La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, cuyo nivel es superior a los valores estándar. Aparece en recién nacidos y niños. de diferentes edades, en jóvenes y adultos, independientemente del género. La cantidad de proteína (proteína) de 0,15 g/l a 0,33 g/l se considera normal para hombres y mujeres. Está ausente en el análisis de orina de niños sanos. Para los niños más pequeños, el límite es de 0,025 g/l, para los mayores, de 0,33 g/l.
Criterios de clasificación
A menudo, la proteinuria se acompaña de leucocitosis y eritrocitosis, un mayor contenido de glóbulos blancos y rojos. Esto puede revelar la presencia de cilindros y bacterias.
Una variedad de proteínas del plasma sanguíneo ingresan a la orina. La mayoría son albúminas, su predominio es la albuminuria. Las proteínas tisulares están representadas por glicoproteínas complejas. Son producidos por los túbulos renales y las membranas mucosas del sistema genitourinario.
Los principales tipos de proteinuria son los siguientes:
- Renal.
- Postrenal (extrarrenal).
La proteinuria extrarrenal se denomina falsa proteinuria porque no depende de la permeabilidad de los capilares glomerulares. El tipo renal se diagnostica con mayor frecuencia porque es una manifestación de enfermedades de los riñones y otros órganos del sistema urinario. Ocurre cuando se altera el proceso de reabsorción de proteínas en la sangre. Esto ocurre cuando el filtro renal se daña debido a un suministro deficiente de sangre a los riñones, hipoxia de su parénquima y degeneración epitelial de los túbulos.
Normalmente, la sangre que contiene proteínas ingresa a los vasos de los glomérulos renales. Moléculas grandes Las inmunoglobulinas y albúminas con carga negativa no atraviesan el filtro glomerular y no ingresan al túbulo proximal. Las proteínas ligeras de bajo peso molecular y carga positiva se filtran, pero en los túbulos contorneados de las nefronas se reabsorben en la sangre.
Las proteínas no pasan a la orina. Allí van los desechos de órganos y sistemas y las sustancias tóxicas. Por tanto, su nivel en orina es el síntoma determinante para realizar un diagnóstico de patología. La presencia de proteínas por encima de 1 g/l indica enfermedad renal con alteración de la permeabilidad de las membranas glomerulares.
¡Es importante! En los recién nacidos, el nivel de proteína en la orina aumenta debido a determinadas características fisiológicas. Si al octavo día de vida este indicador no ha vuelto a la normalidad, es necesario determinar urgentemente la causa.
Se observa proteinuria masiva en otros enfermedades crónicas, desarrollándose con manifestaciones renales. Esto puede ser nefropatía diabética, aterosclerosis de las arterias renales en el contexto. hipertensión, nefrosis lipoidea y otros.
Se detectan niveles elevados de proteínas (alrededor de 10 g/l) en la insuficiencia cardíaca complicada con síndrome nefrótico. Las crisis hipertensivas provocan proteinuria a partir de 16 g/l. Una gran cantidad de proteínas en la orina es característica de algunas neoplasias malignas (mieloma, carcinoma de riñón, cáncer de vejiga).
Pero el nivel de proteína en la orina no siempre caracteriza la gravedad del daño renal. Por tanto, puede producirse una proteinuria baja cuando insuficiencia renal. Los niveles bajos de proteína en la orina no siempre muestran signos. Con proteinuria alta, la orina se vuelve espumosa, hinchazón de la parte superior y miembros inferiores, caras.
Etapas y formas no patológicas de la enfermedad.
La clasificación de la proteinuria es controvertida. Hay varios de ellos, pero los principales son dos, que están asociados con los nombres de los científicos: Bernstein y Robson, que estudiaron este tema en el siglo XX. Sus tipos se distinguen por origen:
- no patológico (funcional, fisiológico);
- patológico (orgánico).
Además, la proteinuria puede ser permanente (manifestaciones de patología renal) y transitoria (temporal) - fisiológica. Hay tres grados de gravedad de las manifestaciones de proteinuria:
Si un análisis de orina revela trazas de proteínas o una pequeña concentración de las mismas, y una repetición de la prueba no cambia la prueba anterior, esta puede ser la primera manifestación de daño en el filtro glomerular.
Proteinuria funcional Temporal: una proteína transitoria de baja concentración (no más de 1 g/l) aparece en la orina y desaparece después de eliminar los factores que influyen. No dependen de enfermedades renales, no reciben tratamiento.
La más conocida de ellas es la proteinuria ortostática.. Puede manifestarse en niños de cualquier edad. Ocurre con mayor frecuencia cuando está de pie durante mucho tiempo y en movimiento. Su nivel es bajo. Los riñones están sanos. Después de dormir, descansar y permanecer en posición horizontal, las proteínas suelen estar ausentes en la orina de la mañana.
Se desconocen los motivos exactos de su aparición. Según algunos científicos médicos, esta proteinuria funcional es el resultado de la compresión de la vena renal izquierda. Se determina mediante pruebas especiales. Pero es importante no pasar por alto la aparición de la enfermedad renal.
Proteinuria transitoria También es funcional. La proteína en la orina se detecta después de hipotermia o sobrecalentamiento, tension nerviosa, deshidratación, alta temperatura, grande actividad física, debido a una dieta proteica.
Es temporal, la proteína desaparece sin tratamiento y no se observan síntomas de la enfermedad. Si el nivel de proteínas en la orina alcanza los 2 g/l, el análisis se repite dos veces. La ausencia de proteínas confirmará la naturaleza transitoria de la proteinuria.
La proteinuria de tensión fisiológica a veces se aísla., que aparece durante el sobreesfuerzo físico y desaparece tras su impacto, y febril. La proteinuria febril se desarrolla en la infancia en enfermedades no asociadas con daño renal y acompañadas de una temperatura corporal superior a 38 °C. Después de su reducción, no hay proteínas en la orina.
Proteinuria patológica
Según la fuente de proteína en la orina, se denominan los siguientes tipos de proteinuria orgánica:
- prerrenal;
- renal;
- postrenal.
tipo prerrenal
La forma prerrenal se produce debido a la producción activa de inmunoglobulinas ligeras (proteínas de Bence Jones), en cantidades que los túbulos no pueden reabsorber, así como al desarrollo de hemoglobinuria, acompañada de la degradación de los glóbulos rojos y su aparición en la orina. Esto se observa en el mieloma y algunos otros tumores malignos, hemólisis intravascular y necrosis tisular extensa.
¿Qué son las proteínas de Bence Jones?
En este caso, los niveles de proteínas pueden llegar a los 20 g/día. Es imperativo realizar estudio especial orina para detectar la presencia de proteína monoclonal de Bence Jones. EN análisis general la orina revela glóbulos rojos y blancos, una cierta cantidad de hemoglobina libre y proteínas tisulares específicas. También hay una disminución en la producción de orina, presión arterial alta e hinchazón. Un análisis de sangre determina anemia y niveles reducidos de bilirrubina.
Tipo de enfermedad renal
La proteinuria renal puede ser:
- Canalicular (turbular).
- Glomerular (glomerular).
