Definícia
Subfrenickým abscesom je každý absces lokalizovaný v pankrease medzi bránicou a hrubým črevom.
Subfrenický priestor je časť hornej časti brucha, obmedzená zhora, zozadu a zo strán bránicou, zospodu pečeňou a slezinou, slezinná flexia hrubého čreva, vpredu prednou brušnou stenou.
Chrbtica a lig. falciforme rozdeľujú subfrenický priestor na dve polovice (pravú a ľavú). Rozlišujte medzi intra-a extra-peritoneálnymi subfrenickými priestormi.
Príčiny
Zdroj infekcie a spôsob jej šírenia v konkrétnom prípade nie je možné vždy určiť. Najbežnejším zdrojom sú hnisavé procesy v brušnej oblasti.
Najbežnejším zdrojom sú perforované žalúdočné a dvanástnikové vredy, akútny zápal slepého čreva, hnisanie pečene a žlčníka. Ďalšími zdrojmi môžu byť slezina, pankreas, paranefritický absces, prívesky maternice, hrubé črevo, osteomyelitída rebier. V novších štatistikách prevládajú náznaky pooperačného pôvodu subfrenického abscesu - hlavne kvôli operáciám na orgánoch pankreasu (žalúdok, dvanástnik, žlčník, pečeň, pankreas).
Možné sú aj priame (otvorené traumy), lymfogénne (pľúcny absces, gangréna, bronchiektázia) a hematogénne infekcie subfrenického priestoru.
Prenos infekcie do subfrenického priestoru uprednostňujú také faktory, ako sú: synchrónne pohyby bránice s dýchaním s kolísaním tlaku a vytváranie čerpacieho efektu do subfrenického priestoru, odtok výpotku z brušná dutina v polohe na bruchu, podľa zákonov hydrauliky.
Používanie antibiotík a sulfónamidov maskuje klinický obraz, ale nezabráni výskytu abscesu.
Najčastejšie sa s týmto abscesom nachádzajú baktérie coli, streptokoky a stafylokoky. Ostatné patogény vrátane anaeróbnych baktérií sú menej časté.
Intraperitoneálne subfrenické abscesy sú bežnejšie ako extraperitoneálne abscesy. Častejšie sú pravostranné. Bilaterálne subfrenické abscesy sú zriedkavé.
Typické lokalizácie subfrenických abscesov sú:
- medzi pravou kupolou bránice a vydutím pravého laloku pečene. Lokalizácia môže byť predná a zadná;
- priestor pod ľavou kupolou bránice a horným povrchom ľavého laloku pečene a fundus žalúdka;
- priestor medzi ľavou kupolou bránice, slezinou a slezinným záhybom hrubého čreva.
Subfrenické abscesy môžu byť významné. Keď sa tvoria plyny, prudko sa zvyšujú. Pod napätím hnisu dochádza k posunom susedných orgánov. Takže napríklad membrána je posunutá nahor, mediastinum - na opačnú stranu.
Príznaky
Príznaky subfrenického abscesu sú zložité. Spája v sebe bežné javy miestne príznaky a príznaky základnej choroby. Najčastejšie v súčasnosti je subfrenický absces komplikáciou po operácii. Jeho príznaky sú teda superponované na fenomény pooperačného obdobia, a to je v tomto prípade zdĺhavé. Liečba antibiotikami veľmi zakrýva klinický obraz. Preto je potrebné nemôžem očakávať násilné prejavy klasických znakov - zimnica, teplota vo výške, vysoká leukocytóza atď. Ale napriek tomu, že príznaky nie sú veľmi výrazné, je celkový stav stále závažný, pulz je rýchly, je tu tachypnoe. pooperačné rozlíšenie brušného stavu je oneskorené. Brucho je opuchnuté, črevá sú paretické, bolesť v palpácii je zaznamenaná v hypochondriu a niekedy v epigastrickej oblasti, kde môže byť brušná stena stabilná. Koža v oblastiach projekcie subfrenický absces je často mäkký, tieto oblasti sú pri perkusiách bolestivé.
Medzirebrové priestory sú vyhladené. Dýchanie na pravej strane hrudník trochu pozadu. Jedným z prvých príznakov je trvalé zvracanie. Tretím komplexom symptómov je klinický obraz choroby, ktorého komplikáciou je subfrenický absces Data laboratórny výskum sú indikátorom nielen prítomnosti subfrenického abscesu, ale aj základného ochorenia. Zvyčajne je tu vysoká leukocytóza, posun doľava, lymfopénia, zrýchlený ROE, hypoproteinémia, výrazne skrátený Veltmanov pás.
Klinický obraz je často komplikovaný sprievodným pleurálnym výpotkom.
Diagnostika
Diagnóza subfrenického abscesu je zložitá. Najdôležitejšou vecou na zamyslenie je možnosť takejto komplikácie. A na subfrenický absces treba myslieť vždy, keď po akútnom zápalovom procese v oblasti brucha a v pooperačnom období po operácii brucha dôjde k spomaleniu obnovy celkového stavu, keď je nevysvetliteľné, prečo k intoxikácii dochádza pri septických teplotách a objaví sa bolesť alebo pocit ťažkosti v subfrenickej oblasti. Tieto príznaky naznačujú prítomnosť subfrenického abscesu. Nie sú patogénne. Röntgenové údaje sú tiež nepriamymi znakmi. Existuje vysoká poloha bránice a obmedzenie jej pohybu a s obsahom plynov v abscese - vodno-vzduchový tieň. Reaktívny exsudát sa zvyčajne nachádza v pleurálnom sínuse. Pri menších abscesoch je potrebné vykonať tomografické vyšetrenie.
