Zapleti antibiotične terapije
Alergijske reakcije
Toksični učinek antibiotikov
Neželeni učinki zaradi neposrednega farmakodinamičnega delovanja antibiotikov
ALERGIJSKE REAKCIJE
Alergija se razume kot spremenjena reakcija telesa na delovanje tujih snovi, ki se pojavi po predhodnem stiku z njimi ali zaradi visoke dedne občutljivosti telesa (Cooke, 1935).
Alergijske reakcije niso povezane s farmakološkimi lastnostmi zdravil in se pojavijo le pri ljudeh s preobčutljivostjo (pogosteje preobčutljivimi).
V imunskem odzivu telesa na kateri koli antigen ločimo fazo senzibilizacije (pripravljanja) in fazo manifestacije. Alergija se razvija postopoma: 1) pojav protiteles kot odgovor na antigensko stimulacijo;
2) tvorba kompleksa antigen-protitelo v tkivih, ki povzroča hitro sproščanje biološko aktivnih snovi - histamina, heparina, serotonina; 3) učinek teh snovi na krvne žile, bronhije in živčni sistem.
Stopnji II in III sta nespecifični in sta iste vrste, ko sta izpostavljeni kateremu koli dražljaju (antigenu). To pojasnjuje stereotip alergijskih reakcij, katerih intenzivnost in trajanje sta odvisna od lokalizacije reakcije in imunskih sposobnosti organizma.
Antigenske lastnosti antibiotikov pojasnjujejo s tem, da so ti. nepopolni antigeni - hapteni (preproste kemične spojine). Hapteni pridobijo antigenske lastnosti šele po vezavi na beljakovino v telesu.
To naredi tako, da se veže na topne beljakovine v krvi ali celičnih membranah. Ugotovljeno je bilo, da protitelesa proti penicilinu spadajo v razrede IgG, IgM, IgE.
Klinične manifestacije alergijskih reakcij se lahko pojavijo takoj (to so najnevarnejše reakcije) ali pa so zapoznele.
Glavni sprožilec alergijskih reakcij je poškodba tkiva z imunološko reakcijo antigen-protitelo. Hkrati se aktivirajo proteolitični in lipolitični encimi, sproščajo histamin, serotonin in druge biološko aktivne snovi. Imajo poseben učinek na aparat živčnega sistema, povzročajo povečano žilno prepustnost, krče gladkih mišic bronhijev, povečajo hidrofilnost vlaken ohlapnega vezivnega tkiva, kar prispeva k nastanku obsežnega edema. Ti patogenetski mehanizmi dajejo alergijskim reakcijam posebno, včasih zelo svetlo barvo in določajo kompleksen kompleks kliničnih manifestacij.
Poudarili smo že, da alergijske reakcije odražajo posamezne lastnosti organizma in ne farmakološke značilnosti zdravila. Vendar pa se te reakcije pogosteje pojavijo pri ponavljajočih se injekcijah določenih snovi, ki povzročajo preobčutljivost telesa, tudi ob vnosu zanemarljivih količin
(stotinke in tisočinke grama). Stanje preobčutljivosti lahko traja mesece in leta. Preobčutljivost je lahko tudi posledica strukturno podobnih kemikalij (»navzkrižna senzibilizacija«). Primer je navzkrižna preobčutljivost s sulfonamidi, streptomicinom in penicilinom. Ta pojav pojasnjuje primere hudih alergijskih reakcij in celo anafilaktičnega šoka ob prvem
(enkratna) uporaba penicilina. Zdaj je bilo ugotovljeno, da je pri razvoju alergijskih reakcij na zdravila pomembna individualna predispozicija, običajno družinska - alergijska konstitucija.
Vrste alergijskih reakcij.
Anafilaktični šok
Anafilaktični šok je najmočnejši zaplet, ki zahteva pravočasno diagnozo in takojšnje zdravljenje. Običajno se razvije zelo hitro. Pred njim se lahko pojavijo prodromalni pojavi: srbenje, urtikarija, angioedem.
Glavni simptomi anafilaktičnega šoka so: padec krvnega tlaka do kolapsa s tahikardijo ali bradikardijo, izguba zavesti, otekanje obraza in sluznic, urtikarija, redko bruhanje in driska.
Pri hudih oblikah opazimo črevesne krvavitve, dispnejo, možganski edem, poškodbe jeter in komo. Nagnjenost telesa k razvoju šoka je bolj izrazita pri bolnikih, ki so prej trpeli za različnimi alergijskimi boleznimi (bronhialna astma, seneni nahod itd.).
Smrt zaradi anafilaktičnega šoka lahko nastopi v prvih minutah in urah po dajanju antibiotika. Vendar so bili opisani primeri, ko so bolniki umrli nekaj dni ali tednov po koncu zdravljenja.
Sindrom serumske bolezni.
Tako imenovana serumska bolezen, ki se kaže z različnimi kožnimi reakcijami, angioedemom, bolečinami v sklepih, artralgijo, zvišano telesno temperaturo, krvno eozinofilijo, povečanjem vranice in bezgavk, spada med hude, včasih nepopravljive ali težko odpravljive reakcije generalizirane narave. . Najzgodnejši simptom je otekanje bezgavk, včasih v kombinaciji z vnetno-nekrotično reakcijo na mestu injiciranja. (fenomen Artyus-Sakharov). V večini primerov po prekinitvi zdravljenja z antibiotiki sindrom serumske bolezni izgine brez posebnega zdravljenja. V dolgotrajnih primerih je indicirana desenzibilizacijska terapija, uporaba antihistaminikov in hormonskih zdravil.
Poškodbe kože.
Alergijske lezije kože in sluznic so lahko drugačne narave.
Izpuščaj-makularna, pikasta rozeola, makulopapuloza, pegasta pegavost (kot škrlatinka) - pogosto se pojavi, ko se penicilin daje bolnikom s preobčutljivostjo ali predhodno preobčutljivimi. Te reakcije se zlahka odpravijo in izginejo po ukinitvi antibiotika in imenovanju antialergijskih sredstev (difenhidramin, pipolfen, kalcijev klorid). V redkih primerih pa so reakcije na koži in sluznicah zelo obstojne, zato je potrebno dolgotrajno zdravljenje z uporabo aktivnih in močnih razkužil. Najučinkovitejša uporaba kortikosteroidnih hormonov - prednizon, prednizolon, triamcinolon itd. - v odmerkih, ki jih narekuje resnost alergijske reakcije.
Dermatitis: eritematozni, urtikarij ali bulozni izpuščaj (eksfoliativni dermatitis, včasih generaliziran) Kontaktni dermatitis se najpogosteje pojavi pri antibiotikih in zdravstvenem osebju, ki je v stalnem stiku z antibiotikom (zlasti penicilinom, streptomicinom, tetraciklinom, kloramfenikolom in drugimi antibiotiki). Kontaktni dermatitis se lahko pojavi tudi, če se na kožo nanesejo mazila ali raztopine, ki vsebujejo antibiotike, intradermalno ali subkutano, da se ugotovi preobčutljivost na zdravila.
Urtikarija se lahko pojavi tako po lokalni kot po sistemski
(parenteralno, peroralno) dajanje antibiotikov in je eden najpogostejših alergijskih zapletov antibiotične terapije (najpogosteje pri terapiji s penicilinom). Urtikarija se pojavi zgodaj (minute, ure), včasih pa tudi več dni in tednov po dajanju antibiotika.
Angioedem (Quinckejev edem) je lokaliziran (otekanje ustnic, vek, obraza) ali se razširi na številna področja (grlo, sapnik, pljuča). Angionevrotični edem ima lahko samostojen pomen ali je sestavni del splošne alergijske reakcije na dajanje antibiotikov.
Fotodermatoza je poškodba kože, ki jo povzročijo nekatera antibakterijska zdravila in se kaže po izpostavljenosti sončni svetlobi.
Kožni test je naslednji. Kapljico raztopine antibiotika, ki vsebuje 100-1000 ie pripravka, nanesemo na upogibno površino podlakti in kožo razraščamo, kot to storimo s Pirquetovim testom. Če skozi
15 minut se pojavi pordelost več kot 1 cm v premeru, reakcija je ocenjena kot šibko pozitivna (+), če sta rdečina in papula pozitivni (++), če so večkratne papule, vezikli, difuzna hiperemija močno pozitivna (+++). V primeru močno povečane občutljivosti se lahko pojavi splošna reakcija - urtikarija, izpuščaj po celem telesu itd.
