Ideja o nametanju otvora koji bi povezivao crijevnu šupljinu s vanjskim okolišem u svrhu njezine dekompresije prvi put je dobila svoje praktično utjelovljenje u vidu operacije enterostomije, koja je izvedena na pacijentu s strangulirana kila Francuski kirurg Renaut 1772. Vashp je 1879. izvijestio o nametanju otpustne ileostome pacijentu sa stenozirajućim tumorom uzlaznog kolona. Ishod operacije bio je nepovoljan zbog trovanja živom, koju je bolesnica uzimala uoči operacije kao laksativ. MausN je prvi put postigao povoljan ishod nakon takve operacije 1883. godine. Od sada enterostomija kao metoda liječenja crijevna opstrukcija, počeo se koristiti u medicinskim ustanovama u Europi i Americi. Godine 1902. Heidenhain je na kongresu njemačkih kirurga izvijestio o primjeni enterostomije kod šest pacijenata s paralitičkom opstrukcijom, od kojih su se četiri oporavila. Do 1910. godine Krogis je doživio već 107 takvih intervencija. Termin "ileostomija" predložio je 1913. Brown, koji je izvijestio o uspješnom liječenju na ovaj način 10 pacijenata s ulceroznim kolitisom i crijevnom opstrukcijom. U Rusiji su upotrebu ileostome u liječenju peritonitisa i intestinalne opstrukcije podržali A. A. Bobrov (1899.) i V. M. Zykov (1900.).
Međutim, kako se klinički materijal nakupljao, mnogi su kirurzi počeli biti oprezni s takvim operacijama, što je bilo povezano s teškim gnojno-septičkim komplikacijama i visokom smrtnošću nakon stome. Tako je I.I.Grekov 1912. godine preporučio zamjenu enterostomije pražnjenjem prenapetih crijevnih petlji punkcijom nakon čega slijedi šivanje ubodne rupe. Do tada su se pojavili prvi izvještaji o uspješnom liječenju intestinalne pareze pomoću sonde umetnute u želudac i dvanaesnik.
Westermann je već 1910. sažeo iskustvo liječenja 15 bolesnika s peritonitisom aktivnom aspiracijom želuca.
2. POGLAVLJE
Sadržaj i dao mu visoku ocjenu. Na prijedlog Kanavela (1916.) počela se u tu svrhu koristiti duodenalna sonda. Do 1913. Wan-gensteen je imao iskustva u liječenju 32 bolesnika s peritonitisom i intestinalnom opstrukcijom na sličan način. Važnim događajem u poboljšanju metoda intestinalne dekompresije treba smatrati prijedlog T. Millera i W. Abbotta (1934.) da se za drenažu tankog crijeva koristi sonda s gumenom manšetom na kraju. Peristaltički valovi, gurajući manšetu napuhanu kroz poseban kanal u aboralnom smjeru, trebali su osigurati napredovanje sonde duž crijevne cijevi. Zbog činjenice da se sonda često uvijala u želucu i nije prolazila u duodenum i jejunum, naknadno je dobila niz poboljšanja. Tako je 1946. M.O. Cantor predložio zamjenu manšete spremnikom napunjenim živom. Sonda se kretala kroz gastrointestinalni trakt zahvaljujući fluidnosti žive. Godine 1948. G.A. Smith predložio je fleksibilnu štiklu za kontrolu vrha stražnjice. Sonda je umetnuta u jejunum pod rendgenskom kontrolom. D. L. Larson i sur. (1962.) izumio je crijevnu cijev s magnetom na kraju. Sonda se pomicala pomoću magnetskog polja. Međutim, usprkos tehničkim poboljšanjima Miller-Abbottove sonde, kasnije se pokazalo da ova metoda nije dovoljno korisna za drenažu tankog crijeva u stanjima perzistentne pareze. Zahtijevala je dugotrajne i složene manipulacije povezane s prisilnim položajem teško bolesnih bolesnika, česte kontrolne rendgenske preglede, a osim toga zahtijevala je i prisutnost crijevne peristaltike. Kao što su predložili G. A. Smith (1956.) i J. C. Thurner et al. (1958.), sonda Miller-Abbott počela se koristiti za transnazalnu intubaciju tankog crijeva tijekom operacije.
Zanimanje za enterostomiju kao operaciju drenaže obnovljeno je nakon što je Richardson (1927.) razvio viseću enterostomu s umetanjem sonde za hranjenje u lumen crijeva za hranjenje pacijenata koji boluju od tumora želuca, kao i Hellerov (1931.) prijedlog da se koristi gastrostoma za liječenje paralitičke intestinalne opstrukcije. U isto vrijeme, F. Rankin (1931) je predložio formiranje ileostome izvan laparotomijske rane. U Rusiji je prvi put suspenzijsku enterostomiju za liječenje peritonitisa i crijevne opstrukcije izveo B. A. Petrov 1935. godine. Ali značajniji doprinos razvoju i promicanju ove metode dao je S. S. Yudin. Detaljan opis primjene viseće enterostome iznio je u djelu “Kako smanjiti postoperativnu smrtnost”.
1Gost među ranjenima u trbuh”, objavljena 1943. Ova tehnika postala je raširena tijekom Velikog Domovinski rat prilikom pružanja kirurške njege ranjenima u trbuh.
Prema A. A. Bocharovu (1947.) i S. I. Banaitisu (1949.), izvedeno je u ne manje od 12,8% operacija prostrijelnih rana abdomena s oštećenjem crijeva. U poslijeratnih godina počeo je postupni pad interesa za enterostomiju prema S.S. Yudinu. Mnogi autori upućivali su na činjenicu da u slučaju paralize crijeva dovodi do rasterećenja samo onog dijela crijeva na koji se primjenjuje. Osim toga, stvaranje visokih fistula tankog crijeva često je dovodilo do iscrpljenosti i smrti bolesnika. Stavovi o ovom pitanju promijenili su se nakon što je J. W. Baxer 1959. predložio korištenje dugih crijevnih cijevi i intubaciju cijelog tankog crijeva pri primjeni viseće enterostome.
Kod nas je tehniku dekompresije tankog crijeva putem viseće ileostome pomoću dugih crijevnih cijevi početkom šezdesetih godina detaljno razvio profesor I.D. Zhitnyuk. Od tada se naziva "retrogradna intubacija tankog crijeva prema I.D. Zhitnyuku" i već se trideset godina uspješno koristi u liječenju peritonitisa i crijevne opstrukcije.
J.M.Farris i G.K.Smith 1956. prvi su dali dubinsku analizu i potkrijepili prednosti drenaže tankog crijeva putem gastrostome. Među domaćim kirurzima, ova metoda je postala široko rasprostranjena nakon što je Yu.M.Dederer 1962. objavio rezultate liječenja pomoću gastroenterostomije za pacijente s paralitičkom crijevnom opstrukcijom.
Godine 1959. I. S. Mgaloblishvili predložio je korištenje apendikostomije za intubaciju tankog crijeva. Međutim, metoda enterostomije kroz cekostomiju, koju je 1965. predložio G. Scheide, postala je raširenija.
Pojavom novih dizajna nazoenteričnih sondi mnogi su kirurzi počeli davati prednost zatvorenim metodama intraoperativne drenaže tankog crijeva. Čak i takvi pobornici i pioniri otvorenih metoda drenaže kao što su O.H. Wangensteen i J.W. Baker počeli su koristiti nazoenterijsku drenažu u liječenju peritonitisa i intestinalne opstrukcije.
Tako su već kasnih pedesetih i ranih šezdesetih kirurzi bili naoružani nizom metoda za
Kompresija tankog crijeva i crijevne cijevi, prema H.Hamelmannu i H.Piechlmairu (1961.), postala je jednako bitan alat u operacijskom priboru kao skalpel i pinceta.
Iako je prošlo šezdeset godina od jednog od prvih izvještaja o primjeni drenaže tankog crijeva u liječenju paralitičke opstrukcije, ova je metoda u posljednja dva desetljeća postala vrlo raširena. To je postalo moguće zahvaljujući dubinskom proučavanju terapijskih mogućnosti drenaže tankog crijeva i intraintestinalne transtube terapije, kao i poboljšanju metoda i tehnika intubacije, poboljšanju dizajna enterostomskih sondi i uporabi visokokvalitetnih polimernih materijala u njihovoj proizvodnji. Utvrđeno je da terapijski učinak drenaže tankog crijeva nije ograničen samo na uklanjanje intraintestinalne hipertenzije i uklanjanje toksičnih tvari iz crijeva. Eksperimentalno je utvrđeno i klinički potvrđeno da dugotrajna drenaža tankog crijeva poboljšava mikrocirkulaciju i prokrvljenost sluznice, smanjuje opću intoksikaciju i toksemiju, pomaže u otklanjanju distrofičnih promjena na stijenci crijeva, smanjuje transudaciju tekućine u njegov lumen, vraća motoričku aktivnost i sposobnost apsorpcije, sprječava recidive paralitičke i adhezivne crijevne opstrukcije.
Postoji jednokratno pražnjenje tankog crijeva i dugotrajna drenaža. Tijekom operacije izvodi se jednokratno pražnjenje.
Dugotrajna drenaža može se izvesti i neoperativnim i kirurškim metodama. Nekirurške opcije uključuju: drenažu tankog crijeva pomoću cijevi tipa Miller-Abbott, nazoentersku endoskopsku intubaciju i transrektalnu intubaciju debelog i tankog crijeva. S druge strane, kirurške metode drenaže dijele se na zatvorene, koje se provode bez otvaranja lumena gastrointestinalnog trakta i otvorene, kada je drenaža tankog crijeva povezana s stvaranjem umjetnih fistula želuca ili crijeva. Osim toga, drenažu tankog crijeva dijelimo na antegradnu i retrogradnu. Uz antegradnu drenažu, intubacija se izvodi iz gornjih dijelova probavni trakt u aboralnom (kaudalnom) smjeru, u retrogradnom smjeru - crijevo se intubira odozdo prema gore. Zatvorene kirurške metode uključuju nazoenterijsku drenažu i transrektalnu intubaciju tankog crijeva.
__________________ 69
operativni - drenaža tankog crijeva, enterostoma i cekostoma.U zasebnu skupinu su kombinirane metode koje omogućuju odvojenu drenažu gornjeg i donjeg dijela tankog crijeva. - kshpkiGa također ima end-to-end drenažu cijelog crijeva. S "binned drenažom" može biti istovremeno I otvorena i zatvorena, te antegradna i retrogradna crijevna intubacija.
21 NEOPERATIVNE METODE DRENAŽE TANKOG CRIJEVA
Nekirurška metoda drenaže tankog crijeva sondama tipa Miller-Abbott. Godine 1934. T. M. Sher i W. Abbott izvijestili su o uspješnoj uporabi posebne sonde za dekompresiju tankog crijeva, koja je dugačka (do 3,5 m) mekana gumena cijev promjera do 1,5 cm s jednom ili više strana. rupe na kraju . Kraj sonde je opremljen manžetom koja se napuhuje dok se sonda kreće kroz gastrointestinalni trakt. Bolesnik proguta sondu i legne na desni bok. Konstantno isisavajući sadržaj želuca i tankog crijeva, sonda se postupno pomiče za 5-7 cm svakih 30-40 minuta.Položaj sonde u crijevu kontrolira se rendgenskim pregledom. Peristaltički valovi, gurajući napuhanu manšetu u aboralnom smjeru, osiguravaju napredovanje sonde do željene razine. Cijeli postupak drenaže tankog crijeva traje tri do četiri sata. Naknadno usavršavanje sonde zamjenom gumene manšete uloškom žive (Cantorova sonda) pridonijelo je njenom bržem kretanju kroz crijeva.
