Wszystkie materiały znajdujące się na stronie zostały przygotowane przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie można ich stosować bez konsultacji z lekarzem.
Nakłucie osierdzia jest chirurgia, podczas którego lekarz penetruje jamę worka sercowego w celu ewakuacji patologicznej zawartości, pobiera ją do badań i zakłada drenaż. Procedura musi zostać przeprowadzona przez wysoko wykwalifikowanego specjalistę, który zna nie tylko subtelności manipulacji, ale także sposoby pokonywania ewentualnych przeszkód.
Najczęściej osierdzie nakłuwa się w szpitalu, ale zdarza się, że jest to pilnie konieczne, aby ustabilizować stan pacjenta na zewnątrz instytucja medyczna, a następnie nakłucie zostanie wykonane na oddziale intensywnej terapii, z zachowaniem wszelkich środków ostrożności. W ten sposób nakłucie pomaga nie tylko uratować życie, ale także zyskać cenny czas na transport pacjenta do szpitala.
Nakłucie jamy osierdziowej jest konieczne w przypadku urazów z krwotokiem lub krwawieniem do jamy błony serca. Wykonuje się je w warunkach ambulatoryjnych, gdy nie ma wątpliwości co do hemotamponady serca lub nie ma możliwości pilnej hospitalizacji pacjenta w szpitalu. Planowana operacja jest zwykle wykonywana na sali operacyjnej przez kardiochirurga.
Podczas wykonywania nakłucia osierdzia pacjenta układa się na plecach, a pod odcinek lędźwiowy umieszcza się poduszkę. Można usiąść na specjalnym krześle z głową odchyloną do tyłu. Przed nakłuciem skóry traktuje się ją środkiem antyseptycznym (etanol, jod). Lekarz używa długiej, cienkiej igły i strzykawki o pojemności 20 ml. Aby zapewnić znieczulenie miejscowe, igłę napełnia się roztworem znieczulającym (nowokaina, lidokaina). Zabieg wykonuje się na pusty żołądek.
Nakłucie wykonuje się w punkcie położonym nieco na lewo od podstawy wyrostka mieczykowatego mostka lub dokładnie pod nim, a następnie igłę kieruje się ukośnie w górę wzdłuż wewnętrznej powierzchni mostka na głębokość 3 cm Po wniknięciu igły do worka osierdziowego krew lub inny płyn zaczyna przepływać do opróżnianej cieczy strzykawki. Wskaźnikiem pozytywnego efektu jest poprawa stanu pacjenta, normalizacja tonów serca i ciśnienie krwi, przywrócenie rytmu i częstotliwości skurczów mięśnia sercowego.
Wskazania i przeciwwskazania do nakłucia
Serce człowieka znajduje się w zamkniętej przestrzeni worka sercowego, wyłożonej od wewnątrz cienką błoną surowiczą – osierdziem, która przechodzi do powierzchnia zewnętrzna samo serce. Przestrzeń ta zwykle zawiera niewielką ilość płynu niezbędną do płynnego przesuwania się płatków osierdzia podczas skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego. Jednak zawartość jamy osierdziowej może się znacznie różnić, zarówno ilościowo, jak i jakościowo, z szeroką gamą patologii.
Nagromadzenie wysięku może trwać latami, w innych przypadkach niemal natychmiast wypełnia worek serca. Może zawierać krew, ropę, domieszkę białka i drobnoustrojów, komórek nowotwory złośliwe itp. Nakłucie osierdzia pomaga dowiedzieć się, co faktycznie gromadzi się wokół serca, a także usunąć nadmiar wysięku.
Dość duża ilość płynu może gromadzić się w jamie błony serca. Na przewlekła awaria serce, wysięk gromadzi się stopniowo, a jego objętość może przekroczyć 1-1,5 litra. W przypadku nowotworów zawartość ma charakter krwotoczny i może być połączona z obecnością narośli nowotworowych w warstwach osierdzia. W ciężkich przypadkach patologii onkologicznej wysięk krwotoczny może szybko wypełnić jamę osierdziową i wywołać zatrzymanie akcji serca.
Ciężka ostra patologia i uraz serca może prowadzić do nagłego wylania dużej objętości krwi do przestrzeni między warstwami osierdzia, komplikując pracę już cierpiącego serca. Jest to obarczone nie tylko poważnymi arytmiami, ale także zatrzymaniem akcji serca. Konieczność ewakuacji płynu w dużych ilościach jest spowodowana wzrostem niewydolności serca z powodu ucisku narządu przez wysięk, który zakłóca normalne skurcze i rozkurcze mięśnia sercowego.
Jeśli płynu jest stosunkowo mało, ale jego charakter jest nieznany, nakłucie będzie diagnostyczne. Lekarz usunie niewielką ilość wysięku i prześle go do cytologii lub badanie bakteriologiczne w celu postawienia trafnej diagnozy.
Nakłucie i drenaż jamy osierdzia w przypadku gromadzenia się w niej płynu wskazane jest w przypadku dużej objętości treści, natomiast w badaniu echokardiograficznym należy określić odległość pomiędzy warstwami osierdzia wynoszącą co najmniej 2 cm, co wskazuje na konieczność usunięcia wylanie. Procedura może mieć charakter zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny.
Wskazania Za nakłucie osierdzia uważa się:
W przypadku ostrej tamponady serca nakłucie i stały drenaż pozwalają specjalistom zyskać na czasie stabilizując czynność serca, a następnie przeprowadzić niezbędne chirurgia.
Nakłuj osierdzie przeciwwskazane Na:
- Zaburzenia krzepnięcia krwi;
- Pacjent przyjmuje leki rozrzedzające krew;
- Małopłytkowość poniżej 50x10 9 /l;
- Mała objętość zawartości osierdzia;
- Rozcinający tętniak aorty;
- Urazy serca z hemotamponadą (konieczna jest operacja na otwartym sercu);
- Pęknięcie mięśnia sercowego po zawale serca.
Jeżeli istnieją przeciwwskazania do nakłucia, pacjent wymaga leczenia operacyjnego serca, które przeprowadzi kardiochirurg w specjalistycznej poradni.
Technika nakłuć i niezbędny sprzęt
Aby wykonać nakłucie osierdzia należy posiadać zestaw narzędzi, w tym:
- Specjalna igła lub cewnik o długości 15 cm do wstrzyknięć dożylnych, a także cewnik z otworami po bokach;
- Przewodnik o długości co najmniej 80 centymetrów;
- Ekspander;
- Zbiornik drenażowy i uniwersalny adapter;
- Sterylna pościel, ubieranie się, plastry.
Bezpośrednio przed nakłuciem pacjent musi przejść badanie rentgenowskie klatka piersiowa lub USG serca. Nakłucie wykonuje się w pozycji leżącej lub leżącej, z podniesioną częścią stołu operacyjnego, tak aby płyn w worku sercowym przemieszczał się w dół i do przodu.
Istnieje kilka punktów nakłucia, z których każdy jest stosowany w zależności od sytuacji klinicznej i preferencje chirurga. Najczęściej stosuje się punkty Larreya i Marfana, inne stosuje się, gdy nie ma możliwości przebicia się przez wskazane punkty. Ważne jest, aby dostęp zapewniał maksymalne bezpieczeństwo manipulacji i zapobiegał uszkodzeniom struktur sąsiadujących z sercem.
punkty nakłucia osierdzia
Procedura wymaga obowiązkowego monitorowania EKG i cewnikowania żył obwodowych. Dodatkowo określana jest grupa krwi pacjenta i współczynnik Rh w przypadku konieczności przetoczenia krwi. Podczas nakłucia monitorowane jest ciśnienie krwi, tętno i nasycenie krwi tlenem.
