Prvýkrát sa nápad na zavedenie otvoru, ktorý by komunikoval črevnú dutinu s vonkajším prostredím za účelom jej dekompresie, dočkal praktickej realizácie v podobe enterostomickej operácie, ktorá bola vykonaná u pacienta s uškrtená hernia Francúzsky chirurg Renaut v roku 1772. Washp v roku 1879 informoval o zavedení vykladacej ileostómie pacientovi so stenóznym nádorom vzostupného hrubého čreva. Výsledok operácie bol nepriaznivý v dôsledku otravy ortuťou, ktorú pacient užíval v predvečer operácie ako preháňadlo. Priaznivý výsledok po takejto operácii prvýkrát dosiahol MausN v roku 1883. Od tohto momentu enterostómia ako metóda liečby črevná obštrukcia, sa začali používať v zdravotníckych zariadeniach v Európe a Amerike. V roku 1902 na kongrese nemeckých chirurgov Heidenhain informoval o použití enterostómie u šiestich pacientov s paralytickou obštrukciou, z ktorých štyria sa uzdravili. Do roku 1910 Krogis zažil už 107 takýchto zásahov. Termín „ileostómia“ navrhol v roku 1913 Brown, ktorý opísal úspešnú liečbu 10 pacientov s ulceróznou kolitídou a črevnou obštrukciou týmto spôsobom. V Rusku podporili použitie ileostómie pri liečbe peritonitídy a črevnej obštrukcie A. A. Bobrov (1899) a V. M. Zykov (1900).
S nahromadením klinického materiálu však mnohí chirurgovia začali takéto operácie liečiť zdržanlivo, čo bolo spojené s ťažkými hnisavými-septickými komplikáciami a vysokou mortalitou po stómiách. Takže I.I. Grekov v roku 1912 odporučil nahradiť enterostómiu vyprázdnením pretiahnutých slučiek čreva jeho prepichnutím, po ktorom nasledovalo zašitie vpichového otvoru. V tomto čase sa objavujú prvé správy o úspešnej liečbe črevných paréz pomocou sondy zavedenej do žalúdka a dvanástnika.
Westermann už v roku 1910 zhrnul skúsenosti s liečbou 15 pacientov s peritonitídou pomocou aktívnej žalúdočnej aspirácie.
KAPITOLA 2
Spokojne a vysoko ju pochválil. Na návrh Kanavela (1916) bola na tento účel použitá duodenálna sonda. Wangensteen do roku 1913 mal skúsenosti s liečbou 32 pacientov s peritonitídou a črevnou obštrukciou podobným spôsobom. Za dôležitú udalosť pri zlepšovaní metód intestinálnej dekompresie treba považovať návrh T.Millera a W.Abbotta (1934) použiť na odvodnenie tenkého čreva sondu s gumenou manžetou na jej konci. Peristaltické vlny, ktoré tlačia manžetu nafúknutú cez samostatný kanál v aborálnom smere, mali zabezpečiť postup zón pozdĺž črevnej trubice. Vzhľadom na to, že sonda sa v žalúdku často zložila a neprešla do dvanástnika a jejuna, dostala následne množstvo vylepšení. Takže “MO Cantor v roku 1946 navrhol nahradiť manžetu nádobou naplnenou ortuťou. Posun sondy pozdĺž gastrointestinálneho traktu sa uskutočnil kvôli tekutosti ortuti. V roku 1948 G.A. Smith navrhol flexibilný vodič na ovládanie špičky Zand. Prechod sondy do jejuna sa uskutočnil pod röntgenovou kontrolou. D. L. Larson a kol. (1962) vynašiel črevnú hadičku s magnetom na konci. Pohyb sondy sa uskutočňoval pomocou magnetického poľa. Napriek technickým zlepšeniam Miller-Abbottovej sondy sa však táto metóda neskôr ukázala ako málo použiteľná na odvodnenie tenkého čreva v podmienkach pretrvávajúcej parézy. Vyžadovalo to zdĺhavé a zložité manipulácie spojené s nútenou polohou ťažko chorých pacientov, časté kontrolné röntgenové štúdie a navyše bola potrebná prítomnosť peristaltickej aktivity čreva. Na návrh G. A. Smitha (1956) a J. C. Thurnera a kol. (1958) sa sonda Miller-Abbott začala používať na transnazálnu intubáciu tenkého čreva počas operácie.
Záujem o enterostómiu ako drenážnu operáciu sa obnovil po vývoji závesnej enterostómie Richardsonom (1927) so zavedením sondy do lúmenu čreva na kŕmenie pacientov trpiacich nádormi žalúdka, ako aj Hellerov (1931) návrh na použitie gastrostómie na liečba paralytického ilea. F.Rankin (1931) zároveň navrhol vytvoriť ileostómiu mimo laparotomickej rany. V Rusku po prvýkrát suspenznú enterostómiu na liečbu peritonitídy a črevnej obštrukcie vykonal B.A. Petrov v roku 1935. Ale výraznejší príspevok k rozvoju a propagácii tejto metódy urobil S.S. Yudin. Podrobný popis zavedenia pozastavenej enterostómie načrtol v práci „Ako znížiť pooperačnú úmrtnosť“.
1Hosť u ranených v žalúdku“, publikované v roku 1943. Táto technika bola široko používaná počas Veľkej Vlastenecká vojna pri poskytovaní chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha.
Podľa A.A.Bocharova (1947) a S.I.Banaitisa (1949) bola vykonaná najmenej v 12,8% operácií strelných poranení brucha s poškodením čreva. IN povojnové roky začal postupný pokles záujmu o enterostómiu podľa S. S. Yudina. Mnohí autori sa odvolávajú na skutočnosť, že v prípade ochrnutia čreva vedie k vyloženiu len tej časti čreva, na ktorú je nanesená. Okrem toho vytvorené vysoké enterické fistuly často viedli k vyčerpaniu a smrti pacientov. Postoj k tejto problematike sa zmenil po tom, čo J.W.Baxer v roku 1959 navrhol použiť dlhé črevné sondy pri aplikácii závesnej enterostómie a intubácii celého tenkého čreva.
Techniku dekompresie tenkého čreva pomocou závesnej ileostómie pomocou dlhých črevných sond u nás podrobne rozpracoval začiatkom šesťdesiatych rokov profesor I.D. Zhitnyuk. Odvtedy sa nazýva "retrográdna intubácia tenkého čreva podľa I.D. Zhitnyuka" a už tridsať rokov sa úspešne používa pri liečbe zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie.
J. M. Farris a G. K. Smith v roku 1956 po prvýkrát vykonali hĺbkovú analýzu a zdôvodnili výhody drenáže tenkého čreva gastrostómiou. Medzi domácimi chirurgmi sa táto metóda rozšírila po tom, čo Yu.M. Dederer v roku 1962 zverejnil výsledky liečby gastroenterostómiou u pacientov s paralytickým ileom.
I.S.Mgaloblishvili v roku 1959 navrhol použiť apendikostómiu na intubáciu tenkého čreva. Metóda enterostómie cez cekostómiu, ktorú v roku 1965 navrhol G. Scheide, sa však rozšírila.
S príchodom nových dizajnov nazoenterických sond mnohí chirurgovia začali uprednostňovať uzavreté metódy intraoperačnej drenáže tenkého čreva. Dokonca aj takí zástancovia a priekopníci metód otvorenej drenáže ako O. H. Wangensteen a J. W. Baker začali používať nazoenterickú drenáž pri liečbe zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie.
Koncom päťdesiatych – začiatkom šesťdesiatych rokov už boli chirurgovia vyzbrojení množstvom spôsobov, ako de-
Kompresia tenkého čreva a črevná sonda sa podľa H.Hamelmanna a H.Piechlmaira (1961) stali rovnakým nenahraditeľným nástrojom v operačnej súprave, ako je skalpel a pinzeta
Napriek tomu, že od jednej z prvých správ o využití drenáže tenkého čreva pri liečbe paralytickej obštrukcie uplynulo už šesťdesiat rokov, v posledných dvoch desaťročiach sa táto metóda veľmi rozšírila. Umožnilo to hĺbkové štúdium terapeutických možností drenáže tenkého čreva a terapie intraintestinálnou trubicou, ako aj zdokonalenie metód a techník intubácie, zdokonalenie konštrukcie enterostomických sond a použitie vysokých -kvalitné polymérne materiály pri ich výrobe. Zistilo sa, že terapeutický účinok drenáže tenkého čreva nie je obmedzený na elimináciu intraintestinálnej hypertenzie a odstránenie toxických látok z čreva. Experimentálne bolo preukázané a klinicky potvrdené, že dlhodobá drenáž tenkého čreva zlepšuje mikrocirkuláciu a prekrvenie sliznice, znižuje celkovú intoxikáciu a toxémiu, pomáha odstraňovať dystrofické zmeny v črevnej stene, znižuje extravazáciu tekutiny do jej lúmenu , obnovuje motorickú aktivitu a absorpčnú kapacitu, zabraňuje relapsom paralytickej a adhezívnej črevnej obštrukcie.
Dochádza k jednorazovému vyprázdneniu tenkého čreva a jeho dlhodobému odtoku. Počas operácie sa vykoná jednorazové vyprázdnenie.
Dlhodobú drenáž možno vykonávať neoperačne aj chirurgicky. Medzi nechirurgické metódy patrí: drenáž tenkého čreva pomocou Miller-Abbottových sond, nazoenterická endoskopická intubácia a transrektálna intubácia hrubého čreva a tenkého čreva. Chirurgické metódy drenáže sú zase rozdelené na uzavreté, ktoré sa vykonávajú bez otvorenia lúmenu gastrointestinálneho traktu, a otvorené, keď je drenáž tenkého čreva spojená s tvorbou umelých fistúl žalúdka alebo čriev. Okrem toho sa drenáž tenkého čreva delí na antegrádnu a retrográdnu. Pri antegrádnej drenáži sa intubácia vykonáva zo strany horných častí tráviaci trakt aborálnym (kaudálnym) smerom, s retrográdnym – črevo sa intubuje zdola nahor. Medzi uzavreté chirurgické metódy patrí nazoenterická drenáž a transrektálna intubácia tenkého čreva.
__________________ 69
operačná - drenáž tenkého čreva, enterostómia a cekostómia, V samostatnej skupine kombinované metódy, ktoré predpokladajú oddelenú drenáž hornej a dolnej časti mandle. - kshpkiGa aj cez drenáž celého čreva. Pri „bined drenáži zároveň môže byť A otvorená a zatvorená, ako aj antegrádna a retrográdna intubácia čreva.
21 NEOPERAČNÝCH METÓD DRENÁŽE TENKÉHO ČREVA
Nechirurgická metóda drenáže tenkého čreva pomocou sond typu Miller-Abbott. T.Msheer a W.Abbott v roku 1934 informovali o úspešnom použití špeciálnej sondy na dekompresiu tenkého čreva, čo je dlhá (až 3,5 m) hadica z mäkkej gumy s priemerom do 1,5 cm s jedným alebo viacerými bočnými otvormi na konci . Koniec sondy je vybavený manžetou, ktorá sa nafúkne pri pohybe sondy cez gastrointestinálny trakt. Pacient prehltne sondu a leží na pravej strane. Neustále odsávanie obsahu žalúdka a tenkého čreva, sonda sa postupne, každých 30-40 minút posúva dopredu o 5-7 cm.Polohu sondy v čreve kontrolujeme RTG vyšetrením. Peristaltické vlny, ktoré tlačia nafúknutú manžetu v aborálnom smere, zabezpečujú posun sondy na požadovanú úroveň. Celá procedúra drenáže tenkého čreva trvá tri až štyri hodiny. Následné vylepšenie sondy výmenou gumenej manžety za kanister s ortuťou (Cantorova sonda) prispelo k jej rýchlejšiemu postupu črevami.
Podľa Yu.M. Dederera a kol. (1971), táto metóda môže byť účinná len v prítomnosti črevnej peristaltickej aktivity. Okrem toho si vyžaduje zdĺhavé a zložité manipulácie spojené so zmenou polohy ťažko chorých pacientov a časté kontrolné röntgenové štúdie, no zároveň úspešné pokusy o zavedenie sondy do jejuna nepresahujú 60 %. R. E. Brolin a kol. (1987) sa domnievajú, že použitie metódy uzavretej drenáže s použitím Miller-Abbottovej sondy je indikované v prítomnosti čiastočnej priechodnosti. Rozlíšenie medzi obštrukciou a čiastočnou priechodnosťou je založené na interpretácii röntgenových snímok brucha.
Za hlavný rádiologický znak autori považujú definíciu plynu v tenkom a hrubom čreve. Úplná obštrukcia je charakterizovaná prítomnosťou plynu v tenkom čreve s hladinami tekutín. kosti a neprítomnosť plynov v hrubom čreve, zatiaľ čo v prípadoch čiastočnej priechodnosti spolu s opuchnutými slučkami tenkého čreva je v hrubom čreve plyn. Účinok liečby po zavedení sondy do čreva sa hodnotí počas prvých 6-12 hodín. Chirurgický zákrok bol potrebný u 38 zo 193 (19 %) pacientov s čiastočnou priechodnosťou a 125 zo 149 (84 %) pacientov s rádiologickými známkami úplnej obštrukcie.
Dobré výsledky z nechirurgickej dekompresie tenkého čreva získali F. G. Quatromoni a kol. (1989) u 41 pacientov s pooperačnou obštrukciou tenkého čreva. U 10 reoperovaných pacientov bola diagnostikovaná mechanická forma obštrukcie, u jedného - príčinou pretrvávajúcej parézy bol brušný absces.
Existujú správy o úspešnej liečbe Miller-Abbottovými a Cantorovými sondami u pacientov s adhezívnou intestinálnou obštrukciou (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. a kol., 1985).
Zavedenie rigidnej sondy s olivou do dvanástnika a jejuna sa široko používa na urgentnú sondovú enterografiu pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Sonda sa v takýchto prípadoch dodáva s kovovým vodičom, ktorého koniec je umiestnený 10 cm proximálne od počiatočnej časti sondy. Posun sondy zo žalúdka do dvanástnika je kontrolovaný fluoroskopicky. Prechod sondy cez pylorus je uľahčený hlbokými dýchacími pohybmi, ako aj polohou pacienta na pravej strane s otočením na žalúdok. Na odstránenie spazmu pylorického zvierača sa subkutánne injikuje 1 ml prozerínu. Po prechode sondy cez Treitzovo väzivo sa kovový vodič odstráni. Do lúmenu čreva sa vstrekne 500 až 1000 ml 20% suspenzie síranu bárnatého. Spravidla 20-30-minútové röntgenové vyšetrenie poskytuje úplné informácie o povahe obštrukcie (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Ak je obraz nejasný, röntgenové vyšetrenie sa opakuje po dvoch hodinách. Podľa K. D. Toskina a A. N. Paka (1988) je diagnostická účinnosť dekompresnej enterografie sondou 96,5 %. Detekcia stôp alebo akumulácie suspenzie bária v slepom čreve, ako aj zobrazenie reliéfu sliznice hrubého čreva na röntgenových snímkach, odmietajú akútnu obštrukciu. Sonda v takýchto prípadoch -
Odstraňuje funkciu dekompresie a používa sa na zavedenie b
V súvislosti s rozsiahlym zavedením fibroskopickej techniky v yaichnyj praxi sa objavila možnosť nechirurgickej azoenterickej endoskopickej drenáže počiatočných úsekov tenkého čreva. Doteraz boli vyvinuté dve metódy na zavedenie sondy do tenkého čreva pomocou fibroskopu: cez inštrumentálny kanál prístroja a paralelne s ním pod vizuálnou kontrolou.
V prvom prípade sa zavedenie sondy uskutočňuje na enterálnu výživu a cez trubicu na intraintestinálnu korekciu metabolických porúch. Priemer lúmenu sondy je v tomto prípade 0,2 cm, čo je dosť na infúziu. Druhá metóda zahŕňa zavedenie sondy na dekompresiu počiatočných úsekov tenkého čreva a vyžaduje použitie sond s priemerom lúmenu 0,4 až 0,8 cm.
V oboch prípadoch manipulácie vykonáva endoskopista. Podľa Yu.M.Pantsyreva a Yu.I.Gallingera (1984) je metóda zavedenia sondy cez inštrumentálny kanál endoskopu efektívnejšia a bezpečnejšia v porovnaní s metódou paralelného prechodu sondy s endoskopom. Zo 111 pozorovaní žiadny z autorov nepozoroval žiadne komplikácie. Počet neúspešných pokusov nepresahuje 1,3 %.
Indikáciou pre prechod sondy cez inštrumentálny kanál endoskopu sú organické alebo funkčné poruchy priechodnosti gastroduodenálnej zóny tráviaceho traktu (ulcerózna alebo nádorová stenóza, zhoršená pasáž gastroentero- alebo gastroduodenálnou anastomózou, atónia žalúdka, pooperačná pankreatitída, atď.).
Anestézia sliznice hltanu a premedikácia sa vykonávajú v množstve obvyklom pre diagnostickú gastroduodenoskopiu. Najprv sa vykoná vyšetrenie sliznice žalúdka a dvanástnika, zistí sa príčina obštrukcie. Pri zachovanom duodenálnom priechode sa hrot endoskopu dostane do dolnej horizontálnej časti dvanástnika, potom sa cez inštrumentálny kanál zavedie črevná sonda. Keď sa sonda presunie do lúmenu čreva, endoskop sa odstráni. U pacientov s gastroenteroanastomózou sa endoskop zavedie 40-50 cm do výstupnej slučky jejuna Distálne od anastomózy. Ak endoskop nemôže prejsť cez oblasť zúženia, potom by sa malo pokúsiť prejsť sondou cez viditeľný otvor. Treba poznamenať, že u pacientov po resekcii
Žalúdok s atóniou pahýľa a edémom oblasti anastomózy nie je ťažké nájsť z úst. Pri nafúknutí vzduchom sa ľahko otvára a endoskop ho voľne prekonáva. Rovnaká situácia môže nastať pri tvorbe pyloroplastiky s dvojradovým stehom a pooperačnej pankreatitíde. Pri fenoménoch anastomózy sa endoskop vykonáva opatrným tlačením stien anastomózy. Po odstránení endoskopu sa voľný koniec sondy prevlečie nosovým priechodom a pripevní sa na pokožku tváre lepiacou náplasťou alebo sa prišije na krídlo nosa. Do žalúdka sa vloží ďalšia trubica. Pred zavedením živných zmesí a infúznych roztokov je poloha sondy a jej priechodnosť kontrolovaná rádiologicky pomocou kvapalných rádiokontrastných látok.
Endoskopická dekompresná drenáž počiatočných úsekov tenkého čreva sa vykonáva s dôverou v neprítomnosti. potreba urgentnej operácie. Podľa R. E. Brolina a kol. (1987), hlavnou indikáciou na jeho realizáciu je nutnosť urgentnej diferenciálnej diagnostiky medzi akútnou obštrukciou tenkého čreva a inými ochoreniami, ktoré sú sprevádzané zhoršenou pasážou tenkým črevom. G. F. Gowen a kol. (1987) a L. Stilianu a kol. (1988) uvádzajú širšie indikácie pre endoskopickú drenáž tenkého čreva a odporúčajú dekompresnú sondu ako štádium predoperačnej prípravy vo väčšine prípadov črevnej obštrukcie. Podľa autorov to umožňuje vyhnúť sa zbytočným laparotómiám, zabezpečiť endotracheálnu anestéziu, menej traumatizujúce revízie brušných orgánov, a tým skrátiť dobu chirurgického zákroku. Ako dokazujú údaje T. P. Gurchumelidze a kol. (1990) možno najväčší úspech endoskopickou intubáciou dosiahnuť pri liečbe pacientov s pooperačnou parézou alebo včasnou adhezívnou obštrukciou tenkého čreva. U 40 z 54 pacientov bola pooperačná obštrukcia tenkého čreva vyriešená autormi endoskopickým zavedením sondy do proximálneho jejuna. Zvyšok pacientov podstúpil operáciu v priebehu 12 až 48 hodín kvôli nedostatku pozitívnej dynamiky.
Mali by sa použiť dekompresné sondy tGya,
"Lisie a dlhé gastrointestinálne prístroje (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympus, TX-7, TX-8 slim od ACM" alebo ich analógy).
^ jq v. sinev a kol. (1988) navrhujú predbežné vloženie kanála sondy pomocou kovovej struny, ktorá umožňuje manipuláciu s hrotom sondy. Tuhosť sondy sa znižuje postupným vyťahovaním struny. Yu.M.Pantsyrev a K) I.Gallinger (1984) odporúčajú prešiť sondu 5-6 hodvábnymi ligatúrami v počiatočnej časti alebo aplikovať stuhy, ktoré sú umiestnené vo vzdialenosti 4-5 cm od seba. Slúžia na ich odchyt pomocou bioptických klieští. Je teda ľahké dať požadovaný smer počiatočnej časti sondy, najmä pri jej prechode zo žalúdka cez ohyby dvanástnika.
Pred začatím endoskopickej drenáže sa žalúdok vyprázdni.
V polohe na ľavej strane cez nosový priechod do kardiálnej časti žalúdka sa prevedie črevná sonda s priemerom 0,6-0,8 cm.
Do žalúdka sa zavedie fibroskop a pod vizuálnou kontrolou sa sonda posunie smerom k pyloru.
