Lung Gangren: Belirtileri, tanı, tedavi prensipleri. Ayırıcı tanı. Apse ve kangrenin diferansiyel teşhisi, akciğer kanseri, tüberküloz, mavi apse ve gangren ışık tedavisi ile gerçekleştirilir.

Işık apse, vücudun zarar görmesine neden olan bir bomba olarak kabul edilir.

Apse, gelişimi hızla veya kademeli olabilecek bereketli bir yıkıcı oluşumdur.

Cevabı bul

Bir çeşit problem işkence yapar mı? "Belirti" veya "hastalığın adını" girin ENTER tuşuna basın ve bu sorunun tüm tedavisini veya hastalığının tedavisini öğreneceksiniz.

Semptomlar

Apse semptomları 2 aşama şeklinde tezahür edilir.

Bronş'taki cerahatli eksüdaya girmeden önce, bu süre eşlik edecektir:

Sıcaklık göstergelerini artırın;
Soğuk hissetmek;
Artan seviye terlemek;
Eşlik edecek kuru öksürük ağrılı hisler Odakın yerelleştirilmesinden;
Ağır nefes ve hatta nefes darlığı;
Ciddi vakalarda solunum yetmezliği gelişebilir.

Cüruflu olarak sesin yerelleştirilmesinin bölgesinde kısalması gözlemlenecek, oskülatif sert nefes almaya getirilecektir.

Akciğerde apse oluşumunda tanıklık edecek genel form Hasta ve gözlenecek:

Cildin rengini değiştirme, soluk olacak;
Yüzünde, özellikle de yenilginden bir siyanotik allık görünümü;
Hastanın zorla pozisyonu, daha sık, yenilginin yan tarafında yanda yatacak;
Azaltılmış atardamar basıncı, Taşikardi ve aritmi.

Bronş'taki perforasyondan sonra, büyük miktarda cüruflu ve nahoş balgamların (500 ml'ye kadar) salınması eşlik eden bir öksürük gözlenecek.

Apse boşluğunun iyi bir drenajı durumunda, hastanın genel durumu iyileşir. 1.5-2 ay sonra, apstifin patolojik belirtileri kaybolacaktır.

Drenaj yetersizse, katılacak:

Gövde sıcaklığı göstergeleri aynı yüksek seviyede,
Chill hissi;
Terlemek;
Verimsiz öksürük;
Dispne;
Tüm organizmanın zehirlenmesinin tezahürleri;
İştah eksikliği;
Formdaki parmaklar " davul çubuklarını"Ve" saatin bardağını "benzeyen çiviler.

Bronş'taki bakış açısının perforasyonu eşlik eden hastalığın seyrinin olumlu bir varyantı varsa, hızlı iyileşmeyi beklemeniz gerekir.

Hastalığın seyri olumsuzsa, farklı komplikasyonların oluşumu eşlik edecektir:

Pipnemoteks;
Empiama Plevra;
Bakteramitik şok;
Sepsis;
Yalnız kanama.

Tüm listelenen komplikasyonların, kanama daha sık gelişmektedir. Bronşiyal arterlerin yaralanmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Kan salıncasıyla bir öksürük varsa, miktarı 50 ml'yi aşan bir öksürük varsa, kanama hakkında konuşabilirsiniz.

Lonantic kanaması, kırmızı köpüklü kandaki BT safsızlıklarındaki varlığıyla sprawling balgam eşliğindedir. KAN, ön öksürük jolts olmadan kan boşluğundan kan atıldığında durumlar meydana gelebilir.

Kanama oldukça yoğun ise, kan basıncında bir azalma, cildin yoksulluğu, zayıf doldurma sık sık darbesi eşlik eder. Bu patolojik durum oldukça tehlikeli olarak kabul edilir, çünkü hastanın ölümüne yol açar.

Gangren akciğerlerinden daha fazla apse'den farklı

Akciğer apse altında, pulmoner dokuların cüruflu erime ile karakterize edilen hastalığı, çoğunlukla ortadan kaldırma eğilimi olan olguları anlamak gerekir. Akciğerlerin kangren, apse, akciğer kumaşın çürümüş çürüğü gibi, ancak heyecan verici bir eğilimin varlığı olmadan ifade edilir.

Ancak hem patolojik koşulların hem de benzer özelliklerle eşlik ediyor. Bu, bir apse'nin, ayırma belirtileri olmadan azaltma niteliğindeki değişikliklerle eşlik ettiğinde, bunun onayıdır.

Akciğer kangren, özellikle ne zaman kolay form Akım, çürük çürüme süreci askıya alabilir ve kasıtlı bir boşluk oluşturabilir.

Birbirlerinden ayrı, bu hastalıklar kolay değildir ve etiyoloji ve patojenez noktasından. Bu patolojik koşulların klinik semptomlarında bazı farklılıklar gözlenebilir, çünkü gangren, balgam pis koku (koklamak).

Bu hastalıkların tedavisi neredeyse aynı şemada gerçekleştirilir, bu nedenle en iyi seçeneğin, bu patolojik koşulları bir araya getirdiği düşünülmektedir.

Sınıflandırma ve Sebepler

Tıbbi uygulamada, hastalıkları sınıflandırmak için gelenekseldir:

Oluşum nedenleri. Birincil, görünüşünün nedeni yaralandı ise apsedir. göğüs. İkincil apse, ciddi solunum yolu hastalıkları durumunda söylenebilir.
Vücutta yerelleştirme. Merkezi apse, lezyon akciğerin merkezinde lokalize edildiğinde ve akciğer çevresinin çevresine daha yakın olan periferik olduğunda ayırt edilir.
Akışın süresi. Temel olarak, hastalığın akut seyri, bu süreden sonra 1,5 ay olan süresi 1,5 aydır, geri kazanım gözlenir. Kronik, altı haftadan fazla sürer ve alternatif alternatif yetersizlik ve remisyonlar ile karakterizedir.
Hastalığın doğası meydana gelir. Öksürük ve nefes darlığının ortaya çıkmasıyla eşlik edecek küçük bir kurs tahsis eder, orta şiddet - Patolojik tezahürler, yüksek yoğunluklu hastalığın klinik tezahürleri eşlik eden orta derecede ve ağır ifade edilecektir, insan hayatına tehlikeli komplikasyon riski ortaya çıkar.

Apse bir işlem olarak kabul edilir, bulaşıcıdır ve bakterilerden veya mantarlardan kaynaklanır. Mikroorganizmalar, vücutta bulunan enfeksiyon odaklarından kan akışı ile birlikte akciğer boşluğuna nüfuz eder.

Çoğu durumda, apse oluşumunun nedenleri dikkate alınır:

Zatürre;
Bronkumun lümeninin örtüşmesi bir tümör veya yabancı bir cisimdir, bu da bunun üzerindeki açıklığın ihlal edilmesine ve mukusun durgunluğunun bulaşıcı bir süreç eklenmesi ile alt bölümlerde durgunluğunun geliştirilmesi;
Gastrik içeriğin solunum yolunun lümenine girmek;
Sepsis.

Hastalığın gelişmesine yardımcı olan faktörler şunlardır:

Sigara içmek;
Alkol içmek;
Genel hipotermi;
Vücudun direncini azaltmak;
Kronik solunum yolu hastalıkları;
Grip.

Patogenez ve Geliştirme Aşamaları

Daha sık vücutta apse oluşumu daha önce klinik tablo Akciğerlerin odak iltihabı, aşırı çalışmaların eşlik ettiği, stresin etkisi, sinir sisteminin işleyişinin bozuklukları.

Akciğerlerin parankiminin çöküşünün bir sonucu olarak, yerel bağışıklıkta bir azalma vardır ve bu, patojenik mikroorganizmaların pulmoner kumaşlara çarpmasını kolaylaştırır.

Apse, sağlıklı dokudan gelen oran olan tıkanmış bir pulmoner kumaştır. Yüksek düzeyde vücut direncinin durumunda, etkilenen kumaşlar bir kapsül oluşturarak sağlıklı olarak izole edilir.

Daha sık, şefkatli bir ışıkta, ancak bazen birçok pürülan boşluğun gözlendiği durumlar vardır. Çevresinde bulunan kumaşlar ayrıca iltihaplanma dahildir, daha az bir yoğunluk seviyesi ile akar.

Akciğerin dokusunda bir apse görünümü, enfarktüsünden önce gelirse, ana rol dolaşım bozulması oynanacaktır. Zamanla, enfeksiyon işlemi eklenecektir, bronşiyal ağaçtan iner.

Sonuç olarak, çeşitli faktörlerin hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynadığı, diğer zamanların zamanla katıldığı sonucuna varabiliriz.

Hastalığın bu temel aşamalarını ortadan kaldırın:

Süzülme.
Çürüme.
Atılım.
İyileştirme.

Ancak, sunulan konuşmacının değişebileceği ve karmaşık olması nedeniyle dikkate alınır ve bu, işlemin kronikleşmesine yol açacaktır.

