İlk defa, bağırsak boşluğunu dış çevreye bağlayacak bir açıklığın dekompresyonu amacıyla empoze edilmesi fikri, pratik uygulamasını enterostomi ameliyatı şeklinde aldı. boğulmuş fıtık 1772'de Fransız cerrah Renaut. 1879'da Vashp, çıkan kolonda stenotik tümörü olan bir hastaya akıntı ileostomisi uygulandığını bildirdi. Hastanın operasyon arifesinde müshil olarak aldığı cıva zehirlenmesi nedeniyle operasyonun sonucu olumsuzdu. MausN ilk kez 1883'te böyle bir operasyondan sonra olumlu bir sonuç elde etti. Artık bir tedavi yöntemi olarak enterostomi bağırsak tıkanıklığı, Avrupa ve Amerika'daki tıbbi kurumlarda kullanılmaya başlandı. 1902'de Alman cerrahların bir kongresinde Heidenhain, paralitik tıkanıklığı olan ve dördü iyileşen altı hastada enterostomi kullanıldığını bildirdi. 1910 yılına gelindiğinde Krogis bu türden 107 müdahaleye maruz kalmıştı. İleostomi terimi, 1913 yılında ülseratif kolit ve bağırsak tıkanıklığı olan 10 hastanın bu şekilde başarılı bir şekilde tedavi edildiğini bildiren Brown tarafından önerildi. Rusya'da peritonit ve bağırsak tıkanıklığı tedavisinde ileostominin kullanımı A.A. Bobrov (1899) ve V.M. Zykov (1900) tarafından desteklenmiştir.
Bununla birlikte, klinik materyal biriktikçe birçok cerrah, şiddetli pürülan septik komplikasyonlar ve ostomi sonrası yüksek mortalite ile ilişkili olan bu tür operasyonlara karşı dikkatli olmaya başladı. Bu nedenle, 1912'de II Grekov, enterostominin, aşırı gerilmiş bağırsak halkalarının delinerek boşaltılması ve ardından deliğin dikilmesiyle değiştirilmesini önerdi. Bu zamana kadar, mide ve duodenuma yerleştirilen bir sonda kullanılarak bağırsak parezisinin başarılı bir şekilde tedavi edildiğine dair ilk raporlar ortaya çıktı.
Daha 1910'da Westermann, midenin aktif aspirasyonunu kullanarak peritonitli 15 hastayı tedavi etme deneyimini özetledi.
BÖLÜM 2
İçerikler ve ona yüksek bir puan verdi. Kanavel'in (1916) önerisi üzerine bu amaçla duodenal sonda kullanılmaya başlandı. 1913 yılına gelindiğinde Wan-gensteen, peritonit ve bağırsak tıkanıklığı olan 32 hastayı benzer şekilde tedavi etme deneyimine sahipti. Bağırsak dekompresyon yöntemlerinin geliştirilmesinde önemli bir olay, T. Miller ve W. Abbott'un (1934) ince bağırsağı boşaltmak için ucunda lastik manşet bulunan bir sonda kullanma önerisi dikkate alınmalıdır. Şişirilmiş manşeti aboral yönde ayrı bir kanaldan iten peristaltik dalgaların, probun bağırsak tüpü boyunca ilerlemesini sağlaması gerekiyordu. Probun sıklıkla midede kıvrılması ve duodenum ve jejunuma geçmemesi nedeniyle daha sonra bir takım iyileştirmeler aldı. Böylece, 1946'da M.O. Cantor, manşetin cıva dolu bir kutuyla değiştirilmesini önerdi. Sonda, cıvanın akışkanlığı nedeniyle gastrointestinal sistem boyunca hareket etti. 1948'de G.A. Smith, kalçanın tepe noktasını kontrol etmek için esnek bir stiletto önerdi. Prob, X-ışını kontrolü altında jejunuma yerleştirildi. D. L. Larson ve diğerleri. (1962) ucunda mıknatıs bulunan bir bağırsak tüpü icat etti. Prob manyetik alan kullanılarak hareket ettirildi. Bununla birlikte, Miller-Abbott probunun teknik gelişmelerine rağmen, bu yöntemin daha sonra kalıcı parezi koşullarında ince bağırsağın drenajı için çok az kullanışlı olduğu ortaya çıktı. Ciddi derecede hasta hastaların zorla pozisyonlandırılması, sık sık kontrol röntgen muayeneleri ile ilişkili uzun ve karmaşık manipülasyonlar gerektirdi ve ayrıca bağırsak peristaltik aktivitesinin varlığını gerektirdi. G.A. Smith (1956) ve J.C. Thurner ve diğerleri tarafından önerildiği gibi. (1958), Miller-Abbott probu ameliyat sırasında ince bağırsağın transnazal entübasyonu için kullanılmaya başlandı.
Bir drenaj operasyonu olarak enterostomiye olan ilgi, Richardson'un (1927) mide tümörlerinden mustarip hastaları beslemek için bağırsak lümenine bir besleme tüpü yerleştirilerek askıya alınmış bir enterostomi geliştirmesinin yanı sıra Heller'in (1931) mide tümörleri için bir gastrostomi kullanma önerisiyle yeniden canlandı. Paralitik bağırsak tıkanıklığının tedavisi. Aynı zamanda F. Rankin (1931) laparotomi yarasının dışında ileostomi oluşturulmasını önerdi. Rusya'da ilk kez peritonit ve bağırsak tıkanıklığının tedavisi için süspansiyon enterostomisi 1935 yılında B.A. Petrov tarafından yapıldı. Ancak bu yöntemin geliştirilmesine ve tanıtılmasına daha önemli bir katkı S.S. Yudin tarafından yapılmıştır. "Postoperatif Mortalite Nasıl Azaltılır?" çalışmasında askıya alınmış enterostomi uygulamasının ayrıntılı bir tanımını özetledi.
1Mideden yaralananlar arasında misafir”, 1943'te yayınlandı. Bu teknik Büyük Çağ'da yaygınlaştı. Vatanseverlik Savaşı midede yaralananlara cerrahi bakım sağlarken.
A.A. Bocharov (1947) ve S.I. Banaitis'e (1949) göre, bağırsak hasarı ile birlikte karın bölgesinde ateşli silah yaraları için yapılan ameliyatların en az %12,8'inde gerçekleştirildi. İÇİNDE savaş sonrası yıllar S.S.'ye göre enterostomiye olan ilgide kademeli bir düşüş Yudin başladı. Birçok yazar, bağırsak felci durumunda, bağırsağın yalnızca uygulandığı kısmının boşaltılmasına yol açtığını belirtmiştir. Ayrıca yüksek ince bağırsak fistüllerinin oluşumu çoğu zaman hastaların yorgunluğa ve ölümüne yol açmaktadır. J.W. Baxer'in 1959'da askıya alınmış enterostomi uygulanırken uzun bağırsak tüpleri kullanılmasını ve ince bağırsağın tamamının entübasyonunu önermesinden sonra bu konuya yönelik tutumlar değişti.
Ülkemizde, uzun bağırsak tüpleri kullanılarak asılı ileostomi yoluyla ince bağırsağın dekompresyonu tekniği, altmışlı yılların başında Profesör I.D. Zhitnyuk tarafından ayrıntılı olarak geliştirilmiştir. O zamandan beri "ID Zhitnyuk'a göre ince bağırsağın retrograd entübasyonu" olarak adlandırılıyor ve otuz yıldır peritonit ve bağırsak tıkanıklığı tedavisinde başarıyla kullanılıyor.
J.M.Farris ve G.K.Smith ilk olarak 1956'da derinlemesine bir analiz yaptı ve ince bağırsağın gastrostomi yoluyla drenajının avantajlarını kanıtladı. Bu yöntem, 1962 yılında Yu.M. Dederer'in paralitik bağırsak tıkanıklığı olan hastalarda gastroenterostomi kullanılarak yapılan tedavi sonuçlarının yayınlanmasından sonra yerli cerrahlar arasında yaygınlaştı.
1959'da IS Mgaloblishvili, ince bağırsağın entübasyonu için apendikostomi kullanılmasını önerdi. Ancak 1965 yılında G. Scheide tarafından önerilen çekostomi yoluyla enterostomi yöntemi daha yaygın hale geldi.
Yeni nazoenterik prob tasarımlarının ortaya çıkmasıyla birlikte birçok cerrah, ince bağırsağın intraoperatif drenajı için kapalı yöntemleri tercih etmeye başladı. O.H. Wangensteen ve J.W. Baker gibi açık drenaj yöntemlerinin destekçileri ve öncüleri bile peritonit ve bağırsak tıkanıklığı tedavisinde nazoenterik drenajı kullanmaya başladı.
Bu nedenle, ellili yılların sonlarında ve altmışlı yılların başlarında, cerrahların cephaneliklerinde bir dizi tedavi yöntemi zaten mevcuttu.
H.Hamelmann ve H.Piechlmair'e (1961) göre ince bağırsağın ve bağırsak tüpünün sıkıştırılması, ameliyat kitinde neşter ve cımbız kadar önemli bir araç haline gelmiştir.
İnce bağırsak drenajının paralitik obstrüksiyon tedavisinde kullanımına ilişkin ilk raporların üzerinden altmış yıl geçmesine rağmen, bu yöntem son yirmi yılda yaygınlaştı. Bu, ince bağırsağın drenajı ve bağırsak içi transtüp tedavisinin terapötik olanaklarının derinlemesine incelenmesinin yanı sıra entübasyon yöntem ve tekniklerinin iyileştirilmesi, enterostomi problarının tasarımının iyileştirilmesi ve yüksek kaliteli kullanımın kullanılması sayesinde mümkün oldu. Üretimlerinde polimer malzemeler. İnce bağırsağın drenajının tedavi edici etkisinin, bağırsak içi hipertansiyonun ortadan kaldırılması ve toksik maddelerin bağırsaktan uzaklaştırılmasıyla sınırlı olmadığı tespit edilmiştir. İnce bağırsağın uzun süreli drenajının mikrosirkülasyonu ve mukozaya kan akışını iyileştirdiği, genel zehirlenme ve toksemiyi azalttığı, bağırsak duvarındaki distrofik değişiklikleri ortadan kaldırmaya yardımcı olduğu, sıvının lümenine transudasyonunu azalttığı deneysel olarak belirlenmiş ve klinik olarak doğrulanmıştır. motor aktivitesini ve emilim kapasitesini geri kazandırır, paralitik ve yapışkan bağırsak tıkanıklığının tekrarını önler.
İnce bağırsağın tek bir boşalması ve uzun süreli drenajı vardır. Ameliyat sırasında tek bir boşaltma yapılır.
Uzun süreli drenaj hem ameliyatsız hem de cerrahi yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Cerrahi olmayan seçenekler şunları içerir: Miller-Abbott tipi tüpler kullanılarak ince bağırsak drenajı, nazoenterik endoskopik entübasyon ve kalın ve ince bağırsakların transrektal entübasyonu. Buna karşılık, cerrahi drenaj yöntemleri, gastrointestinal sistemin lümeni açılmadan gerçekleştirilen kapalı ve ince bağırsağın drenajı mide veya bağırsakta yapay fistül oluşumu ile ilişkili olduğunda açık olarak ikiye ayrılır. Ayrıca ince bağırsağın drenajı antegrad ve retrograd olarak ikiye ayrılır. Antegrad drenaj ile entübasyon üst kısımlardan gerçekleştirilir. sindirim kanalı aboral (kaudal) yönde, retrograd yönde - bağırsak aşağıdan yukarıya doğru entübe edilir. Kapalı cerrahi yöntemler arasında nazoenterik drenaj ve ince bağırsağın transrektal entübasyonu yer alır.
__________________ 69
operasyon - ince bağırsağın drenajı, enterostomi ve çekostomi Ayrı bir grupta ince bağırsağın üst ve alt bölümlerinin ayrı drenajını sağlayan kombine yöntemler bulunur. - kshpkiGa ayrıca tüm bağırsağın uçtan uca drenajına sahiptir. “Bölmeli drenaj” ile aynı anda yapılabilir VE açık ve kapalı, ayrıca antegrad ve retrograd bağırsak entübasyonu.
21 İNCE BAĞIRSAK Drenajının AMELİYAT OLMAYAN YÖNTEMLERİ
Miller-Abbott tipi problar kullanılarak ince bağırsağın cerrahi olmayan drenajı yöntemi. 1934'te T. M. Sher ve W. Abbott, ince bağırsağın dekompresyonu için özel bir probun başarılı bir şekilde kullanıldığını bildirdi; bu, bir veya daha fazla tarafı olan, 1,5 cm'ye kadar çapa sahip uzun (3,5 m'ye kadar) yumuşak kauçuk bir tüptür. sonunda delikler. Probun ucu, prob gastrointestinal sistem içerisinde hareket ettikçe şişen bir manşet ile donatılmıştır. Hasta probu yutar ve sağ tarafına yatar. Mide ve ince bağırsak içeriğini sürekli olarak emen prob, her 30-40 dakikada bir kademeli olarak 5-7 cm hareket eder.Probun bağırsaktaki konumu röntgen muayenesi kullanılarak kontrol edilir. Şişirilmiş manşeti aboral yönde iten peristaltik dalgalar, probun istenilen seviyeye ilerlemesini sağlar. İnce bağırsağın boşaltılması prosedürünün tamamı üç ila dört saat sürer. Kauçuk manşetin bir cıva kartuşu (Cantor probu) ile değiştirilmesiyle probun daha sonra iyileştirilmesi, bağırsaklarda daha hızlı hareket etmesine katkıda bulundu.
Yu.M. Dederer ve arkadaşlarına göre. (1971)'e göre bu yöntem yalnızca bağırsak peristaltik aktivitesinin varlığında etkili olabilir. Ek olarak, ağır hastaların pozisyonunun değiştirilmesi ve sık sık kontrol röntgen muayeneleri ile ilişkili uzun ve karmaşık manipülasyonlar gerektirir, ancak aynı zamanda jejunum içine bir sonda yerleştirmeye yönelik başarılı girişimler% 60'ı geçmez. R. E. Brolin ve ark. (1987), kısmi açıklık varlığında Miller-Abbott probu kullanılarak kapalı drenaj yönteminin kullanılmasının gerekli olduğuna inanmaktadır. Bu durumda obstrüksiyon ile kısmi açıklık arasındaki fark batın radyografilerinin yorumlanmasına dayanmaktadır.
Yazarlar ana radyolojik işaretin ince ve kalın bağırsaklarda gazın belirlenmesi olduğunu düşünmektedir. Tam tıkanıklık, ince bağırsakta sıvı seviyeleri ile birlikte gaz varlığı ile karakterize edilir. kemiklerde ve kalın bağırsakta gaz bulunmaması, kısmi açıklık durumlarında ise ince bağırsak anslarının şişmesiyle birlikte kalın bağırsakta gaz bulunmasıdır. Bağırsağa prob yerleştirildikten sonra tedavinin etkisi ilk 6-12 saat içinde değerlendirilir. Kısmi açıklığı olan 193 hastanın 38'inde (%19) ve radyolojik olarak tam tıkanıklık belirtileri olan 149 hastanın 125'inde (%84) cerrahi müdahale gerekti.
İnce bağırsağın ameliyatsız dekompresyonundan iyi sonuçlar F.G.Quatromoni ve ark. tarafından elde edildi. (1989) ameliyat sonrası ince bağırsak tıkanıklığı olan 41 hastada. Yeniden ameliyat edilen 10 hastada mekanik bir obstrüksiyon tanısı konuldu; birinde inatçı parezinin nedeni karın apsesiydi.
Yapışkan bağırsak tıkanıklığı olan hastalarda Miller-Abbott ve Cantor problarının kullanıldığı başarılı tedavi raporları vardır (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. ve diğerleri, 1985).
Akut bağırsak tıkanıklığı tanısında acil prob enterografisi için duodenum ve jejunum içine sert bir probun zeytin ile yerleştirilmesi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu gibi durumlarda sonda, ucu sondanın başlangıç kısmına 10 cm yakın olan bir metal iletkenle donatılır. Probun mideden duodenuma ilerlemesi floroskopik olarak kontrol edilir. Probun pilordan geçişi, derin nefes alma hareketlerinin yanı sıra hastanın mideyi çevirerek sağ taraftaki pozisyonuyla kolaylaştırılır. Pilor sfinkterinin spazmını ortadan kaldırmak için deri altına 1 ml proserin enjekte edilir. Prob Treitz bağını geçtikten sonra metal kılavuz çıkarılır. Bağırsak lümenine 500 ila 1000 ml% 20'lik bir baryum sülfat süspansiyonu enjekte edilir. Kural olarak, 20-30 dakikalık bir röntgen muayenesi, tıkanıklığın doğası hakkında tam bilgi sağlar (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Eğer resim net değilse iki saat sonra röntgen muayenesi tekrarlanır. K.D. Toskin ve A.N. Pak'a (1988) göre prob dekompresyon enterografisinin tanısal etkinliği %96,5'tir. Çekumda baryum süspansiyonunun izlerinin veya birikmesinin tespiti ve ayrıca kolon mukozasının radyografilerdeki rahatlamasının görüntüsü, akut tıkanıklığı dışlar. Bu gibi durumlarda sonda
Bir dekompresyon fonksiyonuna sahiptir ve b'yi tanıtmak için kullanılır.
Fibroskopik teknolojinin yumurta pratiğine yaygın bir şekilde dahil edilmesiyle bağlantılı olarak, ince bağırsağın başlangıç kısımlarının ameliyatsız azoenterik endoskopik drenajı olasılığı mümkün hale geldi. Bugüne kadar, bir fiberoskop kullanarak ince bağırsağa bir prob yerleştirmek için iki yöntem geliştirilmiştir: cihazın enstrümantal kanalı yoluyla ve buna paralel olarak görsel kontrol altında.
İlk durumda enteral beslenme için bir tüp yerleştirilir ve metabolik bozuklukların bağırsak içi düzeltilmesi için tüp takılır. Bu durumda prob lümeninin çapı 0,2 cm'dir ve bu da infüzyonlar için oldukça yeterlidir. İkinci yöntem, ince bağırsağın başlangıç kısımlarının dekompresyonu için bir probun yerleştirilmesini içerir ve lümen çapı 0,4 ila 0,8 cm olan probların kullanılmasını gerektirir.
Her iki durumda da manipülasyonlar bir endoskopist tarafından gerçekleştirilir. Yu.M. Pantsyrev ve Yu.I. Gallinger'e (1984) göre, endoskopun enstrümantal kanalından bir prob yerleştirme yöntemi, probu endoskopa paralel olarak yerleştirme yöntemine kıyasla daha etkili ve güvenlidir. Yazarlar 111 gözlemin hiçbirinde herhangi bir komplikasyon gözlemlemediler. Başarısız denemelerin sayısı %1,3'ü geçmiyor.
Probu endoskopun enstrümantal kanalından geçirme endikasyonları, sindirim sisteminin gastroduodenal bölgesinin açıklığının organik veya fonksiyonel bozukluklarıdır (ülseratif veya tümör stenozu, gastroenterik veya gastroduodenal anastomozdan bozulmuş geçiş, mide atonisi, postoperatif pankreatit, vb.) .).
Faringeal mukozanın anestezisi ve premedikasyon, tanısal gastroduodenoskopi için olağan olduğu ölçüde gerçekleştirilir. Öncelikle mide ve duodenumun mukozası incelenerek tıkanıklığın nedeni belirlenir. Duodenal pasaj korunurken, endoskopun ucu duodenumun alt yatay kısmına ulaşır ve ardından enstrümantal kanaldan bir bağırsak tüpü yerleştirilir. Prob bağırsak lümenine doğru ilerledikçe endoskop çıkarılır. Gastroenteroanastomozlu hastalarda endoskop anastomozun distalindeki jejunumun çıkış halkasının 40-50 cm içine kadar ilerletilir. Eğer endoskopu daralma alanından geçirmek mümkün değilse o zaman probu görünen delikten geçirmeye çalışmalısınız. Unutulmamalıdır ki hastalarda rezeksiyon sonrası
Güdük atonisi ve ağızdan anastomoz bölgesinin şişmesi ile mide bulmak zor değildir. Hava ile şişirildiğinde kolaylıkla açılır ve endoskop tarafından rahatlıkla aşılabilir. Çift sıra sütür ve postoperatif pankreatit ile piloroplasti yapılırken de aynı durum ortaya çıkabilir. Anastomoz durumunda endoskop, anastomoz duvarlarının dikkatlice birbirinden ayrılmasıyla gerçekleştirilir. Endoskop çıkarıldıktan sonra probun serbest ucu burun geçişinden geçirilir ve yapışkan bir bantla yüz derisine sabitlenir veya burun kanadına dikilir. Mideye ilave bir tüp yerleştirilir. Besleyici karışımların ve infüzyon solüsyonlarının uygulanmasından önce, probun konumu ve açıklığı, sıvı radyoopak ajanlar kullanılarak radyografik olarak kontrol edilir.
Yokluğuna güven varsa, ince bağırsağın başlangıç kısımlarının endoskopik dekompresyon drenajı gerçekleştirilir. acil ameliyat ihtiyacı. R.E.Brolin ve arkadaşlarına göre. (1987), uygulanmasının ana endikasyonu, akut ince bağırsak tıkanıklığı ile ince bağırsaktan geçişin bozulmasının eşlik ettiği diğer hastalıklar arasında acil ayırıcı tanıya duyulan ihtiyaçtır. G. F. Gowen ve diğerleri. (1987) ve L. Stilianu ve ark. (1988) ince bağırsağın endoskopik drenajı için daha geniş endikasyonlar belirlemiş ve çoğu bağırsak tıkanıklığı vakasında ameliyat öncesi hazırlık aşaması olarak dekompresyon probunu önermiştir. Yazarlara göre bu, gereksiz laparotomilerin önlenmesine, endotrakeal anestezinin güvenliğinin sağlanmasına, karın organlarının daha az travmatik muayenesinin yapılmasına ve dolayısıyla cerrahi müdahale süresinin kısaltılmasına olanak tanıyor. T.P.Gurchumelidze ve ark. (1990), endoskopik entübasyonla en büyük başarının, postoperatif parezi veya erken yapışkan ince bağırsak tıkanıklığı olan hastaların tedavisinde elde edilebileceğini belirtmektedir. Yazarlar, 54 hastanın 40'ında postoperatif ince bağırsak tıkanıklığını proksimal jejunuma endoskopik bir prob yerleştirilmesiyle çözdüler. Geriye kalan hastalar ise olumlu dinamiklerin oluşmaması nedeniyle 12 ila 48 saat içinde ameliyata alındı.
"Dekompresyon problarını gerçekleştirirken şunları kullanmalısınız:
"Küçük ve uzun gastrointestinal cihazlar (Olympus'tan GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4, ACM'den TX-7, TX-8 slim" veya bunların analogları).
^ jq V. Sinev ve diğerleri. (1988), prob kanalının metal bir ip ile önceden yerleştirilmesini önermektedir, bu da probun ucunun manipüle edilmesine olanak sağlamaktadır. Sondanın sertliği, ipin kademeli olarak çıkarılmasıyla azaltılır. Yu.M. Pantsyrev ve K) I. Gallinger (1984), probun ilk kısımda 5-6 ipek ligatür ile dikilmesini veya birbirinden 4-5 cm mesafede bulunan şeritlerin uygulanmasını önerir. Bunları biyopsi forsepsi ile kavramaya yararlar. Bu sayede özellikle mideden duodenumun kıvrımlarından geçirilirken sondanın başlangıç kısmına istenilen yönlendirmeleri kolaylıkla verebilirsiniz.
Endoskopik drenaj başlamadan önce mide boşaltılır.
Sol tarafta bir pozisyonda 0,6-0,8 cm çapında bir bağırsak probu burun geçişinden midenin kalp kısmına geçirilir.
Mideye bir fiberoskop yerleştirilir ve görsel kontrol altında prob pilora kadar ilerletilir.
