Poraz žleza slinavka pleomorfni adenom (mešani tumor) je prvič opisal Minssen leta 1874. Ta tumor predstavlja do 60% vseh onkoloških lezij tega organa. Poraz dihalni trakt pojavlja veliko redkeje. Shirokova A.P. et al. (1985) na 137 benigne neoplazme bronhih odkrili samo 3 pleomorfne adenome. V grlu je bil ta tumor opisan pri 5 bolnikih v domači literaturi [Darovsky B.P. et al., 1973; Chumakov F.I. et al., 1982; Ključihin A.L. et al., 1996; Samsonov V.A., 1995].
Mešani tumor sapnika je prvi opisal S. Kay (1970). Nato je število takšnih sporočil začelo hitro naraščati. Do danes je bilo v tujini opisanih več kot 30 opazovanj.
Tumor običajno štrli v lumen sapnika v obliki polipa na široki podlagi ali na peclju (slika 29 a, b). Najpogosteje je prizadeta zadnja stena. V primeru eksotrahealne rasti lahko doseže velike velikosti. Posebna značilnost je prisotnost visoko diferenciranih epitelijskih struktur, značilnih za bronhije in bronhioole. Obstajajo elementi papilarnega, tubularnega tipa, kuboidnega epitelija in elementi, podobni celicam Clara.
Bolezen ima na splošno ugodno prognozo. Zaradi relativne redkosti te različice tumorja so bile značilnosti njene odpovedi poglobljeno preučene. O obstoju malignih oblik pleomorfnega adenoma se razpravlja že dolgo. Splošno sprejeto je bilo, da je v večini primerov do nesoglasij prišlo zaradi diagnostičnih napak: drugi dizontogenetski tumorji, zlasti karcinosarkom ali mukoepidermoidni tumor, so zamenjani za adenom.
Vendar pa je S. Mori (1997) opisal krožno resekcijo sapnika za pleomorfni adenom pri 69-letnem bolniku. Diagnozo so postavili z biopsijo. Vendar pa je vzorec razkril raka iz adenoma in maligni elementi so bili najdeni ob robu resekcije. Dodatno obsevanje je bilo izvedeno v odmerku 60 Gy. Bolnika so opazovali brez ponovitve eno leto. Maligna transformacija pleomorfnega adenoma žleza slinavka 12-37 let po neradikalni resekciji je opazil S.W Duck (1992). Znano je, da tumorji tega organa postanejo maligni v 1,4-5,3% primerov.
Citološke značilnosti. Epitelno komponento predstavljajo celice s svetlo citoplazmo in hiperkromatskimi jedri. Patološke mitoze so redke. Lahko so strukture, ki spominjajo na elemente skvamoznega epitelija (28 a)...
Mezenhimska komponenta je določena v obliki vezivnega tkiva, miksoidnih hondroidnih območij in včasih fragmentov žarišč tvorbe kosti (?). Razmerje med epitelijsko in mezenhimsko komponento je lahko drugačno. V ozadju intersticijskega tkiva najdemo proliferirajoče celice z morfološkimi znaki žleznega epitelija. Celice so razporejene v obliki pramenov ali "vdelane" v intersticijsko snov, heterogene po značaju in barvi: neoblikovane homogene mase so kombinirane z območji vlaknatega materiala rožnato-vijolične barve (slika 30 a).
. Pleomorfni adenom, tako kot podoben tumor žleze slinavke, ima pestro mikroskopsko strukturo: izrastki skvamoznega epitelija z znaki keratinizacije, celice majhnih celic s homogeno citoplazmo (mioepitelijske), obilo struktur z binuklearno epitelijsko oblogo (imitacija kanali), žlezne strukture lahkih, z glikogenom bogatih celic (njihova citoplazma vsebuje sekretorna zrnca) in končno miksomatozna, mukopolisaharidno bogata področja v stromi s prisotnostjo hondroidnih in hondromatskih vključkov v njej (slika 30 b).
Tumorski elementi se nahajajo gosto fibrozno tkivo, včasih v miksoidnih ali hondroidnih območjih, včasih med vretenastimi celicami, združenimi v prepletajoče se snope. Za pleomorfni adenom so značilna področja sluzi, bogata z mukopolisaharidi, z negativno reakcijo na alcianovo modro in mucikarmin.
Sluznica sapnika običajno ne razjeda. Tumorske celice, cevi in žleze se nahajajo v debelini stene in se širijo preko hrustančnih plošč brez njihovega uničenja.
Ultrastruktura. Elektronska mikroskopija razkriva sekretorne žlezne celice, elemente skvamoznega epitelija, veliko število mioepitelnih celic in mezenhimskih elementov strome.
Mioepitelijske celice se nahajajo v skupinah okoli vrzeli z amorfno vsebino. Vsebina miofilamentov je lahko v znatnih količinah, nato pa v obliki vzdolžnih snopov potisnejo jedro na obrobje. Malo je organelov z velikim številom miofilamentov. Bazalna membrana in dezmosomi so jasno definirani. Značilno je, da se na območju kopičenja mioepitelija medcelična snov ima nežen fibrilarni vzorec.
Elementi skvamoznega epitelija - z različnimi stopnjami diferenciacije. Nekateri od njih vsebujejo obilico tonofibril, različne dezmosome in številne ribosome. Prevladujejo celice z izrazito diferenciacijo skvamoznega epitelija. Žlezne celice imajo velika jedra, dobro razvit hrapav endoplazmatski retikulum z različnim številom sekretornih vakuol, omejenih z membranami. Na splošno imajo tako pleomorfni adenom kot mukoepidermoidni tumor skvamozni in žlezni elementi podobno ultrastrukturno organizacijo. Vendar pa adenom vsebuje tipično vezivno tkivo in hrustančne celične elemente.
Histogeneza "mešanega" tumorja, kot tudi možnost njegovega preoblikovanja v raka, je običajno povezana z epitelijem in mioepitelijem kanalov (rezervne celice), spremembe v stromi pa so posledica vpliva " skrivnost" mioepitelija (I.V. Dvorakovskaya, 1979; N.T. Raikhlin et al., 1981; T.A. Belous, 1982).
Upoštevati je treba, da lahko citološki pregled povzroči sum na maligni tumor nizke stopnje, kar pomeni neupravičeno razširitev obsega operacije [Klyuchikhin A.L. et al., 1996].
Histološke značilnosti. Tumor vsebuje epitelijsko in dominantno mioepitelno komponento. V stromi najdemo prekomerno količino miksoida z žarišči hondroidnega matriksa.
Imunohistokemična preiskava razkrije nizkomolekularne keratine. Protitelesa proti drugim vrstam keratina, aktina in vimentina so bila manj pogosta. Celični elementi različno reagirajo na protein S-100 in kisli protein glialnih fibril. Pri bolnikih z atipično S sliko tumorja po operaciji v 2-3 letih obstaja velika verjetnost ponovitve.
A. Hemmi in sod. (1988) so opisali maligno različico pleomorfnega adenoma sapnika pri 65-letnem bolniku. 11 let po popolni odstranitvi polipozne submukozne primarne lezije premera 1,3 cm so odkrili metastaze v pljučih in steno prsnega koša. Primarni tumor je bil sestavljen iz epitelijskih elementov (žleznih struktur) in miksohondroidne strome; Ugotovljena so bila področja skvamozne metaplazije. Veliko tumorskih celic je bilo mioepitelnega izvora, kar je potrjeno z elektronsko mikroskopijo. Imunohistokemijska preiskava je pokazala protein S-100 in GFAP??. Epitelijska komponenta je bila videti atipična, z več mitozami. Infiltracijska rast tumorja je bila vredna pozornosti.
