Ostateczne zatrzymanie krwawienia. Mechaniczne metody tamowania krwawień Mechaniczne metody tamowania krwawień

Istnieją 3 grupy przyczyn powodujących krwawienie.

Grupa 1 obejmuje uszkodzenie mechaniczneściana naczyń. Urazy te mogą mieć charakter otwarty, gdy kanał rany wnika w skórę wraz z rozwojem krwawienia zewnętrznego, lub zamknięty (na przykład w wyniku urazów naczyń krwionośnych fragmentami kości podczas zamknięte złamania, urazowe pęknięcia mięśni i narządy wewnętrzne), co prowadzi do rozwoju krwawienia wewnętrznego.

Druga grupa przyczyn powodujących krwawienie obejmuje stany patologiczneściana naczyń. Takie stany mogą rozwinąć się w wyniku miażdżycy, topnienia ropnego, martwicy, specyficznego stanu zapalnego lub procesu nowotworowego. W rezultacie ściana naczyń ulega stopniowemu niszczeniu, co w efekcie może doprowadzić do „nagłego” wystąpienia krwawienia arozyjnego.

Trzecia grupa powodów obejmuje zaburzenia różnych części układu krzepnięcia krwi(krwawienie koagulopatyczne). Przyczyną takich zaburzeń mogą być nie tylko choroby dziedziczne (hemofilia) lub nabyte (plamica małopłytkowa, długotrwała żółtaczka itp.), ale także niewyrównany wstrząs pourazowy, prowadzący do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (koagulopatii konsumpcyjnej).

W zależności od tego, gdzie zostanie przelana krew, są zewnętrzny krwawienie, podczas którego krew przedostaje się do środowiska zewnętrznego (bezpośrednio lub przez naturalne otwory ciała) oraz wewnętrzny, kiedy krew gromadzi się w jamach ciała, przestrzeniach śródmiąższowych, wchłaniając tkankę.

W zależności od czasu wystąpienia wyróżnia się krwawienie pierwotne i wtórne.

Podstawowy krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczynia w momencie urazu i następuje bezpośrednio po nim.

Średnio-wczesny krwawienie (od kilku godzin do 2-3 dni po urazie) może być spowodowane uszkodzeniem naczyń krwionośnych lub oddzieleniem się skrzepu krwi na skutek nieprawidłowego unieruchomienia podczas transportu, nieostrożnych manipulacji podczas repozycjonowania fragmentów kości itp.

Drugorzędne-później krwawienie (5-10 dni lub więcej po urazie) jest z reguły następstwem zniszczenia ściany naczynia w wyniku długotrwałego ucisku fragmentem kości lub ciała obcego (odleżyna), ropnego roztopienia się skrzepu, podpalenia lub pęknięcie tętniaka.

W zależności od budowa anatomiczna uszkodzone naczynia mogą powodować krwawienie tętnicze, żylne, włośniczkowe (miąższowe) i mieszane.

Przestań krwawić.

Istnieją tymczasowe (mające na celu stworzenie warunków do dalszego transportu ofiary) i ostateczne zatrzymanie krwawienia.

Tymczasowe zatrzymanie krwawienia zewnętrznego

powstające podczas udzielania pierwszej pomocy medycznej, przedmedycznej i pierwszej pomocy opieka medyczna. Stosowane są następujące metody:

Nacisk palca na tętnicę;

Maksymalne zgięcie kończyny;

Zakładanie opaski uciskowej;

Nakładanie bandaża uciskowego;

Założenie opaski na ranę (pierwsza pomoc medyczna);

Opatrywanie ran (pierwsza pomoc medyczna).

Zapewniając wykwalifikowaną opiekę chirurgiczną w przypadku uszkodzenia dużego naczynia, wykonuje się tymczasowe manewrowanie (przywrócenie przepływu krwi przez tymczasową protezę) - jedyna metoda czasowego zatrzymania krwawienia związana z tym

rodzaj pomocy.

Ostateczne zatrzymanie krwawienia

(zewnętrznej i wewnętrznej) jest zadaniem wykwalifikowanej i specjalistycznej opieki chirurgicznej. Stosowane są następujące metody:

Założenie podwiązania na krwawiące naczynie (podwiązanie naczynia w ranie);

Podwiązanie naczynia na całej długości;

Założenie bocznego lub okrężnego szwu naczyniowego;

Autoplastyka naczyń (w przypadku opieki specjalistycznej).

Pierwsza pomoc:

Kontrola hemostazy; rewizja opaski uciskowej (przesunięcie opaski uciskowej, której czas przebywania zbliża się do maksymalnego, ucisk palca); zastosowanie zacisków hemostatycznych, ligatur. W przypadku chorób żylnych i naczyń włosowatych stosuje się bandaż ciśnieniowy.

Wykwalifikowana pomoc:

Ostateczne zatrzymanie krwawienia zewnętrznego przeprowadza się w szatni, do której kierowani są poszkodowani we wstrząsie wyrównawczym lub trwającym krwawieniu zewnętrznym, a także z opaską uciskową w celu jej rewizji i usunięcia. Ofiary z niewyrównanym wstrząsem i całkowitym tymczasowym zatrzymaniem krwawienia bez użycia opaski uciskowej kierowane są na oddział przeciwwstrząsowy; ostateczne zatrzymanie krwawienia w nich zostaje odroczone do czasu wyzdrowienia z szoku.

Ostateczne zatrzymanie krwawienia zwykle przeprowadza się równolegle z pierwotnym leczenie chirurgiczne ran i polega na założeniu podwiązek na uszkodzone naczynia.

Małe naczynia można poddać koagulacji.

Fizyczne metody zatrzymania krwawienia

Metody fizyczne nazywane są inaczej termicznymi, ponieważ opierają się na zastosowaniu niskich lub wysoka temperatura.

NARAŻENIE NA NISKĄ TEMPERATURĘ

Mechanizm hemostatycznego efektu hipotermii to skurcz naczyń krwionośnych, spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń.

Miejscowa hipotermia

Aby zapobiec krwawieniu i powstawaniu krwiaków we wczesnym okresie pooperacyjnym, należy na ranę przyłożyć okład z lodu na 1-2 godziny. Tę samą metodę można zastosować w przypadku krwawień z nosa (okład z lodu na grzbiecie nosa) i krwawienia z żołądka (okład z lodu w okolicy nadbrzusza).

W przypadku krwawienia z żołądka można także wprowadzić do żołądka zimne (+4°C) roztwory przez sondę (zwykle stosuje się chemiczne i biologiczne środki hemostatyczne).

Kriochirurgia

Kriochirurgia to szczególna dziedzina chirurgii. Tutaj używają bardzo niskie temperatury. Miejscowe zamrażanie stosuje się przy operacjach mózgu, wątroby oraz w leczeniu nowotworów naczyniowych.

EKSPOZYCJA NA WYSOKIE TEMPERATURY

Mechanizm hemostatycznego działania wysokiej temperatury polega na koagulacji białek ściany naczyń, przyspieszeniu krzepnięcia krwi.

Stosowanie gorących roztworów

Metodę można zastosować podczas operacji. Na przykład z rozproszonym krwawieniem z rany, z krwawienie miąższowe z wątroby, łożyska pęcherzyka żółciowego itp. do rany wkłada się serwetkę z gorącą wodą roztwór soli i przytrzymaj przez 5-7 minut, po zdjęciu serwetki monitoruje się niezawodność hemostazy.

Diatermokoagulacja

Diatermokoagulacja jest najczęściej stosowaną fizyczną metodą zatrzymania krwawienia. Metoda polega na wykorzystaniu prądów o wysokiej częstotliwości, prowadzących do koagulacji i martwicy ściany naczynia w miejscu kontaktu z końcówką urządzenia oraz powstania skrzepu krwi. Diatermokoagulacja pozwala na szybkie, bez pozostawiania podwiązek ( ciało obce) zatamować krwawienie z małych naczyń i w ten sposób opatrzyć suchą ranę.

Wady metody elektrokoagulacji: nie ma zastosowania w przypadku dużych naczyń, w przypadku nieprawidłowej nadmiernej koagulacji dochodzi do rozległej martwicy, która może komplikować późniejsze gojenie się ran.

Metodę można stosować w przypadku krwawień z narządów wewnętrznych (koagulacja krwawiącego naczynia w błonie śluzowej żołądka za pomocą fibrogastroskopu) itp. Elektrokoagulacją można również zastosować do rozdzielenia tkanek z jednoczesną koagulacją małych naczyń (instrumentem jest nóż elektryczny), co znacznie ułatwia wykonanie szeregu operacji, np. wykonanie nacięcia w zasadzie pozbawionego krwawienia.

Ze względu na właściwości antyblastyczne nóż elektryczny jest szeroko stosowany w praktyce onkologicznej.

Fotokoagulacja laserowa, skalpel plazmowy

Metody odnoszą się do nowych technologii w chirurgii. Opierają się na tych samych zasadach (tworzenie miejscowej martwicy skrzepowej), co diatermokoagulacja, ale pozwalają na większe dawkowanie i delikatniejsze tamowanie krwawienia. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawień miąższowych.

Metodę można również zastosować do separacji tkanek (skalpel plazmowy). Fotokoagulacja laserowa i skalpel plazmowy charakteryzują się dużą skutecznością i zwiększają możliwości chirurgii tradycyjnej i endoskopowej.

3.3.Chemiczne metody ostatecznego zatrzymania krwawienia

Chemiczne metody tamowania krwawienia stosuje się wyłącznie do krwawień z małych naczyń, miąższowych i włośniczkowych, gdyż krwawienie ze średniej lub dużej żyły, a zwłaszcza tętnicy, można zatrzymać jedynie mechanicznie.

Zgodnie ze sposobem stosowania wszystkie metody chemiczne dzielą się na lokalne i ogólne (lub działanie resorpcyjne).

Miejscowe środki hemostatyczne służą do tamowania krwawienia z rany, żołądka i innych błon śluzowych.

Główne leki:

1. Nadtlenek wodoru. Stosowany przy krwawieniu z rany, działa poprzez przyspieszenie tworzenia się skrzepliny.

2. Środki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina). Stosowany w celu zapobiegania krwawieniu podczas ekstrakcji zęba, wstrzykiwany w warstwę podśluzówkową podczas krwawienia z żołądka itp.

3. Inhibitory fibrynolizy – kwas epsilon-aminokapronowy. Wstrzykiwany do żołądka w przypadku krwawienia z żołądka.

4. Preparaty żelatynowe (gelaspon). Są to gąbki wykonane ze spienionej żelatyny. Przyspieszają hemostazę, ponieważ w kontakcie z żelatyną płytki krwi ulegają uszkodzeniu i uwalniane są czynniki przyspieszające tworzenie się skrzepu krwi. Dodatkowo mają działanie tamponujące. Służy do tamowania krwawienia na sali operacyjnej lub przypadkowej rany.

5. Wosk. Wykorzystuje się jego działanie tamponujące. Uszkodzone kości płaskie czaszki „pokrywa się” woskiem (szczególnie podczas operacji kraniotomii).

6. Karbazochrom. Stosowany przy krwawieniach włośniczkowych i miąższowych. Zmniejsza przepuszczalność naczyń, normalizuje mikrokrążenie. Na powierzchnię rany nałożyć chusteczki zwilżone roztworem.

Substancje hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym wprowadzane są do organizmu pacjenta, powodując przyspieszenie procesu zakrzepicy w uszkodzonych naczyniach.

Główne leki:

1. Inhibitory fibrynolizy (kwas epsilon-aminokapronowy).

2. Chlorek wapnia - stosowany przy hipokalcemii, ponieważ jony wapnia są jednym z czynników układu krzepnięcia krwi.

3. Substancje przyspieszające tworzenie tromboplastyny - dicynon, etamsylan (dodatkowo normalizują przepuszczalność ściany naczyń i mikrokrążenie).

4. Substancje o specyficznym działaniu. Na przykład za pomocą pituitrina Na krwawienie z macicy: lek powoduje skurcz mięśni macicy, co powoduje zmniejszenie światła naczyń macicznych i tym samym pomaga zatrzymać krwawienie.

5. Syntetyczne analogi witaminy K (vicasol). Wspomaga syntezę protrombiny. Szczególnie wskazany w przypadku zaburzeń czynności wątroby (na przykład krwawienia z żółcią).

6. Substancje normalizujące przepuszczalność ściany naczyń ( kwas askorbinowy, rutyna, karbazochrom).

Wykonuje się je metodami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi. Metody mechaniczne:

Podwiązanie naczynia w ranie wykonuje się za pomocą podwiązania materiału szwu. Metoda ta ma szerokie zastosowanie podczas operacji, podwiązuje się naczynia, na które założono opaski hemostatyczne (metoda czasowego zatrzymania krwawienia). Metoda w minimalnym stopniu zakłóca dopływ krwi do tkanek.
Podwiązanie naczynia wzdłuż jego długości – stosowane, gdy jest bardzo zakażone rany lub jeśli trudno jest znaleźć w ranie krwawiące naczynie. W tym przypadku podwiązuje się duże krwawiące naczynie, co znacznie zakłóca dopływ krwi do tkanek.
Szew naczyniowy – wykonywany atraumatyczną igłą z niewchłanialnego materiału szewnego lub urządzeniem do zszywania naczyń. Szew zakłada się na całym obwodzie naczynia lub jego części. W tym przypadku również używają różne drogi rekonstrukcja naczyń. Metoda jest najlepsza, ponieważ nie zakłóca dopływu krwi do tkanek.
Metody specjalne- jest to usunięcie śledziony lub płuc podczas krwawienia miąższowego; są to metody stosowane w chirurgii wewnątrznaczyniowej itp.
Spośród metod tymczasowych ostateczne stają się bandaż uciskowy (zakrzepica pojawia się w 2-3 dniu) i tamponada ciasnej rany (zakrzepica pojawia się w 4-5 dniu).
Chirurgia bajpasów i protetyka naczyń.

