Funkcije stresa
- Ohranjanje in vzdrževanje nespremenljivosti notranjega okolja telesa v nenehno spreminjajočem se okolju.
- Mobilizacija telesnih virov za preživetje v težkih situacijah
- Prilagoditev nenavadnim življenjskim razmeram
2. Šok – stopnje, vrste, patogeneza. Koncept šokovnih organov.
Šok (iz angleškega shock - udarec) - akuten razvoj, življenjsko nevaren patološki proces, ki ga povzroči delovanje super močnega patogenega dražila na telo in za katerega so značilne hude motnje v delovanju centralnega živčnega sistema, krvnega obtoka, dihanja in presnove.
Prva stopnja je faza prilagajanja šoku(kompenzacija, neprogresivna, erektilna)
Sprva se razvijejo vazokonstrikcijske reakcije (vazokonstrikcija). To se zgodi zaradi aktivacije simpatičnega živčnega sistema in sproščanja hormonov medule nadledvične žleze - adrenalina in norepinefrina (aktivacija simpatičnega-nadledvičnega sistema), ki spodbuja sproščanje vazokonstriktornih snovi, povečano presnovo in stimulacijo aktivnosti veliko organov. Delo srčno-žilnega sistema se izboljša - srčni utrip se poveča, arterijski tlak, zmanjša se volumen krvi, ki kroži v ledvicah, prebavni trakt, kožo in mišice.
Srčno (koronarno) in možgansko ožilje, ki nima perifernih receptorjev, pa ostane razširjeno, kar je namenjeno ohranjanju krvnega pretoka predvsem v teh vitalnih organih (gre za t.i. centralizacija krvi).
Druga stopnja – za fazo dekompenzacije (torpid) je značilno zmanjšanje aktivnosti simpatičnega živčnega sistema in padec ravni glukokortikoidov v krvi. Krvni tlak močno pade, srčni utrip in volumen krvi v obtoku se lahko zmanjšata. Mikrocirkulacija je motena - poveča se prepustnost sten kapilar in venul in pride do kršitve viskoznosti krvi. Zaradi motnje mikrocirkulacije med šokom vedno pride do hipoksije, ki prispeva k okvari organov, predvsem možganov, srca in ledvic.
Med šokom so še posebej pogosto poškodovani nekateri organi – pljuča in ledvice. Takšni organi se imenujejo "šok organi".
V "šok pljučih" se razvije edem in poveča hipoksija.
V ledvicah se med šokom razvije ledvična nekroza, med dolgotrajno ishemijo pa prenehajo delovati.
Glede na etiologijo ločimo naslednje vrste šoka:
1) šok zaradi transfuzije krvi je posledica transfuzije krvi darovalca, ki je nezdružljiva s krvjo prejemnika zaradi skupinskih dejavnikov, Rh faktorja;
2) travmatski šok se pojavi pri pogostih poškodbah kosti, mišic in notranjih organov. V tem primeru vedno pride do poškodbe živčnih končičev in pleksusov. Potek travmatskega šoka se poslabša s krvavitvijo in okužbo ran;
3) hipovolemični šok razvije se z akutnim zmanjšanjem volumna krvi v obtoku kot posledica krvavitve, nenadzorovanega bruhanja, driske in izgube tekočine;
4) opeklinski šok se razvije z obsežno toplotno poškodbo kože;
5) kardiogeni šok pojavi se, ko pride do izrazitega zmanjšanja minutnega volumna srca zaradi primarne poškodbe srca - to je miokardni infarkt;
6) septični šok povezana z mikroorganizmi, ki izločajo endotoksine, ki poškodujejo notranjo steno krvnih žil, kar vodi do aktivacije koagulacijskega sistema krvi;
7) anafilaktični šok se pojavi pri dajanju medicinskih serumov ali cepiv ali zdravil.
3. Koma - splošne značilnosti, vzroki in vrste komatoznih stanj.
koma je stanje globoke depresije funkcij centralnega živčnega sistema, za katero je značilna popolna izguba zavesti, izguba odziva na zunanje dražljaje in globoke motnje uravnavanja vitalnih funkcij telesa.
Za razliko od šoka je za komo značilna postopno naraščajoča depresija možganske aktivnosti in izguba zavesti.
Šok je sindromski kompleks, ki temelji na neustrezni kapilarni perfuziji z zmanjšano oksigenacijo in moteno presnovo tkiv in organov.
Različnim šokom so skupni številni patogenetski dejavniki: najprej nizek srčni utrip, periferna vazokonstrikcija, motnje mikrocirkulacije in odpoved dihanja.
KLASIFIKACIJA ŠOKOV(po Barrettu).
I - Hipovolemični šok
1 – zaradi izgube krvi
2 – zaradi pretežne izgube plazme (opekline)
3 – splošna dehidracija (driska, nenadzorovano bruhanje)
II – Kardiovaskularni šok
1 – akutna motnja srčne funkcije
2 – motnje srčnega ritma
3 – mehanska blokada velikih arterijskih debel
4 – zmanjšanje reverznega venskega pretoka krvi
III – septični šok
IV - Anafilaktični šok
V - Vaskularni periferni šok
VI - Kombinirane in redke oblike šoka
Toplotni udar
Travmatski šok.
Hipovolemični šok - akutna srčno-žilna odpoved, ki se razvije kot posledica pomembnega pomanjkanja volumna krvi. Vzrok za zmanjšanje volumna krvi je lahko izguba krvi (hemoragični šok), plazme (opeklinski šok). Kot kompenzacijski mehanizem se aktivira simpatično-nadledvični sistem, poveča se raven adrenalina in norepinefrina, kar vodi do selektivnega zoženja krvnih žil v koži, mišicah, ledvicah in črevesju, če je ohranjen cerebralni pretok krvi (krvni obtok). je centraliziran).
Patogeneza in klinične manifestacije hemoragičnega in travmatskega šoka so v marsičem podobne. Toda s travmatskim šokom, skupaj z izgubo krvi in plazme, močni tokovi bolečinskih impulzov prihajajo iz poškodovanega območja in poveča se zastrupitev telesa z razpadnimi produkti poškodovanega tkiva.
Pri pregledu bolnika opazimo bledico kože, ki je na dotik hladna in vlažna. Pacientovo vedenje je neprimerno. Kljub resnosti stanja je lahko vznemirjen ali preveč miren. Utrip je pogost in mehak. Krvni tlak in centralni venski tlak se zmanjšata.
Zaradi kompenzacijskih reakcij, tudi pri zmanjšanju volumna krvi za 15-25%, krvni tlak ostane v normalnih mejah. V takih primerih se morate osredotočiti na druge klinični simptomi: bledica, tahikardija, oligurija. Nivo krvnega tlaka lahko služi kot indikator le, če se bolnik dinamično spremlja.
Opaženi sta erektilna in torpidna faza šoka.
Za erektilno fazo šoka je značilna izrazita psihomotorična vznemirjenost bolnika. Bolniki so lahko nezadostni, vznemirjeni in kričijo. Krvni tlak je lahko normalen, vendar je prekrvavitev tkiv zaradi njegove centralizacije že oslabljena. Erektilna faza je kratkotrajna in redko opažena.
V torpidni fazi obstajajo 4 stopnje resnosti. Pri njihovem diagnosticiranju je informativen Aldgoverjev indeks šoka - razmerje med frekvenco srčnega utripa in sistoličnim tlakom.
V primeru šoka prve stopnje je bolnik pri zavesti, koža je bleda, dihanje je pospešeno, zmerna tahikardija, krvni tlak 100-90 mm Hg. Indeks A. je skoraj 0,8-1. Približna količina izgube krvi ne presega 1 litra.
V primeru šoka stopnja II. – bolnik je letargičen, koža je hladna, bleda, vlažna. Plitko dihanje, težko dihanje. Pulz do 130 na minuto, sistolični D je 85-70 mm Hg. Kazalo A.-1-2. Približna količina izgube krvi je približno 2 litra.
V primeru šoka III. – depresija zavesti, zenice so razširjene, počasi reagirajo na svetlobo, utrip do 110 na minuto, sistolični D ne presega 70 mm Hg. Indeks A. – 2 in več. Približna izguba krvi je približno 3 litre.
V primeru šoka stopnja IU. – (izguba krvi več kot 3 litre) – končno stanje, zavest je odsotna, pulz in krvni tlak nista določena. Dihanje je plitvo in neenakomerno. Koža ima sivkast odtenek, je hladna, prekrita z znojem, zenice so razširjene, ni reakcije na svetlobo.
Šok (angleško - udarec, potiskanje)- akutni, življenjsko nevarni patološki proces, ki se pojavi pod vplivom zelo močnega dražljaja za telo in za katerega so značilne motnje centralnega in perifernega krvnega obtoka z močnim zmanjšanjem oskrbe vitalnih organov s krvjo. To vodi do hudih motenj v celičnem metabolizmu, kar ima za posledico spremembe ali izgubo normalnega delovanja celic, v skrajnih primerih pa tudi celično smrt.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Številne bolezni potencialno prispevajo k razvoju šoka in lahko ločimo naslednje glavne skupine vzrokov za njegov pojav:
1. Primarno zmanjšanje volumna krvi v obtoku (hipovolemični šok) - s krvavitvijo, dehidracijo, izgubo plazme zaradi opeklin.
2. Okvarjena periferna hemodinamika (prerazporeditev ali vazogeni šok) - sepsa, anafilaksija, zastrupitev, akutna adrenalna insuficienca, nevrogeni šok, travmatski šok.
3. Primarno srčno popuščanje (kardiogeni šok) - z aritmijami, miokarditisom, akutnim odpovedjo levega prekata, miokardnim infarktom.
4. Obstrukcija venskega pretoka krvi ali minutnega volumna srca (obstruktivni šok) - pri boleznih osrčnika, tenzijskem pnevmotoraksu, pljučni emboliji, maščobni in zračni emboliji itd.
Bistvo šoka je motnja izmenjave plinov med krvjo in tkivi, ki ji sledijo hipoksija in motnje mikrocirkulacije. Glavne patogenetske povezave šoka povzročajo hipovolemija, srčno-žilna odpoved, okvarjena tkivna cirkulacija zaradi sprememb kapilarne in postkapilarne odpornosti, ranžiranje krvi, kapilarna staza z agregacijo celičnih elementov krvi (sindrom blata), povečana prepustnost. žilne stene in zavračanje krvi. Motena tkivna perfuzija negativno vpliva na vse organe in sisteme, še posebej pa je na hipoksijo občutljiv centralni živčni sistem.
DIAGNOSTIKA
V pediatriji ni enotne splošno sprejete klasifikacije šoka. Pogosteje se upoštevajo izvor, faza razvoja, klinična slika in resnost šoka.
Po izvoru ločimo hemoragične, dehidracijske (anhidremične), opeklinske, septične, toksične, anafilaktične, travmatične, endogene bolečine, nevrogene, endokrine pri akutni insuficienci nadledvične žleze, kardiogene, plevropulmonalne, posttransfuzijske šoke itd.
Glede na faze razvoja motenj perifernega krvnega obtoka so označene naslednje:
- zgodnja (kompenzirana) faza
- faza izrazitega šoka c) pozna (dekompenzirana) faza šoka.