La proteinuria tubular acompaña a cambios congénitos en ellos, nefritis, necrosis tubular y otras enfermedades renales asociadas con su daño. En este caso, la reabsorción de proteínas en la sangre se vuelve imposible. El nivel de proteinuria no supera los 2 g/día. En la orina predominan las proteínas ligeras, las albúminas. Ausente - con un alto peso molecular. Ocurre con menos frecuencia que glomerular.
Con el desarrollo de la mayoría de las patologías renales con una mayor penetración de proteínas a través de los filtros glomerulares (glomerulopatía), aparece la proteinuria glomerular.
Es especialmente pronunciado en la glomerulonefritis (primaria y secundaria). Esta es la forma más común de proteinuria. La concentración de proteínas puede alcanzar los 20 g/día.
En el síndrome nefrótico, se detecta. mayor número proteína en la orina. La albúmina se pierde significativamente, lo que provoca edema tisular. En la orina se encuentran proteínas pesadas, ya que la membrana basal también está dañada. La proteinuria glomerular puede ser selectiva o no selectiva.
La proteinuria selectiva es la presencia de proteínas de bajo peso molecular (albúmina, transferrina, ceruloplasmina) en la orina, lo que confirma un trastorno menor en el filtro renal. Las manifestaciones nefróticas se expresan de manera insignificante; el tratamiento oportuno restablece rápidamente sus funciones.
Con la proteinuria no selectiva, una cantidad ligera y grande de proteínas de alto peso molecular penetran en la orina, lo que indica un daño grave al filtro. Si la proteinuria selectiva desarrolla signos de proteinuria no selectiva, se desarrolla y empeora la glomerulopatía.
Una especie no selectiva, como selectiva, es un diagnóstico bastante peligroso.
Formas posrenales y aisladas.
La forma posrenal es la falsa proteinuria. La proteína ingresa a la orina desde el exudado cuando enfermedades inflamatorias sistema urinario y órganos genitales (cistitis, uretritis, vaginitis, colitis).
Con la proteinuria falsa, se encuentran cilindros, leucocitos y bacterias en la orina. Los valores de proteínas están por debajo de 1 g/día.
Debe saber que un aumento de proteínas en la orina puede deberse a la ingesta de ciertos medicamentos. En este caso se produce proteinuria extrarrenal de origen falso.
Además de la falsa proteinuria, también se ha identificado proteinuria aislada, que se diagnostica en un número importante de los examinados (hasta un 10%). Puede ser benigno, todo tipo de fisiológico o permanente.
Esta proteinuria ocurre en el contexto de trastornos funcionales menores en los glomérulos renales, más a menudo con glomerulonefritis. En la orina se determinan 2 g/día de proteína, los demás indicadores son normales. Su peligro es que la insuficiencia renal pueda desarrollarse de forma gradual y lenta.
El nivel de proteína en la orina cambia a lo largo del día. Los datos más precisos se encuentran en el estudio de la orina recolectada por día. Determinar la presencia de proteínas en la orina solo es posible en una institución médica, solo un médico puede hacer el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento.
El término “proteinuria” se refiere a la aparición de cualquier tipo de proteína en la orina en cantidades que exceden los valores fisiológicos (normales).
Revelador nivel más alto La proteína en la orina es el síntoma patológico más estudiado y significativo en la práctica de un médico, que indica un mal funcionamiento del sistema urinario.
La gravedad de la proteinuria puede variar significativamente entre pacientes, según la enfermedad subyacente. Además, la detección de proteínas en la orina se puede observar de forma aislada o en combinación con otros cambios en el TAM (hematuria, leucocituria, bacteriuria).
- 1 La capa interna, representada por el endotelio, La mayoría de que está cubierto de poros con un diámetro de 40 nm. Los poros están cubiertos por un diafragma, por lo que la filtración de proteínas es limitada. En este punto determinado tanto por el tamaño de los poros como por el estado de este diafragma;
- 2 Una membrana de tres capas (basal), ubicada fuera de la capa interna. Su permeabilidad a las moléculas de proteínas está determinada por su carga eléctrica y la disposición de los filamentos de colágeno;
- 3 Recubrimiento epitelial (aparato podocítico), ubicado en el lado urinario de la membrana basal. Esta capa es responsable del proceso de filtración activa mediante microfilamentos.
- 1 Estrés psicoemocional severo;
- 2 Comer grandes cantidades de proteínas;
- 3 Deshidratación, alteraciones electrolíticas;
- 4 Insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión;
- 5 fiebre;
- 6 En un contexto de agotador ejercicio físico(proteinuria de marcha);
- 7 En el contexto de la hipotermia.
- 1 Prerrenal, o sobrecarga, asociada con una mayor degradación de proteínas y la aparición de mayores concentraciones de proteínas de bajo peso molecular en el plasma sanguíneo.
- 2 Renal, asociado a daño del aparato de filtración del glomérulo renal y/o túbulos renales, donde se produce la reabsorción de moléculas proteicas.
- 3 Postrenal, causado por patología del subyacente tracto urinario. La mayoría de las veces es causada por una exudación inflamatoria.
- 1 leucemia plasmablástica;
- 2 mieloma múltiple;
- 3 enfermedades del tejido conectivo;
- 4 rabdomiólisis;
- 5 Linfoma con paraproteinemia;
- 6 anemia hemolítica;
- 7 Macroglobulinemia.
- 1 glomerulonefritis (aguda o crónica);
- 2 Nefropatía en diabetes;
- 3 Nefropatía del embarazo;
- 4 amiloidosis;
- 5 tumores renales;
- 6 Nefroesclerosis hipertensiva;
- 7 Gota.
- 1 Proteinuria glomerular (glomerular) renal, que se desarrolla cuando se daña la corteza renal, en la que se encuentran las nefronas.
- 2 Proteinuria tubular renal, que se desarrolla en el contexto de problemas con la reabsorción de proteínas en los túbulos proximales.
- 1 Si se pierde carga negativa En la membrana basal, en la orina comienzan a predominar moléculas proteicas de bajo peso molecular (albúmina y transferrina).
- 2 Si se daña la integridad de los poros de las membranas, se detectan compuestos de gran peso molecular (inmunoglobulina G) en la orina.
- 1 Altamente selectivo: excreción de proteínas de bajo peso molecular con una masa de hasta 70 kDa (principalmente albúmina);
- 2 Selectivo: excreción tanto de proteínas de bajo peso molecular como de proteínas con una masa de hasta 150 kDa;
- 3 No selectivo: aislamiento de proteínas con una masa de 830 a 930 kDa.
- 1 nefritis intersticial;
- 2 infecciones urinarias;
- 3 urolitiasis;
- 4 efectos tóxicos;
- 5 enfermedad de Wilson;
- 6 Síndrome de Fanconi.
- 1 patología inflamatoria tracto urinario(cistitis, uretritis, prostatitis);
- 2 Sangrado del tracto urinario;
- 3 pólipos vesicales;
- 4 Tumores del tracto urinario.
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1. Historia del descubrimiento del síndrome.
Primera información sobre el cambio. composición química La orina para algunas enfermedades se obtuvo allá por el siglo XVII. Así, en 1694, el destacado médico de Leiden, F. Dekker, descubrió por primera vez proteínas en la orina de pacientes con patología renal comprobada.