Metody fizyczne:

Niska temperatura: okłady lodowe na krwawienia włośniczkowe, nosowe, maciczne itp., kriochirurgia – zamrażanie stosowane w neurochirurgii i onkologii.
Wysoka temperatura – elektrokoagulacja, która wykonywana jest za pomocą elektrokoagulatora w celu zatrzymania krwawienia z małych naczyń podczas zabiegu. Wysoka temperatura jest wytwarzana przez prąd o wysokiej częstotliwości. Naczynie ulega kauteryzacji i tworzy się w nim skrzep krwi.

W chirurgii jamy brzusznej, klatki piersiowej i neurochirurgii gorąco roztwór izotoniczny sól kuchenna(60-80°C). Zanurza się w nim sterylne serwetki i przykłada do krwawiącej powierzchni narządu na około 5 minut w celu uzyskania hemostazy.

Wiązka laserowa służy do tamowania krwawień miąższowych i powoduje koagulację białek tkankowych.

Metody chemiczne:

Substancje zwiększające krzepliwość krwi (nadtlenek wodoru, chlorek wapnia, wikasol, kwas aminokapronowy).
Środki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, sporysz, pituitryna).
Substancje zmniejszające przepuszczalność ściany naczyń (karbazochrom, rutyna, kwas askorbinowy, rutamina).

Metody biologiczne:

Miejscowe podanie żywych tkanek – mięśni, sieci (płata szypułkowego) – służy do tamowania krwawień podczas operacji w jamie brzusznej i kościach, gdyż są bogate w trombokinazę.
Miejscowe zastosowanie substancji pochodzenia biologicznego: gąbka hemostatyczna, gąbka żelatynowa, film fibrynowy, trombina.
Dożylne podanie środków hemostatycznych: krew (150-200 ml), osocze, masa płytek krwi, fibrynogen, trasolol.

V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova

„Ostateczne sposoby na zatrzymanie krwawienia” i inne artykuły z tego działu

Krwawienie jest jedną z najbardziej dramatycznych sytuacji w medycynie i dlatego zajmuje szczególne miejsce w chirurgii. Zdolność chirurga do radzenia sobie z krwawieniem jest wskaźnikiem jego profesjonalizmu.

Krwawienie jest powikłaniem wielu pozornie niegroźnych chorób i urazów, a także konsekwencją działań chirurga.

Utrzymujące się krwawienie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.

W przypadku krwawienia niezwykle ważna jest szybkość podjęcia decyzji i udzielenia pomocy.

Krwawienie: definicja, klasyfikacja Definicja

Krwawienie(krwotok)- wypływ (odpływ) krwi ze światła naczynia krwionośnego z powodu jego uszkodzenia lub zakłócenia przepuszczalności jego ściany.

W tym przypadku wyróżnia się trzy koncepcje - samo krwawienie, krwotok i krwiak.

O krwawienie mówią, gdy krew aktywnie wypływa z naczynia (naczyń) do środowiska zewnętrznego, pustego narządu lub jam ciała. W przypadkach, gdy krew opuszczając światło naczynia, przenika i wchłania otaczające tkanki, mówimy o krwotok. Jego objętość jest zwykle niewielka, zmniejsza się szybkość przepływu krwi. Jeśli rozlana krew powoduje rozwarstwienie tkanek, rozsuwa narządy i w efekcie tworzy się sztuczna jama wypełniona krwią, mówimy o krwiak. Późniejszy rozwój krwiaka może prowadzić do resorpcji, ropienia lub organizacji. Jeśli krwiak łączy się ze światłem uszkodzonej tętnicy, mówi się o pulsującym krwiaku. Klinicznie objawia się to wykryciem pulsacji krwiaka podczas badania palpacyjnego i obecnością szmeru skurczowego podczas osłuchiwania.

Klasyfikacja krwawień

Istnieć różne klasyfikacje krwawienie.

Klasyfikacja anatomiczna

Każde krwawienie rozróżnia się ze względu na rodzaj uszkodzonego naczynia i dzieli się na tętnicze, żylne, włośniczkowe i miąższowe.

Krwawienie tętnicze. Krew wypływa szybko, pod ciśnieniem, często pulsującym strumieniem i ma jasnoszkarłatny kolor. Szybkość utraty krwi jest dość wysoka. Objętość utraconej krwi zależy od kalibru naczynia i charakteru urazu (boczny, całkowity itp.).

Krwawienie żylne. Ciągłe krwawienie wiśniowego koloru. Szybkość utraty krwi jest mniejsza niż w przypadku krwawienia tętniczego, ale przy dużej średnicy uszkodzonej żyły może być bardzo znacząca. Dopiero gdy uszkodzona żyła znajduje się obok dużej tętnicy, możliwa jest pulsacja strumienia w wyniku pulsacji transmisyjnej. Krwawiąc z żył szyi, należy pamiętać o niebezpieczeństwie zatorowości powietrznej.

Krwawienie kapilarne. Krwawienie mieszane spowodowane uszkodzeniem naczyń włosowatych, małych tętnic i żył. W takim przypadku z reguły cała powierzchnia rany po wyschnięciu ponownie pokrywa się krwią. Takie krwawienie jest zwykle mniej masywne niż w przypadku uszkodzenia większych naczyń.

Krwawienie miąższowe występuje z powodu uszkodzenia narządów miąższowych: wątroby, śledziony, nerek, płuc. Zasadniczo jest to krwawienie włośniczkowe, ale zwykle jest bardziej niebezpieczne, co jest związane z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami narządów.

Zgodnie z mechanizmem występowania

W zależności od przyczyny wyróżnia się trzy rodzaje krwawienia:

Krwotok na reksynę- krwawienie spowodowane mechanicznym uszkodzeniem (pęknięciem) ściany naczynia - najczęstszy rodzaj krwawienia.

Krwotok na diabrozynę- krwawienie podczas arozji (zniszczenie, owrzodzenie, martwica) ściany naczynia z powodu jakiegokolwiek procesu patologicznego. Takie krwawienie występuje, gdy proces zapalny, rozpad guza, enzymatyczne zapalenie otrzewnej itp.

Krwotok na diapedynę- krwawienie, gdy przepuszczalność ściany naczynia jest upośledzona na poziomie mikroskopowym. Zwiększyć

Upośledzenie przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych występuje w chorobach takich jak: niedobór witaminy C, krwotoczne zapalenie naczyń, przewlekła niewydolność nerek, szkarlatyna, sepsa itp.

Stan układu krzepnięcia krwi odgrywa pewną rolę w rozwoju krwawienia. Upośledzone tworzenie się skrzepliny samo w sobie nie prowadzi do krwawienia, ale znacznie komplikuje sytuację. Jeśli mała żyła zostanie uszkodzona, uruchamiany jest system samoistnej hemostazy, ale jeśli stan układu krzepnięcia jest zaburzony, każde, nawet najmniejsze uszkodzenie może prowadzić do śmiertelnego krwawienia. Znana choroba z naruszeniem procesu krzepnięcia krwi - hemofilia.

W odniesieniu do środowiska zewnętrznego

W oparciu o to kryterium wszystkie krwawienia dzieli się na dwa główne typy: zewnętrzne i wewnętrzne.

Mówimy o przypadkach, gdy krew z rany wypływa do środowiska zewnętrznego na wolnym powietrzu krwawienie. Takie krwawienie jest oczywiste i szybko diagnozowane. Krwawienie zewnętrzne obejmuje również krwawienie poprzez drenaż z rany pooperacyjnej.

Wewnętrznyzwane krwawieniem, podczas którego krew przedostaje się do światła pustych narządów, tkanek lub wewnętrznych jam ciała. Występują oczywiste i ukryte krwawienia wewnętrzne. Wewnętrzny oczywiste to krwawienia, w których krew, nawet w zmienionej formie, po pewnym czasie pojawia się na zewnątrz, dlatego można postawić diagnozę bez kompleksowego badania i identyfikacji specjalnych objawów. Na przykład podczas krwawienia z wrzodu żołądka krew dostaje się do jego światła, a jeśli gromadzi się w wystarczającym stopniu, pojawiają się wymioty. Krew w żołądku po kontakcie z kwas chlorowodorowy zmienia swoją barwę i konsystencję – dochodzi do tzw. wymiotów zgodnie z „ ziarna kawy" Jeśli krwawienie nie jest masywne lub wrzód zlokalizowany jest w dwunastnicy, krew przechodzi naturalną drogą dla treści jelitowej i wychodzi przez odbyt w postaci czarnego stolca (melena). Do oczywistego krwawienia wewnętrznego zalicza się także krwawienie z dróg żółciowych – hemomobilia, z nerek i dróg moczowych - krwiomocz.

Na ukryty W przypadku krwawienia wewnętrznego krew przedostaje się do różnych jam i dlatego jest niewidoczna. Nazywa się przepływ krwi do jamy brzusznej krwiak otrzewnowy, w pierś - krwiak opłucnowy, W

jama osierdziowa - krwiak osierdziowy, do jamy stawowej - krwiak. Podczas krwawienia do jam surowiczych fibryna osocza osadza się na powłoce surowiczej, rozlana krew ulega odwłóknieniu i zwykle nie krzepnie.

Rozpoznanie ukrytego krwawienia jest trudne. Jednocześnie określa się objawy miejscowe i ogólne oraz stosuje się specjalne metody diagnostyczne.

Do czasu wystąpienia

W zależności od czasu wystąpienia krwawienie może być pierwotne lub wtórne.

Powstanie podstawowy krwawienie wiąże się z bezpośrednim uszkodzeniem naczynia podczas urazu. Pojawia się natychmiast lub w pierwszych godzinach po uszkodzeniu.

Wtórnykrwawienie może być wczesne (zwykle od kilku godzin do 4-5 dni po urazie) i późne (ponad 4-5 dni po urazie).

Istnieją dwa główne powody rozwoju wczesny krwawienie wtórne:

Zsunięcie podwiązki zastosowanej w celu zatamowania pierwotnego krwawienia z naczynia;

Wypłukanie skrzepu krwi z naczynia w wyniku wzrostu ciśnienia ogólnoustrojowego i przyspieszenia przepływu krwi lub w wyniku zmniejszenia spastycznego skurczu naczynia, które występuje podczas ostra utrata krwi.

Późnowtórne lub żrący, krwawienie wiąże się ze zniszczeniem ściany naczynia w wyniku rozwoju procesu zakaźnego w ranie. Takie przypadki należą do najtrudniejszych, gdyż w tym obszarze zmienia się cała ściana naczyń i w każdej chwili możliwe jest nawrotowe krwawienie.

Z prądem

Każde krwawienie może być ostre lub przewlekłe. Na ostry krwawienie, krwawienie występuje w krótkim czasie i kiedy chroniczny- występuje stopniowo, w małych porcjach, czasami niewielkie, okresowe krwawienia obserwuje się przez wiele dni. Przewlekłe krwawienie może wystąpić w przypadku wrzodu żołądka i dwunastnica nowotwory złośliwe, hemoroidy, mięśniaki macicy itp.

W zależności od ciężkości utraty krwi

Ocena ciężkości utraty krwi jest niezwykle istotna, gdyż określa charakter zaburzeń krążenia w organizmie pacjenta i zagrożenie krwawienia dla jego życia. Śmierć w czasie krwawienia następuje na skutek zaburzeń krążenia (ostra niewydolność krążenia), ale także, znacznie rzadziej, na skutek utraty właściwości funkcjonalnych krwi (przepływu tlenu, dwutlenku węgla, składniki odżywcze i produkty przemiany materii). Dwa czynniki mają decydujące znaczenie dla rozwoju skutków krwawienia: objętość i szybkość utraty krwi. Nagła utrata około 40% objętości krwi krążącej (CBV) jest uważana za niemożliwą do pogodzenia z życiem. Jednocześnie zdarzają się sytuacje, gdy na tle przewlekłego lub okresowego krwawienia pacjenci tracą znaczną ilość krwi, liczba czerwonych krwinek gwałtownie spada, a pacjent wstaje, chodzi, a czasem nawet pracuje. One też mają znaczenie choroby somatyczne, na tle którego występuje krwawienie [obecność szoku (traumatycznego), niedokrwistości, wyczerpania, niewydolności układu sercowo-naczyniowego], a także płeć i wiek.

Istnieją różne klasyfikacje ciężkości utraty krwi. Wygodnie jest rozróżnić cztery stopnie nasilenia utraty krwi:

Stopień łagodny - utrata do 10% bcc (do 500 ml);

Średni stopień - utrata 10-20% bcc (500-1000 ml);

Ciężki stopień - utrata 21-30% bcc (1000-1500 ml);

Masywna utrata krwi - utrata ponad 30% objętości krwi (ponad 1500 ml). Określenie ciężkości utraty krwi jest niezwykle ważne przy podejmowaniu decyzji o wyborze taktyki leczenia.

Zmiany w organizmie podczas ostrej utraty krwi

Mechanizmy kompensacyjne i adaptacyjne

Z powodu wycieku krwi z łożyska naczyniowego w organizmie pacjenta występuje hipowolemia - zmniejszenie objętości krążącego płynu. W odpowiedzi na to aktywowane są pewne mechanizmy kompensacyjne i adaptacyjne:

Skurcz żylny;

Napływ płynu tkankowego;

Częstoskurcz;

skąpomocz;

Hiperwentylacja;

Skurcz tętnic obwodowych.

