Paroksismal gece hemoglobinüri (PNH). Paroksismal gece hemoglobinüri Png klon analizi

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir kan hastalığıdır. Patoloji, kırmızı kan hücrelerinin - eritrositler - yok olmasına neden olur. Doktorlar bu sürece hemoliz adını verirler ve tıpta "hemolitik anemi" terimini kullanırlar. tamamen hastalığı karakterize eder. Bu tür kansızlık için başka bir isim, patolojiyi ayrıntılı olarak tanımlayan bilim adamlarının isimlerinden sonra Marchiafava-Micheli hastalığıdır.

Hastalığın nedenleri ve özü

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri nadiren oluşur - genellikle popülasyondaki 1 milyon kişi başına 1-2 vaka kaydedilir. Bu, nispeten genç yaştaki yetişkinlerin bir hastalığıdır, ortalama yaş teşhis - 35-40 yıl. Marchiafava-Micheli hastalığının çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkması nadirdir.

Hastalığın ana nedeni, PIG-A adı verilen tek bir kök hücre genindeki mutasyondur. Bu gen, kemik iliği hücrelerinin X kromozomu üzerinde bulunur. Bu patolojinin kesin nedenleri ve mutajenik faktörleri hala bilinmemektedir. Paroksismal gece hemoglobinüri oluşumu aplastik anemi ile yakından ilişkilidir. Teşhis edilen Marchiafava-Micheli hastalığı vakalarının %30'unun aplastik aneminin bir sonucu olduğu istatistiksel olarak kanıtlanmıştır.

Kan hücrelerinin oluşum sürecine hematopoez denir. Vücudun bazı kemik yapılarının merkezinde bulunan özel süngerimsi bir madde olan kemik iliğinde kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler oluşur. Kanın tüm hücresel elementlerinin öncüleri, yavaş yavaş bölünerek yeni kan elementlerinin oluştuğu kök hücrelerdir. Tüm olgunlaşma ve oluşum süreçlerinden geçen şekillendirilmiş elementler kan dolaşımına girerek işlevlerini yerine getirmeye başlar.

Marchiafava-Micheli hastalığının gelişmesi için bir kök hücrede yukarıda belirtilen PIG-A genine ait bir mutasyonun varlığı yeterlidir. Anormal progenitör hücre sürekli olarak bölünür ve kendisini "klonlar". Böylece tüm popülasyon patolojik olarak değişir. Arızalı kırmızı kan hücreleri olgunlaşır, oluşur ve kan dolaşımına girer.

Değişikliklerin özü, hücreyi kendisinden korumaktan sorumlu özel proteinlerin eritrosit zarında bulunmamasıdır. bağışıklık sistemi- Tamamlayıcı sistemler. Tamamlayıcı sistem, vücudu çeşitli enfeksiyöz ajanlardan koruyan bir dizi kan plazma proteinidir. Normalde, tüm vücut hücreleri bağışıklık proteinlerinden korunur. Paroksismal gece hemoglobinürisinde böyle bir koruma yoktur. Bu, kırmızı kan hücrelerinin yıkımına veya hemolizine ve kana serbest hemoglobinin salınmasına yol açar.

Klinik belirtiler ve semptomlar

Klinik belirtilerin çeşitliliği nedeniyle, paroksismal nokturnal hemoglobinüri tanısı bazen ancak birkaç aylık teşhis araştırmasından sonra güvenilir bir şekilde konulabilir. Gerçek şu ki, klasik semptom - koyu kahverengi idrar (hemoglobinüri) hastaların sadece% 50'sinde görülür. Klasik, idrarın sabah kısımlarında hemoglobinin varlığıdır, gün boyunca genellikle parlar.

İdrarda hemoglobin atılımı, eritrositlerin büyük ölçüde çözülmesiyle ilişkilidir. Doktorlar bu duruma hemolitik kriz diyorlar. Bulaşıcı bir hastalık, aşırı alkol alımı, fiziksel aktivite veya stresli durumlar tarafından kışkırtılabilir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri terimi, hemolizin ve tamamlayıcı sistemin aktivasyonunun uyku sırasında solunumsal asidoz tarafından tetiklendiği inancından ortaya çıkmıştır. Bu teori daha sonra çürütüldü. Hemolitik krizler günün herhangi bir saatinde meydana gelebilir, ancak idrarın vücutta birikmesi ve konsantrasyonu mesane gece boyunca belirli renk değişikliklerine yol açar.

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin ana klinik yönleri:

1. Hemolitik anemi, hemolize bağlı olarak kırmızı kan hücrelerinin ve hemoglobin sayısının azalmasıdır. Hemolitik krizlere halsizlik, baş dönmesi, gözlerin önünde yanıp sönen "sinekler" eşlik eder. Genel durum Açık erken aşamalar hemoglobin seviyeleri ile ilişkili değildir.
2. Marchiafava-Micheli hastalığı olan hastalarda başlıca ölüm nedeni trombozdur. Arteriyel trombozlar çok daha az yaygındır. Hepatik, mezenterik ve serebral damarlar etkilenir. Spesifik klinik semptomlar, tutulan damara bağlıdır. Budd-Chiari sendromu, hepatik damarların trombozu ile ortaya çıkar, serebral damarların blokajı nörolojik semptomlara sahiptir. 2015 yılında yayınlanan paroksismal nokturnal hemoglobinüri üzerine bilimsel bir inceleme, hepatik vasküler blokajın kadınlarda daha yaygın olduğunu düşündürmektedir. Dermal damarların trombozu, cilt yüzeyinin üzerinde yükselen kırmızı, ağrılı düğümlerle kendini gösterir. Bu tür odaklar, örneğin sırtın tüm derisi gibi geniş alanları yakalar.
3. Yetersiz hematopoez - periferik kandaki eritrosit, lökosit ve trombosit sayısında azalma. Bu pansitopeni, düşük beyaz kan hücresi sayısı nedeniyle kişiyi enfeksiyonlara duyarlı hale getirir. Trombositopeni kanamanın artmasına neden olur.

Kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesinden sonra salınan hemoglobin bölünmeye uğrar. Sonuç olarak, bozunma ürünü haptoglobin kan dolaşımına girer ve hemoglobin molekülleri serbest kalır. Bu tür serbest moleküller geri dönüşümsüz olarak nitrik oksit (NO) moleküllerine bağlanır ve böylece sayılarını azaltır. NO düz kas tonusundan sorumludur. Eksikliği aşağıdaki belirtilere neden olur:

• karın ağrısı;
• baş ağrısı;
• yemek borusu spazmları ve yutma bozuklukları;
• erektil disfonksiyon.

İdrarda hemoglobin atılımı böbreklerin bozulmasına yol açar. Yavaş yavaş, replasman tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği gelişir.

Teşhis ve tedavi önlemleri

Marchiafava-Micheli hastalığına başlangıç ​​evrelerinde tanı koymak, hastaların çeşitli klinik semptomları ve dağınık şikayetleri nedeniyle oldukça zordur. İdrar renginde karakteristik değişikliklerin ortaya çıkması, kural olarak teşhis araştırmasını doğru yöne yönlendirir.

