Konečné zastavenie krvácania. Mechanické metódy zástavy krvácania Mechanické metódy zástavy krvácania

Existujú 3 skupiny príčin, ktoré spôsobujú krvácanie.

Skupina 1 zahŕňa mechanickému poškodeniu cievna stena. Tieto poranenia môžu byť otvorené, keď kanálik rany prenikne kožou s rozvojom vonkajšieho krvácania, alebo uzavreté (napríklad v dôsledku poranenia krvných ciev úlomkami kostí počas uzavreté zlomeniny, traumatické svalové ruptúry a vnútorné orgány), čo vedie k rozvoju vnútorného krvácania.

2. skupina príčin spôsobujúcich krvácanie zahŕňa patologických stavov cievna stena. Takéto stavy sa môžu vyvinúť v dôsledku aterosklerózy, hnisavého topenia, nekrózy, špecifického zápalu alebo nádorového procesu. V dôsledku toho dochádza k postupnej deštrukcii cievnej steny, čo môže v konečnom dôsledku viesť k „náhle“ vznikajúcemu arozívnemu krvácaniu.

Do 3. skupiny dôvodov patrí poruchy rôznych častí systému zrážania krvi(koagulopatické krvácanie). Takéto poruchy môžu byť spôsobené nielen dedičnými (hemofília) alebo získanými (trombocytopenická purpura, dlhotrvajúca žltačka atď.) Chorobami, ale aj dekompenzovaným traumatickým šokom, ktorý vedie k rozvoju syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (konzumná koagulopatia).

Podľa toho, kde sa krv vylieva, tam sú externé krvácanie, pri ktorom sa krv vylieva do vonkajšieho prostredia (buď priamo alebo cez prirodzené otvory tela), a interný, keď sa krv hromadí v telesných dutinách, intersticiálnych priestoroch, nasávanom tkanive.

V závislosti od času výskytu sa rozlišuje primárne a sekundárne krvácanie.

Primárny krvácanie je spôsobené poškodením cievy v čase poranenia a dochádza bezprostredne po ňom.

Sekundárne-skoré krvácanie (od niekoľkých hodín do 2-3 dní po poranení) môže byť spôsobené poškodením krvných ciev alebo oddelením krvných zrazenín v dôsledku nedostatočnej imobilizácie počas prepravy, hrubých manipulácií pri premiestňovaní fragmentov kostí atď.

Sekundárne-neskôr krvácanie (5-10 dní alebo viac po poranení) je spravidla dôsledkom deštrukcie steny cievy v dôsledku dlhodobého tlaku úlomku kosti alebo cudzieho telesa (preležaniny), hnisavého topenia krvnej zrazeniny, arózie alebo prasknutie aneuryzmy.

Záležiac ​​na anatomická štruktúra poškodené cievy môžu krvácať arteriálne, venózne, kapilárne (parenchýmové) a zmiešané.

Zastavte krvácanie.

Existujú dočasné (s cieľom vytvoriť podmienky pre ďalšiu prepravu obete) a konečné zastavenie krvácania.

Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania

vyrábané pri poskytovaní prvej lekárskej, predlekárskej a prvej pomoci zdravotná starostlivosť. Používajú sa tieto metódy:

Tlak prsta na tepnu;

Maximálna flexia končatiny;

Aplikácia turniketu;

Aplikácia tlakového obväzu;

Priloženie svorky na ranu (prvá lekárska pomoc);

Balenie rán (prvá lekárska pomoc).

Pri poskytovaní kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti v prípade poškodenia veľkej cievy sa vykonáva dočasný posun (obnovenie prietoku krvi dočasnou protézou) - jediný spôsob dočasného zastavenia krvácania, ktorý je s tým spojený.

druh pomoci.

Konečné zastavenie krvácania

(externá a interná) je úlohou kvalifikovanej a špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Používajú sa tieto metódy:

Aplikácia ligatúry na krvácajúcu cievu (podviazanie cievy v rane);

Ligácia cievy v celom rozsahu;

Aplikácia laterálneho alebo kruhového vaskulárneho stehu;

Autoplastika ciev (pri poskytovaní špecializovanej starostlivosti).

Prvá pomoc:

Kontrola hemostázy; revízia turniketu (posunutie turniketu, ktorého čas zdržania sa blíži k maximu, tlak prstov); aplikácia hemostatických svoriek, ligatúr. Pri žilových a kapilárnych ochoreniach sa používa tlakový obväz.

Kvalifikovaná pomoc:

Konečné zastavenie vonkajšieho krvácania sa vykonáva v šatni, kam sa odosielajú obete s kompenzovaným šokom alebo prebiehajúcim vonkajším krvácaním, ako aj s turniketom za účelom jeho revízie a odstránenia. Obete s dekompenzovaným šokom a úplne dokončeným dočasným zastavením krvácania bez použitia turniketu sú odosielané na protišokové oddelenie; konečné zastavenie krvácania sa u nich odkladá až do zotavenia zo šoku.

Konečné zastavenie krvácania sa zvyčajne vykonáva paralelne s primárnym chirurgická liečba rany a spočíva v aplikácii ligatúr na poškodené cievy.

Malé cievy môžu byť koagulované.

Fyzikálne metódy na zastavenie krvácania

Fyzikálne metódy sa inak nazývajú tepelné, keďže sú založené na použití nízkej resp vysoká teplota.

VYSTAVENIE NÍZKEJ TEPLOTE

Mechanizmom hemostatického účinku hypotermie je spazmus krvných ciev, spomalenie prietoku krvi a vaskulárna trombóza.

Lokálna hypotermia

Aby ste zabránili krvácaniu a tvorbe hematómov v skorom pooperačnom období, priložte na ranu ľadový obklad na 1-2 hodiny. Rovnakú metódu možno použiť pri krvácaní z nosa (ľadový obklad na mostíku nosa) a žalúdočnom krvácaní (ľadový obklad na epigastrickej oblasti).

Pri žalúdočnom krvácaní je možné do žalúdka zaviesť aj studené (+4°C) roztoky cez sondu (spravidla sa používajú chemické a biologické hemostatické látky).

Kryochirurgia

Kryochirurgia je špeciálna oblasť chirurgie. Tu veľmi využívajú nízke teploty. Lokálne zmrazenie sa používa pri operáciách mozgu, pečene, pri liečbe cievnych nádorov.

VYSTAVENIE VYSOKEJ TEPLOTE

Mechanizmom hemostatického účinku vysokej teploty je koagulácia proteínu cievnej steny, urýchlenie zrážania krvi.

Použitie horúcich roztokov

Metóda sa môže aplikovať počas operácie. Napríklad s difúznym krvácaním z rany, s parenchymálne krvácanie z pečene, lôžka žlčníka a pod.do rany sa vloží obrúsok s horúcou vodou soľný roztok a držte 5-7 minút; po odstránení vložky sa monitoruje spoľahlivosť hemostázy.

Diatermokoagulácia

Diatermokoagulácia je najbežnejšie používaná fyzikálna metóda na zastavenie krvácania. Metóda je založená na použití vysokofrekvenčných prúdov, vedúcich ku koagulácii a nekróze cievnej steny v mieste kontaktu s hrotom prístroja a vzniku krvnej zrazeniny. Diatermokoagulácia vám umožňuje rýchlo, bez zanechania ligatúr ( cudzie telo) zastaviť krvácanie z malých ciev a takto operovať suchú ranu.

Nevýhody elektrokoagulačnej metódy: nie je aplikovateľný na veľké cievy, pri nesprávnej nadmernej koagulácii dochádza k rozsiahlej nekróze, ktorá môže skomplikovať následné hojenie rany.

Metódu je možné použiť pri krvácaní z vnútorných orgánov (koagulácia krvácajúcej cievy v sliznici žalúdka cez fibrogastroskop) a pod. Elektrokoaguláciu možno použiť aj na separáciu tkanív so súčasnou koaguláciou drobných cievok (nástrojom je elektrický nôž). čo značne uľahčuje množstvo operácií, ako je napríklad vykonanie rezu v podstate bez krvácania.

Na základe antiblastických úvah je elektrický nôž široko používaný v onkologickej praxi.

Laserová fotokoagulácia, plazmový skalpel

Metódy sa týkajú nových technológií v chirurgii. Sú založené na rovnakých princípoch (vytvorenie lokálnej koagulačnej nekrózy) ako diatermokoagulácia, umožňujú však dávkovanie a šetrnejšie zastavenie krvácania. To je dôležité najmä pri krvácaní z parenchýmu.

Metódu možno použiť aj na separáciu tkanív (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulácia a plazmový skalpel sú vysoko účinné a zvyšujú možnosti tradičnej a endoskopickej chirurgie.

3.3.Chemické metódy na definitívne zastavenie krvácania

Chemické metódy na zastavenie krvácania sa používajú len na krvácanie z malých ciev, parenchýmu a kapilár, keďže krvácanie zo strednej alebo veľkej žily a najmä z tepny je možné zastaviť len mechanicky.

Podľa spôsobu aplikácie sa všetky chemické metódy delia na lokálne a všeobecné (resp. resorpčné pôsobenie).

Lokálne hemostatické činidlá sa používajú na zastavenie krvácania v rane, v žalúdku a na iných slizniciach.

Hlavné lieky:

1. Peroxid vodíka. Používa sa pri krvácaní do rany, pôsobí tak, že urýchľuje tvorbu trombu.

2. Vazokonstriktory (adrenalín). Používa sa na prevenciu krvácania pri extrakcii zubov, vstrekuje sa do submukóznej vrstvy pri žalúdočnom krvácaní atď.

3. Inhibítory fibrinolýzy – kyselina epsilon-aminokaprónová. Injekčne sa podáva do žalúdka na žalúdočné krvácanie.

4. Želatínové prípravky (gelaspon). Sú to špongie vyrobené z penovej želatíny. Urýchľujú hemostázu, pretože pri kontakte so želatínou sa poškodzujú krvné doštičky a uvoľňujú sa faktory, ktoré urýchľujú tvorbu krvnej zrazeniny. Okrem toho majú tampónový účinok. Používa sa na zastavenie krvácania na operačnej sále alebo pri náhodnej rane.

5. Vosk. Využíva sa jej tampónový efekt. Poškodené ploché kosti lebky sú „pokryté“ voskom (najmä pri kraniotomii).

6. Karbazochróm. Používa sa na kapilárne a parenchymálne krvácanie. Znižuje vaskulárnu permeabilitu, normalizuje mikrocirkuláciu. Naneste utierky navlhčené roztokom na povrch rany.

Hemostatické látky s resorpčným účinkom sa zavádzajú do tela pacienta, čo spôsobuje zrýchlenie procesu trombózy v poškodených cievach.

Hlavné lieky:

1. Inhibítory fibrinolýzy (kyselina epsilon-aminokaprónová).

2. Chlorid vápenatý – používa sa pri hypokalciémii, keďže ióny vápnika sú jedným z faktorov systému zrážania krvi.

3. Látky, ktoré urýchľujú tvorbu tromboplastínu – dicinón, etamsylát (navyše normalizujú priepustnosť cievnej steny a mikrocirkuláciu).

4. Látky so špecifickým účinkom. Napríklad pomocou pituitrína pri krvácanie z maternice: liek spôsobuje sťahovanie svalov maternice, čím sa zmenšuje priesvit ciev maternice a tým pomáha zastaviť krvácanie.

5. Syntetické analógy vitamínu K (vicasol). Podporuje syntézu protrombínu. Zvlášť indikované pri dysfunkcii pečene (napríklad cholemické krvácanie).

6. Látky normalizujúce priepustnosť cievnej steny ( kyselina askorbová, rutín, karbazochróm).

Vykonávajú sa mechanickými, fyzikálnymi, chemickými a biologickými metódami. Mechanické metódy:

1. Ligácia cievy v rane sa vykonáva ligatúrou šijacieho materiálu. Metóda má široké využitie pri operáciách, podviažu sa cievy, na ktoré sú aplikované hemostatické svorky (metóda dočasného zastavenia krvácania). Metóda minimálne narúša prekrvenie tkanív.
2. Ligácia cievy pozdĺž jej dĺžky - používa sa, keď veľmi infikované rany alebo ak je ťažké nájsť krvácajúcu cievu v rane. V tomto prípade sa podviaže veľká krvácajúca cieva, ktorá výrazne naruší prekrvenie tkanív.
3. Cievna sutúra - vykonáva sa atraumatickou ihlou s nevstrebateľným šijacím materiálom alebo cievnym svorkovacím zariadením. Steh je umiestnený pozdĺž celého obvodu cievy alebo jej časti. V tomto prípade tiež používajú rôznymi spôsobmi cievna rekonštrukcia. Metóda je najlepšia, pretože nenarúša prekrvenie tkanív.
4. Špeciálne metódy- ide o odstránenie sleziny alebo pľúc pri krvácaní z parenchýmu; ide o metódy používané v endovaskulárnej chirurgii a pod.
5. Z dočasných metód sa definitívnym stáva tlakový obväz (trombovanie nastáva na 2. – 3. deň) a tamponáda tesnej rany (trombovanie nastáva na 4. – 5. deň).
6. Bypass a cievna protetika.

