Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Страница 8 из 25

“Как нежащаяся пантера уложила она голову на изгиб 12-перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, и беспечно отклонила хвост в ворота селезенки. Как этот красивый застенчивый хищник неожиданно может нанести непоправимый вред, так поджелудочная железа. Прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла” - проф. Голубев.
Анатомия и физиология. Pan- весь, creas- мясо (весь из мяса). Поджелудочная железа (ПЖ) развивается из трех зачатков: двух вентральных и одного дорсального. На 4-5 неделе внутриутробного развития уже прослеживается тесная связь с duodenum и холедохом. Лежит сзади желудка на уровне L1 - L2. Длина 15-23 см, высота - 3-6 см, масса 70-150 г. Выделяют головку с крючковидным отростком, шейку (суженая часть в месте прохождения сосудов), тело и хвост. Нет четкой капсулы.
Клиническая значимость анатомических особенностей:

• тесная эмбриологически обусловленная связь головки и дуоденум;
• часть холедоха проходит в головке панкреас (желтуха);
• забрюшинное расположение (всегда забрюшинная реакция вплоть до флегмоны);
• сзади солнечное сплетение (иррадиация кзади и облегчение в положении на четвереньках);
• соприкасается с крупнейшими ветвями аорты и притоками портальной вены (аррозионные кровотечения);
• при патологии хвоста - спленомегалия;
• между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы слой рыхлой клетчаткой (тело и хвост легко мобилизуется);
• корень мезоколон лежит на передней поверхности поджелудочной железы (с самого начала возникновения панреатита возникает парез ободочной кишки).

ПЖ - железа смешанной секреции: эндокринный отдел включает островки Лангерганса, экзокринный отдел состоит из панкреатоцитов, объединенных в ацинусы.
Экзокринные функции: экболическая (вода до 1-4 л/сутки); продукция 20 ферментов и проферментов; секреция электролитов (нейтрализация желудочного сока и создание щелочной среды).
Эндокринные функции: амилолиз (a-амилаза - полисахариды); протеолиз (трипсиноген превращается в дуоденум в трипсин); липолиз; нуклеолиз (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
После приема пищи секреция длится 3 часа. Твердая, густая и жирная пища дольше задерживается и panrceas секретирует дольше.
Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоциотов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции (В. С. Савельев, 1986).
За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз. Возраст 30-50 лет. Послеоперационная летальность 30-60%. Летальность у больных с острым некротизирующемся панкреатитом - от 20 до 70%.
Этиопатогенез . Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое, но монопатогенетическое. Суть в разгерметизации протоковой системы, обусловленной внутрипротоковой гипертензией и прямой травмой панкреатоцитов, что ведет к преждевременной активации ферментов в железе. В эксперименте разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений возникают уже при 40 см водного столба.
1. Механические факторы (механическое повреждение различных анатомических структур):

• травма панкреатоцитов из-за внутрипротоковой гипертензии (камень, стеноз БДС, полипы, РХПГ, дивертикулит сосочковой локализации);
• рефлюксы (билиарнопанкреатический, дуоденопанкреатический при дуоденальной гипертензии);
• прямая травма (механическая, химическая, интраоперационая).

Логична, хотя и трудно доказуема, у пациентов теория микрохоледохолитиаза (ущемление мелких камней в БДС).
2. Нейрогуморальные факторы: стрессы, гормонотерапия, патология питания (ожирение!), беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.
3. Токсикоаллергические факторы: инфекция (вирус), аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравление, эндогенная интоксикация.
Хотя начинается внезапно, но есть фон - Mondor. Практически же две причины: желчно-каменная болезнь и прием алкоголя.
Непосредственно провоцирующий приступ фактор - все, что вызывает продукцию панкреатического сока: обильный прием пищи (жирной, жареной), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теория патогенеза базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986):
1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза (при внутриацинарной активации ферментов под воздействием цитокиназы).
2. Очаги некроза первично асептичны.
3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.
Генез интоксикации.
Первичные факторы агрессии - поступление в кровь активированных панкреатических ферментов.
Вторичные факторы агрессии - активация с участием трипсина калликреин-кининовой системы крови и тканей, выброс свободных кининов (брадикинин, гистамин, серотонин). Проявляется характерным болевым синдром, повышением сосудистой проницаемости. Активация перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты.
Третичные факторы агрессии - ишемические токсины (фактор депрессии миокарда).
Факторы агрессии и токсины поступают через портальную вену и грудной лимфатический проток. Первые органы-мишени: печень, легкие, затем сердце, ЦНС, почки. Формируется синдром множественной органной недостаточности.
Путь, по которому передается инфекция к стерильному панкреонекрозу - транслокация бактерий кишечника.
Периоды морфогенеза :
Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины).
Период перифокального воспаления сначала асептический, затем септический (из кишечника и при операции).
Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций).
Классификация (клинико-морфологическая):
Формы: отечный панкреатит (абортивный панкреанекроз),
жировой панкреонекроз,
геморрагический панкреонекроз (генерализация процесса в связи с поражением активированными протеолитическими ферментами белковых структур стромы).
Острый панкреатит - стадийное заболевание:

• стадия панкреатической колики и шока;
• стадия ранней эндогенной интоксикации;
• стадия общих воспалительных изменений;
• стадия местных гнойно-воспалительных изменений.

На конференции в Атланте (1992 г.) выделены четыре основных формы острого панкреатита, которые приоритетны сегодня в употреблении, так как определяют современную тактику:

• отечно-интерстициальный панкреатит (75 - 80%: из них у 30% - желчные камни, 50% - алкоголь);
• острый некротический (некротизирующий) панкреатит - 20%;
• абсцесс ПЖ (отличать от инфицированных некрозов);
• подострая псевдокиста поджелудочной железы развивается на 3-5 неделе.

Кроме того дифференцируют процесс по локализации и течению.
По локализации: головчатый, хвостовой, тотальный.
По течению: 1) абортивное (интерстициальный или отечный); 2) медленно прогрессирующее (жировой панреонекроз); 3) быстропрогрессирующее (геморрагический панкреонекроз); 4) молниеносное.
Клиника . Боль - постоянный симптом. Начинается внезапно с панкреатической колики. С первого же момента крайне интенсивная, страшная, жестокая. Умеренные боли лишь у 6%. У 10% боли ведут к коллапсу. Задняя иррадиация в 65%. Почти не усиливается при кашле и глубоком вдохе.
Рвота - постоянно. Многократная. Не облегчает состояние, но даже усиливает боль (из-за повышения давления в протоковой системы вследствие повышений внутрибрюшного давления). При присоединении эрозивного гастрита - рвота кофейной гущей.
Другие механизмы рвоты: прогрессирующий парез кишечника (на 5-7 день) и наличие высокой кишечной непроходимости (через 8-12 дней) за счет сдавления дуоденум инфильтратом головки панкреас. Особенность такой рвоты в отсутствии предварительной тошноты.
Признаки панкреатогенной токсемии: шок, испуг, изменение черт лица, одышка, тахикардия, коллапс, сухость языка. Характерно изменение цвета кожных покровов (бледность, желтушность, цианоз, сосудистые пятна, мраморность, акроцианоз). Возникают и достигают наибольшей выраженности в первые 5 суток от начала.
Объективные данные запаздывают из-за глубинного расположения железы.
Вздутие живота за счет пареза преимущественно поперечно-ободочной кишки. Болезненное напряжение в эпигастрии. Боль в левом или правом пояснично-реберном углу (симптом Мэйо-Робсона). При жировом панкреонекрозе может пальпироваться в эпигастрии и левом подреберье болезненный инфильтрат (на 3-5 день от начала). Цианотические пятна на коже живота и конечностей (симптом Мондора), петехии вокруг пупка, на ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов (симптом Грюнвальда).
Больные боятся пальпации - Mondor. “Резиновый” живот за счет изолированного вздутия поперечной ободочной кишки.
Причины желтухи: 1) камни холедоха, 2) отек головки pancreas, 3) токсический гепатит.
Очень быстро развиваются явления недостаточности сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной и эндокринной систем.
Для острого панкреатита настолько характерны психотические нарушения вследствие интоксикации мозга, что могут считаться его типичным симптомом. Преобладает делириозный синдром, заключающийся в расстройстве сознания, нарушенной ориентировке во времени и месте. Резкое двигательное и речевое возбуждение, страх, тревога, галлюцинации. Восстановление может быть одновременно с соматическими расстройствами, но может опаздывать. Тяжесть психических расстройств не всегда соответствует степени деструкции железы. Усугубляются фоном, чаще исходной церебро-сосудистой недостаточностью.
Тромбогеморрагический синдром - основной клинико-лабора-торный эффект панкреатической агрессии при остром панкреатите. Причины: уклонение панкреатических ферментов в кровь, глубокие расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, иммунная агрессия в виде активации комплемента, усиленного образования иммунных комплексов, появления значительного количества лимфоцитов Т-килеров.
Характерна выраженность с первых же часов. Суть в рассеянной гиперкоагуляции и фибринообразовании. Усугубляются расстройства микроциркуляции, затрудняется обмен клеток. Очень быстро пул коагулянтов и антиплазминов истощается и стадия гиперкоагуляции переходит в коагулопатию потребления с развитием тромбоцитопении. В результате внутрисосудистое свертывание тормозит гемостаз. Параллельно протеазы, воздействуя на белки базальной мембраны сосудистой стенки, значительно повышают ее проницаемость - распространенные геморрагии универсального характера.
Клиника тромбогеморрагического синдрома: усиленное тромбирование сосудов в местах пункций, кровоизлияния в месте пункций из-за последующего развития коагулопатии потребления.
Лечение тромбогеморрагического синдрома : Профилактическое применение реомодификаторов (реополиглюкин, неорондекс) и дезагрегантов (дипиридамол), препаратов воздействующих на микроциркуляцию (трентал, агапурин, гепарин в профилактических дозах). Перспективны низкомолекулярные гепарины.
При стадии гиперкоагуляции с поражением легких, печени, головного мозга - лечебные дозы гепарина с активаторами фибринолиза (теоникол, компламин, никотиновая кислота).
В стадии коагулопатии потребления переливание коагулянтов (нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена), тромбоцитарной массы, этамзилата до 1,5 г/сутки.
Отягощающие прогноз течения панкреатита критерии.
Клинические: отсутствие или атипическая локализация болей, лихорадка до 38 и выше, наличие инфильтрата в эпигастрии, цианоз, сухость кожных покровов, отек нижних конечностей, осложнения (перитонит, кровотечение, непроходимость, энцефалопатия, кома, сердечно-сосудис-тая недостаточность), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, хроническая пневмония, хронический пиелонефрит, коллагеноз, гепатит, цирроз печени).
Лабораторные: лейкоцитоз 15·109/л и выше, резкое снижение диастазы мочи, гипергликемия 12 ммоль/л и выше, гипопротеинемия 60 г/л, остаточный азот 42,8 ммоль/л и выше, гипербилирубинемия более 30 мкммоль/л; повышение АлАТ и АсАТ более 1,0, активность АлАТ более чем в 6 раз, активность сывороточной ЛДГ в 4 раза, уровень мочевины крови более 17 ммоль/л, кальций ниже 1,75 ммоль/л - показания к операции (если ниже 1,5 ммоль/л - абсолютно неблагоприятный прогноз).
Диагностика.
Диагностические задачи: 1) установление панкреатита; 2) выявление больных с развивающимся панкреонекрозом; 3) определение инфицированности панкреонекроза.
Клиническая диагностика приоритетна. Боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, с задней и опоясывающей иррадиацией, не приносящая облегчения рвота надежно определяют диагноз. Подтверждают амилаземия и амилазурия. Современные биохимические маркеры: CPR (более 120 мгдл), ЛДГ (более 270 Ел), PMN-эластаза (более 15 Ел).
Критериями некротизирующего панкреонекроза являются выраженность интоксикационного синдрома, а также симптомы со стороны брюшной полости: вздутие верхних отделов с явлениями пареза кишечника.
Инфицированность устанавливается фиксированием клинических и параклинических показателей септичности процесса.
УЗ-диагностика. Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке. Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.
Признаки деструкции: неоднородность эхоструктуры и наличие беззвучных участков, размытость контуров, нарастающее увеличение контуров в динамике, наличие выпота в брюшной полости.
В поздние сроки актуальна УЗИ-диагностика формирующейся кисты.
КТ (в том числе, спиральная) оценивает некрозы железы и перипанкреатической клетчатки с точностью 85-90%. Наличие и величину некроза в 90% определяет КТ с контрастированием.
Биопсия тонкой иглой под УЗИ обнаруживает инфицированность некрозов (100% специфичность) - основное показание к операции .
Панкреатография и папиллотомия. Современные исследования показали, что удаление камней желчного протока методом папиллотомии благотворно влияет на течение билиарного панкреатита. Панкреатография может быть произведена в течение 6-12 часов от начала симптомов для выявления изменений протока или нарушения оттока в дорсальной системе протоков. Рекомендуется постановка стентов для защиты от отека. Она не требуется при явно алкогольном панкреатите и отсутствии камней желчных протоков.
Лапароскопия выявляет:

