Spôsob podviazania vonkajšej krčnej tepny. Ako postupovať v prípade poranenia karotídy. Indikácie pre operáciu

13.1. TRACHEOSTÓMIA

Tracheostómia je operácia na vytvorenie umelej vonkajšej fistuly priedušnice (tracheostómia) po otvorení jej lúmenu. Rez steny priedušnice sa nazýva tracheotómia a je to krok pri vykonávaní tracheostómie.

Tracheostómia sa delí na hornú, strednú a dolnú. Referenčným bodom pre delenie je isthmus štítnej žľazy. Vpredu susedí s priedušnicou na úrovni 1. až 3. alebo 2. až 4. jej chrupavky.

Pri hornej tracheostómii sa otvorenie priesvitu trachey vykonáva nad isthmom štítnej žľazy disekciou 2. a 3. polkruhu, v prípade stredného na úrovni isthmu po jeho pretínaní a zriedení. pahýle do strán, pri dolnej tracheostómii sa priedušnica otvára pod isthmom, zvyčajne prekríženým 4 e a 5. chrupkovým semiringom.

Špeciálnym typom tracheostómie je perkutánna punkčná mikrotracheostómia (tracheocentéza). Mikrotracheostómia (mikro + tracheostómia) - tracheálna punkcia cez kožu, produkovaný hrubou chirurgickou ihlou pozdĺž strednej línie krku pod štítnou žľazou chrupavky. Punkciou pomocou vodiča sa do lúmenu priedušnice zavedie tenká elastická hadička, ktorá odsaje obsah z priedušnice a priedušiek, zavedie lieky alebo vysokofrekvenčná injekčná ventilácia pľúc.

Indikáciek tracheostómii: obštrukcia horných dýchacích ciest - na prevenciu mechanickej asfyxie; porušenie priechodnosti dolných dýchacích ciest v dôsledku vniknutia produktov aspirácie a sekrécie - na odvodnenie a sanitáciu dýchacích ciest; porušenie spontánneho dýchania v dôsledku traumy hrudníka, cervikálnych segmentov miechy, akút vaskulárna patológia mozog atď. - na umelú ventiláciu pľúc; vykonanie intubačnej anestézie, ak nie je možné intubovať ústami alebo nosom.

V závislosti od načasovania tracheostómie sa delí na núdzovú, urgentnú, plánovanú a preventívnu.

Núdzová tracheostómia sa vykonáva čo najskôr s minimálnou alebo žiadnou predoperačnou prípravou, v niektorých prípadoch bez anestézie pri lôžku pacienta a v terénnych podmienkach s improvizovanými prostriedkami.

Indikácie pre urgentnú tracheostómiu sú: obštrukčná asfyxia pri uzavretí priesvitu hrtana cudzím telesom, tesná tamponáda ústnej dutiny a hltana za účelom zastavenia masívneho krvácania, aspiračná asfyxia pri nemožnosti odsať nasávané masy, stenózna asfyxia v dôsledku k stlačeniu hrtana a priedušnice rýchlo rastúcim hematómom, rany hrtana . Núdzová tracheostómia sa vykonáva s paralýzou a spazmom vokálnych záhybov, akútnou stenózou hrtana III-IV stupňa. Akútna stenóza je najčastejšie spôsobená zápalovými a toxicko-alergickými léziami hrtana, flegmóny dna úst, jazyka, perifaryngeálneho priestoru a krku.

Urgentná tracheostómia sa vykonáva po krátkodobej (do niekoľkých hodín) konzervatívnej liečbe akút respiračné zlyhanie, ak prijaté opatrenia nevedú k zlepšeniu stavu pacienta, na tracheálnu intubáciu a anestéziu pri urgentných operáciách pri ochoreniach sprevádzaných obmedzením otvárania úst, silným opuchom tkanív dna ústnej dutiny, hltana, hrtana , prevencia intubácie. Vykonáva sa na dlhodobú umelú ventiláciu pľúc pri porušení spontánneho dýchania spôsobeného poranením hrudníka, kraniocerebrálnym poranením, poranením chrbtice, poruchou cerebrálny obeh, otravy, poliomyelitída, tetanus.

Plánovaná tracheostómia sa vykonáva pri intubačnej anestézii cez tracheostómiu počas elektívnych operácií, ak intubácia cez ústa alebo nos nie je možná alebo sa operácia vykonáva na hrtane. Indikácie pre plánovanú tracheostómiu sa môžu vyskytnúť pri chronickej progresívnej stenóze hrtana, jeho postupnom stláčaní nádormi krku, pri zhoršenej priechodnosti dolných dýchacích ciest zápalom a sekréciou produktov na drenáž a sanitáciu priedušnice a priedušiek.

Profylaktická tracheostómia sa vykonáva ako štádium rozšírenej chirurgickej intervencie pri nádoroch dna ústnej dutiny, jazyka a dolnej časti tváre, krčných orgánov, pri operáciách pľúc, srdca, priedušnice, pažeráka. Vzniká potreba tracheostómie

v týchto prípadoch z dôvodu možnosti vzniku závažného edému hrtanu a hrtana v dôsledku operačnej traumy, na umelú ventiláciu pľúc a na vykonávanie endotracheálnych alebo endobronchiálnych terapeutických zákrokov v pooperačnom období.

Tracheostómia je operácia zvýšené riziko, keďže sa vykonáva blízko hlavné plavidlá a životne dôležité dôležité orgány krku.

Nástroje.Na vykonanie tracheostómie je potrebná sada všeobecných chirurgických a špeciálnych nástrojov: skalpel - 1, háčiky na rozšírenie rany - 2, ostré jednozubé háčiky - 2, drážkovaná sonda - 1, hemostatické svorky - 6, ihla držiak - 1, nožnice - 1, dvoj- alebo trojčepelový Trousseauov dilatátor - 1, tracheotomické kanyly? 1, 2, 3, 4, 5, 6, chirurgické a anatomické pinzety, chirurgické ihly (obr. 13.1). Okrem tejto súpravy je potrebný anestetický roztok na infiltračnú anestéziu, šijacie nite, 1% roztok dikaínu, uterák, gázové guľôčky a obrúsky.

Obr.13.1.Súprava na perkutánnu dilatovanú tracheostómiu

Poloha pacienta: na chrbte, pod ramenami na úrovni lopatiek, je umiestnený valec vysoký 10-15 cm, hlava je hodená dozadu (obr. 13.2).

Technika hornej tracheostómie. Chirurg je umiestnený vpravo od pacienta, asistent je na druhej strane, operačná sestra je vpravo od asistenta pri stole pre chirurgické nástroje. Po spracovaní operačného poľa je na koži vyznačená stredná čiara krku, od spodného okraja štítnej chrupavky po zárez hrudnej kosti, zvyčajne žiarivo zeleným roztokom. Táto čiara slúži ako vodítko pre smer rezu.

Kožný rez pre prístup do priedušnice môže byť vertikálny a priečny. Niektorí chirurgovia používajú priečny rez, ktorý robí 1-2 cm pod kricoidným oblúkom. Veria, že priečna rana na krku sa menej rozpíja, rýchlejšie sa hojí a jazva po zahojení je menej nápadná. V klinickej praxi sa častejšie používa vertikálny kožný rez.

Identifikačnými bodmi pri vykonávaní tracheostómie sú uhol štítnej žľazy a oblúk kricoidnej chrupavky. Chirurg položí 1. a 3. prst ľavej ruky na bočné plochy štítnej chrupavky a druhý prst umiestni do medzery medzi štítnou a krikoidnou chrupavkou. Tým sa dosiahne spoľahlivá fixácia hrtana,

Obr.13.2.Poloha pacienta počas tracheostómie a umiestnenie prstov chirurga na fixáciu hrtana (od: Preobrazhensky B.S. et al., 1968)

as ňou aj priedušnica a ich udržiavanie v strednej rovine. Kožný rez sa urobí pozdĺž vopred určenej stredovej čiary; začína pod výbežkom štítnej chrupavky a pokračuje dole 6-7 cm u dospelých a 3-4 cm u detí. Vypreparujte kožu s podkožným tkanivom, povrchovo fascia krku. Krvácanie z kožných ciev sa zastaví zovretím hemostatickými kliešťami a obväzom alebo elektrokoaguláciou. Asistent natiahne okraje rany tupými háčikmi.

Hľadajte bielu líniu krku. Je tvorená druhou a treťou fasciou krku, ktoré sa navzájom spájajú na úrovni isthmu štítnej žľazy pozdĺž strednej čiary a vytvárajú aponeurózu. Šírka bielej čiary je 2-3 mm, smerom nadol nedosahuje asi o 3 cm zárez hrudnej kosti, kde sa fascie rozchádzajú a tvoria interaponeurotický suprasternálny priestor. Biela línia krku je zvyčajne jasne viditeľná, zodpovedá medzere medzi pravým a ľavým sternohyoidným svalom. Vo svojej projekcii sú tavené listy druhej a tretej fascie krku narezané presne pozdĺž stredovej čiary skalpelom v spodnej časti rany, odlúpnuté z podložných tkanív pomocou zakrivenej hemostatickej svorky a rozrezané pozdĺž drážkovanej sondy . Pri vykonávaní tejto fázy operácie je potrebné mať na pamäti, že predné krčné žily klesajú pozdĺž predného povrchu sternohyoidných svalov a niekedy sa spájajú do jednej cievy - strednej žily krku, ktorá sa nachádza v stredová čiara. Táto žila sa buď odoberie nabok pomocou tupého háčika, alebo sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

Ryža. 13.3.Schéma umiestnenia injekčných bodov a smerov na zavedenie anestetického roztoku počas infiltračnej anestézie počas tracheotómie; šípky ukazujú smer postupu ihly a zavádzania anestetického roztoku (od: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005).

priedušnice. Za týmto účelom sú pravé a ľavé sternohyoidné svaly oddelené pozdĺž stredovej čiary pomocou svorky, potom sú od seba odtlačené tupými háčikmi spolu s prednými krčnými žilami. Vizuálne a palpáciou sa určuje kricoidná chrupavka a pod ňou umiestnený istmus žľazy. Malo by sa pamätať na to, že nad kricoidnou chrupavkou je krikoidný sval, ktorý sa môže zameniť za isthmus. Po stranách priedušnice je štítnej žľazy, ktorý sa od okolitých tkanív líši jemnejšou textúrou a svojráznou hnedočervenou farbou.

Ďalšou úlohou chirurga je posunúť isthmus smerom nadol, aby sa odkryli horné tracheálne krúžky. Pozdĺž dolného okraja kricoidnej chrupavky sa vypreparuje plát štvrtej fascie krku, ktorý spája isthmus a chrupavku (Boseho ligamentum) (obr. 13.4 a 13.5).

Tupým nástrojom (Buyalského lopatka, zatvorené Cooperove nožnice) sa isthmus oddelí spolu s fasciou, ktorá ho zakrýva zozadu, od kricoidnej chrupavky a priedušnice, tupým hákom sa posunú smerom nadol a tri horné polkruhy priedušnica je obnažená. Určité ťažkosti pri vykonávaní hornej tracheostómie môže vytvárať pyramídový lalok štítnej žľazy, ktorý

Ryža. 13.4.Línia pitvy štvrte Ryža. 13.5. Zatiahnutie isthmu

že fascia krku pozdĺž spodného okraja štítnej žľazy smerom nadol tupá

kricoidná chrupavka (z: Yermola - hák a obnaženie horných krúžkov

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) priedušnica

sa vyskytuje u 1/3 ľudí. Na vykonanie hornej tracheostómie by sa mal lalok prerezať medzi dvoma hemostatickými kliešťami, pahýly by sa mali zošiť a zviazať katgutom.

Ďalším krokom je otvorenie lúmenu priedušnice. Aj mierne krvácanie treba najskôr zastaviť. Krvácajúce cievy, ak to stav pacienta dovoľuje, je lepšie pred otvorením priedušnice zviazať, inak ich treba nechať pod svorkami; rana sa vysuší gázovými tampónmi. Nedodržanie tohto pravidla vedie k prenikaniu krvi do priedušnice, čo spôsobuje kašeľ, zvýšený vnútrohrudný a arteriálny tlak, zvýšenú krvácavosť a v pooperačnom období môže vzniknúť zápal pľúc.

Na uľahčenie otvorenia priedušnice v strednej línii je potrebná jej fixácia. Na tento účel sa používa ostrý jednozubý háčik na prepichnutie oblúka kricoidnej chrupavky alebo väzov druhej - krikotracheálnej, krikoidnej alebo zachytenie 1. prstenca priedušnice. Asistent vytiahne hrtan a priedušnicu hákom nahor a zafixuje ich v strednej polohe, isthmus sa stiahne nadol pomocou tupého háku.

Pred otvorením priedušnice je vhodné vstreknúť do jej lúmenu injekčnou striekačkou cez medzeru medzi chrupavkami 0,25-0,5 ml 1-2% roztoku dikaínu na potlačenie reflexu kašľa. Vata je navinutá okolo čepele skalpelu, ktorá ohraničuje voľný ostrý koniec v dĺžke 1 cm, aby nedošlo k jeho poškodeniu pri rezaní priedušnice zadná stena.

Predná stena priedušnice sa vypreparuje vertikálnymi, horizontálnymi, patchworkovými rezmi alebo sa v nej vyreže rez s priemerom 10-12 mm, čím sa vytvorí trvalá tracheostómia.

2. a 3. tracheálny kruh sa prekríži vertikálnym rezom (obr. 13.6). V tomto prípade sa špicatý skalpel zasunie do jej lúmenu do hĺbky maximálne 1 cm nad úžinu štítnej žľazy a postupuje zdola nahor a nie naopak, aby nedošlo k poškodeniu žľazy a jej žilovej plexus. Neodporúča sa prechádzať cez 1. chrupku priedušnice a krikotracheálne väzivo z dôvodu možnosti následného rozvoja chondroperichondritídy hrtana.

Známky otvorenia priedušnice sú krátkodobé zadržanie dychu, charakteristický pískavý zvuk v dôsledku prechodu vzduchu cez úzku medzeru, výskyt kašľa sprevádzaný uvoľňovaním hlienu a krvi. Otvorenie lúmenu priedušnice je kritickým krokom v operácii. Sliznica priedušnice so svojimi zápalovými a infekčnými ochoreniami sa ľahko odlupuje z perichondria, čo môže vytvárať falošné

Ryža. 13.6.Disekcia chrupky hrtana vertikálnym rezom pri hornej tracheostómii. Priedušnica je fixovaná ostrým háčikom, istmus štítnej žľazy je posunutý nadol pomocou háku

dojem prieniku do priesvitu priedušnice, čo má za následok hrubú chybu – zavedenie tracheotomickej trubice nie do priesvitu priedušnice, ale medzi jej stenu a odlupovanú sliznicu (obr. 13.7). To vedie k rýchlemu nárastu javov asfyxie u pacienta. V takýchto prípadoch treba do sliznice vpichnúť ostrý háčik, vytiahnuť ho a prerezať skalpelom vo vertikálnom smere.

S pozdĺžnym rezom mäkkých tkanív nad priedušnicou je to možné

Ryža. 13.7.Chyba pri otváraní lúmenu priedušnice - sliznica nie je vypreparovaná, medzi ňu a stenu priedušnice je vložená tracheotomická trubica

otvorením jeho lúmenu priečnym rezom prednej steny (pozdĺžno-priečna tracheostómia podľa V.I. Voyacheka). Disekcia sa vykonáva medzi 2. a 3. krúžkom, pričom skalpel sa vstrekuje do medzery medzi nimi, pozostávajúcej z hustého vláknitého tkaniva, zo strany čepeľou až do hĺbky, ktorá vám umožní okamžite preniknúť do dutiny priedušnice.

Metóda patchworkového otvorenia lúmenu priedušnice podľa Bjorka spočíva vo vyrezaní pravouhlej chlopne na jej prednej stene na spodnej kŕmnej nohe, pričom tracheu z oboch strán držíme ostrými háčikmi. Táto chlopňa je otočená dopredu a dole a prišitá ku koži v spodnej časti rany.

Tracheostómia na dlhodobé alebo trvalé použitie sa vytvorí vyrezaním otvoru s priemerom 10-12 mm v stene priedušnice na úrovni 2.-4. chrupavky (obr. 13.8). Okraje otvoru sú ku koži prišité 4-6 nylonovými stehmi. Okraje kože sa pri uťahovaní stehov dvoma chirurgickými kliešťami zaskrutkujú do lúmenu priedušnice.

Ryža. 13.8.Schéma vyrezania otvoru na prednej stene priedušnice na vytvorenie trvalej tracheostómie:

1 - kricoidná chrupavka; 2 - štítna žľaza; 3 - vyrezaný úsek steny priedušnice; 4 - isthmus štítnej žľazy

Bolo navrhnutých mnoho metód na vytvorenie trvalej tracheostómie fungujúcej bez tracheostomickej trubice s úplným odstránením hrtana. Všeobecne uznávanou metódou je A.I. Kolomiichenko, pozdĺž ktorého je stredný rez na krku ukončený excíziou kože vo forme rakety nad jugulárnym zárezom hrudnej kosti. V konečnom štádiu operácie laryngektómie sa tracheálny pahýľ zošije do oválneho kožného defektu a vytvorí sa tracheostómia.

Dôležitým detailom pri vykonávaní tracheostómie je veľkosť rezu v stene priedušnice. Mal by zodpovedať priemeru tracheostomickej trubice. Pri reze, ktorý je oveľa väčší ako priemer trubice, preniká vzduch z priedušnice do tkanivových medzier pod stehmi na rane a vzniká podkožný emfyzém. Zavedenie trubice do úzkeho rezu vedie k nekróze sliznice a úsekov chrupky priedušnice, po ktorej nasleduje rozvoj granulácií a jej stenóza.

Po otvorení priedušnice sa do jej lúmenu zavedie Trousseauov dilatátor, okraje rany sa rozostúpia a pod jeho ochranu sa zavedie tracheostomická kanyla (obr. 13.9).

Tracheostomická kanyla sa zavádza v troch etapách. V prvej fáze sa koniec kanyly zasunie zboku, štít je vo zvislej polohe; v druhom štádiu sa kanyla s koncom zavedeným do priedušnice otočí o 90? v smere hodinových ručičiek nadol a otáčaním dovnútra

Ryža. 13.9.Schéma na vloženie Trousseauovho dilatátora a počiatočná fáza zavedenie tracheostomickej trubice do lumen priedušnice (od: Grigoriev G.M. et al., 1998)

sagitálna rovina sa presunie do lumen priedušnice; na treťom - tracheostomická kanyla je úplne zasunutá do dutiny priedušnice, kým sa štít nedostane do kontaktu s pokožkou.

Po zavedení tracheostomickej trubice sa na horný a dolný roh rany umiestnia vodiace stehy.

Operácia je ukončená fixáciou tracheostomickej trubice. Na tento účel sa do uší štítu tracheostomickej kanyly navlečú dve dlhé gázové pásiky, ktoré tvoria 4 konce. Zaväzujú sa okolo krku na uzol s mašľou na boku, aby sa ukazovák zmestil medzi kravaty a krk. Pod štítom zospodu je umiestnených niekoľko gázových obrúskov zložených spolu s rezom v strede na polovicu, do ktorých leží trubica. Pod horné konce tejto obrúsky sa umiestni druhá vložka zložená v niekoľkých vrstvách. Potom sa nad otvor tracheostomickej trubice aplikuje gázový obväz. Potom sa priamo pod štít privedie zástera z lekárskeho plátna s výrezom na hadičku, aby výtok z nej nenamáčal obväz. Zástera sa pomocou šnúrok pripevnených na jej horných koncoch priviaže ku krku rovnakým spôsobom ako tracheostomická kanyla.

Technika vykonávania strednej tracheostómie. Technika vykonávania tejto operácie je v podstate podobná technike hornej tracheostómie, zahŕňa iba jeden dodatočný krok - priesečník istmu štítnej žľazy. Po odkrytí isthmu a vypreparovaní väziva medzi ním a kricoidnou chrupavkou sa tupo oddelí od priedušnice. Potom sa na isthmus aplikujú dve hemostatické svorky a prekrížia sa medzi nimi. Pahýľ isthmu je zošitý, zviazaný katgutom a po stranách zahnutý háčikmi. Zvyšné štádiá operácie sa vykonávajú ako pri hornej tracheostómii.

Technika dolnej tracheostómie. Dolné polkruhy krčnej priedušnice sú oddelené od kože predného povrchu krku podkožným tkanivom, povrchovou a vlastnou fasciou krku, suprasternálnym bunkovým priestorom, vrstvou tretej fascie, pretracheálnym bunkovým priestorom, samotnou priedušnicou je pokrytá viscerálnou vrstvou štvrtej fascie.

Poloha pacienta na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami a hlavou hodenou dozadu. Chirurg fixuje hrtan prstami ľavej ruky. Rez sa vedie striktne pozdĺž stredovej línie krku od tuberkulózy kricoidnej chrupavky po jugulárny zárez hrudnej kosti. Vypreparujte kožu, podkožie, povrchovú fasciu krku, pod ktorou

môže byť umiestnená stredná žila krku. Oddeľuje sa od vlákna svorkou, odoberá sa smerom von alebo sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

Vlákno tohto priestoru pozdĺž strednej čiary je tupo oddelené svorkou, zatiaľ čo jugulárny venózny oblúk sa nachádza v spodnej časti rany. Pri tupých háčikoch sa vlákno odtiahne, žilový oblúk sa posunie nadol, po čom sa odkryje tretia fascia krku.

Je rozrezaný v strede v pozdĺžnom smere a trochu oddelený po stranách rezu, čo umožňuje odhaliť sternohyoidné a sternotyroidné svaly. S tupými háčikmi sú svaly chované do strán, pod nimi je parietálny list štvrtej fascie krku.

Tento list sa opatrne nareže alebo tupo oddelí na malej ploche, odlúpne sa cez rez pomocou zakrivenej svorky a rozreže pozdĺž ryhovanej sondy, okraje rany sa spoja háčikmi, po ktorých sa otvorí predtracheálny bunkový priestor.

Priestor je vhodné vyšetriť prstom, čo chirurgovi pomôže zorientovať sa v polohe priedušnice a včas odhaliť veľké tepny abnormálne umiestnené pred ňou s pocitom ich pulzovania (obr. 13.10).

Vlákno predtracheálneho priestoru je tupo oddelené pozdĺž stredovej čiary k prednej stene priedušnice a prehnuté do strán, stretávacie cievy sú odsunuté nabok, chránené tupými háčikmi alebo prekrížené medzi ligatúrami. Manipulácia je potrebná najmä v blízkosti hrudnej kosti z dôvodu nebezpečenstva poranenia veľkých žilových a arteriálnych ciev.

Priedušnica sa tupo uvoľní z viscerálnej vrstvy štvrtej fascie krku, ktorá ju obklopuje. V hornom rohu rany sa nachádza isthmus štítnej žľazy, ktorý sa oddelí od priedušnice a vytiahne sa tupým hákom, aby sa obnažili 4.-5. Produkujte dôkladné zastavenie krvácania, rana sa vysuší gázovými obrúskami.

Ostrý jednozubý hák sa vstrekne do prednej steny priedušnice, vytiahne sa smerom k operačnej rane a v tejto polohe sa zafixuje. 0,25-0,5 ml 1% roztoku dikaínu sa vstrekne do lumen priedušnice cez prepichnutie steny ihlou.

Isthmus štítnej žľazy je chránený tupým háčikom. Pohybom skalpela zdola nahor sa vyrežú dva tracheálne krúžky, zvyčajne 4. a 5. alebo 5. a 6.. Veľkosť rezu by mala zodpovedať priemeru tracheostomickej trubice. Okrem vertikálneho sa robí aj horizontálny (priečny) rez, patchworkový rez podľa Bjorka, excízia tkanív prednej steny priedušnice, aby sa v nej vytvoril otvor.

Okraje rany priedušnice sa zriedia Trousseauovým dilatátorom alebo do neho zavedenou zakrivenou svorkou, do otvoru sa zavedie tracheostomická kanyla.

Konečná fáza operácie je rovnaká ako pri hornej tracheostómii.

Komplikácie tracheostómie a ich prevencia. Komplikácie počas tracheostómie sa často vyskytujú, keď je pacient nepokojný a vykoná núdzovú operáciu počas nástupu alebo nástupu klinickej smrti.

Ak rez nebol urobený striktne pozdĺž stredovej čiary, potom môže asistent chytiť priedušnicu spolu s mäkkými tkanivami pomocou háčika a posunúť ho na stranu, čo bráni jeho detekcii. Situácia sa v tomto prípade môže stať hrozivou, najmä pri núdzovej tracheostómii. Ak nie je možné nájsť priedušnicu do 1 minúty a pacient je v stave úplnej alebo takmer úplnej obštrukcie dýchacích ciest, potom sa ihneď vypreparuje krikoidálne väzivo spolu s krikoidálnym chrupkovým oblúkom, v niektorých prípadoch sa vypreparuje štítna chrupka.

Po obnovení dýchania a vykonaní potrebných resuscitačných opatrení sa vykoná typická tracheostómia a vypreparované časti hrtana sa zošijú.