Mechanizm zmian naczyniowych związany jest z reakcją odruchową, począwszy od wolumo-, baro- i chemoreceptorów naczyń krwionośnych. Istotną rolę odgrywa w tym stymulacja układu współczulno-nadnerczowego. Podrażnienie receptorów objętościowych serca i dużych naczyń prowadzi do aktywacji struktur podwzgórza, a następnie przysadki mózgowej i nadnerczy. Schemat aktywacji układu współczulno-nadnerczowego przedstawiono na ryc. 5-1.

Skurcz żylny

Żyły stanowią główną część pojemnościową łożyska naczyniowego, zawierają 70-75% bcc. Efekt wenomotoryczny, który rozwija się podczas utraty krwi (zwiększone napięcie żylne), kompensuje utratę do 10-15% objętości krwi. W tym przypadku powrót żylny do serca jest praktycznie niezmieniony.

Napływ płynu tkankowego

Z powodu hipowolemii, a także późniejszego rozwoju objawów małego rzutu serca i skurczu tętniczek, ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych spada, co prowadzi do przedostania się do nich płynu międzykomórkowego. W ciągu pierwszych 5 minut utraty krwi taki mechanizm może zapewnić napływ do naczyń do 10-15% objętości krwi. W ten sposób rozwija się hemodylucja po krótkotrwałej hemokoncentracji. Głównymi wskaźnikami stopnia hemodylucji są ciężar właściwy krwi, hematokryt, poziom hemoglobiny i liczba czerwonych krwinek. To właśnie te wskaźniki są stosowane w klinice przy ocenie objętości i nasilenia utraty krwi.

Autohemodilucja rozwijająca się podczas ostrej utraty krwi ma następujące skutki:

Kompensuje hipowolemię;

Poprawia właściwości reologiczne krwi;

Wspomaga wypłukiwanie czerwonych krwinek z magazynu i przywraca pojemność tlenową krwi.

Do fizjologicznych magazynów organizmu zaliczają się nieczynne naczynia włosowate (90% wszystkich naczyń włosowatych), głównie sieć naczyń włosowatych mięśni szkieletowych, a także wątroba (odkłada się do 20% BCC) i śledziona (do 16% wszystkich naczyń włosowatych). % BCC).

W przypadku ostrej utraty krwi przezkapilarny ruch płynu może osiągnąć połowę lub jedną trzecią objętości płynu pozakomórkowego, tj. 4-7 l. Skład płynu międzykomórkowego różni się od krwi

Ryż. 5-1.Schemat stymulacji układu współczulno-nadnerczowego. TPR - całkowity opór obwodowy; SV - objętość wyrzutowa serca; MOC - minutowa objętość krążenia krwi; VCP - objętość krążącego osocza; TCE – objętość krążących czerwonych krwinek

Tabela 5-1.Warunki rekompensaty za objętość utraconej krwi

brak elementów formowanych i niska zawartość białka. Dlatego pomimo szybkiego uzupełniania BCC, stopniowo przywracany jest jego skład jakościowy, co przedstawiono w tabeli. 5-1.

Częstoskurcz

Rozwój hipowolemii prowadzi do zmniejszenia przepływu żylnego do serca i, w związku z tym, pojemności minutowej serca. Rozwijająca się tachykardia, związana z wpływem układu współczulno-nadnerczowego, pozwala przez pewien czas utrzymać pojemność minutową serca na prawidłowym poziomie.

Oliguria

W przypadku hipowolemii stymulowane jest wydzielanie hormonu antydiuretycznego z przysadki mózgowej i aldosteronu. Prowadzi to do zwiększenia wchłaniania zwrotnego wody, zatrzymania jonów sodu i chloru oraz rozwoju skąpomoczu.

Hiperwentylacja

Po pierwsze, hiperwentylacja adaptacyjna ma na celu zwiększenie siły ssania klatka piersiowa i kompensacyjny wzrost przepływu krwi do serca. Wówczas jego rozwój w dużej mierze wiąże się ze zmianami metabolicznymi w narządach i tkankach oraz zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej.

Skurcz tętnic obwodowych

Skurcz tętnic obwodowych jest etapem przejściowym pomiędzy reakcjami kompensacyjnymi i patologicznymi podczas utraty krwi, najważniejszym mechanizmem utrzymania ogólnoustrojowego ciśnienia krwi i dopływu krwi do mózgu.

ha, serce i płuca. W przypadkach, gdy te mechanizmy kompensacyjne są wystarczające do utrzymania prawidłowej objętości krwi i ustania krwawienia, stan wszystkich narządów i układów stopniowo normalizuje się. Jeśli objętość utraty krwi przekracza możliwości kompensacyjne organizmu, pojawia się zespół zaburzeń patologicznych.

Zmiany w układzie krążenia

Centralizacja krążenia krwi

Ostra utrata krwi prowadzi do hipowolemii, zmniejszenia powrotu żylnego i zmniejszenia pojemności minutowej serca. Następnie dochodzi do wzrostu napięcia żylnego i obwodowego skurczu tętnic, co jest związane z wpływem układu współczulno-nadnerczowego i następuje pobudzenie α-adrenergiczne. Dlatego tętniczki skóry, jamy brzusznej i nerek, gdzie liczba receptorów α-adrenergicznych jest duża, zwężają się w większym stopniu. Natomiast naczynia wieńcowe i mózgowe, ubogie w te receptory, praktycznie nie ulegają zwężeniu. W ten sposób rozwija się centralizacja krążenia krwi.

Centralizacja krążenia krwi jest mechanizm obronny, wspierając przede wszystkim hemodynamikę ogólnoustrojową podczas utraty krwi i hipowolemii

bardziej optymalny przepływ krwi w mózgu, płucach i sercu, aby zapewnić funkcje życiowe organizmu. Jeśli jednak taka sytuacja utrzymuje się przez dłuższy czas, wzrost obwodowego oporu naczyniowego prowadzi do dalszego zmniejszenia rzutu serca, zaburzenia właściwości reologicznych krwi, jej sekwestracji i postępu hipowolemii. W ten sposób dochodzi do powstania błędnego koła hipowolemicznego (ryc. 5-2).

Ryż. 5-2.Błędne koło hipowolemiczne (wg A.P. Zilbera, 1984)

Decentralizacja krążenia krwi

Centralizacji krążenia krwi towarzyszy wyraźne zmniejszenie przepływu krwi w wątrobie, nerkach i tkance podskórnej, co prowadzi do niewydolności narządów i zaburzeń metabolicznych. W tkankach, których perfuzja jest znacznie zmniejszona, wzrasta zawartość histaminy i kwasu mlekowego, rozwija się kwasica, która przyczynia się do rozszerzenia naczyń włosowatych i sekwestracji w nich 10% lub więcej bcc. Zatem decentralizacja zastępuje centralizację krążenia krwi i prowadzi do utraty efektywnego BCC, niekontrolowanego niedociśnienie tętnicze i śmierć.

Najważniejszym ogniwem w rozwoju hipowolemii jest naruszenie mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi.

Naruszenie właściwości reologicznych krwi

Obwodowy przepływ krwi zależy nie tylko od ciśnienia perfuzyjnego, objętości krwi i napięcia naczyń. Ważną rolę odgrywają właściwości reologiczne krwi, a przede wszystkim jej lepkość.

Zwężenie naczyń przed- i zakapilarnych znacznie ogranicza przepływ krwi przez naczynia włosowate, co stwarza warunki do agregacji erytrocytów, płytek krwi i powstawania tzw. „szlamu” powstałych pierwiastków. W rezultacie wzrasta lepkość krwi. W miarę nasilania się kwasicy z powodu niedotlenienia tkanek zwieracze przedwłośniczkowe otwierają się, podczas gdy zwieracze pozawłośniczkowe są nadal zamknięte. W tych warunkach napływ krwi do naczyń włosowatych powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzwłośniczkowego, uwolnienie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i powstanie miejscowego zagęszczenia krwi, co dodatkowo zwiększa lepkość krwi. Zatem hemokoncentracja, zastój krwi, kwasica i niedotlenienie przyczyniają się do powstawania wewnątrznaczyniowych agregatów utworzonych pierwiastków - „szlamu” erytrocytów i płytek krwi, co powoduje blokadę naczyń włosowatych i wyłącza je z krwiobiegu. Oprócz postępującego niedotlenienia tkanek prowadzi to do swego rodzaju sekwestracji krwi (tzw. pośredniej utraty krwi), co dodatkowo zmniejsza objętość krwi.

Zmiany metaboliczne

Zaburzenia ogólnoustrojowej hemodynamiki, mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi prowadzą do znacznego pogorszenia perfuzji tkanek, zmniejszenia dopływu tlenu do tkanek i rozwoju niedotlenienia. Następuje zmiana charakteru metabolizmu z tlenowego na beztlenowy. Mniej pirogronianu wchodzi do cyklu Krebsa i przechodzi

dits w mleczan, co wraz z niedotlenieniem prowadzi do rozwoju kwasicy tkankowej. Kwasica z kolei zakłóca mikrokrążenie i ogólnie funkcjonowanie głównych narządów i układów. Ponadto pewną rolę odgrywa układ kininowy, który jest aktywowany przez enzymy proteolityczne, które dostają się do krwi podczas niedotlenienia trzustki, jelit i nerek.

Zmiany w narządach

Zaburzenia mikrokrążenia i metabolizmu prowadzą do rozwoju procesów patologicznych we wszystkich narządach, z których najważniejszymi są zmiany w sercu, płucach, wątrobie i nerkach.

W sercu obserwuje się zmniejszenie aktywności skurczowej mięśnia sercowego i zmniejszenie pojemności minutowej serca.

W płucach ostatecznym skutkiem tych zmian w metabolizmie i mikrokrążeniu jest rozwój postępującego obrzęku śródmiąższowego i powstanie tzw. „płuca uderzeniowego” na skutek upośledzenia przepuszczalności błony włośniczkowej płuc.

W nerkach obserwuje się dominujący spadek korowego przepływu krwi, co prowadzi do spadku ciśnienia kłębuszkowego i zmniejszenia lub ustania filtracji kłębuszkowej, tj. występuje oligo- lub bezmocz. To z kolei może prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek.

W wątrobie utrata krwi powoduje zmniejszenie przepływu krwi, zwłaszcza tętniczej, i rozwija się martwica środkowo-zrazikowa. Z powodu upośledzenia czynności wątroby wzrasta aktywność aminotransferaz, zmniejsza się ilość protrombiny i albuminy, a czasem pojawia się żółtaczka.

Rozpoznanie krwawienia

Aby rozpoznać krwawienie u pacjenta, należy poznać jego objawy miejscowe i ogólne oraz zastosować specjalne metody diagnostyczne.

Objawy lokalne

W przypadku krwawienia zewnętrznego diagnoza jest łatwa do postawienia. Niemal zawsze można określić jego charakter (tętniczy, żylny, włośniczkowy) i odpowiednio, na podstawie ilości wyciekającej krwi, określić

objętość utraty krwi. Nieco trudniej jest zdiagnozować oczywiste krwawienie wewnętrzne, gdy krew w tej czy innej formie przedostaje się do środowiska zewnętrznego nie natychmiast, ale po pewnym czasie. W przypadku krwotoku płucnego obserwuje się krwioplucie lub wydzielanie pieniącej się krwi z ust i nosa. W przypadku krwawienia z przełyku i żołądka dochodzi do krwawych wymiotów lub „fusów od kawy”. Krwawienie z żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych może mieć postać smolistych stolców - Melena, oraz z okrężnicy lub odbytnicy - w postaci malinowej, wiśniowej, szkarłatnej krwi w stolcu. Szkarłatny kolor moczu (krwiomocz) wskazuje na krwawienie z nerek. Należy pamiętać, że w przypadku oczywistego krwawienia wewnętrznego krwawienie nie ujawnia się od razu, ale nieco później, co powoduje konieczność zastosowania typowe objawy i stosowania specjalnych metod diagnostycznych.

Najtrudniejszą diagnozą jest krwawienie wewnętrzne ukryte. Lokalne objawy dla nich można podzielić na dwie grupy:

Wykrywanie wycieku krwi;

Zmiany w funkcjach uszkodzonych narządów.

Oznaki wycieku krwi można wykryć na różne sposoby, w zależności od lokalizacji źródła krwawienia. Podczas krwawienia do jamy opłucnej (krwiak opłucnowy) zwróć uwagę na tępotę dźwięku uderzenia na odpowiedniej powierzchni klatki piersiowej, osłabienie oddychania, przemieszczenie śródpiersia, a także zjawisko niewydolność oddechowa. Do krwawienia do jamy brzusznej (krwiak otrzewnowy)- wzdęcia, osłabiona perystaltyka, przytępienie odgłosów uderzeń w pochyłych obszarach przedniej ściany brzucha, a czasami objawy podrażnienia otrzewnej. Krwawienie do jamy stawowej (hemartroza) objawia się zwiększeniem objętości stawów, silnym bólem i dysfunkcją. W przypadku krwotoków i krwiaków pojawia się obrzęk i silny ból.

W niektórych przypadkach przyczyną pogorszenia stanu, a nawet śmierci pacjentów są zmiany w funkcjonowaniu narządów wynikające z krwawienia, a nie sama utrata krwi. Dotyczy to np. krwawienia do jamy osierdziowej. Występuje tamponada serca, która prowadzi do Gwałtowny spadek rzut serca i zatrzymanie akcji serca, chociaż ilość utraconej krwi jest niewielka. Krwawienia do mózgu, krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe są niezwykle trudne dla organizmu. Utrata krwi jest tutaj niewielka, a wszystkie objawy mają związek z zaburzeniami neurologicznymi. Zatem krwotok w dorzeczu tętnicy środkowej mózgu

zwykle prowadzi do niedowładu połowiczego po stronie przeciwnej, upośledzenia mowy, oznak uszkodzenia nerwy czaszkowe itp.