Prema Yu.M.Dederer i sur. (1971), ova metoda može biti učinkovita samo u prisutnosti crijevne peristaltičke aktivnosti. Osim toga, zahtijeva dugotrajne i složene manipulacije povezane s promjenom položaja teško bolesnih pacijenata i čestim kontrolnim rendgenskim pregledima, ali u isto vrijeme uspješni pokušaji umetanja sonde u jejunum ne prelaze 60%. R. E. Brolin i sur. (1987.) vjeruju da je primjena metode zatvorene drenaže pomoću sonde Miller-Abbott indicirana u slučaju djelomične prohodnosti. U ovom slučaju razlika između opstrukcije i djelomične prohodnosti temelji se na interpretaciji rendgenskih snimaka abdomena.
Glavnim radiološkim znakom autori smatraju određivanje plinova u tankom i debelom crijevu. Potpunu opstrukciju karakterizira prisutnost plina u tankom crijevu s razinama tekućine. kostiju i odsutnosti plinova u debelom crijevu, dok se u slučajevima djelomične prohodnosti, uz otečene vijuge tankog crijeva, nalazi i plin u debelom crijevu. Učinak liječenja nakon umetanja sonde u crijevo procjenjuje se unutar prvih 6-12 sati. Kirurški zahvat bio je potreban u 38 od 193 (19%) bolesnika s djelomičnom prohodnošću i 125 od 149 (84%) bolesnika s radiološkim znakovima potpune opstrukcije.
Dobre rezultate neoperativne dekompresije tankog crijeva dobili su F.G.Quatromoni i sur. (1989) u 41 bolesnika s postoperativnom opstrukcijom tankog crijeva. Kod 10 reoperiranih bolesnika dijagnosticiran je mehanički oblik opstrukcije, a kod jednog uzrok perzistentne pareze bio je abdominalni apsces.
Postoje izvješća o uspješnom liječenju pomoću Miller-Abbott i Cantorovih sondi u bolesnika s adhezivnom intestinalnom opstrukcijom (Norenberg-Charkviani A.E., 1969.; Hofstter S.R., 1981.; Wolfson P. i sur., 1985.).
Uvođenje krute sonde s olivom u duodenum i jejunum široko se koristi za hitnu enterografiju sondom u dijagnostici akutne intestinalne opstrukcije. U takvim slučajevima, sonda je opremljena metalnim vodičem, čiji se kraj nalazi 10 cm proksimalnije od početnog dijela sonde. Napredovanje sonde iz želuca u dvanaesnik kontrolira se fluoroskopski. Prolaz sonde kroz pilorus olakšavaju duboki pokreti disanja, kao i položaj bolesnika na desnom boku s okretanjem na trbuh. Da bi se uklonio spazam sfinktera pilorusa, subkutano se ubrizgava 1 ml proserina. Nakon što sonda prođe Treitzov ligament, metalna vodilica se uklanja. Od 500 do 1000 ml 20% suspenzije barijevog sulfata ubrizgava se u lumen crijeva. U pravilu, 20-30-minutni rendgenski pregled daje potpunu informaciju o prirodi opstrukcije (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Ako je slika nejasna, rendgenski pregled se ponavlja nakon dva sata. Prema K. D. Toskinu i A. N. Paku (1988.), dijagnostička učinkovitost sonde dekompresijske enterografije je 96,5%. Detekcija tragova ili nakupina barijeve suspenzije u cekumu, kao i slika reljefa sluznice debelog crijeva na rendgenskim snimkama, isključuje akutnu opstrukciju. U takvim slučajevima sonda
Ima funkciju dekompresije i koristi se za uvođenje b
U vezi s raširenim uvođenjem fibroskopske tehnologije u jajnu praksu, postala je moguća mogućnost nekirurške azoenterične endoskopske drenaže početnih dijelova tankog crijeva. Do danas su razvijene dvije metode za umetanje sonde u tanko crijevo pomoću fiberskopa: kroz instrumentalni kanal uređaja i paralelno s njim pod vizualnom kontrolom.
U prvom slučaju uvodi se sonda za enteralnu prehranu i intraintestinalnu korekciju metaboličkih poremećaja kroz tubus. Promjer lumena sonde u ovom slučaju je 0,2 cm, što je sasvim dovoljno za infuzije. Druga metoda uključuje ugradnju sonde za dekompresiju početnih dijelova tankog crijeva i zahtijeva korištenje sondi promjera lumena od 0,4 do 0,8 cm.
U oba slučaja manipulacije izvodi endoskopist. Prema Yu.M.Pantsyrev i Yu.I.Gallinger (1984), metoda umetanja sonde kroz instrumentalni kanal endoskopa je učinkovitija i sigurnija u usporedbi s metodom umetanja sonde paralelno s endoskopom. Od 111 promatranja, autori ni u jednom nisu uočili nikakve komplikacije. Broj neuspješnih pokušaja ne prelazi 1,3%.
Indikacije za prolazak sonde kroz instrumentalni kanal endoskopa su organski ili funkcionalni poremećaji prohodnosti gastroduodenalne zone probavnog trakta (ulcerozna ili tumorska stenoza, poremećen prolaz kroz gastroenteričku ili gastroduodenalnu anastomozu, želučana atonija, postoperativni pankreatitis i dr.). .).
Provodi se anestezija sluznice ždrijela i premedikacija u opsegu uobičajenom za dijagnostičku gastroduodenoskopiju. Najprije se pregledava sluznica želuca i dvanaesnika i utvrđuje uzrok začepljenja. Uz očuvan duodenalni prolaz, vrh endoskopa doseže donji horizontalni dio duodenuma, nakon čega se kroz instrumentalni kanal uvodi intestinalna cijev. Kako se sonda pomiče u lumen crijeva, endoskop se uklanja. U bolesnika s gastroenteroanastomozom endoskop se uvlači 40-50 cm u izlaznu petlju jejunuma distalno od anastomoze. Ako nije moguće provući endoskop kroz područje suženja, tada trebate pokušati provući sondu kroz vidljivi otvor. Valja napomenuti da u bolesnika nakon resekcije
Nije teško pronaći želudac s atonijom batrljka i oticanjem područja anastomoze iz usta. Kada se napuhne zrakom, lako se otvara i lako ga može nadvladati endoskop. Ista situacija može nastati kod izvođenja piloroplastike s dvorednim šavom i postoperativnog pankreatitisa. U slučajevima anastomozitisa, endoskop se izvodi opreznim odmicanjem stijenki anastomoze. Nakon vađenja endoskopa, slobodni kraj sonde se provuče kroz nosni prolaz i fiksira na kožu lica ljepljivim flasterom ili zašije na krilo nosa. Dodatna cijev se umetne u želudac. Prije davanja hranjivih smjesa i infuzijskih otopina radiografski se kontrolira položaj sonde i njezina prohodnost tekućim radiokontraktnim sredstvima.
Endoskopska dekompresijska drenaža početnih dijelova tankog crijeva provodi se ako postoji povjerenje u odsutnost. potreba za hitnom operacijom. Prema R.E.Brolin i sur. (1987), glavna indikacija za njegovu provedbu je potreba za hitnom diferencijalnom dijagnozom između akutne opstrukcije tankog crijeva i drugih bolesti koje su popraćene poremećajem prolaza kroz tanko crijevo. G. F. Gowen i sur. (1987) i L. Stilianu i sur. (1988.) postavljaju šire indikacije za endoskopsku drenažu tankog crijeva i preporučuju dekompresijsku sondu kao fazu prijeoperacijske pripreme u većini slučajeva intestinalne opstrukcije. To omogućuje, prema autorima, da se izbjegnu nepotrebne laparotomije, da se osigura sigurnost endotrahealne anestezije, da se izvrši manje traumatičan pregled trbušnih organa i time smanji trajanje kirurške intervencije. Kao što svjedoče podaci T.P.Gurchumelidze et al. (1990.), najveći uspjeh endoskopskom intubacijom može se postići u liječenju bolesnika s postoperativnom parezom ili ranom adhezivnom opstrukcijom tankog crijeva. Autori su riješili postoperativnu opstrukciju tankog crijeva u 40 od 54 bolesnika endoskopskim umetanjem sonde u proksimalni jejunum. Preostali pacijenti su podvrgnuti operaciji u roku od 12 do 48 sati zbog nedostatka pozitivne dinamike.
"Kada provodite dekompresijske sonde, trebali biste koristiti
"Mali i dugi gastrointestinalni uređaji (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympusa, TX-7, TX-8 slim od ACM" ili njihovi analozi).
^ jq V. Sinev et al. (1988.) predlažu prethodno umetanje metalne niti u kanal sonde, što omogućuje manipuliranje vrhom sonde. Krutost sonde smanjuje se postupnim uklanjanjem niti. Yu.M.Pantsyrev i K) I. Gallinger (1984) preporučuju šivanje sonde s 5-6 svilenih ligatura u početnom dijelu ili primjenu vrpci koje se nalaze na udaljenosti od 4-5 cm jedna od druge. Služe za njihovo hvatanje biopsijskim pincetama. Na taj način možete lako dati željene smjerove početnom dijelu sonde, posebno kada je prođete iz želuca kroz zavoje dvanaesnika.
Prije početka endoskopske drenaže želudac se isprazni.
U položaju na lijevom boku crijevna sonda promjera 0,6-0,8 cm uvodi se kroz nosni prolaz u kardijalni dio želuca.
Fiberskop se umetne u želudac i, pod vizualnom kontrolom, sonda se pomakne do pilorusa.
Neizostavan uvjet za uspješan prolaz sonde duž velike zakrivljenosti do piloricnog kanala je dobra ekspanzija želuca zrakom. Prisutnost ligatura fiksiranih na sondu olakšava napredovanje sonde u duodenum. U tu svrhu koristi se sljedeći termin. Nakon utvrđivanja početnog kraja sonde, biopsijskim pincetom se hvata prva ligatura, povlačenjem se sonda pritišće na endoskop i u tom položaju uvodi u duodenum. Nakon uklanjanja pinceta za biopsiju iz ligature, endoskop se vraća u želudac, gdje se hvata sljedeća ligatura. Manipulacija se ponavlja sve dok sonda ne dosegne donji vodoravni dio duodenuma ili prođe Treitzov ligament. U nedostatku ligatura fiksiranih na sondu, sonda se hvata pincetom za bočne rupe.
Nakon što se uvjerite da je sonda umetnuta u tanko crijevo, endoskop se uklanja. Nakon uklanjanja endoskopa, uzica se uklanja sa sonde. Položaj sonde i stanje crijeva prati se rendgenskim pregledom. Kako bi se olakšalo umetanje sonde, Yu.M.Pantsyrev i Yu.I.Gallinger (1984.) razvili su endoskopsku metodu intubacije pomoću metalne vodilice. Endoskop pod vizualnom kontrolom provodi se što je više moguće
U duodenum. Zatim nakon ___ g #-“”-“dišite
U lumen crijeva uvodi se dugačka i kruta metalna spiralna sonda sa zavrnutim krajem - žica promjera 0,2 cm. Endoskop se izvadi, a crijevna sonda se postavi na metalni vodič i po njemu uvuče u crijevo.
Drenažu pomoću fiberskopa pacijenti obično dobro podnose i traje relativno kratko - od 10 do 30 minuta. Najveće poteškoće nastaju kada sonda prolazi područjem Treitzova ligamenta. Ova se manipulacija može olakšati korištenjem sonde sa zračnim balonom na početnom dijelu (GowenG.F. et al., 1987). Sonda se uvodi u silazni dio duodenuma. Balon se napuhuje, a daljnje pomicanje sonde provodi se zahvaljujući peristaltičkim valovima koji nastaju pražnjenjem crijeva. Međutim, T. P. Gurchumelidze et al. (1990.) intubaciju smatraju potpunom tek kada je vrh sonde distalno od Treitzova ligamenta ili u razini duodenojejunalnog nabora. Njihova analiza serijskih radiografija pokazala je postupnu spontanu migraciju sonde u diotičkom smjeru.
