Operacije za gnojne bolezni prstov in rok. Kirurgija (gnojne bolezni roke). Operacije flegmone roke

Roka ima kot delovni organ zelo pomembno vlogo pri porodu in javno življenje vsaka oseba. Ugotovljena je nedvomna povezava med gnojno-vnetnimi boleznimi roke in prstov ter manjšimi in lažjimi poškodbami. Zato bo preprečevanje poškodb, pravilno zdravljenje manjših poškodb, poznavanje zdravnikov o etiologiji, patogenezi, značilnostih kliničnega poteka in metodah zdravljenja vnetnih bolezni v luči najnovejših dosežkov medicinske znanosti in praktične kirurgije pomagalo izboljšati zdravstvena oskrba bolnikov.

Med gnojnimi boleznimi različne lokalizacije akutne gnojne bolezni roke predstavljajo 61 %.

Na žalost klinika še naprej sprejema bolnike z napredovalimi gnojnimi procesi roke, glavni razlogi za katere so:

1. nerazumno dolgotrajno konzervativno zdravljenje;
2. nezadostno radikalna operacija;
3. pozna predstavitev bolnika za zdravstvena oskrba.

Prestopnik

Izraz "felon" v sodobnem pomenu ne pomeni ločene nozološke oblike, temveč skupino bolezni, katerih glavno bistvo je akutna oz. kronično vnetje različne anatomske strukture prsta.

Posebna škoda panaritiuma je, da lahko povzroči znatno začasno invalidnost, kar negativno vpliva na bojno usposabljanje vojaka. Treba je opozoriti, da lahko pozen obisk zdravnika in neracionalno zdravljenje panaritiuma vodi ne le do disfunkcije roke, temveč tudi do generalizacije vnetnega procesa, sepse in celo smrti bolnika.

Pojav felona je skoraj vedno povezan z različnimi vrstami mikrotravm roke, med katerimi so najnevarnejše majhne vbodne rane in drobci.

Najpogostejši povzročitelj felona je visoko patogeni stafilokok v monokulturi (90 %) in veliko redkeje v povezavi z drugimi mikrobi (5 %). Le v nekaterih primerih so povzročitelji streptokoki, Escherichia coli in Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris (5%).

Razvoj felona in flegmona roke olajša zmanjšanje splošne odpornosti telesa, prisotnost kroničnih vnetnih procesov v ustni votlini, nazofarinksu, obnosnih votlin nos, pustularne kožne bolezni, pa tudi slaba nega kože rok, delo z agresivnimi tekočinami brez zaščite kože, stalne mikrotraume na koži rok. Klinični potek felona je v veliki meri odvisen od posebnosti anatomske zgradbe kože, podkožnega maščobnega tkiva in drugih struktur roke in prstov.

Razvrstitev.

Glede na naravo vnetnega procesa in stopnjo poškodbe tkiva ločimo naslednje vrste panaritiuma:

1. kožni panaritium;
2. nohtov felon in paronihija;
3. podkožni panaritium;
4. panaritium tetive;
5. kostni panaritium;
6. sklepni panaritium;
7. pandaktilitis.

Kožni panaritium

Za kožni panaritium je značilno kopičenje gnoja med papilarno plastjo in povrhnjico. Na mestu vnetnega žarišča se pojavi bolečina, ki se postopoma intenzivira in postane utripajoča. Splošno stanje bolnik ne trpi, včasih pa se telesna temperatura dvigne na 37-38°C.

Diagnostika kožni panaritium ne predstavlja težav, vendar se morate spomniti kožnega felona, ​​ki se pojavi kot "manšetni gumb", tj. ko se glavno žarišče vnetja nahaja v podkožnem tkivu in gnoj skozi majhno luknjo prodre v subepidermalni prostor.

Zdravljenje. Operacija se izvaja brez lajšanja bolečin. Z ostrim skalpelom zarežemo na dnu odluščenega predela povrhnjice, vstavimo krake škarjic in previdno odstranimo celotno odluščeno povrhnjico. Površino rane obdelamo z alkoholom in nanesemo povoj. antiseptična raztopina. Če se na površini rane odkrije luknjica, ki kaže na prisotnost podkožnega panaricija (kot "manšetni gumb"), jo je treba takoj odpreti. Anestezija v tem primeru je prevodna anestezija.

Subkutani panaritium

Subkutani panaritium je najpogostejša oblika vnetnih procesov, ki se razvijejo na roki. Subkutani panaritium je najpogosteje lokaliziran na dlanični površini končnih falang prstov in manj pogosto na srednjih in glavnih. Zaradi značilne anatomske zgradbe podkožnega maščobnega tkiva prstov vnetni proces s podkožnim panaricijem zlahka prizadene globlje tkivo, vključno s kostjo. Razvoj subkutanega panaritiuma spremlja huda utripajoča bolečina, ki pacientu odvzame spanec. Na začetku bolezni je telesna temperatura nizka, v hudih in napredovalih primerih pa naraste do 38 °C. Prizadeti prst je upognjen, gibi v njem so omejeni in boleči. Neposredno na območju vnetja se pojavi oteklina, ki je bolj izrazita na srednjih in glavnih falangah. Hiperemija kože v začetni fazi bolezni se pojavi na zadnji strani prsta, nato pa na njegovi dlani.

Zdravljenje. Subkutani panaritium, odvisno od stopnje vnetja, lahko zdravimo konzervativno ali kirurško. V serozno-infiltrativni fazi se lahko uporabi konzervativno zdravljenje, ki vključuje imobilizacijo prsta z mavčno opornico, uporabo lokalne hipotermije, alkoholnih oblog, UHF terapije, radioterapije, regionalnega intravenskega ali intraosnega dajanja antibiotikov. Vendar z možnostmi ne gre pretiravati konzervativne metode zdravljenje subkutanega panaritiuma. Ko vnetni proces preide v gnojno-nekrotično fazo, je potrebno takoj odpreti panaritium. Z operacijo ne smete odlašati do prve neprespane noči.

Nail felon

Vnetni proces z nohtnim felonom se pojavi v obliki paronihije in subungual felona. Vzrok za razvoj paronihije je prodiranje okužbe skozi poškodovano kožo skozi nohte, majhne kožne razpoke, odrgnine itd.

Bolezen se začne s pojavom rdečine in otekline periungualne gube in jo spremlja zmerna bolečina. Z neracionalnim zdravljenjem paronihije vnetni proces postane kroničen in v nekaterih primerih vodi do prodiranja gnojnega eksudata v subungualni prostor. Razvije se subungualni panaricij. Vzrok za subungual panaritium so lahko tudi manjše poškodbe ali gnojenje subungualnega hematoma. V slednjem primeru bolezen spremljajo hude bolečine.

Zdravljenje. Pri paronihiji v fazi seroznega vnetja mora biti zdravljenje konzervativno: imobilizacija, povoj z alkoholom, UHF terapija, radioterapija, lokalna hipotermija. V gnojno-nekrotični fazi je zdravljenje kirurško.

Panaricij tetive

Pri tetivnem panaritiju so tetivna ovojnica in kite vključeni v vnetni proces. Najpogosteje se tetivni panaritium pojavi pri vbodnih, reznih in strelnih ranah, pa tudi kot zaplet drugih oblik panaritiuma.

Bolezen spremlja huda bolečina v prizadetem prstu. Telesna temperatura se dvigne na 38-40 ° C, bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti, slabega spanja in apetita. Na prizadetem prstu se pojavi oteklina, koža postane bledo rožnata in nato cianotična. Prsti roke so v pol upognjenem položaju, aktivni gibi v prstu so nemogoči, pasivne gibe, zlasti razširitev, spremljajo hude bolečine.

Zaradi anatomske zgradbe ovojnic kit fleksorjev 2-4 prstov se vnetni proces razvije znotraj enega prsta. Razvoj tetivnega panariciuma v predelu 1. in 5. prsta pogosto vodi do vnetja kitnih burz na roki in podlakti (tendobursitis).

Zdravljenje. Zdravljenje gnojnega tenosinovitisa se zdi najtežje v primerjavi z drugimi oblikami panaritiuma. Tako kot pri drugih oblikah panaritium je treba pri zdravljenju tendovaginitisa upoštevati fazo vnetja. Čeprav je v začetni fazi vnetja tenosinovitisa dovoljeno uporabljati konzervativne metode zdravljenja, ne smemo pozabiti, da lahko vnetni proces v zaprtem prostoru, kot je ovoj kite, hitro privede do akutne ishemije in nekroze tetive.

Na vseh stopnjah tendovaginitisa je indicirana uporaba velikih odmerkov antibiotikov. V gnojno-nekrotični fazi tenosinovitisa je indicirano kirurško zdravljenje v kombinaciji z regionalnim intravenskim ali intraosalnim dajanjem antibiotikov.

Panaricij kosti

S kostnim panaritiumom je kostno tkivo vključeno v vnetni proces. Pravzaprav je kostni panaritium osteomielitis falangov prstov. Najpogosteje je ta oblika panaritiuma posledica slabo zdravljenje podkožni panaritium. Razvoj kostnega felona, ​​tako kot podkožnega felona, ​​spremlja močna utripajoča bolečina v prizadeti falangi. Prst je v pol upognjenem položaju, gibi v medfalangealnih sklepih so močno omejeni in boleči.

Pri palpaciji je celotna falanga boleča (v nasprotju s podkožnim panaritijem). Splošno stanje bolnika trpi v večji meri kot pri drugih vrstah panaritiuma. Včasih se pojavi mrzlica, telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C.

Če je zdravljenje v zgodnji fazi bolezni neuspešno in gnojno-nekrotični proces napreduje, se pojavijo gnojne fistule. Na tej stopnji bolezni bolečina postane manj intenzivna, telesna temperatura pade na normalno raven, vendar je za nadaljnji potek vnetnega procesa značilno vztrajno sproščanje gnoja iz predhodno narejenega reza ali spontano nastale fistule. Zdravljenje takih bolnikov je dolgotrajno (2-3 mesece), gnojni proces pa se lahko razširi tudi na sosednjo falango in distalne dele roke. Takšni bolniki so podvrženi ponavljajočim se, včasih neuspešnim, kirurškim posegom.

Zdravljenje. Glavna metoda zdravljenja kostnega panaritiuma trenutno velja za kirurško. Operacijo je treba obravnavati kot nujno in je ni mogoče preložiti na naslednji dan. Kirurški poseg je nujen tudi po spontanem odprtju panariciuma z nastankom fistule, saj je nastali fistulozni trakt popolnoma neustrezen za drenažo abscesa. Kirurško zdravljenje kostnega panaritiuma je priporočljivo kombinirati z regionalno uporabo antibiotikov širok spekter in ga je treba dopolniti z radioterapijo že prvi dan po operaciji.

Zglobni zločinec

Vnetni proces med artikularnim panaritijem vključuje mehka periartikularna tkiva prsta, kapsulo medfalangealnih in metakarpofalangealnih sklepov. V nekaterih primerih vnetni proces prizadene sklepne konce falangov in nato se razvije osteoartikularni panaritium.

Artikularni panaritium se pojavi, ko pride do neposredne poškodbe prsta s poškodbo sklepne ovojnice. Toda pogosteje se ta bolezen razvije kot zaplet drugih oblik panaritiuma.

V klinični sliki artikularnega panaritiuma se bolečinska reakcija sčasoma nenehno povečuje in postane intenzivna. Bolečina je najprej lokalizirana v območju prizadetega sklepa, nato pa se razširi na celoten prst in roko. Oteklina obsega obodno celoten sklep. Ko se v sklepni votlini pojavi znatna količina serozne ali gnojne vsebine, prst dobi vretenasto obliko in ga bolnik fiksira v upognjenem položaju. Pacient izgubi spanec in apetit, pojavi se šibkost, mrzlica, telesna temperatura se dvigne na 38-39 ° C.

Zdravljenje. Zdravljenje sklepnih felonov mora biti pretežno konzervativno. Uporaba regionalnih znotrajkostnih oz intravensko dajanje antibiotiki širokega spektra. Če je v sklepni votlini znatno kopičenje eksudata, je priporočljivo zdravljenje dopolniti s punkcijami, odstranitvijo vsebine in izpiranjem sklepne votline z raztopino furatsilina ali antibiotikov. Če proces napreduje in ni učinka punkcije, se izvede artrotomija, drenaža s perforirano drenažo, neprekinjeno ali delno pranje sklepne votline z antibiotiki ali antiseptiki, čemur sledi slepo šivanje kapsule. Pri sklepnem panaritiju je priporočljivo uporabiti radioterapijo.

Pandaktilitis

Pandaktilitis je gnojno vnetje vseh tkiv prsta. Klinična slika je kombinacija vseh vrst gnojnih lezij prsta. Vnetni proces se razvije kot mokra nekroza. Pandaktilitis spremlja huda gnojno-toksična vročina. Samo takojšen kirurški poseg (temeljita kirurška obravnava z ekscizijo nekrotičnega tkiva), ki mu sledi aktivna, ciljna (intraosalna, intravenska pod zavezo) protibakterijska, razstrupljevalna terapija, zdravljenje z obsevanjem lahko ustavi napredovanje gnojno-vnetnega procesa in prepreči razvoj sepse. Če ni pozitivnega učinka za preprečevanje generalizacije okužbe, je operacija izbire prstna dezartikulacija).

Celulitis roke

gnojni vnetni procesi, ki se razvijejo v fibrozno-celičnih prostorih roke, se imenujejo flegmone.

Okužba se lahko pojavi skozi rane roke, pa tudi kot posledica neracionalnega zdravljenja zapletenih oblik panaritium II-IV prstov in gnojnega tendobursitisa I in V prstov.

Zdravljenje flegmon roke - kirurški z uporabo celotnega arzenala konzervativnih ukrepov.

Preprečevanje gnojno-vnetnih bolezni roke

Preprečevanje gnojnih bolezni roke je predvsem preprečevanje mikrotravm in njihovo racionalno zdravljenje. Glavni vzroki poškodb, vključno z mikrotravmami, so:

1. kršitev varnostnih predpisov pri delu z gibljivimi mehanizmi;
2. pomanjkanje posebnih oblačil in rokavic;
3. nezadostna osvetlitev delovnih prostorov, telovadnic, nizka temperatura zraka v njih;
4. nepripravljena mesta za pouk telesne vzgoje in športa, nezadovoljivo stanje športne opreme, igrišč in dna bazena;
5. pomanjkanje zavarovanja med gimnastičnimi vajami, neprevidnost pri izvajanju različnih del.

Nič manj pomembno je preprečevanje razvoja okužbe v rani, ki je v veliki meri odvisna od stopnje kontaminacije kože, časa in kakovosti prve pomoči za mikrotravme. Zato je treba po mikrotravmi prsta celotno površino očistiti kontaminacije, narediti toplo kopel za celotno roko z razkužilno raztopino, nato pa kožo celotnega prsta in rane namazati z 2% jodom. tinktura.

V primerih, ko globina rane ne presega epidermalne plasti kože, je priporočljivo, da rano prekrijete s filmsko oblogo (lepilo BF-2, baktericidna obloga "Syntocol", "Syntoplast", "Furoplast", "Plastubol", "Serdak" itd.). S škarjami odstranimo previsno povrhnjico okoli rane, predvsem pa okoli vrezov in vbodov. Pri globokih ranah, pa tudi pri površinskih ranah, vendar z znaki vnetja, rano pokrijemo z mokro-suhim alkoholnim povojem, roko pa imobiliziramo 2-3 dni.

Zdravstveni delavci so dolžni zagotoviti takojšnjo prvo in naslednje vrste zdravstvene oskrbe žrtvam za vse vrste poškodb. Zdravniki morajo vedeti možni razlogi mikrotravme prstov in roke, zahteve uradnih smernic in navodil, ki zagotavljajo praktične ukrepe za preprečevanje poškodb, gnojnih bolezni prstov.

Akutne gnojne bolezni roke in prstov zasedajo eno vodilnih mest v ambulantni kirurški praksi: pogostnost felonov in flegmonov roke se giblje od 15-18% do 20-30%, med poškodbami - 27% in med gnojnimi patologijami. različne lokalizacije - 61%.

Povzročitelj gnojnih procesov na prstih in rokah je v veliki večini primerov Staphylococcus aureus. Vnos povzročiteljev okužb v tkiva najpogosteje poteka skozi majhne vbodne rane. Posebej pomembno je prodiranje majhnih tujkov v kožo - "drobci". Mikrobi pogosto prodrejo v tkivo skozi razpoke v hrapavi koži, nohte in okužene žulje.

Nato se na mestu vnosa patogene mikroflore razvije vnetni proces in gnojenje. V tem primeru gnojni eksudat ne prodre skozi kožo, ampak se običajno razširi globlje, kar je posledica strukturnih značilnosti tkiv prstov in roke.

Glavne anatomske in funkcionalne značilnosti prstov in dlani: Koža na dlančni površini je trpežna, debela in ima nizko raztegljivost, zaradi česar gnojna lezija izredno težko spontano izbruhne. Podkožno tkivo na dlančni površini prstov je razdeljeno na ločene celice z vlaknastimi mostovi, ki pritrjujejo kožo na pokostnico ali aponevrozo.

Tetivne ovojnice upogibalk prstov II, III in IV se začnejo od podnožja nohtnih falang in se končajo na ravni glave ustrezne metakarpalne kosti in se nahajajo ločeno drug od drugega in od sinovialnih burz podlakti. . Tetivna ovojnica upogibalke prvega prsta komunicira z radialno, petega prsta pa z ulnarno sinovialno burzo.