Nevyhnutnou podmienkou úspešného prechodu sondy po väčšom zakrivení do pylorického kanála je dobrá vzduchová expanzia žalúdka. Prítomnosť ligatúr pripevnených k sonde uľahčuje pohyb sondy do dvanástnika. Na tento účel sa používa ďalší ťah. Po zistení počiatočného konca sondy sa bioptickými kliešťami zachytí prvá ligatúra, jej vytiahnutím sa sonda pritlačí k endoskopu a v tejto polohe sa prevlečie do duodena. Po odstránení bioptických klieští z ligatúry sa endoskop vráti do žalúdka, kde sa zachytí ďalšia ligatúra. Manipulácia sa opakuje, kým sonda nedosiahne spodnú horizontálnu časť dvanástnika alebo neprejde za väzivo Treitz. V neprítomnosti ligatúr pripevnených k sonde sa sonda uchopí pomocou klieští za bočné otvory.
Po uistení sa, že sonda prešla do tenkého čreva, sa endoskop odstráni. Po vybratí endoskopu zo sondy sa struna odstráni. Poloha sondy a stav čreva sa sleduje röntgenovým vyšetrením. Na uľahčenie vloženia sondy Yu.M. Pantsyrev a Yu.I. Gallinger (1984) vyvinuli endoskopickú techniku intubácie pozdĺž kovového vedenia. Endoskop pod vizuálnou kontrolou čo najviac
Do dvanástnika. Potom cez___ g #-""-"dýchajte
dlhá a tuhá kovová špirálová sonda so zatočeným koncom sa vloží do lúmenu čreva - drôt "s priemerom 0,2 cm. Endoskop sa vyberie a črevná sonda sa pripevní na kovový vodič a vloží sa cez ňu do to črevo.
Drenáž fibroskopom je pacientmi väčšinou dobre znášaná a trvá relatívne krátko – od 10 do 30 minút. Najväčšie ťažkosti vznikajú, keď sonda prechádza oblasťou Treitzovho väziva. Táto manipulácia môže byť uľahčená použitím sondy so vzduchovým balónom na jej počiatočnej časti (Gowen G.F. et al., 1987). Sonda sa zavedie do zostupnej časti dvanástnika. Balónik sa nafúkne a ďalšie posúvanie sondy sa uskutoční v dôsledku peristaltických vĺn, ktoré sa vyskytujú pri vyprázdňovaní čreva. Avšak T. P. Gurchumelidze a kol. (1990) považujú intubáciu za úplnú len vtedy, keď je hrot sondy distálne od Treitzovho ligamentu alebo na úrovni duodenojejunálneho záhybu. Ich analýza sériových röntgenových snímok ukázala postupnú spontánnu migráciu sondy v diotálnom smere.
Povinnou podmienkou po ukončení drenáže je aktívna dekompresia čreva. Na tento účel B. G. Smolsky a kol. (1980) a Yu.V. Sinev a kol. (1988) navrhli použiť sondu s dvoma kanálmi – perfúziou a aspiráciou. Oba kanály sa otvárajú na rôznych úrovniach v črevnom lúmene, čo umožňuje vykonávať nielen dekompresiu, ale aj aktívnu črevnú dialýzu alebo enterosorpciu.
Pri adekvátnej dekompresii počiatočných úsekov tenkého čreva počas prvého dňa po intubácii množstvo aspiračného obsahu pri vytvorení podtlaku 30-40 mm vody. je najmenej 1500 ml, na druhý deň - asi 1000 ml, na tretí - 800 ml.
Dvojlumenová sonda navyše umožňuje vyšetriť tráviacu a saciu funkciu hornej časti tenkého čreva a v súlade s údajmi vyšetrenia vybrať médiá na enterálnu výživu.
Nechirurgická transrektálna dekompresia hrubého čreva a tenkého čreva sa najčastejšie používa na vyriešenie obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva alebo na odstránenie volvulu sigmoidálneho hrubého čreva.
Úplná obštrukcia čreva nádorom je zriedkavá, ale
„Priepustnosť sa objaví, keď sa lúmen zúži na deo< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * slaný obsah hrubého čreva do tenkého čreva, jeho mechanické pretiahnutie a vznik parézy. Obštrukcia hrubého čreva, ktorá sa vyvinula týmto spôsobom, zvyšuje endogénnu intoxikáciu a toxémiu a môže byť sprevádzaná rozvojom endotoxínového šoku.
Dekompresiu hrubého čreva pomocou rektoskopu možno vykonať len s nízko položenými nádormi konečníka. Po čistiacej klystíre sa pacient podrobí sigmoidoskopii a cez kanál sa do stenózneho lúmenu nádoru zavedie žalúdočná sonda bohato navlhčená vazelínovým olejom s dvoma alebo tromi bočnými otvormi a zaobleným koncom. Ak sa nádor nachádza nad 30 cm od konečníka, na dekompresiu možno použiť fibrokolonoskop. Výplach čreva cez manipulačný kanál endoskopu je však spravidla neúčinný. Najčastejšie sa pomocou fibrokoloskopu nájde a rozšíri miesto zúženia a následne sa pod kontrolou zraku pretiahne viditeľnou štrbinou kanálika nad miestom prekážky enterostomická trubica. V tomto prípade môžete použiť rovnaké techniky ako pri endoskopickej drenáži počiatočných úsekov tenkého čreva. Endoskop môže prejsť cez stenózny nádor, ak má exofytický rast a lúmen je deformovaný v dôsledku polypóznych výrastkov na povrchu nádoru. Na rozšírenie lúmenu kanála v nádore sa navrhuje použiť elektro- a laserovú fotokoaguláciu (Mamikonov I.L. a Savvin Yu.N., 1980). Treba však pamätať na to, že nadmerne násilné manipulácie môžu spôsobiť poškodenie črevnej steny a intenzívne krvácanie z nádoru.
Ako sonda postupuje, obsah hrubého čreva sa evakuuje Janetovou striekačkou alebo pomocou vákuového odsávania. Vo väčšine prípadov bez kontroly fibrokolonoskopu nie je možné sondou prejsť slezinové alebo pečeňové ohyby hrubého čreva. Na dekompresiu hrubého čreva a vyriešenie obštrukcie však často postačí vyprázdnenie.
76__________________________________________ KAPITOLA 2
diétne divízie. Sonda sa vyberie z lúmenu čreva na druhý deň.
S drenážou tenkého čreva prechodom sondy cez Bauginovu chlopňu pomocou fibrokolonoskopu sa stále uvažuje len teoreticky a je nepravdepodobné, že v blízkej budúcnosti nájde široké klinické uplatnenie. Podľa Yu.V. Sineva a kol. (1988) „zavedenie sondy týmto spôsobom do distálneho tenkého čreva je možné len pri opatrnom vyprázdnení hrubého čreva od obsahu. Súčasne je možné cez bioptický kanál s priemerom 0,5 cm previesť eaterostomickú sondu s lúmenom nie väčším ako 0,3 cm, čo nestačí na úplnú dekompresiu.
2.2. CHIRURGICKÉ METÓDY DRENÁŽE TENKÉHO ČREVA
2.2.1. Jednotlivé metódy dekompresie tenkého čreva
Existovať rôznymi spôsobmi jednorazové vyprázdnenie tenkého čreva počas operácie.
V niektorých prípadoch sa dekompresia tenkého čreva uskutočňuje bez otvorenia jeho lúmenu postupnou extrúziou („dojením“) obsahu retrográdne do žalúdka alebo častejšie antegrádne do hrubého čreva. Napriek tomu, že väčšina autorov je proti tejto metóde, považuje ju za traumatickú a neúčinnú, nájdu sa aj jej zástancovia. P. D. Rogal a A. A. Plyapuk (1977) u pacientov s intestinálnou obštrukciou preto odporúčajú použiť šetriacu techniku jediného pohybu črevného obsahu do pod ním ležiacich úsekov.
GG spočíva v tom, že po odstránení príčiny prekážka – perforujúci chirurg vlhkou gázovou obrúskou prichytí 111 lu čreva medzi prvým a zvyšnými prstami ľavej ruky, zakryje jej lúmen, a medzi 2. a tretie prsty pravej ru „A naťahuje ju, ľahko ju približuje k stenám (obr. 17). Týmto spôsobom sa obsah čreva presúva do pod ním ležiacich úsekov. V tomto čase asistent zachytí črevo uvoľnené z obsahu každých 15-20 cm.
V niektorých prípadoch, aby sa črevo uvoľnilo z obsahu, je prepichnuté hrubou ihlou. Týmto spôsobom však nie je vždy možné oslobodiť aj samostatnú slučku čreva od plynov a ešte viac od kvapalného obsahu. Aby sa dosiahlo dostatočné vyprázdnenie čreva, musí sa na mnohých miestach prepichnúť, čo je neúčinné a nebezpečné vo vzťahu k infekcii brušnej dutiny. Preto sa používa táto metóda
fti ">
 |
| Glavd |
Ryža 19. Vyprázdnenie jemnej trysky Pomoc elektrické čerpadlo,
veľmi zriedka. Oveľa častejšie sa na tento účel používa špeciálne navrhnutý trokar s dvoma bočnými otvormi (Dederer Yu.M., 1971). Jedna z nich so širokým lúmenom je napojená na elektrické odsávanie, druhá je menšia a slúži na preplachovanie trubice, ak je upchatá hustým obsahom. Stena pretiahnutého tenkého čreva sa prepichne trokarovým vodičom v strede predtým aplikovaného stehu. Mandrén sa zdvihne do hornej polohy a objímka sa pohybuje pozdĺž črevného lúmenu (obr. 18). Črevný obsah sa evakuuje pomocou elektrického čerpadla. Na vyprázdnenie blízkych slučiek sa črevný obsah buď „odštiepi“ na miesto vpichu, alebo sa do čreva vloží sonda cez koncový otvor trokaru. Po evakuácii obsahu čreva sa trokar odstráni, utiahne sa kabelkový steh a dodatočne sa aplikujú dva alebo tri serózno-svalové stehy.
Mnoho chirurgov vykonáva enterotómiu na vyprázdnenie tenkého čreva. Medzi dva držiaky závitov sa do lúmenu čreva zasunie elektrická sacia špička a pomocou nej sa najskôr uvoľnia najbližšie úseky čreva a následne sa na sačku navlečú ďalšie pretiahnuté črevné slučky (obr. 19). N. Balsano a M. Reynolds (1970) navrhli použiť Foleyov katéter č. 22 na aspiráciu obsahu z tenkého čreva.
 |
Rns. 20. Slobodný vyprázdňovanie knshkn s Foleyho katétrom.
lono katétra je naplnené 3 ml vody, čo zaisťuje jeho voľný pohyb, zabraňuje prilepeniu sliznice k otvoru sondy a zabraňuje úniku obsahu tenkého čreva okrem sondy aj enterotomickým otvorom (obr. 20) . Na konci zákroku sa otvor v čreve zašije v priečnom smere dvojradovým stehom.
Vyprázdnenie tenkého čreva cez jeden z koncov jeho resekovanej časti je pomerne bežnou metódou jednorazovej dekompresie. Odstránenie obsahu čreva sa v tomto prípade uskutočňuje pomocou špičky elektrického odsávania alebo prechodom sondy do lúmenu čreva. Po vyprázdnení čreva sa obnoví jeho kontinuita alebo sa vyvedie proximálny koniec vo forme enterostómie.
Napriek zjavnej jednoduchosti majú tieto metódy množstvo významných nevýhod. Nie sú aseptické a môžu viesť k mikrobiálnej kontaminácii operačného poľa. Tieto metódy môžu vyprázdniť iba najbližšie črevné slučky. Okrem toho existuje nebezpečenstvo zlyhania stehov umiestnených na zmenenej črevnej stene. Odporúčania vykonať jednorazovú dekompresiu tenkého čreva uzavretými metódami transnazálne alebo transrektálne sú preto plne opodstatnené.
2.2.2. Nazoenterická drenáž
Sériová výroba štandardných nazoenterických sond, potreba špeciálneho otvorenia lúmenu dutého o nov a vytvorenie vonkajších žalúdočných alebo črevných líc umožnili odporučiť nazoenterickú drenáž ako metódu voľby na prevenciu a liečbu enterálnej insuficiencie .
Na tento účel sa v súčasnosti používajú sondy vyrobené z odolného elastického materiálu, odolného voči pôsobeniu žalúdočného a črevného obsahu, majúce tepelnú labilitu, rádiopacitu a neobsahujúce škodlivé chemické nečistoty. Ich priemer nepresahuje 1,2 cm, lúmen kanála je 0,8 cm vo forme olivy, ktorá je vyrobená z rovnakého materiálu, má rovnaký priemer a je v tvare činky spojená s hlavnou časťou sondy (obr. 21). Pri teplote 37°C a vyššej sonda zmäkne a nepoškodí črevnú stenu. Pri absencii štandardnej sondy je možné vykonať nazoenterickú drenáž pomocou dlhej (250-300 cm) gumenej alebo silikónovej trubice s lúmenom 0,4-0,8 cm. Aby bola sonda elastická, je do jej lúmenu vložený nerezový drôt . Počiatočná časť sondy je uzavretá zátkou vyrezanou z gumy alebo silikónu, vďaka čomu je manipulácia bezpečná. Koniec mandriny by mal byť vyrobený vo forme olivového zhrubnutia, čo výrazne znižuje poranenie sliznice pri prechode sondy cez lúmen pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Pre voľné posúvanie vodiča je vnútorný povrch sondy namazaný vazelínovým olejom alebo glycerínom. Ako vodič možno použiť bioptické kliešte fibrogastroduodenoskopu alebo fluoroplastický katéter s priemerom 0,2 až 0,3 cm.
Existujú správy o drenáži tenkého čreva použitím rozpustnej sondy vyrobenej zo syntetického proteínu (Jung D. et al. "1988). K rozpusteniu sondy v črevnom lúmene dochádza na 4. deň od okamihu intubácie. Autori použili sondu pri liečbe 52 pacientov s adhezívnou črevnou obštrukciou. Komplikácie spojené s pobytom takejto sondy v lúmene čreva a žalúdka, ako aj recidívy adhéznej obštrukcie neboli pozorované.
Po rozhodnutí o nazoenterickej drenáži chirurg
Ryža. 21. Jednoduchá priesvitná nazoenterická sonda.
skúma hornú časť brucha. Uvoľňuje subhepatálny priestor od zrastov a zrastov. Palyshtorno hodnotí stav brušného pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Skúma oblasť duodenojejunálneho ohybu.
Počas procesu lepenia sa tenké črevo vylučuje v celom objeme. Dezerované oblasti sa pred intubáciou zašijú. V prípade nádoru kardioezofageálnej zóny, chronického vredu žalúdka alebo dvanástnika, stenózneho nádoru vývodu žalúdka je potrebné odmietnuť prechod sondy cez žalúdok a intubovať tenké črevo niektorou z retrográdnych metód.
Pred zavedením črevnej trubice do pažeráka anesteziológ kontroluje natiahnutie manžety endotracheálnej trubice. Zon-Dom vyprázdni žalúdok. Dosahuje sa úplná relaxácia a hĺbka anestézie. Oliva črevnej sondy je hojne mazaná vazelínovým olejom a jej voľný koniec je pripojený k elektrickému odsávaciemu systému.
Anestéziológ cez vonkajší otvor nosového priechodu posúva sondu do pažeráka. Do sondy môžete vstúpiť cez ústa. V pooperačnom období však táto poloha sondy môže spôsobiť zvracanie a narušiť akt prehĺtania. Preto sa po ukončení intubácie voľný koniec sondy prenesie do nosového priechodu (obr. 22).
 |
| miešanie štítov v chrupavke. |
| . |
 |
Ryža. 22. Presun nazoeuterálnej trubice z ústnej dutiny do jedného z vosiálnych priechodov.
V 80% prípadov sa sonda zavedie do pažeráka bez veľkého úsilia. Ale niekedy sa vyskytujú ťažkosti pri intubácii v dôsledku tlaku intubovanej priedušnice na prednú stenu pažeráka, nedostatočná alebo nadmerná elasticita sondy, úzky nosový priechod, zakrivenie nosnej priehradky,
Na elimináciu kompresie pažeráka intubovanou tracheou môže byť účinný posun štítnej chrupavky smerom nahor (obr. 23). Ak nedôjde k žiadnemu účinku, môžete použiť nasledujúcu metódu. Ukazovák pravej ruky sa zasunie do ústnej dutiny, hrot sondy sa pohmatá a pritlačí zadná stena hltanu, a sonda sa zasunie do pažeráka (obr. 24).Niekedy sa prechod sondy riadi pomocou laryngoskopu (obr. 25).
Yu.P. Svirgunenko a spol. (1982) a B. K. Shurkalin a kol. (1986) pre úspešný posun sondy cez pažerák navrhli intubovať ju endotracheálnou trubicou (obr. 26). Endotracheálna trubica inštalovaná v pažeráku podľa autorov spoľahlivo plní úlohu vodiča „uľahčuje prechod sondy do žalúdka a chráni sliznicu nosohltanu a pažeráka pred
ovládanie
Navyše, pomocou nafukovacej manžety je respirátor - ^ gI chránený pred vniknutím do gastrointestinálneho traktu
| áno |
s pzhi mogo. Za rovnakým účelom E.S. Babiev (1983) navrhol študovať sondu-vodič s dĺžkou až 100 cm a priemerom 1,5 cm.
Do lúmenu sa vloží počiatočná časť črevnej sondy, po ktorej sa obe sondy presunú do žalúdka. Vodiaca sonda sa vyberie
po * koniec testinálnej sondy s bočnými otvormi je v dvanástniku. V G. Dorofeeev a kol. (1986) úspešne používajú hrubú gumenú žalúdočnú „rúru“ ako vodiacu hadičku.
V.V.Izosimov a V.A.Borisenko (1984) odporúčajú viesť sondu po celej dĺžke tenkého čreva. Ako črevná sonda sa používa tenká PVC hadička. Po ukončení intubácie sa vodiaca lišta sondy odstráni. P.Yu Plevokas (1989) zdokonalil vodič sondy do značnej miery tým, že ho vybavil kovovými krúžkami. Krúžky vytvárajú výstupky na stene sondy, ktoré sú vhodné na uchopenie, držanie a držanie sondy cez črevo. Dĺžka vodiacej sondy je 170-200 cm, vonkajší priemer 1,2 cm, Vnútorná trubica, ktorá je ponechaná v lúmene čreva na jej dekompresiu, má dĺžku 300-350 cm, priemer 0,5 cm.
Ako sonda postupuje, chirurg ju zo strany brušnej dutiny nasmeruje pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka a fixuje ju pravou rukou v oblasti výstupného úseku. Ľavou rukou smeruje koniec sondy cez pylorus do bulbu dvanástnika. Kŕč pylorického zvierača často bráni postupu sondy. Dôvodom môžu byť traumatické manipulácie a nedostatok koordinovaných činností chirurga a anestéziológa. V takýchto prípadoch môže pomôcť pri manipulácii so sondou nasledujúca technika. Pravou rukou, cez prednú stenu žalúdka na hranici jeho tela a antra, sa sonda zachytí vo vzdialenosti 2-3 cm od olivy. Pylorická pulpa je fixovaná dvoma prstami ľavej ruky zo strany dvanástnika. Krúžok pylorickej miazgy pod kontrolou prstov ľavej ruky je „navlečený“ na olivu sondy (obr. 27). Akonáhle je koniec sondy v bulbe dvanástnika, chirurg pravou rukou, synchrónne s pohybmi anestéziológa, posúva enterostomickú trubicu distálnym smerom. Prstami ľavej ruky ovláda a smeruje jeho koniec dole a dozadu k spodnému horizontálnemu ohybu a ďalej doľava k Treitzovmu väzu.
Vynútenie pohybu sondy cez črevo pri pocite
 |
| ________ |
| KAPITOLA 2 |
| " |
Ryža. 27. Držanie sondy dvanástnik.
prekážky sú neprijateľné. V takýchto prípadoch sa mobilizuje duodenum podľa Kochera (obr. 28).
Keď sa sonda objaví v počiatočnej časti jejuna, chytíme ju tromi prstami pravej ruky a posunieme ju o 10-15 cm.V žalúdku je sonda umiestnená pozdĺž menšieho zakrivenia.
Prekážkou postupu sondy v oblasti duodenojejunálneho spojenia môžu byť dodatočné ohyby počiatočného úseku jejuna, pevné väzivový aparát peritoneum alebo zrasty. V takýchto prípadoch by ste sa mali pokúsiť uchopiť olivu sondy a ťahať ju distálnym smerom navliekacími pohybmi (obr. 29).
Pre pohodlie zachytenia sondy cez črevnú stenu sa odporúča množstvo zariadení. Takže A.L. Prusov a N.S. Poshshdopulo (1983) navrhli umiestniť červené gumené krúžky na „pracovnú časť“ sondy každé 4 cm. Intubácia sa vykonáva cez ústa. Po jeho dokončení sa sonda prenesie do jedného z nosových priechodov. AI Antukh (1991) používa želatínu na vytvorenie zhrubnutia pažeráka. Podľa autora sa želatínové návleky pôsobením črevných štiav rozpúšťajú na tretí deň a neprekážajú pri extrakcii sondy. Na rovnaký účel bolo navrhnuté dodať počiatočnú časť sondy s jednou alebo viacerými manžetami vyrobenými z
Ryža. 28. Prevedenie sondy do väziva Trend.
latexový kaučuk (Miller-Abbott sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. a kol., 1984). Manžety sa nafukujú v žalúdku a vytvárajú tak pohodlie pri prechode sondy cez ohyby dvanástnika.
Na uľahčenie intubácie čreva a zabránenie poškodeniu ho niektorí autori nafukujú kyslíkom alebo vzduchom (Prusov A.L., PapandopuloN.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). Na tento účel sa pred intubáciou vloží do lúmenu sondy tenká PVC hadička s priemerom 2-2,5 mm s niekoľkými bočnými otvormi v jej počiatočnej časti, cez ktoré sa do intubačného času privádza kyslík alebo vzduch. Pomocou tejto techniky D-G. Weller a kol. (1985) dokázal výrazne znížiť traumu čreva a samotná drenážna procedúra bola vykonaná do 30 minút.
