Sólo el 14% de los nacimientos se producen sin complicaciones. Una de las patologías del posparto es la hemorragia posparto. Hay muchas razones para esta complicación. Pueden ser enfermedades de la madre o complicaciones del embarazo. También se produce sangrado posparto.

Sangrado posparto temprano

El sangrado posparto temprano es un sangrado que ocurre dentro de las primeras 2 horas después del nacimiento de la placenta. La tasa de pérdida de sangre en las primeras etapas. periodo posparto no debe exceder los 400 ml o el 0,5% del peso corporal de una mujer. Si la pérdida de sangre excede las cifras indicadas, se habla de sangrado patológico, pero si es del 1 por ciento o más, esto indica sangrado masivo.

Causas del sangrado posparto temprano

Las causas del sangrado posparto temprano pueden estar relacionadas con enfermedades maternas, complicaciones del embarazo y/o parto. Éstas incluyen:

• trabajo largo y difícil;
• estimulación de las contracciones con oxitocina;
• sobredistensión del útero (feto grande, polihidramnios, partos múltiples);
• edad de la mujer (más de 30 años);
• enfermedades de la sangre;
• parto rápido;
• uso de analgésicos durante el parto;
• (por ejemplo, miedo a la cirugía);
• apego denso o placenta accreta;
• retención de parte de la placenta en el útero;
• y/o rotura de los tejidos blandos del canal del parto;
• malformaciones uterinas, cicatriz uterina, ganglios miomatosos.

Clínica de hemorragia posparto temprana

Como regla general, la hemorragia posparto temprana ocurre como hipotónica o atónica (a excepción de las lesiones en el canal del parto).

Sangrado hipotónico

Este sangrado se caracteriza por una pérdida de sangre rápida y masiva, cuando una mujer posparto pierde 1 litro de sangre o más en pocos minutos. En algunos casos, la pérdida de sangre se produce en oleadas, alternando entre una buena contracción del útero y ausencia de sangrado con relajación repentina y laxitud del útero con aumento del sangrado.

Sangrado atónico

Sangrado que se desarrolla como resultado de un sangrado hipotónico no tratado o de una terapia inadecuada para este último. El útero pierde completamente su contractilidad y no responde a estímulos (pellizcos, masaje externo del útero) ni a medidas terapéuticas (útero de Kuveler). El sangrado atónico es profuso y puede provocar la muerte de la madre posparto.

Opciones de tratamiento para la hemorragia posparto temprana

En primer lugar, es necesario evaluar el estado de la mujer y la cantidad de sangre perdida. Necesitas ponerte hielo en el estómago. Luego inspeccionar el cuello uterino y la vagina y, si hay roturas, cerrarlos. Si el sangrado continúa, se debe comenzar con un examen manual del útero (necesariamente bajo anestesia) y después de vaciar la vejiga con un catéter. Durante la inspección manual de la cavidad uterina, la mano examina cuidadosamente todas las paredes del útero e identifica la presencia de una rotura o fisura del útero o restos de placenta/coágulos de sangre. Los restos de placenta y coágulos de sangre se eliminan con cuidado y luego se realiza un masaje manual del útero. Al mismo tiempo, se inyecta por vía intravenosa 1 ml de un agente contrayente (oxitocina, metilergometrina, ergotal y otros). Para consolidar el efecto, se puede inyectar 1 ml de uterotónico en el labio anterior del cuello uterino. Si el control manual del útero no produce ningún efecto, es posible insertar un tampón con éter en el fondo de saco posterior de la vagina o aplicar una sutura transversal de catgut en el labio posterior del cuello uterino. Después de todos los procedimientos, el volumen de sangre perdido se repone mediante terapia de infusión y transfusión de sangre.

El sangrado atónico requiere cirugía inmediata (histerectomía o ligadura de las arterias ilíacas internas).

Sangrado posparto tardío

El sangrado posparto tardío es el sangrado que ocurre 2 horas después del nacimiento o más tarde (pero no más de 6 semanas). El útero después del parto es una extensa superficie de herida que sangra durante los primeros 2 a 3 días, luego la secreción se vuelve sanguínea y luego serosa (loquios). Los loquios duran de 6 a 8 semanas. En las primeras 2 semanas del período posparto, el útero se contrae activamente, por lo que entre 10 y 12 días desaparece detrás del útero (es decir, no se puede palpar a través de la pared abdominal anterior) y durante el examen bimanual alcanza un tamaño que corresponde a 9 a 10 semanas de embarazo. Este proceso se llama involución uterina. Simultáneamente con la contracción del útero, se forma el canal cervical.

Causas del sangrado posparto tardío.

Las principales causas de hemorragia posparto tardía incluyen:

• retención de partes de la placenta y/o membranas fetales;
• trastornos hemorrágicos;
• subinvolución del útero;
• coágulos de sangre en la cavidad uterina con un canal cervical cerrado (cesárea);
• endometritis.

Clínica de hemorragia posparto tardía

El sangrado al final del período posparto comienza repentinamente. A menudo es muy masivo y provoca anemia grave en la mujer posparto e incluso shock hemorrágico. El sangrado posparto tardío debe distinguirse del aumento del sangrado durante la lactancia (el útero comienza a contraerse debido al aumento de la producción de oxitocina). Un rasgo característico El sangrado tardío es un aumento de la secreción sanguinolenta de color rojo brillante o el cambio de la toalla sanitaria con más frecuencia que cada 2 horas.

Tratamiento de la hemorragia posparto tardía.

Si se produce una hemorragia posparto tardía, si es posible, se debe realizar una ecografía de los órganos pélvicos. Una ecografía revela un útero más grande de lo esperado, la presencia de coágulos de sangre y/o restos de membranas y placenta y expansión de la cavidad.

En caso de hemorragia posparto tardía, es necesario realizar un legrado de la cavidad uterina, aunque varios autores no siguen esta táctica (el eje de leucocitos en la cavidad uterina se altera y sus paredes se dañan, lo que en el futuro puede provocar la propagación de la infección fuera del útero o). Después de la parada quirúrgica del sangrado, la terapia hemostática compleja continúa con la introducción de agentes contráctiles y hemostáticos, la reposición del volumen sanguíneo circulante, transfusiones de sangre y plasma y la prescripción de antibióticos.

Conferencia No. 4

Curso patológico del parto y el puerperio.

PM.02 Participación en procesos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación

MDK 02.01 SP en obstetricia y patología del sistema reproductivo en hombres y mujeres.

Por especialidad

Enfermería

Sangrado en el período de la placenta.

Causas de sangrado en el período de posparto:

- Disminución del tono uterino.

- Violación de la actividad contráctil del útero.

- Anormalidades de la unión de la placenta: placenta previa incompleta.

- Anomalías en la ubicación de la placenta: inserción baja o ubicación en uno de los ángulos tubáricos del útero.

- Manejo irracional del período de la placenta: masajear el útero, presionar su fondo o tirar del cordón umbilical es inaceptable.

Síntomas clínicos de sangrado en el período de posparto:

1) Si el sangrado ha alcanzado los 350 ml (o el 0,5% del peso corporal de la madre) y continúa, se trata de un sangrado patológico. La gravedad del sangrado depende del tamaño de la parte desprendida de la placenta y del lugar de unión de la placenta.

2) Piel pálida, taquicardia, taquipnea, hipotensión.

3) El útero está agrandado, esférico, muy tenso, si la sangre no sale, sino que se acumula en la cavidad uterina.

Diagnóstico de retención de placenta:

1) Para comprender si se ha producido o no la separación de la placenta, puede utilizar los signos descritos de separación de la placenta:

- Signo de Schroeder: después de que se separa la placenta, el útero se eleva por encima del ombligo, se estrecha y se desvía hacia la derecha;

- Signo de Alfeld: la placenta desprendida desciende al orificio interno del cuello uterino o a la vagina, mientras que la parte exterior del cordón umbilical se alarga entre 10 y 12 cm;

- Signo de Mikulicz: después de que la placenta se separa y desciende, la mujer en trabajo de parto siente la necesidad de pujar;

- Signo de Klein: Cuando una mujer en trabajo de parto se esfuerza, el cordón umbilical se alarga. Si la placenta se ha separado, después de empujar el cordón umbilical no se aprieta;

- Signo de Küstner-Chukalov: cuando el obstetra presiona la sínfisis púbica cuando la placenta se ha separado, el cordón umbilical no se retrae.

Si el parto transcurre normalmente, la placenta se separará a más tardar 30 minutos después de la expulsión del feto.

Diagnóstico de retención de partes de la placenta:

1) Inspección de la placenta y las membranas después del nacimiento: si hay irregularidades, asperezas y depresiones, entonces se trata de un defecto de la placenta.

Tratamiento para la retención de la placenta y sus partes en la cavidad uterina:

1) método conservador:

Inyección de 1 ml (5 unidades) de oxitocina para aumentar las contracciones de la placenta.

En los casos de separación de la placenta del útero, pero su retención en la cavidad, se utilizan métodos externos para extraer la placenta del útero: los métodos de Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich, etc.

2) Método operativo: si las medidas conservadoras no surten efecto y la pérdida de sangre ha excedido los límites fisiológicos, comience inmediatamente la operación de separación manual y liberación de la placenta (realizada por un médico).

Una vez que el útero se ha vaciado, se administran contracciones y se aplica frío en el abdomen.

Antibióticos.

Para una pérdida de sangre superior al 0,7% del peso corporal: terapia de infusión.

Prevención de la retención de partes de la placenta:

1) Manejo racional del parto y del puerperio.

2) Prevención de abortos y enfermedades ginecológicas inflamatorias.

Sangrado en el período posparto temprano.

El sangrado en el período posparto temprano es el sangrado del tracto genital que ocurre en las primeras 4 horas después del nacimiento de la placenta.

Causas de sangrado en el posparto temprano:

1) Retención de partes del lugar del bebé en la cavidad uterina.

2) Atonía o hipotensión del útero.

3) Lesión de los tejidos blandos del canal del parto.

El sangrado hipotónico (del griego hipo- + tonos tensión) es un sangrado uterino cuya causa es una disminución del tono miometrial.

Causas del sangrado hipotónico:

1) Agotamiento de las fuerzas del cuerpo, del sistema nervioso central, como resultado de un parto prolongado y doloroso.

2) Gestosis severa, GB.

3) Inferioridad anatómica del útero.

4) Inferioridad funcional del útero: sobredistensión del útero por embarazo múltiple, embarazo múltiple.

5) Presentación y colocación baja de la silla del bebé.

Clínica de sangrado hipotónico:

1)Sangrado masivo del útero: la sangre sale en forma de chorro o en grandes coágulos.

2) Trastornos hemodinámicos, signos de anemia.

3) El cuadro de shock hemorrágico se desarrolla gradualmente.

Diagnóstico de sangrado hipotónico:

1) Presencia de sangrado.

2) Datos objetivos sobre el estado del útero: a la palpación, el útero es grande y relajado.

Tratamiento del sangrado hipotónico:

1) Medidas para detener el sangrado: realizadas simultáneamente por todo el personal sin interrupción

Vaciado de la vejiga con un catéter.

Oxitocina o Ergometrina 1 ml IV.

Masaje uterino externo. Si durante el masaje el útero no se contrae o se contrae mal, entonces proceda a:

Examen manual de las paredes de la cavidad uterina. Si esto no es efectivo, laparotomía. Si el sangrado se ha detenido, aumentar el tono del útero es conservador.

2) Luchar contra los trastornos hemodinámicos.

3) Transección y extirpación del útero.

4) Métodos quirúrgicos:

Ligadura de los vasos del útero. Si esto no ayuda, entonces

Amputación (extirpación del cuerpo uterino) o extirpación (extirpación tanto del cuerpo como del cuello uterino) del útero.

Prevención del sangrado en el posparto temprano:

1) Identificación y hospitalización en un hospital obstétrico antes del nacimiento de la gestante con patología.

Anomalías de fuerzas genéricas.

Las anomalías de la fuerza laboral son una complicación bastante común del trabajo. Las consecuencias de la actividad contráctil anormal del útero durante el parto pueden ser muy peligrosas tanto para la madre como para el feto.

Causas de anomalías actividad laboral:

Patología del cuerpo materno: enfermedades somáticas y neuroendocrinas; embarazo complicado; cambio patológico miometrio; estiramiento excesivo del útero; patología genética o congénita de los miocitos, en la que la excitabilidad del miometrio se reduce drásticamente.

Patología del feto y placenta: malformaciones del sistema nervioso fetal; aplasia suprarrenal fetal; placenta previa y localización baja; Maduración acelerada y retrasada.

Obstáculos mecánicos al avance fetal: pelvis estrecha; tumores pélvicos; malposición; inserción incorrecta de la cabeza; rigidez anatómica del cuello uterino;

Preparación no simultánea (no sincrónica) de la madre y el feto;

Factor iatrogénico.

Se abordan las características de la fisiología, la regulación hormonal y los procesos bioquímicos del sistema reproductivo de hombres y mujeres. Las cuestiones de la anticoncepción, las enfermedades de las gónadas y los testículos masculinos, la infertilidad y la disminución de la fertilidad se analizan por separado. Se dedica un capítulo aparte a la disfunción sexual en hombres y mujeres.

3 290 R




El directorio cubre una amplia gama de problemas (desde anticoncepción hormonal y esterilización hasta oncología ginecológica), la variedad de condiciones patológicas que enfrenta un ginecólogo en su práctica, los métodos de diagnóstico y tratamiento. Además de esto, la riqueza de información del libro sugiere que los médicos de otras especialidades podrán obtener en él información completa y recomendaciones de actualidad.