Tetive hranijo žile, ki potekajo skozi njegov mezenterij, ki se lahko stisne, ko se eksudat kopiči v nožnici. Zato se s pozno drenažo kitne ovojnice pogosto razvije nekroza tetive. Limfne žile iz dlančne površine so usmerjene na hrbtišče prstov, kjer se pogosto razvije izrazita oteklina ohlapnega podkožja.Prsti in roke so dobro prekrvavljeni, zato se operacije izvajajo pod zavezo, da krvavitev ne moti prepoznavanje miniaturnih formacij

felon Akutni gnojni procesi, lokalizirani v mehkih tkiv dlančni površini prstov, v predelu nohtov in periungualne gube, pa tudi v kosteh in sklepih prstov.

Po V. K. Gostishchevu razlikujemo 12 vrst panaritiuma: 1 - subungual panaritium; 2 - paronihija; 3, 4 - paronihija s prebojem gnoja pod nohtom; 5 - kožni panaritium; 6 - podkožni panaritium; 7 - podkožni panaritium v ​​obliki "manšetne gumbe"; 8 - panaritium tetive; 9 - sklepni panaritium; 10 - kostni panaritium (sekvestracija diafize srednje falange prsta); 11 - sekvestracija terminalne falange; 12 - pandaktilitis.

Panaricij izgleda kot pretisni omot, ki vsebuje motno tekočino ali gnoj. Simptomi panaritium so utripajoča, trzajoča bolečina, včasih zelo močna, ki onemogoča spanje in počitek. Na mestu izbruha, oteklina in suppuration. Koža je sijoča ​​in napeta, konica prsta ima videz bučke.

Območje bolečine zaradi gnojnega vnetja prstov in roke: 1 - kostni panaritium; 2 - sklepni panaritij; 3 - podkožni panaritij; 4 - panaritium tetive; 5 - kalusni absces dlani; 6 - tenobursitis prvega prsta in radialne palmarne burze; 7 - tenobursitis petega prsta in ulnarne palmarne burze.

Funkcija prsta in roke je med vnetnim procesom oslabljena: prst je v napol upognjenem položaju in poskusi, da bi ga poravnali, so močno boleči. Tudi sosednji zdravi prsti so lahko v upognjenem položaju, vendar so gibi v njih možni in manj boleči. Zelo pogosto panaritium spremlja zvišana telesna temperatura, mrzlica, glavobol in občutek "šibkosti".

Splošna načela zdravljenja Zgodnja uporaba kirurško zdravljenje. Pravilo »prve neprespane noči«: če bolnik zaradi bolečine v prstu ponoči ni spal, ga je treba operirati. Pravilo kirurškega zdravljenja. Pravilo treh "O": NASTAVITEV - poseg naj bo opravljen v operacijski sobi, s posebnimi majhnimi inštrumenti, pri dobri osvetlitvi, pacient naj leži, njegova boleča roka pa mora biti na stranski mizi, kirurg med tem operira. sedenje.

ANESTEZIJA - pri odpiranju felona se uporablja prevodna anestezija po Lukashevich-Oberstu, pri prehodu procesa na felon roke, kosti, sklepa ali pandaktilitis pa anestezija. KRVAVITEV - operacija se izvede po predhodni uporabi podveze.

Zareze, priporočene za odpiranje gnojnih procesov na prstih: 1, 2, 7 - zareze vzdolž palmarne površine falang prsta; 3, 9 - srednji stranski odseki; 4 - rez v obliki črke T; 5 - paličast, semilunarni rez; 6 - parni anterolateralni rezi; 8 - prečni eliptični rez z izrezom robov rane.

Lokalno po operaciji, zdravljenju nastalega gnojna rana– prevleke z uporabo mokro sušečih povojev z antiseptiki, izpiranje rane. Pri globokih oblikah je imobilizacija prsta obvezna, dodatno se uporablja fizioterapija. Med metodami splošnega zdravljenja je antibakterijska terapija najpomembnejša, saj je detoksikacija potrebna le v posebej hudih primerih. Uporablja se tudi intravensko dajanje antibiotika pod zavezo. Po zaustavitvi akutnega vnetnega procesa je potrebna fizikalna terapija in fizioterapija.

Koža se razvije na zadnji strani prsta. Pod povrhnjico se nabira gnoj, ki tvori mehurček z motno, včasih krvavo vsebino. Koža okoli mehurčka postane svetlo rdeča ali dobi rdečkast odtenek. Bolečina ni huda, včasih pekoč občutek. Če mehurček postane večji, to pomeni, da bolezen napreduje in se je razširila v globlja tkiva.

Zdravljenje je sestavljeno iz popolna odstranitevškarje (brez anestezije) neobčutljivega odluščenega stratum corneuma povrhnjice, čemur sledi nanos povoja z antiseptičnim mazilom. Po 4-5 dneh se stratum corneum povrhnjice obnovi in ​​bolnik okreva. Kožnega panaricija ne moremo zamenjati s tako imenovanim abscesom v obliki manšetnega gumba, pri katerem se stratum corneum odlušči s gnojem, ki izbruhne iz podkožja. Absces v obliki manšetnega gumba se zdravi v skladu s pravili za zdravljenje subkutanega panaritiuma.

Subkutano se razvije na prstu iz dlani pod kožo. Tako je koža na tej strani gosta, gnoj, ki nastane, ne more dolgo uhajati in proces gre globlje. Poleg tega lahko subkutani panaritium prizadene kite, sklepe in kosti. Včasih je prizadeto vse skupaj. Za subkutani panaritium so značilne stalne streljajoče bolečine, zlasti ponoči, pri dotiku prsta se pojavi ostra bolečina.

Shema rezov za subkutani panaritium. a in b - rezi na distalni falangi; c - rezi na srednjih in proksimalnih falangah, d - iznakažena brazgotina po rezu v obliki podkve.

S podkožnim panaritiumom nohtne falange dosežemo dober odtok gnojnega eksudata z rezom v obliki palice. Skalpel zapičimo v lateralno stran falange (kljuka palice) in ga vodimo proti interfalangealnemu sklepu v frontalni ravnini in tako prerežemo vezivnotkivne vrvice, ki potekajo od kože do kosti. Posledično so vse celice, napolnjene z gnojem, uničene in gnoj zlahka izteče. Na stranski površini falange (ročaj palice) ostane rez, ki se po odstranitvi gnojnega procesa zaceli s tvorbo tanke elastične brazgotine.

Drenaža z gumijasto fenestrirano drenažo za subkutani panaritium srednje falange: a - fenestrirana drenaža; b - uvedba drenaže v kanal rane; c - izpiranje rane skozi drenažo; d - odstranitev drenaže.

Periungualno vnetje periungualne gube. Zelo pogosto se paronihija razvije po neuspešni manikuri. Vnetje se razvije na robu nohtne plošče, v koži nohtne gube, kot posledica različnih poškodb kože (majhne razpoke, nohti, majhne ureznine).

Vzdolžni prerez nohta 1 - prosti rob nohta, 2 - matriks, 3 - eponihija, 4 - subepidermalna paronihija, 5 - paronihija v debelini nohtne gube

Zdravljenje Naredite zareze po Klyapinu (obokane, vzporedne z robom nohta) ali po Kanavelu (dva vzporedna zareza od roba nohta vzdolž osi prsta z ločitvijo zavihka nohtne gube od dna nohta). noht). Odpre se gnojna votlina, izreže se nekrotično tkivo periungualne gube in nanese povoj z antiseptikom. Osnovo nohta, če se pod njo nabere gnoj, reseciramo, nato pa noht postopoma nadomestimo z novim. Za nadaljnje zdravljenje se uporabljajo mazalne obloge.

Operacija Kanavela za popolno poškodbo nohtne gube (po V. K. Gostishchevu). 1 - kožni zarezi; 2, 3 - izrez osnove nohta in valja; 4 - Vits po operaciji.

Subungualno vnetje tkiva pod nohtom. Lahko se razvije, ko gnoj prodre pod nohtno ploščo. Takšen zločin se lahko razvije po injekciji ali drobcu, ki zaide pod noht.

Zdravljenje. Če pride do majhnega lokalnega kopičenja gnoja, se del nohta nad gnojnim žariščem odstrani. Po tem se nanese povoj z antiseptično raztopino. Ko se proces razširi na znaten del podnohtnega prostora, odstranimo celoten noht in saniramo nohtno posteljico. Če pride do širjenja gnojnega procesa na periungualno gubo, se po odstranitvi nohta razreže in delno izreže. Po operaciji se uporabljajo povoji z antiseptikom in nato mazila.

Operacije subungual felon (po V. K. Gostishev). 1, 2 - trepanacija nohtne plošče; 3, 4 - klinasto izrezovanje distalnega dela nohtne plošče s hkratno odstranitvijo tujka

Zglobni gnojni artritis interfalangealnega sklepa. Razvija se po prodiranju okužbe v sklepno votlino (na primer med rano) ali kot posledica dolgotrajnega gnojnega procesa v mehkih tkivih prsta nad sklepom. Za sklepni panaritium je značilna fuziformna ekspanzija, omejeno gibanje v sklepu in bolečina ob pritisku in premikanju. Najpogostejša lezija je prva falanga.

zdravljenje V začetnih fazah bolezni, zlasti pri primarni poškodbi sklepa, lahko zdravljenje obsega vsakodnevne punkcije sklepa z evakuacijo gnoja in antibakterijska terapija. V primeru izrazite destrukcije sklepnih koncev izvedemo resekcijo sklepa pri zavesti, ki ji sledi artrodeza v funkcionalno ugodnem položaju. V primeru obsežnega uničenja prstnega tkiva je zelo redko, vendar se ni treba zateči k amputaciji prstov.

Tetiva je hujša vrsta panariciuma, ki vodi v dolgotrajno disfunkcijo roke. Pri njej prst oteče, močno boli, gibanje je omejeno. Ko poskušate poravnati prst, se čuti huda bolečina.

Rezi za tendovaginitis (po V.K., Gostishchevu). 1 - na 1] prstu po Clappu; na tretjem prstu po Ryzhikh - Fishman; na četrtem prstu po Kanavelu; na petem prstu po Hartlu; 2 - odprtina sinovialne vagine; 3 - drenaža sinovialne vagine.

Konzervativno zdravljenje lahko obsega punkcijo tetivne ovojnice z aspiracijo in dajanje antibiotikov. Pri odpiranju tetivnega ovoja se običajno naredijo vzporedni zarezi vzdolž palmarno-lateralne površine prsta na glavni in srednji falangi (na ravni nohtne falange ni tetivnega ovoja). Po disekciji kože in podkožja vzdolžno odpremo tudi kitno ovojnico, naredimo podobno protiodprtino vzdolž vstavljene objemke, rano speremo in dreniramo z gumijastimi trakovi.

Kost vpliva na kosti prsta. Razvije se po okužbi v kostno tkivo(na primer pri okužbi odprti zlomi) ali ko se gnojni proces razširi na kost sosednjih mehkih tkiv.

Shematski prikaz uničenja in sekvestracije kosti med kostnim panaricijem: a - marginalno; b - vmesni seštevek; c - skupaj.

riž. 163. Dodatni žebelj z obrobno poškodbo matrice. riž. 164. Noht v obliki kremplja po kostnem felonu distalne falange.

zdravljenje Pri začetnih znakih destrukcije kosti naredimo vzdolžne vzporedne reze, široko nekrektomijo mehkih tkiv in drenažo. Če odkrijemo obrobno uničenje kosti, jo saniramo z Volkmannovo žlico. V večini primerov je pri sekundarnem kostnem panaritiju potrebna disekcija fistule, izrezovanje patoloških granulacij in odstranitev sekvestrov ter resekcija dotrajane razpadajoče kosti.

pandaktilitis Gnojno vnetje vseh tkiv prsta (koža, podkožje, kite, kosti in sklepi). To je najhujša oblika panaritiuma. Razvija se kot zaplet tetivnega, kostnega in sklepnega panaritiuma. Pogosto so fistule, iz katerih se sprošča gnoj in nekrotično tkivo. obstajajo pojavi limfadenitisa.

Pandaktilitis je bolezen, pri kateri so kirurgi prisiljeni k amputaciji. V nekaterih primerih lahko poskusite rešiti prst. Da bi to naredili, so narejeni široki zarezi drenažnega tkiva, ekonomična resekcija kosti in hrustanca, odpiranje žepov, puščanj in njihova drenaža. V pooperativnem obdobju se uporabljajo proteolitični encimi in antibiotiki, redni sanacijski povoji v kombinaciji z imobilizacijo roke za obdobje akutnih pojavov in fizioterapevtsko zdravljenje.

Flegmon roke Difuzne gnojne lezije celičnih prostorov roke, odvisno od lokacije, imajo značilne simptome. Lokalni znaki vnetnega procesa so otekanje in hiperemija tkiva, disfunkcija roke, lokalno zvišanje temperature in bolečina pri palpaciji. Resnost teh simptomov je različna in je odvisna od obsega vnetnega procesa, virulence povzročitelja, obrambne reakcije telesa, njegove imunobiološke reaktivnosti itd. klinični potek Flegmon roke je zelo raznolik: od preprostih, strogo lokaliziranih oblik vnetja do obsežnih gnojno-nekrotičnih procesov, ki so nagnjeni k širjenju, skupaj s hudo zastrupitvijo.

Razvrstitev gnojnih bolezni roke Koža: Kožni absces Kalusni absces Podkožno tkivo: Supranevrotični flegmon dlani Interdigitalni (komisuralni) flegmon

Fascialno-celični prostori dlani: Subgalealni flegmon dlani Flegmon medianega dlanskega prostora Phlegmon thenar Phlegmon hypothenar Fascialno-celični prostori hrbtne strani roke: Subkutani flegmon Subgalealni flegmon

Interdigitalni (komisuralni) flegmon V interdigitalnih gubah se pojavi gnojni proces, katerega območje se običajno okuži, ko vnetje prehaja iz podkožja glavne falange ali s kožnim (kalozalnim) abscesom. Veliko redkeje pride do okužbe podkožja interdigitalne gube zaradi neposredne mehanske poškodbe.

Klinika: v predelu interdigitalne gube je boleča oteklina, ki potiska prste narazen, in hiperemija, izražena predvsem na zadnji strani dlani. Splošna reakcija je izražena v različni meri.

Zdravljenje je sestavljeno iz odpiranja gnojnega žarišča pod anestezijo ali regionalno anestezijo z dvema majhnima rezoma na dlanični in hrbtni površini ter skozi drenažo.

Flegmon srednjega prostora je zelo hud gnojni proces z izrazito splošno reakcijo, ki lahko včasih povzroči sepso. piogeni mikroorganizmi prodrejo v prostor bodisi s prebojem gnoja iz proksimalnega konca kitnih ovojnic prstov II-V ali s širjenjem gnoja iz glavne falange skozi kanale lumbrikalnih mišic.

klinika V srednjem delu dlani se pojavi ostra bolečina, ki jo spremlja huda splošna reakcija. Pri pregledu ugotovimo ostro bolečino v srednjem delu dlani in oteklino na zadnji strani dlani. Oteklina na dlani je komaj opazna, hiperemije praktično ni. II-V prsti so v prisilnem pol upognjenem položaju, njihovo iztegovanje je izjemno boleče.

Odpiranje subgalealne flegmone srednjega fascialnega ležišča dlani po Voino-Yasenetsky-Piku se izvede z vzdolžnimi zarezi vzdolž višine prvega prsta navznoter od projekcije tetive dolgega fleksorja tega prsta in nad višino mišice petega prsta. Srednjo posteljo prodremo skozi lateralne in medialne medmišične pregrade, ki jih topo uničimo. Drenažne cevi, odvisno od lokacije flegmona, se skozi oba reza vstavijo v subgalealno ali subtendinozno polico srednje postelje. Roka in prsti so pritrjeni na opornico v napol upognjenem položaju.

Rezi za odpiranje subgalealne flegmone (po Gostishevu) 1 projekcija srednje fascialne postelje dlani; 2 - razdelki po Voinu. Yasenetsky-Pik.

Odprtje subfascialnega flegmona tenarnega ležišča. Vzporedno in navzven od projekcije tetive dolgega fleksorja prvega prsta se izvede rez vseh plasti dolžine 4-5 cm. Drenažo globoke celične fisure med mišico adductor pollicis in prvo dorzalno medkostno mišico izvedemo z rezom od prvega do drugega prsta vzdolž prve interdigitalne gube. Odpiranje flegmonov hrbtne strani roke. Subkutani flegmon hrbtne strani roke se odpre z rezom skozi središče fluktuacije. Odprtje subgalealne flegmone hrbtne strani roke. Zareze naredimo nad II in V metakarpalno kostjo, na kateri je pritrjena ustrezna fascija. V oba reza se vstavijo drenažne cevi.

Gnojne bolezni prsti:

• 1) kožni panaritium;
• 2) podkožni panaritium;
• 3) panaritium tetive (gnojni tendovaginitis);
• 4) sklepni panaritium;
• 5) kostni panaritium;
• 6) paronihila;
• 7) subungual panaritium;
• 8) pandaktilitis;
• 9) furunkul (karbunkul) na zadnji strani prsta

Gnojne bolezni roke: 1) medmišični flegmon tenarja; 2) intermuskularni flegmon hipotenarja; 3) komisuralni flegmon (kalusni absces, namin); 4) flegmon medianega palmarnega prostora (supra- in subtendinous, supra- in subaponeuristic); 5) križni (v obliki črke U) flegmon; 6) subkutani (supranevrotični) flegmon hrbtne strani roke; 7) subgalealni flegmon hrbtne strani roke; 8) furunkul (karbunkul) na zadnji strani roke.

