Proteinurija je prisutnost proteina u mokraći čija je razina viša od standardnih vrijednosti. Pojavljuje se kod novorođenčadi i djece različite dobi, kod mladih i odraslih, bez obzira na spol. Količina proteina (proteina) od 0,15 g/l do 0,33 g/l smatra se normalnom za muškarce i žene. Nema ga u analizi urina zdrave djece. Za najmanju djecu granica je 0,025 g/l, za stariju 0,33 g/l.
Kriteriji klasifikacije
Često je proteinurija popraćena leukocitozom i eritrocitozom - povećanim sadržajem bijelih i crvenih krvnih stanica. To može otkriti prisutnost cilindara i bakterija.
Razni proteini iz krvne plazme ulaze u urin. Većina njih su albumini, njihova dominacija je albuminurija. Proteini tkiva predstavljeni su složenim glikoproteinima. Proizvode ih bubrežni tubuli i sluznice genitourinarnog sustava.
Glavne vrste proteinurije su sljedeće:
- Bubrežna.
- Postrenalno (ekstrarenalno).
Izvanbubrežna proteinurija naziva se lažna proteinurija jer ne ovisi o propusnosti kapilara glomerula. Bubrežni tip se češće dijagnosticira jer je to manifestacija bolesti bubrega i drugih organa mokraćnog sustava. Nastaje kada je poremećen proces reapsorpcije proteina u krv. To se događa kada je bubrežni filtar oštećen zbog poremećene opskrbe krvlju bubrega, hipoksije njegovog parenhima i epitelne degeneracije tubula.
Normalno, krv koja sadrži proteine ulazi u žile bubrežnih glomerula. Velike molekule imunoglobulini i albumini s negativnim nabojem ne prolaze kroz glomerularni filter i ne ulaze u proksimalni tubul. Lagani proteini niske molekularne težine i pozitivnog naboja se filtriraju, ali u zavojitim tubulima nefrona ponovno se apsorbiraju u krv.
Proteini ne prelaze u mokraću. Tamo odlazi otpad iz organa i sustava te otrovne tvari. Stoga je njihova razina u urinu odlučujući simptom za postavljanje dijagnoze patologije. Prisutnost proteina iznad 1 g/l ukazuje na bolest bubrega s oštećenom propusnošću glomerularnih membrana.
To je važno! U novorođenčadi, razina proteina u mokraći je povećana zbog određenih fizioloških karakteristika. Ako se osmog dana života ovaj pokazatelj nije vratio u normalu, potrebno je hitno utvrditi uzrok.
Masivna proteinurija opaža se u drugim kronična bolest, razvijajući se s bubrežnim manifestacijama. To može biti dijabetička nefropatija, ateroskleroza bubrežnih arterija na pozadini hipertenzija, lipoidna nefroza i drugi.
Visoke razine proteina (oko 10 g/l) otkrivaju se kod zatajenja srca kompliciranog nefrotskim sindromom. Hipertenzivne krize izazivaju proteinuriju od 16 g/l. Velika količina bjelančevina u mokraći karakteristična je za neke maligne neoplazme (mijelom, karcinom bubrega, rak mokraćnog mjehura).
Ali razina proteina u urinu ne karakterizira uvijek težinu oštećenja bubrega. Dakle, niska proteinurija može nastati kada zatajenje bubrega. Niska razina proteina u mokraći ne pokazuje uvijek znakove. Uz visoku proteinuriju, urin postaje pjenast, oticanje gornjeg i Donji udovi, lica.
Stadiji i nepatološki oblici bolesti
Klasifikacija proteinurije je kontroverzna. Ima ih nekoliko, ali glavna su dva, koja se vežu uz imena znanstvenika - Bernstein i Robson, koji su proučavali ovu temu u 20. stoljeću. Njegove se vrste razlikuju po podrijetlu:
- nepatološki (funkcionalni, fiziološki);
- patološki (organski).
Također, proteinurija može biti trajna - manifestacije patologija bubrega i prolazna (privremena) - fiziološka. Postoje tri stupnja ozbiljnosti manifestacija proteinurije:
Ako pretraga urina otkrije tragove proteina ili njihovu malu koncentraciju, a ponovljeni test ne promijeni prethodni test, to može biti prva manifestacija oštećenja glomerularnog filtra.
Funkcionalna proteinurija privremeni - u urinu se pojavljuje prolazni protein niske koncentracije (ne više od 1 g / l) koji nestaje nakon uklanjanja čimbenika utjecaja. Ne ovise o bubrežnim bolestima, ne liječe se.
Najpoznatija od njih je ortostatska proteinurija.. Može se manifestirati kod djece bilo koje dobi. Najčešće se javlja pri dugotrajnom stajanju na nogama i kretanju. Njegova razina je niska. Bubrezi su zdravi. Nakon spavanja, odmora i vodoravnog položaja proteina u jutarnjoj mokraći obično nema.
Točni razlozi njegove pojave nisu poznati. Prema nekim medicinskim znanstvenicima, ova funkcionalna proteinurija je rezultat kompresije lijeve bubrežne vene. Određuje se posebnim testovima. Ali važno je ne propustiti početak bolesti bubrega.
Prolazna proteinurija također je funkcionalan. Protein u urinu otkriva se nakon hipotermije ili pregrijavanja, živčana napetost, dehidracija, visoka temperatura, velika tjelesna aktivnost, zbog proteinske dijete.
To je privremeno, protein nestaje bez liječenja, a simptomi bolesti se ne promatraju. Ako razina proteina u urinu dosegne 2 g / l, analiza se ponavlja dva puta. Odsutnost proteina potvrdit će prolaznu prirodu proteinurije.
Ponekad je izolirana proteinurija fiziološke napetosti, koji se pojavljuje tijekom tjelesnog prenaprezanja i nestaje nakon njegovog utjecaja, i febrilni. Grozničava proteinurija razvija se u djetinjstvu s bolestima koje nisu povezane s oštećenjem bubrega i praćene tjelesnom temperaturom iznad 38 °C. Nakon njegovog smanjenja, u mokraći nema proteina.
Patološka proteinurija
Prema izvoru proteina u urinu nazivaju se sljedeće vrste organske proteinurije:
- prerenalni;
- bubrežni;
- postrenalni.
Prerenalni tip
Prerenalni oblik nastaje zbog aktivne proizvodnje lakih imunoglobulina (Bence Jones proteini), u količinama koje kanalići ne mogu reapsorbirati, kao i razvoja hemoglobinurije, praćene raspadom crvenih krvnih stanica i njihovom pojavom u urinu. To se opaža kod mijeloma i nekih drugih malignih tumora, intravaskularne hemolize i opsežne nekroze tkiva.
Što su Bence Jones proteini?
U ovom slučaju, razina proteina može doseći 20 g/dan. Imperativ je izvršiti posebna studija urinu na prisutnost monoklonskog Bence Jones proteina. U opća analiza mokraća otkriva crvene i bijele krvne stanice, određenu količinu slobodnog hemoglobina i specifične tkivne bjelančevine. Također postoji smanjenje proizvodnje urina, visok krvni tlak i oticanje. Testom krvi utvrđuje se anemija i smanjena razina bilirubina.
Bubrežni tip bolesti
Bubrežna proteinurija može biti:
- Kanalikularni (turbularni).
- Glomerularni (glomerularni).