Glede na resnost lahko šok razdelimo na blag, zmeren ali hud. Pri diagnosticiranju šoka katere koli etiologije so v ospredju tehnike, ki vam omogočajo, da najprej ocenite stanje srčno-žilnega sistema in vrsto hemodinamike. Ko se stopnja šoka poveča, se srčni utrip postopoma poveča (1. stopnja - za 20-40%, 2. stopnja - za 40-60%, 3. stopnja - za 60-100% ali več v primerjavi z normo) in zniža krvni tlak ( 1. stopnja - zmanjšan pulzni tlak, 2. stopnja - vrednost sistoličnega krvnega tlaka pade na 60-80 mmHg, značilen je fenomen "stalnega tona", 3. stopnja - sistolični krvni tlak je nižji od 60 mmHg ali ni določen).
Šok katere koli etiologije ima postopen razvoj motenj perifernega krvnega obtoka, hkrati pa sta lahko njihova resnost in trajanje zelo raznolika.
Zgodnja (kompenzirana) faza šoka se pri otroku klinično kaže s tahikardijo z normalnim ali rahlo povišanim krvnim tlakom, bledo kožo, hladnimi okončinami, akrocianozo, rahlo tahipnejo in normalno diurezo. Otrok je pri zavesti, možna so stanja tesnobe in psihomotorične razdražljivosti, refleksi so okrepljeni.
Za fazo izrazitega (subkompenziranega) šoka je značilna kršitev otrokove zavesti v obliki letargije, otopelosti, oslabljenih refleksov, znatnega znižanja krvnega tlaka (60-80 mm Hg), hude tahikardije do 150% starostna norma, huda bledica in akrocianoza kože, nitast utrip , bolj izrazita površinska tahipneja, hipotermija, oligurija.
Za pozno (dekompenzirano) fazo šoka je značilno izjemno hudo stanje, motnje zavesti do razvoja kome, bledica kože z zemeljskim odtenkom ali razširjena cianoza kože in sluznic, edem, kritično zmanjšanje krvnega tlaka. tlak ali njegova negotovost (manj kot 60 mm Hg), nitast utrip ali njegova odsotnost na perifernih žilah, aritmično dihanje, anurija. Z nadaljnjim napredovanjem procesa se razvije klinična slika atonalnega stanja (terminalna faza).
Včasih je zgodnja faza šoka zelo kratkotrajna (hude oblike anafilaktičnega šoka, fulminantna oblika infekcijsko-toksičnega šoka z meningokokna okužba in itd.). Zato se stanje diagnosticira v fazi hudega ali dekompenziranega šoka. Zgodnja faza se lahko manifestira precej polno in dolgo časa z vaskularnim izvorom šoka, manj pa s primarno hipovolemijo.
Vedno je treba biti pozoren na možnost dekompenzacije krvnega obtoka: progresivna bledica kože in sluznic, hladen lepljiv znoj, mrzle okončine, pozitiven test kapilarno polnjenje (po pritisku na noht se barva običajno obnovi po 2 s in s pozitivnim testom - več kot 3 s, kar kaže na motnjo perifernega krvnega obtoka) ali pozitiven simptom "blede pike" (več kot 2 s). s), progresivna arterijska hipotenzija, povečan šok Algoverjev indeks (razmerje med frekvenco srčnega utripa in sistoličnim tlakom, ki običajno ne presega 1 pri otrocih, starejših od 5 let, in 1,5 pri otrocih, mlajših od 5 let), postopno zmanjšanje diureze. .
S hudo insuficienco perfuzije lahko nastane večorganska odpoved - sočasna ali zaporedna poškodba vitalnih sistemov telesa ("šokovni organi" - centralni živčni sistem, pljuča, ledvice, nadledvične žleze, srce, črevesje itd.).
PRVA POMOČ PRI ŠOKU
1. Bolnika postavite v vodoravni položaj z dvignjenimi spodnjimi okončinami.
2. Zagotovite prehodnost zgornjih dihalnih poti - odstranite tujki iz orofarinksa vrzite glavo nazaj, odstranite spodnjo čeljust, odprite usta, vzpostavite dovod navlaženega, segretega 100% kisika skozi dihalno masko ali nosni kateter.
3. Če je mogoče, zmanjšajte ali odpravite učinek razvojno pomembnega dejavnika šoka:
- za anafilaksijo: prenehajte z dajanjem zdravil; odstranite želo žuželke; nad mestom injiciranja ali ugriza pritrdite podvezo do 25 minut, na mesto injiciranja ali lezije vbrizgajte 0,3-0,5 ml 0,1% raztopine adrenalina v 3-5 ml fiziološka raztopina, pokrijte mesto injiciranja z ledom za 10-15 minut, če alergen vstopi skozi usta, če bolnikovo stanje dopušča, izperite želodec, dajte odvajalo, naredite čistilni klistir, če alergen pride v nos ali oči, izperite s tekočo vodo;
- v primeru krvavitve zaustavite zunanjo krvavitev s tamponado, povoji, hemostatskimi sponkami, vpenjanjem velikih arterij, podvezo z zapisom časa njegove uporabe;
- za sindrom travmatične bolečine: imobilizacija; analgezija intravensko, intramuskularno s 50% raztopino analgina v odmerku 0,1 ml/leto življenja ali po potrebi tudi z 1% raztopino promedola v odmerku 0,1 ml/leto življenja, inhalacijska anestezija - z dušikovim oksidom. v mešanici s kisikom (2:1 ali 1:1) ali intramuskularno ali intravensko z dajanjem 2-4 mg/kg Kalip-Sola;
- za tenzijski pnevmotoraks - plevralna punkcija.
4. Kateterizacija centralnih ali perifernih ven za intenzivno infuzijsko terapijo, začenši z uvedbo kristaloidov v volumnu 10-20 ml / kg (Ringerjeve raztopine, 0,9% natrijevega klorida) in koloidov (reopoliglukin, poliglukin, 5% albumin, Gecodez). , želatinol, gelofusin). Izbira zdravil, njihovo razmerje, količina infundiranja in hitrost dajanja raztopin je odvisna od patogenetske variante šoka in narave osnovne bolezni. Pri šoku izvajamo intravenske infuzije, dokler bolnik tega stanja ne opomore oziroma dokler se ne pojavijo minimalni znaki kongestije v majhnih oz. velik krog krvni obtok Da preprečimo prekomerno dajanje raztopin, stalno spremljamo centralni venski tlak (običajno je njegova vrednost v mm H2O enaka 30/35 + 5 x število let življenja). Če je nizka, se infuzija nadaljuje, če je visoka, se ustavi. Obvezno je tudi spremljanje krvnega tlaka in diureze.
5. V prisotnosti akutne insuficience nadledvične žleze so predpisani hormoni:
Hidrokortizon 10-40 mg/kg/dan;
ali prednizolon 2-10 mg/kg/dan, s polovico dnevnega odmerka v prvi aplikaciji, drugo polovico pa enakomerno čez dan.
6. V primeru hipoglikemije aplicirajte 20-40 % raztopino glukoze v odmerku 2 ml/kg intravensko.
7. V primeru refraktorne arterijske hipotenzije in ob prisotnosti metabolične acidoze je njena korekcija s 4% raztopino natrijevega bikarbonata v odmerku 2 ml / kg pod nadzorom kislinsko-bazičnega stanja.
8. Simptomatsko zdravljenje(pomirjevala, antikonvulzivi, antipiretiki, antihistaminiki, hemostatiki, antitrombotična sredstva itd.).
9. Po potrebi celovita podpora oživljanja.
Bolnike z manifestacijami šoka je treba hospitalizirati v enoti za intenzivno nego, kjer bo klinika ob upoštevanju etiopatogeneze izvedla nadaljnje konzervativno ali kirurško zdravljenje.
Anafilaktični šok
Anafilaktični šok- najhujša manifestacija takojšnje alergijske reakcije, ki se pojavi ob vnosu alergena v ozadju preobčutljivosti telesa in je značilna huda motnja krvnega obtoka, dihanja in delovanja centralnega živčnega sistema in je resnično smrtno nevarna.
Vzročno pomembni alergeni za razvoj arterijskega šoka pri otrocih so lahko:
- zdravila (antibiotiki, sulfonamidi, lokalni anestetiki, rentgenska kontrastna sredstva, antipiretiki, heparin, streptokinaza, asparaginaza, nadomestki plazme - dekstran, želatina)
- tuje beljakovine (cepiva, serumi, krvodajalci, plazma)
- izvlečki alergenov za diagnozo in zdravljenje;
- strup žuželk, kač;
- nekateri prehrambeni izdelki (agrumi, oreščki itd.);
- kemične spojine;
- cvetni prah rastlin;
- hlajenje telesa.
O pogostosti in času razvoja arterijski šok vpliva na način vnosa alergena v telo. V primeru parenteralne uporabe alergena se AS opazi pogosteje. Še posebej nevaren je intravenski način dajanja zdravila, čeprav je razvoj AS povsem možen s katero koli možnostjo, da zdravilo vstopi v otrokovo telo.
DIAGNOSTIKA
Arterijski šok se razvije hitro, v prvih 30 minutah (največ do 4 ure) od trenutka stika z alergenom, resnost šoka pa ni odvisna od odmerka alergena. V hudih primerih se v trenutku stika z alergenom razvije kolaps.
Obstaja pet kliničnih oblik arterijskega šoka:
1. Asfiksična (astmatoidna) varianta- pojavi se in stopnjuje šibkost, občutek tiščanja v prsih, pomanjkanje zraka, trdovraten kašelj, utripajoč glavobol, bolečine v srcu, strah. Koža je močno bleda, nato cianotična. Penjenje na ustih, zadušitev, ekspiratorna dispneja s piskajočim dihanjem pri izdihu. Lahko se razvije angioedem obraza in drugih delov telesa. Kasneje, ko napreduje odpoved dihanja in dodatek simptomov akutne insuficience nadledvične žleze lahko povzroči smrt.
2. Hemodinamična (srčno-žilna) varianta- pojavijo se in povečajo šibkost, tinitus, močno znojenje, anginozne bolečine v predelu srca. Bledica kože in akrocianoza se povečata. Krvni tlak postopoma pada, utrip je nitast, srčni toni so močno oslabljeni, v nekaj minutah so možne srčne aritmije, izguba zavesti in konvulzije. Smrtni izid se lahko pojavi s povečanjem srčno-žilne insuficience.
3. Cerebralna varianta- žariščni nevrološki in cerebralni simptomi se hitro povečajo.
4. Abdominalna možnost- spastična difuzna bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, driska, krvavitev iz prebavil.
5. Mešana možnost.
Šok (iz angleškega shock - udarec, pretres možganov ali francoskega choc - sunek, udarec) je ekstremno stanje, ki se pojavi kot posledica delovanja patogenih dejavnikov izjemne sile na telo in za katerega so značilne hemodinamične motnje s kritičnim zmanjšanjem kapilarni krvni obtok (krvljenje tkiv) in progresivna motnja vseh sistemov za vzdrževanje življenja v telesu.
Glavne manifestacije šoka so motnje mikrocirkulacije in periferne cirkulacije (bleda ali marmorirana, hladna, vlažna koža), centralne hemodinamike (znižan krvni tlak), spremembe v centralnem živčnem sistemu, duševno stanje (letargija, prostracija), disfunkcija drugih organov. (ledvice, jetra, pljuča, srce itd.) z naravnim razvojem in napredovanjem odpovedi številnih organov, razen če je zagotovljena nujna medicinska pomoč.
