Pirmą kartą idėja sukurti angą, jungiančią žarnyno ertmę su išorine aplinka, siekiant ją dekompresuoti, praktiškai įgyvendinta enterostomijos operacijos forma, kuri buvo atlikta pacientui, pasmaugta išvarža Prancūzų chirurgas Renaut 1772 m. Vashpas 1879 m. pranešė, kad pacientui, sergančiam stenozuojančiu kylančiosios gaubtinės žarnos augliu, buvo atlikta ileostomija. Operacijos rezultatas buvo nepalankus dėl apsinuodijimo gyvsidabriu, kurį pacientas operacijos išvakarėse vartojo kaip vidurius laisvinantį vaistą. Pirmą kartą MausN pasiekė palankų rezultatą po tokios operacijos 1883 m. Nuo šiol enterostomija kaip gydymo metodas žarnyno nepraeinamumas, pradėtas naudoti Europos ir Amerikos medicinos įstaigose. 1902 m. Vokietijos chirurgų kongrese Heidenhainas pranešė apie enterostomijos taikymą šešiems pacientams, sergantiems paralyžiuojančia obstrukcija, iš kurių keturi pasveiko. Iki 1910 m. Krogis jau buvo patyręs 107 tokias intervencijas. Terminą „ileostomija“ 1913 m. pasiūlė Brownas, kuris pranešė apie sėkmingą 10 pacientų, sergančių opiniu kolitu ir žarnyno nepraeinamumu, gydymą. Rusijoje ileostomijos taikymą gydant peritonitą ir žarnyno nepraeinamumą palaikė A. A. Bobrovas (1899 m.) ir V. M. Zykovas (1900 m.).
Tačiau kaupiantis klinikinei medžiagai, daugelis chirurgų pradėjo atsargiai vertinti tokias operacijas, kurios buvo susijusios su sunkiomis pūlingomis-septinėmis komplikacijomis ir dideliu mirtingumu po stomos. Taigi I. I. Grekovas 1912 m. rekomendavo pakeisti enterostomiją pertemptų žarnyno kilpų ištuštėjimu punkcija, o po to susiūti punkcijos angą. Iki to laiko pasirodė pirmieji pranešimai apie sėkmingą žarnyno parezės gydymą naudojant zondą, įkištą į skrandį ir dvylikapirštę žarną.
Jau 1910 m. Westermannas apibendrino 15 pacientų, sergančių peritonitu, gydymo, naudojant aktyvią skrandžio aspiraciją, patirtį.
2 SKYRIUS
Turinys ir suteikė jam aukštą įvertinimą. Kanaveliui (1916) pasiūlius, tam buvo pradėtas naudoti dvylikapirštės žarnos zondas. Iki 1913 m. Wan-gensteenas turėjo patirties panašiai gydydamas 32 pacientus, sergančius peritonitu ir žarnyno nepraeinamumu. Svarbiu įvykiu tobulinant žarnyno dekompresijos metodus reikėtų laikyti T. Miller ir W. Abbott (1934) pasiūlymą plonajai žarnai nusausinti naudoti zondą su guminiu manžetu jo gale. Peristaltinės bangos, stumdamos manžetę, išpūstą per atskirą kanalą aboraline kryptimi, turėjo užtikrinti zondo judėjimą žarnyno vamzdeliu. Dėl to, kad zondas dažnai susisukdavo į skrandį ir nepatekdavo į dvylikapirštę ir tuščiąją žarną, vėliau jis buvo patobulintas. Taigi 1946 m. M. O. Cantor pasiūlė manžetę pakeisti gyvsidabrio pripildytu kanistru. Zondas judėjo virškinamuoju traktu dėl gyvsidabrio sklandumo. 1948 metais G.A.Smitas pasiūlė lankstų stiletą, skirtą užpakalio viršūnei valdyti. Zondas buvo įkištas į tuščiąją žarną kontroliuojant rentgeno spindulius. D. L. Larsonas ir kt. (1962) išrado žarnyno vamzdelį su magnetu gale. Zondas buvo perkeltas naudojant magnetinį lauką. Tačiau, nepaisant techninių Miller-Abbott zondo patobulinimų, šis metodas vėliau pasirodė mažai naudingas plonosios žarnos drenavimui nuolatinės parezės sąlygomis. Reikėjo ilgų ir sudėtingų manipuliacijų, susijusių su sunkiai sergančių pacientų priverstine padėtimi, dažnų kontrolinių rentgeno tyrimų, be to, reikėjo žarnyno peristaltinio aktyvumo. Kaip pasiūlė G. A. Smith (1956) ir J. C. Thurner ir kt. (1958), Miller-Abbott zondas buvo pradėtas naudoti transnazalinei plonosios žarnos intubacijai operacijos metu.
Susidomėjimas enterostomija kaip drenažo operacija atsinaujino po to, kai Richardsonas (1927) sukūrė pakabinamą enterostomiją su maitinimo vamzdelio įkišimu į žarnyno spindį, skirtą pacientams, sergantiems skrandžio navikais, maitinti, taip pat Hellerio (1931) pasiūlymui naudoti gastrostomiją. paralyžinės žarnyno obstrukcijos gydymas. Tuo pačiu metu F. Rankinas (1931) pasiūlė formuoti ileostomiją už laparotominės žaizdos ribų. Rusijoje pirmą kartą suspensinę enterostomiją, skirtą peritonitui ir žarnyno nepraeinamumui gydyti, atliko B. A. Petrovas 1935 m. Tačiau svarbesnį indėlį į šio metodo kūrimą ir propagavimą padarė S. S. Yudinas. Darbe „Kaip sumažinti pooperacinį mirtingumą“ jis apibūdino išsamų sustabdytos enterostomijos taikymo aprašymą.
1Svečias tarp sužeistųjų skrandyje“, išleistas 1943 m. Ši technika plačiai paplito Didžiojo laikais Tėvynės karas teikiant chirurginę pagalbą sužeistiesiems skrandyje.
A.A.Bocharovo (1947) ir S.I.Banaičio (1949) teigimu, ji buvo atlikta ne mažiau kaip 12,8% operacijų dėl šautinių pilvo žaizdų su žarnyno pažeidimu. IN pokario metais prasidėjo laipsniškas susidomėjimo enterostomija mažėjimas pagal S. S. Judiną. Daugelis autorių nurodė, kad žarnyno paralyžiaus atveju iškraunama tik ta žarnyno dalis, ant kurios jis užtepamas. Be to, susidariusios didelės plonosios žarnos fistulės dažnai nulemdavo pacientų išsekimą ir mirtį. Požiūris į šią problemą pasikeitė po to, kai J. W. Baxeris 1959 m. pasiūlė naudoti ilgus žarnyno vamzdelius ir intubuoti visą plonąją žarną, kai atliekama sustabdyta enterostomija.
Mūsų šalyje plonosios žarnos dekompresijos per pakabinamą ileostomiją naudojant ilgus žarnų vamzdelius techniką šeštojo dešimtmečio pradžioje išsamiai išplėtojo profesorius I. D. Zhitnyukas. Nuo tada ji buvo vadinama „retrogradine plonosios žarnos intubacija pagal I. D. Zhitnyuk“ ir jau trisdešimt metų sėkmingai naudojama gydant peritonitą ir žarnyno nepraeinamumą.
J.M.Farris ir G.K.Smith 1956 m. pirmą kartą pateikė nuodugnią analizę ir pagrindė plonosios žarnos drenavimo per gastrostomiją pranašumus. Tarp buitinių chirurgų šis metodas paplito po to, kai 1962 m. Yu.M.Dederer paskelbė pacientų, sergančių paralyžiuojančiu žarnyno nepraeinamumu, gydymo gastroenterostomija rezultatus.
1959 metais I.S.Mgaloblishvili pasiūlė plonosios žarnos intubacijai naudoti apendikostomiją. Tačiau 1965 metais G. Scheide pasiūlytas enterostomijos metodas per cekostomiją tapo plačiau paplitęs.
Atsiradus naujoms nazoenterinių zondų konstrukcijoms, daugelis chirurgų pradėjo teikti pirmenybę uždariems plonosios žarnos intraoperacinio drenažo metodams. Net tokie atviro drenažo metodų šalininkai ir pradininkai, kaip O. H. Wangensteenas ir J. W. Bakeris, nazoenterinį drenažą pradėjo naudoti gydydami peritonitą ir žarnyno nepraeinamumą.
Taigi šeštojo dešimtmečio pabaigoje ir šeštojo dešimtmečio pradžioje chirurgai savo arsenale jau turėjo daugybę metodų
Plonosios žarnos ir žarnyno vamzdelio suspaudimas, pasak H.Hamelmann ir H.Piechlmair (1961), operacinėje rinkinyje tapo tokia pat svarbia priemone kaip skalpelis ir pincetas.
Nors praėjo šešiasdešimt metų nuo vieno pirmųjų pranešimų apie plonosios žarnos drenažo panaudojimą gydant paralyžinę obstrukciją, šis metodas išplito per pastaruosius du dešimtmečius. Tai tapo įmanoma nuodugniai ištyrus plonosios žarnos drenažo ir intraintestinalinės transtubinės terapijos terapines galimybes, taip pat patobulinus intubacijos metodus ir metodus, patobulinus enterostomijos zondų dizainą ir naudojant aukštos kokybės polimerinės medžiagos jų gamyboje. Nustatyta, kad gydomasis plonosios žarnos drenažo poveikis neapsiriboja intraintestininės hipertenzijos pašalinimu ir toksinių medžiagų pašalinimu iš žarnyno. Eksperimentiškai nustatyta ir kliniškai patvirtinta, kad ilgalaikis plonosios žarnos drenažas gerina mikrocirkuliaciją ir gleivinės aprūpinimą krauju, mažina bendrą intoksikaciją ir toksemiją, padeda pašalinti distrofinius žarnyno sienelių pokyčius, mažina skysčių transudaciją į jos spindį, atkuria motorinę veiklą ir absorbcijos pajėgumą, apsaugo nuo paralyžinės ir lipniosios žarnų nepraeinamumo atkryčių.
Yra vienkartinis plonosios žarnos ištuštinimas ir ilgalaikis drenažas. Operacijos metu atliekamas vienas ištuštinimas.
Ilgalaikis drenažas gali būti atliekamas naudojant tiek neoperacinius, tiek chirurginius metodus. Neoperacinės galimybės apima: plonosios žarnos drenavimą Miller-Abbott tipo vamzdeliais, nazoenterinę endoskopinę intubaciją ir transrektalinę storosios ir plonosios žarnos intubaciją. Savo ruožtu chirurginiai drenavimo būdai skirstomi į uždarus, kurie atliekami neatidarant virškinamojo trakto spindžio, ir atviruosius, kai plonosios žarnos drenavimas yra susijęs su dirbtinių skrandžio ar žarnyno fistulių susidarymu. Be to, plonosios žarnos drenažas skirstomas į antegradinį ir retrogradinį. Naudojant antegradinį drenažą, intubacija atliekama iš viršutinių sekcijų Virškinimo traktas aboraline (kaudaline) kryptimi, retrogradine kryptimi - žarnynas intubuojamas iš apačios į viršų. Uždarieji chirurginiai metodai apima nazoenterinį drenažą ir transrektalinę plonosios žarnos intubaciją.
__________________ 69
operacinė - plonosios žarnos drenavimas, enterostomija ir cekostomija.Atskiroje grupėje yra kombinuoti metodai, kurie užtikrina atskirą viršutinės ir apatinės plonosios žarnos dalių drenavimą. - kshpkiGa taip pat turi viso žarnyno nutekėjimą nuo galo iki galo. Su "surinktu drenažu" tai gali būti vienu metu IR atvira ir uždara, taip pat antegradinė ir retrogradinė žarnyno intubacija.
21 NEOPERATYVINIAI Plonosios žarnos drenažo būdai
Nechirurginis plonosios žarnos drenavimo metodas, naudojant Miller-Abbott tipo zondus. 1934 m. T. M. Sher ir W. Abbott pranešė apie sėkmingą specialaus plonosios žarnos dekompresijos zondo panaudojimą, kuris yra ilgas (iki 3,5 m) minkštas guminis vamzdelis, kurio skersmuo iki 1,5 cm su viena ar keliomis pusėmis. skylės gale. Zondo gale yra manžetė, kuri prisipučia zondui judant virškinamuoju traktu. Pacientas praryja zondą ir atsigula ant dešiniojo šono. Nuolat išsiurbdamas skrandžio ir plonosios žarnos turinį, zondas pamažu pasislenka 5-7 cm kas 30-40 minučių.Zondo padėtis žarnyne kontroliuojama rentgeno tyrimu. Peristaltinės bangos, stumdamos pripūstą manžetę aboraline kryptimi, užtikrina zondo pakėlimą į norimą lygį. Visa plonosios žarnos nusausinimo procedūra trunka nuo trijų iki keturių valandų. Vėlesnis zondo tobulinimas pakeitus guminę manžetę gyvsidabrio kasetė (Cantor zondas) prisidėjo prie greitesnio jo judėjimo žarnyne.
Pasak Yu.M. Dederer ir kt. (1971), šis metodas gali būti veiksmingas tik esant žarnyno peristaltiniam aktyvumui. Be to, tam reikalingos ilgos ir sudėtingos manipuliacijos, susijusios su sunkiai sergančių pacientų padėties keitimu bei dažni kontroliniai rentgeno tyrimai, tačiau tuo pačiu sėkmingi bandymai įvesti zondą į tuščiąją žarną neviršija 60 proc. R. E. Brolin ir kt. (1987) mano, kad esant daliniam pralaidumui, rekomenduojama naudoti uždarą drenažo metodą, naudojant Miller-Abbott zondą. Šiuo atveju skirtumas tarp obstrukcijos ir dalinio praeinamumo yra pagrįstas pilvo rentgenogramų interpretavimu.
Pagrindiniu radiologiniu požymiu autoriai laiko dujų nustatymą plonojoje ir storojoje žarnoje. Visiška obstrukcija pasižymi dujų buvimu plonojoje žarnoje su skysčio lygiu. kaulai ir dujų nebuvimas storojoje žarnoje, o esant daliniam praeinamumui, kartu su patinusiomis plonosios žarnos kilpomis, storojoje žarnoje yra dujų. Gydymo poveikis įvedus zondą į žarnyną įvertinamas per pirmąsias 6-12 val. Chirurginės intervencijos prireikė 38 iš 193 (19 %) pacientų, kuriems buvo dalinis praeinamumas, ir 125 iš 149 (84 %) pacientų, kuriems buvo radiologinių visiškos obstrukcijos požymių.
Gerus rezultatus dėl neoperacinės plonosios žarnos dekompresijos gavo F.G.Quatromoni ir kt. (1989) 41 pacientui, sergančiam pooperacine plonųjų žarnų nepraeinamumu. 10 pakartotinai operuotų pacientų buvo diagnozuota mechaninė obstrukcijos forma, vienam – persistuojančios parezės priežastis – pilvo abscesas.
Yra pranešimų apie sėkmingą gydymą Miller-Abbott ir Cantor zondus pacientams, kuriems yra lipni žarnyno obstrukcija (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. ir kt., 1985).
Standžiojo zondo su alyvuogėmis įkišimas į dvylikapirštę žarną ir tuščiąją žarną plačiai naudojamas neatidėliotinai zondo enterografijai diagnozuojant ūminį žarnyno nepraeinamumą. Tokiais atvejais zonde yra metalinis laidininkas, kurio galas yra 10 cm arčiau pradinės zondo dalies. Fluoroskopiškai kontroliuojamas zondo judėjimas iš skrandžio į dvylikapirštę žarną. Zondo praėjimą per pylorus palengvina gilūs kvėpavimo judesiai, taip pat paciento padėtis dešinėje pusėje su posūkiu ant skrandžio. Norėdami pašalinti pylorinio sfinkterio spazmą, po oda suleidžiama 1 ml proserino. Kai zondas praeina per Treitzo raištį, metalinis kreiptuvas pašalinamas. Į žarnyno spindį įšvirkščiama nuo 500 iki 1000 ml 20% bario sulfato suspensijos. Paprastai 20–30 minučių rentgeno tyrimas suteikia išsamią informaciją apie obstrukcijos pobūdį (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Jei vaizdas neaiškus, rentgeno tyrimas kartojamas po dviejų valandų. K.D.Toskin ir A.N.Pak (1988) teigimu, zondinės dekompresinės enterografijos diagnostinis efektyvumas siekia 96,5%. Bario suspensijos pėdsakų ar susikaupimo aklojoje žarnoje aptikimas, taip pat gaubtinės žarnos gleivinės reljefo vaizdas rentgenogramose neįtraukia ūminės obstrukcijos. Tokiais atvejais zondas
Jis turi dekompresijos funkciją ir naudojamas įvesti b
Dėl plačiai paplitusio fibroskopinės technologijos įdiegimo kiaušinėlių praktikoje atsirado galimybė nechirurginiu būdu atlikti azoenterinį endoskopinį pradinių plonosios žarnos dalių drenavimą. Iki šiol buvo sukurti du zondo įvedimo į plonąją žarną būdai naudojant fibroskopą: per prietaiso instrumentinį kanalą ir lygiagrečiai su juo, vizualiai kontroliuojant.
Pirmuoju atveju įkišamas vamzdelis enteriniam maitinimui ir per vamzdelį intraintestininei medžiagų apykaitos sutrikimų korekcijai. Šiuo atveju zondo spindžio skersmuo yra 0,2 cm, to visiškai pakanka infuzijai. Antrasis metodas apima zondo, skirto pradinėms plonosios žarnos dalims dekompresuoti, įkišimą ir reikia naudoti zondus, kurių spindžio skersmuo yra 0,4–0,8 cm.
Abiem atvejais manipuliacijas atlieka endoskopuotojas. Yu.M.Pantsyrev ir Yu.I.Gallinger (1984) teigimu, zondo įvedimo per endoskopo instrumentinį kanalą būdas yra efektyvesnis ir saugesnis, palyginti su zondo įvedimo lygiagrečiai su endoskopu būdu. Iš 111 stebėjimų autoriai nepastebėjo jokių komplikacijų nė viename iš jų. Nesėkmingų bandymų skaičius neviršija 1,3 proc.
Indikacijos zondui praleisti per instrumentinį endoskopo kanalą yra organiniai arba funkciniai virškinamojo trakto gastroduodenalinės zonos praeinamumo sutrikimai (opinė ar naviko stenozė, sutrikęs praėjimas per gastroenterinę ar gastroduodeninę anastomozė, skrandžio atonija, pooperacinis pankreatitas ir kt. .).
Ryklės gleivinės anestezija ir premedikacija atliekama tiek, kiek įprasta diagnostinei gastroduodenoskopijai. Pirmiausia apžiūrima skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė ir nustatoma obstrukcijos priežastis. Išsaugojus dvylikapirštės žarnos praėjimą, endoskopo galiukas pasiekia apatinę horizontalią dvylikapirštės žarnos dalį, po kurios per instrumentinį kanalą įvedamas žarnyno vamzdelis. Kai zondas juda į žarnyno spindį, endoskopas pašalinamas. Pacientams, sergantiems gastroenteroanastomoze, endoskopas įkišamas 40-50 cm į tuščiosios žarnos išėjimo kilpą distaliai nuo anastomozės. Jei neįmanoma praeiti endoskopo per susiaurėjimo sritį, turėtumėte pabandyti praleisti zondą per matomą angą. Reikia pažymėti, kad pacientams po rezekcijos
Iš burnos nesunku rasti skrandį su kelmo atonija ir anastomozinės srities patinimu. Pripučiamas oro, jis lengvai atsidaro ir gali būti lengvai įveikiamas endoskopu. Ta pati situacija gali susidaryti atliekant pyloroplastiką su dvieiliu siūlu ir pooperaciniu pankreatitu. Anastomozės atvejais endoskopas atliekamas atsargiai perkeliant anastomozės sieneles. Nuėmus endoskopą laisvasis zondo galas praleidžiamas pro nosies kanalą ir lipniu pleistru pritvirtinamas prie veido odos arba prisiuvamas prie nosies sparnelio. Į skrandį įkišamas papildomas vamzdelis. Prieš skiriant maistinius mišinius ir infuzinius tirpalus, zondo padėtis ir praeinamumas kontroliuojami radiografiškai, naudojant skystas radioaktyviąsias medžiagas.
Pradinių plonosios žarnos dalių endoskopinis dekompresinis drenažas atliekamas, jei pasitikima, kad nėra. skubios operacijos poreikis. Pasak R.E.Brolino ir kt. (1987), pagrindinė jo įgyvendinimo indikacija yra būtinybė skubiai atlikti diferencinę diagnozę tarp ūminės plonosios žarnos obstrukcijos ir kitų ligų, kurias lydi sutrikęs praėjimas per plonąją žarną. G. F. Gowen ir kt. (1987) ir L. Stilianu ir kt. (1988) nustatė platesnes indikacijas endoskopiniam plonosios žarnos drenavimui ir rekomenduoja dekompresinį zondą kaip priešoperacinio pasiruošimo etapą daugeliu žarnyno nepraeinamumo atvejų. Tai leidžia, anot autorių, išvengti nereikalingų laparotomijų, užtikrinti endotrachėjinės anestezijos saugumą, atlikti mažiau traumuojančią pilvo organų apžiūrą ir taip sutrumpinti chirurginės intervencijos trukmę. Kaip rodo T.P.Gurchumelidzės ir kt. duomenys. (1990), didžiausią sėkmę endoskopine intubacija galima pasiekti gydant pacientus, sergančius pooperacine pareze arba ankstyva lipnia plonosios žarnos obstrukcija. Autoriai išsprendė pooperacinę plonosios žarnos obstrukciją 40 iš 54 pacientų endoskopiniu būdu įkišę zondą į proksimalinę tuščiąją žarną. Likusiems pacientams buvo atlikta operacija per 12–48 valandas, nes nebuvo teigiamos dinamikos.
„Atlikdami dekompresinius zondus, turėtumėte naudoti
„Maži ir ilgi virškinamojo trakto prietaisai (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 iš Olympus, TX-7, TX-8 slim iš ACM“ arba jų analogai).
^ jq V. Sinevas ir kt. (1988) siūlo iš anksto įkišti zondo kanalą metaline virvele, kuri leidžia manipuliuoti zondo galiuku. Laipsniškai nuimant stygą, sumažinamas zondo standumas. Yu.M. Pantsyrev ir K) I. Gallinger (1984) rekomenduoja zondą susiūti su 5-6 šilko raiščiais pradinėje dalyje arba uždėti juosteles, kurios yra 4-5 cm atstumu viena nuo kitos. Jie naudojami sugriebti juos biopsijos žnyplėmis. Tokiu būdu galite nesunkiai duoti norimas kryptis pradinei zondo daliai, ypač leidžiant jį iš skrandžio per dvylikapirštės žarnos linkius.
Prieš pradedant endoskopinį drenažą, skrandis ištuštinamas.
Padėtyje kairėje pusėje 0,6-0,8 cm skersmens žarnyno zondas per nosies kanalą įleidžiamas į kardialinę skrandžio dalį.
Fibroskopas įkišamas į skrandį ir, vizualiai kontroliuojant, zondas nukreipiamas į pylorus.