W diagnostyce krwawień, zwłaszcza wewnętrznych, ogromne znaczenie mają specjalne metody diagnostyczne.

Specjalne metody diagnostyczne

Wśród specjalnych metod badawczych służących do diagnozowania krwawień najważniejsze są:

Nakłucia diagnostyczne;

Endoskopia;

Angiografia;

Ultradźwięk, Badanie rentgenowskie, CT, rezonans magnetyczny (MRI).

Należy pamiętać, że należy je stosować w przypadkach, gdy rozpoznanie krwawienia nie jest jasne lub należy wyjaśnić jego charakter; może to mieć wpływ na prowadzenie leczenia. Jeśli diagnoza jest jasna, a taktyka jednoznaczna, należy jak najszybciej rozpocząć udzielanie pomocy pacjentowi.

Nakłucia diagnostyczne stosowany w przypadku wielu ukrytych krwawień wewnętrznych. Przebicie jama opłucnowa- w przypadku podejrzenia krwiaka opłucnowego, nakłucie stawu - w przypadku podejrzenia hemartrozy, nakłucie brzucha (lub laparocenteza) - w przypadku podejrzenia krwiaka otrzewnej, nakłucie lędźwiowe - w diagnostyce krwotoków i krwiaków śródczaszkowych, nakłucie tylnego sklepienia pochwy - jeśli istnieje podejrzenie pękniętych jajowodów lub torbieli macicy podczas ciąży pozamacicznej. Nakłucia służą także do diagnostyki krwiaków w tkankach miękkich, które wykonuje się za pomocą igły i strzykawki. Po włożeniu igły do odpowiedniego wgłębienia należy pociągnąć tłok strzykawki do siebie. Pojawienie się krwi w strzykawce potwierdza rozpoznanie krwawienia. w przypadku krwiaka otrzewnej zamiast nakłucia igłą stosuje się wprowadzenie cienkiej rurki drenażowej przez trokar (laparocenteza), co zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia narządów wewnętrznych,

Metody endoskopowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce krwawień wewnętrznych. Podczas krwawienia do światła przewód pokarmowy wykonać esophagogastroduodenoskopię lub kolonoskopię, w przypadku krwiomoczu – cystoskopię, w przypadku hemartrozy – artroskopię, krwawienie do jamy brzusznej lub Jama klatki piersiowej- odpowiednio laparoskopia lub torakoskopia.

Angiografia- dość złożone badanie. Stosuje się go w przypadku niewielkiej utraty krwi, niejasnej lokalizacji i charakteru

uszkodzenie statku. Tak więc w przypadku krwiaka zaotrzewnowego można wykonać aortografię. Istnieje wiele krwawień, które są bardzo trudne do zdiagnozowania bez angiografii (na przykład krwawienie z tętniaka tętnic żołądka lub dwunastnicy do ich światła).

USG, RTG, CT, MRI. Wszystkie te metody pozwalają określić miejsce krwawienia i wielkość utraty krwi. Tak więc w przypadku krwiaka opłucnowego diagnozę można postawić za pomocą zwykłej radiografii, z krwiakiem otrzewnej - za pomocą ultradźwięków narządów jamy brzusznej, krwiaki i krwotoki w jamie czaszki są dobrze rozpoznawane za pomocą echolokacji, CT i MRI.

Objawy ogólne

Znaczenie identyfikacji ogólnych objawów krwawienia jest bardzo duże. W pierwszej kolejności konieczne jest zdiagnozowanie krwawienia wewnętrznego, gdy stan pacjenta jest zły, a jego przyczyna nie jest jasna. Po drugie, identyfikacja objawów ogólnych jest konieczna, aby ocenić nasilenie (objętość) utraty krwi, co jest niezwykle ważne dla określenia taktyki i charakteru leczenia.

Klasyczne objawy krwawienia:

Blada, wilgotna skóra;

Częstoskurcz;

Obniżone ciśnienie krwi.

Oczywiście nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi. Po bliższym zbadaniu obraz kliniczny krwawienie można przedstawić w następujący sposób.

Skargi pacjentów:

Słabość;

Zawroty głowy, szczególnie przy podnoszeniu głowy;

„ciemność w oczach”, „plamki” przed oczami;

Uczucie braku powietrza;

Lęk;

Mdłości.

Obiektywne dane badawcze:

Blada skóra, zimny pot, akrocyjanoza;

Brak aktywności fizycznej;

Letarg i inne zaburzenia świadomości;

Tachykardia, nitkowaty puls;

Obniżone ciśnienie krwi;

duszność;

Zmniejszona diureza.

Wskaźniki laboratoryjne

Badanie danych laboratoryjnych podczas krwawienia jest ważne ze względu na konieczność postawienia diagnozy, określenia objętości utraconej krwi, a także monitorowania dynamiki stanu pacjenta (czy krwawienie ustało, czy trwa).

Oceniane są następujące wskaźniki:

Liczba czerwonych krwinek. Norma to 4-5x10 12 /l.

Hematokryt - stosunek objętości uformowanych elementów do objętości pełna krew. Norma wynosi 44-47%.

Ciężar właściwy krwi. W medycyna praktyczna rzadko zdeterminowany. Zwykle 1057-1060 jednostek.

Kiedy pojawia się krwawienie, wartości tych wskaźników zmniejszają się.

Wśród innych wskaźników laboratoryjnych należy zwrócić uwagę na znaczenie oznaczania liczby retikulocytów w przewlekłej utracie krwi. Aby ocenić stan układu krzepnięcia, zwłaszcza przy masywnej utracie krwi, konieczne jest wykonanie koagulogramu.

Ocena objętości utraconej krwi

Składniki BCC i jego rozmieszczenie w organizmie

Oprócz bezpośredniego zdiagnozowania obecności krwawienia ważne jest określenie objętości utraconej krwi. To ten wskaźnik określa ciężkość stanu pacjenta i taktykę leczenia.

Według jego składników bcc to wszystkie uformowane elementy i plazma. Ich stosunek i rozmieszczenie w łożysku naczyniowym przedstawiono na ryc. 5-3.

Metody oznaczania BCC

Aby określić początkowy BCC dla konkretnej osoby, istnieje szereg metod przedstawionych w tabeli. 5-2 i 5-3. Średnio normalny BCC wynosi 5-6 litrów.

Ryż. 5-3.Składniki bcc i ich rozmieszczenie w łożysku naczyniowym

Tabela 5-2.Metody oznaczania BCC zdrowi ludzie

Aby dokładnie określić BCC, barwniki (niebieski Evansa) lub metoda radioizotopowa za pomocą I 131 i I 132 oraz do określenia masy erytrocytów - Cr 51 i Cr 52. Jednak w klinice metody te stosowane są niezwykle rzadko, co wynika z braku czasu na badanie pacjenta.

Metody określania objętości utraty krwi

Istnieją bezpośrednie sposoby oceny objętości utraty krwi:

Przez bezpośrednią ilość krwi przelanej podczas krwawienia zewnętrznego;

Wg masy materiału opatrunkowego (podczas operacji). Metody te są niedokładne i pozbawione informacji. Dużo

Bardziej wartościowe jest określenie wskaźnika względnego – stopnia utraty objętości krwi u danego pacjenta.

Tabela 5-3.Oznaczanie BCC u osób zdrowych według Moore’a (w ml)

W klinice przyjęto ocenę objętości utraconej krwi na podstawie podstawowych parametrów laboratoryjnych (tab. 5-4).

Dodatkowo oceniają stopień utraty krwi za pomocą wskaźnika wstrząsu Allgovera (stosunek częstości akcji serca [HR] do ciśnienia krwi), który zwykle wynosi 0,5 i wzrasta wraz z utratą krwi (ryc. 5-4).

W przybliżeniu możliwe jest określenie deficytu objętości krwi poprzez pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP). Zwykle wynosi 5-15 cm słupa wody, a jego zmniejszenie jest typowe dla utraty krwi powyżej 15-20% objętości krwi. Wielu lekarzy stosuje tak zwany test poliglucynowy w celu określenia ilości utraconej krwi: dożylnie

Tabela 5-4.Oznaczanie stopnia utraty krwi na podstawie ciężaru właściwego krwi, zawartości hemoglobiny i hematokrytu

Ryż. 5-4.Indeks szoku Allgover. HR - tętno

Wstrzykuje się strumieniem 200 ml dekstranu (średnia masa cząsteczkowa 50 000-70 000) i mierzy się ośrodkowe ciśnienie żylne. Jeżeli na tym tle niskie ośrodkowe ciśnienie żylne wzrasta, utrata krwi jest umiarkowana, a jeśli nie wzrasta, utrata krwi jest masywna.

Korespondencja objawy kliniczne różnym stopniu utratę krwi przedstawiono w tabeli. 5-5. Kliniczna ocena ciężkości utraty krwi jest nadal najczęściej stosowaną metodą.

Tabela 5-5.Objawy kliniczne z różnym stopniem utraty krwi

Pojęcie wstrząsu krwotocznego

Wstrząs krwotoczny jest jednym z rodzajów wstrząsu hipowolemicznego (patrz rozdział 8). Obraz kliniczny wstrząsu może wystąpić przy utracie krwi wynoszącej 20–30% objętości krwi i w dużej mierze zależy od początkowego stanu pacjenta.

Wyróżnia się trzy etapy wstrząsu krwotocznego:

Etap I - skompensowany wstrząs odwracalny;

Etap II - zdekompensowany odwracalny szok;

Etap III – nieodwracalny szok.

Skompensowany, odwracalny wstrząs - objętość utraty krwi, która jest dobrze uzupełniana przez zdolności kompensacyjne i adaptacyjne organizmu pacjenta.

Zdekompensowany, odwracalny wstrząs występuje przy głębszych zaburzeniach krążenia, skurcz tętniczek nie może już utrzymać centralnej hemodynamiki i normalnego ciśnienia krwi. Następnie, w wyniku gromadzenia się metabolitów w tkankach, dochodzi do niedowładu łożyska włośniczkowego i rozwija się decentralizacja przepływu krwi.

Nieodwracalny wstrząs krwotoczny charakteryzuje się długotrwałym (ponad 12 godzin) niekontrolowanym niedociśnieniem tętniczym, nieskuteczną terapią transfuzyjną i rozwojem niewydolności wielonarządowej.

Taktyka chirurgiczna krwawienia

Krwawienie jest obowiązkowym objawem każdej rany, która w różnym stopniu nasilenia towarzyszy każdej interwencji chirurgicznej i manipulacji. Krwawienie to stan, który w tej chwili zagraża życiu pacjenta i wymaga szybka akcja mające na celu jego zatrzymanie.

Chirurg otrzymuje rozwiązanie trzech głównych problemów:

Jak najszybciej przynajmniej tymczasowo zatamuj krwawienie, zatamuj utratę krwi przez pacjenta i tym samym wyeliminuj zagrożenie dla jego życia;

Uzyskaj niezawodną kontrolę krwawienia przy minimalnej utracie funkcji różne narządy i układy ciała;

Wyeliminuj zaburzenia w organizmie, które powstały w wyniku utraty krwi.

Dopiero po ustaniu krwawienia można pomyśleć, przemyśleć, dokładniej zbadać pacjenta, przeprowadzić konsultację, wezwać konsultanta itp. W pewnym stopniu działania chirurga podczas krwi

przepływ można porównać do naprawiania dziury na statku: trzeba ją szybko czymś zakryć, wyeliminować wyciek, aby woda nie wpływała, a pełna naprawa statku wymaga czasu. Nie oznacza to, że można tymczasowo zatamować krwawienie i wtedy nie ma pośpiechu; nie, gdy tylko uda się zastosować odpowiednią metodę tamowania krwawienia, która spełnia wymagania drugiego zadania (niezawodność i zachowanie funkcji), należy to zrobić Ten.

Są szybkie i niezawodne metody przestać krwawić. Na przykład krwawienie z rany Górna kończyna- co robić? Zabandażowali tętnicę ramienną – krwawienie ustało w prosty i niezawodny sposób. Ale jednocześnie pozbawiasz całą kończynę dopływu krwi, rozwija się niedokrwienie i prawie zawsze gangrena, wymagająca amputacji. Dlatego ta metoda nie jest stosowana. Zapewniając niezawodność, nie można pominąć dysfunkcji narządów. Możesz otworzyć ranę, dokładnie ją obejrzeć, odizolować uszkodzoną gałąź tętniczą i zabandażować. W takim przypadku kończyna pozostanie żywa, a krwawienie ustanie. W przypadku uszkodzenia dużego naczynia głównego można założyć szew naczyniowy (zaszycie ubytku w ścianie naczynia bez zamykania jego światła) i utrzymać przepływ krwi w narządzie.

Jednak nawet po jak najbardziej adekwatnym zatrzymaniu krwawienia nie można mówić o całkowitym wyzdrowieniu pacjenta. Utrata krwi i wynikająca z niej niedokrwistość mogą prowadzić do dekompensacji funkcji układu sercowo-naczyniowego i niewydolności wielonarządowej, dlatego konieczne jest kompensowanie utraty krwi i kompensowanie upośledzenia funkcji narządów.

Wszystkie metody zatrzymywania krwawienia dzielą się na dwie grupy: tymczasowy I finał. Metody tymczasowe mają na celu rozwiązanie pierwszego problemu, metody ostateczne mają na celu rozwiązanie drugiego problemu. Czasami najpierw stosuje się metody tymczasowe, a następnie ostateczne. Jeśli to możliwe, metody ostateczne stosuje się natychmiast, bez wcześniejszych tymczasowych, co z pewnością jest optymalne. Zależy to od miejsca opieki (na ulicy, w szpitalu lub sali operacyjnej), wyposażenia szpitala, kwalifikacji chirurga i oczywiście od charakteru krwawienia.

Przed zbadaniem metod czasowego i trwałego zatrzymania krwawienia należy zwrócić uwagę na system spontanicznej hemostazy.

