Hemoglobinuria paroxística nocturna. Anemia aplásica en adultos. Guías clínicas Síntomas y evolución clínica.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una patología adquirida grave del grupo de las anemias hemolíticas. La enfermedad de Marchiafava-Miceli o enfermedad de Strübing-Marchiafava, otros nombres de esta patología, provoca la destrucción de los glóbulos rojos. La enfermedad es muy rara, por cada 500 mil habitantes puede ocurrir 1 persona con esta patología.

Para no preocuparse por el desarrollo de posibles complicaciones y consecuencias de la patología, conviene saber qué es el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, los síntomas y el tratamiento de la patología.

Causas de la hemoglobinuria

Como se mencionó anteriormente, la hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad muy rara; además, la patología se presenta con mayor frecuencia en personas de entre 20 y 40 años. La práctica médica también conoce casos de desarrollo de la enfermedad en la vejez o en niños, pero su proporción es un porcentaje insignificante.

Se considera que la causa de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una reacción mutacional del gen de la célula madre (PIG-A), que es un componente del cromosoma X en la médula ósea, en respuesta a la influencia de factores influyentes no identificados. Algunas fuentes afirman que se desconocen las causas de la mutación genética.

Otros argumentan que la hemoglobinuria puede desarrollarse en el contexto de enfermedades infecciosas, neumonía, lesiones, intoxicaciones, hipotermia y quemaduras, e incluso estrés físico severo.

Pero aún no se ha establecido una opinión unánime sobre la etiología de la patología.

Se ha identificado una conexión clara entre el desarrollo del diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna como síntoma. patologías acompañantes. Investigación médica Se ha comprobado que la HPN se desarrolla como consecuencia de la anemia aplásica y otras patologías. sistema vascular en el 30% de los casos.

Un argumento bien conocido es que incluso una célula mutada puede conducir al desarrollo de una forma grave de la enfermedad. Durante la formación de glóbulos rojos, que ocurre en la médula ósea, las células madre se dividen, maduran y se liberan al torrente sanguíneo. Un gen modificado se divide en otro par, y éstos en otro par, etc. Es decir, una célula se autorreplica, llenando gradualmente la sangre con glóbulos rojos dañados.

La esencia del daño a los glóbulos rojos es una membrana proteica incompleta o ausente, que sirve para proteger las células contra sistema inmunitario. Al menor defecto en la célula, el sistema inmunológico del cuerpo la destruye, lo que lleva a un diagnóstico como hemólisis: destrucción intravascular de los glóbulos rojos, que se caracteriza por la liberación de hemoglobina pura a la sangre.

El mismo proceso ocurre en la anemia hemolítica crónica, por lo que la hemoglobinuria paroxística nocturna es su análoga o, como suelen afirmar los médicos, su forma aguda adquirida. La principal y única diferencia entre estas patologías es el principio de su desarrollo.

La anemia hemolítica es una patología congénita, la hemoglobinuria es adquirida. La deficiencia de los glóbulos rojos también puede extenderse a otros elementos sólidos del líquido vascular: leucocitos y plaquetas.

Síntomas de hemoglobinuria nocturna.

Los síntomas de la enfermedad de Marchiafava-Micheli dependen de la clasificación causal de la patología. Como se descubrió, la enfermedad puede ser independiente, según esto se distingue la forma idiopática de HPN. Debido al desarrollo de la patología en el contexto de la anemia aplásica, la hemoglobinuria paroxística nocturna toma la forma de un síndrome. Se considera que la forma más rara es la forma idiomática de HPN, que se produce en el contexto de una hipoplasia hematopoyética.

Es imposible identificar síntomas distintos para cualquier forma de la enfermedad, ya que es muy variable. El curso de la enfermedad puede ser aparentemente asintomático; en este caso, la patología solo puede identificarse mediante diagnóstico de laboratorio. Otros pacientes experimentan síndrome anémico severo.

En general, es posible definir una pequeña generalización de todas las posibles manifestaciones de hemoglobina nocturna, resaltando así el cuadro sintomático principal.

• El proceso de hemólisis (destrucción de glóbulos rojos y hemoglobina) ocurre principalmente por la noche (hemoglobinuria nocturna), por lo que al orinar por la mañana, el color de la orina adquirirá un tinte marrón oscuro. Durante el día y la noche, este signo no se observa.
• Debido a la disminución cuantitativa de los glóbulos rojos, se observa síndrome anémico. Sus manifestaciones están directamente relacionadas con falta de oxígenoórganos y tejidos. Por lo tanto, el paciente puede experimentar dolores de cabeza, mareos, manchas negras parpadeantes ante los ojos, debilidad general, fatiga, ataques de angina y taquicardia.

• Si está asociado enfermedades infecciosas, sangrado, actividad física, etc., puede desarrollarse una crisis hemolítica, que se manifiesta por un salto brusco en la cantidad de hemoglobina en el líquido vascular, así como malestar severo, fiebre, dolor de huesos, ictericia de la piel y esplenomegalia moderada. (bazo agrandado) puede aparecer.
• La hemoglobinuria se acompaña de una violación de la concentración de óxido nítrico en el plasma, que, tanto en el contexto de crisis como en casos graves de patología, causa disfunción eréctil en los hombres.
• Debido a un defecto en las plaquetas (células sanguíneas responsables de la coagulación de la sangre), pueden aparecer coágulos de sangre, que se observan con mayor frecuencia en las venas. El mismo proceso puede ser desencadenado por una sustancia que se libera cuando se destruyen las células sanguíneas sólidas. Provoca una mayor coagulabilidad del líquido vascular, lo que determina la tendencia a la formación de trombos. Estas violaciones pueden provocar la muerte.

Los síntomas más distintivos de la hemoglobinuria paroxística nocturna se pueden obtener mediante diagnóstico de laboratorio. Los estudios mostrarán el nivel de hemoglobina en la sangre, el estado de las células, la presencia de trombopenia y leucopenia, el nivel de hierro y otros oligoelementos, etc. Un diagnóstico completo y preciso de hemoglobinuria lleva mucho tiempo, ya que esto La enfermedad puede ocultarse cuidadosamente bajo la apariencia de otras patologías.

Por lo tanto, la forma más racional de detectar oportunamente la enfermedad de Marchiafava-Miceli es un examen preventivo periódico.

Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

El período de detección de hemoglobinuria paroxística nocturna determina los métodos de tratamiento necesarios y establece el pronóstico del resultado de la patología, que en la mayoría de los casos es desfavorable. Esto ocurre por la falta de una causa específica del desarrollo y la imposibilidad de eliminarla. Por tanto, no existe un método de tratamiento específico para la HPN.

Todo medidas terapéuticas destinado a eliminar las manifestaciones sintomáticas. La única forma eficaz de deshacerse por completo de las células mutadas es trasplantar médula ósea roja (el lugar donde se forman las células sanguíneas).

Con el desarrollo de una crisis hemolítica, forma aguda hemólisis, al paciente se le prescriben múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Puede haber 5 o más de estas transfusiones. El número de procedimientos y su frecuencia se determinan mediante pruebas repetidas y se llevan a cabo durante la siguiente multiplicación de glóbulos rojos defectuosos.

En casos raros, se extirpa el bazo. Los signos que conducen a una esplenectomía incluyen un agrandamiento brusco del órgano y el desarrollo de un infarto.

El resto de medidas terapéuticas consisten en la toma de distintos tipos de fármacos que alivien el curso de la patología. Los principales medicamentos son fármacos de los grupos de hormonas esteroides, citostáticos, así como hierro y ácido fólico.

nerobol

El fármaco recetado con más frecuencia por los médicos para combatir las manifestaciones sintomáticas de la hemoglobinuria paroxística nocturna es el fármaco Nerobol. Este droga hormonal grupo de esteroides anabólicos. La acción de la droga está dirigida:

• estimular la síntesis de proteínas en el cuerpo del paciente, que falta en la membrana defectuosa de los glóbulos rojos;
• tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo del nitrógeno;
• retrasa la excreción de potasio, azufre y fósforo, necesarios para la síntesis normal de proteínas;
• Provoca una mayor fijación de calcio en los huesos.

Después de tomar este medicamento, el paciente experimenta un aumento del apetito, un aumento intensivo de la masa muscular, una calcificación ósea acelerada y un estado general del cuerpo mucho mejor.

El uso del medicamento comienza con 10 g y aumenta gradualmente a 30 g en 1-2 dosis por día. Para los niños, la dosis del medicamento es de 1 tableta en días alternos, en formas graves al día. El curso de la terapia con Nerobol es de 2 a 3 meses.

Después de suspender el uso del medicamento, muchos pacientes experimentan un aumento de la hemólisis.

El uso de Nerobol puede realizarse estrictamente según lo prescrito por el médico tratante.

heparina

La heparina es un anticoagulante directo, un medio para inhibir la coagulación sanguínea. Para la hemoglobinuria paroxística nocturna, se prescribe para prevenir la formación de coágulos sanguíneos que complican el curso de la enfermedad.

La dosis y frecuencia de administración están completamente individualizadas, dependiendo de la complejidad de la patología y del riesgo de formación de coágulos sanguíneos en los vasos.

Al final del tratamiento con heparina, el médico prescribe anticoagulantes indirectos para mantener un nivel normal de coagulación.

Eculizumab es un fármaco que consta de anticuerpos monocanal humanizados. El principio de acción del fármaco es detener la hemólisis intravascular y contrarrestar directamente el complemento sanguíneo. Como resultado, se detiene la destrucción natural de los glóbulos rojos defectuosos por parte del sistema inmunológico del cuerpo.

Este medicamento es el medicamento más caro del mundo. Su mecanismo de acción y desarrollo. posibles consecuencias Las aplicaciones no han sido suficientemente estudiadas.

Suplementos de hierro y ácido fólico.

Si hay alteraciones en el funcionamiento de la médula ósea roja, se produce una deficiencia de hierro y ácido fólico, que son necesarios para la hematopoyesis normal. La terapia terapéutica para la HPN incluye la ingesta de preparados de estos microelementos para compensar las pérdidas patológicas.

La dosis y el método de administración del medicamento los determina el médico tratante. Los más recetados son Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls, etc. Estos medicamentos contienen un complejo de microelementos necesarios para la creación normal de partículas sólidas de sangre en la médula ósea roja.

Soporte hepático

La terapia intensificada en la lucha contra la hemoglobinuria paroxística nocturna tiene un fuerte efecto sobre el hígado. En ausencia de una terapia de apoyo para el hígado, es posible que simplemente falle. Por tanto, es importante tomar fármacos hepatoprotectores. Estos pueden ser los siguientes medicamentos:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

Además, existen varios productos que ayudan a restaurar las células del hígado. Estos incluyen calabaza, orejones, algas marinas, aceite de oliva, productos lácteos y mucho más. Lo principal es, en momentos de debilidad hepática, no agravarla con comida chatarra.

Después de identificar la enfermedad, los médicos hacen predicciones inexactas. Las estadísticas dicen que después del diagnóstico, el paciente puede vivir con terapia de mantenimiento durante unos 5 años.

Debido al origen desconocido de la enfermedad y la incertidumbre sobre las causas de su desarrollo, no se puede prevenir la hemoglobinuria paroxística nocturna.

conclusiones

La enfermedad de Marchiafava-Miceli o hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad grave que, incluso con cuidados intensivos conduce a la muerte. La única recuperación posible es un trasplante de médula ósea roja, en la que se forman las células sanguíneas. Además, la patología implica el desarrollo de enfermedades concomitantes que no son menos peligrosas para la condición del paciente.

Por ello, los médicos declaran por unanimidad que el mejor método para prevenir cualquier patología es someterse periódicamente a un examen médico completo. Es posible que si la enfermedad se encuentra solo en la etapa de formación, se pueda eliminar de forma permanente. En enfermedades tan graves, el principal problema es el tiempo. Debes cuidar de ti y de tu cuerpo.

Titulares de la patente RU 2574968:

La invención se refiere a la medicina, concretamente al diagnóstico de laboratorio, y puede usarse para el diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Para ello, la muestra de sangre en estudio se tiñe con anticuerpos monoclonales CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC). La presencia de un clon de PNH entre los eritrocitos y los reticulocitos se evalúa mediante la ausencia de la proteína protectora CD59 en la membrana de los reticulocitos aislada por la puerta CD235a, un marcador de paneritrocitos, y CD71, el receptor de transferrina. Para evaluar el clon de PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recopilan al menos 20.000 eventos, dependiendo de la puerta CD71+, se construye un gráfico FSC(log) vs SSC(log), en el que se aíslan los reticulocitos usando la puerta CD71str adicional. limpiando así la población de reticulocitos de residuos y dobletes utilizando el método de activación secuencial. Si hay 100% de reticulocitos CD59 positivos, se juzga la ausencia de un clon de HPN y se diagnostica la ausencia de hemoglobinuria paroxística nocturna. Si se detectan reticulocitos CD59 negativos en un paciente con síntomas clínicos y el valor de los indicadores obtenidos es superior al 1%, se da una conclusión diagnóstica sobre la presencia de un clon de HPN y para confirmar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, se realiza un estudio adicional. Se recomienda según el protocolo estandarizado internacional. Si se detectan reticulocitos CD59 negativos y el valor de los indicadores obtenidos es de 0,1-1%, se juzga la presencia de un clon menor de HPN y se recomienda volver a determinar el clon de HPN después de 6 meses para comprobar si hay un aumento en su valor y el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna, y si se confirma este tamaño, al clon se le diagnostica una forma subclínica de hemoglobinuria paroxística nocturna sin signos clínicos. El uso de la sincronización multiparamétrica de células CD71+ permite excluir del análisis restos, dobletes y anticuerpos monoclonales unidos de forma no específica. 1 enfermo.

La invención se refiere al campo de la medicina, concretamente a métodos de diagnóstico clínicos y de laboratorio, y puede usarse para el diagnóstico de detección de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad rara.

La HPN se produce debido a una mutación en el gen PIG-A. Como resultado, la síntesis del ancla glicosilfosfatidilinositol (GPI), que fija numerosas moléculas en la membrana de las células sanguíneas (incluidas CD24 en los granulocitos, CD14 en los monocitos, CD59 en los eritrocitos y sus precursores), que protegen las células sanguíneas de los efectos de el sistema del complemento, se altera.

La membrana de los glóbulos rojos está más expuesta al complejo de ataque de membrana y, en ausencia de la proteína protectora CD59, los glóbulos rojos sufren hemólisis.

La HPN se caracteriza por hemólisis intravascular, anemia, hemoglobinuria, complicaciones trombóticas, disfagia, letargo, disfunción eréctil, insuficiencia renal crónica e hipertensión pulmonar.

Además, el clon de HPN puede ocurrir en anemia aplásica, anemia hemolítica autoinmune y síndrome mielodisplásico. La mediana de edad de aparición de la HPN es de 30 a 35 años. La incidencia de hemoglobinuria paroxística nocturna es de 1 a 10:1 millones de personas. La tasa de mortalidad no tratada por hemoglobinuria paroxística nocturna es aproximadamente del 35% dentro de los 5 años posteriores al inicio de la enfermedad.

Actualmente han surgido tecnologías celulares que han permitido desarrollar métodos modernos de tratamiento de esta enfermedad.

En este sentido, surgió la necesidad de crear métodos de diagnóstico precisos, porque la efectividad y adecuación del tratamiento depende de la información, objetividad y evidencia de las medidas de diagnóstico, y de la integridad de la información recibida, lo que permite evaluar la presencia de un clon de HPN y aclarar el diagnóstico.

Existe un método conocido para detectar HPN utilizando el método Hem para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Reference - St. Petersburgo: Peter, 2006, p. 82), basado en la estimulación de la inactivación del sistema del complemento. como resultado de la acidificación de la muestra de sangre y una mayor sensibilidad a los eritrocitos de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. El resultado de la prueba del dobladillo se evalúa visualmente.

El método consiste en añadir al suero sanguíneo del donante una solución de HCl 0,2 normal, comparable al suero del paciente según el sistema de antígenos ABO, cambiando su pH sérico a 6,4 y provocando así la activación del complemento (relación suero/ácido 9:1). . A continuación, se mezclan diez volúmenes de suero acidificado con un volumen de una suspensión al 50% de eritrocitos lavados. Luego se realiza una evaluación visual de la suspensión resultante. Con la hemoglobinuria paroxística nocturna, se produce hemólisis de los glóbulos rojos y la suspensión se vuelve de color rojizo o rojo, mientras que los glóbulos rojos normales en las mismas condiciones no se hemolizan.

Sin embargo, la técnica no tiene suficiente sensibilidad para determinar clones menores de HPN: el tamaño mínimo de clon detectable es del 4,2% al 5%. El método de Hem no proporciona información sobre el tamaño del clon.

Todo ello no permite estimar en porcentaje el clon de HPN, que, cuando se detecta la enfermedad durante el cribado, es el punto de partida para un seguimiento posterior y un tratamiento adecuado.

Además, la técnica requiere mucha mano de obra y no cumple con los requisitos de diagnóstico modernos.

También existe un método conocido para diagnosticar la hemoglobinuria paroxística nocturna utilizando una prueba de sacarosa (“Problems of hematology and blood transfusion”, 1972, agosto, 17(8)55-7, “Evaluación de la prueba de sacarosa para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna ”, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radzhivilovskaya E.G.).

El método se basa en la mayor sensibilidad de los eritrocitos de un paciente con hemoglobinuria paroxística nocturna a las proteínas del sistema del complemento, en este caso debido a la adición de sacarosa.

Se añade suero de donante fresco idéntico al grupo sanguíneo del paciente a los glóbulos rojos del paciente. Los glóbulos rojos se lavan tres veces en solución salina (NaCl 0,145 M), se añaden 100 µl de sangre citratada o desfibrinada a 900 ml de solución de sacarosa y se incuban durante 30 minutos a 37°C o 23°C. Luego se centrifugan los tubos y se evalúa la hemólisis visible del sobrenadante. Si se produce hemólisis, su grado, expresado como porcentaje, se calcula a partir de la concentración de hemoglobina sobrenadante, que se determina mediante el método de la cianmetahemoglobina.

Las muestras de sangre completa se mezclan 9:1 con citrato de sodio al 3,2% o una solución de oxalato 0,1 M y la sangre completa se desfibrina añadiendo una perla de vidrio de 4 mm a 2 ml de sangre. Se mezclan alícuotas de sangre entera y plasma libre de plaquetas en proporciones variables. Se prepara una solución isotónica de sacarosa disolviendo 0,27 moles de un reactivo especial de sacarosa en 91 ml de NaH 2 PO 4 50 mM y 9 ml de NaHPO 4. Si es necesario, el pH se ajusta a 6,1 con pequeñas concentraciones de NaOH. Se vierten 1000 ml de agua en el volumen final.

