Proteinúria je prítomnosť bielkovín v moči, ktorých hladina je vyššia ako štandardné hodnoty. Objavuje sa u novorodencov a detí rôzneho veku, u mladých ľudí a dospelých bez ohľadu na pohlavie. Množstvo bielkovín (bielkoviny) od 0,15 g/l do 0,33 g/l sa považuje za normálne pre mužov a ženy. V analýze moču zdravých detí chýba. Pre najmenšie deti je limit 0,025 g/l, pre staršie 0,33 g/l.
Klasifikačné kritériá
Často je proteinúria sprevádzaná leukocytózou a erytrocytózou - zvýšeným obsahom bielych a červených krviniek. To môže odhaliť prítomnosť valcov a baktérií.
Do moču vstupujú rôzne bielkoviny z krvnej plazmy. Väčšina z nich sú albumíny, ich prevaha je albuminúria. Tkanivové proteíny sú reprezentované komplexnými glykoproteínmi. Sú produkované renálnymi tubulmi a sliznicami genitourinárneho systému.
Hlavné typy proteinúrie sú nasledovné:
- Renálna.
- Postrenálne (extrarenálne).
Extrarenálna proteinúria sa nazýva falošná proteinúria, pretože nezávisí od permeability glomerulárnych kapilár. Renálny typ je častejšie diagnostikovaný, pretože je prejavom ochorení obličiek a iných orgánov močového systému. Vzniká vtedy, keď je narušený proces reabsorpcie bielkovín do krvi. K tomu dochádza, keď je renálny filter poškodený v dôsledku zhoršeného zásobovania obličiek krvou, hypoxie jeho parenchýmu a epiteliálnej degenerácie tubulov.
Normálne krv obsahujúca proteíny vstupuje do ciev obličkových glomerulov. Veľké molekuly imunoglobulíny a albumíny s negatívnym nábojom neprechádzajú cez glomerulárny filter a nevstupujú do proximálneho tubulu. Ľahké bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou a kladným nábojom sú odfiltrované, ale v stočených tubuloch nefrónov sú reabsorbované do krvi.
Bielkoviny neprechádzajú do moču. Ide tam odpad z orgánov a systémov a toxické látky. Preto je ich hladina v moči určujúcim príznakom na stanovenie diagnózy patológie. Prítomnosť bielkovín nad 1 g/l indikuje ochorenie obličiek s poruchou permeability glomerulárnych membrán.
To je dôležité! U novorodencov je hladina bielkovín v moči zvýšená v dôsledku určitých fyziologických charakteristík. Ak sa v ôsmy deň života tento indikátor nevrátil do normálu, je potrebné urýchlene určiť príčinu.
Masívna proteinúria sa pozoruje u iných chronické choroby, vyvíjajúci sa s renálnymi prejavmi. Môže to byť diabetická nefropatia, ateroskleróza renálnych artérií na pozadí hypertenzia, lipoidná nefróza a iné.
Vysoké hladiny bielkovín (asi 10 g/l) sa zisťujú pri srdcovom zlyhaní komplikovanom nefrotickým syndrómom. Hypertenzné krízy vyvolávajú proteinúriu od 16 g/l. Veľké množstvo bielkovín v moči je charakteristické pre niektoré malígne novotvary (myelóm, karcinóm obličiek, rakovina močového mechúra).
Ale hladina bielkovín v moči nie vždy charakterizuje závažnosť poškodenia obličiek. Nízka proteinúria teda môže nastať, keď zlyhanie obličiek. Nízka hladina bielkovín v moči nie vždy vykazuje známky. Pri vysokej proteinúrii sa moč stáva penivým, opuchom horných a dolných končatín, tváre.
Štádiá a nepatologické formy ochorenia
Klasifikácia proteinúrie je kontroverzná. Je ich viacero, no hlavné sú dve z nich, ktoré sa spájajú s menami vedcov – Bernstein a Robson, ktorí túto tému skúmali v 20. storočí. Jeho typy sa rozlišujú podľa pôvodu:
- nepatologické (funkčné, fyziologické);
- patologické (organické).
Proteinúria môže byť tiež trvalá - prejavy obličkových patológií a prechodná (dočasná) - fyziologická. Existujú tri stupne závažnosti prejavov proteinúrie:
Ak test moču odhalí stopy bielkovín alebo ich malú koncentráciu a opakovaný test nezmení predchádzajúci test, môže ísť o prvý prejav poškodenia glomerulárneho filtra.
Funkčná proteinúria dočasný - v moči sa objaví prechodný proteín nízkej koncentrácie (nie viac ako 1 g / l), ktorý po odstránení ovplyvňujúcich faktorov zmizne. Nezávisia od ochorení obličiek, neliečia sa.
Najznámejšia z nich je ortostatická proteinúria.. Môže sa prejaviť u detí v akomkoľvek veku. Vyskytuje sa najčastejšie pri dlhom státí na nohách a v pohybe. Jeho úroveň je nízka. Obličky sú zdravé. Po spánku, odpočinku a vodorovnej polohe bielkoviny v rannom moči väčšinou chýbajú.
Presné dôvody jeho vzhľadu nie sú známe. Podľa niektorých lekárskych vedcov je táto funkčná proteinúria výsledkom kompresie ľavej obličkovej žily. Stanovuje sa pomocou špeciálnych testov. Ale je dôležité nepremeškať nástup ochorenia obličiek.
Prechodná proteinúria je tiež funkčný. Proteín v moči sa zistí po hypotermii alebo prehriatí, nervové napätie, dehydratácia, vysoká teplota, veľký fyzická aktivita, kvôli proteínovej diéte.
Je to dočasné, proteín zmizne bez liečby a príznaky ochorenia nie sú pozorované. Ak hladina bielkovín v moči dosiahne 2 g/l, analýza sa opakuje dvakrát. Neprítomnosť proteínu potvrdí prechodný charakter proteinúrie.
Niekedy je izolovaná fyziologická tenzná proteinúria, ktorá sa objavuje pri fyzickom prepätí a po jej dopade mizne, a febrilné. Horúčková proteinúria vzniká v detstve pri ochoreniach, ktoré nesúvisia s poškodením obličiek a sú sprevádzané telesnou teplotou nad 38 °C. Po jeho znížení sa v moči nenachádzajú žiadne bielkoviny.
Patologická proteinúria
Podľa zdroja bielkovín v moči sa nazývajú tieto typy organickej proteinúrie:
- prerenálne;
- obličkové;
- postrenálny.
Prerenálny typ
Prerenálna forma sa vyskytuje v dôsledku aktívnej produkcie ľahkých imunoglobulínov (Bence Jones proteíny), v množstvách, ktoré tubuly nedokážu reabsorbovať, ako aj v dôsledku rozvoja hemoglobinúrie sprevádzanej rozpadom červených krviniek a ich výskytom v moči. Toto sa pozoruje pri myelóme a niektorých iných malígnych nádoroch, intravaskulárnej hemolýze a rozsiahlej nekróze tkaniva.
Čo sú proteíny Bence Jones?
V tomto prípade môže hladina bielkovín dosiahnuť 20 g/deň. Je nevyhnutné vykonať špeciálne štúdium moč na prítomnosť monoklonálneho proteínu Bence Jones. IN všeobecná analýza moč odhalí červené a biele krvinky, určité množstvo voľného hemoglobínu a špecifické tkanivové proteíny. Znižuje sa aj tvorba moču, vysoký krvný tlak a opuchy. Krvný test určuje anémiu a zníženú hladinu bilirubínu.
Renálny typ ochorenia
Renálna proteinúria môže byť:
- Kanalikulárne (turbulárne).
- Glomerulárne (glomerulárne).
