Por primera vez, la idea de imponer una abertura que conectara la cavidad intestinal con el ambiente externo con el fin de descomprimirla recibió su realización práctica en forma de una operación de enterostomía, que se realizó en un paciente con hernia estrangulada El cirujano francés Renaut en 1772. Vashp en 1879 informó sobre la imposición de una ileostomía de descarga a un paciente con un tumor estenótico del colon ascendente. El resultado de la operación fue desfavorable debido al envenenamiento por mercurio, tomado por el paciente la víspera de la operación como laxante. MausN logró por primera vez un resultado favorable después de una operación de este tipo en 1883. A partir de ahora, la enterostomía como método de tratamiento. obstrucción intestinal, comenzó a utilizarse en instituciones médicas de Europa y América. En 1902, en un congreso de cirujanos alemanes, Heidenhain informó sobre el uso de enterostomía en seis pacientes con obstrucción paralítica, cuatro de los cuales se recuperaron. En 1910, Krogis ya había experimentado 107 intervenciones de este tipo. El término “ileostomía” fue propuesto en 1913 por Brown, quien informó del tratamiento exitoso de esta manera en 10 pacientes con colitis ulcerosa y obstrucción intestinal. En Rusia, el uso de la ileostomía en el tratamiento de la peritonitis y la obstrucción intestinal fue apoyado por A.A. Bobrov (1899) y V.M. Zykov (1900).
Sin embargo, a medida que se acumuló material clínico, muchos cirujanos comenzaron a desconfiar de tales operaciones, lo que se asoció con complicaciones purulentas-sépticas graves y una alta mortalidad después de la ostomía. Así, I. I. Grekov recomendó en 1912 sustituir la enterostomía por el vaciado de las asas intestinales demasiado estiradas mediante punción seguida de sutura del orificio de punción. En ese momento, aparecieron los primeros informes sobre el tratamiento exitoso de la paresia intestinal mediante una sonda insertada en el estómago y el duodeno.
Ya en 1910, Westermann resumió la experiencia del tratamiento de 15 pacientes con peritonitis mediante aspiración activa del estómago.
CAPITULO 2
Contenido y le dio una calificación alta. Por sugerencia de Kanavel (1916), se empezó a utilizar una sonda duodenal para este fin. En 1913, Wan-gensteen tenía experiencia en el tratamiento similar de 32 pacientes con peritonitis y obstrucción intestinal. Un acontecimiento importante en la mejora de los métodos de descompresión intestinal debe considerarse la propuesta de T. Miller et W. Abbott (1934) de utilizar una sonda con un manguito de goma en su extremo para drenar el intestino delgado. Se suponía que las ondas peristálticas, empujando el manguito inflado a través de un canal separado en dirección aboral, asegurarían el avance de la sonda a lo largo del tubo intestinal. Debido a que la sonda a menudo se enrollaba en el estómago y no pasaba al duodeno ni al yeyuno, posteriormente recibió una serie de mejoras. Así, en 1946, M.O. Cantor propuso sustituir el manguito por un bote lleno de mercurio. La sonda se movió a través del tracto gastrointestinal debido a la fluidez del mercurio. En 1948, G.A. Smith propuso un estilete flexible para controlar el vértice del trasero. La sonda se insertó en el yeyuno bajo control de rayos X. DL Larson et al. (1962) inventaron un tubo intestinal con un imán en el extremo. La sonda se movió mediante un campo magnético. Sin embargo, a pesar de las mejoras técnicas de la sonda Miller-Abbott, este método resultó ser de poca utilidad para el drenaje del intestino delgado en condiciones de paresia persistente. Requirió manipulaciones largas y complejas asociadas con la posición forzada de pacientes gravemente enfermos, exámenes radiológicos de control frecuentes y, además, requirió la presencia de actividad peristáltica intestinal. Como lo sugieren G. A. Smith (1956) y J. C. Thurner et al. (1958), la sonda Miller-Abbott comenzó a utilizarse para la intubación transnasal del intestino delgado durante la cirugía.
El interés por la enterostomía como operación de drenaje se renovó después de que Richardson (1927) desarrollara una enterostomía suspendida con inserción de una sonda de alimentación en la luz intestinal para alimentar a pacientes que padecían tumores de estómago, así como la propuesta de Heller (1931) de utilizar una gastrostomía para la Tratamiento de la obstrucción intestinal paralítica. Al mismo tiempo, F. Rankin (1931) propuso formar una ileostomía fuera de la herida de laparotomía. En Rusia, por primera vez, B.A. Petrov realizó en 1935 la enterostomía en suspensión para el tratamiento de la peritonitis y la obstrucción intestinal. Pero S.S. Yudin hizo una contribución más significativa al desarrollo y promoción de este método. En su obra "Cómo reducir la mortalidad posoperatoria", describió detalladamente la aplicación de la enterostomía suspendida.
1Invitado entre los heridos en el estómago”, publicado en 1943. Esta técnica se generalizó durante el Gran guerra patriótica al brindar atención quirúrgica a los heridos en el estómago.
Según A. A. Bocharov (1947) y S. I. Banaitis (1949), se realizó en no menos del 12,8% de las operaciones por heridas de bala en el abdomen con daño intestinal. EN años de posguerra Comenzó una disminución gradual del interés por la enterostomía según S.S. Yudin. Muchos autores se refirieron al hecho de que en caso de parálisis intestinal, esto conduce a la descarga solo de la parte del intestino sobre la que se aplica. Además, la formación de fístulas altas en el intestino delgado provocaba a menudo agotamiento y muerte de los pacientes. Las actitudes hacia este tema cambiaron después de que J.W. Baxer en 1959 propusiera el uso de tubos intestinales largos y la intubación de todo el intestino delgado al realizar una enterostomía suspendida.
En nuestro país, la técnica de descompresión del intestino delgado mediante ileostomía colgante mediante tubos intestinales largos fue desarrollada en detalle a principios de los años sesenta por el profesor I.D. Zhitnyuk. Desde entonces, se le ha llamado “intubación retrógrada del intestino delgado según I. D. Zhitnyuk” y durante treinta años se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la peritonitis y la obstrucción intestinal.
J.M.Farris y G.K.Smith en 1956 realizaron por primera vez un análisis en profundidad y fundamentaron las ventajas del drenaje del intestino delgado mediante una gastrostomía. Entre los cirujanos nacionales, este método se generalizó después de la publicación por Yu.M. Dederer en 1962 de los resultados del tratamiento mediante gastroenterostomía en pacientes con obstrucción intestinal paralítica.
En 1959, I.S. Mgaloblishvili propuso utilizar una apendicostomía para la intubación del intestino delgado. Sin embargo, el método de enterostomía mediante cecostomía, propuesto en 1965 por G. Scheide, se ha generalizado.
Con la llegada de nuevos diseños de sondas nasoentéricas, muchos cirujanos comenzaron a dar preferencia a los métodos cerrados de drenaje intraoperatorio del intestino delgado. Incluso los partidarios y pioneros de los métodos de drenaje abierto como O.H. Wangensteen y J.W. Baker comenzaron a utilizar el drenaje nasoentérico en el tratamiento de la peritonitis y la obstrucción intestinal.
Así, a finales de los años cincuenta y principios de los sesenta, los cirujanos ya tenían en su arsenal una serie de métodos para
La compresión del intestino delgado y del tubo intestinal, según H.Hamelmann y H.Piechlmair (1961), se ha convertido en una herramienta tan esencial en el botiquín quirúrgico como el bisturí y las pinzas.
Aunque han pasado sesenta años desde uno de los primeros informes sobre el uso del drenaje del intestino delgado en el tratamiento de la obstrucción paralítica, este método se ha generalizado en las últimas dos décadas. Esto fue posible gracias a un estudio en profundidad de las posibilidades terapéuticas del drenaje del intestino delgado y la terapia transtubular intraintestinal, así como a la mejora de los métodos y técnicas de intubación, la mejora del diseño de las sondas de enterostomía y el uso de alta calidad. Materiales poliméricos en su fabricación. Se ha establecido que el efecto terapéutico del drenaje del intestino delgado no se limita a la eliminación de la hipertensión intraintestinal y la eliminación de sustancias tóxicas del intestino. Se ha establecido experimentalmente y se ha confirmado clínicamente que el drenaje prolongado del intestino delgado mejora la microcirculación y el suministro de sangre a la membrana mucosa, reduce la intoxicación general y la toxemia, ayuda a eliminar los cambios distróficos en la pared intestinal, reduce la trasudación de líquido hacia su luz. Restaura la actividad motora y la capacidad de absorción, previene las recaídas de la obstrucción intestinal paralítica y adhesiva.
Hay vaciamiento único del intestino delgado y drenaje a largo plazo. Durante la cirugía se realiza un único vaciado.
El drenaje a largo plazo se puede realizar mediante métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. Las opciones no quirúrgicas incluyen: drenaje del intestino delgado mediante sondas tipo Miller-Abbott, intubación endoscópica nasoentérica e intubación transrectal del intestino grueso y delgado. A su vez, los métodos quirúrgicos de drenaje se dividen en cerrados, que se llevan a cabo sin abrir la luz del tracto gastrointestinal, y abiertos, cuando el drenaje del intestino delgado se asocia con la formación de fístulas artificiales del estómago o los intestinos. Además, el drenaje del intestino delgado se divide en anterógrado y retrógrado. Con drenaje anterógrado, la intubación se realiza desde las secciones superiores. tubo digestivo en dirección aboral (caudal), en dirección retrógrada: el intestino se intuba de abajo hacia arriba. Los métodos quirúrgicos cerrados incluyen drenaje nasoentérico e intubación transrectal del intestino delgado.
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operativo: drenaje del intestino delgado, enterostomía y cecostomía. En un grupo separado se combinan los métodos que proporcionan un drenaje separado de las secciones superior e inferior del intestino delgado. - kshpkiGa también tiene drenaje de extremo a extremo de todo el intestino. Con el “drenaje en contenedores” se puede simultáneamente Y Intubación intestinal abierta y cerrada, así como anterógrada y retrógrada.
21 MÉTODOS NO QUIRÚRGICOS DE DRENAJE DEL INTESTINO DELGADO
Método no quirúrgico de drenaje del intestino delgado mediante sondas tipo Miller-Abbott. En 1934, T. M. Sher y W. Abbott informaron sobre el uso exitoso de una sonda especial para la descompresión del intestino delgado, que es un tubo de goma suave largo (hasta 3,5 m) con un diámetro de hasta 1,5 cm con uno o más lados. agujeros al final. El extremo de la sonda está equipado con un manguito que se infla a medida que la sonda avanza por el tracto gastrointestinal. El paciente traga la sonda y se acuesta sobre su lado derecho. Al aspirar constantemente el contenido del estómago y del intestino delgado, la sonda se mueve gradualmente de 5 a 7 cm cada 30 a 40 minutos y su posición en el intestino se controla mediante un examen de rayos X. Las ondas peristálticas, que empujan el manguito inflado en dirección aboral, aseguran el avance de la sonda hasta el nivel deseado. Todo el procedimiento para drenar el intestino delgado dura de tres a cuatro horas. La mejora posterior de la sonda mediante la sustitución del manguito de goma por un cartucho de mercurio (sonda de Cantor) contribuyó a su movimiento más rápido a través de los intestinos.
Según Yu.M. Dederer et al. (1971), este método puede ser eficaz sólo en presencia de actividad peristáltica intestinal. Además, requiere manipulaciones largas y complejas asociadas con el cambio de posición de pacientes gravemente enfermos y exámenes radiológicos de control frecuentes, pero al mismo tiempo los intentos exitosos de insertar una sonda en el yeyuno no superan el 60%. RE Brolin et al. (1987) creen que el uso de un método de drenaje cerrado con una sonda de Miller-Abbott está indicado en presencia de permeabilidad parcial. En este caso, la diferencia entre obstrucción y permeabilidad parcial se basa en la interpretación de las radiografías de abdomen.
Los autores consideran que el principal signo radiológico es la determinación de gas en el intestino delgado y grueso. La obstrucción completa se caracteriza por la presencia de gas en el intestino delgado con niveles de líquido. huesos y ausencia de gas en el intestino grueso, mientras que en casos de permeabilidad parcial, junto con las asas inflamadas del intestino delgado, hay gas en el intestino grueso. El efecto del tratamiento después de insertar una sonda en el intestino se evalúa dentro de las primeras 6 a 12 horas. Se requirió intervención quirúrgica en 38 de 193 (19%) pacientes con permeabilidad parcial y 125 de 149 (84%) pacientes con signos radiológicos de obstrucción completa.
F.G.Quatromoni et al. obtuvieron buenos resultados con la descompresión no quirúrgica del intestino delgado. (1989) en 41 pacientes con obstrucción del intestino delgado posoperatoria. En 10 pacientes reintervenidos se diagnosticó una forma mecánica de obstrucción; en uno, la causa de la paresia persistente fue un absceso abdominal.
Hay informes de tratamientos exitosos con sondas Miller-Abbott y Cantor en pacientes con obstrucción intestinal adhesiva (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).
La inserción de una sonda rígida con una aceituna en el duodeno y el yeyuno se utiliza ampliamente para la enterografía con sonda de emergencia en el diagnóstico de obstrucción intestinal aguda. En tales casos, la sonda está equipada con un conductor metálico, cuyo extremo está situado a 10 cm proximal a la parte inicial de la sonda. El avance de la sonda desde el estómago hasta el duodeno se controla mediante fluoroscopia. El paso de la sonda a través del píloro se ve facilitado por movimientos de respiración profunda, así como por la posición del paciente sobre el lado derecho con una rotación boca abajo. Para eliminar el espasmo del esfínter pilórico, se inyecta por vía subcutánea 1 ml de proserina. Después de que la sonda pasa el ligamento de Treitz, se retira la guía metálica. Se inyectan de 500 a 1000 ml de una suspensión de sulfato de bario al 20% en la luz intestinal. Como regla general, un examen de rayos X de 20 a 30 minutos proporciona información completa sobre la naturaleza de la obstrucción (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Si la imagen no es clara, el examen de rayos X se repite después de dos horas. Según K.D. Toskin y A.N. Pak (1988), la eficacia diagnóstica de la enterografía descompresiva con sonda es del 96,5%. La detección de rastros o acumulación de suspensión de bario en el ciego, así como la imagen del relieve de la mucosa del colon en las radiografías, excluye la obstrucción aguda. En tales casos, la sonda
Tiene una función de descompresión y se utiliza para introducir b
En relación con la introducción generalizada de la tecnología fibroscópica en la práctica del huevo, se ha hecho posible la posibilidad de realizar un drenaje endoscópico azoentérico no quirúrgico de las partes iniciales del intestino delgado. Hasta la fecha, se han desarrollado dos métodos para insertar una sonda en el intestino delgado mediante un fibroscopio: a través del canal instrumental del dispositivo y en paralelo con él bajo control visual.
En el primer caso, se inserta un tubo para nutrición enteral y corrección intraintestinal de trastornos metabólicos a través de un tubo. El diámetro de la luz de la sonda en este caso es de 0,2 cm, suficiente para las infusiones. El segundo método consiste en insertar una sonda para descomprimir las partes iniciales del intestino delgado y requiere el uso de sondas con un diámetro de luz de 0,4 a 0,8 cm.
En ambos casos, las manipulaciones las realiza un endoscopista. Según Yu.M. Pantsyrev y Yu.I. Gallinger (1984), el método de insertar una sonda a través del canal instrumental del endoscopio es más efectivo y seguro en comparación con el método de insertar la sonda en paralelo con el endoscopio. De las 111 observaciones, los autores no observaron complicaciones en ninguna de ellas. El número de intentos fallidos no supera el 1,3%.
Las indicaciones para pasar la sonda a través del canal instrumental del endoscopio son trastornos orgánicos o funcionales de la permeabilidad de la zona gastroduodenal del tracto digestivo (estenosis ulcerosa o tumoral, alteración del paso a través de la anastomosis gastroentérica o gastroduodenal, atonía gástrica, pancreatitis postoperatoria, etc. .).
La anestesia de la mucosa faríngea y la premedicación se realizan en la medida habitual en la gastroduodenoscopia diagnóstica. Primero, se examina la membrana mucosa del estómago y el duodeno y se determina la causa de la obstrucción. Con el conducto duodenal preservado, la punta del endoscopio llega a la parte horizontal inferior del duodeno, después de lo cual se inserta un tubo intestinal a través del canal instrumental. A medida que la sonda avanza hacia la luz intestinal, se retira el endoscopio. En pacientes con gastroenteroanastomosis, el endoscopio se pasa 40-50 cm dentro del asa de salida del yeyuno distal a la anastomosis. Si no es posible pasar el endoscopio a través del área de estrechamiento, entonces debe intentar pasar la sonda a través del orificio visible. Cabe señalar que en pacientes después de la resección
No es difícil encontrar un estómago con atonía del muñón e hinchazón de la zona anastomótica de la boca. Cuando se infla con aire, se abre fácilmente y el endoscopio puede superarlo fácilmente. La misma situación puede surgir al realizar piloroplastia con sutura de doble hilera y pancreatitis postoperatoria. En casos de anastomositis, el endoscopio se realiza separando con cuidado las paredes de la anastomosis. Después de retirar el endoscopio, el extremo libre de la sonda se pasa a través del conducto nasal y se fija a la piel de la cara con una tirita adhesiva o se sutura al ala de la nariz. Se inserta un tubo adicional en el estómago. Antes de administrar mezclas nutricionales y soluciones para infusión, la posición de la sonda y su permeabilidad se controlan radiográficamente utilizando agentes líquidos radiopacos.
El drenaje endoscópico por descompresión de las partes iniciales del intestino delgado se realiza si se confía en su ausencia. la necesidad de una cirugía de emergencia. Según REBrolin et al. (1987), la principal indicación para su implementación es la necesidad de un diagnóstico diferencial urgente entre la obstrucción aguda del intestino delgado y otras enfermedades que se acompañan de un paso deficiente a través del intestino delgado. GF Gowen et al. (1987) y L. Stilianu et al. (1988) establecieron indicaciones más amplias para el drenaje endoscópico del intestino delgado y recomiendan una sonda de descompresión como etapa de preparación preoperatoria en la mayoría de los casos de obstrucción intestinal. Esto permite, según los autores, evitar laparotomías innecesarias, garantizar la seguridad de la anestesia endotraqueal, realizar una inspección menos traumática de los órganos abdominales y así reducir la duración de la intervención quirúrgica. Como lo demuestran los datos de T.P.Gurchumelidze et al. (1990), el mayor éxito con la intubación endoscópica se puede lograr en el tratamiento de pacientes con paresia posoperatoria u obstrucción temprana por adherencias del intestino delgado. Los autores resolvieron la obstrucción posoperatoria del intestino delgado en 40 de 54 pacientes mediante la inserción endoscópica de una sonda en el yeyuno proximal. Los pacientes restantes fueron intervenidos quirúrgicamente entre 12 y 48 horas por falta de dinámica positiva.
"Al realizar sondas de descompresión, se debe utilizar
"Dispositivos gastrointestinales pequeños y largos (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 de Olympus, TX-7, TX-8 slim de ACM" o sus análogos).
^ jq V. Sinev y col. (1988) sugieren preinsertar el canal de la sonda con un hilo metálico, que permite manipular la punta de la sonda. La rigidez de la sonda se reduce quitando gradualmente el hilo. Yu.M. Pantsyrev y K) I. Gallinger (1984) recomiendan coser la sonda con 5-6 ligaduras de seda en la parte inicial o aplicar cintas ubicadas a una distancia de 4-5 cm entre sí. Sirven para agarrarlos con unas pinzas de biopsia. De esta manera, podrá dar fácilmente las direcciones deseadas a la parte inicial de la sonda, especialmente cuando la pasa desde el estómago a través de las curvas del duodeno.
Antes de que comience el drenaje endoscópico, se vacía el estómago.