Preduvjet nakon završene drenaže je aktivna dekompresija crijeva. U tu svrhu B.G. Smolsky et al. (1980) i Yu.V. Sinev i sur. (1988) predložili su korištenje sonde s dva kanala - perfuzijski i aspiracijski. Oba kanala otvaraju se na različitim razinama u lumenu crijeva, što omogućuje provođenje ne samo dekompresije, već i aktivne intestinalne dijalize ili enterosorpcije.
Uz adekvatnu dekompresiju početnih dijelova tankog crijeva tijekom prvog dana nakon intubacije, količina aspiracijskog sadržaja pri stvaranju podtlaka od 30-40 mm vodenog stupca. je najmanje 1500 ml, drugi dan - oko 1000 ml, treći - 800 ml.
Osim toga, dvolumenska sonda omogućuje ispitivanje probavne i apsorpcijske funkcije gornjih dijelova tankog crijeva te, u skladu s podacima pregleda, odabir medija za enteralnu prehranu.
Neoperativna transrektalna dekompresija debelog i tankog crijeva najčešće se koristi za rješavanje opstruktivne opstrukcije debelog crijeva ili za korekciju volvulusa sigme.
Potpuna opstrukcija crijeva tumorom je rijetka, ali
“Prohodnost se pojavljuje kada se lumen suzi do svoje dubine< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * nakupljanje sadržaja debelog crijeva u tanko crijevo, njegovo mehaničko prenaprezanje i razvoj pareze. Opstrukcija debelog i tankog crijeva koja se razvija na ovaj način pojačava endogenu intoksikaciju i toksemiju i može biti popraćena razvojem endotoksinskog šoka.
Dekompresija debelog crijeva pomoću proktoskopa može se izvesti samo za nisko smještene rektalne tumore. Nakon klistira za čišćenje, pacijent se podvrgava sigmoidoskopiji, a želučana sonda s dvije ili tri bočne rupice i zaobljenim krajem, obilno navlažena vazelinom, prolazi kroz kanal u stenozirajući lumen tumora. Ako se tumor nalazi iznad 30 cm od anusa, za dekompresiju se može koristiti fibrokolonoskop. Međutim, ispiranje crijeva kroz manipulacijski kanal endoskopa u pravilu je neučinkovito. Najčešće se uz pomoć fibrokolovoskopa pronađe i proširi mjesto suženja, a zatim se pod vizualnom kontrolom kroz vidljivi prorez kanala iznad opstrukcije provuče enterostomska cijev. U tom slučaju možete koristiti iste tehnike kao i kod endoskopske drenaže početnih dijelova tankog crijeva. Endoskop se može provući kroz stenozirani tumor u slučajevima kada ima egzofitični rast, a lumen je deformiran zbog izraslina nalik polipima na površini tumora. Za proširenje lumena kanala u tumoru, predlaže se korištenje elektro- i laserske fotokoagulacije (Mamikonov I.L. i Savvin Yu.N., 1980.). Međutim, treba imati na umu da pretjerano nasilne manipulacije mogu uzrokovati oštećenje stijenke crijeva i intenzivno krvarenje iz tumora.
Kako sonda napreduje, sadržaj debelog crijeva se evakuira pomoću Janet štrcaljke ili pomoću vakuumske sukcije. U većini slučajeva bez kontrole fibrokolonoskopa nije moguće sondom proći slezensku ili jetrenu fleksuru debelog crijeva. Međutim, za dekompresiju debelog crijeva i rješavanje opstrukcije često je dovoljno pražnjenje.
76__________________________________________ POGLAVLJE 2
razumijevanje njegovih prehrambenih odjela. Drugi dan se sonda vadi iz lumena crijeva.
Drenaža tankog crijeva prolaskom sonde kroz bauhinijevu valvulu pomoću fibrokolonoskopa još uvijek se razmatra samo teoretski i malo je vjerojatno da će u bliskoj budućnosti naći široku kliničku primjenu. Prema Yu. V. Sinev i sur. (1988)”, uvođenje sonde na ovaj način u distalne dijelove tankog crijeva postaje moguće samo uz pažljivo pražnjenje debelog crijeva od njegovog sadržaja. Istodobno, kroz biopsijski kanal promjera 0,5 cm moguće je proći euterostomsku sondu s lumenom ne većim od 0,3 cm, što nije dovoljno za potpunu dekompresiju.
2.2. OPERATIVNE METODE DRENAŽE TANKOG CRIJEVA
2.2.1. Jednokratne metode dekompresije tankog crijeva
postojati razne načine jednokratno pražnjenje tankog crijeva tijekom operacije.
U nekim slučajevima dekompresija tankog crijeva se provodi bez otvaranja njegovog lumena sekvencijalnim istiskivanjem ("cijeđenjem") sadržaja retrogradno u želudac ili, češće, antegradno u debelo crijevo. Unatoč činjenici da se većina autora izjašnjava protiv ove metode, smatrajući je traumatičnom i neučinkovitom, postoje i njezini pristaše. Tako P.D. Rogal i A.A. Plyapuk (1977.) u bolesnika s crijevnom opstrukcijom preporučuju korištenje nježne metode jednokratnog pomicanja crijevnog sadržaja u donje dijelove.
GG se sastoji u tome da nakon otklanjanja uzroka začepljenja perioperativni kirurg vlažnom gazom drži 111 crijevo između prvog i ostalih prstiju lijeve ruke, pokrivajući njegov lumen, te između drugog i trećeg prsta lijeve ruke. desna ruka “I rasteže je, lako je približava zidovima (Sl. 17). Ova pboaza pomiče crijevni sadržaj u donje dijelove. U ovom trenutku, pomoćnik presreće crijevo, oslobođeno od sadržaja, svakih 15-20 cm.
U nekim slučajevima, da bi se crijevo oslobodilo sadržaja, probuši se debelom iglom. Međutim, na ovaj način nije uvijek moguće osloboditi niti jednu petlju crijeva od plinova, a još manje od tekućeg sadržaja. Da bi se postiglo dovoljno pražnjenje crijeva, potrebno ga je punktirati na više mjesta, što je neučinkovito i opasno u odnosu na infekciju trbušne šupljine. Stoga se koristi ova metoda
fti ">
 |
| GLAVd |
Riža 19. Pražnjenje tanke olovke uz pomoć električno usisavanje,
jako rijetko. Mnogo češće se u tu svrhu koristi posebno dizajnirani troakar s dvije bočne rupe (Dederer Yu.M., 1971). Jedan od njih sa širokim lumenom spojen je na električni usisnik, drugi je manji i služi za ispiranje cijevi ako se začepi gustim sadržajem. Troakar stilet se koristi za probijanje stijenke prenapetog tankog crijeva u središtu prethodno nanesenog vrećastog konca. Stilet se podiže u gornji položaj, a rukavac se pomiče duž lumena crijeva (slika 18). Crijevni sadržaj se evakuira pomoću električne sukcije. Za pražnjenje obližnjih petlji, ili se crijevni sadržaj "stisne" na mjesto uboda ili se sonda umetne u crijevo kroz krajnju rupu troakara. Nakon evakuacije crijevnog sadržaja uklanja se troakar, zateže kesičasti šav i postavljaju dva ili tri dodatna seromuskularna šava.
Mnogi kirurzi izvode enterotomiju kako bi ispraznili tanko crijevo. Između dva držača niti u lumen crijeva uvodi se vrh električnog usisnika i uz njegovu pomoć se najprije oslobađaju najbliži dijelovi crijeva, a zatim se na vrh usisnika navlače ostale prenapete petlje crijeva ( Slika 19). N.Balsano i M.Reynolds (1970) predložili su korištenje Foley katetera br. 22 za aspiraciju sadržaja iz tankog crijeva.
 |
Rns. 20. Jednokratno pražnjenje spoj s Foleyjevim kateterom.
njedra katetera napuni se s 3 ml vode, čime se osigurava njegovo slobodno kretanje, sprječava lijepljenje sluznice za otvor sonde i sprječava curenje sadržaja tankog crijeva kroz enterotomijski otvor osim sonde (slika 20.) . Na kraju zahvata rupa na crijevu se zašije u poprečnom smjeru dvorednim šavom.
Pražnjenje tankog crijeva kroz jedan od krajeva reseciranog dijela prilično je uobičajena metoda jednokratne dekompresije. Uklanjanje crijevnog sadržaja provodi se vrhom električne sukcije ili uvođenjem sonde u lumen crijeva. Nakon pražnjenja crijeva uspostavlja se njegov kontinuitet ili se proksimalni kraj izvodi van u obliku enterostome.
Unatoč prividnoj jednostavnosti, navedene metode imaju niz značajnih nedostataka. Nisu aseptični i mogu dovesti do mikrobne kontaminacije kirurškog polja. Ove metode mogu isprazniti samo najbliže petlje crijeva. Osim toga, postoji opasnost od zatajenja šavova postavljenih na promijenjenu stijenku crijeva. Stoga su potpuno opravdane preporuke da se provede jednokratna dekompresija tankog crijeva zatvorenim metodama, transnazalno ili transrektalno.
2.2.2. Nazoenterična drenaža
Serijska proizvodnja standardnih nazoenteralnih sondi, eliminacija potrebe za posebnim otvaranjem lumena šupljih neoplazmi i formiranje vanjskih želučanih ili crijevnih juha, omogućili su preporučiti nazoenteralnu drenažu kao metodu izbora za prevenciju i liječenje enteralne insuficijencije.
U tu svrhu trenutno se koriste sonde koje su izrađene od izdržljivog elastičnog materijala otpornog na djelovanje želučanog i crijevnog sadržaja, termolabilne, radioneprozirne i ne sadrže štetne kemijske nečistoće. Njihov promjer ne prelazi 1,2 cm, lumen kanala je 0,8 cm "Radni dio" sonde s bočnim rupama postavljenim kroz 6-8 cm ima duljinu od 160-170 cm s ukupnom duljinom od 250-300 cm. Kraj sonde opremljen je vodičem u obliku masline, koji je izrađen od istog materijala, istog je promjera i bućičasto je povezan s glavnim dijelom sonde (slika 21). Na temperaturi od 37°C i više, sonda postaje mekana i ne ozljeđuje stijenku crijeva. U nedostatku standardne sonde, nazoenteralna drenaža može se izvesti pomoću duge (250-300 cm) gumene ili silikonske cijevi s lumenom od 0,4-0,8 cm.Da bi sonda bila elastična, u nju se umetne trn od nehrđajuće žice. njegov lumen. Početni dio sonde zatvoren je čepom od gume ili silikona, što manipulaciju čini sigurnom. Preporučljivo je izraditi kraj mandrina u obliku maslinastog zadebljanja, što značajno smanjuje traumu sluznice pri prolasku sonde kroz lumen jednjaka, želuca i dvanaesnika. Kako bi se osiguralo slobodno klizanje vodiča, unutarnja površina sonde je podmazana vazelinom ili glicerinom. Kao vodič mogu se koristiti pincete za biopsiju fibrogastroduodenoskopa ili fluoroplastični kateter promjera 0,2 do 0,3 cm.
Postoje izvještaji o drenaži tankog crijeva korištenjem topive sonde stvorene od sintetskog proteina (Jung D. et al." 1988). Otapanje sonde u lumenu crijeva događa se 4. dana od trenutka intubacije. Autori su koristili sondu u liječenju 52 bolesnika s adhezivnom intestinalnom opstrukcijom. Nije bilo komplikacija povezanih s prisutnošću takve sonde u lumenu crijeva i želuca, kao ni recidiva adhezivne opstrukcije.
Nakon odluke o nazoenteričnoj drenaži, kirurg
Riža. 21. Odioluminalna nazoenterična cijev.
pregledava gornju trbušnu šupljinu. Oslobađa subhepatični prostor od priraslica i priraslica. Palyshtorno procjenjuje stanje abdominalnog jednjaka, želuca i dvanaesnika. Ispituje područje duodenojejunalne fleksure.