Būtina sąlyga sėkmingam zondo praėjimui išilgai didesnio kreivumo į pylorinį kanalą yra geras skrandžio išsiplėtimas oru. Prie zondo pritvirtintos ligatūros palengvina zondo patekimą į dvylikapirštę žarną. Šiuo tikslu jis naudojamas kitas susitikimas. Nustačius pradinį zondo galą, biopsinėmis žnyplėmis suimama pirmoji ligatūra, kurią traukiant zondas prispaudžiamas prie endoskopo ir tokioje padėtyje įvedamas į dvylikapirštę žarną. Nuėmus biopsijos žnyples iš ligatūros, endoskopas grąžinamas į skrandį, kur fiksuojama kita ligatūra. Manipuliacija kartojama tol, kol zondas pasiekia apatinę horizontalią dvylikapirštės žarnos dalį arba praeina Treitzo raištį. Jei prie zondo nėra pritvirtintų ligatūrų, zondas suimamas žnyplėmis už šoninių skylių.
Įsitikinus, kad zondas įkištas į plonąją žarną, endoskopas pašalinamas. Išėmus endoskopą, styga pašalinama iš zondo. Zodo padėtis ir žarnyno būklė stebima rentgeno tyrimu. Siekdami palengvinti zondo įvedimą, Yu.M.Pantsyrev ir Yu.I.Gallinger (1984) sukūrė endoskopinį intubacijos metodą naudojant metalinį kreiptuvą. Kiek įmanoma, vizualiai kontroliuojamas endoskopas
Į dvylikapirštę žarną. Tada po ___ g #-""-"kvėpuokite
Į žarnyno spindį įkišamas ilgas ir standus metalinis spiralės formos zondas susuktu galu - 0,2 cm skersmens viela.. Endoskopas pašalinamas, o žarnyno zondas uždedamas ant metalinio laidininko ir išilgai jo įkišamas į žarnynas.
Paprastai pacientai gerai toleruoja drenavimą naudojant fibroskopą ir trunka gana trumpą laiką – nuo 10 iki 30 minučių. Didžiausi sunkumai kyla, kai zondas kerta Treitzo raiščio sritį. Šį manipuliavimą galima palengvinti naudojant zondą, kurio pradinėje dalyje yra oro balionas (GowenG.F. ir kt., 1987). Zondas įkišamas į nusileidžiančią dvylikapirštės žarnos dalį. Balionas pripučiamas, o tolesnis zondo judėjimas vyksta dėl peristaltinių bangų, atsirandančių ištuštinant žarnyną. Tačiau T. P. Gurchumelidze ir kt. (1990) mano, kad intubacija baigta tik tada, kai zondo galas yra distalinis nuo Treitzo raiščio arba dvylikapirštės žarnos raukšlės lygyje. Jų atlikta serijinių rentgenogramų analizė parodė laipsnišką spontanišką zondo migraciją diotine kryptimi.
Būtina sąlyga baigus drenavimą yra aktyvi žarnyno dekompresija. Šiuo tikslu B.G. Smolsky ir kt. (1980) ir Yu.V. Sinev ir kt. (1988) pasiūlė naudoti zondą su dviem kanalais – perfuzija ir aspiracija. Abu kanalai atsiveria skirtinguose žarnyno spindžio lygiuose, todėl galima atlikti ne tik dekompresiją, bet ir aktyvią žarnyno dializę ar enterosorbciją.
Tinkamai dekompresuojant pradines plonosios žarnos dalis per pirmąją dieną po intubacijos, aspiracinio turinio kiekis susidaro sukuriant neigiamą 30-40 mm vandens stulpelio slėgį. yra ne mažiau 1500 ml, antrą dieną - apie 1000 ml, trečią - 800 ml.
Be to, dvigubo liumenų zondas leidžia ištirti viršutinių plonosios žarnos dalių virškinimo ir absorbcijos funkciją ir, remiantis tyrimo duomenimis, parinkti terpę enterinei mitybai.
Neoperacinė storosios ir plonosios žarnos transrektinė dekompresija dažniausiai naudojama obstrukcinei gaubtinės žarnos nepraeinamumui pašalinti arba sigmoidinei volvului koreguoti.
Visiškas žarnyno nepraeinamumas augliu yra retas, tačiau
„pralaidumas atsiranda, kai spindis susiaurėja iki gylio< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * storosios žarnos turinio chabros į plonąją žarną, jos mechaninis perteklius ir parezės išsivystymas. Tokiu būdu išsivystęs storosios ir plonosios žarnos nepraeinamumas sustiprina endogeninę intoksikaciją ir toksikemiją, o kartu gali išsivystyti endotoksinų šokas.
Gaubtinės žarnos dekompresija proktoskopu gali būti atliekama tik esant žemai esantiems tiesiosios žarnos navikams. Atlikus valomąją klizmą, pacientui atliekama sigmoidoskopija, o vazelinu gausiai sudrėkintas skrandžio zondas su dviem ar trimis šoninėmis angomis ir užapvalintais galais per kanalą įleidžiamas į stenozuojantį naviko spindį. Jei navikas yra aukščiau 30 cm nuo išangės, dekompresijai atlikti galima naudoti fibrokolonoskopą. Tačiau žarnyno plovimas per endoskopo manipuliavimo kanalą paprastai yra neveiksmingas. Dažniausiai fibrokolovoskopo pagalba randama ir išplečiama susiaurėjimo vieta, o vėliau, vizualiai kontroliuojant, per matomą kanalo plyšį virš kliūties praleidžiamas enterostominis vamzdelis. Tokiu atveju galite naudoti tuos pačius metodus, kaip ir endoskopiniam pradinių plonosios žarnos dalių drenavimui. Endoskopas gali būti pervedamas per stenozuojantį naviką tais atvejais, kai jis turi egzofitinį augimą, o spindis deformuojasi dėl į polipą panašių ataugų naviko paviršiuje. Norint išplėsti naviko kanalo spindį, siūloma naudoti elektro- ir lazerinę fotokoaguliaciją (Mamikonov I.L. ir Savvin Yu.N., 1980). Tačiau reikia atsiminti, kad pernelyg žiaurios manipuliacijos gali sukelti žarnyno sienelių pažeidimą ir intensyvų kraujavimą iš naviko.
Kai zondas juda, gaubtinės žarnos turinys ištraukiamas naudojant Janet švirkštą arba vakuuminį siurbimą. Daugeliu atvejų, nekontroliuojant fibrokolonoskopu, zondu neįmanoma perduoti storosios žarnos blužnies ar kepenų vingių. Tačiau norint suspausti gaubtinę žarną ir pašalinti obstrukciją, dažnai pakanka ištuštinti.
76__________________________________________ SKYRIUS 2
savo mitybos skyrių supratimą. Antrą dieną zondas pašalinamas iš žarnyno spindžio.
Plonosios žarnos nusausinimas praleidžiant zondą per Bauhinium vožtuvą naudojant fibrokolonoskopą, vis dar svarstomas tik teoriškai ir greičiausiai artimiausiu metu nebus plačiai pritaikytas klinikai. Pasak Yu. V. Sinev ir kt. (1988)“, tokiu būdu įkišti zondą į distalines plonosios žarnos dalis tampa įmanoma tik atsargiai ištuštinant storąją žarną iš jos turinio. Tuo pačiu metu per 0,5 cm skersmens biopsijos kanalą galima praleisti euterostomijos zondą, kurio spindis ne didesnis kaip 0,3 cm, o to nepakanka visiškai dekompresijai.
2.2. OPERATYVINIAI Plonosios žarnos drenažo metodai
2.2.1. Vienkartiniai plonosios žarnos dekompresijos metodai
Egzistuoti įvairių būdų vienkartinis plonosios žarnos ištuštinimas operacijos metu.
Kai kuriais atvejais plonosios žarnos dekompresija atliekama neatidarant jos spindžio, nuosekliai išspaudžiant („išspaudžiant“) turinį atgal į skrandį arba dažniau antegraduojant į storąją žarną. Nepaisant to, kad dauguma autorių pasisako prieš šį metodą, laikydami jį traumuojančiu ir neveiksmingu, yra ir jo šalininkų. Taigi P.D.Rogal ir A.A.Plyapuk (1977) pacientams, sergantiems žarnyno nepraeinamumu, rekomenduoja naudoti švelnų vienkartinio žarnyno turinio judėjimo į apatines dalis metodą.
GG susideda iš to, kad pašalinęs obstrukcijos priežastį, perioperacinis chirurgas drėgna marline servetėle laiko 111 žarną tarp kairiosios rankos pirmojo ir kitų pirštų, uždengdama jos spindį, ir tarp antrojo ir trečiojo pirštų. dešinė ranka „Ir ištempia ją, lengvai priartindama prie sienų (17 pav.). Šis pboase perkelia žarnyno turinį į pagrindines dalis. Šiuo metu asistentas sulaiko žarnyną, išlaisvintą iš turinio, kas 15–20 cm.
Kai kuriais atvejais, norint išlaisvinti žarnyną nuo jo turinio, jis praduriamas stora adata. Tačiau tokiu būdu ne visada pavyksta išlaisvinti net vieną žarnyno kilpą iš dujų, tuo labiau skysto turinio. Kad žarnynas būtų pakankamai ištuštintas, jis turi būti pradurtas daugelyje vietų, o tai yra neveiksminga ir pavojinga dėl pilvo ertmės infekcijos. Todėl naudojamas šis metodas
fti ">
 |
| GLAVd |
Ryžiai 19. Plona rašiklio ištuštinimas su pagalba elektrinis siurbimas,
labai retai. Daug dažniau tam naudojamas specialiai sukurtas trokaras su dviem šoninėmis angomis (Dederer Yu.M., 1971). Vienas iš jų su plačiu liumenu yra prijungtas prie elektrinio siurbimo, antrasis yra mažesnis ir skirtas vamzdeliui praplauti, jei jis užsikimštų tankiu turiniu. Trocar stiletas naudojamas pertemptos plonosios žarnos sienelei perverti anksčiau uždėtos piniginės siūlės centre. Stiletas pakyla į viršutinę padėtį, o rankovė juda išilgai žarnyno spindžio (18 pav.). Žarnyno turinys pašalinamas naudojant elektrinį siurbimą. Norint ištuštinti šalia esančias kilpas, arba žarnyno turinys „prispaudžiamas“ prie punkcijos vietos, arba per troakaro galinę angą į žarnyną įkišamas zondas. Pašalinus žarnyno turinį, trokaras pašalinamas, suveržiamas piniginės siūlas ir uždedami du ar trys papildomi seromukuliniai siūlai.
Daugelis chirurgų atlieka enterotomiją, norėdami ištuštinti plonąją žarną. Tarp dviejų siūlų laikiklių elektrinio siurbimo antgalis įkišamas į žarnos spindį ir jo pagalba pirmiausia išleidžiamos artimiausios žarnos dalys, o po to ant siurbimo antgalio įsriegiamos kitos pertemptos žarnos kilpos ( 19 pav.). N.Balsano ir M.Reynolds (1970) siūlė naudoti No.22 Foley kateterį turiniui aspiruoti iš plonosios žarnos.
 |
Rns. 20. Vienkartinis ištuštinimas ryšys su Foley kateteriu.
kateterio stuburas pripildytas 3 ml vandens, kuris užtikrina laisvą jo judėjimą, neleidžia gleivinei prilipti prie zondo angos ir be zondo pro enterotominę angą nepraleidžia plonojo žarnyno turinio (20 pav.) . Procedūros pabaigoje skylė žarnoje susiuvama skersine kryptimi dviejų eilių siūlu.
Plonosios žarnos ištuštinimas per vieną iš rezekuotų sekcijos galų yra gana įprastas vienkartinės dekompresijos metodas. Žarnyno turinys pašalinamas naudojant elektrinio siurbimo aparato antgalį arba į žarnos spindį įkišant zondą. Ištuštėjus žarnynui, atstatomas jo tęstinumas arba proksimalinis galas išvedamas enterostomijos pavidalu.
Nepaisant akivaizdaus paprastumo, išvardyti metodai turi nemažai reikšmingų trūkumų. Jie nėra aseptiški ir gali sukelti chirurginio lauko užteršimą mikroorganizmais. Šie metodai gali ištuštinti tik artimiausias žarnyno kilpas. Be to, kyla pavojus, kad ant pakitusios žarnos sienelės uždėtos siūlės nutrūks. Todėl rekomendacijos atlikti vienkartinę plonosios žarnos dekompresiją uždarais metodais, transnazališkai arba transrektališkai, yra visiškai pagrįstos.
2.2.2. Nazoenterinis drenažas
Serijinė standartinių nazoenteralinių zondelių gamyba, nereikėjo specialaus tuščiavidurių navikų spindžio atidarymo ir išorinių skrandžio ar žarnyno sriubų susidarymo, leido rekomenduoti nazoenteralinį drenažą kaip profilaktikos ir gydymo metodą. enterinio nepakankamumo.
Tam šiuo metu naudojami zondai, pagaminti iš patvarios elastinės medžiagos, atsparios skrandžio ir žarnyno turinio poveikiui, yra termolabilūs, nepermatomi ir neturi kenksmingų cheminių priemaišų. Jų skersmuo ne didesnis kaip 1,2 cm, kanalo spindis 0,8 cm.. Zodo „darbinė dalis“ su šoninėmis angomis, įdėtomis per 6-8 cm, yra 160-170 cm ilgio, o bendras ilgis 250-300 cm. Zondo gale yra alyvuogės formos laidininkas, pagamintas iš tos pačios medžiagos, vienodo skersmens ir hantelio formos sujungtas su pagrindine zondo dalimi (21 pav.). Esant 37°C ir aukštesnei temperatūrai, zondas tampa minkštas ir nepažeidžia žarnyno sienelės. Jei nėra standartinio zondo, nazoenteralinis drenažas gali būti atliekamas naudojant ilgą (250-300 cm) guminį arba silikoninį vamzdelį, kurio spindis 0,4-0,8 cm.Kad zondas būtų elastingas, į jį įkišamas iš nerūdijančios vielos pagamintas įtvaras. jo liumenas. Pradinė zondo dalis uždaroma guminiu arba silikoniniu kamščiu, todėl manipuliacijos yra saugios. Patartina mandrino galą padaryti alyvuogių formos sustorėjimu, kuris žymiai sumažina gleivinės traumą, kai zondas praleidžiamas per stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos spindį. Siekiant užtikrinti laisvą laidininko slydimą, vidinis zondo paviršius sutepamas vazelinu arba glicerinu. Kaip orientyrą galima naudoti 0,2–0,3 cm skersmens fibrogastroduodenoskopo arba fluoroplastinio kateterio biopsijos žnyples.
Yra pranešimų apie plonosios žarnos drenavimą naudojant tirpų zondą, sukurtą iš sintetinio baltymo (Jung D. ir kt., 1988). Zondas ištirpsta žarnyno spindyje 4 dieną nuo intubacijos momento. Autoriai naudojo zondą, gydydami 52 pacientus, sergančius lipniu žarnyno nepraeinamumu. Nebuvo jokių komplikacijų, susijusių su tokio zondo buvimu žarnyno ir skrandžio spindyje, taip pat klijų obstrukcijos atkryčių.
Priėmęs sprendimą dėl nazoenterinio drenažo, chirurgas
Ryžiai. 21. Odioluminalinis nazoenterinis vamzdelis.
apžiūri viršutinę pilvo ertmę. Išlaisvina subhepatinę erdvę nuo sąaugų ir sąaugų. Palyshtorno įvertina pilvo stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būklę. Ištiria dvylikapirštės žarnos lenkimo sritį.
Klijavimo proceso metu plonoji žarna išsiskiria per visą jo ilgį. Dezeruotos vietos susiuvamos prieš pradedant intubaciją. Jei yra širdies ir stemplės zonos navikas, lėtinė skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, stenozuojantis skrandžio išeinamosios angos navikas, reikia atsisakyti zondo praleisti per skrandį ir atlikti plonosios žarnos intubaciją vienu iš retrogradinių metodų.
Prieš įvesdamas žarnyno vamzdelį į stemplę, anesteziologas kontroliuoja endotrachėjinio vamzdelio manžetės tempimą. Zon-Dom ištuština skrandį. Pasiekiamas visiškas atsipalaidavimas ir anestezijos gylis. Žarnyno zondo alyvuogė gausiai sutepama vazelinu, o laisvasis galas prijungtas prie elektrinės siurbimo sistemos.
Anesteziologas perkelia zondą per išorinę nosies kanalo angą į stemplę. Taip pat zondą galima įkišti per burną. Tačiau pooperaciniu laikotarpiu tokia zondo padėtis gali sukelti vėmimą ir sutrikdyti rijimą. Todėl, baigus intubaciją, laisvasis zondo galas perkeliamas į nosies kanalą (22 pav.).
 |
| maišydami skydus į viršų į dvi kremzles. |
| . |
 |
Ryžiai. 22. Nazoeuterinio zondo perkėlimas iš burnos ertmės į vieną iš latakų.
80% atvejų zondas įkišamas į stemplę be didelių pastangų. Tačiau kartais sunkumų kyla intubacijos metu dėl intubuotos trachėjos spaudimo priekinėje stemplės sienelėje, nepakankamo arba per didelio zondo elastingumo, siauro nosies kanalo, nosies pertvaros kreivumo,
Siekiant pašalinti intubuotos trachėjos stemplės suspaudimą, skydliaukės kremzlės poslinkis į viršų gali būti veiksmingas (23 pav.). Jei efekto nėra, galite naudoti šią techniką. Dešinės rankos rodomasis pirštas įkišamas į burnos ertmę, apčiuopiamas ir prispaudžiamas zondo galas. galinė siena ryklę, o zondas įstumiamas į stemplę (24 pav.) Kartais zondo praėjimas kontroliuojamas laringoskopu (25 pav.).
Yu.P. Svirgunenko ir kt. (1982) ir B.K.Shurkalin ir kt. (1986), norėdami sėkmingai perkelti zondą per stemplę, jie pasiūlė intubuoti jį endotrachėjiniu vamzdeliu (26 pav.). Pasak autorių, stemplėje sumontuotas endotrachėjinis vamzdelis patikimai veikia kaip laidininkas, palengvinantis zondo patekimą į skrandį ir apsaugantis nosiaryklės ir stemplės gleivinę nuo.
kontrolė
Be to, pripučiamos manžetės pagalba kvėpavimo takai yra apsaugoti nuo virškinimo trakto
| Valio |
s PZHI mogo. Tuo pačiu tikslu E. S. Babijevas (1983) pasiūlė naudoti iki 100 cm ilgio ir 1,5 cm skersmens laidinį zondą.
"Per spindį įvedama pradinė žarnyno zondo dalis, po to abu zondai pastumiami į skrandį. Nuimamas kreipiamasis zondas
po* žarnyno zondo su šoninėmis skylutėmis galas yra dvylikapirštėje žarnoje. G. Dorofejevas ir kt. (1986) sėkmingai naudoja storą guminį skrandžio vamzdelį kaip kreipiamąjį zondą.
V.V.Izosimovas ir V.A.Borisenko (1984) rekomenduoja praleisti kreipiamąjį zondą per visą plonosios žarnos ilgį. Plonas polivinilchlorido vamzdelis naudojamas kaip žarnyno vamzdelis. Pabaigus intubaciją, kreipiamasis vamzdelis pašalinamas. P.Yu.Plevokas (1989) žymiai patobulino laidininko zondą, aprūpindamas jį metaliniais žiedais. Žiedai ant zondo sienelės sukuria išsikišimus, kuriuos patogu suimti, laikyti ir nukreipti zondą per žarnyną. Vadovo zondo ilgis 170-200 cm, išorinis skersmuo 1,2 cm Vidinis vamzdelis, kuris paliekamas žarnyno spindyje jo dekompresijai, yra 300-350 cm ilgio ir 0,5 cm skersmens.
Kai zondas juda, chirurgas iš pilvo ertmės nukreipia jį išilgai didesnio skrandžio išlinkimo ir dešine ranka pritvirtina išleidimo angos srityje. Kaire ranka zondo galas nukreipiamas per pylorus į dvylikapirštės žarnos svogūnėlį. Dažnai pylorinio sfinkterio spazmas trukdo zondui judėti. To priežastis gali būti trauminės manipuliacijos ir koordinuotų operacijų tarp chirurgo ir anesteziologo trūkumas. Tokiais atvejais toliau nurodyta technika gali padėti manipuliuoti zondu. Dešine ranka per priekinę skrandžio sienelę ties jo kūno ir antrumo riba suimamas zondas 2-3 cm atstumu nuo alyvuogės. Pilorinis sfinkteris fiksuojamas dviem kairės rankos pirštais iš dvylikapirštės žarnos pusės. Pilorinio sfinkterio žiedas, valdomas kairės rankos pirštais, yra „įvertas“ ant zondo alyvuogės (27 pav.). Kai tik zondo galas yra dvylikapirštės žarnos svogūnėlyje, chirurgas dešine ranka perkelia enterostomijos vamzdelį distaline kryptimi, sinchroniškai su anesteziologo judesiais. Kairės rankos pirštais jis valdo ir nukreipia jos galą žemyn ir atgal į apatinį horizontalų posūkį ir toliau į kairę link Treitzo raiščio.
Jaučiant, priverstinis zondo judėjimas per žarnyną
 |
| ________ |
| 2 SKYRIUS |
| " |
Ryžiai. 27. Zondo perdavimas į dvylikapirštės žarnos.
kliūtys yra nepriimtinos. Tokiais atvejais mobilizuojama dvylikapirštė žarna pagal Kocherį (28 pav.).
Kai zondas atsiranda pradinėje tuščiosios žarnos dalyje, jis paimamas trimis dešinės rankos pirštais ir pastumiamas 10-15 cm.. Skrandyje zondas dedamas išilgai mažesnio išlinkimo.
Kliūtis zondui judėti dvylikapirštės žarnos jungties srityje gali būti papildomi pradinės tuščiosios žarnos dalies vingiai, fiksuoti raiščių aparatas pilvaplėvės ar sąaugų. Tokiais atvejais reikėtų pabandyti sugriebti zondo alyvuogę ir styginiais judesiais pajudinti distaline kryptimi (29 pav.).
Kad būtų lengviau užfiksuoti zondą per žarnyno sienelę, buvo rekomenduota naudoti daugybę prietaisų. Taigi A. L. Prusovas ir N. S. Poshshdopulo (1983) pasiūlė ant zondo „darbinės dalies“ kas 4 cm uždėti raudonus guminius žiedus. Intubacija atliekama per burną. Po jo pabaigos zondas perkeliamas į vieną iš nosies takų. A.I.Antukh (1991) naudoja želatiną stemplės sustorėjimui formuoti. Anot autoriaus, želatinos movos, veikiamos žarnyno sulčių, ištirpsta trečią dieną ir netrukdo ištraukti zondo. Tuo pačiu tikslu buvo pasiūlyta pradinę zondo dalį aprūpinti vienu ar daugiau manžetų, pagamintų iš
Ryžiai. 28. Zondo perdavimas į raištį Tendencija.
latekso guma (Miller-Abbott zondas) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. ir kt., 1984). Rankogaliai yra išpūsti skrandyje ir taip sukuria patogumą, leidžiant zondą per dvylikapirštės žarnos vingius.
