Doğum sonrası erken dönemde kanamanın nedeni. Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanama. Doğum sonrası dönemde kanamanın önlenmesi

Doğumların yalnızca %14'ü komplikasyonsuz gerçekleşmektedir. Doğum sonrası dönemin patolojilerinden biri doğum sonu kanamadır. Bu komplikasyonun birçok nedeni vardır. Bunlar annenin hastalıkları veya hamilelik komplikasyonları olabilir. Doğum sonrası kanama da meydana gelir.

Doğum sonrası erken kanama

Erken doğum sonu kanama, plasentanın doğumundan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır. Doğum sonrası erken dönemde kan kaybı oranı 400 ml'yi veya kadının vücut ağırlığının %0,5'ini geçmemelidir. Kan kaybı belirtilen rakamları aşarsa patolojik kanamadan bahsederler, ancak yüzde 1 veya daha fazla ise bu büyük kanamaya işaret eder.

Doğum sonrası erken kanamanın nedenleri

Doğum sonrası erken kanamanın nedenleri annedeki hastalık, gebelik komplikasyonları ve/veya doğumla ilişkili olabilir. Bunlar şunları içerir:

• uzun ve zor emek;
• kasılmaların oksitosin ile uyarılması;
• uterusun aşırı gerilmesi (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul doğumlar);
• kadının yaşı (30 yaş üstü);
• kan hastalıkları;
• hızlı emek;
• doğum sırasında ağrı kesici kullanımı;
• (örneğin ameliyat korkusu);
• yoğun bağlanma veya plasenta akreata;
• plasentanın bir kısmının rahimde tutulması;
• ve/veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;
• rahim malformasyonları, rahim yara izi, miyomatöz düğümler.

Erken Doğum Sonrası Kanama Kliniği

Kural olarak, erken doğum sonu kanama hipotonik veya atonik olarak meydana gelir (doğum kanalındaki yaralanmalar hariç).

Hipotonik kanama

Bu kanama, doğum sonrası bir kadının birkaç dakika içinde 1 litre veya daha fazla kan kaybetmesi durumunda hızlı ve büyük kan kaybıyla karakterize edilir. Bazı durumlarda, kan kaybı, uterusun iyi kasılması ve kanamanın olmaması ile ani gevşeme ve uterusun gevşekliği ile kanamanın artması arasında değişen dalgalar halinde meydana gelir.

Atonik kanama

Tedavi edilmeyen hipotonik kanama veya ikincisi için yetersiz tedavi sonucu gelişen kanama. Rahim kontraktilitesini tamamen kaybeder ve uyaranlara yanıt vermez (kıstırma, harici masaj rahim) ve terapötik önlemler(Kuveler'in rahmi). Atonik kanama çok fazladır ve doğum sonrası annenin ölümüne yol açabilir.

Erken doğum sonu kanama için tedavi seçenekleri

Öncelikle kadının durumunun ve kan kaybı miktarının değerlendirilmesi gerekir. Karnınıza buz koymanız gerekiyor. Daha sonra rahim ağzını ve vajinayı inceleyin ve yırtık varsa kapatın. Kanama devam ederse, uterusun manuel muayenesine (mutlaka anestezi altında) ve bağırsak hareketinden sonra başlamalısınız. Mesane kateter. Rahim boşluğunun manuel muayenesi sırasında, el, rahmin tüm duvarlarını dikkatlice inceler ve rahimde bir yırtılma veya çatlak veya plasenta/kan pıhtısı kalıntılarının varlığını tespit eder. Plasentanın kalıntıları ve kan pıhtıları dikkatlice çıkarılır, ardından manuel masaj rahim Aynı zamanda intravenöz olarak 1 ml kasıcı madde (oksitosin, metilergometrin, ergotal ve diğerleri) enjekte edilir. Etkiyi pekiştirmek için rahim ağzının ön dudağına 1 ml uterotonik enjekte edebilirsiniz. Uterusun manuel kontrolünün bir etkisi yoksa vajinanın arka forniksine eterli bir tampon yerleştirmek veya rahim ağzının arka dudağına enine katgüt sütür uygulamak mümkündür. Tüm işlemlerden sonra kan kaybının hacmi infüzyon tedavisi ve kan transfüzyonu ile yenilenir.

Atonik kanama acil ameliyat gerektirir (histerektomi veya internal iliak arterlerin ligasyonu).

Geç doğum sonrası kanama

Geç doğum sonu kanama, doğumdan 2 saat sonra veya daha sonra (ancak 6 haftayı aşmayan) meydana gelen kanamadır. Doğumdan sonra rahim, ilk 2 ila 3 gün kanayan geniş bir yara yüzeyidir, daha sonra akıntı kanlı ve daha sonra seröz (loşi) olur. Lochia 6 – 8 hafta sürer. Doğum sonrası dönemin ilk 2 haftasında rahim aktif olarak kasılır, böylece 10-12 gün içinde rahim arkasında kaybolur (yani karın ön duvarından palpe edilemez) ve bimanuel muayene sırasında şuna karşılık gelen bir boyuta ulaşır: 9-10 haftalık hamilelik. Bu sürece uterus involüsyonu denir. Rahim kasılmasıyla eş zamanlı olarak rahim ağzı kanalı oluşur.

Doğum sonrası geç kanamanın nedenleri

Geç doğum sonu kanamanın ana nedenleri şunlardır:

• plasentanın ve/veya fetal membranların bazı kısımlarının tutulması;
• Kanama bozuklukları;
• uterusun subinvolüsyonu;
• kapalı servikal kanal (sezaryen) ile rahim boşluğunda kan pıhtıları;
• endometrit.

Geç Doğum Sonrası Kanama Kliniği

Doğum sonrası geç dönemde kanama aniden başlar. Genellikle çok büyüktür ve doğum sonrası kadında şiddetli anemiye ve hatta hemorajik şoka yol açar. Doğum sonrası geç kanama, emzirme sırasında artan kanamadan ayırt edilmelidir (artmış oksitosin üretimi nedeniyle rahim kasılmaya başlar). Karakteristik bir özellik geç kanama parlak kırmızı renkte kanamanın artması veya pedin 2 saatten daha sık değiştirilmesi.

Geç doğum sonu kanamanın tedavisi

Geç doğum sonu kanama meydana gelirse, mümkünse pelvik organların ultrasonu yapılmalıdır. Ultrason, beklenenden daha büyük bir uterusu, kan pıhtılarının varlığını ve/veya membran ve plasenta kalıntılarının varlığını ve boşluğun genişlediğini ortaya çıkarır.

Doğum sonu kanamanın geç olması durumunda, rahim boşluğunun küretajının yapılması gerekir, ancak bazı yazarlar bu taktiğe uymasa da (uterus boşluğundaki lökosit şaftı bozulur ve duvarları hasar görür, bu gelecekte enfeksiyonun rahim dışına yayılmasına yol açabilir veya). Kanamanın cerrahi olarak durdurulmasından sonra, karmaşık hemostatik tedavi, kasılma ve hemostatik ajanların eklenmesi, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi, kan ve plazma transfüzyonları ve antibiyotik reçetesi ile devam eder.

Doğum sonu kanama riskinin onsuzdan daha yüksek olduğu durumlar vardır. İstatistiksel bilgilerin analizi, bu tür kanamaların aşağıdaki durumlarda daha sık meydana geldiğini göstermiştir.

• Geçmişte meydana gelen doğum sonu kanamalar, kürtajlar, spontan düşükler. Bu, kadının kanamaya yatkın olduğu anlamına gelir, bu da riskin daha yüksek olacağı anlamına gelir.
• Geç toksikoz. Preeklampsi durumunda yüksek tansiyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulma meydana gelir, bunun sonucunda damarlar daha kırılgan hale gelir ve kolayca tahrip olur.
• Büyük meyve. Böyle bir fetüsün doğum sırasındaki baskısından dolayı, çocuğun doğumundan sonra kanama ile kendini gösteren rahim duvarları yaralanabilir. Ayrıca rahim aşırı gerilir ve bu nedenle daha da kötüleşir.
• Polihidramnios (çok miktarda amniyotik sıvı). Mekanizma yaklaşık olarak büyük bir fetusla aynıdır.
• Çoklu hamilelik. Burada da benzer.
• Rahim leiyomiyomu. Bu iyi huylu tümör, bu da bir kanama kliniği sağlar. Ve doğum onu ​​kışkırtabilir.
• Rahimde yara izi. Ameliyatlardan sonra (genellikle sezaryen), rahim duvarındaki zayıf bir halka olan bir yara izi kalır. Bu nedenle çocuğun doğumundan sonra bu yerde yırtılma meydana gelebilir.
• DIC sendromu. Dolayı bu olgu kanın pıhtılaşma fonksiyonu bozulur. Doğumdan sonra her zaman yaralanma ve kanama görülür, ancak yaygın damar içi pıhtılaşma ile kanama durmaz.
• Trombositopatiler. Bunlar, kanın pıhtılaşmasında görev alan trombositlerin, içlerindeki kusurların varlığı nedeniyle görevlerini yerine getiremedikleri edinilmiş veya doğuştan gelen hastalıklardır.

Doğum sonu kanamanın gelişim mekanizması

Bir çocuğun doğumundan sonra rahim içi basınç keskin bir şekilde düşer ve boş rahim de keskin bir şekilde kasılır (doğum sonrası kasılmalar). Plasentanın boyutu bu kadar kasılmış bir rahime uymaz ve duvarlardan ayrılmaya başlar.

Plasentanın ayrılma ve salınma süresi doğrudan rahmin kasılmasına bağlıdır. Normalde tahliye doğumdan yaklaşık 30 dakika sonra gerçekleşir. Gecikmiş plasental tahliye, doğum sonu kanama olasılığının yüksek olduğunu gösterir.

Plasenta rahim duvarlarından ayrıldığında kan damarları zarar görür. Plasentanın gecikmiş doğumu, zayıf bir kasılmanın göstergesidir. Bu da damarların daralmaması ve kanamanın durmaması anlamına gelir. Ayrıca kanamanın nedeni, plasentanın rahim içine yapışması veya bazı kısımlarının sıkışması nedeniyle duvarlardan tam olarak ayrılmaması olabilir.

Yumuşak dokuların yaralanması durumunda doğum sonu kanama ancak yırtıldığında meydana gelir. Kan hastalıklarında kan damarları en küçük hasarlara bile dayanamaz. Ve damar hasarı her zaman doğum sırasında meydana geldiğinden, doğumdan sonraki kanama uzun süre devam edecektir ve bu da kanamanın durdurulması için acil müdahale yapılmasını gerektirir.

Doğum sonu kanama türleri

Obstetrik uygulamada iki ana kanama tipini ayırt etmek gelenekseldir:

• Doğum sonrası erken dönemde kanama, doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde kanın salınması anlamına gelir. En tehlikelisi, nedeni ortadan kaldırmak zor olduğundan.
• Doğum sonrası geç dönemde - 2 saat sonra ve 1,5-2 aya kadar.

Peki, bu kanama olduğu için, görünümünden dolayı da ayrılık meydana gelir. Yani aşağıdakilerden dolayı kanama:

• rahimin zayıf kasılması,
• plasentanın bazı kısımlarının ayrılması ve serbest bırakılmasının gecikmesi,
• kan hastalıkları,
• rahim yaralanması.

Ayrıca çocuğun doğumundan hemen sonra büyük miktarlarda başlayan (kan kaybı dakikada 1 litrenin üzerine çıkar) ve basıncın hızla düştüğü ani kanamayı da belirlerler. Başka bir tip, kan kaybında kademeli bir artışla birlikte kanın küçük porsiyonlarda salınması ile karakterize edilir. Duruyor ve sonra başlıyor.

Doğum sonrası kanama nedenleri

Kanama genel olarak kanın damarlardan dışarı çıkmasıdır. Bu olay, kan damarları hasar gördüğünde, bütünlükleri içeriden bozulduğunda veya sistemler kanamayı durduramadığında görülür. Dolayısıyla doğum sonu kanamaların başlıca nedenleri 4 ana gruptur.

Zayıf rahim kasılması

Damarların esas sayısı rahim içinde olduğundan kasıldığında damarlar daralır ve kan durur. Rahim yeterince kasılmazsa kan damarları daralmaz ve kan gelmeye devam eder. Bu durum, uterusun büyük bir fetüs nedeniyle aşırı gerilmesi, polihidramniyos nedeniyle, kadının aşırı çalışması, mesanenin dolması veya çocuğun hızlı doğması durumunda ortaya çıkar.

Antispazmodikler kullanıldığında, uzun süreli ve bitkin doğum, rahim kasları aşırı uyarılır ve tükenir, bu da tonunda bir düşüşe neden olur.

Rahim iltihabının çeşitli türleri, kanser ve endokrin hastalıkları rahim kaslarının etkili bir şekilde kasılma yeteneğinde bozulmaya yol açar.

Zihinsel bozukluklar (şiddetli heyecan, çocuğun durumuyla ilgili korku) veya şiddetli ağrı da uterusun yetersiz kasılmasına neden olabilir.

Doğum yaralanması

Rahim hasarı, hızlı doğum, obstetrik forseps kullanımı, hamile bir kadında dar bir pelvis veya polihidramniyos nedeniyle büyük bir fetüs nedeniyle oluşur. Bu tür yaralanmalar arasında rahim, rahim ağzı kanalı, perine ve klitoral bölgenin yırtılması yer alır.

Plasentanın bozulmuş geçişi

Plasentanın duvarlardan tamamen ayrılamaması ve salınması veya bu organın parçalarının (göbek kordonu, zarlar) rahimde tutulması.

Kan hastalıkları

Bunlar hemofili, trombositopeni, koagülopatiyi içerir. Kanamayı durdurmaya yardımcı olan maddeler zarar görmüş veya tamamen yok olmuştur. İÇİNDE normal koşullar bu bozukluklar ortaya çıkmayabilir, ancak doğum kanamanın başlaması için bir itici güç haline gelir.

Dikişlerin farklılığından dolayı kanamanın meydana gelmesi durumunda da bir seçenek olabilir. Bu, örneğin her zaman dikişlerin uygulandığı sezaryen gibi gerçekleştirilen bir ameliyatla şüphelenilebilir. Ayrıca geliştirme bulaşıcı komplikasyonlar dikiş yerinde ipliği zayıflatabilir ve yük altında kopmasına neden olabilir.

Doğum sonu kanama belirtileri

Doğum sonu kanamanın klinik tablosu nasıldır? Onları nasıl birbirinden ayırabilirsin? Kanamanın nedenine ve oluşma dönemine bağlı olarak burada bazı özellikler vardır.

Erken dönemde (ilk 2 saat) doğum sonu kanama belirtileri

Uygulama, yaklaşık 250-300 ml'lik kan kaybının hayati bir tehlike veya zarar oluşturmadığını göstermektedir. Çünkü vücudun savunması bu kaybı telafi ediyor. Kan kaybı 300 ml'den fazla ise kanama olarak kabul edilir.

Plasentanın bazı kısımlarının gecikmeli ayrılması veya salınması

Ana semptom, plasentanın bazı kısımlarının boşaltılması başladıktan hemen sonra kanamanın ortaya çıkmasıdır. Kan ya sürekli bir akış halinde akar ya da daha sık meydana gelen ayrı kısımlar halinde salınır.

