Powikłania antybiotykoterapii
Reakcje alergiczne
Efekt toksyczny antybiotyki
Działania niepożądane spowodowane bezpośrednim działaniem farmakodynamicznym antybiotyków
REAKCJE ALERGICZNE
Przez alergię rozumie się zmienioną reakcję organizmu na działanie obcych substancji, która pojawia się po wcześniejszym kontakcie z nimi lub na skutek dużej dziedzicznej wrażliwości organizmu (Cooke, 1935).
Reakcje alergiczne nie są związane z właściwości farmakologiczne leki i występują wyłącznie u osób z nadwrażliwością (zwykle uczulonych).
W odpowiedzi immunologicznej organizmu na dowolny antygen rozróżnia się fazę uczulenia (przygotowawczą) i fazę manifestacji. Alergie rozwijają się stopniowo: 1) pojawienie się przeciwciał w odpowiedzi na stymulację antygenową;
2) powstawanie w tkankach kompleksu antygen-przeciwciało, powodując szybkie uwalnianie substancji biologicznie czynnych - histaminy, heparyny, serotoniny; 3) działanie tych substancji na naczynia krwionośne, oskrzela, system nerwowy.
Etapy II i III są niespecyficzne i tego samego typu po ekspozycji na jakikolwiek czynnik drażniący (antygen). Wyjaśnia to stereotypowy charakter reakcji alergicznych, których intensywność i czas trwania zależą od lokalizacji reakcji i możliwości immunologicznych organizmu.
Właściwości antygenowe antybiotyków tłumaczy się tym, że są to tzw. niekompletne antygeny - hapten (proste związki chemiczne). Hapteny nabywają właściwości antygenowe dopiero po związaniu się z białkiem w organizmie.
Osiąga się to poprzez wiązanie się z rozpuszczalnymi białkami we krwi lub błony komórkowe. Ustalono, że przeciwciała przeciwko penicylinie należą do klas IgG, IgM, IgE.
Objawy kliniczne Reakcje alergiczne mogą wystąpić natychmiast (są to najbardziej niebezpieczne reakcje) lub opóźnić się.
Głównym czynnikiem wyzwalającym reakcje alergiczne jest uszkodzenie tkanki w wyniku reakcji immunologicznej antygen-przeciwciało. Jednocześnie aktywowane są enzymy proteolityczne i lipolityczne, uwalniana jest histamina, serotonina i inne substancje biologicznie czynne. Mają szczególny wpływ na aparat układu nerwowego, powodują zwiększoną przepuszczalność naczyń, skurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększają hydrofilowość luźnych włókien tkanka łączna, przyczyniając się do wystąpienia rozległych obrzęków. Te mechanizmy patogenetyczne nadają reakcjom alergicznym specjalny, czasem bardzo jasny kolor i determinują złożony zestaw objawów klinicznych.
Podkreśliliśmy już, że reakcje alergiczne odzwierciedlają indywidualne właściwości organizmu, a nie właściwości farmakologiczne leku. Częściej jednak reakcje te występują przy wielokrotnym podawaniu pewnych substancji uwrażliwiających organizm, nawet przy wprowadzaniu znikomych ilości
(setne i tysięczne grama). Stan uczulenia może utrzymywać się przez wiele miesięcy i lat. Uczulenie może być również spowodowane podobieństwem strukturalnym chemikalia(„uczulanie krzyżowe”). Przykładem jest uczulenie krzyżowe z sulfonamidami, streptomycyną i penicyliną. Zjawisko to wyjaśnia przypadki ciężkich reakcji alergicznych, a nawet początkowo wstrząsu anafilaktycznego
(pojedyncze) podanie penicyliny. Obecnie ustalono, że w rozwoju reakcji alergicznych na leki rolę odgrywają indywidualne predyspozycje, zwykle rodzinne - konstytucja alergiczna.
Rodzaje reakcji alergicznych.
Szok anafilaktyczny
Wstrząs anafilaktyczny jest najpoważniejszym powikłaniem szybka diagnostyka i natychmiastowe podjęcie leczenia. Z reguły rozwija się bardzo szybko. Może być poprzedzony objawami prodromalnymi: swędzeniem, pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym.
Głównymi objawami wstrząsu anafilaktycznego są: spadek ciśnienia krwi aż do zapaści z tachykardią lub bradykardią, utrata przytomności, obrzęk twarzy i błon śluzowych, pokrzywka, rzadko wymioty i biegunka.
Na ciężkie formy obserwuje się krwawienie z jelit, duszność, obrzęk mózgu, uszkodzenie wątroby i śpiączkę. Skłonność organizmu do rozwoju wstrząsu jest bardziej wyraźna u pacjentów, którzy wcześniej cierpieli na różne choroby choroby alergiczne(astma oskrzelowa, katar sienny itp.).
Śmierć w wyniku wstrząsu anafilaktycznego może nastąpić w ciągu pierwszych minut i godzin po podaniu antybiotyku. Opisano jednak przypadki, w których pacjenci zmarli kilka dni lub tygodni po zakończeniu leczenia.
Zespół choroby posurowiczej.
Do ciężkich, czasem nieodwracalnych lub trudnych do wyeliminowania reakcji o charakterze uogólnionym zalicza się tzw. chorobę posurowiczą, objawiającą się różnymi reakcjami skórnymi, obrzękiem naczynioruchowym, bólami stawów, bólami stawów, gorączką, eozynofilią we krwi, powiększeniem śledziony i węzły chłonne. Bardzo wczesny objaw jest obrzękiem węzłów chłonnych, czasami w połączeniu z reakcją zapalno-martwiczą w miejscu wstrzyknięcia. (Zjawisko Artusa-Sacharowa). W większości przypadków po zaprzestaniu terapii antybiotykowej zespół choroby posurowiczej ustępuje bez specjalnego leczenia. W długotrwałych przypadkach wskazane jest leczenie odczulające oraz stosowanie leków przeciwhistaminowych i hormonalnych.
Zmiany skórne.
Zmiany alergiczne skóry i błon śluzowych mogą mieć różny charakter.
Wysypka – plamista, różyczkowa, plamisto-grudkowa, grudkowo-plamista (typu szkarlatyny) – pojawia się najczęściej po podaniu penicyliny pacjentom z nadwrażliwością lub wcześniej uczulonym. Reakcje te są łatwo usuwalne i ustępują po odstawieniu antybiotyku i przepisaniu środków dealergicznych (difenhydramina, pipolfen, chlorek wapnia). Jednak w rzadkich przypadkach reakcje ze strony skóry i błon śluzowych są bardzo trwałe i konieczne jest długotrwałe leczenie aktywnymi i silnymi środkami dealergennymi. Najbardziej skuteczne stosowanie hormonów kortykosteroidowych – prednizonu, prednizolonu, triamcynolonu itp. – to dawki zależne od nasilenia reakcji alergicznej.
Zapalenie skóry: wysypka rumieniowa, pokrzywkowa lub pęcherzowa (złuszczające zapalenie skóry, czasami uogólnione) Kontaktowe zapalenie skóry najczęściej spotykany u pracowników produkcji antybiotyków oraz personelu medycznego mającego stały kontakt z antybiotykami (zwłaszcza penicyliną, streptomycyną, tetracykliną, chloramfenikolem i innymi antybiotykami). Kontaktowe zapalenie skóry może również wystąpić po nałożeniu na skórę maści lub roztworów zawierających antybiotyki, podaniu śródskórnym lub podskórnym w celu określenia uczulenia na leki.
Pokrzywkę można zaobserwować zarówno po miejscowym, jak i ogólnoustrojowym
(pozajelitowego, doustnego) podawania antybiotyków i jest jednym z najczęstszych powikłań alergicznych antybiotykoterapii (najczęściej przy terapii penicyliną). Pokrzywka pojawia się wcześnie (minuty, godziny), a czasem nawet wiele dni i tygodni po podaniu antybiotyku.
Obrzęk naczynioruchowy(obrzęk Quinckego) jest zlokalizowany (obrzęk warg, powiek, twarzy) lub rozprzestrzenia się na różne obszary (krtań, tchawica, płuca). Obrzęk naczynioruchowy może mieć niezależne znaczenie lub być częścią ogólnej reakcji alergicznej na podanie antybiotyków.
Fotodermatozy to zmiany skórne wywołane przez niektóre leki przeciwbakteryjne, które pojawiają się po ekspozycji na światło słoneczne.
Test skórny wygląda następująco. Kroplę roztworu antybiotyku zawierającego 100-1000 jednostek leku nakłada się na powierzchnię zginaczy przedramienia, a skórę poddaje się bliznom, podobnie jak w teście Pirqueta. Jeśli przez
W ciągu 15 minut pojawia się zaczerwienienie o średnicy większej niż 1 cm, reakcję ocenia się jako słabo dodatnią (+), jeśli zaczerwienienie i grudka są dodatnie (++), jeśli liczne grudki, pęcherzyki, rozsiane przekrwienie są silnie dodatnie (++ +). W przypadkach ostrych nadwrażliwość może wystąpić reakcja ogólna - pokrzywka, wysypka pokrzywkowa na całym ciele itp.