Los tubos se centrifugan y se evalúa el sobrenadante para detectar hemólisis visible. El porcentaje de hemólisis es un valor calculado, calculado a partir de la concentración de hemoglobina sobrenadante, determinada por el método de cianmetahemoglobina. También se preparan otras dos alícuotas: 100 % de hemólisis y hemólisis “cero” (sin glóbulos rojos) para la evaluación de la muestra.

La desventaja de este método es la falta de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la enfermedad: el tamaño mínimo del clon detectable (4,2-5%) no da una idea precisa del tamaño del clon, aunque puede estar presente en el paciente. sangre en valores más bajos: menos del 4,2%. Las desventajas de este método también incluyen su intensidad de mano de obra.

También existe un método conocido para diagnosticar el clon de HPN (Rosse WF. Variations in the red cell in paroxysmal nightal haemoglobinuria. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), que incluye la medición y análisis del grado de hemólisis en diferentes concentraciones del complemento. Este ensayo muestra que las células PNH se lisan en concentraciones más bajas que las células normales.

Con ayuda esta prueba determinar poblaciones de células con sensibilidad intermedia a las proteínas del complemento (tipo II) entre eritrocitos normales (tipo I) y eritrocitos patológicos en la hemoglobinuria paroxística nocturna (tipo III). Sin embargo, el método requiere mucha mano de obra y es difícil de estandarizar. Al utilizar la prueba, es posible que se pasen por alto pequeñas poblaciones de células anormales.

Existe un método conocido para aislar reticulocitos mediante CD71 para determinar el clon de HPN mediante citometría de flujo entre reticulocitos y granulocitos (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for rutina paroxismal night hemoglobinuria testing based on inmature reticulocitos y granulocitos. - ClinicalCytometry, 07.2012 .- C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

La sangre completa del paciente se examina y se diluye en solución salina tamponada con fosfato 1:100. Se añaden 50 µl de sangre diluida a dos tubos y luego se realiza la tinción: en el primer tubo, 10 µl de anticuerpos monoclonales (mAb) contra CD71 y 20 µl de mAb contra CD59; Se añaden 10 µl de IgGl de control de isotipo al segundo tubo. Los resultados se evalúan mediante histogramas de un solo parámetro.

Además, el método también analiza granulocitos utilizando combinaciones de mAb: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Según este método, la sensibilidad para determinar el clon de HPN entre los granulocitos es del 1%, la sensibilidad para determinar el clon de HPN entre los reticulocitos es del 5%. Sin embargo, el método propuesto se probó en un pequeño número de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (n=8) y con un clon de HPN de menos del 1 % (cuando se evaluó en granulocitos y, en consecuencia, menos del 5 % cuando se determinó en reticulocitos). ) (n=7). Además, la sensibilidad de la determinación del clon en reticulocitos (5%) no permite el uso de la técnica para la evaluación simultánea del clon entre granulocitos y reticulocitos. Al mismo tiempo, entre las muestras de sangre de pacientes con sospecha de HPN no se encontró ninguna con un tamaño de clon de 1-24%, lo que no da una imagen completa de la correlación de valores en este rango. Con este enfoque, la selección de reticulocitos es difícil debido a la ausencia de un marcador de paneritrocitos (CD235a) en el panel, que es especialmente necesario para aislar una población pura y eliminar residuos y dobletes. Además, para evaluar objetivamente un clon de HPN, se deben evaluar decenas de miles de células. Una prueba que utiliza el método propuesto requiere una gran cantidad de anticuerpos. El número total de eventos controlados (CD71) recopilados (2000 eventos) puede no ser suficiente para identificar un clon.

Así, el método conocido se probó en un pequeño número de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna y clonación de HPN; las células que se unen de forma no específica a los mAb CD71 probablemente distorsionan los resultados del análisis. Además, para este análisis se utilizan 6 tipos de anticuerpos monoclonales, 2 de ellos se utilizan dos veces, lo que se refleja en el alto costo del panel de mAb utilizado. El método fue probado en 8 pacientes con HPN, 7 de ellos tenían un valor de clonación por debajo del umbral de sensibilidad (1% para granulocitos, 5% para reticulocitos). Este método no resuelve el problema de identificar de forma fiable clones menores de HPN y no demuestra la alta sensibilidad del método.

Como análogo más cercano se conoce el método para diagnosticar la hemoglobinuria paroxística nocturna mediante citometría de flujo, propuesto por la Asociación Internacional de Citometría Clínica (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Directrices para el diagnóstico y seguimiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y relacionados por trastornos de citometría de flujo, en línea: 28 ABR 2010.DOI:10.1002/cyto.b.20525).

El método consiste en estudiar la presencia de proteínas unidas a GPI en granulocitos, monocitos y eritrocitos. El estudio consta de dos etapas: preparación de la muestra y posterior análisis en un citómetro de flujo.

Para analizar los glóbulos rojos, la sangre entera se diluye con solución salina tamponada con fosfato en una proporción de 1:100, se añaden 10 µl de sangre completa a 990 µl de solución salina tamponada con fosfato; A continuación, se añaden 40 µl de la suspensión celular resultante al tubo marcado. Para teñir los eritrocitos, se añaden a la suspensión celular anticuerpos monoclonales conjugados con fluorocromos CD59 marcados con CD235FITC y marcados con PE, respectivamente. Después de la incubación con anticuerpos monoclonales durante 30 minutos en la oscuridad, las muestras se lavan para eliminar los anticuerpos monoclonales no unidos. Para analizar los eritrocitos, se realiza un lavado dos veces centrifugando la muestra en 4 ml de solución salina tamponada con fosfato a 1500 rpm durante 5 minutos, luego se toma el sobrenadante, se resuspenden las células y se añaden 500 µl de solución salina tamponada con fosfato para su posterior análisis.

Para recolectar y analizar glóbulos rojos en un citómetro de flujo, se generan los siguientes gráficos utilizando el software del dispositivo:

Graph-FS(log) frente a (contra) SS(log), en el que se aísla la población de eritrocitos (se crea una puerta de eritrocitos) y se eliminan restos, plaquetas y agregados de eritrocitos;

El gráfico CD235a(log) vs FS(log) refleja eventos de la puerta RBC para resaltar más claramente la población de eritrocitos, la población de eritrocitos positiva para el marcador CD235a y crea una nueva puerta (CD235a+).

CD59(log) frente a CD235a (el histograma muestra eventos controlados por CD235a+). El histograma muestra el nivel de expresión de CD59 en los glóbulos rojos. Las células sin deficiencia de CD59 - tipo I son eritrocitos normales, las células con deficiencia parcial de expresión de CD59 son clones de PNH de tipo II, las células que no expresan CD59, es decir, los eritrocitos con deficiencia completa de CD59 son clones de PNH de tipo III.

Según el método, se recogen al menos 50.000 eventos citométricos.

Para prepararse para el análisis de granulocitos y monocitos, agregue 100 l de sangre periférica a dos tubos etiquetados. A continuación, para teñir con anticuerpos monoclonales marcados, se añade a cada tubo una combinación diferente de anticuerpos monoclonales marcados:

una combinación de anticuerpos monoclonales marcados para determinar el clon de PNH entre los granulocitos FLAER(AlexaFluor700)/CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (marcadores de activación: CD45 y CD15, GPI - marcadores relacionados FLAER y CD24) ;

una combinación de anticuerpos monoclonales marcados para determinar el clon de PNH entre monocitos FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, donde los marcadores de activación son: CD45 y CD64, marcadores relacionados con GPI FLAER y CD14;

Las muestras teñidas se incuban durante 30 minutos a temperatura ambiente en la oscuridad, después de lo cual se añade 1 ml de solución de lisis a la muestra para eliminar los glóbulos rojos. Después de la incubación con la solución de lisis, las muestras se centrifugan durante 5 minutos a 1500 rpm, después de la centrifugación se drena el sobrenadante y se resuspenden los leucocitos del fondo del tubo. A continuación, las muestras se lavan de la solución de lisis añadiendo 2 ml de solución salina tamponada con fosfato a la muestra y posterior centrifugación durante 5 minutos a 1500 rpm. Después de la centrifugación, se descarta el sobrenadante, las células se resuspenden y se añaden 500 µl de solución salina tamponada con fosfato para su posterior análisis.

Para analizar y recolectar granulocitos y monocitos en un citómetro de flujo, se generan los siguientes gráficos utilizando el software del dispositivo:

En la gráfica CD45(log) vs SS, las áreas de linfocitos CD45+LY (células del área de alta expresión de CD45, valores bajos de SS), monocitos CD45+MON (células del área de expresión media de CD45, valores más altos de SS) y granulocitos CD45+GRAN (células de zonas de baja expresión de CD45, valores altos de SS).

Para analizar el clon de PNH entre los granulocitos, se traza un gráfico de CD 15 (log) frente a SS dependiendo de la puerta (CD45+GRAN). Utilizando la puerta CD15+, se aísla una población de granulocitos sin restos ni células que no se hayan unido a anticuerpos monoclonales contra CD15;

Histograma FLAER(log) vs CD24(log) (construido dependiendo de la puerta CD15+. Este gráfico traza la puerta GRAN de PNH, que captura la zona negativa para la expresión de CD24 y FLAER. La ausencia de estos marcadores en los granulocitos indica que las células pertenecen al clon PNH.

Para evaluar el clon de PNH entre monocitos, se traza un gráfico de -CD64(log) frente a SS dependiendo de la puerta MON de CD45. En este gráfico, los eventos positivos para C064 se limitan a la puerta CD64+MON. Dependiendo de la puerta CD64+MON, se traza un gráfico -FLAER(log) vs CD14(log) (dependiendo de la población seleccionada de monocitos CD64+ - puerta). Este gráfico traza la puerta PNH MON, que captura la zona negativa para la expresión de CD14 y FLAER. La ausencia de estos marcadores en los monocitos indica que las células pertenecen al clon PNH.

El valor del clon PNH es el porcentaje de células (granulocitos, monocitos, eritrocitos) entre las que hay ausencia de proteínas de anclaje unidas a GPI.

El estudio del clon de HPN según el protocolo internacional es el “estándar de oro” en el diagnóstico de HPN. Sin embargo, la investigación es costosa y requiere mucho tiempo. Se necesitan al menos entre 2,5 y 3 horas para preparar y realizar el análisis según este método.

Debido a que la HPN es una enfermedad rara que, según diversas fuentes, afecta de 1 a 10 personas por cada millón de habitantes, la mayoría de los pacientes remitidos para el diagnóstico del clon de HPN no serán positivos para la HPN. Por lo tanto, no es aconsejable realizar un análisis costoso y laborioso de acuerdo con el protocolo internacional para pacientes con ausencia de HPN, sino que basta con responder a la pregunta de si hay un clon de HPN o no. Con el costo de los anticuerpos monoclonales marcados a partir de 500 USD. Por un artículo, un juego completo de anticuerpos y reactivos para el diagnóstico de HPN según el método internacional costará a partir de 5.000 dólares. Dada la corta vida útil de algunos de los reactivos necesarios, incluso en una ciudad con una población de 1 millón de habitantes, con un kit se pueden examinar de 10 a 100 pacientes por año, respectivamente, el costo de un estudio puede alcanzar hasta 500 DÓLAR ESTADOUNIDENSE.

El objetivo de la invención es crear un método preciso, sensible y basado en evidencia para el diagnóstico de laboratorio de la hemoglobinuria paroxística nocturna, que sea fácil de implementar, accesible y permita el cribado de la hemoglobinuria paroxística nocturna con mínimos costes de material.

La esencia de la invención es que en un método para el diagnóstico de laboratorio de la hemoglobinuria paroxística nocturna, que incluye teñir la sangre completa del paciente con anticuerpos monoclonales en solución salina tamponada con fosfato, incubación, lavado de células sanguíneas de anticuerpos monoclonales no unidos mediante centrifugación, resuspensión muestra terminada, evaluación posterior del tamaño del clon o su ausencia en el programa de citómetro de flujo por la ausencia o presencia de proteínas protectoras; para teñir la muestra de sangre en estudio, una combinación tricolor de anticuerpos monoclonales CD235a (FITC)/CD59(PE)/ Se utiliza CD71 (APC), que se añade a un tubo de ensayo con la muestra, la presencia de un clon de PNH entre eritrocitos y reticulocitos se evalúa por la ausencia de la proteína protectora CD59 en la membrana de los reticulocitos aislada por la puerta CD235a - una sartén -marcador de eritrocitos y receptor de transferrina CD71; para evaluar el clon de PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recogen al menos 20.000 eventos, dependiendo de la puerta CD71+, se construye un gráfico FSC(log) vs SSC(log), sobre el cual, utilizando la puerta adicional CD71str, se aíslan los reticulocitos, limpiando así la población de reticulocitos de residuos y dobletes utilizando el método de activación secuencial, los valores del indicador obtenidos se comparan con los criterios de la norma, y ​​cuando la presencia de reticulocitos CD59 positivos al 100% se considera la ausencia de un clon de HPN y se diagnostica la ausencia de hemoglobinuria paroxística nocturna. Si se detectan reticulocitos CD59 negativos en un paciente con síntomas clínicos y el valor de los indicadores obtenidos es superior al 1%, se da una conclusión diagnóstica sobre la presencia de un clon de HPN y para confirmar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, se realiza un estudio adicional. se recomienda de acuerdo con el protocolo estandarizado internacional, si los reticulocitos CD59 son negativos y el valor son los indicadores obtenidos de 0,1-1%, se juzga la presencia de un clon menor de HPN y se recomienda la redeterminación del clon de HPN después de 6 meses para detectar un aumento en su valor y el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna; al confirmar este tamaño de clon, se diagnostica una forma subclínica de hemoglobinuria paroxística nocturna sin signos clínicos.

El uso de la invención permite obtener el siguiente resultado técnico.

El método propuesto para identificar el clon de HPN tiene una alta confiabilidad, precisión y sensibilidad: 0,1%, comparable al método estandarizado internacional, y está basado en evidencia.

Le permite determinar la presencia de clones de HPN de tamaño significativo en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna verdadera y menores, del 0,01 al 1%, en pacientes con anemia aplásica y síndrome mielodisplásico.

El método es más sencillo de implementar y no requiere grandes costos de material en comparación con el método estandarizado internacional.

La tecnología para determinar el clon de HPN permite utilizar una cantidad mínima (tres) de anticuerpos monoclonales en el cribado de HPN (CD235a, CD71, CD59).

Para analizar la sangre de un paciente se utiliza un solo tubo, lo que también simplifica y acelera el análisis.

El tiempo necesario para realizar una prueba es de 40 a 50 minutos. El uso de menos anticuerpos sin el uso de soluciones de lisis hace que el ensayo sea aproximadamente un 75 % más barato por ensayo. Al mismo tiempo, se mantienen una alta sensibilidad y precisión diagnóstica.

En la mayoría de los casos, el método evita costes adicionales asociados con el uso de más anticuerpos, ya que, debido a la rara aparición de la enfermedad, el resultado suele ser negativo. La técnica es muy adecuada para el cribado de pacientes y es accesible a instituciones médicas de diversos perfiles, así como a todas las categorías de ciudadanos.

El resultado final del análisis en el método propuesto se presenta como porcentaje de eritrocitos y reticulocitos con un defecto en las proteínas ligadas a GPI, es decir, un clon PNH. La técnica permite determinar aumento del riesgo formación de trombos, según el porcentaje de clon de HPN identificado.

El método propuesto es preferible en comparación con otros métodos bien conocidos: la prueba de Hem, la prueba de sacarosa, que mide el grado de hemólisis en diversas concentraciones de proteínas del sistema del complemento.

El resultado técnico se logra gracias al desarrollo de los autores. nueva tecnología determinación del clon PNH en la hemoglobinuria paroxística nocturna mediante citometría de flujo, cuyo algoritmo prevé la determinación de este clon en reticulocitos y eritrocitos (a diferencia de la determinación estándar en neutrófilos, monocitos y eritrocitos). En este caso, los autores utilizan por primera vez la combinación de anticuerpos CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). Según el método propuesto, en el momento del análisis de los datos, se utiliza un procedimiento adicional para la selección multiparamétrica de las células CD71+ y la exclusión de residuos y dobletes del análisis y la eliminación de anticuerpos monoclonales unidos de forma no específica.

El punto clave es realizar un estudio de los reticulocitos, que, según la tecnología desarrollada por los autores, se aíslan utilizando anticuerpos contra CD71 y se examinan utilizando una combinación de tres anticuerpos monoclonales CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ) seleccionados por los autores. El clon de HPN entre reticulocitos refleja el verdadero valor del clon de HPN; los autores compararon los valores obtenidos de los clones de HPN entre reticulocitos con los valores obtenidos utilizando un enfoque internacional estandarizado para el diagnóstico de HPN. La correlación del volumen de reticulocitos positivos para HPN con monocitos es de 0,95, con granulocitos, de 0,93. El porcentaje de glóbulos rojos positivos para la HPN según el método propuesto se mide con mayor sensibilidad en comparación con el método estandarizado internacional, porque Con el método propuesto se examinan al menos 1.000.000 de glóbulos rojos y, según el ICCS, sólo 500.000.

Por primera vez se realizó un estudio del clon PNH en reticulocitos utilizando una combinación de anticuerpos monoclonales CD235a/CD71/CD59, lo que permitió estimar el tamaño de este clon con una sensibilidad del 100%.

Como resultado, fue posible detectar la HPN utilizando tres anticuerpos monoclonales. El uso de una etapa adicional de aislamiento de reticulocitos y "corte" de células unidas de forma no específica a anticuerpos monoclonales (en el gráfico FS vs SS, Fig.) da un resultado preciso, lo que permite confirmar el diagnóstico de HPN basándose en el cribado y llevar a cabo un tratamiento adecuado y eficaz.

El método se lleva a cabo de la siguiente manera.

Para realizar el estudio, se introduce la sangre venosa del paciente en un tubo de ensayo con el anticoagulante K 2 EDTA. El tubo de ensayo se entrega al laboratorio desde la sala de tratamiento del centro de tratamiento y prevención (HCI).

Para analizar los glóbulos rojos y los reticulocitos, la sangre entera se diluye en un tubo de poliestireno aparte. Para diluir con solución salina tamponada con fosfato en una proporción de 1:10, se agregan 50 μl de sangre completa a 450 μl de solución salina tamponada con fosfato y se mezclan bien durante 5 segundos en un vórtex, luego se agregan 40 μl de la suspensión celular resultante. a un tubo etiquetado.

Para teñir la muestra, se utiliza una combinación de tres colores de anticuerpos monoclonales: CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). La tinción se realiza añadiendo secuencialmente 3 μl de anticuerpos monoclonales marcados a la muestra, después de lo cual el tubo se agita durante 5 segundos en un vórtex. A continuación, incubar durante 15 minutos en la oscuridad a temperatura ambiente.