Kanın rengi genellikle koyudur ve küçük pıhtılar içerir. Bazen rahim ağzı kanalının açıklığı kapanır ve kanama durmuş gibi görünür. Ama gerçekte durum tam tersi, hatta daha da kötü. Önemli olan şu ki bu durumda kan rahim içinde birikir. Rahim büyür, zayıf bir şekilde kasılır ve masaj yaparsanız büyük bir kan pıhtısı çıkar ve kanama yeniden başlar.

Annenin genel durumu giderek kötüleşiyor. Bu, aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

• cildin solukluğu ve görünür mukoza zarları,
• kan basıncında kademeli azalma,
• artan kalp atış hızı ve nefes alma.

Ayrıca plasentanın bazı kısımlarının fallop tüpü bölgesinde sıkışması da mümkündür. Bu, bir çıkıntının hissedileceği dijital muayene ile belirlenebilir.

Zayıf rahim kasılması

Bir çocuğun doğumundan sonra uterusun normalde kasılması gerekir, bu da vazokonstriksiyona yol açacak ve kanamanın gelişmesini önleyecektir. Yukarıdaki nedenlerden dolayı böyle bir işlemin yapılmaması durumunda kanamanın durdurulması oldukça sorunludur.

Hipotansiyon ve uterus atonisi arasında bir ayrım yapılır. Hipotansiyon, kan damarlarını daraltmaya yetmeyen uterusun zayıf kasılmasıyla kendini gösterir. Atoni, uterus fonksiyonunun tamamen yokluğudur. Buna göre bu tür kanamalara hipotonik ve atonik denir. Kan kaybı 60 ml ile 1,5 l arasında değişebilir. ve dahası.

Rahim normal tonunu ve kontraktilitesini kaybeder, ancak yine de ilaç veya fiziksel uyaranların uygulanmasına kasılmalarla yanıt verebilir. Kan sürekli olarak değil, dalgalar halinde yani küçük porsiyonlar halinde salınır. Rahim zayıftır, kasılmaları nadir ve kısadır. Ve masajın ardından ton nispeten hızlı bir şekilde eski haline döner.

Bazen rahmin girişini tıkayan ve kanamanın durduğu gibi büyük pıhtılar oluşabilir. Bu, boyutunda bir artışa ve kadının durumunda bir bozulmaya yol açar.

Uzun süreli hipotansiyon nadirdir ancak atoniye dönüşebilir. Burada rahim artık herhangi bir tahriş edici maddeye tepki vermez ve kanama sürekli, güçlü bir akışla karakterize edilir. Kadın kendini daha da kötü hisseder ve kan basıncında keskin bir düşüş ve hatta ölümle karşılaşabilir.

Kan hastalıkları nedeniyle kanama

Böyle bir kanamanın karakteristik bir belirtisi normal uterus tonudur. Bu durumda pıhtılaşmamış nadir kan akar, herhangi bir yaralanma veya hasar belirtisi yoktur. Kan hastalıklarını gösteren bir diğer semptom ise enjeksiyon bölgesinde hematom veya kanama oluşmasıdır. Dışarıya sızan kan, bunun için gerekli maddeler yeterli miktarda bulunmadığından uzun süre pıhtılaşmaz veya hiç pıhtılaşmaz.

Kanamalar sadece enjeksiyon yerlerinde değil, iç organlarda, midede, bağırsaklarda yani her yerde meydana gelebilir. Kan kaybı miktarı arttıkça risk de artıyor ölümcül sonuç.

DIC (pıhtılaşma maddelerinin tükenmesi) durumunda bu, kan pıhtılarının oluşmasına ve böbrekler, adrenal bezler, karaciğer ve diğer organlardaki küçük damarların çoğunun tıkanmasına yol açar. Uygun tıbbi bakım sağlanmazsa doku ve organlar bozulmaya ve ölmeye başlar.

Bütün bunlar aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

• cilt ve mukoza zarlarının altındaki kanamalar,
• Enjeksiyon bölgelerinde ağır kanama, cerrahi yaralar, rahim,
• ölü derinin görünümü,
• fonksiyonlarının ihlali ile ortaya çıkan iç organlardaki kanamalar,
• merkezde hasar belirtileri gergin sistem(kaybı, bilinç kaybı, vb.).

Yaralanma nedeniyle kanama

Böyle bir durumda sık görülen bir tezahür, genital sistemin yumuşak dokularının yırtılması olacaktır. Bu durumda karakteristik işaretler gözlenir:

• bebeğin doğumundan hemen sonra kanamanın başlaması,
• parlak kırmızı kan
• rahim dokunulamayacak kadar yoğun,
• inceleme sonrasında yırtılmanın yeri görselleştirilir.

Perine dokusu yırtıldığında hafif bir kan kaybı olur ve herhangi bir tehdit oluşturmaz. Ancak rahim ağzı veya klitoris yırtılırsa kanama ciddi olabilir ve yaşamı tehdit edebilir.

Geç dönemde kanama belirtileri (2 saatten 2 aya kadar)

Tipik olarak bu tür bir kanama doğumdan yaklaşık 7-12 gün sonra kendini hissettirir.

Kan bir kez ve çok miktarda veya az miktarda akabilir, ancak birkaç kez olabilir ve kanama birkaç gün sürebilir. Rahim yumuşak olabileceği gibi yoğun, ağrılı ve ağrısız da olabilir. Her şey nedene bağlı.

Plasentanın bazı kısımlarının tutulması, bakterilerin çoğalması ve enfeksiyonun gelişmesi için uygun bir arka plan oluşturur ve bu, daha sonra iltihaplanma sürecinin karakteristik semptomları olarak kendini gösterir.

Doğum sonu kanama tanısı

Doğum sonu kanamanın tanısı nasıldır? Doktorlar kanamanın tipini nasıl belirler? Gerçekte tanı ve tedavi aynı anda yürütülür çünkü bu durum hastanın yaşamını tehdit eder. Özellikle kanamanın yoğun olduğu durumlarda, asıl önemli olan kanamanın durdurulması olduğu için tanı genellikle ikinci planda kalır. Ancak şimdi özellikle teşhis hakkında konuşacağız.

Burada asıl görev kanamanın nedenini bulmaktır. Teşhis klinik tabloya, yani kanamanın ne zaman başladığına, kanın renginin ne olduğuna, pıhtıların varlığına, miktarına, niteliğine vb. Göre konur.

Dikkat etmeniz gereken ilk şey kanamanın zamanıdır. Yani, meydana geldiği zaman: doğumdan hemen sonra, birkaç saat sonra veya genel olarak örneğin 10. günde. Bu önemli nokta. Örneğin doğumdan hemen sonra kanama varsa sorun bir kan hastalığı, doku yırtılması veya rahim kas tonusunun yetersiz olması olabilir. Ve diğer seçenekler otomatik olarak kaybolur.

Kanamanın niteliği ve miktarı ikinci en önemli belirtilerdir. Bu semptomları analiz ederek olası neden, hasarın boyutu, kanamanın şiddeti hakkında spekülasyon yapabilir ve tahminlerde bulunabilirsiniz.

Klinik tablo yalnızca olası bir nedenden şüphelenmeye izin verir. Ancak çoğu durumda doktorlar deneyime dayanarak teşhis koyabilirler. Şüpheli durumlarda tanıyı doğrulamak için jinekolojik muayene yapılır. Bu durumda şunları yapabilirsiniz:

• rahmin kasılma tonunu ve yeteneğini değerlendirmek,
• rahim ağrısını, şeklini ve yoğunluğunu belirlemek,
• Kanamanın kaynağını, yaralanma nedeniyle doku yırtılmasının yerini, plasentanın sıkışmış veya yapışmış kısımlarını tespit edin.

Plasenta tutulması

Genellikle plasenta her doğumdan sonra daima incelenir. Daha sonra plasentadaki kusurları tespit etmek için gerekli olan özel testler kullanılır.

Plasentanın bir kısmının rahim boşluğunda kaldığı tespit edilirse manuel muayene yapılır. Kanama olup olmadığına bakılmaksızın plasentanın bütünlüğünün ihlal edildiğine dair şüphe varsa gerçekleştirilir. Çünkü dış kanama görünmeyebilir. Bu yöntem aynı zamanda cerrahi işlemlerden sonra olası kusurların araştırılmasında da kullanılır.

Prosedür şuna benzer:

• Bir el rahim boşluğuna, diğeri ise kontrol amaçlı karın dışına yerleştirilir.
• İçerideki el ile rahim duvarlarının ve mukoza zarının durumu incelenir ve plasental kalıntıların varlığı açısından değerlendirilir.
• Daha sonra mukoza zarının yumuşak kısımları, düz odakları çıkarılır.
• Rahim duvarına kadar uzanan doku artıkları bulunursa, o bölgeye dış elinizle masaj yapın. Bunlar doğum sonrası kalıntılar ise kolayca ayrılırlar.
• Daha sonra iki el yumruk şeklinde sıkılarak rahime masaj yapılır, organın kasılmasını artırmak için oksitosin verilir, enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verilir.

Zayıf rahim kasılması

Bu durumda jinekolojik muayene tanı koymaya olanak sağlar. Bu durumda rahim zayıflayacak, kasılmalar neredeyse hiç olmayacaktır. Ancak ilaçlarla (oksitosin) uyarırsanız veya rahme masaj yaparsanız ton nispeten artar.

Ayrıca doğum sonu kanama tanısını doğrulamak için böyle bir duruma yol açabilecek faktörler dikkate alınır (büyük bir fetüs nedeniyle uterusun aşırı genişlemesi, fetüsün büyüklüğü ile kadının pelvisinin genişliği arasındaki tutarsızlık, polihidramniyos, vb.) .).

Doğum yaralanması

Doku yırtılmasından kaynaklanan kanamanın teşhisi zor değildir. Bu, uzun süreli doğum, polihidramniyos ve fetüsün büyüklüğü ile kadının pelvisinin parametreleri arasındaki tutarsızlık sırasında meydana gelir. Ve bu faktörlerin arka planında kanama meydana gelirse, doktorlar her şeyden önce bu tür bir kanamadan şüpheleniyorlar. Yaralanma gerçeğini doğrulamak ve kanama alanını tespit etmek için spekulum kullanılarak jinekolojik muayene yapılır.

Kan hastalıkları

Burada tanı bir vakada basittir, ancak diğerinde çok zordur. Hamile bir kadın hastaneye başvurduğunda, pıhtılaşma maddelerinin (trombositler, fibrinojen) düşük seviyelerinin tespit edilebildiği standart kan testleri yapılır. Yani, tanımlanması kolay olanlar.

Ama nedeni şu olabilir doğum kusuru pıhtılaşma sistemi. O zaman teşhis koymak zordur. Böyle bir hastalığı doğrulamak için özel, pahalı testlerden geçmek ve genetik test yapmak gerekir.

Hastanın durdurulması çok zor olan doğum sonu kanama yaşadığı durumlar vardı. Ve doktorlar sebebini bulamadı. Ve ancak durdurulduktan sonra kadın doğuştan kan hastalığı olduğunu itiraf etti. Bu nedenle tüm bilgileri doktorunuza söylemeniz gerekmektedir.

Teşhisin bir diğer önemli yönü acil laboratuvar testleridir:

• Hemoglobin için. Kanama sonrası anemiyi tespit etmek gerekir. Bu durumda vücut her zaman hemoglobin harcadığından ve eksikliği durumunda organlar ve dokular yetersiz miktarda oksijen alır. Hemoglobin eksikliği tespit edilirse uygun tedavi uygulanır.
• Koagülogram. Bu, kanın pıhtılaşmasında rol oynayan maddelerin miktarının belirlenmesidir.
• Kan grubu ve Rh faktörü. Şiddetli kanama durumunda doğru türde kanın transfüzyonu yapılması gerekir.

Doğum sonu kanamanın tedavisi

Kanama sırasında doktorlar ne gibi önlemler alır? Sağlık hizmeti sunumu neye benziyor? Aşırı kanama hayati tehlike oluşturur. Bu nedenle her şey talimatlara göre hızlı ve net bir şekilde yapılır ve taktik seçimi kanamanın nedenine bağlıdır. Asıl görev önce kanamayı durdurmak, sonra nedenini ortadan kaldırmaktır.

Acil Bakım

Eylem algoritması şöyle görünür:

• Hızlı bir şekilde enjekte etmek için damarlardan birine bir kateter yerleştirilir. farmakolojik preparatlar. Bu eylem aynı zamanda büyük kan kaybıyla kan basıncının düşmesi ve damarların çökmesinden de kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak, vurmaları zor olacak.
• Mesane, idrar sondası kullanılarak idrardan arındırılır. Bu rahim üzerindeki baskıyı kaldıracak ve kasılmasını iyileştirecektir.
• Kaybedilen kan miktarı, kan basıncı ve durumun ciddiyeti değerlendirilir. 1 litreden fazla kaybederseniz. Kan kaybını telafi etmek için salin solüsyonlarının intravenöz damlama infüzyonu kullanılır. İkinci durumda, donör kanının transfüzyonuna başvurulur ve düşük basınç durumunda uygun ilaçlar uygulanır.
• Rahim kasılmalarını arttırmak için ajanlar eklenir. Bu, kan damarlarını sıkıştıracak ve kan akışını hafifçe durduracaktır. Ancak ilacın etkisi süresince.
• Rahim boşluğunun enstrümantal muayenesi yapılır.
• Ayrıca tıbbi bakım nedene bağlıdır ve duruma göre taktikler ayrı ayrı seçilir.

Zayıf rahim kasılmalarının tedavisi

Bu durumda doğum sonu kanamanın tedavisi hipotansiyonla mücadeleye ve atoni gelişiminin önlenmesine dayanmaktadır. Yani teşvik etmek ve yenilemek gerekiyor. normal iş rahim kasları. Bunu yapmanın 4 yolu vardır:

İlaç tedavisi. Daha önce de belirtmiştik. Bu ilk ve en sık kullanılan yöntemdir. İntravenöz olarak veya servikal bölgeye enjekte edilir özel ilaçlar bu da kasılmayı yoğunlaştırıyor. Doz aşımı durumunda yan etkiler organ kasılmalarının kötüleşmesi, kan basıncında artış veya azalmadır.

Mekanik. Burada masaj kullanılır. Öncelikle karın bölgesine kasılma oluşana kadar yaklaşık 60 saniye boyunca hafif masaj yapılır. Daha sonra kan pıhtısını serbest bırakmak için elleriyle rahim bölgesine yukarıdan baskı uygularlar. Bu daha iyi kasılmayı teşvik eder. Bunun etkisiz olduğu ortaya çıkarsa bir el rahme sokulur, diğeri mideye yatırılır ve dış-iç masaj yapılır. Daha sonra rahim ağzı kanalına rahim kasılmasını ve kanamanın durdurulmasını sağlayacak dikişler atılır.

Fiziksel. Buna elektrik akımı veya soğuk kullanarak rahmin tonunu artıran yöntemler de dahildir. İlk durumda midenin pelvik bölgesine elektrotlar yerleştirilerek ışık akımı uygulanır. Bu prosedür ağrısızdır. İkinci durumda ise alt karın bölgesine 30-40 dakika süreyle buz torbası konulur. veya anestezi için eterle nemlendirilmiş bir çubuk kullanın. Eter buharlaştığında çevredeki dokular keskin bir şekilde soğur ve soğuk, kan damarlarının kasılmasına ve daralmasına neden olur.