Test śródskórny polega na śródskórnym wstrzyknięciu roztworu antybiotyku (200-2000 jednostek penicyliny) w 0,2 ml roztwór soli.
W powierzchnię zginacza przedramienia wstrzykuje się antybiotyk, a na drugie ramię w symetrycznym obszarze wstrzykuje się 0,2 ml soli fizjologicznej. Za pozytywny wynik testu uważa się pojawienie się przekrwienia (wielkość grudki powyżej 3 kopiejek), obrzęku, a czasami wysypki w miejscu wstrzyknięcia.
Testy skórne nie zawsze dają natychmiastową reakcję: może pojawić się później
24-48 godzin.
TOKSYCZNE DZIAŁANIE ANTYBIOTYKÓW.
Reakcje neurotoksyczne
Zjawiska neurotoksyczne występują po zastosowaniu antybiotyków z wielu grup i objawiają się:
1) zmiany na gałęziach słuchowych pary VIII nerwy czaszkowe(monomycyna, kanamycyna, neomycyna, streptomycyna, florymycyna, ristomycyna);
2) wpływ na aparat przedsionkowy (streptomycyna, florymycyna, kanamycyna, neomycyna, gentamycyna). Toksyczne działanie streptomycyny i innych aminoglikozydów na VIII parę nerwów czaszkowych wyraża się w utracie słuchu i zaburzeniach przedsionkowych. Istnieje różnica w charakterze uszkodzenia narządu słuchu pomiędzy streptomycyną i neomycyną. Reakcje te występują po leczeniu streptomycyną przez większą część tymczasowe (w niektórych przypadkach trwałe i postępujące porażka VIII pary nerwów czaszkowych). Wielu pacjentów z gruźlicą toleruje zastrzyki streptomycyny przez kilka miesięcy bez powikłań.
Neomycyna powoduje powikłania znacznie częściej, w bardziej wyraźnym i trwałym stopniu. Mogą wystąpić po 7-10 dniach stosowania tego leku. Rozważając ten fakt neomycynę można stosować wyłącznie miejscowo i doustnie;
3) uszkodzenie nerwu wzrokowego (streptomycyna, chloramfenikol, cykloseryna, polimyksyna);
4) rozwój zapalenia wielonerwowego (streptomycyna, polimyksyna, amfoterycyna B, cykloseryna);
5) występowanie parestezji, bólów głowy, zawrotów głowy, ataksji
(polimyksyna, streptomycyna, cykloseryna, amfoterycyna B);
6) rozwój różne uszkodzenia ośrodkowy układ nerwowy
(cykloseryna, polimyksyna, gryzeofulwina, amfoterycyna B, penicylina, streptomycyna);
7) występowanie blokady nerwowo-mięśniowej (aminoglikozydy, polimyksyna);
8) bezpośredni efekt toksyczny po podaniu dolędźwiowym, objawiający się halucynacjami, napadami padaczkowymi, skurczami poszczególnych grup mięśni i ogólnym nadciśnieniem mięśniowym (penicylina, streptomycyna, tetracyklina, chloramfenikol i szereg innych antybiotyków).
Reakcje neurotoksyczne można zaobserwować podczas przepisywania dużych dawek benzylopenicyliny (dożylnie ponad 40 000 000 jednostek dziennie).
Reakcje nefrotoksyczne mogą towarzyszyć leczeniu polimyksyną, amfoterycyną B, neomycyną, monomycyną, kanamycyną, gentamycyną, sisomycyną, tobramycyną, streptomycyną, cefalorydyną, gryzeofulwiną, rystomycyną, sulfonamidami.
Pacjenci z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek są szczególnie podatni na nefrotoksyczne działanie leków, co wiąże się z ich kumulacją i powstawaniem wysokich stężeń we krwi na skutek upośledzonego wydalania. Kiedy funkcja wydalnicza nerek jest upośledzona, nefrotoksyczność wielu leków wzrasta wraz z jednoczesnym rozprzestrzenianiem się toksycznego działania na wątrobę. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie leków o mniej wyraźnym działaniu nefrotoksycznym, przede wszystkim penicylin i cefalosporyn.
Penicyliny – naturalne i ich półsyntetyczne pochodne – nawet w dużych dawkach są stosunkowo mało toksyczne.
Cefalosporyny. Reakcje nefrotoksyczne najczęściej obserwuje się po zastosowaniu „starych” cefalosporyn: cefalotyny i cefalorydyny (ta ostatnia z większą częstotliwością). Opisywano ciężkie uszkodzenie kanalików nerkowych (aż do martwicy) w przypadku stosowania cefalorydyny w dużych dawkach. Częstość występowania i nasilenie nefrotoksyczności wzrasta w przypadku skojarzenia cefalosporyn z aminoglikozydami. W przypadku cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji (cefazodyna, cefamandol, cefoksytyna, cefuroksym itp.) reakcje te są mniej typowe.
Aminoglikozydy. Nefrotoksyczność odnosi się do jednego ze skutków ubocznych tej grupy antybiotyków. Wśród aminoglikozydów najczęściej stosowanych pozajelitowo znajdują się m.in. skuteczne leki są kanamycyna i gentamycyna oraz inne nowe aminoglikozydy (tobramycyna, sisomycyna, amikacyna).
Na długotrwałe leczenie W przypadku tych leków i w dawkach przekraczających zwykłą dzienną dawkę można zaobserwować uszkodzenie kanalików proksymalnych, co klinicznie wyraża się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, pojawieniem się albuminurii, mikrohematurii i enzymurii. Stosowanie tych antybiotyków dla niewydolność nerek wymaga dużej opieki. Przepisując aminoglikozydy, należy stale monitorować czynność nerek i dobierać optymalną dzienną dawkę antybiotyków, kierując się zarówno kryteriami skuteczności, jak i bezpieczeństwa.
Polimyksyny mają działanie nefrotoksyczne, ale przy prawidłowej czynności nerek i ostrożnym dawkowaniu działanie to można zminimalizować.
Rystomycyna, wiomycyna (florimycyna) są substancjami potencjalnie nefrotoksycznymi. Leki te należy stosować jedynie w przypadkach, gdy inne, mniej toksyczne antybiotyki nie dają efektu terapeutycznego.
Tetracykliny nie mają bezpośredniego działania nefrotoksycznego, jednak u pacjentów z niewydolnością nerek może wzrosnąć stężenie mocznika we krwi. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek tetracykliny mogą powodować azotemię, kwasicę i wymioty. W przypadku stosowania przeterminowanych preparatów tetracyklin zawierających produkty rozkładu – anhydrotetracyklinę i epianhydrotetracyklinę – może rozwinąć się zespół Fanconiego (nudności, wymioty, albuminuria, kwasica, cukromocz, aminoacyduria). Jednocześnie istnieją zmiany zwyrodnieniowe w dystalnych częściach kanalików nerkowych; kłębuszki pozostają nienaruszone. Zjawiska te są zwykle odwracalne.
Zjawiska hepatotoksyczne. Wiele antybiotyków kumuluje się w dużych stężeniach w żółci (tetracykliny, erytromycyna, ryfampicyna) i może powodować uszkodzenie wątroby.
Opisano zapalenie wątroby związane z bezpośrednim toksycznym lub toksyczno-alergicznym działaniem sulfonamidów. Ponieważ wątroba pełni funkcję detoksykującą, a nerki funkcję wydalniczą, często oba te narządy mogą być jednocześnie celem skutków ubocznych leków. W przypadku jakiejkolwiek dysfunkcji tych układów należy pamiętać o możliwości wystąpienia toksycznych skutków ubocznych.
W związku z tym lekarz powinien uważnie monitorować rozwój tych objawów i wybrać mniej toksyczny lek, zmniejszyć jego dawkę lub unikać przepisywania leków mogących powodować działania niepożądane na wątrobę i nerki. Podczas stosowania amfoterycyny B może wystąpić zapalenie wątroby, przepisując nitrofurany, linkomycynę - żółtaczkę; w leczeniu niektórych soli erytromycyny (estolatu) - cholestatyczne zapalenie wątroby.
Przy stosowaniu dużych dawek tetracyklin, szczególnie tych podawanych pozajelitowo, można zaobserwować ciężkie uszkodzenie wątroby w postaci nacieku tłuszczowego w komórkach wątroby. Chociaż zjawiska te są z reguły odwracalne, jeśli u pacjenta w przeszłości występowało organiczne uszkodzenie wątroby lub podczas stosowania tetracyklin wykryto zjawiska hepatotoksyczne, należy przerwać stosowanie antybiotyku. Aby zapobiec uszkodzeniu wątroby, nie zaleca się podawania dożylnego tetracykliny dzienna dawka ponad 1 rok
Opisano uszkodzenie wątroby i trzustki podczas leczenia tetracyklinami u kobiet cierpiących na odmiedniczkowe zapalenie nerek w czasie ciąży.
