8 paskaita

KRAUJAVIMAS IR ANKSTYVOJE

LAIKAS PO GIMdymo

1. Kraujavimas po gimdymo.

2. Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

3. Kraujavimo patogenezė.

4. Terapija.

5. Literatūra.

Šiuolaikinėje akušerijoje kraujavimas išlieka viena iš pagrindinių motinų mirtingumo priežasčių. Jie ne tik apsunkina nėštumo eigą, gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį, bet ir lemia neuroendokrininės patologijos vystymąsi ilgam moters gyvenimui.

Kiekvienais metais 127 000 moterų visame pasaulyje miršta nuo kraujavimo. Tai sudaro 25% visų motinų mirčių. Rusijoje kraujavimas yra pagrindinė pacientų mirties priežastis ir sudaro 42% mirčių, susijusių su nėštumu, gimdymu ir pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, 25% atvejų kraujavimas yra vienintelė nepalankios nėštumo baigties priežastis.

Mirties priežastys:

· uždelsta neadekvati hemostazė;

· neteisinga infuzijos-perpylimo taktika;

· akušerinės priežiūros etapų ir sekos pažeidimas.

Fiziologiškai nėštumas niekada nėra lydimas kraujavimo. Tuo pačiu metu hemochorinis žmogaus placentos tipas lemia tam tikrą kraujo netekimą trečiajame gimdymo etape. Panagrinėkime normalios placentos mechanizmą.

Apvaisintas kiaušinėlis patenka į gimdos ertmę morulos stadijoje, iš visų pusių apsuptas trofoblastų. Trofoblastų ląstelės turi savybę išskirti proteolitinį fermentą, dėl kurio apvaisintas kiaušinėlis, kontaktuodamas su gimdos gleivine, prie jos prisitvirtina, ištirpdo apatines decidualinio audinio sritis ir nidacija įvyksta per 2 dienas. Vykstant nidacijai, didėja citotrofoblastų proteolitinės savybės. Devintą ontogenezės dieną sunaikinus decidują, susidaro spragų, kuriose yra motinos kraujo, išpilamo iš sunaikintų kraujagyslių. Nuo 12-13 dienos jungiamasis audinys pradeda augti į pirminius gaurelius, o po to kraujagysles. Susidaro antriniai, o paskui tretiniai gaureliai. Dujų mainai ir vaisiaus aprūpinimas maistinėmis medžiagomis priklausys nuo teisingo gaurelių susidarymo. Susiformuoja pagrindinis nėštumo organas – placenta. Jo pagrindinis anatominis ir fiziologinis vienetas yra placentos. Jo komponentai yra skilčialapis ir garbanė. Cotylidon- tai vaisinė placentos dalis, kurią sudaro stiebo gaureliai su daugybe šakų, kuriose yra vaisiaus indai. Jų didžioji dalis yra lokalizuota paviršiniame – kompaktiškame endometriumo sluoksnyje, kur jie laisvai plūduriuoja tarpvilnėse, užpildytose motinos krauju. Siekiant užtikrinti placentos fiksavimą prie gimdos sienelės, yra "inkaro" gaureliai, kurie prasiskverbia į gilesnį, kempinę endometriumo sluoksnį. Jų yra žymiai mažiau nei pagrindinių gaurelių ir jie plyšta atsiskiriant placentai nuo gimdos sienelės pogimdyminiu laikotarpiu. Laisvas kempingas sluoksnis lengvai juda, smarkiai sumažėjus gimdos ertmei, o atvirų inkaro gaurelių skaičius nėra didelis, o tai sumažina kraujo netekimą. Įprastos placentos metu choriono gaureliai niekada neprasiskverbia į bazinį endometriumo sluoksnį. Iš šio sluoksnio ateityje atgims endometriumas.

Taigi normali placentacija garantuoja moteriai ateityje normalų svarbiausio organo – gimdos – funkcionavimą.

Iš motinos paviršiaus kiekvienas sėklaskiltis atitinka tam tikrą decidua dalį - curuncle. Jo apačioje atsidaro spiralinė arterija, aprūpinanti spragą krauju. Jas viena nuo kitos skiria nepilnos pertvaros – pertvaros. Taigi susisiekia tarpvilnių erdvių ertmės – kurūnukai. Bendras spiralinių arterijų skaičius siekia 150-200. Nuo placentos susidarymo momento, spiralinės arterijos, artėjančios prie tarpvilnių, veikiamos trofoblasto, praranda raumenų elementus ir praranda gebėjimą susitraukti, nereaguodamos į visus vazopresorius. Jų spindis padidėja nuo 50 iki 200 mikronų, o nėštumo pabaigoje – iki 1000 mikronų. Šis reiškinys vadinamas "fiziologine gimdos denervacija". Šis mechanizmas yra būtinas norint palaikyti pastovų optimalų placentos aprūpinimą krauju. Padidėjus sisteminiam slėgiui, placentos aprūpinimas krauju nesumažėja.

Trofoblastų invazijos procesas baigiasi 20 nėštumo savaitę. Iki to laiko gimdos placentos grandinėje yra 500–700 ml kraujo, vaisiaus ir placentos grandinėje - 200–250 ml.

Fiziologinės nėštumo eigos metu gimdos-placentos-vaisiaus sistema yra uždara. Motinos ir vaisiaus kraujas nesimaišo ir neišteka. Kraujavimas atsiranda tik sutrikus ryšiui tarp placentos ir gimdos sienelės, paprastai jis atsiranda trečioje gimdymo stadijoje, kai gimdos tūris smarkiai sumažėja. Placentos plotas nesumažėja viso nėštumo ir gimdymo metu. Po vaisiaus išstūmimo ir užpakalinių vandenų plyšimo, intrauterinis spaudimas smarkiai sumažėja. Nedideliame placentos plote, esančiame kempininiame sluoksnyje, inkaro gaureliai plyšta ir prasideda kraujavimas iš atvirų spiralinių arterijų. Atskleidžiama placentos sritis, kuri yra vaskuliarizuotas žaizdos paviršius. Į šią zoną atsiveria 150–200 spiralinių arterijų, kurių galinės dalys neturi raumeningos sienelės ir sukelia didelio kraujo netekimo pavojų. Šiuo metu pradeda veikti miotamponadinis mechanizmas. Galingi gimdos raumenų sluoksnių susitraukimai sukelia mechaninį kraujavimo kraujagyslių žiočių uždarymą. Šiuo atveju spiralinės arterijos susisuka ir yra įtraukiamos į gimdos raumens storį.

Antrame etape įgyvendinamas trombotamponados mechanizmas. Jį sudaro intensyvus krešulių susidarymas suspaustose spiralinėse arterijose. Kraujo krešėjimo procesus placentos vietos srityje užtikrina didelis audinių tromboplastino kiekis, susidarantis placentos atsitraukimo metu. Krešulio susidarymo greitis šiuo atveju 10-12 kartų viršija trombų susidarymo greitį sisteminėje kraujotakoje.

Taigi pogimdyminiu laikotarpiu hemostazė pirmajame etape atliekama naudojant veiksmingą miotamponadą, kuris priklauso nuo miometro skaidulų susitraukimo ir atitraukimo, ir visišką trombotamponadą, kuris yra įmanomas esant normaliai gimdyvios moters hemostatinės sistemos būklei.

Galutiniam tankaus trombo susidarymui ir gana patikimam jo fiksavimui ant kraujagyslės sienelės prireikia 2 valandų. Atsižvelgiant į tai, pagal šį laikotarpį nustatoma ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio, kurio metu yra kraujavimo rizika, trukmė.

Įprastu paveldėjimo periodu netenkamo kraujo tūris yra lygus tarpuplaučio tūriui ir neviršija 300-400 ml. Atsižvelgiant į placentos lovos trombozę, išorinis kraujo netekimo tūris yra 250-300 ml ir neviršija 0,5% moters kūno svorio. Šis tūris neturi įtakos pagimdžiusios moters būklei, todėl akušerijoje yra „fiziologinio kraujo netekimo“ sąvoka.

Tai normalus placentos mechanizmas ir pogimdyminio bei ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio eiga. Naudojant placentos mechanizmus, pagrindinis simptomas yra kraujavimas.

Placentacijos mechanizmo sutrikimai

Placentacijos mechanizmo sutrikimo priežastys yra patologiniai endometriumo pokyčiai, įvykę prieš nėštumą:

1. Lėtiniai uždegiminiai procesai endometriume (ūminis arba lėtinis endomiometritas).

2. Distrofiniai miometriumo pokyčiai, atsirandantys dėl dažnų abortų, persileidimų su gimdos ertmės sienelių kiuretažu, ypač komplikuojasi vėlesnėmis uždegiminėmis komplikacijomis.

3. Distrofiniai miometriumo pokyčiai daug gimdžiusioms moterims.

4. Endometriumo nepilnavertiškumas infantilumo metu.

5. Nėščiųjų, sergančių gimdos fibroma, endometriumo pokyčiai, ypač esant poodinių mazgų lokalizacijai.

6. Endometriumo nepilnavertiškumas dėl nenormalaus gimdos vystymosi.

Kraujavimas po gimdymo

Placentos atsiskyrimo procesų sutrikimas

Tvirtas placentos prisitvirtinimas

Tikroji placentos akreta

Hipotoninė gimdos būklė

Placentos vieta viename iš gimdos kampų

Gimdos plyšimas, minkštas gimdymo kanalas

Ø Atsiskyrusios placentos pažeidimas

Ø DIC sindromas

Ø Neracionalus pogimdyminio laikotarpio valdymas (virkštelės traukimas - gimdos inversija, nesavalaikis gimdos tonikų vartojimas).

Pasikeitus endometriumui, kurių esmė yra plono sluoksnio plonėjimas arba visiškas nebuvimas, galimi keturi patologinio placentos pritvirtinimo variantai.

1. Placentaadhaerens– klaidingas placentos sukimasis. Atsiranda, kai smarkiai suplonėja kempinė endometriumo sluoksnis. Placentos atskyrimas įmanomas tik mechaniniu būdu sunaikinus gaureles kompaktiškame sluoksnyje. Inkaro gaureliai prasiskverbia į bazinį sluoksnį ir yra lokalizuoti arti raumenų sluoksnio. Atrodo, kad placenta „prilimpa“ prie gimdos sienelės, o kempinės sluoksnio nebuvimas lemia tai, kad ištuštėjus gimdai nenutrūksta ryšys tarp placentos ir gimdos sienelės.

2. Placentaaccraeta - tikrasis placentos sukimasis. Visiškai nesant kempinės endometriumo sluoksnio, chorioniniai gaureliai, augantys per bazinį sluoksnį, prasiskverbia į raumenų audinį. Tokiu atveju miometriumas nesunaikinamas, tačiau placentos atskyrimas nuo gimdos sienelės rankomis neįmanomas.

3. Placentaincraeta – gilesnė choriono gaurelių invazija, kartu su jų prasiskverbimu į miometriumo storį ir suardant raumenų skaidulas. Atsiranda esant visiškam endometriumo atrofijai, dėl sunkių septinių pogimdyminių komplikacijų, komplikacijų po abortų, taip pat atsiradusių endometriumo defektų. chirurginių intervencijų į gimdą metu. Tokiu atveju bazinis endometriumo sluoksnis praranda gebėjimą gaminti antifermentus, kurie paprastai neleidžia chorioniniam gaureliui prasiskverbti giliau nei kempinė. Bandymas atskirti tokią placentą sukelia didžiulę endometriumo traumą ir mirtiną kraujavimą. Vienintelis būdas jį sustabdyti yra pašalinti organą kartu su accreta placenta.

4. Placentapercraeta– reta, chorioniniai gaureliai įauga į gimdos sienelę iki serozinio dangalo ir ją sunaikina. Atidengiamos gaurelės ir prasideda gausus intraabdominalinis kraujavimas. Ši patologija galima, kai placenta prisitvirtina prie rando srities, kur visiškai nėra endometriumo, o miometriumas beveik neišsireiškęs, arba kai apvaisintas kiaušinėlis įstrigo pradiniame gimdos rage.

Jei placentos prisitvirtinimo pažeidimas įvyksta kurioje nors placentos vietoje, tai yra dalinis nenormalus placentos prisitvirtinimas. Po vaisiaus gimimo nepakitusiose vietose prasideda normalūs placentos atsiskyrimo procesai, kuriuos lydi kraujo netekimas. Kuo jis didesnis didesnį plotą atvira placentos sritis. Placenta nuslūgsta neatsiskyrusioje vietoje, yra nenormaliai prisitvirtinusi, neleidžia gimdai susitraukti, nėra placentos atsiskyrimo požymių. Miotamponado nebuvimas sukelia kraujavimą, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių. Tai kraujavimas po gimdymo, jo sustabdymo būdas – rankinis placentos atskyrimas ir atpalaidavimas. Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Operacija trunka ne ilgiau kaip 1-2 minutes, tačiau reikia greitai įvesti pacientą į anestezijos būseną, nes viskas vyksta nesustabdomo kraujavimo fone. Operacijos metu galima nustatyti placentos patologijos tipą ir gaurelių invazijos į gimdos sienelę gylį. Su Pl adharens placenta lengvai atsiskiria nuo gimdos sienelės, nes dirbate funkciniame endometriumo sluoksnyje. Su Pl accraeta šioje vietoje neįmanoma atskirti placentos – nuo ​​gimdos sienelės kabo audinių atkarpos, o kraujavimas sustiprėja ir pradeda gausėti. Su Pl incraeta, bandant pašalinti placentos audinį, gimdos raumenyje susidaro defektai, nišos, o kraujavimas tampa grėsmingas. Jei placenta iš dalies tvirtai prisitvirtinusi, nereikėtų atkakliai bandyti atskirti neatsiimančias placentos vietas ir pereiti prie chirurginio gydymo metodų. Niekada negalima bandyti izoliuoti placentos, nesant placentos atsiskyrimo požymių, esant kraujavimui po gimdymo.

Klinikinis vaizdas visiškai sandariai prisitvirtinus placentai yra labai retas. Pogimdyminiu laikotarpiu tarpvilnių tarpų vientisumas nepažeidžiamas, nėra placentos atsiskyrimo požymių ir kraujavimo. Tokiu atveju laukimo laikas yra 30 minučių. Jei per šį laiką neatsiranda placentos atsiskyrimo požymių ir nekraujuoja, tampa akivaizdi visiškos placentos implantacijos diagnozė. Taktika – aktyvus placentos atskyrimas ir placentos išlaisvinimas. Operacijos metu nustatomas placentos anomalijos tipas. Tokiu atveju kraujo netekimas viršija fiziologinį, nes atsiskyrimas vyksta kompaktiškame sluoksnyje.

KRAUJAVIMAS TOLESNIU LAIKOTARPIU.

KŪDIKIO KĖDYTĖLĖS IR JOS DALIŲ SUlaikymas Gimdos ertmėje

Kraujavimas, atsirandantis po vaisiaus gimimo, vadinamas kraujavimu pogimdyminiu laikotarpiu. Tai atsitinka, kai vaikiška kėdutė ar jos dalys vėluoja. Per fiziologinę sukcesijos eigą po vaisiaus gimimo gimdos tūris mažėja ir smarkiai susitraukia, placentos plotas sumažėja ir tampa mažesnis už placentos dydį. Pogimdyminių susitraukimų metu gimdos raumeniniai sluoksniai atsitraukia placentos srityje, dėl to plyšta kempinė dedikuos sluoksnis. Placentos atsiskyrimo procesas yra tiesiogiai susijęs su atitraukimo proceso stiprumu ir trukme. Maksimali pogimdyminio laikotarpio trukmė paprastai neviršija 30 minučių.

Kraujavimas po gimdymo.

Pagal atsiradimo laiką jie skirstomi į ankstyvuosius – atsirandančius per pirmąsias 2 valandas po gimimo ir vėlyvuosius – po šio laiko ir iki 42 dienos po gimimo.

Ankstyvas kraujavimas po gimdymo.

Ankstyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys gali būti:

A. gimdos hipo- ir atonija

b. gimdymo kanalo sužalojimai

V. koagulopatija.

Gimdos hipotonija- tai būklė, kai smarkiai sumažėja gimdos tonusas ir susitraukiamumas. Veikiamas priemonių ir priemonių, skatinančių gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, gimdos raumuo susitraukia, nors dažnai susitraukimo reakcijos stiprumas neatitinka smūgio jėgos.

Gimdos atonija- tai būklė, kai vaistai, kurie stimuliuoja gimdą, neturi jai jokio poveikio. Gimdos neuromuskulinis aparatas yra paralyžiaus būsenoje. Gimdos atonija yra reta, tačiau sukelia masinį kraujavimą.

Gimdos hipotenzijos išsivystymo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Raumenų skaidulos praranda gebėjimą normaliai susitraukti trimis atvejais:

1. Per didelis išsitempimas: tai palengvina polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas ir didelis vaisiaus buvimas.

2. Per didelis raumenų skaidulų nuovargis. Tokia situacija stebima ilgą gimdymo laikotarpį, kai neracionalus naudojimas didelės tonomotorinių vaistų dozės, greitas ir greitas gimdymas, sukeliantis išsekimą. Leiskite jums priminti, kad gimdymas turėtų būti laikomas greitu, jei jis trunka mažiau nei 6 valandas pirmagimio moteriai, o mažiau nei 4 valandas - daug kartų gimdžiusiai. Gimdymas laikomas greitu, jei pirmą kartą gimdžiusiai gimdymas trunka mažiau nei 4 valandas, o daug kartų gimdžiusiai - mažiau nei 2 valandas.