Tijekom adhezivnog procesa, tanko crijevo se oslobađa cijelom svojom dužinom. Dezerizirana područja se zašiju prije početka intubacije. Ako postoji tumor kardioezofagealne zone, kronični ulkus želuca ili dvanaesnika ili stenotični tumor izlaznog otvora želuca, treba odbiti provođenje sonde kroz želudac i učiniti intubaciju tankog crijeva jednom od retrogradnih metoda.
Prije uvođenja intestinalne sonde u jednjak, anesteziolog kontrolira istezanje manšete endotrahealnog tubusa. Zon-Dom isprazni želudac. Postiže se potpuna relaksacija i dubina anestezije. Maslina crijevne sonde obilato je namazana vazelinom, a njen slobodni kraj spojen je na električni usisni sustav.
Anesteziolog pomiče sondu kroz vanjski otvor nazalnog prolaza u jednjak. Sonda se također može umetnuti kroz usta. Međutim, u postoperativnom razdoblju ovakav položaj sonde može izazvati povraćanje i poremetiti čin gutanja. Stoga se nakon završene intubacije slobodni kraj sonde prenosi u nosni prolaz (slika 22).
 |
| miješajući se prema gore od štitova u dvije hrskavice. |
| . |
 |
Riža. 22. Prijenos nazoeuteralne sonde iz usne šupljine u jedan od kanalića.
U 80% slučajeva sonda se uvodi u jednjak bez puno napora. Ali ponekad se javljaju poteškoće tijekom intubacije zbog pritiska intubiranog dušnika na prednju stijenku jednjaka, nedovoljne ili prevelike elastičnosti sonde, uskog nosnog hodnika, zakrivljenosti nosne pregrade,
Kako bi se eliminirala kompresija jednjaka intubiranom trahejom, pomak tiroidne hrskavice prema gore može biti učinkovit (Slika 23). Ako nema učinka, možete koristiti sljedeću tehniku. Kažiprst desne ruke uvuče se u usnu šupljinu, vrh sonde se opipa i pritisne stražnji zidždrijela, a sonda se gura u jednjak (Slika 24.).Ponekad se prolaz sonde kontrolira pomoću laringoskopa (Slika 25.).
Yu.P. Svirgunenko i sur. (1982) i B.K. Šurkalin i sur. (1986.) za uspješno pomicanje sonde kroz jednjak, predložili su intubaciju s endotrahealnim tubusom (slika 26). Prema autorima, endotrahealni tubus ugrađen u jednjak pouzdano djeluje kao dirigent, olakšavajući prolaz sonde u želudac i štiteći sluznicu nazofarinksa i jednjaka od
kontrolirati
Osim toga, uz pomoć manžete na napuhavanje, respiratorni trakt je zaštićen od gastrointestinalnog
| oj |
s PZHI mogo. Za istu svrhu, E. S. Babiev (1983) predložio je korištenje sonde vodiča duljine do 100 cm i promjera 1,5 cm.
„Kroz lumen se uvodi početni dio intestinalne sonde, nakon čega se obje sonde povlače u želudac. Vodeća sonda se uklanja
nakon* kraj crijevne sonde s bočnim rupama nalazi se u dvanaesniku. U G. Dorofeev et al. (1986) uspješno koriste debelu gumenu želučanu sondu kao sondu za navođenje.
V. V. Izosimov i V. A. Borisenko (1984) preporučuju prolazak sonde vodiča duž cijele duljine tankog crijeva. Kao crijevna sonda koristi se tanka polivinilkloridna cijev. Vodilica se uklanja nakon završetka intubacije. P. Yu Plevokas (1989) značajno je poboljšao sondu vodiča opremivši je metalnim prstenovima. Prstenovi stvaraju izbočine na stijenci sonde koje su pogodne za hvatanje, držanje i vođenje sonde kroz crijevo. Duljina sonde vodilice je 170-200 cm, vanjski promjer 1,2 cm.Unutarnja cijev, koja je ostavljena u lumenu crijeva za njegovu dekompresiju, ima duljinu od 300-350 cm i promjer od 0,5 cm.
Kako sonda napreduje, kirurg je iz trbušne šupljine usmjerava duž veće zakrivljenosti želuca i fiksira desnom rukom u području izlaznog dijela. Lijevom rukom, kraj sonde se usmjerava kroz pilorus u bulbus dvanaesnika. Često, spazam sfinktera pilorusa ometa napredovanje sonde. Razlog tome mogu biti traumatske manipulacije i nedostatak koordiniranih radnji između kirurga i anesteziologa. U takvim slučajevima, sljedeća tehnika može pomoći u manipulaciji sondom. Desnom rukom, kroz prednju stijenku želuca na granici njegovog tijela i antruma, uhvati se sonda na udaljenosti od 2-3 cm od masline. Pilorični sfinkter je fiksiran s dva prsta lijeve ruke sa strane duodenuma. Prsten sfinktera pilorusa se pod kontrolom prstiju lijeve ruke “naniže” na olivu sonde (slika 27). Čim je kraj sonde u bulbusu dvanaesnika, kirurg desnom rukom pomiče enterostomsku cijev u distalnom smjeru, sinkrono s pokretima anesteziologa. Prstima lijeve ruke kontrolira i usmjerava njegov kraj prema dolje i unatrag do donjeg horizontalnog zavoja i dalje ulijevo prema Treitz-ovom ligamentu.
Prisilno napredovanje sonde kroz crijevo kada se osjeti
 |
| ________ |
| 2. POGLAVLJE |
| " |
Riža. 27. Prolazak sonde u duodenum.
prepreke su neprihvatljive. U takvim slučajevima mobilizira se duodenum po Kocheru (slika 28).
Kada se sonda pojavi u početnom dijelu jejunuma, uhvati se za tri prsta desne ruke i napreduje 10-15 cm.U želucu se sonda postavlja duž male zakrivljenosti.
Prepreka napredovanju sonde u području duodenojejunalnog spoja mogu biti dodatni zavoji početnog dijela jejunuma, fiksni ligamentarni aparat peritoneum ili priraslice. U takvim slučajevima treba pokušati uhvatiti olivu sonde i zatezajućim pokretima pomicati je u distalnom smjeru (slika 29).
Kako bi se sonda lakše uhvatila kroz crijevnu stijenku, preporučeni su brojni uređaji. Tako su A. L. Prusov i N. S. Poshshdopulo (1983.) predložili stavljanje crvenih gumenih prstenova na "radni dio" sonde svaka 4 cm. Intubacija se provodi kroz usta. Nakon završetka, sonda se prenosi u jedan od nosnih prolaza. A.I.Antukh (1991) koristi želatinu za formiranje zadebljanja jednjaka. Prema autoru, želatinske spojke se otapaju pod utjecajem crijevnih sokova treći dan i ne ometaju vađenje sonde. U istu svrhu, predloženo je da se početni dio sonde opremi jednom ili više manžeta izrađenih od
Riža. 28. Prolazak sonde do ligamenta Trend.
lateks guma (Miller-Abbott sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979.; Seidmon E.J. et al., 1984.). Manšete su napuhane u želucu i tako stvaraju pogodnost pri prolasku sonde kroz zavoje duodenuma.
Kako bi se olakšala intubacija crijeva i spriječilo oštećenje, neki autori ga napuhuju kisikom ili zrakom (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983.; Weller D.G. et al., 1985.). U tu se svrhu prije intubacije u lumen sonde umetne tanka polivinilkloridna cjevčica promjera 2-2,5 mm s nekoliko bočnih rupa u početnom dijelu kroz koju se tijekom intubacije dovodi kisik ili zrak. Koristeći ovu tehniku, D-G. Weller i sur. (1985.) uspjeli značajno smanjiti intestinalnu traumu, a sam postupak drenaže izveden je unutar 30 minuta.
Ako je sonda u želucu uvijena u obliku prstena, tada se ispravlja. 6141 Moguće je naborati početni dio tankog crijeva s naknadnim
Riža. 29. Izvođenje zonaa do početne Odjel tanak crijeva-
daljnjim povlačenjem sonde u distalnom smjeru. Manje je korisno ako cijev zategne anesteziolog.
U odsutnosti intestinalne pareze (Sl. 3O), sonda se napreduje tako da se na nju "nanižu" crijevne petlje. Nakon što je naborao 8-10 cm crijeva, kirurg sinkrono s anesteziologom gura jajnik, ispravljajući crijevo u proksimalnom smjeru. Intubacija crijeva u takvim slučajevima može se ubrzati* ako kirurg
Rns. trideset. Izvođenje nazoenterični sonda kroz lumen crijeva.
bazen u području Treitzova ligamenta, a asistent vodi olivu sonde duž lumena crijeva.
Drenaža tankog crijeva transnazalnom metodom provodi se najčešće cijelom njegovom dužinom (totalna nazoenterična drenaža). Međutim, postoje izvještaji (Gauens Y.K. i sur., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. i sur., 1984) o uspješnoj dugotrajnoj dekompresiji tankog crijeva drenažom samo njegovog početnog dijela tijekom 20-ak godina. 70 cm (proksimalna nazoenterična drenaža). U ove svrhe, zaposlenici Moskovskog gradskog istraživačkog instituta za hitnu medicinu naz. KV.Sklifosovsky je razvio kanalnu multifunkcionalnu nazoenteralnu sondu s nekoliko rupa u distalnom dijelu. Sonda se tijekom operacije uvodi iza Treitzova ligamenta za 50-70 cm.Aspiracija crijevne tekućine provodi se kroz jedan od kanala sonde stvaranjem vakuuma od 20-40 mm vodenog stupca.
Međutim, postizanje adekvatne dekompresije **Ppsh na ovaj način moguće je samo kod umjerenog peritonitisa i očuvane peristaltike KV1 pećnice. U stanjima trajne intestinalne pareze
| - | ||
Riža. 81. Položaj nazoenteralnog tubusa u probavnom traktu -
Neophodna je intubacija cijelog tankog crijeva. S tim u vezi, N.S. Uteshev et al. (1985.) predlažu da se najprije izvrši totalna intubacija tankog crijeva, a nakon pražnjenja uvede dvolumenska sonda 50 cm iza Treitzova ligamenta.
Također treba napomenuti da se čak iu slučajevima potpune intestinalne intubacije, ubrzo nakon ponovne uspostave motiliteta, početni dio sonde pomiče u proksimalnom smjeru.
*rvm dan nakon operacije, uz prisutnost peristaltičkih plinova, sonda se dislocira za 15-20 cm, a do petog dana 2/3 tankog crijeva ostaje intaktno. Za držanje sonde u *^ položaju M. Regent i sur. (1974) i H.W.Waclawiczek ^iS?) smatraju potrebno ga iza Bauginijeve barijere – cekuma. Pri korištenju sonde Miller-Abbott-Kerp (1980.) i L. Nitzche et E. Hutter (1984.) njegova fiksacija je provedena napuhavanje manšete u cekumu. Autori su ostavili sondu u ovom položaju 7-8 dana.
Nemogućnost istovremene odvojene drenaže tankog crijeva i želuca glavni je nedostatak standardnih nazoenteralnih sondi. Razlika u intraluminalnom tlaku u tankom crijevu i želucu ne samo da remeti drenažnu funkciju cijevi, već dovodi i do zastoja želučanog i duodenalnog sadržaja koji se nakuplja u želucu kao posljedica intestinalne pareze i poremećaja obturatorne funkcije želuca. sfinkter pilorusa. Prepun želudac pojačava refleks grčanja i zahtijeva dodatno pražnjenje.