En una posición en el lado izquierdo, se pasa una sonda intestinal con un diámetro de 0,6 a 0,8 cm a través del conducto nasal hasta la parte cardíaca del estómago.
Se inserta un fibroscopio en el estómago y, bajo control visual, se hace avanzar la sonda hasta el píloro.
Una condición indispensable para el paso exitoso de la sonda a lo largo de la curvatura mayor hasta el canal pilórico es una buena expansión del estómago con aire. La presencia de ligaduras fijadas a la sonda facilita el avance de la sonda hacia el duodeno. Para este fin se utiliza próxima cita. Después de identificar el extremo inicial de la sonda, se agarra la primera ligadura con unas pinzas de biopsia, tirando de ella se presiona la sonda contra el endoscopio y en esta posición se pasa al duodeno. Después de retirar las pinzas de biopsia de la ligadura, el endoscopio se devuelve al estómago, donde se captura la siguiente ligadura. La manipulación se repite hasta que la sonda alcanza la parte horizontal inferior del duodeno o pasa el ligamento de Treitz. En ausencia de ligaduras fijadas a la sonda, ésta se agarra con unas pinzas por los orificios laterales.
Después de asegurarse de que la sonda esté insertada en el intestino delgado, se retira el endoscopio. Después de retirar el endoscopio, se retira el hilo de la sonda. La posición de la sonda y el estado del intestino se controlan mediante un examen de rayos X. Para facilitar la inserción de la sonda, YuM Pantsyrev y YuI Gallinger (1984) desarrollaron un método endoscópico de intubación utilizando una guía de metal. El endoscopio bajo control visual se realiza tanto como sea posible.
En el duodeno. Luego después de ___ g#-“”-“respira
Se inserta en la luz intestinal una sonda metálica larga y rígida en forma de espiral con un extremo retorcido, un cable con un diámetro de 0,2 cm. Se retira el endoscopio, se coloca la sonda intestinal sobre un conductor metálico y se inserta a lo largo de él en el intestino.
Los pacientes suelen tolerar bien el drenaje con fibroscopio y lleva un tiempo relativamente corto, de 10 a 30 minutos. Las mayores dificultades surgen cuando la sonda pasa por la zona del ligamento de Treitz. Esta manipulación puede facilitarse utilizando una sonda con un globo de aire en su parte inicial (GowenG.F. et al., 1987). La sonda se inserta en la parte descendente del duodeno. Se infla el globo y se realiza un mayor avance de la sonda debido a las ondas peristálticas que se producen a medida que se vacía el intestino. Sin embargo, T. P. Gurchumelidze et al. (1990) consideran que la intubación se completa sólo cuando la punta de la sonda está distal al ligamento de Treitz o al nivel del pliegue duodenoyeyunal. Su análisis de radiografías seriadas mostró una migración espontánea gradual de la sonda en la dirección diotica.
Un requisito previo después de completar el drenaje es la descompresión activa del intestino. Para ello, B.G. Smolsky et al. (1980) y Yu V. Sinev et al. (1988) propusieron utilizar una sonda con dos canales: perfusión y aspiración. Ambos canales se abren a diferentes niveles en la luz intestinal, lo que permite realizar no solo la descompresión, sino también la diálisis intestinal activa o la enterosorción.
Con una descompresión adecuada de las partes iniciales del intestino delgado durante el primer día después de la intubación, la cantidad de contenido aspirado se puede lograr al crear una presión negativa de 30 a 40 mm de columna de agua. es de al menos 1500 ml, el segundo día, aproximadamente 1000 ml, el tercero, 800 ml.
Además, una sonda de doble luz le permite examinar la función digestiva y de absorción de las partes superiores del intestino delgado y, de acuerdo con los datos del examen, seleccionar medios para la nutrición enteral.
La descompresión transrectal no quirúrgica de los intestinos grueso y delgado se utiliza con mayor frecuencia para resolver la obstrucción colónica obstructiva o para corregir el vólvulo sigmoideo.
La obstrucción completa del intestino por un tumor es rara, pero
“La permeabilidad aparece cuando la luz se estrecha hasta su profundidad.< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * chabros del contenido del colon hacia el intestino delgado, su sobredistensión mecánica y el desarrollo de paresia. La obstrucción del colon y del intestino delgado que se desarrolla de esta manera potencia la intoxicación endógena y la toxemia y puede ir acompañada del desarrollo de shock endotóxico.
La descompresión del colon con un proctoscopio solo se puede realizar en tumores rectales bajos. Después de un enema de limpieza, el paciente se somete a una sigmoidoscopia y se pasa a través del canal un tubo gástrico con dos o tres orificios laterales y un extremo redondeado, generosamente humedecido con vaselina, hasta la luz estenosante del tumor. Si el tumor se encuentra a más de 30 cm del ano, se puede utilizar un fibrocolonoscopio para realizar la descompresión. Sin embargo, el lavado del intestino a través del canal de manipulación del endoscopio suele ser ineficaz. Muy a menudo, con la ayuda de un fibrocolovoscopio, se encuentra y expande el lugar de estrechamiento y luego, bajo control visual, se pasa un tubo de enterostomía a través de la hendidura visible del canal sobre la obstrucción. En este caso, se pueden utilizar las mismas técnicas que para el drenaje endoscópico de las partes iniciales del intestino delgado. Se puede pasar un endoscopio a través de un tumor estenótico en los casos en que tiene un crecimiento exofítico y la luz está deformada debido a crecimientos similares a pólipos en la superficie del tumor. Para expandir la luz del canal en el tumor, se propone utilizar fotocoagulación eléctrica y láser (Mamikonov I.L. y Savvin Yu.N., 1980). Sin embargo, hay que recordar que las manipulaciones excesivamente violentas pueden provocar daños en la pared intestinal y sangrado intenso del tumor.
A medida que avanza la sonda, el contenido del colon se evacua utilizando una jeringa Janet o mediante succión al vacío. En la mayoría de los casos, sin el control de un fibrocolonoscopio, no es posible pasar los ángulos esplénico o hepático del colon con una sonda. Sin embargo, para descomprimir el colon y resolver la obstrucción, suele ser suficiente vaciarlo.
76__________________________________________ CAPÍTULO 2
comprensión de sus departamentos dietéticos. La sonda se retira de la luz intestinal el segundo día.
El drenaje del intestino delgado mediante el paso de una sonda a través de la válvula de bauhinio utilizando un fibrocolonoscopio todavía se considera sólo en teoría y es poco probable que encuentre una aplicación clínica generalizada en un futuro próximo. Según Yu.V.Sinev et al. (1988)”, insertar una sonda de esta manera en las partes distales del intestino delgado sólo es posible con un vaciado cuidadoso del contenido del colon. Al mismo tiempo, a través del canal de biopsia con un diámetro de 0,5 cm, se puede pasar una sonda de euterostomía con una luz de no más de 0,3 cm, lo que no es suficiente para una descompresión completa.
2.2. MÉTODOS QUIRÚRGICOS PARA EL DRENAJE DEL INTESTINO DELGADO
2.2.1. Métodos únicos de descompresión del intestino delgado.
Existir varias maneras un único vaciado del intestino delgado durante la cirugía.
En algunos casos, la descompresión del intestino delgado se lleva a cabo sin abrir su luz, apretando secuencialmente (“apretando”) el contenido retrógrado hacia el estómago o, más a menudo, anterógrado hacia el intestino grueso. A pesar de que la mayoría de los autores se pronuncian en contra de este método, considerándolo traumático e ineficaz, también hay quienes lo apoyan. Por lo tanto, P.D. Rogal y A.A. Plyapuk (1977) en pacientes con obstrucción intestinal recomiendan utilizar un método suave de movimiento único del contenido intestinal hacia las secciones subyacentes.
GG consiste en que luego de eliminar la causa de la obstrucción, el cirujano perioperatorio sujeta el intestino 111 entre el primer y el otro dedo de la mano izquierda con una gasa húmeda, cubriendo su luz, y entre el segundo y tercer dedo del mano derecha “Y lo estira, acercándolo fácilmente a las paredes (Fig. 17). Esta pboasa mueve el contenido intestinal a las secciones subyacentes. En este momento, el asistente intercepta el intestino libre de contenido cada 15-20 cm.
En algunos casos, para liberar el intestino de su contenido, se perfora con una aguja gruesa. Sin embargo, de esta manera no siempre es posible liberar ni siquiera un solo asa del intestino de los gases, y mucho menos del contenido líquido. Para lograr un vaciado suficiente del intestino, es necesario perforarlo en muchos lugares, lo que es ineficaz y peligroso en relación con la infección de la cavidad abdominal. Por lo tanto se utiliza este método
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Arroz 19. Vaciar el bolígrafo fino Con ayuda succión eléctrica,
muy raramente. Mucho más a menudo se utiliza para este propósito un trocar especialmente diseñado con dos orificios laterales (Dederer Yu.M., 1971). Uno de ellos con una luz amplia está conectado a una succión eléctrica, el segundo es más pequeño y sirve para lavar el tubo si se obstruye con un contenido denso. El estilete del trocar se utiliza para perforar la pared del intestino delgado demasiado estirado en el centro de una sutura en bolsa de tabaco previamente aplicada. El estilete se eleva a la posición superior y el manguito se mueve a lo largo de la luz del intestino (Fig. 18). El contenido intestinal se evacua mediante succión eléctrica. Para vaciar los asas cercanas, se “comprime” el contenido intestinal hasta el lugar de la punción o se inserta una sonda en el intestino a través del orificio final del trocar. Después de la evacuación del contenido intestinal, se retira el trócar, se aprieta la sutura en bolsa de tabaco y se aplican dos o tres suturas seromusculares adicionales.
Muchos cirujanos realizan una enterotomía para vaciar el intestino delgado. Entre dos portahilos, se inserta la punta de una succión eléctrica en la luz del intestino y, con su ayuda, primero se liberan las secciones más cercanas del intestino y luego se enroscan otros bucles de intestino demasiado estirados en la punta de succión ( Figura 19). N.Balsano y M.Reynolds (1970) sugirieron utilizar un catéter de Foley nº 22 para aspirar el contenido del intestino delgado.
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Rns. 20. Una sola vez vaciando conexión con un catéter de Foley.
el seno del catéter se llena con 3 ml de agua, lo que garantiza su libre movimiento, evita que la membrana mucosa se pegue a la abertura de la sonda y previene la fuga del contenido del intestino delgado a través de la abertura de la enterotomía además de la sonda (Fig. 20). . Al final del procedimiento, la abertura en el intestino se sutura en dirección transversal con una sutura de doble hilera.
Vaciar el intestino delgado a través de uno de los extremos de la sección resecada es un método bastante común de descompresión única. La eliminación del contenido intestinal se realiza mediante la punta de un dispositivo de succión eléctrico o insertando una sonda en la luz intestinal. Después del vaciado intestinal, se restablece su continuidad o se saca el extremo proximal en forma de enterostomía.
A pesar de su aparente simplicidad, los métodos enumerados tienen una serie de inconvenientes importantes. No son asépticos y pueden provocar contaminación microbiana del campo quirúrgico. Estos métodos sólo pueden vaciar las asas del intestino más cercanas. Además, existe el peligro de que fallen las suturas colocadas en la pared intestinal alterada. Por tanto, las recomendaciones de realizar una única descompresión del intestino delgado mediante métodos cerrados, por vía transnasal o transrectal, están plenamente justificadas.
2.2.2. Drenaje nasoentérico
La producción en serie de sondas nasoenterales estándar, la eliminación de la necesidad de una apertura especial de la luz de las neoplasias huecas y la formación de sopas gástricas o intestinales externas, permitieron recomendar el drenaje nasoenteral como método de elección para la prevención y el tratamiento. de insuficiencia enteral.
Para ello, actualmente se utilizan sondas fabricadas con un material elástico duradero, resistente a los efectos del contenido gástrico e intestinal, termolábiles, radiopacas y que no contienen impurezas químicas nocivas. Su diámetro no supera los 1,2 cm, la luz del canal es de 0,8 cm. La "parte de trabajo" de la sonda con orificios laterales colocados de 6 a 8 cm tiene una longitud de 160 a 170 cm con una longitud total de 250 a 300 cm. El extremo de la sonda está equipado con un conductor en forma de oliva, que está hecho del mismo material, tiene el mismo diámetro y está conectado en forma de mancuerna a la parte principal de la sonda (Fig. 21). A una temperatura de 37°C y superior, la sonda se vuelve blanda y no daña la pared intestinal. En ausencia de una sonda estándar, el drenaje nasoenteral se puede realizar con un tubo largo (250-300 cm) de goma o silicona con una luz de 0,4-0,8 cm Para que la sonda sea elástica, se inserta un mandril de alambre de acero inoxidable. su luz. La parte inicial de la sonda se cierra con un tapón de goma o silicona, lo que hace que las manipulaciones sean seguras. Es aconsejable hacer el extremo del mandril en forma de engrosamiento en forma de oliva, lo que reduce significativamente el traumatismo de la mucosa al pasar la sonda a través de la luz del esófago, el estómago y el duodeno. Para garantizar el libre deslizamiento del conductor, la superficie interior de la sonda se lubrica con vaselina o glicerina. Como guía se pueden utilizar unas pinzas de biopsia de un fibrogastroduodenoscopio o un catéter fluoroplástico con un diámetro de 0,2 a 0,3 cm.
Hay informes de drenaje del intestino delgado utilizando una sonda soluble creada a partir de una proteína sintética (Jung D. et al." 1988). La disolución de la sonda en la luz intestinal se produce al cuarto día desde el momento de la intubación. Los autores utilizaron la sonda en el tratamiento de 52 pacientes con obstrucción intestinal adhesiva. No hubo complicaciones asociadas con la presencia de dicha sonda en la luz del intestino y el estómago, ni tampoco recaídas de obstrucción adhesiva.
Después de decidirse por el drenaje nasoentérico, el cirujano
Arroz. 21. Sonda nasoentérica odioluminal.
inspecciona la cavidad abdominal superior. Libera el espacio subhepático de adherencias y adherencias. Palyshtorno evalúa el estado del esófago abdominal, el estómago y el duodeno. Examina el área del ángulo duodenoyeyunal.
Durante el proceso adhesivo, el intestino delgado se libera en toda su longitud. Las áreas deserosadas se suturan antes de que comience la intubación. Si hay un tumor de la zona cardioesofágica, una úlcera gástrica o duodenal crónica o un tumor estenótico de la salida gástrica, se debe negarse a pasar la sonda a través del estómago y realizar la intubación del intestino delgado utilizando uno de los métodos retrógrados.
Antes de insertar un tubo intestinal en el esófago, el anestesiólogo controla el estiramiento del manguito del tubo endotraqueal. Zon-Dom vacía su estómago. Se logra una relajación completa y profundidad de la anestesia. La oliva de la sonda intestinal está generosamente lubricada con vaselina y su extremo libre está conectado al sistema de succión eléctrico.
El anestesiólogo mueve la sonda a través de la abertura externa del conducto nasal hacia el esófago. La sonda también se puede insertar por la boca. Sin embargo, en el postoperatorio, esta posición de la sonda puede provocar vómitos y alterar el acto de tragar. Por lo tanto, una vez completada la intubación, el extremo libre de la sonda se transfiere al conducto nasal (Fig. 22).
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| mezclando hacia arriba los escudos con los dos cartílagos. |
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Arroz. 22. Transferencia de la sonda nasoeuteral desde la cavidad bucal a uno de los conductos.
En el 80% de los casos, la sonda se introduce en el esófago sin mucho esfuerzo. Pero a veces surgen dificultades durante la intubación debido a la presión de la tráquea intubada sobre la pared anterior del esófago, elasticidad insuficiente o excesiva de la sonda, paso nasal estrecho, curvatura del tabique nasal,
Para eliminar la compresión del esófago por la tráquea intubada, puede ser eficaz el desplazamiento hacia arriba del cartílago tiroides (Fig. 23). Si no hay ningún efecto, puede utilizar la siguiente técnica. El dedo índice de la mano derecha se inserta en la cavidad bucal, se palpa la punta de la sonda y se presiona contra pared posterior faringe y la sonda se empuja hacia el esófago (Fig. 24) A veces, el paso de la sonda se controla mediante un laringoscopio (Fig. 25).
Yu.P. Svirgunenko et al. (1982) y BK Shurkalin et al. (1986) para hacer avanzar con éxito la sonda a través del esófago, sugirieron intubarla con un tubo endotraqueal (Fig. 26). Según los autores, un tubo endotraqueal instalado en el esófago actúa de forma fiable como conductor, facilitando el paso de la sonda al estómago y protegiendo la mucosa de la nasofaringe y el esófago de
control
Además, con la ayuda de un manguito inflable, el tracto respiratorio queda protegido de las infecciones gastrointestinales.
| Hurra |
s PZHI mogo. Con el mismo propósito, E.S. Babiev (1983) propuso utilizar una sonda conductora de hasta 100 cm de largo y 1,5 cm de diámetro.
"A través de la luz se introduce la parte inicial de la sonda intestinal, después de lo cual ambas sondas avanzan hacia el estómago. Se retira la sonda guía
después* el extremo de la sonda intestinal con orificios laterales se encuentra en el duodeno. En G. Dorofeev et al. (1986) utilizan con éxito una sonda gástrica de goma gruesa como sonda guía.
V.V. Izosimov y V.A. Borisenko (1984) recomiendan pasar una sonda guía a lo largo de todo el intestino delgado. Se utiliza un tubo delgado de cloruro de polivinilo como tubo intestinal. El tubo guía se retira una vez completada la intubación. P. Yu. Plevokas (1989) mejoró significativamente la sonda conductora equipándola con anillos metálicos. Los anillos crean protuberancias en la pared de la sonda que son convenientes para agarrar, sostener y guiar la sonda a través del intestino. La longitud de la sonda guía es de 170-200 cm, el diámetro exterior es de 1,2 cm, el tubo interior, que se deja en la luz intestinal para su descompresión, tiene una longitud de 300-350 cm y un diámetro de 0,5 cm.
A medida que avanza la sonda, el cirujano desde la cavidad abdominal la dirige a lo largo de la curvatura mayor del estómago y la fija con la mano derecha en la zona de la sección de salida. Con la mano izquierda, se dirige el extremo de la sonda a través del píloro hasta el bulbo duodenal. A menudo, el espasmo del esfínter pilórico interfiere con el avance de la sonda. La razón de esto pueden ser manipulaciones traumáticas y la falta de acciones coordinadas entre el cirujano y el anestesiólogo. En tales casos, la siguiente técnica puede ayudar a manipular la sonda. Con la mano derecha, a través de la pared anterior del estómago en el borde de su cuerpo y el antro, se agarra la sonda a una distancia de 2-3 cm de la aceituna. El esfínter pilórico se fija con dos dedos de la mano izquierda desde el lado del duodeno. El anillo del esfínter pilórico, bajo el control de los dedos de la mano izquierda, se "ensarta" en la oliva de la sonda (Fig. 27). Tan pronto como el extremo de la sonda se encuentra en el bulbo duodenal, el cirujano mueve el tubo de enterostomía en dirección distal con la mano derecha, en sincronía con los movimientos del anestesiólogo. Con los dedos de la mano izquierda controla y dirige su extremo hacia abajo y hacia atrás hasta la curvatura horizontal inferior y más hacia la izquierda hacia el ligamento de Treitz.
Forzar el avance de la sonda a través del intestino cuando se siente
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| CAPITULO 2 |
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Arroz. 27. Pasar la sonda a duodeno.
Los obstáculos son inaceptables. En tales casos, el duodeno se moviliza según Kocher (Fig. 28).
Cuando la sonda aparece en la sección inicial del yeyuno, se agarra con tres dedos de la mano derecha y se avanza 10-15 cm, en el estómago se coloca la sonda a lo largo de la curvatura menor.