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisi

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri için kullanılan ana tanı testleri şunlardır:

1. Tam kan sayımı - kırmızı kan hücrelerinin, beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısını belirlemek için.
2. Coombs testi, kırmızı kan hücrelerinin yüzeyindeki antikorların yanı sıra kanda dolaşan antikorların varlığını belirlemenizi sağlayan bir analizdir.
3. Akış sitometrisi - immünofenotiplemeye, yani eritrosit zarlarının yüzeyinde belirli bir proteinin varlığını belirlemeye izin verir.
4. Serum hemoglobin ve haptoglobin düzeylerinin ölçümü.
5. Genel idrar analizi.

Entegre bir teşhis yaklaşımı, Strübing-Marchiafava hastalığını zamanında tespit etmeyi ve trombotik komplikasyonların ortaya çıkmasından önce tedavisine başlamayı mümkün kılar. Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin tedavisi mümkündür aşağıdaki gruplar ilaçlar:

1. Steroid hormonları (Prednizolon, Deksametazon) bağışıklık sistemini inhibe ederek kırmızı kan hücrelerinin kompleman sistem proteinleri tarafından yok edilmesini durdurur.
2. Sitostatikler (Eculizumab) benzer bir etkiye sahiptir. Bağışıklık yanıtını baskılarlar ve paroksismal nokturnal hemoglobinüri belirtilerini dengelerler.
3. Bazen hastaların hemoglobin seviyesini düzeltmek için yıkanmış, özel olarak seçilmiş eritrosit kütlesi transfüzyonuna ihtiyacı vardır.
4. Demir ve folik asit preparatları şeklinde idame tedavisi.

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin tarif edilen tedavisi hastayı hastalıktan kurtaramaz, sadece semptomları boğar. Gerçek tedavi seçeneği kemik iliği naklidir. Bu prosedür, anormal kök hücre havuzunu tamamen değiştirerek hastalığı iyileştirir.

Makalede açıklanan hastalık, uygun tedavi olmaksızın potansiyel olarak yaşamı tehdit eder. Tromboz ve böbrek yetmezliği şeklindeki komplikasyonların yaşam ve sağlık için ciddi sonuçları olabilir. Zamanında tedavi, hastalığın gelişimini durdurabilir ve hastanın ömrünü uzatabilir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), çeşitli klinik prezentasyonlara sahip nadir (yetim) bir hastalıktır. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyon nedeniyle GPI-AP proteininin kaybı, patogenezde önde gelen bir halkadır. Hemoliz, tromboz ve sitopeniler karakteristik klinik belirtilerdir. Tanı için altın standart akım sitometrisidir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan eculizumab en güncel tedavilerdir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin modern tanı ve tedavi yöntemleri

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (APG) — çeşitli klinik tablolara sahip nadir (yetim) hastalıklar. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyona bağlı olarak protein GPI-AP kaybı, patogenezde önde gelen oyunculardır. Hemoliz, tromboz ve sitopeni karakteristik semptomlardır. Tanıda altın standart akım sitometrisidir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan ekulizumab en modern tedavi yöntemleridir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) nadir görülen (yetim) bir hastalıktır. PNH'de mortalite, başlangıcından sonraki 5 yıl içinde yaklaşık %35'tir. Ne yazık ki, çoğu vaka teşhis edilmeden kalır. Klinik belirtiler değişkendir ve hastalar aplastik anemi, nedeni bilinmeyen tromboz, hemolitik anemi, refrakter anemi (miyelodisplastik sendrom) gibi tanılarla gözlemlenebilir. Hastaların ortalama yaşı 30-35'tir.

Patogenezdeki ana halka, hücre yüzeyindeki GPI-AP proteininin (glikozil-fosfatidilinositol ankor proteini) somatik mutasyona bağlı kaybıdır. Bu protein, kaybedilmesi durumunda bazı önemli proteinlerin zara tutunamadığı bir çapadır. Birçok protein, immünofenotipleme (CD59 - eritrositler, CD16 -, CD24 - granülositler, CD14 - monositler) ile PNH'yi teşhis etmek için kullanılan katılma yeteneğini kaybeder. Çalışılan proteinlerin yokluğunun belirtileri olan hücrelere PNH klonu denir. Bütün bu proteinler, klasik ve alternatif kompleman yolaklarının enzimatik komplekslerini yok ederek, özellikle C3b ve C4b olmak üzere kompleman sistem proteinleri ile etkileşime girmeli ve böylece durmalıdır. zincirleme tepki Tamamlayıcı. Yukarıdaki proteinlerin yokluğu, tamamlayıcı sistemin aktivasyonu üzerine hücre yıkımına yol açar.

PNH'de üç ana klinik sendrom vardır: hemolitik, trombotik ve sitopenik. Her hastada bir, iki veya üç sendrom olabilir. "Klasik" form, hastalığın şiddetli hemoliz ± tromboz şeklinde tezahürüdür, bu formdaki kemik iliği hiperselülerdir. Tahsis Et ayrı form PNH ve kemik iliği yetmezliğinin (PNH + aplastik anemi, PNH + miyelodisplastik sendrom) bir kombinasyonu, belirgin klinik belirtiler olmadığında, ancak dolaylı laboratuvar hemoliz belirtileri olduğunda. Son olarak, klinik ve laboratuvar hemoliz belirtilerinin olmadığı, ancak kemik iliği yetmezliği ve küçük (≤ %1) PNH klonunun olduğu üçüncü bir subklinik form vardır.

Hemoliz, büyük ölçüde eritrositlerin yüzeyinde CD59 proteininin (reaktif lizizin membran inhibitörü (MIRL)) yokluğu ile ilişkilidir. PNH'de hemoliz intravaskülerdir, bu nedenle görünebilir Koyu idrar(hemosiderinüri) ve şiddetli halsizlik. Haptoglobinde azalma (hemoliz sırasında fizyolojik bir savunma reaksiyonu), laktat dehidrojenazda (LDH) artış, idrarda serbest hemoglobin için pozitif bir test (hemosiderinüri), hemoglobinde azalma ve ardından retikülositlerde artış ve bilirubinin bağlanmamış fraksiyonu laboratuvarda kaydedilir. PNH'yi teşhis etmek için Hem's testi (bir kan örneğine birkaç damla asit eklendiğinde kırmızı kan hücresi hemolizi) ve sükroz testi (sakaroz eklenmesi kompleman sistemini aktive eder) kullanılır.