Obstajajo začetne (serozno-infiltrativne) in gnojne (gnojno-nekrotične) stopnje vnetja.

Klinična slika gnojnih bolezni roke, tako kot kateri koli drug vnetni proces, je sestavljena iz znanih splošnih in lokalni znaki: oteklina, hiperemija, bolečina, povišana telesna temperatura in disfunkcija ergana. Vendar pa imajo vnetni procesi v prstih in rokah posebne znake.

Ko pride do vnetja podkožja podlakti, rame ali spodnjega dela noge, so lokalni znaki vnetja lokalizirani neposredno na območju najbolj izrazitih destruktivnih sprememb. V primeru vnetja lahko podkožno tkivo palmarne površine dlani določimo le s palpacijo, bolečino in nekaj gladkosti obrisov dlani. Drugi znaki vnetja (hiperemija, izrazita oteklina) so najbolj izraziti na hrbtišču dlani. Slednja okoliščina včasih otežuje določitev lokalizacije gnojnega žarišča in povzroča diagnostične napake. Zaradi tega nepravilno narejeni rezi ne le podaljšujejo obdobje invalidnosti, temveč zelo pomembno vplivajo na takojšnje in dolgoročne (funkcionalne) rezultate zdravljenja. Zato je izredno pomembno, ob upoštevanju posebnosti anatomske strukture roke in prstov, izbrati pravo mesto za odpiranje gnojnega žarišča, odstranitev gnoja in preprečite nadaljnje stiskanje tkiv z vnetnim eksudatom.

Subkutani panaritium se nanaša. do najpogostejših vrst gnojnega vnetja roke. V večini primerov se morate srečati gnojne oblike bolezni prstov, saj bolniki le redko obiščejo zdravnike v prvih urah in dneh bolezni. Za subkutani panaritium je značilna bolečina na mestu žarišča vnetja. Bolečina se postopoma povečuje, trzajoča, utripajoča po naravi. V prvih urah, včasih celo dneh bolezni bolniki praviloma nadaljujejo z običajnim delom. Bolečina pa se postopoma krepi in bolniku jemlje energijo in spanec.

Pri pregledu prsta je treba opozoriti na napetost tkiv in včasih na gladkost medfalangealnega upogibnega utora, ki se nahaja v bližini žarišča vnetja. Hiperemija kože ni jasno izražena.Z metodično in dosledno palpacijo z gumbno sondo je enostavno določiti območje največje bolečine, ki ustreza lokaciji gnojnega žarišča.

Zdravstveno stanje bolnika je slabo zaradi stalnih bolečin. Niti vezivnega tkiva, ki prodrejo v maščobno tkivo prsta in povezujejo samo kožo s pokostnico, preprečujejo širjenje edema na periferijo. Napetost teh mostov povzroča močno bolečino v prstu. Pri subkutanem panaritiju se gnoj nagiba k širjenju v globino.

Paronihija je vnetje periungualne gube, ki jo spremlja boleča oteklina in hiperemija okoliških tkiv. Pri pregledu ugotovimo previs prizadete periungualne gube nad nohtno ploščo. Palpapija edematoznih tkiv dorzalne površine nohtne falange, kjer je lokaliziran vnetni proces, je boleča. Zaradi naraščajočih vnetnih pojavov bolniki hitro izgubijo delovno sposobnost.

V nekaterih primerih s paronihijo gnoj prodre pod nohtno ploščo, ki se odlepi v stranskem ali proksimalnem delu. V tem primeru skozi olupljen rob nohta sije gnojni eksudat.

Za subungualni panaritium je značilno kopičenje vnetnega eksudata pod nohtno ploščo, ki se odlepi od nohtne postelje po celotni dolžini ali na ločenem območju. Pri palpaciji opazimo valovanje nohtne plošče, njena fiksacija na posteljo je izgubljena, ostane le močna pritrditev nohta v proksimalnem delu na matrico. Oko lahko vidi kopičenje gnoja pod celotno nohtno ploščo ali na majhnem območju distalnega, proksimalnega ali stranskega dela nohtne posteljice.

Oteklina in hiperemija kože s subungvalnimi feloni nista izrazita. Glavni simptom je utripajoča, razpočna bolečina v predelu nohtne falange. Bolečina je opažena pri palpaciji ali tolkanju nohtne plošče.

Kostni felon se praviloma razvije sekundarno, ko se patološki proces premakne iz mehkih tkiv prsta v kost, predvsem s podkožnim felonom. V takih primerih po odprtju podkožnega panaritiuma po kratkem obdobju namišljenega izboljšanja stanja, zmanjšanja otekline in bolečine ne pride do okrevanja. Bolečina v prstu je topa in stalna, rana še naprej proizvaja redek gnojni izcedek, včasih z majhnimi sekvestracijami kosti. Falanga postane paličasta in postane boleča pri palpaciji.

Na radiografiji prsta se znaki uničenja kosti določijo do konca 2. ali začetka 3. tedna. Operacijo je treba izvesti brez čakanja na očitne radiološke destruktivne spremembe, ki jih vodi klinična slika bolezni.

Flegmon roke. Lokalni znaki flegmone roke so otekanje in hiperemija tkiva, disfunkcija roke, lokalno zvišanje temperature in bolečina pri palpaciji.

Flegmon eminence prvega prsta (thenar) spremlja ostra oteklina thenarja in radialnega roba hrbtne strani roke. Ostra bolečina pri palpaciji, napetost tkiva, omejena gibljivost edematoznega tkiva tenara, gladkost dlančne kožne gube so značilni simptomi flegmona tenara. Pogosto se gnojni eksudat razširi vzdolž roba prve medkostne mišice na hrbtno površino roke. V nekaterih primerih opazimo gnojno taljenje septuma vezivnega tkiva, ki ločuje fisuro thenarja in srednji dlančni prostor, s tvorbo flegmona mediane palmarne votline.

Flegmon malega prsta (hipoten) ne spremljajo simptomi hude zastrupitve. Zanj je značilna zmerna oteklina, hiperemija in napetost tkiva, bolečina pri palpaciji v območju hipotenarja, povečana bolečina pri gibih petega prsta.

Pri flegonu medianega palmarnega prostora se gnojni eksudat kopiči med palmarno aponeurozo in tanko fascialno ploščo, ki pokriva kite upogibalk prstov, ali med fascijo, ki obdaja medkostne mišice na palmarni strani, in hrbtna površina fleksorne tetive prstov.Bolezen spremljajo hude manifestacije zastrupitve, zvišana telesna temperatura, glavobol, spremembe v periferni krvi.Pri pregledu roke se osrednji del dlani izboči, koža je napeta, gube so zglajene , fluktuacije ni mogoče določiti Pri palpaciji žarišča vnetja bolniki občutijo huda bolečina. Oteklina hrbtne strani roke je močno izražena, II-V prsti so nekoliko upognjeni v medfalangealnih sklepih, poskus aktivne ali pasivne ravnanja vodi do napetosti v infiltrirani palmarni aponeurozi in posledično do povečane bolečine. Zapozneli in neracionalni ukrepi zdravljenja flegmona srednjega palmarnega prostora so zapleteni zaradi preboja gnoja v razpoko tsiare in njegovega širjenja skozi kanale lumbrikalnih mišic na zadnji strani roke.

Pri podkožnem flegmonu hrbtne strani roke, ki se praviloma razvije po poškodbi kože hrbtne strani roke, sta oteklina in hiperemija tkiv difuzne narave in je težko določiti meje hrbta. gnojni fokus. S skrbnim palpiranjem tkiv lahko dobite idejo o žarišču gnojnega mehčanja tkiva.

Subgalealni flegmon hrbtne strani roke se pojavi kot posledica okužbe, ki prodre globoko pod aponeurozo vbodnih ran." Pri tej vrsti flegmona se določi gost infiltrat, ki ga spremlja otekanje in hiperemija hrbtne strani roke. Pri gnojnih procesih dlani se lahko okužba prenese na njeno zadnjo stran skozi limfne žile ali skozi kanale ledvenih mišic. V teh primerih pride do otekanja hrbtne strani roke, ki običajno spremlja vnetje na dlani. površino, spremlja hiperemija kože in difuzna bolečina pri palpaciji hrbtne strani roke.

Furuniul, karbunkel roke. Pekoč občutek, hiperemija in ostra bolečina pri palpaciji hrbtne površine roke ali prstov, prisotnost nekrotičnega jedra so simptomi vrenja. S karbunklom nakazani simptomi bolj izrazit: obstaja več nekrotičnih palic, splošno stanje bolnika trpi v večji meri, pojavi zastrupitve so pogosto izraziti ( glavobol, šibkost, povišana temperatura telo), se razvije regionalni limfadenitis in limfangitis.

Zdravljenje. V serozno-infiltrativni fazi vnetja se uporabljajo alkoholne kopeli, elektroforeza tripsije, kimotripsina, antibiotična terapija, vključno z regionalnim intravenskim dajanjem antibiotikov, UHF-terapija. Prva neprespana noč, ki jo bolnik preživi zaradi bolečine v predelu prsta, je indikacija za operacijo, kot tudi ostra bolečina pri pritisku na vneto območje prsta, pojav trde otekline v predelu prsta. meso prsta in otekanje okoliških tkiv.

Pri kirurgiji roke je zelo pomembno natančno razumevanje topografije mišičnih vej medianega živca, saj se ob poškodbi le-teh pomembna funkcija mišice eminence prvega prsta. Srednji živec na roki je projiciran na proksimalnem robu kožne gube, ki ločuje področje tenara od srednjega dlanskega dela. Med tremi pogojnimi črtami je določeno tako imenovano prepovedano območje, kjer se nahaja prva najpomembnejša mišična veja medianega živca (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Prva črta je potegnjena od radialnega roba distalne kožne gube zapestja do ulnarnega roba kožne gube baze petega prsta, druga črta je potegnjena od sklepne reže, ki jo tvorita prva metakarpalna in velika mnogokotna kosti do tretjega interdigitalnega prostora, tretja črta poteka od prvega metakarpofalangealnega sklepa vodoravno do ulnarnih stranskih dlani. Distalno osnovo izključitvenega območja tvori ravna črta, ki poteka od presečišča prve in tretje črte do druge, tako da so koti med to ravno črto ter drugo in tretjo črto enaki. Med posegi na roki morate biti na tem področju še posebej previdni.

S subkutanim felonom nohtov in srednjih falang, subungual felonom in paronihijo lahko operacijo izvajamo neboleče eno leto z uporabo prevodne anestezije po Oberst-Lukashevichu. Predhodna uporaba podveze na dnu prsta omogoča nekrvavo operacijo, dobro orientacijo v rani in skrbno odstranitev nekrotičnega tkiva.

Pri hudih oblikah panaritiuma (tendinoznega, pandaktilitisa), flegmona roke se operacije izvajajo v intravenski lokalni anesteziji. Pri hudem flegmonu roke in flegmonu Pirogovega prostora se operacija izvaja pod intravensko anestezijo.

Pri posegih na prstih in rokah je treba uporabiti oftalmološke instrumente (skalpel in koničaste škarje). To omogoča ustrezne reze, priročno manipulacijo v rani, skrbno obdelavo živega tkiva in popolno odstranitev nekrotičnega tkiva.

Odvisno od obsega hioidnega procesa se izvedejo linearni eno- ali dvostranski stranski rezi. V vseh primerih, razen pri kožnem, subungualnem panariciju in kožnih abscesih dlani, se operacija zaključi z drenažo področja. Za to se uporablja gumijasta okenska cev, ki omogoča občasno ali stalno namakanje gnojne votline z raztopinami antiseptičnih sredstev ali proteolitičnih encimov, kar spodbuja hitro odstranitev gnoja, zmanjšanje bolečine, zavrnitev nekrotičnega tkiva in drugo. . hitro celjenje rane.

Pri kožnem in subungvalnem panaritiju se posuši le odluščeni del povrhnjice ali nohtne plošče, površina rane se spere s 3% raztopino vodikovega peroksida, koža okoli nje pa se zdravi z alkoholom.

Za odpiranje tetivnega ovoja se na srednjih in glavnih falangah uporabljajo prekinitveni enostranski in parni linearno-lateralni zarezi. Drenažo tetivne ovojnice izvajamo s fenestrirano cevko v prečni smeri, ki jo napeljemo čez kito, da ne poškodujemo njenega mezenterija.

Pri osteoartikularnem felonu se naredijo parni linearni stranski rezi, odpre in zdravi gnojno-nekrotična votlina. Odstranimo nekrotično tkivo in sekvestracijo, reseciramo spremenjeno kost in rano dreniramo s fenestrirano cevko. V primeru pandaktilitisa II - V prstov, da bi preprečili generalizacijo okužbe in odpravili gnojni proces, če so druge vrste terapije neuspešne, se zatečejo k dezartikulaciji prsta. V primeru pandaktilitisa prvega prsta ne bi smeli hiteti s to operacijo, saj prvi prst, čeprav je izgubil sposobnost upogibno-iztegnjenih gibov, ohrani funkcijo nasprotovanja, brez katere se človekova praktična aktivnost znatno zmanjša.

Pri izvajanju operacij flegmona dlani je treba upoštevati, da se na zadnji strani roke nenehno pojavlja oteklina. Če pride do hudega otekanja hrbtne strani roke, se tu nikoli ne sme zarezati, dokler ni izključena možnost gnojenja na prstih in dlani. Če pa se po odprtju abscesa na prstu in dlani telesna temperatura ne zniža, na zadnji strani dlani pa oteklina postane manj gosta in koža nad njo pordi, je treba šteti, da je prišlo do stranskega edema. spremenila v gnojenje.

Pomembnost preučevanja felonov in flegmonov roke je posledica pogostnosti teh bolezni, ki se ne nagibajo k zmanjšanju zaradi njihovega nezadostnega preprečevanja in povečanja sevov mikrobov, odpornih na antibiotike.

Zadnji dejavnik je do neke mere izzvan s široko uporabo antibiotikov brez prepričljivih indikacij. Skoraj vse antibiotike lahko kupite v lekarni brez zdravniškega recepta.

Felone in flegmone roke je težko diagnosticirati in zdraviti; traja dolgo časa, da se obnovi funkcija prstov in roke; odstotek invalidnosti je visok v primerjavi z gnojnimi boleznimi mehkih tkiv drugih delov telesa. Zdravniki na klinikah zaradi nezadostnega poznavanja značilnosti poteka in zdravljenja felonov in flegmonov roke delajo napake pri njihovi diagnozi in zdravljenju. Nepravilno izvedena operacija površinskega panaritija vodi do razvoja globokih oblik in flegmona roke, ki zahteva zdravljenje v bolnišnici; v teh primerih govorimo o ohranjanju ne le prstov in roke, ampak tudi življenja pacienta.

Gnojne bolezni prstov in dlani uvrščamo med manjše kirurške bolezni. Po pogostosti obolenj, količini izgubljenega časa in materialnih stroškov zaradi invalidnosti ter pogosto neugodnih izidov zaradi funkcionalne manjvrednosti prstov in roke je ta patologija eden od pomembnih problemov našega časa.

Med porodom so se razvile anatomske in fiziološke značilnosti roke. V vseh vrstah človeške dejavnosti, vključno z Vsakdanje življenje, čopič igra pomembno vlogo. Tudi N.I. Pirogov je poudaril: "Narava je človeško roko odlikovala s posebno sposobnostjo: nadzorovati vzete predmete ... premikati jih v različnih smereh."

"Čopič je najlepši organ dotik, tj. ima taktilno, temperaturno, bolečinsko občutljivost in občutek za pritisk. Zahvaljujoč povezavi med delovanjem prstov in roke ter mišljenjem je človeštvo ustvarilo vse stvaritve, ki ga obdajajo: od najpreprostejših orodij do računalniške tehnologije, mojstrovin umetnosti - glasbe, slikarstva, literature. Roka je organ dela v vsej raznolikosti poklicev, za slepe je organ vida, za neme pa organ govora. Izguba čopiča je tragična. Ne samo, da neprekosljiv inštrument propade, tudi najbolj ustvarjalni deli možganov se zaustavijo« (citirano po: Usoltseva, 1986).

Akutne gnojne bolezni prstov in rok so pogoste in predstavljajo 15-20% vseh ambulantnih kirurških bolnikov (to je vsak 5-6 bolnik polikliničnega kirurga). 35-40% vseh kirurških posegov se izvaja zaradi gnojnih procesov v prstih in rokah. Ta bolezen povzroča dolgotrajno začasno invalidnost bolnikov, ob nepravilnem zdravljenju lahko povzroči trajno okvaro funkcije prstov, invalidnost in v nekaterih primerih celo smrt bolnika.

Prsti in roke so izjemno pomembni v delovnem procesu in vsakdanjem življenju človeka. Izguba celo nohtne falange prsta v nekaterih poklicih bistveno zmanjša sposobnost osebe za delo in skoraj onemogoča popolno obnovitev poklicnih sposobnosti glasbenikov, osebnih računalnikov in predstavnikov drugih poklicev. Izguba prvega ali dveh drugih prstov na eni roki zmanjša delovno sposobnost osebe za 20-25%.

Med delom so prsti in roke pogosto izpostavljeni mehanskim, kemičnim in toplotnim poškodbam. Še posebej pogoste so manjše mehanske poškodbe, tako imenovane mikrotravme. Mikrotravme v industrijski proizvodnji predstavljajo 85 % vseh industrijskih poškodb. Praviloma se jim ne pripisuje velikega pomena, včasih ostanejo neopaženi. Okužba teh majhnih lezij je glavni vzrok gnojnih vnetnih bolezni prstov in rok. Odrgnine, kožne razpoke, majhne vbodne rane, otiščanci, malomarno opravljena manikura so vstopna mesta okužbe. Najpogosteje so poškodovani prsti funkcionalno aktivne roke (65% desne roke), pri čemer je nohtna falanga (80%) 4-krat pogostejša od srednje in glavne. Primarno so poškodovani prvi, drugi in tretji prst, tj. tudi funkcionalno aktivnejši. Zelo redko je opaziti gnojno vnetje prstov in rok zaradi hematogenega širjenja okužbe iz katerega koli vira v telesu.