System spontanicznej hemostazy

Organizm posiada system samoistnej hemostazy, który w wielu przypadkach pozwala mu samodzielnie, bez żadnej pomocy, poradzić sobie z krwawieniem. Często obserwuje się niewielkie krwawienie, które czasami jest po prostu ignorowane. Każdy drobny uraz (siniak, otarcie, zadrapanie, pobranie krwi do analizy, wstrzyknięcie itp.) powoduje uszkodzenie małych naczyń, a gdyby nie układ samoistnej hemostazy, takie uszkodzenie mogłoby doprowadzić do śmierci ofiary.

Hemostazę osiąga się poprzez trzy główne mechanizmy.

1. Reakcja naczyniowa.

2. Aktywacja płytek krwi (mechanizm komórkowy).

3. Układ krzepnięcia krwi (mechanizm plazmowy).

Reakcja naczyniowa

Kiedy naczynie jest uszkodzone, następuje zwężenie naczyń - wzrost napięcia uszkodzonego naczynia. Dzieje się tak na skutek skurczu komórek mięśni gładkich ściany naczynia. Dodatkowo, gdy śródbłonek ulega uszkodzeniu, w ścianie naczynia powstają zmiany zapalne lub alergiczne, pojawiają się strefy obrzękowe i upośledzona jest przepuszczalność ściany naczynia. Zmniejsza to właściwości hydrofobowe wewnętrznej warstwy ściany naczynia, co zwykle zapobiega krzepnięciu wewnątrznaczyniowemu i sprzyja szybkiemu rozpuszczaniu skrzepu.

Ważnym punktem w zapewnieniu hemostazy jest stan hemodynamiki. Zmiany w hemodynamice ogólnoustrojowej spowodowane masową utratą krwi powstają w wyniku zwężenia naczyń, zaburzenia właściwości reologicznych krwi i obniżenia ciśnienia krwi. Wszystko to prowadzi do zmniejszenia prędkości przepływu krwi i poprawy warunków zakrzepicy naczyń. Ponadto to właśnie uszkodzenie ściany naczyń uruchamia dwa mechanizmy – komórkowy i plazmowy.

Aktywacja płytek krwi (komórkowy mechanizm hemostazy)

Komórkowy mechanizm samoistnej hemostazy jest przede wszystkim procesem biofizycznym, którego podstawą są zjawiska elektrokinetyczne w ścianie naczyń i działanie uwalnianych substancji biologicznie czynnych.

W komórkowym mechanizmie hemostazy można wyróżnić trzy fazy:

Adhezja płytek krwi;

Agregacja płytek krwi;

Tworzenie się skrzepu płytek krwi.

Adhezja płytek krwi

Adhezja płytek krwi to adhezja i przyleganie płytek krwi do ściany naczynia w obszarze uszkodzenia błony wewnętrznej, związane ze zmianą potencjału elektrycznego w dotkniętym obszarze i ekspozycją kolagenu. Oprócz kolagenu w procesie adhezji płytek krwi biorą udział glikoproteina Ib, czynnik von Willebranda, jony wapnia i inne czynniki (trombospondyna, fibronektyna).

Adhezja płytek krwi do odsłoniętego kolagenu ściany naczynia następuje w ciągu kilku sekund i towarzyszy mu uwolnienie substancji biologicznie czynnych, które przyczyniają się do rozwoju kolejnej fazy – agregacji płytek krwi.

Agregacja płytek krwi

Agregacja płytek krwi trwa kilka minut. W tej fazie wyróżnia się początkowe, wtórne etapy agregacji oraz etap powstawania eikasonoidów.

Początkowa agregacja. Agregacja jest wyzwalana biologicznie substancje czynne: difosforan adenozyny, epinifryna, trombina. Mechanizm agregacji: Zależna od Ca 2+ glikoproteina transbłonowa IIb-IIIa - receptor fibrynogenu ( czynnik plazmowy I) - wiąże się z fibrynogenem.

Agregacja wtórna. Przyczepiając się do podśródbłonkowej tkanki łącznej, płytki krwi ulegają aktywacji, przyjmują kulisty kształt, tworzą metabolity kwasu arachidonowego i wydzielają serotoninę, która ogranicza dopływ krwi do uszkodzonego obszaru.

Tworzenie eikozanoidów. Kwas arachidonowy, uwalniany z fosfolipidów płytek krwi, jest przekształcany przez cyklooksygenazę w niestabilne cykliczne endonadtlenki (prostaglandyny G2 i H2). Syntetaza tromboksanu przekształca prostaglandynę H2 w tromboksan A2, co stymuluje dalsze uwalnianie difosforanu adenozyny, co nasila agregację płytek krwi.

Tworzenie się skrzepów płytkowych

Kiedy zagregowane płytki krwi oddziałują z trombiną i fibryną, tworzy się skrzep płytkowy, który tworzy powierzchnię do składania kompleksu białek krzepnięcia.

Układ krzepnięcia krwi (mechanizm plazmowy)

Działanie układu krzepnięcia krwi opiera się na klasycznej teorii enzymatycznej A.A. Schmidta (1861).

Czynniki układu krzepnięcia

Według współczesnego schematu krzepnięcie krwi zapewnia trzynaście czynników układu krzepnięcia (Tabela 5-6). Z wyjątkiem jonów Ca 2+, czynnika VIII, tromboplastyny i czynników płytkowych, wszystkie są syntetyzowane w wątrobie.

Mechanizm krzepnięcia krwi

Proces koagulacji składa się z trzech faz.

Pierwsza faza- tworzenie się tromboplastyny krwi i tkanek (trwa 3-5 minut, kolejne dwie trwają 2-5 sekund). Druga faza- konwersja protrombiny do trombiny. Trzecia faza- tworzenie fibryny.

Proces krzepnięcia krwi następuje w wyniku kontaktu z obcą powierzchnią - uszkodzoną ścianą naczynia. W pierwszej fazie, fazie tworzenia tromboplastyny, zachodzą dwie równoległe reakcje: tworzenie tromboplastyny krwi (układu hemostazy wewnętrznej) i tromboplastyny tkankowej ( układ zewnętrzny hemostaza) (ryc. 5-5).

Przejście protrombiny w trombinę (druga faza krzepnięcia) następuje pod wpływem tromboplastyny krwi i tkanek.

Faza trzecia – powstawanie fibryny przebiega w trzech etapach: najpierw w wyniku procesu enzymatycznego z fibrynogenu powstaje profibryna, następnie po rozszczepieniu fibrynoplastyn A i B powstaje monomer fibryny, której cząsteczki ulegają polimeryzacja w obecności jonów Ca 2+. Faza ta kończy się udziałem czynnika XIII w osoczu i trombiny. Cały proces kończy się wycofaniem powstałego skrzepu. Jednak obecność tylko takiego systemu spowodowałaby pojawienie się wewnętrznego

Tabela 5-6.Czynniki układu krzepnięcia

koagulacja naczyń ryżowych. Istnieje szereg mechanizmów, które mogą temu zapobiec:

W stanie normalnym wszystkie czynniki układu krzepnięcia są w stanie nieaktywnym, do rozpoczęcia procesu konieczna jest aktywacja czynnika Hagemana (XII);

Ryż. 5-5.Mechanizm krzepnięcia krwi

Oprócz prokoagulantów istnieją również inhibitory procesu hemostazy; uniwersalnym inhibitorem wpływającym na wszystkie fazy krzepnięcia jest heparyna sodowa, syntetyzowana przez komórki tuczne, głównie w wątrobie;

Układ fibrynolityczny jest częścią układu antykoagulantu i zapewnia lizę powstałego skrzepu fibrynowego.

Równowaga wymienionych układów prowadzi do tego, że normalnie krew przepływa spokojnie przez naczynia i praktycznie nie powstają wewnątrznaczyniowe skrzepy krwi, chociaż stale zachodzi tworzenie się fibryny ciemieniowej.

Kiedy pojawia się krwawienie, w miejscu uszkodzenia ściany naczynia, na którym „osiada” fibryna, szybko tworzy się skrzep płytkowy

co prowadzi do dość niezawodnej hemostazy. Dzięki temu krwawienie z małych naczyń dość szybko zatrzymuje się. Jeśli organizm nie jest w stanie sam poradzić sobie z krwawieniem, ucieka się do sztucznych metod, aby je zatamować.

Metody tymczasowego zatrzymania krwawienia

Metody tymczasowego zatrzymania krwawienia mają charakter mechaniczny. Stosuje się maksymalne zgięcie lub uniesienie kończyny, bandaż uciskowy, ucisk palca na tętnice, założenie opaski uciskowej, tamponadę rany, założenie opaski na krwawiące naczynie i tymczasowe bajpasy.

Metoda jest skuteczna w przypadku krwawień z naczyń krwionośnych uda (maksymalne zgięcie w stawie biodrowym), podudzia i stopy (maksymalne zgięcie w stawie kolanowym), dłoni i przedramienia (maksymalne zgięcie w stawie łokciowym) (ryc. 5- 6).

Wskazania

Maksymalne zgięcie kończyny stosuje się w przypadku krwawienia tętniczego, a także wszelkich masywnych krwawień z ran kończyn. Metoda jest mniej niezawodna niż użycie opaski hemostatycznej (patrz niżej), ale jednocześnie mniej traumatyczna. Maksymalne zgięcie łokcia jest często stosowane w celu opanowania krwawienia po nakłuciu żyły łokciowej ( wlewy dożylne pobieranie krwi do badań).

Ryż. 5-6.Maksymalne zgięcie kończyny

Podwyższona pozycja kończyn

Metoda jest niezwykle prosta - należy podnieść uszkodzoną kończynę. Stosowany przy krwawieniach żylnych lub włośniczkowych, szczególnie z ran kończyn dolnych.

Wskazania dotyczące bandaża uciskowego

Bandaż uciskowy stosuje się w przypadku umiarkowanego krwawienia z małych naczyń, krwawienia żylnego lub włośniczkowego. Metoda ta jest metodą z wyboru w przypadku krwawień z żylaków kończyn dolnych. Aby zapobiec przedwczesnemu krwawieniu, na ranę można nałożyć bandaż uciskowy. okres pooperacyjny(po flebektomii, sektorowej resekcji gruczołu sutkowego, mastektomii itp.). Aby zastosować tę prostą metodę, potrzebujesz jedynie materiału opatrunkowego.

Technika

Na ranę nakłada się kilka sterylnych serwetek (czasami na wierzch formuje się rolkę) i mocno zawiązuje. Przed nałożeniem bandaża na kończynę należy nadać jej podwyższoną pozycję. Bandaż należy nakładać od obwodu do środka.

Uciskanie palcami tętnic

Jest to dość prosta metoda, która nie wymaga żadnych elementów pomocniczych. Jego główną zaletą jest najszybsze możliwe wykonanie, wadą jest to, że działa tylko przez 10-15 minut, tj. krótki czas trwania.

Wskazania

Wskazaniem do cyfrowego ucisku tętnic jest tętnicze lub masywne krwawienie z odpowiedniego basenu tętniczego. Metoda jest ważna w sytuacjach awaryjnych, aby przygotować się do zastosowania innej metody hemostazy, na przykład założenia opaski uciskowej.

Punkty nacisku wielkie statki

W tabeli Ryciny 5-7 pokazują nazwy głównych tętnic, zewnętrzne punkty orientacyjne punktu ich ciśnienia oraz formacje kostne, do których dociskane są tętnice.

Na ryc. Ryciny 5-7 przedstawiają główne punkty ucisku głównych tętnic, które leżą najbardziej powierzchownie, a pod spodem znajduje się kość, co sprawia, że dość łatwo jest zablokować światło tętnicy precyzyjnym naciskiem palca.

Uciśnięcie krwawiącego naczynia w ranie

Nieco inaczej wygląda ucisk naczynia w ranie. Chirurdzy często stosują tę technikę, gdy podczas operacji pojawia się krwawienie. Miejsce uszkodzenia naczynia lub naczynie bliższe jest uciskane jednym lub kilkoma palcami, krwawienie zatrzymuje się, rana zostaje osuszona i wybierana jest najbardziej odpowiednia ostateczna metoda zatamowania krwawienia.

Tabela 5-7.Główne punkty nacisku palca na tętnice

Zakładanie opaski uciskowej

Zakładanie opaski uciskowej to bardzo niezawodny sposób na tymczasowe zatrzymanie krwawienia. Standardowa uprząż to gumka o długości 1,5 m, zakończona łańcuszkiem i haczykiem.

Ryc. 5-7.Główne punkty nacisku głównych tętnic

Wskazania

Zwykle metodę tę stosuje się w przypadku krwawień z ran kończyn (ryc. 5-8 a), chociaż możliwe jest założenie opaski uciskowej w okolicy pachwin i pach, a także na szyi (w tym przypadku wiązka nerwowo-naczyniowa po stronie nieuszkodzonej zabezpieczone są szyną Kramera ryc. 5-8b).

Główne wskazania do założenia opaski uciskowej:

Krwawienie tętnicze z ran kończyn;

Wszelkie masywne krwawienia z ran kończyn.

Osobliwością tej metody jest całkowite zatrzymanie przepływu krwi dystalnie od opaski uciskowej. Zapewnia to niezawodną kontrolę krwawienia, ale jednocześnie powoduje znaczne niedokrwienie tkanek. Ponadto opaska uciskowa może uciskać nerwy i inne formacje.

Ryż. 5-8.Zakładanie opaski uciskowej: a - na udo, b - na szyję

Ogólne zasady zakładania opaski uciskowej

Zasady stosowania opaski uciskowej.