Biorąc pod uwagę ryzyko nakłucia i poważny stan, który zwykle towarzyszy tamponadzie serca, cały niezbędny sprzęt, w tym defibrylator i leki do resuscytacji, powinien być łatwo dostępny. Specjalista sprawdza je z wyprzedzeniem pod kątem przydatności do użytku i dostępności.
Przed nakłuciem osierdzia, środki uspokajające(midazolam) do żyły. Chirurg zakłada sterylny fartuch, maskę i rękawiczki, poddaje zabieg zabiegowi na skórze klatki piersiowej i części brzucha, m.in. górna trzecia, środki antyseptyczne, przykrywa obszar nakłucia sterylną pościelą.
Aby zabieg był jak najbardziej bezbolesny, infiltruje się skórę, warstwę podskórną oraz zbliżającą się ścieżkę cewnika znieczulenie miejscowe, następnie lekarz wykonuje małe nacięcie skóry i zaczyna wprowadzać cewnik.
Aby opróżnić zawartość jamy osierdziowej, należy pobrać strzykawkę z 10 lub 20 ml roztworu środka znieczulającego, do której podłączona jest igła lub cewnik. Igłę wprowadza się w kierunku wcięcia szyjnego mostka, pochyla pod kątem 30 stopni, aby przejść pod krawędzią żebrową, a po wniknięciu igły wstrzykuje się środek znieczulający.
Kiedy patologiczna zawartość z osierdzia zacznie płynąć do strzykawki, lekarz ją odłączy i włoży specjalny długi przewodnik, którego położenie określa się za pomocą radiografii lub ultradźwięków. Jeżeli prowadnik zostanie założony prawidłowo, przez rozszerzacz wprowadza się kolejny cewnik, przez który zostanie ewakuowana zawartość jamy osierdziowej.
Powstały płyn jest całkowicie usuwany z jamy błony serca, jego część jest wysyłana do badań mikroskopowych, bakteriologicznych i cytologicznych. Na nacięcie skóry zakłada się szew. W celu długotrwałego drenażu wysięku osierdziowego cewnik i pojemnik drenażowy należy bezpiecznie przymocować do skóry bandażem.
Nakłucie osierdzia według Larreya przebiega przez punkt stanowiący wierzchołek kąta utworzonego przez łuk żebrowy po lewej stronie i dolną część wyrostka mieczykowatego według Marfana – pod wyrostek mieczykowaty.
Technika nakłucia według Larreya przeprowadzany jest przez kardiochirurga w sterylnych warunkach i składa się z kilku następujących po sobie etapów:
- Leczenie skóry klatki piersiowej i górnej części brzucha środkiem antyseptycznym, ograniczając obszar nakłucia czystą pościelą lub specjalną folią;
- Określenie punktu Larreya pomiędzy łukiem żebrowym a wyrostkiem mostka, podanie leku znieczulającego (lidokaina, nowokaina);
- Wkłuj igłę w wybrany punkt pod kątem 30 stopni, przy czym igła powinna ściśle przylegać do powierzchni żebra;
- Na krawędzi łuku żebrowego ostrożnie wstrzykuje się środek znieczulający do tkanki miękkiej, po czym igła przesuwa się do przodu o pół centymetra, a chirurg stale pociąga tłok strzykawki do siebie;
- Droga, po której igła przechodzi z powierzchni skóry do zewnętrznej warstwy wyściółki serca u dorosłych, wynosi około 7-8 cm; podawanie odbywa się pod kontrolą kardiogramu lub USG; znalezienie igły w przestrzeni osierdziowej powoduje pojawienie się ujemnego załamka ST w EKG;
- Odprowadzenie płynu, usunięcie igły, zamocowanie cewnika i drenaż.
nakłucie osierdzia według Larreya
Jeśli w jamie osierdzia znajduje się zbyt dużo płynu, jego usunięcie może spowodować nagłe rozszerzenie komory prawej komory, dlatego manipulację należy wykonywać powoli i etapami, nie więcej niż 1 litr na raz.
Po przebiciu według Marfana
igła pochodzi z innego punktu leżącego poniżej wyrostka mieczykowatego, ściśle w rzucie jego środka. Igła z tego miejsca wchodzi do jamy osierdzia w pobliżu prawej komory, następnie powoli przesuwa się do wewnątrz i ustawia się pod kątem od 30 do 45 stopni do powierzchni skóry. W pobliżu kurczącego się mięśnia sercowego chirurg może odczuwać charakterystyczne drżenie, a moment perforacji warstwy surowiczej odbierany jest jako niepowodzenie, pokonanie jakiejś przeszkody.
Cewnik można wprowadzić przez igłę do jamy worka sercowego w celu usunięcia zawartości lub wstrzyknięcia leków – antybiotyków, glikokortykosteroidów – do jamy. Operację wykonuje się w taki sam sposób, jak w przypadku techniki Larreya.
Jeśli manipulowanie przy użyciu opisanych podejść jest technicznie niemożliwe, użyj nakłucie w okolicy przymostkowej. Dzieje się tak na przykład w przypadku lejkowatej deformacji klatki piersiowej, dużego rozmiaru wątroby i procesu zapalnego w jamie osierdzia z obecnością zrostów ograniczających wysięk.
Miejsce wkłucia znajduje się na krawędzi mostka, po lewej stronie - w przestrzeni międzyżebrowej 4-6, po prawej - w przestrzeni międzyżebrowej 4-5. Igłę wstrzykuje się pod kątem prostym, a następnie kieruje w stronę mostka i wprowadza za nią na głębokość 1-2 centymetrów. Wadą tej techniki jest trudność w całkowitym opróżnieniu jamy osierdziowej. Ponadto metoda jest przeciwwskazana, gdy ropne zapalenie osierdzie ze względu na ryzyko zakażenia jamy klatki piersiowej.
Wideo: technika wykonywania nakłucia osierdzia
Możliwe trudności i powikłania nakłucia
Nakłucie osierdzia nie jest uważane za prostą manipulację. Wykonuje się go u pacjentów z ciężką patologią serca i naczyń krwionośnych, różnymi choroby współistniejące, zdolny różnym stopniu powaga. Pod warunkiem przestrzegania techniki i wszelkich środków ostrożności negatywne konsekwencje zdarzają się niezwykle rzadko, jednak w przypadkach, gdy wystąpiły nieprzewidziane okoliczności, na które chirurg nie miał wpływu lub z winy lekarza naruszono technikę manipulacji, mogą wystąpić komplikacje:
- Przebicie dowolnej jamy serca z rozwojem ostrej hemotamponady;
- Uszkodzenie tętnicy wieńcowej;
- Zaburzenie rytmu;
- Wejście powietrza Jama klatki piersiowej, uszkodzenie płuc;
- Uszkodzenie żołądka, ściany jelita;
- Obrzęk płuc;
- Zakażenie z ropniem.
Powikłania te mogą być związane zarówno z naruszeniem techniki nakłucia, jak i z ciężkością choroby, z którą musiał się zmierzyć chirurg. Najpoważniejszą konsekwencją jest naruszenie integralności tętnicy wieńcowej lub mięśnia sercowego. W przypadku perforacji mięśnia sercowego możliwa jest druga próba nakłucia. Jeśli się powiedzie, można uniknąć operacji kardiochirurgicznej, przetaczając pacjentowi z powrotem własną krew z jamy osierdziowej po wstępnym oczyszczeniu i przygotowaniu.