Evakuácia hnisu z subfrenického priestoru pomocou diagnostickej punkcie môže iba preukázať správnosť diagnózy. Je to prípustné, iba ak ste pripravení vykonať okamžitú operáciu. Vykonanie punkcie s evakuáciou hnisu a zavedením antibiotík dovnútra ako nezávislá terapeutická metóda je spojené s nebezpečenstvom, nespoľahlivosťou terapeutického výsledku.
Najčastejšie sa zameriavajú na komplikácie subfrenických abscesov hrudná dutina (pleurálny empyém, pneumónia, abscesová pneumónia, bronchiálna fistula, prienik hnisu do pohrudnice, do perikardu) a menej často do brušnej dutiny (prienik hnisu do voľnej brušnej dutiny, spôsobujúci zápal pobrušnice atď.).
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné mať na pamäti: pleurálny empyém, zápal pľúc, absces pečene, paranefritída a typické abscesy v epigastrickej oblasti.
Subfrenický absces je zvyčajne akútne ochorenie, treba si však uvedomiť, že môže byť aj chronické.
Prevencia
Chirurgická liečba subfrenického abscesu. Spočíva v otvorení abscesu a vypustení. Vykonáva sa tromi klasickými prístupmi: 1. Brušný transperitoneálny alebo abdominálny extraperitoneálny; 2. Transpleurálny; 3. Zadná retroperitoneálna.
Najlepšiu príležitosť na prezeranie poskytuje transpleurálny prístup. Vzhľadom na nebezpečenstvo pleurálnej infekcie je potrebné pri absencii adhézií vykonať predbežnú pleuroskopiu - ohraničiť bránicu parietálnou pleurou. Najbezpečnejšie extrapleurálne a extraperitoneálne prístupy. Odvodnenie veľkých abscesov je prednostne spojené so sacím systémom. V pooperačnom období sa antibiotiká používajú všeobecne a lokálna liečba podľa antibiogramu.
Hnis so subfrenickým abscesom je lokalizovaný v prírodných vreckách pobrušnice, ktorý sa nazýva subfrenický priestor, ktorý sa nachádza v horné poschodie brušná dutina a je obmedzená zhora, zozadu bránicou, spredu a zo strán - bránicou a prednou brušnou stenou, zdola - horným a zadným povrchom pečene a jej podporných väzov.
V subfrenickom priestore sa rozlišuje intraperitoneálna a retroperitoneálna časť. Intraperitoneálna časť kosáčikovitého väzu pečene a chrbtice je rozdelená na pravú a ľavú časť. V pravej časti sa rozlišujú oblasti predná - horná a zadná - horná. Predná-horná oblasť je mediálne ohraničená polmesiacovým väzivom pečene, zozadu horným listom koronárneho väzu, zhora bránicou, zdola bránicovým povrchom pravého laloku pečene, vpredu pobrežnou časťou časť bránice a predná brušná stena. Zadná-horná oblasť je vpredu ohraničená zadným povrchom pečene, zozadu - parietálnym pobrušnicou pokrývajúcou zadnú brušnú stenu zhora - spodným listom vencovitých a pravých trojuholníkových väzov (obrázok) 1). Obe vyššie uvedené oblasti komunikujú s subhepatálnym priestorom a s brušnou dutinou. Ľavostranný subfrenický priestor má štrbinový tvar a nachádza sa medzi ľavou kupolou bránice zhora a ľavým lalokom pečene vľavo od falciformného väzu pečene, sleziny a jej väzov a antero- vonkajší povrch žalúdka.
Retroperitoneálna časť subfrenického priestoru má kosoštvorcový tvar a je zhora a zdola obmedzená listami koronárnych a trojuholníkových väzov pečene, vpredu - zadným povrchom extraperitoneálnej časti ľavého a pravého laloku pečeň, zozadu - zadným povrchom bránice, zadnou brušnou stenou a prechádza do retroperitoneálneho tkaniva.
Najčastejšie sa subfrenický absces vyskytuje v intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru.
Etiológia je pomerne rôznorodá a je spôsobená vniknutím infekcie do subfrenického priestoru z miestnych a vzdialených ohniskov.
Väčšina spoločné dôvody Subfrenický absces: 1) priame (kontaktné) šírenie infekcie zo susedných oblastí: a) s perforovaným žalúdočným vredom a dvanástnik, deštruktívna apendicitída, hnisavá cholecystitída a absces pečene, b) s ohraničenou a difúznou peritonitídou rôzneho pôvodu, c) s pooperačnými komplikáciami po rôznych operáciách na brušných orgánoch, d) s hnisavým hematómom v dôsledku uzavretých a otvorených poranení parenchymálnych orgánov, e ) s hnisavé choroby pľúca a pleura, e) so zápalom retroperitoneálneho tkaniva v dôsledku hnisavej paranefritídy, obličkového karbunku, paraklitídy, deštruktívnej pankreatitídy a ďalších; 2) lymfogénne šírenie infekcie z brušných orgánov a retroperitoneálneho tkaniva; 3) hematogénne šírenie infekcie z rôznych purulentných ložísk cievy s furunkulózou, osteomyelitídou, angínou a inými; 4) často sa vyskytuje subfrenický absces pri torakoabdominálnych ranách, najmä pri strelných poraneniach.
Mikrobiálna flóra Subfrenický absces je rozmanitý.
Prenikanie infekcie do subfrenického priestoru uľahčuje podtlak v nej, ktorý je výsledkom respiračnej exkurzie bránice.