1 640 R




La parte clínica del libro examina todos los principales trastornos endocrinos que se encuentran en la práctica ginecológica; se combinan en síndromes (por ejemplo, síndromes de secreción del pezón, androgenización, amenorrea, osteoporosis posmenopáusica, etc.) o se discuten por separado (por ejemplo, endometriosis); en algunos capítulos se discuten aspectos insuficientemente estudiados de la endocrinología ginecológica (por ejemplo, patología glándula tiroides).

2 620 R




El libro presenta ideas teóricas modernas sobre la etiología, patogénesis y patomorfología de la gestosis basadas en una generalización de los datos de la literatura mundial y los resultados de nuestra propia investigación. La terapia patogenética y la prevención de la gestosis se fundamentan en conceptos teóricos.

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Esta guía proporciona información sobre la etiología y patogénesis de la mayoría de las infecciones intrauterinas, su diagnóstico, el tratamiento de mujeres embarazadas con diversas infecciones por trimestre del embarazo, durante el parto y el período posparto, e indicaciones para la interrupción del embarazo.

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Ahorra tiempo a la hora de preparar la acreditación. Algoritmos preparados para aprobar la acreditación.

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Histeroscopia: indicaciones, contraindicaciones, preparación para el estudio, equipamiento, técnicas. El cuadro histeroscópico es normal. Variantes del cuadro histeroscópico en patología intrauterina. Tratamiento de las principales formas de patología intrauterina.

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Se trata de una guía-atlas sobre la patología del embarazo, la patología obstétrica y, muy importante, sobre las malformaciones congénitas y las enfermedades hereditarias más frecuentes en los niños. Uno de los pocos atlas sobre defectos congénitos en niños, que presenta un rico material clínico y, lo que es especialmente valioso, está maravillosamente ilustrado con fotografías de alta calidad.

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Se presentan algoritmos de actuación médica en el diagnóstico, tratamiento y prevención de estas infecciones, que permitirán al obstetra-ginecólogo tomar rápidamente decisiones clínicas informadas. Se presta especial atención a la organización del trabajo para la prevención de enfermedades infecciosas en un hospital obstétrico, prevención, diagnostico temprano y tratamiento de las complicaciones que surjan.

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El libro contiene una amplia gama de estudios de laboratorio modernos y clínicos. valor diagnóstico sus cambios en diversas enfermedades, condiciones y síndromes. Los indicadores y marcadores de investigación se agrupan por tipo: proteínas de “fase aguda”, minerales, pigmentos, lípidos y otros metabolismos; enzimas, hormonas, marcadores de infección, marcadores tumorales, etc.

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La monografía está dirigida a urólogos, microbiólogos, farmacólogos clínicos, obstetras-ginecólogos, así como a investigadores que trabajan en este campo de la ciencia.

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Los regímenes de tratamiento se combinan con una descripción de los medicamentos, los errores más comunes y las formas de prevenirlos y corregirlos. Secciones separadas del libro están dedicadas a enfermedades endocrinas, inflamatorias e infecciosas del área genital femenina, patología de las glándulas mamarias y el uso de diversos métodos anticonceptivos.

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Se pone especial énfasis en analizar la lógica del análisis secuencial y el uso de técnicas de ultrasonido adicionales (modos CD, ED, 3D, elastografía y elastometría) además del examen estándar en escala de grises del tejido mamario. Se fundamenta la necesidad de un enfoque multiparamétrico para la evaluación ecográfica del estado de las glándulas. Se muestra el uso del sistema BI-RADS en la evaluación sumaria final de los riesgos de malignidad de los tumores de mama.

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Dedicado al tratamiento de la infertilidad en mujeres en edad reproductiva tardía. El libro contiene información sobre las características del tratamiento de la infertilidad, incluso en el contexto de enfermedades como los fibromas uterinos y la endometriosis genital, así como programas de tecnologías de reproducción asistida en mujeres al final del embarazo. edad reproductiva, sobre los principios del manejo de estos pacientes durante el embarazo y el parto. Se dedica un capítulo aparte a las nuevas tecnologías celulares en medicina reproductiva.

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Se cubre nueva información sobre la relación entre los indicadores de microcenosis, inmunidad general y local en enfermedades inflamatorias de los órganos genitales. Se presta mucha atención al diagnóstico y las tácticas de tratamiento de las enfermedades más comunes en la práctica ginecológica, el problema del aborto espontáneo de origen infeccioso y el desarrollo de una infección intrauterina.

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Se formulan principios modernos de diagnóstico y tratamiento y se proporcionan algoritmos para el tratamiento de pacientes con trastornos hormonales en el sistema reproductivo. El propósito de este libro es resumir y presentar los datos más recientes en el campo de la ginecología endocrina para profesionales de diversos perfiles.

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El libro describe los conceptos básicos de la cardiotocografía y la fisiopatología fetal, las reglas para el uso de la terminología, enumera los errores comunes asociados con el equipo y la interpretación de los cardiotocogramas, proporciona datos de ensayos clínicos y escenarios clínicos relevantes. Esta edición ha añadido un capítulo dedicado a comprobar la competencia de los especialistas que mejoran su cualificación.

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Las características clínicas se presentan en detalle. medicamentos, utilizado para anestesia en mujeres embarazadas y en trabajo de parto. Se presta especial atención al apoyo anestésico en caso de cesárea y a la anestesia en operaciones obstétricas menores, así como a las complicaciones de la atención anestésica. Se considera el problema de los cuidados intensivos de la hemorragia uterina posparto, la gestosis tardía y otras condiciones de emergencia en obstetricia.

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Una guía práctica para la atención ambulatoria incluye materiales sobre las áreas más importantes de obstetricia y ginecología, endocrinología ginecológica y oncología ginecológica. Las cuestiones de etiología, patogénesis y diagnóstico de condiciones patológicas se discuten en detalle a la luz de últimos logros Autores nacionales y extranjeros. Presentado métodos modernos Prevención y terapia en obstetricia y ginecología.

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El libro cubre en detalle temas de ginecología general y oncológica, endocrinología reproductiva e infertilidad, anticoncepción y planificación familiar, ginecología pediátrica y adolescente, uroginecología, etc. Cubren capítulos separados aspectos psicológicos ginecología, problemas de crueldad doméstica y violencia sexual.

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El libro cubre en detalle los conceptos básicos de la reproducción, la obstetricia normal, el diagnóstico y las tácticas para controlar diversas complicaciones durante el embarazo y el parto, y las condiciones de emergencia en obstetricia. Se presta atención a las enfermedades extragenitales (incluidas las quirúrgicas) durante el embarazo. Se dedica un capítulo aparte a la reanimación neonatal y la atención de niños de grupos de alto riesgo.

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Actualmente, hay casos en los que un estudiante, un mes después de aprobar los exámenes estatales, acude a la clínica y debe realizar las funciones de pediatra. Durante muchos años estudió pediatría, pero sólo 10 días de ellos - oftalmología; Al mismo tiempo, los médicos que trabajan con niños tienen una responsabilidad mucho mayor, a diferencia de los médicos que trabajan con pacientes adultos, por el estado del sistema visual del recién nacido: inmaduro, delicado, en desarrollo, muy vulnerable, rico en patologías y anomalías congénitas removibles e irreparables.

1 590 R




El libro analiza los principios básicos del tratamiento de pacientes que se quejan de dolor, las causas más comunes del dolor y los métodos más comunes para tratarlo, y proporciona numerosos ejemplos de la práctica. Se dedica una sección separada a los métodos invasivos para tratar el dolor bajo control fluoroscópico.

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La guía práctica puede ser útil para los especialistas que se enfrentan a los problemas de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes sépticos, incluidos los pacientes con enfermedades del sistema reproductivo.

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El libro fue escrito por médicos de diversas especialidades para obstetras y ginecólogos. Esboza ideas modernas sobre la anemia, la prevalencia varios tipos esta enfermedad y su impacto en el estado del sistema reproductivo de la mujer.

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En este "Atlas", todos los aspectos del estudio están claramente estructurados y explicados, desde las reglas para organizar el proceso de trabajo hasta los matices más sutiles de las imágenes colposcópicas durante varias enfermedades cuello uterino. Este es un curso breve pero muy completo de colposcopia, una guía para el médico.

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La guía práctica puede ser útil para obstetras-ginecólogos, pediatras, médicos de familia y otros especialistas que se enfrentan a problemas de formación de la lactancia, hipogalactia, lactostasis y otras condiciones patológicas que surgen durante la lactancia, así como a cuestiones de anticoncepción en madres lactantes.

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El libro examina las características y variantes del curso de la migraña en mujeres y enfoques estratégicos para el tratamiento y prevención de esta enfermedad en diferentes períodos de sus vidas. El libro está dirigido a neurólogos, obstetras-ginecólogos, terapeutas, médicos generales y otros especialistas directamente involucrados en el tratamiento de mujeres con ataques de migraña.

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Se presta especial atención a la metodología. examen de ultrasonido estructuras anatómicas del feto fechas tempranas embarazo, el papel de la ecografía en la detección de síndromes cromosómicos comunes, así como embarazos múltiples. La segunda parte del libro está dedicada a un examen ecográfico detallado de los órganos y sistemas del feto (sistema nervioso central, zona de la cara y el cuello, tórax, corazón y grandes vasos, tracto gastrointestinal, sistema genitourinario, esqueleto), placenta y umbilical. cordón en condiciones normales y patológicas. Se consideran algoritmos para diagnosticar algunos síndromes genéticos, incluidos los cromosómicos.

4 990 R




Indicaciones y contraindicaciones para esta operación; condiciones en las que es aconsejable producirlo. Se consideran los problemas del soporte quirúrgico y anestesiológico óptimo para la cirugía, la prevención y el tratamiento. complicaciones postoperatorias, cuidados intensivos y reanimación de recién nacidos después del parto abdominal.

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El objetivo de esta publicación es familiarizar a los médicos con las características específicas de los programas de FIV para determinadas enfermedades ginecológicas y endocrinas. El libro está dirigido a obstetras y ginecólogos, tanto médicos generales como aquellos que trabajan en clínicas de FIV, endocrinólogos y especialistas en formación y mejora de sus calificaciones.

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El libro examina situaciones controvertidas asociadas con la presencia de patología intrauterina, enfermedades de la tiroides e infección por VIH. La ampliación de las indicaciones para el uso de métodos de reproducción asistida para lograr el embarazo ha llevado a que más de un tercio de los pacientes con diversas enfermedades ginecológicas, endocrinas y de otro tipo requieran soluciones "no estándar" al prepararse para los programas de FIV y durante el tratamiento en sí

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Métodos de diagnóstico clínico. Métodos de diagnóstico de laboratorio. Métodos de diagnóstico instrumental. Métodos quirúrgicos de tratamiento. Anticoncepción. Patología del aparato reproductor en la infancia y la adolescencia. Trastornos endocrinos en el período reproductivo. Matrimonio infértil. Formas clínicas enfermedades inflamatoriasórganos pélvicos.

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Los especialistas que trabajaron en el libro confían en que después de leer la información presentada, los lectores no tendrán preguntas sobre el tratamiento de los trastornos del sistema reproductivo. El libro “La diabetes mellitus y el sistema reproductivo” será de utilidad para especialistas en reproducción, ginecólogos, diabetólogos y endocrinólogos.

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Enfermedades y condiciones patologicas relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio. Además, se describen las enfermedades, incluidas las infecciosas, que son más importantes en términos de su impacto en la salud de la madre y el niño, y se brindan métodos modernos de tratamiento y prevención de estas enfermedades. Las causas y métodos para combatir la hemorragia prenatal y posparto se analizan por separado.

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Se publican los datos más completos sobre el tratamiento de enfermedades de la piel e infecciones de transmisión sexual. La primera parte proporciona información detallada sobre los principios generales del tratamiento de la piel y las enfermedades de transmisión sexual. El segundo volumen del manual describe los métodos de tratamiento (con los conceptos básicos de la clínica y la etiopatogenia) de las enfermedades de la piel: más de 500 formas nosológicas.

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El manual consta de dos partes, que describen las cuestiones teóricas y clínicas de la genética médica. La primera parte presenta los datos más recientes sobre cuestiones teóricas en genética médica. La información sobre la organización y funciones del genoma, los genes y los cromosomas se presenta de forma comprensible para los médicos, pero sin simplificaciones indebidas. La segunda parte presenta cuestiones de genética clínica, concretamente métodos para diagnosticar enfermedades hereditarias (desde el nivel clínico hasta la secuenciación de ADN y ARN).

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El libro está dedicado a la patogénesis, prevención y tratamiento de una serie de afecciones potencialmente mortales en la perinatología moderna: hemorragias obstétricas masivas causadas por trastornos primarios del sistema hemostático; síndrome anafilactoide en el embarazo; atención prenatal y manejo del embarazo.

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El manual contiene más de 1400 ecogramas y 264 clips, que son fragmentos de exámenes de ultrasonido reales. Cada clip va acompañado de comentarios que indican el acceso, el plano de escaneo y una descripción del área de imagen. Para la autoeducación se presentan preguntas de control de prueba y tareas visuales con respuestas para el autocontrol.

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El libro contiene información sobre el marco regulatorio para la atención ambulatoria obstétrica y ginecológica, la organización del trabajo de las clínicas prenatales, las guarderías, las peculiaridades de la organización de la atención ginecológica infantil, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades más comunes encontradas. en niñas y mujeres de todos los grupos de edad.

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Dirigido a todos los obstetras-ginecólogos involucrados en el proceso de tratamiento: desde servicios ambulatorios hasta servicios especializados de alta tecnología, incluidos los jefes de organizaciones médicas y sus adjuntos que planifican y realizan la compra de medicamentos (medicamentos).

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Contiene descripciones de medicamentos en el mercado farmacéutico ruso y la sección "Parafarmacéuticos", que incluye suplementos dietéticos, productos médicos, nutrición terapéutica y cosméticos medicinales. Las páginas de información de las empresas fabricantes contienen información de contacto, una lista de medicamentos, su clasificación y otra información.