Tubulárna proteinúria sprevádza ich vrodené zmeny, zápal obličiek, tubulárna nekróza a iné ochorenia obličiek spojené s ich poškodením. V tomto prípade je reabsorpcia bielkovín do krvi nemožná. Hladina proteinúrie nie je vyššia ako 2 g/deň. V moči prevládajú ľahké bielkoviny, albumíny. Neprítomné - s vysokou molekulovou hmotnosťou. Vyskytuje sa menej často ako glomerulárne.
S rozvojom väčšiny obličkových patológií so zvýšenou penetráciou proteínov cez glomerulárne filtre (glomerulopatia) sa objavuje glomerulárna proteinúria.
Je obzvlášť výrazný pri glomerulonefritíde (primárnej a sekundárnej). Toto je najbežnejšia forma proteinúrie. Koncentrácia bielkovín môže dosiahnuť 20 g/deň.
Pri nefrotickom syndróme sa zisťuje najväčší počet bielkoviny v moči. Albumín sa výrazne stráca, čo vedie k edému tkaniva. V moči sú ťažké bielkoviny, keďže je poškodená aj bazálna membrána. Glomerulárna proteinúria môže byť selektívna alebo neselektívna.
Selektívna proteinúria je prítomnosť nízkomolekulárnych bielkovín (albumín, transferín, ceruloplazmín) v moči, čo potvrdzuje menšiu poruchu renálneho filtra. Nefrotické prejavy sú nevýznamne vyjadrené, včasná liečba rýchlo obnoví svoje funkcie.
Pri neselektívnej proteinúrii preniká do moču svetlo a veľké množstvo vysokomolekulárnych bielkovín, čo poukazuje na vážne poškodenie filtra. Ak sa pri selektívnej proteinúrii objavia príznaky neselektívnej proteinúrie, rozvinie sa a zhorší sa glomerulopatia.
Neselektívny druh, podobne ako selektívny, je dosť nebezpečná diagnóza.
Postrenálne a izolované formy
Postrenálna forma je falošná proteinúria. Proteín vstupuje do moču z exsudátu, keď zápalové ochorenia močový systém a pohlavné orgány (cystitída, uretritída, vaginitída, kolpitída).
Pri falošnej proteinúrii sa v moči nachádzajú odliatky, leukocyty a baktérie. Hodnoty bielkovín sú nižšie ako 1 g/deň.
Musíte vedieť, že zvýšenie bielkovín v moči môže byť spôsobené užívaním určitých liekov. V tomto prípade dochádza k extrarenálnej proteinúrii falošného pôvodu.
Okrem falošnej proteinúrie bola identifikovaná aj izolovaná proteinúria, ktorá je diagnostikovaná u značného počtu vyšetrených (až 10 %). Môže to byť benígne - všetky typy fyziologických alebo trvalé.
Táto proteinúria sa vyskytuje na pozadí menších funkčných porúch v obličkových glomerulách, častejšie s glomerulonefritídou. V moči sa stanoví 2 g/deň bielkovín, ostatné ukazovatele sú v norme. Jeho nebezpečenstvo spočíva v tom, že zlyhanie obličiek sa môže postupne, pomaly rozvíjať.
Hladina bielkovín v moči sa počas dňa mení. Najpresnejšie údaje sú pri štúdiu moču zozbieraného za deň. Prítomnosť bielkovín v moči je možné určiť iba v lekárskej inštitúcii, iba lekár môže urobiť správnu diagnózu a predpísať liečbu.
Termín „proteinúria“ označuje výskyt akéhokoľvek typu proteínu v moči v množstvách presahujúcich fyziologické (normálne) hodnoty.
Odhalenie vyšší level Proteín v moči je najviac študovaným a najvýznamnejším patologickým príznakom v praxi lekára, čo naznačuje poruchu funkcie močového systému.
Závažnosť proteinúrie sa môže medzi pacientmi výrazne líšiť v závislosti od základného ochorenia. Okrem toho môže byť detekcia proteínu v moči pozorovaná izolovane alebo v kombinácii s inými zmenami v TAM (hematúria, leukocytúria, bakteriúria).
- 1 Vnútorná vrstva, ktorú predstavuje endotel, väčšina z nich ktorý je pokrytý pórmi s priemerom 40 nm. Póry sú pokryté membránou, takže filtrácia bielkovín je obmedzená v tomto štádiu určená veľkosťou pórov a stavom tejto membrány;
- 2 Trojvrstvová membrána (bazálna), umiestnená mimo vnútornej vrstvy. Jeho priepustnosť pre proteínové molekuly je určená jeho elektrickým nábojom a usporiadaním kolagénových vlákien;
- 3 Epitelová výstelka (podocytárny aparát), umiestnená na močovej strane bazálnej membrány. Táto vrstva je zodpovedná za aktívny proces filtrácie pomocou mikrofilamentov.
- 1 Ťažký psycho-emocionálny stres;
- 2 Jesť veľké množstvo bielkovín;
- 3 Dehydratácia, poruchy elektrolytov;
- 4 Chronické srdcové zlyhanie, hypertenzia;
- 5 horúčka;
- 6 Na pozadí vyčerpávajúceho fyzické cvičenie(pochodujúca proteinúria);
- 7 Na pozadí hypotermie.
- 1 Prerenálne alebo preťaženie spojené so zvýšeným rozkladom bielkovín a výskytom zvýšených koncentrácií bielkovín s nízkou molekulovou hmotnosťou v krvnej plazme.
- 2 Renálna, spojená s poškodením filtračného aparátu obličkového glomerulu a/alebo obličkových tubulov, kde dochádza k reabsorpcii molekúl bielkovín.
- 3 Postrenálne, spôsobené patológiou podložia močové cesty. Najčastejšie spôsobené zápalovou exsudáciou.
- 1 Plazmablastická leukémia;
- 2 Mnohopočetný myelóm;
- 3 Choroby spojivového tkaniva;
- 4 Rabdomyolýza;
- 5 Lymfóm s paraproteinémiou;
- 6 Hemolytická anémia;
- 7 Makroglobulinémia.
- 1 Glomerulonefritída (akútna alebo chronická);
- 2 Nefropatia pri cukrovke;
- 3 Nefropatia tehotenstva;
- 4 amyloidóza;
- 5 Nádory obličiek;
- 6 Hypertenzná nefroskleróza;
- 7 Dna.
- 1 Renálna glomerulárna (glomerulárna) proteinúria, ktorá vzniká pri poškodení obličkovej kôry, v ktorej sa nachádzajú nefróny.
- 2 Renálna tubulárna proteinúria, ktorá sa vyvíja na pozadí problémov s reabsorpciou bielkovín v proximálnych tubuloch.
- 1 V prípade straty záporný náboj V bazálnej membráne začínajú v moči prevládať molekuly bielkovín s nízkou molekulovou hmotnosťou (albumín a transferín).
- 2 Ak je poškodená celistvosť pórov v membránach, v moči sa zisťujú vysokomolekulárne zlúčeniny (imunoglobulín G).
- 1 Vysoko selektívne - vylučovanie nízkomolekulárnych bielkovín s hmotnosťou do 70 kDa (hlavne albumín);
- 2 Selektívne - vylučovanie nízkomolekulárnych aj proteínov s hmotnosťou do 150 kDa;
- 3 Neselektívne - izolácia proteínu s hmotnosťou od 830 do 930 kDa.
- 1 intersticiálna nefritída;
- 2 Infekcie močových ciest;
- 3 Urolitiáza;
- 4 Toxické účinky;
- 5 Wilsonova choroba;
- 6 Fanconiho syndróm.
- 1 Zápalová patológia močové cesty(cystitída, uretritída, prostatitída);
- 2 Krvácanie z močových ciest;
- 3 polypy močového mechúra;
- 4 Nádory močových ciest.
