Uzroci tuberkuloznog peritonitisa tijekom rata. Tuberkulozni peritonitis je rijetka lokalizacija tuberkuloze. Uzroci tuberkuloznog peritonitisa

Prisutnost vrućice i stanje pulsa također su vrlo važni. Dugotrajna groznica i dugotrajni visoki puls s umjerenom temperaturom uvijek bi trebali izazvati sumnju na tuberkulozu. Priroda eksudata također je iznimno važna, jer se kod tuberkuloznog peritonitisa najčešće nalaze limfocitoza i primjesa krvi (testna punkcija).

Međutim, kod tuberkuloznog peritonitisa može postojati i serozni eksudat, kao što se opaža kod običnog tuberkuloznog pleuritisa. Tuberkulozni bacili s tuberkuloznim peritonitisom u eksudatu se obično ne nalaze.

Dijagnoza jednostavne tuberkuloze peritoneuma, bez prisutnosti istodobnih značajnih upalnih promjena u njoj, uglavnom je teška, često potpuno nemoguća. Bolovi u trbuhu i osjetljivost na pritisak često su potpuno odsutni. Obično postoji samo blaga distenzija trbuha, ovisno o nakupljanju tekućine.

Ako se nađe u bolesnika koji boluju od bilo koje druge specifične tuberkulozne bolesti, tada uvijek postoji sumnja na jednostavnu tuberkulozu peritoneuma.

Kombinacija tuberkuloznog peritonitisa s cirozom jetre, već spomenuta, često je uočena i od velikog je interesa. Simptomi kroničnog peritonitisa (bol, groznica) također su popraćeni znakovima stagnacije u portalnoj veni (oticanje slezene). Nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini je prilično značajno. Često su pacijenti određeni alkoholičari.

Po našem mišljenju, to je primarna bolest, koja u kombinaciji s opće posljedice alkoholizam uzrokuje povećanu sklonost infekciji tuberkulozom. Također sam primijetio kombinaciju sifilitične smežurane jetre s tuberkuloznim peritonitisom. U drugim slučajevima tuberkuloznog peritonitisa, sama kronična tuberkulozna infekcija također može biti uzrok istodobne ciroze jetre.

Navedeni kronični peritonitis u djece zaslužuje poseban opis. Prije svega, možemo ukazati na izrazit, ponekad čak i prilično značajan, ascites u djece (od 2 do 10 godina) koji su neki autori opisali i više puta promatrali kod nas. Razloge za to nije moguće saznati, a nakon nekoliko mjeseci potpuno nestaje.

Pritom su djeca većinom bljeđa, slabija nego inače, malo gube na težini, ali se kod njih rijetko uočavaju manje ili više značajne lokalne pojave. Groznica može biti potpuno odsutna. S obzirom na to da se ti slučajevi često pretvaraju u oporavak, nije moguće saznati konkretnu anatomsku pozadinu patnje.

Vjerojatno se uglavnom bavimo blagi oblik jednostavan kronični peritonitis. No, podrazumjeva se da se ascites može temeljiti i na drugim bolestima (kongenitalne sifilitične bolesti jetre i sl.).

Tuberkulozni peritonitis igra važnu ulogu u djece kao djelomična manifestacija tuberkuloze trbušnih organa, koja se nekada zvala tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Kao što je gore spomenuto, tuberkuloza u tim slučajevima ima svoje polazište u crijevima. Obično se stoga istovremeno nalaze peritoneum, jetra i peritonealne limfne žlijezde.

Kliničke pojave: nadutost i bolnost trbuha, nakupljanje tekućine u njemu i sl. često ovise uglavnom o tuberkuloznom peritonitisu. Njima se često pridružuju tvrdoglavci koji ovise o tuberkuloznim čirevima u crijevima, dugotrajnoj intermitentnoj groznici, mršavosti, anemiji, a ponekad i tuberkuloznim bolestima drugih organa (pluća, pleura, moždane opne). Naprotiv, u drugim slučajevima tuberkuloza je ograničena isključivo na trbušne organe.

Što se tiče daljnjeg tijeka kroničnog peritonitisa, nemamo što dodati. Ako je riječ o jednostavnom kroničnom peritonitisu, tada je moguć potpuni oporavak, iako je on (isključujući gore navedeni oblik u djece) rijedak zbog često pratećih drugih patoloških pojava.

Tuberkulozni peritonitis u mnogim slučajevima daje izuzetno lošu prognozu i dovodi do smrti za nekoliko tjedana ili mjeseci. Kao što smo i sami dvaput primijetili, smrtonosni ishod peritonealne tuberkuloze može nastati kao posljedica septičkog peritonealnog peritonitisa, s tuberkuloznim žarištima koja probijaju vanjsku stranu crijevne stijenke.

No, u nekim slučajevima, i kod kroničnog tuberkuloznog peritonitisa, dolazi do povoljnog ishoda ili barem značajnog slabljenja svih simptoma bolesti. To se ponekad događa s takozvanom primarnom tuberkulozom seroznih membrana (vidi gore). Ako drugi organi, osobito pluća i crijeva, nisu zahvaćeni tuberkulozom, tada se eksudat može, kao što je slučaj s tuberkuloznim pleuritisom, otopiti. Jasno je da izlječenje nije često dugotrajno, pa se tuberkuloza ponovno razbukta u nekom drugom organu.

Liječenje

Količina sredstava kojima raspolažemo i koja mogu povoljno utjecati na tijek kroničnog peritonitisa je mala. Ipak, u nekim slučajevima, uz pažljiv tretman, možete postići prilično utješne rezultate. Velika važnost ima iznad svega opće liječenje(dugotrajno liječenje pokojnika koji leži na svježi zrak i boravak u odgovarajućim odmaralištima i sanatorijima, brižna prehrana takvih bolesnika, hranjenje itd.).

Međutim, sustavno osvjetljavanje trbuha umjetnim planinskim suncem ima posebno blagotvoran učinak. Često, u teškim slučajevima, vidimo nevjerojatno dobre terapijske rezultate iz ovoga. Kod kroničnog tuberkuloznog peritonitisa s tuberkulozom trbušnih limfnih žlijezda može se pokušati RTG.

