Paroksizmalna noćna hemoglobinurija. Aplastična anemija u odraslih. Kliničke smjernice Simptomi i klinički tijek

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je teška stečena patologija skupine hemolitičkih anemija. Marchiafava-Micelijeva bolest ili Strübing-Marchiafava bolest, drugi nazivi za ovu patologiju, uzrokuje uništavanje crvenih krvnih stanica. Bolest je vrlo rijetka, na 500 tisuća stanovnika može se pojaviti 1 osoba s ovom patologijom.

Kako ne biste brinuli o razvoju mogućih komplikacija i posljedica patologije, trebali biste znati što predstavlja dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije, simptome i liječenje patologije.

Uzroci hemoglobinurije

Kao što je gore spomenuto, paroksizmalna noćna hemoglobinurija je vrlo rijetka bolest, štoviše, patologija se najčešće nalazi kod ljudi u dobi od 20 do 40 godina. Medicinskoj praksi poznati su i slučajevi razvoja bolesti u starijoj dobi ili kod djece, ali njihov udio je zanemariv postotak.

Uzrok paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) smatra se mutacijskom reakcijom gena matičnih stanica (PIG-A), koji je sastavni dio X kromosoma u koštanoj srži, kao odgovor na utjecaj neidentificiranih čimbenika utjecaja. Neki izvori tvrde da su razlozi koji uzrokuju mutaciju gena nepoznati.

Drugi tvrde da se hemoglobinurija može razviti u pozadini zaraznih bolesti, upale pluća, ozljeda, intoksikacije, hipotermije i opeklina, pa čak i teškog fizičkog stresa.

Ali jednoglasno mišljenje o etiologiji patologije još nije utvrđeno.

Utvrđena je jasna veza između razvoja dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije kao simptoma popratne patologije. Medicinsko istraživanje dokazano je da se PNH razvija kao posljedica aplastične anemije i drugih patologija vaskularni sustav u 30% slučajeva.

Dobro poznati argument je da čak i jedna mutirana stanica može dovesti do razvoja teškog oblika patološkog stanja. Tijekom stvaranja crvenih krvnih stanica, koje se događa u koštanoj srži, matične stanice se dijele, sazrijevaju i otpuštaju u krvotok. Jedan modificirani gen se dijeli na drugi par, a oni na drugi par, itd. To jest, jedna se stanica samoreplicira, postupno ispunjavajući krv oštećenim crvenim krvnim stanicama.

Suština oštećenja crvenih krvnih stanica je nepotpuna ili odsutna proteinska membrana, koja služi za zaštitu stanica od imunološki sustav. Kod najmanjeg kvara u stanici, tjelesni imunitet ga uništava, što rezultira dijagnozom kao što je hemoliza - intravaskularno uništavanje crvenih krvnih stanica, koje je karakterizirano oslobađanjem čistog hemoglobina u krv.

Isti se proces događa kod kronične hemolitičke anemije, pa je paroksizmalna noćna hemoglobinurija njegov analog ili, kako liječnici često tvrde, akutni stečeni oblik. Glavna i jedina razlika između ovih patologija je načelo njihovog razvoja.

Hemolitička anemija je kongenitalna patologija, hemoglobinurija je stečena. Neispravnost crvenih krvnih stanica također se može proširiti na druge čvrste elemente vaskularne tekućine: leukocite i trombocite.

Simptomi noćne hemoglobinurije

Simptomi Marchiafava-Michelijeve bolesti ovise o uzročnoj klasifikaciji patologije. Kako je utvrđeno, bolest može biti neovisna, prema tome se razlikuje idiopatski oblik PNH. Zbog razvoja patologije na pozadini aplastične anemije, paroksizmalna noćna hemoglobinurija ima oblik sindroma. Najrjeđi oblik se smatra idiomatskim oblikom PNH, koji se javlja u pozadini hipoplazije hematopoeze.

Nemoguće je identificirati jasne simptome za bilo koji oblik bolesti, jer je vrlo varijabilan. Tijek bolesti može biti izvana asimptomatičan, u ovom slučaju patologija se može identificirati samo laboratorijskom dijagnozom. Drugi pacijenti imaju teški anemični sindrom.

Općenito, moguće je definirati malu generalizaciju svih mogućih manifestacija noćne hemogloburije, čime se ističe glavna simptomatska slika.

• Proces hemolize (uništavanje crvenih krvnih stanica i hemoglobina) javlja se uglavnom noću (noćna hemoglobinurija), stoga će tijekom jutarnjeg mokrenja boja urina dobiti tamno smeđu nijansu. Danju i navečer ovaj se znak ne promatra.
• Zbog kvantitativnog smanjenja crvenih krvnih stanica, opaža se anemični sindrom. Njegove manifestacije izravno su povezane s gladovanje kisikom organa i tkiva. Stoga pacijent može doživjeti glavobolju, vrtoglavicu, bljeskanje crnih mrlja pred očima, opću slabost, umor, napade angine i tahikardiju.

• Ako je povezano zarazne bolesti, krvarenje, tjelesna aktivnost itd., može se razviti hemolitička kriza koja se očituje naglim skokom količine hemoglobina u vaskularnoj tekućini, kao i teškom slabošću, vrućicom, bolovima u kostima, žuticom kože i umjerenom splenomegalijom (povećana slezena).
• Hemoglobinurija je popraćena kršenjem koncentracije dušikovog oksida u plazmi, što, kako na pozadini kriza, tako iu teškim slučajevima patologije, uzrokuje erektilnu disfunkciju kod muškaraca.
• Zbog kvara na trombocitima (krvnim stanicama odgovornim za zgrušavanje krvi) mogu nastati krvni ugrušci koji se najčešće uočavaju u venama. Isti proces može pokrenuti tvar koja se oslobađa kada se čvrste krvne stanice unište. Uzrokuje povećanu koagulabilnost vaskularne tekućine, što određuje sklonost stvaranju tromba. Takva kršenja mogu dovesti do smrti.

Najjasniji simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije mogu se dobiti laboratorijskom dijagnostikom. Studije će pokazati razinu hemoglobina u krvi, stanje stanica, prisutnost trombopenije i leukopenije, razinu željeza i drugih elemenata u tragovima itd. Potpuna i točna dijagnoza hemoglobinurije zahtijeva puno vremena, jer ovo bolest se može pažljivo sakriti pod krinkom drugih patologija.

Stoga je najracionalniji način pravovremenog otkrivanja Marchiafava-Micelijeve bolesti redoviti preventivni pregled.

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Razdoblje otkrivanja paroksizmalne noćne hemoglobinurije određuje potrebne metode liječenja i utvrđuje prognozu ishoda patologije, koja je u većini slučajeva nepovoljna. To se događa zbog nedostatka specifičnog uzroka razvoja i nemogućnosti njegovog uklanjanja. Stoga ne postoji specifična metoda liječenja PNH.

svi terapijske mjere usmjeren na uklanjanje simptomatskih manifestacija. Jedini učinkovit način da se u potpunosti riješite mutiranih stanica je transplantacija crvene koštane srži (mjesto gdje se stvaraju krvne stanice).

S razvojem hemolitičke krize, akutni oblik hemoliza, pacijentu se propisuju višestruke transfuzije crvenih krvnih stanica. Može biti 5 ili više takvih transfuzija. Broj postupaka i njihova učestalost određuju se ponovljenim pretragama i provode se tijekom sljedećeg umnažanja neispravnih crvenih krvnih stanica.

U rijetkim slučajevima uklanja se slezena. Znakovi koji dovode do splenektomije uključuju oštro povećanje organa i razvoj infarkta.

Preostale terapijske mjere sastoje se od uzimanja različitih vrsta lijekova koji ublažavaju tijek patologije. Glavni lijekovi su lijekovi iz skupine steroidnih hormona, citostatici, kao i željezo i folna kiselina.

Nerobol

Liječnici koji najčešće propisuju lijek za suzbijanje simptomatskih manifestacija paroksizmalne noćne hemoglobinurije je lijek Nerobol. Ovaj hormonski lijek skupina anaboličkih steroida. Djelovanje lijeka je usmjereno:

• stimulirati sintezu proteina u tijelu pacijenta, koji nedostaje u neispravnoj membrani crvenih krvnih stanica;
• blagotvorno djeluje na metabolizam dušika;
• odgađa izlučivanje kalija, sumpora i fosfora, koji su neophodni za normalnu sintezu proteina;
• izaziva povećanu fiksaciju kalcija u kostima.

Nakon uzimanja ovog lijeka kod bolesnika dolazi do povećanja apetita, intenzivnog povećanja mišićne mase, ubrzane kalcifikacije kostiju i znatno boljeg općeg stanja organizma.

Upotreba lijeka počinje s 10 g, postupno se povećava na 30 g u 1-2 doze dnevno. Za djecu je doza lijeka 1 tableta svaki drugi dan, u teškim oblicima dnevno. Tijek terapije Nerobolom je od 2 do 3 mjeseca.

Nakon prestanka uzimanja lijeka, mnogi pacijenti doživljavaju povećanu hemolizu.

Korištenje Nerobola može se provoditi strogo prema uputama liječnika.

Heparin

Heparin je izravni antikoagulans - sredstvo za inhibiciju zgrušavanja krvi. Za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju, propisana je za sprječavanje krvnih ugrušaka, što komplicira tijek bolesti.

Doziranje i učestalost primjene potpuno su individualizirani, ovisno o složenosti patologije i opasnosti od krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Na kraju tečaja heparina liječnik propisuje neizravne antikoagulanse za održavanje normalne razine koagulacije.

Ekulizumab je lijek koji se sastoji od humaniziranih monokanalnih antitijela. Princip djelovanja lijeka je zaustaviti intravaskularnu hemolizu i izravno se suprotstaviti komplementu krvi. Kao rezultat toga, imunološki sustav tijela zaustavlja prirodno uništavanje neispravnih crvenih krvnih stanica.

Ovaj lijek je najskuplji lijek na svijetu. Njegov mehanizam djelovanja i razvoja moguće posljedice primjene nisu dovoljno proučene.

Dodaci željeza i folne kiseline

Ako dođe do poremećaja u radu crvene koštane srži, dolazi do nedostatka željeza i folne kiseline koji su neophodni za normalnu hematopoezu. Terapeutska terapija PNH uključuje uzimanje pripravaka ovih mikroelemenata za nadoknadu patoloških gubitaka.

Doziranje i način uzimanja lijeka određuje liječnik. Najčešće se propisuju Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls itd. Ovi lijekovi sadrže kompleks mikroelemenata neophodnih za normalno stvaranje čvrstih čestica krvi u crvenoj koštanoj srži.

Potpora jetri

Pojačana terapija u borbi protiv paroksizmalne noćne hemoglobinurije snažno djeluje na jetru. U nedostatku potporne terapije za jetru, ona jednostavno može zakazati. Stoga je važno uzimati hepatoprotektivne lijekove. To mogu biti sljedeći lijekovi:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

Osim toga, postoji niz proizvoda koji pomažu obnoviti stanice jetre. To uključuje bundevu, suhe marelice, alge, maslinovo ulje, mliječne proizvode i još mnogo toga. Glavno je, u trenucima slabosti jetre, ne pogoršavati je nezdravom hranom.

Nakon identificiranja bolesti, liječnici daju netočne prognoze. Statistika kaže da nakon dijagnoze pacijent može živjeti na terapiji održavanja oko 5 godina.

Zbog nepoznatog podrijetla bolesti i nejasnoće o uzrocima njezina razvoja, paroksizmalna noćna hemoglobinurija ne može se spriječiti.

zaključke

Marchiafava-Micelijeva bolest ili paroksizmalna noćna hemoglobinurija ozbiljna je bolest koja čak i kod intenzivno liječenje dovodi do smrti. Jedini mogući oporavak je transplantacija crvene koštane srži u kojoj nastaju krvne stanice. Osim toga, patologija podrazumijeva razvoj popratnih bolesti, koje nisu manje opasne za stanje pacijenta.

Stoga liječnici jednoglasno izjavljuju da je najbolja metoda za sprječavanje bilo koje patologije redovito podvrgavanje potpunom liječničkom pregledu. Moguće je da ako je bolest tek u fazi formiranja, može se trajno ukloniti. Kod tako ozbiljnih bolesti glavni problem je vrijeme. Trebali biste se brinuti za sebe i svoje tijelo.

Vlasnici patenta RU 2574968:

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na laboratorijsku dijagnostiku, i može se koristiti za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Da biste to učinili, uzorak krvi koji se proučava boji se monoklonskim antitijelima CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC). Prisutnost PNH klona među eritrocitima i retikulocitima procjenjuje se odsutnošću zaštitnog proteina CD59 na membrani retikulocita izoliranih vratima CD235a - paneritrocitnim markerom i CD71 - transferin receptorom. Za procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima prikuplja se najmanje 20 000 događaja, ovisno o CD71+ vratima, konstruira se FSC(log) vs SSC(log) graf, na kojem se retikulociti izoliraju pomoću dodatnih CD71str vrata, čime se populacija retikulocita čisti od krhotina i dubleta korištenjem metode sekvencijalnog povezivanja. Ako ima 100% CD59-pozitivnih retikulocita, procjenjuje se odsutnost PNH klona i dijagnosticira odsutnost paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Ako se u bolesnika s kliničkim simptomima otkriju negativni CD59 retikulociti, a vrijednost dobivenih pokazatelja je veća od 1%, daje se dijagnostički zaključak o prisutnosti PNH klona i za potvrdu dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije, dodatna studija preporučuje se prema međunarodnom standardiziranom protokolu. Ako se otkriju CD59-negativni retikulociti i vrijednost dobivenih pokazatelja je 0,1-1%, prosuđuje se prisutnost minornog PNH klona i preporuča se ponovno određivanje PNH klona nakon 6 mjeseci kako bi se provjerilo povećanje njegovog vrijednost i razvoj paroksizmalne noćne hemoglobinurije, a ako se ta veličina potvrdi, klonu se dijagnosticira subklinički oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije bez klinički znakovi. Korištenje višeparametarskog usmjeravanja CD71+ stanica omogućuje isključivanje debrisa, dubleta i nespecifično vezanih monoklonskih protutijela iz analize. 1 bolestan.

Izum se odnosi na područje medicine, odnosno na kliničke i laboratorijske dijagnostičke metode, a može se koristiti za probirnu dijagnostiku paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH).

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je rijetka bolest.

PNH nastaje zbog mutacije gena PIG-A. Kao rezultat, dolazi do sinteze sidra glikozilfosfatidilinozitola (GPI), koje fiksira brojne molekule na membranu krvnih stanica (uključujući CD24 na granulocite, CD14 na monocite, CD59 na eritrocite i njihove prekursore), koje štite krvne stanice od učinaka sustav komplementa, je poremećen.

Membrana crvenih krvnih stanica najviše je izložena membranskom napadnom kompleksu, a u nedostatku zaštitnog proteina CD59 dolazi do hemolize crvenih krvnih stanica.

PNH je karakteriziran intravaskularnom hemolizom, anemijom, hemoglobinurijom, trombotičkim komplikacijama, disfagijom, letargijom, erektilnom disfunkcijom, kroničnim zatajenjem bubrega i plućnom hipertenzijom.

Osim toga, PNH klon se može pojaviti kod aplastične anemije, autoimune hemolitičke anemije i mijelodisplastičnog sindroma. Srednja dob za pojavu PNH je 30-35 godina. Učestalost paroksizmalne noćne hemoglobinurije je od 1 do 10:1 milijuna ljudi. Neliječena stopa smrtnosti od paroksizmalne noćne hemoglobinurije je oko 35% unutar 5 godina od početka bolesti.

Trenutno su se pojavile stanične tehnologije koje su omogućile razvoj suvremenih metoda liječenja ove bolesti.

U tom smislu pojavila se potreba za stvaranjem točnih dijagnostičkih metoda, jer Učinkovitost i primjerenost liječenja ovisi o informativnosti, objektivnosti i dokazima dijagnostičkih mjera, te cjelovitosti primljenih informacija, što omogućuje procjenu prisutnosti PNH klona i razjašnjavanje dijagnoze.

Poznata je metoda za otkrivanje PNH pomoću Hemove metode za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Reference - St. Petersburg: Peter, 2006., str. 82), koja se temelji na stimulaciji inaktivacije sustava komplementa. kao rezultat zakiseljavanja uzorka krvi i povećane osjetljivosti na njega eritrocita bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom. Rezultat Hem testa procjenjuje se vizualno.

Metoda se sastoji u dodavanju 0,2 normalne otopine HCl krvnom serumu davatelja, koji je usporediv sa bolesnikovim serumom prema ABO antigenskom sustavu, mijenjajući njegov serumski pH na 6,4 i time izazivajući aktivaciju komplementa (omjer serum-kiselina 9:1) . Zatim se deset volumena zakiseljene sirutke pomiješa s jednim volumenom 50%-tne suspenzije ispranih eritrocita. Zatim se provodi vizualna procjena nastale suspenzije. Kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije dolazi do hemolize crvenih krvnih stanica i suspenzija postaje crvenkaste ili crvene boje, dok normalne crvene krvne stanice u istim uvjetima nisu hemolizirane.

Međutim, tehnika nema dovoljnu osjetljivost za određivanje minornih PNH klonova: minimalna detektabilna veličina klona je 4,2-5%. Hemova metoda ne daje podatke o veličini klona.

Sve to ne omogućuje postotnu procjenu PNH klona, ​​koja je, kada se bolest otkrije tijekom probira, polazna točka za naknadno praćenje i adekvatno liječenje.

Osim toga, tehnika je vrlo radno intenzivna i ne zadovoljava moderne dijagnostičke zahtjeve.

Također je poznata metoda za dijagnosticiranje paroksizmalne noćne hemoglobinurije pomoću saharoznog testa (“Problemi hematologije i transfuzije krvi”, 1972., kolovoz, 17(8)55-7, “Procjena saharoznog testa za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije. ”, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radzhivilovskaya E.G.).

Metoda se temelji na povećanoj osjetljivosti eritrocita bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom na proteine ​​sustava komplementa, u ovom slučaju zbog dodatka saharoze.

Bolesnikovim crvenim krvnim zrncima dodaje se svježi donorski serum identičan krvnoj grupi bolesnika. Crvena krvna zrnca isperu se tri puta fiziološkom otopinom (0,145 M NaCl), 100 μl citrirane ili defibrinirane krvi doda se u 900 ml otopine saharoze i inkubira 30 minuta na 37°C ili 23°C. Epruvete se zatim centrifugiraju i supernatant se procjenjuje na vidljivu hemolizu. Ako dođe do hemolize, njezin stupanj, izražen u postocima, izračunava se iz koncentracije hemoglobina u supernatantu, koji se određuje metodom cijanmethemoglobina.

Uzorci pune krvi pomiješaju se u omjeru 9:1 s 3,2% otopinom natrijevog citrata ili 0,1 M otopinom oksalata, te se puna krv defibrinira dodavanjem staklene kuglice od 4 mm u 2 ml krvi. Alikvoti pune krvi i plazme bez trombocita miješaju se u različitim omjerima. Izotonična otopina saharoze se priprema otapanjem 0,27 mol posebnog saharoznog reagensa u 91 ml 50 mM NaH 2 PO 4 i 9 ml NaHPO 4. Ako je potrebno, pH se podešava na 6,1 malim koncentracijama NaOH. 1000 ml vode se ulije u konačni volumen.

Epruvete se centrifugiraju i supernatant se procjenjuje na vidljivu hemolizu. Postotak hemolize je izračunata vrijednost, izračunata iz koncentracije supernatanta hemoglobina, određene metodom cijanmethemoglobina. Također se pripremaju dva druga alikvota - 100% hemoliza i "nulta" hemoliza (bez crvenih krvnih stanica) za procjenu uzorka.

Nedostatak ove metode je nedostatak osjetljivosti i specifičnosti za dijagnosticiranje bolesti: minimalna detektabilna veličina klona - 4,2-5% ne daje točnu predodžbu o veličini klona, ​​dok može biti prisutan u pacijentovom tijelu. krvi na nižim vrijednostima - manje od 4,2%. Nedostaci ove metode također uključuju njen intenzitet rada.

