Szczegółowy stan neurologiczny dziecka do pierwszego roku życia. Badanie neurologiczne noworodka. Badanie klatki piersiowej

Obserwuje się położenie jego głowy, tułowia i kończyn, a także ruchy spontaniczne. U dziecka w pierwszych miesiącach życia dominuje fizjologiczne nadciśnienie mięśni grupy zginaczy, kończyny noworodka są zgięte we wszystkich stawach, ręce przylegają do ciała, a nogi lekko przywodzone w biodrach. Napięcie mięśni jest symetryczne, głowa znajduje się w linii środkowej lub lekko odchylona do tyłu ze względu na zwiększone napięcie prostowników głowy i szyi. Noworodek wykonuje również ruchy prostowania, ale dominuje postawa zgięciowa, szczególnie w górne kończyny, tj. dziecko znajduje się w swojej zwykłej pozycji embrionalnej. Należy opisać położenie głowy, kształt czaszki, jej wielkość, stan szwów czaszkowych i ciemiączków (cofanie się, tętnienie, wybrzuszenie), przemieszczenie, wady kości czaszki. Określenie wielkości czaszki przy urodzeniu i monitorowanie dalszej dynamiki jej wzrostu jest istotne w diagnostyce wodogłowia i małogłowia w pierwszych tygodniach życia dziecka.

Normalnie przy urodzeniu wynosi 35,5 cm, w 1. miesiącu – 37,2 cm, w 2. miesiącu – 39,2 cm, w 3. miesiącu – 40,4 cm, w 6. miesiącu – 43,4 cm, w 9. miesiącu – 45,3 cm, a do 12. miesiąca miesiąc wynosi 46,6 cm.Te obwody głowy mają przeciętny, ponieważ waga i inne parametry przy urodzeniu są różne. Więc, normalna waga przy urodzeniu może wynosić od 2500 g do 4000 g. Przy powolnym wzroście czaszki, szybkim zamykaniu szwów czaszkowych i przedwczesnym zamknięciu ciemiączka należy myśleć o poważnym uszkodzeniu układu nerwowego. W niektórych przypadkach liczy się wyraz twarzy dziecka.

Konieczne jest ustalenie, czy występują wrodzone asymetrie twarzoczaszki i inne specyficzne cechy występujące w chorobie Downa, glikogenozie, mukopolisacharydozie i mukolipedozie.

Ważna jest również ogólna budowa ciała dziecka, proporcjonalność tułowia i kończyn, ponieważ mogą one wskazywać na patologię chromosomalną. Najtrudniejszym i najważniejszym zadaniem u noworodków jest badanie funkcji nerwy czaszkowe. Należy wziąć pod uwagę ewolucję funkcji i niedojrzałość struktur mózgowych.

Para nerwów czaszkowych- nerw węchowy. Noworodki reagują z niezadowoleniem na silne zapachy. Stają się niespokojni, krzyczą i marszczą twarze.

II para – nerw wzrokowy. Wszystkie części gałki ocznej u dzieci są wystarczająco uformowane. Cechą szczególną jest niepełny rozwój dołka centralnego i niedoskonałe zakwaterowanie, które zmniejszają możliwość wyraźnego widzenia obiektów. W ten sposób obserwuje się fizjologiczną dalekowzroczność. Noworodek podrażniony sztucznym źródłem światła odruchowo zamyka powieki i lekko odchyla głowę do tyłu. Upośledzenie wzroku może wystąpić z powodu krwotoku siatkówkowego podczas trudnego porodu.

Pary nerwów czaszkowych III, IV i VI: nerwy okoruchowe, bloczkowe i odwodzące. Noworodek ma źrenice tej samej wielkości, z żywymi, bezpośrednimi i przyjaznymi reakcjami na światło. Ruchy gałek ocznych wykonywane są osobno, ponieważ nie ma widzenie obuoczne. Gałki oczne często samoistnie przesuwają się w stronę linii środkowej, co może skutkować zezem zbieżnym. Przy stałej zbieżności dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Ruchy gałek ocznych u noworodka są gwałtowne, później wzrok staje się nieruchomy, a dziecko zaczyna podążać za obiektami. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę wielkość szpary powiekowej. Niedowład wzroku jest najczęściej wrodzony, ponieważ jest spowodowany niedorozwojem pnia mózgu.

para V- nerw trójdzielny. Odruch motoryczny sprawdzany jest podczas aktu ssania. W przypadku porażki nerw trójdzielny żuchwa zwisa, przesuwa się na chorą stronę, proces ssania staje się utrudniony, mięśnie żujące po uszkodzonej stronie zanikają.