Rahim tamponadı. Bu yöntem, öncekilerin etkisiz kalması durumunda ve ameliyata hazırlık aşamasında nadiren kullanılır. Burada kan pıhtıları oluşturmak için gazlı bezler kullanılır ve rahim boşluğuna yerleştirilir. Ancak bulaşıcı komplikasyon riski yüksektir.

Kanamayı durdurmanın bir başka geçici yolu da uterus damarları aorttan uzandığı için abdominal aortayı yumrukla omurgaya doğru bastırmak olabilir.

Cerrahi tedavi yöntemleri

Uterus hipotansiyonu atoniye dönüştüğünde ve yukarıdaki yöntemlerle kanamayı durdurmak mümkün olmadığında cerrahi müdahaleye başvurulur. Atoni, uterusun artık herhangi bir tahriş edici maddeye tepki vermemesi ve kanamanın yalnızca invaziv yöntemlerle durdurulabilmesidir.

Öncelikle hasta genel anestezi altına alınır. Operasyonun özü, karnın kesilerek rahme ve onun kanlanmasına katılan damarlara ulaşılması ve ardından bu organın çıkarılmasına dayanmaktadır. Operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir:

• Kan damarlarının sıkışması. Burada rahim ve yumurtalık arterlerine klempler kullanılır. Eğer kadının durumu normale dönerse bir sonraki aşamaya geçin.
• Kan damarlarının ligasyonu. Rahim ameliyat yarasından çıkarılır, karakteristik nabızla gerekli damarlar bulunur, iple bağlanır ve sünnet edilir. Bundan sonra rahimde keskin bir kan eksikliği meydana gelir ve bu da kasılmasına neden olur. Bu prosedür, doktorun rahim çıkarma (çıkarma) işlemini nasıl gerçekleştireceğini bilmediği durumlarda geçici bir önlem olarak kullanılır. Ama kaldırılması gerekiyor. Bu operasyonun nasıl yapılacağını bilen bir doktor imdada yetişir.
• Uterusun yok edilmesi. Bu tür kanamalarla mücadelede en radikal yöntem. Yani organ tamamen çıkarılır. Bir kadının hayatını kurtarmanın tek yolu bu.

Kan hastalıklarının tedavisi

Bu durumda pıhtılaşma için gerekli maddeler çoğunlukla bulunmadığından, o zaman en iyi yol Kan nakli yapılacak. Bunun nedeni donör kanının gerekli maddeleri içermesidir.

Kan pıhtılarının oluşumunda rol oynayan fibrinojenin doğrudan intravenöz uygulaması kullanılır. Antikoagülan sistemin işleyişini azaltan özel bir madde de kullanılır. Tüm bu önlemler vücuda kanamayı durdurmak için gereken her şeyin sağlanmasına maksimum düzeyde katkıda bulunur.

Yaralanma tedavisi

Bu durumda kanamanın ana nedeni yumuşak dokuların yırtılması olacaktır, yani tedavi hasarlı dokuların dikilmesine dayalı olacaktır. İşlem plasentanın çıkarılmasından sonra yapılmalıdır.

Tutulan plasentanın tedavisi

Plasentanın kalıntıları elle veya aletler kullanılarak çıkarılır. Doktorun hangi yöntemi seçeceği kanamanın süresine bağlıdır.

Doğumdan hemen sonra veya ilk günde kan kaybı meydana gelirse manuel ayırma kullanılır. İkinci yöntem, uterusun boyutu zaten önemli ölçüde azaldığı için 5-6. günlerde kanama durumunda kullanılır.

Genel anestezi gereklidir. Manuel yöntemle el rahim boşluğuna girer ve plasentanın bazı kısımları duvarlarından ayrılır. Kalıntılar diğer elle göbek kordonu tarafından çekilerek çıkarılır. İç el ile rahim duvarı plasentanın kalan kısımlarının varlığı açısından tekrar kontrol edilir.

Enstrümantal ayırma ile aslında her şey aynıdır, sadece burada rahim boşluğu kürete edilir. Öncelikle rahim ağzı özel aynalarla genişletilir ve ardından cerrahi kaşık yerleştirilerek duvarlar kazınır ve kalıntılar çıkarılır.

Nedenin tedavisi ve ortadan kaldırılmasından sonra kan kaybına bağlı olarak ortaya çıkan patolojik durumların düzeltilmesi gerçekleştirilir. Küçük kan kaybı için (yaklaşık 500-700 ml) fizyolojik solüsyonlar damlatılır. Hacim 1 litreden fazla ise donör kanı transfüze edilir. Anemi durumunda (düşük hemoglobin seviyesi), hemoglobin ondan oluştuğu için demir takviyeleri reçete edilir.

Doğum sonu kanamanın olası komplikasyonları

Doğum sonu kanamanın şiddetli olması ve gerekli bakımın zamanında sağlanmaması durumunda, Hemorajik şok. Bu, kan basıncı keskin bir şekilde düştüğünde hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Vücudun kan eksikliğine karşı koruyucu reaksiyonunun bir sonucu.

Geriye kalan kanın tamamı ana organlara (beyin, kalp, akciğerler) gider. Bu nedenle diğer tüm organ ve dokulara kan akışı sağlanamamaktadır. Karaciğerin, böbreklerin bozulması ve ardından bunların bozulması meydana gelir. Koruyucu mekanizma yıpranır, kan geri döner, bu da beyinde kan eksikliğine ve sonuç olarak ölüme yol açar.

Hemorajik şokta geri sayım saniyeler içinde gerçekleşir, bu nedenle tedavinin hemen yapılması gerekir. Kanamayı herhangi bir şekilde derhal durdurun, yapay havalandırma kullanın. Bu durumun nedeni kan eksikliği olduğundan, kan basıncını artıran, metabolizmayı normalleştiren ve kan nakli yapan ilaçlar veriyorlar.

Doğum sonu kanama gelişimi nasıl önlenir

Doktorlar doğrudan önlemeyle ilgilenmektedir. Doğum öncesi kliniğine ilk başvuruda bile hamile kadının doğum sonu kanama olasılığını artıran faktörlerin varlığı açısından tam bir muayenesi yapılır ve oluşma riski belirlenir.

Örneğin risklerden biri plasenta previadır (yanlış bağlanma). Bu nedenle önleme amacıyla çocuğun sezaryen ile doğumu tavsiye edilir.

Doğumdan sonra genital sistem dikkatlice incelenir. Kadın 2 saat boyunca aktif olarak izlenir. Risk faktörleri varsa doğumdan sonra rahmi iyi durumda tutmak için oksitosin verilir.

Doğum yapan kadın hastaneden taburcu edildikten sonra, en geç 15-20 gün içinde, doğum öncesi kliniğindeki doktorlar tarafından sistematik bir muayene yapılacaktır. Çünkü bazen bu tür kadınlar ciddi komplikasyonlarla karşılaşırlar: hormonal dengede bozulmalar (amenore, hipofiz bezinin doğum sonrası ölümü, genital organların atrofisi). Belirtilerin erken tespiti etkili tedaviyi mümkün kılacaktır.

Sağlığınıza dikkat edin ve sorunu önceden tespit etmek ve doktorunuzla uygun taktikleri tartışarak çözmek için uzmanlarla daha sık konsültasyona gelin.

Dikkat! Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlı olarak yayınlanmıştır ve hiçbir durumda bilimsel materyal veya tıbbi tavsiye niteliğinde değildir ve profesyonel bir hekimle yüz yüze görüşmenin yerini almamalıdır. Teşhis, teşhis ve tedavi için uzman doktorlara başvurun!

Okuma sayısı: Yayın tarihi:

Doğum sonrası erken dönemde gelişen kanama nedenleri:

1. Plasentanın bazı kısımlarının tutulması

2. Yumuşak doğum kanalının yaralanmaları

3. rahim kasılmasının ihlali:

Hipotonik kanama

Atonik kanama

4. DIC sendromunun gelişimi.

Plasentanın bazı kısımlarının tutulması.

Doğumun üçüncü aşamasının makul olmayan şekilde aktif yönetimi ile ortaya çıkar.

Plasental doku parçaları yabancı cisimdir, uterusun kasılması bozulur, kasılmaz ve plasenta bölgesinin damarları açılır.

Teşhis.

1) Plasentanın anneye ait kısmının muayenesi:

Kumaş hatası

Desidua yokluğu (platin)

2) Kanama varlığı

(kan aşağıdan girer - bir yay şeklinde)

Tıbbi taktikler:

Rahim boşluğunun manuel muayenesi operasyonu

(Plasentanın rahim boşluğunda kalan kısımları çıkarılır).

Yumuşak doğum kanalının yaralanmaları.

A) Rahim ağzı, vajina ve perine hasarı:

1. Kanama doğumun ikinci evresinde başlar, doğumun üçüncü evresinde ve doğum sonu erken dönemde de devam eder

2. Rahmin gövdesi yoğundur

3. Rahme masaj yapmak kanamanın yoğunluğunu azaltmaz.

4. Kan kırmızıdır

5. Kanama süreklidir

6. Kanın pıhtılaşma süreci bozulmaz

Teşhis.

Aynalarda muayene.

Tıbbi taktikler:

Kusurun dikilmesi

B) Rahim yırtılması

Masif kanamanın karakteristik gelişimi

Teşhis.

Rahim boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi işlemi.

Tıbbi taktikler:

Derhal laparotomi, rüptürün kenarlarının eksizyonu ve dikilmesi.

Önemli bir kusur varsa,

Rahim duvarlarının masif hemorajik emdirilmesi,

Damar demetlerinin hasar görmesi durumunda

Uterusun amputasyonu veya yok edilmesi gerçekleştirilir.

Amputasyon sırasında uterusun gövdesi iç os seviyesinde kesilir.

Enfeksiyon belirtileri varsa rahim ve tüplerin çıkarılması gerçekleştirilir.

Hipotonik kanama.

Doğum sonrası dönemde en sık görülen obstetrik kanama türüdür.

Hipotonik kanamanın görülme sıklığı doğum sonrası erken dönemdeki tüm kanamaların %40-42'sidir.

Tüm doğumların %2-2,5'inde gelişirler.

Rahim kasılmasında iki tür bozukluk vardır:

1) Atoni

Rahmin kontraktilitesinin ve tonusunun tamamen kaybı

2) Hipotansiyon

Bazal tonda ve değişen şiddet derecelerinde kontraktilitede kısmi bozulma.

Hipotansiyon.

Uterusun bazal tonusunun ve kontraktilitesinin aralıklı olarak azalması ve restorasyonu ile karakterizedir.

Üstelik kontraktilitenin azalması aşaması önemsizdir.

Hipotoni, miyometriyumun ilaçların ve zihinsel uyaranların etkilerine verdiği yanıttır.

Bu, doğum sonrası erken dönemde uterus kontraktilitesinin uzun süreli, ciddi bir yetersizliğidir.

Atoni, uterusun güvenilir ve uzun süreli hemostaz sağlayamamasıdır.

Hipotonik kanamanın gelişimi tahmin edilebilir.

Onunla ilgili:

1) doğum eyleminin nöro-endokrin düzenlemesinin ihlali

2) rahim kaslarının organik veya fonksiyonel yetersizliği.

Hipotonik kanamanın gelişmesinin nedenleri:

1. Miyometriyumda distrofik, sikatrisyel ve inflamatuar değişiklikler:

Miyometriyumda akut ve kronik inflamatuar süreçler

2. Rahim anomalileri

Rahim kaslarının veya nöroreseptör aparatının yetersizliğinin olduğu

3. Genital çocukçuluk

4. Rahim tümörleri

Miyometriyumun bir kısmının yerini tümör dokusu alır

5. Ameliyat sonrası rahimde oluşan yara izleri

6. Miyometriyumun aşırı gerilmesi:

Polihidramnios

Çoklu doğum

Büyük meyve

7. Rahmin hızlı boşalması

(özellikle ameliyat sırasında - sezaryen)

8. Plasentanın patolojik lokalizasyonu

Düşük yalancı plasenta

Plasenta previa

Alt segmentte hipotansiyona yol açtıklarından

9. Anormallikler emek faaliyeti:

Emeğin zayıflığı

Aşırı emek

Emeğin koordinasyonu

Bu patolojiyle enerji rezervleri ve nöroreseptör aparatı tükenir ve doku hipoksisi gelişir.

10) Antispazmodiklerin, ağrı kesicilerin ve hatta uterotoniklerin mantıksız kullanımı (bu sözde paradoksal reaksiyondur)

11) Endokrinopatiler, geç gestoz

Plasental yetmezlik oluşumuna yol açarlar

Endokrin dengesizliği su-tuz metabolizması Rahim kontraktilitesinde azalmaya yol açar

12) Tromboplastik maddelerin genel kan dolaşımına girmesi,

Hangi durumlarda olur:

Uteroplasental apopleksi

Amniyotik sıvı embolisi

Ölü fetüs

13) Vücutta travmatik ve acı verici etkiler:

Rahim yırtılması

Servikal yırtılma

Vajinal yırtılma.

Birkaç neden birleştiğinde özellikle ciddi bir durum ortaya çıkar.

Hipotonik kanamanın gelişimi için iki seçenek vardır:

Seçenek 1.

Kanama başlangıçtan itibaren yoğundur

Büyük miktarda kan kaybı

Rahim gevşek ve hipotoniktir

Uterus masaja, soğuk uyaranlara ve uterotonik ilaçların uygulanmasına yavaş tepki verir.

Burada:

Hipovolemi hızla ilerliyor

Hemorajik şok gelişebilir

Ve sonra - DIC sendromu.

Teşhis:

Açık bir klinik tablo var: Plasentanın ortaya çıkmasından sonra kanamanın ortaya çıkması.

Seçenek 2.

İlk kan kaybı ihmal edilebilir düzeydedir

Hemostazın geçici restorasyonu ile tekrarlanan kan kaybının karakteristik değişimi

Kan küçük porsiyonlarda salınır - 150-200 ml, kanama periyodiktir

Rahim büyüklüğü sabit değildir

Rahim masaja tepki verir, boyutu küçülür, kanama durur, ancak daha sonra rahim büyür ve kanama yeniden başlar.

Kanın pıhtılaşma süreci bozulmaz - pıhtı oluşur ve ardından sıvı olur

Kanama periyodik olduğundan kadının kan kaybına geçici adaptasyon geliştirmesi mümkündür.

Bu bakımdan hipovoleminin ilk dönemi atlanır ve hipotonik kanamanın tanısı zamansızdır.

Zamanla uterus kontraktilitesinin bozulması kötüleşir.

Mekanik ve diğer uyaranlara verilen yanıt giderek azalır, sonraki her kanamada kan kaybının hacmi artar.

Belli bir aşamada, kanın bir sonraki kısmı serbest bırakıldığında kadının durumu keskin bir şekilde kötüleşir, hemorajik şok gelişir ve ilerler.

Hipotonik kanamanın tedavisi.

Rahmin normal kasılma kabiliyetini yeniden sağlamak gerekir.

Hipotonik kanamayı durdurmanın temel prensipleri:

1) Kullanılan uterotoniklerin dozları ortalama terapötik dozlarını aşmamalıdır.