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Dedicado a uno de los principales problemas de la ginecología moderna: la infertilidad asociada a la endometriosis. El objetivo principal del libro era resaltar todos los temas controvertidos existentes. En una clave no estándar de contraversiones (secciones “Pro”, “Y contra”, “Punto de vista”), se presenta información sobre la prevalencia, etiología y patogénesis de la infertilidad causada por la endometriosis; desde el punto de vista de la evidencia, el mundo experiencia en diagnóstico, conservador y metodos quirurgicos tratamiento.

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EN libro de texto Se presentan datos fundamentales sobre los principales indicadores de la cardiotocografía, se describen sus características fisiopatológicas y clínicas y se da su valor diagnóstico. Se describe el método de uso de la cardiotocografía durante el embarazo y el parto. Se describe una técnica para el análisis automatizado de un cardiotocograma.

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Un atlas ilustrado guía de colposcopia y patología cervical, que presenta el cuadro colposcópico junto con la histopatología, lo que proporciona una comprensión completa del cuadro morfológico y el diagnóstico clínico. El libro proporciona información actualizada sobre el papel central del virus del papiloma humano en el desarrollo del cáncer de cuello uterino y las vacunas contra el VPH para su prevención.

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FIV en pacientes infectados por VIH. Algoritmo para el examen preliminar y preparación de pacientes infectados por el VIH para programas de FIV. Algoritmo para el funcionamiento de un laboratorio de embriología en el tratamiento de pacientes infectados por VIH.

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Cuestiones de teoría y práctica del diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico. Se presta atención a la importancia de los factores de riesgo de la enfermedad, los algoritmos modernos de diagnóstico del embarazo de localización desconocida. Todos los signos ecográficos conocidos de embarazo ectópico se examinan en detalle, según su ubicación, así como el grado de urgencia de la situación clínica.

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Se presentan cuestiones de diagnóstico prenatal y manejo del embarazo para varios tipos de gemelos. Se describen las características del cribado de patología cromosómica del feto durante embarazos múltiples, así como las tácticas de manejo del embarazo cuando se detecta una enfermedad cromosómica o malformación en uno de los fetos.

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En tus manos hay un libro que responde a las preguntas que enfrentan los profesionales de la salud mientras se esfuerzan por brindar un asesoramiento médico exhaustivo, racional y eficaz.

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Métodos de examen de las glándulas mamarias: autoexamen, cuestionarios, tomomamografía por impedancia eléctrica, radiotermometría, así como métodos tradicionales exámen clinico. Las características de la radiología sin dosis. tecnologías digitales- tomografía computarizada por ultrasonido (USCT), resonancia magnética (MRI), tomo-mamografía láser.

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Una breve guía de cuestiones clave en el diagnóstico de enfermedades de los órganos internos. Todas las secciones se presentan en forma de material visual: breves diagramas lógicos estructurales (algoritmos). El contenido del libro está sujeto a un esquema único, lo que facilita enormemente la posibilidad de trabajar rápidamente con el libro y buscar rápidamente un síntoma o síndrome.

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La guía incluye una discusión detallada de sus problemas, incluido un análisis de las razones del fracaso del tratamiento asociado con la resistencia primaria o adquirida.

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Información sobre cuán grande es la variedad de formas de lesiones cerebrales en los niños, en qué se diferencian estas lesiones de la patología cerebral en los adultos y cuál es el papel de las infecciones, la hipoxia, los traumatismos del parto y otros factores en su origen. El texto va acompañado de más de 450 ilustraciones en color (fotografías, diagramas y gráficos)

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Ultrasonido, ecohisterografía, MSCT, MRI, PET/CT. Vagina y vulva. Anatomía de la vagina y la vulva. Trastornos congénitos. Atresia vaginal. Himen demasiado grande. Tabique vaginal. Neoplasias benignas. Leiomioma de la vagina. Hemangioma de la vulva. Paraganglioma vaginal. Neoplasmas malignos. Cáncer de vagina. Leiomiosarcoma de vagina.

4 290 R




Taz. Examen de ultrasonido: tecnología y anatomía. Histerosalpingografía. Sonohisterografía de infusión. Tomografía computarizada: tecnología de investigación y anatomía. Imágenes por resonancia magnética: tecnología de investigación y anatomía. Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada: tecnología de investigación y características de la imagen

4 290 R




En primer lugar, estamos hablando de enfermedades benignas y de la prevención del cáncer de mama. Todos los medicamentos propuestos para el tratamiento de enfermedades de las glándulas mamarias se consideran desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia y los procedimientos actuales para la prestación de atención médica. recomendaciones clínicas. El libro presenta enfoques científicos y prácticos modernos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades no cancerosas de las glándulas mamarias, la evaluación de los factores de riesgo y se centra en la introducción de la mamografía como una de las formas más importantes de detectar el cáncer en de manera oportuna.

1 890 R




Enfermedades del aparato genitourinario y su relación con las infecciones urogenitales. Según la etiología, la patogénesis de las más comunes: cistitis, uretritis, prostatitis y la patología más rara, acompañada de desorganización del epitelio: pólipos uretrales, leucoplasia de la vejiga.

1 390 R




El dolor crónico en la parte inferior del abdomen es una queja común entre los pacientes. Uno de los factores más desagradables y deprimentes es la causa desconocida del dolor pélvico. El libro le permite adoptar un enfoque integral para el diagnóstico y tratamiento más exitoso del síndrome de dolor pélvico crónico.

1 290 R




Se dan regímenes de tratamiento racionales. Se dedican secciones separadas del libro a cuestiones de corrección del síndrome de dolor, complicaciones infecciosas en oncourología y ensayos clínicos. Los regímenes de tratamiento modernos se combinan con una descripción de los medicamentos, un análisis de los errores más comunes, así como formas de prevenirlos y corregirlos.

1 290 R




Se analizan en detalle todos los aspectos del protocolo de detección por ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo. Se presta especial atención a la fetometría ecográfica, la evaluación de la placenta, el líquido amniótico y el cordón umbilical. Se presentan en detalle las cuestiones de la anatomía ecográfica del feto en el segundo trimestre del embarazo con desarrollo normal y diversos defectos congénitos. Se dedica un capítulo aparte a los marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas en el feto.

Terapia antibiótica moderna para las infecciones del tracto urinario inferior en mujeres en diagramas y tablas.




La publicación está dedicada a los enfoques modernos de la terapia antibacteriana de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Se presenta un algoritmo para el diagnóstico de cistitis aguda y las características del tratamiento de las infecciones del tracto urinario inferior en mujeres embarazadas.

990 R




Disposiciones actuales Diagnóstico por ultrasonido en ginecología basado en el consenso de grupos internacionales de expertos en análisis de ultrasonido morfológico del útero, endometriosis profunda, tumores de endometrio y ovario.

3 099 R




Disposiciones fundamentales para la realización de un estudio de detección entre las semanas 30 y 34 de embarazo. Se analizan en detalle todos los aspectos del protocolo de detección por ultrasonido en el tercer trimestre del embarazo. Se presta especial atención a la fetometría por ultrasonido.

3 280 R




La colección de protocolos clínicos incluye las principales formas nosológicas y situaciones clínicas que se encuentran en el trabajo práctico de los médicos de hospitales obstétricos. Los protocolos se elaboran sobre la base de los documentos reglamentarios vigentes del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.

1 190 R




La colección de protocolos clínicos incluye las principales formas nosológicas y situaciones clínicas que se encuentran en el trabajo práctico de los médicos en las clínicas prenatales y hospitales ginecológicos. Los protocolos se elaboran sobre la base de los documentos reglamentarios vigentes del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.

1 090 R




Dedicado a la patogénesis, etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP), como la enfermedad endocrina más común en mujeres en edad reproductiva. Dado Descripción detallada Características de la fisiología del sistema reproductor femenino. Se presta mucha atención al diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico y los cambios morfológicos en los ovarios.

1 150 R




Se describen los conceptos modernos de la patogénesis de la enfermedad endometrioide. Se nombran las indicaciones para el uso de métodos de investigación especiales, se describen la técnica de varios métodos de tratamiento quirúrgico y las opciones para la etapa conservadora de la terapia.

1 350 R




El libro utiliza la forma tradicional de presentar el material de la serie "Secretos" en forma de preguntas y respuestas. Los temas tratados incluyen información breve sobre fundamentos teóricos Ultrasonido, pero la mayor parte de la publicación está ocupada por recomendaciones prácticas sobre su uso en el diagnóstico. Al mismo tiempo, se consideran cuestiones prácticas específicas relacionadas con determinadas enfermedades y condiciones patológicas, algunas de las cuales rara vez se tratan en revistas y monografías especiales.

2 899 R




Se describen en detalle las características del desarrollo del embrión y el feto según el trimestre del embarazo. Se presentan datos sobre la formación de sus órganos y sistemas en desarrollo. También se describen las complicaciones que ocurren durante los distintos períodos del embarazo, sus factores de riesgo, etiología, patogénesis, clasificación, diagnóstico, tratamiento y prevención.

1 690 R




Los métodos de esofagogastroduodenoscopia de emergencia, colonoscopia, broncoscopia y laparoscopia, el cuadro endoscópico de diversas patologías urgentes del tracto gastrointestinal y del árbol traqueobronquial, órganos abdominales y pélvicos, así como las principales intervenciones quirúrgicas realizadas a través de un endoscopio en niños de diferentes grupos de edad son descrito.

1 999 R




Las directrices describen casi todos los defectos cardíacos congénitos que pueden diagnosticarse en el feto, así como el tratamiento de las arritmias fetales y las ecografías de detección en el primer trimestre del embarazo. Se dedica un capítulo aparte a una descripción general de los resultados probables de cada uno de los defectos cardíacos congénitos. Los datos se basan en un estudio de casi 4.000 fetos con anomalías cardíacas.

3 520 R




Recomendaciones para la realización de biopsias guiadas por ultrasonido, utilizando el ultrasonido para brindar acceso a diversos órganos y estructuras, en procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos, instalación de drenajes, así como en sonohisterografía. Se tratan en detalle procedimientos clave como la biopsia de la tiroides y las glándulas mamarias, los ganglios linfáticos superficiales, la sonohisterografía, las intervenciones musculoesqueléticas y otras.

2 750 R




Se presentan las tácticas óptimas para el tratamiento de pacientes con patologías ginecológicas y urológicas que se acompañan de dolor pélvico crónico, utilizando radiación moderna y métodos endoscópicos. Se proponen recomendaciones básicas para el manejo de pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico.

652 R




Se cubren aspectos de histeroscopia, diagnóstico fluorescente e histeroresectoscopia para patología endometrial intrauterina.

1 180 R




Se presentan datos sobre el tratamiento moderno de enfermedades inflamatorias, trastornos endocrinos y reproductivos. El capítulo sobre fibromas uterinos proporciona nueva información sobre la etiología, patogénesis y métodos de tratamiento de esta enfermedad.

990 R




Contiene información sobre temas como anticoncepción, disfunción sexual, procesos hiperplásicos endometriales, osteoporosis posmenopáusica, obesidad y sistema reproductivo, genital. infección herpética, miomas uterinos, aspectos aplicados de la morfología funcional del perineo y suelo pélvico, endocrinología ginecológica.

1 410 R




Contiene información sobre temas de ginecología pediátrica y adolescente, técnicas básicas de diagnóstico y tratamiento, algoritmos de toma de decisiones en salud. Trastornos del desarrollo del sistema reproductivo. Dinámica de la fisiología de la pubertad. Métodos para examinar a las adolescentes.

2 690 R




Se presenta en detalle información de la obstetricia clásica sobre el curso fisiológico y complicado del embarazo y el parto, y las operaciones obstétricas. Se presentan datos modernos sobre la patogénesis, el tratamiento y la prevención de las complicaciones más comunes del embarazo.

1 260 R




La guía contiene información actualizada y actualizada sobre el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades mamarias. Cubre los principales aspectos de la mamología. Orientación que refleja una posición de consenso sobre temas actuales diagnóstico moderno y terapia de enfermedades mamarias.

3 199 R




Se proporciona información sobre las principales características del estado de la salud reproductiva de la mujer y datos comparativos a nivel mundial. indicadores medicos. Los autores identificaron factores prioritarios que influyen en la función reproductiva de las mujeres y formularon opciones para mejorarla. Los principales aspectos clínicos de las patologías obstétricas y ginecológicas se consideran teniendo en cuenta los datos científicos modernos sobre su tratamiento y prevención eficaces.

1 099 R




Se describen los principales motivos de la interrupción del embarazo, el diagnóstico, las tácticas de preparación para el embarazo y los principios básicos de manejo y tratamiento durante el embarazo. Se presta mucha atención a aspectos como causas endocrinas pérdida del embarazo, incluida la sensibilización a las hormonas.

2 150 R




880 R




Se describen las principales formas genéticas de trombofilia y los mecanismos de desarrollo de trombosis y tromboembolismo en presencia de condiciones trombofílicas. Se consideran los mecanismos patogénicos de aparición de complicaciones trombohemorrágicas en pacientes con síndrome de coagulación intravascular diseminada y displasia. tejido conectivo, para neoplasias malignas.

2 350 R




Se describe la etiología, patogénesis, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades gonadales causadas por trastornos endocrinos. Se resumen los datos actuales sobre el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Cuestiones relacionadas con la patogénesis, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de pacientes con síndrome climatérico y síndrome posvariectomía.

1 990 R




Datos modernos sobre la etiología, patogénesis molecular, tratamiento quirúrgico y farmacológico del cáncer de ovario. Los trastornos genéticos y epigenéticos alteran el epitelio ovárico y se han identificado varios marcadores que sirven como factores de diagnóstico y pronóstico de esta enfermedad.