U posljednje vrijeme dobiveni su prilično povoljni rezultati kirurškog liječenja peritonealne tuberkuloze. Zanimljivo je, iako ne u potpunosti objašnjivo, zapažanje da u nekim slučajevima tuberkuloznog peritonitisa izrazito povoljan učinak na daljnji tijek bolesti ima laparotomija s mogućim potpuno uklanjanje eksudat (što se nikada ne postiže konvencionalnom abdominalnom punkcijom). Ponekad, očito, ova operacija može čak dovesti do potpunog oporavka.

Iako su potrebna daljnja zapažanja u vezi s ovim tretmanom, mi jesmo osobno iskustvo možemo preporučiti njegovu upotrebu u odgovarajućim slučajevima. Kirurgija ga uči detaljima.

Tuberkuloza peritoneuma, kao i tuberkuloza drugih organa, teče kronično, valovito, s promjenom izbijanja i remisije. Tijekom izbijanja epidemije klinički simptomi postaju sve jači. Uznemireni nejasnim bolovima u trbuhu, u pupku. Kao posljedica tuberkulozne intoksikacije uočava se slaba temperatura, slab apetit, umor, noćno znojenje i bezuzročni proljev. Prilikom pregleda, utvrđeno je povećanje volumena trbuha, difuzna bolnost, utvrđena je tupost u donjim dijelovima, simptom valovitosti. Pokazatelji ESR tijekom pogoršanja procesa povećavaju se na 15-25 mm / h. U hemogramu se bilježi neutrofilna leukocitoza. Eksudat izvađen iz trbušne šupljine je svijetle slamnate boje, proziran, specifična težina mu je 1021 - 1025, sadržaj bjelančevina je iznad 2%, s prevlastom limfocita (90-98%), eozinofila (5-15%) .

Dijagnoza tuberkuloznog peritonitisa

Dijagnozu tuberkuloznog peritonitisa nije lako postaviti. Anamnestički podaci o tuberkulozi u prošlosti, hiperergijske reakcije na tuberkulin mogu pomoći. Uzima se u obzir i dobni čimbenik: tuberkulozni peritonitis se uglavnom razvija u djece, adolescenata i adolescenata. Uvjerljivo o tuberkuloznoj prirodi peritonitisa je otkrivanje mikobakterije tuberkuloze u eksudatu. Bakterioskopski, mikobakterije se rijetko nalaze u eksudatu. Sjetvom mycobacterium tuberculosis otkriva se u eksudatu u 25-50% slučajeva. Vrijedna metoda etiološke dijagnostike je biološka. Unošenje eksudata od bolesnika sa specifičnim peritonitisom u zamorca dovodi do njegove infekcije tuberkulozom. U nekim slučajevima se tuberkulozni peritonitis utvrđuje uklanjanjem slijepog crijeva ili nekom drugom operacijom na trbušnim organima (mnogo raspršenih tuberkula na potrbušnici).

Liječenje tuberkuloznog peritonitisa

Liječenje je konzervativno. Koriste suvremene lijekove protiv tuberkuloze, obnavljajuću terapiju (prikladna prehrana, klimatoterapija).

Obično je to komplikacija mezenterične i crijevne tuberkuloze. Vrlo rijetko kao manifestacija primarne hematogene generalizacije. Razlikovati: tuberkulozni, eksudativni, eksudativno-adhezivni i ulcerozno-nekrotični oblici specifičnog peritonitisa. Gomoljasti oblik je rezultat hematogene diseminacije i akutan je sa teški simptomi iritacija peritoneuma, u vezi s kojim se obično operiraju. Eksudativni oblik je ili posljedica gomoljaste ili alergijske reakcije potrbušnice na specifične antigene: klinička slika je izbrisana i na prvom mjestu su znakovi nakupljanja eksudata u trbušnoj šupljini (ascites). Ljepljivi oblik logična je posljedica očuvanja značajne količine eksudata u trbušnoj šupljini: u isto vrijeme, na pozadini valovitog toka, dolazi do postupno progresivnog crijevna opstrukcija... Najteži oblik peritonitisa je ulcerozno – nekrotičan: na peritoneumu nastaju čirevi koji se mogu zakomplicirati raznim fistulama; ovaj oblik teče s izraženim kliničkim manifestacijama.

Dakle, klinička slika ovisi o genezi, opsegu lezije, stupnju ozbiljnosti: bol, nadutost, intoksikacija, povraćanje i mučnina, pojave djelomični crijevna opstrukcija: grčeviti bolovi, kruljenje u trbuhu, izmjenični proljev s zatvorom; simptomi peritonealne iritacije. Glavna značajka tuberkuloznog peritonitisa je kroničnost i valovitost tijeka - to se ostvaruje u stvaranju adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini, što dovodi do adhezivne bolesti, odnosno do različitih stupnjeva crijevne opstrukcije: nadutosti, grčevitih bolova, kruljenje u trbuhu. Mehanizmi razvoja crijevne opstrukcije su:

1. Suženje lumena crijevnog kanala u vezi s cijeljenjem ulkusa crijevne stijenke kod crijevne tuberkuloze

2. Adhezije između crijevnih petlji.

3. Cicatricijalne promjene na malom omentumu.

4. Kompresija crijeva povećanim limfnim čvorovima.

Kod tuberkuloznog peritonitisa postoji različit stupanj nakupljanja eksudata u trbušnoj šupljini. Sa starim procesom, u vezi s masivnim taloženjem Fibrina u trbušnoj šupljini, razvija se simptom "šahovnice".

U djece s akutnim progresivnim procesom može se razviti kazeozno-nekrotični peritonitis, što je obično dovelo do smrti.

Dijagnoza.

U više od 80% abdominalna tuberkuloza javlja se u pozadini velikog plućnog sustava ili kao komponenta generaliziranog procesa. Za intravitalnu dijagnozu pomažu laporoskopija i laparotomija (u 85% dijagnoza se postavlja nakon ovih radnji).

80% pacijenata umire. Uzroci smrti su: peritonitis zbog perforacije ulkusa, crijevna opstrukcija, crijevno krvarenje, cor pulmonale (u 88% umrlih javila se generalizirana tuberkuloza).

5. 4. 5. Liječenje.

U slučaju oštećenja crijeva (opstrukcija, čir, perforacija, stenoza) potrebno je kirurško liječenje... Iskustvo pokazuje da je potrebno ukloniti velike dijelove crijeva s end-to-side anastomozama s velikim brojem drenaža. Kod ekonomičnijih resekcija rezultati su osjetno lošiji.