Tubularna proteinurija prati urođene promjene u njima, nefritis, tubularna nekroza i druge bolesti bubrega povezane s njihovim oštećenjem. U tom slučaju reapsorpcija proteina u krv postaje nemoguća. Razina proteinurije nije veća od 2 g/dan. U urinu prevladavaju lagani proteini, albumini. Odsutan - s velikom molekularnom težinom. Javlja se rjeđe od glomerularne.
S razvojem većine bubrežnih patologija s povećanim prodiranjem proteina kroz glomerularne filtre (glomerulopatija) pojavljuje se glomerularna proteinurija.
Posebno je izražen kod glomerulonefritisa (primarnog i sekundarnog). Ovo je najčešći oblik proteinurije. Koncentracija proteina može doseći 20 g/dan.
U nefrotskom sindromu se otkriva najveći broj bjelančevine u mokraći. Albumin se značajno gubi, što dovodi do edema tkiva. U mokraći ima teških bjelančevina, jer je bazalna membrana također oštećena. Glomerularna proteinurija može biti selektivna i neselektivna.
Selektivna proteinurija je prisutnost proteina niske molekulske mase (albumin, transferin, ceruloplazmin) u urinu, što potvrđuje manji poremećaj u bubrežnom filteru. Nefrotske manifestacije su neznatno izražene, pravodobno liječenje brzo vraća svoje funkcije.
S neselektivnom proteinurijom, svjetlo i velike količine visokomolekularnih proteina prodiru u mokraću, što ukazuje na ozbiljno oštećenje filtera. Ako se selektivna proteinurija razvije znakove neselektivne proteinurije, razvija se i pogoršava glomerulopatija.
Neselektivna vrsta, poput selektivne, prilično je opasna dijagnoza.
Postrenalni i izolirani oblici
Postrenalni oblik je lažna proteinurija. Protein ulazi u mokraću iz eksudata kada upalne bolesti mokraćni sustav i genitalnih organa (cistitis, uretritis, vaginitis, kolpitis).
Uz lažnu proteinuriju, u urinu se nalaze izljevi, leukociti i bakterije. Vrijednosti proteina su ispod 1g/dan.
Morate znati da povećanje proteina u mokraći može biti uzrokovano uzimanjem određenih lijekova. U tom slučaju dolazi do ekstrarenalne proteinurije lažnog podrijetla.
Osim lažne proteinurije, identificirana je i izolirana proteinurija, koja se dijagnosticira u značajnog broja pregledanih (do 10%). Može biti benigna - sve vrste fiziološke ili trajna.
Ova proteinurija javlja se u pozadini manjih funkcionalnih poremećaja u bubrežnim glomerulima, češće s glomerulonefritisom. U urinu se utvrđuje 2 g/dan proteina, ostali pokazatelji su normalni. Njegova opasnost je da se zatajenje bubrega može postupno, polako razviti.
Razina proteina u mokraći mijenja se tijekom dana. Najtočniji podaci su u proučavanju urina prikupljenog po danu. Prisutnost proteina u urinu moguće je utvrditi samo u medicinskoj ustanovi, samo liječnik može postaviti ispravnu dijagnozu i propisati liječenje.
Pojam “proteinurija” odnosi se na pojavu bilo koje vrste proteina u mokraći u količinama koje prelaze fiziološke (normalne) vrijednosti.
Razotkrivanje viša razina Protein u urinu je najčešće proučavan i značajan patološki simptom u praksi liječnika, koji ukazuje na neispravnost mokraćnog sustava.
Ozbiljnost proteinurije može značajno varirati između bolesnika, ovisno o osnovnoj bolesti. Osim toga, detekcija proteina u urinu može se promatrati izolirano ili u kombinaciji s drugim promjenama u TAM (hematurija, leukociturija, bakteriurija).
- 1 Unutarnji sloj, predstavljen endotelom, većina koji je prekriven porama promjera 40 nm. Pore su prekrivene dijafragmom, pa je filtracija proteina ograničena u ovoj fazi određeno i veličinom pora i stanjem ove dijafragme;
- 2 Troslojna membrana (bazalna), smještena izvan unutarnjeg sloja. Njegova propusnost za proteinske molekule određena je njegovim električnim nabojem i rasporedom kolagenih niti;
- 3 Epitelna obloga (podocitni aparat), smještena na urinarnoj strani bazalne membrane. Ovaj sloj je odgovoran za aktivni proces filtracije pomoću mikrofilamenata.
- 1 Teški psihoemocionalni stres;
- 2 Konzumiranje velikih količina proteina;
- 3 Dehidracija, poremećaji elektrolita;
- 4 Kronično zatajenje srca, hipertenzija;
- 5 Groznica;
- 6 U pozadini iscrpljujućeg psihička vježba(marširajuća proteinurija);
- 7 Na pozadini hipotermije.
- 1 Prerenalno, ili preopterećenje, povezano s povećanom razgradnjom proteina i pojavom povećanih koncentracija proteina niske molekularne težine u krvnoj plazmi.
- 2 Bubrežna, povezana s oštećenjem filtracijskog aparata bubrežnog glomerula i/ili bubrežnih tubula, gdje dolazi do reapsorpcije proteinskih molekula.
- 3 Postrenalno, uzrokovano patologijom temeljnog mokraćni put. Najčešće uzrokovana upalnom eksudacijom.
- 1 plazmablastična leukemija;
- 2 Multipli mijelom;
- 3 Bolesti vezivnog tkiva;
- 4 Rabdomioliza;
- 5 Limfom s paraproteinemijom;
- 6 Hemolitička anemija;
- 7 Makroglobulinemija.
- 1 Glomerulonefritis (akutni ili kronični);
- 2 Nefropatija kod dijabetesa;
- 3 Nefropatija trudnoće;
- 4 Amiloidoza;
- 5 Tumori bubrega;
- 6 Hipertenzivna nefroskleroza;
- 7 Giht.
- 1 Bubrežna glomerularna (glomerularna) proteinurija, koja se razvija kada je oštećen bubrežni korteks, u kojem se nalaze nefroni.
- 2 Bubrežna tubularna proteinurija, koja se razvija u pozadini problema s reapsorpcijom proteina u proksimalnim tubulima.
- 1 Ako se izgubi negativni naboj U bazalnoj membrani u urinu počinju prevladavati proteinske molekule niske molekularne težine (albumin i transferin).
- 2 Ako je integritet pora u membranama oštećen, u urinu se otkrivaju spojevi velike molekule (imunoglobulin G).
- 1 Visoko selektivno - izlučivanje proteina niske molekularne težine s masom do 70 kDa (uglavnom albumin);
- 2 Selektivno - izlučivanje i male molekularne težine i proteina mase do 150 kDa;
- 3 Neselektivna - izolacija proteina mase od 830 do 930 kDa.
- 1 Intersticijski nefritis;
- 2 Urinarne infekcije;
- 3 Urolitijaza;
- 4 Toksični učinci;
- 5 Wilsonova bolest;
- 6 Fanconijev sindrom.
- 1 Upalna patologija mokraćni put(cistitis, uretritis, prostatitis);
- 2 Krvarenje iz urinarnog trakta;
- 3 Polipi mokraćnog mjehura;
- 4 Tumori urinarnog trakta.
Pokaži sve
1. Povijest otkrića sindroma
Prva informacija o promjeni kemijski sastav urin za neke bolesti dobiveni su još u 17. stoljeću. Tako je 1694. godine izvanredni leidenski liječnik F. Dekker prvi otkrio bjelančevine u urinu pacijenata s dokazanom patologijom bubrega.