Nawet jeśli zostanie zastosowana technika nakłucia, chirurg może nadal napotkać pewne trudności:
- Nie ma możliwości pobrania zawartości – być może wysięk nie jest płynny i należy wyjaśnić diagnozę; można zastosować inny dostęp;
- Niemożliwe jest wprowadzenie cewnika przez prowadnik – może być on źle umiejscowiony lub owinięty w pętlę.
Jeśli specjalista otrzyma zakrwawiony płyn z jamy osierdziowej, konieczne jest ustalenie przyczyny tego stanu:
- Nie można wykluczyć nowotworu złośliwego;
- zespół Dresslera (powikłanie zawału serca);
- Może został uszkodzony naczynie krwionośne lub prawa komora.
Aby odróżnić krew od wysięku z nią zmieszanego, lekarz pobierze niewielką ilość zawartości do probówki, podczas gdy krew nieuchronnie ulegnie skrzepnięciu, ale wysięk, nawet jeśli będzie w nim dominować krew, nie będzie. Możesz porównać hematokryt krew żylna pacjenta i powstały wysięk.
Nakłucie osierdzia jest złożoną i traumatyczną procedurą wymagającą pewnych umiejętności i dokładności ze strony chirurga. Przed zabiegiem pacjent wyraża pisemną zgodę, będąc poinformowany o celach i możliwych powikłaniach operacji. Technicznie prawidłowe nakłucie niemal natychmiast prowadzi do poprawy stanu pacjenta, normalizacji hemodynamiki, ciśnienia i tętna, a w pozostałych przypadkach jest nie tylko metodą leczenia, ale szansą na uratowanie życia.
– kardiochirurgia diagnostyczno-terapeutyczna obejmująca nakłucie worka osierdziowego i ewakuację płynu (wysięku, krwi) z jamy osierdzia. Zwiększenie objętości wysięku, obecność cech ucisku lub tamponady oraz niewydolność krążenia są wskazaniami do nakłucia osierdzia, które wykonuje się specjalną igłą po znieczuleniu miejscowym tkanki w typowych punktach. Płyn z jamy osierdzia pobiera się grawitacyjnie lub powoli aspiruje strzykawką i przesyła do badań laboratoryjnych. Istnieje możliwość założenia cewnika do ciągłej aspiracji płynu (perikardiocenteza) w przypadku hemiperikardium i postępującego wysiękowego zapalenia osierdzia.
– kardiochirurgia diagnostyczno-terapeutyczna obejmująca nakłucie worka osierdziowego i ewakuację płynu (wysięku, krwi) z jamy osierdzia. Zwiększenie objętości wysięku, obecność cech ucisku lub tamponady oraz niewydolność krążenia są wskazaniami do nakłucia osierdzia, które wykonuje się specjalną igłą po znieczuleniu miejscowym tkanki w typowych punktach. Płyn z jamy osierdzia pobiera się grawitacyjnie lub powoli aspiruje strzykawką i przesyła do badań laboratoryjnych. Istnieje możliwość założenia cewnika do ciągłej aspiracji płynu (perikardiocenteza) w przypadku hemoperikardium i postępującego wysiękowego zapalenia osierdzia.
Podczas nakłucia osierdzia istnieje możliwość uszkodzenia opłucnej wraz z rozwojem krwiaka lub odmy opłucnowej, które są eliminowane przez nakłucie opłucnej lub drenaż jamy opłucnej. Aby wykluczyć zakażenie jamy osierdzia lub opłucnej, podczas wykonywania nakłucia osierdzia, profilaktyki antybiotykowej i kontroli drenażu należy zachować odpowiednie warunki aseptyczne. U pacjentów może wystąpić nagła śmierć w wyniku nakłucia osierdzia stan terminalny lub z wymuszoną aspiracją wysięku.
Koszt nakłucia osierdzia w Moskwie
Zabieg ten przeprowadzany jest w wyspecjalizowanych ośrodkach i oddziałach kardiologicznych dużych multidyscyplinarnych klinik metropolitalnych. Ma przystępną cenę. Cena nakłucia osierdzia w Moskwie zależy od statusu organizacyjno-prawnego organizacja medyczna. W szpitale publiczne ceny są zazwyczaj bardziej przystępne niż w prywatnych klinikach. Dodatkowo na koszt zabiegu wpływa konieczność wykonania perikardiocentezy. Podczas instalowania cewnika do długotrwałego drenażu jamy osierdziowej cena nakłucia osierdzia w Moskwie może wzrosnąć.
Istnieją ścisłe wskazania do nakłucia osierdzia. Każda interwencja w obszarze serca jest ryzykowna, dlatego tę procedurę wykonuje się, gdy zagrażający życiu stwierdza. Medycyna zna zarówno cele terapeutyczne, jak i diagnostyczne nakłucia worka osierdziowego.
Ludzkie serce nieustannie utrzymuje przepływ krwi w tętnicach i żyłach. Główną rolę w tej funkcji pełni mięsień sercowy (miokardium), który wykonuje rytmiczne skurcze.
Serce jest pustym narządem włóknisto-mięśniowym, który zapewnia przepływ krwi przez naczynia krwionośne poprzez powtarzające się rytmiczne skurcze
Dzięki tym skurczom krew transportowana jest z płuc, gdzie zostaje wzbogacona w tlen i dociera do wszystkich tkanek organizmu. Ponadto serce, niczym pompa, w sposób ciągły wypompowuje już zużytą krew z narządów i ponownie wysyła ją do pęcherzyków płucnych.
Prawa i lewa część serca różnią się funkcjonalnie - jedna część bierze udział w natlenianiu krwi, druga dostarcza krew z tlenem do wszystkich części ciała.
Serce nie tylko jest swobodnie umiejscowione wśród innych narządów jamy klatki piersiowej – jest pokryte workiem tkanki łącznej, czyli osierdziem. Osierdzie tworzy wnękę pomiędzy błoną surowiczą a warstwą mięśniową serca, do której wytwarza niewielką ilość płynu, aby zapobiec tarciu tkanki.
Niektóre choroby prowadzą do zapalenia warstw osierdzia, przez co komórki surowicze zaczynają wydzielać znacznie więcej płynu. Podobny proces zachodzi z powodu urazu klatki piersiowej z uszkodzeniem worka osierdziowego, ale w tym przypadku jama osierdziowa jest wypełniona krwią. Wszystko to prowadzi do upośledzenia kurczliwości serca.
Istotne wskazania do nakłucia osierdzia
Wskazaniami życiowymi są pewne krytyczne stany organizmu, które wymagają natychmiastowego leczenia opieka medyczna. Jedynym istotnym wskazaniem do nakłucia osierdzia jest tamponada serca.
Podczas wykonywania nakłucia osierdzia należy wziąć pod uwagę wskazania i przeciwwskazania
Tamponada serca to naruszenie funkcji skurczowej serca spowodowane nagromadzeniem nadmiaru płynu w worku osierdziowym.
Ten stan może prowadzić do śmierci, jeśli pomoc medyczna nie zostanie udzielona danej osobie w odpowiednim czasie.
W przypadku tamponady serca wysięk, wysięk, ropa lub gromadzi się w osierdziu. Lekarze nazywają gromadzenie się krwi w worku osierdziowym hemopericardium. Jeśli płyn utworzył się bez stanu zapalnego, jest to tak zwane hydroosierdzie.