Klinický obraz je charakterizovaný výrazným polymorfizmom. Je to spojené s iná lokalizácia abscesy, ich veľkosť, prítomnosť alebo neprítomnosť plynov v nich a sú často spôsobené príznakmi ochorenia alebo komplikácie, proti ktorým sa vyvinul subfrenický absces. Podstatným účinkom na klinické prejavy subfrenického abscesu je použitie antibiotík. , hlavne široký okruh akcie, vďaka ktorým sa mnohé príznaky vymažú, a ich priebeh je často atypický. V 90-95% prípadov je subfrenický absces lokalizovaný intraperitoneálne a pravostranná lokalizácia je pozorovaná podľa Wolfa (1975) v 70,1%, ľavostranná - 26,5% a bilaterálna - v 3,4% prípadov .
Napriek rôznorodosti foriem a variantov priebehu subfrenického abscesu v klinickom obraze prevažujú príznaky akútneho alebo subakútneho purulentno-septického stavu. Pri intraperitoneálnych pravostranných subfrenických abscesoch po akútnom ochorení brušných orgánov sa spravidla v poslednej dobe alebo v bezprostrednom pooperačnom období po brušných operáciách objaví všeobecná slabosť, zvýšenie teploty na 37 - 39 °, často zimnica a potenie, tachykardia, zvýšenie leukocytózy s posunom vzorcov leukocytózy doľava, ako aj hypoproteinémia a anemizácia pacienta. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti rôznej intenzity a charakteru v dolných častiach hrudníka vpravo, vzadu, v pravom bruchu alebo v pravom hypochondriu. Bolesť je zvyčajne horšia pri hlbokom dýchaní, kašli, kýchaní a pohybe kmeňa. Niekedy sa vyskytuje vyžarujúca bolesť v pravom ramene, lopatke, ramennom pletenci, pravej polovici krku. Častý príznak dýchavičnosť a bolesť s hlbokou inšpiráciou na strane subfrenického abscesu Niektorí pacienti majú suchý kašeľ a bolesti s hlbokým dýchaním (Troyanovov príznak). Pri vyšetrovaní pacientov sa zaznamenáva nútená polosediaca poloha, bledosť koža, niekedy podicterická skléra. Možno ho pozorovať, najmä pri veľkých abscesoch, sploštení interkostálneho priestoru v dolnej polovici hrudníka, zhrubnutí kožného záhybu, pastóznosti, zriedkavo hyperémii na strane lézie.
Retroperitoneálny subfrenický absces v počiatočná fáza Vyznačujú sa vymazaným klinickým obrazom a prejavujú sa tupými alebo pulzujúcimi bolesťami v bedrovej oblasti, častejšie vpravo, zvýšenou teplotou (37 - 38 °), leukocytózou a lokálnou bolestivosťou v zóne abscesu. V budúcnosti dôjde k pastovitému alebo opuchu v bedrovej oblasti a v oblasti dolných rebier, zhrubnutiu kožného záhybu, menej často hyperémii. Zároveň rastie obraz hnisavej intoxikácie.
Diagnóza. Pri predných a horných abscesoch sa často prejaví oneskorenie v dýchaní prednej brušnej steny, napätie a bolestivosť v pravom hypochondriu a epigastrických oblastiach, čo súvisí so zápalom peritoneálnych oblastí susediacich so subfrenickým abscesom. Palpácia rebier IX - XI vpravo, najmä v oblasti ich sútoku pri pobrežnej klenbe, je sprevádzaná bolesťou (Kryukovov príznak).
Výsledky fyzikálnych štúdií pri subfrenickom abscese do značnej miery závisia od veľkosti a umiestnenia abscesu, ako aj od zmien v topografii susedných orgánov hrudníka a brušných dutín. V počiatočnom štádiu a s malými hromadeniami hnisu poskytuje perkusia málo informácií. Keď sa absces zväčšuje, bránica sa posúva nahor a pečeň sa tlačí dole, v dôsledku čoho môže horná hranica bránice stúpať doprava na úroveň rebier III-IV vpredu a stlačiť pľúca. V mnohých prípadoch sa hranice pečeňovej otupenosti zvyšujú. Pri pravostrannom subfrenickom abscese perkusie hrudníka v sediacej polohe pacienta často odhalia tuposť pľúcneho zvuku v jeho dolných častiach, ktorých hranice prebiehajú pozdĺž oblúkovej čiary s vrcholom umiestneným pozdĺž medziklavikulárneho a peristernálneho priestoru. riadky. Kompresia pľúcneho tkaniva v tejto lokalizácii Subfrenický absces sa pozoruje hlavne spredu dozadu a laterálne kvôli vysokému postaveniu kupoly bránice, a preto je niekedy možné pomocou perkusie nájsť časť pľúcneho zvuku. v intervale medzi subfrenickým abscesom laterálne a srdcovou tuposťou mediálne (symptóm Trivus).
G.G. Yaure (1921) opísal príznak subfrenického abscesu, ktorý spočíva v tom, že pri poklepaní jednou rukou na zadný povrch hrudník, druhá ruka, umiestnená na brušnej stene, zažíva trhavé pohyby v pečeni. Pravostranný subfrenický absces obsahujúci plyn môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaný takzvanou perkusnou trojvrstvou. Čistý zvuk nad pľúcami sa stáva tympanickým v oblasti lokalizácie plynov a tupým zvukom nad abscesom a pečeňou (Barlowov fenomén).
Tympanitída v oblasti lunárneho priestoru Traube (pozri úplný súbor poznatkov: Traubeho priestor) sťažuje perkusné rozpoznávanie ľavostranného subfrenického abscesu, ktorý sa vo väčšine prípadov zistí iba pri veľkej akumulácii hnisu.
Auskultácia s malým subfrenickým abscesom neprináša výsledky. S veľkým abscesom je počuť vysoké postavenie bránice, prítomnosť priateľskej pleurisy, výrazné stlačenie pľúc, oslabené vezikulárne dýchanie, niekedy s prieduškovým nádychom, najmä vpravo nad hrudníkom, niekedy s prieduškami odtieň, ktorý zvyčajne nie je definovaný na mieste abscesu. Keď je pacient v tejto oblasti otrasený, občas je možné počúvať špliechajúci zvuk.