2) Tıbbi manipülasyonların tekrar tekrar kullanılmasına izin verilmez (özellikle rahim boşluğunun manuel muayenesi işlemleri)

3) Kullanılan müdahalelerin hacmi küçük olmalı ve yalnızca kanamayı durdurmaya yönelik en güvenilir ve etkili yöntemleri içermelidir.

Uzun süreli konservatif önlemlerin ısrarla kullanılması durumunda, koşulları cerrahi operasyonların gerçekleştirilmesi için son derece elverişsiz olan hemorajik şok riski artar.

Hipotonik kanamayı durdurmanın iki aşaması vardır:

1) Konservatif hemostaz

2) Kanamanın cerrahi olarak durdurulması

Konservatif kanama kontrolü.

Bu aşamanın sonunda izin verilen maksimum kan kaybı hacmi 700-750 ml'yi geçmemelidir.

Bir kadın kanamanın önlenmesinden geçmemişse, hipotonik kanamayı durdurmak için aşağıdakiler kullanılır:

1. Mesanenin boşaltılması

– kateterizasyonu gerçekleştirilir

2. Dış rahim masajı

3. Yerel hipotermi

Alt karın bölgesine buz torbası

4. Metilergometrin – 1 ml

intravenöz akış

%20 glikoz veya salinle seyreltin. çözüm

5. Uterotonik:

Uzun süreli infüzyon

Prostaglandinler 1-2 ml

Oksitasin 400 ml salin başına 5-10 ünite. çözüm

6. Prostaglandinler

Alt segmentin mukoza altında uzun bir iğne kullanın

7. Rahim boşluğu duvarlarının manuel muayenesi ve yumrukta rahim masajının yapılması

Rahim boşluğunun duvarlarının muayene sırası:

Rahim fundusu

Ön duvar

Sağ duvar

Arka duvar

Rahim sol duvarı.

İlk 4 nokta aynı zamanda doğum sonrası dönemde kanamanın gelişmesini önlemenin bir yoludur.

Bu önlemler doğum yapan ve risk altında olan tüm kadınlara uygulanmalıdır.

Konservatif tedavi etkisiz ise, kanama devam ediyorsa ve kan kaybı hacmi 700-800 ml'den fazla ise kanamanın cerrahi kontrolü endikedir.

Kanamanın cerrahi olarak durdurulması.

Uterusun supravajinal amputasyonu gerçekleştirilir.

Kan kaybı 1,5 litreye yaklaştığında eksiz histerektomi yapılır.

Damar ligasyonu:

Yalnızca doğumun olumsuz sonucu olan ilkel kadınlarda kullanılır.

Bu durumda aşağıdakiler bağlanır:

İç os bölgesindeki uterus arterleri

Uterusun yuvarlak bağlarının arterleri

Yumurtalık arterleri

Uterosakral ligamanın arterleri.

Kanamayı durdurmanın bu yöntemi tehlikelidir, çünkü iskemi gelişir ve uterus nekrozu meydana gelebilir.

Ayrıca endometriyumda değişiklikler meydana gelir, adet ve üreme fonksiyonlarında kayıplar meydana gelebilir.

Birinci aşamadan ikinci aşamaya geçişte kanamayı durdurmanın geçici yolları:

1) Abdominal aortun basıncı

Kan kaybı azalır

Hipoksi gelişir ve uterus kontraktilitesi yeniden sağlanır.

Bu manipülasyondan sonra kanama durursa, doğum yapan böyle bir kadının 1 saat boyunca ve konuşlandırılmış bir ameliyathanenin varlığında gözlemlenmesi gerekir.

Bir saat sonra kanama devam etmezse, yalnızca kan kaybı hacminin yenilenmesi gerçekleştirilir.

2) Eterle ıslatılmış tamponun arka fornikse yerleştirilmesi

Etkisi, oksitasin salındığında servikal-hipofiz refleksinin ortaya çıkmasına dayanır.

Daha önce hemostaz amacıyla kullanıldı, ancak artık kullanılmıyor:

1. Uterusun yan kısımlarının parametriumlarının klemplenmesi

2. Rahim tamponadı

Bunun nedeni kanamanın durmaması ve zaman almasıdır.

Ayrıca kelepçelerken kelepçelerde hasar meydana gelebilir:

Venöz pleksuslar

Üreter (üreterin uterus arteri ile çift geçişi vardır)

3. Lositskaya'ya göre dikiş

Aynalarda rahim ağzına bakıyoruz ve arka dudağı katgüt ile dikiyoruz

Doğum sonrası (doğumun üçüncü aşamasında) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılması ve plasentanın boşaltılması süreçlerinin bozulması, miyometriyumun kasılma aktivitesinin azalması (uterusun hipo ve atonisi), doğum kanalında travmatik hasar ve hemokoagülasyon sistemindeki rahatsızlıkların bir sonucu olarak ortaya çıkabilir .

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı hacmi patolojik olarak kabul edilmeli ve %1 veya daha fazla kan kaybı masif olarak sınıflandırılmalıdır. Kritik kan kaybı 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml'dir.

Hipotonik kanama tonusunda önemli bir azalma ve kontraktilite ve uyarılabilirlikte önemli bir azalmanın olduğu uterusun bir durumundan kaynaklanır. Uterus hipotansiyonu ile miyometriyum, uyarının gücüne mekanik, fiziksel ve tıbbi etkilere yetersiz tepki verir. Bu durumda, dönüşümlü azalma ve uterus tonusunun restorasyonu dönemleri gözlemlenebilir.

Atonik kanama felç halindeki miyometriyumun nöromüsküler yapılarının tonusunun, kasılma fonksiyonunun ve uyarılabilirliğinin tamamen kaybının sonucudur. Bu durumda miyometriyum yeterli postpartum hemostazı sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik açıdan bakıldığında, doğum sonu kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama hızına, konservatif tedavinin etkinliği ve DIC sendromunun gelişimi.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamayı tetikleyen şeyler / nedenleri:

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de beklenmedik bir durum olarak kabul edilemez, çünkü her spesifik klinik gözlem, bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörlerini ortaya koymaktadır.

• Doğum sonrası hemostazın fizyolojisi

Hemokoryonik plasentasyon tipi, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonra kan kaybının fizyolojik hacmini belirler. Bu kan hacmi, intervillöz boşluğun hacmine karşılık gelir, kadının vücut ağırlığının% 0,5'ini (300-400 ml kan) geçmez ve doğum sonrası kadının durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra geniş, zengin damarlı (150-200 spiral arter) bir subplasental alan açılır ve bu da büyük miktarda kanın hızlı kaybı konusunda gerçek bir risk oluşturur. Uterusta doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesindeki damarlarda trombüs oluşumu ile sağlanır.

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas kalınlığına sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurta elemanlarının hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan trombüs oluşumu süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Rahim hipotansiyonu geliştiğinde kolayca çıkarlar ve kan akışıyla yıkanırlar. Damar duvarına sıkı bir şekilde bağlanan ve kusurlarını kaplayan yoğun, elastik fibrin kan pıhtılarının oluşmasından 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz elde edilir, bu da uterus tonusunun azalması durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür kan pıhtılarının oluşmasından sonra miyometriyal tonusun azalmasıyla kanama riski azalır.

Sonuç olarak, hemostazın sunulan bileşenlerinin izole edilmiş veya birleşik ihlali, doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

• Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Hemokoagülasyon sistemindeki bozukluklara şunlar neden olabilir:

• hamilelikten önce var olan hemostazdaki değişiklikler;
• hamilelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün doğum öncesi ölümü ve onun uzun gecikme rahimde kanama, gestoz, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyal kasılma bozuklukları çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğumun başlangıcından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişmesi için tüm risk faktörleri dört gruba ayrılabilir.

• Hastanın sosyo-biyolojik durumunun (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar) özelliklerine göre belirlenen faktörler.
• Hamile kadının hastalık öncesi geçmişine göre belirlenen faktörler.
• Bu gebeliğin seyrinin özellikleri ve komplikasyonları tarafından belirlenen faktörler.
• Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilgili faktörler.

Sonuç olarak, doğumun başlangıcından önce bile uterus tonusunda bir azalmanın önkoşulları olarak aşağıdakiler düşünülebilir:

• Özellikle ilk doğum yapan kadınlarda, 30 yaş ve üzeri uterus hipotansiyonu açısından en fazla risk altındadır.
• Kız öğrencilerde doğum sonu kanamanın gelişimi, yüksek zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı efor ile kolaylaştırılmaktadır.
• Doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur, çünkü primigravidalarda patolojik kan kaybı multipar kadınlarda olduğu kadar sık ​​görülür.
• Çeşitli ekstragenital hastalıklara (iltihaplı hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojileri; böbrek, karaciğer, hastalıklar) bağlı olarak sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu, vasküler ton, endokrin dengesi, su-tuz homeostazisi (miyometriyal ödem) tiroid bezi, diyabet), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, lipid metabolizma bozuklukları vb.
• Önceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlar, rahim ameliyatları (rahim üzerinde yara izi varlığı) nedeniyle rahim kas dokusunun önemli bir kısmının bağ dokusu ile değiştirilmesine neden olan miyometriyumdaki distrofik, sikatrisyel, inflamatuar değişiklikler. rahim), kronik ve akut inflamatuar süreçler, rahim tümörleri (rahim miyomları).
• Uterusun nöromüsküler aparatının çocukçuluğun arka planına karşı yetersizliği, uterusun anormal gelişimi ve yumurtalık hipofonksiyonu.
• Bu hamileliğin komplikasyonları: fetüsün makat gelişi, FPN, düşük yapma tehdidi, previa veya plasentanın düşük konumu. Şiddetli geç gestoz formlarına her zaman hipoproteinemi, damar duvarının artan geçirgenliği, dokularda ve iç organlarda geniş kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, gestozla birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
• Büyük fetüs, çoğul gebelik, polihidramniyos nedeniyle uterusun aşırı genişlemesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya kötüleşen miyometriyum fonksiyon bozukluğunun en yaygın nedenleri şunlardır.

Aşağıdakilere bağlı olarak miyometriyumun nöromüsküler aparatının tükenmesi:

• aşırı yoğun emek (hızlı ve hızlı emek);
• emeğin koordinasyonu;
• uzun süreli emek (emeğin zayıflığı);
• uterotonik ilaçların (oksitosin) irrasyonel uygulaması.

Terapötik dozlarda oksitosinin vücutta ve uterusun fundusunda kısa süreli ritmik kasılmalara neden olduğu, uterusun alt segmentinin tonusu üzerinde önemli bir etkiye sahip olmadığı ve oksitosinaz tarafından hızla yok edildiği bilinmektedir. Bu bakımdan uterusun kasılma aktivitesini sürdürmek için uzun süreli intravenöz damla uygulaması gereklidir.

Doğumun indüksiyonu ve doğumun uyarılması için oksitosinin uzun süreli kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının bloke edilmesine yol açabilir, bu da atoniye ve ardından miyometriyal kasılmaları uyaran ilaçlara karşı bağışıklığa neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi çok doğurgan kadınlarda ve 30 yaşın üzerindeki kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diyabetli ve diensefalik bölge patolojisi olan hastalarda oksitosine aşırı duyarlılık da kaydedildi.

Cerrahi doğum. Cerrahi doğum sonrası hipotansif kanama sıklığı vajinal doğuma göre 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda cerrahi doğum sonrası hipotansif kanamanın çeşitli nedenleri olabilir:

• cerrahi doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (doğumun zayıflığı, plasenta previa, gestoz, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
• operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
• miyometriyal tonu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini arttırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şokun oluşması için önkoşulları oluşturduğu da unutulmamalıdır.

Döllenmiş yumurtanın elemanları (plasenta, membranlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile tromboplastik maddelerin uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatında hasar. Bazı durumlarda, amniyotik sıvı embolisi, koryoamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo bulanık olabilir, doğası gereği abortif olabilir ve öncelikle hipotonik kanama ile kendini gösterebilir.

Doğum sırasında miyometriyal tonu azaltan ilaçların kullanımı (ağrı kesiciler, sakinleştiriciler ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Doğum sırasında bunları ve diğer ilaçları reçete ederken, kural olarak, bunların miyometriyal ton üzerindeki rahatlatıcı etkisinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde, yukarıdaki diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

• doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba ve zorla yönetilmesi;
• yoğun bağlanma veya plasenta akreata;
• Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması.

Hipotonik ve atonik kanama bu nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Daha sonra kanama en tehlikeli halini alır.

Hipotonik kanamanın gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların yönetiminde bir takım eksiklikler de yaşanmaktadır.

Doğum sırasında hipotonik kanamanın gelişmesi için karmaşık önkoşullar dikkate alınmalıdır:

• emeğin koordinasyonu (gözlemlerin 1/4'ünden fazlası);
• emeğin zayıflığı (gözlemlerin 1/5'ine kadar);
• uterusun hiperekstansiyonuna yol açan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelik) - gözlemlerin 1/3'üne kadar;
• doğum kanalının yüksek travması (gözlemlerin% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamaya bağlı ölümün önlenemeyeceği düşüncesi son derece hatalıdır. Her özel durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz tedaviyle ilişkili bir takım önlenebilir taktiksel hatalar kaydedilmiştir. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

• eksik muayene;
• hastanın durumunun hafife alınması;
• yetersiz yoğun bakım;
• kan kaybının gecikmiş ve yetersiz şekilde yenilenmesi;
• Kanamayı durdurmak için etkisiz konservatif yöntemler kullanıldığında (genellikle tekrar tekrar) ve sonuç olarak - geç operasyon - uterusun çıkarılması sırasında zaman kaybı;
• cerrahi tekniğin ihlali (uzun operasyon, komşu organların yaralanması).

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalarda patogenez (ne olur?):

Hipotonik veya atonik kanama, kural olarak, uterusta bu komplikasyondan önce gelen bazı morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

Şu tarihte: histolojik inceleme Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatları, hemen hemen tüm gözlemlerde, miyometriyumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş aralıklı kan damarlarının varlığı, kan hücrelerinin yokluğu ile karakterize edilen, büyük kan kaybından sonra akut anemi belirtileri vardır. bunlar veya kanın yeniden dağıtımı nedeniyle lökosit birikimlerinin varlığı.

Örneklerin önemli bir kısmı (%47,7) koryon villusunun patolojik olarak içe doğru büyüdüğünü ortaya çıkardı. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitelle kaplı koryon villusları ve tek hücreli koryon epiteli bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elemanlarının girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

sonuçlar morfolojik çalışmalar bunu belirtmek çok sayıda Uterin hipotansiyon vakalarında uterus hipotansiyonu fonksiyoneldi ve kanama önlenebilirdi. Bununla birlikte, travmatik doğum yönetiminin bir sonucu olarak, uzun süreli doğum uyarımı, tekrarlanan

doğum sonrası uterusa manuel giriş, “yumrukta uterusun” yoğun masajı, hemorajik emdirme unsurları içeren çok sayıda kırmızı kan hücresi, kas lifleri arasında uterus duvarının çok sayıda mikro yırtığı gözlenir, bu da kasılmayı azaltır. miyometriyum.

Vakaların 1/3'ünde bulunan doğum sırasında koryoamniyonit veya endomyometrit, uterusun kasılabilirliği üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bağ dokusundaki düzensiz yerleşimli kas lifi katmanları arasında bol miktarda lenfolökosit infiltrasyonu görülür.