Također postoji poznata metoda za dijagnosticiranje PNH klona (Rosse WF. Variations in the crvenih stanica kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), uključujući mjerenje i analizu stupnja hemolize kod različitih koncentracije komplementa. Ovaj test pokazuje da se PNH stanice liziraju pri nižim koncentracijama od normalnih stanica.

Uz pomoć ovaj test odrediti populacije stanica srednje osjetljivosti na proteine ​​komplementa (tip II) između normalnih eritrocita (tip I) i patoloških eritrocita u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji (tip III). Međutim, metoda je radno intenzivna i teško ju je standardizirati. Pri korištenju testa mogu se propustiti male populacije abnormalnih stanica.

Postoji poznata metoda za izolaciju retikulocita pomoću CD71 za određivanje PNH klona protočnom citometrijom među retikulocitima i granulocitima (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for routine paroxysmal nocturnal hemoglobinuria testing based on immature reticulocytes and granulocytes. - ClinicalCytometry, 07. 2012 - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Pregledava se puna krv pacijenta i razrjeđuje u fosfatnom puferu fiziološke otopine 1:100. U dvije epruvete doda se 50 μl razrijeđene krvi, zatim se izvrši bojenje: u prvoj epruveti 10 μl monoklonskih protutijela (mAbs) na CD71 i 20 μl mAbs na CD59; 10 µl izotipskog kontrolnog IgGl doda se u drugu epruvetu. Rezultati se procjenjuju pomoću histograma jednog parametra.

Dodatno, metoda također analizira granulocite korištenjem kombinacija mAbs: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Prema ovoj metodi, osjetljivost određivanja PNH klona među granulocitima je 1%, osjetljivost određivanja PNH klona među retikulocitima je 5%. Međutim, predložena metoda ispitana je na malom broju bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom (n=8) i s PNH klonom manjim od 1% (kada se procjenjuje na granulocite, odnosno, sukladno tome, manjim od 5% kada se utvrđuje na retikulocite ) (n=7). Također, osjetljivost određivanja klona na retikulocite (5%) ne dopušta korištenje tehnike za istovremenu procjenu klona među granulocitima i retikulocitima. Istodobno, među uzorcima krvi pacijenata sa sumnjom na PNH nije bilo onih s veličinom klona od 1-24%, što ne daje potpunu sliku korelacije vrijednosti u ovom rasponu. S ovim pristupom, usmjeravanje retikulocita je teško zbog nepostojanja pan-eritrocitnog markera (CD235a) u panelu, koji je posebno neophodan za izolaciju čiste populacije i eliminaciju debrisa i dubleta. Osim toga, za objektivnu procjenu PNH klona moraju se procijeniti deseci tisuća stanica. Za jedan test predloženom metodom potrebna je velika količina antitijela. Ukupan broj prikupljenih (CD71) događaja (2000 događaja) možda neće biti dovoljan za identifikaciju klona.

Stoga je poznata metoda testirana na malom broju pacijenata s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom i PNH klonom; stanice koje se nespecifično vežu na CD71 mAbs vjerojatno će iskriviti rezultate analize. Osim toga, za ovu analizu koristi se 6 vrsta monoklonskih antitijela, od kojih se 2 koriste dva puta, što se odražava na visoku cijenu korištenog mAb panela. Metoda je testirana na 8 bolesnika s PNH, od kojih je 7 imalo vrijednost klona ispod praga osjetljivosti (1% za granulocite, 5% za retikulocite). Ova metoda ne rješava problem pouzdane identifikacije minornih PNH klonova i ne dokazuje visoku osjetljivost metode.

Kao najbliži analog, poznata je metoda za dijagnosticiranje paroksizmalne noćne hemoglobinurije protočnom citometrijom, koju je predložilo Međunarodno udruženje kliničke citometrije (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Smjernice za dijagnozu i praćenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije i povezane s poremećajima protočna citometrija, online: 28. travnja 2010. DOI:10.1002/cyto.b.20525).

Metoda uključuje proučavanje prisutnosti GPI-vezanih proteina na granulocitima, monocitima i eritrocitima. Studija se sastoji od dvije faze: pripreme uzorka i naknadne analize na protočnom citometru.

Za analizu crvenih krvnih stanica puna krv se razrijedi fosfatnom puferiranom fiziološkom otopinom u omjeru 1:100, 10 μl pune krvi doda se u 990 μl fosfatno puferirane fiziološke otopine; Zatim se 40 μl dobivene stanične suspenzije doda u označenu epruvetu. Kako bi se obojili eritrociti, suspenziji stanica dodaju se monoklonska protutijela konjugirana s CD59 fluorokromima obilježenim CD235FITC i PE-obilježenim. Nakon inkubacije s monoklonskim protutijelima tijekom 30 minuta u mraku, uzorci se isperu kako bi se uklonila nevezana monoklonska protutijela. Za analizu eritrocita, ispiranje se provodi dva puta centrifugiranjem uzorka u 4 ml fosfatno puferirane fiziološke otopine pri 1500 okretaja u minuti tijekom 5 minuta, zatim se uzme supernatant, stanice se resuspendiraju i doda se 500 μl fosfatno puferirane fiziološke otopine za daljnje analiza.

Za prikupljanje i analizu crvenih krvnih stanica na protočnom citometru, pomoću softvera uređaja generiraju se sljedeći grafikoni:

Graf-FS(log) nasuprot (protiv) SS(log), na kojem je izolirana populacija eritrocita (stvaraju se vrata RBC-a) i izdvajaju se ostaci, trombociti i agregati eritrocita;

Grafikon CD235a(log) u odnosu na FS(log) odražava događaje iz vrata RBC-a kako bi se jasnije istaknula populacija eritrocita, populacija eritrocita pozitivna na marker CD235a i stvara nova vrata (CD235a+)

CD59(log) naspram CD235a, (histogram prikazuje događaje povezane s CD235a+). Histogram pokazuje razinu ekspresije CD59 na crvenim krvnim stanicama. Stanice bez nedostatka CD59 - tip I su normalni eritrociti, stanice s djelomičnim nedostatkom ekspresije CD59 su tip II PNH klon, stanice koje ne eksprimiraju CD59, odnosno eritrociti s potpunim nedostatkom CD59 su tip III PNH klon.

Prema metodi prikuplja se najmanje 50 000 citometrijskih događaja.

Za pripremu za analizu granulocita i monocita dodajte 100 μl periferne krvi u dvije označene epruvete. Zatim, za bojenje obilježenim monoklonskim protutijelima, u svaku se epruvetu dodaje različita kombinacija obilježenih monoklonskih protutijela:

kombinacija obilježenih monoklonskih protutijela za određivanje PNH klona među granulocitima FLAER(AlexaFluor700)/CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (markeri usmjeravanja: CD45 i CD15, GPI - srodni markeri FLAER i CD24) ;

kombinacija obilježenih monoklonskih protutijela za određivanje PNH klona među monocitima FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, gdje usmjerivački markeri: CD45 i CD64, GPI - srodni markeri FLAER i CD14;

Obojeni uzorci se inkubiraju 30 minuta na sobnoj temperaturi u mraku, nakon čega se uzorku doda 1 ml otopine za lizu kako bi se uklonile crvene krvne stanice. Nakon inkubacije s otopinom za lizu, uzorci se centrifugiraju 5 minuta na 1500 okretaja u minuti, nakon centrifugiranja supernatant se iscijedi, a leukociti na dnu epruvete resuspendiraju. Zatim se uzorci isperu od otopine za lizu dodavanjem 2 ml fosfatno puferirane fiziološke otopine uzorku i potom centrifugiranjem 5 minuta pri 1500 okretaja u minuti. Nakon centrifugiranja, supernatant se baci, stanice se resuspendiraju i doda se 500 μl fosfatno puferirane fiziološke otopine za daljnju analizu.

Za analizu i prikupljanje granulocita i monocita na protočnom citometru, pomoću softvera uređaja generiraju se sljedeći grafikoni:

Na grafu CD45(log) vs SS, površine limfocita CD45+LY (stanice područja visoke ekspresije CD45, niske vrijednosti SS), monocita CD45+MON (stanice područja prosječna ekspresija CD45, više vrijednosti SS) i granulociti CD45+GRAN (stanice područja niske ekspresije CD45, visoke vrijednosti SS).

Kako bi se analizirao PNH klon među granulocitima, crta se grafikon CD 15 (log) u odnosu na SS ovisno o ulazu (CD45+GRAN). Korištenjem CD15+ vrata, populacija granulocita je izolirana bez ostataka i stanica koje nisu vezale monoklonska antitijela na CD15;

Histogram FLAER(log) u odnosu na CD24(log) (konstruiran ovisno o CD15+ vratima. Ovaj grafikon prikazuje PNH GRAN vrata, koja bilježe zonu negativnu za ekspresiju CD24 i FLAER. Odsutnost ovih markera na granulocitima ukazuje da stanice pripadaju PNH klonu.

Za procjenu PNH klona među monocitima, crta se graf -CD64(log) prema SS ovisno o CD45 MON vratima. U ovom dijagramu, C064-pozitivni događaji ograničeni su na vrata CD64+MON. Ovisno o CD64+MON vratima, iscrtava se graf -FLAER(log) prema CD14(log) (ovisno o odabranoj populaciji CD64+ monocita - vrata). Ovaj grafikon prikazuje PNH MON vrata, koja bilježe zonu negativnu za ekspresiju CD14 i FLAER. Odsutnost ovih markera na monocitima ukazuje da stanice pripadaju PNH klonu.

Vrijednost PNH klona je postotak stanica (granulociti, monociti, eritrociti) među kojima nema sidrenih proteina vezanih za GPI.

Studija PNH klona prema međunarodnom protokolu je “zlatni standard” u dijagnostici PNH. Međutim, istraživanje je skupo i dugotrajno. Za pripremu i provođenje analize prema ovoj metodi potrebno je najmanje 2,5-3 sata.

Budući da je PNH rijetka bolest, prema različitim izvorima, pogađa od 1 do 10 osoba na 1 milijun stanovnika, većina pacijenata upućenih na dijagnostiku PNH klona neće biti PNH pozitivna. Stoga nije preporučljivo raditi radno intenzivnu i skupu analizu prema međunarodnom protokolu za pacijente s odsutnošću PNH, već je dovoljno samo odgovoriti na pitanje postoji li PNH klon ili ne. S cijenom obilježenih monoklonskih antitijela od 500 USD. za jednu stavku, kompletan set antitijela i reagensa za dijagnosticiranje PNH prema međunarodnom pristupu koštat će od 5000 USD. S obzirom na kratak rok trajanja nekih od potrebnih reagensa, čak iu gradu s populacijom od milijun ljudi, od 10 do 100 pacijenata godišnje može se pregledati s jednim kitom, odnosno trošak jedne studije može doseći i do 500 USD.

Cilj izuma je stvoriti preciznu, osjetljivu i na dokazima utemeljenu metodu za laboratorijsku dijagnostiku paroksizmalne noćne hemoglobinurije, koja je jednostavna za provedbu, dostupna i koja omogućuje probir na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju uz minimalne materijalne troškove.

Bit izuma je da u metodi za laboratorijsku dijagnostiku paroksizmalne noćne hemoglobinurije, uključujući bojenje pune krvi pacijenta monoklonskim antitijelima u fosfatnom puferu fiziološke otopine, inkubaciju, ispiranje krvnih stanica od nevezanih monoklonskih antitijela centrifugiranjem, resuspenziju gotov uzorak, naknadna procjena veličine klona ili njegove odsutnosti u programu protočnog citometra prema odsutnosti ili prisutnosti zaštitnih proteina; za bojenje uzorka krvi koji se proučava, trobojna kombinacija monoklonskih protutijela CD235a (FITC)/CD59(PE)/ Koristi se CD71 (APC) koji se dodaje u epruvetu s uzorkom, prisutnost PNH klona među eritrocitima i retikulocitima procjenjuje se odsutnošću zaštitnog proteina CD59 na membrani retikulocita izoliranih vratima CD235a - pan. - eritrocitni marker i CD71 transferin receptor; za procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima prikuplja se najmanje 20 000 događaja, ovisno o CD71+ vratima, konstruira se graf FSC(log) prema SSC(log), na kojem, korištenjem dodatnih vrata CD71str, izoliraju se retikulociti, čime se populacija retikulocita čisti od debrisa i dubleta metodom sekvencijalnog povezivanja, dobivene vrijednosti pokazatelja se uspoređuju s kriterijima norme, a kada se utvrdi prisutnost 100% CD59 pozitivnih retikulocita procjenjuje se kao odsutnost PNH klona i dijagnosticira se odsutnost paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Ako se u bolesnika s kliničkim simptomima otkriju negativni CD59 retikulociti, a vrijednost dobivenih pokazatelja je veća od 1%, daje se dijagnostički zaključak o prisutnosti PNH klona i za potvrdu dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije, dodatna studija preporučuje se prema međunarodnom standardiziranom protokolu, ako su CD59 retikulociti negativni i vrijednost je dobiveni pokazatelji od 0,1-1% procjenjuju prisutnost minornog PNH klona i preporučuju ponovno određivanje PNH klona nakon 6 mjeseci za povećanje u njegovu vrijednost i razvoj paroksizmalne noćne hemoglobinurije; nakon potvrde ove veličine klona dijagnosticira se subklinički oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije bez kliničkih znakova.

Korištenje izuma omogućuje dobivanje sljedećeg tehničkog rezultata.

Predložena metoda za identifikaciju PNH klona ima visoku pouzdanost, točnost i osjetljivost - 0,1%, usporedivu s međunarodnom standardiziranom metodom, te se temelji na dokazima.

Omogućuje određivanje prisutnosti PNH klonova i značajne veličine u bolesnika s pravom paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom i manjih - od 0,01 do 1%, u bolesnika s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.

Metoda je jednostavnija za provedbu i ne zahtijeva velike materijalne troškove u usporedbi s međunarodno standardiziranom metodom.

Tehnologija određivanja PNH klona omogućuje korištenje minimalne količine (tri) monoklonskih protutijela pri probiru na PNH (CD235a, CD71, CD59).

Za ispitivanje krvi jednog pacijenta koristi se samo jedna epruveta, što također pojednostavljuje i ubrzava analizu.

Vrijeme potrebno za provođenje jednog testa je 40-50 minuta. Korištenje manje protutijela bez korištenja otopina za lizu čini analizu otprilike 75% jeftinijom po analizi. Istodobno se održava visoka osjetljivost i dijagnostička točnost.

Metodom se u većini slučajeva izbjegavaju dodatni troškovi povezani s upotrebom više protutijela, budući da je zbog rijetke pojave bolesti rezultat često negativan. Tehnika je vrlo prilagođena probiru pacijenata i dostupna je zdravstvenim ustanovama različitih profila, kao i svim kategorijama građana.

Konačni rezultat analize u predloženoj metodi prikazan je kao postotak eritrocita i retikulocita s defektom GPI-vezanih proteina, odnosno PNH klona. Tehnika omogućuje određivanje povećan rizik stvaranje tromba, na temelju postotka identificiranog PNH klona.

Predložena metoda ima prednost u usporedbi s nekim drugim poznatim metodama - Hemov test, saharozni test, mjerenje stupnja hemolize pri različitim koncentracijama proteina sustava komplementa.

Tehnički rezultat postignut je zahvaljujući razvoju autora nova tehnologija određivanje PNH klona u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji protočnom citometrijom, čiji algoritam predviđa određivanje ovog klona na retikulocitima i eritrocitima (za razliku od standardnog određivanja na neutrofilima, monocitima i eritrocitima). U ovom slučaju autori prvi put koriste kombinaciju antitijela CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). Prema predloženoj metodi, u vrijeme analize podataka koristi se dodatni postupak za višeparametarsko usmjeravanje CD71+ stanica i isključivanje debrisa, dubleta iz analize i uklanjanje nespecifično vezanih monoklonskih protutijela.

Ključno je provesti studiju retikulocita koji se, prema tehnologiji koju su razvili autori, izoliraju antitijelima na CD71 i ispituju kombinacijom triju monoklonskih antitijela CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ) po izboru autora. PNH klon među retikulocitima odražava pravu vrijednost PNH klona; autori su usporedili dobivene vrijednosti PNH klonova među retikulocitima s vrijednostima dobivenim korištenjem standardiziranog međunarodnog pristupa dijagnostici PNH. Korelacija volumena PNH-pozitivnih retikulocita s monocitima je 0,95, s granulocitima - 0,93. Postotak PNH-pozitivnih crvenih krvnih stanica prema predloženoj metodi mjeri se s većom osjetljivošću u usporedbi s međunarodnim standardiziranim pristupom, jer Predloženom metodom ispituje se najmanje 1.000.000 crvenih krvnih stanica, a prema ICCS samo 500.000.

Po prvi put provedena je studija PNH klona na retikulocitima kombinacijom monoklonskih protutijela CD235a/CD71/CD59, što je omogućilo procjenu veličine ovog klona s osjetljivošću od 100%.

Kao rezultat toga, postalo je moguće probirati PNH pomoću tri monoklonska protutijela. Korištenje dodatnog stupnja izolacije retikulocita i "odsijecanja" stanica nespecifično vezanih na monoklonska protutijela (na grafu FS vs SS, sl.) daje točan rezultat, što omogućuje potvrdu dijagnoze PNH na temelju probira i provesti učinkovito adekvatno liječenje.

Metoda se provodi na sljedeći način.

Za provođenje studije, pacijentova venska krv se uzima u epruvetu s antikoagulansom K 2 EDTA. Epruveta se isporučuje u laboratorij iz prostorije za tretmane ustanove za liječenje i prevenciju (HCI).

Za analizu crvenih krvnih stanica i retikulocita, puna krv se razrjeđuje u zasebnoj polistirenskoj epruveti. Za razrjeđivanje s fosfatno puferiranom fiziološkom otopinom u omjeru 1:10, 50 μl pune krvi doda se u 450 μl fosfatno puferirane fiziološke otopine i temeljito miješa 5 sekundi na vorteksu, zatim se doda 40 μl dobivene stanične suspenzije. na označenu cijev.

Za bojenje uzorka koristi se trobojna kombinacija monoklonskih protutijela - CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Bojanje se provodi uzastopnim dodavanjem 3 μl obilježenih monoklonskih protutijela u uzorak, nakon čega se epruveta mućka 5 sekundi na vorteksu. Zatim inkubirajte 15 minuta u mraku na sobnoj temperaturi.

Zatim se krvne stanice isperu dva puta u 4 ml fosfatno puferirane fiziološke otopine u načinu centrifugiranja tijekom 5 minuta pri frekvenciji od 1500 okretaja u minuti. Nakon svakog centrifugiranja pažljivo sakupite supernatant pipetom tako da stanice ostanu na dnu epruvete.

Gotov uzorak resuspendira se 5 sekundi pomoću vorteksa i doda se 750 μl fosfatno puferirane fiziološke otopine, nakon čega je uzorak spreman za analizu na protočnom citometru.

Zatim se rezultati procjenjuju i bilježe pomoću višebojne protočne citometrije. Analiza se može provesti na bilo kojem protočnom citometru opremljenom detektorima za najmanje tri fluorescentna kanala.

Mjerenja se izvode na protočnom citometru BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (SAD).

Procjena prisutnosti ili odsutnosti PNH klona na eritrocitima i retikulocitima, kao i veličina PNH klona, ​​provodi se na protočnom citometru pomoću posebnog softvera.

Za procjenu PNH klona među eritrocitima i retikulocitima, konstruiran je grafikon - FSC(log) vs SSC(log), korištenjem logičkog ograničenja, područje eritrocita je izolirano, isključujući krhotine i dublete (slika 1a).

Vrata CD235a+ se zatim konstruiraju na dijagramu FSC(log) prema CD235a (Slika 1b), čime se ograničavaju pozitivne stanice i isključuju događaji koji se nespecifično vežu za CD235a (otpadci i stanice koje ne pripadaju populaciji CD235a+).

Događaji koji ulaze u vrata CD235a+ analiziraju se na grafu CD71 u odnosu na FSC(log) (Slika 1e), koji ističe CD71-pozitivnu populaciju.

Za objektivnu procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima prikuplja se najmanje 20 000 događaja.