Ak je sonda zložená v žalúdku vo forme krúžkov, potom ju narovnajte 6141 Je to možné zvlnením počiatočného úseku tenkého čreva s
Ryža. 29. Držanie zonea na primárnu oddelenie tenký guráž-
ďalšie potiahnutie sondy v distálnom smere. Menej výhodné je doťahovanie sondy anesteziológom.
Pri absencii črevnej parézy (obr. 30) sonda postupuje v dôsledku „navlečenia“ črevných slučiek na ňu. Po zvlnení 8-10 cm čreva chirurg súčasne s anesteziológom tlačí na vaječník a narovnáva črevo v proximálnom smere. Črevná intubácia sa v takýchto prípadoch môže urýchliť*, ak je chirurg manipulatívny.
Rns. tridsať. Holding nazoenterické sondou cez lúmen čreva.
na bazén v oblasti väziva Treitz a asistent nasmerovať olivu sondy pozdĺž črevného lúmenu.
Drenáž tenkého čreva transnazálnou metódou sa vo väčšine prípadov vykonáva po celej jeho dĺžke (celková nazoenterická drenáž). Existujú však správy (Gauens Ya.K. a kol., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. a kol., 1984) o úspešnej dlhodobej dekompresii tenkého čreva drenážou iba jeho počiatočného úseku na 20-70 cm (proximálna nazoenterická drenáž). Na tieto účely zamestnanci Moskovského výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaní po. KV.Sklifosovsky vyvinul multikanálovú multifunkčnú nazoenterickú sondu s niekoľkými otvormi v jej distálnej časti. Sonda sa zavádza počas operácie Treitzovho väzu o 50-70 cm.
Dosiahnuť adekvátnu dekompresiu týmto spôsobom je však možné len pri stredne závažnej peritonitíde a zachovanej peristaltike HF1. V podmienkach pretrvávajúcej črevnej parézy
| - | ||
Ryža. 81. Poloha nazoenterálnej sondy v tráviacom trakte
je potrebná intubácia celého tenkého čreva. V tomto ohľade N. S. Uteshev a kol. (1985) navrhli najskôr vykonať totálnu intubáciu tenkého čreva a po jeho vyprázdnení zaviesť dvojlumenovú sondu 50 cm za Treitzovým väzom.
Treba tiež poznamenať, že aj v prípadoch totálnej intubácie čreva, čoskoro po obnovení jeho motility, je počiatočná časť sondy posunutá v proximálnom smere.
*rvm 24 hodín po operácii, v prítomnosti peristaltického e o ^ti, sa sonda premieša o 15-20 cm a na piaty deň zostávajú 2/3 tenkého čreva intra-VV. Na držanie sondy v polohe *^ M.Regent et al. (1974) a H.W.Waclawiczek ^iS?) uvažujú nevyhnutné ho za Bauginievovou bariérou-cekum. Pri použití sondy Miller-Abbott™ Kern (1980) a L. Nitzche a E. Huttera (1984) sa jej fixácia uskutočnila nafúknutím manžety v slepom čreve. V tejto polohe autori nechali sondu 7-8 dní.
Nemožnosť súčasnej oddelenej drenáže tenkého čreva a žalúdka je hlavnou nevýhodou štandardných nazoenterických sond. Rozdiel v intraluminálnom tlaku v tenkom čreve a žalúdku narúša nielen drenážnu funkciu sondy, ale vedie aj k stagnácii obsahu žalúdka a dvanástnika, ktorý sa v dôsledku parézy čreva a zhoršenej funkcie obturátora pyloru hromadí v žalúdku. zvierača. Preplnenie žalúdka zvyšuje dávivý reflex a vyžaduje dodatočné vyprázdňovanie.
Zo 114 nami pozorovaných pacientov, u ktorých boli z jedného alebo druhého dôvodu ponechané laterálne otvory sondy v lúmene žalúdka pri transnazálnej intubácii, teda u 67 (58 %) bola drenážna funkcia sondy možné len za podmienky aktívnej aspirácie pomocou Janetovej striekačky alebo vákuového odsávania . U 23 pacientov (20,8 %) však nebolo možné dosiahnuť úplnú dekompresiu a evakuácia obsahu žalúdka sa uskutočnila pomocou prídavnej sondy. Okrem toho bolo pre týchto pacientov nemožné vyrobiť plnohodnotnú črevnú terapiu. Enterosorbenty vložené po dráhe najmenšieho odporu cez bočné otvory vstupujú predovšetkým do žalúdka.
Zvracanie počas drenáže jednolumenovou sondou bolo zaznamenané u 36 % pacientov. Zároveň sa to vyskytlo s rovnakou frekvenciou ako v prípadoch ponechania bočných otvorov sondy v žalúdku, tak aj bez nich. Medzi pooperačné komplikácie u týchto pacientov sa najčastejšie pozoruje pneumónia a purulentná tracheobronchitída, ktorých podiel je 21,1 %, resp. 12,7 % (tab. 22).
Podľa údajov z pitvy regurgitácia obsahu žalúdka počas zvracania spôsobila smrť 50 pacientov operovaných pre nepriechodnosť čriev.
V tomto ohľade pri vykonávaní nazoenterickej intubácie
Tabuľka 22 Frekvencia pooperačných infekčno-zápalových
respiračné komplikácie pri transnazálna drenáž tenkého čreva
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Naeoenterálna intubácia s jednolumenovou sondou:
Ponechanie dier
sonda v žalúdku
Bez zanechania diery
sonda v žalúdku Oddelená drenáž tenkého čreva a žalúdka:
Samostatné sondy
Dvojlumen gastro-
enterálna sonda
Celkom:
Poznámka. Sonda v lúmene tenkého čreva u prezentovaných skupín pacientov nebola mladšia ako tri dni pooperačného obdobia.
vložte ďalšiu hadičku do žalúdka. S jeho pomocou sa ľahko evakuuje črevný obsah, ktorý sa hromadí počas intubácie v žalúdku. Zavedenie sondy do žalúdka pri nazoenterickej intubácii je technicky náročnejšie. V takýchto prípadoch sa používa technika, pri ktorej sa sonda posúva do pažeráka s ukazovákom vloženým do ústnej dutiny. Na zabezpečenie pružnosti sondy sa do jej lúmenu zavedie kovová šnúrka. Voľné konce oboch sond sú umiestnené v jednom nosovom priechode a oddelene pripevnené ku krídlam nosa.
Vo výnimočných prípadoch sa aplikuje vykladacia gastrostómia.
Oddelená drenáž tenkého čreva a žalúdka umožňuje nielen dekompresiu gastrointestinálneho traktu, ale aj plnohodnotnú intragastrointestinálnu terapiu. Ako však ukazujú skúsenosti, drenáž tenkého čreva a žalúdka samostatnými sondami má množstvo nevýhod. Pacienti ťažšie znášajú prítomnosť dvoch sond v hrdle a
Vznikajúca neodolateľná túžba po nAoco*-^^^ ich neprestáva ani prišívať na krídla ulDVL. Najmä prítomnosť dvoch sond v pažeráku a pažeráku je obzvlášť ťažká pre pacientov starších a senilný vek, trpiaci chronickými ochoreniami kardiovaskulárneho a dy-dj!1 l noy sústav. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku preležanín pažeráka a porušenie uzatváracej funkcie pdiálneho zvierača, častejšie ako pri drenáži jednou sondou, vedie k refluxnej ezofagitíde a regurgitácii obsahu žalúdka. V tejto súvislosti boli v domácej a zahraničnej literatúre navrhnuté rôzne typy sond s oddelenou drenážou žalúdka a tenkého čreva (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G, et al., 1983 Seidmon E. J. a kol., 1984; Xaicala J. a kol., 1985). Väčšina z nich má však zložitý technický návrh a odporúčania na opakované použitie, čo je pre nemocnice zapojené do urgentných brušných operácií neprijateľné. Takže za účelom súčasnej a oddelenej drenáže žalúdka a tenkého čreva, T.Sh. Chlopňa prechádza obsah žalúdka a zároveň zabraňuje súčasnému prietoku čreva. Sonda navrhnutá E. J. Seidmonom a kol. (1984) je okrem dvoch kanálov vybavený manžetami, z ktorých jedna je nafúknutá v lúmene dvanástnika, aby sa zabránilo regurgitácii črevného obsahu do žalúdka. Žalúdok sa vypúšťa cez ďalší kanál sondy.
Je potrebné zdôrazniť, že hlavnou nevýhodou navrhovaných viackanálových sond je malý priemer kanálov určených na drenáž čreva a žalúdka. Ako ukázali experimentálne a klinické štúdie, priemer lúmenu, ktorý umožňuje adekvátnu dekompresiu gastrointestinálneho traktu, musí byť aspoň 0,4 cm, čo je v súčasnosti technicky prijateľné pri výrobe iba dvojlúmenových sond. Vytvorenie troch alebo viacerých kanálov vedie k zväčšeniu priemeru sondy, čo sťažuje jej prechod cez nazálne *AC a pažerák.
V tejto súvislosti sme vyvinuli dvojlumenovú nazogastro-enterálnu sondu na súčasnú oddelenú drenáž dextrózneho čreva a žalúdka (prioritný certifikát pre vynález č. 4935940 z 12. mája 1991) (obr. 32, obr. 33). Sonda je elastická termolabilná a pre žiarenie nepriepustná polychlórovaná
Ryža. 33. Celkový pohľad na gastroeuterálnu sondu v sériovej výrobe, Nílová rúrka s upchatým pracovným koncom a vodiacou časťou v tvare palice (A). Pracovná časť sondy obsahuje kanál (B) so 40-50 postrannými otvormi umiestnenými vo vzdialenosti 5 cm od seba, ktorý slúži na drenáž tenkého čreva, a kanál (C) v úvodnej časti. v ktorých sú 3-4 otvory na odvodnenie žalúdka. Prechodová časť (E) je jednodielna trubica dlhá 30 cm, čo zodpovedá dĺžke dvanástnika. Je bez bočných otvorov a je pokračovaním črevného kanála. Žalúdočný kanál sondy v počiatočnom úseku prechodnej časti je uzavretý silikónovým návlekom, ktorého priemer zodpovedá 1/2 lúmenu sondy. Dĺžka pracovnej časti črevného kanála je od 1,6 m do 2 m
k možno vidieť z údajov uvedených v tabuľke 22, u pacientov s drénovaným tenkým črevom pomocou dvojlumenovej gastroenterickej sondy sa znížila na 10,5 % a bola výrazne nižšia ako v skupinách pacientov, ktorí boli drénovaní jednolumenovou sondou alebo samostatnými črevnými a žalúdočnými sondami. Počet zasiahnutých hnisavým tracheobronom sa znížil. To umožnilo rozšíriť indikácie pre transnazálnu intubáciu tenkého čreva u starších a senilných pacientov.
vekov.
Vo väčšine prípadov pacienti netolerujú dlhodobú prítomnosť sondy v nosohltane a často si ju sami vyberú už v prvých hodinách po operácii. Preto je potrebné bezpečne upevniť sondu na nosovom priechode. Najčastejšie, vzhľadom na dôležitosť dlhodobej drenáže čreva, sa sonda fixuje prišitím ku krídlu nosa. To platí najmä pre starších a senilných ľudí, pacientov s nestabilnou mentalitou, ako aj so syndrómom ťažkej intoxikácie a delíria. G.-A.Sh.Kagan (1982), s odkazom na invazívnosť tejto metódy, navrhol použiť na fixáciu sondy ligatúru, ktorá bola predtým držaná okolo nosnej priehradky. Pacienti v takýchto prípadoch podľa autora pociťujú menšie nepohodlie. E. J. Seidmon a kol. (1984) navrhli špeciálny dizajn, ktorý zabezpečuje fixáciu sondy v nosových priechodoch nafúknutím manžety vyrobenej z mäkkej latexovej gumy. Okrem toho môže byť sonda fixovaná obväzovými stuhami, ktorých konce sú držané a zviazané okolo hlavy. R. Sh. Vakhtaigishvili a M. V. Belyaev (1983) navrhujú použiť sondu so slučkou špeciálne navrhnutou na držanie obväzového obväzu.
2.2.3. Transrektálna intubácia tenkého čreva
(Doletsky S.Ya. a kol., 1973; Topuzov V.C. a kol., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Je to spôsobené fyziologickými a popolovitými * tomotopografickými znakmi čriev dieťaťa, ako aj ťažkosťami pri zvládaní pooperačného obdobia u tejto *■ kategórie pacientov s nazoenterálnymi a transfistulárnymi drenážnymi metódami. U dospelých je zavedenie sondy cez hrubé črevo do tenkého čreva traumatickejšou manipuláciou, najmä pri prechode sondy cez slezinný uhol a Bauhinovu chlopňu. Okrem toho sa trubica, ktorá má bočné otvory v lúmene hrubého čreva, rýchlo upchá výkalmi a prestane vypúšťať črevo. Napriek tomu existujú správy o úspešnom použití dlhodobej transrektálnej intubácie pri liečbe črevnej obštrukcie a peritonitídy u dospelých (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko LA s a kol., 1987; Griffen W., 1980). Podľa týchto autorov sa podiel transrektálnej drenáže tenkého čreva pohybuje od 9 do 11 %.
Vynález sa týka medicíny a môže byť použitý v chirurgii hrubého čreva (koloproktológia) pri vykonávaní opatrení na konzervatívne riešenie obštrukcie hrubého čreva nádorom. Sonda na výplach hrubého čreva je vyrobená vo forme trojkanálovej trubice obsahujúcej žalúdočný kanál, dva výtokové kanály izolované od seba a elastické pracovné valce. Pracovné valce sú vyrobené s možnosťou zväčšenia objemu v prevádzkovom stave. V tomto prípade sú valce postupne umiestnené v určitej vzdialenosti od seba a sú určené na fixáciu v konečníku pacienta. Každý z elastických balónikov je pripojený k príslušnému injekčnému kanálu. Výpustné kanály sú spojené riediacou jednotkou s autonómnymi kanálmi na privádzanie kvapaliny. V každom autonómnom kanáli chovného zariadenia sa nachádza ovládací valec, ktorý umožňuje sledovať stav pracovného valca. Vonkajší priemer rúrky je 15 mm. Dĺžka sondy je 1400 mm. Vzdialenosť medzi valcami je 20 mm. ÚČINOK: husté umiestnenie sondy v konečníku a hermetické spojenie s črevnými stenami zabraňujú vytekaniu vody z konečníka pacienta. 1 z.p. f-ly, 1 chorý.
Oblasť techniky, do ktorej vynález patrí
Vynález sa týka medicíny a môže byť použitý v chirurgii hrubého čreva (koloproktológia) pri vykonávaní opatrení na konzervatívne riešenie obštrukcie hrubého čreva nádorom.
Súčasný stav techniky
V súčasnosti pri urgentných operáciách hrubého čreva, keď dôjde k obštrukcii hrubého čreva v dôsledku uzavretia priesvitu hrubého čreva nádorom, je jedinou účinnou metódou na odstránenie stolice z hrubého čreva a vyriešenie obštrukcie pred operáciou klystír.
Použitie sklenených hrotov na podávanie klystíru je známe. Nevýhodou tohto riešenia je aj nízka efektivita činností realizovaných pomocou takýchto hrotov.
Známa je aj jednokanálová sonda používaná na klystíry na čistenie konečníka a koncových častí hrubého čreva od fekálneho obsahu. Nevýhodou tohto riešenia je tiež nízka účinnosť v dôsledku netesnosti medzi sondou a stenami čreva, ako aj možnosť jej prasknutia.
Najbližším analógom vynálezu je sonda na výplach hrubého čreva, ktorá obsahuje hadičku z pružného materiálu a druhú hadičku menšieho priemeru inštalovanú vo vnútornej dutine väčšej vonkajšej hadičky. Rúry umožňujú, aby sa výplachová tekutina uvoľnila najskôr cez komoru alebo potrubie a tiež aby sa výplachová tekutina dodávala do vzdialenej časti čreva. Zväčšený koniec vonkajšej trubice uľahčuje upevnenie trubice umiestnenej v čreve tak, aby sa dala priviesť do oblasti, ktorá sa iriguje. V jednom uskutočnení je balónik natlakovaný vzduchom cez tretiu trubicu inštalovanú vo vnútri väčšej vonkajšej trubice, ktorá sa môže nafúknuť po umiestnení zariadenia do čreva, aby sa uľahčila fixácia (US č. 4842583 A, A 61 M 3/00, 1989).
Zverejnenie vynálezu
Problém, ktorý vynález rieši, je vytvorenie sondy, ktorá umožňuje účinné vyplachovanie hrubého čreva.
Problém je vyriešený tým, že sonda je vyrobená vo forme trojkanálovej trubice obsahujúcej žalúdočný kanál, dva výbojové kanály izolované od seba a elastický pracovný balónik, vyrobený s možnosťou zväčšenia objemu pri práci. stave, pričom sonda navyše obsahuje druhý elastický pracovný balónik, vyrobený aj s možnosťou zväčšenia objemu v pracovnom stave, pričom balóniky sú postupne umiestnené vo vzájomnej vzdialenosti a sú určené na fixáciu v konečníku pacienta, každý elastických balónikov je pripojený k príslušnému vstrekovaciemu kanálu a vstrekovacie kanály sú spojené riediacou jednotkou s autonómnymi kanálmi na zavádzanie kvapaliny a v každom autonómnom kanáli chovného zariadenia je riadiaci valec, ktorý vám umožňuje sledovať stav pracovného valca.
Vo výhodnom uskutočnení je vonkajší priemer trubice 15 mm, dĺžka sondy je 1400 mm a vzdialenosť medzi balónikmi je 20 mm.
Užitočný medicínsky a technický výsledok z použitia navrhovaného riešenia je nasledujúci. Sekvenčná injekcia fyziologického roztoku v balónoch v množstve 100, respektíve 80 ml do každého balónika zabezpečuje tesné umiestnenie sondy v konečníku a tesné spojenie s črevnými stenami a zabraňuje vytekaniu vody z konečníka pacienta. Ak nie je možné zaviesť celú pracovnú časť sondy do konečníka, je možné vykonať zákrok so zavedením jedného balónika s injekciou menšieho množstva tekutiny. Rozmery a objemy balónikov, rozmery pracovnej časti sondy boli vybrané empiricky na základe priemerných anatomických rozmerov konečníka. Sekvenčné usporiadanie balónikov je spôsobené potrebou umiestniť ich do strednej ampulárnej oblasti konečníka (prvý balónik) a dolnej ampulárnej oblasti (druhý balónik). Anatomicky sa konečník ohýba pozdĺž frontálnej roviny, takže medzi balónikmi je vytvorená 20 mm dlhá medzera, ktorá umožňuje bezpečne fixovať sondu v tele pacienta.
Dĺžka sondy je 1400 mm, aby bolo možné vykonávať klystíry naliatím vody do nádoby na podlahe a nezdvíhať pacienta z pohovky. To je veľmi dôležité pre pohodlie postupu, pretože mnohí pacienti sú oslabení.
Konštrukcia sondy umožňuje vykonávať čistiace aj sifónové klystíry.
Keď je sonda v konečníku, tesnosť medzi balónikom (v nafúknutom stave) a vnútornou stenou konečníka je dosiahnutá jednoduchou reguláciou objemu kvapaliny zavádzanej do balónika. Mäkkosť a elasticita materiálov použitých pri výrobe sondy (silikónový kaučuk) umožňuje vyhnúť sa poraneniam sliznice konečníka pri jej zavádzaní.
Vynález je znázornený na výkrese, ktorý znázorňuje schému sondy na výplach hrubého čreva.
Implementácia vynálezu je opísaná na príklade špecifickej implementácie sondy.
Sonda je vyrobená vo forme trojkanálovej trubice 1 zo silikónovej gumy (tvrdosť 60-70 jednotiek Shore), dĺžky 1400 mm a vonkajšieho priemeru 15 mm. Pozdĺž pracovnej časti dlhej 110 mm sú za sebou umiestnené dva elastické pracovné valce 2 a 3 so vzdialenosťou medzi valcami asi 20 mm. Na uľahčenie vloženia sondy v nepracujúcom (nenafúknutom) stave majú balóniky 2 a 3 priemer blízky priemeru trojkanálovej trubice a presahujú ho približne o 3 až 4 mm.
Vstrekovacie kanály sondy sú pripojené k riediacej jednotke, ktorá má autonómne kanály 5 na privádzanie kvapaliny do pracovných valcov 2 a 3. V autonómnych kanáloch 5 sa nachádzajú riadiace valce 4, ktoré umožňujú sledovať stav pracovných valcov. . Žalúdočný kanál 6 sondy je určený na zavedenie tekutiny a výplach hrubého čreva.
Činnosť sondy sa vykonáva nasledovne.
Sonda sa v nenafúknutom stave pracovných valcov 2 a 3 zavedie do konečníka pacienta na dĺžku až 110-120 mm. Kvapalina je privádzaná vstrekovacím kanálom do prvého pracovného valca 2 v množstve cca 100 ml, pričom sa balónik nafúkne a fixuje v konečníku. Pohyblivosť sondy je riadená zdravotníckym pracovníkom pôsobením ľahkej axiálnej sily (vpred a vzad). Po dosiahnutí fixácie prvého balónika 2, t. j. tesne priliehaním jeho stien k vnútornej stene rekta, sa tekutina (v objeme do 80 ml) dodáva cez druhý injekčný kanál do druhého balónika. 3, čo zaisťuje ešte väčšiu tesnosť kontaktu sonda-rektum.