Intradermalni test je sestavljen iz intradermalne injekcije raztopine antibiotika (200-2000 U penicilina) v 0,2 ml fiziološke raztopine.
Antibiotik se aplicira na upogibno površino podlakti, 0,2 ml fiziološke raztopine se injicira na drugi strani na simetrično območje. Pojav hiperemije (velikost papule je več kot 3 kopejke), edema in včasih izpuščaja na mestu injiciranja se šteje za pozitiven test.
Kožni testi ne dajejo vedno takojšnje reakcije: lahko se manifestira skozi
24-48 ur.
TOKSIČNI UČINEK ANTIBIOTIKOV.
Nevrotoksične reakcije
Nevrotoksični pojavi se pojavijo po uporabi antibiotikov številnih skupin in se kažejo:
1) poškodbe slušnih vej VIII para lobanjskih živcev (monomicin, kanamicin, neomicin, streptomicin, florimicin, ristomicin);
2) učinek na vestibularni aparat (streptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin). Toksični učinek streptomicina in drugih aminoglikozidov na VIII par kranialnih živcev se izraža v izgubi sluha in vestibularnih motnjah. V naravi lezij slušnega organa obstaja razlika med streptomicinom in neomicinom. Pri zdravljenju s streptomicinom so te reakcije večinoma začasne (v nekaterih primerih se lahko odkrije obstojna in progresivna poškodba VIII para lobanjskih živcev). Mnogi bolniki s tuberkulozo lahko prenašajo injekcije streptomicina brez zapletov več mesecev.
Neomicin povzroča zaplete veliko pogosteje, v izrazitejšem in vztrajnejšem obsegu. Pojavijo se lahko po 7-10 dneh uporabe tega zdravila. Glede na to dejstvo se lahko neomicin uporablja samo lokalno in interno;
3) poškodba vidnega živca (streptomicin, kloramfenikol, cikloserin, polimiksin);
4) razvoj polinevritisa (streptomicin, polimiksin, amfotericin B, cikloserin);
5) pojav parestezije, glavobolov, omotice, ataksije
(polimiksin, streptomicin, cikloserin, amfotericin B);
6) razvoj različnih lezij osrednjega živčnega sistema
(cikloserin, polimiksin, grizeofulvin, amfotericin B, penicilin, streptomicin);
7) pojav živčno-mišične blokade (aminoglikozidi, polimiksin);
8) neposredni toksični učinek pri intra-lumbalni uporabi, ki se kaže v obliki halucinacij, epileptiformnih napadov, napadov določenih mišičnih skupin in splošne mišične hipertenzije (penicilin, streptomicin, tetraciklin, kloramfenikol in številni drugi antibiotiki).
Pri uporabi velikih odmerkov benzilpenicilina (intravensko več kot 40.000.000 ie na dan) lahko opazimo nevrotoksične reakcije.
Nefrotoksične reakcije lahko spremljajo zdravljenje s polimiksinom, amfotericinom B, neomicinom, monomicinom, kanamicinom, gentamicinom, sisomicinom, tobramicinom, streptomicinom, cefaloridinom, grizeofulvinom, ristomicinom, sulfonamidi.
Bolniki z okvarjenim izločanjem ledvic so še posebej dovzetni za nefrotoksični učinek zdravil, ki je povezan z njihovo kumulacijo in ustvarjanjem visokih koncentracij v krvi zaradi okvarjenega izločanja. V primeru okvarjenega izločanja ledvic se nefrotoksičnost številnih zdravil poveča s hkratnim širjenjem toksičnih učinkov na jetra. V teh primerih je treba predpisati zdravila z manj izrazitim nefrotoksičnim učinkom, predvsem peniciline in cefalosporine.
Penicilini - naravni in njihovi polsintetični derivati - so tudi v velikih odmerkih relativno nizko strupeni.
Cefalosporini. Nefrotoksične reakcije najpogosteje opazimo pri uporabi "starih" cefalosporinov: cefalotina in cefaloridina (slednji pogosteje). Pri uporabi cefaloridina v velikih odmerkih so opisane hude poškodbe ledvičnih tubulov (do nekroze). Incidenca in resnost nefrotoksičnosti se poveča s kombinacijo cefalosporinov z aminoglikozidi. Za cefalosporine II in III generacije (cefazodin, cefamandol, cefoksitin, cefuroksim itd.) so te reakcije manj značilne.
Aminoglikozidi. Nefrotoksičnost se nanaša na enega od stranskih učinkov te skupine antibiotikov. Med aminoglikozidi, ki se najpogosteje uporabljajo parenteralno, sta učinkovita zdravila kanamicin in gentamicin ter drugi novi aminoglikozidi (tobramicin, sisomicin, amikacin).
Pri dolgotrajnem zdravljenju s temi zdravili in v odmerkih, ki presegajo običajne dnevne, lahko opazimo poškodbe proksimalnih tubulov, ki se klinično izražajo v zmanjšanju glomerularne filtracije, pojavu albuminurije, mikrohematurije in encimurije. Uporaba teh antibiotikov pri odpovedi ledvic zahteva veliko previdnost. Pri predpisovanju aminoglikozidov je treba nenehno spremljati delovanje ledvic in izbrati optimalen dnevni odmerek antibiotikov tako z vidika učinkovitosti kot varnosti.
Polimiksini so nefrotoksični, vendar je z normalnim delovanjem ledvic in skrbno izbiro odmerka te učinke mogoče zmanjšati.
Ristomicin, viomicin (florimicin) so potencialno nefrotoksične snovi. Ta zdravila je treba uporabljati le, kadar drugi, manj toksični antibiotiki ne zagotavljajo terapevtskega učinka.
Tetraciklini nimajo neposrednega nefrotoksičnega učinka, vendar se pri bolnikih z odpovedjo ledvic lahko poveča raven sečnine v krvi. Pri hudi odpovedi ledvic lahko tetraciklini povzročijo azotemijo, acidozo in bruhanje. Pri uporabi tetraciklinov s potečenim rokom uporabnosti, ki vsebujejo produkte razgradnje - anhidrotetraciklin in epianhidrotetraciklin, se lahko razvije Fanconijev sindrom (slabost, bruhanje, albuminurija, acidoza, glukozurija, aminoacidurija). V tem primeru opazimo degenerativne spremembe v distalnih ledvičnih tubulih; glomeruli ostanejo nedotaknjeni. Pojavi so običajno reverzibilni.
Hepatotoksični pojavi. Številni antibiotiki se kopičijo v visokih koncentracijah v žolču (tetraciklini, eritromicin, rifampicin) in lahko povzročijo poškodbe jeter.
Opisan hepatitis, povezan z neposrednimi toksičnimi ali toksično-alergičnimi učinki sulfonamidov. Ker imajo jetra razstrupljevalno funkcijo, ledvice pa izločevalno, sta lahko oba organa pogosto sočasen predmet stranskih učinkov zdravil. V primeru kakršnih koli motenj v delovanju teh sistemov je treba upoštevati možnost razvoja toksičnih stranskih učinkov.
V skladu s tem mora zdravnik skrbno spremljati razvoj teh simptomov in izbrati manj strupeno sredstvo, zmanjšati odmerek ali se izogibati predpisovanju zdravil z možnimi stranskimi učinki na jetra in ledvice. Pri uporabi amfotericina B se lahko pojavi hepatitis, z imenovanjem nitrofuranov, linkomicina - pojav zlatenice; pri zdravljenju nekaterih soli eritromicina (estolata) - holestatski hepatitis.
Pri uporabi velikih odmerkov tetraciklinov, zlasti tistih, ki se dajejo parenteralno, lahko opazimo hude poškodbe jeter v obliki maščobne infiltracije jetrnih celic. Čeprav so ti pojavi praviloma reverzibilni, je treba antibiotik preklicati, če ima bolnik v anamnezi organsko okvaro jeter ali če se med uporabo tetraciklinov odkrijejo hepatotoksični pojavi. Da bi preprečili možnost poškodb jeter, ni priporočljivo injicirati intravenskega tetraciklina v dnevnem odmerku več kot 1 g.