Operirali smo 5 bolnikov s pleomorfnim trahealnim adenomom. Značilnosti opazovanj so predstavljene v tabeli 15. V nobenem opazovanju ni bilo mogoče ugotoviti narave tumorja pred operacijo. Najbolj značilen zaključek: adenom, cilindrom, polip. Relaps se je pojavil 8 let kasneje v enem opazovanju pri 65-letnem bolniku po ekonomični eksciziji tumorja (traheofisure) brez obsevanja. Po radioterapija pri skupnem odmerku 46 Gy je bolnik živ brez recidiva 4 leta.
Tabela 15. Rezultati zdravljenja bolnikov s pleomorfnim adenomom
| Nadstropje | Starost | Trajanje zdravstvena zgodovina | Velikost tumorja (cm) | Delovanje | Obsevanje (betatron) | Ponovitev (v letih) | živ (leta) |
| IN | 54 | 12 | 4,5* | cirkus. res. | — | — | 15 |
| IN | 60 | 2** | 1,5 | cirkus. res | — | — | 14 |
| IN | 44 | 2 | 2,5 | cirkus. res. | 2 X 46 Gy | — | 13 |
| IN | 65 | ? | ? | ekon. res. | — | 8 | 11 |
| M | 32 | 3 | 2,5 | cirkus. res. | 2 X 46 Gy | — | 12 |
Zato je treba poudariti, da lahko pride do poškodbe sapnika, pa tudi žlez slinavk, tako maligno kot benigno. Napoved je dokaj zanesljivo določena z velikostjo primarne lezije, naravo mejne infiltracije in stopnjo mitotične aktivnosti tumorja. Poleg tega ima pomembno vlogo tudi način zdravljenja. V večini primerov je treba dati prednost kombiniranemu zdravljenju s pooperativnim obsevanjem dveh ali treh polj (ROD 2 Gy, SOD 46 Gy).
Za ponudbo: Selchuk V.Yu., Baronin A.A., Filimonyuk A.V. Primarni in metastatski tumorji nadledvične žleze // Rak dojke. 2005. št. 13. Str. 862
Primarni tumorji nadledvične žleze spadajo med pomembna in zahtevna diagnostična in terapevtska področja klinične onkologije. Te bolezni združujejo skupino različne možnosti tumorji, ki vključujejo hormonsko aktivne tumorje nadledvične žleze. Na splošno velja, da tumorje nadledvične žleze delimo na benigne in maligne. To ima pomemben praktični pomen glede prognoze bolezni, saj kirurška odstranitev benignega tumorja povzroči popolno ozdravitev, medtem ko je prognoza pri malignih tumorjih vprašljiva. pri čemer morfološke značilnostiŠe vedno se razpravlja o malignosti tumorjev nadledvične žleze.
Če je do nedavnega veljalo, da so tumorji nadledvične žleze redka patologija in ne predstavljajo več kot 0,6% vseh maligni tumorji, takrat trenutno, zahvaljujoč široki uvedbi v vsakodnevno klinično prakso takšnih neinvazivnih, a zelo informativne metode diagnostike, kot so ultrazvok, CT, MRI, se je število odkritih neoplazem v retroperitonealnem prostoru močno povečalo. Nekatere od teh tvorb so lokalizirane v nadledvični žlezi in so v večini primerov tumorji, ki izvirajo iz kortikalne ali medulalne plasti.
Nadledvične žleze imajo kompleks histološka zgradba in je sestavljen iz dveh embriološko in morfološko različnih plasti – kortikalne in medule.
V domači in tuji literaturi obstaja veliko število različnih klasifikacij tumorjev nadledvične žleze. Trenutno se uporablja predvsem klasifikacija, ki temelji na histogenetskem načelu:
I. Epitelijski tumorji nadledvične skorje:
– adenom,
– karcinom.
II. mezenhimski tumorji:
– mielolipom,
- lipom,
– fibrom,
- angiom.
III. Tumorji medule nadledvične žleze:
- feokromocitom,
– nevroblastom,
– gangliom,
– simpatogonoma.
Ena najprimernejših kliničnih in morfoloških klasifikacij je klasifikacija, ki so jo predlagali Micali F. et al. (1985) (tabela 1).
Maligni tumorji nadledvične žleze zahtevajo klinična klasifikacija po stopnjah. Macfarlan D.A. je bil eden prvih, ki je poskušal rešiti ta problem. leta 1958, nato pa leta 1978 Sullivan M., ki je spremenil klasifikacijo Macfarlana D.A. po sistemu TNM:
T1 - razmeroma majhna velikost tumorja - do 5 cm.
T2 - razmeroma velika velikost tumorja - več kot 5 cm.
T3 - tumor katere koli velikosti z lokalno invazijo na okoliško tkivo.
T4 - tumor katere koli velikosti z invazijo v okoliške organe, jetra, ledvice, trebušno slinavko, spodnjo veno cavo.
N0 – regionalni Bezgavke ni povečan.
N1 - obstajajo metastaze v paraaortne in parakavalne bezgavke.
N2 – pride do poškodbe bezgavk drugih lokacij.
M0 - brez oddaljenih metastaz.
M1 - obstajajo oddaljene metastaze.
Stopnja I - T1N0M0
Stopnja II - T2N0M0
Stopnja III - T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Stopnja IV - T4N2M0, T4N2M1.
Vendar je treba to razvrstitev izboljšati in se v medicinski praksi ne uporablja široko. V naši državi se uporablja klasifikacija, ki jo je predlagal O.V. Nikolaeva (1963), po katerem so tumorji razdeljeni na naslednje vrste: kortikosterom, androsterom, kortikoandrosterom, aldosterom, kortikoestroma in kombinirani tumorji. Vsak od njih je lahko benigen ali maligni. Skorja nadledvične žleze se razvije iz mezodermalnega tkiva, skorjo pa sestavljajo tri cone (glomerularna, fascikularna in retikularna) in jo tvorita žlezno in vezivno tkivo. Zona glomerulosa je najbolj površinska plast, ki proizvaja mineralokortikoide, ki uravnavajo intra- in zunajcelične koncentracije natrija in kalija. Zona fasciculata (najširša) proizvaja 70% kortikalnih hormonov. Njihovi glavni predstavniki so kortizon, hidrokortizon in kortikosteron, ki uravnavajo presnovo ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob. V retikularni coni se sintetizirajo spolni steroidni hormoni - androgeni: androstendion, dehidroepiandrosteron, pa tudi estrogeni: estradiol, estron, estriol.
Medula vsebuje kromafine celice, ki so obarvane s kromovimi solmi, in simpatične živčne celice. Medula sintetizira kateholamine. Ne smemo pozabiti na razvoj tumorjev, ki izločajo kateholamine, iz nekromafinskih celic simpatično-nadledvičnega sistema. Možnost tega izvora je razložena s skupno embriogenezo feokromocitov in drugih celic živčnega tkiva. Feokromocitomi se razvijejo iz dveh embrionalnih rudimentov - nevralne cevi in njenega grebena, kjer se matične celice (simpatigonije) diferencirajo v simpatoblaste in kromafinoblaste. Obe celični populaciji sta podvrženi nadaljnji diferenciaciji med embriogenezo. To pojasnjuje raznolikost histološke strukture feokromocitomov. Tumorji, ki izhajajo iz medule nadledvične žleze, so lahko feokromocitom, nevroblastom, ganglionevroblastom ali ganglionevrom. Prevladujoča komponenta v tako kompleksnih tumorjih je najpogosteje feokromocitom. Pogosti so primeri prehodne strukture - od feokromocitoma do nevroblastoma. Poleg tovrstnih tumorjev obstajajo tumorji izključno nevrogene histogeneze: gangliomi, ganglionevromi, nevrofibromi. Ti tumorji so praviloma benigni in imajo strukturo ustreznih tumorjev drugačne lokacije. Izjemno redko se v nadledvičnih žlezah nahajajo hemangiomi, angiosarkomi, limfangiomi, leiomiomi, leiomiosarkomi, limfomi, stromalni tumorji gonadnega vrviča in primarni melanomi. Prav tako se po strukturi ne razlikujejo od ustreznih tumorjev tipične lokalizacije.