• бляшки стеатонекрозов на брюшине;
• серозную инфильтрацию (“стеклянный отек”) тканей, прилежащих к железе, большого и малого сальника;
• характер перитонеального экссудата (серозного или геморрагического) и его прозрачность (прозрачность меняется с конца 1 недели);
• оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки;
• увеличенный напряженный желчный пузырь.

Лечение.
Большинство пациентов страдают болезнью в легкой и средней степени тяжести ее течения и, как правило, выздоравливают. Панкреонекрозом осложняется 20-30% случаев. Медикаментозная профилактика панкреонекроза пока не возможна. “Поджелудочная железа - орган, на которой нельзя положиться” - Цоллингер.
Еще в 1894 году Korte высказал мысль о приоритете хирургии в лечении панкреатита. Но, пожалуй, ни при одном неотложном заболевании не было столь частых смен противоположный стратегий хирургического лечения.
Рассматривая хирургическое лечение панкреатита, а речь должна идти только о некротизирующем панкреатите, важно иметь в виду, что открытые классические вмешательства и дренирование тампонами неотвратимо ведут к инфицированию брюшной полости и забрюшинного пространства тяжелой госпитальной инфекцией (эта проблема в российских больницах обострена). При этом зона инфицирования в результате операций неизбежно расширяется. В результате детоксицирующий эффект операции быстро сменяется генерализацией инфекционного процесса. Далее в ранний период заболевания пациент переживает состояние эндотоксического шока и более уязвим для операционной агрессии.
В настоящее время следует признать приоритетной для массового использования активную консервативную стратегию с отсроченными операциями. Она базируется на мощной интенсивной терапии, включающей детоксикацию на уровне кровеносной и лимфатической систем, антибактериальную терапию, лечение синдрома кишечной недостаточности для купирования транслокаци кишечной флоры, коррекцию недостаточности органов и систем. Хирургическое лечение при данном варианте стратегии максимально оттягивается на отдаленный период. Такая интенсивная терапия часто позволяет избежать местных и системных осложнений. Организационно больные должны сразу же по поступлении лечиться реаниматологами-интенсивистами при динамическом наблюдении хирурга.
Консервативное лечение:

• восстановление ОЦК. При отечной форме достаточно 2-4 л в сутки, при тяжелых - 6-10 л. В последнем случае важно дополнительно 500-1000 мл 5% альбумина или плазму в связи со значительной утратой белка;
• голод;
• парэнтеральное питание через 24 часа, если предполагается длительное лечение. Энтеральное питание начинается постепенно с обезжиренной пищи;
• купирование болей. Легкие жалобы снимаются сочетанием спазмолитиков с анальгетиками периферического действия. При недостаточности подключаются анальгетики центрального действия (трамал). В третьей стадии назначаются наркотики. При длительных сильных болях - перидуральная анестезия.

Глюкозоновокаиновая смесь (25 мл 2% раствора новокаина в 400 мл 5% раствора глюкозы), новокаиновые блокады.
Купирование спазма для снятия внутрипротоковой гипертензии и вазоконстрикции: нитроглицерин, платифиллин, ношпа.
Противорвотные: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, реглан), постоянный зонд в желудок.
Зонд в желудок при тяжелых формах с явным нарушением моторики. Промывание желудка для устранения источника гуморальной стимуляции pancreas (вода +4-+6°С в течение 2-4 часов 2 раза в сутки).
Стимуляция кишечника (прозерин не применять!): новокаин 0,25% 100-200 мл + сорбит 20% 100-200 мл в/в.
Ингибиторы протеаз: = контрикал через 4 часа (40-60 тыс. ед. в сутки при легкой форме, 100 тыс. ед. - при тяжелой),
= Е-АКК - 150 мл 5% раствора через 4-6 часов,
= 5 ФУ - 15% мг/кг веса в сутки (3-4 ампулы 750 - 1000 мг в/в - 3 дня).
Назначение ингибиторов протеазы и медикаментозное угнетение секреции поджелудочной железы в ходе международных клинических исследований признано не действенно. Попытки медикаментозно “успокоить” железу (глюкагон, соматостатин, атропин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, медикаментозная блокада секреции желудочного сока, удаление желудочного содержимого через зонд) оказались безрезультатны, так как при остром воспалении секреция и без того угнетена.
В эксперименте показано, что введение антитрипсина только тогда благоприятно, если проводится профилактически до начала развития панкреатита. На практике же антиферменты назначаются, когда активация трипсина в ходе каскадной активации других ферментов (эластазы и фосфолипазы) закончилась.
Инфузионная детоксикация, ликвидация гиповолемии и дегидратации (коллоиды + кристаллоиды 3000-4000 мл в сутки) под контролем ОЦК, ЦВД, АД и ЧСС. Коррекция белковых нарушений. Интенсивное лечение также включает искусственное дыхание, гемофильтрацию вплоть до гемодиализа.
Улучшение микроциркуляции. Новые работы предлагают использовать изоволемическую гемодилюцию и плазмаферез.
Антибактериальная терапия. Появление высокой температуры и других септических явлений требует немедленного ее назначения. Чаще два варианта флоры: условно-патогенная флора желудочно-кишечного тракта (до операции) и госпитальная инфекция (после операции). Ранняя терапия снижает вторичное инфицирование. Назначать целесообразно такие антибиотики, которые заведомо перекрывают соответствующий спектр возбудителей. Предпочтительны ИМИПЕНЕМ и угнетатели гиразы (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Перспективно обнаружение возбудителей при пункции поджелудочной железы под УЗИ.
Внутрипросветное уничтожение аэробных грамотрицательных микроорганизмов в кишечном тракте предотвращает инфицирования поджелудочной железы. Например, колистин сульфата - 200 мг, амфотерицина - 500 мг и норфлоксацин - 50 мг перорально каждые 6 часов.
Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения тромбозов целесообразно назначение гепарина в профилактических дозах.
Иммунокоррекция, витаминотерапия.

Хирургическое лечение . До 1985 года больные чаще погибали от токсического шока на ранней стадии.
Больные с ограниченными и асептичными некрозами должны лечиться консервативно (летальность в два раза меньше). Общий процент инфицирования некрозов поджелудочной железы - 40-60 %, что происходит примерно через 2 недели от начала.
Показания к операции (инфицированность панкреанекроза): 1) несостоятельность интенсивной терапии более 3-4 суток; 2) прогрессирующая множественная полиорганная недостаточность (легкие, почки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжелый перитонит; 6) инфицированный панкреонекроз (наличие возбудителей при некрозе железы); 7) массивный некроз (более 50% при контрастном КТ); 8) массивная кровопотеря; 9)нарастание механической желтухи, непроходимость холедоха и дуоденум; 10) ложные кисты; 11) острый обтурационный холецистит.
Ранние вмешательства проводятся при тотальном или субтотальном инфицированном некрозе. Далее операции выполняются в период расплавления и секвестрации (на 7-10-14 день) - поэтапная некрсеквестрэктомия.
Оба варианта обеспечивают детоксикацию. Так, перитонеальная экссудация при геморрагическом панкреонекрозе дает максимум интоксикации в первые 4-6 часов и длится 24-48 часа. После удаления перитонеального выпота интенсивность перитонеальной экссудации уменьшается в 10-12 раз.
Задачи раннего вмешательства (не носят характер неотложных!):

• снятие повышенного внутритканевого давления в самой железе и парапанкреатических (забрюшинных) тканях;
• снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках;
• ликвидация перитонита;
• купирование забрюшинной флегмоны (чаще ферментативной);
• блокада корня брыжейки, парапанкреатической и ретродуоденальной клетчатки.