Druga pomembna okoliščina je pozno iskanje zdravniške pomoči bolnikov. Samo 15% bolnikov se obrne na kirurga v prvih 2-3 dneh od trenutka bolezni, ostali - veliko kasneje, ko so se prepričali o neuspehu samozdravljenja (različni obkladki, trpotec, aloja, krompir, čebula in druge "ljudske" metode zdravljenja in celo posegi v obliki punkcije).

Vzrok za hude gnojne bolezni roke je lahko zdravniške napake, kot so nepravočasna in nepravilna diagnoza, nepravilno zdravljenje (dolgotrajno konzervativno zdravljenje, slabo izvedena operacija ipd.).

Treba je opozoriti, da je bil po odkritju in uporabi antibiotikov dosežen pomemben napredek pri zdravljenju gnojnih procesov tako na prstih kot na roki. Pred uporabo antibiotikov so po različnih avtorjih smrti zaradi teh patologij znašale od 2 do 20%. Vendar pa danes zaradi razvoja sevov mikrobov, odpornih na antibiotike, zdravljenje felonov in flegmonov roke spet predstavlja določene težave.

Najpogostejši povzročitelji gnojnega vnetja prstov in dlani so stafilokoki - beli hemolitik in aureus. Stafilokokni toksini imajo izrazito nekrobiotično aktivnost, kar vodi v hitro smrt tkiv in bakterij ter nastanek lokalnega gnojnega žarišča. Na drugem mestu so streptokoki, največkrat njihovi hemolitični sevi, ki povzročajo splošno hudo toksično reakcijo. Redkeje vnetje povzročajo Escherichia coli, Proteus, kombinacija stafilokokov in streptokokov, pa tudi gnilobe (neklostridijski anaerobi, predvsem pri ugriznih ranah) in glivične okužbe.

Pogostost in resnost procesa sta odvisni od poklica. Najhujše oblike gnojnih procesov opazimo pri osebah, ki se ukvarjajo s stroji, gospodinjskimi deli, rezanjem rib in mesa. Poleg mikrotravm in okužb je njihov dejavnik tveganja stalna izpostavljenost gorivom in mazivom, tehničnim tekočinam, vlagi, nizkim ali visokim temperaturam, vibracijam, ki motijo ​​mikrocirkulacijo, trofizem, lokalnim zaščitnim dejavnikom, kar povečuje ne le pogostost, ampak tudi resnost felonov in flegmone roke.

Ta patologija je še posebej huda med medicinskim osebjem (kirurgi, ginekologi, patologi), ki imajo stik z visoko virulentnimi mikrobi in zmanjšajo reaktivnost telesa.

Za uspešno zdravljenje gnojnih procesov v prstih in rokah je potrebno poznati povzročitelja bolezni in njegovo občutljivost na antibiotike, tj. Potreben je bakteriološki nadzor.

Poleg mikrobnega dejavnika na razvoj in potek bolezni vpliva zmanjšanje imunološke reaktivnosti telesa. Izčrpanost, pomanjkanje vitaminov, sladkorna bolezen, prekomerno delo prispevajo k hitremu razvoju in poslabšajo resnost bolezni.

V patološki proces je lahko vključena katera koli anatomska tvorba prstov in rok: koža, podkožno tkivo, fascija, kite, tetivne ovojnice, kosti. Vnetni proces se lahko premika z enega področja na drugega, dokler ni popolnoma poškodovan.

Posebnosti poteka bolezni so določene s posebnostmi anatomske strukture prstov in roke. Na prstih in rokah se krvne in limfne žile, živci, kite, njihove ovojnice in sklepi nahajajo v neposredni bližini. To ustvarja ugodne pogoje za razvoj patološkega procesa in določa vzorec njegovega širjenja. Anatomska zgradba prstov in roke je glavno merilo za razvrstitev gnojnih procesov.

Razvrstitev felonov in flegmonov roke (po V. I. Stručkovu)

Gnojno vnetje prstov

Površinski zločinci:

Kožna pegavost (Panaricium cutaneum).

paronihija.

Subungual felon (Panaricium subunguale).

Subkutani panaritium (Panaricium subcutaneum).

Globoki prestopniki:

Kostni panaricij (Panaricium ossale seu usseum).

Zglobni zločinec (Panaricium articulare).

Tendovaginitis.

Pandaktilitis.

Celulitis roke

Površina:

Kožni absces dlani (kalusni absces).

Subkutani (supraneurotični) flegmon.

Interdigitalni (komisuralni) flegmon.

Globoko:

Subgalealni flegmon medianega dlanskega prostora (površinski in globok).

Flegmon prostora eminence mišic prvega prsta (thenar flegmon).

Flegmon prostora eminence mišic petega prsta (flegmon hipotenarja).

Flegmon v obliki črke V.

Hrbtišče in prsti nimajo pomembnih anatomskih značilnosti (z izjemo nohta), struktura kože in podkožja se tu ne razlikuje od tistih na drugih delih človeškega telesa. Zato ne bomo upoštevali takšnih gnojnih procesov na zadnji strani prstov in dlani, kot so vre, karbunkuli in limfangitis, ki se pojavljajo skoraj enako na vseh delih telesa.

Značilnosti anatomske strukture dlani površine prstov in roke so, da je koža tukaj znatno odebeljena zaradi razvoja stratum corneuma (slika 19, A), zlasti pri ljudeh, ki se ukvarjajo s fizičnim delom, kar vodi do razvoj kalusa. Ta ima zaščitno vlogo, hkrati pa v primeru vdora mikroorganizmov v podkožje močno zadebeljena koža preprečuje izločanje gnoja. Na koži palmarne strani ni dlak in žleze lojnice, vendar je veliko število žleze znojnice, zato je razvoj gnojnih procesov, kot so vre in karbunkul na površini dlani, nemogoč.

Vse podkožno tkivo je prežeto z gostimi vlaknatimi mostovi vezivnega tkiva ali pregradami, ki potekajo v navpični smeri od kože do vlaknastega ovoja tetivnega ovoja in periosteuma falang prstov ali dlanske aponeuroze (glej sliko 19). , B). Ti vlaknasti mostovi povzročajo širjenje gnojnega procesa s površine globoko v tkiva, zaradi česar je podkožni felon pogosto zapleten z razvojem globokega felona - kostnega ali sklepnega. Navpični vlaknasti mostovi delijo celotno podkožno tkivo dlančne površine prstov na številne "celice", ki spominjajo na satje. Med vnetnim procesom se v teh celicah postopoma kopiči gnoj, kar povzroči povečan pritisk in stiskanje končičev, ki potekajo tam. senzorični živci. Prav zahvaljujoč temu stiskanju živčnih končičev eden najbolj značilne lastnosti felon - huda bolečina, ki bolniku pogosto prikrajša spanec. Iz istega razloga se lahko krvne žile stisnejo, posledično se krvni obtok moti in se razvije nekroza podkožnega tkiva in drugih tkiv prsta.

riž. 19. Palmarna površina prstov in roke: A - struktura kože;

B - struktura podkožnega tkiva dlani

Druga pomembna anatomska značilnost strukture prstov je prisotnost tako imenovanih kitnih ovojnic. Tetivne ovojnice so sinovialna membrana, ki v dvojni plasti ovija kite. V normalnih pogojih je med obema plastema sinovialne membrane majhna količina sinovialne tekočine, ki igra vlogo neke vrste "maziva", ko se prsti premikajo. Treba je opozoriti, da vzdolž celotne kitne ovojnice obstaja reža v obliki reže, napolnjena s tanko plastjo ohlapnih vlaken - tako imenovani mezotenon ali mezenterij tetivne ovojnice. Majhna količina najfinejših vlaken prehaja skozi mezenterij. krvne žile, ki hrani samo tetivo (slika 20, B). Ko se ovojnice tetive vnamejo, se v njihovi votlini kopiči gnojna tekočina, pride do stiskanja mezotenona in žil, ki se nahajajo v njem, kar moti prehrano samih tetiv. Slednje hitro (v 36-48 urah ali še hitreje) nekrozirajo, če nožnice ne odpremo kirurško.

Pomembno si je zapomniti lokacijo kitnih ovojnic na dlančni površini, ki se v območju II, III in IV prstov začnejo od dna nohtne falange in končajo na ravni glave metakarpalnih kosti. : so popolnoma izolirani drug od drugega. Tetivne ovojnice 1. in 5. prsta se začnejo na dnu nohtnih falang, se nadaljujejo v dlan in preidejo v sinovialne burze dlani (radialne in ulnarne), ki se nahajajo v debelini vzpetin 1. in 5. prsta. prstov, kot tudi na območju zapestnega sklepa (glej sliko 20, A). Med temi vrečkami prehaja mediani živec. Burze vsebujejo kite upogibalk prstov. Pomembno je vedeti, da sta ulnarna in radialna burza včasih med seboj povezani, kar omogoča širjenje gnoja

riž. 20. Anatomska zgradba roke: A - kitne ovojnice; B - prekrvavitev tetive

širijo iz ene vrečke v drugo s tvorbo tako imenovanega flegmona v obliki črke Y. Gnoj lahko prehaja iz ene vrečke v drugo tudi v odsotnosti komunikacije med njimi kot posledica preboja, vendar manj pogosto. Proksimalni odseki burz dosežejo vlakno Pirogovega prostora v predelu podlakti.

Celični prostori dlani. Gnojni proces s flegmonom roke se razvije v ohlapnem tkivu in v fascialno-celičnih prostorih roke. Najpogostejši so flegmoni dlančne površine roke. Palmarna aponeuroza v distalnem delu ima tri tako imenovane komisuralne odprtine, skozi katere digitalne posode in živci prehajajo v podkožno maščobno plast (slika 21). V območju komisuralnih odprtin podkožje tvori maščobne "blazine", ki so vidne, ko so prsti iztegnjeni. Vlakna komisuralnih prostorov komunicirajo s srednjim celičnim prostorom dlani, zato se lahko s komisuralnim flegmonom gnoj razširi v srednji celični prostor pod aponeurozo z razvojem subaponevrotskega flegmona.

riž. 21. Komisure dlani

Fascia se razteza od palmarne aponeuroze, ki deli dlan na tri ločene mišično-tetivne plasti (slika 22) - srednjo in dve stranski (višini mišic prvega prsta in vzpetine mišic prsta) . V vsakem mišično-fascialnem ležišču je celični prostor: lateralni celični prostor (tenarna postelja), medialna (hipotenarna postelja) in mediana. Srednji celični prostor je sestavljen iz 2 rež - površinske in globoke. Površinska (subgalealna) razpoka se nahaja med palmarno aponeurozo in fleksornimi kitami prstov, globoka pa med fleksornimi kitami in globoko palmarno fascijo. Postelja

riž. 22. Osteofascialni prostori dlani

thenar vsebuje mišice eminence palec, obstajajo veje medianega živca in radialne arterije. Postelja hipotenarja vsebuje mišice eminence mezinca. Skozi to potekajo veje ulnarnega živca in ulnarne arterije. Srednja postelja dlani poleg tetiv globokega fleksorja prstov vsebuje površinski dlančni arterijski lok, veje medianega in ulnarnega živca.

Globlje od mediane postelje so intermetakarpalne mišice, globoka veja ulnarnega živca in globok dlančni arterijski lok.

Proksimalno se mediani prostor razteza pod palmarnim transverzalnim ligamentom skozi karpalni kanal podlakti v Pirogov prostor.

Plovila in živci dlani se nahajajo v dveh plasteh: v površinski plasti - med palmarno aponeurozo in tetivami upogibalk prstov; globoko - med tetivami fleksorjev prstov in mišicami dlani, prekrite z globoko palmarno fascijo.

Površinski lok tvorita veja ulnarne arterije in radialna (manjša) arterija. Lokalno ustreza sredini metakarpalnih kosti. Arterije segajo od loka do prstov, z izjemo prvega prsta, ki se oskrbuje s krvjo iz globokega loka. Globok lok tvorita veja radialne arterije in šibka veja ulnarne arterije (slika 23).

Klinika. Zgodnji znak bolezni je bolečina, ki je najbolj izrazita v središču gnojnega žarišča, močno se poveča z manjšimi pasivnimi gibi, aktivni gibi pa pogosto postanejo nemogoči. Poleg tega se vedno opazi zabuhlost in oteklina, bolj izrazita na zadnji strani prsta in roke, tudi če je gnojno žarišče lokalizirano na površini dlani. Zato se na zadnji strani dlani pogosto naredijo zareze, ki bolniku ne olajšajo. Takšne napake kažejo na nepoznavanje anatomske strukture roke in značilnosti njenih bolezni. Hiperemija kože z gnojnim vnetjem prstov in roke na dlančni površini ni jasno izražena ali je popolnoma odsotna.

riž. 23. Arterijski loki dlani

Prizadeti prst je običajno v napol upognjenem položaju, poskus poravnave pa spremlja ostra bolečina. Ampak večina zanesljiv znak gnojno vnetje je nihanje. Vendar pa je pri vnetnih procesih prstov in rok čakanje na pojav tega simptoma velika napaka. Operacijo je treba opraviti čim prej. Večina avtorjev meni, da je treba operacijo opraviti po prvi neprespani noči, ko je praviloma že prisotno gnojno vnetje. Za splošne manifestacije so značilni znaki gnojne zastrupitve: šibkost, slabo počutje, glavobol, izguba apetita, motnje spanja, visoka vročina.

Diagnoza felonov in flegmonov roke predstavlja velike težave, zlasti določitev natančne lokalizacije procesa. Pregled pacienta običajno poteka v skladu s pravili za pregled kirurških bolnikov. Vendar pa obstajajo nekatere značilnosti: po spoznavanju bolnika, njegovega poklica, delovnih pogojev itd. Pojasnjene so bolnikove pritožbe, vzroki in zgodovina bolezni ter narava uporabljenega zdravljenja.

Nato začnejo pregledovati bolnika. Pregled bi moral biti samo primerjalni. Primerjajo se prsti, obe dlani in podlakti. Pozornost pritegne položaj prstov in roke, motnje gibanja, povečan volumen, prisotnost edema in vnetnega otekanja, spremembe barve kože, odsotnost ali prisotnost limfangitisa v obliki rdečih trakov. Nato preidejo na enega najbolj pomembne metode diagnostika - palpacija. Z uporabo palpacije se določi lokalno zvišanje temperature, območje največje bolečine, prisotnost območij mehčanja, otrdelosti itd. V tem primeru se je treba spomniti enega od starih pravil: "prsta ni mogoče pretipati s prstom." Uporabiti je treba sondo z gumbom. Ta metoda vam omogoča natančno določitev mesta največje bolečine (slika 24) ali nihanja. Palpacija komolcev in pazduh je obvezna.

riž. 24. Področja bolečine s panaricijem in kalusnim abscesom:

1 - podkožno; 2 - sklepni; 3 - tetiva;

4 - osteoartikularni; 5 - ime

Treba je zapomniti še eno raziskovalno metodo - rentgen, zlasti pri hudih oblikah gnojnega vnetja ali prisotnosti zapletov. Toda za kirurga ni pomembno le določiti lokalizacijo vnetnega procesa na prstu in roki, tj. obliko felona ali flegmona roke, ampak tudi stopnjo tega vnetja. Obstajajo edematozna (serozno-infiltrativna) in gnojno-nekrotična faza. Stopnja bolezni bo odvisna ne samo klinična slika, temveč tudi naravo potrebnega zdravljenja. Diferencialne diagnostične značilnosti teh stopenj so dobro opisane v učbeniku "Zasebna kirurgija", ed. Yu.L. Ševčenko.

Pomaga lahko tudi ultrazvok: v prvi fazi pride do otekline in infiltracije tkiva, v drugi fazi pa do kopičenja tekočine v središču.

Splošna načela zdravljenja. Zdravljenje gnojnih bolezni roke in prstov vključuje naslednje glavne točke:

Diferencialno diagnostični znaki faze felona

Znaki	Edem, infiltrativna stopnja	Purulentno-nekrotično
Čas od bolezni	1-2 dni	Več kot 2-3 dni
bolečina	Bolečina, občutek polnosti	Utripajoča, onemogoča spanec
otekanje	Razlito	Omejeno
Hiperemija	Uniforma	Bled v sredini, svetlejši na obrobju
Dunaj	Ni spremenjeno	Razširjeno na zadnji strani prsta, roka
Diafanoskopija (pregled s prepustno svetlobo)	Zmanjšana prosojnost tkanin	Lokalno izraženo zmanjšanje preglednosti
Disfunkcija	Na območju izbruha	Samo prst in celo roka
Bolečina med pregledom s sondo	Razlito	Lokalno v epicentru izbruha
Regionalne bezgavke	Ni spremenjeno	Lahko je povečan in boleč
Spremembe v periferni krvi	Noben	Levkocitoza in premik v levo (variabilno)
Temperatura	Nizka vročina	Lahko je visoka
Rentgenski podatki. (uporabite "mehko tkivo" in ne konvencionalno radiografijo ali elektroradiografijo - naprava tipa "ERGA"!)	Brez sprememb	Zmanjšana diferenciacija mehkih tkiv v območju nekroze

1. Konzervativno zdravljenje le na začetku bolezni, z vnetnim edemom in infiltracijo brez gnojenja.

2. Odpiranje lezije in odstranitev gnoja, čemur sledi drenaža rane.

3. Ekscizija lezije in zapiranje z neprekinjenim šivom kože, pa naj bo še tako mamljivo, je zelo nevarno, tudi če je absces majhen in strogo omejen.