Etiologija
Šok lahko povzroči kateri koli patogeni dejavnik, ki lahko poruši homeostazo. Lahko so eksogeni ali endogeni, vendar so izjemno močni. Delovanje takšnih dejavnikov in spremembe, ki posledično nastanejo v telesu, so potencialno usodne. Ti dejavniki presegajo mejo jakosti ali trajanja delovanja, ki ji lahko rečemo »prag šoka«. Torej, s krvavitvijo je to izguba več kot 25% bcc, z opeklinami, poškodba več kot 15% telesne površine (če je več kot 20%, se vedno razvije šok). Vendar pa je pri ocenjevanju učinka šokogenih dejavnikov nujno upoštevati prejšnje stanje telesa, ki lahko bistveno vpliva na te kazalnike, pa tudi prisotnost vplivov, ki lahko povečajo učinek patogenih dejavnikov.
Glede na razlog, ki je povzročil šok, je opisanih približno 100 različnih variant. Najpogostejše vrste šoka so: primarni hipovolemični (vključno s hemoragičnim), travmatski, kardiogeni, septični, anafilaktični, opeklinski (izgoreli; shema 23).
Patogeneza
Faktor šoka povzroči spremembe v telesu, ki presegajo prilagoditvene in kompenzacijske sposobnosti njegovih organov in sistemov, kar povzroči nevarnost za življenje telesa. Šok je "junaški boj proti smrti", ki se izvaja z največjo napetostjo vseh kompenzacijskih mehanizmov, njihovo ostro sistemsko aktivacijo. Na običajni ravni patoloških vplivov na telo kompenzacijske reakcije normalizirajo nastala odstopanja; odzivni sistemi se »umirijo« in njihova aktivacija preneha. Pod vplivom dejavnikov, ki povzročajo šok, so odstopanja tako pomembna, da kompenzacijske reakcije ne morejo normalizirati parametrov homeostaze. Aktivacija adaptacijskih sistemov se podaljša in okrepi ter postane pretirana. Ravnovesje reakcij se poruši, postanejo asinhrone in na določeni stopnji same povzročijo škodo in poslabšajo stanje telesa. Oblikujejo se številni začarani krogi, procesi pridobijo težnjo k samopodpori in postanejo spontano ireverzibilni (slika 58). Nato pride do postopnega zoženja obsega prilagoditvenih reakcij, poenostavitve in uničenja funkcionalnih sistemov, ki zagotavljajo kompenzacijske reakcije. Rezultat tega je prehod na "ekstremno regulacijo" - postopno odklop centralnega živčnega sistema od aferentnih vplivov, ki običajno izvajajo kompleksno regulacijo. Ohranja se le minimalna aferentacija, ki je potrebna za zagotavljanje dihanja, krvnega obtoka in številnih drugih vitalnih funkcij. Na določeni stopnji lahko pride do prehoda regulacije življenjske aktivnosti na izjemno poenostavljeno presnovno raven.
Za razvoj večine vrst šoka je potrebno določeno časovno obdobje po delovanju agresivnega dejavnika, saj če telo umre takoj, se stanje šoka nima časa razviti. Za razporeditev kompenzacijskih reakcij med šokom je potrebna tudi začetna anatomska in funkcionalna celovitost živčnega in endokrinega sistema. V zvezi s tem travmatske poškodbe možganov in primarna koma običajno ne spremlja klinična slika šoka.
Na začetku delovanja šokogenega dejavnika je poškodba še vedno lokalizirana, specifičnost odziva na etiološki dejavnik pa je ohranjena. Vendar pa se s pojavom sistemskih reakcij ta specifičnost izgubi, šok se razvija po določeni poti, ki je skupna različnim vrstam. Samo dodaja lastnosti, ki so značilne za te posamezne vrste. Te skupne povezave v patogenezi šoka so:
1) pomanjkanje efektivnega volumna krvi v obtoku (ECBV), ki je kombinirano z zmanjšanjem minutnega volumna srca in povečanjem celotnega perifernega žilnega upora;
2) prekomerno sproščanje kateholaminov, stimulirano z nekorigirano hipovolemijo, hipotenzijo, hipoksijo, acidozo itd.;
3) splošno sproščanje in aktivacija velikega števila biološko aktivnih snovi;
4) motnja mikrocirkulacije - vodilna patogenetska povezava stanje šoka;
5) znižanje krvnega tlaka (vendar resnost stanja med šokom ni odvisna od ravni tlaka, temveč predvsem od stopnje okvare tkivne perfuzije);
6) hipoksija, ki povzroči nezadostno proizvodnjo energije in
poškodbe celic v pogojih povečanega stresa;
7) progresivna acidoza;
8) razvoj disfunkcije in odpovedi številnih organov (večorganska odpoved).
V razvoju šoka lahko shematično ločimo naslednje glavne faze:
1) nevroendokrini stadij, ki ga sestavljajo:
Zaznavanje informacij o škodi;
Centralni integracijski mehanizmi;
Nevrohormonalni eferentni vplivi;
2) hemodinamska stopnja, ki zajema:
Spremembe sistemske hemodinamike;
Kršitev mikrocirkulacije;
Intersticijsko-limfne motnje;
3) celična stopnja, ki je razdeljena na stanja:
Presnovni stres;
Presnovna izčrpanost;
Nepopravljiva poškodba celičnih struktur.
Ti stopnji se medsebojno določata in se lahko pojavita hkrati. V razvoju vsake stopnje ločimo faze:
Funkcionalne spremembe;
Strukturne reverzibilne motnje;
Nepovratne spremembe.
Nevroendokrine reakcije. Pri razvoju šokovnega stanja se vedno pojavijo spremembe v funkcijah živčnega sistema, za katere je značilno določeno zaporedje in cikličnost. Živčni sistem prejme informacije o odstopanjih, ki so nastala kot posledica delovanja šokogenega faktorja. Sprožijo se reakcije, namenjene reševanju življenja telesa, ki pa so izjemno intenzivne, postanejo asinhrone in neuravnotežene. Prvič, vzbujanje možganske skorje se razvije zaradi delovanja masivnih aferentnih impulzov, ki vstopajo v centralni živčni sistem s periferije (erektilna stopnja). Korteks povzroča vzbujanje subkortikalnih struktur, te pa vzbujajo skorjo; se oblikujejo pozitivne povratne informacije. Razburjenje se pretirano poveča. K temu prispevajo tudi naraščajoči aktivacijski vplivi retikularne formacije. Hkrati se sinteza GABA bistveno upočasni, vsebnost opioidnih peptidov (opiatov) pa se spremeni. Prekomerna dolgotrajna stimulacija lahko povzroči izčrpanost centralnega živčnega sistema in pojav ireverzibilne strukturne okvare, ki se poveča tudi zaradi humoralnega učinka na možgane. Podobno delujejo acetilholin, adrenalin, vazopresin, kortikotropin, histamin in serotonin; znižanje pH in zmanjšanje vsebnosti kisika imata podoben učinek. Če so nevroni korteksa sposobni razviti aktivno zaščitno inhibicijo, bo skorja zaščitena in morda se bodo njene funkcije obnovile, ko si telo opomore od stanja šoka. V ozadju inhibicije ostaja prevladujoče žarišče v skorji, ki nenehno prejema dražljaje iz mesta šokogene lezije. V tem prenapetem žarišču nastanejo pojavi parabioze. Če se stanje telesa ne normalizira, se presnovne rezerve možganske skorje izčrpajo, motnje napredujejo in se razvije faza zunanje pasivne inhibicije z nadaljnjimi strukturnimi poškodbami nevronov in možno možgansko smrtjo. Faza inhibicije se imenuje torpidna faza in se kaže v spremembah duševnega stanja - letargija, prostracija.
Začetno vzbujanje zajema tudi elemente limbičnega sistema, v katerem pride do integracije humoralnega odziva na vpliv šokogenega faktorja. Če pa se v skorji razvije zaščitna inhibicija, ostanejo subkortikalni centri v vznemirjenem stanju in limbični sistem zagotavlja močno povečanje tona simpatoadrenalnega sistema (možno povečanje ravni kateholaminov za 30-300-krat), ki se prenaša v hipotalamus-hipofizno-nadledvični sistem s sproščanjem ustreznih hormonov. Pri vseh vrstah šoka se določi povečana koncentracija večine hormonov v krvi: kortikotropin, glukokortikoidi, tirotropin, ščitnični hormoni, somatotropin, vazopresin, aldosteron, kateholamini, pa tudi angiotenzin II, endogeni opiati.
Reakcija endokrini sistem
v šoku eksplozivne koncentracije hormonov hitro narastejo in dosežejo izjemno visoke vrednosti. Najhitreje naraščajo ravni kateholaminov, vazopresina, kortikotropina in kortizola. Ob tem opazimo motnje v ritmu izločanja hormonov, nihanja v hormonskem odzivu in spremembe v koncentraciji hormonov. Na splošno so reakcije endokrinega sistema med šokom usmerjene v ohranjanje življenja telesa: zagotavljanje proizvodnje energije, vzdrževanje hemodinamike, volumna krvi, krvnega tlaka, hemostaze in ravnovesja elektrolitov. Vendar pa je endokrini odziv izjemno izrazit, zato povzroči izčrpanost efektorskih organov in postane destruktiven.
Hemodinamične spremembe(diagram 24). Vodilna povezava v patogenezi šoka so hemodinamične motnje, predvsem zmanjšanje endovaskularnega volumna. To motnjo lahko povzročijo:
Izguba telesnih tekočin - krvi, plazme, vode. To je značilno za primarni hipovolemični, pa tudi za hemoragični, travmatični, opeklinski šok;
Premikanje tekočine iz žil v druge dele telesa, na primer kopičenje vode v seroznih votlinah, intersticijskem prostoru (edem) in v črevesju. Tak šok se imenuje redistributivni ali distributivni (septični, anafilaktični šok);
Razvoj srčnega popuščanja, ki povzroči zmanjšanje minutnega volumna srca (kardiogeni šok).
Ko se ECV zmanjša in krvni tlak zniža, se aktivirajo mehanizmi za korekcijo teh parametrov z vplivom na baro-, volumsko- in osmoreceptorje. Aktivira se PAA C, simpatoadrenalni in hipotalamo-hipofizno-nadledvični sistem, poveča se sproščanje vazopresina. Kri iz depoja in intersticijske tekočine vstopi v žile; vodo zadržujejo ledvice. Razvije se splošen spazem perifernih žil. To zagotavlja vzdrževanje tlaka v osrednjih posodah na določeni ravni z omejevanjem pretoka krvi v mikrocirkulacijsko posteljo parenhimskih organov, t.j. pride do centralizacije krvnega obtoka. Zato raven krvnega tlaka med šokom ne odraža stanja oskrbe organov s krvjo in resnosti bolnikovega stanja. Če se tlak med nadaljnjim razvojem stanja šoka ne normalizira, se aktivacija vazokonstriktorskih sistemov ne samo nadaljuje, ampak se tudi poveča zaradi intenzivnega sproščanja kateholaminov. Vazokonstrikcija postane pretirana. Je generaliziran, vendar neenakomerno po intenzivnosti in trajanju v različnih organih. To je posledica posebnosti regulacije posameznih delov žilnega korita - prisotnosti različnih vrst in števila adrenergičnih receptorjev, različne reaktivnosti žilne stene in posebnosti presnovne regulacije. Zato v pogojih pomanjkanja prekrvavitve nekateri organi postanejo bolj ranljivi in se hitreje poškodujejo, »žrtvujejo« (organi prebavnega sistema, ledvice, jetra) za vzdrževanje možganskega in koronarnega krvnega obtoka. Kritični tlak za »zapiranje« krvnega obtoka v črevesju in ledvicah je 10,1 kPa (75 mm Hg), v srcu in pljučih je krvni obtok moten, ko tlak pade pod 4,7 kPa (35 mm Hg), v glavi možgani - pod 4 kPa (30 mm Hg) in pri tlaku pod 2,7 kPa (20 mm Hg) tkivo ni prekrvljeno.