5. 6. Tuberkuloza ženskih genitalnih organa.

Visok morbiditet žena u fertilnoj dobi i djece, kao i visoke stope tuberkuloze u patološkim studijama karakteriziraju nepovoljnu epidemiološku situaciju i ukazuju na nedovoljno doživotno otkrivanje tuberkuloze. O značaju postavljenog problema svjedoči i statistika. Više od 650 milijuna žena je zaraženo tuberkulozom, a 3 milijuna oboli godišnje. Zbog nedostatka probirnih dijagnostičkih testova, bolest se otkriva u kasnim fazama s nepovratnim anatomskim promjenama iu 1/3 slučajeva u općoj medicinskoj mreži na operacijskom stolu. Učestalost tuberkuloze u ženskim spolnim organima je 3,2-3,5 na 100 tisuća stanovnika i zauzima 7. mjesto među ginekološkom patologijom. Tuberkuloza ženskih genitalnih organa može se sakriti ispod maske ciste jajnika, akutni apendicitis, karcinomatoza peritoneuma, omentuma, jajnika, izvanmaternična trudnoća itd. Iako tuberkuloza ženskih genitalnih organa ne prelazi 1% u populaciji i zauzima 3-4. mjesto među izvanplućnim oblicima, ova bolest povlači socijalne i psihičke posljedice i zaslužuje posebnu pozornost ginekologa, ftizijatara, pedijatara i onkologa. Primjećuje se pomlađivanje kontingenata bolesnika, češće se bilježe višeorganski oblici tuberkuloze uz zahvaćanje ne samo genitalija, već i osteoartikularnog sustava, bubrega, očiju itd. u proces.

U rizičnim skupinama otkriva se u 10-20%. Gotovo svi organi ženskog genitalnog trakta mogu biti zahvaćeni tuberkulozom, ali češće su zahvaćeni unutarnji: cijevi, maternica i jajnici.

Opći simptomi: menstrualne nepravilnosti (opso-oligomemenoreja, kasna menarha, primarna i sekundarna amenoreja, algomenoreja), neplodnost, pastoznost ili ozbiljnost dodataka maternice, prisutnost tubovarijalnih formacija.

5. 5. 1. Patomorfoza tuberkuloze ženskog genitalnog područja.

Za posljednje 20 godine u usporedbi s 80-im godinama, došlo je do promjena u tijeku ženske genitalne tuberkuloze :

1. Više je pacijenata mlađih od 20 godina.

2. Udio primarne neplodnosti smanjen je na 80-60%, dok je razina sekundarne neplodnosti ostala ista - 20%.

3. Ostala je učestalost menstrualnih nepravilnosti NS suzdržaniji - oko 50%, ali umjesto ameno-opso-algomenoreje

počeo dominirati hiperpolimenoreja,što je popraćeno opijenošću.

4. Kontakt povećan na 25%

5. Zavoj je postao češći - 10%.

6. Postao češće u kombinaciji s tuberkulozom pluća i drugih organa (pleuritis, nefrotuberkuloza, tuberkuloza oka, peritonitis).

7. Sada, pri početnoj dijagnozi, više od polovice je poznato dispanzeru kao bolesnici s aktivnom tuberkulozom (prije ih je bilo 2 puta manje).

8. Manje je vjerojatno da će jajovodi biti obliterirani (očito zbog ranije dijagnoze).

Rizične skupine.

Kao što je već spomenuto, kod nekih žena rizik od otkrivanja tuberkuloze je višestruko veći od prosjeka. To su: primarna neplodnost, menstrualne nepravilnosti, sve kronična bolestženski spolni organi, otporni na nespecifičnu terapiju; pobačaji; izvanmaternične trudnoće; oboljeli od tuberkuloze. Uz konzultacije trebaju napraviti hemogram, krvne bjelančevine, stanične i serološke pretrage s tuberkulinom.

Među svim mokraćnim tuberkulozama u žena, genitalne lezije nalaze se u 25%, a u muškaraca više od 50%. Zapravo, ženska tuberkuloza se javlja mnogo češće, ali se ne dijagnosticira (!).

5. 5. 4. Patogeneza.

Prvenstveno je zahvaćen ampularni dio jajovoda, gdje infekcija ulazi hematogeno - to je jedna od "slabih točaka" ljudskog tijela zbog prisutnosti u tim dijelovima salpinx bogata mikrocirkulacijska cirkulacijska mreža (postoji anastomoza dviju cirkulacijskih mreža - maternice i jajnika). Često se do poraza salpinksa javlja u djetinjstvu primarnom infekcijom (bacilemija), ali do zarastanja dolazi stvaranjem žarišta Simonovog tipa u stijenci cijevi, koja mogu buknuti na vrhuncu puberteta, na početku seksualna aktivnost, nakon poroda ili pobačaja; u ovom trenutku moguća je tubalna trudnoća; neke infekcije mogu igrati negativnu ulogu. Kao rezultat kronične, spore trenutne upale, jajovodi postaju kruti.

Dakle, poraz cijevi kod ženske tuberkuloze javlja se u 90% pa čak i češće.

Vrlo često se salpingitis koji se javlja spontano povuče i, ako proces nije uzrokovao opstrukciju cijevi, onda žena možda nikada neće saznati za svoju bivšu tuberkulozu.

Međutim, eho proces može uzrokovati stenozu i začepljenje salpinksa, koje mogu biti oštro deformirane i poprimiti oblik jajolikog oblika, retorte, trokuta, lopte, lule za pušenje, bučica; zapečaćeni distalni dio ima oblik žarulje, štapića vate - u tim slučajevima žena će se suočiti s problemom primarne neplodnosti, s kojom će ići liječniku: tijekom pregleda neće biti pronađena aktivna tuberkuloza, ali naći će se začepljenje cijevi, što je bio uzrok primarne neplodnosti.