Röntgenové vyšetrenie na podozrenie na subfrenický absces zahŕňa transilumináciu a röntgenografiu s telom pacienta vo vzpriamenej polohe, a ak je to potrebné, v polohe na boku a tiež na chrbte (pozri úplné vedomosti: Polypozičná štúdia).
Röntgenový snímok Subfrenický absces pozostáva zo obrazu samotného abscesu, vytesnenia susedných orgánov a známok akútnej diafragmatitídy (pozri celú skupinu poznatkov: Diafragma). Pri subfrenickom abscese traumatického pôvodu sa k tomu môžu pridať röntgenové príznaky poškodenia hrudníka a orgánov hrudníka a brušných dutín, ako aj tiene cudzích telies.
Röntgenová diagnostika je najefektívnejšia v prípade subfrenického abscesu obsahujúceho plyny. Pri fluoroskopii a rádiografii vykonávanej vo zvislej polohe pacienta (pri ťažkom stave pacientov - v neskoršej polohe) sa pod dutinou stanoví horizontálna hladina kvapaliny. kupola bránice (obrázok 2). Pri zmene polohy tela pacienta sa tekutina pohybuje v dutine a jej hladina zostáva vodorovná a mení sa len málo, čo odlišuje subfrenický absces od hromadenia plynov a tekutín v žalúdku alebo črevnej slučke. Obrázky v rôznych projekciách umožňujú objasniť veľkosť dutiny a topografiu Subfrenický absces Najčastejšie sa nachádza v pravej časti intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru a zaberá celý tento priestor alebo iba jeho prednú, zadnú alebo bočnú časť. . Pri ľavostrannej lokalizácii je možné rozlišovať medzi takmer slezinovým subfrenickým abscesom a abscesmi, ktoré sa vytvorili nad alebo pod ľavým lalokom pečene. V niektorých prípadoch nie je pozorovaná jedna, ale dve tri dutiny (obrázok 3).
Pravostranný subfrenický absces, ktorý neobsahuje plyn, neposkytuje nezávislý obraz v bežných obrazoch, ľavostranný spôsobuje intenzívne stmavnutie, odlíšiteľné na pozadí plynov v žalúdku a črevách. Diferenciálna diagnostika subfrenického abscesu a vnútrohrudného ochorenia patologický proces v takýchto prípadoch pomáha príznak deformácie a stlačenia dolnej časti žalúdka a ľavého (slezinného) ohybu hrubého čreva. Pre väčšiu istotu sa pacientovi podajú dva alebo tri dúšky vodnej suspenzie síranu bárnatého vo vnútri. Ak sa súčasne odhalí odtlačok žalúdka, znamená to, že infiltrát je pod bránicou. V prípade subfrenického abscesu, ktorý sa vyvinul v dôsledku nedostatočného množstva anastomotických stehov po resekcii žalúdka, kontrastná hmota niekedy prechádza zo žalúdka do dutiny Subphrenic absces
Nové možnosti rozpoznávania subfrenického abscesu otvorila počítačová tomografia (viď celý súbor poznatkov: počítačová tomografia), ultrazvuková diagnostika (pozri celý súbor poznatkov) a angiografia (pozri celý súbor poznatkov). Na vypočítaných tomogramoch sa získa priamy obraz. Subfrenický absces. V tomto prípade sa stanoví presná lokalizácia abscesu vrátane diferenciácie intraperitoneálneho a extraperitoneálneho subfrenického abscesu, ktorý sa nachádza medzi listami vencovitého väzu alebo nad horným pólom obličky. Aortografia (pozri celú skupinu poznatkov) v kombinácii s celiakografiou (pozri celú skupinu poznatkov) umožňuje určiť polohu a stav bráničných a pečeňových artérií. Spolu s údajmi z ultrazvukového skenovania to uľahčuje niekedy náročnú úlohu rozlíšiť subfrenický absces od pečeňového.
Veľký význam v röntgenovej diagnostike Subfrenický absces má podľa MM Vickera (1946), VI Soboleva (1952), syndróm akútnej diafragmatitídy. Vyjadruje sa deformáciou a vysokou polohou postihnutej polovice bránice alebo jej časti, prudkým oslabením, absenciou alebo paradoxnou povahou jej pohybov pri dýchaní, zhrubnutím a nevýraznosťou kontúr bránice v dôsledku jej edému a zápalová infiltrácia. Kostofrenické dutiny sú redukované v dôsledku infiltrácie tkanív a reaktívneho výpotku. Spravidla je to spojené malou atelektázou a ložiskami lobulárnej pneumónie na pľúcnej báze a výpotkom v pleurálna dutina... Syndróm akútnej diafragmatitídy s poškodením pravej polovice bránice však môže byť s abscesom pečene (pozri úplné znenie poznatkov). Pre posledný záver je preto veľmi dôležité porovnať klinické, príznaky a výsledky röntgenových, rádionuklidových a ultrazvukových štúdií.
Pri subfrenickom abscese mediálnej lokalizácie dochádza k zhrubnutiu nôh bránice a zmiznutiu ich obrysov. Pri retroperitoneálnom subfrenickom abscese nadobličiek obrázky ukazujú rozmazané alebo chýbajúce obrysy horného pólu obličky a pri veľkom abscese je oblička posunutá zhora nadol.
V prípade diagnostickej punkcie abscesu považujú niektorí chirurgovia a rádiológovia za vhodné nahradiť časť odstráneného hnisu plynom alebo vysoko atómovým trijódovaným kontrastným prostriedkom. To poskytuje úplný obraz o polohe a veľkosti hnisavej dutiny a zvyčajne to uľahčuje odlišná diagnóza Subfrenický absces s pečeňovým abscesom.