Hkrati se razvijajo motnje mikrocirkulacije(Diagram 25). Tudi tukaj lahko ločimo več stopenj. Prvič, pod vplivom vazokonstriktorskih snovi (kateholamini preko α-adrenergičnih receptorjev, vazopresin, angiotenzin II, endotelini, tromboksani itd.) Razvijejo krč mikrovaskulaturnih posod - arteriolov, metarteriolov, prekapilarnih sfinkterjev in venul.
Odprejo se arteriovenularni šanti (večinoma v pljučih in mišicah), kri teče mimo kapilar, s čimer se do določene mere zagotovi vračanje krvi v srce. Opazimo tudi centralno venokonstrikcijo, ki povzroči povečanje centralnega venskega tlaka in povečanje venskega vračanja krvi v srce, kar ima lahko kompenzacijsko vrednost. Spremenijo se reološke lastnosti krvi in v mikrovaskulaturi se razvije sludge sindrom. Dolgotrajen vaskularni spazem in oslabljena perfuzija organov vodita do razvoja tkivne hipoksije, motenj celičnega metabolizma in acidoze. Acidoza odpravi spazem prekapilarnih sfinkterjev in zapre sfinkterje arteriovenularnih šantov. Velika količina krvi vstopi v mikrocirkulacijsko posteljo, vendar so postkapilarno-venularni sfinktri manj občutljivi na acidozo in ostanejo spazmodični. Posledično se v mikrocirkulacijskem sistemu kopiči velika količina zastale kisle krvi. Njegova količina je lahko 3-4-krat višja od volumna krvi, ki je tam v fizioloških pogojih. Ta pojav imenujemo združevanje.
Hkrati se poveča žilna prepustnost, tekočina uhaja v tkivo, kar poveča primanjkljaj volumna krvi in poslabša zgoščevanje krvi. Razvoj edema pa oteži oskrbo tkiv s kisikom. Zgostitev krvi, motnje njenih reoloških lastnosti in upočasnitev gibanja krvi ustvarjajo pogoje za razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. To prispeva k zmanjšanju tromborezistence žilne stene, neravnovesju koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema krvi ter aktivaciji trombocitov. Posledično je prekrvavitev dodatno motena, mikrocirkulacijsko korito je dejansko zamašeno, kar povzroči nadaljnje povečanje hipoksije, poškodbe organov in napredovanje šok stanja. Arterijske žile izgubijo sposobnost ohranjanja tonusa, prenehajo se odzivati na vazokonstriktorske vplive; Razširijo se tudi postkapilarni odseki žilnega korita. Zastajanje krvi se pojavi predvsem v pljučih, črevesju, ledvicah, jetrih in koži, kar na koncu povzroči okvaro teh organov in razvoj njihove odpovedi.
Tako lahko na ravni mikrovaskulature zasledimo številne začarane kroge, ki bistveno povečajo motnje krvnega obtoka.
Hkrati obstajajo spremembe v limfnem obtoku. Ko se razvije blokada mikrovaskulature, limfni sistem poveča svojo drenažno funkcijo s širjenjem por v limfokapilarnah in venulolimfatičnim ranžiranjem. S tem se bistveno poveča limfna drenaža iz tkiv in tako se velik del intersticijske tekočine, ki se je nabrala zaradi motene mikrocirkulacije, vrne v sistemski krvni obtok. Ta kompenzacijski mehanizem je priporočljiv, ko se zmanjša venski povratek krvi v srce. V kasnejših fazah šoka je limfna drenaža oslabljena, kar povzroči intenziven razvoj edema, predvsem v pljučih, jetrih in ledvicah.
Hemodinamske motnje so pomembno povezane z srčna disfunkcija(Diagram 26). Poškodba srca lahko povzroči šok (kardiogeni šok) ali nastane med njenim razvojem in poslabša hemodinamske motnje. V stanjih šoka nastane srčna okvara zaradi motene koronarne cirkulacije, hipoksije, acidoze, presežka prostih maščobnih kislin, endotoksinov mikroorganizmov, reperfuzije, kateholaminov in delovanja citokinov. Velik pomen imajo tudi kardiodepresivne dejavnike.
Serum bolnika v stanju šoka deluje kardiodepresivno in vsebuje snovi, ki zavirajo delovanje srca, med katerimi ima najpomembnejšo vlogo TNF-α. Njegov kardiodepresivni učinek je lahko posledica sposobnosti sprožitve celične apoptoze z delovanjem na ustrezne receptorje, vpliva na presnovo sfingolipidov, kar povzroči povečano tvorbo sfingozina, ki lahko pospeši apoptozo (zgodnji učinki), pa tudi indukcije NOS in nastanek velikih količin NO (pozni učinki). Aktivacijo NOS povzročajo IL-1 in lipopolisaharidi. Ko NO reagira z ACR, nastane peroksinitrit. Poleg TNF-α imajo kardiodepresivne učinke PAF, IL-1, IL-6, levkotrieni in peptidi, ki nastanejo v ishemični trebušni slinavki. Kardiodepresorski dejavniki lahko motijo znotrajcelični metabolizem kalcija, poškodujejo mitohondrije in vplivajo na povezovanje vzbujanja in kontrakcije; možen je njihov neposredni učinek na kontraktilno aktivnost. Naj dodamo, da levkotrieni zelo močno delujejo vazokonstriktorno na koronarne arterije, povzročajo aritmije, zmanjšujejo venski povratek krvi v srce, fragment komplementa C3a pa povzroča tahikardijo, poslabša kontraktilno funkcijo miokarda in povzroča tudi koronarno vazokonstrikcijo.
Presnovne motnje in poškodbe celic. Motnje krvnega obtoka med šokom nujno vodijo do motenj metabolizma celic, njihove zgradbe in delovanja, ki jih s skupnim imenom imenujemo »šok celice«. Na prvi stopnji je za celico značilno stanje hipermetabolizma, ki se razvije kot posledica živčnih in endokrinih vplivov. Menjalni tečaj se poveča za 2-krat ali več. Organi in tkiva potrebujejo bistveno večjo oskrbo s substrati in kisikom. Glikogen se razgradi in glukoneogeneza se poveča. Razvija se insulinska rezistenca. V mišicah in drugih tkivih se beljakovine razgradijo z uporabo aminokislin kot substratov za glukoneogenezo. To povzroči razvoj mišične oslabelosti, vključno z dihalnimi mišicami. Ustvari se negativna bilanca dušika. Amonij, ki nastaja pri razgradnji beljakovin, ni dovolj nevtraliziran v jetrih, ki so v šoku. Po drugi strani pa zagotavlja toksični učinek na celicah in blokira Krebsov cikel. Motnje mikrocirkulacije v ozadju povečane potrebe po kisiku povzročijo močno neravnovesje med potrebo in oskrbo s kisikom in hranila, kopičenje presnovnih produktov. Poleg tega nekateri citokini, zlasti TNF-α, endotoksini mikroorganizmov (lipopolisaharidi) znatno poškodujejo dihalne verige, motijo oksidativne procese in s tem znatno povečajo hipoksično poškodbo tkiva.
Integralni pokazatelj stopnje motenj presnove energije v tkivih v pogojih omejene oskrbe s krvjo in hipoksije je lahko postopno povečanje koncentracije mlečne kisline na 8 mmol / l (normalno).< 2,2 ммоль/л), что является неблагоприятным прогностическим признаком. Развиваются истощение и нарушение клеточного обмена, которые обусловливают функциональные изменения и структурные повреждения тканей, развитие недостаточности органов (легких, почек, печени, органов пищеварительной системы), что и служит причиной смерти больного. Следует отметить, что причинами гибели клетки являются не только метаболические нарушения вследствие гипоксии, но и повреждения под действием активных кислородных радикалов, протеаз, лизосомальных факторов, цитокинов, токсинов микроорганизмов и др.
Vloga citokinov in biološko aktivnih snovi. Pri nastanku in napredovanju patoloških sprememb med šokom sta temeljnega pomena sproščanje in aktivacija velikega števila citokinov in drugih biološko aktivnih snovi. Medsebojno delujejo in tvorijo mrežo citokinov ter s celicami (endoteliociti, monociti, makrofagi, nevtrofilni granulociti, trombociti itd.). Posebnost te interakcije je, da citokini spodbujajo medsebojno sproščanje (TNF-α, PAF, interlevkini itd.) in celo lastno produkcijo. Oblikujejo se samoproizvajajoči se pozitivni povratni cikli, ki vodijo do močnega povečanja ravni teh snovi.
Hkrati obstajajo inhibitorni vplivi, ki omejujejo stopnjo aktivacije in citotoksičnega učinka biološko aktivnih snovi. Ko se telo odzove na patogene učinke normalne intenzivnosti, se ohrani ravnovesje med citotoksičnimi in zaviralnimi mehanizmi, lokalne in splošne manifestacije se nadzorujejo. vnetni proces, ki preprečuje poškodbe endotelijskih celic in drugih celic. Z razvojem šokovnega stanja so dogodki prisiljeni: opazimo prekomerno proizvodnjo mediatorjev, ki se pojavi v ozadju kritičnega znižanja ravni inhibitorjev, pozitivne povratne informacije postanejo neregulirane, reakcije postanejo splošne, sistemske. Število biološko aktivnih snovi se lahko poveča stokrat, nato pa se iz "branilcev" spremenijo v "agresorje". Pri različnih vrstah šoka se lahko njihova aktivacija začne iz različnih povezav in v drugačen čas, potem pa praviloma pride do sistemske aktivacije biološko aktivnih snovi in se razvije CCBO. V primeru nadaljnjega razvoja šoka, hipoksije, kopičenja presnovnih produktov, motenj imunski sistem, toksini mikroorganizmov povečajo to "eksplozijo mediatorja".
Najpomembnejšo vlogo v začetnih fazah "mediatorske eksplozije" igrajo TNF-a, PAF, IL-1, nato pa so vključeni drugi citokini in biološko aktivne snovi. Posledično so TNF-a, PAF, IL-1 razvrščeni kot "zgodnji" citokini, IL-6, IL-8, IL-9, IL-11 in druge biološko aktivne snovi pa so razvrščene kot "pozni" citokini.
TNF-α je priznan kot osrednji mediator šoka, zlasti septičnega šoka. Tvorijo ga predvsem makrofagi po njihovi stimulaciji (na primer fragmenti komplementa C3, C5a, PAF) med ishemijo in reperfuzijo. Zelo močni stimulansi vključujejo lipopolisaharide gram-negativnih mikroorganizmov. TNF-α ima širok razpon bioloških učinkov:
Je induktor apoptoze z vezavo na specifične receptorje na citoplazemskih membranah in membranah endoplazmatskega retikuluma;
ima depresivni učinek na miokard;
Zavira intracelularno presnovo kalcija;
Poveča tvorbo aktivnih kisikovih radikalov, stimulira ksantin oksidazo;
Neposredno aktivira nevtrofilne granulocite, inducira njihovo sproščanje proteaz;
Vpliva na endotelne celice: povzroča izražanje adhezivnih molekul, spodbuja sintezo in sproščanje PAF, IL-1, IL-6, IL-8 s strani endotelijskih celic; inducira prokoagulantne funkcije endotelija. Lahko povzroči poškodbe citoskeleta endotelijskih celic in poveča vaskularno prepustnost;
Aktivira komplement;
Privede do razvoja neravnovesja prokoagulantnega in fibrinolitičnega sistema (oslabi fibrinolitični sistem in aktivira koagulacijski sistem krvi).