Ukázať všetko
1. História objavenia syndrómu
Prvé informácie o zmene chemické zloženie moč na niektoré choroby sa získavali už v 17. storočí. Tak v roku 1694 vynikajúci leidenský lekár F. Dekker prvýkrát objavil bielkovinu v moči pacientov s preukázanou patológiou obličiek.
Vo svojom výskume sa mu podarilo preukázať, že moč obsahuje látku, ktorá sa pri zahrievaní zráža a zráža, čo následne vedie k tvorbe „zákalu“.
Na základe uskutočnených experimentov F. Dekker navrhol špecifické metódy na detekciu tejto nečistoty pomocou octová kyselina.
Ako patologický syndróm popísal proteinúriu D. Cotugno v roku 1764, pričom ju identifikoval u pacienta s akútna pyelonefritída. Proteinúria a renálna patológia sú nakoniec spojené s R. Brightom.
Na identifikáciu proteínu použil celkom jednoduchú a špecifickú techniku – zahrievanie malého množstva moču v lyžičke nad plameňom (bielkovina sa vyzrážala po denaturácii). V mnohých experimentoch bola na detekciu proteínov použitá kyselina dusičná.
R. Bright spoľahlivo zistil spojenie medzi proteinúriou a chronickou nefritídou, ktorá na nejaký čas dostala názov „Brightova choroba“.
2. Hranice normality a patológie
Často na otázku o prítomnosti bielkovín v moči zdravých jedincov možno získať nejednoznačnú odpoveď. Čo sa považuje za normálny rozsah na diagnostiku patologickej proteinúrie? V lekárskej literatúre sú dosť protichodné údaje.
Pri koncentrácii bielkovín v jednej porcii moču je všetko celkom jednoduché, normálne by nemala prekročiť 0,03 g/l (u detí do jedného roka do 0,002 g/l, u detí starších ako 0,036 g/l ).
Úroveň dennej straty bielkovín v moči by normálne nemala presiahnuť 0,15 g/deň (do 100 mg/deň Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/deň Bergstein J., 1999; 200 mg/deň B.M. Brenner, 2007).
Zároveň vypočítané koncentrácie hladiny dennej proteinúrie na základe daných noriem v zdravý človek(s prihliadnutím na diurézu do 1,5 l/deň) vykazujú možnosť vylučovania až 0,1 gramu bielkovín.
Takéto nezrovnalosti sa vysvetľujú individuálnymi a rasovými charakteristikami vylučovania bielkovín v moči.
Prevažná väčšina ľudí má miernu proteinúriu (asi 40-50 mg denne). U 10-15% populácie dosahuje denné vylučovanie bielkovín močom 0,150 g/deň bez potvrdenia patológie močového systému.
Na posúdenie stupňa dennej straty bielkovín v moči veľký význam má zvolenú diagnostickú metódu.
Všeobecne akceptovanými metódami, ako je test na kyselinu sulfosalicylovú alebo biuretová reakcia, sa bielkoviny v moči zdravej populácie nezistia. Často sú predpísaní pacienti, ktorí zistia jednorazové zvýšenie hladiny bielkovín v moči.
3. Proteínové zloženie moču
Ak chcete správne posúdiť proteinúriu, musíte mať predstavu o kvalitatívnom a kvantitatívnom zložení normálneho moču.
V časti moču zdravého človeka možno identifikovať až 200 rôznych proteínov, ktoré sú odfiltrované z krvi alebo vylučované epitelovými bunkami močového systému.
Približne 50 – 70 % bielkovín v moči tvorí uroromukoid (uromodulín) – produkt syntézy obličkového tkaniva. V lúmene obličkových tubulov tvorí uromodulín špecifickú gélovitú štruktúru, nepriepustnú pre vodu, ale priepustnú pre ióny.
Uromodulín sa deteguje v tkanive obličiek od 16. dňa embryogenézy. V dennom moči sa ho zisťuje v množstve 20 - 100 mg a jeho syntéza stúpa pri vysokom príjme soli a užívaní kľučkových diuretík (furasemid, torsemid).
Vzhľad tkanivových proteínov môže byť výsledkom normálneho vylučovania obličkami a neustáleho obnovovania tkaniva obličiek.
Plazmatické proteíny sú druhé z hľadiska špecifickej hmotnosti.. Pri použití kvalitných diagnostických systémov možno v moči detegovať asi 30 plazmatických bielkovín, medzi ktorými je na poprednom mieste albumín.
V moči možno detegovať proteíny z tkanív srdca, pankreasu, pečene a transplantátové antigény. Poškodenie srdcového tkaniva u pacientov sprevádza myoglobinúria a niektoré nádory vedú k zvýšenému vylučovaniu proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Takmer všetky známe ľudské hormóny sa vylučujú močom. U tehotných žien možno v moči zistiť proteíny vylučované tkanivom placenty.
4. Mechanizmus výskytu bielkovín v moči
Tvorba moču sa vyskytuje v hlavnom štrukturálnom prvku obličiek - renálnom glomerulu (sieť arteriálnych kapilár uzavretých v kapsule).
Krv vstupujúca do glomerulárnych kapilár sa filtruje cez špeciálnu glomerulárnu membránu za vzniku primárneho moču. Glomerulárna filtračná membrána má pomerne zložitú štruktúru a zahŕňa:
U zdravého človeka môže glomerulárny filter prepustiť proteíny určitej veľkosti (nie viac ako 4 nm, vážiace nie viac ako 70 kDa). Voľne sa filtrujú bielkoviny ako sérový albumín, myoglobín, prealbumíny, lyzozým, mikroglobulíny atď.
Okrem veľkosti hrá v procese filtrácie dôležitú úlohu náboj molekuly proteínu. Bazálna membrána je normálne negatívne nabitá a neumožňuje aktívnu filtráciu plazmatických proteínov, ktoré majú rovnaký náboj.
Obrázok 1 - Štruktúra nefrónu
Ak sa malým plazmatickým proteínom podarí prejsť cez obličkový filter, sú takmer úplne absorbované v obličkových tubuloch.
Ak zhrnieme vyššie uvedené, fyziologické vylučovanie proteínov je výsledkom interakcie glomerulárnych a tubulárnych mechanizmov a poškodenie ktorejkoľvek časti nefrónu môže viesť k proteinúrii.
Detekcia prechodnej alebo trvalej proteinúrie u osoby vyžaduje dôkladné vyšetrenie. Ďalej prejdime k štúdiu hlavných dôvodov zvýšenia hladín bielkovín v moči.
5. Funkčná proteinúria
Funkčná proteinúria nie je spojená s poškodením obličkového tkaniva. Je založená na prechodnej poruche filtrácie bielkovín. Tento stav môže nastať, keď:
U dojčiat sa často vyskytuje dehydratačná proteinúria, ktorá je založená na poruchách kŕmenia, toxikóze, hnačke a vracaní. Po odstránení provokujúceho faktora sa takáto proteinúria zastaví.
U dospievajúcich sa dá zistiť takzvaná ortostatická proteinúria – zvýšené vylučovanie bielkovín močom pri prechode do stoja. U detí predisponovaných k ortostatickej proteinúrii, aktívnemu rastu, malému svalová hmota, kyfóza, bedrová lordóza, nízky krvný tlak a absolútne normálne ukazovatele funkcie obličiek.
Proteinúria nastáva, keď teenager stojí. Lordóza chrbtice vedie k tomu, že predný povrch pečene sa pohybuje nadol a trochu tlačí na dolnú dutú žilu. Stagnácia krvi v obličkových žilách vyvoláva uvoľňovanie bielkovín v moči.