3. Raumenys praranda gebėjimą normaliai susitraukti, atsiradus randinio, uždegiminio ar degeneracinio pobūdžio struktūriniams pakitimams. Ūminiai ir lėtiniai uždegiminiai procesai, apimantys miometriumą, įvairios kilmės gimdos randai, gimdos mioma, daug ir dažnų gimdos ertmės sienelių kuretatų, daug gimdžiusioms moterims ir su trumpais intervalais tarp gimdymų, gimdančioms moterims su infantilizmo apraiškomis, nenormaliomis lytinių organų vystymasis.

Pagrindinis sindromas yra kraujavimas, nesant jokių nusiskundimų. Objektyvus tyrimas atskleidžia, ką galima nustatyti palpuojant per priekinę pilvo siena gimdos tonuso sumažėjimas, nežymus jo padidėjimas dėl krešulių susikaupimo jos ertmėje ir skystas kraujas. Išorinis kraujavimas, kaip taisyklė, neatitinka kraujo netekimo kiekio. Masažuojant gimdą, per priekinę pilvo sieną išteka skystas tamsus kraujas su krešuliais. Bendrieji simptomai priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio trūkumo. Kai jis sumažėja daugiau nei 15%, prasideda hemoraginio šoko apraiškos.

Yra du klinikiniai ankstyvojo pogimdyminio hipotoninio kraujavimo variantai:

1. Kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kartais srovele. Gimda yra suglebusi, atoniška, poveikis terapines priemones trumpalaikis

2. Pradinis kraujo netekimas nedidelis. Gimda periodiškai atsipalaiduoja, palaipsniui didėja kraujo netekimas. Kraujo netenkama nedidelėmis porcijomis – 150-200 ml, o tai leidžia pagimdžiusios moters organizmui prisitaikyti per tam tikrą laiką. Ši parinktis pavojinga, nes gana patenkinama paciento sveikatos būklė dezorientuoja gydytoją, o tai gali lemti netinkamą gydymą. Tam tikru etapu pradeda sparčiai daugėti kraujavimas, būklė smarkiai pablogėja ir intensyviai pradeda vystytis DIC sindromas.

Diferencinė diagnostika hipotoninis kraujavimas atliekamas su trauminiais gimdymo kanalo sužalojimais. Priešingai nei hipotoninis kraujavimas su gimdymo takų trauma, gimda yra tanki ir gerai susitraukusi. Gimdos kaklelio ir makšties apžiūra veidrodžiais bei rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas patvirtina diagnozę dėl gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų ir kraujavimo iš jų.

Yra 4 pagrindinės kovos su kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu metodų grupės.

1. Metodai, kuriais siekiama atkurti ir palaikyti gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, yra šie:

Oksitozinių vaistų (oksitocino), skalsių vaistų (ergotalio, ergotamino, metilergometrino ir kt.) vartojimas. Šios grupės vaistai užtikrina greitą, galingą, bet gana trumpalaikį gimdos raumenų susitraukimą.

Gimdos masažas per priekinę pilvo sieną. Ši manipuliacija turėtų būti atliekama dozėmis, atsargiai, be pernelyg grubaus ir ilgo poveikio, dėl kurio į motinos kraują gali patekti tromboplastinės medžiagos ir išsivystyti išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas.

Peršalimas apatinėje pilvo dalyje. Ilgalaikis šalto dirginimas refleksiškai palaiko gimdos raumenų tonusą.

2. Mechaninis makšties skliauto ir gimdos kaklelio refleksinių zonų sudirginimas:

Užpakalinio makšties skliauto tamponavimas eteriu.

Jei yra įranga, atliekama gimdos elektrotonizacija.

Išvardinti refleksiniai poveikiai gimdai atliekami kaip papildomi, pagalbiniai metodai, papildantys pagrindinius, ir atliekami tik atlikus rankinį gimdos ertmės sienelių tyrimą.

Gimdos ertmės sienelių rankinio tyrimo operacija reiškia refleksinio poveikio gimdos raumenims metodus. Tai yra pagrindinis metodas, kurį reikia atlikti iškart po konservatyvių priemonių rinkinio.

Užduotys, kurios išsprendžiamos atliekant rankinį gimdos ertmės tyrimą:

n gimdos traumos atmetimas (visiškas ir nepilnas plyšimas). Tokiu atveju jie skubiai pereina prie chirurginių metodų kraujavimui sustabdyti.

n gimdos ertmėje užsilikusių apvaisinto kiaušinėlio likučių (placentos skilčių, membranų) pašalinimas.

n gimdos ertmėje susikaupusių kraujo krešulių pašalinimas.

n paskutinis operacijos etapas – gimdos masažas ant kumščio, derinant mechaninius ir refleksinius gimdos poveikio būdus.

3. Mechaniniai metodai.

Įtraukite rankinį aortos suspaudimą.

Parametrijų suspaudimas pagal Bakšejevą.

Šiuo metu naudojama kaip laikina priemonė, norint sutaupyti laiko ruošiantis chirurginiams kraujavimo sustabdymo metodams.

4. Chirurginės operacijos metodai. Jie apima:

n suspaudimas ir tvarstymas puikūs laivai. Į juos kreipiamasi iškilus techniniams nesklandumams atliekant cezario pjūvį.

n histerektomija – gimdos amputacija ir ekstirpacija. Rimtos, žalojančios operacijos, bet, deja, vienintelės teisingos priemonės su masiniu kraujavimu, leidžiančios patikimą hemostazę. Šiuo atveju operacijos masto pasirinkimas yra individualus ir priklauso nuo akušerinės patologijos, sukėlusios kraujavimą, bei paciento būklės.

Supravaginalinė gimdos amputacija galima esant hipotoniniam kraujavimui, taip pat tikrajai placentos sukimuisi su aukštai išdėstyta placentos platforma. Tokiais atvejais šis tūris leidžia pašalinti kraujavimo šaltinį ir užtikrinti patikimą hemostazę. Tačiau, kai dėl didelio kraujo netekimo susiformavo išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo klinikinis vaizdas, operacijos apimtis turėtų būti išplėsta iki paprasto gimdos pašalinimo be priedų su papildomu dvigubu drenavimu. pilvo ertmė.

Gimdos išskyrimas be priedų nurodomas, kai placentos vieta yra gimdos kaklelio sąsmauka su dideliu kraujavimu, su PONRP, Kuvelerio gimda su DIC požymiais, taip pat esant dideliam kraujo netekimui, kurį lydi DIC.

Apsirengimas Art Iliaca interna. Šis metodas rekomenduojamas kaip nepriklausomas metodas, prieš gimdos pašalinimą ar net pakeičiant jį. Šis metodas rekomenduojamas kaip paskutinis etapas kovojant su kraujavimu, kai po gimdos pašalinimo yra pažengusi diseminuota intravaskulinė koaguliacija ir nėra pakankamos hemostazės.

Esant bet kokiam kraujavimui, priemonių, kurių imamasi kraujavimui stabdyti, sėkmė priklauso nuo savalaikės ir racionalios infuzijos-transfuzijos terapijos.

GYDYMAS

Hipotoninio kraujavimo gydymas yra sudėtingas. Jis pradedamas nedelsiant, o kartu imamasi priemonių kraujavimui stabdyti ir kraujo netekimui papildyti. Terapinės manipuliacijos turėtų prasidėti konservatyviomis, jei jos neveiksmingos, nedelsdami pereikite prie chirurginių metodų, įskaitant perpjovimą ir gimdos pašalinimą. Visi manipuliacijos ir priemonės kraujavimui stabdyti turėtų būti atliekama griežtai nustatyta tvarka be pertrūkių ir turi būti siekiama padidinti gimdos tonusą ir susitraukiamumą.

Kovos su hipotoniniu kraujavimu sistema apima tris etapus.

Pirmas lygmuo: Kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio, vidutiniškai 401-600 ml.

Pagrindinis pirmojo etapo uždavinys – sustabdyti kraujavimą, užkirsti kelią dideliam kraujo netekimui, išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo, išlaikyti skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį, lygų 0,5-1,0, kompensacija 100 proc.

Pirmojo etapo renginiai Kova su kraujavimu yra tokia:

1) šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu, gydomasis dozuotas gimdos masažas per pilvo sienelę 20-30 sekundžių. po 1 min., vietinė hipotermija (ledas ant skrandžio), kristaloidų suleidimas į veną ( druskos tirpalai, koncentruoti gliukozės tirpalai);

2) vienu metu į veną suleisti 0,5 ml metilergometrino ir oksitocino. viename švirkšte, po to lašinamas šių vaistų ta pačia doze 35-40′ lašų greičiu. per minutę per 30-40 minučių;

3) rankinis gimdos tyrimas, siekiant nustatyti jos sienelių vientisumą, parietalinių kraujo krešulių pašalinimas ir gimdos masažas dviem rankomis;

4) gimdymo takų apžiūra, plyšimų susiuvimas;

5) į veną švirkščiant vitaminų-energetinį kompleksą gimdos susitraukiamumui padidinti: 100-150 ml. 40% gliukozės tirpalas, 12-15 vienetų insulino (po oda), 10 ml. 5% askorbo rūgšties tirpalas, 10 ml. kalcio gliukonato tirpalas, 50-100 mg. kokarboksilazės hidrochloridas.

Jei nėra jokio poveikio, pasitikėjimo, kad kraujavimas sustos, taip pat kai netenkama 500 ml kraujo, reikia pradėti kraujo perpylimą.

Jei nėštumo metu kraujavimas nesiliauja arba atsinaujina, nedelsdami pereikite prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Jei kraujavimas tęsiasi, pereikite prie trečiojo etapo.

Trečias etapas: viršijantis kraujo netekimą masės kūnai t.y. 1001-1500 ml.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo pagrindinės užduotys: gimdos pašalinimas prieš vystymąsi hipokoaguliacija, kompensavimo trūkumo prevencija kraujo netekimas daugiau nei 500 ml., išlaikant skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį: 1, savalaikis kvėpavimo funkcijos kompensavimas (ventiliatorius) ir inkstus, o tai leidžia stabilizuotis hemodinamika. Kraujo netekimo kompensacija 200 Lt.

Trečiojo etapo renginiai .

Esant nekontroliuojamam kraujavimui, intubacija anestezija su mechanine ventiliacija, transekcija, laikinas kraujavimo sustabdymas normalizavimo tikslais hemodinaminė Ir koaguliacija indikatoriai (spaustuvų pritaikymas prie gimdos kampų, plačiųjų raiščių pagrindų, isthmic dalis vamzdelių, nuosavi kiaušidžių raiščiai ir apvalūs gimdos raiščiai).

Operacijos apimties pasirinkimas (amputacija ar gimdos pašalinimas) priklauso nuo tempo, trukmės, apimties. kraujo netekimas, sistemų būklė hemostazė. Vystymosi metu DIC sindromas Reikėtų atlikti tik gimdos pašalinimą.

Nerekomenduoju naudoti pozicijos Trendelenburgas, kas smarkiai pablogina plaučių ventiliaciją ir funkciją nuoširdžiai - kraujagyslių sistema, pakartotinis rankinis tyrimas ir nubraukti pilant gimdos ertmė, terminalų keitimas, vienu metu skiriant didelius kiekius vaistų tonomotorinis veiksmai.

Gimdos tamponada ir Lositskaya siūlai, kaip kovos su kraujavimu po gimdymo metodai, buvo pašalinti kaip pavojingi ir klaidinantys gydytoją dėl tikrojo dydžio. kraujo netekimas ir gimdos tonusas, in komunikacijos, su kuria chirurginė intervencija pasirodo pavėluota.

Hemoraginio šoko patogenezė

Pirmaujanti vieta vystant sunkų šoką priklauso disproporcijai tarp kraujo tūrio ir kraujagyslių lovos talpos.

Dėl BCC trūkumo sumažėja venų grįžimas ir širdies tūris. Signalas iš dešiniojo prieširdžio valumoreceptorių patenka į vazomotorinį centrą ir sukelia katecholaminų išsiskyrimą. Periferinis vazospasmas dažniausiai pasireiškia veninėje kraujagyslių dalyje, nes Būtent šioje sistemoje yra 60-70% kraujo.

Kraujo perskirstymas. Moteriai po gimdymo tai pasiekiama iš gimdos grandinės į kraują išleidžiant kraują, kuriame yra iki 500 ml kraujo.

Skysčio perskirstymas ir ekstravaskulinio skysčio perėjimas į kraują yra autohemodiliucija. Šis mechanizmas kompensuoja kraujo netekimą iki 20% kraujo tūrio.

Tais atvejais, kai kraujo netekimas viršija 20% bcc, organizmas negali atkurti atitikimo tarp bcc ir kraujagyslių lovos, naudodamas savo atsargas. Kraujo netekimas patenka į dekompensuotą fazę ir įvyksta kraujotakos centralizacija. Venų grįžimui padidinti atidaromi arterioveniniai šuntai, o kraujas, aplenkdamas kapiliarus, patenka į venų sistemą. Šis kraujo tiekimas yra įmanomas organams ir sistemoms: odai, poodiniam audiniui, raumenims, žarnynui ir inkstams. Dėl to sumažėja kapiliarų perfuzija ir šių organų audinių hipoksija. Veninio grįžimo tūris padidėja šiek tiek, tačiau norint užtikrinti pakankamą širdies tūrį, organizmas priverstas didinti širdies susitraukimų dažnį – klinikoje kartu su nežymiu sistolinio kraujospūdžio sumažėjimu, padidėjus diastoliniam kraujospūdžiui, pasireiškia tachikardija. Padidėja insulto tūris, o liekamasis kraujas širdies skilveliuose sumažėja iki minimumo.

Kūnas negali dirbti tokiu ritmu ilgą laiką, o organuose ir audiniuose atsiranda audinių hipoksija. Atsidaro papildomų kapiliarų tinklas. Kraujagyslių lovos tūris smarkiai padidėja dėl bcc trūkumo. Atsiradęs neatitikimas lemia kritimą kraujo spaudimas iki kritinių verčių, kai audinių perfuzija organuose ir sistemose praktiškai sustoja. Tokiomis sąlygomis perfuzija palaikoma visą gyvenimą. svarbius organus. Kai kraujospūdis didelėse kraujagyslėse sumažėja iki 0, kraujotaka smegenyse ir vainikinėse arterijose palaikoma.

Antrinio kraujo tūrio sumažėjimo ir žemo kraujospūdžio sąlygomis dėl staigaus insulto tūrio sumažėjimo kapiliarų tinkle atsiranda „dumblo sindromas“ („dumblas“). Susidariusių elementų klijavimas vyksta susidarius mikrokrešuliams ir mikrovaskuliarijos trombozei. Fibrino atsiradimas kraujyje suaktyvina fibrinolizės sistemą – plazminogenas paverčiamas plazminu, kuris skaido fibrino gijas. Kraujagyslių praeinamumas atstatomas, tačiau vėl ir vėl susidarantys krešuliai, absorbuojantys kraujo faktorius, veda prie kraujo krešėjimo sistemos išsekimo. Agresyvus plazminas, neradęs pakankamo kiekio fibrino, ima skaidyti fibrinogeną – periferiniame kraujyje kartu su fibrino skilimo produktais atsiranda ir fibrinogeno skilimo produktų. DIC patenka į hipokoaguliacijos stadiją. Beveik netekęs krešėjimo faktorių, kraujas praranda gebėjimą krešėti. Klinikoje kraujavimas atsiranda su nekrešėjančiu krauju, kuris, esant daugybiniam organų nepakankamumui, sukelia kūno mirtį.

Akušerinio hemoraginio šoko diagnozė turėtų būti pagrįsta aiškiais ir prieinamais kriterijais, kurie leistų pagauti momentą, kai santykinai lengvai grįžtama situacija dekompensuojasi ir artėja prie negrįžtamos. Norėdami tai padaryti, turi būti įvykdytos dvi sąlygos:

n kraujo netekimas turi būti nustatytas kuo tiksliau ir patikimiau

n turi būti objektyviai individualiai įvertinta paciento reakcija į šį kraujo netekimą.

Šių dviejų komponentų derinys leis pasirinkti tinkamą veiksmų algoritmą kraujavimui stabdyti ir sukurti optimalią infuzinės-transfuzinės terapijos programą.

Akušerijos praktikoje labai svarbu tiksliai nustatyti kraujo netekimą. Taip yra dėl to, kad bet kokį gimdymą lydi kraujo netekimas, o kraujavimas yra staigus, gausus ir reikalaujantis greitų bei teisingų veiksmų.

Daugelio tyrimų metu buvo nustatyti vidutiniai kraujo netekimo kiekiai įvairiose akušerinėse situacijose. (skaidr.)

Makšties gimdymo metu vizualinis kraujo netekimo įvertinimo metodas naudojant matavimo indus. Šis metodas, net ir patyrusiems specialistams, sukelia 30% klaidų.

Kraujo netekimo nustatymas hematokritu, pateiktas Moore formulėmis: Šioje formulėje vietoj hematokrito rodiklio galima naudoti kitą rodiklį - hemoglobino kiekį; tikrosios šių parametrų reikšmės tampa tikros tik praėjus 2-3 dienoms po pilno rodiklio pasiekimo. kraujo skiedimas.

Nelsono formulė pagrįsta hematokritu. Jis patikimas 96% atvejų, tačiau informatyvus tik po 24 val. Būtina žinoti pradinį hematokritą.

Yra tarpusavio priklausomybė tarp kraujo tankio, hematokrito ir kraujo netekimo tūrio rodiklių (skaidrių).

Nustatant intraoperacinį kraujo netekimą, naudojamas gravimetrinis metodas, kurio metu pasveriama chirurginė medžiaga. Jo tikslumas priklauso nuo operacinės skalbinių mirkymo krauju intensyvumo. Klaida neviršija 15%.