VII para- nerw twarzowy. Kiedy jest uszkodzony, mięśnie twarzy ulegają uszkodzeniu. Niedowład obwodowy nerw twarzowy objawia się przeciągnięciem kącika ust w stronę zdrową. W przypadku zmiany centralnej obserwuje się asymetrię fałdów nosowo-wargowych.

VIII para– nerwy słuchowe i przedsionkowe. W odpowiedzi na ostry dźwięk noworodek zamyka powieki, staje się przestraszony i niepokój ruchowy, zmiany rytmu oddychania itp. W miarę wzrostu i rozwoju dziecko najpierw reaguje na głos matki, a od 3 miesiąca życia zaczyna reagować na inne dźwięki. Analizator przedsionkowy zaczyna działać w okresie prenatalnym. Promocja płodu kanał rodny powoduje pobudzenie aparatu przedsionkowego, dlatego po urodzeniu można zaobserwować krótkotrwały spontaniczny oczopląs poziomy o małej skali. Jeśli oczopląs jest stały, oznacza to uszkodzenie układu nerwowego.

IX, X par– nerw językowo-gardłowy i błędny. Bada się funkcjonowanie tych nerwów podczas ssania, połykania i oddychania, oceniając ich synchronię. Dotknięte chorobą dziecko trzyma mleko w ustach, długo go nie połyka, ma trudności ze ssaniem piersi, krzyczy podczas karmienia i dławi się.

XI para- nerw dodatkowy. Kiedy jest dotknięty, noworodek nie odwraca głowy w przeciwnym kierunku, następuje odchylenie głowy do tyłu, drganie głowy i spastyczny kręcz szyi. W dużym odsetku przypadków uszkodzenie nerwu dodatkowego łączy się z uszkodzeniem splotu ramiennego podczas porodu. W przypadku hemiatrofii obserwuje się niedorozwój mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

W ciężkim porażeniu centralnym głowa jest stale przechylona na bok, co prowadzi do kurczowego kręczu szyi.

XII para – nerw podjęzykowy. Ocenia się położenie języka w jamie ustnej, jego ruchomość i udział w akcie ssania.

W przypadku paraliżu centralnego, obustronnego uszkodzenia szlaków korowo-jądrowych, funkcje języka są upośledzone ( zespół rzekomoopuszkowy). Nie wykryto atrofii mięśni języka.

W przypadku wad rozwojowych może wystąpić makroglossia (zwiększenie wielkości języka) lub wrodzony niedorozwój języka (zespół Coffina).

W przypadku wewnątrzmacicznych, wewnątrzporodowych i poporodowych uszkodzeń układu nerwowego wpływa to przede wszystkim na rozwój zdolności motorycznych, dlatego należy dokładnie przeanalizować aktywność motoryczną, objętość ruchów aktywnych i biernych w różnych pozycjach - na plecach, brzuchu, w pozycji leżącej w pozycji pionowej. NA na tym etapie należy sprawdzić wszystkie odruchy i, co najważniejsze, zwrócić uwagę na ich redukcję.

Wygaśnięcie odruchów wskazuje na włączenie złożonych czynności motorycznych. Opóźnienie wygaśnięcia odruchów wskazuje na opóźnienie w rozwoju dziecka. Należy jednak wziąć pod uwagę, że dziecko szybko się męczy, a wynik może być fałszywy.

Dlatego konieczne jest określenie grupy odruchów, które są najważniejsze w diagnostyce.

Należą do nich: ssanie, Robinson, Moreau, Babinsky, odruch Bauera, podparcie i automatyczny odruch chodu, Perez, szukanie, trąba, dłoniowo-ustne, zgięcie podeszwowe palców, odruch cofania nogi, odruch pięty Arszawskiego, pełzanie spontaniczne, odruch Galanta, górny i dolny odruch Landaua, asymetryczny odruch toniczny szyjny Magnusa Kleina. Badając suprasegmentalne automatyzmy postawy, ocenia się rozwój motoryczny dziecka – umiejętność podnoszenia głowy, siadania, stania i chodzenia.