Un obstáculo para el avance de la sonda en el área de la unión duodenoyeyunal pueden ser curvas adicionales de la parte inicial del yeyuno, fijas. aparato ligamentoso peritoneo o adherencias. En tales casos, debe intentar agarrar la oliva de la sonda y moverla en dirección distal con movimientos de hilo (Fig. 29).
Para facilitar la captura de la sonda a través de la pared intestinal, se han recomendado varios dispositivos. Así, A.L. Prusov y N.S. Poshshdopulo (1983) propusieron colocar anillos de goma rojos en la "parte de trabajo" de la sonda cada 4 cm. La intubación se realiza por la boca. Una vez finalizada, la sonda se transfiere a uno de los conductos nasales. A.I.Antukh (1991) utiliza gelatina para formar engrosamientos del esófago. Según el autor, los copos de gelatina se disuelven bajo la influencia de los jugos intestinales al tercer día y no interfieren con la extracción de la sonda. Con el mismo fin, se propuso equipar la parte inicial de la sonda con uno o más manguitos fabricados con
Arroz. 28. Pasar la sonda al ligamento. Tendencia.
caucho de látex (sonda Miller-Abbott) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Los manguitos se inflan en el estómago y, por lo tanto, crean comodidad al pasar la sonda a través de las curvas del duodeno.
Para facilitar la intubación del intestino y prevenir daños, algunos autores lo inflan con oxígeno o aire (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). Para ello, antes de la intubación, se inserta en la luz de la sonda un tubo delgado de cloruro de polivinilo con un diámetro de 2-2,5 mm con varios orificios laterales en su parte inicial, a través del cual se suministra oxígeno o aire durante la intubación. Utilizando esta técnica, DG Weller et al. (1985) lograron reducir significativamente el traumatismo intestinal y el procedimiento de drenaje en sí se realizó en 30 minutos.
Si la sonda está enrollada en el estómago en forma de anillos, entonces enderece 6141. Es posible ondular la sección inicial del intestino delgado con la posterior
Arroz. 29. Realización zona a la inicial Departamento delgado intestinos-
tirando más de la sonda en dirección distal. Menos beneficioso es que un anestesiólogo ajuste el tubo.
En ausencia de paresia intestinal (Fig. 3O), la sonda avanza “encadenando” asas intestinales sobre ella. Habiendo corrugado 8-10 cm del intestino, el cirujano, sincrónicamente con el anestesiólogo, empuja el ovario, enderezando el intestino en dirección proximal. En tales casos, la intubación intestinal puede acelerarse* si el cirujano
Rns. treinta. llevando a cabo nasoentérico sonda a través de la luz intestinal.
piscina en el área del ligamento de Treitz, y el asistente guía la oliva de la sonda a lo largo de la luz intestinal.
El drenaje del intestino delgado mediante el método transnasal se realiza en la mayoría de los casos en toda su longitud (drenaje nasoentérico total). Sin embargo, existen informes (Gauens Y.K. et al., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. et al., 1984) sobre la descompresión exitosa a largo plazo del intestino delgado drenando solo su parte inicial durante 20- 70 cm (drenaje nasoentérico proximal). A estos efectos, los empleados del Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia de la ciudad de Moscú llevan su nombre. KV.Sklifosovsky desarrolló una sonda nasoenteral multifuncional con varios orificios en su parte distal. Durante la operación, la sonda se inserta detrás del ligamento de Treitz a una distancia de 50 a 70 cm y la aspiración del líquido intestinal se realiza a través de uno de los canales de la sonda creando un vacío de 20 a 40 mm de columna de agua.
Sin embargo, lograr una descompresión adecuada de **Ppsh de esta manera solo es posible con peritonitis moderada y peristaltismo del horno KV1 conservado. En condiciones de paresia intestinal persistente.
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Arroz. 81. Posición de la sonda nasoenteral en el tracto digestivo -
Es necesaria la intubación de todo el intestino delgado. En este sentido, N.S. Uteshev et al. (1985) propusieron realizar primero una intubación total del intestino delgado y, después de vaciarlo, insertar una sonda de doble luz 50 cm detrás del ligamento de Treitz.
También hay que señalar que incluso en casos de intubación intestinal total, poco después de la restauración de su motilidad, la parte inicial de la sonda se desplaza en dirección proximal.
*rvm un día después de la cirugía, en presencia de gas peristáltico, la sonda se disloca entre 15 y 20 cm y, al quinto día, 2/3 del intestino delgado permanecen intactos. Para mantener la sonda en la posición *^ M. Regent et al. (1974) y H.W.Waclawiczek ^iS?) consideran necesario detrás de la barrera bauginiana: el ciego. Cuando se utilizó la sonda Miller-Abbott-Kerp (1980) y L. Nitzche et E. Hutter (1984), su fijación se realizó inflando el manguito en el ciego. Los autores dejaron la sonda en esta posición durante 7-8 días.
La imposibilidad de drenar simultáneamente por separado el intestino delgado y el estómago es la principal desventaja de las sondas nasoenterales estándar. La diferencia en la presión intraluminal en el intestino delgado y el estómago no solo altera la función de drenaje del tubo, sino que también conduce al estancamiento del contenido gástrico y duodenal, que se acumula en el estómago como resultado de la paresia intestinal y la alteración de la función obturadora de el esfínter pilórico. Un estómago demasiado lleno aumenta el reflejo nauseoso y requiere un vaciado adicional.
Así, de los 114 pacientes que observamos, en quienes, durante la intubación transnasal, por una razón u otra, los orificios laterales de la sonda quedaron en la luz del estómago, en 67 (58%) la función de drenaje de la sonda fue posible sólo bajo la condición de aspiración activa utilizando una jeringa Janet o succión al vacío. Sin embargo, en 23 pacientes (20,8%), no se pudo obtener la descompresión completa y se evacuó el contenido gástrico mediante una sonda adicional. Además, a estos pacientes les resultó imposible someterse a una terapia intestinal completa. Los enterosorbentes administrados por el camino de menor resistencia a través de las aberturas laterales ingresan primero al estómago.
Se observaron vómitos durante el drenaje con una sonda de una sola luz en el 36% de los pacientes. Además, ocurrió con la misma frecuencia tanto en los casos de dejar los orificios laterales del tubo en el estómago como sin ellos. Entre complicaciones postoperatorias en estos pacientes se observan con mayor frecuencia neumonía y traqueobronquitis purulenta, cuyo peso específico es del 21,1% y 12,7%, respectivamente (Tabla 22).
Según los datos de la autopsia, la regurgitación del contenido gástrico durante el vómito fue la causa de la muerte de 5 pacientes operados de obstrucción intestinal.
En este sentido, al realizar la intubación nasoenteral, es necesario esforzarse con una sonda de luz inferior durante la operación.
Tabla 22 Frecuencia de enfermedades infeccioso-inflamatorias postoperatorias.
complicaciones respiratorias en drenaje transnasal del intestino delgado
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Intubación naeoentérica con sonda de una sola luz:
Dejando agujeros
tubo en el estomago
Sin dejar un agujero
sonda en el estómago Drenaje separado del intestino delgado y del estómago:
Sondas separadas
Naeogastro-doble luz
tubo enteral
Total:
Nota. La sonda en la luz del intestino delgado en los grupos de pacientes presentados se realizó al menos tres días después de la operación.
Inserte un tubo adicional en el estómago. Con su ayuda, el contenido intestinal que se acumula en el estómago durante la intubación se evacua fácilmente. Técnicamente es más difícil insertar la sonda en el estómago cuando se realiza una intubación nasoentérica. En tales casos, se utiliza una técnica en la que se avanza la sonda hacia el esófago con el dedo índice insertado en la cavidad bucal. Para impartir elasticidad a la sonda, se inserta un hilo de metal en su luz. Los extremos libres de ambas sondas se colocan en un conducto nasal y se fijan por separado a las alas de la nariz.
En casos excepcionales se aplica una gastrostomía de descarga.
El drenaje separado del intestino delgado y del estómago permite no solo la descompresión del tracto gastrointestinal, sino también una terapia transtubular intestinal completa. Sin embargo, como lo demuestra la experiencia, el drenaje del intestino delgado y del estómago con sondas separadas tiene una serie de desventajas. Los pacientes tienen más dificultades para tolerar la presencia de dos sondas en la faringe y
Al mismo tiempo, el deseo irresistible que surge por las úlceras no impide ni siquiera suturarlas a las alas de la úlcera. La presencia de dos sondas en la úlcera y el esófago es especialmente difícil para los pacientes ancianos y seniles que padecen enfermedades crónicas del sistema cardiovascular y dy- dy!1 sistemas lnoy. Estos pacientes tienen más probabilidades de desarrollar úlceras por decúbito en el esófago y la alteración de la función de cierre del esfínter pdial con más frecuencia que con el drenaje con una sola sonda provoca esofagitis por reflujo y regurgitación del contenido gástrico. En este sentido, en la literatura nacional y extranjera se propusieron varios tipos de sondas con drenaje separado del estómago y el intestino delgado (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazash-vili T.Sh., 1986; Schmoz G, et al. , 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Sin embargo, la mayoría de ellos tienen un diseño técnico complejo y recomendaciones para su uso reutilizable, lo que no es adecuado para hospitales que realizan cirugía abdominal de emergencia. Así, para el drenaje simultáneo y separado del estómago y el intestino delgado, T. Sh. Tamazashvili (1986) propuso el uso de una sonda nasoentérica, que al nivel del cuerpo del estómago tiene una cámara equipada con una bola. válvula. La válvula permite el paso del contenido del estómago y al mismo tiempo impide la entrada simultánea del contenido intestinal. La sonda propuesta por E. J. Seidmon et al. (1984), además de dos canales, está equipado con manguitos, uno de los cuales, para evitar la regurgitación del contenido intestinal hacia el estómago, se infla en la luz del duodeno. El estómago se drena a través de un canal adicional de la sonda.
Cabe destacar que la principal desventaja de las sondas multicanal propuestas es el pequeño diámetro de los canales destinados al drenaje del intestino y el estómago. Como han demostrado los estudios experimentales y clínicos, el diámetro de la luz, que permita una descompresión adecuada del tracto gastrointestinal, debe ser de al menos 0,4 cm, lo que actualmente es técnicamente admisible en la fabricación de sondas de doble luz. La creación de tres o más canales conduce a un aumento en el diámetro de la sonda, lo que dificulta su paso a través de las fosas nasales y el esófago.
En este sentido, hemos desarrollado una sonda nasogastroentérica de doble luz para el drenaje simultáneo por separado del colon y el estómago (certificado de prioridad de invención No. 4935940 del 12.05.91) (Fig. 32, Fig. 33). La sonda es una policlorovita elástica, termolábil y radiopaca.
Arroz. 33. Vista general de la sonda gastroeuterina en producción en masa, un tubo de nailon con un extremo de trabajo tapado y una parte guía en forma de maza (A). La parte de trabajo de la sonda contiene un canal (B) con 40-50 orificios laterales ubicados a una distancia de 5 cm entre sí, que sirve para el drenaje del intestino delgado, y un canal (B), en la parte inicial de en el que hay 3-4 orificios para el drenaje del estómago. La parte de transición (D) es un tubo macizo de 30 cm de largo, que corresponde a la longitud del duodeno. No tiene aberturas laterales y es una continuación del canal intestinal. El canal gástrico de la sonda en la sección inicial de la parte de transición se cierra con una funda de silicona, cuyo diámetro corresponde a la mitad de la luz de la sonda. La longitud de la parte de trabajo del canal intestinal es de 1,6 ma 2 m.
Como se puede ver en los datos presentados en la Tabla 22, el yay en pacientes con intestino delgado drenado con una sonda gastroentérica de doble luz disminuyó al 10,5% y fue significativamente menor que en los grupos de pacientes que fueron drenados con una sonda de una sola luz. sonda o por separado con sondas intestinal y gástrica. Ha disminuido el número de golpes purulentos contra traqueobroncos. Esto permitió ampliar las indicaciones de intubación del intestino delgado por método transnasal en pacientes ancianos y seniles.
siglos.
En la mayoría de los casos, los pacientes no toleran una permanencia prolongada de la sonda en la nasofaringe y, a menudo, la retiran ellos mismos en las primeras horas después de la cirugía. Por lo tanto, es necesaria una fijación fiable de la sonda en el conducto nasal. Muy a menudo, dada la importancia del drenaje intestinal a largo plazo, la sonda se fija suturándola al ala de la nariz. Esto es especialmente cierto en el caso de personas mayores y seniles, pacientes con salud mental inestable, así como con síndrome de intoxicación grave y delirio. G.-A.Sh. Kagan (1982), refiriéndose a la naturaleza traumática de este método, propuso utilizar una ligadura previamente colocada alrededor del tabique nasal para fijar la sonda. Los pacientes en tales casos, según el autor, experimentan menos molestias. EJ Seidmon et al. (1984) propusieron un diseño especial que consiste en fijar la sonda en los conductos nasales inflando un manguito hecho de látex blando. Además, la sonda se puede asegurar con correas de vendaje, cuyos extremos se tiran y se atan alrededor de la cabeza. R.Sh. Vakhtaigishvili y M.V. Belyaev (1983) sugieren utilizar una sonda con un lazo especialmente diseñado para pasar la correa del vendaje.
2,2.3. Intubación transrectal del intestino delgado La intubación transrectal del intestino delgado con el fin de su descompresión a largo plazo se ha generalizado en la cirugía pediátrica.
(Doletsky S.Ya. et al., 1973; Topuzov V.S. et al., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Esto se debe a las características fisiológicas y astomototopográficas del intestino del niño, así como a las dificultades de manejo del postoperatorio en esta categoría de pacientes con métodos de drenaje nasal y transfistular. En adultos, insertar una sonda a través del colon hasta el intestino delgado es una manipulación más traumática, especialmente cuando se pasa la sonda a través del ángulo esplénico y la válvula de Bauhin. Además, el tubo que tiene orificios laterales en la luz del colon se obstruye rápidamente con las heces y deja de drenar el intestino. Sin embargo, existen informes sobre el uso exitoso de la intubación transrectal a largo plazo en el tratamiento de la obstrucción intestinal y la peritonitis en adultos (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko LA. Con otros, 1987; Griffen W., 1980). Según estos autores, la proporción de drenaje transrectal del intestino delgado oscila entre el 9 y el 11%.
La invención se relaciona con la medicina y puede usarse en cirugía de colon (coloproctología) cuando se realizan medidas para la resolución conservadora de la obstrucción tumoral del colon. La sonda para irrigación del colon tiene la forma de un tubo de tres canales que contiene un canal gástrico, dos canales de descarga aislados entre sí y cilindros de trabajo elásticos. Los cilindros de trabajo están diseñados para aumentar su volumen en condiciones de trabajo. En este caso, los globos se ubican secuencialmente a una distancia entre sí y están diseñados para fijarse en el recto del paciente. Cada uno de los cilindros elásticos está conectado a un canal de descarga correspondiente. Los canales de inyección están conectados por una unidad de dilución con canales autónomos para la introducción de líquido. En cada canal autónomo del dispositivo de dilución hay un cilindro de control que permite controlar el estado del cilindro de trabajo. El diámetro exterior del tubo es de 15 mm. La longitud de la sonda es de 1400 mm. La distancia entre los cilindros es de 20 mm. El resultado técnico es que la sonda está firmemente colocada en el recto y la conexión sellada con las paredes intestinales evita que el agua se escape del recto del paciente. 1 salario mosca, 1 enfermo.
Campo de la tecnología al que se refiere la invención.
La invención se relaciona con la medicina y puede usarse en cirugía de colon (coloproctología) cuando se realizan medidas para la resolución conservadora de la obstrucción tumoral del colon.
Lo último
Actualmente, en la cirugía de colon de emergencia, cuando se produce una obstrucción del colon debido al cierre de la luz del colon por un tumor, el único método eficaz para eliminar las heces del colon y resolver la obstrucción antes de la cirugía son los enemas.
Es conocida la utilización de puntas de vidrio para la realización de enemas. La desventaja de esta solución es también la baja eficiencia de las actividades realizadas con dichos consejos.
También se conoce una sonda monocanal que se utiliza para realizar enemas para limpiar el recto y las secciones terminales del colon del contenido fecal. La desventaja de esta solución también es su baja eficacia debido a la falta de estanqueidad entre la sonda y las paredes intestinales, así como la posibilidad de que se rompa.
El análogo más cercano a la invención es una sonda de irrigación de colon, que incluye un tubo de material flexible y un segundo tubo de menor diámetro instalado en la cavidad interna de un tubo externo más grande. Los tubos permiten que el líquido de irrigación se libere primero a través de una cámara o línea, y también que entregue el líquido de irrigación a una parte distante del intestino. El extremo agrandado del tubo exterior facilita la fijación del tubo que se coloca en el intestino para que pueda llevarse al área que se está irrigando. En una realización, el globo se infla con aire a través de un tercer tubo montado dentro de un tubo exterior más grande, que se puede inflar una vez que el dispositivo está colocado en el intestino para facilitar la fijación (US No. 4842583 A, A 61 M 3/00 , 1989).
Divulgación de la invención
El problema que resuelve la invención es crear una sonda que permita una irrigación eficaz del colon.
El problema se resuelve gracias a que la sonda tiene la forma de un tubo de tres canales que contiene un canal gástrico, dos canales de descarga aislados entre sí y un globo de trabajo elástico, diseñado para aumentar el volumen en condiciones de trabajo, mientras que la sonda contiene además un segundo globo de trabajo elástico, también fabricado con la posibilidad de aumentar el volumen en el estado operativo, mientras que los globos están ubicados secuencialmente a una distancia entre sí y están destinados a la fijación en el recto del paciente, cada uno de los elásticos los globos están conectados al canal de inyección correspondiente, y los canales de inyección están conectados mediante una unidad de dilución a canales autónomos para la administración de líquido, y en cada canal autónomo del dispositivo de dilución hay un cilindro de control que le permite monitorear el estado del trabajo cilindro.
En una realización preferida, el diámetro exterior del tubo es de 15 mm, la longitud de la sonda es de 1400 mm y la distancia entre los globos es de 20 mm.
El resultado médico y técnico útil del uso de la solución propuesta es el siguiente. La inyección secuencial de solución salina en globos en cantidades de 100 y 80 ml, respectivamente, en cada globo asegura una posición firme de la sonda en el recto y una conexión estrecha con las paredes del intestino y evita que el agua se escape del paciente. recto. Si es imposible insertar toda la parte funcional de la sonda en el recto, es posible realizar el procedimiento introduciendo un globo con una inyección de una cantidad menor de líquido. Los tamaños y volúmenes de los globos, las dimensiones de la parte de trabajo de la sonda se seleccionaron experimentalmente, en función de las dimensiones anatómicas promedio del recto. La disposición secuencial de los balones está determinada por la necesidad de que estén ubicados en la sección ampular media del recto (primer balón) y en la sección ampular inferior (segundo balón). Anatómicamente, el recto se dobla a lo largo del plano frontal, por lo que se deja un espacio de 20 mm de largo entre los globos, lo que permite fijar de forma segura la sonda en el cuerpo del paciente.
La longitud de la sonda es de 1400 mm para poder realizar enemas, drenando el agua en un recipiente situado en el suelo, y sin levantar al paciente de la camilla. Esto es muy importante para la comodidad del procedimiento, ya que muchos pacientes están debilitados.
El diseño de la sonda le permite realizar enemas tanto de limpieza como de sifón.
Cuando la sonda está en el recto, la estanqueidad entre el globo (en estado inflado) y la pared interna del recto se logra regulando fácilmente el volumen de líquido introducido en el globo. La suavidad y elasticidad de los materiales utilizados en la fabricación de la sonda (goma de silicona) permite evitar lesiones en la mucosa rectal durante su inserción.
La invención se ilustra mediante un dibujo que muestra un diagrama de una sonda para irrigación de colon.
La implementación de la invención se divulga utilizando el ejemplo de una implementación específica de la sonda.