Операции классическим открытым доступом при отечном панкреатите следует считать ошибкой в связи с неотвратимым инфицированием железы.
Современная технология - осторожная щадящая некрэктомия (преимущественно дигитальным способом) с интраоперационным и этапным лаважем с последующим открытым ведением и многократными санациями. Объем промывной жидкости в первые дни после операции 24-48 л. Критерием эффективности промывания может быть наличие и уровень ферментов и микробиологический анализ промывной жидкости.
Ход операции :

• верхнесрединная лапаротомия;
• аспирация перитонеального выпота;
• обследование сальника (гнойный оментит), мезоколон, брыжейки тонкой кишки, желчного пузыря, холедоха, дуоденум;
• широкое рассечение желудочно-ободочной связки;
• широкое вскрытие сальниковой сумки (мобилизация селезеночного угла ободочной кишки;
• при выраженных парапанкреатических изменениях широко раскрывается забрюшинное пространство путем рассечения париетальной брюшины по периметру ПЖ, а также по наружному краю дуоденум (по Кохеру), восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки;
• парапанкреатическое обкалывание (новокаин 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тыс.ед.+пенициллин 2 млн.ед.+ гидрокортизон 125 мг);
• оментопанкреатопексия;
• дренирование сальниковой сумки через левое подреберье;
• холецистэктомия с холедохостомией (по Пиковскому) при остром и хроническом калькулезном холецистите или холецистостомия;
• секвестрэктомия, некрэктомия (не ранее 10 суток от начала) или дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (3-5 сутки от начала при поражении хвоста, когда есть граница, тромбозы вен селезенки, инфаркт селезенки);
• проточный лаваж сальниковой сумки 2-3 литра с оттоком диализата через поясничный разрез;
• дренирование фланков и малого таза;
• дренирование забрюшинного пространства из поясничной области;
• дуоденпанкреатспленэктомия при некрозе дуоденум.

Современный вариант - закрытие брюшной полости с забрюшинным дренированием тампонами на 48 часов. Последующая смена на дренажи. Средняя продолжительность промывания забрюшинного пространства - 22 дня.
Вмешательства более 10 суток от начала (в том числе повторные). Цель - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Может быть несколько вмешательств, так как некротизация в разных участках различна во времени и некрэктомия за один прием часто не удается. Показания к повторению вмешательств:
1) клиника абсцедирования pancreas (нарастание интоксикационного синдрома, несмотря на детоксикацию);
2) аррозивное кровотечение;
3) клиника продолжающегося перитонита.
Совершенствование малоинвазивных хирургических технологий в последние годы вдвигает альтернативную стратегию, обеспечивая возврат к идее раннего вмешательства. Последнее имеет те основания, что раннее купирование очага интоксикации непосредственно в железе, удаление ферментативного выпота из брюшинной полости и забрюшинного пространства, организация закрытого дренирования при минимальной операционной травме, визуальный контроль за ПЖ с возможностью повторения логичны и эффективны. Ее реализация стала возможной с применением лапароскопических (В. С. Савельев с соавт. 1992; В. П. Сажин с соавт., 1999) и минидоступных - вмешательств для санации и дренирования полости малого сальника, брюшной полости и забрюшинного пространства (М. И. Прудков с соавт., 1999; В. А. Козлов с соавт., 1999).
Перспектива хирургического лечения панкреонекроза сегодня видится в сочетании интенсивного лечения, начинаемого с первых минут обращения пациента в клинику, и применение малоинвазивных хирургических технологий для организации эффективного дренирования зоны деструкции и гнойного воспаления железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Полезны повторные санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Последнее является тем полигоном, на котором разыгрывается гнойно-некротическая драма, так как поджелудочная железа - это забрюшинный орган .
ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока.
Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.

Если вовремя не лечить воспаление поджелудочной железы, это может привести к возникновению некротических нарушений в тканях и к появлению гнойных процессов. В таких ситуациях не обойтись без хирургической операции. В случае игнорирования болезни не исключены опасные осложнения, а в запущенной стадии – летальный исход.

Операция при панкреатите – довольно тяжелый процесс, сопровождающийся массой затруднений, которые связаны с определенными анатомическими характеристиками структуры поджелудочной железы.

Прогноз обуславливается своевременностью выявления и стадии панкреатита, от состояния больного и его возраста. После оперативного вмешательства потребуется длительное время для восстановления поджелудочной железы и для реабилитации пациента.

Необходимость в проведении хирургического лечения вызвана патологиями поджелудочной железы, если замечается тяжелое повреждение тканей. Процедура выполняется, когда альтернативные методы лечения панкреатита не оказали положительного эффекта, или больной находится в очень тяжелом положении.

Проводить такую операцию при воспалении поджелудочной обязан опытный специалист и только при крайней необходимости. Манипуляцию выполняют в таких ситуациях:

• постоянные обострения хронической формы панкреатита;
• острая степень деструктивного воспаления;
• или , панкреонекроз;
• травмы поджелудочной;
• псевдокисты, кисты, проявляющиеся болевым синдромом и изменением оттока;
• злокачественные образования в поджелудочной.

Эти патологии при отсутствии оперативной терапии могут привести к негативным последствиям. Если различные способы консервативной терапии не оказали действенного результата, то единственным выходом станет хирургическое лечение.

Виды хирургических вмешательств при панкреатите

Различают несколько видов хирургических операций для лечения панкреатита.

Одним из видов хирургического вмешательства при панкреатите является дистальная резекция

Дистальная резекция поджелудочной железы. В момент проведения манипуляции происходит удаление хвоста, тела органа. Размер иссечения зависит от степени поражения. Такая процедура предусмотрена, если нарушена не вся поджелудочная, а только ее часть.

Некрсеквестрэктомия. Выполняется посредством рентгеноскопии, ультразвукового исследования. Обнаруженная жидкость в поджелудочной дренируется специальными трубками. Затем внедряются дренажи большего размера для промывания и создания вакуум-экстракции. В конце манипуляции дренажи, что покрупнее, заменяются маленькими. Рана потихоньку затягивается, а отток жидкости сохраняется.

Субтотальная резекция. Производится устранение тела, хвоста и значительной области головки поджелудочной железы. Остаются лишь небольшие участки, близлежащие к . Данный метод лечения выполняется при тотальной степени поражения.

Самыми распространенными являются гнойные абсцессы, при которых наблюдается гипергликемия, лихорадка, смещение лейкоцитарной формулы в левую сторону.

Послеоперационные, предоперационные моменты

Подготовка к оперативному вмешательству при панкреатите такая же, как и подготовка к иным операциям. Особенность заключается в том, что процедура осуществляется лишь в тех ситуациях, когда вероятность невмешательства сильно преувеличивает риск самой операции. Манипуляция выполняется под общим наркозом.

Несмотря на то, какая форма (алкогольная, билиарная) панкреатита развивается, главной мерой по подготовке считается голодание. При , оно также очень важно. Отсутствие еды в ЖКТ заметно снижает риск послеоперационных либо операционных осложнений. В тот день, когда назначена операция, больной не должен есть, производят , затем делается премедикация.

Последним действием является ввод медикаментозных препаратов, они улучшают предоперационное состояние:

• заглушают страх перед операцией;
• снижают секрецию поджелудочной;
• предостерегают развитие аллергических реакций.

Для этого могут быть использованы холинолитики, антигистаминные средства, транквилизаторы, нейролептики.

Первые дни послеоперационного периода производится парентеральное питание (необходимые растворы внедряются в кровь посредством ) или в момент операции ставится специальный кишечный зонд, по которому жидкость проходит в кишечник. По истечении трое суток разрешается питье, потом протертая жиденькая пища (добавление соли, сахара исключено).

Послеоперационный период панкреатита может включать некоторые осложнения:

• синдром мальабсорбции (повреждение переваривания, всасывания еды);
• гнойные воспалительные последствия (сепсис, );
• необеспеченность анастомозов;
• кровоизлияния.

Распространенным осложнением, который появился после хирургического лечения в брюшной полости, становится обострение сахарного диабета либо почечно-печеночная недостаточность.

Реабилитация пациента

Реабилитационный период после лечения проходит в учреждении интенсивной терапии, а затем и дома. В стационаре пациент находится не менее 4 недель. За это время есть вероятность появления осложнений.

В медицинском отделении ему окажут должный уход, предоставят диетическое питание и комплексное лечение. Схема последующих терапевтических мероприятий будет обуславливаться степенью сложности, наличия или отсутствия неблагоприятных последствий.

Советы по реабилитации больного:

• постельный режим;
• соблюдение полного покоя;
• послеобеденный сон;
• определенная диета.

Важное значение играет семейная атмосфера. Родственники должны оказать пациенту поддержку, которая поможет быть уверенным в благополучном последующем лечении.

Через 14 дней после выписки больной может выйти на улицу, на свежий воздух, медленно, не спеша, прогуливаться. В восстановительный период не стоит переутомляться. При чтении, прогулках, если наблюдается ухудшение состояния нужно сразу же все прекратить дела и прилечь.

Послеоперационное лечение

Восстановительное лечение при панкреатите обусловливается множеством факторов. Для установления необходимого вида лечения врач знакомится с анамнезом пациента, результатом операции, с произведенными тестами, анализами. Это позволяет выбрать правильную стратегию момента реабилитации. Есть несколько рекомендаций в послеоперационном комплексном лечении.

Основная мера восстановления – щадящее питание (из меню вычеркнуть все продукты, негативно влияющие на пищеварительные органы).

Назначение биологически активных добавок:

• улучшают производительность нужного числа ферментов;
• нормализуют работу пищеварительного тракта;
• уменьшают газообразование;
• предотвращают развитие диареи.

Из-за недостаточной производительности поджелудочной железой ферментов потребуется применение инсулина. Он восстанавливает в крови человека уровень сахара, поскольку часто сопрягающей патологией панкреатита является сахарный диабет.

Физиотерапевтические мероприятия помогут скорейшему заживлению тканей после выполненного хирургического лечения.

Лечебная физкультура и определенный щадящий режим наряду с вышеописанными действиями смогут оказать благоприятный результат.

Жизнь после резекции

Известно, что без поджелудочной железы человек способен прожить долгие годы, главное, придерживаться правильного образа жизни и необходимого лечения.

Отказ от алкоголя после операции

Правила жизни после хирургического лечения:

• строгое выполнение режима питания – есть в сутки 6 раз маленькими порциями, еда должна быть нежирной и легко усваиваться;
• отказаться от алкоголя;
• при сахарном диабете потребуется инсулинотерапия.

После оперативного лечения при панкреатите упражнения являются непременной частью восстановительного комплекса. Физкультура, нацеленная на налаживание дыхательной, сердечно-сосудистой системы, для функционирования органов движения, назначается врачом.

Ухудшение течения панкреатита либо его рецидив после вмешательства часто обусловлены невыполнением специальных правил восстановительной терапии, неправильности последовательности реабилитационных действий.

Лечебная физкультура один из важных компонентов реабилитации

Диетотерапия

Лечебное питание, диета очень важны для реабилитации пациентов, переживших удаление поджелудочной или ее какой-то части. Диетическое лечение начинается после двух суток голодания. На 3 день разрешается легкое питание.

Разрешены следующие продукты:

• протертые супы;
• свежий, не кислый творог;
• неслащеный чай с сухариками;
• с 6 дня допускается белый хлеб (вчерашний);
• рисовые, гречневые каши (молоко должно разбавляться водой);
• сливочное масло (не более 15 гр. в сутки);
• омлет без желтка (разрешается половина яйца в день).