U drugim slučajevima bit će aktivan progresivni proces koji ima valoviti tijek s kliničkim simptomima: intoksikacija, bol u donjem dijelu leđa, u donjem dijelu trbuha, menstrualne nepravilnosti (hipoameno-opso-algo ili hiperpolimenoreja). ( oligo- smanjiti, smanjiti; opso-povećanje vremena, zaostajanje; algo-bol)

S progresijom, proces može ići u maternicu s razvojem endometritisa; kombinirana lezija cijevi i maternice javlja se u 30-50%; izolirano oštećenje maternice javlja se samo u 10-15%. Maternica ima određenu toleranciju na tuberkulozu: velike žile i mjesečno obnavljanje endometrija. S teškim endometritisom menstrualni ciklus je uvijek poremećen a stupanj njegovog kršenja izravno je proporcionalan volumenu i dubini endometritisa; maternicu u isto vrijeme povećana... Uz kroničnost procesa, u endometriju se često razvijaju hiperplastični procesi: žljezdana i žljezdana cistična hiperplazija, polipoza endometrija - sve se to opaža u kroničnom tijeku od 75%. Moguća oštećenja cerviksa i rodnice (rijetko). Proces se može koncentrirati u maloj zdjelici - peritonitis, adhezije, džepovi, eksudat, bol - sve se to češće događa u reproduktivnoj dobi.

Često se mora suočiti s već tupim endometritisom s potpunim nestankom endometrija /"gole maternice"/ - dok je maternica značajno smanjena i može poprimiti oblik djetelina.

Još rjeđe je maternica zahvaćena jajnikom - dobro je zaštićena tunica albuginea i infekcijom u jajnike (ooforitis / prodire tijekom stvaranja folikula; moguć je hematogeni put oštećenja jajnika. Jajnici su zahvaćeni u 15% i njihov poraz nikada nije izoliran.U uznapredovalim procesima jajnici i cijevi se mogu pretvoriti u gnojne vrećice: pivar i pyosalpinx.

S progresivnim tijekom salpingitisa eksudativnog i nekrotskog tipa, peritoneum može biti zahvaćen i u proces su uključeni crijeva, omentum, mjehur i razvijaju se peritonitis, adhezije i fistularne promjene, pražnjenje apscesa u crijevnu šupljinu, Mjehur... Trenutno se takvi procesi gotovo nikada ne susreću.

5 .. 5. 5. Dijagnostika.

Dakle, najčešće je potrebno odlučiti se o uzroku primarne neplodnosti, koja je kod tuberkuloze najmanje 80% /ostalo je sekundarno/. Potrebno je pažljivo proučiti povijest tuberkuloze prenesene u prošlosti, prisutnost kontakata; uvijek je prisutnost primarne neplodnosti bez očitih razloga sumnjiva tuberkulozne prirode (!).

Citološka i bakteriološka studija struganja maternice daje mnogo: s procesom sondiranja i "golom maternicom" u struganju neće biti specifičnih stanica ili MBT-a, i, obrnuto, s aktivnim endometritisom (događa se u 30-40 godina). %), u struganju će biti elemenata tuberkuloznog granuloma i moguća je prisutnost ordinacije; bakteriološko istraživanje treba provesti pomoću provokativnih tuberkulinskih testova, što značajno povećava učestalost pronalaženja ureda. Tradicionalne metode MBT se nalazi samo u 13%; ako klinika ima PCR i određuju se L-oblici, tada se ta brojka povećava na 30%.

Drugi najvažniji je kontrast rendgenski pregled- histerosalpingografija / metrosalpingografija /: ​​vidljivi su reljefi jajovoda i maternice / vidi gore /. Kad se cijevi izbrišu, izgledaju kao perle, perle.

V teški slučajevi a kod problema u trbušnoj šupljini može se ići na laparoskopiju i laparotomiju.20% procesa počinje akutni: intoksikacija, bol u trbuhu- u tim slučajevima završavaju na stolu kod kirurga sa sumnjom na peritonitis različite etiologije.

Ali češće bolest poprima spori dugotrajni tijek s karakterističnom kombinacijom sljedećih simptoma: neplodnost, menstrualne nepravilnosti, bol, niska temperatura. Uz sličan tijek procesa, sekundarna neplodnost često se javlja nakon prvog pobačaja (pogoršanje endometritisa); mogu se javiti tubalna trudnoća i spontani pobačaji.

5. 5. 6. Liječenje.

U prisutnosti aktivni proces provodi se punopravna specifična antibakterijska terapija. Za poboljšanje prohodnosti cijevi koriste se lijekovi hijaluronidaza red (lidaza). Uz pyovar i procese u zdjeličnoj šupljini pribjegavaju kirurškom liječenju. Moguće je prevladati neplodnost ne više od 10%.

5. 6. Tuberkuloza muških genitalija.

Tuberkuloza može utjecati na sve komponente muškog reproduktivnog trakta. Izolirano oštećenje skrotuma bilježi se u 30%; slično oštećenje prostate i sjemenih mjehurića u 15%. Njihov zajednički poraz zabilježen je u 55%. Kombinacija s oštećenjem mokraćnog sustava javlja se od 11% do 80%. Kombinacija s plućnom tuberkulozom u 15%.

Proces često počinje u repu epididimisa, što je povezano s zasićenijom opskrbom krvlju (bazen lobatnog venskog pleksusa). Česta oštećenja prostate objašnjavaju se njezinim položajem u urogenitalnom spoju i bliskom povezanošću u opskrbi krvlju i limfom s mokraćnim sustavom (i obrnuto).

U 17% s akutnim tijekom i u 23% s kroničnim epididimitisom, fistule skrotum.

S prostatitisom, bol se pojavljuje u sakrumu i perineumu; može doći do hemospermije i rane ejakulacije. U kroničnom tijeku mogu postojati fistule u rektumu, perineumu.

Vesikulitis je karakteriziran: ispuštanjem gnoja iz uretre tijekom pražnjenja crijeva.

Opći simptomi: zbijanje epididimisa, pojava zona omekšavanja u prostati ili gustih čvorova, fistule u skrotumu.

Gotovo tuberkuloza može zahvatiti bilo koji dio muškog genitalnog trakta, ali rjeđe od ostalih zahvaćeni su mokraćovod / uretra / i penis. Specifična težina kod ekstrapulmonalne tuberkuloze iznosi nekoliko posto. Na obdukcijama osoba umrlih od tuberkuloze susreće se do 15%, a među svim umrlima 0,4%.

Ne postoji jedinstveno gledište o mehanizmima početka procesa: neki vjeruju da je epididimis prvo zahvaćen kao posljedica limfohematogene infekcije (epididimitis), nakon čega limfokanalikularni proces može prijeći do testisa /orhitisa/ i sjemenovod do sjemenih mjehurića i željeza prostate.