Tamponada serca występuje w wielu przypadkach:
- Rany postrzałowe lub rany kłute klatki piersiowej.
- Tępy uraz klatki piersiowej po wypadku samochodowym.
- Przypadkowa perforacja osierdzia podczas zabiegów diagnostycznych i leczniczych.
- Nakłucia wykonane podczas cewnikowania żył centralnych.
- Rak, który rozprzestrzenił się na tkanki worka osierdziowego.
- Naruszenie integralności tętniaka aorty.
- Zapalenie osierdzia.
- Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą autoimmunologiczną.
- Narażenie na wysoki poziom promieniowania.
- Niedoczynność tarczycy.
- Niewydolność serca.
- Niewydolność nerek.
- Infekcje wpływające na serce.
We wszystkich tych przypadkach nakłucie osierdzia ma charakter pilny. Często zabieg należy wykonać w ciągu kilku minut od tamponady, aby pacjent mógł żywy dotrzeć do szpitala.
Wskazania lecznicze i diagnostyczne do nakłucia osierdzia
W wielu przypadkach nakłucie osierdzia pełni podwójną funkcję – usuwa fizyczną barierę utrudniającą skurcz serca i diagnozuje chorobę. Częstym wskazaniem w tym przypadku jest zapalenie osierdzia.
Zapalenie osierdzia to zapalenie warstw worka osierdziowego. Patologii towarzyszy nadmierne uwalnianie płynu do jamy osierdziowej, co może prowadzić do opisanej powyżej tamponady serca.
Tamponada serca jest chorobą osierdzia charakteryzującą się gromadzeniem się wysięku (płynu) pomiędzy nimi tkanka łączna jama zewnętrznej wyściółki serca zwana osierdziem
Właściwie to tamponada wskazanie terapeutyczne do nakłucia osierdzia. Wskazanie diagnostyczne jest związane z potrzebą badania laboratoryjne wysięk (płyn). Często ma ona charakter zarówno terapeutyczny, jak i diagnostyczny.
Przyczyny zapalenia osierdzia:
- Choroby idiopatyczne.
- Zakażenia o charakterze wirusowym i bakteryjnym.
- Układowe choroby autoimmunologiczne i zapalne.
- Zaburzenia metaboliczne - niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy.
- Choroby układu krążenia – następstwa zawału serca, zespołu Dresslera i rozwarstwienia aorty.
- Inne przyczyny są jatrogenne, onkologiczne, narkotyczne.
Wskazania diagnostyczne
Wskazania diagnostyczne sprowadzają się do konieczności potwierdzenia obecności płynu lub krwi w osierdziu, a także pobrania wysięku do badań laboratoryjnych. W takich przypadkach nakłucie osierdzia wykonuje się metodą Larreya lub Marfana, gdyż są to metody najbezpieczniejsze i najmniej traumatyczne.
W ten sposób nakłucie osierdzia pozwala lekarzom jednocześnie potwierdzić chorobę i złagodzić stan pacjenta.
Z tego filmu dowiesz się więcej o nakłuciu osierdzia:
Kardiochirurgia to dziedzina medycyny, która pozwala na regulację pracy serca poprzez operację. W swoim arsenale ma wiele różnych operacji serca. Niektóre z nich są uważane za dość traumatyczne i przeprowadzane w celach terapeutycznych w oparciu o ostre wskaźniki. Ale są też rodzaje operacji kardiologicznych, np. nakłucie osierdzia, które nie wymagają otwarcia mostka i wejścia do jamy serca. Tę dość pouczającą minioperację można przeprowadzić zarówno w celach terapeutycznych, jak i diagnostycznych. I pomimo całej pozornej prostoty wykonania, może nawet uratować życie człowieka.
Wskazania
Nakłucie osierdzia (perikardiocenteza) to operacja, której istotą jest usunięcie wysięku z worka osierdziowego. Musisz zrozumieć, że pewna ilość płynu stale znajduje się w jamie osierdzia, ale jest to zjawisko zdeterminowane fizjologicznie, które nie ma żadnego wpływu negatywny wpływ do pracy serca. Problemy pojawiają się, jeśli zbierze się więcej płynu niż zwykle.
Operację wypompowania płynu z worka osierdziowego przeprowadza się tylko w przypadku wstępnej badania diagnostyczne potwierdzić obecność w nim wysięku. Podczas procesu zapalnego w osierdziu (zapalenie osierdzia) można zaobserwować obecność dużej ilości wysięku, który z kolei może mieć charakter wysiękowy lub ropny, jeśli jest towarzyszący infekcja bakteryjna. W przypadku takiego rodzaju patologii, jak hemoperikardium, w wysięku znajduje się znaczna liczba komórek krwi, a wypompowywana ciecz jest czerwona.
Przygotowanie
Bez względu na to, jak łatwa może wydawać się procedura pompowania płynu z jamy osierdziowej, można ją przeprowadzić dopiero po poważnym badaniu diagnostycznym serca, w tym:
- Badanie przedmiotowe przez kardiologa (badanie historii i dolegliwości pacjenta, słuchanie dźwięków i szmerów w sercu, opukiwanie jego granic, pomiar ciśnienia i tętna).
- Wykonanie badania krwi, które pozwala zidentyfikować proces zapalny w organizmie i określić wskaźniki krzepnięcia krwi.
- Wykonywanie elektrokardiografii. Jeśli wysięk osierdziowy zostanie zaburzony, na elektrokardiogramie widoczne będą pewne zmiany: objawy częstoskurczu zatokowego, zmiana wysokości załamka R, która wskazuje na przemieszczenie serca do worka osierdziowego, niskie napięcie spowodowane spadkiem prąd elektryczny po przejściu przez płyn nagromadzony w osierdziu lub opłucnej.
- Dodatkowo pomiary centralne ciśnienie żylne, który wzrasta w zapaleniu osierdzia z dużym wysiękiem.
- Zlecenie wykonania prześwietlenia klatki piersiowej. Na zdjęciu rentgenowskim wyraźnie widać powiększoną sylwetkę serca, które ma zaokrąglony kształt i powiększoną żyłę główną ogonową.
- Echokardiografia. Wykonuje się je w przeddzień operacji i pomaga wyjaśnić przyczynę nieprawidłowego wysięku, np. obecność nowotwór złośliwy lub pęknięcie ściany lewego przedsionka.
Dopiero po potwierdzeniu rozpoznania zapalenia osierdzia lub wykryciu nagromadzenia wysięku w jamie osierdzia przepisuje się awaryjną lub planowaną operację w celu usunięcia płynu z worka osierdziowego w celu jego zbadania lub ułatwienia pracy serca. Wyniki badań instrumentalnych pozwalają lekarzowi nakreślić proponowane punkty nakłucia osierdzia i określić aktualne metody wykonania operacji.
Podczas badania fizykalnego i podczas konsultacji z lekarzem należy poinformować go o wszystkich przyjmowanych lekach, zwłaszcza tych, które mogą zmniejszać krzepliwość krwi (kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwzakrzepowe, niektóre leki przeciwzapalne). Lekarze zazwyczaj zabraniają przyjmowania takich leków na tydzień przed operacją.
Na cukrzyca Przed wykonaniem nakłucia osierdzia należy koniecznie skonsultować się z lekarzem w sprawie przyjmowania leków hipoglikemizujących.
Dotyczy to leków, teraz porozmawiajmy o żywieniu. Operację należy przeprowadzić na czczo, dlatego konieczne będzie wcześniejsze ograniczenie spożycia pokarmu, a nawet wody, o czym lekarz poinformuje na etapie przygotowań do operacji.