Výskyt komplikácií počas tracheostómie je uľahčený porušením topografických vzťahov anatomických štruktúr krku v dôsledku rôznych patologických procesov. Porušenia spôsobujú výrazný edém a infiltráciu tkanív pri hnisavých zápalových ochoreniach a poraneniach krku, dna úst, jazyka, rakovinových metastáz v paratracheálnych lymfatických uzlinách, ktoré boli predtým operované na krku. Pri asfyxii sa početné žily štítnej žľazy prelievajú krvou, čo výrazne zväčšuje jej objem a zhoršuje ťažkosti pri tracheostómii. Ako už bolo spomenuté, abnormálne umiestnenie veľkých arteriálnych kmeňov v prednej časti dolnej krčnej

Ryža. 13.10.Varianty vzťahu medzi cervikálnou časťou priedušnice a veľkými tepnami (od: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - spoločné krčné tepny sú umiestnené po stranách priedušnice; 2 - brachiocefalický kmeň čiastočne pokrýva krčnú časť priedušnice; 3 - brachiocefalický kmeň sa nachádza pred priedušnicou; 4 - ľavá spoločná krčná tepna čiastočne uzatvára priedušnicu; 5 - nad jugulárnym zárezom rukoväte hrudnej kosti vyčnieva oblúk aorty; 6 - pred priedušnicou je najnižšie štítnej tepny

časti priedušnice vytvára možnosť poranenia a vzniku nebezpečného krvácania.

Medzi najčastejšie komplikácie tracheostómie patrí zástava dýchania po otvorení priesvitu priedušnice, krvácanie z dolných žíl štítnej žľazy, isthmu a samotnej štítnej žľazy pri náhodných poraneniach. V prípade krvácania sú žily podviazané, krvácajúce oblasti žľazy a isthmus sú opláštené katgutovými stehmi. Môže dôjsť k poraneniam zadnej steny priedušnice a pažeráka a ako už bolo naznačené, k odlúčeniu sliznice a zavedeniu hadičky medzi ňu a tracheálne krúžky (obr. 13.11 a 13.12).

Ryža. 13.11.Schéma tvorby chlopňového mechanizmu v tracheostomickej trubici. Roztrhnutá a spadnutá obturátorová manžeta zabraňuje výdychu

Ryža. 13.12.Schéma mechanizmu tlaku tracheostomickej trubice na stenu priedušnice

Popísané sú prípady poškodenia kupoly pohrudnice s výskytom pneumotoraxu, chybné otvorenie pažeráka namiesto lumen priedušnice, úplná ruptúra ​​priedušnice s hrubým zavedením tracheostomickej trubice do otvoru nedostatočného priemeru. Týmto komplikáciám sa dá vyhnúť starostlivým vykonaním techniky chirurgickej intervencie.

13.2. KONYKOTÓMIA

Konikotómia - disekcia stredného krikotyroidného (kónického) väzu (lig. Cricothyroideum medianum), ktorý sa nachádza medzi dolným okrajom štítnej žľazy a horným okrajom kricoidnej chrupavky hrtana.

Medzi kužeľovitým väzivom a kožou pozdĺž strednej čiary krku je tenká vrstva podkožia a je tu nevýznamná vrstva svalových vlákien, nie sú tam žiadne veľké cievy a nervy. Stredná laryngeálna artéria prebieha pozdĺž spodného okraja chrupavky štítnej žľazy. Aby nedošlo k poškodeniu tejto tepny počas operácie konikotómie, mal by sa priečny rez stredného kricoidného (kónického) väzu vykonať bližšie ku kricoidu a nie k štítnej chrupke. Niekedy je stredná časť väziva perforovaná pomerne tenkými kricoidnými artériami.

Na zistenie stredného štítno-hyoidného väzu u mužov sa nahmatá výčnelok štítnej chrupavky, prst sa posunie po strednej línii a určí sa tuberkulum kricoidnej chrupavky,

Ryža. 13.13.Schéma na detekciu kricoidnej chrupavky a kricoidného väzu prstom:

1 - chrupavka štítnej žľazy; 2 - krikotyroidné väzivo; 3 - kricoidná chrupavka

nad ktorým sa nachádza väzivo (obr. 13.13). U žien a detí môže byť štítna chrupavka menej tvarovaná ako kricoid. Odporúča sa, aby pohybom prsta nahor po strednej čiare od jugulárneho zárezu hrudnej kosti na začiatku detegovali kricoidálnu chrupavku a nad ňou stredný krikoidálny väz.

Indikácie.Konikotómia sa vykonáva pri náhlej asfyxii, keď nie je čas na vykonanie typickej tracheostómie alebo intubácie.

Výhodakonikotómia pred tracheostómiou spočíva v rýchlosti (do niekoľkých desiatok sekúnd) vykonania, technickej jednoduchosti a bezpečnosti. Pri konikotómii je vylúčená možnosť poškodenia hlavných ciev, hltana a pažeráka, pretože zadná stena hrtana na úrovni rezu je tvorená hustou doskou kricoidnej chrupavky. Hlasivky sú umiestnené nad krikotyroidnou membránou, takže sa pri jej prerezaní nepoškodia.

Nedostatkykonikotómia. Prítomnosť kanyly v lúmene hrtana môže viesť k rýchlemu rozvoju chondroperichondritídy jeho chrupavky, po ktorej nasleduje pretrvávajúca stenóza. Preto sa po obnovení dýchania vykoná typická tracheostómia a kanyla sa presunie do tracheostómie.

Ryža. 13.14.Schéma vykonávania punkčnej konikotómie (od: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Poloha pacienta: na chrbte je pod lopatkami umiestnený valec vysoký 10-15 cm, hlava je hodená dozadu. Ak je to možné, chirurgické pole sa spracuje a vykoná sa infiltračná anestézia.

Technika prevádzky. Lekár stojaci napravo od pacienta, ukazovákľavá ruka hmatá tuberkulum kricoidnej chrupavky a priehlbinu medzi ňou a spodným okrajom štítnej chrupavky, čo zodpovedá umiestneniu kužeľovitého väzu. Štítna chrupavka je fixovaná palcom a prostredníkom ľavej ruky, pričom sa koža preťahuje cez chrupky hrtana a posúvajú dozadu sternocleidomastoideus s krčnými cievnymi zväzkami umiestnenými pod nimi, druhý prst je umiestnený medzi kricoidným oblúkom a dolný okraj chrupavky štítnej žľazy. Skalpelom sa urobí horizontálny priečny rez kože a podkožia krku v dĺžke asi 2 cm na úrovni horného okraja kricoidnej chrupavky. Druhý prst sa vloží do rezu tak, aby špička nechtovej falangy spočívala na membráne. Na klinec sa ho dotýkajte rovinou skalpelu, perforujte väzivo a otvorte lúmen hrtana. Okraje rany sa zriedia Trousseauovým dilatátorom alebo hemostatickou kliešťou, otvorom do hrtana sa zavedie kanyla vhodného priemeru.

Zastavenie krvácania sa zvyčajne nevyžaduje a manipulácia zvyčajne trvá 15-30 sekúnd. Rúrka vložená do lúmenu priedušnice je pripevnená ku krku.

V primitívnych podmienkach, v prípade núdze, môže byť vreckový nôž použitý na rezanie tkaniva. Na rozšírenie rany po disekcii kužeľovitého väzu sa do nej vloží plochý predmet vhodnej veľkosti a otočí sa cez ranu, čím sa zväčší otvor na priechod vzduchu. Ako kanylu môžete použiť valec z plniaceho pera, kúsok gumenej hadičky atď.

Punkčná konikotómia (Obrázok 13.14). Typická konikotómia u detí je nebezpečná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti poškodenia chrupavky hrtana. Poškodená chrupavka zaostáva vo vývoji, čo vedie k zúženiu dýchacích ciest. Preto sa u pacientov mladších ako 8 rokov vykonáva punkčná (ihlou) konikotómia. Pri použití ihly je narušená celistvosť iba kužeľového väziva.

Poloha pacienta: na chrbte s vankúšom umiestneným pod ramenami a hlavou hodenou dozadu.

Technika prevádzky. Hrtan je fixovaný palcom a prostredníkom na bočných plochách štítnej chrupavky pomocou ukazováka

definovať väzivo štítnej žľazy. Ihla so širokým lúmenom sa vloží do membrány striktne pozdĺž stredovej čiary, kým sa nepocíti "zlyhanie". To naznačuje, že koniec ihly je v dutine hrtana. Ihla je upevnená pásikom lepiacej pásky. Na zvýšenie prietoku dýchania je možné vložiť viacero ihiel za sebou. Mikrokonikostómia sa vykonáva v priebehu niekoľkých sekúnd.

V súčasnosti sa vyrábajú špeciálne konikotomické súpravy, ktoré pozostávajú z žiletkového žihadla na rezanie kože, trokaru na zavedenie špeciálnej kanyly do hrtana a samotnej kanyly nasadenej na trokar.

13.3. OPERÁCIE PRE PUULENTNÉ PROCESY

NA KRKU

13.3.1. Charakteristika flegmónu na krku a distribúcia hnisavých pruhov

Abscesy a flegmón krku sú rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchové flegmóny vznikajú spravidla v dôsledku prenikania infekcie do podkožnej tukovej vrstvy krku infekcie pri jej poškodení, vriedkoch, karbunkách.

Hlboký flegmón predného krku sa najčastejšie vyvíja v bunkovom priestore neurovaskulárneho zväzku, bunkových priestoroch okolo priedušnice a pažeráka, prevertebrálnom bunkovom priestore. Najčastejšie vznikajú ako komplikácia flegmóny dna úst a perifaryngeálneho priestoru, ako aj hltanový absces, hnisanie krčných cýst, poranenia krčného pažeráka a priedušnice, hnisavý zápal krčné lymfatické uzliny.

Chirurgická liečba hlbokých flegmónov na krku by mala zahŕňať otvorenie primárneho abscesu a hnisavé pruhy šíriace sa cez cervikálne bunkovo-fasciálne priestory. Hnis zo spodnej časti ústnej dutiny preniká do neurovaskulárneho zväzku krku cez tkanivo obklopujúce lingválnu žilu a tepnu, z podčeľustnej oblasti cez tvárovú žilu a tepnu. Toto šírenie je možné aj cez lymfatické cievy spájajúce submandibulárne lymfatické uzliny s hornou skupinou hlbokých krčných uzlín. Cez bunkový priestor neurovaskulárneho zväzku krku infekcia preniká do predného mediastína; ak sa pokazí

vaskulárna vagína, zápalový proces sa šíri aj do tkaniva supraklavikulárnej jamky.

Druhý spôsob šírenia hnisu do krku s difúznym flegmónom dna úst a koreňa jazyka nastáva, keď sa roztopí hlboká vrstva vlastnej fascie krku, v tomto prípade hnisavý exsudát prekoná bariéru v hyoidnej kosti a vstupuje do pretracheálneho tkaniva krku medzi parietálnym a viscerálnym listom štvrtej fascie. Cez medzeru medzi priedušnicou a fasciálnym puzdrom neurovaskulárneho zväzku krku, previscerálnym bunkovým priestorom, hnis klesá dole do predného mediastína.

Z perifaryngeálneho priestoru (zadný úsek) sa zápalový proces šíri do krku a do predného mediastína, aj pozdĺž priebehu nervovocievneho zväzku. Prielom hnisu z faryngeálneho abscesu vedie k rozvoju flegmónu retroviscerálneho bunkového priestoru, z ktorého sa zápalový proces pozdĺž pažeráka rýchlo šíri do zadného mediastína.

13.3.2. Operačná technika pre abscesy a flegmónu krku

Chirurgická liečba povrchových abscesov a flegmónov sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii. Kožné rezy na otvorenie flegmónu podkožných bunkových priestorov krku sa vedú nad abscesom pozdĺž cervikálnych záhybov a veľkých ciev a pokračujú k jeho spodnej hranici. Po disekcii kože sa tkanivá tupo oddelia svorkou, otvorí sa absces. Jeho dutina sa skúma prstom, aby sa oddelili fasciálne septa a zistilo sa možné presakovanie hnisu do susedných oblastí, v druhom prípade sa urobia ďalšie rezy. Rana sa umyje antiseptickými roztokmi, vypustí sa gumovými hadičkami alebo tampónmi z gumovej gázy.

Operácia otvorenia hlbokého flegmónu na krku sa vykonáva v celkovej anestézii. Ak je dýchanie narušené, aplikuje sa tracheostómia, aby sa zaviedla anestézia a zabránilo sa asfyxii v pooperačnom období.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami umiestnený valec, hlava je hodená dozadu a otočená v smere opačnom k ​​strane operácie.

Technika prevádzky (Obrázok 13.15). Pri výkone je potrebné oddeliť tkanivá po vrstvách, okraje rany široko roztiahnuť háčikmi a zabezpečiť dôkladnú hemostázu. Na tom záleží

Ryža. 13.15.Rezy na otvorenie a odvodnenie povrchových abscesov krku (od: Ostroverkhov G.E., 1964)

prevencia náhodného poškodenia veľkých ciev a nervov, podrobné vyšetrenie bunkových priestorov s cieľom identifikovať ďalšie pruhy hnisu.

Chirurgická intervencia pri purulentno-zápalových procesoch odontogénnej povahy začína otvorením flegmónu dna ústnej dutiny, perifaryngeálneho priestoru cez rezy v submandibulárnych trojuholníkoch, submentálnej oblasti alebo cez rez v tvare goliera.

Potom sa urobí kožný rez pozdĺž vnútorného okraja sternocleidomastoideus, začínajúc nad uhlom dolnej čeľuste a pokračujúc k jugulárnemu zárezu hrudnej kosti. Dĺžka rezu môže byť kratšia, ak absces nepresahuje do spodnej časti krku.

Vypreparujte kožu, podkožné tkanivo, povrchovú fasciu a povrchový sval. V hornom rohu rany sa nachádza vonkajšia jugulárna žila, musí byť posunutá laterálne alebo prekrížená medzi dvoma ligatúrami. Vonkajšia vrstva fasciálneho plášťa sternocleidomastoideus svalu je rozrezaná, jeho vnútorný okraj je odrezaný a je vytiahnutý smerom von pomocou tupého háčika (obrázok 13.16).

Hlboká vrstva sternokleidomastoideálneho svalu sa opatrne nareže, odlúpne sa z podložných tkanív pomocou ryhovanej sondy a pozdĺž nej sa rozreže. Pre orientáciu v topografických vzťahoch v rane je vhodné prstom nahmatať pulzáciu spoločnej krčnej tepny na jej dne a určiť polohu cievneho zväzku krku. Fascia a tkanivo nad ňou sú rozvrstvené hemostatickou svorkou, zväzok je obnažený.

Keď sa pruh šíri pozdĺž lúča, v tomto okamihu sa uvoľní hnis. Ďalej sa vlákno s purulentno-nekrotickými zmenami tupo rozvrství na zdravé tkanivá, purulentná dutina sa vyšetrí prstom, aby sa zistili možné pruhy, ktoré sú široko otvorené. Vizuálne a palpáciou skontrolujte vnútorné krčné a tvárové žily. Ak sa v nich zistia tromby, potom sa cievy zviažu nad a pod hranicou trombóznych oblastí a vyrežú.

Ak je potrebné otvoriť abscesy v pred- a za viscerálnym priestorom v dolnej polovici rany, nájde sa a prekríži lopatkový sval, ktorý prebieha v smere zozadu dopredu a zdola nahor. Prekríženie svalu uľahčuje prístup do priedušnice a pažeráka. Najprv sa nahmatá spoločná krčná tepna a priedušnica, potom sa vlákno medzi nimi rozvrství, neurovaskulárny zväzok sa stiahne tupým háčikom smerom von.

Pred priedušnicou pod štítnou žľazou sa svorkou alebo prstom otvorí absces v pretracheálnom bunkovom priestore. Pokračujúc v ťahaní cievneho zväzku smerom von, asistent posúva tracheu tupým háčikom v mediálnom smere. Medzi zväzkom a pažerákom sú tkanivá stratifikované v smere

Ryža. 13.16.Schéma rezu na otvorenie hlboká flegmóna krku, disekcia vonkajšieho listu fasciálneho obalu sternocleidomastoideus svalu

na krčné stavce k prevertebrálnej fascii a otvoria absces v laterálnej časti perizofageálneho bunkového priestoru. V blízkosti pažeráka je spoločná krčná tepna: 1-1,5 cm vpravo, 0,5 cm vľavo od jej stien. Za spoločnou krčnou tepnou a vnútornou krčná žila prechádza dolná štítna tepna a žily, ktoré na úrovni VI krčného stavca vytvárajú oblúk a smerujú k dolnému pólu štítnej žľazy. Aby sa predišlo poraneniu týchto ciev, tkanivá na obvode pažeráka sú oddelené len tupým spôsobom. Po vytiahnutí pažeráka mediálnym smerom, medzi ním a prevertebrálnou fasciou, sa svorkou otvorí absces v tkanive zadného viscerálneho priestoru.

Pri purulentnom presakovaní v supraklavikulárnej oblasti a supraklavikulárnom interaponeurotickom priestore sa spolu s vertikálnym vytvorí druhý široký horizontálny rez tkanív nad kľúčnou kosťou. Horizontálne rezy v submandibulárnom trojuholníku a nad kľúčnou kosťou, kombinované s vertikálnym, tvoria ranu v tvare Z. Pri hnilobno-nekrotickom flegmóne sa odrežú kožné tukové chlopne na rohoch rany, odvrátia sa a pripevnia sa stehom na kožu krku. Široká expozícia zapálených tkanív vytvára podmienky pre ich prevzdušňovanie, ultrafialové ožarovanie, umývanie antiseptickými roztokmi. Operácia končí premytím hnisavých dutín a ich drenážou. Nebezpečné je privádzanie tubulárnych drénov do cievneho zväzku pre možnosť vzniku dekubitov steny cievy a arozívneho krvácania.

Pri bežnom flegmóne sa chirurgické zákroky vykonávajú na oboch stranách krku.

13.3.3. Cervikálna mediastinotómia

Techniku ​​otvorenia mediastína v jeho hornej časti cez cervikálny prístup navrhol v roku 1889 V.I. Razumovský.

Indikácie.Prítomnosť klinických a rádiologických príznakov mediastinitídy pri odontogénnych zápalových procesoch, detekcia hnisavého presakovania do mediastína pri otvorení hlbokého flegmónu na krku sú indikáciou pre mediastinotómiu.

Anestézia:intubačná anestézia, ak je intubácia cez ústa nemožná, vykonáva sa cez tracheostómiu.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami umiestnený valec, hlava je hodená dozadu a otočená v smere opačnom k ​​strane operácie.

Technika prevádzky. Kožný rez sa vedie v projekcii predného okraja sternocleidomastoideus z úrovne horného okraja chrupavky štítnej žľazy a 2-3 cm pod sternocleidomastoideus kĺbom. Po disekcii kože, podkožia a podkožného svalu sa vypreparuje vonkajšia vrstva fasciálneho puzdra m. sternocleidomastoideus, ktorá sa mobilizuje a stiahne laterálne. Ďalej sa vypreparuje vnútorný list fasciálnej pošvy sternocleidomastoideus svalu a odreže sa horné brucho lopatkovo-hyoidného svalu. Fascia a tkanivo neurovaskulárneho zväzku krku sú stratifikované, zväzok je obnažený, v prítomnosti hlbokého flegmónu krku sa otvára hnisavé ohnisko.

Neurovaskulárny zväzok krku je vytiahnutý smerom von, prst sa pohybuje pozdĺž bočného a predného povrchu priedušnice dole do hrudnej dutiny a otvoria absces v tkanive predného mediastína. Pohybom prsta po stenách pažeráka sa otvorí tkanivo zadného mediastína.

Cervikálna mediastinotómia môže byť vykonaná cez priečny tkanivový rez tesne nad manubrium hrudnej kosti. Prst sa zasunie cez ranu do predného mediastína medzi hrudnú kosť a prednú plochu priedušnice, otvorí sa absces, zavedú sa do neho trubicové drény.

13.4. ODSTAVENIE A ZAVRCHNUTIE KRVNÝCH CIEV KRKU

13.4.1. Indikácie pre ligáciu krčných ciev

Indikáciou pre podviazanie krvných ciev krku je potreba zastaviť krvácanie z rán maxilofaciálnej oblasti a krku v prípade mechanického poškodenia samotných tepien a žíl a ich veľkých vetiev alebo hnisavého zápalového procesu, ktorý má vzniká v dôsledku erózie steny cievy nádorom.

Vnútorné a spoločné krčné tepny sa podviažu pri poranení v blízkosti bifurkácie, ak nie je možné aplikovať cievny steh, chirurgické ošetrenie ich aneuryziem, odstránenie chemodektómu, ak sa nedá oddeliť od steny tepny.

Podviazanie vnútornej jugulárnej žily je indikované, keď sa v nej vytvorí septický trombus, aby sa zabránilo jeho rozšíreniu do

lebečnej dutiny, metastázy do pľúc a iných vnútorných orgánov. Počas Crileho operácie je obviazaná a vyrezaná.

13.4.2. Ligácia tvárovej tepny

Najkratšia vzdialenosť medzi kožou a tvárovou tepnou je určená v mieste jej prechodu v blízkosti spodného okraja a vonkajší povrch telieska dolnej čeľuste, ktoré tepna pretína zvonku v smere zdola nahor pri prednom okraji žuvacieho svalu. V tejto anatomickej zóne sa stlačí prst a podviaže sa tvárová tepna. Tvárová tepna je sprevádzaná tvárovou žilou, ktorá sa nachádza za ňou.

Technika prevádzky. Kožný rez s dĺžkou 5 cm sa urobí v submandibulárnej oblasti rovnobežne so základňou dolnej čeľuste a ustupuje 2 cm od nej. Začiatok rezu je 1 cm pred uhlom dolnej čeľuste. Vypreparuje sa koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová fascia krku, podkožný sval, druhá krčná fascia, ktorá v tejto oblasti tvorí povrchovú vrstvu puzdra podčeľustnej slinnej žľazy. Vypreparované tkanivá sa oddelia a vytiahnu spolu s okrajovou vetvou tvárového nervu, ktorá prechádza touto vrstvou. Pod spodným okrajom tela dolnej čeľuste v projekcii predného okraja samotného žuvacieho svalu je tvárová tepna izolovaná a ligovaná.

13.4.3. Podviazanie lingválnej artérie

Lingválna artéria je podviazaná v Pirogovovom trojuholníku. Je to malá časť oblasti submandibulárneho trojuholníka, ohraničená zhora hypoglossálnym nervom a paralelne s ním umiestnenou lingválnou žilou, zdola medziľahlou šľachou digastrického svalu, vpredu voľným zadným okrajom maxilolohyoidu. sval. Spodná časť trojuholníka tvorí jazylkovo-jazykový sval, vo vnútri ktorého sa nachádza lingválna artéria.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami umiestnený valec, hlava je hodená dozadu a maximálne vychýlená v opačnom smere. V tejto polohe je najlepšie odhalený trojuholník Pirogov.

Technika prevádzky. V infiltračnej anestézii sa urobí 6 cm dlhý rez v submandibulárnej oblasti rovnobežne so spodným okrajom dolnej čeľuste a ustúpi od nej o 2-3 cm nadol.

rez 1 cm pred predným okrajom sternocleidomastoideus svalu. Koža s podkožným tkanivom, povrchovou fasciou a podkožným svalstvom krku sa vypreparujú vo vrstvách. Potom sa pozdĺž drážkovanej sondy odreže list druhej fascie, čím sa vytvorí vonkajšia časť puzdra submandibulárnej slinnej žľazy, ktorá sa uvoľní z puzdra a pomocou háčika sa vytiahne nahor. Vnútorný list kapsuly je tupo oddelený a chirurg sa orientuje v mieste Pirogovho trojuholníka. Fasciálny kryt je stratifikovaný a izoluje sa intermediálna šľacha digastrického svalu, predný okraj maxilolohyoidálneho svalu a hypoglossálny nerv. Šľacha digastrického svalu je ťahaná nadol a hypoglossálny nerv nahor. V rámci trojuholníka sú vlákna tupo oddelené hyoidno-jazykový sval a nájdite lingválnu tepnu. Tepna sa izoluje, z nervu sa pod ňu v smere zhora nadol podvedie Deschampsova ihla s ligatúrou a podviaže sa. Stratifikácia vlákien hyoidného-lingválneho svalu sa musí robiť opatrne, pretože sval je tenký, prilieha k strednému zúženiu hltanu a hrubým zásahom je možné otvoriť jeho lúmen.

13.4.4. Expozícia neurovaskulárneho zväzku krku

Indikácie.Obnaženie neurovaskulárneho zväzku krku je bežnou fázou pri operáciách podviazania spoločných, vnútorných, vonkajších krčných tepien a vnútornej jugulárnej žily.