Prema drugom mišljenju, u početku je zahvaćena prostata, nakon čega slijedi retrogradno širenje kroz ejakulacijski kanal do organa skrotuma. Može se pretpostaviti da oba ova mehanizma patogeneze zapravo postoje; moguće je da početna lezija prostate prevladava u slučajevima prijelaza procesa iz mokraćnog sustava.

Reproduktivni sustav muškarci i žene obolijevaju podjednako često, ali kod prvih se mnogo češće kombinira s nefrotuberkulozom: tako orhiepididimitis u 2/3, a prostatitis u 80% / - možda je to zbog anatomskog položaja prostate uz mokraćnu cijev i mjehur - urogenitalni spoj /.

U svakom slučaju, kombinacija tuberkuloze reproduktivnog i mokraćnog sustava bilježi se u više od 50%.

U gotovo velikoj većini slučajeva dijagnoza se postavlja kada se pojavi epididimitis, koji može započeti akutno (1/3) i neprimjetno (2/3). U prvoj varijanti postoje akutni bolovi u skrotumu, čija je koža hiperemična, edematozna, oštro bolna pri palpaciji, sindrom intoksikacije; tjedan poslije akutni simptomi dodatak prolazi i opipljiv je: povećana, brdovita, umjereno bolno; u tom stanju može trajati jako dugo ili napredovati s prijelazom procesa u testis, što se bez liječenja javlja šest mjeseci kasnije u 60%. Češće, epididimitis počinje suptilno i očituje se blagim bolnim povećanjem i zbijanjem epididimisa (sam pacijent možda neće primijetiti patologiju, a epididimitis se otkriva tijekom liječničkog pregleda).

Tijekom prijelaza procesa u testis (orhiepididimitis) klinička oskudna slika se malo mijenja, ali to je ozbiljna primjena za daljnje širenje procesa: prvo na drugi testis (u 1/3 slučajeva), a zatim (odnosno istovremeno) do prostate i sjemenih mjehurića.

U tom slučaju, klinička slika postaje živopisna: pojavljuju se trajna bol u perineumu, bolan odnos i defekacija; smanjen libido i volumen ejakulata, u kojem se pojavljuju leukociti i rjeđe eritrociti (piospermija i eritrospermija); kada imate nuždu, gnoj može izaći iz uretre.

5. 6. 2. Dijagnostika.

Postoji rizična skupina: kronični orhiepididimitis i prostatitis, neurogena impotencija, urinarna inkontinencija nejasne prirode.

S epididimitisom uvijek treba razmišljati o njegovoj tuberkuloznoj prirodi (1/4 sve patologije skrotuma pada na tuberkulozu).

citološki i histološki pregled epididimisa; bakteriološki pregled ejakulata i urina na MBT /; u ovom slučaju potrebno je široko koristiti provokativne tuberkulinske testove, što omogućuje pronalaženje MBT u ejakulatu do 50%; slično istražiti sok prostate.

Potrebno je palpirati prostatu, koja s tuberkulozom ima karakterističnu sliku: neravnomjerno je gusta i povećana; kada je sjemenovod oštećen, palpira se u obliku guste vretenaste vrpce.

5. 6. 4. Liječenje.

Provodi se cjelovita specifična antibakterijska terapija.

U slučajevima očuvanja gustog konglomerata epididimisa, izvodi se epididiektomija; kod orhiepididimitisa ili orhitisa radi se djelomično odstranjenje testisa, a kod potpunog odumiranja orhiektomija.

Učinak na područje genitalija javlja se samo kod bilateralnih resekcija. Ako je potrebno, uklanjaju se i sjemeni mjehurići.

PRIMJENA.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA MUŠKOG GENITALNOG SUSTAVA

Dodatak je namotana cijev, duga 6 m, u kojoj spermatozoidi sazrijevaju 10 dana.

Testis sadrži 400-600 sjemenih cjevčica, dugih 17 mm, u kojima se stvaraju sperme; u 1 ml. spermija sadrži do 100 000 stanica i 20% njih je neispravno.

Dnevno se proizvodi 200.000 spermija.

6. ZAKLJUČAK.

Dakle, upoznali ste se s velikim dijelom ftiziologije - izvanplućnom tuberkulozom.

Glavni problem ekstrapulmonalne tuberkuloze je pravodobna dijagnoza. Taj se problem može riješiti samo pod jednim uvjetom: liječnici poliklinika svih specijalnosti moraju znati rana simptomatologija izvanplućnih lokalizacija tuberkuloze - stoga, nakon sumnje na tuberkulozu, trebaju provesti dijagnostički minimum pregleda i odmah poslati pacijenta u ambulantu radi provjere dijagnoze. Ali za provedbu ovog neospornog algoritma djelovanja potrebno je imati na umu tuberkulozu, kao nezamjenjivog sudionika u diferencijalno-dijagnostičkom procesu.

U tu svrhu služi ovaj metodološki vodič.

Uzroci tuberkuloznog peritonitisa:

U većini slučajeva primarna žarišta tuberkuloze, čije postojanje u budućnosti može dovesti do razvoja tuberkuloznog peritonitisa, su: tuberkuloza mezenteričnih i bronhijalnih žlijezda, tuberkuloza pluća, crijeva i ženskog genitalnog područja. Često je tuberkulozni peritonitis jedna od komponenti kombinirane lezije niza seroznih membrana - pleure, perikarda, odnosno jedna od manifestacija poliserozitisa. U mnogim slučajevima razvoju peritonitisa prethodi pleuritis. Prodiranje tuberkulozne infekcije u trbušnu šupljinu i razvoj tuberkuloznog peritonitisa mogu ići na različite načine. Konkretno, moguć je izravan put unošenja infekcije iz mezenteričnih žlijezda zahvaćenih tuberkulozom ili iz proboja tuberkuloznog crijevnog ulkusa. Osobito se često promatra limfogeni put

prijenos uzročnika tuberkuloze iz pleuralnih šupljina preko transdijafragmalnih limfnih puteva koji uspostavljaju vezu između prsnog koša i trbušne šupljine.