La sonda tiene la forma de un tubo 1 de tres canales de caucho de silicona (dureza 60-70 unidades Shore), de 1400 mm de largo y 15 mm de diámetro exterior. A lo largo de la parte de trabajo, de 110 mm de longitud, se encuentran dos cilindros de trabajo elásticos 2 y 3 dispuestos uno tras otro con una distancia entre los cilindros de aproximadamente 20 mm. Para facilitar la inserción de la sonda en estado inactivo (no inflado), los globos 2 y 3 tienen un diámetro cercano al diámetro del tubo de tres canales y lo superan en aproximadamente 3-4 mm.
Los canales de presión de la sonda están conectados a una unidad de dilución que tiene canales autónomos 5 para introducir líquido en los cilindros de trabajo 2 y 3. Los canales autónomos 5 tienen cilindros de control 4 que le permiten monitorear el estado de los cilindros de trabajo. El canal gástrico 6 de la sonda está destinado a la administración de líquido y la irrigación del colon.
La sonda funciona de la siguiente manera.
La sonda se inserta en el recto del paciente hasta una longitud de hasta 110-120 mm en el estado no inflado de los cilindros de trabajo 2 y 3. El líquido se suministra a través del canal de descarga al primer cilindro de trabajo 2 en una cantidad de aproximadamente 100 ml, mientras el balón se infla y se fija en el recto. La movilidad de la sonda la controla un profesional médico aplicando una ligera fuerza axial (hacia adelante y hacia atrás). Al lograr la fijación del primer globo 2, es decir, cuando sus paredes se ajustan firmemente a la pared interna del recto, se suministra líquido (en un volumen de hasta 80 ml) a través del segundo canal de descarga al segundo globo 3, que asegura una estanqueidad aún mayor del contacto sonda-recto.
Dado que el dispositivo está diseñado de modo que los balones de trabajo 2 y 3 puedan ubicarse por encima y por debajo de la curvatura del recto, en la sección ampular media (el primer balón de trabajo 2) y en la sección ampular inferior (el segundo balón de trabajo 3) , la sonda se fija de forma segura en el cuerpo del paciente, evitando la fuga de líquido del recto con debilidad del esfínter.
Los cilindros de control 4 le permiten monitorear el estado de los cilindros elásticos 2 y 3.
A continuación, se suministra líquido para irrigación del colon (agua, solución de medicamentos, decocción de plantas medicinales, etc.) al canal gástrico 6 de la sonda en el volumen requerido (1-1,5 l) bajo la supervisión de un profesional médico. , teniendo en cuenta el bienestar del paciente.
Luego, el canal gástrico 6 de la sonda se desconecta de la fuente de líquido sin cambiar la posición de la sonda en el cuerpo del paciente, y el extremo de la sonda se baja a un recipiente en el que se vierte agua con heces. La longitud suficiente de la sonda (hasta un metro y medio) permite realizar todo el procedimiento sin levantar al paciente de la camilla.
Si es necesario, el procedimiento se repite tantas veces como sea necesario para limpiar completamente los intestinos de heces.
Fuentes de información
1. Aleksandrov I.I., Lytkin M.M., Petrov V.P. Cirugía de urgencia para el cáncer de colon. Minsk, 1980, página 303.
2. Erokhina I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Obstrucción intestinal. Guía para médicos. 1999, pág.448.
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1. Sonda para irrigación del colon, realizada en forma de tubo de tres canales que contiene un canal gástrico, dos canales de descarga aislados entre sí y un balón de trabajo elástico, diseñado para aumentar el volumen en el estado de trabajo, caracterizado por que contiene adicionalmente un segundo globo de trabajo elástico, también fabricado con la posibilidad de aumentar el volumen en el estado operativo, mientras que los globos están ubicados secuencialmente a una distancia entre sí y están destinados a la fijación en el recto del paciente, cada uno de los elásticos los globos están conectados al canal de inyección correspondiente, y los canales de inyección están conectados mediante una unidad de dilución a canales autónomos para la administración de líquido, y en cada canal autónomo del dispositivo de dilución hay un cilindro de control que le permite monitorear el estado del trabajo cilindro.
2. Sonda según la reivindicación 1, caracterizada porque el diámetro exterior del tubo es de 15 mm, la longitud de la sonda es de 1400 mm y la distancia entre los cilindros es de 20 mm.
Se han propuesto muchos métodos de descompresión intestinal, cuyos requisitos incluyen: liberación máxima del intestino de gases y líquidos, prevención de infección de la cavidad abdominal, eliminación sin obstáculos del contenido en el período postoperatorio y manipulación traumática mínima.
La eliminación de la obstrucción mecánica todavía no significa la eliminación total de la obstrucción, ya que puede permanecer o surgir uno u otro grado de obstrucción funcional. Por tanto, una de las principales tareas es prevenir o resolver rápidamente la paresia intestinal postoperatoria. Se ha establecido una relación entre la naturaleza y cantidad del contenido intestinal y el grado de trastornos de la motilidad intestinal.
Descompresión intestinal por punción.
Un método común de descompresión intestinal era extraer el contenido mediante punción de la pared intestinal y succión, seguido de sutura del orificio. El método es sencillo, pero no elimina al menos la mayor parte del líquido. Su acumulación continúa y el riesgo de infección de la cavidad abdominal es muy alto. Es más posible evacuar el contenido a través de la abertura de la enterotomía mediante succión eléctrica o directamente a través de los extremos del intestino seccionado durante su resección. Además de estas desventajas, en tales casos existe un alto nivel de trauma.
Descompresión intestinal por ordeño.
El método de "ordeño", que consiste en mover el contenido a los bucles subyacentes, casi nunca se utiliza, ya que no es posible vaciar los intestinos por completo y la lesión es significativa. La flatulencia progresiva y la acumulación de líquido pueden provocar el fracaso de la punción suturada o de la apertura de la enterotomía. Según la literatura, la tasa de mortalidad de pacientes con obstrucción intestinal aguda, complicada por la apertura de la luz del canal digestivo, es 3 veces mayor que la observada en el caso de un intestino intacto.
Descompresión intestinal por enterostomía.
En el Instituto de Investigación que lleva el nombre. N.V. Sklifosovsky desarrolló un método de descompresión intestinal mediante enterostomía suspendida con la introducción de un tubo corto en la luz intestinal para crear un flujo de salida, que se usa ampliamente. Sin embargo, hoy en día rara vez se utiliza. Esto se explica por el hecho de que de esta forma no es posible lograr la liberación completa de las asas intestinales. En el mejor de los casos, se vacían los bucles más cercanos. Recientemente, se han desarrollado métodos más seguros de descompresión intestinal mediante sondas nasoyeyunales.
Teniendo en cuenta que la principal desventaja de la enterostomía suspendida es el vaciado intestinal incompleto, se propuso insertar en la luz intestinal no un tubo corto, sino bastante largo (1,5-2 m) con muchos orificios laterales (I. D. Zhitnyuk).
Sin embargo, si la cuestión de la viabilidad del intestino a larga distancia se resuelve positivamente, las ventajas de tal o cual método de drenaje aún no se han establecido definitivamente. Por ejemplo, algunos son partidarios de la inserción de una sonda intestinal a través de una gastrostomía, otros prefieren la intubación retrógrada del intestino a través de una ileostomía, otros autores recomiendan el uso de la descompresión transnasal, sin negar en algunos casos el efecto positivo de la inserción de una sonda a través del ciego. .
Descompresión intestinal con sonda.
El drenaje del intestino con una sonda larga le permite extraer con cuidado el contenido inmediatamente durante el procedimiento y crear las condiciones en el período postoperatorio para su salida sin obstáculos. El cumplimiento de los otros dos requisitos (evitar infecciones y traumatismo mínimo) depende enteramente del método de inserción y del tipo de sonda.
A pesar de las ventajas obvias de la descompresión intestinal con una sonda larga, el método aún no se ha utilizado ampliamente. La razón principal de esto, en nuestra opinión, es que pasar una sonda hecha con un tubo de goma común a través del intestino conlleva grandes dificultades técnicas. Esta sonda es muy blanda y se dobla constantemente; además, debido a las importantes fuerzas de fricción que se generan, es muy difícil llevarlo al lugar adecuado. Los factores enumerados y el importante trauma intestinal asociado con ellos obligaron a muchos a abandonar este método, reemplazándolo por una única eliminación del contenido intestinal.
Una sonda intestinal hecha de un tubo de cloruro de polivinilo prácticamente no presenta estas desventajas. La sonda es bastante elástica y resistente. Al sumergirse en la luz intestinal, al humedecerse, se desliza libremente a lo largo de la mucosa y, por tanto, la manipulación es menos traumática y de corta duración. En el extremo distal de la sonda, se montan 1-2 bolas redondas de metal (cojinetes) con un diámetro de 5-5,5 mm a una distancia de 15-20 mm entre sí. Esto es necesario para una mejor captura de la sonda a través de la pared intestinal. Además, la presencia de metal permite, si es necesario, la inspección por rayos X de la ubicación del extremo distal de la sonda. Una característica de diseño igualmente importante de las sondas es la presencia de una sección proximal "ciega", es decir, sin orificios laterales, de 65 a 70 cm de largo en las sondas para intubación a través de la nariz y de 15 a 20 cm en las sondas para inserción a través del ciego. (o ileostomía, gastrostomía). La presencia de un extremo "ciego" evita la fuga del contenido intestinal a través del esófago hacia la nasofaringe y la tráquea durante la intubación transnasal o protege la piel alrededor de la fístula de la contaminación durante la cecostomía.
Técnica de intubación intestinal.
La sonda se puede insertar por nariz, gastrostomía, ileostomía o cecostomía, recto, cada método tiene sus propias ventajas y desventajas, que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un método de intubación en relación a sus objetivos.
Descompresión intestinal transnasal
La inserción transnasal de una sonda para la descompresión intestinal generalmente se realiza junto con un tubo que pasa una sonda lubricada con vaselina a través del conducto nasal a través del esófago hasta el estómago. Luego, el cirujano toma la sonda a través de la pared del estómago y la pasa a lo largo de la curva del duodeno hasta que la punta de la sonda se siente al tacto en la parte inicial del yeyuno debajo del ligamento de Treitz. A primera vista, pasar una sonda a través del duodeno es una manipulación difícil. Sin embargo, si la sonda que aparece en la parte cardíaca del estómago se presiona contra la curvatura menor para que no se forme una curva elástica en el estómago (y especialmente para que la sonda no se enrolle), entonces avanza con bastante facilidad. con el esfuerzo del anestesiólogo. El paso adicional de la sonda a través de los intestinos no es difícil y suele tardar entre 5 y 15 minutos más. Es aconsejable colocar la sonda lo más cerca posible de la unión ileocecal, especialmente en caso de obstrucción intestinal adhesiva. En tales casos, la sonda también garantiza una flexión suave del intestino.
Con cualquier método de realización de intubación intestinal para descompresión, es necesario eliminar el contenido intestinal a medida que se pasa la sonda (generalmente con una succión eléctrica conectada al extremo proximal de la sonda). Sin embargo, este procedimiento intermedio tan importante puede resultar completamente ineficaz si no se cierran primero las aberturas laterales, ya que en ellas se aspira aire y no contenidos intestinales viscosos. La técnica más sencilla consiste en sellar temporalmente los orificios con una tirita adhesiva, que luego se retira al nivel del conducto nasal mientras se sumerge la sonda. La introducción de un tubo de un diámetro ligeramente menor en la luz de la sonda para cerrar los orificios desde el interior no estaba justificada, ya que después de la primera vuelta de la sonda en el intestino es casi imposible retirar el tubo obstructor. .
Una de las ventajas de la intubación transnasal es la preservación de la limpieza de las manos del cirujano y del campo quirúrgico, ya que la sonda se inserta a través de una abertura natural. Esto también permite el uso de sondas no estériles. Una ventaja igualmente importante de la conducción transnasal es el vaciado completo de las partes superiores del canal digestivo (estómago, duodeno), que normalmente no se logra con la intubación retrógrada. El único inconveniente, pero muy importante, de pasar una sonda por la nariz es la aparición de inflamación del tracto respiratorio superior, neumonía, porque la presencia de un cuerpo extraño en la nasofaringe dificulta en cierta medida la respiración y, con un cuidado insuficiente, En tales pacientes, existe la posibilidad de que el contenido intestinal refluya hacia el esófago y entre en la tráquea. En este sentido, la intubación transnasal para la descompresión intestinal no es deseable en pacientes mayores de 50 a 60 años y está contraindicada en casos de bronquitis y neumonía concomitantes.
La prevención de estas complicaciones consiste en la aspiración activa sistemática (cada 2-3 horas) del contenido intestinal y la ingesta de líquidos tan pronto como el paciente se recupera después de la anestesia. Sin embargo, la principal medida preventiva es la retirada oportuna de la sonda, a más tardar entre 3 y 4 días. Este tiempo suele ser suficiente para resolver la obstrucción intestinal funcional.
La intubación intestinal transnasal ha sido el método de elección desde el uso de tubos flexibles de PVC.
Descompresión intestinal a través de sonda de gastrostomía.
Esta técnica ha encontrado una amplia aplicación, especialmente en la práctica quirúrgica pediátrica. Carece del principal inconveniente de la intubación transnasal: el desarrollo de complicaciones del tracto respiratorio. Con una sonda suficientemente elástica, es fácil pasar el pliegue del duodeno. La sonda se puede dejar en el canal digestivo durante largo tiempo. Las desventajas de este método de descompresión intestinal son la deformación forzada del estómago y su fijación a la pared abdominal anterior, la posibilidad de infección de las manos del cirujano y del campo quirúrgico. Las complicaciones peligrosas incluyen la salida del estoma de la pared abdominal, que ocurre con mayor frecuencia en la peritonitis, cuando se pierden las propiedades plásticas del peritoneo. Por lo tanto, es aconsejable realizar la intubación a través de una sonda de gastrostomía cuando obstrucción aguda intestinos y otras patologías no complicadas por peritonitis.
Descompresión intestinal mediante ileostomía.
La ileostomía con intubación intestinal según Zhitnyuk actualmente se usa con bastante poca frecuencia. Esto se debe a la gran deformación del íleon y a la posibilidad de infección. Además, la intubación se realiza de forma retrógrada, es decir, de abajo hacia arriba, por lo que el extremo de la sonda desciende rápidamente y no se drenan las partes superiores del canal digestivo, lo que requiere la inserción transnasal de una sonda gástrica convencional. Y finalmente, no en todos los casos, tras retirar la sonda, el estoma se cierra por sí solo, por lo que es necesario repetir la operación en el futuro.
Descompresión intestinal mediante cecostomía.
La técnica tiene una serie de ventajas.
En primer lugar, es recomendable su uso en pacientes de edad avanzada, pacientes con enfermedades cardíacas y pulmonares, y especialmente en los casos en los que se prevé dejar la sonda durante más de 5 días. Una situación similar se observa con mayor frecuencia al eliminar la obstrucción intestinal adhesiva, que generalmente afecta el íleon. La sonda insertada a través del ciego, gracias a sus suaves curvas, como un neumático, endereza las asas del intestino. En segundo lugar, el ciego es un órgano bastante grande y, por lo tanto, si es necesario, se puede aplicar una sutura en bolsa de tabaco de tres hileras para fortalecer la sonda sin causar una deformación grave del intestino. Un cecostoma aplicado correctamente (con una sutura en bolsa de tabaco sumergible de doble o de una sola fila) generalmente se cierra por sí solo en los siguientes 5 a 14 días.
Las desventajas de la descompresión intestinal a través del ciego, como ocurre con la ileostomía, están asociadas con la colocación retrógrada de la sonda. A menudo resulta muy difícil pasar la sonda a través de la válvula ileocecal hasta el íleon. En tales casos, es necesario recurrir a una enterotomía adicional de 7 a 10 cm por encima de la válvula y pasar una varilla de metal delgada (por ejemplo, una sonda de botón) a través de este orificio y la válvula hacia el ciego. Después de atar el extremo elástico de la sonda a una varilla de metal, esta última se retira al íleon junto con la sonda, se retira, se sutura el orificio en el intestino y se realiza una intubación adicional de la manera habitual (maniobra de Sanderson).
No debemos olvidarnos del peligro de infección de los tejidos en el momento de la intubación. Para excluir la posibilidad de que el contenido intestinal ingrese a la cavidad abdominal, es aconsejable suturar primero el ciego al peritoneo y luego, después de haber cerrado la herida con servilletas, insertar una sonda.
Intubación transanal
Esta manipulación suele complementar la descompresión intestinal ya realizada con los métodos mencionados. Está absolutamente indicado para la resección del colon sigmoide con la imposición de una anastomosis primaria, y la sonda debe pasarse más allá de la anastomosis hasta el ángulo esplénico del colon. Como método independiente, la descompresión transrectal se suele utilizar en la práctica pediátrica. Para los adultos, esta técnica es traumática. A menudo es necesario movilizar el ángulo esplénico del colon.
Un requisito previo para completar cualquier método de intubación es fijar la sonda (en el conducto nasal, en la pared abdominal, en el perineo), así como las manos del paciente, ya que muchas veces, al estar en condiciones inadecuadas, el paciente puede quitar accidentalmente la Investigacion.
La descompresión del intestino con un tubo intestinal largo es una medida terapéutica y preventiva: en caso de peritonitis, sirve como uno de los principales factores terapéuticos y, después de la eliminación de la obstrucción intestinal mecánica, previene el desarrollo de una obstrucción funcional. La presencia de una sonda en la luz intestinal, además, reduce la probabilidad de torceduras intestinales y el desarrollo de obstrucciones adhesivas.
Si se siguen las reglas básicas de las técnicas de descompresión intestinal e intubación, el postoperatorio transcurre sin problemas, sin los síntomas habituales de la paresia intestinal: hinchazón, dificultad para respirar, eructos o incluso vómitos. A veces se pueden observar pequeñas flatulencias debido al gas presente en el colon durante la intubación aislada del intestino delgado.
Además de la eliminación regular (cada 2-3 horas) del contenido intestinal, es aconsejable enjuagar la luz intestinal con pequeñas porciones (300-500 ml) de solución isotónica tibia de cloruro de sodio (solo 1-1,5 litros por sesión). Con la ayuda del enjuague, es posible reducir rápidamente la intoxicación; la aparición de peristaltismo se nota en algunos casos ya al final del primer día después de la cirugía.
Un punto importante en el tratamiento de estos pacientes es el registro estricto de la cantidad diaria de líquido liberado a través del tubo (excluido el lavado). Las pérdidas de líquidos se reponen administrando una cantidad adecuada por vía parenteral. Es posible prescribir otros medicamentos mediante una sonda dirigida y, 2-3 días después, mezclas nutricionales.
Se requiere una auscultación frecuente del abdomen para determinar el momento de inicio del peristaltismo. Los indicadores objetivos de su recuperación son también la naturaleza y dinámica de las secreciones intestinales. La liberación uniforme de líquido a través de la sonda durante la inspiración indica su flujo pasivo y la ausencia de ondas peristálticas. Y, a la inversa, la liberación periódica y entrecortada del contenido intestinal indica la aparición de una motilidad intestinal activa. Por lo general, entre el tercer y cuarto día y, con menos frecuencia, el quinto día, la función motora intestinal se restablece por completo, como lo demuestran los datos de auscultación, el paso espontáneo de gases y la naturaleza de la liberación de líquido a través del tubo. Todo esto sirve como indicación para retirar la sonda. En algunos casos dudosos, para evaluar el estado de la motilidad, se puede realizar una monitorización dinámica de rayos X con la introducción preliminar de 40-60 ml de una solución de cardiotrust (Verografin) al 50-70% a través de una sonda. Las radiografías o la fluoroscopia de examen después de 5 a 10 minutos dan una idea clara de la naturaleza de la peristalsis.
La sonda se retira tirando de su extremo durante 15 a 30 s. En este caso, los pacientes suelen experimentar náuseas e incluso ganas de vomitar. Durante la intubación intestinal retrógrada, la sonda se retira más lentamente porque puede enrollarse en el íleon terminal.