U svojim je istraživanjima uspio dokazati da urin sadrži tvar koja se zagrijavanjem zgrušava i zgrušava, što pak dovodi do stvaranja "mutnoće".
Na temelju provedenih pokusa F. Dekker je predložio posebne metode za detekciju ove nečistoće octena kiselina.
Kao patološki sindrom proteinuriju je opisao D. Cotugno 1764. godine identificirajući je u bolesnika s akutni pijelonefritis. Proteinurija i bubrežna patologija konačno su povezani s R. Brightom.
Za identifikaciju proteina upotrijebio je prilično jednostavnu i specifičnu tehniku - zagrijavanje male količine urina u žlici iznad plamena (protein se taložio nakon denaturacije). U nizu pokusa dušična kiselina korištena je za otkrivanje proteina.
R. Bright pouzdano je utvrdio vezu između proteinurije i kroničnog nefritisa, koji je neko vrijeme dobio naziv "Brightova bolest".
2. Granice normalnosti i patologije
Često se na pitanje o prisutnosti proteina u urinu zdravih osoba može dobiti dvosmislen odgovor. Što se smatra normalnim rasponom za dijagnosticiranje patološke proteinurije? U medicinskoj literaturi postoje prilično kontradiktorni podaci.
S koncentracijom bjelančevina u jednom dijelu urina sve je vrlo jednostavno, normalno ne smije prelaziti 0,03 g / l (u djece mlađe od godinu dana do 0,002 g / l, u djece starije od godinu dana - 0,036 g / l ).
Razina dnevnog gubitka proteina u urinu normalno ne bi trebala prelaziti 0,15 g/dan (do 100 mg/dan Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/dan Bergstein J., 1999; 200 mg/dan B.M. Brenner, 2007).
Istodobno, izračunate koncentracije razine dnevne proteinurije na temelju zadanih normi u zdrava osoba(uzimajući u obzir diurezu do 1,5 l/dan) pokazuju mogućnost izlučivanja do 0,1 grama bjelančevina.
Takva se odstupanja objašnjavaju individualnim i rasnim karakteristikama izlučivanja proteina urinom.
Velika većina ljudi ima blagu proteinuriju (oko 40-50 mg dnevno). U 10-15% populacije dnevno izlučivanje proteina mokraćom doseže 0,150 g/dan bez potvrde patologije mokraćnog sustava.
Za procjenu stupnja dnevnog gubitka proteina u urinu veliki značaj ima odabranu dijagnostičku metodu.
Općeprihvaćenim metodama, poput testa sulfosalicilne kiseline ili biuretske reakcije, proteini se ne otkrivaju u urinu zdrave populacije. Često se propisuju pacijenti koji otkrivaju jednokratno povećanje razine proteina u urinu.
3. Proteinski sastav urina
Da biste ispravno procijenili proteinuriju, morate imati ideju o kvalitativnom i kvantitativnom sastavu normalnog urina.
U dijelu urina zdrave osobe može se identificirati do 200 različitih proteina, filtriranih iz krvi ili izlučenih od strane epitelnih stanica mokraćnog sustava.
Otprilike 50-70% proteina u mokraći je uroromukoid (uromodulin) - produkt sinteze bubrežnog tkiva. U lumenu bubrežnih tubula uromodulin tvori specifičnu gelastu strukturu, nepropusnu za vodu, ali propusnu za ione.
Uromodulin se otkriva u tkivu bubrega od 16. dana embriogeneze. U dnevnoj mokraći nalazi se u količini od 20 - 100 mg, a njegova se sinteza povećava s visokim unosom soli i uzimanjem diuretika Henleove petlje (furasemid, torsemid).
Pojava tkivnih proteina može biti rezultat normalnog bubrežnog izlučivanja i stalne obnove bubrežnog tkiva.
Proteini plazme su drugi po specifičnoj težini.. Pri korištenju visokokvalitetnih dijagnostičkih sustava u urinu se može detektirati oko 30 proteina plazme, među kojima je vodeća pozicija albumina.
Proteini iz tkiva srca, gušterače, jetre i transplantacijski antigeni mogu se otkriti u mokraći. Oštećenje srčanog tkiva u bolesnika prati mioglobinurija, a neki tumori dovode do pojačanog izlučivanja proteina niske molekularne mase.
Gotovo svi poznati ljudski hormoni izlučuju se urinom. U trudnica se u urinu mogu otkriti proteini koje izlučuje tkivo posteljice.
4. Mehanizam pojave proteina u mokraći
Stvaranje urina događa se u glavnom strukturnom elementu bubrega - bubrežnom glomerulu (mreža arterijskih kapilara zatvorenih u kapsulu).
Krv koja ulazi u glomerularne kapilare filtrira se kroz posebnu glomerularnu membranu i stvara primarni urin. Glomerularna filtracijska membrana ima prilično složenu strukturu i uključuje:
U zdravoj osobi glomerularni filter može proći proteine određene veličine (ne više od 4 nm, težine ne više od 70 kDa). Proteini kao što su serumski albumin, mioglobin, prealbumini, lizozim, mikroglobulini itd. slobodno se filtriraju.
Osim veličine, važnu ulogu u procesu filtracije ima i naboj proteinske molekule. Bazalna membrana je normalno negativno nabijena i ne dopušta aktivnu filtraciju proteina plazme koji imaju isti naboj.
Slika 1 - Građa nefrona
Ako mali proteini plazme uspiju proći bubrežni filtar, gotovo se potpuno apsorbiraju u bubrežnim tubulima.
Sumirajući gore navedeno, fiziološko izlučivanje proteina je rezultat interakcije glomerularnih i tubularnih mehanizama, a oštećenje bilo kojeg dijela nefrona može dovesti do proteinurije.
Otkrivanje prolazne ili trajne proteinurije kod osobe zahtijeva temeljit pregled. Zatim prijeđimo na proučavanje glavnih razloga za povećanje razine proteina u urinu.
5. Funkcionalna proteinurija
Funkcionalna proteinurija nije povezana s oštećenjem bubrežnog tkiva. Temelji se na prolaznom poremećaju filtracije proteina. Ovo stanje se može pojaviti kada:
U dojenčadi se često javlja dehidracijska proteinurija, koja se temelji na poremećajima hranjenja, toksikozi, proljevu i povraćanju. Nakon uklanjanja čimbenika provokacije takva proteinurija prestaje.
U adolescenata se može otkriti takozvana ortostatska proteinurija - pojačano izlučivanje bjelančevina u urinu pri prelasku u stojeći položaj. U djece predisponirane za ortostatsku proteinuriju, aktivan rast, mali mišićna masa, kifoza, lumbalna lordoza, nizak krvni tlak i apsolutno normalni pokazatelji rada bubrega.
Proteinurija se javlja kada tinejdžer stoji. Lordoza kralježnice dovodi do činjenice da se prednja površina jetre pomiče prema dolje i donekle pritišće donju šuplju venu. Stagnacija krvi u bubrežnim venama izaziva oslobađanje proteina u urinu.
U fiziološkoj proteinuriji najveći udio čine proteini niske molekularne težine (do 20 kDa), na primjer, Ig, 40% su proteini velike mase (65 kDa), 40% je uromodulin.