1 090 R




Ultrasonido, resonancia magnética, PET/TC. Útero. Introducción y visión general de la anatomía del útero. Cambios relacionados con la edad. Atrofia endometrial. Trastornos congénitos. Anomalías en el desarrollo de los conductos de Müller. Hipoplasia/agenesia del útero. Útero unicorne. Útero doble (útero didelfo). Útero bicorne. Tabique intrauterino. Útero en silla de montar. Anomalías del desarrollo uterino asociadas con la exposición al dietilestilbestrol. Quistes uterinos congénitos. Inflamación/infección

3 390 R




Se describen no sólo neoplasias malignas y benignas, sino también enfermedades precancerosas de fondo, así como mola hidatidiforme y enfermedad trofoblástica. Para cada localización tumoral (mama, trompa de Falopio, cuello uterino, cuerpo uterino, ovario), se describe en detalle el cuadro clínico, el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento quirúrgico, farmacológico y radiológico.

750 R




Se consideran cuestiones relacionadas con los principios modernos del diagnóstico, las características del curso clínico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades más comunes de los órganos internos en la práctica obstétrica.

El libro analiza en detalle la epidemiología, los factores de riesgo, la etiología, la patogénesis, así como las características de las manifestaciones clínicas y las capacidades de diagnóstico modernas de la vaginosis bacteriana. Se describen nuevas opciones para la terapia etiotrópica y patogénica, así como para la prevención de la vaginosis bacteriana.

2 440 R




Datos actuales sobre infertilidad y endometriosis genital externa. Se presentan por primera vez algoritmos para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis genital externa y protocolos para el uso de coagulación con plasma de argón.

1 190 R




Demostración de anatomía real y descripción accesible. técnicas quirúrgicas, las sutilezas operativas y técnicas más importantes que son tan necesarias para el trabajo de los cirujanos en ejercicio.

11 900 R




Se consideran las cuestiones de prevención y corrección de errores en tumores de ovario en las etapas de tratamiento antes del ingreso a una clínica oncológica especializada. Se muestra la viabilidad de utilizar un complejo de estudios morfológicos, morfométricos e inmunohistoquímicos para predecir la recurrencia de un tumor de ovario límite. Se proponen recomendaciones para un seguimiento óptimo de las mujeres curadas, la posibilidad de diagnóstico oportuno y medidas terapéuticas ante la recurrencia tumoral.

940 R




Datos modernos sobre la etiología, patogénesis, curso clínico, diagnóstico y tratamiento de tumores de ovario benignos y limítrofes. El material se presenta de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados.

SANGRADO DURANTE EL PERIODO DE SEGUIMIENTO

Las causas del sangrado en la tercera etapa del parto son:

1) violación de la separación y descarga de la placenta del útero;

2) lesiones de los tejidos blandos del canal del parto;

3) trastornos hereditarios y adquiridos de la hemostasia.

Un papel especial en el retraso en la separación de la placenta lo desempeñan varios tipos de unión patológica de la placenta a la pared del útero: unión apretada (placenta adhaerens), total o parcial (Fig. 60), incremento verdadero (placenta accreta), Total o parcial. La placenta accreta completa es extremadamente rara.

La unión patológica más común de la placenta, su unión apretada, es cuando hay un cambio patológico en la capa esponjosa de la decidua, en el que, durante el parto fisiológico, la placenta se separa de la pared uterina. Como resultado de procesos inflamatorios o diversos.

Arroz. 60. Unión apretada parcial de la placenta.

Los cambios distróficos hacen que la capa esponjosa degenere en cicatrices, por lo que la ruptura del tejido en la tercera etapa del parto es imposible y la placenta no se separa.

En algunos casos, el cambio en la decidua es significativo, la capa compacta está poco desarrollada, las capas esponjosa y basal se atrofian y no hay zona de degeneración fibrinoide. En tales condiciones, los catelidones (uno o más) de la placenta están directamente adyacentes a la capa muscular del útero. (placenta accreta) o en ocasiones penetrar en su espesor. En este caso estamos hablando de incremento verdadero. Dependiendo del grado de crecimiento de las vellosidades en el revestimiento muscular del útero, existen placenta increta, cuando crece hacia la capa muscular, y placenta percreta- germinación de vellosidades en todo el espesor de la capa muscular y serosa del útero. La probabilidad de placenta accreta aumenta cuando se localiza en el área de una cicatriz postoperatoria o en el segmento inferior del útero, así como con malformaciones del útero, neoplasias del útero.

El reconocimiento de formas de unión patológica de la placenta solo es posible mediante un examen manual del útero para separar la placenta. Si la placenta está bien adherida, generalmente es posible extraer todas sus partes con la mano. Con placenta accreta verdadera, es imposible separar la placenta de la pared uterina sin comprometer la integridad del útero. A menudo, la verdadera placenta accreta se establece durante el examen patomorfológico e histológico del útero.

La violación de la separación y liberación de la placenta puede ser causada por la unión de la placenta: en el segmento uterino inferior, en la esquina o en las paredes laterales del útero, en el tabique, donde los músculos están menos completos y se necesita suficiente actividad contráctil. porque la separación de la placenta no puede desarrollarse.

La causa del sangrado puede ser no solo una violación de la separación de la placenta, sino también una violación de la secreción de la placenta, que se observa con la falta de coordinación de las contracciones uterinas. En este caso, es posible que la placenta ya separada quede retenida en el útero por su pellizco en uno de los ángulos uterinos o en el segmento inferior por su contracción y espasmo. El útero suele adoptar una forma de “reloj de arena”, lo que dificulta la liberación de la placenta.

Esta patología se observa con un manejo inadecuado del posparto. Manipulaciones inoportunas e innecesarias, gru-

captura combativa del útero o control aproximado sobre la separación de la placenta, masaje del útero, intentos de exprimir la placenta según Crede-Lazarevich en ausencia de signos de separación de la placenta, atracción hacia el cordón umbilical, administración de grandes dosis Los fármacos uterotónicos pueden alterar el curso fisiológico de la tercera etapa del parto. Con la compresión prematura del útero, se exprime con la mano un hematoma retroplacentario, lo que normalmente contribuye a la separación de la placenta.

Cuadro clinico. Si se altera la separación de la placenta y la secreción de la placenta, se produce sangrado del tracto genital. La sangre sale como a borbotones, deteniéndose temporalmente, a veces la sangre se acumula en la vagina y luego se libera en coágulos; el sangrado aumenta cuando se utilizan métodos externos de separación de la placenta. La retención de sangre en el útero y la vagina crea una falsa impresión de ausencia de sangrado, por lo que se retrasan las medidas destinadas a identificarlo y detenerlo. Un examen externo del útero no muestra signos de separación de la placenta. El estado general de la mujer en trabajo de parto está determinado por el grado de pérdida de sangre y puede cambiar rápidamente. En ausencia de asistencia oportuna, se desarrolla un shock hemorrágico.

A veces, el sangrado es causado por un traumatismo en los tejidos blandos del canal del parto. Estos se observan con mayor frecuencia en caso de roturas o separación de los tejidos cervicales, cuando las ramas de los vasos cervicales penetran en ellos. En este caso, el sangrado comienza inmediatamente después del nacimiento del niño, puede ser masivo y contribuir al desarrollo de un shock hemorrágico y la muerte de la madre en trabajo de parto, si no se reconoce a tiempo. Las roturas en la zona del clítoris, donde hay una gran red de vasos venosos, también suelen ir acompañadas de hemorragias graves. También es posible sangrar de las paredes de la vagina o de venas dañadas. Las roturas del perineo o de las paredes vaginales rara vez causan sangrado masivo si no se dañan los grandes vasos sanguíneos. a. vaginalis o a. Partes pudendas. La excepción son las lágrimas vaginales altas que penetran en el fondo de saco.

Si no hay signos de separación de la placenta, la separación manual de la placenta y la liberación de la placenta bajo anestesia se realizan dentro de los 30 minutos en el contexto de la introducción de agentes contractivos (Fig. 61).

Si se sospecha una verdadera placenta acreta, es necesario dejar de intentar separarla y realizar la amputación, extirpación o resección del área de acreta.

Arroz. 61. Separación manual de la placenta y liberación de placenta.

Las paredes del útero se examinan cuidadosamente para identificar lóbulos adicionales, restos de tejido placentario y membranas. Al mismo tiempo, se eliminan los coágulos de sangre. Después de la extirpación de la placenta, el útero generalmente se contrae, apretando firmemente el brazo. Si no se restablece el tono del útero, además se administran medicamentos uterotónicos y se realiza un masaje dosificado externamente internamente del útero en el puño.

Si se sospecha una verdadera placenta accreta, es necesario dejar de separarla y realizar una amputación o extirpación del útero. Las consecuencias de un celo excesivo al intentar extraer la placenta manualmente pueden ser sangrado masivo y rotura uterina.

Diagnóstico. Principales manifestaciones clínicas: el sangrado ocurre inmediatamente después del nacimiento del niño; a pesar del sangrado, el útero es denso, bien contraído, la sangre fluye desde el tracto genital en un chorro líquido de color brillante.

Tratamiento. Las medidas terapéuticas deben estar claramente dirigidas a separar la placenta y liberarla.

Secuencia de medidas para el sangrado en la tercera etapa del trabajo de parto.

1. Cateterismo vesical.

2. Punción o cateterismo de la vena cubital.

3. Determinación de signos de separación placentaria:

1) si los signos son positivos, se aísla la placenta según Crede-Lazarevich o Abuladze;

2) si el uso de métodos externos para liberar la placenta no produce ningún efecto, es necesario separar manualmente la placenta y liberarla.

3) si no hay efecto, están indicadas laparotomía media inferior, introducción de agentes de contracción uterinos en el miometrio y ligadura de los vasos uterinos. Si el sangrado continúa durante la administración de agentes contratantes uterinos y plasma para corregir la hemostasia, está indicada la extirpación del útero después de la ligadura de las arterias ilíacas internas.

4. El sangrado por roturas del cuello uterino, el clítoris, el perineo y la vagina se detiene restaurando la integridad del tejido.

sangrado en el período posparto temprano

Las causas del sangrado que comienza después del nacimiento de la placenta son roturas del útero o de los tejidos blandos del canal del parto, defectos de la hemostasia, así como la retención de partes de la placenta en la cavidad uterina (lóbulos de la placenta, conchas), lo que impide la contracción normal del útero y favorece el sangrado. El diagnóstico se basa en un examen exhaustivo de la placenta inmediatamente después del nacimiento para determinar el defecto tisular. Si se detecta un defecto en los tejidos de la placenta, las membranas, así como en los vasos ubicados a lo largo del borde de la placenta y arrancados en el punto de su transición a las membranas (puede haber un lóbulo adicional desprendido retenido en la cavidad uterina ), o si surgen dudas sobre la integridad de la placenta, es necesario realizar urgentemente un examen manual del útero y eliminar su contenido.

Sangrado hipotónico y atónico. Las causas comunes de sangrado en el período posparto temprano son la hipotensión y la atonía uterina. Se entiende por hipotonía del útero una condición en la que hay una disminución significativa de su tono y una disminución de la contractilidad; Los músculos del útero reaccionan a diversos irritantes, pero el grado de reacciones es inadecuado para la intensidad de la irritación. La hipotensión uterina es una condición reversible. Con la atonía uterina, el miometrio pierde por completo su tono y contractilidad. La atonía uterina es extremadamente rara, pero puede ser una fuente de sangrado masivo. Causas de hipotensión y atonía del útero: malformaciones del útero, fibromas, cambios distróficos en los músculos, estiramiento excesivo del útero durante el embarazo y el parto (embarazo múltiple, polihidramnios, feto grande), parto rápido o prolongado con parto débil, presencia de una extensa área placentaria, especialmente en

segmento inferior, edad avanzada o joven, insuficiencia neuroendocrina. Las formas graves de hipotensión y hemorragia masiva suelen combinarse con una hemostasia alterada, que se produce como síndrome DIC. El sangrado masivo puede ser una manifestación de insuficiencia orgánica múltiple. Al mismo tiempo, en el contexto de insuficiencia microcirculatoria, se desarrollan cambios isquémicos y distróficos y hemorragias en los músculos del útero, que caracterizan el desarrollo del síndrome de shock uterino.

Cuadro clinico. El síntoma principal de la hipotensión uterina es el sangrado. En el examen, el útero está flácido y de gran tamaño. Al realizar un masaje externo del útero, se liberan coágulos de sangre, después de lo cual se restablece el tono del útero, pero luego es posible nuevamente la hipotensión. Con atonía, el útero es blando, pastoso, sus contornos no están definidos. El fondo del útero llega a la apófisis xifoides. Se produce un sangrado continuo y abundante. El cuadro clínico de shock hemorrágico se desarrolla rápidamente.

Diagnóstico no presenta dificultades. Inicialmente, la sangre se libera con coágulos, posteriormente pierde su capacidad de coagularse. Con atonía, el útero no responde a estímulos mecánicos, mientras que con hipotensión se observan contracciones débiles en respuesta a estímulos mecánicos.

Las medidas para detener el sangrado se llevan a cabo en el contexto de la terapia de infusión-transfusión (Tabla 16) e incluyen las siguientes.

1. Vaciado de la vejiga.

2. Si la pérdida de sangre supera los 350 ml, se realiza un masaje externo del útero a través de la pared abdominal anterior. Al mismo tiempo, se administran fármacos uterotónicos. Se coloca una bolsa de hielo en la parte inferior del abdomen.

3. Si el sangrado continúa y la pérdida de sangre supera los 400 ml, se realiza un examen manual del útero bajo anestesia, así como un masaje dosificado externo-interno del útero en el puño, mientras que se administran por vía intravenosa fármacos uterotónicos con prostaglandinas. Después de que el útero se contrae, se retira la mano del útero.