Şu anda, hemolizin neredeyse sürekli olarak aktığına, ancak yoğunlaşma dönemlerine sahip olduğuna inanılmaktadır. Büyük miktarda serbest hemoglobin, bir dizi klinik bulguyu tetikler. Serbest hemoglobin aktif olarak nitrik okside (NO) bağlanır ve düz kas tonusunun düzensizliğine, trombosit aktivasyonuna ve agregasyonuna (karın ağrısı, disfaji, iktidarsızlık, tromboz, pulmoner hipertansiyon). Haptoglobine bağlanmayan serbest hemoglobin böbreklere zarar verir (akut tübülonekroz, pigmenter nefropati) ve birkaç yıl sonra böbrek yetmezliğine yol açabilir. Sabahları koyu renkli idrar, uyku sırasında respiratuar asidoz nedeniyle kompleman sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır. Bazı hastalarda hemolizin diğer laboratuvar bulguları (artmış LDH) varlığında koyu renkli idrarın olmaması tanıyla çelişmez ve serbest hemoglobinin haptoglobin ve nitrik okside bağlanması ve böbreklerde hemoglobin yeniden emilimi ile açıklanır.

Hastaların %40'ında tromboz teşhis edilir ve ana ölüm nedenidir, daha sıklıkla karaciğerin kendi damarlarının trombozu (Budd-Chiari sendromu) ve PE. PNH'de trombozun kendine özgü özellikleri vardır: genellikle hemoliz epizotlarıyla çakışır ve devam eden antikoagülan tedaviye ve küçük bir PNH klonuna rağmen ortaya çıkar. Trombozun patofizyolojik kanıtlamasında, CD59 eksikliğine bağlı trombosit aktivasyonu, endotel aktivasyonu, bozulmuş fibrinoliz, mikropartikül oluşumu ve kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu fosfolipitlerin kana girişi tartışılmaktadır. Bazı yazarlar, trombozun ana belirteçleri olarak D-dimerlerdeki artışa ve karın ağrısına işaret etmektedir.

PNH'de kemik iliği yetmezliği sendromunun patogenezi belirsizdir. Kemik iliğinde normal kök hücreler (GPI+) ve mutasyona uğramış kök hücreler (GPI-) bir arada bulunur. Küçük (%1'den az) PNH klonunun görünümü genellikle aplastik anemi ve miyelodisplastik sendromlu hastalarda gözlenir.

PNH teşhisi için altın standart, bir PNH klonunun varlığı için periferik kan hücrelerinin immünofenotiplemesidir. Çalışmanın sonucunda eritrositler (CD 59-), granülositler (CD16-, CD24-) ve monositlerde (CD14-) PNH klonunun boyutu belirtilir. Başka bir teşhis yöntemi, GPI proteinine bağlanan ve hemolizi başlatan, floresanla etiketlenmiş bir bakteriyel toksin aerolizin olan FLAER'dir (floresanla etiketlenmiş inaktif toksin aerolizin). Bu yöntemin avantajı tek örnekte tüm hücre dizilerini test edebilmesi, dezavantajı ise aplastik anemide görülen çok az sayıda granülosit ile test yapmanın imkansızlığıdır.

Tedavi, idame tedavisi, tromboz profilaksisi, immünsüpresyon, eritropoez stimülasyonu, kök hücre transplantasyonu, biyolojik ajanlarla tedavi olarak ayrılabilir. Bakım tedavisi, eritrosit transfüzyonlarını, folik asit atanmasını, B12 vitaminini, demir preparatlarını içerir. "Klasik" PNH'li çoğu hasta transfüzyona bağımlıdır. Hemoglobin idrara filtre edildiğinden, kalp ve karaciğerde hasara yol açan hemokromatoz, PNH'li hastalarda nadirdir. Renal hemosideroz vakaları tarif edilmiştir.

Trombozun önlenmesi varfarin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin ile gerçekleştirilir, INR 2.5-3.5 düzeyinde olmalıdır. Tromboz riski, PNH klonunun boyutuna bağlı değildir.

İmmünsüpresyon, siklosporin ve antitimosit immünoglobulin ile gerçekleştirilir. Akut hemoliz sırasında kısa süreli prednizolon kullanılır.

Kök hücre nakli, tam iyileşme şansı sunan tek yöntemdir. Ne yazık ki, allojenik transplantasyona bağlı donör seçimindeki zorluklar ve komplikasyonlar bu yöntemin uygulanmasını kısıtlamaktadır. Allojenik transplantasyonlu PNH'li hastalarda mortalite %40'tır.

Biyolojik ajan olan eculizumab ilacı 2002 yılından beri dünyada kullanılmaktadır. İlaç, tamamlayıcı sistemin C5 bileşenini bloke eden bir antikordur. Uygulama deneyimi hayatta kalmada artış, hemoliz ve trombozda azalma ve yaşam kalitesinde artış göstermiştir. .

PNH'nin "klasik" varyantının klinik durumu.

Hasta D., 29 yaşında. Zayıflık şikayetleri, skleranın sarı rengi, sabahları koyu idrar, bazı günler - idrar sarı, ancak bulanık, kötü koku. Mayıs 2007'de ilk kez koyu renkli idrar ortaya çıktı. Eylül 2007'de Moskova'daki Hematolojik Araştırma Merkezi'nde (SSC) muayene edildi. Pozitif Hema testi ve sükroz testinin varlığına dayanarak, kanda immünofenotip CD55- / CD59- ile bir eritrosit klonunun% 37'sinin (normal - 0) saptanması, hemosiderinüri, anemi, kanda 80'e kadar retikülositoz % (normal - %0,7-1), indirekt bilirubine bağlı hiperbilirubinemi, tanı konuldu: PNH, sekonder folik ve demir eksikliği anemisi.

2008 yılında gebelikte hemoliz arttı. Haziran 2008'de 37 haftalıkken kısmi plasenta dekolmanı ve fetal hipoksi tehdidi nedeniyle sezaryen uygulandı. Postoperatif dönem akut böbrek yetmezliği, şiddetli hipoproteinemi ile komplike oldu. Yoğun tedavinin arka planında, akut böbrek yetmezliği dördüncü günde düzeldi, kan sayımı normale döndü, ödemli sendrom durduruldu. Bir hafta sonra sıcaklık 38-39 ˚С'ye yükselir, halsizlik, titreme. Metroendometrit teşhisi konuldu. Tedavi etkisiz kaldı, rahim tüplerle çıkarıldı. Postoperatif dönem, kolestaz, sitoliz, mezenkimal inflamasyon, şiddetli hipoproteinemi ve trombositopeni sendromları ile karaciğer yetmezliği ile komplike olmuştur. Ultrasonda karaciğerin kendi damarlarında ve portal vende tromboz teşhisi konuldu. Yürütülen antibakteriyel ve antikoagülan tedavi, hepatoprotektörlerin tanıtımı, prednizolon, ikame tedavisi FFP, EMOLT, trombokonsantre.

Karaciğerin portal ve kendi damarlarının trombozu, küçük dalların trombozu nedeniyle Devlet Bilim Merkezinde yeniden hastaneye kaldırıldı. pulmoner arter, hızla artan asit ile enfeksiyöz komplikasyonların gelişimi. Yürütülen yoğun antikoagülan tedavi, antibiyotik tedavisi karaciğerin portal veninde ve uygun damarlarında kısmi rekanalizasyona yol açtı, asitte azalma kaydedildi. Gelecekte, hastaya uzun süreli düşük moleküler ağırlıklı heparin - kleksan enjekte edildi.