6. Patološka proteinurija
Patološka proteinurija nastaje kada su oštećeni bubrežni glomeruli, gdje dolazi do filtracije, ili bubrežni tubuli, gdje dolazi do reapsorpcije proteinskih molekula.
Ovisno o stupnju oštećenja, razlikuju se tri vrste patološke proteinurije:
6.1. Prerenalna
Osnova prerenalne proteinurije je pojava u krvnoj plazmi pacijenta proteina s malom veličinom molekula, koji mogu proći kroz zdravi bubrežni filtar i u velikim količinama ući u urin.
Pojava takvih proteina u plazmi povezana je ili s njihovom povećanom sintezom ili s razgradnjom tkivnih struktura i stanica. Ovo stanje se može pojaviti kada:
Najčešće je ova vrsta proteinurije uzrokovana povećanjem u krvi Ig lakih lanaca (Bence Jones protein), mioglobina, hemoglobina i lizozima.
Mogući su kongestivni oblici prerenalne proteinurije, koji se javljaju kod dekompenzirane srčane bolesti, metastaza i tumora abdomena.
Neurogena prerenalna proteinurija, koja se može izazvati, može se izdvojiti u zasebnu kategoriju epileptički napadaj, traumatska ozljeda mozga, krvarenja, vegetativna kriza.
6.2. Bubrežna
U u ovom slučaju povećane razine proteina u mokraći povezane su s oštećenjem bubrežnog parenhima ili bubrežnog intersticija. Ovo je tipično za sljedeće uvjete:
Ovisno o mjestu oštećenja mijenja se sastav i volumen proteina koji se izlučuju urinom, što omogućuje razlikovanje:
6.2.1. Oštećenje glomerula bubrega
Kada su bubrežni glomeruli oštećeni, u urinu se bilježe promjene glomerularnog tipa:
Dakle, priroda oštećenja bubrežnog filtra utječe na sposobnost prolaska proteinskih molekula različite veličine i mise.
Zato se prema sastavu uroproteina razlikuje proteinurija:
Za određivanje stupnja selektivnosti koristi se poseban indeks, a to je omjer izolacije proteina velike mase i niske molekulske mase (obično omjer IgG/albumin).
Omjer do 0,1 (selektivan) ukazuje na nedostatak filtracije povezan s kršenjem sposobnosti zadržavanja negativno nabijenih molekula. Povećanje indeksa veće od 0,1 ukazuje na neselektivnost i propusnost pora filtera za makromolekule.
Određivanje stupnja selektivnosti glomerularne proteinurije važno je za razvoj taktike upravljanja pacijentom.
Selektivna priroda gubitka proteina u urinu ukazuje na minimalnu štetu, pa je učinkovitost glukokortikosteroida visoka u takvih bolesnika.
Neselektivnost je povezana s težim promjenama bubrežnog filtra (membranozna nefropatija, glomeruloskleroza, proliferativni glomerulonefritis); u liječenju se u pravilu uočava rezistencija na steroide.
Povećani hidrostatski tlak u glomerulima također može dovesti do povećane filtracije proteina, što je varijanta glomerularne proteinurije.
6.2.2. Tubularni gubitak proteina
Razvija se u pozadini poremećene reapsorpcije proteina u bubrežnim tubulima i očituje se otpuštanjem proteina niske molekularne težine (manje ispod 40 kDa), koji se normalno potpuno reapsorbiraju.
Tubularna proteinurija, u pravilu, ne prelazi 2 g/1,73 mx2/dan.
Patologije praćene gubitkom tubularnog proteina uključuju:
Pokazatelji tubularne proteinurije su B2-mikroglobulin, protein koji veže retinol i/ili alfa1-mikroglobulin.
Najveću dijagnostičku vrijednost ima razina izlučivanja B2-mikroglobulina. Povećanje razine albumina u urinu s normalnim sadržajem B2-mikroglobulina ukazuje na oštećenje glomerula, dok prevlast B2-mikroglobulina ukazuje na patologiju tubula. Pritom ne treba zaboraviti na mogućnost pogrešan rezultat analiza.
6.3. postrenalno
Postrenalna proteinurija uzrokovana je otpuštanjem upalnog eksudata bogatog proteinima u mokraću i povezana je s oštećenjem donjih dijelova mokraćnog sustava. Ovo stanje se može pojaviti kada:
Slika 1 - Diferencijalna dijagnoza proteinurije. Izvor -V.L. Emanuel. Problemi patologije urogenitalnog sustava // Journal of laboratory medicine. broj 7, 2015.
7. Gradacije proteinurije
Na temelju količine izlučenih proteina, preporučljivo je razlikovati varijabilnost proteinurije, koja se kreće od mikroproteinurije do visokog, nefrotskog stupnja (iznad 3 g/dan).
Pojam MAU (mikroalbuminurija) odnosi se na izlučivanje albumina u urinu u količini iznad fiziološke norme, ali ispod osjetljivosti standardnih testnih sustava.
Uobičajeno je govoriti o UIA kada je dnevni gubitak od 10 mg do 300 mg albumina. UIA je možda jedina rani znak oštećenje bubrežnog glomerula, na primjer, kod dijabetičke nefropatije.
MAU se pojavljuje mnogo prije nego što počne opadanje GFR-a (glomerularne filtracije). Mikroalbuminurija se također javlja kod hipertenzije i odbacivanja presađenog bubrega.
Proteinurija niskih stupnjeva (300 mg -1 g/dan) može se otkriti kada akutne infekcije UVP, opstrukcija mokraćnog sustava, urolitijaza, nespecifični nefritis.
Umjereni gubitak proteina (1 g - 3 g / s) razvija se s akutnom tubularnom nekrozom, glomerulonefritisom, hepatorenalnim sindromom, amiloidozom.
Veliki gubitak proteina u urinu (više od 3 g/s) gotovo je uvijek povezan s poremećajem glomerularnog filtra i promjenom "omjera veličine i naboja" proteina i membrana.
8. Kliničke manifestacije
Proteinurija koja se javlja u meki oblik, obično nema br kliničke manifestacije ili je maskiran simptomima osnovne patologije.
Uz značajno povećanje koncentracije proteina u urinu, tijekom mokrenja dolazi do pjenjenja. Ova "pjena" traje dosta dugo.
Konstantno i značajan gubitak proteini u mokraći mogu dovesti do razvoja edema lica, udova i trbuha.
9. Zatajenje bubrega
Proteinurija je jedan od najznačajnijih čimbenika rizika za nastanak i progresiju KBB-a ( kronična bolest bubreg). Dokazana je veza između povećanja gubitka bjelančevina u urinu i brzine opadanja funkcije bubrega.
U jednoj od najnovijih meta-analiza (Stoycheff, 2011.) još jednom je dokazana uloga proteinurije kao nezavisnog čimbenika rizika za progresiju KBB-a.
Proteinurija (uključujući MAU) su čimbenici rizika za razvoj komplikacija od strane kardiovaskularnog sustava.
Međunarodne preporuke stručnjaka koriste normogram za određivanje rizika od nepovoljne prognoze za razvoj kronične bubrežne bolesti i zatajenja bubrega (Slika 2). Što je viša razina proteinurije, to je veći rizik od smrtnog ishoda.