Pri fyziologickej proteinúrii tvoria najväčší podiel nízkomolekulové bielkoviny (do 20 kDa), napríklad Ig, 40 % tvoria bielkoviny s vysokou hmotnosťou (65 kDa), 40 % uromodulín.
6. Patologická proteinúria
Patologická proteinúria vzniká pri poškodení obličkových glomerulov, kde dochádza k filtrácii, alebo obličkových tubulov, kde dochádza k reabsorpcii proteínových molekúl.
V závislosti od úrovne poškodenia možno rozlíšiť tri typy patologickej proteinúrie:
6.1. Prerenálne
Základom prerenálnej proteinúrie je objavenie sa v krvnej plazme pacienta proteínov s malou veľkosťou molekúl, ktoré môžu prejsť cez filter zdravých obličiek a dostať sa do moču vo veľkých množstvách.
Výskyt takýchto proteínov v plazme je spojený buď s ich zvýšenou syntézou, alebo s rozpadom tkanivových štruktúr a buniek. Tento stav môže nastať, keď:
Najčastejšie je tento typ proteinúrie spôsobený zvýšením krvi Ig ľahkých reťazcov (Bence Jones proteín), myoglobínu, hemoglobínu a lyzozýmu.
Sú možné kongestívne formy prerenálnej proteinúrie, ktoré sa vyskytujú pri dekompenzovanom srdcovom ochorení, metastázach a brušných nádoroch.
Neurogénna prerenálna proteinúria, ktorá môže byť vyprovokovaná, môže byť rozdelená do samostatnej kategórie epileptický záchvat, traumatické poranenie mozgu, krvácanie, vegetatívna kríza.
6.2. Renálna
IN v tomto prípade zvýšené hladiny bielkovín v moči sú spojené s poškodením renálneho parenchýmu alebo renálneho interstícia. To je typické pre nasledujúce podmienky:
V závislosti od miesta poškodenia sa mení zloženie a objem bielkovín vylučovaných močom, čo umožňuje rozlíšiť:
6.2.1. Poškodenie obličkových glomerulov
Pri poškodení obličkových glomerulov sa v moči zaznamenávajú zmeny glomerulárneho typu:
Povaha poškodenia obličkového filtra teda ovplyvňuje schopnosť prechádzať proteínovými molekulami rôzne veľkosti a omše.
Preto sa podľa zloženia uroproteínov rozlišuje proteinúria:
Na určenie stupňa selektivity sa používa špeciálny index, čo je pomer izolácie proteínov s vysokou hmotnosťou k nízkej molekulovej hmotnosti (zvyčajne pomer IgG/albumín).
Pomer do 0,1 (selektívny) označuje filtračný defekt spojený s narušením schopnosti zadržiavať záporne nabité molekuly. Zvýšenie indexu o viac ako 0,1 naznačuje neselektivitu a priepustnosť pórov filtra pre makromolekuly.
Stanovenie stupňa selektivity glomerulárnej proteinúrie je dôležité pre rozvoj taktiky manažmentu pacienta.
Selektívna povaha straty bielkovín v moči naznačuje minimálne poškodenie, takže účinnosť glukokortikosteroidov je u takýchto pacientov vysoká.
Neselektivita je spojená so závažnejšími zmenami renálneho filtra (membranózna nefropatia, glomeruloskleróza, proliferatívna glomerulonefritída); pri liečbe sa spravidla pozoruje rezistencia na steroidy.
Zvýšený hydrostatický tlak v glomerulách môže viesť aj k zvýšenej filtrácii proteínov, čo je variant glomerulárnej proteinúrie.
6.2.2. Strata tubulárneho proteínu
Vyvíja sa na pozadí zhoršenej reabsorpcie proteínov v obličkových tubuloch a prejavuje sa uvoľňovaním proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (hmotnosť pod 40 kDa), ktoré sú za normálnych okolností úplne reabsorbované.
Tubulárna proteinúria spravidla nepresahuje 2 g/1,73 mx2/deň.
Patológie sprevádzané stratou tubulárneho proteínu zahŕňajú:
Indikátory tubulárnej proteinúrie sú B2-mikroglobulín, proteín viažuci retinol a/alebo alfa1-mikroglobulín.
Najväčšiu diagnostickú hodnotu má hladina vylučovania B2-mikroglobulínu. Zvýšenie hladiny albumínu v moči s normálnym obsahom B2-mikroglobulínu naznačuje poškodenie glomerulov, zatiaľ čo prevaha B2-mikroglobulínu naznačuje tubulárnu patológiu. Zároveň by sme nemali zabúdať na možnosť chybný výsledok analýza.
6.3. Postrenálny
Postrenálna proteinúria je spôsobená uvoľňovaním zápalového exsudátu bohatého na bielkoviny do moču a je spojená s poškodením základných častí močového traktu. Tento stav môže nastať, keď:
Obr. 1 - Diferenciálna diagnostika proteinúrie. Zdroj -V.L. Emanuel. Problémy patológie urogenitálneho systému // Časopis laboratórnej medicíny. č. 7, 2015.
7. Gradácie proteinúrie
Na základe množstva vylučovaných bielkovín je vhodné rozlišovať medzi variabilitou proteinúrie, ktorá sa pohybuje od mikroproteinúrie až po vysoký, nefrotický stupeň (nad 3 g/deň).
Termín MAU (mikroalbuminúria) označuje vylučovanie albumínu močom v množstve nad fyziologickú normu, ale pod citlivosťou štandardných testovacích systémov.
Je zvykom hovoriť o UIA, keď je denná strata od 10 mg do 300 mg albumínu. UIA môže byť jediná skoré znamenie poškodenie renálneho glomerulu, napríklad pri diabetickej nefropatii.
MAU sa objavuje dlho predtým, ako začne pokles GFR (glomerulárna filtrácia). Mikroalbuminúria sa vyskytuje aj pri hypertenzii a odmietnutí transplantátu obličky.
Proteinúria nízkeho stupňa (300 mg -1 g/deň) možno zistiť, keď akútne infekcie UVP, obštrukcia močových ciest, urolitiáza, nešpecifická nefritída.
Stredná strata bielkovín (1 g - 3 g/s) sa vyvíja s akútnou tubulárnou nekrózou, glomerulonefritídou, hepatorenálnym syndrómom, amyloidózou.
Veľká strata bielkovín v moči (viac ako 3 g/s) je takmer vždy spojená s porušením glomerulárneho filtra a zmenou „pomeru veľkosti a náboja“ bielkovín a membrán.
8. Klinické prejavy
Proteinúria vyskytujúca sa v mäkká forma, zvyčajne má č klinické prejavy alebo je maskovaný symptómami základnej patológie.
Pri výraznom zvýšení koncentrácie bielkovín v moči dochádza pri močení k peneniu. Táto „pena“ vydrží pomerne dlho.
Neustále a výraznú stratu proteíny v moči môžu viesť k rozvoju edému tváre, končatín a brucha.
9. Zlyhanie obličiek
Proteinúria je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov pre vznik a progresiu CKD ( chronické ochorenie obličky). Bola preukázaná súvislosť medzi zvýšenou stratou bielkovín v moči a rýchlosťou poklesu funkcie obličiek.
V jednej z najnovších metaanalýz (Stoycheff, 2011) sa opäť dokázala úloha proteinúrie ako nezávislého rizikového faktora progresie CKD.
Proteinúria (vrátane MAU) sú rizikové faktory pre rozvoj komplikácií kardiovaskulárneho systému.
Medzinárodné odborné odporúčania používajú normogram na určenie rizika nepriaznivej prognózy rozvoja CKD a zlyhania obličiek (obrázok 2). Čím vyššia je hladina proteinúrie, tým vyššie je riziko smrteľných následkov.