Probun büyük eğrilik boyunca pilor kanalına başarılı bir şekilde geçişi için vazgeçilmez bir koşul, midenin hava ile iyi bir şekilde genişlemesidir. Proba sabitlenen ligatürlerin varlığı, probun duodenum içine ilerlemesini kolaylaştırır. Bu amaçla kullanılır sonraki randevu. Probun ilk ucu belirlendikten sonra ilk ligatür biyopsi forsepsi ile tutulur, çekilerek prob endoskopa doğru bastırılır ve bu pozisyonda duodenuma geçirilir. Biyopsi forsepslerini ligatürden çıkardıktan sonra endoskop mideye geri döndürülür ve burada bir sonraki ligatür yakalanır. Manipülasyon, prob duodenumun alt yatay kısmına ulaşana veya Treitz bağını geçene kadar tekrarlanır. Proba sabitlenen ligatürlerin yokluğunda, prob forseps ile yan deliklerden tutulur.
Probun ince bağırsağa takıldığından emin olunduktan sonra endoskop çıkarılır. Endoskopu çıkardıktan sonra ip probdan çıkarılır. Probun konumu ve bağırsağın durumu, röntgen muayenesi kullanılarak izlenir. Probun yerleştirilmesini kolaylaştırmak için Yu.M. Pantsyrev ve Yu.I. Gallinger (1984), metal bir kılavuz kullanan endoskopik bir entübasyon yöntemi geliştirdi. Mümkün olduğunca görsel kontrol altında endoskop gerçekleştirilir
Duodenuma. Sonra ___ g #-“”-“nefes alın
Bağırsak lümenine bükülmüş uçlu uzun ve sert metal spiral şekilli bir prob yerleştirilir - 0,2 cm çapında bir tel Endoskop çıkarılır ve bağırsak probu metal bir iletken üzerine yerleştirilir ve onun boyunca bağırsak içine yerleştirilir. bağırsak.
Fiberskop kullanılarak yapılan drenaj genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir ve nispeten kısa bir süre alır (10 ila 30 dakika arası). En büyük zorluklar, prob Treitz ligamanının alanını geçtiğinde ortaya çıkar. Bu manipülasyon, başlangıç kısmında hava balonu bulunan bir sonda kullanılarak kolaylaştırılabilir (GowenG.F. ve diğerleri, 1987). Prob duodenumun inen kısmına yerleştirilir. Balon şişirilir ve bağırsak boşaltılırken oluşan peristaltik dalgalar nedeniyle probun daha da ilerlemesi gerçekleştirilir. Ancak T.P. Gurchumelidze ve ark. (1990) entübasyonun yalnızca probun ucunun Treitz ligamanının distalinde veya duodenojejunal kıvrım seviyesinde olduğunda tamamlandığını düşünmektedir. Seri radyografi analizleri, probun diotik yönde kademeli olarak kendiliğinden hareket ettiğini gösterdi.
Drenajın tamamlanmasından sonraki ön koşul, bağırsağın aktif dekompresyonudur. Bu amaçla B.G. Smolsky ve ark. (1980) ve Yu.V. Sinev ve diğerleri. (1988) perfüzyon ve aspirasyon olmak üzere iki kanallı bir prob kullanılmasını önerdi. Her iki kanal da bağırsak lümeninde farklı seviyelerde açılır, bu da sadece dekompresyonun değil aynı zamanda aktif bağırsak diyalizi veya enterosorpsiyonun gerçekleştirilmesini de mümkün kılar.
Entübasyondan sonraki ilk gün boyunca ince bağırsağın başlangıç kısımlarının yeterli dekompresyonuyla, 30-40 mm'lik bir su sütunu negatif basınç oluşturulduğunda aspirasyon içeriği miktarı artırılır. en az 1500 ml, ikinci günde yaklaşık 1000 ml, üçüncü günde ise 800 ml.
Ek olarak, çift lümenli bir prob, ince bağırsağın üst kısımlarının sindirim ve emilim fonksiyonunu incelemenize ve muayene verilerine uygun olarak enteral beslenme için ortam seçmenize olanak tanır.
Kalın ve ince bağırsakların ameliyatsız transrektal dekompresyonu çoğunlukla obstrüktif kolon tıkanıklığını gidermek veya sigmoid volvulusu düzeltmek için kullanılır.
Bağırsakların bir tümör tarafından tamamen tıkanması nadirdir, ancak
“Açıklık, lümen derinliğine kadar daraldığında ortaya çıkar< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * kolon içeriğinin ince bağırsağa yayılması, mekanik aşırı gerilmesi ve parezi gelişimi. Bu şekilde gelişen kolon ve ince bağırsak tıkanıklığı, endojen intoksikasyonu ve toksemiyi arttırır ve buna endotoksin şokunun gelişimi de eşlik edebilir.
Kolonun proktoskop kullanılarak dekompresyonu yalnızca aşağı yerleşimli rektal tümörler için yapılabilir. Temizleyici bir lavmandan sonra hastaya sigmoidoskopi yapılır ve iki veya üç yan delikli ve yuvarlak uçlu, petrol jeli ile cömertçe nemlendirilmiş bir mide tüpü kanaldan tümörün daralan lümenine geçirilir. Tümör anüsten 30 cm'nin üzerinde yerleşmişse dekompresyon yapmak için fibrokolonoskop kullanılabilir. Bununla birlikte, bağırsağın endoskopun manipülasyon kanalı yoluyla yıkanması kural olarak etkisizdir. Çoğu zaman, bir fibrokolovoskop yardımıyla daralma yeri bulunur ve genişletilir ve ardından görsel kontrol altında, tıkanıklığın üzerindeki kanalın görünür yarığından bir enterostomi tüpü geçirilir. Bu durumda ince bağırsağın başlangıç kısımlarının endoskopik drenajında kullanılan tekniklerin aynısını kullanabilirsiniz. Ekzofitik büyümenin olduğu ve tümör yüzeyindeki polip benzeri büyümeler nedeniyle lümeninin deforme olduğu durumlarda stenotik bir tümörden endoskopla geçilebilir. Tümördeki kanalın lümenini genişletmek için elektro ve lazer fotokoagülasyonun kullanılması önerilmektedir (Mamikonov I.L. ve Savvin Yu.N., 1980). Ancak aşırı şiddetli manipülasyonların bağırsak duvarına zarar verebileceği ve tümörden yoğun kanamaya neden olabileceği unutulmamalıdır.
Prob ilerledikçe kolonun içeriği bir Janet şırıngası kullanılarak veya vakumlu emme kullanılarak boşaltılır. Çoğu durumda, fibrokolonoskopun kontrolü olmadan, kolonun splenik veya hepatik kıvrımlarından bir prob ile geçmek mümkün değildir. Ancak kolondaki basıncı azaltmak ve tıkanıklığı gidermek için boşaltma genellikle yeterlidir.
76__________________________________________ BÖLÜM 2
Diyet departmanlarının anlaşılması. İkinci gün prob bağırsak lümeninden çıkarılır.
Bir fibrokolonoskop kullanılarak Bauhinium valfından bir sonda geçirilerek ince bağırsağın drenajı hala sadece teorik olarak kabul edilmektedir ve yakın gelecekte yaygın bir klinik uygulama bulması muhtemel değildir. Yu.V. Sinev ve arkadaşlarına göre. (1988)” uyarınca, ince bağırsağın distal kısımlarına bu şekilde bir prob yerleştirilmesi ancak kolonun içeriğinden dikkatli bir şekilde boşaltılmasıyla mümkün olmaktadır. Aynı zamanda 0,5 cm çapındaki biyopsi kanalından lümeni 0,3 cm'yi geçmeyen öterostomi probunun geçirilmesi mümkündür ki bu da tam dekompresyon için yeterli değildir.
2.2. İNCE BAĞIRSAK DRENAJINDA AMELİYAT YÖNTEMLERİ
2.2.1. İnce bağırsağın tek seferlik dekompresyon yöntemleri
Var olmak çeşitli yollar ameliyat sırasında ince bağırsağın bir kez boşaltılması.
Bazı durumlarda, ince bağırsağın dekompresyonu, lümenini açmadan, içeriğin geriye doğru mideye veya daha sık olarak kalın bağırsağa öne doğru sırayla sıkılması ("sıkılması") yoluyla gerçekleştirilir. Her ne kadar çoğu yazar travmatik ve etkisiz olduğunu düşünerek bu yönteme karşı çıksa da, destekçileri de var. Bu nedenle, P.D. Rogal ve A.A. Plyapuk (1977), bağırsak tıkanıklığı olan hastalarda bağırsak içeriğinin alttaki bölümlere tek seferlik yumuşak bir şekilde taşınmasını önermektedir.
GG, tıkanıklığın nedenini ortadan kaldırdıktan sonra perioperatif cerrahın bağırsağı sol elin birinci ve diğer parmakları arasında, lümenini kaplayan nemli bir gazlı bezle ve sol elin ikinci ve üçüncü parmakları arasında tutması gerçeğinden oluşur. sağ el “Ve onu uzatarak duvarlara kolayca yaklaştırıyor (Şek. 17). Bu pboaz bağırsak içeriğini alttaki bölümlere taşır. Bu sırada asistan, her 15-20 cm'de bir içerikten arındırılmış bağırsağı durdurur.
Bazı durumlarda bağırsağı içeriğinden kurtarmak için kalın bir iğne ile delinir. Ancak bu şekilde, sıvı içeriği şöyle dursun, bağırsağın tek bir anının bile gazlardan arındırılması her zaman mümkün değildir. Bağırsakların yeterli miktarda boşaltılabilmesi için birçok yerden delinmesi gerekir ki bu da etkisiz ve karın boşluğu enfeksiyonu açısından tehlikelidir. Bu nedenle bu yöntem kullanılır
fti ">
 |
| GLAVd |
Pirinç 19. İnce kalemin boşaltılması yardımla elektrikli emme,
çok nadiren. Daha sıklıkla bu amaçla özel olarak tasarlanmış, yanlarında iki delik bulunan trokar kullanılır (Dederer Yu.M., 1971). Bunlardan geniş lümenli bir tanesi elektrikli bir emişe bağlanır, ikincisi daha küçüktür ve yoğun içerikle tıkanırsa tüpün yıkanmasına yarar. Trokar stilesi, önceden uygulanan kese ipi dikişinin ortasında aşırı gerilmiş ince bağırsağın duvarını delmek için kullanılır. Stile üst konuma yükselir ve manşon bağırsak lümeni boyunca hareket eder (Şekil 18). Bağırsak içeriği elektrikli bir emme kullanılarak boşaltılır. Yakındaki ilmekleri boşaltmak için ya bağırsak içeriği delme bölgesine "sıkılır" ya da trokarın uç deliğinden bağırsağa bir prob yerleştirilir. Bağırsak içeriğinin boşaltılmasından sonra trokar çıkarılır, kese dikişi sıkılır ve iki veya üç ek seromüsküler dikiş uygulanır.
Birçok cerrah ince bağırsağı boşaltmak için enterotomi yapar. İki iplik tutucu arasında, bir elektrikli emme aletinin ucu bağırsağın lümenine sokulur ve onun yardımıyla önce bağırsağın en yakın bölümleri serbest bırakılır ve ardından aşırı gerilmiş diğer bağırsak halkaları emme ucuna geçirilir ( Şekil 19). N.Balsano ve M.Reynolds (1970) ince bağırsak içeriğinin aspirasyonu için No. 22 Foley kateterinin kullanılmasını önermiştir.
 |
Rns. 20. Bir kerelik boşaltma Foley kateter ile bağlantı.
Kateterin göğsü 3 ml su ile doldurulur, bu da serbest hareketini sağlar, mukoza zarının prob açıklığına yapışmasını önler ve ince bağırsak içeriğinin proba ek olarak enterotomi açıklığından sızmasını önler (Şekil 20) . İşlem sonunda bağırsaktaki delik çift sıra dikişle enine yönde dikilir.
İnce bağırsağın rezeke edilen bölümün uçlarından birinden boşaltılması, tek seferlik dekompresyonun oldukça yaygın bir yöntemidir. Bağırsak içeriğinin çıkarılması, elektrikli bir emme cihazının ucu kullanılarak veya bağırsak lümenine bir prob yerleştirilerek gerçekleştirilir. Bağırsak boşaltıldıktan sonra devamlılığı sağlanır veya enterostomi şeklinde proksimal uç dışarı çıkarılır.
Görünen basitliklerine rağmen, listelenen yöntemlerin bir takım önemli dezavantajları vardır. Aseptik değildirler ve cerrahi alanda mikrobiyal kontaminasyona yol açabilirler. Bu yöntemler sadece bağırsağın en yakın halkalarını boşaltabilmektedir. Ayrıca değişen bağırsak duvarına konulan dikişlerin başarısız olma tehlikesi de vardır. Bu nedenle, transnazal veya transrektal olarak kapalı yöntemler kullanılarak ince bağırsağın tek bir dekompresyonunu gerçekleştirme önerileri tamamen haklıdır.
2.2.2. Nazoenterik drenaj
Standart nazoenteral tüplerin seri üretimi, içi boş neoplazmların lümeninin özel olarak açılması ihtiyacının ortadan kaldırılması ve harici mide veya bağırsak çorbalarının oluşması, önleme ve tedavi için tercih edilen yöntem olarak nazoenteral drenajın önerilmesini mümkün kılmıştır. enteral yetmezlik.
Bu amaçla halihazırda mide ve bağırsak içeriğinin etkilerine dayanıklı, dayanıklı elastik malzemeden yapılmış, ısıya dayanıklı, radyo-opak ve zararlı kimyasal safsızlıklar içermeyen problar kullanılmaktadır. Çapları 1,2 cm'yi geçmez, kanal lümeni 0,8 cm'dir Probun 6-8 cm boyunca yerleştirilen yan deliklere sahip "çalışma kısmı" 160-170 cm uzunluğa ve toplam 250-300 cm uzunluğa sahiptir. Probun ucu zeytin şeklinde, aynı malzemeden yapılmış, aynı çapa sahip ve probun ana kısmına bağlanan dambıl şeklinde bir iletken ile donatılmıştır (Şekil 21). 37°C ve üzeri sıcaklıklarda prob yumuşar ve bağırsak duvarına zarar vermez. Standart bir probun bulunmadığı durumlarda, 0,4-0,8 cm lümenli uzun (250-300 cm) kauçuk veya silikon tüp kullanılarak nazoenteral drenaj yapılabilir.Probu elastik hale getirmek için içine paslanmaz telden yapılmış bir mandrel yerleştirilir. onun lümeni. Probun ilk kısmı, manipülasyonları güvenli kılan kauçuk veya silikondan yapılmış bir tıkaçla kapatılır. Mandrinin ucunun zeytin şeklinde bir kalınlaşma şeklinde yapılması tavsiye edilir; bu, probu yemek borusu, mide ve duodenumun lümeninden geçirirken mukoza zarındaki travmayı önemli ölçüde azaltır. İletkenin serbestçe kaymasını sağlamak için probun iç yüzeyi vazelin veya gliserin ile yağlanır. Bir fibrogastroduodenoskopun biyopsi forsepsi veya çapı 0,2 ila 0,3 cm olan bir floroplastik kateter kılavuz olarak kullanılabilir.
Sentetik bir proteinden oluşturulan çözünür bir prob kullanılarak ince bağırsağın drenajına ilişkin raporlar mevcuttur (Jung D. ve diğerleri, 1988). Probun bağırsak lümeninde çözünmesi, entübasyon anından itibaren 4. günde meydana gelir. Yazarlar probu yapışkan bağırsak tıkanıklığı olan 52 hastanın tedavisinde kullandılar. Bağırsak ve mide lümeninde böyle bir probun bulunmasının yanı sıra yapışkan tıkanıklığın tekrarlaması ile ilişkili herhangi bir komplikasyon görülmedi.
Nazoenterik drenaja karar verdikten sonra cerrah
Pirinç. 21. Odioluminal nazoenterik tüp.
üst karın boşluğunu inceler. Subhepatik alanı adezyonlardan ve adezyonlardan kurtarır. Palyshtorno, karın yemek borusu, mide ve duodenumun durumunu değerlendirir. Duodenojejunal fleksura alanını inceler.
Yapıştırma işlemi sırasında ince bağırsak tüm uzunluğu boyunca serbest bırakılır. Entübasyon başlamadan önce aşınan alanlar dikilir. Kardiyoözofageal bölgede bir tümör, kronik mide veya duodenal ülser veya mide çıkışında stenotik bir tümör varsa, probu mideden geçirmeyi reddetmeli ve retrograd yöntemlerden birini kullanarak ince bağırsağın entübasyonunu yapmalıdır.
Anestezist, yemek borusuna bağırsak tüpü yerleştirmeden önce, endotrakeal tüp manşetinin gerilmesini kontrol eder. Zon-Dom midesini boşaltır. Tam rahatlama ve anestezi derinliği elde edilir. Bağırsak sondasının zeytini vazelin ile cömertçe yağlanır ve serbest ucu elektrikli emme sistemine bağlanır.
Anestezist, probu burun geçişinin dış açıklığından yemek borusuna doğru hareket ettirir. Prob ağızdan da yerleştirilebilir. Ancak ameliyat sonrası dönemde probun bu pozisyonu kusmaya neden olabilir ve yutma hareketini bozabilir. Bu nedenle entübasyon tamamlandıktan sonra probun serbest ucu burun geçişine aktarılır (Şekil 22).
 |
| kalkanların yukarıya doğru iki kıkırdağa karıştırılması. |
| . |
 |
Pirinç. 22. Nazoötheral probun ağız boşluğundan kanallardan birine aktarılması.
Vakaların %80'inde prob yemek borusuna fazla çaba sarf edilmeden yerleştirilir. Ancak bazen entübasyon sırasında entübe edilen trakeanın yemek borusu ön duvarına yaptığı baskı, probun yetersiz veya aşırı elastikiyeti, burun geçişinin dar olması, burun septumunun eğriliği gibi nedenlerle entübasyon sırasında zorluklar ortaya çıkabilir.
Entübe trakeanın yemek borusuna yaptığı baskıyı ortadan kaldırmak için tiroid kıkırdağının yukarı doğru yer değiştirmesi etkili olabilir (Şekil 23). Efekt yoksa aşağıdaki tekniği kullanabilirsiniz. Sağ elin işaret parmağı ağız boşluğuna sokulur, probun ucu hissedilir ve bastırılır arka duvar farenks ve prob yemek borusuna itilir (Şekil 24) Bazen probun geçişi bir laringoskop kullanılarak kontrol edilir (Şekil 25).
Yu.P. Svirgunenko ve diğerleri. (1982) ve B.K. Shurkalin ve diğerleri. (1986) probu özofagusta başarılı bir şekilde ilerletmek için endotrakeal tüp ile entübasyonu önerdiler (Şekil 26). Yazarlara göre, yemek borusuna yerleştirilen bir endotrakeal tüp, güvenilir bir şekilde iletken görevi görerek, probun mideye geçişini kolaylaştırır ve nazofarenks ve yemek borusunun mukoza zarını korur.
kontrol
Ayrıca şişirilebilir manşet sayesinde solunum yolu mide-bağırsak hastalıklarından korunur.
| yay |
PZHI mogo. Aynı amaç için E.S. Babiev (1983), 100 cm uzunluğa ve 1,5 cm çapa kadar iletken bir prob kullanılmasını önerdi.
"Lümen içinden bağırsak sondasının ilk kısmı sokulur, ardından her iki sonda da mideye ilerletilir. Kılavuz sonda çıkarılır.
* sonra* bağırsak sondasının yan delikli ucu duodenumdadır. G. Dorofeev ve ark. (1986) kalın kauçuk mide tüpünü kılavuz sonda olarak başarıyla kullandılar.
V.V. Izosimov ve V.A. Borisenko (1984), ince bağırsağın tüm uzunluğu boyunca bir kılavuz probun geçirilmesini önermektedir. Bağırsak tüpü olarak ince bir polivinil klorür tüpü kullanılır. Entübasyon tamamlandıktan sonra kılavuz tüp çıkarılır. P.Yu.Plevokas (1989), iletken sondayı metal halkalarla donatarak önemli ölçüde geliştirdi. Halkalar, probun duvarında, probun bağırsak boyunca kavranması, tutulması ve yönlendirilmesi için uygun çıkıntılar oluşturur. Kılavuz probun uzunluğu 170-200 cm, dış çapı 1,2 cm'dir.Dekompresyonu için bağırsak lümeninde bırakılan iç tüpün uzunluğu 300-350 cm ve çapı 0,5 cm'dir.
Prob ilerledikçe, karın boşluğundan gelen cerrah onu midenin büyük eğriliği boyunca yönlendirir ve sağ eliyle çıkış bölümünün bulunduğu bölgeye sabitler. Sol el ile probun ucu pilordan duodenum ampulüne yönlendirilir. Çoğunlukla pilor sfinkterinin spazmı probun ilerlemesini engeller. Bunun nedeni travmatik manipülasyonlar ve cerrah ile anestezi uzmanı arasında koordineli hareket eksikliği olabilir. Bu gibi durumlarda aşağıdaki teknik, probu manipüle etmeye yardımcı olabilir. Sağ el ile midenin ön duvarından gövde sınırında ve antrumda prob zeytinden 2-3 cm mesafede tutulur. Pilor sfinkteri, sol elin iki parmağıyla duodenumun yanından sabitlenir. Sol elin parmaklarının kontrolü altındaki pilor sfinkterinin halkası, sondanın zeytinine "gerilir" (Şekil 27). Probun ucu duodenum ampulüne girer girmez cerrah, anestezi uzmanının hareketleriyle eşzamanlı olarak enterostomi tüpünü sağ eliyle distal yönde hareket ettirir. Sol elin parmaklarıyla, ucunu aşağı ve geriye doğru alt yatay kıvrıma ve daha da sola Treitz bağına doğru kontrol eder ve yönlendirir.
Hissedildiğinde probun bağırsakta ilerlemesini zorlamak
 |
| ________ |
| BÖLÜM 2 |
| " |
Pirinç. 27. Probu içeri sokmak duodenum.
Engeller kabul edilemez. Bu gibi durumlarda duodenum Kocher'e göre mobilize edilir (Şekil 28).
Prob jejunumun ilk bölümünde göründüğünde sağ elin üç parmağıyla tutularak 10-15 cm ilerletilir, midede prob küçük eğrilik boyunca yerleştirilir.
Probun duodenojejunal kavşak bölgesinde ilerlemesinin önündeki bir engel, jejunumun başlangıç kısmındaki sabit ek kıvrımlar olabilir. bağ aparatı periton veya yapışıklıklar. Bu gibi durumlarda sondanın zeytin kısmını tutup tel çekme hareketleriyle distal yönde hareket ettirmeye çalışmalısınız (Şekil 29).
Probun bağırsak duvarından yakalanmasını kolaylaştırmak için bir dizi cihaz önerilmiştir. Bu nedenle, A.L. Prusov ve N.S. Poshshdopulo (1983), probun "çalışan kısmına" her 4 cm'de bir kırmızı lastik halkalar konulmasını önerdi. Entübasyon ağız yoluyla gerçekleştirilir. Tamamlandıktan sonra prob burun pasajlarından birine aktarılır. A.I.Antukh (1991), yemek borusunun kalınlaşmasını sağlamak için jelatin kullanır. Yazara göre jelatin kaplinleri üçüncü günde bağırsak sıvılarının etkisi altında çözünüyor ve probun çıkarılmasına müdahale etmiyor. Aynı amaçla, sondanın ilk kısmının plastikten yapılmış bir veya daha fazla manşetle donatılması önerildi.
Pirinç. 28. Probu bağa geçirmek Akım.
lateks kauçuk (Miller-Abbott probu) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. ve diğerleri, 1984). Manşonlar midede şişirilir ve böylece probu duodenumun kıvrımlarından geçirirken kolaylık sağlar.