Opisane lezije jeter in trebušne slinavke pri zdravljenju tetraciklinov pri ženskah, ki trpijo za pielonefritisom med nosečnostjo.
Hepatocelularna oblika zdravilne zlatenice je značilna za grizeofulvin, streptomicin, tetracikline, amfotericin B, florimicin in druga zdravila. Neželeni učinki prenehajo po prenehanju jemanja zdravila.
Toksičen učinek številnih antibiotikov na prebavila
(tetraciklin, eritromicin, grizeofulvin, amfotericin B, fusidin itd.), povezani z njihovim dražilnim učinkom na sluznice, se kaže v obliki slabosti, bruhanja, anoreksije, bolečin v trebuhu, driske itd.
Običajno ti pojavi niso tako izraziti, da bi odpovedali antibiotike. Vendar pa se pri pogosti disbakteriozi pod vplivom antibiotikov širokega spektra, pa tudi linkomicina in klindamicina, lahko pojavijo resni zapleti, vključno z psevdomembranoznim enterokolitisom.
Vpliv na hematopoetski sistem. Zaviranje hematopoeze v obliki hipoplastične anemije opazimo v redkih primerih z uporabo kloramfenikola in amfotericina B, hemolitične anemije - z uporabo kloramfenikola, streptomicina, aplastične anemije - z uporabo kloramfenikola. Levkopenija z agranulocitozo je opisana pri zdravljenju kloramfenikola, ristomicina, grizeofulvina, trombocitopenije - kadar se uporabljajo ristomicin, kloramfenikol, rifampicin. Praviloma se hematopoeza po prenehanju zdravljenja obnovi. Med zdravljenjem s kloramfenikolom, zlasti pri dolgotrajni uporabi, opazimo hude poškodbe kostnega mozga.
Pri razvoju agranulocitoze in hipoplazije hematopoeze ni mogoče izključiti vloge avtoimunskih mehanizmov ali zmanjšanja odpornosti krvnih celic na zdravila zaradi pomanjkanja encimov (po vrsti razvoja nekaterih hemolitičnih anemij, na primer hemoglobinurije z zdravili). , itd.). Glede na veliko redkost hipoplazije hematopoeze med zdravljenjem z antibiotiki nekateri avtorji postavljajo vprašanje, da se ta zaplet pojavlja pri ljudeh, ki že imajo genetsko okvaro hematopoeze kostnega mozga. V tem primeru lahko antibiotiki igrajo vlogo zagona pri izvajanju procesa.
Najpogosteje se pod vplivom kloramfenikola pojavijo hude poškodbe hematopoeze (aplastična anemija). Anemija je lahko hipoplastična ali aplastična, s trombocitopenijo in smrtno agranulocitozo. Glede na možnost tako hudih pojavov je treba indikacije za uporabo kloramfenikola strogo omejiti in zdravilo uporabljati le pod nadzorom zdravnika, v bolnišnici, v primerih, ko ni mogoče predpisati drugih, manj strupenih snovi.
Embriotoksični učinek antibiotikov je stranski učinek zdravil na plod, povezan z njihovim prodiranjem skozi placentno pregrado. Opisani so primeri okvar sluha pri novorojenčkih pri zdravljenju nosečnic s streptomicinom, okvare sluha in ledvic, med zdravljenjem z neomicinom in kanamicinom. Pod vplivom tetraciklina pri dajanju nosečnicam lahko pride do pigmentacije zob in poškodb zobne sklenine. »Pri otrocih se poveča nagnjenost k kariesu. Učinek na rast plodovih kosti (upočasnitev tvorbe skeleta) je opisan, ko nosečnice dajejo velike odmerke tetraciklinov. Zaradi možnosti toksičnega učinka na plod v 3-6 tednih. pred porodom je uporaba kloramfenikola, tetraciklina, streptomicina, kanamicina in drugih zdravil kontraindicirana.
Ta skupina vključuje superinfekcije in bolnišnične okužbe, ki jih povzroča biološki učinek antibiotikov, pa tudi stranske učinke, povezane s kršitvijo sestave tako imenovane normalne mikroflore pacientovega telesa (disbioza), reakcijo bakteriolize.
(Jarisha-Herxheimer).
Superinfekcije so lahko tako endogene kot eksogene. V procesu antibiotične terapije, ki zdravi glavni proces, se hkrati zatira normalna mikroflora, ki je občutljiva na predpisana zdravila. Številni apatogeni ali oportunistični mikroorganizmi se začnejo intenzivno razmnoževati in lahko postanejo vir nove bolezni
(endogena superinfekcija).
Endogene superinfekcije lahko povzročijo različni mikroorganizmi - stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serration, Escherichia coli, anaerobi, patogene glive ipd., ki so naravno neobčutljivi na ta antibiotik ali pridobljena odpornost v procesu antibiotične terapije.
Oblika poteka superinfekcij in njihova lokalizacija je lahko različna: meningitis, možganski abscesi (zaradi endokarditisa in sepse), lezije sečil, prebavil, žolčevodov, dihalnih poti, ORL organov, sluznic in kože, oči , itd itd.
Eksogeno superinfekcijo (kot posledica sekundarne okužbe) lahko povzroči ista vrsta mikroorganizma, ki povzroča glavni patološki proces, vendar z drugačno stopnjo občutljivosti na antibiotike, pa tudi nova vrsta patogena. Ta pojav opazimo pri zdravljenju davice, pljučnice, tuberkuloze, škrlatinke in lahko služi kot vir novih zapletov pri tem bolniku.
Eksogena okužba se prenaša po zraku ali z neposrednim stikom. Vir okužbe je nazofarinks bolnikov in osebja, zrak v zaprtih prostorih, medicinski instrumenti itd.
Kandidoza. V to skupino superinfekcij spadajo bolezni, ki jih povzročajo kvasovke podobne glive iz rodu Candida. Antibiotska terapija (zlasti uporaba zdravil širokega spektra) moti običajne odnose med različnimi člani normalne mikroflore.
(zatiranje rasti bakterij in povečana proliferacija kvasovk podobnih gliv) ter spodbuja aktivacijo Candide in njihovo širjenje pri oslabelih bolnikih.
V skladu s klasifikacijo A. N. Arabiysk razlikujemo naslednje glavne oblike kandidiaze.
A. Kandidoza zunanjega ovoja: kožne lezije, lezije dodatkov kože
(nohti in periungualni grebeni, lasišče); poškodbe sluznice (ustna votlina in sluznice zunanjih spolnih organov).
B. Visceralna, sistemska kandidiaza: dihala, prebavila, genitourinarni sistem, mišični sistem, skeletni sistem, srčno-žilni sistem, živčni sistem; ORL organi, organ vida, sistemske bolezni organov, septikopiemične oblike s poškodbami številnih organov.
B. Pogosti in lokalizirani levuridi.
D Kandidozni zapleti.
Po drugi strani je visceralna kandidiaza razdeljena (AM Arievich) v naslednje skupine:
1) primarna kandidiaza;
2) sekundarna kandidiaza (superinfekcija);
3) terminalna kandidiaza, ki se pojavi pri kroničnih in oslabelih bolnikih.
Najpogosteje so za kandidozo dovzetni novorojenčki, ki nimajo dovolj razvitih zaščitnih reakcij, pa tudi močno oslabljeni bolniki z globokimi presnovnimi motnjami.
Treba je opozoriti, da se v normi opazi tudi setev Candide iz sluznic, izpljunka, blata, urina, brez povezave z uporabo antibiotikov. V terminalnih fazah bolezni pri osebah, ki so močno oslabljene zaradi osnovne bolezni, lahko pride do generalizirane invazije Candide s poškodbami notranjih organov in brez posega antibiotikov. Odstotek možnosti za kandidozo pri zdravljenju z antibiotiki je nizek. Vendar pa pretiran strah pred morebitno kandidiazo v nekaterih zdravstvenih ustanovah vodi do zavrnitve antibiotične terapije, tudi v primerih, ko obstajajo obvezni ali vitalni indikacije za množično uporabo antibiotikov.
Lokalna kandidiaza, površinske lezije sluznice niso nevarne in običajno ne smejo biti znak za prenehanje zdravljenja z antibiotiki. Medtem pa se v številnih primerih z jasnim terapevtskim učinkom uporabljenega antibiotika neupravičeno prekine, ko se pri bolniku pojavi drozg na ustni sluznici.