Akušerijos praktikoje labiausiai priimtinas vizualinis metodas ir Liebovo formulė. Yra tam tikras ryšys tarp kūno svorio ir bcc. Moterims BCC yra 1/6 kūno svorio. Fiziologinis kraujo netekimas laikomas 0,5% kūno svorio. Ši formulė tinka beveik visoms nėščioms moterims, išskyrus pacientes, kurios yra nutukusios ir serga sunkiomis gestozės formomis. Kraujo netekimas 0,6–0,8 – patologiškai kompensuotas, 0,9–1,0 – patologinis dekompensuotas ir daugiau nei 1% – masinis. Tačiau toks vertinimas taikomas tik kartu su klinikiniais duomenimis, kurie grindžiami hemoraginio šoko požymių ir simptomų įvertinimu, naudojant kraujospūdį, pulso dažnį, hematokritą ir Altgoverio indekso apskaičiavimą.

Altgoverio indeksas yra širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykis. Paprastai jis neviršija 0,5.

Kovos su kraujavimu priemonių sėkmę lemia tai, kad priemonės, skirtos miotamponadai atkurti ir hemostazei užtikrinti, savalaikės ir užbaigtos, taip pat savalaikiškumas ir gerai parengta infuzinės-transfuzinės terapijos programa. Trys pagrindiniai komponentai:

1. infuzijos tūris

2. infuzinės terpės sudėtis

3. infuzijos greitis.

Infuzijos tūris nustatomas pagal užregistruoto kraujo netekimo tūrį. Kai kraujo netenkama 0,6–0,8% kūno svorio (iki 20% bcc), jis turėtų sudaryti 160% kraujo netekimo tūrio. Prie 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Esant dideliam kraujo netekimui - daugiau nei 1% kūno svorio (daugiau nei 40% bcc) - 250-250%.

Didėjant kraujo netekimui, infuzinės terpės sudėtis tampa sudėtingesnė. Esant 20% bcc, koloidų ir kristaloidų trūkumui santykiu 1:1, kraujas neperpilamas. 25-40% bcc - 30-50% kraujo netekimo yra kraujas ir jo preparatai, likusi dalis yra koloidai: kristaloidai - 1:1. Jei kraujo netenkama daugiau nei 40% bcc, 60% yra kraujas, kraujo santykis: FFP yra 1:3, likusi dalis yra kristaloidai.

Infuzijos greitis priklauso nuo sistolinio kraujospūdžio dydžio. Kai kraujospūdis mažesnis nei 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min., esant 70-100 mm Hg rodmenims – 150 ml/min., tada įprastas infuzijos greitis, kontroliuojamas centrinio veninio slėgio.

Kraujavimo prevencija po gimdymo

1. Savalaikis gydymas uždegiminės ligos, kova su abortais ir pasikartojančiais persileidimais.

2. Tinkamas nėštumo valdymas, gestozės ir nėštumo komplikacijų prevencija.

3. Teisingas gimdymo valdymas: kompetentingas akušerinės situacijos įvertinimas, optimalus gimdymo reguliavimas. Skausmo malšinimas gimdymo metu ir savalaikis chirurginio gimdymo problemos sprendimas.

4. Profilaktinis gimdą mažinančių vaistų skyrimas nuo įpjovimo į galvą momento, kruopštus stebėjimas pogimdyminiu laikotarpiu. Ypač per pirmąsias 2 valandas po gimimo.

Privalomas šlapimo pūslės ištuštinimas gimus vaikui, ledas pilvo apačioje gimus placentai, periodiškas išorinis gimdos masažas. Kruopšti netekto kraujo apskaita ir bendrosios pagimdžiusios moters būklės įvertinimas.

1. Akušerija / red. G.M. Saveljeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Red. G.M. Saveljeva, V.G. Breusenko.-M., 2004 m

3. Akušerijos. 1,2, 3 dalys / Red. V.E. Radzinsky.-M., 2005 m.

4. Dešimties mokytojų akušerija/Red. S. Campbell.-M., 2004 m.

5. Praktiniai akušerijos ir ginekologijos įgūdžiai/L.A. Suprun.-Mn., 2002 m.

6. Smetnikas V.P. Neoperacinė ginekologija.-M., 2003 m

1. Bokhmanas Y.V. Onkoginekologijos vadovas.-SPb., 2002 m
2. Praktinis žinynas akušeriui-ginekologui/Yu.V. Tsvelev ir kiti – Sankt Peterburgas, 2001 m
3. Praktinė ginekologija: (klinikinės paskaitos)/Red. Į IR. Kulakova ir V.N. Prilepskoy.-M., 2002 m
4. Ginekologijos praktinių užsiėmimų vadovas / Red. Yu.V. Tsvelevas ir E.F. Kira.-SPb., 2003 m
5. Khachkuruzov S.G. Ultragarsinis tyrimas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu.-M., 2002 m
6. Endokrininės ginekologijos vadovas / Red. VALGYTI. Vikhlyaeva.-M., 2002 m.

Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kas yra kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas po gimdymo (trečiajame gimdymo etape) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo, sumažėjusio miometriumo susitraukimo aktyvumo (gimdos hipo- ir atonijos), trauminio gimdymo takų pažeidimo ir hemokoaguliacijos sistemos sutrikimų. .

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis už šį rodiklį, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas yra klasifikuojamas kaip didžiulis. Kritinis kraujo netekimas yra 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas sukelia gimdos būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Esant gimdos hipotenzijai, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir medicininiams poveikiams. Tokiu atveju gali būti stebimi kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra visiško tonuso praradimo, susitraukimo funkcijos ir miometriumo neuroraumeninių struktūrų, kurios yra paralyžiuotos, jaudrumo rezultatas. Tokiu atveju miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau klinikiniu požiūriu kraujavimo po gimdymo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicinos taktika visų pirma priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, konservatyvaus gydymo efektyvumo, išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo išsivystymo.

Kas provokuoja / priežastys kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Nors hipotoninis kraujavimas visada atsiranda staiga, jo negalima laikyti netikėtu, nes kiekvienas konkretus klinikinis stebėjimas atskleidžia tam tikrus šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksnius.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorioninis placentos tipas lemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnės tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos pagimdžiusios moters būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria plati, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė sritis, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

Intensyvus gimdos raumenų skaidulų atitraukimas po placentos atsiskyrimo po gimdymo prisideda prie spiralinių arterijų suspaudimo, sukimosi ir atitraukimo į raumens storį. Kartu prasideda trombų susidarymo procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei vaisiaus kiaušinėlio elementų įtaka hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Jie lengvai atsiskiria ir išplaunami kraujotakos, kai išsivysto gimdos hipotenzija. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrininiai kraujo krešuliai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir dengiantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems kraujo krešuliams, sumažėjus miometro tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl pavienis ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Pogimdyminės hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos sutrikimus gali sukelti:

• hemostazės pokyčiai, buvę prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (antetatalinė vaisiaus mirtis ir užsitęsęs jo susilaikymas gimdoje, gestozė, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su įvairiomis priežastimis ir gali atsirasti tiek prieš prasidedant gimdymui, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, nulemti nėščios moters premorbidinio fono.
• Veiksniai, nulemti šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eigos ypatumais ir komplikacijomis.

Vadinasi, prielaidomis gimdos tonusui sumažėti dar prieš prasidedant gimdymui gali būti laikomos šios sąlygos:

• 30 metų ir vyresniems žmonėms gresia didžiausia gimdos hipotenzijos rizika, ypač pirmagimio pagimdžiusioms moterims.
• Moterų studentų kraujavimo po gimdymo atsiradimą skatina didelis psichinis stresas, emocinis stresas ir per didelis krūvis.
• Gimimo paritetas neturi lemiamos įtakos hipotoninio kraujavimo dažnumui, nes patologinis kraujo netekimas primigravidoms stebimas taip pat dažnai, kaip ir daugiavaisėms moterims.
• Nervų sistemos disfunkcija, kraujagyslių tonusas, endokrininė pusiausvyra, vandens-druskų homeostazė (miometriumo edema) dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių, bronchopulmoninės sistemos patologijos; inkstų ligos, kepenų ligos, skydliaukės ligos, diabetas cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, sutrikimai riebalų metabolizmas ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando buvimas ant gimdos). gimda), lėtiniai ir ūmūs uždegiminiai procesai, gimdos navikai (gimdos fibroma).
• Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas infantilizmo, nenormalaus gimdos vystymosi ir kiaušidžių hipofunkcijos fone.
• Šio nėštumo komplikacijos: vaisiaus atsiradimas už nugaros, FPN, gresia persileidimas, previa arba žema placentos vieta. Sunkios formos vėlyvą gestozę visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs pralaidumas kraujagyslių sienelė, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su gestoze yra 36% gimdančių moterų mirties priežastis.
• Per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dažniausios gimdymo metu atsirandančios ar pablogėjusios miometriumo disfunkcijos priežastys yra šios.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvus gimdymas (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo nekoordinavimas;
• užsitęsęs gimdymas (darbo silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, nedaro reikšmingos įtakos apatinio gimdos segmento tonusui ir greitai jį sunaikina oksitocinazė. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, reikalingas ilgalaikis intraveninis vartojimas. lašelių administravimas.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir vėliau atsirasti imunitetas vaistams, skatinantiems miometro susitraukimus. Didėja amniono embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis yra mažiau ryškus daugkartinėms ir vyresnėms nei 30 metų moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui cukrinis diabetas ir su tarpencefalinės srities patologija.

Chirurginis pristatymas. Hipotenzinio kraujavimo dažnis po chirurginio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo iš makšties. Tokiu atveju hipotenzinis kraujavimas po chirurginio gimdymo gali atsirasti dėl įvairių priežasčių:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios chirurginį gimdymą (silpnumas, placentos priepuolis, gestozė, somatinės ligos, kliniškai siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometro tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl tromboplastinių medžiagų patekimo į gimdos kraujagyslių sistemą su apvaisinto kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, vaisiaus vandenimis) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti neryškus, neryškus ir pirmiausia pasireikšti hipotoniniu kraujavimu.

Miometro tonusą mažinančių vaistų (skausmą malšinančių, raminamųjų ir antihipertenzinių vaistų, tokolitinių, trankviliantų) vartojimas gimdymo metu. Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis iš aukščiau išvardytų aplinkybių gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus prisirišimas arba placentos akreta;
• placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš šių priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna pavojingiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra nemažai rizikos nėščių moterų valdymo trūkumų tiek nėščiųjų, tiek gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į apsunkinančias hipotoninio kraujavimo gimdymo metu sąlygas:

• darbo nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• gimdymo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys hipertenziją gimdai (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90% stebėjimų).

Nuomonė, kad mirtis dėl akušerinio kraujavimo yra neišvengiama, yra labai klaidinga. Kiekvienu konkrečiu atveju pastebima keletas išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• nepakankama intensyvi priežiūra;
• uždelstas ir netinkamas kraujo netekimo pakeitimas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo stabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• chirurginės technikos pažeidimas (ilga operacija, kaimyninių organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujavimo metu po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikriems morfologiniams gimdos pokyčiams, kurie yra prieš šią komplikaciją.

Histologiškai tiriant dėl ​​hipotoninio kraujavimo pašalintų gimdos preparatų, beveik visi stebėjimai rodo ūminės anemijos požymius po didelio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir nuobodulys, smarkiai išsiplėtęs tarpas. kraujagyslės, kraujo ląstelių nebuvimas juose arba leukocitų sankaupos dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažai mėginių (47,7 proc.) atskleidė patologinį choriono gaurelių įaugimą. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta chorioninių gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į choriono elementų, svetimų raumenų audiniui, įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugeliu atvejų gimdos hipotenzija yra funkcinio pobūdžio, o kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į gimdą po gimdymo, intensyvus „gimdos ant kumščio“ masažas, daug raudonųjų kraujo kūnelių su hemoraginio impregnavimo elementais, tarp raumenų skaidulų pastebimi daugybiniai gimdos sienelės mikroplyšimai, o tai sumažina gimdos susitraukimą. miometriumas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, nustatomi 1/3 atvejų, itin neigiamai veikia gimdos susitraukiamumą. Tarp netaisyklingai išsidėsčiusių raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfoleukocitų infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių išlikimas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra akušerinių ir ginekologinės ligos anamnezėje, somatinės ligos, gestozė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Vadinasi, dažnai sutrikusią gimdos susitraukimo funkciją sukelia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl uždegiminių procesų ir patologinės šio nėštumo eigos.

Ir tik pavieniais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Kraujavimas po gimdymo

Gimdos hipotonija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nepastebima. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba žymiai aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Per šį laikotarpį kraujavimas atsiranda, jei placenta atsiskyrė iš dalies arba visiškai. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad kraujavimo nėra, dėl to pavėluotai gali būti pradėtos atitinkamos terapinės priemonės.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies įkalinimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl simpatinės dubens nervinio rezginio dalies patologinės reakcijos, reaguojant į gimdymo takų sužalojimą. Placentos buvimas gimdos ertmėje, esant normaliam jos nervų ir raumenų sistemos jaudrumui, padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių placentai išsiskirti, atsiranda kraujavimas. Pašalinti gimdos kaklelio spazmą galima naudojant antispazminius vaistus, po kurių atsilaisvina placenta. Priešingu atveju, taikant anesteziją, rankiniu būdu reikia pašalinti placentą ir apžiūrėti gimdą po gimdymo.

Placentos išsiskyrimo sutrikimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir grubių manipuliacijų su gimda per anksti bandant ištuštinti placentą arba suleidus dideles dozes gimdą mažinančių vaistų.

Kraujavimas dėl patologinio placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, kuris nėštumo metu kinta ir savo ruožtu susideda iš bazinio (esančio po implantuotu apvaisintu kiaušialąsčiu), kapsulinės (dengia apvaisintą kiaušialąstę) ir parietalinės (likusi gimdos ertmę dengianti decidua dalis). .

Bazinėje deciduoje yra kompaktiški ir purūs sluoksniai. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri chorioniniai gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur yra pritvirtinami. Fiziologinio placentos atsiskyrimo metu ji atsiskiria nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimo pažeidimą dažniausiai lemia jos tvirtas prisitvirtinimas ar priaugimas, o retesniais atvejais – įaugimas ir dygimas. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologinius kempinės sluoksnio pokyčius gali sukelti:

• anksčiau perduotas uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir abortų, su specifiniais endometriumo pažeidimais (tuberkulioze, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija arba atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu).

Taip pat galima implantuoti apvaisintą kiaušialąstę vietose, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąramos ir gimdos kaklelio srityje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdoje pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tvirtas placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai tvirtai auga kartu su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidua sluoksniu, o tai reiškia placentos atskyrimo pažeidimą.

Yra dalinis tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos srities plotą.

Placenta accreta atsiranda dėl dalinio arba visiško kempinio sluoksnio nebuvimo dėl atrofinių procesų endometriume. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų sluoksnio arba kartais prasiskverbia į jo storį. Yra dalinė placenta accreta (placenta accreta partialis) ir pilna placenta accreta totalis.

Daug rečiau pasitaiko tokios rimtos komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai chorioniniai gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir pažeidžia jo struktūrą, ir gaurelių įaugimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki pat visceralinės pilvaplėvės. .

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos sutrikimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tvirtai prisitvirtinus placentai ir esant dalinei placentos prieaugiui dėl suskaidyto ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo to momento, kai atsiskiria normaliai pritvirtintos placentos sritys. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir šalia esančiose gimdos vietose nesusitraukia reikiamu mastu. , kaip reikia norint sustabdyti kraujavimą. Susitraukimų susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia klinikinį kraujavimo vaizdą.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos įterpimo ribų dažniausiai išlieka pakankamo lygio, todėl gana ilgą laiką kraujavimas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms gimdančioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tvirtai pritvirtinus placentą ir visišką placentos akretą ir nesant jos priverstinio atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnostika galima tik jos rankiniu būdu atskiriant. Be to, šios patologinės būklės turėtų būti atskirtos nuo įprasto placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos dalis ranka ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju sunkus kraujavimas atsiranda, kai bandoma ją atskirti rankiniu būdu. Placenta atsiskiria gabalėliais ir nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, dalis placentos skilčių lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai vystosi atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas. Šiuo atveju, norint sustabdyti kraujavimą, galima tik pašalinti gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir auga į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Pagal vieną variantą kraujavimas po gimdymo, kuris dažniausiai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių užsilikimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, neleidžiančios normaliam gimdos susitraukimui. Placentos dalių sulaikymo priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų atskleidžiamas placentos audinių defektas, membranos ir plyšę kraujagyslės, esančios išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą po gimdymo ir pašalinti jos turinį. Ši operacija atliekama net tada, kai nėra kraujavimo, kai nustatomas placentos defektas, nes jis tikrai atsiras vėliau.

Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos srities kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugeliu atvejų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda kaip hipotoninis ir tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikinių kriterijų, leidžiančių atskirti atoninį kraujavimą nuo hipotoninio, yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų vartojimo poveikio nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išsiaiškinti gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos sutrikimas, kuris daugeliu atvejų tampa pagrindiniu veiksniu.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, pasekmė.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• Hipovolemija greitai progresuoja;
• išsivysto hemoraginis šokas ir diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas;
• pagimdžiusios moters gyvybinių organų pokyčiai tampa negrįžtami.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• kartojasi kraujavimai (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais su kraujavimo nutraukimu ar susilpnėjimu, reaguojant į konservatyvų gydymą;
• įvyksta laikinas motinos prisitaikymas prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka normos ribose, šiek tiek blyški oda ir lengva tachikardija. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ar daugiau). ilgas terminasūminės anemijos simptomai yra ne tokie ryškūs, o moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu tokio pat ar net mažesnio kiekio kraujo netekimu, kai kolapsas ir mirtis gali ištikti greičiau.