Fyzikálne metódy:

1. Nízka teplota: ľadový obklad na kapilárne krvácanie, nosové, maternicové a pod., kryochirurgia - mrazenie používané v neurochirurgii a onkológii.
2. Vysoká teplota - elektrokoagulácia, ktorá sa vykonáva pomocou elektrokoagulátora na zastavenie krvácania z malých ciev počas operácie. Vysoká teplota je vytváraná vysokofrekvenčným prúdom. Cieva je kauterizovaná a tvorí sa v nej krvná zrazenina.

Pri brušnej, hrudnej a neurochirurgii horúčava izotonický roztok stolová soľ(60-80 °C). Sterilné obrúsky sa do nej ponoria a priložia sa na krvácajúci povrch orgánu na dobu asi 5 minút kvôli hemostáze.

Laserový lúč sa používa na zastavenie krvácania z parenchýmu a spôsobuje koaguláciu tkanivového proteínu.

Chemické metódy:

1. Látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi (peroxid vodíka, chlorid vápenatý, vikasol, kyselina aminokaprónová).
2. Vazokonstriktory (adrenalín, námeľ, pituitrín).
3. Látky, ktoré znižujú priepustnosť cievnej steny (karbazochróm, rutín, kyselina askorbová, rutamín).

Biologické metódy:

1. Na zastavenie krvácania pri operáciách v brušnej dutine a kostiach sa využíva lokálna aplikácia živého tkaniva - sval, omentum (lopatka na nošteku), nakoľko sú bohaté na trombokinázu.
2. Lokálna aplikácia látok biologického pôvodu: hemostatická špongia, želatínová špongia, fibrínový film, trombín.
3. Intravenózne použitie hemostatík: krv (150-200 ml), plazma, krvné doštičky, fibrinogén, trasylol.

V. Dmitrieva, A. Košelev, A. Teplova

"Definitívne spôsoby, ako zastaviť krvácanie" a ďalšie články zo sekcie

Krvácanie je jednou z najdramatickejších situácií v medicíne, a preto v chirurgii zaujíma osobitné miesto. Schopnosť chirurga vyrovnať sa s krvácaním je indikátorom jeho profesionality.

Krvácanie je komplikáciou mnohých zdanlivo neškodných chorôb a zranení, ako aj dôsledkom činnosti chirurga.

Pokračujúce krvácanie je bezprostrednou hrozbou pre život pacienta.

V prípade krvácania je mimoriadne dôležitá rýchlosť rozhodovania a asistencie.

Krvácanie: definícia, klasifikácia Definícia

Krvácajúca(hemoragia)- odtok (odtok) krvi z priesvitu cievy v dôsledku jej poškodenia alebo narušenia priepustnosti jej steny.

V tomto prípade sa rozlišujú tri pojmy - samotné krvácanie, krvácanie a hematóm.

O krvácajúca hovoria, keď krv aktívne prúdi z cievy (ciev) do vonkajšieho prostredia, dutého orgánu alebo telových dutín. V prípadoch, keď krv opúšťajúca lúmen cievy preniká a nasáva okolité tkanivá, hovoríme o krvácanie. Jeho objem je zvyčajne malý, rýchlosť prietoku krvi klesá. Ak vyliata krv spôsobí stratifikáciu tkaniva, roztlačí orgány a v dôsledku toho sa vytvorí umelá dutina naplnená krvou, hovoríme o hematóm. Následný vývoj hematómu môže viesť k resorpcii, hnisaniu alebo organizovaniu. Ak hematóm komunikuje s lúmenom poškodenej tepny, hovoria o pulzujúcom hematóme. Klinicky sa to prejavuje detekciou pulzácie hematómu pri palpácii a prítomnosťou systolického šelestu pri auskultácii.

Klasifikácia krvácania

Existovať rôzne klasifikácie krvácajúca.

Anatomická klasifikácia

Všetky krvácania sa rozlišujú podľa typu poškodenej cievy a delia sa na arteriálne, venózne, kapilárne a parenchymálne.

Arteriálne krvácanie. Krv vyteká rýchlo, pod tlakom, často v pulzujúcom prúde a je jasne šarlátovej farby. Miera straty krvi je pomerne vysoká. Objem straty krvi závisí od kalibru cievy a povahy poranenia (bočné, úplné atď.).

Venózne krvácanie. Neustále krvácanie krvi čerešňovej farby. Rýchlosť straty krvi je nižšia ako pri arteriálnom krvácaní, ale pri veľkom priemere poškodenej žily môže byť veľmi významná. Iba vtedy, keď sa poškodená žila nachádza vedľa veľkej tepny, je možná pulzácia dýzy v dôsledku prenosovej pulzácie. Pri krvácaní zo žíl na krku si musíte pamätať na nebezpečenstvo vzduchovej embólie.

Kapilárne krvácanie. Zmiešané krvácanie spôsobené poškodením kapilár, malých tepien a žíl. V tomto prípade je spravidla celý povrch rany po vysušení opäť pokrytý krvou. Takéto krvácanie je zvyčajne menej masívne ako pri poškodení väčších ciev.

Parenchymálne krvácanie vzniká v dôsledku poškodenia parenchýmových orgánov: pečene, sleziny, obličiek, pľúc. V podstate ide o kapilárne krvácanie, ktoré je však zvyčajne nebezpečnejšie, čo súvisí s anatomickými a fyziologickými charakteristikami orgánov.

Podľa mechanizmu výskytu

V závislosti od príčiny existujú tri typy krvácania:

Hemorágia na rhexín- krvácanie v dôsledku mechanického poškodenia (pretrhnutia) steny cievy - najčastejší typ krvácania.

Hemorágia na diabrozín- krvácanie počas arózie (deštrukcia, ulcerácia, nekróza) cievnej steny v dôsledku akéhokoľvek patologického procesu. Takéto krvácanie nastáva, keď zápalový proces, rozpad nádoru, enzymatická peritonitída atď.

Hemorágia na diapedezín- krvácanie, keď je narušená priepustnosť cievnej steny na mikroskopickej úrovni. Zvýšiť

K zhoršeniu priepustnosti cievnej steny dochádza pri ochoreniach ako je nedostatok vitamínu C, hemoragická vaskulitída, chronické zlyhanie obličiek, šarlach, sepsa atď.

Určitú úlohu pri rozvoji krvácania zohráva stav systému zrážania krvi. Porušenie tvorby trombu samo o sebe nevedie ku krvácaniu, ale výrazne komplikuje situáciu. Ak je poškodená malá žila, spustí sa systém spontánnej hemostázy, ale ak je narušený stav koagulačného systému, potom každé, aj to najmenšie zranenie môže viesť k smrteľnému krvácaniu. Známa choroba s porušením procesu zrážania krvi - hemofília.

Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu

Na základe tohto kritéria je všetko krvácanie rozdelené do dvoch hlavných typov: vonkajšie a vnútorné.

V prípadoch, keď krv z rany vyteká do vonkajšieho prostredia, hovoríme o vonkajšie krvácajúca. Takéto krvácanie je zrejmé a je rýchlo diagnostikované. Vonkajšie krvácanie zahŕňa aj krvácanie drenážou z pooperačnej rany.

Internénazývané krvácanie, pri ktorom krv vstupuje do lúmenu dutých orgánov, tkanív alebo vnútorných dutín tela. Existuje zjavné a skryté vnútorné krvácanie. Interné zrejmé sú také krvácania, pri ktorých sa krv aj v zmenenej forme po určitom čase objaví vonku, a preto je možné stanoviť diagnózu bez zložitého vyšetrenia a identifikácie špeciálnych príznakov. Napríklad pri krvácaní zo žalúdočného vredu sa do jeho lúmenu dostáva krv a ak sa dostatočne nahromadí, dochádza k zvracaniu. Krv v žalúdku pri kontakte s kyselina chlorovodíková mení svoju farbu a konzistenciu – dochádza k tzv. kávová usadenina" Ak krvácanie nie je masívne alebo sa vred nachádza v dvanástniku, krv prechádza prirodzenou cestou pre črevný obsah a vystupuje cez konečník vo forme čiernej stolice (melena). Vnútorné zjavné krvácanie zahŕňa aj krvácanie zo žlčového systému - hemobilia, z obličiek a močové cesty - hematúria.

O skryté Pri vnútornom krvácaní sa krv dostáva do rôznych dutín, a preto nie je viditeľná. Prúdenie krvi do brušnej dutiny je tzv hemoperitoneum, do hrude - hemotorax, v

perikardiálna dutina - hemoperikard, do kĺbovej dutiny - hemartróza. Pri krvácaní do seróznych dutín sa plazmatický fibrín usadzuje na seróznom obale, vyliata krv sa defibrinuje a zvyčajne sa nezráža.

Diagnostika skrytého krvácania je náročná. Súčasne sa určujú lokálne a celkové príznaky a používajú sa špeciálne diagnostické metódy.

Podľa času výskytu

V závislosti od času výskytu môže byť krvácanie primárne alebo sekundárne.

Vznik primárny krvácanie je spojené s priamym poškodením cievy počas poranenia. Objavuje sa okamžite alebo v prvých hodinách po poškodení.

Sekundárnekrvácanie môže byť skoré (zvyčajne od niekoľkých hodín do 4-5 dní po poranení) a neskoré (viac ako 4-5 dní po poranení).

Vývoj má dva hlavné dôvody skoro sekundárne krvácanie:

Vykĺznutie ligatúry aplikovanej na zastavenie primárneho krvácania z cievy;

Vyplavenie krvnej zrazeniny z cievy v dôsledku zvýšenia systémového tlaku a zrýchlenia prietoku krvi alebo v dôsledku zníženia spastickej kontrakcie cievy, ku ktorej dochádza pri akútna strata krvi.

Neskorosekundárne, príp žieravý, krvácanie je spojené s deštrukciou cievnej steny v dôsledku vývoja infekčného procesu v rane. Takéto prípady patria medzi najťažšie, keďže v tejto oblasti je zmenená celá cievna stena a kedykoľvek je možné opakované krvácanie.

S prúdom

Každé krvácanie môže byť akútne alebo chronické. O akútna krvácanie, krvácanie sa vyskytuje v krátkom časovom období a kedy chronický- vyskytuje sa postupne, v malých častiach, niekedy menšie, periodické krvácanie sa pozoruje po mnoho dní. Chronické krvácanie môže nastať so žalúdočným vredom a dvanástnik, zhubné nádory, hemoroidy, myómy maternice atď.

Podľa závažnosti straty krvi

Posúdenie závažnosti straty krvi je mimoriadne dôležité, pretože určuje povahu porúch krvného obehu v tele pacienta a nebezpečenstvo krvácania pre život pacienta. Smrť pri krvácaní nastáva v dôsledku porúch krvného obehu (akútne kardiovaskulárne zlyhanie) a oveľa menej často v dôsledku straty funkčných vlastností krvi (prenos kyslíka, oxidu uhličitého, živiny a metabolické produkty). Pri vývoji výsledku krvácania sú rozhodujúce dva faktory: objem a rýchlosť straty krvi. Náhla strata asi 40 % objemu cirkulujúcej krvi (CBV) sa považuje za nezlučiteľnú so životom. Súčasne existujú situácie, keď na pozadí chronického alebo periodického krvácania pacienti strácajú značné množstvo krvi, počet červených krviniek sa prudko znižuje a pacient vstáva, chodí a niekedy dokonca pracuje. Aj na nich záleží somatické choroby, na pozadí ktorého dochádza ku krvácaniu [prítomnosť šoku (traumatického), anémia, vyčerpanie, zlyhanie kardiovaskulárneho systému], ako aj pohlavie a vek.

Existujú rôzne klasifikácie závažnosti straty krvi. Je vhodné rozlíšiť štyri stupne závažnosti straty krvi:

Mierny stupeň - strata až 10% bcc (do 500 ml);

Priemerný stupeň - strata 10-20% bcc (500-1000 ml);

Ťažký stupeň - strata 21-30% bcc (1000-1500 ml);

Masívna strata krvi - strata viac ako 30% objemu krvi (viac ako 1500 ml). Určenie závažnosti straty krvi je mimoriadne dôležité pre rozhodnutie o výbere taktiky liečby.

Zmeny v tele počas akútnej straty krvi

Kompenzačné a adaptačné mechanizmy

V dôsledku úniku krvi z cievneho lôžka dochádza v tele pacienta k hypovolémii - zníženiu objemu cirkulujúcej tekutiny. V reakcii na to sa aktivujú určité kompenzačné a adaptačné mechanizmy:

venospazmus;

Prítok tkanivovej tekutiny;

tachykardia;

oligúria;

Hyperventilácia;

Periférny arteriolospazmus.

Mechanizmus cievnych zmien je spojený s reflexnou reakciou, počnúc objemovými, baro- a chemoreceptormi krvných ciev. Dôležitú úlohu v tom zohráva stimulácia sympatiko-nadobličkového systému. Podráždenie objemových receptorov srdca a veľkých ciev vedie k aktivácii štruktúr hypotalamu, následne hypofýzy a nadobličiek. Aktivačný diagram sympato-adrenálneho systému je znázornený na obr. 5-1.

Venospazmus

Žily sú hlavnou kapacitnou časťou cievneho riečiska, obsahujú 70-75% bcc. Venomotorický efekt, ktorý vzniká pri strate krvi (zvýšený žilový tonus), kompenzuje stratu až 10-15% objemu krvi. V tomto prípade je žilový návrat do srdca prakticky neovplyvnený.