Şu anda, laboratuvar parametrelerine göre, hastanın hemolizi var - hemoglobinde 60-65 g / l'ye (normal 120-150 g / l) azalma,% 80'e kadar retikülositoz (normal -% 0.7-1), artış 5608 U / l'ye kadar LDH seviyeleri (norm -125-243 U / l), 300 μmol / l'ye kadar hiperbilirubinemi (norm - 4-20 μmol / l). Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %41 (normal - 0), granülositler - FLAER-/CD24- %97,6 (normal - 0), Monositler - FLAER-/CD14- %99,3 (normal - 0) . Sürekli replasman tedavisi yıkanmış eritrositler (2 ayda bir 2-3 transfüzyon), folik asit, demir preparatları, B12 vitamini ile gerçekleştirilir. Çok yüksek trombojenik risk göz önüne alındığında, varfarin tedavisi (INR - 2,5) gerçekleştirilir. Hasta, eculizumab tedavisinin planlanması için ulusal PNH kaydına dahil edildi.

Aplastik anemi ve PNH kombinasyonunun klinik vakası.

Hasta E., 22 yaşında. Genel halsizlik, kulak çınlaması, diş eti kanaması, vücutta morluklar, 3 kg'a kadar kilo kaybı, 38 gr'a kadar çıkan ateş şikayetleri.

Hastalığın başlangıcı kademeli, yaklaşık 1 yaşında, vücutta morluklar oluşmaya başladığında. Altı ay önce diş eti kanamaları birleşti, genel halsizlik yoğunlaştı. Nisan 2012'de hemoglobinde 50 g/l'ye düşüş kaydedildi. Merkez Bölge Hastanesi'nde B12 vitamini ve demir preparatları ile tedavi olumlu sonuç vermedi. Cumhuriyet Klinik Hastanesi hematoloji bölümünde - şiddetli anemi, Hb - 60 g / l, lökopeni 2,8 × 10 9 / l (norm - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopeni 54 × 10 9 / l (norm - 180-320 × 10 9 /l), LDH'de artış - 349 U / l (norm 125-243 U / l).

Buna göre aspirasyon biyopsisi megakaryositik soyun kemik iliği azalması. Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %5,18, granülositler - FLAER-/CD24- %69,89, Monositler - FLAER-/CD14- %70,86.

Hastaya üç kez eritrosit transfüzyonu yapıldı. Şu anda, allojenik kök hücre nakli olasılığı veya biyolojik tedavinin atanması düşünülmektedir.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazan Devlet Tıp Üniversitesi

Tataristan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyet Klinik Hastanesi, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – KSMU Hastane Tedavisi Departmanı Asistanı

Edebiyat:

1. Luzzatto L. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. Hematoloji 2000 // Amerikan Hematoloji Derneği Eğitim Programı. - 2000. - R.28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. Uluslararası PNH İlgi Grubu için. Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin teşhisi ve yönetimi // Kan. - 2005. - Cilt. 106, No. 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Paroksismal gece hemoglobinürinin doğal öyküsü // N. Engl. J.Med. - 1995. - Cilt. 333, No. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin floresan aerolizin // Am kullanılarak geliştirilmiş tespiti ve karakterizasyonu. J.Clin. Pathol. - 2000. - Cilt. 114, No.3. - R.459-66.

5. Salon C., Richards S., Hillman P. Varfarin ile birincil profilaksi, paroksismal noktürnal hemoglobinüride (PNH) // Kanda trombozu önler. - 2003. - Cilt. 102, No. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Paroksismal noktürnal hemoglobinüride eculizumab ile uzun süreli tedavi: sürekli etkinlik ve iyileştirilmiş sağkalım // Kan. - 2011. - Cilt. 117, No.25. - R.6786-92.

Catad_tema Kan hastalıkları - makaleler

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Onay yılı (revizyon sıklığı): 2014 (2 yılda bir gözden geçirme)

İD: KR121

Profesyonel kuruluşlar:

• Ulusal Hematolojik Derneği

Onaylı

Rus Hematologlar Derneği

Kabul

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Bilimsel Konseyi __ __________ 201_

Kalite kriterleri

Kanıt Düzeyi

Teşhis önlemleri

Gelişmiş bir klinik kan testini tamamlayın

Kemik iliği preparasyonunun morfolojik ve sitokimyasal çalışmaları yapıldı.

Kemik iliği hücrelerinin sitogenetik çalışması yapıldı.

Kemik iliği hazırlığının morfolojik (histolojik) bir çalışması yapıldı.

organların radyografisi göğüs ve/veya göğüs ve beynin bilgisayarlı tomografisi

Olay (anlamsal, içerik, süreç) kalite kriterleri

Kemik iliği preparasyonuna ilişkin morfolojik ve/veya histolojik ve/veya standart bir sitogenetik çalışma yapılmıştır.

Yürütülen kombine immünosüpresif tedavi (kontrendikasyon yokluğunda)

Kardeş HLA tiplemesi yapıldı

Dirençli seyrin tespit edildiği andan itibaren 3 ay içinde nakil merkezinde bir konsültasyon gerçekleştirildi.

Geçici kalite değerlendirme kriterleri

Teşhisin histolojik ve / veya sitogenetik olarak doğrulanmasından sonraki 1 ay içinde immünosüpresif tedavi uygulandı (tıbbi kontrendikasyon yokluğunda)

Klinik ve hematolojik parametreler, tedavi sırasında tam bir hematolojik yanıt elde edilene kadar haftada en az 2 kez değerlendirildi.

Tamamlamak morfolojik çalışma Tedavi programının tamamlanmasından sonra kemik iliği hematopoezinin değerlendirilmesi ile kemik iliği hazırlığı

Kemik iliği preparasyonuna ilişkin standart bir sitogenetik çalışma (en az 20 metafazlı bir çalışma) ve/veya floresan hibridizasyon yöntemi kullanılarak bir kemik iliği çalışması yapılmıştır (eğer sitogenetik çalışma, miyelodisplastik sendromun karakteristik anomalilerini belirlemek için bilgilendirici değilse)

Her 6-12 ayda bir, oldukça hassas akış sitometrisi ile bir paroksismal nokturnal hemoglobinüri klonu belirlendi ve hemolizin klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildi.

Tedavinin bir sonraki aşamasından önce morfolojik ve/veya histolojik ve/veya standart sitogenetik inceleme yapılmıştır.

İkinci bir antitimosit globulin kürü uygulandı, HLA tiplemesinin belirlenmesi (3-6 ay sonra bir yanıtın olmaması durumunda, allojenik kemik iliği donörlerinin varlığını belirlemek için)

Kaynakça

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Miyelodisplastik sendromda gizli karyotip anomalilerinin tanımlanması. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Parovichnikova E. N., Domracheva E. V. // Hematoloji ve transfüzyon - 2014. - V. 59 - No. 1 - 25-28s.