Med prostorskimi formacijami nadledvičnih žlez, ki se pojavljajo brez endokrinih motenj, najdemo mielolipome. To so benigne tvorbe, sestavljene iz zrele maščobe vezivnega tkiva in hematopoetskih elementov. Pogosto so kombinirani s hormonsko aktivnimi in "tihimi" tumorji nadledvične žleze. Ko dosežejo velike velikosti, lahko te neoplazme povzročijo atrofične spremembe v nadledvični žlezi in povzročijo razvoj hipokortizolizma. Pogosto so lokalizirani zunaj nadledvične žleze: v perirenalnem in periarenalnem tkivu in niso vedno inkapsulirani.
Klinična slika hormonsko aktivnih tumorjev skorje nadledvične žleze je odvisna od strukture tumorja zaradi prekomerne proizvodnje nekaterih steroidnih hormonov. Pogosto opazimo sliko mešanega hiperkortizolizma, ko neoplazma proizvaja več hormonov, ki se razlikujejo po biološkem učinku na telo.
Med hormonsko aktivnimi tumorji skorje nadledvične žleze ločimo naslednje.
Aldosterom je tumor, ki proizvaja aldosteron in povzroča primarni aldosteronizem. Za primarni aldosteronizem (Connov sindrom) je značilen določen kompleks simptomov: hipertenzija, mišična oslabelost in alkaloza s hipokalemijo. Morfološki substrat primarnega aldosteronizma je tumor, manj pogosto - hiperplazija nadledvične skorje. Po Conn J. (1964) se posamezni adenomi (aldosteromi) pojavijo pri 70-90% bolnikov, večkratni - pri 10-15%, hiperplazija nadledvične žleze - pri 9%. Na splošno so tumorske lezije nadledvične žleze kot vzrok primarnega aldosteronizma opažene v 84% primerov, pri 2–6% bolnikov pa so maligne.
Klinično se za Connov sindrom razlikuje hipertenzija (sistolična in diastolična), zmerna poliurija in bolj ali manj izrazita oslabelost posameznih mišičnih skupin. Skoraj vsi bolniki imajo lahko pozitivne Trousseaujeve in Chvostekove simptome. Slabost posameznih mišičnih skupin se lahko razvije v prehodno parezo, ki jo povzroči hipokalemija. Te simptome spremlja povečan apetit, občutek suhih ust in glavoboli.
pri laboratorijske raziskave se lahko opazi povečano izločanje z aldosteronom v urinu. Spironolaktonski test se uporablja za diagnosticiranje hiperaldosteronizma. Pri testiranju z diklotiazidom se raven kalija v krvi v odsotnosti aldosteronizma in pri bolnikih s sekundarnim aldosteronizmom bistveno ne spremeni; pri bolnikih s primarnim aldosteronizmom se močno zmanjša.
Nizke ravni kalija spremljajo elektrokardiografske spremembe. Alkaloza je značilna lastnost sindroma.
Kortikosterom (glukosterom) – izloča glukokortikoide in se klinično kaže z Itsenko-Cushingovim sindromom. Obstajajo tri vrste endogenega Itsenko-Cushingovega sindroma:
1) hipofizni Cushingov sindrom (Cushingova bolezen), ki ga povzroča neregulirano čezmerno izločanje ACTH v adenohipofizi. Presežek ACTH spodbuja nastajanje glukokortikoidov v skorji nadledvične žleze, kar vodi do hiperkortizolemije;
2) nadledvični Itsenko-Cushingov sindrom, ki ga povzroča neregulirano prekomerno izločanje kortizola s tumorji skorje nadledvične žleze ali hiperplastičnega tkiva skorje nadledvične žleze (nodularna, redkeje majhna nodularna hiperplazija). Pri nadledvičnem Itsenko-Cushingovem sindromu so ravni ACTH v plazmi znižane;
3) ektopični Itsenko-Cushingov sindrom, ki ga povzroča neregulirano prekomerno izločanje ACTH z malignimi novotvorbami brez hipofize in je značilno močno povečanje ACTH v krvni plazmi.
Cushingov sindrom ima vrsto značilnih simptomov, kot so debelost z razporeditvijo odvečne maščobe (predvsem po telesu), okrogla oblika obraza (»moon face«), tanjšanje kože in atrofija elastičnih vlaken, posledično trebuh, pojavijo se rdečkaste dermoektazije, mišice oslabijo, pojavi se osteoporoza, sklerotične spremembe v žilah, ki jih spremlja hipertenzija, steroidni diabetes, ki se pojavi s čezmernim apetitom in poliurijo, in nazadnje alkaloza z nizko vsebnostjo kalija in klora v krvi.
Ob prekomernem izločanju kortizola se poveča tvorba 17-ketosteroidov z androgenim delovanjem. Posledično se pojavijo simptomi, kot so prekomerna poraščenost, nem glas, akne, zakasnjena menstruacija in hipertrofija klitorisa. hipertenzija, nizka stopnja kalija, so povišane ravni natrija posledica povečane proizvodnje aldosterona.
Pri vseh bolnikih, ki imajo debelost skupaj s hipertenzijo, motnjami presnove ogljikovih hidratov, kožno dermoektazijo in osteoporozo, je treba domnevati prisotnost Itsenko-Cushingovega sindroma.
Rutinske študije lahko razkrijejo nevtrofilijo skupaj z limfocitopenijo in eozinofilijo, povečana raven sladkor, hipokalemija, hipokloremija.
Pri določanju hormonske aktivnosti skorje nadledvične žleze je priporočljivo opraviti kratek test z deksametazonom - povečanje koncentracije kortizola v krvnem serumu kaže na hiperkortizolemijo. Visoka stopnja izločanje kortikosteroidov z urinom prav tako potrjuje diagnozo Cushingovega sindroma.
Z namenom, diferencialna diagnoza hipofiznega in nadledvičnega Itsenko-Cushingovega sindroma je priporočljivo opraviti dolgotrajen test z deksametazonom, pri katerem se kortizol zmanjša za več kot 50% v primerjavi z začetno ravnjo pri hipofiznem sindromu. Pri hipofiznem sindromu stimulacijski test s kortikoliberinom poveča ravni ACTH in kortizola za skoraj 90 %. Pri bolnikih z ektomijo in adrenalnim sindromom ni sekretornega odziva na kortikoliberin.
Androsterom je tumor, ki izloča pretežno androgene. Androsteroma je hormonsko aktiven virilizirajoči tumor, ki proizvaja moške spolne hormone. Običajno je lokaliziran v ektopično lociranem nadledvičnem tkivu (jajčniki, široki ligamenti maternice). Androsteromi so redka patologija (1-3% vseh tumorjev). V skoraj 60% primerov je androsterom maligni, metastazira v jetra, pljuča in retroperitonealne bezgavke. Androsteroma se najpogosteje razvije pri ženskah, predvsem v starosti 35–40 let. Posebej visok je odstotek malignih tumorjev v otroštvo, pri deklicah pa se tumor pojavi 5-krat pogosteje kot pri dečkih.
Klinične manifestacije tumorja so posledica virilizirajočih in anaboličnih lastnosti androgenov. Stopnja virilizacije je odvisna od hormonske aktivnosti tumorja in trajanja bolezni. Za dekleta zgodnja starost za bolezen so značilni pojavi interseksizma in prezgodaj telesni razvoj: opaženi so hipertrihoza, povečan klitoris, nizek, grob glas, akne na obrazu in trupu.