Luego las células sanguíneas se lavan dos veces en 4 ml de solución salina tamponada con fosfato en modo de centrifugación durante 5 minutos a una frecuencia de 1500 rpm. Después de cada centrifugación, recoger cuidadosamente el sobrenadante utilizando una pipeta para que las células queden en el fondo del tubo.

La muestra terminada se resuspende durante 5 segundos mediante vórtex y se añaden 750 µl de solución salina tamponada con fosfato, después de lo cual la muestra está lista para el análisis en un citómetro de flujo.

A continuación, los resultados se evalúan y registran mediante citometría de flujo multicolor. El análisis se puede realizar en cualquier citómetro de flujo equipado con detectores para al menos tres canales fluorescentes.

Las mediciones se realizan en un citómetro de flujo BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (EE.UU.).

La evaluación de la presencia o ausencia de un clon de PNH en eritrocitos y reticulocitos, así como del tamaño del clon de PNH, se realiza en un citómetro de flujo utilizando un software especial.

Para evaluar el clon de HPN entre eritrocitos y reticulocitos, se construye un gráfico: FSC(log) vs SSC(log), utilizando una restricción lógica, se aísla el área de eritrocitos, excluyendo desechos y dobletes (Fig. 1a).

Luego se construye una puerta CD235a+ en el gráfico FSC(log) vs CD235a (Fig. 1b), limitando así las células positivas y excluyendo eventos que se unen de manera no específica a CD235a (desechos y células que no pertenecen a la población CD235a+).

Los eventos que ingresan a la puerta CD235a+ se analizan en el gráfico CD71 versus FSC (log) (Fig. 1e), que resalta la población positiva para CD71.

Para evaluar objetivamente el clon de PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recopilan al menos 20.000 eventos.

Dependiendo de la puerta CD71+, se traza un gráfico de FSC(log) vs SSC(log) (Fig. 1f), en el cual se aíslan los reticulocitos usando una puerta adicional CD71str y así la población finalmente se limpia de desechos y dobletes usando el método de puerta secuencial.

A continuación, se traza un gráfico de CD235a frente a CD59 (Fig. 1g) dependiendo de la puerta CD71str (reticulocitos seleccionados). Este gráfico distingue dos regiones, Norm°Ret y PNH°Ret (Fig. 1g), estos son los límites de los reticulocitos normales y PNH positivos, respectivamente. Las estadísticas se muestran en valores absolutos y % de puerta (Figuras 1d y 1h).

Los protocolos de recopilación de datos se establecen una vez y posteriormente sólo se requieren ajustes menores.

La puerta CD235a+ es una puerta de parada en la primera etapa de adquisición de datos, es decir. recoge 1.000.000 de eventos. La puerta CD235a+ se aplica al gráfico CD235a frente a CD59 (Fig. 1c). Si en las regiones de PNH tipo II y PNH tipo III no hay más de 10 eventos en total en el gráfico CD235a frente a CD59, se detiene la recopilación de datos y se llega a la conclusión de que no hay ningún clon de PNH.

Si el número total de eventos en estas regiones aumenta, el estudio continúa.

El clon de HPN entre los reticulocitos es el porcentaje de reticulocitos que carecen de la proteína protectora CD59.

Si hay 100% de reticulocitos CD59 positivos, se juzga la ausencia de un clon de HPN y se diagnostica la ausencia de hemoglobinuria paroxística nocturna.

Si se detectan reticulocitos CD59 negativos en un paciente con síntomas clínicos y el valor de los indicadores obtenidos es superior al 1%, se da una conclusión diagnóstica sobre la presencia de un clon de HPN y para confirmar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, se realiza un estudio adicional. se recomienda según el protocolo estandarizado internacional (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Directrices para el diagnóstico y seguimiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y trastornos relacionados mediante citometría de flujo).

Si no se detectan reticulocitos CD59 negativos y los valores de los indicadores obtenidos son del 0,1-1%, se juzga la presencia de un clon menor de HPN. En este caso, se recomienda volver a determinar el clon de HPN después de 6 meses para comprobar un aumento de su valor y el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna.

Al confirmar este tamaño de clon mediante citometría de flujo, según el protocolo internacional, se diagnostica una forma subclínica de hemoglobinuria paroxística nocturna sin signos clínicos o se valora un clon de HPN concomitante con AA y SMD al realizar diagnósticos adecuados según las recomendaciones (International PNH Interest Grupo (I-PIG)).

El método ha pasado ensayos clínicos en el Departamento de Diagnóstico de Laboratorio Clínico de la Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado. Se examinaron 572 pacientes remitidos desde diversos centros de salud con diagnóstico preliminar o sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), anemia aplásica (AA), síndrome mielodisplásico (SMP), anemia hemolítica autoinmune (AIHA), con edades comprendidas entre 12 y 82 años.

Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante el método propuesto mediante citometría de flujo multicolor, así como según el enfoque estandarizado internacional.

Se determinó la ausencia de la proteína protectora CD59 en la membrana de los reticulocitos aislados por CD235a (marcador de paneritrocitos) y CD71 (receptor de transferrina) y adicionalmente purificados mediante activación secuencial según los parámetros de dispersión de luz FS/SS; se determinó una alta correlación del volumen Se demostró la presencia de un clon de HPN medido entre reticulocitos, según el método propuesto, con un clon de HPN entre granulocitos y monocitos, medido según un método estandarizado internacionalmente.

Se examinaron 572 personas con edades comprendidas entre 15 y 64 años, de las cuales 248 eran hombres y 324 mujeres. De los 572 examinados, el clon de HPN se detectó en 175 pacientes, los valores oscilaron entre el 0,1% y el 99,7% (mediana 41,6%). Entre ellos se encuentran 78 hombres y 97 mujeres. Todos los pacientes se sometieron a estudios paralelos del clon de HPN según el enfoque estandarizado internacional y utilizando el método propuesto. La correlación entre el valor del clon de HPN entre reticulocitos y granulocitos fue de 0,93, entre reticulocitos y monocitos de 0,95, respectivamente. La sensibilidad del método fue del 98,9%, la especificidad del 99,8% y la precisión general del 99,7%.

Básicamente, en la anemia aplásica y el síndrome mielodisplásico, el clon de HPN es inferior al 1%. Según las recomendaciones, los clones de este tamaño deben examinarse a lo largo del tiempo a intervalos de 1 vez cada 6 meses. Con un aumento del tamaño del clon y los signos clínicos correspondientes, estamos hablando de realizar un diagnóstico de HPN.

Ejemplo. El paciente M., de 34 años, estaba bajo la supervisión de un hematólogo. Después de sufrir una infección viral respiratoria aguda, se observó aumento de la debilidad, ictericia y orina oscura.

El paciente ingresó en el departamento de un centro de salud con quejas de debilidad y orina oscura.

Se realizó un examen de rutina en el departamento ambulatorio del centro de salud. Un examen objetivo reveló ictericia de la piel y membranas mucosas visibles. El paciente fue hospitalizado en el departamento de hematología con quejas de debilidad general, malestar general, dificultad para respirar, taquicardia, orina oscura y disminución de la cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos.

Se envió un tubo de ensayo con una muestra de sangre periférica estabilizada con K2EDTA al Departamento de Diagnóstico de Laboratorio Clínico de la Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado al centro de referencia para el estudio de la HPN para identificar el clon de HPN mediante citometría de flujo. El análisis del clon PNH entre granulocitos, monocitos y eritrocitos se realizó según el protocolo internacional, y el estudio del clon PNH se realizó mediante el método propuesto en eritrocitos y reticulocitos.

Paralelamente se realizó un estudio del clon de HPN según el protocolo internacional y según la metodología propuesta (¡repetición de la frase anterior!). Según el protocolo internacional, la muestra fue teñida para identificar el clon de HPN entre granulocitos, monocitos y eritrocitos, y según el método propuesto por los autores para identificar el clon de HPN entre eritrocitos y reticulocitos. Según el método propuesto, la muestra se tiñó con anticuerpos monoclonales contra CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) agregándolos alternativamente a 40 µl de sangre total diluida 1:10.

Después de una incubación durante 15 minutos en la oscuridad, las células se lavaron dos veces en 4 ml de solución salina tamponada con fosfato mediante centrifugación durante 5 minutos a 1500 rpm.

Después de cada centrifugación, se recogió el sobrenadante dejando las células en el fondo del tubo.

La muestra preparada se resuspendió mediante vórtex durante 5 segundos y se añadieron 750 µl de PBS.

Para estudiar eritrocitos y reticulocitos, el área de eritrocitos excluyendo desechos y dobletes se destacó en el gráfico FSC(log) vs SSC(log).

Luego, el gráfico FSC(log) frente a CD235a destacó las células positivas para CD235a, excluyendo los desechos y las células que no pertenecen a la población CD235a+ que se unen de forma no específica a anticuerpos monoclonales contra CD235a. Los eventos incluidos en la puerta CD235a+ se analizaron en el gráfico CD71 frente a FSC(log), donde se identificó la población positiva para CD71.

Para una evaluación objetiva del clon PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recogieron al menos 20.000 eventos.

Dependiendo de la puerta CD71+, se trazó un gráfico de FSC(log) frente a SSC(log). Luego, en este gráfico, utilizando una puerta adicional CD71str, se aisló una población de reticulocitos, que de esta manera se limpió de residuos y dobletes mediante el método de puerta secuencial.

A continuación, en el gráfico CD235a frente a CD59, dependiendo de la puerta CD71str (reticulocitos aislados), se evaluó la presencia de la proteína CD59 unida a GPI en los reticulocitos, respectivamente, células positivas para HPN y negativas para HPN. Los datos estadísticos se reflejaron en valores absolutos y % de puerta.

Cuando los reticulocitos fueron aislados por CD71 y posteriormente limpiados de residuos, la población de células CD59 ascendió al 97,6%. Así, utilizando el método propuesto, se detectó un clon de PNH.

El estudio según el protocolo internacional para la detección de HPN confirmó que el clon de HPN está presente en granulocitos, monocitos y eritrocitos en cantidades del 99,2%, 97,6% y 71,0%, respectivamente, lo que indica la reproducibilidad de los resultados del estudio propuesto. y métodos estándar. Esta prueba sirvió de base para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna.

Los ensayos clínicos han demostrado que el método propuesto tiene alta confiabilidad, precisión y sensibilidad (clon PNH al 0,1%), permite determinar la presencia de valores de clonación altos en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna y valores menores (de 0,1 %) en pacientes con anemia aplásica, síndrome mielodisplásico. El método propuesto es fácil de implementar, no requiere grandes costos de material y una prueba dura entre 40 y 50 minutos.

La técnica es muy adecuada para el cribado de pacientes y es accesible a instituciones médicas de diversos perfiles, así como a todas las categorías de ciudadanos.

Un método para el diagnóstico de laboratorio de la hemoglobinuria paroxística nocturna, que incluye la tinción de la sangre completa del paciente con anticuerpos monoclonales en solución salina tamponada con fosfato, la incubación, el lavado de células sanguíneas de los anticuerpos monoclonales no unidos mediante centrifugación, la resuspensión de la muestra terminada y la posterior evaluación del tamaño de la clon o su ausencia en el programa de citómetro de flujo según la ausencia o presencia de proteínas protectoras, caracterizado porque para teñir la muestra de sangre en estudio se utiliza una combinación tricolor de anticuerpos monoclonales CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71. (APC), que se añaden al tubo de ensayo con la muestra, la presencia del clon PNH entre los eritrocitos y reticulocitos se evalúa basándose en la ausencia de la proteína protectora CD59 en la membrana de los reticulocitos aislada por la puerta CD235a - una sartén -marcador de eritrocitos y receptor de transferrina CD71-, para evaluar el clon de PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recogen al menos 20.000 eventos, dependiendo de la puerta CD71+, se construye un gráfico FSC(log) vs SSC(log), en el que Los reticulocitos se aíslan utilizando una puerta adicional CD71str, purificando así la población de reticulocitos de desechos y dobletes utilizando el método de activación secuencial, los valores del indicador obtenidos se comparan con los criterios normales, y en presencia de 100% de reticulocitos CD59 positivos, la ausencia Se juzga la HPN: clonar y diagnosticar la ausencia de la enfermedad hemoglobinuria paroxística nocturna; si se detectan reticulocitos CD59 negativos en un paciente con síntomas clínicos y el valor de los indicadores obtenidos es superior al 1%, se da una conclusión diagnóstica sobre la presencia. del clon HPN y para confirmar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, se recomienda un estudio adicional según el protocolo estandarizado internacional, si se detectan reticulocitos CD59 negativos y el valor de los indicadores obtenidos es 0,1-1%, la presencia de un Se juzga el clon de HPN menor y se recomienda una redeterminación del clon de HPN después de 6 meses por un aumento en su valor y el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna, si se confirma este tamaño, se diagnostica al clon con una forma subclínica de hemoglobinuria paroxística nocturna sin signos clínicos.

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La invención se refiere a la medicina, concretamente a la inmunología, y puede utilizarse para determinar anticuerpos contra HLA-G alogénico en suero sanguíneo. Para ello, utilice una prueba de compatibilidad cruzada entre las células mononucleares del donante y el suero del receptor. Se analizan subpoblaciones de células mononucleares mediante citometría de flujo para la unión de anticuerpos monoclonales HLA-G y se evalúa el grado de expresión de HLA-G en células mononucleares de donantes experimentales y de control. En este caso son significativas las subpoblaciones CD3-HLA-G+ y CD3+HLA-G+, a partir de las cuales se calcula el coeficiente de supresión (SC) en el escenario experimental respecto al control mediante la fórmula: SR HLA-G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G K O N T × 100, donde HLA-Gop es el número relativo total de subpoblaciones que expresan HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) en el entorno experimental, % ; HLA-Gcont: el número relativo total de subpoblaciones que expresan HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) en la configuración de control, %. En este caso, la presencia de sensibilización al HLA-G alogénico se diagnostica con un valor de KPHLA-G negativo. El uso de este método permite detectar la sensibilización alogénica a HLA-G mediante citometría de flujo, determinando las subpoblaciones CD3-HLA-G+ y CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 ill., 2 pestañas.

La invención se refiere al campo de la medicina, concretamente a la obstetricia y la ginecología, y puede utilizarse para predecir la recurrencia de una amenaza de aborto espontáneo. Para ello, se realiza un estudio inmunológico de sangre venosa periférica a las 7-12 semanas de gestación en mujeres con amenaza de aborto espontáneo. Después del tratamiento por amenazas de aborto espontáneo, se determina el contenido relativo de CD45RA-CD62L- en la población de linfocitos CD8+. Cuando su valor es superior al 23,9%, se predice la aparición de una amenaza de aborto espontáneo en el segundo trimestre en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. El uso de este método permite predecir la recurrencia de una amenaza de aborto espontáneo en el segundo trimestre de gestación, lo que permitirá elegir las tácticas correctas para el manejo de una mujer embarazada y reducir la incidencia de esta complicación. 1 pestaña., 4 av.

La invención se refiere a la medicina, concretamente a la transfusiología, y puede utilizarse para controlar la eficacia de la irradiación de sangre de un donante. El método incluye estadificar la reacción de transformación blástica de las células sanguíneas con el mitógeno fitohemaglutinina y tener en cuenta los resultados de la reacción determinando el índice de estimulación de los linfocitos. La reacción se lleva a cabo en relación con sangre de donante irradiada, los resultados se registran mediante un citofluorímetro de flujo utilizando anticuerpos monoclonales marcados con diferentes fluorocromos, control de linfocitos activados con expresión reducida del marcador leucocitario común CD45 y determinación del porcentaje de T doble negativo. -linfocitos con el inmunofenotipo CD3+ entre ellos, CD4-CD8-, mientras que de la misma sangre se toma como control una muestra no irradiada. Después de eso, la eficacia de la irradiación se determina mediante la relación entre el contenido de linfocitos T doblemente negativos con el inmunofenotipo CD3+CD4-CD8- en la sangre de control irradiada analizada y en la misma sangre de control no irradiada como Eob=Sdntlo-Sdntlk, donde Eob es la efectividad de la irradiación, Cdntlo es el porcentaje de contenido duplicado de linfocitos T negativos con el inmunofenotipo CD3+CD4-CD8- en el experimento (en la sangre irradiada analizada), Cdntlk - el porcentaje de T doblemente negativo. linfocitos con el inmunofenotipo CD3+CD4-CD8- en el control (en una muestra no irradiada de la misma sangre). Si la diferencia con el control es superior al 50%, se llega a una conclusión sobre la inferioridad funcional de los linfocitos T en la sangre irradiada y la seguridad inmunológica de este hemoderivado para el receptor. El uso de este método permite determinar la eficacia de la irradiación de sangre de un donante mediante citometría de flujo.

La invención se refiere a la medicina, concretamente a la obstetricia y la ginecología, y permite predecir la amenaza de un aborto espontáneo tardío en mujeres embarazadas. Para ello, a las 5-12 semanas de gestación, se determina el número relativo de monocitos gestacionales CD178+ en la sangre venosa periférica. Cuando su valor es igual al 37,7% o menos en la puerta monocítica, se predice una amenaza de aborto espontáneo tardío en mujeres con una amenaza de aborto espontáneo temprano y antecedentes de aborto espontáneo recurrente. El uso de este método permite elegir las tácticas adecuadas para el manejo del embarazo, llevar a cabo un conjunto de tratamientos y medidas preventivas y reducir el riesgo de complicaciones y resultados adversos del embarazo en un grupo de mujeres con alto riesgo de aborto espontáneo. 3 av., 1 pestaña.

La invención se refiere a la medicina, concretamente a la obstetricia, y se refiere a la elección de tácticas para el tratamiento de mujeres embarazadas con insuficiencia placentaria y síndrome de restricción del crecimiento fetal (FGR). Para ello, en pacientes con insuficiencia fetoplacentaria y FGR, la actividad de la superóxido dismutasa, el contenido de factor de crecimiento placentario, endoglina y melatonina se determinan en el suero sanguíneo mediante el método de inmunoensayo enzimático. Con base en estos indicadores, el coeficiente de pronóstico P se calcula mediante la fórmula: P = (0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, donde COD es superóxido dismutasa, pg/ ml, Mel - melatonina, pg/ml, CD 105 - endoglina, pg/ml, PGF - factor de crecimiento placentario, pg/ml Con un valor de P de 0,64 o más, existe un alto riesgo de desarrollar una condición fetal crítica en el período prenatal. predicho, que requiere la finalización del embarazo mediante cesárea de emergencia en interés del feto. El método proporciona una mayor precisión en la predicción prenatal del estado crítico del feto, lo que permite la selección oportuna de tácticas adecuadas para el manejo del paciente.