La descompresión intestinal ha demostrado ser un método muy eficaz para la prevención y el tratamiento de la obstrucción intestinal funcional. Ella es indispensable para Tratamiento quirúrgico peritonitis general, formas graves de obstrucción intestinal funcional, obstrucción mecánica concomitante, especialmente estrangulación con gangrena del intestino. La descompresión está indicada y justificada con el fin de descargar las suturas técnica o clínicamente. situaciones difíciles, especialmente cuando es posible el desarrollo de peritonitis postoperatoria.
La intubación total del intestino delgado está indicada para prevenir la paresia intestinal después de operaciones prolongadas y traumáticas en los órganos abdominales y retroperitoneales, especialmente con antecedentes de trastornos motores y alteraciones del metabolismo del agua y los electrolitos.
Habiendo utilizado ampliamente y con éxito este método de descompresión intestinal para peritonitis y obstrucción intestinal, consideramos necesario señalar los errores cometidos en el proceso de dominio de la técnica.
Como ya se mencionó, la vía transnasal de inserción de la sonda está contraindicada en presencia de neumonía o en casos en los que su aparición es muy probable (enfermedad grave, vejez, obesidad, adinamia por enfermedades subyacentes o patología concomitante). En 6 pacientes que observamos, la neumonía fue la principal causa de muerte.
Complicaciones de la descompresión intestinal.
Al insertar una sonda por vía transnasal, su segmento oral, que no tiene orificios en las paredes laterales, debe quedar en el esófago y en el exterior. La última abertura lateral, la más cercana al extremo bucal, debe estar seguramente en el estómago. Si no se sigue esta regla, pueden ocurrir dos complicaciones. Si la sonda se inserta demasiado profundamente, el estómago no drenará, lo que se manifestará como regurgitación. Si la sonda no se inserta lo suficientemente profundo y uno de los orificios laterales termina en el esófago o en la cavidad bucal, es posible el reflujo del contenido intestinal con amenaza de regurgitación y neumonía por aspiración. Una vez completada la intubación, el extremo de la sonda que sobresale de la nariz debe coserse al ala de la nariz con un hilo monolítico No. 5-6. En uno de los pacientes que observamos, esta condición no se cumplió. Al despertar, el paciente retiró parcialmente el tubo y en las horas siguientes a la operación comenzó la regurgitación del contenido estancado. No fue posible volver a insertar la sonda en el estómago y era extremadamente indeseable retirarla por completo, ya que el paciente tenía peritonitis generalizada. Es inaceptable dejar una sonda a través de la cual se vierte el contenido intestinal hacia la nasofaringe. Por lo tanto, se encontró la siguiente solución. Se insertó un tubo de goma en la parte de la sonda ubicada en la cavidad nasal, faringe, esófago y estómago proximal (aproximadamente 60 cm), que cubría los orificios laterales existentes. La sonda principal en este momento desempeñaba el papel de conductor. Se mantuvo el drenaje. El paciente se recuperó.
Con la intubación retrógrada a través de una apendicocecostomía, es posible la perforación de la pared cecal por el tubo durante el paso de la válvula ileocecal. Observamos a un paciente que murió de peritonitis. La sonda debe insertarse lentamente. Si esta manipulación falla, puedes utilizar la maniobra de Sanderson. Después de pasar con éxito el tubo a través de la válvula ileocecal, se recomienda examinar cuidadosamente el ciego en el área del ángulo ileocecal para que el daño no pase desapercibido.
Puede resultar difícil pasar del ciego al íleon incluso con el uso de una sonda especial. Si se utiliza un tubo de goma normal con muchos orificios, a veces es necesario utilizar unas pinzas para realizarlo, lo que crea dificultades adicionales y aumenta la probabilidad de daño accidental al intestino.
Si se ve obligado a utilizar un tubo de goma normal para drenar el intestino delgado, puede desarrollarse otra complicación. Después de 5 a 7 días, cuando no hay necesidad de drenaje, el tubo, cuando se retira, puede quedar atrapado en la sutura en bolsa de tabaco apretada a su alrededor en la base del cecostoma. Dicha ligadura, que desciende del tubo hacia uno de los orificios laterales, lo corta al retirar el drenaje. Parte del tubo permanece en el intestino, fijándose en la abertura de la cecostomía. Para eliminarlo se requiere una cirugía especial.
Esta complicación no se observa cuando se utilizan sondas de cloruro de polivinilo. Si aún usa un tubo de goma, para evitar que se rompa durante el retiro, los orificios laterales deben tener el diámetro más pequeño posible. Las suturas en bolsa de tabaco que se atornillan en el intestino en el sitio del estoma y proporcionan un sello no deben apretarse demasiado y nunca se debe usar fuerza al retirar la sonda. Si la desintubación resulta difícil, se aconseja girar el tubo 90-180°, y si esto no ayuda, esperar varios días hasta que la ligadura se afloje o se corte. A diferencia de la intubación nasogástrica, al pasar la sonda de forma retrógrada a través del ciego, no debe haber prisa por retirarla.
Consideremos otra complicación. En la intersección del tubo de drenaje del tubo del guante que drena la cavidad abdominal y la sonda que proporciona la descompresión intestinal, la pared de esta última está sometida a compresión. En algunos casos, entre el cuarto y quinto día, con la formación se desarrolla una úlcera en la pared intestinal. En los pacientes que observamos, tras la retirada de la parte tubular del graduado, las fístulas se cerraron solas en un plazo de 7 a 10 días. Sin embargo, también es posible un resultado menos favorable.
Para prevenir esta complicación, es necesario colocar la cavidad abdominal de tal manera que no ejerzan presión sobre el intestino; No se deben utilizar tubos rígidos; es posible retirar antes la parte tubular del graduado del guante tubular.
La descompresión intestinal con una sonda larga mejora radicalmente los resultados de la lucha contra la peritonitis y el íleo paralítico. El método debería implementarse ampliamente en todos los hospitales quirúrgicos que brinden atención de emergencia.
El artículo fue preparado y editado por: cirujanoSonda rectal, tubo rectal Se refiere a instrumentos de proctología y se utiliza para introducir medicamentos en el recto y eliminar gases.
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| Talla CH/Fr | Diámetro interior D.I. (mm) | Diámetro exterior D.E. (mm) | Longitud, centímetros |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
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Sonda rectal para niños.
| Talla CH/Fr | Diámetro interior D.I. (mm) | Diámetro exterior D.E. (mm) | Longitud | color |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40cm | verde claro |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40cm | azul |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40cm | negro |
Sonda rectal para adultos
| Talla CH/Fr | Diámetro interior D.I. (mm) | Diámetro exterior D.E. (mm) | Longitud | color |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40cm | blanco |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40cm | verde |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40cm | naranja |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40cm | rojo |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40cm | amarillo |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40cm | Violeta |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40cm | azul |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40cm | blanco |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40cm | verde |
Paquete: blíster individual estéril
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A - cuerpo de la sonda;
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D - extremo cerrado.
Codificación de colores del tamaño del conector
| Talla CH/Fr | Diámetro interior D.I. (mm) | Diámetro exterior D.E. (mm) | Longitud | color |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2cm | blanco |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2cm | verde |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2cm | naranja |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2cm | rojo |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2cm | amarillo |
Vida útil: 5 años
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En la NK aguda, se lleva a cabo un tratamiento quirúrgico y conservador, teniendo en cuenta tanto los cambios locales en el intestino y la cavidad abdominal como los cambios fisiopatológicos generales en el cuerpo.
El tratamiento conservador se utiliza según indicaciones estrictas: con NK dinámica, en las etapas iniciales de algunas formas de NK mecánica, a saber: a) con NK adhesiva; b) en las etapas iniciales de intususcepción y vólvulo del OC sigmoideo; c) en casos avanzados de obstrucción obstructiva baja OK [AA. Shalimov, V.F. Saenko, 1987], así como formas separadas obstrucción obstructiva (coprostasis, glomérulos helmínticos, cálculos biliares).
En caso de hospitalización temprana y ausencia de signos evidentes de NK mecánica, se realizan enemas de sifón, se realiza la descompresión del tracto gastrointestinal superior y, si se dispone de sondas adecuadas, se bombea el contenido gástrico y se intuban los intestinos. Para ello son especialmente eficaces las sondas orientables Smith, Edlich y Leonard. Se puede utilizar un fibrogastroscopio para pasar sondas no guiadas a través del píloro. Las alteraciones hemodinámicas en pacientes de este grupo no suelen ser pronunciadas y, para compensar la pérdida de líquidos y electrolitos, basta con administrar entre 1,5 y 2 litros de soluciones salinas, y vómitos frecuentes, además, 300-500 ml de plasma o sus sustitutos.
En pacientes con síntomas graves de intoxicación (peritonitis con estrangulación grave y NK obstructiva), el tratamiento conservador está contraindicado.
Al realizar tratamiento conservador realizar aspiración constante de contenido gástrico e intestinal, enema con sifón, bloqueo lumbar con novocaína según A.V. Se utilizan Vishnevsky, bloqueadores de ganglios, agentes simlatolíticos y antiespasmódicos. Estas medidas permiten a varios pacientes restaurar la función motora del estómago y los intestinos cuando están en atonía. La succión del contenido gástrico, especialmente intestinal, está indicada para la NK paralítica y obstructiva parcial, la presencia proceso inflamatorio en la cavidad abdominal, adhesivo NK, especialmente fácil de descomprimir. Para una posible perforación del intestino cuando la sonda está colocada durante mucho tiempo y se retira rápidamente, se recomienda retirar la sonda muy lentamente (50-60 cm/h) (V.I. Chernov et al, 1999).
El vaciado de las partes distales del intestino se logra mediante enemas de limpieza y sifón. Con fines de estimulación función motora intestinos, se usa ampliamente el bloqueo bilateral de novocaína lumbar (perinéfrico) según A.B. Vishnevsky, que en cierta medida es una herramienta terapéutica y diagnóstica que permite, en algunos casos, diferenciar el NK mecánico del dinámico. Un indicador de la eficacia del tratamiento conservador suele ser la restauración de la permeabilidad intestinal y la mejora del estado general del paciente. La restauración de la permeabilidad intestinal suele estar indicada por deposiciones copiosas con paso de una gran cantidad de gases, disminución de las flatulencias y dolor.
Al evacuar el contenido del estómago, duodeno y colon, a menudo se obtienen buenos resultados mediante una sonda delgada de doble luz con un globo de goma inflable montado en su extremo (sonda de Miller-Abbott), un enema de sifón, que permite, en caso de tumor obstructivo NK, para eliminar gases y contenido intestinal más allá del área estrechada. La administración intravenosa de soluciones poliiónicas y de reemplazo de plasma permite restaurar el BCC y eliminar los trastornos hidroiónicos. La introducción de únicamente soluciones poliiónicas y soluciones de glucosa al 5-10% conduce a un mayor secuestro de líquido en el "tercer" espacio (debido a la alta presión osmótica en la luz intestinal). Por lo tanto, deben usarse en combinación con plasma y soluciones de reemplazo de plasma.
Cabe señalar que en algunos casos, el paso de una pequeña cantidad de gases y heces después de un enema no puede tener ningún significado diagnóstico particular, ya que pueden alejarse de las partes distales del intestino obstruido, pero el NC como tal permanece. Si es imposible realizar un enema, se puede suponer que el obstáculo mecánico se encuentra en las partes inferiores del CO. Es posible eliminar la NK con medidas conservadoras en el 40-50% de los pacientes con NK dinámica, enfermedad adhesiva, en quienes el cuadro clínico no es causado por un obstáculo mecánico, sino principalmente por una violación de la función motora intestinal, en pacientes con coprostasis. , obstrucción intestinal con comida áspera, no digerible, etc.
El tratamiento conservador (lavado gástrico, aspiración del contenido duodenal e intestinal, enemas con sifón, antiespasmódicos o anticolinesterásicos) en ausencia de un efecto pronunciado debe realizarse durante no más de 3 a 4 horas. Si durante este tiempo las medidas conservadoras no producen un efecto, entonces la NC es de naturaleza mecánica y está indicada la cirugía de emergencia. La prolongación de este período es peligrosa debido a la posibilidad de desarrollar cambios irreversibles en los intestinos, la cavidad abdominal y los órganos vitales. La eficacia del tratamiento conservador puede determinarse mediante el control de la IR de los órganos abdominales; la conservación de los niveles del intestino delgado suele indicar la falta de resultados del tratamiento conservador.
Las contraindicaciones absolutas para el método de tratamiento conservador como principal en el tratamiento de la NK son los signos de intoxicación creciente y peritonitis.
Las tácticas deberían ser diferentes para pacientes que nacen prematuramente, pero en estado grave con estrangulamiento evidente de NK (rápido deterioro de la hemodinámica, presencia liquido libre en la cavidad abdominal, aumento de la leucocitosis, aumento de la actividad proteolítica de la sangre).
En caso de NK aguda, incluso antes de la cirugía, se requiere una corrección especial del equilibrio hidroelectrolítico (WEB), es decir, Es necesaria la preparación preoperatoria. Esta cuestión es de particular importancia en pacientes ancianos y seniles.
La preparación preoperatoria de estos pacientes debe ser intensiva y llevar un tiempo mínimo. El desequilibrio de las alteraciones del VEB (especialmente el potasio) antes de la cirugía puede ser la causa de una serie de complicaciones que se desarrollan después de un traumatismo quirúrgico (paresia intestinal persistente, dilatación aguda del estómago, atonía de la vejiga, adinamia muscular general, acidosis, alcalosis, complicaciones pulmonares). , disminución de la actividad cardiovascular) [I.D. Ustinóvskaya, 1971].
Las alteraciones hidroelectrolíticas no liquidadas en el período preoperatorio aumentan el riesgo. Durante el período de observación dinámica y investigación diagnóstica, el paciente debe estar simultáneamente preparado para una posible cirugía. La preparación preoperatoria se lleva a cabo con terapia de infusión intensiva. Se extrae sangre para análisis generales, determinación de hematocrito, contenido de proteínas totales, sodio, potasio y cloruro. Si es posible, se examinan los indicadores de la CBS. La preparación preoperatoria no debe exceder las 3-4 horas desde el momento del ingreso del paciente al hospital. El objetivo de este medicamento es reponer el déficit de volumen sanguíneo, sacar al paciente del estado de shock y corregir los trastornos fisiopatológicos que ocurren en el ambiente interno del cuerpo del paciente y las funciones vitales deterioradas. órganos importantes y sistemas.
La terapia de infusión se lleva a cabo mediante la administración de albúmina, plasma y líquidos de reemplazo de plasma coloidal, dextranos macromoleculares, solución isotónica de cloruro de sodio mezclada con una cantidad igual de solución de lactato de sodio al 1,9%, solución de glucosa, electrolitos, vitaminas, sustitutos de proteínas en un chorro, preferiblemente en dos venas a la vez. Para corregir la acidosis, utilice una solución de bicarbonato de sodio al 4% (250-300 ml), Trisbuffer. Su uso está indicado para pacientes cardíacos, ya que contiene poco sodio. Sin embargo, cabe señalar que en caso de sobredosis se producen alcalosis, hiperpotasemia e hipotensión.
En caso de trastornos de la microcirculación, aproximadamente la mitad de la poliglucina administrada se reemplaza con hemodez o reopoliglucina. Si un paciente con nodulación o vólvulo extenso de tuberculosis ingresa 8 a 10 horas después del inicio de la enfermedad o más tarde con amenaza de shock bacteriano, se agregan 200 a 300 mg de prednisolona a los líquidos administrados, llevando la dosis total a 800-1000 mg/día.
Al mismo tiempo se administran glucósidos cardíacos, ATP, cocarboxilasa y ácido ascórbico. Se recomienda administrar el líquido bajo el control de la presión venosa central (PVC), para lo cual se inserta un catéter en la vena subclavia inmediatamente después del ingreso.
En pacientes ingresados en estado grave, pero en una etapa posterior (3-4 días y más), la preparación preoperatoria debe ser mucho más larga, ya que las alteraciones de la homeostasis en ellos dependen no solo de la gravedad del proceso, sino también de la mayor extensión de su duración. El tiempo de preparación preoperatoria de estos pacientes puede alcanzar hasta 3-4 horas, en este caso se sigue una regla simple: cada día de enfermedad se requiere al menos 1 hora de preparación preoperatoria [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. Esta es una regla aproximada, el tiempo de preparación se ajusta según el cuadro clínico, los parámetros hemodinámicos, la composición electrolítica del plasma sanguíneo, etc. Si existe amenaza de necrosis intestinal, el tiempo de preparación preoperatoria se reduce drásticamente.
En pacientes que nacen tarde, cuando todo el tracto gastrointestinal ubicado encima de la obstrucción está significativamente sobrecargado con líquidos y gases, la descompresión intestinal es de gran importancia en la preparación preoperatoria: primero, se bombea el contenido gástrico y luego se inserta una sonda para la intubación intestinal. la nariz, moviéndola gradualmente hacia distal y al mismo tiempo succionando el contenido intestinal.
Debe tenerse en cuenta que el déficit de líquidos en el cuerpo en el día 3-4 de la enfermedad puede alcanzar los 6-8 litros o más, por lo que la principal medida terapéutica es la administración de grandes cantidades de isotónico (solución de Ringer) o débilmente. Soluciones salinas hipertónicas (1-1,5% - j) y solución de glucosa al 5%. Una vez restablecida la diuresis, se añaden 150-200 ml de una solución de cloruro de potasio al 1% a los líquidos administrados. En caso de presión arterial baja, se agrega una solución de poliglucina, plasma o albúmina a las soluciones salinas. Se recomienda administrar albúmina al final de la preparación preoperatoria, ya que se difunde fácilmente hacia la luz del asa intestinal obstruida y, al aumentar la presión osmótica allí, promueve la trasudación de líquido hacia su luz. Se administra tiamina o, mejor aún, cocarboxilasa, ATP en grandes dosis (hasta 2 g) y glucósidos cardíacos. Después de administrar 1,5-2 litros de soluciones salinas, se les añaden 300-500 ml de hemodez o reopoliglucina. Si no se restablece la función renal, se aconseja administrar la misma cantidad de manitol.
Para juzgar la gravedad de la deshidratación y evaluar la preparación preoperatoria, se determina el tiempo durante el cual el paciente no ingirió alimentos ni agua y se estima la cantidad de vómito y orina excretados durante las últimas 24 horas. Las “pérdidas imperceptibles” también deben calcularse basándose en el hecho de que ascienden a 1-1,5 l/día para una persona con un peso corporal medio.
En primer lugar, debe prestar atención a la piel seca y al CO, trastornos de la turgencia de los tejidos. La determinación del hematocrito y, si es posible, del bcc proporciona información importante. La pérdida de electrolitos se juzga por el contenido de sodio, potasio y cloruros en el plasma sanguíneo; sin embargo, la administración de soluciones salinas debe iniciarse inmediatamente después del ingreso del paciente, sin esperar los resultados de las pruebas, que son de gran importancia para una mayor corrección. de terapia de infusión, cuya eficacia también se juzga por la cantidad de orina secretada insertada en la vejiga catéter permanente. Debe ser de 40-50 ml/h con compensación total de las pérdidas. Otro signo de la suficiencia de la administración de líquidos es una disminución de la densidad relativa de la orina por debajo de 1020 y la normalización de los valores del hematocrito. En caso de estrangulación NK, la operación se realiza en el contexto de una terapia de infusión, sin esperar a que se compense completamente la homeostasis alterada. Retrasar la cirugía por una necrosis intestinal inminente es un error.