Bağırsakların entübasyonunu kolaylaştırmak ve hasarı önlemek için bazı yazarlar onu oksijen veya hava ile şişirir (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. ve diğerleri, 1985). Bu amaçla, entübasyondan önce, sondanın lümenine, entübasyon sırasında oksijen veya havanın sağlandığı, başlangıç kısmında birkaç yan delik bulunan, 2-2,5 mm çapında ince bir polivinil klorür tüpü yerleştirilir. Bu tekniği kullanan D-G. Weller ve ark. (1985) bağırsak travmasını önemli ölçüde azaltmayı başardılar ve drenaj prosedürünün kendisi 30 dakika içinde gerçekleştirildi.
Prob midede halkalar şeklinde kıvrılmışsa düzeltin 6141 İnce bağırsağın ilk bölümünü sonraki kısımlarla oluklu hale getirmek mümkündür.
Pirinç. 29. Yürütme bölge başlangıca Departman ince bağırsaklar-
probu distal yönde daha da çekerek. Tüpün anestezi uzmanı tarafından sıkılması daha az faydalıdır.
Bağırsak parezisinin yokluğunda (Şekil 3O), prob, üzerine bağırsak halkalarının "bağlanması" yoluyla ilerletilir. Bağırsağın 8-10 cm'lik kıvrımını oluşturan cerrah, anestezist ile eşzamanlı olarak yumurtalığı iterek bağırsağı proksimal yönde düzleştirir. Bu gibi durumlarda bağırsak entübasyonu cerrahın gerekli görmesi halinde hızlandırılabilir*
Rns. otuz. Uygulamak nazoenterik bağırsak lümeninden sondalayın.
Treitz bağı bölgesindeki havuz ve asistan, sondanın zeytinini bağırsak lümeni boyunca yönlendirir.
İnce bağırsağın transnazal yöntemle drenajı çoğu durumda tüm uzunluğu boyunca gerçekleştirilir (toplam nazoenterik drenaj). Bununla birlikte, ince bağırsağın yalnızca başlangıç kısmının 20-20 dakika boyunca boşaltılmasıyla uzun süreli başarılı dekompresyonuna ilişkin raporlar mevcuttur (Gauens Y.K. ve diğerleri, 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. ve diğerleri, 1984). 70 cm (proksimal nazoenterik drenaj). Bu amaçlar için Moskova Şehri Acil Tıp Araştırma Enstitüsü çalışanları adını almıştır. KV.Sklifosovsky, distal kısmında birkaç delik bulunan, kanallı, çok işlevli bir nazoenteral prob geliştirdi. Prob, operasyon sırasında Treitz bağının 50-70 cm arkasına sokulur, bağırsak sıvısının aspirasyonu, prob kanallarından birinden 20-40 mm su sütunu vakum oluşturularak gerçekleştirilir.
Ancak **Ppsh'nin bu şekilde yeterli dekompresyonuna ulaşmak yalnızca orta derecede peritonit ve korunmuş KV1 fırın peristaltizmi ile mümkündür. Kalıcı bağırsak parezi koşullarında
| - | ||
Pirinç. 81. Nazoenteral tüpün sindirim sistemindeki konumu -
İnce bağırsağın tamamının entübasyonu gereklidir. Bu bağlamda, N.S. Uteshev ve ark. (1985) ilk önce ince bağırsağın total entübasyonunu yapmayı ve boşalttıktan sonra Treitz ligamanının 50 cm arkasına çift lümenli bir prob yerleştirmeyi önerdi.
Ayrıca, total bağırsak entübasyonu durumunda bile, hareketliliğin yeniden sağlanmasından hemen sonra, probun başlangıç kısmının proksimal yönde kaydığı da belirtilmelidir.
*rvm Ameliyattan bir gün sonra peristaltik gaz varlığında prob 15-20 cm yerinden çıkar ve beşinci günde ince bağırsağın 2/3'ü sağlam kalır. Probu *^ konumunda tutmak için M. Regent ve ark. (1974) ve H.W.Waclawiczek ^iS?) gerekli Bauginian bariyerinin arkasında - çekum. Miller-Abbott-Kerp probu (1980) ve L. Nitzche ve E. Hutter (1984) kullanıldığında, fiksasyonu çekumdaki manşetin şişirilmesiyle gerçekleştirildi. Yazarlar probu 7-8 gün bu pozisyonda bıraktılar.
İnce bağırsağın ve midenin aynı anda ayrı drenajının imkansızlığı, standart nazoenteral tüplerin ana dezavantajıdır. İnce bağırsak ve midedeki intralüminal basınç farkı sadece tüpün drenaj fonksiyonunu bozmaz, aynı zamanda bağırsak parezi ve obturator fonksiyonunun bozulması sonucu midede biriken mide ve duodenum içeriğinin durgunluğuna da yol açar. pilor sfinkteri. Aşırı dolu bir mide, öğürme refleksini arttırır ve daha fazla boşaltma gerektirir.
Böylece, transnazal entübasyon sırasında herhangi bir nedenle probun yan delikleri mide lümeninde bırakılan gözlemlediğimiz 114 hastadan 67'sinde (%58) probun drenaj fonksiyonu yalnızca Janet şırıngası veya vakum aspirasyonu kullanılarak aktif aspirasyon yapılması durumunda mümkündür. Ancak 23 hastada (%20,8) tam dekompresyon sağlanamadı ve ek bir prob kullanılarak mide içeriği boşaltıldı. Ayrıca bu hastaların tam bağırsak tedavisi görmesi de imkansızdı. Yan açıklıklardan en az dirençli yol boyunca uygulanan enterosorbentler öncelikle mideye girer.
Tek lümenli prob ile drenaj sırasında hastaların %36'sında kusma gözlendi. Üstelik tüpün yan deliklerinin midede bırakılması durumunda da, açık bırakılması durumunda da aynı sıklıkta meydana geliyordu. Arasında ameliyat sonrası komplikasyonlar bu hastalarda en sık pnömoni ve pürülan trakeobronşit görülür ve özgül ağırlığı sırasıyla %21,1 ve %12,7'dir (Tablo 22).
Otopsi verilerine göre bağırsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen 5 hastada kusma sırasında mide içeriğinin kusması ölüm nedeniydi.
Bu bakımdan nazoenteral entübasyon yapılırken operasyon sırasında alt lümen sondası ile çaba gösterilmesi gerekmektedir.
Tablo 22 Ameliyat sonrası enfeksiyöz-inflamatuar hastalıkların sıklığı
solunum komplikasyonları en ince bağırsağın transnazal drenajı
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Tek lümenli probla naeoenterik entübasyon:
Delik bırakmak
midedeki tüp
Delik bırakmadan
midede sonda İnce bağırsak ve midenin ayrı drenajı:
Ayrı problar
Çift lümenli naeogastro-
enteral tüp
Toplam:
Not. Sunulan hasta gruplarında ince bağırsağın lümenindeki prob, ameliyat sonrası dönemden üç günden daha genç değildi.
mideye ek bir tüp yerleştirin. Onun yardımıyla entübasyon sırasında midede biriken bağırsak içerikleri kolaylıkla boşaltılır. Nazoenterik entübasyon yapıldığında tüpün mideye yerleştirilmesi teknik olarak daha zordur. Bu gibi durumlarda, işaret parmağı ağız boşluğuna sokularak probun yemek borusuna ilerletildiği bir teknik kullanılır. Proba esneklik kazandırmak için lümenine metal bir ip yerleştirilir. Her iki probun serbest uçları bir burun geçişine yerleştirilir ve ayrı ayrı burun kanatlarına sabitlenir.
İstisnai durumlarda boşaltma gastrostomisi uygulanır.
İnce bağırsağın ve midenin ayrı ayrı drenajı, yalnızca gastrointestinal sistemin dekompresyonuna değil, aynı zamanda transtube bağırsak tedavisinin tamamlanmasına da olanak tanır. Ancak deneyimlerin gösterdiği gibi ince bağırsağın ve midenin ayrı problarla drenajının bir takım dezavantajları vardır. Hastalar farenkste iki probun varlığını tolere etmekte daha zorlanırlar ve
Aynı zamanda, ülserlere karşı ortaya çıkan karşı konulmaz arzu, onları ülserin kanatlarına dikmeyi bile durdurmaz.Ülser ve yemek borusunda iki probun varlığı, kronik kardiyovasküler hastalıklardan muzdarip yaşlı ve yaşlı hastalar için özellikle zordur ve dy-dy!1 lnoy sistemleri. Bu hastaların özofagusta yatak yarası geliştirme olasılığı daha yüksektir ve pdial sfinkterin kapanma fonksiyonunun bozulması, tek bir probla drenaja göre daha sık olarak reflü özofajit ve mide içeriğinin yetersizliğine yol açar. Bu bağlamda yerli ve yabancı literatürde mide ve ince bağırsağın ayrı drenajına sahip çeşitli tipte problar önerilmiştir (Gauens Y.K. ve ark., 1986; Tamazash-vili T.Sh., 1986; Schmoz G, ve ark. , 1983; Seidmon E.J. ve diğerleri, 1984; Xaicala J. ve diğerleri, 1985). Ancak bunların çoğu, acil karın cerrahisi yapan hastaneler için uygun olmayan, karmaşık bir teknik tasarıma ve yeniden kullanıma yönelik önerilere sahiptir. Bu nedenle, mide ve ince bağırsağın eşzamanlı ve ayrı drenajı amacıyla, T.Sh. Tamazashvili (1986), mide gövdesi seviyesinde bir bilye ile donatılmış bir odaya sahip olan nazoenterik bir tüpün kullanılmasını önerdi. kapak. Valf, mide içeriğinin geçişine izin verir ve aynı zamanda bağırsak içeriğinin eş zamanlı girişini engeller. E. J. Seidmon ve diğerleri tarafından önerilen sonda. (1984), iki kanala ek olarak, biri bağırsak içeriğinin mideye kaçmasını önlemek için duodenum lümeninde şişirilen manşetlerle donatılmıştır. Mide, sondanın ek bir kanalı yoluyla boşaltılır.
Önerilen çok kanallı probların ana dezavantajının bağırsak ve mide drenajına yönelik kanalların küçük çapı olduğu vurgulanmalıdır. Deneysel ve klinik çalışmaların gösterdiği gibi, gastrointestinal sistemin yeterli dekompresyonuna izin veren lümen çapı en az 0,4 cm olmalıdır; bu, şu anda yalnızca çift lümenli probların üretiminde teknik olarak izin verilen bir durumdur. Üç veya daha fazla kanalın oluşturulması, probun çapında bir artışa yol açar, bu da onun burun pasajlarından ve yemek borusundan geçmesini zorlaştırır.
Bu bağlamda, kolon ve midenin eşzamanlı ayrı drenajı için çift lümenli bir nazogastro-enterik tüp geliştirdik (05.12.91 tarih ve 4935940 numaralı buluş için öncelik sertifikası) (Şekil 32, Şekil 33). Prob elastik, ısıya dayanıklı ve radyoopak bir poliklorovittir
Pirinç. 33. Seri üretimdeki gastro-öterik probun genel görünümü,çalışma ucu tıkalı ve sopa şeklinde bir kılavuz parçasına (A) sahip bir naylon tüp. Probun çalışma kısmı, ince bağırsağın drenajına hizmet eden, birbirinden 5 cm uzaklıkta yer alan 40-50 yan delikli bir kanal (B) ve başlangıç kısmında bir kanal (B) içerir. Midenin boşaltılması için 3-4 delik bulunmaktadır. Geçiş kısmı (D), duodenumun uzunluğuna karşılık gelen 30 cm uzunluğunda katı bir tüptür. Yan açıklıkları yoktur ve bağırsak kanalının devamıdır. Geçiş kısmının başlangıç kısmındaki sondanın mide kanalı, çapı sondanın lümeninin 1/2'sine karşılık gelen bir silikon manşonla kapatılır. Bağırsak kanalının çalışma kısmının uzunluğu 1,6 m ila 2 m arasındadır.
Tablo 22'de sunulan verilerden görülebileceği gibi, çift lümenli gastroenterik tüp ile ince bağırsağı boşaltılmış hastalarda yay %10,5'e düşmüştür ve tek lümenli gastroenterik tüple boşaltılan hasta gruplarına göre önemli ölçüde daha az olmuştur. sondayla veya bağırsak ve mide tüpleriyle ayrı ayrı. Pürülan trakeobron vuruşlarının sayısı azaldı. Bu, yaşlı ve yaşlı hastalarda transnazal yöntem kullanılarak ince bağırsağın entübasyonuna ilişkin endikasyonların genişletilmesini mümkün kıldı.
yaşlar.
Çoğu durumda, hastalar probun nazofarinkste uzun süre kalmasına tolerans göstermezler ve sıklıkla ameliyattan sonraki ilk saatlerde onu bağımsız olarak çıkarırlar. Bu nedenle probun burun geçişine güvenilir bir şekilde sabitlenmesi gereklidir. Çoğu zaman, uzun süreli bağırsak drenajının önemi göz önüne alındığında, prob burun kanadına dikilerek sabitlenir. Bu özellikle yaşlılar ve yaşlı insanlar, zihinsel sağlığı dengesiz olan hastalar, ayrıca şiddetli zehirlenme sendromu ve deliryum için geçerlidir. G.-A.Sh.Kagan (1982), bu yöntemin travmatik doğasını öne sürerek, probu sabitlemek için daha önce nazal septum etrafına çizilen bir bağın kullanılmasını önerdi. Yazara göre bu gibi durumlarda hastalar daha az rahatsızlık hissederler. E. J. Seidmon ve diğerleri. (1984), yumuşak lateks kauçuktan yapılmış bir manşonun şişirilmesiyle probun burun geçişlerine sabitlenmesini içeren özel bir tasarım önermiştir. Ek olarak prob, uçları başın etrafına çekilip bağlanan bandaj kayışlarıyla sabitlenebilir. R.Sh. Vakhtaigishvili ve M.V. Belyaev (1983), bandaj kayışını geçirmek için özel olarak tasarlanmış halkalı bir prob kullanılmasını önermektedir.
2,2.3. İnce bağırsağın transrektal entübasyonu Uzun süreli dekompresyon amacıyla ince bağırsağın transrektal entübasyonu pediatrik cerrahide yaygınlaşmıştır.
(Doletsky S.Ya. ve diğerleri, 1973; Topuzov V.S. ve diğerleri, 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Bunun nedeni, çocuğun bağırsaklarının fizyolojik ve ashto-topografik özelliklerinin yanı sıra, bu kategorideki hastalarda postoperatif dönemi nazal ve transfistüler drenaj yöntemleriyle yönetmenin zorluklarından kaynaklanmaktadır. Yetişkinlerde, kolondan ince bağırsağa bir sondanın yerleştirilmesi, özellikle sondanın dalak açısı ve Bauhinian valfından geçirilmesi durumunda daha travmatik bir manipülasyondur. Ayrıca kolonun lümeninde yan delikleri bulunan tüp hızla dışkıyla tıkanır ve bağırsağı boşaltmayı bırakır. Ancak yetişkinlerde bağırsak tıkanıklığı ve peritonit tedavisinde uzun süreli transrektal entübasyonun başarılı bir şekilde kullanıldığına dair raporlar vardır (Zaitsev V.T. ve diğerleri, 1977; Lyubenko). LA. İle diğerleri, 1987; Griffen W., 1980). Bu yazarlara göre ince bağırsağın transrektal drenaj oranı %9 ila %11 arasında değişmektedir.
Buluş tıpla ilgilidir ve kolon cerrahisinde (koloproktoloji), tümör kolon tıkanıklığının konservatif çözümü için önlemler uygulanırken kullanılabilir. Kolon irrigasyonuna yönelik prob, bir mide kanalı, birbirinden izole edilmiş iki boşaltma kanalı ve elastik çalışma silindirleri içeren üç kanallı bir tüp formunda yapılır. Çalışma silindirleri çalışma koşullarında hacimlerini artıracak şekilde tasarlanmıştır. Bu durumda balonlar sırayla birbirinden belli bir mesafeye yerleştirilir ve hastanın rektumuna sabitlenecek şekilde tasarlanmıştır. Elastik silindirlerin her biri karşılık gelen bir boşaltma kanalına bağlanır. Enjeksiyon kanalları, sıvının verilmesi için bağımsız kanallara sahip bir seyreltme ünitesi ile bağlanır. Seyreltme cihazının her otonom kanalında, çalışan silindirin durumunu izlemenizi sağlayan bir kontrol silindiri bulunmaktadır. Borunun dış çapı 15 mm'dir. Prob uzunluğu 1400 mm'dir. Silindirler arasındaki mesafe 20 mm'dir. Teknik sonuç, probun rektuma sıkı bir şekilde yerleştirilmesi ve bağırsak duvarlarıyla olan sızdırmaz bağlantının, suyun hastanın rektumundan dışarı sızmasını önlemesidir. 1 maaş uçuş, 1 hasta.
Buluşun ilgili olduğu teknoloji alanı
Buluş tıpla ilgilidir ve kolon cerrahisinde (koloproktoloji), tümör kolon tıkanıklığının konservatif çözümü için önlemler uygulanırken kullanılabilir.
Teknoloji harikası
Günümüzde acil kolon cerrahisinde, kolon lümeninin bir tümör tarafından kapanması nedeniyle kolon tıkanıklığı oluştuğunda, ameliyat öncesinde dışkının kolondan uzaklaştırılması ve tıkanıklığın giderilmesi için tek etkili yöntem lavmandır.
Lavman yapmak için cam uçların kullanıldığı bilinmektedir. Bu çözümün dezavantajı aynı zamanda bu tür uçlar kullanılarak gerçekleştirilen faaliyetlerin düşük verimliliğidir.
Rektum ve kolonun uç kısımlarını dışkı içeriklerinden temizlemek amacıyla lavman yapmak için kullanılan tek kanallı bir sonda da bilinmektedir. Bu çözümün dezavantajı, prob ile bağırsak duvarları arasındaki sıkılığın olmaması ve yırtılma olasılığı nedeniyle verimliliğin düşük olmasıdır.
Buluşun en yakın benzeri, esnek malzemeden bir tüp ve daha büyük bir dış tüpün iç boşluğuna yerleştirilmiş daha küçük çaplı ikinci bir tüp içeren kolonik sulama sondasıdır. Tüpler, irigasyon sıvısının önce bir hazne veya hattan salınmasına ve ayrıca irigasyon sıvısının bağırsağın uzak bir kısmına iletilmesine olanak sağlar. Dış tüpün büyütülmüş ucu, bağırsağa yerleştirilen tüpün sulanacak alana getirilebilmesi için sabitlenmesini kolaylaştırır. Bir düzenlemede balon, daha büyük bir dış tüpün içine monte edilen üçüncü bir tüp aracılığıyla havayla şişirilir; bu tüp, sabitlemeyi kolaylaştırmak için cihaz bağırsakta yerine yerleştirildikten sonra şişirilebilir (US No. 4842583 A, A 61 M 3/00) , 1989).
Buluşun Açıklanması
Buluşun çözdüğü problem, kolonun etkili bir şekilde sulanmasına olanak tanıyan bir sondanın yaratılmasıdır.
Probun, bir mide kanalı, birbirinden izole edilmiş iki boşaltma kanalı ve çalışma durumunda hacmi artırmak için tasarlanmış elastik bir çalışma balonu içeren üç kanallı bir tüp formunda yapılması nedeniyle sorun çözülürken, sonda ayrıca çalışma durumunda hacmi artırma olanağı sunan ikinci bir elastik çalışma balonu içerir; balonlar birbirinden belirli bir mesafede bulunur ve hastanın rektumuna sabitlenmesi amaçlanır; elastik parçaların her biri balonlar ilgili enjeksiyon kanalına bağlanır ve enjeksiyon kanalları bir seyreltme ünitesi tarafından sıvının uygulanması için otonom kanallara bağlanır ve seyreltme cihazının her otonom kanalında, çalışma durumunu izlemenizi sağlayan bir kontrol silindiri bulunur. silindir.
Tercih edilen bir düzenlemede tüpün dış çapı 15 mm, sondanın uzunluğu 1400 mm ve balonlar arasındaki mesafe 20 mm'dir.
Önerilen çözümü kullanmanın yararlı tıbbi ve teknik sonucu aşağıdaki gibidir. Her bir balonun içine sırasıyla 100 ve 80 ml miktarında balonlar içerisinde salin solüsyonunun sıralı enjeksiyonu, probun rektumda sıkı bir pozisyon almasını ve bağırsak duvarlarıyla sıkı bir bağlantı kurmasını sağlar ve hastanın ağzından su sızmasını önler. rektum. Probun tüm çalışma kısmının rektuma yerleştirilmesi mümkün değilse, daha az miktarda sıvı enjeksiyonu ile bir balonun yerleştirilmesiyle işlemin gerçekleştirilmesi mümkündür. Balonların boyutları ve hacimleri, probun çalışma kısmının boyutları, rektumun ortalama anatomik boyutlarına göre deneysel olarak seçilmiştir. Balonların sıralı düzeni, rektumun orta ampüller bölümüne (birinci balon) ve alt ampuller bölümüne (ikinci balon) yerleştirilmeleri ihtiyacına göre belirlenir. Anatomik olarak rektum ön düzlem boyunca bükülür, böylece balonlar arasında 20 mm uzunluğunda bir boşluk oluşturulur ve bu da probun hastanın vücuduna güvenli bir şekilde sabitlenmesine olanak tanır.
Lavman yapmak, zeminde bulunan bir kaba su boşaltmak ve hastayı koltuktan kaldırmadan yapabilmek için probun uzunluğu 1400 mm'dir. Birçok hasta zayıfladığı için işlemin gerçekleştirilmesinin rahatlığı açısından bu çok önemlidir.
Probun tasarımı hem temizleme hem de sifon lavmanı yapmanıza olanak tanır.
Prob rektumdayken, balon (şişirilmiş durumda) ile rektumun iç duvarı arasındaki sıkılık, balonun içine verilen sıvının hacminin kolayca düzenlenmesiyle sağlanır. Probun üretiminde kullanılan malzemelerin (silikon kauçuk) yumuşaklığı ve elastikiyeti, yerleştirilmesi sırasında rektal mukozanın yaralanmasını önlemenizi sağlar.
Buluş, kolon sulamaya yönelik bir sondanın diyagramını gösteren bir çizimle açıklanmaktadır.
Buluşun uygulanması, sondanın spesifik bir uygulama örneği kullanılarak açıklanmaktadır.
Prob, silikon kauçuktan (sertlik 60-70 Shore birimi), 1400 mm uzunluğunda ve 15 mm dış çapından yapılmış üç kanallı bir tüp 1 şeklinde yapılır. 110 mm uzunluğundaki çalışma kısmı boyunca, silindirler arasında yaklaşık 20 mm mesafe bulunan iki adet ardışık olarak düzenlenmiş elastik çalışma silindiri (2 ve 3) bulunmaktadır. Probun aktif olmayan (şişirilmemiş) durumda yerleştirilmesini kolaylaştırmak için, balonlar 2 ve 3, üç kanallı tüpün çapına yakın bir çapa sahiptir ve onu yaklaşık 3-4 mm aşar.
Probun basınç kanalları, sıvıyı çalışan silindirlere (2 ve 3) vermek için bağımsız kanallara (5) sahip bir seyreltme ünitesine bağlanır. Bağımsız kanallar (5), çalışma silindirlerinin durumunu izlemenizi sağlayan kontrol silindirlerine (4) sahiptir. Probun mide kanalı (6), sıvının verilmesi ve kolonun sulanması için tasarlanmıştır.
Prob aşağıdaki gibi çalışır.