(bela plošča) ali posameznih kandidoznih elementov.
Preklic antibiotikov širokega spektra in njihova zamenjava z drugimi, z ožjim žariščem delovanja, v skladu z etnologijo bolezni, uvedba nistatina ali levorina v kombinaciji z vitamini popolnoma ozdravi bolnike lokalne kandidiaze.
Vendar pa je potrebna razumna previdnost tako klinično kot v laboratoriju. Treba je na vse možne načine odpraviti dejavnike, ki prispevajo k razvoju kandidiaze, izboljšati prehransko in vitaminsko ravnovesje bolnikov, aktivirati zaščitne mehanizme. Po potrebi je treba sprejeti ukrepe, kot sta steroidna terapija in transfuzija krvi, intenzivno zdraviti osnovno bolezen in skrbno spremljati stanje sluznic. Hitro širjenje lezij sluznice in kože, vse večja količina Candide v posevkih, strganja iz sluznic, urina, izpljunka in iztrebkov so znaki možnosti razvoja hudih kandidoznih lezij. V takih primerih je treba pri odločanju o nadaljnjem zdravljenju z antibiotiki pristopiti k bolniku strogo individualno in oceniti stanje glavnega procesa. Ob prvih znakih generalizacije glivične okužbe (odkrivanje micelija z mikroskopijo pripravkov nativnega urina, izpljunka iz votlin ipd., povečanje micelij in celičnih elementov pri ponavljajočih se preiskavah; pojav kliničnih simptomov kandidozne sepse ali poškodbe visceralnih organov), takoj prekinemo dajanje antibakterijskih antibiotikov in zdravljenje s protiglivičnimi zdravili
Zdravljenje kandidiaze je zahtevno, čeprav se običajno odpravijo z odtegnitvijo antibiotikov
Reakcija bakteriolize je reakcija Jarisch-Herxheimerja ("terapevtski šok").
Pri antibiotični terapiji nekaterih okužb so možni posebni zapleti, povezani s hitrim uničenjem mikrobov in sproščanjem velikega števila endotoksinov. Te pojave običajno opazimo na začetku antibiotične terapije z uvedbo velikih odmerkov baktericidnih in bakteriostatskih antibiotikov.
Razvijajo se hitro, začenši s hudo mrzlico, zvišano telesno temperaturo, tahikardijo, močnim znojem; možna je driska. V hujših primerih pride do znižanja temperature, kolapsa, izgube zavesti, oligurije, anurije, če se ne zdravi, lahko pride do smrtnega izida.Simptomi reakcije bakteriolize so podobni tistim, ki jih opazimo pri endotoksičnem in transfuzijskem šoku.
Tvorba endotoksinov je značilna za naslednje povzročitelje nalezljivih bolezni: salmonela, šigela, brucela, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, proteus, povzročitelj oslovskega kašlja, pasterela, spirohete, mikobakterije
Pri antibiotični terapiji tifusa, oslovskega kašlja, sifilisa, bruceloze, leptospiroze ipd. opisujemo manifestacije bakterioliznih reakcij različne intenzivnosti. Običajno se simptomi zastrupitve pojavijo kmalu po dajanju antibiotika, njihov pojav pa kaže na visoko občutljivost patogen za to etiotropno sredstvo
V večini primerov je mogoče preprečiti razvoj hudih bakterioliznih reakcij z opazovanjem režima antibiotične terapije, s kombiniranjem uporabe antibiotikov z antihistaminiki itd.
Zapleti antibiotične terapije
Alergijske reakcije
Toksični učinek antibiotikov
Neželeni učinki zaradi neposrednega farmakodinamičnega delovanja antibiotikov
ALERGIJSKE REAKCIJE
Alergija se razume kot spremenjena reakcija telesa na delovanje tujih snovi, ki se pojavi po tem
predhodnega stika z njimi ali zaradi visoke dedne občutljivosti organizma (Cooke, 1935).
Alergijske reakcije niso povezane s farmakološkimi lastnostmi zdravil in se pojavljajo le pri ljudeh s povečano
občutljivost (pogosteje senzibilizirana).
V imunskem odzivu telesa na kateri koli antigen ločimo fazo senzibilizacije (pripravljanja) in fazo manifestacije.
Alergija se razvija postopoma: 1) pojav protiteles kot odgovor na antigensko stimulacijo; 2) nastanek kompleksa
antigen-protitelo v tkivih, ki povzroča hitro sproščanje biološko aktivnih snovi - histamina, heparina, serotonina;
3) učinek teh snovi na krvne žile, bronhije in živčni sistem. Stopnji II in III sta nespecifični in sta iste vrste, kadar sta izpostavljeni kateri koli
dražilno (antigen). To pojasnjuje stereotip alergijskih reakcij, katerih intenzivnost in trajanje
odvisno od lokalizacije reakcije in imunskih sposobnosti organizma.
Antigenske lastnosti antibiotikov pojasnjujejo s tem, da so ti. nepopolni antigeni - hapteni (enostavno
kemične spojine). Hapteni pridobijo antigenske lastnosti šele po vezavi na beljakovino v telesu. To se izvaja
kadar je povezan s topnimi beljakovinami v krvi ali celičnih membranah. Ugotovljeno je bilo, da so protitelesa proti penicilinu povezana z
razredi IgG, IgM, IgE.
Klinične manifestacije alergijskih reakcij je mogoče opaziti takoj (to so najnevarnejše reakcije) ali pa se
zapozneli tip. Glavni sprožilec alergijskih reakcij je imunološka poškodba tkiva
reakcija antigen-protitelo. To aktivira proteolitične in lipolitične encime, sprošča histamin,
serotonin in druge biološko aktivne snovi. Poseben učinek imajo na aparat živčnega sistema, povzročajo
povečana žilna prepustnost, krči gladkih mišic bronhijev, povečana hidrofilnost ohlapnih vezivnih vlaken
tkiva, kar prispeva k nastanku obsežnega edema. Ti patogenetski mehanizmi dajejo alergijskim reakcijam posebnost
včasih zelo svetle barve in določajo kompleksen kompleks kliničnih manifestacij.
Poudarili smo že, da alergijske reakcije odražajo posamezne lastnosti organizma in ne farmakološke
značilnosti zdravila. Vendar se te reakcije pogosteje pojavijo pri ponavljajočem se dajanju določenih snovi,
preobčutljivost telesa, tudi ob vnosu zanemarljivih količin (stotinke in tisočinke grama). Država
preobčutljivost lahko traja mesece in leta. Preobčutljivost je lahko tudi posledica strukturno podobnega
kemikalije ("navzkrižna preobčutljivost"). Primer je navzkrižna preobčutljivost s sulfonamidi,
streptomicin in penicilin. Ta pojav pojasnjuje pojav hudih alergijskih reakcij in celo
anafilaktični šok s prvim (enkratnim) dajanjem penicilina. Zdaj je bilo ugotovljeno, da je v razvoju
alergijske reakcije na zdravila so odvisne od individualne predispozicije, običajno družinske, -
alergijska konstitucija.
Vrste alergijskih reakcij.
Anafilaktični šok
Anafilaktični šok je najmočnejši zaplet, ki zahteva pravočasno diagnozo in takojšnje zdravljenje.
ukrepe. Običajno se razvije zelo hitro. Pred njim se lahko pojavijo prodromalni pojavi: srbenje, urtikarija,
angioedem.
Glavni simptomi anafilaktičnega šoka so: padec krvnega tlaka do kolapsa s tahikardijo oz.
bradikardija, izguba zavesti, edem obraza in sluznic, urtikarija, redko bruhanje in driska. S hudimi oblikami
opazimo črevesne krvavitve, dispnejo, možganski edem, poškodbe jeter, komo. Predispozicija
v telesu je razvoj šoka bolj izrazit pri bolnikih, ki so predhodno trpeli zaradi različnih alergijskih bolezni
(bronhialna astma, seneni nahod itd.).
Smrt zaradi anafilaktičnega šoka lahko nastopi v prvih minutah in urah po dajanju antibiotika. Vendar opisano
primerih, ko so bolniki umrli nekaj dni ali tednov po koncu zdravljenja.
Sindrom serumske bolezni.