Wątrobowokomórkowa postać żółtaczki narkotykowej jest charakterystyczna dla gryzeofulwiny, streptomycyny, tetracyklin, amfoterycyny B, flomycyny i innych leków. Działania niepożądane ustępują po odstawieniu leku.
Toksyczne działanie na przewód żołądkowo-jelitowy wielu antybiotyków
(tetracyklina, erytromycyna, gryzeofulwina, amfoterycyna B, fusydyna itp.), co wiąże się z ich drażniącym działaniem na błony śluzowe, objawia się nudnościami, wymiotami, anoreksją, bólami brzucha, biegunką itp.
Zwykle zjawiska te nie są na tyle wyraźne, aby uzasadniały przerwanie stosowania antybiotyków. Jednak przy często towarzyszącej dysbakteriozie pod wpływem antybiotyków o szerokim spektrum działania, a także linkomycyny i klindamycyny, mogą wystąpić poważne powikłania, w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
Wpływ na układ krwiotwórczy. Hamowanie hematopoezy w postaci niedokrwistości hipoplastycznej obserwuje się w rzadkich przypadkach po zastosowaniu chloramfenikolu i amfoterycyny B, niedokrwistości hemolitycznej po zastosowaniu chloramfenikolu, streptomycyny, niedokrwistości aplastycznej po zastosowaniu chloramfenikolu. Podczas leczenia chloramfenikolem, rystomycyną, gryzeofulwiną i trombocytopenią opisywano leukopenię z agranulocytozą i rystomycyną, chloramfenikolem i ryfampicyną. Z reguły hematopoeza zostaje przywrócona po zaprzestaniu leczenia. Obserwuje się ciężkie zmiany w szpiku kostnym leczenie chloramfenikolem zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu.
W rozwoju agranulocytozy i hipoplazji hematopoezy rola mechanizmów autoimmunologicznych lub zmniejszenie odporności komórek krwi na działanie substancje lecznicze z powodu niedoboru enzymów (jak w przypadku rozwoju niektórych niedokrwistości hemolitycznych, na przykład hemoglobinurii polekowej itp.). Biorąc pod uwagę dużą rzadkość hipoplazji układu krwiotwórczego podczas leczenia antybiotykami, niektórzy autorzy stawiają pytanie, czy powikłanie to występuje u osób, które mają już genetyczny defekt hematopoezy szpiku kostnego. Antybiotyki mogą odgrywać rolę impulsu w realizacji procesu.
Z największą częstotliwością pod wpływem chloramfenikolu występują ciężkie zmiany krwiotwórcze (niedokrwistość aplastyczna). Niedokrwistość może mieć charakter hipoplastyczny lub aplastyczny z trombocytopenią i agranulocytozą, prowadzącą do śmierci. Ze względu na możliwość wystąpienia tak poważnych zjawisk wskazania do stosowania chloramfenikolu powinny być ściśle ograniczone, a lek stosowany wyłącznie pod kontrolą lekarza, w szpitalu, w przypadkach, gdy nie można przepisać innych, mniej toksycznych substancji.
Embriotoksyczne działanie antybiotyków jest skutkiem ubocznym leków na płód związanym z ich przenikaniem przez barierę łożyskową. Opisano przypadki uszkodzenia słuchu u noworodków podczas leczenia kobiet w ciąży streptomycyną oraz uszkodzenia słuchu i nerek podczas leczenia neomycyną i kanamycyną. Pod wpływem tetracykliny, przepisywanej kobietom w ciąży, może wystąpić przebarwienie zębów i uszkodzenie szkliwa zębów oraz zwiększona skłonność do próchnicy u dzieci. Opisano wpływ podawania dużych dawek tetracyklin kobietom w ciąży na wzrost kości płodu (spowolnienie tworzenia się kośćca). Ze względu na możliwość toksycznego działania na płód przez 3-6 tygodni. Przed urodzeniem przeciwwskazane jest stosowanie chloramfenikolu, tetracykliny, streptomycyny, kanamycyny i innych leków.
Do tej grupy zaliczają się nadkażenia wywołane biologicznym działaniem antybiotyków oraz zakażenia szpitalne skutki uboczne związane z zaburzeniem składu tzw. prawidłowej mikroflory organizmu pacjenta (dysbakterioza), reakcją bakteriolizy
(Jarisch-Herxheimer).
Nadkażenia mogą być zarówno endogenne, jak i egzogenne. W procesie antybiotykoterapii, która zapewnia wyleczenie procesu chorobowego, jednocześnie tłumiona jest normalna mikroflora wrażliwa na przepisane leki. Wiele apatogennych lub oportunistycznych mikroorganizmów zaczyna się szybko namnażać i może stać się źródłem nowej choroby
(nadkażenie endogenne).
Endogenne nadkażenia mogą być wywołane przez różne mikroorganizmy - gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serracia, Escherichia coli, beztlenowce, grzyby chorobotwórcze itp., które są naturalnie niewrażliwe na dany antybiotyk lub nabyły oporność w trakcie antybiotykoterapii.
Postać nadkażeń i ich lokalizacja mogą być różne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropnie mózgu (w wyniku zapalenia wsierdzia i sepsy), zmiany w drogach moczowych, przewód pokarmowy, dróg żółciowych, drogi oddechowe, narządy laryngologiczne, błony śluzowe i skóra, oko itp.
Nadkażenie egzogenne (w wyniku zakażenia wtórnego) może być spowodowane przez ten sam typ drobnoustroju, który powoduje główną proces patologiczny, ale o różnym stopniu wrażliwości na antybiotyki, a także na nowy typ patogenu. Zjawisko to obserwuje się w leczeniu błonicy, zapalenia płuc, gruźlicy, szkarlatyny i może być źródłem nowych powikłań u tego pacjenta.
Przenoszona jest infekcja egzogenna drogą powietrzną lub poprzez bezpośredni kontakt. Źródłem zakażenia jest nosogardło pacjentów i personelu, powietrze w pomieszczeniach, instrumenty medyczne itp.
Kandydoza. Do tej grupy nadkażeń zaliczają się choroby wywoływane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Terapia antybiotykowa (zwłaszcza stosowanie leków o szerokim spektrum działania) zakłóca zwykłe relacje między różnymi przedstawicielami normalnej mikroflory
(hamowanie rozwoju bakterii i zwiększone namnażanie grzybów drożdżopodobnych) oraz sprzyja aktywacji Candida i jego rozprzestrzenianiu się u osłabionych pacjentów.
Zgodnie z klasyfikacją A. N. Arabia wyróżnia się następujące główne formy kandydozy.
A. Kandydoza zewnętrzna: zmiany skórne, zmiany przydatków skóry
(paznokcie i grzbiety okołopaznokciowe, skóra głowy); uszkodzenia błony śluzowej (jama ustna i błony śluzowe zewnętrznych narządów płciowych).
B. Kandydoza trzewna, układowa: drogi oddechowe, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy, układ mięśniowy, układ kostny, układ sercowo-naczyniowy, układ nerwowy; Narządy laryngologiczne, narządy wzroku, choroby ogólnoustrojowe narządów, formy posocznicowe z uszkodzeniem wielu narządów.
B. Powszechne i zlokalizowane lewurydy.
D Powikłania wywołane Candida.
Z kolei kandydoza trzewna dzieli się (A M Arievich) na następujące grupy:
1) pierwotna kandydoza;
2) kandydoza wtórna (nadkażenia);
3) kandydoza terminalna występująca u pacjentów przewlekle i osłabionych.
Kandydoza najczęściej dotyka noworodki, które nie są jeszcze dostatecznie rozwinięte reakcje obronne, a także poważnie osłabieni pacjenci z głębokimi zaburzeniami metabolicznymi.
Należy zauważyć, że inokulację Candida z błon śluzowych, plwociny, kału i moczu obserwuje się normalnie, bez związku ze stosowaniem antybiotyków. W terminalnych stadiach choroby, u osób poważnie osłabionych chorobą podstawową, może dojść do uogólnionej inwazji Candida z uszkodzeniem narządów wewnętrznych i bez interwencji antybiotyków. Prawdopodobieństwo wystąpienia kandydaseptyki podczas leczenia antybiotykami jest niskie w ujęciu procentowym. Jednak przesadna obawa przed możliwą kandydozą prowadzi w niektórych placówkach medycznych do odmowy podjęcia antybiotykoterapii, nawet w przypadkach, gdy istnieją obowiązkowe lub oznaki życia do masowego stosowania antybiotyków.
Miejscowa kandydoza i powierzchowne zmiany na błonach śluzowych nie są groźne i zazwyczaj nie powinny być sygnałem do zaprzestania antybiotykoterapii. Tymczasem w wielu przypadkach, przy wyraźnym działaniu terapeutycznym zastosowanego antybiotyku, zostaje on bezzasadnie zniesiony, gdy na błonie śluzowej jamy ustnej pacjenta pojawi się pleśniawka
(biała tablica) lub pojedyncze elementy kandydalne.