Ovisno o CD71+ vratima, iscrtava se grafikon FSC(log) u odnosu na SSC(log) (Slika 1f), na kojem su retikulociti izolirani pomoću dodatnih vrata CD71str i tako je populacija konačno očišćena od ostataka i dubleta korištenjem metode sekvencijalnog usmjeravanja.

Zatim se iscrtava grafikon CD235a u odnosu na CD59 (slika 1g) ovisno o CD71str vratima (odabrani retikulociti). Ovaj grafikon razlikuje dvije regije, Norm°Ret i PNH°Ret (Slika 1g), to su granice normalnih i PNH-pozitivnih retikulocita, respektivno. Statistika je prikazana u apsolutnim vrijednostima i % vrata (slike 1d i 1h).

Protokoli za prikupljanje podataka se postavljaju jednom, a naknadno su potrebne samo manje prilagodbe.

Vrata CD235a+ su zaustavna vrata u prvoj fazi prikupljanja podataka, tj. prikuplja 1.000.000 događaja. Vrata CD235a+ primjenjuju se na dijagram CD235a i CD59 (slika 1c). Ako u regijama PNH tipa II i PNH tipa III nema više od ukupno 10 događaja na grafikonu CD235a prema CD59, prikupljanje podataka se zaustavlja i donosi se zaključak da ne postoji PNH klon.

Ako se ukupan broj događaja u tim regijama poveća, studija se nastavlja.

PNH klon među retikulocitima je postotak retikulocita kojima nedostaje zaštitni protein CD59.

Ako ima 100% CD59-pozitivnih retikulocita, procjenjuje se odsutnost PNH klona i dijagnosticira odsutnost paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Ako se u bolesnika s kliničkim simptomima otkriju negativni CD59 retikulociti, a vrijednost dobivenih pokazatelja je veća od 1%, daje se dijagnostički zaključak o prisutnosti PNH klona i za potvrdu dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije, dodatna studija preporučuje se u skladu s međunarodnim standardiziranim protokolom (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Smjernice za dijagnoza i praćenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije i srodnih poremećaja protočnom citometrijom).

Ako su negativni, nisu otkriveni CD59 retikulociti i vrijednosti dobivenih pokazatelja su 0,1-1%, prosuđuje se prisutnost manjeg PNH klona. U tom slučaju preporuča se ponovno određivanje PNH klona nakon 6 mjeseci kako bi se provjerilo povećanje njegove vrijednosti i razvoj paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Prilikom potvrde ove veličine klona protočnom citometrijom, prema međunarodnom protokolu, dijagnosticira se subklinički oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije bez kliničkih znakova ili se procjenjuje PNH klon kokomitantan s AA i MDS pri postavljanju odgovarajuće dijagnoze prema preporukama (International PNH Interest Skupina (I-PIG)).

Metoda je prošla klinička ispitivanja na Odjelu za kliničku laboratorijsku dijagnostiku Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje. Pregledali smo 572 bolesnika upućena iz različitih zdravstvenih ustanova s ​​preliminarnom dijagnozom ili sumnjom na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (PNH), aplastičnu anemiju (AA), mijelodisplastični sindrom (MPS), autoimunu hemolitičku anemiju (AIHA), u dobi od 12 do 82 godine.

Svi bolesnici dijagnosticirani su predloženom metodom višebojnom protočnom citometrijom, kao i prema međunarodnom standardiziranom pristupu.

Utvrđena je odsutnost zaštitnog proteina CD59 na membrani retikulocita izoliranih pomoću CD235a (paneritrocitni marker) i CD71 (transferinski receptor) te dodatno pročišćenih sekvencijalnim gatingom prema FS/SS parametrima raspršenja svjetlosti; utvrđena je visoka korelacija volumena PNH klona izmjerenog među retikulocitima dokazan je, prema predloženoj metodi s PNH klonom među granulocitima i monocitima, izmjeren prema međunarodno standardiziranom pristupu.

Pregledane su 572 osobe u dobi od 15 do 64 godine, od čega 248 muškaraca i 324 žene. Od 572 ispitana, PNH klon je otkriven kod 175 bolesnika, vrijednosti su se kretale od 0,1% do 99,7% (medijan 41,6%). Među njima je 78 muškaraca i 97 žena. Svi su bolesnici podvrgnuti paralelnim studijama PNH klona prema međunarodnom standardiziranom pristupu i predloženom metodom. Korelacija između vrijednosti PNH klona među retikulocitima i granulocitima bila je 0,93, među retikulocitima i monocitima 0,95. Osjetljivost metode bila je 98,9%, specifičnost 99,8%, ukupna točnost 99,7%.

U osnovi, kod aplastične anemije i mijelodisplastičnog sindroma, PNH klon je manji od 1%. Prema preporukama, klonovi ove veličine moraju se pregledavati tijekom vremena u intervalima od 1 puta svakih 6 mjeseci. S povećanjem veličine klona i odgovarajućim kliničkim znakovima, govorimo o postavljanju dijagnoze PNH.

Primjer. Pacijent M., 34 godine, bio je pod nadzorom hematologa. Nakon akutne respiratorne virusne infekcije uočena je povećana slabost, žutica i tamni urin.

Pacijent je primljen u odjel zdravstvene ustanove s pritužbama na slabost i tamnu mokraću.

Rutinski pregled obavljen je u ambulanti zdravstvene ustanove. Objektivnim pregledom uočen je ikterus kože i vidljivih sluznica. Pacijent je hospitaliziran u hematološkom odjelu s pritužbama na opću slabost, slabost, nedostatak zraka, tahikardiju, tamni urin, smanjenje količine hemoglobina i crvenih krvnih stanica.

Epruveta s uzorkom K2EDTA-stabilizirane periferne krvi poslana je u Odjel za kliničku laboratorijsku dijagnostiku Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje u referentni centar za proučavanje PNH radi identifikacije klona PNH pomoću protočne citometrije. Analiza PNH klona među granulocitima, monocitima i eritrocitima učinjena je prema međunarodnom protokolu, a istraživanje PNH klona predloženom metodom na eritrocitima i retikulocitima.

Istodobno je provedeno istraživanje PNH klona prema međunarodnom protokolu i prema predloženoj metodologiji (ponavljanje prethodne rečenice!). Prema međunarodnom protokolu, uzorak je obojen za identifikaciju PNH klona među granulocitima, monocitima i eritrocitima, a prema metodi koju su predložili autori za identifikaciju PNH klona među eritrocitima i retikulocitima. Prema predloženoj metodi uzorak je obojen monoklonskim protutijelima na CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) naizmjeničnim dodavanjem u 40 μl pune krvi razrijeđene 1:10.

Nakon inkubacije od 15 minuta u mraku, stanice su isprane dva puta u 4 ml fosfatno puferirane fiziološke otopine centrifugiranjem 5 minuta pri 1500 okretaja u minuti.

Nakon svakog centrifugiranja, supernatant je sakupljen, ostavljajući stanice na dnu epruvete.

Pripremljeni uzorak resuspendiran je vorteksom 5 sekundi i dodano je 750 μl PBS-a.

Za proučavanje eritrocita i retikulocita, područje eritrocita isključujući krhotine i dublete istaknuto je na grafu FSC(log) prema SSC(log).

Zatim je graf FSC(log) u odnosu na CD235a istaknuo CD235a-pozitivne stanice, isključujući ostatke i stanice koje ne pripadaju populaciji CD235a+ koje su nespecifično vezale monoklonska protutijela na CD235a. Događaji uključeni u vrata CD235a+ analizirani su na grafu CD71 u odnosu na FSC(log), gdje je identificirana populacija pozitivna na CD71.

Za objektivnu procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima prikupljeno je najmanje 20 000 događaja.

Ovisno o CD71+ vratima, iscrtan je graf FSC(log) prema SSC(log). Zatim je na ovom grafikonu, koristeći dodatna vrata CD71str, izolirana populacija retikulocita, koja je na taj način očišćena od otpadaka i dubleta korištenjem metode sekvencijalnog povezivanja.

Zatim, na grafu CD235a vs CD59 ovisno o CD71str vratima (izolirani retikulociti), retikulociti su procijenjeni na prisutnost GPI-vezanog proteina CD59 na membranama retikulocita, odnosno PNH-pozitivnih i PNH-negativnih stanica. Statistički podaci odražavaju se u apsolutnim vrijednostima i % vrata.

Kada su retikulociti izolirani pomoću CD71 i nakon toga očišćeni od ostataka, populacija CD59 stanica iznosila je 97,6%. Tako je predloženom metodom detektiran PNH klon.

Istraživanjem prema međunarodnom protokolu za detekciju PNH potvrđeno je da je PNH klon prisutan na granulocitima, monocitima i eritrocitima u količini od 99,2%, 97,6% odnosno 71,0%, što ukazuje na ponovljivost rezultata predloženog i standardnim metodama. Ovaj je test poslužio kao osnova za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Klinička ispitivanja su pokazala da predložena metoda ima visoku pouzdanost, točnost i osjetljivost (0,1% PNH klona), omogućuje određivanje prisutnosti visokih vrijednosti klona u bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom i manjih vrijednosti (od 0,1 %) u bolesnika s aplastičnom anemijom, mijelodisplastičnim sindromom. Predložena metoda je jednostavna za provedbu, ne zahtijeva velike materijalne troškove, a jedan test traje 40-50 minuta.

Tehnika je vrlo prilagođena probiru pacijenata i dostupna je zdravstvenim ustanovama različitih profila, kao i svim kategorijama građana.

Metoda za laboratorijsku dijagnostiku paroksizmalne noćne hemoglobinurije uključuje bojenje cijele krvi pacijenta monoklonskim protutijelima u fosfatnom puferiranoj fiziološkoj otopini, inkubaciju, ispiranje krvnih stanica od nevezanih monoklonskih protutijela centrifugiranjem, resuspenziju gotovog uzorka, naknadnu procjenu veličine uzorka. klon ili njegova odsutnost u programu protočnog citometra prema odsutnosti ili prisutnosti zaštitnih proteina, naznačen time što se za bojenje uzorka krvi koji se proučava koristi trobojna kombinacija monoklonskih protutijela CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC) koji se dodaju u epruvetu s uzorkom, procjenjuje se prisutnost PNH klona među eritrocitima i retikulocitima na temelju odsutnosti zaštitnog proteina CD59 na membrani retikulocita izoliranih vratima CD235a - pan. -eritrocitni marker i CD71-transferinski receptor, za procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima, prikuplja se najmanje 20 000 događaja, ovisno o CD71+ vratima, FSC(log) graf se gradi u odnosu na SSC(log), u kojem retikulociti se izoliraju pomoću dodatnih vrata CD71str, čime se populacija retikulocita pročišćava od debrisa i dubleta metodom sekvencijalnog povezivanja, dobivene vrijednosti indikatora se uspoređuju s normalnim kriterijima, a u prisutnosti 100% CD59 pozitivnih retikulocita, odsutnost procjenjuje se PNH -klonira se i dijagnosticira odsutnost bolesti paroksizmalna noćna hemoglobinurija; ako se u bolesnika s kliničkim simptomima otkriju negativni CD59 retikulociti i vrijednost dobivenih pokazatelja je veća od 1%, daje se dijagnostički zaključak o prisutnosti PNH klona i za potvrdu dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije preporučuje se dodatna studija prema međunarodnom standardiziranom protokolu, ako se otkriju CD59-negativni retikulociti i vrijednost dobivenih pokazatelja je 0,1-1%, prisutnost ocjenjuje se manji PNH klon i preporuča se ponovno određivanje PNH klona nakon 6 mjeseci radi povećanja njegove vrijednosti i razvoja paroksizmalne noćne hemoglobinurije, ako se potvrdi ova veličina, klonu se dijagnosticira subklinički oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije bez klinički znakovi.

Slični patenti:

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na oftalmologiju, i može se koristiti za dijagnostiku nasljedne optičke neuropatije (HON). Da bi se to postiglo, provode se kliničke i citološke studije i, dodatno, kultura fibroblasta gustoće od 5000-10000 stanica po cm2 dobiva se iz pacijentove kože i boji mitohondrijskom naponski ovisnom fluorescentnom bojom TMRE do konačne koncentracije od 25 nM.

Izum se odnosi na medicinu i opisuje kemiluminescentni reagens za određivanje prisutnosti i/ili količine analita u uzorku s očekivanim sadržajem analita, pri čemu je reagens nedisperzan i topiv u vodenom mediju te sadrži vezivni partner za analit i kemiluminescentni sastav koji sadrži olefinski spoj i metalni kelat, pri čemu je olefinski spoj spoj koji je sposoban reagirati s singletnim kisikom u 2+2 adiciji da bi se formirao dioksetan ili koji je sposoban reagirati s singletnim kisikom u 4+2 cikloadicija s dienima, i gdje je metal ili metalni kelat metal rijetke zemlje ili metal Grupe VIII, i gdje je metal koordiniran s dva ili više atoma iste molekule ili kelirajućeg sredstva, gdje su dva ili više atoma izabran iz skupine koju čine kisik, dušik i sumpor.

Skupina izuma odnosi se na medicinu, odnosno na imunologiju, i može se koristiti za određivanje ex-vivo učinkovitosti liječenja raka. Da bi se to postiglo, nakon davanja jedne ili više doza imunogenog pripravka subjektu, mjeri se razina aktiviranih T limfocita (CD3+ CD69+) u tijelu.

Izum se odnosi na područje biotehnologije i može se koristiti za određivanje ljudskog genotipa polimorfizmom u genu matrične metaloproteinaze MMP9-1562 C>T (rs3918242).

Izum se odnosi na metodu za određivanje biološke aktivnosti embrioniranih jaja Trichuris. Opisana metoda uključuje provedbu najmanje 3 analize odabrane između: - procjene i/ili potvrde embrionalnog razvojnog stadija jajnih stanica kvantitativnom PCR metodom pomoću odgovarajućih sekvenci markera za određivanje broja kopija genomske DNA, - procjene metabolička aktivnost embrionalnih jajašaca korištenjem biokemijskih i/ili molekularno bioloških metoda, - procjena inducibilnosti ekspresije gena u embrionalnim jajima, - procjena pokretljivosti ličinki Trichurs pomoću mikroskopa tijekom dugih razdoblja promatranja nakon predinkubacije na povišene temperature i/ili - procjene stope izlijeganja ličinki Trichuris u tijelu laboratorijske životinje.

Izum se odnosi na medicinu, točnije na kardiologiju, i može se koristiti za predviđanje rizika od kardiovaskularne smrtnosti u bolesnika s postinfarktnim kroničnim zatajenjem srca u kombinaciji sa šećernom bolešću tipa 2.

Izum se odnosi na medicinu, i to na onkologiju i kliničku biokemiju. Suština metode je da se fiksirane periferne krvne stanice tretiraju primarnim antitijelima na protein koji veže estrogen, koji specifično stupaju u interakciju s antigenima na površini segmentiranih granulocita, zatim se sekundarna anti-specijska fluorescentno obilježena antitijela dodaju rezultirajućem antigen-antitijelu. kompleks, a ako postoji obojenost površine segmentiranih granulocita, granulociti se dijagnosticiraju kao maligne neoplazme, a u odsutnosti bojenja površine segmentiranih granulocita, dijagnosticiraju se benigne neoplazme.

Izum se odnosi na područje medicine, točnije na onkologiju, i može se koristiti za predviđanje razvoja hematogenih metastaza nakon kombiniranog liječenja raka bubrega.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na opstetriciju i ginekologiju, i može se koristiti za predviđanje intrauterinog zastoja u rastu. Da bi se to postiglo, u venskoj krvi žena u ranoj trudnoći određuje se relativni sadržaj CD3+CD16+56+ limfocita, razina komponente C3 komplementa i topivog receptora faktora nekroze tumora (sTNF-R).

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na gastroenterologiju, i može se koristiti za dijagnostiku gnojne postnekrotične pseudociste gušterače. Da bi se to postiglo, aktivnost fagocita u krvi pacijenta određuje se razinom ekspresije CD 14+/HLA-DR+ pomoću protočne citometrije i statističke ROC analize. Kada je sadržaj CD14+/HLA-DR+ ispod 85%, dijagnosticira se gnojna postnekrotična pseudocista gušterače. Korištenje ove metode omogućuje dijagnosticiranje gnojne postnekrotične pseudociste gušterače, što omogućuje određivanje taktike liječenja takvih pacijenata i odabir kirurške intervencije. 2 pr., 1 tab.

Izum se odnosi na medicinu, točnije na onkohematologiju, i može se koristiti za predviđanje razvoja preživljenja bez relapsa u bolesnika s multiplim mijelomom nakon autologne transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. Svrha izuma je pojednostaviti metodu za predviđanje preživljenja bez relapsa u bolesnika s multiplim mijelomom nakon AHSCT. Metoda za predviđanje preživljenja bez bolesti u bolesnika s multiplim mijelomom nakon autologne transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (AHCT) uključuje protočnu citometriju i procjenu relativnog sadržaja jedne od populacija limfocita pomoću njezine granične vrijednosti. U predloženoj metodi, nakon postupka afereze, prije transplantacije, određuje se relativni broj CD45+CD19+ B stanica u produktu afereze pacijenta, a ako je sadržaj CD45+CD19+ B stanica veći od 2,5%, kraće razdoblje od predviđa se preživljenje bez relapsa nakon AHSCT, a ako je sadržaj CD45 +CD19+ B stanica manji od 2,5% predviđa se dulje preživljenje bez bolesti nakon AHSCT. 1 bolestan.

Izum se odnosi na područje medicine, odnosno na imunologiju, i može se koristiti za procjenu reakcije blastne transformacije limfocita. U tu svrhu koristi se brucelin za specifičnu aktivaciju limfocita. Detekcija blastnih oblika limfocita provodi se pomoću monoklonskih protutijela na CD34, nakon čega slijedi brojanje stanica protočnom citometrijom. Primjena ove metode omogućuje brojanje brucelinom aktiviranih limfocita u RBTL-u pomoću CD34 monoklonskih protutijela u bolesnika s brucelozom i zdravih darivatelja. 1 stol

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na imunologiju, i može se koristiti za određivanje antitijela na alogeni HLA-G u krvnom serumu. Da biste to učinili, upotrijebite test unakrsne podudarnosti između mononuklearnih stanica donora i seruma primatelja. Subpopulacije mononuklearnih stanica analiziraju se protočnom citometrijom na vezanje HLA-G monoklonskih protutijela te se procjenjuje stupanj ekspresije HLA-G na eksperimentalnim i kontrolnim donorskim mononuklearnim stanicama. U ovom slučaju značajne su subpopulacije CD3-HLA-G+ i CD3+HLA-G+ iz kojih se izračunava koeficijent supresije (SC) u eksperimentalnom okruženju u odnosu na kontrolu pomoću formule: SR HLA-G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G K O N T × 100, gdje je HLA-Gop ukupni relativni broj subpopulacija koje izražavaju HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) u eksperimentalnom okruženju, % ; HLA-Gcont - ukupni relativni broj subpopulacija koje izražavaju HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) u kontrolnoj postavci, %. U ovom slučaju, prisutnost senzibilizacije na alogeni HLA-G dijagnosticira se negativnom vrijednošću KPHLA-G. Korištenje ove metode omogućuje otkrivanje alogene senzibilizacije na HLA-G protočnom citometrijom, određivanjem subpopulacija CD3-HLA-G+ i CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 ilustr., 2 tab.