На ночь можно употреблять стакан простокваши, иногда допускается заменять его теплой водой с медом. Первые 7 дней после операции пищу нужно приготавливать на пару, затем есть отварную еду. По истечении 8–10 дней можно съедать по чуть-чуть рыбы, мяса.

Здесь применяется диета №5. Через 15 дней разрешается повысить калорийность меню, тогда используется 2 вариант диеты – частое, дробное питание, отсутствие кислых, жирных продуктов, алкоголя.

Невзирая на то, что оперативное лечение – очень сложная и опасная манипуляция, нередко – единственный метод возвратить потерянное здоровье при панкреатите. Обеспечение благоприятного излечения и прохождение реабилитационного периода состоит в строгом выполнении назначенных специалистом мероприятий.

Врачи называют поджелудочную железу непредсказуемым и очень нежным органом. Объяснение такой характеристики кроется в полной неизвестности того, как она поведет себя в том или ином случае при хирургическом вмешательстве, будь то острый панкреатит или травма органа.

Операции на поджелудочной железе являются сложными и, к сожалению, отличаются достаточно высокой смертностью.

Прогноз зависит от своевременности диагностирования и стадии заболевания, а также от возраста и общего состояния пациента. После хирургической операции необходим длительный срок для выздоровления и реабилитации больного.

Необходимость оперативного лечения

Поджелудочная железа во время и после оперативного вмешательства доставляет немало хлопот медицинским работникам, поэтому подобные операции выполняются опытными квалифицированными хирургами и только при самой строгой необходимости.

Показаниями к оперативному лечению поджелудочной железы можно считать такие заболевания и состояния, как:

• хронический панкреатит при частых обострениях;
• острый деструктивный панкреатит;
• панкреатит, перешедший в панкреонекроз;
• хронические и псевдокисты;
• травмы органа;
• злокачественное новообразование.

Трудности хирургии

Оперативное удаление поджелудочной железы или ее части сопряжено со многими трудностями, вызванными как строением и расположением этого органа, так и его физиологией. Железа имеет общее кровообращение с двенадцатиперстной кишкой и расположена в «неудобном» месте и в непосредственной близости к такими жизненно важными органами, как:

• общий желчный проток;
• брюшная аорта;
• верхняя и нижняя полые вены;
• верхние брыжеечные вена и артерия;
• почки.

Трудности хирургических операций на поджелудочной железе при таких заболеваниях, как хронический или острый панкреатит, связаны также с ее ферментативной функцией. Вырабатываемые органом ферменты в силу своей высокой активности нередко могут переваривать ткани самой железы.

Паренхиматозная ткань, из которой состоит железа, очень хрупкая и легко повреждаемая, и на нее очень сложно накладывать швы, что чревато такими осложнениями послеоперационного период, как кровотечения и образование свищей.

Послеоперационные осложнения

Самым распространенным осложнением после хирургической операции на поджелудочной железе является острый послеоперационный панкреатит. Признаками развития патологического процесса служат:

• появление в эпигастральной области сильных болей;
• быстрое ухудшение состояния до картины шока;
• повышение уровня амилазы в моче и крови;
• лейкоцитоз;
• повышение температуры тела.

Острый панкреатит можно наблюдать у больных, у которых после операции развивается острая непроходимость главного панкреатического протока, вызванная отеком поджелудочной железы, а также при манипуляциях, как в дистальной части общего желчного протока, так и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В качестве причин развития такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, могут выступать:

• переход воспалительного процесса на поджелудочную железу у больных с язвенной болезнью;
• обострение латентно протекающего хронического процесса в органе.

Помимо такого заболевания, как послеоперационный панкреатит, к другим достаточно распространенным осложнениям, которые возникают после хирургической операции на поджелудочной железе, относятся:

• кровотечение;
• перитонит;
• почечно-печеночная недостаточность;
• обострение сахарного диабета;
• недостаточность кровообращения;
• панкреонекроз.

Уход в условиях стационара

Учитывая возможные осложнения, сразу после проведенной операции пациент находится в отделении интенсивной терапии, где ему обеспечивается индивидуальный уход.

Тяжелое состояние прооперированных по поводу заболевания «острый панкреатит» усложняет выявление ранних послеоперационных осложнений. В связи с этим в течение 24 часов после операции особенно тщательно проводятся необходимые мероприятия, направленные на контроль:

• артериального давления;
• кислотно-основного состояния;
• уровень сахара в крови;
• гематокрита;
• общих показателей мочи.

На 2-ой день после операции пациент обычно поступает в отделение хирургии, где он получает необходимые уход, питание и комплексное лечение, которое разнится в зависимости от тяжести перенесенной операции, а также наличия или отсутствия осложнений.

Перевод больного на домашнее лечение производится через 1,5-2 месяца после операции, в течение которых его пищеварительная система приспосабливается к своему новому состоянию и возвращается к нормальному функционированию.

Реабилитация больного

Моральная атмосфера, ожидающая больного после выписки, является важным элементом, ускоряющим реабилитацию организма после операции. Пациента должно встретить такое отношение родственников, которое даст возможность ему быть уверенным в успехе дальнейшего лечения и возвращения к нормальной жизни.

Первые дни нахождения дома после операции больному должен быть обеспечен полный покой с соблюдением большую часть времени постельного режима. Послеобеденный сон и диетическое питание строго обязательны.

Через 2 недели разрешаются короткие прогулки на улицу, с течением времени увеличивающиеся по продолжительности. В процессе восстановления больному нельзя переутомляться: чтение, питание, прогулки, выполнение посильных домашних обязанностей должны быть строго регламентированы и сразу же прекращаться при ухудшении самочувствия пациента.

Послеоперационное лечение

Лечение после операции поджелудочной железы начинается после ознакомления с историей болезни больного и сопоставления последних результатов анализов и тестов с теми, что были получены до хирургического вмешательства. Такой подход позволяет врачу выработать соответствующую стратегию периода реабилитации.

Основу современной послеоперационной комплексной терапии составляет:

• диетическое питание;
• прием инсулина для регулирования уровня сахара в крови;
• питание специальными ферментными добавками, способствующими перевариванию пищи;
• соблюдение специального щадящего режима;
• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические процедуры.

Диетотерапия

Диета и лечебное питание являются важной составляющей всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших удаление поджелудочной железы или ее части.

Диета после резекции органа начинается с 2-х дней голодания. На 3-и сутки разрешается щадящее питание, при котором можно есть такие продукты, как:

• чай без сахара с сухариком;
• протертые супы;
• молочные каши из гречки и риса (молоко при этом разбавляется водой);
• белковый омлет на пару (не больше ½ яйца в день);
• вчерашний белый хлеб (начиная с 6-ого дня);
• 15 г сливочного масла в день;
• творог.

Перед сном пациенту можно выпивать стакан простокваши, который разрешено периодически заменять теплой водой с медом.

В течение первой недели после операции питание должно готовиться на пару, затем пациенту можно есть отварные продукты. Спустя 7-10 дней пациенту разрешается есть немного мяса и рыбы.

На этом этапе гастроэнтерологи предписывают питание в виде первого варианта диеты №5. Спустя полмесяца разрешается увеличить калорийность рациона, в связи с чем можно применять второй вариант диеты. Он предполагает дробное и частое питание и полный отказ от жирных, острых и кислых продуктов, а также алкоголя, что позволит избежать каких-либо осложнений в будущем.

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой после оперативного лечения таких заболеваний, как острый панкреатит и другие недуги поджелудочной железы, являются непременной составляющей восстановительной терапии. Физические упражнения, которые направлены на нормализацию сердечнососудистой и дыхательной деятельности, а также функции органов движения, должны быть обязательно согласованы с лечащим врачом. Самостоятельное изменение больными физических нагрузок может быть опасным, а последствия – непредсказуемыми.

Практика доказывает, что ухудшение течения заболевания поджелудочной железы или его рецидив после хирургического лечения, осложнения или неблагоприятные исходы операции зачастую связаны с невыполнением необходимых требований восстановительного лечения, недобросовестностью в уходе за больными, отсутствием последовательности в реабилитационных мероприятиях.

Судьба пациента после операции на поджелудочной железе определяется такими факторами, как его предоперационное состояние, способ проведенной операции, качество лечебных и диспансерных мероприятий, правильное питание и активное содействие самого больного. Недуг или патологическое состояние, будь то острый панкреатит или киста, по поводу которых было произведено удаление всего органа или его части, обычно продолжает оказывать влияние как на состояние больного, так и на прогноз заболевания.

Например, после резекции поджелудочной железы по поводу онкологической патологии существует большая вероятность ее рецидива, и прогноз 5-летней выживаемости после проведения такой операции составляет менее 10%. Проявление какой-либо неблагоприятной симптоматики у таких пациентов является поводом для специального обследования с целью исключить рецидив рака и его метастазирование.

Даже незначительные перенапряжения, как физические, так и умственные, нарушение выполнения таких назначений, как лечебные процедуры и питание, могут самым неблагоприятным образом воздействовать на организм больного. В любое время они могут спровоцировать обострение и тяжелые последствия в течении заболевания поджелудочной железы. Поэтому от дисциплинированности, грамотности и настойчивости в реализации всех врачебных назначений и рекомендаций по осуществлению восстановительного лечения зависит продолжительность и качество жизни пациента после операции.

Видео передача о панкреатите

Гастроэнтерологи в вашем городе

Проведение и последствия операции на поджелудочной железе

Необходимость хирургической операции на поджелудочной железе чаще всего возникает при панкреатите и раке.

Это очень серьезное вмешательство в работу организма, последствия которого могут перевернуть с ног на голову всю жизнь пациента.

Каковы особенности операции и ее прогноз – положительные и отрицательные последствия? Возможно ли вести полноценную жизнь после подобной операции?

Общая информация

По некоторым данным, панкреатит является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения.

В этих данных наверняка найдется место гипердиагностике – уродливому явлению, характерному для отечественной медицины, при котором диагностические показатели «притягиваются за уши». Однако и доля правды в такой статистике наверняка есть.

Питание прямо не влияет на развитие болезни, однако тяжелая жирная пища вызывает воспаление желчного пузыря и камнеобразование, а это один из факторов, повинных в панкреатите.

Прогноз желчнокаменной болезни свидетельствует, что примерно в 50 % случаев она заканчивается панкреатитом.

Женщины больше мужчин склонны к образованию камней в желчном пузыре и к нарушениям жирового обмена в целом, поэтому они находятся в группе риска и по поводу панкреатита.

20 – 25 % случаев панкреатита – последствия регулярного приема алкоголя. Когда врачи не могут обнаружить причины воспалительного процесса в железе, говорят об идиопатическом панкреатите.