Siekdami palengvinti žarnyno intubaciją ir išvengti žalos, kai kurie autoriai pripučia jį deguonimi arba oru (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. ir kt., 1985). Tuo tikslu prieš intubaciją į zondo spindį įkišamas plonas 2-2,5 mm skersmens polivinilchlorido vamzdelis su keliomis šoninėmis angomis jo pradinėje dalyje, per kurią intubacijos metu tiekiamas deguonis arba oras. Naudodami šią techniką, D-G. Weller ir kt. (1985) pavyko žymiai sumažinti žarnyno traumą, o pati drenažo procedūra atlikta per 30 min.
Jei zondas yra susisukęs skrandyje žiedų pavidalu, ištiesinkite 6141 Pradinę plonosios žarnos dalį galima gofruoti ir paskesnę
Ryžiai. 29. Vykdymas zona į inicialą skyrius plonasžarnynas -
toliau traukdami zondą distaline kryptimi. Mažiau naudinga, kai vamzdelį priveržia anesteziologas.
Nesant žarnyno parezės (3O pav.), zondas pastumiamas į priekį, ant jo „įrišant“ žarnyno kilpas. Gofravęs 8-10 cm žarnyno, chirurgas sinchroniškai su anesteziologu stumia kiaušidę, tiesindamas žarną proksimaline kryptimi. Žarnyno intubacija tokiais atvejais gali būti paspartinta*, jei chirurgas
Rns. trisdešimt. Vykdant nazoenterinis zondas per žarnyno spindį.
baseinas Treitzo raiščio srityje, o asistentas nukreipia zondo alyvą išilgai žarnyno spindžio.
Plonosios žarnos drenavimas transnazaliniu būdu dažniausiai atliekamas per visą jo ilgį (bendras nazoenterinis drenažas). Tačiau yra pranešimų (Gauens Y.K. ir kt., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. ir kt., 1984) apie sėkmingą ilgalaikę plonosios žarnos dekompresiją, nusausinant tik pradinę jos dalį virš 20 m. 70 cm (proksimalinis nazoenterinis drenažas). Šiais tikslais Maskvos miesto skubios medicinos tyrimų instituto darbuotojai. KV.Sklifosovskis sukūrė kanalinį daugiafunkcinį nazoenteralinį zondą su keliomis skylutėmis jo distalinėje dalyje. Zondas operacijos metu įkišamas už Treitzo raiščio 50-70 cm.. Žarnyno skysčio aspiracija atliekama vienu iš zondo kanalų, sukuriant 20-40 mm vandens stulpelio vakuumą.
Tačiau pasiekti tinkamą **Ppsh dekompresiją tokiu būdu galima tik esant vidutinio sunkumo peritonitui ir išsaugota KV1 krosnies peristaltika. Esant nuolatinei žarnyno parezei
| - | ||
Ryžiai. 81. Nazoenteralinio vamzdelio padėtis virškinamajame trakte -
Būtina intubuoti visą plonąją žarną. Šiuo atžvilgiu N. S. Uteševas ir kt. (1985) pasiūlė pirmiausia atlikti visišką plonosios žarnos intubaciją, o ją ištuštinus įkišti dvigubo liumenų zondą 50 cm už Treitzo raiščio.
Pažymėtina ir tai, kad net visiškos žarnyno intubacijos atveju, netrukus po jo judrumo atkūrimo, pradinė zondo dalis pasislenka proksimaline kryptimi.
*rvm parą po operacijos, esant peristaltinėms dujoms, zondas pasislenka 15-20 cm, o penktą dieną 2/3 plonosios žarnos lieka nepažeistos. Laikyti zondą *^ padėtyje M. Regent ir kt. (1974) ir H.W.Waclawiczek ^iS?) svarsto būtina jam už Baugino barjero – aklosios žarnos. Naudojant Miller-Abbott-Kerp zondą (1980) ir L. Nitzche et E. Hutter (1984), jo fiksacija buvo atlikta pripučiant manžetę aklojoje žarnoje. Autoriai paliko zondą tokioje padėtyje 7-8 dienas.
Pagrindinis standartinių nazoenteralinių vamzdelių trūkumas yra tai, kad negalima vienu metu atskirti plonosios žarnos ir skrandžio drenažo. Intraluminalinio slėgio skirtumas plonojoje žarnoje ir skrandyje ne tik sutrikdo vamzdelio drenažo funkciją, bet ir sukelia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio sąstingį, kuris kaupiasi skrandyje dėl žarnyno parezės ir sutrinka obturatorinė funkcija. pylorinis sfinkteris. Perpildytas skrandis padidina dusulio refleksą ir reikalauja papildomo ištuštinimo.
Taigi iš 114 mūsų stebėtų pacientų, kuriems transnazalinės intubacijos metu dėl vienokių ar kitokių priežasčių skrandžio spindyje liko zondo šoninės angos, 67 (58 proc.) zondo drenažo funkcija buvo atlikta. galima tik esant aktyviam įsiurbimui naudojant Janet švirkštą arba vakuuminį siurbimą. Tačiau 23 pacientams (20,8 %) visiškos dekompresijos pasiekti nepavyko, o skrandžio turinys buvo evakuotas naudojant papildomą zondą. Be to, šiems pacientams buvo neįmanoma atlikti visiško žarnyno gydymo. Mažiausio pasipriešinimo keliu pro šonines angas įvedami enterosorbentai pirmiausia patenka į skrandį.
Vėmimas drenuojant vieno liumeno zondu pastebėtas 36% pacientų. Be to, tai pasireiškė tokiu pat dažniu tiek paliekant šonines vamzdelio angas skrandyje, tiek be jų. Tarp pooperacinės komplikacijosšiems pacientams dažniausiai stebimas plaučių uždegimas ir pūlingas tracheobronchitas, kurių savitasis sunkumas yra atitinkamai 21,1% ir 12,7% (22 lentelė).
Skrodimo duomenimis, skrandžio turinio regurgitacija vėmimo metu buvo mirties priežastimi 5 pacientams, operuotiems dėl žarnyno nepraeinamumo.
Atsižvelgiant į tai, atliekant nazoenteralinę intubaciją, operacijos metu reikia stengtis su apatinio liumeno zondu
22 lentelė Pooperacinių infekcinių-uždegiminių ligų dažnis
kvėpavimo takų komplikacijos adresu plonosios žarnos transnazalinis drenažas
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Naeoenterinė intubacija vieno liumeno zondu:
Paliekant skyles
vamzdelis skrandyje
Nepalikdamas skylės
zondas skrandyje Atskiras plonosios žarnos ir skrandžio drenažas:
Atskiri zondai
Dvigubas liumenas naeogastro-
enterinis vamzdelis
Iš viso:
Pastaba. Pateiktose pacientų grupėse zondas plonosios žarnos spindyje buvo ne jaunesnis kaip trys pooperacinio laikotarpio dienos.
įkiškite papildomą vamzdelį į skrandį. Jo pagalba nesunkiai pašalinamas žarnyno turinys, kuris susikaupia skrandyje intubacijos metu. Techniškai sunkiau įkišti vamzdelį į skrandį, kai atliekama nazoenterinė intubacija. Tokiais atvejais naudojama technika, kai zondas įkišamas į stemplę, rodomąjį pirštą įkišus į burnos ertmę. Norint suteikti zondui elastingumo, į jo spindį įkišama metalinė styga. Abiejų zondų laisvieji galai dedami į vieną nosies kanalą ir atskirai pritvirtinami prie nosies sparnų.
Išimtiniais atvejais taikoma iškrovimo gastrostomija.
Atskiras plonosios žarnos ir skrandžio drenažas leidžia ne tik dekompresuoti virškinamąjį traktą, bet ir atlikti pilną transtubinę žarnyno terapiją. Tačiau, kaip parodė patirtis, plonosios žarnos ir skrandžio drenavimas atskirais zondais turi nemažai trūkumų. Pacientai sunkiau toleruoja dviejų zondų buvimą ryklėje ir
Tuo pačiu metu atsirandantis nenugalimas opų troškimas nenustoja net prisiūti prie opos sparnų.Dviejų zondų buvimas opoje ir stemplėje ypač sunkus vyresnio amžiaus ir senatviniams pacientams, sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių bei kraujagyslių ligomis. dy- dy!1 lnoy sistemos. Šiems pacientams dažniau atsiranda stemplės pragulų, o pdiaalinio sfinkterio uždarymo funkcijos sutrikimas dažniau nei drenuojant vienu zondu sukelia refliuksinį ezofagitą ir skrandžio turinio regurgitaciją. Šiuo atžvilgiu vidaus ir užsienio literatūroje buvo pasiūlyti įvairių tipų zondai su atskiru skrandžio ir plonosios žarnos drenavimu (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazash-vili T.Sh., 1986; Schmoz G ir kt.). , 1983; Seidmon E. J. ir kt., 1984; Xaicala J. ir kt., 1985). Tačiau dauguma jų turi sudėtingą techninį dizainą ir rekomendacijas dėl daugkartinio naudojimo, o tai netinka ligoninėms, kuriose atliekama skubi pilvo chirurgija. Taigi, siekiant vienu metu ir atskirai nusausinti skrandį ir plonąją žarną, T.Sh.Tamazashvili (1986) pasiūlė naudoti nazoenterinį vamzdelį, kuris skrandžio korpuso lygyje turi kamerą su kamuoliuku. vožtuvas. Vožtuvas leidžia prasiskverbti skrandžio turiniui ir tuo pačiu metu neleidžia patekti į žarnyno turinį. E. J. Seidmon ir kt. pasiūlytas zondas. (1984), be dviejų kanalų, jame įrengti manžetai, iš kurių vienas, siekiant išvengti žarnyno turinio regurgitacijos į skrandį, yra pripūstas dvylikapirštės žarnos spindyje. Skrandis nusausinamas per papildomą zondo kanalą.
Pabrėžtina, kad pagrindinis siūlomų daugiakanalių zondų trūkumas yra mažas žarnyno ir skrandžio drenavimui skirtų kanalų skersmuo. Kaip parodė eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai, liumenų skersmuo, leidžiantis tinkamai dekompresuoti virškinamąjį traktą, turi būti ne mažesnis kaip 0,4 cm, o tai šiuo metu techniškai leistina gaminant tik dvigubo liumenų zondus. Sukūrus tris ar daugiau kanalų, padidėja zondo skersmuo, todėl sunku jį praleisti per nosies kanalus ir stemplę.
Atsižvelgdami į tai, sukūrėme dviejų liumenų nosies ir gastroenterinį vamzdelį, skirtą vienu metu atskiram storosios žarnos ir skrandžio drenavimui (išradimo prioriteto sertifikatas Nr. 4935940, 91 12 05) (32 pav., 33 pav.). Zondas yra elastingas, termolabilus ir radioaktyviai nepralaidus polichlorovitas
Ryžiai. 33. Bendras gastroeuterinio zondo vaizdas masinėje gamyboje, nailoninis vamzdelis su užkimštu darbiniu galu ir lazdos formos kreipiančiąja dalimi (A). Darbinėje zondo dalyje yra kanalas (B) su 40-50 šoninių angų, esančių 5 cm atstumu viena nuo kitos, skirtas plonosios žarnos drenavimui, ir kanalas (B), pradinėje zondo dalyje. kuriose yra 3-4 skylės skrandžio drenavimui. Pereinamoji dalis (D) yra vientisas 30 cm ilgio vamzdelis, atitinkantis dvylikapirštės žarnos ilgį. Jis neturi šoninių angų ir yra žarnyno kanalo tęsinys. Pradinėje pereinamosios dalies dalyje esantis zondo skrandžio kanalas uždaromas silikonine mova, kurios skersmuo atitinka 1/2 zondo spindžio. Žarnyno kanalo darbinės dalies ilgis nuo 1,6 m iki 2 m Skersmuo
k matyti iš 22 lentelėje pateiktų duomenų, yay pacientams, kurių plonoji žarna buvo nusausinta su dvigubo liumeno gastroenteriniu zondeliu, sumažėjo iki 10,5% ir buvo žymiai mažesnis nei pacientų, kuriems buvo drenuojamas vieno liumeno vamzdelis. zondu arba atskirai su žarnyno ir skrandžio vamzdeliais. Sumažėjo pūlingų tracheobroninių smūgių skaičius. Tai leido išplėsti indikacijas plonosios žarnos intubacijai naudojant transnazalinį metodą senyviems ir senyviems pacientams.
amžių.
Daugeliu atvejų pacientai netoleruoja ilgo zondo buvimo nosiaryklėje ir dažnai per pirmąsias valandas po operacijos jį pašalina savarankiškai. Todėl būtina patikimai pritvirtinti zondą prie nosies kanalo. Dažniausiai, atsižvelgiant į ilgalaikio žarnyno drenažo svarbą, zondas fiksuojamas prisiuvant jį prie nosies sparno. Tai ypač pasakytina apie pagyvenusius ir senatvinius žmones, nestabilios psichinės sveikatos, taip pat sunkios intoksikacijos sindromą ir kliedesį turinčius pacientus. G.-A.Sh.Kagan (1982), nurodydamas trauminį šio metodo pobūdį, pasiūlė zondui pritvirtinti naudoti ligatūrą, anksčiau nubrėžtą aplink nosies pertvarą. Pacientai tokiais atvejais, pasak autorės, patiria mažiau diskomforto. E. J. Seidmon ir kt. (1984) pasiūlė specialų dizainą, kuris apima zondo fiksavimą nosies kanaluose pripučiant manžetę iš minkštos latekso gumos. Be to, zondą galima pritvirtinti tvarsčiais, kurių galai nupiešti ir surišti aplink galvą. R.Sh.Vakhtaigishvili ir M.V.Beliajevas (1983) siūlo naudoti zondą su kilpa, specialiai sukurta tvarsčio juostai praleisti.
2,2.3. Plonosios žarnos transrektalinė intubacija Plonosios žarnos transrektalinė intubacija, skirta ilgalaikei jos dekompresijai, plačiai paplitusi vaikų chirurgijoje
(Doletsky S.Ya. ir kt., 1973; Topuzov V.S. ir kt., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Taip yra dėl fiziologinių ir astomo-topografinių vaiko žarnyno ypatybių, taip pat pooperacinio laikotarpio valdymo sunkumų šios kategorijos pacientams, kuriems taikomi nosies ir transfistulių drenažo metodai. Suaugusiesiems zondo įkišimas per storąją žarną į plonąją žarną yra labiau traumuojanti manipuliacija, ypač kai zondas praleidžiamas per blužnies kampą ir Bauhino vožtuvą. Be to, vamzdelis, kuriame yra šoninių skylių, gaubtinės žarnos spindyje greitai užsikemša išmatomis ir nustoja nusausinti žarnyną. Tačiau yra pranešimų apie sėkmingą ilgalaikės transrektalinės intubacijos taikymą gydant suaugusiųjų žarnyno nepraeinamumą ir peritonitą (Zaitsev V.T. ir kt., 1977; Lyubenko LA. Su al., 1987; Griffen W., 1980). Šių autorių teigimu, plonosios žarnos transrektalinio drenažo dalis svyruoja nuo 9 iki 11%.
Išradimas yra susijęs su medicina ir gali būti naudojamas storosios žarnos chirurgijoje (koloproktologijoje), kai atliekamos konservatyvios naviko gaubtinės žarnos obstrukcijos gydymo priemonės. Storosios žarnos drėkinimo zondas pagamintas iš trijų kanalų vamzdelio, kuriame yra skrandžio kanalas, du vienas nuo kito izoliuoti išleidimo kanalai ir elastingi darbiniai cilindrai. Darbiniai cilindrai suprojektuoti taip, kad būtų galima padidinti jų tūrį darbinėmis sąlygomis. Šiuo atveju balionai yra nuosekliai išdėstyti atstumu vienas nuo kito ir yra skirti fiksuoti paciento tiesiojoje žarnoje. Kiekvienas iš elastingų cilindrų yra prijungtas prie atitinkamo išleidimo kanalo. Įpurškimo kanalai yra sujungti skiedimo įrenginiu su autonominiais skysčio įvedimo kanalais. Kiekviename autonominiame skiedimo įrenginio kanale yra valdymo cilindras, leidžiantis stebėti darbinio cilindro būklę. Išorinis vamzdžio skersmuo yra 15 mm. Zondas ilgis yra 1400 mm. Atstumas tarp cilindrų yra 20 mm. Techninis rezultatas – zondas tvirtai įtaisytas tiesiojoje žarnoje, o sandari jungtis su žarnyno sienelėmis neleidžia vandeniui nutekėti iš paciento tiesiosios žarnos. 1 atlyginimas f-ly, 1 lig.
Technologijos sritis, su kuria susijęs išradimas
Išradimas yra susijęs su medicina ir gali būti naudojamas storosios žarnos chirurgijoje (koloproktologijoje), kai atliekamos konservatyvios naviko gaubtinės žarnos obstrukcijos gydymo priemonės.
moderniausias
Šiuo metu skubios storosios žarnos chirurgijos atveju, kai gaubtinės žarnos nepraeinamumas atsiranda dėl gaubtinės žarnos spindžio uždarymo naviku, vienintelis veiksmingas būdas pašalinti išmatas iš storosios žarnos ir pašalinti obstrukciją prieš operaciją yra klizma.
Žinomas stiklinių antgalių naudojimas klizmoms atlikti. Šio sprendimo trūkumas taip pat yra mažas veiklos, atliekamos naudojant tokius antgalius, efektyvumas.
Taip pat žinomas vieno kanalo zondas, naudojamas klizmoms atlikti, siekiant išvalyti tiesiąją žarną ir galines gaubtinės žarnos dalis nuo išmatų turinio. Šio sprendimo trūkumas taip pat yra mažas efektyvumas dėl to, kad trūksta sandarumo tarp zondo ir žarnyno sienelių, taip pat jo plyšimo galimybė.
Artimiausias išradimo analogas yra storosios žarnos drėkinimo zondas, kurį sudaro lanksčios medžiagos vamzdelis ir antras mažesnio skersmens vamzdelis, sumontuotas didesnio išorinio vamzdelio vidinėje ertmėje. Vamzdžiai leidžia drėkinimo skysčiui pirmiausia išleisti per kamerą arba liniją, o taip pat tiekti drėkinimo skystį į tolimą žarnyno dalį. Padidintas išorinio vamzdelio galas leidžia lengviau pritvirtinti vamzdelį, dedamą į žarnyną, kad jį būtų galima atnešti į drėkinamą vietą. Viename įgyvendinimo variante balionas pripučiamas oro per trečią vamzdelį, sumontuotą didesnio išorinio vamzdžio viduje, kurį galima pripūsti, kai prietaisas yra žarnyne, kad būtų lengviau fiksuoti (US Nr. 4842583 A, A 61 M 3/00). , 1989).
Išradimo atskleidimas
Išradimu išspręsta problema – sukurti zondą, leidžiantį efektyviai drėkinti gaubtinę žarną.
Problema išspręsta dėl to, kad zondas yra pagamintas iš trijų kanalų vamzdelio, kuriame yra skrandžio kanalas, du vienas nuo kito izoliuoti išleidimo kanalai ir elastingas darbinis balionas, skirtas padidinti tūrį darbinėje būsenoje. zonde papildomai yra antras elastingas darbinis balionas, taip pat pagamintas su galimybe padidinti tūrį darbinėje būsenoje, o balionai yra nuosekliai išdėstyti atstumu vienas nuo kito ir yra skirti fiksuoti paciento tiesiojoje žarnoje, kiekvienas elastingas balionai yra prijungti prie atitinkamo įpurškimo kanalo, o įpurškimo kanalai skiedimo įrenginiu sujungti su autonominiais skysčio įvedimo kanalais, o kiekviename skiedimo įrenginio autonominiame kanale yra valdymo cilindras, leidžiantis stebėti darbo būklę. cilindras.
Tinkamiausiame įgyvendinimo variante vamzdžio išorinis skersmuo yra 15 mm, zondo ilgis yra 1400 mm, o atstumas tarp balionų yra 20 mm.
Naudingas medicininis ir techninis rezultatas naudojant siūlomą sprendimą yra toks. Nuoseklus fiziologinio tirpalo įpurškimas atitinkamai 100 ir 80 ml balionuose į kiekvieną balioną užtikrina tvirtą zondo padėtį tiesiojoje žarnoje ir glaudų ryšį su žarnyno sienelėmis bei neleidžia vandeniui nutekėti iš paciento tiesiosios žarnos. Jei į tiesiąją žarną neįmanoma įkišti visos darbinės zondo dalies, procedūrą galima atlikti įvedant vieną balioną su mažesnio skysčio kiekio įpurškimu. Balionų dydžiai ir tūriai, zondo darbinės dalies matmenys parinkti eksperimentiniu būdu, remiantis vidutiniais tiesiosios žarnos anatominiais matmenimis. Balionų nuoseklų išdėstymą lemia poreikis, kad jie būtų tiesiosios žarnos vidurinėje ampulinėje dalyje (pirmasis balionas) ir apatinėje ampulės dalyje (antrasis balionas). Anatomiškai tiesioji žarna lenkia išilgai frontalinės plokštumos, todėl tarp balionų susidaro 20 mm ilgio tarpas, leidžiantis saugiai pritvirtinti zondą paciento kūne.
Zondas ilgis 1400 mm, kad būtų galima atlikti klizmas, nuleidžiant vandenį į indą, esantį ant grindų, nepakeliant paciento nuo sofos. Tai labai svarbu, kad būtų patogiau atlikti procedūrą, nes daugelis pacientų yra nusilpę.
Zondo konstrukcija leidžia atlikti tiek valymo, tiek sifono klizmas.
Kai zondas yra tiesiojoje žarnoje, sandarumas tarp baliono (pripūstos būsenos) ir vidinės tiesiosios žarnos sienelės pasiekiamas lengvai reguliuojant į balioną įleidžiamo skysčio tūrį. Zondo gamyboje naudojamų medžiagų (silikono gumos) minkštumas ir elastingumas leidžia išvengti tiesiosios žarnos gleivinės sužalojimų jį įdėjus.
Išradimas iliustruojamas brėžiniu, kuriame parodyta gaubtinės žarnos drėkinimo zondo schema.
Išradimo įgyvendinimas atskleistas naudojant konkretaus zondo įgyvendinimo pavyzdį.
Zondas pagamintas iš trijų kanalų vamzdžio 1, pagaminto iš silikoninės gumos (kietumas 60-70 Shore vienetų), 1400 mm ilgio ir 15 mm išorinio skersmens. Išilgai 110 mm ilgio darbinės dalies yra du paeiliui išdėstyti elastingi darbiniai cilindrai 2 ir 3, kurių atstumas tarp cilindrų yra apie 20 mm. Kad būtų lengviau įkišti zondą neaktyvioje (nepripūstoje) būsenoje, 2 ir 3 balionų skersmuo yra artimas trijų kanalų vamzdžio skersmeniui ir viršija jį maždaug 3–4 mm.
Zondo slėgio kanalai yra sujungti su skiedimo bloku, kuris turi autonominius kanalus 5 skysčiui įvesti į 2 ir 3 darbinius cilindrus. Autonominiai kanalai 5 turi valdymo cilindrus 4, kurie leidžia stebėti darbinių cilindrų būklę. Zondo skrandžio kanalas 6 skirtas skysčiui leisti ir gaubtinės žarnos drėkinimui.