Keďže zariadenie je konštruované tak, že pracovné balóniky 2 a 3 môžu byť umiestnené nad a pod ohybom konečníka - v strednej ampulárnej časti (prvý pracovný balónik 2) a spodnej ampulárnej časti (druhý pracovný balónik 3), sonda je bezpečne upevnená v tele pacienta a bráni úniku tekutiny z konečníka so slabosťou zvierača.
Ovládacie valce 4 umožňujú sledovať stav elastických valcov 2 a 3.
Ďalej sa do žalúdočného kanála 6 sondy privádza tekutina na výplach hrubého čreva (voda, roztok liekov, odvar z liečivých rastlín a pod.) v požadovanom objeme (1-1,5 l) pod dohľadom zdravotnícky pracovník s prihliadnutím na pohodu pacienta.
Potom sa žalúdočný kanál 6 sondy odpojí od zdroja tekutiny bez zmeny polohy sondy v tele pacienta a koniec sondy sa spustí do nádoby, do ktorej sa naleje voda s výkalmi. Dostatočná dĺžka sondy (až jeden a pol metra) umožňuje vykonať celý zákrok bez zdvíhania pacienta z pohovky.
Ak je to potrebné, postup sa opakuje toľkokrát, koľkokrát je potrebné, aby sa črevá úplne vyčistili stolica.
Informačné zdroje
1. Alexandrov I.I., Lytkin M.M., Petrov V.P. Núdzová operácia rakoviny hrubého čreva. Minsk, 1980, s.303.
2. Erokhina I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Črevná obštrukcia. Sprievodca pre lekárov. 1999, str.
Nárokovať
1. Sonda na výplach hrubého čreva, vyrobená vo forme trojkanálovej trubice obsahujúcej žalúdočný kanál, dva výtokové kanály izolované od seba a elastický pracovný balónik, vyrobená s možnosťou zväčšenia objemu v prevádzkovom stave, vyznačujúca sa tým, že navyše obsahuje druhý elastický pracovný balónik, vyrobený tiež s možnosťou zväčšenia objemu v prevádzkovom stave, pričom balóny sú postupne umiestnené vo vzájomnej vzdialenosti a sú určené na upevnenie v konečníku pacienta, každý z nich elastické balóniky sú spojené s príslušným vstrekovacím kanálom a vstrekovacie kanály sú spojené riediacou jednotkou s autonómnymi kanálmi na zavádzanie kvapaliny a v každom autonómnom kanáli chovného zariadenia je riadiaci valec, ktorý umožňuje sledovať stav pracovný valec.
2. Sonda podľa nároku 1, vyznačujúca sa tým, že vonkajší priemer rúrky je 15 mm, dĺžka sondy je 1400 mm a vzdialenosť medzi balónikmi je 20 mm.
Bolo navrhnutých mnoho metód črevnej dekompresie, ktorých požiadavky zahŕňajú: maximálne uvoľnenie čreva z plynu a tekutiny, prevenciu infekcie brušnej dutiny, nerušené odstránenie obsahu v pooperačnom období a minimálnu traumatizáciu manipulácia.
Odstránenie mechanickej obštrukcie ešte neznamená odstránenie obštrukcie vo všeobecnosti, pretože ten či onen stupeň funkčnej obštrukcie môže zostať alebo môže vzniknúť. Preto je jednou z hlavných úloh prevencia alebo rýchle vyriešenie pooperačných črevných paréz. Bol stanovený vzťah medzi povahou a množstvom črevného obsahu a stupňom porúch črevnej motility.
Črevná dekompresia punkciou
Bežným spôsobom dekompresie čreva bolo odstránenie obsahu prepichnutím črevnej steny a odsatím, po ktorom nasledovalo zašitie otvoru. Metóda je jednoduchá, ale neumožňuje odstrániť aspoň väčšinu tekutiny. Jeho hromadenie pokračuje a riziko infekcie brušnej dutiny je veľmi vysoké. Úplnejšie je možné evakuovať obsah cez enterotomický otvor pomocou elektrického odsávania alebo priamo cez konce prerezaného čreva pri jeho resekcii. K týmto nedostatkom je v takýchto prípadoch veľká trauma.
Črevná dekompresia dojením
Metóda "dojenia" - presun obsahu do podložných slučiek - sa takmer nikdy nepoužíva, pretože nie je možné úplne vyprázdniť črevá a dochádza k značnému zraneniu. Progresívna plynatosť a hromadenie tekutín môže viesť k zlyhaniu šitej punkcie alebo enterotómie. Podľa literatúry je úmrtnosť pacientov s akútnou črevnou obštrukciou, komplikovanou otvorením lumen tráviaceho kanála, 3-krát vyššia ako v prípade intaktného čreva.
Črevná dekompresia enterostómiou
Vo Výskumnom ústave N.V. Sklifosovsky vyvinul metódu intestinálnej dekompresie pomocou suspendovanej enterostómie so zavedením krátkej trubice do lúmenu čreva na vytvorenie odtoku, ktorý bol široko používaný. V súčasnosti sa však používa zriedka. Je to spôsobené tým, že týmto spôsobom nie je možné dosiahnuť úplné uvoľnenie črevných slučiek. V najlepšom prípade sa najbližšie slučky vyprázdnia. Nedávno boli vyvinuté bezpečnejšie metódy dekompresie čreva pomocou nazojejunálnych sond.
Vzhľadom na to, že hlavná nevýhoda zavesenej enterostómie spočíva v neúplnom vyprázdnení čreva, bolo navrhnuté zaviesť do lúmenu čreva nie krátku, ale skôr dlhú trubicu (1,5-2 m) s mnohými bočnými otvormi (I. D. Zhitnyuk).
Ak sa však otázka účelnosti čreva na veľkej ploche vyrieši pozitívne, výhody jedného alebo druhého spôsobu drenáže ešte neboli definitívne stanovené. Niektorí napríklad podporujú zavedenie črevnej sondy cez gastrostómiu, iní uprednostňujú retrográdnu intubáciu čreva cez ileostómiu, iní autori odporúčajú použitie transnazálnej dekompresie, pričom v niektorých prípadoch nepopierajú pozitívny efekt zavedenia sondy cez slepé črevo. .
Črevná dekompresia pomocou trubice
Drenáž čreva pomocou dlhej sondy umožňuje opatrne odoberať obsah priamo počas a vytvárať v pooperačnom období podmienky pre jeho nerušený odtok. Splnenie ďalších dvoch požiadaviek – zabránenie infekcii a minimálna trauma – úplne závisí od spôsobu podania a typu sondy.
Napriek zjavným výhodám dekompresie čreva s dlhou sondou, metóda ešte nezískala širokú distribúciu. Hlavným dôvodom je podľa nášho názoru to, že prechod sondy vyrobenej z bežnej gumenej hadičky celým črevom je spojený s veľkými technickými ťažkosťami. Takáto sonda je veľmi mäkká, neustále sa ohýba; navyše v dôsledku vznikajúcich značných trecích síl je veľmi ťažké priviesť ho na príslušné miesto. Tieto faktory a s nimi spojená výrazná traumatizácia čreva prinútili mnohých opustiť túto metódu a nahradiť ju jediným odstránením črevného obsahu.
Tieto nedostatky prakticky nemajú črevnú sondu vyrobenú z PVC trubice. Sonda je pomerne elastická a odolná. Keď je ponorený do črevného lúmenu, navlhčený voľne kĺže pozdĺž sliznice, a preto je manipulácia mierne traumatická a krátka. Na distálnom konci sondy sú namontované 1-2 okrúhle kovové guľôčky (ložiská) s priemerom 5-5,5 mm vo vzdialenosti 15-20 mm od seba. Je to nevyhnutné pre lepšie zachytenie sondy cez črevnú stenu. Okrem toho prítomnosť kovu umožňuje v prípade potreby röntgenovú kontrolu umiestnenia distálneho konca sondy. Nemenej dôležitým konštrukčným znakom sond je prítomnosť „hluchých“, teda bez bočných otvorov, proximálny úsek dlhý 65 – 70 cm u sond na intubáciu cez nos a 15 – 20 cm u sond na zavedenie cez nos. cékum (alebo ileostómia, gasgrostómia) . Prítomnosť „hluchého“ konca zabraňuje úniku črevného obsahu cez pažerák do nosohltanu a priedušnice pri transnazálnej intubácii alebo chráni kožu okolo fistuly pred kontamináciou pri cekostómii.
Technika črevnej intubácie
Sonda môže byť zavedená cez nos, gastrostómia, ileostómia alebo cekostómia, konečník Každá z metód má svoje výhody a nevýhody, ktoré treba zvážiť pri výbere metódy intubácie vo vzťahu k cieľom.
Transnazálna dekompresia čreva
Transnazálne zavedenie sondy na intestinálnu dekompresiu sa zvyčajne vykonáva v spojení so sondou, ktorá vedie vazelínou lubrikovanú sondu cez nosný priechod cez pažerák do žalúdka. Potom chirurg uchopí sondu cez stenu žalúdka, prechádza ňou pozdĺž ohybu dvanástnika, až kým hrot sondy nenájde hmatom v počiatočnom úseku jejuna pod Treitzovým väzom. Vedenie sondy cez dvanástnik je na prvý pohľad náročná manipulácia. Ak sa však sonda, ktorá sa objavila v srdcovej časti žalúdka, pritlačí k menšiemu zakriveniu tak, že sa nevytvorí pružný ohyb v žalúdku (a ešte viac, aby sa sonda neskrútila), potom sa celkom posunie ľahko pomocou úsilia anestéziológa. Ďalší prechod sondy cez črevá nie je náročný a trvá spravidla ďalších 5-15 minút. Je žiaduce držať sondu čo najnižšie pri ileocekálnom spojení, najmä pri adhéznej črevnej obštrukcii. V takýchto prípadoch sonda zabezpečuje aj plynulosť ohybov čreva.
Pri akejkoľvek metóde vykonávania črevnej intubácie na dekompresiu je potrebné odstrániť črevný obsah pri prechode sondou (zvyčajne pomocou elektrického odsávania pripojeného k proximálnemu koncu sondy). Tento veľmi dôležitý prechodný postup sa však môže ukázať ako úplne neúčinný, ak bočné otvory nie sú vopred uzavreté, pretože sa do nich nasáva vzduch a nie viskózny črevný obsah. Najjednoduchšou technikou je dočasné utesnenie otvorov lepiacou páskou, ktorá sa potom pri ponorení sondy odstráni na úrovni nosového priechodu. Zavedenie hadičky o niečo menšieho priemeru do lúmenu sondy s cieľom uzavrieť otvory zvnútra sa neospravedlňovalo, pretože po prvom otočení sondy v čreve je takmer nemožné vybrať obturujúcu hadičku .
Jednou z výhod transnazálnej intubácie je zachovanie čistoty rúk chirurga a operačného poľa, keďže sonda sa zavádza cez prirodzený otvor. To tiež umožňuje použitie nesterilných sond. Nemenej dôležitou výhodou transnazálneho vedenia je dôkladné vyprázdnenie horného tráviaceho traktu (žalúdka, dvanástnika), čo sa väčšinou nedosiahne retrográdnou intubáciou. Jediným, ale veľmi výrazným nedostatkom prechodu sondy cez nos je výskyt zápalu horných dýchacích ciest, zápalu pľúc, pretože prítomnosť cudzieho telesa v nosohltane do určitej miery sťažuje dýchanie a pri nedostatočnej starostlivosti o takýchto pacientov možnosť refluxu črevného obsahu do pažeráka a jeho vstupu do priedušnice. V tomto ohľade je transnazálna intubácia na intestinálnu dekompresiu nežiaduca u pacientov vo veku 50-60 rokov a je kontraindikovaná pri súbežnej bronchitíde, pneumónii.
Prevencia týchto komplikácií spočíva v systematickom (každé 2-3 hodiny) aktívnej aspirácii črevného obsahu, príjme tekutín ústami, akonáhle sa pacient po anestézii stane adekvátnym. Hlavným preventívnym opatrením je však včasné odstránenie sondy – najneskôr do 3-4 dní. Tento čas zvyčajne postačuje na vyriešenie funkčnej črevnej obštrukcie.
Transnazálna črevná intubácia bola metódou voľby odkedy sa používajú flexibilné PVC trubice.
Črevná dekompresia prostredníctvom gastrostómie
Táto technika našla široké uplatnenie najmä v pediatrickej chirurgickej praxi. Je zbavený hlavnej nevýhody transnazálnej intubácie - vývoja komplikácií z dýchacieho traktu. Pomocou dostatočne elastickej sondy je ľahké prejsť ohybom dvanástnika. Sonda môže byť ponechaná v tráviacom trakte dlho. Nevýhodou tejto techniky črevnej dekompresie je vynútená deformácia žalúdka a jeho fixácia na prednú brušnú stenu, možnosť infekcie rúk chirurga a operačného poľa. K nebezpečným komplikáciám patrí výtok stómie z brušnej steny, ktorý sa najčastejšie vyskytuje pri zápale pobrušnice, kedy sa strácajú plastické vlastnosti pobrušnice. Preto je žiaduce vykonať intubáciu cez gastrostómiu, keď akútna obštrukciačrevá a iné patológie nekomplikované peritonitídou.
Dekompresia čreva prostredníctvom ileostómie
Ileostómia s črevnou intubáciou podľa Zhitnyuka sa v súčasnosti používa pomerne zriedkavo. Je to spôsobené veľkou deformáciou ilea a možnosťou infekcie. Okrem toho sa intubácia vykonáva retrográdne, to znamená zdola nahor, takže koniec sondy rýchlo klesá a horné časti tráviaceho kanála nie sú odvodňované, čo si vyžaduje transnazálne zavedenie bežnej žalúdočnej sondy. A nakoniec, nie vo všetkých prípadoch sa stómia po vybratí sondy sama uzavrie, takže v budúcnosti je potrebná druhá operácia.
Črevná dekompresia prostredníctvom cekostómie
Technika má množstvo výhod.
Po prvé, je vhodné ju použiť u starších pacientov, pacientov s ochoreniami srdca a pľúc a najmä v prípadoch, keď plánujú ponechať sondu dlhšie ako 5 dní. Podobná situácia sa najčastejšie pozoruje pri odstraňovaní adhéznej črevnej obštrukcie, ktorá zvyčajne postihuje ileum. Sonda zavedená cez slepé črevo, vďaka hladkým ohybom, ako pneumatika, narovnáva slučky čreva. Po druhé, slepé črevo je pomerne veľký orgán, a preto, ak je to potrebné, možno použiť trojradový niťový steh na spevnenie sondy bez toho, aby došlo k prudkej deformácii čreva. Správne aplikovaná cekostóma (dvojradový alebo sin-radový ponorený nitkový steh) sa zvyčajne sám uzavrie v priebehu nasledujúcich 5-14 dní.
Nevýhody dekompresie čreva cez slepé črevo, ako pri ileostómii, sú spojené s retrográdnym prechodom sondy. Často je veľmi ťažké prejsť sondou cez ileocekálnu chlopňu do ilea. V takýchto prípadoch je potrebné uchýliť sa k ďalšej enterotómii 7-10 cm nad chlopňou a prechodom tenkej kovovej tyčinky (napríklad brušnej sondy) cez tento otvor a chlopňu do slepého čreva. Po priviazaní elastického konca sondy ku kovovej tyči sa táto odoberie do ilea spolu so sondou, odstráni sa, otvor v čreve sa zašije a ďalšia intubácia sa vykoná obvyklým spôsobom (Sandersonova technika).
Nesmieme zabudnúť na nebezpečenstvo infekcie tkaniva v čase intubácie. Aby sa vylúčila možnosť vniknutia črevného obsahu do brušnej dutiny, odporúča sa najskôr olemovať slepé črevo k pobrušnici a potom, po predchádzajúcom oplotení rany obrúskom, prejsť sondou.
Transálna intubácia
Táto manipulácia spravidla dopĺňa už vykonanú dekompresiu čreva uvedenými metódami. Absolútne je indikovaný na resekciu sigmoidálneho hrubého čreva s uložením primárnej anastomózy a sonda sa musí previesť za anastomózou do slezinného uhla hrubého čreva. Ako nezávislá metóda sa v pediatrickej praxi zvyčajne používa transrektálna dekompresia. Pre dospelých je táto technika traumatická. Často je potrebné zmobilizovať slezinný uhol hrubého čreva.
Predpokladom ukončenia každého spôsobu intubácie je fixácia sondy (v blízkosti nosového priechodu, k brušnej stene, k perineu), ako aj pacientových rúk, keďže pacient je často v nedostatočnom stave. môže náhodne vybrať sondu.
Črevná dekompresia dlhou črevnou sondou je liečebným a profylaktickým opatrením: pri peritonitíde je jedným z hlavných terapeutických faktorov a po odstránení mechanickej črevnej obštrukcie zabraňuje rozvoju funkčnej obštrukcie. Prítomnosť sondy v črevnom lúmene okrem toho znižuje pravdepodobnosť zauzlenia čreva a rozvoja adhéznej obštrukcie.
Pri dodržaní základných pravidiel dekompresie čreva a techník intubácie pooperačné obdobie prebieha hladko, bez obvyklých príznakov črevnej parézy: nadúvanie, dýchavičnosť, grganie, či dokonca zvracanie. Niekedy sa môže vyskytnúť mierna plynatosť v dôsledku plynov v hrubom čreve počas izolovanej intubácie tenkého čreva.
Okrem pravidelného (každé 2-3 hodiny) odstraňovania črevného obsahu je vhodné premývať črevný lúmen malými (300-500 ml) dávkami teplého izotonického roztoku chloridu sodného (iba 1-1,5 litra na sedenie). Pomocou prania je možné rýchlo znížiť intoxikáciu; výskyt peristaltiky je v niektorých prípadoch zaznamenaný do konca 1. dňa po operácii.
Dôležitým bodom pri liečbe takýchto pacientov je prísne účtovanie denného množstva tekutiny uvoľnenej cez sondu (okrem splachovania). Straty tekutín sa dopĺňajú podaním primeraného množstva parenterálne. Nie je vylúčená možnosť predpisovania prostredníctvom nasmerovanej sondy, iných liekov a 2-3 dni po - zmesi živín.
Na určenie času výskytu peristaltiky je potrebná častá auskultácia brucha. Objektívnymi ukazovateľmi jeho obnovy sú aj charakter a dynamika výtoku črevného obsahu. Rovnomerné uvoľňovanie tekutiny cez sondu počas inšpirácie naznačuje jej pasívny odtok a absenciu peristaltických vĺn. A naopak, periodické, trhavé uvoľňovanie črevného obsahu naznačuje objavenie sa aktívnej črevnej motility. Zvyčajne 3. - 4. a menej často 5. deň sa motorická funkcia čreva úplne obnoví, o čom svedčia auskultačné údaje, nezávislé vypúšťanie plynov, povaha uvoľňovania tekutiny cez sondu. To všetko slúži ako indikácia na odstránenie sondy. V niektorých pochybných prípadoch sa na posúdenie stavu motility môže vykonať dynamická röntgenová kontrola s predbežným zavedením cez sondu 40-60 ml 50-70% roztoku kardiorastu (verografin). Röntgenové snímky alebo fluoroskopia po 5-10 minútach poskytujú jasnú predstavu o povahe peristaltiky.
Sonda sa vyberie potiahnutím za jej koniec na 15-30 s. V tomto prípade pacienti zvyčajne pociťujú nevoľnosť a dokonca aj vracanie. Pri retrográdnej intubácii čreva sa sonda odstraňuje pomalšie, pretože sa môže zraziť v terminálnom ileu.
Dekompresia čreva sa ukázala ako vysoko účinná metóda na prevenciu a liečbu funkčnej črevnej obštrukcie. Je nevyhnutná pre chirurgická liečba celková peritonitída, ťažké formy funkčnej črevnej obštrukcie, sprievodná mechanická obštrukcia, najmä škrtenie s gangrénou čreva. Dekompresia je indikovaná a odôvodnená na uvoľnenie stehov v technickom alebo klinickom stave ťažké situácie najmä ak je možný rozvoj pooperačnej peritonitídy.
Celková intubácia tenkého čreva je indikovaná ako prevencia črevných paréz po dlhotrvajúcich a traumatických operáciách na orgánoch dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru, najmä s anamnézou motorických porúch, porúch metabolizmu vody a elektrolytov.
Pri širokom a úspešnom využívaní tejto metódy črevnej dekompresie pri peritonitíde a črevnej obštrukcii považujeme za potrebné poukázať na chyby v procese osvojovania si techniky.
Ako už bolo uvedené, transnazálna cesta zavedenia sondy je kontraindikovaná pri výskyte zápalu pľúc alebo v prípadoch, keď je jeho výskyt veľmi pravdepodobný (vážny stav, pokročilý vek, obezita, adynamia v dôsledku základnej resp. sprievodná patológia). U 6 pacientov, ktorých sme pozorovali, bol zápal pľúc hlavnou príčinou smrti.