Это не значит, что причины нет, однако современные диагностические методы не всегда позволяют точно определить состояние больного.

Острый панкреатит может развиться в результате приема различных лекарственных препаратов: от антибиотиков до рентгенконтрастных препаратов.

Острый и хронический панкреатиты являются отдельными патологиями. Острый панкреатит может иметь рецидивирующую форму, а на основе хронического панкреатита может развиться острый, причем это не будет обострение хронической формы.

Хронический панкреатит повышает риск онкологического перерождения тканей поджелудочной железы.

Среди других предраковых заболеваний называют доброкачественные образования поджелудочной железы: аденому и кисты.

Как и рак желудка, опухоль поджелудочной железы. как правило, диагностируется на поздних стадиях, для которых характерно метастазирование.

Боль появляется на ранних этапах болезни, но она плохо локализована, поэтому ее часто путают с поясничными болями при радикулите.

Хирургия поджелудочной железы

Самое опасное при остром панкреатите – панкреонекроз – отмирание тканей органа под действием преждевременно активизировавшихся ферментов, которые начинают буквально переваривать саму железу.

При этом возникает интоксикация организма, которая бьет по различным органам и жизненно важным системам, ведь отравляющие вещества быстро разносятся по организму с кровотоком.

Существует три степени интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. В последнем случае с большей вероятностью может возникнуть необходимость операции.

Исторически хирургия была первым методом лечения воспалительных процессов в поджелудочной железе.

Однако даже в то время, когда человеческая жизнь ценилась мало, летальность 90 – 100 % привела к сворачиванию хирургических экспериментов, а основную ставку медики сделали на разработку методов консервативного лечения.

Поджелудочная железа считается достаточно «нежным» органом, осложнения могут возникнуть даже после операции на соседних органах.

Основные негативные последствия операции на поджелудочной железе связаны с осложнениями: абсцессами, инфекциями, массивным кровотечением и так далее.

Однако современный уровень развития медицины позволяет выполнять вполне успешные хирургические операции на поджелудочной железе.

При некоторых состояниях, например, при гнойно-некротическом панкреатите, без хирургического вмешательства обойтись невозможно.

Операция необходима при обнаружении псевдокисты – приобретенного образования в поджелудочной железе, в отличие от врожденной кисты, а также при нарушении проходимости протоков железы или при свище.

Отдельная тема – хирургия при онкологии поджелудочной железы. Прогноз считается условно неблагоприятным.

Врачам удалось снизить уровень послеоперационной смертности до пяти процентов, однако пятилетняя выживаемость составляет 8 – 45 %.

Процент выживаемости делает рак поджелудочной железы одним из самых опасных заболеваний, с которыми когда-либо приходилось бороться врачам.

Тем не менее, даже если после операции по поводу рака случился рецидив, в большинстве случаев продолжительность жизни в несколько раз выше, чем без оперативного вмешательства.

Кроме того, существует такое понятие, как паллиативная хирургия, когда лечение направлено не на борьбу с раком, а на облегчение состояния умирающего пациента.

Жизнь после операции на поджелудочной железе

Диета (легкое белковое питание, отказ от алкоголя и газированных напитков) имеет огромное значение при лечении заболеваний поджелудочной железы:

• диета – одна из стратегий лечения болезней органа;
• правильное питание необходимо для успешной реабилитации после хирургического вмешательства;
• диета – способ уменьшить вероятность и тяжесть обострений при хроническом панкреатите, следовательно, служит профилактикой для снижения риска злокачественного перерождения тканей;
• пищеварительная система – механизм, все части которого находятся в сложной взаимосвязи. Если сбои возникают хотя бы в одном ее элементе, то рациональное питание уменьшает вероятность глобальных разладов, затрагивающих всю систему.

Обработка пищи панкреатическим соком и содержащимися в нем ферментами является важным звеном пищеварения.

Логично, что питание после операции не может быть прежним. Диета предусматривает полный пересмотр принципов питания.

Сразу после операции пациенту необходима крайне жесткая диета: полное отсутствие пищи в первые дни, затем постепенное расширение рациона.

Примерно через 10 дней после операции можно постепенно переходить на питание, которое станет для пациента привычным.

Диета основывается на легкоусвояемых белках, протертой пище, полном отсутствии тяжелых, жирных, жареных продуктов.

Необходима пожизненная заместительная терапия: ферментные препараты и применение инсулина, без чего питание вообще невозможно.

Несколько лет назад в США нашумела публикация доктора из Калифорнии, Мюррея Кена, о том, что важнее – качество жизни или ее продолжительность?

По его словам, врачи, которым отлично знакомы возможности современной медицины, часто отказываются от кардинальных методов лечения смертельных недугов, чтобы последние годы, месяцы или дни жизни провести среди близких людей, а не в больнице, в муках лечения.

Никакая диета, самое здоровое питание и современные препараты не в силах обеспечить высокое качество жизни после удаления поджелудочной железы.

Это причина, по которой диета должна быть привычным образом жизни здорового человека, который хотел бы жить долго и как можно более полноценно.

Лечение панкреатита с оперативным вмешательством

Развивающиеся вследствие панкреатита в поджелудочной железе процессы воспаления, при условии отсутствия своевременно принятых мер, способствуют появлению некротических изменений в тканях и образованию гнойных полостей.

В некоторых случаях при панкреатите не обойтись без оперативного вмешательства

Как в совокупности, так и отдельно указанные факторы нередко приводят к возникновению необходимости оперативного вмешательства, в противном случае не исключено развитие тяжелых осложнений, а в наиболее запущенных случаях - летальный исход. Операция при таком заболевании, как панкреатит - весьма сложный процесс, сопряженный со множеством трудностей, что обусловлено некоторыми анатомическими особенностями строения поджелудочной железы.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Необходимость хирургического вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы возникает исключительно в наиболее тяжелых и запущенных случаях. Всегда, когда имеется возможность проведения лечения альтернативными методиками, узконаправленные специалисты используют их в полной мере. Операция назначается тогда, когда иные возможности уже были исчерпаны, но положительных результатов, а также улучшение динамики состояния больного не произошло.

Сопряжена данная категоричность с влиянием следующих основных аспектов: любые хирургические манипуляции на поджелудочной железе сопряжены со множеством трудностей, в процессе проведения операции не исключено резкое ухудшение состояния больного. Помимо этого, проведение любых оперативных вмешательств требует присутствия высококвалифицированных узконаправленных хирургов, деятельность которых возможна в условиях далеко не всех медицинских учреждений.

Проведение операции назначается только в случае, когда обычное лечение не помогает

В целом, показания к проведению манипуляций на открытой поджелудочной железе являются следующими:

• Острая форма при деструктивном панкреатите. В данном случае происходит некротическое разложение тканей в поджелудочной железе, не исключены также скопления гноя.
• Острый, либо хронический панкреатит, принявший форму панкреонекроза - некротического расслоения живых тканей.
• Панкреатит, выраженный в хронической форме на фоне минимального количества периодов ремиссии, и максимального - обострений.

Все указанные заболевания могут привести к необратимым последствиям при условии отсутствия своевременного хирургического вмешательства. Любые методы медикаментозной, либо иных методов терапии в данных случаях не являются действенными. Единственный выход - своевременно проведенная операция.

Оперативное вмешательство необходимо при появлении осложнений

Возникновение трудностей

Операция, включающая проведение хирургических манипуляций на поджелудочной железе - достаточно сложный, и практически непредсказуемый процесс, что обусловлено следующими факторами:

• Ткань, непосредственно из которой образована поджелудочная железа, обладает повышенной хрупкостью, что чревато развитием кровотечений как в период проведения оперативного вмешательства, так и в процессе реабилитации.
• При наличии в поджелудочной железе изменений необратимого характера требуется полное удаление данного органа, что, в большинстве случаев, практически невозможно. Железа - непарный орган, который изымается исключительно у людей непосредственно после официальной констатации факта смерти. При этом железу необходимо пересадить донору уже в течение получаса, либо, если орган был подвержен заморозке - через пять часов.
• В непосредственной близости от железы расположены важные органы, даже частичное повреждение которых может привести к серьезным и необратимым последствиям.

При панкреатите избегают оперативное вмешательство из-за возможности повредить близлежащие органы с поджелудочной железой

• При панкреатите трудности также сопряжены с тем, что секрет и ферменты, вырабатываемые непосредственно в поджелудочной железе, провоцируют поражение органа изнутри, вызывая расслоение тканей.

Возможные риски и осложнения

Как уже было сказано выше, поджелудочная железа - весьма легкоранимый и чувствительный к внешним воздействиям орган. В процессе проведения хирургических манипуляций существуют множественные риски, которые могут привести к различного рода осложнениям, например, кровотечению. Последствия проведенной операции также могут носить пагубный характер. В числе наиболее распространенных послеоперационных рисков называются следующие:

• Скапливание в брюшной полости некротического либо гнойного содержимого, иным словом - перитонит. Операция в данном случае является провоцирующим развитие патологии фактором.
• Обострение сопутствующих заболеваний при панкреатите, выраженных, преимущественно, с нарушением деятельности поджелудочной железы и выработкой ферментов.

Оперативное вмешательство при панкреатите сопряжено с различными рисками из-за анатомического расположения органа

• При панкреатите у большинства больных, которым операция предписана изначально, последствия вмешательства могут быть следующими: закупорка главных протоков, выводящих ферменты. Как следствие данного осложнения - панкреатит в острой форме.
• Не исключены кровотечения непосредственно после проведения операции, а также практически полное отсутствие динамики заживления тканей поджелудочной.

Реабилитационный период

Реабилитационный период после проведения хирургических вмешательств при панкреатите проводится как в условиях медицинского учреждения, так и в домашней обстановке. Непосредственно в стационаре больной находится в течение минимум четырех недель. Именно в течение указанного срока существует риск развития возможных осложнений, то есть, в этот период могут проявиться последствия проведенного вмешательства.

По истечению указанного срока больному разрешается перевод на домашнее лечение, однако и в данных условиях существует необходимость соблюдения режима покоя, питания, а также прием предписанных ранее медикаментозных препаратов. Допустимы кратковременные прогулки, но любые физические нагрузки противопоказаны.

Первые недели после операции пациент находится в стационаре под наблюдением врачей

Лечение после операции

Лечение в послеоперационный период при панкреатите напрямую зависит от множества факторов. Так, для определения оптимального вида терапии специалист изучает анамнез больного, конечный исход операции, процесс восстановления тканей железы, полученные анализы и тесты. В совокупности указанные результаты позволяют применить именно тот вариант, который наиболее подходит в том или ином индивидуальном случае. Но в целом лечение после операции заключается в следующем:

• Ввиду недостаточной выработки железой ферментов рекомендуется прием инсулина. Данное вещество способствует восстановлению и нормализации уровня сахара в крови больного, ведь в качестве наиболее распространенного сопутствующего панкреатиту заболевания называется именно диабет.
• Прием биологически активных добавок, способствующих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Указанная мера способствует налаживанию функций тракта пищеварения. Отсутствие указанных веществ может привести к появлению таких симптомов, как вздутие, метеоризм, диарея, изжога.