Izum se odnosi na područje medicine, točnije na opstetriciju i ginekologiju, i može se koristiti za predviđanje ponavljanja prijetećeg pobačaja. Da biste to učinili, imunološka studija periferne venske krvi provodi se u 7-12 tjedana trudnoće kod žena s prijetnjom pobačaja. Nakon liječenja prijetnje spontanim pobačajem, određuje se relativni sadržaj CD45RA-CD62L- u populaciji CD8+ limfocita. Kada je njegova vrijednost veća od 23,9%, predviđa se pojava prijetećeg pobačaja u drugom tromjesečju kod žena s poviješću ponovljenih pobačaja. Korištenje ove metode omogućuje predviđanje ponavljanja prijetećeg pobačaja u drugom tromjesečju trudnoće, što će omogućiti odabir ispravne taktike za vođenje trudnice i smanjenje učestalosti ove komplikacije. 1 tab., 4 ave.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na transfuziologiju, i može se koristiti za praćenje učinkovitosti zračenja krvi davatelja. Metoda uključuje staging reakcije blast transformacije krvnih stanica s mitogenom fitohemaglutininom i uzimanje u obzir rezultata reakcije određivanjem indeksa stimulacije limfocita. Reakcija se provodi u odnosu na ozračenu krv davatelja, rezultati se bilježe protočnim citofluorimetrom s monoklonskim antitijelima obilježenim različitim fluorokromima, gatingom aktiviranih limfocita sa smanjenom ekspresijom zajedničkog leukocitarnog markera CD45 i određivanjem postotka dvostruko negativnih T -limfociti među kojima je imunofenotip CD3+.CD4-CD8-, dok se za kontrolu uzima neozračeni uzorak iste krvi. Nakon toga se utvrđuje učinkovitost zračenja omjerom sadržaja dvostruko negativnih T-limfocita s imunofenotipom CD3+CD4-CD8- u ispitivanoj ozračenoj i istoj neozračenoj kontrolnoj krvi kao Eob=Sdntlo-Sdntlk, gdje je Eob učinkovitost zračenja, Cdntlo postotak dupliciranog sadržaja.negativni T-limfociti s imunofenotipom CD3+CD4-CD8- u eksperimentu (u ispitivanoj ozračenoj krvi), Cdntlk - postotak dvostruko negativnih T- limfociti s imunofenotipom CD3+CD4-CD8- u kontroli (u neozračenom uzorku iste krvi). Ako je razlika u odnosu na kontrolu veća od 50%, zaključuje se o funkcionalnoj inferiornosti T-limfocita u ozračenoj krvi i imunološkoj sigurnosti ovog krvnog pripravka za primatelja. Korištenje ove metode omogućuje određivanje učinkovitosti zračenja krvi davatelja protočnom citometrijom.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na opstetriciju i ginekologiju, i omogućuje predviđanje prijetećeg kasnog pobačaja u trudnica. Da biste to učinili, u 5-12 tjednu trudnoće određuje se relativni broj CD178+ gestacijskih monocita u perifernoj venskoj krvi. Kada je njegova vrijednost jednaka 37,7% ili manje u monocitnim vratima, predviđa se prijeteći kasni pobačaj u žena s prijetećim ranim pobačajem i poviješću ponovljenog pobačaja. Korištenje ove metode omogućuje vam da odaberete ispravnu taktiku upravljanja trudnoćom, provedete skup liječenja i preventivnih mjera i smanjite rizik od komplikacija i nepovoljnih ishoda trudnoće u skupini žena s visokim rizikom od pobačaja. 3 ave., 1 tab.

Izum se odnosi na medicinu, točnije na opstetriciju, i odnosi se na izbor taktike vođenja trudnica s placentarnom insuficijencijom i sindromom zastoja u rastu fetusa (FGR). U tu svrhu se u bolesnika s fetoplacentalnom insuficijencijom i FGR-om određuju aktivnost superoksid dismutaze, sadržaj faktora rasta placente, endoglina i melatonina u krvnom serumu metodom enzimskog imunološkog testa. Na temelju ovih pokazatelja izračunava se prognostički koeficijent P pomoću formule: P = (0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, gdje je COD superoksid dismutaza, pg/ ml, Mel - melatonin, pg/ml, CD 105 - endoglin, pg/ml, PGF - faktor rasta placente, pg/ml Uz P vrijednost od 0,64 ili više, visok je rizik od razvoja kritičnog stanja fetusa u antenatalnom razdoblju predviđeno, što zahtijeva završetak trudnoće hitnim carskim rezom u interesu fetusa.Metoda osigurava povećanu točnost predviđanja kritičnog stanja fetusa antenatalno, što omogućuje pravovremeni odabir odgovarajuće taktike za vođenje pacijenta.2 ave.

Izum se odnosi na područje medicine, točnije na otorinolaringologiju, i može se koristiti za diferencijalnu ekspresnu dijagnostiku akutnog virusnog i bakterijskog tonzilitisa kod odraslih. Da bi se to postiglo, prikuplja se periferna krv i određuje se relativni sadržaj subpopulacija neutrofilnih granulocita koji istovremeno eksprimiraju CD16 i CD11b na površinskoj membrani. Prisutnost subpopulacije CD16brightCD11bdimNG% od 80 do 99,9% s visokom gustoćom ekspresije CD16 i niskom gustoćom ekspresije CD11b prihvaća se kao normalna. Ako se subpopulacija CD16brightCD11bbrightNG ili CD16dimCD11bbrightNG otkrije u količini od 40% ili više, utvrđuje se akutna virusna infekcija, odnosno akutna virusna infekcija. bakterijska infekcija. Korištenje ove metode omogućuje nam da osiguramo točnost diferencijalne dijagnoze akutnog virusnog i bakterijskog tonzilitisa kod odraslih. 3 ave., 1 tab.

Skupina izuma odnosi se na medicinu, odnosno na laboratorijsku dijagnostiku, i može se koristiti za istovremenu identifikaciju predstavnika konvencionalnih taksonomskih skupina mikroorganizama patogenih za ljude i životinje. Karakterizira ga korištenje najmanje pet imunokromatografskih testova s ​​trakama smještenih u jednom tijelu. Istodobno, u prvom i drugom kanalu tijela uređaja nalaze se strip testovi za identifikaciju toksina, u trećem kanalu - strip test za identifikaciju vegetativnih oblika bakterija, u četvrtom - spore oblika bakterija, au peti - trakasti test za identifikaciju hranjivog medija za uzgoj virusa i rickettsia. Ispitivanje se provodi tako da se tijelo imunokromatografskih trakastih testova stavi u toplinski izolacijsku Zeflen vrećicu koja se sastoji od dva sloja Zeflena, između kojih je toplinski izolacijska brtva od poroznog toplinski izolacijskog materijala i tijela imunokromatografskih trakastih testova. unutar vrećice se zagrijava stalnim izvorom topline, a otvor vrećice se zatvara mehaničkom stezaljkom i ovaj trenutak smatrajte početkom testiranja. Predložen je i uređaj za imunokromatografsku analizu. Skupina izuma omogućuje povećanje produktivnosti imunokromatografske analize, proširenje temperaturnog raspona imunokromatografske analize od minus 20 do plus 50°C, smanjenje vremena dobivanja rezultata na 10 minuta u usporedbi s analizom na sobnoj temperaturi (20 minuta) , pod uvjetom da se postigne ista osjetljivost, i povećati osjetljivost analize u usporedbi s analizom koja se izvodi na sobnoj temperaturi. 2 n. i 7 plaća f-ly, 5 ilustr., 4 table, 8 pr.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na laboratorijsku dijagnostiku, i može se koristiti za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Da biste to učinili, uzorak krvi koji se proučava boji se monoklonskim antitijelima CD235a CD59CD71. Prisutnost PNH klona među eritrocitima i retikulocitima procjenjuje se odsutnošću zaštitnog proteina CD59 na membrani retikulocita izoliranih vratima CD235a - paneritrocitnim markerom i CD71 - transferin receptorom. Za procjenu PNH klona među retikulocitima u CD71+ vratima prikuplja se najmanje 20 000 događaja, ovisno o CD71+ vratima, konstruira se FSC vs SSC graf, na kojem se retikulociti izoliraju pomoću dodatnih vrata CD71str, čime se populacija retikulocita čisti od krhotine i duple pomoću metode sekvencijalnog usmjeravanja. Ako postoji 100 CD59-pozitivnih retikulocita, procjenjuje se odsutnost PNH klona i dijagnosticira odsutnost paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Ako se u bolesnika s kliničkim simptomima otkriju negativni CD59 retikulociti i vrijednost dobivenih pokazatelja je veća od 1, daje se dijagnostički zaključak o prisutnosti klona PNH, a za potvrdu dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije provodi se dodatna studija. preporučeno prema međunarodnom standardiziranom protokolu. Ako se otkriju CD59-negativni retikulociti i vrijednost dobivenih pokazatelja je 0,1-1, prosuđuje se prisutnost minornog PNH klona i preporuča se ponovno određivanje PNH klona nakon 6 mjeseci kako bi se provjerilo povećanje njegove vrijednosti i razvoj paroksizmalne noćne hemoglobinurije, a ako se potvrdi ova veličina klona Dijagnosticira se subklinički oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije bez kliničkih znakova. Korištenje višeparametarskog usmjeravanja CD71+ stanica omogućuje isključivanje debrisa, dubleta i nespecifično vezanih monoklonskih protutijela iz analize. 1 bolestan.

U ovoj skupini bolesnika nema obiteljske sklonosti anemiji, popratnih kongenitalnih anomalija i poremećaja u neonatalnom razdoblju. Aplastična anemija može se pojaviti u bilo kojoj dobi u djece i odraslih, ponekad može biti povezana s specifičnom intoksikacijom ili infekcijom, ali često se takva veza ne uočava i tada se anemija smatra "idiopatskom".

Neki lijekovi, poput 6-merkaptopurina, metotreksata, ciklofosfamina i busulfana, imaju predvidljivu, o dozi ovisnu sposobnost supresije koštane srži. Ako se ova depresija nastavi, to će dovesti do aplazije koštane srži, koja obično nestaje brzo nakon prekida uzimanja lijeka. Ovi lijekovi oštećuju normalne stanice koštane srži istim mehanizmom na koji inhibiraju rast stanica leukemije. Biokemijski principi njihova djelovanja prilično su dobro proučeni. Oštećenje koštane srži radijacijom također spada u ovu kategoriju.

Drugi lijekovi, kao što su kinin, kloramfenikol, fenilbutazon i antikonvulzivi, koji se koriste u normalnim terapijskim dozama, mogu uzrokovati duboku aplaziju koštane srži u vrlo malog broja ljudi, a ta se aplazija ne može unaprijed predvidjeti. Često je ireverzibilan i približno polovica pacijenata umre. Trovanje insekticidima poput DDT-a i nekim organskim otapalima također spada u ovu kategoriju. Često je nejasno može li se anemija povezati s određenim lijekom. Neophodan uvjet za takvu vezu je korištenje lijekova u zadnjih 6 mjeseci. Najpoznatiji i najproučavaniji od njih je kloramfenikol. Ovaj lijek je na vrhu popisa poznatih etioloških agenasa u skupini bolesnika sa stečenom aplastičnom anemijom koju su opisali Scott i sur., te u istim skupinama bolesne djece kod Shahidija. Gurman je promatrao 16 slučajeva u Sydneyu tijekom 8 godina za koje se vjerovalo da je bolest povezana s upotrebom kloramfenikola. Apsolutna incidencija smrtonosne stečene aplastične anemije u populaciji bez poznate izloženosti bilo kojem opasnom lijeku i poznatoj izloženosti raznim lijekovima, uključujući kloramfenikol.

Liječenje kloramfenikolom povećava vjerojatnost razvoja aplastične anemije za 13 puta, ali je također jasno da je to povećanje malo. Za druge lijekove rizik je još manji. Međutim, Britanski odbor za sigurnost lijekova preporučuje da se kloramfenikol koristi sustavno za sve bolesti osim trbušnog tifusa i meningitisa uzrokovanog hemofilnom influencom, samo nakon pažljive kliničke i rutinske kliničke procjene. laboratorijska istraživanja, što ukazuje da drugi antibiotik neće biti dovoljan. Nikada se ne smije koristiti sustavno za jednostavnu infekciju.

Mehanizam razvoja aplastične anemije pod utjecajem kloramfenikola nije jasan. Pojava aplastične anemije nije povezana s dozom ili trajanjem liječenja, niti se može objasniti nedovoljnim izlučivanjem u osjetljivih osoba. In vitro se može dokazati inhibicija sinteze nukleinske kiseline u normalnim stanicama koštane srži, ali samo pri koncentracijama lijeka koje premašuju one korištene in vivo. Pretpostavlja se da se male količine kloramfenikola mogu unijeti u mlijeko krava liječenih od mastitisa i da te male količine mogu senzibilizirati koštanu srž na sljedeće terapijske doze. Također se pretpostavljalo da postoji još neotkriveni sinergizam s drugim lijekovima, koji su vjerojatno bezopasni ako se koriste sami. U raspravi o etiologiji pancitopenične letalne aplazije uzrokovane kloramfenikolom, treba napomenuti da značajan dio pacijenata koji primaju ovaj lijek doživljava potpuno drugačiju, reverzibilnu i o dozi ovisnu supresiju koštane srži. U 10 od 22 bolesnika koji su primali kloramfenikol, pronađene su višestruke velike vakuole u ranim eritroblastima koštane srži, što je često bilo praćeno padom broja crvenih krvnih stanica i retikulocita. Ove promjene nestaju tjedan dana nakon prestanka uzimanja lijeka. Čini se da je njihov razvoj olakšan povećanim dozama, odgođenim klirensom iz plazme i ubrzanom eritropoezom. Iste vakuole mogu se vidjeti s nedostatkom fenilalanina ili riboflavina.

Što se tiče etiologije drugih medikamentozno izazvanih aplazija, oduvijek je postojala napast da se pretpostavi djelovanje imunoloških mehanizama, možda kao što je lijek - hapten. Međutim, ti mehanizmi nikada nisu dokazani. Samo u jednoj kliničkoj situaciji, točnije reakciji presatka protiv domaćina u imunološki nesposobne dojenčadi koja su primila transfuziju, utvrđeno je imunološko podrijetlo aplastične anemije. Razvoj teške anafilaktoidne reakcije nakon slučajnog ponovnog izlaganja DDT-u kod osjetljivog pacijenta također ukazuje na imunološki mehanizam. Newwig je predložio tri objašnjenja za aplaziju izazvanu lijekovima: a) izravan i toksični učinak na stanice koštane srži, na primjer, nakon kronične profesionalne izloženosti benzenu; b) prava alergija, čije se manifestacije javljaju brzo nakon kontakta s malom dozom; c) produljeni kontakt s velikim dozama, tj. "alergija na visoke doze". Ovo je najčešći oblik. Autor to prvenstveno objašnjava oštećenjima stanične membrane. Također se može posumnjati na genetsku predispoziciju, na što ukazuje slučaj krvne diskrazije nakon izlaganja kloramfenikolu kod jednojajčanih blizanaca. Pregledni članci o Newwigovoj aplastičnoj anemiji izazvanoj lijekovima nedavno su objavljeni u Lancetu.

Slični problemi nastaju u vezi s virusnom infekcijom koja prethodi razvoju aplastične anemije. Ovaj je fenomen dobro proučen kod infektivnog hepatitisa. Aplastična anemija razvila se u 5 bolesnika u dobi od 4 do 19 godina 1-7 tjedana nakon pojave hepatitisa. Opisano je više sličnih slučajeva, uključujući 3 slučaja Schwartza i sur. Ti su autori primijetili da kod infektivnog hepatitisa često postoji privremeni pad broja granulocita, trombocita i hemoglobina te da progresivne promjene koje dovode do aplazije koštane srži u vrlo malog broja bolesnika mogu predstavljati nastavak cijelog procesa, vjerojatno ovisno o genetska predispozicija. Ovdje možete vidjeti analogiju s trovanjem kloramfenikolom. Pancitopenija s prolaznom hipoplazijom koštane srži također je opisana u vezi s nizom infekcija uzrokovanih RNA virusima, uključujući viruse rubeole i mikroviruse influence, viruse parainfluence, zaušnjaka i viruse ospica. Dvije eksperimentalne virusne infekcije kod miševa, tj. MVH-3 i Trinidad soj venezuelanskog konjskog encefalitisa, uzrokuju pancitopeniju i hipoplaziju koštane srži, a virus se može uzgajati iz koštane srži. Kao i kod drugih uzroka aplastične anemije, pretpostavlja se autoimuni proces.

U približno polovici slučajeva stečene aplastične anemije ne može se pronaći povijest ozbiljne prethodne infekcije ili izloženosti toksičnim tvarima. Wolf je objavio veliki materijal, uključujući 334 slučaja stečene pancitopenije, au 191 slučaju, tj. 57,2%, anemija je prepoznata kao idiopatska.

U Gurmanovom materijalu relativni broj bolesnika s idiopatskom anemijom bio je manji, tj. 28 od 104, koji su bolovali od stečene aplazije. U 5 od 17 slučajeva prema Shahidiju i u 5 od 9 slučajeva prema Despositu, anemija je bila idiopatska. Još nije jasno jesu li bolesti u tim slučajevima uzrokovane infekcijom neidentificiranim virusom. Čini se da barem neki od idiopatskih slučajeva spadaju u posebnu skupinu koja se može nazvati preleukemija ili leukemija u aplastičnoj fazi.

Mehlhorn i suradnici opisuju 6 ​​djece kod kojih je dijagnosticiran jak, neosporan dokaz aplastične anemije u dobi od 1 godine, 11 mjeseci do 6 godina, ali sva ta djeca kasnije su razvila akutnu limfoblastičnu leukemiju u razdoblju od 9 tjedana do 20 mjeseci. Tih 6 pacijenata imalo je jednu zajedničku značajku - brži od uobičajenog terapijski odgovor na početnu terapiju kortikosteroidima u usporedbi s aplastičnom anemijom. Gurman je primijetio istu stvar, a također smo primijetili ovaj učinak u jednom slučaju u kojem se akutna limfoblastična leukemija razvila nakon 3 mjeseca. Ovaj brzi odgovor pancitopenije na liječenje samo kortikosteroidima značajno se razlikuje od uobičajenog izostanka odgovora u drugim slučajevima aplastične anemije. Treba napomenuti da je opisana slična leukemijska transformacija aplastične anemije uzrokovane benzenom i kloramfenikolom.

Simptomi stečene aplastične anemije

Stečenu aplastičnu anemiju karakteriziraju približno isti simptomi i objektivni znakovi kao i konstitucionalni oblik, ali nema pigmentacije, niskog rasta i kongenitalne anomalije kostura ili unutarnjih organa. Dobni raspon u kojem se javlja bolest je širi, uz moguću iznimku aplazije uzrokovane kloramfenikolom, kod koje je “vrhunac” najveće incidencije između 3. i 7. godine. 43% pacijenata sa stečenim oblikom bolesti u Wolfovom velikom sažetku: i 67% u Gurmanovom velikom sažetku materijala imalo je povijest kontakta, ponekad ponavljanog, obično unutar prethodnih 6 mjeseci, s lijekovima ili kemikalije, za koje je poznato da stvaraju predispoziciju za aplastičnu anemiju.

Newman i suradnici opisali su 14 djece s idiopatskom pancitopenijom i primijetili da uz tri glavna znaka - anemiju, groznicu i purpuru, postoje važni negativni znakovi, tj. odsutnost hepatosplenomegalije, limfadenopatije, oralnih ulkusa i žutice. Međutim, može se uočiti purpura oralne sluznice i krvarenje iz desni. Ponekad može postojati upalna limfadenopatija povezana s lokalnom sepsom.

Ako dijete razvije crveni urin, treba pretpostaviti razvoj paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Laboratorijska dijagnostika

Slika periferne krvi je približno ista kao u ustavnom obliku, ali je neutropenija dublja, ponekad se približava agranulocitozi. Osim toga, postoji jače izražena aplazija koštane srži, koja se gotovo u potpunosti sastoji od masnih područja bez hemičnih stanica. 5-90% eritroidnih progenitora još uvijek prisutnih u koštanoj srži pokazuje megaloblastične promjene i druge znakove "diseritropoeze". U bolesnika s inverznom supresijom koštane srži ovisnom o dozi uzrokovanoj kloramfenikolom, uočena je vakuolizacija eritroidnih i mijeloidnih prekursora u koštanoj srži, slično onome što se može vidjeti kod nedostatka fenilalanina. Razina fetalnog hemoglobina može biti povišena u istoj mjeri kao i kod konstitucijskih oblika, ali manje trajno. Smatralo se da razine iznad 400 μg% (ili 5%) ukazuju na bolju prognozu za stečenu bolest, ali analiza novijih slučajeva liječenih na istom institutu nije potvrdila te nalaze, vjerojatno zbog korištenja druge metode.

Aminacidurija, opažena u otprilike polovice bolesnika s ustavnim oblikom, izostaje i nema zaostajanja u koštanoj dobi.