4. Si continúa el sangrado, cuyo volumen es de 1000-1200 ml, se debe decidir la cuestión del tratamiento quirúrgico y la extirpación del útero. No se puede contar con la administración repetida de medicamentos uterotónicos, el examen manual y el masaje del útero si no fueron efectivos la primera vez. Tiempo perdido al repetir estos métodos

Dodov conduce a un aumento de la pérdida de sangre y un deterioro en el estado de la madre posparto, el sangrado se vuelve masivo, se altera la hemostasia, se desarrolla un shock hemorrágico y el pronóstico para el paciente se vuelve desfavorable.

Tabla 16

Protocolo de terapia infusión-transfusión de hemorragia obstétrica.

En el proceso de preparación para la cirugía, se utilizan una serie de medidas: presionar la aorta abdominal contra la columna a través de la pared abdominal anterior, aplicar pinzas de Baksheev al cuello uterino; en paredes laterales Se aplican 3-4 instrumentos de aborto, el útero se desplaza hacia abajo.

Si la operación se realiza rápidamente con una pérdida de sangre que no excede los 1300-1500 ml y una terapia compleja ha estabilizado las funciones de los sistemas vitales, puede limitarse a la amputación supravaginal del útero. En caso de sangrado continuo y desarrollo de síndrome de coagulación intravascular diseminada y shock hemorrágico, están indicados la histerectomía, el drenaje de la cavidad abdominal y la ligadura de las arterias ilíacas internas. Un método prometedor es detener el sangrado mediante embolización de los vasos uterinos.

Prevención del sangrado en el posparto.

1. Tratamiento oportuno enfermedades inflamatorias, la lucha contra el aborto y los abortos recurrentes.

2. Manejo adecuado del embarazo, prevención de gestosis y complicaciones del embarazo.

3. Correcto manejo del parto: evaluación competente de la situación obstétrica, regulación óptima del parto. Alivio del dolor durante el parto y resolución oportuna del problema del parto quirúrgico.

4. Administración profiláctica de fármacos uterotónicos a partir del momento del corte en la cabeza, seguimiento cuidadoso en el posparto. Especialmente en las primeras 2 horas después del nacimiento.

5. Vaciado obligatorio de la vejiga después del nacimiento del niño, hielo en la parte inferior del abdomen después del nacimiento de la placenta, masaje externo periódico del útero. Registro cuidadoso de la sangre perdida y evaluación del estado general de la mujer posparto.

Sangrado en la placenta y en los primeros períodos posparto.

¿Qué es el sangrado en la placenta y en el posparto temprano?

Sangrado en la placenta (en la tercera etapa del parto) y en los primeros períodos posparto. puede ocurrir como resultado de una interrupción de los procesos de separación y descarga de la placenta, disminución de la actividad contráctil del miometrio (hipo y atonía del útero), daño traumático al canal del parto y alteraciones en el sistema de hemocoagulación. .

Una pérdida de sangre de hasta el 0,5% del peso corporal se considera fisiológicamente aceptable durante el parto. Un volumen de pérdida de sangre superior a este indicador debe considerarse patológico y una pérdida de sangre del 1% o más se clasifica como masiva. La pérdida de sangre crítica es de 30 ml por 1 kg de peso corporal.

Sangrado hipotónico Es causada por una condición del útero en la que hay una disminución significativa de su tono y una disminución significativa de su contractilidad y excitabilidad. Con hipotensión uterina, el miometrio reacciona de forma inadecuada a la fuerza del estímulo a las influencias mecánicas, físicas y medicinales. En este caso, se pueden observar períodos de disminución alternada y restauración del tono uterino.

Sangrado atónico es el resultado de una pérdida total del tono, la función contráctil y la excitabilidad de las estructuras neuromusculares del miometrio, que se encuentran en estado de parálisis. En este caso, el miometrio no puede proporcionar suficiente hemostasia posparto.

Sin embargo, desde un punto de vista clínico, la división de la hemorragia posparto en hipotónica y atónica debe considerarse condicional, ya que las tácticas médicas dependen principalmente no del tipo de sangrado, sino de la masa de la pérdida de sangre, la velocidad del sangrado. la eficacia del tratamiento conservador y el desarrollo del síndrome DIC.

Qué provoca / Causas del sangrado en la placenta y en el posparto temprano:

Aunque el sangrado hipotónico siempre se desarrolla repentinamente, no puede considerarse inesperado, ya que cada observación clínica específica revela ciertos factores de riesgo para el desarrollo de esta complicación.

• Fisiología de la hemostasia posparto.

El tipo de placentación hemocoriónica determina el volumen fisiológico de pérdida de sangre después de la separación de la placenta en la tercera etapa del parto. Este volumen de sangre corresponde al volumen del espacio intervelloso, no supera el 0,5% del peso corporal de la mujer (300-400 ml de sangre) y no afecta negativamente el estado de la mujer en el posparto.

Después de la separación de la placenta, se abre una zona subplacentaria extensa y ricamente vascularizada (150-200 arterias espirales), lo que crea un riesgo real de pérdida rápida de un gran volumen de sangre. La hemostasia posparto en el útero está garantizada tanto por la contracción de los elementos del músculo liso del miometrio como por la formación de trombos en los vasos del sitio placentario.

La intensa retracción de las fibras musculares del útero después de la separación de la placenta en el período posparto contribuye a la compresión, torsión y retracción de las arterias espirales hacia el espesor del músculo. Al mismo tiempo, comienza el proceso de formación de trombos, cuyo desarrollo se ve facilitado por la activación de los factores de coagulación plaquetaria y plasmática, y la influencia de los elementos del óvulo en el proceso de hemocoagulación.

Al comienzo de la formación de trombos, los coágulos sueltos están ligeramente unidos al vaso. Se desprenden fácilmente y son eliminados por el flujo sanguíneo cuando se desarrolla hipotensión uterina. La hemostasia confiable se logra 2-3 horas después de la formación de coágulos sanguíneos de fibrina densos y elásticos, firmemente conectados a la pared de los vasos y cubriendo sus defectos, lo que reduce significativamente el riesgo de sangrado en caso de disminución del tono uterino. Después de la formación de tales coágulos de sangre, el riesgo de hemorragia disminuye con una disminución del tono miometrial.

En consecuencia, una violación aislada o combinada de los componentes presentados de la hemostasia puede conducir al desarrollo de sangrado en la placenta y en el posparto temprano.

• Trastornos de la hemostasia posparto.

Las alteraciones en el sistema de hemocoagulación pueden deberse a:

• cambios en la hemostasia que existían antes del embarazo;
• trastornos de la hemostasia debido a complicaciones del embarazo y el parto (muerte prenatal del feto y su retención prolongada en el útero, gestosis, desprendimiento prematuro de placenta).

Los trastornos de la contractilidad del miometrio, que provocan hemorragia hipo y atónica, se asocian con por varias razones y puede ocurrir tanto antes del inicio del parto como durante el parto.

Además, todos los factores de riesgo para el desarrollo de hipotensión uterina se pueden dividir en cuatro grupos.

• Factores determinados por las características del estatus sociobiológico del paciente (edad, estatus socioeconómico, profesión, adicciones y hábitos).
• Factores determinados por los antecedentes premórbidos de la gestante.
• Factores determinados por las peculiaridades del curso y complicaciones de este embarazo.
• Factores asociados a las características del curso y complicaciones de estos partos.

En consecuencia, los siguientes pueden considerarse requisitos previos para una disminución del tono uterino incluso antes del inicio del parto:

• Las edades de 30 años o más son las que corren mayor riesgo de sufrir hipotensión uterina, especialmente en mujeres primíparas.
• El desarrollo de hemorragia posparto en estudiantes se ve facilitado por un alto estrés mental, estrés emocional y sobretensión.
• La paridad de nacimientos no tiene una influencia decisiva en la frecuencia del sangrado hipotónico, ya que la pérdida de sangre patológica en las primigrávidas se observa con tanta frecuencia como en las multíparas.
• Disfunción del sistema nervioso, tono vascular, equilibrio endocrino, homeostasis agua-sal (edema miometrial) debido a diversas enfermedades extragenitales (presencia o exacerbación de enfermedades inflamatorias; patología de los sistemas cardiovascular, broncopulmonar; enfermedades renales, enfermedades hepáticas, enfermedades de la tiroides, diabetes diabetes), enfermedades ginecológicas, endocrinopatías, trastornos del metabolismo lipídico, etc.
• Cambios distróficos, cicatriciales e inflamatorios en el miometrio, que provocaron el reemplazo de una parte importante del tejido muscular del útero por tejido conectivo, debido a complicaciones después de partos y abortos anteriores, operaciones en el útero (la presencia de una cicatriz en el útero), procesos inflamatorios crónicos y agudos, tumores del útero (fibromas uterinos).
• Insuficiencia del aparato neuromuscular del útero en el contexto de infantilismo, desarrollo anormal del útero e hipofunción ovárica.
• Complicaciones de este embarazo: presentación de nalgas del feto, NPF, amenaza de aborto espontáneo, previa o ubicación baja de la placenta. Las formas graves de gestosis tardía siempre van acompañadas de hipoproteinemia, aumento de la permeabilidad de la pared vascular, hemorragias extensas en el tejido y órganos internos. Así, el sangrado hipotónico severo en combinación con gestosis es la causa de muerte en el 36% de las mujeres en trabajo de parto.
• Sobredistensión del útero por feto grande, embarazo múltiple, polihidramnios.

Mayoría razones comunes Los trastornos de la capacidad funcional del miometrio que surgen o empeoran durante el parto son los siguientes.

Agotamiento del aparato neuromuscular del miometrio debido a:

• parto excesivamente intenso (parto rápido y rápido);
• descoordinación del trabajo;
• trabajo de parto prolongado (debilidad del trabajo de parto);
• administración irracional de fármacos uterotónicos (oxitocina).

Se sabe que en dosis terapéuticas, la oxitocina provoca contracciones rítmicas de corta duración del cuerpo y el fondo del útero, no tiene un efecto significativo sobre el tono del segmento inferior del útero y es rápidamente destruida por la oxitocinasa. En este sentido, para mantener la actividad contráctil del útero, se requiere su administración por goteo intravenoso a largo plazo.

El uso prolongado de oxitocina para la inducción y estimulación del parto puede provocar un bloqueo del aparato neuromuscular del útero, lo que provoca su atonía y la posterior inmunidad a los fármacos que estimulan las contracciones del miometrio. Aumenta el riesgo de embolia de líquido amniótico. El efecto estimulante de la oxitocina es menos pronunciado en mujeres multíparas y mayores de 30 años. Al mismo tiempo, se observó hipersensibilidad a la oxitocina en pacientes con diabetes mellitus y patología de la región diencefálica.

Parto quirúrgico. La frecuencia de sangrado hipotensivo después del parto quirúrgico es de 3 a 5 veces mayor que después del parto vaginal. En este caso, el sangrado hipotensivo después del parto quirúrgico puede deberse a varias razones:

• complicaciones y enfermedades que causaron el parto quirúrgico (debilidad del parto, placenta previa, gestosis, enfermedades somáticas, pelvis clínicamente estrecha, anomalías del parto);
• factores de estrés relacionados con la operación;
• la influencia de los analgésicos que reducen el tono miometrial.

Cabe señalar que el parto operatorio no sólo aumenta el riesgo de desarrollar hemorragia hipotónica, sino que también crea las condiciones previas para la aparición de shock hemorrágico.

Daño al aparato neuromuscular del miometrio por la entrada al sistema vascular del útero de sustancias tromboplásticas con elementos del óvulo fecundado (placenta, membranas, líquido amniótico) o productos del proceso infeccioso (corioamnionitis). En algunos casos, el cuadro clínico causado por embolia de líquido amniótico, corioamnionitis, hipoxia y otras patologías puede ser borroso, de naturaleza abortiva y manifestarse principalmente por sangrado hipotónico.

El uso de medicamentos durante el parto que reducen el tono miometrial (analgésicos, sedantes y antihipertensivos, tocolíticos, tranquilizantes). Cabe señalar que al prescribir estos y otros medicamentos durante el parto, por regla general, no siempre se tiene en cuenta su efecto relajante sobre el tono miometrial.

En la placenta y en el período posparto temprano, una disminución de la función miometrial en otras de las circunstancias anteriores puede deberse a:

• manejo rudo y forzado de la placenta y del período posparto temprano;
• apego denso o placenta accreta;
• retención de partes de la placenta en la cavidad uterina.

El sangrado hipotónico y atónico puede ser causado por una combinación de varias de estas razones. Entonces la hemorragia adquiere su carácter más peligroso.

Además de los factores de riesgo enumerados para el desarrollo de hemorragia hipotónica, su aparición también está precedida por una serie de deficiencias en el tratamiento de mujeres embarazadas en riesgo tanto en la clínica prenatal como en el hospital de maternidad.

Se deben considerar los requisitos previos complicados para el desarrollo de sangrado hipotónico durante el parto:

• descoordinación del trabajo (más de 1/4 de las observaciones);
• debilidad del trabajo de parto (hasta 1/5 de las observaciones);
• factores que conducen a la hiperextensión del útero (feto grande, polihidramnios, embarazo múltiple): hasta 1/3 de las observaciones;
• alto traumatismo del canal del parto (hasta el 90% de las observaciones).

La opinión de que la muerte por hemorragia obstétrica no se puede prevenir es profundamente errónea. En cada caso específico, se observan una serie de errores tácticos evitables asociados con una observación insuficiente y una terapia inoportuna e inadecuada. Los principales errores que conducen a la muerte de los pacientes por hemorragia hipotónica son los siguientes:

• examen incompleto;
• subestimación de la condición del paciente;
• cuidados intensivos inadecuados;
• reposición tardía e inadecuada de la pérdida de sangre;
• pérdida de tiempo al utilizar métodos conservadores ineficaces para detener el sangrado (a menudo repetidamente) y, como resultado, una operación tardía: extirpación del útero;
• violación de la técnica quirúrgica (operación prolongada, lesión de órganos vecinos).