В период после операции и в дальнейшем необходимо придерживаться правильного питания

• Дополнительные физиотерапевтические процедуры, способствующие заживлению поврежденных в процессе течения заболевания и вследствие проведенной операции тканей.
• Также в качестве одной из основных мер называется щадящее питание, исключающее из рациона все виды продуктов, угнетающе воздействующих на органы пищеварения в целом.

Несмотря на то, что оперативное вмешательство - достаточно серьезная, а в некоторых случаях и опасная процедура, нередко - это единственный способ вернуть утраченное здоровье. Залог успешного выздоровления и протекания реабилитационного периода заключается именно в соблюдении предписанных специалистом мер.

Речь в видео пойдет об остром панкреатите:

Поджелудочная железа и панкреатит после операции — последствия, лечение и реабилитация

Лечение заболеваний поджелудочной железы. как и их диагностика, сопряжены со многими трудностями, связанными со строением, расположением и физиологией этого органа. Поэтому последствия операции на поджелудочной железе могут быть непредсказуемыми. Послеоперационный период бывает длительным, и риск летальных исходов в таких случаях достаточно велик.

Это связано с тем, что она находится очень близко к другим жизненно важным органам человека, а с двенадцатиперстной кишкой имеет общее кровообращение. Поэтому часто при заболевании одного из этих органов приходится удалять и другой.

Трудности хирургии поджелудочной железы связаны еще и с ее ферментативной функцией. Выделяемые органом пищевые ферменты из-за своей высокой активности иногда переваривают ткани самой железы, словно пищевые продукты. Паренхиматозная ткань, из которой состоит поджелудочная железа, очень хрупкая, и на нее невероятно сложно накладывать швы, поэтому одним из осложнений послеоперационного периода может быть кровотечение и образование свищей.

Как видим, поджелудочная железа после операции доставляет немало хлопот медикам. Поэтому подобные операции делаются только опытными хирургами, с высочайшей осторожностью, и только по самым строгим показаниям.

После операции на поджелудочной железе самыми распространенным осложнением является острый панкреатит, нередко протекающий как панкреонекроз. Также могут возникнуть перитонит, недостаточность кровообращения, печеночно-почечная недостаточность, кровотечение, обострение сахарного диабета. Поэтому после такой операции больного помещают в отделение интенсивной терапии и обеспечивают ему индивидуальный уход.

Признаки послеоперационного панкреатита у больного – резкие боли в животе с напряжением мышц, ухудшение состояния вплоть до шокового состояния, повышение температуры тела, увеличение концентрации амилазы в крови и моче, лейкоцитоз.

Тяжелое состояние больных после подобных операций усложняет обнаружение ранних послеоперационных осложнений. Во избежание тяжелых последствий в первые сутки особенно тщательно контролируется состояние работы жизненно важных органов, и проводятся необходимые меры. С этой целью у больного контролируют уровень глюкозы в крови, артериальное и венозное давление, гематокрит, кислотно-основное состояние (КОС), делают общий анализ мочи. Желательными методами контроля состояния больного в послеоперационный период являются электрокардиография и рентгенография грудной клетки.

Лечение и реабилитация после операции поджелудочной железы

Длительность и сложность лечения пациента, после перенесенной им операции на поджелудочной железе, во многом зависит от его состояния и способа хирургического вмешательства, выбранного врачом на основе индивидуальных особенностей организма.

Лечение и реабилитация после операции поджелудочной железы начинаются с ознакомления с историей болезни пациента и сопоставления результатов последних анализов и тестов с первоначальными, полученными перед хирургическим вмешательством, данными. Такой подход позволяет правильно подобрать медикаментозные препараты, способные поставить больного на ноги, и выработать правильную стратегию будущего реабилитационного периода.

В основу современного послеоперационного лечения входит регулярный прием выписанных специалистом лекарств в определенных больничных или домашних условиях. Отдельное внимание уделяется постоянному врачебному наблюдению за больным, позволяющему вовремя предупредить возникновение нежелательных осложнений и, в случае появления такой необходимости, принять срочные меры по их качественному устранению.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Обзор операций на поджелудочной железе

В хирургии поджелудочной железы различают острые и хронические воспаления поджелудочной железы (панкреатит), ложные кисты поджелудочной железы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Как правило без проведения операции на поджелудочной железе возможно лечение лишь воспаления поджелудочной железы, в то время как хроническое воспаление поджелудочной железы, и в особенности опухоль поджелудочной железы требуют хирургического вмешательства, с целью улучшения состояния пациента или полного излечения.

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в верхней части брюшной полости между тонким кишечником и селезёнкой. Она вырабатывает важный поджелудочный (панкреатический) сок, который содержит ферменты, отвечающие за расщепление жиров, белков и углеводов в процессе пищеварения.

Желудочный (пищеварительный) сок попадает в двенадцатиперстную кишку через главный (панкреатический) проток, конечный отрезок которого совпадает с конечным отрезком желчного протока, через который желчный сок также попадает в двенадцатиперстную кишку. Следующей важной функцией поджелудочной железы заключается в выработке гормонов инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови и они обладают противоположным действием. Вырабатываются эти гормоны в специальных клетках поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы (панкреаса) могут быть вызваны множеством причин.

Обзор важных болезней поджелудочной железы

Острый панкреатит

При затруднении оттока пищеварительного сока, напр. из-за желчекаменной болезни (общий конечный отрезок протоков поджелудочной железы и желчных протоков) или из-за чрезмерной стимуляции клеток (избыточное употребление алкоголя) может произойти сбой в поступлении ферментов в кишечник – или в связи с их чрезмерной выработкой, одна их часть будет оставаться в поджелудочной железе, нанося вред клеткам поджелудочной железы и даже разрушая их. В результате возникает воспаление, которое приводит к отёку поджелудочной железы, ещё больше затрудняя тем самым отток пищеварительного сока.

Если не взять воспаление поджелудочной железы под контроль, оно будет распространяться и «агрессивный» желудочный сок может начать воздействовать на структуры поджелудочной железы, а также прилегающие к ней структуры, разрушая их. Особо опасная форма воспаления поджелудочной железы (так называемый некротизирующий панкреатит) в отдельных случаях может быть смертельной.

Лечение острого панкреатита

Прежде всего проводится консервативное лечение, т. е. нехирургическое. Важным при этом является воздержание от пищи, чтобы не стимулировать выработку желудочного сока, и приём достаточного количества жидкости для поддержания пищеварительных процессов. Для профилактики инфекции из-за возможно омертвевших тканей, в некоторых случаях пациентам прописывают антибиотики. Лишь при подтверждённом инфицировании омертвевших тканей или возникновении ложной кисты (как она описана ниже) необходимо хирургическое лечение поджелудочной железы. Также необходимо выяснить причины возникновения воспаления, чтобы они могли быть устранены. Если причина, например, заключается в желчекаменной болезни, камни необходимо удалить – в отдельных случаях может потребоваться удаление всего желчного пузыря.

Хронический панкреатит

В некоторых случаях острое воспаление поджелудочной железы лечится, не оставляя последствий, но оно также может стать причиной гибели клеток и образования нефункционирующей рубцовой ткани. Если рубцовая ткань вызывает сужение протоков поджелудочной железы, это может спровоцировать дальнейшее воспаление поджелудочной железы. О хроническом панкреатите специалисты говорят при продолжительном, повторяющемся воспалении поджелудочной железы.

Каждое обострение воспаления чревато гибелью клеток и как следствие ограничением функций поджелудочной железы, которая больше не в состоянии вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. В связи с этим в кишечник попадает большее количество питательных веществ, которые провоцируют чрезмерное размножение бактерий, что приводит к диарее (поносу). Также наблюдается «жировой стул» из-за недостатка ферментов, участвующих в процессе расщепления жиров и боль в верхней части брюшной полости, отдающаяся в спине.

На прогрессирующей стадии возможно возникновение сахарного диабета из-за недостаточного количества гормонов (инсулина и глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови. Самой распространённой причиной возникновения панкреатита в западных странах является алкоголь; при этом речь не всегда идёт о злоупотреблении алкоголем, т. к. у некоторых людей даже небольшая доза алкоголя может послужить толчком для развития болезни. Другие важные причины возникновения хронического панкреатита: хроническая желчекаменная болезнь, генетический дефект, врождённый порок протока поджелудочной железы и нарушение метаболизма (обмена веществ). В некоторых случаях выявить причину не удаётся.

Ложная киста поджелудочной железы

Даже через несколько лет после острого воспаления поджелудочной железы может возникать ложная киста (мешковидное выпячивание) поджелудочной железы. Эту кисту называют ложной потому, что её внутренняя стенка не выстлана слизистой оболочкой. Ложная киста не имеет клинической значимости и, при наличии жалоб (ощущение тяжести в желудке, тошнота, боль и. т.д.) она подлежит лишь хирургическому лечению.

Рак поджелудочной железы – карцинома панкреаса

Так называемая протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространённым видом опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы особо агрессивен, т. к. представляет собой быстрорастущую опухоль, которая может врастать в соседние ткани. Наряду с наследственным фактором (генетической предрасположенностью), существует целый ряд факторов риска появления рака поджелудочной железы. К таким факторам относится никотин, алкоголь, пища с высоким содержанием холестерина и нитрозамина, а также хронический панкреатит.

В большинстве случаев болезнь даёт о себе знать на уже прогрессирующей стадии и её симптомы зависят от месторасположения опухоли. Если опухоль находится в головке поджелудочной железы, то, по мере увеличения опухоли, происходит сужение желчных протоков. Это приводит к застою желчи и пожелтению кожи лица и глазной склеры (лат. Icterus).

Если опухоль находится в средней части или хвосте поджелудочной железы, то это часто приводит к боли в верхней части брюшной полости и спине, т. к. раздражены нервные центры, расположенные за поджелудочной железой. Появление сахарного диабета так же может указывать на рак поджелудочной железы. Хирургическое лечение поджелудочной железы по-прежнему является единственным методом, дающим пациенту шанс на излечение от недуга.

Какие обследования необходимо пройти перед операцией на поджелудочной железе?