Obr. 2. - Rizikový nomogram pre nepriaznivú prognózu KDIGO-2012, 2013: zelená – nízke riziko (ak neexistujú iné markery obličkovej patológie alebo samotnej patológie), žltá – stredné riziko, oranžová – vysoké riziko, červená – veľmi vysoké riziko
10. Taktika liečby
Taktika zvládania pacienta s proteinúriou priamo závisí od príčiny, rizika nepriaznivého výsledku a prognózy, ktorá určuje potrebu dynamického monitorovania terapeutom alebo nefrológom.
Proteinúria je výskyt proteínu v moči v koncentráciách, ktoré umožňujú jeho detekciu pomocou kvalitatívnych metód.
Rozlišovať
- Renálna proteinúria a
- Extrarenálna (postrenálna) proteinúria
Renálna proteinúria
Renálna proteinúria je spôsobená poškodením glomerulárneho filtra alebo dysfunkciou epitelu stočených tubulov.
Existuje selektívna a neselektívna proteinúria v závislosti od pomeru určitých plazmatických a močových bielkovín, ich molekulovej hmotnosti a náboja.
Selektívna proteinúria
Selektívna proteinúria sa vyskytuje s minimálnym (často reverzibilným) narušením glomerulárneho filtra a je reprezentovaná nízkomolekulárnymi proteínmi (molekulová hmotnosť nie vyššia ako 68 000) - albumín, ceruloplazmín, transferín.
Neselektívna proteinúria
Neselektívna proteinúria je častejšia pri závažnejšom poškodení filtra, keď sa začnú strácať veľké molekulové proteíny. Selektivita proteinúrie je dôležitým diagnostickým a prognostickým znakom.
Renálna proteinúria môže byť:
- organické a
- funkčné (fyziologické).
Organická renálna proteinúria
Organická renálna proteinúria sa vyskytuje, keď dôjde k organickému poškodeniu nefrónu. V závislosti od prevládajúceho mechanizmu výskytu možno rozlíšiť určité typy organickej proteinúrie.
Glomerulárna proteinúria
Glomerulárna proteinúria - spôsobená poškodením glomerulárneho filtra, vyskytuje sa pri glomerulonefritíde a nefropatiách spojených s metabolickými resp. cievne ochorenia. (glomerulonefritída, hypertenzia, infekčné a alergické faktory, srdcová dekompenzácia)
Tubulárna proteinúria
Tubulárna proteinúria je spojená s neschopnosťou tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré prešli cez nezmenený glomerulárny filter. (amyloidóza, akútna tubulárna nekróza, intersticiálna nefritída, Fanconiho syndróm)
Prerenálna proteinúria
Prerenálna proteinúria (nadmerná) - vzniká v prítomnosti nezvyčajne vysokej plazmatickej koncentrácie nízkomolekulárneho proteínu, ktorý je filtrovaný normálnymi glomerulami v množstve presahujúcom fyziologickú kapacitu tubulov pre reabsorpciu. (myelóm, nekróza svalové tkanivo hemolýza červených krviniek)
Funkčná renálna proteinúria
Funkčná renálna proteinúria nie je spojená s ochorením obličiek a nevyžaduje liečbu.
Funkčná proteinúria zahŕňa:
- pochodovanie,
- emocionálny,
- chladný,
- intoxikácia,
- ortostatická (iba u detí a len v stoji).
Extrarenálna (postrenálna) proteinúria
Pri extrarenálnej (postrenálnej) proteinúrii sa bielkovina môže dostať do moču z močových a pohlavných ciest (pri kolpitíde a vaginitíde - pri nesprávne odobratom moči). V tomto prípade nejde o nič iné ako o prímes zápalového exsudátu.
Extrarenálna proteinúria spravidla nepresahuje 1 g/deň a je často prechodná.
Diagnózu extrarenálnej proteinúrie uľahčuje test s tromi sklami a urologické vyšetrenie.
Postrenálna proteinúria sa vyskytuje pri cystitíde a uretritíde.
Metódy stanovenia bielkovín v moči
Nevyhnutnou podmienkou pri vykonávaní testov na prítomnosť bielkovín je absolútna transparentnosť moču.
Kvalitatívne vzorky
Test s kyselinou sulfosalicylovou
3-4 ml prefiltrovaného moču sa naleje do dvoch skúmaviek. Do skúmavky pridajte 6-8 kvapiek 20% roztoku kyseliny sulfosalicylovej. Druhá trubica je kontrolná. Na tmavom pozadí sa kontrolná skúmavka porovnáva so skúmavkou. Ak je vo vzorkách moču prítomný proteín, objaví sa opalescentný zákal.
Výsledok je uvedený nasledovne:
- slabo pozitívna reakcia (+),
- pozitívny (++),
- výrazne pozitívne (+++).
Vzorka je vysoko citlivá.
Môžete použiť aj suchú vzorku, kedy sa do niekoľkých mililitrov moču pridá niekoľko kryštálikov kyseliny sulfosalicylovej alebo filtračný papier vopred impregnovaný roztokom tejto kyseliny.
Falošné pozitíva môže byť spôsobené užívaním jódových prípravkov, sulfátových liekov, veľkých dávok penicilínu a prítomnosťou kyseliny močovej vo vysokých koncentráciách v moči.
Test na kyselinu dusičnú (Gellerov test)
1–2 ml 50% roztoku kyseliny dusičnej sa naleje do skúmavky, potom sa na kyselinu navrství rovnaké množstvo moču. Keď je prítomný proteín, na rozhraní medzi dvoma kvapalinami sa objaví biely kruh. Niekedy sa mierne nad hranicou medzi kvapalinami vytvorí červenkastý prstenec. Fialová z prítomnosti urátov. Urátový kruh sa na rozdiel od proteínového kruhu rozpúšťa pri miernom zahriatí.
Svetlá vzorka
Bright boil test a skríningové testy proteinúrie (suché kolorimetrické vzorky) nevyžadujú prakticky žiadne činidlá.
Pri varení moču obsahujúceho bielkoviny dochádza k denaturácii, pričom sa vytvorí mrakovitá zrazenina alebo vločky, ktoré na rozdiel od fosfátových solí nie sú rozpustné v 6% kyseline octovej. Skríningové testy sú založené na schopnosti proteínu (albumínu) zmeniť farbu papiera potiahnutého indikátorom (zvyčajne brómfenolovou modrou) a pufrom. Priamy vzťah medzi intenzitou farby indikátorového papierika (Albufan, Albutest - ČR; Labstix, Multistix - USA; Comburtest - Nemecko) a množstvom bielkovín nám umožňuje približne odhadnúť množstvo proteinúrie. V súčasnosti používané skríningové testy však nie sú bez nevýhod. Najmä brómfenolová modrá nedeteguje proteín Bence Jones.
Kvantitatívne metódy
Brandberg-Roberts-Stolnikov metóda
Metóda je založená na kvalitatívnej vzorke s kyselinou dusičnou. Postup testu je opísaný vyššie. Výskyt tenkého prstenca na hranici dvoch kvapalín medzi 2. a 3. minútou po vrstvení indikuje prítomnosť 0,033 g/l bielkovín v moči (koncentrácia bielkovín v moči sa zvyčajne vyjadruje v ppm, t.j. gramov na liter). Ak sa krúžok objaví skôr ako po 2 minútach, moč sa má zriediť vodou. Zriedenie moču zvoľte tak, aby sa po navrstvení na kyselinu dusičnú v 2. – 3. minúte objavil krúžok. Stupeň riedenia závisí od šírky a kompaktnosti prsteňa a času jeho vzniku.
Koncentrácia proteínu sa vypočíta vynásobením 0,033 g/l stupňom zriedenia moču (tabuľka 8).