Jeszcze przed rozpoczęciem operacji personel medyczny musi wszystko przygotować niezbędne leki, używane podczas tej procedury:
- środki antyseptyczne do leczenia skóry w miejscu nakłucia (jod, chlorheksydyna, alkohol),
- antybiotyki do wprowadzenia do jamy osierdziowej po usunięciu ropnego wysięku (z ropne zapalenie osierdzia),
- środki znieczulające do znieczulenia miejscowego (zwykle lidokaina 1-2% lub nowokaina 0,5%),
- środki uspokajające dla podanie dożylne(fentanyl, midazolam itp.).
Nakłucie osierdzia przeprowadza się w specjalnie wyposażonym pomieszczeniu (sala operacyjna, sala manipulacyjna), które musi być wyposażone we wszystkie niezbędne narzędzia i materiały:
- Specjalnie przygotowany stół, na którym znajdują się wszystkie niezbędne leki, skalpel, nić chirurgiczna, strzykawki z igłami do podawania znieczulenia i perikardiocentezy (strzykawka 20 cm3 z igłą o długości 10-15 cm i średnicy około 1,5 mm).
- Sterylne, czyste materiały eksploatacyjne: ręczniki, serwetki, gaziki, rękawiczki, fartuchy.
- Rozszerzacz, sterylne zaciski, rurka do drenażu wysięku (w przypadku dużej objętości płynu, jeśli będzie on odprowadzony w sposób naturalny), worek drenażowy z adapterami, duży cewnik, prowadnik wykonany w kształcie litery „J” ”.
- Specjalny sprzęt do monitorowania stanu pacjenta (elektrokardiomonitor).
Wszystko w gabinecie powinno być przygotowane do pilnej resuscytacji, wszak operacja wykonywana jest na sercu i zawsze mogą wystąpić powikłania.
Technika nakłucia osierdzia
Po zakończeniu przygotowawczej części procedury przystępują bezpośrednio do operacji. Pacjent układany jest na stole operacyjnym w pozycji leżącej na plecach, tj. górna część jego ciała jest uniesiona względem płaszczyzny o 30-35 stopni. Jest to konieczne, aby nagromadzony płyn podczas manipulacji znajdował się w dolnej części jamy worka osierdziowego. Nakłucie osierdzia można również wykonać w pozycji siedzącej, jest to jednak mniej wygodne.
Jeśli pacjent jest wyraźnie zdenerwowany, podaje się mu środki uspokajające, najczęściej przez cewnik żylny. Faktem jest, że operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, a osoba przez cały czas jest przytomna, co oznacza, że widzi, co się z nią dzieje i niewłaściwie reaguje.
Następnie skórę w miejscu nakłucia (dolna część klatki piersiowej i żebra po lewej stronie) dezynfekuje się środkiem antyseptycznym. Pozostała część ciała pokryta jest czystym płótnem. W miejsce wkłucia igły (skóra i warstwa podskórna) wstrzykuje się środek znieczulający.
Operację można wykonać na kilka sposobów. Różnią się miejscem wprowadzenia igły i jej ruchem do momentu dotarcia do ściany osierdzia. Na przykład zgodnie z metodą Pirogova-Karavaeva igłę wprowadza się w 4. przestrzeń międzyżebrową po lewej stronie. Punkty nakłucia osierdzia znajdują się 2 cm od mostka.
Przez Metoda Delorme’a – Mignona nakłucie powinno znajdować się wzdłuż lewej krawędzi mostka pomiędzy 5. a 6. żebrem, a punkty nakłucia osierdzia według metody Shaposhnikova w pobliżu prawej krawędzi mostka między 3. a 4. żebrem.
Za najpowszechniejsze ze względu na małą inwazyjność uważa się metodę Larreya i Marfana. Podczas ich stosowania ryzyko uszkodzenia opłucnej, serca, płuc czy żołądka jest minimalne.
Nakłucie osierdzia według Larreya polega na nakłuciu skóry w okolicy wyrostka mieczykowatego po lewej stronie, w miejscu połączenia z nią chrząstki żebra VII (dolna część wyrostka mieczykowatego). Najpierw igłę do nakłuwania wprowadza się prostopadle do powierzchni ciała na głębokość 1,5-2 cm, następnie gwałtownie zmienia kierunek i biegnie równolegle do płaszczyzny, w której leży pacjent. Po 2-4 cm opiera się o ścianę osierdzia, której nakłucie odbywa się z zauważalną siłą.
Następnie pojawia się wrażenie poruszania się igły w pustce (praktycznie nie ma oporu). Oznacza to, że przedostał się do jamy osierdzia. Pociągając tłok strzykawki do siebie, można zobaczyć wprowadzany do niej płyn. Do diagnostycznego pobrania wysięku lub odpompowania niewielkiej ilości płynu wystarczy strzykawka o pojemności 10-20 cm3.
Nakłucie należy wykonać bardzo powoli. Ruchowi igły wewnątrz ciała towarzyszy wprowadzenie środka znieczulającego co 1-2 mm. Po dotarciu igłą strzykawki do jamy osierdzia wstrzykuje się dodatkową małą dawkę środka znieczulającego, po czym rozpoczyna się aspiracja (pompowanie wysięku).
Ruch igły monitorowany jest na monitorze za pomocą dołączonej do niej specjalnej elektrody. To prawda, że lekarze wolą polegać na swoich uczuciach i doświadczeniu, ponieważ przejście igły przez ścianę osierdzia nie pozostaje niezauważone.
Jeśli poczujesz rytmiczne drganie strzykawki, igła może uderzać w serce. W takim przypadku należy go nieco odciągnąć i docisnąć strzykawkę bliżej mostka. Następnie możesz bezpiecznie rozpocząć usuwanie wysięku z worka osierdziowego.
W przypadku wykonania nakłucia osierdzia w celach leczniczych, gdy podejrzewa się ropne zapalenie osierdzia, po wypompowaniu wysięku do jamy osierdzia podaje się środek antyseptyczny w objętości nie większej niż ilość wypompowanego wysięku, a następnie wstrzykuje się tlen i skuteczny antybiotyk w tym.
Nakłucie osierdzia w stanie nagłym można wykonać w warunkach, w których występuje duża ilość wysięku stwarzająca zagrożenie dla życia pacjenta. Jedna strzykawka tutaj nie wystarczy. Po wyjęciu igły z korpusu pozostawia się w niej prowadnik, do otworu iniekcyjnego wprowadza się rozszerzacz i wzdłuż prowadnika wprowadza się cewnik z zaciskami, do którego podłączony jest system drenażowy. Dzięki tej konstrukcji płyn jest następnie usuwany z jamy osierdziowej.
Po zakończeniu operacji cewnik mocuje się ściśle do ciała pacjenta i pozostawia na określony czas, podczas którego pacjent przebywa w placówce medycznej pod nadzorem lekarza. Jeżeli płyn zostanie odpompowany za pomocą strzykawki, to na koniec zabiegu, po wyjęciu igły z ciała, miejsce wkłucia należy krótko ucisnąć i uszczelnić klejem medycznym.
Nakłucie osierdzia według Marfana przeprowadzone w podobny sposób. Jedynie igłę do perikardiocentezy wprowadza się ukośnie pod wierzchołek wyrostka mieczykowatego i przesuwa się w kierunku tylnej części mostka. Kiedy igła spoczywa na warstwie osierdzia, strzykawkę należy delikatnie usunąć ze skóry i przekłuć ścianę narządu.