TNF-α lahko deluje lokalno in vstopi v splošni krvni obtok. Deluje kot sinergist z IL-1, FAT. V tem primeru se njihov vpliv močno poveča že v mikrokoličinah, ki same po sebi ne dajejo izrazitih učinkov.
Pri dajanju TNF-α živalim opazimo splošne učinke: sistemsko arterijsko hipotenzijo, pljučno hipertenzijo, presnovno acidozo, hiperglikemijo, hiperkalemijo, levkopenijo, petehialne krvavitve v pljučih in prebavnem traktu, akutno tubulno nekrozo, difuzno pljučno infiltracijo, levkocitno infiltracijo.
PAF ima pomembno vlogo pri interakcijah citokinov med šokom, sintetizirajo in izločajo ga različne vrste celic (endoteliociti, makrofagi, mastociti, krvne celice) kot odziv na vplive mediatorjev in citokinov, zlasti TNF-α. FAT povzroča naslednje učinke:
Je močan stimulator adhezije in agregacije trombocitov, spodbuja nastajanje trombov;
Poveča vaskularno prepustnost, saj povzroči vstop kalcija v endotelijske celice, kar povzroči njihovo krčenje in morebitno poškodbo;
Verjetno posreduje pri učinkih lipopolisaharidov na srce; spodbuja poškodbe prebavil;
Povzroča poškodbe pljuč: poveča vaskularno prepustnost (kar vodi do edema) in občutljivost za histamin;
Je močan kemotaktični dejavnik za levkocite, spodbuja sproščanje proteaz in superoksida;
Ima izrazit učinek na makrofage: že v majhnih količinah sproži ali aktivira tvorbo IL-1, TNF-α in eikozanoidov.
V poskusih na živalih dajanje PAF poustvari stanje šoka. Pri psih po tem opazimo znižanje krvnega tlaka, oslabitev koronarnega krvnega pretoka, zmanjšanje kontraktilnosti miokarda, spremembe v krvnih žilah (sistemske, pljučne) in hemokoncentracijo; razvijejo se presnovna acidoza, ledvična disfunkcija, levkopenija, trombocitopenija.
Čeprav TNF-α velja za osrednjega mediatorja, imajo tudi drugi citokini, kot so IL-1, IL-6, IL-8, metaboliti arahidonske kisline, plazemski proteolitični sistemi, reaktivni kisikovi radikali in drugi dejavniki, pomembno vlogo pri poškodbah organov v šoku. ..
Nastali BAS delujejo na različne celice: makrofage, endotelne celice, nevtrofilne granulocite in druge krvne celice. Za razvoj šoka je še posebej pomemben učinek teh snovi na žilni endotelij in levkocite. Poleg tega, da endotelijske celice same proizvajajo citokine (IL-1, IL-6, IL-8, PAF), služijo kot tarča za delovanje teh istih snovi. Pride do aktivacije kontraktilnih elementov endotelijskih celic, motenj v citoskeletu in poškodb endotelija. To vodi do močnega povečanja vaskularne prepustnosti. Hkrati se spodbuja izražanje adhezijskih molekul, ki zagotavljajo fiksacijo levkocitov na žilni steni. Kopičenje nevtrofilnih granulocitov pospešuje tudi veliko število snovi s pozitivnim kemotaktičnim učinkom - fragmenti komplementa C3a in predvsem C3a, IL-8, PAF, levkotrieni. Levkociti imajo izjemno pomembno vlogo pri poškodbah krvnih žil in tkiv med šokom. Nevtrofilni granulociti, aktivirani s citokini, izločajo lizosomske encime in veliko število proteolitičnih encimov, med katerimi je pomembna elastaza. Hkrati se poveča aktivnost levkocitov glede nastajanja in sproščanja reaktivnih kisikovih radikalov. Opazimo veliko poškodbo endotelija in močno povečanje vaskularne prepustnosti, kar prispeva k razvoju prej opisanih motenj mikrocirkulacije. Te iste snovi poškodujejo ne le krvne žile, ampak tudi celice parenhimskih organov, povečajo škodo, ki jo povzroči hipoksija, kar prispeva k razvoju njihove odpovedi. Poškodbe, predvsem ožilja, povzročajo tudi komponente komplementa, TNF-α, PAF itd.
Citokini so pomembni tudi za razvoj DIC sindroma med šokom. Vplivajo na vse komponente sistema hemostaze - krvne žile, trombocite in sistem koagulacijske hemostaze. Tako se pod njihovim vplivom zmanjša tromborezistenca žilne stene, stimulirajo se prokoagulantne funkcije endotelija, kar spodbuja nastanek trombov. PAF, TNF-α aktivirata trombocite, povzročita njihovo adhezijo in agregacijo. Nastane neravnovesje med delovanjem sistema strjevanja krvi na eni strani ter delovanjem antikoagulantnega in fibrinolitičnega sistema na drugi strani.
Odpoved organov in sistemov. Opisane motnje (hipoksija, acidoza, vpliv reaktivnih kisikovih radikalov, proteinaz, citokinov, biološko aktivnih snovi) povzročajo obsežne poškodbe celic. Razvija se disfunkcija in odpoved enega, dveh ali več organov in sistemov. To stanje se imenuje sindrom večorganske disfunkcije (MODS) ali sindrom večorganske disfunkcije (MODS). Stopnja funkcionalne odpovedi organa je odvisna od trajanja in resnosti šoka. Pri človeku ob šoku pride najprej do okvare pljuč, nato do encefalopatije, odpovedi ledvic in jeter ter do okvare prebavnega trakta. Lahko pride do prevlade odpovedi enega ali drugega organa. Zaradi motenj v delovanju jeter, ledvic in črevesja se pojavijo novi patogeni dejavniki: okužba iz prebavnega trakta, visoke koncentracije toksičnih produktov normalne in patološke presnove. Stopnja umrljivosti takšnih bolnikov je zelo visoka: z odpovedjo enega sistema - 25-40%, v dveh - 55-60%, v treh - več kot 80% (75-98%), in če je moteno delovanje štirih ali več sistemov. se smrtnost približuje 100 %.
Eden od organov, ki je pri človeku ob šoku najprej prizadet, so pljuča. Poškodba se lahko razvije v nekaj urah ali dneh po nastopu šoka kot akutna pljučna odpoved, ki se imenuje akutna sindrom dihalne stiske odrasli (ARDS; sindrom akutne dihalne stiske, ARDS); Uporablja se tudi izraz "šok pljuča". V zgodnji fazi ARDS, za katerega je značilna manjša stopnja hipoksemije, se imenuje sindrom akutne pljučne poškodbe (API). Glavni dejavniki pri razvoju pljučne odpovedi so močno povečanje prepustnosti alveolarne kapilarne membrane, poškodba vaskularnega endotelija in pljučnega parenhima, kar povzroči uhajanje tekočine čez žilno steno in razvoj pljučnega edema.
Močno povečanje prepustnosti žilne stene povzročajo biološko aktivne snovi, ki v velikih količinah vstopajo v pljuča iz krvi ali se tvorijo lokalno v različnih celicah: pljučnih makrofagih, nevtrofilnih granulocitih, vaskularnih endotelijskih celicah in epiteliju spodnjih tkiv. dihalni trakt. Tam se te snovi ne inaktivirajo v zadostni meri, saj so v stanjih šoka že zelo zgodaj motene nerespiratorne funkcije pljuč. Zelo pomembna je aktivacija komplementa in kininskega sistema.
Znatno število levkocitov se sekvestrira v pljučih in opazimo levkocitno infiltracijo. Kopičenje levkocitov spodbuja visoka raven kemoatraktantov v pljučih - komponente komplementa, levkotrieni, PAF, IL-8 (sproščeni iz pljučnih makrofagov in alveolocitov tipa II). Levkocite dodatno aktivirajo TNF-α, PAF in lipopolisaharidi. Sproščajo proteaze, reaktivne kisikove radikale, ki poškodujejo žilno steno. Levkociti tudi uhajajo iz žilne stene in poškodujejo pljučno tkivo. Kolagen, elastin, fibronegin so uničeni. Eksudat, bogat z beljakovinami in fibrinom, vstopi v intersticijski prostor in alveole, pride do ekstravaskularnega odlaganja fibrina, ki lahko posledično povzroči razvoj fibroze.
Poškodbe se povečajo zaradi motenj krvnega obtoka in prisotnosti mikrotrombov, ki nastanejo kot posledica razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. To je posledica oslabljene hemostaze v pljučih - povečanja prokoagulantne aktivnosti in zmanjšanja fibrinolitične aktivnosti organa. Poveča se proizvodnja endotelina v pljučih in zmanjša uničenje endotelina, kar prispeva k razvoju bronhokonstrikcije. Komplianca pljuč se zmanjša. Zmanjšanje proizvodnje surfaktanta povzroči propad alveolov in nastanek večkratne atelektaze. Pojavi se ranžiranje - kri šuntira od desne proti levi, kar povzroči nadaljnje poslabšanje funkcije izmenjave plinov v pljučih (razmerje ventilacija-perfuzija). K poškodbi lahko prispeva tudi reperfuzija, ki se pojavi med zdravljenjem. Vse to vodi do hude progresivne hipoksemije, ki jo je težko normalizirati tudi s pomočjo hiperoksičnih plinskih mešanic. Povečajo se stroški energije za dihanje. Dihalne mišice začnejo porabljati približno 15% IOC. Najpomembnejši indikatorji, ki kažejo na razvoj pljučne odpovedi, so: pO2 in arterijske krvi < 71 мм рт. ст., снижение респираторного индекса PaО2/FiО2 < 200 мм рт. ст., при СОЛП - < 300 мм рт. ст. На рентгенограмме определяют двусторонние инфильтраты в легких, давление заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) - < 18 мм рт. ст.
Če se razvije ARDS, se bolnikovo stanje znatno poslabša. Smrtnost v neugodnih primerih lahko doseže 90%.
Ima pomembno vlogo pri razvoju kritičnih stanj poškodbe črevesja. Črevesna sluznica se nenehno obnavlja, ima visoko presnovno aktivnost, zato je zelo občutljiva na hipoksijo. Zaradi oslabljene mikrocirkulacije in delovanja drugih dejavnikov črevesne celice odmrejo, poruši se celovitost sluznice in nastanejo erozije. Opazimo krvavitev, mikroorganizmi in toksini iz črevesja vstopajo v mezenterij limfne žile, pilorični sistem in splošni pretok krvi. Pojavi se endogena toksemija, ki lahko povzroči razvoj odpovedi ledvic in jeter v poznem obdobju šoka. Potek šoka je zapleten zaradi razvoja sepse.
Znaki poškodbe jeter ponavadi se pojavi nekaj dni po pojavu osnovne bolezni. To so lahko encefalopatija, zlatenica, koagulopatija in diseminirana intravaskularna koagulacija. Poleg tega je z odpovedjo jeter očistek citokinov v obtoku oslabljen, kar prispeva k dolgoročnemu vzdrževanju njihove visoke ravni v krvi. Kršitev funkcije razstrupljanja postane zelo pomembna, zlasti v ozadju vnosa znatne količine strupene snovi in metaboliti iz črevesja. Med šokom je sinteza beljakovin v jetrih motena. Posebej izrazita je pomanjkljivost v sintezi kratkoživih beljakovin, kot so faktorji strjevanja krvi, kar vodi do izčrpanosti koagulacijskega sistema in prehoda sindroma DIC v fazo hipokoagulacije. Na metabolizem jetrnih epitelijskih celic pomembno vplivajo TNF-α, IL-1, IL-6.