Dakle, od 114 pacijenata koje smo promatrali, u kojih su tijekom transnazalne intubacije, iz jednog ili drugog razloga, bočne rupe sonde ostale u lumenu želuca, u 67 (58%) drenažna funkcija sonde bila je smanjena. moguće samo pod uvjetom aktivne aspiracije pomoću Janet štrcaljke ili vakuum sukcije . Međutim, kod 23 bolesnika (20,8%) nije se mogla postići potpuna dekompresija, te je želučani sadržaj evakuiran dodatnom sondom. Osim toga, tim je pacijentima bilo nemoguće podvrgnuti se kompletnoj intestinalnoj terapiji. Enterosorbenti koji se daju putem najmanjeg otpora kroz bočne otvore prije svega ulaze u želudac.
Povraćanje tijekom drenaže sondom s jednim lumenom uočeno je u 36% bolesnika. Štoviše, to se dogodilo s istom učestalošću iu slučajevima ostavljanja bočnih otvora cijevi u želucu i bez njih. Među postoperativne komplikacije u ovih bolesnika najčešće se uočava pneumonija i gnojni traheobronhitis, čija je specifična težina 21,1% odnosno 12,7% (tablica 22).
Prema podacima obdukcije, regurgitacija želučanog sadržaja tijekom povraćanja bila je uzrok smrti kod 5 bolesnika operiranih zbog crijevne opstrukcije.
U tom smislu, kod izvođenja nazoenteralne intubacije potrebno je tijekom operacije težiti sondom donjeg lumena.
Tablica 22. Učestalost postoperativnih zarazno-upalnih bolesti
respiratorne komplikacije na transnazalna drenaža tankog crijeva
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Naeoenterična intubacija sondom s jednim lumenom:
Ostavljanje rupa
cijev u želucu
Bez ostavljanja rupe
sonda u želucu Odvojena drenaža tankog crijeva i želuca:
Odvojene sonde
Dupli lumen naeogastro-
enteralna cijev
Ukupno:
Bilješka. Sonda u lumenu tankog crijeva u prikazanim skupinama bolesnika nije bila mlađa od tri dana postoperativnog razdoblja.
umetnite dodatnu cijev u želudac. Uz njegovu pomoć lako se evakuira crijevni sadržaj koji se nakuplja u želucu tijekom intubacije. Tehnički je teže umetnuti sondu u želudac kada se izvodi nazoenterična intubacija. U takvim slučajevima koristi se tehnika u kojoj se sonda uvlači u jednjak s kažiprstom umetnutim u usnu šupljinu. Da bi sonda dobila elastičnost, u njezin lumen umetnuta je metalna žica. Slobodni krajevi obiju sondi smješteni su u jedan nosni prolaz i zasebno fiksirani na krila nosa.
U iznimnim slučajevima primjenjuje se rasteretna gastrostoma.
Odvojena drenaža tankog crijeva i želuca omogućuje ne samo dekompresiju gastrointestinalnog trakta, već i kompletnu transtube intestinalnu terapiju. Međutim, kao što je iskustvo pokazalo, drenaža tankog crijeva i želuca odvojenim sondama ima niz nedostataka. Bolesnici teže podnose prisutnost dviju sondi u ždrijelu i
Istodobno se pojavljuje neodoljiva želja za čireve ne prestaje čak ni šivanje krila čira.Prisutnost dviju sondi u čiru i jednjaku posebno je teška za starije i senilne bolesnike koji pate od kroničnih bolesti kardiovaskularnog i dy- dy!1 lnoy sustavi. Ovi pacijenti imaju veću vjerojatnost za razvoj dekubitusa jednjaka, a poremećaj funkcije zatvaranja pdijalnog sfinktera češće nego kod drenaže jednom sondom dovodi do refluksnog ezofagitisa i regurgitacije želučanog sadržaja. S tim u vezi, u domaćoj i stranoj literaturi predložene su različite vrste sondi s odvojenom drenažom želuca i tankog crijeva (Gauens Y.K. i sur., 1986; Tamazash-vili T.Sh., 1986; Schmoz G, i sur. , 1983.; Seidmon E.J. i sur., 1984.; Xaicala J. i sur., 1985.). Međutim, većina njih ima složen tehnički dizajn i preporuke za višekratnu uporabu, što je neprikladno za bolnice koje se bave hitnom abdominalnom kirurgijom. Tako je T.Sh. Tamazashvili (1986.) u svrhu istovremene i odvojene drenaže želuca i tankog crijeva predložio upotrebu nazoenterične cijevi koja u razini tijela želuca ima komoru opremljenu kuglicom. ventil. Ventil propušta sadržaj želuca i istovremeno onemogućuje istovremeni ulazak crijevnog sadržaja. Istraživanje koje su predložili E. J. Seidmon et al. (1984.), osim dva kanala, opremljen je i manšetama od kojih se jedna, radi sprječavanja povrata crijevnog sadržaja u želudac, napuhuje u lumen duodenuma. Želudac se drenira dodatnim kanalom sonde.
Treba istaknuti da je glavni nedostatak predloženih višekanalnih sondi mali promjer kanala namijenjenih drenaži crijeva i želuca. Kao što su eksperimentalne i kliničke studije pokazale, promjer lumena, koji omogućuje odgovarajuću dekompresiju gastrointestinalnog trakta, mora biti najmanje 0,4 cm, što je trenutno tehnički dopušteno u proizvodnji samo dvolumenskih sondi. Stvaranje tri ili više kanala dovodi do povećanja promjera sonde, što otežava prolazak kroz nosne prolaze i jednjak.
S tim u vezi, razvili smo dvolumensku nazogastroenteričnu cijev za istovremenu odvojenu drenažu debelog crijeva i želuca (prioritetni certifikat za izum br. 4935940 od 05.12.91.) (Sl. 32, Sl. 33). Sonda je elastična, termolabilna i rendgenski neprozirna poliklorovit
Riža. 33. Opći prikaz gastroeuterične sonde u masovnoj proizvodnji, najlonska cijev sa začepljenim radnim krajem i vodilicom u obliku batine (A). Radni dio sonde sadrži kanal (B) sa 40-50 bočnih otvora koji se nalaze na udaljenosti od 5 cm jedan od drugog, a služi za drenažu tankog crijeva i kanal (B), u početnom dijelu crijeva. koji ima 3-4 rupe za drenažu želuca. Prijelazni dio (D) je čvrsta cijev duljine 30 cm, što odgovara duljini duodenuma. Nema bočnih otvora i nastavak je crijevnog kanala. Želučani kanal sonde u početnom dijelu prijelaznog dijela zatvoren je silikonskim rukavcem čiji promjer odgovara 1/2 lumena sonde. Duljina radnog dijela crijevnog kanala je od 1,6 m do 2 m. Promjer
k se može vidjeti iz podataka prikazanih u tablici 22, yay u bolesnika s dreniranim tankim crijevom dvolumenskom gastroenteričnom cijevi smanjio se na 10,5% i bio je značajno manji nego u skupinama bolesnika koji su drenirani jednolumenskom cijevi. sondom ili zasebno s intestinalnim i želučanim sondama. Smanjen je broj gnojnih traheobron hitova. To je omogućilo proširenje indikacija za intubaciju tankog crijeva transnazalnom metodom u starijih i senilnih bolesnika.
dobi.
U većini slučajeva pacijenti ne podnose dugotrajni boravak sonde u nazofarinku i često ga samostalno uklanjaju u prvim satima nakon operacije. Stoga je neophodna pouzdana fiksacija sonde na nosnom prolazu. Najčešće, s obzirom na važnost dugotrajne crijevne drenaže, sonda se fiksira šivanjem na krilo nosa. To se posebno odnosi na starije i senilne osobe, bolesnike s nestabilnim mentalnim zdravljem, kao i s teškim intoksikacijskim sindromom i delirijem. G.-A.Sh. Kagan (1982.), pozivajući se na traumatičnu prirodu ove metode, predložio je korištenje ligature prethodno nacrtane oko nosnog septuma za fiksiranje sonde. Pacijenti u takvim slučajevima, prema autoru, doživljavaju manje nelagode. E. J. Seidmon i sur. (1984.) predložili su poseban dizajn koji uključuje fiksiranje sonde u nosnim prolazima napuhavanjem manšete izrađene od meke lateks gume. Osim toga, sonda se može učvrstiti zavojnim trakama, čiji se krajevi povlače i vežu oko glave. R.Sh. Vakhtaigishvili i M.V. Belyaev (1983.) predlažu korištenje sonde s petljom posebno dizajniranom za provlačenje zavojne trake.
2,2.3. Transrektalna intubacija tankog crijeva Transrektalna intubacija tankog crijeva u svrhu njegove dugotrajne dekompresije postala je raširena u dječjoj kirurgiji.
(Doletsky S.Ya. et al., 1973; Topuzov V.S. et al., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). To je zbog fizioloških i astomo-topografskih karakteristika crijeva djeteta, kao i poteškoća u vođenju postoperativnog razdoblja u ovoj kategoriji bolesnika s metodama nazalne i transfistularne drenaže. U odraslih je umetanje sonde kroz debelo crijevo u tanko crijevo traumatičnija manipulacija, osobito pri prolasku sonde kroz slezenski kut i Bauhinovu valvulu. Osim toga, cijev, koja ima bočne rupe, u lumenu debelog crijeva brzo postaje začepljena izmetom i prestaje ispuštati crijevo. Međutim, postoje izvješća o uspješnoj primjeni dugotrajne transrektalne intubacije u liječenju crijevne opstrukcije i peritonitisa u odraslih (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko LA. S dr., 1987.; Griffen W., 1980). Prema tim autorima, udio transrektalne drenaže tankog crijeva kreće se od 9 do 11%.
Izum se odnosi na medicinu i može se koristiti u kirurgiji debelog crijeva (koloproktologiji) pri provođenju mjera za konzervativno rješavanje tumorske opstrukcije debelog crijeva. Sonda za ispiranje debelog crijeva izrađena je u obliku trokanalne cijevi koja sadrži želučani kanal, dva međusobno izolirana ispusna kanala i elastične radne cilindre. Radni cilindri su dizajnirani da povećaju svoj volumen u radnom stanju. U ovom slučaju, baloni su sekvencijalno smješteni na udaljenosti jedan od drugog i dizajnirani su za fiksaciju u rektumu pacijenta. Svaki od elastičnih cilindara spojen je na odgovarajući ispusni kanal. Kanali za ubrizgavanje povezani su jedinicom za razrjeđivanje s autonomnim kanalima za uvođenje tekućine. U svakom autonomnom kanalu uređaja za razrjeđivanje nalazi se kontrolni cilindar koji vam omogućuje praćenje stanja radnog cilindra. Vanjski promjer cijevi je 15 mm. Duljina sonde je 1400 mm. Razmak između cilindara je 20 mm. Tehnički rezultat je da je sonda čvrsto postavljena u rektum, a zabrtvljena veza sa stijenkama crijeva sprječava istjecanje vode iz rektuma pacijenta. 1 plaća f-ly, 1 ilustr.
Područje tehnike na koje se izum odnosi
Izum se odnosi na medicinu i može se koristiti u kirurgiji debelog crijeva (koloproktologiji) pri provođenju mjera za konzervativno rješavanje tumorske opstrukcije debelog crijeva.
Vrhunac umjetnosti
Trenutno, u hitnoj operaciji debelog crijeva, kada dođe do opstrukcije debelog crijeva zbog zatvaranja lumena debelog crijeva tumorom, jedina učinkovita metoda uklanjanja fecesa iz debelog crijeva i rješavanja opstrukcije prije operacije je klistir.
Poznata je uporaba staklenih vrhova za izvođenje klistira. Nedostatak ovog rješenja također je niska učinkovitost aktivnosti koje se provode pomoću takvih savjeta.
Poznata je i jednokanalna sonda koja služi za izvođenje klistira za čišćenje rektuma i završnih dijelova debelog crijeva od fekalnog sadržaja. Nedostatak ovog rješenja također je niska učinkovitost zbog nedostatka nepropusnosti između sonde i crijevnih stijenki, kao i mogućnost njenog pucanja.