Tako imenovani
serumska bolezen, ki se kaže z različnimi kožnimi reakcijami, angioedemom, bolečinami v sklepih,
artralgija, zvišana telesna temperatura, krvna eozinofilija, povečanje vranice in bezgavk. Najzgodnejši
simptom je otekanje bezgavk, včasih v kombinaciji z vnetno-nekrotično reakcijo na mestu
uvod. (fenomen Artyus-Sakharov). V večini primerov, ko se zdravljenje z antibiotiki prekine, serum
bolezen izgine brez posebnega zdravljenja. V dolgotrajnih primerih je indicirana desenzibilizacijska terapija, uporaba
antihistaminiki in hormonska zdravila.
Poškodbe kože.
Alergijske lezije kože in sluznic so lahko drugačne narave.
Izpuščaj-makularna, pikasta roseola, makulopapuloza, pegaste lise z velikimi pegami (kot škrlatinka) - pogosto se pojavijo
z uvedbo penicilina pri bolnikih s preobčutljivostjo ali predhodno senzibiliziranimi. Te reakcije so enostavne
odstranljive in izginejo po ukinitvi antibiotika in imenovanju razkužil (difenhidramin, pipolfen, klorid
kalcij). Vendar pa so v redkih primerih reakcije na koži in sluznicah zelo obstojne in dolgotrajne.
zdravljenje z aktivnimi in močnimi dezinfekcijskimi sredstvi. Najbolj učinkovita aplikacija
kortikosteroidni hormoni - prednizon, prednizolon, triamcinolon itd. - v odmerkih, ki jih narekuje resnost
alergijska reakcija.
dermatitis: eritematozni, urtikarski ali bulozni izpuščaj (eksfoliativni dermatitis, včasih generaliziran)
Kontaktni dermatitis je najpogostejši med delavci na antibiotikih in zdravstvenim osebjem z
stalen stik z antibiotikom (zlasti penicilinom, streptomicinom, tetraciklinom, kloramfenikolom, pa tudi z drugimi
antibiotiki). Kontaktni dermatitis se lahko pojavi tudi, če se na kožo nanašajo mazila ali raztopine, ki vsebujejo antibiotike,
njihovo dajanje intradermalno ali subkutano za ugotavljanje preobčutljivosti na zdravila.
Koprivnica lahko opazimo tako po lokalnem kot po sistemskem (parenteralnem, peroralnem) dajanju antibiotikov
in je eden najpogostejših alergijskih zapletov antibiotične terapije (najpogosteje pri terapiji s penicilinom).
Urtikarija se pojavi zgodaj (minute, ure), včasih pa tudi več dni in tednov po dajanju antibiotika.
angioedem (Quinckejev edem) je lokaliziran (otekanje ustnic, vek, obraza) ali se razteza na številne
področja (grlo, sapnik, pljuča). Angioedem ima lahko neodvisen pomen ali je sestavljen
del pogoste alergijske reakcije na dajanje antibiotikov.
Fotodermatoza - kožne lezije, ki jih povzročajo nekatera antibakterijska zdravila in se pojavijo pozneje
izpostavljenost sončni svetlobi.
Določanje občutljivosti na antibiotike.
Kožni test je naslednji. Kapljica raztopine antibiotika se nanese na upogibno površino podlakti,
pordelost več kot 1 cm v premeru, reakcija je ocenjena kot šibko pozitivna (+), če sta rdečina in papula pozitivni
(++), če so večkratne papule, vezikule, razpršena hiperemija močno pozitivni (+++). V primerih močno povečane
preobčutljivosti, možna je splošna reakcija - urtikarija, urtikarični izpuščaj po celem telesu itd.
Intradermalni test vključuje intradermalno dajanje raztopine antibiotika (200-2000 U penicilina) v 0,2 ml
fiziološka raztopina. Antibiotik se aplicira na upogibno površino podlakti, na drugo roko na simetrično
na mesto injiciramo 0,2 ml fiziološke raztopine. Pojav hiperemije (velikost papule je več kot 3 kopecke), oteklina,
včasih se izpuščaj na mestu injiciranja šteje za pozitiven test.
Kožni testi ne dajejo vedno takojšnje reakcije: pojavi se lahko v 24-48 urah.
TOKSIČNI UČINEK ANTIBIOTIKOV.
Nevrotoksične reakcije
Nevrotoksični pojavi se pojavijo po uporabi antibiotikov številnih skupin in se kažejo:
1) poškodbe slušnih vej VIII para lobanjskih živcev (monomicin, kanamicin, neomicin, streptomicin,
florimicin, ristomicin);
2) učinek na vestibularni aparat (streptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin). Strupeno
učinek streptomicina in drugih aminoglikozidov na VIII par lobanjskih živcev se izraža v izgubi sluha in vestibularnega
motnje. V naravi lezij slušnega organa obstaja razlika med streptomicinom in neomicinom. Pri zdravljenju
streptomicina, so te reakcije večinoma začasne (v nekaterih primerih vztrajne in
progresivna lezija VIII para lobanjskih živcev). Mnogi ljudje s tuberkulozo lahko prenašajo brez
zapleti pri injiciranju streptomicina več mesecev. Neomicin povzroča zaplete veliko pogosteje, v več
izrazita in stabilna stopnja. Pojavijo se lahko po 7-10 dneh uporabe tega zdravila. Glede na to
neomicin se lahko uporablja samo lokalno in interno;
3) poškodba vidnega živca (streptomicin, kloramfenikol, cikloserin, polimiksin);
4) razvoj polinevritisa (streptomicin, polimiksin, amfotericin B, cikloserin);
5) pojav parestezije, glavobolov, omotice, ataksije (polimiksin, streptomicin, cikloserin,
amfotericin B);
6) razvoj različnih lezij centralnega živčnega sistema (cikloserin, polimiksin, grizeofulvin, amfotericin B,
penicilin, streptomicin);
7) pojav živčno-mišične blokade (aminoglikozidi, polimiksin);
8) neposredni toksični učinek pri intra-lumbalni aplikaciji, ki se kaže v obliki halucinacij,
epileptiformni napadi, napadi določenih mišičnih skupin in splošna mišična hipertenzija (penicilin, streptomicin,
tetraciklin, kloramfenikol in številni drugi antibiotiki). Pri velikih odmerkih lahko opazimo nevrotoksične reakcije
benzilpenicilin (intravensko več kot 40 milijonov enot na dan).
Nefrotoksične reakcije lahko spremljajo zdravljenje s polimiksinom, amfotericinom B, neomicinom, monomicinom,
kanamicin, gentamicin, sisomicin, tobramicin, streptomicin, cefaloridin, griseofulvin, ristomicin,
sulfonamidi.
Bolniki z okvarjenim izločanjem ledvic so še posebej občutljivi na nefrotoksični učinek zdravil, ki
povezane z njihovo kumulacijo in ustvarjanjem visokih koncentracij v krvi zaradi motenega izločanja. V primeru kršitve
ledvična izločevalna funkcija nefrotoksičnost številnih zdravil se poveča s sočasnim širjenjem toksičnih
delovanja na jetra. V teh primerih je treba predpisati zdravila z manj izrazitim nefrotoksičnim učinkom in v prvem
pretvorba penicilinov in cefalosporinov.
Penicilini - naravni in njihovi polsintetični derivati - relativno nizko strupeni tudi v velikih odmerkih.
Cefalosporini. Pri uporabi "starih" cefalosporinov najpogosteje opazimo nefrotoksične reakcije:
cefalotin in cefaloridin (slednji pogosteje). Pri uporabi cefaloridina v velikih odmerkih je hudo
lezije ledvičnih tubulov (do nekroze). Incidenca in resnost manifestacij nefrotoksičnosti se poveča z
kombinacije cefalosporinov z aminoglikozidi. Za cefalosporine II in III generacije (cefazodin, cefamandol, cefoksitin,
cefuroksim itd.), te reakcije so manj značilne.
Aminoglikozidi ... Nefrotoksičnost se nanaša na enega od stranskih učinkov te skupine antibiotikov.