Slika 2. - Nomogram rizika za nepovoljnu prognozu KDIGO-2012, 2013: zeleno – nizak rizik (ako nema drugih markera bubrežne patologije ili same patologije), žuto – umjeren rizik, narančasto – visok rizik, crveno – vrlo visok rizik
10. Taktika liječenja
Taktika liječenja bolesnika s proteinurijom izravno ovisi o uzroku, riziku od nepovoljnog ishoda i prognozi, što određuje potrebu za dinamičkim praćenjem od strane terapeuta ili nefrologa.
Proteinurija je pojava bjelančevina u mokraći u koncentracijama koje omogućuju njihovo otkrivanje kvalitativnim metodama.
razlikovati
- Bubrežna proteinurija i
- Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija
Bubrežna proteinurija
Bubrežna proteinurija uzrokovana je oštećenjem glomerularnog filtra ili disfunkcijom uvijenog epitela tubula.
Postoji selektivna i neselektivna proteinurija ovisno o odnosu pojedinih proteina plazme i urina, njihovoj molekularnoj masi i naboju.
Selektivna proteinurija
Selektivna proteinurija javlja se s minimalnim (često reverzibilnim) poremećajem glomerularnog filtra i predstavljena je proteinima niske molekularne težine (molekulska težina ne veća od 68 000) - albumin, ceruloplazmin, transferin.
Neselektivna proteinurija
Neselektivna proteinurija je češća kod ozbiljnijih oštećenja filtera, kada se počinju gubiti veliki molekularni proteini. Selektivnost proteinurije važan je dijagnostički i prognostički znak.
Bubrežna proteinurija može biti:
- organski i
- funkcionalni (fiziološki).
Organska bubrežna proteinurija
Organska bubrežna proteinurija nastaje kada postoji organsko oštećenje nefrona. Ovisno o prevladavajućem mehanizmu nastanka, razlikuju se određene vrste organske proteinurije.
Glomerularna proteinurija
Glomerularna proteinurija - uzrokovana oštećenjem glomerularnog filtra, javlja se kod glomerulonefritisa i nefropatija povezanih s metaboličkim ili vaskularne bolesti. (glomerulonefritis, hipertenzija, infektivni i alergijski faktori, srčana dekompenzacija)
Tubularna proteinurija
Tubularna proteinurija povezana je s nesposobnošću tubula da reapsorbiraju proteine niske molekularne težine plazme koji su prošli kroz nepromijenjeni glomerularni filter. (amiloidoza, akutna tubularna nekroza, intersticijski nefritis, Fanconijev sindrom)
Prerenalna proteinurija
Prerenalna proteinurija (prekomjerna) - razvija se u prisutnosti neuobičajeno visoke koncentracije proteina niske molekularne težine u plazmi, koji se filtrira normalnim glomerulima u količini koja premašuje fiziološki kapacitet tubula za reapsorpciju. (mijelom, nekroza mišićno tkivo, hemoliza crvenih krvnih stanica)
Funkcionalna bubrežna proteinurija
Funkcionalna bubrežna proteinurija nije povezana s bolešću bubrega i ne zahtijeva liječenje.
Funkcionalna proteinurija uključuje:
- marširanje,
- emotivan,
- hladno,
- intoksikacija,
- ortostatski (samo u djece i samo u stojećem položaju).
Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija
S ekstrarenalnom (postrenalnom) proteinurijom, protein može ući u urin iz urinarnog i genitalnog trakta (s kolpitisom i vaginitisom - s nepravilno prikupljenim urinom). U ovom slučaju, to nije ništa više od primjesa upalnog eksudata.
Ekstrarenalna proteinurija, u pravilu, ne prelazi 1 g/dan, a često je prolazna.
Dijagnoza ekstrarenalne proteinurije olakšava se testom s tri čaše i urološkim pregledom.
Postrenalna proteinurija javlja se kod cistitisa i uretritisa.
Metode određivanja proteina u mokraći
Neophodan uvjet pri provođenju testova za prisutnost proteina je apsolutna prozirnost urina.
Kvalitativni uzorci
Test sa sulfosalicilnom kiselinom
U dvije epruvete ulije se 3-4 ml filtriranog urina. U epruvetu dodajte 6-8 kapi 20% otopine sulfosalicilne kiseline. Druga cijev je kontrolna. Na tamnoj pozadini uspoređuje se kontrolna epruveta s epruvetom. Ako su proteini prisutni u uzorcima urina, pojavljuje se opalescentno zamućenje.
Rezultat je prikazan na sljedeći način:
- slabo pozitivna reakcija (+),
- pozitivan (++),
- oštro pozitivan (+++).
Uzorak je vrlo osjetljiv.
Također možete koristiti suhi uzorak, kada se u nekoliko mililitara urina doda nekoliko kristala sulfosalicilne kiseline ili filtar papira prethodno impregniranog otopinom ove kiseline.
Lažno pozitivni rezultati može biti uzrokovan uzimanjem pripravaka joda, sulfanilamidnih lijekova, velikih doza penicilina i prisutnošću mokraćne kiseline u visokim koncentracijama u mokraći.
Test dušične kiseline (Gellerov test)
U epruvetu se ulije 1-2 ml 50%-tne otopine dušične kiseline, zatim se na kiselinu nasloži jednaka količina urina. Kada je protein prisutan, bijeli prsten se pojavljuje na granici između dvije tekućine. Ponekad se malo iznad granice između tekućina stvara crvenkasti prsten. ljubičasta od prisutnosti urata. Uratni prsten, za razliku od proteinskog, otapa se pri laganom zagrijavanju.
Svijetli uzorak
Bright boil test i testovi probira proteinurije (suhi kolorimetrijski uzorci) ne zahtijevaju gotovo nikakve reagense.
Kada se urin koji sadrži bjelančevine kuha, denaturira se, stvarajući talog poput oblaka ili pahuljice koje nisu topive u 6% octenoj kiselini, za razliku od fosfatnih soli. Testovi probira temelje se na sposobnosti proteina (albumina) da promijeni boju papira obloženog indikatorom (obično bromofenol plavim) i puferom. Izravni odnos između intenziteta boje indikatorskog papira (Albufan, Albutest - Češka; Labstix, Multistix - SAD; Comburtest - Njemačka) i količine proteina omogućuje nam grubu procjenu količine proteinurije. Međutim, trenutno korišteni testovi probira nisu bez nedostataka. Konkretno, bromofenol plavo ne otkriva Bence Jones protein.
Kvantitativne metode
Brandberg-Roberts-Stolnikova metoda
Metoda se temelji na kvalitativnom uzorku s dušičnom kiselinom. Postupak ispitivanja je gore opisan. Pojava tankog prstena na granici dviju tekućina između 2. i 3. minute nakon raslojavanja ukazuje na prisutnost 0,033 g/l bjelančevina u urinu (koncentracija bjelančevina u urinu obično se izražava u ppm, tj. grama po litri). Ako se prsten pojavi prije 2 minute, urin treba razrijediti vodom. Odaberite takvo razrjeđenje urina da se, kada se nanese na dušičnu kiselinu, u 2-3. minuti pojavi prsten. Stupanj razrjeđenja ovisi o širini i zbijenosti prstena te vremenu njegovog pojavljivanja.
Koncentracija proteina izračunava se množenjem 0,033 g/l sa stupnjem razrjeđenja urina (Tablica 8).
Roberts-Stolnikova metoda razrjeđivanja ima niz nedostataka: subjektivna je, zahtjevna, a točnost određivanja koncentracije proteina opada kako se urin razrjeđuje.
Najprikladnije i najtočnije metode su nefelometrijska i biuretska metoda.