Najbliži analog izuma je sonda za ispiranje debelog crijeva, koja uključuje cijev od fleksibilnog materijala i drugu cijev manjeg promjera ugrađenu u unutarnju šupljinu veće vanjske cijevi. Cijevi omogućuju da se tekućina za ispiranje najprije ispusti kroz komoru ili cijev, a također i da isporuči tekućinu za ispiranje u udaljeni dio crijeva. Povećani kraj vanjske cijevi olakšava fiksiranje cijevi koja se postavlja u crijevo kako bi se mogla dovesti do područja koje se ispire. U jednoj izvedbi, balon se napuhuje zrakom kroz treću cijev postavljenu unutar veće vanjske cijevi, koja se može napuhati nakon što je uređaj na svom mjestu u crijevima kako bi se olakšala fiksacija (US br. 4842583 A, A 61 M 3/00 , 1989).
Otkrivanje izuma
Problem koji izum rješava je stvaranje sonde koja omogućuje učinkovito ispiranje debelog crijeva.
Problem je riješen činjenicom da je sonda izrađena u obliku trokanalne cijevi koja sadrži želučani kanal, dva odvodna kanala međusobno izolirana i elastični radni balon, dizajniran za povećanje volumena u radnom stanju, dok sonda dodatno sadrži drugi elastični radni balon, također izrađen s mogućnošću povećanja volumena u radnom stanju, dok su baloni sekvencijalno smješteni na međusobnoj udaljenosti i namijenjeni su fiksaciji u rektumu pacijenta, svaki od elastičnih balona je spojen na odgovarajući injekcijski kanal, a injekcijski kanali su jedinicom za razrjeđivanje povezani s autonomnim kanalima za davanje tekućine, au svakom autonomnom kanalu uređaja za razrjeđivanje nalazi se kontrolni cilindar koji omogućuje praćenje stanja radnog cilindar.
U poželjnoj izvedbi, vanjski promjer cijevi je 15 mm, duljina sonde je 1400 mm, a razmak između balona je 20 mm.
Korisni medicinski i tehnički rezultat korištenja predloženog rješenja je sljedeći. Sekvencijalno ubrizgavanje fiziološke otopine u balonima u količini od 100, odnosno 80 ml u svaki balon osigurava tijesan položaj sonde u rektumu i čvrstu vezu sa stijenkama crijeva te sprječava istjecanje vode iz pacijentove šupljine. rektum. Ako je nemoguće uvesti cijeli radni dio sonde u rektum, moguće je zahvat izvesti uvođenjem jednog balona uz ubrizgavanje manje količine tekućine. Veličine i volumeni balona, dimenzije radnog dijela sonde odabrane su eksperimentalno, na temelju prosječnih anatomskih dimenzija rektuma. Sekvencijalni raspored balona određen je potrebom da budu smješteni u srednjem ampularnom dijelu rektuma (prvi balon) i donjem ampularnom dijelu (drugi balon). Anatomski gledano, rektum se savija duž frontalne ravnine, tako da se između balona napravi razmak od 20 mm, što omogućuje sigurno fiksiranje sonde u tijelu pacijenta.
Duljina sonde je 1400 mm za obavljanje klistiranja, ispuštanjem vode u posudu koja se nalazi na podu, a bez podizanja pacijenta s kauča. Ovo je vrlo važno za praktičnost izvođenja postupka, budući da su mnogi pacijenti oslabljeni.
Dizajn sonde omogućuje izvođenje i pročišćavajućeg i sifonskog klistiranja.
Kada je sonda u rektumu, nepropusnost između balona (u napuhanom stanju) i unutarnje stijenke rektuma postiže se jednostavnom regulacijom volumena tekućine koja se unosi u balon. Mekoća i elastičnost materijala korištenih u izradi sonde (silikonska guma) omogućuje izbjegavanje ozljeda rektalne sluznice tijekom njenog umetanja.
Izum je ilustriran crtežom koji prikazuje dijagram sonde za irigaciju debelog crijeva.
Izvedba izuma je razotkrivena pomoću primjera specifične izvedbe sonde.
Sonda je izrađena u obliku trokanalne cijevi 1 od silikonske gume (tvrdoće 60-70 Shore jedinica), dužine 1400 mm i vanjskog promjera 15 mm. Duž radnog dijela duljine 110 mm nalaze se dva sukcesivno postavljena elastična radna cilindra 2 i 3 s razmakom između cilindara od oko 20 mm. Radi lakšeg umetanja sonde u neaktivnom (nenapuhanom) stanju, baloni 2 i 3 imaju promjer blizak promjeru trokanalne cijevi i premašuju ga za otprilike 3-4 mm.
Tlačni kanali sonde povezani su s jedinicom za razrjeđivanje koja ima autonomne kanale 5 za uvođenje tekućine u radne cilindre 2 i 3. Autonomni kanali 5 imaju kontrolne cilindre 4 koji vam omogućuju praćenje stanja radnih cilindara. Želučani kanal 6 sonde je namijenjen za davanje tekućine i ispiranje debelog crijeva.
Sonda radi na sljedeći način.
Sonda se umetne u pacijentov rektum na duljinu do 110-120 mm u nenapuhanom stanju radnih cilindara 2 i 3. Tekućina se dovodi kroz ispusni kanal u prvi radni cilindar 2 u količini od približno 100 ml, dok je balon napuhan i fiksiran u rektumu. Pokretljivost sonde kontrolira medicinski stručnjak primjenom lagane aksijalne sile (naprijed i natrag). Nakon postizanja fiksacije prvog balona 2, odnosno kada njegove stijenke čvrsto prianjaju uz unutarnju stijenku rektuma, tekućina (u volumenu do 80 ml) se dovodi kroz drugi ispusni kanal u drugi balon 3, koji osigurava još veću čvrstoću kontakta između sonde i rektuma.
Budući da je uređaj dizajniran tako da se radni baloni 2 i 3 mogu nalaziti iznad i ispod zavoja rektuma - u srednjem ampularnom dijelu (prvi radni balon 2) i donjem ampularnom dijelu (drugi radni balon 3) , sonda je sigurno fiksirana u tijelu pacijenta, sprječavajući istjecanje tekućine iz rektuma sa slabošću sfinktera.
Kontrolni cilindri 4 omogućuju praćenje stanja elastičnih cilindara 2 i 3.
Zatim se tekućina za ispiranje debelog crijeva (voda, otopina lijekova, dekocija ljekovitog bilja itd.) dovodi u želučani kanal 6 sonde u potrebnom volumenu (1-1,5 l) pod nadzorom medicinskog stručnjaka. , uzimajući u obzir dobrobit pacijenta.
Zatim se želučani kanal 6 sonde odvaja od izvora tekućine bez promjene položaja sonde u tijelu pacijenta, a kraj sonde se spušta u posudu u koju se ulijeva voda s izmetom. Dovoljna duljina sonde (do jednog i pol metra) omogućuje izvođenje cijelog postupka bez podizanja pacijenta s kauča.
Ako je potrebno, postupak se ponavlja onoliko puta koliko je potrebno da se crijeva potpuno očiste izmet.
Izvori informacija
1. Aleksandrov I.I., Lytkin M.M., Petrov V.P. Hitna operacija raka debelog crijeva. Minsk, 1980., str. 303.
2. Erokhina I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Intestinalna opstrukcija. Vodič za liječnike. 1999, str.448.
Zahtjev
1. Sonda za ispiranje debelog crijeva, izrađena u obliku trokanalne cijevi koja sadrži želučani kanal, dva odvodna kanala međusobno izolirana i elastični radni balon, dizajnirana za povećanje volumena u radnom stanju, naznačena time što da dodatno sadrži drugi elastični radni balon, također izrađen s mogućnošću povećanja volumena u operativnom stanju, pri čemu su baloni sekvencijalno smješteni na međusobnoj udaljenosti i namijenjeni su fiksaciji u rektumu pacijenta, svaki od elastičnih balona je spojen na odgovarajući injekcijski kanal, a injekcijski kanali su jedinicom za razrjeđivanje povezani s autonomnim kanalima za davanje tekućine, au svakom autonomnom kanalu uređaja za razrjeđivanje nalazi se kontrolni cilindar koji omogućuje praćenje stanja radnog cilindar.
2. Sonda prema zahtjevu 1, naznačena time što je vanjski promjer cijevi 15 mm, duljina sonde 1400 mm, a razmak između cilindara 20 mm.
Predložene su mnoge metode intestinalne dekompresije, čiji zahtjevi uključuju: maksimalno oslobađanje crijeva od plina i tekućine, prevenciju infekcije trbušne šupljine, nesmetano uklanjanje sadržaja u postoperativnom razdoblju, minimalnu traumatsku manipulaciju.
Uklanjanje mehaničke opstrukcije još ne znači i potpuno uklanjanje opstrukcije, jer jedan ili drugi stupanj funkcionalne opstrukcije može ostati ili nastati. Stoga je jedan od glavnih zadataka spriječiti ili brzo riješiti postoperativnu intestinalnu parezu. Utvrđena je veza između prirode i količine crijevnog sadržaja i stupnja poremećaja crijevnog motiliteta.
Intestinalna dekompresija punkcijom
Uobičajena metoda dekompresije crijeva bila je uklanjanje sadržaja probijanjem crijevne stijenke i usisavanjem, nakon čega je slijedilo šivanje rupe. Metoda je jednostavna, ali ne uklanja barem većinu tekućine. Njegovo nakupljanje se nastavlja, a rizik od infekcije trbušne šupljine je vrlo visok. Potpunije je moguće evakuirati sadržaj kroz enterotomijski otvor električnom sukcijom ili izravno kroz krajeve presječenog crijeva tijekom njegove resekcije. Uz navedene nedostatke u takvim slučajevima postoji i visoka razina traume.
Dekompresija crijeva mužnjom
Metoda "mužnje" - premještanje sadržaja u ispod petlje - gotovo se ne koristi, jer nije moguće dovoljno isprazniti crijeva, a ozljeda je značajna. Progresivna nadutost i nakupljanje tekućine mogu dovesti do neuspjeha zašivene punkcije ili enterotomijskog otvora. Prema literaturi, stopa smrtnosti bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom, kompliciranom otvaranjem lumena probavnog kanala, 3 je puta veća od one uočene u slučaju intaktnog crijeva.
Intestinalna dekompresija enterostomijom
U Istraživačkom institutu nazvanom po. N.V. Sklifosovsky razvio je metodu crijevne dekompresije pomoću suspendirane enterostomije s uvođenjem kratke cijevi u crijevni lumen kako bi se stvorio odljev, koji se naširoko koristi. Međutim, danas se rijetko koristi. To se objašnjava činjenicom da na ovaj način nije moguće postići potpuno oslobađanje crijevnih petlji. U najboljem slučaju, najbliže petlje su ispražnjene. Nedavno su razvijene sigurnije metode intestinalne dekompresije pomoću nazojejunalnih cijevi.
Uzimajući u obzir da je glavni nedostatak suspendirane enterostomije nepotpuno pražnjenje crijeva, predloženo je umetanje u lumen crijeva ne kratke, već prilično dugačke cijevi (1,5-2 m) s mnogo bočnih rupa (I. D. Zhitnyuk).
Međutim, ako se pitanje izvedivosti crijeva na velikoj udaljenosti riješi pozitivno, tada prednosti jedne ili druge metode drenaže još nisu definitivno utvrđene. Primjerice, neki su zagovornici uvođenja intestinalne sonde kroz gastrostomu, drugi preferiraju retrogradnu intubaciju crijeva kroz ileostomu, treći autori preporučuju primjenu transnazalne dekompresije, ne niječući u nekim slučajevima pozitivan učinak uvođenja sonde kroz cekum. .