En su investigación pudo demostrar que la orina contiene una sustancia que se coagula y se coagula cuando se calienta, lo que a su vez conduce a la formación de "turbidez".
A partir de los experimentos realizados, F. Dekker propuso métodos específicos para detectar esta impureza utilizando ácido acético.
Como síndrome patológico, la proteinuria fue descrita por D. Cotugno en 1764, identificándola en un paciente con pielonefritis aguda. La proteinuria y la patología renal finalmente se asocian con R. Bright.
Para identificar la proteína, utilizó una técnica bastante simple y específica: calentar una pequeña cantidad de orina en una cuchara sobre una llama (la proteína precipitó después de la desnaturalización). En varios experimentos, se utilizó ácido nítrico para detectar proteínas.
R. Bright estableció de manera confiable la conexión entre la proteinuria y la nefritis crónica, que durante algún tiempo recibió el nombre de "enfermedad de Bright".
2. Límites de normalidad y patología
A menudo, cuando se pregunta sobre la presencia de proteínas en la orina de personas sanas, se puede obtener una respuesta ambigua. ¿Cuál se considera el rango normal para diagnosticar la proteinuria patológica? Hay datos bastante contradictorios en la literatura médica.
Con la concentración de proteínas en una sola porción de orina todo es bastante sencillo, normalmente no debe exceder los 0,03 g/l (en niños menores de un año hasta 0,002 g/l, en niños mayores de un año - 0,036 g/l ).
El nivel de pérdida diaria de proteínas en la orina normalmente no debe exceder los 0,15 g/día (hasta 100 mg/día Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/día Bergstein J., 1999; 200 mg/día B.M. Brenner, 2007).
Al mismo tiempo, las concentraciones calculadas del nivel de proteinuria diaria basadas en las normas dadas en persona saludable(teniendo en cuenta la diuresis hasta 1,5 l/día) muestran la posibilidad de excretar hasta 0,1 gramos de proteína.
Estas discrepancias se explican por las características individuales y raciales de la excreción de proteínas en la orina.
La gran mayoría de las personas tiene proteinuria leve (alrededor de 40 a 50 mg por día). En el 10-15% de la población, la excreción urinaria diaria de proteínas alcanza los 0,150 g/día sin confirmación de patología del sistema urinario.
Para evaluar el grado de pérdida diaria de proteínas en la orina. gran importancia tiene un método de diagnóstico elegido.
Mediante métodos generalmente aceptados, como la prueba del ácido sulfosalicílico o la reacción de biuret, no se detectan proteínas en la orina de una población sana. A menudo se prescribe a los pacientes que detectan un aumento único en los niveles de proteína en la orina.
3. Composición proteica de la orina.
Para evaluar correctamente la proteinuria, es necesario tener una idea de la composición cualitativa y cuantitativa de la orina normal.
En una porción de la orina de una persona sana se pueden identificar hasta 200 proteínas diferentes, filtradas de la sangre o secretadas por las células epiteliales del sistema urinario.
Aproximadamente el 50-70% de la proteína de la orina es uroromucoide (uromodulina), un producto de la síntesis del tejido renal.. En la luz de los túbulos renales, la uromodulina forma una estructura similar a un gel específica, impermeable al agua, pero permeable a los iones.
La uromodulina se detecta en el tejido renal a partir del día 16 de la embriogénesis. En la orina diaria se detecta en una cantidad de 20 a 100 mg y su síntesis aumenta con una ingesta elevada de sal y con la ingesta de diuréticos de asa (furasemida, torsemida).
La aparición de proteínas tisulares puede ser el resultado de una excreción renal normal y de una renovación constante del tejido renal.
Las proteínas plasmáticas son las segundas en términos de gravedad específica.. Cuando se utilizan sistemas de diagnóstico de alta calidad, se pueden detectar alrededor de 30 proteínas plasmáticas en la orina, entre las que la albúmina ocupa la posición de liderazgo.
En la orina se pueden detectar proteínas de los tejidos del corazón, páncreas, hígado y antígenos de trasplante. El daño al tejido cardíaco en pacientes se acompaña de mioglobinuria y algunos tumores provocan una mayor excreción de proteínas de bajo peso molecular.
Casi todas las hormonas humanas conocidas se excretan por la orina. En las mujeres embarazadas, las proteínas secretadas por el tejido placentario se pueden detectar en la orina.
4. El mecanismo de aparición de proteínas en la orina.
La formación de orina se produce en el principal elemento estructural del riñón: el glomérulo renal (una red de capilares arteriales encerrados en una cápsula).
La sangre que ingresa a los capilares glomerulares se filtra a través de una membrana glomerular especial para formar orina primaria. La membrana de filtración glomerular tiene una estructura bastante compleja e incluye:
En una persona sana, por el filtro glomerular pueden pasar proteínas de cierto tamaño (no más de 4 nm, que no pesen más de 70 kDa). Proteínas como la albúmina sérica, mioglobina, prealbúminas, lisozima, microglobulinas, etc. se filtran libremente.
Además del tamaño, la carga de la molécula de proteína juega un papel importante en el proceso de filtración. La membrana basal normalmente está cargada negativamente y no permite la filtración activa de proteínas plasmáticas que tienen la misma carga.
Figura 1 - Estructura de la nefrona
Si las pequeñas proteínas plasmáticas logran pasar el filtro renal, se absorben casi por completo en los túbulos renales.
Resumiendo lo anterior, la excreción fisiológica de proteínas es el resultado de la interacción de los mecanismos glomerular y tubular, y el daño a cualquiera de las partes de la nefrona puede provocar proteinuria.
La detección de proteinuria transitoria o permanente en una persona requiere un examen exhaustivo. A continuación, pasemos a estudiar los principales motivos del aumento de los niveles de proteínas en la orina.
5. Proteinuria funcional
La proteinuria funcional no se asocia con daño al tejido renal. Se basa en una alteración transitoria de la filtración de proteínas. Esta condición puede ocurrir cuando:
En los bebés, a menudo se produce proteinuria por deshidratación, que se basa en alteraciones de la alimentación, toxicosis, diarrea y vómitos. Después de la eliminación del factor provocador, dicha proteinuria cesa.
En los adolescentes, se puede detectar la llamada proteinuria ortostática: aumento de la excreción de proteínas en la orina al ponerse de pie. En niños predispuestos a proteinuria ortostática, crecimiento activo, pequeños masa muscular, cifosis, lordosis lumbar, presión arterial baja e indicadores de función renal absolutamente normales.
La proteinuria ocurre cuando un adolescente se pone de pie. La lordosis de la columna conduce al hecho de que la superficie anterior del hígado se mueve hacia abajo y presiona un poco la vena cava inferior. El estancamiento de la sangre en las venas renales provoca la liberación de proteínas en la orina.
En la proteinuria fisiológica, la mayor proporción está formada por proteínas de bajo peso molecular (hasta 20 kDa), por ejemplo, Ig, el 40% son proteínas de gran masa (65 kDa), el 40% son uromodulina.