Robertsova-Stolnikovova metóda riedenia má množstvo nevýhod: je subjektívna, náročná na prácu a presnosť stanovenia koncentrácie proteínu klesá so zriedením moču.
Najpohodlnejšie a najpresnejšie metódy sú nefelometrické a biuretové metódy.
Nefelometrická metóda
Na základe vlastnosti proteínu vytvárať zákal kyselinou sulfosalicylovou, ktorého intenzita je úmerná koncentrácii proteínu. 1,25 ml prefiltrovaného moču sa naleje do odmernej skúmavky a do objemu 5 ml sa pridá 3% roztok kyseliny sulfosalicylovej za dôkladného miešania. Po 5 minútach sa meria extinkcia na FEK-M (alebo inom fotometri) pri vlnovej dĺžke 590–650 nm (oranžový alebo červený filter) oproti kontrole v kyvete s hrúbkou vrstvy 0,5 cm. Na kontrolu 1,25 ml používa sa filtrovaného moču (to isté), ku ktorému sa pridá do objemu 5 ml izotonický roztok chlorid sodný.
Najprv sa zostrojí kalibračná krivka závislosti hodnoty extinkcie od koncentrácie proteínu. Na prípravu rôznych koncentrácií proteínov sa používa štandardný roztok albumínu (z ľudského alebo hovädzieho séra). Vyplňte pracovný list.
Biuretová metóda
Je založená na schopnosti proteínu vytvárať so síranom meďnatým a žieravinou biuretový komplex fialovej farby, ktorého intenzita farby je priamo úmerná množstvu proteínu. K 2 ml moču pridajte 2 ml roztoku kyseliny trichlóroctovej, aby sa vyzrážal proteín a odstreďte. Kvapalina nad usadeninou sa vyleje. K zrazenine (proteínu) sa pridajú 4 ml 3 % roztoku NaOH a 0,1 ml 20 % roztoku síranu meďnatého, zmes sa mieša a odstredí. Fialový supernatant sa fotometruje pri vlnovej dĺžke 540 nm (zelený filter) proti destilovanej vode v kyvete s hrúbkou vrstvy 1,0 cm Koncentrácia proteínu sa určí z tabuľky získanej experimentálne (kalibračná krivka sa zostrojí ako v predchádzajúcom metóda).
Ortostatický test
Indikované pri podozrení na ortostatickú proteinúriu a nefroptózu. Po úplnom vyprázdnení močového mechúra pacient udržuje vodorovnú polohu 2 hodiny, potom bez toho, aby vstal, podá jednu (kontrolnú) porciu moču. Počas nasledujúcich 2 hodín subjekt nepretržite kráča, pričom si udržiava polohu maximálnej bedrovej lordózy (drží palicu za krížom), potom vymočí druhú časť moču. V oboch častiach moču sa zisťuje koncentrácia bielkovín a obsah bielkovín v gramoch a v prípade nefroptózy počet červených krviniek v 1 ml. Pri ortostatickej proteinúrii sa v druhej časti zisťuje proteinúria alebo zvýšenie počiatočného obsahu bielkovín v gramoch. Výskyt hematúrie, často v kombinácii so stopovou proteinúriou v druhej časti, je charakteristický pre nefroptózu.
Stanovenie uroproteínov Bence Jones
Proteíny Bence Jones sú tepelne labilné paraproteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (relatívna molekulová hmotnosť 20 000 – 45 000), ktoré sa vyskytujú predovšetkým pri mnohopočetnom myelóme a Waldenströmovej makroglobulinémii. Sú to ľahké reťazce imunoglobulínov. Vďaka nízkej molekulovej hmotnosti L-reťazce ľahko prechádzajú z krvi cez neporušený obličkový filter do moču a tam sa dajú zistiť pomocou termoprecipitačnej reakcie. Štúdiu sa odporúča vykonať iba vtedy, ak je test s kyselinou sulfosalicylovou pozitívny. Stanovenie sa uskutočňuje nasledovne. Do 10 ml moču pridajte 3-4 kvapky 10% roztoku kyseliny octovej a 2 ml nasýteného roztoku chloridu sodného, opatrne zahrievajte vo vodnom kúpeli, postupne zvyšujte teplotu. Ak sú v moči proteíny Bence Jones, potom sa pri teplote 45–60 ° C objaví difúzny zákal alebo sa vytvorí hustá biela zrazenina. Pri ďalšom zahrievaní do varu sa zrazenina rozpustí a po ochladení sa znova objaví. Tento test nie je dostatočne citlivý a musí sa testovať elektroforézou a imunoelektroforézou.
Proteinúria - vylučovanie bielkovín v moči v množstve presahujúcom normálne hodnoty(50 mg/deň). Toto je najčastejší príznak poškodenia obličiek.
IN klinickej praxi Typicky sa používajú štandardné prúžky a precipitácia proteínu kyselinou sulfasalicylovou alebo trichlóroctovou, po ktorej nasleduje nefelometria alebo refraktometria, ktoré detegujú proteín v množstvách väčších ako 20 mg/deň. O niečo presnejšie sú biuretová metóda a Kjeldahlova metóda, ktoré stanovujú množstvo bielkovín v tkanivách a tekutinách na báze dusíka (nitrometrická metóda). Pomocou takýchto metód proteínovej chémie a rádioimunoanalýzy sa môžu použiť rôzne nízkomolekulárne látky (prealbumín, albumín, α1-kyslý glykoproteín, β2-mikroglobulín, α2-antitrypsín, α-lipoproteín, siderofilín, ceruloplazmín, haptoglobín, transferín, ľahké reťazce imunoglobulínov) v moči, ako aj vysokomolekulárne (a2-makroglobulín, y-globulín) proteíny.
Uvažuje sa o vylučovaní bielkovín v množstve 30-50 mg/deň fyziologická norma pre dospelého. Toto množstvo je 10 až 12-krát menšie ako množstvo, ktoré sa bežne filtruje z krvnej plazmy cez glomeruly (u zdravých jedincov sa denne prefiltruje asi 0,5 g albumínu), pretože väčšina prefiltrovaného proteínu sa normálne reabsorbuje v proximálnych tubuloch. . Tubulárna reabsorpcia nastáva endocytózou proteínov membránou kefového lemu tubulárnych buniek. Súčasne sú niektoré proteíny vylučované do moču tubulárnymi epitelovými bunkami (napríklad Tamm-Horsfallov uroproteín, komplexný glykoproteín s veľmi vysokou molekulovou hmotnosťou, syntetizovaný a vylučovaný bunkami vzostupnej slučky Henleho a distálne tubuly) a uvoľňujú sa aj z mŕtvych buniek močového traktu.
Pri patológii obličiek (menej často pri extrarenálnej patológii) vznikajú stavy, ktoré prispievajú k výskytu veľkého množstva bielkovín v moči, predovšetkým v dôsledku zvýšenej filtrácie bielkovín cez glomerulárny kapilárny filter, ako aj zníženia tubulárnej reabsorpcie filtrovaného bielkoviny.
Filtrácia bielkovín krvnej plazmy cez stenu glomerulárnych kapilár závisí od štrukturálnej a funkčný stav steny glomerulárnych kapilár, jeho elektrický náboj, vlastnosti molekúl bielkovín, hydrostatický tlak a rýchlosť prietoku krvi, ktoré určujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie.
Bežne bráni prieniku plazmatických bielkovín do močového priestoru anatomická bariéra (štruktúra glomerulárneho filtra), elektrostatický náboj steny kapilár a hemodynamické sily.