Med aminoglikozidi, ki se najpogosteje uporabljajo parenteralno, kanamicin in
gentamicin in drugi novi aminoglikozidi (tobramicin, sisomicin, amikacin). Pri dolgotrajnem zdravljenju s temi zdravili in v
odmerkov, ki presegajo običajne dnevne, lahko opazimo poškodbe proksimalnih tubulov, kar je klinično
Izraža se v zmanjšanju glomerularne filtracije, pojavu albuminurije, mikrohematurije in encimurije. Uporaba teh
antibiotiki za odpoved ledvic zahtevajo veliko previdnost. Pri predpisovanju aminoglikozidov je potrebno
nenehno spremljati delovanje ledvic in izbrati optimalen dnevni odmerek antibiotikov tako glede na učinkovitost in
neškodljivost.
Polimiksini imajo nefrotoksični učinek, vendar ob normalnem delovanju ledvic in skladnosti
previdnost pri izbiri odmerkov, te učinke je mogoče zmanjšati.
Ristomicin, Viomicin (florimicin) so potencialno nefrotoksične snovi. Ta zdravila bi morala
uporabljajte le v primerih, ko drugi manj toksični antibiotiki ne zagotavljajo terapevtskega učinka.
Tetraciklini nimajo neposrednega nefrotoksičnega učinka pri bolnikih z odpovedjo ledvic
raven sečnine v krvi se lahko dvigne. Pri hudi odpovedi ledvic lahko povzročijo tetraciklini
azotemija, acidoza, bruhanje. Pri uporabi izdelkov, ki vsebujejo tetracikline s pretečenim rokom uporabe
razgradnja - anhidrotetraciklin in epianhidrotetraciklin, morebiten razvoj Fanconijevega sindroma (slabost, bruhanje, albuminurija,
acidoza, glukozurija, aminoacidurija). V tem primeru opazimo degenerativne spremembe v distalnih ledvičnih tubulih;
glomeruli ostanejo nedotaknjeni. Pojavi so običajno reverzibilni.
Hepatotoksični pojavi. Veliko antibiotikov se kopiči v visokih koncentracijah v žolču (tetraciklini,
eritromicin, rifampicin) in lahko povzroči poškodbe jeter.
Opisan hepatitis, povezan z neposrednimi toksičnimi ali toksično-alergičnimi učinki sulfonamidov. Od jeter
opravlja razstrupljevalno funkcijo, ledvice pa izločevalno, pogosto sta lahko oba organa hkrati predmet
stranski učinki zdravil. V primeru kakršnih koli motenj v delovanju teh sistemov je treba upoštevati možnost razvoja toksičnih
stranski učinki. V skladu s tem mora zdravnik skrbno spremljati razvoj teh simptomov in izbrati manj
strupenega sredstva, zmanjšajte odmerek ali se izogibajte predpisovanju zdravil z možnimi stranskimi učinki na jetra in ledvice. Pri
uporaba amfotericina B se lahko pojavi hepatitis, z imenovanjem nitrofuranov, linkomicina - pojav zlatenice; pri
zdravljenje z nekaterimi solmi eritromicina (estolata) - holestatski hepatitis.
Pri uporabi velikih je mogoče opaziti hude poškodbe jeter v obliki maščobne infiltracije jetrnih celic
odmerkov tetraciklinov, zlasti tistih, ki se dajejo parenteralno. Čeprav so ti pojavi praviloma reverzibilni, v prisotnosti
bolnikova anamneza organske okvare jeter ali kadar se med uporabo odkrijejo hepatotoksični pojavi
tetraciklinski antibiotik je treba prekiniti. Da bi preprečili možnost poškodb jeter, ni priporočljivo
injicirajte intravenski tetraciklin v dnevnem odmerku več kot 1 g.
Opisane lezije jeter in trebušne slinavke pri zdravljenju tetraciklinov pri ženskah, ki trpijo za pielonefritisom, v
obdobje nosečnosti.
Hepatocelularna oblika zdravilne zlatenice je značilna za griseofulvin, streptomicin, tetracikline, amfotericin
B, florimicin in druga zdravila. Neželeni učinki prenehajo po prenehanju jemanja zdravila.
Toksičen učinek številnih antibiotikov na prebavila (tetraciklin, eritromicin, grizeofulvin,
amfotericin B, fusidin itd.), povezan z njihovim dražilnim učinkom na sluznice, se kaže v obliki slabosti,
bruhanje, anoreksija, bolečine v trebuhu, driska, itd. Običajno ti pojavi niso tako izraziti, da bi se odpravili
antibiotiki. Vendar pa se s pogostim pridružitvijo disbioze pod vplivom antibiotikov širokega spektra, kot tudi
linkomicin in klindamicin lahko povzročita resne zaplete vse do psevdomembranoznega enterokolitisa.
Vpliv na hematopoetski sistem. Redko opazimo zatiranje hematopoeze v obliki hipoplastične anemije
primeri pri uporabi kloramfenikola in amfotericina B, hemolitične anemije, pri uporabi kloramfenikola, streptomicina,
aplastična anemija - pri uporabi kloramfenikola. Levkopenija z agranulocitozo je opisana pri zdravljenju kloramfenikola,
ristomicin, griseofulvin, trombocitopenija - pri uporabi ristomicina, kloramfenikola, rifampicina. običajno,
hematopoeza se po prenehanju zdravljenja obnovi. Med zdravljenjem opazimo hude lezije kostnega mozga
kloramfenikol, zlasti ob dolgotrajni uporabi.
Pri razvoju agranulocitoze in hipoplazije hematopoeze je pomembna vloga avtoimunskih mehanizmov oz.
odpornost krvnih celic na zdravilne učinkovine zaradi pomanjkanja encimov (po vrsti razvoja nekaterih
hemolitične anemije, na primer zdravilna hemoglobinurija itd.). Glede na veliko redkost hipoplazije hematopoeze v
okvara hematopoeze kostnega mozga. V tem primeru lahko antibiotiki igrajo vlogo zagona pri izvajanju procesa.
Najpogosteje se pod vplivom kloramfenikola pojavijo hude poškodbe hematopoeze (aplastična anemija).
Anemija je lahko hipoplastična ali aplastična s trombocitopenijo in agranulocitozo, ki vodi do
smrti. Glede na možnost tako hudih pojavov morajo biti indikacije za uporabo kloramfenikola strogo
omejite in uporabite zdravilo le pod nadzorom zdravnika, v bolnišnici, v primerih, ko ni mogoče predpisati drugih, manj
strupene snovi.
Embriotoksični učinki antibiotikov - neželeni učinki zdravil na plod, povezani z njihovim prodiranjem skozi
placentna pregrada. Opisani so primeri okvar sluha pri novorojenčkih med zdravljenjem nosečnic s streptomicinom, sluha in ledvic.
pri zdravljenju z neomicinom in kanamicinom. Pod vplivom tetraciklina pri dajanju nosečnicam lahko pride do pigmentacije
poškodbe zob in zobne sklenine ”povečana nagnjenost k kariesu pri otrocih. Opisal učinek na rast plodovih kosti (upočasnitev
skeletna tvorba), ko nosečnice dobijo velike odmerke tetraciklinov. Zaradi možnosti toksičnega učinka na plod
v 3-6 tednih pred porodom je uporaba kloramfenikola, tetraciklina, streptomicina, kanamicina in drugih zdravil kontraindicirana.
NEŽELENI UČINKI, POVEZANI Z BIOLOŠKIMI UČINKI ANTIBIOTIKOV
V to skupino spadajo superinfekcije, ki jih povzroča biološki učinek antibiotikov in bolnišnične okužbe, in
tudi neželeni učinki, povezani s kršitvijo sestave tako imenovane normalne mikroflore bolnikovega telesa
(disbioza), reakcija bakteriolize (Jarisch-Herxheimer).
Superinfekcije so lahko tako endogene kot eksogene. V procesu antibiotične terapije, ki zagotavlja
ozdravitev glavnega procesa, hkrati pa se zatre normalna mikroflora, občutljiva na predpisana zdravila.
Številni apatogeni ali oportunistični mikroorganizmi se začnejo intenzivno razmnoževati in lahko postanejo vir novih
bolezni (endogena superinfekcija).
Endogene superinfekcije lahko povzročijo različni mikroorganizmi - stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa,
proteus, enterobacter, serations, Escherichia coli, anaerobi, patogene glive itd., naravno neobčutljivi na
ta antibiotik ali pridobljena odpornost med zdravljenjem z antibiotiki.