Reikia pabrėžti, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei pagimdžiusios moters organizmo jėgos išsenka ir organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą, jei jau iš pradžių buvo sumažėjęs kraujo tūris (anemija, gestozė). , ligos širdies ir kraujagyslių sistemos, lipidų apykaitos sutrikimas).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, silpnėja atsakas į gydymo priemones. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir išsivysto diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• sumažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija ir VIII faktoriaus aktyvumas;
• pailgėja protrombino suvartojimas ir trombino laikas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Esant nedidelei pradinei hipotenzijai ir racionaliai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant sunkiai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromu, dėl didelio gydymo sudėtingumo pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Atlikus pomirtinį tyrimą, nustatoma ūmi mažakraujystė, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, edema, plaučių paburkimas ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Diferencinė kraujavimo dėl gimdos hipotenzijos diagnozė turėtų būti atliekama esant trauminiams gimdymo kanalo audinių pažeidimams. Pastaruoju atveju kraujavimas (įvairaus intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūros metu naudojant spenelį ir atitinkamai pašalinami tinkamai malšinant skausmą.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Perėjimo laikotarpio valdymas kraujavimo metu

• Turėtumėte laikytis besilaukiančios aktyvios taktikos valdydami pogimdyminį laikotarpį.
• Fiziologinė pogimdyminio laikotarpio trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Po šio laiko savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo momentu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Metilergometrino suleidimas į veną sukelia ilgalaikius (2-3 valandas) normotoninius gimdos susitraukimus. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirenkamas vaistas vaistinei profilaktikai gimdymo metu. Jo vartojimo laikas turi sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Intramuskulinis metilergometrino skyrimas kraujavimo prevencijai ir sustabdymui nėra prasmingas dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10–20 minučių.
• Atliekama šlapimo pūslės kateterizacija. Šiuo atveju dažnai padidėja gimdos susitraukimas, kartu su placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu.
• Į veną pradedama lašinti 0,5 ml metilergometrino ir 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Tuo pačiu metu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai papildyti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Pakartotinis ir pakartotinis išorinių placentos atpalaidavimo metodų naudojimas yra nepriimtinas, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, esant gimdos raiščių aparato silpnumui ir kitiems jo anatominiams pakitimams, grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos apvertimą, kurį lydi stiprus šokas.

• Jei po 15-20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus, nėra placentos atsiskyrimo požymių arba jei nėra jokio poveikio naudojant išorinius placentos atpalaidavimo metodus, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą. . Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atskyrus placentą ir pašalinus placentą, tiriamos vidinės gimdos sienelės, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas, net jei netenkama daug kraujo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), kraujo tūris sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei po manipuliacijos gimdos tonusas neatsistato, skiriami papildomi gimdą tonizuojantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• IN pooperacinis laikotarpis stebėti gimdos tonuso būklę ir toliau leisti gimdą mažinančius vaistus.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis bruožas, lemiantis gimdymo baigtį pogimdyminio hipotoninio kraujavimo metu, yra prarasto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - prieš Uzbekistano stebėjimus, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% kraujo netekimas svyruoja nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo vystymosi prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• neleidžiantis kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikrame etape, schemos poveikis apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, neprarandant daugiau kraujo;
• suteikti pakankamai laiko ir apimties infuzijos terapiją;
• atlikti tikslią kraujo netekimo apskaitą;
• neleisti, kad kraujo netekimo kompensacijos deficitas būtų didesnis nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 s kas 1 min (masažo metu reikia vengti šiurkščių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masiškai tromboplastinės medžiagos). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną dešinės rankos delnu uždengiamas gimdos dugnas ir nenaudojant jėgos atliekami sukamieji masažo judesiai. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai susitrauks ir kraujavimas nustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia ir vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30-40 minučių kas 20 minučių).
• Didžiųjų kraujagyslių punkcija / kateterizacija infuzijos-transfuzijos terapijai.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų/min greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Išgydžius motinos išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos gimdos sienelės, kad nebūtų sužeidimų ir užsilikusių placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač sienelės krešulius, kurie apsaugo nuo gimdos susitraukimų; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą arba gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelius kraujavimus į miometriumo storį ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostatinę sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio pogimdyminio gimdos tyrimo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės pailgėjimo ir kraujo netekimo kiekio. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iš karto po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nepasireiškia.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Užtepkite ketguto skersinį siūlą galinė siena gimdos kaklelis arti vidinės os.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio gimdos tyrimo ir masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą naudojant nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovai su hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai kaip parametriumo apkabų uždėjimas gimdos kraujagyslėms suspausti, gimdos šoninių dalių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt.. Be to, jie nepriklauso patogenetiškai pagrįstiems metodams. gydymo ir neužtikrina patikimos hemostazės, dėl jų vartojimo prarandamas laikas ir pavėluotai naudojami tikrai reikalingi kraujavimo sustabdymo metodai, o tai prisideda prie padidėjusio kraujo netekimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesiliauja arba vėl atsinaujina ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Į gimdos storį per priekinę pilvo sieną 5-6 cm virš gimdos os suleidžiama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, jei tęsiasi masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda („šokinė gimda“) nereaguoja į suleidžiamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, kurie onkotiškai pakeičia plazmą aktyvūs vaistai(plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte atidaryti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiam transsekcijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus bcc, į veną suleidžiamas 40% gliukozės, korglikono, panangino, vitaminų C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochlorido, ATP ir antihistamininiai vaistai(difenhidraminas, suprastinas).

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra pagimdžiusios moters būklė, kuri pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečio. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Funkcija šis etapas yra chirurginė intervencija hipotoniniam kraujavimui sustabdyti.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą prieš išsivysčius hipokoaguliacijai;
• užkirsti kelią kompensacijos trūkumo netekus daugiau nei 500 ml kraujo, išlaikant skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (ventiliacijos) ir inkstų kompensavimas, kuris leidžia stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės:

Nekontroliuojamo kraujavimo atveju trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija ir transekcija taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos išskyrimas kiaušintakiais) atliekamas intensyvaus kompleksinis gydymas naudojant tinkamą infuzijos ir transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginėje srityje, ypač esant diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromui, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešulių fiksavimui. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, dėl to sumažėja bendras kraujo netekimas ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu pilvo ertmė turi būti nusausinta.

Išnykusiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).

Antrasis etapas. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamikos parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• pradėti visas veiklas kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos taikomos gydymo priemonės turi būti visapusiškos;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis įvedimas rankiniu būdu į gimdą, spaustukų keitimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes dabartinėmis aplinkybėmis absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operacija turi būti atlikta iki trombohemoraginio sindromo išsivystymo, kitaip ji dažnai nebeišgelbėja pagimdžiusios moters nuo mirties;
• neleisti ilgą laiką kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos, o tai gali sukelti negrįžtamus gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčius.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio vietoje arba patologinis procesas, o tada reikia perrišti pagrindinius kraujagysles, tiekiančias šią sritį tam tikru atstumu nuo žaizdos. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti anatominės ypatybės tų sričių, kuriose bus perrišamos kraujagyslės, struktūra. Visų pirma, turėtumėte sutelkti dėmesį į pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, vidinės klubinės arterijos, perrišimą. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje yra padalinta į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn, į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didesnę sėdmeninę angą, dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinės klubinės arterijos priekinės šakos išeina: vidinė pūslinė arterija, gimdos arterija, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos šakos nukrypsta šios arterijos: klubinės arterijos, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina krauju dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar išplėstinės histerektomijos su priedais metu. Vidinės klubinės arterijos vietai nustatyti naudojamas iškyšulys. Maždaug 30 mm atstumu nuo jos ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į dubens ertmę. Vidinei klubinei arterijai perrišti užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir į išorę, tada pincetu ir grioveliniu zondu bukiai atskiriama bendroji klubinė arterija, o ja leidžiantis žemyn – jos dalijimosi vieta į išorinę ir. randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi šviesus šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltą) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą slystant nuo pirštų. Šlapimtakis atitraukiamas medialiai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, perrišama ketguto arba lavsano ligatūra, kuri po kraujagysle pavedama buku galu Deschamps adata.

Deschamps adatą reikia įnešti labai atsargiai, kad nepažeistumėte pridedamos vidinės dalies klubinė vena, praeinantis šioje vietoje iš šono ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį patartina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos dalijimosi į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau ją izoliuoti ir po ja uždėti siūlą techniškai daug sunkiau nei perrišti pagrindinį kamieną. Padėjus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal ir užrišamas siūlas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina arterijų pulsaciją apatinės galūnės. Jei yra pulsacija, tada suspaudžiama vidinė klubinė arterija ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Kraujavimas tęsiasi po klubinės arterijos perrišimo dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių arterijų, kylančių iš vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji kyla iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji – neporinė pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei gimda plyšta ir jos kraujagyslės pažeidžiamos vienoje pusėje. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubo ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka vyksta priešinga kryptimi. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir jo savybės artėja prie veninės. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozė užtikrina pakankamą kraujo tiekimą į gimdą, pakankamą normaliam tolesnio nėštumo vystymuisi.

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, atsiradusių komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį nėščiųjų klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus ištyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarso, Doplerio, vaisiaus placentos sistemos būklės echografinio funkcinio vertinimo, KTG) ir laboratorinius tyrimo metodus, taip pat konsultuoti nėščias moteris su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išlaikyti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas prevenciniai veiksmai ambulatorinėje aplinkoje susideda iš racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimo, sveikatos procedūrų, skirtų padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti ir fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, greitai nustatomi ir pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščios moterys, kurioms gresia kraujavimas po gimdymo, norint atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą, likus 2-3 savaitėms iki gimimo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kur yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas. ir atliekama atitinkama išankstinė nėščiosios apžiūra.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Ultragarsu tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Gimdymo išvakarėse verta rimto dėmesio įvertinti paciento hemostatinės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina parinkti nėščių moterų grupę, kuri pagal planą atliktų cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas gimdymo valdymas, patikimai įvertinus akušerinę situaciją, optimalų gimdymo reguliavimą, adekvatų skausmo malšinimą (užsitęsus skausmui išeikvojamos organizmo rezervinės jėgos ir sutrinka gimdos susitraukiamoji funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Makšties gimdymo metu būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus esančios dalies ir motinos dubens dydžių atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies judėjimas pagal dubens plokštumą įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus gimdymo anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra – skubiai operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalo.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyvinio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys, užtikrinantis veiksmingą masinio kraujavimo priežiūrą, yra aiškus ir konkretus funkcinių pareigų paskirstymas tarp viso akušerijos skyriaus medicinos personalo. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų, kad būtų galima tinkamai infuzuoti ir perpilti.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei kraujuoja placenta ir anksti po gimdymo:

Ar tau kažkas trukdo? Norite sužinoti daugiau apie kraujavimą po gimdymo ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jo? O gal reikia apžiūros? Tu gali susitarti su gydytoju- klinika eurųlab visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlab atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefono numeris: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorius parinks Jums patogią dieną ir laiką apsilankyti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys

Kraujavimą iš lytinių takų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu (per pirmąsias 2 valandas po placentos gimimo) gali sukelti:

Dalies placentos susilaikymas gimdos ertmėje;

Gimdos hipotonija ir atonija;

Paveldimi ar įgyti hemostazės defektai (žr. Nėščiųjų hemostatinės sistemos sutrikimai);

Gimdos ir minkštųjų gimdymo takų audinių plyšimas (žr. Motinos gimdymo trauma).

Kraujavimas po gimdymo atsiranda 2,5% visų gimdymų.

Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje. Po placentos gimimo prasidedantis kraujavimas dažnai priklauso nuo to, kad dalis jos (placentos skiltelės, membrana) lieka gimdoje, taip užkertant kelią normaliam jos susitraukimui. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas placentos valdymas (per didelis aktyvumas). Placentos dalių susilaikymo gimdoje diagnozė nėra sudėtinga. Ši patologija nustatoma iškart po placentos gimimo, kruopštaus jos tyrimo metu, kai nustatomas audinio defektas.

Jei yra placentos audinių defektas, membranos, plyšusi placenta, taip pat kraujagyslės, esančios palei placentos kraštą ir nuplėštos jų perėjimo prie membranų taške (galimybė, kad atsiskirs papildoma skiltelė). gimdos ertmėje) arba net jei kyla abejonių dėl placentos vientisumo, būtina skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą ir pašalinti jos turinį. Ši placentos defektų operacija taip pat atliekama nesant kraujavimo, nes placentos dalių buvimas gimdoje galiausiai sukelia kraujavimą, taip pat infekciją anksčiau ar vėliau.

Gimdos hipotonija ir atonija. Dažniausios kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra hipotenzija ir gimdos atonija, kai sutrinka pogimdyminė hemostazė, o placentos srityje plyšę kraujagyslės nesusitraukia. Gimdos hipotonija suprantama kaip būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir sumažėja kontraktilumas; gimdos raumenys reaguoja į įvairius dirgiklius, tačiau šių reakcijų laipsnis yra neadekvatus dirginimo stiprumui. Hipotenzija yra grįžtama būklė (22.7 pav.).

Ryžiai. 22.7.

Gimdos ertmė užpildyta krauju.

Esant atonijai, miometriumas visiškai praranda savo tonusą ir susitraukiamumą. Gimdos raumenys nereaguoja į dirgiklius. Atsiranda savotiškas gimdos „paralyžius“. Gimdos atonija yra labai reta, tačiau ji gali būti didelio kraujavimo šaltinis.

Hipotonijai ir gimdos atonijai būdingas pernelyg jaunas ar senas gimdančių moterų amžius, neuroendokrininis nepakankamumas, gimdos apsigimimai, miomos, distrofiniai raumenų pokyčiai (ankstesni uždegiminiai procesai, rando audinio buvimas, daug ankstesnių gimdymų ir abortų). ); gimdos hiperekstenzija nėštumo ir gimdymo metu (daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, didelis vaisius); greitas ar užsitęsęs gimdymas su silpnu gimdymu ir ilgalaikiu oksitocino aktyvavimu; didelės placentos srities buvimas, ypač apatiniame segmente. Kai derinamos kelios iš minėtų priežasčių, pastebima sunki gimdos hipotenzija ir kraujavimas.

Sunkios gimdos hipotenzijos ir masinio kraujavimo formos dažniausiai derinamos su hemostazės sutrikimais, pasireiškiančiais kaip diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIC sindromas). Šiuo atžvilgiu ypatingą vietą užima kraujavimas, atsirandantis po įvairių etiologijų šoko (toksinio, skausmingo, anafilaksinio), kolapso, susijusio su apatinės pudendalinės venos suspaudimo sindromu, arba esant rūgšties aspiracijos sindromui (Mendelsono sindromas), su vaisiaus vandenų embolija. Gimdos hipotenzijos priežastis šiomis patologinėmis sąlygomis yra susitraukiančių gimdos baltymų blokada fibrino skilimo produktais (fibrinogenu) arba vaisiaus vandenimis (dažniau embolija siejama su nedidelio amniono skysčio kiekio prasiskverbimu, kurio tromboplastinas suveikia DIC mechanizmas).

Didelis kraujavimas po gimdymo gali būti daugelio organų nepakankamumo sindromo pasireiškimas, pastebėtas esant gestozei ir ekstragenitalinei patologijai. Tuo pačiu metu, esant mikrocirkuliacijos nepakankamumui, gimdos raumenyse išsivysto išeminiai ir distrofiniai pokyčiai bei kraujavimai, apibūdinantys šoko gimdos sindromo vystymąsi. Yra ryšys tarp bendros moters būklės sunkumo ir gimdos pažeidimo gylio.

Priemonės kraujavimui stabdyti sutrikus gimdos susitraukiamumui

Visos kraujavimo sustabdymo priemonės atliekamos infuzijos-transfuzijos terapijos fone tokia seka.

1. Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.

2. Jei kraujo netekimas viršija 350 ml, atliekamas išorinis gimdos masažas per priekinę pilvo sieną. Padėję ranką ant gimdos dugno, pradėkite daryti lengvus masažuojančius judesius. Kai tik gimda tampa tanki, naudojant Crede-Lazarevič techniką, iš jos išspaudžiami susikaupę krešuliai. Tuo pačiu metu skiriami gimdą mažinantys vaistai (oksitocinas, metilergometrinas). Vidinis vaistas oraksoprostolis pasiteisino. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.

3. Jei kraujavimas tęsiasi ir kraujo netekimas viršija 400 ml arba kraujavimo dažnis yra didelis, būtina atlikti nejautros gimdos tyrimą rankiniu būdu, kurio metu pašalinamas jos turinys (membranos, kraujo krešuliai), po to išorinis tyrimas. -vidinis gimdos masažas atliekamas kumščiu (22.8 pav.). Gimdoje esanti ranka suspaudžiama į kumštį; ant kumščio, kaip ant stovo, išorine ranka per priekinę pilvo sieną, paeiliui masažuokite skirtingas gimdos sienelės dalis, tuo pačiu prispausdami gimdą prie gaktos simfizės. Kartu su rankiniu gimdos tyrimu į veną suleidžiamas oksitocinas (5 vienetai 250 ml 5% gliukozės tirpalo) su prostaglandinais. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos. Vėliau tikrinamas gimdos tonusas ir į veną suleidžiami vaistai, kurie sutraukia gimdą.