Više od polovice odraslih pacijenata koji pate od ove bolesti imaju limfopeniju i hipogamaglobulinemiju s subnormalnim razinama IgG.

Povezana hemoliza, uključujući paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju. Neki pacijenti s aplastičnom anemijom imaju skraćeni životni vijek crvenih krvnih stanica. To sugerira da defekt eritrocita ponekad nije samo kvantitativan, već i kvalitativan. U tom slučaju može se uočiti povećana sekvestracija u slezeni. Retikulocitoza, koja bi trebala biti prisutna, obično se isključuje zbog aplazije koštane srži. U nekim slučajevima, sadržaj haptoglobina je smanjen. Jedan od uzroka hemolize u ovoj bolesti je neobičan sindrom kombinacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) i aplastične anemije. Ovaj sindrom treba pretpostaviti kada bolesnik s aplastičnom anemijom ima povišen bilirubin ili spontanu retikulocitozu. Dijagnoza se potvrđuje testom kisele serumske hemolize (ASH) za PNH, kao i testovima za hemosiderinuriju. U nekim slučajevima PNH se može otkriti samo ispitivanjem najosjetljivije populacije crvenih krvnih stanica, tj. retikulocita i mladih crvenih krvnih stanica, dobivenih pažljivim uklanjanjem sloja ispod leukocitno-trombocitnog ugruška pipetom nakon centrifugiranja 20-35 ml krvi na 500 g.

Tipično, u ovom sindromu, PNH se otkriva u pozadini aplastične anemije, često nakon što se eritropoeza obnovi u određenoj mjeri. U nekoliko slučajeva primijećen je obrnuti slijed, tj. teško ili fatalno zatajenje koštane srži razvilo se u pozadini PNH. Lewis i Days sustavno su testirali sve svoje pacijente s aplastičnom anemijom i otkrili da 7 od 46 (15%) ima laboratorijske kriterije za PNH. 2 od njih su naknadno razvili tipičnu sliku PNH. Pristupajući ovom pitanju s drugačijeg gledišta, autori su otkrili da je najmanje 15 od 60 pacijenata s PNH inicijalno imalo znakove aplazije. Tipično, PNH je bolest odraslih muškaraca. Međutim, čini se da se oblik koji se javlja s aplazijom javlja u mlađoj dobi i može utjecati na djecu. Gardner je promatrao 11 takvih pacijenata, uključujući 6 do 25 godina, 2 pacijenta su bila 7 i 9 godina. Ova dvojica su bili dječaci. Njihova aplastična anemija trajala je 2 godine i 5 godina prije dijagnoze PNH.

Zanimljivost ovog kombiniranog sindroma je da aplastična anemija može biti Fanconijevog tipa, može se dobiti nakon kontakta s kloramfenikolom, trankvilizatorima, insekticidima, herbicidima i drugim tvarima ili može biti idiopatska. Lewis i Days smatraju da je primarni odnos između aplazije koštane srži i PNH, a ne između etioloških čimbenika koji uzrokuju oštećenje koštane srži i PNH. Oba ova autora, kao i Gardner i Bloom, sugeriraju da tijekom razdoblja aplazije dolazi do somatske mutacije matičnih stanica koštane srži, što dovodi do pojave sekundarnog klona patoloških eritrocita svojstvenih PNH, koji počinju biti proizvedene tijekom naknadne regeneracije koštane srži. Treba dodati da iako je karakterističan defekt u PNH koncentriran u eritrocitima, granulociti su također promijenjeni. Metoda kožnog prozora pokazuje smanjenje njihove fagocitne aktivnosti i aktivnosti alkalne fosfataze. Nasuprot tome, kod nekomplicirane aplastične anemije aktivnost alkalne fosfataze u granulocitima obično je povećana.

Liječenje

Liječenje je u načelu isto kao i kod konstitucionalne aplastične anemije, ali je potrebno osigurati da se prekine svaki kontakt s lijekom ili toksičnim sredstvom, ako je poznato. Ponovljeno izlaganje može uzrokovati smrtonosni recidiv kod pacijenata koji su preživjeli prvi napad aplazije, a može čak izazvati smrtonosni anafilaktički šok.

Potporne mjere također uključuju transfuzije krvi dok je anemija dovoljno teška da uzrokuje simptome, obično pri razini hemoglobina od 4-6 g%. Masa crvenih krvnih zrnaca koristi se ne samo za liječenje očitog krvarenja, već treba težiti povećanju razine na 8-9 g%. Viša razina hemoglobina dovodi do jače inhibicije eritropoeze. Trombocitopenično krvarenje liječi se brzim infuzijama plazme bogate trombocitima ili koncentrata trombocita (4 jedinice/m2). Intramuskularne injekcije mora se izbjegavati. Tijekom svih postupaka mora se pridržavati stroge asepse, a infekcije se moraju snažno liječiti baktericidnim antibioticima. Budući da je neutropenija obično posebno teška u stečenim oblicima aplastične anemije, tijekom neutropenijske faze možete koristiti poseban neutropenijski režim: ispiranje usta 0,1% otopinom hibitana 4 puta dnevno nakon jela (od čistog antiseptika bez deterdženata i bojila). ); podmazivanje nosnica naseptinskom mašću 3 puta dnevno; svakodnevno kupanje. Desni mažite 1% hibitan gelom za zube 2 puta dnevno (umjesto pranja zubi). Kada su pacijenti u bolnici, potrebna je neka vrsta izolacije s reverzibilnom barijerom kako bi se smanjio rizik od infekcije bolničkom mikroflorom. Profilaktičku sustavnu antibiotsku terapiju treba u potpunosti izbjegavati jer povećava osjetljivost na gljivične infekcije i infekcije otporne na antibiotike. Infekcija u početku može se očitovati kao povećana sklonost krvarenju. Uz infekciju, ne samo da se broj trombocita smanjuje, već se povećava i tendencija hemoragije za određeni broj trombocita.

Androgeni. Specifična terapija androgeni + kortikosteroidi provodi se na isti način kao i kod konstitucijskih oblika, tj. oksimetalon oralno - 4-5 mg/kg dnevno + prednizolon 5 mg 2 puta dnevno u djece do 20 kg tjelesne težine 5 mg 3 puta. dnevno za tjelesne težine od 20 do 40 kg i 4 puta dnevno za tjelesne težine preko 40 kg. Razlika je u tome što se kod stečenih oblika anemije učinak postiže u manjem postotku bolesnika, odgovor na liječenje je sporiji, ali se remisija u bolesnika podložnih liječenju nastavlja nakon ukidanja androgena i kortikosteroida. Kod Fanconijeve anemije, zatajenje koštane srži se brzo ponavlja nakon prekida ove terapije. Čak je istaknuto da se ta okolnost može iskoristiti u teški slučajevi prilikom razlikovanja stečenog oblika od konstitucionalnog.

Prvi rezultati liječenja androgenima i steroidima bili su vrlo impresivni. Od 17 djece sa stečenom aplastičnom anemijom (toksična u 12 slučajeva, idiopatska u 5 slučajeva), 10 je imalo trajnu retikulocitozu, koja je dosegla vrhunac od 5-15% nakon 1-7 mjeseci kombiniranog liječenja androgenima i kortikosteroidima. Od ove djece, 9 ih je preživjelo, a razina hemoglobina im se kasnije povećala. Prolazna retikulocitoza bez drugih reakcija uočena je kod 3 djece. Nepodudarnost između vremena početka retikulocitoze i porasta hemoglobina u ovih bolesnika objašnjena je hemolizom. Osim toga, crvene krvne stanice, koje nastaju u ranoj fazi regeneracije koštane srži, hipokromne su s normalnom razinom željeza u serumu i povišenim sadržajem slobodnog protoporfirina u crvenim krvnim stanicama, što ukazuje na stanični blok u sintezi hemoglobina. . Maksimalno povećanje hemoglobina uočeno je 2-15 mjeseci nakon početka liječenja androgenima. Prilikom proučavanja dinamike koštane srži u ranim fazama liječenja, pronađene su skupine retikularnih stanica koje sazrijevaju i pretvaraju se u eritroidna žarišta kod onih pacijenata koji kasnije razviju odgovor na liječenje. Kod svih pacijenata s povišenim hemoglobinom također je došlo do porasta broja segmentiranih stanica na više od 1500 po 1 µl, ali je odgovor trombocita bio manje izražen te su dosegli samo 25 000-90 000 po 1 µl. Tipično, broj segmentiranih neutrofila raste sporije od razine hemoglobina, a broj trombocita raste još sporije. Ukupno trajanje liječenja androgenima u ovih bolesnika kretalo se od 2 do 15 mjeseci; nakon prestanka liječenja ostali su u remisiji na neodređeno vrijeme. 2 pacijenta koja su pozitivno odgovorila na liječenje imala su idiopatsku aplaziju, a 8 je imalo toksičnu aplaziju. Među pacijentima koji nisu odgovorili, 3 su imala idiopatske, a 4 toksične oblike aplazije. Autori su sugerirali da dugotrajno liječenje visokim dozama kortikosteroida može oslabiti funkciju koštane srži zbog povećanja količine masnog tkiva u koštanoj srži.

Desposito i suradnici dobili su slične rezultate korištenjem androgena + steroida. U 5 od 9 djece sa stečenom aplastičnom anemijom došlo je do izraženog hematološkog poboljšanja, koje se pokazalo stabilnim. 2 djece imalo je idiopatski oblik, a 3 toksični oblik. (Od pacijenata koji nisu odgovorili na liječenje, 3 su imala idiopatsku i 1 toksičnu anemiju.) Uočeni su slični vremenski omjeri. Broj trombocita značajno se povećao tek 9-17 mjeseci nakon početka liječenja, a već tada je dosegao samo 50 000 u jednog bolesnika i 100 000 po 1 μl u 2 bolesnika, dok su hemoglobin i segmentirane stanice bili normalni. Liječenje je prekinuto nakon 7-11 mjeseci; u 4 od 5 pacijenata razina hemoglobina je privremeno pala na 1-3 mjeseca. Bolesnici su praćeni 1 do 3 godine. Tijekom tog vremena nisu imali recidiva.

Prema ova dva izvješća, pozitivan odgovor primijećen je kod nešto više od polovice djece, a liječenje je bilo učinkovito i kod idiopatskog i kod toksičnog oblika aplastične anemije. Kod bolesnika s toksičnim oblicima učestalost reakcija bila je možda nešto veća.

Sve dok se nije pojavio posljednji od ovih članaka, bio je dojam da pacijenti rijetko preživljavaju bez androgenog liječenja. Poboljšano preživljenje uočeno u dva posljednja izvješća pripisuje se napretku u simptomatskoj terapiji, uključujući antibiotike i transfuzije trombocita. Konkretno, rad Haynea i suradnika baca novo svjetlo na prirodnu povijest bolesti i čini se da popunjava prazninu između pacijenata liječenih androgenima i pacijenata bez androgena (u 30 od 33 bolesnika etiologija anemije bila je toksična, a ne idiopatska, što može objasniti povoljniju prognozu). Gurman je u pregledu 104 djece sa stečenom aplastičnom anemijom iz Bostona i Sydneya ukazao da je sveukupno preživljenje bilo 34% s kombiniranim liječenjem androgenima i kortikosteroidima i 19% samo s kortikosteroidima ili suportivnom njegom.

Novija izvješća, uključujući rezultate iz iste Bostonske dječje bolnice, manje su zadovoljavajuća. Smrtnost je bila 70-80% unatoč androgenima, kortikosteroidima i suportivnoj njezi. Krivulja preživljavanja je dvofazna. Mnogi pacijenti u ranom stadiju umiru od infekcija i krvarenja unutar prvih 6 mjeseci. Trenutno se dovodi u pitanje učinkovitost androgena u bolesnika s teškom stečenom aplazijom.

Prognostički znakovi. Prema Gurmanovom radu, čini se da je prognoza lošija kod aplastične anemije nakon infekcija, osobito infektivnog hepatitisa, ili nakon jedne kratke kure kloramfenikola. Prognoza je bolja u idiopatskim slučajevima, kao i u bolesnika s anemijom, što se može objasniti uzimanjem antikonvulziva ili ponovnim kurama kloramfenikola. Pretpostavlja se da je koštana srž djeteta koje razvije aplastičnu anemiju nakon jednog kratkog tretmana često više depresivna nego kod djeteta čija je pancitopenija izazvana samo ponavljanim ciklusima liječenja. Poznato je da u djece s izraženom hipocelularnošću koštane srži posebno tešku prognozu daje broj limfocita u koštanoj srži veći od 85%, broj neutrofila manji od 200 u 1 μl ili trombocita manji od 20 000. u 1 μl. Na temelju ovih podataka, Hamitt i suradnici su predložili da se teška aplazija nakon hepatitisa treba smatrati indikacijom za ranu transplantaciju koštane srži zbog činjenice da samo oko 10% pacijenata ove vrste preživi uz terapiju održavanja + androgene i steroide.

Transplantacija koštane srži . Zbog neuspjeha androgenih tretmana za tešku stečenu aplastičnu anemiju, istraživači su se okrenuli mogućnosti transplantacije koštane srži. Nakon intravenskih infuzija koštane srži jednojajčanih blizanaca, došlo je do brzog oporavka funkcije koštane srži u 5 od 10 slučajeva. Ako davatelji jednojajčani blizanci nisu dostupni, velika je prepreka moguće odbacivanje presatka ili, ako preživi, ​​bolest presatka protiv domaćina. Međutim, među normalnom braćom i sestrama postoji šansa jedan prema 4 da će se pronaći histokompatibilni donor, odabran korištenjem HL-A tipizacije i miješane kulture limfocita za identifikaciju preostalih histokompatibilnih lokusa. Ove mjere opreza smanjuju problem nekompatibilnosti presatka, ali ga ne rješavaju u potpunosti. Kako bi se smanjila ili eliminirala mogućnost odbacivanja, potrebna je dodatna imunosupresivna terapija, kao što su visoke doze ciklofosfamida prije transplantacije koštane srži i kura metotreksata nakon transplantacije. Prije pokušaja ove terapijske mjere potrebno je provesti masivnu suportivnu terapiju, uključujući njegu bolesnika u sterilnom okruženju, transfuziju leukocita i trombocita tijekom kritičnih prvih dana, kao i prisutnost medicinskog tima s velikim iskustvom. Thomas et al opisuju tehniku ​​prikupljanja, obrade i infuzije koštane srži. 24 bolesnika (uključujući 8 mlađih od 14 godina) s teškom aplastičnom anemijom (14 slučajeva idiopatske anemije, 4 slučaja anemije nakon hepatitisa, 4 - uzrokovana lijekovima, 1 - PNH, 1 - Fanconijeva anemija), koji nisu odgovorili na konvencionalnu liječenju, primili transplantacije od braće i sestara identičnih u HL-A. U 21 bolesnika uočena je brza regeneracija koštane srži, što je u većini slučajeva, utvrđeno pomoću genetskih markera, posljedica stanica donora. Kod 4 bolesnika transplantat je odbačen i oni su umrli. Četiri pacijenta umrla su od sekundarne bolesti, 11 ljudi živi s funkcionalnim transplantatima. Razdoblje promatranja kretalo se od 141 dana do 823 dana. Deset pacijenata vratilo se normalnom aktivnom načinu života. Ovi rezultati, koje je dobila skupina istraživača iz Seattlea, potaknuli su druge da koriste ovu metodu. Na sl. Slika 25 prikazuje rezultat prve transplantacije u Ujedinjenom Kraljevstvu, koju je izvršio tim za transplantaciju koštane srži u bolnici Royal Marsden. Moguće je da će to biti put naprijed u liječenju pojedinih pacijenata s lošim prognostičkim znakovima kada prvi put zatraže pomoć.

Razne vrste tretmana. U bolesnika koji su otporni na druge tretmane i imaju staničnu koštanu srž, indicirana je splenektomija. Međutim, očekivani učinak ove operacije nije potvrđen u velikoj skupini slučajeva, a budući da je splenektomija vrlo opasna kod ovih bolesnika s trombocitopenijom, općenito se ne preporučuje. Moguća iznimka su bolesnici s elementom hemolize i s otkrivenom sekvestracijom crvenih krvnih stanica u slezeni. Utvrđeno je da splenektomija produljuje životni vijek trombocita u bolesnika s aplazijom koji su prestali imati koristi od transfuzije trombocita.

Za aplastičnu anemiju predložena je intravenska primjena fitohemaglutinina, ali do danas prikupljeni podaci ne podržavaju pretpostavke o izvedivosti ove metode. Liječenje željezom je kontraindicirano, kao i liječenje kobaltom koji uzrokuje mučninu, povraćanje i povećanje štitnjače. Folna kiselina i vitamin B12 su neučinkoviti čak i kod bolesnika s megaloblastičnim promjenama.

Ženski časopis www.

Materijali su prikazani iz udžbenika RUDN

Anemija. Klinika, dijagnoza i liječenje / Stuklov N.I., Alpidovski V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medicinska informacijska agencija LLC, 2013. – 264 str.

Zabranjeno je i zakonom kažnjivo kopiranje i umnožavanje materijala bez navođenja autora.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je stečena klonalna hemolitička anemija povezana s defektom membrane krvnih stanica, stoga se bolest ubraja u skupinu membranopatija i jedina je stečena membranopatija među bolestima ove skupine. Mutacija koja dovodi do defekta membrane u PNH događa se na razini pluripotentne matične stanice, a uzrok mutacije ostaje nejasan.

PNH se javlja s učestalošću od 1:500 000 populacije. Obolijevaju ljudi svih dobnih skupina, ali češće - u dobi od 30 do 40 godina. Podjednako često obolijevaju i muškarci i žene.

Etiologija i patogeneza

Točkasta genska mutacija PIGA na kromosomu 22 ili X kromosomu pluripotentne matične stanice (PSC) dovodi do poremećaja stvaranja fosfatidilinolinske kiseline i proteina na površini krvnih stanica CD 55 i CD 59, tvoreći sustav u normalnim stanicama koji blokira štetni učinak na membranu aktiviranog komplementa zbog stvaranja kaskade CD 5 b –9 – kompleks koji proteolitički djeluje na staničnu membranu.

Dakle, odsutnost čimbenika na površini krvnih stanica koji ometaju funkciju komplementa dovodi do lize neispravnih eritrocita, neutrofila i trombocita.

Kod PNH postoje dva klona u krvi bolesnika: normalni i patološki, a klinička slika i težina bolesti uvelike ovise o omjeru tih klonova.

Klinika

Proteolitičko djelovanje aktiviranog komplementa dovodi do intravaskularnog razaranja defektnih crvenih krvnih stanica, što se očituje hemoglobinurija. Aktivacija komplementa događa se noću tijekom sna, zbog pomaka pH u kiselu stranu.

Klinički, hemoliza tijekom spavanja očituje se oslobađanjem crnog urina tijekom jutarnje diureze, pritužbama na slabost, vrtoglavicu i pojavu žutosti bjeloočnice. Osim toga, hemolizu mogu izazvati zarazne bolesti i određeni lijekovi.

Uz simptome anemije povezane s hemolizom, PNH igra važnu ulogu u klinici. trombotske komplikacije, uzrokovan otpuštanjem tromboplastina i niza aktivnih enzima iz uništenih stanica.

Često je jedna od prvih pritužbi pacijenata bol u trbuhu, koja simulira razne akutne abdominalne patologije. Bolovi u trbuhu povezani su s trombozom malih mezenterijskih arterija.

Tromboflebitisjavlja se u 12% bolesnika s PNH i može se pojaviti na različite načine. U jednoj od opcija, stanje bolesnika izvan kriza je sasvim zadovoljavajuće, sadržaj Hb – oko 80 – 90 g/l. U ostalih bolesnika teške hemolitičke krize slijede jedna za drugom, što dovodi do teške anemije. Često su praćeni trombotičkim komplikacijama.