Patogenia (¿qué sucede?) durante el sangrado en la placenta y en el posparto temprano:

El sangrado hipotónico o atónico, por regla general, se desarrolla en presencia de ciertos cambios morfológicos en el útero que preceden a esta complicación.

En el examen histológico de preparaciones de úteros extirpados debido a sangrado hipotónico, casi todas las observaciones muestran signos de anemia aguda después de una pérdida masiva de sangre, que se caracterizan por palidez y opacidad del miometrio, la presencia de vasos sanguíneos muy dilatados y abiertos, ausencia de sangre. células en ellos o la presencia de acumulaciones de leucocitos debido a la redistribución de la sangre.

Un número significativo de muestras (47,7%) reveló un crecimiento patológico de vellosidades coriónicas. Al mismo tiempo, entre las fibras musculares se encontraron vellosidades coriónicas cubiertas con epitelio sincitial y células individuales de epitelio coriónico. En respuesta a la introducción de elementos del corion, extraños al tejido muscular, se produce una infiltración linfocítica en la capa de tejido conectivo.

Los resultados de los estudios morfológicos indican que en gran número En los casos de hipotensión uterina, la hipotensión uterina era funcional y el sangrado se podía prevenir. Sin embargo, como resultado de una gestión laboral traumática, estimulación prolongada del parto, repetidas

entradas manuales en el útero posparto, se observa un intenso masaje del “útero en un puño” entre las fibras musculares un gran número de glóbulos rojos con elementos de impregnación hemorrágica, múltiples microdesgarros de la pared uterina, lo que reduce la contractilidad del miometrio.

La corioamnionitis o endomiometritis durante el parto, que se encuentran en 1/3 de los casos, tienen un efecto extremadamente adverso sobre la contractilidad del útero. Entre las capas de fibras musculares ubicadas irregularmente en el tejido conectivo edematoso, se observa abundante infiltración de linfoleucocitos.

Los cambios característicos también son la hinchazón edematosa de las fibras musculares y el aflojamiento edematoso del tejido intersticial. La persistencia de estos cambios indica su papel en el deterioro de la contractilidad uterina. Estos cambios suelen ser el resultado de antecedentes de enfermedades obstétricas y ginecológicas, enfermedades somáticas y gestosis, que conducen al desarrollo de hemorragia hipotónica.

En consecuencia, la función contráctil a menudo defectuosa del útero es causada por trastornos morfológicos del miometrio, que surgieron como resultado de procesos inflamatorios y el curso patológico de este embarazo.

Y solo en casos aislados se desarrolla sangrado hipotónico como resultado de enfermedades orgánicas del útero. múltiples fibromas, endometriosis extensa.

Síntomas de sangrado en la placenta y en el posparto temprano:

Sangrado en el período de la placenta.

La hipotonía del útero a menudo comienza ya en el período de la placenta, que al mismo tiempo tiene un curso más largo. Muy a menudo, en los primeros 10 a 15 minutos después del nacimiento del feto, no se observan contracciones intensas del útero. En el examen externo, el útero está flácido. Su borde superior está al nivel del ombligo o significativamente más arriba. Cabe destacar que las contracciones lentas y débiles del útero con su hipotensión no crean las condiciones adecuadas para la retracción de las fibras musculares y la rápida separación de la placenta.

El sangrado durante este período ocurre si se ha producido una separación parcial o completa de la placenta. Sin embargo, normalmente no es permanente. La sangre se libera en pequeñas porciones, a menudo con coágulos. Cuando la placenta se separa, las primeras porciones de sangre se acumulan en la cavidad uterina y la vagina, formando coágulos que no se liberan debido a la débil actividad contráctil del útero. Esta acumulación de sangre en el útero y la vagina a menudo puede crear la falsa impresión de que no hay sangrado, por lo que es posible que se inicien tarde las medidas terapéuticas adecuadas.

En algunos casos, el sangrado en el período de la placenta puede deberse a retención de la placenta separada por encarcelamiento de parte de ella en el cuerno uterino o espasmo cervical.

El espasmo cervical se produce debido a una reacción patológica de la parte simpática del plexo nervioso pélvico en respuesta a una lesión en el canal del parto. La presencia de la placenta en la cavidad uterina con la excitabilidad normal de su sistema neuromuscular conduce a un aumento de las contracciones y, si hay un obstáculo para la liberación de la placenta debido al espasmo del cuello uterino, se produce sangrado. Es posible eliminar el espasmo cervical mediante el uso de medicamentos antiespasmódicos y luego la liberación de la placenta. De lo contrario, bajo anestesia, se debe realizar la extracción manual de la placenta con inspección del útero posparto.

Las alteraciones en la descarga de la placenta suelen ser causadas por manipulaciones bruscas e irrazonables del útero durante un intento prematuro de descargar la placenta o después de la administración de grandes dosis de fármacos uterotónicos.

Sangrado debido a la unión patológica de la placenta.

La decidua es una capa funcional del endometrio que cambia durante el embarazo y a su vez consta de las secciones basal (ubicada debajo del óvulo fertilizado implantado), capsular (cubre el óvulo fertilizado) y parietal (el resto de la decidua recubre la cavidad uterina). .

En la decidua basal existen capas compactas y esponjosas. La lámina basal de la placenta se forma a partir de la capa compacta ubicada más cerca del corion y el citotrofoblasto de las vellosidades. Las vellosidades coriónicas individuales (vellosidades de anclaje) penetran en la capa esponjosa, donde se fijan. Durante la separación fisiológica de la placenta, ésta se separa de la pared del útero al nivel de la capa esponjosa.

La violación de la separación de la placenta se debe con mayor frecuencia a su fuerte unión o acumulación y, en casos más raros, a su crecimiento interno y germinación. Estas condiciones patológicas se basan en un cambio pronunciado en la estructura de la capa esponjosa de la decidua basal o su ausencia parcial o total.

Los cambios patológicos en la capa esponjosa pueden deberse a:

• previamente transferido procesos inflamatorios en el útero después del parto y del aborto, con lesiones endometriales específicas (tuberculosis, gonorrea, etc.);
• hipotrofia o atrofia del endometrio después de intervenciones quirúrgicas (cesárea, miomectomía conservadora, legrado uterino, separación manual de la placenta en partos anteriores).

También es posible implantar el óvulo fecundado en zonas con hipotrofia endometrial fisiológica (en la zona del istmo y el cuello uterino). La probabilidad de unión patológica de la placenta aumenta con malformaciones del útero (tabique en el útero), así como en presencia de ganglios miomatosos submucosos.

Muy a menudo, hay una fuerte unión de la placenta (placenta adhaerens), cuando las vellosidades coriónicas crecen firmemente junto con la capa esponjosa subdesarrollada patológicamente alterada de la decidua basal, lo que implica una violación de la separación de la placenta.

Hay una unión densa parcial de la placenta (placenta adhaerens parcialis), cuando solo los lóbulos individuales tienen una naturaleza patológica de unión. Menos común es la unión densa y completa de la placenta (placenta adhaerens totalis), en toda el área del área placentaria.

La placenta accreta se produce por la ausencia parcial o total de la capa esponjosa de la decidua debido a procesos atróficos en el endometrio. En este caso, las vellosidades coriónicas se encuentran directamente adyacentes a la capa muscular o, a veces, penetran en su espesor. Hay placenta accreta parcial (placenta accreta parcialis) y placenta accreta totalis completa.

Mucho menos comunes son complicaciones tan graves como el crecimiento de vellosidades (placenta increta), cuando las vellosidades coriónicas penetran en el miometrio y alteran su estructura, y el crecimiento de vellosidades (placenta percreta) en el miometrio a una profundidad considerable, hasta el peritoneo visceral. .

Con estas complicaciones, el cuadro clínico del proceso de separación de la placenta en la tercera etapa del parto depende del grado y la naturaleza (completa o parcial) de la rotura de la placenta.

Con la unión parcial y apretada de la placenta y con la placenta accreta parcial debido a su separación fragmentada y desigual, siempre se produce un sangrado, que comienza desde el momento en que se separan las áreas de la placenta normalmente adheridas. El grado de sangrado depende de la alteración de la función contráctil del útero en el lugar de unión de la placenta, ya que parte del miometrio en la proyección de las partes no separadas de la placenta y en áreas cercanas del útero no se contrae en la medida adecuada. , según sea necesario para detener el sangrado. El grado de debilitamiento de las contracciones varía ampliamente, lo que determina el cuadro clínico del sangrado.

La actividad contráctil del útero fuera de la inserción de la placenta suele permanecer en un nivel suficiente, por lo que el sangrado es relativamente largo tiempo puede ser insignificante. En algunas mujeres en trabajo de parto, una violación de la contracción del miometrio puede extenderse a todo el útero, provocando hipo o atonía.

Con una unión completamente apretada de la placenta y una acumulación completa de la placenta y la ausencia de su separación forzada de la pared uterina, no se produce sangrado, ya que no se viola la integridad del espacio entre vellosidades.

El diagnóstico diferencial de diversas formas patológicas de unión de la placenta sólo es posible durante su separación manual. Además, estas condiciones patológicas deben diferenciarse de la unión normal de la placenta en el ángulo tubárico del útero bicorne y doble.

Si la placenta está bien adherida, por regla general, siempre es posible separar completamente y extraer todas las partes de la placenta con la mano y detener el sangrado.

En el caso de la placenta accreta, se produce un sangrado abundante al intentar separarla manualmente. La placenta se desprende en pedazos y no se separa completamente de la pared del útero; algunos de los lóbulos de la placenta permanecen en la pared del útero. Rápidamente se desarrollan hemorragia atónica, shock hemorrágico y síndrome de coagulación intravascular diseminada. En este caso, para detener el sangrado, sólo es posible extirpar el útero. Una salida similar a esta situación también es posible con el crecimiento hacia adentro y el crecimiento de vellosidades en el espesor del miometrio.

Sangrado por retención de partes de la placenta en la cavidad uterina.

En una opción, el sangrado posparto, que generalmente comienza inmediatamente después de la descarga de la placenta, puede deberse a la retención de sus partes en la cavidad uterina. Estos pueden ser lóbulos de la placenta, partes de la membrana que impiden las contracciones normales del útero. El motivo de la retención de partes de la placenta suele ser la placenta accreta parcial, así como el manejo inadecuado de la tercera etapa del parto. Tras un examen cuidadoso de la placenta después del nacimiento, la mayoría de las veces, sin mucha dificultad, se revela un defecto en los tejidos de la placenta, las conchas y la presencia de vasos rotos ubicados a lo largo del borde de la placenta. La identificación de tales defectos o incluso dudas sobre la integridad de la placenta sirve como indicación para un examen manual urgente del útero posparto con extracción de su contenido. Esta operación se realiza incluso si no hay sangrado cuando se detecta un defecto en la placenta, ya que seguramente aparecerá más tarde.

Es inaceptable realizar un legrado de la cavidad uterina, esta operación es muy traumática y altera los procesos de formación de trombos en los vasos de la región placentaria.

Sangrado hipo y atónico en el posparto temprano.

En la mayoría de los casos, en el período posparto temprano, el sangrado comienza como hipotónico y solo posteriormente se desarrolla la atonía uterina.

Uno de los criterios clínicos para distinguir el sangrado atónico del hipotónico es la efectividad de las medidas destinadas a mejorar la actividad contráctil del miometrio o la falta de efecto de su uso. Sin embargo, este criterio no siempre permite aclarar el grado de deterioro de la actividad contráctil del útero, ya que la ineficacia del tratamiento conservador puede deberse a un deterioro grave de la hemocoagulación, que en varios casos se convierte en el factor principal.

El sangrado hipotónico en el período posparto temprano es a menudo una consecuencia de la hipotensión uterina continua observada en la tercera etapa del parto.

Es posible distinguir dos variantes clínicas de hipotensión uterina en el posparto temprano.

Opción 1:

• el sangrado es abundante desde el principio, acompañado de una pérdida masiva de sangre;
• el útero está flácido, reacciona con lentitud a la introducción de fármacos uterotónicos y manipulaciones destinadas a aumentar la contractilidad del útero;
• La hipovolemia progresa rápidamente;
• se desarrolla shock hemorrágico y síndrome de coagulación intravascular diseminada;
• Los cambios en los órganos vitales de la mujer posparto se vuelven irreversibles.

Opcion 2:

• la pérdida de sangre inicial es pequeña;
• hay sangrados repetidos (la sangre se libera en porciones de 150 a 250 ml), que se alternan con episodios de restauración temporal del tono uterino con cese o debilitamiento del sangrado en respuesta al tratamiento conservador;
• Se produce una adaptación temporal de la mujer posparto al desarrollo de hipovolemia: la presión arterial permanece dentro de valores normales, hay algo de palidez piel y ligera taquicardia. Entonces, con una gran pérdida de sangre (1000 ml o más) dentro a largo plazo Los síntomas de la anemia aguda son menos pronunciados y una mujer afronta mejor esta afección que una pérdida rápida de sangre en la misma o incluso menor cantidad, cuando el colapso y la muerte pueden ocurrir más rápidamente.

Cabe destacar que el estado del paciente depende no sólo de la intensidad y duración del sangrado, sino también del estado general inicial. Si la fuerza corporal de la mujer en posparto se agota y la reactividad del cuerpo se reduce, incluso un ligero exceso norma fisiológica La pérdida de sangre puede causar un cuadro clínico grave si inicialmente ya había una disminución en el volumen de sangre (anemia, gestosis, enfermedades del sistema cardiovascular, alteración del metabolismo de las grasas).