La invención se refiere al campo de la medicina, concretamente a la otorrinolaringología, y puede utilizarse para el diagnóstico diferencial rápido de amigdalitis aguda viral y bacteriana en adultos. Para ello, se extrae sangre periférica y se determina el contenido relativo de subpoblaciones de granulocitos neutrófilos que expresan simultáneamente CD16 y CD11b en la superficie de la membrana. Se acepta como normal la presencia de una subpoblación CD16brightCD11bdimNG% de 80 a 99,9% con una alta densidad de expresión de CD16 y una baja densidad de expresión de CD11b. Si se detecta una subpoblación de CD16brightCD11bbrightNG o CD16dimCD11bbrightNG en una cantidad del 40% o más, se determina una infección viral aguda o una infección viral aguda, respectivamente. infección bacteriana. El uso de este método nos permite garantizar la precisión del diagnóstico diferencial de amigdalitis aguda viral y bacteriana en adultos. 3 av., 1 pestaña.

El grupo de invenciones se refiere a la medicina, concretamente al diagnóstico de laboratorio, y puede utilizarse para la identificación simultánea de representantes de grupos taxonómicos convencionales de microorganismos patógenos para humanos y animales. Caracterizado por el uso de al menos cinco pruebas en tiras inmunocromatográficas alojadas en un solo cuerpo. Al mismo tiempo, en el primer y segundo canal del cuerpo del dispositivo hay pruebas de tira para identificar toxinas, en el tercer canal, una prueba de tira para identificar formas vegetativas de bacterias, en el cuarto, formas de esporas de bacterias y en el quinto: una prueba de tira para identificar un medio nutritivo para el cultivo de virus y rickettsias. La prueba se lleva a cabo colocando el cuerpo de las tiras de prueba inmunocromatográficas en una bolsa Zeflen termoaislante, que consta de dos capas de Zeflen, con una junta termoaislante hecha de material termoaislante poroso entre ellas, y el cuerpo de las tiras de prueba inmunocromatográficas. el interior de la bolsa se calienta con una fuente de calor constante, y la apertura de la bolsa se cierra con una abrazadera mecánica y se considera este momento como el comienzo de la prueba. También se propone un dispositivo para análisis inmunocromatográfico. El grupo de invenciones permite aumentar la productividad del análisis inmunocromatográfico, ampliar el rango de temperatura del análisis inmunocromatográfico de menos 20 °C a más 50 °C y reducir el tiempo de obtención de resultados a 10 minutos en comparación con el análisis a temperatura ambiente (20 minutos). , siempre que se logre la misma sensibilidad, y aumente la sensibilidad del análisis en comparación con el análisis realizado a temperatura ambiente. 2 n. y 7 salario mosca, 5 enfermos, 4 mesas, 8 pr.

La invención se refiere a la medicina, concretamente al diagnóstico de laboratorio, y puede usarse para el diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Para ello, la muestra de sangre en estudio se tiñe con anticuerpos monoclonales CD235a CD59CD71. La presencia de un clon de PNH entre los eritrocitos y los reticulocitos se evalúa mediante la ausencia de la proteína protectora CD59 en la membrana de los reticulocitos aislada por la puerta CD235a, un marcador de paneritrocitos, y CD71, el receptor de transferrina. Para evaluar el clon de PNH entre los reticulocitos en la puerta CD71+, se recopilan al menos 20.000 eventos, dependiendo de la puerta CD71+, se construye un gráfico FSC vs SSC, en el que se aíslan los reticulocitos usando la puerta adicional CD71str, limpiando así la población de reticulocitos de escombros y dobletes utilizando el método de activación secuencial. Si hay 100 reticulocitos CD59 positivos, se juzga la ausencia de un clon de HPN y se diagnostica la ausencia de hemoglobinuria paroxística nocturna. Si se detectan reticulocitos CD59 negativos en un paciente con síntomas clínicos y el valor de los indicadores obtenidos es superior a 1, se da una conclusión diagnóstica sobre la presencia de un clon de HPN y para confirmar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna se realiza un estudio adicional. Recomendado según el protocolo estandarizado internacional. Si se detectan reticulocitos CD59 negativos y el valor de los indicadores obtenidos es 0,1-1, se juzga la presencia de un clon menor de HPN y se recomienda volver a determinar el clon de HPN después de 6 meses para comprobar si hay un aumento en su valor. y el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna, y si se confirma este tamaño de clon se diagnostica una forma subclínica de hemoglobinuria paroxística nocturna sin signos clínicos. El uso de la sincronización multiparamétrica de células CD71+ permite excluir del análisis restos, dobletes y anticuerpos monoclonales unidos de forma no específica. 1 enfermo.

En este grupo de pacientes no existe tendencia familiar a la anemia, ni anomalías congénitas concomitantes ni trastornos en el período neonatal. La anemia aplásica puede ocurrir a cualquier edad en niños y adultos; a veces puede estar asociada con una intoxicación o infección específica, pero a menudo no se observa tal conexión y entonces la anemia se considera "idiopática".

Algunos medicamentos, como la 6-mercaptopurina, el metotrexato, la ciclofosfamina y el busulfán, tienen una capacidad predecible y dependiente de la dosis para suprimir la médula ósea. Si esta depresión continúa, provocará aplasia de la médula ósea, que generalmente se resuelve rápidamente después de suspender el medicamento. Estos medicamentos dañan las células normales de la médula ósea mediante el mismo mecanismo con el que inhiben el crecimiento de las células leucémicas. Los principios bioquímicos de su acción están bastante bien estudiados. El daño por radiación a la médula ósea también entra en esta categoría.

Otros fármacos, como la quinina, el cloranfenicol, la fenilbutazona y los anticonvulsivos, utilizados en dosis terapéuticas normales, pueden causar aplasia profunda de la médula ósea en un número muy pequeño de personas, y esta aplasia no se puede predecir de antemano. A menudo es irreversible y aproximadamente la mitad de los pacientes mueren. La intoxicación por insecticidas como el DDT y algunos disolventes orgánicos también entra en esta categoría. A menudo no está claro si la anemia puede estar relacionada con un medicamento en particular. Una condición necesaria para tal conexión es el uso de medicamentos en los últimos 6 meses. El más conocido y estudiado es el cloranfenicol. Este fármaco encabeza la lista de agentes etiológicos conocidos en el grupo de pacientes con anemia aplásica adquirida descrito por Scott et al., y en los mismos grupos de niños enfermos por Shahidi. Gurman observó 16 casos en Sydney durante 8 años en los que se creía que la enfermedad estaba asociada con el uso de cloranfenicol. Incidencia absoluta de anemia aplásica adquirida fatal en poblaciones sin exposición conocida a ningún medicamento peligroso y exposición conocida a una variedad de medicamentos, incluido el cloranfenicol.

El tratamiento con cloranfenicol aumenta 13 veces la probabilidad de desarrollar anemia aplásica, pero también está claro que este aumento es pequeño. Para otros medicamentos el riesgo es aún menor. Sin embargo, el Comité Británico sobre Seguridad de Medicamentos recomienda que el cloranfenicol se use sistémicamente para todas las enfermedades excepto la fiebre tifoidea y la meningitis por influenza haemophilus, solo después de una evaluación clínica cuidadosa y de rutina. investigación de laboratorio, lo que indica que otro antibiótico no será suficiente. Nunca debe usarse de forma sistémica para una infección simple.

El mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica bajo la influencia del cloranfenicol no está claro. La aparición de anemia aplásica no está relacionada con la dosis o la duración del tratamiento, ni puede explicarse por una excreción insuficiente en individuos susceptibles. In vitro, se puede demostrar la inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos en células normales de la médula ósea, pero sólo en concentraciones del fármaco que superan las utilizadas in vivo. Se ha sugerido que se pueden consumir pequeñas cantidades de cloranfenicol en la leche de vacas tratadas por mastitis y que estas pequeñas cantidades pueden sensibilizar la médula ósea a dosis terapéuticas posteriores. También se asumió que existe una sinergia aún no descubierta con otros medicamentos, que probablemente sean inofensivos si se usan solos. Al discutir la etiología de la aplasia letal pancitopénica causada por el cloranfenicol, cabe señalar que una proporción significativa de los pacientes que reciben este medicamento experimentan una supresión de la médula ósea completamente diferente, reversible y dependiente de la dosis. En 10 de 22 pacientes que recibieron cloranfenicol, se encontraron múltiples vacuolas grandes en los eritroblastos tempranos de la médula ósea, lo que a menudo estuvo acompañado de una disminución en el número de glóbulos rojos y reticulocitos. Estos cambios desaparecen una semana después de suspender el medicamento. Su desarrollo parece verse facilitado por el aumento de dosis, el retraso en la eliminación plasmática y la aceleración de la eritropoyesis. Las mismas vacuolas se pueden observar con una deficiencia de fenilalanina o riboflavina.

En cuanto a la etiología de otras aplasias inducidas por fármacos, siempre ha existido la tentación de suponer la acción de mecanismos inmunitarios, tal vez como un fármaco: el hapteno. Sin embargo, estos mecanismos nunca han sido demostrados. Sólo en una situación clínica, a saber, la enfermedad de injerto contra huésped en lactantes inmunológicamente incompetentes que recibieron transfusiones, se estableció el origen inmunológico de la anemia aplásica. El desarrollo de una reacción anafiláctica grave después de una reexposición accidental al DDT en un paciente sensible también sugiere un mecanismo inmunológico. Newwig propuso tres explicaciones para la aplasia inducida por fármacos: a) un efecto directo y tóxico sobre las células de la médula ósea, por ejemplo, después de una exposición ocupacional crónica al benceno; b) alergia verdadera, cuyas manifestaciones ocurren rápidamente después del contacto con una pequeña dosis; c) contacto prolongado con grandes dosis, es decir, “alergia a dosis altas”. Esta es la forma más común. El autor explica esto principalmente por el daño. membranas celulares. También se puede sospechar una predisposición genética, como lo indica un caso de discrasia sanguínea tras la exposición al cloranfenicol en gemelos idénticos. Recientemente se publicaron en The Lancet artículos de revisión sobre la anemia aplásica de Newwig inducida por fármacos.

Problemas similares surgen en relación con una infección viral que precede al desarrollo de anemia aplásica. Este fenómeno ha sido bien estudiado en la hepatitis infecciosa. La anemia aplásica se desarrolló en 5 pacientes de 4 a 19 años entre 1 y 7 semanas después del inicio de la hepatitis. Se han descrito varios casos similares, incluidos 3 casos de Schwartz et al. Estos autores señalaron que en la hepatitis infecciosa suele haber una disminución temporal del número de granulocitos, plaquetas y hemoglobina y que los cambios progresivos que conducen a una aplasia de la médula ósea en un número muy pequeño de pacientes pueden representar una continuación de todo el proceso, probablemente dependiendo de predisposición genética. Aquí puede ver una analogía con la intoxicación por cloranfenicol. También se ha descrito pancitopenia con hipoplasia transitoria de la médula ósea en asociación con varias infecciones causadas por virus ARN, incluidos los virus de la rubéola y los microvirus de la influenza, los virus de la parainfluenza, las paperas y el virus del sarampión. Dos infecciones virales experimentales en ratones, es decir, MVH-3 y la cepa Trinidad de encefalitis equina venezolana, causan pancitopenia e hipoplasia de la médula ósea, y el virus puede cultivarse a partir de la médula ósea. Como ocurre con otras causas de anemia aplásica, se supone que se trata de un proceso autoinmune.

En aproximadamente la mitad de los casos de anemia aplásica adquirida, no se pueden detectar antecedentes de infección previa grave o exposición a agentes tóxicos. Wolf publicó un extenso material que incluía 334 casos de pancitopenia adquirida, y en 191 casos, es decir, el 57,2%, la anemia fue reconocida como idiopática.

En el material de Gurman, el número relativo de pacientes con anemia idiopática era menor, es decir, 28 de 104, que padecían aplasia adquirida. En 5 de 17 casos según Shahidi y en 5 de 9 casos según Desposito, la anemia fue idiopática. Aún no está claro si las enfermedades en estos casos son causadas por una infección con un virus no identificado. Al menos algunos de los casos idiopáticos parecen caer en un grupo especial que podría denominarse preleucemia o leucemia en fase aplásica.

Mehlhorn et al describen a 6 niños a los que se les diagnosticó evidencia fuerte e indiscutible de anemia aplásica entre las edades de 1 año, 11 meses y 6 años, pero todos estos niños desarrollaron posteriormente leucemia linfoblástica aguda entre las 9 semanas y los 20 meses. Estos 6 pacientes tenían una característica común: una respuesta terapéutica más rápida de lo habitual al tratamiento inicial con corticosteroides en comparación con la anemia aplásica. Gurman notó lo mismo y también observamos este efecto en un caso en el que se desarrolló leucemia linfoblástica aguda después de 3 meses. Esta rápida respuesta de la pancitopenia al tratamiento con corticosteroides solos es notablemente diferente de la falta de respuesta habitual en otros casos de anemia aplásica. Cabe señalar que se ha descrito una transformación leucémica similar de la anemia aplásica causada por el benceno y el cloranfenicol.

Síntomas de anemia aplásica adquirida.

La anemia aplásica adquirida se caracteriza por aproximadamente los mismos síntomas y signos objetivos que la forma constitucional, pero no hay pigmentación, baja estatura y anomalías congénitas esqueleto u órganos internos. El rango de edad en el que se presenta la enfermedad es más amplio, con la posible excepción de la aplasia por cloranfenicol, en la que el “pico” de máxima incidencia se sitúa entre el 3º y el 7º año. El 43% de los pacientes con la forma adquirida de la enfermedad en el gran resumen de Wolf y el 67% en el gran resumen de Gurman tenían antecedentes de contacto, a veces repetido, generalmente dentro de los 6 meses anteriores, con medicamentos o quimicos, que se sabe que predisponen a la anemia aplásica.

Newman et al describieron 14 niños con pancitopenia idiopática y observaron que, además de los tres signos principales: anemia, fiebre y púrpura, había importantes signos negativos, es decir, ausencia de hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, úlceras orales e ictericia. Sin embargo, se puede observar púrpura de la mucosa oral y sangrado de las encías. En ocasiones puede haber linfadenopatía inflamatoria asociada con sepsis local.

Si un niño presenta orina roja, se debe suponer el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna.

Diagnóstico de laboratorio

El cuadro de la sangre periférica es aproximadamente el mismo que en la forma constitucional, pero la neutropenia es más profunda, acercándose a veces a la agranulocitosis. Además, se produce una aplasia más pronunciada de la médula ósea, que se compone casi en su totalidad de zonas grasas desprovistas de células hémicas. En el 5-90% de los progenitores eritroides todavía presentes en la médula ósea se observan cambios megaloblásticos y otros signos de “diseritropoyesis”. En pacientes con supresión inversa de la médula ósea relacionada con la dosis causada por cloranfenicol, se observa vacuolización de precursores eritroides y mieloides en la médula ósea, similar a lo que se puede observar con la deficiencia de fenilalanina. El nivel de hemoglobina fetal puede elevarse en la misma medida que en las formas constitucionales, pero de forma menos permanente. Se pensaba que niveles superiores a 400 μg% (o 5%) indicaban un mejor pronóstico para la enfermedad adquirida, pero el análisis de casos más recientes tratados en el mismo instituto no confirmó estos hallazgos, posiblemente debido al uso de un método diferente.

La aminaciduria, que se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes con la forma constitucional, está ausente y no hay retraso en la edad ósea.

Más de la mitad de los pacientes adultos que padecen esta enfermedad tienen linfopenia e hipogammaglobulinemia con niveles de IgG subnormales.

Hemólisis asociada, incluida hemoglobinuria paroxística nocturna. Algunos pacientes con anemia aplásica tienen una vida útil más corta de los glóbulos rojos. Esto sugiere que el defecto de los eritrocitos a veces no sólo es cuantitativo, sino también cualitativo. En este caso se puede observar un mayor secuestro en el bazo. La reticulocitosis, que debería estar presente, generalmente se descarta debido a aplasia de la médula ósea. En algunos casos, se reduce el contenido de haptoglobina. Una de las causas de la hemólisis en esta enfermedad es un síndrome inusual de combinación de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y anemia aplásica. Este síndrome debe asumirse cuando un paciente con anemia aplásica tiene aumento de bilirrubina o reticulocitosis espontánea. El diagnóstico se confirma mediante una prueba de hemólisis sérica ácida (ASH) para detectar HPN, así como pruebas de hemosiderinuria. En algunos casos, la HPN sólo puede detectarse examinando la población más sensible de glóbulos rojos, es decir, reticulocitos y glóbulos rojos jóvenes, obtenidos pipeteando cuidadosamente la capa debajo del coágulo de leucocitos y plaquetas después de centrifugar 20-35 ml de sangre a 500 gramos.

Por lo general, en este síndrome, la HPN se detecta en el contexto de una anemia aplásica, a menudo después de que la eritropoyesis se haya restablecido hasta cierto punto. En varios casos, se observó la secuencia inversa, es decir, se desarrolló una insuficiencia de la médula ósea grave o mortal en el contexto de la HPN. Lewis y Days examinaron sistemáticamente a todos sus pacientes con anemia aplásica y encontraron que 7 de 46 (15%) tenían criterios de laboratorio para HPN. 2 de ellos desarrollaron posteriormente un cuadro típico de HPN. Al abordar este tema desde un punto de vista diferente, los autores encontraron que al menos 15 de 60 pacientes con HPN inicialmente tenían signos de aplasia. Normalmente, la HPN es una enfermedad que afecta a hombres adultos. Sin embargo, la forma que ocurre con la aplasia parece ocurrir a una edad más temprana y puede afectar a los niños. Gardner observó a 11 de estos pacientes, entre ellos de 6 a 25 años, 2 pacientes tenían 7 y 9 años. Estos dos eran niños. Su anemia aplásica duró 2 años y 5 años antes del diagnóstico de HPN.

Una característica interesante de este síndrome combinado es que la anemia aplásica puede ser del tipo Fanconi, adquirirse tras el contacto con cloranfenicol, tranquilizantes, insecticidas, herbicidas y otras sustancias, o puede ser idiopática. Lewis y Days creen que la relación principal es entre la aplasia de la médula ósea y la HPN, y no entre los factores etiológicos que causan daño a la médula ósea y la HPN. Ambos autores, así como Gardner y Bloom, sugieren que durante el período de aplasia se produce una mutación somática de las células madre de la médula ósea, lo que conduce a la aparición de un clon secundario de eritrocitos patológicos inherentes a la HPN, que comienzan a ser producido durante la posterior regeneración de la médula ósea. Cabe agregar que aunque el defecto característico de la HPN se concentra en los eritrocitos, los granulocitos también se encuentran alterados. El método de la "ventana cutánea" muestra una disminución de su actividad fagocítica y de la actividad de la fosfatasa alcalina. Por el contrario, en la anemia aplásica no complicada, la actividad de la fosfatasa alcalina en los granulocitos suele estar aumentada.