4. Jei kraujavimas tęsiasi, kurio tūris yra 1000-1200 ml, chirurginis gydymas ir gimdos pašalinimas. Negalima pasikliauti pakartotiniu oksitocino skyrimu, rankiniu tyrimu ir gimdos masažu, jei jie nebuvo veiksmingi pirmą kartą. Kartojant šiuos metodus prarandamas laikas padidina kraujo netekimą ir pablogėja mamos būklė: kraujavimas tampa masinis, sutrinka hemostazė, išsivysto hemoraginis šokas, o prognozė pacientei tampa nepalanki.

Rengiantis operacijai, naudojama daugybė priemonių, neleidžiančių kraujui patekti į gimdą ir sukelti išemiją, taip padidinant gimdos susitraukimus. Tai pasiekiama prispaudžiant pilvo aortą prie stuburo per priekinę pilvo sieną (22.9 pav.). Norėdami sustiprinti gimdos susitraukimus, pagal Bakšejevą galite uždėti spaustukus prie gimdos kaklelio. Šiuo tikslu gimdos kaklelis yra atidengtas veidrodžiais. Ant jo šonų pasodinami 3-4 abortus atliekantys asmenys. Šiuo atveju viena spaustuko šaka dedama ant vidinio kaklo paviršiaus, antra – ant išorinio paviršiaus. Traukiant spaustukų rankenas, gimda judama žemyn. Refleksinis poveikis gimdos kakleliui ir galimas besileidžiančių gimdos arterijų šakų suspaudimas padeda sumažinti kraujo netekimą. Jei kraujavimas sustoja, abortų įvorės palaipsniui pašalinamos. Chirurgija esant gimdos hipotenzijai, ji turėtų būti atliekama intensyvios kompleksinės terapijos, infuzijos-transfuzijos terapijos taikant šiuolaikinę nejautrą ir dirbtinės ventiliacijos fone. Jei operacija atliekama greitai, kraujo netekimas ne didesnis kaip 1300-1500 ml, ir kompleksinė terapija leido stabilizuoti gyvybinių sistemų funkcijas, galime apsiriboti supravaginaline gimdos amputacija. Jei kraujavimas tęsiasi aiškiai sutrikus hemostazei, išsivysto išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas ir hemoraginis šokas, nurodoma histerektomija. Operacijos (ekstirpacijos ar amputacijos) metu reikia drenuoti pilvo ertmę, po ekstirpacijos makštis papildomai paliekama nesusiūta. Gimdos kraujagyslių perrišimas, kaip savarankiškas chirurginis kraujavimo sustabdymo metodas, nebuvo plačiai paplitęs. Ištraukus gimdą, esant išsivysčiusiam išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo vaizdui, galimas kraujavimas iš makšties kelmo. Esant tokiai situacijai, būtina perrišti vidines klubines arterijas. Kraujavimo stabdymo metodas embolizuojant gimdos kraujagysles atrodo daug žadantis.

Klinikinis vaizdas. Pagrindinis gimdos hipotenzijos simptomas yra kraujavimas. Kraujas išsiskiria įvairaus dydžio krešuliais arba išteka srove. Kraujavimas gali būti panašus į bangą: jis sustoja, tada vėl atsinaujina. Vėlesni susitraukimai yra reti ir trumpi. Apžiūrint gimda yra suglebusi, didelė, jos viršutinė riba siekia bambą ir aukščiau. Atliekant išorinį gimdos masažą, iš jos išsiskiria kraujo krešuliai, po kurių galima atstatyti gimdos tonusą, tačiau tuomet vėl galima hipotenzija.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, tešla, jos kontūrai neapibrėžti. Atrodo, kad gimda plinta per pilvo ertmę. Jo dugnas pasiekia xiphoid procesą. Atsiranda nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Jei laiku nesuteikiama pagalba, greitai susidaro hemoraginio šoko klinikinis vaizdas. Atsiranda odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija, galūnių šaltis. Pagimdžiusios moters netekto kraujo kiekis ne visada atitinka ligos sunkumą. Klinikinis vaizdas labai priklauso nuo pradinės pagimdžiusios moters būklės ir kraujavimo greičio. Esant greitam kraujo netekimui, hemoraginis šokas gali išsivystyti per kelias minutes.

Diagnostika. Atsižvelgiant į kraujavimo pobūdį ir gimdos būklę, diagnozuoti gimdos hipotenziją nėra sunku. Iš pradžių kraujas išsiskiria su krešuliais, bet vėliau praranda gebėjimą krešėti. Gimdos susitraukimo sutrikimo laipsnį galima išsiaiškinti rankinio tyrimo metu įkišus ranką į jos ertmę. Esant normaliai motorinei gimdos funkcijai, gimdos susitraukimų jėga aiškiai jaučiama ranka, įkišta į jos ertmę. Esant atonijai nėra susitraukimų, gimda nereaguoja į mechaninį stimuliavimą, o esant hipotenzijai, reaguojant į mechaninį stimuliavimą, susitraukimai yra silpni.

Diferencinė diagnozė dažniausiai atliekama tarp gimdos hipotenzijos ir trauminių gimdymo takų sužalojimų. Stiprus kraujavimas su atsipalaidavusia didele gimda, prastai išbrėžta per priekinę pilvo sieną, rodo hipotoninį kraujavimą; kraujavimas su tankia, gerai susitraukusia gimda rodo minkštųjų audinių, gimdos kaklelio ar makšties pažeidimą, kurie galutinai diagnozuojami ištyrus naudojant makšties spenelį. Priemonės kraujavimui sustabdyti.

Prevencija. Pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo prevencija apima:

1. Savalaikis uždegiminių ligų gydymas, kova su sukeltiems abortams ir persileidimams.

2. Racionalus nėštumo valdymas, gestozės ir nėštumo komplikacijų prevencija, pilnas psichofiziologinis ir profilaktinis pasiruošimas gimdymui.

3. Racionalus gimdymo valdymas: teisingas akušerinės situacijos įvertinimas, optimalus gimdymo reguliavimas, skausmo malšinimas gimdymo metu ir savalaikis chirurginio gimdymo klausimo sprendimas.

4. Racionalus pogimdyminio laikotarpio valdymas, profilaktinis gimdos susitraukimus sukeliančių medikamentų skyrimas, pradedant nuo išstūmimo laikotarpio pabaigos, įskaitant pogimdyminį laikotarpį ir pirmąsias 2 ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valandas.

5. Padidėjęs pogimdyvinės gimdos susitraukiamumas.

Privalomas šlapimo pūslės ištuštinimas gimus kūdikiui, ledas ant pilvo apačios gimus placentai, periodiškas išorinis gimdos masažas, kruopštus netekto kraujo kiekio fiksavimas ir bendros pagimdžiusios moters būklės įvertinimas. .

Kraujavimas po gimdymo (trečiajame gimdymo etape) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo, sumažėjusio miometriumo susitraukimo aktyvumo (gimdos hipo- ir atonijos), trauminio gimdymo takų pažeidimo ir hemokoaguliacijos sistemos sutrikimų. .

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis už šį rodiklį, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas yra klasifikuojamas kaip didžiulis. Kritinis kraujo netekimas yra 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas sukelia gimdos būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Esant gimdos hipotenzijai, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir medicininiams poveikiams. Tokiu atveju gali būti stebimi kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra visiško tonuso praradimo, susitraukimo funkcijos ir miometriumo neuroraumeninių struktūrų, kurios yra paralyžiuotos, jaudrumo rezultatas. Tokiu atveju miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau klinikiniu požiūriu kraujavimo po gimdymo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicininė taktika pirmiausia priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, konservatyvaus gydymo veiksmingumas ir DIC sindromo išsivystymas.

Kas provokuoja / priežastys kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Nors hipotoninis kraujavimas visada atsiranda staiga, jo negalima laikyti netikėtu, nes kiekvienas konkretus klinikinis stebėjimas atskleidžia tam tikrus šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksnius.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorioninis placentos tipas lemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnės tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos pagimdžiusios moters būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria plati, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė sritis, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

Intensyvus gimdos raumenų skaidulų atitraukimas po placentos atsiskyrimo po gimdymo prisideda prie spiralinių arterijų suspaudimo, sukimosi ir atitraukimo į raumens storį. Kartu prasideda trombų susidarymo procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei vaisiaus kiaušinėlio elementų įtaka hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Jie lengvai atsiskiria ir išplaunami kraujotakos, kai išsivysto gimdos hipotenzija. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrininiai kraujo krešuliai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir dengiantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems kraujo krešuliams, sumažėjus miometro tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl pavienis ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Pogimdyminės hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos sutrikimus gali sukelti:

• hemostazės pokyčiai, buvę prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (antetatalinė vaisiaus mirtis ir užsitęsęs jo susilaikymas gimdoje, gestozė, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su įvairiomis priežastimis ir gali atsirasti tiek prieš prasidedant gimdymui, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, nulemti nėščios moters premorbidinio fono.
• Veiksniai, nulemti šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eigos ypatumais ir komplikacijomis.

Vadinasi, prielaidomis gimdos tonusui sumažėti dar prieš prasidedant gimdymui gali būti laikomos šios sąlygos:

• 30 metų ir vyresniems žmonėms gresia didžiausia gimdos hipotenzijos rizika, ypač pirmagimio pagimdžiusioms moterims.
• Moterų studentų kraujavimo po gimdymo atsiradimą skatina didelis psichinis stresas, emocinis stresas ir per didelis krūvis.
• Gimimo paritetas neturi lemiamos įtakos hipotoninio kraujavimo dažnumui, nes patologinis kraujo netekimas primigravidoms stebimas taip pat dažnai, kaip ir daugiavaisėms moterims.
• Nervų sistemos disfunkcija, kraujagyslių tonusas, endokrininė pusiausvyra, vandens-druskų homeostazė (miometriumo edema) dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių, bronchopulmoninės sistemos patologijos; inkstų ligos, kepenų ligos, skydliaukės ligos, diabetas cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, lipidų apykaitos sutrikimai ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando buvimas ant gimdos). gimda), lėtiniai ir ūmūs uždegiminiai procesai, gimdos navikai (gimdos fibroma).
• Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas infantilizmo, nenormalaus gimdos vystymosi ir kiaušidžių hipofunkcijos fone.
• Šio nėštumo komplikacijos: vaisiaus atsiradimas už nugaros, FPN, gresia persileidimas, previa arba žema placentos vieta. Sunkias vėlyvosios gestozės formas visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su gestoze yra 36% gimdančių moterų mirties priežastis.
• Per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dažniausios gimdymo metu atsirandančios ar pablogėjusios miometriumo disfunkcijos priežastys yra šios.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvus gimdymas (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo nekoordinavimas;
• užsitęsęs gimdymas (darbo silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, nedaro reikšmingos įtakos apatinio gimdos segmento tonusui ir greitai jį sunaikina oksitocinazė. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, būtinas ilgalaikis jo intraveninis lašinimas.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir vėliau atsirasti imunitetas vaistams, skatinantiems miometro susitraukimus. Didėja amniono embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis yra mažiau ryškus daugkartinėms ir vyresnėms nei 30 metų moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Chirurginis pristatymas. Hipotenzinio kraujavimo dažnis po chirurginio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo iš makšties. Tokiu atveju hipotenzinis kraujavimas po chirurginio gimdymo gali atsirasti dėl įvairių priežasčių:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios chirurginį gimdymą (silpnumas, placentos priepuolis, gestozė, somatinės ligos, kliniškai siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometro tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl tromboplastinių medžiagų patekimo į gimdos kraujagyslių sistemą su apvaisinto kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, vaisiaus vandenimis) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti neryškus, neryškus ir pirmiausia pasireikšti hipotoniniu kraujavimu.

Miometro tonusą mažinančių vaistų (skausmą malšinančių, raminamųjų ir antihipertenzinių vaistų, tokolitinių, trankviliantų) vartojimas gimdymo metu. Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis iš aukščiau išvardytų aplinkybių gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus prisirišimas arba placentos akreta;
• placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš šių priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna pavojingiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra nemažai rizikos nėščių moterų valdymo trūkumų tiek nėščiųjų, tiek gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į apsunkinančias hipotoninio kraujavimo gimdymo metu sąlygas:

• darbo nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• gimdymo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys hipertenziją gimdai (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90% stebėjimų).

Nuomonė, kad mirtis dėl akušerinio kraujavimo yra neišvengiama, yra labai klaidinga. Kiekvienu konkrečiu atveju pastebima keletas išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• nepakankama intensyvi priežiūra;
• uždelstas ir netinkamas kraujo netekimo pakeitimas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo stabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• chirurginės technikos pažeidimas (ilga operacija, kaimyninių organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujavimo metu po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikriems morfologiniams gimdos pokyčiams, kurie yra prieš šią komplikaciją.

Histologiškai tiriant dėl ​​hipotoninio kraujavimo pašalintų gimdos preparatų, beveik visi stebėjimai rodo ūminės anemijos požymius po didžiulio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir nuobodulys, smarkiai išsiplėtusios išsiplėtusios kraujagyslės, kraujo nebuvimas. ląstelės jose arba leukocitų sankaupų buvimas dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažai mėginių (47,7 proc.) atskleidė patologinį choriono gaurelių įaugimą. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta chorioninių gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į choriono elementų, svetimų raumenų audiniui, įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugeliu atvejų gimdos hipotenzija yra funkcinio pobūdžio, o kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į gimdą po gimdymo, intensyvus „gimdos ant kumščio“ masažas, daug raudonųjų kraujo kūnelių su hemoraginio impregnavimo elementais, tarp raumenų skaidulų pastebimi daugybiniai gimdos sienelės mikroplyšimai, o tai sumažina gimdos susitraukimą. miometriumas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, nustatomi 1/3 atvejų, itin neigiamai veikia gimdos susitraukiamumą. Tarp netaisyklingai išsidėsčiusių raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfoleukocitų infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių išlikimas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra anamnezėje buvusių akušerinių ir ginekologinių ligų, somatinių ligų ir gestozės pasekmė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Vadinasi, dažnai sutrikusią gimdos susitraukimo funkciją sukelia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl uždegiminių procesų ir patologinės šio nėštumo eigos.

Ir tik pavieniais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Kraujavimas po gimdymo

Gimdos hipotonija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nepastebima. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba žymiai aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Per šį laikotarpį kraujavimas atsiranda, jei placenta atsiskyrė iš dalies arba visiškai. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad kraujavimo nėra, dėl to pavėluotai gali būti pradėtos atitinkamos terapinės priemonės.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies įkalinimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl simpatinės dubens nervinio rezginio dalies patologinės reakcijos, reaguojant į gimdymo takų sužalojimą. Placentos buvimas gimdos ertmėje, esant normaliam jos nervų ir raumenų sistemos jaudrumui, padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių placentai išsiskirti, atsiranda kraujavimas. Pašalinti gimdos kaklelio spazmą galima naudojant antispazminius vaistus, po kurių atsilaisvina placenta. Priešingu atveju, taikant anesteziją, rankiniu būdu reikia pašalinti placentą ir apžiūrėti gimdą po gimdymo.

Placentos išsiskyrimo sutrikimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir grubių manipuliacijų su gimda per anksti bandant ištuštinti placentą arba suleidus dideles dozes gimdą mažinančių vaistų.

Kraujavimas dėl patologinio placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, kuris nėštumo metu kinta ir savo ruožtu susideda iš bazinio (esančio po implantuotu apvaisintu kiaušialąsčiu), kapsulinės (dengia apvaisintą kiaušialąstę) ir parietalinės (likusi gimdos ertmę dengianti decidua dalis). .

Bazinėje deciduoje yra kompaktiški ir purūs sluoksniai. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri chorioniniai gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur yra pritvirtinami. Fiziologinio placentos atsiskyrimo metu ji atsiskiria nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimo pažeidimą dažniausiai lemia jos tvirtas prisitvirtinimas ar priaugimas, o retesniais atvejais – įaugimas ir dygimas. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologinius kempinės sluoksnio pokyčius gali sukelti:

• anksčiau patirti uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir abortų, specifiniai endometriumo pažeidimai (tuberkuliozė, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija arba atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu).

Taip pat galima implantuoti apvaisintą kiaušialąstę vietose, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąramos ir gimdos kaklelio srityje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdoje pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tvirtas placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai tvirtai auga kartu su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidua sluoksniu, o tai reiškia placentos atskyrimo pažeidimą.

Yra dalinis tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos srities plotą.

Placenta accreta atsiranda dėl dalinio arba visiško kempinio sluoksnio nebuvimo dėl atrofinių procesų endometriume. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų sluoksnio arba kartais prasiskverbia į jo storį. Yra dalinė placenta accreta (placenta accreta partialis) ir pilna placenta accreta totalis.

Daug rečiau pasitaiko tokios rimtos komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai chorioniniai gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir pažeidžia jo struktūrą, ir gaurelių įaugimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki pat visceralinės pilvaplėvės. .