S subfrenickým abscesom vyplývajúcim z strelná rana je možný vývoj vonkajšej hnisavej fistuly (B.V. Petrovský). V tomto prípade sa uchýlia k fistulografii (pozri úplné vedomosti), aby študovali smer a dĺžku fistulózneho traktu, identifikovali hnisavé pruhy, vytvorili spojenie medzi fistulou a dutinou abscesu, ložiskami deštrukcie v poškodených kostiach a cudzie telesá.
Liečba. Konzervatívna liečba Subfrenický absces sa zvyčajne vykonáva v prípade pochybností o diagnóze alebo na účely predoperačnej prípravy. Spočíva v menovaní antibakteriálnej a detoxikačnej terapie a liečbe základného ochorenia, ktoré slúžilo ako zdroj Subfrenický absces Diagnostikovaný Subfrenický absces je predmetom povinnej pitvy a drenáže.
Chirurgický prístup a podstata chirurgického zákroku vo veľkej miere závisia od lokalizácie subfrenického abscesu a súvisiacich komplikácií.
Transpleurálny prístup prvýkrát popísal Roser v roku 1864. Pozostáva z torakotómie (pozri celý súbor poznatkov) v oblasti projekcie abscesu, disekcie bránice, otvárania a drenáže Subfrenický absces Metóda je dosť jednoduchá, ale následkom infekcie pleurálnej dutiny často dochádza k jej empyému.tvrdo tečie.
Aby sa zabránilo tejto komplikácii, vyvinul F. Trendelenburg (1885) nasledujúcu metódu. Pozdĺž okraja X sa urobí rez na strane medzi zadnou a prednou axilárnou líniou vpravo alebo zozadu medzi paravertebrálnou a strednou axilárnou líniou, v závislosti od lokalizácie subfrenického abscesu a potom od jeho subperiosteálnej resekcie (obrázok 4). Po starostlivej disekcii periostu sa bez otvorenia pohrudnice prišije k bránici nepretržitými stehmi vo forme oválu, aby sa izolovala pleurálna dutina. Subfrenický absces sa otvára pozdĺžnym rezom medzi stehmi cez pleuru a bránicu.
Mnoho chirurgov uprednostňuje použitie extrapleurálneho prístupu, ktorý vyvinul AV Melnikov v roku 1921. Týmto prístupom sa vystavuje bránica a otvára sa Subfrenický absces sa vykonáva cez takzvaný parapleurálny priestor po premiestnení kostofrenicko-frenického sínusu smerom nahor, ako výsledkom čoho zostáva pleurálna dutina neporušená. Kožný rez je plánovaný v závislosti od lokalizácie Subfrenický absces v prednom alebo zadnom subfrenickom priestore a siaha 2 - 3 priečnymi prstami nad okraj klenby. Po subperiosteálnej resekcii jedného alebo dvoch rebier (najčastejšie IX - X) sa perioste člení na niekoľko centimetrov a exfoliuje z pleurálneho sínusu, ktorý je ostro a tupo oddelený od hrudná stena a tlačil hore. V priebehu rany sa bránica rozrezala na parietálne pobrušnice a opatrne sa odlepila. Lebečná hrana transekovanej bránice je prišitá k svalom hrudnej steny pozdĺž horného obvodu rany (obrázok 5).
Extrapleurálna a extraperitoneálna metóda disekcie Subfrenický absces sa týka retroperitoneálneho prístupu, ktorý sa častejšie používa pri pravostranných zadných-horných abscesoch. Táto operácia je založená na skutočnosti, že pleurálny sínus vpravo takmer nikdy neklesne pod tŕňový výbežok bedrového stavca. Operácia sa vykonáva v polohe pacienta na ľavej strane. Rez sa robí pozdĺž rebra XII s jeho subperiosteálnou resekciou. Priečny rez na úrovni tŕňového výbežku bedrového stavca I rozoberá zadnú vrstvu periostu, susedné medzikostálne a zadné zubaté svaly a odhaľuje bránicu v blízkosti jej pripevnenia. Ten sa otvorí a pobrušnica pokrývajúca spodný povrch bránice sa odlepí, nájde sa subfrenický absces (obrázok 6) a otvorí sa.
Na otvorenie pravostranného predozadného subfrenického abscesu väčšina chirurgov používa veľmi pohodlný extraperitoneálny subkostálny prístup (obrázok 7), ktorý navrhol P. Clairmont v roku 1946. Rez je paralelný a bezprostredne pod pobrežným oblúkom. Vrstva po vrstve disekuje svalové aponeurotické vrstvy prednej brušnej steny k parietálnemu pobrušnici, ktorá je hlúpo exfoliovaná od vnútorného povrchu bránice k subfrenickému abscesu. Táto je otvorená a vyčerpaná.
Úmrtnosť pri subfrenickom abscese závisí od povahy základného ochorenia, lokalizácie abscesu, veku pacienta, sprievodných ochorení, trvania ochorenia, včasnosti rozpoznania a načasovania operácie. Podľa Wanga a Wilsona (S. Wang, S. Wilson, 1977) bola úmrtnosť na subfrenický absces, ku ktorej došlo po urgentných operáciách, 35%, po plánovaných operáciách - 26% a celková úmrtnosť bola 31%.
Klinický obraz, diagnostika a liečba Subfrenický absces u detí sa nelíši od subfrenického abscesu u dospelých.
Nie ste absolútne spokojní s perspektívou nenávratného zmiznutia z tohto sveta? Nechcete ukončiť svoje životná cesta v podobe hnusnej tlejúcej organickej hmoty pohltenej hrobovými červami, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do svojej mladosti a žiť ešte jeden život? Začať odznova? Opraviť chyby, ktoré ste urobili? Splniť si nesplnené sny? Postupujte podľa tohto odkazu:
Subfrenický absces
Subfrenický absces (lat. abscessus subdiaphragmaticus; synonymá: subfrenický absces, infrafrenický absces ) - hromadenie hnisu pod bránicou (v subfrenickom priestore).
Najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia akútnych zápalových ochorení brušných orgánov, najmä: akútna apendicitída, akútna cholecystitída, perforácia dutého orgánu, zápal pobrušnice.
Klinický obraz
Subfrenické abscesy sú charakterizované polymorfným klinickým obrazom. Záleží to na:
- lokalizácia abscesu,
- jeho veľkosť,
- prítomnosť plynu v dutine abscesu,
- príznaky choroby, na pozadí ktorých bol subfrenický absces,
- užívanie antibiotík (proti ktorým sa často mnohé príznaky vymažú a priebeh je atypický).
Intraperitoneálna lokalizácia subfrenického abscesu sa pozoruje v 90-95% prípadov. Podľa W. Wolfa (1975) sa v 70,1% prípadov nachádzali abscesy v pravej časti intraperitoneálnej časti subfrenického priestoru, v 26,5% - v ľavej časti a v 3,4% prípadov bola bilaterálna lokalizácia pozorované.
Prevažujú príznaky akútneho alebo subakútneho purulentno-septického procesu; je možná najmä vysoká horúčka so zimnicou, zodpovedajúca lokalizácia bolesti. Z príslušnej strany je možné identifikovať sympatický výpotok v pleurálnej dutine.
Diagnostika
Okrem klinického obrazu a zmien laboratórnych parametrov charakteristických pre zápal majú zobrazovacie štúdie diagnostickú hodnotu. Väčšina informatívna metóda je počítačová tomografia oblasti bránice, pretože táto metóda umožňuje jasné zistenie anatomické znaky umiestnenie abscesu a vyberte správny prístup. Ultrazvuková procedúra umožňuje vám identifikovať obsah tekutiny v dutine abscesu. Kedy röntgenové vyšetrenie všimnite si obmedzenie pohyblivosti bránice zo zodpovedajúcej strany, výpotok v zodpovedajúcom pleurálnom sínuse.
Liečba
Konzervatívna liečba (predpisovanie antibiotík, detoxikačná terapia, liečba choroby, ktorá spôsobila absces) sa vykonáva buď na pochybách o diagnóze, alebo ako predoperačný prípravok. Po definitívnej diagnóze by sa mal subfrenický absces otvoriť a vyčerpať. Prístup, cez ktorý sa absces otvára, je do značnej miery určený jeho lokalizáciou a prítomnosťou sprievodných komplikácií.
Extraserálne prístupy
Optimálna voľba je vždy, keď je to možné, spinálna (tj. Extrapleurálny a extraperitoneálny prístup). Podľa mnohých autorov (publikovaných v dielach od roku 1938 do roku 1955) sa úmrtnosť pri extraverznom prístupe pohybovala od 11 do 20,8% a pri transseróznej (tj. Transpleurálnej alebo transperitoneálnej) - od 25 do 35,8%.
Predný extraverzívny subkostálny prístup
Predný extraperitoneálny subkostálny prístup navrhol P. Clairmont a slúži na otvorenie predozadných pravostranných subfrenických abscesov. Pri tomto prístupe sa rez urobí tesne pod pobrežnou klenbou rovnobežnou s ňou, počnúc od bočnej hranice priameho brušného svalu, do šírky, ktorá umožňuje zasunutie paže. Disekcia tkaniva po vrstve parietálneho pobrušnice po jednotlivých vrstvách, po ktorej sa pri hľadaní abscesu tupo exfoliuje z vnútorného povrchu bránice. Absces je charakterizovaný hustou stenou; po jeho objavení je otvorený a vyčerpaný.
Transpleurálne prístupy
Transperitoneálne prístupy
Perkutánna punkcia odvodená podľa zobrazenia
Poznámky
Wikimedia Foundation. 2010.
Pozrite sa, čo je „subfrenický absces“ v iných slovníkoch:
Akumulácia hnisu, často s plynom, pod prekážkou (pozri prekážku) (bránicou); komplikácia akútnych zápalových ochorení brušných orgánov (zápal slepého čreva, cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred alebo ... ...
ICD 9 682,9 ... Wikipedia
Alebo absces, fokálny hnisavý zápal, ktorý sa vyznačuje tvorbou dutiny naplnenej hnisom, pozostávajúcou hlavne z bielych krviniek (leukocytov), \u200b\u200bkrvného séra a zvyškov zničeného tkaniva. Je ich však menej ... ... Collierova encyklopédia
BAKTERIÁL JEDNOTLIVÝCH ABSECÍD - med. Bakteriálny pečeňový absces pečeňový absces, ktorý sa vyvíja v dôsledku toho hnisavý zápal... Etiológia a patogenéza Vždy sekundárne ochorenie Vzostupná biliárna infekcia purulentná cholangitída Cholelitiáza Extrahepatálna rakovina ... ... Príručka o chorobách
SVETELNÝ ABSCESS - med. Pľúcny absces Absces lokalizovaný v pľúcnom parenchýme. Rozdelené na akútne a chronické (trvanie viac ako 2 mesiace). Lokalizácia: častejšie zadný segment horného laloku (S2), horný segment dolného laloku (S6). Kontakt pre etiológiu ... ... Príručka o chorobách
ABSINCIA MEDZIESTRANNÁ - med. Interintestinálny absces je brušný absces umiestnený medzi črevnými slučkami, mezenteriom, brušnou stenou a omentom. Interintestinálny absces sa často kombinuje s panvovým abscesom. Klinický obraz Tupé bolesti brucha nezreteľné ... ... Príručka o chorobách
SUBDIAPHRAGMA ABSCESSU - med. Semifrenický absces je absces lokalizovaný v peritoneálnej dutine pod bránicou (častejšie vpravo) a vzniká ako komplikácia pri akútnych zápalových ochoreniach, úrazoch alebo chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch. Rizikové faktory … Príručka o chorobách
- (lat. absces absces) obmedzený hnisavý zápal tkanív s ich topením a tvorbou hnisavej dutiny. Môže sa vyvíjať v podkoží, svaloch, kostiach atď., Rovnako ako v orgánoch (pečeň, pľúca, slezina, mozog atď.) Alebo ... ... Veľká sovietska encyklopédia
- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokalizované v subfrenickom priestore brušnej dutiny; je spravidla komplikáciou hnisavý zápalové procesy brušné orgány ... Komplexný lekársky slovník
Akumulácia hnisu v priestore pod bránicou, najčastejšie s pravá strana medzi pečeňou a bránicou. Subfrenický absces môže byť spôsobený pooperačnou infekciou (najmä po operácii žalúdka alebo čriev) ... ... Lekárske termíny
Subfrenické abscesy sú lokalizované medzi bránicou a mezenteriom priečneho čreva hrubého čreva, a to tak v kontakte s bránicou, ako aj pod pečeňou, pretože majú spoločnú etiológiu a patogenézu a v niektorých prípadoch sa vyskytujú súčasne.