Tratamiento

El tratamiento es, en principio, el mismo que para la anemia aplásica constitucional, pero es necesario asegurarse de detener todo contacto con el medicamento o agente tóxico, si se conoce. La exposición repetida puede provocar una recaída mortal en pacientes que sobrevivieron al primer ataque de aplasia e incluso puede provocar un shock anafiláctico mortal.

Las medidas de apoyo también incluyen transfusiones de sangre mientras la anemia es lo suficientemente grave como para causar síntomas, generalmente con un nivel de hemoglobina de 4 a 6 g%. La masa de glóbulos rojos se utiliza no sólo para el tratamiento de hemorragias evidentes, sino que hay que esforzarse por aumentar el nivel al 8-9 g%. Un nivel más alto de hemoglobina conduce a una inhibición más severa de la eritropoyesis. La hemorragia trombocitopénica se trata con infusiones rápidas de plasma rico en plaquetas o concentrados de plaquetas (4 unidades/m2). inyecciones intramusculares debe evitarse. Se debe observar una asepsia estricta durante todos los procedimientos y las infecciones deben tratarse enérgicamente con antibióticos bactericidas. Dado que la neutropenia suele ser especialmente grave en las formas adquiridas de anemia aplásica, durante la fase neutropénica se puede utilizar un régimen neutropénico especial: enjuagarse la boca con una solución de hibitan al 0,1% 4 veces al día después de las comidas (elaborada con un antiséptico puro sin detergentes ni colorantes). ); lubricar las fosas nasales con ungüento de naseptina 3 veces al día; baño diario. Lubrique las encías con gel dental hibitan al 1% 2 veces al día (en lugar de cepillarse los dientes). Cuando los pacientes están en el hospital, es necesario algún tipo de aislamiento con barrera reversible para reducir el riesgo de infección por la microflora hospitalaria. La terapia profiláctica con antibióticos sistémicos debe evitarse por completo, ya que aumenta la susceptibilidad a infecciones fúngicas y resistentes a los antibióticos. Una infección incipiente puede manifestarse como una mayor tendencia a sangrar. Con la infección, no sólo disminuye el recuento de plaquetas, sino que también aumenta la tendencia hemorrágica de un recuento de plaquetas determinado.

andrógenos. La terapia específica con andrógenos + corticosteroides se lleva a cabo de la misma manera que para las formas constitucionales, es decir, oximetalona por vía oral: 4-5 mg/kg por día + prednisolona 5 mg 2 veces al día en niños que pesan hasta 20 kg, 5 mg 3 una vez. al día para pesos corporales de 20 a 40 kg y 4 veces al día para pesos corporales superiores a 40 kg. La diferencia es que en las formas adquiridas de anemia el efecto se logra en un porcentaje menor de pacientes, la respuesta al tratamiento es más lenta, pero la remisión en pacientes susceptibles al tratamiento continúa después de suspender los andrógenos y los corticosteroides. En la anemia de Fanconi, la insuficiencia de la médula ósea reaparece rápidamente después de la interrupción de este tratamiento. Incluso se señaló que esta circunstancia puede utilizarse en casos difíciles al diferenciar la forma adquirida de la constitucional.

Los primeros resultados del tratamiento con andrógenos y esteroides fueron muy impresionantes. De 17 niños con anemia aplásica adquirida (tóxica en 12 casos, idiopática en 5 casos), 10 tenían reticulocitosis persistente, que alcanzó un máximo del 5-15% después de 1-7 meses de tratamiento combinado con andrógenos y corticosteroides. De estos niños, 9 sobrevivieron y posteriormente sus niveles de hemoglobina aumentaron. En 3 niños se observó reticulocitosis transitoria sin otras reacciones. La discrepancia entre el momento de aparición de la reticulocitosis y el aumento de la hemoglobina en estos pacientes se explica por la hemólisis. Además, los glóbulos rojos, que se forman en la etapa temprana de la regeneración de la médula ósea, son hipocrómicos con un nivel normal de hierro en el suero y un mayor contenido de protoporfirina libre en los glóbulos rojos, lo que indica un bloqueo celular en la síntesis de hemoglobina. . El aumento máximo de hemoglobina se observó entre 2 y 15 meses después del inicio del tratamiento con andrógenos. Al estudiar la dinámica de la médula ósea en las primeras etapas del tratamiento, se encontraron grupos de células reticulares que maduran y se convierten en focos eritroides en aquellos pacientes que posteriormente desarrollan una respuesta al tratamiento. En todos los pacientes con hemoglobina elevada también hubo un aumento en el número de células segmentadas a más de 1.500 por 1 µl, pero la respuesta plaquetaria fue menos pronunciada y alcanzaron sólo 25.000-90.000 por 1 µl. Por lo general, la cantidad de neutrófilos segmentados aumentó más lentamente que el nivel de hemoglobina y la cantidad de plaquetas aumentó aún más lentamente. La duración total del tratamiento con andrógenos en estos pacientes osciló entre 2 y 15 meses; después de suspender el tratamiento, permanecieron en remisión indefinidamente. 2 pacientes que respondieron positivamente al tratamiento tuvieron aplasia idiopática y 8 tuvieron aplasia tóxica. Entre los pacientes que no respondieron, 3 tenían formas idiopáticas y 4 tenían formas tóxicas de aplasia. Los autores sugirieron que el tratamiento a largo plazo con altas dosis de corticosteroides puede afectar la función de la médula ósea debido a un aumento en la cantidad de tejido adiposo en la médula ósea.

Desposito et al obtuvieron resultados similares utilizando andrógenos + esteroides. En 5 de 9 niños con anemia aplásica adquirida se produjo una mejoría hematológica pronunciada, que resultó ser estable. 2 niños presentaron una forma idiopática y 3 una forma tóxica. (De los pacientes que no respondieron al tratamiento, 3 tenían anemia idiopática y 1 tóxica). Se observaron proporciones de tiempo similares. El recuento de plaquetas aumentó significativamente sólo entre 9 y 17 meses después del inicio del tratamiento, e incluso entonces alcanzó sólo 50.000 en un paciente y 100.000 por 1 μl en 2 pacientes, mientras que la hemoglobina y las células segmentadas eran normales. El tratamiento se suspendió después de 7 a 11 meses; en 4 de cada 5 pacientes, los niveles de hemoglobina cayeron temporalmente durante 1 a 3 meses. Los pacientes fueron seguidos durante 1 a 3 años. Durante este tiempo no tuvieron recaídas.

Según estos dos informes, se observó una respuesta positiva en poco más de la mitad de los niños y el tratamiento fue eficaz tanto en la forma idiopática como en la tóxica de la anemia aplásica. Entre los pacientes con formas tóxicas, la frecuencia de las reacciones fue quizás ligeramente mayor.

Hasta que apareció el último de estos artículos, daba la impresión de que los pacientes rara vez sobrevivían sin tratamiento con andrógenos. La mejora de la supervivencia observada en los dos informes más recientes se ha atribuido a avances en la terapia sintomática, incluidos antibióticos y transfusiones de plaquetas. En particular, el artículo de Hayne et al arroja nueva luz sobre la historia natural de la enfermedad y parece llenar el vacío entre los pacientes tratados con andrógenos y los pacientes sin andrógenos (en 30 de 33 pacientes la etiología de la anemia fue tóxica en lugar de idiopática, lo que puede explicar el pronóstico más favorable). Gurman, en una revisión de 104 niños con anemia aplásica adquirida de Boston y Sydney, indicó que la supervivencia general fue del 34% con tratamiento combinado de andrógenos y corticosteroides y del 19% con corticosteroides o cuidados de apoyo solos.

Los informes más recientes, incluidos los resultados del mismo Boston Children's Hospital, son menos satisfactorios. La mortalidad fue del 70 al 80% a pesar de los andrógenos, los corticosteroides y la atención de apoyo. La curva de supervivencia es de dos fases. Muchos pacientes en etapa temprana mueren a causa de infecciones y hemorragias dentro de los primeros 6 meses. Actualmente, se cuestiona la eficacia de los andrógenos en pacientes con aplasia adquirida grave.

Signos pronósticos. Según el trabajo de Gurman, el pronóstico parece ser peor en la anemia aplásica después de infecciones, especialmente hepatitis infecciosa, o después de un único ciclo corto de cloranfenicol. El pronóstico es mejor en los casos idiopáticos, así como en los pacientes con anemia, lo que puede explicarse por la toma de anticonvulsivos o ciclos repetidos de cloranfenicol. Se ha sugerido que la médula ósea de un niño que desarrolla anemia aplásica después de un ciclo corto suele estar más deprimida que la de un niño cuya pancitopenia es inducida sólo por ciclos repetidos de medicación. Se sabe que en niños con hipocelularidad grave de la médula ósea, un pronóstico especialmente grave viene indicado por un número de linfocitos en la médula ósea superior al 85%, un número de neutrófilos inferior a 200 en 1 μl o plaquetas inferiores a 20.000. en 1 µl. Con base en estos datos, Hamitt et al sugirieron que la aplasia grave después de la hepatitis debería considerarse una indicación para un trasplante temprano de médula ósea debido al hecho de que sólo alrededor del 10% de los pacientes de este tipo sobreviven con terapia de mantenimiento + andrógenos y esteroides.

Trasplante de médula ósea . Debido al fracaso de los tratamientos con andrógenos para la anemia aplásica adquirida grave, los investigadores han recurrido a la posibilidad del trasplante de médula ósea. Después de infusiones intravenosas de médula ósea de gemelos idénticos, se produjo una rápida recuperación de la función de la médula ósea en 5 de cada 10 casos. Si no hay donantes de gemelos idénticos disponibles, un obstáculo importante es el posible rechazo del injerto o, si sobrevive, la enfermedad de injerto contra huésped. Sin embargo, entre hermanos normales, existe una posibilidad entre cuatro de que se encuentre un donante histocompatible, seleccionado mediante tipificación HL-A y cultivo mixto de linfocitos para identificar los loci de histocompatibilidad restantes. Estas precauciones reducen el problema de la incompatibilidad del injerto, pero no lo resuelven por completo. Para reducir o eliminar la posibilidad de rechazo, se requiere terapia inmunosupresora adicional, como dosis altas de ciclofosfamida antes del trasplante de médula ósea y un ciclo de metotrexato después del trasplante. Antes de intentar esta medida terapéutica, es necesario realizar terapias de soporte masivas, que incluyan lactancia del paciente en ambiente estéril, transfusiones de leucocitos y plaquetas durante los críticos primeros días, así como la presencia de un equipo médico con amplia experiencia. Thomas et al describen la técnica de recolección, procesamiento e infusión de médula ósea. 24 pacientes (incluidos 8 menores de 14 años) con anemia aplásica grave (14 casos de anemia idiopática, 4 casos de anemia después de hepatitis, 4 - inducida por fármacos, 1 - HPN, 1 - anemia de Fanconi), que no respondieron a los tratamientos convencionales. tratamiento, recibieron trasplantes de hermanos idénticos en HL-A. En 21 pacientes se observó una rápida regeneración de la médula ósea, que en la mayoría de los casos, según se determinó mediante marcadores genéticos, se debió a células del donante. En 4 pacientes el trasplante fue rechazado y fallecieron. Cuatro pacientes murieron por enfermedad secundaria y 11 personas viven con trasplantes funcionales. El período de observación osciló entre 141 días y 823 días. Diez pacientes volvieron a un estilo de vida activo normal. Estos resultados, obtenidos por un grupo de investigadores de Seattle, impulsaron a otros a utilizar este método. En la Fig. La Figura 25 muestra el resultado del primer trasplante en el Reino Unido, realizado por el equipo de trasplante de médula ósea del Royal Marsden Hospital. Es posible que éste sea el camino a seguir en el tratamiento de pacientes individuales con signos de mal pronóstico cuando buscan ayuda por primera vez.

Varios tipos de tratamiento.. En pacientes refractarios a otros tratamientos y con médula ósea celular, está indicada la esplenectomía. Sin embargo, el efecto esperado de esta operación no se confirmó en un gran grupo de casos y, dado que la esplenectomía es bastante peligrosa en estos pacientes con trombocitopenia, generalmente no se recomienda. Una posible excepción son los pacientes con un elemento de hemólisis y con secuestro detectado de glóbulos rojos en el bazo. Se ha establecido que la esplenectomía aumenta la esperanza de vida de las plaquetas en pacientes con aplasia que han dejado de beneficiarse de la transfusión de plaquetas.

Para la anemia aplásica, se ha propuesto administrar fitohemaglutinina intravenosa, pero los datos recopilados hasta la fecha no respaldan las suposiciones sobre la viabilidad de este método. El tratamiento con hierro está contraindicado, al igual que el tratamiento con cobalto, que provoca náuseas, vómitos y agrandamiento de la glándula tiroides. El ácido fólico y la vitamina B12 son ineficaces incluso en pacientes con cambios megaloblásticos.

Revista femenina www.

Los materiales se presentan del libro de texto de la RUDN.

Anemia. Clínica, diagnóstico y tratamiento / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Agencia de Información Médica LLC, 2013. – 264 p.

Copiar y reproducir materiales sin indicar a los autores está prohibido y está penado por la ley.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una anemia hemolítica clonal adquirida asociada a un defecto en la membrana celular sanguínea, por lo que la enfermedad se considera dentro del grupo de las membranopatías y es la única membranopatía adquirida entre las enfermedades de este grupo. La mutación que conduce al defecto de membrana en la HPN se produce a nivel de la célula madre pluripotente y la causa de la mutación aún no está clara.

La HPN ocurre con una frecuencia de 1:500.000 de la población. Personas de todas las edades se enferman, pero con mayor frecuencia, entre los 30 y los 40 años. Hombres y mujeres se enferman con la misma frecuencia.

Etiología y patogénesis.

Mutación genética puntual PIGA en el cromosoma 22 o en el cromosoma X de una célula madre pluripotente (PSC), provoca una interrupción de la formación de ácido fosfatidilinolínico y proteínas en la superficie de las células sanguíneas. CD 55 y CD 59, formando un sistema en las células normales que bloquea el efecto dañino sobre la membrana del complemento activado debido a la formación de una cascada CD 5b –9 – un complejo que afecta proteolíticamente la membrana celular.

Por tanto, la ausencia de factores en la superficie de las células sanguíneas que interfieran con la función del complemento conduce a la lisis de eritrocitos, neutrófilos y plaquetas defectuosos.

Con la HPN, hay dos clones en la sangre de los pacientes: normal y patológico, y el cuadro clínico y la gravedad de la enfermedad dependen en gran medida de la proporción de estos clones.

Clínica

La acción proteolítica del complemento activado conduce a la destrucción intravascular de los glóbulos rojos defectuosos, que se manifiesta hemoglobinuria. La activación del complemento ocurre durante la noche durante el sueño, debido a un cambio en el pH hacia el lado ácido.

Clínicamente, la hemólisis durante el sueño se manifiesta por la liberación de orina negra durante la diuresis matutina, quejas de malestar, mareos y la aparición de un color amarillento en la esclerótica. Además, la hemólisis puede ser provocada por enfermedades infecciosas y ciertos medicamentos.

Además de los síntomas anémicos asociados con la hemólisis, la HPN desempeña un papel importante en la clínica. complicaciones trombóticas, causada por la liberación de tromboplastina y varias enzimas activas de las células destruidas.

A menudo, una de las primeras quejas del paciente es el dolor abdominal, que simula una variedad de patologías abdominales agudas. El dolor abdominal se asocia con trombosis de pequeñas arterias mesentéricas.

TromboflebitisOcurre en el 12% de los pacientes con HPN y puede ocurrir de diferentes maneras. En una de las opciones, la condición de los pacientes fuera de crisis es bastante satisfactoria, el contenido Media pensión – alrededor de 80 – 90 g/l. En otros pacientes, las crisis hemolíticas graves se suceden una tras otra, lo que lleva a una anemia grave. A menudo van acompañados de complicaciones trombóticas.

Datos de laboratorio

Durante una crisis hemolítica, se puede observar una fuerte disminución de los niveles de hemoglobina a 20 g/l o menos, y una disminución paralela en el número de glóbulos rojos. Durante el período de remisión, el contenido Media pensión y los eritrocitos aumentan, sin embargo, en casos raros alcanza el límite inferior de lo normal. A diferencia de la mayoría de las membranopatías, un defecto en la membrana de los eritrocitos en la HPN no se acompaña de cambios característicos en la forma de los eritrocitos patológicos. La anemia en la mayoría de los casos es de naturaleza normocítica y normocrómica. Sin embargo, con una pérdida significativa de hierro en la orina (como resultado de hemoglobinuria y hemosiderinuria), se desarrolla hipocromía de los eritrocitos. El contenido de reticulocitos aumenta, pero en mucha menor medida que en las membranopatías congénitas con una intensidad similar de hemólisis. No se detectaron hemoglobinas anormales ni actividad enzimática disminuida (excepto acetilcolinesterasa) en los eritrocitos en la HPN. La resistencia osmótica de los eritrocitos no cambia. Cuando los eritrocitos de pacientes con HPN se incuban en condiciones estériles, se observa una autohemólisis mayor de lo normal, que, sin embargo, no disminuye con la adición de glucosa.

La cantidad de leucocitos en la mayoría de los casos se reduce debido a la neutropenia. A veces hay un desplazamiento hacia la izquierda en el leucograma.

El recuento de plaquetas también suele ser bajo. Las funciones plaquetarias no se ven afectadas.

Al examinar la médula ósea, se detectan hiperplasia eritroide y signos de deficiencia de hematopoyesis de la médula ósea en forma de alteración de la maduración de los glóbulos rojos y elementos granulocíticos, así como una disminución en el número de megacariocitos, a menudo con alteración del cordón de las plaquetas sanguíneas. En algunos pacientes con HPN, junto con signos de dishematopoyesis, se detecta hipoplasia de la médula ósea, característica de la anemia aplásica.

En los casos en que se detectan eritrocitos de HPN sensibles al complemento y síntomas de hemólisis intravascular en pacientes con aplasia hematopoyética previamente establecida, se diagnostica el síndrome de HPN, que se ha desarrollado en el contexto de una anemia aplásica.

Sin embargo, conviene recordar los casos raros de HPN, que terminan en anemia aplásica debido al agotamiento de la hematopoyesis de la médula ósea por crisis hemolíticas graves y otros efectos adversos (infecciones, ciertos medicamentos, etc.).

Un signo de laboratorio importante de la HPN es la hemoglobinuria. El contenido de hemoglobina libre en plasma debido a la destrucción intravascular de eritrocitos en la HPN, dependiendo de la gravedad de la hemólisis, oscila entre 11 y 280 mg% (con una norma de hasta 4 mg%).