Technika prevádzky. Rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň spodného okraja štítnej chrupavky alebo po sternoklavikulárny kĺb. Koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia, podkožný sval krku sa rozoberajú vo vrstvách. V hornom rohu rany je vonkajšia jugulárna žila stiahnutá laterálne alebo podviazaná a prerezaná. Predný list fasciálneho puzdra sternocleidomastoideus svalu sa vypreparuje pozdĺž drážkovanej sondy, ktorá sa izoluje od puzdra tupým nástrojom (svorka, uzavreté Cooperove nožnice) a vytlačí sa von tupým háčikom. V dolnom rohu rany sa stáva viditeľný lopatkový-hyoidný sval, ktorý vytvára uhol s sternocleidomastoideom. Bisektor uhla zvyčajne zodpovedá priebehu spoločnej krčnej tepny. Cez vnútornú vrstvu fasciálneho puzdra sternocleidomastoideusu sa prstom určuje jeho pulzácia, z tepny je zvyčajne priesvitná modrastá vnútorná časť.

krčná žila. Pozdĺž rany pozdĺž ryhovanej sondy opatrne, aby nedošlo k poškodeniu žily, sa vypreparuje zadný list pošvy m. sternocleidomastoideus, tkanivo a fascia nervovocievneho zväzku sa tupo rozvrstvia, pletivá sa prešľachtia háčikmi, po r. ktorým sa zviditeľnia cievy a nervy, ktoré ho tvoria.

13.4.5. Ligácia spoločných a vnútorných krčných tepien

Technika prevádzky. Po obnažení neurovaskulárneho zväzku krku sa izoluje tvárová žila, ktorá pretína počiatočné úseky vonkajšej a vnútornej krčnej tepny v smere zhora zvnútra nadol a von, posúva ju nahor alebo podväzuje a pretína to. Zostupná vetva hypoglossálneho nervu (horný koreň cervikálnej slučky) umiestnená na prednej stene spoločnej krčnej tepny je stiahnutá v mediálnom smere. Tepna je tupo oddelená od vnútornej jugulárnej žily a blúdivý nerv, ktorý sa nachádza medzi týmito cievami a trochu vzadu. Ďalej sa zo všetkých strán izoluje spoločná krčná tepna, pod ňu sa zavedie Deschampsova ihla s ligatúrou v smere od vnútornej jugulárnej žily, priviazaná 1-1,5 cm pod rozdvojením alebo miestom rany.

Vnútorná krčná tepna je umiestnená laterálne od vonkajšej krčnej tepny, nevydáva vetvy na krku, je izolovaná a podviazaná podobnými technikami.

13.4.6. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny

Technika prevádzky. Po obnažení neurovaskulárneho zväzku krku sa tvárová žila a jej vetvy izolujú, obviažu alebo posunú smerom nadol. Vystavte rozdvojenie spoločnej krčnej tepny a počiatočné oddelenia vonkajšie a vnútorné krčné tepny. Pred nimi v šikmom smere je hypoglossálny nerv, ktorý je posunutý nadol. Ďalej sa identifikuje vonkajšia krčná tepna. Jeho rozlišovacími znakmi sú umiestnenie mediálne a predné od vnútorného, ​​absencia zostupnej vetvy hypoglossálneho nervu na ňom (prebieha pozdĺž prednej plochy vnútornej krčnej tepny), zastavenie pulzácie povrchovej temporálnej a tvárovej tepien alebo krvácanie z rany po dočasnom upnutí jej kmeňa. Vonkajšia krčná tepna, na rozdiel od vnútornej, má na krku vetvy, ktoré sa nachádzajú pri jej mobilizácii. Prvá cieva vychádzajúca z vonkajšej krčnej tepny je horná štítna žľaza, nad ňou je oddelená lingválna tepna.

Vonkajšia krčná tepna je tupo oddelená od vnútornej krčnej tepny, jugulárnej žily a blúdivého nervu, pod ňu, zo strany vnútornej krčnej žily, je zvonku privedená Deschampsova ihla s ligatúrou. Tepna je podviazaná v oblasti medzi pôvodom lingválnej a hornej štítnej tepny. Podviazanie medzi arteria thyroidea superior a bifurkácia arteria carotis communis môže byť komplikované vytvorením trombu v krátkom pahýle cievy s jeho následným rozšírením do lumen arteria carotis interna.

Vonkajšia krčná tepna je prekrížená v prípade zápalu v oblasti neurovaskulárneho zväzku a metastáz zhubné nádory do lymfatických uzlín krku, aby sa zabránilo erupcii ligatúry. Súčasne sa na každý segment tepny aplikujú dve piercingové ligatúry.

13.4.7. Podviazanie vnútornej jugulárnej žily

Technika prevádzky. Po obnažení neurovaskulárneho zväzku krku sa lopatkový-hyoidný sval stiahne smerom nadol alebo prekríži, ak bráni ďalšiemu priebehu operácie.

Vnútorná jugulárna žila je oddelená a tupo oddelená od krčnej tepny a blúdivého nervu. Deschampsova ihla sa zavádza pod žilu zo strany tepny. Žila sa podviaže dvoma ligatúrami nad a pod hranicou šírenia trombu alebo miestom jeho resekcie, pričom tvárová žila sa podviaže a vyreže. Hnisavý trombus sa odstráni z lúmenu žily po disekcii jej steny, v tomto prípade je pooperačná rana vyčerpaná, stehy sa neaplikujú.

13.5. OPERÁCIE KRČNÉHO EZOFAGU

Operácia zahŕňa rýchly prístup do cervikálneho pažeráka, následne sa na ňom podľa povahy poškodenia vykonávajú rôzne techniky: disekcia (ezofagotómia) a sutúra pažeráka, uloženie pažerákovej fistuly (ezofagostómia), drenáž perizofageálneho bunkový priestor..

Je vhodnejšie vykonať operáciu na ľavej strane krku, pretože cervikálny pažerák sa odchyľuje vľavo od strednej čiary.

Poloha pacienta: na chrbte je pod ramenami umiestnený valec, hlava je hodená dozadu a otočená doprava.

Technika prevádzky. Chirurg sa stáva naľavo od pacienta. Rez sa vedie pozdĺž vnútorného okraja ľavého sternokleidomastoidného svalu od úrovne horného okraja chrupavky štítnej žľazy po zárez hrudnej kosti. Vypreparujte kožu s podkožným tkanivom, povrchovou fasciou a podkožným svalom krku. Pod svalovým obväzom a prekrížte vonkajšiu jugulárnu žilu a vetvy prednej jugulárnej žily. Otvorí sa predná stena vagíny sternokleidomastoidného svalu, ktorá je oddelená od fascie a posunutá smerom von. Potom sa zadná stena svalového puzdra, tretia fascia, parietálny list štvrtej fascie vypreparuje v pozdĺžnom smere, pričom disekčná línia je umiestnená mediálne od spoločnej krčnej tepny. Tiež prejdite cez hornú časť brucha lopatkovo-hyoidného svalu. Neurovaskulárny zväzok spolu s dolným pahýľom svalu sa opatrne posúva smerom von. Ľavý lalok štítnej žľazy spolu s priedušnicou a pred ňou ležiacimi svalmi (sternohyoid a sternothyroid) je vytiahnutý mediálne tupým háčikom. Medzi priedušnicou a neurovaskulárnym zväzkom hlúpo rozvrstvené mäkkých tkanív smerom ku krčným stavcom.

Prevertebrálna fascia sa otvára tak, že dolná artéria štítnej žľazy prechádza najprv pod ňou a potom nad ňou. Ten je izolovaný, zviazaný dvoma ligatúrami a prekrížený medzi nimi. Ďalej sa tupo oddelí list štvrtej fascie na ľavom okraji priedušnice a obnaží sa tkanivo tracheoezofageálneho sulku (sulcus tracheooesophageus), v ktorom prechádza ľavý rekurentný nerv. V snahe nepoškodiť ju opatrne, vlákno spolu s nervom a ľavým lalokom štítnej žľazy vytláčame nahor a mediálne. Medzi priedušnicou a chrbticou sa nachádza pažerák, ktorý spoznáte podľa pozdĺžne prebiehajúcich svalových vlákien a hnedočervenej farby.

Na stenu pažeráka, bez prepichnutia sliznice, sa aplikuje držiak podviazania, pomocou ktorého sa pažerák mierne vtiahne do rany. Zadná stena pažeráka je exfoliovaná z prevertebrálnej fascie, predná - z priedušnice. Pod pažerák je umiestnený gumený katéter, na koncoch ktorého sa pažerák zasunie do rany, aby sa na ňom vykonali potrebné chirurgické zákroky. Pred odstránením cudzieho telesa v oblasti jeho umiestnenia sa na pažerák aplikujú dve ligatúry, bez zachytenia sliznice, jej stena sa medzi nimi rozreže v pozdĺžnom smere po vrstvách - najskôr svalová vrstva, potom sliznica membrána.

Po odstránení cudzieho telesa sa rana pažeráka tiež zošíva po vrstvách. Pred zašitím rany sa cez nosový priechod zavedie sterilná žalúdočná sonda na kŕmenie pacienta.

13.6. Operácia metastáz zhubných nádorov v lymfatických uzlinách na krku

Metastázy v lymfatických uzlinách krku sa vyskytujú s malígnymi nádormi ústnej dutiny a maxilofaciálnej oblasti, orgánov ENT, krčného pažeráka, štítnej žľazy; nádory metastázujú do spodnej skupiny hlbokých krčných lymfatických uzlín gastrointestinálny trakt a pľúca.

Na liečbu a prevenciu metastáz v lymfatických uzlinách krku boli vyvinuté 4 typy operácií: Vanachova operácia (horná cervikálna excízia podľa prvého variantu), horná fasciálno-caseová excízia cervikálneho tkaniva (horná cervikálna excízia podľa druhý variant), fasciálna excízia cervikálneho tkaniva, Crileho operácia.

Operácia Vanakh je pomenovaná po autorovi, ruskom lekárovi R.Kh. Vanakh, ktorý ju prvýkrát opísal v roku 1911. Účelom operácie je odstránenie podčeľustných slinných žliaz, lymfatických uzlín s tkanivom v podčeľustnej a podčeľustnej oblasti.

Pri vykonávaní hornej časti fasciálnej excízie cervikálneho tkaniva sa lymfatické uzliny submandibulárnych a mentálnych trojuholníkov, submandibulárna slinná žľaza, ako aj horné hlboké krčné lymfatické uzliny odstránia z úrovne bifurkácie spoločnej krčnej tepny vrátane ktoré sa nachádzajú pozdĺž prídavného nervu.

Sheath-fasciálna excízia cervikálneho tkaniva spočíva v odstránení všetkých povrchových a hlbokých lymfatických uzlín na tejto polovici krku spolu s okolitým tkanivom a submandibulárnou slinná žľaza. Tento typ operácie sa používa najčastejšie.

Crileho operácia je pomenovaná po autorovi (G. Cril), ktorý ju prvýkrát opísal v roku 1906. Crileho operácia sa líši od fasciálnej-case excízie cervikálneho tkaniva tým, že spolu so všetkými povrchovými a hlbokými lymfatickými uzlinami, tkanivom,

submandibulárna slinná žľaza na polovici krku, sternocleidomastoideus a vnútorná jugulárna žila. V tomto prípade sú dodatočné, veľké ucho, malé okcipitálne nervy nevyhnutne poškodené. Trapézový sval následne prestane fungovať. Operácia sa vykonáva súčasne iba na jednej strane krku.

13.7. OPERÁCIE ŠTÍTNEJ ŽĽZY

Indikácie.Chirurgické zákroky na štítnej žľaze sa vykonávajú s tyreotoxickou nodulárnou alebo difúznou strumou, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe, eutyreoidnou nodulárnou strumou, ktorá sa zvyšuje na pozadí konzervatívnej terapie, spôsobuje kompresiu krčných orgánov a jej kozmetickú deformáciu, benígny a malígny nádorov. V niektorých prípadoch sa vykonávajú operácie pri autoimunitnej tyreoiditíde a Riedelovej fibróznej tyreoiditíde.

V závislosti od objemu tkanív, ktoré sa majú odstrániť, sa rozlišujú žľazy: ekonomická resekcia - odstránenie uzla so susednými tkanivami; subtotálna resekcia - takmer úplné odstránenie žľazy, pričom v každom laloku zostáva 3-6 g jej tkanív; hemithyroidektómia (lobektómia) - odstránenie laloku žľazy; hemityreoidektómia s odstránením isthmu; tyreoidektómia - úplné odstránenie štítnej žľazy s bežným malígnym nádorom.

13.7.1. Medzisúčet resekcie štítnej žľazy

Najčastejšie subtotálna subfasciálna resekcia štítnej žľazy podľa O.V. Nikolajev.

Technika prevádzky. Od mediálneho okraja jedného sternocleidomastoideus k mediálnemu okraju druhého 1,5 cm nad jugulárnym zárezom hrudnej kosti sa vedie golierovitý rez kože s podkožným tkanivom. Vypreparujte povrchovú fasciu s podkožným svalom krku. Okraje rezu sa ťahajú hore a dole, zachytia sa povrchové krčné žily nachádzajúce sa medzi prvou a druhou fasciou a prekrížia sa medzi dvoma svorkami. Novokainový roztok sa vstrekuje pod druhú a tretiu fasciu, aby sa uľahčil ďalší krok - oddelenie a disekcia fascie.

Potom sú obnažené sternohyoidné, sternotyroidné a lopatkovo-hyoidné svaly pokrývajúce štítnu žľazu.

vpredu. Pomocou Kocherovej svorky sa mediálne umiestnené sternohyoidálne svaly tupo oddelia od zvyšku svalov, zachytia sa dvomi svorkami aplikovanými v priečnom smere a medzi nimi sa rozreže.

Roztok novokainu sa vstrekuje pod parietálny list štvrtej fascie na oboch stranách stredovej čiary tak, aby sa šíril pod fasciálnym puzdrom štítnej žľazy a blokoval nervy približujúce sa k žľaze. To uľahčuje ďalšiu fázu operácie - výber pravého laloku žľazy a jeho dislokáciu do rany. Na tento účel sa vytvoria okraje sternothyroidných svalov, parietálna vrstva štvrtej fascie sa vertikálne rozreže pozdĺž stredovej čiary a parietálna vrstva fascie žľazy sa tupo (čiastočne nástrojom, čiastočne prstom) odlúpnutý z viscerálneho. Potom chirurg prstom vytlačí lalok žľazy do rany. Ďalej sa nareže viscerálna vrstva štvrtej fascie obklopujúcej žľazu, exfoliuje sa z vlastného puzdra spredu dozadu v rámci hraníc zóny resekcie laloku, pričom sa uvoľnia jej horný a dolný pól. V procese prípravy sú zachytené svorkami a prechádzajú cez cievy prechádzajúce medzi vonkajším fasciálnym a vnútorným vlastným plášťom žľazy.

Isthmus sa prekríži, krvácajúce cievy sa zachytia svorkami. Potom sa vykoná čiastočné fázované odrezanie laloka žľazy, začínajúc od priedušnice v laterálnom smere, pričom lalok je fixovaný prstom. Tkanivo žľazy spolu s vlastným puzdrom sa postupne zachytáva v malých častiach pomocou svoriek a odreže. Ak je pacient operovaný v lokálnej anestézii, potom sa po každom záchvate parenchýmu žľazy vykoná hlasové ovládanie stavu vratného nervu. Zmena farby hlasu naznačuje podráždenie nervu a potrebu znížiť objem zachytených tkanív.

Vypreparované časti vonkajšieho puzdra žľazy sú zošité, čím sa uzavrie pahýľ pravého laloka. Potom sa podobnými metódami resekuje ľavý lalok žľazy.

Pahýle lalokov žľazy sú pokryté sternotyroidnými svalmi, valček je odstránený spod pliec pacienta, sternohyoidálne svaly sú šité matracovými stehmi. Dutina rany sa opäť premyje, k pahýľom žľazy sa privedú drény z prúžku gumy, na kožu a podkožie sa aplikujú stehy.

Komplikácie počas operácie: krvácanie, odstránenie prištítnych teliesok, poškodenie zvratného nervu, vzduchová embólia v dôsledku pretínania žíl bez predchádzajúceho podviazania.

Prevencia komplikácií spočíva v dôslednosti vykonávania operačných techník

13.7.2. Endoskopická operácia štítnej žľazy

Endoskopické alebo endovideoskopické operácie na štítnej žľaze sú výkony vykonávané kožným rezom alebo trokarom endochirurgickými nástrojmi pod vizuálnou kontrolou cez optický systém. Počas operácie sa obraz anatomických štruktúr zobrazuje na monitore pomocou videokamery.

Technika prevádzky. Na vykonanie operácie sa zvyčajne používa takzvaný miniaccess, pri ktorom je dĺžka kožného rezu 2-5 cm, pri ktorej sa nekrížia povrchové krčné žily a sternohyoidálne svaly, čo bráni rozvoju výrazného edému tkaniva po operácii a vzniku hrubej jazvy. Pozorovací systém poskytuje optické zväčšenie operačného poľa a uľahčuje orientáciu chirurga v topografických vzťahoch anatomických štruktúr. Endochirurgické nástroje s priemerom 2 až 12 mm vám umožňujú vykonávať všetky chirurgické techniky vlastné tradičným chirurgickým technikám. Zachytenie orgánu sa vykonáva svorkou, oddelenie tkanív - disektorom, disekcia tkanív - endoskopickými nožnicami alebo elektrochirurgickou metódou. Cievy sa pred krížením podviažu ligatúrami alebo sa na ne priložia titánové spony, zošívajú sa sponkami endoskopickým staplerom, používa sa elektro-, laser-, ultrazvuková koagulácia. Výhody endoskopických operácií oproti klasickým spočívajú v znížení intenzity bolesti v pooperačnom období, znížení počtu komplikácií, skrátení doby ústavnej liečby a vytvorení nenápadnej jazvy na koži.

13.8. TESTY

13.1. Indikácie pre tracheostómiu:

1. Opuch hrtana.

2. koncové štáty s dysfunkciou dýchacieho centra.

3. Pravý záškrt záškrtu.

4. Poruchy dýchania pri chorobách a patologických stavoch.

5. Cudzie telesá priedušnice.

13.2. Špeciálne nástroje na výrobu tracheostómie:

1. Skalpel.

2. Ostrý jednozubý hák.

3. Hemostatická svorka.

4. Luerova kanyla.

5. Tracheo dilatátor.

13.3. Nástroj používaný na rozšírenie tracheálnej rany pri tracheostómii:

1. Jansenov expandér.

2. Passov expander.

3. Expander Trousseau.

4. Lamelový háčik Farabef v tvare S.

5. Rack expandér.

13.4. Vo vzťahu k akej anatomickej formácii sa rozlišuje horná, stredná a dolná tracheostómia?

1. Ku kricoidnej chrupke.

2. K štítnej chrupke.

3. Do hyoidnej kosti.

4. Do isthmu štítnej žľazy.

5. K tracheálnym krúžkom - horným, stredným a dolným.

13.5. Aký typ tracheostómie sa vykonáva u detí?

1. Hore.

2. Spodná časť.

3. Priemer.

4. Mikrotracheostómia.

5. Konikotómia.

13.6. Aký typ anestézie sa vykonáva počas tracheostómie?

1. Inhalačná anestézia.

2. Endotracheálna anestézia.

3. Intravenózna anestézia.

4. Lokálna anestézia.

5. Prevodová anestézia.

13.7. Pri vykonávaní tracheotómie by mal mať pacient polohu:

1. Na chrbte je hlava hodená dozadu, pod lopatkami je umiestnený valec.

2. Na chrbte je hlava otočená doľava, pod lopatkami je umiestnený valec.

3. Na chrbte, hlava otočená doľava, pravá ruka stiahol.

4. Polosed s odhodenou hlavou.

5. Ležanie na pravej alebo ľavej strane.

13.8. Ak chcete urobiť rez počas tracheostómie presne pozdĺž strednej čiary, musia byť dva orientačné body zarovnané na rovnakej čiare v oblasti krku:

1. Horný zárez štítnej chrupavky.

2. Stred tela hyoidnej kosti.

3. Stred brady.

4. Isthmus štítnej žľazy.

5. Stred jugulárneho zárezu hrudnej kosti.

13.9. Určite postupnosť činností chirurga, ktorý vykonáva hornú tracheostómiu po disekcii pozdĺž strednej čiary kože s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou:

1. Tupé oddelenie a posunutie istmu štítnej žľazy smerom nadol.

3. Disekcia bielej línie krku.

5. Disekcia steny priedušnice.

6. Fixácia hrtana.

13.10. Určite postupnosť činností chirurga, ktorý vykonal dolnú tracheostómiu po disekcii pozdĺž strednej čiary kože s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou:

1. Stláčanie krčného venózneho oblúka.

2. Predĺženie sternohyoidných a sternotyroidných svalov.

3. Disekcia skapulárno-klavikulárnej fascie.

4. Disekcia parietálneho listu intracervikálnej fascie.

5. Disekcia vlastnej fascie.

6. Disekcia steny priedušnice.

13.11. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie si chirurg, prechádzajúci suprasternálnym interaponeurotickým priestorom, musí dávať pozor na poškodenie:

1. Arteriálne cievy.

2. Venózne cievy.

3. Nervy.

13.12. Pri subtotálnej resekcii štítnej žľazy by sa mala ponechať časť žľazy obsahujúca prištítne telieska. Takouto časťou sú:

1. Horný pól bočných lalokov.

2. Zadná časť bočných lalokov.

3. Zadná časť bočných lalokov.

4. Predná časť bočných lalokov.

5. Anterolaterálna časť laterálnych lalokov.

6. Dolný pól bočných lalokov.

13.13. Aký nerv môže byť poškodený pri resekcii štítnej žľazy?

1. Sympatický kmeň.

2. Nervus vagus.

3. Brnový nerv.

4. Hypoglossálny nerv.

5. Opakujúci sa laryngeálny nerv.

13.14. Pomenujte chybu pri otváraní priedušnice, keď sa po zavedení tracheostomickej kanyly neobnoví dýchanie:

1. Poškodenie pažeráka.

3. Sliznica nebola otvorená.

4. Tracheostómia umiestnená nízko.

5. Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu.

13.15. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie so stredným prístupom po prieniku do predtracheálneho priestoru náhle silné krvácanie. Identifikujte poškodenú tepnu:

1. Vzostupný krčný.

2. Dolný hrtan.

3. Dolná štítna žľaza.

4. Nepárová štítna žľaza.

13.16. Počas operácie strumektómie vykonanej v lokálnej anestézii, pri aplikácii svoriek na cievyštítnej žľazy, u pacienta sa vyvinul chrapot v dôsledku:

1. Porušenie prívodu krvi do hrtana.

2. Kompresia horného laryngeálneho nervu.

3. Kompresia recidivujúceho laryngeálneho nervu.

13.17. Obeť má silné krvácanie z hlbokých častí krku. Za účelom podviazania vonkajšej krčnej tepny chirurg obnažil v karotickom trojuholníku miesto rozdelenia spoločnej krčnej tepny na vonkajšiu a vnútornú. Určiť Hlavná prednosť, podľa ktorých možno tieto tepny od seba odlíšiť:

1. Vnútorná krčná tepna je väčšia ako vonkajšia.

2. Začiatok vnútornej krčnej tepny je umiestnený hlbšie a smerom von vzhľadom na začiatok vonkajšej krčnej tepny.

3. Bočné vetvy odchádzajú z vonkajšej krčnej tepny.

13.18. Vytvorte súlad medzi porušením techniky tracheálnej disekcie počas tracheostómie a možnými komplikáciami.

1. Nepriechodná disekcia prednej časti A. Nekróza tracheálnych krúžkov. steny priedušnice.

2. Rez je väčší ako priemer kanyly. B. Tracheoezofageálna fistula.

3. Rez je menší ako priemer kanyly. B. Uzavretie lúmenu priedušnice.

4. Poškodenie zadnej steny priedušnice. G. Subkutánny emfyzém.

13.19. Flegmóna akého bunkového priestoru krku môže byť komplikovaná zadnou mediastinitídou?

1. Suprasternálne interaponeurotické.

2. Previscerálny.

3. Retroviscerálny.

4. Paraangiálne.

5. Bunkové priestory krku nekomunikujú s tkanivom zadného mediastína.

13.20 hod. Na akej úrovni sa vykonáva konikotómia?

1. Nad hyoidnou kosťou.

2. Medzi 1. prstencom priedušnice a kricoidnou chrupavkou.

3. Medzi kricoidnou a štítnou chrupavkou.

4. Medzi hyoidnou kosťou a štítnou chrupavkou.

13.21. Identifikujte tri výroky charakterizujúce operatívny prístup do cervikálneho pažeráka:

1. Vykonáva sa v dolnej časti krku vľavo.


  • Podviazanie spoločnej krčnej tepny

    Obsah

    • Anamnéza witae
    • 7. Úľava od bolesti
    • 8. Online prístup
    • 9. Operatívny príjem
    • 11. Pooperačná liečba

    Podrobnosti o registrácii zvierat

    Anamnéza witae

    Krava sa chová v typickej stodole pre 200 hláv. Obsahovým systémom pre toto obdobie je pastva. Dojenie sa vykonáva na farme v mliečnom potrubí. Starostlivosť o zvieratá je uspokojivá. Pitie z automatických nápojov ad libitum. Strava pozostáva z dostatku zelenej hmoty a koncentrovaného krmiva – 1,5 kg denne.

    1. Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

    Indikácie pre operáciu:

    Aneuryzmy

    Poškodenie spoločnej krčnej tepny a jej vetiev;

    Aby sa zabránilo krvácaniu

    Počas operácie v oblasti jeho veľkých vetiev.