Prob, çalışma silindirleri (2 ve 3) şişirilmemiş durumdayken hastanın rektumuna 110-120 mm uzunluğa kadar yerleştirilir. Sıvı, boşaltma kanalından birinci çalışma silindirine (2) bir miktarda verilir. Balon şişirilip rektuma sabitlenirken yaklaşık 100 ml. Probun hareketliliği bir tıp uzmanı tarafından hafif bir eksenel kuvvet (ileri ve geri) uygulanarak kontrol edilir. Birinci balonun (2) sabitlenmesinin sağlanması üzerine, yani duvarları rektumun iç duvarına sıkı bir şekilde oturduğunda, ikinci boşaltma kanalından ikinci balonun (3) içine sıvı (80 ml'ye kadar bir hacimde) beslenir; prob-rektum temasının daha da sıkı olmasını sağlar.
Cihaz, çalışma balonları 2 ve 3'ün rektum kıvrımının üstüne ve altına - orta ampüller bölümde (ilk çalışma balonu 2) ve alt ampuller bölümde (ikinci çalışma balonu 3) yerleştirilebileceği şekilde tasarlandığından , prob hastanın vücuduna güvenli bir şekilde sabitlenir ve sfinkter zayıflığı nedeniyle rektumdan sıvı sızıntısı önlenir.
Kontrol silindirleri 4, elastik silindirler 2 ve 3'ün durumunu izlemenizi sağlar.
Daha sonra, kolonun sulanması için sıvı (su, ilaç çözeltisi, şifalı bitkilerin kaynatılması vb.), bir tıp uzmanının gözetimi altında gerekli hacimde (1-1,5 l) sondanın mide kanalına (6) verilir. hastanın refahı dikkate alınarak.
Daha sonra probun mide kanalı 6, probun hastanın vücudundaki konumu değiştirilmeden sıvı kaynağından ayrılır ve probun ucu, içine dışkılı suyun döküldüğü bir kaba indirilir. Probun yeterli uzunluğu (bir buçuk metreye kadar), tüm işlemin hastayı kanepeden kaldırmadan gerçekleştirilmesine olanak tanır.
Gerekirse bağırsakların tamamen temizlenmesi için işlem gerektiği kadar tekrarlanır. dışkı.
Bilgi kaynakları
1. Aleksandrov I.I., Lytkin M.M., Petrov V.P. Kolon kanseri için acil ameliyat. Minsk, 1980, s.303.
2. Erokhina I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Bağırsak tıkanıklığı. Doktorlar için rehber. 1999, s.448.
İddia
1. Bir mide kanalı, birbirinden izole edilmiş iki boşaltma kanalı ve çalışma durumundaki hacmi arttırmak için tasarlanmış elastik bir çalışma balonu içeren üç kanallı bir tüp şeklinde yapılmış, kolonun sulanması için bir sonda; ayrıca çalışma durumunda hacmi artırma olanağı sunan ikinci bir elastik çalışma balonu içerdiğini, balonların birbirinden belirli bir mesafede yerleştirildiğini ve hastanın rektumunda sabitlenmesi amaçlandığını, elastik parçaların her birinin balonlar ilgili enjeksiyon kanalına bağlanır ve enjeksiyon kanalları bir seyreltme ünitesi tarafından sıvının uygulanması için otonom kanallara bağlanır ve seyreltme cihazının her otonom kanalında, çalışma durumunu izlemenizi sağlayan bir kontrol silindiri bulunur. silindir.
2. İstem 1'e göre sonda olup özelliği, borunun dış çapının 15 mm olması, sondanın uzunluğunun 1400 mm olması ve silindirler arasındaki mesafenin 20 mm olmasıdır.
Bağırsak dekompresyonu için birçok yöntem önerilmiştir; bunların gereksinimleri şunlardır: bağırsağın gaz ve sıvıdan maksimum salınması, karın boşluğu enfeksiyonunun önlenmesi, ameliyat sonrası dönemde içeriğin engellenmeden çıkarılması, minimum travmatik manipülasyon.
Mekanik tıkanıklığın ortadan kaldırılması, henüz tıkanıklığın tamamen ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez, çünkü şu veya bu düzeyde fonksiyonel tıkanıklık kalabilir veya ortaya çıkabilir. Bu nedenle ana görevlerden biri postoperatif bağırsak parezisini önlemek veya hızlı bir şekilde çözmektir. Bağırsak içeriğinin doğası ve miktarı ile bağırsak motilite bozukluklarının derecesi arasında bir ilişki kurulmuştur.
Delinme yoluyla bağırsak dekompresyonu
Bağırsak dekompresyonunun yaygın bir yöntemi, bağırsak duvarının delinmesi ve emme yoluyla içeriğin çıkarılması ve ardından deliğin dikilmesiydi. Yöntem basittir ancak sıvının en azından çoğunu çıkarmaz. Birikimi devam eder ve karın boşluğunun enfeksiyon kapma riski çok yüksektir. İçeriğin, elektrikli bir emme kullanılarak enterotomi açıklığından veya rezeksiyonu sırasında doğrudan kesilen bağırsağın uçlarından boşaltılması daha tamamen mümkündür. Bu gibi durumlarda bu dezavantajların yanı sıra travmanın da yüksek düzeyde olması söz konusudur.
Sağım yoluyla bağırsak dekompresyonu
İçeriğin altta yatan döngülere taşınması olan "sağma" yöntemi neredeyse hiç kullanılmaz, çünkü bağırsakları yeterince tamamen boşaltmak mümkün değildir ve yaralanma önemlidir. İlerleyen gaz ve sıvı birikimi, sütüre edilen deliğin veya enterotomi açıklığının başarısız olmasına neden olabilir. Literatüre göre, sindirim kanalının lümeninin açılmasıyla komplike olan akut bağırsak tıkanıklığı olan hastaların ölüm oranı, sağlam bağırsak durumunda gözlemlenenden 3 kat daha fazladır.
Enterostomi ile bağırsak dekompresyonu
Adını taşıyan Araştırma Enstitüsünde. N.V. Sklifosovsky, yaygın olarak kullanılan bir çıkış oluşturmak için bağırsak lümenine kısa bir tüpün yerleştirilmesiyle askıya alınmış enterostomi kullanarak bağırsak dekompresyonu için bir yöntem geliştirdi. Ancak günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Bu, bu şekilde bağırsak ilmeklerinin tamamen serbest bırakılmasının mümkün olmamasıyla açıklanmaktadır. En iyi ihtimalle en yakın döngüler boşaltılır. Son zamanlarda nazojejunal tüpler kullanılarak bağırsak dekompresyonu için daha güvenli yöntemler geliştirilmiştir.
Askıya alınmış enterostominin ana dezavantajının bağırsakların eksik boşaltılması olduğu göz önüne alındığında, bağırsak lümenine kısa değil, birçok yan deliğe sahip oldukça uzun bir tüpün (1.5-2 m) yerleştirilmesi önerildi (I. D. Zhitnyuk).
Bununla birlikte, uzun bir mesafede bağırsağın fizibilitesi sorunu olumlu bir şekilde çözülürse, şu veya bu drenaj yönteminin avantajları henüz kesin olarak belirlenmemiştir. Örneğin, bazıları gastrostomi yoluyla bağırsak tüpü yerleştirilmesini savunur, diğerleri ileostomi yoluyla bağırsağın retrograd entübasyonunu tercih eder, diğer yazarlar bazı durumlarda çekumdan tüp yerleştirmenin olumlu etkisini inkar etmeden transnazal dekompresyon kullanılmasını önerir. .
Sondayla bağırsak dekompresyonu
Bağırsakların uzun bir probla drenajı, işlem sırasında içeriğin derhal dikkatlice çıkarılmasına ve ameliyat sonrası dönemde engelsiz çıkışı için koşullar yaratmanıza olanak tanır. Diğer iki gereksinime (enfeksiyonun önlenmesi ve minimal travma) uygunluk tamamen yerleştirme yöntemine ve probun tipine bağlıdır.
Uzun bir probla bağırsak dekompresyonunun bariz avantajlarına rağmen, yöntem henüz yaygın olarak kullanılmamıştır. Kanaatimizce bunun temel nedeni, sıradan bir kauçuk tüpten yapılan sondanın bağırsaktan geçirilmesinin büyük teknik zorluklar gerektirmesidir. Böyle bir prob çok yumuşaktır ve sürekli olarak bükülür; ayrıca ortaya çıkan önemli sürtünme kuvvetleri nedeniyle uygun yere getirilmesi oldukça zordur. Listelenen faktörler ve bunlarla ilişkili önemli bağırsak travması, birçok kişiyi bu yöntemi terk etmeye zorladı ve bunun yerine bağırsak içeriğinin bir defaya mahsus çıkarılmasıyla değiştirildi.
Polivinil klorür tüpünden yapılmış bir bağırsak tüpü pratik olarak bu dezavantajlardan muaftır. Prob oldukça elastik ve dayanıklıdır. Bağırsak lümenine daldırıldığında, ıslandığında mukoza boyunca serbestçe kayar ve bu nedenle manipülasyon daha az travmatik ve kısa ömürlüdür. Probun distal ucunda 5-5,5 mm çapında 1-2 adet metal yuvarlak bilya (rulman) birbirinden 15-20 mm mesafeye monte edilir. Bu, probun bağırsak duvarından daha iyi yakalanması için gereklidir. Ek olarak metalin varlığı, gerekirse probun uzak ucunun konumunun X-ışını ile incelenmesine olanak tanır. Probların eşit derecede önemli bir tasarım özelliği, "kör", yani yan delikleri olmayan, burundan entübasyon için problarda 65-70 cm uzunluğunda ve çekumdan yerleştirme için problarda 15-20 cm uzunluğunda proksimal bölümün varlığıdır. (veya ileostomi, gastrostomi) . "Kör" bir ucun varlığı, transnazal entübasyon sırasında bağırsak içeriğinin yemek borusu yoluyla nazofarenks ve trakeaya sızmasını önler veya çekostomi sırasında fistül çevresindeki cildi kontaminasyondan korur.
Bağırsak entübasyon tekniği
Prob burun, gastrostomi, ileostomi veya çekostomi, rektumdan yerleştirilebilir.Her yöntemin, hedeflerinize göre bir entübasyon yöntemi seçerken dikkate alınması gereken kendi avantajları ve dezavantajları vardır.
Transnazal bağırsak dekompresyonu
Bağırsak dekompresyonu için bir sondanın transnazal yerleştirilmesi genellikle, vazelin ile yağlanmış bir sondayı yemek borusu yoluyla mideye burun geçişinden geçiren bir tüp ile birlikte gerçekleştirilir. Cerrah daha sonra sondayı midenin duvarından yakalar, duodenumun kıvrımı boyunca, sondanın ucu Treitz bağının altındaki jejunumun başlangıç kısmında dokunularak hissedilene kadar geçirir. İlk bakışta sondanın duodenumdan geçirilmesi zor bir manipülasyondur. Ancak midenin kalp kısmında görünen prob, midede yaylı bir kıvrım oluşmayacak şekilde (ve özellikle probun kıvrılmaması için) küçük eğriliğe doğru bastırılırsa oldukça kolay bir şekilde ileri doğru hareket eder. anestezi uzmanının çabalarıyla. Probun bağırsaklardan daha fazla geçişi zor değildir ve genellikle 5-15 dakika daha sürer. Özellikle yapışkan bağırsak tıkanıklığı durumunda, probun ileoçekal bileşkenin mümkün olduğu kadar aşağısına yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bu gibi durumlarda prob aynı zamanda bağırsağın düzgün bir şekilde bükülmesini de sağlar.
Dekompresyon için bağırsak entübasyonunu gerçekleştirmenin herhangi bir yönteminde, prob geçerken bağırsak içeriğinin çıkarılması gerekir (genellikle probun proksimal ucuna bağlanan bir elektrikli emme ile). Bununla birlikte, bu çok önemli ara prosedür, eğer yan açıklıklar ilk önce kapatılmazsa, içlerine viskoz bağırsak içerikleri yerine hava emildiği için tamamen etkisiz hale gelebilir. En basit teknik, delikleri geçici olarak yapışkan bir sıva ile kapatmaktır; bu daha sonra prob daldırılırken burun geçişi seviyesinde çıkarılır. Delikleri içeriden kapatmak için probun lümenine biraz daha küçük çaplı bir tüpün yerleştirilmesi haklı değildi, çünkü probun bağırsaktaki ilk dönüşünden sonra tıkayıcı tüpü çıkarmak neredeyse imkansızdır. .
Transnazal entübasyonun avantajlarından biri, probun doğal bir açıklıktan yerleştirilmesi nedeniyle cerrahın ellerinin ve cerrahi alanın temizliğinin korunmasıdır. Bu aynı zamanda steril olmayan probların kullanımına da olanak sağlar. Transnazal iletimin eşit derecede önemli bir avantajı, genellikle retrograd entübasyonla elde edilemeyen sindirim kanalının üst kısımlarının (mide, duodenum) tamamen boşaltılmasıdır. Bir sondayı burundan geçirmenin tek ama çok önemli dezavantajı, üst solunum yolu iltihabının, pnömoninin ortaya çıkmasıdır, çünkü nazofarenkste yabancı bir cismin varlığı nefes almayı bir dereceye kadar zorlaştırır ve yetersiz bakımla Bu tür hastalarda bağırsak içeriğinin yemek borusuna kaçması ve soluk borusuna kaçması ihtimali vardır. Bu bakımdan 50-60 yaş üzeri hastalarda bağırsak dekompresyonu için transnazal entübasyon istenmez ve eşlik eden bronşit ve pnömoni durumlarında kontrendikedir.
Bu komplikasyonların önlenmesi, bağırsak içeriğinin sistematik (2-3 saatte bir) aktif aspirasyonundan, anesteziden sonra hastanın yeterli hale gelmesiyle birlikte ağızdan sıvı alınmasından oluşur. Bununla birlikte, ana önleyici tedbir, sondanın zamanında çıkarılmasıdır - en geç 3-4 gün içinde. Bu süre, kural olarak, fonksiyonel bağırsak tıkanıklığını gidermek için yeterlidir.
Esnek PVC tüplerin kullanılmasından bu yana transnazal bağırsak entübasyonu tercih edilen yöntem olmuştur.
Gastrostomi tüpü yoluyla bağırsak dekompresyonu
Bu teknik özellikle pediatrik cerrahi uygulamalarında geniş uygulama alanı bulmuştur. Transnazal entübasyonun ana dezavantajından yoksundur - solunum yolundan kaynaklanan komplikasyonların gelişimi. Yeterince elastik bir prob kullanarak duodenumun kıvrımını geçmek kolaydır. Prob sindirim kanalında bırakılabilir. uzun zaman. Bu bağırsak dekompresyonu yönteminin dezavantajları midenin zorla deformasyonu ve karın ön duvarına sabitlenmesi, cerrahın ellerinde ve cerrahi alanda enfeksiyon olasılığıdır. Tehlikeli komplikasyonlar arasında, peritonun plastik özellikleri kaybolduğunda en sık peritonitte ortaya çıkan stomanın karın duvarından ayrılması yer alır. Bu nedenle entübasyonun gastrostomi tüpü yoluyla yapılması tavsiye edilir. akut tıkanıklık peritonit ile komplike olmayan bağırsaklar ve diğer patolojiler.
İleostomi yoluyla bağırsak dekompresyonu
Zhitnyuk'a göre bağırsak entübasyonu ile ileostomi şu anda oldukça nadir kullanılmaktadır. Bunun nedeni ileumun büyük deformasyonu ve enfeksiyon olasılığıdır. Ek olarak, entübasyon retrograd olarak yani aşağıdan yukarıya doğru gerçekleştirilir, böylece probun ucu hızla aşağı iner ve sindirim kanalının üst kısımları boşaltılmaz, bu da geleneksel bir mide tüpünün transnazal yerleştirilmesini gerektirir. Ve son olarak, her durumda değil, prob çıkarıldıktan sonra stoma kendi kendine kapanır, bu nedenle gelecekte tekrar bir operasyon gerekir.
Çekostomi yoluyla bağırsak dekompresyonu
Tekniğin birçok avantajı vardır.
Öncelikle yaşlı hastalarda, kalp ve akciğer rahatsızlığı olan hastalarda ve özellikle tüpü 5 günden fazla bırakmayı planlayan durumlarda kullanılması tavsiye edilir. Benzer bir durum, genellikle ileum'u etkileyen yapışkan bağırsak tıkanıklığını ortadan kaldırırken sıklıkla görülür. Çekumun içine yerleştirilen prob, lastik gibi düzgün kıvrımları sayesinde bağırsaktaki halkaları düzeltir. İkincisi, çekum oldukça büyük bir organdır ve bu nedenle gerekirse bağırsakta ciddi deformasyona neden olmadan sondayı güçlendirmek için üç sıralı kese ipi dikişi uygulanabilir. Doğru uygulanmış bir çekostoma (çift sıralı veya tek sıralı suya daldırılabilir kese ipi dikişi ile) genellikle sonraki 5-14 gün içinde kendi kendine kapanır.
İleostomide olduğu gibi çekum yoluyla bağırsak dekompresyonunun dezavantajları probun retrograd yerleştirilmesiyle ilişkilidir. Probu ileoçekal valften ileuma geçirmek genellikle çok zordur. Bu gibi durumlarda, valfın 7-10 cm yukarısında ek bir enterotomiye başvurmak ve ince bir metal çubuğun (örneğin bir düğme probu) bu delikten ve valftan çekuma geçirilmesi gerekir. Probun elastik ucunu metal bir çubuğa bağladıktan sonra, sonuncusu probla birlikte ileum içine çıkarılır, çıkarılır, bağırsaktaki delik dikilir ve olağan şekilde daha fazla entübasyon gerçekleştirilir (Sanderson manevrası).
Entübasyon sırasında doku enfeksiyonu tehlikesini unutmamalıyız. Bağırsak içeriğinin karın boşluğuna girme olasılığını dışlamak için, önce çekumun peritona dikilmesi ve ardından yarayı daha önce peçetelerle çevreleyerek bir sonda yerleştirmeniz önerilir.
Transanal entübasyon
Bu manipülasyon, kural olarak, bahsedilen yöntemlerle halihazırda gerçekleştirilen bağırsak dekompresyonunu tamamlar. Primer anastomozun uygulanmasıyla sigmoid kolonun rezeksiyonu için kesinlikle endikedir ve prob, anastomozun ötesinde kolonun dalak açısına geçirilmelidir. Pediatri pratiğinde bağımsız bir yöntem olarak transrektal dekompresyon genellikle kullanılmaktadır. Yetişkinler için bu teknik travmatiktir. Çoğunlukla kolonun dalak açısını harekete geçirmeye ihtiyaç vardır.
Herhangi bir entübasyon yöntemini tamamlamanın ön koşulu, probun (burun geçişinde, karın duvarına, perine bölgesine) ve hastanın ellerine sabitlenmesidir, çünkü çoğu zaman yetersiz durumda olduğundan hasta yanlışlıkla tüpü çıkarabilir. incelemek, bulmak.
Uzun bir bağırsak tüpü ile bağırsağın dekompresyonu, tedavi edici ve önleyici bir önlemdir: peritonit durumunda, ana tedavi edici faktörlerden biri olarak hizmet eder ve mekanik bağırsak tıkanıklığının ortadan kaldırılmasından sonra, fonksiyonel tıkanıklığın gelişmesini engeller. Bağırsak lümeninde bir probun varlığı ayrıca bağırsak bükülmesi olasılığını ve yapışkan tıkanmanın gelişmesini azaltır.
Bağırsak dekompresyonu ve entübasyon tekniklerine ilişkin temel kurallara uyulursa, ameliyat sonrası dönem bağırsak parezisinin olağan semptomları olmadan sorunsuz bir şekilde ilerler: şişkinlik, nefes almada zorluk, geğirme ve hatta kusma. Bazen ince bağırsağın izole entübasyonu sırasında kolonda bulunan gaza bağlı olarak hafif gazlanmalar görülebilir.
Bağırsak içeriğinin düzenli olarak (her 2-3 saatte bir) çıkarılmasına ek olarak, bağırsak lümeninin küçük (300-500 ml) porsiyonlar halinde ılık izotonik sodyum klorür çözeltisiyle (her seans için yalnızca 1-1,5 litre) durulanması tavsiye edilir. Durulama yardımıyla zehirlenmeyi hızla azaltmak mümkündür; Bazı durumlarda ameliyattan sonraki 1. günün sonunda peristalsis görünümü fark edilir.
Bu tür hastaların tedavisinde önemli bir nokta, tüpten salınan günlük sıvı miktarının (yıkama hariç) sıkı bir şekilde kaydedilmesidir. Sıvı kayıpları yeterli miktarda parenteral olarak uygulanarak yerine konulur. Diğer ilaçları hedeflenen bir prob aracılığıyla ve 2-3 gün sonra besin karışımları ile reçete etmek mümkündür.
Peristaltizm başlangıcının zamanını belirlemek için karnın sık sık oskültasyonu gerekir. İyileşmesinin nesnel göstergeleri aynı zamanda bağırsak salgılarının doğası ve dinamikleridir. İnspirasyon sırasında sıvının probdan düzgün şekilde salınması, pasif akışını ve peristaltik dalgaların olmadığını gösterir. Ve tersine, bağırsak içeriğinin periyodik, sarsıntılı salınımı, aktif bağırsak hareketliliğinin ortaya çıktığını gösterir. Genellikle 3. - 4. ve daha az sıklıkla 5. günde, oskültasyon verileri, gazların kendiliğinden geçişi ve tüpten sıvı salınımının doğası ile kanıtlandığı gibi bağırsak motor fonksiyonu tamamen geri yüklenir. Bütün bunlar sondanın çıkarılması için bir gösterge görevi görür. Bazı şüpheli durumlarda, hareketlilik durumunu değerlendirmek için, bir prob aracılığıyla 40-60 ml% 50-70'lik bir kardiyogüvenlik çözeltisinin (Verografin) ön uygulamasıyla dinamik X-ışını izleme yapılabilir. 5-10 dakika sonra yapılan radyografiler veya araştırma floroskopisi, peristalsisin doğası hakkında net bir fikir verir.
Probun ucu 15-30 sn kadar çekilerek çıkarılır. Bu durumda hastalarda genellikle mide bulantısı ve hatta kusma isteği görülür. Retrograd bağırsak entübasyonu sırasında prob, terminal ileumda kıvrılabileceği için daha yavaş çıkarılır.
Bağırsak dekompresyonunun, fonksiyonel bağırsak tıkanıklığının önlenmesi ve tedavisinde oldukça etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. Onun için vazgeçilmez cerrahi tedavi genel peritonit, fonksiyonel bağırsak tıkanıklığının ciddi formları, eşlik eden mekanik tıkanıklık, özellikle bağırsakta kangren ile boğulma. Teknik veya klinik olarak sütürlerin boşaltılması amacıyla dekompresyon endikedir ve gerekçelendirilmiştir. zor durumlarözellikle postoperatif peritonit gelişimi mümkün olduğunda.
İnce bağırsağın tamamen entübasyonunun, özellikle motor bozuklukları ve su-elektrolit metabolizması bozuklukları öyküsü olan, abdominal ve retroperitoneal organlarda uzun süreli ve travmatik operasyonlardan sonra bağırsak parezisini önlemek için endikedir.
Bu bağırsak dekompresyonu yöntemini peritonit ve bağırsak tıkanıklığı için yaygın ve başarılı bir şekilde kullanmış olarak, tekniğe hakim olma sürecinde yapılan hataları belirtmenin gerekli olduğunu düşünüyoruz.
Daha önce de belirtildiği gibi, pnömoni varlığında veya ortaya çıkma ihtimalinin çok yüksek olduğu durumlarda (ağır durum, yaşlılık, obezite, altta yatan veya eşlik eden patoloji). Gözlemlediğimiz 6 hastada başlıca ölüm nedeni pnömoni idi.