Video

Akut ve Kronik Hastalık

Tıbbi çalışanlar:

Yenilgiyi vurmanın bir sonucu olarak oluşan hastalığın gangrenli seyri patojenik flora, bakteri ve mantarlar.
Akut apse, güçlü yoğunluk, hemoplank göğsünde, nefes darlığının ortaya çıkması ve pürülan balgamların serbest bırakılmasıyla öksürük bir ağrı hissi eşliğinde akut apse. Apse boşluğunun bronşların lümenine perforasyonu durumunda, hastanın genel durumunda bir gelişme gözlenecektir. Süreç, çürümüş bir kokuya sahip olan çok miktarda balgamla öksürüğü karakterize edecektir.
Kronik apse, alevlenmeleri ve remisyonları değiştirerek karakterizedir. Hastalığı arttırmak için, akut apse tezahürlerinin tüm belirtileri karakteristik olacaktır. Remisyon gözlemlenirse, göğüste ağrı zayıflayacaktır, ancak köylü öksürüğe katılırlar, terlemenin miktarında, özellikle geceleri, terlemenin miktarını arttırır. Remisyonun karakteristik belirtisi, bir hasta kişisinin hızlı yorgunluğudur.

Gerekli teşhis olayları

Çoğu bilgilendirici yöntem Tanı radyografi yapıldığı kabul edilir.

Doğrudan ve yan projeksiyonda olduğu gibi yapılabilir.

Gözlenecek karakteristik semptomlar:

Yuvarlak gölge sendromu;
Konturların bulanıklığı;
Ülserin içeriğinin niteliği homojen olacaktır;
Kökteki lenf nodlarında lezyon işleminin lokalizasyonundan bir artış;
Lezyon bölgesini ayıran kalın duvarlar.

Ancak, hastalığın her aşamasının röntgende farklılıkları olduğunu hatırlamak gerekir. Anlık görüntü yapılırsa ilk aşamalar Hastalıklar, apse yeteneği küçük olacaktır, 4 cm'ye kadar. İnflamatuar karaktere sahip perifokal odaklar ve pulmoner modelin deformasyonu mevcut olacaktır.

Ayrıca sıvı düzeyinde bir artış olacak, bu semptom, dinamikleri bir anket yapılması durumunda farkedilecektir. Zamanla, halka şeklindeki gölgenin iç duvarı daha yoğun ve pürüzsüz hale gelir.

Drenaj aşamasında apse, şöyle görünecektir: Duvarın incelmesi var, merkez aydınlanma gösteriyor, sekanslar sıvı seviyesinin üzerinde bulunacak. Kapsülün dış kısmı, pürülan enflamatuar süreci nedeniyle bulanıklaşır.

Temizlenen apse, kapsülün sofistike duvarlarını tanıklaştırır, boşluk sıvı içermez. Zamanla, bu duvarlar bir bağ dokusu ile büyüdü, bu nedenle belirli bir süre kistin boyutu değişmeyecek, bir yara izi oluşturulur.

Olumlu bir hastalık durumunda, bereketli boşluk oldukça kolay geçer.

Olumlu bir kist hastalığının 3 aşaması ile:

Ostly, son 3 ay;
Bir buçuk için bulunacak kronik;
Yanlış kist.

Hastalığın etkili tedavisi

Hastalığın daha hızlı olduğu ortaya çıktı ve tedavisi başladı, tahmin bu daha başarılı olacak.

Pulmoner kumaş apsesi olan kişiler, yakın hastanede yatış ve yatan hasta tedavisi gerektirir. Oksijen ve dengeli beslenmeyi solunması.

Tedavi hedeften oluşmalıdır:

Lezyon odağındaki iri ortadan kaldırmak için drenaj;
Patojenik mikroflora üzerinde zararlı bir etkisi olacak preparatlar;
Vücudun zehirlenmesinin tezahürleri ile mücadeleler;
Bağışıklığın iyileştirilmesini sağlayan fonlar;
Semptomatik ilaçlar.

Etkisizlik durumunda konservatif tedavi Veya, ifadenin varlığı durumunda, cerrahi müdahale yapılır.

Antibakteriyel ilaçlar kullanılır maksimum dozlar. Örneğin, penisilin, günde sekiz kez intravenöz olarak uygulanır (8-10'a kadar).

Antibakteriyel bir ilaç atamadan önce, mikroflora duyarlılığı belirlenir. Tedavi için, birkaç antibakteriyel ilaçların ve bunları tanıtmanın yollarının bir kombinasyonu kullanılabilir.

Oldukça yaygın ve etkili, apse'lerin bronkoskopla yıkanmasını gerçekleştirdiği düşünülmektedir. Bu amaçla salin, bracine kullanılır. Bronşiyal ağacın içine bu yıkamalardan sonra, proteolitik enzimler, bronkoferler ve antibiyotikler tanıtılır.

Lezyondaki pürüllü eksüdayı ortadan kaldırmak için, ayrıca transom yıpranmış punkalar vardır. Aynı amaç için postural drenaj kullanılır, bu, özü, hastaya böyle bir pozisyon sağlayacak, bu da balgamun borçlarını kolaylaştıracak ve kolaylaştıracak.

Aerosol tedavisi ve terapötik jimnastik yapılır.

Hastalığın olası komplikasyonları

Akciğer apsesinin varlığının bir sonucu olarak oluşabilecek komplikasyonlara şunlardır:

Antibakteriyel ilaçların atanması ve hastalığın geçişi üzerindeki terapötik etkinin olmaması kronik evreleme veya diğer tarafta;
Plevral boşluğun plevral boşluğun bir pleura empieme formasyonu ile girilmesi;
Damarlar tromboz ve akciğerlere ve onlardan gelen arterler;
Bronkopulmoner fistüllerin oluşumu;
Hemochlorin;
Pulmoner kanama;
Bronş yoluyla apse saflaştırılmasıyla eşlik edecek klinik iyileşme ve havanın oluşumu;
Toksik şokun oluşmasına yol açan bakteriyemi;
MNU'da girişin bir sonucu olarak ortaya çıkan diffüz pnömoni hava yolları (apse perforasyonu sonucu);
Apse beyni, beyin kabuklarının iltihabı;
Ölüm.

Akciğer apsesinin oluşumunu önlemek için, solunum organlarının hastalıklarından kaçınmaya çalışmak ve varlıkları, zamanında ve yeterli tedavi durumunda gereklidir.

Doktorlar tavsiye:

Overcohe yapmayın
Dengeli ve yemek;
Kötü alışkanlıklardan (tütün ve alkol kötüye kullanımı) kurtulmak;
Varlığında soğukluk tıbbi bakım aramak için zaman içinde;
Şüpheli pnömonide, zorunlu bir radyografik çalışmaya sahip olmak gerekir.

Pulmoner dokudaki patojenik mikroorganizmaların etkisi altında tahrip edilir. Böylece hafif ve ağır bulaşıcı yıkım formu apsesi var - gangren. Bu hastalıkların bir pulmoner arsa ve çürümesinin bir derisiyle eşlik eder.

Hafif apse - boşluk şeklinde oluşum, genellikle cüruflu içeriklerle dolu yuvarlak şekil. Liflerden oluşan bir kabukla çevrilidir. bağ dokusu ve akciğer plotunun bağışıklık hücreleri ve kan proteinleri ile emprenye edilmiştir.

Işık apsesi

Çok daha ciddi bir durum bir akciğer kangrendir. Kumaşın eğilmesinin hızla yayılmasıyla birlikte eşlik eder ve sağlıklı alanlardan kasıtlı değildir.

Gangrenoz Absesi - bu iki devlet arasında, normal dokudan ortadan kaldırma eğiliminde olan bir ara seçenek.

Bu hastalıklar esas olarak 20 ila 55 yaş arası erkek insanlarda ortaya çıkar. Geçmiş yıllarda hastalığın sıklığı önemli ölçüde azalmıştır, ancak ölüm oranı% 10'a kadar oldukça yüksek kalır. Gangren, alaycı bir çubuktan, Klebsiella veya Golden Staphylococcal'dan kaynaklanırsa, olumsuz sonuçların sıklığı% 20'ye yükselir.

Sınıflandırma

Sigara - Işık Absesi Risk Faktörü

Akciğerlerin apse veya kangren riskini artıran koşullar:

sigara içme deneyimi;
şeker hastalığı;
influenza hastalığı;
alkol kötüye kullanımı;
immün yetmezlikleri;

Akciğer kumaşının bulaşıcı imhası, şiddetli olduğunda oluşur nörolojik hastalıklar (İnme, Miastik, Amyotrofik Sklerozun Sonuçları), Uzun Kusma, Epileptik Ataklar, Bronş'taki Yabancı Bir Yabancıdır. Risk faktörü, genel anestezi altında ve narkotik maddelerin kullanımının yanı sıra herhangi bir işlemdir. Son olarak, mikropların akciğerlere penetrasyonu, mide hastalığına katkıda bulunur, örneğin özofagusundaki içeriğin atışının eşlik ettiği veya örneğin.

Hastalığın gelişimi

Genellikle mikroplar, üst solunum yolu boyunca akciğerlere düşer. Genellikle, kaynakları nazofarenkste, örneğin tonsillit ile. Çok sık, mikroplar, kusma veya gastroofin geri akışından sonra mide içeriğinin mikroskobik parçacıkları ile birlikte solunur. Hastalık sıklıkla enjekte edildiğinde veya yaralandığında meydana gelir.

Alveola'ya düşen mikroorganizmalar, bu bölümdeki geliştirilmiş penetrasyon eşlik eden enflamatuar bir tepkiye neden olur. bağışıklık hücreleri kan. Lökositler, proteinleri yok eden enzimleri ve irinleri oluşturan patojenleri aktif olarak tahrip eder. Elde edilen boşluk, yoğun bir hücresel şaftla çevrilidir.

15 - 20 gün sonra apse, en yakın bronşlara ve boşluğa açıklanır. Boşluk düşer, sıkıştırılmış (sclerize) akciğerin odağının arkasında bırakılır.