Komplikácie dekompresie čreva
Keď sa sonda zavádza transnazálne, jej ústny segment, ktorý nemá otvory v bočných stenách, musí byť v pažeráku a vonku. Posledný bočný otvor, najbližšie k ústnemu koncu, musí byť určite v žalúdku. Ak sa toto pravidlo nedodrží, možno pozorovať dve komplikácie. Ak je trubica zasunutá príliš hlboko, žalúdok sa nevyčerpá, čo vedie k regurgitácii. Ak nie je sonda zasunutá dostatočne hlboko a jeden z bočných otvorov je v pažeráku alebo ústnej dutine, je možné vyhodiť črevný obsah s hrozbou regurgitácie a aspiračnej pneumónie. Po ukončení intubácie je potrebné koniec sondy, vyčnievajúci z nosa, prišiť ku krídlu nosa monolitickou niťou č. 5-6. U jedného z pacientov, ktorých sme pozorovali, táto podmienka nebola splnená. Po prebudení pacient čiastočne vybral sondu a v priebehu niekoľkých hodín po operácii začala regurgitácia stagnujúceho obsahu. Sondu nebolo možné zaviesť späť do žalúdka a bolo veľmi nežiaduce ju úplne vybrať, pretože pacient mal celkový zápal pobrušnice. Je neprijateľné ponechať sondu, cez ktorú sa črevný obsah naleje do nosohltanu. Preto sa našlo nasledujúce riešenie. Cez časť sondy umiestnenú v nosovej dutine, hltane, pažeráku a proximálnom žalúdku (asi 60 cm) sa natiahla gumená hadička, ktorá prekryla existujúce bočné otvory. Hlavná sonda v tom čase plnila úlohu dirigenta. Odvodnenie bolo zachránené. Pacient sa uzdravil.
Pri retrográdnej intubácii cez apendikekostómiu počas prechodu ileocekálnej chlopne je možná perforácia steny céka hadičkou. Pozorovali sme takého pacienta, ktorý zomrel na zápal pobrušnice. Sonda by mala byť zasunutá pomaly. Ak táto manipulácia zlyhá, môžete použiť techniku Sanderson. Po úspešnom prechode hadičky cez ileocekálny ventil sa odporúča starostlivo preskúmať slepé črevo v oblasti ileocekálneho uhla, aby poškodenie nezostalo bez povšimnutia.
Prechod z céka do ilea môže byť obtiažny aj so špeciálnou sondou. Ak sa použije obyčajná gumená hadička s mnohými otvormi, niekedy je potrebné na jej vykonanie použiť kliešte, čo spôsobuje ďalšie ťažkosti a zvyšuje pravdepodobnosť náhodného poškodenia čreva.
Pri nútenom použití klasickej gumovej hadičky na drenáž tenkého čreva sa môže vyvinúť ďalšia komplikácia. Po 5 až 7 dňoch, keď pominie potreba drenáže, môže byť trubica, keď je odstránená, privretá do kabelového stehu, ktorý je okolo nej utiahnutý na báze cekostómie. Takáto ligatúra, zostupujúca z trubice do jedného z bočných otvorov, ju prereže pri odstraňovaní drenáže. Časť trubice zostáva v čreve a je upevnená v otvore cekostómie. Na jeho extrakciu je potrebný špeciálny chirurgický zákrok.
Pri použití PVC sond sa táto komplikácia nepozoruje. Ak sa však použije gumená hadica, potom, aby sa zabránilo jej zlomeniu pri jej odstraňovaní, mali by byť bočné otvory vyrobené s čo najmenším priemerom. Kabelkové stehy, ktoré priskrutkujú črevo v mieste stómie a zabezpečujú hermetickosť, by sa nemali príliš pevne uťahovať a v žiadnom prípade by sa pri vyberaní sondy nemala používať sila. V prípade náročnej dezintubácie je vhodné trubicu otočiť o 90-180° a ak to nepomôže, počkajte niekoľko dní, kým ligatúra zoslabne alebo praskne. Na rozdiel od nazogastrickej intubácie by sa pri retrográdnom prechode sondy cez slepé črevo nemalo ponáhľať s jej odstránením.
Pozrime sa na ďalšiu komplikáciu. V priesečníku trubice odstupňovanej trubice rukavice, ktorá odvádza brušnú dutinu, a sondy, ktorá zabezpečuje dekompresiu čreva, je jej stena vystavená kompresii. V niektorých prípadoch na 4.-5.deň vzniká s tvorbou preležaniny črevnej steny. U nami pozorovaných pacientov sa po odstránení tubulárnej časti absolventa na 7-10 dní fistuly samy uzavreli. Možný je však aj menej priaznivý výsledok.
Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné umiestniť brušnú dutinu tak, aby nestláčali črevo; nemali by sa používať pevné rúry; je možné odstrániť hadicovú časť trubicovitého rukavicového odstupu skôr.
Črevná dekompresia dlhou sondou radikálne zlepšuje výsledky boja proti peritonitíde a paralytickému ileu. Metóda by mala byť široko implementovaná vo všetkých chirurgických nemocniciach poskytujúcich urgentnú starostlivosť.
Článok pripravil a upravil: chirurgRektálna sonda, rektálna trubica odkazuje na nástroje proktológie a používa sa na zavedenie liekov do konečníka a odstránenie plynov.
Kúpte si rektálnu sondu, hadičku na výstup plynu
Rektálna sonda, VIRORBAN, Rusko
Rektálna sonda, sterilná, VIRORBAN, Rusko - Určené na rektálne podávanie liekov, výplachy, ako aj drenáž konečníka.
Vyrobené z priehľadného lekárskeho PVC.
Atraumatický distálny koniec uzavretý dvoma laterálnymi otvormi.
Vzdialenosť otvorov na trubici sondy je 20 mm, 40 mm, vzhľadom na distálny koniec.
Hĺbka vloženia sondy je vizuálne kontrolovaná pomocou špeciálnych značiek.
Značky sa nanášajú laserom a nachádzajú sa vo vzdialenosti: 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm od distálneho konca.
Výrobok je balený v samostatnom uzavretom vrecku z viacvrstvového filmového kompozitného materiálu, ktorý zabezpečuje zachovanie prevádzkových a medicínskych vlastností počas celej doby použiteľnosti.
Vyrobené v súlade s ruským a medzinárodné normy kvalitu.
Čas použiteľnosti: 5 rokov
Sterilné, na jedno použitie.
| Veľkosť CH/Fr | Vnútorný priemer I.D. (mm) | Vonkajší priemer O.D. (mm) | Dĺžka cm |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
Výrobca: "VIRORBAN", Rusko
Cena: 11,50 rubľov.
Rektálna sonda, trubica na výstup plynu, čínsky výrobca
Rektálna sonda vyrobené z priehľadného implantačného-netoxického polyvinylchloridu. Termoplastický materiál mäkne pri telesnej teplote, čím uľahčuje vkladanie a eliminuje potrebu mazania. Atraumatický uzavretý koncový koniec má 2 bočné otvory. Sterilné, sterilizované etylénoxidom. Určené na jednorazové použitie. Vhodné na použitie ako plynová trubica pre deti.
Rektálna sonda pre deti
| Veľkosť CH/Fr | Vnútorný priemer I.D. (mm) | Vonkajší priemer O.D. (mm) | Dĺžka | farba |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40 cm | svetlo zelená |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40 cm | Modrá |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40 cm | čierna |
Rektálna sonda pre dospelých
| Veľkosť CH/Fr | Vnútorný priemer I.D. (mm) | Vonkajší priemer O.D. (mm) | Dĺžka | farba |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40 cm | biely |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40 cm | zelená |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40 cm | oranžová |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40 cm | červená |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40 cm | žltá |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40 cm | fialový |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40 cm | Modrá |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40 cm | biely |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40 cm | zelená |
Balíček: individuálny sterilný blister
Prepravný balík:
rektálna sonda pre deti - 100/1000 ks.
rektálna sonda pre dospelých - 100/800 ks.
Čas použiteľnosti: 5 rokov.
Kúpte si rektálnu sondu:
Výrobca:
"Jiansu Suyun Medical Materials Co., Ltd", Čína
, Čína (t.m. "INEKTA") Čína
Cena:
Rektálna sonda (detská plynová hadička) CH/FR-06-10, dĺžka 40 cm cena: RUB 13:00
Rektálna sonda (katéter, hadička) CH/FR 12-28 dospelý, dĺžka 40 cm cena: RUB 13:00
má atraumatický uzavretý koniec, vyrobený z priehľadného termoplastického implantovateľného netoxického PVC (polyvinylchlorid). Dva bočné otvory. Dĺžka rektálnej trubice Apexmed - 38 cm, jednorazová rektálna sonda, sterilná sterilizovaná etylénoxidom.
A - telo sondy;
B - konektor;
C - 2 bočné otvory;
D - uzavretý koniec.
Farebný kód veľkosti konektora
| Veľkosť CH/Fr | Vnútorný priemer I.D. (mm) | Vonkajší priemer O.D. (mm) | Dĺžka | farba |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2 cm | biely |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2 cm | zelená |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2 cm | oranžová |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2 cm | červená |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2 cm | žltá |
Čas použiteľnosti: 5 rokov
Balenie: individuálne
Netoxický, nepyrogénny, bez ftalátov
Pred použitím noste rukavice. Namažte rektálnu trubicu vazelínou a vezmite ju do pravej ruky. Zaveďte do konečníka do hĺbky 15-20 cm, vonkajší koniec trubice by mal vyčnievať z konečníka aspoň o 10 cm.
Sonda rektálna inštrukcia na podávanie lieku:
Na podávanie liekov alebo výplach čreva je potrebné na kanylu sondy pripojiť rektálnu striekačku alebo gumený balónik. Vstreknite liek, vyfúknite sondu vzduchom, aby sa liek úplne uvoľnil. Po zavedení liekov by sa mal gumový balónik odpojiť od kanyly sondy bez uvoľnenia.
Návod na rektálnu sondu na odstránenie plynov (rektálna drenáž)
Ponorte vonkajší koniec trubice do nádoby s vodou.
- Skúmavku nechajte 1-2 hodiny, kým sa plyny úplne nevypustia.
- Na konci manipulácie vyberte rektálnu sondu cez obrúsku namočenú v dezinfekčnom roztoku
- Oblasť konečníka utrite obrúskom, v prípade podráždenia namažte masťou
- Spracovanie a likvidácia predpísaným spôsobom.
Kúpte si rektálnu sondu Apexmed
Výrobca:
Apexmed International B.V. , Holandsko (t.m.Apexmed)
"Ningbo Greetmed Medical Instruments Co., Ltd", Čína (TM "INEKTA")
Cena: 15,00 RUB
Rektálna sonda, výstupná trubica plynu Apexmed pre deti
používa sa na zavádzanie liekov do čriev a odstraňovanie plynov u malých detí. Vyrobené z priehľadného, netoxického termoplastického polyvinylchloridu (PVC). Termoplastický materiál mäkne vplyvom teploty okolitých tkanív. Vo vzdialenosti 5 cm od distálneho konca sú značky 1 cm. Hrany tejto trubice sú starostlivo spracované a zaoblené pre bezpečné vloženie a zníženie rizika poranenia. Plynová trubica Apexmed pre novorodencov pomôže zachrániť dieťa pred črevnou kolikou.
12571 0
Pri akútnej NK sa vykonáva chirurgická a konzervatívna liečba s prihliadnutím jednak na lokálne zmeny v čreve a dutine brušnej, jednak na celkové patofyziologické zmeny v organizme.
Konzervatívna liečba sa používa podľa prísnych indikácií: pri dynamickej NK, v počiatočných štádiách niektorých foriem mechanickej NK, a to: a) pri adhéznej NK; b) v počiatočných štádiách invaginácie a torzie sigmatu OK; c) v pokročilých prípadoch nízkej obturačnej obštrukcie OK [AA. Shalimov, V.F. Saenko, 1987], ako aj samostatné formuláre obštrukčná (koprostáza, helmintické glomeruly, žlčníkové kamene) obštrukcia.
Pri včasnej hospitalizácii a absencii zjavných známok mechanickej NK sa podávajú sifónové klyzmy, vykonáva sa dekompresia hornej časti tráviaceho traktu, ak sú k dispozícii vhodné sondy, odčerpáva sa obsah žalúdka – intubuje sa črevá. Na tento účel sú obzvlášť účinné takzvané riadené sondy Smitha, Edlicha a Leonarda. Na vedenie neriadených sond cez pylorus možno použiť fibrogastroskop. Hemodynamické poruchy u pacientov tejto skupiny zvyčajne nie sú výrazné a na kompenzáciu straty tekutín a elektrolytov stačí zaviesť 1,5 až 2 litre soľných roztokov a keď časté vracanie okrem toho 300-500 ml plazmy alebo jej náhrad.
U pacientov s ťažkými príznakmi intoxikácie (peritonitída s ťažkou formou uškrtenia a obturácie NK) je konzervatívna liečba kontraindikovaná.
Pri dirigovaní konzervatívna liečba produkujú konštantnú aspiráciu žalúdočného a črevného obsahu, sifónovú klystíru, lumbálnu novokainovú blokádu podľa A.V. Používajú sa Višnevského, ganglioblokátory, simlatolitické a antispazmické činidlá. Tieto opatrenia umožňujú množstvu pacientov obnoviť motorickú funkciu žalúdka a čriev svojou atóniou. Odsávanie žalúdkového, najmä črevného obsahu je indikované pri paralytickej a parciálnej obštrukčnej LE, prítomnosť o zápalový proces v dutine brušnej, adhezívny NK, obzvlášť ľahko dekompresný. Pre možnú perforáciu čreva s dlhým pobytom sondy a jej rýchlou extrakciou sa odporúča veľmi pomalé (50-60 cm/h) odstránenie sondy (V.I. Chernov et al., 1999).
Distálne vyprázdňovanie čreva sa dosiahne očistením a sifónovým klystírom. S cieľom stimulovať motorickú funkciučreva je široko používaná bilaterálna lumbálna (perirenálna) blokáda novokaínu podľa A.B. Višnevského, čo je do určitej miery terapeutický a diagnostický nástroj, ktorý v niektorých prípadoch umožňuje odlíšiť mechanickú NK od dynamickej. Indikátorom účinnosti konzervatívnej liečby je zvyčajne obnovenie priechodnosti čriev a zlepšenie celkového stavu pacienta. O obnovení priechodnosti čriev zvyčajne svedčí hojná stolica s prechodom veľkého množstva plynov, pokles plynatosti a bolesti.
Pri evakuácii obsahu žalúdka, dvanástnika a TC sa často dosahujú dobré výsledky tenkou dvojlumenovou sondou s nafukovacím gumeným balónikom namontovaným na jej konci (sonda Miller-Abbott), sifónová klyzma, ktorá umožňuje pri obštrukčnom nádore NK, na odstránenie plynov a črevného obsahu za zúženú oblasť. Intravenózne podávanie polyiónových roztokov a roztokov nahrádzajúcich plazmu umožňuje obnovenie BCC a elimináciu hydroiónových porúch. Zavedenie iba polyiónových roztokov a 5-10% roztokov glukózy vedie k zvýšenej sekvestrácii tekutín v "treťom" priestore (v dôsledku vysokého osmotického tlaku v lúmene čreva). Preto sa musia používať v kombinácii s plazmou a roztokmi nahrádzajúcimi plazmu.
Je potrebné poznamenať, že v niektorých prípadoch výtok malého množstva plynov a stolice po klystíre nemôže mať špeciálnu diagnostickú hodnotu, pretože môže odchádzať z distálnych častí upchatého čreva a NK ako taká zostáva. Ak nie je možné vykonať klystír, možno predpokladať, že mechanická prekážka sa nachádza v dolných častiach OK. Eliminovať NK konzervatívnymi opatreniami je možné u 40-50% pacientov s dynamickou NK, adhezívnou chorobou, pri ktorej klinický obraz nie je spôsobený mechanickou prekážkou, ale najmä porušením motorickej funkcie čreva, v r. pacienti s koprostázou, nepriechodnosťou čriev hrubou, nestráviteľnou potravou a pod.
Konzervatívna liečba (výplach žalúdka, aspirácia dvanástnikového a črevného obsahu, sifónové klystíry, antispazmodiká alebo anticholínesterázové látky) pri absencii výrazného účinku by sa nemala vykonávať dlhšie ako 3-4 hodiny. Ak počas tejto doby konzervatívne opatrenia nedávajú efekt, potom je NC mechanickej povahy a je indikovaná urgentná operácia. Pokračovanie tohto obdobia je nebezpečné pre možnosť vzniku nezvratných zmien v črevách, v brušnej dutine a v životne dôležitých orgánoch. Na stanovenie účinnosti konzervatívnej liečby umožňuje kontrolu RI brušných orgánov, pretrvávanie hladín tenkého čreva zvyčajne naznačuje absenciu výsledku konzervatívnej terapie.
Absolútnymi kontraindikáciami konzervatívnej metódy liečby ako hlavnej v liečbe NK sú príznaky zvyšujúcej sa intoxikácie a zápalu pobrušnice.
Mala by existovať iná taktika vo vzťahu k pacientom narodeným v skorom termíne, ktorí sú však vo vážnom stave so zjavným uškrtením NK (rýchle zhoršenie hemodynamiky, prítomnosť voľná kvapalina v dutine brušnej, zvyšujúca sa leukocytóza, zvýšená proteolytická aktivita krvi).
Pri akútnej NK je ešte pred operáciou potrebná špeciálna korekcia rovnováhy vody a elektrolytov (VEB), t.j. je potrebné vykonať predoperačnú prípravu. Tento problém je obzvlášť dôležitý u starších a senilných pacientov.
Predoperačná príprava týchto pacientov by mala byť intenzívna a mala by trvať minimálne. Nerovnováha pred operáciou porúch EBV (najmä draslíka) môže byť príčinou množstva komplikácií, ktoré vznikajú po chirurgickom úraze (pretrvávajúce črevné parézy, akútna dilatácia žalúdka, atónia močového mechúra, celková svalová adynamia, acidóza, alkalóza, pľúcne komplikácie, a pokles kardiovaskulárnej aktivity) [I.D. Ustinovská, 1971].
Neriešené poruchy hydroelektrolytov v predoperačnom období zvyšujú riziko. Počas obdobia dynamického pozorovania a diagnostického výskumu by mal byť pacient súčasne pripravený na možnú operáciu. Predoperačná príprava sa uskutočňuje intenzívnou infúznou terapiou. Krv sa odoberá na všeobecnú analýzu, stanovenie hematokritu, celkového proteínu, sodíka, draslíka a chloridov. Ak je to možné, skúmajú sa ukazovatele SOZ. Predoperačná príprava by nemala presiahnuť 3-4 hodiny od nástupu pacienta do nemocnice. Účelom tohto tréningu je doplnenie deficitu BCC, vyvedenie pacienta zo šokového stavu a náprava patofyziologických porúch vyskytujúcich sa vo vnútornom prostredí tela pacienta a narušených životných funkcií. dôležité orgány a systémov.
Infúzna terapia sa vykonáva prúdovým zavedením albumínu, plazmy a koloidných tekutín nahrádzajúcich plazmu, makromolekulárnych dextránov, izotonického roztoku chloridu sodného zmiešaného s rovnakým množstvom 1,9% roztoku laktátu sodného, roztoku glukózy, elektrolytov, vitamínov, náhrad bielkovín, najlepšie v dvoch žilách naraz . Na úpravu acidózy sa používa 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného (250-300 ml), Trisbuffer. Jeho použitie je indikované u pacientov so srdcom, pretože obsahuje málo sodíka. Treba však poznamenať, že pri jeho predávkovaní dochádza k alkalóze, hyperkaliémii a hypotenzii.
Pri poruchách mikrocirkulácie je asi polovica injikovaného polyglucínu nahradená hemodezom alebo reopoliglyukinom. Ak príde pacient s noduláciou alebo rozsiahlym volvulusom TC do 8-10 hodín od vzniku ochorenia alebo neskôr s hrozbou bakteriálneho šoku, pridáva sa do podávaných tekutín 200-300 mg prednizolónu, čím sa jeho celková dávka do 800-1000 mg / deň.
Súčasne sa podávajú srdcové glykozidy, ATP, kokarboxyláza, kyselina askorbová. Tekutinu sa odporúča podávať pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku (CVP), na čo sa ihneď po prijatí zavedie katéter do podkľúčovej žily.
U pacientov prijatých vo vážnom stave, ale neskôr (3-4 dni a neskôr) by predoperačná príprava mala trvať oveľa dlhšie, pretože poruchy homeostázy u nich závisia nielen od závažnosti procesu, ale aj od väčšieho stupňa svojho trvania.. Čas na predoperačnú prípravu takýchto pacientov môže dosiahnuť až 3-4 hodiny.Zároveň sa používa jednoduché pravidlo: každý deň ochorenia si vyžaduje minimálne 1 hodinu predoperačnej prípravy [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. Toto pravidlo je orientačné, čas prípravy sa koriguje v závislosti od klinického obrazu, hemodynamických parametrov, elektrolytového zloženia krvnej plazmy a pod. Ak hrozí črevná nekróza, čas predoperačnej prípravy sa výrazne skracuje.
U neskorých pôrodov, keď je celý gastrointestinálny trakt nad miestom obštrukcie výrazne preťažený tekutinou a plynmi, má v predoperačnej príprave veľký význam črevná dekompresia: na začiatku sa odsaje žalúdočný obsah, potom sa pripojí sonda na črevnú intubáciu. zavádzaný cez nos, postupne ho posúvať do distálneho za súčasného odsávania obsahu čreva.
Treba mať na pamäti, že deficit tekutín v tele na 3.-4.deň choroby môže dosiahnuť 6-8 litrov alebo viac, takže hlavným terapeutickým opatrením je zavedenie veľkého množstva izotonického (Ringerovho roztoku) alebo slabo hypertonické (1-1,5% - j) fyziologické roztoky a 5% roztok glukózy. Po obnovení diurézy sa do vstreknutých tekutín pridá 150-200 ml 1% roztoku chloridu draselného. Pri nízkom krvnom tlaku sa do soľných roztokov pridáva roztok polyglucínu, plazmy alebo albumínu. Albumín sa odporúča podávať na konci predoperačnej prípravy, pretože ľahko difunduje do lumenu obturovanej črevnej slučky a zvýšením osmotického tlaku v nej podporuje transudáciu tekutiny do jej lúmenu. Zadajte tiamín alebo lepšie kokarboxylázu, ATP vo veľkých dávkach (až 2 g), srdcové glykozidy. Po zavedení 1,5-2 litrov soľných roztokov sa k nim pridá 300-500 ml hemodezu alebo reopolyglucínu. Ak sa funkcia obličiek neobnoví, je vhodné podať rovnaké množstvo manitolu.