Poškodbe ledvic. Zmanjšanje volumna krvi, znižanje krvnega tlaka in skrajna stopnja spazma aferentnih arteriol povzročijo zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije, poslabšanje oskrbe ledvične skorje s krvjo in razvoj akutne odpovedi ledvic. Pri hudem šoku se ledvična perfuzija upočasni in pogosto ustavi. Razvije se oligo- in anurija, poveča se koncentracija kreatinina in sečnine v krvi, poveča se azotemija. Ishemija, ki traja več kot 1,5 ure, povzroči poškodbe ledvičnega tkiva; razvije se glomerularna in nato tubularna odpoved, povezana z nekrozo epitelija ledvičnih tubulov. V tem primeru lahko ledvična odpoved vztraja, potem ko si bolnik opomore od šoka.
Prisotnost večorganske disfunkcije in odpovedi kažejo nekateri klinični in laboratorijski kazalci. Tako v primeru odpovedi jeter koncentracija bilirubina v krvi presega 34 µmol / l, opazimo povečanje ravni AcAT in alkalne fosfataze za 2-krat ali več od zgornje meje normale; pri odpovedi ledvic raven kreatinina v krvi presega 176 µmol/l, diureza pade pod 30 ml/h; v primeru disfunkcije hemostatskega sistema - povečanje vsebnosti produktov razgradnje fibrina / fibrinogena, D-dimera, irotrombinskega indeksa< 70 %, количество тромбоцитов < 150,0*10в9/л, уровень фибриногена < 2 г/л; при дисфункции ЦНС - менее 15 баллов по шкале Глазго.
Značilnosti razvoja različnih vrst šoka
Hipovolemični šok. Primarni hipovolemični šok se razvije zaradi izgube tekočine in zmanjšanja volumna krvi. To je lahko tako:
Izguba krvi zaradi zunanje in notranje krvavitve (ta vrsta šoka se imenuje hemoragični);
Izguba plazme zaradi opeklin, poškodb tkiva itd.;
Izguba tekočine zaradi obilne driske, nenadzorovanega bruhanja, zaradi poliurije pri diabetes mellitusu ali diabetes insipidus.
Hipovolemični šok se začne razvijati, ko se volumen intravaskularne tekočine zmanjša za 15-20% (1 liter na 70 kg telesne teže). Pri mladih se klasične manifestacije hipovolemičnega šoka pojavijo z izgubo 30% volumna krvi. Če je izguba 20-40% bcc (1-2 litra na 70 kg telesne teže), se razvije šok zmerne resnosti; nad 40% bcc (več kot 2 l na 70 kg telesne teže) - huda šok. Razvoj šoka ni odvisen samo od tega, koliko se je zmanjšal volumen krvi, ampak tudi od hitrosti izgube tekočine. Intenzivnost, hitrost in trajanje krvavitve spremenijo v hemoragični šok.
Kot odgovor na zmanjšanje volumna krvi se pojavi standardni niz kompenzacijskih reakcij. Tekočina se premika iz ekstravaskularnega prostora v žile, zato izgubo bcc spremlja pomanjkanje zunajcelične tekočine, kar je enakovredno pomanjkanju plazme. Opazimo zadrževanje vode v ledvicah in kri, ki zapusti depo. Razvija se spazem mikrocirkulacijskih žil in centralizacija krvnega obtoka. Zmanjšanje venskega vračanja krvi v srce zmanjša minutni volumen srca in zgodaj pride do osrednje hemodinamske odpovedi. Glavni hemodinamični parametri, značilni za hipovolemični šok, so: nizek PCPA, nizek srčni izid, visok skupni periferni žilni upor. Kasneje se šok razvije po splošnih vzorcih. Dolgotrajna centralizacija krvnega obtoka povzroči poškodbe organov in razvoj MODS. Pri zdravljenju hipovolemičnega šoka je treba hitro obnoviti volumenski primanjkljaj in odpraviti vazokonstrikcijo.
Kardiogeni šok. Kardiogeni šok se imenuje šok, katerega vzrok je akutno srčno popuščanje z močnim zmanjšanjem minutnega volumna srca. To stanje lahko povzroči:
Zmanjšana kontraktilnost srca med miokardnim infarktom, hudim miokarditisom, kardiomiopatijo, zapleti trombolitičnega zdravljenja z razvojem reperfuzijskega sindroma;
Hude motnje srčnega ritma;
Zmanjšano vensko vračanje krvi v srce;
Motnje intrakardialne hemodinamike, ki jih opazimo s hudimi okvarami in rupturami ventilov, papilarnih mišic, interventrikularnega septuma, globularnega tromba atrija, srčnih tumorjev;
Tamponada srca, masivna pljučna embolija ali tenzijski pnevmotoraks. Ta vrsta šoka se imenuje obstruktivni. Razvija se kot posledica kršitve polnjenja srca ali izločanja krvi iz njega. Pri tamponadi srca mehanska ovira za širjenje njegovih komor med diastolo moti njihovo polnjenje, vensko vračanje krvi v srce pa se močno zmanjša.
Trombembolija pljučnih arterij povzroči omejitev pretoka krvi v levo stran srca, kar je posledica kombinacije mehanskega dejavnika v primeru zamašitve z velikim trombembolom in spazma pljučnih žil v primeru embolije. s številnimi majhnimi trombembolijami. Pri tenzijskem pnevmotoraksu se poveča pritisk v plevralna votlina povzroči premik mediastinuma in zvijanje vene cave v višini desnega atrija, kar zavira vensko vračanje krvi v srce.
Najpogostejši vzrok kardiogenega šoka je miokardni infarkt, ki se s šokom zaplete pri 5-15% bolnikov. Med srčnim napadom obstajajo ločene klinične različice kardiogenega šoka - refleksni, aritmični, pravi kardiogeni. Pri razvoju refleksnega kardiogenega šoka ima vodilno vlogo reakcija na ostre bolečine, refleksne vplive (Bezold-Jarischov refleks) iz žarišča nekroze na delovanje srca in žilni tonus z odlaganjem krvi v mikrovaskulaturi. . Zaradi patoloških refleksnih učinkov, zlasti pri miokardnem infarktu zadnje stene, se lahko razvije bradikardija in krvni tlak se lahko močno zniža.
Aritmični kardiogeni šok je povezan z dodatkom hudih srčnih aritmij, ki znatno zmanjšajo minutni volumen srca. Najpogosteje je to paroksizmalna ventrikularna tahikardija z zelo visoko frekvenco ventrikularnih kontrakcij, atrijsko undulacijo ali hudo bradikardijo (na primer s popolnim atrioventrikularnim blokom).
Pravi kardiogeni šok je šok, ki se razvije kot posledica močan upad kontraktilnost miokarda. Praviloma se pojavi pri infarktih, ki presegajo 40-50% mase levega prekata, transmuralnih, anterolateralnih in se ponavljajo v ozadju predhodno zmanjšane kontraktilnosti miokarda, arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni pri ljudeh, starejših od 60 let.
Začetna povezava v patogenezi kardiogenega šoka je močno zmanjšanje minutnega volumna srca, znižanje krvnega tlaka (SBP< 90 мм рт. ст., среднее артериальное давление < 60 мм рт. ст. (7,9 кПа) или снижено более чем на 30 мм рт. ст.). При этом повышается давление наполнения желудочков сердца и, соответственно, ДЗКЛА составляет ≥ 20 мм рт. ст., сердечный индекс < 1,8-2 л/(мин*м2). Включаются компенсаторные реакции, направленные на нормализацию артериального давления: активация симпатоадреналовой системы, PAAC и др. Резко повышается периферическое сосудистое сопротивление, что создает дополнительную нагрузку на сердце и ухудшает перфузию тканей. Катехоламины оказывают непосредственное влияние на сердце - проявляется их ино- и хронотропное действие, которое увеличивает потребность сердца в кислороде, а одновременное снижение давления в аорте препятствует поступлению нужного количества крови в венечные сосуды. Это усиливает недостаточность обеспечения миокарда кровью. К ухудшению метаболизма сердца приводит и тахикардия. В ишемизированном миокарде активируется образование метаболитов арахидоновой кислоты, особенно лейкотриенов, продуктов ПОЛ, выделяются лейкоцитарные факторы. Все это дополнительно повреждает сердце. Таким образом, возникает порочный круг. Поражение сердца и тяжесть состояния больного нарастают. Присоединение нарушений легочного кровообращения, развитие отека легких вызывает тяжелую артериальную гипоксемию. В дальнейшем шоковое состояние развивается по общим закономерностям. Смертность при kardiogeni šok je 50-80%, pri nekaterih vrstah pa doseže 100%.
Septični šok otežuje potek različnih nalezljivih bolezni, ki jih povzročajo predvsem gramnegativne bakterije. Kljub temu so pogostejši primeri septičnih stanj zaradi gram-pozitivnih in glivičnih okužb.
Razvoj stanja šoka pri gram-negativni sepsi je povezan predvsem z delovanjem endotoksina, ki se sprošča med delitvijo ali uničenjem mikroorganizmov, tudi med uporabo antibakterijske terapije. Endotoksin je lipopolisaharid, ki se lahko sam ali v kombinaciji z beljakovino, ki veže lipopolisaharid v krvi (LBP), veže na receptorski kompleks, ki ga sestavljajo receptorji CD 14, MD2 in TLR-4 (podobni orodju) na monocitih/makrofagih in drugih celicah - endotelne celice, trombociti. Poleg tega nekatere bakterijske molekule prepoznajo citoplazemski receptorji NOD-1 in NOD-2. Nato se sproži znotrajcelična kaskada z aktivacijo transkripcijskega faktorja NFkB, kar ima za posledico sintezo TNF-α. Inducira se tudi sproščanje drugih citokinov, provnetnih biološko aktivnih snovi, stimulira se tvorba adhezijskih molekul, ki jih inducira NOS, itd. Izražanje TLR in posledično odziv telesa na endotoksin bistveno poveča eden od citokinov - faktor zaviranja migracije makrofagov (FIMM), ki je v velikih količinah določen pri bolnikih s septičnim šokom. Sproščajo ga endotelijske in druge celice pod vplivom mikroorganizmov in vnetnih citokinov. Lipopolisaharid aktivira tudi proteolitične sisteme plazme.
Na začetku razvoja infekcijskega procesa se na mestu infekcijskega vnetja tvorijo biološko aktivne snovi. V primeru prekomernega odziva so možni nezadostnost lokalnih zaščitnih mehanizmov in nestabilnost pregrade, njihov vstop v kri, nenadzorovana porazdelitev mediatorjev in generalizacija procesa z razvojem SIRS. V tem primeru je lahko bakteriemija kratkotrajna ali pa sploh ni. Te snovi imajo sistemski učinek predvsem na mikrovaskulaturo, pa tudi močan neposreden škodljiv učinek na tkivo. Zato se hemodinamske spremembe pri septičnem šoku začnejo z motnjami mikrocirkulacije z nadaljnjim dodajanjem sprememb centralne hemodinamike.
Septični šok je najbolj »celični« tip šoka, pri katerem se poškodba tkiva pojavi zelo zgodaj in je njena resnost veliko višja, kot bi pričakovali zgolj zaradi hemodinamskih sprememb. Endotoksin (lipopolisaharid) povzroči hitro inaktivacijo citokroma a, a3 (citokrom oksidaze). TNF-α poškoduje tudi dihalne verige, kar poslabša mitohondrijsko oksidativno fosforilacijo, ne glede na ravni oksihemoglobina ali stopnje pretoka krvi v organih. Zaradi disfunkcije na celični ravni se poslabša absorpcija kisika iz krvi, kar se kaže z zmanjšanjem arteriovenske kisikove razlike.