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos sutrikimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tvirtai prisitvirtinus placentai ir esant dalinei placentos prieaugiui dėl suskaidyto ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo to momento, kai atsiskiria normaliai pritvirtintos placentos sritys. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir šalia esančiose gimdos vietose nesusitraukia reikiamu mastu. , kaip reikia norint sustabdyti kraujavimą. Susitraukimų susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia klinikinį kraujavimo vaizdą.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos įterpimo ribų dažniausiai išlieka pakankamo lygio, todėl gana ilgą laiką kraujavimas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms gimdančioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tvirtai pritvirtinus placentą ir visišką placentos akretą ir nesant jos priverstinio atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnostika galima tik jos rankiniu būdu atskiriant. Be to, šios patologinės būklės turėtų būti atskirtos nuo įprasto placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos dalis ranka ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju sunkus kraujavimas atsiranda, kai bandoma ją atskirti rankiniu būdu. Placenta atsiskiria gabalėliais ir nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, dalis placentos skilčių lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai vystosi atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas. Šiuo atveju, norint sustabdyti kraujavimą, galima tik pašalinti gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir auga į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Pagal vieną variantą kraujavimas po gimdymo, kuris dažniausiai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių užsilikimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, neleidžiančios normaliam gimdos susitraukimui. Placentos dalių sulaikymo priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų atskleidžiamas placentos audinių defektas, membranos ir plyšę kraujagyslės, esančios išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą po gimdymo ir pašalinti jos turinį. Ši operacija atliekama net tada, kai nėra kraujavimo, kai nustatomas placentos defektas, nes jis tikrai atsiras vėliau.

Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos srities kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugeliu atvejų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda kaip hipotoninis ir tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikinių kriterijų, leidžiančių atskirti atoninį kraujavimą nuo hipotoninio, yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų vartojimo poveikio nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išsiaiškinti gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos sutrikimas, kuris daugeliu atvejų tampa pagrindiniu veiksniu.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, pasekmė.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• Hipovolemija greitai progresuoja;
• išsivysto hemoraginis šokas ir diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas;
• pagimdžiusios moters gyvybinių organų pokyčiai tampa negrįžtami.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• kartojasi kraujavimai (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais su kraujavimo nutraukimu ar susilpnėjimu, reaguojant į konservatyvų gydymą;
• įvyksta laikinas motinos prisitaikymas prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka normos ribose, šiek tiek blyški oda ir lengva tachikardija. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ir daugiau) ilgą laiką, ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs ir moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu kraujo netekimu tokiu pat ar net mažesniu kiekiu, kai. kolapsas ir mirtis gali išsivystyti greičiau.

Reikia pabrėžti, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei pagimdžiusios moters organizmo jėgos išsenka ir organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą, jei jau iš pradžių buvo sumažėjęs kraujo tūris (anemija, preeklampsija, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, sutrikusi riebalų apykaita).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, silpnėja atsakas į gydymo priemones. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir išsivysto diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• sumažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija ir VIII faktoriaus aktyvumas;
• pailgėja protrombino suvartojimas ir trombino laikas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Esant nedidelei pradinei hipotenzijai ir racionaliai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant sunkiai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromu, dėl didelio gydymo sudėtingumo pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Atlikus pomirtinį tyrimą, nustatoma ūmi mažakraujystė, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, edema, plaučių paburkimas ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Diferencinė kraujavimo dėl gimdos hipotenzijos diagnozė turėtų būti atliekama esant trauminiams gimdymo kanalo audinių pažeidimams. Pastaruoju atveju kraujavimas (įvairaus intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūros metu naudojant spenelį ir atitinkamai pašalinami tinkamai malšinant skausmą.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Perėjimo laikotarpio valdymas kraujavimo metu

• Turėtumėte laikytis besilaukiančios aktyvios taktikos valdydami pogimdyminį laikotarpį.
• Fiziologinė pogimdyminio laikotarpio trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Po šio laiko savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo momentu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Metilergometrino suleidimas į veną sukelia ilgalaikius (2-3 valandas) normotoninius gimdos susitraukimus. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirenkamas vaistas vaistinei profilaktikai gimdymo metu. Jo vartojimo laikas turi sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Intramuskulinis metilergometrino skyrimas kraujavimo prevencijai ir sustabdymui nėra prasmingas dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10–20 minučių.
• Atliekama šlapimo pūslės kateterizacija. Šiuo atveju dažnai padidėja gimdos susitraukimas, kartu su placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu.
• Į veną pradedama lašinti 0,5 ml metilergometrino ir 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Tuo pačiu metu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai papildyti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Pakartotinis ir pakartotinis išorinių placentos atpalaidavimo metodų naudojimas yra nepriimtinas, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, esant gimdos raiščių aparato silpnumui ir kitiems jo anatominiams pakitimams, grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos apvertimą, kurį lydi stiprus šokas.

• Jei po 15-20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus, nėra placentos atsiskyrimo požymių arba jei nėra jokio poveikio naudojant išorinius placentos atpalaidavimo metodus, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą. . Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atskyrus placentą ir pašalinus placentą, tiriamos vidinės gimdos sienelės, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas, net jei netenkama daug kraujo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), kraujo tūris sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei po manipuliacijos gimdos tonusas neatsistato, skiriami papildomi gimdą tonizuojantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• Pooperaciniu laikotarpiu stebima gimdos tonuso būklė ir toliau skiriami gimdą mažinantys vaistai.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis bruožas, lemiantis gimdymo baigtį pogimdyminio hipotoninio kraujavimo metu, yra prarasto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - prieš Uzbekistano stebėjimus, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% kraujo netekimas svyruoja nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo vystymosi prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• neleidžiantis kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikrame etape, schemos poveikis apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, neprarandant daugiau kraujo;
• suteikti pakankamai laiko ir apimties infuzijos terapiją;
• atlikti tikslią kraujo netekimo apskaitą;
• neleisti, kad kraujo netekimo kompensacijos deficitas būtų didesnis nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 s kas 1 min (masažo metu reikia vengti šiurkščių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masiškai tromboplastinės medžiagos). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną dešinės rankos delnu uždengiamas gimdos dugnas ir nenaudojant jėgos atliekami sukamieji masažo judesiai. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai susitrauks ir kraujavimas nustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia ir vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30-40 minučių kas 20 minučių).
• Didžiųjų kraujagyslių punkcija / kateterizacija infuzijos-transfuzijos terapijai.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų/min greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Išgydžius motinos išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos gimdos sienelės, kad nebūtų sužeidimų ir užsilikusių placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač sienelės krešulius, kurie apsaugo nuo gimdos susitraukimų; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą arba gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelius kraujavimus į miometriumo storį ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostatinę sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio pogimdyminio gimdos tyrimo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės pailgėjimo ir kraujo netekimo kiekio. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iš karto po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nepasireiškia.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Ant užpakalinės gimdos kaklelio sienelės, arti vidinės os, uždedamas ketguto skersinis siūlas.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio gimdos tyrimo ir masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą naudojant nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovai su hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai kaip parametriumo apkabų uždėjimas gimdos kraujagyslėms suspausti, gimdos šoninių dalių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt.. Be to, jie nepriklauso patogenetiškai pagrįstiems metodams. gydymo ir neužtikrina patikimos hemostazės, dėl jų vartojimo prarandamas laikas ir pavėluotai naudojami tikrai reikalingi kraujavimo sustabdymo metodai, o tai prisideda prie padidėjusio kraujo netekimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesiliauja arba vėl atsinaujina ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Į gimdos storį per priekinę pilvo sieną 5-6 cm virš gimdos os suleidžiama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, jei tęsiasi masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda („šokinė gimda“) nereaguoja į suleidžiamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotiškai aktyvūs vaistai (plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte atidaryti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiam transsekcijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus bcc, į veną skiriamas 40% gliukozės, korglikono, panangino, vitaminų C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochlorido, ATP, taip pat antihistamininių vaistų (difenhidramino, suprastino) tirpalas.

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra pagimdžiusios moters būklė, kuri pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečio. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Šio etapo bruožas yra chirurginė intervencija hipotoniniam kraujavimui sustabdyti.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą prieš išsivysčius hipokoaguliacijai;
• užkirsti kelią kompensacijos trūkumo netekus daugiau nei 500 ml kraujo, išlaikant skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (ventiliacijos) ir inkstų kompensavimas, kuris leidžia stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės:

Nekontroliuojamo kraujavimo atveju trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija ir transekcija taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos išskyrimas kiaušintakiais) atliekamas intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant adekvačią infuzijos ir transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginėje srityje, ypač esant diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromui, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešulių fiksavimui. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, dėl to sumažėja bendras kraujo netekimas ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu pilvo ertmė turi būti nusausinta.

Išnykusiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).

Antrasis etapas. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamikos parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• pradėti visas veiklas kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos taikomos gydymo priemonės turi būti visapusiškos;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis įvedimas rankiniu būdu į gimdą, spaustukų keitimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes dabartinėmis aplinkybėmis absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operacija turi būti atlikta iki trombohemoraginio sindromo išsivystymo, kitaip ji dažnai nebeišgelbėja pagimdžiusios moters nuo mirties;
• neleisti ilgą laiką kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos, o tai gali sukelti negrįžtamus gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčius.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio ar patologinio proceso vietoje, o tada tam tikru atstumu nuo žaizdos atsiranda būtinybė perrišti pagrindines šią sritį maitinančias kraujagysles. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti tų sričių, kuriose bus atliekamas kraujagyslių perrišimas, struktūros anatomines ypatybes. Visų pirma, turėtumėte sutelkti dėmesį į pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, vidinės klubinės arterijos, perrišimą. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje yra padalinta į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn, į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didesnę sėdmeninę angą, dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinės klubinės arterijos priekinės šakos išeina: vidinė pūslinė arterija, gimdos arterija, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos šakos nukrypsta šios arterijos: klubinės arterijos, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina krauju dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar išplėstinės histerektomijos su priedais metu. Vidinės klubinės arterijos vietai nustatyti naudojamas iškyšulys. Maždaug 30 mm atstumu nuo jos ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į dubens ertmę. Vidinei klubinei arterijai perrišti užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir į išorę, tada pincetu ir grioveliniu zondu bukiai atskiriama bendroji klubinė arterija, o ja leidžiantis žemyn – jos dalijimosi vieta į išorinę ir. randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi šviesus šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltą) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą slystant nuo pirštų. Šlapimtakis atitraukiamas medialiai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, perrišama ketguto arba lavsano ligatūra, kuri po kraujagysle pavedama buku galu Deschamps adata.

Deschamps adatą reikia įdurti labai atsargiai, kad nepažeistumėte kartu esančios vidinės klubinės venos, kuri praeina šioje vietoje iš šono ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį patartina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos dalijimosi į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau ją izoliuoti ir po ja uždėti siūlą techniškai daug sunkiau nei perrišti pagrindinį kamieną. Padėjus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal ir užrišamas siūlas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina apatinių galūnių arterijų pulsaciją. Jei yra pulsacija, tada suspaudžiama vidinė klubinė arterija ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Kraujavimas tęsiasi po klubinės arterijos perrišimo dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių arterijų, kylančių iš vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji kyla iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji – neporinė pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei gimda plyšta ir jos kraujagyslės pažeidžiamos vienoje pusėje. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubo ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka vyksta priešinga kryptimi. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir jo savybės artėja prie veninės. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozė užtikrina pakankamą kraujo tiekimą į gimdą, pakankamą normaliam tolesnio nėštumo vystymuisi.

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, atsiradusių komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį nėščiųjų klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus ištyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarso, Doplerio, vaisiaus placentos sistemos būklės echografinio funkcinio vertinimo, KTG) ir laboratorinius tyrimo metodus, taip pat konsultuoti nėščias moteris su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išlaikyti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas, prevencinės priemonės ambulatoriškai apima racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimą, sveikatos procedūrų, kuriomis siekiama padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą, vykdymą. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti ir fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, greitai nustatomi ir pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščios moterys, kurioms gresia kraujavimas po gimdymo, norint atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą, likus 2-3 savaitėms iki gimimo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kur yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas. ir atliekama atitinkama išankstinė nėščiosios apžiūra.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Ultragarsu tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Gimdymo išvakarėse verta rimto dėmesio įvertinti paciento hemostatinės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina parinkti nėščių moterų grupę, kuri pagal planą atliktų cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas gimdymo valdymas, patikimai įvertinus akušerinę situaciją, optimalų gimdymo reguliavimą, adekvatų skausmo malšinimą (užsitęsus skausmui išeikvojamos organizmo rezervinės jėgos ir sutrinka gimdos susitraukiamoji funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Makšties gimdymo metu būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus esančios dalies ir motinos dubens dydžių atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies judėjimas pagal dubens plokštumą įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus gimdymo anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra – skubiai operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalo.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyvinio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys, užtikrinantis veiksmingą masinio kraujavimo priežiūrą, yra aiškus ir konkretus funkcinių pareigų paskirstymas tarp viso akušerijos skyriaus medicinos personalo. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų, kad būtų galima tinkamai infuzuoti ir perpilti.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei kraujuoja placenta ir anksti po gimdymo:

Ar tau kažkas trukdo? Norite sužinoti daugiau apie kraujavimą po gimdymo ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jo? O gal reikia apžiūros? Tu gali susitarti su gydytoju- klinika eurųlab visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlab atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefono numeris: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorius parinks Jums patogią dieną ir laiką apsilankyti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys

Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra pavojingiausia gimdymo komplikacija.

Epidemiologija
Kraujavimo dažnis po gimdymo yra 5-8%.

KRAUJAVIMAS stebėjimo laikotarpiu
Kraujavimo priežastys po gimdymo:
- placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas (dalinis sandarus placentos prisitvirtinimas arba susikaupimas, atskirtos placentos pasmaugimas gimdoje);

- paveldimi ir įgyti hemostazės defektai;

Placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimo pažeidimas
Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas pastebimas, kai:
- patologinis placentos prisitvirtinimas, sandarus prisitvirtinimas, choriono gaurelių įaugimas;
- gimdos hipotenzija;
- anomalijos, struktūriniai ypatumai ir placentos prisitvirtinimas prie gimdos sienelės;
- placentos pasmaugimas gimdoje;

Etiologija ir patogenezė
Anomalijos, placentos struktūros ypatybės ir pritvirtinimas prie gimdos sienelės dažnai prisideda prie placentos atsiskyrimo ir išsiskyrimo sutrikimo.

Norint atskirti placentą, svarbi sąlyčio su gimdos paviršiumi sritis.

Esant dideliam prisitvirtinimo plotui, palyginti plonai arba odinei placentai (placenta membranacea), nereikšmingas placentos storis neleidžia jai fiziologiškai atsiskirti nuo gimdos sienelių. Placentos, panašios į ašmenis, susidedančios iš dviejų skilčių su papildomomis skiltelėmis, sunkiai atsiskiria nuo gimdos sienelės, ypač esant gimdos hipotenzijai.

Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas gali būti dėl placentos prisitvirtinimo vietos; apatiniame gimdos segmente (su žema vieta ir pateikimu), gimdos kampe arba ant šoninių sienelių, ant pertvaros, virš miomatinio mazgo.Šiose vietose raumenys yra defektuoti ir negali išvystyti susitraukimo jėgos būtina atskirti placentą. Placentos pasmaugimas po placentos atsiskyrimo įvyksta, kai ji užsilaiko viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente, o tai dažniausiai stebima nekoordinuotų placentos susitraukimų metu.

Gimdymo placentos išsiskyrimo sutrikimas gali būti jatrogeninis, jei pogimdyminis laikotarpis nėra tinkamai valdomas.

Savalaikis bandymas išlaisvinti placentą, gimdos masažas, įskaitant, pasak Crede-Lazarevič, virkštelės traukimas ir didelių dozių gimdą mažinančių vaistų vartojimas, sutrikdo fiziologinę trečiojo periodo eigą, teisingą susitraukimų seką. įvairios gimdos dalys. Viena iš placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo sutrikimo priežasčių yra gimdos hipotenzija.

Esant gimdos hipotenzijai, susitraukimai po gimdymo yra silpni arba jų nėra ilgą laiką po vaisiaus gimimo. Dėl to sutrinka ir placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės, ir placentos išsiskyrimas; šiuo atveju gali būti, kad placenta gali būti pasmaugta viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente. Perėjimo laikotarpis būdingas užsitęsęs kursas.

Klinikinis vaizdas
Klinikinis sutrikusio placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo vaizdas priklauso nuo atskirtų placentos sričių buvimo. Jei placenta neatsiskiria per visą laiką, kliniškai nustatomas ilgalaikis placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimo nebuvimas.

Dažnesnis yra dalinis placentos atsiskyrimas, kai viena ar kita dalis atskiriama nuo sienelės, o likusi dalis lieka prisirišusi prie gimdos. Esant tokiai situacijai, raumenų susitraukimo atskirtos placentos lygyje nepakanka, kad suspaustų kraujagysles ir sustabdytų kraujavimą iš placentos vietos. Pagrindiniai dalinio placentos atsiskyrimo simptomai yra placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimas. Kraujavimas atsiranda praėjus kelioms minutėms po kūdikio gimimo. Kraujas yra skystas, susimaišęs su įvairaus dydžio krešuliais, išteka spurgais ir netolygiai. Kraujo susilaikymas gimdoje ir makštyje dažnai sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nutrūkimą ar nebuvimą, todėl jį sustabdyti skirtos priemonės gali būti atidėtos. Kartais kraujas kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, o vėliau, nustačius išorinius placentos atsiskyrimo požymius, išsiskiria krešuliuose. Išorinio tyrimo metu placentos atsiskyrimo požymių nėra. Gimdos dugnas yra bambos lygyje arba aukščiau, nukrypęs į dešinę. Bendra gimdančios moters būklė priklauso nuo kraujo netekimo laipsnio ir greitai keičiasi. Laiku nesuteikus pagalbos, ištinka hemoraginis šokas.Pasmaugusios placentos išsiskyrimo sutrikimo klinikinis vaizdas yra toks pat, kaip ir sutrikus placentos atsiskyrimui nuo gimdos sienelės (taip pat kartu su kraujavimu).