Zondas veikia taip.
Zondas įkišamas į paciento tiesiąją žarną iki 110-120 mm ilgio, kai darbiniai cilindrai 2 ir 3 nepripūsti. Skystis per išleidimo kanalą tiekiamas į pirmąjį darbinį cilindrą 2 maždaug 100 ml, o balionas pripučiamas ir fiksuojamas tiesiojoje žarnoje. Zodo mobilumą kontroliuoja medicinos specialistas, taikydamas lengvą ašinę jėgą (pirmyn ir atgal). Pasiekus pirmojo baliono 2 fiksaciją, ty kai jo sienelės tvirtai priglunda prie tiesiosios žarnos vidinės sienelės, skystis (iki 80 ml tūrio) per antrąjį išleidimo kanalą tiekiamas į antrąjį balioną 3, kuris užtikrina dar didesnį zondo ir tiesiosios žarnos kontakto sandarumą.
Kadangi prietaisas sukonstruotas taip, kad darbiniai balionai 2 ir 3 galėtų būti išdėstyti virš ir žemiau tiesiosios žarnos lenkimo - vidurinėje ampulės dalyje (pirmasis darbinis balionas 2) ir apatinėje ampulės dalyje (antrasis darbinis balionas 3), , zondas yra patikimai pritvirtintas prie paciento kūno, neleidžiantis skysčiui nutekėti iš tiesiosios žarnos, kai silpnėja sfinkteris.
Valdymo cilindrai 4 leidžia stebėti elastingų cilindrų 2 ir 3 būklę.
Toliau į zondo skrandžio kanalą 6 tiekiamas reikiamu tūriu (1-1,5 l) storosios žarnos drėkinimui skirtas skystis (vanduo, vaistų tirpalas, vaistinių augalų nuoviras ir kt.), prižiūrint gydytojui. , atsižvelgiant į paciento savijautą.
Tada zondo skrandžio kanalas 6 atjungiamas nuo skysčio šaltinio, nekeičiant zondo padėties paciento kūne, o zondo galas nuleidžiamas į indą, į kurį pilamas vanduo su išmatomis. Pakankamas zondo ilgis (iki pusantro metro) leidžia atlikti visą procedūrą nepakeliant paciento nuo sofos.
Jei reikia, procedūra kartojama tiek kartų, kiek reikia norint visiškai išvalyti žarnyną išmatos.
Informacijos šaltiniai
1. Aleksandrovas I.I., Lytkinas M.M., Petrovas V.P. Neatidėliotina storosios žarnos vėžio chirurgija. Minskas, 1980, 303 p.
2. Erokhina I.A., Petrovas V.P., Khanevičius M.D. Žarnyno nepraeinamumas. Vadovas gydytojams. 1999, p.448.
Reikalauti
1. Zondas gaubtinės žarnos drėkinimui, pagamintas iš trijų kanalų vamzdelio, kuriame yra skrandžio kanalas, du vienas nuo kito izoliuoti išleidimo kanalai ir elastingas darbinis balionas, skirtas tūriui padidinti darbinėje būsenoje, pasižymintis kad jame papildomai yra antras elastingas darbinis balionas, taip pat pagamintas su galimybe padidinti tūrį darbinėje būsenoje, o balionai yra nuosekliai išdėstyti atstumu vienas nuo kito ir yra skirti fiksuoti paciento tiesiojoje žarnoje, kiekvienas iš elastinių balionai yra prijungti prie atitinkamo įpurškimo kanalo, o įpurškimo kanalai skiedimo įrenginiu sujungti su autonominiais skysčio įvedimo kanalais, o kiekviename skiedimo įrenginio autonominiame kanale yra valdymo cilindras, leidžiantis stebėti darbo būklę. cilindras.
2. Zondas pagal 1 punktą, b e s i s k i r i a n t i s tuo, kad išorinis vamzdžio skersmuo yra 15 mm, zondo ilgis yra 1400 mm, o atstumas tarp cilindrų yra 20 mm.
Buvo pasiūlyta daug žarnyno dekompresijos metodų, kuriems keliami reikalavimai: maksimalus žarnyno išsiskyrimas iš dujų ir skysčio, pilvo ertmės infekcijos prevencija, netrukdomas turinio pašalinimas pooperaciniu laikotarpiu, minimali trauminė manipuliacija.
Mechaninės obstrukcijos pašalinimas dar nereiškia visiško obstrukcijos pašalinimo, nes gali likti ar atsirasti vienokio ar kitokio laipsnio funkcinės obstrukcijos. Todėl vienas pagrindinių uždavinių – užkirsti kelią pooperacinei žarnyno parezei arba ją greitai išspręsti. Nustatytas ryšys tarp žarnyno turinio pobūdžio ir kiekio bei žarnyno motorikos sutrikimų laipsnio.
Žarnyno dekompresija punkcija
Įprastas žarnyno dekompresijos metodas buvo turinio pašalinimas pradūriant žarnyno sienelę ir išsiurbiant, o po to susiuvama skylę. Metodas paprastas, bet nepašalina bent didžiosios dalies skysčio. Jo kaupimasis tęsiasi, o pilvo ertmės infekcijos rizika yra labai didelė. Pilniau galima evakuoti turinį per enterotomijos angą naudojant elektrinį siurbimą arba tiesiai per perpjautos žarnos galus jos rezekcijos metu. Be šių trūkumų tokiais atvejais yra didelis traumų lygis.
Žarnyno dekompresija melžiant
„Melžimo“ metodas - turinio perkėlimas į apatines kilpas - beveik nenaudojamas, nes neįmanoma pakankamai ištuštinti žarnyno, o sužalojimas yra reikšmingas. Progresuojantis vidurių pūtimas ir skysčių kaupimasis gali lemti susiūtos punkcijos ar enterotomijos angos gedimą. Literatūros duomenimis, sergančiųjų ūminiu žarnyno nepraeinamumu, komplikuotu atsivėrus virškinamojo kanalo spindį, mirtingumas yra 3 kartus didesnis nei nepažeistos žarnos atveju.
Žarnyno dekompresija enterostomijos būdu
vardu pavadintame Mokslinių tyrimų institute. N. V. Sklifosovskis sukūrė žarnyno dekompresijos metodą, naudojant suspenduotą enterostomiją, į žarnos spindį įvedant trumpą vamzdelį, kad būtų sukurtas plačiai naudojamas nutekėjimas. Tačiau šiais laikais jis retai naudojamas. Tai paaiškinama tuo, kad tokiu būdu neįmanoma pasiekti visiško žarnyno kilpų atpalaidavimo. Geriausiu atveju artimiausios kilpos ištuštėja. Pastaruoju metu buvo sukurti saugesni žarnyno dekompresijos metodai naudojant nasojejunalinius vamzdelius.
Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinis sustabdytos enterostomijos trūkumas yra nepilnas žarnyno ištuštinimas, buvo pasiūlyta į žarnyno spindį įkišti ne trumpą, o gana ilgą vamzdelį (1,5-2 m) su daugybe šoninių skylių (I. D. Zhitnyuk).
Tačiau jei žarnyno galimybės per ilgą atstumą klausimas išspręstas teigiamai, tai vieno ar kito drenažo metodo pranašumai dar nėra galutinai nustatyti. Pavyzdžiui, vieni pasisako už žarnyno vamzdelio įvedimą per gastrostomiją, kiti teikia pirmenybę retrogradinei žarnyno intubacijai per ileostomiją, kiti autoriai rekomenduoja naudoti transnazalinę dekompresiją, kai kuriais atvejais neneigiant teigiamo vamzdelio įvedimo per akląją žarną poveikio. .
Žarnyno dekompresija su zondu
Žarnyno nusausinimas ilgu zondu leidžia kruopščiai pašalinti turinį iškart procedūros metu ir pooperaciniu laikotarpiu sudaryti sąlygas netrukdomam jo nutekėjimui. Kitų dviejų reikalavimų – infekcijos išvengimo ir minimalios traumos – laikymasis visiškai priklauso nuo įvedimo būdo ir zondo tipo.
Nepaisant akivaizdžių žarnyno dekompresijos su ilgu zondu pranašumų, šis metodas dar nebuvo plačiai naudojamas. Pagrindinė to priežastis, mūsų nuomone, yra ta, kad zondo, pagaminto iš paprasto guminio vamzdelio, perdavimas per žarnyną yra susijęs su dideliais techniniais sunkumais. Toks zondas yra labai minkštas ir nuolat lenkia; be to, dėl atsirandančių didelių trinties jėgų labai sunku jį nunešti į tinkamą vietą. Išvardyti veiksniai ir su jais susijusi reikšminga žarnyno trauma daugelį privertė atsisakyti šio metodo, pakeičiant jį vienkartiniu žarnyno turinio pašalinimu.
Žarnyno vamzdelis, pagamintas iš polivinilchlorido vamzdelio, praktiškai neturi šių trūkumų. Zondas yra gana elastingas ir tamprus. Panardintas į žarnyno spindį, jis, sušlapęs, laisvai slysta gleivine, todėl manipuliacija yra mažiau traumuojanti ir trumpalaikė. Distaliniame zondo gale 15-20 mm atstumu vienas nuo kito sumontuoti 1-2 metaliniai apvalūs 5-5,5 mm skersmens rutuliai (guoliai). Tai būtina norint geriau užfiksuoti zondą per žarnyno sienelę. Be to, metalo buvimas leidžia, jei reikia, rentgeno spinduliais patikrinti zondo distalinio galo vietą. Ne mažiau svarbi zondų konstrukcijos ypatybė yra „aklė“, ty be šoninių skylių, proksimalinė dalis 65–70 cm ilgio zonduose, skirtuose intubacijai per nosį, ir 15–20 cm zonduose, skirtuose įkišti per akląją žarną. (arba ileostomija, gastrostomija). „Aklas“ galas neleidžia žarnyno turiniui nutekėti per stemplę į nosiaryklę ir trachėją transnazalinės intubacijos metu arba apsaugo odą aplink fistulę nuo užteršimo atliekant cekostomiją.
Žarnyno intubacijos technika
Zondas gali būti įvedamas per nosį, gastrostomiją, ileostomiją arba cekostomiją, tiesiąją žarną.Kiekvienas metodas turi savų privalumų ir trūkumų, į kuriuos reikėtų atsižvelgti renkantis intubacijos metodą atsižvelgiant į savo tikslus.
Transnazalinės žarnos dekompresija
Transnazalinis zondo įvedimas žarnyno dekompresijai paprastai atliekamas kartu su vamzdeliu, kuriuo vazelinu suteptas zondas per nosies kanalą per stemplę patenka į skrandį. Tada chirurgas sugriebia zondą per skrandžio sienelę, praleidžia jį išilgai dvylikapirštės žarnos lenkimo, kol zondo galiukas pajuntamas pradinėje tuščiosios žarnos dalyje po Treitzo raiščiu. Iš pirmo žvilgsnio zondo perdavimas per dvylikapirštę žarną yra sudėtingas manipuliavimas. Tačiau jei skrandžio kardialinėje dalyje atsiradęs zondas yra prispaustas prie mažesnio išlinkio, kad skrandyje nesusidarytų spyruoklinis posūkis (o ypač kad zondas nesusiraitytų), tada jis gana lengvai juda į priekį. anesteziologo pastangomis. Tolesnis zondo praėjimas per žarnyną nėra sunkus ir paprastai trunka dar 5-15 minučių. Patartina zondą padėti kuo žemiau iki ileocekalinės jungties, ypač esant lipniam žarnyno nepraeinamumui. Tokiais atvejais zondas užtikrina ir sklandų žarnyno lenkimą.
Taikant bet kokį žarnyno intubacijos metodą, skirtą dekompresijai, būtina pašalinti žarnyno turinį, kai praleidžiamas zondas (dažniausiai su elektriniu siurbimu, prijungtu prie proksimalinio zondo galo). Tačiau ši labai svarbi tarpinė procedūra gali pasirodyti visiškai neveiksminga, jei iš pradžių neuždaromos šoninės angos, nes į jas įsiurbiamas oras, o ne klampus žarnyno turinys. Paprasčiausias būdas yra laikinai užsandarinti skyles lipniu tinku, kuris po to pašalinamas nosies kanalo lygyje, kai zondas panardinamas. Šiek tiek mažesnio skersmens vamzdelio įvedimas į zondo spindį, siekiant uždaryti skylutes iš vidaus, nebuvo pagrįstas, nes po pirmojo zondo pasukimo žarnyne trukdančio vamzdelio pašalinti beveik neįmanoma. .
Vienas iš transnazalinės intubacijos privalumų yra chirurgo rankų ir chirurginio lauko švaros išsaugojimas, nes zondas įkišamas per natūralią angą. Tai taip pat leidžia naudoti nesterilius zondus. Ne mažiau svarbus transnasalinio laidumo privalumas yra kruopštus viršutinių virškinimo kanalo dalių (skrandžio, dvylikapirštės žarnos) ištuštinimas, kurio paprastai nepasiekiama atliekant retrogradinę intubaciją. Vienintelis, bet labai reikšmingas zondo pravedimo per nosį trūkumas yra viršutinių kvėpavimo takų uždegimas, pneumonija, nes svetimkūnio buvimas nosiaryklėje tam tikru mastu apsunkina kvėpavimą ir nepakankamai prižiūrint. tokių pacientų, žarnyno turinio refliukso į stemplę ir patekimo į trachėją galimybė. Šiuo atžvilgiu transnazalinė intubacija žarnyno dekompresijai yra nepageidautina vyresniems nei 50–60 metų pacientams ir draudžiama tuo pačiu metu sergant bronchitu ir pneumonija.
Šių komplikacijų prevencija susideda iš sistemingo (kas 2-3 valandas) aktyvaus žarnyno turinio aspiracijos, skysčių vartojimo per burną, kai tik pacientas po anestezijos tampa adekvatus. Tačiau pagrindinė profilaktikos priemonė yra savalaikis zondo pašalinimas – ne vėliau kaip per 3-4 dienas. Šio laiko, kaip taisyklė, pakanka funkcinei žarnyno nepraeinamybei išspręsti.
Transnazalinė žarnyno intubacija buvo pasirinktas metodas nuo lanksčių PVC vamzdelių naudojimo.
Žarnyno dekompresija per gastrostominį vamzdelį
Šis metodas buvo plačiai pritaikytas, ypač vaikų chirurgijos praktikoje. Jame nėra pagrindinio transnazalinės intubacijos trūkumo – kvėpavimo takų komplikacijų išsivystymo. Naudojant pakankamai elastingą zondą, lengva praeiti dvylikapirštės žarnos lenkimą. Zondas gali būti paliktas virškinimo kanale ilgas laikas. Šio žarnyno dekompresijos metodo trūkumai yra priverstinė skrandžio deformacija ir jo fiksacija prie priekinės pilvo sienos, chirurgo rankų ir chirurginio lauko užkrėtimo galimybė. Pavojingos komplikacijos – stomos nukrypimas nuo pilvo sienelės, dažniausiai pasireiškiantis sergant peritonitu, kai prarandamos plastinės pilvaplėvės savybės. Todėl intubaciją patartina atlikti per gastrostominį vamzdelį, kai ūminė obstrukcijažarnos ir kitos peritonitu neapsunkintos patologijos.
Žarnyno dekompresija per ileostomiją
Ileostomija su žarnyno intubacija pagal Zhitnyuk šiuo metu naudojama gana retai. Taip yra dėl didelės klubinės žarnos deformacijos ir infekcijos galimybės. Be to, intubacija atliekama retrogradiškai, tai yra iš apačios į viršų, todėl zondo galas greitai nusileidžia, o viršutinės virškinimo kanalo dalys nėra nusausinamos, todėl reikia įvesti įprastą skrandžio zondą per nosį. Ir galiausiai, ne visais atvejais, išėmus zondą, stoma užsidaro pati, todėl ateityje reikia kartoti operaciją.
Žarnyno dekompresija per cekostomiją
Technika turi nemažai privalumų.
Pirma, patartina jį vartoti vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems širdies ir plaučių ligomis, ypač tais atvejais, kai jie planuoja palikti vamzdelį ilgiau nei 5 dienas. Panaši situacija dažniausiai stebima šalinant lipnią žarnyno nepraeinamumą, kuris dažniausiai pažeidžia klubinę žarną. Pro akląją žarną įkištas zondas dėl savo sklandžių lenkimų, kaip padanga, ištiesina žarnyno kilpas. Antra, akloji žarna yra gana didelis organas, todėl, jei reikia, zondui sustiprinti galima uždėti trijų eilių rankinės siūlą, nesukeliant didelės žarnyno deformacijos. Teisingai uždėta cekostoma (su dviejų eilių arba vienos eilės panardinamuoju piniginės siūlu) paprastai užsidaro savaime per artimiausias 5–14 dienų.
Žarnyno dekompresijos per akląją žarną trūkumai, kaip ir ileostomijos atveju, yra susiję su retrogradiniu zondo padėjimu. Dažnai labai sunku perduoti zondą per ileocekalinį vožtuvą į klubinę žarną. Tokiais atvejais būtina atlikti papildomą enterotomiją 7–10 cm virš vožtuvo ir per šią angą perleisti ploną metalinį strypą (pavyzdžiui, mygtuko zondą) ir vožtuvą į akląją žarną. Pririšus tamprų zondo galą prie metalinio strypo, pastarasis kartu su zondu išimamas į klubinę žarną, išimamas, užsiuvama žarnoje esanti skylutė ir toliau atliekama intubacija įprastu būdu (Sandersono manevras).
Mes neturime pamiršti apie audinių infekcijos pavojų intubacijos metu. Kad žarnyno turinys nepatektų į pilvo ertmę, patartina iš pradžių užsiūti akląją žarną prie pilvaplėvės, o tada, prieš tai aptvėrus žaizdą servetėlėmis, įkišti zondą.
Transanalinė intubacija
Ši manipuliacija, kaip taisyklė, papildo jau atliktą žarnyno dekompresiją minėtais metodais. Jis yra absoliučiai skirtas sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcijai su pirmine anastomoze, o zondas turi būti perkeltas už anastomozės į storosios žarnos blužnies kampą. Kaip nepriklausomas metodas, transrektalinė dekompresija dažniausiai naudojama vaikų praktikoje. Suaugusiesiems ši technika yra traumuojanti. Dažnai reikia mobilizuoti gaubtinės žarnos blužnies kampą.
Būtina sąlyga norint atlikti bet kokį intubacijos metodą yra pritvirtinti zondą (prie nosies kanalo, prie pilvo sienos, prie tarpvietės), taip pat paciento rankas, nes dažnai, būdamas netinkamos būklės, pacientas gali netyčia nuimti zondą. zondas.
Žarnyno dekompresija ilgu žarnų vamzdeliu yra gydomoji ir profilaktinė priemonė: sergant peritonitu, tai yra vienas pagrindinių gydomųjų faktorių, o pašalinus mechaninį žarnyno nepraeinamumą neleidžia išsivystyti funkcinei obstrukcijai. Be to, žarnos spindyje esantis zondas sumažina žarnyno įlinkimų ir lipnios obstrukcijos atsiradimo tikimybę.
Jei laikomasi pagrindinių žarnyno dekompresijos ir intubacijos metodų taisyklių, pooperacinis laikotarpis praeina sklandžiai, be įprastų žarnyno parezės simptomų: pilvo pūtimo, pasunkėjusio kvėpavimo, raugėjimo ar net vėmimo. Kartais dėl izoliuotos plonosios žarnos intubacijos metu gaubtinėje žarnoje esančių dujų gali atsirasti nedidelis vidurių pūtimas.
Be reguliaraus (kas 2-3 valandas) žarnyno turinio šalinimo, patartina žarnyno spindį išskalauti nedidelėmis (300-500 ml) šilto izotoninio natrio chlorido tirpalo porcijomis (tik 1-1,5 litro kiekvienam seansui). Skalavimo pagalba galima greitai sumažinti intoksikaciją; peristaltikos atsiradimas kai kuriais atvejais pastebimas jau 1-osios dienos po operacijos pabaigoje.
Svarbus tokių pacientų gydymo momentas yra griežtas per zondą išleidžiamo skysčio paros kiekio registravimas (išskyrus paraudimą). Skysčių praradimas pakeičiamas parenteriniu būdu leidžiant atitinkamą kiekį. Per tikslinį zondą galima skirti kitus vaistus, o praėjus 2-3 dienoms – mitybos mišinius.
Norint nustatyti peristaltikos pradžios laiką, reikalinga dažna pilvo auskultacija. Objektyvūs jo atsigavimo rodikliai taip pat yra žarnyno sekrecijos pobūdis ir dinamika. Vienodas skysčio išsiskyrimas per zondą įkvėpimo metu rodo pasyvų jo tekėjimą ir peristaltinių bangų nebuvimą. Ir atvirkščiai, periodiškas, trūkčiojantis žarnyno turinio išsiskyrimas rodo aktyvaus žarnyno judrumo atsiradimą. Paprastai 3 – 4, o rečiau – 5 dieną žarnyno motorinė funkcija visiškai atsistato, tai liudija auskultacijos duomenys, savaiminis dujų išsiskyrimas, skysčių išsiskyrimo pro vamzdelį pobūdis. Visa tai rodo zondo pašalinimą. Daugeliu abejotinų atvejų, siekiant įvertinti judrumo būklę, galima atlikti dinaminį rentgeno stebėjimą, iš anksto suleidus 40–60 ml 50–70% kardiotrusto (Verografin) tirpalo per zondą. Rentgenogramos arba apklausos fluoroskopija po 5-10 minučių aiškiai parodo peristaltikos pobūdį.
Zondas pašalinamas traukiant jo galą 15-30 s. Tokiu atveju pacientai dažniausiai jaučia pykinimą ir net norą vemti. Atliekant retrogradinę žarnyno intubaciją, zondas pašalinamas lėčiau, nes jis gali susisukti galinėje klubinėje žarnoje.
Įrodyta, kad žarnyno dekompresija yra labai veiksmingas funkcinės žarnyno nepraeinamumo profilaktikos ir gydymo metodas. Ji yra nepakeičiama chirurginis gydymas bendras peritonitas, sunkios funkcinės žarnyno nepraeinamumo formos, kartu esantis mechaninis nepraeinamumas, ypač smaugimas su žarnyno gangrena. Dekompresija nurodoma ir pagrįsta, kai siūlai iškraunami techniškai arba kliniškai sunkios situacijos, ypač kai galimas pooperacinio peritonito išsivystymas.
Visiška plonosios žarnos intubacija yra skirta žarnyno parezės prevencijai po ilgų ir trauminių pilvo ir retroperitoninių organų operacijų, ypač turint motorinių sutrikimų ir vandens-elektrolitų apykaitos sutrikimų.
Plačiai ir sėkmingai taikę šį žarnyno dekompresijos metodą sergant peritonitu ir žarnyno nepraeinamumu, manome, kad būtina atkreipti dėmesį į klaidas, padarytas įsisavinant techniką.
Kaip jau minėta, transnazalinis zondo įvedimo būdas yra kontraindikuotinas esant pneumonijai arba tais atvejais, kai jos atsiradimo tikimybė yra labai didelė (sunki būklė, senatvė, nutukimas, adinamija dėl pagrindinės ar. gretutinė patologija). 6 pacientams, kuriuos stebėjome, plaučių uždegimas buvo pagrindinė mirties priežastis.