Gangrena daha hızlı gelişir. Patojenlerin aktif etkisinin dolaşım bozukluklarının bir sonucu olarak, iltihaplanma sınırlı değildir, akciğerlerin kapsamlı bir kısmı meydana gelir. Bunlardan bazıları Bronchi aracılığıyla boşaltılan birçok parçalanma odakları vardır. Gangren'in kanında, çok sayıda toksik değişim ürünü, vücudun ciddi zehirlenmesi (zehirlenmesi) neden olur.

Klinik işaretler

Hastalıklar genellikle önce gelir. Apse 14 gün içinde oluşturulur.

Sevginin boşaltılmasından önce hastalığın belirtileri:

soğutucu ve sonra yüksek sıcaklıklar;
balgam olmadan öksürmek;
solunum frekansının arttırılması;
işık dudakları dudaklar, fırçalar, dur.

Hastalığın 4 - 12 gününde meydana gelen apse boşalttıktan sonra görünür:

0.5 L'ye kadar pürülan balgam hacminin bir kerelik salınımlı öksürük saldırısı;
azaltılmış sıcaklık ve iyileştirme.

Apse boşluğu kötü bir şekilde temizlenirse, bu tür belirtiler gelişmektedir:

yeniden artan sıcaklık, titreme, terleme;
Öksürürken balgamun zor bölmesi;
Öğrenci nefes;
iştahsızlık, kilo kaybı;
letarji baş ağrısı, mide bulantısı;
kalınlaşma tırnak phalanx; Çiviler yuvarlaklaşır ve dışbükey olur.

Gangrena akciğerin benzer şekilde eşlik eder, ancak daha belirgin belirtilerde belirgindir:

40 ° C'ye ve daha yüksek olan ateş;
Çarpıcı titreme, güçlü terleme;
iştah ve kilo kaybı eksikliği;
Öksürürken ve solunurken - göğüs ağrısı;
pürülan balgamla birlikte nakit saldırılar.

Teşhis

Hastalık, terapisti veya bir pulmonoloğağı teşhis ederek, belirtilerin koşullarının, süresini ve ciddiyetinin önceki hastalıklarını dikkate alır. Akciğer kumandasının imhası genellikle pnömonide bulunduğundan, doktor hastalığı zamanında şüphelenmek ve hastayı ek tanılamaya göndermek için düzenli olarak ve dikkatlice vurmalı ve oskültasyon yapmalıdır.

Laboratuvar İşaretleri

Kan testi:

artan lökosit sayısı;
Çubuk formlarının ortaya çıkması;
yükselen görmek;
anemi mümkündür.

Sıvı seviyesine sahip büyük akciğer apsesi

Apse ciğerlerinin bu hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir:

nefes kanseri;
kist;
aktinomikoz;
vejerleştirici granülomatozis;
empiama Plevra.

Tıbbi olaylar

Terapi sadece hastanede gerçekleştirilir.

Yüksek protein içeriğine sahip kalorik beslenme. Yağ biraz sınırı olmalıdır. Hastalar için çok faydalıdır:

kuşburnu meyvelerinin kaynatılması;
haşlanmış karaciğer;
meyve, sebzeler, meyve suları.

Tuz ve sıvının alınması biraz kısaltmak gerekir.

İlaçlar

Tedavinin temelidir. Resepsiyonlarının süresi 2 aya ulaşır. İlk antibakteriyel ilaçlar Ampirik olarak atayın. Bu, amoksisilin ve klavulanik asit gibi modern inhibitör korumalı penisilinlerdir.

İkinci sıra:

lincomycin + aminoglikozitler veya sefalosporinler;
floroquinolones + metronidazol;
karbapenler.

Hassasiyet sonuçları elde edildikten sonra, şema ayarlanabilir. Başlangıçta, ilaçlar intravenöz olarak, daha sonra tabletlerde uygulanır.

Dernek intravenöz çözeltiler, semptomatik araçlar (antipiretik, vitaminler, doldurma) ile reçete edilir.

Apse, bronkoskopide boşaltılabilir, ayrıca kontrol etmek için ultrason veya radyografi kullanarak göğsün yüzeyinde cezalandırılabilir.

Titreşimli masaj ve postural drenaj atanır.

Operasyon

Cerrahi müdahale, hastaların% 10'unda gerçekleştirilir. Belirteçler:

antibiyotiklerin verimliliği;
akciğer kanseri olasılığı;
havzanın çapı 60 mm'den fazla;
kronik apse veya kangren şekli;
plevranın boşluğunda atılım.

Patolojik odak noktasının boyutuna bağlı olarak, akciğerin veya tüm organın karşılık gelen kısmı kaldırılır.

Rehabilitasyon ve tahmin

Deşarjdan sonra, hasta pulmonologda görülür. Kontrol röntgen Kurtardıktan sonra 3 ay atayın.

Basit solunum jimnastiği

Evde solunum jimnastiği yapmak gerekir. Halk ilaçlarından, bal ve arı ürünlerinin etkinliği dikkate alınabilir. Sarımsak suyu, okaliptüs uçucu yağlar, çamlar, çamlar da yararlıdır. Papatya, kireç rengi, ahududu, kuşburnu kullanmanız önerilir.

Bir akciğer apse sonrası, vakaların% 60 - 90'ında iyileşme meydana gelir. Hastaların% 15 - 20'sinde kronik apse geliştirmektedir. Mortalite% 10'u geçmez. Şiddetli kangren ile olumsuz sonuçlar vakaların% 40'ından fazlasında tescil edilmiştir.

Böyle ciddi bir hastalıktan kaçınmak için, risk faktörlerini ortadan kaldırmak için önleme gereklidir. Makalemizin ilgili bölümünde listelenmiştir.

Akut apse ve akciğerlerin kangrenlerinin en sık görülen komplikasyonları:

Pulmoner kanama;

Pipnemotorks (Empiama Purevra);

Sepsis (septikopemi);

Kontralateral akciğerin zarar görmesi (pürülan balgamın bronkojenik yayılmasından dolayı).

Bölüm 8. Tahmin

Hastalığın tahmini şöyle belirlenir:

Hastalığın gelişmesi için mekanizma (aspirasyon, postpnemonik, sembolitik apse, vb.);

Mikrofloranın karakteri ve akciğer dokusunun bu patologlarla ilişkili;

Makroorganizmanın durumu (akciğerlerin kronik olmayan hastalıkları, ciddi genel genel hastalıklar, kötü alışkanlıklar, immün yetmezlik varlığı vb.);

Terapötik ve teşhis önlemlerinin özellikleri (profil departmanındaki hastaneye yatmanın zamanında, tanı ve tıbbi önlemlerin hacminin erken formülasyonu, vb.);

Komplikasyonların varlığı.

Yukarıdaki faktörlere bağlı olarak, akciğerin keskin apsesi gerçekleşir:

Etkisi altında toparlanma eğilimi ile kapsamlı tedavi Hastalığın klinik tezahürleri hızla elimine edilir, bezin boşluğu azalır ve apse (tam iyileşme) ortamı (tam iyileşme) veya kuru bir boşluk ("kusur" ile geri kazanım);

Apse'nin iyileşmesi yavaşça ortaya çıkar, boşluk irinden boşaltır.

yeterli değil, zayıf düşme, rejenerasyon işlemleri yavaşladı - akut apse kronik hale gelir;

Eşlik eden patolojisi olan hastalarda, özellikle virülent bir enfeksiyon ve bronşlar aracılığıyla apse zayıf drenajı olan hastalar, komplikasyonların gelişimi ile ilerler, kontralateral ışığın (döküm balgam) veya iç organlarda (metastatik apseler), kalp (metastatik apseler), kalplerin oluşumu ile ilerler. Faaliyetler, böbrek bozulmuş, karaciğer fonksiyonu ve hastanın ölümüne yol açabilir.

Akciğerlerin olumlu seyri nadiren ve yalnızca, daha sonra operasyonel müdahale ihtiyacını dışlamayan karmaşık yoğun terapi (antibiyotik, detoksifikasyon, bronş rezervasyonu, bağışıklık düzeltmesi vb.).

Bölüm 9. Ayırıcı Tanı I

Akciğerlerin keskin apselerinin ayırıcı teşhisi, çoğunlukla malign neoplazmalar, tüberküloz, tutturulmuş kistler ve Echinococcus akciğeri ile gerçekleştirilir.

Akciğer kanseri ile absoed nadir değildir. Merkez kanser ve bronşların tamamen tıkanması altında, suppuration atelektaz bölgesinde veya obstrüktif pnömonitte, periferik akciğer kanseri ile - nekrozun ortasındaki ve tümör dokusunun çürümesi arka planına karşı periferik akciğer kanseri ile gelişmektedir.

Ayırıcı tanıda, hastanın yaşını, anamnezi, bireysel klinik semptomların ciddiyetindeki farkı, hastalığın dinamikleri, konservatif tedavi sürecinde gerçekleştirilir.

Metodik olarak yetkili (en az 5 analiz) balgamun sitolojik incelemesi büyük ölçüde önemlidir: büyük miktarda nötrofilik lökosit, elastik lifler, ağır distrofik değişiklikli bronşiyal epitel hücreleri, spesifik olmayan mikrofloranın apse ve akciğerlerin kangreninde ortaya çıkarılması; Akciğer kanseri için, tipik olarak tümör hücrelerinin tespiti.