Prítok tkanivovej tekutiny

V dôsledku hypovolémie, ako aj v dôsledku následného rozvoja symptómu nízkeho srdcového výdaja a arteriolárneho spazmu sa hydrostatický tlak v kapilárach znižuje, čo vedie k prestupu medzibunkovej tekutiny do nich. V prvých 5 minútach straty krvi môže takýto mechanizmus zabezpečiť prítok až 10-15% objemu krvi do ciev. Po krátkodobej hemokoncentrácii sa teda rozvinie hemodilúcia. Hlavnými ukazovateľmi stupňa hemodilúcie sú špecifická hmotnosť krvi, hematokrit, hladina hemoglobínu a počet červených krviniek. Práve tieto ukazovatele sa používajú na klinike pri hodnotení objemu a závažnosti straty krvi.

Autohemodilúcia vznikajúca počas akútnej straty krvi má tieto účinky:

Kompenzuje hypovolémiu;

Zlepšuje reologické vlastnosti krvi;

Podporuje vyplavovanie červených krviniek z depa a obnovuje kyslíkovú kapacitu krvi.

Medzi fyziologické depoty organizmu patria nefunkčné kapiláry (90% všetkých kapilár), hlavne kapilárna sieť kostrových svalov, ďalej pečeň (ukladá sa až 20% bcc) a slezina (až 16 % z bcc).

Pri akútnej strate krvi môže transkapilárny pohyb tekutiny dosiahnuť polovicu alebo tretinu objemu extracelulárnej tekutiny, t.j. 4-7 l. Zloženie medzibunkovej tekutiny sa líši od krvi

Ryža. 5-1.Schéma stimulácie sympato-adrenálneho systému. TPR - celkový periférny odpor; SV - zdvihový objem srdca; MOC - minútový objem krvného obehu; VCP - objem cirkulujúcej plazmy; TCE - objem cirkulujúcich červených krviniek

Tabuľka 5-1.Podmienky kompenzácie objemu straty krvi

nedostatok formovaných prvkov a nízky obsah bielkovín. Preto aj napriek rýchlemu doplňovaniu BCC sa jeho kvalitatívne zloženie obnovuje postupne, čo je uvedené v tabuľke. 5-1.

Tachykardia

Rozvoj hypovolémie vedie k zníženiu venózneho prietoku do srdca, a teda aj srdcového výdaja. Rozvíjajúca sa tachykardia, spojená s vplyvom sympato-adrenálneho systému, umožňuje po určitú dobu udržiavať srdcový výdaj na normálnej úrovni.

Oligúria

Pri hypovolémii sa stimuluje sekrécia antidiuretického hormónu z hypofýzy a aldosterónu. To vedie k zvýšeniu reabsorpcie vody, retencii sodných a chloridových iónov a rozvoju oligúrie.

Hyperventilácia

Po prvé, adaptívna hyperventilácia je zameraná na zvýšenie sacieho účinku hrudník a kompenzačné zvýšenie prietoku krvi do srdca. Potom je jeho vývoj do značnej miery spojený s metabolickými zmenami v orgánoch a tkanivách a porušením acidobázickej rovnováhy.

Periférny arteriolospazmus

Spazmus periférnych artérií je prechodným štádiom medzi kompenzačnými a patologickými reakciami pri strate krvi, najdôležitejším mechanizmom udržiavania systémového krvného tlaku a prekrvenia mozgu.

ha, srdce a pľúca. V prípadoch, keď sú tieto kompenzačné mechanizmy dostatočné na udržanie normálneho objemu krvi a zástavy krvácania, sa stav všetkých orgánov a systémov postupne normalizuje. Ak objem straty krvi presahuje kompenzačné schopnosti organizmu, vzniká komplex patologických porúch.

Zmeny v obehovom systéme

Centralizácia krvného obehu

Akútna strata krvi vedie k hypovolémii, zníženiu venózneho návratu a zníženiu srdcového výdaja. Následne dochádza k zvýšeniu venózneho tonusu a periférnemu arteriolospazmu, ktorý je spojený s vplyvom sympato-adrenálneho systému a dochádza k α-adrenergnej stimulácii. Preto sa vo väčšej miere zužujú arterioly kože, brušnej dutiny a obličiek, kde je vysoký počet α-adrenergných receptorov. Naopak, koronárne a cerebrálne cievy, chudobné na tieto receptory, prakticky nepodliehajú vazokonstrikcii. Týmto spôsobom sa rozvíja centralizácia krvného obehu.

Centralizácia krvného obehu je obranný mechanizmus, podporujúce systémovú hemodynamiku pri strate krvi a hypovolémii a naj

optimálnejšie prekrvenie mozgu, pľúc a srdca pre zabezpečenie životných funkcií organizmu. Ak však táto situácia pretrváva dlhší čas, zvýšenie periférnej cievnej rezistencie vedie k ďalšiemu poklesu srdcového výdaja, narušeniu reologických vlastností krvi, jej sekvestrácii a progresii hypovolémie. Takto dochádza k vytvoreniu bludného hypovolemického kruhu (obr. 5-2).

Ryža. 5-2.Bludný hypovolemický kruh (podľa A.P. Zilbera, 1984)

Decentralizácia krvného obehu

Centralizácia krvného obehu je sprevádzaná výrazným znížením prietoku krvi v pečeni, obličkách a podkožnom tkanive, čo vedie k zlyhaniu orgánov a poruchám metabolizmu. V tkanivách, ktorých perfúzia je výrazne znížená, sa zvyšuje obsah histamínu a kyseliny mliečnej, vzniká acidóza, ktorá prispieva k rozšíreniu kapilár a sekvestrácii 10% alebo viac bcc v nich. Decentralizácia teda nahrádza centralizáciu krvného obehu a vedie k nekontrolovateľnej strate efektívneho BCC arteriálna hypotenzia a smrť.

Najdôležitejším článkom vo vývoji hypovolémie je porušenie mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi.

Porušenie reologických vlastností krvi

Periférny prietok krvi závisí nielen od perfúzneho krvného tlaku, objemu krvi a cievneho tonusu. Dôležitú úlohu zohrávajú reologické vlastnosti krvi a predovšetkým jej viskozita.

Zúženie pre- a post-kapilár výrazne znižuje prietok krvi kapilárami, čo vytvára podmienky pre agregáciu erytrocytov, krvných doštičiek a vývoj takzvaného „kalu“ vytvorených prvkov. V dôsledku toho sa zvyšuje viskozita krvi. Keď sa acidóza zvyšuje v dôsledku tkanivovej hypoxie, predkapilárne zvierače sa otvárajú, zatiaľ čo postkapilárne zvierače sú stále zatvorené. Za týchto podmienok prietok krvi do kapilár spôsobuje zvýšenie intrakapilárneho tlaku, uvoľnenie tekutiny do intersticiálneho priestoru a vytvorenie lokálnej hemokoncentrácie, ktorá ďalej zvyšuje viskozitu krvi. Hemokoncentrácia, stáza krvi, acidóza a hypoxia teda prispievajú k tvorbe intravaskulárnych agregátov vytvorených prvkov - „kalu“ erytrocytov a krvných doštičiek, čo spôsobuje blokádu kapilár a vypína ich z krvného obehu. Okrem progresívnej tkanivovej hypoxie to vedie k akejsi sekvestrácii krvi (tzv. nepriamej strate krvi), čím sa objem krvi ďalej znižuje.

Metabolické zmeny

Poruchy systémovej hemodynamiky, mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi vedú k výraznému zhoršeniu perfúzie tkaniva, zníženiu dodávky kyslíka do tkanív a rozvoju hypoxie. Dochádza k zmene charakteru metabolizmu z aeróbneho na anaeróbny. Menej pyruvátu vstupuje do Krebsovho cyklu a prechádza

do laktátu, čo spolu s hypoxiou vedie k rozvoju tkanivovej acidózy. Acidóza zase narúša mikrocirkuláciu a vo všeobecnosti funkcie hlavných orgánov a systémov. Okrem toho zohráva určitú úlohu kinínový systém, ktorý je aktivovaný proteolytickými enzýmami, ktoré sa dostávajú do krvi pri hypoxii pankreasu, čriev a obličiek.

Zmeny v orgánoch

Poruchy mikrocirkulácie a metabolizmu vedú k rozvoju patologických procesov vo všetkých orgánoch, pričom najdôležitejšie sú zmeny v srdci, pľúcach, pečeni a obličkách.

V srdci sa pozoruje zníženie kontraktilnej aktivity myokardu a zníženie srdcového výdaja.

V pľúcach je konečným výsledkom týchto zmien metabolizmu a mikrocirkulácie rozvoj progresívneho intersticiálneho edému a vznik takzvaných „šokových pľúc“ v dôsledku zhoršenej permeability membrány pľúcnych kapilár.

V obličkách je zaznamenaný prevládajúci pokles kortikálneho prietoku krvi, čo vedie k poklesu glomerulárneho tlaku a zníženiu alebo zastaveniu glomerulárnej filtrácie, t.j. vzniká oligo- alebo anúria. To zase môže viesť k rozvoju akútneho zlyhania obličiek.

V pečeni strata krvi spôsobuje zníženie prietoku krvi, najmä arteriálneho prietoku, a vzniká centrilobulárna nekróza. V dôsledku zhoršenej funkcie pečene sa zvyšuje aktivita transamináz, znižuje sa množstvo protrombínu a albumínu, niekedy sa objavuje žltačka.

Diagnóza krvácania

Aby ste u pacienta rozpoznali krvácanie, musíte poznať jeho lokálne a celkové príznaky a použiť špeciálne diagnostické metódy.

Lokálne príznaky

Pri vonkajšom krvácaní je diagnóza jednoduchá. Takmer vždy je možné identifikovať jej povahu (arteriálna, venózna, kapilárna) a adekvátne na základe množstva uniknutej krvi určiť

objem straty krvi. O niečo ťažšie je diagnostikovať zjavné vnútorné krvácanie, keď krv v tej či onej forme vstupuje do vonkajšieho prostredia nie okamžite, ale po určitom čase. Pri pľúcnom krvácaní sa pozoruje hemoptýza alebo výtok spenenej krvi z úst a nosa. Pri krvácaní do pažeráka a žalúdka dochádza k zvracaniu krvi alebo „kávovej usadeniny“. Krvácanie zo žalúdka, dvanástnika a žlčových ciest môže byť vo forme dechtovej stolice - melena, a z hrubého čreva alebo konečníka - vo forme malinovej, čerešňovej, šarlátovej krvi v stolici. Šarlátová farba moču (hematúria) indikuje krvácanie z obličiek. Treba poznamenať, že v prípade zjavného vnútorného krvácania sa krvácanie neprejaví okamžite, ale o niečo neskôr, čo si vyžaduje použitie bežné príznaky a použitie špeciálnych diagnostických metód.

Najťažšou diagnózou je vnútorné skryté krvácanie. Miestne príznaky pre nich možno rozdeliť do dvoch skupín:

Detekcia uniknutej krvi;

Zmeny vo funkciách poškodených orgánov.

Známky vytečenej krvi možno zistiť rôznymi spôsobmi v závislosti od miesta zdroja krvácania. Pri krvácaní do pleurálnej dutiny (hemotorax) všimnite si tuposť perkusného zvuku nad príslušným povrchom hrudníka, oslabenie dýchania, posunutie mediastína, ako aj fenomén respiračné zlyhanie. Na krvácanie do brušnej dutiny (hemoperitoneum)- nadúvanie, oslabená peristaltika, tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach prednej brušnej steny a niekedy príznaky podráždenia pobrušnice. Krvácanie do kĺbovej dutiny (hemartróza) prejavuje sa zväčšením objemu kĺbov, silnou bolesťou a poruchou funkcie. Pri krvácaní a hematómoch dochádza k opuchu a silnej bolesti.

V niektorých prípadoch sú príčinou zhoršenia až smrti pacientov zmeny vo funkciách orgánov v dôsledku krvácania, a nie samotná strata krvi. Týka sa to napríklad krvácania do perikardiálnej dutiny. Vyskytuje sa tamponáda srdca, ktorá vedie k prudký pokles srdcový výdaj a zástava srdca, hoci množstvo krvných strát je malé. Krvácanie do mozgu, subdurálne a intracerebrálne hematómy sú pre telo mimoriadne náročné. Strata krvi je tu zanedbateľná a všetky príznaky sú spojené s neurologickými poruchami. Teda krvácanie v povodí strednej cerebrálnej artérie

zvyčajne vedie ku kontralaterálnej hemiparéze, poruche reči, známkam poškodenia hlavových nervov atď.

Na diagnostiku krvácania, najmä vnútorného, ​​majú veľkú hodnotu špeciálne diagnostické metódy.

Špeciálne diagnostické metódy

Zo špeciálnych výskumných metód na diagnostikovanie krvácania sú najdôležitejšie:

Diagnostické punkcie;

endoskopia;

angiografia;

ultrazvuk, Röntgenové vyšetrenie, CT, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).

Treba poznamenať, že by sa mali používať v prípadoch, keď diagnóza krvácania nie je jasná alebo je potrebné objasniť jeho povahu; to môže ovplyvniť manažment liečby. Ak je diagnóza jasná a taktika jednoznačná, je potrebné začať s poskytovaním pomoci pacientovi čo najskôr.