Karakteristik değişiklikler aynı zamanda kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin kalıcılığı, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini göstermektedir. Bu değişiklikler çoğunlukla hipotonik kanamanın gelişmesine yol açan obstetrik ve jinekolojik hastalıklar, somatik hastalıklar ve gestoz öyküsünün sonucudur.

Sonuç olarak, sıklıkla uterusun kusurlu kasılma fonksiyonu, önceki inflamatuar süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından kaynaklanır ve patolojik seyir gerçek hamilelik.

Ve sadece izole vakalarda, uterusun organik hastalıkları - çoklu fibroidler, yaygın endometriozis - sonucu olarak hipotonik kanama gelişir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemdeki kanama belirtileri:

Doğum sonrası dönemde kanama

Uterusun hipotonisi sıklıkla doğum sonrası dönemde başlar ve aynı zamanda daha uzun bir seyir izler. Çoğu zaman fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakika içinde uterusta yoğun kasılmalar gözlenmez. Dış muayenede rahim sarkıktır. Üst sınırı göbek seviyesinde veya önemli ölçüde daha yüksektir. Uterusun hipotansiyonu ile yavaş ve zayıf kasılmalarının kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda bu dönemde kanama meydana gelir. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla birlikte küçük porsiyonlarda salınır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları rahim boşluğunda ve vajinada birikerek, rahmin zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle salınmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikmesi çoğu zaman kanama olmadığı yönünde yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun tedavi tedbirlerine geç başlanabilir.

Bazı durumlarda, doğum sonrası kanama, ayrılan plasentanın bir kısmının rahim boynuzu içinde hapsolması veya rahim ağzı spazmı nedeniyle kalmasından kaynaklanabilir.

Servikal spazm, doğum kanalının yaralanmasına yanıt olarak pelvik sinir pleksusunun sempatik kısmının patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. Plasentanın nöromüsküler sisteminin normal uyarılabilirliği ile rahim boşluğunda bulunması kasılmaların artmasına neden olur ve rahim ağzı spazmı nedeniyle plasentanın salınmasının önünde bir engel varsa kanama meydana gelir. Servikal spazmın giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın serbest bırakılmasıyla mümkündür. Aksi takdirde anestezi altında yapılması gerekir. manuel seçim Doğum sonrası uterusun revizyonu ile plasenta.

Plasentanın boşaltılmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentanın erken boşaltılması girişimi sırasında veya yüksek dozda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusun mantıksız ve kaba manipülasyonlarından kaynaklanır.

Plasentanın patolojik bağlanması nedeniyle kanama

Desidua, endometriyumun hamilelik sırasında değişen işlevsel bir tabakasıdır ve sırasıyla bazal (implante edilmiş döllenmiş yumurtanın altında bulunur), kapsüler (döllenmiş yumurtayı kaplar) ve paryetal (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) bölümlerden oluşur. .

Bazal desiduada kompakt ve süngerimsi tabakalar vardır. Plasentanın bazal lamina koryona daha yakın bulunan kompakt tabakadan ve villusun sitotrofoblastından oluşur. Bireysel koryonik villus (çapa villus), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik ayrılması sırasında süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali çoğunlukla sıkı bağlanmasından veya birikmesinden ve daha nadir durumlarda içe büyüme ve çimlenmeden kaynaklanır. Bu patolojik durumlar şunlara dayanmaktadır: belirgin değişiklik bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısı veya kısmen veya tamamen yokluğu.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişikliklere şunlar neden olabilir:

• önceden aktarılmış inflamatuar süreçler spesifik endometriyal lezyonlarla (tüberküloz, bel soğukluğu, vb.) doğum ve kürtajdan sonra rahimde;
• Cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterus küretajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Döllenmiş yumurtanın fizyolojik endometriyal hipotrofisi olan bölgelere (isthmus ve serviks bölgesine) implante edilmesi de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, uterusun malformasyonları (uterustaki septum) ve ayrıca submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında artar.

Çoğu zaman, koryonik villus bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile birlikte sıkıca büyüdüğünde, plasentanın (plasenta adhaerens) sıkı bir şekilde bağlanması söz konusudur, bu da plasentanın ayrılmasının ihlal edilmesini gerektirir.

Yalnızca bireysel lobların patolojik bir bağlanma yapısına sahip olduğu durumlarda, plasentanın (plasenta adhaerens kısmi) kısmi yoğun bir bağlanması vardır. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) - plasenta alanının tüm alanı boyunca tamamen yoğun bir şekilde bağlanmasıdır.

Plasenta akreta, endometriyumdaki atrofik işlemler nedeniyle desiduanın süngerimsi tabakasının kısmen veya tamamen yokluğundan kaynaklanır. Bu durumda koryon villusları doğrudan kas tabakasına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreata (plasenta akreta kısmi) ve tam plasenta akreta totalis vardır.

Koryonik villusun miyometriuma nüfuz edip yapısını bozduğu villusun içe doğru büyümesi (plasenta inkreta) ve villusun miyometriyumun içine, visseral peritona kadar önemli bir derinliğe doğru büyümesi (plasenta perkreta) gibi ciddi komplikasyonlar çok daha az yaygındır. .

Bu komplikasyonlarla birlikte, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasentanın bozulmasının derecesine ve niteliğine (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi sıkı bağlanması ve parçalanmış ve düzensiz ayrılması nedeniyle kısmi plasenta akreata ile, plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama her zaman meydana gelir. Kanamanın derecesi, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun bozulmasına bağlıdır, çünkü miyometriyumun plasentanın ayrılmamış kısımlarının çıkıntısındaki ve uterusun yakın bölgelerindeki bir kısmı uygun ölçüde kasılmaz. Kanamayı durdurmak için gerektiği gibi. Kasılma zayıflamasının derecesi büyük ölçüde değişir ve bu da kanamanın klinik tablosunu belirler.

Uterusun plasenta girişi dışındaki kasılma aktivitesi genellikle yeterli düzeyde kalır ve bunun sonucunda kanama nispeten azalır. uzun zamanönemsiz olabilir. Doğum yapan bazı kadınlarda miyometriyal kasılmanın ihlali tüm rahme yayılarak hipo veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın tamamen sıkı bir şekilde bağlanması ve plasentanın tamamen birikmesi ve rahim duvarından zorla ayrılmaması durumunda, villöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasental bağlanmanın çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı ancak manuel ayırma. Ayrıca bu patolojik durumların, plasentanın bikornuat ve çift uterusun tubal açısındaki normal yapışmasından ayırt edilmesi gerekir.

Plasenta sıkı bir şekilde bağlıysa, kural olarak plasentanın tüm parçalarını elle tamamen ayırıp çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreta durumunda, elle ayırmaya çalışırken ağır kanama meydana gelir. Plasenta parçalar halinde çıkar ve rahim duvarından tamamen ayrılmaz; plasenta loblarının bir kısmı rahim duvarında kalır. Atonik kanama, hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu hızla gelişir. Bu durumda kanamayı durdurmak için yalnızca rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusun miyometriyumun kalınlığına doğru büyümesi ve büyümesiyle de mümkündür.

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda kalması nedeniyle kanama

Bir seçenekte, genellikle plasentanın çıkışından hemen sonra başlayan doğum sonrası kanama, plasentanın parçalarının rahim boşluğunda kalmasından kaynaklanıyor olabilir. Bunlar plasentanın lobülleri, zarın uterusun normal kasılmalarını önleyen kısımları olabilir. Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının nedeni çoğunlukla kısmi plasenta akreatanın yanı sıra doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi üzerine, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur ve plasentanın kenarı boyunca yer alan rüptüre damarların varlığı ortaya çıkar. Bu tür kusurların belirlenmesi ve hatta plasentanın bütünlüğüne ilişkin şüpheler, doğum sonrası uterusun içeriğinin çıkarılmasıyla acil olarak manuel olarak incelenmesinin bir göstergesi olarak hizmet eder. Plasentada bir kusur tespit edildiğinde, daha sonra mutlaka ortaya çıkacağı için, kanama olmasa dahi bu operasyon gerçekleştirilir.

Rahim boşluğunun küretajının yapılması kabul edilemez, bu işlem çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Çoğu durumda doğum sonrası erken dönemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonikten ayırmaya yönelik klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya bunların kullanımının etkisinin olmamasıdır. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterus kasılma aktivitesindeki bozulmanın derecesini her zaman açıklığa kavuşturmayı mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bazı vakalarda önde gelen faktör haline gelen ciddi hemokoagülasyon bozukluğundan kaynaklanabilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü aşamasında gözlenen devam eden uterus hipotansiyonunun bir sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

• kanama, en başından itibaren bol miktarda kan kaybıyla birlikte görülür;
• rahim gevşektir, uterotonik ilaçların uygulanmasına ve uterusun kasılabilirliğini arttırmayı amaçlayan manipülasyonlara yavaş tepki verir;
• Hipovolemi hızla ilerler;
• hemorajik şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir;
• Doğum sonrası kadının hayati organlarında meydana gelen değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

• başlangıçtaki kan kaybı azdır;
• konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın durması veya zayıflaması ile uterus tonusunun geçici olarak restorasyonu ile değişen tekrarlayan kanamalar vardır (150-250 ml'lik kısımlarda kan salınır);
• Doğum sonrası kadının gelişen hipovolemiye geçici adaptasyonu meydana gelir: kan basıncı aralıkta kalır normal değerler, ciltte bir miktar solgunluk ve hafif taşikardi var. Bu nedenle, uzun bir süre boyunca büyük kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut anemi semptomları daha az belirgindir ve kadın bu durumla aynı veya hatta daha küçük miktarlarda hızlı kan kaybından daha iyi başa çıkar. çöküş ve ölüm daha hızlı gelişebilir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğu ve süresine değil aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Doğum sonrası kadının vücut gücü tükenmişse ve vücudun tepkisi azalmışsa, bu durumda hafif bir fazlalık bile olabilir. fizyolojik norm Başlangıçta kan hacminde bir azalma varsa (anemi, gestoz, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması) kan kaybı ciddi bir klinik tabloya neden olabilir.

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile kasılma aktivitesindeki bozukluklar ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu da artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir ve kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve bu da belirgin bir pıhtılaşma faktörü tüketimine işaret eder:

• trombosit sayısı, fibrinojen konsantrasyonu ve faktör VIII aktivitesi azalır;
• protrombin tüketimi ve trombin süresinin artması;
• fibrinolitik aktivite artar;
• fibrin ve fibrinojenin bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçta hafif hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

Şiddetli uterin hipotansiyon ve hemokoagülasyon sistemindeki primer bozukluklar ile yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ile birlikte kanama süresi artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşaktır, gevşektir ve konturları zayıftır. Uterusun fundusu ulaşır ksifoid süreci. Ana klinik semptom sürekli ve ağır kanamadır. Nasıl daha büyük alan Atoni sırasında plasental bölgede kan kaybı o kadar fazla olur. Hemorajik şok çok hızlı gelişir ve komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüme neden olur.

Postmortem muayenede akut anemi, endokardiyum altında kanamalar, bazen pelvik bölgede ciddi kanamalar, akciğerlerde ödem, konjesyon ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler ortaya çıkar.

Ayırıcı tanı rahim hipotansiyonuna bağlı kanama, doğum kanalının dokularına travmatik hasar vererek yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir uterusla kanama (değişen yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasarlar spekulum yardımıyla muayene sırasında tespit edilir ve buna göre yeterli ağrı kesici ile giderilir.

Doğum Sonrası ve Doğum Sonrası Erken Dönemdeki Kanamaların Tedavisi:

Kanama sırasında ardıllık döneminin yönetimi

• Doğum sonrası dönemi yönetmek için beklenti-aktif taktiklere bağlı kalmalısınız.
• Doğum sonrası dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı keskin bir şekilde artar.
• Başın patlaması anında, doğum yapan kadına 20 ml% 40'lık glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak uygulanır.
• Metilergometrinin intravenöz uygulanması uterusun uzun süreli (2-3 saat) normotonik kasılmalarına neden olur. Modern obstetride metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Uygulama zamanı uterusun boşalma anına denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin uygulanması, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç ancak 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Mesane kateterizasyonu yapılır. Bu durumda sıklıkla uterusun kasılmasında artış olur ve buna plasentanın ayrılması ve plasentanın boşalması eşlik eder.
• 0,5 ml metilergometrinin yanı sıra 400 ml %5 glukoz solüsyonu içerisinde 2,5 ünite oksitosin damla damla intravenöz uygulamasına geçilir.
• Aynı zamanda patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisine başlanır.
• Plasenta ayrılmasının belirtilerini belirleyin.
• Plasental ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin tekrar tekrar ve tekrar tekrar kullanılması kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir şekilde bozulmasına ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ayrıca zayıfsanız bağ aparatı Rahim ve diğer anatomik değişiklikler nedeniyle bu tür tekniklerin kaba kullanımı ciddi şokun eşlik ettiği rahim inversiyonuna yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların eklenmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtisi yoksa veya plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin kullanılmasından herhangi bir etki yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir. . Plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedür için bir göstergedir.
• Plasentanın ayrılmasından ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasental doku kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda paryetal kan pıhtıları da giderilir. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması, büyük bir kan kaybı (ortalama kan kaybı 400-500 ml) eşlik etmese bile, kan hacminde ortalama% 15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu düzeltilmezse ek uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• Ameliyat sonrası dönemde rahim tonusunun durumu takip edilerek uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama sırasında doğumun sonucunu belirleyen ana özellik, kaybedilen kanın hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybının hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağıtılır. Çoğu zaman 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - Özbek gözlemlerinden önce kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir,% 16-17'de kan kaybı 1500 ila 5000 ml veya daha fazla değişir.

Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak;
• büyük kan kaybının gelişmesinin önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesini önler.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamalarına uymak gerekir.

Uterus hipotansiyonuyla mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve eğer kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şemanın etkisi bu aşamayla sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının% 0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aşarsa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

• daha fazla kan kaybına izin vermeden kanamayı durdurun;
• yeterli zaman ve hacimde infüzyon tedavisi sağlayın;
• kan kaybının doğru muhasebesini yapmak;
• 500 ml'den fazla kan kaybı telafisi açığına izin vermeyin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateterle boşaltılması.
• Uterusun her 1 dakikada bir 20-30 saniye boyunca yumuşak bir dış masajı dozlanır (masaj sırasında, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına büyük miktarda girmesine yol açan sert manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Uterusun dış masajı şu şekilde gerçekleştirilir: karın ön duvarı boyunca uterusun fundusu avuç içi ile kaplanır sağ el ve kuvvet kullanmadan dairesel masaj hareketleri yapın. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim fundusuna hafifçe basılarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen kasılıp kanama duruncaya kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra rahim kasılmaz veya kasılmazsa ve sonra tekrar rahatlarsa, daha ileri önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika aralıklarla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için büyük damarların delinmesi/kateterizasyonu.
• 0.5 ml metil ergometrinin 2.5 ünite oksitosin ile 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 35-40 damla/dakika hızında intravenöz damla uygulaması.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi de yapılır. Annenin dış cinsel organı ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, rahim boşluğuna bir el sokularak tedavi edildikten sonra, yaralanmayı ve plasentanın kalan kalıntılarını dışlamak için rahim duvarları incelenir; rahim kasılmalarını önleyen kan pıhtılarını, özellikle duvar pıhtılarını gidermek; rahim duvarlarının bütünlüğünün denetimini yapmak; rahim malformasyonu veya rahim tümörü dışlanmalıdır (miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumruk masajı) kasılma fonksiyonunu önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamalara neden olur ve hemostatik sistemi olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelinin değerlendirilmesi önemlidir.