Subfrenický absces sa vyskytuje vpravo 7-krát častejšie ako vľavo.
Etiológia
Príčinou subfrenických abscesov sú v prvom rade komplikácie akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov: perforovaný žalúdočný a dvanástnikový vred, akútna deštruktívna apendicitída, pankreatitída, ako aj zlyhanie švov pahýľa dvanástnika alebo jeho poškodenie pri úraze. , hnisavý hematóm, hnisavá pleuréza a pod.
Klinika a diagnostika.
Subfrenický absces je vždy sprevádzaný závažným klinický priebeh... Teplota tela stúpa na 38 - 39 ° a sprevádza ju zimnica, zvyšujú sa intoxikačné javy, zhoršuje sa celkový stav, leukocytóza sa zvyšuje s posunom vzorca doľava. Zároveň sú často pozorované bolesti v dolných častiach hrudníka, často vyžarujúce do pravej lopatky a ramena, tlak na rebrá IX-XI spôsobuje intenzívne bolesti.
Keď fluoroskopia odhalí obmedzenie pohyblivosti bránice, niekedy jej vysoké postavenie. To má často za následok pleurálny výpotok, ktorý sa dá nesprávne interpretovať ako zápal pohrudnice. Absces často obsahuje určitý plyn, ktorý je možné detegovať na röntgenových lúčoch (v dôsledku zrkadlového odrazu).
Liečba.
Ak sa stanoví diagnóza subfrenického abscesu, musí sa tento rozsiahle otvoriť a vyčerpať. S otvorením abscesu nemožno váhať, pretože môže preniknúť do brušnej dutiny a spôsobiť zápal pobrušnice. Okrem toho dlhodobá prítomnosť abscesu spôsobuje intoxikáciu tela so všetkými negatívnymi dôsledkami.
Absces je potrebné otvoriť, pokiaľ je to možné, extraperitoneálne a extrapleurálne, aby sa zabránilo výskytu peritonitídy alebo pleurálneho empyému, ktoré predstavujú veľkú hrozbu pre život pacienta.
Na otvorenie subfrenického abscesu sa používa prístup v závislosti od umiestnenia abscesu.
Pravostranný suprahepatálny posterosuperiorný absces sa otvára zadným prístupom (ale k Melnikovovi).
Pacient je umiestnený na ľavej strane pomocou valčeka pod pásom. V endotracheálnej anestézii (nebezpečenstvo pravostranného pneumotoraxu) sa urobí a resekuje rez až do dĺžky 10 cm pozdĺž rebra XII, pričom sa zachová periost. Na úrovni tŕňového výbežku 1 bedrového stavca sa laterálne pretne lôžko pravého XII rebra. Napravo od rebra sú vlákna medzirebrového svalu, vľavo dolný zadný zubatý sval. Pod nimi je časť bránice, ktorá je pretínaná pozdĺž línie rezu. Potom je obličková fascia viditeľná v dolnom rohu rany a pečeň sa nachádza pod ňou v hornom rohu rany. Pohybom ukazováka nahor, opatrne za obličkami a pečeňou, sa zadné parietálne pobrušnice oddelia od vnútorného povrchu bránice a pri pocítení abscesu sa prepichnú a potom otvoria. Do rany sa vloží kliešť, otvor sa rozšíri vetvami a odstráni sa obsah abscesu. Gumové odtoky sa zavádzajú do abscesovej dutiny, rana sa po vrstvách prišije k odtokom.
Ak je absces umiestnený vpredu, medzi bránicou a pečeňou, na jeho otvorenie sa používa predný prístup. Pacient je tiež položený na ľavú stranu valčekom pod krížom. Vykoná sa rez až do dĺžky 10 cm, 1,5 cm pod pobrežnou klenbou a paralelne s ním vpravo od pobrušnice. Peritoneum nad pečeňou s tupferom je opatrne oddelené od bránice po absces. Keď to cítite prstom, absces sa prepichne a po prijatí hnisu sa otvorí. Obsah sa odstráni odsatím, dutina sa umyje antiseptikmi, vypustí sa gázovými tampónmi a gumovými drenážnymi trubicami, rana sa po vrstvách zašije na drenáž.