El contenido de bilirrubina suele estar ligeramente aumentado, principalmente debido a la fracción no conjugada. El nivel de hierro sérico en la HPN depende de la fase de la enfermedad: durante las crisis hemolíticas, debido a la liberación de hierro de la hemoglobina al plasma, se observa ferritinemia, y durante un período de calma, debido a la pérdida de hierro en la orina. Se observa hipoferritinemia. La deficiencia de hierro en la HPN, a diferencia de la anemia por deficiencia de hierro, se acompaña de una disminución simultánea de la capacidad total y latente de unión al hierro, aparentemente debido a una violación de la síntesis de transferrina en el hígado.

El examen de orina revela hemoglobinuria en la mayoría de los pacientes con HPN. Con la HPN, la hemoglobina aparece en la orina en su concentración relativamente baja en plasma, lo que se asocia con una disminución en el contenido de haptoglobina plasmática. Durante la excreción de hemoglobina por los riñones, parte de ella se reabsorbe y se deposita en el epitelio tubular en forma de hemosiderina, que luego se excreta en la orina. Curiosamente, la hemosiderinuria en la HPN se puede detectar con más frecuencia que la hemoglobinuria, ya que también se desarrolla fuera de una crisis hemolítica.

DiagnósticoLa enfermedad se asocia con la identificación de un cuadro clínico característico, signos de laboratorio de hemólisis intravascular (hemoglobinemia (color rojo del suero sanguíneo después de la centrifugación), disminución de la haptoglobina en la sangre, ligera bilirrubinemia indirecta, aumento de LDH, hemoglobinuria, hemosiderinuria). El diagnóstico de HPN se basa en la detección de eritrocitos sensibles al complemento característicos de esta enfermedad. Para ello se utilizan Prueba de ácido hema y más sensible prueba de sacarosa.

Al realizar la prueba Hem, los glóbulos rojos analizados se incuban en suero normal acidificado a pH 6,4. En estas condiciones, sólo se lisan los eritrocitos sensibles al complemento. Debe recordarse que con un contenido bajo de glóbulos rojos con HPN en la sangre del paciente y con una actividad del complemento baja en el suero, la prueba de Hem puede dar resultados negativos.

Más sensible es la prueba de sacarosa, en la que los glóbulos rojos que se analizan y una pequeña cantidad de suero normal se colocan en una solución isotónica de sacarosa. En condiciones de voltaje reducido en un ambiente de sacarosa, se produce una fijación más activa del complemento en la superficie de los eritrocitos y la lisis de los eritrocitos de HPN sensibles al complemento.

La evidencia de la presencia de un clon de PNH es la detección en la membrana celular de signos característicos de daño al gen PIG A. Los métodos modernos de citometría de flujo permiten determinar la presencia de eritrocitos con una deficiencia total o parcial de las moléculas CD59 en En la membrana, sin embargo, los eritrocitos patológicos no siempre se pueden detectar, dada la presencia de su pronunciada hemólisis. El más fiable es el estudio de los granulocitos monocitos, ya que las células nucleadas son menos susceptibles a la acción del complemento.

Tratamiento

Debido a la falta de ideas claras sobre la patogénesis de la HPN, el tratamiento de esta enfermedad actualmente es sintomático.

Para combatir la anemia se utilizan transfusiones de sangre de reemplazo, cuya frecuencia depende de la gravedad de la hemólisis y de la actividad compensadora de la médula ósea. Debe recordarse que la transfusión de sangre entera fresca a pacientes con HPN suele ir acompañada de un aumento de la hemólisis. El motivo de esta reacción no está claro. Los pacientes con HPN toleran mejor las transfusiones de sangre completa o glóbulos rojos con períodos de almacenamiento prolongados (más de 7 a 8 días) y las transfusiones de glóbulos rojos lavados 3 a 5 veces libres de leucocitos y plaquetas. El uso de glóbulos rojos lavados es el mejor método de transfusión en el tratamiento de la HPN. Cuando se produce una reacción a los glóbulos rojos lavados debido al desarrollo de isosensibilización, es necesaria la selección individual de un donante de acuerdo con la reacción de Coombs indirecta (Fig. 12).

Un lugar importante en el tratamiento de la HPN lo ocupan suplementos de hierro y hormonas androgénicas. Se recomienda el tratamiento con suplementos de hierro para pacientes con HPN cuando se detecta hipocromía de eritrocitos y disminución de los niveles séricos de hierro durante el curso tranquilo de la enfermedad. Los suplementos de hierro deben usarse con cuidado (en pequeñas dosis y sólo peros ), ya que se conoce su capacidad para provocar crisis hemolíticas graves en algunos pacientes con HPN.

El uso de andrógenos en la HPN se basa en el efecto estimulante de estas hormonas sobre la eritropoyesis. La administración de Nerabol o sus análogos en dosis de 30 a 40 mg/día favorece una recuperación más rápida de los niveles de hemoglobina después de un episodio hemolítico y, por tanto, reduce significativamente la necesidad de transfusiones de sangre. El uso de andrógenos es especialmente eficaz en la HPN con hipoplasia hematopoyética.

Las tácticas de tratamiento de las complicaciones trombóticas dependen de la ubicación de la trombosis, su duración y el estado del sistema de coagulación. En los casos en que esta complicación amenace la vida del paciente, es necesario utilizar una terapia trombolítica y anticoagulante compleja (fibrinolisina o uroquinasa, un ácido nicotínico, heparina y anticoagulantes indirectos) según reglas terapéuticas generales y en dosis suficientes.

Dado que hay informes de aumento de la hemólisis después de la administración de heparina, este anticoagulante debe utilizarse con gran precaución.

La esplenectomía en HPN no está indicada, ya que el postoperatorio suele complicarse con trombosis de los vasos mesentéricos. El riesgo de la cirugía es aceptable sólo en presencia de síntomas graves de hiperesplenismo: leucopenia profunda, complicada por infecciones frecuentes y/o trombocitopenia, acompañada de síndrome hemorrágico grave.

Se ha desarrollado un fármaco de tecnología genética moderna, Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®), que está registrado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) para el tratamiento de niños y adultos que padecen HPN. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado glicosilado: inmunoglobulina kappa (IgG2/4k) que se une a la proteína C5 del complemento humano e inhibe la activación de la lisis celular mediada por el complemento. El anticuerpo consta de regiones constantes de inmunoglobulina humana y regiones determinadas de forma complementaria de inmunoglobulina de ratón incrustadas en las regiones variables de las cadenas ligera y pesada del anticuerpo humano. Eculizumab contiene dos cadenas pesadas de 448 aminoácidos cada una y dos cadenas ligeras de 214 aminoácidos cada una. El peso molecular es 147870 Da. Eculizumab se produce en la línea celular de mieloma murino NS0 cultivada y se purifica mediante cromatografía de afinidad e intercambio iónico. El proceso de producción de la sustancia también incluye procesos de inactivación específica y eliminación de virus.

Eculizumab suprime la actividad terminal del complemento humano y tiene una alta afinidad por su componente C5. Como consecuencia, se bloquea completamente la escisión del componente C5 en C5a y C5b y la formación del complejo terminal del complemento C5b-9. Así, eculizumab restablece la regulación de la actividad del complemento en sangre y previene la hemólisis intravascular en pacientes con HPN. Por otro lado, la deficiencia terminal del complemento se acompaña de una mayor incidencia de infecciones por microorganismos encapsulados, principalmente infección meningocócica. Al mismo tiempo, eculizumab mantiene el contenido de productos de activación temprana del complemento necesarios para la opsonización de microorganismos y la eliminación de complejos inmunes. La prescripción de Soliris a los pacientes va acompañada de una disminución rápida y estable de la actividad del complemento terminal. En la mayoría de los pacientes con HPN, una concentración plasmática de eculizumab de aproximadamente 35 μg/ml es suficiente para inhibir completamente la hemólisis intravascular inducida por la activación terminal del complemento.

Gracias a los nuevos resultados clínicos únicos y a las oportunidades terapéuticas que se abren para los médicos para preservar la vida y la salud plenas de los pacientes, Eculizumab se registró de manera acelerada, sin una tercera fase. ensayos clínicos– esto salvará muchas vidas, tanto de niños como de adultos.

En este sentido, tras el registro en EE.UU., el Comité Europeo de Medicamentos emitió una opinión positiva sobre el registro acelerado de Eculizumab en Europa, que también se espera en un futuro próximo.

Teniendo en cuenta el alto coste del eculizumab, la imposibilidad de utilizarlo para influir en la causa de la enfermedad y el hecho de que debe utilizarse de por vida, lo más aplicable es una estrategia de reserva, destinada específicamente a pacientes con un gran número de células de HPN. o para pacientes con tendencia a la formación de trombos, independientemente del tamaño del clon PNG.

Actualmente, el único tratamiento radical para la HPN es el alotrasplante de médula ósea.

Curso y pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad de base, peor en pacientes dependientes de transfusiones de sangre, con trombosis severa. En el 10% de los pacientes se observan remisiones espontáneas de la enfermedad, en otros se transforma en anemia aplásica, SMD y en el 5%, en leucemia aguda. En promedio, la esperanza de vida es de 10 a 15 años.

La HPN es una enfermedad crónica y actualmente completamente incurable. La gravedad de la HPN y el pronóstico dependen en gran medida del tamaño de la población de eritrocitos sensibles al complemento, la capacidad compensatoria de la médula ósea y la aparición de complicaciones, especialmente la trombosis venosa. La idea de un pronóstico grave para la HPN ha cambiado recientemente debido a la introducción de la terapia sintomática activa.

Ha aumentado el número de pacientes que se encuentran durante mucho tiempo en un estado de compensación clínica y hematológica y que en este momento llevan un estilo de vida normal. La incidencia de trombosis graves y potencialmente mortales ha disminuido. En algunos pacientes, con el tiempo, se produce una mitigación de la enfermedad con una disminución de la proporción de eritrocitos sensibles al complemento. En casos raros, se describe la desaparición completa de los glóbulos rojos patológicos, lo que indica la posibilidad fundamental de curar la enfermedad.

La esencia de la patología son los cambios en la estructura de las células sanguíneas (principalmente glóbulos rojos), que conducen a la destrucción prematura de sus membranas y a la descomposición intravascular (hemólisis).

La prevalencia es de unos 16 casos por millón de habitantes y la incidencia anual es de 1,3 por millón. Las personas de entre 20 y 40 años son las más afectadas; no se ha identificado dependencia de género.

El nombre incluye los nombres de investigadores y médicos italianos que pasaron años estudiando: enfermedad de Marchiafava-Micheli, enfermedad de Strübing-Marchiafava.

¿Qué es la “hemoglobinuria” y qué la causa?

La hemoglobinuria es un síntoma de diversas enfermedades que provocan la degradación de los glóbulos rojos por su efecto sobre la membrana, mientras que la hemoglobina sale de las células y entra al plasma.

En una persona sana, no puede representar más del 5% del volumen total de plasma sanguíneo. nivel aumentado Se observa hemoglobina en un 20-25% en trastornos congénitos o hemoglobinopatías (β-talasemia, destrucción de glóbulos rojos en la anemia falciforme).

Las causas de la hemoglobinuria pueden ser:

• enfermedad infecciosa aguda (gripe);
• neumonía;
• lesiones;
• intoxicación por envenenamiento con colorantes de anilina, ácido carbólico, sal de Berthollet;
• hipotermia severa;
• estrés físico fuerte y prolongado;
• enfermedades de la sangre;
• transfusión de diferentes tipos de sangre;
• quemaduras extensas;
• Se ha establecido el papel de la mutación adquirida del gen PIG-A.

Los tintes de anilina se utilizan ampliamente en la industria textil, decoración batik, limpieza en seco y servicios de teñido, trabajar con ellos requiere precaución.

La hemoglobinuria no existe sin nivel alto hemoglobina en la sangre (hemoglobinemia). Los paroxismos previos al amanecer están asociados con un cambio fisiológico en el equilibrio ácido-base hacia la acidosis nocturna. El mayor contenido de productos de degradación contribuye además a la acidificación del cuerpo y a una mayor degradación de las células sanguíneas.

Patogenia de los trastornos.

Los principales cambios en la hemoglobinuria paroxística nocturna ocurren a nivel del complemento. Representa una cadena de reacciones bioquímicas que proporcionan inmunidad innata.

Se considera que el principio activo es el complejo de ataque a la membrana formado. Contiene alrededor de 30 componentes reguladores. La síntesis de los componentes del complemento depende de las señales recibidas de los sistemas nervioso y endocrino. Normalmente, está controlado por proteínas especiales que no permiten la destrucción de las células huésped (humanas).

Con la hemoglobinuria nocturna, este proceso se pierde. La capa lipídica de la membrana celular de los glóbulos rojos se destruye, lo que provoca su muerte. Probado mayor sensibilidad membranas de eritrocitos para complementar los componentes.

El complemento es necesario para proteger las células de agentes infecciosos y utilizar los productos de descomposición de los microorganismos y sus propias células dañadas.

Otras células sanguíneas (leucocitos y plaquetas) también reaccionan provocando defectos en la membrana. No se encontró ninguna acumulación de inmunoglobulinas en ellos, lo que demuestra la ausencia de un mecanismo de autoalergia y habla a favor de daño a la célula precursora común. Es ella quien recibe información genética (orden) sobre la acción destructiva.

La región genética que falta en la célula madre se llama GPI-AP. Su deficiencia en el clon de eritrocitos contribuye a la susceptibilidad a la hemólisis bajo la influencia del complemento. Al mismo tiempo, puede existir en el cuerpo un clon normal de glóbulos rojos.

La hemoglobinuria paroxística nocturna ocurre sólo si el clon patológico prevalece sobre el normal. Los glóbulos rojos de un clon con ausencia parcial o total de GPI-AP se detectan en pacientes mediante citometría de flujo. Es importante que la cantidad de células patológicas en los pacientes no sea la misma.

El aumento de la formación de trombos en la enfermedad de Marchiafava-Miceli se asocia con la estimulación de la coagulación sanguínea por factores liberados durante la destrucción de los glóbulos rojos.

Formas de la enfermedad.

Clasificación formas clínicas tiene en cuenta los datos de laboratorio y la relación causa-efecto de los cambios sanguíneos. Se acostumbra distinguir las siguientes variedades:

1. Subclínico: no hay signos de hemólisis de laboratorio; solo los métodos altamente sensibles pueden detectar una pequeña cantidad de células que carecen de GPI-AP. No hay cuadro clínico de la enfermedad. A menudo se combina con anemia aplásica.
2. Clásico: todo está disponible síntomas clínicos, ocurre con exacerbaciones periódicas, además de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, los signos de hemólisis se determinan en el laboratorio (crecimiento de reticulocitos, enzima sérica lactato deshidrogenasa, bilirrubina, con un nivel reducido de haptoglobina). No se observaron anomalías de la hematopoyesis en la médula ósea.
3. Causado por una insuficiencia de la hematopoyesis de la médula ósea en diversas enfermedades: se supone una patología de la médula ósea concomitante o transferida con una hematopoyesis alterada (con anemia aplásica, síndrome mielodisplásico). El análisis y los hallazgos clínicos revelan todas las manifestaciones de hemólisis en el contexto de anomalías en la hematopoyesis de la médula ósea.

Según otra clasificación, se propone distinguir:

• forma idiopática o hemoglobinuria paroxística nocturna en sí;
• patología en forma de síndrome de diversas enfermedades;
• una especie raramente observada que ocurre después de una hipoplasia de la médula ósea.

Síntomas y curso clínico.

La enfermedad puede comenzar repentinamente (aguda) o tener un curso crónico gradual. Los períodos de exacerbación se denominan crisis hemolíticas. Suelen ir precedidos de un resfriado previo, una asociación con una infección o el contacto con sustancias tóxicas.

Los principales síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna incluyen:

• Dolor de estómago;
• dolor en el pecho de diferente intensidad y localización: el dolor de diferente localización se asocia con trombosis de pequeñas ramas del lecho arterial y la formación de focos de isquemia en los órganos internos;
• signos de anemia (debilidad, mareos, dolores de cabeza): causados ​​​​por una mayor destrucción y producción insuficiente de glóbulos rojos; además, los estudios indican una deficiencia de hierro y ácido fólico en la sangre de los pacientes;
• color amarillento de la piel y la esclerótica: un indicador de la liberación de bilirrubina directa a la sangre, procesada por el hígado a partir del exceso de hemoglobina;
• trastorno de la deglución;
• disfunción eréctil en los hombres: se manifiesta no solo en el contexto de las crisis, sino que entra en forma crónica, causado por una concentración reducida de óxido nítrico en plasma, alteración del tono muscular y vascular.
• aumento de la fatiga;
• dificultad para respirar, palpitaciones;
• signos locales de tromboflebitis (enrojecimiento de la piel sobre la vena, hinchazón, dolor a la palpación, aumento de temperatura);
• Al examinar a un paciente, el médico puede notar agrandamiento del hígado y del bazo, este signo es especialmente importante para diagnosticar el desarrollo de trombosis y ataques cardíacos en ellos.

El curso crónico de la enfermedad contribuye al desarrollo de:

• hipertensión pulmonar con trombosis en las ramas de los vasos pulmonares;
• insuficiencia renal crónica causada por el depósito del producto de descomposición de la hemoglobina (hemosiderina) en los túbulos renales, trombosis vascular con formación de microinfartos;
• alta sensibilidad a la infección asociada.

Estos síndromes se convierten en las causas más probables de muerte.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli se realiza tras un examen exhaustivo en centros de hematología que tienen capacidad para realizar pruebas y análisis específicos.

En sangre periférica se encuentran:

• eritropenia, leucopenia, trombocitopenia (el estado de inhibición del crecimiento general de las células sanguíneas se llama pancitopenia);
• reticulocitosis;
• aumento del nivel de hemoglobina plasmática;
• Disminución de los niveles de hierro y folato.

El examen de médula ósea revela:

• signos de activación de la eritropoyesis (producción de glóbulos rojos) debido a la acumulación de células precursoras (normoblastos, plasma y mastocitos);
• disminución del número de granulocitos y megacariocitos;
• áreas de hemorragia, acumulación de glóbulos rojos hemolizados en los senos nasales;
• en la etapa de supresión de la hematopoyesis, son visibles zonas de degeneración grasa y devastación.

Ambas pruebas prueban la "supervivencia" de los glóbulos rojos en una muestra de sangre colocada en una solución débil. La prueba de Hem es positiva cuando la destrucción es del 5% o más, y la de Hartman es del 4% o más.

La prueba de Coombs se realiza para excluir una conexión con el mecanismo autoinmune de destrucción celular; es negativa para la hemoglobinuria nocturna.

La coloración de la orina indica un contenido significativo de oxihemoglobina.

Un análisis de orina mostró que uno de los signos iniciales de la hemoglobinuria nocturna es la orina matutina y nocturna, de color rojo oscuro. Con el tiempo, la orina recolectada se separa en capas:

• el líquido de arriba es transparente, pero conserva el color;
• Las partículas de células muertas de origen orgánico se determinan desde abajo.