6. Proteinuria patológica
La proteinuria patológica se desarrolla cuando se dañan los glomérulos renales, donde se produce la filtración, o los túbulos renales, donde se produce la reabsorción de moléculas de proteínas.
Dependiendo del nivel de daño, se pueden distinguir tres tipos de proteinuria patológica:
6.1. prerrenal
La base de la proteinuria prerrenal es la aparición en el plasma sanguíneo del paciente de proteínas con un tamaño de molécula pequeño, que pueden pasar a través de un filtro de riñón sano y entrar en la orina en grandes cantidades.
La aparición de tales proteínas en el plasma está asociada con su mayor síntesis o con la degradación de estructuras y células tisulares. Esta condición puede ocurrir cuando:
Muy a menudo, este tipo de proteinuria es causada por un aumento en la sangre de las cadenas ligeras de Ig (proteína de Bence Jones), mioglobina, hemoglobina y lisozima.
Son posibles formas congestivas de proteinuria prerrenal, que ocurren con enfermedades cardíacas descompensadas, metástasis y tumores abdominales.
La proteinuria prerrenal neurogénica, que puede ser provocada, se puede distinguir en una categoría separada ataque epiléptico, traumatismo craneoencefálico, hemorragias, crisis vegetativa.
6.2. Renal
EN en este caso El aumento de los niveles de proteína en la orina se asocia con daño al parénquima renal o al intersticio renal. Esto es típico de las siguientes condiciones:
Dependiendo de la ubicación del daño, cambia la composición y el volumen de proteínas excretadas en la orina, lo que permite distinguir:
6.2.1. Daño a los glomérulos renales.
Cuando los glomérulos renales están dañados, se registran cambios de tipo glomerular en la orina:
Por tanto, la naturaleza del daño al filtro renal afecta la capacidad de pasar moléculas de proteínas. diferentes tamaños y masas.
Por eso, según la composición de las uroproteínas, se distingue la proteinuria:
Para determinar el grado de selectividad se utiliza un índice especial, que es la relación entre el aislamiento de proteínas de gran masa y de bajo peso molecular (normalmente la relación IgG/albúmina).
Una proporción de hasta 0,1 (selectiva) indica un defecto de filtración asociado con una violación de la capacidad de retener moléculas cargadas negativamente. Un aumento del índice superior a 0,1 indica falta de selectividad y permeabilidad de los poros del filtro para las macromoléculas.
Determinar el grado de selectividad de la proteinuria glomerular es importante para desarrollar tácticas de manejo del paciente.
La naturaleza selectiva de la pérdida de proteínas en la orina indica un daño mínimo, por lo que la eficacia de los glucocorticosteroides en estos pacientes es alta.
La no selectividad se asocia con cambios más graves en el filtro renal (nefropatía membranosa, glomeruloesclerosis, glomerulonefritis proliferativa); en el tratamiento, por regla general, se observa resistencia a los esteroides.
El aumento de la presión hidrostática en los glomérulos también puede provocar un aumento de la filtración de proteínas, que es una variante de la proteinuria glomerular.
6.2.2. Pérdida de proteínas tubulares
Se desarrolla en el contexto de una alteración de la reabsorción de proteínas en los túbulos renales y se manifiesta por la liberación de proteínas de bajo peso molecular (peso inferior a 40 kDa), que normalmente se reabsorben por completo.
La proteinuria tubular, por regla general, no supera los 2 g/1,73 mx2/día.
Las patologías acompañadas de pérdida de proteínas tubulares incluyen:
Los indicadores de proteinuria tubular son la B2-microglobulina, la proteína fijadora de retinol y/o la alfa1-microglobulina.
El mayor valor diagnóstico tiene el nivel de excreción de B2-microglobulina. Un aumento en el nivel de albúmina en la orina con un contenido normal de microglobulina B2 indica daño a los glomérulos, mientras que el predominio de microglobulina B2 indica patología tubular. Al mismo tiempo, no debemos olvidarnos de la posibilidad resultado erróneo análisis.
6.3. posrenal
La proteinuria posrenal es causada por la liberación de exudado inflamatorio rico en proteínas en la orina y se asocia con daño a las partes subyacentes del tracto urinario. Esta condición puede ocurrir cuando:
Fig 1 - Diagnóstico diferencial de la proteinuria. Fuente -V.L. Manuel. Problemas de patología del sistema urogenital // Revista de medicina de laboratorio. Núm. 7, 2015.
7. Gradaciones de la proteinuria
En función de la cantidad de excreción proteica conviene distinguir entre la variabilidad de la proteinuria, que va desde la microproteinuria hasta un grado elevado y nefrótico (superior a 3 g/día).
El término MAU (microalbuminuria) se refiere a la excreción de albúmina en la orina en una cantidad superior a la norma fisiológica, pero inferior a la sensibilidad de los sistemas de prueba estándar.
Se acostumbra hablar de UIA cuando la pérdida diaria es de 10 mg a 300 mg de albúmina. La UIA puede ser la única señal temprana daño al glomérulo renal, por ejemplo, en la nefropatía diabética.
MAU aparece mucho antes de que comience la disminución de la TFG (tasa de filtración glomerular). La microalbuminuria también ocurre en la hipertensión y el rechazo de trasplantes de riñón.
La proteinuria de grados bajos (300 mg -1 g/día) se puede detectar cuando infecciones agudas UVP, obstrucción del tracto urinario, urolitiasis, nefritis inespecífica.
La pérdida moderada de proteínas (1 g - 3 g/s) se desarrolla con necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, síndrome hepatorrenal y amiloidosis.
Una gran pérdida de proteínas en la orina (más de 3 g/s) casi siempre se asocia con una alteración del filtro glomerular y un cambio en la “relación tamaño-carga” de proteínas y membranas.
8. Manifestaciones clínicas
Proteinuria que ocurre en forma suave, normalmente no tiene manifestaciones clínicas o está enmascarado por síntomas de la patología subyacente.
Con un aumento significativo en la concentración de proteínas en la orina, se produce espuma al orinar. Esta "espuma" dura bastante tiempo.
constante y pérdida significativa Las proteínas en la orina pueden provocar el desarrollo de edema en la cara, las extremidades y el abdomen.
9. Insuficiencia renal
La proteinuria es uno de los factores de riesgo más importantes para la formación y progresión de la ERC ( enfermedad crónica riñón). Se ha demostrado una relación entre el aumento de la pérdida de proteínas en la orina y la tasa de deterioro de la función renal.
En uno de los últimos metanálisis (Stoycheff, 2011) se demostró una vez más el papel de la proteinuria como factor de riesgo independiente para la progresión de la ERC.
La proteinuria (incluida MAU) es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones del sistema cardiovascular.
Las recomendaciones de expertos internacionales utilizan un normograma para determinar el riesgo de un pronóstico desfavorable para el desarrollo de ERC e insuficiencia renal (Figura 2). Cuanto mayor sea el nivel de proteinuria, mayor será el riesgo de muerte.