Žarnyno dekompresijos komplikacijos
Įvedant zondą transnazaliai, jo burnos segmentas, kurio šoninėse sienelėse nėra skylių, turi būti stemplėje ir išorėje. Paskutinė šoninė anga, esanti arčiausiai burnos galo, tikrai turi būti skrandyje. Jei šios taisyklės nesilaikoma, gali kilti dvi komplikacijos. Jei zondas įkištas per giliai, skrandis nenutekės, o tai pasireikš kaip regurgitacija. Jei zondas neįkištas pakankamai giliai ir viena iš šoninių angų atsiduria stemplėje arba burnos ertmėje, galimas žarnyno turinio refliuksas su regurgitacijos ir aspiracinės pneumonijos grėsme. Užbaigus intubaciją, iš nosies išsikišusio zondo galas turi būti prisiūtas prie nosies sparno monolitiniu siūlu Nr.5-6. Vienam iš pacientų, kuriuos stebėjome, ši sąlyga nebuvo įvykdyta. Pabudęs pacientas iš dalies išėmė vamzdelį, o per artimiausias kelias valandas po operacijos prasidėjo užsistovėjusio turinio regurgitacija. Nebuvo įmanoma įkišti zondo atgal į skrandį, o jį visiškai pašalinti buvo labai nepageidautina, nes pacientas sirgo bendru peritonitu. Nepriimtina palikti zondą, per kurį žarnyno turinys pilamas į nosiaryklę. Todėl buvo rastas toks sprendimas. Ant zondo dalies, esančios nosies ertmėje, ryklėje, stemplėje ir proksimaliniame skrandyje (apie 60 cm), buvo įkištas guminis vamzdelis, kuris uždengė esamas šonines angas. Pagrindinis zondas šiuo metu atliko dirigento vaidmenį. Buvo tvarkomas drenažas. Pacientas pasveiko.
Atliekant retrogradinę intubaciją per apendikocekostomiją, per ileocekalinį vožtuvą galima perforuoti aklosios žarnos sienelę vamzdeliu. Stebėjome pacientą, kuris mirė nuo peritonito. Zondas turi būti įkištas lėtai. Jei ši manipuliacija nepavyksta, galite naudoti Sandersono manevrą. Sėkmingai praleidus vamzdelį per ileocekalinį vožtuvą, rekomenduojama atidžiai apžiūrėti akląją žarną ileocekalinio kampo srityje, kad pažeidimas neliktų nepastebėtas.
Gali būti sunku pereiti iš aklosios žarnos į klubinę žarną net naudojant specialų zondą. Jei naudojamas įprastas guminis vamzdelis su daugybe skylių, kartais tam reikia naudoti žnyples, o tai sukuria papildomų sunkumų ir padidina atsitiktinio žarnyno pažeidimo tikimybę.
Jei priverstas naudoti įprastą guminį vamzdelį plonajai žarnai nusausinti, gali išsivystyti kita komplikacija. Po 5-7 dienų, kai drenažo nereikia, vamzdelis, ištrauktas, gali susispausti ant cekostomos pagrindo aplink jį suveržtoje piniginėje. Tokia ligatūra, nusileidusi iš vamzdelio į vieną iš šoninių angų, nupjauna ją nuimant drenažą. Dalis vamzdelio lieka žarnyne, fiksuojama cekostomijos angoje. Norint jį pašalinti, reikalinga speciali operacija.
Naudojant polivinilchlorido zondus, ši komplikacija nepastebima. Jei vis tiek naudojate guminį vamzdelį, norint išvengti jo lūžimo pašalinant, šoninės skylės turi būti kuo mažesnio skersmens. Piniginės siūlės, kurios įsuka žarnyną stomos vietoje ir užtikrina sandarumą, neturėtų būti per stipriai priveržtos, o išimant zondą niekada negalima naudoti jėgos. Jei dezintubuoti sunku, patartina vamzdelį pasukti 90-180°, o jei tai nepadeda, palaukti kelias dienas, kol raištis atsilaisvins arba persipjaus. Skirtingai nei atliekant nazogastrinę intubaciją, zondą leidžiant retrogradiškai per akląją žarną, nereikia skubėti jo išimti.
Panagrinėkime dar vieną komplikaciją. Pirštinių vamzdelio drenažo vamzdelio, drenuojančio pilvo ertmę, ir žarnyno dekompresiją užtikrinančio zondo sankirtoje, pastarojo sienelė yra suspaudžiama. Kai kuriais atvejais 4-5 dieną susidaro žarnyno sienelių pragula. Pastebėtiems pacientams, pašalinus vamzdinę abituriento dalį, fistulės savaime užsidarė per 7-10 dienų. Tačiau galimas ir mažiau palankus rezultatas.
Norint išvengti šios komplikacijos, reikia pilvo ertmę išdėstyti taip, kad jos nespaustų žarnyno; Negalima naudoti standžių vamzdžių; galima anksčiau nuimti vamzdinės pirštinės gradacijos vamzdinę dalį.
Žarnyno dekompresija su ilgu zondu radikaliai pagerina kovos su peritonitu ir paralyžiniu nepraeinamumu rezultatus. Metodas turėtų būti plačiai taikomas visose skubią pagalbą teikiančiose chirurginėse ligoninėse.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasTiesiosios žarnos zondas, tiesiosios žarnos vamzdelis reiškia proktologijos instrumentus ir yra naudojamas vaistų įvedimui į tiesiąją žarną ir dujų pašalinimui.
Pirkite tiesiosios žarnos zondą, dujų išleidimo vamzdelį
Tiesiosios žarnos zondas, VIRORBAN, Rusija
Tiesiosios žarnos zondas, sterilus, VIRORBAN, Rusija - Skirtas vaistų vartojimui, drėkinimui ir tiesiosios žarnos drenavimui.
Pagaminta iš skaidraus medicininės klasės PVC.
Atrauminis distalinis galas uždarytas dviem šoninėmis angomis.
Atstumas tarp zondo vamzdžio skylių yra 20 mm, 40 mm, palyginti su distaliniu galu.
Zondo įkišimo gylis vizualiai kontroliuojamas naudojant specialius ženklus.
Ženklai uždedami lazeriu ir yra 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm atstumu nuo distalinio galo.
Produktas supakuotas į atskirą sandarų maišelį, pagamintą iš daugiasluoksnės plėvelės kompozicinės medžiagos, užtikrinančios eksploatacinių ir medicininių savybių išsaugojimą per visą tinkamumo laiką.
Pagaminta pagal Rusijos ir tarptautinius standartus kokybės.
Tinkamumo laikas: 5 metai
Sterilus, vienkartinis.
| Dydis CH/Fr | Vidinis skersmuo I.D. (mm) | Išorinis skersmuo O.D. (mm) | Ilgis, cm |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
Gamintojas: "VIRORBAN", Rusija
Kaina: 11,50 rub.
Tiesiosios žarnos zondas, dujų išleidimo vamzdis, gamintojas Kinija
Tiesiosios žarnos zondas Pagaminta iš skaidraus, be implantacijos, netoksiško polivinilchlorido. Termoplastinė medžiaga suminkštėja esant kūno temperatūrai, todėl lengviau įkišama ir nebereikia lubrikanto. Atrauminis uždaras gnybtų galas turi 2 šonines angas. Sterilus, sterilizuotas etileno oksidu. Skirtas vienkartiniam naudojimui. Tinka naudoti kaip dujų vamzdelis vaikams.
Tiesiosios žarnos zondas vaikams
| Dydis CH/Fr | Vidinis skersmuo I.D. (mm) | Išorinis skersmuo O.D. (mm) | Ilgis | spalva |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40 cm | šviesiai žalia |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40 cm | mėlyna |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40 cm | juodas |
Suaugusiųjų tiesiosios žarnos zondas
| Dydis CH/Fr | Vidinis skersmuo I.D. (mm) | Išorinis skersmuo O.D. (mm) | Ilgis | spalva |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40 cm | baltas |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40 cm | žalias |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40 cm | oranžinė |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40 cm | raudona |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40 cm | geltona |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40 cm | violetinė |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40 cm | mėlyna |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40 cm | baltas |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40 cm | žalias |
Paketas: atskira sterili lizdinė plokštelė
Transporto pakuotė:
tiesiosios žarnos zondas vaikams - 100/1000 vnt.
suaugusiųjų tiesiosios žarnos zondas - 100/800 vnt.
Tinkamumo laikas: 5 metai.
Pirkite tiesiosios žarnos zondą:
Gamintojas:
"Jiansu Suyun Medical Materials Co., Ltd", Kinija
, Kinija (t.m. "INEKTA")Kinija
Kaina:
Rektalinis zondas (vaiko dujų išleidimo vamzdelis) CH/FR-06-10, ilgis 40 cm kaina: 13.00 rub.
Rektalinis zondas (kateteris, vamzdelis) CH/FR 12-28 suaugusiems, ilgis 40 cm kaina: 13.00 rub.
turi atrauminį uždarą galą, pagamintą iš skaidraus termoplastinio implantavimo-netoksiško PVC (polivinilchlorido). Dvi šoninės skylės. Viršutinės tiesiosios žarnos vamzdelio ilgis - 38 cm, vienkartinis tiesiosios žarnos zondas, sterilus, sterilizuotas etileno oksidu.
A - zondo korpusas;
B - jungtis;
C - 2 šoninės skylės;
D - uždaras galas.
Jungties dydžio spalvų kodavimas
| Dydis CH/Fr | Vidinis skersmuo I.D. (mm) | Išorinis skersmuo O.D. (mm) | Ilgis | spalva |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2 cm | baltas |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2 cm | žalias |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2 cm | oranžinė |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2 cm | raudona |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2 cm | geltona |
Tinkamumo laikas: 5 metai
Pakuotė: individuali
Netoksiškas, be pirogenų, be ftalatų
Prieš naudojimą mūvėkite pirštines. Sutepkite tiesiosios žarnos vamzdelį vazelinu ir paimkite į dešinę ranką. Įkišti į tiesiąją žarną iki 15-20 cm gylio.Išorinis vamzdelio galas turi išsikišti iš išangės bent 10 cm.
Zondas tiesiosios žarnos instrukcija dėl vaistų vartojimo:
Norint leisti vaistus ar drėkinti žarnyną, prie tiesiosios žarnos zondo kaniulės būtina prijungti švirkštą arba guminį balionėlį. Įveskite vaistą, pūskite orą per zondą, kad vaistas visiškai išsiskirtų. Suleidę vaistus, atjunkite guminį balionėlį nuo zondo kaniulės jo neatleisdami.
Dujų šalinimo (tiesiosios žarnos drenažo) instrukcijos tiesiosios žarnos zondu
Išorinį vamzdelio galą įdėkite į indą su vandeniu.
- Palikite vamzdelį 1-2 valandoms, kol dujos visiškai išnyks.
- Manipuliavimo pabaigoje išimkite tiesiosios žarnos zondą per servetėlę, suvilgytą dezinfekavimo tirpale.
- Išangės sritį nuvalykite servetėle, sudirginimo atveju patepkite tepalu
- Perdirbimas ir šalinimas nustatyta tvarka.
Pirkite tiesiosios žarnos zondą Apexmed
Gamintojas:
„Apexmed International B.V.“ , Nyderlandai (ty.„Apexmed“)
"Ningbo Greetmed Medical Instruments Co., Ltd", Kinija (t.m. "INEKTA")
Kaina: 15,00 rub.
Tiesiosios žarnos zondas, dujų išleidimo vamzdelis Apexmed vaikams
naudojami vaistams įvesti į žarnyną ir mažiems vaikams pašalinti dujas. Pagaminta iš skaidraus, implantuojamo, netoksiško termoplastinio polivinilchlorido (PVC). Termoplastinė medžiaga suminkštėja veikiant aplinkinių audinių temperatūrai. 5 cm atstumu nuo distalinio galo yra 1 cm žymės. Šio vamzdelio kraštai yra kruopščiai apdirbti ir suapvalinti, kad būtų užtikrintas saugus įkišimas ir sumažinta sužalojimo rizika. Dujų išleidimo vamzdis Apexmed naujagimiams padės atleisti kūdikį nuo žarnyno dieglių.
12571 0
Esant ūmiam NK, atliekamas chirurginis ir konservatyvus gydymas, atsižvelgiant tiek į vietinius žarnyno ir pilvo ertmės pokyčius, tiek į bendrus patofiziologinius organizmo pokyčius.
Konservatyvus gydymas taikomas pagal griežtas indikacijas: su dinamine NK, kai kurių mechaninių NK formų pradinėse stadijose, būtent: a) su klijais NK; b) pradinėse sigmoidinės OC invaginacijos ir volvulus stadijose; c) pažengusiais mažos obstrukcinės obstrukcijos atvejais Gerai [AA. Šalimovas, V.F. Saenko, 1987], taip pat atskiros formos obstrukcinė (koprostazė, helmintiniai glomerulai, tulžies pūslės akmenligė) obstrukcija.
Anksti hospitalizavus ir nesant akivaizdžių mechaninio NK požymių, atliekamos sifoninės klizmos, viršutinės virškinamojo trakto dalies dekompresija, o esant atitinkamiems zondams – išpumpuojamas skrandžio turinys ir intubuojamas žarnynas. Tam ypač veiksmingi vadinamieji Smitho, Edlicho ir Leonardo valdomi zondai. Fibrogastroskopas gali būti naudojamas nevaldomiems zondams praleisti per pylorus. Šios grupės pacientams hemodinamikos sutrikimai dažniausiai nėra ryškūs, o skysčių ir elektrolitų netekimui kompensuoti pakanka suleisti 1,5-2 litrus fiziologinių tirpalų ir dažnas vėmimas, be to, 300-500 ml plazmos ar jos pakaitalų.
Pacientams, kuriems yra sunkūs intoksikacijos simptomai (peritonitas su stipriu smaugimu ir obstrukcinis NK), konservatyvus gydymas yra kontraindikuotinas.
Kai diriguoja konservatyvus gydymas atlikti nuolatinę skrandžio ir žarnyno turinio aspiraciją, sifono klizmą, juosmeninę novokaino blokadą pagal A.V. Naudojami Vishnevsky, ganglionų blokatoriai, simpatolitikai ir antispazminiai vaistai. Šios priemonės leidžia daugeliui pacientų atkurti skrandžio ir žarnyno motorinę funkciją, kai yra atonija. Skrandžio, ypač žarnyno, turinio siurbimas skirtas paralyžiuojančiam ir daliniam obstrukciniam NK, esant uždegiminis procesas pilvo ertmėje, lipnus NK, ypač lengva išspausti. Dėl galimo žarnyno perforacijos, kai zondas yra ilgai ir greitai pašalinamas, rekomenduojamas labai lėtas (50-60 cm/h) zondo pašalinimas (V.I. Chernov et al, 1999).
Ištuštinti distalinės žarnyno dalys pasiekiamos naudojant valymo ir sifono klizmas. Stimuliacijos tikslais motorinė funkcijažarnyne, plačiai taikoma dvišalė juosmens (perinefrinė) novokaino blokada pagal A. B.. Vishnevsky, kuris tam tikru mastu yra terapinė ir diagnostinė priemonė, leidžianti kai kuriais atvejais atskirti mechaninį NK nuo dinaminio. Konservatyvaus gydymo efektyvumo rodiklis dažniausiai yra žarnyno praeinamumo atkūrimas ir bendros paciento būklės pagerėjimas. Žarnyno praeinamumo atstatymą dažniausiai rodo gausios išmatos, išsiskiriančios dideliu kiekiu dujų, sumažėjęs vidurių pūtimas ir skausmas.
Evakuojant skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir storosios žarnos turinį, gerus rezultatus dažnai pasiekia plonas dvigubo liumenų zondas, kurio gale sumontuotas pripučiamas guminis balionas (Miller-Abbott zondas), sifoninė klizma, leidžianti, esant obstrukcinis navikas NK, siekiant pašalinti dujas ir žarnyno turinį už susiaurėjusios srities. Į veną leidžiant polijoninius ir plazmą pakeičiančius tirpalus, galima atkurti bcc ir pašalinti hidrojoninius sutrikimus. Įvedus tik polijoninius tirpalus ir 5–10% gliukozės tirpalus, padidėja skysčio sekvestracija „trečiojoje“ erdvėje (dėl didelio osmosinio slėgio žarnyno spindyje). Todėl jie turi būti naudojami kartu su plazma ir plazmos pakaitalais.
Reikėtų pažymėti, kad kai kuriais atvejais nedidelio kiekio dujų ir išmatų išsiskyrimas po klizmos negali turėti jokios ypatingos diagnostinės reikšmės, nes jie gali nukrypti nuo distalinių užsikimšusios žarnos dalių, tačiau NC kaip tokia išlieka. Jei klizmos atlikti neįmanoma, galima daryti prielaidą, kad mechaninė kliūtis yra apatinėse OC dalyse. Konservatyviomis priemonėmis NK galima pašalinti 40-50% pacientų, sergančių dinamine NK, adhezine liga, kuriems klinikinį vaizdą sukelia ne mechaninė kliūtis, o daugiausia žarnyno motorinės funkcijos pažeidimas, pacientams, sergantiems koprostaze. , žarnyno nepraeinamumas su grubiu, nevirškinamu maistu ir kt.
Konservatyvus gydymas (skrandžio plovimas, dvylikapirštės žarnos ir žarnyno turinio aspiracija, sifoninės klizmos, antispazminiai ar anticholinesterazės vaistai), nesant ryškaus poveikio, turi būti atliekamas ne ilgiau kaip 3-4 valandas. Jei per tą laiką konservatyvios priemonės neduoda poveikis, tada NC yra mechaninio pobūdžio ir nurodoma skubi operacija. Šio laikotarpio pailgėjimas pavojingas, nes gali išsivystyti negrįžtami žarnyno, pilvo ertmės ir gyvybiškai svarbių organų pakitimai. Konservatyvaus gydymo veiksmingumą galima nustatyti kontroliuojant pilvo organų RI, o plonosios žarnos lygio išsaugojimas dažniausiai rodo konservatyvaus gydymo rezultato trūkumą.
Absoliučios kontraindikacijos konservatyviam gydymo metodui, kaip pagrindiniam gydant NK, yra didėjančios intoksikacijos ir peritonito požymiai.
Taktika turėtų būti kitokia pacientams, kurie gimė anksti, bet yra sunkios būklės su akivaizdžiu NK pasismaugimu (staigus hemodinamikos pablogėjimas, buvimas nemokamas skystis pilvo ertmėje, didėja leukocitozė, padidėja proteolitinis kraujo aktyvumas).
Esant ūminiam NK, dar prieš operaciją reikalinga speciali vandens ir elektrolitų pusiausvyros (WEB) korekcija, t.y. būtinas pasirengimas prieš operaciją. Ši problema ypač aktuali pagyvenusiems ir senyviems pacientams.
Šių pacientų pasirengimas prieš operaciją turi būti intensyvus ir užtrukti minimaliai. EBV sutrikimų (ypač kalio) disbalansas prieš operaciją gali būti daugelio komplikacijų, atsirandančių po chirurginės traumos (nuolatinė žarnyno parezė, ūmus skrandžio išsiplėtimas, šlapimo pūslės atonija, bendra raumenų adinamija, acidozė, alkalozė, plaučių komplikacijos) priežastis. , širdies ir kraujagyslių veiklos sumažėjimas) [I.D. Ustinovskaya, 1971].
Nelikviduoti hidroelektrolitų sutrikimai priešoperaciniu laikotarpiu padidina riziką. Dinaminio stebėjimo ir diagnostinių tyrimų metu pacientas turi būti tuo pačiu metu pasiruošęs galimai operacijai. Priešoperacinis pasiruošimas atliekamas taikant intensyvią infuzinę terapiją. Kraujas imamas bendrai analizei, hematokrito, bendro baltymų, natrio, kalio ir chlorido kiekio nustatymui. Jei įmanoma, tiriami CBS rodikliai. Pasirengimas prieš operaciją neturi viršyti 3-4 valandų nuo paciento patekimo į ligoninę. Šio preparato tikslas – papildyti kraujo tūrio trūkumą, pašalinti pacientą iš šoko būsenos ir koreguoti patofiziologinius sutrikimus, atsirandančius paciento organizmo vidinėje aplinkoje bei sutrikusias gyvybines funkcijas. svarbius organus ir sistemos.
Infuzinė terapija atliekama srovele leidžiant albuminą, plazmą ir koloidinius plazmos pakaitalus, stambiamolekulinius dekstranus, izotoninį natrio chlorido tirpalą, sumaišytą su lygiu 1,9% natrio laktato tirpalu, gliukozės tirpalu, elektrolitais, vitaminais, baltymų pakaitalais. dvi venos vienu metu . Acidozei koreguoti naudokite 4% natrio bikarbonato tirpalą (250-300 ml), Trisbuffer. Jis skirtas širdies ligoniams, nes jame yra mažai natrio. Tačiau reikia pažymėti, kad perdozavus, atsiranda alkalozė, hiperkalemija ir hipotenzija.
Esant mikrocirkuliacijos sutrikimams, maždaug pusė suleisto poligliucino pakeičiama hemodezu arba reopoligliucinu. Jei pacientas, turintis tuberkuliozės mazgelius ar didelius volvulus, patenka praėjus 8-10 valandų nuo ligos pradžios arba vėliau, kai gresia bakterinis šokas, į suleidžiamus skysčius pridedama 200-300 mg prednizolono, padidinant bendrą jo dozę. 800-1000 mg per parą.
Tuo pačiu metu skiriami širdies glikozidai, ATP, kokarboksilazė ir askorbo rūgštis. Skystį rekomenduojama leisti kontroliuojant centrinį veninį spaudimą (CVP), tam į poraktinę veną iškart po patekimo įvedamas kateteris.
Sunkios būklės, bet vėlesnėje stadijoje (3-4 dienas ir vėliau) paguldytų pacientų pasirengimas prieš operaciją turėtų būti daug ilgesnis, nes jų homeostazės sutrikimai priklauso ne tik nuo proceso sunkumo, bet ir nuo didesnio masto. jo trukmė. Tokių pacientų priešoperacinio pasiruošimo laikas gali siekti iki 3-4 valandų Šiuo atveju vadovaujamasi paprasta taisyklė: kiekviena ligos diena reikalauja bent 1 valandos priešoperacinio pasiruošimo [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. Tai apytikslė taisyklė, paruošimo laikas koreguojamas atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, hemodinamikos parametrus, kraujo plazmos elektrolitų sudėtį ir kt. Jei kyla žarnyno nekrozės grėsmė, priešoperacinis pasiruošimo laikas smarkiai sutrumpėja.
Pavėluotai pagimdžiusiems pacientams, kai visas virš obstrukcijos esantis virškinamojo traktas yra gerokai pertemptas skysčiu ir dujomis, priešoperaciniame pasiruošime didelę reikšmę turi žarnyno dekompresija: pirmiausia išpumpuojamas skrandžio turinys, po to įvedamas zondas žarnyno intubacijai. nosį, palaipsniui perkeliant ją į distalinį ir tuo pačiu išsiurbiant žarnyno turinį.