Diagnostické vpichy používa sa na množstvo skrytých vnútorných krvácaní. Prepichnutie pleurálna dutina- pri podozrení na hemotorax punkcia kĺbu - pri podozrení na hemartrózu punkcia brucha (alebo laparocentéza) - pri podozrení na hemoperitoneum lumbálna punkcia - na diagnostiku intrakraniálnych krvácaní a hematómov, punkcia zadnej pošvovej klenby - pri podozrení prasknutých ovariálnych alebo maternicových cyst počas mimomaternicového tehotenstva. Punkcie sa používajú aj na diagnostiku hematómov v mäkkých tkanivách, ktoré sa vykonávajú ihlou a injekčnou striekačkou. Po vložení ihly do príslušnej dutiny potiahnite piest injekčnej striekačky smerom k sebe. Vzhľad krvi v injekčnej striekačke potvrdzuje diagnózu krvácania. V prípade hemoperitonea sa namiesto punkcie ihlou používa zavedenie tenkej drenážnej trubice cez trokar (laparocentéza), čím sa znižuje pravdepodobnosť poškodenia vnútorných orgánov,

Endoskopické metódy sú zásadné pri diagnostike vnútorného krvácania. Pri krvácaní do lúmenu gastrointestinálny trakt vykonať ezofagogastroduodenoskopiu alebo kolonoskopiu, pri hematúrii - cystoskopia, pri hemartróze - artroskopia, krvácanie do brušnej príp. hrudnej dutiny- laparoskopia alebo torakoskopia, resp.

Angiografia- pomerne zložitá štúdia. Používa sa pri menšej strate krvi, nejasnej lokalizácii a povahe

poškodenie plavidla. Takže s retroperitoneálnym hematómom je možné vykonať aortografiu. Existuje množstvo krvácaní, ktoré je veľmi ťažké diagnostikovať bez angiografie (napríklad krvácanie z aneuryzmy tepien žalúdka alebo dvanástnika do ich lúmenu).

Ultrazvuk, RTG, CT, MRI. Všetky tieto metódy umožňujú určiť miesto krvácania a množstvo straty krvi. Pri hemotoraxe je teda možné diagnózu stanoviť jednoduchou rádiografiou, s hemoperitoneom - ultrazvukom brušných orgánov, hematómy a krvácania v lebečnej dutine sú dobre diagnostikované pomocou echolokácie, CT a MRI.

Všeobecné príznaky

Dôležitosť identifikácie všeobecných príznakov krvácania je veľmi vysoká. Po prvé, je potrebné diagnostikovať vnútorné krvácanie, keď je stav pacienta zlý a príčina je nejasná. Po druhé, identifikácia všeobecných symptómov je nevyhnutná na posúdenie závažnosti (objemu) straty krvi, čo je mimoriadne dôležité pre určenie taktiky a povahy liečby.

Klasické príznaky krvácania:

Bledá vlhká pokožka;

tachykardia;

Znížený krvný tlak.

Samozrejme, závažnosť symptómov závisí od množstva straty krvi. Pri bližšom skúmaní klinický obraz krvácanie môže byť znázornené nasledovne.

Sťažnosti pacientov:

slabosť;

Závraty, najmä pri zdvíhaní hlavy;

„tma v očiach“, „škvrny“ pred očami;

Pocit nedostatku vzduchu;

úzkosť;

Nevoľnosť.

Údaje z objektívneho výskumu:

Bledá koža, studený pot, akrocyanóza;

Fyzická nečinnosť;

Letargia a iné poruchy vedomia;

Tachykardia, vláknitý pulz;

Znížený krvný tlak;

dyspnoe;

Znížená diuréza.

Laboratórne ukazovatele

Štúdium laboratórnych údajov počas krvácania je dôležité z dôvodu potreby diagnostiky, stanovenia objemu straty krvi, ako aj sledovania dynamiky stavu pacienta (krvácanie sa zastavilo alebo pokračuje).

Hodnotia sa tieto ukazovatele:

Počet červených krviniek. Norma je 4-5x10 12 /l.

Hematokrit - pomer objemu vytvorených prvkov k objemu plná krv. Normálne je 44-47%.

Špecifická hmotnosť krvi. IN praktické lekárstvo zriedka stanovené. Normálne 1057-1060 jednotiek.

Keď dôjde k krvácaniu, hodnoty týchto indikátorov sa znížia.

Okrem iných laboratórnych ukazovateľov je potrebné poznamenať dôležitosť stanovenia počtu retikulocytov pri chronickej strate krvi. Na posúdenie stavu koagulačného systému, najmä pri masívnej strate krvi, je potrebné vykonať koagulogram.

Odhad objemu straty krvi

Zložky BCC a ich distribúcia v tele

Okrem priamej diagnostiky prítomnosti krvácania je dôležité určiť objem straty krvi. Práve tento indikátor určuje závažnosť stavu pacienta a taktiku liečby.

Podľa svojich zložiek sú bcc všetky formované prvky a plazma. Ich pomer a distribúcia v cievnom riečisku je znázornená na obr. 5-3.

Metódy stanovenia BCC

Na určenie počiatočnej BCC pre konkrétnu osobu existuje niekoľko metód uvedených v tabuľke. 5-2 a 5-3. V priemere je normálny BCC 5-6 litrov.

Ryža. 5-3.Zložky bcc a jej distribúcia v cievnom riečisku

Tabuľka 5-2.Metódy stanovenia BCC zdravých ľudí

Na presné určenie BCC sa používajú farbivá (Evansova modrá) resp rádioizotopová metóda pomocou I 131 a I 132 a na stanovenie hmotnosti erytrocytov - Cr 51 a Cr 52. Na klinike sa však tieto metódy používajú veľmi zriedkavo, čo je spôsobené nedostatkom času na vyšetrenie pacienta.

Metódy stanovenia objemu straty krvi

Existujú priame spôsoby, ako posúdiť objem straty krvi:

Priamym množstvom krvi preliatej počas vonkajšieho krvácania;

Podľa hmotnosti obväzového materiálu (počas operácie). Tieto metódy sú nepresné a neinformatívne. Veľa

Cennejšie je určiť relatívny ukazovateľ – stupeň straty objemu krvi u daného pacienta.

Tabuľka 5-3.Stanovenie BCC u zdravých ľudí podľa Moora (v ml)

Klinika prijala hodnotenie objemu krvných strát na základe základných laboratórnych parametrov (tab. 5-4).

Okrem toho používajú hodnotenie závažnosti straty krvi pomocou Allgoverovho šokového indexu (pomer srdcovej frekvencie [HR] k tlaku krvi), ktorý je normálne 0,5 a zvyšuje sa so stratou krvi (obr. 5-4).

Deficit krvného objemu je približne možné určiť meraním centrálneho venózneho tlaku (CVP). Normálne je to 5-15 cm vodného stĺpca a jeho pokles je typický pre stratu krvi viac ako 15-20% z bcc. Množstvo lekárov používa takzvaný polyglucínový test na určenie množstva straty krvi: intravenózne

Tabuľka 5-4.Stanovenie stupňa straty krvi podľa špecifickej hmotnosti krvi, obsahu hemoglobínu a hematokritu

Ryža. 5-4.Allgover Shock Index. HR - srdcová frekvencia

V prúde sa vstrekne 200 ml dextránu (priemerná molekulová hmotnosť 50 000 - 70 000) a meria sa centrálny venózny tlak. Ak sa nízky centrálny venózny tlak na tomto pozadí zvýši, strata krvi je stredná, ak nedôjde k zvýšeniu, strata krvi je masívna.

Korešpondencia klinické príznaky rôznej miere strata krvi je uvedená v tabuľke. 5-5. Klinické hodnotenie závažnosti straty krvi je stále najčastejšie používanou metódou.

Tabuľka 5-5.Klinické príznaky s rôznym stupňom straty krvi

Koncept hemoragického šoku

Hemoragický šok je jedným z typov hypovolemického šoku (pozri kapitolu 8). Klinický obraz šoku môže nastať pri strate krvi 20 – 30 % objemu krvi a do značnej miery závisí od počiatočného stavu pacienta.

Existujú tri štádiá hemoragického šoku:

Stupeň I - kompenzovaný reverzibilný šok;

Stupeň II - dekompenzovaný reverzibilný šok;

Stupeň III - nezvratný šok.

Kompenzovaný reverzibilný šok - objem straty krvi, ktorý je dobre doplnený kompenzačnými a adaptačnými schopnosťami tela pacienta.

Dekompenzovaný reverzibilný šok dochádza pri hlbších poruchách prekrvenia, arteriolárny spazmus už nedokáže udržať centrálnu hemodynamiku a normálny krvný tlak. Následne v dôsledku akumulácie metabolitov v tkanivách dochádza k paréze kapilárneho riečiska a rozvíja sa decentralizácia prietoku krvi.

Ireverzibilný hemoragický šok charakterizované dlhodobou (viac ako 12 hodín) nekontrolovanou arteriálnou hypotenziou, neúčinnou transfúznou terapiou a rozvojom zlyhania viacerých orgánov.

Chirurgická taktika krvácania

Krvácanie je povinným znakom každej rany, ktorá v rôznej miere sprevádza akúkoľvek chirurgickú intervenciu a manipuláciu. Krvácanie je stav, ktorý teraz, v tejto chvíli, ohrozuje život pacienta a vyžaduje rýchla akcia zamerané na jej zastavenie.

Chirurg dostane riešenie troch hlavných problémov:

Čo najskôr aspoň dočasne zastaviť krvácanie, zastaviť stratu krvi pacienta a tým eliminovať ohrozenie jeho života;

Dosiahnite spoľahlivú kontrolu krvácania s minimálnou stratou funkcie rôzne orgány a telesné systémy;

Odstráňte poruchy v tele, ktoré vznikli v dôsledku straty krvi.

Až po zastavení krvácania je možné uvažovať, uvažovať, ďalej vyšetrovať pacienta, konzultovať, zavolať konzultantovi atď. Do určitej miery operácie chirurga počas krvi

prietok možno prirovnať k oprave diery na lodi: musíte ju rýchlo niečím zakryť, odstrániť netesnosť, aby netečie voda a úplná oprava lode si vyžaduje čas. Neznamená to, že krvácanie je možné dočasne zastaviť a potom sa neponáhľať, nie, hneď ako dokážete aplikovať adekvátnu metódu zastavenia krvácania, ktorá spĺňa požiadavku druhej úlohy (spoľahlivosť a zachovanie funkcií), musíte urobiť toto.

Existujú rýchle a spoľahlivé metódy zastaviť krvácanie. Napríklad krvácanie z rany Horná končatina- čo robiť? Previazali brachiálnu tepnu - krvácanie sa zastavilo, jednoducho a spoľahlivo. Zároveň však pripravíte celú končatinu o prekrvenie, vzniká ischémia a takmer vždy gangréna, ktorá si vyžaduje jej amputáciu. Preto sa táto metóda nepoužíva. Pri zabezpečovaní spoľahlivosti nemožno opomenúť orgánové dysfunkcie. Ranu môžete otvoriť, starostlivo skontrolovať, izolovať poškodenú arteriálnu vetvu a obviazať. V tomto prípade končatina zostane životaschopná a krvácanie sa zastaví. Ak je poškodená veľká hlavná cieva, je možné aplikovať cievny steh (zošitie defektu v stene cievy bez uzavretia jej lúmenu) a udržať prietok krvi v orgáne.

Avšak ani po zastavení krvácania tým najvhodnejším spôsobom nemožno hovoriť o úplnom zotavení pacienta. Strata krvi a z nej vyplývajúca anémia môže viesť k dekompenzácii funkcií kardiovaskulárneho systému a zlyhaniu viacerých orgánov, preto je potrebné kompenzovať krvné straty a kompenzovať narušené funkcie orgánov.

Všetky metódy zastavenia krvácania sú rozdelené do dvoch skupín: dočasné A Konečný. Dočasné metódy sú zamerané na riešenie prvého problému, konečné metódy sú zamerané na riešenie druhého problému. Niekedy sa najprv používajú dočasné metódy a potom konečné. Finálne metódy sa podľa možnosti aplikujú okamžite, bez predchádzajúcich dočasných, čo je určite optimálne. To závisí od miesta starostlivosti (na ulici, v nemocnici alebo na operačnej sále), od vybavenia nemocnice, kvalifikácie chirurga a samozrejme od charakteru krvácania.

Pred vyšetrením metód na dočasné a trvalé zastavenie krvácania by ste mali venovať pozornosť systému spontánnej hemostázy.

Systém spontánnej hemostázy

Telo má systém spontánnej hemostázy, ktorý mu v mnohých prípadoch umožňuje vyrovnať sa s krvácaním samo, bez akejkoľvek pomoci. Často sa pozoruje menšie krvácanie, ktoré sa niekedy jednoducho ignoruje. Akékoľvek drobné poranenie (modrina, odrenina, škrabanec, odber krvi na analýzu, injekcia atď.) spôsobuje poškodenie malých ciev, a ak nie je systém spontánnej hemostázy, môže takéto poškodenie viesť k smrti obete.

Hemostáza sa dosahuje tromi hlavnými mechanizmami.