Nefelometrijska metoda
Temelji se na svojstvu proteina da stvara zamućenje sa sulfosalicilnom kiselinom, čiji je intenzitet proporcionalan koncentraciji proteina. 1,25 ml filtriranog urina ulije se u graduiranu epruvetu i doda se 3% otopina sulfosalicilne kiseline do volumena od 5 ml, dobro promiješa. Nakon 5 minuta mjeri se ekstinkcija na FEK-M (ili bilo kojem drugom fotometru) na valnoj duljini 590-650 nm (narančasti ili crveni filter) u odnosu na kontrolu u kiveti debljine sloja 0,5 cm. Za kontrolu 1,25 ml koristi se filtrirani urin (isto), kojem se dodaje volumen od 5 ml izotonična otopina natrijev klorid.
Najprije se konstruira kalibracijska krivulja ovisnosti vrijednosti ekstinkcije o koncentraciji proteina. Za pripremu različitih koncentracija proteina koristi se standardna otopina albumina (iz ljudskog ili goveđeg seruma). Ispunite radni list.
Biuretska metoda
Temelji se na sposobnosti proteina da, s bakrenim sulfatom i kaustičnim alkalijama, proizvede biuretski kompleks ljubičaste boje, čiji je intenzitet boje izravno proporcionalan količini proteina. U 2 ml urina dodajte 2 ml otopine trikloroctene kiseline za taloženje proteina i centrifugirajte. Supernatant tekućine se izlije. Talogu (proteinu) se doda 4 ml 3% otopine NaOH i 0,1 ml 20% otopine bakrenog sulfata, promiješa i centrifugira. Ljubičasta supernatantna tekućina se fotometrira na valnoj duljini od 540 nm (zeleni filtar) prema destiliranoj vodi u kiveti s debljinom sloja od 1,0 cm. Koncentracija proteina se određuje iz tablice dobivene eksperimentalnim putem (kalibracijska krivulja se konstruira kao u prethodnoj metoda).
Ortostatski test
Indiciran za sumnju na ortostatsku proteinuriju i nefroptozu. Nakon potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, ispitanik održava vodoravni položaj 2 sata, a zatim, bez ustajanja, daje jednu (kontrolnu) porciju urina. Tijekom sljedeća 2 sata ispitanik kontinuirano hoda, zadržavajući položaj maksimalne lumbalne lordoze (držeći štap iza donjeg dijela leđa), nakon čega ispušta drugu porciju urina. U oba dijela urina određuje se koncentracija proteina i sadržaj proteina u gramima, au slučaju nefroptoze određuje se broj crvenih krvnih stanica u 1 ml. S ortostatskom proteinurijom, proteinurija ili povećanje početnog sadržaja proteina u gramima otkriva se u drugom dijelu. Pojava hematurije, često u kombinaciji s proteinurijom u tragovima u drugom dijelu, karakteristična je za nefroptozu.
Određivanje Bence Jones uroproteina
Bence Jones proteini su toplinski labilni paraproteini niske molekularne težine (relativna molekularna težina 20 000-45 000) koji se primarno nalaze u multiplom mijelomu i Waldenströmovoj makroglobulinemiji. Oni su laki lanci imunoglobulina. Zbog svoje niske molekularne težine, L-lanci lako prolaze iz krvi kroz neoštećeni bubrežni filtar u urin i tamo se mogu detektirati reakcijom termoprecipitacije. Preporučljivo je provesti studiju samo ako je test sa sulfosalicilnom kiselinom pozitivan. Određivanje se provodi na sljedeći način. U 10 ml urina dodajte 3-4 kapi 10% otopine octene kiseline i 2 ml zasićene otopine natrijevog klorida, pažljivo zagrijavajte u vodenoj kupelji, postupno povećavajući temperaturu. Ako u urinu postoje proteini Bence Jones, tada se na temperaturi od 45–60 ° C pojavljuje difuzna zamućenost ili se formira gusti bijeli talog. Daljnjim zagrijavanjem do vrenja talog se otapa, a hlađenjem se ponovno pojavljuje. Ovaj test nije dovoljno osjetljiv i mora se testirati elektroforezom i imunoelektroforezom.
Proteinurija - izlučivanje proteina u mokraći u količini koja prelazi normalne vrijednosti(50 mg/dan). Ovo je najčešći znak oštećenja bubrega.
U klinička praksa Obično se koriste standardne trake i taloženje proteina sa sulfasalicilnom ili trikloroctenom kiselinom, nakon čega slijedi nefelometrija ili refraktometrija, koje otkrivaju proteine u količinama većim od 20 mg/dan. Nešto preciznije su biuretska metoda i Kjeldahl metoda, koje određuju količinu bjelančevina u tkivima i tekućinama na temelju dušika (nitrometrijska metoda). Koristeći takve metode proteinske kemije i radioimunotestova, različite tvari niske molekularne težine (prealbumin, albumin, α1-kiseli glikoprotein, β2-mikroglobulin, α2-antitripsin, α-lipoprotein, siderofilin, ceruloplazmin, haptoglobin, transferin, laki lanci imunoglobulina) mogu mogu se otkriti u urinu, kao i proteini velike molekularne težine (a2-makroglobulin, y-globulin).
U obzir dolazi izlučivanje proteina u količini od 30-50 mg/dan fiziološka norma za odraslu osobu. Ta je količina 10-12 puta manja od one koja se normalno filtrira iz krvne plazme kroz glomerule (kod zdravih osoba dnevno se filtrira oko 0,5 g albumina), budući da se većina filtriranih proteina normalno reapsorbira u proksimalnim tubulima. . Tubularna reapsorpcija događa se endocitozom proteina membranom četkastog ruba tubularnih stanica. Istodobno, neke se proteine izlučuju u mokraću putem tubularnih epitelnih stanica (na primjer, Tamm-Horsfall uroprotein, složeni glikoprotein vrlo velike molekulske težine, sintetiziran i izlučen od strane stanica Henleove uzlazne petlje i distalnih tubula), a također se oslobađaju iz mrtvih stanica urinarnog trakta.
Kod patologije bubrega (rjeđe kod ekstrarenalne patologije) nastaju stanja koja pridonose pojavi velikih količina proteina u urinu, prvenstveno zbog povećane filtracije proteina kroz glomerularni kapilarni filter, kao i smanjenja tubularne reapsorpcije filtriranog bjelančevine.
Filtracija proteina krvne plazme kroz stijenku glomerularnih kapilara ovisi o strukturnoj i funkcionalno stanje stijenke glomerularnih kapilara, njihov električni naboj, svojstva proteinskih molekula, hidrostatski tlak i brzina protoka krvi, koji određuju brzinu glomerularne filtracije.
Normalno, prodiranje proteina plazme u mokraćni prostor sprječavaju anatomska barijera (struktura glomerularnog filtra), elektrostatski naboj stijenke kapilara i hemodinamske sile.
Stijenka glomerularnih kapilara sastoji se od endotelnih stanica (s okruglim otvorima između stanica - fenestrae), troslojne bazalne membrane (hidratizirani gel), kao i epitelnih stanica (podocita) s pleksusom stabljikastih nastavaka i pora između njih. promjera oko 4 nm (dijafragma poput proreza). Zahvaljujući ovoj složenoj strukturi, stijenka kapilare glomerula može “prosijati” molekule plazme iz kapilara u prostor glomerularne kapsule, a ta funkcija “molekularnog sita” uvelike ovisi o veličini i obliku makromolekula.