Patogeneza:

Patološka anatomija tuberkulozni peritonitis karakterizira osip od tuberkula na peritoneumu s nizom reaktivnih promjena u potonjem. Prvo, postoji hiperemija peritoneuma. Njegova površina gubi svoj uobičajeni sjaj i postaje mutna. Tada se pojavljuje bistri žućkasti ili zelenkasti eksudat. Ponekad postaje crvenkasta, gubi prozirnost. Često se na površini potrbušnice pojavljuju fibrinozni slojevi, može se primijetiti oštro zadebljanje peritoneuma bez stvaranja priraslica - takozvana plastična linija peritoneuma. U većini slučajeva, sa suhim oblicima peritonitisa, razvijaju se adhezije. Relativno rijetko se formiraju gnojno-kazeozna žarišta, što pogoršava tijek bolesti. Ovisno o učestalosti procesa, razlikuju se difuzni (opći) i ograničeni (lokalni) oblici tuberkuloznog peritonitisa, a u vezi s prirodom tijeka procesa moguće je razlikovati relativno rijetke akutne (uglavnom kao manifestacije). milijarne tuberkuloze), uključujući perforirani peritonitis i najčešće uočeni kronični tuberkulozni peritonitis. Potonje se, u smislu prirode morfoloških promjena, koje se ogledaju u osobitostima kliničke slike, obično dijele u tri skupine: eksudativni, suhi i gnojno-kazeozni tuberkulozni peritonitis.

1. Eksudativni tuberkulozni peritonitis karakteriziran izljevom u trbušnu šupljinu, čija količina može doseći desetke litara. Na površini peritoneuma obično se nalaze pojedinačni tuberkulozni tuberkuli. Međutim, listovi peritoneuma u pravilu se mijenjaju - dosadni, grubi, često s bjelkastim nijansama. Zauzvrat, brojni autori dijele ovaj oblik tuberkuloznog peritonitisa na čisto eksudativni, eksudativno-adhezivni i fibroplastični, ovisno o prevlasti određenih morfoloških promjena.

2. Suhi tuberkulozni peritonitis karakterizira teška hiperemija, edem i zadebljanje listova potrbušnice, na kojima su obično vidljivi tuberkulozni tuberkuli. Njihov broj može biti prilično značajan. U trbušnoj šupljini nema izljeva ili se nalazi mala količina seroznog eksudata. Treba imati na umu potrebu razlikovanja u takvim slučajevima tuberkuloznog peritonitisa s peritonealnom karcinomatozom. Kod tuberkuloznog peritonitisa tuberkulozni tuberkuli se nalaze na potrbušnici koja prekriva crijeva, na omentumu, koji je u takvim slučajevima često deformiran (naboran). U omentumu se tuberkuli često spajaju i, istodobno s deformacijom, tvore velike guste čvorove i tuberkule, koji izvana nalikuju tumorima. Klinički, ovaj tumorski oblik suhog peritonitisa često dovodi do pogrešne dijagnoze. malignih tumora u trbušnoj šupljini.

3. Purulentno-kazeozni oblik peritonitisa karakterizira stvaranje višestrukih apscesa.Svi oblici tuberkuloznog peritonitisa mogu uzrokovati značajne morfološke promjene i funkcionalne poremećaje trbušnih organa (osobito kao posljedica opsežnih priraslica).

Simptomi tuberkuloznog peritonitisa:

Pojava tuberkuloznog peritonitisa u nekim slučajevima karakterizira se sasvim jasno, ali se često bolest razvija postupno, neprimjetno, a bolesnici dolaze pod liječnički nadzor samo u razdoblju kada je klinička slika dosta izražena. Latentni tijek bolesti može trajati dugo vremena. Pojavljuju se nespecifični znakovi kronične intoksikacije - poremećaji apetita, slabost, slabost, umor, glavobolje, promjene raspoloženja, periodične kratke zimice, prekomjerno znojenje... Ubrzo se javljaju neugodni osjećaji u trbuhu, uglavnom u donjem dijelu i u ilijačnim regijama. Često je poremećena stolica: sklonost proljevu do 3-4 puta dnevno, u rjeđim slučajevima - zatvoru. S brzim razvojem bolesti, ponekad se opaža ponovljeno povraćanje. Povremeno se javljaju vučni bolovi, pojačani palpacijom trbuha,

osjećaj stezanja pojasom i sl. Obično je to popraćeno osjećajem pucanja trbuha, njegovim oticanjem. U budućnosti, sa suhim oblicima, bol u trbušnoj šupljini može se povećati, što se objašnjava pojavom svježih osipa tuberkula na peritoneumu. U nekim slučajevima, bolne senzacije su vrlo intenzivne, što, s osipom tuberkula na parijetalnom peritoneumu, koji oblaže vrh desne ilijačne regije, može dovesti do pogrešne dijagnoze upala slijepog crijeva. Palpacija otkriva simptome peritonealne iritacije (Blumberg-Shchetkina i drugi). Rjeđe je moguće identificirati šum trljanja peritoneuma. U ovom razdoblju razvoj tuberkuloznog peritonitisa je sličan za sve njegove oblike, s jedinom razlikom što su u nekih bolesnika svi ti simptomi oštro izraženi, a početak bolesti karakterizira snažniji tijek. U takvih bolesnika odmah se javlja značajna groznica - do 38-39 ° s povremenim padom temperature ujutro na normalu. Istodobno, opće stanje ne trpi značajno. Ponekad je smanjenje temperature popraćeno obilnim znojenjem. Dugotrajna značajna groznica još uvijek nije karakteristična za tuberkulozni peritonitis, većim dijelom se razvija sa svojim komplikacijama: pogoršanjem plućne ili crijevne tuberkuloze, razvojem gnojnih trbušnih lezija, uključujući suppuration. Uz nekomplicirani tijek tuberkuloznog peritonitisa - sa suhim i izljevnim oblicima - temperatura se postupno smanjuje, stalno se uspostavlja na subfebrilnoj razini. Ovo subfebrilno stanje traje tjednima i mjesecima. Povremeno se temperatura značajno povećava nekoliko dana, što ukazuje na novi osip na peritoneumu tuberkuloznih tuberkula ili komplikaciju glavnog procesa. Odvojeni oblici tuberkulozni peritonitis karakteriziraju značajne razlike u klinici, uglavnom izražene simptomima povezanim s lokalnim procesima u trbušnoj šupljini. Istodobno, postoje značajke zajedničke za različite oblike tuberkuloznog peritonitisa, prvenstveno neuropsihičke promjene. Postoje dvije vrste emocionalnih reakcija u bolesnika s tuberkuloznim peritonitisom. Prvi tip karakterizira emocionalna nestabilnost, povećana ekscitabilnost, drugi

Emocionalna inercija, smanjena razdražljivost. U bolesnika koji boluju od tuberkuloznog peritonitisa vrlo se često opažaju metabolički poremećaji. Bazalni metabolizam je pojačan, što pridonosi gubitku težine. Potonje se pogoršava proljevom koji prati tijek bolesti. Mršavljenje je posebno značajno kod suhog oblika peritonitisa. Kada se proces smiri, funkcije se normaliziraju gastrointestinalnog trakta, nestanak boli, vraćanje apetita, pacijenti brzo dobivaju na težini. Tuberkulozni peritonitis uzrokuje poremećaj endokrinih funkcija, prvenstveno menstrualnog ciklusa kod žena. Poboljšanjem procesa i kliničkim oporavkom menstrualni ciklus je obnovljen.