Pre posúdenie závažnosti dehydratácie a posúdenie predoperačnej prípravy zistite čas, počas ktorého pacient neprijímal potravu a vodu, približne odhadnite množstvo zvratkov, vylúčeného moču za posledný deň. Mali by sa vypočítať aj „neviditeľné straty“ na základe skutočnosti, že u osoby s priemernou telesnou hmotnosťou predstavujú 1-1,5 l / deň.
V prvom rade je potrebné venovať pozornosť suchej pokožke a CO, narušeniu turgoru tkaniva. Dôležitú informáciu poskytuje stanovenie hematokritu a ak je to možné, BCC. Strata elektrolytov sa posudzuje podľa obsahu sodíka, draslíka a chloridov v krvnej plazme, so zavádzaním soľných roztokov by sa však malo začať ihneď po príchode pacienta, bez čakania na výsledky testov, ktoré sú veľmi dôležité na ďalšiu korekciu infúznej terapie, ktorej účinnosť sa posudzuje aj podľa množstva vylúčeného moču injekciou do močového mechúra zavedený katéter. Malo by to byť 40-50 ml / h s plnou kompenzáciou strát. Ďalším znakom dostatočnosti podávania tekutín je zníženie relatívnej hustoty moču pod 1020 a normalizácia hematokritu. Pri uškrtení NK sa operácia vykonáva na pozadí infúznej terapie, bez čakania na úplnú kompenzáciu narušenej homeostázy. Odkladanie operácie s hroziacou nekrózou čreva je chyba.
Hrubý odhad množstva stratenej plazmy môže byť daný zmenou množstva tekutiny evakuovanej z brušnej dutiny a črevnej škrtiacej slučky. Pri svetlej a svetloružovej farbe kvapaliny je objem stratenej plazmy približne 1/3 objemu odsávanej kvapaliny, pri tmavočervenej alebo hnedej farbe - od 1/2 do 1/3 jej objemu. Ak sú straty plazmy malé, možno ich kompenzovať zavedením náhrad plazmy. Pri veľmi veľkých stratách plazmy (pri uškrtení významnej časti TC) sa tekutiny nahrádzajúce plazmu a plazma podávajú v približne rovnakých objemoch, pričom sa uprednostňujú nízkomolekulové náhrady plazmy (gemodee, rsopoliglyukin, neocomlensan), najmä pri ťažkých poruchy mikrocirkulácie. Kompenzácia straty bunkového proteínu nie je taká naliehavá úloha a vykonáva sa v pooperačnom období.
Približný objem erytrocytov vypnutých z cirkulujúcej krvi možno určiť podľa obsahu hemoglobínu nachádzajúceho sa v brušnej dutine a lúmene črevnej škrtiacej slučky. Resekovaná črevná kľučka obsahuje aj krv, ktorej množstvo je v priemere 40 – 60 % jej hmoty. Ak takto vykonané výpočty ukazujú, že z obehu nie je vypnutých viac ako 20 % celkovej hmotnosti erytrocytov (čo prispieva k strate 1 litra krvi u osoby s priemernou telesnou hmotnosťou), neexistuje potrebujete krvnú transfúziu a môžete sa obmedziť na zavedenie plazmy a jej náhrad. Pri masívnejšom úbytku erytrocytov sa transfúzuje čerstvo citrátová alebo konzervovaná krv netrvanlivého skladovania (trvanlivosť do 3-4 dní). Množstvo krvi podanej transfúziou by malo byť 1,5-2 krát menšie ako objem stratenej krvi a množstvo plazmy a náhrad plazmy by malo byť väčšie ako objem stratenej plazmy, aby sa vytvorila mierna hemodilúcia. Tým sa zlepšuje mikrocirkulácia.
Eliminácia zdroja šokogénnych vplyvov, metabolických a hemodynamických porúch, ako aj ich príčin je spoľahlivou zárukou úspešného ovplyvnenia ochranných reakcií a zlepšenia výsledkov liečby. V závislosti od povahy porušenia homeostázy sa používajú rôzne riešenia. Ak má pacient spolu s príznakmi extracelulárnej dehydratácie (nevoľnosť, vracanie, suchý jazyk a sliznicu úst bez pocitu smädu, hypotenzia, častý slabý pulz, závraty, bolesti hlavy a pod.) aj zvýšenie ukazovateľov indikujúcich hemokoncentráciu, ako aj pokles elektrolytov sa odporúča použiť polyiónové zloženie: glukóza 15 g, chlorid sodný 4,5 g, chlorid draselný 3,7 g, chlorid vápenatý 0,2 g a destilovaná voda do 500 ml v množstve 1000-2000 ml. S normálnou resp zvýšená hladina sodíka, ale pri deficite len draslíka sa používa zmes (predstavuje 5% roztok glukózy, ktorého 1 liter obsahuje 7,4 g chloridu draselného, t.j. decinormálna koncentrácia), z toho 1 ml obsahuje 0,1 meq draslíka a chlóru.
Pri dopĺňaní straty vody a elektrolytov pred operáciou sa berie do úvahy možnosť zavedenia tekutín počas operácie a po nej. Ak sa poruchy metabolizmu vody a elektrolytov kombinujú s rozvojom metabolickej acidózy, použije sa 4,2% roztok hydrogénuhličitanu sodného s respiračnou acidózou - kyslíkovou terapiou. Pri použití korekčných zmesí sa dodatočne zavádzajú vitamíny C a skupina B, ako aj inzulín 1 jednotka na 3-4 g glukózy.
Nedostatok draslíka sa eliminuje intravenóznym pomalým podávaním Le Quesneho roztoku v modifikácii AA. Krokhalev (3,0 chlorid draselný, 2,0 chlorid sodný na 1 liter 3% roztoku glukózy) v množstve 1 liter. Pre lepšie využitie draslíka bunkami sa zavádza 40% roztok glukózy s inzulínom.
Na úpravu narušeného metabolizmu bielkovín sa používajú zmesi voľných aminokyselín v pomeroch zodpovedajúcich pomerom v krvi zdravého človeka.
Na doplnenie energetickej rezervy sa do oboch roztokov pridá 100 ml 40% roztoku glukózy s inzulínom.
Nemalo by sa dosiahnuť za každú cenu úplná kompenzácia všetkých tekutín a elektrolytov stratených organizmom pred operáciou, pretože to môže byť spojené s neprimerane dlhým oneskorením chirurgického zákroku a príliš rýchle podanie veľkého množstva roztokov môže viesť k nebezpečné preťaženie srdca, najmä u jedincov v staršom a senilnom veku.
Pri prebiehajúcej predoperačnej príprave stačia 2-3 hodiny na vstreknutie 1-1,5 litra. Zvyšok sumy potrebnej na plnú kompenzáciu sa musí podávať počas operácie a po nej.
Pri dopĺňaní strát tekutín u kardiakov, ako aj v každom prípade pri intravenóznom podávaní veľkého množstva tekutiny (nad 200 ml/h) treba pacienta každých 30 minút vypočuť, aby sa včas rozpoznal kongestívny chraplák v pľúcach a znížil sa rýchlosť podávania.
Na určenie požadovanej rýchlosti podávania roztokov môžete použiť nasledujúci približný vzorec:
(Počet mililitrov tekutiny) / (4 x počet hodín pred operáciou) = Počet kvapiek za minútu
Účinnosť prijatých opatrení možno posúdiť podľa úrovne a zlepšenia naplnenia pulzu, zvýšenia krvného tlaku, zvýšenia množstva vylúčeného moču (40-50 ml / h s jeho špecifickou hmotnosťou pod 1020), a zníženie hematokritu. Fyziologické roztoky sa odporúčajú podávať pod kontrolou analýzy moču, kým sa množstvo chlóru v moči neznormalizuje. To bude indikovať dostatočnú kompenzáciu strát sodíka, hoci tieto straty sa nezhodujú presne so stratami chlóru, ale vo všeobecnosti im zodpovedajú.
Existuje presnejší spôsob, ako určiť nedostatok chlóru: chlór ako extracelulárny ión je distribuovaný v extracelulárnej tekutine, ktorá tvorí asi 20 % všetkých telesných tekutín. Obsah chlóru v extracelulárnej tekutine je v priemere 10 3 meq/l. Celkové množstvo chlóru je teda 10 3 x 20 % telesnej hmotnosti. Na základe týchto údajov možno nedostatok chlóru vypočítať pomocou vzorca (Alder, 1960):
Nedostatok chlóru \u003d (telesná hmotnosť (kg) x 10 3 meq / l) / 5
K tomuto číslu treba pripočítať aj chloridy, zodpovedajúce extracelulárnej časti vody, ktorá sa zavádza na prekrytie nedostatku. Extrapelulárna voda tvorí asi 1/3 všetkej vody v tele. Presnejší vzorec teda možno znázorniť takto:
Množstvo chlóru potrebné na nahradenie (meq) = (telesná hmotnosť (kg) x 10 3 meq / l) / 5 + (odhadovaný deficit vody (l)) / 3
Ak pred operáciou nie sú žiadne známky hypokaliémie (elektrokardiogram (EKG)), množstvo obsiahnuté v podanom Ringerovom roztoku je dostatočné. Okrem toho, účinná kompenzácia nedostatku draslíka sa môže uskutočniť iba vtedy, ak je funkcia obličiek dobrá a množstvo vylúčeného moču normálne, pretože draslík sa bunkami absorbuje pomerne pomaly a akumulácia nadbytočného množstva v krvnej plazme môže viesť k zhoršeniu činnosti a dokonca k zástave srdca.
Vo veľmi neskorých termínoch prijatia pacientov (4-5 dní a neskôr), pri ktorých sa v dôsledku „nepostrehnuteľných“ strát stráca relatívne viac tekutín ako elektrolytov, môže koncentrácia elektrolytov v telesných tekutinách napriek stratám zvýšenie, a preto sa dehydratácia stane hypertonickou (bunkovou). V takýchto prípadoch sa vždy pozoruje výrazná metabolická acidóza. Liečba sa má začať podávaním izotonických roztokov glukózy a hydrogénuhličitanu alebo laktátu sodného, následne infúziou plazmy a až neskôr, keď sa diuréza začne zotavovať, sa podávajú izotonické soľné roztoky.
Pri uškrtení NK je strata tekutín veľmi významná a môže nastať v krátkom čase. Straty plazmy sú tiež oveľa väčšie ako pri obštrukčnej NK a na rozdiel od nej je značný objem erytrocytov často vylúčený z obehu v dôsledku ich ukladania v stene a lúme zaškrtenej slučky čreva a potenia sa do brušnej dutiny (čo dáva transudátu hemoragický charakter).
Počas predoperačnej prípravy sa vykonáva oxygenoterapia, podávajú sa kardiaky a lieky proti bolesti (promedol, fentanyl).
Operácia sa vykonáva v kombinovanej endotracheálnej povrchovej anestézii oxidom dusným s použitím myorelaxancií s depolarizačným účinkom. Aby sa predišlo možnej regurgitácii, je potrebné pred operáciou vyprázdniť žalúdok. Malo by sa to tiež vziať do úvahy precitlivenosť pacientov s NC na barbituráty a myorelaxanciá. Tento typ anestézie poskytuje dostatočnú hĺbku anestézie a dobrú relaxáciu svalov brušnej steny.
Chirurgický prístup v NK by mal vytvárať čo najpriaznivejšie podmienky pre revíziu brušnej dutiny nielen ručne, ale aj vizuálne, určiť úroveň prekážky a vykonať potrebný zásah. Často sa používa široká stredná laparotómia, pri ktorej môže byť rez predĺžený nahor alebo nadol v závislosti od povahy zistenej patológie. Tento rez umožňuje vykonať úplnú revíziu a vykonať celý potrebný objem operácie s najmenšou traumou a rýchlejšie.
Pri prijatí pacienta v počiatočných štádiách ochorenia, keď ešte nedochádza k prudkému opuchu čreva, nie je ťažké určiť miesto a charakter NK a dá sa celkom ľahko eliminovať bez použitia črevnej eventuácie. Črevné slučky nachádzajúce sa v rane sa odstránia do rany a 100-150 ml 0,25% novokaínu sa vstrekne do koreňa jeho mezentéria. To isté sa robí s priečnym mezentériom OK a v oblasti solárneho plexu. Takáto blokáda vám umožňuje odstrániť aferentné impulzy, ktoré sa nezastavia pod vplyvom anestézie. Zabraňuje rozvoju šoku počas operácie. Po novokainovej blokáde sa výpotok existujúci v brušnej dutine odstráni a črevo sa zreviduje. Miesto NK sa zvyčajne určuje podľa stavu zadržiavaných slučiek čreva: nad prekážkou sú opuchnuté, pod nimi sú zrútené. S revíziou čreva je najlepšie začať z ileocekálneho uhla. Často je takáto revízia a určené miesta NK sťažené prudkým opuchom čreva. Keď je obštrukcia lokalizovaná v hrubom čreve, SC je zvyčajne prudko opuchnuté. Toto znamenie je veľmi charakteristické a po jeho objavení by ste mali okamžite pristúpiť k revízii OK. V prítomnosti patológie v samotnom OK alebo v terminálnom ileu sa okamžite zistí príčina obštrukcie. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zabránenie ochladzovania a vysychania črevných slučiek.
Pohybujúc sa od ileocekálneho uhla nahor pozdĺž TC sa dostanú na miesto prekážky. Pri prudkom opuchu a pretečení obsahu treba najskôr vyprázdniť črevá. To výrazne znižuje invazívnosť operácie a uľahčuje jej realizáciu. Okrem toho odstránenie obsahu opuchnutého čreva (dekompresia) prispieva k skorej obnove tonusu črevnej steny, jej prekrveniu, zníženiu vnútročrevného tlaku, skorej obnove peristaltiky a vyriešeniu fenomény pooperačnej paralytickej NK.
Na vyprázdňovanie čriev od stagnujúceho obsahu sa často používajú uzavreté metódy (transnazálne) intubácie TK sondou s viacerými otvormi so súčasným odsávaním stagnujúceho obsahu (obrázok 4) už na operačnom stole. Podobná dekompresia pokračuje aj v pooperačnom období. Pri absencii dlhej špeciálnej sondy môžete použiť konvenčnú sondu zavedenú do žalúdka alebo do počiatočnej časti TC.
Obrázok 4. Transnazálna intubácia TC
V niektorých prípadoch, ak nie je možné použiť uzavretú metódu, sa riziko pretrhnutia čreva uchýli k entstrotómii alebo vyprázdneniu čreva pomocou gestrostómie. Vyprázdňovanie čriev enterotómiou sa vykonáva cez prepadnuté črevo, t.j. pod prekážkou. V prípade nekroticky zmeneného čreva sa jeho distálny segment vytiahne z operačného poľa a proximálny segment sa ním prejde v rámci zdravých tkanív a odstráni sa časť čreva, ktorá sa má resekovať.
Dekompresiu žalúdka a horných čriev sa odporúča vykonávať počas operácie aj v pooperačnom období, tiež pomocou špeciálnej sondy zavedenej cez gastrostómiu (Yu.M. Dederer, 1971), aby sa vyprázdnili črevné kľučky, ako pri cekostómii ( D. A. Arapov a V. V. Umansky, 1971).
Hlavnou úlohou chirurgickej intervencie je odstrániť mechanickú obštrukciu alebo vytvoriť bypass pre črevný obsah. Povaha prijatých opatrení závisí od príčin obštrukcie, stavu čreva a pacienta. Pri obštrukcii tenkého čreva sa treba snažiť o úplné odstránenie príčiny až po resekciu čreva s nasadením interintestinálnej anastomózy (disekcia zrastov, resekcia čreva pri nádore, disekcia čreva s odstránením žlčové kamene atď.). Toto pravidlo neplatí pre obštrukciu hrubého čreva, pri liečbe ktorej súčasné zavedenie interintestinálnej anastomózy vedie k nedostatočným stehom a rozvoju peritonitídy. Len pri pravostrannej lokalizácii tumoru obturujúceho OK sa u mladých pacientov s nevyvinutým NK považuje za prijateľnú pravostrannú hemikolektómiu s uložením ileotransverzálnej anastomózy (obrázok 5). V iných prípadoch sa za vhodnejšie považujú dvojstupňové a trojstupňové operácie. Dvojstupňová operácia - resekcia čreva nesúceho nádor, s uložením neprirodzeného análneho otvoru (AP) na adduktorovú slučku, v druhom štádiu je uloženie anastomózy medzi aferentnou a eferentnou slučkou.
Obrázok 5. Pravostranná hemikolektómia (schéma): a — hranice resekcie čreva (tieňované); b — bola aplikovaná ileotraneversoanastomóza
Trojstupňová operácia - vyloženie cekostómie alebo neprirodzeného CP proximálne k miestu obturácie; resekcia oblasti OC s nádorom s uložením interintestinálnej anastomózy; uzavreté cekostómie.
V prítomnosti zovretia čreva spájkou alebo šnúrou sa eliminuje jeho disekciou. Pri konstrikcii čreva prispájkovaným apendixom (40), divertikulom ilea, vajcovodu, sa na vrchu týchto orgánov vypreparujú zrasty, aby sa neotvoril ich lúmen. Pri torzii sa devalvácia (otočenie) čreva s jeho mezentériom vykonáva v smere opačnom ako je smer torzie. V niektorých prípadoch (volvulus sigmoidálneho hrubého čreva, slepé črevo) je detorzia doplnená o fixačnú operáciu. V prípade volvulusu sigmatu OK a hrubých zmien jeho stien sa odporúča resekcia čreva v dvoch etapách. V prvej fáze sa príslušný úsek čreva odstráni a neprirodzený GP sa rozomelie, v druhej fáze sa odstráni.
Pri PC spôsobenom žlčovými kameňmi sa vykoná enterotómia, kameň sa odstráni a incízia čreva sa zašije.
Po odstránení obštrukcie sa hodnotí stav životaschopnosti postihnutej črevnej kľučky, ak jednoznačne nie je životaschopná, vykoná sa jej resekcia ešte pred odstránením prekážky. V tomto prípade je v prvom rade potrebné obviazať alebo aspoň okamžite zovrieť cievy mezentéria. Toto by sa malo urobiť, aby sa zabránilo vstupu toxických látok prúdiacich z črevnej škrtiacej slučky.
V prípade porušenia životaschopnosti čreva a jeho zjavnej nekrózy sa vykonáva resekcia čreva (obrázok 6). Malo by sa pamätať na to, že črevná nekróza začína CO a jej príznaky v seróznej membráne môžu chýbať. Na stanovenie životaschopnosti čreva sa používa množstvo techník. Pri zahriatí sa črevo, ktoré zmenilo svoj vzhľad, v prípade životaschopnosti zvyčajne sfarbí do ružova, objaví sa peristaltika, výrazná pulzácia ciev. Pobrušnica životaschopného čreva je zvyčajne lesklá. Na rýchlejšiu detekciu sa môže do mezentéria pochybnej oblasti čreva vstreknúť 0,2 až 0,3 ml 0,01% roztoku acetylcholínu 1:10.
Obrázok 6. Resekcia TC:
a - priesečník mezentéria, jeho klinovitá resekcia; b - priesečník čreva medzi svorkami; v — vytvorenie anastomózy podľa typu end-to-end; d – konečný pohľad na anastomózu tenkého čreva
Životaschopné črevo reaguje rýchlym objavením sa svižnej peristaltiky [V.V. Ivanov, 1966]. Na tento účel sa používa transiluminácia – luminiscenčná štúdia (MZ Sigal, 1973). Životaschopnosť čreva sa zisťuje pomocou lokálnej črevnej termometrie rozdielom teplôt zdravého a zmeneného čreva. Teplotný rozdiel viac ako 2 ° C naznačuje hlbokú léziu črevnej steny (K.Ya. Chuprakova a LA Kozmina, 1973).
Na určenie životaschopnosti TC sa používa symptóm „mokrého papiera“: ak sa po vytvorení záhybu z črevnej steny nevyrovná, potom sa má za to, že črevná slučka nie je životaschopná.
Vo všetkých prípadoch, ak existuje podozrenie na neživotaschopnosť črevnej steny, sa odporúča jej resekcia.
Pri uzlovaní medzi tenkým a esovitým OK sa uzol rozviaže po vyprázdnení sigmatu OK pomocou punkcie. Ak nie je možné rozviazať uzol medzi slučkami TC, potom je potrebné rozrezať črevnú slučku, ktorá vytvorila uzol, uvoľniť zaškrtenú črevnú slučku a potom obnoviť integritu vypreparovaného čreva.
V prítomnosti invaginácie sa vykonáva dezinvaginácia (obrázok 7). Potom môže byť potrebné pripevniť črevnú stenu k anterolaterálnej stene brucha prerušovanými stehmi. Ak nie je možné vykonať dezinvagináciu alebo je implantované črevo nekrotické, črevo sa resekuje.
Obrázok 7. Dezinvaginácia: a - obvyklý spôsob; b - podľa Hutchinsona; c - podľa Feldmana
Pri obštrukčnej NK odpadá prekážka, ktorá bráni lúmenu čreva (disekcia zrastov, ktoré spôsobili obštrukciu). Pri resekcii je potrebné vypreparovať črevo proximálne od prekážky vo vzdialenosti 20-30 cm.Je potrebné vyprázdniť veľké množstvo tekutého obsahu nahromadeného v lúmene čreva. Hodnota toho druhého je oveľa väčšia, pokiaľ ide o zníženie intoxikácie, odstránenie tlaku na črevnú stenu a obnovenie jej tónu. Na tento účel sa na protiľahlý okraj úponu mezentéria umiestni taštičkový steh alebo sa v jeho strede otvorí lúmen čreva. Do jej lúmenu sa vloží sklenená trubica s priemerom 10 až 12 mm a dĺžkou asi 15 cm, ku ktorej sa pripevní gumená trubica. Kabelkový steh je utiahnutý okolo trubice, ale nie je viazaný. Asistent pomáha vyprázdniť obsah čreva bez toho, aby naň vyvíjal neprimeraný tlak.