Stena glomerulárnych kapilár pozostáva z endotelových buniek (s okrúhlymi otvormi medzi bunkami - fenestrae), trojvrstvovej bazálnej membrány (hydratovaný gél), ako aj epitelových buniek (podocytov) s plexom stopkových výbežkov a pórov medzi nimi s priemerom asi 4 nm (štrbinovitá diafragma). Vďaka tejto komplexnej štruktúre dokáže glomerulárna kapilárna stena „preosiať“ molekuly plazmy z kapilár do priestoru glomerulárnej kapsuly a táto funkcia „molekulárneho sita“ do značnej miery závisí od veľkosti a tvaru makromolekúl.
Malé plazmatické proteíny (lyzozým, β2-mikroglobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínu, proteín viažuci retinol) ľahko prechádzajú cez tieto póry do priestoru glomerulárnej kapsuly (Bowmanova kapsula) a sú potom úplne reabsorbované epitelom stočeného tubulu. Za patologických podmienok sa veľkosť pórov zväčšuje a depozity imunitných komplexov spôsobujú lokálne zmeny v stene kapilár, čím sa zvyšuje jej permeabilita pre makromolekuly.
Molekuly albumínu majú priemer 3,6 nm (menší ako veľkosť pórov), ale za fyziologických podmienok, podobne ako väčšina ostatných makromolekúl, prakticky nedosahujú štrbinovitú membránu BMC a sú zadržané na úrovni fenestrae.
Vytvára sa tu funkčná bariéra, ktorej celistvosť je zabezpečená negatívnym nábojom a normálnym kapilárnym prietokom krvi. Negatívne nabitá je aj glomerulárna bazálna membrána a výbežky chodidiel podocytov.
Sialoglykoproteín a glykozaminoglykány bohaté na heparansulfát sú zodpovedné za negatívny náboj glomerulárneho filtra. IN normálnych podmienkach negatívny náboj glomerulárneho filtra odpudzuje anióny - negatívne nabité molekuly (vrátane molekúl albumínu). Strata negatívneho náboja podporuje filtráciu albumínu, ktorý potom voľne prechádza cez póry v štrbinovej membráne.
Vylučovanie albumínu je teda primárne spôsobené stratou negatívneho náboja glomerulárnym filtrom; k vylučovaniu väčších molekúl dochádza až pri poškodení bazálnej membrány.
Súčasťou funkčnej bariéry sú okrem negatívneho náboja hemodynamické faktory – normálny kapilárny prietok krvi, rovnováha hydrostatického a onkotického tlaku, rozdiel transkapilárneho hydrostatického tlaku, koeficient glomerulárnej ultrafiltrácie.
Zvyšuje sa priepustnosť kapilárnej steny, čo podporuje proteinúriu, a to ako pri znížení rýchlosti kapilárneho prietoku, tak aj pri stavoch glomerulárnej hyperperfúzie a intraglomerulárnej hypertenzie sprostredkovanej angiotenzínom II. Podávanie angiotenzínu II alebo norepinefrínu, ktoré menia intraglomerulárnu hemodynamiku, zvyšuje vylučovanie bielkovín močom. Pri hodnotení patologickej proteinúrie, najmä prechodnej alebo vyskytujúcej sa u pacientov s obehovým zlyhaním, je potrebné vziať do úvahy možnú úlohu hemodynamických zmien. Zníženie intraglomerulárnej hypertenzie pomocou opatrení, ktoré spôsobujú dilatáciu eferentných arteriol (ACE inhibítory) alebo zúženie aferentných arteriol (nesteroidné protizápalové lieky, cyklosporín, nízkobielkovinová diéta), môže významne znížiť proteinúriu.
Glomerulárna proteinúria- najčastejšia forma proteinúrie spojená s poruchou permeability glomerulárneho filtra. Pozoruje sa pri väčšine ochorení obličiek - glomerulonefritída (primárna a pri systémových ochoreniach), renálna amyloidóza, diabetická glomeruloskleróza, renálna vaskulárna trombóza, ako aj hypertenzia, aterosklerotická nefroskleróza, kongestívne obličky.
V závislosti od obsahu určitých bielkovín v krvnej plazme a moči sa rozlišuje selektívna a neselektívna proteinúria (termín je podmienený; správnejšie je hovoriť o selektivite uvoľňovania proteínových frakcií, selektivite ich klírensu) . Selektívna proteinúria sa nazýva proteinúria, reprezentovaná proteínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou - nie vyššou ako 65 000 (hlavne albumín). Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšeným klírensom stredno- a vysokomolekulárnych proteínov (a2-makroglobulín, β-lipoproteíny a γ-globulíny prevládajú v moči proteínu). Na stanovenie indexu glomerulárnej selektivity sa klírens imunoglobulínu G porovnáva s klírensom albumínu alebo transferínu. Selektívna proteinúria má priaznivejšiu prognózu ako neselektívna proteinúria. V súčasnosti sa v klinickej praxi hodnotenie indexu selektivity používa len zriedka, hlavne u detí.
Pozornosť výskumníkov v poslednom čase púta mikroalbuminúria – vylučovanie minimálneho množstva albumínu močom, len mierne prevyšujúceho to fyziologické. Mikroalbuminúria, ktorej stanovenie si vyžaduje použitie vysoko citlivých metód, je prvým príznakom diabetickej nefropatie, odmietnutia transplantátu obličky a poškodenia obličiek v dôsledku hypertenzie; spojené s intraglomerulárnou hypertenziou.
Tubulárna proteinúria. So znížením schopnosti proximálnych tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované v normálnych glomerulách sa vyvíja tubulárna proteinúria. Množstvo uvoľneného proteínu presahuje 2 g/deň, proteín predstavujú frakcie s nízkou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, β2-mikrogyobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov).
Okrem toho je v moči detegovaný špeciálny proteín Tamm-Horsfall (a je normálny), vylučovaný v množstve 20-30 mg/deň intaktnými tubulmi – hrubým vzostupným ramenom Henleho a počiatočné oddelenia zberné potrubia.
Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri intersticiálnej nefritíde, pyelonefritíde, draslíkovo-penickej obličke, akútnej tubulárnej nekróze, chronickej rejekcii transplantátu obličky, vrodených tubulopatiách (Fanconiho syndróm).
Na stanovenie tubulárnej proteinúrie sa zvyčajne skúma obsah β-mikroglobulínu v moči (normálne nepresahuje 0,4 μg / l), menej často - lyzozým; V posledné roky Stanovenie α1-mikroglobulínu bolo navrhnuté ako marker tubulárneho poškodenia.
Pretečenie proteinúrie. Zvýšené vylučovanie bielkovín možno pozorovať aj pri vystavení extrarenálnym faktorom. Preteková proteinúria sa teda vyvíja so zvýšenou tvorbou plazmatických nízkomolekulových proteínov (ľahké reťazce imunoglobulínov, hemoglobínu, myoglobínu), ktoré sú filtrované normálnymi glomerulami v množstve prevyšujúcom schopnosť tubulov reabsorbovať sa. Toto je mechanizmus proteinúrie u myelómu (Bene-Jonesova proteinúria), myoglobinúrie, lyzokýmúrie, opísaný u pacientov s leukémiou. Možno sú dôležité aj zmeny vo fyzikálno-chemických vlastnostiach a konfigurácii normálnych plazmatických proteínov. Napríklad viacnásobné infúzie krvnej plazmy v dôsledku porúch krvácania môžu spôsobiť prechodnú proteinúriu až do 5-7 g/deň. Podávanie albumínu pacientom s nefrotickým syndrómom môže viesť aj k zvýšenej proteinúrii (hoci pri masívnych infúziách sa môžu vyskytnúť aj zmeny renálnej hemodynamiky).
Funkčná proteinúria. Funkčná proteinúria, ktorej presné mechanizmy patogenézy neboli stanovené, zahŕňa ortostatickú, idiopatickú prechodnú, tenznú proteinúriu, febrilnú proteinúriu, ako aj proteinúriu pri obezite.