Bağırsak dekompresyonunun komplikasyonları
Probu transnazal olarak yerleştirirken, yan duvarlarında delik olmayan ağız kısmı yemek borusunda ve dışında olmalıdır. Ağız ucuna en yakın olan son yan açıklık mutlaka midede olmalıdır. Bu kurala uyulmadığı takdirde iki komplikasyon ortaya çıkabilir. Prob çok derine batırılırsa mide boşalmayacak ve bu durum kendini yetersizlik olarak gösterecektir. Prob yeterince derine yerleştirilmezse ve yan deliklerden biri yemek borusu veya ağız boşluğunda biterse, yetersizlik ve aspirasyon pnömonisi tehdidiyle bağırsak içeriğinin geri akması mümkündür. Entübasyon tamamlandıktan sonra probun burundan çıkan ucu 5-6 numaralı monolitik iplik ile burun kanadına dikilmelidir. Gözlemlediğimiz hastalardan birinde bu durum karşılanmadı. Uyandıktan sonra hasta tüpü kısmen çıkardı ve ameliyattan sonraki birkaç saat içinde durgun içeriğin kusmaya başlaması başladı. Probu tekrar mideye yerleştirmek mümkün değildi ve hastanın genel peritoniti olduğu için tamamen çıkarılması son derece istenmeyen bir durumdu. Bağırsak içeriğinin nazofarenks içine döküldüğü bir sondanın bırakılması kabul edilemez. Bu nedenle aşağıdaki çözüm bulundu. Probun burun boşluğu, farenks, yemek borusu ve mide proksimalinde (yaklaşık 60 cm) yer alan ve mevcut yan delikleri kapatan kısmına kauçuk bir tüp yerleştirildi. Şu anda ana prob bir şefin rolünü oynadı. Drenaj bakımı yapıldı. Hasta iyileşti.
Apendikoçekostomi yoluyla retrograd entübasyon ile ileoçekal valfin geçişi sırasında çekal duvarın tüp tarafından delinmesi mümkündür. Peritonit nedeniyle ölen bir hastayı gözlemledik. Prob yavaşça yerleştirilmelidir. Bu manipülasyon başarısız olursa Sanderson manevrasını kullanabilirsiniz. Tüpü ileoçekal valften başarıyla geçirdikten sonra, hasarın gözden kaçmaması için ileoçekal açı bölgesindeki çekumun dikkatlice incelenmesi önerilir.
Özel bir prob kullanılarak bile çekumdan ileuma geçiş zor olabilir. Çok sayıda deliği olan normal bir lastik tüp kullanılıyorsa, bazen bunu gerçekleştirmek için bir forseps kullanmanız gerekir, bu da ek zorluklar yaratır ve bağırsaklara kazara zarar verme olasılığını artırır.
İnce bağırsağı boşaltmak için normal bir lastik tüp kullanmaya zorlanırsanız başka bir komplikasyon gelişebilir. 5-7 gün sonra drenaja gerek kalmadığında tüp çıkarıldığında çekostomanın tabanında etrafına sıkılan kese ipi dikişine sıkışabilir. Tüpten yan deliklerden birine inen böyle bir bağ, drenajı çıkarırken onu keser. Tüpün bir kısmı bağırsakta kalır ve çekostomi açıklığına sabitlenir. Bunu çıkarmak için özel bir ameliyat gerekir.
Polivinil klorür probları kullanıldığında bu komplikasyon gözlenmez. Hala lastik bir tüp kullanıyorsanız, çıkarma sırasında kırılmasını önlemek için yan deliklerin çapı mümkün olduğunca küçük yapılmalıdır. Stoma bölgesinde bağırsağa vidalanan ve sızdırmazlık sağlayan kese dikişleri çok fazla sıkılmamalı, prob çıkarılırken kesinlikle kuvvet kullanılmamalıdır. Entübasyonun zor olması durumunda tüpün 90-180° döndürülmesi tavsiye edilir ve eğer bu işe yaramazsa, ligatür gevşeyene veya kesilene kadar birkaç gün bekleyin. Nazogastrik entübasyondan farklı olarak, tüp çekumdan retrograd olarak geçirilirken, tüpün çıkarılması için acele edilmemelidir.
Başka bir komplikasyonu ele alalım. Karın boşluğunu boşaltan eldiven borusu drenaj borusu ile bağırsak dekompresyonu sağlayan sondanın kesiştiği noktada, ikincisinin duvarı sıkıştırmaya maruz kalır. Bazı durumlarda 4-5. günde oluşumla birlikte bağırsak duvarında yatak yarası gelişir. Gözlemlediğimiz hastalarda mezunun tübüler kısmı çıkarıldıktan sonra fistüller 7-10 gün içerisinde kendiliğinden kapandı. Ancak daha az olumlu bir sonuç da mümkündür.
Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için karın boşluğunu bağırsağa baskı yapmayacak şekilde yerleştirmek gerekir; Sert tüpler kullanılmamalıdır; boru şeklindeki eldiven mezununun boru şeklindeki kısmını daha erken çıkarmak mümkündür.
Uzun bir probla bağırsak dekompresyonu, peritonit ve paralitik ileusla mücadelenin sonuçlarını radikal bir şekilde iyileştirir. Yöntemin acil bakım hizmeti veren tüm cerrahi hastanelerde yaygın olarak uygulanması gerekmektedir.
Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrahRektal sonda, rektal tüp proktoloji aletlerini ifade eder ve ilaçların rektuma verilmesi ve gazların uzaklaştırılması için kullanılır.
Rektal sonda ve gaz çıkış borusu satın alın
Rektal sonda, VIRORBAN, Rusya
Rektal sonda, steril, VIRORBAN, Rusya -İlaçların rektal olarak uygulanması, rektumun sulanması ve drenajı için tasarlanmıştır.
Şeffaf tıbbi sınıf PVC'den yapılmıştır.
Atravmatik distal uç iki yan açıklıkla kapatılmıştır.
Prob tüpü üzerindeki deliklerin distal uca göre mesafesi 20 mm, 40 mm'dir.
Probun yerleştirme derinliği özel işaretler kullanılarak görsel olarak kontrol edilir.
İşaretler bir lazer kullanılarak uygulanır ve uzak uçtan 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm mesafeye yerleştirilir.
Ürün, çok katmanlı film kompozit malzemeden yapılmış ayrı bir sızdırmaz torba içinde paketlenerek, tüm raf ömrü boyunca operasyonel ve tıbbi niteliklerin korunmasını sağlar.
Rusya'ya uygun olarak üretilmiştir ve Uluslararası standartlar kalite.
Raf ömrü: 5 yıl
Steril, tek kullanımlık.
| Boyut CH/Fr | İç çap kimliği (mm) | Dış çap O.D. (mm) | Uzunluk, cm |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
Üretici: "VIRORBAN", Rusya
Fiyat: 11,50 ovmak.
Rektal sonda, gaz çıkış tüpü, üretici Çin
Rektal sondaŞeffaf, implantasyon gerektirmeyen, toksik olmayan polivinil klorürden yapılmıştır. Termoplastik malzeme vücut sıcaklığında yumuşar, yerleştirmeyi kolaylaştırır ve yağlayıcı ihtiyacını ortadan kaldırır. Atravmatik kapalı terminal ucunda 2 yan açıklık bulunur. Sterildir, etilen oksitle sterilize edilmiştir. Tek kullanımlıktır. Çocuklarda gaz tüpü olarak kullanıma uygundur.
Çocuklar için rektal sonda
| Boyut CH/Fr | İç çap kimliği (mm) | Dış çap O.D. (mm) | Uzunluk | renk |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40 cm | açık yeşil |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40 cm | mavi |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40 cm | siyah |
Yetişkin rektal probu
| Boyut CH/Fr | İç çap kimliği (mm) | Dış çap O.D. (mm) | Uzunluk | renk |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40 cm | beyaz |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40 cm | yeşil |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40 cm | turuncu |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40 cm | kırmızı |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40 cm | sarı |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40 cm | menekşe |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40 cm | mavi |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40 cm | beyaz |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40 cm | yeşil |
Paket: bireysel steril kabarcıklı paket
Taşıma ambalajı:
Çocuklar için rektal sonda - 100/1000 adet.
yetişkin rektal probu - 100/800 adet.
Raf ömrü: 5 yıl.
Bir rektal sonda satın alın:
Üretici firma:
"Jiansu Suyun Tıbbi Malzemeler Co, Ltd", Çin
, Çin (t.m. "INEKTA")Çin
Fiyat:
Rektal sonda (çocuk gaz çıkış tüpü) CH/FR-06-10, uzunluk 40 cm fiyatı: 13.00 ovmak.
Rektal sonda (kateter, tüp) CH/FR 12-28 yetişkin, uzunluk 40 cm fiyat: 13.00 ovmak.
şeffaf termoplastik implantasyonlu, toksik olmayan PVC'den (polivinil klorür) yapılmış, atravmatik bir kapalı uca sahiptir. İki yan delik. Apexmed rektal tüp uzunluğu - 38 cm, tek kullanımlık rektal prob, steril, etilen oksitle sterilize edilmiştir.
A - prob gövdesi;
B - konektör;
C - 2 yan delik;
D - kapalı uç.
Konektör boyutu renk kodu
| Boyut CH/Fr | İç çap kimliği (mm) | Dış çap O.D. (mm) | Uzunluk | renk |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2 cm | beyaz |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2 cm | yeşil |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2 cm | turuncu |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2 cm | kırmızı |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2 cm | sarı |
Raf ömrü: 5 yıl
Ambalaj: bireysel
Toksik olmayan, pirojen içermeyen, ftalat içermeyen
Kullanmadan önce eldiven giyin. Rektal tüpü Vazelin ile yağlayın ve sağ elinize alın. Rektuma 15-20 cm derinliğe kadar yerleştirin Tüpün dış ucu anüsten en az 10 cm dışarı çıkmalıdır.
İncelemek, bulmak rektal talimat ilaçların uygulanması hakkında:
İlaçları uygulamak veya bağırsağı sulamak için rektal probun kanülüne bir şırınga veya lastik balon bağlamak gerekir. İlacı tanıtın, ilacı tamamen serbest bırakmak için probun içinden hava üfleyin. İlaçları uyguladıktan sonra lastik balonu serbest bırakmadan prob kanülünden ayırın.
Gazın çıkarılması için rektal prob talimatları (rektal drenaj)
Tüpün dış ucunu su dolu bir kaba yerleştirin.
- Gazlar tamamen geçinceye kadar tüpü 1-2 saat bekletin.
- Manipülasyonun sonunda rektal probu dezenfektan solüsyona batırılmış bir peçeteyle çıkarın
- Anüs bölgesini bir peçeteyle silin, tahriş olması durumunda merhemle yağlayın
- Öngörülen şekilde işlenmesi ve imha edilmesi.
Rektal prob Apexmed satın alın
Üretici firma:
“Apexmed Uluslararası B.V.” , Hollanda (ör."Apeksmed")
"Ningbo Selamlandı Tıbbi Cihazlar Co, Ltd", Çin (t.m. "INEKTA")
Fiyat: 15,00 ovmak.
Çocuklar için rektal sonda, gaz çıkış tüpü Apexmed
Küçük çocuklarda ilaçları bağırsaklara sokmak ve gazları çıkarmak için kullanılır. Şeffaf, implante edilebilir, toksik olmayan termoplastik polivinil klorürden (PVC) yapılmıştır. Termoplastik malzeme çevre dokuların sıcaklığının etkisi altında yumuşar. Distal uçtan 5 cm uzaklıkta 1 cm iz bulunmaktadır. Bu tüpün kenarları, güvenli yerleştirmeyi sağlamak ve yaralanma riskini azaltmak için dikkatlice işlenmiş ve yuvarlatılmıştır. Gaz çıkış borusu Apexmed yenidoğanlar için bebeğin bağırsak kolikinden kurtulmasına yardımcı olacaktır.
12571 0
Akut NK'de hem bağırsaktaki ve karın boşluğundaki lokal değişiklikler hem de vücuttaki genel patofizyolojik değişiklikler dikkate alınarak cerrahi ve konservatif tedavi uygulanır.
Konservatif tedavi katı endikasyonlara göre kullanılır: dinamik NK ile, bazı mekanik NK formlarının ilk aşamalarında, yani: a) yapıştırıcı NK ile; b) sigmoid OC'nin invajinasyonu ve volvulusunun ilk aşamalarında; c) ileri derecede düşük obstrüktif obstrüksiyon vakalarında OK [AA. Shalimov, V.F. Saenko, 1987] ve ayrıca ayrı formlar obstrüktif (koprostaz, helmintik glomerüller, safra taşları) tıkanma.
Erken yatış ve mekanik NK'nin belirgin belirtilerinin olmaması durumunda sifon lavmanları yapılır, üst gastrointestinal sistemin dekompresyonu yapılır ve uygun problar mevcutsa mide içeriği dışarı pompalanır ve bağırsaklar entübe edilir. Smith, Edlich ve Leonard olarak adlandırılan yönlendirilebilir sondalar bu amaç için özellikle etkilidir. Kılavuzsuz probları pilordan geçirmek için bir fibrogastroskop kullanılabilir. Bu gruptaki hastalarda hemodinamik bozukluklar genellikle belirgin değildir ve sıvı ve elektrolit kaybını telafi etmek için 1,5-2 litre salin solüsyonunun uygulanması yeterlidir; sık kusma ek olarak 300-500 ml plazma veya onun ikameleri.
Şiddetli zehirlenme semptomları olan hastalarda (şiddetli boğulma ve obstrüktif NK ile birlikte peritonit), konservatif tedavi kontrendikedir.
Yürürken konservatif tedavi A.V.'ye göre mide ve bağırsak içeriğinin sürekli aspirasyonunu, sifon lavmanını, lomber novokain blokajını gerçekleştirin. Vishnevsky, ganglion blokerleri, semlatolitik ve antispazmodik ajanlar kullanılır. Bu önlemler, bazı hastaların atoni durumunda mide ve bağırsakların motor fonksiyonlarını yeniden kazanmasına olanak tanır. Paralitik ve kısmi obstrüktif NK varlığında mide, özellikle bağırsak içeriğinin aspirasyonu endikedir. inflamatuar süreç karın boşluğunda, NK yapıştırıcısı, özellikle dekompresyonu kolaydır. Probun uzun süre yerinde kalması ve hızlı bir şekilde çıkarılması durumunda bağırsağın olası delinmesi için, probun çok yavaş (50-60 cm/saat) çıkarılması önerilir (V.I. Chernov ve diğerleri, 1999).
Temizleme ve sifon lavmanları kullanılarak bağırsağın uzak kısımlarının boşaltılması sağlanır. Stimülasyon amaçlı motor fonksiyon bağırsaklarda, A.B.'ye göre iki taraflı lomber (perinefrik) novokain blokajı yaygın olarak kullanılmaktadır. Belirli bir dereceye kadar, bazı durumlarda mekanik NK'yi dinamikten ayırmaya olanak tanıyan terapötik ve tanısal bir araç olan Vishnevsky. Konservatif tedavinin etkinliğinin bir göstergesi genellikle bağırsak açıklığının restorasyonu ve hastanın genel durumundaki iyileşmedir. Bağırsak açıklığının restorasyonu genellikle büyük miktarda gazın geçişi, şişkinlik ve ağrının azalmasıyla birlikte bol miktarda dışkı ile gösterilir.
Mide, duodenum ve kolonun içeriği boşaltılırken, ucuna şişirilebilir bir lastik balon (Miller-Abbott probu) monte edilmiş ince bir çift lümenli prob ile iyi sonuçlar elde edilir; bu, aşağıdaki durumlarda izin veren bir sifon lavmanıdır: obstrüktif tümör NK, daralmış alanın ötesindeki gazları ve bağırsak içeriğini çıkarmak için. Poliiyonik ve plazma değiştirici solüsyonların intravenöz uygulanması, bcc'nin onarılmasını ve hidroiyonik bozuklukların ortadan kaldırılmasını mümkün kılar. Yalnızca poliiyonik çözeltilerin ve %5-10 glukoz çözeltilerinin eklenmesi, "üçüncü" boşlukta (bağırsak lümenindeki yüksek ozmotik basınç nedeniyle) sıvının daha fazla tutulmasına yol açar. Bu nedenle plazma ve plazma replasman solüsyonlarıyla birlikte kullanılmaları gerekir.
Bazı durumlarda, lavmandan sonra az miktarda gaz ve dışkı geçişinin, tıkalı bağırsağın uzak kısımlarından ayrılabileceğinden, ancak NC'nin bu şekilde kaldığı için herhangi bir özel teşhis önemi olamayacağına dikkat edilmelidir. Lavman yapmak mümkün değilse mekanik engelin OC'nin alt kısımlarında olduğu varsayılabilir. Koprostazı olan hastalarda klinik tablonun mekanik bir engelden değil, esas olarak bağırsak motor fonksiyonunun ihlalinden kaynaklandığı dinamik NK, yapışkan hastalığı olan hastaların% 40-50'sinde NK'yi konservatif önlemlerle ortadan kaldırmak mümkündür. , kaba, sindirilmeyen yiyecekler vb. nedeniyle bağırsak tıkanıklığı.
Konservatif tedavi (gastrik lavaj, duodenal ve bağırsak içeriğinin aspirasyonu, sifon lavmanları, antispazmodikler veya antikolinesteraz ilaçları) belirgin bir etkinin yokluğunda 3-4 saatten fazla yapılmamalıdır.Bu süre zarfında konservatif önlemler üretilmezse bir etki varsa, NC doğası gereği mekaniktir ve acil cerrahi endikedir. Bu sürenin uzaması bağırsaklarda, karın boşluğunda ve hayati organlarda geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişme olasılığı nedeniyle tehlikelidir. Konservatif tedavinin etkinliği, abdominal organların RI kontrolü ile belirlenebilir; ince bağırsak seviyelerinin korunması genellikle konservatif tedavinin sonucunun eksikliğini gösterir.
NK tedavisinde ana yöntem olan konservatif tedavi yöntemine mutlak kontrendikasyonlar, artan zehirlenme ve peritonit belirtileridir.
Erken doğum yapan ancak bariz boğulma NK'si (hemodinamide hızlı bozulma, serbest sıvı karın boşluğunda lökositozun artması, kanın proteolitik aktivitesinin artması).
Akut NK durumunda, ameliyattan önce bile su-elektrolit dengesinin (WEB) özel olarak düzeltilmesi gerekir; ameliyat öncesi hazırlık gereklidir. Bu konu yaşlı ve yaşlı hastalarda özellikle önemlidir.
Bu hastaların ameliyat öncesi hazırlığı yoğun olmalı ve minimum zaman almalıdır. Ameliyat öncesi EBV bozukluklarının (özellikle potasyum) dengesizliği, cerrahi travma sonrası gelişen bir takım komplikasyonların (kalıcı bağırsak parezi, midenin akut dilatasyonu, mesane atonisi, genel kas dinamiği, asidoz, alkaloz, akciğer komplikasyonları) nedeni olabilir. , kardiyovasküler aktivitede azalma) [I.D. Ustinovskaya, 1971].
Ameliyat öncesi dönemde sıvılaştırılmamış hidroelektrolit bozuklukları riski artırır. Dinamik gözlem ve teşhis araştırması süresince hasta aynı anda olası ameliyata hazırlanmalıdır. Ameliyat öncesi hazırlık yoğun infüzyon tedavisi ile gerçekleştirilir. Genel analiz, hematokrit, toplam protein, sodyum, potasyum ve klorür içeriğinin belirlenmesi için kan alınır. Mümkünse CBS göstergeleri incelenir. Ameliyat öncesi hazırlık, hastanın hastaneye kabul edildiği andan itibaren 3-4 saati geçmemelidir. Bu preparatın amacı kan hacmindeki açığı yenilemek, hastayı şok durumundan çıkarmak ve hastanın vücudunun iç ortamında meydana gelen patofizyolojik bozuklukları ve bozulmuş hayati fonksiyonları düzeltmektir. önemli organlar ve sistemler.
İnfüzyon tedavisi, albümin, plazma ve kolloidal plazma replasman sıvılarının, makromoleküler dekstranlar, izotonik sodyum klorür çözeltisinin eşit miktarda %1,9 sodyum laktat çözeltisi, glikoz çözeltisi, elektrolitler, vitaminler, protein ikameleri ile karıştırılarak tercihen bir akış halinde uygulanmasıyla gerçekleştirilir. aynı anda iki damar. Asidozu düzeltmek için% 4'lük bir sodyum bikarbonat (250-300 mi), Trisbuffer çözeltisi kullanın. Az miktarda sodyum içerdiğinden kalp hastalarında kullanımı endikedir. Ancak doz aşımı durumunda alkaloz, hiperkalemi ve hipotansiyonun meydana gelebileceği unutulmamalıdır.
Mikrodolaşım bozuklukları durumunda, uygulanan poliglusinin yaklaşık yarısı, hemodez veya reopoliglusin ile değiştirilir. Nodülasyonlu veya yaygın tüberküloz volvulusu olan bir hasta, hastalığın başlangıcından 8-10 saat sonra veya daha sonra bakteriyel şok tehdidi ile başvurduğunda, verilen sıvılara 200-300 mg prednizolon ilave edilerek toplam doz 200-300 mg'a çıkarılır. 800-1000 mg/gün.
Aynı zamanda kardiyak glikozitler, ATP, kokarboksilaz ve askorbik asit de uygulanır. Sıvının merkezi venöz basıncın (CVP) kontrolü altında uygulanması tavsiye edilir, bu amaçla başvurudan hemen sonra subklavyen vene bir kateter yerleştirilir.
Ciddi durumda olan, ancak daha sonraki bir aşamada (3-4 gün ve daha sonra) kabul edilen hastalarda, homeostaz bozuklukları yalnızca sürecin ciddiyetine değil, aynı zamanda daha büyük ölçüde müdahaleye de bağlı olduğundan, ameliyat öncesi hazırlık çok daha uzun olmalıdır. onun süresi. Bu tür hastaların ameliyat öncesi hazırlık süresi 3-4 saate kadar çıkabilmektedir.Bu durumda basit bir kural uygulanır: Hastalığın her günü en az 1 saatlik ameliyat öncesi hazırlık gerektirir [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. Bu yaklaşık bir kuraldır, hazırlık süresi klinik tabloya, hemodinamik parametrelere, kan plazmasının elektrolit bileşimine vb. Bağlı olarak ayarlanır. Bağırsak nekrozu tehdidi varsa, ameliyat öncesi hazırlık süresi keskin bir şekilde azalır.
Geç doğum yapan hastalarda, tıkanıklığın üzerinde bulunan tüm gastrointestinal sistem sıvı ve gazlarla önemli ölçüde aşırı gerildiğinde, ameliyat öncesi hazırlıkta bağırsak dekompresyonu büyük önem taşır: önce mide içeriği dışarı pompalanır, ardından bağırsak entübasyonu için bir sonda yerleştirilir. burun yavaş yavaş distale doğru hareket ettirilir ve aynı zamanda bağırsak içerikleri emilir.
Hastalığın 3-4. gününde vücuttaki sıvı açığının 6-8 litre veya daha fazlasına ulaşabileceği dikkate alınmalıdır, bu nedenle ana terapötik önlem, büyük miktarlarda izotonik (Ringer çözeltisi) veya zayıf bir şekilde uygulanmasıdır. hipertonik (%1-1,5 - j) salin solüsyonları ve %5 glikoz solüsyonu. Diürez düzeldikten sonra uygulanan sıvılara 150-200 ml %1'lik potasyum klorür çözeltisi eklenir. Düşük tansiyonda salin solüsyonlarına bir poliglusin solüsyonu, plazma veya albümin eklenir. Albüminin ameliyat öncesi hazırlığın sonunda uygulanması tavsiye edilir, çünkü tıkalı bağırsak ansının lümenine kolayca yayılır ve oradaki ozmotik basıncı artırarak sıvının lümenine transudasyonunu teşvik eder. Tiamin veya daha iyisi kokarboksilaz, büyük dozlarda ATP (2 g'a kadar) ve kardiyak glikozitler uygulanır. 1,5-2 litre salin solüsyonu uygulandıktan sonra bunlara 300-500 ml hemodez veya reopoliglusin eklenir. Böbrek fonksiyonu düzelmezse aynı miktarda mannitol verilmesi tavsiye edilir.