Fig 2. - Nomograma de riesgo para pronóstico desfavorable KDIGO-2012, 2013: verde – riesgo bajo (si no hay otros marcadores de patología renal o la patología misma), amarillo – riesgo moderado, naranja – riesgo alto, rojo – riesgo muy alto
10. Tácticas de tratamiento
Las tácticas para tratar a un paciente con proteinuria dependen directamente de la causa, el riesgo de un resultado desfavorable y el pronóstico, lo que determina la necesidad de un seguimiento dinámico por parte de un terapeuta o nefrólogo.
La proteinuria es la aparición de proteínas en la orina en concentraciones que permiten detectarla mediante métodos cualitativos.
Distinguir
- Proteinuria renal y
- Proteinuria extrarrenal (postrenal)
proteinuria renal
La proteinuria renal es causada por daño al filtro glomerular o disfunción del epitelio del túbulo contorneado.
Hay proteinuria selectiva y no selectiva. dependiendo de la proporción de determinadas proteínas plasmáticas y urinarias, su peso molecular y carga.
Proteinuria selectiva
La proteinuria selectiva ocurre con una alteración mínima (a menudo reversible) del filtro glomerular y está representada por proteínas de bajo peso molecular (peso molecular no superior a 68 000): albúmina, ceruloplasmina, transferrina.
Proteinuria no selectiva
La proteinuria no selectiva es más común cuando el daño del filtro es más grave, cuando comienzan a perderse proteínas moleculares grandes. La selectividad de la proteinuria es un signo diagnóstico y pronóstico importante.
La proteinuria renal puede ser:
- organico y
- funcional (fisiológico).
Proteinuria renal orgánica
La proteinuria renal orgánica ocurre cuando hay daño orgánico en la nefrona. Dependiendo del mecanismo de aparición predominante, se pueden distinguir ciertos tipos de proteinuria orgánica.
Proteinuria glomerular
Proteinuria glomerular: causada por daño al filtro glomerular, ocurre con glomerulonefritis y nefropatías asociadas con problemas metabólicos o enfermedades vasculares. (glomerulonefritis, hipertensión, factores infecciosos y alérgicos, descompensación cardíaca)
proteinuria tubular
La proteinuria tubular se asocia con la incapacidad de los túbulos para reabsorber proteínas plasmáticas de bajo peso molecular que han pasado a través del filtro glomerular sin cambios. (amiloidosis, necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, síndrome de Fanconi)
Proteinuria prerrenal
Proteinuria prerrenal (excesiva): se desarrolla en presencia de una concentración plasmática inusualmente alta de proteína de bajo peso molecular, que se filtra por los glomérulos normales en una cantidad que excede la capacidad fisiológica de los túbulos para la reabsorción. (mieloma, necrosis Tejido muscular, hemólisis de glóbulos rojos)
Proteinuria renal funcional
La proteinuria renal funcional no se asocia con enfermedad renal y no requiere tratamiento.
La proteinuria funcional incluye:
- de marcha,
- emocional,
- frío,
- intoxicación,
- ortostático (solo en niños y solo en posición de pie).
Proteinuria extrarrenal (postrenal)
Con la proteinuria extrarrenal (postrenal), la proteína puede ingresar a la orina desde los tractos urinario y genital (con colpitis y vaginitis, con orina recolectada incorrectamente). En este caso, no es más que una mezcla de exudado inflamatorio.
La proteinuria extrarrenal, por regla general, no supera 1 g/día y suele ser transitoria.
El diagnóstico de proteinuria extrarrenal se ve facilitado por una prueba de tres vasos y un examen urológico.
La proteinuria posrenal ocurre con cistitis y uretritis.
Métodos para determinar la proteína en la orina.
Una condición necesaria al realizar pruebas de presencia de proteínas es la transparencia absoluta de la orina.
Muestras cualitativas
Prueba con ácido sulfosalicílico
Se vierten 3-4 ml de orina filtrada en dos tubos de ensayo. Agregue de 6 a 8 gotas de una solución de ácido sulfosalicílico al 20% al tubo de ensayo. El segundo tubo es el control. Sobre un fondo oscuro se compara el tubo de control con el tubo de ensayo. Si hay proteínas presentes en las muestras de orina, aparece una turbidez opalescente.
El resultado se indica de la siguiente manera:
- reacción débilmente positiva (+),
- positivo (++),
- marcadamente positivo (+++).
La muestra es muy sensible.
También se puede utilizar una muestra seca, cuando a varios mililitros de orina se añaden varios cristales de ácido sulfosalicílico o papel de filtro preimpregnado con una solución de este ácido.
Falsos positivos Puede ser causado por la ingesta de preparados de yodo, sulfonamidas, grandes dosis de penicilina y la presencia de ácido úrico en altas concentraciones en la orina.
Prueba de ácido nítrico (prueba de Geller)
Se vierten 1 a 2 ml de una solución de ácido nítrico al 50% en un tubo de ensayo y luego se coloca una cantidad igual de orina sobre el ácido. Cuando hay proteínas presentes, aparece un anillo blanco en la interfaz entre dos líquidos. A veces se forma un anillo rojizo ligeramente por encima del límite entre los líquidos. púrpura por la presencia de uratos. El anillo de urato, a diferencia del anillo de proteína, se disuelve con un ligero calentamiento.
muestra brillante
La prueba de ebullición Bright y las pruebas de detección de proteinuria (muestras colorimétricas secas) prácticamente no requieren reactivos.
Cuando se hierve la orina que contiene proteínas, se desnaturaliza, formando un precipitado en forma de nube o escamas que no son solubles en ácido acético al 6%, a diferencia de las sales de fosfato. Las pruebas de detección se basan en la capacidad de una proteína (albúmina) para cambiar el color del papel recubierto con un indicador (generalmente azul de bromofenol) y un tampón. La relación directa entre la intensidad del color del papel indicador (Albufan, Albutest - República Checa; Labstix, Multistix - EE. UU.; Comburtest - Alemania) y la cantidad de proteína nos permite estimar aproximadamente la cantidad de proteinuria. Sin embargo, las pruebas de detección utilizadas actualmente no están exentas de inconvenientes. En particular, el azul de bromofenol no detecta la proteína de Bence Jones.
Métodos cuantitativos
Método Brandberg-Roberts-Stolnikov
El método se basa en una muestra cualitativa con ácido nítrico. El procedimiento de prueba se describe arriba. La aparición de un anillo fino en el límite de los dos líquidos entre el segundo y el tercer minuto después de la estratificación indica la presencia de 0,033 g/l de proteína en la orina (la concentración de proteína en la orina generalmente se expresa en ppm, es decir, gramos por litro). Si el anillo aparece antes de los 2 minutos, la orina debe diluirse con agua. Seleccione una dilución de orina tal que cuando se aplique una capa de ácido nítrico, aparezca un anillo en el minuto 2-3. El grado de dilución depende del ancho y compacidad del anillo y del momento de su aparición.
La concentración de proteínas se calcula multiplicando 0,033 g/l por el grado de dilución de la orina (Tabla 8).
El método de dilución de Roberts-Stolnikov tiene varias desventajas: es subjetivo, requiere mucha mano de obra y la precisión para determinar la concentración de proteínas disminuye a medida que se diluye la orina.