¿De qué enfermedades se debe distinguir la hemoglobinuria nocturna?

El diagnóstico diferencial de la hemoglobinuria paroxística nocturna se realiza con otras anemias de curso clínico similar, principalmente con anemia hemolítica de tipo autoinmune y aplásica.

Las características comunes son:

• una fuerte disminución en la cantidad de glóbulos rojos;
• reticulocitosis;
• presencia de ictericia;
• fiebre;
• aumento de la concentración de bilirrubina libre;
• tendencia a la trombosis;
• agrandamiento moderado del hígado y el bazo.

Con la anemia, no hay niveles elevados de hemoglobina en el plasma sanguíneo ni de urobilina en la orina. Las pruebas de laboratorio de Hem y Hartman son negativas, pero la prueba de Coombs es positiva.

El diagnóstico es significativamente difícil si la enfermedad se presenta en forma de crisis temporales en el contexto de una forma aguda de leucemia mieloblástica, eritromielosis, osteomielosclerosis y lesiones metastásicas de la médula ósea en tumores malignos.

La masa de glóbulos rojos se almacena en frío en paquetes especiales.

Tratamiento

Hasta la fecha, no existe una forma eficaz de detener la degradación de los glóbulos rojos. Todo lo que queda es utilizar la opción de reemplazo y transfundir al paciente con glóbulos rojos lavados de donantes.

La sangre utilizada para transfusión debe mantenerse congelada durante al menos una semana para destruir completamente los leucocitos que contiene. Una vez que llegan al paciente, pueden provocar una exacerbación de la hemólisis debido al aumento de la sensibilización y activación del complemento.

Con transfusiones frecuentes, todavía es posible la formación de anticuerpos antieritrocitos. En estos pacientes, la transfusión posterior se realiza después de varios procedimientos de lavado de glóbulos rojos con solución salina y control de la sangre del donante mediante la prueba de Coombs.

La cantidad de transfusiones generalmente se prescribe al menos cinco, pero depende de la gravedad del estado del paciente y de la respuesta al tratamiento.

Para estimular la hematopoyesis adecuada, se utiliza Nerobol (un fármaco hormonal anabólico) en ciclos de hasta tres meses. En este caso, es posible cambiar estado funcional hígado.

Para el tratamiento y la prevención de la formación de trombos, se utiliza heparina, seguida de una transición a dosis de mantenimiento de anticoagulantes indirectos.

Para compensar las pérdidas de hierro, se prescriben comprimidos.

Una indicación para la extirpación del bazo puede ser un fuerte aumento de tamaño y signos de ataque cardíaco. Rara vez se realiza una esplenectomía.

Para proteger el hígado, se prescriben medicamentos hepatoprotectores. A veces la terapia con esteroides ayuda.

El medicamento se administra sólo por vía intravenosa.

En los últimos años ha aparecido información sobre el uso del fármaco Eculizumab (Soliris), elaborado a partir de anticuerpos monoclonales. A juzgar por los informes disponibles, bloquea la hemólisis y es capaz de resistir el complemento sanguíneo. El medicamento se considera el medicamento más caro del mundo. Su acción y efectos negativos insuficientemente estudiado.

Aún no hay hemoglobinuria nocturna. tratamiento específico. Incluso con una terapia de apoyo suficiente, los pacientes viven unos cinco años después del inicio de la enfermedad. No hay prevención. Todos deben observar un comportamiento correcto cuando trabajan y tienen contacto forzado con compuestos tóxicos.

¿Cómo se manifiesta la hemoglobinuria paroxística nocturna?

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una patología adquirida grave del grupo de las anemias hemolíticas. La enfermedad de Marchiafava-Miceli o enfermedad de Strübing-Marchiafava, otros nombres de esta patología, provoca la destrucción de los glóbulos rojos. La enfermedad es muy rara, por cada 500 mil habitantes puede ocurrir 1 persona con esta patología.

Para no preocuparse por el desarrollo de posibles complicaciones y consecuencias de la patología, conviene saber qué es el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, los síntomas y el tratamiento de la patología.

Causas de la hemoglobinuria

Como se mencionó anteriormente, la hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad muy rara; además, la patología se presenta con mayor frecuencia en personas de entre 20 y 40 años. La práctica médica también conoce casos de desarrollo de la enfermedad en la vejez o en niños, pero su proporción es un porcentaje insignificante.

Se considera que la causa de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una reacción mutacional del gen de la célula madre (PIG-A), que es un componente del cromosoma X en la médula ósea, en respuesta a la influencia de factores influyentes no identificados. Algunas fuentes afirman que se desconocen las causas de la mutación genética.

Otros argumentan que la hemoglobinuria puede desarrollarse en el contexto de enfermedades infecciosas, neumonía, lesiones, intoxicaciones, hipotermia y quemaduras, e incluso estrés físico severo.

Pero aún no se ha establecido una opinión unánime sobre la etiología de la patología.

Se reveló una conexión clara entre el desarrollo del diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna como síntoma de patologías concomitantes. Los estudios médicos han demostrado que la HPN se desarrolla como consecuencia de anemia aplásica y otras patologías del sistema vascular en el 30% de los casos.

Un argumento bien conocido es que incluso una célula mutada puede conducir al desarrollo de una forma grave de la enfermedad. Durante la formación de glóbulos rojos, que ocurre en la médula ósea, las células madre se dividen, maduran y se liberan al torrente sanguíneo. Un gen modificado se divide en otro par, y éstos en otro par, etc. Es decir, una célula se autorreplica, llenando gradualmente la sangre con glóbulos rojos dañados.

La esencia del daño de los glóbulos rojos es una membrana proteica incompleta o faltante, que sirve para proteger las células del sistema inmunológico. Al menor defecto en la célula, el sistema inmunológico del cuerpo la destruye, lo que lleva a un diagnóstico como hemólisis: destrucción intravascular de los glóbulos rojos, que se caracteriza por la liberación de hemoglobina pura a la sangre.

El mismo proceso ocurre en la anemia hemolítica crónica, por lo que la hemoglobinuria paroxística nocturna es su análoga o, como suelen afirmar los médicos, su forma aguda adquirida. La principal y única diferencia entre estas patologías es el principio de su desarrollo.

La anemia hemolítica es una patología congénita, la hemoglobinuria es adquirida. La deficiencia de los glóbulos rojos también puede extenderse a otros elementos sólidos del líquido vascular: leucocitos y plaquetas.

Síntomas de hemoglobinuria nocturna.

Los síntomas de la enfermedad de Marchiafava-Micheli dependen de la clasificación causal de la patología. Como se descubrió, la enfermedad puede ser independiente, según esto se distingue la forma idiopática de HPN. Debido al desarrollo de la patología en el contexto de la anemia aplásica, la hemoglobinuria paroxística nocturna toma la forma de un síndrome. Se considera que la forma más rara es la forma idiomática de HPN, que se produce en el contexto de una hipoplasia hematopoyética.

Es imposible identificar síntomas distintos para cualquier forma de la enfermedad, ya que es muy variable. El curso de la enfermedad puede ser aparentemente asintomático; en este caso, la patología solo puede identificarse mediante diagnóstico de laboratorio. Otros pacientes experimentan síndrome anémico severo.

En general, es posible definir una pequeña generalización de todas las posibles manifestaciones de hemoglobina nocturna, resaltando así el cuadro sintomático principal.

• El proceso de hemólisis (destrucción de glóbulos rojos y hemoglobina) ocurre principalmente por la noche (hemoglobinuria nocturna), por lo que al orinar por la mañana, el color de la orina adquirirá un tinte marrón oscuro. Durante el día y la noche, este signo no se observa.
• Debido a la disminución cuantitativa de los glóbulos rojos, se observa síndrome anémico. Sus manifestaciones están directamente relacionadas con la falta de oxígeno en órganos y tejidos. Por lo tanto, el paciente puede experimentar dolores de cabeza, mareos, manchas negras parpadeantes ante los ojos, debilidad general, fatiga, ataques de angina y taquicardia.

• Si se producen enfermedades infecciosas concomitantes, hemorragias, actividad física, etc., puede desarrollarse una crisis hemolítica, que se manifiesta por un salto brusco en la cantidad de hemoglobina en el líquido vascular, así como malestar severo, fiebre, dolor de huesos, ictericia. puede aparecer piel y esplenomegalia moderada (bazo agrandado).
• La hemoglobinuria se acompaña de una violación de la concentración de óxido nítrico en el plasma, que, tanto en el contexto de crisis como en casos graves de patología, causa disfunción eréctil en los hombres.
• Debido a un defecto en las plaquetas (células sanguíneas responsables de la coagulación de la sangre), pueden aparecer coágulos de sangre, que se observan con mayor frecuencia en las venas. El mismo proceso puede ser desencadenado por una sustancia que se libera cuando se destruyen las células sanguíneas sólidas. Provoca una mayor coagulabilidad del líquido vascular, lo que determina la tendencia a la formación de trombos. Estas violaciones pueden provocar la muerte.

Los síntomas más distintivos de la hemoglobinuria paroxística nocturna se pueden obtener mediante diagnóstico de laboratorio. Los estudios mostrarán el nivel de hemoglobina en la sangre, el estado de las células, la presencia de trombopenia y leucopenia, el nivel de hierro y otros oligoelementos, etc. Un diagnóstico completo y preciso de hemoglobinuria lleva mucho tiempo, ya que esto La enfermedad puede ocultarse cuidadosamente bajo la apariencia de otras patologías.

Por lo tanto, la forma más racional de detectar oportunamente la enfermedad de Marchiafava-Miceli es un examen preventivo periódico.

Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

El período de detección de hemoglobinuria paroxística nocturna determina los métodos de tratamiento necesarios y establece el pronóstico del resultado de la patología, que en la mayoría de los casos es desfavorable. Esto ocurre por la falta de una causa específica del desarrollo y la imposibilidad de eliminarla. Por tanto, no existe un método de tratamiento específico para la HPN.

Todas las medidas terapéuticas tienen como objetivo eliminar las manifestaciones sintomáticas. La única forma eficaz de deshacerse por completo de las células mutadas es trasplantar médula ósea roja (el lugar donde se forman las células sanguíneas).

Con el desarrollo de una crisis hemolítica, una forma aguda de hemólisis, al paciente se le prescriben múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Puede haber 5 o más de estas transfusiones. El número de procedimientos y su frecuencia se determinan mediante pruebas repetidas y se llevan a cabo durante la siguiente multiplicación de glóbulos rojos defectuosos.

En casos raros, se extirpa el bazo. Los signos que conducen a una esplenectomía incluyen un agrandamiento brusco del órgano y el desarrollo de un infarto.

El resto de medidas terapéuticas consisten en la toma de distintos tipos de fármacos que alivien el curso de la patología. Los principales medicamentos son preparaciones de hormonas esteroides, citostáticos, así como preparaciones de hierro y ácido fólico.

nerobol

El fármaco recetado con más frecuencia por los médicos para combatir las manifestaciones sintomáticas de la hemoglobinuria paroxística nocturna es el fármaco Nerobol. Este es un fármaco hormonal del grupo de los esteroides anabólicos. La acción de la droga está dirigida:

• estimular la síntesis de proteínas en el cuerpo del paciente, que falta en la membrana defectuosa de los glóbulos rojos;
• tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo del nitrógeno;
• retrasa la excreción de potasio, azufre y fósforo, necesarios para la síntesis normal de proteínas;
• Provoca una mayor fijación de calcio en los huesos.

Después de tomar este medicamento, el paciente experimenta un aumento del apetito, un aumento intensivo de la masa muscular, una calcificación ósea acelerada y un estado general del cuerpo mucho mejor.

El uso del medicamento comienza con 10 g y aumenta gradualmente a 30 g en 1-2 dosis por día. Para los niños, la dosis del medicamento es de 1 tableta en días alternos, en formas graves al día. El curso de la terapia con Nerobol es de 2 a 3 meses.

Después de suspender el uso del medicamento, muchos pacientes experimentan un aumento de la hemólisis.

El uso de Nerobol puede realizarse estrictamente según lo prescrito por el médico tratante.

heparina

La heparina es un anticoagulante directo, un medio para inhibir la coagulación sanguínea. Para la hemoglobinuria paroxística nocturna, se prescribe para prevenir la formación de coágulos sanguíneos que complican el curso de la enfermedad.

La dosis y frecuencia de administración están completamente individualizadas, dependiendo de la complejidad de la patología y del riesgo de formación de coágulos sanguíneos en los vasos.

Al final del tratamiento con heparina, el médico prescribe anticoagulantes indirectos para mantener un nivel normal de coagulación.

Eculizumab

Eculizumab es un fármaco que consta de anticuerpos monocanal humanizados. El principio de acción del fármaco es detener la hemólisis intravascular y contrarrestar directamente el complemento sanguíneo. Como resultado, se detiene la destrucción natural de los glóbulos rojos defectuosos por parte del sistema inmunológico del cuerpo.

Este medicamento es el medicamento más caro del mundo. Su mecanismo de acción y el desarrollo de posibles consecuencias de su uso no han sido suficientemente estudiados.

Suplementos de hierro y ácido fólico.

Si hay alteraciones en el funcionamiento de la médula ósea roja, se produce una deficiencia de hierro y ácido fólico, que son necesarios para la hematopoyesis normal. La terapia terapéutica para la HPN incluye la ingesta de preparados de estos microelementos para compensar las pérdidas patológicas.

La dosis y el método de administración del medicamento los determina el médico tratante. Los más recetados son Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls, etc. Estos medicamentos contienen un complejo de microelementos necesarios para la creación normal de partículas sólidas de sangre en la médula ósea roja.

Soporte hepático

La terapia intensificada en la lucha contra la hemoglobinuria paroxística nocturna tiene un fuerte efecto sobre el hígado. En ausencia de una terapia de apoyo para el hígado, es posible que simplemente falle. Por tanto, es importante tomar fármacos hepatoprotectores. Estos pueden ser los siguientes medicamentos:

Además, existen varios productos que ayudan a restaurar las células del hígado. Estos incluyen calabaza, orejones, algas marinas, aceite de oliva, productos lácteos y mucho más. Lo principal es, en momentos de debilidad hepática, no agravarla con comida chatarra.

Después de identificar la enfermedad, los médicos hacen predicciones inexactas. Las estadísticas dicen que después del diagnóstico, el paciente puede vivir con terapia de mantenimiento durante unos 5 años.

Debido al origen desconocido de la enfermedad y la incertidumbre sobre las causas de su desarrollo, no se puede prevenir la hemoglobinuria paroxística nocturna.

conclusiones

La enfermedad de Marchiafava-Miceli o hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad grave que, incluso en cuidados intensivos, resulta mortal. La única recuperación posible es un trasplante de médula ósea roja, en la que se forman las células sanguíneas. Además, la patología implica el desarrollo de enfermedades concomitantes que no son menos peligrosas para la condición del paciente.

Por ello, los médicos declaran por unanimidad que el mejor método para prevenir cualquier patología es someterse periódicamente a un examen médico completo. Es posible que si la enfermedad se encuentra solo en la etapa de formación, se pueda eliminar de forma permanente. En enfermedades tan graves, el principal problema es el tiempo. Debes cuidar de ti y de tu cuerpo.

Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

Causas:

Las causas de la enfermedad están asociadas con la destrucción intravascular de los glóbulos rojos, que en gran medida son defectuosos. Junto a la población patológica de glóbulos rojos, también se conservan algunas células normales que tienen una vida útil normal. Se detectaron alteraciones en la estructura de granulocitos y plaquetas. La enfermedad no es hereditaria, pero algunas factores externos, provocando la formación de una población de células defectuosas, que es un clon, es decir. se desconoce la descendencia de una célula inicialmente modificada.

Hay una mayor sensibilidad al complemento de los eritrocitos patológicos en la HPN. Quizás esta sea la base para provocar una crisis hemolítica con una transfusión de sangre fresca, que contiene factores que activan el complemento. La transfusión de sangre almacenada durante más de una semana no provoca hemólisis.

Síntomas de hemoglobinuria paroxística nocturna:

La enfermedad se desarrolla lentamente: aparecen signos de anemia moderada, debilidad, fatiga, palpitaciones durante el ejercicio y dolor abdominal, a menudo asociados con trombosis de los vasos mesentéricos. La piel y las mucosas están pálidas, ictéricas, grisáceas debido a la anemia y al depósito de hemosiderina. Signos característicos de la hemólisis intravascular.

La morfología de los eritrocitos no tiene rasgos característicos. En la médula ósea se observa hiperplasia del germen rojo, pero en el trépano hay un ligero aumento de la celularidad de la médula ósea, que puede volverse hipoplásica a medida que avanza la enfermedad.

Diagnóstico:

El diagnóstico se realiza en base a signos de hemólisis intravascular (anemia, reticulocitosis leve, hemosiderina en la orina). El diagnóstico se aclara mediante estudios especiales (prueba de sacarosa positiva, prueba de Hem, prueba de Coombs negativa).

A diferencia de la HPN, no hay leucopenia ni trombocitopenia, generalmente buen efecto da prednisolona. La HPN se puede distinguir de la anemia aplásica por el cuadro de la médula ósea: con aplasia, el trepanado se caracteriza por un predominio de grasa, con hemólisis, por hiperplasia celular, sin embargo, en casos raros de HPN, puede aparecer un cuadro de hipoplasia de la médula ósea. Se desarrolla, aunque constantemente se detecta hemosiderina en la orina y reticulocitosis en la sangre.

Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna:

El tratamiento en ausencia de anemia grave no se realiza. El síndrome anémico grave requiere transfusión de glóbulos rojos; Mejores resultados realiza una transfusión de eritrocitos lavados o envejecidos durante 7 a 10 días. Para la hipoplasia de la hematopoyesis, están indicados los esteroides anabólicos: Nerobol - 10-20 mg por día o Retabolil - 50 mg por vía intramuscular durante 2-3 semanas.

Discusiones

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La HPN es una enfermedad compleja caracterizada por signos y síntomas inespecíficos e impredecibles, que a menudo coinciden con los de otras enfermedades. Además, la HPN se manifiesta de forma diferente en cada paciente. Si tiene HPN, entonces a algunos o a todos los glóbulos rojos de la sangre les falta una proteína protectora importante. Sin esta proteína, los glóbulos rojos pueden ser destruidos por un componente del sistema inmunológico del cuerpo llamado sistema del complemento. Incluso si no lo siente, la hemólisis ocurre de manera constante y silenciosa y puede representar una amenaza para su vida. Al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión, la HPN no tratada puede provocar problemas de salud graves. Los síntomas típicos asociados con la HPN incluyen dolor abdominal, dificultad para tragar, anemia, dificultad para respirar y fatiga. Las complicaciones más graves incluyen coágulos de sangre, insuficiencia renal y daño a órganos vitales.