Pod vplivom anaboličnega učinka androgenov se poveča razvoj mišic, pospešijo se procesi rasti hkrati z zgodnjim zaprtjem epifiznih rastnih con. Zanj je značilna nizka rast z nesorazmernim skrajšanjem okončin in dobro razvitimi mišicami, razvoj sekundarnih spolnih značilnosti heteroseksualnega tipa. Prezgodnjega spolnega razvoja ni mogoče šteti za pravega, saj se običajno izraža s pojavom sekundarnih spolnih značilnosti, spolne žleze pa ustrezajo starosti otroka. S podaljševanjem trajanja bolezni postane moška postava bolj izrazita, ženske poteze se zgladijo, podkožna maščobna plast se zmanjša, mišice izstopajo in njihova masa se poveča. Mlečne žleze podvržene bolj ali manj izraziti atrofiji.
Menstruacija se sploh ne pojavi ali pa je motena po vrsti oligomenoreje in kmalu nastopi amenoreja. Ženskam začnejo rasti brada in brki, njihova glava pa začne plešati. Dobro počutje bolnikov zgodnje faze ostaja zadovoljiva. Pod vplivom androgenov se lahko celo povečajo telesna aktivnost in uspešnosti.
Pri dečkih razvoj androsteroma spremlja prezgodnji spolni razvoj. Penis se znatno poveča, testisi pa ostanejo nerazviti. Sekundarne spolne značilnosti so dobro izražene, spolna želja se pojavi zgodaj.
Pri bolnikih z androsteromom niso odkrite pomembne presnovne motnje. Količina androgenov, zaznanih v krvi in urinu, se poveča za desetkrat.
Kortikoesteroma je tumor, ki izloča estrogene. To je izjemno redko. Estrogen-genitalni sindrom opazimo predvsem pri mladih moških. Bolniki se pritožujejo zaradi splošne šibkosti, povečanih mlečnih žlez, debelosti, izpadanja las na obrazu, spolna šibkost. Našteti simptomi se ne pojavijo vedno hkrati. Najpogostejši simptom kortikoesteroma je ginekomastija.
Mešani tumorji. "Čisti" tumorji, kot so aldoster, kortikoster, androster, kortikoester in podobni, so redki. Pogosteje najdemo mešane tumorje s prevlado znakov enega ali drugega sindroma, odvisno od povečane tvorbe določenih steroidov. Ti tumorji imajo najpogosteje mešano histološko strukturo.
Hormonsko neaktivni tumorji skorje nadledvične žleze se običajno pojavijo brez kliničnih in biokemičnih znakov disfunkcije ustreznih plasti skorje nadledvične žleze; najdemo v kateri koli starosti pri ljudeh obeh spolov v 0,5–10% primerov in jih pogosto odkrijemo med pregledom za drugo bolezen. Najpogosteje se za takšne tumorje uporablja izraz "incidentaloma" (iz angleščine incidental - naključen).
Tumorji, povezani s hormonsko neaktivnimi tumorji nadledvične žleze, so praviloma predmet raziskovanja, opazovanja in zdravljenja onkologov. Pred obdobjem uporabe tako zelo občutljivih instrumentalne metodeštudije, kot so ultrazvok, CT, MRI in druge sodobne metode pregledi bolnikov s tumorji nadledvične žleze, zlasti z njihovimi malignimi različicami, so bili diagnosticirani večinoma šele, ko so se pri bolnikih razvile klinične manifestacije bolezni.
Trenutno se je zaradi uvedbe zgoraj omenjenih neinvazivnih, a zelo informativnih metod pregleda bolnikov v vsakodnevno klinično prakso število bolnikov z neoplazmami v retroperitonealnem prostoru močno povečalo. Nekatere od teh neoplazem so lokalizirane v nadledvični žlezi in so v večini primerov tumorji, ki izvirajo iz skorje ali medule nadledvične žleze.
Te neoplazme se običajno pojavijo brez kliničnih in biokemičnih znakov disfunkcije nadledvične žleze; najdemo v kateri koli starosti pri ljudeh obeh spolov v 0,5–10% primerov; Odkrijejo jih tudi med obdukcijo pri osebah, ki so umrle zaradi neendokrinih bolezni s pogostnostjo 1,5–8,7%. Med hormonsko neaktivnimi tumorji skorje nadledvične žleze predstavljajo večino adenomi - svetlocelični (prevladujoča različica), mešanocelični (sestavljen iz svetlih in temnih celic) in temnocelični (najredkejša različica). Tako kot onkocitomi tudi adenomi predstavljajo do 30 % ali več vseh hormonsko neaktivnih tumorjev. Večji del teh tumorjev so jasno oblikovani in dobro inkapsulirani vozli trdne strukture: odvisno od vrste celic, ki jih tvorijo, so na prerezu od svetlo rumene do temno rjave. Njihov premer je od manj kot 1,0 do 4,0–5,0 cm.
Po mnenju številnih raziskovalcev je do 94% tumorjev, najdenih v retroperitonealnem prostoru, lokaliziranih neposredno v nadledvični žlezi ali zlitih z njo. Od tega je 57 % tumorjev primarno kortikalnih, 14 % pa je kromafinomov, ki izhajajo iz medule nadledvične žleze. Večina takšnih tumorskih tvorb ima lastno vezivnotkivno kapsulo različne debeline; so sferične ali jajčaste oblike z največjim premerom od manj kot 1,0 do 15,0 ali več cm, zlasti med malignimi tumorji kortikalne in medulalne plasti, in pri bolnikih, opazovanih do 80–90 let prejšnjega stoletja.
Adrenokortikalni raki so veliko manj pogosti (približno 4-krat) kot adenomi in po mnenju različnih avtorjev ne predstavljajo več kot desetine ali celo stotinke odstotka vseh tumorjev nadledvične žleze. Običajno se odkrijejo pozno, ko dosežejo velike velikosti - 10-30 cm ali več, čeprav so lahko tudi manjši v premeru - 6-10 cm, so tako kot adenomi dobro inkapsulirani, vendar z izrazitimi nekrotičnimi spremembami in krvavitvami. Odkrijejo jih po naključju ali ko se pojavijo simptomi "zastrupitve z rakom", stiskanje sosednjih organov ali odkrivanje metastaz. Večinoma so to primarni raki.
Mikroskopsko se adenomi in rak nadledvične žleze, razvrščeni kot »tihi«, ne razlikujejo od hormonsko neaktivnih tumorjev. Poleg tega oba povzročata razvoj atrofičnih sprememb v skorji nadledvične žleze. Toda za razliko od hormonsko aktivnih tumorjev "tihi" tumorji ne vplivajo na stanje nasprotne nadledvične žleze. Hkrati imajo podobne agresivne vzorce rasti in poti metastaz.
Po literaturi so "tihi" kortikalni tumorji približno 4-krat manj pogosti kot "tihi" kromafinomi, ki izvirajo iz medule, in to kljub dejstvu, da so pri 95% pregledanih bolnikov odkrili neoplazme v retroperitonealnem prostoru, zlasti v zadnjem desetletju, je razkrito arterijska hipertenzija. Razmerje med benignimi in malignimi različicami med njimi je 2:1 in ne 1:1, kot pri tumorjih, ki proizvajajo kateholamine. Po zgradbi, velikosti in vzorcu rasti se hormonsko neaktivni kromafini nadledvičnega izvora praktično ne razlikujejo od hormonsko aktivnih nadledvičnih kromafinov.