Se puede obtener una estimación aproximada de la cantidad de plasma perdida mediante cambios en la cantidad de líquido evacuado de la cavidad abdominal y del asa de estrangulación del intestino. Con un color de líquido rosa claro y claro, el volumen de plasma perdido es aproximadamente 1/3 del volumen del líquido evacuado, con un color rojo oscuro o marrón, de 1/2 a 1/3 de su volumen. Si las pérdidas de plasma son pequeñas, pueden compensarse mediante la introducción de sustitutos del plasma. En caso de pérdidas de plasma muy importantes (durante la estrangulación de una parte importante del CT), los líquidos de reemplazo plasmático y el plasma se administran en volúmenes aproximadamente iguales, dándose preferencia a los sustitutos del plasma de bajo peso molecular (gemodee, rsopolyglucin, neocomlensan), especialmente en casos de trastornos graves de la microcirculación. La compensación de la pérdida de proteínas celulares no es una tarea tan urgente y se realiza en el postoperatorio.
El volumen aproximado de glóbulos rojos excluidos de la sangre circulante puede determinarse mediante el contenido de hemoglobina en la cavidad abdominal y la luz del asa de estrangulación intestinal. El asa intestinal resecada también contiene sangre, cuya cantidad promedia el 40-60% de su masa. Si los cálculos realizados de esta manera muestran que no más del 20% de la masa total de glóbulos rojos está excluida de la circulación (lo que contribuye a la pérdida de 1 litro de sangre para una persona con un peso corporal promedio), no es necesario para transfusión de sangre y uno puede limitarse a la administración de plasma y sus sustitutos. En caso de una pérdida más masiva de glóbulos rojos, se transfunde sangre recién citrada o enlatada almacenada a corto plazo (vida útil de hasta 3-4 días). La cantidad de sangre transfundida debe ser entre 1,5 y 2 veces menor que el volumen de sangre perdida, y la cantidad de plasma y sustitutos del plasma debe ser correspondientemente mayor que el volumen de plasma perdido para crear una hemodilución moderada. Esto ayuda a mejorar la microcirculación.
La eliminación de la fuente de influencias shockógenas, trastornos metabólicos y hemodinámicos, así como las causas que los originan, es una garantía confiable de un impacto exitoso en las reacciones protectoras y mejores resultados del tratamiento. Dependiendo de la naturaleza de la alteración de la homeostasis se utilizan distintas soluciones. Si el paciente, junto con los síntomas de deshidratación extracelular (náuseas, vómitos, lengua seca y boca seca sin sed, hipotensión, pulso débil frecuente, mareos, dolor de cabeza, etc.), también presenta un aumento de los indicadores que indican hemoconcentración, así como una disminución de electrolitos, se recomienda utilizar una composición poliiónica: glucosa 15 g, cloruro de sodio 4,5 g, cloruro de potasio 3,7 g, cloruro de calcio 0,2 gy agua destilada hasta 500 ml en una cantidad de 1000-2000 ml. Con normalidad o nivel elevado sodio, pero con deficiencia únicamente de potasio, se utiliza una mezcla (que es una solución de glucosa al 5%, de la cual 1 litro contiene 7,4 g de cloruro de potasio, es decir, una concentración decinormal), 1 ml de la cual contiene 0,1 meq de potasio y cloro.
Al reponer el agua y los electrolitos perdidos antes de la cirugía, considere la posibilidad de administrar líquidos durante y después de la cirugía. Si las alteraciones en el metabolismo del agua y los electrolitos se combinan con el desarrollo de acidosis metabólica, se usa una solución de bicarbonato de sodio al 4,2%, en caso de acidosis respiratoria, se usa oxigenoterapia. Cuando se utilizan mezclas correctivas, se introducen adicionalmente vitaminas C y del grupo B, así como 1 unidad de insulina por 3-4 g de glucosa.
La deficiencia de potasio se elimina mediante la administración intravenosa lenta de una solución de Le Quesne en la modificación AA. Krokhalev (3,0 cloruro de potasio, 2,0 cloruro de sodio por 1 litro de solución de glucosa al 3%) en la cantidad de 1 litro. Para una mejor utilización del potasio por las células, se administra una solución de glucosa al 40% con insulina.
Para corregir el metabolismo de las proteínas alterado, se utilizan mezclas de aminoácidos libres en proporciones correspondientes a las que se encuentran en la sangre de una persona sana.
Para reponer las reservas de energía, agregue 100 ml de una solución de glucosa al 40% con insulina a ambas soluciones.
No debe esforzarse a toda costa por compensar completamente todos los líquidos y electrolitos perdidos por el cuerpo antes de la cirugía, ya que esto puede estar asociado con un retraso irrazonablemente largo en la intervención quirúrgica, y la administración demasiado rápida de grandes cantidades de soluciones puede provocar una sobrecarga peligrosa. del corazón, especialmente en personas de edad avanzada y senil.
Con una preparación preoperatoria continua, 2-3 horas son suficientes para administrar 1-1,5 litros. El monto restante requerido para una compensación total debe administrarse durante y después de la cirugía.
Al reponer las pérdidas de líquido en pacientes cardíacos, así como en cualquier caso cuando se administran grandes cantidades de líquido por vía intravenosa (más de 200 ml/h), se debe auscultar al paciente cada 30 minutos para reconocer rápidamente las sibilancias congestivas en los pulmones y reducir la ritmo de administración.
Para determinar la velocidad requerida de introducción de soluciones, puede utilizar la siguiente fórmula aproximada:
(Número de mililitros de líquido)/(4 x número de horas antes de la cirugía)=Número de gotas por minuto
La eficacia de las medidas tomadas se puede juzgar por el nivel y la mejora del llenado del pulso, el aumento de la presión arterial, el aumento de la cantidad de orina excretada (40-50 ml/h con una gravedad específica inferior a 1020) y la disminución. en hematocrito. Se recomienda administrar soluciones salinas bajo la supervisión de un análisis de orina hasta que la cantidad de cloro en la orina se normalice. Esto indicará una compensación suficiente de las pérdidas de sodio, aunque estas últimas no coinciden exactamente con las pérdidas de cloro, sino que generalmente corresponden a ellas.
Existe una forma más precisa de determinar la deficiencia de cloro: el cloro, como ion extracelular, se distribuye en el líquido extracelular, que constituye aproximadamente el 20% de todos los líquidos corporales. El contenido de cloro en el líquido extracelular es en promedio de 10 3 meq/l. Por tanto, la cantidad total de cloro es 10 3 x 20% del peso corporal. Con base en estos datos, la deficiencia de cloro se puede calcular mediante la fórmula (Alder, 1960):
Deficiencia de cloro = (Peso corporal (kg) x 10 3 mEq/l)/5
A esta cantidad también hay que añadir los cloruros, correspondientes a la parte extracelular del agua, que se introduce para cubrir la deficiencia. El agua extracelular constituye aproximadamente 1/3 del agua corporal total. Por tanto, una fórmula más precisa se puede representar de la siguiente manera:
Cantidad de cloro necesaria para la reposición (meq) = (Peso corporal (kg) x 10 3 meq/l)/5 + (Déficit de agua estimado (l))/3
Si no hay signos de hipopotasemia (electrocardiograma (ECG)), la cantidad contenida en la solución de Ringer administrada antes de la cirugía es suficiente. Además, una compensación eficaz de la deficiencia de potasio sólo se puede llevar a cabo si los riñones tienen un buen funcionamiento y la cantidad de orina excretada es normal, ya que las células absorben el potasio con relativa lentitud y la acumulación de su exceso en el plasma sanguíneo puede provocar hasta un deterioro de la actividad e incluso un paro cardíaco.
En etapas muy tardías del ingreso de pacientes (4-5 días y más), en quienes, como resultado de pérdidas "imperceptibles", se pierde relativamente más líquido que electrolitos, la concentración de estos últimos en los líquidos corporales, a pesar de las pérdidas, puede aumentar y, por tanto, la deshidratación se volverá hipertónica (celular). En tales casos, siempre se observa acidosis metabólica pronunciada. El tratamiento debe comenzar con la administración de soluciones isotónicas de glucosa y bicarbonato o lactato de sodio, seguido de una infusión de plasma, y solo más tarde, cuando la diuresis comienza a recuperarse, se administran soluciones salinas isotónicas.
Con la estrangulación NK, las pérdidas de líquido son muy importantes y pueden ocurrir en poco tiempo. Las pérdidas de plasma también son mucho mayores que con la NK obstructiva y, a diferencia de esta última, un volumen significativo de glóbulos rojos a menudo queda excluido de la circulación debido a su depósito en la pared y la luz del asa intestinal estrangulada y a la sudoración en la cavidad abdominal (que confiere al trasudado un carácter hemorrágico).
Durante la preparación preoperatoria, se realiza oxigenoterapia, se administran analgésicos y cardíacos (promedol, fentanilo).
La operación se realiza bajo anestesia superficial endotraqueal combinada con óxido nitroso y el uso de relajantes musculares despolarizantes. Para evitar posibles regurgitaciones, es necesario vaciar el estómago antes de la cirugía. También se debe tener en cuenta mayor sensibilidad pacientes con NK a barbitúricos y relajantes musculares. Este tipo de anestesia proporciona una profundidad de anestesia suficiente y una buena relajación de los músculos de la pared abdominal.
El abordaje quirúrgico de la NK debe crear las condiciones más favorables para la revisión de la cavidad abdominal no sólo manualmente sino también visualmente, determinando el nivel del obstáculo y realizando la intervención necesaria. Más a menudo se utiliza una laparotomía media ancha, en la que la incisión se puede extender hacia arriba o hacia abajo, según la naturaleza de la patología detectada. Esta incisión le permite realizar una revisión completa con el menor traumatismo y más rápidamente y realizar todo el volumen requerido de la operación.
Cuando un paciente ingresa en las primeras etapas de la enfermedad, cuando aún no hay hinchazón intestinal severa, no es difícil establecer la ubicación y la naturaleza de la NK y puede eliminarse con bastante facilidad sin recurrir a la eventración intestinal. Se retiran las asas intestinales adyacentes a la herida y se inyectan 100-150 ml de novocaína al 0,25% en la raíz de su mesenterio. Lo mismo se hace con el mesenterio transverso y en la zona del plexo solar. Tal bloqueo le permite eliminar los impulsos aferentes que no se detienen bajo la influencia de la anestesia. Previene el desarrollo de shock durante la cirugía. Después del bloqueo con novocaína, se elimina el derrame presente en la cavidad abdominal y se inicia una inspección del intestino. La ubicación de la NK generalmente está determinada por el estado de las asas intestinales estranguladas: por encima del obstáculo están hinchadas, por debajo, colapsadas. Lo mejor es comenzar el examen del intestino desde el ángulo ileocecal. A menudo, dicha revisión e identificación de los sitios NK son difíciles debido a la hinchazón intestinal severa. Cuando la obstrucción se localiza en el colon, éste suele estar muy inflamado. Este signo es muy característico y, una vez descubierto, conviene proceder inmediatamente a auditar el OK. Si hay patología en el propio CO o en la sección final del íleon, la causa de la obstrucción se detecta inmediatamente. Al mismo tiempo, se toman medidas para evitar el enfriamiento y el secado de las asas intestinales.
Moviéndose desde el ángulo ileocecal hacia arriba a lo largo del TC, llegan al lugar del obstáculo. En caso de hinchazón repentina y desbordamiento de contenido, primero se deben vaciar los intestinos. Esto reduce significativamente el trauma de la operación y facilita su realización. Además, la eliminación del contenido del intestino distendido (descompresión) contribuye a la restauración temprana del tono de la pared intestinal, su suministro de sangre, la reducción de la presión intraintestinal, la restauración temprana de la peristalsis y la resolución de los fenómenos de NK paralítica postoperatoria.
Para vaciar los intestinos del contenido estancado, a menudo se utilizan métodos cerrados (transnasal) de intubación de la tuberculosis con una sonda con múltiples orificios, mientras que la succión simultánea del contenido estancado (Figura 4) ya está en la mesa de operaciones. La descompresión semejante continúa en el período postoperacional. En ausencia de una sonda especial larga, se puede utilizar una sonda normal insertada en el estómago o en la parte inicial del colon.
Figura 4. Intubación transnasal de la tuberculosis
En algunos casos, si es imposible utilizar un método cerrado, existe peligro de rotura intestinal, se recurre a la entrostomía o a la evacuación intestinal mediante gestrostomía. El vaciado intestinal mediante enterotomía se realiza a través del intestino colapsado, es decir. debajo del obstáculo. Cuando el intestino se modifica necróticamente, se saca su segmento distal del campo quirúrgico y el segmento proximal se atraviesa a través de él dentro de los tejidos sanos y se extrae la parte del intestino a resecar.
Se recomienda realizar la descompresión del estómago y la parte superior del intestino tanto durante la cirugía como en el postoperatorio, también con la ayuda de una sonda especial insertada a través de una gastrostomía (Yu.M. Dederer, 1971), para vaciar las asas intestinales, así como con cecostomía (D.A. Arapov y V.V. Umansky, 1971).
El objetivo principal de la intervención quirúrgica es eliminar una obstrucción mecánica o crear un bypass para el contenido intestinal. La naturaleza de las medidas tomadas depende de las causas de la obstrucción, el estado de los intestinos y del paciente. En caso de obstrucción del intestino delgado, se debe esforzarse por eliminar completamente la causa, hasta la resección intestinal con la imposición de una anastomosis interintestinal (disección de adherencias, resección intestinal en busca de un tumor, disección intestinal con eliminación de cálculos biliares, etc.). Esta regla no se aplica a la obstrucción del colon, en cuyo tratamiento la aplicación simultánea de una anastomosis interintestinal conduce a suturas insuficientes y al desarrollo de peritonitis. Sólo si el tumor se localiza en el lado derecho obstruyendo el CO, en pacientes jóvenes con NC no avanzado se considera aceptable la hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa (Figura 5). En otros casos, se consideran más apropiadas las operaciones en dos y tres etapas. Una operación de dos etapas: resección del intestino que contiene el tumor, con la imposición de un ano antinatural (AP) en el asa aductora, la segunda etapa es una anastomosis entre los asas aductoras y eferentes.
Figura 5. Hemicolectomía derecha (esquema): a - límites de la resección intestinal (sombreados); b — se aplica ileotranseverzoanastomosis
Operación en tres etapas: descarga de cecostoma o ZP antinatural proximal al sitio de obstrucción; resección de la zona OC con el tumor con anastomosis interintestinal; cecostomas cerrados.
Si hay constricción del intestino con adherencias o cordones, se elimina disecándolo. Cuando el intestino está constreñido por un apéndice soldado (40), un divertículo ileal o una trompa de Falopio, las adherencias se cortan en el vértice de estos órganos para no abrir su luz. Durante el vólvulo, el intestino y su mesenterio se devalúan (giran) en la dirección opuesta a la del vólvulo. En algunos casos (vólvulo del colon sigmoide, ciego), la detorsión se complementa con una cirugía de fijación. En caso de vólvulo del OC sigmoideo y cambios importantes en sus paredes, se recomienda realizar una resección del intestino en dos etapas. En la primera etapa se extrae la sección correspondiente del intestino y se tritura el tracto gastrointestinal no natural; en la segunda etapa se elimina.
Para el PC causado por cálculos biliares, se realiza una enterotomía, se extrae el cálculo y se sutura la incisión intestinal.
Tras eliminar el obstáculo se valora el estado de viabilidad del asa intestinal afectada, pero si es claramente inviable se realiza su resección incluso antes de eliminar el obstáculo. En este caso, en primer lugar, es necesario vendar o al menos sujetar inmediatamente los vasos del mesenterio. Esto debe hacerse para evitar la entrada de sustancias tóxicas que fluyen desde el asa de estrangulación del intestino.
Si la viabilidad del intestino está alterada y su evidente necrosis, se realiza resección intestinal (Figura 6). Cabe recordar que la necrosis intestinal comienza con CO y sus signos en la membrana serosa pueden estar ausentes. Para determinar la viabilidad del intestino se utilizan varias técnicas. Cuando se calienta, el intestino que ha cambiado de apariencia, si es viable, generalmente se vuelve rosado, aparece peristaltismo y una pulsación distinta de los vasos sanguíneos. El peritoneo de un intestino viable suele ser brillante. Para identificar más rápidamente este último, se pueden inyectar 0,2-0,3 ml de una solución de acetilcolina al 0,01% 1:10 en el mesenterio de una zona cuestionable del intestino.
Figura 6. Resección de tuberculosis:
a — intersección del mesenterio, su resección en forma de cuña; b — intersección del intestino entre las pinzas; c — formación de una anastomosis terminoterminal; d - vista final de la anastomosis del intestino delgado
Un intestino viable reacciona con la rápida aparición de un peristaltismo vigoroso [V.V. Ivánov, 1966]. Para ello, se utiliza la transiluminación: investigación luminiscente (M.Z. Seagal, 1973). La viabilidad intestinal se determina mediante termometría intestinal local mediante la diferencia de temperatura entre los intestinos sanos y alterados. Una diferencia de temperatura de más de 2 o C indica un daño profundo a la pared intestinal (K.Ya. Chuprakova y L.A. Kozmina, 1973).
Para determinar la viabilidad de la pared intestinal se utiliza el síntoma del "papel mojado": si después de la formación de un pliegue en la pared intestinal no se endereza, se considera que el asa intestinal no es viable.
En todos los casos, ante la sospecha de inviabilidad de la pared intestinal, se recomienda realizar su resección.
Cuando se forma un nudo entre el OC sigmoideo y el delgado, el nudo se desata después de vaciar el OC sigmoideo mediante una punción. Si no es posible desatar el nudo entre las asas del colon, entonces es necesario diseccionar el asa intestinal que formó el nudo y liberar el asa intestinal estrangulada, y luego restaurar la integridad del intestino disecado.
Si hay invaginación intestinal, se realiza una desinvaginación (Figura 7). Después de esto, puede ser necesario fijar la pared intestinal a la pared abdominal anterolateral con suturas sueltas. Si es imposible realizar la desinvaginación o el intestino insertado está necrótico, se realiza una resección intestinal.
Figura 7. Desinvaginación: a - método convencional; b - según Hutchinson; c - según Feldman
Con la NC obstructiva se elimina un obstáculo que obstruye la luz intestinal (disección de las adherencias que provocaron la obstrucción). Durante la resección es necesario disecar el intestino proximalmente del obstáculo a una distancia de 20-30 cm, debiendo vaciarse una gran cantidad de contenido líquido acumulado en la luz intestinal. La importancia de este último es significativamente grande en términos de reducir la intoxicación, eliminar la presión sobre la pared intestinal y restaurar su tono. Para ello, se coloca una sutura en bolsa de tabaco en el borde opuesto de la unión mesentérica o se abre la luz intestinal en su centro. En la luz de este último se inserta un tubo de vidrio con un diámetro de 10 a 12 mm y una longitud de aproximadamente 15 cm, al que se fija un tubo de goma. La sutura en bolsa de tabaco se aprieta alrededor del tubo, pero no se anuda. El asistente ayuda a vaciar el contenido intestinal sin ejercer presión innecesaria sobre él.
Después de vaciar el contenido intestinal, se retira el tubo de la luz, se ata la sutura en bolsa de tabaco y se colocan varias suturas interrumpidas en la parte superior. Varios autores recomiendan que en casos particularmente graves la enterostomía se realice en uno o más lugares.
La resección intestinal debe realizarse dentro de tejido sano. En este caso, la rodilla aductora se reseca a gran distancia, hasta 50 cm desde el área de necrosis, y la rodilla abductora, hasta 20 cm. En caso de necrosis intestinal extensa, Trasylol se administra durante la cirugía durante 1 -2 días del postoperatorio.