Zniesienie antybiotyków o szerokim spektrum działania i zastąpienie ich innymi o węższym ukierunkowaniu działania, zgodnie z etnologią choroby, podawanie nystatyny lub leworyny w połączeniu z witaminami całkowicie leczy pacjentów z miejscowej kandydozy.
Należy jednak zachować rozsądną ostrożność zarówno klinicznie, jak i laboratoryjnie. Należy w każdy możliwy sposób wyeliminować czynniki przyczyniające się do rozwoju kandydozy, poprawić odżywianie i równowagę witaminową pacjentów oraz zintensyfikować mechanizmy obronne. Jeśli to konieczne, należy zastosować leczenie sterydami i transfuzję krwi, intensywnie leczyć chorobę podstawową i uważnie monitorować stan błon śluzowych. Szybkie rozprzestrzenianie się zmian chorobowych na błonach śluzowych i skórze, rosnąca liczba Candida w posiewach wymazów z błon śluzowych, moczu, plwociny i kału są sygnałami o możliwości rozwoju ciężkich zmian drożdżakowych. W takich przypadkach, decydując się na dalszą kontynuację antybiotykoterapii, należy podejść do pacjenta ściśle indywidualnie, oceniając stan leżącego u jego podstaw procesu. Przy pierwszych oznakach uogólnienia infekcji grzybiczej (wykrycie grzybni podczas mikroskopii natywnych preparatów moczu, plwociny, wysięków z jamy itp., wzrost elementów grzybni i komórek podczas powtarzanych badań; pojawienie się objawów klinicznych posocznicy drożdżakowej lub uszkodzenia do narządów trzewnych) należy natychmiast przerwać podawanie antybiotyków przeciwbakteryjnych i rozpocząć leczenie lekami przeciwgrzybiczymi.
Leczenie kandydozy jest wymagające zadanie, chociaż zwykle ustępują po odstawieniu antybiotyków
Reakcja bakteriolizy to reakcja Jarischa-Herxheimera („szok terapeutyczny”).
Podczas antybiotykoterapii w przypadku niektórych infekcji możliwe są specyficzne powikłania związane z szybkim niszczeniem drobnoustrojów i uwalnianiem dużych ilości endotoksyn.Zjawiska te zwykle obserwuje się na początku antybiotykoterapii, gdy podaje się duże dawki antybiotyków bakteriobójczych i bakteriostatycznych
Rozwijają się szybko, zaczynając od oszałamiających dreszczy, gorączki, tachykardii, obfitego pocenia się; Możliwa biegunka. W ciężkich przypadkach obserwuje się obniżenie temperatury, zapaść, utratę przytomności, skąpomocz, bezmocz, a w przypadku braku leczenia może nastąpić śmierć.Objawy reakcji bakteriolizy przypominają zjawiska obserwowane we wstrząsie endotoksycznym i transfuzyjnym krwi
Tworzenie endotoksyn jest charakterystyczne dla następujących patogenów chorób zakaźnych: Salmonella, Shigella, Brucella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, patogen krztuśca, Pasteurella, krętki, prątki
Podczas antybiotykoterapii opisano objawy reakcji bakteriolizy o różnym nasileniu. dur brzuszny, krztusiec, kiła, bruceloza, leptospiroza itp. Zwykle objawy zatrucia pojawiają się wkrótce po podaniu antybiotyku, a ich wystąpienie świadczy o dużej wrażliwości patogenu na ten lek etiotropowy
W większości przypadków rozwojowi ciężkich reakcji bakteriolizy można zapobiec, przestrzegając schematu antybiotykoterapii, łącząc stosowanie antybiotyków z leki przeciwhistaminowe itp.
Powikłania antybiotykoterapii
Reakcje alergiczne
Toksyczne działanie antybiotyków
Działania niepożądane spowodowane bezpośrednim działaniem farmakodynamicznym antybiotyków
REAKCJE ALERGICZNE
Przez alergię rozumie się zmienioną reakcję organizmu na działanie obcych substancji, która następuje później
wcześniejszym kontakcie z nimi lub z powodu dużej dziedzicznej wrażliwości organizmu (Cooke, 1935).
Reakcje alergiczne nie są związane z właściwościami farmakologicznymi leków i występują tylko u osób ze zwiększoną alergią
wrażliwość (zwykle uczulona).
W odpowiedzi immunologicznej organizmu na dowolny antygen rozróżnia się fazę uczulenia (przygotowawczą) i fazę manifestacji.
Alergie rozwijają się stopniowo: 1) pojawienie się przeciwciał w odpowiedzi na stymulację antygenową; 2) tworzenie kompleksu
antygen-przeciwciało w tkankach, powodując szybkie uwalnianie substancji biologicznie czynnych - histaminy, heparyny, serotoniny;
3) działanie tych substancji na naczynia krwionośne, oskrzela i układ nerwowy. Etapy II i III są niespecyficzne i tego samego typu po ekspozycji na którykolwiek z nich
drażniący (antygen). To wyjaśnia stereotypowy charakter reakcji alergicznych, których intensywność i czas trwania
zależą od lokalizacji reakcji i możliwości odpornościowych organizmu.
Właściwości antygenowe antybiotyków tłumaczy się tym, że są to tzw. niekompletne antygeny - hapten (proste
związki chemiczne). Hapteny nabywają właściwości antygenowe dopiero po związaniu się z białkiem w organizmie. Jest to przeprowadzane
po związaniu z rozpuszczalnymi białkami we krwi lub błonach komórkowych. Ustalono, że należą do nich przeciwciała przeciwko penicylinie
klasy IgG, IgM, IgE.
Objawy kliniczne reakcji alergicznych mogą wystąpić natychmiast (są to najniebezpieczniejsze reakcje) lub być
powolny typ. Głównym czynnikiem wyzwalającym reakcje alergiczne jest uszkodzenie tkanek immunologicznych
reakcja antygen-przeciwciało. Jednocześnie aktywowane są enzymy proteolityczne i lipolityczne, uwalniana jest histamina,
serotonina i inne substancje biologicznie czynne. Mają szczególny wpływ na aparat układu nerwowego, powodując
zwiększona przepuszczalność naczyń, skurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększenie hydrofilowości luźnych włókien tkanki łącznej
tkanki, przyczyniając się do wystąpienia rozległego obrzęku. Te mechanizmy patogenetyczne nadają reakcjom alergicznym szczególny,
Czasami kolor jest bardzo jasny i określa się złożony zestaw objawów klinicznych.
Podkreśliliśmy już, że reakcje alergiczne odzwierciedlają indywidualne właściwości organizmu, a nie farmakologiczne
cechy leku. Częściej jednak reakcje te występują przy wielokrotnym podawaniu niektórych substancji,
uwrażliwienie organizmu, nawet przy wprowadzeniu znikomych ilości (setnych i tysięcznych grama). Państwo
uczulenie może utrzymywać się przez wiele miesięcy i lat. Uczulenie może być również spowodowane podobieństwem strukturalnym
chemikaliami („uczulenie krzyżowe”). Przykładem jest uczulenie krzyżowe z sulfonamidami,
streptomycynę i penicylinę. Zjawisko to wyjaśnia przypadki ciężkich reakcji alergicznych, a nawet
wstrząs anafilaktyczny po pierwszym (pojedynczym) podaniu penicyliny. Obecnie ustalono, że w opracowaniu
znaczenie mają reakcje alergiczne na leki, predyspozycje indywidualne, najczęściej rodzinne -
konstytucja alergiczna.
Rodzaje reakcji alergicznych.
Szok anafilaktyczny
Wstrząs anafilaktyczny jest najniebezpieczniejszym powikłaniem wymagającym szybkiego rozpoznania i natychmiastowego leczenia.
środki Z reguły rozwija się bardzo szybko. Może być poprzedzony objawami prodromalnymi: swędzeniem, pokrzywką,
obrzęk naczynioruchowy.
Głównymi objawami wstrząsu anafilaktycznego są: spadek ciśnienia krwi aż do zapaści z tachykardią lub
bradykardia, utrata przytomności, obrzęk twarzy i błon śluzowych, pokrzywka, rzadko wymioty i biegunka. Do ciężkich postaci
obserwuje się krwawienie z jelit, duszność, obrzęk mózgu, uszkodzenie wątroby i śpiączkę. Predyspozycja
organizm na rozwój szoku jest bardziej wyraźny u pacjentów, którzy wcześniej cierpieli na różne choroby alergiczne
(astma oskrzelowa, katar sienny itp.).
Śmierć w wyniku wstrząsu anafilaktycznego może nastąpić w ciągu pierwszych minut i godzin po podaniu antybiotyku. Jednak opisane
przypadkach, gdy pacjenci zmarli kilka dni lub tygodni po zakończeniu leczenia.