Tumorji sredice nadledvične žleze - feokromocitomi - spadajo med endokrine celične tumorje APUD sistema. Njihova histogeneza je povezana z živčne celice greben nevralne cevi, kar določa razvoj endokrinih in nevrogenih tumorjev ter tumorjev mešane sestave v meduli nadledvične žleze. Po literaturi je do 80% tumorjev medule nadledvične žleze lociranih v eni od nadledvičnih žlez. G.A. Polyakova et al. (1995) poudarjajo, da so feokromocitomi v približno 10 % maligni (feokromoblastomi), v 10 % so lokalizirani izven nadledvične žleze, v 10 % obojestranski ali multipli, v 10 % primerov jih najdemo pri otrocih, v 10 % so kombinirani z dedno patologijo. Njihovo najbolj kompaktno razporeditev opazimo v meduli nadledvične žleze, čeprav jih lahko najdemo na obeh straneh aorte na začetku spodnje mezenterične arterije (Zuckerkandlov organ), v simpatičnih paraaortnih ganglijih, steni Mehur, na vratih jeter in ledvic. Feokromocitomi se najpogosteje razvijejo pri ljudeh, starih od 20 do 50 let. V literaturi ni podatkov o prevladujoči incidenci feokromocitoma pri moških ali ženskah. Zrele endokrine (kromafinske) celice nadledvične žleze izločajo kateholamine: dopamin, norepinefrin, adrenalin. Nastajajoči tumorji medule so lahko hormonsko aktivni in hormonsko neaktivni. Klinična diagnoza slednji so lahko dalj časa težavni, saj se ne pojavijo hormonske motnje in se odkrijejo po naključju ali ko dosežejo določeno velikost. Feokromocitomi so po kliničnem poteku in prognozi zelo raznoliki, pogosto predstavljajo tudi precejšnje težave pri morfološkem pregledu, predvsem pri diferencialni diagnostiki in predvsem pri določanju stopnje njihove malignosti. Velikost tumorja, celični in jedrski polimorfizem feokromocitomov, celo izrazita diskompleksacija celične strukture, kalitev v kapsulo in invazija v krvne žile ne ustreza vedno klinično malignemu poteku. Najbolj zanesljiv znak malignosti pri feokromocitomih je treba šteti za prisotnost metastaz.
Glede na klinični potek razlikujemo več oblik feokromocitomov: asimptomatske, simpatične nadledvične žleze s paroksizmalno hipertenzijo in s stalno hipertenzijo.
Posebna skupina (1-2% primerov) vključuje nedelujoče tumorje kromafinskega tkiva, odkrite po naključju med pregledom za drugo bolezen.
Najbolj znana je klasična - paroksizmalna oblika, pri kateri se pojavijo hipertenzivne krize. V obdobjih med krizami ostane krvni tlak normalen. Nenadno povečanje krvni pritisk lahko spremljajo bledica ali pordelost kože, občutek strahu, palpitacije in parestezije. Po kratkotrajni dilataciji se zenice močno zožijo in vid se poslabša. Opaženi so otekanje vratnih žil, konvulzije, nenadno znojenje, mrzlica in povišana telesna temperatura. Pogosto se pojavijo zasoplost, bolečine v trebuhu, ledvenem delu in za prsnico. Trajanje napadov lahko traja od nekaj minut do nekaj ur, rezultat pa je izboljšanje počutja, včasih z elementi evforije, znojenja in poliurije.
pomembno diagnostični znaki kateholaminske krize so levkocitoza, hiperglikemija in glikozurija. V medkriznem obdobju nekateri bolniki kažejo oslabljeno toleranco za ogljikove hidrate.
Trajna oblika arterijska hipertenzija je značilno vztrajno zvišanje krvnega tlaka brez kriz in spominja na potek hipertenzije, od katere ga je težko ločiti. Pogosto samo pomanjkanje učinkovitosti tradicionalne antihipertenzivne terapije kaže na možnost vztrajne hipertenzije nadledvičnega izvora.
Mešano obliko odlikuje dejstvo, da se hipertenzivne krize pojavljajo na ozadju stalno povišanega krvnega tlaka, pojavljajo se manj pogosto kot pri bolnikih s paroksizmično obliko, pogosto prevladujejo simptomi kronične poškodbe srčno-žilnega sistema.
Za maligne tumorje nadledvične žleze ni značilna le stopnja njihove hormonske aktivnosti, temveč tudi značilnosti metastaz. Zanje je značilna limfogena in hematogena pot metastaziranja.
Maligni tumorji skorje nadledvične žleze imajo močno nagnjenost k pretežno hematogenemu metastaziranju, kar je razloženo s posebno mobilnostjo celic mezenhimskega izvora na splošno, številčnostjo tankostenskih žil v tumorski stromi in imunosupresivnim učinkom glukokortikoidov. sprošča med nekrozo in krvavitvijo v tumorju. Na splošno opazimo hematogene metastaze v pljučih, skeletnem sistemu, možganih, prebavilih, ledvicah, jetrih, maternici in endokrinih žlezah.
Za maligne tumorje kromafinskega tkiva nadledvične žleze je značilno tudi hitro širjenje metastaz v pljuča, kosti, možgane in bezgavke.
Limfna drenaža iz nadledvičnih žlez poteka v različnih smereh. Iz zgornjih polov nadledvične žleze, abducensa limfne žile spremljajo zgornjo nadledvično in spodnjo frenično arterijo. Predrejo diafragmo in se odtekajo v posteriorne mediastinalne bezgavke, ki se nahajajo na ravni Th IX–X. Regionalne bezgavke obeh nadledvičnih žlez so bezgavke, ki se nahajajo za aorto na ravni Th XI–XII.
Regionalne bezgavke leve nadledvične žleze se nahajajo na ravni izhodišča ledvičnih, nadledvičnih arterij in modih (ovarijskih) arterij iz aorte. Leve lateroaortne in preaortne bezgavke se običajno nahajajo v intervalu med izhodiščem zgornje in spodnje mezenterične arterije iz aorte.
Regionalne bezgavke desne nadledvične žleze se nahajajo pred aorto, med aorto in spodnjo votlo veno, za spodnjo votlo veno in desno od aorte, najpogosteje na ravni ledvičnih in nadledvičnih arterij, ki izhajajo iz iz aorte (lahko pa se nahaja tudi na korenu spodnje in zgornje mezenterične arterije).
Metastaze v nadledvične žleze. Nadledvične žleze so po pojavnosti metastaz na četrtem mestu za pljuči, jetri in kostmi. Slednje najdemo v njih v 9–27% primerov maligne neoplazme drugi organi; pogosto so metastaze obojestranske (41% primerov). Najpogosteje se rak pljuč in mlečnih žlez metastazira v nadledvične žleze, manj pogosto - rak ledvic, prebavil, trebušne slinavke, seminoma, melanoma. Metastaze so lahko posamezne in večkratne. Ko metastaze uničijo več kot 90 % nadledvičnega tkiva, se pri bolnikih razvije insuficienca nadledvične žleze. Za razliko od primarnih tumorjev nadledvične žleze so metastaze neinkapsulirani tumorji. Velike metastaze lahko spremljajo nekrotične spremembe.
Diagnostika
Diagnoza hormonsko aktivnih tumorjev nadledvične žleze ob prisotnosti ustreznih klinični simptomi sestoji iz lokalne diagnoze, stopnje njene razširjenosti, potrditve diagnoze s preučevanjem hormonskega statusa in izvajanjem ustreznih testov.
Veliko težje je diagnosticirati hormonsko neaktivne tumorje, če ni specifičnih klinične manifestacije poškodbe nadledvične žleze, hormonski status pa ni spremenjen.
Glavna naloga začetni fazi pregled pacienta na podlagi pritožb, fizičnih in hormonske študije, ni toliko postavitev pravilne diagnoze kot sum, da ima bolnik tumor nadledvične žleze.
Odsotnost tumorja pri palpaciji v desnem ali levem hipohondriju ne izključuje potrebe po nadaljnjem pregledu vseh organov. Po odkritju tumorja je treba določiti njegovo mobilnost, velikost in konsistenco.
Naslednji korak pri pregledu bolnika s sumom na tumor nadledvične žleze je ugotovitev prisotnosti in lokacije tumorja. Glavni izzivi, s katerimi se sooča posebne metode topična diagnostika je na eni strani čim hitrejša postavitev diagnoze, na drugi strani pa ocena razširjenosti tumorskega procesa za določitev možnosti in obsega predlaganega kirurškega posega.