W regulacji napięcia mięśniowego biorą udział ośrodki rdzenia przedłużonego (mielencefalicznego), później zaś ośrodki śródmózgowia (śródmózgowia). Przedwczesny rozwój tej lub innej części układu nerwowego prowadzi do powstawania patologicznej aktywności tonicznej i upośledzenia funkcji motorycznych. Do automatyzmów pozotonicznych mielencefalicznych zalicza się:

1) asymetryczny odruch toniczny szyjny - głowa dziecka leżącego na plecach jest obrócona na bok tak, aby broda dotykała ramienia. W tym przypadku następuje przedłużenie kończyn, do których zwrócona jest twarz, i zgięcie przeciwnych;

2) odruch toniczny symetryczny szyi – zgięcie głowy powoduje zwiększenie napięcia zginaczy ramion i prostowników nóg;

3) toniczny odruch błędnika - w pozycji leżącej następuje maksymalny wzrost napięcia w grupach mięśni prostowników, a w pozycji na brzuchu - w grupach zginaczy.

Wszystkie te mielencefaliczne odruchy posturalne są fizjologiczne do 2 miesięcy, a u wcześniaków odruchy utrzymują się dłużej – do 3-4 miesięcy. Kiedy układ nerwowy jest uszkodzony i występuje ze zjawiskami spastycznymi, odruchy toniczne i szyjne nie zanikają. Równolegle stopniowo powstają śródmózgowiowe odruchy prostujące, które zapewniają wyprostowanie tułowia.

W 2 miesiącu życia objawiają się wyprostowaniem głowy – labiryntowym odruchem prostującym głowę. Odruch ten rozwija odruchy łańcuchowo-symetryczne, których celem jest przystosowanie ciała do pozycji pionowej. Zapewniają odpowiednie ułożenie szyi, tułowia, ramion, miednicy i nóg dziecka. Odruchy te obejmują:

1) reakcja prostowania odcinka szyjnego – po obróceniu głowy w bok następuje obrót tułowia w tym samym kierunku. Odruch ten wyraża się już przy urodzeniu. Konsekwencją może być jego brak lub tłumienie przedłużający się poród lub niedotlenienie płodu;

2) reakcja prostowania tułowia. Gdy stopy dziecka dotkną podpórki, głowa prostuje się. Wyraźnie wyrażone od końca pierwszego miesiąca życia;

3) odruch prostowania tułowia. Odruch ten zaczyna kształtować się od urodzenia i staje się wyraźny w 6.–8. miesiącu życia z dalszą poprawą i powikłaniami. Zatem zaczyna się od odwrócenia głowy obręczy barkowej i wreszcie miednica. Wszystkie powyższe odruchy mają na celu przystosowanie głowy i tułowia do pozycji pionowej.