    Kontraindikácie pre operáciu:

    Neskoré tehotenstvo;

    Stav sexuálneho lovu;

    Dva týždne pred a po očkovaní;

    Karanténa na farme;

    Vyčerpanie.

    2. Všeobecné školenie zviera na operáciu

    Príprava zvieraťa na operáciu

    Pre priaznivý výsledok operácie je dôležitá príprava zvieraťa na ňu. Pred operáciou je zviera klinické výskumy, najmä meranie telesnej teploty, dýchania, tepovej frekvencie. Neoperujte zvieratá s zvýšená teplota, tiež sa neodporúča vykonávať ho v prítomnosti infekčné choroby, u podvyživených zvierat. Ak sa operácia nevykoná naliehavo, potom sa pred ňou zviera zníži na kŕmenie a ak je to možné, potom sa predpíše diéta hladovania najviac 12 hodín.

    Pri operácii v narkóze treba mať na pamäti, že niektoré lieky, ako napríklad rometar, v druhej polovici tehotenstva môžu spôsobiť smrť plodu.

    zvieracia operácia krčnej tepny

    S priaznivým výsledkom v týchto prípadoch môže byť operácia vykonaná v lokálnej anestézii, pretože sa zistilo, že neovplyvňuje vývoj plodu.

    Pred operáciou sa zvieratá venčia, aby sa hrubé črevo uvoľnilo, vyčistilo alebo čiastočne umŕtvilo.

    3. Súkromná príprava zvieraťa na operáciu

    Spracovanie operačného poľa zahŕňa štyri hlavné body: odstránenie chĺpkov, mechanické čistenie s odmastením, dezinfekcia (aseptizácia) povrchu opaľovaním a izolácia od okolitých oblastí tela.

    Vlasová línia je upravená alebo oholená. Posledne menované má veľkú výhodu, pretože aseptizáciu pokožky je možné vykonávať s väčšou starostlivosťou. Najpohodlnejšie je použiť bežný holiaci strojček so zlomenou čepeľou. Takéto spracovanie sa ľahšie uskutočňuje už na fixovanom zvierati.

    Pri mechanickom čistení a odmasťovaní sa operačné pole utiera tampónom alebo obrúskom navlhčeným v 0,5% roztoku čpavku alebo lieho-éteru (rovnako), možno čistým benzínom až po oholení nasucho. Existuje mnoho spôsobov aseptizácie a opaľovania operačného poľa.

    Takže podľa Filonchikovovej metódy sa opaľovanie vykonáva dvojitým ošetrením operačného poľa 5% alkoholovým roztokom jódu a interval medzi ošetreniami by mal byť najmenej 3 minúty.

    Podľa metódy Borchers - dvojité ošetrenie 5% alkoholovým roztokom formalínu. Táto metóda sa najlepšie používa na pokožku so zvýšeným potením.

    Podľa Lepsha je operačné pole ošetrené trikrát 5% vodný roztok manganistanu draselného (na dermatitídu), a podľa Bokkalovej metódy - 1% alkoholovým roztokom brilantnej zelene.Aseptiu kože a opaľovanie možno vykonať Altinovým roztokom, 1% roztokom degmínu alebo 3% degmicídom.

    Účinným prostriedkom na tieto účely je 1-3 roztok povrchovo aktívnych antiseptík patanol a atónia.

    Spracovanie operačného poľa roztokom furatsiliny je nasledovné, mechanické čistenie a odmasťovanie kože sa vykonáva vodným roztokom furatsilínu v riedení 1: 5000, asepsa a opaľovanie - alkoholovým roztokom furatsilínu pri koncentrácia 1:5000 - 500,0

    Recept: Roztoky Furacilini 1: 5000 - 500,0

    Chýbať. Da. signa. Na mechanické čistenie a odmasťovanie operačného poľa.

    Recept: Solutionis Furacilini spirituosae 1: 5000 - 300,0

    Chýbať. Da. signa. Vonkajšie. Na dezinfekciu a opaľovanie kože operačného poľa.

    Pri spracovaní operačného poľa sa povrch kože utiera a lubrikuje v určitom poradí - od centrálnej časti po perifériu. Výnimkou je prítomnosť otvoreného purulentného zamerania. V tomto prípade spracovávajú z periférie do centra.

    Moderné antiseptiká na prípravu operačného poľa: Septocid K-1 (farebný, používaný na pigmentované oblasti kože); septocid k-2 (nefarbený); assipur (obsahuje jód); altin (1% roztok alkoholu. Nevýhoda - klzké pole po spracovaní); aseptol (2 % roztok. Pole sa ošetruje 3 minúty); jodonát (1% roztok. Spracujte pole dvakrát).

    4. Príprava rúk chirurga, nástrojov, stehu a obväzový materiál

    Existujú tri hlavné metódy modernej prípravy rúk na operáciu:

    a) mechanické čistenie;

    b) chemická aseptizácia;

    c) činenie kože.

    Mechanické čistenie spočíva v rezaní nechtov, spracovaní otrepov. Všetky nepotrebné predmety sú odstránené z rúk, rukávy sú uhryznuté nie nižšie ako po lakte. Ruky sa umyjú v mydlovej vode alkalické roztoky alebo v 0,5% roztoku amoniaku. Ruky sa umývajú kefkou alebo v niekoľkých zásobníkoch za sebou.

    Umývajte, kým nebude voda čistá. Potom sa ruky osušia hrubým sterilným uterákom.

    Chemická aseptizácia - ruky sa ošetria od končekov prstov po lakte vatovým tampónom natretým antiseptikom.

    Opálenie sa dosiahne ošetrením rúk alkoholmi alebo kamencami. Dochádza k zhutneniu horných vrstiev kože a uzatvárajú sa vylučovacie kanály žliaz. Končeky prstov a nechty sa navyše ošetria 5% alkoholovým roztokom jódu. Väčšina antiseptik súčasne.

    Alfeldova metóda. Najprv si umyte ruky mydlom teplá voda, utrite, utrite uterákom a potom si ruky utierajte 3-5 minút vatovým tampónom navlhčeným v 96 0 alkohole.

    Okrem toho sa končeky prstov ošetria 55% alkoholovým roztokom jódu.

    Metóda Spasolukotského - Kochergina. Ruky sa umývajú 3-5 minút v 0,5% roztoku amoniaku, potom sa utierajú uterákom a dezinfikujú a opaľujú 70-96 0 alkoholom. Končeky prstov - alkoholový roztok jódu 5%.

    Oliveovova metóda. Ruky sa umývajú 5 až 10 minút v 0,5% roztoku amoniaku, potom sa utrie a dvakrát utrie vatovým tampónom navlhčeným v jódovanom alkohole (1: 1000).

    Ak sú ruky podmienečne čisté, potom sa používa jódovaný alkohol v koncentrácii 1: 3000. Končeky prstov nie sú spracované.

    Kiyanovova metóda. Ruky sa umývajú 5 minút v 0,5% roztoku amoniaku, utierajú sa a ošetrujú sa 3 minúty. Pod prúdom tekutiny s 3% roztokom síranu zinočnatého. Končeky prstov sa ošetria 5% alkoholovým roztokom jódu.

    Metóda roztokov furacilínu. Ruky sa umyjú mydlom, utrie sa a ošetrí sa tampónom navlhčeným v jódovom roztoku furatsiliny (1: 5000) a potom sa ošetrí tampónom navlhčeným v alkoholovom roztoku furatsiliny (1: 1500). Končeky prstov sa ošetria 5% alkoholovým roztokom jódu.

    Moderné antiseptiká na ruky.

    Chlórhexidín biglukonát (gibitan) je dostupný ako 20% koncentrát. Pred použitím sa zriedi 700 liehom na koncentráciu 0,5-1%.

    Hibisent (aktívny princíp gibitanov).

    Plivasept (aktívna zložka gibitanu) sa používa 5%. Končeky prstov nie sú ošetrené alkoholovým roztokom jódu, pretože ich kombinácia s jódom spôsobuje podráždenie.

    Ďalej sa používa 1% roztok Deminu, 3% roztok degmicídu, 1-3% roztok Novosept, atónová tinktúra (sterilita trvá až 120 minút), Rokkal 0,1-0,3%, tserigel (so sušením, ochranný vytvorí sa film, ktorý sa dá odstrániť etylalkoholom), polyalkoholové antiseptikum na ruky, streptocid pervomur (účinná látka H 2 O 2 + kyselina mravčia), 0,25-0,5 % roztok chloramínu B. Ruky je možné ošetriť ultrazvukom, prechádzať cez antiseptickou kvapalinou po dobu 30 sekúnd.

    Počas tejto operácie sa používa nasledujúci spôsob spracovania rúk: ruky sa umyjú v 0,5% roztoku amoniaku, utrie sa hrubým uterákom. Potom sa v priebehu 5 minút dvakrát ošetria polyalkoholovým antiseptikom na ruky pomocou vatového tampónu.

    Recept: Solutionis Ammonii žieravina 0,5% -5000,0

    D. Signa. Vonkajšie. Ručné umývanie a odmasťovanie.

    Recept: Polyalkoholický dezinfekčný prostriedok na ruky 400,0

    Da. signa. Vonkajšie. Na ošetrenie rúk chirurga.

    Príprava nástroja

    Pri podviazaní spoločnej krčnej tepny sa používajú tieto nástroje: skalpel, pinzeta, háčiky na rany: ostré a tupé, jednoduché a automatické, gombíkové sondy, hemostatické, chirurgické lyžice, kyrety, hemostatická svorka, chirurgické ihly, držiak na ihly.

    Stále sú potrebné vatové tampóny.

    Všetky kovové nástroje sú sterilizované vo vode s prídavkom alkálií: 1% uhličitan sodný, 3% tetrakarbonát sodný (borax), 0,1% hydroxid sodný.

    Alkálie zvyšujú účinok sterilizácie, zrážajú soli prítomné v bežnej vode a zabraňujú korózii a zmene farby nástrojov. Pred varením sa nástroje očistia od maziva, ktoré ich pokrýva, veľké a zložité nástroje sa rozoberú.

    Tekutina sa varí v špeciálnych kovových nádobách - jednoduchých a elektronických sterilizátoroch. Sterilizátory majú objemovú mriežku. Rošt sa odstráni špeciálnymi hákmi a umiestnia sa naň nástroje, ktoré sa potom po varení tekutiny 3 minúty spustia do sterilizátora. Počas tohto obdobia sa voda zbaví kyslíka rozpusteného v nej a neutralizuje sa zásadou. Po prevarení sa rošt s nástrojmi vyberie zo sterilizátora a nástroje sa prenesú na stôl nástrojov. Ak je potrebné nástroje pripraviť vopred, potom sa po sterilizácii utrie sterilnými tampónmi, zabalia sa do 2-3 vrstiev sterilnej plachty alebo uteráka a potom do filmu; uchovávajte a prepravujte nástroje v sterilizátore.

    V závislosti od okolností a typu nástrojov sa používajú iné spôsoby sterilizácie. V núdzových prípadoch môžu byť kovové nástroje flambované; vložia sa do lavóra, zalejú sa alkoholom a spália. Rezné a bodné nástroje sa však otupia a streľbou stratia lesk.

    Ak nie sú podmienky na sterilizáciu varom, nástroje sa sterilizujú chemicky a na určitý čas sa ponoria do antiseptického roztoku: do alkoholového roztoku furacilínu v koncentrácii 1: 500 na 30 minút.

    Nástroje môžete spustiť na 15 minút. v Karepnikovovej tekutine: 20 g formalínu, 3 g karboxylovej kyseliny, 15 g uhličitanu sodného a 1 000 ml destilovanej vody alebo v 5 % formalínovom alkoholovom roztoku, 1 % brilantne zelený alkoholový roztok.

    Príprava stehov

    Šijací materiál musí mať hladký, rovný povrch, musí byť elastický, dostatočne roztiahnuteľný a biologicky kompatibilný so živými tkanivami, pričom musí mať minimálnu reaktogenitu a má alergénny účinok na organizmus.

    Pred sterilizáciou sa voľne namotajú na sklenené tyčinky alebo poháre s leštenými okrajmi a potom sa varia do 30 minút s pootvoreným viečkom tak, aby teplota vody nepresiahla 100 0 C, inak sa vlákna pretrhnú. Môžete použiť aj bavlnené a ľanové nite. Sterilizujú sa podľa Sadovského metódy: nite v pradienkach sa umyjú v horúcej vode s mydlom, potom sa dôkladne opláchnu, navinú sa na podložné sklíčka a na 15 minút sa ponoria do 1,5 % amoniaku, potom na 15 minút do 2 % roztoku formalínu. , pripravený na 65 0 liehu.

    Môže sa ponoriť na 24 hodín do 4% roztoku formalínu.

    Opätovne sterilizujte v alkoholovom roztoku furacilínu 1:1500, septocid.

    Sterilizácia vatových tampónov sa vykonáva autoklávovaním. Pred autoklávovaním sa tampóny vložia (voľne) do bixov. Otvory na bočnej stene sa otvoria pred vložením do autoklávu a po sterilizácii sa uzavrú. Do autoklávu sa súčasne vloží niekoľko bicyklov. Trvanie sterilizácie závisí od údajov tlakomeru: pri 1,5 atm. (126,8 0) - 30 min., pri 2 atm. (132,90) - 20 min. Kontrola sterilizácie v autokláve - pozerajú sa na skúmavky so sírou, ako sa roztopila, potom bola sterilizácia spoľahlivo vykonaná. Po uplynutí požadovaného času sa ohrev zastaví, vypúšťací ventil sa opatrne otvorí, para sa vypustí a tlak sa vyrovná na atmosférický tlak (na nulu), až potom sa veko autoklávu opatrne otvorí a materiál sa vyberie.

    Tampóny je možné sterilizovať aj prúdiacou parou, buď v špeciálnom prietokovom parnom sterilizátore Koch, alebo pomocou hrnca či vedra s pokrievkou.

    Sterilizácia začína od momentu, keď spod pokrievky začne na chvíľu v nepretržitom prúde vychádzať para. Teplota pary dosiahne 100 0 ; doba sterilizácie je minimálne 30 minút.

    5. Fixácia zvierača počas operácie

    Hlavnou vecou pri upevňovaní zvierat je použiť potrebnú techniku, ktorá ich upokojí, vytvorí podmienky pre bezpečný výskum a operácií.

    Fixácia v stoji. Pri skupinovej skúške sú zvieratá tesne vedľa seba priviazané k závesnému stĺpu alebo k povrazu pevne natiahnutému pri plote. V tejto polohe sa navzájom fixujú. Vďaka tomu je možné vyšetrovať oblasť hlavy, krku, panvy, vonkajších pohlavných orgánov, očkovať, rektálne vyšetrovať graviditu, kastrovať býkov v stoji atď.

    Hlava zvieraťa je pevne priviazaná k stĺpiku, čím sa obmedzuje jeho pohyb.

    Fixácia hlavný rohatý hospodárskych zvierat.

    6. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti

    Ventrálna oblasť krku sa rozprestiera smerom nadol od krčných stavcov. Hranice: predná - čiara spájajúca rohy dolnej čeľuste a prebiehajúca pozdĺž obrysu vonkajšej maxilárnej žily; chrbát je rukoväť hrudnej kosti, horná je obrys brachiocefalického svalu a spodná je voľný okraj krku. Zloženie ventrálnej oblasti krku zahŕňa: hrtan a priedušnicu, pažerák, štítnu žľazu, okolité svaly a fascie. Vzájomné usporiadanie týchto orgánov a vrstiev, ktoré ich prekrývajú, nie je v rôznych tretinách krku rovnaké, čo treba brať do úvahy pri vykonávaní operácie (obr. 1). Vrstvy a orgány. Koža je tenká, pohyblivá, vo veľkom dobytka visí na voľnom okraji krku v podobe záhybu. Pod ním je podkožné tkanivo s ventrálnymi vetvami kože krčka maternice, nervy, kožná krv a v ňom sa rozvetvujúce medzifasciálne cievy. Povrchová dvojvrstvová fascia krku je relatívne voľne spojená so spodnou vrstvou a spája sa pozdĺž strednej čiary s vonkajším listom hlbokej fascie. V strednej a kaudálnej tretine krku je podkožný sval krku, ktorý sa spája s horným okrajom brachiocefalického svalu a dole pokrýva jugulárnu drážku.

    Neurovaskulárny zväzok krku zahŕňa spoločnú krčnú tepnu, vagus a sympatické nervy a rekurentný nerv. Ten vydáva tracheálne, pažerákové a štítne vetvy a končí v hrtane.

    U hovädzieho dobytka sympatický kmeň, ktorý vstupuje do hrudnej dutiny, vstupuje do kaudálneho cervikálneho ganglia alebo hviezdicového ganglia.

    Obr.2. Prierez ventrálnou oblasťou krku u hovädzieho dobytka na úrovni 3. stavca: 1 - koža; 2 - povrchová fascia; 3 - brachiocefalický sval; 4 - sternomaxilárny sval; 5 - vonkajší jugulárny sval; 6 - vlastná fascia brachiocefalických, sternomaxilárnych svalov a jugulárnej žily; 7 - sval sternomastoideus; 8 - hlboká fascia krčkov a z platničky (a - prevertebrálna, b - retrotracheálna, c - pretracheálna); 9 - fascia priedušnice; 10 - priedušnica; 11 - pažerák; 12 - vnútorná jugulárna žila; 13 - krčná tepna; 14 - vagosympatický kmeň; 15 - rekurentný nerv; 16 - sternum hyoid do 17 - sternotyroidný sval; 18 - dlhý sval krku; 19 - biela línia krkov.

    7. Úľava od bolesti

    Anestézia a infiltračná anestézia pozdĺž línie rezu a injikuje sa aj antipsychotikum.

    8. Online prístup

    Kožný rez sa vedie v kaudálnej tretine jugulárnej drážky s dĺžkou 8-10 cm pozdĺž spodného okraja brachiocefalického svalu, pozdĺž a nad jugulárnou žilou. Potom sa vypreparuje povrchová fascia a podkožný sval. Zastavte krvácanie. Háčiky na ranu rozširujú ranu. Dve chirurgické pinzety uchopia fasciu do záhybu a rozrežú ju. Po určení polohy tepny palpáciou pulzu sa hlboká fascia krku vytiahne pinzetou a tiež sa rozreže nožnicami.

    9. Operatívny príjem

    S rozšírením všetkých vrstiev rany je neurovaskulárny zväzok jasne viditeľný. Neskôr sa vlastná fascia tepny prestrihne nožnicami, izoluje sa pinzetou na 2-3 cm, podviaže sa pod ňu Deschenovou ihlou bez zachytenia nervov a obviaže sa. Operácia je ukončená aplikáciou uzlového stehu na hlbokú katgutovú fasciu, na hodvábnu kožu.

    Pri náhodnom poranení tepny sa v mieste poranenia odkryje tak, že je možné podviazať centrálny a periférny koniec cievy.

    10. Záverečná fáza operácií

    Krvné zrazeniny sa odstránia z dutiny rany a poprášia sa antibiotickým práškom.

    Recept: Benzylpenicilín sodný 100 000 ED

    Streptocidi 20,0

    Misce, fiat pulvis.

    Da. signa. Prášok na ranu.

    11. Pooperačná liečba

    Po podviazaní spoločnej krčnej tepny sa zviera sleduje. Ak sa vyskytnú hnisavé procesy, rana sa vyčistí a ošetrí antiseptickým roztokom.

    12. Kŕmenie, starostlivosť a údržba zvieraťa

    Po operácii sa zvieratá umiestnia do samostatného stroja. Špeciálne kŕmenie nie je potrebné. Nemali by existovať žiadne prievany. Nasadia diétu, vylúčia prašné krmivo.

    13. Zoznam použitej literatúry

    1. Veremey E.I., Semenov B.S. Operatívna chirurgická dielňa s borovicami topografická anatómia zvieratá: Proc. príspevok. - Minsk: Urajay, 2001. - 204 strán.

    2. Eltsov S.G., Itkin B.Z., Soroková I.F. a kol Operatívna chirurgia so základmi topografickej anatómie domácich zvierat Ed. S.G. Jeľcov. - M.: Štátne vydavateľstvo poľnohospodárskej literatúry, 1958.

    3. Magda I.I. Operatívna chirurgia so základmi topografickej anatómie domácich zvierat. - M.: Selchozizdat, 1963.

    4. Operatívna chirurgia / I.I. Magda, B.Z. Itkin, I.I. Voronin a ďalší; Ed. I.I. Magda. - M.: Agrpromizdat, 1990. - 333 s.

    5. Plakhotin M.V. Príručka veterinárnej chirurgie. - M.: Kolos, 1977. - 256 s.

    6. Poznámky z prednášok o operačnej chirurgii.

    Podobné dokumenty

      Všeobecná príprava zvieraťa na operáciu. Indikácie a kontraindikácie pre operáciu. Anatómia - topografické údaje operovanej oblasti. Príprava rúk chirurga, nástrojov, stehov, obväzového materiálu a chirurgického prádla. pooperačná liečba.

      ročníková práca, pridaná 12.06.2011

      Indikácie a kontraindikácie pre kastráciu kancov. Príprava zvieraťa na operáciu, fixácia počas nej. Príprava rúk chirurga, nástrojov, stehov a obväzového materiálu. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti.

      ročníková práca, pridaná 12.03.2011

      Indikácie a kontraindikácie pre operáciu brušnej steny koňa. Príprava zvieraťa na operáciu. Príprava rúk chirurga, nástrojov, stehov, obväzového materiálu a chirurgického prádla. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti.

      semestrálna práca, pridaná 16.06.2015

      Všeobecná a súkromná príprava zvieraťa na operáciu. Príprava rúk, nástrojov a materiálov chirurga. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti, fixácia zvieraťa a anestézia. Pooperačná liečba, kŕmenie, starostlivosť a údržba zvieraťa.

      anamnéza, pridané 23.12.2014

      Všeobecná a súkromná príprava zvieraťa na operáciu. Príprava rúk chirurga, nástrojov, šijacieho a obväzového materiálu. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti, fázy operácie. Opatrenia na prevenciu pooperačných komplikácií.

      ročníková práca, pridaná 02.03.2012

      Indikácie pre prevádzku hovädzieho dobytka - kráv. Príprava rúk chirurga, nástrojov, stehov, obväzového materiálu a chirurgického prádla. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti, spôsoby anestézie a pooperačnej liečby.

      ročníková práca, pridaná 12.5.2011

      Indikácie a kontraindikácie pre chirurgický zákrok, všeobecná príprava zvieraťa na jeho realizáciu: štádiá, princípy a vlastnosti. Príprava rúk chirurga, nástrojov, šijacieho a obväzového materiálu. Anatomické a topografické údaje oviec. Princípy anestézie.

      anamnéza, pridané 30.11.2011

      Indikácie a kontraindikácie pre rinoplastiku u býka. Všeobecná a súkromná príprava zvieraťa na operáciu. Fixácia býka počas operácie. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti. Pooperačná liečba, kŕmenie, starostlivosť, údržba zvieraťa.

      ročníková práca, pridaná 12.03.2011

      Punkcia jazvy je núdzová operácia. Všeobecná príprava zvieraťa (kravy) na operáciu. Sterilizácia nástrojov. Anatomické a topografické údaje operovanej oblasti. Prevádzkový prístup. pooperačná liečba. Kŕmenie, starostlivosť a údržba zvieraťa.

      semestrálna práca, pridaná 12.08.2011

      Príprava zvieraťa na pitvu brušná dutina(laparotómia). Indikácie a kontraindikácie pre operáciu. Príprava rúk chirurga, nástrojov, obväzov a chirurgickej bielizne. Anestézia, pooperačná liečba, starostlivosť o zvieratá.

    Podviazanie spoločnej krčnej tepny
    (a. carotis communis)

    Indikáciou býva poranenie týchto ciev, ako aj následky úrazov – aneuryzmy karotické cievy. Najlepšie miesto na obnaženie všetkých troch krčných ciev je karotický trojuholník (trigonum caroticum.).Rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus sval. Vypreparuje sa koža, podkožie, povrchová fascia s podkožným svalom a druhá fascia krku. Sval je stiahnutý smerom von (obr. 57). Vlákno a obal neurovaskulárneho zväzku, ktorý tvorí parietálny list štvrtej fascie, sú tupo vrstevnaté. Céva sa izoluje a na Deschampsovu ihlu sa pod ňu zavedie ligatúra a potom sa vykoná ligácia. Treba mať na pamäti, že vnútorná jugulárna žila (v. jugularis interna) je umiestnená smerom von od spoločnej krčnej tepny a blúdivý nerv (n. vagus) sa nachádza medzi cievami a za nimi.
    Podviazanie vonkajších a vnútorných krčných tepien
    (aa. carotis externa et interna)

    Pri tejto operácii sa používa rovnaký rez ako pri podviazaní spoločnej krčnej tepny (obr. 57), len rozšírený smerom nahor od hyoidnej kosti. Ak okraje hornej polovice rany zatlačíme háčikmi a obkreslíme kmeň krčnej tepny smerom nahor, tak na úrovni zárezu štítnej chrupavky (incisura rhyreoidea) sa dostaneme k miestu delenia. Ten je zvyčajne pokrytý pomerne silnou hlbokou žilou na tvári (v. faciei profunda). Ak leží práve v mieste delenia, tak na úplné obnaženie oboch kmeňov krčnej tepny je potrebné ju zviazať na dvoch miestach a prerezať medzi ligatúrami. Z miesta rozdelenia spoločnej krčnej tepny smeruje vonkajšia krčná tepna dovnútra a dopredu. Najlepšie sa pozná podľa toho, že hneď po rozdelení vydáva niekoľko vetiev dovnútra. Vnútorná krčná tepna ide hlboko a spočiatku leží trochu smerom von od vonkajšej krčnej tepny. Tu, bezprostredne nad miestom rozdelenia, sa dajú obidva choboty zviazať a tu, keď sú odhalené, je potrebné vypreparovať spoločnú vagínu.
    Ligácia spoločných, vnútorných a vonkajších krčných tepien sa vykonáva nie bližšie ako 1 cm od miesta bifurkácie.
    Napriek tomu, že ligácia spoločných a vnútorných krčných tepien dáva veľké množstvo komplikácie, doteraz sa na zastavenie krvácania používala ligatúra ciev.