1. Cievna reakcia.

2. Aktivácia krvných doštičiek (bunkový mechanizmus).

3. Systém zrážania krvi (plazmatický mechanizmus).

Cievna reakcia

Pri poškodení cievy dochádza k vazokonstrikcii - zvýšeniu tonusu poškodenej cievy. Je to spôsobené kontrakciou buniek hladkého svalstva cievnej steny. Okrem toho pri poškodení endotelu dochádza k zápalovým alebo alergickým zmenám v cievnej stene, vznikajú edematózne zóny a je narušená priepustnosť cievnej steny. To znižuje hydrofóbne vlastnosti vnútornej vrstvy cievnej steny, ktorá normálne zabraňuje intravaskulárnej koagulácii a podporuje rýchle rozpúšťanie zrazeniny.

Dôležitým bodom pri zabezpečovaní hemostázy je stav hemodynamiky. Zmeny v systémovej hemodynamike v dôsledku masívnej straty krvi sa vyskytujú v dôsledku vazokonstrikcie, narušenia reologických vlastností krvi a poklesu krvného tlaku. To všetko vedie k zníženiu rýchlosti prietoku krvi a zlepšuje podmienky pre trombózu ciev. Navyše, práve poškodenie cievnej steny spúšťa nasledujúce dva mechanizmy – bunkový a plazmatický.

Aktivácia krvných doštičiek (bunkový mechanizmus hemostázy)

Bunkový mechanizmus spontánnej hemostázy je prevažne biofyzikálny proces, ktorého základom sú elektrokinetické javy v cievnej stene a pôsobenie uvoľnených biologicky aktívnych látok.

V bunkovom mechanizme hemostázy existujú tri fázy:

Priľnavosť krvných doštičiek;

agregácia krvných doštičiek;

Tvorba trombocytovej zrazeniny.

Priľnavosť krvných doštičiek

Adhézia krvných doštičiek je adhézia a prichytenie krvných doštičiek k cievnej stene v oblasti poškodenia intimy, spojené so zmenou elektrického potenciálu v postihnutej oblasti a expozíciou kolagénu. Na procese adhézie krvných doštičiek sa okrem kolagénu podieľa glykoproteín Ib, von Willebrandov faktor, ióny vápnika a ďalšie faktory (trombospondín, fibronektín).

Adhézia krvných doštičiek k obnaženému kolagénu cievnej steny nastáva v priebehu niekoľkých sekúnd a je sprevádzaná uvoľňovaním biologicky aktívnych látok, ktoré prispievajú k rozvoju ďalšej fázy - agregácie krvných doštičiek.

Agregácia krvných doštičiek

Agregácia krvných doštičiek trvá niekoľko minút. V tejto fáze sa rozlišujú počiatočné, sekundárne štádiá agregácie a štádium tvorby eikasonoidov.

Počiatočná agregácia. Agregácia sa spúšťa biologicky účinných látok: adenozíndifosfát, epinifrín, trombín. Mechanizmus agregácie: Ca 2+-dependentný transmembránový glykoproteín IIb-IIIa - fibrinogénový receptor ( plazmatický faktor I) - viaže sa na fibrinogén.

Sekundárna agregácia. Keď sa krvné doštičky pripájajú k subendotelovému spojivovému tkanivu, aktivujú sa, nadobúdajú guľovitý tvar, tvoria metabolity kyseliny arachidónovej a vylučujú sérotonín, ktorý obmedzuje prietok krvi do poškodenej oblasti.

Tvorba eikosanoidov. Kyselina arachidónová, ktorá sa uvoľňuje z fosfolipidov krvných doštičiek, sa pomocou cyklooxygenázy mení na nestabilné cyklické endoperoxidy (prostaglandíny G2 a H2). Tromboxánsyntetáza premieňa prostaglandín H2 na tromboxán A2, ktorý stimuluje ďalšie uvoľňovanie adenozíndifosfátu, ktorý zvyšuje agregáciu krvných doštičiek.

Tvorba krvných doštičiek

Pri interakcii agregovaných krvných doštičiek s trombínom a fibrínom sa vytvorí zrazenina krvných doštičiek, ktorá vytvorí povrch na zostavenie komplexu koagulačných proteínov.

Systém zrážania krvi (plazmatický mechanizmus)

Fungovanie systému zrážania krvi je založené na klasickej enzymatickej teórii A.A. Schmidt (1861).

Faktory koagulačného systému

Podľa modernej schémy zrážanlivosť krvi zabezpečuje trinásť faktorov koagulačného systému (tabuľka 5-6). S výnimkou Ca2+ iónov, faktora VIII, tromboplastínu a doštičkových faktorov sa všetky syntetizujú v pečeni.

Mechanizmus zrážania krvi

Proces koagulácie pozostáva z troch fáz.

Prvá fáza- tvorba krvi a tkanivového tromboplastínu (trvá 3-5 minút, pričom ďalšie dve trvajú 2-5 sekúnd). Druhá fáza- konverzia protrombínu na trombín. Tretia fáza- tvorba fibrínu.

Proces zrážania krvi nastáva v dôsledku kontaktu s cudzím povrchom - poškodenou stenou cievy. V prvej fáze, vo fáze tvorby tromboplastínu, prebiehajú dve paralelné reakcie: tvorba krvného tromboplastínu (systém vnútornej hemostázy) a tkanivového tromboplastínu ( vonkajší systém hemostáza) (obr. 5-5).

Prechod protrombínu na trombín (druhá fáza koagulácie) nastáva pod vplyvom tromboplastínu krvi a tkaniva.

Tretia fáza - tvorba fibrínu prebieha v troch fázach: najprv sa v dôsledku enzymatického procesu vytvorí profibrín z fibrinogénu, potom po štiepení fibrinoplastínov A a B vzniká monomér fibrínu, ktorého molekuly podliehajú polymerizácia v prítomnosti Ca 2+ iónov. Táto fáza je ukončená za účasti plazmatického faktora XIII a trombínu. Celý proces končí stiahnutím vytvorenej zrazeniny. Prítomnosť iba takéhoto systému by však spôsobila vznik interného

Tabuľka 5-6.Faktory koagulačného systému

koagulácia ciev ryže. Existuje niekoľko mechanizmov, ako tomu zabrániť:

V normálnom stave sú všetky faktory koagulačného systému v neaktívnom stave, na spustenie procesu je potrebná aktivácia Hagemanovho faktora (XII);

Ryža. 5-5.Mechanizmus zrážania krvi

Okrem prokoagulancií existujú aj inhibítory procesu hemostázy; univerzálnym inhibítorom, ktorý ovplyvňuje všetky fázy koagulácie, je heparín sodný, syntetizovaný žírnymi bunkami, hlavne v pečeni;

Fibrinolytický systém je súčasťou antikoagulačného systému a zabezpečuje lýzu vytvorenej fibrínovej zrazeniny.

Rovnováha uvedených systémov vedie k tomu, že krv normálne prúdi pokojne cez cievy a intravaskulárne krvné zrazeniny sa prakticky nevyskytujú, hoci neustále dochádza k tvorbe parietálneho fibrínu.

Pri krvácaní sa v mieste poranenia cievnej steny rýchlo vytvorí zrazenina krvných doštičiek, na ktorej „sedí“ fibrín.

čo vedie k pomerne spoľahlivej hemostáze. Krvácanie z malých ciev sa tak celkom rýchlo zastaví. Ak si telo s krvácaním nevie poradiť samo, uchyľujú sa k umelým metódam na jeho zastavenie.

Metódy na dočasné zastavenie krvácania

Metódy dočasného zastavenia krvácania sú mechanického charakteru. Používa sa maximálna flexia alebo zvýšená poloha končatiny, tlakový obväz, digitálny tlak tepien, aplikácia turniketu, tamponáda rany, aplikácia svorky na krvácajúcu cievu, dočasný bypass.

Metóda je účinná pri krvácaní z ciev stehna (maximálna flexia v bedrovom kĺbe), predkolenia a chodidla (maximálna flexia v kolennom kĺbe), ruky a predlaktia (maximálna flexia v lakťovom kĺbe) (obr. 5- 6).

Indikácie

Maximálna flexia končatiny sa využíva pri arteriálnom krvácaní, ako aj pri akomkoľvek masívnom krvácaní z rán končatín. Metóda je menej spoľahlivá ako použitie hemostatického turniketu (pozri nižšie), ale zároveň je menej traumatická. Maximálna flexia lakťa sa často používa na kontrolu krvácania po punkcii antekubitálnej žily ( intravenózne infúzie, odber krvi na výskum).

Ryža. 5-6.Maximálna flexia končatiny

Zvýšená poloha končatín

Metóda je mimoriadne jednoduchá - musíte zdvihnúť poškodenú končatinu. Používa sa pri venóznom alebo kapilárnom krvácaní, najmä z rán dolných končatín.

Tlakový obväz Indikácie

Tlakový obväz sa používa pri stredne ťažkom krvácaní z malých ciev, venóznom alebo kapilárnom krvácaní. Táto metóda je metódou voľby pri krvácaní z kŕčových žíl dolných končatín. Na ranu je možné aplikovať tlakový obväz, aby sa zabránilo skorému krvácaniu. pooperačné obdobie(po flebektómii, sektorovej resekcii mliečnej žľazy, mastektómii a pod.). Na použitie tejto jednoduchej metódy potrebujete iba obväzový materiál.

Technika

Na ranu sa priloží niekoľko sterilných obrúskov (niekedy sa navrchu vytvorí zvitok) a pevne sa obviažu. Pred aplikáciou bandáže na končatinu je potrebné dať jej zvýšenú polohu. Obväz by sa mal aplikovať od okraja do stredu.

Stláčanie tepien prstami

Ide o pomerne jednoduchú metódu, ktorá nevyžaduje žiadne pomocné položky. Jeho hlavnou výhodou je čo najrýchlejšie prevedenie, nevýhodou je účinnosť len 10-15 minút, t.j. krátke trvanie.

Indikácie

Indikáciou pre digitálny tlak v tepnách je arteriálne alebo masívne krvácanie z príslušného arteriálneho povodia. Metóda je dôležitá v núdzových situáciách, aby sa pripravila na použitie inej metódy hemostázy, napríklad priložením turniketu.

Tlakové body veľké plavidlá

V tabuľke Na obrázkoch 5-7 sú uvedené názvy hlavných tepien, vonkajšie orientačné body bodu ich tlaku a kostné útvary, ku ktorým sú tepny pritlačené.

Na obr. Obrázky 5-7 znázorňujú hlavné tlakové body hlavných tepien, ktoré ležia najpovrchnejšie, a pod nimi je kosť, vďaka čomu je celkom ľahké zablokovať lúmen tepny presným tlakom prsta.

Stlačenie krvácajúcej cievy v rane

Lisovanie cievy v rane vyniká trochu inak. Chirurgovia často používajú túto techniku, keď počas operácie dôjde ku krvácaniu. Miesto poškodenia cievy alebo cievy proximálnejšie sa stlačí jedným alebo viacerými prstami, zastaví sa krvácanie, rana sa vysuší a zvolí sa najvhodnejší konečný spôsob zastavenia krvácania.

Tabuľka 5-7.Hlavné body tlaku prstov tepien

Aplikácia turniketu

Priloženie turniketu je veľmi spoľahlivý spôsob dočasného zastavenia krvácania. Štandardným postrojom je 1,5 m dlhá gumička s reťazou a háčikom na koncoch.

Obr.5-7.Hlavné tlakové body hlavných tepien

Indikácie

Obvykle sa metóda používa na krvácanie z rán končatín (obr. 5-8 a), hoci je možné použiť škrtidlo v oblasti slabín a podpazušia, ako aj na krku (v tomto prípade neurovaskulárny zväzok na nepoškodenej strane sú chránené Kramerovou dlahou, obr. 5-8 b).

Hlavné indikácie pre aplikáciu turniketu:

Arteriálne krvácanie z rán končatín;

Akékoľvek masívne krvácanie z rán končatín.

Zvláštnosťou tejto metódy je úplné zastavenie prietoku krvi distálne od turniketu. To zaisťuje spoľahlivú kontrolu krvácania, ale súčasne spôsobuje výraznú ischémiu tkaniva. Okrem toho môže turniket stlačiť nervy a iné formácie.

Ryža. 5-8.Aplikácia turniketu: a - na stehno, b - na krk

Všeobecné pravidlá pre aplikáciu turniketu

Pravidlá pre aplikáciu turniketu.

1. Pred aplikáciou turniketu by mala byť končatina zvýšená.

2. Proximálne k rane a čo najbližšie k nej sa aplikuje turniket.

3. Pod turniket je potrebné umiestniť látku (oblečenie).

4. Pri nanášaní turniketu urobte 2-3 kolá, rovnomerne ho naťahujte a kruhy nie je potrebné klásť na seba.

5. Po priložení turniketu musíte uviesť presný čas jeho priloženia (zvyčajne sa pod turniket umiestni papier s príslušnou poznámkou).

6. Časť tela, kde je priložený turniket, musí byť prístupná na kontrolu.

7. Obete so škrtidlom sa prepravujú a ošetrujú ako prvé.

Kritériá pre správne aplikovaný turniket:

Zastavte krvácanie;

Ukončenie periférnej pulzácie;

Bledá a studená končatina.