1. Przed założeniem opaski uciskowej należy unieść kończynę.

2. Zakłada się opaskę uciskową proksymalnie i jak najbliżej rany.

3. Konieczne jest umieszczenie materiału (odzieży) pod opaską uciskową.

4. Zakładając opaskę uciskową, wykonaj 2-3 okrążenia, równomiernie ją rozciągając, bez konieczności układania opasek jedna na drugiej.

5. Po założeniu opaski należy wskazać dokładny czas jej założenia (zwykle pod opaskę umieszcza się kartkę papieru z odpowiednią notatką).

6. Część ciała, na którą zakładana jest opaska uciskowa, musi być dostępna do kontroli.

7. Ofiary z opaską uciskową są transportowane i leczone w pierwszej kolejności.

Kryteria prawidłowego założenia opaski uciskowej:

Zatrzymaj krwawienie;

Zakończenie pulsacji obwodowej;

Blada i zimna kończyna.

Niezwykle ważne jest, aby opaska uciskowa nie była trzymana dłużej niż 2 godziny na kończynach dolnych i 1,5 godziny na kończynach górnych. W przeciwnym razie może rozwinąć się martwica kończyn z powodu długotrwałego niedokrwienia. Jeżeli konieczne jest długie przenoszenie poszkodowanego, opaska uciskowa jest uwalniana co godzinę na około 10-15 minut, zastępując tę metodę inną tymczasową metodą zatamowania krwawienia (ucisk palca). Opaską uciskową należy zdejmować stopniowo, rozluźniając ją, podając wcześniej środki przeciwbólowe.

Tamponada rany

Metoda jest wskazana w przypadku umiarkowanych krwawień z małych naczyń, krwawień włośniczkowych i żylnych w obecności jamy rany. Metodę tę często stosuje się podczas operacji: jamę rany szczelnie wypełnia się tamponem i pozostawia na pewien czas. W takim przypadku krwawienie ustaje, wówczas stosuje się bardziej odpowiednią metodę.

Zakładanie opaski na krwawiące naczynie

Metoda jest wskazana w celu zatrzymania krwawienia podczas operacji. Chirurg zakłada specjalny zacisk hemostatyczny (zacisk Billrotha) na krwawiące naczynie i krwawienie zatrzymuje się. Następnie stosuje się metodę ostateczną, najczęściej podwiązanie naczynia. Metoda jest bardzo prosta, skuteczna i niezawodna, dlatego stała się bardzo powszechna. Zakładając klamrę należy pamiętać, że należy to zrobić niezwykle ostrożnie, w przeciwnym razie oprócz uszkodzonego do klamry może dostać się także większe naczynie lub nerw.

Tymczasowe obejście

Zastosowanie tej metody jest konieczne w przypadku uszkodzenia dużych, dużych naczyń, głównie tętnic, przez które przerwanie przepływu krwi może prowadzić do niepożądanych konsekwencji, a nawet zagrozić życiu pacjenta.

Wyjaśnijmy to na przykładzie. Młody chirurg przyjmuje pacjenta z uszkodzoną tętnicą udową w wyniku wypadku samochodowego. Na miejscu zdarzenia założono opaskę uciskową, minęło 1,5 h. Chirurg wykonuje PSO rany i po oględzinach stwierdza całkowite przecięcie tętnicy udowej ze zmiażdżeniem jej końców. Jeśli tętnica zostanie podwiązana, istnieje ryzyko rozwoju gangreny kończyny. Aby wykonać skomplikowaną interwencję naczyniową w celu naprawy naczynia, wymagane są specjalne narzędzia i odpowiednie doświadczenie. Założenie opaski uciskowej i transport pacjenta do ośrodka naczyniowego jest niebezpieczne ze względu na i tak już dość długi okres niedokrwienia. Co robić? Chirurg może wprowadzić rurkę (polietylenową, szklaną) w uszkodzone końce naczynia i przymocować ją dwoma podwiązkami. Krążenie krwi w kończynie jest zachowane, nie ma krwawienia. Takie tymczasowe zastawki funkcjonują przez kilka godzin, a nawet kilka dni, co umożliwia następnie założenie szwu naczyniowego lub wymianę naczynia.

Metody na ostateczne zatrzymanie krwawienia

Metody ostatecznego zatamowania krwawienia, w zależności od charakteru stosowanych metod, dzielą się na mechaniczne, fizyczne (termiczne), chemiczne i biologiczne.

Metody mechaniczne

Mechaniczne metody tamowania krwawienia są najbardziej niezawodne i stosowane w przypadku uszkodzeń dużych i średnich naczyń oraz tętnic.

Podwiązanie naczyń

Podwiązanie (podwiązanie) naczynia to bardzo stara metoda, zaproponowana po raz pierwszy przez Korneliusza Celsusa u zarania naszej ery (I wiek). W XVI wieku metodę tę wskrzesił Ambroise Pare, która od tego czasu jest metodą główną

metoda zatrzymania krwawienia. Naczynia podwiązuje się podczas PSO ran, podczas wszelkich operacje chirurgiczne. Istnieją dwa rodzaje podwiązania naczyń:

Podwiązanie naczynia w ranie;

Podwiązanie naczynia na całej długości.

Podwiązanie naczynia w ranie

Z pewnością preferowane jest podwiązanie naczynia w ranie bezpośrednio w miejscu urazu. Ta metoda tamowania krwawienia zakłóca dopływ krwi do minimalnej ilości tkanki. Najczęściej podczas operacji chirurg zakłada na naczynie zacisk hemostatyczny, a następnie podwiązanie (metoda tymczasowa zostaje zastąpiona metodą ostateczną – ryc. 5-9 a). W niektórych przypadkach, gdy naczynie jest widoczne przed uszkodzeniem, krzyżuje się je pomiędzy dwoma wcześniej założonymi podwiązkami (ryc. 5-9 b). Alternatywą dla podwiązania może być obcinanie naczyń – zakładanie metalowych klipsów na naczynie za pomocą specjalnej maszynki do strzyżenia. Metoda ta jest szeroko stosowana w chirurgii endoskopowej.

Podwiązanie naczynia na całej długości

Podwiązanie naczynia zasadniczo różni się od podwiązania rany. Mówimy o podwiązaniu dużego, często głównego tułowia, bliżej miejsca urazu. W tym przypadku podwiązanie bardzo skutecznie blokuje przepływ krwi przez główne naczynie, ale krwawienie, choć mniej poważne, może być kontynuowane ze względu na zabezpieczenia i odwrotny przepływ krwi.

Ryż. 5-9.Sposób podwiązania naczynia: a - podwiązanie naczynia po założeniu zacisku hemostatycznego; b - przecięcie naczynia po wstępnym podwiązaniu

Bardzo główna wada podwiązanie naczynia na całej długości - pozbawienie dopływu krwi do większej objętości tkanki niż przy podwiązywaniu rany. Ta metoda jest zasadniczo gorsza, jest stosowana jako środek wymuszony.

Istnieją dwa wskazania do podwiązania naczynia na jego długości.

1. Nie można wykryć uszkodzonego naczynia, co ma miejsce podczas krwawienia z dużej masy mięśniowej (masywne krwawienie z języka - tętnica językowa na szyi jest zawiązana w trójkąt Pirogowa, krwawienie z mięśni pośladka - wewnętrzna tętnica biodrowa itd.).

2. Wtórne krwawienie arrozyjne z ropnej lub gnilnej rany (bandażowanie rany jest zawodne, ponieważ możliwe jest uszkodzenie kikuta naczynia i nawracające krwawienie, ponadto manipulacje w ropnej ranie przyczynią się do postępu procesu zapalnego).

W takich przypadkach, zgodnie z danymi topograficznymi i anatomicznymi, naczynie zostaje odsłonięte i podwiązane na długości proksymalnej do strefy uszkodzenia.

Zszywanie naczynia

W przypadku, gdy krwawiące naczynie nie wystaje ponad powierzchnię rany i nie ma możliwości uchwycenia go zaciskiem, wokół naczynia przez otaczającą tkankę zakłada się szew kapciuchowy lub w kształcie litery Z, a następnie zaciąga się nić - tzw. zszycie naczynia (ryc. 5-10).

Ryż. 5-10.Zszywanie krwawiącego naczynia

Skręcenie, zmiażdżenie naczyń krwionośnych

Metoda ta jest rzadko stosowana w przypadku krwawień z małych żył. Na żyłę zakłada się zacisk, który po chwili usuwa się. Dodatkowo można kilkakrotnie obrócić zacisk wokół własnej osi, co powoduje maksymalne uszkodzenie ściany naczynia i niezawodną zakrzepicę.

Tamponada rany, bandaż uciskowy

Tamponada rany i założenie bandaża uciskowego to metody tymczasowego zatrzymania krwi

prądy, ale mogą też stać się ostateczne. Po zdjęciu bandaża uciskowego (zwykle 2-3 dnia) lub usunięciu tamponów (zwykle 4-5 dnia) krwawienie może ustać z powodu zakrzepicy uszkodzonych naczyń.

Osobno należy odnotować tamponadę podczas operacji jamy brzusznej i krwawienia z nosa.

Tamponada w chirurgii jamy brzusznej

Podczas operacji na narządach jamy brzusznej, w przypadkach, gdy nie można niezawodnie zatrzymać krwawienia i „uciec od brzucha” z suchą raną, w miejscu wycieku krwi umieszcza się tampon, który jest wyprowadzany, zszywając główny rana. Dzieje się tak niezwykle rzadko w przypadku krwawień z tkanki wątroby, krwawień żylnych lub włośniczkowych z obszaru zapalenia itp. Tampony przechowuje się przez 4-5 dni, a po ich usunięciu krwawienie zwykle nie wznawia się.

Tamponada na krwawienia z nosa

W przypadku krwawienia z nosa leczeniem z wyboru jest tamponada. Zatamowanie krwawienia jakąkolwiek inną metodą mechaniczną jest prawie niemożliwe. Wyróżnia się tamponadę przednią i tylną: przednią przeprowadza się przez zewnętrzne kanały nosowe, technikę wykonywania tylnej przedstawiono na ryc. 5-11. Tampon usuwa się w 4-5 dniu. Prawie zawsze występuje stabilna hemostaza.

Ryż. 5-11.Metoda tamponady tylnej nosa: a - wprowadzenie cewnika przez nos i usunięcie go Jama ustna na zewnątrz; b - przymocowanie jedwabnej nici z tamponem do cewnika; c - odwrotne wycofanie cewnika wraz z wycofaniem tamponu

Embolizacja naczyń

Metoda ta zaliczana jest do chirurgii wewnątrznaczyniowej. Stosowany przy krwawieniach z gałęzi tętnic płucnych, gałęzie końcowe aorta brzuszna itp. W tym przypadku, zgodnie z metodą Seldingera, cewnikuje się tętnicę udową, cewnik wprowadza się do miejsca krwawienia, wstrzykuje się środek kontrastowy i, wykonując zdjęcia rentgenowskie, określić miejsce uszkodzenia (etap diagnostyczny). Następnie sztuczny zator (spiralny, Substancja chemiczna: alkohol, styropian), zamykając światło naczynia i powodując szybką zakrzepicę. Metoda jest mało traumatyczna i pozwala uniknąć poważnej interwencji chirurgicznej, ale wskazania do niej są ograniczone, ponadto potrzebny jest specjalny sprzęt i wykwalifikowani specjaliści.

Embolizację stosuje się zarówno w celu zatrzymania krwawienia, jak i w okresie przedoperacyjnym, aby zapobiec powikłaniom (na przykład embolizacja tętnicy nerkowej w przypadku guza nerki w celu późniejszej nefrektomii na „suchej nerce”).

Specjalne metody zwalczania krwawień

Mechaniczne metody zatrzymywania krwawienia obejmują poszczególne gatunki operacje: splenektomia z powodu krwawienia miąższowego ze śledziony, resekcja żołądka z powodu krwawienia z wrzodu lub guza, lobektomia z powodu krwotoku płucnego itp.

Jedną ze specjalnych metod mechanicznych jest zastosowanie sondy zasłonowej do krwawienia z żylaków przełyku – dość częstego powikłania chorób wątroby, któremu towarzyszy zespół nadciśnienia wrotnego. Wykorzystuje się sondę Blackmore wyposażoną w dwa mankiety, dolny mocowany jest w sercowej części żołądka, a górny po nadmuchaniu uciska krwawiące żyły przełyku.

Szew naczyniowy i rekonstrukcja naczyń

Wystarczy szew naczyniowy metoda złożona, wymagające specjalnego przeszkolenia chirurga i niektórych instrumentów. Stosuje się go w przypadku uszkodzenia dużych naczyń głównych, przez które ustanie przepływu krwi może mieć niekorzystne skutki dla życia pacjenta. Istnieją szwy ręczne i mechaniczne. W Ostatnio Częściej stosuje się szycie ręczne.

Ryż. 5-12.Technika szycia naczyniowego Carrel

Sposób zakładania szwu naczyniowego według Carrela przedstawiono na ryc. 5-12. Zwykle stosuje się atraumatyczny, niewchłanialny materiał do szycia (nici 4/0-7/0 w zależności od kalibru naczynia).

Na inny charakter W przypadku uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego stosuje się różne możliwości interwencji rekonstrukcyjnej naczyń krwionośnych: szew boczny, plaster boczny, resekcja z zespoleniem koniec do końca, protetyka (wymiana naczynia), operacja bajpasów (utworzenie bypassu krwionośnego).

Podczas rekonstrukcji naczyń krwionośnych jako protezy i zastawki zwykle wykorzystuje się żyłę autożylną, tętnicę główną lub materiał syntetyczny. W przypadku takiej operacji naczyniowej muszą być spełnione następujące wymagania:

Wysoki stopień szczelności;

Brak zaburzeń przepływu krwi (zwężenia i turbulencje);

Jak najmniej materiału do szycia w świetle naczynia;

Precyzyjne dopasowanie warstw ścian naczyń.