Con un tratamiento insuficiente en el período inicial de hipotensión uterina, las alteraciones en su actividad contráctil progresan y la respuesta a las medidas terapéuticas se debilita. Al mismo tiempo, aumenta el volumen y la intensidad de la pérdida de sangre. En una determinada etapa, el sangrado aumenta significativamente, la condición de la mujer en trabajo de parto empeora, los síntomas del shock hemorrágico aumentan rápidamente y se desarrolla el síndrome de coagulación intravascular diseminada, que pronto alcanza la fase de hipocoagulación.

Los indicadores del sistema de hemocoagulación cambian en consecuencia, lo que indica un consumo pronunciado de factores de coagulación:

• disminuye el número de plaquetas, la concentración de fibrinógeno y la actividad del factor VIII;
• aumentan el consumo de protrombina y el tiempo de trombina;
• aumenta la actividad fibrinolítica;
• Aparecen productos de degradación de fibrina y fibrinógeno.

Con una hipotensión inicial leve y un tratamiento racional, el sangrado hipotónico se puede detener en 20 a 30 minutos.

En caso de hipotensión uterina grave y trastornos primarios del sistema de hemocoagulación en combinación con el síndrome de coagulación intravascular diseminada, la duración del sangrado aumenta y el pronóstico empeora debido a la importante complejidad del tratamiento.

Con atonía, el útero resulta blando, flácido y con contornos mal definidos. El fondo del útero llega a la apófisis xifoides. El síntoma clínico principal es el sangrado continuo y abundante. Cómo área más grande lugar placentario, mayor será la pérdida de sangre durante la atonía. Muy rápidamente se desarrolla un shock hemorrágico, cuyas complicaciones (insuficiencia orgánica múltiple) son la causa de la muerte.

Un examen post mortem revela anemia aguda, hemorragias debajo del endocardio, a veces hemorragias significativas en el área pélvica, edema, congestión y atelectasia de los pulmones, cambios distróficos y necrobióticos en el hígado y los riñones.

El diagnóstico diferencial de sangrado debido a hipotensión uterina debe realizarse con lesiones traumáticas en los tejidos del canal del parto. En este último caso se observará sangrado (de intensidad variable) con un útero denso y bien contraído. Los daños existentes en los tejidos del canal del parto se identifican durante el examen con ayuda de un espéculo y se eliminan en consecuencia con un alivio adecuado del dolor.

Tratamiento del sangrado en la placenta y en el posparto temprano:

Manejo del período de sucesión durante el sangrado.

• Debe seguir tácticas expectantes y activas para controlar el período de la placenta.
• La duración fisiológica del período de la placenta no debe exceder los 20-30 minutos. Después de este tiempo, la probabilidad de separación espontánea de la placenta disminuye al 2-3% y la posibilidad de sangrado aumenta considerablemente.
• En el momento de la erupción de la cabeza, a la mujer en trabajo de parto se le administra por vía intravenosa 1 ml de metilergometrina por 20 ml de solución de glucosa al 40%.
• La administración intravenosa de metilergometrina provoca contracciones normotónicas prolongadas (durante 2 a 3 horas) del útero. En la obstetricia moderna, la metilergometrina es el fármaco de elección para la profilaxis farmacológica durante el parto. El momento de su administración debe coincidir con el momento del vaciamiento uterino. La administración intramuscular de metilergometrina para prevenir y detener el sangrado no tiene sentido debido a la pérdida del factor tiempo, ya que el fármaco comienza a absorberse solo después de 10 a 20 minutos.
• Se realiza cateterismo vesical. En este caso, a menudo hay una mayor contracción del útero, acompañada de separación de la placenta y secreción de la placenta.
• Se inicia la administración por goteo intravenoso de 0,5 ml de metilergometrina junto con 2,5 unidades de oxitocina en 400 ml de solución de glucosa al 5%.
• Al mismo tiempo, se inicia la terapia de infusión para reponer adecuadamente la pérdida de sangre patológica.
• Determinar los signos de separación de la placenta.
• Cuando aparecen signos de separación placentaria, la placenta se aísla utilizando uno de los métodos conocidos (Abuladze, Crede-Lazarevich).

El uso repetido y repetido de métodos externos para liberar la placenta es inaceptable, ya que esto conduce a una alteración pronunciada de la función contráctil del útero y al desarrollo de sangrado hipotónico en el período posparto temprano. Además, con la debilidad del aparato ligamentoso del útero y sus otros cambios anatómicos, el uso brusco de tales técnicas puede provocar la inversión del útero, acompañada de un shock severo.

• Si no hay signos de separación de la placenta después de 15 a 20 minutos con la introducción de medicamentos uterotónicos o si no hay ningún efecto por el uso de métodos externos para liberar la placenta, es necesario separar la placenta manualmente y liberar la placenta. . La aparición de sangrado en ausencia de signos de separación placentaria es una indicación para este procedimiento, independientemente del tiempo transcurrido desde el nacimiento del feto.
• Después de la separación y extirpación de la placenta, se examinan las paredes internas del útero para excluir lóbulos adicionales, restos de tejido placentario y membranas. Al mismo tiempo, se eliminan los coágulos de sangre parietales. La separación manual de la placenta y la descarga de la placenta, incluso si no van acompañadas de una gran pérdida de sangre (pérdida de sangre promedio de 400 a 500 ml), provocan una disminución del volumen de sangre en un promedio del 15 al 20%.
• Si se detectan signos de placenta accreta, se deben detener inmediatamente los intentos de separarla manualmente. El único tratamiento para esta patología es la histerectomía.
• Si el tono del útero no se restablece después de la manipulación, se administran agentes uterotónicos adicionales. Después de que el útero se contrae, se retira la mano de la cavidad uterina.
• EN periodo postoperatorio controlar el estado del tono uterino y continuar administrando fármacos uterotónicos.

Tratamiento del sangrado hipotónico en el posparto temprano.

La característica principal que determina el resultado del parto durante la hemorragia hipotónica posparto es el volumen de sangre perdida. Entre todos los pacientes con hemorragia hipotónica, el volumen de sangre perdida se distribuye principalmente de la siguiente manera. La mayoría de las veces oscila entre 400 y 600 ml (hasta el 50% de las observaciones), con menos frecuencia: antes de las observaciones uzbecas, la pérdida de sangre oscila entre 600 y 1500 ml, en el 16-17% la pérdida de sangre oscila entre 1500 y 5000 ml o más.

El tratamiento del sangrado hipotónico tiene como objetivo principal restaurar una actividad contráctil suficiente del miometrio en el contexto de una terapia de infusión-transfusión adecuada. Si es posible, se debe determinar la causa del sangrado hipotónico.

Las principales tareas en la lucha contra el sangrado hipotónico son:

• detener el sangrado lo más rápido posible;
• prevención del desarrollo de pérdida masiva de sangre;
• restauración del déficit de BCC;
• evitando que la presión arterial caiga por debajo de un nivel crítico.

Si se produce un sangrado hipotónico en el período posparto temprano, es necesario seguir una secuencia estricta y escalonamiento de las medidas tomadas para detener el sangrado.

El esquema para combatir la hipotensión uterina consta de tres etapas. Está diseñado para sangrado continuo y, si el sangrado se detuvo en una etapa determinada, el efecto del esquema se limita a esta etapa.

Primera etapa. Si la pérdida de sangre supera el 0,5% del peso corporal (en promedio, 400-600 ml), pase a la primera etapa de la lucha contra el sangrado.

Las principales tareas de la primera etapa:

• detener el sangrado sin permitir más pérdida de sangre;
• proporcionar terapia de infusión adecuada en tiempo y volumen;
• llevar un registro preciso de la pérdida de sangre;
• No permita un déficit de compensación de la pérdida de sangre de más de 500 ml.

Medidas de la primera etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico.

• Vaciado de la vejiga con un catéter.
• Masaje externo suave dosificado del útero durante 20-30 s cada 1 min (durante el masaje, se deben evitar manipulaciones bruscas que conduzcan a una entrada masiva de sustancias tromboplásticas en el torrente sanguíneo de la madre). El masaje externo del útero se realiza de la siguiente manera: a través de la pared abdominal anterior, se cubre el fondo del útero con la palma de la mano derecha y se realizan movimientos circulares de masaje sin utilizar fuerza. El útero se vuelve denso, los coágulos de sangre que se han acumulado en el útero e impiden su contracción se eliminan presionando suavemente el fondo del útero y se continúa el masaje hasta que el útero se contrae por completo y se detiene el sangrado. Si después del masaje el útero no se contrae o se contrae y luego se relaja nuevamente, entonces se deben tomar medidas adicionales.
• Hipotermia local (aplicar una bolsa de hielo durante 30-40 minutos a intervalos de 20 minutos).
• Punción/cateterismo grandes vasos para realizar terapia de infusión-transfusión.
• Administración intravenosa por goteo de 0,5 ml de metilergometrina con 2,5 unidades de oxitocina en 400 ml de solución de glucosa al 5-10% a razón de 35-40 gotas/min.
• Reposición de la pérdida de sangre de acuerdo con su volumen y la respuesta del organismo.
• Al mismo tiempo, se realiza un examen manual del útero posparto. Después de tratar los genitales externos de la madre y las manos del cirujano, bajo anestesia general, con una mano insertada en la cavidad uterina, se examinan las paredes del útero para excluir lesiones y restos persistentes de placenta; eliminar los coágulos de sangre, especialmente los de las paredes, que impiden las contracciones uterinas; realizar una auditoría de la integridad de las paredes del útero; Se debe excluir una malformación del útero o un tumor del útero (el nódulo miomatoso suele ser la causa del sangrado).

Todas las manipulaciones en el útero deben realizarse con cuidado. Las intervenciones bruscas en el útero (masajes en el puño) alteran significativamente su función contráctil, provocan hemorragias extensas en el espesor del miometrio y contribuyen a la entrada de sustancias tromboplásticas en el torrente sanguíneo, lo que afecta negativamente al sistema hemostático. Es importante evaluar el potencial contráctil del útero.

Durante un examen manual, se realiza una prueba biológica de contractilidad, en la que se inyecta por vía intravenosa 1 ml de una solución de metilergometrina al 0,02%. Si hay una contracción efectiva que el médico siente con la mano, el resultado del tratamiento se considera positivo.

La efectividad del examen manual del útero posparto disminuye significativamente dependiendo del aumento en la duración del período de hipotensión uterina y la cantidad de sangre perdida. Por lo tanto, es aconsejable realizar esta operación en una etapa temprana del sangrado hipotónico, inmediatamente después de que se haya establecido la falta de efecto del uso de fármacos uterotónicos.

El examen manual del útero posparto tiene otra ventaja importante, ya que permite detectar oportunamente la rotura uterina, que en algunos casos puede quedar oculta por el cuadro de sangrado hipotónico.

• Inspección del canal del parto y sutura de todas las roturas del cuello uterino, paredes vaginales y perineo, si las hubiera. Aplicar una sutura transversal de catgut para pared posterior cuello uterino cerca del orificio interno.
• Administración intravenosa de un complejo vitamínico-energético para aumentar la actividad contráctil del útero: 100-150 ml de solución de glucosa al 10%, ácido ascórbico 5% - 15,0 ml, gluconato de calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilasa 200 mg.

No debe contar con la efectividad del examen manual repetido y el masaje del útero si no se logró el efecto deseado la primera vez que se usaron.

Para combatir la hemorragia hipotónica, métodos terapéuticos como la aplicación de pinzas en el parametrio para comprimir los vasos uterinos, el pinzamiento de las partes laterales del útero, el taponamiento uterino, etc., son inadecuados y no están suficientemente fundamentados. Además, no pertenecen a métodos patogenéticamente fundamentados. del tratamiento y no proporcionan una hemostasia confiable, su uso conduce a una pérdida de tiempo y a un retraso en el uso de métodos verdaderamente necesarios para detener el sangrado, lo que contribuye a una mayor pérdida de sangre y a la gravedad del shock hemorrágico.

Segunda fase. Si el sangrado no se detiene o se reanuda nuevamente y asciende al 1-1,8% del peso corporal (601-1000 ml), entonces se debe pasar a la segunda etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico.

Las principales tareas de la segunda etapa:

• detener el sangrado;
• prevenir una mayor pérdida de sangre;
• evitar la escasez de compensación por la pérdida de sangre;
• mantener la proporción de volumen de sangre inyectada y sustitutos de la sangre;
• prevenir la transición de la pérdida de sangre compensada a la descompensada;
• Normalizar las propiedades reológicas de la sangre.

Medidas de la segunda etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico.

• Se inyectan 5 mg de prostina E2 o prostenon en el espesor del útero a través de la pared abdominal anterior, 5-6 cm por encima del orificio uterino, lo que promueve una contracción eficaz a largo plazo del útero.
• Se administran por vía intravenosa 5 mg de prostina F2a diluidos en 400 ml de solución cristaloide. Debe recordarse que el uso prolongado y masivo de agentes uterotónicos puede resultar ineficaz si el sangrado masivo continúa, ya que el útero hipóxico ("útero en shock") no responde a las sustancias uterotónicas administradas debido al agotamiento de sus receptores. En este sentido, las medidas principales en caso de hemorragia masiva son la reposición de la pérdida de sangre, la eliminación de la hipovolemia y la corrección de la hemostasia.
• La terapia de infusión-transfusión se lleva a cabo según la tasa de sangrado y de acuerdo con el estado de las reacciones compensatorias. Se administran componentes sanguíneos que reemplazan al plasma de forma oncótica. drogas activas(plasma, albúmina, proteínas), soluciones coloidales y cristaloides, isotónicas al plasma sanguíneo.

En esta etapa de la lucha contra el sangrado, con una pérdida de sangre cercana a los 1000 ml, conviene abrir el quirófano, preparar a los donantes y estar preparados para una transección de emergencia. Todas las manipulaciones se llevan a cabo bajo anestesia adecuada.

Cuando se restablece el BCC, la administración intravenosa de una solución al 40% de glucosa, korglykon, panangin, vitaminas C, B1, B6, clorhidrato de cocarboxilasa, ATP y antihistamínicos(difenhidramina, suprastina).