Ale istnieją prawdziwe odruchy prostujące, przyczyniają się do rozwoju reakcji motorycznych. Obejmują one: reakcja obronna ręce– rozsuwanie ich, ciągnięcie do przodu, ciągnięcie do tyłu w reakcji na nagły ruch ciała; Odruch Landaua(odruch prostujący) - jeśli dziecko trzymane jest swobodnie w powietrzu twarzą w dół, wówczas najpierw podnosi głowę tak, aby twarz znalazła się w pozycji pionowej, następnie następuje toniczne wyprostowanie pleców i nóg. Pracę i rozwój móżdżku, zwojów podstawy mózgu i kory mózgowej można ocenić za pomocą reakcji równowagi. Dzięki zespołowi reakcji odruchowych dziecko utrzymuje równowagę podczas siedzenia, stania i chodzenia. Reakcje te pojawiają się i rozwijają dopiero po zakończeniu reakcji rektyfikacji, a kończą się w okresie od 18 miesięcy do 2 lat. Podstawą działania są reakcje prostowania i równowagi funkcje motoryczne. Badając funkcje motoryczne niemowlęcia, ocenia się rozwój mięśni, objętość i siłę ruchów czynnych i biernych, stan napięcia mięśniowego i koordynację. Rozwój mięśni określa się poprzez kontrolę, badanie palpacyjne i pomiar obszarów symetrycznych za pomocą taśmy centymetrowej. Zanik mięśni u dzieci wskazuje na ich niedorozwój lub zaburzenie unerwienia (niedowład i paraliż na skutek urazów lub zmian zakaźnych). Przerost mięśni u noworodków jest rzadki w przypadku miotonii Thomsena. Napięcie mięśniowe noworodka bada się w spokojnym stanie dziecka, a bodźce nie powinny być silne, w przeciwnym razie ocena może być błędna. W przypadku uszkodzenia układu nerwowego (krwotok, uraz porodowy, asfiksja) obserwuje się niedociśnienie mięśniowe lub nadciśnienie. Ale z numerem choroby wrodzone występuje niedociśnienie (fenyloketonuria, choroba Downa). Oceniając ruchy spontaniczne, bierze się pod uwagę ich objętość i symetrię. Jeśli napięcie mięśniowe jest zaburzone, ruchy noworodka mogą być powolne lub silne, przypominające ruchy rzucania. Napięcie mięśni u noworodków zależy od położenia głowy w przestrzeni lub w stosunku do ciała. Zwykle są symetryczne. Ich asymetria wskazuje na niedowład połowiczy. Spośród odruchów ścięgnistych najbardziej rozwinięte są odruchy kolanowe, od ścięgien mięśni bicepsów i tricepsów. W przypadku urazów wewnątrzczaszkowych i wrodzonych chorób nerwowo-mięśniowych obserwuje się zahamowanie odruchów ścięgnistych, a przy podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym i u pobudliwych dzieci obserwuje się hiperrefleksję. Stosując specjalne techniki diagnostyczne identyfikuje się zaburzenia ruchu.

Próba trakcji. Dziecko leży na plecach, ręce chwytają jego nadgarstki i powoli ciągną je do pozycji siedzącej. Zwykle odczuwany jest umiarkowany opór przy wyprostowaniu ramion w łokciach. W przypadku niedociśnienia opór jest osłabiony lub nieobecny. W nadciśnieniu występuje nadmierny opór. Może również występować asymetria napięcia mięśniowego.

Odruch wycofania. Noworodek leży na plecach, a następnie wkłuwa się igłą w rozluźnione kończyny dolne każdej podeszwy, przy jednoczesnym zginaniu bioder, nóg i stóp. Oceniana jest wytrzymałość i symetria. Osłabienie odruchu obserwuje się w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego, wrodzonych i dziedzicznych chorób nerwowo-mięśniowych, mielodysplazji.

Odruch prostownika krzyżowego. Dziecko leży na plecach, ma biernie wyprostowaną nogę i wykonuje się zastrzyk w jej podeszwę. Druga noga jest wyprostowana i lekko przywiedziona. Fizjologicznie odruch ten jest osłabiony w pierwszych dniach życia dziecka. Patologiczne osłabienie lub brak obserwuje się w przypadku uszkodzeń rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych.

Test odwodzenia kończyny dolnej. Gdy noworodek leży na plecach, wyprostowane kończyny dolne szybko przesuwają się na boki. Zwykle występuje umiarkowany opór, który jest osłabiony lub nieobecny w przypadku hipotonii mięśni. Przy zwiększonym napięciu mięśniowym opór jest ostro wyrażony. Wyprostowanie bioder może być trudne, gdy wrodzone zwichnięcia i dysplazja stawów biodrowych.

Testowanie wrażliwości ma mniejsze znaczenie. U noworodka rozwija się tylko powierzchowna wrażliwość, a głęboka wrażliwość rozwija się o 2 lata, ponieważ w tym wieku dojrzewa układ doprowadzający w rdzeniu kręgowym i mózgu. Dziecko ma dobrze rozwiniętą wrażliwość dotykową, temperaturową i bólową. Dziecko trafnie lokalizuje bodziec i reaguje szybko, ale ma to istotne znaczenie diagnostyczne to badanie nie niesie. W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i nadciśnieniowego zespołu wodogłowia może wystąpić wzrost wrażliwości skóry (przeczulica).

Przy wadach rozwojowych i urazach rdzenia kręgowego nie ma reakcji na bodźce bólowe i temperaturowe. Funkcja autonomiczna noworodka jest niedoskonała ze względu na jego niekompletność morfologiczną i funkcjonalną. Zaburzenia autonomiczne mogą objawiać się napadami sinicy, bladością, zaczerwienieniem, marmurkowatością skóry, zaburzeniami rytmu i częstotliwości oddychania oraz czynności serca, czkawką, ziewaniem, zarzucaniem pokarmu, wymiotami, niestabilnymi stolcami i zaburzeniami snu. Mogą wystąpić zaburzenia troficzne skóry, tkanki podskórnej i kości.