    Ryža. 57. Expozícia spoločnej a vonkajšej krčnej tepny.
    1 - hypoglossálny nerv; 2 - blúdivý nerv; 3 - vnútorná jugulárna žila; 4 - hlboká krčná žila; 5 - zostupná vetva hypoglossálneho nervu; 6 - sternokleidomastoidný sval;7 - lopatkový-hyoidný sval; 8 - spoločná krčná tepna; 9 - štítna žľaza; 10 - vonkajšia krčná tepna; 11 - horná artéria štítnej žľazy; 12 - jazykový nerv; 13 - digastrický sval.
    Podviazanie lingválnej artérie
    (a. lingualis).

    Veľký roh hyoidnej kosti a spodný okraj vodorovnej vetvy dolnej čeľuste sa prehmatajú a rovnobežne s ňou sa urobí mierne konvexný rez smerom nadol, a to aspoň priečnym prstom pod okrajom čeľuste a pod veľkou roh hyoidnej kosti. Po disekcii kože a podkožného svalu krku sa vonkajšia jugulárna žila stáva viditeľnou v zadnom rohu rany. Spodok rany natiahnutý háčikmi tvorí submandibulárna žľaza pokrytá cervikálnou fasciou. Po disekcii cervikálnej fascie sa žľaza izoluje po celom dolnom obvode a vytiahne sa nahor tak, aby sa jej vylučovací kanál, ktorý smeruje do hĺbky, tesne natiahol. Digastrický sval a jeho úpon šľachy k jazylke sú teraz jasne viditeľné. Okamžite sa pripojí stylohyoidný sval (m. stylohyoideus), ktorý prechádza spolu so zadným bruchom digastrického svalu. V prednom rohu rany je natiahnutý čeľusťovo-hyoidný sval (m. mylohyoideus) siahajúci od hyoidnej kosti po dolnú čeľusť, čo obzvlášť zreteľne vynikne, ak sa hyoidná kosť medzi bruškami digastrického svalu chytí tenkým ostrým háčikom a potiahnutím smerom nadol. Potom je veľmi jasne detekovaný hypoglossus nerv (n. hypoglossus), ktorý prebieha približne paralelne s jazylkou. Tento nerv leží priamo na jazylkovo-jazykovom svale (m. hyoglossus), ktorého pozdĺžne sa rozprestierajúce vlákna slúžia ako pozadie tu prechádzajúceho nervu.
    V rámci popísaného hlbokého trojuholníka krku sú vlákna jazylkovo-jazykového svalu hlúpo roztlačené dvoma anatomickými pinzetami a pod nimi je nájdená a podviazaná priečne prebiehajúca tepna (obr. 58).

    Ryža. 58. Obnaženie lingválnej artérie.
    1 - podkožný sval krku; 2 - jazylový sval čeľuste, 3 - jazylkovo-jazykový sval; 4 - lingválna artéria; 5 - digastrický sval; 6 - jazyková žila; 7 - hypoglossálny nerv; 8 - submandibulárna slinná žľaza.

    Indikácie:

      Rana tepny alebo jej veľkých vetiev.

      Traumatická aneuryzma.

      Predbežné štádium odstraňovania malígnych nádorov maxilofaciálnej oblasti (horná čeľusť, dolná čeľusť, jazyk), odstraňovanie metastáz v lymfatických uzlinách krku (Kraileho operácia), niektorých benígnych nádorov (arteriálne kavernózne hemangiómy čeľustí a mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti, obrovské adamantinomy dolnej čeľuste, ktoré prerástli do hlbokých laterálnych častí tváre).

    Poloha pacienta: na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenami. Hlava je hodená dozadu a mierne otočená opačným smerom.

    Anestézia- infiltračná anestézia 0,5% roztokom novokaínu s adrenalínom, celková anestézia.

    Prevádzkové kroky:

      Rez pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus od úrovne uhla dolnej čeľuste po úroveň chrupavky štítnej žľazy.

      Disekcia kože, podkožia a podkožného svalu.

      Ligácia a priesečník alebo retrakcia vonkajšej jugulárnej žily ležiacej pod platyzmou v hornej časti rany.

      Otvorenie pozdĺž ryhovanej sondy prednej steny vagíny sternocleidomastoideus sval, uvoľnenie jeho predného okraja. Potom sa sval vytiahne smerom von pomocou tupého háku. Rozoberte zadnú stenu vagíny. Pre orientáciu sa prstom sníma pulzácia krčnej tepny.

      Stratifikácia vlákna a fascie, ktorá pokrýva cievy, pridelenie spoločnej tvárovej žily umiestnenej nad karotidovou tepnou s venóznymi kmeňmi, ktoré do nej prúdia. Žila je podviazaná a prekrížená.

      Detekcia bifurkácie a z nej odchádzajúcej vonkajšej krčnej tepny na úrovni chrupky štítnej žľazy. Vonkajšia krčná tepna sa rozpoznáva podľa ciev, ktoré z nej odchádzajú. Z vnútornej krčnej tepny neodchádzajú žiadne cievy.

      Oddelenie tepny od vnútornej jugulárnej žily a vagusového nervu. Artéria je podviazaná medzi hornú štítnu žľazu a lingválnu artériu. Silná hodvábna ligatúra s Duchampovou ihlou sa opatrne zavedie pod tepnu zo strany žily, pričom blúdivý nerv sa ponechá bokom.

    Pri podviazaní tepny je spoľahlivejšie aplikovať 2 ligatúry na každý koniec (najmä na centrálny koniec).

    INFEKČNO-ZÁPALOVÉ KOMPLIKÁCIE

    Pri nestrelných zlomeninách čeľustí je potrebné rozlišovať tri typy infekčných a zápalových komplikácií: hnisanie mäkkých tkanív, hnisanie kostnej rany, traumatická osteomyelitída.

    Hnisanie mäkkých tkanív. Prítomnosť bohatej siete krvných ciev a nervov v oblasti čeľustí a perimaxilárneho svalového puzdra predurčuje ich časté poškodenie pri strelných a nestrelných zlomeninách. Preto sú zlomeniny čeľustí sprevádzané modrinami, prasknutím mäkkých tkanív, v ktorých dochádza ku krvácaniu. V dôsledku infekcie hematómami dochádza k hnisaniu mäkkých tkanív. Pri neskorej liečbe obetí v zdravotníckych zariadeniach a nedostatočnej terapii sa vyvíjajú abscesy a flegmóna maxilárnych tkanív.

    Klinický obraz hnisania mäkkých tkanív je charakterizovaný akútnym nástupom, prejavom lokálnych a celkových príznakov zápalu (intenzívna bolesť, infiltrácia a opuch maxilárnych tkanív, kožná hyperémia, horúčka, leukocytóza, zvýšená ESR atď.)

    Hnisanie mäkkých tkanív s predčasnou liečbou môže byť faktorom predisponujúcim k rozvoju traumatickej osteomyelitídy.

    Hnisanie kostnej rany- zápalový proces lokalizovaný iba v oblasti primárnej kostnej lézie, ľahko eliminovaný odvodnením hnisavého ohniska. Pri hnisaní kostnej rany chýba hlavný znak traumatickej osteomyelitídy - nedochádza k nekróze kostí a sekvestrácii. Trvanie tohto obdobia je 7-10 dní.

    Pri hnisaní kostnej rany sa v oblasti zlomeniny zvyčajne vyskytuje obmedzený zápalový proces. Sliznica alveolárneho procesu je často poškodená, infiltrovaná, edematózna, vzniká subperiostálny absces. Často dochádza k opuchu periorbitálnych tkanív. Odstránenie zuba z medzery zlomeniny, rez v mieste najväčšej infiltrácie tkanív, ktorý poskytuje dobrú drenáž kostnej rany, zvyčajne vedie k abortívnemu priebehu zápalového procesu.

    Pri predčasnej a nedostatočne aktívnej terapii sa hnisanie kostnej rany môže zmeniť na traumatickú osteomyelitídu.

    Traumatická osteomyelitída- purulentno-nekrotický proces v zóne poškodenia čeľuste, sprevádzaný nekrózou kostí s tvorbou sekvestrov a regeneráciou kostného tkaniva.

    Traumatická osteomyelitída sa častejšie rozvíja postupne, bez výraznej akútnej fázy, ak jej nepredchádzalo hnisanie mäkkých tkanív. Táto vlastnosť priebehu ochorenia je spôsobená možnosťou voľného odtoku výtoku z rany a hnisavého exsudátu z oblasti poškodenia kostí.

    Spočiatku môžu byť klinické prejavy rovnaké ako pri hnisaní kostnej rany, ale neskôr v oblasti chirurgického rezu, diery extrahovaného zuba, v iných oblastiach kože alebo sliznice pretrváva vzniká fistula, podporovaná hnisavým-nekrotickým procesom v kosti a nie je náchylná na samoliečenie . Často hnisavý výtok pretrváva mnoho mesiacov po poškodení čeľuste.

    Röntgenové lúče majú veľký význam pri diagnostike traumatickej osteomyelitídy čeľustí. Už 3. týždeň po zlomenine čeľuste sa vytvárajú obmedzené ložiská deštrukcie kostného tkaniva, malé sekvestry. Opakovaná rádiografia odhaľuje rast nielen purulentno-nekrotických, ale aj reparačných procesov v kosti.

    Na základe klinických a rádiologických údajov sa rozlišujú tri formy chronickej traumatickej osteomyelitídy dolnej čeľuste:

      ohniskový purulentno-deštruktívny proces v kosti počas konsolidácie fragmentov;

      fokálny purulentno-deštruktívny proces povrchov rany kosti bez konsolidácie fragmentov;

      difúzny purulentno-deštruktívny proces v kosti s tvorbou veľkých sekvestrov, bez známok fúzie fragmentov.

    Prevencia komplikácií je:

      v správnom a včasnom doručení zdravotná starostlivosť chorý. Pri zlomeninách čeľuste je po repozícii úlomkov kostí nevyhnutná včasná, spoľahlivá a dostatočne dlhodobá imobilizácia čeľuste;

      pri rozhodovaní o „osude“ zuba nachádzajúceho sa v štrbine lomu a chirurgickej sanitácii ústnej dutiny. Zároveň musia byť odstránené z línie zlomeniny;

          všetky zuby s komplikovaným kazom a s marginálnou parodontitídou;

          vykĺbené a zlomené zuby;

          zuby a rudimenty zubov, ktoré zasahujú do repozície úlomkov kostí.

    Všetky zuby zostávajúce v línii lomu (intaktné zuby) sa skontrolujú na životaschopnosť drene. V prípade potreby sú trepanované a utesnené (často jednokoreňové) alebo odstránené. Po odstránení zuba z línie zlomeniny, pri absencii hnisavého zápalu, by mal byť otvor pevne šitý;

      v úzkostlivej starostlivosti o ústnu dutinu (ústna hygiena). Za týmto účelom by mal pacient po každom jedle použiť špáradlá a potom opláchnuť alebo zavlažovať ústnu dutinu antiseptickými roztokmi;

      pri vymenovaní protizápalovej (antibakteriálnej) terapie. Je len dôležité, aby nenahrádzal iné, vyššie uvedené metódy prevencie zápalu;

      pri vykonávaní celého komplexu opatrení zameraných na urýchlenie regenerácie kostného tkaniva (fyzioterapia, fyzioterapia, vyvážená strava, vitamínová terapia, včasná funkčná záťaž, imunoterapia).

    Traumatická sinusitída maxilárneho sínusu sa vyvíja pri zlomeninách zygomaticko-čeľusťových, strelných poraneniach hornej čeľuste v tých prípadoch, keď sa pri primárnom chirurgickom ošetrení nevykoná revízia sínusu s následným odstránením cudzích telies, úlomkov kostí, hematómov z neho s povinným uložením anastomóza v dolnom nosovom priechode.

    Slinné fistuly sa vyskytujú pri nestrelných a strelných poraneniach slinných žliaz a ich kanálikov. Existujú úplné a neúplné slinné fistuly.

    Ankylóza- pretrvávajúce zmenšenie čeľustí, spôsobené splynutím povrchu hlavy dolnej čeľuste s glenoidálnou dutinou spánkovej kosti. Podľa typu tkaniva, ktoré tvorí ankylózu, sa rozlišujú vláknité a kostné. Ochorenie sa často vyskytuje v detstva. Ale v dôsledku strelných poranení maxilofaciálnej oblasti sa môže vytvoriť fibrózna ankylóza (artikulárna kontraktúra). Liečba - chirurgická.

    Pretrvávajúca kontraktúra žuvacích svalov treba odlíšiť od nestabilných kontraktúr, ktoré sa správnejšie označujú ako „redukcia čeľuste“, ku ktorej dochádza pri zapojení žuvacích svalov do zápalového procesu. Kontraktúry žuvacích svalov sa tiež delia na mimokĺbové a kĺbové, ktoré treba odlíšiť od ankylózy dolnej čeľuste. Liečba kontraktúr je zvyčajne chirurgická.

    Pod falošný kĺb treba chápať ako nezjednotenú zlomeninu s pretrvávajúcou patologickou pohyblivosťou fragmentov. Falošný kĺb vzniká pri nedokonalej repozícii a imobilizácii fragmentov dolnej čeľuste v prípadoch interpozície mäkkých tkanív, dolného alveolárneho nervu, pri traumatickej osteomyelitíde s rozsiahlou sekvestráciou kostného tkaniva. Obzvlášť často sa falošný kĺb vyskytuje pri strelných zlomeninách dolnej čeľuste s rozsiahlou deštrukciou kostného tkaniva a strelnou osteomyelitídou. Liečba falošného kĺbu dolnej čeľuste je chirurgická. V prípadoch veľkých kostných defektov sa používa kostné štepenie.

    Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Klinické a funkčné aspekty ligácie vonkajšej krčnej tepny pri nádoroch orofaryngeálnej zóny

    Gamilovskaja Julia Vladimirovna

    KLINICKÉ A FUNKČNÉ ASPEKTY PRECHÁDZANIA VONKAJŠEJ KAROTIDY PRI NÁDOROCH OROFARYNGEÁLNEJ ZÓNY

    14.00.04 - choroby ucha, nosa a hrdla 14.00.14 - onkológia

    Moskva - 2009

    Práca bola vykonaná v štáte vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie "Jaroslavlská štátna lekárska akadémia Federálnej agentúry pre zdravie a sociálny rozvoj" a na Federálnej štátnej inštitúcii "Vedecká - klinické centrum otorinolaryngológia“ FMBA.

    Vedeckí vedúci:

    Oficiálni súperi:

    lekár lekárske vedy, profesor doktor lekárskych vied, profesor

    Klochikhin Arkady Ľvovič Trofimov Jevgenij Ivanovič

    Antoniv Vasilij Fedorovič Rešetov Igor Vladimirovič

    Vedúca organizácia: Moskovský regionálny vedecký výskumný klinický ústav. M.F. Vladimírsky.

    Obhajoba sa uskutoční dňa 31. marca 2009 o 13:00 na zasadnutí Rady pre obhajoby doktorandských a kandidátskych dizertačných prác D208.059.01 vo Federálnom štátnom ústave "Vedecké a klinické centrum otorinolaryngológie" FMBA. Adresa: 123098, Moskva, ul. Gamalei, 15, v konferenčnej sále polikliniky klinickej nemocnice č. 86.

    Dizertačnú prácu nájdete v knižnici F1U "Vedecko - klinické centrum otorinolaryngológie" FMBA.

    Vedecký tajomník Rady pre obhajoby doktorandských a kandidátskych dizertačných prác, doktor lekárskych vied

    E. M. Zelenkin

    VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

    Relevantnosť problému

    Zhubné nádory v oblasti hlavy a krku tvoria asi 20 % celkovej štruktúry onkologickej morbidity. Napriek tomu nedávne úspechy pri diagnostike novotvarov hlavy a krku a vykonávaní činností zameraných na identifikáciu počiatočné štádiá zhubných novotvarov, vrátane vonkajších lokalizácií, 70 - 80% pacientov je prijatých na špeciálnu liečbu v III - IV štádiách ochorenia. V tomto prípade je liečba kombinovaná alebo komplexná a jej hlavnou fázou je operácia [Paches AI, 2000; Shah J., 2003].

    Jedným z bežných štádií chirurgickej liečby takýchto pacientov je podviazanie vonkajšej krčnej tepny s cieľom znížiť stratu krvi počas operácie a znížiť riziko krvácania v pooperačnom období. Viacerí autori sa však domnievajú, že pri radikálnom odstránení nádorov orofaryngeálnej zóny môže byť krvácanie kontrolované podviazaním ciev v rane [Khodzhaev VG, 2000; Lyubaev B.JL, 2006; Ampil F., 2001].

    Pri elektrochirurgických resekciách jazyka a orofaryngu je veľa priaznivcov podviazania vonkajšej krčnej tepny na strane lézie. Zároveň sa okrem výrazného zníženia intraoperačných krvných strát zdôrazňuje zníženie rizika oneskoreného krvácania v pooperačnom období. Preto napriek zavedeniu moderných chirurgických technológií do praxe, ako je rádiový skalpel, laser, zostáva podviazanie vonkajšej krčnej tepny relevantné [Kononuchenko V.P., 1967; Prokofiev V.E., 2004; Jahnke V., 1985; Ampil F.L., a kol. 2001].

    Dôkladná analýza literatúry ukázala, že v súčasnosti neexistuje medzi lekármi zhoda možný vplyv vonkajšia krčná tepna na prívod krvi do mozgu a orgánu zraku. Viacerí autori sa domnievajú, že táto cieva nemá žiadny vplyv na tieto životne dôležité orgány, takže túto operáciu možno úspešne použiť u rôznych kategórií pacientov [Bragina LK, 1974; Anzola G.P., 2000].

    karotických tepien, významný je vplyv vonkajšej krčnej tepny na prekrvenie mozgu a zrakového orgánu. Tento účinok je posilnený stenózou vnútornej krčnej tepny, ktorá sa výrazne zhoršuje funkčný stav tieto orgány počas ligácie vonkajšej krčnej tepny a môže viesť k množstvu vážnych následkov, ako sú: vývoj ischemických cýst mozgu, javy prechodnej amaurózy alebo infarktu sietnice [Zavgorodnyaya NG, 1997; Roen J.V., 2003; Stepanov O.P., 2006; Mcln-pneumatika K.E. a kol., 1985; Feam S.J. et ah, 2000].

    Diskutabilnou zostáva otázka vplyvu ligácie vonkajšej krčnej tepny na frekvenciu regionálnych metastáz u pacientov s nádormi orofaryngeálnej zóny. Podľa niektorých autorov pri aplikácii podviazania vonkajšej krčnej tepny pred začatím radiačnú liečbu metastázy tumoru do lymfatických uzlín krku sa vyskytujú menej často [Hessen E.H., 1964]. Existuje však aj opačný názor, podľa ktorého operácie na hlavnom nervovocievnom zväzku vedú k traumatizácii regionálnych lymfatických drenážnych dráh, čo prispieva k rozvoju metastáz v lymfatických uzlinách krku [Gremilov V.A., 1982; Duditskaya T.K., 1984; Tsentilo V.G., 2005].

    Relevantná zostáva aj otázka času nástupu obnovy krvného zásobenia pozdĺž distálneho segmentu vonkajšej krčnej tepny nad miestom podviazania. V dostupnej literatúre sme sa nestretli so správami o možnej rekanalizácii cez úsek vonkajšej krčnej tepny podviazaný dvoma ligatúrami v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období [Umrikhina ZA, 1963; Wacker A.B., 1965; Shotemore Sh.Sh. a kol., 2001].

    Analýza literárnych údajov teda ukázala nejednoznačnosť názorov na vhodnosť vykonania operácie podviazania vonkajšej krčnej tepny pri chirurgii hlavy a krku, čo dokazuje nevyhnutnosť a aktuálnosť tejto štúdie.

    Účel štúdie

    Zlepšenie funkčných a onkologických výsledkov liečby pacientov s rakovinou orofaryngu.

    Ciele výskumu

    1. Identifikovať možné zmeny v mozgu podľa ultrazvuku, transkraniálnej duplexnej dopplerografie, elektroencefalografie, pri štúdiu neurologického stavu a na orgáne videnia statickou kvantitatívnou perimetriou u pacientov, ktorí podstúpili ligáciu vonkajšej krčnej tepny.

    4. Štúdium vplyvu operácie podviazania karotídy na pokračujúci rast a recidívu primárneho nádoru, regionálnych a vzdialených metastáz u pacientov s orofaryngeálnym karcinómom v bezprostrednom a dlhodobom období po chirurgickej liečbe.

    5. Posúdiť realizovateľnosť preventívneho podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov s rakovinou orofaryngu pri plánovaní radikálnej liečby.

    Vedecký výskum

    1. Prvýkrát v komplexnej aplikácii moderné technikyŠtudoval sa vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na funkčný stav mozgu a zrakového orgánu.

    2. Pomocou Dopplerovho ultrazvuku bola hodnotená možnosť obnovenia prietoku krvi v distálnom segmente vonkajšej krčnej tepny nad miestom podviazania.

    3. Prvýkrát bol stanovený vplyv podviazania vonkajšej krčnej tepny na stupeň intraoperačnej straty krvi, vypočítaný podľa vzorca na stanovenie objemu cirkulujúcej krvi pri operáciách rakoviny orofaryngu.

    4. Študoval sa vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na hojenie pooperačnej rany v orofaryngu, ako aj na recidívu, regionálne a vzdialené metastázy u pacientov s karcinómom orofaryngu.

    5. Hodnotila sa účelnosť podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov s nádormi orofaryngeálnej zóny pri radikálnej liečbe.

    Základné ustanovenia pre obranu

    1. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny zhorší funkčný stav mozgu a zrakového orgánu, fixovaný EEG meraniami, statickou a kvantitatívnou perimetriou a pri štúdiu neurologického stavu u pacientov operovaných pre karcinóm orofaryngu, pričom neovplyvní onkologickú výsledky liečby.

    2. Preventívne podviazanie vonkajšej krčnej tepny neznižuje intraoperačnú stratu krvi počas radikálneho chirurgického zákroku u pacientov s rakovinou orofaryngu.

    Praktický význam

    Odmietnutie preventívneho podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov podstupujúcich radikálny chirurgický zákrok pre rakovinu orofaryngu a ústnej dutiny zlepšuje funkčné výsledky tejto kategórie pacientov bez zmeny onkologických výsledkov a skracuje dĺžku operácie.

    Teoretické ustanovenia a praktické odporúčania štúdie môžu využiť v práci otorinolaryngológov a onkológov. Môžu byť zaradené ako vzdelávací materiál pre študentov lekárskych vysokých škôl a pre systém postgraduálneho odborného vzdelávania lekárov.

    Štruktúra diplomovej práce

    Dizertačná práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov, praktických odporúčaní, zoznamu literatúry, vrátane 181 prác, z toho 86 od zahraničných autorov. Materiál je prezentovaný na 119 tlačených stranách, obsahuje 11 tabuliek a 26 obrázkov.

    Realizácia práce

    Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli zavedené do praxe hrudného oddelenia (oddelenie hlavy a krku) Regionálnej klinickej onkologickej nemocnice v Jaroslavli. Používajú sa

    pri výučbe študentov, stážistov a obyvateľov na oddelení ORL chorôb a onkológie Jaroslavľského štátu lekárska akadémia.

    Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli prezentované na medzinárodnej konferencii mladých vedcov – otorinolaryngológov (Výskumný ústav ORL, Petrohrad, 2004), celoruskej vedeckej a praktickej konferencii „Nové medicínske technológie v otorinolaryngológii“ (Moskva, 2004), ruská vedecko-praktická konferencia mladých vedcov otorinolaryngológov (Petrohrad, 2005), medzinárodná konferencia "Nádory hlavy a krku" (Anapa, 2006), na konferencii mladých vedcov Štátnej lekárskej akadémie Jaroslavľ (2007) .

    Práca bola vykonaná na Klinike otorinolaryngológie (prednosta - doktor lekárskych vied, profesor A.L. Klochikhin).