Después de la resección intestinal, es mejor realizar una anastomosis de un extremo a otro (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Cuando se reseca el intestino necrótico, también se debe eliminar el mesenterio necrótico, ya que dejarlo puede provocar peritonitis y la muerte. La peritonitis y el estado grave del paciente no son contraindicaciones para la resección del intestino no viable. En los casos de NK provocada por infiltrados inflamatorios y un potente proceso adhesivo, se realizan anastomosis de derivación. Una vez finalizada la operación, se drena la cavidad abdominal, se irriga con una solución antibiótica (saneamiento intraoperatorio) y se sutura firmemente. Si está indicado, se drena la cavidad abdominal para drenar el exudado y administrar antibióticos en el postoperatorio. La descarga intraoperatoria de la sección dilatada del intestino ayuda a restaurar la microcirculación en la pared intestinal, su tono y peristalsis. La descarga del segmento dilatado se puede lograr mediante la inserción transnasal de sondas perforadas en el CT durante la cirugía o mediante la inserción de sondas similares a través de una gastro o cecostomía (Figura 8, 9).
Figura 8. Intubación de la tuberculosis a través de una sonda de gastrostomía
Figura 9. Intubación de la tuberculosis mediante cecostomía
En el postoperatorio se lleva a cabo un conjunto de medidas terapéuticas encaminadas a prevenir y sacar al paciente del estado de shock, corregir los trastornos del metabolismo agua-sal y proteínas, prevenir y tratar las complicaciones. La terapia de infusión activa se lleva a cabo hasta una mejora estable de la condición del paciente. En los primeros días, el estómago y la parte superior del intestino se vacían con una sonda nasointestinal. En casos de paresia tuberculosa grave, tradicionalmente la enterostomía se ha realizado en uno o varios lugares. En los últimos años, nuestras observaciones muestran que la intubación nasointestinal intraoperatoria permite, incluso en la mesa de operaciones, vaciar rápidamente los intestinos de contenidos y gases putrefactos, restaurar el tono de la pared intestinal, mejorar su circulación sanguínea y su función motora. Nuestra experiencia muestra que la intubación nasointestinal intraoperatoria es un medio bastante eficaz para eliminar la intoxicación del cuerpo y restaurar la motilidad intestinal.
En el postoperatorio se monitorea constantemente al paciente, se determinan los parámetros hemodinámicos y se mide la pérdida diaria de líquidos (la cantidad de líquido que se libera del estómago y los intestinos a través de un tubo endotraqueal, con vómitos, etc.).
Los principales objetivos del tratamiento de pacientes con NK tras la cirugía son:
1) restauración de cambios en el ambiente interno del cuerpo y mantenimiento de su composición normal;
2) compensación y mantenimiento precisos del volumen normal de líquido intracelular, extracelular y sangre circulante en general mediante el cálculo de las pérdidas externas (vómitos) y los movimientos internos (transudación a la cavidad abdominal y la luz intestinal), así como las pérdidas "imperceptibles" bajo el control de la diuresis;
3) restauración del equilibrio electrolítico del cuerpo;
4) compensación de las pérdidas de proteínas mediante transfusión de plasma y preparaciones de proteínas;
5) eliminación de violaciones a la EDAR;
6) mejorar la función de órganos vitales;
7) restauración de bcc;
8) eliminación de trastornos de la hemomicrocirculación y mejora de las propiedades reológicas de la sangre;
9) combatir el shock doloroso (medicamentos, analgésicos);
10) prevención de hipoxia, anoxia y edema cerebral: oxigenoterapia y transfusión de plasma;
11) mantener la función hepática mediante infusión de soluciones de glucosa con insulina, administración de vitaminas, ácido glutámico, proteínas en forma de fácil digestión;
12) restauración de la cantidad de líquido en el cuerpo y presión oncótica de la sangre;
13) mejora del suministro de sangre a los riñones, control preciso de la diuresis;
14) combatir la intoxicación (desintoxicación) mediante la introducción de antibióticos de amplio espectro en la cavidad abdominal, la luz intestinal y por vía parenteral, eliminando cuidadosamente el trasudado de la cavidad abdominal y tratando las asas intestinales;
15) combatir el estiramiento excesivo de las asas intestinales y restaurar la motilidad intestinal mediante la evacuación del contenido intestinal durante la cirugía, la descompresión intestinal en el postoperatorio mediante la succión constante del contenido gástrico, estimulando su función motora;
16) nutrición parenteral;
17) disminución de la actividad proteolítica sanguínea;
18) estimulación de las fuerzas inmunoactivas del cuerpo.
Todas estas medidas terapéuticas deben individualizarse de acuerdo con las características del curso de la enfermedad en una forma determinada y en un paciente determinado.
En el cuerpo de un mismo paciente ocurren procesos muy diversos y, en consecuencia, el tratamiento debe ser integral. Para cumplir ambos requisitos, enfoque individual y complejidad, es necesario conocer la naturaleza de los procesos que ocurren en el cuerpo de un paciente determinado y poder evaluarlos cuantitativamente.
Es necesario en cada caso concreto saber y poder calcular qué cantidad de una determinada solución se debe administrar, que preferiblemente se vierte en en este caso- plasma, soluciones de glucosa o sal, soluciones isotónicas o hipertónicas, etc. La variedad de trastornos que surgen en el cuerpo del paciente como resultado de la NK se puede dividir en los siguientes grupos principales:
1) pérdida de los componentes más importantes del cuerpo humano: agua, electrolitos, plasma, proteínas celulares, glóbulos rojos, lo que provoca una alteración de la homeostasis;
2) descoordinación de los mecanismos reguladores - nervioso sistema endocrino, procesos enzimáticos;
3) procesos distróficos en las células de órganos vitales, que se desarrollan como resultado de la intoxicación y la alteración de la composición del ambiente interno del cuerpo.
Los avances en el tratamiento de la NK logrados en los últimos años están asociados en gran medida con la restauración de la homeostasis y la reposición de las pérdidas de líquidos, proteínas y electrolitos. Recientemente, en relación con el desarrollo de nuestro conocimiento sobre la naturaleza de los trastornos del ambiente interno del cuerpo, las medidas de terapia intensiva destinadas a corregir los mecanismos reguladores están adquiriendo cada vez más importancia. Los métodos modernos para estudiar la naturaleza de los cambios en el ambiente interno del cuerpo ayudan a evaluar con precisión la naturaleza de los procesos patológicos que ocurren en el cuerpo del paciente. Sin embargo, la mayoría de estos métodos requieren un cierto período de tiempo y equipos complejos y, por lo tanto, son de poca utilidad en cirugía de emergencia, especialmente en condiciones regionales. En base a esto, puedes usar de maneras simples Evaluación cuantitativa de alteraciones en el volumen de agua, sales, proteínas, cambios en el volumen de sangre, etc., que pueden ayudar al cirujano a desarrollar el plan de tratamiento correcto.
Por ejemplo, el conocimiento de la clínica, la sintomatología de la dishidria y los análisis de sangre y orina son suficientes para determinar el tipo de deshidratación. La importancia de esto es muy grande, ya que las medidas de cuidados intensivos que salvan vidas en una forma de deshidratación pueden ser perjudiciales o incluso desastrosas en otra. En la última etapa de la enfermedad, la compensación por el deterioro del CBS adquiere cierta importancia. Aquí es necesario saber exactamente la naturaleza de los cambios que ocurren, ya que las medidas terapéuticas para la acidosis (observada en la mayoría de los casos en las últimas etapas de la enfermedad) y la alcalosis son diametralmente opuestas. En las últimas etapas de la NK aguda, se observa acidosis metabólica en la gran mayoría de los casos. Para compensar las pérdidas de agua y electrolitos, puede ser importante el uso de preparados de la corteza suprarrenal implicados en la regulación del metabolismo agua-sal.
Estos medicamentos pueden administrarse en el período postoperatorio sólo según indicaciones estrictas, cuando realmente hay pruebas convincentes de agotamiento de la función de la corteza suprarrenal. Por otro lado, los glucocorticoides mejoran los parámetros hemodinámicos durante el shock, ya que contribuyen a la compactación de las paredes, los capilares y la disminución de su permeabilidad, mejoran la respuesta de los elementos del músculo liso de los vasos sanguíneos a los impulsos presores y a la noradrenalina y normalizan el intercambio de electrolitos. del miocardio y la pared vascular (Yu.M. Dederer, 1971) .
Es necesario compensar urgentemente las pérdidas de proteínas, para lo cual se recomienda transfundir líquidos que contengan proteínas plasmáticas o soluciones de sustitutos del plasma de gran peso molecular. La compensación de sus pérdidas, que no es tan urgente como la compensación de las pérdidas de proteínas intracelulares, consiste en la administración parenteral de soluciones de aminoácidos, hidrolizados de proteínas y la administración oral de proteínas con los alimentos. Debido al hecho de que las proteínas extracelulares se pierden principalmente como resultado de la trasudación hacia la cavidad abdominal, la luz y la pared del asa obstruida, estas pérdidas se pueden estimar aproximadamente midiendo el volumen de trasudado en la cavidad abdominal, el contenido del asa obstructiva. (o estrangulación) y determinar el porcentaje de proteína en ellos. Puede utilizar un cálculo aproximado basado en el contenido promedio de proteínas en el trasudado: el trasudado claro o rosado contiene entre un 2 y un 3% de proteína; con coloración hemorrágica oscura, el contenido de proteína aumenta al 4-5%. La pérdida de proteína celular debe compensarse basándose en el hecho de que el requerimiento diario de proteína de una persona es en promedio de 100 a 120 g.
Cuando se pierden proteínas plasmáticas, la tarea más urgente es eliminar los trastornos hemodinámicos, principalmente normalizando la presión oncótica y, en consecuencia, restaurando el volumen.
Para ello, sólo se pueden utilizar soluciones coloidales de compuestos de gran peso molecular que puedan proporcionar suficiente CÓDIGO. Además del plasma y el suero sanguíneo, también se pueden utilizar soluciones de sustitutos del plasma de gran peso molecular de naturaleza no proteica (poliglucina, dextrano). Estas sustancias realizan la función de mantener la presión oncótica. Las pérdidas de proteína extracelular (plasma) deben compensarse urgentemente incluso antes de la cirugía, ya que una disminución del volumen sanguíneo predispone al shock.
La compensación de las pérdidas de proteínas intracelulares se lleva a cabo mediante la administración parenteral de soluciones de aminoácidos, hidrolizados de proteínas y administración oral de proteínas.
Para cubrir la pérdida de proteína extracelular, es necesario transfundir plasma o suero en una cantidad de al menos la mitad del volumen de líquido evacuado de la luz intestinal y la cavidad abdominal.
Para cubrir la necesidad mínima del organismo de proteínas consumidas como resultado de procesos metabólicos, es suficiente la introducción de 300-400 ml de plasma al día.
El reemplazo de proteínas extracelulares es especialmente importante en el período preoperatorio y durante la cirugía, cuando es necesario eliminar rápidamente las alteraciones hemodinámicas, restaurar el CCB y retener líquido en el lecho vascular aumentando la presión oncótica [Yu.M. Dederer, 1971]. En el postoperatorio prácticamente no se observa pérdida de proteínas por procesos de trasudación, las proteínas se pierden durante los procesos metabólicos naturales, por lo que se puede suspender su administración parenteral cuando se restablece la función intestinal y es posible administrarlas con los alimentos.
A la hora de decidir la cantidad de plasma que se transfundirá a un paciente con NK, es necesario tener en cuenta tanto la duración de la enfermedad como el estado general del paciente. Las reglas anteriores son útiles como guía para determinar la pérdida de proteína extracelular cuando las circunstancias no permiten recurrir a métodos de investigación más complejos.
En las formas de estrangulamiento de NK, también se observa una disminución significativa del volumen sanguíneo, lo que conduce a alteraciones hemodinámicas graves. Se ha establecido (Yu.M. Dederer, 1971) que el BCC en formas de estrangulamiento puede disminuir en un 30% o más.
Las pérdidas de agua y electrolitos durante la NK deben compensarse rápida y adecuadamente. Al mismo tiempo, es importante conocer la naturaleza de la deshidratación que se desarrolla durante la NK aguda, ya que las medidas terapéuticas para diferentes tipos de esta última no son las mismas.
Es necesario resolver dos cuestiones principales: 1) cuánto líquido ha perdido el paciente y 2) qué soluciones y en qué proporciones se deben administrar.
En pacientes ancianos y seniles, la introducción de líquido en el torrente sanguíneo provoca un estrés adicional en el corazón si se administra rápidamente un gran volumen, sin tener en cuenta las características individuales del estado del sistema cardiovascular. En cada observación específica, la cuestión de elegir un medio de infusión o combinaciones óptimas de varios medios, el volumen de líquido, su distribución en el tiempo y la secuencia de administración se decide individualmente. La velocidad de administración de soluciones en pacientes con deterioro grave de la función contráctil cardíaca no debe exceder las 60 gotas/min.
Con el tipo de trastorno circulatorio hipohemodinámico inicial, se considera aconsejable administrar medicamentos en la siguiente secuencia: soluciones de glucosa, medicamentos proteicos, soluciones salinas. En caso de circulación sanguínea hiperdinámica pronunciada, la terapia de infusión comienza con soluciones salinas, luego se introducen soluciones de glucosa y preparaciones de proteínas.
Para normalizar la hemomicrocirculación y mejorar la acidosis metabólica, es recomendable realizar una hemodilución moderada (hematocrito 35) y calentar las soluciones inyectadas a la temperatura corporal.
Las soluciones coloidales y las preparaciones proteicas (plasma, albúmina, proteínas) en combinación con cristaloides son eficaces para eliminar la hipovolemia. Cuando predominan los fenómenos de hipohidratación extracelular, se utilizan soluciones de cloruro de sodio con una infusión limitada de glucosa, que se administra sólo después de compensar la deficiencia osmótica en el líquido extracelular. Si predominan los fenómenos de hipohidratación celular, la terapia de infusión debe comenzar con la introducción de soluciones de glucosa iso o hipotónicas para reponer las pérdidas de agua.
La corrección de los trastornos hidroiónicos debe cumplir los siguientes requisitos: 1) reposición de la pérdida de líquido intracelular; 2) restauración de la cantidad total de agua, principalmente en el espacio intracelular; E) reposición combinada de la pérdida de líquido en el espacio extracelular y deficiencia de electrolitos.
Para la terapia de reposición es necesario lo siguiente: a) una solución basal para reponer las pérdidas de agua (glucosa, solución de fructosa); b) la solución principal para compensar la pérdida de agua y electrolitos, solución Rinter-Lactato; c) tres soluciones para compensar la pérdida de electrolitos: cloruro de sodio, lactato de sodio, cloruro de potasio.
Cuando la composición del electrolito se normaliza con una solución de cloruro de potasio, el CBS se detiene.
La compensación del equilibrio de sodio alterado se lleva a cabo de acuerdo con el nivel de sodio en el plasma.
Mientras la diuresis permanezca negativa en el postoperatorio se debe abstener la administración de potasio, pero si la diuresis es suficiente, por el contrario, se debe dar importancia a la administración de potasio.
Para cubrir los costos de energía del cuerpo, se administran 600-1000 ml de soluciones de glucosa al 10% y 20% con la adición de la cantidad requerida de insulina (1 unidad de insulina por 4 g de glucosa). Para mantener el metabolismo del miocardio, se utilizan cocarboxilasa, ácido adenosina trifosfórico, preparaciones vitamínicas y glucósidos cardíacos.
La cantidad de glucosa se limita a 1 litro basándose en las siguientes consideraciones: el cuerpo pierde líquido sin pérdida de electrolitos por evaporación a través de la piel y durante la respiración. Estas pérdidas ascienden a aproximadamente 1 litro, las pérdidas restantes (por orina, sudor, jugos dietéticos) se producen con la pérdida simultánea de electrolitos y, por lo tanto, deben reemplazarse con soluciones salinas u otros líquidos que contengan electrolitos.
La cantidad de líquidos que contienen proteínas, por regla general, es aproximadamente del 20 al 25% del volumen total de líquido administrado (hasta que el paciente comienza a tomar sustancias que contienen proteínas por vía oral).
La cantidad restante de líquido se administra en forma de soluciones salinas isotónicas polielectrolíticas, cuyo volumen fue de 1,5 a 2 l/día en los primeros días después de la cirugía. Cuando el paciente comienza a beber, la cantidad de solución salina administrada disminuye. Al aspirar el contenido del tracto gastrointestinal mediante intubación, la cantidad de soluciones salinas aumenta en función de la cantidad de contenido evacuado.
Para realizar un cálculo más o menos correcto de las pérdidas de líquidos y electrolitos, es necesario conocer los signos clínicos de una determinada afección. Los signos de intoxicación por agua son salivación, lagrimeo, vómitos, diarrea, hinchazón de la piel y signos de aumento presión intracraneal(dolor de cabeza, desorientación, espasmos musculares, bradicardia, hipertensión). Los signos de intoxicación por sal incluyen anorexia, náuseas, vómitos, ronquera, edema subcutáneo, edema pulmonar, ascitis e hidrotórax. Síntomas generales de deficiencia de sal: debilidad, inquietud motora, “silencio en el estómago” y posterior colapso vascular periférico. Dado que los signos anteriores son en parte inespecíficos, es muy conveniente determinar el hematocrito, el contenido de cloruro y sodio en la sangre.
Una adecuada compensación de la pérdida de iones potasio es muy importante en el postoperatorio. Su cantidad en los jugos digestivos y en el sudor es 2-3 veces mayor que en el plasma, por lo que la pérdida excesiva de jugos digestivos a través del vómito puede provocar una deficiencia importante de potasio en el organismo. Esto también se ve facilitado por la sudoración, que en algunos pacientes es bastante abundante. En el postoperatorio, cuando se normaliza la diuresis, se administra cloruro de potasio (2,5 g en 1 litro de solución isotónica de glucosa).
Si la deficiencia de potasio preoperatoria era pequeña y el postoperatorio transcurre sin problemas, esta cantidad es suficiente para cubrir el requerimiento mínimo diario. En los casos en que el paciente ingresa tarde, así como en el postoperatorio, se pierde una cantidad importante de potasio, por lo que aumenta la cantidad de solución de cloruro de potasio. Considerando que los jugos digestivos contienen una media de 10 meq/l de potasio, se deben administrar 0,75 g de cloruro potásico (250 ml de solución al 0,3%) por cada litro de contenido evacuado.
Además, se administra la cantidad de potasio que se espera que el paciente haya perdido antes de la cirugía. El cuerpo libera un promedio de 70 a 100 meq (2,7 a 4 g) de potasio por día (Yu.M. Dederer, 1971); Si la duración de la enfermedad es de 3 días y durante este período el paciente no ingirió alimentos ni recibió suplementos de potasio, entonces la pérdida de potasio es de al menos 210 mEq (8,1 g), lo que corresponde a 15 g de cloruro de potasio. Dada la presencia de reservas de potasio en el organismo y el peligro de introducir rápidamente cantidades demasiado grandes, estas pérdidas deben compensarse gradualmente.
Al administrar soluciones de potasio, es necesario seguir algunas reglas: 1) la diuresis es absolutamente necesaria: 40-50 mg eq/hora; 2) las soluciones no deben contener más de 30-40 meq de potasio por litro; 3) dosis máxima diaria: 3 mEq por 1 kg de peso; 4) la velocidad máxima de administración es de 20 mEq/h. La sobredosis puede provocar un paro cardíaco a niveles séricos de 7 a 14 mEq/l. La sobredosis de potasio se reconoce mejor por los cambios en el ECG (Yu.M. Dederer, 1971).
En los primeros días del postoperatorio, el cambio más característico del SBC es la acidosis metabólica. En el futuro, especialmente con la succión prolongada del contenido intestinal, se puede desarrollar alcalosis hipopotasémica, que se explica por la pérdida de potasio en los jugos digestivos y la orina. Además, el aumento de la secreción de la hormona antidiurética aldosterona por las glándulas suprarrenales durante una situación estresante también aumenta la excreción de potasio. La aldosterona reduce drásticamente la excreción de sodio y provoca una mayor resorción de agua en los riñones y contribuye a una disminución de la DQO en el espacio extracelular (A.S. Sons e I.F. Lvov, 1966). Los autores demostraron que con la introducción de mineralocorticoides, la cantidad de sodio en el suero sanguíneo aumenta significativamente, lo que es el resultado de la movilización de sodio inactivo que no participa en el metabolismo debido a la secreción insuficiente de mineralocorticoides por la corteza suprarrenal (agotamiento de la corteza suprarrenal). En este sentido, los mineralocorticoides también se utilizan en el complejo de medidas terapéuticas para NK.