Zespół choroby posurowiczej.
Do ciężkich, czasem nieodwracalnych lub trudnych do wyeliminowania reakcji o charakterze uogólnionym zalicza się tzw
choroba posurowicza objawiająca się różnymi reakcjami skórnymi, obrzękiem naczynioruchowym, bólami stawów,
bóle stawów, gorączka, eozynofilia we krwi, powiększenie śledziony i węzłów chłonnych. Najwcześniejszy
objawem jest obrzęk węzłów chłonnych, czasami w połączeniu z reakcją zapalno-martwiczą w tym miejscu
wstęp. (Zjawisko Artusa-Sacharowa). W większości przypadków po zaprzestaniu antybiotykoterapii występuje zespół surowiczy
Choroba znika bez specjalnego leczenia. W długotrwałych przypadkach wskazana jest terapia odczulająca, stosowanie
leki przeciwhistaminowe i leki hormonalne.
Zmiany skórne.
Zmiany alergiczne skóry i błon śluzowych mogą mieć różny charakter.
Wysypka – plamista, różyczkowa, plamisto-grudkowa, duża, punktowa (typ szkarlatyny) – pojawia się częściej
podczas podawania penicyliny pacjentom z nadwrażliwością lub wcześniej uczulonym. Te reakcje są łatwe
są usuwalne i znikają po odstawieniu antybiotyku i powołaniu środków dealergicznych (difenhydramina, pipolfen, chlorek
wapń). Jednakże w rzadkich przypadkach reakcje ze strony skóry i błon śluzowych są bardzo trwałe i wymagają długotrwałego stosowania
leczenie przy użyciu aktywnych i silnych środków dealergicznych. Najbardziej efektywne wykorzystanie
hormony kortykosteroidowe – prednizon, prednizolon, triamcynolon itp. – w dawkach podyktowanych ciężkością problemu
Reakcja alergiczna.
Zapalenie skóry: wysypka rumieniowa, pokrzywkowa lub pęcherzowa (złuszczające zapalenie skóry, czasami uogólnione)
Kontaktowe zapalenie skóry występuje najczęściej u pracowników produkujących antybiotyki i personelu medycznego
stały kontakt z antybiotykami (zwłaszcza penicyliną, streptomycyną, tetracykliną, chloramfenikolem i innymi)
antybiotyki). Kontaktowe zapalenie skóry może również wystąpić po nałożeniu na skórę maści lub roztworów zawierających antybiotyki.
wprowadzając je śródskórnie lub podskórnie w celu określenia uczulenia na leki.
Pokrzywka można zaobserwować zarówno po miejscowym, jak i ogólnoustrojowym (pozajelitowym, doustnym) podaniu antybiotyków
i jest jednym z najczęstszych powikłań alergicznych antybiotykoterapii (najczęściej przy terapii penicyliną).
Pokrzywka pojawia się wcześnie (minuty, godziny), a czasem nawet wiele dni i tygodni po podaniu antybiotyku.
Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) jest zlokalizowany (obrzęk warg, powiek, twarzy) lub rozprzestrzenia się na wiele
obszarach (krtań, tchawica, płuca). Obrzęk naczynioruchowy może mieć niezależne znaczenie lub być jego składnikiem
część ogólnej reakcji alergicznej na antybiotyki.
Fotodermatozy -zmiany skórne spowodowane przez niektóre leki przeciwbakteryjne i pojawiające się później
ekspozycja na światło słoneczne.
Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki.
Test skórny wygląda następująco. Na powierzchnię zginacza przedramienia nanosi się kroplę roztworu antybiotyku,
zaczerwienienie o średnicy większej niż 1 cm, reakcję ocenia się jako słabo pozytywną (+), jeżeli zaczerwienienie i grudka są dodatnie
(++), jeśli liczne grudki, pęcherzyki, rozlane przekrwienie - ostro dodatnie (+++). W przypadkach gwałtownie wzrastających
wrażliwość, może wystąpić ogólna reakcja - pokrzywka, pokrzywkowa wysypka na całym ciele itp.
Test śródskórny polega na śródskórnym wstrzyknięciu roztworu antybiotyku (200-2000 jednostek penicyliny) w 0,2 ml
roztwór fizjologiczny. Antybiotyk wstrzykuje się w powierzchnię zginającą przedramienia, w drugie ramię w symetryczną
W to miejsce wstrzykuje się 0,2 ml roztworu soli fizjologicznej. Pojawienie się przekrwienia (wielkość grudki przekracza 3 kopiejki), obrzęk,
czasami wysypkę w miejscu wstrzyknięcia uważa się za pozytywny wynik testu.
Testy skórne nie zawsze dają natychmiastową reakcję: pojawienie się reakcji może zająć 24–48 godzin.
TOKSYCZNE DZIAŁANIE ANTYBIOTYKÓW.
Reakcje neurotoksyczne
Zjawiska neurotoksyczne występują po zastosowaniu antybiotyków z wielu grup i objawiają się:
1) uszkodzenie gałęzi słuchowych VIII pary nerwów czaszkowych (monomycyna, kanamycyna, neomycyna, streptomycyna,
flomycyna, ristomycyna);
2) wpływ na aparat przedsionkowy (streptomycyna, florymycyna, kanamycyna, neomycyna, gentamycyna). Toksyczny
wpływ streptomycyny i innych aminoglikozydów na parę VIII nerwów czaszkowych wyraża się utratą słuchu i przedsionka
zaburzenia. Istnieje różnica w charakterze uszkodzenia narządu słuchu pomiędzy streptomycyną i neomycyną. Podczas leczenia
streptomycyną, reakcje te są w większości przejściowe (np w niektórych przypadkach trwałe i
postępujące uszkodzenie VIII pary nerwów czaszkowych). Wielu pacjentów chorych na gruźlicę jest w stanie tolerować
powikłania po wstrzyknięciu streptomycyny przez kilka miesięcy. Neomycyna powoduje powikłania znacznie częściej i częściej
wyraźny i stabilny stopień. Mogą wystąpić po 7-10 dniach stosowania tego leku. Biorąc to pod uwagę
w rzeczywistości neomycynę można stosować wyłącznie miejscowo i doustnie;
3) uszkodzenie nerwu wzrokowego (streptomycyna, chloramfenikol, cykloseryna, polimyksyna);
4) rozwój zapalenia wielonerwowego (streptomycyna, polimyksyna, amfoterycyna B, cykloseryna);
5) występowanie parestezji, bólów i zawrotów głowy, ataksji (polimyksyna, streptomycyna, cykloseryna,
amfoterycyna B);
6) rozwój różnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (cykloseryna, polimyksyna, gryzeofulwina, amfoterycyna B,
penicylina, streptomycyna);
7) występowanie blokady nerwowo-mięśniowej (aminoglikozydy, polimyksyna);
8) bezpośredni efekt toksyczny po podaniu dolędźwiowym, objawiający się halucynacjami,
napady padaczkowe, drgawki niektórych grup mięśni i ogólne nadciśnienie mięśniowe (penicylina, streptomycyna,
tetracyklina, chloramfenikol i wiele innych antybiotyków). Przy dużych dawkach mogą wystąpić reakcje neurotoksyczne
benzylopenicylina (dożylnie ponad 40 000 000 jednostek dziennie).
Reakcje nefrotoksyczne mogą towarzyszyć leczeniu polimyksyną, amfoterycyną B, neomycyną, monomycyną,
kanamycyna, gentamycyna, sisomycyna, tobramycyna, streptomycyna, cefalorydyna, gryzeofulwina, ristomycyna,
sulfonamidy.
Pacjenci z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek są szczególnie podatni na nefrotoksyczne działanie leków, które
związane z ich gromadzeniem się i powstawaniem wysokich stężeń we krwi w wyniku upośledzenia wydalania. W przypadku naruszenia
funkcja wydalnicza nerek, nefrotoksyczność wielu leków wzrasta wraz z jednoczesnym rozprzestrzenianiem się substancji toksycznych
wpływ na wątrobę. W takich przypadkach należy najpierw przepisać leki o mniej wyraźnym działaniu nefrotoksycznym
zamień penicyliny i cefalosporyny.
Penicyliny - naturalne i ich półsyntetyczne pochodne - nawet w dużych dawkach są stosunkowo mało toksyczne.
Cefalosporyny. Reakcje nefrotoksyczne najczęściej obserwuje się przy stosowaniu „starych” cefalosporyn:
cefalotyna i cefalorydyna (ta ostatnia częściej). Gdy cefalorydyna jest stosowana w dużych dawkach, jest ciężka
uszkodzenie kanalików nerkowych (aż do martwicy). Częstość występowania i nasilenie nefrotoksyczności wzrasta wraz ze wzrostem
połączenia cefalosporyn z aminoglikozydami. W przypadku cefalosporyn II i III generacji (cefasodyna, cefamandol, cefoksytyna,
cefuroksym itp.) reakcje te są mniej typowe.