Manuel inceleme sırasında, 1 ml% 0.02'lik metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyonu süresinin uzamasına ve kan kaybı miktarına bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun hipotonik kanamanın erken bir aşamasında, uterotonik ilaçların kullanımının etkisinin ortadan kalkmasının hemen ardından yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı daha vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama tablosuyla gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesine olanak tanır.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa rahim ağzı, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının iç osa yakın arka duvarına katgüt transvers sütür uygulanır.
• Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml% 10 glukoz çözeltisi, askorbik asit% 5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat% 10 - 10.0 ml, ATP% 1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk kullanımda istenen etki elde edilmemişse, tekrarlanan manuel muayenenin ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametriuma klemplerin uygulanması, uterusun yan kısımlarının klemplenmesi, uterus tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır.Ayrıca, patojenetik olarak kanıtlanmış yöntemlere ait değildirler. Tedavide güvenilir hemostaz sağlamadıkları için kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin uygulanmasının gecikmesine neden olur, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun şiddetine katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmazsa veya tekrar başlarsa ve vücut ağırlığının% 1-1,8'i (601-1000 ml) kadarsa hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz.

İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı tazminatı sıkıntısının önlenmesi;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• Kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• Rahim ağzının 5-6 cm yukarısından karın ön duvarı yoluyla rahim kalınlığına 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir, bu da rahimin uzun süreli etkili kasılmasını destekler.
• 400 ml kristaloid solüsyonunda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak uygulanır. Hipoksik uterusun (“şok uterus”) reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermemesi nedeniyle, masif kanamanın devam etmesi durumunda uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi kanama oranında ve telafi edici reaksiyonların durumuna uygun olarak gerçekleştirilir. Onkotik olarak plazmanın yerini alan kan bileşenleri uygulanır aktif ilaçlar(plazma, albümin, protein), kolloidal ve kristalloid çözeltiler, kan plazmasına izotonik.

Kanamayla mücadelenin bu aşamasında, kan kaybının 1000 ml'ye yaklaştığı bu dönemde ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil transeksiyona hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Bcc geri yüklendiğinde,% 40'lık bir glikoz, korglikon, panangin, C, B1, B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP ve ayrıca antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulanması endikedir.

Üçüncü sahne. Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, doğum sonrası annenin genel durumu kötüleşti, bu da kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösterir, o zaman üçüncüye geçmek gerekir. Aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurma.

Özellik bu aşama hipotonik kanamayı durdurmak için yapılan cerrahi müdahaledir.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişmeden önce uterusun çıkarılmasıyla kanamanın durdurulması;
• uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranı korunurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiklerin stabilize edilmesini sağlayan solunum fonksiyonunun (ventilasyon) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının önlemleri:

Kontrol edilemeyen kanama durumunda trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona geçilir ve endotrakeal anestezi altında transeksiyona başlanır.

• Uterusun çıkarılması (uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması) yoğun bir arka planda gerçekleştirilir. karmaşık tedavi Yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisinin kullanılmasıyla. Bu ameliyat hacmi, rahim ağzının yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.
• Özellikle yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun arka planında, cerrahi alanda cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 oranında düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir, bu da genel kan kaybı miktarını azaltır ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltır.
• Ameliyat sırasında karın boşluğunun boşaltılması gerekir.

Kan kaybı olan ve dekompanse kan kaybı olan hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterus damarlarına (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak ligaman arteri) klempler uygulanarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek (kan basıncında güvenli bir seviyeye artış) için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika süreyle durdurulduğunda operasyonel bir duraklama.

Üçüncü sahne. Kanamanın radikal olarak durdurulması - uterusun fallop tüpleri ile yok edilmesi.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamayla mücadelenin temel prensipleri şunlardır:

• tüm faaliyetlere mümkün olduğu kadar erken başlayın;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için alınacak önlemlerin sırasını kesinlikle takip edin;
• Alınan tüm tedavi önlemleri kapsamlı olmalıdır;
• aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin tekrar tekrar kullanılmasını hariç tutun (rahme tekrar tekrar manuel girişler, klemplerin yeniden konumlandırılması vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulayın;
• Mevcut koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azaldığından, yalnızca intravenöz ilaç uygulama yöntemini kullanın;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözmek: operasyon trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce yapılmalıdır, aksi takdirde çoğu zaman doğum sonrası kadını ölümden kurtarmaz;
• uzun süre kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesine izin vermeyin, bu durum hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir.

İç iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda kesi yerindeki kanamayı veya patolojik süreci durdurmak mümkün olmaz ve daha sonra bu bölgeyi besleyen ana damarların yaradan belli bir mesafede bağlanması gerekir. Bu manipülasyonun nasıl gerçekleştirileceğini anlamak için hatırlamak gerekir. anatomik özellikler damarların ligasyonunun yapılacağı alanların yapısı. Öncelikle kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damar olan iç iliak arteri bağlamaya odaklanmalısınız. LIV vertebra seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere bölünmüştür. Her iki ortak iliak arter de psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışarıya ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın, dış iliak arter ve daha ince, iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca ortaya doğru dikey olarak aşağıya doğru ilerler ve daha büyük siyatik foramene ulaşarak ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudental arter, uterin arter, göbek arteri, alt vesikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. İtibaren arka dal Aşağıdaki arterler iç iliak arterden ayrılır: iliopsoas, lateral sakral, obturator, üstün gluteal, pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlar.

İnternal iliyak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya eklerle birlikte uzatılmış histerektomi sırasında uterus arterinin hasar görmesi durumunda gerçekleştirilir. İç iliak arterin yerini belirlemek için bir burun kullanılır. Bundan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreterle birlikte pelvik boşluğa inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliak arteri bağlamak için, arka parietal periton burundan aşağıya ve dışarıya doğru disseke edilir, daha sonra cımbız ve oluklu bir prob kullanılarak ortak iliak arter açıkça ayrılır ve aşağı inerek dış ve dışa bölünme yeri internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üstünde, pembe rengiyle, dokunulduğunda kasılma (peristalt) yeteneği ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği ile kolayca tanınan üreterin hafif bir kordonu yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru uzanır. Üreter mediale doğru çekilir ve iç iliyak arter bağ dokusu zarından hareketsiz hale getirilir, katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanır ve künt uçlu Deschamps iğnesi kullanılarak damarın altına getirilir.

Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan arterin yanından ve altından bu yerden geçen ucuyla eşlik eden iç iliak damara zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün ortak iliak arterin iki dala bölündüğü yerden 15-20 mm mesafede uygulanması tavsiye edilir. İç iliyak arterin tamamının değil, yalnızca ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak onu izole etmek ve altına bir iplik yerleştirmek teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına yerleştirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilerek iplik bağlanır.

Bundan sonra operasyonda bulunan doktor alt ekstremitedeki arterlerin nabzını kontrol eder. Nabız varsa, iç iliak arter sıkıştırılır ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve iç iliak arter tekrar aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra kanamanın devam etmesi, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• iliak arasında- lomber arterler iç iliak arterin arka gövdesinden ve abdominal aorttan dallanan lomber arterlerden kaynaklanan;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden kaynaklanır ve ikincisi, abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• internal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan süperior rektal arter arasındadır.

İç iliyak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görür ve uterusa yeterli kan temini sağlanır. Üçüncü çift yalnızca iç iliak arterin yeterince düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların sıkı iki taraflı olması, uterus yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında kanın iliopsoas ve lateral anastomozlar yoluyla lümenine girdiğine inanmaktadır. sakral arterler kan akışının ters yöne gittiği yer. İç iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özellikleri venöze yaklaşır. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan akışını sağlar.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi:

Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası inflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Hamileliğin akılcı yönetimi, ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Hamile bir kadını doğum öncesi kliniğine kaydederken kanama olasılığı açısından yüksek riskli bir grubun belirlenmesi gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, Doppler, fetoplasental sistemin durumunun ekografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılarak tam bir inceleme yapılmalı ve hamile kadınlara ilgili uzmanlarla danışılmalıdır.

Hamilelik sırasında gebelik sürecinin fizyolojik seyrini sürdürmek için çabalamak gerekir.

Kanama gelişme riski taşıyan kadınlarda, ayakta tedavi ortamında önleyici tedbirler arasında rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejiminin düzenlenmesi, vücudun nöropsikotik ve fiziksel stabilitesini arttırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerinin yürütülmesi yer alır. Bütün bunlar hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca seyrinin niteliği dikkatle izlenir ve olası ihlaller derhal tespit edilip ortadan kaldırılır.

Doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasını gerçekleştirmek için doğum sonu kanama riski taşıyan tüm hamile kadınların, doğumun yönetimi için net bir planın geliştirildiği bir hastaneye yatırılması gerekir. ve hamile kadının uygun ön muayenesi yapılır.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason araştırmak için kullanılır işlevsel durum fetus, plasentanın yerini, yapısını ve boyutunu belirler. Doğumun arifesinde, hastanın hemostatik sisteminin durumunun değerlendirilmesi ciddi bir ilgiyi hak etmektedir. Olası transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Hastanede planlandığı gibi sezaryen operasyonu gerçekleştirecek bir grup hamile kadının seçilmesi gerekmektedir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E2 preparatlarının da yardımıyla vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir değerlendirmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli ağrı kesici (uzun süreli ağrı vücudun rezerv kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma fonksiyonunu bozar) ile nitelikli doğum yönetimi.

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında gerçekleştirilmelidir.

Vajinal doğum sürecinde aşağıdakilerin izlenmesi gerekir:

• uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
• fetüsün mevcut kısmının boyutları ile annenin pelvisi arasındaki yazışma;
• Doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün gelen kısmının pelvis düzlemlerine uygun olarak ilerlemesi;
• fetüsün durumu.

Doğumda anormallikler meydana gelirse, bunlar zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etki yoksa, acil olarak uygun endikasyonlara göre operatif doğum lehine sorun çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hastanın doktorların ve sağlık personelinin sıkı gözetimi altında olması gerekir.

Metilergometrin ve oksitosin de dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımıyla doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin doğru yönetimi.

Doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz olarak 1,0 ml metilergometrin uygulanır.

Bebek doğduktan sonra mesane kateter yardımıyla boşaltılır.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatle izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadeleye yönelik önlemlerin aşamalarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Masif kanamaya etkili bakımın sağlanmasında önemli bir faktör, obstetri bölümündeki tüm tıbbi personel arasında fonksiyonel sorumlulukların açık ve spesifik bir şekilde dağıtılmasıdır. Tüm doğum kurumları, yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi için yeterli miktarda kan bileşenleri ve kan ikamelerine sahip olmalıdır.

Plasentada ve doğum sonrası erken dönemde kanamanız varsa hangi doktorlara başvurmalısınız:

Bir şey seni rahatsız ediyor mu? Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalar, nedenleri, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri, hastalığın seyri ve sonrasında beslenme hakkında daha detaylı bilgi edinmek ister misiniz? Yoksa muayeneye mi ihtiyacınız var? Yapabilirsiniz doktordan randevu almak– klinik Eurolaboratuvar her zaman hizmetinizde! En iyi doktorlar sizi muayene edecek, dış belirtileri inceleyecek ve hastalığı semptomlarla tanımlamanıza yardımcı olacak, size tavsiyelerde bulunarak gerekli yardımı sağlayacak ve teşhis koyacaktır. sen de yapabilirsin evden doktor çağır. Klinik Eurolaboratuvar günün her saati sizin için açık.

Klinikle nasıl iletişime geçilir:
Kiev'deki kliniğimizin telefon numarası: (+38 044) 206-20-00 (çok kanallı). Klinik sekreteri doktoru ziyaret etmeniz için uygun bir gün ve saat seçecektir. Koordinatlarımız ve yönlerimiz belirtilmiştir

Doğum sonrası dönemin ilk 2 saatinde meydana gelen kanama, çoğunlukla uterusun kontraktilitesinin - hipo veya atonik durumunun - ihlalinden kaynaklanır. Sıklıkları %3-4'tür. toplam sayısı doğum

Dönem "atoni" Miyometriyumun kasılma yeteneğini tamamen kaybettiği uterusun bir durumunu gösterir. Hipotansiyon tonusunun azalması ve uterusun yetersiz kasılma yeteneği ile karakterize edilir.

Etiyoloji. Uterusun hipo ve atonik durumunun nedenleri aynıdır; iki ana gruba ayrılabilirler: 1) annenin hipotansiyona veya uterusun atonisine neden olan durumları veya hastalıkları (preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, karaciğer, böbrekler, solunum yolu, merkezi sinir sistemi, nöroendokrin bozukluklar, akut ve kronik enfeksiyonlar, vb.); doğum sonrası annenin tüm aşırı koşulları, rahim de dahil olmak üzere doku ve organların perfüzyonunun bozulmasıyla birlikte (travma, kanama, ciddi enfeksiyonlar); 2) uterusun anatomik ve fonksiyonel yetersizliğine katkıda bulunan nedenler: plasentanın konumundaki anormallikler, plasentanın bazı kısımlarının uterus boşluğunda tutulması, normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması, uterusun malformasyonları, akreata ve yoğun bağlanma plasentanın, inflamatuar hastalıklar rahim (endomyometrit), rahim miyomları, çoğul gebelik, büyük fetüs, plasentada yıkıcı değişiklikler. Ek olarak, uterusun hipotansiyonu ve atonisi gelişimi, doğum anormallikleri gibi ek faktörler tarafından yatkın hale getirilebilir, bu da uzun veya hızlı ve hızlı bir doğum sürecine yol açar; amniyotik sıvının zamansız akıntısı; obstetrik operasyonlar sırasında hızlı fetal ekstraksiyon; rahim kasılmasını sağlayan yüksek dozda ilaçların reçete edilmesi; emeğin üçüncü aşamasının aşırı aktif yönetimi; Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich'in yöntemi gibi tekniklerin mantıksız kullanımı (ayrılmamış plasenta durumunda); uterusun dış masajı; göbek kordonunun çekilmesi vb.

Klinik tablo. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın iki klinik çeşidi olabilir.

İlk seçenek: plasentanın doğumundan hemen sonra rahim kasılma yeteneğini kaybeder; atoniktir, mekanik, sıcaklık ve tıbbi uyaranlara yanıt vermez; İlk dakikalardan itibaren kanama doğası gereği çoktur ve doğum sonrası kadını hızla şok durumuna sokar. Primer uterus atonisi nadir görülen bir olgudur.