Należy zaznaczyć, że spośród wszystkich metod tamowania krwawienia najlepszą metodą jest założenie szwu naczyniowego (lub rekonstrukcja naczynia). Tylko dzięki tej metodzie dopływ krwi do tkanek zostaje w pełni zachowany.

Metody fizyczne

Rozpoczynając prezentację innych, niemechanicznych metod tamowania krwawień, należy zauważyć, że stosuje się je wyłącznie w przypadku krwawień z małych naczyń, miąższowych i włośniczkowych, gdyż krwawienie ze średniej lub dużej żyły, a zwłaszcza tętnicy, może być zatrzymał się mechanicznie.

Metody fizyczne nazywane są inaczej termicznymi, gdyż opierają się na wykorzystaniu niskiej lub wysokiej temperatury.

Narażenie na niską temperaturę

Mechanizm hemostatycznego efektu hipotermii to skurcz naczyń krwionośnych, spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń.

Miejscowa hipotermia

Aby zapobiec krwawieniom i powstawaniu krwiaków we wczesnym okresie pooperacyjnym, należy umieścić na ranie okład z lodu na 1 - 2 h. Metodę można stosować w przypadku krwawień z nosa (okład lodowy na grzbiecie nosa), krwawienia z żołądka (okład lodowy w okolicy nadbrzusza). W przypadku krwawienia z żołądka można także wprowadzić do żołądka zimne (+4°C) roztwory przez sondę (zwykle stosuje się chemiczne i biologiczne środki hemostatyczne).

Kriochirurgia

Kriochirurgia to szczególna dziedzina chirurgii oparta na wykorzystaniu bardzo niskich temperatur. Miejscowe zamrażanie stosuje się przy operacjach mózgu, wątroby oraz w leczeniu nowotworów naczyniowych.

Narażenie na wysoką temperaturę

Mechanizm hemostatycznego działania wysokiej temperatury polega na koagulacji białek ściany naczyń, przyspieszeniu krzepnięcia krwi.

Stosowanie gorących roztworów

Metodę można zastosować podczas operacji. Na przykład z rozproszonym krwawieniem z rany, krwawieniem miąższowym z wątroby, łożyskiem pęcherzyka żółciowego itp. Do rany wprowadza się szmatkę zwilżoną gorącym roztworem soli fizjologicznej. Po 5-7 minutach serwetki są usuwane i monitorowana jest niezawodność hemostazy.

Diatermokoagulacja

Diatermokoagulacja jest najczęściej stosowaną fizyczną metodą zatrzymania krwawienia. Metoda opiera się na wykorzystaniu

fale o wysokiej częstotliwości prowadzące do koagulacji i martwicy ściany naczynia w miejscu kontaktu z końcówką urządzenia oraz powstania skrzepu krwi. Bez diatermokoagulacji nie można obecnie wyobrazić sobie ani jednej poważnej operacji. Metoda pozwala szybko zatamować krwawienie z małych naczyń i operować „suchą ranę”, nie pozostawiając podwiązek (ciała obcego) w organizmie. Wady metody elektrokoagulacji: nie ma ona zastosowania w przypadku dużych naczyń, w przypadku nieprawidłowej nadmiernej koagulacji dochodzi do rozległej martwicy, która utrudnia późniejsze gojenie się ran. Metodę można stosować w przypadku krwawień z narządów wewnętrznych (koagulacja krwawiącego naczynia w błonie śluzowej żołądka za pomocą fibrogastroskopu) itp. Służy także do oddzielania tkanek z jednoczesną koagulacją małych naczyń (przyrząd jest „elektronicznym nożem”), co znacznie ułatwia szereg operacji, ponieważ nacięciu w zasadzie nie towarzyszy krwawienie.

Ze względu na właściwości antyblastyczne nóż elektryczny jest szeroko stosowany w praktyce onkologicznej.

Fotokoagulacja laserowa, skalpel plazmowy

Metody te zaliczane są do nowych technologii w chirurgii i opierają się na tej samej zasadzie co diatermokoagulacja (powstanie miejscowej martwicy krzepnięcia), ale pozwalają na bardziej dozowane i delikatniejsze tamowanie krwawienia. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawień miąższowych. Metodą tą stosuje się także separację tkanek (skalpel plazmowy). Fotokoagulacja laserowa i skalpel plazmowy charakteryzują się dużą skutecznością i zwiększają możliwości chirurgii tradycyjnej i endoskopowej.

Metody chemiczne

Zgodnie ze sposobem aplikacji wszystko metody chemiczne dzieli się na miejscowe i ogólne (lub działanie resorpcyjne).

Miejscowe środki hemostatyczne

Miejscowe środki hemostatyczne stosuje się w celu zatrzymania krwawienia z rany z błon śluzowych żołądka i innych narządów wewnętrznych. Główne leki są następujące:

1. Nadtlenek wodoru stosuje się do krwawienia z rany. Lek powoduje przyspieszenie tworzenia się skrzepliny.

2. Środki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina) stosuje się w celu zapobiegania krwawieniom podczas ekstrakcji zęba, wstrzykuje się je do warstwy podśluzówkowej podczas krwawienia z żołądka itp.

3. Inhibitory fibrynolizy (kwas aminokapronowy) wstrzykuje się do żołądka w celu krwawienia z żołądka.

4. Preparaty żelatynowe (gelaspon) to gąbki wykonane ze spienionej żelatyny. Przyspieszają hemostazę, ponieważ w kontakcie z żelatyną płytki krwi ulegają uszkodzeniu i uwalniane są czynniki przyspieszające tworzenie się skrzepu krwi. Dodatkowo mają działanie tamponujące. Służy do tamowania krwawienia na sali operacyjnej lub przypadkowej rany.

5. Wosk ma właściwości tamponujące. Służy do przykrycia uszkodzonych kości płaskich czaszki (w szczególności podczas operacji kraniotomii).

6. Karbazochrom stosuje się przy krwawieniach włośniczkowych i miąższowych. Zmniejsza przepuszczalność naczyń i normalizuje mikrokrążenie. Na powierzchnię rany nałożyć chusteczki zwilżone roztworem.

7. Caprofer stosuje się do płukania błony śluzowej żołądka podczas krwawienia z nadżerek i ostrych wrzodów (podczas endoskopii).

Substancje hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym

Do organizmu pacjenta wprowadzane są substancje hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym, powodując przyspieszenie procesu zakrzepicy uszkodzonych naczyń. Poniżej wymieniono główne leki.

1. Inhibitory fibrynolizy (kwas aminokapronowy). Obecnie skuteczność tego leku jako resorpcyjnego środka hemostatycznego jest uważana za wątpliwą.

2. Chlorek wapnia - stosowany przy hipokalcemii, ponieważ jony wapnia są jednym z czynników układu krzepnięcia krwi.

3. Substancje przyspieszające tworzenie tromboplastyny (na przykład etamsylan sodu) normalizują również przepuszczalność ściany naczyń i mikrokrążenie.

4. Substancje o specyficznym działaniu. Na przykład zastosowanie oksytocyny w przypadku krwawienia z macicy: lek powoduje skurcz mięśni macicy, co zmniejsza światło naczyń macicy, a tym samym pomaga zatrzymać krwawienie.

5. Syntetyczne analogi witaminy K (wodorosiarczyn sodu menadionu) promują syntezę protrombiny. Wskazany przy zaburzeniach czynności wątroby (na przykład krwawieniu z żółcią).

6. Substancje normalizujące przepuszczalność ściany naczyń (kwas askorbinowy, rutozyd, karbazochrom).

Metody biologiczne

Biologiczne metody zatrzymywania krwawienia mogą być również miejscowe lub ogólne.

Metody lokalne

Lokalne metody biologiczne dzielą się na dwa typy:

Korzystanie z własnych tkanek organizmu;

Stosowanie produktów pochodzenia biologicznego.

Korzystanie z własnych tkanek organizmu

Najczęściej stosuje się tkankę tłuszczową (część sieci) i mięśniową bogatą w tromboplastynę. Wolny kawałek tych tkanek lub pasmo (płatek) na szypułce naczyniowej mocuje się w żądanym obszarze. W takim przypadku występuje pewien efekt tamponowania. Tak więc, w przypadku krwawienia włośniczkowego w jamie brzusznej (na przykład w przypadku krwawienia miąższowego z wątroby), płat sieci jest przymocowany do miejsca krwawienia, podczas trepanacji kości rurkowej powstałą wnękę wypełnia się przesuniętym pobliskim mięśniem itp.

Stosowanie produktów biologicznych

Wykorzystuje się homo- i niejednorodne składniki osocza krwi (głównie czynniki krzepnięcia), czasami z dodatkiem kolagenu, który ma własne działanie hemostatyczne.

Poniżej wymieniono główne leki.

1. Trombinę stosuje się wyłącznie miejscowo (!) w postaci proszku lub roztworu. Zawarty w innych środkach hemostatycznych (gąbki hemostatyczne, wata hemostatyczna itp.). W połączeniu z innymi środkami biologicznymi i chemicznymi stosuje się go przy krwawieniu z żołądka (wprowadzanie przez rurkę schłodzonej mieszaniny kwasu aminokapronowego, trombiny i fibrynogenu).

2. Fibrynogen w czystej postaci nie jest stosowany jako miejscowy środek hemostatyczny. Razem z trombiną wchodzi w skład miejscowych środków hemostatycznych i klejów fibrynowych.

Te ostatnie składają się zwykle z trombiny, fibrynogenu, soli wapnia, czynnika XII układu krzepnięcia, są przygotowywane z poszczególnych składników ex tempore. Kleje medyczne służą do uszczelniania otarć, tamowania krwawień z wątroby, śledziony i płuc (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. Gąbka hemostatyczna to liofilizowane osocze. Jego różne rodzaje zawierają dodatkowo trombinę, jony wapnia, czasem inhibitory fibrynolizy (gąbka hemostatyczna z kwasem aminokapronowym), środki antyseptyczne (tampon biologiczny antyseptyczny) i mogą mieć podłoże tkankowe (gaza hemostatyczna). Służą do tamowania krwawień miąższowych i włośniczkowych oraz mają dość wysoką aktywność hemostatyczną.

Metody ogólnego stosowania

Powszechnie stosowanymi metodami biologicznymi są środki pochodzenia biologicznego, które wzmagają tworzenie się skrzeplin. Poniżej wymieniono główne leki.

1. Inhibitory fibrynolizy (aprotynina).

2. Fibrynogen.

3. Przetaczanie produktów krwiopochodnych (dawka hemostatyczna 250 ml).

4. Transfuzja osocza krwi.

5. Przetaczanie masy płytkowej (szczególnie w chorobach upośledzających liczbę i funkcję płytek krwi – choroba Werlhofa itp.).

6. Osocze antyhemofilowe, krioprecypitat antyhemofilowy (stosowany w leczeniu hemofilii A i B, choroby von Willebranda).

Koncepcja kompleksowego leczenia

Taktyka krwawienia

Zasadniczo leczenie pacjenta z krwawieniem składa się z następujących etapów:

1. Ustalenie wskazań do zabiegu operacyjnego i możliwości mechanicznego tamowania krwawienia.

2. Podjęcie decyzji o możliwości zapewnienia miejscowego efektu hemostatycznego (koagulacja naczynia na dnie owrzodzenia, podanie zimnego

roztwory hemostatyczne, wykorzystanie lokalnych czynników o charakterze biologicznym).

3. Kompleksowe leczenie zachowawcze.

Kompleksowa terapia hemostatyczna

Kompleksowe leczenie zachowawcze składa się z czterech części: 1. Terapia zastępcza (wymiana objętości krwi i masy erytrocytów). Prowadząc terapię zastępczą należy w pierwszej kolejności uwzględnić objętość utraconej krwi (tab. 5-8).

Tabela 5-8.Terapia zastępcza w przypadku utraty krwi:

* U osób starszych iz choroby współistniejące Możliwa jest transfuzja do 500 ml krwi.

2. Sama terapia hemostatyczna (stosowanie chemicznych i biologicznych metod działania ogólnego).

3. Zwalczanie kwasicy (przetoczenie 150-300 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu).

4. Leczenie objawowe mające na celu utrzymanie funkcji głównych narządów i układów organizmu (przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, płuc i nerek).

Metody ostatecznego zatamowania krwawienia, w zależności od charakteru stosowanych metod, dzielą się na mechaniczne, fizyczne (termiczne), chemiczne i biologiczne.

Metody mechaniczne

Najbardziej niezawodne są mechaniczne metody tamowania krwawienia. W przypadku uszkodzenia dużych, średnich naczyń lub tętnic, jedynie zastosowanie metod mechanicznych prowadzi do niezawodnej hemostazy.

Podwiązanie naczyń

Podwiązanie naczynia jest metodą bardzo starą. Korneliusz Celsus jako pierwszy zaproponował podwiązanie naczynia w przypadku krwawienia u zarania naszej ery (I wiek). W XVI wieku metodę tę wznowił Ambroise Pare i od tego czasu jest ona główną metodą tamowania krwawień. Naczynia podwiązuje się podczas leczenia ran pooperacyjnych, podczas wszelkich operacji chirurgicznych. Podczas jednej interwencji konieczne jest wielokrotne zakładanie podwiązek na naczynia.

Istnieją dwa rodzaje podwiązania naczyń:

Podwiązanie naczynia w ranie,

Podwiązanie naczynia na całej długości.

a) Podwiązanie naczynia w ranie

Z pewnością preferowane jest podwiązanie naczynia w ranie bezpośrednio w miejscu urazu. Ta metoda tamowania krwawienia zakłóca dopływ krwi do minimalnej ilości tkanki.