Laboratorijski podaci

Tijekom hemolitičke krize može se primijetiti nagli pad razine hemoglobina na 20 g/l ili niže, uz paralelno smanjenje broja crvenih krvnih stanica. Tijekom razdoblja remisije, sadržaj Hb i eritrocita raste, međutim u rijetkim slučajevima dolazi do donje granice normale.Za razliku od većine membranopatija, defekt membrane eritrocita kod PNH nije praćen karakterističnim promjenama oblika patoloških eritrocita. Anemija je u većini slučajeva normocitne i normokromne prirode. Međutim, uz značajan gubitak željeza urinom (kao rezultat hemoglobinurije i hemosiderinurije), razvija se hipokromija eritrocita. Sadržaj retikulocita je povećan, ali u znatno manjoj mjeri nego kod kongenitalnih membranopatija sa sličnim intenzitetom hemolize. Abnormalni hemoglobini i smanjena aktivnost enzima (osim acetilkolinesteraze) nisu otkriveni u eritrocitima u PNH. Osmotski otpor eritrocita nije promijenjen. Kada se eritrociti bolesnika s PNH inkubiraju u sterilnim uvjetima, opaža se autohemoliza veća od normalne, koja se, međutim, ne smanjuje dodatkom glukoze.

Broj leukocita u većini slučajeva smanjen je zbog neutropenije. Ponekad postoji pomak leukograma ulijevo.

Broj trombocita također je obično nizak. Funkcije trombocita nisu poremećene.

Prilikom ispitivanja koštane srži otkrivaju se eritroidna hiperplazija i znakovi nedostatka hematopoeze koštane srži u obliku poremećenog sazrijevanja crvenih krvnih stanica i granulocitnih elemenata, kao i smanjenja broja megakariocita, često s poremećenim spajanjem krvnih pločica. U nekih bolesnika s PNH, uz znakove dishematopoeze, otkriva se hipoplazija koštane srži, karakteristična za aplastičnu anemiju.

U slučajevima kada su PNH eritrociti osjetljivi na komplement i simptomi intravaskularne hemolize otkriveni u bolesnika s prethodno utvrđenom hematopoetskom aplazijom, dijagnosticira se PNH sindrom koji se razvio u pozadini aplastične anemije.

Međutim, treba imati na umu rijetke slučajeve PNH, koji završavaju aplastičnom anemijom zbog iscrpljivanja hematopoeze koštane srži teškim hemolitičkim krizama i drugim štetnim učincima (infekcije, određeni lijekovi itd.).

Važan laboratorijski znak PNH je hemoglobinurija. Sadržaj slobodnog hemoglobina u plazmi zbog intravaskularnog razaranja eritrocita u PNH, ovisno o težini hemolize, kreće se od 11 do 280 mg% (s normom do 4 mg%).

Sadržaj bilirubina obično je malo povećan, uglavnom zbog nekonjugirane frakcije. Razina serumskog željeza u PNH ovisi o fazi bolesti: tijekom hemolitičkih kriza, zbog oslobađanja hemoglobinskog željeza u plazmu, uočava se feritinemija, a tijekom mirnog razdoblja, zbog gubitka željeza urinom, dolazi do feritinemije. uočava se hipoferitinemija. Nedostatak željeza u PNH, za razliku od anemije uzrokovane nedostatkom željeza, popraćen je istodobnim smanjenjem ukupne i latentne sposobnosti vezanja željeza, očito zbog kršenja sinteze transferina u jetri.

Pregled urina otkriva hemoglobinuriju u većine bolesnika s PNH. S PNH, hemoglobin se pojavljuje u urinu u relativno niskoj koncentraciji u plazmi, što je povezano sa smanjenjem sadržaja haptoglobina u plazmi. Tijekom izlučivanja hemoglobina putem bubrega, dio se reapsorbira i taloži u epitelu tubula u obliku hemosiderina, koji se zatim izlučuje mokraćom. Zanimljivo je da se hemosiderinurija u PNH može otkriti češće nego hemoglobinurija, budući da se također razvija izvan hemolitičke krize.

DijagnostikaBolest je povezana s identifikacijom karakteristične kliničke slike, laboratorijskim znakovima intravaskularne hemolize (hemoglobinemija (crvena boja krvnog seruma nakon centrifugiranja), smanjen haptoglobin u krvi, blaga neizravna bilirubinemija, povećan LDH, hemoglobinurija, hemosiderinurija). Dijagnoza PNH temelji se na otkrivanju eritrocita osjetljivih na komplement karakterističnih za ovu bolest. U tu svrhu koriste se Test hema kiseline i osjetljiviji test saharoze.

Prilikom izvođenja Hem testa, crvena krvna zrnca koja se testiraju inkubiraju se u normalnom serumu zakiseljenom na pH 6,4. U tim uvjetima liziraju se samo eritrociti osjetljivi na komplement. Treba imati na umu da s niskim sadržajem PNH crvenih krvnih stanica u krvi pacijenta i s niskom aktivnošću komplementa u serumu, Hem test može dati negativne rezultate.

Osjetljiviji je test na saharozu, u kojem se crvene krvne stanice koje se testiraju i mala količina normalnog seruma stavljaju u izotoničnu otopinu saharoze. U uvjetima sniženog napona u okruženju saharoze dolazi do aktivnije fiksacije komplementa na površini eritrocita i lize na komplement osjetljivih PNH eritrocita.

Dokaz prisutnosti PNH klona je detekcija na staničnoj membrani znakova karakterističnih za oštećenje gena PIG A. Suvremene metode protočne citometrije omogućuju određivanje prisutnosti eritrocita s potpunim ili djelomičnim nedostatkom molekula CD59 na membrane, međutim, patološki eritrociti se ne mogu uvijek otkriti, s obzirom na prisutnost njihove izražene hemolize. Najpouzdanije je proučavanje monocitnih granulocita, budući da su stanice s jezgrom manje osjetljive na djelovanje komplementa.

Liječenje

Zbog nedostatka jasnih predodžbi o patogenezi PNH, liječenje ove bolesti trenutno je simptomatsko.

Za suzbijanje anemije koriste se nadomjesne transfuzije krvi, čija učestalost ovisi o težini hemolize i kompenzacijskoj aktivnosti koštane srži. Treba imati na umu da je transfuzija svježe pune krvi pacijentima s PNH često popraćena povećanom hemolizom. Razlog za ovu reakciju nije jasan. Bolesnici s PNH bolje podnose transfuzije pune krvi ili crvenih krvnih stanica s dugim rokovima čuvanja (više od 7-8 dana) i transfuzije 3-5 puta ispranih crvenih krvnih stanica oslobođenih od leukocita i trombocita. Korištenje ispranih crvenih krvnih stanica najbolja je transfuzijska metoda u liječenju PNH. Kada dođe do reakcije na isprane crvene krvne stanice zbog razvoja izosenzibilizacije, nužan je individualni odabir donora prema neizravnoj Coombsovoj reakciji (slika 12).

Važno mjesto u liječenju PNH zauzimaju suplementi željeza i androgeni hormoni. Terapija nadomjescima željeza preporuča se bolesnicima s PNH kada se tijekom tihog tijeka bolesti otkrije hipokromija eritrocita i smanjenje razine željeza u serumu. Suplemente željeza treba koristiti pažljivo (u malim dozama i samo peros ), budući da je poznata njihova sposobnost izazivanja teških hemolitičkih kriza kod nekih bolesnika s PNH.

Primjena androgena u PNH temelji se na stimulirajućem učinku ovih hormona na eritropoezu. Primjena Nerabola ili njegovih analoga u dozi od 30-40 mg/dan potiče brži oporavak razine hemoglobina nakon hemolitičke epizode i time značajno smanjuje potrebu za transfuzijom krvi. Primjena androgena posebno je učinkovita u PNH s hipoplazijom hematopoeze.

Taktika liječenja trombotičkih komplikacija ovisi o mjestu tromboze, njihovom trajanju i stanju koagulacijskog sustava. U slučajevima kada ova komplikacija ugrožava život bolesnika, potrebno je primijeniti kompleksnu trombolitičku i antikoagulantnu terapiju (fibrinolizin ili urokinaza, nikotinska kiselina, heparin i neizravni antikoagulansi) prema općim terapijskim pravilima i u dovoljnim dozama.

Budući da postoje izvješća o pojačanoj hemolizi nakon primjene heparina, ovaj antikoagulans treba koristiti s velikim oprezom.

Splenektomija za PNH nije indicirana, budući da je postoperativno razdoblje često komplicirano trombozom mezenterijskih žila. Rizik operacije prihvatljiv je samo u prisutnosti teških simptoma hipersplenizma: duboke leukopenije, komplicirane čestim infekcijama i/ili trombocitopenije, popraćene teškim hemoragičnim sindromom.

Razvijen je suvremeni lijek genetske tehnologije Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®) koji je registriran od strane FDA (Food and Drug Administration) za liječenje djece i odraslih oboljelih od PNH. Ekulizumab je glikozilirano humanizirano monoklonsko protutijelo - imunoglobulin kapa (IgG2/4k) koji se veže na ljudski protein komplementa C5 i inhibira aktivaciju komplementom posredovane lize stanica. Antitijelo se sastoji od konstantnih regija humanog imunoglobulina i komplementarno određenih regija mišjih imunoglobulina ugrađenih u varijabilne regije lakih i teških lanaca ljudskog antitijela. Ekulizumab sadrži dva teška lanca od po 448 aminokiselina i dva laka lanca od po 214 aminokiselina. Molekulska težina je 147870 Da. Ekulizumab se proizvodi u kultiviranoj staničnoj liniji mišjeg mijeloma NS0 i pročišćava pomoću afinitetne kromatografije i kromatografije ionske izmjene. Proces proizvodnje tvari uključuje i postupke specifične inaktivacije i uklanjanja virusa.

Ekulizumab potiskuje terminalnu aktivnost ljudskog komplementa, s visokim afinitetom za njegovu komponentu C5. Kao posljedica toga, cijepanje komponente C5 na C5a i C5b i stvaranje terminalnog kompleksa komplementa C5b–9 potpuno su blokirani. Stoga ekulizumab uspostavlja regulaciju aktivnosti komplementa u krvi i sprječava intravaskularnu hemolizu u bolesnika s PNH. S druge strane, terminalni nedostatak komplementa prati povećana učestalost infekcija inkapsuliranim mikroorganizmima, uglavnom meningokokne infekcije. Istodobno, ekulizumab održava sadržaj produkata rane aktivacije komplementa nužnih za opsonizaciju mikroorganizama i uklanjanje imunoloških kompleksa. Propisivanje Solirisa pacijentima prati brzo i stabilno smanjenje aktivnosti terminalnog komplementa. U većine bolesnika s PNH, koncentracija ekulizumaba u plazmi od oko 35 μg/ml dovoljna je za potpunu inhibiciju intravaskularne hemolize izazvane terminalnom aktivacijom komplementa.

Zahvaljujući jedinstvenim novim kliničkim rezultatima i otvaranju terapijskih mogućnosti liječnicima za očuvanje punog života i zdravlja pacijenata, Eculizumab je registriran ubrzano, bez treće faze Klinička ispitivanja– ovo će spasiti mnoge živote, kako djece tako i odraslih.

S tim u vezi, nakon registracije u SAD-u, Europsko povjerenstvo za lijekove izdalo je pozitivno mišljenje o ubrzanoj registraciji Eculizumaba u Europi, koja se također očekuje u skoroj budućnosti.

S obzirom na visoku cijenu ekulizumaba, nemogućnost da se njime utječe na uzrok bolesti te da se mora koristiti doživotno, za njega je najprimjenjivija rezervna strategija, namijenjena upravo pacijentima s velikim brojem PNH stanica ili za pacijente sa sklonošću stvaranju tromba, neovisno o veličini PNG klona.

Trenutno je jedino radikalno liječenje PNH alogena transplantacija koštane srži.

Tijek i prognoza

Prognoza ovisi o težini osnovne bolesti, gora je u bolesnika ovisnih o transfuziji krvi, s teškom trombozom. U 10% bolesnika opažaju se spontane remisije bolesti, u drugima se transformira u aplastičnu anemiju, MDS, au 5% - u akutnu leukemiju. U prosjeku, životni vijek je 10-15 godina.

PNH je kronična i trenutno potpuno neizlječiva bolest. Težina PNH i prognoza uvelike ovise o veličini populacije eritrocita osjetljivih na komplement, kompenzacijskoj sposobnosti koštane srži i pojavi komplikacija, posebice venske tromboze. Ideja o teškoj prognozi za PNH nedavno se promijenila zbog uvođenja aktivne simptomatske terapije.

Povećao se broj bolesnika koji su dulje vrijeme u stanju kliničke i hematološke kompenzacije i u to vrijeme vode normalan način života. Smanjila se učestalost teških tromboza opasnih po život. U nekih bolesnika s vremenom dolazi do ublažavanja bolesti uz smanjenje udjela eritrocita osjetljivih na komplement. U rijetkim slučajevima opisan je potpuni nestanak patoloških crvenih krvnih zrnaca, što ukazuje na temeljnu mogućnost izlječenja bolesti.

Bit patologije su promjene u strukturi krvnih stanica (uglavnom crvenih krvnih stanica), što dovodi do preranog uništenja njihovih membrana i intravaskularnog sloma (hemolize).

Prevalencija je oko 16 slučajeva na milijun stanovnika, a godišnja incidencija je 1,3 na milijun.Najčešće obolijevaju osobe u dobi od 20 do 40 godina, nije utvrđena ovisnost o spolu.

Naziv uključuje imena talijanskih istraživača i liječnika koji su godinama proučavali: Marchiafava-Micheli bolest, Strübing-Marchiafava bolest.

Što je "hemoglobinurija" i što je uzrokuje?

Hemoglobinurija je simptom raznih bolesti koje svojim djelovanjem na membranu uzrokuju razgradnju crvenih krvnih stanica, pri čemu hemoglobin napušta stanice i ulazi u plazmu.

U zdrave osobe ne može biti više od 5% ukupnog volumena krvne plazme. Povećana razina hemoglobina u 20-25% opaža se kod kongenitalnih poremećaja ili hemoglobinopatija (β-talasemija, razaranje crvenih krvnih stanica kod anemije srpastih stanica).

Uzroci hemoglobinurije mogu biti:

• akutna zarazna bolest (gripa);
• upala pluća;
• ozljede;
• opijenost zbog trovanja anilinskim bojama, karbolnom kiselinom, Bertoletovom soli;
• jaka hipotermija;
• jak i dugotrajan fizički stres;
• bolesti krvi;
• transfuzija različitih vrsta krvi;
• opsežne opekline;
• Utvrđena je uloga stečene mutacije gena PIG-A.

Anilinske boje imaju široku primjenu u tekstilnoj industriji, batik dekoraciji, uslugama kemijskog čišćenja i bojanja, rad s njima zahtijeva oprez

Hemoglobinurija ne postoji bez visoka razina hemoglobina u krvi (hemoglobinemija). Paroksizmi prije zore povezani su s fiziološkim pomakom acidobazne ravnoteže prema acidozi noću. Povećan sadržaj produkata razgradnje dodatno pridonosi zakiseljavanju organizma i pojačanoj razgradnji krvnih stanica.

Patogeneza poremećaja

Glavne promjene u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji događaju se na razini komplementa. Predstavlja lanac biokemijskih reakcija koje osiguravaju urođeni imunitet.

Aktivnom tvari smatra se formirani membranski napadni kompleks. Sadrži oko 30 komponenti regulatora. Sinteza komponenti komplementa ovisi o signalima primljenim iz živčanog i endokrinog sustava. Normalno ga kontroliraju posebni proteini koji ne dopuštaju uništavanje stanica domaćina (ljudskih).

S noćnom hemoglobinurijom, ovaj proces je izgubljen. Lipidni sloj stanične membrane crvenih krvnih stanica je uništen, što uzrokuje njihovu smrt. dokazano povećana osjetljivost membrane eritrocita za komplementarne komponente.

Komplement je neophodan za zaštitu stanica od infektivnih agenasa i iskorištavanje produkata razgradnje mikroorganizama i vlastitih oštećenih stanica.

Druge krvne stanice (leukociti i krvne pločice) također reagiraju uzrokujući defekte u membrani. Na njima nije pronađeno nakupljanje imunoglobulina, što dokazuje nepostojanje mehanizma autoalergije i govori u prilog oštećenja zajedničke stanice prekursora. Ona je ta koja prima genetsku informaciju (nalog) o destruktivnom djelovanju.

Genetska regija matične stanice koja nedostaje naziva se GPI-AP. Njegov nedostatak u klonu eritrocita pridonosi osjetljivosti na hemolizu pod utjecajem komplementa. U isto vrijeme, normalni klon crvenih krvnih stanica može postojati u tijelu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija javlja se samo ako patološki klon prevladava nad normalnim. Crvene krvne stanice iz klona s djelomičnim ili potpunim nedostatkom GPI-AP otkrivaju se u pacijenata protočnom citometrijom. Važno je da broj patoloških stanica kod bolesnika nije isti.

Povećano stvaranje tromba u Marchiafava-Micelijevoj bolesti povezano je sa stimulacijom zgrušavanja krvi čimbenicima koji se oslobađaju tijekom razaranja crvenih krvnih stanica.

Oblici bolesti

Klasifikacija klinički oblici uzima u obzir laboratorijske podatke i uzročno-posljedičnu vezu promjena krvi. Uobičajeno je razlikovati sljedeće sorte:

1. Subklinički - nema laboratorijskih znakova hemolize; samo vrlo osjetljive metode mogu otkriti mali broj stanica bez GPI-AP. Nema kliničke slike bolesti. Često u kombinaciji s aplastičnom anemijom.
2. Klasika - sve je dostupno klinički simptomi, javlja se s periodičkim egzacerbacijama, osim eritrocita zahvaćeni su leukociti i trombociti, laboratorijski se određuju znakovi hemolize (rast retikulocita, serumski enzim laktat dehidrogenaza, bilirubin, uz sniženu razinu haptoglobina). Nisu uočene abnormalnosti hematopoeze u koštanoj srži.
3. Uzrokovan nedostatkom hematopoeze koštane srži u različitim bolestima - pretpostavlja se popratna ili prenesena patologija koštane srži s oštećenom hematopoezom (s aplastičnom anemijom, mijelodisplastičnim sindromom). Analiza i klinički nalazi otkrivaju sve manifestacije hemolize na pozadini abnormalnosti u hematopoezi koštane srži.

Prema drugoj klasifikaciji, predlaže se razlikovati:

• idiopatski oblik ili sama paroksizmalna noćna hemoglobinurija;
• patologija u obliku sindroma za razne bolesti;
• rijetko uočena vrsta koja se javlja nakon hipoplazije koštane srži.

Simptomi i klinički tijek

Bolest može početi naglo (akutno) ili imati postupni kronični tijek. Razdoblja egzacerbacije nazivaju se hemolitičke krize. Često im prethodi prethodna prehlada, povezanost s infekcijom ili kontakt s otrovnim tvarima.

Glavni simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije uključuju:

• bol u trbuhu;
• bol u prsima različitog intenziteta i lokalizacije - bol različite lokalizacije povezana je s trombozom malih ogranaka arterijskog kreveta i stvaranjem žarišta ishemije u unutarnjim organima;
• znakovi anemije (slabost, vrtoglavica, glavobolja) - uzrokovani povećanim uništavanjem i nedovoljnom proizvodnjom crvenih krvnih stanica, osim toga, studije ukazuju na nedostatak željeza i folne kiseline u krvi pacijenata;
• žutost kože i bjeloočnice - pokazatelj otpuštanja izravnog bilirubina u krv, prerađenog u jetri od viška hemoglobina;
• poremećaj gutanja;
• erektilna disfunkcija kod muškaraca - manifestira se ne samo u pozadini kriza, već ide u kronični oblik, uzrokovan smanjenom koncentracijom dušikovog oksida u plazmi, oslabljenim mišićnim i vaskularnim tonusom.
• povećan umor;
• otežano disanje, lupanje srca;
• lokalni znakovi tromboflebitisa (crvenilo kože iznad vene, oteklina, bol pri palpaciji, povišena temperatura);
• Prilikom pregleda pacijenta, liječnik može primijetiti povećanje jetre i slezene, ovaj znak je posebno važan za dijagnosticiranje razvoja tromboze i srčanog udara kod njih.