También se utilizan mezclas de glucosa y electrolitos para corregir los niveles de potasio. Se administran hasta 200-600 mmol de potasio por día en forma de soluciones de panangin y cloruro de potasio.
Los costos de energía se reponen utilizando varias combinaciones de soluciones de glucosa y aminoácidos (2500-3000 cal).
Para mejorar la absorción de nitrógeno de los medicamentos administrados, estos deben combinarse con la administración de esteroides anabólicos, insulina y un complejo de vitaminas.
La desintoxicación se lleva a cabo mediante fármacos antitóxicos y el método de diuresis forzada. La normalización de CBS se lleva a cabo teniendo en cuenta los cambios de electrolitos. La acidosis metabólica se corrige mediante el uso de bicarbonato de sodio, lactasol, trisamina; en caso de alcalosis metabólica, la deficiencia de potasio se compensa con la introducción de grandes dosis de ácido ascórbico, inhibidores de enzimas (trasilol 300 mil unidades/día o sus análogos). Para combatir las infecciones, junto con el uso racional de antibióticos, teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora, se utiliza la inmunización pasiva y activa. Es aconsejable administrar por vía parenteral u oral soluciones de cloruro de potasio en una cantidad adecuada a las pérdidas diarias durante 3-5 días después de la normalización de su contenido en plasma.
Si hay signos de shock, se administran soluciones coloidales (alrededor de 15-20 ml/kg de peso corporal) para reponer líquidos, seguidas de soluciones de infusión de electrolitos. Si no hay signos de shock, se inicia inmediatamente la terapia con soluciones de infusión de electrolitos.
Debe tenerse en cuenta que una cantidad excesiva de líquido inyectado, si no es demasiado grande, no supone ningún peligro particular para la función renal normal, pero no es deseable en presencia de cambios patológicos en los riñones o el corazón.
Para calcular la cantidad total de líquido administrado se suman el volumen de vómito, orina (excretada desde el inicio de la enfermedad), trasudado, contenido intestinal y pérdidas “imperceptibles”.
En los casos en los que es difícil tener en cuenta las pérdidas de líquido desde el inicio de la enfermedad basándose en los cálculos, es necesario hacer una estimación aproximada basada en la duración de la enfermedad, la forma de NK, los signos clínicos y la gravedad de la enfermedad. deshidratación (piel seca y CO, presión arterial).
Se puede realizar un cálculo simple, aunque no particularmente preciso, de la pérdida de líquido basándose en el hematocrito, utilizando la fórmula de Vandall:
donde G es el indicador de hematocrito.
El control de la cantidad de orina excretada es muy importante, especialmente en el postoperatorio. La producción de una cantidad normal de orina al día (1400 ml) es un indicador bastante fiable de la suficiencia de la cantidad de líquido administrado. Para ello, se inserta un catéter en la vejiga y se mide la cantidad de orina cada hora (normalmente se liberan entre 50 y 60 ml por hora).
Es necesario tener en cuenta con precisión la cantidad de líquido introducido y eliminado del cuerpo. Un paciente que pesa 70 kg debe recibir 3,5 litros de líquido al día más la cantidad que pierde por drenaje o vómitos.
El tratamiento de la deshidratación general consiste en una combinación de administración de soluciones básicas y soluciones de glucosa. Introducción soluciones hipertónicas está estrictamente contraindicado, ya que incluso un aumento temporal de la presión osmótica en el espacio extracelular aumentará la deshidratación celular y empeorará la condición del paciente durante algún tiempo [Yu.N. Dederer, 1971].
Se puede realizar una dosificación adecuada de los líquidos y electrolitos administrados si se conocen sus pérdidas utilizando métodos modernos para estudiar el EBV. Sin embargo, en pacientes con NK, en la mayoría de los casos, una parte importante de las pruebas de laboratorio no se pueden realizar, ya que llevan demasiado tiempo, y en las 1-2 horas que el cirujano tiene a su disposición, no solo debe evaluar la grado de pérdida de soluciones EBV, pero también tener tiempo para preparar al paciente. Además, estos pacientes suelen ser admitidos por la noche, cuando el laboratorio está cerrado, y en la mayoría de los hospitales, especialmente en los rurales, normalmente no se realizan pruebas del VEB.
Por lo tanto, si para el trabajo de investigación estos estudios tienen un valor indudable, entonces en el trabajo práctico el cirujano debe confiar en datos clínicos y algunas pruebas de laboratorio simples que se pueden realizar en la mayoría de los casos. instituciones medicas. En tales casos, debes prestar atención a los siguientes puntos:
1) las quejas del paciente y su historial médico (sed, náuseas, frecuencia de los vómitos, duración de la enfermedad, cantidad de vómito, cantidad de orina);
2) datos del examen (turgencia de la piel, sequedad por CO, pulso, presión arterial, trastornos del NS);
3) la cantidad de líquido ingerido y excretado (orina, vómito, contenido aspirado del estómago y los intestinos);
4) indicador de hematocrito;
5) la cantidad de proteínas en el plasma sanguíneo;
6) determinación del contenido de electrolitos en el plasma sanguíneo;
7) determinación del contenido de electrolitos en la orina y contenidos evacuados del estómago y los intestinos.
Para combatir la intoxicación durante NK, se proponen las siguientes medidas:
1) supresión de la actividad vital de la microflora ubicada en la luz intestinal y más allá, a través de locales y uso general antibióticos y otros agentes antibacterianos;
2) eliminación de sustancias tóxicas del organismo mediante la evacuación del trasudado de la cavidad abdominal y del contenido intestinal mediante diálisis abdominal, así como tratamiento de los órganos abdominales con tensioactivos;
3) la introducción de sueros antitóxicos específicos, que, sin embargo, aún no han salido de la fase experimental;
4) aumento inespecífico de la resistencia del cuerpo del paciente a sustancias tóxicas mediante la administración de hormonas suprarrenales.
Debido a que los productos tóxicos son principalmente exo y endotoxinas de microorganismos, suprimir la viabilidad de estos últimos puede ayudar a reducir la intoxicación. Para ello, se recomienda administrar antibióticos de amplio espectro en la luz intestinal a través de un tubo. Al mismo tiempo, la descompresión intestinal realizada con esta técnica ayuda a prevenir el desarrollo de microbios y procesos necrobióticos en el mismo.
La desintoxicación del cuerpo se logra restableciendo la diuresis normal. Esto requiere una reposición adecuada de las pérdidas de líquidos. Un buen efecto desintoxicante lo proporciona la estimulación, forzando la diuresis mediante la administración de Lasix (30-40 mg) con hemodilución moderada. Buenos adsorbentes de toxinas que favorecen su eliminación por los riñones son los agentes de intercambio plasmático sintéticos (reopoliglucina, neocomlensan, hemodez, neodez).
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) y la administración de vitaminas y glucosa pueden tener cierta importancia para normalizar la función de los órganos internos. Esto último es especialmente necesario cuando se utilizan infusiones de tónicos del músculo cardíaco como recurso energético.
El uso de TOHB promueve una normalización más temprana de los parámetros de homeostasis y la restauración de la función intestinal.
La oxigenoterapia se realiza durante los primeros 2-3 días después de la cirugía. Aporta importantes beneficios, reduce la hipoxia, mejora la absorción de gases en los intestinos y, por tanto, reduce la hinchazón. La oxigenoterapia se administra en forma humidificada a través de un catéter. La baroterapia con oxígeno es muy eficaz.
Para pacientes en estado grave, en los que se puede esperar un agotamiento de la función de la corteza suprarrenal, se añaden 100-125 mg de hidrocortisona a los líquidos administrados dentro de los 2-4 días posteriores a la cirugía, reduciendo la dosis a 50 mg a los 3- 4to día.
Los medicamentos para el corazón se recetan según el estado del corazón y la presión arterial. Se recomienda evitar el uso de vasoconstrictores potentes para evitar el posterior colapso vascular. Si hay signos de disminución de la actividad cardíaca, se prescriben infusiones intravenosas de estrofantina (inyectada como parte de soluciones de glucosa administradas en pequeñas dosis) y cordiamina (2 ml 3-4 veces al día). Para mejorar los procesos metabólicos se administran vitaminas B y C por vía parenteral (hasta que se normaliza la función intestinal y, por tanto, el paciente puede recibir una nutrición adecuada).
Si se desarrolla anuria, se debe realizar un bloqueo lumbar con novocaína según Vishnevsky y se debe administrar manitol (500-1000 ml de una solución al 10%).
Más de 1/4 de todas las complicaciones que se desarrollan en el postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía por NK aguda están asociadas con infección. el mas formidable complicación infecciosa La NK aguda, que a menudo ocurre incluso antes de la cirugía, es una peritonitis, cuya prevención y tratamiento es una de las principales tareas del postoperatorio. En este sentido, es necesario realizar una terapia antibacteriana con la ayuda de los agentes más potentes, como los antibióticos. En este caso, la monitorización permanente de la sensibilidad de la flora microbiana a los antibióticos debe considerarse una condición indispensable para la eficacia de la terapia con antibióticos. Se suelen utilizar antibióticos de amplio espectro: aminoglucósidos (monomicina, kanamicina, gentamicina) y penicilinas semisintéticas (oxacilina, ampicilina, etc.), así como cefalosporinas (ceporina), que se administran por vía intramuscular, intravenosa, endolinfática e intraperitoneal.
Para prevenir complicaciones tromboembólicas, se llevan a cabo una serie de medidas: compresión elástica de las venas. miembros inferiores, modo activo, prescripción de antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes directos e indirectos.
Para prevenir la trombosis que a veces ocurre en las pequeñas venas de la pared intestinal, se inicia la heparinización (20-30 mil unidades/día).
Una de las características del postoperatorio en la NK aguda es la presencia de paresia intestinal, por lo que son importantes las medidas encaminadas a vaciar el intestino, restaurar su peristaltismo y activar su función motora. Combatir la paresia y la NK paralítica y estimular la función motora intestinal son una tarea importante en el postoperatorio.
La evacuación del contenido de las asas intestinales que están muy llenas de líquidos y gases es una etapa importante de la operación. Si el asa aferente está ligeramente hinchado, entonces no se debe realizar la evacuación y el contenido del asa intestinal estrangulada se elimina con el asa resecada. No se deben utilizar técnicas obsoletas (por ejemplo, extracción de una de las asas seguidas de enterotomía y evacuación del contenido intestinal mediante "ordeño"), asociadas con violaciones de la asepsia con traumatización de las asas intestinales.
Se lleva a cabo la descompresión intestinal con el fin de prevenir y tratar la paresia. varios métodos. Los más eficaces son aquellos que aseguran la evacuación, en primer lugar, del contenido intestinal del intestino superior.
Para restaurar el tono y la función motora del estómago y los intestinos en el postoperatorio, se realiza una aspiración continua del contenido gastrointestinal.
El vaciado del tracto gastrointestinal se logra mediante lavado gástrico periódico mediante una sonda nasogástrica delgada que se inserta en el estómago a través de la nariz o, lo que es mucho más efectivo, mediante aspiración constante con una sonda delgada mediante dispositivos de succión. Los enemas de limpieza ayudan a vaciar los intestinos y restaurar su tono. Sin embargo, su uso requiere tener en cuenta la naturaleza de la operación. Insertar un tubo de gas puede resultar eficaz.
Se observa un buen efecto de drenaje cuando se estira el esfínter al final de la operación. En pacientes que no se someten a resección de OC, se puede utilizar un enema de sifón.
Vaciar el intestino con un tubo endotraqueal (intubación nasointestinal durante la cirugía) es muy eficaz.
La eliminación constante del contenido intestinal estancado con una sonda reduce los efectos de la intoxicación y mejora su tono. Además, la descompresión intestinal constante crea las condiciones más favorables para restaurar la motilidad intestinal. Cuando se restablece la motilidad intestinal y aparece el ruido intestinal, se detiene la succión y se retira la sonda.
La esencia de la intubación intestinal con una sonda insertada por vía transnasal o (si está indicado) a través de una sonda de gastrostomía es que se pasa una sonda de goma o plástico equipada con orificios a través de la nariz o la sonda de gastrostomía hasta el estómago, el duodeno y el colon. Pasar la sonda puede presentar algunas dificultades. Después de pasar la sonda al área del duodeno, el ángulo del intestino delgado, su extremo puede descansar contra la pared intestinal y se le debe dar la dirección correcta en este lugar. Si una parte importante o casi la totalidad del CT está involucrada en el proceso patológico, la sonda se puede pasar hasta el final del CT. El último orificio en la pared del tubo debe estar ubicado en el antro del estómago. El sitio de inserción de la sonda en el estómago se sella con varias suturas en bolsa de tabaco o como en la gastrostomía de Witzel.
En los casos en que solo las partes inferiores del CT estén sobrellenadas de líquido y gases, se considera aconsejable pasar el tubo endotraqueal a través de la cecostomía hacia el CT en dirección oral (ver Figura 9).
Si se ha realizado resección intestinal o enterotomía, o si hay signos de peritonitis, se insertan microirrigadores en la cavidad abdominal para administrar antibióticos. La cavidad abdominal suele estar bien suturada. Una vez completada la operación, se estira el esfínter anal.
De particular importancia en el postoperatorio inmediato es la nutrición parenteral asociada con una ingesta oral limitada. nutrientes, aumento de la degradación de proteínas tisulares y pérdidas significativas de nitrógeno. En consecuencia, la nutrición parenteral en el postoperatorio inmediato debe tener como objetivo, junto con la corrección del metabolismo energético y agua-sal, y restablecer un equilibrio positivo de nitrógeno (N.H. Malinovsky et al, 1974; A.B. Sudzhyan, 1991).
Para garantizar una peristalsis regular, primero es necesario corregir el equilibrio hídrico y electrolítico.
La eliminación de la paresia postoperatoria o la atonía intestinal también se logra mejorando la circulación mesentérica utilizando soluciones hiperosmolares-hiperoncóticas a razón de 8 ml/kg de peso corporal. En algunos casos, especialmente con atonía intestinal establecida, se considera necesario repetir la infusión. Esto tiene en cuenta las contraindicaciones (insuficiencia cardíaca, daño renal orgánico, deshidratación) y el riesgo de coma hiperosmolar. Debe recordarse que todos los grados de hipoproteinemia pueden provocar una disminución de la motilidad gastrointestinal hasta el desarrollo de NK paralítica.
Para estimular la motilidad intestinal, se utilizan agentes bloqueadores de ganglios: bloqueadores α y β-adrenérgicos (dimecolina, etc.), que inhiben los impulsos eferentes inhibidores en los ganglios y simultáneamente estimulan la motilidad de los músculos intestinales [N.M. Baklykova, 1965; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
La estimulación de la peristalsis (y al mismo tiempo la reposición de la deficiencia de cloruro) se ve facilitada por la administración intravenosa de 20 a 40 ml de una solución de cloruro de sodio al 10%. AP Chepky et al. (1980) en el contexto de una terapia de transfusión equilibrada, al día siguiente de la cirugía, se prescriben 400-800 ml de una solución de sorbitol al 15% y 2-3 ml de pantotenato de calcio al 20%. Si no se produce ningún efecto, un día después se administra adicionalmente aminazina (0,2-0,3 ml de una solución al 2,5% 3-4 veces al día), seguido de un enema de limpieza.
Esta terapia continúa durante 3-4 días. Está indicado el uso de inhibidores de la colinesterasa para mejorar la inervación parasimpática (1-2 ml de solución de proserina al 0,05%) y fármacos m-colinérgicos (aceclidina - 1-2 ml) con limpieza repetida y enemas hipertónicos.
Para la restauración temprana de la función motora intestinal, se utilizan guanitidina, isobarina y ornida. Ornid se administra por vía intravenosa en 0,5-1 ml de una solución al 5%.
La aminacina tiene una gran actividad [Yu.L. Shalkov et al., 1980], que se utiliza en 1 ml de solución al 2,5% 2 veces al día.
La anestesia leridural tiene un buen efecto.
En casos de paresia intestinal postoperatoria grave, el bloqueo lumbar con novocaína según Vishnevsky suele dar un buen efecto terapéutico. La estimulación eléctrica también se utiliza en un complejo de medidas terapéuticas destinadas a restaurar la función de evacuación motora del tracto gastrointestinal. En ausencia de causas mecánicas y aumento de la peritonitis, se consigue un efecto positivo después de 4-5 sesiones de estimulación eléctrica.
Cuando aparecen signos de restauración de las funciones motora, digestiva y de absorción del intestino, es aconsejable la alimentación por sonda enteral, lo que reduce el número de complicaciones asociadas a la necesidad de nutrición parenteral a largo plazo (complicaciones durante el cateterismo de venas grandes, reacciones alérgicas, riesgo de infección). Para este fin se puede utilizar una sonda nasoyeyunal.
Además de los medios utilizados para estimular la motilidad intestinal, una condición necesaria para restaurar la peristalsis es la normalización del metabolismo, la compensación de la deficiencia de proteínas, líquidos y electrolitos, el aumento de la dosis de vitaminas administradas y la introducción de vikasol, en el contexto. de los cuales aumenta la eficacia de otros medios [Yu.N.Dederer, 1971].
Para el mismo propósito, se prescriben medicamentos adrenolíticos (están contraindicados cuando la presión arterial disminuye) o un bloqueo de novocaína, después de lo cual se infunde por vía intravenosa una solución hipertónica de cloruro de sodio al 10% (0,5 ml de una solución al 10% por 1 kg de peso del paciente). ). La infusión se puede repetir 2-3 veces al día. Después de la administración intravenosa de cloruro de sodio, se realiza un enema con sifón 30 minutos después.
Estimulación de la motilidad intestinal. medicamentos En caso de paresia grave, conviene combinarlo con una succión constante del contenido gástrico o, mucho más eficaz, con intubación intestinal.
La nutrición de los pacientes comienza tan pronto como se restablece la función de evacuación del estómago y los intestinos. En caso de obstrucción con distensión significativa de las asas intestinales, la restauración de la peristalsis no se produce antes de 3-4 días. En caso de obstrucción obstructiva del colon, intususcepción ileo-ocecal, la función motora del estómago y del colon, por regla general, no se ve afectada. A estos pacientes se les permite ingerir alimentos líquidos al día siguiente de la cirugía.
Después de la resección del colon, si la parte restante del intestino está funcionalmente completa, se permite beber al día siguiente. En los casos en que el paciente sea introducido por la nariz hasta los intestinos. sonda delgada, se permite beber al día siguiente de la cirugía. Otro día se permiten huevos pasados por agua, gelatina, papilla de sémola líquida, un pequeño trozo de mantequilla y caldo. En los días siguientes, es necesario aportar una cantidad suficiente de proteínas en la dieta de los pacientes.
En la NK aguda, a pesar de los éxitos logrados, la mortalidad sigue siendo alta y promedia el 13-18% (M.I. Kuzin, 1988).
La razón principal de la alta tasa de mortalidad es la hospitalización tardía de los pacientes y los profundos trastornos del metabolismo de la sal, el agua y las proteínas, así como la intoxicación, que se desarrolla como resultado de la descomposición del contenido intestinal y la formación de una gran cantidad de sustancias tóxicas. . En esta enfermedad, la tasa de mortalidad es igual al tiempo (número de horas) que transcurrió desde el inicio de la enfermedad hasta la cirugía.
La hospitalización oportuna y la intervención quirúrgica temprana son la principal garantía para un resultado favorable del tratamiento. Según las estadísticas, la tasa de mortalidad entre los pacientes con NK aguda que fueron operados en las primeras 6 horas es del 3,5%, y entre los operados después de 24 horas, del 24,7% o más.