Najpomembnejša citokina pri septičnem šoku sta TNF-α in PAF. Možno je, da ima prav TNF-α vodilno vlogo v tistih primerih šoka, ki se končajo s smrtjo, saj imata skupaj z lipopolisaharidom zelo močan učinek in pomembno okrepita učinke drug drugega, tudi v majhnih odmerkih. Zato z razvojem septičnega šoka opazimo pomembno zgodnjo poškodbo vaskularnega endotelija z močnim povečanjem prepustnosti, sproščanjem beljakovin in velikih količin tekočine v intersticijski prostor ter zmanjšanjem ECSC. Zato se tak šok imenuje distributivni ali prerazporeditveni. Aktivirani levkociti povzročajo tudi poškodbe krvnih žil in tkiv. Druga značilnost septičnega šoka je zgodnja in vztrajna dilatacija mikrovaskulature, ki skupaj s sekvestracijo in sproščanjem tekočine v tkivo povzroči znatno znižanje krvnega tlaka, ki ga ni mogoče popraviti.
Obstaja več mehanizmov akutne vazodilatacije. Tako lipopolisaharidi, citokini (zlasti TNF-α), endotelij-1 stimulirajo tvorbo iNOS s strani makrofagov, endotelijskih in gladkih mišičnih celic, ki proizvajajo zelo veliko količino NO, zaradi česar se tonus obeh uporovnih žil in venule se zmanjšajo. Pri eksperimentalnem modeliranju septičnega šoka opazimo dve fazi znižanja tlaka kot odgovor na endotoksin - fazo takojšnje redukcije, povezano z aktivacijo konstitutivne NOS, in kasnejšo fazo, ki jo povzroči nastanek iNOS. Poleg vazodilatacijskega učinka NO, ki reagira z velikim številom prostih kisikovih radikalov, tvori zelo toksičen peroksinitrit (ONOO*), ki poškoduje celične membrane, endotelijsko DNA in celice bližnjih tkiv. K oslabitvi žilnega tonusa prispeva tudi odpiranje od ATP odvisnih kalijevih kanalčkov in sproščanje K+ iz celic. Pride do znižanja ravni vazopresina (izčrpanost njegovih zalog v hipofizi zaradi predhodnega čezmernega sproščanja). Kateholamine inaktivirajo superoksidni radikali, ki nastajajo v velikih količinah. Plovila izgubijo občutljivost na delovanje vazokonstriktorskih dejavnikov. Posledično oslabi kontraktilnost gladkih mišic žil, zmanjša se tonus in razvije se refraktorna vazodilatacija. Motnje mikrocirkulacije so heterogene - opazimo območja vazodilatacije in vazokonstrikcije. Značilno je tudi odpiranje arterio-lovenularnih šantov.
Septični šok pri gram-pozitivnih okužbah povzroči neposredno delovanje tako toksinov kot biološko aktivnih snovi. Toksini iz gram-pozitivnih mikroorganizmov (lipoteihojska kislina, peptidoglikani, flagelin itd.) se vežejo tudi na ustrezne TLR (TLR-2, TLR-5, TLR-6, TLR-9), kar vodi do sproščanja citokinov. . Toksini z lastnostmi superantigenov (toksin sindroma toksičnega šoka, stafilokokni enterotoksin, streptokokni pirogeni eksotoksin) povzročijo nespecifično aktivacijo velikega števila limfocitov, tudi s sproščanjem biološko aktivnih snovi.
V začetnih fazah razvoja septičnega šoka se pod vplivom kateholaminov poveča srčni utrip in srčni utrip. Nadaljnjo poškodbo miokarda pa povzročajo kardiodepresorni dejavniki, katerih učinek se znatno poveča z lipopolisaharidi. Razvija se srčno popuščanje, kar znatno poslabša hemodinamične motnje.
Ker pri septičnem šoku opazimo znatno poškodbo tkiva, se zgodaj razvije odpoved različnih organov, predvsem pljuč in ledvic. Značilnost razvoja ARDS v pogojih septičnega šoka je, da je v njegovo patogenezo vključeno delovanje lipopolisaharidov, ki spodbujajo sproščanje in povečujejo učinke citokinov in levkocitov. To povzroči hitro in intenzivno poškodbo endotelija, pljučni edem in razvoj akutne pljučne odpovedi.
Ledvice se odzovejo na vazodilatacijo in zmanjšanje z endotoksinom povzročenega endotoksina, stimulacijo sproščanja renina z nadaljnjo tvorbo angiotenzina II in ledvičnim vazospazmom. Pojavi se akutna tubularna nekroza.
Za septični šok je značilen zgodnji pojav sindroma DIC. Poškodovan je tudi centralni živčni sistem, dokler se ne razvije koma.
Glavne hemodinamske značilnosti septičnega šoka so: nizek PAWP in skupni periferni žilni upor.
Septični šok je ena najhujših vrst šoka. Stopnja umrljivosti ostaja visoka - 40-60%, v primeru šoka zaradi abdominalne sepse pa lahko doseže 100%. Septični šok je najpogostejši vzrok smrti v enotah splošne intenzivne nege.
Anafilaktični šok. Ta vrsta šoka, tako kot septični šok, spada med vaskularne oblike šoka. Njegov razvoj lahko privede do alergijska reakcija anafilaktični tip v primeru njegove generalizacije. V tem primeru pride do širjenja mediatorjev, ki se sproščajo iz mastocitov, pa tudi drugih biološko aktivnih snovi. Vaskularni tonus se znatno zmanjša, mikrocirkulacijske žile se razširijo, njihova prepustnost se poveča. Kri se kopiči v mikrocirkulacijskem koritu, tekočina zapušča žile, ECSC in venski povratek krvi v srce se zmanjšata. Delovanje srca se poslabša tudi zaradi motene koronarne cirkulacije in razvoja hudih aritmij. Tako levkotrieni (C4, D4) in histamin povzročajo koronarni spazem. Histamin (preko receptorjev H1) zavira delovanje sinoatrijskega vozla in povzroča (preko receptorjev H2) druge vrste aritmij, vse do razvoja ventrikularne fibrilacije. Zaradi znižanja ECV in motenj v delovanju srca se zniža krvni tlak in okvari tkivno perfuzijo. Vpliv histamina, levkotrienov na gladke mišice bronhialno drevo povzroči spazem bronhiolov in razvoj obstruktivne respiratorne odpovedi. To znatno poveča hipoksijo, ki jo povzročajo hemodinamične motnje.
Poleg tipičnega poteka so možne tudi druge klinične različice anafilaktičnega šoka. Tako lahko opazimo hemodinamično različico, v kateri so v ospredju hemodinamične motnje s poškodbo srca, aritmije do asistolije in razvoj akutnega srčnega popuščanja. Oseba ima kronične bolezni dihalni sistem lahko prispeva k razvoju asfiksične različice anafilaktičnega šoka, v klinični sliki katere prevladuje akutna odpoved zunanje dihanje, ki ga povzroča otekanje dihalnih poti, bronhospazem, pljučni edem.
Značilnost anafilaktičnega šoka je možnost njegovega hitrega, bliskovitega razvoja, ko lahko bolnikova smrt nastopi v nekaj minutah. Zato je treba takoj, ko se pojavijo prvi znaki šoka, zagotoviti zdravniško pomoč. To bi moralo biti hitro masivno dajanje tekočine, kateholaminov, glukokortikoidov, antihistaminiki in drugi ukrepi proti šoku, namenjeni obnovitvi delovanja dihalnih in kardiovaskularnih sistemov.
Opeklinski šok se razvije kot posledica obsežne toplotne poškodbe kože in spodnjih tkiv. Prvi odzivi telesa na opeklino so povezani z zelo hudo bolečino in psiho-čustvenim stresom, kar je sprožilec močne aktivacije simpatikoadrenalnega sistema z vazospazmom, tahikardijo, povečanjem SVR in MOS ter možnim zvišanjem krvnega tlaka. . Nato se razvije standardni nevroendokrini odziv. Istočasno se začne vnetje na veliki površini tkiva, poškodovanega zaradi opekline, s sproščanjem vseh njegovih mediatorjev. Vaskularna prepustnost se močno poveča, beljakovinski in tekoči deli krvi zapustijo žilno dno v medceličnem prostoru (pri opeklinah, ki prizadenejo več kot 30% telesne površine - 4 ml/(kg*h)); tekočina se izgublja tudi skozi opečeno površino navzven. To povzroči znatno zmanjšanje volumna krvi in šok postane hipovolemični. Hipoproteinemija, ki je posledica izgube beljakovin, poveča razvoj edema v tkivih, ki jih opeklina ne prizadene (zlasti pri opeklinah, ki zajamejo več kot 30% telesne površine). To pa poslabša hipovolemijo. Srčni iztis se zmanjša, skupni periferni žilni upor se znatno poveča, centralni venski tlak pa se zmanjša, kar vodi do povečanih hemodinamskih motenj. Mediatorji vstopijo v splošni krvni obtok, pride do splošne aktivacije biološko aktivnih snovi in razvoja SIRS. Zaradi uničenja tkiva in razgradnje beljakovin nastane velika količina toksinov, ki preidejo tudi v sistemski obtok in povzročijo dodatno poškodbo tkiva. Nadaljnji potek šoka poteka po splošnih vzorcih. Možno je, da lahko okužba spremlja razvoj sepse, kar bistveno poslabša bolnikovo stanje.
Travmatski šok nastane kot posledica hudih mehanskih poškodb - zlomov kosti, drobljenja tkiva, poškodb notranjih organov, obsežnih ran. Šok se lahko razvije takoj po poškodbi ali več ur po njej. Njegovi vzroki so praviloma močna bolečinska reakcija, hudo draženje in celo poškodbe ekstero-, intero- in proprioceptorjev ter disfunkcija centralnega živčnega sistema.
Pri razvoju travmatskega šoka se jasno razlikujejo stopnje vzbujanja (erektilne) in inhibicije (torpidne). Živahen opis torpidne stopnje travmatičnega šoka pripada N.I. Pirogov. Erektilna stopnja je običajno kratkotrajna (5-10 minut), ki jo povzroča močna stimulacija centralnega živčnega sistema z znaki motorične, govorne in boleče reakcije na dotik. Obstaja pomembna aktivacija endokrinega sistema s sproščanjem v kri velike količine kateholaminov, kortikotropina in hormonov skorje nadledvične žleze, vazopresina. Okrepi se delovanje dihalnega in kardiovaskularnega sistema: zviša se krvni tlak, srčni utrip in frekvenca dihanja. Nato nastopi torpidna faza - stopnja inhibicije centralnega živčnega sistema, ki se razširi na dele hipotalamusa, možganskega debla, hrbtenjača. Zanj je značilna adinamija, splošna letargija, čeprav je bolnik pri zavesti, kljub temu zelo počasno reagira na zunanje dražljaje; Zniža se krvni tlak, opazimo znake motene tkivne perfuzije, zmanjša se diureza. Zaradi krvavitev, ki spremljajo poškodbo, se pojavijo znaki hipovolemičnega šoka. V vsakem primeru se razvijejo hemodinamske motnje, značilne za vse vrste šoka.