Najczęściej podczas operacji chirurg zakłada na naczynie zacisk hemostatyczny, a następnie podwiązanie (metoda tymczasowa zostaje zastąpiona metodą ostateczną). W niektórych przypadkach, gdy naczynie jest widoczne jeszcze przed uszkodzeniem, chirurg krzyżuje je pomiędzy dwiema wcześniej naniesionymi liniami.

Ryż. 5. Technika podwiązania naczyń

A. podwiązanie naczynia po założeniu klamry hemostatycznej

B. przecięcie naczynia po jego wstępnym podwiązaniu.

gaturami (ryc. 5.). Alternatywą dla takiego podwiązania jest obcinanie naczyń – zakładanie metalowych klipsów na naczynie za pomocą specjalnej maszynki do strzyżenia. Metoda ta jest szeroko stosowana w chirurgii endoskopowej.

B. Podwiązanie naczynia na całej długości

Podwiązanie naczynia zasadniczo różni się od podwiązania rany. Tutaj mówimy o podwiązaniu dość dużego, często głównego tułowia, bliżej miejsca urazu. W tym przypadku podwiązanie bardzo skutecznie blokuje przepływ krwi przez główne naczynie, ale krwawienie, choć mniej poważne, może być kontynuowane ze względu na zabezpieczenia i odwrotny przepływ krwi.

Główną wadą podwiązania naczynia na całej jego długości jest to, że pozbawiona jest dopływu krwi znacznie więcej tkanek niż w przypadku podwiązania rany. Ta metoda jest zasadniczo gorsza i jest stosowana jako środek wymuszony.

Istnieją dwa wskazania do podwiązania naczyń:

Nie można wykryć końców naczyń, co ma miejsce podczas krwawienia z dużej masy mięśniowej (masywne krwawienie z języka - tętnica językowa na szyi jest zawiązana w trójkącie Pirogowa, z mięśni pośladka - tętnica biodrowa wewnętrzna jest zawiązana wzdłuż itp.).

Wtórne krwawienie arrozyjne z ropnej lub gnilnej rany (bandażowanie rany jest zawodne, ponieważ możliwa jest arozyjność kikuta naczynia i nawracające krwawienie, ponadto manipulacje w ropnej ranie przyczynią się do postępu procesu zapalnego).

W takich przypadkach, zgodnie z danymi topograficznymi i anatomicznymi, naczynie zostaje odsłonięte i podwiązane na długości najbliższej strefy jego uszkodzenia.

Wyściółka statku

Ryż. 6. Zakrycie krwawiącego naczynia.

Skręcenie, zmiażdżenie naczyń krwionośnych

Metoda ta jest rzadko stosowana w przypadku krwawień z małych żył. Zacisk przykłada się do żyły, pozostaje przez pewien czas na naczyniu, a następnie usuwa, po czym najpierw kilkakrotnie obraca się wokół własnej osi. W tym przypadku ściana naczynia jest maksymalnie uszkodzona i niezawodnie ulega zakrzepowi.

Tamponada rany, bandaż uciskowy

Tamponada rany i założenie bandaża uciskowego to metody tymczasowego zatrzymania krwawienia, ale mogą one również mieć charakter trwały. Po zdjęciu bandaża uciskowego (zwykle w 2-3 dniu) lub usunięciu tamponów (zwykle w 4-5 dniu) krwawienie może ustać z powodu zakrzepicy uszkodzonych naczyń.

Ryż. 7. Metoda tamponady tylnej nosa.

A. przeprowadzić cewnik przez nos i usta na zewnątrz; B. przymocowanie jedwabnej nici do cewnika; V. odwrotne wprowadzenie cewnika z tamponem.

Na szczególną uwagę zasługuje tamponada podczas operacji jamy brzusznej i krwawienia z nosa.

a) Tamponada w chirurgii jamy brzusznej

Podczas operacji na narządach jamy brzusznej, w przypadkach, gdy nie można niezawodnie zatrzymać krwawienia i „uciec od brzucha” z suchą raną, w miejscu wycieku krwi umieszcza się tampon, który jest wydobywany, zszywając główna rana. Dzieje się tak niezwykle rzadko w przypadku krwawień z tkanki wątroby, krwawień żylnych lub włośniczkowych z miejsca zapalenia itp. Tampony przechowuje się przez 4-5 dni i po ich usunięciu krwawienie zwykle nie wznawia się.

b) Tamponada na krwawienia z nosa. W przypadku krwawienia z nosa leczeniem z wyboru jest tamponada. Zatamowanie krwawienia inną metodą mechaniczną jest w tym przypadku prawie niemożliwe. Wyróżnia się tamponadę przednią i tylną. Przednie badanie przeprowadza się przez zewnętrzne kanały nosowe, technikę wykonania tylnego przedstawiono na schemacie (ryc. 7.). Tampon usuwa się po 4-5 dniach. Prawie zawsze możliwe jest osiągnięcie stabilnej hemostazy.

Embolizacja naczyń

Metoda ta należy do chirurgii wewnątrznaczyniowej. Stosowany do krwawienia z gałęzi tętnice płucne i końcowe gałęzie aorty brzusznej. W tym przypadku, zgodnie z techniką Seldingera, cewnikuje się tętnicę udową, wprowadza cewnik do miejsca krwawienia, wstrzykuje środek kontrastowy i za pomocą promieni rentgenowskich ustala się miejsce uszkodzenia (etap diagnostyczny). Następnie sztuczny zator (cewka, substancja chemiczna: alkohol, styropian) wprowadzany jest przez cewnik w miejsce uszkodzenia, zamykając światło naczynia i powodując szybką zakrzepicę.

Metoda jest mało traumatyczna i pozwala uniknąć poważnych powikłań interwencja chirurgiczna, ale wskazania do tego są ograniczone, ponadto potrzebny jest specjalny sprzęt i wykwalifikowany personel.

Specjalne metody zwalczania krwawień

Mechaniczne metody tamowania krwawienia obejmują niektóre rodzaje operacji: splenektomię w przypadku krwawienia miąższowego ze śledziony, resekcję żołądka w przypadku krwawienia z wrzodu lub guza, lobektomię w przypadku krwawienia płucnego itp.

Jedną ze specjalnych metod jest zastosowanie sondy zasłonowej do krwawienia z żylaków przełyku – dość częstego powikłania chorób wątroby, któremu towarzyszy zespół nadciśnienia wrotnego. Zazwyczaj stosuje się sondę Blackmore, wyposażoną w dwa mankiety, z których dolny jest przymocowany do wpustu, a górny po napompowaniu ściska krwawiące żyły przełyku.

Szew naczyniowy i rekonstrukcja naczyń

Szew naczyniowy jest dość złożoną metodą, która wymaga specjalnego przeszkolenia chirurga i niektórych instrumentów. Stosuje się go w przypadku uszkodzenia dużych naczyń głównych, przez które ustanie przepływu krwi może mieć niekorzystne skutki dla życia pacjenta. Istnieją szwy ręczne i mechaniczne. Ostatnio stosuje się głównie szycie ręczne.

Sposób zakładania szwu naczyniowego według Carrela przedstawiono na ryc. 8. Przy zakładaniu szwu ręcznego stosuje się atraumatyczny, niewchłanialny materiał do szycia (nici nr 4/0-7/0 w zależności od kalibru naczynia).

W zależności od charakteru uszkodzenia ściany naczyń należy zastosować różne opcje interwencje naczyniowe: szew boczny, łata boczna, resekcja z zespoleniem koniec do końca, protetyka (wymiana naczynia), operacja bajpasów (utworzenie bypassu krwionośnego).

Ryż. 8. Technika szycia naczyniowego Carrel.

Przy rekonstrukcji naczyń krwionośnych jako protezy i zastawki wykorzystuje się najczęściej żyły autologiczne lub materiał syntetyczny. W przypadku takiej operacji naczyniowej muszą być spełnione następujące wymagania:

Wysoki stopień szczelności,

Brak zaburzeń przepływu krwi (zwężenia i turbulencje),

Jak najmniej materiału do szycia! w świetle naczynia

Precyzyjne dopasowanie warstw ścian naczyń.

Należy zauważyć, że spośród wszystkich metod tamowania krwawienia zasadniczo najlepsze jest założenie szwu naczyniowego (lub rekonstrukcja naczynia) - tylko dzięki tej metodzie w pełni zachowany jest dopływ krwi do tkanek.

Metody fizyczne

Zaczynając prezentować inne, niemechaniczne metody tamowania krwawień, należy stwierdzić, że wszystkie one są stosowane wyłącznie w przypadku krwawień z małych naczyń, miąższowych i włośniczkowych, gdyż krwawienie z żyły średniego lub dużego kalibru, a zwłaszcza tętnicy, może zatrzymać wyłącznie mechanicznie.

Metody fizyczne nazywane są inaczej termicznymi, gdyż opierają się na wykorzystaniu niskiej lub wysokiej temperatury.

Narażenie na niską temperaturę

Mechanizm hemostatycznego efektu hipotermii to skurcz naczyń krwionośnych, spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń.

a) Miejscowa hipotermia

W przypadku krwawienia z żołądka można także wprowadzić do żołądka zimne (+4°C) roztwory przez sondę (zwykle stosuje się chemiczne i biologiczne środki hemostatyczne).

b) Kriochirurgia

Kriochirurgia to szczególna dziedzina chirurgii. Stosowane są tutaj bardzo niskie temperatury. Miejscowe zamrażanie stosuje się przy operacjach mózgu, wątroby oraz w leczeniu nowotworów naczyniowych.

Narażenie na wysoką temperaturę

Mechanizm hemostatycznego działania wysokiej temperatury polega na koagulacji białek ściany naczyń, przyspieszeniu krzepnięcia krwi.

a) Stosowanie gorących roztworów

Metodę można zastosować podczas operacji. Na przykład w przypadku rozlanego krwawienia z rany, w przypadku krwawienia miąższowego z wątroby, łożyska pęcherzyka żółciowego itp. Do rany wprowadza się serwetkę z gorącym roztworem soli fizjologicznej i przytrzymuje przez 5-7 minut; po usunięciu serwetkę monitoruje się niezawodność hemostazy.

b) Diatermokoagulacja

Ryż. 9. Diatermokoagulacja naczynia rany.

Bez diatermokoagulacji żadna poważna operacja nie jest obecnie nie do pomyślenia. Pozwala szybko zatamować krwawienie z małych naczyń bez pozostawiania podwiązek (ciała obcego) i tym samym operować suchą ranę. Wady metody elektrokoagulacji: nie ma ona zastosowania w przypadku dużych naczyń, w przypadku nieprawidłowej nadmiernej koagulacji dochodzi do rozległej martwicy, która może komplikować późniejsze gojenie się ran.

Metodę można stosować w przypadku krwawień z narządów wewnętrznych (koagulacja krwawiącego naczynia w błonie śluzowej żołądka za pomocą fibrogastroskopu) itp. Elektrokoagulacją można również zastosować do rozdzielenia tkanek z jednoczesną koagulacją małych naczyń (przyrządem jest elektron), które znacznie ułatwia wykonanie szeregu operacji, np. spowodowanie, że nacięcie będzie zasadniczo wolne od krwawienia.

Ze względu na właściwości antyblastyczne nóż elektryczny jest szeroko stosowany w praktyce onkologicznej.

c) Fotokoagulacja laserowa, skalpel plazmowy.

d) Hemostaza krzepnięcia.

Ciepło prowadzi do hemostazy poprzez denaturację białek. Jak dostarczać energię cieplną do ogniw? Najczęściej wykorzystuje się do tego prąd przemienny o wysokiej częstotliwości. Monopolar skutecznie koaguluje naczynia o średnicy mniejszej niż 1,5 mm. Bipolarne – do 2 mm średnicy. Naczynia są większe, ale także przyczepność, osady węgla i dystrybucja ciepła. Nowa technologia, stosowany przez firmę Wallilab (USA), pozwala na hemostazę tkanek zawierających naczynia o średnicy do 7 mm. Daje to chirurgowi alternatywę dla wszystkich istniejących standardowych metod podwiązywania - ligatur, klipsów, zszywek, a także narzędzi elektrochirurgicznych, ultradźwięków i innych technologii energetycznych. Co więcej, technologia wiąże się z odejściem od standardu technika chirurgiczna mobilizacja narządów, która polega na wyodrębnieniu naczynia o średniej i dużej średnicy z otaczających tkanek, a następnie jego podwiązaniu. Technologia ta pod wieloma względami przypomina bipolarną: prąd przemienny wysokiej częstotliwości (470 kHz) o napięciu maks. 120 V, mocy 4 A i mocy maks. 120 V. 150 W (ryc. 10).

Ryc. 10. Urządzenie LigaShur

Prąd dostarczany jest w cyklach (pakietach), po zakończeniu cyklu nie jest dostarczana żadna energia (tkanka schładza się), lecz szczęki instrumentu mechanicznie ściskają tkankę. Cykle zasilania prądem elektrycznym przeplatają się z przerwami, aż do denaturacji białek i kolagenizacji, po czym słychać sygnał zakończenia. Cały proces trwa średnio 5 sekund. Tkanki umieszczone pomiędzy szczękami instrumentu (do 5 cm) są zgrzewane, następnie pozostaje je jedynie skrzyżować (ryc. 11, 12).

Ryc. 11. Schemat hemostazy przy użyciu aparatu LigaShur

Ryc. 12. Widok naczynia przed (a) i po (b) użyciu urządzenia LigaSure

Zalety technologii LigaSure:

· Niezawodność, konsystencja, wytrzymałość uszczelnienia ścian naczyń

Minimalne rozprzestrzenianie się ciepła

Zmniejszone przywieranie i sadza

· Siła uszczelnienia jest wyższa niż inne metody energetyczne

· Siła zgrzewania porównywalna z istniejącymi metodami mechanicznymi