Kronični tijek bolesti doprinosi razvoju:

• plućna hipertenzija s trombozom u granama plućnih žila;
• kronično zatajenje bubrega uzrokovano taloženjem produkta razgradnje hemoglobina (hemosiderina) u bubrežnim tubulima, vaskularna tromboza sa stvaranjem mikroinfarkta;
• visoka osjetljivost na pridruženu infekciju.

Ovi sindromi postaju najvjerojatniji uzroci smrti.

Laboratorijska dijagnostika

Dijagnoza Marchiafava-Michelijeve bolesti postavlja se nakon temeljitog pregleda u hematološkim centrima koji imaju mogućnost provođenja specifičnih testova i analiza.

U perifernoj krvi nalaze se:

• eritropenija, leukopenija, trombocitopenija (stanje inhibicije općeg rasta krvnih stanica naziva se pancitopenija);
• retikulocitoza;
• povećanje razine hemoglobina u plazmi;
• smanjene razine željeza i folata.

Pregled koštane srži otkriva:

• znakovi aktivacije eritropoeze (stvaranje crvenih krvnih stanica) zbog nakupljanja stanica prekursora (normoblasti, plazma i mastociti);
• smanjen broj granulocita i megakariocita;
• područja krvarenja, nakupljanje hemoliziranih crvenih krvnih stanica u sinusima;
• u fazi supresije hematopoeze vidljive su zone masne degeneracije i devastacije.

Oba testa testiraju "preživljavanje" crvenih krvnih stanica u uzorku krvi stavljenom u slabu otopinu. Hemov test je pozitivan kada je destrukcija 5% ili više, a Hartmanov 4% ili više.

Coombsov test se provodi kako bi se isključila povezanost s autoimunim mehanizmom razaranja stanica, negativan je za noćnu hemoglobinuriju.

Boja urina ukazuje na značajan sadržaj oksihemoglobina u njemu.

Analiza urina pokazala je da je jedan od početnih znakova noćne hemoglobinurije jutarnja i noćna mokraća tamnocrvene boje. Tijekom vremena, prikupljeni urin se razdvaja u slojeve:

• tekućina na vrhu je prozirna, ali zadržava boju;
• odozdo se određuju čestice mrtvih stanica organskog podrijetla.

Od kojih bolesti treba razlikovati noćnu hemoglobinuriju?

Diferencijalna dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije provodi se s drugim anemijama sličnog kliničkog tijeka, prvenstveno s hemolitičkom anemijom autoimunog tipa i aplastičnom.

Zajedničke karakteristike su:

• naglo smanjenje broja crvenih krvnih stanica;
• retikulocitoza;
• prisutnost žutice;
• vrućica;
• povećana koncentracija slobodnog bilirubina;
• sklonost trombozi;
• umjereno povećanje jetre i slezene.

Kod anemije nema visoke razine hemoglobina u krvnoj plazmi niti urobilina u mokraći. Hem i Hartman laboratorijski testovi su negativni, a Coombsov test pozitivan.

Dijagnoza je značajno teška ako se bolest javlja u obliku privremene krize na pozadini akutnog oblika mijeloblastične leukemije, eritromijeloze, osteomijeloskleroze, metastatskih lezija koštane srži kod malignih tumora.

Masa crvenih krvnih zrnaca čuva se na hladnom u posebnim pakiranjima

Liječenje

Do danas ne postoji učinkovit način za zaustavljanje razgradnje crvenih krvnih stanica. Ostaje samo iskoristiti opciju zamjene i transfuzirati pacijentu isprane crvene krvne stanice od donora.

Krv koja se koristi za transfuziju mora se držati zamrznuta najmanje tjedan dana kako bi se u potpunosti uništili leukociti u njoj. Nakon što dospiju do bolesnika, mogu uzrokovati pogoršanje hemolize zbog povećane senzibilizacije i aktivacije komplementa.

Uz česte transfuzije još uvijek je moguće stvaranje antieritrocitnih protutijela. U takvim se pacijentima naknadna transfuzija provodi nakon nekoliko postupaka ispiranja crvenih krvnih stanica fiziološkom otopinom i provjere krvi davatelja Coombsovim testom.

Broj transfuzija obično se propisuje najmanje pet, ali ovisi o težini bolesnikova stanja i odgovoru na liječenje.

Za poticanje pravilne hematopoeze koristi se Nerobol (anabolički hormonski lijek) u tečajevima do tri mjeseca. U ovom slučaju, moguće je promijeniti funkcionalno stanje jetra.

U svrhu liječenja i prevencije stvaranja tromba koristi se Heparin, nakon čega slijedi prijelaz na doze održavanja neizravnih antikoagulansa.

Za nadoknadu gubitka željeza propisuju se tablete.

Indikacija za uklanjanje slezene može biti naglo povećanje veličine i znakovi srčanog udara. Splenektomija se rijetko izvodi.

Za zaštitu jetre propisani su hepatoprotektivni lijekovi. Ponekad pomaže terapija steroidima.

Lijek se primjenjuje samo intravenski

Posljednjih godina pojavile su se informacije o uporabi lijeka Eculizumab (Soliris), napravljenog od monoklonskih protutijela. Sudeći prema dostupnim izvješćima, blokira hemolizu i može se oduprijeti krvnom komplementu. Lijek se smatra najskupljim lijekom na svijetu. Njegovo djelovanje i negativni efekti nedovoljno proučen.

Noćne hemoglobinurije još nema specifično liječenje. Čak i uz dostatnu potpornu terapiju, pacijenti žive oko pet godina nakon početka bolesti. Nema prevencije. Svatko se treba pridržavati pravilnog ponašanja pri radu i prisilnom kontaktu s otrovnim spojevima.

Kako se manifestira paroksizmalna noćna hemoglobinurija?

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je teška stečena patologija skupine hemolitičkih anemija. Marchiafava-Micelijeva bolest ili Strübing-Marchiafava bolest, drugi nazivi za ovu patologiju, uzrokuje uništavanje crvenih krvnih stanica. Bolest je vrlo rijetka, na 500 tisuća stanovnika može se pojaviti 1 osoba s ovom patologijom.

Kako ne biste brinuli o razvoju mogućih komplikacija i posljedica patologije, trebali biste znati što predstavlja dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije, simptome i liječenje patologije.

Uzroci hemoglobinurije

Kao što je gore spomenuto, paroksizmalna noćna hemoglobinurija je vrlo rijetka bolest, štoviše, patologija se najčešće nalazi kod ljudi u dobi od 20 do 40 godina. Medicinskoj praksi poznati su i slučajevi razvoja bolesti u starijoj dobi ili kod djece, ali njihov udio je zanemariv postotak.

Uzrok paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) smatra se mutacijskom reakcijom gena matičnih stanica (PIG-A), koji je sastavni dio X kromosoma u koštanoj srži, kao odgovor na utjecaj neidentificiranih čimbenika utjecaja. Neki izvori tvrde da su razlozi koji uzrokuju mutaciju gena nepoznati.

Drugi tvrde da se hemoglobinurija može razviti u pozadini zaraznih bolesti, upale pluća, ozljeda, intoksikacije, hipotermije i opeklina, pa čak i teškog fizičkog stresa.

Ali jednoglasno mišljenje o etiologiji patologije još nije utvrđeno.

Otkrivena je jasna veza između razvoja dijagnoze paroksizmalne noćne hemoglobinurije kao simptoma popratnih patologija. Medicinske studije su pokazale da se PNH razvija kao posljedica aplastične anemije i drugih patologija krvožilnog sustava u 30% slučajeva.

Dobro poznati argument je da čak i jedna mutirana stanica može dovesti do razvoja teškog oblika patološkog stanja. Tijekom stvaranja crvenih krvnih stanica, koje se događa u koštanoj srži, matične stanice se dijele, sazrijevaju i otpuštaju u krvotok. Jedan modificirani gen se dijeli na drugi par, a oni na drugi par, itd. To jest, jedna se stanica samoreplicira, postupno ispunjavajući krv oštećenim crvenim krvnim stanicama.

Suština oštećenja crvenih krvnih stanica je nepotpuna ili nedostajuća proteinska membrana, koja služi za zaštitu stanica od imunološkog sustava. Kod najmanjeg kvara u stanici, tjelesni imunitet ga uništava, što rezultira dijagnozom kao što je hemoliza - intravaskularno uništavanje crvenih krvnih stanica, koje je karakterizirano oslobađanjem čistog hemoglobina u krv.

Isti se proces događa kod kronične hemolitičke anemije, pa je paroksizmalna noćna hemoglobinurija njegov analog ili, kako liječnici često tvrde, akutni stečeni oblik. Glavna i jedina razlika između ovih patologija je načelo njihovog razvoja.

Hemolitička anemija je kongenitalna patologija, hemoglobinurija je stečena. Neispravnost crvenih krvnih stanica također se može proširiti na druge čvrste elemente vaskularne tekućine: leukocite i trombocite.

Simptomi noćne hemoglobinurije

Simptomi Marchiafava-Michelijeve bolesti ovise o uzročnoj klasifikaciji patologije. Kako je utvrđeno, bolest može biti neovisna, prema tome se razlikuje idiopatski oblik PNH. Zbog razvoja patologije na pozadini aplastične anemije, paroksizmalna noćna hemoglobinurija ima oblik sindroma. Najrjeđi oblik se smatra idiomatskim oblikom PNH, koji se javlja u pozadini hipoplazije hematopoeze.

Nemoguće je identificirati jasne simptome za bilo koji oblik bolesti, jer je vrlo varijabilan. Tijek bolesti može biti izvana asimptomatičan, u ovom slučaju patologija se može identificirati samo laboratorijskom dijagnozom. Drugi pacijenti imaju teški anemični sindrom.

Općenito, moguće je definirati malu generalizaciju svih mogućih manifestacija noćne hemogloburije, čime se ističe glavna simptomatska slika.

• Proces hemolize (uništavanje crvenih krvnih stanica i hemoglobina) javlja se uglavnom noću (noćna hemoglobinurija), stoga će tijekom jutarnjeg mokrenja boja urina dobiti tamno smeđu nijansu. Danju i navečer ovaj se znak ne promatra.
• Zbog kvantitativnog smanjenja crvenih krvnih stanica, opaža se anemični sindrom. Njegove manifestacije izravno su povezane s izgladnjivanjem organa i tkiva kisikom. Stoga pacijent može doživjeti glavobolju, vrtoglavicu, bljeskanje crnih mrlja pred očima, opću slabost, umor, napade angine i tahikardiju.

• Ako se pojave popratne zarazne bolesti, krvarenje, tjelesna aktivnost itd., može se razviti hemolitička kriza, koja se očituje oštrim skokom količine hemoglobina u krvožilnoj tekućini, kao i teškom slabošću, groznicom, bolovima u kostima, žuticom kože i može se pojaviti umjerena splenomegalija (povećana slezena).
• Hemoglobinurija je popraćena kršenjem koncentracije dušikovog oksida u plazmi, što, kako na pozadini kriza, tako iu teškim slučajevima patologije, uzrokuje erektilnu disfunkciju kod muškaraca.
• Zbog kvara na trombocitima (krvnim stanicama odgovornim za zgrušavanje krvi) mogu nastati krvni ugrušci koji se najčešće uočavaju u venama. Isti proces može pokrenuti tvar koja se oslobađa kada se čvrste krvne stanice unište. Uzrokuje povećanu koagulabilnost vaskularne tekućine, što određuje sklonost stvaranju tromba. Takva kršenja mogu dovesti do smrti.

Najjasniji simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije mogu se dobiti laboratorijskom dijagnostikom. Studije će pokazati razinu hemoglobina u krvi, stanje stanica, prisutnost trombopenije i leukopenije, razinu željeza i drugih elemenata u tragovima itd. Potpuna i točna dijagnoza hemoglobinurije zahtijeva puno vremena, jer ovo bolest se može pažljivo sakriti pod krinkom drugih patologija.

Stoga je najracionalniji način pravovremenog otkrivanja Marchiafava-Micelijeve bolesti redoviti preventivni pregled.

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Razdoblje otkrivanja paroksizmalne noćne hemoglobinurije određuje potrebne metode liječenja i utvrđuje prognozu ishoda patologije, koja je u većini slučajeva nepovoljna. To se događa zbog nedostatka specifičnog uzroka razvoja i nemogućnosti njegovog uklanjanja. Stoga ne postoji specifična metoda liječenja PNH.

Sve terapijske mjere usmjerene su na uklanjanje simptomatskih manifestacija. Jedini učinkovit način da se u potpunosti riješite mutiranih stanica je transplantacija crvene koštane srži (mjesto gdje se stvaraju krvne stanice).

S razvojem hemolitičke krize, akutnog oblika hemolize, pacijentu se propisuju višestruke transfuzije crvenih krvnih stanica. Može biti 5 ili više takvih transfuzija. Broj postupaka i njihova učestalost određuju se ponovljenim pretragama i provode se tijekom sljedećeg umnažanja neispravnih crvenih krvnih stanica.

U rijetkim slučajevima uklanja se slezena. Znakovi koji dovode do splenektomije uključuju oštro povećanje organa i razvoj infarkta.

Preostale terapijske mjere sastoje se od uzimanja različitih vrsta lijekova koji ublažavaju tijek patologije. Glavni lijekovi su pripravci steroidnih hormona, citostatici, kao i pripravci željeza i folne kiseline.

Nerobol

Liječnici koji najčešće propisuju lijek za suzbijanje simptomatskih manifestacija paroksizmalne noćne hemoglobinurije je lijek Nerobol. Ovo je hormonski lijek iz skupine anaboličkih steroida. Djelovanje lijeka je usmjereno:

• stimulirati sintezu proteina u tijelu pacijenta, koji nedostaje u neispravnoj membrani crvenih krvnih stanica;
• blagotvorno djeluje na metabolizam dušika;
• odgađa izlučivanje kalija, sumpora i fosfora, koji su neophodni za normalnu sintezu proteina;
• izaziva povećanu fiksaciju kalcija u kostima.

Nakon uzimanja ovog lijeka kod bolesnika dolazi do povećanja apetita, intenzivnog povećanja mišićne mase, ubrzane kalcifikacije kostiju i znatno boljeg općeg stanja organizma.

Upotreba lijeka počinje s 10 g, postupno se povećava na 30 g u 1-2 doze dnevno. Za djecu je doza lijeka 1 tableta svaki drugi dan, u teškim oblicima dnevno. Tijek terapije Nerobolom je od 2 do 3 mjeseca.

Nakon prestanka uzimanja lijeka, mnogi pacijenti doživljavaju povećanu hemolizu.

Korištenje Nerobola može se provoditi strogo prema uputama liječnika.

Heparin

Heparin je izravni antikoagulans - sredstvo za inhibiciju zgrušavanja krvi. Za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju, propisana je za sprječavanje krvnih ugrušaka, što komplicira tijek bolesti.

Doziranje i učestalost primjene potpuno su individualizirani, ovisno o složenosti patologije i opasnosti od krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Na kraju tečaja heparina liječnik propisuje neizravne antikoagulanse za održavanje normalne razine koagulacije.

Ekulizumab

Ekulizumab je lijek koji se sastoji od humaniziranih monokanalnih antitijela. Princip djelovanja lijeka je zaustaviti intravaskularnu hemolizu i izravno se suprotstaviti komplementu krvi. Kao rezultat toga, imunološki sustav tijela zaustavlja prirodno uništavanje neispravnih crvenih krvnih stanica.

Ovaj lijek je najskuplji lijek na svijetu. Njegov mehanizam djelovanja i razvoj mogućih posljedica uporabe nisu dovoljno proučeni.

Dodaci željeza i folne kiseline

Ako dođe do poremećaja u radu crvene koštane srži, dolazi do nedostatka željeza i folne kiseline koji su neophodni za normalnu hematopoezu. Terapeutska terapija PNH uključuje uzimanje pripravaka ovih mikroelemenata za nadoknadu patoloških gubitaka.

Doziranje i način uzimanja lijeka određuje liječnik. Najčešće se propisuju Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls itd. Ovi lijekovi sadrže kompleks mikroelemenata neophodnih za normalno stvaranje čvrstih čestica krvi u crvenoj koštanoj srži.

Potpora jetri

Pojačana terapija u borbi protiv paroksizmalne noćne hemoglobinurije snažno djeluje na jetru. U nedostatku potporne terapije za jetru, ona jednostavno može zakazati. Stoga je važno uzimati hepatoprotektivne lijekove. To mogu biti sljedeći lijekovi:

Osim toga, postoji niz proizvoda koji pomažu obnoviti stanice jetre. To uključuje bundevu, suhe marelice, alge, maslinovo ulje, mliječne proizvode i još mnogo toga. Glavno je, u trenucima slabosti jetre, ne pogoršavati je nezdravom hranom.

Nakon identificiranja bolesti, liječnici daju netočne prognoze. Statistika kaže da nakon dijagnoze pacijent može živjeti na terapiji održavanja oko 5 godina.

Zbog nepoznatog podrijetla bolesti i nejasnoće o uzrocima njezina razvoja, paroksizmalna noćna hemoglobinurija ne može se spriječiti.

zaključke

Marchiafava-Micelijeva bolest ili paroksizmalna noćna hemoglobinurija ozbiljna je bolest koja je čak i uz intenzivnu njegu smrtonosna. Jedini mogući oporavak je transplantacija crvene koštane srži u kojoj nastaju krvne stanice. Osim toga, patologija podrazumijeva razvoj popratnih bolesti, koje nisu manje opasne za stanje pacijenta.

Stoga liječnici jednoglasno izjavljuju da je najbolja metoda za sprječavanje bilo koje patologije redovito podvrgavanje potpunom liječničkom pregledu. Moguće je da ako je bolest tek u fazi formiranja, može se trajno ukloniti. Kod tako ozbiljnih bolesti glavni problem je vrijeme. Trebali biste se brinuti za sebe i svoje tijelo.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH)

Uzroci:

Uzroci bolesti povezani su s intravaskularnim uništavanjem crvenih krvnih stanica, koje su u velikoj mjeri neispravne. Uz patološku populaciju crvenih krvnih stanica, sačuvane su i neke normalne stanice koje imaju normalan životni vijek. Otkriveni su poremećaji u strukturi granulocita i trombocita. Bolest nije nasljedna, ali neka vanjski faktori, izazivajući stvaranje defektne stanične populacije, koja je klon, tj. potomci jedne početno modificirane stanice nisu poznati.

U PNH postoji povećana osjetljivost patoloških eritrocita na komplement. Možda je to osnova za izazivanje hemolitičke krize s transfuzijom svježe krvi, koja sadrži čimbenike koji aktiviraju komplement. Transfuzija krvi pohranjene dulje od tjedan dana ne izaziva hemolizu.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije:

Bolest se razvija sporo: pojavljuju se znakovi umjerene anemije, slabost, umor, lupanje srca tijekom vježbanja, bolovi u trbuhu, često povezani s trombozom mezenterijskih žila. Koža i sluznice su blijede ikterične, sivkaste zbog anemije i taloženja hemosiderina. Karakteristični znakovi intravaskularne hemolize.

Morfologija eritrocita nema karakterističnih obilježja. U koštanoj srži opaža se hiperplazija crvene klice, ali u trefinu postoji blagi porast celularnosti koštane srži, koja može postati hipoplastična kako bolest napreduje.

Dijagnoza:

Dijagnoza se postavlja na temelju znakova intravaskularne hemolize (anemija, blaga retikulocitoza, hemosiderin u mokraći). Dijagnoza se pojašnjava posebnim studijama (pozitivan saharozni test, Hemov test, negativan Coombsov test).

Za razliku od PNH, obično nema leukopenije i trombocitopenije dobar učinak daje prednizolon. PNH se može razlikovati od aplastične anemije prema slici koštane srži: s aplazijom, trepanat karakterizira prevlast masti, s hemolizom - staničnom hiperplazijom, međutim, u rijetkim slučajevima PNH, slika hipoplazije koštane srži može razvijaju se, iako se hemosiderin stalno otkriva u urinu, a retikulocitoza u krvi.

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije:

Liječenje u odsutnosti teške anemije se ne provodi. Teški anemični sindrom zahtijeva transfuziju crvenih krvnih stanica; najbolje rezultate daje transfuziju ispranih ili odležanih eritrocita 7-10 dana. Za hipoplaziju hematopoeze indicirani su anabolički steroidi: Nerobol - 10-20 mg dnevno ili Retabolil - 50 mg intramuskularno tijekom 2-3 tjedna.