Dehidrasyonun ciddiyetini belirlemek ve ameliyat öncesi hazırlığı değerlendirmek için hastanın yiyecek veya su almadığı süre belirlenir ve son 24 saatte atılan kusmuk ve idrar miktarı tahmin edilir. “Fark edilemeyen kayıplar” da ortalama vücut ağırlığına sahip bir kişi için 1-1,5 l/gün miktarına göre hesaplanmalıdır.
Öncelikle kuru cilt ve CO, doku turgor bozukluklarına dikkat etmelisiniz. Hematokritin ve mümkünse bcc'nin belirlenmesiyle önemli bilgiler sağlanır. Elektrolit kaybı, kan plazmasındaki sodyum, potasyum ve klorür içeriğine göre değerlendirilir, ancak daha fazla düzeltme için büyük önem taşıyan test sonuçlarını beklemeden, hastanın kabulünden hemen sonra salin solüsyonlarının uygulanmasına başlanmalıdır. Etkinliği aynı zamanda mesaneye yerleştirilen salgılanan idrar miktarıyla da değerlendirilen infüzyon tedavisinin kalıcı kateter. Kayıpların tam telafisi ile birlikte 40-50 ml/saat olmalıdır. Sıvı uygulamasının yeterliliğinin bir diğer işareti, idrarın bağıl yoğunluğunun 1020'nin altına düşmesi ve hematokrit değerlerinin normalleşmesidir. NK boğulma ile operasyon, bozulan homeostazın tamamen telafi edilmesini beklemeden infüzyon tedavisinin arka planında gerçekleştirilir. Yaklaşan bağırsak nekrozu nedeniyle ameliyatın ertelenmesi bir hatadır.
Kaybedilen plazma miktarının kaba bir tahmini, karın boşluğundan ve bağırsağın boğulma halkasından boşaltılan sıvı miktarındaki değişikliklerle verilebilir. Sıvının açık ve açık pembe renginde, kaybedilen plazmanın hacmi, hacminin 1/2 ila 1/3'ü kadar koyu kırmızı veya kahverengi renkte, boşaltılan sıvının hacminin yaklaşık 1/3'ü kadardır. Plazma kayıpları küçükse, plazma ikamelerinin eklenmesiyle telafi edilebilir. Çok büyük plazma kayıpları durumunda (TC'nin önemli bir kısmının boğulması sırasında), plazma replasman sıvıları ve plazma, özellikle düşük molekül ağırlıklı plazma ikameleri (gemodee, rsopolyglucin, neocomlensan) tercih edilerek yaklaşık olarak eşit hacimlerde uygulanır. Ciddi mikrodolaşım bozuklukları vakaları. Hücresel protein kaybının telafisi o kadar acil bir iş değildir ve ameliyat sonrası dönemde gerçekleştirilir.
Dolaşan kanın dışında kalan kırmızı kan hücrelerinin yaklaşık hacmi, karın boşluğundaki hemoglobin içeriği ve bağırsak boğulma halkasının lümeni ile belirlenebilir. Rezeke edilen bağırsak ansı ayrıca kütlesinin ortalama %40-60'ı kadar kan içerir. Bu şekilde yapılan hesaplamalar, toplam kırmızı kan hücresi kütlesinin %20'sinden fazlasının dolaşımdan çıkarılmadığını gösteriyorsa (bu, ortalama vücut ağırlığına sahip bir kişi için 1 litre kan kaybına katkıda bulunur), buna gerek yoktur. kan nakli için ve kişi kendini plazma ve onun yerine geçen maddelerin uygulanmasıyla sınırlayabilir. Daha büyük kırmızı kan hücresi kaybı durumunda, taze sitratlı veya kısa süreli depolanmış konserve kan transfüze edilir (raf ömrü 3-4 güne kadar). Orta derecede hemodilüsyon sağlamak için, transfüze edilen kan miktarı, kaybedilen kan hacminden 1,5-2 kat daha az olmalı ve plazma ve plazma ikamelerinin miktarı, plazma kaybı hacminden buna uygun olarak daha fazla olmalıdır. Bu mikro dolaşımı iyileştirmeye yardımcı olur.
Şokojenik etkilerin, metabolik ve hemodinamik bozuklukların kaynağının ve bunlara yol açan nedenlerin ortadan kaldırılması, koruyucu reaksiyonlar üzerinde başarılı bir etkinin ve tedavi sonuçlarının iyileştirilmesinin güvenilir bir garantisi olarak hizmet eder. Homeostazis bozukluğunun doğasına bağlı olarak çeşitli çözümler kullanılır. Hastada hücre dışı dehidrasyon semptomlarının (mide bulantısı, kusma, dil kuruluğu ve susuzluk olmadan ağız kuruluğu, hipotansiyon, sık zayıf nabız, baş dönmesi, baş ağrısı vb.) yanı sıra hemokonsantrasyona işaret eden göstergelerde de bir artış varsa elektrolitlerde azalma, Poliiyonik bir bileşimin kullanılması tavsiye edilir: 1000-2000 ml miktarında glikoz 15 g, sodyum klorür 4,5 g, potasyum klorür 3,7 g, kalsiyum klorür 0,2 g ve 500 ml'ye kadar damıtılmış su. Normal veya yüksek seviye sodyum, ancak sadece potasyum eksikliği ile, 1 ml'si 0,1 meq potasyum ve klor içeren bir karışım kullanılır (% 5'lik bir glikoz çözeltisini temsil eder, 1 litresi 7,4 g potasyum klorür içerir, yani desinormal konsantrasyon).
Ameliyattan önce kaybedilen su ve elektrolitleri yerine koyarken, ameliyat sırasında ve sonrasında sıvı verme olasılığını göz önünde bulundurun. Su ve elektrolit metabolizmasındaki bozukluklar metabolik asidoz gelişimi ile birleşirse,% 4,2'lik bir sodyum bikarbonat çözeltisi kullanılır, solunum asidozu durumunda oksijen tedavisi kullanılır. Düzeltici karışımlar kullanıldığında, ayrıca C vitaminleri ve B grubu ile 3-4 g glikoz başına 1 birim insülin eklenir.
AA modifikasyonunda Le Quesne solüsyonunun yavaş intravenöz uygulanmasıyla potasyum eksikliği giderilir. 1 litre miktarında Krokhalev (1 litre% 3 glikoz çözeltisi başına 3.0 potasyum klorür, 2.0 sodyum klorür). Potasyumun hücreler tarafından daha iyi kullanılması için insülin ile% 40'lık bir glikoz çözeltisi uygulanır.
Bozulmuş protein metabolizmasını düzeltmek için, sağlıklı bir kişinin kanındakine karşılık gelen oranlarda serbest amino asit karışımları kullanılır.
Enerji rezervlerini yenilemek için her iki çözeltiye de insülin ile 100 ml% 40 glikoz çözeltisi ekleyin.
Ne pahasına olursa olsun, ameliyattan önce vücut tarafından kaybedilen tüm sıvı ve elektrolitleri tamamen telafi etmeye çalışmamalısınız, çünkü bu, cerrahi müdahalede makul olmayan uzun bir gecikmeye neden olabilir ve büyük miktarlarda solüsyonların çok hızlı uygulanması, tehlikeli aşırı yüklenmeye yol açabilir. özellikle yaşlı ve yaşlı kişilerde kalp.
Ameliyat öncesi hazırlıkların devam etmesi halinde 1-1,5 litrenin uygulanması için 2-3 saat yeterlidir. Tam tazminat için gereken kalan miktar ameliyat sırasında ve sonrasında uygulanmalıdır.
Kalp hastalarında sıvı kayıplarını telafi ederken ve ayrıca büyük miktarda sıvıyı (200 ml/saatten fazla) intravenöz olarak uygularken, akciğerlerdeki konjestif hışıltıyı hemen fark etmek ve solunumu azaltmak için hasta her 30 dakikada bir dinlenmelidir. uygulama oranı.
Gerekli çözüm uygulama oranını belirlemek için aşağıdaki yaklaşık formülü kullanabilirsiniz:
(Mililitre sıvı sayısı)/(4 x ameliyattan önceki saat sayısı)=Dakikadaki damla sayısı
Alınan önlemlerin etkinliği, nabız dolumunun seviyesi ve iyileşmesi, kan basıncındaki artış, atılan idrar miktarındaki artış (1020'nin altındaki özgül ağırlıkla 40-50 ml/saat) ve azalma ile değerlendirilebilir. hematokritte. İdrardaki klor miktarı normal hale gelinceye kadar, idrar testi gözetiminde salin solüsyonlarının uygulanması tavsiye edilir. Bu, sodyum kayıpları için yeterli telafiyi gösterecektir; ancak ikincisi tam olarak klor kayıpları ile örtüşmese de genel olarak bunlara karşılık gelir.
Klor eksikliğini belirlemenin daha doğru bir yolu vardır: Hücre dışı bir iyon olarak klor, tüm vücut sıvılarının yaklaşık% 20'sini oluşturan hücre dışı sıvıya dağıtılır. Hücre dışı sıvıdaki klor içeriği ortalama 10 3 meq/l'dir. Böylece toplam klor miktarı vücut ağırlığının %10 3 x 20'si olur. Bu verilere dayanarak klor eksikliği şu formül kullanılarak hesaplanabilir (Alder, 1960):
Klor eksikliği = (Vücut ağırlığı (kg) x 10 3 mEq/l)/5
Bu sayıya, eksikliği kapatmak için verilen suyun hücre dışı kısmına karşılık gelen klorürlerin de eklenmesi gerekir. Hücre dışı su, toplam vücut suyunun yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Böylece daha doğru bir formül şu şekilde temsil edilebilir:
Değiştirme için gereken klor miktarı (meq) = (Vücut ağırlığı (kg) x 10 3 meq/l)/5 + (Tahmini su açığı (l))/3
Hipokalemi belirtisi yoksa (elektrokardiyogram (EKG)) ameliyattan önce uygulanan Ringer solüsyonunun içindeki miktar yeterlidir. Ek olarak, potasyum eksikliğinin etkili bir şekilde telafi edilmesi ancak böbreklerin iyi çalışması ve atılan idrar miktarının normal olması durumunda gerçekleştirilebilir, çünkü potasyum hücreler tarafından nispeten yavaş emilir ve fazla miktarının kan plazmasında birikmesi yol açabilir. aktivitede bozulmaya ve hatta kalp durmasına neden olabilir.
“Algılanamaz” kayıpların bir sonucu olarak elektrolitlerden nispeten daha fazla sıvının kaybolduğu hastaların kabulünün çok geç aşamalarında (4-5 gün ve sonra), kayıplara rağmen ikincisinin vücut sıvılarındaki konsantrasyonu, artabilir ve bu nedenle dehidrasyon hipertonik (hücresel) hale gelecektir. Bu gibi durumlarda, belirgin metabolik asidoz her zaman gözlenir. Tedavi, izotonik glikoz ve bikarbonat veya sodyum laktat çözeltilerinin uygulanmasıyla başlamalı, ardından plazma infüzyonu yapılmalı ve ancak daha sonra diürez düzelmeye başladığında izotonik salin çözeltileri uygulanmalıdır.
NK boğulma ile sıvı kayıpları çok önemlidir ve kısa sürede ortaya çıkabilir. Plazma kayıpları da obstrüktif NK'den çok daha fazladır ve ikincisinden farklı olarak önemli miktarda kırmızı kan hücresi, boğulmuş bağırsak ansının duvarında ve lümeninde birikmeleri ve karın boşluğuna terlemeleri nedeniyle sıklıkla dolaşımdan çıkarılır (ki bu da) transüdaya hemorajik bir karakter verir).
Ameliyat öncesi hazırlık sırasında oksijen tedavisi yapılır, kalp ve ağrı kesiciler (promedol, fentanil) uygulanır.
Operasyon nitröz oksit ile kombine endotrakeal yüzey anestezisi altında depolarize edici kas gevşeticilerin kullanımıyla gerçekleştirilir. Olası kusmayı önlemek için ameliyattan önce midenin boşaltılması gerekir. Ayrıca dikkate alınmalıdır artan hassasiyet NK'li hastaların barbitüratlara ve kas gevşeticilere kullanımı. Bu anestezi türü yeterli anestezi derinliği ve karın duvarı kaslarının iyi bir şekilde gevşemesini sağlar.
NK için cerrahi yaklaşım, karın boşluğunun sadece manuel olarak değil görsel olarak da revizyonu için en uygun koşulları yaratmalı, engelin seviyesini belirlemeli ve gerekli müdahaleyi yapmalıdır. Daha sıklıkla, tespit edilen patolojinin niteliğine bağlı olarak insizyonun yukarı veya aşağı doğru uzatılabildiği geniş bir orta orta laparotomi kullanılır. Bu kesi, tam bir revizyonu en az travmayla ve daha hızlı bir şekilde gerçekleştirmenize ve operasyonun gerekli hacminin tamamını gerçekleştirmenize olanak tanır.
Hastalığın erken evrelerinde bir hasta başvurduğunda, hala şiddetli bağırsak şişkinliği olmadığında, NK'nin yerini ve doğasını belirlemek zor değildir ve bağırsak evantrasyonuna başvurmadan oldukça kolay bir şekilde ortadan kaldırılabilir. Yaraya bitişik bağırsak halkaları yaranın içine çıkarılır ve mezenterinin köküne 100-150 ml% 0,25 novokain enjekte edilir. Aynı şey enine mezenter ve solar pleksus bölgesinde de yapılır. Böyle bir blokaj, anestezinin etkisi altında durmayan afferent dürtüleri ortadan kaldırmanıza olanak tanır. Ameliyat sırasında şok gelişmesini engeller. Novokain blokajının ardından karın boşluğunda mevcut olan efüzyon giderilir ve bağırsak muayenesine başlanır. NK'nin yeri genellikle boğulmuş bağırsak halkalarının durumuna göre belirlenir: engelin üstünde şişmişler, altta çökmüşler. Bağırsak incelemesine ileoçekal açıdan başlamak en iyisidir. Çoğu zaman, şiddetli bağırsak şişkinliği nedeniyle NK bölgelerinin böyle bir revizyonu ve tanımlanması zordur. Tıkanma kolonda lokalize olduğunda kolon genellikle keskin bir şekilde şişer. Bu işaret çok karakteristiktir ve onu keşfettikten sonra hemen OK'yi denetlemeye başlamalısınız. OK'nin kendisinde veya ileumun son bölümünde patoloji mevcutsa tıkanıklığın nedeni hemen tespit edilir. Aynı zamanda bağırsak ankalarının soğumasını ve kurumasını önlemek için önlemler alınır.
İleoçekal açıdan TC boyunca yukarıya doğru hareket ederek engelin bulunduğu yere ulaşırlar. Ani şişkinlik ve içeriğin taşması durumunda öncelikle bağırsakların boşaltılması gerekir. Bu, operasyonun travmasını önemli ölçüde azaltır ve gerçekleştirilmesini kolaylaştırır. Ek olarak, genişlemiş bağırsağın içeriğinin çıkarılması (dekompresyon), bağırsak duvarının tonunun erken restorasyonuna, kan dolaşımına, bağırsak içi basıncın azaltılmasına, peristalsis'in erken restorasyonuna ve postoperatif paralitik NK fenomeninin çözülmesine katkıda bulunur.
Durgun içeriklerin bağırsaklarını boşaltmak için, çoklu delikli bir sonda ile TB entübasyonunun kapalı yöntemleri (transnazal) sıklıkla kullanılırken, durgun içeriklerin eşzamanlı olarak emilmesi (Şekil 4) zaten ameliyat masasındadır. Ameliyat sonrası dönemde de benzer dekompresyona devam edilir. Uzun özel bir sondanın yokluğunda mideye veya kolonun başlangıç kısmına yerleştirilen normal bir sondayı kullanabilirsiniz.
Şekil 4. TB'nin transnazal entübasyonu
Bazı durumlarda kapalı yöntem kullanmak mümkün değilse bağırsak yırtılması tehlikesi vardır, entrostomiye veya gestrostomi yoluyla bağırsak tahliyesine başvurulur. Enterotomi ile bağırsağın boşaltılması çökmüş bağırsaktan gerçekleştirilir, yani. engelin altında. Bağırsak nekrotik olarak değiştiğinde distal bölümü ameliyat sahası dışına alınır ve proksimal bölümü sağlıklı dokular içerisinden geçirilerek bağırsağın rezeke edilecek kısmı çıkarılır.
Mide ve üst bağırsakların dekompresyonu, hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde, ayrıca bağırsak halkalarını boşaltmak için gastrostomiden yerleştirilen özel bir prob yardımıyla (Yu.M. Dederer, 1971) yapılması tavsiye edilir. çekostomi ile (D.A. Arapov ve V.V. Umansky, 1971).
Cerrahi müdahalenin temel amacı, mekanik bir tıkanıklığı ortadan kaldırmak veya bağırsak içeriği için bir bypass oluşturmaktır. Alınan önlemlerin niteliği tıkanıklığın nedenlerine, bağırsakların durumuna ve hastaya bağlıdır. İnce bağırsak tıkanıklığı durumunda, bağırsaklar arası anastomoz (yapışmaların diseksiyonu, bir tümör için bağırsak rezeksiyonu, safra taşlarının çıkarılmasıyla bağırsak diseksiyonu, vb.) uygulanmasıyla bağırsak rezeksiyonuna kadar, nedeninin tamamen ortadan kaldırılması için çaba gösterilmelidir. Bu kural, bağırsak içi anastomozun eşzamanlı uygulanmasının yetersiz sütürlere ve peritonit gelişimine yol açtığı tedavide kolon tıkanıklığı için geçerli değildir. Sadece tümör sağ tarafta yerleşmişse ve OK'yi tıkamışsa, ilerlememiş NC'li genç hastalarda ileotransvers anastomozlu sağ taraflı hemikolektomi kabul edilebilir olarak kabul edilir (Şekil 5). Diğer durumlarda iki aşamalı ve üç aşamalı operasyonların daha uygun olduğu değerlendirilmektedir. İki aşamalı bir operasyon - tümörü taşıyan bağırsağın rezeksiyonu, ekleme halkasına doğal olmayan bir anüsün (AP) yerleştirilmesiyle, ikinci aşama, ekleme ve efferent döngüler arasında bir anastomozdur.
Şekil 5. Sağ hemikolektomi (şema): a - bağırsak rezeksiyonunun sınırları (gölgeli); b — ileotranseverzoanastomoz uygulanır
Üç aşamalı operasyon - tıkanıklık bölgesinin proksimalindeki çekostoma veya doğal olmayan ZP'nin boşaltılması; bağırsaklar arası anastomoz ile tümörlü OC alanının rezeksiyonu; kapalı çekostomalar.
Bağırsakta yapışıklıklar veya kordonlarla daralma varsa diseke edilerek ortadan kaldırılır. Bağırsak, lehimlenmiş bir apendiks (40), ileal divertikül veya fallop tüpü tarafından daraltıldığında, lümenlerini açmayacak şekilde bu organların tepesindeki yapışıklıklar kesilir. Volvulus sırasında bağırsak ve mezenterinin volvulus yönünün tersi yönde devalüasyonu (dönmesi) olur. Bazı durumlarda (sigmoid kolonun volvulusu, çekum), detorsiyon fiksasyon ameliyatı ile desteklenir. Sigmoid OC'nin volvulusu ve duvarlarında büyük değişiklikler olması durumunda, bağırsağın iki aşamalı rezeksiyonunun yapılması önerilir. İlk aşamada bağırsağın ilgili kısmı çıkarılarak doğal olmayan mide-bağırsak sistemi öğütülür, ikinci aşamada ise ortadan kaldırılır.
Safra taşlarından kaynaklanan PK için enterotomi yapılır, taş çıkarılır ve bağırsak kesisi dikilir.
Engel ortadan kaldırıldıktan sonra, etkilenen bağırsak ansının canlılık durumu değerlendirilir, ancak açıkça yaşayamaz ise, engel ortadan kaldırılmadan önce bile rezeksiyonu gerçekleştirilir. Bu durumda öncelikle mezenter damarlarının bandajlanması veya en azından derhal klemplenmesi gerekir. Bu, bağırsağın boğulma döngüsünden akan toksik maddelerin girişini önlemek için yapılmalıdır.
Bağırsak canlılığı bozulmuşsa ve bariz nekrozu varsa bağırsak rezeksiyonu yapılır (Resim 6). Bağırsak nekrozunun CO ile başladığı ve seröz membrandaki bulgularının bulunmayabileceği unutulmamalıdır. Bağırsak canlılığını belirlemek için bir takım teknikler kullanılır. Isıtıldığında, görünümünü değiştiren bağırsak, eğer canlıysa, genellikle pembeye döner, peristalsis ve kan damarlarında belirgin bir nabız belirir. Canlı bir bağırsağın peritonu genellikle parlaktır. İkincisini daha hızlı tanımlamak için, bağırsağın şüpheli bir bölgesinin mezenterine 0,2-0,3 ml% 0,01 asetilkolin 1:10 çözeltisi enjekte edilebilir.
Şekil 6. TB rezeksiyonu:
a - mezenterin kesişimi, kama şeklinde rezeksiyonu; b - kelepçeler arasındaki bağırsağın kesişimi; c - uçtan uca bir anastomozun oluşumu; d — ince bağırsak anastomozunun son görünümü
Canlı bir bağırsak, güçlü peristaltizmin hızlı bir şekilde ortaya çıkmasıyla reaksiyona girer [V.V. İvanov, 1966]. Bu amaçla transillüminasyon kullanılır - ışıldayan araştırma (M.Z. Seagal, 1973). Bağırsak canlılığı, sağlıklı ve değiştirilmiş bağırsaklar arasındaki sıcaklık farkına göre lokal bağırsak termometresi kullanılarak belirlenir. 2 o C'den fazla sıcaklık farkı bağırsak duvarında derin bir hasar olduğunu gösterir (K.Ya. Chuprakova ve L.A. Kozmina, 1973).
Bağırsak duvarının canlılığını belirlemek için "ıslak kağıt" semptomu kullanılır: bağırsak duvarında bir kıvrım oluştuktan sonra düzelmezse, bağırsak halkasının uygun olmadığı kabul edilir.
Her durumda bağırsak duvarının yaşayamayacağı şüphesi varsa rezeksiyonunun yapılması önerilir.
İnce ve sigmoid OC arasında bir düğüm oluştuğunda, sigmoid OC bir delik kullanılarak boşaltıldıktan sonra düğüm çözülür. Kolonun halkaları arasındaki düğümü çözmek mümkün değilse, o zaman düğümü oluşturan bağırsak halkasını parçalara ayırıp boğulmuş bağırsak halkasını serbest bırakmaya ve ardından disseke bağırsağın bütünlüğünü yeniden sağlamaya ihtiyaç vardır.
İnvaginasyon mevcutsa desinvajinasyon yapılır (Resim 7). Bundan sonra bağırsak duvarının aralıklı dikişlerle karın ön duvarına sabitlenmesi gerekebilir. Dezenvajinasyon yapılması mümkün değilse veya yerleştirilen bağırsak nekrotik ise bağırsak rezeksiyonu yapılır.