Ocena poziomu rozwój mentalny trudne dla noworodka. Stopień rozwoju umysłowego określa się obserwując reakcje wzrokowe i słuchowe dziecka, jego zajęcia zabawowe, umiejętność odróżniania bliskich od obcych, sposoby komunikowania się z dorosłymi itp. Zaburzenia rozwoju psychicznego wynikają z ograniczonej komunikacji dziecka z dorosłymi oraz opóźnionego rozwoju motorycznego. Podczas identyfikacji obserwuje się znaczne uszkodzenie układu nerwowego objawy patologiczne Ponownie.

Wskaźniki rozwoju neuropsychicznego małego dziecka:
10–20 dni: noworodek utrzymuje obiekt w polu widzenia (śledzenie kroków);

1. miesiąc: Dziecko wpatruje się w nieruchomy przedmiot. Zaczyna płynnie podążać za poruszającym się obiektem. Posłuchaj dźwięków i głosu osoby dorosłej. Zaczyna się uśmiechać. Leżąc na brzuchu, próbuje podnieść i utrzymać głowę;

2 miesiące: Skupia wzrok na twarzy osoby dorosłej lub nieruchomym przedmiocie przez długi czas. Pojawia się umiejętność długotrwałego śledzenia poruszającej się zabawki lub osoby dorosłej. Wykonuje szukające zwroty głowy w stronę dźwięku. Wstaje i krótko trzyma głowę, leżąc na brzuchu. Zaczyna wymawiać poszczególne dźwięki;

3 miesiące: jest w pozycji wyprostowanej, jest w stanie przez dłuższy czas utrzymać wzrok na twarzy osoby dorosłej lub zabawce. Reaguje żywo na próby nawiązania z nim kontaktu. Potrafi leżeć na brzuchu przez kilka minut, opierając się na przedramieniu i wysoko podnosząc głowę. Dzięki wsparciu pod pachami, stabilnie opiera się na nogach przy maksymalnym obciążeniu stawy biodrowe. Utrzymuje głowę w pozycji pionowej;

4 miesiące: zaczyna rozpoznawać bliskich, odpowiadając pozytywnymi emocjami. Szuka oczami niewidzialnego źródła dźwięku. Pozytywne emocje wyrażają śmiech. Potrafi chwycić wiszącą zabawkę i długo się jej przyglądać. Zaczyna „chodzić”. Trzyma w rękach pierś lub butelkę matki podczas karmienia;

5 miesięcy: inaczej reaguje na próby kontaktu pomiędzy bliskimi i obcymi. Potrafi rozpoznać głos matki, zwrócić się do niego, rozróżnić intonacje surowe i czułe. Szybko wyjmuje zabawkę z rąk dorosłego i przytrzymuje ją. Zaczyna długo leżeć na brzuchu, opiera się na dłoniach wyprostowanych ramion i przewraca się z pleców na brzuch. Stoi prosto i stabilnie na nogach, podpierając się pachami. Potrafi jeść gęste potrawy z łyżki;

6 miesięcy: dziecko potrafi odróżnić imię własne od cudzego, bierze zabawkę z różnych pozycji i długo się nią bawi, przenosi ją z ręki do ręki, potrafi przewracać się z brzucha na plecy i poruszać się , poruszając rękami i trochę się czołgając. Zaczyna wymawiać poszczególne sylaby (początek bełkotu). Dobrze je jedzenie z łyżki, usuwając je ustami;

7 miesięcy: aktywnie bawi się zabawkami (pukanie, machanie, rzucanie), dobrze raczkuje. W odpowiedzi na pytanie „gdzie?” potrafi szukać obiektu, który jest stale w jednym miejscu. Napoje z kubka;

8 miesięcy: spędza dużo czasu bawiąc się zabawkami, naśladując czynności osoby dorosłej (turlanie, pukanie, wyjmowanie itp.). Samodzielnie siada i kładzie się, wstaje i chodzi, trzymając się barierki. Na pytanie „gdzie?” znajduje kilka przedmiotów na swoich miejscach, na polecenie osoby dorosłej wykonuje wcześniej wyuczone czynności (na przykład „daj mi długopis”, „pocałuj” itp.);