Rasprave

PNH (paroksizmalna noćna hemoglobinurija) PNG

12 poruka

PNH je složena bolest koju karakteriziraju nespecifični i nepredvidivi znakovi i simptomi, koji se često podudaraju s onima drugih bolesti. Osim toga, PNH se različito manifestira kod svakog bolesnika. Ako imate PNH, tada nekim ili svim crvenim krvnim stanicama u vašoj krvi nedostaje važan zaštitni protein. Bez ovog proteina, crvena krvna zrnca može uništiti komponenta imunološkog sustava vašeg tijela koja se zove sustav komplementa. Čak i ako je ne osjećate, hemoliza se događa neprestano, tiho i može predstavljati prijetnju vašem životu. Kao i kod drugih kroničnih bolesti kao što su dijabetes ili hipertenzija, neliječeni PNH može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih problema. Tipični simptomi povezani s PNH uključuju bol u trbuhu, poteškoće s gutanjem, anemiju, otežano disanje i umor. Ozbiljnije komplikacije uključuju krvne ugruške, zatajenje bubrega i oštećenje vitalnih organa.

Bolesnici s PNH mogu imati različite manifestacije bolesti, koje se s vremena na vrijeme mogu nepredvidivo pogoršati (primjerice pod utjecajem stresa) ili poboljšati. Međutim, svi bolesnici s PNH imaju kroničnu hemolizu.

Osobe s PNH također mogu imati druge bolesti koje utječu na funkciju koštane srži, poput aplastične anemije ili mijelodisplastičnog sindroma. Za razliku od PNH, kod kojeg dolazi do uništenja crvenih krvnih stanica, kod ovih bolesti može doći do smanjene proizvodnje krvnih stanica, što dodatno otežava tijek PNH. Ako vam je dijagnosticiran PNH zajedno s aplastičnom anemijom ili mijelodisplastičnim sindromom, razgovarajte sa svojim liječnikom o svim mogućim učinkovitim opcijama liječenja za vaša medicinska stanja.

U PNH, crvene krvne stanice su lišene važnog proteina

2. Utjecaj sustava komplementa

Bez ovog proteina, neke crvene krvne stanice mogu biti uništene pod utjecajem sustava komplementa, jednog od tjelesnih obrambenih sustava.

3. Razaranje (hemoliza) crvenih krvnih stanica u PNH

Uz PNH, crvene krvne stanice se uništavaju, uzrokujući da toksični produkti razgradnje uđu u okolnu plazmu (žuta tekuća komponenta krvi).

Hemoliza je medicinski izraz koji znači "uništavanje crvenih krvnih stanica". Intenzitet hemolize procjenjuje se određivanjem aktivnosti LDH (laktat dehidrogenaze – enzima sadržanog u crvenim krvnim stanicama). Povećana aktivnost LDH ukazuje na pretjeranu hemolizu. U zdravih ljudi manja hemoliza je prirodan proces koji traje. Međutim, bolesnici s PNH doživljavaju prekomjernu hemolizu zbog nedostatka zaštitnih proteina na površini nekih ili svih crvenih krvnih stanica. Ovu prekomjernu hemolizu prati otpuštanje toksičnog sadržaja crvenih krvnih stanica u krv, što s vremenom može dovesti do pojave većine simptoma povezanih s PNH, kao i oštećenja važnih organa u vašem tijelu. Ako imate PNH, hemoliza se javlja cijelo vrijeme, neovisno o tome osjećate li se dobro ili imate egzacerbaciju (paroksizam) bolesti, primjerice tijekom stresa ili infekcije. Prekomjerna i dugotrajna hemoliza glavni je uzrok ozbiljnih zdravstvenih problema kod PNH.

Kada se krvne stanice unište, njihov otrovni sadržaj ulazi u krvotok i tamo se može nakupljati, uzrokujući štetu zdravlju, koja se može dogoditi neočekivano i bilo kada. Ti problemi mogu uključivati ​​zatajenje bubrega i stvaranje opasnih krvnih ugrušaka, koji mogu uzrokovati probleme u vitalnim organima kao što su jetra, mozak i pluća.

Hemoliza također utječe na vaše blagostanje. Mnogi pacijenti s PNH primjećuju da nepredvidljivost početka i ozbiljnosti simptoma bolesti negativno utječe na kvalitetu njihovog života. Smanjenje razine kronične hemolize liječnici smatraju najvažniji cilj u liječenju PNH.

Lijek je protutijelo koje blokira C5 komponentu sustava komplementa. Iskustvo s uporabom pokazalo je povećano preživljavanje, smanjenu hemolizu i trombozu te poboljšanu kvalitetu života.

Bolest najčešće počinje postupno. Pacijenti se žale na slabost, slabost i vrtoglavicu. Ponekad se primjećuje subicteričnost bjeloočnice. Često se prve pritužbe odnose na glavobolja, bolovi u trbuhu različitih lokalizacija. Sklonost povećanom stvaranju tromba prisiljava pacijenta da se posavjetuje s liječnikom. Hemoglobinurija je dosta rijetko prvi simptom bolesti, au nekih bolesnika PNH može potpuno izostati. U nekim slučajevima javlja se prvi put 2-3 godine ili čak 10 godina od početka bolesti.

Jedan od karakterističnih znakova PNH su napadaji boli u trbuhu. Njegova lokalizacija može biti vrlo različita. Izvan razdoblja krize bolovi u trbuhu se u pravilu ne opažaju. Često je praćeno povraćanjem. Najvjerojatnije je bol u trbuhu u bolesnika s PNH povezana s trombozom mezenterijskih žila.

Tromboza perifernih žila (najčešće - vene gornjih i donjih ekstremiteta, rjeđe - bubrežne žile) također karakterističan simptom paroksizmalna noćna hemoglobinurija. Tromboflebitis se opaža u 12% bolesnika s PNH. Trombotičke komplikacije najčešći su uzrok smrti kod ove bolesti.

Prilikom objektivnog pregleda pacijenta najčešće privlači pažnju bljedilo s blagom ikteričnom nijansom. Često se opaža natečenost lica, ponekad pretjerana punoća. Može doći do blagog povećanja slezene i jetre, iako to nije tipično za PNH.

Paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju karakteriziraju znakovi intravaskularne hemolize, od kojih je najvažniji porast slobodnog hemoglobina u plazmi. Ovaj se simptom povremeno opaža u gotovo svih bolesnika s PNH. Međutim, stupanj povećanja slobodnog hemoglobina u plazmi varira i ovisi o razdoblju bolesti tijekom kojeg je studija provedena. Tijekom krize ovaj se pokazatelj značajno povećava, a bilježi se i povećanje količine metalbumina u plazmi.

Razina slobodnog hemoglobina u plazmi ovisi o trenutnom stupnju hemolize, sadržaju haptoglobina, stupnju filtracije hemoglobina u urinu i brzini razaranja kompleksa hemoglobin-haptoglobin. U slučaju malog stupnja hemolize, razina slobodnog hemoglobina u plazmi bit će nedovoljna da ga filtrira kroz bubrežni filter. Stoga hemoglobinurija nije obvezni simptom bolesti. Prolaskom kroz tubule nefrona, oslobođeni hemoglobin se djelomično uništava i taloži u epitelu tubula. To je razlog izlučivanja hemosiderina urinom.

Hemosiderin se u velike većine bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom izlučuje mokraćom. Ponekad se hemosiderinurija ne pojavi odmah. Ovo je važan, ali ne i specifičan znak bolesti.

Laboratorijski parametri za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju

Broj crvenih krvnih stanica u bolesnika s PNH smanjuje se sukladno stupnju pada hemoglobina. Indeks boje dugo ostaje blizu jedinice. U slučajevima kada pacijent izgubi značajnu količinu željeza u urinu u obliku hemosiderina i hemoglobina, razina željeza se postupno smanjuje. Nizak indeks boje opažen je u otprilike polovice pacijenata. Neki od njih imaju povišenu razinu hemoglobina P, osobito tijekom egzacerbacije.

U značajnog dijela bolesnika sadržaj retikulocita je povećan, ali relativno nizak (2-4%). Broj leukocita u PNH je u većini slučajeva smanjen. U mnogih bolesnika iznosi 1,5-3 G po 1 litri, ali ponekad padne na 0,7-0,8 G po 1 litri. Leukopenija se obično opaža zbog smanjenja broja neutrofilnih granulocita. Ponekad je broj leukocita u PNH normalan ili povećan - do 10-11 G po 1 litri.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija, poznata i kao Strübing-Marchiafava bolest, Marchiafava-Micheli bolest, rijetka je bolest, progresivna patologija krvi koja ugrožava život pacijenta. Jedna je od vrsta stečene hemolitičke anemije uzrokovane poremećajem u građi membrana eritrocita. Defektne stanice su podložne preuranjenom propadanju (hemolizi) koje se događa unutar krvnih žila. Bolest je genetske prirode, ali se ne smatra naslijeđenom.

Noćna paroksizmalna hemoglobinurija

Epidemiologija

Incidencija je 2 slučaja na 1 milijun ljudi. Incidencija je 1,3 slučaja na milijun ljudi godišnje. Uglavnom se očituje kod starijih osoba; nije identificirana ovisnost incidencije o spolu i rasi. Postoje izolirani slučajevi bolesti kod djece i adolescenata.

Važno: prosječna dob u kojoj se bolest dijagnosticira je 35 godina.

Što je noćna paroksizmalna hemoglobinurija

Uzroci bolesti

Uzroci i čimbenici rizika za razvoj bolesti su nepoznati. Utvrđeno je da je patologija uzrokovana mutacijom gena PIG-A, koji se nalazi u kratkom kraku X kromosoma. Mutageni faktor još nije identificiran. U 30% slučajeva noćne paroksizmalne hemoglobinurije postoji povezanost s drugom bolešću krvi - aplastičnom anemijom.

Stvaranje, razvoj i sazrijevanje krvnih stanica (hematopoeza) odvija se u crvenoj koštanoj srži. Sve specijalizirane krvne stanice nastaju od takozvanih matičnih, nespecijaliziranih stanica koje su zadržale sposobnost diobe. Nastale kao rezultat uzastopnih podjela i transformacija, zrele krvne stanice ulaze u krvotok.

Mutacija gena PIG-A čak iu jednoj stanici dovodi do razvoja PNH. Oštećenje gena također mijenja aktivnost stanica u procesima održavanja volumena koštane srži; mutirane stanice množe se aktivnije od normalnih. U hematopoetskom tkivu brzo se formira populacija stanica koje proizvode defektne krvne stanice. U ovom slučaju mutirani klon nije maligni tumor i može spontano nestati. Najaktivnija zamjena normalnih stanica koštane srži mutiranim događa se u procesima obnove tkiva koštane srži nakon značajnih oštećenja uzrokovanih, posebice, aplastičnom anemijom.

Karakteristični znakovi noćne paroksizmalne hemoglobinurije

Oštećenje gena PIG-A dovodi do poremećaja u sintezi signalnih proteina koji štite tjelesne stanice od utjecaja sustava komplementa. Sustav komplementa su specifični proteini krvne plazme koji osiguravaju opću imunološku zaštitu. Ti se proteini vežu za oštećena crvena krvna zrnca i tope ih, a oslobođeni hemoglobin se miješa s krvnom plazmom.

Klasifikacija

Na temelju dostupnih podataka o uzrocima i karakteristikama patoloških promjena, razlikuje se nekoliko oblika paroksizmalne noćne hemoglobinurije:

1. Subklinički.
2. klasična.
3. Povezano s poremećajima hematopoeze.

Subkliničkom obliku bolesti često prethodi aplastična anemija. Ne postoje kliničke manifestacije patologije, ali prisutnost malog broja neispravnih krvnih stanica otkriva se samo tijekom laboratorijskih testova.

Klinika noćne paroksizmalne hemoglobinurije

Na bilješku. Postoji mišljenje da je PNH složenija bolest, čiji je prvi stadij aplastična anemija.

Klasični oblik javlja se s tipičnim simptomima; u krvi bolesnika prisutne su populacije defektnih crvenih krvnih stanica, trombocita i nekih vrsta leukocita. Laboratorijske metode istraživanja potvrđuju intravaskularno uništavanje patološki promijenjenih stanica, poremećaji hematopoeze nisu otkriveni.

Nakon prošlih bolesti, što dovodi do insuficijencije hematopoeze, razvija se treći oblik patologije. Izražena klinička slika i intravaskularna liza crvenih krvnih stanica razvijaju se u pozadini lezija koštane srži.

Postoji alternativna klasifikacija, prema kojoj postoje:

1. Zapravo PNH, idiopatski.
2. Razvija se kao popratni sindrom s drugim patologijama.
3. Razvija se kao posljedica hipoplazije koštane srži.

Klinika noćne paroksizmalne hemoglobinurije. 2. dio

Ozbiljnost bolesti u različiti slučajevi nije uvijek povezan s brojem defektnih crvenih krvnih stanica. Opisani su i subklinički slučajevi sa sadržajem modificiranih stanica koji se približava 90%, i izuzetno teški slučajevi sa zamjenom 10% normalne populacije.

Razvoj bolesti

Trenutno je poznato da u krvi bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom mogu biti prisutne tri vrste eritrocita različite osjetljivosti na razaranje sustavom komplementa. Osim normalnih stanica, u krvotoku cirkuliraju crvene krvne stanice, čija je osjetljivost nekoliko puta veća od normalne. U krvi bolesnika s dijagnozom Marchiafava-Michelijeve bolesti pronađene su stanice čija je osjetljivost na komplement bila 3-5 puta veća od normalne.

Do čega dovodi noćna paroksizmalna hemoglobinurija?

Patološke promjene zahvaćaju i druge krvne stanice, odnosno trombocite i granulocite. Na vrhuncu bolesti bolesnici doživljavaju pancitopeniju - nedovoljan broj krvnih stanica različitih vrsta.

Težina bolesti ovisi o omjeru populacija zdravih i defektnih krvnih stanica. Maksimalni sadržaj crvenih krvnih stanica koje su preosjetljive na hemolizu ovisnu o komplementu postiže se unutar 2-3 godine od trenutka mutacije. U to vrijeme pojavljuju se prvi tipični simptomi bolesti.

Patologija se obično razvija postupno, akutna kriza je rijetka. Egzacerbacije se javljaju u pozadini menstruacije, teškog stresa, akutnog virusne bolesti, kirurška intervencija, liječenje određenim lijekovima (osobito onima koji sadrže željezo). Ponekad se bolest pogoršava kada se jede određena hrana ili bez očitog razloga.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Postoje dokazi o manifestacijama Marchiafava-Michelijeve bolesti zbog izloženosti zračenju.

Otapanje krvnih stanica u različitim stupnjevima u bolesnika s utvrđenom paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom događa se stalno. Razdoblja umjerene progresije isprepletena su hemolitičkim krizama, masivnim uništavanjem crvenih krvnih stanica, što dovodi do oštrog pogoršanja stanja bolesnika.

Izvan krize, pacijenti su zabrinuti zbog manifestacija umjerene opće hipoksije, kao što su kratkoća daha, napadi aritmije, opća slabost i pogoršanje tolerancije tjelesnog napora. Tijekom krize pojavljuje se bol u trbuhu, lokalizirana uglavnom u području pupka i donjeg dijela leđa. Urin postaje crn, najtamniji dio je ujutro. Razlozi ovog fenomena još uvijek nisu definitivno utvrđeni. Kod PNH se razvija blaga pastoznost lica, a uočljiva je žutost kože i bjeloočnica.

Napomena! Tipičan simptom bolesti je obojeni urin. U otprilike polovici poznatih slučajeva bolest se ne manifestira.

Promjena boje urina od normalne do patološke kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije

U razdobljima između kriza, pacijenti mogu doživjeti:

• anemija;
• sklonost trombozi;
• povećanje jetre;
• manifestacije miokardijalne distrofije;
• sklonost upalama zaraznog podrijetla.

Kada se krvne stanice unište, oslobađaju se tvari koje povećavaju zgrušavanje, što uzrokuje trombozu. Krvni ugrušci mogu nastati u jetrenim i bubrežnim žilama, a koronarne i cerebralne žile također su podložne oštećenjima, što može dovesti do smrti. Tromboza lokalizirana u jetrenim žilama dovodi do povećanja veličine organa. Poremećaji intrahepatičnog protoka krvi dovode do degenerativnih promjena u tkivu. Kada su sustav portalne vene ili slezene vene blokirani, razvija se splenomegalija. Poremećaji metabolizma dušika popraćeni su disfunkcijom glatkih mišića, neki se pacijenti žale na otežano gutanje, grčeve jednjaka, a kod muškaraca je moguća erektilna disfunkcija.

Važno! Trombotske komplikacije u PNH pretežno zahvaćaju vene, rijetko se razvija arterijska tromboza.

Video - Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Mehanizmi razvoja komplikacija PNH

Hemolitička kriza očituje se sljedećim simptomima:

• akutna bol u trbuhu uzrokovana višestrukom trombozom malih mezenteričnih vena;
• povećana žutica;
• bol u lumbalnoj regiji;
• snižavanje krvnog tlaka;
• povećana tjelesna temperatura;
• bojenje urina crno ili tamno smeđe.

U rijetkim slučajevima razvija se "hemolitički bubreg", specifičan prolazni oblik zatajenja bubrega praćen akutnom anurijom. Zbog oslabljene funkcije izlučivanja u krvi se nakupljaju tvari koje sadrže dušik organski spojevi, koji su krajnji produkti razgradnje proteina, razvija se azotemija. Nakon što se pacijent oporavi od krize, sadržaj oblikovanih elemenata u krvi postupno se obnavlja, žutica i manifestacije anemije djelomično nestaju.

Najčešći tijek bolesti je kriza, isprekidana razdobljima stabilnog, zadovoljavajućeg stanja. U nekih pacijenata, razdoblja između kriza su vrlo kratka, nedovoljna za vraćanje sastava krvi. Takvi bolesnici razvijaju trajnu anemiju. Postoji i varijanta tečaja s akutnim početkom i čestim krizama. S vremenom su krize sve rjeđe. U posebno teškim slučajevima moguća je smrt, koja je uzrokovana akutnim zatajenjem bubrega ili trombozom krvnih žila koje opskrbljuju srce ili mozak.

Važno! Nisu identificirani dnevni obrasci u razvoju hemolitičke krize.

U rijetkim slučajevima bolest može imati dugotrajan miran tijek; opisani su izolirani slučajevi oporavka.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika noćne paroksizmalne hemoglobinurije

U ranim stadijima bolesti dijagnoza je teška zbog manifestacije raštrkanih nespecifičnih simptoma. Dijagnoza ponekad zahtijeva nekoliko mjeseci promatranja. Klasični simptom - specifično bojenje urina - pojavljuje se tijekom kriza i to ne kod svih bolesnika. Razlozi za sumnju na Marchiafava-Micelijevu bolest su:

• nedostatak željeza nepoznate etiologije;
• tromboza, glavobolje, napadi boli u donjem dijelu leđa i trbuhu bez vidljivog razloga;
• hemolitička anemija nepoznatog podrijetla;
• topljenje krvnih stanica, popraćeno pancitopenijom;
• hemolitičke komplikacije povezane s transfuzijom svježe krvi davatelja.

U dijagnostičkom procesu važno je utvrditi činjenicu kronične intravaskularne razgradnje crvenih krvnih stanica i identificirati specifične serološke znakove PNH.

U kompleksu studija, ako se sumnja na noćnu paroksizmalnu hemoglobinuriju, uz opće pretrage urina i krvi, provode se sljedeće:

• određivanje sadržaja hemoglobina i haptoglobina u krvi;
• imunofenotipizacija protočnom citometrijom za identifikaciju defektnih staničnih populacija;
• serološki testovi, posebno Coombsov test.

Dijagnostički testovi za noćnu paroksizmalnu hemoglobinuriju

Potreban diferencijalna dijagnoza s hemoglobinurijom i anemijom drugih etiologija, osobito autoimunih hemolitička anemija. Uobičajeni simptomi su anemija, žutica i povišeni bilirubin u krvi. Povećanje jetre i/ili slezene ne opaža se kod svih bolesnika