Mali proteini plazme (lizozim, β2-mikroglobulin, ribonukleaza, slobodni imunoglobulinski laki lanci, protein koji veže retinol) lako prolaze kroz te pore u prostor glomerularne kapsule (Bowmanova kapsula), a zatim ih uvijeni epitel tubula potpuno reapsorbira. U patološkim uvjetima, veličina pora se povećava, a naslage imunoloških kompleksa uzrokuju lokalne promjene u stijenci kapilara, povećavajući njihovu propusnost za makromolekule.
Molekule albumina imaju promjer od 3,6 nm (manji od veličine pora), ali u fiziološkim uvjetima one, kao i većina drugih makromolekula, praktički ne dopiru do prorezne dijafragme BMC-a i zadržavaju se na razini fenestrae.
Ovdje se stvara funkcionalna barijera čija je cjelovitost osigurana negativnim nabojem i normalnim kapilarnim protokom krvi. Glomerularna bazalna membrana i nožni procesi podocita također su negativno nabijeni.
Sialoglikoprotein i glikozaminoglikani bogati heparan sulfatom odgovorni su za negativni naboj glomerularnog filtera. U normalnim uvjetima negativni naboj glomerularnog filtra odbija anione – negativno nabijene molekule (uključujući i molekule albumina). Gubitak negativnog naboja potiče filtraciju albumina, koji zatim slobodno prolazi kroz pore dijafragme poput proreza.
Dakle, izlučivanje albumina prvenstveno je posljedica gubitka negativnog naboja glomerularnog filtra; izlučivanje većih molekula događa se tek kada je bazalna membrana oštećena.
Osim negativnog naboja, funkcionalna barijera uključuje hemodinamske čimbenike - normalan kapilarni protok krvi, ravnotežu hidrostatskog i onkotskog tlaka, razliku u transkapilarnom hidrostatskom tlaku, koeficijent glomerularne ultrafiltracije.
Povećava se propusnost stijenke kapilara, potičući proteinuriju, kako sa smanjenjem brzine kapilarnog protoka tako i u uvjetima glomerularne hiperperfuzije i intraglomerularne hipertenzije posredovane angiotenzinom II. Primjena angiotenzina II ili norepinefrina, koji mijenjaju intraglomerularnu hemodinamiku, povećava izlučivanje proteina mokraćom. Moguću ulogu hemodinamskih promjena treba uzeti u obzir pri procjeni patološke proteinurije, osobito prolazne ili one koja se javlja u bolesnika s cirkulacijskim zatajenjem. Smanjenje intraglomerularne hipertenzije primjenom mjera koje uzrokuju dilataciju eferentne arteriole (ACE inhibitori) ili konstrikciju aferentne arteriole (nesteroidni protuupalni lijekovi, ciklosporin, niskoproteinska dijeta) može značajno smanjiti proteinuriju.
Glomerularna proteinurija- najčešći oblik proteinurije povezan s oštećenom propusnošću glomerularnog filtra. Primjećuje se kod većine bubrežnih bolesti - glomerulonefritisa (primarnog i kod sistemskih bolesti), renalne amiloidoze, dijabetičke glomeruloskleroze, tromboze renalnih krvnih žila, kao i hipertenzije, aterosklerotične nefroskleroze, kongestivnog bubrega.
Ovisno o sadržaju određenih proteina u krvnoj plazmi i urinu, razlikuju se selektivna i neselektivna proteinurija (termin je uvjetan; točnije je govoriti o selektivnosti oslobađanja frakcija proteina, selektivnosti njihovog čišćenja) . Selektivna proteinurija naziva se proteinurija, koju predstavljaju proteini niske molekularne težine - ne više od 65 000 (uglavnom albumin). Neselektivnu proteinuriju karakterizira povećani klirens proteina srednje i visoke molekule (a2-makroglobulin, β-lipoproteini i γ-globulini prevladavaju u proteinima urina). Da bi se odredio indeks selektivnosti glomerula, klirens imunoglobulina G uspoređuje se s klirensom albumina ili transferina. Selektivna proteinurija ima povoljniju prognozu od neselektivne proteinurije. Trenutno se u kliničkoj praksi procjena indeksa selektivnosti rijetko koristi, uglavnom kod djece.
Nedavno je pozornost istraživača privukla mikroalbuminurija - izlučivanje minimalne količine albumina u urinu, tek neznatno veće od fiziološke. Mikroalbuminurija, čije određivanje zahtijeva korištenje visokoosjetljivih metoda, prvi je simptom dijabetičke nefropatije, odbacivanja presađenog bubrega i oštećenja bubrega zbog hipertenzije; povezan s intraglomerularnom hipertenzijom.
Tubularna proteinurija. Sa smanjenjem sposobnosti proksimalnih tubula da reapsorbiraju proteine niske molekularne težine plazme filtrirane u normalnim glomerulima, razvija se tubularna proteinurija. Količina oslobođenog proteina prelazi 2 g/dan, protein je predstavljen frakcijama niske molekularne težine (lizozim, β2-mikrogiobulin, ribonukleaza, slobodni laki lanci imunoglobulina).
Osim toga, poseban Tamm-Horsfall protein detektira se u urinu (i normalan je), izlučuje se u količini od 20-30 mg/dan iz netaknutih tubula - debelog uzlaznog kraka Henleove petlje i početni odjeli sabirni kanali.
Tubularna proteinurija opažena je kod intersticijalnog nefritisa, pijelonefritisa, kalij-peničnog bubrega, akutne tubularne nekroze, kroničnog odbacivanja transplantata bubrega, kongenitalnih tubulopatija (Fanconijev sindrom).
Za određivanje tubularne proteinurije obično se ispituje sadržaj β-mikroglobulina u urinu (normalno ne prelazi 0,4 μg / l), rjeđe - lizozim; V posljednjih godina Predloženo je određivanje α1-mikroglobulina kao markera oštećenja tubula.
Preljev proteinurije. Povećano izlučivanje proteina također se može primijetiti kada je izloženo izvanbubrežnim čimbenicima. Dakle, preljevna proteinurija se razvija s povećanim stvaranjem plazmatskih niskomolekularnih proteina (laki lanci imunoglobulina, hemoglobina, mioglobina), koji se filtriraju normalnim glomerulima u količini koja premašuje sposobnost reapsorpcije tubula. Ovo je mehanizam proteinurije kod mijeloma (Bene-Jones proteinurija), mioglobinurije, lizocimurije, opisan u bolesnika s leukemijom. Možda su također važne promjene u fizikalno-kemijskim svojstvima i konfiguraciji normalnih proteina plazme. Na primjer, višestruke infuzije krvne plazme zbog poremećaja krvarenja mogu izazvati prolaznu proteinuriju do 5-7 g/dan. Primjena albumina u bolesnika s nefrotskim sindromom također može dovesti do povećane proteinurije (iako se promjene u bubrežnoj hemodinamici mogu pojaviti i kod masivnih infuzija).
Funkcionalna proteinurija. Funkcionalna proteinurija, čiji točni mehanizmi patogeneze nisu utvrđeni, uključuje ortostatsku, idiopatsku prolaznu, tenzijsku proteinuriju, febrilnu proteinuriju, kao i proteinuriju u pretilosti.