Akciğer kanseri için radyolojik bir çalışmada, açıktır.

tanımlanmış lezyon alanı ve peripokal enflamatuar eksikliği

akciğer kanserinin daha sonraki aşamalarında atölizlerin (subsegement, segment, akciğer hisseleri) varlığı, kanser lenfangoita'nın yolu, tümörü bağlayan tümörü görünür. Kök ile, kavurma lenf nodlarında artış belirlenir;

apseler için, net sınırlar olmadan belirgin pulmoner kumaş infiltrasyonunun kolayca karakteristik özelliği, st. Akciğer kök Cattura genellikle kaydedilir. Konturda da farklılıklar var; ; Kanser ve akciğer apsesi altındaki boşluğun dış ve iç duvarları: Peri4th kanseri ile, gölge gölgesinin dış günleri hatalar, bulanık yerler, pulmoner dokuya (kanser lenfhangit, korona inaliigna) nazik ışıkların varlığı ile akciğer açık çıkış gölgesinin apse ile Outfunda (bulanık); Periferik kanser boyunca boşluğun iç duvarları düzensizdir, azaltılmış, apse sırasında bir kural olarak, imha boşluğu infiltratın merkezinde bulunur, iç duvarları pürüzsüzdür; Amaçlı tomogramlar üzerinde apse durumunda, bronşların boşaltılması apse apse, akciğer kanserli, drenaj bronzının görünmemesi mümkündür.

Bazı durumlarda bilgisayar veya manyetik rezonans tomografisi çok önemlidir, çünkü Hem tümörün (doku yoğunluğunun degradesine göre) hem de büyümesinin invaziv yapısının yanı sıra intratustik lenfsdenopati belirtilerinin varlığını daha da açıkça ortaya koyuyor.

Biyopsi verileri ile birlikte endoskopik çalışma (tümör hücrelerinin biyoptatında ortaya çıkması), merkezi akciğer kanserinde belirleyici bir rol oynar;

periferik bir kanserle, nihai bilgi dönüştürücü I Nkational biopsisi - hücre algılamasında elde edilebilir. malign tümör Dakik olarak, kanser tanısı.

Son zamanlarda\u003e, engellenen akciğer apsesi olan hasta sayısı arttı. Engelleyici altında! Bu akciğer apsesi, drenaj bronşının kaldırılmasının tam veya kısmi bozulmasıyla spesifik olmayan bir sığınaklığın hafif bir şekilde sınırlı bir bölgesinde varlığını anlatmalıdır. Hastaların üçte ikisinde, bloke edilen akciğer apsesi, belirgin klinik tezahürler olmadan devam eder ve röntgenin, çoğunlukla üst akciğerde lokalize ederek, sıklıkla sınırlı bir pulmoner zemin üzerine, net, hatalı konturlar ile yuvarlak veya oval bir gölgeleme şekli olarak tespit eder. bölümler (Şekil 4).

Akciğerlerin bloke apsesi tanıda, hedeflenen klinik tezahürler için hedeflenen bir arama ile özenle monte edilmiş anamnezi ve

hastalığın hastalıkları, laboratuvar ve radyografik verilerin dinamiklerini muhasebe,

"Endoskopik resim, iletken tedavinin etkinliği ile karşılaştırıldığında.

Engellenen apseler ile, tahribatın varlığı tomogramlarda ortaya çıkabilir. Tanı açıklığındadır, seçici bronkografi yardımcı olunca - akciğer apsesi için patognomonik, apse boşluğunu kısmen kapalı bronş yoluyla veya komşu bronşlar aracılığıyla karşılaştırarak dolduruyor. Seçici bronkografinin olumsuz bir sonucu ile, oluşumun bir transbrochial veya transdüser biyopsisi gerçekleştirmek için gereklidir - spesifik olmayan cüruflu inflamasyonun sitolojik bir düzeninin varlığı (lizis katmanında nötrofilik lökositler, cüruflu türatörler, makrofajlar, histiyositler) , bir glot mikroflorası) ve tümör hücrelerinin yokluğu, hastaların ezici çoğunluğunun periferik akciğer kanserini ortadan kaldırmasına izin verir.

Akut akciğer apsesi ve infiltratifin ayırıcı tanısı

Çürüme aşamasında pnömonik tüberküloz, soyut verilerin (meslek, tüberküloz hastalarıyla temasın), balgam, bronşiyer, mycobacterium tüberkülozu, biyopsi ile bronkoskopi, biyopsi mukoza zarı kabuğu olan bronkoskopi, tüberkülin için yanıt yoğunluğu (manta testi), enzim immünoassay (mycobacteriums'a antikorların tanımı), ayrıca röntgen muayenesi, özellikle de taze tüberküloz odaklarının yıkımının boşluğunun boşluğunun bulunduğu akciğerlerin bulunduğu akciğerlerin tomogramlarının yanı sıra (odak) bırakmak).

Işık kistleri susayan, kolay bir apse yerine daha az belirgin bir klinikle akış: Öksürük ılımlı, mukoza-pürülan, kokusuzun balgami, ateş 2-3 gün dayanır ve antibiyotiklerin etkisi altında, hızlı bir şekilde kaybolur. Radyolojik olarak birleştirilen akciğer kistleri, perifokal enflamatuar infiltrasyonu olmayan ince duvarlarla, yuvarlak veya oval bir şeklin tek ince duvarlı boşluklarının karakteristik bir tipine sahiptir.

45-50 yıldaki hastalarda akciğerde meraklı veya küresel bir eğitim sendromunun tespitinin, öncelikle akciğer kanserinin sıkılığını gerektirdiği ve beklenti taktiklerinin burada kabul edilemez olması gerektiği hatırlanmalıdır. Kanser üzerine koçluk ve yukarıda belirtilen GTEM'lerin bu teşhisini kanıtlayamadığı durumlarda, operasyonel materyalin (akciğer dokusu, lenf nodları, plevranın) tanı olan tanı torakotomi ile teşhis torakotomi gösterilir; bu, tanı konusundaki ve daha da belirleyen Hastanın tedavisinin taktikleri.

Apse ve Gangrena, 1819'da Renee Theofile Sümbül Laennek'i Ayrı Nozolojik Formlar ayrılmış olarak kolaydır. Ferdinand SauerBroh (1920), bu hastalıkları "hafif suppuration" genel adı altında birleştirmeyi önerdi.

G.i. Sokolsky (1838) 'de "öğretmek meme hastalıkları, 1837'de Emperyal Moskova Üniversitesi Tıp Bilimleri Bölümü'nde öğretilen 3, 4 ve 5 ders, akut apse ve akciğerlerin kangreninin ayrıntılı bir klinik tanımını önderlik etti. Gangren'in operasyonel tedavisi konusundaki ilk rapor, N. G. Freiberg, KK tarafından gerçekleştirilen pnemotomiyi tanımladığı 1889'a atıfta bulunur. Raire.

20. yüzyılda alınan akut pulmoner desteğin katı bilimsel temeli tedavisi. 1924'te I.i. Yunanlılar, pnemotomi kullanımı ile akciğer gangren operasyonel tedavisinin 20 yıllık tecrübesini bildirdi. Bu operasyonun destekçileri S. I. Szakokukotsky ve A.N. Baküv. Kliniklerde geçen yüzyılın ikinci yarısında. Tekerlek, P.A. Kupriyanova, A.N. Baküleva, v.i. Strochkov, A.A. Vishnevsky, F.G. Uglova, I.S. Kolesnikova, M.i. PERELMAN, E.A. WAGNER, akut apse ve akciğer kangren ile radikal anatomik rezeksiyon ve pnömonektomi geliştiriyor.

Son 10-15 yıl, muhteşem akciğer hastalıklarının sorunu yabancı literatürde nadiren tartışılmaktadır, ancak ülkemiz için hala alakalı kalır. Yüksek volumant, poli dirençli mikroorganizmaların birliğinden kaynaklanan akciğerlerin yaygın bir şekilde imha edilmesiyle, tedavi sonuçları yetersiz kalır ve yüksek mortalite kalır:% 2.5-4, Sınırlı Gangren (Gangreni apsesi) - 8 % -10, Ortak - 45 büyüklük.

Patolojinin temel özellikleri

Akciğerin apse, sınırlı bir granülasyon şaftı ve perifokal bir sızma bölgesidir, pulmoner kumaşın nekrotik bölgelerinin çökmesi sonucu oluşan ve pus içeren samimi bir boşluktur.

Gangrena Lekhsky - Hafif bir kumaşın önemli bir bölümünün nekrozu, daha sık, iki adet veya tüm akciğerlerin, daha fazla dağıtma eğiliminde olan sınırlama olmadan, iki adet veya tüm akciğerlerin nekrozu. Gangren sırasında yıkımın boşluğu her zaman nekrotik sekesterler içerir.

Etiyoloji ve patogenez

Herhangi bir etiyolojik faktörü uygulayarak akciğer hastalığının herhangi bir etiyolojik faktörünü uygularken, keskin pnömoni tanınmış klinik bulgular ile gelişmektedir. Çoğu gözlemde, zamanında rasyonel tedavinin bir sonucu olarak, akut enflamatuar işlem geri dönüşümlüdür - enfeksiyon bastırılır, alveoler eksüdarı yeniden gönderilir, enflamatuar infiltrat çözülür. Aksi takdirde, belirli koşullar altında ve olumsuz koşullar altında, pulmoner kumaş nekrozu gelişir, ardından bozunma boşluklarının oluşumu.