İkinci seçenek: rahim periyodik olarak rahatlar; kasları uyaran ilaçların etkisi altında tonu ve kasılabilirliği geçici olarak yenilenir; daha sonra rahim tekrar gevşek hale gelir; kanama dalgalı; yoğunlaşma dönemleri neredeyse tamamen durma ile değişiyor; 100-200 ml'lik porsiyonlarda kan kaybedilir. Annenin vücudu bu tür kan kaybını geçici olarak telafi eder. Doğum sonrası kadına zamanında ve yeterli miktarda yardım sağlanırsa rahim tonusu düzelir ve kanama durur. Obstetrik bakım gecikirse veya gelişigüzel yürütülürse vücudun telafi edici yetenekleri tükenir. Uterus uyaranlara yanıt vermeyi bırakır, hemostatik bozukluklar meydana gelir, kanama masif hale gelir ve hemorajik şok gelişir. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın klinik tablosunun ikinci çeşidi birinciden çok daha yaygındır.

Tedavi. Hipotonik ve atonik kanamayla mücadele yöntemleri tıbbi, mekanik ve cerrahi olarak ayrılır.

Hipotonik kanama başladığında yardım sağlamak, etkisiz araçların ve manipülasyonların tekrar tekrar kullanılmasıyla zaman kaybetmeden, hızlı ve net bir şekilde gerçekleştirilen bir dizi önlemden oluşur. Mesaneyi boşalttıktan sonra, karın duvarından uterusun dış masajına başlayın. Aynı zamanda rahim kaslarını kasan ilaçlar intravenöz ve intramüsküler (veya deri altı) olarak uygulanır. Bu tür ajanlar olarak 1 ml (5 birim) oksitosin, 0,5-1 ml %0,02 metilergometrin çözeltisi kullanabilirsiniz. Aşırı dozda ergot preparatlarının uterusun kasılma aktivitesi üzerinde baskılayıcı bir etkiye sahip olabileceği ve oksitosinin kan pıhtılaşma sisteminin bozulmasına yol açabileceği unutulmamalıdır. Yerel hipotermiyi (midede buz) unutmayın.

Bu önlemler kalıcı bir etkiye yol açmazsa ve kan kaybı 250 ml'ye ulaştıysa, gecikmeden rahim boşluğunun manuel muayenesine başlamak, kan pıhtılarını gidermek ve plasenta bölgesini incelemek gerekir; Tutulan bir plasenta tespit edilirse çıkarın ve rahim duvarlarının bütünlüğünü kontrol edin. Zamanında yapıldığında bu operasyon güvenilir bir gembstatik etki sağlar ve daha fazla kan kaybını önler. Çoğu durumda uterus boşluğunun manuel muayenesi sırasında etkinin olmaması, operasyonun geç yapıldığını gösterir.

Operasyon sırasında uterusun motor fonksiyonunun bozulma derecesi belirlenebilir. Kasılma fonksiyonunun korunmasıyla, kasılma kuvveti operatörün eliyle hissedilir; hipotansiyonda zayıf kasılmalar not edilir ve uterus atonisinde mekanik ve tıbbi etkilere rağmen kasılmalar yoktur. Ameliyat sırasında uterusta hipotansiyon oluşursa, uterusa yumrukla (dikkatlice!) masaj yapın. Maternal kan dolaşımına olası giriş nedeniyle kan pıhtılaşma sisteminin fonksiyon bozukluğunu önlemek için dikkatli olunmalıdır. büyük miktar Trombo plaka.

Elde edilen etkiyi pekiştirmek için, Lositskaya'ya göre rahim ağzına enine bir sütür uygulanması, arka vajinal tonoz bölgesine eter ile nemlendirilmiş bir tampon yerleştirilmesi, 1 ml (5 birim) oksitosin veya 1 ml enjekte edilmesi önerilir. (5 mg) prostaglandin F2o rahim ağzına.

Kanamayı durdurmaya yönelik tüm önlemler, kan kaybına yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisine paralel olarak gerçekleştirilir.

Zamanında yapılan tedaviden (uterusun dış masajı, uterus kasıcı ajanların uygulanması, uterus boşluğunun hafif dış-iç masajla manuel olarak incelenmesi) ve devam eden kanamadan (1000 ml'den fazla kan kaybı) herhangi bir etki yoksa, derhal müdahale edilmelidir. transeksiyona başlayın. Büyük doğum sonu kanama durumunda, hemodinamik bozuklukların başlangıcından en geç 30 dakika sonra (kan basıncı 90 mm Hg ile) ameliyat yapılmalıdır. Bu süreden sonra yapılan bir operasyon kural olarak olumlu bir sonuç garanti etmez.

Kanamayı durdurmaya yönelik cerrahi yöntemler rahim ve yumurtalık damarlarının bağlanması veya rahmin alınmasına dayanır.

Kısmi veya tam plasenta akreta vakalarının yanı sıra, vasküler ligasyonun etkisi olmadığında uterusun supravajinal amputasyonuna başvurulmalıdır. Plasenta previa birikmesi sonucu uterus atonisinin meydana geldiği, rahim ağzının derin yırtılması, enfeksiyon varlığında ve ayrıca rahim patolojisinin kan pıhtılaşma bozukluğunun nedeni olması durumunda ekstripasyon önerilir.

Kanamaya karşı mücadelenin sonucu büyük ölçüde alınan önlemlerin sırasına ve sağlanan yardımın kesin organizasyonuna bağlıdır.

Geç gestozun tedavisi. Tedavinin hacmi, süresi ve etkinliği şunlara bağlıdır: doğru tanım klinik form ve gestozun ciddiyeti.

Gebe kadınlarda ödem tedavisi(teşhis edilen patolojik kilo alımı ve birinci derece şiddette geçici ödem ile) doğum öncesi kliniğinde yapılabilir. Terapinin etkisi yoksa ve I ve III. derece ödem durumunda hamile kadınlar hastaneye kaldırılır.

Tedavi sakin bir ortam yaratılması ve protein-sebze diyetinin reçete edilmesinden oluşur. Tuz ve sıvı kısıtlaması gerekli değildir; Oruç günleri haftada bir kez yapılır: 500 gr'a kadar süzme peynir, 1,5 kg'a kadar elma. Bitkisel diüretiklerin (böbrek çayı, ayı üzümü), vitaminlerin (tokoferol asetat, C vitamini, rutin dahil) alınması tavsiye edilir. Uteroplasental ve renal kan akışını iyileştiren ilaçların (aminofilin) ​​alınması tavsiye edilir.

I ve II derece nefropati tanısı entegre bir yaklaşım gerektirir. Sadece içinde gerçekleştirilir yatan hasta koşulları. Kediotu ve anaç ve sakinleştiricilerin (sibazon, nozepam) kaynatılması veya tentürünün reçetesiyle desteklenen tedavi edici ve koruyucu bir rejim oluşturulur. Sakinleştiricilerin yatıştırıcı etkisi, antihistaminikler (difenhidramin, suprastin) eklenerek artırılabilir.

Diyet gerektirmez katı kısıtlamalar sıvılar. Yiyecekler tam proteinler (et, haşlanmış balık, süzme peynir, kefir vb.), Meyveler ve sebzeler açısından zengin olmalıdır. Oruç günleri haftada bir kez yapılır (elma-lor, kefir vb.).

Antihipertansif tedavinin yoğunluğu gestozun ciddiyetine bağlıdır. Derece I nefropati için kendinizi shpa içermeyen, aminofilin, papaverin, dibazolün enteral veya parenteral uygulamasıyla sınırlayabilirsiniz; Derece II nefropati için metildopa ve klonidin reçete edilir.

Magnezyum sülfat uzun yıllardır nefropatiyi tedavi etmek için başarıyla kullanılmaktadır - patojenik temelli bir yatıştırıcı, hipotansif ve idrar söktürücü etkiye sahip olan gestoz tedavisi için ideal bir ilaçtır. Trombosit fonksiyonunu inhibe eder, antispazmodik ve kalsiyum antagonistidir, prostasiklin üretimini arttırır ve endotelin fonksiyonel aktivitesini etkiler. D. P. Brovkin (1948), magnezyum sülfatın intramüsküler uygulaması için aşağıdaki şemayı önerdi: 24 ml% 25'lik bir çözelti, 4 saat sonra üç kez, son kez 6 saat sonra uygulanır. Şu anda, derece I nefropati için daha küçük dozlarda magnezyum sülfat kullanılmaktadır. kullanılır: günde iki kez 10 ml% 25'lik bir çözelti kas içine uygulanır. Derece II nefropati için, ilacın intravenöz uygulama yolu tercih edilir: magnezyum sülfatın ilk saatlik dozu 1.25-2.5 g kuru maddedir, günlük doz 7.5 g'dır.

Uteroplasental kan akışını iyileştirmek ve böbreklerdeki mikrosirkülasyonu optimize etmek için infüzyon tedavisi reçete edilir (reopoliglusin, glukoz-novokain karışımı, hemodez, izotonik salin solüsyonları ve hipoproteinemi - albümin). İnfüze edilen solüsyonların toplam miktarı 800 ml'dir.

Tıbbi ürünlerin kompleksi C, B r B 6, E vitaminlerini içerir.

Tedavinin etkinliği nefropatinin ciddiyetine bağlıdır: derece I ile kural olarak terapi etkilidir; Derece I'de büyük çaba ve zaman gerekir. 2 hafta içinde ise. Kalıcı bir etki elde etmek mümkün değilse hamile kadını doğuma hazırlamak gerekir.

Aşama III nefropati yoğun bakım ünitesinde veya koğuşta gerçekleştirilir. Gestozun bu aşaması, preeklampsi ve eklampsi ile birlikte ciddi gestoz formlarını ifade eder. Toksikoz gelişiminin sonraki aşamalarına (preeklampsi, eklampsi) geçiş ve fetüsün yaşamı için tehlike her zaman vardır. Bu nedenle terapinin yoğun, patojenetik olarak kanıtlanmış, kapsamlı ve bireysel olması gerekir.

Tedavi sürecinde doktorlar (doğum uzmanı ve resüsitatör) aşağıdaki ana görevleri belirler ve çözer:

1) koruyucu bir rejimin sağlanması;

2) vasküler spazmı ve hipovolemiyi ortadan kaldırmak;

3) fetal hipoksiyi önlemek veya tedavi etmek.

Kadın yatakta kalmalıdır. Küçük sakinleştiriciler reçete edilir: klozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam), vb. Sedatif etkiyi arttırmak için antihistaminikler (difenhidramin, pipolfen, suprastin) eklenir.

Damar spazmının giderilmesi ve hipovoleminin ortadan kaldırılması paralel olarak gerçekleştirilir. Tedavi genellikle intravenöz olarak başlar damlama uygulaması magnezyum sülfat ve reopoliglusin. Başlangıçtaki kan basıncı seviyesine bağlı olarak, 400 ml reopoliglusine 30-50 ml% 25 magnezyum sülfat eklenir (kan basıncında 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, 130 mm'nin üzerinde) Hg - 50 mi). Ortalama çözelti uygulama hızı 100 ml/saattir. İntravenöz magnezyum sülfat uygulaması hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir: kan basıncında keskin bir düşüşten kaçının, nöromüsküler iletimin olası inhibisyonunu izleyin (diz reflekslerini kontrol edin), nefes almayı izleyin (solunum merkezinin olası depresyonu). İstenmeyen etkilerden kaçınmak için, hipotansif bir sonuç elde edildikten sonra infüzyon hızı, 1 saat boyunca 1 g kuru madde magnezyum sülfat idame dozuna düşürülebilir.

Magnezyum sülfat tedavisi, antispazmodikler ve vazodilatörlerin (spasız, papaverin, dibazol, aminofilin, metildopa, apressin, klonidin, vb.) reçetesiyle birleştirilir.

Gerekirse ganglion bloke edici ilaçlar (pentamin, hygronium, imehin vb.) kullanın.

Hipovolemiyi ortadan kaldırmak için reopoliglusin, hemodez, kristalloid çözeltiler, glukoz ve glukoz-novokain karışımı, albümin, reogluman vb. Kullanılır İlaç seçimi ve infüzyon hacmi hipovoleminin derecesine, kolloid-ozmotik bileşime bağlıdır ve kanın ozmolaritesi, merkezi hemodinamiğin durumu, böbrek fonksiyonu Evre III nefropati için infüze edilen solüsyonların toplam miktarı 800-1200 ml'dir.

Diüretiklerin karmaşık tedaviye dahil edilmesi şiddetli formlar Preeklampsi dikkatli olunmalıdır. Diüretikler (Lasix), genelleştirilmiş ödem, dolaşımdaki plazma hacminin yenilenmesiyle birlikte yüksek diyastolik kan basıncının yanı sıra akut sol ventriküler yetmezlik ve pulmoner ödem vakalarında reçete edilir.

Kalp ilaçları (Korglukon), hepatotropik ilaçlar (Essentiale) ve Bj, B6, C, E vitaminleri, şiddetli OPG-preeklampsi formlarının tedavisinin gerekli bir bileşenidir.

Terapötik ajanların tüm kompleksi, hipovoleminin düzeltilmesine, periferik arteriyospazmın azaltılmasına, protein ve su-tuz metabolizmasının düzenlenmesine, annenin hayati organlarında mikro dolaşımın iyileştirilmesine ve uteroplasental kan akışı üzerinde olumlu bir etkiye sahip olmasına yardımcı olur. Trental, sigetin, kokarboksilaz, oksijen inhalasyonu ve hiperbarik oksijenasyon seanslarının eklenmesi fetüsün durumunu iyileştirir.

Ne yazık ki, mevcut bir hamileliğin arka planına karşı, ciddi nefropatinin tamamen ortadan kaldırılacağına güvenilemez, bu nedenle yoğun tedavi uygulanarak hastayı yumuşak bir doğuma hazırlamak gerekir. Kaçınmak ciddi komplikasyonlar Anne ve fetüsün ölümüne yol açabilen, net ve kalıcı bir etkinin görülmediği durumlarda tedavi süresi 1-3 gündür. /

Preeklampsi öyküsü, karmaşık yoğun tedavinin yanı sıra (evre III nefropatide olduğu gibi), provizyonu içerir acil yardım nöbet gelişimini önlemek için. Bu yardım, nöroleptik droperidolün (2-3 ml %0,25'lik solüsyon) ve diazepamın (2 ml %0,5'lik solüsyon) acil intravenöz uygulanmasından oluşur. Sedatif etki, 2 ml% 1'lik bir promedol çözeltisinin ve 2 ml% 1'lik bir difenhidramin çözeltisinin kas içine enjeksiyonu ile arttırılabilir. Bu ilaçları uygulamadan önce, kısa süreli oksijenli florotan anestezi maskesi verebilirsiniz.

Eğer karmaşıksa Yoğun tedavi etkili olduğu ortaya çıktıktan sonra preeklampsi aşamasındaki gestoz II ve III derece nefropati aşamasına geçer ve hastanın tedavisi devam eder. 3-4 saat sonra herhangi bir etki görülmezse kadının doğumuna karar verilmesi gerekir.

Eklampsinin tarihi

HELLP sendromunun mirası. HELLP sendromu için karmaşık yoğun tedavinin etkinliği büyük ölçüde zamanında teşhis ile belirlenir. Kural olarak, hastaları mekanik ventilasyona aktarmak, laboratuvar parametrelerini izlemek, kan pıhtılaşma sistemini ve diürezi değerlendirmek gerekir. Hemostatik sistemi stabilize etmeyi, hipovolemiyi ortadan kaldırmayı ve antihipertansif tedaviyi amaçlayan tedavi temel olarak önemlidir. HELLP sendromunun taze donmuş plazma, immün baskılayıcılar ve kortikosteroidlerin transfüzyonu ile plazma değişimi ile tedavisinde yüksek etkililiğe sahip olduğuna dair raporlar vardır.