1. Kulagin A.D. Aplastik anemi / Kulagin A.D. / ed. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novosibirsk: Nauka, 2008. Sayı. Bilim.
2. Mikhailova E.A. Aplastik anemili hastaların program tedavisi için protokol: kombine immünosüpresif tedavi / ed. V.G.Savchenko. Moskova: Uygulama, 2012. - 135-150s.
3. Afable M.G. Aplastik anemide klonal evrim. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. sos. Hematol. Eğitim Program - 2011. - T. 2011 - 90-5s.
4. Bacigalupo A. Şiddetli aplastik anemisi olan hastalar için tedavi stratejileri. / A. Bacigalupo // Kemik İliği Nakli. - 2008. - T. 42 Ek 1 - No. SUPPL.1 - S42-S44s.
5. Borowitz M.J. Paroksismal gece hemoglobinüri ve ilgili bozuklukların akış sitometrisi ile teşhisi ve izlenmesi için kılavuzlar. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Sitometri B. Clin. Cytom. - 2010. - T.78 - No.4 - 211-30s.
6. Kulagin A. Kombine immünsüpresyonla tedavi edilen aplastik anemi hastalarında paroksismal noktürnal hemoglobinüri klon varlığının prognostik değeri: İki merkezli prospektif çalışmanın sonuçları / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. - 2014. - T. 164 - No. 4 - 546-554s.
7. Marsh J.C.W. Aplastik aneminin teşhisi ve tedavisi için yönergeler / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - T.147 - No.1 - 43-70s.
8. Marsh J.C.W. Aplastik aneminin tanı ve yönetimi için kılavuzlar. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Haematol. - 2009. - T.147 - No.1 - 43-70s.
9. Marsh J.C.W. Dirençli aplastik anemi hastasının yönetimi: seçenekler nelerdir? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
10. Şiddetli aplastik anemi için tavşan antitimosit globülinden sonra kurtarma tedavisi olarak Scheinberg P. At antitimosit globülini / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. - 2014. - T.89 - No.5 - 467-469s.
11. Scheinberg P. Edinilmiş aplastik anemiyi nasıl tedavi ederim. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood - 2012. - T. 120 - No. 6 - 1185-96s.
12. Genç N.S. Aplastik Anemi Epidemiyolojisi // Kemik İliği Başarısızlığı. Syndr. - 1–46s.
13. Genç N.S. Aplastik anemide klonalite sorunu: Dr Dameshek'in bilmecesi, yeniden ifade edildi // Blood. - 1992. - T.79. - No.6. - 1385-1392s.
14. Genç N.S. Edinilmiş aplastik anemide patofizyolojik mekanizmalar. // Hematoloji Am. sos. Hematol. Eğitim programı. - 2006. - 72–77s.
15. Genç N.S. Aplastik anemi ve PNH ilişkisi. // Dahili J. Hematol. - 2002. - T. 76 Ek 2. - 168-172s.
16. Zeng Y. Edinilmiş aplastik aneminin karmaşık patofizyolojisi. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Tecrübe. immünol. - 2015. - T.180 - No.3 - 361-70s.
17. Vinogradova M.A. Aplastik anemili hastalarda bulaşıcı komplikasyonlar / Vinogradova M.A. – Moskova: aday derecesi için tez Tıp Bilimleri/ Devlet Kurumu "Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematolojik Araştırma Merkezi", 2009.

Ek A1. Çalışma grubunun bileşimi

Voitsekhovsky V.V. doktor, Blagoveshchensk

Vopilina N.A. GBUZ "Tambov Bölge Klinik Hastanesi I.I. V. D. Babenko, Tambov

Gaponova T.V. Tıp Bilimleri Adayı, Federal Devlet Bütçe Kurumu Genel Müdür Yardımcısı Rusya Sağlık Bakanlığı Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova

Golubeva ME. MBUZ "GKP No. 5" de "Şehir hematoloji merkezi", Perm

Kaporskaya T.S. Tıp Bilimleri Adayı, Hematoloji Bölüm Başkanı, Irkutsk Devlet Bütçeli Sağlık Kurumu, Onur Nişanı, Bölgesel Klinik Hastanesi, Irkutsk,

Klyasova G.A. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Mikrobiyoloji Bilimsel ve Klinik Laboratuvarı Başkanı, Federal Devlet Bütçe Kurumu Rusya Sağlık Bakanlığı Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Konstantinova T.S. Hematoloji Anabilim Dalı Başkanı, Sverdlovsk 1 Nolu Bölgesel Klinik Hastanesi Bölgesel Hematoloji Merkezi, Yekaterinburg,

Kulagin A.D. Tıp Bilimleri Doktoru, Klinik Başhekim Yardımcısı, St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi. akad. IP Pavlova" adını taşıyan Rusya Sağlık Bakanlığı, St. Petersburg Pediatrik Hematoloji ve Transplantoloji Araştırma Enstitüsü. RM Gorbaçova,

Lapin V.A. Tıp Bilimleri Adayı, Hematoloji Bölüm Başkanı, Bölgesel Klinik Hastanesi, Yaroslavl

Mikhailova E.A. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Baş Araştırmacı, Hemoblastozlar ve Hematopoietik Depresyonlar için Kemoterapi Bölümü, Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Parovichnikova E.N. Tıp Bilimleri Doktoru, Hemoblastozlar, Hematopoietik Depresyonlar ve Kemik İliği Nakli için Kemoterapi Bilimsel ve Klinik Bölüm Başkanı, Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Ploskikh M.A. GBUZ PC "Perm Bölge Klinik Hastanesi", Perm

Savchenko V.G. akademisyen, tıp bilimleri doktoru, profesör, CEO Rusya Sağlık Bakanlığı FGBU Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Samoilova O.S. Tıp Bilimleri Adayı, Hematoloji Bölüm Başkanı, Nizhny Novgorod Bölgesi Nizhny Novgorod Bölge Klinik Hastanesi. NA Semashko, Nizhny Novgorod,

Skripkina N.S. hematolog GAUZ JSC "Amur Bölge Klinik Hastanesi", Blagoveşçensk,

Tikunova TS OGBUZ "Belgorod St. Joasaph Bölge Klinik Hastanesi", Belgorod

Troitskaya V.V. Tıp Bilimleri Adayı, Hemoblastozlar ve Hematopoietik Depresyonlar için Kemoterapi Bilimsel ve Klinik Bölüm Başkanı, Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Ustinova E.N. Tıp Bilimleri Adayı, Araştırmacı, Hemoblastozlar ve Hematopoietik Depresyonlar için Kemoterapi Bölümü, Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova,

Chagorova T.V. GBUZ "Bölgesel onkolojik dispanser", Penza

Hematoloji uzmanları;

onkologlar;

uzman terapistler;

Kanıt Toplama Metodolojisi

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: içinde arama elektronik veritabanları veri.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması: Öneriler için kanıt temeli, Cochrane Library, EMBASE ve MEDLINE veritabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 10 yıldı.