Liječenje:

Tuberkulozni peritonitis ovisi o stadiju procesa. S eksudativnim oblikom bolesti indicirano je kirurško liječenje, sa suhim peritonitisom - konzervativno liječenje. Važno je postaviti ispravnu dijagnozu. Budući da je tuberkulozni peritonitis prilično rijedak među svim kirurškim bolestima, podnositelji zahtjeva za kirurški odjeli bolesnici se obično operiraju s dijagnozom akutne kirurške bolesti (upala slijepog crijeva, akutni peritonitis nepoznate etiologije). Ipak, unatoč očitoj pogrešnoj laparotomiji kod tuberkuloznog peritonitisa, obično dovodi do poboljšanja stanja bolesnika. To se objašnjava činjenicom da se tijekom laparotomije izljev iz trbušne šupljine evakuira, a zrak koji ulazi u trbušnu šupljinu djeluje na tuberkulozni proces. Istodobno, svaka laparotomija za tuberkulozni peritonitis omogućuje precizno postavljanje dijagnoze i provođenje lokalnog specifičan tretman- streptomicin se ubrizgava u trbušnu šupljinu. Njegovo se uvođenje može ponoviti na kraju operacije dreniranjem trbušne šupljine cjevastim drenovima.

6699 0

Tuberkulozni peritonitis

Klinički tijek tuberkuloznog peritonitisa je kroničan, ali može biti akutan i suptilan. Kronični oblik je najčešći. Češće postoji difuzni tuberkulozni proces na peritoneumu, specifični tuberkuli su raspršeni duž parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Cijeli peritoneum je hiperemičan, ima edematozni baršunasti izgled. Dodijelite eksudativne, adhezivne, kazeozne ulcerativne i inkapsulirane fibrozne oblike tuberkuloznog peritonitisa, rjeđe postoje "suhi" oblici tuberkuloznog peritonitisa.

Kod tuberkuloznog peritonitisa dolazi do višestruke upale tuberkuloznih tuberkula na površini peritoneuma. Ovisno o tome koji procesi prevladavaju: eksudacija ili propadanje, razvija se jedan ili drugi oblik tuberkuloznog peritonitisa. Otprilike 2/3 svih slučajeva tuberkuloznog peritonitisa odnosi se na eksudativni oblik. Klinička slika tuberkuloznog peritonitisa razvija se postupno, često u prisutnosti tuberkuloznih lezija i druge lokalizacije.

Klinika eksudativnog tuberkuloznog peritonitisa. Ovaj oblik peritonitisa karakterizira: povećanje abdomena (kao posljedica nakupljanja eksudata u trbušnoj šupljini), gubitak tjelesne težine, groznica i teška osjetljivost na tuberkulin. Bolest se razvija postupno. Bolovi su difuzno paroksizmalni i često su praćeni dispeptičkim simptomima (proljev). Uz značajno (nekoliko litara) nakupljanje tekućine u trbuhu, uočava se kratkoća daha, što ukazuje na kršenje hemodinamike. Perkusija trbuha u ovom slučaju otkriva tupost. Trbušni zid je nešto napet, bolan. Eksudativni peritonitis u velikoj većini slučajeva je povoljan.

Za adhezivni oblik tuberkuloznog peritonitisa karakterističan je valoviti tijek. S egzacerbacijom, stanje pacijenta naglo se pogoršava, opaža se teška groznica. Bolesnici prijavljuju žgaravicu, mučninu, povraćanje, opću slabost i nestabilnu stolicu. Za razliku od boli u eksudativnom obliku tuberkuloznog peritonitisa, difuzna paroksizmalna bol ovdje je stalnija i intenzivnija.

Ponekad se može primijetiti djelomični NK. Uz blago izraženu napetost mišića trbušne stijenke moguće je sondirati guste infiltrate raznih oblika i količine koje nemaju jasne granice. Perkusijom se utvrđuje izmjena tuposti s timpanitisom (fenomen "šahovnice").

Kod kazeoznog oblika, ponekad se intraperitonealni infiltrati spajaju s trbušnom stijenkom u pupku i, kada kazeozne mase omekšaju, otvaraju se prema van uz stvaranje fistule. Zapaženi su simptomi NK. Sve oblike tuberkuloznog peritonitisa karakteriziraju dugotrajni nejasni bolovi u trbuhu, osobito u pupku, obrazac tuberkulozne intoksikacije: slaba temperatura, noćno znojenje, slab apetit, umor, proljev bez uzroka, stalna nadutost.

Od komplikacija se često nalazi cicatricijalno suženje MC-a, što se očituje dugotrajnim bolnim kontrakcijama u trbuhu i slabim pražnjenjem crijeva. Može se razviti i slika potpunog akutnog NK.

Liječenje može se obaviti na konzervativan i brz način. Uz konzervativno liječenje, pacijentu se daje mir, propisuje se hrana koja štedi kalorije, klimatoterapija, fizioterapeutsko liječenje, streptomicin, ftivazid, tubazid, solusid, PASK. Obično takvo liječenje daje pozitivan učinak, osim u slučajevima kada je proces u prirodi inkapsuliranog fibroznog i grubog peritonitisa. Zbog raširene primjene antituberkuloznih lijekova koji imaju dobar terapeutski učinak, kirurška intervencija se koristi samo kod perforiranog peritonitisa i prijeteće NK.

Kronični nespecifični peritonitis

Adhezivni (adhezivni) peritonitis

Intraperitonealne adhezije dijele se u pet skupina prema vrsti:
1) planarni;
2) filmski;
3) nalik na vrpcu;
4) vuča;
5) transformator (kutija za punjenje).