Oblika poteka superinfekcij in njihova lokalizacija sta lahko različni: meningitis, možganski abscesi (zaradi endokarditisa
in sepsa), lezije sečil, prebavil, žolčevodov, dihalnih poti, ORL organov, sluznic
membrane in koža, oči itd.
Eksogeno superinfekcijo (kot posledica sekundarne okužbe) lahko povzroči ista vrsta mikroorganizma,
ki povzroča glavni patološki proces, vendar z drugačno stopnjo občutljivosti na antibiotike, pa tudi novo vrsto
patogen. Ta pojav opazimo pri zdravljenju davice, pljučnice, tuberkuloze, škrlatinke in lahko služi kot vir
Najpogostejši zapleti protimikrobne kemoterapije so:
Toksični učinek zdravil - razvoj tega zapleta je odvisen od lastnosti samega zdravila, njegovega odmerka, načina dajanja, bolnikovega stanja in se kaže le pri dolgotrajni in sistematični uporabi protimikrobnih kemoterapevtskih zdravil, ko so ustvarjeni pogoji za njihovo kopičenje v telesu.
Preprečevanje zapletov je zavrnitev zdravil, ki so za tega bolnika kontraindicirana, spremljanje stanja funkcij jeter, ledvic itd.
Disbioza (disbioza). Protimikrobna zdravila za kemoterapijo, zlasti širokega spektra, lahko prizadenejo ne le povzročitelje okužb, temveč tudi občutljive mikroorganizme normalne mikroflore. Posledično nastane disbioza, zato so funkcije prebavil motene.
Negativni učinki na imunski sistem - alergijske reakcije. Vzroki za razvoj preobčutljivosti so lahko samo zdravilo, produkti njegovega razpada, pa tudi kompleks zdravila s serumskimi beljakovinami. Preprečevanje zapletov je sestavljeno iz temeljitega zbiranja alergijske anamneze in predpisovanja zdravil v skladu z individualno občutljivostjo bolnika. Poleg tega imajo antibiotiki nekatere imunosupresivne učinke in lahko prispevajo k razvoju sekundarne imunske pomanjkljivosti in oslabitvi imunosti.
Endotoksični šok (terapevtski). To je pojav, ki se pojavi pri zdravljenju okužb, ki jih povzročajo gram-negativne bakterije. Dajanje antibiotikov povzroči smrt in uničenje celic ter sproščanje velikih količin endotoksina.
Interakcija z drugimi zdravili. Antibiotiki lahko okrepijo delovanje ali inaktivirajo druga zdravila (eritromicin na primer spodbuja nastajanje jetrnih encimov, ki začnejo hitro presnavljati zdravila za različne namene).
Neželeni učinki na mikroorganizme.
Uporaba protimikrobnih zdravil za kemoterapijo nima le neposrednega depresivnega ali destruktivnega učinka na mikrobe, temveč lahko povzroči tudi nastanek atipičnih oblik.
Preprečevanje razvoja zapletov je predvsem v spoštovanju načel racionalne antibiotične terapije.
Mikrobiološko načelo. Pred predpisovanjem zdravila je treba ugotoviti povzročitelja okužbe in določiti njegovo individualno občutljivost na protimikrobna kemoterapevtska zdravila. Glede na rezultate antibiotikograma je bolniku predpisano zdravilo z ozkim spektrom delovanja.Če je patogen neznan, so običajno predpisana zdravila širšega spektra, aktivna proti vsem možnim mikrobom, ki najpogosteje povzročajo to patologijo.
Farmakološko načelo. Upoštevane so značilnosti zdravila - njegova farmakokinetika in farmakodinamika, porazdelitev v telesu, pogostost dajanja, možnost kombiniranja zdravil. Odmerki zdravil, trajanje zdravljenja,
Klinični princip. Pri predpisovanju zdravila se upošteva, kako varno bo za danega bolnika, kar je odvisno od individualnih značilnosti bolnikovega stanja Epidemiološko načelo. Pri izbiri zdravila, zlasti za bolnišnico, je treba upoštevati stanje odpornosti mikrobnih sevov, ki krožijo v določenem oddelku, bolnišnici in celo regiji.
Farmacevtski princip. Upoštevati je treba rok uporabnosti in upoštevati pravila za shranjevanje zdravila, saj če so ta pravila kršena, lahko antibiotik ne samo izgubi svojo aktivnost, ampak tudi postane strupen zaradi razgradnje. Pomembna je tudi cena zdravila.
87. Povzročitelj okužbe s HIV
Virus človeške imunske pomanjkljivosti povzroča okužbo s HIV, kar povzroči razvoj sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti.
Povzročitelj okužbe s HIV je limfotropni virus, virus RNA. Sferični virusni delec Ovojnica je sestavljena iz dvojne lipidne plasti, prežete z glikoproteini. Lipidna membrana izvira iz plazemske membrane gostiteljske celice, v kateri se virus razmnožuje. Glikoproteinska molekula je sestavljena iz 2 podenot, ki se nahajata na površini viriona in prodirata v njegovo lipidno membrano.
Jedro virusa je stožčasto in je sestavljeno iz kapsidnih proteinov, številnih matriksnih beljakovin in proteaznih proteinov. Genom tvori dve verigi RNA; za proces razmnoževanja ima HIV reverzno transkriptazo ali reverzno transkriptazo.
Genom virusa je sestavljen iz 3 glavnih strukturnih genov in 7 regulatornih in funkcionalnih genov. Funkcionalni geni opravljajo regulativne funkcije in zagotavljajo izvajanje reproduktivnih procesov in sodelovanje virusa v infekcijskem procesu.
Virus prizadene predvsem T- in B-limfocite, nekatere celice monocitne serije (makrofagi, levkociti), celice živčnega sistema. Občutljiv na fizikalne in kemične dejavnike, pri segrevanju umre. Virus lahko dolgo obstoji v posušenem stanju, v posušeni krvi.
Klinika: prizadeta so dihala (pljučnica, bronhitis); centralni živčni sistem (abscesi, meningitis); Pojavijo se gastrointestinalni trakt (driska), maligne novotvorbe (tumorji notranjih organov).
Okužba s HIV poteka v več fazah: 1) inkubacijska doba, v povprečju 2-4 tedne; 2) faza primarnih manifestacij, za katero je sprva značilna akutna vročina, driska; faza se konča z asimptomatsko fazo in obstojnostjo virusa, obnovitvijo dobrega počutja, vendar se v krvi določijo protitelesa proti HIV, 3) stadij sekundarnih bolezni, ki se kaže s poškodbo dihal in živčnega sistema. Okužba s HIV se konča z zadnjo, 4. terminalno fazo - aidsom.
Mikrobiološka diagnostika.
Virološke in serološke študije vključujejo metode za določanje antigenov in protiteles HIV. Za to se uporabljajo ELISA, IB in PCR. Protitelesa proti HIV se pojavijo 2-4 tedne po okužbi in se odkrijejo na vseh stopnjah HIV.
Zdravljenje: uporaba zaviralcev reverzne transkriptaze, ki delujejo v aktiviranih celicah. Zdravila so derivati timidina - azidotimidin in fosfazid.
Preprečevanje. Specifično - ne.
ANTIBIOTIKI IN NJIHOVO PREPREČEVANJE
Obstajata dve skupini zapletov antibakterijske terapije: s strani makroorganizma in s strani mikroorganizma.
Prva skupina zapletov antibiotične terapije vključuje:
- 1. Alergijske reakcije so najbolj znan in najpogostejši zaplet. Resnost alergij je lahko različna (od blagih oblik do hudih manifestacij, do anafilaktičnega šoka).
- 2. Neposredni toksični (organotoksični) učinek zdravil. Protitumorski antibiotiki imajo hemato-, hepato- in kardiotoksičnost, vsi aminoglikozidi - oto- in nefrotoksičnost. Ciprofloksacin (Tsiprobay, Tsifran) ima lahko toksični učinek na centralni živčni sistem, fluorokinoloni pa lahko povzročijo artropatije. Nekateri antibiotiki (tetraciklini) lahko prehajajo skozi posteljico in se izločajo v materino mleko, kar je treba upoštevati pri njihovem predpisovanju. Tetraciklini motijo tudi tvorbo zob in kosti pri plodu, otrocih in mladostnikih, povzročajo hipoplazijo sklenine in rumeno obarvanje zob pri odraslih.