Diagnostika
Skundai dėl įvairaus intensyvumo kraujavimo. Laboratoriniai kraujavimo tyrimai po gimdymo:
- klinikinis kraujo tyrimas (Hb, hematokritas, raudonieji kraujo kūneliai);
- koagulograma;
- esant dideliam kraujo netekimui, CBS, kraujo dujoms, plazmos laktato kiekiui
- kraujo chemija;
- elektrolitai plazmoje;
- Šlapimo analizė;

Fizinės apžiūros duomenys:
- placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- rankiniu būdu atskiriant placentą su fiziologiniu ir tvirtu placentos pritvirtinimu (placenta adhaerens), pasmaugiant, kaip taisyklė, visas placentos skilteles galite pašalinti rankomis.

Esant tikram chorioniniam įaugumui, neįmanoma atskirti placentos nuo sienos nepažeidžiant jos vientisumo. Dažnai tikroji placentos sankaupa nustatoma tik histologiškai ištyrus gimdą, kuri buvo pašalinta dėl įtariamos hipotenzijos ir masinio kraujavimo pogimdyminiu laikotarpiu.

Instrumentiniai metodai. Tiksliai nustatyti patologinio prisirišimo tipą galima naudojant tikslinį ultragarsą nėštumo metu ir rankiniu būdu atskiriant placentą po gimdymo.

Gimimo takų pažeidimai
Kraujavimas dėl gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų gali būti stiprus, kai pažeidžiamos kraujagyslės. Gimdos kaklelio plyšimus lydi kraujavimas, kai sutrinka besileidžiančios gimdos arterijos šakos vientisumas (su šoniniais gimdos kaklelio plyšimais). Esant mažai placentos prisitvirtinimo ir ryškiai apatinio gimdos segmento audinių vaskuliarizacijai, net ir nedideli gimdos kaklelio pažeidimai gali sukelti didžiulį kraujavimą. Esant makšties pažeidimams, kraujuoja nuo varikozinių venų plyšimų, a. vaginalis ar jo šakos. Galimas kraujavimas esant dideliems plyšimams, apimančiais plačiųjų gimdos raiščių fornix ir pagrindą, kartais a. uterinae.Plyšus tarpvietei, kraujuoja iš a šakų. pudendae. Plyšimus klitorio srityje, kur išsivysto veninių kraujagyslių tinklas, taip pat lydi stiprus kraujavimas.

Diagnostika
Kraujavimo dėl minkštųjų audinių plyšimų diagnozė nėra sudėtinga, išskyrus giliųjų šakų pažeidimą a. vaginalis (kraujavimas gali imituoti kraujavimą iš gimdos). Apie tarpą a. vaginalis gali rodyti makšties minkštųjų audinių hematomas.

Diferencinė diagnostika
Atliekant diferencinę diagnostiką, atsižvelgiama į šiuos kraujavimo po minkštųjų audinių plyšimo požymius:
- kraujavimas atsiranda iškart po vaiko gimimo;
- nepaisant kraujavimo, gimda yra tanki ir gerai susitraukusi;
- kraujas nespėja krešėti ir išteka iš lytinių takų ryškios spalvos skysta srove.

Hemostazės defektai
Kraujavimo su hemostazės defektais ypatybės yra krešulių nebuvimas kraujyje, tekančiame iš lytinių takų. Nėščiųjų, sergančių trečiosios gimdymo stadijos patologija, gydymas ir gydymo taktika Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą, kurį atlieka:
- placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimas;
- gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų susiuvimas;
- hemostazės defektų normalizavimas.

Priemonių seka užsilikusi placenta ir nesant kraujo išskyrų iš lytinių organų:
- šlapimo pūslės kateterizacija (dažnai sukelia padažnėjusius gimdos susitraukimus ir placentos atsiskyrimą);
- alkūnkaulio venos punkcija ar kateterizacija, kristaloidų įvedimas į veną, siekiant tinkamai koreguoti galimą kraujo netekimą;
- gimdą mažinančių vaistų skyrimas praėjus 15 minučių po vaisiaus išstūmimo (oksitocinas IV lašinamas 5 vnt. 500 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo);
- kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, paleiskite placentą vienu iš priimtų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevič);
- nesant placentos atsiskyrimo požymių per 20–30 minučių, prieš įvedant sutraukiančias medžiagas, placenta ir placentos išsiskyrimas yra atskiriamos rankiniu būdu. Jei gimdymo metu buvo taikyta epidurinė anestezija, placentos atskyrimas ir atpalaidavimas atliekamas rankiniu būdu dar prieš pasibaigiant anestetikai. Jei gimdymo metu skausmo malšinimas nebuvo naudojamas, ši operacija atliekama intraveninių skausmą malšinančių vaistų (propofolio) fone. Pašalinus placentą, gimda dažniausiai susitraukia, stipriai suspaudžia ranką. Jei gimdos tonusas neatsistato, papildomai skiriami gimdą mažinantys vaistai ir atliekamas bimanualinis gimdos suspaudimas, dešinę ranką įkišus į priekinį makšties forniksą;
- jei įtariama tikroji placentos sankaupa, bandymas atsiskirti turi būti sustabdytas, kad būtų išvengta didelio kraujavimo ir gimdos perforacijos.

Kraujavimo priemonių seka trečiajame gimdymo etape:
- šlapimo pūslės kateterizacija. Alkūnkaulio venos punkcija arba kateterizacija su intraveninių infuzijų prijungimu;
- placentos atsiskyrimo požymių nustatymas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- jei yra teigiamų placentos atsiskyrimo požymių, bandoma izoliuoti placentą pagal Crede-Lazarevičių, pirmiausia be skausmo, tada skausmo malšinimo fone;
- jei nėra išorinių placentos atpalaidavimo metodų poveikio, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina toliau leisti į veną gimdą mažinančių vaistų ir karts nuo karto atsargiai, be pernelyg didelio spaudimo atlikti išorinį gimdos masažą ir išspausti iš jos kraujo krešulius. Kraujavimas dėl gimdos kaklelio, klitorio, tarpvietės ir makšties plyšimų sustabdomas nedelsiant susiuvus ir atkuriant audinių vientisumą. Išsilaisvinus placentai, ant minkštojo gimdymo takų pertraukų dedami siūlai. Išimtis – klitorio plyšimai, kurių vientisumą galima atkurti iškart po vaiko gimimo. Matomas kraujavimas iš tarpvietės žaizdos kraujagyslių po epiziotomijos stabdomas uždėjus spaustukus, o pašalinus placentą iš gimdos – susiuvus. Jei aptinkama minkštųjų audinių hematoma, ji atidaroma ir susiuvama. Jei nustatoma kraujavimo kraujagyslė, ji perrišama. Hemostazė normalizuojama Esant kraujavimui dėl sutrikusios hemostazės, koreguojama.

Prevencija
Racionalus gimdymo valdymas; regioninės anestezijos naudojimas. Kruopštus ir teisingas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Nepagrįsto gimdos virkštelės traukimo pašalinimas.

KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU
Epidemiologija
Kraujavimo dažnis ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra 2,0-5,0% viso gimdymų skaičiaus. Pagal atsiradimo laiką išskiriamas ankstyvas ir vėlyvas kraujavimas po gimdymo. Kraujavimas po gimdymo, atsirandantis per 24 valandas po gimimo, laikomas ankstyvu arba pirminiu, o po šio laikotarpio jis klasifikuojamas kaip vėlyvas arba antrinis.

Kraujavimas per 2 valandas po gimimo atsiranda dėl šių priežasčių:
- placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje;
- paveldimi ar įgyti hemostazės defektai;
- hipotenzija ir gimdos atonija;
- minkštųjų gimdymo takų sužalojimai;
- gimdos inversija (žr. skyrių apie traumą);

Norėdami nustatyti bendrą kraujavimo etiologijos supratimą, galite naudoti 4T diagramą:
- "audinis" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- "tonas" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- „trauma“ – minkštųjų gimdymo takų ir gimdos plyšimai;
- "kraujo krešuliai" - sutrikusi hemostazė.

Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje
Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje neleidžia jai normaliai susitraukti ir suspausti gimdos indus. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis gali būti dalinis sandarus placentos skiltelių prisitvirtinimas arba susikaupimas. Membranų susilaikymas dažniausiai yra susijęs su netinkamu pogimdyminio laikotarpio valdymu, ypač su per dideliu placentos gimimo pagreitėjimu. Plėvelių užsilaikymas stebimas ir intrauterinės infekcijos metu, kai lengvai pažeidžiamas jų vientisumas.Nustatyti placentos dalių užsilaikymą gimdoje po jos gimimo nesunku. Tiriant placentą, nustatomas placentos audinio defektas, membranų nebuvimas, plyšusios membranos.

Placentos dalių buvimas gimdoje gali sukelti infekciją arba kraujavimą tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Kartais masinis kraujavimas atsiranda po išrašymo iš gimdymo namų 8-21 pogimdyminio laikotarpio dieną (vėlyvas pogimdyminis kraujavimas). Placentos (placentos ir membranų) defekto nustatymas net ir nesant kraujavimo yra indikacija atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą ir ištuštinti.

klasifikacija
Gimdos hipotenzija yra gimdos raumenų tonuso ir susitraukimo sumažėjimas. Grįžtamoji būklė. Gimdos atonija yra visiškas tonuso ir susitraukimo praradimas. Šiuo metu manoma, kad nedera skirstyti kraujavimo į atoninį ir hipotoninį. Priimamas „hipotoninio kraujavimo“ apibrėžimas.

Klinikinis vaizdas: pagrindiniai gimdos hipotenzijos simptomai;
- kraujavimas;
- sumažėjęs gimdos tonusas;
- hemoraginio šoko simptomai.

Sergant gimdos hipotenzija, kraujas pirmiausia išsiskiria su krešuliais, dažniausiai po išorinio gimdos masažo. Gimda suglebusi, viršutinė riba gali siekti bambą ir aukščiau. Po išorinio masažo tonusas gali atsistatyti, vėliau vėl sumažėti, atsinaujinti kraujavimas. Nesant laiku pagalbos, kraujas praranda gebėjimą krešėti. Atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį, atsiranda hemoraginio šoko simptomai (odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija ir kt.).

Diagnostika
Hipotoninio kraujavimo diagnozė nėra sudėtinga. Su gimdos ir lytinių takų trauma turėtų būti atliekama diferencinė diagnozė.

Gydymas
Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą. Kraujavimo stabdymas hipotenzijos atveju turėtų būti atliekamas kartu su kraujo netekimo ir hemostazės koregavimo priemonėmis.

Jei, patvirtinus placentos vientisumą, netenkama 300-400 ml kraujo, atliekamas išorinis gimdos masažas, o gimdą mažinantys vaistai (oksitocinas 5 vnt. 500 ml NaCl tirpalo 0,9%) arba karbetocinas 1 ml (lėta IV). ), misoprostolis (mirolutas) 800-1000 mcg tiesiojoje žarnoje vieną kartą. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.

Jei netenkama daugiau nei 400,0 ml kraujo arba yra placentos defektas, taikant IV nejautrą ar vykstančią epidurinę nejautrą, atliekamas rankinis gimdos tyrimas, esant poreikiui – bimanualinis gimdos suspaudimas. Norint sustabdyti kraujavimą, pilvo aortą galima prispausti prie stuburo per pilvo sieną. Tai sumažina kraujo tekėjimą į gimdą. Vėliau gimdos tonusas tikrinamas išoriniais metodais, o uterotonikai toliau leidžiami į veną.

Esant 1000-1500 ml ir didesniam kraujavimui, būtina ryški moters reakcija į mažesnį kraujo netekimą, gimdos kraujagyslių embolizaciją ar laparotomiją. Šiuo metu optimaliausias variantas, jei yra sąlygų, turėtų būti gimdos arterijų embolizacija, naudojant visuotinai priimtą metodą. Jei nėra sąlygų gimdos arterijų embolizacijai, atliekama laparotomija.

Kaip tarpinis metodas ruošiantis operacijai, daugelis tyrimų siūlo intrauterinę tamponadą su hemostaziniu balionu. Hemostazinio baliono naudojimo algoritmas pateiktas priede. Jei yra stiprus kraujavimas iš gimdos, nereikėtų gaišti laiko hemostazinio baliono įdėjimui, o pereiti prie laparotomijos arba, jei įmanoma, į JAE. Atliekant laparotomiją, pirmame etape, jei yra patirties ar kraujagyslių chirurgo, perrišamos vidinės klubinės arterijos (vidinių klubinių arterijų perrišimo technika pateikta priede). Jei nėra sąlygų, ant gimdos kraujagyslių uždedami siūlai arba suspaudžiama gimda naudojant hemostatinius siūlus pagal vieną iš B-Lynch, Pereira, Hayman metodų. Cho, V.E. Radzinsky (dėl technikos žr. priedą). Jei apatinis segmentas pertemptas, ant jo dedamos suveržiančios siūlės.

Siuvimo poveikis trunka 24-48 val.Jei kraujavimas tęsiasi, atliekama histerektomija. Laparotomijos metu aparatas naudojamas pakartotinai suleisti kraują iš pjūvių ir pilvo ertmės. Savalaikis organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas daugeliu atvejų leidžia pasiekti hemostazę. Esant nuolatiniam kraujavimui ir būtinybei imtis radikalios intervencijos, jie padeda sumažinti kraujavimo intensyvumą ir bendrą kraujo netekimo tūrį. Būtinas organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas, siekiant sustabdyti pogimdyminį kraujavimą, yra būtina sąlyga. Tik minėtų priemonių poveikio nebuvimas rodo radikalią intervenciją – histerektomiją.

Organus tausojantys chirurginės hemostazės metodai daugeliui nesukelia komplikacijų. Perrišus vidines klubines ir kiaušidžių arterijas, kraujotaka gimdos arterijose visoms pacientėms atsistato iki 4-5 dienos, o tai atitinka fiziologines reikšmes.

Prevencija
Pacientams, kuriems gresia kraujavimas dėl gimdos hipotenzijos, antrojo gimdymo etapo pabaigoje į veną leidžiama oksitocino.
Su paveldimomis ir apsigimimų hemostazės, darbo valdymo planas sudaromas kartu su hematologais. Gydymo principas – šviežios šaldytos plazmos ir gliukokortikoidų skyrimas Informacija pacientui

Pacientus, kuriems gresia kraujavimas, reikia įspėti apie kraujavimo galimybę gimdymo metu. Esant dideliam kraujavimui, galima histerektomija. Esant galimybei, vietoj kraujagyslių perrišimo ir gimdos pašalinimo atliekama gimdos arterijų embolizacija. Labai patartina perpilti savo kraują iš pilvo ertmės. Esant gimdos ir minkštųjų gimdymo takų plyšimams, atliekamas susiuvimas, o sutrikus hemostazei – korekcija.

Terapijos metodai
Gimdymo metu fiziologinis kraujo netekimas yra 300-500 ml – 0,5% kūno svorio; cezario pjūviui - 750-1000 ml; planuojamam cezario pjūviui su histerektomija - 1500 ml; avarinei histerektomijai - iki 3500 ml.

Didelis akušerinis kraujavimas apibrėžiamas kaip netekimas daugiau nei 1000 ml kraujo arba > 15 % cirkuliuojančio kraujo tūrio arba > 1,5 % kūno svorio.

Sunkus pavojinga gyvybei Kraujavimas laikomas:
- 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio netekimas per 24 valandas arba 50% cirkuliuojančio kraujo tūrio per 3 valandas;
- kraujo netekimas 15 ml/min. arba 1,5 ml/kg per minutę (ilgiau nei 20 min.);
- nedelsiant netenkama daugiau nei 1500-2000 ml arba 25-35% cirkuliuojančio kraujo tūrio.

Kraujo netekimo tūrio nustatymas
Vizualinis vertinimas yra subjektyvus. Nuvertinimas yra 30–50%. Mažiau nei vidutinis tūris yra pervertintas, o dideli apimties nuostoliai neįvertinami. Praktinėje veikloje didelę reikšmę turi netekto kraujo kiekio nustatymas:
- naudojant matavimo indą galima atsižvelgti į pralietą kraują, tačiau negalima išmatuoti placentoje likusio kraujo (apie 153 ml). Galimas netikslumas, kai kraujas maišomas su vaisiaus vandenimis ir šlapimu;
- gravimetrinis metodas - chirurginės medžiagos masės skirtumo nustatymas prieš ir po naudojimo. Servetėlės, rutuliukai ir sauskelnės turi būti standartinio dydžio. Šis metodas nėra be klaidų maišant amniono skystį. Šio metodo paklaida yra 15%.
- rūgšties-hematino metodas - plazmos tūrio apskaičiavimas naudojant radioaktyvieji izotopai, naudojant paženklintus raudonuosius kraujo kūnelius, yra pats tiksliausias, tačiau sudėtingesnis ir reikalauja papildomos įrangos.

Dėl sudėtingumo tikslus apibrėžimas kraujo netekimas, organizmo reakcija į kraujo netekimą turi didelę reikšmę. Norint nustatyti reikiamą infuzijos tūrį, būtina atsižvelgti į šiuos komponentus.

Diagnostika
Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir CO, nėščios moterys gali toleruoti didelį kraujo netekimą su minimaliais hemodinamikos pokyčiais iki vėlyvosios stadijos. Todėl ne tik atsižvelgiama į prarastą kraują, bet ir netiesioginiai hipovolemijos požymiai. Nėščios moterys ilgą laiką išlaiko kompensacinius mechanizmus ir, taikydamos tinkamą gydymą, gali ištverti didelį kraujo netekimą, skirtingai nei ne nėščios moterys.