4. Uporaba antibiotikov širokega spektra, kot so tetraolean, morfociklin in drugi, na katere je občutljivost piogenih mikroorganizmov običajno visoka; Po odprtju abscesa je nujno potrebno gojenje gnoja, da se določi vrsta patogena in njegova občutljivost na antibiotike.

5. Imobilizacija roke in prstov v funkcionalnem položaju in dvig v visok položaj za lažjo vensko in limfno drenažo.

6. Fizioterapija in zgodnje terapevtske vaje.

Z imobilizacijo je potrebno ustvariti popoln počitek za boleči prst ali še bolje za celotno roko. Počitek na začetku vnetnega procesa prispeva k hitrejšemu nastanku granulacijske gredi in resorpciji seroznega žarišča vnetja. V ta namen je najbolje uporabiti mavčno opornico. Imobilizacija se izvaja v funkcionalno ugodnem položaju. Roka je rahlo dorzalno upognjena, prsti so rahlo pokrčeni, prvi prst je nasproti tretjemu (slika 25). Toda imobilizacija je potrebna le v obdobju akutnega vnetnega procesa, po

riž. 25. Fiziološki položaj roke

za odpravo slednjega je treba imobilizacijo kombinirati z aktivnimi in pasivnimi gibi, dokler popolno okrevanje funkcije.

Za zdravljenje je potrebna uporaba antibiotikov, za kar lahko uporabimo iontoforezo in intramuskularno dajanje, vendar je bolje predpisati intravensko retrogradno dajanje antibiotikov v obolelo okončino pod podvezo (slika 26) ali limfogeno. Vlažna toplota se pogosto uporablja v obliki vročih kopeli in različnih ogrevalnih obkladkov (vključno z vodko). Kopel je predpisana 2-krat na dan 20-30 minut. Kopeli in obkladki pa se lahko uporabljajo le v prvih 2-3 dneh bolezni.

Rentgenska terapija daje zelo dober učinek na začetku bolezni in pogosto privede do popolnega obrata vnetnega procesa. Priporočljivi so majhni odmerki - do 100 radov, v povprečju 30-60 radov na sejo. Rentgenska terapija v fazi regeneracije pospešuje reparativne procese in zorenje granulacij. Predpisati od 2 do 5 sej z odmorom 1-2 dni.

Fizioterapija. Potek vnetnih procesov v prstih in rokah lahko razdelimo na 3 stopnje:

1) zgodnja stopnja vnetne infiltracije pred prehodom v suppuration, tj. pred operacijo;

2) takoj po operaciji, dokler se rana ne zaceli;

3) stopnja po celjenju rane, tj. naknadno zdravljenje za obnovitev funkcij prstov in roke, vključno s terapevtskimi vajami. Fizioterapija je indicirana še posebej aktivno na 3. stopnji.

V drugi fazi, po odstranitvi drenaž, lahko uporabimo suhe zračne kopeli in obsevanje z infrardečimi žarki. Preostali učinki vnetne procese (otrdelost sklepov, mehke brazgotine) UHF polje uspešno pozdravi,

riž. 26. Retrogradna intravenska pot dajanja antibiotika

aplikacije parafina, ozokerita, šote itd. Ti postopki so predpisani v kombinaciji s terapevtskimi vajami in masažo.

Kirurgija zavzema vodilno mesto pri zdravljenju gnojnega vnetja prstov in rok. Vendar ne smemo misliti, da je to preprost poseg. Izvajati ga je treba v skladu z vsemi kirurška stanja. Bolnik mora biti v ležečem položaju, roka mora biti pomaknjena vstran.

Vse operacije morajo biti popolnoma neboleče. Samo popolna anestezija bo omogočila pravilno in učinkovito izvedbo operacije. Prevodna anestezija po Lukashevichu se pogosto uporablja: 1-2% raztopina novokaina, lidokaina ali trimekaina se injicira s tanko iglo s hrbtne površine ob straneh dna prsta. Med injiciranjem se igla pomakne na površino dlani, na obeh straneh se injicira 2 ml raztopine. Za izkrvavitev se na dno prsta namesti tanek sterilni gumijasti biček (slika 27). Po 6-10 minutah čakanja, dokler ne nastopi popolna anestezija, se naredi rez. Z operacijo ni treba hiteti. Počakati morate na te minute!!!

Operacija na glavni falangi se izvaja pod infiltracijsko anestezijo digitalnih živcev po E.V. Usoltseva (slika 28). Injiciramo 0,5% raztopino anestetika v odmerku 30-35 ml s hrbtne površine v intermetakarpalnem prostoru ustreznega prsta vzdolž pravokotne črte prvega metakarpofalangealnega sklepa do zunanjega roba dlani. Igla se vbrizga do sredine debeline dlani.

Vse operacije na prstih in rokah se lahko izvajajo v lokalni intravenski (regionalni) anesteziji (glej sliko 26). Če želite to narediti, nanesite podvezo na sredino rame, dokler se impulz ne ustavi na radialni arteriji, v ulnarni veni v distalni smeri.

riž. 27. Prevodna anestezija po Oberst-Lukashevichu

riž. 28. Infiltracijska anestezija po Usoltsevi

Injicira se 40-50 ml 0,5-1% raztopine novokaina. Popolna anestezija prstov in roke nastopi po 10 minutah. Na podlaket se lahko nanese podveza, če so vene podlakti dobro definirane, se raztopina novokaina injicira v eno od ven, ki se nahajajo bližje roki. Igla se lahko vstavi ne samo v distalni, ampak tudi v proksimalni smeri, saj bo pod zavezo potekal retrogradni pretok krvi. Priporočljivo je dajati novokain z antibiotiki. Na kliniki Oddelka za kirurške bolezni Pediatrične fakultete Sibirske državne medicinske univerze se za ta namen uporablja linkomicin 600 tisoč enot in kanamicin 300 tisoč enot.

Lokalna anestezija s kloretilom je nezaželena, ker za proces zamrzovanja tkiva je značilna huda bolečina, anestezija pa ne zagotavlja popolne olajšave bolečine.

Poleg tega se lahko operacija izvaja pod katero koli vrsto anestezije. Za kratkotrajne operacije se pogosto uporablja intravenska anestezija s tiopentalom ali heksenalom, bolje je uporabiti 1% raztopine, ne dajemo več kot 100 ml raztopine, tj. ne več kot 1,0 g suhe snovi. Natrijev hidroksibutirat, ketamin in ketalar se pogosto uporabljajo. Za splošno anestezijo lahko uporabite eter, dušikov oksid in druge anestetike, maska ​​pa ni priporočljiva.

Rez mora biti dovolj širok, da se razkrije celotno prizadeto območje. Posebej je treba paziti, da ne naredimo napačnih rezov na zadnji strani dlani. Preden naredite rez na zadnji strani dlani, morate vedno preveriti, ali je na dlani absces.

Po odprtju gnojnega žarišča je potrebna drenaža rane za popoln odtok gnojne vsebine. Za to so najprimernejši trakovi (turunde) iz gumijastih rokavic. Priporočljivo je, da trakove zmočite vazelinsko olje ali druge maščobe. Drenaže pustimo v ranah 48-72 ur.Vse pogosteje se uporabljajo okenske ali cevaste drenaže. Za povečanje odtoka gnoja se pogosto uporabljajo povoji s hipertoničnimi raztopinami natrijevega klorida.

Nekaj ​​besed o oblogah. Po operaciji je priporočljivo narediti prvo menjavo turunde ne prej kot 48 ur kasneje.Za roko se uporablja topla kopel z raztopino kalijevega permanganata, po kateri se previdno odstranijo zgornje plasti povoja. Roka ostane v raztopini 15-20 minut, nato se obriše s sterilnim materialom. Gumijaste trakove odstranimo po 48-72 urah, en konec odrežemo na samem robu rane in nato odstranimo. V prihodnosti je bolje narediti obloge vsak drugi dan. Dolgotrajna uporaba kopeli je nezaželena, ker podpirajo otekanje. Po zdravljenju ran z granulacijskim tkivom so predpisana mazila za obloge: ribje olje, mazilo Vishnevsky, levomekol itd.

Bolnišnično zdravljenje je indicirano za globoke oblike panaritiuma, flegmone roke, pa tudi za površinske flegmone, zapletene z limfangitisom ali sepso.

Pacientu je treba predpisati veliko tekočine, ki jo lahko dajemo na kakršen koli način - skozi usta, intravensko (raztopine glukoze z insulinom, fiziološke raztopine, Ringer-Locke itd.), T.j. detoksikacija se izvaja v obliki hemodilucije s prisilno diurezo. Ne pozabite na zdravila proti bolečinam in uspavala, še posebej prvi dan po operaciji.

Tako je za pravilno zdravljenje gnojnih procesov v prstih in roki potrebno upoštevati naslednje določbe:

1) od samega začetka bolezni ustvarite popoln počitek za oboleli prst ali še bolje roko;

2) opravi intravensko retrogradno dajanje antibiotikov;

3) vse operacije se izvajajo v popolni anesteziji;

4) drenirati rano samo z gumijastimi trakovi ali cevastimi drenami;

5) po umiritvi akutnega vnetja je nujno predpisati terapevtske vaje v kombinaciji s fizioterapijo in masažo.

Površinski zločinci. Sem spadajo kožni, podkožni felon, paronihija in subungualni felon. Pri kožnem panaritiju je gnojni proces lokaliziran v subepidermalni plasti kože. To je najlažja in najmanj nevarna oblika panariciuma.

Gnoj, ki se nabira med papilarno plastjo kože in povrhnjico, lušči slednjo (slika 29, A). Nastane mehurček, napolnjen s serozno-gnojno, gnojno rumenkasto vsebino. Včasih ima vsebina mehurja modro-vijolični odtenek zaradi prisotnosti hemolizirane krvi v njej. Vzdolž oboda mehurja lahko vidite ozek trak vnetnega grebena. Splošno stanje bolnikov morda ne trpi. Bolečina je zmerna, utripajoča po naravi. Vendar pa je ta felon lahko zapleten, če se ne zdravi pravočasno s prehodom vnetnega procesa v podkožno tkivo, potem spominja na obliko manšetnega gumba in se zato imenuje "felon v obliki manšetnih gumbov" (glej sliko 29, B). Možen je tudi zaplet, kot je limfangitis: pojavijo se rdeče črte, ki se razširijo na roko in podlaket; temperatura se dvigne na 38 ° C in več.

Zdravljenje mora biti izključno kirurško. Sestoji iz popolne odstranitve odluščene povrhnjice. Operacija se izvaja brez anestezije, saj je neboleča. Z ostrimi škarjami izrežite povrhnjico po samem robu do zdrave kože. Na površino rane se nanese mazalni povoj (levomekol, mazilo Višnevskega itd.) Ali povoj z raztopinami antiseptikov (furacilin, kloramin, klorheksidin) in antibiotikov (penicilin, streptomicin, kanamicin).

Če pride do zapleta limfangitisa ali limfadenitisa, se bolnik pošlje v bolnišnico, predpišejo intramuskularne injekcije antibiotikov in fizioterapevtske postopke.

Trajanje invalidnosti pri nezapletenem panaritiju je 34 dni, pri zapletenem felonu pa 3-4 tedne.

Subkutani panaritium. V vlaknu se razvije gnojni proces. Ta oblika felona je najpogostejša in, kot je navedeno zgoraj, zaradi strukturnih značilnosti podkožnega tkiva (prisotnost prečnih fascialnih mostov) se gnoj ne širi po dolžini prsta, ampak v globino, kar, če se zdravi nepravilno, vodi do zapletov v obliki globokih felonov - kosti, sklepov, tetiv (slika 30). Poleg tega se s kopičenjem gnoja osmotski tlak hitro poveča, kar

riž. 29. Panaricij: A - kožni; B - v obliki zapestne gumbe

riž. 30. Širjenje gnoja med subkutanim panaricijem

povzroča huda bolečina že od samega začetka bolezni, motena prekrvavitev in vodi do hitrega razvoja nekroze.

Klinična slika subkutanega panaritiuma je značilna: bolečina se pojavi v najzgodnejši fazi bolezni, postopoma narašča, postane boleča, pridobi pulzirajoč značaj in bolniku odvzame spanec; obstaja oteklina, bolj izrazita na zadnji strani prsta; prst je v rahlo upognjenem položaju, gibi so omejeni zaradi bolečine. Za razliko od tetivnega panaritiuma se bolečina le rahlo poveča z iztegom in zmanjša z upogibom prsta. Zelo pomembno je določiti lokalizacijo središča gnojnega žarišča, ki zahteva, kot je navedeno zgoraj, pregled z gumbno sondo; območje največje bolečine je omejeno le z lezijo. IN začetnih fazah subkutani panaritium, bolnikovo stanje trpi malo. V naprednih primerih je prikrajšan za spanje, temperatura se dvigne na 38 ° C, opazimo mrzlico.

Glavna metoda zdravljenja je operacija. Samo na samem začetku bolezni, ob prisotnosti seroznega vnetja, pred pojavom nekroze in gnojnega taljenja tkiv, se lahko uporablja konzervativno zdravljenje: alkoholne kopeli, ki trajajo od 35 minut do 1 ure, 3-4 seje radioterapije, antibiotiki z intravensko aplikacijo pod zavezo. Da bi to naredili, se zdravilo raztopi v 30-40 ml 0,5% raztopine novokaina, na spodnjo tretjino podlakti se nanese podveza in raztopina se injicira v eno od ven roke. Po 10 minutah se podveza počasi odstrani. Priporočljivo je uporabljati antibiotike širokega spektra. Vedeti morate, da konzervativno zdravljenje ne sme biti dolgotrajno. Če bolečina ne preneha, se morate zateči k operaciji.

Za izvedbo pravilnega kirurškega posega se uporablja popolna anestezija, na primer anestezija Oberst-Lukashevich.

Rez je dovolj širok. Za odpiranje podkožnega felona v predelu nohtne falange se uporabljajo ovalni ali polovalni zarezi. Izvajajo se 2-3 mm od prostega roba nohta, prerežejo kožo in podkožno tkivo. Nekrotično tkivo izrežemo (slika 31), rano dreniramo z gumijastimi trakovi, nanesemo povoj s hipertonično raztopino natrijevega klorida, dlan in podlaket obesimo na ruto. Odtoke odstranimo po 48-72 urah.

riž. 31. Polovalni odsek nohtne falange

Vedeti morate, da lahko po ovalnem rezu na nohtni falangi nastane boleča brazgotina ali tako imenovani razcepljeni prst. Zato je treba rez narediti strogo 2-3 mm od roba nohta; Uporabimo lahko tudi tehniko dveh vzdolžnih stranskih rezov (plosko vstavimo skalpel in prerežemo prečna vlakna (slika 32), rano dreniramo 48-72 ur z gumijastimi trakovi). Ta tehnika se uporablja za posege pri pacientih, katerih poklic je povezan s finimi funkcijami prstov (violinisti, pianisti, kirurgi itd.).

Pri felonih srednjega in glavnega falanga se uporabljajo stranski zarezi po Clappu, ne da bi jih nadaljevali do linije medfalangealnih sklepov, da ne poškodujejo njihove kapsule. Fenestrirane (slika 33) ali cevaste drenaže ali gumijaste turunde previdno vstavimo v zareze nad kitno ovojnico (ne poškodujemo!).

Povprečno trajanje obdobja nezmožnosti za zdravljenje nezapletenega subkutanega panaritiuma je 10-11 dni. Toda subkutani panaritium je lahko zapleten zaradi razvoja kostnega, tetivnega in sklepnega panaritiuma, nato pa je potrebna napotitev v kirurško bolnišnico.

paronihija. To je gnojno vnetje periungualne gube, ki je kožna guba. Rožena plast valja, ki prehaja na noht, se imenuje eponihij. Najpogosteje se paronihija pojavi kot posledica okužbe nohtov, pa tudi zaradi neprevidno opravljene manikure. Ženske so prizadete 5-krat pogosteje kot moški. Hitro se pojavi rdečina periungualne gube, oteklina in gnoj pod tanko kožo gube. Bolečina je majhna, postopoma narašča. Med valjčkom in nohtom se nabira gnojna vsebina. Ko pritisnete na valj, izpod njega izstopi gnoj. Nato lahko gnoj prodre v subungualni prostor (slika 34). Če se ne zdravi pravočasno, se lahko paronihija zaplete s subungvalnim panaritijem, pa tudi s subkutano, sklepno in celo sepso.

Zdravljenje je lahko konzervativno in kirurško. Konzervativno zdravljenje se uporablja na samem začetku bolezni, ko ni gnoja, tj. v prvih 2-3 dneh. Predpišemo kopeli, periungualno gubo dvignemo in namakamo ali poškropimo z antibiotiki. Če je proces gnojen in površen, se operacija izvede na enak način kot pri kožnem panaritiju, tj. odstranite luščeno povrhnjico. Če se gnoj razširi pod nohtno ploščo, je potreben poseg na nohtno ploščo. Ni treba odstraniti celotnega nohta. Odstrani se le tisti del nohtne plošče, ki je z gnojem odluščen od osnove (slika 35). Operacija se izvaja v splošni anesteziji po Oberst-Lukashevichu.