Doğum yönetimi. Doğum, gestozun seyrini ağırlaştırır ve fetal hipoksiyi ağırlaştırır. Teslimat zamanını ve yöntemini seçerken bu akılda tutulmalıdır.

Eklampsi lejyonu, acil yardım ve yoğun yardım sağlanmasından oluşur karmaşık terapiŞiddetli gestoz formlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Nöbetlerin gelişimi için ilk yardım aşağıdaki gibidir:

1) hasta düz bir yüzeye yerleştirilir ve başı yana çevrilir;

2) bir ağız açıcı veya spatula kullanarak ağzı dikkatlice açın, dili uzatın, üst kısmı serbest bırakın Hava yolları tükürük ve mukustan;

3) bir maske ile yardımcı ventilasyona başlayın veya hastayı suni ventilasyona aktarın;

4) sibazon (seduxen) intravenöz olarak uygulanır - 4 ml% 0,5'lik bir çözelti ve bir saat sonra 2 ml, droperidol - 2 ml% 0,25'lik bir çözelti veya diprasin (pipolfen) - 2 ml bir miktarda uygulamayı tekrarlayın. %2,5'lik çözelti;

5) magnezyum sülfatın damlama intravenöz uygulamasına başlayın.

Magnezyum sülfatın ilk dozu şok edici olmalıdır: 200 ml reopoliglusin başına 5 g kuru madde oranında. Bu doz, kan basıncındaki düşüşün kontrolü altında 20-30 dakika boyunca uygulanır. Daha sonra kan basıncını, solunum hızını, diz reflekslerini, atılan idrar miktarını ve kandaki magnezyum konsantrasyonunu (mümkünse) dikkatle izleyerek 1-2 g/saatlik idame dozuna geçerler.

Konvülsif sendromla komplike olan gestozun karmaşık tedavisi, evre III nefropati ve preeklampsinin tedavisine yönelik kurallara göre bazı modifikasyonlarla gerçekleştirilir. Bu tür hastalarda kolloid ozmotik basıncının düşük olması nedeniyle infüzyon solüsyonu olarak kolloid solüsyonları kullanılmalıdır. Toplam infüzyon hacmi 2-2,5 l/gün'ü geçmemelidir. Saatlik diürezin sıkı bir şekilde izlenmesi zorunludur. Eklampsinin karmaşık tedavisinin unsurlarından biri acil doğumdur.

POLİhidramnios. ALÇAK SU

Amniyotik sıvı, fetüsü çevreleyen ve onunla annenin vücudu arasında yer alan sıvı bir ortamdır. Hamilelik sırasında amniyotik sıvı, fetüsü basınçtan korur, nispeten serbestçe hareket etmesini sağlar, doğru pozisyon ve sunumun oluşmasına katkıda bulunur. Doğum sırasında amniyotik sıvı intrauterin basıncı dengeler; amniyotik kesenin alt kutbu, iç os bölgesindeki reseptörlere fizyolojik bir uyarıdır. Hamilelik süresine bağlı olarak amniyotik sıvı çeşitli kaynaklardan oluşur. Hamileliğin erken evrelerinde amniyonun tüm yüzeyi salgılama işlevi görür, daha sonra değişim büyük ölçüde plasentanın amniyotik yüzeyi aracılığıyla gerçekleştirilir. Su değişiminin diğer yerleri fetüsün akciğerleri ve böbrekleridir. Su ve amniyotik sıvının diğer bileşenlerinin oranı, metabolizmanın sürekli dinamik düzenlenmesi nedeniyle korunur ve yoğunluğu her bileşene özeldir. Amniyotik sıvının tam değişimi 3 saat içinde gerçekleşir.

Amniyotik sıvının hacmi ve bileşimi hamilelik süresine, fetal ağırlığa ve plasenta boyutuna bağlıdır. Gebelik ilerledikçe amniyotik sıvının hacmi 10. haftada 30 ml'den 38. haftada maksimum değere yükselir ve daha sonra 40. haftada azalarak term doğumda 600-1500 ml'ye kadar düşer. 800 ml.

Etiyoloji. Polihidramnios gebeliğin çeşitli komplikasyonlarına eşlik edebilir. Polihidramnios en sık kronik enfeksiyonu olan hamile kadınlarda tespit edilir. Örneğin piyelonefrit, vajinanın inflamatuar hastalıkları, akut solunum yolu enfeksiyonu, spesifik enfeksiyonlar (sifiliz, klamidya, mikoplazmoz, sitomegalovirüs enfeksiyonu). Polihidramnios sıklıkla ekstragenital patolojisi olan hamile kadınlarda teşhis edilir (diabetes Mellitus, Rh-çatışmalı gebelik); çoğul gebeliklerin varlığında, fetal malformasyonlar (merkezi sinir sisteminde hasar, gastrointestinal sistem, polikistik böbrek hastalığı, iskelet anormallikleri). Çoğunlukla hamileliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde gelişen akut ve kronik polihidramnios vardır.

Klinik tablo. Belirtiler oldukça belirgindir akut gelişen polihidramnios. Karın ve sırtın alt kısmında genel bir halsizlik, ağrı ve ağırlık vardır. Diyaframın yüksek pozisyonuna bağlı akut polihidramnioza nefes darlığı ve kalp aktivitesinde bozulma eşlik edebilir.

Kronik polihidramniyos genellikle klinik belirtileri yoktur: hamile kadın, amniyotik sıvının yavaş birikmesine uyum sağlar.

Teşhis, şikayetlerin değerlendirilmesine, hamile kadınların genel durumuna, dış ve iç obstetrik muayeneye ve özel yöntemler muayeneler.

Şikayetler hamile kadınlarda (varsa) iştah kaybı, nefes darlığı, halsizlik, karın ve bel bölgesinde ağırlık ve ağrı hissi azalır.

Şu tarihte: objektif araştırma ciltte solukluk var, deri altı yağ tabakasında azalma var; Bazı hamile kadınlarda karın bölgesindeki toplardamar düzeni artar. Karın çevresi ve uterus fundusunun yüksekliği hamilelik dönemine karşılık gelmemekte ve bunları önemli ölçüde aşmaktadır. Rahim keskin bir şekilde genişlemiş, gergin, sıkı elastik kıvamda, küresel şekillidir. Uterusu palpe ederken dalgalanma belirlenir. Fetüsün pozisyonu kararsız, sıklıkla enine, eğik ve muhtemelen makattır; Palpasyon üzerine fetus kolayca konumunu değiştirir, fetüsün bazı kısımlarının palpe edilmesi zordur, bazen hiç belirlenemez. Sunum kısmı yüksekte, oylamada bulunur. Fetal kalp atışını duymak zordur ve boğuktur. Bazen fetüsün aşırı motor aktivitesi ifade edilir. Polihidramnios tanısına vajinal muayene verileri yardımcı olur: rahim ağzı kısalır, iç os hafifçe açılır ve gergin bir amniyotik kese belirlenir.

Ek araştırma yöntemlerinden bilgilendirici ve dolayısıyla zorunludur ultrason taraması, fetometri yapılmasına, fetüsün tahmini ağırlığının belirlenmesine, gebelik yaşının netleştirilmesine, amniyotik sıvının hacminin belirlenmesine, fetal malformasyonların belirlenmesine, plasentanın lokalizasyonunun, kalınlığının, olgunlaşma evresinin, telafi olanaklarının belirlenmesine olanak tanır.

Polihidramnios tanısı konulduğu takdirde ortaya çıkış nedenini belirlemek için araştırma yapılması gerekmektedir. Bu her zaman mümkün olmasa da, çabalamaya değer. Diyabetin tanımlanmasını (veya ciddiyetinin açıklığa kavuşturulmasını) ve Rh faktörü ile izosensitizasyonu amaçlayan tüm çalışmalar önerilmektedir; gelişimsel kusurların doğasını ve fetüsün durumunu açıklığa kavuşturmak; olası bir kronik enfeksiyonun varlığını tespit etmek.

Ayırıcı tanı polihidramnios, hidatidiform mol, asit ve dev yumurtalık kisti ile yapılır. Ultrason taraması bu konuda paha biçilmez yardım sağlar.

Hamilelik seyrinin özellikleri. Polihidramniosun varlığı hem anne hem de fetus için yüksek derecede risk olduğunu gösterir.

En sık görülen komplikasyon düşük gebelik. Genellikle 28 haftadan önce gelişen akut polihidramniyos ile düşük meydana gelir. Kronik polihidramniyozda bazı kadınlar hamileliği sonuna kadar taşıyabilir ancak daha sıklıkla erken doğumla sonuçlanır. Çoğu zaman düşük yapma tehdidiyle birleşen bir başka komplikasyon da dejeneratif değişiklikler nedeniyle membranların erken yırtılmasıdır.

Amniyotik sıvının hızlı yırtılması, göbek kordonunun veya fetüsün küçük parçalarının sarkmasına neden olabilir ve normal yerleşimli plasentanın erken ayrılmasına katkıda bulunabilir.

Polihidramniyoslu hamile kadınlarda sıklıkla gelişir İnferior vena kava kompresyon sendromu. Sırtüstü pozisyonda kalan kadınlar baş dönmesi, halsizlik, kulak çınlaması ve göz önünde beliren lekelerden şikayet etmeye başlar. Yan tarafa döndüğünüzde, alt vena kavanın sıkışması durduğundan ve kalbe venöz dönüş arttıkça semptomlar kaybolur. İnferior vena kava kompresyon sendromu ile uterusa ve fetoplasental komplekse kan akışı bozulur ve bu da intrauterin fetüsün durumunu etkiler.

Genellikle polihidramnios ile komplike olan hamilelik sırasında fetal yetersiz beslenme gözlenir.

Hamilelik ve doğumun yönetimi. Polihidramnios şüphesi olan hamile kadınlar, tanıyı netleştirmek ve gelişiminin nedenini belirlemek için hastaneye kaldırılır. Teşhisi doğruladıktan sonra, hamileliğin daha ileri yönetimi için taktikleri seçin.

Muayene sırasında fetüsün gelişiminde yaşamla bağdaşmayan anomaliler tespit edilirse, kadın doğal doğum kanalı yoluyla hamileliği sonlandırmaya hazırlanır. Enfeksiyon tespit edilirse yeterli antibakteriyel tedavi ilaçların fetus üzerindeki etkisi dikkate alınarak. Anne ve fetüsün kanı arasında izoserolojik uyumsuzluk varsa gebelik kabul edilen taktiklere uygun olarak gerçekleştirilir. Diabetes Mellitus'u belirledikten sonra, onu telafi etmeye yönelik tedavi gerçekleştirilir.

Son yıllarda fetusa etki ederek amniyotik sıvı miktarını etkileme eğilimi olmuştur. Bir kadının günde 2 mg/kg dozunda aldığı indometasin, fetal diürezi azaltır ve böylece amniyotik sıvı miktarını azaltır. Bazı durumlarda fazla suyun tahliyesi ile amniyosenteze başvuruyorlar.

Ne yazık ki amniyotik sıvı miktarını azaltmaya yönelik terapötik önlemler her zaman etkili değildir.

Patogenetik temelli tedaviye paralel olarak, yetersizlik nedeniyle yetersiz beslenme ile sıklıkla kronik hipoksi durumunda olan fetüsün etkilenmesi gerekir. Bunu yapmak için uteroplasental kan dolaşımını iyileştiren araçlar kullanın. Antispazmodikler, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren ilaçlar (reopoliglusin, trental, çanlar), metabolik süreçlere etki eden (riboksin, sitokrom C), antioksidanlar (tokoferol asetat, ünitehiol). Oksibaroterapi iyi sonuçlar verir.

Polihidramnios varlığında doğum komplikasyonlarla ortaya çıkar. Emeğin zayıflığı sıklıkla görülür. Polihidramnios, uterusun kas liflerinin aşırı gerilmesine ve kontraktilitelerinin azalmasına neden olur. Obstetrik bakım amniyotik kesenin açılmasıyla başlar. Amniyotomi bir aletle dikkatli bir şekilde yapılmalı ve plasental abrupsiyonu ve göbek kordonunun ve fetüsün küçük parçalarının sarkmasını önlemek için amniyotik sıvı yavaşça salınmalıdır. Amniyotik kesenin açılmasından 2 saat sonra, yoğun doğumun olmadığı durumlarda doğumu uyarıcı tedaviye başlanmalıdır. Doğum sonrası ve doğum sonu erken dönemlerde kanamayı önlemek için, atılma döneminin “son hamlesiyle” intravenöz metilergometrin veya oksitosin verilmesi gerekir. Doğum yapan kadın aldıysa

Rahim kasıcı ajanların intravenöz uygulanması kullanılarak doğumun uyarılması, daha sonra doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde devam ettirilir.

Alçak su. Tam süreli gebelikte amniyotik sıvı miktarı 600 ml'den azsa bu oligohidramnios olarak kabul edilir. Çok nadirdir.

Etiyoloji. Bugüne kadar oligohidramniosun etiyolojisi açık değildir. Oligohidramnios varlığında fetal büyüme geriliği sendromu sıklıkla görülür, belki de bu durumda ters bir ilişki vardır: hipotrofik bir fetüste böbrek fonksiyonu bozulur ve saatlik diürezdeki azalma amniyotik sıvı miktarında azalmaya yol açar . Oligohidramniosta yer yetersizliğinden dolayı fetal hareketler sınırlıdır. Çoğu zaman, fetüsün derisi ile amniyon arasında, fetüs büyüdükçe kordonlar ve iplikler şeklinde uzanan yapışıklıklar oluşur. Rahim duvarları fetüse sıkıca oturarak onu büker, bu da omurganın eğriliğine ve uzuvların şekil bozukluklarına yol açar.

Klinik tablo. Oligohidramnios belirtileri genellikle belirgin değildir. Hamile kadının durumu değişmez. Bazı kadınlar ağrılı fetal hareketler yaşarlar.

Teşhis. Rahim büyüklüğü ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlığa dayanır. Bu durumda, amniyotik sıvının kesin miktarını belirlemeye, gebelik yaşını netleştirmeye, fetüsün boyutunu belirlemeye, olası malformasyonları tespit etmeye ve koryon villus biyopsisi ile tıbbi genetik inceleme yapmaya yardımcı olan bir ultrason muayenesi yapılması gerekir. .

Hamileliğin seyri. Oligohidramnios sıklıkla düşükle sonuçlanır. Hipoksi, yetersiz beslenme ve fetal gelişim anormallikleri ortaya çıkar.

Doğum genellikle uzun bir süreç alır, çünkü gelen kısım üzerine sıkı bir şekilde gerilmiş yoğun zarlar, iç farenksin açılmasını ve gelen kısmın ilerlemesini engeller. Obstetrik bakım amniyotik kesenin açılmasıyla başlar. Açtıktan sonra, iç farenksin açılmasına ve başın ilerlemesine engel olmayacak şekilde kabukları geniş bir şekilde yaymak gerekir. Amniyotomiden 2 saat sonra eğer doğum yeterince yoğun değilse doğumu uyarıcı tedavi uygulanır.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlere sıklıkla artan kan kaybı eşlik eder. Kanamayı önlemeye yönelik önlemlerden biri, ikinci dönemin sonunda metilergometrin veya oksitosinin profilaktik olarak uygulanmasıdır.