Czas trwania procedury odprowadzania płynu z worka osierdziowego może wynosić od 20 minut do 1 godziny. Wysięk jest stopniowo wypompowywany, dając sercu możliwość przyzwyczajenia się do zmian ciśnienia na zewnątrz i wewnątrz. Głębokość penetracji w dużej mierze zależy od budowy pacjenta. Dla osób szczupłych liczba ta waha się od 5-7 cm, dla osób z nadwagą, w zależności od grubości podskórnej warstwy tłuszczu, może osiągnąć 9-12 cm.
Przeciwwskazania do wykonania
Chociaż nakłucie osierdzia jest poważne i do pewnego stopnia niebezpieczna operacja wykonuj ją w każdym wieku. Okres noworodkowy nie jest wyjątkiem, jeśli nie ma innych sposobów na przywrócenie przepływ krwi wieńcowej u dziecka, u którego gromadzi się płyn w osierdziu.
Operacja nie ma ograniczeń wiekowych. Jeśli chodzi o ograniczenia zdrowotne, nie ma bezwzględnych przeciwwskazań. Jeśli to możliwe, należy unikać takiej operacji w przypadku słabej krzepliwości krwi (koagulopatii), rozwarstwienia aorty centralnej lub małej liczby płytek krwi. Jeśli jednak istnieje ryzyko poważnych problemów z krążeniem, lekarze nadal uciekają się do leczenia nakłuć.
Nakłucia osierdzia nie wykonuje się, jeśli chorobie nie towarzyszy duży wysięk lub szybkie wypełnienie worka osierdziowego wydzielanym wysiękiem. Niemożliwe jest wykonanie nakłucia nawet jeśli po zabiegu pozostanie duże ryzyko tamponada serca.
Istnieją pewne sytuacje, które wymagają szczególnej ostrożności podczas wykonywania nakłucia. Wysięk bakteryjny jest bardzo ostrożnie usuwany z jamy osierdzia w przypadku ropnego zapalenia osierdzia, w przypadku wysięku związanego z patologiami onkologicznymi, w leczeniu hemoperikardium, które rozwija się w wyniku urazu lub urazu klatki piersiowej i serca. Możliwe są powikłania podczas operacji oraz u pacjentów z małopłytkowością (ze względu na niskie stężenie płytek krwi krew nie krzepnie dobrze, co może prowadzić do krwawienia podczas zabiegi chirurgiczne), a także tych, którzy zgodnie ze wskazaniami na krótko przed zabiegiem przyjmowali leki przeciwzakrzepowe (leki rozrzedzające krew i spowalniające jej krzepnięcie).
Konsekwencje po zabiegu
Nakłucie osierdzia to zabieg kardiochirurgiczny, który, jak każda inna operacja serca, wiąże się z pewnym ryzykiem. Nieprofesjonalizm chirurga, nieznajomość zabiegu operacyjnego i naruszenie sterylności stosowanych narzędzi może prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu nie tylko serca, ale także płuc, opłucnej, wątroby i żołądka.
Ponieważ wszystkie manipulacje wykonywane są przy użyciu ostrej igły, która poruszając się może uszkodzić pobliskie narządy, ważna jest nie tylko ostrożność chirurga, ale także znajomość dróg, którymi igła może łatwo dostać się do jamy osierdzia. Mimo to operację przeprowadza się niemal na ślepo. Jedynym sposobem kontrolowania sytuacji jest monitorowanie za pomocą aparatów EKG i USG.
Lekarz musi starać się nie tylko ściśle przestrzegać procedury, ale także zachować niezwykłą ostrożność. Próbując na siłę przejść przez ścianę osierdzia, można przesadzić i wbić igłę w błonę serca, uszkadzając ją. Nie można na to pozwolić. Po wyczuciu pulsowania serca poprzez drganie strzykawki należy natychmiast wycofać igłę, wkładając ją lekko ukośnie do jamy z wysiękiem.
Przed operacją obowiązkowe jest dokładne zbadanie granic serca i jego funkcjonowania. Nakłucie należy starać się wykonywać w miejscu, w którym występuje duże nagromadzenie wysięku, przy aspiracji zostanie wciągnięta do niego reszta płynu wewnątrzjamowego.
Ważne jest również odpowiedzialne podejście do wyboru metody nakłucia worka osierdziowego. Choć w większości przypadków preferowana jest metoda Larreya, to w przypadku niektórych deformacji klatki piersiowej, znacznie powiększonej wątroby czy otorbionego zapalenia osierdzia warto rozważyć inne metody nakłucia osierdzia, które nie będą miały przykrych konsekwencji w postaci uszkodzenia igły ważnych narządów lub niecałkowite usunięcie wysięku.]
Powikłania po zabiegu
W zasadzie wszystkie możliwe powikłania, które rozwiną się w kolejnych dniach po zabiegu, zaczynają się już w trakcie zabiegu. Na przykład uszkodzenie mięśnia sercowego lub dużych tętnic wieńcowych może prowadzić do zatrzymania akcji serca, które wymaga pilnej interwencji resuscytatorów i odpowiedniego leczenia w przyszłości.
Najczęściej igła uszkadza komorę prawej komory, co może wywołać, jeśli nie zatrzymanie akcji serca, a następnie komorowe zaburzenia rytmu. Zaburzenia rytmu serca mogą również wystąpić podczas ruchu przewodnika, co zostanie odzwierciedlone na monitorze pracy serca. W tym przypadku lekarze mają do czynienia z arytmią przedsionkową, która wymaga natychmiastowej stabilizacji (np. podania leków antyarytmicznych).
Ostra igła w nieostrożnych rękach na drodze ruchu może uszkodzić opłucną lub płuca, powodując w ten sposób odmę opłucnową. Obecnie w jamie opłucnej można zaobserwować gromadzenie się płynu, co będzie wymagało identycznych zabiegów drenażowych (wypompowania płynu) w tym obszarze.
Czasami podczas wypompowywania cieczy zmienia kolor na czerwony. Może to być wysięk z hemoperikardium lub krew powstająca w wyniku uszkodzenia naczyń nasierdziowych przez igłę. Bardzo ważne jest jak najszybsze określenie rodzaju pompowanej cieczy. W przypadku uszkodzenia naczyń krew znajdująca się w wysięku po umieszczeniu w czystym pojemniku nadal szybko krzepnie, natomiast wysięk krwotoczny traci tę zdolność nawet w jamie osierdzia.
Igłą można także przekłuć inne, niezwykle ważne rzeczy. ważne narządy: wątroba, żołądek i niektóre inne narządy Jama brzuszna, który jest bardzo niebezpieczna komplikacja, co może prowadzić do krwawienia wewnętrznego lub zapalenia otrzewnej, wymagającego podjęcia pilnych działań ratujących życie pacjenta.
Może nie jest to tak niebezpieczne, ale nadal nieprzyjemną konsekwencją po zabiegu nakłucia osierdzia jest infekcja rany lub infekcja przedostająca się do jamy worka osierdziowego, co prowadzi do rozwoju procesy zapalne w organizmie, a czasami może nawet spowodować zatrucie krwi.
Ewentualnych powikłań można uniknąć, jeśli będziesz ściśle przestrzegać techniki leczenia (lub diagnozy) nakłuć, przeprowadzić wszystkie niezbędne badania diagnostyczne, postępować pewnie, ale ostrożnie, bez pośpiechu, zamieszania i gwałtownych ruchów oraz przestrzegać wymogów całkowitej sterylności podczas zabiegu. operacja.