Ovaj naziv posljednje vrste adhezija je zbog činjenice da se adhezije omentuma karakteriziraju visokim polimorfizmom - struktura omentuma se lako mijenja (transformira) pod utjecajem različitih utjecaja.

Potrebno je razlikovati priraslice upalnog podrijetla od kongenitalnih adhezija zbog anomalija u razvoju peritoneuma. Kongenitalne adhezije i nabori peritoneuma imaju osjetljiviji izgled sa sjajnom površinom i jasnim granicama. Upalne adhezije su grublje, ponekad vrlo guste. Razlikuju se po boji: svježa - crvenkasto siva, stara - mat siva. Najčešći uzrok adhezija su upalni procesi (tuberkuloza, aseptični upalni proces kod raznih vrsta ozljeda, uključujući operacijsku salu).

U određenog broja bolesnika, takva adhezivna lezija peritoneuma može biti popraćena kroničnim nakupljanjem sluzi između crijevnih petlji. Klinička slika takvog ljepljivog mukoznog peritonitisa (mucoperitonitis adhesiva) vrlo je slična opisanom peritonitisu. Kada je proces ograničen na veliki omentum, ispada da su njegovi pramenovi nodularno-cicatricijalno promijenjeni [P.N. Napalkov et al, 1976]. U središtu se često otkrivaju područja masne nekroze.
Klinička slika tijekom adhezivnih procesa može biti raznolika. Ponekad se pacijenti uopće ne žale. U nekim slučajevima postoje različiti poremećaji gastrointestinalnog trakta od zatvora do kronične NK. Ponekad postoji slika akutnog NK.

Čest simptom intraperitonealnih priraslica je bol, koja može biti različite prirode. Pojačana bol se javlja ovisno o nadutosti, hrani, napetosti mišića i drugim čimbenicima. Bol može biti uzrokovan rastezanjem adhezija s pojačanom peristaltikom crijeva itd. Kod fenomena NK (zbog adhezivnog procesa) indicirana je kirurška intervencija iz zdravstvenih razloga. U drugim slučajevima, indikacije za operaciju se postavljaju pažljivo, jer se nakon odvajanja adhezija pojavljuju nove u različitim vremenskim intervalima, često uzrokujući još više pritužbi.

Odvajanje adhezija zahtijeva pažljivu peritonizaciju i hemostazu. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći nametanju zaobilaznih anastomoza na šavovima koji sprječavaju normalno kretanje crijevnog sadržaja. U slučaju ekstenzivnih adhezivnih procesa, često ponavljajućih fenomena adhezivnog NK, preporuča se koristiti Noble operaciju koja daje lijepi rezultati, osobito u onih pacijenata koji su smatrani neizlječivima i koji su bili podvrgnuti višestrukim operacijama.

Kod upale privjesaka maternice proces je često ograničen na malu zdjelicu, ali se može proširiti i na druge dijelove potrbušnice, te tada nastaje nespecifični i specifični peritonitis ginekološkog podrijetla. Potonji se odvija na isti način kao i peritonitis s drugim najčešćim izvorima infekcije.

Pelvioperitonitis je relativno benigni. Tupi bolovi u donjem dijelu trbuha uočeni na početku bolesti, napetost mišića prednje trbušne stijenke, toplina tijela pod utjecajem antibiotske terapije se nakon nekog vremena smanjuju, eksudat se otapa i dolazi do oporavka. S progresijom pelvioperitonitisa, bol se postupno povećava, pojavljuju se simptomi gnojne intoksikacije, visoka temperatura, što zahtijeva operaciju.

Specifični pelvioperitonitis često je uzrokovan gonokoknom mikroflorom. Istodobno, mikrobi prodiru u trbušnu šupljinu iz privjesaka maternice zahvaćenih gonorejom. Gonokokni peritonitis karakterizira iznenadni početak s boli koja se brzo širi na cijeli trbuh.

Proces je obično ograničen na zdjeličnu šupljinu. Istodobno, pacijenti primjećuju intenzivnu bol u donjem dijelu trbuha, tenezme, labavu stolicu i povećanje tjelesne temperature. Trbuh je natečen, palpacija otkriva napetost mišića prednje trbušne stijenke, otkriva se Blumberg-Shchetkin simptom. Rektalnim i vaginalnim pregledom otkrivaju se znakovi upale peritoneuma zdjelice. Iz genitalnog proreza bilježi se iscjedak serozno-gnojnog karaktera. Dijagnoza se potvrđuje bakteriološkim pregledom brisa iz cervikalnog kanala. Za dijagnozu je važno otkriti usku povezanost između početka bolesti i menstruacije. Unatoč turbulentnom tijeku, teška intoksikacija se obično ne opaža.

Liječenje konzervativan. Propisati prehladu želuca, antibakterijske lijekove, povišen položaj torza u krevetu, detoksikaciju organizma. Rezultati su obično dobri. Prognoza je uvijek povoljna.

Postporođajni peritonitis

Primjećuje se nadutost trbuha i umjerena osjetljivost pri palpaciji. Blumberg-Shchetkinov simptom je slabo izražen. Zadržavanje stolice i plinova je rijetko. Smrdljivi septički proljev nije neuobičajen. Vaginalni pregled otkriva bolnost maternice i privjesaka. Uz nakupljanje gnoja u Douglasovom prostoru, utvrđuje se bolna infiltracija.

Liječenje operativni.

Pneumokokni peritonitis

Pneumokokni peritonitis karakterizira akutni početak s bolovima u trbuhu i povraćanjem. Postoji napetost u mišićima trbušne stijenke, ali ne tako oštro kao kod peritonitisa druge etiologije. Temperatura je visoka (do 40°C).

Čest i patognomoničan znak je prisutnost proljeva. U pravilu postoji izrazita cijanoza usana i herpes. Postoji neuobičajeno visoka leukocitoza (40 tisuća). Bronhitis je čest.

Kod pneumokoknog peritonitisa nakon 4-5 dana, za razliku od drugih peritonitisa, može doći do sporog stvaranja ograničenog peritonitisa (apscesa). U slučajevima kada nema sumnje u dijagnozu, možete se suzdržati od operacije i provesti konzervativno antibakterijsko liječenje. U slučajevima kada postoji i najmanja sumnja u etiologiju peritonitisa, indicirana je hitna operacija.