Reikia atsižvelgti į tai, kad skysčių trūkumas organizme 3-4 ligos dieną gali siekti 6-8 litrus ir daugiau, todėl pagrindinė terapinė priemonė yra dideli kiekiai izotoninio (Ringerio tirpalo) arba silpnai skirti. hipertoniniai (1-1,5% - j) druskos tirpalai ir 5% gliukozės tirpalas. Atkūrus diurezę, į suleidžiamus skysčius įpilama 150-200 ml 1% kalio chlorido tirpalo. Esant žemam kraujospūdžiui, į druskos tirpalus pridedamas poligliucino tirpalas, plazma arba albuminas. Albuminą rekomenduojama skirti priešoperacinio pasiruošimo pabaigoje, nes jis lengvai pasiskirsto į užsikimšusios žarnos kilpos spindį ir, padidindamas ten osmosinį slėgį, skatina skysčių transudaciją į jo spindį. Skiriamas tiaminas arba, dar geriau, kokarboksilazė, ATP didelėmis dozėmis (iki 2 g), širdies glikozidai. Suleidus 1,5-2 litrus fiziologinių tirpalų, į juos įpilama 300-500 ml hemodezo arba reopoligliucino. Jei inkstų funkcija neatsistato, patartina skirti tokį patį manitolio kiekį.
Sprendžiant apie dehidratacijos sunkumą ir įvertinti priešoperacinį pasirengimą, nustatomas laikas, per kurį pacientas nevalgė ir negėrė vandens, apskaičiuojamas per paskutines 24 valandas išsiskyrusių vėmalų ir šlapimo kiekis. „Nepastebimi nuostoliai“ turėtų būti skaičiuojami ir atsižvelgiant į tai, kad vidutiniam kūno svoriui jie siekia 1-1,5 l/d.
Visų pirma reikėtų atkreipti dėmesį į sausą odą ir CO, audinių turgoro sutrikimus. Svarbi informacija pateikiama nustatant hematokritą ir, jei įmanoma, bcc. Apie elektrolitų netekimą sprendžiama pagal natrio, kalio ir chloridų kiekį kraujo plazmoje, tačiau fiziologinius tirpalus reikia pradėti leisti iš karto po paciento priėmimo, nelaukiant tyrimų rezultatų, kurie turi didelę reikšmę tolesnei korekcijai. infuzinė terapija, kurios veiksmingumas taip pat vertinamas pagal išskiriamo šlapimo kiekį, įterptą į šlapimo pūslę nuolatinis kateteris. Jis turėtų būti 40-50 ml/val., visiškai kompensuojant nuostolius. Kitas skysčių vartojimo pakankamumo požymis yra santykinio šlapimo tankio sumažėjimas žemiau 1020 ir hematokrito rodiklių normalizavimas. Su smaugimu NK operacija atliekama infuzinės terapijos fone, nelaukiant visiško sutrikusios homeostazės kompensacijos. Atidėti operaciją dėl gresiančios žarnyno nekrozės yra klaida.
Apytikslį prarastos plazmos kiekį galima apskaičiuoti pagal iš pilvo ertmės ir žarnyno smaugimo kilpos evakuojamo skysčio kiekio pokyčius. Esant šviesiai ir šviesiai rožinei skysčio spalvai, prarastos plazmos tūris yra maždaug 1/3 evakuoto skysčio tūrio, tamsiai raudonos arba rudos spalvos - nuo 1/2 iki 1/3 jo tūrio. Jei plazmos nuostoliai nedideli, juos galima kompensuoti plazmos pakaitalų įvedimu. Esant labai dideliems plazmos praradimams (smaugiant didelę TC dalį), plazmos pakaitalų skysčiai ir plazma yra skiriami maždaug vienodais kiekiais, pirmenybė teikiama mažos molekulinės masės plazmos pakaitalams (gemodee, rsopoligliucinui, neokomlenzanui), ypač sunkių mikrocirkuliacijos sutrikimų atvejų. Ląstelių baltymų praradimo kompensavimas nėra tokia skubi užduotis, ji atliekama pooperaciniu laikotarpiu.
Apytikslis raudonųjų kraujo kūnelių, išskiriamų iš cirkuliuojančio kraujo, tūris gali būti nustatomas pagal hemoglobino kiekį pilvo ertmėje ir žarnyno smaugimo kilpos spindį. Išoperuotoje žarnyno kilpoje taip pat yra kraujo, kurio kiekis vidutiniškai sudaro 40-60% jo masės. Jei tokiu būdu atlikti skaičiavimai rodo, kad iš kraujotakos pašalinama ne daugiau kaip 20% visos raudonųjų kraujo kūnelių masės (tai prisideda prie 1 litro kraujo netekimo vidutinio kūno svorio žmogui), nereikia kraujo perpylimui ir galima apsiriboti plazmos ir jos pakaitalų įvedimu. Esant didesniam raudonųjų kraujo kūnelių netekimui, perpilamas trumpai laikytas šviežias citratinis arba konservuotas kraujas (galiojimo laikas iki 3-4 dienų). Perpilto kraujo kiekis turi būti 1,5-2 kartus mažesnis už prarasto kraujo tūrį, o plazmos ir plazmos pakaitalų kiekis turi būti atitinkamai didesnis už netenkamą plazmos tūrį, kad susidarytų vidutinė hemodiliucija. Tai padeda pagerinti mikrocirkuliaciją.
Šokogeninio poveikio šaltinio, medžiagų apykaitos ir hemodinamikos sutrikimų bei juos sukeliančių priežasčių pašalinimas yra patikima sėkmingo poveikio apsauginėms reakcijoms ir geresnių gydymo rezultatų garantija. Priklausomai nuo homeostazės sutrikimo pobūdžio, naudojami įvairūs sprendimai. Jei pacientui kartu su ekstraląstelinės dehidratacijos simptomais (pykinimu, vėmimu, liežuvio ir burnos džiūvimu be troškulio, hipotenzija, dažnu silpnu pulsu, galvos svaigimu, galvos skausmu ir kt.) padidėja hemokoncentraciją rodantys rodikliai, taip pat elektrolitų kiekio sumažėjimas, Rekomenduojama naudoti polijoninę kompoziciją: 15 g gliukozės, 4,5 g natrio chlorido, 3,7 g kalio chlorido, 0,2 g kalcio chlorido ir iki 500 ml distiliuoto vandens 1000-2000 ml. Su įprasta arba pakeltas lygis natrio, bet trūkstant tik kalio, naudojamas mišinys (atstovaujantis 5% gliukozės tirpalu, kurio 1 litre yra 7,4 g kalio chlorido, t.y. decinormali koncentracija), kurio 1 ml yra 0,1 mekv kalio ir chloro.
Kai prieš operaciją pakeičiate prarastą vandenį ir elektrolitus, apsvarstykite galimybę skirti skysčių operacijos metu ir po jos. Jei vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai atsiranda kartu su metaboline acidoze, naudojamas 4,2% natrio bikarbonato tirpalas, kvėpavimo takų acidozės atveju taikoma deguonies terapija. Naudojant korekcinius mišinius, papildomai įvedami vitaminai C ir B grupė, taip pat insulinas 1 vienetas 3-4 g gliukozės.
Kalio trūkumas pašalinamas lėtai leidžiant į veną AA modifikacijos Le Quesne tirpalą. Krokhalev (3,0 kalio chlorido, 2,0 natrio chlorido 1 litrui 3% gliukozės tirpalo) 1 litrui. Kad ląstelės geriau panaudotų kalį, įvedamas 40% gliukozės tirpalas su insulinu.
Sutrikusiai baltymų apykaitai koreguoti naudojami laisvųjų aminorūgščių mišiniai, kurių santykis atitinka sveiko žmogaus kraujyje.
Norėdami papildyti energijos atsargas, į abu tirpalus įpilkite 100 ml 40% gliukozės tirpalo su insulinu.
Bet kokia kaina nereikėtų stengtis visiškai kompensuoti visų prieš operaciją organizmo netektų skysčių ir elektrolitų, nes tai gali būti susiję su nepagrįstai ilgu chirurginės intervencijos atidėjimu, o per greitas didelių tirpalų kiekių vartojimas gali sukelti pavojinga širdies perkrova, ypač vyresnio amžiaus ir senatvės žmonėms.
Esant nuolatiniam priešoperaciniam pasiruošimui, 1-1,5 litro suleisti pakanka 2-3 valandų. Likusi suma, reikalinga visai kompensacijai, turi būti skiriama operacijos metu ir po jos.
Papildant skysčių netekimą širdies ligomis sergantiems pacientams, taip pat bet kokiu atveju, kai į veną leidžiamas didelis skysčių kiekis (virš 200 ml/val.), pacientą reikia auskultuoti kas 30 minučių, kad būtų galima greitai atpažinti stazinį švokštimą plaučiuose ir sumažinti administravimo norma.
Norėdami nustatyti reikiamą tirpalų įvedimo greitį, galite naudoti šią apytikslę formulę:
(skysčio mililitrų skaičius) / (4 x valandų skaičius prieš operaciją) = lašų skaičius per minutę
Apie taikytų priemonių efektyvumą galima spręsti pagal pulso prisipildymo lygį ir pagerėjimą, kraujospūdžio padidėjimą, išskiriamo šlapimo kiekio padidėjimą (40-50 ml/val., kai savitasis tankis mažesnis nei 1020), sumažėjimą. pagal hematokritą. Druskos tirpalus rekomenduojama leisti prižiūrint šlapimo tyrimui, kol chloro kiekis šlapime taps normalus. Tai parodys pakankamą natrio nuostolių kompensavimą, nors pastarieji ne visai sutampa su chloro nuostoliais, bet paprastai juos atitinka.
Yra ir tikslesnis chloro trūkumo nustatymo būdas: chloras, kaip ekstraląstelinis jonas, pasiskirsto tarpląsteliniame skystyje, kuris sudaro apie 20% visų kūno skysčių. Chloro kiekis ekstraląsteliniame skystyje yra vidutiniškai 10 3 mekv/l. Taigi bendras chloro kiekis yra 10 3 x 20% kūno masės. Remiantis šiais duomenimis, chloro trūkumą galima apskaičiuoti pagal formulę (Alder, 1960):
Chloro trūkumas = (kūno svoris (kg) x 10 3 mEq/l)/5
Prie šio skaičiaus taip pat reikėtų pridėti chloridų, atitinkančių tarpląstelinę vandens dalį, kuri įvedama siekiant padengti trūkumą. Ekstraląstelinis vanduo sudaro apie 1/3 viso kūno vandens. Taigi tikslesnę formulę galima pavaizduoti taip:
Pakeitimui reikalingas chloro kiekis (mekv) = (kūno svoris (kg) x 10 3 mekv/l)/5 + (apskaičiuotas vandens trūkumas (l))/3
Jei nėra hipokalemijos požymių (elektrokardiograma (EKG)), pakanka Ringerio tirpalo kiekio, esančio prieš operaciją. Be to, veiksminga kalio trūkumo kompensacija gali būti atliekama tik tuo atveju, jei inkstai veikia gerai ir išsiskiria normalus šlapimo kiekis, nes ląstelėse kalį pasisavina gana lėtai, o jo perteklius gali susikaupti kraujo plazmoje. iki aktyvumo pablogėjimo ir net širdies sustojimo.
Labai vėlyvose priėmimo stadijose (4-5 dienos ir vėliau) pacientai, kuriems dėl „nepastebimų“ nuostolių netenkama santykinai daugiau skysčių nei elektrolitų, pastarųjų koncentracija kūno skysčiuose, nepaisant nuostolių, gali padidėti, todėl dehidratacija taps hipertoninė (ląstelinė). Tokiais atvejais visada stebima ryški metabolinė acidozė. Gydymą reikia pradėti skiriant izotoninius gliukozės ir bikarbonato arba natrio laktato tirpalus, po to infuzuojant plazmą, o tik vėliau, pradėjus atsigauti diurezei, skiriami izotoniniai druskos tirpalai.
Pasmaugiant NK, skysčių nuostoliai yra labai dideli ir gali atsirasti per trumpą laiką. Plazmos nuostoliai taip pat yra daug didesni nei sergant obstrukcine NK, ir, priešingai nei pastarasis, didelis raudonųjų kraujo kūnelių kiekis dažnai pašalinamas iš kraujotakos dėl jų nusėdimo pasmaugtos žarnyno kilpos sienelėje ir spindyje bei prakaitavimo į pilvo ertmę. (tai suteikia transudatui hemoraginį pobūdį).
Priešoperacinio pasiruošimo metu atliekama deguonies terapija, skiriami širdžiai ir skausmą malšinantys vaistai (promedolis, fentanilis).
Operacija atliekama taikant kombinuotą endotrachėjinę paviršiaus anesteziją azoto oksidu, naudojant depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus. Norint išvengti galimo regurgitacijos, prieš operaciją būtina ištuštinti skrandį. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai padidėjęs jautrumas pacientų, sergančių NK barbitūratais ir raumenis atpalaiduojančiais vaistais. Šio tipo anestezija užtikrina pakankamą anestezijos gylį ir gerą pilvo sienos raumenų atsipalaidavimą.
Chirurginis metodas NK turėtų sudaryti palankiausias sąlygas pilvo ertmės peržiūrai ne tik rankiniu būdu, bet ir vizualiai, nustatant kliūties lygį ir atliekant reikiamą intervenciją. Dažniau naudojama plati vidurinė laparotomija, kurios metu pjūvis gali būti pratęstas aukštyn arba žemyn, priklausomai nuo nustatytos patologijos pobūdžio. Šis pjūvis leidžia atlikti pilną reviziją su mažiausiai traumomis ir greičiau bei atlikti visą reikiamą operacijos apimtį.
Ligoniui patekus ankstyvoje ligos stadijoje, kai vis dar nėra stipraus žarnyno pūtimo, nesunku nustatyti NK vietą ir pobūdį ir jį gana nesunkiai galima pašalinti nesiimant žarnyno eventracijos. Šalia žaizdos esančios žarnos kilpos pašalinamos į žaizdą ir į jos žarnos šaknį suleidžiama 100-150 ml 0,25% novokaino. Tas pats daroma su skersine mezenterija ir saulės rezginio srityje. Tokia blokada leidžia pašalinti aferentinius impulsus, kurie nesiliauja veikiami anestezijos. Tai apsaugo nuo šoko atsiradimo operacijos metu. Po novokaino blokados pašalinamas pilvo ertmėje esantis efuzija ir pradedamas žarnyno patikrinimas. NK vieta dažniausiai nustatoma pagal pasmaugtų žarnyno kilpų būklę: virš kliūties jos išsipūtusios, žemiau – sugriuvusios. Geriausia žarnyno apžiūrą pradėti nuo ileocekalinio kampo. Dažnai toks NK vietų patikrinimas ir nustatymas yra sunkus dėl stipraus žarnyno pūtimo. Kai obstrukcija lokalizuota gaubtinėje žarnoje, storoji žarna paprastai smarkiai paburksta. Šis ženklas yra labai būdingas, ir jį atradę turėtumėte nedelsdami pradėti tikrinti, ar gerai. Jei patologija yra pačiame OC arba paskutinėje klubinės žarnos dalyje, obstrukcijos priežastis nustatoma nedelsiant. Tuo pačiu metu imamasi priemonių, kad žarnyno kilpos neatvėstų ir neišdžiūtų.
Judėdami nuo ileocekalinio kampo aukštyn išilgai TC, jie pasiekia kliūties vietą. Staigaus pilvo pūtimo ir turinio perpildymo atveju pirmiausia reikia ištuštinti žarnas. Tai žymiai sumažina operacijos traumą ir palengvina jos atlikimą. Be to, išsiplėtusios žarnos turinio pašalinimas (dekompresija) prisideda prie ankstyvo žarnyno sienelės tonuso atstatymo, jos aprūpinimo krauju, intraintestininio slėgio mažinimo, ankstyvo peristaltikos atstatymo ir pooperacinio paralyžinio NK reiškinių pašalinimo.
Žarnynams ištuštinti sustingusiam turiniui dažnai naudojami uždari (transnazaliniai) TB intubacijos metodai su zondu su keliomis skylutėmis, tuo pat metu jau ant operacinio stalo siurbiamas užsistovėjęs turinys (4 pav.). Panaši dekompresija tęsiama ir pooperaciniu laikotarpiu. Jei nėra ilgo specialaus zondo, galite naudoti įprastą zondą, įkištą į skrandį arba į pradinę gaubtinės žarnos dalį.
4 pav. Transnazalinė tuberkuliozės intubacija
Kai kuriais atvejais, jei neįmanoma naudoti uždaro metodo, kyla žarnyno plyšimo pavojus, jie imasi entrostomijos arba žarnyno evakuacijos per gestrostomą. Žarnyno ištuštinimas enterotomijos būdu atliekamas per kolapsuotą žarną, t.y. žemiau kliūties. Kai žarnynas nekroziškai pakeičiamas, jo distalinis segmentas išimamas iš chirurginio lauko ir proksimalinis segmentas per jį perkertamas sveikuose audiniuose ir pašalinama rezekuojama žarnyno dalis.
Skrandžio ir viršutinių žarnų dekompresiją rekomenduojama atlikti tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu, taip pat naudojant specialų zondą, įvestą per gastrostomiją (Yu.M. Dederer, 1971), siekiant ištuštinti žarnyno kilpas, nes su cekostomija (D.A. Arapov ir V.V. Umansky, 1971).
Pagrindinis chirurginės intervencijos tikslas yra pašalinti mechaninę kliūtį arba sukurti žarnyno turinio aplinkkelį. Naudojamų priemonių pobūdis priklauso nuo obstrukcijos priežasčių, žarnyno ir paciento būklės. Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, reikia siekti visiško priežasties pašalinimo, iki žarnyno rezekcijos su tarpžarnyno anastomozės įvedimu (sąaugų išpjaustymas, žarnyno rezekcija dėl naviko, žarnyno disekacija pašalinant tulžies akmenis ir kt.). Ši taisyklė netaikoma storosios žarnos nepraeinamumui, kurią gydant tuo pačiu metu taikant tarpžarnyno anastomozę, nepakanka siūlių ir išsivysto peritonitas. Tik tuo atveju, jei navikas yra dešinėje pusėje, trukdantis OC, jauniems pacientams, kuriems yra nepažengęs NK, tinkama dešinės pusės hemikolektomija su ileotransverse anastomoze (5 pav.). Kitais atvejais tinkamesnės laikomos dviejų ir trijų etapų operacijos. Dviejų etapų operacija – žarnyno, kurioje yra navikas, rezekcija, pridedant nenatūralią išangę (AP), antroji stadija – anastomozė tarp aduktyviosios ir eferentinės kilpos.
5 pav. Dešinė hemikolektomija (schema): a - žarnyno rezekcijos ribos (tamsuotas); b — taikoma ileotranseverzoanastomozė
Trijų etapų operacija – cekostomos arba nenatūralios ZP iškrovimas arti obstrukcijos vietos; OC srities rezekcija su naviku su tarpintestine anastomoze; uždarytos cekostomos.
Jei yra žarnyno susiaurėjimas su sąaugomis ar virvelėmis, jis pašalinamas jį išpjaustant. Kai žarnyną sutraukia lituotas priedas (40), klubinės žarnos divertikulas ar kiaušintakis, šių organų viršūnėse perpjaunamos sąaugos, kad neatsidarytų jų spindis. Volvulo metu žarnynas ir jo žarnynas nuvertėja (pasuka) priešinga volvulo krypčiai. Kai kuriais atvejais (sigmoidinės gaubtinės žarnos volvulus, aklosios žarnos) detorsija papildoma fiksavimo operacija. Esant sigmoidinės OC volvului ir dideliems jo sienelių pokyčiams, rekomenduojama atlikti dviejų etapų žarnyno rezekciją. Pirmajame etape pašalinama atitinkama žarnyno dalis ir sumalamas nenatūralus virškinimo traktas, antrajame – pašalinamas.
Tulžies akmenligės sukeltam PC atliekama enterotomija, pašalinamas akmuo ir susiuvamas žarnyno pjūvis.
Pašalinus kliūtį, įvertinama pažeistos žarnos kilpos gyvybingumo būklė, tačiau jei ji aiškiai negyvybinga, jos rezekcija atliekama dar prieš kliūties pašalinimą. Tokiu atveju pirmiausia reikia sutvarstyti ar bent iš karto suspausti mezenterijos kraujagysles. Tai turėtų būti daroma siekiant išvengti nuodingų medžiagų, tekančių iš žarnyno smaugimo kilpos.
Jei žarnyno gyvybingumas sutrikęs ir akivaizdi jo nekrozė, atliekama žarnyno rezekcija (6 pav.). Reikia atsiminti, kad žarnyno nekrozė prasideda nuo CO ir jos požymių serozinėje membranoje gali nebūti. Norint nustatyti žarnyno gyvybingumą, naudojami keli metodai. Sušilus išvaizdą pakeitęs žarnynas, jei gyvybingas, dažniausiai pasidaro rausvas, atsiranda peristaltika, ryškus kraujagyslių pulsavimas. Gyvybingo žarnyno pilvaplėvė dažniausiai blizga. Norint greičiau identifikuoti pastarąjį, į abejotinos žarnyno srities mezenteriją galima suleisti 0,2–0,3 ml 0,01% acetilcholino tirpalo santykiu 1:10.
6 pav. TB rezekcija:
a — mezenterijos sankirta, jos pleišto formos rezekcija; b — žarnyno susikirtimas tarp spaustuvų; c — anastomozės susidarymas nuo galo iki galo; d – galutinis plonosios žarnos anastomozės vaizdas
Gyvybingas žarnynas reaguoja su greitu stiprios peristaltikos atsiradimu [V.V. Ivanovas, 1966]. Tam naudojamas transiliuminavimas – liuminescenciniai tyrimai (M.Z. Seagal, 1973). Žarnyno gyvybingumas nustatomas naudojant vietinę žarnyno termometriją pagal temperatūros skirtumą tarp sveikų ir pakitusių žarnų. Didesnis nei 2 o C temperatūros skirtumas rodo gilų žarnyno sienelės pažeidimą (K.Ya. Chuprakova ir L.A. Kozmina, 1973).
Žarnos sienelės gyvybingumui nustatyti naudojamas „šlapio popieriaus“ simptomas: jeigu susidarius raukšlei nuo žarnyno sienelės ji neišsitiesia, vadinasi, žarnyno kilpa negyvybinga.
Visais atvejais, įtarus žarnyno sienelės negyvybingumą, rekomenduojama atlikti jos rezekciją.
Kai tarp plonosios ir sigmoidinės OC susidaro mazgas, mazgas atrišamas po to, kai sigmoidinis OC ištuštinamas naudojant punkciją. Jei tarp gaubtinės žarnos kilpų esančio mazgo atrišti neįmanoma, tuomet reikia išardyti mazgą sudariusią žarnos kilpą ir atlaisvinti pasmaugtą žarnos kilpą, o tada atkurti išpjaustytos žarnos vientisumą.
Jei yra invaginacija, atliekama dezinvaginacija (7 pav.). Po to gali prireikti žarnos sienelę pritvirtinti prie priekinės šoninės pilvo sienelės pertraukiamais siūlais. Jei dezinvaginacijos atlikti neįmanoma arba įvestas žarnynas nekrozinis, atliekama žarnyno rezekcija.