Dekompresija crijeva sondom
Drenaža crijeva dugom sondom omogućuje pažljivo uklanjanje sadržaja odmah tijekom i stvaranje uvjeta u postoperativnom razdoblju za njegov nesmetan odljev. Sukladnost s druga dva zahtjeva - izbjegavanje infekcije i minimalna trauma - u potpunosti ovisi o metodi umetanja i vrsti sonde.
Unatoč očitim prednostima dekompresije crijeva dugom sondom, metoda još nije dobila široku primjenu. Glavni razlog tome je, po našem mišljenju, to što je prolazak sonde od obične gumene cijevi kroz crijevo povezan s velikim tehničkim poteškoćama. Takva sonda je vrlo mekana i stalno se savija; osim toga, zbog značajnih sila trenja koje nastaju, vrlo ga je teško dovesti na odgovarajuće mjesto. Navedeni čimbenici i s njima povezana značajna crijevna trauma natjerali su mnoge da napuste ovu metodu, zamijenivši je jednokratnim uklanjanjem crijevnog sadržaja.
Crijevna cijev izrađena od polivinil kloridne cijevi praktički je bez ovih nedostataka. Sonda je dosta elastična i elastična. Kada je uronjen u lumen crijeva, on, navlaženi, slobodno klizi duž sluznice, pa je manipulacija manje traumatična i kratkotrajna. Na distalnom kraju sonde postavljene su 1-2 metalne okrugle kuglice (ležajevi) promjera 5-5,5 mm na udaljenosti 15-20 mm jedna od druge. To je neophodno za bolje hvatanje sonde kroz crijevni zid. Osim toga, prisutnost metala omogućuje, ako je potrebno, rendgenski pregled mjesta distalnog kraja sonde. Jednako važna značajka dizajna sondi je prisutnost "slijepog", to jest, bez bočnih rupa, proksimalnog dijela duljine 65-70 cm u sondama za intubaciju kroz nos i 15-20 cm u sondama za umetanje kroz cekum. (ili ileostoma, gastrostoma) . Prisutnost "slijepog" kraja sprječava istjecanje crijevnog sadržaja kroz jednjak u nazofarinks i dušnik tijekom transnazalne intubacije ili štiti kožu oko fistule od kontaminacije tijekom cekostomije.
Tehnika intestinalne intubacije
Sonda se može uvesti kroz nos, gastrostomu, ileostomu ili cekostomu, rektum.Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke koje treba uzeti u obzir pri odabiru metode intubacije u odnosu na vaše ciljeve.
Transnazalna dekompresija crijeva
Transnazalno umetanje sonde za intestinalnu dekompresiju obično se provodi zajedno s cjevčicom, koja prolazi sondom podmazanom vazelinom kroz nosni prolaz kroz jednjak u želudac. Kirurg zatim uhvati sondu kroz stijenku želuca, provuče je duž zavoja dvanaesnika dok se vrh sonde ne osjeti dodirom u početnom dijelu jejunuma ispod Treitzova ligamenta. Na prvi pogled prolazak sonde kroz duodenum je teška manipulacija. Međutim, ako se sonda koja se pojavljuje u kardijalnom dijelu želuca pritisne na malu zakrivljenost tako da se u želucu ne stvori opružni zavoj (a pogotovo da se sonda ne savije), tada se ona prilično lako pomiče naprijed. uz napore anesteziologa. Daljnji prolazak sonde kroz crijeva nije težak i obično traje još 5-15 minuta. Preporučljivo je postaviti sondu što je moguće niže na ileocekalni spoj, osobito u slučaju adhezivne intestinalne opstrukcije. U takvim slučajevima sonda također osigurava glatko savijanje crijeva.
Kod bilo koje metode izvođenja intestinalne intubacije za dekompresiju, potrebno je ukloniti crijevni sadržaj tijekom prolaska sonde (obično električnom sukcijom spojenom na proksimalni kraj sonde). Međutim, ovaj vrlo važan međupostupak može se pokazati potpuno neučinkovitim ako se prethodno ne zatvore bočni otvori, jer se u njih usisava zrak, a ne viskozni crijevni sadržaj. Najjednostavnija tehnika je privremeno zalijepiti rupe ljepljivim flasterom, koji se zatim uklanja u razini nosnog prolaza dok se sonda uranja. Uvođenje cjevčice nešto manjeg promjera u lumen sonde radi zatvaranja rupa iznutra nije bilo opravdano, jer je nakon prvog okretanja sonde u crijevu gotovo nemoguće ukloniti opstrukcijsku cjevčicu. .
Jedna od prednosti transnazalne intubacije je očuvanje čistoće ruku kirurga i operativnog polja, budući da se sonda uvodi kroz prirodni otvor. Ovo također omogućuje korištenje nesterilnih sondi. Jednako važna prednost transnazalnog provođenja je temeljito pražnjenje gornjih dijelova probavnog kanala (želudac, duodenum), što se obično ne postiže retrogradnom intubacijom. Jedina, ali vrlo značajna mana prolaska sonde kroz nos je pojava upale gornjih dišnih putova, upale pluća, jer prisutnost stranog tijela u nazofarinksu u određenoj mjeri otežava disanje, a uz nedovoljnu brigu o kod takvih bolesnika postoji mogućnost refluksa crijevnog sadržaja u jednjak i ulaska u dušnik. U tom smislu, transnazalna intubacija za dekompresiju crijeva nepoželjna je u bolesnika starijih od 50-60 godina i kontraindicirana je u slučajevima istodobnog bronhitisa i upale pluća.
Prevencija ovih komplikacija sastoji se u sustavnoj (svaka 2-3 sata) aktivnoj aspiraciji crijevnog sadržaja, uzimanju tekućine na usta čim bolesnik nakon anestezije postane adekvatan. Međutim, glavna preventivna mjera je pravodobno uklanjanje sonde - najkasnije 3-4 dana. Ovo vrijeme, u pravilu, dovoljno je za rješavanje funkcionalne crijevne opstrukcije.
Transnazalna intestinalna intubacija je metoda izbora od upotrebe savitljivih PVC cijevi.
Intestinalna dekompresija kroz gastrostomsku cijev
Ova je tehnika našla široku primjenu, osobito u pedijatrijskoj kirurškoj praksi. Lišen je glavnog nedostatka transnazalne intubacije - razvoja komplikacija iz dišnog trakta. Koristeći dovoljno elastičnu sondu, lako je proći zavoj duodenuma. Sonda se može ostaviti u probavnom kanalu Dugo vrijeme. Nedostaci ove metode intestinalne dekompresije su prisilna deformacija želuca i njegova fiksacija za prednji trbušni zid, mogućnost infekcije ruku kirurga i kirurškog polja. Opasne komplikacije su odstupanje stome od trbušne stijenke, što se najčešće događa kod peritonitisa, kada se gube plastična svojstva peritoneuma. Stoga je uputno intubaciju kroz gastrostomsku cjevčicu provesti kada akutna opstrukcija crijeva i druge patologije koje nisu komplicirane peritonitisom.
Dekompresija crijeva kroz ileostomiju
Ileostomija s crijevnom intubacijom prema Zhitnyuku trenutno se koristi prilično rijetko. To je zbog velike deformacije ileuma i mogućnosti infekcije. Osim toga, intubacija se provodi retrogradno, odnosno odozdo prema gore, tako da se kraj sonde brzo spušta prema dolje i ne dolazi do dreniranja gornjih dijelova probavnog kanala, što zahtijeva transnazalno uvođenje klasične želučane sonde. I na kraju, ne u svim slučajevima, nakon vađenja sonde, stoma se sama zatvori, pa je u budućnosti potrebna ponovna operacija.
Intestinalna dekompresija kroz cekostomiju
Tehnika ima brojne prednosti.
Prije svega, preporučljivo je koristiti ga kod starijih pacijenata, bolesnika sa srčanim i plućnim bolestima, a posebno u slučajevima kada planiraju izostanak iz cijevi dulje od 5 dana. Slična situacija se najčešće opaža kod uklanjanja ljepljive crijevne opstrukcije, koja obično zahvaća ileum. Sonda umetnuta kroz cekum, zahvaljujući svojim glatkim zavojima, poput gume, ispravlja petlje crijeva. Drugo, cekum je prilično velik organ, pa se, ako je potrebno, može primijeniti troredni šav za učvršćivanje sonde, a da se ne izazove teška deformacija crijeva. Pravilno postavljena cekostoma (s dvorednim ili jednorednim uronjivim risetnim šavom) obično se sama zatvori u sljedećih 5-14 dana.
Nedostaci intestinalne dekompresije kroz cekum, kao i kod ileostomije, povezani su s retrogradnim postavljanjem sonde. Često je vrlo teško provesti sondu kroz ileocekalni zalistak u ileum. U takvim slučajevima potrebno je pribjeći dodatnoj enterotomiji 7-10 cm iznad zalistka i provući tanku metalnu šipku (na primjer, gumbastu sondu) kroz ovaj otvor i zalistak u cekum. Nakon vezanja elastičnog kraja sonde za metalnu šipku, ista se zajedno sa sondom ukloni u ileum, izvadi, zašije rupa na crijevu i dalje se intubira na uobičajeni način (Sandersonov manevar).
Ne smijemo zaboraviti na opasnost od infekcije tkiva u vrijeme intubacije. Kako bi se isključila mogućnost ulaska crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu, preporučljivo je prvo zašiti cekum na peritoneum, a zatim, prethodno ogradivši ranu salvetama, umetnuti sondu.
Transanalna intubacija
Ova manipulacija u pravilu nadopunjuje već poduzetu dekompresiju crijeva navedenim metodama. Apsolutno je indiciran za resekciju sigmoidnog kolona s nametanjem primarne anastomoze, a sondu treba provesti izvan anastomoze do slezenskog kuta debelog crijeva. Kao neovisna metoda, transrektalna dekompresija se obično koristi u pedijatrijskoj praksi. Za odrasle je ova tehnika traumatična. Često postoji potreba za mobilizacijom slezenskog kuta debelog crijeva.
Preduvjet za provođenje bilo koje metode intubacije je fiksiranje sonde (na nosni prolaz, za trbušnu stijenku, za međicu), kao i ruke pacijenta, jer često, budući da je u neadekvatnom stanju, pacijent može slučajno izvaditi sonda.
Dekompresija crijeva dugom crijevnom cijevi terapijska je i preventivna mjera: u slučaju peritonitisa služi kao jedan od glavnih terapijskih čimbenika, a nakon uklanjanja mehaničke crijevne opstrukcije sprječava razvoj funkcionalne opstrukcije. Prisutnost sonde u lumenu crijeva, osim toga, smanjuje vjerojatnost intestinalnih kinks i razvoja adhezivne opstrukcije.
Pridržavanjem osnovnih pravila intestinalne dekompresije i tehnike intubacije postoperativno razdoblje teče uredno, bez uobičajenih simptoma intestinalne pareze: nadutosti, otežanog disanja, podrigivanja ili čak povraćanja. Ponekad se može primijetiti manja nadutost zbog plinova prisutnih u debelom crijevu tijekom izolirane intubacije tankog crijeva.
Uz redovito (svaka 2-3 sata) uklanjanje crijevnog sadržaja, preporučljivo je ispiranje crijevnog lumena malim (300-500 ml) obrocima tople izotonične otopine natrijevog klorida (samo 1-1,5 litara za svaku seansu). Uz pomoć ispiranja, moguće je brzo smanjiti opijenost; pojava peristaltike se u nekim slučajevima primjećuje već do kraja 1. dana nakon operacije.
Važna točka u upravljanju takvim pacijentima je strogo bilježenje dnevne količine tekućine otpuštene kroz cijev (isključujući ispiranje). Gubitak tekućine nadoknađuje se parenteralnim davanjem odgovarajuće količine. Moguće je propisati druge lijekove putem ciljane sonde, a 2-3 dana nakon toga - prehrambene mješavine.