Pagrindinis sumažėjusios periferinės kraujotakos požymis yra kapiliarų papildymo testas arba baltos dėmės ženklas. Atliekama spaudžiant nago guolį, pakeliant nykštys ar kitą kūno dalį 3 sekundes, kol pasirodys balta spalva, rodanti kapiliarinės kraujotakos nutrūkimą. Pabaigus spaudimą, rausva spalva turėtų atsistatyti greičiau nei per 2 sekundes. Kai sutrinka mikrocirkuliacija, nago guolio rausvos spalvos atsigavimo laikas pailgėja daugiau nei 2 sekundėmis.

Pulso slėgio ir šoko indekso sumažėjimas yra ankstyvesnis hipovolemijos požymis nei sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, vertinant atskirai.

Šoko indeksas yra širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykis, kuris kinta, kai kraujo netenkama 1000 ml ar daugiau. Normalios vertės yra 0,5-0,7. Sumažėjęs šlapimo kiekis hipovolemijos metu dažnai būna prieš kitus kraujotakos sutrikimo požymius. Tinkama diurezė pacientui, negaunančiam diuretikų, rodo pakankamą kraujotaką vidaus organuose. Norint išmatuoti diurezės greitį, pakanka 30 minučių:
- nepakankama diurezė (oligurija) - mažiau nei 0,5 ml/kg per valandą;
- sumažėjusi diurezė - 0,5-1,0 ml/kg per valandą;
- normali diurezė - daugiau nei 1 ml/kg per valandą.

Prieš atliekant mechaninę ventiliaciją taip pat reikia įvertinti kvėpavimo dažnį ir sąmonės būseną.

Intensyvi akušerinio kraujavimo priežiūra reikalauja koordinuotų veiksmų, kurie turi būti greiti ir, jei įmanoma, vienu metu. Tai atliekama kartu su anesteziologu ir reanimatologu, atsižvelgiant į kraujavimo sustabdymo priemones. Intensyvi terapija (gaivinimas) atliekama pagal ABC schemą: kvėpavimo takai (Aigway), kvėpavimas (Kvėpavimas), kraujotaka (Cigculation).

Įvertinus kvėpavimą, užtikrinamas pakankamas deguonies tiekimas: intranazaliniai kateteriai, kaukė spontaniška ar dirbtinė ventiliacija. Įvertinus pacientės kvėpavimą ir pradėjus deguonies inhaliaciją, būsimam bendram darbui yra informuojami ir mobilizuojami akušeriai – ginekologai, akušerės, operacinės slaugytojos, anesteziologai-reanimatologai, slaugytojos anesteziologai, skubios pagalbos laboratorija, kraujo perpylimo tarnyba. Esant reikalui iškviečiamas kraujagyslių chirurgas, angiografijos specialistai. Tuo pačiu užtikrinama patikima prieiga prie venų. Naudojami 14Y (315 ml/min.) arba 16Y (210 ml/min.) periferiniai kateteriai.

Esant kolapsuotoms periferinėms venoms, atliekama centrinės venos venesekcija arba kateterizacija. At hemoraginis šokas arba netekus kraujo daugiau nei 40 % cirkuliuojančio kraujo tūrio, indikuotina centrinės venos (geriausia – vidinės jungo venos) kateterizacija, geriausia daugiasluoksniu kateteriu, kuris suteikia papildomą intraveninę prieigą infuzijai ir leidžia stebėti centrinę hemodinamiką. Esant kraujo krešėjimo sutrikimams, pageidautina patekti per kubitalinę veną.Įrengiant venų kateterį, būtina paimti pakankamą kiekį kraujo, kad būtų galima nustatyti pradinius koagulogramos parametrus, hemoglobino koncentraciją, hematokritą, trombocitų skaičių ir laidumą. suderinamumo testai dėl galimo kraujo perpylimo. Turi būti atlikta šlapimo pūslės kateterizacija ir minimalus hemodinamikos parametrų stebėjimas: EKG, pulsoksimetrija, neinvazinis kraujospūdžio matavimas. Visi matavimai turi būti dokumentuojami. Reikia atsižvelgti į kraujo netekimą. Intensyvioje masinio kraujavimo terapijoje infuzinė terapija atlieka pagrindinį vaidmenį.

Infuzinės terapijos tikslas yra atkurti:
- cirkuliuojančio kraujo tūris;
- audinių aprūpinimas deguonimi;
- hemostazės sistemos;
- metabolizmas.

Pradinio hemostazės pažeidimo atveju terapija yra skirta priežasčiai pašalinti. Infuzinės terapijos metu optimalus kristaloidų ir koloidų derinys, kurio tūrį lemia kraujo netekimo kiekis.

Svarbus tirpalų įvedimo greitis. Kritinis slėgis (60-70 mmHg) turi būti pasiektas kuo greičiau. Tinkamos kraujospūdžio reikšmės pasiekiamos, kai I.T. >90 mmHg. Sumažėjusios periferinės kraujotakos ir hipotenzijos sąlygomis negalima invazinis matavimas kraujospūdis gali būti netikslus, tokiais atvejais pirmenybė teikiama invaziniam kraujospūdžio matavimui.

Pradinis cirkuliuojančio kraujo tūrio pakeitimas atliekamas 3 litrų greičiu 515 minučių, kontroliuojant EKG, kraujospūdį, prisotinimą, kapiliarų papildymo testą, kraujo CBS ir diurezę. Tolesnis gydymas gali būti atliekamas atskiromis 250 500 ml dozėmis per 10-20 minučių, įvertinus hemodinamikos parametrus, arba nuolat stebint centrinį veninį spaudimą. Neigiamos vertybės centrinis veninis slėgis rodo hipovolemiją, tačiau jos galimos ir esant teigiamoms centrinio veninio slėgio reikšmėms, todėl reakcija į tūrinį krūvį, kuri atliekama infuzijos būdu 1020 ml/min greičiu 10-15 min. informatyvesnis. Centrinio veninio slėgio padidėjimas daugiau nei 5 cm vandens. Art. rodo širdies nepakankamumą arba hipervolemiją; nežymus centrinio veninio slėgio padidėjimas arba jo nebuvimas rodo hipovolemiją. Norint gauti užpildymo slėgį, kurio pakaktų audinių perfuzijai atkurti kairiosiose širdies kamerose, gali prireikti gana didelių centrinio veninio slėgio verčių (10-12 cm H2O ir daugiau).

Tinkamo skysčių trūkumo kraujotakoje papildymo kriterijus yra centrinis veninis spaudimas ir valandinė diurezė. Kol centrinis veninis slėgis pasieks 12-15 cm vandens. Art. ir valandinis šlapimo kiekis netampa >30 ml/val., pacientui reikia I.T.

Papildomi infuzinės terapijos ir audinių kraujotakos tinkamumo rodikliai yra šie:
- mišrus sodrumas veninio kraujo, tikslinės vertės 70% ar daugiau;
- teigiamas testas kapiliarų užpildymas;
- fiziologinės kraujo CBS vertės. Laktato klirensas: pageidautina jo lygį sumažinti 50% per 1 valandą; IT. tęsti tol, kol laktato lygis bus mažesnis nei 2 mmol/l;
- natrio koncentracija šlapime mažesnė nei 20 mol/l, šlapimo/kraujo plazmos osmoliarumo santykis didesnis kaip 2, šlapimo osmoliariškumas didesnis nei 500 mOsm/kg - nuolatinio sutrikusios inkstų perfuzijos požymiai.

Intensyviosios terapijos metu venkite hiperkapnijos, hipokapnijos, hipokalemijos, hipokalcemijos, skysčių pertekliaus ir per didelės acidozės korekcijos natrio bikarbonatu. Atkuria kraujo deguonies transportavimo funkciją.

Indikacijos kraujo perpylimui:
- hemoglobino koncentracija 60-70 g/l;
- kraujo netekimas daugiau nei 40% cirkuliuojančio kraujo tūrio;
- nestabili hemodinamika.

Pacientams, sveriantiems 70 kg, viena raudonųjų kraujo kūnelių dozė padidina hemoglobino koncentraciją maždaug 10 g/l, o hematokritą – 3%. Norint nustatyti reikiamą raudonųjų kraujo kūnelių (n) dozių skaičių, kai kraujavimas vyksta ir hemoglobino koncentracija 60–70 g/l, patogu apytiksliai apskaičiuoti pagal formulę:

N=(100x/15,

kur n yra reikalingas raudonųjų kraujo kūnelių dozių skaičius,
- hemoglobino koncentracija.

Kraujo perpylimo metu patartina naudoti sistemą su leukocitų filtrais, kuri padeda sumažinti leukocitų perpylimo sukeltų imuninių reakcijų tikimybę. Alternatyva raudonųjų kraujo kūnelių perpylimui: operacinė aparatinė kraujo pakartotinė infuzija (operacijos metu surinktų ir nuplautų raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas). Santykinė jo vartojimo kontraindikacija yra amniono skysčio buvimas. Norint nustatyti Rh teigiamą kraujo faktorių naujagimiams, Rh neigiamai motinai turi būti skiriama padidinta žmogaus antireuso imunoglobulino Rho[D] dozė, nes naudojant šį metodą vaisiaus raudonieji kraujo kūneliai gali atsirasti.

Hemostazės korekcija. Gydant kraujuojantį pacientą, hemostatinės sistemos funkcijai dažniausiai nukenčia infuzinių vaistų įtaka, praskiedimo, vartojimo ir praradimo koagulopatija. Skiedimo koagulopatija yra kliniškai reikšminga, kai pakeičiama daugiau nei 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio ir pasireiškia plazmos krešėjimo faktorių kiekio sumažėjimu. Praktikoje praskiedimo koagulopatiją sunku atskirti nuo diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo. Norint normalizuoti hemostazę, naudojami šie vaistai.

Šviežiai sušaldyta plazma. Šviežiai sušaldytos plazmos perpylimo indikacijos yra šios:
- APTT > 1,5 nuo pradinio lygio su besitęsiančiu kraujavimu;
- III-IV klasės kraujavimas (hemoraginis šokas).

Pradinė dozė yra 12-15 ml/kg, kartotinės dozės – 5-10 ml/kg. Šviežiai šaldytos plazmos perpylimo greitis yra ne mažesnis kaip 1000-1500 ml/val., stabilizavus krešėjimo parametrus, greitis sumažinamas iki 300-500 ml/val. Patartina naudoti šviežiai sušaldytą plazmą, kuriai buvo atlikta leukoredukcija.Kryoprecipitatai, kuriuose yra fibrinogeno ir VIII faktoriaus, yra skirti kaip papildoma priemonė hemostaziniams sutrikimams gydyti, kai fibrinogeno kiekis yra 1 g/l.

Trombokoncentratas. Trombocitų perpylimo galimybė svarstoma šiais atvejais:
- trombocitų skaičius mažesnis nei 50 000/mm3 dėl kraujavimo;
- trombocitų skaičius mažesnis nei 20-30 000/mm3 be kraujavimo;
- su klinikiniais trombocitopenijos ar trombocitopatijos (petechialinio bėrimo) pasireiškimais. Viena trombocitų koncentrato dozė padidina trombocitų kiekį maždaug 5000/mm3. Paprastai naudojamas 1 vnt./10 kg (5-8 pakeliai).

Antifibrinolitikai. Traneksamo rūgštis ir aprotininas slopina plazminogeno aktyvaciją ir plazmino aktyvumą. Antifibrinolitinių vaistų vartojimo indikacija yra patologinė pirminė fibrinolizės aktyvacija. Norėdami diagnozuoti šią būklę, naudokite euglobulino krešulio lizės testą su aktyvavimu streptokinaze arba 30 minučių lizę su tromboelastografija.

Antitrombino III koncentratas. Kai antitrombino III aktyvumas sumažėja iki mažiau nei 70%, antikoaguliantų sistemos atkūrimas rodomas perpylus šviežiai šaldytą plazmą arba antitrombino III koncentratą. Antitrombino III aktyvumas turi būti palaikomas 80–100 proc. Rekombinantinis aktyvuotas VIIa faktorius buvo sukurtas kraujavimo epizodams gydyti pacientams, sergantiems hemofilija A ir B. Kaip empirinis hemostazinis vaistas, vaistas buvo sėkmingai naudojamas esant įvairioms būklėms, susijusioms su nekontroliuojamu sunkiu kraujavimu. Dėl nepakankamo stebėjimų skaičiaus rekombinantinio VII A faktoriaus reikšmė gydant akušerinį kraujavimą galutinai nenustatyta. Vaistą galima vartoti po standartinių chirurginių ir medicininių kraujavimo stabdymo priemonių.

Naudojimo sąlygos:
- Hb >70 g/l, fibrinogenas >1 g/l, trombocitai >50 000/mm3;
- pH >7,2 (acidozės korekcija);
- paciento šildymas (geriausia, bet nebūtina).

Galimas taikymo protokolas (pagal Sobeszczyk ir Breborowicz);
- pradinė dozė - 40-60 mcg/kg į veną;
- su nuolatiniu kraujavimu - kartotinės 40-60 mcg/kg dozės 3-4 kartus kas 15-30 minučių.
- kai dozė pasiekia 200 mcg/kg ir poveikio nėra, būtina pasitikrinti vartojimo sąlygas;
- tik po korekcijos galima skirti kitą 100 mcg/kg dozę.

Adrenerginiai agonistai. Naudojamas kraujavimui gydyti pagal šias indikacijas:
- kraujavimas regioninės anestezijos ir simpatinės blokados metu;
- hipotenzija montuojant papildomas intravenines linijas;
- hipodinaminis, hipovoleminis šokas.

Kartu su cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymu galima suleisti 5-50 mg efedrino, 50-200 mcg fenilefrino arba 10-100 mcg epinefrino. Geriau titruoti poveikį intravenine infuzija:
- dopaminas - 2-10 mcg/(kg x min) ar daugiau, dobutaminas - 2-10 mcg/(kg x min.), fenilfarinas - 1-5 mcg/(kg x min.), epinefrinas - 1-8 mcg/min. .

Šių vaistų vartojimas didina kraujagyslių spazmo ir organų išemijos riziką, tačiau pateisinamas esant kritinei situacijai.

Diuretikai. Kilpiniai arba osmosiniai diuretikai neturėtų būti naudojami ūminis laikotarpis IT metu. Dėl jų vartojimo padidėjus šlapimo išsiskyrimui sumažės šlapimo išskyrimo ar tūrio papildymo stebėjimo vertė. Be to, diurezės stimuliavimas padidina vystymosi tikimybę ūminis pielonefritas. Dėl tos pačios priežasties nepageidautina naudoti tirpalus, kuriuose yra gliukozės, nes pastebima hiperglikemija vėliau gali sukelti osmosinę diurezę. Furosemidas (5-10 mg IV) skirtas tik pagreitinti skysčių mobilizaciją iš intersticinės erdvės, kuri turėtų įvykti praėjus maždaug 24 valandoms po kraujavimo ir operacijos.

Temperatūros balanso palaikymas. Hipotermija sutrikdo trombocitų funkciją ir sumažina kraujo krešėjimo kaskados reakcijų greitį (10% kiekvienam laipsniui Celsijaus mažinti kūno temperatūrą). Be to, pablogėja širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, deguonies pernešimas (Hb-Ch disociacijos kreivės poslinkis į kairę), vaistų pašalinimas kepenyse. Būtina pašildyti ir IV skysčius, ir pacientą. Centrinė temperatūra turi būti artima 35°.

Operacinio stalo padėtis. Netekus kraujo, optimali yra horizontali stalo padėtis. Atvirkštinė Trendelenburgo padėtis yra pavojinga dėl galimos ortostatinės reakcijos ir MV sumažėjimo, o Trendelenburgo padėtyje CO padidėjimas yra trumpalaikis ir pakeičiamas jo sumažėjimu dėl padidėjusios papildomos apkrovos. Gydymas sustojus kraujavimui. Sustabdžius kraujavimą, I.T. tęsti tol, kol bus atkurta tinkama audinių perfuzija.

Tikslai:
- palaikant sistolinį kraujospūdį daugiau nei 100 mm Hg. (su buvusia hipertenzija daugiau nei 110 mmHg);
- palaikyti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją tokiame lygyje, kurio pakanka deguoniui pernešti;
- hemostazės, elektrolitų pusiausvyros, kūno temperatūros normalizavimas (>36°);
- diurezės atstatymas daugiau nei 1 ml/kg per valandą;
- CO padidėjimas;
- atvirkštinis acidozės vystymasis, laktato koncentracijos sumažėjimas iki normalaus.

Atlieka prevenciją, diagnostiką ir gydymą galimos apraiškos kelių organų nepakankamumas. Toliau gerėjant būklei iki vidutinio, cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo pakankamumą galima patikrinti naudojant ortostatinį testą. Pacientas ramiai guli 2-3 minutes, tada stebimas kraujospūdis ir pulsas. Paciento prašoma atsistoti (variantas su atsistojimu yra tikslesnis nei atsisėdus į lovą). Jei atsiranda smegenų hipoperfuzijos simptomų, ty galvos svaigimas ar galvos svaigimas, tyrimą reikia nutraukti ir paguldyti pacientą į lovą. Jei nėra nurodytų simptomų, širdies susitraukimų dažnio rodmenys užrašomi praėjus 1 minutei po pakilimo. Testas laikomas teigiamu, kai širdies susitraukimų dažnis padidėja iki daugiau nei 30 dūžių per minutę arba yra smegenų perfuzijos simptomų. Dėl nedidelio kintamumo į kraujospūdžio pokyčius neatsižvelgiama. Ortostatinis tyrimas gali nustatyti 15-20% cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitą. Tai nėra būtina ir pavojinga, jei yra hipotenzija horizontalioje padėtyje ir šoko požymių.