Расположение поджелудочной железы в организме усложняет доступ к ней. В непосредственной близости с ней расположены желудок, тонкий кишечник и желчный пузырь с желчными протоками, что часто затрудняет обследование. Поэтому рекомендации к обследованию по раннему выявлению рака у пациентов без жалоб практически не имеет смысла. Когда речь идёт о раке поджелудочной железы, диагностика затрудняется поздним проявлением симптомов. В связи с тем что поджелудочная железа находится непосредственно перед позвоночником и находящимися там нервными сплетениями, её заболевания могут вызывать боль в спине, усложняя тем самым выявление заболевания.

Как правило проводится анализ крови . определяющий количество ферментов поджелудочной железы в крови, а при подозрении на рак проводится анализ на онкомаркер (РЭА, углеводный антиген-19-9). В любом случае проводится УЗИ поджелудочной железы и как правило, в зависимости от постановки вопроса, компьютерная томография и МРХПГ (магнитно-резонансной холангиопанкреатография) . посредством которой можно визуализировать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Если есть необходимость в терапевтическом вмешательстве (напр. удаление камней и желчных протоков), приоритетным методом является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) . т. к. во время обследование сразу можно провести лечение.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков, а также выделительного протока поджелудочной железы посредством контрастного вещества и рентгеновских лучей. Из-за близкого расположения поджелудочной железы к соседним органам, их также необходимо обследовать. Сюда относятся желудок, кишечник и брюшная полость.

Пункция для подтверждения онкологического диагноза не требуется

Подтверждение онкологического диагноза перед проведением операции на поджелудочной железе посредством взятия пункции или биопсии (образца ткани) как правило не рекомендуется а порой и невозможно из-за анатомического расположения поджелудочной железы (позади брюшной полости). Кроме того во время взятия пункции может открыться кровотечение или образоваться свищ. Учитывая все эти факторы, специалисты стремятся создать хирургический доступ к поджелудочной железе и полностью удалить опухолевую ткань в рамках хирургии поджелудочной железы.

Методы хирургии поджелудочной железы

Острый панкреатит

Когда воспаление привело к отмиранию клеток поджелудочной железы, омертвевшие ткани необходимо удалить хирургическим путём. Наложенный дренаж промывает область вокруг поджелудочной железы, с целью предупреждения воспаления. Если причиной жалоб пациента и воспаления является камень в желчном протоке, который закрывает собой устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки, специалисты попытаются удалить камень эндоскопическим методом (посредством ЭРХПГ, см. радел ‚обследования’). После излечения острого панкреатита может потребоваться удаление самого желчного пузыря. Какие необходимо принимать действия если у Вас обнаружили ложную кисту поджелудочной железы, описано далее в статье в разделе о данном заболевании.

Хронический панкреатит

Наряду с последовательным воздержанием от алкоголя, надлежащей терапией болевого синдрома и приёмом пищеварительных ферментов в форме таблеток, можно разорвать замкнутый круг, заключающийся в затруднении оттока пищеварительного сока и воспалении, можно лишь посредством хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Целью операции является удаление рубцовой ткани, главным образов в области головки поджелудочной железы, а также восстановление оттока секрета поджелудочной железы. Наиболее поджодящим методом в данном случае является так называемая пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция .

За этим громоздким выражением, синонимом которого является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы . скрывается операция, в ходе которой специалисты удаляют головку поджелудочной железы, а двенадцатиперстную кишку (дуоденум) оставляют. Между тем хирурги производят V-образное рассечение передней поверхности тела поджелудочной железы вплоть до окончания протока поджелудочной железы. Возникший дефект специалисты исправляют посредством искусственно созданной петли из тонкого кишечника, по которой пищеварительные соки попадают в желудочно-кишечный тракт. Эта операция помогает значительно смягчить боль у 60-80% пациентов, а также может способствовать прекращению прогрессирования сахарного диабета или предотвратить его появление. Если хронический панкреатит поразил лишь хвост поджелудочной железы, то к излечению может привести его удаление (так называемая левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы ).

Ложная киста поджелудочной железы

При благоприятном местонахождении кисты, от неё отводится трубка, по которой происходит отток содержимого кисты в полость желудка (дренирование). Этот процесс не требует вскрытия брюшной полости, а проводится посредством гастроскопии. Дренирование осуществляется в течение 4-12 недель, чего обычно достаточно для излечения кисты. Если киста расположена не вблизи желудка или в неё поступает жидкость из основного протока поджелудочной железы, необходимо постоянное дренирование. В таких случаях проводится цистоеюностомия, т. е. выключенный отрезок тонкой кишки пришивается к кишке.

Рак поджелудочной железы

При раке поджелудочной железы единственной надеждой на излечение является операция на поджелудочной железе, однако излечение возможно лишь в том случае, если не произошло метастазирование (перенос опухолевых клеток) в другие органы. При раке головки поджелудочной железы, как правило, применяется описанный выше метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции . В отличии от классической ‚резекции по Уипплу’ (операция Whipple ), в случае с пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекцией, желудок сохраняется вплоть до отдела, рсположенного после пилоруса.

Это улучшает качество жизни пациента, перенёсшего операцию на поджелудочной железе, т. к. им не приходится сталкиваться с последствиями удаления всего желудка (напр. демпинг-синдром). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы удаляются посредством описанной выше левосторонней резекции поджелудочной железы . Возможно ли удалить рак поджелудочной железы в пределах здоровых тканей, зависит не только от размера опухоли, но и от того, в какой степени опухоль поразила соседние структуры (желудок, толстый кишечник).

В отдельных случаях необходимо удалить и селезёнку, если произошло прорастание клеток опухоли в её ткани. Жизнь без селезёнки возможно, однако люди у которых она отсутствует чаще подвержены бактериальным инфекциям, т. к. селезёнка выполняет иммуннозащитную функцию в организме человека. Также после удаления селезёнки может возрасти число тромбоцитов, в связи с чем может потребоваться медикаментозная профилактика тромбоза.

Реконструкция после хирургического вмешательства на поджелудочной железе

В связи с особым местонахождением некоторых опухолей в области головки поджелудочной железы, иногда требуется удаление части двенадцатиперстной кишки и желудка, желчного пузыря, а также части самой поджелудочной железы. Хирурги создают искусственные соединения (анастомозы) – петли кишечника, а также соединение петли кишечника с желчным протоком и поджелудочной железы, с целью восстановления транзита по желудочно-кишечному тракту.

Хирургия поджелудочной железы: послеоперационный период

После частичного удаления поджелудочной железы, необходим приём пищеварительных ферментов вместе с пищей. Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от удалённого количества железы и её части, а также от послеоперационного состояния пациента. Если была удалена селезёнка, то необходим регулярный контроль за количеством тромбоцитов. При их повышенном содержании в крови могут потребоваться меры профилактики тромбоза.

Даже если на момент операции на поджелудочной железе и сразу после неё, у пациента не наблюдается сахарный диабет, рекомендуется проводить анализы на содержание сахара в крови, т. к. вследствие операции на поджелудочной железе существует вероятность возникновения данного заболевания. Проверку можно осуществлять 1-2 раза в год с помощью суточного мониторинга уровня глюкозы в крови или орального теста на переносимость глюкозы (сахарная нагрузка).

Если не взирая на улучшение хирургических методов лечения, когда желудок не удаляется, всё же возникнут проблемы с питанием, можно прибегнуть к услугам консультантов-диетологов. После удаления рака поджелудочной железы хирургическим путём, необходимо регулярное последующее наблюдение у врача. Наряду с физическим обследованием проводится УЗИ верхней части брюшной полости, а также регулярно проводится контроль онкомаркеров РЭА и углеводного антигена 19-9 в крови.

Последующее обследование пациентов, перенёсших операцию по удалению рака поджелудочной железы, на начальном этапе проводится каждые три месяца. Далее, согласно медицинским предписаниям и рекомендациям лечащего врача, расстояние между обследованиями можно увеличить. Возможное дальнейшее лечение посредством химиотерапии проводится согласно предписаниям врача-онколога.

Риск и осложнения при хирургическом лечении поджелудочной железы

Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция является очень серьёзным хирургическим вмешательством, однако осложнения возникают довольно редко. Более серьёзное осложнение представляет собой временный стеноз выходного отдела желудка, вызванный отёк желудочного анастомоза. Это явление временное и проходит само, как только спадёт отёчность тканей. Неполадки с искусственно созданными соединениями возникают у 10-15% пациентов. Вторичное кровотечение открывается у 5-10% всех пациентов.

Воспаление поджелудочной железы – опасное заболевание, которое требует врачебной помощи, последующего наблюдения и соблюдения предписанной медиком диеты. Если человек злоупотребляет жирной пищей и алкоголем, он рискует оказаться на операционном столе в сравнительно молодом возрасте. Хирургическое лечение острого панкреатита применяют, если консервативные методы не дают результата. Операции возможно избежать, если вовремя посетить врача, соблюдать диету, придерживаться здорового образа жизни.

Виды и причины острого панкреатита

Острый панкреатит – заболевание, которое поражает поджелудочную железу. В большинстве случаев болезнь развивается из-за злоупотребления алкогольными напитками, как правило, крепких и низкого качества. Воспалительный процесс развивается стремительно из-за усиления секреторной функции. Переизбыток ферментов, выделяемых органом, приводит к перевариванию им собственных тканей.

В норме ферменты активируются, только когда попадают в кишечник. При заболевании процесс активации происходит в самом органе. Острая стадия болезни делится на:

• асептическую, когда очаги четко выражены, но не заражены;
• гнойную (с формированием гнойных очагов).

Помимо злоупотребления алкоголем, панкреатит вызывают:

• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• инфекционные, эндокринные болезни;
• токсичные лекарства;
• неправильное питание;
• травмы брюшной полости, живота, в том числе полученные в ходе эндоскопии.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства

Хирургическое лечение панкреатита проводят, если образуется абсцесс, при образовании кист, опухолей. Болезнь осложняется, если человек:

• пускает процесс лечения на самотек;
• не соблюдает диеты;
• ведет неправильный образ жизни;
• занимается самолечением.

Существуют медикаментозные способы борьбы с воспалительным процессом, однако 10-15% пациентов все равно оперируют.

Нарушение оттока панкреатического сока из железы в двенадцатиперстную кишку приводит к некрозу тканей. Сок поджелудочной – это «коктейль» из ферментов, которые переваривают пищу, поступающую в кишечник. Если ферменты оказываются «запертыми» внутри органа, они переваривают окружающие их ткани.

Когда болезнь переходит в гнойную стадию, у человека наблюдаются явные признаки интоксикации:

• температура (38°C и выше);
• озноб;
• учащенные пульс и дыхание;
• влажная холодная кожа.

При некрозе поджелудочной железы ощущается сильная боль. Ощущение:

• дислоцируется слева, под ребрами;
• «растекается» по передней стенке живота, в области подреберья.