Kanıt Düzeyleri	Tanım
	Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya yanlılık riski çok düşük olan RKÇ'ler
	Önyargı riski düşük, iyi yürütülmüş meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler
	Yanlılık riski yüksek olan meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler
	Vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik incelemeleri. Çok düşük kafa karıştırıcı etki veya yanlılık riski ve orta derecede nedensellik olasılığı olan vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri
	Orta düzeyde kafa karıştırıcı etki veya yanlılık riski ve orta derecede nedensellik olasılığı olan, iyi yürütülmüş vaka kontrol veya kohort çalışmaları
	Karıştırıcı etki veya yanlılık riski yüksek ve orta derecede nedensellik olasılığı olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları
	Analitik olmayan çalışmalar (örneğin: vaka raporları, vaka serileri)
	Uzman görüşü

Kanıtın kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

Uzman konsensüsü;

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, geçerliliğini sağlamak için her çalışmada kullanılan metodoloji gözden geçirilir. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkiler ve bu da yayından çıkan önerilerin gücünü etkiler.

Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır.

Sübjektif faktör şüphesiz değerlendirme sürecini de etkileyebilir. Potansiyel hataları en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi, yani. en az iki bağımsız üye çalışma Grubu. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık zaten tüm grup tarafından tartışıldı. Bir fikir birliğine varmak imkansızsa, bağımsız bir uzman dahil edildi.

Kanıt tabloları:

kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:

uzman konsensüsü.

İyi Uygulama Göstergeleri (İyi Рastik Noktalar - GРРs):

Ekonomik analiz:

Maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi ile ilgili yayınlar analiz edilmedi.

Dış akran değerlendirmesi;

Dahili meslektaş incelemesi.

	Tanım
	Hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sağlam sonuçlar gösteren en az bir meta-analiz, sistematik inceleme veya 1++ olarak derecelendirilen RCT veya hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel tutarlılığını gösteren 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren bir kanıtlar bütünü
	hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir olan ve sonuçların genel tutarlılığını gösteren 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren bir kanıt bütünü veya 1++ veya 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar
	hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen ve sonuçların genel tutarlılığını gösteren 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren bir kanıtlar bütünü; veya 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar
	Seviye 3 veya 4 kanıt; veya 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından emsal değerlendirmesinden geçmiştir.

Birinci basamak hekimlerinden ve bölge terapistlerinden, önerilerin sunumunun anlaşılırlığı ve önerilerin günlük uygulama için çalışan bir araç olarak önemini değerlendirmeleri hakkında yorumlar alındı.

Taslak ayrıca, hasta bakış açısıyla yorum yapması için tıbbi olmayan bir hakeme gönderildi.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), kalıcı hemolitik anemi, paroksismal veya kalıcı hemoglobinüri ve intravasküler hemoliz ile karakterize edinilmiş bir hastalıktır. Bu tür hemolitik aneminin nadirliği, PNH'nin çoğu genç olmak üzere yarım milyon kişiden 1'ini etkilemesiyle karakterize edilir.

Hastalığın nedenleri şu anda bilinmiyor. İntravasküler hemolize eğilimli anormal bir kırmızı kan hücresi klonunun ortaya çıkması nedeniyle meydana geldiği varsayılmaktadır. Buna karşılık, eritrositlerin yetersizliği, zarlarındaki yapısal ve biyokimyasal kusurların bir sonucudur. Lipit peroksidasyonunun kusurlu bir zarda aktive olduğu bilinmektedir, bu da eritrositlerin hızlı parçalanmasına katkıda bulunur, ayrıca patolojik süreç anormal granülosit ve trombosit klonları söz konusudur. PNH'nin trombotik komplikasyonlarının ortaya çıkmasındaki ana rol, eritrositlerin intravasküler yıkımı ve bu sırada salınan faktörlerin kan pıhtılaşmasını başlatmasına aittir. PNH, kural olarak, kademeli olarak başlar ve periyodik krizlerle kronik olarak ilerler. Krizler kışkırtır viral enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler, psiko-duygusal stres, adet görme, bir dizi ilaç ve yiyecek kullanımı.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileri

Bir kriz sırasında PNH belirtileri:

• paroksismal ağrı karın boşluğu;
• bel bölgesinde ağrı;
• sarılık deri ve sklera; yüksek ateş; yüzün pastozitesi;
• idrarın siyah rengi, özellikle geceleri;
• keskin düşüş tansiyon;
• dalağın geçici büyümesi;
• idrar çıkışının kesilmesi.

Bazı durumlarda, hemolitik kriz ölümcül bir şekilde sona erer.

PNH'nin kriz dışındaki belirtileri:

• Genel zayıflık;
• bir derinin sarımsı bir renk tonu ile soluk;
• anemi;
• tromboz eğilimi; hematüri; yükseltilmiş atardamar basıncı; karaciğer büyümesi; nefes darlığı; kalp atışı; sık bulaşıcı hastalıklar.

Teşhis

• Kan testi: anemi (normokromik, daha sonra hipokromik), orta derecede lökosit ve trombositopeni, seviye serum demiriÖnemli ölçüde azaltılmış.
• İdrar muayenesi: siyah lekelenme, hemoglobinüri, hemosiderinüri, proteinüri. Gregersen'in idrarla yaptığı benzidin testi pozitif.
• Ham'in spesifik testi pozitif.
• Spesifik Hartmann testi pozitiftir.
• Kemik iliği punktat: kırmızı hematopoietik germin hiperplazisi, ancak ciddi vakalarda kemik iliği hipoplazisi, kemik iliğindeki yağ dokusu miktarında artış da gözlemlenebilir.

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisi

PNH'nin tedavisi semptomatiktir ve esas olarak hacmi ve sıklığı bu önlemlere verilen "yanıta" bağlı olan, yerine konan kan transfüzyonlarından oluşur. PNH tedavisinde metandrostenolon 30-50 mg/gün dozunda en az 2-3 ay kullanılır. Kemik iliği hipoplazisi ile mücadele, 4 ila 10 gün boyunca 150 mg / gün dozunda intravenöz antitimosit immünoglobülin uygulaması ile gerçekleştirilir. Küçük dozlarda ağız başına demir preparatları alınması tavsiye edilir. Bazen iyi etki yüksek dozda kortikosteroid verin. Trombotik komplikasyonların gelişmesiyle birlikte kemik iliği hipoplazisi, kemik iliği transplantasyonu için endikasyonlardır. PNH'den izole edilmiş iyileşme vakaları tarif edilmiştir; bazı vakalarda, hastalığın olumlu seyrinin süresi birkaç on yıldır.

Temel ilaçlar

Kontrendikasyonlar var. Uzman konsültasyonu gereklidir.

Strübing-Marchiafave hastalığı, Marchiafava-Micheli hastalığı olarak da bilinen paroksismal noktürnal hemoglobinüri, - nadir hastalık, hastanın hayatını tehdit eden ilerleyici bir kan patolojisi. Eritrosit zarlarının yapısının ihlalinden kaynaklanan edinilmiş hemolitik anemi çeşitlerinden biridir. Arızalı hücreler, damarların içinde meydana gelen erken bozulmaya (hemoliz) tabidir. Hastalık doğası gereği genetiktir, ancak kalıtsal olarak kabul edilmez.