V primeru popolne poškodbe periungualne gube s širjenjem gnoja pod dnom nohta se izvede operacija Kanavel. Na sredini stranske ploskve nohta naredimo dva kožna reza, nastali zavihek upognemo proti dnu in izpostavimo nohtno korenino. Nato se dno nohta resecira. Eno vejo tankih škarij pripeljemo pod odtrgani del nohta in odstranimo. Pod loputo je nameščena gumijasta sprostitev in loputa je nameščena na svoje mesto (slika 36). Po 48 urah naredimo kopel, odstranimo trak in nanesemo povoj z mazilom. Priporočljiva je uporaba paste Unna (cinkov oksid in želatina po 25,0; glicerin 150, destilirana voda 50,0).

Povprečno trajanje invalidnosti s to obliko je običajno 5-6 dni.

riž. 32. Vzdolžni stranski odseki nohtne falange s presečiščem vezivnega tkiva

riž. 33. Drenažna shema s fenestirano drenažo: a - fenestirana drenaža; b - uvedba drenaže; c - sanacija ran; d - odstranitev drenaže

riž. 34. Variante subungualnih felonov

riž. 35. Možnosti rezov: A, B - za paronihijo; B - s paronihijo, ki se je razširila pod nohtno ploščo

riž. 36. Faze operacije Kanavela

Subungualni panaritium je značilen po prisotnosti gnojnega procesa v subungualnem prostoru. Nohtna plošča leži na nohtni postelji in je nanjo pritrjena z gostimi vezivnimi nitmi. Za to obliko felona je od samega začetka značilna ostra utripajoča bolečina. Subungualni panaritium je lahko zaplet paronihije ali primarna bolezen zaradi okužbe vbodnih ran, drobcev ali gnojenja subungualnih hematomov (glej sliko 34, A). Pogosto se skozi nohtno ploščo pojavi gnoj. Zelo zgodaj, včasih proti koncu prvega dne od izbruha bolezni, se pojavi limfangitis. Tudi rahel pritisk na nohtno ploščo povzroči ostro bolečino. Subungualni felon pogosto spremlja slabo počutje, vročina in se lahko zaplete s subkutanim ali kostnim felonom.

Zdravljenje mora biti izključno kirurško. Vsekakor pa morate z nohti ravnati previdno, saj... po odstranitvi se popolnoma obnovi v približno 2-3 mesecih, zato se odstranitev celotnega nohta izvede šele, ko je popolnoma odleščen. Operacija se izvaja v splošni anesteziji po Oberst-Lukashevichu. S polovalnim rezom odrežemo periungualni greben in ga odluščimo od nohta. Ko ste žebelj odrezali s Peanovo spono, jo zavrtite, odlepite in odstranite žebelj (slika 37). Rana nad-

riž. 37. Odstranjevanje nohtne plošče

Območje se zdravi z antiseptiki ali raztopino antibiotika, nanese se povoj z mazilom Vishnevsky. Naknadne obloge je treba izvajati redko, kar prispeva k boljšemu celjenju površine rane in pravilnemu oblikovanju nohta.

Če je proces pod nohtom omejen, naredimo luknjo nad gnojem v nohtni plošči s skalpelom ali svedrom (slika 38), podnoktni prostor očistimo gnoja, speremo z raztopino antibiotika in povoj z te rešitve se uporabljajo za en dan. Običajno po 3-5 dneh pride do okrevanja. Prisotnost tujka (drobca) s subungvalnim felonom narekuje smiselnost klinaste resekcije distalnega dela nohtne plošče (slika 39).

Tako so gnojni procesi prstov in rok pogoste bolezni. Njihov potek je odvisen od anatomskih značilnosti. Pravočasen dostop bolnikov do zdravstvene pomoči, znanje in usposobljenost zdravnika prispevajo k boljšim rezultatom zdravljenja, preprečevanju zapletov in invalidnosti.

riž. 38. Fenestracija nohtne plošče

riž. 39. Klinasto izrezovanje nohtne plošče

Med globoke panaricije spadajo tendovaginitis, kostno-sklepni panaricij in pandaktilitis. V večini primerov so globoki feloni zaplet površinskih felonov, če se slednji ne zdravijo pravočasno in nepravilno. Bolnike s to patologijo je treba zdraviti v gnojnem oddelku kirurške bolnišnice.

Najhujša oblika globokega panaritija je tenosinovitis, pri katerem trpi ne le funkcija prsta in roke, temveč tudi splošno stanje bolnika. Pri tenosinovitisu (panaricij tetive) pride do vnetja kitne ovojnice in tetive (slika 40), ki je v proces vključena drugič. Pojavlja se manj pogosto kot druge oblike felona in je praviloma zaplet podkožnega felona. Pus se razširi na celotno sinovialno vagino z motnjami v prehrani kite in njeno hitro nekrozo. S tenosinovitisom prvega in petega prsta se gnoj razširi na radialne in ulnarne sinovialne burze z razvojem flegmona v obliki črke V (glej sliko 20, A).

riž. 40. Tenosinovitis

Klinične manifestacije so izrazite in značilne. Intenzivna utripajoča bolečina v celotnem prstu, ki se stopnjuje z gibanjem. Prst je v položaju rahle fleksije, njegova ekstenzija poveča bolečino ali pa je zaradi hude bolečine popolnoma nemogoča (slika 41), ta simptom velja za enega od glavnih znakov tetivnega panaritiuma. Prisotna je enakomerna oteklina celotnega prsta s prevlado otekline na zadnji strani, medfalangealni utori so zglajeni. Prst dobi videz klobase. Koža je normalne barve, v napredovalih primerih pa postane modrikasta. Pri palpaciji z gumbasto sondo se bolečina določi vzdolž kitnega ovoja. Izraženi so znaki zastrupitve: visoka telesna temperatura, glavobol, šibkost, motnje spanja, zmanjšan apetit. Manifestacije limfangitisa in limfadenitisa so pogoste. Levkocitoza se poveča s premikom v levo, ESR se pospeši. Možno hudo septično stanje.

riž. 41. Podaljšek prsta

Z nepravočasnim in nepravilnim zdravljenjem se lahko tetivne felone II, III in IV prstov zapletejo z nekrozo tetive z dolgotrajnimi fistulami, ki se ne zdravijo, razvojem interdigitalnega (komisurnega) flegmona in flegmona hrbtne strani roke, širjenje okužbe na kosti in sklepe z razvojem kostnega, sklepnega felona do pandaktilitisa, pa tudi disfunkcije prsta in roke.

Pri tenosinovitisu prvega prsta je v proces vključena radialna sinovialna burza, bolečina je lokalizirana ne samo v prstu, ampak tudi v roki. Gibanje v prstu je omejeno in močno boleče. Oteklina in hiperemija vplivata na prvi prst, roko in celo podlaket. Gnojni tenobursitis radialne burze je lahko zapleten zaradi flegmona Pirogovega prostora, tenarja, flegmona v obliki črke V, pa tudi gnojnega artritisa zapestnega sklepa, ki ga je zelo težko zdraviti.

S tenosinovitisom petega prsta se razvije tenobursitis ulnarne burze, ki ga spremlja otekanje in hiperemija ne le prsta, temveč roke in podlakti. Zapleti so enaki.

Pri tendovaginitisu prvega in petega prsta je vedno hudo splošno stanje (pogosto septično), limfangitis, limfadenitis.

Zdravljenje tendovaginitisa je kompleksno: imobilizacija, antibiotična terapija, po možnosti z regionalno administracijo, zgodnja operacija, saj hitro pride do nekroze tetive, pri kateri tudi odprava gnojnega procesa ne bo obnovila funkcije prsta. Včasih v serozni fazi vnetja uporabimo punkcijo tetivne ovojnice z evakuacijo eksudata in dajanjem raztopine antibiotika. Punkcijska točka se nahaja na sredini glavne falange prsta na strani dlani (slika 42). S tanko iglo prebadamo kožo, tkivo in fibrozno vagino pod kotom 45-50 stopinj. Prisotnost eksudata ali gnoja v brizgi potrjuje diagnozo. Vendar negativen rezultat z ustrezno klinično sliko ne izključuje tenosinovitisa.

riž. 42. Punkcija tetivne ovojnice

Delovanje. Parni stranski rezi falang se izvajajo pogosteje po Clappu (vse falange ustreznega prsta in distalne dlani), manj pogosto - po Fishmanu (glavna falanga in distalna dlan) z obveznim odpiranjem in drenažo sinovialne votline. plašč (slika 43). Fibrozno vagino prepoznamo po bledo rumeni, sivkasti barvi. Odmrle kite so izrezane.

Pri gnojnem tendovaginitisu prvega prsta s sinovialno burzo se na območju glavne falange naredijo anterolateralni zarezi, sinovialna burza pa se odpre v distalnem delu podlakti z rezom, kot pri odpiranju flegmona Pirogovega prostora (po do Fishmana). Pri ulnarnem tenoburzitisu so podobni parni zarezi narejeni v glavni falangi petega prsta, na dlani pa se ulnarna sinovialna burza odpre z rezom vzdolž zunanjega roba hipotenarja (slika 44).

Med operacijami v zgodnji fazi gnojnega tenosinovitisa II-IV prsta lahko uporabimo vzdolžno drenažo tetivne ovojnice prsta iz majhnih prečnih rezov na dnu nohtne falange in na dlani v predelu proksimalni konec ovoja (slika 45). Za drenažo se uporabljajo vinilkloridne cevi s premerom 1,5-2 mm z več stranskimi luknjami ali ureteralni kateter. Cev se s pomočjo vodila vstavi skozi proksimalni rez tetivne ovojnice in odstrani skozi distalni rez. Med operacijo in po njej sinovialno vagino speremo skozi odtoke z raztopinami antiseptikov in proteolitičnih encimov.

Pri gnojnem tendovaginitisu 1. in 5. prsta je priporočljivo izvesti drenažo pretoka in izpiranja z metodo MI. Lytkin (slika 46). Ob straneh so narejeni zarezi

riž. 43. Rezi, ki se uporabljajo pri tendovaginitisu: na drugem prstu - po Clappu; na tretjem prstu - glede na Ryzhikh - Fishman; na IV - po Kanavelu; na V - po Hartlu

riž. 44. Odpiranje tenoburzitisa radialne in ulnarne burze po Fishmanu

riž. 45. Izpiranje tetivne ovojnice za tenosinovitis

riž. 46. ​​​​Drenaža s pretočnim izpiranjem za tenosinovitis prstov I in V

srednjih falang in notranjih robov radiusa in ulne. Skozi proksimalne in distalne reze se v sinovialne burze in vagino vstavijo drenažne cevi s stranskimi luknjami do globine 2-3 cm, pritrjene na kožo. Izvede se večkratno aktivno izpiranje. Učinkovitost drenaže kakršnih koli gnojnih procesov se poveča, če uporabljate aktivno aspiracijo s posebnimi napravami, pa tudi dolgotrajno izpiranje z raztopinami degmina, dioksidina, degmicida, furagina itd.

Pri tendovaginitisu 1. in 5. prsta se lahko razvije flegmon podlakti, gnojni artritis zapestnega sklepa, flegmon thenarja ali hipotenara, kar bo zahtevalo ustrezne reze. Ne smemo pozabiti, da je za pravilne reze in drenažo potreben dober nadzor bolečine.

Zdravljenje po operaciji - glede na splošna načela zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi. Imobilizacija, dokler akutni vnetni pojavi popolnoma ne izzvenijo. Pri tendovaginitisu je potrebno sistematično izvajati zgodnje gibe, najprej pasivne in nato aktivne. Trajanje obdobja nezmožnosti je 1,5-2 meseca. Vendar pa je funkcionalna uporabnost prstov pogosto izgubljena zaradi nekroze kite, kontraktur in ankiloze. V primeru kontrakture prvega prsta ga je včasih treba amputirati.

Kostni panaritium je gnojni proces kosti prstov ali osteomielitis prstov (slika 47, A). Kostni panaritium nohtne falange je pogostejši, kar je posledica tako največje pogostosti mikrotravm kot posebnosti oskrbe s krvjo iz končne arterije, ki spodbuja zgodnjo sekvestracijo. Kost terminalne falange je sestavljena iz treh delov - glave, diafize in epifize; pokrita je s pokostnico, v kateri se razlikujejo dve plasti: zunanja - bogata s posodami in notranja - revna z njimi. Poleg tega ima proksimalna metaepifiza ločeno arterijsko vejo, ki izboljša njeno prehrano (slika 47, B). Zdravnik se mora zavedati, da je to velikega praktičnega pomena. Najpogosteje je prizadeta diafiza kosti; skrbeti morate za epifizni del, ki določa regeneracijo kosti.

Kostna snov se lahko stopi ali sekvestrira (slika 48). Pri popolni nekrozi so včasih v proces zaporedno vključeni vsi trije falangi.

Ne smemo pozabiti, da vsak panaritium, zlasti podkožni, katerega trajanje presega 10-15 dni, povzroči poškodbe kosti.

Kostni napad se razvije, ko se podkožni napad ne zdravi pravilno, ko so bili narejeni "ekonomični" rezi, ki ne zagotavljajo ustreznega odtoka gnoja, kar olajša širjenje okužbe v kost. Prizadeta falanga prsta se poveča, dobi obliko bučke, vretena itd. Klinika je podobna kliniki subkutanega panaritiuma, vendar je bolj izrazita. Pri pregledu z gumbasto sondo se bolečina zazna po celotnem obodu falange. Koža je napeta, njene gube so zglajene, koža je sijoča, rožnata ali rdeča s cianotičnim odtenkom. Gibanje v sklepu je možno, vendar močno omejeno zaradi bolečine. Če zdravljenje ni opravljeno pravočasno, se lahko absces spontano odpre z nastankom dolgotrajno nezdravljivih fistul. V tem primeru lahko izpostavljeno kost otipamo s sondo. Telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C,

riž. 47. Gnojni proces prstnih kosti: A - kostni panaritium srednjega in nohtnega falanga; B - prekrvavitev nohtne falange

riž. 48. Sekvestracija s kostnim panaricijem

Nob, šibkost narašča. Če obstaja kakršen koli sum, je treba rentgensko slikati v dveh projekcijah ne samo obolelega prsta, ampak tudi istega prsta zdrave roke. Jasno destruktivne spremembe so običajno vidne 10-14 dni po bolezni.

Zdravljenje je kirurško. Dobro lajšanje bolečin z eno od naštetih metod. Pri kostnem panariciju naredimo široko odprtino s presekom vseh prečnih vlaken in ekscizijo odmrlega tkiva, vendar brez manipulacije kosti, z izjemo prosto ležečih sekvestrov, ki jih odstranimo. Do metafize je treba pokazati največjo varčnost, saj ta predel zapira pot okužbi v sklep in naprej, poleg tega pa je tudi vir regeneracije kosti.

Le v posebej hudih primerih je potrebno amputirati ali dezartikulirati posamezne falange in celo prste.

Ob prisotnosti destrukcije kosti brez sekvestracije dobre rezultate dosežemo z uporabo radioterapije z regionalnim dajanjem antibiotikov. Rentgenska terapija je indicirana tudi po odstranitvi sekvesterjev, saj spodbuja regeneracijo. Zdravljenje traja najmanj 6-8 tednov. Kostni panaritium je lahko zapleten zaradi sklepnega in tenosinovitisa (slika 49, A).

Artikularni felon - gnojni artritis medfalangealnih (glej sliko 49, B) in metakarpofalangealnih sklepov prstov. Okužba vstopi v sklep na različne načine:

Z okužbo sklepov zaradi različnih poškodb;

Zaradi zapletov (podkožni, tetivni in kostni panaricij);

Redko po metastatski (hematogeni) poti (gonoreja).

riž. 49. Kostni felon: A - zapleti kostnega felona; B - sklepni panaritij

Značilna je klinika sklepnega panaritija. Bolečina je sprva neznatna, pojavi se le pri gibih v sklepu, nato se okrepi in gibi postanejo nemogoči. Območje sklepa oteče in pojavi se rdečina. Pri pritisku po dolžini prsta pride do ostre bolečine v predelu sklepa. Prst je rahlo upognjen in dobi vretenasto obliko. Pri uničenju stranskih vezi se pojavi nenormalna gibljivost v sklepu, pri uničenju sklepnega hrustanca pa se pojavi krepitacija. Obstajata dve obliki sklepnega panaritija: s poškodbo mehkih tkiv sklepa in s poškodbo hrustanca in uničenjem kosti (osteoartritis). Rentgenske spremembe se odkrijejo do konca drugega tedna od začetka bolezni.

Zdravljenje sklepnega fenola je lahko na začetku konzervativno: punkcija sklepa z evakuacijo eksudata in dajanje 1-3 ml raztopine novokaina z antibiotiki. Punkcija se izvaja v lokalni anesteziji na stranski površini. Potrebna je imobilizacija in regionalno dajanje antibiotikov ter terapevtske vaje.