Los métodos más convenientes y precisos son los métodos nefelométrico y biuret.
método nefelométrico
Basado en la propiedad de las proteínas de producir turbidez con ácido sulfosalicílico, cuya intensidad es proporcional a la concentración de la proteína. Se vierten 1,25 ml de orina filtrada en un tubo de ensayo graduado y se añade una solución al 3% de ácido sulfosalicílico hasta un volumen de 5 ml, se agita bien. Después de 5 minutos, se mide la extinción en FEK-M (o cualquier otro fotómetro) a una longitud de onda de 590-650 nm (filtro naranja o rojo) frente al control en una cubeta con un espesor de capa de 0,5 cm. Para el control, 1,25 ml Se utiliza orina filtrada (la misma), a la que se añade hasta un volumen de 5 ml solución isotónica cloruro de sodio.
Primero se construye una curva de calibración de la dependencia del valor de extinción de la concentración de proteínas. Para preparar diversas concentraciones de proteínas se utiliza una solución estándar de albúmina (de suero humano o bovino). Complete la hoja de trabajo.
método biuret
Se basa en la capacidad de las proteínas para producir, con sulfato de cobre y álcali cáustico, un complejo de biuret de color violeta, cuya intensidad de color es directamente proporcional a la cantidad de proteínas. A 2 ml de orina se añaden 2 ml de solución de ácido tricloroacético para precipitar la proteína y se centrifuga. Se vierte el líquido sobrenadante. Al precipitado (proteína) se le añaden 4 ml de una solución de NaOH al 3% y 0,1 ml de una solución de sulfato de cobre al 20%, se agita y se centrifuga. El líquido sobrenadante violeta se fotomedida a una longitud de onda de 540 nm (filtro verde) frente a agua destilada en una cubeta con un espesor de capa de 1,0 cm. La concentración de proteínas se determina a partir de una tabla obtenida experimentalmente (se construye una curva de calibración como en el punto anterior). método).
prueba ortostática
Indicado ante sospecha de proteinuria ortostática y nefroptosis. Después de vaciar completamente la vejiga, el sujeto mantiene una posición horizontal durante 2 horas y luego, sin levantarse, da una porción (de control) de orina. Durante las siguientes 2 horas, el sujeto camina continuamente, manteniendo la posición de máxima lordosis lumbar (sujetando un bastón detrás de la zona lumbar), tras lo cual expulsa una segunda porción de orina. En ambas porciones de orina se determina la concentración de proteínas y el contenido de proteínas en gramos, y en caso de nefroptosis, se determina la cantidad de glóbulos rojos en 1 ml. Con proteinuria ortostática, se detecta proteinuria o un aumento en el contenido inicial de proteínas en gramos en la segunda porción. La aparición de hematuria, a menudo en combinación con trazas de proteinuria en la segunda porción, es característica de la nefroptosis.
Determinación de uroproteínas de Bence Jones.
Las proteínas de Bence Jones son paraproteínas termolábiles de bajo peso molecular (peso molecular relativo 20 000 a 45 000) que se encuentran principalmente en el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. Son cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Debido a su bajo peso molecular, las cadenas L pasan fácilmente de la sangre a través de un filtro renal intacto a la orina y pueden detectarse allí mediante una reacción de termoprecipitación. Es recomendable realizar el estudio sólo si la prueba con ácido sulfosalicílico es positiva. La determinación se lleva a cabo de la siguiente manera. A 10 ml de orina se le añaden 3-4 gotas de una solución de ácido acético al 10% y 2 ml de una solución saturada de cloruro de sodio, se calienta cuidadosamente en un baño de agua y se aumenta gradualmente la temperatura. Si hay proteínas de Bence Jones en la orina, a una temperatura de 45 a 60 ° C aparece una turbidez difusa o se forma un precipitado blanco denso. Al calentarlo más hasta ebullición, el precipitado se disuelve y al enfriarlo reaparece. Esta prueba no es lo suficientemente sensible y debe realizarse mediante electroforesis e inmunoelectroforesis.
Proteinuria: excreción de proteínas en la orina en una cantidad superior a valores normales(50 mg/día). Este es el signo más común de daño renal.
EN Práctica clinica Habitualmente se utilizan tiras estándar y precipitación de proteínas con ácido sulfasalicílico o tricloroacético, seguidas de nefelometría o refractometría, que detectan proteínas en cantidades superiores a 20 mg/día. Algo más precisos son el método biuret y el método Kjeldahl, que determinan la cantidad de proteínas en tejidos y líquidos a partir del nitrógeno (método nitrométrico). Utilizando tales métodos de química de proteínas y radioinmunoensayos, se pueden obtener diversas sustancias de bajo peso molecular (prealbúmina, albúmina, glicoproteína ácida α1, microglobulina β2, antitripsina α2, lipoproteína α, siderofilina, ceruloplasmina, haptoglobina, transferrina, cadenas ligeras de inmunoglobulinas). detectarse en la orina. , así como proteínas de alto peso molecular (a2-macroglobulina, y-globulina).
Se considera una excreción de proteínas en una cantidad de 30 a 50 mg/día. norma fisiológica para un adulto. Esta cantidad es de 10 a 12 veces menor que la que normalmente se filtra del plasma sanguíneo a través de los glomérulos (en individuos sanos se filtran aproximadamente 0,5 g de albúmina por día), ya que la mayor parte de la proteína filtrada normalmente se reabsorbe en los túbulos proximales. . La reabsorción tubular se produce por endocitosis de proteínas por la membrana del borde en cepillo de las células tubulares. Al mismo tiempo, algunas proteínas son secretadas en la orina por células epiteliales tubulares (por ejemplo, la uroproteína de Tamm-Horsfall, una glicoproteína compleja con un peso molecular muy alto, sintetizada y secretada por las células del asa ascendente de Henle y el túbulos distales), y también se liberan de las células muertas del tracto urinario.
Con patología renal (con menos frecuencia con patología extrarrenal), surgen condiciones que contribuyen a la aparición de grandes cantidades de proteínas en la orina, principalmente debido a una mayor filtración de proteínas a través del filtro capilar glomerular, así como a una disminución en la reabsorción tubular de filtrado. proteínas.
La filtración de proteínas del plasma sanguíneo a través de la pared de los capilares glomerulares depende de las estructuras y estado funcional las paredes de los capilares glomerulares, su carga eléctrica, las propiedades de las moléculas de proteínas, la presión hidrostática y la velocidad del flujo sanguíneo, que determinan la tasa de filtración glomerular.
Normalmente, la penetración de las proteínas plasmáticas en el espacio urinario se ve obstaculizada por la barrera anatómica (la estructura del filtro glomerular), la carga electrostática de la pared capilar y las fuerzas hemodinámicas.
La pared de los capilares glomerulares consta de células endoteliales (con orificios redondos entre las células, fenestras), una membrana basal de tres capas (gel hidratado), así como células epiteliales (podocitos) con un plexo de procesos pedunculados y poros entre ellos. con un diámetro de aproximadamente 4 nm (diafragma en forma de hendidura). Gracias a esta estructura compleja, la pared capilar glomerular puede "tamizar" moléculas plasmáticas de los capilares al espacio de la cápsula glomerular, y esta función de "tamiz molecular" depende en gran medida del tamaño y la forma de las macromoléculas.