Trenutno je pomembno mesto med instrumentalnimi metodami za preučevanje tumorjev nadledvične žleze ultrazvok(ultrazvok). To je predvsem posledica enostavnosti njegovega izvajanja, visoke zanesljivosti dobljenih rezultatov, pa tudi hitrosti in dostopnosti njegovega izvajanja. Po mnenju večine avtorjev lahko ultrazvok odkrije tumorje nadledvične žleze z minimalnim premerom od 1,0 do 2,0 cm.
Bistveno izboljša diagnozo tumorjev nadledvične žleze z rentgenskim slikanjem računalniška tomografija(CT). Najmanjša velikost tumorja, določena s to metodo, je od 0,5 do 1,0 cm. Omogoča vam določitev topografije nadledvične žleze, oblike, velikosti, strukture.
Po mnenju različnih avtorjev je točnost angiografske diagnoze tumorjev nadledvične žleze 78–95%. Če se tumor nahaja na desni strani, zlasti velikih velikosti, je za identifikacijo razmerja s spodnjo veno cavo potrebno opraviti spodnjo kavografijo, po možnosti v dveh projekcijah.
Od začetka 80. let 20. stoletja v osnovi nova metoda diagnostika - slikanje z magnetno resonanco (MRI).
Glavne prednosti MRI vključujejo neinvazivnost, neškodljivost in tridimenzionalnost zajema slike. Vendar je ta metoda ena najdražjih in obstajajo nasprotujoča si mnenja o uporabi MRI pri tumorjih nadledvične žleze. Po mnenju Nakao Y. et al. (1993) MRI je obetavna za identifikacijo majhnih tumorjev in N. Lavin (1999) meni, da MRI v nekaterih primerih dopolnjuje rezultate CT, vendar za majhne tumorje nadledvične žleze občutljivost te metode ne presega občutljivosti CT. Toda kljub uporabi različnih instrumentalnih metod lahko natančno diagnozo, zlasti pri hormonsko neaktivnih tumorjih, postavimo le morfološka študija, kar je možno pri pregledu materiala, pridobljenega s tankoigelno aspiracijsko biopsijo pod ultrazvočno ali CT kontrolo. Natančnost metode je 80-90%. Vendar pa je v primeru hormonsko aktivnih tumorjev izvajanje biopsije preobremenjeno z razvojem krize.
Zdravljenje tumorjev nadledvične žleze
Glavna metoda zdravljenja tumorjev nadledvične žleze je trenutno kirurška.
Operacija
Prisotnost tumorja nadledvične žleze je že indikacija za kirurško zdravljenje. Sočasne bolezni in velike velikosti tumorja niso absolutna kontraindikacija za kirurško zdravljenje.
Kontraindikacije za operacijo so lahko: hude sočasne bolezni, pri katerih katera koli kirurški poseg; tumorji z več oddaljenimi metastazami.
Kirurški posegi pri tumorjih nadledvične žleze so razvrščeni kot kompleksni. To je posledica globine lokacije tega organa, zapletenih anatomskih odnosov z okoliškimi organi in nevarnosti poškodb velikih žil in bližnjih organov. Zato mora izbira optimalnega kirurškega dostopa do nadledvične žleze izpolnjevati naslednje zahteve: biti nizko travmatična, ustvariti čim več prostora v rani, zagotoviti dobro vidljivost, zagotoviti možnost širokega pregleda organov. trebušna votlina in poti metastaz. Izbira kirurškega pristopa je odvisna od velikosti tumorja, njegove hormonske aktivnosti in lokacije.
Trenutno je opisanih veliko število različnih kirurških pristopov na nadledvičnih žlezah. V osnovi jih lahko razdelimo v 4 skupine: transperitonealne, transtorakalne, ekstraperitonealne in kombinirane.
Vsak od pristopov ima svoje prednosti in slabosti, zato do danes ni strogo določenih indikacij za izbiro enega ali drugega dostopa.
Glavna točka pri zagotavljanju radikalnosti operacije je odstranitev perinefričnega tkiva, ki obdaja nadledvično žlezo s tumorjem, pa tudi tkiva aortokavalnega prostora, kjer se nahajajo regionalne bezgavke za nadledvične žleze.
Naslednja zahteva med operacijami nadledvičnega tumorja je ohranjanje celovitosti njegove kapsule. Tumorji nadledvične žleze so najpogosteje mehko-elastične tvorbe s tanko kapsulo. Grobe, prenagljene manipulacije med mobilizacijo tumorja lahko privedejo do motenj celovitosti kapsule in vstopa tumorskih mas v rano.
Še vedno ni optimalnega dostopa do nadledvične žleze, ki bi v celoti upošteval vsa onkološka načela v kirurgiji. V zadnjem času se pri velikih tumorjih nadledvične žleze (nad 6 cm) vedno bolj uporablja torakofrenotomija v 10. medrebrnem prostoru. Praktično izpolnjuje zgoraj opisane zahteve, vendar so zanj značilni zapleti, povezani s pnevmotoraksom in plevralno okužbo.
Raznolikost predlaganih abdominalnih kirurških pristopov ima majhen učinek na kirurške tehnike za mobilizacijo in odstranitev nadledvične žleze. Zavrejo na mobilizacijo dvanajstniku z desno stransko adrenalektomijo in mobilizacijo vraničnega kota debelega črevesa - z levo stranjo.
Iz analize literature o prednostih in slabostih ledvenih, transabdominalnih in transtorakalnih pristopov na nadledvični žlezi izhaja, da je večina ledvenih pristopov povezanih z disekcijo velike mišične mase in resekcijo spodnjih reber ter ne zagotavljajo ustrezne limfe. disekcija vozlišča. Vsi transperitonealni pristopi (ne glede na smer reza) so tudi travmatični in ne zagotavljajo ustreznega udobja za vizualizacijo nadledvične žleze. Med zapleti, ki se razvijejo med operacijo, prevladujejo krvavitve iz centralne vene nadledvične žleze, diafragmatičnih in vraničnih žil ter poškodbe vranice in trebušne slinavke. Na zgodnje pooperativni zapleti Z vrsto dostopa so povezani gnojno-infekcijski - gnojenje kirurške rane, paranefritis, peritonitis, plevritis.
Izboljšava kirurška metoda, edini radikalec za to patologijo, ostaja eden od trenutne težave sodobna onkologija. To je v veliki meri posledica lokalnega širjenja tumorja in težkih pogojev delovanja.
V poznih 80-ih - zgodnjih 90-ih letih 20. stoletja so se v literaturi pojavile objave o uporabi nove metode odstranjevanja nadledvične žleze - laparoskopske adrenalektomije. Opisanih je več vrst endovideokirurških pristopov do nadledvičnih žlez: transabdominalni, retroperitonealni, transtorakalni. Najbolj razširjena je laparoskopska adrenalektomija. Prednosti laparoskopske adrenalektomije so: majhno število intraoperativnih zapletov, manjši sindrom bolečine, majhna travma, skrajšanje pacientovega bivanja v bolnišnici, hitra ponovna vzpostavitev zmogljivosti. Vendar do danes ni enotnega mnenja o indikacijah za laparoskopsko adrenalektomijo. Vendar večina kirurgov meni, da se pri malignih tumorjih in tumorjih, večjih od 8,0 cm, laparoskopskih posegov ne sme uporabljati.
Uspeh kirurškega zdravljenja tumorjev nadledvične žleze je v veliki meri odvisen od predoperativne priprave, ustreznosti anestezije in vodenja pooperativnega obdobja. Predoperativno pripravo je treba izvesti ob upoštevanju stopnje hormonske aktivnosti tumorja, manifestacij bolezni, njenih zapletov in sočasne patologije.