Akut apse ve akciğer gangrenlerinin patogenezi ile ilgili ilk bilgi 1871 L Traube'de verilmiştir. Bronşiyal ağacın, bulaşıcı faktörün rolünü göz önünde bulundurmadan, uyarı içi geçme sürecinin geliştirilmesinde bronşiyal ağacın durumunu ilgilendirirler.

Solunum yolu, terminal bronşiyollerinin ve akciğer parankiminin sterilitesini destekleyen verimli yerel ve sistem mekanizmalarına sahiptir. Nedensel ajan, solunum yollarını, küçük parçacıkların aerosolünün, orofarbeni sırrı aspirasyonu veya hematojenik araçların solunması sonucu kirletmeyi kirletir.

Orofarjal içeriğin aspirasyonu öksürük ve katlanmış refleksler nedeniyle uyarılır. Trakeobronşiyal ağacın üst bölümlerinin üst bölümlerinin yüksek bölümlerinin yüksek bölümleri, mukisiliyer taşımacılığı ile birlikte, periferik solunum sisteminin kirlenmesini uyarır. Enfeksiyöz ajan alveoler seviyesine ulaşırsa, hücreler etkinleştirilir ve gumoral MekanizmalarPatojenik mikroorganizmaları ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır.

Bazı eyaletlerde, bronkopülmonal yapıların korunması için mekanizmalar hasar görmüş ve enflamatuar süreç gelişir. Alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, epilepsi, kranopi ve beyin hasarı, aşırı dozda bir yatarlık, genel anestezi, herhangi bir kökenin ve diğer devletlerin herhangi bir kökenin rahatsızlıklarına neden olan bir koma ve diğer durumların herhangi bir kökene neden olan bir koma ve diğer durumların bunun için yatkın olduğu düşünülmektedir. Onlarla, solunum sisteminin agresif mikroflora rotho-nazofarya ile kolayca kontamine olmadığıdır.

Akut pulmoner desteğin etiyopatogenezinde, talihsiz anaerobik mikroorganizmalar lider bir rol oynamaktadır. Bu grubun 300'den fazla patojen türü, akciğer yıkımına neden olabilecek şekilde bilinmektedir. Bakteriyel, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococccus ve diğerleri, genellikle nikeljal bölgeyi sömüren, flora olan pürülan odaklardan ayrılır.

Akut bir apse ve ışığın kangreniyle ne yazık ki, anaeroblar her zaman aerobik hastane suşları olan ilişkilerde bulunur. Çoğu zaman psödomonalar aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, vb.

Akciğerin bakteriyel yıkımının patogenezinde büyük önem Bronşiyülün oluşumuyla bronşiyal dallanma bakımının yanı sıra bronşülmoner yapı iskemisinin gelişimi ile bronşiyal ve pulmoner damarlar üzerinde kan dolaşımını bozma ihlaline tabi tutulur.

Sınıflandırma

Kliniğimizin deneyimini ve daha önce bilinen sınıflandırmaların temelinde dikkate alarak, bir sınıflandırma şeması önerdik ve sonsuzluğunda ısrar etmiyoruz, ancak pratik bir şekilde oldukça uygun olduğuna inanıyoruz.

Etiyoloji

Postpnemonik
Travma sonrası
İstek
Obstrüktif
Hematojenik

Klinik Karakteristik

Akut apse

- Bekar

- Çoklu (tek taraflı veya çift taraflı)

Gangrena akciğer

- Sınırlı (Ganigren Abscess)

- Yaygın

Morfolojik özellik

Toplu Nekroz - "Islak" GANGRENE
Coagulatif Nekroz - "Kuru" Gangren
Toplama Pıhtılaşma Nekrozu - Karışık Tip

Komplikasyonlar

Empiama Plevra

- Bronchiploral Post ile

- Bronchiploral mesajı olmadan

Yalnız kanama
Karşı akciğerin aspirasyon iltihabı
Phlegmon Torasik Duvar
Pulmoner sepsis

Epidemiyoloji

Bu patolojinin prevalansı hakkındaki istatistiksel veriler sistematik değildir, doğru ve çelişkili değildir. Akut apsesi ve akciğerlerin kangren, erkeklerde (% 67) çalışma yaşında daha sık gelişir - 45-55 yıl. Çoğu sosyal hasta güvenli, kötüye kullanma alkol ve tütün değildir.

Anjiyojenik sepsis sırasında hematojenik (her zaman çift taraflı) akciğer apsesi meydana gelir. Bu hastaların 2/3'ü uyuşturucu bağımlılığından muzdaripler. Oldukça sık, akciğerlerin imhası bakteriyel endokardit, HIV ile birleştirilir.

Teşhis

Genel olarak, akut apse ve akciğerin kangrenlerinin klinik tablosu aynıdır, ancak öncelikle hastaların ciddiyetinde, endojen zehirlenmenin ciddiyeti ve polyorgan eksikliğinin ciddiyetinde de farklılıklar vardır.

Akut apselerin klinik belirtileri, hastalığın sahneye ve dönemine bağlıdır. Akciğer yıkımı aniden gelişmez. Her zaman bir akutdan, bir kural olarak, sıkılmış, farklı etiyolojinin pnömonisi gibidir.

Akciğerden absoing, hastanın durumunu önemli ölçüde kötüleştirir. Zayıflık, duruşma, ateşli sıcaklık belirir. Daha sonra göğüsteki ağrıya katıldı, nefeste artış, verimsiz öksürük.

Enfeksiyon işlemi ve yıkım hacminde bir artış olarak, vücut sıcaklığı telaş haline gelir, asansörlerinin dökme terlemesi eşlik eder. Verimsiz bir öksürük, ağrılı paroksismalın karakteridir. Anjembe artışlar, solunum yetmezliği.

Listelenmiş klinik işaretler Trakeobrichial Wood ile bildirilmemiş akciğer apsesi için karakteristik. Nitelikli bir tedavi hastalığın bu aşamasında başlamazsa, hastalığın bir sonraki aşaması, Ulotnik'in bölgesel (bir kural, segmental) bronş olarak kendiliğinden bir atılımdır.

Hastada, ateşli bir öksürüğün arka planına karşı, aniden, ağız dolu, cüruflu balgamları kötü kokarlar. Gün boyunca, bundan sonra, hastanın durumu biraz geliştirilmiştir - zehirlenme belirtileri, göğüs ağrısı, nefes darlığı azalması, sıcaklık azalır.

Hastayı hafif ışık apsesi ile incelerken, cildin grimsi bir tonu olan solgunluğu, dudakların siyanotikliği ve tırnak yatakları tespit edilir. Göğsündeki ağrı nedeniyle - yüzeysel nefesi. Perküsyon sesin kısalması durumunda, eğer sevgilisyen akciğer yağmurlukunda bulunursa, oskültasyonla - solunum, kuru ve ıslak hırıltılığın zayıflaması.

Zehirlenme, solunum yetmezliği, göğüste ağrı, hasta taşikardi tanımlar, hipotansiyon mümkündür. Genel kan testi, belirgin lökositoz, formülün nötrofilik kayması tespit edilir, ESP'de bir artış.

Gangreni akciğeri olan hastalarda pulmoner yıkımın daha fazla tezahürü tezahürleri tespit edilir. Durum şiddetli veya son derece ağırdır. Belirgin zayıflık, sık yüzeyli solunum, ateşli veya hektik sıcaklık, anoreksi.

Hasta tükendi, cilt mavi gri renk tonu ile soluktur. Kuru cilt kuru. Zorla pozisyon - oturur, uzatılmış ellere yaslanmış. Kaburgalar yumuşak dokulara gömülüdür. Lezyonun yanındaki göğüs duvarı nefes almaya dahil değildir, interkostal aralıklar daraltılır.

Ana özellik süreklidir, intoleransı, fibrinli serseri, günlük bir hacimdeki küçük bir hacimde pulmoner doku sekresyonu (500.0 ila 1500.0) (!) ML ve daha fazla Plevral boşluğu - bir pleura empieme).

Perküsyonun yapıldığında - hasarlı ışık üzerinde sesi kısaltır. Oskültasyon, nefes almanın keskin bir etkisini veya patoloji tarafındaki yokluğunu belirler. Kontrollü dinleyicilerin üstünde, ağrılı akciğerlerin pürülan balgasının aspirasyonu nedeniyle dağınık kuru ve ıslak mendiller askıya alınır.

Kanın klinik analizinde belirlenir telaffuz anemi Hiperstositoz, formülün genç formların kayması, toksik nötrofil tanısı, ESO'da bir artış.

Akciğerdeki bakteriyel tahribatın klinik tanısını doğrulamanın temel yöntemi, tanı onaylamanızı ve işlemin lokalizasyonunu belirlemenizi sağlayan göğsün polip röntgeni ve radyografisi kalır. Akciğerin akut apse, bronşiyal ağaçla birlikte, homojen infiltrasyonlu homojen olarak koyu boşluğun doğru yuvarlak turu belirlenir. Atıkları solunum yoluna boşalttıktan sonra - sıvı seviyesine sahip boşluk.

Ganigren apse'nin röntgen paterni, akciğerlerin lobları içindeki oyuklardaki oyuklar, akciğer dokusunun nekrotik sekanslarından dolayı iç devrenin bağlanması gibi.

Hava boşlukları, hidropneumothorax (Empiama Plevura) tarafından küçük düzensiz özetlerle, hastalığın yan tarafındaki hemitoksisin toplam koyulaştırılmasının canlı ganglenü için.