Şekil 7. Dezenvajinasyon: a - geleneksel yöntem; b - Hutchinson'a göre; c - Feldman'a göre
Obstrüktif NC ile bağırsak lümenini tıkayan bir engel ortadan kaldırılır (tıkanmaya neden olan yapışıklıkların diseksiyonu). Rezeksiyon sırasında bağırsağın engelden proksimal olarak 20-30 cm mesafede diseke edilmesi gerekir.Bağırsak lümeninde biriken büyük miktarda sıvı içeriğinin boşaltılması gerekir. İkincisinin önemi, zehirlenmeyi azaltmak, bağırsak duvarındaki baskıyı ortadan kaldırmak ve tonunu eski haline getirmek açısından önemli ölçüde büyüktür. Bu amaçla mezenterik bağlantının karşı kenarına kese ipi dikişi yerleştirilir veya ortasından bağırsak lümeni açılır. İkincisinin lümenine 10-12 mm çapında ve yaklaşık 15 cm uzunluğunda bir cam tüp yerleştirilir, cam tüpe kauçuk bir tüp takılır. Kese ipi dikişi tüpün etrafında sıkılır ancak bağlanmaz. Asistan, bağırsak içeriğinin üzerine gereksiz baskı uygulamadan boşaltılmasına yardımcı olur.
Bağırsak içeriği boşaltıldıktan sonra tüp lümenden çıkarılır, kese dikişi bağlanır ve üstüne birkaç kesintili dikiş yerleştirilir. Bazı yazarlar, özellikle ciddi vakalarda, bir veya daha fazla yerden enterostomi yapılmasını önermektedir.
Bağırsak rezeksiyonu sağlıklı doku içerisinden yapılmalıdır. Bu durumda, addüktör diz uzun bir mesafe boyunca - nekroz bölgesinden 50 cm'ye kadar ve kaçıran diz - 20 cm'ye kadar rezeke edilir.Geniş bağırsak nekrozu durumunda, ameliyat sırasında Trasylol 1 kez uygulanır. Ameliyat sonrası dönemin -2 günü.
Bağırsak rezeksiyonundan sonra uçtan uca anastomoz yapılması daha iyidir (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Nekrotik bağırsağın rezeksiyonu sırasında nekrotik mezenterin de çıkarılması gerekir, çünkü onu bırakmak peritonit ve ölüme neden olabilir. Peritonit ve hastanın ciddi durumu, canlı olmayan bağırsağın rezeksiyonu için bir kontrendikasyon değildir. Enflamatuar sızıntıların ve güçlü bir yapışma sürecinin neden olduğu NK vakalarında bypass anastomozları gerçekleştirilir. Ameliyatın tamamlanmasının ardından karın boşluğu boşaltılır, antibiyotik solüsyonla yıkanır (intraoperatif sanitasyon) ve sıkıca dikilir. Endikasyon varsa, postoperatif dönemde eksudanın drenajı ve antibiyotik verilmesi için karın boşluğu boşaltılır. Bağırsakların genişlemiş bölümünün ameliyat sırasında boşaltılması, bağırsak duvarındaki mikro dolaşımın, tonusunun ve peristaltizminin yeniden sağlanmasına yardımcı olur. Genişletilmiş segmentin boşaltılması, ameliyat sırasında delikli probların TC'ye transnazal yerleştirilmesiyle veya benzer probların gastro veya çekostomi yoluyla yerleştirilmesiyle sağlanabilir (Şekil 8, 9).
Şekil 8. TB'nin gastrostomi tüpüyle entübasyonu
Şekil 9. Çekostomi yoluyla TB'nin entübasyonu
Postoperatif dönemde hastanın şok durumunu önlemek ve ortadan kaldırmak, su-tuz ve protein metabolizması bozukluklarını düzeltmek, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek amacıyla bir dizi terapötik önlem gerçekleştirilir. Aktif infüzyon tedavisi hastanın durumu stabil bir şekilde iyileşene kadar gerçekleştirilir. İlk günlerde mide ve üst bağırsaklar nazointestinal tüp ile boşaltılır. Şiddetli TB parezi vakalarında enterostomi geleneksel olarak bir veya birkaç yere yerleştirilir. Son yıllarda gözlemlerimiz, intraoperatif nazointestinal entübasyonun, ameliyat masasında bile bağırsakları paslandırıcı içeriklerden ve gazlardan hızla boşaltmayı, bağırsak duvarının tonunu eski haline getirmeyi, kan dolaşımını ve motor fonksiyonunu iyileştirmeyi mümkün kıldığını gösteriyor. Deneyimlerimiz intraoperatif nazointestinal entübasyonun vücudun zehirlenmesini ortadan kaldırmanın ve bağırsak hareketliliğini yeniden sağlamanın oldukça etkili bir yolu olduğunu göstermektedir.
Ameliyat sonrası dönemde hasta sürekli takip edilir, hemodinamik parametreler belirlenir ve günlük sıvı kaybı ölçülür (mide ve bağırsaklardan endotrakeal tüp yoluyla, kusma ile birlikte salınan sıvı miktarı vb.).
Ameliyat sonrası NK hastalarını tedavi etmenin temel amaçları şunlardır:
1) Vücudun iç ortamındaki değişikliklerin restorasyonu ve normal kompozisyonunun korunması;
2) dış kayıpları (kusma) ve iç hareketleri (karın boşluğuna ve bağırsak lümenine transudasyon) ve ayrıca "algılanamaz" kayıpları hesaplayarak genel olarak hücre içi, hücre dışı sıvı ve dolaşımdaki kanın normal hacminin doğru bir şekilde telafi edilmesi ve sürdürülmesi diürezin kontrolü;
3) vücudun elektrolit dengesinin restorasyonu;
4) protein kayıplarının plazma ve protein preparatlarının transfüzyonu yoluyla telafi edilmesi;
5) AAT ihlallerinin ortadan kaldırılması;
6) hayati organların işlevinin iyileştirilmesi;
7) bcc'nin restorasyonu;
8) hemomikro sirkülasyon bozukluklarının ortadan kaldırılması ve kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi;
9) ağrı şokuyla mücadele (ilaçlar, analjezikler);
10) hipoksi, anoksi ve beyin ödeminin önlenmesi - oksijen tedavisi ve plazma transfüzyonu;
11) glikoz çözeltilerinin insülin ile infüzyonu, vitaminlerin, glutamik asidin, proteinlerin kolayca sindirilebilir bir biçimde uygulanması yoluyla karaciğer fonksiyonunun sürdürülmesi;
12) vücuttaki sıvı miktarının ve kanın onkotik basıncının restorasyonu;
13) böbreklere kan akışının iyileştirilmesi, diürezin hassas kontrolü;
14) geniş spektrumlu antibiyotiklerin karın boşluğuna, bağırsak lümenine ve parenteral olarak sokulması, transudanın karın boşluğundan dikkatlice çıkarılması, bağırsak halkalarının tedavi edilmesi yoluyla zehirlenme (detoksifikasyon) ile mücadele;
15) ameliyat sırasında bağırsak içeriğinin boşaltılmasıyla bağırsak ilmeklerinin aşırı gerilmesiyle mücadele edilmesi ve bağırsak hareketliliğinin yeniden sağlanması, mide içeriğinin sürekli emilmesiyle ameliyat sonrası dönemde bağırsak dekompresyonu, motor fonksiyonunun uyarılması;
16) parenteral beslenme;
17) kan proteolitik aktivitesinde azalma;
18) vücudun immünoaktif kuvvetlerinin uyarılması.
Tüm bu terapötik önlemler, belirli bir formda ve belirli bir hastada hastalığın seyrinin özelliklerine uygun olarak bireyselleştirilmelidir.
Aynı hastanın vücudunda çok farklı süreçler meydana gelir ve buna göre tedavinin kapsamlı olması gerekir. Bireysel yaklaşım ve karmaşıklık gibi her iki gereksinimi de karşılamak için, belirli bir hastanın vücudunda meydana gelen süreçlerin doğasını bilmek ve bunları niceliksel olarak değerlendirebilmek gerekir.
Her özel durumda, tercihen içine dökülen belirli bir çözeltinin ne kadarının uygulanması gerektiğini bilmek ve hesaplayabilmek gereklidir. bu durumda- plazma, glikoz veya tuz çözeltileri, izotonik veya hipertonik çözeltiler vb. NK sonucu hastanın vücudunda meydana gelen çeşitli bozukluklar aşağıdaki ana gruplara ayrılabilir:
1) insan vücudunun en önemli bileşenlerinin kaybı - su, elektrolitler, plazma, hücresel protein, kırmızı kan hücreleri, homeostazın bozulmasına yol açar;
2) düzenleyici mekanizmaların koordinasyonu - sinir endokrin sistem, enzimatik süreçler;
3) Vücudun iç ortamının bileşiminin zehirlenmesi ve bozulması sonucu gelişen, hayati organların hücrelerinde distrofik süreçler.
NK tedavisinde son yıllarda elde edilen ilerlemeler büyük ölçüde homeostazisin restorasyonu, sıvı, protein ve elektrolit kayıplarının yenilenmesi ile ilişkilidir. Son zamanlarda, vücudun iç ortamındaki bozuklukların doğasına ilişkin bilgilerimizin gelişmesiyle bağlantılı olarak, düzenleyici mekanizmaları düzeltmeye yönelik yoğun terapi önlemleri giderek önem kazanmaktadır. Vücudun iç ortamındaki değişikliklerin doğasını incelemenin modern yöntemleri, hastanın vücudunda meydana gelen patolojik süreçlerin doğasını doğru bir şekilde değerlendirmeye yardımcı olur. Ancak bu yöntemlerin çoğu belirli bir süre, karmaşık ekipman gerektirir ve bu nedenle özellikle bölgesel şartlarda acil cerrahide pek kullanışlı değildir. Buna dayanarak kullanabilirsiniz basit yollarla Cerrahın doğru tedavi planını geliştirmesine yardımcı olabilecek su, tuz, protein hacmindeki bozuklukların, kan hacmindeki değişikliklerin vb. niceliksel değerlendirmesi.
Örneğin klinik bilgisi, dishidrinin semptomatolojisi ve kan ve idrar testleri dehidrasyonun şeklinin belirlenmesi için yeterlidir. Bunun önemi çok büyüktür, çünkü dehidrasyonun bir türünde hayat kurtarıcı olan yoğun bakım önlemleri, diğerinde zararlı, hatta felaketle sonuçlanabilir. Hastalığın geç evresinde CBS'deki bozulmanın telafisi büyük önem kazanır. Asidoz (çoğu durumda hastalığın sonraki aşamalarında gözlenir) ve alkaloz için terapötik önlemler taban tabana zıt olduğundan, burada meydana gelen değişikliklerin doğasını tam olarak bilmek gerekir. Akut NK'nin geç evrelerinde vakaların büyük çoğunluğunda metabolik asidoz görülür. Su ve elektrolit kayıplarını telafi ederken su-tuz metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynayan adrenal korteks preparatlarının kullanılması önemli olabilir.
Bu ilaçlar postoperatif dönemde ancak adrenal korteksin fonksiyonunun tükendiğine dair gerçekten ikna edici kanıtlar olduğunda, yalnızca kesin endikasyonlara göre uygulanabilir. Öte yandan, glukokortikoidler şok sırasında hemodinamik parametreleri iyileştirir, çünkü duvarların, kılcal damarların sıkışmasına ve geçirgenliklerinin azalmasına katkıda bulunur, kan damarlarının düz kas elemanlarının baskı uyarılarına ve norepinefrine tepkisini arttırır ve elektrolit değişimini normalleştirir. miyokard ve damar duvarı (Yu.M. Dederer, 1971).
Protein kayıpları acilen telafi edilmelidir; bunun için plazma proteinleri içeren sıvıların veya büyük moleküler plazma ikamelerinin çözeltilerinin transfüze edilmesi önerilir. Hücre içi protein kayıplarının telafisi kadar acil olmayan kayıplarının telafisi, amino asit çözeltilerinin, protein hidrolizatlarının parenteral uygulanmasından ve proteinlerin gıdayla birlikte oral uygulanmasından oluşur. Hücre dışı proteinlerin esas olarak karın boşluğuna, lümene ve tıkalı ansın duvarına transudasyon sonucu kaybolması nedeniyle, bu kayıplar yaklaşık olarak karın boşluğundaki transüda hacmi, obstrüktif içeriğin ölçülmesiyle tahmin edilebilir. (veya boğulma) döngüsü ve içlerindeki protein yüzdesinin belirlenmesi. Transüdadaki ortalama protein içeriğine dayalı yaklaşık bir hesaplama kullanabilirsiniz: açık veya pembe transüda %2-3 protein içerir; koyu hemorajik renklenme ile içindeki protein içeriği% 4-5'e çıkar. Bir kişinin günlük protein ihtiyacının ortalama 100-120 gr olduğu dikkate alınarak hücresel protein kaybının telafi edilmesi gerekir.
Plazma proteinleri kaybolduğunda en acil görev, öncelikle onkotik basıncı normalleştirerek ve sonuç olarak hacmi geri kazandırarak hemodinamik bozuklukları ortadan kaldırmaktır.
Bu amaçla yalnızca yeterli KOD sağlayabilen büyük moleküler bileşiklerin koloidal çözeltileri kullanılabilir. Plazma ve kan serumuna ek olarak, protein olmayan nitelikteki (poliglusin, dekstran) büyük moleküler plazma ikamelerinin çözeltileri de kullanılabilir. Bu maddeler onkotik basıncı koruma işlevini yerine getirir. Kan hacmindeki azalma şoka yatkınlık oluşturduğundan, hücre dışı protein (plazma) kayıpları ameliyattan önce bile acilen telafi edilmelidir.
Hücre içi protein kayıplarının telafisi, amino asit çözeltilerinin, protein hidrolizatlarının parenteral uygulaması ve proteinlerin oral uygulamasıyla gerçekleştirilir.
Hücre dışı protein kaybını karşılamak için, bağırsak lümeninden ve karın boşluğundan boşaltılan sıvı hacminin en az yarısı kadar bir miktarda plazma veya serum transfüzyonu yapılması gerekir.
Metabolik süreçler sonucunda tüketilen vücudun minimum protein ihtiyacını karşılamak için günde 300-400 ml plazma verilmesi yeterlidir.
Hücre dışı proteinin değiştirilmesi özellikle ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sırasında, hemodinamik bozuklukların hızlı bir şekilde ortadan kaldırılması, bcc'nin onarılması ve onkotik basıncı artırarak sıvının vasküler yatakta tutulması gerektiğinde önemlidir [Yu.M. Dederer, 1971]. Postoperatif dönemde transudasyon işlemlerine bağlı protein kaybı pratikte gözlenmez, proteinler doğal metabolik süreçler sırasında kaybolur ve bu nedenle bağırsak fonksiyonu düzeldiğinde parenteral uygulamaları durdurulabilir ve gıdayla birlikte verilmesi mümkündür.
NK'li bir hastaya verilecek plazma miktarına karar verirken hem hastalığın süresini hem de hastanın genel durumunu dikkate almak gerekir. Yukarıdaki kurallar, koşullar daha karmaşık araştırma yöntemlerine başvurmaya izin vermediğinde hücre dışı protein kaybını belirlemek için bir rehber olarak faydalıdır.
NK'nin boğulma formları ile kan hacminde de önemli bir azalma gözlenir ve bu da ciddi hemodinamik bozukluklara yol açar. Strangülasyon formları olan BCC'nin %30 veya daha fazla azalabileceği tespit edilmiştir (Yu.M. Dederer, 1971).
NK sırasındaki su ve elektrolit kayıpları hızlı ve yeterli bir şekilde telafi edilmelidir. Aynı zamanda, akut NK sırasında gelişen dehidrasyonun doğasını bilmek de önemlidir, çünkü ikincisinin farklı türleri için terapötik önlemler aynı değildir.
İki ana soruyu çözmek gerekiyor: 1) Hastanın ne kadar sıvı kaybettiği ve 2) Hangi solüsyonların ve hangi oranlarda uygulanması gerektiği.
Yaşlı ve yaşlı hastalarda, sıvının kan dolaşımına girmesi, kardiyovasküler sistemin durumunun bireysel özellikleri dikkate alınmadan büyük bir hacmin hızlı bir şekilde uygulanması durumunda kalp üzerinde ek strese neden olur. Her spesifik gözlemde, bir infüzyon ortamının veya çeşitli ortamların optimal kombinasyonlarının, sıvı hacminin, zaman içindeki dağılımının ve uygulama sırasının seçilmesi sorununa ayrı ayrı karar verilir. Ciddi kalp kasılma fonksiyonu bozukluğu olan hastalarda solüsyonların uygulama hızı 60 damla/dk'yı geçmemelidir.
Başlangıçtaki hipohemodinamik tipte dolaşım bozukluğu ile ilaçların aşağıdaki sırayla uygulanması tavsiye edilir: glikoz çözeltileri, protein ilaçları, salin çözeltileri. Belirgin hiperdinamik kan dolaşımı durumunda, infüzyon tedavisi salin solüsyonlarıyla başlar, ardından glikoz solüsyonları ve protein preparatları eklenir.
Hemomikrosirkülasyonu normalleştirmek ve metabolik asidozu iyileştirmek için orta derecede hemodilüsyonun (hematokrit 35) sağlanması ve enjekte edilen solüsyonların vücut sıcaklığına ısıtılması tavsiye edilir.
Kolloidal çözeltiler ve protein preparatları (plazma, albümin, protein) kristaloidlerle kombinasyon halinde hipovoleminin ortadan kaldırılmasında etkilidir. Hücre dışı hipohidrasyon olgusu baskın olduğunda, sınırlı miktarda glikoz infüzyonu içeren sodyum klorür çözeltileri kullanılır; bu, yalnızca hücre dışı sıvıdaki ozmotik eksikliğin telafi edilmesinden sonra uygulanır. Hücresel hipohidrasyon olgusu baskınsa, infüzyon tedavisi, su kayıplarını yenilemek için izo- veya hipotonik glukoz çözeltilerinin eklenmesiyle başlamalıdır.
Hidroiyonik bozuklukların düzeltilmesi aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: 1) hücre içi sıvı kaybının yenilenmesi; 2) öncelikle hücre içi alanda toplam su miktarının restorasyonu; E) hücre dışı boşluktaki sıvı kaybının ve elektrolit eksikliğinin kombine olarak yenilenmesi.
Replasman tedavisi için aşağıdakiler gereklidir: a) su kayıplarını telafi etmek için bir bazal çözelti (glikoz, fruktoz çözeltisi); b) Su ve elektrolit kaybını telafi eden ana çözelti, Rinter-Laktat çözeltisi; c) elektrolit kaybını telafi etmek için üç çözelti: sodyum klorür, sodyum laktat, potasyum klorür.
Elektrolit bileşimi bir potasyum klorür çözeltisi kullanılarak normalleştirildiğinde CBS durur.
Bozulan sodyum dengesinin telafisi, plazmadaki sodyum seviyesine göre gerçekleştirilir.
Postoperatif dönemde diürez negatif seyrederken potasyum uygulamasından kaçınılmalı, diürez yeterli ise tam tersi potasyum uygulamasına önem verilmelidir.
Vücudun enerji masrafını karşılamak için gerekli miktarda insülin (4 g glikoza 1 ünite insülin) ilavesiyle 600-1000 ml %10, %20 glikoz solüsyonu uygulanır. Miyokardiyal metabolizmayı sürdürmek için kokarboksilaz, adenosin trifosforik asit, vitamin preparatları ve kardiyak glikozitler kullanılır.
Glikoz miktarı, aşağıdaki hususlara bağlı olarak 1 litre ile sınırlıdır: Vücut, deriden buharlaşma ve solunum sırasında elektrolit kaybı olmadan sıvı kaybeder. Bu kayıplar yaklaşık 1 litre kadardır, geri kalan kayıplar (idrar, ter, diyet suları ile) eş zamanlı elektrolit kaybıyla meydana gelir ve bu nedenle salin solüsyonları veya elektrolit içeren diğer sıvılarla değiştirilmeleri gerekir.
Protein içeren sıvıların miktarı, kural olarak, uygulanan toplam sıvı hacminin yaklaşık% 20-25'idir (hasta, protein içeren maddeleri ağızdan almaya başlayana kadar).
Geriye kalan sıvı miktarı ameliyattan sonraki ilk günlerde hacmi 1,5-2 lt/gün olan polielektrolit izotonik salin solüsyonları şeklinde verilir. Hasta içmeye başladığında verilen salin solüsyonu miktarı azalır. Gastrointestinal sistem içeriği entübasyonla emildiğinde, salin solüsyonlarının miktarı, boşaltılan içeriğin miktarına göre artar.
Sıvı ve elektrolit kayıplarının az çok doğru hesaplanması için belirli bir durumun klinik belirtilerinin bilinmesi gerekir. Su zehirlenmesinin belirtileri arasında tükürük akması, gözyaşı akması, kusma, ishal, ciltte şişme ve su tüketiminde artış belirtileri yer alır. kafa içi basıncı(baş ağrısı, yönelim bozukluğu, kas seğirmesi, bradikardi, hipertansiyon). Tuz zehirlenmesinin belirtileri arasında anoreksi, bulantı, kusma, ses kısıklığı, deri altı ödemi, akciğer ödemi, asit, hidrotoraks yer alır. Tuz eksikliğinin genel belirtileri: halsizlik, motor huzursuzluk, "midede sessizlik" ve daha sonra periferik damarlarda çökme. Yukarıdaki işaretler kısmen spesifik olmadığından kandaki hematokrit, klorür ve sodyum içeriğinin belirlenmesi oldukça arzu edilir.
Postoperatif dönemde potasyum iyonu kaybının yeterli düzeyde telafi edilmesi çok önemlidir. Sindirim sıvıları ve terdeki miktarı plazmadakinden 2-3 kat daha fazladır, bu nedenle kusma yoluyla sindirim sıvılarının aşırı kaybı vücutta önemli bir potasyum eksikliğine yol açabilir. Bu aynı zamanda bazı hastalarda oldukça fazla olan terleme ile de kolaylaştırılır. Postoperatif dönemde diürez normale döndüğünde potasyum klorür uygulanır (1 litre izotonik glikoz çözeltisinde 2,5 g).
Ameliyat öncesi potasyum eksikliği azsa ve ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçiyorsa bu miktar minimum günlük ihtiyacı karşılamaya yeterlidir. Hastanın geç başvurduğu durumlarda ve ameliyat sonrası dönemde önemli miktarda potasyum kaybı olur, bu da potasyum klorür çözeltisi miktarının artması anlamına gelir. Sindirim sıvılarının ortalama 10 meq/l potasyum içerdiği göz önüne alındığında, boşaltılan içeriğin her litresi için 0,75 g potasyum klorür (250 ml %0,3'lük çözelti) uygulanmalıdır.
Ayrıca hastanın ameliyat öncesi kaybetmesi beklenen potasyum miktarı da uygulanır. Vücuttan günde ortalama 70-100 meq (2,7-4 g) potasyum salınır (Yu.M. Dederer, 1971); hastalık süresi 3 gün ise ve bu süre zarfında hasta yemek yemediyse ve potasyum takviyesi verilmediyse, bu durumda potasyum kaybı en az 210 mEq (8,1 g) olur, bu da 15 g potasyum klorüre karşılık gelir. Vücutta potasyum rezervlerinin varlığı ve çok büyük miktarların hızla verilmesinin tehlikesi göz önüne alındığında, bu kayıpların kademeli olarak telafi edilmesi gerekir.
Potasyum solüsyonlarını uygularken bazı kurallara uymak gerekir: 1) diürez kesinlikle gereklidir - 40-50 mg eşdeğer/saat; 2) çözeltiler litre başına 30-40 meq'den fazla potasyum içermemelidir; 3) maksimum günlük doz - 1 kg ağırlık başına 3 mEq; 4) maksimum uygulama hızı 20 mEq/saattir. Doz aşımı 7-14 mEq/L serum düzeylerinde kalp durmasına neden olabilir. Potasyum doz aşımı en iyi EKG'deki değişikliklerle tanınır (Yu.M. Dederer, 1971).