Je mimoriadne dôležité, aby škrtidlo nebolo možné držať dlhšie ako 2 hodiny na dolných končatinách a 1,5 hodiny na horných končatinách. V opačnom prípade sa môže vyvinúť nekróza končatín v dôsledku predĺženej ischémie. Ak je potrebné prevážať postihnutého na dlhší čas, škrtidlo sa uvoľňuje každú hodinu na približne 10-15 minút, pričom sa tento spôsob nahrádza iným dočasným spôsobom zastavenia krvácania (tlak prstom). Škrtidlo je potrebné odstraňovať postupne uvoľňovaním s predbežným podaním liekov proti bolesti.

Tamponáda rany

Metóda je indikovaná pri miernom krvácaní z malých ciev, kapilárnom a venóznom krvácaní v prítomnosti ranovej dutiny. Táto metóda sa často používa počas chirurgického zákroku: dutina rany je tesne naplnená tampónom a ponechaná nejaký čas. V tomto prípade sa krvácanie zastaví, potom sa použije adekvátnejšia metóda.

Aplikácia svorky na krvácajúcu cievu

Metóda je indikovaná na zastavenie krvácania počas operácie. Chirurg umiestni na krvácajúcu cievu špeciálnu hemostatickú svorku (Billrothova svorka) a krvácanie sa zastaví. Potom sa používa konečná metóda, najčastejšie podviazanie cievy. Metóda je veľmi jednoduchá, efektívna a spoľahlivá, preto sa veľmi rozšírila. Pri aplikácii svorky musíte pamätať na to, že sa to musí robiť mimoriadne opatrne, inak sa do svorky môže dostať okrem poškodenej aj veľká cieva alebo nerv.

Dočasný bypass

Použitie metódy je nevyhnutné pri poškodení veľkých veľkých ciev, najmä tepien, zastavenie prietoku krvi, ktoré môže viesť k nežiaducim následkom a dokonca ohroziť život pacienta.

Vysvetlíme si to na príklade. Mladý chirurg prijíma pacienta s poranenou stehennou tepnou v dôsledku autonehody. Na mieste zásahu bol aplikovaný turniket, ubehlo 1,5 hod. Chirurg vykoná PSO rany a pri obhliadke objaví úplný priesečník stehennej tepny s rozdrvením jej koncov. Ak je tepna podviazaná, existuje riziko vzniku gangrény končatiny. Na vykonanie komplexnej vaskulárnej intervencie na opravu cievy sú potrebné špeciálne nástroje a príslušné skúsenosti. Priloženie turniketu a transport pacienta do cievneho centra je nebezpečný vzhľadom na už aj tak dosť dlhú dobu ischémie. Čo robiť? Chirurg môže do poškodených koncov cievy vložiť hadičku (polyetylénovú, sklenenú) a fixovať ju dvoma ligatúrami. Krvný obeh v končatine je zachovaný, nedochádza ku krvácaniu. Takéto dočasné skraty fungujú niekoľko hodín alebo dokonca niekoľko dní, čo potom umožňuje aplikovať cievny steh alebo nahradiť cievu.

Metódy, ako konečne zastaviť krvácanie

Metódy na konečné zastavenie krvácania sa v závislosti od charakteru použitých metód delia na mechanické, fyzikálne (tepelné), chemické a biologické.

Mechanické metódy

Mechanické metódy zastavenia krvácania sú najspoľahlivejšie a používajú sa pri poškodení veľkých ciev, stredne veľkých ciev a tepien.

Podviazanie ciev

Ligácia (podviazanie) cievy je veľmi stará metóda, ktorú prvýkrát navrhol Cornelius Celsus na úsvite našej éry (1. storočie). V 16. storočí metódu oživil Ambroise Pare, odvtedy hlavná metóda

metóda na zastavenie krvácania. Cievy sú podviazané počas PSO rán, počas akýchkoľvek chirurgické operácie. Existujú dva typy vaskulárnej ligácie:

Ligácia cievy v rane;

Ligácia cievy v celom rozsahu.

Podviazanie cievy v rane

Podviazanie cievy v rane priamo v mieste poranenia je určite výhodnejšie. Tento spôsob zastavenia krvácania narúša prívod krvi do minimálneho množstva tkaniva. Najčastejšie počas operácie chirurg aplikuje na cievu hemostatickú svorku a potom ligatúru (dočasnú metódu nahradí konečná - obr. 5-9 a). V niektorých prípadoch, keď je cieva viditeľná pred poškodením, je prekrížená medzi dvoma predtým aplikovanými ligatúrami (obr. 5-9 b). Alternatívou podviazania môže byť odstrihnutie cievy – umiestnenie kovových svoriek na cievu pomocou špeciálneho klipera. Táto metóda je široko používaná v endoskopickej chirurgii.

Ligácia cievy v celom rozsahu

Podviazanie cievy sa zásadne líši od podviazania rany. Hovoríme o podviazaní veľkého, často hlavného kmeňa proximálne od miesta poranenia. V tomto prípade ligatúra veľmi spoľahlivo blokuje prietok krvi hlavnou cievou, ale krvácanie, aj keď menej závažné, môže pokračovať v dôsledku kolaterál a spätného prietoku krvi.

Ryža. 5-9.Spôsob podviazania cievy: a - podviazanie cievy po aplikácii hemostatickej svorky; b - priesečník cievy po predbežnej ligácii

Väčšina hlavná nevýhoda podviazanie cievy v celom rozsahu - deprivácia prekrvenia väčšieho objemu tkaniva ako pri podviazaní rany. Táto metóda je zásadne horšia, používa sa ako nútené opatrenie.

Existujú dve indikácie na podviazanie cievy pozdĺž jej dĺžky.

1. Nedá sa zistiť poškodená cieva, čo sa stáva pri krvácaní z veľkej svalovej hmoty (masívne krvácanie z jazyka - lingválna tepna na krku je zviazaná v Pirogovovom trojuholníku, krvácanie zo svalov zadku - vnútorné iliaca artéria atď.).

2. Sekundárne arozívne krvácanie z purulentnej alebo hnilobnej rany (obväzovanie rany je nespoľahlivé, pretože je možné poleptanie pahýľa cievy a opakované krvácanie, navyše manipulácie v hnisavej rane prispejú k progresii zápalového procesu).

V týchto prípadoch sa v súlade s topografickými a anatomickými údajmi cieva odkryje a podviaže pozdĺž dĺžky proximálne k poškodenej zóne.

Šitie nádoby

V prípadoch, keď krvácajúca cieva nevyčnieva nad povrch rany a nie je možné ju uchopiť pomocou svorky, aplikuje sa okolo cievy cez okolité tkanivo kabelka alebo steh v tvare písmena Z, po čom nasleduje utiahnutie nite. - takzvané zošitie cievy (obr. 5-10).

Ryža. 5-10.Šitie krvácajúcej cievy

Krútenie, drvenie krvných ciev

Metóda sa zriedka používa na krvácanie z malých žíl. Na žilu sa umiestni svorka, ktorá sa po chvíli odstráni. Okrem toho môžete svorku niekoľkokrát otočiť okolo jej osi, čo spôsobí maximálne poranenie steny cievy a spoľahlivú trombózu.

Tamponáda na rany, tlakový obväz

Tamponáda na ranu a aplikácia tlakového obväzu sú metódy dočasného zastavenia krvi

prúdy, ale môžu sa stať aj konečnými. Po odstránení tlakového obväzu (zvyčajne na 2. – 3. deň) alebo odstránení tampónov (zvyčajne na 4. – 5. deň) môže dôjsť k zastaveniu krvácania v dôsledku trombózy poškodených ciev.

Samostatne treba poznamenať tamponádu pri brušnej chirurgii a krvácanie z nosa.

Tamponáda pri brušnej chirurgii

Pri operáciách na brušných orgánoch, v prípadoch, keď nie je možné spoľahlivo zastaviť krvácanie a „dostať sa preč z brucha“ so suchou ranou, sa na miesto úniku krvi umiestni tampón, ktorý sa vytiahne a zošíva hlavnú časť. rana. Stáva sa to veľmi zriedkavo pri krvácaní z pečeňového tkaniva, venóznom alebo kapilárnom krvácaní z oblasti zápalu atď. Tampóny sa uchovávajú 4-5 dní a po ich odstránení sa krvácanie zvyčajne neobnoví.

Tamponáda na krvácanie z nosa

Pri epistaxi je liečbou voľby tamponáda. Zastaviť krvácanie akoukoľvek inou mechanickou metódou je takmer nemožné. Existuje predná a zadná tamponáda: predná sa vykonáva cez vonkajšie nosné priechody, technika vykonávania zadnej je znázornená na obr. 5-11. Tampón sa odstráni na 4-5 deň. Takmer vždy sa vyskytuje stabilná hemostáza.

Ryža. 5-11.Spôsob zadnej tamponády nosa: a - prechod katétra cez nos a jeho vybratie ústna dutina von; b - pripevnenie hodvábnej nite s tampónom na katéter; c - spätné vytiahnutie katétra so stiahnutím tampónu

Cievna embolizácia

Metóda je klasifikovaná ako endovaskulárna chirurgia. Používa sa na krvácanie z vetiev pľúcnych tepien, konečné vetvy brušnej aorty a pod. V tomto prípade sa podľa Seldingerovej metódy katetrizuje stehenná tepna, katéter sa privedie do miesta krvácania, vstrekne sa kontrastná látka a vykoná sa röntgenových lúčov, identifikovať miesto poškodenia (diagnostická fáza). Potom umelá embólia (špirála, Chemická látka: alkohol, polystyrén), uzavretie priesvitu cievy a spôsobenie rýchlej trombózy. Metóda je nízko traumatická a umožňuje vyhnúť sa veľkému chirurgickému zákroku, ale indikácie na to sú obmedzené, navyše je potrebné špeciálne vybavenie a kvalifikovaní odborníci.

Embolizácia sa používa tak na zastavenie krvácania, ako aj v predoperačnom období na prevenciu komplikácií (napríklad embolizácia renálnej artérie pre nádor obličky pre následnú nefrektómiu na „suchej obličke“).

Špeciálne metódy boja proti krvácaniu

Mechanické metódy zastavenia krvácania zahŕňajú jednotlivé druhy operácie: splenektómia pre krvácanie parenchýmu zo sleziny, resekcia žalúdka pre krvácanie z vredu alebo nádoru, lobektómia pre krvácanie do pľúc a pod.

Jednou zo špeciálnych mechanických metód je použitie obturátorovej sondy pri krvácaní z pažerákových varixov – pomerne častou komplikáciou ochorení pečene sprevádzaných syndrómom portálnej hypertenzie. Používa sa Blackmore sonda vybavená dvoma manžetami, spodná je fixovaná v srdcovej časti žalúdka a horná pri nafúknutí stláča krvácajúce žily pažeráka.

Cievna sutúra a cievna rekonštrukcia

Stačí cievna sutúra komplexná metóda vyžadujúce špeciálne školenie chirurga a určité nástroje. Používa sa na poškodenie veľkých hlavných ciev, zastavenie prietoku krvi, ktoré by viedlo k nepriaznivým následkom pre život pacienta. Existujú manuálne a mechanické švy. IN V poslednej dobeČastejšie sa používa ručné šitie.

Ryža. 5-12.Carrelova technika cievneho šitia

Spôsob aplikácie cievneho stehu podľa Carrela je znázornený na obr. 5-12. Typicky sa používa atraumatický neabsorbovateľný šijací materiál (závity?? 4/0-7/0 v závislosti od kalibru cievy).

O iný charakter Poškodenie cievnej steny využíva rôzne možnosti rekonštrukčného zásahu na cievach: bočná sutúra, bočná náplasť, resekcia s end-to-end anastomózou, protetika (výmena cievy), bypass (vytvorenie bypassu pre krv).

Pri rekonštrukcii ciev sa ako protézy a skraty zvyčajne používa autovenózna žila, autoartéria alebo syntetický materiál. Pri takejto cievnej operácii musia byť splnené tieto požiadavky:

Vysoký stupeň tesnosti;

Žiadne poruchy prietoku krvi (konstrikcie a turbulencie);

Čo najmenej materiálu na šitie v lúmene cievy;

Presné prispôsobenie vrstiev cievnej steny.

Treba si uvedomiť, že spomedzi všetkých metód zastavenia krvácania je najlepšia aplikácia cievneho stehu (alebo rekonštrukcie cievy). Len pri tejto metóde je plne zachované prekrvenie tkanív.

Fyzikálne metódy

Keď začíname predstavovať iné, nemechanické spôsoby zastavenia krvácania, treba si uvedomiť, že sa používajú len na krvácanie z malých ciev, parenchýmu a kapilár, keďže krvácanie zo strednej alebo veľkej žily a najmä tepny môže byť iba mechanicky zastavil.

Fyzikálne metódy sa inak nazývajú tepelné, keďže sú založené na použití nízkej alebo vysokej teploty.

Vystavenie nízkej teplote

Mechanizmom hemostatického účinku hypotermie je spazmus krvných ciev, spomalenie prietoku krvi a vaskulárna trombóza.