Ortostatická proteinúria je charakterizovaná objavením sa bielkoviny v moči pri dlhšom státí alebo chôdzi s jej rýchlym vymiznutím, keď sa poloha tela zmení na horizontálnu. Proteinúria zvyčajne nepresahuje 1 g/deň, je glomerulárna a neselektívna, mechanizmus jej vzniku je nejasný. Najčastejšie sa pozoruje v dospievaní, u polovice pacientov vymizne po 5-10 rokoch. Mechanizmus vývoja môže byť spojený s nevhodne zvýšenou odpoveďou intrarenálnej hemodynamiky na zmeny polohy tela.
Diagnóza ortostatickej proteinúrie sa robí pri kombinácii nasledujúcich stavov:
Vek pacienta 13-20 rokov;
Izolovaná proteinúria, absencia iných príznakov poškodenia obličiek (zmeny močového sedimentu, zvýšený krvný tlak, zmeny v cievach fundusu);
Výlučne ortostatická povaha proteinúrie, keď testy moču urobené potom, čo je pacient v horizontálnej polohe (aj ráno pred vstávaním z postele), neobsahujú žiadne bielkoviny.
Na potvrdenie tejto diagnózy je potrebné vykonať ortostatický test. K tomu sa odoberá moč ráno pred vstávaním z postele, potom po 1-2 hodinách zotrvania vo vzpriamenej polohe (chôdza s palicou za chrbtom na narovnanie chrbtice). Test poskytuje ešte presnejšie výsledky, ak sa ranná (nočná) časť moču vyleje (od r močového mechúra môže byť zvyškový moč) a prvá časť sa odoberie potom, čo subjekt zostane vo vodorovnej polohe 1-2 hodiny.
V dospievaní idiopatická prechodná proteinúria, zistená u zdravých jedincov s lekárska prehliadka a chýba pri následných testoch moču.
Napätie proteinúrie zistené u 20 % zdravých jedincov (vrátane športovcov) po náhlom fyzickom strese. Proteín sa deteguje v prvej odobratej vzorke moču. Proteinúria má tubulárny charakter. Predpokladá sa, že mechanizmus proteinúrie je spojený s redistribúciou prietoku krvi a relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.
Horúčková proteinúria pozorované pri akútnych horúčkovitých stavoch, najmä u detí a starších ľudí. Má prevažne glomerulárny charakter. Mechanizmy tohto typu proteinúrie nie sú dostatočne pochopené, diskutuje sa o možnej úlohe zvýšenej glomerulárnej filtrácie spolu s prechodným poškodením glomerulárneho filtra imunitnými komplexmi.
Proteinúria pri obezite. Proteinúria sa často pozoruje pri morbídnej obezite (telesná hmotnosť viac ako 120 kg). Podľa J. P. Domfelda (1989) z 1000 obéznych pacientov malo 410 proteinúriu bez zmien v močovom sedimente; Boli popísané aj prípady nefrotického syndrómu. Predpokladá sa, že vznik takejto proteinúrie je založený na zmenách glomerulárnej hemodynamiky (intraglomerulárna hypertenzia, hyperfiltrácia), spojených so zvýšením koncentrácie renínu a angiotenzínu pri obezite, ktorá klesá počas hladovania. Pri úbytku hmotnosti a liečbe ACE inhibítormi sa proteinúria môže znížiť a dokonca vymiznúť.
Okrem toho môže mať proteinúria extrarenálny pôvod. Pri ťažkej leukocytúrii a najmä hematúrii môže byť pozitívna reakcia na bielkovinu dôsledkom rozpadu krviniek pri dlhšom státí moču, v tomto prípade je proteinúria nad 0,3 g/deň patologická. Testy sedimentárnych proteínov môžu poskytnúť falošne pozitívne výsledky v prítomnosti jódových kontrastných látok, veľkého množstva penicilínu alebo analógov cefalosporínu a sulfónamidových metabolitov v moči.
Masívna proteinúria má nepochybne glomerulárnu povahu a lézie tubulov, ktoré sú s ňou opakovane popisované, sú sekundárneho charakteru (to nevylučuje otázku úlohy tubulov pri jej vzniku v dôsledku zhoršenej reabsorpcie proteínov a rozpadu makromolekúl v nich). Svetelná mikroskopia neumožňuje opísať morfologické zmeny, ktoré sú striktne špecifické pre masívnu proteinúriu, pretože ide o fokálne a difúzne zhrubnutie bazálnej membrány a zhrubnutie kapilárnych slučiek; masívna proteinúria sa vyskytuje aj pri diabetickej glomeruloskleróze a amyloidóze. Prísne špecifické zmeny nie sú detekované elektrónovou mikroskopiou. Bola opísaná vakuolizácia, opuch a zhrubnutie endotelových buniek. V integumentárnych bunkách sa spravidla zisťuje fúzia a vymiznutie bunkových procesov. Bazálna membrána je zmenená, zle ohraničená, zvrásnená, niekedy sú narušené lamelárne štruktúry a zdá sa, že je „zožratá“ (Churg a kol., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel a kol., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Masívna proteinúria je teda spojená s morfologické zmeny nefrónu a vedie k zmenám v spektre sérových bielkovín a k najdôležitejším dôsledkom strata bielkovín - hypoproteinémia. Je potrebné mať na pamäti, že keď sa bazálna membrána dostane do kontaktu s prvkami proteínovej molekuly, tieto môžu byť vystavené enzymatickému účinku (Dubach, Regan, 1960, 1962, 1963). Masívna proteinúria sama o sebe ešte neurčuje kvalitatívne zloženie vylučovaných proteínov, pretože neexistuje priamy vzťah medzi množstvom stratených proteínov za deň a uroproteinogramom. Hlavná je veľká denná strata bielkovín (nad 2,5-3,5 g). patogenetický faktor nefrotický syndróm. Pri masívnej proteinúrii sa uroproteinogram spravidla stále mení a pomer albumín/globulín v moči sa zvyšuje, pričom dosahuje alebo prekračuje pomer v sére; podľa Kühna (1966) sa rovná 2,7 pre glomerulonefritídu, t.j. väčšinu strateného proteínu tvorí albumín (66 % pri amyloidóze, 60 % pri glomerulonefritíde a 65 % pri diabetickej glomeruloskleróze). Kühn (1966) pomocou imunoelektroforézy ukázal, že v závislosti od stupňa poškodenia „molekulárneho sita“ masívnou proteinúriou môžu byť v moči rôzne bielkoviny [prealbumín, albumín, α1-nízkomolekulárny kyslý proteín – uromukoid, α2-glykoproteín (antitrypsín), α1-lipoproteín (pochybný), haptoglobín, ceruloplazmín, α2-makroglobulín (veľmi zriedkavé), siderofilín, BA, 1c-globulín, β2-lipoproteín (pochybný); U-glykoproteín, U-globulín, U2-globulín a dokonca fibrinogén (?)].
Príčiny masívnej proteinúrie sú rôzne a sú podobné príčinám nefrotického syndrómu (pozri kapitolu VI).
Myelóm obličiek môže tiež viesť k masívnej proteinúrii (G. A. Alekseev, N. E. Andreeva, 1966). Uvoľňovanie uroproteínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (najčastejšie үα-proteínu) vyvoláva jeden teoretický problém: ak tubuly selektívne reabsorbujú proteíny a normálny glomerulárny filtrát obsahuje 40 mg! 100 ml bielkovín, t.j. asi 60 g denne, potom nie je jasné, prečo sa tento proteín neuvoľňuje vo významnej koncentrácii, keď sú tubuly nasýtené myelómovým proteínom. Musíme preto predpokladať, že klauzula neselektívnej reabsorpcie má výnimku pre myelómový proteín.