Akciğer hastalıklarının altın radyasyon tanısı standardı, kapsamlı eğitimin yapısını, lokalizasyonu ve doğal ve diğer hastalıkların ayırıcı teşhisini, özellikle kanser ve pulmoner tüberkülozu gerçekleştirmenizi sağlayan bir bilgisayar tomografisi olarak kabul edilmelidir.

Akciğerlerin pompalanan hastalıklarının zorunlu araçsal çalışmalarının listesi, endobronşitin ciddiyetini ve prevalansını değerlendiren fibrobronkoskopi içerir, yabancı cismi, bronkolit veya bronşın tümörünü teşhis etmesine izin verir, mikrobiyolojik ve sitolojik çalışmalar için bir çit materyali gerçekleştirir.

Keskin apse ve akciğerin kangreninin farklılaşması, her şeyden önce, tüberküloz sürecinin yıkıcı biçimleridir.

Bazı zorluklar, akut apse ve periferik akciğer kanserinin diferansiyel teşhisi ile çürümeyle (tümörün şerit şekli) meydana gelir. Genellikle, segmental, özkaynak veya baş bronşların merkezi kanserli hastalarda intramilia boşlukları oluşumuna sahip destek geliştirilmektedir. Bu, akciğer dokusunun (obstrüktif pnömonit), içeriğin doğal tahliyesi, tümör obtasyonu nedeniyle imkansız hale gelen atelpasted alanlarının enfeksiyonu sonucu oluşur.

Aspergilllem ve Echinococccus, akut empozi edici klinik radyografik sendromlu diğer hastalıklar, diferansiyel seriye dahil edilmelidir.

Anamnez, Klinik Belirtasyonlar ve Modern Radyasyon Teşhis Yöntemlerinin Verileri Akciğer hastalıklarında ayırıcı tanı altında kalır, ancak nihai tanı, mikrobiyolojik, sitolojik ve histolojik araştırmaların sonuçlarının incelenmesi temelinde kurulur.

Çalışmanın materyali, bilgisayarlı tomografi veya ultrasonun kontrolü altında patolojik ışık ve plevra oluşumlarının bir transkütan deliğinden (fibrobronkoskopi) ile alınır.

Empiama Plevra - Akciğerin keskin bakteriyel yıkımının en tipik komplikasyonu. Bir plevral boşluğundaki uyarıların bir atılımının bir sonucu olarak gelişir. Kural olarak, Empieme boşluğu, trakeobrichial tree (bronkoploral fistüller) ile bozulma merkezi ile bildirilir, bu da akciğerlerin çöküşüyle \u200b\u200bbir popenemotrax oluşumuna neden olur.

Empiama Plevra, toksinlerin rezorpsiyonunu arttırarak hastanın durumunu, ışık tasarrufu sağlayan ışığın bozulmamış bölgelerinde gaz değişiminin bozulması ve mediastinumun sağlıklı bir tarafa yer değiştirmesi.

Akut empy ile hasta göğsünde keskin bir ağrı hissediyor. Dispne geliştirir, siyanoz görünür. Hasarın yan tarafındaki oskültasyonla, nefes alma seçimi veya şiddetle zayıflamış değildir. Üst hemitoks departmanları üzerindeki timpaniti vurmalı olarak belirler ve bazal bölümlerdeki sesi kısaltır.

Gezi radyografileri (düz ve lateral projeksiyon) üzerinde, yatay bir sıvı seviyesine sahip bir hidropneumlanabilirlik ve bir akciğer çökmesi bulunur.

Tedavi

Akciğerlerin akut bakteriyel tahribatının tedavisi - cerrahların koşulsuz ayrıcalığı. En iyi skorlar Özel torasik bölümlerin koşulları altında ulaşıldı. Hastanın durumunun ciddiyeti, komplikasyon durumunda çeşitli yoğun tedavi, paraşürürcül prosedürler ve acil durum operasyonel müdahaleleri anlamına gelir.

Muhafazakar ve paraşürür tedavisi

Konservatif tedavi infüzyon ortamlarını içerir ve ilaçlarUzun süreli zehirlenme, hipoksemi ve anoreksi sonucu gelişen eşcinomisis bozukluklarını düzeltebilme. UNCTS'in yeterince boşaltılması şartıyla, efferent tedavisi ve yerçekimi cerrahi yöntemleri kullanılır.

Hasta cerrahi hastanedeki akciğerlerin akut bakteriyel yıkımına ulaştığında hemen atanır ampirik Antibakteriyel TerapiPleurpülmonal enfeksiyonun poliimikrobiyal etiyolojisi üzerindeki verilere dayanarak. Daha sonra, ulusların içeriğinin mikrobiyolojik araştırmalarının sonuçlarını dikkate alınarak öngörülen düzeltme yapılır.

Akut apse ve gangremenlerin tedavisinde, birleştirilmiş (2 veya daha fazla ilaç) genellikle kullanılır, antibakteriyel tedavi sıklıkla kullanılır. Bu tür kombinasyonların örnekleri şunlar olabilir:

cephalosporin 3 Nesiller + Aminoglikosid (Amikacin) + Metronidazol;
aminoglisit (Amikacin) + Clindamisin;
floroquinolone 3-4 Nesil + Metronidazol;
tigatil.

Bununla birlikte, sefoperazon / sulbaktam veya karbopenmeler kullanılarak monoterapi mümkündür. Hastalığın akut döneminde, antibiyotikler çoğunlukla intravenöz olarak reçete edilir. Antibakteriyel tedavi için vazgeçilmez bir durum, anti-tahıl ajanları (diphlokan, mikro mikro, flukosanol vb.) Sistemik yöntemlerin önlenmesidir.

Akciğerlerin bakteriyel yıkımının patogenezindeki lider rolü, bronşiyal açıklığın ihlal edilmesini sağlar. Bronşiyal drenajı geri yüklemek için çeşitli yöntemler kullanmak gerekir. trakeobronşiyal odun sanitasyonu.

Basit ve yeterli etkili resepsiyon Pululent boşluğunun boşaltılması postural drenajdır. Bunu uygulamak için, hastanın bir kademeli bronştan daha yüksek olduğu bir pozisyon verilir. Örneğin, bir apse 2 veya 6'da yerelleştirirken kolay segmentler (Arka Segmentler), hasta, daha sonra aktif reddetmesiyle, solunum yollarında enfekte içeriğin doğal çıkışı için koşullar yaratan, hastanın mideye hafifçe alçaltılmış bir kafa ucu ile istiflenir. Drenaj, göğsün titreşim masajı ile birleştirilmesi tavsiye edilir.

Bu yöntem, kalın cüruflu balgam, pulmoner dokunun sekansları drenaj bronzını bloke ederse yeterli değildir. Bu durumlarda, trakeaya transcut olarak tanıtılan kateteri kullanarak patolojik odak noktasının seçici sanitesinin uygulanması önerilir.

Altında lokal anesteziTamamen ağrısız bir şekilde, piyango-tiroid ligamanın (fossa kanina) delinmesi, trakeadaki iğnenin içinden, Celdinger tipi tekniğine göre, bir X-ışını kontrastı, özel olarak modellenmiş bir kateter, kontrol altında Elektronofaktör dönüştürücü veya fibrobronkonkoposkop bir drenaj bronş veya cüruflu boşluğa monte edilir. Antiseptik, antibiyotik ve uzun süreli proteolitik enzimler ilave edilerek oda sıcaklığının çözeltileri ile patolojik bölgenin kateter (1 dakikada 12-14 damla) boyunca bir kaldırım gerçekleştirilir.

Deritçiler içeren geniş ve dev kesimli ülserler olan hastalarda, pulmoner kumaşın sekansları, tüberküloz boşlukların tedavisi için A. Monaldi (1938) öneren enfekte olmuş boşluğun perkütan boşalması ile intrabrabelial rehabilitasyonu birleştirilmesi önerilir.

Bezin çığır açması, plevral boşluğa ek paraşütür prosedürleri anlamına gelir.

Empya'nın bazı tedavileri, ikiyüzlü zamanlardan beri bilinmektedir. "UBI PUS IBI EVACUA" ilkesinin ardından, büyük bir doktor göğüs hastasını sıcak bir demir çubuk veya bıçakla deldi ve irindeki plevral boşluğa bronz tüpleri tanıttı.

Benzer şekilde, şu anda modern cihazlar ve araçlar kullanılarak alınıyorlar. Toplam bir emploevle, plevra iki drenaj kuruludur: orta klavikal ve yedinci sırada - arka eksenel çizgilerdeki ikinci intercostresy'de. Plevral boşluğun içeriği vakumlanarak boşaltılır.

Bronchiploral mesajları olan bir Plevra'nın empieme ile aktif aspirasyon yeterli değil - düzelmesi kolaydır. Buna ek olarak, solunum yolundan kaçan bol miktarda hava nedeniyle arızanın geliştirilmesi sendromu, hipoksemi arttırılmıştır.

Bu durumda, faul taşıyıcı bronş poliüretan köpüğünün (köpük) seçici tıkanıklığının yapılması önerilir. Okluder, sert bir bronkoskopel bir yumrudan gerçekleştirilir ve segmentalın ağzındaki vizyonun kontrolü altında kurulur veya bronşlaştırıcıyı boşaltın, bir sevgiyi boşaltın. Bronchiploral mesaj sonlandırılır, akciğerin kurtarıcı, "sağlıklı" segmentlerin gözetilmesi nedeniyle oluşur.