Tercera etapa. Si el sangrado no se ha detenido, la pérdida de sangre ha alcanzado los 1000-1500 ml y continúa, el estado general de la madre posparto ha empeorado, que se manifiesta en forma de taquicardia persistente, hipotensión arterial, entonces es necesario pasar al tercero. etapa, deteniendo el sangrado hipotónico posparto.

Característica este escenario Es una intervención quirúrgica para detener el sangrado hipotónico.

Las principales tareas de la tercera etapa:

• detener el sangrado extirpando el útero antes de que se desarrolle hipocoagulación;
• prevención de la falta de compensación por pérdidas de sangre de más de 500 ml manteniendo la proporción de volumen de sangre administrada y sustitutos de la sangre;
• Compensación oportuna de la función respiratoria (ventilación) y de los riñones, lo que permite estabilizar la hemodinámica.

Medidas de la tercera etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico:

En caso de sangrado no controlado, se intuba la tráquea, se inicia ventilación mecánica y se inicia la sección transversal bajo anestesia endotraqueal.

• La extirpación del útero (extirpación del útero con las trompas de Falopio) se realiza en el contexto de un intenso tratamiento complejo con el uso de una terapia de infusión y transfusión adecuada. Este volumen de cirugía se debe al hecho de que la superficie de la herida del cuello uterino puede ser una fuente de sangrado intraabdominal.
• Para garantizar la hemostasia quirúrgica en el área quirúrgica, especialmente en el contexto del síndrome de coagulación intravascular diseminada, se realiza la ligadura de las arterias ilíacas internas. Luego, la presión del pulso en los vasos pélvicos cae en un 70%, lo que contribuye a fuerte descenso el flujo sanguíneo, reduce el sangrado de los vasos dañados y crea las condiciones para la fijación de los coágulos de sangre. En estas condiciones, la histerectomía se realiza en condiciones "secas", lo que reduce la cantidad total de pérdida de sangre y reduce la entrada de sustancias tromboplastina a la circulación sistémica.
• Durante la cirugía, se debe drenar la cavidad abdominal.

En pacientes desangrados con pérdida de sangre descompensada, la operación se realiza en 3 etapas.

Primera etapa. Laparotomía con hemostasia temporal mediante la aplicación de pinzas a los principales vasos uterinos (parte ascendente de la arteria uterina, arteria ovárica, arteria del ligamento redondo).

Segunda fase. Una pausa operativa, cuando todas las manipulaciones en la cavidad abdominal se detienen durante 10 a 15 minutos para restaurar los parámetros hemodinámicos (aumento de la presión arterial a un nivel seguro).

Tercera etapa. Detención radical del sangrado: extirpación del útero con trompas de Falopio.

En esta etapa de la lucha contra la pérdida de sangre, es necesaria una terapia de infusión-transfusión multicomponente activa.

Así, los principios básicos para combatir el sangrado hipotónico en el posparto temprano son los siguientes:

• iniciar todas las actividades lo antes posible;
• tener en cuenta el estado de salud inicial del paciente;
• siga estrictamente la secuencia de medidas para detener el sangrado;
• todas las medidas de tratamiento adoptadas deben ser integrales;
• excluir el uso repetido de los mismos métodos para combatir el sangrado (entradas manuales repetidas en el útero, reposicionamiento de pinzas, etc.);
• aplicar terapia de infusión-transfusión moderna y adecuada;
• use solo el método intravenoso para administrar medicamentos, ya que en las circunstancias actuales la absorción en el cuerpo se reduce drásticamente;
• resolver el problema de la intervención quirúrgica de manera oportuna: la operación debe realizarse antes del desarrollo del síndrome trombohemorrágico; de lo contrario, a menudo ya no salva a la mujer posparto de la muerte;
• No permita que la presión arterial caiga por debajo de un nivel crítico durante mucho tiempo, lo que puede provocar cambios irreversibles en órganos vitales (corteza cerebral, riñones, hígado, músculo cardíaco).

Apósito interno arteria ilíaca

En algunos casos, no es posible detener el sangrado en el lugar de la incisión o proceso patologico, y luego es necesario ligar los vasos principales que irrigan esta área a cierta distancia de la herida. Para entender cómo realizar esta manipulación, es necesario recordar características anatómicas la estructura de aquellas áreas donde se realizará la ligadura de vasos. En primer lugar, debes centrarte en ligar el vaso principal que suministra sangre a los genitales de la mujer, la arteria ilíaca interna. La aorta abdominal al nivel de la vértebra LIV se divide en dos arterias ilíacas comunes (derecha e izquierda). Ambas arterias ilíacas comunes corren desde el centro hacia afuera y hacia abajo a lo largo del borde interno del músculo psoas mayor. Por delante de la articulación sacroilíaca, la arteria ilíaca común se divide en dos vasos: la arteria ilíaca externa, más gruesa, y la arteria ilíaca interna, más delgada. Luego, la arteria ilíaca interna desciende verticalmente hacia el centro a lo largo de la pared posterolateral de la cavidad pélvica y, alcanzando el agujero ciático mayor, se divide en las ramas anterior y posterior. De la rama anterior de la arteria ilíaca interna parten: la arteria pudenda interna, la arteria uterina, la arteria umbilical, la arteria vesical inferior, la arteria rectal media, la arteria glútea inferior, que suministra sangre a los órganos pélvicos. De la rama posterior de la arteria ilíaca interna parten las siguientes arterias: iliopsoas, sacra lateral, obturadora, glútea superior, que irrigan sangre a las paredes y músculos de la pelvis.

La ligadura de la arteria ilíaca interna se realiza con mayor frecuencia cuando la arteria uterina se daña durante un sangrado hipotónico, una rotura uterina o una histerectomía extendida con apéndices. Para determinar la ubicación de la arteria ilíaca interna, se utiliza un promontorio. A unos 30 mm de distancia, la línea límite es cruzada por la arteria ilíaca interna, que desciende a la cavidad pélvica con el uréter a lo largo de la articulación sacroilíaca. Para ligar la arteria ilíaca interna, se diseca el peritoneo parietal posterior desde el promontorio hacia abajo y hacia afuera, luego, con la ayuda de unas pinzas y una sonda ranurada, se separa de forma roma la arteria ilíaca común y, descendiendo por ella, el lugar de su división en externa y Se encuentran arterias ilíacas internas. Por encima de este lugar se extiende de arriba a abajo y de afuera hacia adentro un cordón ligero del uréter, que se reconoce fácilmente por su color rosado, su capacidad de contraerse (peristalto) al tocarlo y emitir un chasquido característico al deslizarse entre los dedos. El uréter se retrae medialmente y la arteria ilíaca interna se inmoviliza de la membrana del tejido conectivo, se liga con una ligadura de catgut o lavsan, que se coloca debajo del vaso con una aguja de Deschamps con punta roma.

La aguja de Deschamps debe insertarse con mucho cuidado para no dañar con su punta la vena ilíaca interna acompañante, que pasa por este lugar desde el costado y por debajo de la arteria del mismo nombre. Es aconsejable aplicar la ligadura a una distancia de 15 a 20 mm del lugar de división de la arteria ilíaca común en dos ramas. Es más seguro si no se liga toda la arteria ilíaca interna, sino solo su rama anterior, pero aislarla y colocar un hilo debajo es técnicamente mucho más difícil que ligar el tronco principal. Después de colocar la ligadura debajo de la arteria ilíaca interna, se retira la aguja de Deschamps y se ata el hilo.

Después de esto, el médico presente en la operación controla la pulsación de las arterias en las extremidades inferiores. Si hay pulsación, se comprime la arteria ilíaca interna y se puede hacer un segundo nudo; si no hay pulsación, entonces se liga la arteria ilíaca externa, por lo que se debe desatar el primer nudo y buscar nuevamente la arteria ilíaca interna.

La continuación del sangrado tras la ligadura de la arteria ilíaca se debe al funcionamiento de tres pares de anastomosis:

• entre las arterias iliopsoas, que surgen del tronco posterior de la arteria ilíaca interna, y las arterias lumbares, que se ramifican desde la aorta abdominal;
• entre las arterias sacra lateral y mediana (la primera surge del tronco posterior de la arteria ilíaca interna y la segunda es una rama no apareada de la aorta abdominal);
• entre la arteria rectal media, que es una rama de la arteria ilíaca interna, y la arteria rectal superior, que surge de la arteria mesentérica inferior.

Con la ligadura adecuada de la arteria ilíaca interna, los dos primeros pares de anastomosis funcionan, proporcionando suficiente suministro de sangre al útero. El tercer par se conecta sólo en caso de ligadura insuficientemente baja de la arteria ilíaca interna. La estricta bilateralidad de las anastomosis permite la ligadura unilateral de la arteria ilíaca interna en caso de rotura uterina y daño a sus vasos de un lado. A. T. Bunin y A. L. Gorbunov (1990) creen que cuando se liga la arteria ilíaca interna, la sangre ingresa a su luz a través de las anastomosis del iliopsoas y las arterias sacras laterales, en las que el flujo sanguíneo toma la dirección opuesta. Después de la ligadura de la arteria ilíaca interna, las anastomosis comienzan a funcionar inmediatamente, pero la sangre que pasa a través de pequeños vasos pierde sus propiedades reológicas arteriales y sus características se acercan a las venosas. En el postoperatorio, el sistema anastomótico asegura un suministro sanguíneo adecuado al útero, suficiente para el desarrollo normal del embarazo posterior.

Prevención del sangrado en la placenta y en el posparto temprano:

Tratamiento oportuno y adecuado de enfermedades inflamatorias y complicaciones posteriores a intervenciones quirúrgicas ginecológicas.

Manejo racional del embarazo, prevención y tratamiento de las complicaciones que se presenten. Al registrar a una mujer embarazada en la clínica prenatal, es necesario identificar un grupo de alto riesgo por la posibilidad de sangrado.

Se debe realizar un examen completo utilizando métodos de investigación instrumentales (ultrasonido, Doppler, evaluación funcional ecográfica del estado del sistema fetoplacentario, CTG) y de laboratorio modernos, así como consultar a las mujeres embarazadas con especialistas relacionados.

Durante el embarazo es necesario esforzarse por mantener el curso fisiológico del proceso gestacional.

En las mujeres con riesgo de desarrollar hemorragia, las medidas preventivas en un entorno ambulatorio incluyen la organización de un régimen racional de descanso y nutrición y la realización de procedimientos de salud destinados a aumentar la estabilidad neuropsíquica y física del cuerpo. Todo esto contribuye a un curso favorable del embarazo, el parto y el puerperio. No se debe descuidar el método de preparación fisiopsicoprofiláctica de una mujer para el parto.

Durante todo el embarazo, se lleva a cabo un seguimiento cuidadoso de la naturaleza de su curso y se identifican y eliminan rápidamente posibles violaciones.

Todas las mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar hemorragia posparto, para poder realizar la etapa final de preparación prenatal integral, 2-3 semanas antes del nacimiento, deben ser hospitalizadas en un hospital, donde se desarrolla un plan claro para el manejo del parto. y se realiza un examen previo adecuado de la mujer embarazada.

Durante el examen, se evalúa el estado del complejo fetoplacentario. El ultrasonido se utiliza para estudiar. estado funcional feto, determine la ubicación de la placenta, su estructura y tamaño. En vísperas del parto, una evaluación del estado del sistema hemostático de la paciente merece una gran atención. Los componentes sanguíneos para una posible transfusión también deben prepararse con antelación mediante métodos de autodonación. En el hospital es necesario seleccionar un grupo de mujeres embarazadas para realizar la cesárea según lo previsto.

Para preparar el cuerpo para el parto, prevenir anomalías laborales y prevenir una mayor pérdida de sangre más cerca de la fecha prevista de nacimiento, es necesario preparar el cuerpo para el parto, incluso con la ayuda de preparaciones de prostaglandina E2.

Manejo calificado del parto con una evaluación confiable de la situación obstétrica, regulación óptima del parto, alivio adecuado del dolor (el dolor prolongado agota las fuerzas de reserva del cuerpo y altera la función contráctil del útero).

Todos los partos deben realizarse bajo monitorización cardíaca.

Durante el proceso del parto vaginal es necesario vigilar:

• la naturaleza de la actividad contráctil del útero;
• correspondencia entre los tamaños de la parte de presentación del feto y la pelvis de la madre;
• avance de la presentación del feto de acuerdo con los planos de la pelvis en diversas fases del parto;
• condición del feto.

Si se producen anomalías en el parto, deben eliminarse de manera oportuna y, si no hay ningún efecto, el problema debe resolverse a favor del parto operatorio de acuerdo con las indicaciones apropiadas en forma de emergencia.

Todos los fármacos uterotónicos deben prescribirse de forma estrictamente diferenciada y según indicaciones. En este caso, el paciente debe estar bajo estricta supervisión de médicos y personal médico.

Manejo adecuado de la placenta y el posparto con el uso oportuno de medicamentos uterotónicos, incluidas metilergometrina y oxitocina.

Al final de la segunda etapa del parto, se administra por vía intravenosa 1,0 ml de metilergometrina.

Después de que nace el bebé, se vacía la vejiga con un catéter.

Seguimiento cuidadoso de la paciente en el posparto temprano.

Cuando aparecen los primeros signos de sangrado, es necesario cumplir estrictamente con las etapas de las medidas para combatir el sangrado. Un factor importante para brindar una atención eficaz en caso de hemorragia masiva es una distribución clara y específica de responsabilidades funcionales entre todo el personal médico del departamento de obstetricia. Todas las instituciones obstétricas deben contar con suministros suficientes de componentes sanguíneos y sustitutos de la sangre para una terapia de infusión y transfusión adecuada.

¿A qué médicos debe comunicarse si tiene sangrado en la placenta y períodos posparto tempranos?

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