Lokálna hypotermia

Aby ste predišli krvácaniu a tvorbe hematómov v skorom pooperačnom období, priložte na ranu na 1 - 2 hodiny ľadový obklad.Metódu je možné použiť pri krvácaní z nosa (ľadový obklad na chrbtovej kosti nosa), žalúdočnom krvácaní (ľadový obklad v epigastrickej oblasti). Pri žalúdočnom krvácaní je možné do žalúdka zavádzať aj studené (+4 ? C) roztoky cez sondu (spravidla sa používajú chemické a biologické hemostatické prostriedky).

Kryochirurgia

Kryochirurgia je špeciálna oblasť chirurgie založená na použití veľmi nízkych teplôt. Lokálne zmrazenie sa používa pri operáciách mozgu, pečene, pri liečbe cievnych nádorov.

Vystavenie vysokej teplote

Mechanizmom hemostatického účinku vysokej teploty je koagulácia proteínu cievnej steny, urýchlenie zrážania krvi.

Použitie horúcich roztokov

Metóda sa môže aplikovať počas operácie. Napríklad pri difúznom krvácaní z rany, parenchymálnom krvácaní z pečene, lôžka žlčníka atď. Do rany sa vloží tkanina navlhčená horúcim soľným roztokom. Po 5-7 minútach sa obrúsky odstránia a monitoruje sa spoľahlivosť hemostázy.

Diatermokoagulácia

Diatermokoagulácia je najbežnejšie používaná fyzikálna metóda na zastavenie krvácania. Metóda je založená na použití

vysokofrekvenčné vlny vedúce ku koagulácii a nekróze cievnej steny v mieste kontaktu s hrotom zariadenia a vzniku krvnej zrazeniny. Bez diatermokoagulácie už nie je mysliteľná ani jedna vážna operácia. Metóda vám umožňuje rýchlo zastaviť krvácanie z malých ciev a operovať „suchú ranu“ bez zanechania ligatúr (cudzie telo) v tele. Nevýhody elektrokoagulačnej metódy: nie je aplikovateľná na veľké cievy, pri nesprávnej nadmernej koagulácii dochádza k rozsiahlej nekróze, ktorá sťažuje následné hojenie rany. Metódu je možné použiť pri krvácaní z vnútorných orgánov (koagulácia krvácajúcej cievy v sliznici žalúdka cez fibrogastroskop) atď. Používa sa aj na oddeľovanie tkanív so súčasnou koaguláciou malých ciev (nástrojom je „elektronický nôž“), čo značne uľahčuje množstvo operácií, keďže rez v podstate nesprevádza krvácanie.

Na základe antiblastických úvah je elektrický nôž široko používaný v onkologickej praxi.

Laserová fotokoagulácia, plazmový skalpel

Metódy sú zaradené medzi nové technológie v chirurgii a sú založené na rovnakom princípe ako diatermokoagulácia (vytvorenie lokálnej koagulačnej nekrózy), umožňujú však dávkovanejšie a šetrnejšie zastavenie krvácania. To je dôležité najmä pri krvácaní z parenchýmu. Táto metóda sa používa aj na oddelenie tkanív (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulácia a plazmový skalpel sú vysoko účinné a zvyšujú možnosti tradičnej a endoskopickej chirurgie.

Chemické metódy

Podľa spôsobu aplikácie všetko chemické metódy rozdelené na lokálne a všeobecné (alebo resorpčné pôsobenie).

Lokálne hemostatické činidlá

Lokálne hemostatické látky sa používajú na zastavenie krvácania v rane, zo slizníc žalúdka a iných vnútorných orgánov. Hlavné lieky sú nasledovné:

1. Peroxid vodíka sa používa na krvácanie z rany. Liek spôsobuje zrýchlenie tvorby trombu.

2. Vazokonstriktory (adrenalín) sa používajú na zabránenie krvácania pri extrakcii zubov, vstrekujú sa do submukóznej vrstvy pri krvácaní zo žalúdka atď.

3. Inhibítory fibrinolýzy (kyselina aminokaprónová) sa injikujú do žalúdka kvôli žalúdočnému krvácaniu.

4. Želatínové prípravky (gelaspon) sú špongie vyrobené z penovej želatíny. Urýchľujú hemostázu, pretože pri kontakte so želatínou sa poškodzujú krvné doštičky a uvoľňujú sa faktory, ktoré urýchľujú tvorbu krvnej zrazeniny. Okrem toho majú tampónový účinok. Používa sa na zastavenie krvácania na operačnej sále alebo pri náhodnej rane.

5. Vosk má tampónovacie vlastnosti. Používa sa na prekrytie poškodených plochých kostí lebky (najmä pri kraniotomických operáciách).

6. Karbazochróm sa používa na kapilárne a parenchymálne krvácanie. Znižuje vaskulárnu permeabilitu a normalizuje mikrocirkuláciu. Naneste utierky navlhčené roztokom na povrch rany.

7. Caprofer sa používa na výplach žalúdočnej sliznice pri krvácaní z erózií a akútnych vredov (pri endoskopii).

Hemostatické látky s resorpčným účinkom

Do tela pacienta sa dostávajú hemostatické látky s resorpčným účinkom, ktoré spôsobujú zrýchlenie procesu trombózy poškodených ciev. Hlavné lieky sú uvedené nižšie.

1. Inhibítory fibrinolýzy (kyselina aminokaprónová). V súčasnosti sa účinnosť tohto lieku ako resorpčného hemostatického činidla považuje za spornú.

2. Chlorid vápenatý – používa sa pri hypokalciémii, keďže ióny vápnika sú jedným z faktorov systému zrážania krvi.

3. Látky, ktoré urýchľujú tvorbu tromboplastínu (napríklad etamsylát sodný), normalizujú aj priepustnosť cievnej steny a mikrocirkuláciu.

4. Látky so špecifickým účinkom. Napríklad použitie oxytocínu na krvácanie z maternice: liek spôsobuje kontrakciu svalov maternice, čím sa znižuje priesvit ciev maternice a pomáha tak zastaviť krvácanie.

5. Syntetické analógy vitamínu K (menadion bisulfit sodný) podporujú syntézu protrombínu. Indikované na dysfunkciu pečene (napríklad cholemické krvácanie).

6. Látky, ktoré normalizujú priepustnosť cievnej steny (kyselina askorbová, rutozid, karbazochróm).

Biologické metódy

Biologické metódy zastavenia krvácania môžu byť tiež lokálne alebo všeobecné.

Miestne metódy

Miestne biologické metódy sú rozdelené do dvoch typov:

Používanie vlastných tkanív tela;

Použitie produktov biologického pôvodu.

Použitie vlastných tkanív tela

Najčastejšie sa používa tukové (časť omenta) a svalové tkanivo bohaté na tromboplastín. Voľný kúsok týchto tkanív alebo prameň (chlopňa) na cievnom pedikle sa fixuje na požadovanú oblasť. V tomto prípade nastáva určitý tampónový efekt. V prípade kapilárneho krvácania v brušnej dutine (napríklad pri parenchýmovom krvácaní z pečene) sa teda na miesto krvácania fixuje omentálna chlopňa, pri trepanácii tubulárnej kosti sa vzniknutá dutina vyplní posunutým blízkym svalom , atď.

Použitie biologických produktov

Používajú sa homo- a heterogénne zložky krvnej plazmy (predovšetkým koagulačné faktory), niekedy s prídavkom kolagénu, ktorý má vlastnú hemostatickú aktivitu.

Hlavné lieky sú uvedené nižšie.

1. Trombín sa používa iba lokálne (!) vo forme prášku alebo roztoku. Zahrnuté do iných hemostatických činidiel (hemostatické špongie, hemostatická vata atď.). V kombinácii s inými biologickými a chemickými prostriedkami sa používa pri žalúdočnom krvácaní (zavedenie ochladenej zmesi kyseliny aminokaprónovej, trombínu a fibrinogénu hadičkou).

2. Fibrinogén vo svojej čistej forme sa nepoužíva ako lokálne hemostatikum. Spolu s trombínom je súčasťou lokálnych hemostatických činidiel a fibrínových lepidiel.

Posledné zvyčajne pozostávajú z trombínu, fibrinogénu, vápenatých solí, faktora XII koagulačného systému, pripravujú sa z jednotlivých zložiek ex tempore. Lekárske lepidlá sa používajú na utesnenie odrenín, zastavenie krvácania z pečene, sleziny a pľúc (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. Hemostatická špongia je lyofilizovaná plazma. Jeho rôzne typy navyše obsahujú trombín, vápenaté ióny, niekedy inhibítory fibrinolýzy (hemostatická špongia s kyselinou aminokaprónovou), antiseptiká (biologický antiseptický tampón) a môžu mať tkanivový základ (hemostatická gáza). Používajú sa na zastavenie parenchymálneho a kapilárneho krvácania a majú pomerne vysokú hemostatickú aktivitu.

Metódy všeobecné použitie

Biologické metódy všeobecného použitia sú prostriedky biologického pôvodu, ktoré podporujú tvorbu trombu. Hlavné lieky sú uvedené nižšie.

1. Inhibítory fibrinolýzy (aprotinín).

2. Fibrinogén.

3. Transfúzia krvných produktov (hemostatická dávka 250 ml).

4. Transfúzia krvnej plazmy.

5. Transfúzia hmoty krvných doštičiek (najmä pri ochoreniach, ktoré zhoršujú počet a funkciu krvných doštičiek – Werlhofova choroba a pod.).

6. Antihemofilná plazma, antihemofilný kryoprecipitát (používa sa pri liečbe hemofílie A a B, von Willebrandovej choroby).

Koncept komplexnej liečby

Taktika na krvácanie

Liečba pacienta s krvácaním v zásade pozostáva z nasledujúcich krokov:

1. Rozhodovanie o indikáciách operácie a možnosti mechanického zastavenia krvácania.

2. Rozhodovanie o možnosti poskytnutia lokálneho hemostatického účinku (koagulácia cievy na dne vredu, podanie chladu

hemostatické roztoky, využitie lokálnych faktorov biologickej povahy).

3. Komplexné konzervatívna liečba.

Komplexná hemostatická terapia

Komplexná konzervatívna liečba zahŕňa štyri časti: 1. Substitučná terapia (náhrada objemu krvi a hmoty erytrocytov). Pri vykonávaní substitučnej liečby je potrebné najprv vziať do úvahy objem straty krvi (tabuľka 5-8).

Tabuľka 5-8.Náhradná liečba straty krvi:

* U starších ľudí a s sprievodné ochorenia Je možná transfúzia až 500 ml krvi.

2. Samotná hemostatická terapia (použitie chemických a biologických metód všeobecného účinku).

3. Boj proti acidóze (transfúzia 150-300 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného).

4. Symptomatická terapia zameraná na udržanie funkcií hlavných orgánov a systémov tela (predovšetkým kardiovaskulárneho systému, pľúc a obličiek).

Metódy na konečné zastavenie krvácania sa v závislosti od charakteru použitých metód delia na mechanické, fyzikálne (tepelné), chemické a biologické.

Mechanické metódy

Mechanické metódy zastavenia krvácania sú najspoľahlivejšie. Pri poškodení veľkých ciev, stredne veľkých ciev alebo tepien vedie k spoľahlivej hemostáze iba použitie mechanických metód.

Podviazanie ciev

Ligácia cievy je veľmi starodávna metóda. Cornelius Celsus ako prvý navrhol podviazanie cievy pri krvácaní na úsvite našej éry (1. storočie). V 16. storočí metódu oživil Ambroise Pare a odvtedy je hlavnou metódou zastavenia krvácania. Cievy sa viažu pri pooperačnom ošetrení rán, pri akýchkoľvek chirurgických operáciách. Počas jedného zásahu je potrebné aplikovať ligatúry na cievy mnohokrát.

Existujú dva typy vaskulárnej ligácie:

podviazanie cievy v rane,

Ligácia cievy v celom rozsahu.

a) Podviazanie cievy v rane

Podviazanie cievy v rane priamo v mieste poranenia je určite výhodnejšie. Tento spôsob zastavenia krvácania narúša prívod krvi do minimálneho množstva tkaniva.

Najčastejšie počas operácií chirurg aplikuje hemostatickú svorku na cievu a potom ligatúru (dočasnú metódu nahrádza konečnou). V niektorých prípadoch, keď je cieva viditeľná pred poškodením, chirurg ju prekríži medzi dvoma predtým aplikovanými líniami.

Ryža. 5. Technika ligácie ciev

A. podviazanie cievy po aplikácii hemostatickej svorky

B. priesečník cievy po jej predbežnom podviazaní.

gaturami (obr. 5.). Alternatívou k takejto ligácii je odstrihnutie cievy – umiestnenie kovových svoriek na cievu pomocou špeciálneho klipra. Táto metóda je široko používaná v endoskopickej chirurgii.

b. Ligácia cievy v celom rozsahu

Podviazanie cievy sa zásadne líši od podviazania rany. Tu hovoríme o podviazaní pomerne veľkého, často hlavného kmeňa proximálne od miesta poranenia. V tomto prípade ligatúra veľmi spoľahlivo blokuje prietok krvi hlavnou cievou, ale krvácanie, aj keď menej závažné, môže pokračovať v dôsledku kolaterál a spätného prietoku krvi.

Hlavnou nevýhodou podviazania cievy po jej dĺžke je, že oveľa viac tkaniva je zbavených prísunu krvi ako pri podviazaní rany. Táto metóda je zásadne horšia a používa sa ako nútené opatrenie.