Iz poškodovanih in bližnjih tkiv ter krvnih celic se sprosti veliko vnetnih mediatorjev in razvije se SIRS. Poleg tega v kri vstopi velika količina strupenih snovi, ki nastanejo kot posledica razpada tkiva, pa tudi produkti motene presnove. Pomembna zastrupitev poveča poškodbe organov, ki so oddaljeni od mesta poškodbe. Za travmatski šok je značilna huda imunosupresija, proti kateri se razvije infekcijski zapleti z neugodnim potekom. Vse te spremembe, tako kot pri drugih vrstah šoka, povzročijo pojav MODS.
Vrsta travmatskega šoka je šok, ki nastane kot posledica kompresijske poškodbe - sindrom dolgotrajno stiskanje(z zaprto poškodbo) ali zmečkanino (odprta poškodba), crash sindrom. Pojavi se po močnem in dolgotrajnem (več kot 2-4 ure ali več) stiskanju mehkih tkiv s stiskanjem velikih žil, ko oseba pade pod ruševine v primeru katastrof, zrušitev zgradb, potresov, nesreč. Najpogosteje so okončine podvržene stiskanju. Podobno stanje se pojavi po odstranitvi dolgotrajne podveze (žilni šok).
V patogenezi crash sindroma so glavni dejavniki motnje krvnega obtoka s pomembno stopnjo ishemije v stisnjenih tkivih, poškodbe živčnih debel in razvoj bolečinske reakcije, mehanske poškodbe niz mišično tkivo s sproščanjem velikih količin strupenih snovi. Ko se tkiva sprostijo iz stiskanja, se v nekaj urah razvije in poveča edem na mestu poškodbe in v distalnem območju tkiva, kar povzroči zmanjšanje volumna volumna krvi in kršitev reoloških lastnosti kri. Iz poškodovanih tkiv v splošni krvni obtok vstopi velika količina strupenih snovi - produkti razgradnje tkiv, nakopičeni na poškodovanih območjih, kreatinin, mlečna kislina, produkti motene presnove. Sprostita se kalij in fosfor, razvije se hiperkalemija. Značilnost crash sindroma je vstop velike količine mioglobina v kri iz uničenega mišičnega tkiva, ki služi kot dodaten dejavnik pri poškodbi ledvic in povzroči razvoj akutne odpovedi ledvic (miorenalni sindrom). Citokini in biološko aktivne snovi se močno aktivirajo. Šok se razvija po splošnih vzorcih.
Splošna načela protišok terapije. Napoved je v veliki meri odvisna od pravočasnega izvajanja ukrepov oživljanja. Glavni cilj zdravljenja je stabilizirati hemodinamiko in obnoviti perfuzijo organov za vzdrževanje ustreznega sistemskega in regionalnega transporta kisika. Ko se razvije šok, so priporočljivi naslednji splošni ukrepi:
Prenehanje ali oslabitev učinka šokogenega dejavnika (na primer zaustavitev krvavitve);
Lajšanje bolečin v prisotnosti hude bolečine - poškodbe, opekline;
Zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti in delovanja zunanjega dihalnega sistema - umetno prezračevanje, uporaba ustreznih plinskih mešanic;
Obnovitev perfuzije organov in tkiv, ki zahteva normalizacijo volumna krvi (infuzijska terapija - dajanje tekočine), obnovitev in vzdrževanje hemodinamike, normalizacija žilnega tona;
Normalizacija hemostatskega sistema (v povezavi z razvojem ali grožnjo razvoja sindroma DIC);
Korekcija acidoze, hipoksije, ravnovesja elektrolitov, hipotermije;
Ukrepi za razstrupljanje, po možnosti z uporabo ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza, hemosorpcija, limfosorpcija, hemodializa, ultrahemofiltracija), dajanje protistrupov;
Boj proti okužbi (septični šok, opeklinske lezije, odprte poškodbe, pa tudi v primeru sepse, povezane z drugimi vrstami šoka).
Razvijajo se metode za odpravo odvečnih količin citokinov in drugih biološko aktivnih snovi - uporaba zaviralcev proteaze, monoklonskih protiteles (na primer TNF-α), blokatorjev nekaterih receptorjev (vključno s TLR) za septični šok, endotelinskih receptorjev; vnos topnih receptorjev, na primer CD-14, protiteles proti adhezijskim molekulam itd. Nekatere učinke TNF-α blokirajo zaviralci cikloksigenaze in glukokortikoidi.
hemoragični
travmatična
dehidracija
opeklina
kardiogeni
septična
anafilaktični
Komponente šoka:
disregulacija
oskrba s krvjo
metabolizem
Splošna patogeneza in manifestacije šokovnih stanj:
- hipovolemija (absolutna ali relativna)
– boleče draženje
– infekcijski proces v fazi sepse
– zaporedno vključevanje kompenzacijskih in prilagoditvenih mehanizmov dveh vrst:
Vazokonstriktorski tip za katero je značilna aktivacija simpatoadrenalnega sistema (SAS) in hipofizno-nadledvične osi (PAS).
Absolutna hipovolemija (izguba krvi) ali relativna (zmanjšanje IOC in venski povratek v srce) povzroči znižanje krvnega tlaka in draženje baroreceptorjev, kar aktivira ta prilagoditveni mehanizem prek centralnega živčnega sistema. Boleča stimulacija, sepsa, spodbuja njegovo aktivacijo. Zaradi aktivacije SAS in HNS se sproščajo kateholamini in kortikosteroidi. Kateholamini povzročajo krčenje žil, ki imajo izrazito α-adrenorecepcijo: kožo, ledvice, trebušne organe, kar vodi do zmanjšanja pretoka krvi v njih. V koronarnem in možganskem ožilju prevladujejo β-adrenergični receptorji → se ne krčijo. Opisani mehanizem vodi do "centralizacija" krvnega obtoka vzdrževanje pretoka krvi v vitalnih organih - srcu in možganih, vzdrževanje pritiska v velikih arterijskih žilah. Toda ostra omejitev perfuzije kože, ledvic in trebušnih organov vodi do ishemije in hipoksije v teh organih.
Vazodilatacijski tip vključuje mehanizme, ki se razvijejo kot odziv na hipoksijo in so namenjeni odpravi ishemije. V ishemičnih in poškodovanih tkivih mastociti razpadejo, aktivirajo se proteolitični sistemi, K+ zapusti celice itd. Nastale biološko aktivne snovi povzročijo:
– širjenje in prepustnost krvnih žil
– kršitev reoloških lastnosti krvi.
Prekomerna tvorba vazoaktivnih snovi vodi do neustreznosti mehanizmov vazodilatacijskega tipa → motnje mikrocirkulacije v tkivih zaradi ↓ kapilarnega in šantnega pretoka krvi, spremembe v reakciji prekapilarnih sfinkterjev na kateholamine in prepustnosti kapilar. Spremenijo se reološke lastnosti krvi, nastanejo "začarani krogi": za šok specifične spremembe MCR in presnovnih procesov.
Posledica teh motenj je → sproščanje tekočine iz žil v tkiva in ↓ venski povratek. Na ravni srčno-žilnega sistema nastane »začaran krog«, ki vodi do ↓ CO in ↓ BP.
Komponenta bolečine povzroči zaviranje refleksne samoregulacije srčno-žilnega sistema, kar poslabša razvojne motnje. Potek šoka preide v naslednjo, hujšo stopnjo. Pojavijo se motnje v delovanju pljuč, ledvic in strjevanja krvi.
Motena mikrocirkulacija med šokom
Pri šoku opazimo mozaik lokalnega žilnega upora zaradi različne reaktivnosti celičnih elementov žilne stene glede na delovanje vnetnih mediatorjev z lastnostmi vazokonstriktorjev in vazodilatatorjev. Poleg tega mozaicizem določa različna resnost mikrotromboze zaradi organskih fenotipskih razlik v izražanju trombogenega potenciala endotelijske celice.
Odločilne povezave v patogenezi šoka se odvijajo na ravni mikrocirkulacije. V bistvu je šok sistemska mikrocirkulacijska odpoved. Upoštevati je treba, da ohranjeni pretok krvi skozi makro žile določenega organa med šokom še ne kaže na normalno delovanje njegovih elementov.
Zaradi
– zmanjšanje vzbujanja arterijskih baroreceptorjev, povezanih s hipovolemijo in zmanjšanje kontraktilnosti srca;
- cirkulatorna hipoksija kot vzrok povečanja stopnje vzbujanja kemoreceptorjev in somatskih receptorjev skeletnih mišic;
– patološka bolečina kot vzrok povečane sistemske adrenergične stimulacije razvije nujno kompenzacijsko reakcijo za insuficienco IOC – spazem prekapilarnih sfinkterjev.
Povečanje žilnega upora na predkapilarni ravni je lahko učinkovit mehanizem nujne kompenzacije, pa tudi induktor procesov, ki določajo nepovratnost šoka. Izjemno izrazita vazokonstrikcija na prekapilarni ravni v ledvicah (spazem aferentnih arteriol glomerulov nefrona) povzroči prerenalno akutno odpoved ledvic zaradi šoka.
Zaradi spazma prekapilarnih sfinktrov in padca hidrostatskega tlaka v kapilarah migrira zunajcelična tekočina v žilni sektor iz intersticija → avtohemodilucija, da se odpravi primanjkljaj volumna cirkulirajoče plazme.
Krč prekapilarnih sfinkterjev nastane zaradi kontrakcije gladkih mišičnih elementov sten metarteriolov. Spazem povzroči ishemijo, kar povzroči kopičenje anaerobnih presnovnih produktov v celicah in intersticiju. Zaradi spazma prekapilarnih sfinkterjev kri, mimo izmenjevalnih kapilar, vstopi v venule skozi metarteriole ( arteriovenularnih šantov), da se vrne v sistemski obtok.
Zaradi kopičenja produktov anaerobne presnove se predkapilarni sfinktri sprostijo in plazma skupaj z oblikovanimi elementi vstopi v kapilare. Vendar krvne celice ne morejo preiti skozi kapilare. Dejstvo je, da hkrati pride do zmanjšanja perifernega žilnega upora, kar zmanjša gradient tlaka med predkapilarnim in postkapilarnim nivojem mikrocirkulacije. Patološki prispevek k padcu gradienta tlaka prispeva progresivna inhibicija kontraktilnosti srca, ki jo povzroči povečana presnovna acidoza kot odziv na spazem, in nato sprostitev prekapilarnih sfinkterjev. Tako se kri zadržuje v mikrožilah, hidrostatični tlak v lumnu izmenjevalnih kapilar pa se poveča. Patološko zvišanje hidrostatskega tlaka povzroči migracijo tekočega dela plazme v intersticij → poslabšanje hipovolemije. Ishemija poveča tvorbo prostih kisikovih radikalov → aktivira endotelijske celice, nevtrofilce, ki stojijo v lumnu mikrožil, → vnetje. Endoteliociti in nevtrofilci izražajo adhezijske molekule na svoji površini. Posledično pride do adhezije nevtrofilcev na endotelijske celice kot prve stopnje vnetja brez zaščitnega pomena. Vnetje tega izvora je tipičen patološki proces. Sistemsko vnetje, povzročeno s šokom, sproži številne značilne patološke procese na periferiji: sistemsko mikrotrombozo, DIC sindrom, potrošniško koagulopatijo.
Zaradi vnetja na periferiji se poveča prepustnost sten mikrožil, kar povzroči sproščanje plazemskih beljakovin in krvnih celic v intersticij. Obstaja še ena povezava v patogenezi notranje izgube krvi, ki jo povzroči šok.
Preprečevanje staze v presnovnih kapilarah je glavna naloga nujnega zdravljenja šoka v akutnem obdobju. Preprečevanje staze pomeni preprečevanje vseh potencialno smrtnih zapletov šoka.