Za gnojni artikularni felon se izvede operacija - artrotomija z dvema stranskima rezoma dolžine 1-2 cm na zadnji strani prizadetega sklepa. Sklepna kapsula se odpre, njena votlina se spere z raztopino antiseptikov in antibiotikov, se ne izsuši, nanjo se nanesejo le gumijaste turunde. Fiksirajte prst v rahlo upognjenem položaju. VC. Gostishchev (1996) priporoča drenažo s cevko, ne da bi jo speljali skozi sklepno špranjo (slika 50). Vendar to ne vodi vedno do ozdravitve, v primeru osteoartritisa pa se je treba zateči k resekciji sklepa. Po tem se rana spere z raztopino antibiotikov in na prst se nanese mavčni povoj (konica prsta ostane prosta). Povoj se odstrani po 10 dneh in bolniku se priporoča izvajanje aktivnih gibov, katerih obseg se postopoma povečuje. Po 8 mesecih se konci reseciranih kosti zadebelijo, kar potrdi rentgenska preiskava. Kosti imajo obliko sklepnih površin. Tako cilj resekcije sklepa ni ankiloza, temveč obnovitev funkcije prsta.

riž. 50. Drenaža za sklepni panaritium: A - ravna, B - stranska projekcija

Pandaktilitis (pan - vse; dactilos - prst) je gnojno vnetje vseh tkiv prsta. Praviloma se razvije kot posledica progresivnega, dolgotrajnega gnojnega procesa na prstu. Poškodba se pojavi na vseh tkivih, vključno z vezmi, kostmi in sklepi (slika 51). Pandaktilitis je hud, spremlja ga huda zastrupitev, regionalni limfangitis, kubitalni in aksilarni limfadenitis. Bolečina se intenzivira, postane stalna, pridobi boleč, utripajoč značaj. Celoten prst je povečan v volumnu, prekrit s cianotično-vijolično kožo in je v poravnanem ali rahlo upognjenem položaju. Vnetni proces se lahko pojavi kot mokra ali suha nekroza. Palpacija prsta v vseh delih je boleča, gibi so nemogoči. Pogosto se razvijejo fistule, patološka gibljivost sklepov in krepitacija. Oteklina in hiperemija se razširita na hrbtno stran dlani.

riž. 51. Pandaktilitis

Zdravljenje je samo kirurško. Pandaktilitis je indikacija za dezartikulacijo prsta v metakarpofalangealnem sklepu z resekcijo glave metakarpalne kosti zaradi nevarnosti širjenja gnojnega procesa na roko. Toda večina kirurgov se poskuša izogniti takšnim pohabljenim operacijam, zlasti pri pandaktilitisu prvega prsta. Ohranjanje opozicijske funkcije tudi ob prisotnosti ankiloze in kontraktur v sklepih prvega prsta zagotavlja funkcionalno aktivnost roke.

Uporabljajo se široki rezi z odpiranjem vseh žepov, puščanj, ekonomično resekcijo kosti in hrustanca ter obvezno drenažo in sanacijo z antibiotiki in proteolitičnimi encimi. Slednji povečajo in pospešijo čiščenje ran zaradi nekrolize. Ustvarijo se ugodni pogoji za nastanek granulacij in epitelizacijo. Fizioterapija in radioterapija, terapevtske vaje izboljšajo funkcionalno stanje prsta in roke kot celote. Toda pogosto zaradi pomembnega uničenja tkiva pride do hude deformacije prsta z motnjami njegovih funkcij. Prst je upognjen ali zravnan, brazgotinasta koža je boleča, zelo občutljiva na nihanje zunanje temperature. Tako nedelujoč prst postane ovira pri delu in bolniki vztrajajo pri njegovi amputaciji.

Celulitis roke

Gnojni procesi dlani so glede na palmarno aponeurozo razdeljeni na površinske in globoke.

Površina:

Kožni absces dlani (kalusni absces);

Subkutani (supraneurotični) flegmon;

Interdigitalni (komisuralni) flegmon.

Globoko:

Subgalealni flegmon medianega palmarnega prostora (površinski in globok);

Flegmon prostora eminence mišic prvega prsta (thenar flegmon);

Flegmon prostora eminence mišic petega prsta (hipotenarni flegmon);

Flegmon v obliki črke V.

Na zadnji strani dlani se razlikujejo subkutani in subfascialni flegmoni. Lokalizacija flegmona roke je prikazana na sl. 52.

Posebnosti klinične manifestacije flegmona je posledica lokalizacije difuznega gnojnega vnetja celičnega prostora, njegove razširjenosti, pa tudi virulence patogena, obrambne reakcije telesa in njegove imunobiološke reaktivnosti.

Kožni (kalusni) absces dlani je omejen gnojni proces v debelini kože, pri katerem je povrhnjica luščena s serozno-gnojno tekočino. Najpogosteje se razvije na mestu kalusa - odrgnine v višini glav metakarpalnih kosti, tako imenovane "namine" (slika 53).

Na območju kalusa se pojavi boleča oteklina. Bolečina se poveča z gibi v metakarpofalangealnem sklepu. Okrog kalusa se razvije hiperemija, oteklina se razširi na hrbtno stran dlani. Splošno stanje se ne spremeni, možna pa je povišana telesna temperatura in regionalni limfadenitis. Zaradi kalusa gnoj ne izbruhne in če je kirurško zdravljenje nepravočasno, se lahko razširi v podkožje (slika 54.5), v interdigitalni prostor (glej sliko 54.1), pod palmarno aponeurozo (glej sliko 54.5). 54.2), v kitno ovojnico (glej sliko 54.3) in v tkivo hrbtne strani roke (glej sliko 54.4).

Kirurško zdravljenje kožnega abscesa ni težko. Priporočljivo je narediti enega ali dva reza s cevasto drenažo pod anestezijo Usoltseva (slika 55). Po odprtju in sanaciji abscesa mnogi kirurgi izrežejo celotno žuljasto povrhnjico in na rano nanesejo aseptične mazalne obloge.

riž. 52. Lokalizacija flegmona roke: 1 - subkutano srednjega dlanskega prostora; 2 - supratendinous; 3 - subtendinous; 4 - tenar; 5 - hipotenar;

6 - podkožni hrbtni del roke; 7 - subfascialni hrbtni del roke

riž. 53. Lokalizacija naminov

riž. 54. Poti širjenja gnoja s kalusnim abscesom

riž. 55. Rezi in drenaža kalusnega abscesa

Subkutani (supraneurotični) flegmon roke je možen na katerem koli delu dlani.

Klinika z vsemi znaki lokalnega vnetnega procesa: oteklina in hiperemija na lokaliziranem območju, lokalno zvišanje temperature in bolečina pri palpaciji, določena omejitev gibljivosti prstov in otekanje hrbtne strani roke. Splošno stanje se malo spremeni, temperatura se dvigne na 37,5-38 ° C.

Kirurško zdravljenje je sestavljeno iz široke disekcije kože nad žariščem vnetja in drenaže. Rezultati so dobri, funkcija ščetke ni motena.

Interdigitalni (komisuralni) flegmon se pogosto pojavi kot zaplet kalusnega abscesa in panaritiuma glavne falange prstov. Komisuralne flegmone so lokalizirane v predelu maščobnih blazinic pri defektih palmarne aponeuroze, kot smo že omenili v prvem predavanju. Vlakna v predelu komisure povezujejo podkožno maščobno plast z globokim tkivnim prostorom dlani in ležijo na ravni distalnega konca dlani proksimalno od baze prstov. Najpogosteje sta prizadeta četrti in tretji interdigitalni prostor.

Klinika je precej značilna: pojavi se boleča oteklina interdigitalne gube, ki se razširi na glavne falange sosednjih prstov. Koža med prsti postane rdeča in sijoča. Prsti se odmaknejo drug od drugega in so v značilnem položaju "klešč" - napol upognjeni v medfalangealnih sklepih ter razširjeni in iztegnjeni v metakarpofalangealnih sklepih (slika 56). Njihovo podaljšanje je boleče. Znatno otekanje hrbtne strani roke. Temperatura se dvigne na 38,5-39 ° C.

Bolnike je treba zdraviti v bolnišnici. Pri nepravočasnem in nepravilnem zdravljenju se lahko gnojni proces razširi v distalno smer dlani, pri čemer zajame preostale interdigitalne prostore (razen prvega prsta), pa tudi na podkožje dlani, glavne falange in hrbtišče dlani. roka. Proces lahko vključuje tetivne ovojnice prstov, srednji celični prostor in hipotenar.

Zdravljenje je kirurško. Absces odpremo z 2-3 cm dolgim ​​rezom vzdolž interdigitalnega prostora s kontraodprtino na zadnji strani dlani za boljšo drenažo (slika 57). Ni priporočljivo rezati kože interdigitalne gube, ker nastala pooperativna brazgotina omejuje delovanje prstov.

Globoki flegmon dlani je najhujši. Težko jih je diagnosticirati in kirurško posegati, zahtevajo dobro poznavanje anatomije roke in visoko strokovnost zdravnika.

riž. 56. Komisuralna flegmona

riž. 57. Drenaža komisuralne flegmone

Globoki (subgalealni) flegmon medianega dlanskega prostora se pojavi s punkcijo in ureznine dlani, vendar pogosteje kot zaplet gnojnega tendovaginitisa II-IV prstov, kalusnega abscesa ali komisuralne flegmone. Z kopičenjem gnojnega eksudata med palmarno aponeurozo in tanko fascialno ploščo, ki pokriva kite fleksorjev prstov, se razvije površinski subaponevrotični flegmon. Če je eksudat lokaliziran med zadnjo površino tetiv fleksorja prsta in fascijo dlani, ki pokriva medkostne mišice, nastane globok subgalealni flegmon.

Klinično je flegmon zelo težko razlikovati. Lokalizacijo gnojnega procesa in njegovo razširjenost je mogoče določiti le med operacijo. Subgalealno gnojno žarišče v osrednjem delu dlani se običajno imenuje flegmon srednjega dlanskega prostora. Ta flegmon vedno spremlja huda zastrupitev, septične manifestacije (telesna temperatura do 39-40 ° C, mrzlica, glavoboli, nespečnost, hiter srčni utrip, suh jezik, levkocitoza s premikom formule v levo, pospešen ESR). V tem primeru opazimo gladkost dlančne votline in celo njeno izbočenje. Palmarne gube so zglajene. Pri palpaciji se bolečina okrepi, ni pa mogoče ugotoviti fluktuacije. Prsti so upognjeni, njihovi gibi so boleči, zlasti razširitev; slednje je pogosto zaradi hudih bolečin enostavno nemogoče. Zaradi otekanja se roka močno poveča. Oteklina je še posebej izrazita na zadnji strani dlani, zato neizkušeni zdravniki naredijo rez na tem predelu.

Gnojni proces s tem flegmonom je lahko zapleten zaradi razvoja flegmona hrbtne strani roke, tenosinovitisa tretjega in četrtega prsta, flegmona tenarja in podlakti, ulnarnega tendobursitisa in artritisa zapestnega sklepa. Jasno je, da je to zelo nevarna gnojna bolezen.

Cilj kirurškega zdravljenja je hitra in popolna evakuacija gnoja brez poškodbe najpomembnejših tvorb roke. Metoda izbire naj bo splošna intravenska anestezija. Zareze dolžine 5-7 cm so narejene vzporedno s 3.-4. interdigitalnimi prostori z distalnega dela dlani (slika 58). Pri disekciji palmarne aponeuroze

riž. 58. Rezi za flegmon medianega dlanskega prostora

Bolje je ligirati in prečkati površinski arterijski lok, nato pa obvezno preiti med kite upogibalk in prodreti v prostor podtetivnega tkiva. Abscesna votlina se sanira z antiseptičnimi raztopinami in izsuši. Potrebna je dorzalna mavčna opornica v funkcionalnem položaju roke. Pomembno splošno zdravljenje, ki poteka po načelih, podanih v prvem predavanju.

Za odpiranje flegmona medianega palmarnega prostora so bile uporabljene druge vrste rezov, ki so jih predlagali številni avtorji (Iselin, Kanavel, Pik, Voino-Yasenetsky itd.), Vendar ne zadostujejo za drenažo ali ne izključujejo možnosti poškodba motorične veje medianega živca in globokega arterijskega loka.

Za pretočno drenažo naredimo majhne zareze v dlani, da vstavimo drenažne cevke v supratendinozno ali subtendinalno plast medianega celičnega prostora (slika 59).

Thenar flegmon se pojavi kot zaplet podkožnega in tetivnega panaritiuma 1. in 2. prsta, flegmona medianega dlanskega prostora. Zelo redko se razvije zaradi neposredne okužbe celičnega prostora skozi poškodovano kožo. Prepoznavanje običajno ni težko, saj proces pogosto ostane lokaliziran. V 1. interdigitalnem prostoru se pojavi sferični tumor, oteklina radialnega dela roke. Palmarna konkavnost je vedno ohranjena. Bolečina ustreza protruziji. Pri flegmoni tenarnega prostora je prst rahlo zadebeljen in ukrivljen, možni so aktivni in pasivni gibi in le rahlo boleči. Splošno stanje je moteno:

riž. 59. Pretočna drenaža za flegmono srednjega dlanskega prostora

visoka temperatura (do 39 ° C), mrzlica, glavobol, izguba apetita in drugi znaki zastrupitve. Treba je razlikovati z gnojnim burzitisom radialne burze (običajno je gnojni tenosinovitis prvega prsta), pa tudi s flegmonom hrbtne strani roke. pri

thenar flegmon je tumor v obliki tesne krogle z jasnimi mejami; s tendovaginitisom in burzitisom imata oteklina in infiltracija mehkejšo konsistenco brez jasnih meja, opažena je oteklina in infiltracija prvega prsta ter nezmožnost njegove poravnave.

Če flegmono tenara ne pravočasno odpremo, se lahko gnoj razširi na hrbtišče roke, v srednji dlančni prostor, v ovojnico kite dolgega fleksorja prvega prsta, zaradi česar se flegmone hrbtišča roke , se lahko razvijejo flegmoni medianega dlanskega prostora in tenosinovitis prvega prsta, zadnja dva procesa pa se lahko razvijeta v flegmon Pirogovega prostora.

Kirurško zdravljenje naj poteka v splošni intravenski ali regionalni anesteziji ob sočasni uporabi antibiotikov. Kanavelov rez se izvede vzdolž roba vzpetine dolžine 3-4 cm, ne da bi vstopil v "prepovedano" območje, tj. ne doseže dlančne gube 2 cm do zapestne gube. Veja medianega živca prehaja skozi to območje in gre do mišic thenar. Posebej pomembno je, da ta veja inervira m. opponens, ki opravlja funkcijo nasprotovanja prvega prsta vsem ostalim. To je funkcija, ki razlikuje človeško roko od roke opice. Vendar pa ta rez ni dovolj za dober odtok gnoja, priporočljivo je narediti kontraodprtino na zadnji strani roke vzdolž roba druge metakarpalne kosti (slika 60). Dober odtok bi lahko dosegli z rezom v interdigitalnem prostoru prvega in drugega prsta po Iselinu, vendar v tem primeru nastane gubana brazgotina in abdukcija prvega prsta roke je motena.

Flegmon hipotenarja. Celularni prostor je zadaj omejen s peto metakarpalno kostjo, spredaj pa s fascijo, ki pokriva mišice eminence mezinca. Opaža-

redko. Praviloma so to zapleti tenosinovitisa petega prsta, osteoartikularnega panaritija in včasih osteomielitisa pete metakarpalne kosti.

Diagnoza običajno ne povzroča težav: omejena hiperemija, oteklina in infiltracija v območju vzvišenosti malega prsta, abdukcija in addukcija prsta sta težka, fleksija in ekstenzija pa v manjši meri. Oteklina se lahko razširi na zadnji del dlani, vzdolž metakarpalne kosti.

Diferencialna diagnoza se izvaja z ulnarnim tendobursitisom, subgalealnim flegmonom medianega dlanskega prostora in osteomielitisom pete metakarpalne kosti. Za slednje je potrebna radiografija.

Zdravljenje. Operacija se izvaja v splošni ali regionalni anesteziji. Vzdolž radialnega roba hipotenarja se naredi rez, celični prostor se drenira s cevasto drenažo. Diagram rezov in drenaže hipotenarja je prikazan na sl. 61.

Flegmon v obliki črke V (križni) je, kot je navedeno v opisu tendovaginitisa 1. in 5. prsta, njihov zaplet in najhujša oblika gnojnega vnetja roke. Pojavi se tendobursitis radialne in ulnarne sinovialne burze. Takšne flegmone spremlja septično stanje. Roka je otekla, povečana in ima modro-vijolično barvo. Največja bolečina je vzdolž kitnih ovojnic 1. in 5. prsta ter v proksimalnem delu roke.

Zdravljenje. Med operacijo se izvedejo enaki zarezi kot pri radialnem in ulnarnem tenoburzitisu (glej sliko 44) in drenaža za izpiranje (glej sliko 46).

Ko se proces generalizira, se lahko gnoj razširi na vse globoke celične prostore dlani (tenar, hipotenar, srednji dlančni prostor), pa tudi na zadnji del dlani in podlaket. Takšen gnojni proces ogroža bolnikovo življenje. Z zgornjimi metodami je treba narediti široke zareze vseh celičnih prostorov.

riž. 52. Rez za flegmono hipotenarja

sami. Na sl. 62 prikazuje drenažo flegmona v obliki črke V in Pirogov-Paronov prostor. Toda tudi z ugodnim rezultatom zdravljenja flegmona v obliki črke V ostane funkcija roke oslabljena.

Tenosinovitis 1. in 5. prsta, globoka flegmona dlani, kot je bilo že večkrat ugotovljeno, je lahko zapletena s flegmonom distalnega dela podlakti - celičnega prostora Pirogov-Paron. Ta celični prostor je prvi opisal N.I. Pirogov (1843), nato pa Paron (1876). Nahaja se v distalnem delu podlakti, spredaj omejen z globokim fleksorjem prstov, zadaj s kvadratnim pronatorjem in njegovo fascijo, ob straneh pa z radialnim in ulnarisnim fleksorjem ter fascijo podlakti (sl. 63). Distalno prehaja v karpalni kanal in komunicira z globokimi celičnimi prostori dlani in sinovialnimi burzami tetiv 1. in 5. prsta. S flegmonom tega celičnega prostora se stanje bolnikov še poslabša in prevzame septični potek: remitentno zvišanje temperature, mrzlica, šibkost, glavobol in včasih bruhanje. Opažena je visoka levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo, v urinu se lahko pojavi beljakovina, tj. Delovanje ledvic je oslabljeno.