Görülme sıklığı 1 milyon kişide 2 vakadır. İnsidans, yıl boyunca milyon kişi başına 1,3 vakadır. Ağırlıklı olarak 25-45 yaş arası kişilerde ortaya çıkar, insidansın cinsiyet ve ırka bağımlılığı tespit edilmemiştir. Çocuklarda ve ergenlerde hastalığın izole vakaları vardır.

Önemli: Hastalığın ortalama tespit edilme yaşı 35'tir.

hastalığın nedenleri

Hastalığın gelişimi için nedenler ve risk faktörleri bilinmemektedir. Patolojinin, X kromozomunun kısa kolunda yer alan PIG-A geninin bir mutasyonundan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Mutajenik faktör henüz tanımlanmamıştır. Gece paroksismal hemoglobinüri vakalarının% 30'unda, başka bir kan hastalığı olan aplastik anemi ile bir bağlantı vardır.

Kan hücrelerinin oluşumu, gelişimi ve olgunlaşması (hematopoez) kırmızı kemik iliğinde gerçekleşir. Tüm özelleşmiş kan hücreleri, bölünme yeteneğini koruyan, uzmanlaşmamış kök hücrelerden oluşur. Ardışık bölünmeler ve dönüşümler sonucunda oluşan olgun kan hücreleri, kan dolaşımına girer.

PIG-A geninin tek bir hücrede bile mutasyona uğraması PNH gelişimine yol açar. Genin hasar görmesi, kemik iliğinin hacmini koruma süreçlerinde hücrelerin aktivitesini de değiştirir, mutant hücreler normal olanlardan daha aktif olarak çoğalır. Hematopoietik dokuda, kusurlu kan hücreleri üreten bir hücre popülasyonu oldukça hızlı bir şekilde oluşur. Aynı zamanda mutant klon, malign oluşumlara ait değildir ve kendiliğinden kaybolabilir. Normal kemik iliği hücrelerinin mutant olanlarla en aktif şekilde yer değiştirmesi, özellikle aplastik aneminin neden olduğu önemli lezyonlardan sonra kemik iliği dokusunun iyileşme sürecinde meydana gelir.

PIG-A genindeki hasar, vücut hücrelerini tamamlayıcı sistemin etkilerinden koruyan sinyal proteinlerinin sentezinin bozulmasına yol açar. Tamamlayıcı sistem, genel bağışıklık koruması sağlayan spesifik plazma proteinleridir. Bu proteinler hasarlı kırmızı kan hücrelerine bağlanarak onları eritir ve salınan hemoglobin kan plazması ile karıştırılır.

sınıflandırma

Patolojik değişikliklerin nedenleri ve özellikleri hakkındaki mevcut verilere dayanarak, birkaç paroksismal noktürnal hemoglobinüri formu ayırt edilir:

1. Belirti göstermemiş.
2. Klasik.
3. Hematopoez bozuklukları ile ilişkilidir.

Hastalığın subklinik formundan önce genellikle aplastik anemi gelir. Patolojinin klinik belirtileri yoktur, ancak az sayıda kusurlu kan hücresinin varlığı yalnızca laboratuvar çalışmalarında tespit edilir.

Bir notta. PNH'nin ilk aşaması aplastik anemi olan daha karmaşık bir hastalık olduğu kanısındayız.

Klasik form, tipik semptomların tezahürü ile ilerler, hastanın kanında kusurlu eritrositler, trombositler ve bazı lökosit türleri bulunur. laboratuvar yöntemleriçalışmalar patolojik olarak değiştirilmiş hücrelerin intravasküler yıkımını doğrular, hematopoez bozuklukları saptanmaz.

Transfer edilen hastalıklardan sonra, hematopoezin yetersizliğine yol açan üçüncü patoloji şekli gelişir. ifade klinik tablo ve kemik iliği lezyonlarının arka planında eritrositlerin intravasküler lizisi gelişir.

Farklılaştırdıklarına göre alternatif bir sınıflandırma vardır:

1. Aslında PNG, idiyopatik.
2. Diğer patolojilerde eşlik eden bir sendrom olarak gelişmektedir.
3. Kemik iliği hipoplazisinin bir sonucu olarak gelişmektedir.

Farklı vakalarda hastalığın seyrinin şiddeti her zaman kusurlu eritrosit sayısı ile bağlantılı değildir. % 90'a yaklaşan değiştirilmiş hücre içeriğine sahip bir subklinik kursun her iki vakası ve normal popülasyonun% 10'unun yerini aldığı aşırı şiddetli vakalar açıklanmaktadır.

hastalığın gelişimi

Şu anda, paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastaların kanında, kompleman sistemi tarafından yıkıma karşı farklı hassasiyete sahip üç tip eritrosit bulunabileceği bilinmektedir. Normal hücrelere ek olarak, kan dolaşımında duyarlılığı normalden birkaç kat daha yüksek olan eritrositler dolaşır. Marchiafava-Micheli hastalığı tanısı alan hastaların kanında, kompleman duyarlılığı normalden 3-5 ve 15-25 kat daha yüksek olan hücreler bulundu.

Patolojik değişiklikler diğer kan hücrelerini, yani trombositleri ve granülositleri de etkiler. Hastalığın zirvesinde, hastalarda pansitopeni tespit edilir - farklı tiplerdeki kan hücrelerinin yetersiz içeriği.

Hastalığın tezahürünün şiddeti, sağlıklı ve kusurlu kan hücrelerinin popülasyonları arasındaki orana bağlıdır. Kompleman bağımlı hemolize aşırı duyarlı eritrositlerin maksimum içeriğine mutasyon anından itibaren 2-3 yıl içinde ulaşılır. Şu anda, hastalığın ilk tipik belirtileri ortaya çıkıyor.

Patoloji genellikle kademeli olarak gelişir, akut kriz başlangıcı nadirdir. Alevlenmeler, menstrüasyon, şiddetli stres, akut arka planda kendini gösterir. viral hastalıklar, cerrahi müdahale, bazı ilaçlarla tedavi (özellikle demir içeren). Bazen hastalık, belirli gıdaların kullanımıyla veya görünürde bir sebep olmaksızın şiddetlenir.

Maruz kalmaya bağlı olarak Marchiafava-Micheli hastalığının tezahürlerine dair kanıtlar vardır.

Yerleşik paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda kan hücrelerinin değişen derecelerde çözünmesi sürekli olarak meydana gelir. Orta derecede akış dönemleri, hemolitik krizler, kırmızı kan hücrelerinin büyük yıkımı ile serpiştirilir ve bu da hastanın durumunda keskin bir bozulmaya yol açar.

Krizin dışında hastalar, nefes darlığı, aritmi atakları, genel halsizlik ve egzersiz toleransının kötüleşmesi gibi orta derecede genel hipoksi belirtilerinden endişe duyarlar. Bir kriz sırasında, karın ağrıları, esas olarak göbekte, belde lokalize olur. İdrar siyah olur, en karanlık kısım sabahtır. Bu fenomenin nedenleri henüz kesin olarak belirlenmemiştir. PNH ile yüzde hafif bir pastozite gelişir, ciltte ve sklerada sarılık fark edilir.