Las proteínas plasmáticas pequeñas (lisozima, β2-microglobulina, ribonucleasa, cadenas ligeras de inmunoglobulina libres, proteína de unión a retinol) pasan fácilmente a través de estos poros hacia el espacio de la cápsula glomerular (cápsula de Bowman) y luego son completamente reabsorbidas por el epitelio del túbulo contorneado. En condiciones patológicas, el tamaño de los poros aumenta y los depósitos de complejos inmunes provocan cambios locales en la pared capilar, aumentando su permeabilidad a las macromoléculas.
Las moléculas de albúmina tienen un diámetro de 3,6 nm (más pequeño que el tamaño de los poros), pero en condiciones fisiológicas, como la mayoría de las otras macromoléculas, prácticamente no alcanzan el diafragma en forma de hendidura del BMC y se retienen al nivel de las fenestras.
Aquí se crea una barrera funcional, cuya integridad está garantizada por una carga negativa y un flujo sanguíneo capilar normal. La membrana basal glomerular y las apófisis de los podocitos también están cargadas negativamente.
Las sialoglicoproteínas y los glucosaminoglicanos ricos en heparán sulfato son los responsables de la carga negativa del filtro glomerular. EN condiciones normales la carga negativa del filtro glomerular repele los aniones, moléculas cargadas negativamente (incluidas las moléculas de albúmina). La pérdida de carga negativa promueve la filtración de albúmina, que luego pasa libremente a través de los poros del diafragma en forma de hendidura.
Por tanto, la excreción de albúmina se debe principalmente a la pérdida de carga negativa por el filtro glomerular; La excreción de moléculas más grandes ocurre sólo cuando la membrana basal está dañada.
Además de la carga negativa, la barrera funcional incluye factores hemodinámicos: flujo sanguíneo capilar normal, equilibrio de la presión hidrostática y oncótica, diferencia en la presión hidrostática transcapilar y coeficiente de ultrafiltración glomerular.
La permeabilidad de la pared capilar aumenta favoreciendo la proteinuria, tanto con disminución de la velocidad del flujo capilar como en condiciones de hiperperfusión glomerular e hipertensión intraglomerular mediada por angiotensina II. La administración de angiotensina II o norepinefrina, que cambia la hemodinámica intraglomerular, aumenta la excreción urinaria de proteínas. Se debe tener en cuenta el posible papel de los cambios hemodinámicos al evaluar la proteinuria patológica, especialmente transitoria o que ocurre en pacientes con insuficiencia circulatoria. Reducir la hipertensión intraglomerular mediante medidas que provoquen dilatación de las arteriolas eferentes (inhibidores de la ECA) o constricción de las arteriolas aferentes (antiinflamatorios no esteroides, ciclosporina, dieta baja en proteínas) puede reducir significativamente la proteinuria.
Proteinuria glomerular- la forma más común de proteinuria asociada con alteración de la permeabilidad del filtro glomerular. Se observa en la mayoría de las enfermedades renales: glomerulonefritis (primaria y en enfermedades sistémicas), amiloidosis renal, glomeruloesclerosis diabética, trombosis vascular renal, así como hipertensión, nefroesclerosis aterosclerótica y riñón congestivo.
Dependiendo del contenido de ciertas proteínas en el plasma sanguíneo y la orina, se distingue la proteinuria selectiva y no selectiva (el término es condicional; es más correcto hablar de la selectividad de la liberación de fracciones de proteínas, la selectividad de su eliminación) . La proteinuria selectiva se llama proteinuria y está representada por proteínas con un peso molecular bajo, no superior a 65.000 (principalmente albúmina). La proteinuria no selectiva se caracteriza por un aumento del aclaramiento de proteínas de peso molecular medio y alto (en las proteínas de la orina predominan la a2-macroglobulina, las β-lipoproteínas y las γ-globulinas). Para determinar el índice de selectividad glomerular, se compara el aclaramiento de inmunoglobulina G con el aclaramiento de albúmina o transferrina. La proteinuria selectiva tiene un pronóstico más favorable que la proteinuria no selectiva. Actualmente, en la práctica clínica, la evaluación del índice de selectividad rara vez se utiliza, principalmente en niños.
Recientemente, la microalbuminuria ha atraído la atención de los investigadores: la excreción de una cantidad mínima de albúmina en la orina, que excede solo ligeramente la fisiológica. La microalbuminuria, cuya determinación requiere el uso de métodos altamente sensibles, es el primer síntoma de la nefropatía diabética, el rechazo del trasplante de riñón y el daño renal por hipertensión; asociado con hipertensión intraglomerular.
Proteinuria tubular. Con una disminución en la capacidad de los túbulos proximales para reabsorber proteínas plasmáticas de bajo peso molecular filtradas en los glomérulos normales, se desarrolla proteinuria tubular. La cantidad de proteína liberada supera los 2 g/día, la proteína está representada por fracciones de bajo peso molecular (lisozima, β2-microgiobulina, ribonucleasa, cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas).
Además, en la orina se detecta (y es normal) una proteína especial de Tamm-Horsfall, secretada en una cantidad de 20 a 30 mg/día por los túbulos intactos: la rama ascendente gruesa del asa de Henle y departamentos iniciales conductos colectores.
La proteinuria tubular se observa en nefritis intersticial, pielonefritis, riñón potásico-pénico, necrosis tubular aguda, rechazo crónico de trasplante de riñón, tubulopatías congénitas (síndrome de Fanconi).
Para determinar la proteinuria tubular, generalmente se examina el contenido de β-microglobulina en la orina (normalmente no supera los 0,4 μg/l), con menos frecuencia, lisozima; V últimos años La determinación de α1-microglobulina se ha propuesto como marcador de daño tubular.
Desbordamiento de proteinuria. También se puede observar una mayor excreción de proteínas cuando se expone a factores extrarrenales. Por lo tanto, la proteinuria por desbordamiento se desarrolla con una mayor formación de proteínas plasmáticas de bajo peso molecular (cadenas ligeras de inmunoglobulinas, hemoglobina, mioglobina), que son filtradas por los glomérulos normales en una cantidad que excede la capacidad de reabsorción de los túbulos. Este es el mecanismo de proteinuria en el mieloma (proteinuria de Bene-Jones), mioglobinuria, lisocimuria, descrito en pacientes con leucemia. Quizás también sean importantes los cambios en las propiedades fisicoquímicas y la configuración de las proteínas plasmáticas normales. Por ejemplo, múltiples infusiones de plasma sanguíneo debido a trastornos hemorrágicos pueden causar proteinuria transitoria de hasta 5 a 7 g/día. La administración de albúmina a pacientes con síndrome nefrótico también puede provocar un aumento de la proteinuria (aunque también pueden producirse cambios en la hemodinámica renal con las infusiones masivas).
Proteinuria funcional. La proteinuria funcional, cuyos mecanismos exactos de patogénesis no se han establecido, incluyen proteinuria ortostática, transitoria idiopática, tensional, proteinuria febril y proteinuria en la obesidad.