Ortostatsku proteinuriju karakterizira pojava proteina u urinu tijekom dugotrajnog stajanja ili hodanja s njegovim brzim nestankom kada se položaj tijela promijeni u horizontalni. Proteinurija obično ne prelazi 1 g/dan, glomerularna je i neselektivna, mehanizam nastanka je nejasan. Najčešće se opaža u adolescenciji, u polovice bolesnika nestaje nakon 5-10 godina. Mehanizam razvoja može biti povezan s neprimjereno pojačanim odgovorom intrarenalne hemodinamike na promjene u položaju tijela.
Dijagnoza ortostatske proteinurije postavlja se kada se kombiniraju sljedeća stanja:
Dob pacijenta 13-20 godina;
Izolirana proteinurija, odsutnost drugih znakova oštećenja bubrega (promjene u urinarnom sedimentu, povišen krvni tlak, promjene u žilama fundusa);
Isključivo ortostatska priroda proteinurije, kada testovi urina uzeti nakon što je pacijent u vodoravnom položaju (uključujući ujutro prije ustajanja iz kreveta) ne sadrže proteine.
Da bi se potvrdila ova dijagnoza, potrebno je napraviti ortostatski test. Da biste to učinili, urin se skuplja ujutro prije ustajanja iz kreveta, a zatim nakon 1-2 sata boravka u uspravnom položaju (hodanje sa štapom iza leđa kako biste ispravili kralježnicu). Test daje još preciznije rezultate ako se izlije jutarnji (noćni) dio urina (od in mjehur može postojati rezidualni urin), a prvi dio se skuplja nakon što ispitanik ostane u vodoravnom položaju 1-2 sata.
U adolescenciji, idiopatska prolazna proteinurija, pronađena u zdravih osoba s liječnički pregled i odsutan na kasnijim pretragama urina.
Proteinurija napetost otkriven u 20% zdravih osoba (uključujući sportaše) nakon iznenadnog fizičkog stresa. Protein se otkriva u prvom prikupljenom uzorku urina. Proteinurija je tubularne prirode. Pretpostavlja se da je mehanizam proteinurije povezan s preraspodjelom protoka krvi i relativnom ishemijom proksimalnih tubula.
Grozničava proteinurija uočeno u akutnim febrilnim stanjima, osobito u djece i starijih osoba. Pretežno je glomerularne prirode. Mehanizmi ove vrste proteinurije slabo su poznati; raspravlja se o mogućoj ulozi povećane glomerularne filtracije zajedno s prolaznim oštećenjem glomerularnog filtra imunološkim kompleksima.
Proteinurija kod pretilosti. Proteinurija se često opaža kod morbidne pretilosti (tjelesna težina veća od 120 kg). Prema J. P. Domfeldu (1989.), među 1000 pretilih pacijenata, 410 je imalo proteinuriju bez promjena u sedimentu mokraće; Opisani su i slučajevi nefrotskog sindroma. Pretpostavlja se da se razvoj takve proteinurije temelji na promjenama u glomerularnoj hemodinamici (intraglomerularna hipertenzija, hiperfiltracija), povezanim s povećanjem koncentracije renina i angiotenzina u pretilosti, koja se smanjuje tijekom posta. S gubitkom težine i liječenjem ACE inhibitorima, proteinurija se može smanjiti, pa čak i nestati.
Osim toga, proteinurija može imati ekstrarenalno podrijetlo. U prisutnosti teške leukociturije i osobito hematurije, pozitivna reakcija na proteine može biti posljedica razgradnje krvnih stanica tijekom dugotrajnog stajanja urina; u ovoj situaciji proteinurija veća od 0,3 g / dan je patološka. Testovi sedimentnih proteina mogu dati lažno pozitivne rezultate u prisutnosti jodnih kontrastnih sredstava, velikih količina analoga penicilina ili cefalosporina i metabolita sulfonamida u urinu.
Masivna proteinurija nedvojbeno ima glomerularnu prirodu, a lezije tubula koje se opetovano opisuju s njom sekundarne su prirode (ovo ne otklanja pitanje uloge tubula u njezinu nastanku zbog poremećene reapsorpcije proteina i razgradnje makromolekula u njima). Svjetlosna mikroskopija ne omogućuje opis morfoloških promjena koje su striktno specifične za masivnu proteinuriju, budući da uključuje žarišno i difuzno zadebljanje bazalne membrane i zadebljanje kapilarnih petlji; masivna proteinurija javlja se i kod dijabetičke glomeruloskleroze i amiloidoze. Elektronskim mikroskopom ne otkrivaju se strogo specifične promjene. Opisani su vakuolizacija, bubrenje i zadebljanje endotelnih stanica. U integumentarnim stanicama, u pravilu, otkriva se fuzija i nestanak staničnih procesa. Bazalna membrana je promijenjena, slabo definirana, naborana, ponekad su lamelarne strukture poremećene i čini se "pojedenom od moljaca" (Churg et al., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel et al., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Masivna proteinurija je stoga povezana s morfološke promjene nefrona i dovodi do promjena u spektru proteina u serumu i do najvažnija posljedica gubitak proteina – hipoproteinemija. Mora se imati na umu da kada bazalna membrana dođe u kontakt s elementima proteinske molekule, potonji mogu biti podložni enzimskom učinku (Dubach, Regan, 1960, 1962, 1963). Masivna proteinurija sama po sebi još ne određuje kvalitativni sastav izlučenih proteina, budući da ne postoji izravan odnos između količine izgubljenih proteina po danu i uroproteinograma. Glavni je veliki dnevni gubitak proteina (preko 2,5-3,5 g). patogenetski faktor nefrotski sindrom. S masivnom proteinurijom, u pravilu, uroproteinogram se još uvijek mijenja, a omjer albumina / globulina u urinu raste, dostižući ili premašujući omjer u serumu; prema Kühnu (1966), jednak je 2,7 za glomerulonefritis, tj. najveći dio izgubljenog proteina je albumin (66% kod amiloidoze, 60% kod glomerulonefritisa i 65% kod dijabetičke glomeruloskleroze). Koristeći imunoelektroforezu, Kühn (1966) je pokazao da ovisno o stupnju oštećenja “molekularnog sita” s masivnom proteinurijom, u mokraći mogu biti različiti proteini [prealbumin, albumin, α1-niskomolekularni kiseli protein - uromukoid, α2-glikoprotein. (antitripsin), α1-lipoprotein (sumnjivo), haptoglobin, ceruloplazmin, α2-makroglobulin (vrlo rijetko), siderofilin, BA, 1c-globulin, β2-lipoprotein (sumnjivo); U-glikoprotein, U-globulin, U2-globulin pa čak i fibrinogen (?)].
Uzroci masivne proteinurije su različiti i slični su uzrocima nefrotskog sindroma (vidi Poglavlje VI).
Myeloma bubrega također može dovesti do masivne proteinurije (G. A. Alekseev, N. E. Andreeva, 1966.). Oslobađanje uroproteina niske molekularne težine (najčešće үα-proteina) postavlja jedan teorijski problem: ako tubuli selektivno reapsorbiraju proteine, a normalni glomerularni filtrat sadrži 40 mg!100 ml proteina, tj. oko 60 g dnevno, onda nije jasno zašto se ovaj protein ne oslobađa u značajnoj koncentraciji kada su tubuli zasićeni proteinom mijeloma. Stoga moramo pretpostaviti da klauzula o neselektivnoj reapsorpciji ima izuzetak za protein mijeloma.