    HLAVNÉ USTANOVENIA PRÁCE

    Charakteristika klinických pozorovaní

    Práca analyzuje výsledky liečby 65 pacientov s pokročilým karcinómom orofaryngu, ktorí boli liečení na ORL klinike Jaroslavľskej lekárskej akadémie na základe nádorového oddelenia hlavy a krku regionálnej klinickej onkologickej nemocnice v období rokov 2004 až 2007. Všetci pacienti boli vo veku 40 až 79 rokov.

    Všetci pacienti podstúpili radikálnu protinádorovú liečbu spravidla podľa kombinovaného alebo komplexného programu. Radikálna chirurgia bola hlavnou zložkou špeciálnej liečby. V závislosti od charakteristík chirurgickej intervencie boli všetci pacienti rozdelení do dvoch skupín. Porovnávacia skupina zahŕňala 32 ľudí, ktorí podstúpili preventívne podviazanie vonkajšej krčnej tepny. U pacientov hlavnej skupiny (33 osôb) nebola vykonaná ligácia vonkajšej krčnej tepny. Podľa pohlavia, veku, štádia nádorového ochorenia, charakteru metastatických lézií, stupňa diferenciácie nádoru, sprievodnej patológie, ako aj objemu a charakteru chirurgickej liečby sú porovnávané skupiny štatisticky porovnateľné.

    Do štúdie boli zaradení pacienti v štádiu III a IV orofaryngeálneho karcinómu, čo zodpovedá Ts^o-hMg podľa medzinárodnej klasifikácie. Metastáza do lymfatických uzlín krku

    nostalgický s ultrazvuk, ako aj na základe punkčnej biopsie postihnutej uzliny pod ultrazvukovou kontrolou s ďalším cytologickým potvrdením diagnózy. Podľa histologickej štruktúry prevládal keratinizujúci skvamocelulárny karcinóm (57,1 % - hlavná skupina; 52,5 % - porovnávacia skupina), nekeratinizovaná forma bola prítomná v 22,9 % a 18,4 prípadov. Zvyšní pacienti (20 % – hlavná skupina; 25 % – kontrolná skupina) mali stredne diferencovaný skvamocelulárny karcinóm. U 53 pacientov (87 %) bola diagnostikovaná sprievodná somatická patológia vrátane koronárnej choroby srdca, hypertonické ochorenie, chronická bronchitída a iné ochorenia hlavných životne dôležitých orgánov a systémov.

    Vzhľadom na prevalenciu nádoru väčšina pacientov, konkrétne 75 % pacientov v porovnávacej skupine a 84,8 % pacientov v hlavnej skupine, dostávalo kombinovanú alebo komplexnú protinádorovú liečbu, čo zodpovedá moderné štandardy liečbu pacientov s pokročilým karcinómom orofaryngu. V rovnakom čase malo 13 pacientov z hlavnej skupiny a 18 pacientov z porovnávacej skupiny radikál chirurgická intervencia na primárnom zameraní bola doplnená o preventívnu alebo terapeutickú operáciu lymfatických ciest krku: Crileho operácia alebo sheath-fasciálna excízia lymfatických uzlín a tkaniva krku.

    Výskumné metódy

    Všetci pacienti absolvovali konvenčné klinické vyšetrenie, vrátane podrobného prieskumu so zberom sťažností pacientov, anamnézy ochorenia, vyšetrenia všetkých JIOP - orgánov. Každý pacient absolvoval rigidnú endoskopiu všetkých častí hltana a nosovej dutiny optickými rinoskopmi „Azimut“, podľa indikácií pacienti absolvovali optickú endoskopiu pomocou fibronazo-faryngolaryngoskopu firmy „Pentax“ FNL – 15P2, halogénový iluminátor "Pentax" LH - 150 PC. Okrem toho všetci pacienti podstúpili stomatofaryngoskopiu s použitím svetelných zdrojov Krasnogvardeets 1534 a Heine. V pochybných prípadoch sa na určenie hraníc šírenia nádoru použil systém štvornásobného zväčšenia na iluminátor Krasnogvardeets 1534. Na posúdenie možného účinku ligácie vonkajšej krčnej tepny na objem straty krvi u pacientov sa vypočítala závažnosť intraoperačnej straty krvi podľa vzorca A.T. Staroverova so spoluautormi

    (1979), ktorý hodnotí koreláciu medzi skutočným globulárnym objemom, hematokritom, hemoglobínom a hmotnosťou pacienta.

    GO fakt. \u003d 11,08 + 0,615 Ht + 0,354 Hb -0,254 Р, kde Ht je hematokrit v %, Hb je hemoglobín v g% P je hmotnosť pacienta v kg,

    GO - skutočný globulárny objem v ml/kg, deficit GO = GO splatný - GO skutočný splatný GO = Telesná hmotnosť v kg x 40 ml/kg u mužov, príp.

    Telesná hmotnosť v kg x 35 ml/kg u žien, kde 40 a 35 sú priemerné normálne hodnoty GO. Ak je deficit globulárneho objemu do 20 % správneho globulárneho objemu, potom je strata krvi mierna, nie viac ako 500 ml. Pri deficite globulárneho objemu od 20 % do 30 % je strata krvi priemerná, do 1000 ml. Pri deficite globulárneho objemu viac ako 30%, ťažká strata krvi, až 1500 ml alebo viac [Vilyansky MP, 1984].

    Na stanovenie možného vplyvu ligácie vonkajšej krčnej tepny na prietok krvi mozgom, funkcie mozgu a zrakového orgánu boli použité nasledujúce kritériá: ultrazvuková dopplerografia extrakraniálnych karotíd (USDG), elektroencefalografia (EEG), stanovenie zorných polí vykonaním statickej kvantitatívnej perimetrie. Okrem toho sme skúmali takzvané "cerebro-cerebrálne" symptómy neurologický stav pacientov.

    Štatistické spracovanie výsledkov štúdie sa uskutočnilo pomocou programov Microsoft Excel a Štatistika 6.0. Shapiro-Wilkov test sa použil na zistenie, či získané údaje dodržiavajú zákon normálneho rozdelenia. Pri normálnom rozdelení bolo porovnanie ukazovateľov uskutočnené pomocou Studentovho t-testu. V jeho neprítomnosti bol použitý neparametrický Kruskal-Wallisov test na hladine významnosti rozdielov do 0,05 (p<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

    VÝSLEDKY NÁŠHO VÝSKUMU A ICH DISKUSIA

    Pacienti hlavnej skupiny neboli liečení podviazaním vonkajšej krčnej tepny. Krvácanie bolo zastavené podviazaním ciev v rane, ako aj bipolárnou koaguláciou.

    Pri štúdiu straty krvi u pacientov pomocou vzorca na meranie globulárneho objemu sme považovali za možné rozdeliť pacientov skúmaných skupín v závislosti od objemu operácie do troch hlavných podskupín, pretože tieto tri možnosti chirurgických zákrokov boli vykonané na pacientoch. . Tieto podskupiny predstavujú: a) operácia primárnej lézie a podviazania vonkajšej krčnej tepny, b) operácia primárnej lézie s podviazaním vonkajšej krčnej tepny a krčná lymfadenektómia, c) operácia primárnej lézie s podviazaním krčnej tepny. vonkajšia krčná tepna a krčná lymfadenektómia s rekonštrukciou dolnej a/alebo strednej zóny tváre s chlopňami s axiálnym obehom.

    Pri hodnotení straty krvi u pacientov porovnávacej skupiny boli najnižšie hodnoty tohto ukazovateľa zaznamenané u pacientov 1. podskupiny, t.j. počas operácie na primárnom ohnisku a ligácii vonkajšej krčnej tepny. Peroperačná strata krvi u tejto kategórie pacientov bola 282,5±35,2 ml. V skupine pacientov, ktorí okrem operácie primárnej lézie a podviazania vonkajšej krčnej tepny podstúpili cervikálnu lymfadenektómiu, bola strata krvi 644,7 ± 45,5 ml. Najväčšia krvná strata bola pozorovaná u pacientov s najväčším objemom chirurgického zákroku, a to pri operácii na štruktúrach ústnej dutiny a/alebo orofaryngu s podviazaním vonkajšej krčnej tepny, sprevádzanou cervikálnou lymfodenektómiou a rekonštrukciou defektu s posunom muskuloskeletálny prsný lalok a dosiahol 850,2 ± 65,3 ml (p 0,05).

    Táto skutočnosť je prirodzená, keďže štádium odberu chlopne z hrudníka je sprevádzané krvácaním z okrajov resekovaného svalu. Maximálny objem straty krvi nebol väčší ako 1000 ml, čo je mierna strata krvi.

    Pri hodnotení straty krvi u pacientov hlavnej skupiny boli zaznamenané rovnaké vzorce ako u pacientov kontrolnej skupiny, konkrétne najnižšie hodnoty tohto ukazovateľa boli zaznamenané u pacientov 1. podskupiny, t.j. pri operáciách na primárnom ohnisku. Peroperačná strata krvi u týchto pacientov bola 302,5 ± 0,45,2 ml. In

    V druhej podskupine, konkrétne u pacientov po operácii primárneho ložiska a cervikálnej lymfadenektómii, bola strata krvi 680,3±48,5 ml. Je zrejmé, že najväčšia strata krvi bola pozorovaná u pacientov hlavnej skupiny s najväčším objemom chirurgického zákroku, a to počas chirurgického zákroku na štruktúrach ústnej dutiny a / alebo orofaryngu, sprevádzaného cervikálnou lymfadenektómiou a rekonštrukciou defektu s posunutým hrudníkom. muskuloskeletálna lalok a predstavoval 861,2 ± 60,3 ml (r<0,05), что иллюстрирует рис. 1.

    strata krvi, ml

    Ryža. 1. Objem straty krvi u pacientov študovaných skupín.

    Získané údaje korelujú s údajmi získanými pri štúdii straty krvi u pacientov z kontrolnej skupiny. Maximálny objem straty krvi u pacientov kontrolnej skupiny, ako aj u pacientov hlavnej skupiny, nebol väčší ako 1 000 ml, čo nepresahuje stratu krvi strednej závažnosti. Zároveň nebol zaznamenaný významný rozdiel v stupni straty krvi u pacientov oboch skupín (str<0,05).

    Treba poznamenať, že pri vykonávaní ultrazvukovej dopplerografie ciev hlavy a krku 85% pacientov v kontrolnej skupine a 78% pacientov v hlavnej skupine odhalilo sprievodnú patológiu študovaných ciev aterosklerotickej povahy,

    o -|KNShNEE-(ayai

    typy operácií

    1. podskupina 2. podskupina 3. podskupina

    □ Kontrolná skupina

    Ja som hlavná skupina

    ktorá je spojená s vekovými charakteristikami skúmanej skupiny pacientov. Zároveň sa u pacientov v predoperačnom štádiu nezistili žiadne hemodynamicky významné cievne lézie.

    Pri vyšetrovaní pacientov v kontrolnej skupine v pooperačnom období ultrazvukovým vyšetrením ciev hlavy a krku bolo zistené zvýšenie lineárnej rýchlosti prietoku krvi takmer vo všetkých hlavných cievach krku a hlavných mozgových tepnách. Najvýraznejšie sa zvýšila rýchlosť prietoku krvi v artérii carotis interna, a to zo 48,7 cm/s na 56,7 cm/s, čo predstavovalo 20,5 % počiatočných hodnôt. Zároveň sa v priebehu roka po operácii mierne znížili hodnoty rýchlosti prietoku krvi vo vnútornej krčnej tepne. Úplné obnovenie pôvodných hodnôt sme však nezaznamenali.

    Súčasne došlo k zvýšeniu rýchlosti prietoku krvi cez hlavné cievy a z opačnej strany, aj keď v oveľa menšej miere. Vo väčšej miere sa rýchlosť prietoku krvi zvýšila v spoločných a vonkajších karotických tepnách z kontralaterálnej strany. Len prietok krvi prednou cerebrálnou tepnou neprešiel výraznejšou dynamikou. Prirodzená je podľa nás dynamika Purcelotovho indexu (III). Jediné významné zvýšenie tohto indikátora sa vyskytlo vo vnútornej krčnej tepne na strane ligácie, čo naznačuje zväčšenie plochy prierezu cievy a vedie k hyperperfúzii zóny zásobovania krvou tejto cievy.

    Je potrebné zdôrazniť, že prietok krvi v podviazanej vonkajšej karotíde nebol lokalizovaný počas všetkých období pozorovania u pacientov kontrolnej skupiny v pooperačnom období. Počas operácie 1 rok po predchádzajúcej radikálnej chirurgickej intervencii, sprevádzanej podviazaním vonkajšej krčnej tepny, bola zreteľne vizualizovaná stará ligatúra, zatiaľ čo prietok krvi distálne od dávkovacej zóny nebol stanovený. Do 1 roka sme teda nepozorovali rekanalizáciu vonkajšej krčnej tepny. Túto skutočnosť spájame s použitím nevstrebateľného šijacieho materiálu ako je lavsan alebo polyester pri podviazaní tejto cievy.

    Dynamika zorného poľa často slúži ako dôležité kritérium pre hodnotenie priebehu ochorenia a účinnosti liečby a má aj prognostický význam. Identifikácia porúch zorného poľa poskytuje významnú pomoc pri lokálnej diagnostike lézie.

    mozgu v dôsledku charakteristických defektov zorného poľa pri poškodení rôznych častí zrakovej dráhy. Zmeny v zornom poli pri poškodení mozgu sú často jediným príznakom, na ktorom je založená lokálna diagnostika. Štúdium zorných polí poskytuje významnú pomoc aj pri diagnostike porúch prekrvenia hlavných štruktúr očnej gule, akými sú zrakový nerv a sietnica.

    V tejto práci bola vykonaná počítačová perimetria u pacientov v predoperačnom období a po operácii v 1., 6. a 12. mesiaci. Vzhľadom na to, že podviazanie vonkajšej krčnej tepny by mohlo nepriamo ovplyvniť prekrvenie takých štruktúr očnej gule, ako je sietnica a zrakový nerv, môžeme predpokladať možnosť rozvoja porúch periférneho videnia.

    Takéto porušenia sú detekované počítačovou perimetriou vo forme zúženia periférnych hraníc zorného poľa alebo výskytu skotómov. V kontrolnej skupine bolo vyšetrených 15 pacientov so zrakovou ostrosťou aspoň 0,03 s korekciou bez sprievodnej očnej patológie. Podľa počítačovej perimetrie vykonanej vo včasnom a neskorom pooperačnom období neboli viditeľné žiadne zmeny v zorných poliach oboch očí.

    Len v dvoch klinických prípadoch, ktoré tvorili 13,3 % prípadov, sa vo včasnom pooperačnom období objavili relatívne skotómy v hornej polovici zorného poľa oboch očí, ktoré sa klinicky neprejavili. Už 6 mesiacov po operácii sme však pozorovali úplnú normalizáciu tohto ukazovateľa. Na ilustráciu tejto skutočnosti uvádzame nižšie výsledky statickej perimetrie u pacienta s narušeným zorným poľom po operácii sprevádzanej podviazaním vonkajšej krčnej tepny.

    g l o____o

    Ryža. 2. Normálne parametre štúdia zorných polí u pacienta pred radikálnou operáciou s ligáciou vonkajšej krčnej tepny.

    Obrázok 2 ukazuje normálne hodnoty statickej perimetrie u pacienta pred operáciou, sprevádzané podviazaním vonkajšej krčnej tepny. Štúdia odhalila iba absolútne skotómy zodpovedajúce anatomickým zónam výstupu zrakového nervu.

    Ryža. 3. Indikátory štúdia zorných polí u pacienta na 30. deň po operácii, sprevádzané podviazaním vonkajšej krčnej tepny.

    Obrázok 3 jasne ukazuje poruchy zorného poľa u pacienta 1 mesiac po operácii s podviazaním vonkajšej karotídy

    tepna. Tieto zmeny sa prejavili výskytom relatívnych skotómov v horných častiach zorných polí, viac na strane podviazanej vonkajšej krčnej tepny, t.j. napravo. Zmena zorných polí na opačnej strane je podľa nášho názoru reflexná a nemá funkčný vplyv na orgán zraku.

    Ryža. Obr. 4. Indikátory štúdia zorných polí u pacienta 6 mesiacov po operácii, sprevádzané podviazaním vonkajšej krčnej tepny Obr.

    Obrázok 4 znázorňuje normalizáciu statickej perimetrie, zatiaľ čo prítomnosť relatívnych skotómov nie je určená. Úplnú stabilizáciu hodnôt zorných polí možno vysledovať aj rok po operácii.

    Počítačová perimetria bola vykonaná u pacientov hlavnej skupiny v predoperačnom období a po operácii v rovnakom čase ako u pacientov kontrolnej skupiny. V tejto skupine bolo vyšetrených 14 pacientov so zrakovou ostrosťou aspoň 0,03 s korekciou bez sprievodnej očnej patológie. Podľa počítačovej perimetrie vykonanej vo včasnom a neskorom pooperačnom období neboli viditeľné žiadne zmeny v zorných poliach oboch očí, dokonca ani absencia relatívnych skotómov.

    Na posúdenie funkčného stavu mozgu sme použili elektroencefalografiu. Elektroencefalogram - krivka získaná registráciou kolísania elektrického potenciálu

    ciala mozgu cez kožu hlavy. Indikáciou pre elektroencefalografiu sú cievne, dyscirkulačné zmeny (hodnotenie závažnosti porúch a dynamiky obnovy mozgových funkcií).

    Elektroencefalografia odhalila zmeny u troch z pätnástich pacientov (20 %) kontrolnej skupiny na 30. deň po operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny. Tieto zmeny sú charakterizované zvýšením difúznych zmien v bioelektrickej aktivite mozgu a objavením sa alebo zvýšením amplitúdy vrcholového vretenovitého alfa rytmu. Takéto zmeny úplne zmizli šesť mesiacov po štúdii.

    Pre ilustráciu uvádzame typy a charakteristiky elektroencefalogramov pacienta so zmenami na EEG, ktoré sa objavili na 30. deň po operácii podviazaním vonkajšej krčnej tepny.

    ~ uchf^^ ^ 1 l, ... ,

    Ryža. 5. Normálne parametre EEG u pacienta kontrolnej skupiny pred radikálnou operáciou.

    Obrázok 5 zobrazuje normálne parametre elektroencefalogramu u pacienta pred operáciou, sprevádzané

    podviazaním vonkajšej krčnej tepny. Na prezentovanom EEG, vykonanom v podkladovom zázname, sa v reakcii na aferentné podnety zisťujú stredne výrazné difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu podľa typu stimulácie kôry s dôrazom na fronto-centrálne rezy proti pozadie výbuchov kmeňovej paroxyzmálnej aktivity podľa typu záujmu hypotalamo-diencefalických štruktúr. Tieto zmeny sú charakterizované ako variant normy.

    Ryža. Obr. 6. Parametre EEG u pacienta na 30. deň po radikálnej operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny Obr.

    Obrázok 6 znázorňuje zmeny EEG u pacienta jeden mesiac po operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny. Zvýšenie bioelektrickej aktivity mozgu je určené typom zvýšenia amplitúdy biorytmov v parietálnych oblastiach, najmä v dôsledku vrcholového vretenovitého alfa rytmu. Súčasne sa asynchrónne zaznamenávajú jednotlivé záblesky hrotového typu vo frontálnej a centrálnej oblasti, bez tendencie zvyšovať sa v reakcii na aferentné podnety. Dochádza k potlačeniu reakcie aktivácie a asimilácie rytmu.V porovnaní s predchádzajúcim

    Ďalšia štúdia ukázala výraznú asymetriu v podobe vzhľadu vpravo, t.j. na strane podviazania vonkajšej krčnej tepny výrazná paroxyzmálna aktivita s vysoko amplitúdovými výbojmi alfa-rytmu vo veľkom počte, generalizovanými v oblastiach v pravej hemisfére.

    ja. ■".". -L-"-M

    _ .............................■!

    __ _ ." -. -.....

    Ryža. Obr. 7. Parametre EEG u pacienta 6 mesiacov po radikálnej operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny Obr.

    Vyššie popísané zmeny na EEG pacienta sa však úplne vyrovnali do šiesteho mesiaca po operácii, čo je znázornené na obrázku 7. Pokles bioelektrickej aktivity mozgu je zreteľne viditeľný vo forme poklesu amplitúdy alfa rytmov. Zároveň je potrebné poznamenať, že reakcie aktivácie a asimilácie rytmov sú posilnené.

    Pri elektroencefalografii u pacientov hlavnej skupiny sme na rozdiel od výsledkov vyšetrení pacientov v kontrolnej skupine neodhalili signifikantné zmeny po radikálnej operácii bez podviazania vonkajšej krčnej tepny. Vo všeobecnosti bioelektrická aktivita mozgu zostala v pre-

    záležitosti normy bez objavenia sa alebo zvýšenia amplitúdy vrcholového vretenovitého alfa rytmu.

    Vzhľadom na skutočnosť, že porušenie hlavného prietoku krvi vo vetvách aorty môže spôsobiť neurologické poruchy, neurologický stav sme hodnotili v rovnakých časových intervaloch ako iné metódy špeciálneho vyšetrenia pacientov.

    U pacientov vo včasnom pooperačnom období došlo k zvýšeniu intenzity bolestí hlavy v parietálno-okcipitálnej oblasti, viac na strane operácie. Závraty zistené pred operáciou sa zvýšili, ale nevyskytli sa žiadne poruchy chôdze. Pacienti vykonali koordinačné testy uspokojivo. Je potrebné zdôrazniť, že tieto poruchy boli prechodné a normalizovali sa do šiesteho mesiaca po operácii.

    U pacientov po podviazaní vonkajšej krčnej tepny vo včasnom pooperačnom období došlo k zníženiu citlivosti polovice tváre zodpovedajúcej strane operácie. Tieto poruchy však boli prechodné. Citlivosť tváre sa plne obnovila do šiesteho mesiaca po operácii.

    Najvyššia mortalita u pacientov z kontrolnej skupiny bola zaznamenaná v prvom roku po liečbe a predstavovala celkovo 10 pacientov (31,3 %). Zároveň veľká väčšina pacientov zomrela na lokálnu recidívu – 5 klinických pozorovaní (15,6 %), na regionálne metastázy – 1 pacient (3,1 %), jeden pacient (3,1 %) na generalizáciu procesu s metastázou do pľúc , pečeň. Traja pacienti (9,4 %) zomreli na sprievodné ochorenia, z toho 2 na kardiovaskulárnu insuficienciu (6,3 %), 1 na ischemickú cievnu mozgovú príhodu (2,3 %).

    Počas druhého roku sledovania zomreli štyria pacienti (12,5 %). Z toho 1 pacient (3,1 %) z lokálnej recidívy. Traja pacienti zomreli z iných príčin: jeden pacient (3,1 %) zomrel na mozgové metastázy, jeden pacient (3,1 %) na zápal pľúc a jeden pacient na pľúcnu tuberkulózu (3,1 %), čo teoreticky môže súvisieť s nežiaducimi účinkami vonkajšej karotídy podviazanie.

    Najnižšia úmrtnosť bola zaznamenaná v treťom roku pozorovania. Len jeden pacient (3,1 %) zomrel na lokálnu recidívu.

    Z 30 pacientov kontrolnej skupiny, sledovaných viac ako tri roky, teda žije 16 ľudí, t.j. trojročné prežívanie bolo 46,7 %. Zároveň sa vyvinulo 6 pacientov (18,8 %)

    lokálne recidívy a metastázy do lymfatických uzlín krku. Všetci títo pacienti boli reoperovaní.

    Pri hodnotení onkologických výsledkov liečby pacientov hlavnej skupiny boli získané nasledovné výsledky. Do jedného roka po liečbe sme sledovali 30 pacientov z 33 pacientov. Zároveň v tomto období zomrelo 5 pacientov, čo predstavovalo 16,7 %. 2 pacienti (6,6 %) zomreli na lokálnu recidívu a pokračujúci rast nádoru a 1 pacient (3,3 %) zomrel na regionálne metastázy. Dvaja pacienti (6,6 %) zomreli na sprievodné ochorenia, z toho 1 na kardiovaskulárnu insuficienciu (3,3 %), 1 na cievnu mozgovú príhodu hemoragického typu počas prvého týždňa po operácii (3,3 %).

    Do dvoch rokov bolo sledovaných 14 pacientov, 3 pacienti zomreli (21,4 %). Z toho 2 pacienti (14,3 %) z lokálnej recidívy. Jeden pacient (7,2 %) zomrel na akútne kardiovaskulárne zlyhanie.

    Do troch rokov bolo sledovaných päť pacientov, z ktorých dvaja (40 %) zomreli na recidívu. Jeden - z akútnej cerebrovaskulárnej príhody (20%). Takže medzi pacientmi hlavnej skupiny bola miera trojročného prežitia 40%.

    1. U pacientov s rakovinou orofaryngu po radikálnej operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny sú možné prechodné funkčné poruchy mozgu, fixované pri elektroencefalografii, vyšetrení neurologického stavu. Po vykonaní tejto operácie mali pacienti v 13,3% prípadov funkčné poruchy zrakového orgánu vo forme výskytu relatívnych skotómov, hlavne na strane obväzu, zaznamenaných metódou statickej kvantitatívnej perimetrie.