La proteinuria ortostática se caracteriza por la aparición de proteínas en la orina al estar de pie o caminando durante mucho tiempo y desaparece rápidamente cuando la posición del cuerpo cambia a horizontal. La proteinuria no suele superar 1 g/día, es glomerular y no selectiva, el mecanismo de su aparición no está claro. Se observa con mayor frecuencia en la adolescencia; en la mitad de los pacientes desaparece después de 5 a 10 años. El mecanismo de desarrollo puede estar asociado con una respuesta mejorada inadecuadamente de la hemodinámica intrarrenal a los cambios en la posición del cuerpo.
El diagnóstico de proteinuria ortostática se realiza cuando se combinan las siguientes condiciones:
Paciente de 13 a 20 años;
Proteinuria aislada, ausencia de otros signos de daño renal (cambios en el sedimento urinario, aumento de la presión arterial, cambios en los vasos del fondo de ojo);
La naturaleza exclusivamente ortostática de la proteinuria, cuando los análisis de orina realizados después de que el paciente está en posición horizontal (incluso por la mañana antes de levantarse de la cama) no contienen proteínas.
Para confirmar este diagnóstico se debe realizar una prueba ortostática. Para hacer esto, la orina se recolecta por la mañana antes de levantarse de la cama, luego después de 1 a 2 horas de permanecer en posición erguida (caminar con un bastón detrás de la espalda para enderezar la columna). La prueba da resultados aún más precisos si se vierte la porción de orina de la mañana (noche) (ya que en vejiga puede haber orina residual), y la primera porción se recoge después de que el sujeto permanece en posición horizontal durante 1-2 horas.
En la adolescencia, la proteinuria transitoria idiopática, que se encuentra en individuos sanos con examen medico y ausente en análisis de orina posteriores.
Tensión de proteinuria detectado en el 20% de las personas sanas (incluidos los atletas) después de un estrés físico repentino. La proteína se detecta en la primera muestra de orina recolectada. La proteinuria es de naturaleza tubular. Se supone que el mecanismo de la proteinuria está asociado con la redistribución del flujo sanguíneo y la isquemia relativa de los túbulos proximales.
Proteinuria febril observado en condiciones febriles agudas, especialmente en niños y ancianos. Es de naturaleza predominantemente glomerular. Los mecanismos de este tipo de proteinuria no se conocen bien; se discute el posible papel del aumento de la filtración glomerular junto con el daño transitorio al filtro glomerular por parte de complejos inmunes.
Proteinuria en la obesidad. La proteinuria se observa a menudo en la obesidad mórbida (peso corporal superior a 120 kg). Según J.P. Domfeld (1989), entre 1.000 pacientes obesos, 410 tenían proteinuria sin cambios en el sedimento urinario; También se han descrito casos de síndrome nefrótico. Se supone que el desarrollo de dicha proteinuria se basa en cambios en la hemodinámica glomerular (hipertensión intraglomerular, hiperfiltración), asociados con un aumento en la concentración de renina y angiotensina en la obesidad, que disminuye durante el ayuno. Con la pérdida de peso y el tratamiento con inhibidores de la ECA, la proteinuria puede disminuir e incluso desaparecer.
Además, la proteinuria puede tener origen extrarrenal. En presencia de leucocituria grave y especialmente hematuria, una reacción positiva a las proteínas puede ser una consecuencia de la descomposición de las células sanguíneas durante la orina prolongada; en esta situación, la proteinuria superior a 0,3 g/día es patológica. Las pruebas de proteínas sedimentarias pueden dar resultados falsos positivos en presencia de agentes de contraste yodados, grandes cantidades de análogos de penicilina o cefalosporina y metabolitos de sulfonamida en la orina.
La proteinuria masiva, sin duda, tiene una naturaleza glomerular, y las lesiones de los túbulos que se describen repetidamente con ella son de naturaleza secundaria (esto no elimina la cuestión del papel de los túbulos en su origen debido a la alteración de la reabsorción de proteínas y la descomposición de macromoléculas. en ellos). La microscopía óptica no permite describir cambios morfológicos estrictamente específicos de la proteinuria masiva, ya que implica engrosamiento focal y difuso de la membrana basal y engrosamiento de las asas capilares; La proteinuria masiva también ocurre en la glomeruloesclerosis y la amiloidosis diabéticas. Los cambios estrictamente específicos no se detectan mediante microscopía electrónica. Se han descrito vacuolización, hinchazón y engrosamiento de las células endoteliales. En las células tegumentarias, por regla general, se detecta fusión y desaparición de procesos celulares. La membrana basal está alterada, mal definida, arrugada, a veces las estructuras laminares están rotas y parecen “apolilladas” (Churg et al., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel et al., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Por lo tanto, la proteinuria masiva se asocia con cambios morfológicos nefrona y conduce a cambios en el espectro de proteínas séricas y a la consecuencia más importante pérdida de proteínas - hipoproteinemia. Hay que tener en cuenta que cuando la membrana basal entra en contacto con los elementos de la molécula proteica, esta última puede verse sometida a un efecto enzimático (Dubach, Regan, 1960, 1962, 1963). La proteinuria masiva por sí sola aún no determina la composición cualitativa de las proteínas secretadas, ya que no existe una relación directa entre la cantidad de proteína perdida por día y el uroproteinograma. La principal pérdida diaria de proteínas (más de 2,5-3,5 g) factor patogénico síndrome nefrótico. En caso de proteinuria masiva, por regla general, el uroproteinograma todavía cambia y la relación albúmina/globulina en la orina aumenta, alcanzando o superando la relación en el suero; según Kühn (1966), es igual a 2,7 en la glomerulonefritis, es decir, la mayor parte de la proteína perdida es albúmina (66% en la amiloidosis, 60% en la glomerulonefritis y 65% en la glomeruloesclerosis diabética). Mediante inmunoelectroforesis, Kühn (1966) demostró que, dependiendo del grado de daño al "tamiz molecular" en caso de proteinuria masiva, puede haber varias proteínas en la orina [prealbúmina, albúmina, α1-proteína ácida de bajo peso molecular - uromucoide, α2-glicoproteína (antitripsina), lipoproteína α1 (dudosa), haptoglobina, ceruloplasmina, macroglobulina α2 (muy rara), siderofilina, BA, globulina 1c, lipoproteína β2 (dudosa); U-glicoproteína, U-globulina, U2-globulina e incluso fibrinógeno (?)].
Las causas de la proteinuria masiva son variadas y similares a las causas del síndrome nefrótico (véase el Capítulo VI).
El mieloma renal también puede provocar proteinuria masiva (G. A. Alekseev, N. E. Andreeva, 1966). La liberación de uroproteína de bajo peso molecular (más a menudo proteína α) plantea un problema teórico: si los túbulos reabsorben proteínas de forma selectiva y el filtrado glomerular normal contiene 40 mg!100 ml de proteína, es decir, unos 60 g por día, entonces No está claro por qué la proteína no se libera en una concentración significativa cuando los túbulos están saturados con proteína de mieloma. Por tanto, debemos suponer que la cláusula de reabsorción no selectiva tiene una excepción para la proteína del mieloma.