Los pacientes con HPN pueden tener diversas manifestaciones de la enfermedad, que pueden empeorar de manera impredecible (por ejemplo, bajo la influencia del estrés) o mejorar de vez en cuando. Sin embargo, todos los pacientes con HPN experimentan hemólisis crónica.

Las personas con HPN también pueden tener otras enfermedades que afectan la función de la médula ósea, como anemia aplásica o síndrome mielodisplásico. A diferencia de la HPN, en la que se destruyen los glóbulos rojos, en estas enfermedades se puede reducir la producción de células sanguíneas, lo que complica aún más el curso de la HPN. Si le diagnostican HPN junto con anemia aplásica o síndrome mielodisplásico, analice con su médico todas las posibles opciones de tratamiento eficaces para sus afecciones médicas.

En la HPN, los glóbulos rojos se ven privados de una proteína importante

2. Impacto del sistema del complemento

Sin esta proteína, algunos glóbulos rojos pueden destruirse bajo la influencia del sistema del complemento, uno de los sistemas de defensa del cuerpo.

3. Destrucción (hemólisis) de los glóbulos rojos en la HPN

Con la HPN, los glóbulos rojos se destruyen, lo que provoca que productos de degradación tóxicos ingresen al plasma circundante (el componente líquido amarillo de la sangre).

Hemólisis es el término médico que significa "destrucción de glóbulos rojos". La intensidad de la hemólisis se evalúa determinando la actividad de la LDH (lactato deshidrogenasa, una enzima contenida en los glóbulos rojos). El aumento de la actividad de LDH indica hemólisis excesiva. En personas sanas, la hemólisis menor es un proceso natural y continuo. Sin embargo, los pacientes con HPN experimentan hemólisis excesiva debido a la ausencia de proteína protectora en la superficie de algunos o todos los glóbulos rojos. Esta hemólisis excesiva se acompaña de la liberación de contenidos tóxicos de los glóbulos rojos a la sangre, lo que con el tiempo puede provocar la aparición de la mayoría de los síntomas asociados a la HPN, así como daños en órganos importantes de su cuerpo. Si tiene HPN, la hemólisis ocurre todo el tiempo, independientemente de si se siente bien o tiene una exacerbación (paroxismo) de la enfermedad, como durante el estrés o una infección. La hemólisis excesiva y prolongada es la principal causa de problemas de salud graves en la HPN.

Cuando las células sanguíneas se destruyen, su contenido tóxico ingresa al torrente sanguíneo y puede acumularse allí, causando daños a la salud, que pueden ocurrir inesperadamente y en cualquier momento. Estos problemas pueden incluir insuficiencia renal y la formación de coágulos sanguíneos peligrosos, que pueden causar problemas en órganos vitales como el hígado, el cerebro y los pulmones.

La hemólisis también afecta a su bienestar. Muchos pacientes con HPN señalan que la imprevisibilidad de la aparición y la gravedad de los síntomas de la enfermedad afectan negativamente su calidad de vida. Los médicos consideran que reducir el nivel de hemólisis crónica es el objetivo más importante en el tratamiento de la HPN.

El fármaco es un anticuerpo que bloquea el componente C5 del sistema del complemento. La experiencia con su uso ha demostrado una mayor supervivencia, una disminución de la hemólisis y la trombosis y una mejor calidad de vida.

La enfermedad suele comenzar de forma gradual. Los pacientes se quejan de debilidad, malestar y mareos. A veces se observa subictericidad de la esclerótica. A menudo las primeras quejas se refieren a dolor de cabeza, dolor abdominal de diversas localizaciones. La tendencia a una mayor formación de trombos obliga al paciente a consultar a un médico. La hemoglobinuria rara vez es el primer síntoma de la enfermedad y en algunos pacientes la HPN puede estar completamente ausente. En algunos casos, aparece por primera vez 2-3 años o incluso 10 años después del inicio de la enfermedad.

Uno de los signos característicos de la HPN son los ataques de dolor abdominal. Su localización puede ser muy diferente. Fuera del período de crisis, por regla general, no se observa dolor abdominal. Suele ir acompañado de vómitos. Lo más probable es que el dolor abdominal en pacientes con HPN esté asociado con trombosis de los vasos mesentéricos.

Trombosis de vasos periféricos (con mayor frecuencia, venas de las extremidades superiores e inferiores, con menos frecuencia, vasos renales) también síntoma característico Hemoglobinuria paroxística nocturna. La tromboflebitis se observa en el 12% de los pacientes con HPN. Las complicaciones trombóticas son la causa más común de muerte en esta enfermedad.

Durante un examen objetivo del paciente, la palidez con un ligero tinte ictérico suele llamar la atención. A menudo se observa hinchazón de la cara y, a veces, plenitud excesiva. Puede haber un ligero agrandamiento del bazo y del hígado, aunque esto no es típico de la HPN.

La hemoglobinuria paroxística nocturna se caracteriza por signos de hemólisis intravascular, el más importante de los cuales es un aumento de la hemoglobina plasmática libre. Este síntoma se observa periódicamente en casi todos los pacientes con HPN. Sin embargo, el grado de aumento de la hemoglobina plasmática libre varía y depende del período de la enfermedad durante el cual se realizó el estudio. Durante una crisis, este indicador aumenta significativamente y también se observa un aumento en la cantidad de metalbúmina plasmática.

El nivel de hemoglobina libre en plasma depende del grado de hemólisis en este momento, el contenido de haptoglobina, el grado de filtración de hemoglobina en la orina y la tasa de destrucción del complejo hemoglobina-haptoglobina. En el caso de un pequeño grado de hemólisis, el nivel de hemoglobina libre en el plasma será insuficiente para filtrarla a través del filtro renal. Por tanto, la hemoglobinuria no es un síntoma obligatorio de la enfermedad. Al pasar a través de los túbulos de la nefrona, la hemoglobina liberada se destruye parcialmente y se deposita en el epitelio de los túbulos. Ésta es la razón de la excreción de hemosiderina en la orina.

La hemosiderina se excreta en la orina en la gran mayoría de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. A veces, la hemosiderinuria no aparece de inmediato. Este es un signo importante pero no específico de la enfermedad.

Parámetros de laboratorio para la hemoglobinuria paroxística nocturna

La cantidad de glóbulos rojos en pacientes con HPN disminuye según el nivel de disminución de la hemoglobina. El índice de color permanece cerca de la unidad durante un largo período. En los casos en que el paciente pierde una cantidad significativa de hierro en la orina en forma de hemosiderina y hemoglobina, el nivel de hierro disminuye gradualmente. Se observa un índice de color bajo en aproximadamente la mitad de los pacientes. Algunos de ellos tienen niveles elevados de hemoglobina P, especialmente durante una exacerbación.

En una proporción significativa de pacientes, el contenido de reticulocitos aumenta, pero es relativamente bajo (2-4%). El número de leucocitos en la HPN está reducido en la mayoría de los casos. En muchos pacientes es de 1,5 a 3 g por 1 litro, pero a veces desciende a 0,7 a 0,8 g por 1 litro. La leucopenia generalmente se observa debido a una disminución en el número de granulocitos neutrófilos. A veces, el recuento de leucocitos en la HPN es normal o está aumentado, hasta 10-11 G por 1 litro.

La hemoglobinuria paroxística nocturna, también conocida como enfermedad de Strübing-Marchiafava, enfermedad de Marchiafava-Micheli, es una enfermedad rara, una patología sanguínea progresiva que amenaza la vida del paciente. Es uno de los tipos de anemia hemolítica adquirida causada por alteraciones en la estructura de las membranas de los eritrocitos. Las células defectuosas están sujetas a una descomposición prematura (hemólisis) que se produce dentro de los vasos sanguíneos. La enfermedad es de naturaleza genética, pero no se considera hereditaria.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Epidemiología

La incidencia es de 2 casos por 1 millón de personas. La incidencia es de 1,3 casos por millón de personas al año. Se manifiesta principalmente en personas mayores, no se ha identificado ninguna dependencia de la incidencia del género y la raza. Hay casos aislados de la enfermedad en niños y adolescentes.

Importante: la edad media de diagnóstico de la enfermedad es de 35 años.

¿Qué es la hemoglobinuria paroxística nocturna?

Causas de la enfermedad

Se desconocen las causas y factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Se ha establecido que la patología es causada por una mutación en el gen PIG-A, ubicado en el brazo corto del cromosoma X. El factor mutagénico aún no ha sido identificado. En el 30% de los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una conexión con otra enfermedad de la sangre: la anemia aplásica.

La formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas (hematopoyesis) ocurre en la médula ósea roja. Todas las células sanguíneas especializadas se forman a partir de las llamadas células madre, no especializadas, que han conservado la capacidad de dividirse. Formadas como resultado de sucesivas divisiones y transformaciones, las células sanguíneas maduras ingresan al torrente sanguíneo.

Una mutación en el gen PIG-A, incluso en una sola célula, conduce al desarrollo de HPN. El daño al gen también cambia la actividad de las células en los procesos de mantenimiento del volumen de la médula ósea; las células mutantes se multiplican más activamente que las normales. En el tejido hematopoyético se forma rápidamente una población de células que producen células sanguíneas defectuosas. En este caso, el clon mutante no es un tumor maligno y puede desaparecer espontáneamente. El reemplazo más activo de las células normales de la médula ósea por células mutantes se produce en los procesos de restauración del tejido de la médula ósea después de un daño importante causado, en particular, por la anemia aplásica.

Signos característicos de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

El daño al gen PIG-A provoca alteraciones en la síntesis de proteínas de señalización que protegen las células del cuerpo de los efectos del sistema del complemento. El sistema del complemento son proteínas específicas del plasma sanguíneo que brindan protección inmune general. Estas proteínas se unen a los glóbulos rojos dañados y los derriten, y la hemoglobina liberada se mezcla con el plasma sanguíneo.

Clasificación

Según los datos disponibles sobre las causas y características de los cambios patológicos, se distinguen varias formas de hemoglobinuria paroxística nocturna:

1. Subclínico.
2. Clásico.
3. Asociado con trastornos de la hematopoyesis.

La forma subclínica de la enfermedad suele ir precedida de anemia aplásica. No hay manifestaciones clínicas de la patología, pero la presencia de una pequeña cantidad de células sanguíneas defectuosas se detecta solo durante las pruebas de laboratorio.

Clínica de hemoglobinuria paroxística nocturna.

En una nota. Existe la opinión de que la HPN es una enfermedad más compleja, cuya primera etapa es la anemia aplásica.

La forma clásica se presenta con síntomas típicos: en la sangre del paciente hay poblaciones de glóbulos rojos, plaquetas y algunos tipos de leucocitos defectuosos. Los métodos de investigación de laboratorio confirman la destrucción intravascular de células patológicamente alteradas, no se detectan trastornos de la hematopoyesis.

Después enfermedades pasadas, que conduce a una insuficiencia de la hematopoyesis, se desarrolla la tercera forma de patología. Se desarrolla un cuadro clínico pronunciado y lisis intravascular de glóbulos rojos en el contexto de lesiones de la médula ósea.

Existe una clasificación alternativa, según la cual existen:

1. En realidad HPN, idiopática.
2. Desarrollarse como síndrome concomitante con otras patologías.
3. Desarrollarse como consecuencia de la hipoplasia de la médula ósea.

Clínica de hemoglobinuria paroxística nocturna. Parte 2

La gravedad de la enfermedad en diferentes casos no siempre está relacionado con la cantidad de glóbulos rojos defectuosos. Se han descrito tanto casos subclínicos con un contenido de células modificadas cercano al 90% como casos extremadamente graves con sustitución del 10% de la población normal.

Desarrollo de la enfermedad.

Actualmente se sabe que en la sangre de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna pueden estar presentes tres tipos de eritrocitos con diferente sensibilidad a la destrucción por el sistema del complemento. Además de las células normales, en el torrente sanguíneo circulan glóbulos rojos, cuya sensibilidad es varias veces mayor de lo normal. En la sangre de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Marchiafava-Micheli se encontraron células cuya sensibilidad al complemento era entre 3 y 5 veces mayor de lo normal.

¿A qué conduce la hemoglobinuria paroxística nocturna?

Los cambios patológicos también afectan a otras células sanguíneas, concretamente a las plaquetas y los granulocitos. En el apogeo de la enfermedad, los pacientes experimentan pancitopenia, una cantidad insuficiente de células sanguíneas de diferentes tipos.

La gravedad de la enfermedad depende de la proporción entre las poblaciones de células sanguíneas sanas y defectuosas. El contenido máximo de glóbulos rojos hipersensibles a la hemólisis dependiente del complemento se alcanza dentro de 2 a 3 años desde el momento de la mutación. En este momento aparecen los primeros síntomas típicos de la enfermedad.

La patología suele desarrollarse gradualmente; la aparición de una crisis aguda es rara. Las exacerbaciones ocurren en el contexto de la menstruación, estrés severo, agudo. enfermedades virales, Intervención quirúrgica, tratamiento con ciertos medicamentos (en particular, los que contienen hierro). En ocasiones la enfermedad empeora al ingerir determinados alimentos o sin motivo aparente.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Hay evidencia de manifestaciones de la enfermedad de Marchiafava-Micheli debido a la exposición a la radiación.

La disolución de las células sanguíneas en diversos grados en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna establecida ocurre constantemente. Los períodos de progresión moderada se intercalan con crisis hemolíticas, destrucción masiva de glóbulos rojos, lo que conduce a un fuerte deterioro del estado del paciente.

Fuera de una crisis, a los pacientes les preocupan las manifestaciones de hipoxia general moderada, como dificultad para respirar, ataques de arritmia, debilidad general y empeoramiento de la tolerancia al ejercicio. Durante una crisis aparece dolor abdominal, localizado principalmente en la zona del ombligo y en la zona lumbar. La orina se vuelve negra, la parte más oscura es por la mañana. Las razones de este fenómeno aún no se han establecido definitivamente. Con la HPN, se desarrolla una ligera palidez en la cara y se nota un color amarillento en la piel y la esclerótica.

¡En una nota! Un síntoma típico de la enfermedad es la orina teñida. En aproximadamente la mitad de los casos conocidos, la enfermedad no se manifiesta.

Cambio en el color de la orina de normal a patológico en la hemoglobinuria paroxística nocturna

En los períodos entre crisis, los pacientes pueden experimentar:

• anemia;
• tendencia a la trombosis;
• agrandamiento del hígado;
• manifestaciones de distrofia miocárdica;
• Tendencia a la inflamación de origen infeccioso.

Cuando se destruyen las células sanguíneas, se liberan sustancias que aumentan la coagulación, lo que provoca la trombosis. Se pueden formar coágulos de sangre en los vasos del hígado y los riñones; los vasos coronarios y cerebrales también son susceptibles de sufrir daños que pueden provocar la muerte. La trombosis localizada en los vasos del hígado provoca un aumento del tamaño del órgano. Las alteraciones del flujo sanguíneo intrahepático provocan cambios degenerativos en el tejido. Cuando se bloquea el sistema de la vena porta o las venas esplénicas, se desarrolla esplenomegalia. Los trastornos del metabolismo del nitrógeno se acompañan de disfunción de los músculos lisos, algunos pacientes se quejan de dificultad para tragar, espasmos del esófago y es posible que exista disfunción eréctil en los hombres.

¡Importante! Las complicaciones trombóticas en la HPN afectan predominantemente a las venas; rara vez se desarrolla trombosis arterial.

Vídeo - Hemoglobinuria paroxística nocturna

Mecanismos de desarrollo de complicaciones de la HPN.

La crisis hemolítica se manifiesta por los siguientes síntomas:

• dolor abdominal agudo causado por múltiples trombosis de pequeñas venas mesentéricas;
• aumento de la ictericia;
• dolor en la región lumbar;
• disminución de la presión arterial;
• aumento de la temperatura corporal;
• tinción de orina de color negro o marrón oscuro.

En casos raros, se desarrolla un "riñón hemolítico", una forma específica transitoria de insuficiencia renal acompañada de anuria aguda. Debido a la función excretora alterada, las sustancias que contienen nitrógeno se acumulan en la sangre. compuestos orgánicos, que son los productos finales de la degradación de proteínas, se desarrolla azotemia. Una vez que el paciente se recupera de la crisis, el contenido de elementos formados en la sangre se restablece gradualmente, la ictericia y las manifestaciones de anemia desaparecen parcialmente.

El curso más común de la enfermedad es la crisis, intercalada con períodos de condición estable y satisfactoria. En algunos pacientes, los períodos entre crisis son muy cortos, insuficientes para restablecer la composición de la sangre. Estos pacientes desarrollan anemia persistente. También existe una variante del curso con inicio agudo y crisis frecuentes. Con el tiempo, las crisis se vuelven menos frecuentes. En casos especialmente graves, es posible la muerte, causada por insuficiencia renal aguda o trombosis de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro.

¡Importante! No se han identificado patrones diarios en el desarrollo de crisis hemolíticas.

En casos raros, la enfermedad puede tener un curso tranquilo a largo plazo; se han descrito casos aislados de recuperación.

Diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio de hemoglobinuria paroxística nocturna.

En las primeras etapas de la enfermedad, el diagnóstico es difícil debido a la manifestación de síntomas inespecíficos dispersos. El diagnóstico a veces requiere varios meses de observación. El síntoma clásico, la tinción específica de la orina, aparece durante las crisis y no en todos los pacientes. Los motivos para sospechar la enfermedad de Marchiafava-Miceli son:

• deficiencia de hierro de etiología desconocida;
• trombosis, dolores de cabeza, ataques de dolor en la zona lumbar y abdomen sin motivo aparente;
• anemia hemolítica de origen desconocido;
• fusión de las células sanguíneas, acompañada de pancitopenia;
• Complicaciones hemolíticas asociadas con la transfusión de sangre fresca de donante.

En el proceso de diagnóstico, es importante establecer el hecho de la degradación intravascular crónica de los glóbulos rojos e identificar signos serológicos específicos de HPN.

En un conjunto de estudios, si se sospecha hemoglobinuria paroxística nocturna, además de los análisis generales de orina y sangre, se realiza lo siguiente:

• determinación del contenido de hemoglobina y haptoglobina en la sangre;
• inmunofenotipado mediante citometría de flujo para identificar poblaciones de células defectuosas;
• pruebas serológicas, en particular la prueba de Coombs.

Pruebas diagnósticas de hemoglobinuria paroxística nocturna

Requerido diagnóstico diferencial con hemoglobinuria y anemia de otras etiologías, en particular, autoinmunes. anemia hemolítica. Los síntomas comunes son anemia, ictericia y aumento de bilirrubina en la sangre. No se observa agrandamiento del hígado y/o del bazo en todos los pacientes.