    2. Ligácia vonkajšej krčnej tepny významne neovplyvňuje stupeň intraoperačnej straty krvi počas radikálneho chirurgického zákroku u pacientov s rakovinou orofaryngu.

    3. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny významne neovplyvňuje hojenie pooperačnej rany, ako aj frekvenciu pooperačných komplikácií.

    4. Preventívna ligácia vonkajšej krčnej tepny významne neovplyvňuje ďalší rast a recidívu primárneho nádoru, regionálnej a vzdialenej metastázy u pacientov s karcinómom orofaryngu v bezprostrednom a dlhodobom období po chirurgickej liečbe.

    5. Pri plánovaní a vykonávaní radikálnej operácie rakoviny orofaryngu sa neodporúča preventívne podviazanie vonkajšej krčnej tepny.

    Výsledky nášho výskumu nám umožňujú ponúknuť nasledujúce odporúčania:

    Pri radikálnych operáciách u pacientov s rakovinou orofaryngu a ústnej dutiny sa neodporúča preventívne podviazanie vonkajšej krčnej tepny, pretože v pooperačnom období to vedie k prechodným funkčným poruchám mozgu a zrakového orgánu, pričom stupeň intraoperačnej strata krvi sa neznižuje. Taktiež podviazanie vonkajšej krčnej tepny neovplyvňuje onkologické výsledky, ale objektívne zvyšuje trvanie operačného benefitu u tejto ťažkej kategórie pacientov.

    1. Vplyv preventívneho podviazania vonkajšej krčnej tepny na onkologické výsledky u pacientov s nádormi hlavy a krku // Urgentná chirurgia (vedecký almanach). - Jaroslavľ. -2004. -S.301 - 303 (Spoluautori A.L. Klochikhin, N.V. Chernov).

    2. Onkologické výsledky u pacientov s rakovinou hrtana po transfúzii červených krviniek a po preventívnom podviazaní vonkajšej krčnej tepny // Ruská otorinolaryngológia. -2004. -Č.6 (12). -S.70 - 73 (Spoluautori A.L. Klochikhin, A.L. Chistyakov, V.V. Vinogradov).

    3. Klinické aspekty ligácie vonkajšej krčnej tepny u pacientov s rakovinou orofaryngu // Ruská otorinolaryngológia. -2005. -č. 1 (14). -S. 132-133 (spoluautor A.L. Klochikhin).

    4. Niektoré črty liečby pacientov s rakovinou orofaryngu a ústnej dutiny // Zborník z XYII kongresu otorinolaryngológov Ruska - Nižný Novgorod. -2006. -S.368-369 (Spoluautori A.L. Klochikhin, S.V. Movergoz).

    5. Problémy kombinovanej a komplexnej liečby pacientov s rakovinou orofaryngu // Ruská otorinolaryngológia. -2006. -č.2 (21). -С.34-36 (Spoluautori A.L. Klochikhin, C.V. Movergoz).

    6. Klinické a onkologické aspekty ligácie vonkajšej krčnej tepny u pacientov s rakovinou orofaryngu // Ruská otorinolaryngológia. -2008. -№2 (aplikácia). - S.384-388 (Spoluautori A.L. Klochikhin, V.V. Vinogradov).

    7. Moderné klinické aspekty ligácie vonkajšej krčnej tepny pri rakovine orofaryngu. // pripravené, na tlač (Spoluautori A.L. Klochikhin, E.I. Trofimov, E.M. Zelenkin).

    Podpísané na zverejnenie 25.02.09. Formát 60x84 1/16 Podm. p.l. 1.5. Náklad 100 kópií. Objednávka č. 132.

    Avers Plus Publishing House 150040, Yaroslavl, Oktyabrya Ave., 34/21. Tel. 97-69-22, 25-54-85

    ZOZNAM SKRATIEK.

    ÚVOD

    Kapitola 1

    KAROTIDNÁ TEPINA (literárny prehľad).

    1.1 Operácia - podviazanie vonkajšej krčnej tepny na klinike, indikácie na to.

    1.2 Vedľajšie účinky podviazania vonkajšej krčnej tepny.

    1.3 Zhrnutie.

    Kapitola 2. CHARAKTERISTIKA KLINICKÝCH POZOROVANÍ,

    METÓDY LIEČBY A VYŠETROVANIA PACIENTOV.

    2.1 Všeobecná charakteristika pacientov.

    2.2 Charakteristika terapeutických opatrení.

    2.2.1 Povaha a technika chirurgickej intervencie pri rakovine orofaryngu s podviazaním vonkajšej krčnej tepny.

    2.2.2 Povaha a technika chirurgickej intervencie pri rakovine orofaryngu bez podviazania vonkajšej krčnej tepny.

    2.3 Metódy vyšetrenia pacientov.

    Kapitola 3. LIEČBA PACIENTOV S RAKOVINOU OROFARYNGÁLNEJ OBLASTI S APLIKÁCIOU LANGINGU VONKAJŠEJ KRATIDY AKO ŠTÁDIU RADIKÁLNEHO CHIRURGICKÉHO ZÁSAHU.

    Kapitola 4. OKAMŽITÉ A DLHODOBÉ VÝSLEDKY LIEČBY PACIENTOV S RAKOVINOU OROFARYNGÁLNEJ OBLASTI S INTRAOPERAČNÝM LIGAČOM VONKAJŠEJ KRATIDY A BEZ PEREVY-YAZKY.

    Úvod dizertačnej prácena tému "Onkológia", Gamilovskaya, Julia Vladimirovna, abstrakt

    Naliehavosť problému.

    Zhubné nádory v oblasti hlavy a krku tvoria asi 20 % celkovej štruktúry onkologickej morbidity. Napriek najnovším pokrokom v diagnostike nádorov hlavy a krku a implementácii opatrení zameraných na identifikáciu počiatočných štádií malígnych novotvarov vrátane vonkajších lokalizácií je 70-80% pacientov prijatých na špeciálnu liečbu v III-IV štádiách ochorenia. . V tomto prípade je liečba kombinovaná alebo komplexná a jej hlavnou fázou je operácia [Paches AI, 2000; Shah J., 2003].

    Jedným z bežných štádií chirurgickej liečby takýchto pacientov je podviazanie vonkajšej krčnej tepny s cieľom znížiť stratu krvi počas operácie a znížiť riziko krvácania v pooperačnom období. Existuje však aj názor, podľa ktorého pri radikálnom odstraňovaní nádorov orofaryngeálnej zóny nie je potrebná ligácia tejto cievy, pretože krvácanie môže byť kontrolované ligáciou ciev v rane [Gremilov V.A., 1962; Wacker A.V., 1965; Chodžaev V.G., 1978; 1983, 1997, 2000; Prokofiev V.E., 2004; Lyubaev V.L., 2006; Ampil F. L. a kol., 2001; Shah J., 2003].

    Pri paliatívnej liečbe pacientov s rozsiahlymi nádormi orofaryngeálnej zóny sa podviazanie vonkajšej krčnej tepny používa ako profylaxia krvácania z rozkladajúceho sa nádoru počas ožarovania alebo chemoterapie [Zimont DI, 1953; Ogoltsova E.S., 1984; Kozlová A.V., 1971; Aleksandrov N.M., 1998; Sokolenko S.M., 2003].

    Súčasne existujú polemiky týkajúce sa možného vplyvu ligácie vonkajšej krčnej tepny na stav mozgu. Mnohí autori popierajú úlohu vonkajšej krčnej tepny v zásobovaní mozgu krvou a preto sa domnievajú, že je možné túto tepnu nebojácne podviazať aj z 2 strán [Kozlová AV, 1971; Prokofiev V.E., Lebedev S.N., 2004; Martis S., 1978]. Iní výskumníci však zdôrazňujú významnú úlohu vonkajšej krčnej tepny v zásobovaní mozgu krvou, ktorá sa samozrejme zvyšuje s oklúziou vnútornej krčnej tepny [Stepanov O.P., 2006; Daihes N.A. a kol., 2005; Mclntyre K.E. a kol., 1985; Feam S J. a kol., 2000].

    Názor lekárov na možný vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na orgán videnia je nejednoznačný. Niektorí autori nepripisujú význam úlohe vonkajšej krčnej tepny v zásobovaní zrakového orgánu krvou [Mayat G.E., 1968; Anzola G.P. a kol., 2000]. Zároveň iní, spoliehajúc sa na anatomické informácie, zdôrazňujú významnú úlohu tejto cievy v zásobovaní tkanív obežnej dráhy krvou [Kuntsevich GI, 1992; Stepanov O.P., 2006; Mclntyre K.E. a kol., 1985; Feam S.J. a kol., 2000].

    Relevantná zostáva aj otázka času nástupu obnovy krvného zásobenia pozdĺž distálneho segmentu ECA nad miestom podviazania. Podľa Umrikhiny Z.A. sa pri bilaterálnej ligácii ECA obnoví zásobovanie tkanivami krvou za 30-45 dní. Podľa Vakkera A.V. sa pri jednostrannej ligácii ECA obnoví prísun krvi do tkanív o 5-7 dní, pri obojstrannej ligácii o 15-18 dní. Tieto štúdie sa však uskutočnili na malom klinickom materiáli a použili sa skôr subjektívne metódy. Preto považujeme za potrebné zhodnotiť možnosť obnovenia prietoku krvi pozdĺž ECA pomocou moderných metód vizualizácie prietoku krvi v cievach. V dostupnej literatúre sme nenašli správy o štúdiu možnej rekanalizácie cez miesto ECA zviazané dvoma ligatúrami v bezprostrednom a dlhodobom pooperačnom období [Umrikhina Z.A., 1963; Wacker A.V., 1965; Shotemore Sh.Sh. a kol., 2001].

    V literatúre, ktorú máme k dispozícii, existujú rôzne pohľady na vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na regionálne metastázy. Teda podľa údajov Ye.N. Podľa iných autorov podviazanie tejto cievy naopak prispieva k regionálnej metastáze [Gremilov V.A., 1962; Duditskaya T.K., 1984; Centillo V.G., 1998]. Posledne menovaní to odôvodňujú traumatizáciou lymfatických odtokových ciest počas prístupu na ligáciu ECA a výskytom implantačných metastáz v oblasti intervencie. Vzhľadom na uvedené a rozdielne názory výskumníkov na problematiku hojenia pooperačných rán a vzdialených metastáz je naliehavá potreba objasniť množstvo údajov k tejto problematike.

    Cieľ: Zhodnotenie účinnosti podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov s karcinómom orofaryngu.

    Ciele výskumu:

    1. Študovať možné zmeny v mozgu podľa ultrazvuku, transkraniálneho duplexného Dopplera, elektroencefalografie, pri štúdiu neurologického stavu a na orgáne videnia statickou kvantitatívnou perimetriou u pacientov, ktorí podstúpili ligáciu vonkajšej krčnej tepny.

    2. Posúdiť možný vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na stupeň intraoperačnej straty krvi u pacientov s rakovinou orofaryngu.

    3. Študovať možný vplyv podviazania vonkajšej krčnej tepny na hojenie pooperačných rán a výskyt pooperačných komplikácií.

    4. Štúdium vplyvu ligácie ECA na pokračujúci rast a recidívu primárneho nádoru, regionálnych a vzdialených metastáz u pacientov s orofaryngeálnym karcinómom v bezprostrednom a dlhodobom období po chirurgickej liečbe.

    5. Štúdium uskutočniteľnosti ligácie ECA u pacientov s rakovinou orofaryngu pri plánovaní radikálnej liečby.

    Vedecká novinka: Prvýkrát bol komplexným spôsobom skúmaný pomocou moderných techník vplyv podviazania vonkajšej krčnej tepny na funkčný stav mozgu a zrakového orgánu.

    Možnosť obnovenia prietoku krvi v distálnom segmente ECA nad miestom podviazania bola hodnotená pomocou Dopplerovej ultrazvukovej techniky.

    Prvýkrát sa zisťoval vplyv ECA ligácie na stupeň intraoperačnej straty krvi, vypočítaný podľa vzorca na stanovenie objemu cirkulujúcej krvi pri operáciách rakoviny orofaryngu a ústnej dutiny.

    Sledoval sa vplyv ligácie vonkajšej krčnej tepny na hojenie pooperačnej rany v ústnej dutine a orofaryngu, ako aj na recidívu, regionálne a vzdialené metastázy u pacientov s karcinómom orofaryngu.

    Hodnotila sa účelnosť podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov s orofaryngeálnym karcinómom počas radikálnej liečby.

    Ustanovenia na obranu: 1) Podviazanie vonkajšej krčnej tepny zhoršuje funkčný stav mozgu a zrakového orgánu, fixuje sa pomocou EEG záznamov, statickej kvantitatívnej perimetrie a pri štúdiu neurologického stavu u pacientov operovaných pre karcinóm orofaryngu, pričom neovplyvňuje onkologické výsledky liečby.

    3) Preventívne podviazanie vonkajšej krčnej tepny neznižuje intraoperačnú stratu krvi počas radikálneho chirurgického zákroku u pacientov s rakovinou orofaryngu.

    Praktický význam: Odmietnutie vykonania preventívneho podviazania vonkajšej krčnej tepny u pacientov podstupujúcich radikálny chirurgický výkon pre rakovinu orofaryngu a ústnej dutiny zlepšuje funkčné výsledky liečby tejto kategórie pacientov bez zmeny onkologických výsledkov a skracuje dĺžku operácie.

    Implementácia výsledkov: Výsledky štúdie boli implementované na klinike Yaroslavlského onkologického centra "Head-Neck" na základe Yaroslavlskej regionálnej klinickej onkologickej nemocnice, oddelenia otorinolaryngológie Štátnej lekárskej akadémie v Jaroslavli. Dizertačné materiály sa využívajú vo vzdelávacom procese pri vedení praktických cvičení, seminárov, prednášaní na Katedre otorinolaryngológie Štátnej lekárskej akadémie v Jaroslavli, pri vedení pokročilých vzdelávacích kurzov pre otorinolaryngológov a onkológov.

    Práce boli realizované na Klinike otorinolaryngológie (prednosta - doktor lekárskych vied, profesor A.JI. Klochikhin), školiteľ - doktor lekárskych vied, profesor A.JI. Klochikhin, doktor lekárskych vied, profesor E.I. Trofimov.

    Záver dizertačnej rešeršena tému "Klinické a funkčné aspekty ligácie vonkajšej krčnej tepny pri nádoroch orofaryngeálnej zóny"

    1. U pacientov s rakovinou orofaryngu po radikálnej operácii s podviazaním vonkajšej krčnej tepny sú možné prechodné funkčné poruchy mozgu, fixované pri elektroencefalografii, vyšetrení neurologického stavu. Po vykonaní tejto operácie mali pacienti v 13,3% prípadov funkčné poruchy zrakového orgánu vo forme výskytu relatívnych skotómov, hlavne na strane obväzu, zaznamenaných metódou statickej kvantitatívnej perimetrie.

    2. Ligácia vonkajšej krčnej tepny významne neovplyvňuje stupeň intraoperačnej straty krvi počas radikálneho chirurgického zákroku u pacientov s rakovinou orofaryngu.

    3. Ligácia vonkajšej krčnej tepny výrazne neovplyvňuje hojenie pooperačnej rany, ako aj na. frekvencia pooperačných komplikácií.

    4. Ligácia vonkajšej krčnej tepny nemá významný vplyv na pokračujúci rast a recidívu primárneho nádoru, regionálnej a vzdialenej metastázy u pacientov s karcinómom orofaryngu v bezprostrednom a dlhodobom období po chirurgickej liečbe.

    5. Odmietnutie podviazania vonkajšej krčnej tepny pri radikálnych operáciách u pacientov s rakovinou orofaryngu zachováva funkčný stav mozgu a orgánu zraku.

    1. Pri radikálnych operáciách u pacientov s karcinómom orofaryngu podviazanie vonkajšej krčnej tepny zhoršuje funkčné parametre mozgu a orgánu zraku, pričom stupeň intraoperačnej straty krvi neklesá.

    2. Ligácia vonkajšej krčnej tepny neovplyvňuje onkologické výsledky, ale objektívne zvyšuje trvanie chirurgického zákroku u pacientov tejto ťažkej kategórie pacientov.

    Zoznam použitej literatúryv medicíne, dizertačná práca 2009, Gamilovskaya, Julia Vladimirovna

    1. Abdulkerimov Kh.T. Naša verzia podviazania vonkajšej krčnej tepny / H.T. Abdulkerimov, E.V. Chernyadeva // Ruská rinológia. 2007. - č. 2. - S.81.

    2. Abyzov R.A. Zlepšenie účinnosti diagnostiky a liečby malígnych novotvarov horných dýchacích ciest: Abstrakt práce. dis. . doc. lekárske vedy / R.A. Abyzov. Kyjev, 1990. - S.2-3.

    3. Alexandrovskij Yu.K. Na podviazanie vonkajších krčných tepien pri malígnych nádoroch nosa, vedľajších nosových dutín a hltana / Yu.K. Aleksandrovsky // Zdravotníctvo Bieloruska. 1962. - č. 6. - S. 29 -31.

    4. Aleksandrov N.M. Podviazanie krčných tepien pri liečbe pacientov so zhubnými nádormi maxilofaciálnej oblasti /N.M. Alexandrov // Stomatológia. 1968. - č. 5. - S. 62-64.

    5. Akulich I.I. Možnosti endonazálnej endoskopickej chirurgie pri juvenilnom angiofibróme spodiny lebky / I. I. Akulich, A.S. Lopatin, D.N. Kapitanov // Ruská rinológia. - 2007. č. 2. -s.82.

    6. Bakhritdinov F.Sh. Neinvazívna diagnostika okluzívnych lézií vnútorných krčných tepien / F.Sh. Bakhritdinov, T.A. Lichačev, Yu.D. Urmanová // Bulletin chirurgie. 1990. - č. 11. S.6 - 9.

    7. Belkin A.A. Neuromonitoring cerebrálnej insuficiencie. / A.A. Belkin // Zborník z medzinárodného sympózia "Teoretické a klinické problémy modernej resuscitácie" Moskva - 1999.- S.73.

    8. Belkin A.A. Transkraniálna dopplerografia v intenzívnej starostlivosti: Metóda, príručka pre lekárov / A.A. Belkin, A.M. Alasheev, S.N. Iľjuškin, Petrozavodsk, 2006. - 105 s.

    9. Belousov A.E. Plastická, rekonštrukčná a estetická chirurgia / A.E. Belousov. St. Petersburg. - 1998. - 657 s.

    10. Brovkina A.F. Oftalmoonkológia / A.F. Brovkina, M.: Medicína, 2002. - s. 248.

    11. Bobrov V.M. Život ohrozujúce krvácanie v urgentnej otorinolaryngológii / V.M. Bobrov // Bulletin otorinolaryngológie. - 1997.-№2- S. 35-37.

    12. Bragin JI.K. Vlastnosti extra a intrakraniálneho obehu pri okluzívnych léziách tepien zásobujúcich mozog (angiografická štúdia): Abstrakt práce. dis. . cand. med. Vedy. / JI.K. Bragin. - Moskva., 1974. - 28 s.

    13. Vacker A.V. Účinnosť ligácie vonkajších karotických tepien pri liečbe nádorov lebky tváre / A.V. Wacker // Kazan Medical Journal. 1965. - č. 6 - S. 31 -34.

    14. Viljanskij M.P. Gastroduodenálne krvácanie: Metóda, odporúčania / M.P. Viljanskij, V.I. Kružilina, A.N. Chorejev - Jaroslavľ. 1984.- 106 s.

    15. Volkov A.G. Krvácanie z nosa / A.G. Volkov, N.V. Bojkov, V.V. Kiselev M.: Medicína, 2002. - 189s.

    16. Worlow Ch.P. Mŕtvica / Ch.P. Worlow, M.S. Denis, J. Gein Petrohrad: Polytechnika, 1998. - 106 s.

    17. Gardashnikov F.A. O podviazaní vonkajších krčných tepien pri malígnych nádoroch tváre a čeľustí / F.A. Gardashnikov // Klinická chirurgia. 1967. - Číslo 3 - S.43 - 45.

    18. Gessen E.N. Simultánna bilaterálna ligácia vonkajších karotických tepien pri liečbe malígnych novotvarov maxilofaciálnej oblasti: Abstrakt práce. dis. . Kandidát lekárskych vied / E.N. Gessen.- Irkutsk, 1964. - 45 s.

    19. Gladilin Yu.A. Korelácia parametrov arteriálneho kruhu veľkého mozgu a hlavných mozgových artérií a ich variabilita v prípade anomálií arteriálneho kruhu / Yu.A. Gladilin, V.G. Speransky // Problémy neurochirurgie pomenované po. N.I. Burdenko. 1992. - č. 4 - S.29 - 33.

    20. Grachev S.A. Diagnostika a chirurgická liečba okluzívnych lézií brachiocefalických artérií: Abstrakt práce. dis. . Kandidát lekárskych vied / S.A. Grachev Jaroslavľ., 1998. - 24 s.

    21. Gremilov V.A. Hodnotenie podviazania vonkajšej krčnej tepny pri liečbe rakoviny ústnej dutiny a jazyka / V.A. Gremilov// Otázky onkológie. 1982. - č. 11 - S. 77 - 89.

    22. Benígne nádory nosovej dutiny, vedľajších nosových dutín a nosohltanu u detí / N.A. Dyhes, H.Sh. Davudov, S.V. Yablonskaya a ďalší M.: Medicína, 2005. - 185 s.

    23. Duditskaya T.K. Parafaryngeálne nádory (klinika, diagnostika a liečba): Abstrakt práce. dis. . Kandidát lekárskych vied / T.K. Duditskaja, Moskva. 1984.-35 s.g / / "

    24. Ermolajev I.I. Liečba zhubných nádorov maxilofaciálnej oblasti / I.I. Ermolaev, B.D. Kabakov, I.M. Alexandrov M.: Medicína. 1957. s. 169 - 201.

    25. Choroby nosa a vedľajších nosových dutín. Endomikrochirurgia / G.Z. Piskunov, S.Z. Piskunov, B.C. Kozlov a i. M.: Medicína, 2003. -204 s.

    26. Zavgorodnyaya N.G. Metódy určenia indikácií na operáciu nepriamej revaskularizácie oka / N.G. Zavgorodnyaya // Bulletin oftalmológie. 1997 (november - december). - Č. 113. - S.36 - 37.

    27. Zimon D.I. Zhubné nádory nosovej dutiny, vedľajších nosových dutín a hltana / D.I. Zimonte. M.: Medgiz. - 1957. - s. 169 - 201.

    28. Zotov S.P. Krailova operácia v kombinácii s endarterektómiou z bifurkácie krčnej tepny / S.P. Zotov, V.I. Sychev, N.G. Gorokhov // Chirurgia. 1992. - č. 5 - S. 74 - 75.

    29. Kašmanov A.E. Onkologické výsledky a stav respiračných funkcií pacientov po rozšírených a kombinovaných resekciách hrtana pre karcinóm hrtana III IV Art.: Abstrakt práce. dis. . Kandidát lekárskych vied / A.E. Kašmanov. - Moskva, 2003. - 38 s.

    30. Klochikhin A.JI. Chirurgické aspekty liečby ochorení ORL pomocou polymérnych materiálov. Abstraktné dis. . doc. med. Nauk / A.JI. Klochikhin - Moskva, 1996. - 28 s.

    31. Klochikhin A.JI. Skúsenosti s liečbou pacientov s rakovinou hrtana / A.JI. Klochikhin, B.V. Vinogradsky: Sat.tr. /Aktuálna problematika diagnostiky a liečby zhubných nádorov hlavy a krku. -Moskva. -1991. s. 69-70.

    32. Kozlová A.V. Nádory orgánov ORL / ​​A.V. Kozlová, V.O. Kalina, Yu.L. Hamburg. -M.: Medicína, 1979. 352 s.

    33. Kravtsov S.A. Mikrochirurgická rekonštrukcia orgánov orofaryngeálnej zóny gastroomentálnym autograftom u pacientov s rakovinou: Abstrakt práce. dis. . cand. med. Nauk / S.A. Kravcov. Moskva, - 2000. - s.25.

    34. Krasnova M.L. Sprievodca operáciou očí / M.L. Krasnova, B.C. Beljajev. M.: Medicína, 1998. - 474 s.

    35. Kropotov M.A. Segmentálna resekcia dolnej čeľuste s jednostupňovou rekonštrukciou u pacientov s malígnymi novotvarmi ústnej dutiny / M.A. Kropotov, V.A. Sobolevsky // Moderná onkológia. -2006. č. 3 – zväzok 8 s. 12 – 21.

    36. Kuncevič G.I. Zmeny prietoku krvi v krčných tepnách u pacientov s okluzívnymi léziami hlavných tepien hlavy. Abstraktné dis. . cand. med. Vedy / G.I. Kuncevič Moskva, 1987.- s. 29.

    37. Kuncevič G.I. Hodnotenie prietoku krvi v tepnách mozgu metódami ultrazvukového výskumu v štádiách chirurgickej liečby okluzívnych lézií brachiocefalických tepien. Abstraktné dis. . doc. med. Vedy / G.I. Kuncevič Moskva, 1992. - s. 46 s.