Иногда люди путают боль, спровоцированную развивающимся некрозом, в сердечной болью. Существует простой метод проверки. Человек садится, подтягивая колени к животу. При панкреатите интенсивность боли снижается.

Помимо интоксикации при гнойном процессе, существуют другие осложнения, которые требуют хирургического вмешательства:

• забрюшинная флегмона;
• перитонит;
• кисты и псевдокисты;
• тромбоз кровеносных сосудов брюшной полости;
• острый холецистит.

Решение о проведении хирургической операции принимают, если:

1. Консервативное лечение не принесло результатов.
2. Состояние пациента быстро ухудшается.
3. Появляются симптомы, которые указывают на абсцесс поджелудочной.
4. Заболевание сопровождает серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента.

Противопоказания к проведению операции

Хирургическое вмешательство при панкреатите откладывают вследствие тяжелых нарушений состояния больного:

• внезапного падения артериального давления;
• непроходящего шока;
• остановки мочевыделения;
• повышении уровня сахара;
• невозможности восстановить объем крови после операции;
• значительном повышении ферментного уровня.

Врачи откладывают операцию до улучшения состояния, применяют консервативный метод лечения болезни и устраняют нарушения, из-за которых невозможно оперировать больного.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Хирургические вмешательства на поджелудочной серьезны и рискованны, поэтому требуют подготовки пациента:

1. При хроническом панкреатите подготовка приобретает терапевтическую направленность. Бывает, что человек излечивается, и оперативное лечение откладывают.
2. При травме или гнойном панкреатите времени на подготовку немного.

Перед операцией необходимо восстановить функции пораженных органов и снизить уровень интоксикации.

Медперсонал должен вас подготовить к проведению операции.

Исследование ферментов поджелудочной железы помогает выбрать эффективную тактику лечения. В предоперационный период больным показаны:

• Голодовка (в день операции).
• Прием лекарственных препаратов, которые стимулируют сердечно-сосудистую, дыхательную системы организма, служат профилактикой гипоксии, нарушений водно-электролитного баланса.
• Назначение снотворных, антигистаминных лекарств.
• Проведение гипотензивной терапии, если человек гипертоник.

Виды хирургического вмешательства и как они проходят

Хирургия острого панкреатита делится на группы, в зависимости от:

1. Объема, которое охватывает оперативное вмешательство. Во время органосохраняющих операций ткань сохраняется. При резекции удаляют часть органа. Если частичное удаление не помогает, проводят паннкреатэктомию, удаляют весь орган целиком.
2. Способа вмешательства. Операции могут быть открытыми, малоинвазивными, при помощи лапароскопии или бескровными.

Во время органосохраняющих операционных вмешательств:

• вскрывают, дренируют абсцессы, гнойники, гематомы, сальниковую сумку;
• рассекают капсулу при сильном отеке;
• ушивают поврежденные ткани.

Резекцию выполняют в отделе органа, где присутствует опухоль, киста или некротический участок. Например, резекцию головки проводят при непроходимости желчного протока. Устранение препятствий сводится к подшиванию рассеченного протока к тонкой кишке.

Если орган разможжен, поражен обширной злокачественной опухолью или кистами, его удаляют целиком.

К открытым операциям прибегают в случае перитонита, который провоцирует сдавливание двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и кишечной непроходимости.

Открытые хирургические вмешательства предусматривают удаление отмерших участков органа, промывание, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие операции тяжелы и опасны, поэтому, если отмерший участок железы небольшой, а сам орган функционирует, хирурги выбирают малоинвазивный или бескровный метод лечения:

1. При неинфицированном некрозе железы проводят пунктирование: удаляют жидкость из пораженного органа.
2. Дренирование органа обеспечивает отток жидкости. Поджелудочная промывается и обеззараживается.
3. Лапароскопия, во время которой хирург выполняет небольшие разрезы в области живота, вводит через них видеозонд и специальные инструменты, позволяет отследить ход операции через специальный экран. Цель лапароскопии – освобождение желчного протока, устранение препятствий для свободного прохождения панкреатического сока в кишечник.

Если поджелудочная железа поражена опухолью, врачи прибегают к бескровному вмешательству:

• кибер-нож или радиохирургия;
• криохирургия;
• лазерохирургия;
• ультразвук.

Большинство манипуляций проводят при помощи зонда, который вводят в двенадцатиперстную кишку.

Сложности оперативного лечения

Среди врачей поджелудочная железа заслужила репутацию нежного, непредсказуемого органа. Хирургия при панкреатите нередко заканчивается смертельным исходом, несмотря на современные методы лечения.

Накладывать операционные швы на поврежденную поджелудочную сложно. Поэтому в послеоперационный период в месте швов могут образоваться свищи, открыться внутреннее кровотечение.

Риск оперативного вмешательства обусловлен особенностями органа:

• строением;
• физиологией;
• расположением.

Железа находится в тесном соседстве с важными органами:

• желчным протоком;
• двенадцатиперстной кишкой (у органов общее кровообращение);
• брюшной и верхней брыжеечной аортой;
• верхней брыжеечной веной, полыми венами;
• почками.

После операции

Если операция на поджелудочной железе прошла успешно, большое значение приобретает уход за больным в самом начале послеоперационного периода. От того, насколько он эффективен, зависит, поправится ли человек.

В течение суток после операции состояние пациента строго контролируется в отделении интенсивной терапии. Врачи:

1. Измеряют показатели артериального давления.
2. Проверяют кислотность, уровень сахара в крови.
3. Делают анализ мочи.
4. Контролируют гематокрит (количество красных кровяных клеток).
5. Делают электрокардиографию и рентген грудной клетки.

Если состояние пациента стабильно, на 2 сутки после операции его переводят в хирургическое отделение, где организуют уход – комплексное лечение и соблюдение диеты.

Несмотря на медицинский прогресс, который позволяет оперировать пациентов почти бескровно, оперативный исход остается одним из самых рискованных видов лечения.

Выписка происходит не раньше, чем пищеварительная система начнет нормально функционировать, а больной будет способен вести нормальный образ жизни, соблюдая врачебные рекомендации.

Диета после операции

Первые два дня после хирургического вмешательства больной голодает. Щадящее питание разрешается лишь на третий день. Рекомендуют употреблять:

1. Постные крем-супы на овощном бульоне.
2. Каши (гречневую, рисовую) на разбавленном молоке.
3. Паровые белковые омлеты.
4. Свежие кисломолочные продукты жирностью до 3.5%.
5. Черствый (вчерашний) белый хлеб по прошествии недели после хирургической инвазии.

В течение первой недели рацион человека состоит из блюд, приготовленных на пару. Позже можно переходить на отварную пищу. Спустя полторы недели в рацион включают постное мясо, рыбу.

Едят часто, понемногу, исключают жирную, острую пищу, кофе, алкогольные и сладкие газированные напитки.

Из жидкостей разрешены:

• шиповниковый отвар;
• травяные чаи, фруктовые компоты, морсы и кисели без сахара;
• слабо газированную воду.

Лекарства и процедуры

Помимо диетотерапии, комплексное лечение включает:

1. Регулярный прием лекарственных препаратов, инсулина, ферментных добавок.
2. Физиотерапия, лечебная гимнастика. Любые процедуры и физические нагрузки согласуют с лечащим врачом.

Цели лечебной физкультуры и процедур в период реабилитации:

• Нормализация общей деятельности организма, дыхательной, сердечно-сосудистой функции.
• Восстановление двигательной активности.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Риск хирургической процедуры при остром панкреатите связан с осложненными состояниями, которые проявляются в послеоперационный период. Симптомы осложнений:

1. Интенсивная боль.
2. Стремительное ухудшение общего состояния человека вплоть до шока.
3. Повышенный уровень амилазы в крови и моче.
4. Жар и озноб – возможный признак образования абсцесса.
5. Рост уровня лейкоцитов.

Осложнение называют послеоперационным панкреатитом, который провоцируют язвенная болезнь или обострение вялотекущего хронического процесса в железе.

Острое послеоперационное состояние развивается из-за непроходимости протока, который провоцирует отек органа. Некоторые хирургические манипуляции приводят к непроходимости.

Помимо вышеописанных состояний, у прооперированного пациента часто:

• открывается кровотечение;
• начинается перитонит;
• развивается недостаточность кровообращения, почечно-печеночная;
• обостряется сахарный диабет;
• возникает некроз тканей.

Эффективность оперативного лечения и прогноз

Насколько эффективным будет хирургическое вмешательство, можно судить по своевременной диагностике и лечению пациента в предоперационный период. Если речь идет о хроническом панкреатите, нередко терапия перед вмешательством бывает настолько успешна, что позволяет отложить хирургию.

Остальные факторы, которые определяют успех операции и позволяют предсказать течение болезни в дальнейшем:

1. Общее состояние человека перед хирургической процедурой.
2. Способ, объем оперативного вмешательства.
3. Качество послеоперационного ухода, комплексного стационарного лечения.
4. Соблюдение диеты.
5. Действия пациента.

Если человек не перегружает организм, следит за питанием, ведет здоровый образ жизни, то шансы, что ремиссия продлится, возрастают.

Что такое острый послеоперационный панкреатит

Осложнение, возникающее после хирургической инвазии, называется острым послеоперационным панкреатитом. Заболевание развивается после операции:

• поджелудочной железы;
• желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная причина болезни – переизбыток или недостаточность панкреатических ферментов. В ходе операции на желудочно-кишечном тракте всегда существует возможность травмы органа, из-за которой случается осложнение.

Хирургический панкреатит делят на травматический и нетравматический. Провести четкую границу между двумя типами послеоперационного осложнения сложно, поскольку орган в ходе любой из операций может подвергаться воздействию – явному, с повреждением тканей, или неявному. К примеру, накладывание хирургических щипцов, тампонирование, использование зеркал приводит к сдавливанию железы и провоцирует воспалительный процесс.

Риск осложнения велик в том случае, если поджелудочная железа нездорова. Если больной после операции жалуется на острые боли, непроходяшую тошноту и рвоту, а в рвотных массах присутствует желчь, скорее всего, развивается осложнение.

Лечат такой панкреатит консервативным путем, стараясь:

• инактивировать ферменты;
• подавить секреторную активность.

Также пациенту:

1. Назначают антигистаминные и антибактериальные препараты.
2. Проводят профилактику шокового состояния.
3. Предотвращают почечную недостаточность и ферментную токсемию.
4. Восстанавливают активность сердечнососудистой системы.

Пациент с хирургическим панкреатитом не может есть от 3 до 5 дней. Главная цель – купировать воспалительный процесс и восстановить функцию поврежденного органа.

Любую болезнь, в том числе и воспаление поджелудочной, легче предотвратить, чем излечить. Профилактика включает в себя нехитрые меры предосторожности – от диеты до поддержания физической активности и достаточного отдыха.