Bir notta! Hastalığın tipik bir belirtisi idrar lekelenmesidir. Hastalığın bilinen vakalarının yaklaşık yarısı kendini göstermez.

Krizler arasındaki dönemlerde hastalar şunları yaşayabilir:

• anemi;
• tromboz eğilimi;
• karaciğer büyümesi;
• miyokard distrofisinin belirtileri;
• bulaşıcı kökenli iltihaplanma eğilimi.

Kan hücreleri yok edildiğinde pıhtılaşmayı artıran maddeler açığa çıkar ve bu da tromboza neden olur. Belki de karaciğer, böbrekler, koroner ve serebral damarlardaki kan pıhtılarının oluşumu etkilenir ve bu da ölüme yol açabilir. Karaciğer damarlarında lokalize olan tromboz, organın boyutunda bir artışa yol açar. İntrahepatik kan akışının ihlalleri, distrofik doku değişikliklerini gerektirir. Portal ven sisteminin veya dalak damarlarının tıkanması ile splenomegali gelişir. Azot metabolizması bozukluklarına düz kasların işlev bozuklukları eşlik eder, bazı hastalar yutkunma güçlüklerinden şikayet eder, yemek borusu spazmları, erkeklerde erektil disfonksiyon mümkündür.

Önemli! PNH'deki trombotik komplikasyonlar ağırlıklı olarak damarları etkiler, arteriyel tromboz nadirdir.

Video - Paroksismal noktürnal hemoglobinüri

PNH komplikasyonlarının gelişimi için mekanizmalar

Hemolitik kriz, aşağıdaki semptomlarla kendini gösterir:

• küçük mezenterik damarların çoklu trombozunun neden olduğu akut karın ağrısı;
• artan sarılık;
• bel bölgesinde ağrı;
• kan basıncını düşürmek;
• artan vücut ısısı;
• siyah veya koyu kahverengi idrar boyama.

Nadir durumlarda, akut anüri ile birlikte böbrek yetmezliğinin spesifik bir geçici şekli olan "hemolitik böbrek" gelişir. Bozulmuş boşaltım fonksiyonunun bir sonucu olarak, kanda nitrojen içeren bileşikler birikir. organik bileşikler protein yıkımının son ürünleri olan azotemi gelişir. Hasta krizden çıktıktan sonra kandaki oluşan elementlerin içeriği yavaş yavaş geri yüklenir, sarılık ve anemi belirtileri kısmen kaybolur.

Hastalığın seyrinin en yaygın varyantı, istikrarlı tatmin edici bir durum dönemleri ile serpiştirilmiş bir krizdir. Bazı hastalarda krizler arasındaki süreler çok kısadır ve kan bileşimini eski haline getirmek için yetersizdir. Bu hastalarda kalıcı anemi gelişir. Akut başlangıçlı ve sık krizli bir akış çeşidi de vardır. Zamanla, krizler daha seyrek hale gelir. Özellikle şiddetli vakalarda, akut böbrek yetmezliği veya kalbi veya beyni besleyen damarların trombozunun neden olduğu ölümcül bir sonuç mümkündür.

Önemli! Hemolitik krizlerin gelişimindeki günlük düzenlilikler açıklanmadı.

Nadir durumlarda, hastalık da uzun ve sakin bir seyir izleyebilir, münferit iyileşme vakaları tarif edilir.

Teşhis

Açık erken aşamalar Dağınık spesifik olmayan semptomların tezahürü nedeniyle hastalığın teşhisi zordur. Teşhis koymak bazen birkaç ay gözlem gerektirir. Klasik semptom - spesifik idrar lekesi - krizler sırasında ortaya çıkar ve tüm hastalarda görülmez. Marchiafava-Micheli hastalığı şüphesi için gerekçeler şunlardır:

• etiyolojisi bilinmeyen demir eksikliği;
• tromboz, baş ağrıları, bel ve karın bölgesinde belirgin bir sebep olmaksızın ağrı nöbetleri;
• nedeni bilinmeyen hemolitik anemi;
• pansitopeni ile birlikte kan hücrelerinin erimesi;
• taze donör kanının transfüzyonu ile ilişkili hemolitik komplikasyonlar.

Teşhis sürecinde, eritrositlerin kronik damar içi parçalanması gerçeğini ortaya koymak ve PNH'nin spesifik serolojik belirtilerini belirlemek önemlidir.

Gece şüphesi olan bir çalışma kompleksinde paroksismal hemoglobinüri hariç genel analizler idrar ve kan yapılır:

• kandaki hemoglobin ve haptoglobin içeriğinin belirlenmesi;
• kusurlu hücrelerin popülasyonlarını belirlemek için akış sitometrisi ile immünofenotipleme;
• serolojik testler, özellikle Coombs testi.

Gerekli ayırıcı tanı hemoglobinüri ve farklı bir etiyolojiye sahip anemi, özellikle otoimmün hemolitik anemi. Yaygın semptomlar anemi, sarılık, kanda artan bilirubindir. Karaciğer ve/veya dalakta büyüme tüm hastalarda görülmez

işaretler	otoimmün hemolitik anemi	png
Coombs testi	+	-
Artan ücretsiz içerik kan plazmasındaki hemoglobin	-	+
Hartmann testi (sükroz)	-	+
Jambon testi (asit)	-	+
İdrardaki hemosiderin	-	+
Tromboz	±	+
hepatomegali	±	±
Splenomegali	±	±

Hartman ve Hem testinin sonuçları PNH'ye özgüdür ve en önemli tanısal özelliklerdir.

Tedavi

Hemolitik krizin giderilmesi, birçok kez çözülmüş veya önceden yıkanmış eritrosit kütlesinin tekrarlanan transfüzyonları ile gerçekleştirilir. Kararlı bir sonuç elde etmek için en az 5 transfüzyon gerektiğine inanılmaktadır, ancak transfüzyon sayısı ortalamadan farklı olabilir ve hastanın durumunun ciddiyetine göre belirlenir.

Dikkat! Bu tür hastalarda ön hazırlık yapılmadan kan verilmesi mümkün değildir. Donör kan transfüzyonu krizin seyrini şiddetlendirir.

Hemolizin semptomatik olarak ortadan kaldırılması için hastalara nerobol verilebilir, ancak ilacın kesilmesinden sonra nüksler mümkündür.

Ayrıca folik asit, demir, hepatoprotektörler reçete edilir. Tromboz gelişmesiyle birlikte doğrudan etkili antikoagülanlar ve heparin kullanılır.

Son derece nadir durumlarda, hastaya splenektomi gösterilir - dalağın çıkarılması.

Tüm bu önlemler destekleyicidir, hastanın durumunu hafifletir, ancak mutant hücre popülasyonunu ortadan kaldırmaz.

0