Opieka po zabiegu
Nawet jeśli na pierwszy rzut oka wydaje się, że operacja została przeprowadzona pomyślnie, nie można wykluczyć możliwości powstania ukrytych obrażeń, które w późniejszym czasie staną się dużą uciążliwością zarówno dla pacjenta, jak i lekarza przeprowadzającego zabieg. interwencja chirurgiczna. Aby wyeliminować takie sytuacje, a także, jeśli to konieczne, zapewnić terminowość pomoc w nagłych wypadkach Po zabiegu pacjent musi przejść badanie RTG.
Po zabiegu pacjent może przebywać w placówce medycznej przez kilka dni, a nawet tygodni. Jeżeli badanie diagnostyczne przebiegło bez powikłań, pacjent może opuścić szpital już następnego dnia.
W przypadku powikłań, a także w przypadku założenia cewnika, który będzie odprowadzał płyn nawet po operacji, pacjent zostanie wypisany dopiero po ustabilizowaniu się stanu i braku konieczności drenażu. I nawet w tym przypadku doświadczeni lekarze wolą zachować ostrożność, wykonując dodatkowe EKG, tomografię komputerową lub MRI. Tomografia pozwala także na wykrycie nowotworów na ścianach osierdzia i ocenę grubości ich ścian.
W okresie rekonwalescencji po nakłuciu osierdzia pacjent znajduje się pod opieką lekarza prowadzącego oraz młodszego personelu medycznego, który regularnie mierzy tętno, ciśnienie krwi oraz monitoruje charakterystykę oddechową pacjenta, aby szybko wykryć ewentualne nieprawidłowości, które nie zostały wykryte za pomocą aparatu rentgenowskiego. promień.
I nawet po opuszczeniu kliniki przez pacjenta, pod naciskiem lekarza prowadzącego, będzie musiał przestrzegać pewnych środki zapobiegawcze, zapobiegając powikłaniom. Mówimy o rewizji diety i diecie, odmawianiu złe nawyki, rozwijanie umiejętności racjonalnego reagowania na stresujące sytuacje.
Jeżeli nakłucie osierdzia ma cel terapeutyczny, pacjent może pozostać w klinice do czasu zakończenia wszystkich zabiegów leczniczych, które można wykonać wyłącznie w warunkach szpitalnych. Przeprowadzenie minioperacji w celach diagnostycznych da lekarzowi wskazówki dotyczące dalszego leczenia pacjenta, które można przeprowadzić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w domu, w zależności od diagnozy i stanu pacjenta.
Ważne jest, aby wiedzieć!
Płyn wokół serca jest wizualizowany jako bezechowy pas wokół mięśnia sercowego. (Tłuszcz bezechowy umiejscowiony z przodu może imitować płyn.) Jeżeli występuje niewielka ilość płynu, kształt paska może się różnić w zależności od fazy cyklu pracy serca.
Wśród manipulacji kardiologicznych bardzo ważne jest opanowanie techniki nakłucia osierdzia. Procedurę tę należy wykonać w nagłych przypadkach z tamponadą serca, a także z wysiękowym zapaleniem osierdzia. W obu przypadkach taka manipulacja może być jedyną szansą na uratowanie życia pacjenta.
Ryc.51. Punkty nakłucia jamy osierdziowej: I – Sharpe; II – Pirogow; III – Dieulafoy; IV – Czytelnik Potexen; V – Kurszmana; VI – Delorme-Mignon; VII – Larrea; VIII – Marfana; IX – Bejco; X – Wojnicz-Sianozhetsky; XI – Robert; XII – Szaposznikowa
Wskazania:
· Ropne zapalenie osierdzia.
Poważne zapalenie osierdzia powodujące tamponadę serca
· Pobranie wysięku osierdziowego do celów diagnostycznych.
Przeciwwskazania:
· Względny – stan po operacji operację pomostowania tętnic wieńcowych ze względu na ryzyko uszkodzenia boczników.
Sprzęt:
2. Znieczulenie.
3. Sterylne ręczniki, serwetki, kulki z gazy.
4. Igła do śródskórnego i podskórnego podawania środka znieczulającego.
5. Długa igła (7,5 cm).
6. Strzykawka 20 ml.
7. Monitor EKG.
8. Sterylny zacisk krokodylkowy.
9. Roztwór antyseptyczny do sanitacji jamy osierdziowej.
10. Antybiotyk do wprowadzenia do jamy osierdziowej.
11. Rękawiczki sterylne.
Znieczulenie:
1% roztwór lidokainy lub 0,5% roztwór nowokainy
Pozycja:
Leżąc na plecach, z wezgłowiem łóżka uniesionym pod kątem 30°.
Technika:
Do wykonania nakłucia osierdzia konieczne jest wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej, wytyczenie granic cienia serca oraz umiejscowienie zatoki żebrowo-przeponowej. Nakłucie najlepiej wykonać pod kontrolą USG.
1. Załóż sterylne rękawiczki, zastosuj środek antyseptyczny i zawęź sterylnym ręcznikiem miejsce wkłucia - obszar wyrostka mieczykowatego mostka - podczas nakłuwania osierdzia według Larreya lub Marfana.
2. Znieczulić miejsce wkłucia.
3. Aby monitorować EKG, podłącz przewód przewód piersiowy do igły za pomocą zacisku krokodylkowego.
4. Według Larreya wykonać nakłucie w kąciku utworzonym przez wyrostek mieczykowaty mostka i chrząstkę żebra VII - lub pod wyrostkiem mieczykowatym w linii pośrodkowej - według Marfana igłą nr 25 7-8 cm długości, przymocowane do strzykawki.
5. Według Larreya należy skierować igłę do tyłu od mostka, stromo w górę, równolegle do mostka, przyspieszając przesuwanie się igły z roztworem znieczulającym, stale wytwarzając podciśnienie w strzykawce. Na głębokości 3-4 cm wyczuwalne jest przejście przeszkody - osierdzia.
Ryc.52. Nakłucie osierdzia Ryc.53. Schemat nakłucia osierdzia
przez Larreya przez Larreya
6. Aspiracja może spowodować powstanie krwi lub wysięku. Ze względu na ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego opróżnianie powinno następować możliwie powoli i niecałkowicie. Uniesienie odcinka ST w EKG wskazuje na kontakt igły z mięśniem sercowym.
7. Pojawienie się deformacji zespołu QRS w EKG wskazuje na kontakt igły z nasierdziem.
8. W obecności ropnego wysięku jamę osierdziową należy odkazić roztworami antyseptycznymi (dioksydyną itp.), A objętość wstrzykniętego środka antyseptycznego nie powinna przekraczać objętości ewakuowanego wysięku.
9. Przed zakończeniem nakłucia wstrzyknąć antybiotyk do jamy osierdzia szeroki zasięg działania.
10. Do trwałego drenażu można zastosować cewnik teflonowy nr 16, założony metodą Seldingera.
Możliwe błędy i powikłania:
Należy pamiętać, że a.mamaria interna znajduje się 1,5-2,0 cm na zewnątrz od krawędzi mostka. Podczas przebicia według Larreya i Marfana dochodzi do uszkodzenia wnętrza tętnica piersiowa lub żyły, serce i opłucna, dlatego tę manipulację przeprowadza się na sali operacyjnej w obecności anestezjologa.
1. W przypadku krwiaka lub odmy opłucnowej przeprowadzić kontrolę Badania rentgenowskie klatka piersiowa. Jeśli to konieczne, opróżnij jamę opłucnową.