Aminoglikozydy . Nefrotoksyczność odnosi się do jednego ze skutków ubocznych tej grupy antybiotyków.
Do najczęściej stosowanych pozajelitowo aminoglikozydów skutecznymi lekami są kanamycyna i
gentamycyna i inne nowe aminoglikozydy (tobramycyna, sisomycyna, amikacyna). Przy długotrwałym leczeniu tymi lekami i w
W dawkach przekraczających zwykle stosowaną dawkę dobową można zaobserwować zmiany w kanalikach proksymalnych, co ma charakter kliniczny
wyraża się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, pojawieniem się albuminurii, mikrohematurii i enzymurii. Zastosowanie tych
antybiotyki na niewydolność nerek wymaga dużej ostrożności. Przepisując aminoglikozydy, jest to konieczne
Stale monitoruj czynność nerek i wybieraj optymalną dzienną dawkę antybiotyków w oparciu o kryteria zarówno skuteczności, jak i
nieszkodliwość.
Polimyksyny mają jednak działanie nefrotoksyczne przy prawidłowej czynności nerek i przestrzeganiu zaleceń
Przy zachowaniu ostrożności w doborze dawek zjawiska te można zminimalizować.
Rystomycyna, wiomycyna (florimycyna) są substancjami potencjalnie nefrotoksycznymi. Takie leki powinny być
stosować wyłącznie w przypadkach, gdy inne, mniej toksyczne antybiotyki nie dają efektu terapeutycznego.
Tetracykliny nie mają jednak bezpośredniego działania nefrotoksycznego u pacjentów z niewydolnością nerek
Może wzrosnąć stężenie mocznika we krwi. W ciężkiej niewydolności nerek mogą powodować tetracykliny
azotemia, kwasica, wymioty. Podczas stosowania przeterminowanych preparatów zawierających tetracykliny
degradacja – anhydrotetracyklina i epianhydrotetracyklina, możliwy rozwój zespołu Fanconiego (nudności, wymioty, albuminuria,
kwasica, cukromocz, aminoacyduria). W tym przypadku obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe odcinki dystalne kanaliki nerkowe;
kłębuszki pozostają nienaruszone. Zjawiska te są zwykle odwracalne.
Zjawiska hepatotoksyczne. Wiele antybiotyków kumuluje się w dużych stężeniach w żółci (tetracykliny,
erytromycyna, ryfampicyna) i może powodować uszkodzenie wątroby.
Opisano zapalenie wątroby związane z bezpośrednim toksycznym lub toksyczno-alergicznym działaniem sulfonamidów. Od wątroby
pełni funkcję odtruwającą, a nerki funkcję wydalniczą; często oba te narządy mogą być przedmiotem jednoczesnym
skutki uboczne leków. W przypadku jakiejkolwiek dysfunkcji tych układów należy liczyć się z możliwością powstania toksyn
skutki uboczne. W związku z tym lekarz powinien uważnie monitorować rozwój tych objawów i wybierać mniej
toksyczny lek, należy zmniejszyć dawkę lub unikać przepisywania leków mogących powodować działania niepożądane na wątrobę i nerki. Na
stosowanie amfoterycyny B może powodować zapalenie wątroby, a w przypadku przepisywania nitrofuranów i linkomycyny może wystąpić żółtaczka; Na
leczenie niektórymi solami erytromycyny (estolat) - cholestatyczne zapalenie wątroby.
Przy stosowaniu dużych ilości można zaobserwować poważne uszkodzenie wątroby w postaci nacieku tłuszczu w komórkach wątroby
dawek tetracyklin, szczególnie tych podawanych pozajelitowo. Chociaż zjawiska te są z reguły odwracalne, jeśli takowe istnieją
czy u pacjenta występowało organiczne uszkodzenie wątroby lub czy podczas stosowania leku wykryto zjawiska hepatotoksyczne
należy odstawić antybiotyki tetracyklinowe. Aby zapobiec uszkodzeniu wątroby, nie jest to zalecane
podawać dożylnie tetracyklinę w dawce dobowej większej niż 1 g.
Opisywano zmiany w wątrobie i trzustce podczas leczenia tetracyklinami u kobiet cierpiących na odmiedniczkowe zapalenie nerek, u
okres ciąży.
Wątrobowokomórkowa postać żółtaczki narkotykowej jest charakterystyczna dla gryzeofulwiny, streptomycyny, tetracyklin, amfoterycyny
B, florymycyna i inne leki. Działania niepożądane ustępują po odstawieniu leku.
Toksyczne działanie na przewód żołądkowo-jelitowy wielu antybiotyków (tetracyklina, erytromycyna, gryzeofulwina,
amfoterycyna B, fuzydyna itp.), związane z ich drażniącym działaniem na błony śluzowe, objawia się nudnościami,
wymioty, anoreksja, bóle brzucha, biegunka itp. Zwykle zjawiska te nie są na tyle wyraźne, aby ustąpić
antybiotyki. Jednak przy częstej dysbiozie pod wpływem antybiotyków o szerokim spektrum działania, a także
linkomycyna i klindamycyna mogą powodować poważne powikłania, w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
Wpływ na układ krwiotwórczy. W rzadkich przypadkach obserwuje się zahamowanie hematopoezy w postaci niedokrwistości hipoplastycznej
przypadki przy stosowaniu chloramfenikolu i amfoterycyny B, niedokrwistość hemolityczna – przy stosowaniu chloramfenikolu, streptomycyny,
niedokrwistość aplastyczna - podczas stosowania chloramfenikolu. Podczas leczenia chloramfenikolem opisywano leukopenię z agranulocytozą,
ristomycyna, gryzeofulwina, małopłytkowość - podczas stosowania ristomycyny, chloramfenikolu, ryfampicyny. Zazwyczaj,
Po zaprzestaniu leczenia hematopoeza zostaje przywrócona. Podczas leczenia obserwuje się ciężkie zmiany w szpiku kostnym
chloramfenikol, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu.
W rozwoju agranulocytozy i hipoplazji hematopoezy rola mechanizmów autoimmunologicznych lub obniżona
oporność komórek krwi na leki z powodu niedoboru enzymów (jak w rozwoju niektórych
niedokrwistość hemolityczna, na przykład hemoglobinuria polekowa itp.). Biorąc pod uwagę ogromną rzadkość hipoplazji układu krwiotwórczego u
defekt hematopoezy szpiku kostnego. Antybiotyki mogą odgrywać rolę impulsu w realizacji procesu.
Z największą częstotliwością pod wpływem chloramfenikolu występują ciężkie zmiany krwiotwórcze (niedokrwistość aplastyczna).
Niedokrwistość może mieć charakter hipoplastyczny lub aplastyczny z trombocytopenią i agranulocytozą, co prowadzi do
śmiertelne skutki. Ze względu na możliwość wystąpienia tak poważnych zjawisk wskazania do stosowania chloramfenikolu powinny być ścisłe
ograniczaj i używaj leku tylko pod nadzorem lekarza, w szpitalu, w innych przypadkach, rzadziej
substancje toksyczne.
Embriotoksyczne działanie antybiotyków - skutki uboczne leków na płód związane z ich przenikaniem
bariera łożyskowa. Opisywano przypadki uszkodzenia słuchu u noworodków podczas leczenia kobiet w ciąży streptomycyną, zaburzeń słuchu i nerek.
podczas leczenia neomycyną i kanamycyną. Pod wpływem tetracykliny przepisywanej kobietom w ciąży może wystąpić pigmentacja
zębów i uszkodzeń szkliwa zębów” zwiększa podatność na próchnicę u dzieci. Opisano wpływ na wzrost kości płodu (spowolnienie
tworzenie kośćca), gdy kobiety w ciąży otrzymują duże dawki tetracyklin. Ze względu na możliwość toksycznego działania na płód
za 3-6 tygodni. Przed urodzeniem przeciwwskazane jest stosowanie chloramfenikolu, tetracykliny, streptomycyny, kanamycyny i innych leków.
ZDARZENIA UBOCZNE ZWIĄZANE Z BIOLOGICZNYM DZIAŁANIEM ANTYBIOTYKÓW
Do tej grupy zaliczają się nadkażenia wywołane biologicznym działaniem antybiotyków oraz zakażenia szpitalne
także skutki uboczne związane z naruszeniem składu tzw. prawidłowej mikroflory organizmu pacjenta
(dysbakterioza), reakcja bakteriolizy (Jarisch-Herxheimer).
Nadkażenia mogą być zarówno endogenne, jak i egzogenne. Podczas antybiotykoterapii, zapewnienie
wyleczyć podstawowy proces, podczas gdy normalna mikroflora wrażliwa na przepisane leki zostaje stłumiona.
Wiele apatogennych lub oportunistycznych mikroorganizmów zaczyna się szybko namnażać i może stać się źródłem nowych
choroby (nadkażenie endogenne).