7 pav. Dezinvaginacija: a - įprastinis metodas; b - pagal Hutchinsoną; c – pagal Feldmaną
Esant obstrukcinei NK, pašalinama kliūtis, trukdanti žarnyno spindžiui (sąaugų, sukėlusių obstrukciją, išpjaustymas). Atliekant rezekciją, reikia išardyti žarną proksimaliai nuo kliūties 20-30 cm atstumu, reikia ištuštinti didelį kiekį skysčio, susikaupusio žarnyno spindyje. Pastarosios reikšmė labai didelė mažinant intoksikaciją, panaikinant spaudimą žarnyno sienelėms ir atkuriant jos tonusą. Šiuo tikslu ant priešingo mezenterinio tvirtinimo krašto uždedamas piniginės siūlas arba jo centre atidaromas žarnyno spindis. Į pastarojo spindį įkišamas 10-12 mm skersmens ir apie 15 cm ilgio stiklinis vamzdelis, prie kurio pritvirtinamas guminis vamzdelis. Piniginės siūlas suveržiamas aplink vamzdelį, bet nesurišamas. Asistentas padeda ištuštinti žarnyno turinį be reikalo nespaudžiant.
Ištuštėjus žarnyno turiniui, vamzdelis išimamas iš spindžio, užrišamas piniginės siūlas ir ant viršaus uždedamos kelios pertrauktos siūlės. Nemažai autorių rekomenduoja ypač sunkiais atvejais atlikti enterostomiją vienoje ar keliose vietose.
Žarnyno rezekcija turi būti atliekama sveikuose audiniuose. Tokiu atveju pritraukiamojo kelio rezekcija atliekama dideliu atstumu – iki 50 cm nuo nekrozės srities, o pagrobimo kelio – iki 20 cm. Esant plačiajai žarnyno nekrozei, Trasylol skiriamas operacijos metu 1 val. - 2 dienos pooperaciniu laikotarpiu.
Anastomozę po žarnyno rezekcijos geriausia atlikti nuo galo iki galo (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Atliekant nekrozinio žarnyno rezekciją, reikia pašalinti ir nekrozinį žarnyną, nes jo palikimas gali sukelti peritonitą ir mirtį. Peritonitas ir sunki paciento būklė nėra kontraindikacija negyvybingo žarnyno rezekcijai. Tais atvejais, kai NK sukelia uždegiminiai infiltratai ir galingas adhezinis procesas, atliekamos šuntavimo anastomozės. Baigus operaciją, pilvo ertmė nusausinama, drėkinama antibiotikų tirpalu (intraoperacinė sanitarinė priemonė) ir sandariai susiuvama. Esant indikacijoms, pilvo ertmė drenuojama, kad nutekėtų eksudatas ir pooperaciniu laikotarpiu būtų skirti antibiotikai. Intraoperacinis išsiplėtusios žarnos dalies iškrovimas padeda atkurti žarnyno sienelių mikrocirkuliaciją, jos tonusą ir peristaltiką. Išsiplėtusio segmento iškrovimas gali būti pasiektas per nosį įvedant perforuotus zondus į TC operacijos metu arba įvedant panašius zondus per gastro- ar cekostomiją (8, 9 pav.).
8 pav. TB intubacija per gastrostominį vamzdelį
9 pav. TB intubacija per cekostomiją
Pooperaciniu laikotarpiu atliekamas terapinių priemonių kompleksas, skirtas užkirsti kelią šoko būsenai ir pašalinti pacientą nuo jo, koreguoti vandens-druskos ir baltymų apykaitos sutrikimus, užkirsti kelią ir gydyti komplikacijas. Aktyvi infuzinė terapija atliekama tol, kol paciento būklė stabiliai pagerėja. Pirmosiomis dienomis skrandis ir viršutinė žarna ištuštinama nosies žarnų vamzdeliu. Sunkios tuberkuliozės parezės atvejais enterostomija tradiciškai atliekama vienoje ar keliose vietose. Pastaraisiais metais mūsų stebėjimai rodo, kad intraoperacinė nosies ir žarnyno intubacija leidžia net ant operacinio stalo greitai ištuštinti žarnyną nuo puvimo turinio ir dujų, atkurti žarnyno sienelių tonusą, pagerinti jo kraujotaką ir motorinę funkciją. Mūsų patirtis rodo, kad intraoperacinė nosies ir žarnyno intubacija yra gana efektyvi priemonė pašalinti organizmo intoksikaciją ir atkurti žarnyno motoriką.
Pooperaciniu laikotarpiu pacientas nuolat stebimas, nustatomi hemodinamikos parametrai, matuojamas paros skysčių netekimas (skysčių kiekis, išsiskiriantis iš skrandžio ir žarnyno per endotrachėjinį vamzdelį, vemiant ir kt.).
Pagrindiniai pacientų, sergančių NK, gydymo po operacijos tikslai:
1) kūno vidinės aplinkos pokyčių atstatymas ir normalios jo sudėties palaikymas;
2) tiksliai kompensuoti ir palaikyti normalų intraląstelinio, tarpląstelinio skysčio ir apskritai cirkuliuojančio kraujo tūrį, apskaičiuojant išorinius nuostolius (vėmimą) ir vidinius judesius (transudaciją į pilvo ertmę ir žarnyno spindį), taip pat „nepastebiamus“ nuostolius po diurezės kontrolė;
3) organizmo elektrolitų balanso atkūrimas;
4) baltymų nuostolių kompensavimas perpylus plazmą ir baltyminius preparatus;
5) NV pažeidimų pašalinimas;
6) gyvybiškai svarbių organų veiklos gerinimas;
7) bcc atkūrimas;
8) hemomikrocirkuliacijos sutrikimų šalinimas ir kraujo reologinių savybių gerinimas;
9) kova su skausmo šoku (vaistai, analgetikai);
10) hipoksijos, anoksijos ir smegenų edemos profilaktika – deguonies terapija ir plazmos perpylimas;
11) kepenų funkcijos palaikymas infuzuojant gliukozės tirpalus su insulinu, skiriant vitaminus, glutamo rūgštį, baltymus lengvai virškinama forma;
12) skysčių kiekio organizme ir onkotinio kraujo spaudimo atstatymas;
13) inkstų aprūpinimo krauju gerinimas, tiksli diurezės kontrolė;
14) kova su intoksikacija (detoksikacija) įvedant plataus veikimo spektro antibiotikus į pilvo ertmę, žarnyno spindį ir parenteraliai, atsargiai šalinant transudatą iš pilvo ertmės, gydant žarnyno kilpas;
15) kovojant su žarnyno kilpų pertempimu ir žarnyno judrumo atkūrimu pašalinant žarnyno turinį operacijos metu, žarnyno dekompresiją pooperaciniu laikotarpiu nuolat siurbiant skrandžio turinį, stimuliuojant jo motorinę funkciją;
16) parenterinė mityba;
17) kraujo proteolitinio aktyvumo sumažėjimas;
18) organizmo imunoaktyvių jėgų stimuliavimas.
Visos šios terapinės priemonės turi būti individualizuotos, atsižvelgiant į tam tikros formos ir konkrečiam pacientui ligos eigos ypatybes.
To paties paciento organizme vyksta labai įvairūs procesai, todėl gydymas turi būti kompleksinis. Norint įvykdyti abu reikalavimus – individualų požiūrį ir sudėtingumą, būtina žinoti konkretaus paciento organizme vykstančių procesų pobūdį ir mokėti juos įvertinti kiekybiškai.
Kiekvienu konkrečiu atveju būtina žinoti ir mokėti apskaičiuoti, kiek reikia suleisti konkretaus tirpalo, kurį geriausia supilti į tokiu atveju- plazmos, gliukozės ar druskos tirpalai, izotoniniai ar hipertoniniai tirpalai ir kt. Įvairius sutrikimus, atsirandančius paciento organizme dėl NK, galima suskirstyti į šias pagrindines grupes:
1) svarbiausių žmogaus organizmo komponentų – vandens, elektrolitų, plazmos, ląstelių baltymų, raudonųjų kraujo kūnelių praradimas, dėl kurio sutrinka homeostazė;
2) reguliavimo mechanizmų diskoordinacija – nervingas endokrininė sistema, fermentiniai procesai;
3) distrofiniai procesai gyvybiškai svarbių organų ląstelėse, atsirandantys dėl intoksikacijos ir organizmo vidinės aplinkos sudėties sutrikimo.
Pastaraisiais metais pasiekta pažanga gydant NK daugiausia siejama su homeostazės atkūrimu, skysčių, baltymų ir elektrolitų praradimo papildymu. Pastaruoju metu, tobulėjant mūsų žinioms apie vidinės organizmo aplinkos sutrikimų pobūdį, vis svarbesnės tampa intensyvios terapijos priemonės, kuriomis siekiama koreguoti reguliavimo mechanizmus. Šiuolaikiniai vidinės kūno aplinkos pokyčių pobūdžio tyrimo metodai padeda tiksliai įvertinti paciento organizme vykstančių patologinių procesų pobūdį. Tačiau dauguma šių metodų reikalauja tam tikro laiko, sudėtingos įrangos, todėl yra mažai naudingi skubios chirurgijos atveju, ypač regioninėmis sąlygomis. Remdamiesi tuo, galite naudoti paprastais būdais kiekybinis vandens, druskų, baltymų tūrio sutrikimų, kraujo tūrio pokyčių ir kt. įvertinimas, kuris gali padėti chirurgui parengti teisingą gydymo planą.
Pavyzdžiui, norint nustatyti dehidratacijos formą, pakanka žinių apie kliniką, dishidrijos simptomus ir kraujo bei šlapimo tyrimus. To reikšmė labai didelė, nes intensyvios terapijos priemonės, kurios gelbsti gyvybę esant vienai dehidratacijos formai, gali būti žalingos ar net pražūtingos kitoje. Vėlyvoje ligos stadijoje CBS sutrikimo kompensavimas tampa ypač svarbus. Čia būtina tiksliai žinoti vykstančių pokyčių pobūdį, nes acidozės (daugeliu atvejų stebimos vėlesnėse ligos stadijose) ir alkalozės terapinės priemonės yra diametraliai priešingos. Ūminio NK vėlyvosiose stadijose daugeliu atvejų stebima metabolinė acidozė. Kompensuojant vandens ir elektrolitų nuostolius, gali būti svarbu naudoti antinksčių žievės preparatus, dalyvaujančius reguliuojant vandens ir druskos apykaitą.
Šiuos vaistus pooperaciniu laikotarpiu galima skirti tik pagal griežtas indikacijas, kai iš tiesų yra įtikinamų antinksčių žievės funkcijos išsekimo įrodymų. Kita vertus, gliukokortikoidai pagerina hemodinaminius parametrus šoko metu, nes prisideda prie sienelių, kapiliarų tankinimo ir jų pralaidumo sumažėjimo, sustiprina kraujagyslių lygiųjų raumenų elementų reakciją į spaudimo impulsus ir norepinefriną, normalizuoja elektrolitų mainus. miokardo ir kraujagyslių sienelės (Yu.M. Dederer, 1971).
Būtina skubiai kompensuoti baltymų nuostolius, kuriems rekomenduojama perpilti skysčius, kuriuose yra plazmos baltymų, arba didelės molekulinės plazmos pakaitalų tirpalus. Jų nuostolių kompensacija, kuri nėra tokia skubi, kaip kompensacija už intraląstelinių baltymų praradimą, susideda iš parenterinio aminorūgščių tirpalų, baltymų hidrolizatų vartojimo ir baltymų vartojimo per burną su maistu. Dėl to, kad tarpląsteliniai baltymai prarandami daugiausia dėl transudacijos į pilvo ertmę, spindį ir užsikimšusios kilpos sienelę, šiuos nuostolius galima apytiksliai įvertinti išmatavus transudato tūrį pilvo ertmėje, obstrukcinės medžiagos turinį. (arba smaugimo) kilpą ir nustatant baltymų procentą jose. Galite naudoti apytikslį skaičiavimą, pagrįstą vidutiniu baltymų kiekiu transudate: šviesiame arba rausvame transudate yra 2–3% baltymų; esant tamsiai hemoraginei spalvai, baltymų kiekis jame padidėja iki 4-5%. Ląstelių baltymų praradimas turėtų būti kompensuojamas atsižvelgiant į tai, kad žmogaus dienos baltymų poreikis yra vidutiniškai 100-120 g.
Praradus plazmos baltymus, skubiausia užduotis yra pašalinti hemodinamikos sutrikimus, pirmiausia normalizuojant onkotinį spaudimą ir atitinkamai atkuriant tūrį.
Šiuo tikslu gali būti naudojami tik koloidiniai didelių molekulinių junginių tirpalai, kurie gali suteikti pakankamai KODO. Be plazmos ir kraujo serumo, gali būti naudojami ir nebaltyminio pobūdžio didelės molekulinės plazmos pakaitalų (poligliucino, dekstrano) tirpalai. Šios medžiagos atlieka onkotinio slėgio palaikymo funkciją. Ekstraląstelinio baltymo (plazmos) praradimas turi būti skubiai kompensuojamas net prieš operaciją, nes sumažėjęs kraujo tūris sukelia šoką.
Intraląstelinių baltymų praradimas kompensuojamas parenteriniu būdu leidžiant aminorūgščių tirpalus, baltymų hidrolizatus ir vartojant per burną baltymų.
Norint padengti ekstraląstelinio baltymo praradimą, būtina perpilti plazmą arba serumą ne mažiau kaip pusę skysčio, pašalinto iš žarnyno spindžio ir pilvo ertmės, tūrio.
Kad būtų patenkintas minimalus organizmo baltymų, suvartojamų dėl medžiagų apykaitos procesų, poreikis, pakanka įvesti 300-400 ml plazmos per dieną.
Ekstraląstelinio baltymo pakeitimas ypač svarbus priešoperaciniu laikotarpiu ir operacijos metu, kai reikia greitai pašalinti hemodinamikos sutrikimus, atkurti bcc ir išlaikyti skysčius kraujagyslių dugne didinant onkotinį spaudimą [Yu.M. Dederer, 1971]. Pooperaciniu laikotarpiu baltymų netekimas dėl transudacijos procesų praktiškai nepastebimas, baltymų netenkama vykstant natūraliems medžiagų apykaitos procesams, todėl jų parenteralinis vartojimas gali būti nutrauktas, kai atsistato žarnyno funkcija ir galima juos vartoti su maistu.
Sprendžiant, kokį plazmos kiekį perpilti NK sergančiam pacientui, būtina atsižvelgti tiek į ligos trukmę, tiek į bendrą paciento būklę. Pirmiau pateiktos taisyklės yra naudingos kaip vadovas nustatant ekstraląstelinio baltymo praradimą, kai aplinkybės neleidžia imtis sudėtingesnių tyrimo metodų.
Esant strantuliacinėms NK formoms, taip pat pastebimas reikšmingas kraujo tūrio sumažėjimas, dėl kurio atsiranda rimtų hemodinamikos sutrikimų. Nustatyta (Yu.M. Dederer, 1971), kad BCC su smaugimo formomis gali sumažėti 30% ar daugiau.
Vandens ir elektrolitų nuostoliai NK metu turi būti greitai ir tinkamai kompensuojami. Tuo pačiu metu svarbu žinoti dehidratacijos, besivystančios ūminio NK metu, pobūdį, nes skirtingų pastarųjų tipų terapinės priemonės nėra vienodos.
Būtina išspręsti du pagrindinius klausimus: 1) kiek pacientas neteko skysčių ir 2) kokius tirpalus ir kokiais santykiais reikia leisti.
Senyviems ir senyviems pacientams skysčių patekimas į kraują sukelia papildomą įtampą širdžiai, jei didelis kiekis suleidžiamas greitai, neatsižvelgiant į individualias širdies ir kraujagyslių sistemos būklės ypatybes. Kiekviename konkrečiame stebėjime individualiai sprendžiamas infuzinės terpės ar optimalių kelių terpių derinių parinkimas, skysčio tūris, jo pasiskirstymas laike ir vartojimo seka. Tirpalų vartojimo greitis pacientams, kuriems yra sunkus širdies susitraukimo funkcijos sutrikimas, neturi viršyti 60 lašų/min.
Esant pradiniam hipohemodinaminei kraujotakos sutrikimo tipui, manoma, kad patartina vaistus leisti tokia seka: gliukozės tirpalai, baltyminiai vaistai, druskos tirpalai. Esant ryškiai hiperdinaminei kraujotakai, infuzinė terapija pradedama fiziologiniais tirpalais, vėliau įvedami gliukozės tirpalai ir baltymų preparatai.
Norint normalizuoti hemomikrocirkuliaciją ir pagerinti metabolinę acidozę, patartina pasiekti vidutinį hemodiliuciją (hematokritas 35) ir pašildyti suleidžiamus tirpalus iki kūno temperatūros.
Koloidiniai tirpalai ir baltymų preparatai (plazma, albuminas, baltymai) kartu su kristaloidais veiksmingai šalina hipovolemiją. Kai vyrauja tarpląstelinės hipohidratacijos reiškiniai, naudojami natrio chlorido tirpalai su ribota gliukozės infuzija, kuri skiriama tik kompensavus ekstraląstelinio skysčio osmosinį trūkumą. Jei vyrauja ląstelių hipohidratacijos reiškiniai, infuzinę terapiją reikia pradėti nuo izo- arba hipotoninių gliukozės tirpalų, skirtų vandens nuostoliams kompensuoti.
Hidrojoninių sutrikimų korekcija turi atitikti šiuos reikalavimus: 1) ląstelinio skysčio netekimo papildymas; 2) viso vandens kiekio atkūrimas, pirmiausia intraląstelinėje erdvėje; E) kombinuotas skysčių praradimo ekstraląstelinėje erdvėje papildymas ir elektrolitų trūkumas.
Pakaitinei terapijai reikia: a) bazinio tirpalo vandens nuostoliams kompensuoti (gliukozės, fruktozės tirpalas); b) pagrindinis tirpalas vandens ir elektrolitų praradimui kompensuoti Rinter-Lactate tirpalas; c) trys tirpalai elektrolitų praradimui kompensuoti: natrio chloridas, natrio laktatas, kalio chloridas.
Kai elektrolito sudėtis normalizuojama naudojant kalio chlorido tirpalą, CBS sustoja.
Sutrikusio natrio balanso kompensavimas atliekamas atsižvelgiant į natrio kiekį plazmoje.
Nors pooperaciniu laikotarpiu diurezė išlieka neigiama, kalio vartojimo reikėtų susilaikyti, o jei pakanka diurezės, priešingai, kalio skyrimas turėtų būti svarbus.
Organizmo energijos sąnaudoms padengti suleidžiama 600-1000 ml 10%, 20% gliukozės tirpalų, pridedant reikiamą insulino kiekį (1 vienetas insulino 4 g gliukozės). Miokardo metabolizmui palaikyti naudojama kokarboksilazė, adenozino trifosforo rūgštis, vitaminų preparatai, širdies glikozidai.
Gliukozės kiekis ribojamas iki 1 litro, atsižvelgiant į šias aplinkybes: organizmas praranda skysčius neprarasdamas elektrolitų, išgaruodamas per odą ir kvėpuodamas. Šie nuostoliai sudaro apie 1 litrą, likę nuostoliai (su šlapimu, prakaitu, maistinėmis sultimis) atsiranda kartu su elektrolitų netekimu, todėl juos reikia pakeisti fiziologiniais tirpalais ar kitais skysčiais, kuriuose yra elektrolitų.
Baltymų turinčių skysčių kiekis, kaip taisyklė, yra apie 20-25% viso suvartoto skysčio tūrio (kol pacientas nepradės gerti baltymų turinčias medžiagas).
Likęs skysčio kiekis suleidžiamas polielektrolitinių izotoninių fiziologinių tirpalų pavidalu, kurių tūris pirmosiomis dienomis po operacijos buvo 1,5-2 l/d. Kai pacientas pradeda gerti, suleidžiamo druskos tirpalo kiekis sumažėja. Išsiurbiant virškinamojo trakto turinį intubacijos būdu, fiziologinių tirpalų kiekis didėja pagal evakuojamo turinio kiekį.
Norint daugiau ar mažiau teisingai apskaičiuoti skysčių ir elektrolitų nuostolius, būtina žinoti klinikinius konkrečios būklės požymius. Apsinuodijimo vandeniu požymiai yra seilėtekis, ašarojimas, vėmimas, viduriavimas, odos patinimas ir padidėjusio intrakranijinis spaudimas(galvos skausmas, dezorientacija, raumenų trūkčiojimas, bradikardija, hipertenzija). Apsinuodijimo druska požymiai yra anoreksija, pykinimas, vėmimas, užkimimas, poodinė edema, plaučių edema, ascitas, hidrotoraksas. Bendrieji druskos trūkumo simptomai: silpnumas, motorinis neramumas, „tyla skrandyje“, vėliau – periferinių kraujagyslių kolapsas. Kadangi minėti požymiai iš dalies yra nespecifiniai, labai pageidautina nustatyti hematokrito, chlorido ir natrio kiekį kraujyje.
Pooperaciniu laikotarpiu labai svarbu tinkamai kompensuoti kalio jonų praradimą. Jo kiekis virškinimo sultyse ir prakaite yra 2-3 kartus didesnis nei plazmoje, todėl per didelis virškinimo sulčių netekimas per vėmimą gali sukelti didelį kalio trūkumą organizme. Tai palengvina ir prakaitavimas, kuris kai kuriems pacientams būna gana gausus. Pooperaciniu laikotarpiu, kai diurezė normalizuojasi, skiriamas kalio chloridas (2,5 g 1 litre izotoninio gliukozės tirpalo).
Jei priešoperacinis kalio trūkumas buvo nedidelis ir pooperacinis laikotarpis praeina sklandžiai, šio kiekio pakanka minimaliam paros poreikiui patenkinti. Tais atvejais, kai pacientas patenka pavėluotai, taip pat pooperaciniu laikotarpiu, netenkama nemažo kalio kiekio, todėl padidėja kalio chlorido tirpalo kiekis. Atsižvelgiant į tai, kad virškinimo sultyse yra vidutiniškai 10 mekv/l kalio, kiekvienam litrui evakuoto turinio reikia skirti 0,75 g kalio chlorido (250 ml 0,3 % tirpalo).
Be to, kalio kiekis, kurio pacientas turėtų netekti prieš operaciją. Iš organizmo per dieną vidutiniškai išsiskiria 70-100 mekv (2,7-4 g) kalio (Yu.M. Dederer, 1971); jei ligos trukmė yra 3 dienos ir per šį laikotarpį pacientas nevalgė ir nebuvo duotas kalio papildų, tai kalio netekimas yra ne mažesnis kaip 210 mEq (8,1 g), o tai atitinka 15 g kalio chlorido. Atsižvelgiant į tai, kad organizme yra kalio atsargų ir kyla pavojus greitai patekti į per didelius kiekius, šie nuostoliai turėtų būti kompensuojami palaipsniui.
Skiriant kalio tirpalus, būtina laikytis kai kurių taisyklių: 1) būtinai būtina diurezė - 40-50 mg ekv/val.; 2) tirpaluose turi būti ne daugiau kaip 30-40 mekv kalio litre; 3) didžiausia paros dozė - 3 mEq 1 kg svorio; 4) didžiausias vartojimo greitis – 20 mEkv/val. Perdozavus, gali sustoti širdis, kai koncentracija serume yra 7-14 mekv/l. Kalio perdozavimą geriausiai atpažįsta EKG pokyčiai (Yu.M. Dederer, 1971).