Existujú dve indikácie pre ligáciu ciev:

Konce cievy sa nedajú zistiť, čo sa stáva pri krvácaní z veľkej svalovej hmoty (masívne krvácanie z jazyka - lingválna tepna na krku je zviazaná v Pirogovovom trojuholníku, zo svalov zadku - vnútorná iliakálna artéria je zviazaná po dĺžke atď.).

Sekundárne arozívne krvácanie z purulentnej alebo hnilobnej rany (obväzovanie rany je nespoľahlivé, pretože je možná arozívnosť pahýľa cievy a opakované krvácanie, navyše manipulácie s hnisavou ranou prispejú k progresii zápalového procesu).

V týchto prípadoch sa v súlade s topografickými a anatomickými údajmi cieva odkryje a podviaže pozdĺž dĺžky proximálne k zóne jej poškodenia.

Obloženie nádoby

V prípadoch, keď krvácajúca cieva nevyčnieva nad povrch rany a nie je možné ju uchopiť pomocou svorky, aplikuje sa okolo cievy cez okolité tkanivo kabelka alebo sutúra v tvare písmena Z, po ktorej nasleduje utiahnutie. závit - takzvané zošitie cievy (obr. 6.).

Ryža. 6. Zakrytie krvácajúcej cievy.

Krútenie, drvenie krvných ciev

Metóda sa zriedka používa na krvácanie z malých žíl. Na žilu sa aplikuje svorka, zostane na cieve nejaký čas a potom sa odstráni, potom sa najskôr niekoľkokrát otočí okolo svojej osi. V tomto prípade je stena cievy maximálne poranená a spoľahlivo trombovaná.

Tamponáda na rany, tlakový obväz

Tamponáda rany a aplikácia tlakového obväzu sú metódy dočasného zastavenia krvácania, ale môžu sa stať aj trvalými. Po odstránení tlakového obväzu (zvyčajne na 2. – 3. deň) alebo odstránení tampónov (zvyčajne na 4. – 5. deň) môže dôjsť k zastaveniu krvácania v dôsledku trombózy poškodených ciev.

Ryža. 7. Spôsob zadnej tamponády nosa.

A. prechod katétra cez nos a ústa von; b. pripevnenie hodvábnej nite na katéter; V. reverzné zavedenie katétra tampónom.

Osobitne treba spomenúť tamponádu pri brušnej chirurgii a krvácanie z nosa.

a) Tamponáda pri brušnej chirurgii

Pri operáciách na brušných orgánoch, v prípadoch, keď nie je možné spoľahlivo zastaviť krvácanie a „dostať sa preč z brucha“ so suchou ranou, sa na miesto presakovania krvi priloží tampón, ktorý sa vytiahne a zošíva hlavná rana. Stáva sa to veľmi zriedkavo pri krvácaní z pečeňového tkaniva, venóznom alebo kapilárnom krvácaní z oblasti zápalu atď. Tampóny sa uchovávajú 4-5 dní a po ich odstránení sa krvácanie zvyčajne neobnoví.

b) Tamponáda pri krvácaní z nosa. Pri epistaxi je liečbou voľby tamponáda. Je takmer nemožné zastaviť krvácanie inou mechanickou metódou. Existuje predná a zadná tamponáda. Predná sa vykonáva cez vonkajšie nosové priechody, technika vykonávania zadnej je znázornená na diagrame (obr. 7). Tampón sa odstráni po 4-5 dňoch. Takmer vždy je možné dosiahnuť stabilnú hemostázu.

Cievna embolizácia

Metóda sa týka endovaskulárnej chirurgie. Používa sa na krvácanie z konárov pľúcne tepny a koncové vetvy brušnej aorty. V tomto prípade sa podľa Seldingerovej techniky katetrizuje femorálna artéria, katéter sa privedie do miesta krvácania, vstrekne sa kontrastná látka a pomocou röntgenu sa identifikuje miesto poškodenia (diagnostické štádium). Potom sa cez katéter na miesto poškodenia privedie umelá embólia (cievka, chemická látka: alkohol, polystyrén), ktorá uzavrie lúmen cievy a spôsobí rýchlu trombózu.

Metóda je nízko traumatická a umožňuje vám vyhnúť sa hlavným chirurgická intervencia, ale indikácie na to sú obmedzené, navyše je potrebné špeciálne vybavenie a kvalifikovaný personál.

Embolizácia sa používa tak na zastavenie krvácania, ako aj v predoperačnom období na prevenciu komplikácií (napríklad embolizácia renálnej artérie pre nádor obličky pre následnú nefrektómiu na „suchej obličke“).

Špeciálne metódy boja proti krvácaniu

Mechanické metódy zástavy krvácania zahŕňajú určité typy operácií: splenektómiu pri krvácaní parenchýmu zo sleziny, resekciu žalúdka pri krvácaní z vredu alebo nádoru, lobektómiu pri krvácaní do pľúc atď.

Jednou zo špeciálnych metód je použitie obturátorovej sondy pri krvácaní z pažerákových varixov – pomerne častou komplikáciou ochorení pečene sprevádzaných syndrómom portálnej hypertenzie. Typicky sa používa sonda Blackmore vybavená dvoma manžetami, z ktorých spodná je upevnená v kardii a horná, keď je nafúknutá, stláča krvácajúce žily pažeráka.

Cievna sutúra a cievna rekonštrukcia

Cievne šitie je pomerne zložitá metóda, ktorá si vyžaduje špeciálne školenie chirurga a určité nástroje. Používa sa v prípade poškodenia veľkých hlavných ciev, zastavenie prietoku krvi, ktoré by viedlo k nepriaznivým následkom pre život pacienta. Existujú manuálne a mechanické švy. V poslednej dobe sa používa najmä ručné šitie.

Spôsob aplikácie cievneho stehu podľa Carrela je znázornený na obr. 8. Pri aplikácii ručnej sutúry sa používa atraumatický nevstrebateľný šijací materiál (závity č. 4/0-7/0 v závislosti od kalibru cievy).

V závislosti od charakteru poškodenia cievnej steny použite rôzne možnosti cievne intervencie: laterálna sutúra, laterálna náplasť, resekcia s end-to-end anastomózou, protetika (náhrada cievy), bypass (vytvorenie bypassu pre krv).

Ryža. 8. Technika Carrelovej cievnej sutúry.

Pri rekonštrukcii ciev sa ako protézy a skraty zvyčajne používajú autológne žily alebo syntetický materiál. Pri takejto cievnej operácii musia byť splnené tieto požiadavky:

Vysoký stupeň tesnosti,

Žiadne poruchy prietoku krvi (konstrikcie a turbulencie),

Čo najmenej materiálu na šitie! v lúmene cievy

Presné prispôsobenie vrstiev cievnej steny.

Treba si uvedomiť, že spomedzi všetkých metód zástavy krvácania je zásadne najlepšia aplikácia cievneho stehu (resp. rekonštrukcie cievy) – len pri tejto metóde je plne zachované prekrvenie tkanív.

Fyzikálne metódy

Keď začneme predstavovať iné, nemechanické spôsoby zastavenia krvácania, treba povedať, že všetky sa používajú len na krvácanie z malých ciev, parenchýmu a kapilár, keďže krvácanie zo žily stredného alebo veľkého kalibru a najmä z tepny môže zastaviť iba mechanicky.

Fyzikálne metódy sa inak nazývajú tepelné, keďže sú založené na použití nízkej alebo vysokej teploty.

Vystavenie nízkej teplote

Mechanizmom hemostatického účinku hypotermie je spazmus krvných ciev, spomalenie prietoku krvi a vaskulárna trombóza.

a) Lokálna hypotermia

Aby ste zabránili krvácaniu a tvorbe hematómov v skorom pooperačnom období, priložte na ranu ľadový obklad na 1-2 hodiny. Rovnakú metódu možno použiť pri krvácaní z nosa (ľadový obklad na mostíku nosa) a žalúdočnom krvácaní (ľadový obklad na epigastrickej oblasti).

Pri žalúdočnom krvácaní je možné do žalúdka zaviesť aj studené (+4°C) roztoky cez sondu (spravidla sa používajú chemické a biologické hemostatické látky).

b) Kryochirurgia

Kryochirurgia je špeciálna oblasť chirurgie. Používajú sa tu veľmi nízke teploty. Lokálne zmrazenie sa používa pri operáciách mozgu, pečene, pri liečbe cievnych nádorov.

Vystavenie vysokej teplote

Mechanizmom hemostatického účinku vysokej teploty je koagulácia proteínu cievnej steny, urýchlenie zrážania krvi.

a) Použitie horúcich roztokov

Metóda sa môže aplikovať počas operácie. Napríklad pri difúznom krvácaní z rany, pri krvácaní parenchýmu z pečene, žlčníka a pod. sa do rany vloží obrúsok s horúcim soľným roztokom a podrží sa 5-7 minút; po vybratí obrúsku sa sleduje spoľahlivosť hemostázy.

b) Diatermokoagulácia

Diatermokoagulácia je najbežnejšie používaná fyzikálna metóda na zastavenie krvácania. Metóda je založená na využití vysokofrekvenčných prúdov, vedúcich ku koagulácii a nekróze cievnej steny v mieste kontaktu s hrotom prístroja a vzniku krvnej zrazeniny (obr. 9.).

Ryža. 9. Diatermokoagulácia cievy rany.

Bez diatermokoagulácie nie je teraz žiadna vážna operácia nemysliteľná. Umožňuje rýchlo zastaviť krvácanie z malých ciev bez zanechania ligatúr (cudzie teleso) a tak operovať suchú ranu. Nevýhody elektrokoagulačnej metódy: nie je aplikovateľná na veľké cievy, pri nesprávnej nadmernej koagulácii dochádza k rozsiahlej nekróze, ktorá môže skomplikovať následné hojenie rany.

Metódu je možné použiť pri krvácaní z vnútorných orgánov (koagulácia krvácajúcej cievy v sliznici žalúdka cez fibrogastroskop) a pod.. Elektrokoaguláciou je možné oddeliť tkanivá aj pri súčasnej koagulácii drobných cievok (prístrojom je elektrón), ktoré výrazne uľahčuje množstvo operácií, ako je napríklad vykonanie rezu v podstate bez krvácania.

Na základe antiblastických úvah je elektrický nôž široko používaný v onkologickej praxi.

c) Laserová fotokoagulácia, plazmový skalpel.

Metódy sa týkajú nových technológií v chirurgii. Sú založené na rovnakých princípoch (vytvorenie lokálnej koagulačnej nekrózy) ako diatermokoagulácia, umožňujú však dávkovanie a šetrnejšie zastavenie krvácania. To je dôležité najmä pri krvácaní z parenchýmu.

Metódu možno použiť aj na separáciu tkanív (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulácia a plazmový skalpel sú vysoko účinné a zvyšujú možnosti tradičnej a endoskopickej chirurgie.

d) Koagulačná hemostáza.

Teplo vedie k hemostáze denaturáciou bielkovín. Ako dodať bunkám tepelnú energiu? Najčastejšie sa na to používa vysokofrekvenčný striedavý prúd. Monopolary účinne koagulujú cievy s priemerom menším ako 1,5 mm. Bipolárne – do priemeru 2 mm. Cievy sú väčšie, ale aj priľnavosť, karbónové usadeniny a distribúcia tepla. Nová technológia, ktorý používa Wallilab (USA), umožňuje hemostázu tkanív obsahujúcich cievy s priemerom do 7 mm. To dáva chirurgovi alternatívu ku všetkým existujúcim štandardným metódam ligácie – ligatúram, klipom, sponkám, ako aj elektrochirurgickým nástrojom, ultrazvuku a ďalším energetickým technológiám. Okrem toho technológia zahŕňa opustenie štandardu chirurgická technika mobilizácia orgánov, ktorá zahŕňa izoláciu cievy stredného a veľkého priemeru od okolitých tkanív s jej následným podviazaním. Technológia je v mnohom podobná bipolárnej: vysokofrekvenčný striedavý prúd (470 kHz) s napätím max 120 V, výkonom 4 A a výkonom max. 150 W (obr. 10).

Obr. 10. Zariadenie LigaShur

Prúd je dodávaný v cykloch (balíkoch), na konci cyklu nie je dodávaná žiadna energia (tkanivo sa ochladzuje), ale čeľuste nástroja tkanivo mechanicky stláčajú. Cykly dodávky elektrického prúdu sa striedajú s pauzami až do denaturácie proteínov a kolagenizácie, potom zaznie signál ukončenia. Celý proces trvá v priemere 5 sekúnd. Tkanivá umiestnené medzi čeľusťami nástroja (do 5 cm) sa zvaria, potom už zostáva len ich prekrížiť (obr. 11, 12).

Obr. Schéma hemostázy pomocou prístroja LigaShur

Obr. 12. Pohľad na cievu pred (a) a po (b) použití zariadenia LigaSure

Výhody technológie LigaSure:

· Spoľahlivosť, konzistencia, pevnosť tesnenia stien nádob

Minimálne šírenie tepla

Znížené lepenie a sadze

· Pevnosť tesnenia je vyššia ako u iných energetické metódy

· Pevnosť tesnenia porovnateľná s existujúcimi mechanickými metódami