Ameliyat sonrası ilk günlerde KBS'deki en karakteristik değişiklik metabolik asidozdur. Gelecekte, özellikle bağırsak içeriğinin uzun süreli emilmesiyle, sindirim suları ve idrarda potasyum kaybıyla açıklanan hipokalemik alkaloz gelişebilir. Ayrıca stresli bir durumda adrenal bezlerden antidiüretik hormon aldosteron salgısının artması da potasyum atılımını artırır. Aldosteron, sodyum atılımını keskin bir şekilde azaltır ve böbreklerde su emiliminin artmasına neden olur ve hücre dışı alanda KOİ'nin azalmasına katkıda bulunur (A.S. Sons ve I.F. Lvov, 1966). Yazarlar, mineralokortikoidlerin piyasaya sürülmesiyle kan serumundaki sodyum miktarının önemli ölçüde arttığını, bunun da adrenal korteks tarafından mineralokortikoidlerin yetersiz salgılanması nedeniyle metabolizmaya katılmayan inaktif sodyumun mobilizasyonunun bir sonucu olduğunu gösterdi. adrenal korteks). Bu bağlamda, NK'ye yönelik terapötik önlemlerin kompleksinde mineralokortikoidler de kullanılmaktadır.
Potasyum seviyelerini düzeltmek için glikoz-elektrolit karışımları da kullanılır. Panangin ve potasyum klorür çözeltileri formunda günde 200-600 mmol'e kadar potasyum uygulanır.
Enerji maliyetleri, çeşitli glikoz çözeltileri ve amino asit kombinasyonları (2500-3000 cal) kullanılarak yenilenir.
Uygulanan ilaçlardan nitrojenin emilimini arttırmak için, bunların anabolik steroidler, insülin ve bir vitamin kompleksi ile kombine edilmesi gerekir.
Detoksifikasyon, antitoksik ilaçlar ve zorla diürez yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. CBS'nin normalleştirilmesi elektrolit değişimleri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Metabolik asidoz, sodyum bikarbonat, laktasol, trisamin kullanımıyla düzeltilir; metabolik alkaloz durumunda, potasyum eksikliği, büyük dozlarda askorbik asit, enzim inhibitörleri (trasilol 300 bin ünite / gün veya analogları) uygulanarak telafi edilir. Enfeksiyonla mücadele için antibiyotiklerin akılcı kullanımının yanı sıra mikrofloranın duyarlılığı dikkate alınarak pasif ve aktif bağışıklama kullanılır. Plazma içeriği normale döndükten sonra 3-5 gün boyunca günlük kayıplara yetecek miktarda potasyum klorür solüsyonlarının parenteral veya oral yoldan uygulanması tavsiye edilir.
Şok belirtileri varsa, sıvıların yerine kolloidal solüsyonlar (yaklaşık 15-20 ml/kg vücut ağırlığı) uygulanır ve ardından elektrolit infüzyon solüsyonları uygulanır. Şok belirtisi yoksa elektrolit infüzyon solüsyonları ile tedaviye hemen başlanır.
Aşırı miktarda enjekte edilen sıvının, eğer çok büyük değilse, normal böbrek fonksiyonu için herhangi bir özel tehlike oluşturmadığı, ancak böbreklerde veya kalpte patolojik değişikliklerin varlığında istenmeyen bir durum olduğu unutulmamalıdır.
Uygulanan toplam sıvı miktarını hesaplamak için kusmuk hacmini, idrarı (hastalığın başlangıcından itibaren atılan), transüdayı, bağırsak içeriğini ve "algılanamayan" kayıpları toplayın.
Hastalığın başlangıcından itibaren sıvı kayıplarını hesaplamalara dayalı olarak hesaba katmanın zor olduğu durumlarda, hastalığın süresi, NK formu, klinik bulgular ve hastalığın şiddetine göre kaba bir tahmin yapmak gerekir. dehidrasyon (kuru cilt ve CO, kan basıncı).
Vandall formülü kullanılarak hematokrite dayalı olarak sıvı kaybının basit, ancak çok doğru olmayan bir hesaplaması yapılabilir:
burada G hematokrit göstergesidir.
Özellikle ameliyat sonrası dönemde atılan idrar miktarının kontrolü çok önemlidir. Günde normal miktarda idrar üretimi (1400 ml), uygulanan sıvı miktarının yeterliliğinin oldukça güvenilir bir göstergesidir. Bunun için mesaneye bir kateter yerleştirilir ve her saat başı idrar miktarı ölçülür (normalde saatte 50-60 ml idrar çıkar).
Vücuda verilen ve vücuttan çıkarılan sıvı miktarını doğru bir şekilde hesaba katmak gerekir. 70 kg ağırlığındaki bir hastaya günde 3,5 litre sıvı artı drenaj veya kusma yoluyla kaybettiği sıvı verilmelidir.
Genel dehidrasyonun tedavisi, bazik çözeltilerin ve glikoz çözeltilerinin uygulanmasının bir kombinasyonundan oluşur. giriiş hipertonik çözümler kesinlikle kontrendikedir, çünkü hücre dışı alandaki ozmotik basınçta geçici bir artış bile hücresel dehidrasyonu artıracak ve hastanın durumunu bir süre daha kötüleştirecektir [Yu.N. Dederer, 1971].
EBV'yi incelemek için modern yöntemler kullanılarak kayıpları biliniyorsa, uygulanan sıvı ve elektrolitlerin yeterli dozajı gerçekleştirilebilir. Ancak NK hastalarında çoğu durumda laboratuvar tetkiklerinin önemli bir kısmı çok zaman aldığı için yapılamamakta ve cerrahın elindeki 1-2 saat içinde sadece değerlendirme yapmaması gerekmektedir. EBV solüsyonlarının kaybı derecesi, aynı zamanda hastayı hazırlamak için de zamanımız var. Ayrıca bu hastalar sıklıkla laboratuvarın kapalı olduğu gece saatlerinde başvurmakta ve çoğu hastanede, özellikle kırsal kesimde bulunanlarda, EBV testi genellikle yapılmamaktadır.
Bu nedenle, eğer araştırma çalışmaları için bu çalışmaların değeri şüphesiz ise, o zaman pratik çalışmalarda cerrahın klinik verilere ve çoğu durumda gerçekleştirilebilecek bazı basit laboratuvar testlerine güvenmesi gerekir. tıbbi kurumlar. Bu gibi durumlarda aşağıdaki noktalara dikkat etmelisiniz:
1) hastanın şikayetleri ve tıbbi geçmişi (susuzluk, bulantı, kusma sıklığı, hastalığın süresi, kusmuk miktarı, idrar miktarı);
2) muayene verileri (cilt turgoru, CO kuruluğu, nabız, kan basıncı, NS bozuklukları);
3) alınan ve atılan sıvı miktarı (idrar, kusmuk, mide ve bağırsakların aspire edilen içeriği);
4) hematokrit göstergesi;
5) kan plazmasındaki protein miktarı;
6) kan plazmasındaki elektrolit içeriğinin belirlenmesi;
7) idrardaki elektrolit içeriğinin ve mide ve bağırsakların boşaltılan içeriğinin belirlenmesi.
NK sırasında zehirlenmeyle mücadele etmek için aşağıdaki önlemler önerilmektedir:
1) bağırsak lümeninde ve ötesinde bulunan mikrofloranın hayati aktivitesinin lokal ve yoluyla baskılanması Genel kullanım antibiyotikler ve diğer antibakteriyel maddeler;
2) karın boşluğundan ve bağırsak içeriğinden transudanın karın diyalizi yoluyla boşaltılması ve ayrıca karın organlarının yüzey aktif maddelerle tedavisi yoluyla toksik maddelerin vücuttan uzaklaştırılması;
3) henüz deney aşamasından ayrılmamış olan spesifik antitoksik serumların tanıtılması;
4) adrenal hormonların uygulanması yoluyla hastanın vücudunun toksik maddelere karşı direncinde spesifik olmayan bir artış.
Toksik ürünlerin çoğunlukla mikroorganizmaların ekzo ve endotoksinleri olması nedeniyle, ikincisinin yaşayabilirliğinin baskılanması zehirlenmenin azaltılmasına yardımcı olabilir. Bu amaçla geniş spektrumlu antibiyotiklerin bir tüp aracılığıyla bağırsak lümenine verilmesi önerilir. Aynı zamanda bu teknikle yapılan bağırsak dekompresyonu, içindeki mikropların ve nekrobiyotik süreçlerin gelişmesini engellemeye yardımcı olur.
Vücudun detoksifikasyonu normal diürezin geri kazanılmasıyla sağlanır. Bu, sıvı kayıplarının yeterli miktarda yerine konulmasını gerektirir. İyi bir detoksifikasyon etkisi, Lasix'in (30-40 mg) orta derecede hemodilüsyon ile uygulanmasıyla diürezi zorlayan stimülasyon ile sağlanır. Böbrekler tarafından eliminasyonlarını destekleyen iyi toksinlerin adsorbanları, sentetik plazma değişim ajanlarıdır (reopolyglucin, neocomlensan, hemodez, neodez).
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) ve vitamin ve glukoz verilmesi, iç organların fonksiyonunun normalleştirilmesinde önemli olabilir. İkincisi, özellikle kalp kası toniklerinin infüzyonları bir enerji kaynağı olarak kullanıldığında gereklidir.
HBOT kullanımı homeostaz parametrelerinin daha erken normalleşmesine ve bağırsak fonksiyonunun restorasyonuna katkıda bulunur.
Ameliyattan sonraki ilk 2-3 gün oksijen tedavisi yapılır. Önemli faydalar sağlar, hipoksiyi azaltır, bağırsaklardaki gazların emilimini artırır ve dolayısıyla şişkinliği azaltır. Oksijen tedavisi, bir kateter yoluyla nemlendirilmiş bir biçimde verilir. Oksijen baroterapisi çok etkilidir.
Adrenal korteks fonksiyonunun tükenmesi beklenen ciddi durumdaki hastalar için, ameliyattan sonraki 2-4 gün içinde verilen sıvılara 100-125 mg hidrokortizon eklenir ve dozaj 3-50 mg'a düşürülür. 4. gün.
Kalbin durumuna ve kan basıncına göre kalp ilaçları reçete edilir. Daha sonraki damar kollapsını önlemek için güçlü vazokonstriktörlerin kullanımından kaçınılması önerilir. Kardiyak aktivitede azalma belirtileri varsa, intravenöz strofantin (küçük dozlarda uygulanan glikoz çözeltilerinin bir parçası olarak enjekte edilir) ve kordiamin (günde 3-4 kez 2 ml) infüzyonları reçete edilir. Metabolik süreçleri iyileştirmek için B ve C vitaminleri parenteral olarak uygulanır (bağırsak fonksiyonu normale dönene ve dolayısıyla hasta yeterli beslenme alıncaya kadar).
Anüri gelişirse Vishnevsky'ye göre lomber novokain blokajı yapılmalı ve mannitol uygulanmalıdır (500-1000 ml% 10'luk çözelti).
Akut NK nedeniyle ameliyat edilen hastalarda postoperatif dönemde gelişen komplikasyonların 1/4'ünden fazlası enfeksiyonla ilişkilidir. En zorlu bulaşıcı komplikasyonÇoğunlukla ameliyattan önce bile ortaya çıkan akut NK, postoperatif dönemin ana görevlerinden biri olan önlenmesi ve tedavisi olan peritonittir. Bu bakımdan antibakteriyel tedavinin antibiyotik gibi en güçlü ajanlar kullanılarak yapılması gerekmektedir. Bu durumda mikrobiyal floranın antibiyotiklere duyarlılığının sürekli izlenmesi, antibiyotik tedavisinin etkinliği için vazgeçilmez bir koşul olarak görülmelidir. Genellikle geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır: aminoglikozitler (monomisin, kanamisin, gentamisin) ve yarı sentetik penisilinler (oksasilin, ampisilin, vb.) ve ayrıca intramüsküler, intravenöz, endolenfatik, intraperitoneal olarak uygulanan sefalosporinler (seporin).
Tromboembolik komplikasyonları önlemek için bir dizi önlem gerçekleştirilir: damarların elastik sıkışması alt uzuvlar, aktif mod, antiplatelet ajanların reçetesi, doğrudan ve dolaylı antikoagülanlar.
Bazen bağırsak duvarındaki küçük damarlarda oluşan trombozları önlemek için heparinizasyona başlanır (20-30 bin ünite/gün).
Akut NK'de postoperatif dönemin özelliklerinden biri bağırsak parezisinin varlığıdır, bu nedenle bağırsağın boşaltılmasına, peristaltizminin eski haline getirilmesine ve motor fonksiyonunun aktive edilmesine yönelik önlemler önemlidir. Parezi ve paralitik NK ile mücadele etmek ve bağırsak motor fonksiyonunu uyarmak postoperatif dönemin önemli bir görevidir.
Sıvı ve gazlarla keskin bir şekilde dolan bağırsak halkalarından içeriklerin boşaltılması operasyonun önemli bir aşamasıdır. Afferent döngü hafifçe şişmişse, tahliye yapılmamalı ve boğulmuş bağırsak halkasının içeriği, rezeke edilen döngü ile birlikte çıkarılır. Bağırsak ilmeklerinin travmatizasyonu ile asepsi ihlalleri ile ilişkili eski teknikler (örneğin, ilmeklerden birinin çıkarılması ve ardından enterotomi ve bağırsak içeriğinin "sağma" yoluyla boşaltılması) kullanılmamalıdır.
Parezi önlemek ve tedavi etmek amacıyla bağırsak dekompresyonu yapılır. çeşitli metodlar. Bunlardan en etkilisi öncelikle bağırsak içeriğinin üst bağırsaklardan tahliyesini sağlayanlardır.
Ameliyat sonrası dönemde mide ve bağırsakların tonunu ve motor fonksiyonunu eski haline getirmek için mide-bağırsak içeriğinin sürekli aspirasyonu yapılır.
Gastrointestinal sistemin boşaltılması, burundan mideye yerleştirilen ince bir nazogastrik tüp kullanılarak periyodik gastrik lavajla veya çok daha etkili olan, aspirasyon cihazları kullanılarak ince bir tüple sürekli aspirasyonla sağlanır. Temizleyici lavmanlar bağırsakların boşaltılmasına ve tonunun yeniden sağlanmasına yardımcı olur. Ancak bunların kullanımı operasyonun niteliğinin dikkate alınmasını gerektirir. Gaz tüpü takmak etkili olabilir.
Ameliyat sonunda sfinkter gerildiğinde iyi bir drenaj etkisi gözlenir. OK rezeksiyonu yapılmayan hastalarda sifon lavmanı kullanılabilir.
Bağırsakların endotrakeal tüp ile boşaltılması (ameliyat sırasında nazointestinal entübasyon) oldukça etkilidir.
Durgun bağırsak içeriğinin bir probla sürekli olarak uzaklaştırılması, zehirlenmenin etkilerini azaltır ve tonunu iyileştirir. Ek olarak, sürekli bağırsak dekompresyonu, bağırsak hareketliliğinin yeniden sağlanması için en uygun koşulları yaratır. Bağırsak hareketliliği yeniden sağlandığında ve bağırsak gürültüsü ortaya çıktığında emme durdurulur ve prob çıkarılır.
Transnazal olarak veya (belirtilirse) bir gastrostomi tüpü yoluyla yerleştirilen bir probla bağırsak entübasyonunun özü, deliklerle donatılmış kauçuk veya plastik bir probun burun veya gastrostomi tüpünden mideye, duodenuma ve kolona geçirilmesidir. Sondayı geçmek bazı zorluklar yaratabilir. Prob duodenum bölgesine (ince bağırsak bükülmesi) geçirildikten sonra ucu bağırsak duvarına dayanabilir ve bu yere doğru yön verilmelidir. TC'nin önemli bir kısmı veya tamamına yakını patolojik sürece dahil olmuşsa prob TC'nin sonuna kadar geçirilebilir. Tüpün duvarındaki son delik midenin antrumunda bulunmalıdır. Probun mideye girme yeri birkaç kese dikişiyle veya Witzel gastrostomisinde olduğu gibi kapatılır.
TC'nin yalnızca alt kısımlarının sıvı ve gazlarla aşırı doldurulduğu durumlarda, endotrakeal tüpün çekostomiden geçerek TC'ye oral yönde geçirilmesinin uygun olduğu düşünülmektedir (bkz. Şekil 9).
Bağırsak rezeksiyonu veya enterotomi yapılmışsa veya peritonit belirtileri varsa, antibiyotik uygulamak için karın boşluğuna mikroirrigatörler yerleştirilir. Karın boşluğu genellikle sıkı bir şekilde dikilir. Operasyon tamamlandıktan sonra anal sfinkter gerilir.
Ameliyat sonrası erken dönemde özellikle önemli olan, sınırlı oral alımla ilişkili parenteral beslenmedir. besinler doku proteininin parçalanmasının artması ve önemli miktarda nitrojen kaybı. Sonuç olarak, ameliyat sonrası hemen dönemde parenteral beslenme, enerji ve su-tuz metabolizmasının düzeltilmesi ve pozitif nitrojen dengesinin yeniden sağlanmasıyla birlikte amaçlanmalıdır (N.H. Malinovsky ve diğerleri, 1974; A.B. Sudzhyan, 1991).
Düzenli peristaltizmi sağlamak için öncelikle su ve elektrolit dengesini düzeltmek gerekir.
Postoperatif parezi veya bağırsak atonisinin ortadan kaldırılması, 8 ml/kg vücut ağırlığı oranında hiperozmolar-hiperonkotik solüsyonlar kullanılarak mezenterik dolaşımın iyileştirilmesiyle de sağlanır. Bazı durumlarda, özellikle bağırsak atonisi yerleşikse, infüzyonun tekrarlanmasının gerekli olduğu düşünülmektedir. Bu, kontrendikasyonları (kalp yetmezliği, organik böbrek hasarı, dehidrasyon) ve hiperozmolar koma riskini hesaba katar. Her derecedeki hipoproteineminin, paralitik NK gelişimine kadar gastrointestinal motilitede bir azalmaya yol açabileceği unutulmamalıdır.
Bağırsak hareketliliğini uyarmak için, gangliyon bloke edici maddeler kullanılır - gangliyonlarda inhibitör efferent dürtüleri inhibe eden ve aynı zamanda bağırsak kaslarının hareketliliğini uyaran a ve beta-adrenerjik blokerler (dimekolin vb.) [N.M. Baklykova, 1965; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
Peristalsis'in uyarılması (ve aynı zamanda klorür eksikliğinin yenilenmesi), 20-40 ml% 10'luk sodyum klorür çözeltisinin intravenöz uygulanmasıyla kolaylaştırılır. A.P. Chepky ve ark. (1980) dengeli transfüzyon tedavisinin arka planına karşı, ameliyattan sonraki ertesi gün 400-800 ml% 15 sorbitol çözeltisi ve 2-3 ml% 20 kalsiyum pantotenat reçete edilir. Etki yoksa, aminazin ayrıca bir gün sonra uygulanır (günde 3-4 kez 0.2-0.3 ml% 2.5'lik çözelti), ardından temizleme lavmanı uygulanır.
Bu terapi 3-4 gün devam eder. Parasempatik innervasyonu arttırmak için kolinesteraz inhibitörlerinin (1-2 ml% 0.05 proserin çözeltisi) ve m-kolinerjik ilaçların (aseklidin - 1-2 ml) tekrarlanan temizleme ve hipertonik lavmanlarla kullanılması endikedir.
Bağırsak motor fonksiyonunun erken restorasyonu için guanitidin, izobarin ve ornid kullanılır. Ornid, 0.5-1 ml% 5'lik bir çözelti halinde intravenöz olarak uygulanır.
Aminazin büyük aktiviteye sahiptir [Yu.L. Shalkov ve ark., 1980], günde 2 kez 1 ml %2,5'lik solüsyonda kullanılır.
Leridural anestezinin iyi bir etkisi vardır.
Şiddetli postoperatif bağırsak parezi vakalarında, Vishnevsky'ye göre lomber novokain blokajı sıklıkla iyi bir terapötik etki sağlar. Elektriksel stimülasyon aynı zamanda gastrointestinal sistemin motor tahliye fonksiyonunu eski haline getirmeyi amaçlayan terapötik önlemler kompleksinde de kullanılır. Mekanik nedenlerin yokluğunda ve peritonitin arttığı durumlarda 4-5 seans elektriksel uyarı sonrasında olumlu etki elde edilir.
Motorun restorasyonu, bağırsağın sindirim ve emilim fonksiyonlarının belirtileri ortaya çıktığında, uzun süreli parenteral beslenme ihtiyacıyla ilişkili komplikasyon sayısını azaltan enteral tüple beslenme tavsiye edilir (büyük damarların kateterizasyonu sırasındaki komplikasyonlar, alerjik reaksiyonlar, enfeksiyon riski). Bu amaçla nazojejunal sonda kullanılabilir.
Bağırsak hareketliliğini uyarmak için kullanılan araçlara ek olarak, peristaltizmi yeniden sağlamak için gerekli bir koşul, metabolizmanın normalleşmesi, protein, sıvı ve elektrolit eksikliğinin telafisi, uygulanan vitamin dozunun arttırılması ve arka plana karşı vikasol eklenmesidir. diğer araçların etkinliği artar [Yu.N.Dederer, 1971].
Aynı amaçla, adrenolitik ilaçlar reçete edilir (kan basıncı düştüğünde kontrendikedirler) veya novokain blokajı yapılır, ardından intravenöz olarak% 10'luk bir hipertonik sodyum klorür çözeltisi (hastanın ağırlığının 1 kg'ı başına 0,5 ml% 10'luk bir çözelti) verilir. ). İnfüzyon günde 2-3 kez tekrarlanabilir. Sodyum klorürün intravenöz uygulanmasından sonra 30 dakika sonra bir sifon lavmanı gerçekleştirilir.
Bağırsak hareketliliğinin uyarılması ilaçlarŞiddetli parezi durumunda, mide içeriğinin sürekli aspirasyonuyla veya çok daha etkili olan bağırsak entübasyonuyla birleştirilmelidir.
Mide ve bağırsakların boşaltım fonksiyonu normale döndüğü anda hastaların beslenmesi başlar. Bağırsak halkalarının önemli ölçüde genişlemesiyle tıkanma durumunda, peristalsisin restorasyonu en geç 3-4 gün sonra gerçekleşir. Kolon obstrüktif tıkanıklığı, ileo-oçekal invajinasyon durumunda, mide ve kolonun motor fonksiyonu kural olarak bozulmaz. Bu hastaların ameliyatın hemen ertesi günü sıvı gıda almasına izin verilir.
Kolon rezeksiyonu sonrasında bağırsağın geri kalan kısmı fonksiyonel olarak tamamlanmışsa ertesi gün içilmesine izin verilir. Hastanın burun yoluyla bağırsaklara sokulduğu durumlarda ince prob Ameliyattan sonraki ertesi gün içki içilmesine izin verilir. Başka bir gün yumuşak haşlanmış yumurta, jöle, sıvı irmik lapası, küçük bir parça tereyağı ve et suyuna izin verilir. İlerleyen günlerde hastaların diyetinde yeterli miktarda proteinin sağlanması gerekir.
Akut NK'de elde edilen başarılara rağmen mortalite hala yüksek olup ortalama %13-18 civarındadır (M.I. Kuzin, 1988).
Yüksek ölüm oranının ana nedeni, hastaların geç hastaneye yatırılması ve derin tuz, su ve protein metabolizması bozukluklarının yanı sıra bağırsak içeriğinin parçalanması ve çok sayıda toksik maddenin oluşması sonucu gelişen zehirlenmedir. . Bu hastalıkta ölüm oranı, hastalığın başlangıcından ameliyata kadar geçen süreye (saat sayısına) eşittir.
Zamanında hastaneye yatış ve erken cerrahi müdahale, olumlu bir tedavi sonucunun ana garantisidir. İstatistiklere göre, ilk 6 saatte ameliyat edilen akut NK hastalarında ölüm oranı %3,5, 24 saat sonra ameliyat edilenlerde ise bu oran %24,7 ve daha fazladır.