Pirmosiomis pooperacinio laikotarpio dienomis būdingiausias CBS pokytis yra metabolinė acidozė. Ateityje, ypač ilgai siurbiant žarnyno turinį, gali išsivystyti hipokaleminė alkalozė, kuri paaiškinama kalio praradimu virškinimo sultyse ir šlapime. Be to, stresinės situacijos metu padidėjusi antidiurezinio hormono aldosterono sekrecija antinksčių liaukose taip pat padidina kalio išsiskyrimą. Aldosteronas smarkiai sumažina natrio išsiskyrimą ir padidina vandens rezorbciją inkstuose bei prisideda prie COD sumažėjimo tarpląstelinėje erdvėje (A.S. Sons ir I.F. Lvov, 1966). Autoriai parodė, kad vartojant mineralokortikoidų, natrio kiekis kraujo serume žymiai padidėja, o tai yra neaktyvaus natrio, kuris nedalyvauja metabolizme dėl nepakankamos mineralokortikoidų sekrecijos antinksčių žievėje, mobilizavimo rezultatas. antinksčių žievė). Šiuo atžvilgiu mineralokortikoidai taip pat naudojami NK gydymo priemonių komplekse.
Kalio kiekiui koreguoti taip pat naudojami gliukozės ir elektrolitų mišiniai. Panangino ir kalio chlorido tirpalų pavidalu per dieną skiriama iki 200-600 mmol kalio.
Energijos sąnaudos papildomos naudojant įvairius gliukozės tirpalų ir aminorūgščių derinius (2500-3000 cal).
Siekiant pagerinti azoto pasisavinimą iš vartojamų vaistų, jie turi būti derinami su anabolinių steroidų, insulino ir vitaminų komplekso skyrimu.
Detoksikacija atliekama naudojant antitoksinius vaistus ir priverstinės diurezės metodą. CBS normalizavimas atliekamas atsižvelgiant į elektrolitų poslinkius. Metabolinė acidozė koreguojama vartojant natrio bikarbonatą, laktazolį, trisaminą, esant metabolinei alkalozei kalio trūkumas kompensuojamas įvedant dideles dozes askorbo rūgšties, fermentų inhibitorių (trasilolis 300 tūkst. vnt./d. ar jo analogai). Siekiant kovoti su infekcija, kartu su racionaliu antibiotikų vartojimu, atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą, naudojama pasyvi ir aktyvi imunizacija. Patartina parenteraliniu arba geriamuoju kalio chlorido tirpalų duoti tokį kiekį, kuris atitinka paros netekimą, 3-5 dienas po to, kai normalizuojamas jo kiekis plazmoje.
Jei yra šoko požymių, skysčiams pakeisti skiriami koloidiniai tirpalai (apie 15-20 ml/kg kūno svorio), po to elektrolitų infuziniai tirpalai. Jei šoko požymių nėra, nedelsiant pradedamas gydymas elektrolitų infuziniais tirpalais.
Reikėtų nepamiršti, kad perteklinis suleidžiamo skysčio kiekis, jei jis nėra per didelis, nekelia ypatingo pavojaus normaliai inkstų veiklai, tačiau nepageidautina, jei yra patologinių inkstų ar širdies pokyčių.
Norėdami apskaičiuoti bendrą suvartoto skysčio kiekį, sudėkite vėmalų, šlapimo (išsiskiria nuo ligos pradžios), transudato, žarnyno turinio ir „nepastebimų“ nuostolių kiekį.
Tais atvejais, kai remiantis skaičiavimais sunku atsižvelgti į skysčių netekimus nuo ligos pradžios, reikia apytiksliai įvertinti ligos trukmę, NK formą, klinikinius požymius ir ligos sunkumą. dehidratacija (sausa oda ir CO, kraujospūdis).
Paprastas, nors ir ne itin tikslus, skysčių praradimo apskaičiavimas gali būti atliktas remiantis hematokritu, naudojant Vandall formulę:
kur G yra hematokrito rodiklis.
Labai svarbu kontroliuoti išskiriamo šlapimo kiekį, ypač pooperaciniu laikotarpiu. Normalaus šlapimo kiekio susidarymas per dieną (1400 ml) yra gana patikimas suleidžiamo skysčio kiekio pakankamumo rodiklis. Tam į šlapimo pūslę įvedamas kateteris ir kas valandą matuojamas šlapimo kiekis (paprastai per valandą išsiskiria 50-60 ml).
Būtina tiksliai atsižvelgti į įvežamo ir iš organizmo pašalinto skysčio kiekį. 70 kg sveriantis pacientas turi gauti 3,5 litro skysčių per dieną ir tiek, kiek jis netenka dėl drenažo ar vėmimo.
Bendrosios dehidratacijos gydymas susideda iš pagrindinių tirpalų ir gliukozės tirpalų vartojimo. Įvadas hipertoniniai tirpalai yra griežtai kontraindikuotinas, nes net laikinas osmosinio slėgio padidėjimas tarpląstelinėje erdvėje padidins ląstelių dehidrataciją ir tam tikrą laiką pablogins paciento būklę [Yu.N. Dederer, 1971].
Tinkamas vartojamo skysčio ir elektrolitų dozavimas gali būti atliekamas, jei žinomi jų nuostoliai, naudojant šiuolaikinius EBV tyrimo metodus. Tačiau pacientams, sergantiems NK, daugeliu atvejų didelė dalis laboratorinių tyrimų negali būti atlikti, nes jie užima per daug laiko, o per 1-2 valandas, kurias turi chirurgas, jis turi ne tik įvertinti EBV tirpalų praradimo laipsnį, bet taip pat turi laiko paruošti pacientą. Be to, šie pacientai dažnai patenka į naktį, kai laboratorija nedirba, o daugumoje ligoninių, ypač kaimo, EBV tyrimai dažniausiai neatliekami.
Taigi, jei moksliniam darbui šie tyrimai yra neabejotinai vertingi, tai praktiniame darbe chirurgas turi pasikliauti klinikiniais duomenimis ir kai kuriais paprastais laboratoriniais tyrimais, kuriuos galima atlikti daugumoje gydymo įstaigos. Tokiais atvejais turėtumėte atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:
1) paciento nusiskundimai ir ligos istorija (troškulys, pykinimas, vėmimo dažnis, ligos trukmė, vėmimo kiekis, šlapimo kiekis);
2) tyrimo duomenys (odos turgoras, CO sausumas, pulsas, kraujospūdis, NS sutrikimai);
3) paimto ir išskiriamo skysčių kiekis (šlapimas, vėmalai, aspiruotas skrandžio ir žarnyno turinys);
4) hematokrito rodiklis;
5) baltymų kiekis kraujo plazmoje;
6) elektrolitų kiekio kraujo plazmoje nustatymas;
7) elektrolitų kiekio šlapime ir evakuojamo skrandžio bei žarnyno turinio nustatymas.
Kovai su apsvaigimu NK metu siūlomos šios priemonės:
1) žarnyno spindyje ir už jos ribų esančios mikrofloros gyvybinės veiklos slopinimas per vietinius ir bendram naudojimui antibiotikai ir kiti antibakteriniai vaistai;
2) toksinių medžiagų pašalinimas iš organizmo transudato evakuacijos iš pilvo ertmės ir žarnyno turinio abdominalinės dializės būdu, taip pat pilvo organų apdorojimas paviršinio aktyvumo medžiagomis;
3) specifinių antitoksinių serumų įvedimas, tačiau dar nepasiekęs eksperimentinės stadijos;
4) nespecifinis paciento organizmo atsparumo toksinėms medžiagoms padidėjimas skiriant antinksčių hormonus.
Kadangi toksiški produktai daugiausia yra mikroorganizmų egzotoksinai ir endotoksinai, pastarųjų gyvybingumo slopinimas gali padėti sumažinti intoksikaciją. Šiuo tikslu į žarnyno spindį per zondą rekomenduojama suleisti plataus veikimo spektro antibiotikus. Tuo pačiu metu žarnyno dekompresija, atliekama naudojant šią techniką, padeda užkirsti kelią mikrobų ir nekrobiotinių procesų vystymuisi jame.
Organizmo detoksikacija pasiekiama atkuriant normalią diurezę. Tam reikia tinkamai pakeisti skysčių nuostolius. Geras detoksikacijos efektas pasiekiamas stimuliuojant, skatinant diurezę skiriant Lasix (30-40 mg) su vidutiniu hemodilutavimu. Geri toksinų adsorbentai, palengvinantys jų pašalinimą per inkstus, yra sintetinės plazmos mainų medžiagos (reopoligliucinas, neokomlensanas, hemodezas, neodezas).
Hiperbarinė deguonies terapija (HBO) ir vitaminų bei gliukozės skyrimas gali turėti tam tikros reikšmės norint normalizuoti vidaus organų veiklą. Pastarasis ypač reikalingas, kai širdies raumenį tonizuojančių medžiagų užpilai naudojami kaip energijos šaltinis.
HBOT naudojimas skatina ankstesnį homeostazės parametrų normalizavimą ir žarnyno funkcijos atkūrimą.
Deguonies terapija atliekama per pirmąsias 2-3 dienas po operacijos. Jis duoda didelę naudą, mažina hipoksiją, gerina dujų įsisavinimą žarnyne, todėl mažina pilvo pūtimą. Deguonies terapija atliekama sudrėkinta forma per kateterį. Deguonies baroterapija yra labai veiksminga.
Sunkios būklės pacientams, kuriems galima tikėtis antinksčių žievės funkcijos išsekimo, per 2-4 dienas po operacijos į suleidžiamus skysčius pridedama 100-125 mg hidrokortizono, dozę sumažinant iki 50 mg 4 diena.
Širdies vaistai skiriami priklausomai nuo širdies būklės ir kraujospūdžio. Rekomenduojama vengti naudoti stiprius kraujagysles sutraukiančius vaistus, kad būtų išvengta vėlesnio kraujagyslių kolapso. Jei yra širdies veiklos sumažėjimo požymių, į veną skiriamos strofantino (švirkščiamo kaip gliukozės tirpalų dalis mažomis dozėmis) ir kordiamino (2 ml 3-4 kartus per dieną) infuzijos. Siekiant pagerinti medžiagų apykaitos procesus, vitaminai B ir C skiriami parenteraliai (kol normalizuojasi žarnyno veikla ir pacientas gali gauti tinkamą mitybą).
Jei išsivysto anurija, pagal Višnevskį reikia atlikti juosmeninę novokaino blokadą ir skirti manitolio (500-1000 ml 10% tirpalo).
Daugiau nei 1/4 visų komplikacijų, atsirandančių pooperaciniu laikotarpiu pacientams, kuriems atliekama operacija dėl ūminio NK, yra susijusios su infekcija. Pats baisiausias infekcinė komplikacijaŪminis NK, dažnai pasireiškiantis dar prieš operaciją, yra peritonitas, kurio profilaktika ir gydymas yra vienas pagrindinių pooperacinio periodo uždavinių. Šiuo atžvilgiu būtina atlikti antibakterinį gydymą, naudojant galingiausias priemones, tokias kaip antibiotikai. Tokiu atveju nuolatinis mikrobų floros jautrumo antibiotikams stebėjimas turėtų būti laikomas nepakeičiama antibiotikų terapijos veiksmingumo sąlyga. Dažniausiai naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai: aminoglikozidai (monomicinas, kanamicinas, gentamicinas) ir pusiau sintetiniai penicilinai (oksacilinas, ampicilinas ir kt.), taip pat cefalosporinai (ceporinas), kurie skiriami į raumenis, į veną, endolimfatiškai, į pilvaplėvės ertmę.
Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų, atliekamas priemonių kompleksas: elastinis venų suspaudimas apatinės galūnės, aktyvus režimas, antitrombocitinių vaistų, tiesioginių ir netiesioginių antikoaguliantų skyrimas.
Siekiant išvengti kartais atsirandančios smulkiųjų žarnyno sienelių venų trombozės, pradedama heparinizacija (20-30 tūkst. vnt./d.).
Vienas iš pooperacinio periodo ypatumų sergant ūminiu NK yra žarnyno parezė, todėl svarbios priemonės, kuriomis siekiama ištuštinti žarnyną, atkurti jo peristaltiką ir suaktyvinti motorinę funkciją. Kova su pareze ir paralyžiuojančiu NK bei žarnyno motorinės funkcijos stimuliavimas yra svarbi pooperacinio laikotarpio užduotis.
Turinio evakavimas iš žarnyno kilpų, kurios smarkiai perpildytos skysčiu ir dujomis, yra svarbus operacijos etapas. Jei aferentinė kilpa yra šiek tiek patinusi, evakuacija neturėtų būti atliekama, o pasmaugtos žarnos kilpos turinys pašalinamas su rezekuota kilpa. Nereikėtų naudoti pasenusių metodų (pavyzdžiui, vienos iš kilpų pašalinimas, po kurio atliekama enterotomija ir žarnyno turinio evakuacija „melžimo būdu“), susijusių su aseptikos pažeidimais ir žarnyno kilpų traumavimu.
Žarnyno dekompresija atliekama parezės profilaktikai ir gydymui įvairių metodų. Veiksmingiausios iš jų yra tos, kurios užtikrina visų pirma žarnyno turinio evakuaciją iš viršutinių žarnų.
Siekiant atkurti skrandžio ir žarnyno tonusą ir motorinę funkciją pooperaciniu laikotarpiu, atliekamas nuolatinis virškinamojo trakto turinio aspiravimas.
Virškinimo trakto ištuštinimas pasiekiamas periodiškai išplaunant skrandį, naudojant ploną nazogastrinį vamzdelį, įkištą į skrandį per nosį, arba, kas yra daug efektyviau, nuolat aspiruojant plonu zondu, naudojant siurbimo prietaisus. Valomos klizmos padeda ištuštinti žarnyną ir atkurti jo tonusą. Tačiau naudojant juos reikia atsižvelgti į operacijos pobūdį. Dujų vamzdžio įdėjimas gali būti veiksmingas.
Geras drenažo efektas pastebimas, kai operacijos pabaigoje ištempiamas sfinkteris. Pacientams, kuriems neatliekama OC rezekcija, galima naudoti sifoninę klizmą.
Žarnyno ištuštinimas endotrachėjiniu vamzdeliu (nosies ir žarnyno intubacija operacijos metu) yra labai efektyvus.
Nuolatinis užsistovėjusio žarnyno turinio šalinimas zondu sumažina intoksikacijos padarinius ir pagerina jo tonusą. Be to, nuolatinė žarnyno dekompresija sukuria palankiausias sąlygas žarnyno motorikai atkurti. Kai žarnyno motorika atsistato ir atsiranda žarnyno triukšmas, siurbimas sustabdomas ir zondas pašalinamas.
Žarnyno intubacijos su zondu, įkištu transnazaliai arba (jei nurodyta) per gastrostominį vamzdelį, esmė yra ta, kad guminis arba plastikinis zondas su skylutėmis per nosį arba gastrostominį vamzdelį įleidžiamas į skrandį, dvylikapirštę žarną ir storąją žarną. Išlaikant zondą gali kilti tam tikrų sunkumų. Zondui patekus į dvylikapirštės žarnos sritį – plonosios žarnos vingį, jo galas gali atsiremti į žarnyno sienelę ir šioje vietoje jam turi būti nurodyta teisinga kryptis. Jei patologiniame procese dalyvauja didelė ar beveik visa TC, zondas gali būti perkeltas į TC pabaigą. Paskutinė anga vamzdžio sienelėje turi būti skrandžio antrume. Zodo įvedimo į skrandį vieta užsandarinama keliomis rankinės siūlėmis arba kaip Witzel gastrostomijos atveju.
Tais atvejais, kai tik apatinės TC dalys yra perpildytos skysčiu ir dujomis, patartina endotrachėjinį vamzdelį per cekostomiją į TC peroraline kryptimi (žr. 9 pav.).
Jei buvo atlikta žarnyno rezekcija ar enterotomija arba yra peritonito požymių, į pilvo ertmę įvedami mikroirrigatoriai, skirti suleisti antibiotikus. Pilvo ertmė dažniausiai sandariai susiuvama. Baigus operaciją, ištempiamas išangės sfinkteris.
Iškart pooperaciniu laikotarpiu ypač svarbi parenterinė mityba, susijusi su ribotu vartojimu per burną. maistinių medžiagų, padidėjęs audinių baltymų skilimas ir dideli azoto nuostoliai. Todėl parenteriniu maitinimu artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti siekiama koreguoti energijos ir vandens-druskų apykaitą bei atstatyti teigiamą azoto balansą (N. H. Malinovsky ir kt., 1974; A. B. Sudzhyan, 1991).
Norint užtikrinti reguliarią peristaltiką, pirmiausia būtina koreguoti vandens ir elektrolitų balansą.
Pooperacinės parezės ar žarnyno atonijos pašalinimas taip pat pasiekiamas gerinant mezenterinę kraujotaką, naudojant hiperosmolinius-hiperonkotinius tirpalus, kurių greitis yra 8 ml/kg kūno svorio. Kai kuriais atvejais, ypač esant nustatytai žarnyno atonijai, manoma, kad infuziją reikia pakartoti. Atsižvelgiama į kontraindikacijas (širdies nepakankamumą, organinį inkstų pažeidimą, dehidrataciją) ir hiperosmolinės komos riziką. Reikia atsiminti, kad dėl visų laipsnių hipoproteinemijos gali sumažėti virškinimo trakto motorika iki paralyžinio NK išsivystymo.
Žarnyno motorikai stimuliuoti naudojami ganglionus blokuojantys agentai - α ir β adrenerginiai blokatoriai (dimekolinas ir kt.), kurie slopina slopinamuosius eferentinius impulsus ganglijose ir kartu stimuliuoja žarnyno raumenų motoriką [N.M. Baklykova, 1965; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
Peristaltiką stimuliuoti (o kartu ir chlorido trūkumo papildymą) palengvina į veną suleidus 20-40 ml 10% natrio chlorido tirpalo. A.P. Chepky ir kt. (1980) subalansuotos transfuzijos terapijos fone kitą dieną po operacijos skiriama 400-800 ml 15% sorbitolio tirpalo ir 2-3 ml 20% kalcio pantotenato. Jei poveikio nėra, aminazinas papildomai skiriamas po dienos (0,2-0,3 ml 2,5% tirpalo 3-4 kartus per dieną), po to atliekama valomoji klizma.
Ši terapija tęsiasi 3-4 dienas. Nurodytas cholinesterazės inhibitorių naudojimas parasimpatinės inervacijos stiprinimui (1-2 ml 0,05% proserino tirpalo) ir m-cholinerginių vaistų (aceklidinas - 1-2 ml) su pakartotiniu valymu ir hipertoninėmis klizmomis.
Ankstyvam žarnyno motorinės funkcijos atstatymui naudojamas guanitidinas, izobarinas ir ornidas. Ornid švirkščiamas į veną 0,5-1 ml 5% tirpalo.
Aminazinas pasižymi dideliu aktyvumu [Yu.L. Shalkov ir kt., 1980], kuris naudojamas 1 ml 2,5% tirpalo 2 kartus per dieną.
Leridural anestezija turi gerą poveikį.
Sunkaus pooperacinio žarnyno parezės atvejais juosmens novokaino blokada pagal Višnevskį dažnai suteikia gerą gydomąjį poveikį. Elektrinė stimuliacija taip pat naudojama terapinių priemonių komplekse, kuriuo siekiama atkurti virškinimo trakto motorinę evakuacinę funkciją. Nesant mechaninių priežasčių ir padažnėjus peritonitui, teigiamas poveikis pasiekiamas po 4-5 elektrinės stimuliacijos seansų.
Kai atsiranda žarnyno motorinių, virškinimo ir absorbcijos funkcijų atkūrimo požymių, patartina maitinti enteriniu zondu, kuris sumažina komplikacijų, susijusių su ilgalaikio parenterinio maitinimo poreikiu, skaičių (komplikacijos kateterizuojant stambias venas, alerginės reakcijos, infekcijos rizika). Tam gali būti naudojamas nasojejunalinis zondas.
Be priemonių, skatinančių žarnyno motoriką, būtina peristaltikos atkūrimo sąlyga yra medžiagų apykaitos normalizavimas, baltymų, skysčių ir elektrolitų trūkumo kompensavimas, skiriamų vitaminų dozės didinimas ir vikasol įvedimas fone. iš kurių didėja kitų priemonių efektyvumas [Yu.N.Dederer, 1971].
Tam pačiam tikslui skiriami adrenolitiniai vaistai (jie draudžiami, kai sumažėja kraujospūdis) arba novokaino blokada, po kurios į veną infuzuojamas 10% hipertoninis natrio chlorido tirpalas (0,5 ml 10% tirpalo 1 kg paciento svorio). ). Infuziją galima kartoti 2-3 kartus per dieną. Į veną suleidus natrio chlorido, po 30 minučių atliekama sifoninė klizma.
Žarnyno motorikos stimuliavimas vaistai esant stipriai parezei, reikia derinti su nuolatiniu skrandžio turinio išsiurbimu arba, kas daug efektyviau, su žarnyno intubacija.
Pacientų maitinimas pradedamas iš karto, kai tik atkuriama skrandžio ir žarnyno evakuacijos funkcija. Esant obstrukcijai su dideliu žarnyno kilpų išsiplėtimu, peristaltika atsistato ne anksčiau kaip po 3-4 dienų. Esant storosios žarnos obstrukcinei obstrukcijai, ileo-okekaliniam invaginacijai, skrandžio ir gaubtinės žarnos motorinė funkcija, kaip taisyklė, nesutrinka. Šiems pacientams jau kitą dieną po operacijos leidžiama valgyti skystą maistą.
Po storosios žarnos rezekcijos, jei likusi žarnyno dalis funkciškai pilna, leidžiama gerti kitą dieną. Tais atvejais, kai pacientas įvedamas per nosį į žarnyną plonas zondas, gerti leidžiama kitą dieną po operacijos. Kitą dieną leistini minkštai virti kiaušiniai, želė, skysta manų košė, nedidelis gabalėlis sviesto, sultinys. Kitomis dienomis pacientų mityboje būtina užtikrinti pakankamą baltymų kiekį.
Sergant ūminiu NK, nepaisant pasiektų laimėjimų, mirtingumas išlieka didelis ir vidutiniškai siekia 13-18% (M.I. Kuzin, 1988).
Pagrindinė didelio mirtingumo priežastis – pavėluotas pacientų hospitalizavimas ir gilūs druskos, vandens ir baltymų apykaitos sutrikimai, taip pat intoksikacija, kuri išsivysto dėl žarnyno turinio irimo ir daugybės toksinių medžiagų susidarymo. . Sergant šia liga, mirtingumas lygus laikui (valandų skaičiui), kuris praėjo nuo ligos pradžios iki operacijos.
Savalaikis hospitalizavimas ir ankstyva chirurginė intervencija yra pagrindinė palankaus gydymo rezultato garantija. Statistikos duomenimis, ūminiu NK sergančių pacientų, operuotų per pirmąsias 6 valandas, mirtingumas siekia 3,5 proc., o operuotų po 24 val. – 24,7 proc. ir daugiau.