V pooperačnom období sa používajú antibiotiká, najskôr so širokým spektrom účinku, a potom sa berie do úvahy citlivosť mikrobiálnej flóry. Vykonajte intenzívnu detoxikáciu a regeneračnú terapiu
Subfrenický absces je nahromadená akumulácia hnisu medzi spodným povrchom bránice a horným povrchom pečene (vpravo) alebo predkolením žalúdka a sleziny (vľavo). Častejší je pravostranný subfrenický absces. Zdrojom subfrenického abscesu sú ložiská hnisavého zápalu brušných orgánov (perforované a dvanástnikové vredy, zápal žlčové cesty a pankreas, absces pečene, akútny zápal slepého čreva, amébová úplavica, hnisajúca cysta echinokokov), niekedy pľúca a. Otvorené a uzavreté brušné traumy a torakoabdominálne rany môžu tiež spôsobiť tvorbu subfrenického abscesu. Najčastejšie je subfrenický absces lokalizovaný intraperitoneálne.
Klinický obraz subfrenického abscesu je často vymazaný, pretože sa zvyčajne objavuje na pozadí vážneho ochorenia. Najtypickejšími prejavmi sú dlhotrvajúca horúčka, zimnica a chuť do jedla, slabosť a psychické depresie. Pacient zaujme nútenú polosedu. Dýchanie je jemné. S bruchom, svalovým napätím a bolestivosťou v pravom hypochondriu, so zvýšením okrajov pečene. Leukocytóza krvi, zrýchlenie. V závažnejších prípadoch sú príznakmi subfrenického abscesu bolesti v pravom hypochondriu, ktoré sa zhoršujú hlbokým dýchaním, kašľom, náhlymi pohybmi, vyžarujúcimi do ramenného pletenca, pravej klavikuly, lopatky, horúčky, leukocytózy. s subfrenickým abscesom hrá rozhodujúcu úlohu (kupola bránice je zdvihnutá, nehybná; pod ňou je plyn a vodorovná hladina kvapaliny).
Komplikácie subfrenického abscesu: reaktívne, prienik hnisu do pleurálnej alebo brušnej dutiny, do perikardu. závažné, zvyčajne smrteľné bez chirurgického zákroku.
Hlavná metóda liečby subfrenického abscesu je chirurgická. Diagnostická punkcia je prípustná iba na okamžité pokračovanie v operácii pri prijímaní hnisu z subfrenického priestoru. Prístup k subfrenickému abscesu cez hrudník je transpleurálny a extrapleurálny. Po vyprázdnení abscesu sa jeho dutina vypustí a zavedú sa tampóny s Višnevského masťou a gumové odtoky. Prvýkrát sa tampóny vymieňajú 5. - 7. deň.
V pooperačnom období je indikované užívanie antibiotík, vitamínov, kontrola hrudníka a brušnej dutiny. Je potrebné zmeniť obväzy, ktoré môžu v dôsledku namočenia hnisavý výtok, ako aj starostlivosť o pokožku: mazanie sterilnou vazelínou, pastou Lassar.
Subfrenický absces (subfrenický absces) je obmedzené nahromadenie hnisu v subfrenickom priestore medzi bránicou a orgánmi susediacimi s jej spodným povrchom, hlavne pečeň vpravo, žalúdok a slezina vľavo.
Subfrenický priestor nad pečeňou je rozdelený väzivovým väzom pečene (lig. Suspensorium hepatis) na veľkú pravú a menšiu ľavú polovicu izolovanú od seba.
Koronárne väzivo pečene (lig. Coronarium hepatis) ohraničuje subfrenickú medzeru zozadu a dva trojuholníkové väzy (lig. Triaagulare dext. Et sin.) - zo strán. Normálne je pod ľavou kupolou bránice tiež medzera medzi membránou a žalúdkom a slezinou susediacou s jej spodným povrchom. Tieto štrbiny komunikujú s brušnou dutinou, v podstate tvoria jej časť; a len pri zápalovom procese v niektorej oblasti subfrenického priestoru sa adhézie vytvárajú veľmi skoro, čím sa miesto zápalu rýchlo vymedzuje z voľnej brušnej dutiny. Popísané oblasti subfrenického priestoru medzi sebou nekomunikujú, a preto sa hnisavý proces v jednej z nich zvyčajne nevzťahuje na ďalšie.
Existujú nasledujúce lokalizácie subfrenického abscesu: pravý horný predný; pravá horná časť chrbta; ľavá horná časť chrbta. Okrem toho sú izolované extrahepatálne subfrenické abscesy. V hornom poschodí brušnej dutiny nad priečnym hrubým črevom a mezokolonom: vpravo dolné pečeňové; ľavá dolná predná časť (pregastrická); ľavý dolný-zadný (zadný žalúdok). Subfrenický absces sa vyvíja hlavne v pravom subfrenickom priestore a asi polovica všetkých abscesov sa nachádza v pravom hornom aadickom priestore. Vysvetľuje to skutočnosť, že so zápalovým procesom v jednom z brušných orgánov, v lymfe, a s ňou infekcia prúdi do centra tendineum diafragmatis a v prvom rade je infikovaný pravý subfrenický priestor.
Subfrenický absces sa zvyčajne pozoruje vo veku 30 - 50 rokov, trikrát častejšie u mužov ako u žien. Subfrenický absces sa však môže vyvinúť v detstve a starobe, ale oveľa menej často.
Subfrenický absces je spravidla komplikáciou zápalových procesov brušných orgánov: perforovaná apendicitída, perforované žalúdočné a dvanástnikové vredy, ťažké formy akútnej cholecystitídy a cholangitídy. Menej často sa subfrenický absces vyvíja pri paranefritíde, ešte menej často pri všeobecných hnisavých procesoch, pyémii. Nakoniec sa môže vyvinúť subfrenický absces v dôsledku prelomenia intrahepatálneho abscesu s poraneniami pečene po poraneniach hrudnej kosti.