2. Uszkodzenie tętnicy wieńcowej lub mięśnia sercowego powodujące zatrzymanie akcji serca wymaga zastosowania środków resuscytacyjnych (doraźna torakotomia i bezpośredni masaż serca). Wymagane jest ciągłe monitorowanie EKG.
3. Zaburzenie rytmu serca. Wyjąć igłę i podać leki antyarytmiczne.
10.2. NAKŁUCIE opłucnej
Często chirurdzy ogólni mają do czynienia z urazami i chorobami klatki piersiowej, gdy zachodzi potrzeba nakłucia i drenażu jamy opłucnej. Procedury te są dość odpowiedzialne, ale jednocześnie ich terminowe i prawidłowe wykonanie jest ważnym zadaniem i pozwala uratować życie pacjenta.
Wskazania:
Do celów leczniczych:
spontaniczna odma opłucnowa;
krwiotwórcze zapalenie płuc z zamknięte kontuzje klatka piersiowa;
· odma prężna;
ostra odma opłucnowa;
· pythorax;
· zapalenie opłucnej o różnej etiologii.
W celach diagnostycznych:
· badanie cytologiczne i bakteriologiczne wysięku opłucnowego.
Przeciwwskazania: NIE.
Sprzęt:
1. Środek antyseptyczny do leczenia skóry.
2. Środek antyseptyczny do sanitacji jamy opłucnej (dioksydyna itp.).
3. Znieczulenie.
4. Sterylne kulki z gazy.
5. Rękawiczki sterylne.
6. Strzykawka 20 ml.
7. Igły nr 15, 18 i 22.
8. Kurek lub gumowa rurka z kaniulą.
9. Pęsety.
11. Ssanie elektryczne lub ssanie próżniowe.
12. Plaster bakteriobójczy.
Znieczulenie:
0,5% roztwór nowokainy lub 1% roztwór lidokainy.
Pozycja:
Siedząc z rękami na stole przed sobą lub skrzyżowanymi ramionami na klatce piersiowej.
Technika:
1. Określić punkt nakłucia jamy opłucnej na podstawie fluoroskopii wieloosiowej.
2. W przypadku odmy opłucnowej nakłucie należy przeprowadzić w II przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej.
3. W przypadku obecności wysięku surowiczego, ropy lub krwi, nakłucie w przestrzeni międzyżebrowej VII lub VIII wzdłuż linii pachowej środkowej lub tylnej lub w przestrzeni międzyżebrowej V – VI wzdłuż linii pachowej przedniej.
4. Załóż sterylne rękawiczki i potraktuj miejsce planowanego nakłucia środkiem antyseptycznym do skóry.
5. Znieczulić skórę, tkankę podskórną i mięśnie międzyżebrowe.
6. Przymocować strzykawkę do igły z kranikiem lub do gumowej rurki z kaniulą i nakłuć wzdłuż górnej krawędzi żebra, wsunąć igłę, tworząc w strzykawce podciśnienie.
7. Penetracja do jamy opłucnej odczuwana jest jako „wpadnięcie w pustkę”.
8. Jeżeli w strzykawce pojawi się zawartość opłucnej, nie wypychać igły.
9. Kiedy duże ilości powietrza lub wysięku opłucnowego, podłączyć podciśnieniowe urządzenie ssące do kranu lub rurki lub odessać za pomocą strzykawki o pojemności 20 ml.
10. Jeżeli aspirację zawartości jamy opłucnej przeprowadza się za pomocą strzykawki, to podczas napełniania strzykawki zakręcić kran lub założyć obejmę na rurkę drenażową. Wyjąć strzykawkę i opróżnić jej zawartość, następnie ponownie podłączyć strzykawkę i otworzyć system.
11. Po zakończeniu aspiracji zdezynfekować jamę opłucnową środkiem antyseptycznym i podać antybiotyk o szerokim spektrum działania.
12. Nałóż aseptyczny bandaż na miejsce nakłucia.
Powikłania i ich eliminacja:
Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych skutkuje czasami znacznym krwawieniem do jamy klatki piersiowej, dlatego konieczne jest monitorowanie hemodynamiki pacjenta. Jeżeli pojawią się ogólne objawy krwawienia, powtórzyć nakłucie opłucnej. W przypadku znacznego krwawienia konieczna jest torakotomia i podwiązanie krwawiącego naczynia.
Jeśli płuco jest uszkodzone, w strzykawce pojawi się krwotoczna wydzielina z pęcherzykami powietrza. Konieczna jest zmiana kierunku igły.
Jeżeli podczas manipulacji przedostanie się powietrze do jamy opłucnej i utworzy się znaczna odma opłucnowa, konieczne jest nakłucie lub drenaż jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej.
W przypadku nakłuć w dolnych przestrzeniach międzyżebrowych igła może przedostać się przez przeponę do narządów jamy brzusznej (wątroba, śledziona). Jednocześnie, tworząc podciśnienie w strzykawce, otrzymasz krew - w tym przypadku konieczna jest zmiana miejsca nakłucia. Konieczne jest dynamiczne monitorowanie pacjenta. Krwawienie może ustać samoistnie, ale kiedy typowe objawy krwawienie, wykonaj USG jamy brzusznej, może być konieczna laparoskopia lub laparotomia.
Jeśli podczas ewakuacji wysięku opłucnowego pojawi się kaszel z krwawą lub surowiczo-pienistą plwociną, zawroty głowy, silny ból w klatce piersiowej lub domieszki krwi w wyciekającym płynie, należy przerwać manipulację i przeprowadzić leczenie objawowe.
Przy szybkim ewakuacji znacznej ilości wysięku, zwłaszcza jeśli ewakuacja odbywa się poprzez zasysanie elektryczne, może nastąpić nagłe przemieszczenie narządów śródpiersia do ich poprzedniego położenia, co prowadzi do poważne zaburzenia krążenie krwi - zapaść, omdlenia, ciężka duszność i ostra niewydolność serca. Rozwój tych powikłań wymaga leczenia objawowego.
Szybka ewakuacja zawartości jamy opłucnej może doprowadzić do pęknięcia naczyń powierzchownych znajdujących się pod opłucną lub pęknięcia zrostów naczyniowych. W tym przypadku pojawia się klinika krwawienia wewnętrznego. Monitoruj parametry hemodynamiczne. Wykonaj terapię hemodynamiczną. Może być konieczna operacja.
Nagły spadek ciśnienia wewnątrzopłucnowego może doprowadzić do pęknięcia uciśniętego płuca, szczególnie w tych miejscach, które ze względu na obecność ogniska patologicznego stawiają najmniejszy opór (jamy powierzchowne, ogniska oskrzelowo-płucne). W takich przypadkach dochodzi do zakażenia jama opłucnowa. Może dojść do pęknięcia naczyń wewnątrzjamistych, co prowadzi do masywnego krwotoku płucnego. Konieczna jest pilna bronchoskopia, ewentualnie pilna operacja.
Podstawowa zasada jest taka pozwalające na ominięcie określonych w ust. 5,6,7,8 powikłaniem jest powolne usuwanie znacznej ilości wysięku, bez przymusowej aspiracji. Konieczne jest uwolnienie 1000 ml w ciągu 20 minut. Nie wypuszczaj jednorazowo więcej niż 1500 ml. Oraz u pacjentów z ciężką współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową choroby naczyniowe objętość uwolnionej cieczy nie powinna przekraczać 1000 ml.