Po vyprázdnení obsahu čreva sa z lúmenu vyberie hadička, priviaže sa kabelkový steh a zhora sa aplikuje niekoľko prerušovaných stehov. Viacerí autori odporúčajú v obzvlášť závažných prípadoch zaviesť enterostómiu na jednom alebo viacerých miestach.
Resekcia čreva by sa mala vykonávať v rámci zdravých tkanív. V tomto prípade sa koleno adduktora resekuje vo veľkom rozsahu - do 50 cm od miesta nekrózy, abduktor - do 20 cm.Pri rozsiahlej nekróze čreva sa trasylol podáva počas operácie do 1-2 dní. pooperačného obdobia.
Anastomóza po resekcii čreva sa najlepšie aplikuje end-to-end (AA. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Pri resekcii nekrotického čreva by sa malo odstrániť aj nekroticky zmenené mezentérium, pretože jeho opustenie môže spôsobiť zápal pobrušnice a smrť. Peritonitída a ťažký stav pacienta nie sú kontraindikáciou resekcie neživotaschopného čreva. V prípadoch NK spôsobených zápalovými infiltrátmi sa aplikuje silný adhezívny proces, bypassové anastomózy. Po ukončení operácie sa brušná dutina drénuje, prepláchne antibiotickým roztokom (intraoperačný debridement) a pevne zašije. Ak je to indikované, drénuje sa brušná dutina na odvod exsudátu a podávanie antibiotík v pooperačnom období. Intraoperačné odľahčenie dilatovaného úseku čreva prispieva k obnove mikrocirkulácie v črevnej stene, jej tonusu a peristaltike. Odľahčenie dilatovaného segmentu je možné dosiahnuť transnazálnym zavedením perforovaných sond do TC počas operácie alebo zavedením podobných sond cez gastro- alebo cekostómiu (obrázok 8, 9).
Obrázok 8. Intubácia TK prostredníctvom gastrostómie
Obrázok 9. Intubácia TC cez cekostómiu
V pooperačnom období sa vykonáva komplex terapeutických opatrení zameraných na prevenciu a odstránenie pacienta zo šokového stavu, na nápravu porúch metabolizmu voda-soľ a bielkovín, na prevenciu a liečbu komplikácií. Aktívna infúzna terapia sa vykonáva až do stabilného zlepšenia stavu lopty. V prvých dňoch sa žalúdok a horné črevá vyprázdnia nazointestinálnou sondou. Pri ťažkej paréze hrubého čreva sa enterostómia tradične umiestnila na jedno alebo viac miest. V posledných rokoch naše pozorovania ukazujú, že intraoperačná nazointestinálna intubácia umožňuje aj na operačnom stole rýchlo vyprázdniť črevá od hnilobného obsahu a plynov, obnoviť tonus črevnej steny, zlepšiť jej prekrvenie a motoriku. Naše skúsenosti ukazujú, že intraoperačná nazointestinálna intubácia je pomerne účinným nástrojom na odstránenie intoxikácie organizmu a obnovenie črevnej motility.
V pooperačnom období je pacient neustále monitorovaný, zisťujú sa hemodynamické parametre, meria sa denná strata tekutín (množstvo tekutiny vylučovanej zo žalúdka a čriev cez endotracheálnu sondu, s vracaním a pod.).
Hlavné ciele liečby pacientov s NK po operácii sú:
1) obnovenie posunov vo vnútornom prostredí tela a udržanie jeho normálneho zloženia;
2) presná kompenzácia a udržanie normálneho objemu intracelulárnej, extracelulárnej tekutiny a cirkulujúcej krvi vo všeobecnosti výpočtom vonkajších strát (vracanie) a vnútorných pohybov (transudácia do brušnej dutiny a črevného lúmenu), ako aj „nepostrehnuteľné“ straty pod kontrolou diurézy;
3) obnovenie rovnováhy elektrolytov v tele;
4) kompenzácia strát proteínov transfúziou plazmy a proteínových prípravkov;
5) odstránenie porušení CBS;
6) zlepšenie funkcie životne dôležitých orgánov;
7) obnovenie BCC;
8) odstránenie porúch hemomikrocirkulácie a zlepšenie reologických vlastností krvi;
9) boj proti bolestivým šokom (lieky, analgetiká);
10) prevencia hypoxie, anoxie a mozgového edému - oxygenoterapia a transfúzia plazmy;
11) udržiavanie funkcie pečene infúziou roztokov glukózy s inzulínom, podávanie vitamínov, kyseliny glutámovej, bielkovín v ľahko stráviteľnej forme;
12) obnovenie množstva tekutiny v tele a onkotického krvného tlaku;
13) zlepšenie prekrvenia obličiek, presná kontrola diurézy;
14) boj proti intoxikácii (detoxikácia) zavedením širokospektrálnych antibiotík do brušnej dutiny, črevného lúmenu a parenterálne, starostlivé odstránenie transudátu z brušnej dutiny, liečba črevných slučiek;
15) boj proti pretiahnutiu črevných slučiek a obnove črevnej motility evakuáciou črevného obsahu počas operácie, dekompresiou čreva v pooperačnom období neustálym odsávaním obsahu žalúdka, stimuláciou jeho motorickej funkcie;
16) parenterálna výživa;
17) zníženie proteolytickej aktivity krvi;
18) stimulácia imunoaktívnych síl tela.
Všetky tieto terapeutické opatrenia by mali byť individualizované v súlade s charakteristikami priebehu ochorenia v tejto forme a u tohto pacienta.
V tele toho istého pacienta sa vyskytujú veľmi rôznorodé procesy, a preto by liečba mala byť komplexná. Pre splnenie oboch požiadaviek – individuálny prístup a komplexnosť, je potrebné poznať charakter procesov prebiehajúcich v organizme daného pacienta a vedieť ich kvantifikovať.
V každom konkrétnom prípade je potrebné vedieť a vedieť vypočítať, koľko konkrétneho roztoku sa má vstreknúť, ktorý sa najlepšie naleje do tento prípad- roztoky plazmy, glukózy alebo solí, izotonické alebo hypertonické roztoky atď. Rôzne poruchy, ktoré sa vyskytujú v tele pacienta v dôsledku NK, možno rozdeliť do nasledujúcich hlavných skupín:
1) strata najdôležitejších zložiek ľudského tela - voda, elektrolyty, plazma, bunkový proteín, erytrocyty, čo vedie k porušeniu homeostázy;
2) diskoordinácia regulačných mechanizmov – nervová endokrinný systém, enzymatické procesy;
3) dystrofické procesy v bunkách životne dôležitých orgánov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku intoxikácie a narušenia zloženia vnútorného prostredia tela.
Pokroky v liečbe NK dosiahnuté v posledných rokoch sú vo veľkej miere spojené s obnovou homeostázy, doplnením strát tekutín, bielkovín a elektrolytov. V poslednej dobe v súvislosti s rozvojom našich vedomostí o povahe porušení vnútorného prostredia tela nadobúdajú čoraz väčší význam opatrenia intenzívnej starostlivosti zamerané na nápravu regulačných mechanizmov. Moderné metódy štúdia povahy zmien vo vnútornom prostredí tela pomáhajú s veľkou presnosťou posúdiť povahu patologických procesov vyskytujúcich sa v tele pacienta. Väčšina týchto metód si však vyžaduje určitý čas, zložité vybavenie, a preto sú v urgentnej chirurgii, najmä v okresných podmienkach, málo použiteľné. Na základe toho môžete použiť jednoduchými spôsobmi kvantitatívne hodnotenie porušení objemu vody, solí, bielkovín, zmien BCC atď., čo môže chirurgovi pomôcť vypracovať správny plán liečby.
Takže na určenie formy dehydratácie stačí napríklad znalosť kliniky, symptomatológie dyshydrie a krvných a močových testov. Význam tohto je veľmi veľký, pretože opatrenia intenzívnej starostlivosti, ktoré zachraňujú život v jednej forme dehydratácie, môžu byť škodlivé alebo dokonca smrteľné v inej forme. V neskorom štádiu ochorenia má kompenzácia porušení CBS určitý význam. Tu je potrebné presne poznať charakter prebiehajúcich zmien, keďže terapeutické opatrenia pre acidózu (pozorovanú vo väčšine prípadov v neskorších štádiách ochorenia) a alkalózu sú diametrálne odlišné. V neskorých štádiách akútnej NK sa v prevažnej väčšine prípadov pozoruje metabolická acidóza. Pri kompenzácii straty vody a elektrolytov môže byť dôležité užívanie prípravkov kôry nadobličiek podieľajúcich sa na regulácii metabolizmu voda-soľ.
Podávať tieto lieky v pooperačnom období je možné len podľa prísnych indikácií, kedy existujú naozaj presvedčivé údaje o vyčerpaní funkcie kôry nadobličiek. Na druhej strane, glukokortikoidy zlepšujú hemodynamické parametre v šoku, pretože prispievajú k zhrubnutiu stien, kopilárov a zníženiu ich priepustnosti, zlepšujú odozvu prvkov hladkého svalstva krvných ciev na presorické impulzy a noradrenalín a normalizujú hladinu elektrolytu. metabolizmus myokardu a cievnej steny (Yu.M. Dederer, 1971).
Straty bielkovín musia byť urgentne kompenzované, na čo sa odporúča transfúzia tekutín s obsahom plazmatických bielkovín alebo roztokov veľkomolekulárnych náhrad plazmy. Kompenzácia ich straty, ktorá nie je taká naliehavá ako kompenzácia straty intracelulárnych bielkovín, spočíva v parenterálnom podávaní roztokov aminokyselín, hydrolyzátov bielkovín a perorálnom podávaní bielkovín s jedlom. Vzhľadom na skutočnosť, že extracelulárne proteíny sa strácajú najmä v dôsledku extravazácie do brušnej dutiny, lúmenu a steny obturovanej slučky, možno tieto straty približne odhadnúť meraním objemu transudátu v brušnej dutine, obsahu brušnej dutiny. obturačnej (alebo strangulačnej) slučky a stanovenie percenta bielkovín v nich. Môžete použiť približný výpočet na základe priemerného obsahu bielkovín v transudáte: svetlý alebo ružový transudát obsahuje 2-3% bielkovín; s tmavou hemoragickou farbou sa obsah bielkovín v nej zvyšuje na 4-5%. Strata bunkového proteínu by mala byť kompenzovaná na základe skutočnosti, že denná ľudská potreba bielkovín je v priemere 100-120 g.
Pri strate plazmatických bielkovín je najnaliehavejšou úlohou odstránenie hemodynamických porúch, predovšetkým normalizáciou onkotického tlaku a následne obnovou BCC.
Na tento účel možno použiť iba koloidné roztoky zlúčenín s veľkou molekulou, ktoré sú schopné poskytnúť dostatočnú CHSK. Okrem plazmy a krvného séra možno použiť aj roztoky veľkomolekulárnych náhrad plazmy nebielkovinovej povahy (polyglucín, dextrán). Tieto látky plnia funkciu udržiavania onkotického tlaku. Straty extracelulárneho proteínu (plazmy) musia byť urgentne kompenzované ešte pred operáciou, pretože pokles BCC predisponuje k šoku.
Kompenzácia straty intracelulárneho proteínu sa uskutočňuje parenterálnym podávaním roztokov aminokyselín, proteínových hydrolyzátov a perorálnym podávaním proteínov.
Na pokrytie strát extracelulárneho proteínu je potrebné transfúzovať plazmu alebo krvné sérum v množstve minimálne polovice objemu tekutiny evakuovanej z lúmenu čreva a brušnej dutiny.
Na pokrytie minimálnej potreby tela na bielkoviny spotrebované v dôsledku metabolických procesov stačí zaviesť 300-400 ml plazmy denne.
Náhrada extracelulárneho proteínu je dôležitá najmä v predoperačnom období a počas operácie, kedy je potrebné urýchlene odstrániť hemodynamické poruchy, obnoviť BCC a udržať tekutinu v cievnom riečisku zvýšením onkotického tlaku [Yu.M. Dederer, 1971]. V pooperačnom období sa úbytok bielkovín extravazačnými procesmi prakticky nepozoruje, bielkoviny sa strácajú pri prirodzených metabolických procesoch, a preto je možné ich parenterálne podávanie zastaviť, keď sa obnoví činnosť čriev a je možné ich podávať s jedlom.
Pri rozhodovaní o množstve transfúzovanej plazmy pre pacienta s NK je potrebné brať do úvahy ako dĺžku ochorenia, tak aj celkový stav pacienta. Tieto pravidlá sú užitočné ako návod na určenie straty extracelulárneho proteínu, keď okolnosti vylučujú sofistikovanejšie testovacie metódy.
Pri strangulačných formách NK sa pozoruje aj výrazný pokles BCC, čo vedie k závažným hemodynamickým poruchám. Zistilo sa (Yu.M. Dederer, 1971), že BCC s formami uškrtenia sa môže znížiť o 30 % alebo viac.
Straty vody a elektrolytov počas NDT musia byť rýchlo a primerane kompenzované. Zároveň je dôležité poznať povahu dehydratácie, ktorá sa vyvíja pri akútnej NK, pretože terapeutické opatrenia pre rôzne typy NK nie sú rovnaké.
Je potrebné vyriešiť dve hlavné otázky: 1) koľko tekutín pacient stratil a 2) aké roztoky a v akom pomere podávať.
U starších a senilných pacientov spôsobuje zavedenie tekutiny do krvného obehu dodatočné zaťaženie srdca, ak sa rýchlo vstrekne veľký objem bez toho, aby sa zohľadnili individuálne charakteristiky stavu kardiovaskulárneho systému. V každom prípade sa otázka výberu infúzneho média alebo optimálnych kombinácií viacerých médií, objemu kvapaliny, jej distribúcie v čase a postupnosti podávania rozhoduje individuálne. Rýchlosť podávania roztokov u pacientov s prudkým porušením kontraktilnej funkcie srdca by nemala prekročiť 60 kvapiek / min.
Pri počiatočnom hypohemodynamickom type porúch krvného obehu sa považuje za vhodné podávať lieky v nasledujúcom poradí: roztoky glukózy, proteínové prípravky, fyziologické roztoky. Pri výraznom hyperdynamickom režime krvného obehu začína infúzna terapia soľnými roztokmi, potom sa zavádzajú roztoky glukózy a proteínové prípravky.
Na normalizáciu hemomikrocirkulácie a zlepšenie metabolickej acidózy je vhodné dosiahnuť miernu hemodilúciu (hematokrit 35), zahriať injekčné roztoky na telesnú teplotu.
Pri eliminácii hypovolémie sú účinné koloidné roztoky a proteínové prípravky (plazma, albumín, proteín) v kombinácii s kryštaloidmi. Pri prevahe fenoménov extracelulárnej hypohydratácie sa používajú roztoky chloridu sodného s limitovanou infúziou glukózy, ktorá sa podáva až po kompenzácii osmotického deficitu v extracelulárnej tekutine. S prevahou fenoménu bunkovej hypohydratácie by infúzna terapia mala začať zavedením izo- alebo hypotonických roztokov glukózy na doplnenie strát vody.
Korekcia hydroiónových porúch musí spĺňať nasledujúce požiadavky: 1) nahradenie straty intracelulárnej tekutiny; 2) obnovenie celkového množstva vody, predovšetkým intracelulárneho priestoru; E) kombinované doplnenie strát tekutín v extracelulárnom priestore a nedostatok elektrolytov.
Na substitučnú terapiu je potrebné: a) bazálny roztok na náhradu strát vody (roztok glukózy, fruktózy); b) hlavné riešenie na kompenzáciu straty vody a elektrolytov, roztok Rinter-Lactate; c) tri roztoky na kompenzáciu straty elektrolytov: chlorid sodný, laktát sodný, chlorid draselný.
Keď sa zloženie elektrolytu normalizuje roztokom chloridu draselného, KOS sa zastaví.
Kompenzácia narušenej sodíkovej rovnováhy sa uskutočňuje v súlade s hladinou sodíka v plazme.
Pokiaľ zostáva diuréza v pooperačnom období negatívna, treba podávanie draslíka vysadiť a pri dostatočnej diuréze naopak prikladať význam podávaniu draslíka.
Na pokrytie energetických nákladov organizmu sa podáva 600-1000 ml 10%, 20% roztokov glukózy s prídavkom potrebného množstva inzulínu (4g glukózy je 1 jednotka inzulínu). Na udržanie metabolizmu myokardu sa používa kokarboxyláza, kyselina adenozíntrifosforečná, vitamínové prípravky a srdcové glykozidy.
Množstvo glukózy je obmedzené na 1 liter na základe nasledujúcich úvah: telo stráca tekutiny bez straty elektrolytov odparovaním cez kožu a pri dýchaní. Tieto straty sú asi 1 liter, k zvyšným stratám (močom, potom, šťavami z jedla) dochádza pri súčasnej strate elektrolytov a preto musia byť nahradené soľnými roztokmi alebo inými tekutinami obsahujúcimi elektrolyty.
Množstvo tekutín obsahujúcich bielkoviny je spravidla asi 20-25% z celkového objemu podávanej tekutiny (kým pacient nezačne prijímať látky obsahujúce bielkoviny).
Zvyšok tekutiny podávame vo forme polyelektrolytových izotonických soľných roztokov, ktorých objem bol v prvých dňoch po operácii 1,5-2 l/deň. Keď pacient začne piť, množstvo podávaného fyziologického roztoku sa zníži. Pri odsatí obsahu tráviaceho traktu intubáciou sa množstvo fyziologických roztokov zvyšuje podľa množstva evakuovaného obsahu.
Pre viac-menej správny výpočet strát tekutín a elektrolytov je potrebné poznať klinické príznaky konkrétneho stavu. Príznaky intoxikácie vodou sú slinenie, slzenie, vracanie, hnačka, kožný edém a príznaky zvýšeného intrakraniálny tlak(bolesť hlavy, dezorientácia, svalové zášklby, bradykardia, hypertenzia). Príznaky intoxikácie soľou sú anorexia, nevoľnosť, vracanie, chrapot, podkožný edém, pľúcny edém, ascites, hydrotorax. Celkové príznaky nedostatku soli: slabosť, motorický nepokoj, „ticho v bruchu“, neskôr – periférny cievny kolaps. Pretože vyššie uvedené znaky sú čiastočne nešpecifické, je veľmi žiaduce stanoviť hematokrit, obsah chloridov a sodíka v krvi.
V pooperačnom období je veľmi dôležitá adekvátna kompenzácia straty iónov draslíka. Jeho množstvo v tráviacich šťavách a pote je 2-3 krát väčšie ako v plazme, takže hojná strata tráviacich štiav so zvracaním môže viesť k výraznému nedostatku draslíka v tele. To tiež prispieva k poteniu, u niektorých pacientov dosť hojnému. V pooperačnom období s normalizáciou diurézy sa zavádza chlorid draselný (2,5 g v 1 litri izotonického roztoku glukózy).
Ak bol predoperačný nedostatok draslíka malý a pooperačné obdobie prebieha hladko, toto množstvo postačuje na pokrytie minimálnej dennej potreby. V tých prípadoch, keď pacient príde neskôr, ako aj v pooperačnom období, dochádza k strate významného množstva draslíka, čo znamená, že množstvo roztoku chloridu draselného sa zvyšuje. Vzhľadom na to, že tráviace šťavy obsahujú v priemere 10 mEq/l draslíka, na každý liter odsatého obsahu by sa malo podať 0,75 g chloridu draselného (250 ml 0,3 % roztoku).
Okrem toho sa podáva také množstvo draslíka, ktoré pacient pravdepodobne stratil pred operáciou. Počas dňa sa z tela vylúči v priemere 70-100 meq (2,7-4 g) draslíka (Yu.M. Dederer, 1971); ak je trvanie ochorenia 3 dni a počas tohto obdobia pacient nejedol a nedostával prípravky draslíka, potom je strata draslíka minimálne 210 meq (8,1 g), čo zodpovedá 15 g chloridu draselného. Vzhľadom na prítomnosť zásob draslíka v tele a nebezpečenstvo rýchleho zavedenia príliš veľkého množstva draslíka by sa tieto straty mali postupne kompenzovať.
Pri zavádzaní roztokov draslíka je potrebné dodržiavať určité pravidlá: 1) diuréza je absolútne nevyhnutná - 40-50 mg ekv / h; 2) roztoky by nemali obsahovať viac ako 30-40 meq draslíka na 1 liter; 3) maximálna denná dávka je 3 meq na 1 kg telesnej hmotnosti; 4) maximálna rýchlosť vstrekovania je 20 meq/h. Predávkovanie môže viesť k zástave srdca pri hladinách 7-14 mEq/l v sére. Predávkovanie draslíkom najlepšie spoznáte podľa zmien na EKG (Yu.M. Dederer, 1971).