- 3. Stranski toksični (organotropni) učinki. Niso povezani z neposrednim, ampak s posrednim učinkom antibiotikov. Furagin, ki prodira v posteljico, povzroča hemolitično anemijo ploda zaradi nezrelosti njegovih encimskih sistemov. Kloramfenikol (kloramfenikol) lahko zavira sintezo beljakovin ne le v mikrobni celici, temveč tudi v celicah kostnega mozga, kar pri nekaterih bolnikih vodi do razvoja trdovratne levkopenije. Antibiotiki, ki delujejo na sintezo beljakovin in presnovo nukleinskih kislin, zavirajo človeški imunski sistem kot celoto.
- 4. Reakcije poslabšanja. Uporaba baktericidnih antibiotikov v prvih dneh bolezni s splošnim resnim stanjem bolnika pogosto povzroči močno poslabšanje njegovega stanja, vse do razvoja endotoksičnega šoka. Ta pojav temelji na množični smrti patogena (gram-negativnih bakterij), ki jo spremlja sproščanje velike količine endotoksina in drugih strupenih produktov razpada bakterijskih celic. Ta reakcija se pogosteje razvije pri otrocih, pri katerih so mehanizmi procesa razstrupljanja manj razviti kot pri odraslih.
- 5. Disbakterioza. V ozadju uporabe antibiotikov širokega spektra opazimo razvoj disbioze - kršitev kvalitativne in kvantitativne sestave normalne mikroflore.
Zapleti antibiotične terapije druge skupine vključujejo predvsem razvoj odpornosti na zdravila povzročiteljev različnih bolezni. Med stafilokoki - povzročitelji različnih gnojno-vnetnih bolezni - so pogosto izolirani sevi, ki so hkrati odporni na številna zdravila (5-10 ali več). Poleg tega je do 80 % povzročiteljev dizenterije odpornih na številne uporabljene antibiotike.
Razvoj odpornosti na antibiotike temelji na mutacijah kromosomskih genov ali pridobivanju plazmidov odpornosti na zdravila.
Prvič, obstajajo rodovi in družine mikroorganizmov, ki so naravno odporni na antibiotike, v genomu katerih so geni, ki nadzorujejo to lastnost. Na primer, za rod Acipetobacter je odpornost na penicilin toksonomska lastnost. Pseudomonas polirezistentna na antibiotike, neklostridialne anaerobne in druge. Ti mikroorganizmi tvorijo naravne banke (zaloge) genov za odpornost na zdravila.
Kot veste, so mutacije, vključno s tistimi, ki temeljijo na odpornosti na zdravila, spontane in se vedno pojavijo.
Odpornost na plazmide pridobijo mikrobne celice kot posledica genetskih izmenjav. Visoka frekvenca prenosa R-plazmidov zagotavlja široko in dokaj hitro širjenje odpornih bakterij v populaciji, selektivni pritisk antibiotikov pa zagotavlja selekcijo in fiksacijo v biocenozah.
№ 41 Zapleti antibiotične terapije, njihovo preprečevanje.
Tako kot vsa zdravila ima lahko skoraj vsaka skupina protimikrobnih zdravil za kemoterapijo neželene učinke, tako na makroorganizem kot na mikrobi in druga zdravila.
Zapleti zaradi makroorganizma
Najpogostejši zapleti protimikrobne kemoterapije so:
Toksični učinek zdravil
. Praviloma je razvoj tega zapleta odvisen od lastnosti samega zdravila, njegovega odmerka, načina dajanja, bolnikovega stanja in se pojavi le pri dolgotrajni in sistematični uporabi protimikrobnih kemoterapevtskih zdravil, ko so ustvarjeni pogoji za njihovo kopičenje v telo. Še posebej pogosto se takšni zapleti pojavijo, ko so tarča zdravila procesi ali strukture, ki so po sestavi ali strukturi blizu podobnim strukturam celic makroorganizma. Otroci, nosečnice, pa tudi bolniki z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic so še posebej občutljivi na toksični učinek protimikrobnih zdravil.
Stranski toksični učinek se lahko kaže kot nevrotoksični (na primer, glikopeptidi in aminoglikozidi imajo ototoksični učinek, do popolne izgube sluha zaradi vpliva na slušni živec); nefrotoksični (polieni, polipeptidi, aminoglikozidi, makrolidi, glikopeptidi, sulfonamidi); splošno strupeno (protiglivična zdravila - polieni, imidazoli); zatiranje hematopoeze (tetraciklini, sulfonamidi, kloramfenikol / kloramfenikol, ki vsebuje nitrobenzen - zaviralec kostnega mozga); teratogeni [aminoglikozidi, tetraciklini motijo razvoj kosti, hrustanca pri plodu in otrocih, nastanek zobne sklenine (rjavi zobje), kloramfenikol je strupen za novorojenčke, katerih jetrni encimi niso v celoti oblikovani ("sindrom sivega otroka"), kinoloni - delujejo na razvoj hrustanca in vezivnega tkiva].
Opozorilozapleti vključujejo zavrnitev zdravil, ki so za tega bolnika kontraindicirana, nadzor nad stanjem funkcij jeter, ledvic itd.
disbioza (disbioza)
. Protimikrobna zdravila za kemoterapijo, zlasti širokega spektra, lahko prizadenejo ne le povzročitelje okužb, temveč tudi občutljive mikroorganizme normalne mikroflore. Posledično nastane disbioza, zato so motene funkcije gastrointestinalnega trakta, pride do pomanjkanja vitaminov in lahko se razvije sekundarna okužba (vključno z endogeno, na primer kandidozo, psevdomembranoznim kolitisom ).
Preprečevanje posledic tovrstnih zapletov je v predpisovanju, če je mogoče, zdravil ozkega spektra delovanja, združevanju zdravljenja osnovne bolezni s protiglivično terapijo (na primer predpisovanje nistatina), vitaminsko terapijo, uporabo eubiotikov, itd.
Negativni učinki na imunski sistem.
TO ta skupina zapletov vključuje predvsem alergijske reakcije. Vzroki za razvoj preobčutljivosti so lahko samo zdravilo, produkti njegovega razpada, pa tudi kompleks zdravila s serumskimi beljakovinami. Pojav takšnih zapletov je odvisen od lastnosti samega zdravila, od načina in pogostosti njegovega dajanja ter individualne občutljivosti bolnika na zdravilo. Alergijske reakcije se razvijejo v približno 10% primerov in se kažejo v obliki izpuščaja, srbenja, urtikarije, Quinckejevega edema. Tako huda oblika alergije, kot je anafilaktični šok, je razmeroma redka. Beta-laktami pogosteje povzročijo ta zaplet.(penicilini), rifampicini. Sulfonamidi lahko povzročijo preobčutljivost zapoznelega tipa. Preprečevanje zapletov je sestavljeno iz temeljitega zbiranja alergijske anamneze in predpisovanja zdravil v skladu z individualno občutljivostjo bolnika. Poleg tega imajo antibiotiki nekatere imunosupresivne učinke in lahko prispevajo k razvoju sekundarne imunske pomanjkljivosti in oslabitvi imunosti.
Endotoksični šok (terapevtski).
To je pojav, ki se pojavi pri zdravljenju okužb, ki jih povzročajo gram-negativne bakterije. Dajanje antibiotikov povzroči smrt in uničenje celic ter sproščanje velikih količin endotoksina. To je naraven pojav, ki ga spremlja začasno poslabšanje bolnikovega kliničnega stanja.
Interakcija z drugimi zdravili.
Antibiotiki lahko okrepijo delovanje ali inaktivirajo druga zdravila (eritromicin na primer spodbuja nastajanje jetrnih encimov, ki začnejo hitro presnavljati zdravila za različne namene).
Neželeni učinki na mikroorganizme.
Uporaba protimikrobnih kemoterapevtskih zdravil nima le neposrednega depresivnega ali destruktivnega učinka na mikrobe, temveč lahko povzroči tudi nastanek atipičnih oblik mikrobov (npr. L -oblike bakterij ali spremembe drugih lastnosti mikrobov, kar močno otežuje diagnostiko nalezljivih bolezni) in obstojne oblike mikrobov. Široka uporaba protimikrobnih zdravil vodi tudi v nastanek odvisnosti od antibiotikov (redko) in odpornosti na zdravila - odpornost na antibiotike (precej pogosto).