Pogosto lahko predoperativna priprava traja več tednov in zahteva skupna prizadevanja zdravnika-endokrinologa, kirurga in anesteziologa-reanimatorja. Na splošno je sestavljen iz odpravljanja presnovnih motenj, zdravljenja sočasnih bolezni in saniranja žarišč okužbe.
V kateri koli fazi operacije se lahko pojavijo življenjsko nevarni zapleti, vendar so najpomembnejše faze neposredna manipulacija tumorja, zato je potrebna jasna organizacija spremljanja glavnih vitalnih organov in sistemov. Zahtevani pogoji so: srčni monitoring v vseh fazah operacije, dinamična kontrola krvnega tlaka in centralnega venskega tlaka.
V zgodnjem pooperativno obdobje bolniki potrebujejo intenzivno spremljanje in racionalno terapijo s steroidnimi hormoni, korekcijo metabolizma elektrolitov in alkalnih rezerv krvi. Skupaj s preprečevanjem in zdravljenjem insuficience nadledvične žleze je treba upoštevati hudo somatsko stanje bolnikov. Motnje presnove mineralov, ki se najpogosteje kažejo s hipokaliemijo, je treba nadomestiti z dajanjem kalijevih dodatkov v kombinaciji z antagonisti aldosterona (spironolakton). Stalno spremljanje ravni glikemije, zadosten vnos tekočine, alkalne raztopine, sredstva, ki izboljšajo presnovo in kontraktilnost miokarda.
Zdravljenje s kemoterapijo
V zadnjih letih so se v literaturi pojavila posamezna poročila o zdravljenju malignih tumorjev nadledvične žleze s kemoterapijo in obsevanjem. Praviloma se uporablja pri primarno napredovalih tumorjih ali ob pojavu metastaz po odstranitvi primarnega tumorja. Najpogosteje uporabljena zdravila so: pri tumorjih skorje nadledvične žleze je shema VEP bleomicin 30 mg IV enkrat na teden, 9 tednov; etopozid 100 mg/m2, 1.–5. dan; cisplatin 20 mg/m2, 1.–5. Cisplatin in etopozid se ponavljata vsake 3 tedne.
V primeru neoperabilnega malignega tumorja medule nadledvične žleze, ponovitve tumorja in metastaz se najpogosteje uporablja režim DOC: dakarbazin 250 mg/m2 IV, 1.–5. dan; vinkristin 1,5 mg/m2, 5. dan; ciklofosfamin 750 mg/m2 IV, 1. dan. Ciklusi se ponavljajo vsake 3 tedne.
V literaturi je malo poročil o uporabi zdravljenja z obsevanjem. Vendar se nanašajo samo na uporabo radioterapije v prisotnosti metastaz, da se zmanjša bolečina.
Literatura
1. Avdeeva T.F., Kazeev K.N., Demidov V.N., Artemova A.M. Možnosti neinvazivnih raziskovalnih metod pri lokalni diagnostiki hormonsko aktivnih tumorjev nadledvične žleze // Adrenalna kirurgija. Materiali I. Vsezveznega simpozija – Sn. – Petersburg – 1992. – P. 54–56.
2. Baronin A.A. Primarni in metastatski tumorji nadledvične žleze (klinika, diagnoza, zdravljenje, morfološki in biološki dejavniki prognoze). // Diss. ... doc. med. Sci. Ross. AMN. RONC poimenovan po. N.N. Blokhina M.; 2003
3. Biryukova M.S. Endokrine bolezni in sindromi. virilizem. -Znanje. – M. – 2000. – str. 165.
4. Blinova L.I. Limfni in cirkulacijski sistemčloveške nadledvične žleze v starostnem pogledu // Povzetek. dis. ...kand. med. Sci. – Ivanovo. – 1971. – Str. 24.
5. Bondar Yu.S., Kotova L.N., Kulagin S.V. et al. Maligni feokromocitom z več trombemboličnimi manifestacijami // Probl. endokrinol. – 34. – str.
6. Grigoryan S.V., Kuchinsky T.A., Molchanov G.V. Značilnosti kliničnega poteka in diagnoze velikanskih tumorjev skorje nadledvične žleze // Ter arhiv – 1989. – št. 124–128
7. Zografski St. Endokrini kirurški posegi. Sofija.–1977.–str.594.
8. Kazantseva I.A., Kalinin A.P., Polyakova G.A. in drugi Klinična morfologija tumorjev nadledvične žleze // Priročnik za zdravnike – M.–1998.–str.Z–18
9. Kalinin A.P., Davydova I.V. Feokromocitom in kardiovaskularni sistem – 1982. – št. 143–148.
10. Kertsman V.P. Klinika in zdravljenje tumorjev nadledvične žleze, ki proizvajajo hormone // Erevan-Hayastan – 1977. – 319
11. Shatkin N.A. O redkih oblikah feokromocitoma // Urologija - 196O. – št. 2. –str.42–46.
12. Petrov Yu.L., Stebakova L.N. Celice SIF in njihov odnos do sistema APUD (nekatera vprašanja funkcionalne morfologije v normalnih pogojih in pri eksperimentalni hipertenziji) // Sistem APUD: onkoradiološki in splošni patološki vidiki – Obninsk. – 18–19.
13. Pilkevich O.Ya. Metodološki vidiki endokirurških posegov pri nadledvičnih novotvorbah // Povzetek disertacije kandidata medicinskih znanosti. Sn.-Petersburg.-2000.-str.23.
14. Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Bogatyrev O.P. et al. TO morfološke značilnosti feokromocitom. Mat. 4. Ruski simpozij o kirurški endokrinologiji “Kirurgija endokrinih žlez” – Ufa – 1995. – str. 107–111.
15. Fromen L.A., Felig F., Broadus A.E., Baxter J.D. Klinične manifestacije endokrinih bolezni. Endokrinologija in metabolizem. (Ed. Felig F., Baxter J.D., Brodus A.E., Fromen L.A.) // M. – Medicina – 1985. – letnik 11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O'Rourke K., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Transdukcija signala z DR-3, receptorjem, ki vsebuje domeno smrti, povezano s TNFR-1 in CD95. Znanost.–1996.–Zv.274.–str.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Aktivacija apoptotične proteaze CPP32 s citotoksičnim T-celičnim granzimom B. Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong WW, Nagata S. Zaporedna aktivacija ICE podobnih in CPP32 podobnih proteaz med apoptozo, ki jo posreduje Fas. Narava – 1996. – Zv.380. – str.723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptoza se sreča s transdukcijo signala: odprava vpliva BAD. Celica.–1996.–Let.87.–p.589–592.
20. Grimelius L. Reakcija argirofilov v celicah otočkov odrasle človeške trebušne slinavke, ki so jo preučevali z novim srebrovim postopkom. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Komplementarno kloniranje DNA receptorja za faktor tumorske nekroze in prikaz izločene oblike receptorja. Proc. Natl. Akad. Sci. ZDA.–1990.–Zv.87.–str.6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizator regije v endoskopsko pridobljenih biopsijo tkiva: uporaben napovedovalec nodalne metastaze in prognozo pri karcinomu želodca //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–str.482–487.
23. Knudson S.M., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Miši s pomanjkanjem Baxa z limfoidno hiperplazijo in smrtjo moških zarodnih celic. znanost.–1995. –Zv.270.–str.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman-dez-Verdun D. Nucleolur antigen, specifičen za gosto fibrilarno komponento nukleolov. J.Cell.Sci. – 1990. – Zv.95. –str.371–381.
25. Medeiros L. J., Weiss L. M. Nov razvoj pri patološki diagnozi neoplazem skorje nadledvične žleze // Pregled Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
26. Nagata S. Apoptoza s faktorjem smrti. Celica.–1997.–Zv.88.–str.355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: nov protein nukleolusa, identificiran z avtoimunskim serumom // Biol. Ctll.–1985.–Zv.54.–str.123–134.