Akciğerlerin akut empozi hastalıklarının tedavisinde özel bir yer kaplar yalnız kanama - En sık hastanın ölümüyle biten komplikasyon. Masif pulmoner kanama olan hastalar, solunum yolu kanalının kanıyla su basması (trakeobronşiyal ağacın hacmi 80-120 cm3'tür) ve asfiksinin bir sonucu olarak ölmektedir.

Büyük pulmoner kanamada ilk görev, kan akışını "sağlıklı" trakeobronşiyal ahşap bölümlerine durdurmaktır. Bunun için, sert trakeobronkoskopi acil olarak gerçekleştirilir, kanamanın yanı belirlenir ve mümkünse kaynağın payı veya segmental lokalizasyonu belirlenir. Ana veya paylaşım bronşının obdasyonundan sonra, solunum yolu muhteşem kandan muaftır.

İkinci görev, bir kanama kabını tespit etmek ve endovasküler tıkanıklığı gerçekleştirmektir. Kural olarak, akut ışık apsesi olan hastalarda yapılabilir, burada seçici anjiyografi yaparken, bir bronşiyal arter hiperplazisi, patolojik bölgenin belirgin hipervaskülarizasyonu ile, kontrastlı kanın ekstravazisi ile bulunur.

Bronşiyal arterlerin X-ışını kaplama tıkanması başarılı olsaydı, tekrarlanan bronkoskopi yapılırsa, bir tıkayıcı çıkarılır, trakeobronşiyal ağacın kapsamlı bir rehabilitasyonu gerçekleştirilir ve altta yatan hastalığın konservatif tedavisi devam eder. Aksi takdirde, acil cerrahi müdahale atanır.

Gangreni akciğer hastalarında bir durum geliştirmek daha zordur, çünkü büyük, pulmoner plevral, kanama, pulmoner arterün dalları ve pulmoner damarların girişleridir. Bu vakalarda endovasküler cerrahi olasılığı sınırlıdır. Nadir durumlarda, hanitrik spirallerin akciğer arter dalındaki implantasyonu kanamayı durdurmak mümkündür.

Ameliyat

Akut akciğer apsesi olan hastaların çoğunda amaçlı muhafazakar ve paraşürürcül tedavi (% 95-97) acil durum çalışmasını önler. Dikkate alınan patolojiyle cerrahi girişimin göstergesi, kanamaya devam ediyor.

Gözlemlerin yaklaşık% 3-5'ini, akciğerlerin akut apse, iyileşme ve hastalıkla, tipik bir remisyon ve alevlenme ile kronik bir doğa gerektirir. Kesinlikle akut apse dönüşümünün kronik olarak dönüştürülmesinin zamanlaması hakkında yargılanır, ancak 2 ay boyunca tedavi edilmeyen akut apse, aktif cerrahi tedavi gerektiren kronik pulmoner destek grubuna atfedilmesi gerektiğine inanılmaktadır.

Aksine, acil durum operasyonuna bir ışık alternatifinin ortak bir ganglenü ile, muhafazakar ve paraşürküler tedavi, hastaların mutlak çoğunluğunun ölümüyle bitiyor. Sınırlı Gangren (Gangren apsesi) olan hastalarda, pnömotomi veya torakopleabsacıksomomi türüne göre nazik, organ tozlama işlemi kullanmak mümkündür.

Operasyon, projeksiyonun sınırlı torakotomisinde yatıyor, yataklar içindeki 1-3 kaburga, patolojik işlemlere en yakın bölgedeki 1-3 kaburga rezerve edildi. Pulmoner kumaşın pompası ve sekansları uzaklaştırılır. Parietal plevranın ve derilerin kenarları, daha sonra pürülan boşluğun uzun ömürlü açık sanitasyonu için bir pleuroabscessum oluşturarak dikilir.

Bu operasyonun dezavantajı, göğüs duvarının balgamının, kaburgaların osteomiyelitinin, aroziv kanamasının gelişmesinin daha fazla olasılığını göz önünde bulundurur. Ek olarak, Sınırlı Gangren akciğer, cerrahinin sınırlı erişim yoluyla, ortak sürecin aksine, nadiren karşılanmaktadır.

Bu nedenle, hastaların zor durumuna rağmen, anatomik pnömonektomi miktarında bir kural olarak, bir kural olarak radikal bir operasyon yapmak gerekir. Bu işlemler ciddi komplikasyonlar ve yüksek mortalite eşlik eder, ancak sorunu çözmenin başka bir yolu yoktur.

Pürülan balgamının ters ışığa sürünmesini önlemek için (hasta, sağlıklı bir taraftaki pozisyondaki ameliyat masasında), işlemin arifesinde, ana bronkumun lezyon tarafındaki endoskopik tıkanması gerçekleştirilir. Bununla birlikte, bronşiyal entübasyon, örneğin, karen tüpü yapılır.

Erişim - Beşinci virajlarda gelişmiş torakotomi. Plevral boşluğundan, pus, pulmoner kumaşın fibrin sekansları ile uzaklaştırılır. Pulmoner arter, üst ve alt pulmoner damarlar sürekli olarak işlenir. En dikkatli, kapsamlı iskelet olmadan, ana zırh tahsis edilir, cihaz tarafından dikilir, kesilir. Işık çıkarıldı. Bronş kültürü ayrıca, mümkün olduğunda mümkün olduğunda 3/0 tekofilik atraumatik ipliklerle dikilir.

Plevral boşluğu dikkatlice temizlenir, drenaj takılır, yatan katman dikişleri yaranın üzerine yerleştirilir. Uzak akciğer yapısal olmayan bir nekrotik parankimma ve çıplak segmental bronşlar, arterler ve damarlardır (bu nedenle Gangrena akciğeri, pulmoner-plevral kanama bolluğu ile sıklıkla karmaşıktır).

En sık kullanılan komplikasyon ameliyat sonrası dönem Akciğerin anatomik rezeksiyonu ile Bronş Kültünün (% 50-70) başarısızlığı. Oluşumunun temel nedenleri Bronş duvarındaki (Panberrychit), ortak aerobik anaerobik empya plevrasındaki belirgin enflamatuar süreçtir. Aynı zamanda, homeostazın kaba hastalıkları, ikincil immün yetmezlik bir sonucu olarak gangrenaj akciğerleri olan hastalarda retrarlı süreçlerin de önemlidir.

Bronş kültürünün başarısızlığı, öksürük ve zorla solunum sırasında plevral drenaj üzerinde önemli bir hava girişi temelinde teşhis edilir, solunum yetmezliği arttırır. Teyit edilmiş fibrobronkoskopi.

Komplikasyonun tedavisi için, retologotomi, dikişlerin yeniden uygulanmasıyla Bronş Kültünün isyanı yapılır. İflasın ilişkisi gözlemlerin% 92-95'inde gerçekleşir. Hastanın durumunu stabilize etmek mümkünse, plevral boşluğundaki akut enfeksiyöz işlemi bastırmak için, bronkoploral fistül, plevranın kronik emmpleri oluşturulur.

Pulmoner yıkım patogenezinin analizi, bu sorunun sadece çok fazla tıbbi değil, bir sosyo-tıbbi olmadığını göstermektedir. Bu nedenle, şaşırtıcı hastalıkların ortaya çıkmasının önlenmesinde önemli bir aşama, yaşam koşullarının iyileştirilmesi, sıhhi eğitim ve nüfusun dispansörizasyonu, zamanında tanı ve tedavisidir. erken aşamalar Pulmoner-plevral komplikasyon durumunda, hastanın derhal yönlendirilmesi, hastanın derhal yönü.

Işık apsesi Pulmoner dokuda irinle bir boşluğun oluşumu ile karakterize edilen bir hastalık diyerek, bozulmamış bölümlerden iltihaplanma gelişimi sırasında üretilen bir pirojen kapsül ile iletilir. Gangrena akciğer Pulmoner 쇴 Kani'nin büyük bir masifinin nekrozu ile karakterizedir. Akciğer enflamatuar granülasyon şaftının etkilenmeyen parçalarından yıkıcı işlemin bozulmasının olmaması ve nekrozun tüm kolay hastalığa dağıtımı ile ilerlemesi olarak belirtilmiştir. ortak kangren. İşlem enflamatuar granülasyon şaftı ile teslim edilirse, o zaman sınırlı Gangren (Gangrenoz Abscess). Akciğerin apse ve kangren en sık görülen keskin muhteşem akciğer hastalıklarıdır. Akciğerlerin spesifik olmayan bir şekilde imhası grubuna atıfta bulunurlar ve pulmoner parankiminin nekrozu ile parçalanmasıyla karakterize edilir, bu boşluk bölgesinde ölü hafif kumaşın eritilmesi.

Sınıflandırma Enfeksiyon akciğer imha

· patolojik sürecin doğası gereği:

1. Akut cerahatli apse;

2. Akut gangren apse;

3. TAMAMLANAN LUNG GANGRENE;

4. Kronik apse.

· klinik akışın ağırlığı içinde:

işık, ılımlı yerçekimi, ağır.

· akışın doğası gereği:

1. Karmaşık değil;

2. Karmaşık (Epiperable Plevra, pulmoner kanama, sepsis, zıt akciğerin zatürree vb.).

Ek olarak, akciğer apsesi tek ve çoklu, tek taraflı ve çift taraflı olabilir.

Etiyoloji ve patogenez.