Skrbi me stalna topa bolečina v prstih, rokah in podlakti, ki se včasih razširi po celotni roki. Bolečina se močno poveča pri spuščanju roke navzdol in med gibi, postane še posebej neznosna pri iztegovanju in širjenju prstov. Pri palpaciji se območje največje bolečine določi ne le v območju razjed na dlani, temveč tudi v distalnem delu podlakti, kjer je hiperemija in oteklina. Redko, v napredovalih primerih, je mogoče določiti nihanje. Če se flegmon Pirogovega prostora odpre nepravilno ali prepozno, se lahko gnojni proces zaplete z gnojnim artritisom zapestja (zapestja).

riž. 62. Pretočna drenaža flegmona v obliki črke V in Pirogovega prostora

riž. 63. Celični prostor podlakti Pirogov - Paron

sklep, progresivna flegmona podlakti, do sepse, septikopiemije in smrti bolnika.

Zdravljenje. Operacije se izvajajo pod anestezijo. Po metodi Voino-Yasenetskyja se naredi rez 2 cm nad stiloidnim procesom radiusa, dolžine 8 cm, razkrije se fascija podlakti, secira, žilni snop potisne navznoter, zunanji rob flexor pollicis longus je izpostavljen (slika 64). Ta mišica je potisnjena nazaj in topo zlahka prodre v globoki celični prostor podlakti. Na ulnarni strani vzdolž štrlečega roba ulne naredimo do 5-6 cm dolg rez, vanj vstavimo klešče iz prvega reza in rane dreniramo s cevasto drenažo.

riž. 64. Rez za odpiranje flegmona Pirogov-Paronovega prostora

Še enkrat je treba poudariti, da je pri vseh gnojnih procesih prstov potrebna imobilizacija, dokler se gnojni proces ne odpravi z zgodnjimi pasivnimi in aktivnimi gibi, regionalno dajanje raztopin antibiotikov ob upoštevanju občutljivosti mikroflore na njih, protivnetno zdravljenje, dajanje vitamina C, razstrupljanje in globinska radioterapija.

Vendar pa naloga zdravnika pri zdravljenju bolnikov s panaritiumom in flegmonom ni le ohraniti prste in roke, temveč tudi popolnoma obnoviti njihovo funkcijo, kar je pomembno za socialno in delovno rehabilitacijo. Zaradi dolgotrajne imobilizacije, pooperativne brazgotine(predvsem pri nepravilno izvedenih rezih!) nastanejo kontrakture in ankiloze vzdolž tetiv in v predelu sklepov z omejitvijo ali okvaro funkcije prstov. Vedeti morate, da kontraktura prstov lahko vodi celo do poklicne neprimernosti (kirurgi, glasbeniki itd.). Na vseh stopnjah zdravljenja je treba preprečiti kontrakture z racionalno imobilizacijo prstov in roke v funkcionalno ugodnem položaju z uporabo odstranljive opornice in čim prej uporabiti poseben kompleks. fizioterapija, fizioterapevtske metode zdravljenja.

Obnovitev funkcij prstov in roke je olajšana s kompleksom fiziološke rehabilitacije z uporabo pasivne in aktivne gimnastike večkrat na dan, delovne in fizikalne terapije ter masaže.

Cilj rehabilitacije je vzpostavitev polne gibljivosti sklepov, vzdrževanje tonusa kit in mišic, izboljšanje in normalizacija pretoka krvi in ​​limfe.

S pomočjo terapevtskih vaj se povrne izgubljena gibljivost, moč in koordinacija. Vaje se začnejo že v trenutku oblačenja v toplih kopelih, pogostost in obseg tako pasivnih kot aktivnih gibov postopoma naraščata. Priporočljivo je izvajati gimnastiko ne samo z bolečim prstom, temveč z vsemi prsti in roko hkrati. Učinkovita je uporaba kroglic ali penaste gobe za stiskanje in sprostitev prstov. Vaje pa ne smejo povzročati bolečin, oteklin ali motenj krvnega in limfnega obtoka.

Delovna terapija ima velik pomen v zgodnjih fazah rehabilitacije. Bolnika je treba prepričati o potrebi po delu s prsti in roko z vsaj minimalnim naporom.

Pri omejenem gibanju zaradi brazgotinskih sprememb so učinkovite masaže (samomasaža) in različni termalni postopki, ki izboljšajo mikrocirkulacijo in zmanjšajo otekline (parafinske kopeli, šotna in blatna terapija). Prikazana je elektroforeza z različnimi zdravili (raztopina novokaina, kalijevega jodida, lidaze itd.), Fonoforeza s hidrokortizonom, magnetna terapija, ultrazvok in še veliko več.

Zato je zdravljenje bolnikov s feloni in flegmoni roke kompleksen in pomemben problem. To je posledica pomena prstov in roke v vsakdanjem življenju in poklicna dejavnost oseba.

Preprečevanje teh bolezni je zelo pomembno. Njegov glavni pogoj je preprečevanje mikrotravm, upoštevanje previdnostnih ukrepov pri opravljanju katere koli vrste dela, pa tudi racionalno zdravljenje mikrotravm, začenši s samopomočjo in medsebojno pomočjo. Povečanje sanitarne pismenosti prebivalstva in pravočasen dostop žrtev do medicinske pomoči je velikega pomena.

V primeru mikrotravm je potrebno površino očistiti pred kontaminacijo z umivanjem s tekočo vodo in milom ali v topli kopeli z 1% Lysolom. Po tem je treba kožo celotnega prsta in celo roke obdelati z 2% tinkturo joda, hitro polimerizirajočimi večkomponentnimi antiseptiki, kot je Furoplast, in nanesti lepilni obliž ali alkohol (40-70%) povoj. Bolj smiselno je, da bolnika razbremenimo dela za 2-3 dni, kot da ga zdravimo dolgo časa, včasih pa se borimo ne le za reševanje prsta ali roke, ampak tudi življenja.

15473 0

Značilnosti širjenja gnojnih procesov v roki so določene z anatomsko strukturo.

Strukturne značilnosti maščobnega tkiva dlančne površine prstov so velikega praktičnega pomena: širjenje gnojno-vnetnega procesa v širino omejujejo vlaknasti mostovi med kožo in periosteumom, kar ustvarja pogoje za širjenje okužbe. v globino.

V zvezi s tem so gnojno-vnetni procesi na območju prstov nevarni zaradi hitrega prehoda iz površinskih plasti v globoke (kite in kosti). Strukturne značilnosti vlaken izključujejo možnost izvajanja infiltracijske anestezije na dlančni površini prstov in roke, saj je širjenje vbrizganega anestetika omejeno z navpičnimi vlaknastimi mostovi.

Med distalnim delom palmarne aponeuroze, sagitalnimi septami in transverzalnim ligamentom glav metakarpalnih kosti so odprtine (komisuralne), skozi katere se lahko vnetni procesi v predelu dlani razširijo na hrbtišče roke.

Globoka palmarna fascija (palmar interosseous fascia) pokriva istoimenske mišice in skupaj z njimi tvori dno roke. Med to globoko fascijo in tetivami upogibalk, zunanjim mišičnim septumom (lateralno) in notranjim medmišičnim septumom (medialno) je globoka celična razpoka dlani, ki v 50% primerov komunicira skozi karpalni kanal s Pirogovim prostorom na dlani. podlaket. Srednji živec in tetive fleksorjev potekajo skozi karpalni kanal. V distalni smeri lahko gnoj iz mediane palmarne fisure prodre v interdigitalne prostore: skozi globoko fisuro poteka globok dlančni arterijski lok.

Površinska celična razpoka dlani se nahaja med palmarno aponeurozo in tetivami fleksorjev, prekrita s skupnim fascialnim ovojom.

Na dlanični površini roke sta zunanja in notranja fascialna ležišča. V notranji postelji se nahajajo mišice hipotenarja in globoke veje radialne arterije, veje radialnega živca. Vzdolž vej živca lahko gnojni eksudat prodre v srednji dlančni prostor.

Iz zunanjega fascialnega ležišča (thenarnega ležišča) skozi ligamentni aparat zapestja se lahko gnojno-vnetni proces razširi na podlaket v Pirogov prostor in v distalni smeri skozi prvi in ​​drugi interdigitalni prostor - skozi kanale ledvene mišice roke na zadnji del dlani.

Proksimalni in distalni konci ovojnic II-IV prstov so predstavljeni s slepimi inverzijami (vrečkami). Prostornina votline sinovialne vagine je enaka nekaj kapljicam, zato že rahlo kopičenje eksudata in gnoja ustvarja nevarnost stiskanja in tromboze posod mezenterija tetive, kar lahko privede do njegove nekroze. To določa potrebo po zgodnji operaciji gnojnega tendovaginitisa - odpiranja kitnega ovoja.

Sinovialni ovojnici 1. in 5. prsta se brez prekinitve na dlani nadaljujeta v radialno in ulnarno sinovialno burzo. Obe vrečki tvorita proksimalne inverzije, ki štrlijo v interfascialni prostor Pirogova.

Gnojni proces v predelu kitnih ovojnic II-IV prstov, ki je uničil ovojnico, se lahko razširi v mediani dlančni prostor in naprej skozi kanale lumbrikalnih mišic na zadnji strani roke ali proksimalno v Pirogov prostor. Pri gnojnem tendovaginitisu prvega in petega prsta se gnoj razširi v radialno in ulnarno sinovialno burzo ter naprej v Pirogov prostor.

Najnevarnejši zaplet gnojnega tendovaginitisa je flegmon v obliki črke U, ko so v vnetni proces vključene sinovialne ovojnice 1. in 5. prsta. Običajno se vnetje začne v eni od sinovialnih ovojnic. Gnojni eksudat v proksimalnem delu dlani, kjer so sinovialne burze v neposredni bližini, stopi svoje stene, prodre s prizadete strani na zdravo.

Limfne žile roke se široko povezujejo med seboj. Odtok limfe iz dlančne površine roke se izvaja neposredno v limfne kapilare dorzalne površine podlakti v območju zapestnega sklepa. Poleg tega se limfne žile dlani, ki perforirajo aponeurozo, izlivajo v globoko limfno mrežo, ki se povezuje z limfnimi žilami hrbtne strani roke. Ta smer odtoka limfe, ob upoštevanju strukture podkožnega maščobnega tkiva roke (gosto, pritrjeno v dlani; ohlapno, gibljivo na zadnji strani roke), pojasnjuje pojav znatnega otekanja hrbtne površine dlani. roka z žariščem vnetja v predelu dlani.

Roka se oskrbuje s krvjo skozi radialno in ulnarno arterijo, ki tvorita dva loka. Površinski dlančni lok se nahaja pod palmarno aponeurozo in ga tvori ulnarna arterija. Globok arterijski dlančni lok tvori radialna arterija in se nahaja na medkostnih mišicah pod kitami fleksornih prstov.

Na koži dlani je projiciran globok dlančni lok med tenarjem in hipotenarjem nekoliko pod distalno kožno gubo zapestja.

Površinski lok se nahaja na ravni srednja tretjina metakarpalne kosti.

V kirurgiji roke je zelo pomembna natančna predstavitev topografije mišičnih vej medianega živca, saj je ob njihovi poškodbi motena pomembna funkcija mišice eminence prvega prsta. roka je projicirana na proksimalnem robu kožne gube, ki ločuje tenarno regijo od srednjega dlanskega dela. Med tremi konvencionalnimi črtami je določeno tako imenovano prepovedano območje, kjer se nahaja prva najpomembnejša mišična veja medianega živca (Kovanov V.V., Travin A.A., 1965). Med posegi na roki morate biti na tem področju še posebej previdni.

"Prepovedano območje" čopiča (zasenčeno)

Gnojni procesi roke in prstov so ena najpogostejših bolezni v ambulantni praksi. Njihova pogostost se v zadnjih 40-50 letih ni spremenila. Napredek medicine je bistveno izboljšal izide, smrti so postale izjemno redke, zmanjšalo se je število pohabljajočih operacij, izboljšali so se funkcionalni rezultati kompleksnega zdravljenja.

Gnojno-vnetne bolezni prstov in dlani se zaradi njihove pomembnosti delijo po anatomskih načelih.

Razvrstitev gnojnih bolezni roke

I. Gnojne bolezni prstov (felon):
. kožni panaritium;
. podkožni panaritium;
. panaritium tetive (gnojni tendovaginitis);
. sklepni panaritium;
. kostni panaritium;
. osteoartikularni panaritium;
. paronihija;
. subungual panaritium;
. pandaktilitis;
. furunkel (karbunkul) na zadnji strani prstov.

II. Gnojne bolezni roke:
. intermuskularni flegmon thenarja;
. intermuskularni flegmon hipotenarja;
. komisuralni flegmon (kalusni absces, namin);
. flegmon medianega palmarnega prostora (supra- in subtendinozni, supra- in subgalealni nevrotični);
. križan (v obliki črke U) flegmon;
. subkutani (supranevrotični) flegmon hrbtne strani roke;
. subgalealni flegmon hrbtne strani roke;
. furunkel (karbunkul) na zadnji strani dlani.

Da bi izbrali racionalno terapijo, je priporočljivo razlikovati začetno (serozno-infiltrativno) in gnojno (gnojno-nekrotično) stopnjo razvoja procesa.

Bolezen najpogosteje opazimo pri ljudeh, starih 20-50 let, z vrhuncem v starosti 16-25 let. Delavci s kratkimi proizvodnimi izkušnjami imajo večjo verjetnost, da bodo dobili panaritium. Tako je bilo z delovnimi izkušnjami do enega leta število bolnikov na 100 delavcev 8,5, z delovnimi izkušnjami 5 let - 5,5. Dolgotrajno ravnanje z olji, bencinom, barvami, cementom in ročnim orodjem vodi v kronične poškodbe kože rok (razpoke, otiščanci, odrgnine ipd.) in pojav vnetnih obolenj. Mehaniki, izolatorji, monterji, strugarji, buldožerji, tesarji, pleskarji, zidarji in drugi delavci, katerih delo je malo mehanizirano, pogosteje poškodujejo prste in razvijejo panaricij.

Pojavnost felona je v določeni meri odvisna od letnega časa. Porast obolevnosti v poletnih in jesenskih mesecih je povezan z intenzivnostjo gradbenih del. S toplejšim vremenom delavci ne uporabljajo rokavic, kar ima za posledico pogostejše poškodbe prstov in rok. Sledi strogo praktični zaključek o potrebi po okrepitvi nadzora nad spoštovanjem varnostnih predpisov.

Poškodbe prstov desne roke opazimo pri 60%, leve - pri 40% bolnikov. Pogosteje kot drugi dovzetni vnetne bolezni I-III prstov (88,09% vseh felonov).

Najpogostejši pojav je subkutani panaricij, sledi mu kožna paronihija. Panaricij tetive opazimo pri 3-4% bolnikov, sklepni felon pri 2%, flegmon roke pri 9%.

Najpogostejši vzrok panaritiuma je industrijska mikrotravma (80%). Gospodinjska travma je bila zabeležena le pri 4% bolnikov in ni bila izključena pri 16%. 88-90% bolnikov se zdravi ambulantno, 11% potrebuje hospitalizacijo. Časovni okvir za stik s kirurgom od trenutka bolezni je 4-8 dni.

Večina bolnikov, ki se prijavijo, ima pogosto izrazito klinično sliko akutnega gnojnega vnetja, ki ne predstavlja težav pri diagnozi.

Splošno stanje večine bolnikov je zadovoljivo.

Klinična slika gnojnih bolezni roke, tako kot kateri koli drug vnetni proces, je sestavljena iz splošnih in lokalnih simptomov: otekline, hiperemije, bolečine, povišane temperature in disfunkcije organa. Vendar pa imajo vnetni procesi v prstih in rokah specifične simptome.

V primeru vnetja podkožnega tkiva palmarne površine roke lahko bolečino in nekaj gladkosti obrisov dlani določimo le s palpacijo. Drugi znaki vnetja (hiperemija, izrazita oteklina) so najbolj izraziti na hrbtišču dlani. Slednja okoliščina včasih otežuje določitev lokalizacije gnojnega žarišča in povzroča diagnostične napake. Zaradi tega nepravilno narejeni rezi ne le podaljšujejo obdobje invalidnosti, temveč zelo pomembno vplivajo na takojšnje in dolgoročne (funkcionalne) rezultate zdravljenja.

Ob upoštevanju posebnosti anatomske strukture roke in prstov izberite pravo mesto za odpiranje gnojnega žarišča, odstranitev gnoja in preprečite nadaljnje stiskanje tkiv z vnetnim eksudatom. Stiskanje tkiv prispeva k nastanku tako imenovane suhe nekroze med panaritiumom, pravočasno in pravilno izvedena operacija pa preprečuje napredovanje vnetnega procesa.

Začetek kirurško zdravljenje gnojne bolezni roke, njeno anatomsko in topografsko zgradbo je treba podrobno preučiti. Rezultati zdravljenja teh bolezni odražajo spretnost kirurga. Delimo mnenje V.F. Voino-Yasenetsky, ki je trdil, da bi morali prestopnike zdraviti samo usposobljeni in kvalificirani kirurgi.

Poleg splošnih značilnosti ima vsaka nosološka oblika bolezni roke ali prsta klinične značilnosti, katerega poznavanje omogoča pravočasno postavitev natančne diagnoze in začetek ciljnega zdravljenja ob upoštevanju stopnje in lokalizacije procesa.