    38. Loit A.A. Chirurgická anatómia hlavy a krku / A.A. Loit, A.V. Kayukov. SPb. : Peter - 2002. - 224 s.

    39. Malevich O.E. Stav prietoku krvi mozgom počas operácií spojených s podviazaním krvných ciev na krku / O.E. Malevich, A.P. Styrnik // Zubné lekárstvo. 1981. - č. 2 - S. 25 - 27.

    40. Melnikov M.N. Endoskopická endonazálna operácia spodiny lebky / M.N. Melnikov // Ruská rinológia. - 2007 č. 2 - S.94.

    41. Merkulov V.M. K otázke transnazálnej endoskopickej chirurgie juvenilného angiofibrómu / V.M. Merkulov // Ruská rinológia 2007.-№2.- s.126.

    42. Merkulov I.I. Úvod do klinickej oftalmológie / I.I. Merkulov. Charkov, 1964. - 220 s.

    43. Nerobeev A.I. Regeneračná chirurgia mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti. Sprievodca pre lekárov / A.I. Nerobeev, N.A. Plotnikov-M.: Medicína, 1997. 288 s.

    44. Nemtseev G.I. Moderné metódy štúdia zorného poľa / G.I. Nemtseev // Bulletin oftalmológie. 1990. - č.1 - s.22 - 29.

    45. Nemtseev G.I. Aktuálne otázky modernej klinickej perimetrie. Klinická fyziológia zraku / G.I. Nemtseev // Zbierka vedeckých prác NNIIGB nich. Heimholtz. Moskva: Russomed. - 1993.- 277 s.

    46. ​​Nikitin Yu.M. Dopplerovský ultrazvuk v diagnostike lézií hlavných tepien hlavy a základne mozgu. Neurologický ústav Ruskej akadémie lekárskych vied, metóda.odporúčania / Yu.M. Nikitin. -M., 1995, - s. 57.

    47. Nikitin Yu.M. Diagnostika zablokovania krčných tepien ultrazvukovou dopplerografiou / Yu.M. Nikitin, E.P. Snetkov, E.N. Streltsova // Časopis neuropatológie a psychiatrie. 1980. - č.1.-e. 22-29.

    48. Nyuer M.R. Kvantitatívna analýza a topografické mapovanie EEG: metódy, problémy, klinické aplikácie / M.R. Nuer // Uspekhi fiziologicheskikh nauk., 1992. zväzok 23 č. 1. - s. 20 - 39.

    49. Ogolcovová E.S. Zhubné nádory horných dýchacích ciest / E.S. Ogolcov. M.: Medicína, 1984. - 223 s.

    50. Ogolcovová E.S., Matyakin E.G. Diagnostické a taktické chyby pri rakovine hrtana / E.S. Ogolcovová, E.G., E.G. Matyakin M.: Medicína., 1989. - 224 s.

    51. Panin V.I. Diagnostika a liečba malígnych novotvarov nosa a vedľajších nosových dutín / V.I. Panin // Ruská rinológia. - 2007.-№2. s. 127.

    52. Paches A.I. Nádory hlavy a krku / A.I. Paches.- M.: Medicína. -1983.-416 s.

    53. Paches A.I. Nádory hlavy a krku / A.I. Paches.- M.: Medicína. -1997.-479 s.

    54. Paches A.I. Nádory hlavy a krku / A. I. Paches. M.: Medicína. - 2000. - 480 s.

    55. Pashkova S.V. Angiografia a embolizácia vetiev vnútornej hornej - maxilárnej artérie pri liečbe ťažkého krvácania z nosa / S.V. Pashkova // Ruská rinológia. - 2007. - č. 2 S. 97.

    56. Polyakov A.P. Mikrochirurgická rekonštrukcia maxilofaciálnej zóny s rebrovo-svalovými lalokami u pacientov s rakovinou. Abstraktné dis. . cand. med. Sciences / A.P. Polyakov. Moskva., 2002. -24 s.

    57. Pokrovsky A.V. Posúdenie cerebrálnej hemodynamiky pomocou transkraniálnej dopplerografie pri karotickej endarterektómii / A.V. Pokrovsky, R.S. Ermolyuk, G.I. Kuncevič // Chirurgia - 1991. Číslo 1. 16-23.

    58. Pokrovsky A.V. Priebeh asymptomatických okluzívnych lézií karotických tepien / A.V. Pokrovský, P.O. Kazanchan, B.JI. Buyanovský // Chirurgia. 1986. - č.12. - s. 20 - 24.

    59. Pogosov pred Kr. Diagnostika a liečba juvenilného angiofibrómu spodiny lebečnej / V.C. Pogosov, M.A. Miroshnichenko // Bulletin otorinolaryngológie. 1999. - č.5 - str. 4 - 7.

    60. Pogosov pred Kr. Prípad profúznej epistaxy vyžadujúci podviazanie vonkajšej krčnej tepny / B.C. Pogosov,

    61.B.C. Arkhipov, N.A. Miroshnichenko // Bulletin otorinolaryngológie. -2000. č. 1- str. 36-7.

    62. Pogosov pred Kr. K problematike hemostázy pri elektrochirurgických a krvavých resekciách hornej čeľuste pre zhubné nádory / V.C. Pogošov, V.O. Olshansky, R.T. Akopyan // Denník chorôb uší, nosa a krku. 1984. - č. 2 s. 38 - 41.

    63. Prokofiev V.E. Úloha ligácie vonkajšej krčnej tepny pri liečbe malígnych nádorov jazyka / V.E. Prokofiev, S.N. Lebedev // Zubné lekárstvo. 2004. -№ 2 - s. 37 - 39.

    64. Rany a infekcia rán: Príručka pre lekárov. / Ed. Kuzina M.I., Kostyuchenok B.M. atď. M.: Medicína, 1990. - 592 s.

    65. Rešetov I.V. Plastická a rekonštrukčná mikrochirurgia v onkológii / I.V. Reshetov, V.I. Chissov. M: Medicína, 2001. - 200 s.

    66. Roen Y.V. Veľký atlas anatómie / J.V. Roen, K. Yokochi, E. Lutien Drekoll. - M.: Medicína, 2003. - 500 s.

    67. Rudyk A.N. Výsledky liečby lokálne pokročilých foriem rakoviny orofaryngu / A.N. Rudyk, R.G. Khamidullin, V.A. Chernyshov // Zborník z vedeckej a praktickej konferencie s medzinárodnou účasťou "Nádory hlavy a krku" č.1. - Anapa. - 2006. - s. 129 - 130.

    68. Rudyavsky B.A. Rakovina jazyka / B.A. Rudyavsky. M.: Medicína, 1968.- 48 s.

    69. Sariusz Zaleski Yu.F. K otázke zníženia krvácania pri operáciách angiofibrómu nosohltanu / Yu.F. Sariush-Zalessky, A.Yu. Zalessky // Ruská rinológia. - 2007. - č. 2 - str.79.

    70. Svetitsky P.V. Na otázku liečby rakoviny ústnej dutiny a hltana v regióne Rostov / P.V. Svetitsky // Zborník z vedeckej a praktickej konferencie s medzinárodnou účasťou "Nádory hlavy a krku." č.1. - Anapa, 2006.- str. 118 119.

    71. Sidorenko Yu.S. Epidemiológia, diagnostika a liečba pacientov s rakovinou ústnej dutiny, jazyka a hltana /Yu.S. Sidorenko, P.V. Svetitsky-Rostov-on-Don, 1991. - 201 s.

    72. Sokolenko S.M. Zhubné nádory orgánov ORL / ​​S.M. Sokolenko.- Dnepropetrovsk, 2003. - 153 s.

    73. Sultanov D.D. Miesto cievnej chirurgie v liečbe onkologických pacientov / D.D. Sultanov, N.R. Kareshrva, D.Z. Zakiryakhodzhaev // Angioshirurgia a cievna chirurgia. 2004. - č. 4 - str. 76 - 84.

    74. Tabolinovskaya T.D. Kryogénne a fotodynamické metódy v liečbe rakoviny orofaryngu / T.D. Tabolinovskaya, E.T. Vakulovská, B.JI. Ľubajev. M.: Medicína, 2005. - 65 s.

    75. Umrikhina Z.A. Na niektoré funkčné poruchy na koži tváre a krku po podviazaní vonkajšej krčnej tepny /Z.A. Umrikhin // Zdravotná starostlivosť v Bielorusku. 1963. - č.5 - str.24 -26.

    76. Chodžajev V.G. Ligácia vonkajšej krčnej tepny pri sarkóme hornej čeľuste / V.G. Chodžajev, K.D. Musaev, Z.R. Rakhimov // Zubné lekárstvo. 1978. - č.3 - str. 41 - 43.

    77. Schwartz B.A. Zhubné novotvary orgánov ORL / ​​B.A. Schwartz. M.: Medicína, 1961. - 356 s.

    78. Tsentilo V.G. Ablastický prístup do krčných tepien u pacientov s malígnymi nádormi maxilofaciálnej oblasti / V.G. Tsentilo // Problémy onkológie. - 2005. - č. 1 - s. 55 - 59.

    79. Čiž G.I. Vývoj a zlepšenie diagnostiky a chirurgickej liečby rakoviny hrtana. Abstraktné Dizertačná práca

    80. G.I. Čiž, -M, - 1971, - 26 s.

    81. Chissov V.I. Vybrané prednášky z klinickej onkológie / V.I. Chissov, S.A. Daryalovej. Moskva: Moskva, 2000 - 736 s.

    82. Shamshinova A.M. Funkčný výskum v oftalmológii / A.M. Šamšinová, V.V. Volkov M.: Medicína, 1999. - 415 s.

    83. Shamshinova A.M. Funkčné metódy výskumu v oftalmológii / A.M. Šamšinová, V.V. Volkov-M.: Medicína, 2004. 245 s.

    84. Shotemor Sh.Sh. Sprievodca diagnostickými snímkami: Príručka praktického lekára / Sh.Sh. Shotemor, I.I. Purižanský, T.V. Shevyakova- M.: Soviet Sport, 2001. 400 s.

    85. Shuster M.A. Urgentná starostlivosť v otorinolaryngológii / M.A. Shuster, V.O. Kalina, F.I. Čumakov. M.: Medicína, 1989. - 179 s.

    86. Operácia krčných tepien / B.C. Mayat, G.E. Ostroverkhov, G.I. Zlotnik a iní - M.: Medicína, 1968. 258 s.

    87. Epstein Ya.Z. Krvný obeh maxilofaciálnej oblasti pri podviazaní zásobovacích ciev v experimente. // Zubné lekárstvo. - 1989. - č. 3 s. 70-71.

    88. Urgentná starostlivosť pri krvácaní u pacientov pri kombinovanej liečbe malígnych nádorov maxilofaciálnej oblasti a krku / V.C. Dmitriev, L.I. Nudelman, A.N. Alekseev a ďalší // Bulletin of Surgery, 1989. č. 6 - s. 128 - 129.

    89. Juvenilný angiofibróm spodiny lebečnej / N.A. Daihes, S.V. Yablonskaja, H.Sh. Davudov a ďalší - M.: Medicína, 2005.- s. 105-107.

    90. Alaani A. Pseudoaneuryzma po totálnej farygolaryngektómii s jejurálnou mriežkou v serii: dve rôzne prezentácie / A. Alaani, R. Hogg, SS. Minhas, A.P. Johnson // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. apríl; 262(4): 255-8.

    91. Alexander S. Arteriovenózna malformácia dolnej čeľuste - správa o prípade / S. Alexander, M. Baliga // J. Indian Sol. Pedod Predch. Dent. 1997 Mar; 15(1):25-7.

    92. Redical kombinovaná liečba lokálne rozsiahlej rakoviny hlavy a krku u starších ľudí / F. L. Ampil, G. M. Mils, F. J. Stucker a kol. // Am J/ of otolar., Vol. 22 # 1, 2001, pp 65 69.

    93. Strata zraku z arteriálnej krádeže u pacientov s maxilofaciálnou arteriovenóznou malformáciou / S. Andracchi, M.J. Kupersmith, P. K. Nelson a kol. // Oftalmológia. 2000 apríl;107(4):730-6.

    94. Transkraniálna dopplerovská sonografia a magnetická rezonančná angiografia pri hodnotení kolaterálneho hemisférického prietoku u pacientov s ochorením karotických tepien / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni a kol. // Mŕtvica. 1995 február;26(2):214-7.

    95. Ochranný účinok zadného cerebrálneho obehu na karotídu je chémia / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu a kol. // Actaneurochir (Wieh). 2002 apríl; 144(4): 369 72.

    96. Evolúcia rôznych terapeutických stratégií v liečbe kraniálnych durálnych arteriovenóznych fistúl - správa 30 prípadov / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Viedeň). 1996; 138 (2): 132-8.

    97. Transcranial Doppler: state of the art / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 máj;27 Suppl 2:S141-8.

    98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Naumann, C.R. Pfaltz a kol. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 s.

    99. Rodina s nádormi karotického tela. /Z.J. Borowy, L. Probst, M. Dietel a kol. // Môže J Surg. 1992 okt;35(5):546-51.

    100. Crile G. Orientačný článok 1. decembra 1906: Excízia rakoviny hlavy a krku. So zvláštnym zreteľom na plán pitvy založený na sto tridsiatich dvoch operáciách. Autor: George Crile. // JAMA. 11. decembra 1987; 258(22):3286-93.

    101. Primárne aneuryzmy karotickej bifurkácie: chirurgický manažment / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins a kol. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. júl-september 2005; 12(3): 163-8.

    102. Liečba pooperačného „nekontrolovateľného“ krvácania z nosa embolizáciou maxilárnej artérie / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootológia. september 1996;75(9):529-32.

    103. Karotické chemodektómy. Skúsenosti s deviatimi prípadmi s odkazom na predoperačnú embolizáciu a malignitu / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine a kol. // Acta Chir Belg. október 1997;97(5):220-8.

    104. De Divitiis E. Endoskopická endonazálna transsfenoidálna chirurgia / E. De Divitiis, P. Capabianca. Springer, Viedeň-New York, s. 187.

    105. Intraoperačné lézie maxilárnej artérie a jej okamžitá liečba. Prezentácia klinického prípadu / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. september 2000;49(9):439-43.

    106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder a kol. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Aachen. - 1999, S.349.

    107. Prehľad manažmentu pseudoaneuryzmy maxilárnej artérie: Správa o prípade po mandibulárnej subkondylárnej osteotómii / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster a kol. // J Craniomaxillofac Surg. január 2007;35(l):52-6.

    108. Pooperačné krvácanie po laserovej operácii pri nádoroch hlavy a krku / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann a kol // Laryngorhinootologie. 2004 február;83(2): 102-7.

    109. Fanning NF. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny pre život ohrozujúce krvácanie pri exsangvinačnom orbitálnom vrodenom hemangiopericytóme tváre / N.F. Fanning, A. Kahn, M.T. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 august;32(8): 1252-4.

    110. Veľká arteriovenózna mandibula s vysokým prietokom, malformácia s vykrvácaním zubnej jamky: kazuistika / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 august;25(4):228-31.

    111. Chirurgická liečba len jedného tkaniva štítnej žľazy na jazyku v dôsledku masívneho krvácania / T. Gierek, D. Zbrovská Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995; 49 (2): 103-7.

    112. Halpern V.J. Manažment krčnej tepny pri chirurgii paragangliómu / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. október 2001;34(5):983-91, vii.

    113. Hofman R. Fulminantné krvácanie po tonzilektómii spôsobené aberantným priebehom vonkajšej krčnej tepny / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 Aug;l 19(8):655-7.

    114. Manažment život ohrozujúceho krvácania po tupej traume tváre / K. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge a kol. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006, 15. júna.

    115. Jamal MN. Zobrazovanie a manažment angiofibrómu / M.N. Jamal. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994; 251 (4): 241-5.

    116. Jahnke V. Operácia spinocelulárneho karcinómu jazyka a dna ústnej / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985;12 Supple 2:S5-9

    117. Klinický terapeutický postup úpornej epistaxy / D. Jian, J. Xiang, J. Chen a kol. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Nov;18(l1):660-1.

    118. Efektívna kontrola krvácania pri resekcii obrovského karotického tumoru / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip a kol. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 december;14(6):528-9.

    119. Intra- a perioperačné komplikácie osteotómie LeFort I: prospektívne hodnotenie 1000 pacientov / F.J. Kramer, C. Baethge, G. Swennen a kol. // J Craniofac Surg. november 2004;15(6):971-7; diskusia 978-9.

    120. Krapf H. Supratrochleárna artéria ako indikátor cerebrálnej hemodynamiky pri karotidovej oklúzii / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. jún 1998; 19(3): 114-9.

    121. Krmpotic-Nemanic J. Chirurgická anatómia hlavy a krku / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 s.

    122. Ladeinde AL. Malígny hemangio endotelióm (angiosarkóm) sprievodná prezentácia v dolnej čeľusti a okcipute - kazuistika / A.L. Ladeinde, S.O. Elesh, S.O. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 Mar;10(l):60-3.

    123. Anaplastický karcinóm príušnej žľazy: kazuistika bez ochorenia pacienta po deviatich rokoch. Sledovanie / A.L. Ladeinde, J.A. Akinwande, M.O. Ogunlewe a kol. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

    124. Meniace sa trendy v manažmente karotických tumorov / C. Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 november;61(11):989-93.

    125. Liu F, Li Z, Zhou S. Vplyv nazálneho prietoku krvi po podviazaní vonkajšej krčnej tepny a jej vetiev u králikov. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 august;13(8):361-3.

    126. Martis C. Prípad podviazania vonkajšej krčnej tepny pri kompozitných operáciách pre karcinóm ústnej dutiny. // Int J Oral Surg. 1978 apríl;7(2):95-9.

    127 Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnostika a chirurgická liečba nádorov karotického telieska. // J Cardiovasc Surg (Turín). jún 1995;36(3):233-9.

    128. McIntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. Rekonštrukcia vonkajšej karotickej artérie: jej úloha pri liečbe cerebrálnej ischémie.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

    129 Michielsen D, Van Hee R, Discart H. Mykotická aneuryzma krčnej tepny. Kazuistika a prehľad literatúry. // Acta Chir Belg. 1997 Jan-Feb;97(l):44-6.

    130. Miletich DJ, Ivankovič AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Cerebrálna hemodynamika po podviazaní vnútornej maxilárnej artérie u kozy. // J Appl Physiol. 1975 máj;38(5):942-5.

    131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Poranenia krčnej tepny a ich liečba. // J Cardiovasc Surg (Turín). jún 2000;41(3):423-31.

    132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovaskulárna liečba krvácania u pacientov s rakovinou hlavy a krku. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jan; 123(1): 159.

    133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Klaudikácia pri žuvaní po bilaterálnej ligácii vonkajšej krčnej tepny pre zadnú epistaxu. // J Laryngol Otol. 1998 Jan;l 12(l):73-4.

    134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. Externá karotidová endarterektómia pri liečbe symptomatických pacientov s oklúziou artérie carotis interna. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

    135. Nmadu PT. Kontrola vonkajšej krčnej tepny pri chirurgickej liečbe pokročilých malígnych nádorov pokožky hlavy a tváre v Zarii, Nigéria: správa o siedmich prípadoch. // Trop Doct. 1994 okt;24(4):181-2.

    136. O "Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. Externá revaskularizácia karotíd: prehľad desaťročných skúseností. // J Vase Surg 1985; 2: 709-14.

    137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Distribúcia prietoku krvi vnútornou karotídou v poníkovi. // Am J Physiol. 1983 január; 244 (1): H142-9.

    138 Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Aneuryzmy distálnych vetiev vonkajšej krčnej tepny. // Vasa. 2000 február;29(l):87-8.

    139. Rodrigo JP, Suarez C. Prognostický význam infekcie pooperačnej rany pri rakovine hlavy a krku. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 február;118(2):272-5.

    140. Regli L, Meyer FB. Rekonštrukcia predtým podviazaných vonkajších karotických artérií pre embolizáciu kraniálnej bazy arteriovenóznej malformácie: technická poznámka.//Neurochirurgia. 1994 Jan;34(l): 185-9; diskusia 189-90.

    141 Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Rekonštrukcia podviazanej vonkajšej krčnej tepny pre embolizáciu cervikofaciálnych arteriovenóznych malformácií. // J Vase Surg. 1993 Mar;17(3):491-8.

    142. Rosenberg I, Austin JC, Wright PG, King RE. Účinok experimentálnej ligácie vonkajšej krčnej tepny a jej hlavných vetiev na krvácanie z maxilárnej artérie. // Int J Oral Surg. 1982 august; 11 (4): 251-9.

    143. Rosenkranz K, Langer R, Felix R. Transkraniálna dopplerovská sonografia: kolaterálne dráhy pri obštrukciách artérie carotis interna. // Angiológia. 1991 0ct;42(10):819-26.

    144. Rudert H, Maune S. Endonazálna koagulácia sphenopalatine arteria pri ťažkej zadnej epistaxe. // Laryngorhinootológia. 1997 február;76(2):77-82.

    145. Samii M., Draf W. Chirurgia spodiny lebečnej. // Springer-Verlag, 566 s., 1999.

    146 Satiani B, Dáš BM, Vaško JS. Rekonštrukcia vonkajšej krčnej tepny. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

    147 Schusterman M.A. Mikrochirurgická rekonštrukcia pacienta s rakovinou. // Lippincott-Raven, New York, 348 s., 1992.

    149. Shah J. Chirurgia hlavy a krku a onkológia. // Mosby, 2003, s. 731.

    150. Šah JP. Vzory metastáz cervikálnych lymfatických uzlín zo skvamóznych karcinómov horného aerodigestívneho traktu. // Am J Surg 1990 okt; 160(4): 405-9.

    151. Shirley J. Fearn, Andrew J. Picton, Andrew J. Mortimer, Andrew D. Parry a Charles N. McCollum. Príspevok vonkajšej krčnej tepny k cerebrálnej perfúzii pri karotídovej chorobe. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

    152 Spafford P, Durham JS. Epistaxa: účinnosť arteriálnej ligácie a dlhodobý výsledok. // J Otolaryngol. 1992 august;21(4):252-6.

    153. Srinivasan V, Sherman IW, O "Sullivan G. Chirurgický manažment neliečiteľnej epistaxy: audit výsledkov. // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114 (9): 697-700.

    154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. Externá karotická endarterektómia: indikácie, technika a neskoré výsledky. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

    155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Cievne zásobenie recidivujúceho juvenilného angiofibrómu po podviazaní vonkajšej krčnej tepny. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

    156 Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. ​​Kranifaciálna resekcia pokročilého spinocelulárneho karcinómu paranazálneho sínusu podľa skúseností autorov. // Int. lebková základňa Cong. 1996, P. - 130.

    157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Hemodynamické zmeny v hlave a krku po podviazaní unilaterálnych karotických artérií: štúdia využívajúca farebné dopplerovské zobrazovanie. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Jan; 103(1):41-5.

    158 Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. Prípad obrovského bunkového tumoru v atlase. // Žiadna Shinkei Geka. 2005 august;33(8):817

    159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Pretrvávajúca epistaxa: aký je najlepší postup? // Rinológia. 2005 december;43(4):305-8.

    160. Waldron J, Stafford N. Ligácia vonkajšej krčnej tepny pre ťažkú ​​epistaxu. // J Otolaryngol. 1992 august;21(4):249-51.1. P9 KU"

    161 Wang H, Zhan W, Chen H, Xu J. Sinonazálny malígny melanóm: hlásených 24 prípadov. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(l):21-2.

    162. Windfuhr JP. Aberantná tepna ako príčina masívneho krvácania po adenoidektómii. // J Laryngol Otol. 2002 apríl; 16(4):299-300.

    163. Windfuhr JP. Indikácie pre intervenčnú arteriografiu pri krvácaní po tonzilektómii. // J Otolaryngol. 2002 február;31(l):18-22.

    164. Windfuhr JP. Nadmerné krvácanie po tonzilektómii vyžadujúce podviazanie vonkajšej krčnej tepny. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

    165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Krvácanie po tonzilektómii. Analýza 229 prípadov. // HNO. september 2001;49(9):706-12.

    166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Ligatúra krčných tepien vykonávaná profylakticky alebo ako urgentný výkon u pacientov so zhubnými nádormi hlavy a krku. // HNO. január 2000;48(l):22-7.

    167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Hodnotenie myších modelov permanentnej fokálnej cerebrálnej ischémie. // Chin Med J (Angl.). 2004 Mar;117(3):389-94.

    168. Jin NT. Vplyv viacnásobných ligácií vonkajšej krčnej tepny a jej vetiev na prietok krvi vo vnútornej maxilárnej tepne u psov. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 august;52(8):849-54.

    169. Zhang ZY. Zmeny hemodynamiky po ligácii a embolizácii vonkajšej krčnej tepny. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 Mar;28(2): 117-9, 128.

    170. Zeng ZY. Mikrovlnná liečba 20 pacientov s rakovinou ústnej dutiny. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 november;14(6):458-60.

    • Sekčné materiály Diabetes
    Veľkonočný list Jeho Svätosti patriarchu Kirilla z Moskvy a celej Rusi
    Veľkonočný list Jeho Svätosti patriarchu Kirilla z Moskvy a celej Rusi
    Recept na prípravu syra z kozieho mlieka doma
    Recept na prípravu syra z kozieho mlieka doma