9 miesięcy: dziecko potrafi wykonywać ruchy taneczne przy dźwiękach muzyki. Wykonuje różne manipulacje przedmiotami w zależności od ich właściwości i jakości (rolki, grzechotki, otwieranie). Przechodzi od obiektu do obiektu, lekko trzymając się go rękami. Na pytanie „gdzie?” znajduje wiele obiektów niezależnie od ich lokalizacji. Zna jego imię. Naśladuje osobę dorosłą, powtarza za nim sylaby;

10 miesięcy: na prośbę osoby dorosłej wykonuje różne czynności (otwiera, zamyka, przynosi). Podejmuje pierwsze samodzielne próby wchodzenia po schodach. Na prośbę „daj” znajduje i daje znajome przedmioty;

11 miesięcy: opanowuje nowe ruchy i zaczyna je wykonywać zgodnie ze słowami osoby dorosłej (nakłada, zdejmuje, zakłada itp.).

Potrafi samodzielnie stanąć i postawić pierwsze samodzielne kroki. Pierwsze próby uogólnień („daj”);

12 miesięcy: dziecko potrafi rozpoznawać znajomych na zdjęciach, samodzielnie wykonywać wyuczone ruchy zabawkami (rolkami, karmą, napędami itp.). Siedzi samodzielnie, bez wsparcia. Rozumie (bez pokazywania) nazwy przedmiotów, czynności, imiona osób dorosłych, wykonuje polecenia (przynieś, daj, znajdź itp.). Rozróżnia znaczenie słów „można” i „nie można”. Z łatwością naśladuje nowe sylaby, wymawia do 10 słów;

1 rok 3 miesiące: samodzielnie chodzi, kuca i pochyla się. Umie dowodzić dorosłymi w grach (nakarmić lalkę, złożyć piramidę). Zaczyna używać słów „lekkich” (samochód – „bi bi”, pies – „av av”);

1 rok 6 miesięcy: dziecko potrafi wybrać przedmioty podobnego typu spośród obiektów o różnych kształtach według zaproponowanego wzoru lub słowa. Ruchy są bardziej skoordynowane, pokonuje przeszkody w tempie spacerowym. Potrafi odtworzyć często obserwowane działania. W momencie dużego zainteresowania lub zaskoczenia nadaje nazwy przedmiotom. Mówi 30–40 słów.

Na polecenie wybiera spośród kilku zewnętrznie podobnych obiektów dwa, które mają identyczną wartość, ale różnią się kolorem i rozmiarem;

1 rok 9 miesięcy: potrafi rozróżnić trzy obiekty o różnych rozmiarach. Zaczyna montować prymitywne konstrukcje (buduje bramy, ławki, domy). Wykorzystuje do komunikacji proste zdania. Odpowiada na pytania podczas egzaminu zdjęcia historii. Podejmuje samodzielne próby ubierania się lub rozbierania;

2 lata: Dziecko potrafi pokonywać przeszkody, wykonując naprzemienne kroki. Odtwarza serię logicznie powiązanych czynności zabawowych (kąpie się, wyciera lalkę). Leksykon 300–400 słów. Na komendę opowiada o wydarzeniach;

2 lata 6 miesięcy: dziecko potrafi dopasować różne przedmioty w czterech kolorach (czerwony, niebieski, żółty i zielony). Krokiem „w bok” pokonuje kilka przeszkód leżących na podłodze. Wykonuje powiązane lub sekwencyjne dwu- lub pięcioetapowe czynności zabawowe (karmi lalkę, kładzie ją do łóżka, idzie na spacer). Ubiera się samodzielnie, ale jeszcze nie wie, jak zapiąć guziki i zawiązać sznurowadła. Aktywnie posługuje się pytaniami „kto?” i gdzie?";

3 lata: Dziecko potrafi pełnić określoną rolę w grze. Używać złożone zdania, pytania „kiedy?” i dlaczego?". Słownictwo wynosi 1200–1500 słów. Ubiera się samodzielnie, bez lub z niewielką pomocą osoby dorosłej, zapina guziki, wiąże sznurowadła.