V prvých dňoch pooperačného obdobia je najcharakteristickejšou zmenou CBS metabolická acidóza. V budúcnosti, najmä pri dlhšom odsávaní črevného obsahu, môže vzniknúť hypokaliemická alkalóza, ktorá sa vysvetľuje stratou draslíka tráviacimi šťavami a močom. Okrem toho zvýšená sekrécia antidiuretického hormónu aldosterónu nadobličkami počas stresovej situácie zvyšuje aj vylučovanie draslíka. Aldosterón prudko znižuje uvoľňovanie sodíka a spôsobuje zvýšenú resorpciu vody v obličkách a prispieva k zníženiu CODE v extracelulárnom priestore (A.S. Sons a I.F. Ľvov, 1966). Autori preukázali, že zavedením mineralokortikoidov sa množstvo sodíka v krvnom sére výrazne zvyšuje, čo je výsledkom mobilizácie neaktívneho sodíka, ktorý sa nezúčastnil metabolizmu v dôsledku nedostatočného uvoľňovania mineralokortikoidov kôrou nadobličiek (vyčerpanie kôra nadobličiek). V tomto smere sa v komplexe terapeutických opatrení pre NK využívajú aj mineralokortikoidy.
Na korekciu hladiny draslíka sa používajú aj zmesi glukóza-elektrolyt. Denne sa podáva až 200-600 mmol draslíka vo forme roztokov panangínu a chloridu draselného.
Náklady na energiu sa dopĺňajú použitím rôznych kombinácií roztokov glukózy, aminokyselín (2500-3000 cal).
Aby sa zvýšila absorpcia dusíka, podávané lieky by sa mali kombinovať so zavedením anabolických steroidov, inzulínu a komplexu vitamínov.
Detoxikácia sa vykonáva pomocou antitoxických liekov a metódou nútenej diurézy. Normalizácia CBS sa vykonáva s prihliadnutím na posuny elektrolytov. Metabolická acidóza sa koriguje použitím hydrogénuhličitanu sodného, laktazolu, trisamínu, pri metabolickej alkalóze sa dopĺňa nedostatok draslíka, podávajú sa veľké dávky kyseliny askorbovej, inhibítory enzýmov (trasylol 300 tisíc jednotiek / deň alebo jeho analógy). Na boj proti infekcii spolu s racionálnym používaním antibiotík, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry, sa používajú prostriedky pasívnej a aktívnej imunizácie. Odporúča sa podávať parenterálne alebo perorálne roztoky chloridu draselného v množstve zodpovedajúcom dennej strate do 3-5 dní po normalizácii jeho obsahu v plazme.
Pri príznakoch šoku sa ako náhrada tekutín podávajú koloidné tekutiny (asi 15-20 ml/kg telesnej hmotnosti), po ktorých nasledujú infúzne roztoky elektrolytov. Pri absencii príznakov šoku sa okamžite začne terapia infúznymi roztokmi elektrolytov.
Treba mať na pamäti, že nadmerné množstvo vstrekovanej tekutiny, ak nie je príliš veľké, nepredstavuje pri normálnej funkcii obličiek zvláštne nebezpečenstvo, ale je nežiaduce v prítomnosti patologických zmien v obličkách alebo srdci.
Pre výpočet celkového množstva podanej tekutiny spočítajte objem zvratkov, moču (vypusteného od začiatku ochorenia), transudátu, črevného obsahu a „nepostrehnuteľných“ strát.
V prípadoch, keď je ťažké na základe výpočtov zohľadniť stratu tekutín od začiatku ochorenia, je potrebné urobiť približné posúdenie na základe dĺžky trvania ochorenia, formy NK, klinických príznakov, a závažnosť dehydratácie (suchá koža a SM, krvný tlak).
Jednoduchý, aj keď nie príliš presný výpočet straty tekutín sa dá urobiť z hematokritu pomocou Bandallovho vzorca:
kde H je index hematokritu.
Je veľmi dôležité kontrolovať množstvo vylučovaného moču, najmä v pooperačnom období. Pridelenie normálneho množstva moču za deň (1400 ml) je pomerne spoľahlivým ukazovateľom dostatku množstva podanej tekutiny. Za týmto účelom sa do močového mechúra zavedie katéter a každú hodinu sa meria množstvo moču (bežne sa vylúči 50-60 ml za hodinu).
Je potrebné presne zvážiť množstvo tekutiny zavedenej a vylučovanej z tela. Pacient s hmotnosťou 70 kg počas dňa by mal prijať 3,5 litra tekutín plus množstvo, ktoré stratí drenážou alebo zvracaním.
Liečba celkovej dehydratácie pozostáva z kombinácie podávania zásobných roztokov a roztokov glukózy. Úvod hypertonické roztoky prísne kontraindikované, pretože aj dočasné zvýšenie osmotického tlaku v extracelulárnom priestore zvýši bunkovú dehydratáciu a na určitý čas zhorší stav pacienta [Yu.N. Dederer, 1971].
Adekvátne dávkovanie podávaných tekutín a elektrolytov je možné dosiahnuť, ak sú známe ich straty pomocou moderných metód testovania EBV. U pacientov s NK však vo väčšine prípadov nemožno vykonať významnú časť laboratórnych štúdií, pretože zaberajú príliš veľa času a za 1-2 hodiny, ktoré má chirurg k dispozícii, musí nielen posúdiť stupeň stratu EBV roztokov, ale mať aj čas na prípravu pacienta. Okrem toho sú títo pacienti často prijímaní v noci, keď je laboratórium zatvorené, a vo väčšine nemocníc, najmä vo vidieckych oblastiach, sa testovanie EBV zvyčajne nevykonáva.
Ak teda pre výskumnú prácu majú tieto štúdie nepochybnú hodnotu, potom sa v praxi musí chirurg zamerať na údaje kliniky a niektoré z najjednoduchších laboratórnych testov, ktoré je možné vo väčšine prípadov vykonať. zdravotníckych zariadení. V takýchto prípadoch by ste mali venovať pozornosť nasledujúcim bodom:
1) sťažnosti pacienta a anamnéza (prítomnosť smädu, nevoľnosť, frekvencia zvracania, trvanie choroby, množstvo zvratkov, množstvo moču);
2) údaje z vyšetrenia (kožný turgor, suchý SO, pulz, krvný tlak, poruchy NS);
3) množstvo odobratej a vylúčenej tekutiny (moč, zvratky, odsatý obsah žalúdka a čriev);
4) index hematokritu;
5) množstvo proteínu v krvnej plazme;
6) stanovenie obsahu elektrolytov v krvnej plazme;
7) stanovenie obsahu elektrolytov v moči a evakuovanom obsahu žalúdka a čriev.
Na boj proti intoxikácii v NK sa navrhujú tieto opatrenia:
1) potlačenie vitálnej aktivity mikroflóry lokalizovanej v črevnom lúmene a mimo neho, lokálnymi a všeobecné použitie antibiotiká a iné antibakteriálne látky;
2) odstránenie toxických látok z tela evakuáciou transudátu z brušnej dutiny a obsahu čreva brušnou dialýzou, ako aj ošetrenie brušných orgánov povrchovo aktívnymi látkami;
3) zavedenie špecifických antitoxických sér, ktoré však ešte neopustili experimentálne štádium;
4) nešpecifické zvýšenie odolnosti organizmu pacienta voči toxickým látkam zavedením hormónov kôry nadobličiek.
Vzhľadom na skutočnosť, že toxické produkty sú najmä exo- a endotoxíny mikroorganizmov, potlačenie životaschopnosti mikroorganizmov môže pomôcť znížiť intoxikáciu. Na tento účel sa odporúča vstreknúť širokospektrálne antibiotiká do lúmenu čreva cez hadičku. Súčasne s touto technikou pomáha črevná dekompresia zabrániť rozvoju mikróbov a nekrobiotických procesov v ňom.
Detoxikácia organizmu sa dosiahne obnovením normálnej diurézy. To si vyžaduje primeranú kompenzáciu strát tekutín. Dobrý detoxikačný účinok poskytuje stimulácia, vynucovanie diurézy zavedením Lasixu (30-40 mg) so strednou hemodilúciou. Dobrými adsorbentmi toxínov, ktoré podporujú ich vylučovanie obličkami, sú syntetické výmenníky plazmy (rheopolyglucin, neocomlensan, gemodez, neodez).
Hyperbarická oxygenoterapia (HBO), zavedenie vitamínov a glukózy môže mať určitú hodnotu pre normalizáciu funkcie vnútorných orgánov. Posledne menovaný je obzvlášť potrebný na infúzie tonizujúcich činidiel srdcového svalu ako zdroj energie.
Užívanie HBO prispieva k skoršej normalizácii parametrov homeostázy a obnoveniu funkcie čriev.
Kyslíková terapia sa vykonáva počas prvých 2-3 dní po operácii. Prináša výrazné výhody, znižuje hypoxiu, zlepšuje vstrebávanie plynov v črevách, a preto znižuje nadúvanie. Kyslíková terapia sa dodáva zvlhčená cez katéter. Kyslíková baroterapia je veľmi účinná.
U pacientov vo vážnom stave, u ktorých možno očakávať depléciu funkcie kôry nadobličiek, sa do 2-4 dní po operácii pridáva do injekčne podávaných tekutín 100-125 mg hydrokortizónu, pričom sa dávka zníži na 50 mg o 3. - 4. deň.
Kardiologické lieky sa predpisujú v závislosti od stavu srdca a krvného tlaku. Odporúča sa vyhnúť sa vymenovaniu silných vazokonstriktorov, aby sa predišlo následnému vaskulárnemu kolapsu. Ak sa vyskytnú príznaky poklesu činnosti srdca, predpisujú sa intravenózne infúzie strofantínu (kalelno ako súčasť podávaných roztokov glukózy v malých dávkach) a kordiamínu (2 ml 3-4 krát denne). Na zlepšenie metabolických procesov sa parenterálne podávajú (až do normalizácie funkcie čriev, a preto pacient nemôže dostávať dobrú výživu) vitamíny B a C vo veľkých dávkach.
S rozvojom anúrie by sa mala vykonať lumbálna blokáda novokaínu podľa Višnevského, mal by sa podať manitol (500-1000 ml 10% roztoku).
Viac ako 1/4 všetkých komplikácií vznikajúcich v pooperačnom období u pacientov podstupujúcich operáciu pre akútnu NK je spojená s infekciou. najhrozivejšie infekčná komplikácia akútna NK, ktorá sa často vyskytuje ešte pred operáciou, je zápal pobrušnice, ktorého prevencia a liečba je jednou z hlavných úloh pooperačného obdobia. V tomto ohľade je nevyhnutné vykonať antibakteriálnu terapiu pomocou najsilnejších prostriedkov, ktorými sú antibiotiká. Trvalá kontrola citlivosti mikrobiálnej flóry na antibiotiká by mala byť zároveň považovaná za nevyhnutnú podmienku účinnosti antibiotickej liečby. Zvyčajne sa používajú širokospektrálne antibiotiká: aminoglykozidy (monomycín, kanamycín, gentamicín) a polosyntetické penicilíny (oxacilín, ampicilín atď.), Ako aj cefalosporíny (ceporín), ktoré sa podávajú intramuskulárne, intravenózne, endolymfaticky, intraperitoneálne.
Na prevenciu tromboembolických komplikácií sa vykonáva súbor opatrení: elastická kompresia žíl dolných končatín, aktívny režim, vymenovanie protidoštičkových látok, antikoagulancií priameho a nepriameho účinku.
Na prevenciu niekedy sa vyskytujúcej trombózy malých žíl črevnej steny sa začína heparinizácia (20-30 tisíc jednotiek / deň).
Jedným zo znakov pooperačného obdobia pri akútnej NK je prítomnosť črevných paréz, preto sú dôležité opatrenia zamerané na vyprázdnenie čreva, obnovenie jeho peristaltiky a aktiváciu jeho motorickej funkcie. Dôležitou úlohou pooperačného obdobia je boj proti parézam a paralytickým NK a stimulácia motorickej funkcie čreva.
Dôležitým krokom v operácii je evakuácia obsahu z črevných slučiek, ktoré sú prudko preplnené kvapalinou a plynmi. Ak je aferentná slučka mierne opuchnutá, evakuácia by sa nemala vykonávať a obsah slučky zaškrteného čreva sa odstráni resekovanou slučkou. Zastarané techniky (napríklad odstránenie jednej zo slučiek s následnou enterotómiou a evakuácia obsahu čreva „dojením“), spojené s porušením aseptiky s traumou črevných slučiek, by sa nemali používať.
Vykonáva sa dekompresia čreva na prevenciu a liečbu parézy rôzne metódy. Najúčinnejšie z nich sú tie, ktoré zabezpečujú evakuáciu predovšetkým črevného obsahu z horného čreva.
Na obnovenie tonusu a motorickej funkcie žalúdka a čriev v pooperačnom období sa vykonáva konštantná aspirácia gastrointestinálneho obsahu.
Vyprázdňovanie gastrointestinálneho traktu sa dosahuje periodickým výplachom žalúdka tenkou nazogastrickou sondou zavedenou do žalúdka cez nos, alebo oveľa efektívnejšie kontinuálnym odsávaním tenkou hadičkou pomocou odsávačiek. Čistiace klystíry prispievajú k vyprázdňovaniu čriev a obnoveniu jeho tónu. Ich uplatnenie si však vyžaduje zváženie povahy transakcie. Účinné môže byť vloženie odvzdušňovacej trubice.
Dobrý drenážny efekt sa pozoruje, keď sa zvierač natiahne na konci operácie. U pacientov, ktorí nepodstupujú resekciu OK, možno použiť sifónovú klyzmu.
Veľmi účinné je vyprázdnenie čriev pomocou endotracheálnej trubice (nazointestinálna intubácia čreva počas operácie).
Neustále odstraňovanie stagnujúceho črevného obsahu sondou znižuje účinky intoxikácie a zlepšuje jej tón. Okrem toho neustála dekompresia čreva vytvára najpriaznivejšie podmienky na obnovenie intestinálnej motility. Pri obnovení intestinálnej motility, výskytu črevného hluku, zastavte sanie a odstráňte sondu.
Podstatou črevnej intubácie so sondou zavedenou transnazálne alebo (podľa indikácií) cez gastrostómiu je, že gumová alebo plastová sonda vybavená otvormi cez nos alebo gastrostómiu sa prevedie do žalúdka, dvanástnika a TC. Vykonanie sondy môže byť spojené s určitými ťažkosťami. Po pridržaní sondy v oblasti dvanástnika - ohybu tenkého čreva sa jej koniec môže oprieť o črevnú stenu a v tomto mieste jej treba dať správny smer. Ak je na patologickom procese zapojená významná časť alebo takmer celá TC, sonda môže prejsť až na koniec TC. Posledný otvor v stene sondy by sa mal nachádzať v oblasti antra žalúdka. Miesto zavedenia sondy do žalúdka je utesnené niekoľkými stehmi alebo ako pri Witzelovej gastrostómii.
V prípadoch, keď sú kvapalinou a plynmi preplnené iba spodné časti TC, považuje sa za vhodné pretiahnuť endotracheálnu trubicu cez cekostómiu do TC v orálnom smere (pozri obrázok 9).
Ak bola vykonaná resekcia čreva alebo enterotómia, ako aj pri príznakoch zápalu pobrušnice, do brušnej dutiny sa zavádzajú mikroirigátory na podávanie antibiotík. Brušná dutina je zvyčajne pevne zošitá. Po ukončení operácie sa natiahne zvierač konečníka.
Mimoriadny význam má v bezprostrednom pooperačnom období parenterálna výživa spojená s obmedzeným perorálnym príjmom. živiny, zvýšené odbúravanie tkanivových bielkovín a výrazné straty dusíka. Preto by mala byť parenterálna výživa v bezprostrednom pooperačnom období smerovaná spolu s korekciou metabolizmu energie a vody a soli a obnovením pozitívnej dusíkovej bilancie (H.H. Malinovsky et al., 1974; A.V. Sudzhyan, 1991).
Na zabezpečenie pravidelnej peristaltiky je najprv potrebné upraviť rovnováhu vody a elektrolytov.
Odstránenie pooperačných paréz alebo črevnej atónie sa dosahuje aj zlepšením mezenterickej cirkulácie pomocou hyperosmolárno-hyperonkotických roztokov v dávke 8 ml/kg telesnej hmotnosti. V niektorých prípadoch, najmä pri potvrdenej atónii čreva, sa považuje za potrebné infúziu zopakovať. Toto zohľadňuje kontraindikácie (srdcové zlyhanie, organické poškodenie obličiek, dehydratácia) a riziko hyperosmolárnej kómy. Treba mať na pamäti, že všetky stupne hypoproteinémie môžu viesť k zníženiu gastrointestinálnej motility až po rozvoj paralytickej NK.
Na stimuláciu intestinálnej motility sa používajú gangliové blokátory - α a β-adrenokblokátory (dimekolín a pod.), ktoré inhibujú inhibičné eferentné impulzy v gangliách a súčasne stimulujú motilitu črevného svalstva [N.M. Baklyková, 1965; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
Stimuláciu peristaltiky (a zároveň doplnenie nedostatku chloridov) podporuje intravenózne podanie 20-40 ml 10% roztoku chloridu sodného. A.P. Chepky a spol. (1980) na pozadí vyváženej transfúznej terapie nasledujúci deň po operácii sa predpisuje 400-800 ml 15% roztoku sorbitolu, 2-3 ml 20% pantotenátu vápenatého. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, chlórpromazín sa dodatočne podáva denne (0,2-0,3 ml 2,5% roztoku 3-4 krát denne), po ktorom nasleduje čistiaci klystír.
Táto terapia pokračuje 3-4 dni. Ukazuje sa použitie inhibítorov cholínesterázy na zvýšenie parasympatickej inervácie (1-2 ml 0,05% roztoku prozerínu) a m-anticholinergík (aceklidín - 1-2 ml) s opakovaným čistiacim a hypertonickým klystírom.
Guanitidín, izobarín a ornid sa používajú na skoré obnovenie intestinálnej motility. Ornid sa podáva intravenózne v 0,5-1 ml 5% roztoku.
Aminazín má veľkú aktivitu [Yu.L. Shalkov a kol., 1980], ktorý sa používa v 1 ml 2,5% roztoku 2-krát denne.
Dobrý účinok má leridurálna anestézia.
V prípadoch ťažkej pooperačnej črevnej parézy často poskytuje dobrý terapeutický účinok lumbálna blokáda novokainu podľa Višnevského. V komplexe terapeutických opatrení zameraných na obnovenie motoricko-evakuačnej funkcie gastrointestinálneho traktu sa používa aj elektrická stimulácia. Pri absencii mechanických príčin a nárastu javov peritonitídy sa pozitívny účinok dosiahne po 4-5 sedeniach elektrickej stimulácie.
Keď sa objavia známky obnovenia motorických, tráviacich a absorpčných funkcií čreva, odporúča sa enterálna sondová výživa, ktorá znižuje počet komplikácií spojených s potrebou dlhodobej parenterálnej výživy (komplikácie pri katetrizácii veľkých žíl, alergické reakcie, riziko infekcie). Na tento účel možno použiť nazojejunálnu sondu.
Nevyhnutnou podmienkou obnovy peristaltiky je okrem prostriedkov na stimuláciu črevnej motility normalizácia metabolizmu, kompenzácia nedostatku bielkovín, tekutín a elektrolytov, zvýšenie dávky podávaných vitamínov, zavedenie vikasolu, proti ktorému sa zvyšuje účinnosť iných prostriedkov [Yu.N.Dederer, 1971].
Na ten istý účel sú predpísané adrenolytické látky (sú kontraindikované pri znižovaní krvného tlaku) alebo novokainová blokáda, po ktorej sa intravenózne injikuje 10% gilertonický roztok chloridu sodného (0,5 ml 10% roztoku na 1 kg hmotnosti pacienta ). Infúzia sa môže opakovať 2-3 krát denne. Po intravenóznom podaní chloridu sodného sa o 30 minút neskôr vykoná sifónová klyzma.
Stimulácia intestinálnej motility lieky pri ťažkých parézach treba kombinovať s neustálym odsávaním obsahu žalúdka alebo, čo je oveľa efektívnejšie, s intubáciou čreva.
Výživa pacientov začína hneď, ako sa obnoví evakuačná funkcia žalúdka a čriev. V prípade obštrukcie s výrazným natiahnutím črevných slučiek nastáva obnovenie peristaltiky najskôr po 3-4 dňoch. Pri obštrukčnej obštrukcii hrubého čreva, ileocekálnej invaginácii, motorická funkcia žalúdka a TC spravidla nie je narušená. Títo pacienti môžu užívať tekuté jedlo hneď nasledujúci deň po operácii.
Po resekcii hrubého čreva, ak je zvyšná časť čreva funkčne plná, je dovolené piť nasledujúci deň. V prípadoch, keď je pacient zavedený cez nos do čriev tenká sonda, pitie je povolené nasledujúci deň po operácii. O deň neskôr sú povolené mäkké vajcia, želé, tekutá krupica, malý kúsok masla, vývar. V nasledujúcich dňoch je potrebné zabezpečiť dostatočné množstvo bielkovín v strave pacientov.
Pri akútnej NK zostáva mortalita napriek dosiahnutému pokroku vysoká a dosahuje v priemere 13-18 % (MI Kuzin, 1988).
Hlavnou príčinou vysokej úmrtnosti je neskorá hospitalizácia pacientov a hlboké poruchy metabolizmu soli, vody a bielkovín, ako aj intoxikácia, ktorá sa vyvíja v dôsledku rozpadu črevného obsahu a tvorby veľkého množstva toxických látok. Pri tomto ochorení je úmrtnosť ekvivalentná času (počet hodín), ktorý uplynul od začiatku ochorenia po operáciu.
Včasná hospitalizácia a včasná chirurgická intervencia sú hlavnou zárukou priaznivého výsledku liečby. Podľa štatistík je úmrtnosť medzi pacientmi s akútnou NK operovanou počas prvých 6 hodín 3,5% a medzi pacientmi operovanými po 24 hodinách - 24,7% alebo viac.