Endogenne nadkażenia mogą być spowodowane przez różne mikroorganizmy - gronkowce, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus, Enterobacter, Serration, Escherichia coli, beztlenowce, grzyby chorobotwórcze itp., naturalnie niewrażliwe na
na ten antybiotyk lub nabyły oporność w trakcie antybiotykoterapii.
Forma nadkażeń i ich lokalizacja mogą być różne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropnie mózgu (z powodu zapalenia wsierdzia
i posocznica), uszkodzenia dróg moczowych, przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych, narządów laryngologicznych, błon śluzowych
błony i skóra, oczy itp.
Nadkażenie egzogenne (w wyniku zakażenia wtórnego) może być spowodowane tym samym typem drobnoustroju,
co powoduje główny proces patologiczny, ale o różnym stopniu wrażliwości na antybiotyki, a także nowy typ
patogen. Zjawisko to obserwuje się w leczeniu błonicy, zapalenia płuc, gruźlicy, szkarlatyny i może służyć jako źródło
Najczęstsze powikłania chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej to:
Toksyczne działanie leków - rozwój tego powikłania zależy od właściwości samego leku, jego dawki, drogi podania, stanu pacjenta i pojawia się tylko przy długotrwałym i systematycznym stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, gdy zostaną stworzone warunki do ich kumulacja w organizmie.
Zapobieganie powikłaniom polega na unikaniu leków przeciwwskazanych dla danego pacjenta, monitorowaniu stanu wątroby, nerek itp.
Dysbioza (dysbakterioza). Leki przeciwdrobnoustrojowe, zwłaszcza o szerokim spektrum działania, mogą wpływać nie tylko na czynniki zakaźne, ale także wrażliwe mikroorganizmy o normalnej mikroflorze. W rezultacie powstaje dysbioza, w związku z czym zaburzona zostaje funkcja przewodu pokarmowego.Zapobieganie skutkom tego rodzaju powikłań polega na przepisywaniu, jeśli to możliwe, leków o wąskim spektrum działania, łączących leczenie choroby podstawowej z terapią przeciwgrzybiczą, terapia witaminowa, stosowanie eubiotyków itp.
Negatywny wpływ na układ odpornościowy- reakcje alergiczne. Przyczyną rozwoju nadwrażliwości może być sam lek, produkty jego rozkładu, a także kompleks leku z białkami serwatkowymi. Zapobieganie powikłaniom polega na dokładnym zebraniu wywiadu alergicznego i przepisaniu leków zgodnie z indywidualną wrażliwością pacjenta. Ponadto antybiotyki mają pewne działanie immunosupresyjne i mogą przyczyniać się do rozwoju wtórny niedobór odporności i osłabienie układu odpornościowego.
Wstrząs endotoksyczny (terapeutyczny). Jest to zjawisko występujące podczas leczenia infekcji wywołanych przez bakterie Gram-ujemne. Podanie antybiotyków powoduje śmierć i zniszczenie komórek oraz uwolnienie dużych ilości endotoksyn.
Interakcja z innymi lekami. Antybiotyki mogą pomóc wzmocnić działanie lub inaktywować inne leki (na przykład erytromycyna stymuluje produkcję enzymów wątrobowych, które zaczynają szybko metabolizować leki do różnych celów).
Skutki uboczne na mikroorganizmy.
Stosowanie przeciwdrobnoustrojowych leków stosowanych w chemioterapii ma nie tylko bezpośredni wpływ hamujący lub destrukcyjny na drobnoustroje, ale może również prowadzić do powstawania nietypowe formy
Zapobieganie rozwojowi powikłań polega przede wszystkim na przestrzeganiu zasad racjonalnej antybiotykoterapii
Zasada mikrobiologiczna. Przed przepisaniem leku należy zidentyfikować czynnik wywołujący zakażenie i określić jego indywidualną wrażliwość na przeciwdrobnoustrojowe leki chemioterapeutyczne. Na podstawie wyników antybiogramu pacjentowi przepisuje się lek o wąskim spektrum działania.Jeśli patogen jest nieznany, zwykle przepisuje się leki o szerszym spektrum, aktywne wobec wszystkich możliwych drobnoustrojów, które najczęściej powodują tę patologię.
Zasada farmakologiczna. Pod uwagę brana jest charakterystyka leku – jego farmakokinetyka i farmakodynamika, dystrybucja w organizmie, częstotliwość podawania oraz możliwość łączenia leków. Dawki leków czas trwania leczenia,
Zasada kliniczna. Przepisując lek, biorą pod uwagę to, jak bezpieczny będzie on dla danego pacjenta, od czego zależy Cechy indywidulane stan pacjenta Zasada epidemiologiczna. Przy wyborze leku, zwłaszcza dla pacjenta hospitalizowanego, należy uwzględnić stan oporności szczepów drobnoustrojów krążących na danym oddziale, szpitalu, a nawet regionie.
Zasada farmaceutyczna. Należy wziąć pod uwagę datę ważności i przestrzegać zasad przechowywania leku, ponieważ w przypadku naruszenia tych zasad antybiotyk może nie tylko stracić swoją aktywność, ale także stać się toksyczny z powodu degradacji. Ważna jest także cena leku.
87. Czynnik sprawczy zakażenia wirusem HIV
Ludzki wirus niedoboru odporności powoduje zakażenie wirusem HIV, co powoduje rozwój zespołu nabytego niedoboru odporności.
Czynnikiem sprawczym zakażenia wirusem HIV jest wirus limfotropowy, wirus RNA. Cząstka wirusa ma kształt kulisty, a otoczka składa się z podwójnej warstwy lipidów, przez którą przenikają glikoproteiny. Otoczka lipidowa pochodzi z błony komórkowej komórki gospodarza, w której wirus się rozmnaża. Cząsteczka glikoproteiny składa się z 2 podjednostek znajdujących się na powierzchni wirionu i penetrujących jego otoczkę lipidową.
Rdzeń wirusa ma kształt stożka i składa się z białek kapsydu, szeregu białek macierzy i białek proteazy. Genom tworzy dwie nici RNA; do przeprowadzenia procesu reprodukcji wirus HIV posiada odwrotną transkryptazę, czyli rewertazę.
Genom wirusa składa się z 3 głównych genów strukturalnych oraz 7 genów regulacyjnych i funkcjonalnych. Geny funkcjonalne pełnią funkcje regulacyjne i zapewniają realizację procesów reprodukcyjnych oraz udział wirusa w procesie zakaźnym.
Wirus atakuje głównie limfocyty T i B, niektóre komórki monocytów (makrofagi, leukocyty) i komórki układu nerwowego. Wrażliwy na czynniki fizyczne i chemiczne, ginie pod wpływem ciepła. Wirus może przetrwać długo w stanie wysuszonym, w zaschniętej krwi.
Klinika: dotknięta Układ oddechowy(zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli); Centralny układ nerwowy (ropnie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych); Występują choroby przewodu pokarmowego (biegunka), nowotwory złośliwe (guzy narządów wewnętrznych).
Zakażenie wirusem HIV przebiega w kilku etapach: 1) okres inkubacji, który trwa średnio 2-4 tygodnie; 2) scharakteryzowany na początku etap pierwotnych przejawów ostra gorączka, biegunka; etap kończy się fazą bezobjawową i utrzymywaniem się wirusa, przywróceniem dobrego samopoczucia, ale we krwi wykrywane są przeciwciała przeciwko wirusowi HIV, 3) etap chorób wtórnych, objawiający się uszkodzeniem układu oddechowego i nerwowego. Zakażenie wirusem HIV kończy się jako ostatnie, czwarte etap końcowy- AIDS.
Diagnostyka mikrobiologiczna.
Badania wirusologiczne i serologiczne obejmują metody oznaczania antygenów i przeciwciał wirusa HIV. W tym celu stosuje się testy ELISA, IB i PCR. Przeciwciała HIV pojawiają się 2-4 tygodnie po zakażeniu i są wykrywane na wszystkich etapach zakażenia wirusem HIV.
Leczenie: zastosowanie inhibitorów odwrotnej transkryptazy działających w aktywowanych komórkach. Lekami są pochodne tymidyny – azydotymidyna i fosfazyd.
Zapobieganie. Konkretny – nie.
ANTYBIOTYKI I ICH ZAPOBIEGANIE
Wyróżnia się dwie grupy powikłań terapii lekami przeciwbakteryjnymi: ze strony makroorganizmu i mikroorganizmu.
Do pierwszej grupy powikłań terapii przeciwbakteryjnej zalicza się:
- 1. Reakcje alergiczne są najbardziej znanym i najczęstszym powikłaniem. Nasilenie alergii może być różne (od łagodnych postaci do ciężkich objawów, aż do wstrząsu anafilaktycznego).