Akciğerlerin keskin suppasyonunun patogenezinde, 3 faktör lider bir rol oynar:

1. Bronşiyal açıklığın ihlali;

2. Pulmoner parankiminde akut enfeksiyöz işlem;

3. Nekrozunun neden olduğu pulmoner kumaşın arsasına kan beslemesinin ihlali.

Pulmoner dokudaki işlemler şunları şöyle geliştirilmiştir:

· Başlangıç \u200b\u200bmekanizması bronşiyal açıklığın ihlalidir;

· Pulmoner dokunun atelektazları, bulanık bronş (bu bölümün alveoli ve bronşiyolleri sıvı ile doldurulur);

· Havasız pulmoner kumaş koşullarında, patojenik mikrobiyal floranın faaliyetleri dolaşım bozukluğuna, doku nekrozuna ve pulmoner suppasyona neden olabilir.

Akut İmkanlı Akciğer Hastalıklarının Kökeni:

1. Postpnemonik akciğer apsesi (3-4 hafta içinde oluşturulmuş);

2. Akciğerlerin aspirasyon apsesi (1-2 hafta içinde oluşturulmuş);

3. travmatik;

4. Hematojenik emboli;

5. Lenfojenik.

Şikayetler.

Klinik Akım akut apse Işık genellikle açıkça bölünmüştür. İki dönem: 1) Bronşlığın bir atılımına, ve 2) cüruflu bir boşluğun oluşumu süresi, ve 2) bezin atılmasından sonraki dönem drenaj bronzına kadar. İlk periyod Akut pürülan apse, vücut sıcaklığında 38 veya daha fazla dereceye kadar, göğüs ağrısı ve öksürük - kuru veya hafif miktarda balgamla birlikte akut prensip ile karakterizedir. Belgelenmiş genel zehirlenme fenomenleri var ve şikayetler bununla ilişkilidir - genel zayıflık, halsizlik, terleme, bir kırılma, iştahın bozulması, baş ağrıları.

İkinci dönem Bronşların lümeninde, ağzın nahoş kokusunun ortaya çıkmasıyla eşlik eden ve büyük miktarda cüruflu balgam (günde 200 ml ve daha fazla), bir subfebrale için sıcaklıkta bir azalma ile eşlik eden bir atılım ile karakterizedir. Genel zehirlenmenin tezahürlerinde azalma ve hastanın genel durumunun iyileştirilmesi.

Kangren veya gangrenoz ile apse Hastalığın akciğer klinik resmi, hastanın ağır bir durumu ile karakterizedir. İlk yer, septik şokun gelişmesine kadar telaffuz, solunum yetmezliği gelişmektedir. Şikayetler, keskin zayıflıkta, iştahsızlık, susuzluğun yokluğu, susuzluk, ağrılı öksürük, yerleşimden sonra üç katmana ayrılmış olan kahverengi, gri kahverengi bir dilimleyici balgamla birlikte, aşağıdakiler kırıntı şeklindeki bir tortudur, ortam sıvıdır, Üst - mukoza-pürülan, köpüklü. Bazen solunum ile şablon kokusu o kadar belirgindir ki hastanın yanındaki bu halkın kalışının imkansız hale geldiği söylenir. Akciğer gangrenlerinin akışı, genellikle hastanın durumunu önemli ölçüde geçiren Pleura, Popurnothorax'ın epitabresi olan hemoplange, pulmoner kanama ile komplike edilir.

Hastanın Anketi. Birinci dönemdeki fizik muayenenin verileri azdır: ateşin arka planında, nefes almanın etkisi hasar bölgesinde, tek kalibreli kuru ve ıslak tekerleklerde belirlenir. İlk dönem genellikle 7-10 gün sürer ve listelenen belirtiler yanlışlıkla tezahür olarak değerlendirilir. akut pnömoni. Terapinin tedavisinin etkisizliği, akciğer apsesinin varlığından şüphelenmeye zorlanmalıdır. Drenaj bronzuna apse atılmasından sonra, sıcaklıkta bir azalma vardır, etkilenen ışığın üzerinde birden fazla katı kalibreli ıslak rirektör dinlenir. Gangremen ve akciğerlerin gangrensiz apse için hastanın uyuşukluğu, adynamikliği ile karakterize edilir. Cilt kapakları Kuru, grimsi renk. Dudaklar ve tırnak yatakları siyanotiktir. Göğsün etkilenen tarafı solunum eyleminde geride kaldı. Fisikal veriler, pulmoner dokunun nekrozunun hacmine bağlıdır ve çürümesinin ciddiyeti, perküsyon sesini sıkmak, kutunun bozulmasının boşluğu üzerinde, yüzeysel olarak yerleştirilmiş. Oskültasyon ile - önemli bir zayıflama ya da solunum gürültüsünün eksikliği, bronş, katı kalibreli ıslak karolardan boşaltılan bir boşluk üzerinde bir amfit gölge.

Teşhis.

Laboratuvar araştırması:

1. Genel analiz Kan, lökosit formülünün sola kayması ile lökosit sayısında bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. Bir akciğer kangrenli, keskin bir lökositoz gözlenir (30.000'den fazla), ESP'nin hızlanması, 70 mm / s'den fazla, lökosit kan formülündeki genç formların baskınlığı olan, belirgin bir toksik nötrofil tanesi, anlamlı anemi.

2. Biyokimyasal kan testi. Tipik hipoproteinemi, disproteinemi, bozulmuş su-elektrolit dengesi, keskin metabolik asidoz.

3. Bakteriyolojik Araştırma Mikrofloranın tanımı ve antibiyotiklere duyarlılığı ile ıslak ve irin, ayrıca tüberküloz çubukları, mantar florası varlığı için balgam çalışması.

Araçlar:

1. Göğsün radyolojik çalışmaları (röntgen, radyografi, tomografi, cT tarama) İlk klinik dönem, özellikle 1-2 segment veya akciğer içerisinde, akciğer dokusunun büyük sızmasını tanımlar. İkinci dönemde, X-ışını çalışması, akciğer dokusunun infiltrasyonunu azaltmanın arka planına karşı yatay bir sıvı düzeyinde tahribat boşluğunu tespit etmeyi mümkün kılar ve bu da akciğer apsesinin tanısını doğrulayan. İlk aşamalarda akciğer kangren ile, radyolojik olarak akciğer dokusunun büyük drenaj sızıntısını veya ışık payı içinde drenaj sızıntısını belirler. Pulmoner kumaşın infiltrasyonunun arka planına karşı çürümenin ilerlemesinde, çeşitli boyutlarda birden fazla boşluk ve içeriğin tamamlanması derecesi belirlenir. Akciğerlerin tomografisi kumaş sekansları ile belirlendiğinde yanlış formserbestçe bulunur veya en büyük yıkım boşluklarını davet edin.

2. Bronkoskopi, işlemin tümör doğasını hariç tutmayı mümkün kılar, bakteriyolojik ve sitolojik araştırmalar için malzemeyi gerçekleştirir.

Tedavi.

Akut akciğer apsesinin tedavisi 3 ana yol var:

1. Ciğercinin saf ve sabit drenajı;

2. Suppuration odaklarının mikrobiyal florasında terapötik etkisi;

3. Vücudun koruyucu kuvvetlerinin uyarılması.

Hafifçe kullanımda pürülan odakların yeterli drenajı için:

· Postural drenaj (bir hastanın vücudunu, irinin serbestçe uzaklaştırılması için optimum pozisyonun vücudunu "kendi kendine" kendi kendine "kendi kendine boşaltma");

· Göğüs masajı, vibratör masajı, solunum egzersizleri;

· Soda, bronkoditiklerle solunması;

· İçindeki balgam söktürücü;

· Bronchi'nin bronkoskopik rezervasyonu;

· Intraheal İlaç İnfüzyonu;

· Segmental bronşların kateterizasyonu, boşaltma apse, trakeanın ön duvarının perkütan punkturunu.

Antibakteriyel terapi, mikrofloranın doğası ve antibiyotiklere duyarlılığı ile yapılmalıdır. Bu verilerin yokluğunda, bir kombinasyon kullanılır antibakteriyel ajanlar:

· 3. Nesil + Cefalosporins +

· Aminoglisitler (Amikacin veya Gentamicin) +

· Metronidazol.

Monoterapi, imipenem (thiona) veya Merronic tarafından da mümkündür.

Vücut kullanımının koruyucu güçlerini teşvik etmek için:

· Yüksek kalori, protein ve vitamin beslenme bakımından zengin;

· Antistaphokokal gama globulin;

· Hiperimmün plazmanın transfüzyonu;

· Albümin, protein, amino asit infüzyonları;

· Dezenfekte edici terapi (sıvı infüzyonları, zorunlu diürez);

Akut akciğer apsesinin cerrahi tedavisi, konservatif tedavinin etkisizliğinde yapılır ve aşağıdaki gibidir:

Bir trokar veya kalın bir iğne tüpü (tercihen iki bölüm) kullanarak apse boşluğunun drenajı;

Kolay rezeksiyon (En sık - 1 pay, lobektomi). Endikasyonlar: Masif pulmoner kanama, konservatif tedavinin etkisizliği, apse\u003e 6 cm çapında, pipopurnum.

Lung Gangremen'in tedavisi sadece cerrahi كا E. Hastaların durumunu, 7 - 10 gün içinde konservatif tedavi yardımı ile stabilize ettikten sonra (eğer hastalığın pulmoner kanama veya hızlı ilerlemesi yoksa), akciğerin ölü parçasının veya tüm akciğerinin kapsamlı bir rezeksiyonu yapılır.