28. Patel T., Gores G.J. Apoptoza in hepatobiliarne bolezni // Hepatol. – 1995. – Zv.21.–str.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proporcionalno konstanten kvantitativni prenos nukleolina in proteina B 23 v krožečih rakavih celicah // J.Clin. Pathol. – 1995. – Zv.48.–str.264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Topna molekula Fas v serumu bolnikov z Sistemski eritematozni lupus. J.Clin.Immunol.–1996.–Zv.l6.–str.261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas-posredovana apoptoza in proliferacija T-celic, povzročena z aktivacijo, sta okvarjeni pri miših brez FADD/Mortl. Narava.–1998.–Let.392.–p.296–299.
"Mešani" tumor je najpogostejša neoplazma žlez slinavk. Lokaliziran je predvsem v parotidni žlezi slinavki, veliko redkeje v submandibularnih in malih žlezah slinavki ter zelo redko v sublingvalni. Tumor ima izjemno raznoliko mikroskopsko strukturo: poleg epitelijskih struktur vsebuje vlaknaste, miksomatozne, maščobne, hondrolike, mišične in celo kostne tvorbe, ki nimajo jasnih meja in se postopoma spreminjajo ena v drugo.
"Mešani" tumor se pojavi pri posameznikih različnih starosti, pogosteje po 30 letih, predvsem pri ženskah. V veliki večini primerov je benigna klinični potek, nagnjeni k recidivom in včasih k malignosti. "Mešani" tumor se razvija počasi in neboleče. Le v nekaterih primerih je zabeleženo hitra rast in v posameznih primerih - pojav manjše bolečine nedoločene narave na območju njegove lokacije.
Klinično "mešan" tumor Videti je kot gosta ali gosto elastična, mobilna, neboleča tvorba s premerom od 3 do 5 cm ali več, okrogle ali jajčaste oblike z gladko ali grobo grudasto površino, ki je dobro omejena od sosednjih tkiv žleze. koža nad tumorjem se praviloma ne spremenijo. Z majhnimi tumorji se zlahka zberejo v gubo. Sam tumor je navadno mobilen, čeprav je v globini zraščen s spodnjimi tkivi. Ko je tumor velik, postane neaktiven, koža nad njim se raztegne in stanjša.
Porazi obrazni živec ni zabeleženo. Povečanje regionalnih bezgavk ni opaziti. Odpiranje ust ni težko.
Ko se tumor nahaja na nebu, se tudi sluznica, ki ga pokriva, ne spremeni. In šele ko velike velikosti neoplazme, se izkaže za napeto in stanjšano ter ima jasen mrežast vzorec krvne žile. Razjede tumorja običajno ne opazimo.
Sialogram prikazuje premik kanalov žleze s tumorjem, glede na lokacijo tumorja pa je mogoče zaslediti zaokroženo čistilno cono. Potlačeni kanali praviloma nimajo sprememb. Takšna slika samo določa benigno kakovost tumorja, vendar ne omogoča presoje njegove morfološke strukture.
Diagnozo običajno postavimo na podlagi histološke preiskave. Pri histološki preiskavi parenhima "mešanega" tumorja Pojavlja se v obliki polj, vrvic in celic gosto ležečih epitelijskih celic. Obstajajo prameni in kopičenja večplastnega ravnega keratinizirajočega in keratinizirajočega epitelija, včasih s prisotnostjo pohotnih "biserov". V tumorskem tkivu se odkrijejo tudi žlezni kanali, obloženi s stebrastim epitelijem in imajo režasto ali cistično razširjen lumen. Epitelijske strukture se postopoma preoblikujejo v miksomske tvorbe. V tem primeru so ohlapno ležeče zvezdaste celice videti potopljene v bazofilno snov, podobno sluzi. Tumorske tvorbe, podobne miksomom, se postopoma preoblikujejo v hondro podobne strukture, podobne hialinskemu hrustancu.
Stroma tumorja je sestavljena iz ozkih ali širokih plasti vlaknastega vezivnega tkiva, revnega s krvnimi žilami. Včasih so v stromo vključena majhna področja maščobnega tkiva in žariščne kopičenja limfocitov, obstajajo tudi žarišča kalcifikacije, občasno tudi majhna področja kostnega tkiva.
Maligni mešani tumor
Karcinom pri pleomorfnem adenomu, metastatski mešani tumor. Sestavlja do 6 % tumorjev žlez in do 20 % njihovih rakov. Razvija se pri ljudeh, starih od 30 do 60 let. Lokalizacija - parotidne, manj pogosto submandibularne, majhne žleze neba. Makroskopsko je viden mehak, hitro rastoč, belo-siv, rumenkast vozel s premerom do 25 cm. Mikroskopsko je značilna kombinacija pleomorfnega adenoma in raka (običajno slabo diferenciran adenokarcinom, adenoidno cistični, mukoepidermoidni, nediferencirani rak). Metastatski mešani tumor ima strukturo adenoma, vendar obstajajo metastaze. Redka vrsta tega raka je karcinosarkom, sestavljen iz slabo diferenciranega raka in sarkomatoznih (hondro- ali osteosarkom) komponent.
Napoved je slaba, saj se po 1,5-3 letih razvijejo številne hemato- in (redkeje) limfogene metastaze v kosteh (v 50% primerov) in pljučih (v 30%). Smrt običajno nastopi v 3-4 letih.
Acinocelični karcinom
Karcinom aciničnih celic predstavlja do 2–3 % tumorjev žlez slinavk. Razvija se pri ljudeh, starejših od 50 let, nekoliko pogosteje pri ženskah. Lokalizacija - parotidne, manj pogosto submandibularne, majhne žleze, v nekaterih primerih - v čeljustni kosti. V 5% primerov ima tumor multicentrično rast. Makroskopsko opazimo boleč lobaden, gosto elastičen, svetlo rjav vozel s premerom do 4 cm, ki počasi raste, zato je možna tvorba kapsule. Mikroskopsko so značilni solidni, mikrocistični, cistično-papilarni, folikularni tipi, sestavljeni iz celic s PAS-pozitivno, zrnato citoplazmo, kot v acinarnih celicah končnih delov.
Napoved so pogosti recidivi, pa tudi hemato- in limfogene metastaze, še posebej pogoste pri mikrocističnem tipu.
Bazalnocelični adenokarcinom
Bazalnocelični adenokarcinom predstavlja do 2% malignih tumorjev žlez slinavk. Pojavi se pri ljudeh, starejših od 50 let, v parotidnih (v 90% primerov) in submandibularnih žlezah. Ima strukturo bazalnoceličnega adenoma z visoko mitotično aktivnostjo, infiltracijsko rastjo, metastazami in perinevralno invazijo (v 30% primerov). Velja za raka nizke stopnje (analogno kožnemu bazalnoceličnemu karcinomu) z dobro prognozo. Relapsi se pojavijo pri 25 %, metastaze v vratne bezgavke pa pri 12 % bolnic. Hematogene metastaze v pljučih so izjemno redke.
Nediferenciran rak žleze slinavke
Predstavlja 1% žleznih tumorjev pri ljudeh, starejših od 60 let. Prizadete so parotidne, submandibularne in redkeje majhne žleze v obliki mehkega vozla, ki se vrašča v kožo in mehka tkiva. Mikroskopsko ločimo limfoepitelijske, velikocelične in majhne celične vrste. Za tumor je značilna visoka mitotična aktivnost in nekroza.
Napoved so pogosti recidivi, limfo- in hematogene metastaze, zlasti pri tumorju s premerom več kot 4 cm. Petletna stopnja preživetja je 30–40%.
Redkeje najdemo papilarni, cistični in folikularni rak žlez slinavk, ki spominja na papilarni in folikularni karcinom ščitnice.