- 2. Bezpośrednie toksyczne (organotoksyczne) działanie leków. Antybiotyki przeciwnowotworowe mają działanie hemato-, hepato- i kardiotoksyczne, wszystkie aminoglikozydy mają oto- i nefrotoksyczność. Cyprofloksacyna (Tsiprobay, Tsifran) może działać toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy, a fluorochinolony mogą powodować pojawienie się artropatii. Niektóre antybiotyki (tetracykliny) mogą przenikać przez łożysko i przenikać do mleka matki, co należy wziąć pod uwagę przy ich przepisywaniu. Tetracykliny zakłócają także tworzenie się zębów i kości u płodów, dzieci i młodzieży oraz powodują hipoplazję szkliwa i żółte przebarwienie zębów u dorosłych.
- 3. Skutki uboczne toksyczne (organotropowe). Są one związane nie z bezpośrednim, ale z pośrednim działaniem antybiotyków. Furagina, przenikająca przez łożysko, powoduje niedokrwistość hemolityczna płodu ze względu na niedojrzałość jego układu enzymatycznego. Chloramfenikol (chloramfenikol) może hamować syntezę białek nie tylko w komórkach drobnoustrojów, ale także w komórkach szpiku kostnego, co u niektórych pacjentów prowadzi do rozwoju trwałej leukopenii. Antybiotyki działające na syntezę białek i metabolizm kwasów nukleinowych hamują cały układ odpornościowy człowieka.
- 4. Reakcje zaostrzenia. Stosowanie antybiotyków bakteriobójczych w pierwszych dniach choroby w ogólnie ciężkim stanie pacjenta często prowadzi do gwałtownego pogorszenia jego stanu, aż do rozwoju wstrząsu endotoksycznego. Zjawisko to polega na masowej śmierci patogenu (bakterii Gram-ujemnych), której towarzyszy uwolnienie duża ilość endotoksyny i inne toksyczne produkty rozkładu komórek bakteryjnych. Reakcja ta często rozwija się u dzieci, u których mechanizmy procesu detoksykacji są słabiej rozwinięte niż u dorosłych.
- 5. Dysbakterioza. Na tle stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania obserwuje się rozwój dysbakteriozy - naruszenie składu jakościowego i ilościowego normalnej mikroflory.
Powikłania antybiotykoterapii drugiej grupy obejmują przede wszystkim rozwój lekooporności patogenów różne choroby. Wśród gronkowców - czynników wywołujących różne choroby ropno-zapalne - często identyfikuje się szczepy, które są jednocześnie oporne na wiele leków (5-10 lub więcej). Ponadto aż 80% patogenów czerwonki jest opornych na wiele stosowanych antybiotyków.
Rozwój oporności na antybiotyki opiera się na mutacjach genów chromosomowych lub nabyciu plazmidów lekooporności.
Przede wszystkim istnieją rodzaje i rodziny mikroorganizmów naturalnie opornych na antybiotyki, których genom zawiera geny kontrolujące tę cechę. Na przykład w przypadku rodzaju Acipetobacter oporność na penicylinę jest cechą toksonomiczną. Pseudomonas oporne na antybiotyki, beztlenowce inne niż Clostridium i inne. Mikroorganizmy te tworzą naturalne banki (repozytoria) genów oporności na leki.
Jak wiadomo, mutacje, w tym spowodowane lekoopornością, są spontaniczne i zawsze występują.
Oporność na plazmidy nabywana jest przez komórki drobnoustrojów w wyniku procesów wymiany genetycznej. Wysoka częstotliwość przenoszenia plazmidów R zapewnia szerokie i dość szybkie rozprzestrzenianie się opornych bakterii w populacji, a presja selektywna antybiotyków zapewnia selekcję i zadomowienie się w biocenozach.
№ 41 Powikłania antybiotykoterapii i ich zapobieganie.
Jak każdy lek, prawie każda grupa leków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w chemioterapii może powodować działania niepożądane, zarówno na makroorganizm, jak i na dalszy drobnoustroje i inne leki.
Powikłania ze strony makroorganizmu
Najczęstsze powikłania chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej to:
Toksyczne działanie leków
. Z reguły rozwój tego powikłania zależy od właściwości samego leku, jego dawki, drogi podania i stanu pacjenta i pojawia się tylko przy długotrwałym i systematycznym stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, gdy powstają warunki do ich kumulacji w organizmie. Ciało. Takie powikłania występują szczególnie często, gdy celem leku są procesy lub struktury o podobnym składzie lub strukturze do podobnych struktur komórek makroorganizmu. Na toksyczne działanie leków przeciwdrobnoustrojowych szczególnie podatne są dzieci, kobiety w ciąży, a także pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek.
Skutki uboczne mogą objawiać się jako neurotoksyczne (na przykład glikopeptydy i aminoglikozydy mają działanie ototoksyczne, aż do całkowitej utraty słuchu ze względu na ich wpływ na nerw słuchowy); nefrotoksyczne (polieny, polipeptydy, aminoglikozydy, makrolidy, glikopeptydy, sulfonamidy); ogólnie toksyczne (leki przeciwgrzybicze - polieny, imidazole); hamowanie hematopoezy (tetracykliny, sulfonamidy, chloramfenikol/chloramfenikol, który zawiera nitrobenzen – supresor funkcji szpiku kostnego); teratogenne [aminoglikozydy, tetracykliny zaburzają rozwój kości, chrząstki płodu i dzieci, powstawanie szkliwa zębów (brązowe zabarwienie zębów), chloramfenikol/chloramfenikol jest toksyczny dla noworodków, u których enzymy wątrobowe nie są w pełni wykształcone („zespół szarego dziecka” ), chinolony – działają na rozwój chrząstki i tkanki łącznej].
Ostrzeżeniepowikłań polega na unikaniu leków przeciwwskazanych dla pacjenta, monitorowaniu stanu wątroby, nerek itp.
Dysbioza (dysbakterioza)
. Leki przeciwdrobnoustrojowe, zwłaszcza o szerokim spektrum działania, mogą wpływać nie tylko na czynniki zakaźne, ale także wrażliwe mikroorganizmy o normalnej mikroflorze. W efekcie powstaje dysbioza, w związku z czym dochodzi do zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, pojawia się niedobór witamin i może rozwinąć się wtórna infekcja (w tym endogenna, np. kandydoza, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego). ).
Zapobieganie skutkom tego rodzaju powikłań polega na przepisywaniu, jeśli to możliwe, leków o wąskim spektrum działania, łączeniu leczenia choroby podstawowej z terapią przeciwgrzybiczą (na przykład przepisywaniem nystatyny), terapii witaminowej, stosowaniu eubiotyków itp.
Negatywny wpływ na układ odpornościowy.
DO Do tej grupy powikłań zaliczają się przede wszystkim reakcje alergiczne. Przyczyną rozwoju nadwrażliwości może być sam lek, produkty jego rozkładu, a także kompleks leku z białkami serwatkowymi. Występowanie tego rodzaju powikłań zależy od właściwości samego leku, sposobu i częstotliwości jego podawania oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta na lek. Reakcje alergiczne rozwijają się w około 10% przypadków i objawiają się wysypką, swędzeniem, pokrzywką i obrzękiem Quinckego. Tak ciężka postać alergii, jak wstrząs anafilaktyczny, występuje stosunkowo rzadko. To powikłanie jest częściej powodowane przez beta-laktamy(penicyliny), ryfampicyny. Sulfonamidy mogą powodować nadwrażliwość typu opóźnionego. Zapobieganie powikłaniom polega na dokładnym zebraniu wywiadu alergicznego i przepisaniu leków zgodnie z indywidualną wrażliwością pacjenta. Ponadto antybiotyki mają pewne działanie immunosupresyjne i mogą przyczyniać się do rozwoju wtórnych niedoborów odporności i osłabienia układu odpornościowego.
Wstrząs endotoksyczny (terapeutyczny).
Jest to zjawisko występujące podczas leczenia infekcji wywołanych przez bakterie Gram-ujemne. Podanie antybiotyków powoduje śmierć i zniszczenie komórek oraz uwolnienie dużych ilości endotoksyn. Jest to zjawisko naturalne, któremu towarzyszy przejściowe pogorszenie stanu klinicznego pacjenta.
Interakcja z innymi lekami.
Antybiotyki mogą pomóc wzmocnić działanie lub inaktywować inne leki (na przykład erytromycyna stymuluje produkcję enzymów wątrobowych, które zaczynają szybko metabolizować leki do różnych celów).
Skutki uboczne na mikroorganizmy.
Stosowanie przeciwdrobnoustrojowych leków do chemioterapii ma nie tylko bezpośredni hamujący lub destrukcyjny wpływ na drobnoustroje, ale może również prowadzić do powstawania nietypowych form drobnoustrojów (na przykład tworzenia się L -formy bakterii lub zmiany innych właściwości drobnoustrojów, co znacznie komplikuje diagnostykę chorób zakaźnych) oraz trwałe formy drobnoustrojów. Powszechne stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych prowadzi również do powstawania uzależnienia od antybiotyków (rzadko) i lekooporności – antybiotykooporności (dość często).