Potrebna je česta auskultacija abdomena kako bi se utvrdilo vrijeme početka peristaltike. Objektivni pokazatelji njegovog oporavka također su priroda i dinamika crijevnih sekreta. Ravnomjerno ispuštanje tekućine kroz sondu tijekom udisaja ukazuje na njen pasivni protok i odsutnost peristaltičkih valova. I, obrnuto, periodično, trzavo otpuštanje crijevnog sadržaja ukazuje na pojavu aktivnog crijevnog motiliteta. Obično 3. - 4. i, rjeđe, 5. dana, motorička funkcija crijeva potpuno se obnavlja, o čemu svjedoče podaci auskultacije, spontani prolaz plinova i priroda otpuštanja tekućine kroz cijev. Sve to služi kao indikacija za uklanjanje sonde. U nizu sumnjivih slučajeva, za procjenu stanja pokretljivosti, može se provesti dinamičko rendgensko praćenje uz prethodnu primjenu 40-60 ml 50-70% otopine kardiotrusta (Verografin) kroz sondu. Radiografija ili pregledna fluoroskopija nakon 5-10 minuta daju jasnu ideju o prirodi peristaltike.
Sonda se uklanja povlačenjem njenog kraja 15-30 s. U tom slučaju pacijenti obično osjećaju mučninu, pa čak i nagon za povraćanjem. Tijekom retrogradne intestinalne intubacije, sonda se uklanja sporije jer se može smotati u terminalnom ileumu.
Intestinalna dekompresija se pokazala vrlo učinkovitom metodom prevencije i liječenja funkcionalne crijevne opstrukcije. Ona je nezamjenjiva za kirurško liječenje opći peritonitis, teški oblici funkcionalne crijevne opstrukcije, popratna mehanička opstrukcija, osobito strangulacija s gangrenom crijeva. Dekompresija je indicirana i opravdana u svrhu tehničkog ili kliničkog rasterećenja šavova teške situacije, osobito kada je moguć razvoj postoperativnog peritonitisa.
Totalna intubacija tankog crijeva indicirana je za sprječavanje intestinalne pareze nakon dugotrajnih i traumatskih operacija na trbušnim i retroperitonealnim organima, osobito s anamnezom motoričkih poremećaja i poremećaja metabolizma vode i elektrolita.
Nakon široke i uspješne primjene ove metode intestinalne dekompresije kod peritonitisa i intestinalne opstrukcije, smatramo potrebnim ukazati na pogreške učinjene u procesu svladavanja tehnike.
Kao što je već spomenuto, transnazalni put umetanja sonde kontraindiciran je u prisutnosti upale pluća ili u slučajevima kada je njezina pojava vrlo vjerojatna (teško stanje, starija dob, pretilost, adinamija zbog podležećeg ili popratna patologija). Kod 6 pacijenata koje smo promatrali, upala pluća bila je glavni uzrok smrti.
Komplikacije dekompresije crijeva
Kod transnazalnog umetanja sonde njezin oralni segment, koji nema rupe u bočnim stijenkama, treba biti u jednjaku i izvan njega. Posljednji bočni otvor, najbliži oralnom kraju, svakako mora biti u želucu. Ako se ovo pravilo ne poštuje, mogu se pojaviti dvije komplikacije. Ako je sonda preduboko uvedena, želudac se neće drenirati, što će se manifestirati regurgitacijom. Ako sonda nije dovoljno duboko uvedena i jedna od bočnih rupica završi u jednjaku ili usnoj šupljini, moguć je refluks crijevnog sadržaja uz opasnost od regurgitacije i aspiracijske pneumonije. Nakon završene intubacije, kraj sonde koji strši iz nosa mora se zašiti na krilo nosa monolitnim koncem br. 5-6. Kod jednog od pacijenata koje smo promatrali ovaj uvjet nije bio ispunjen. Nakon buđenja, pacijentica je djelomično odstranila tubus, au sljedećih nekoliko sati nakon operacije počelo je regurgitiranje ustajalog sadržaja. Sondu nije bilo moguće umetnuti natrag u želudac, a bilo je krajnje nepoželjno potpuno je ukloniti, budući da je pacijent imao opći peritonitis. Neprihvatljivo je ostaviti sondu kroz koju se crijevni sadržaj ulijeva u nazofarinks. Stoga je pronađeno sljedeće rješenje. Na dio sonde koji se nalazi u nosnoj šupljini, ždrijelu, jednjaku i proksimalnom dijelu želuca (oko 60 cm) umetnuta je gumena cjevčica koja je pokrivala postojeće bočne otvore. Glavna sonda je u to vrijeme igrala ulogu dirigenta. Odvodnja je održana. Bolesnik je ozdravio.
Kod retrogradne intubacije kroz apendikocekostomu moguća je perforacija stijenke cekuma tubom tijekom prolaska ileocekalne valvule. Promatrali smo pacijenta koji je umro od peritonitisa. Sondu treba uvoditi polako. Ako ova manipulacija ne uspije, možete koristiti Sandersonov manevar. Nakon uspješnog prolaska tubusa kroz ileocekalni zalistak preporuča se pažljivo pregledati cekum u području ileocekalnog kuta kako oštećenje ne bi prošlo nezapaženo.
Može biti teško prijeći iz cekuma u ileum čak i uz upotrebu posebne sonde. Ako se koristi obična gumena cijev s mnogo rupa, ponekad morate koristiti pincetu za izvođenje, što stvara dodatne poteškoće i povećava vjerojatnost slučajnog oštećenja crijeva.
Ako je prisiljen koristiti običnu gumenu cijev za drenažu tankog crijeva, može se razviti još jedna komplikacija. Nakon 5-7 dana, kada nema potrebe za drenažom, cijev se, nakon vađenja, može ukliještiti vrećastim šavom stegnutim oko nje na dnu cekostome. Takva ligatura, koja se spušta iz cijevi u jednu od bočnih rupa, reže je prilikom uklanjanja drenaže. Dio cjevčice ostaje u crijevu, fiksiran u otvoru cekostome. Za njegovo uklanjanje potrebna je posebna operacija.
Ova komplikacija nije uočena kada se koriste sonde od polivinil klorida. Ako i dalje koristite gumenu cijev, kako biste izbjegli njezino lomljenje tijekom uklanjanja, bočne rupe trebaju biti što manjeg promjera. Konci koji se uvrću u crijevo na mjestu stome i osiguravaju brtvljenje ne smiju se previše zategnuti i nikada se ne smije koristiti sila prilikom uklanjanja sonde. Ako je dezintubacija otežana, preporučljivo je rotirati tubus za 90-180°, a ako to ne pomogne pričekati nekoliko dana dok ligatura ne popusti ili se prereže. Za razliku od nazogastrične intubacije, kod retrogradnog prolaska sonde kroz cekum ne treba žuriti s njezinim uklanjanjem.
Razmotrimo još jednu komplikaciju. Na sjecištu drenažne cijevi rukavice koja drenira trbušnu šupljinu i sonde koja osigurava intestinalnu dekompresiju, stijenka potonje je podvrgnuta kompresiji. U nekim slučajevima, 4.-5. dana, s formacijom se razvija dekubitus stijenke crijeva. U pacijenata koje smo promatrali, nakon uklanjanja cjevastog dijela mature, fistule su se zatvorile same od sebe unutar 7-10 dana. No, moguć je i nepovoljniji ishod.
Kako bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je trbušnu šupljinu postaviti tako da ne pritišću crijevo; Ne smiju se koristiti krute cijevi; moguće je ranije ukloniti cjevasti dio diplome cjevaste rukavice.
Intestinalna dekompresija dugom sondom radikalno poboljšava rezultate borbe protiv peritonitisa i paralitičkog ileusa. Metoda bi trebala biti široko implementirana u svim kirurškim bolnicama koje pružaju hitnu pomoć.
Članak pripremili i uredili: kirurgRektalna sonda, rektalna cijev odnosi se na proktološke instrumente i koristi se za uvođenje lijekova u rektum i uklanjanje plinova.
Kupite rektalnu sondu, cijev za odvod plina
Rektalna sonda, VIRORBAN, Rusija
Rektalna sonda, sterilna, VIRORBAN, Rusija - Dizajniran za rektalnu primjenu lijekova, irigaciju i drenažu rektuma.
Izrađen od prozirnog medicinskog PVC-a.
Atraumatski distalni kraj zatvoren je s dva bočna otvora.
Udaljenost rupa na cijevi sonde je 20 mm, 40 mm, u odnosu na distalni kraj.
Dubina umetanja sonde vizualno se kontrolira pomoću posebnih oznaka.
Oznake se nanose laserom i nalaze se na udaljenosti od: 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm od distalnog kraja.
Proizvod je pakiran u pojedinačnu zapečaćenu vrećicu izrađenu od višeslojnog filmskog kompozitnog materijala, čime se osigurava očuvanje operativnih i medicinskih svojstava tijekom cijelog roka trajanja.
Proizvedeno u skladu s ruskim i međunarodnim standardima kvaliteta.
Rok trajanja: 5 godina
Sterilno, za jednokratnu upotrebu.
| Veličina CH/Fr | Unutarnji promjer I.D. (mm) | Vanjski promjer O.D. (mm) | Duljina, cm |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
Proizvođač: "VIRORBAN", Rusija
Cijena: 11,50 rub.
Rektalna sonda, cijev za odvod plina, proizvođač Kina
Rektalna sonda Izrađen od prozirnog, netoksičnog polivinil klorida bez implantacije. Termoplastični materijal omekšava na temperaturi tijela, što olakšava umetanje i eliminira potrebu za lubrikantom. Atraumatski zatvoreni završni kraj ima 2 bočna otvora. Sterilno, sterilizirano etilen oksidom. Namijenjen za jednokratnu upotrebu. Pogodan za upotrebu kao plinska cijev kod djece.
Rektalna sonda za djecu
| Veličina CH/Fr | Unutarnji promjer I.D. (mm) | Vanjski promjer O.D. (mm) | Duljina | boja |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40 cm | svijetlo zelena |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40 cm | plava |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40 cm | crno |
Rektalna sonda za odrasle
| Veličina CH/Fr | Unutarnji promjer I.D. (mm) | Vanjski promjer O.D. (mm) | Duljina | boja |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40 cm | bijela |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40 cm | zelena |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40 cm | naranča |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40 cm | Crvena |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40 cm | žuta boja |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40 cm | ljubičica |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40 cm | plava |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40 cm | bijela |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40 cm | zelena |
Paket: pojedinačno sterilno blister pakiranje
Transportno pakiranje:
rektalna sonda za djecu - 100/1000 kom.
sonda rektalna za odrasle - 100/800 kom.
Rok trajanja: 5 godina.
Kupite rektalnu sondu:
Proizvođač:
"Jiansu Suyun Medical Materials Co., Ltd", Kina
, Kina (t.m. "INEKTA")Kina
Cijena:
Rektalna sonda (cijev za odvod plinova za dijete) CH/FR-06-10, duljina 40 cm cijena: 13,00 rub.
Rektalna sonda (kateter, cjevčica) CH/FR 12-28 odrasli, duljina 40 cm cijena: 13,00 rub.
ima atraumatski zatvoreni kraj, izrađen od prozirnog termoplastičnog implantacijskog neotrovnog PVC-a (polivinil klorid). Dvije bočne rupe. Dužina Apexmed rektalne cijevi - 38 cm, jednokratna rektalna sonda, sterilna, sterilizirana etilen oksidom.
A - tijelo sonde;
B - konektor;
C - 2 bočne rupe;
D - zatvoreni kraj.
Označavanje bojom veličine konektora
| Veličina CH/Fr | Unutarnji promjer I.D. (mm) | Vanjski promjer O.D. (mm) | Duljina | boja |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2 cm | bijela |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2 cm | zelena |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2 cm | naranča |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2 cm | Crvena |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2 cm | žuta boja |
Rok trajanja: 5 godina
Pakiranje: pojedinačno
Netoksičan, bez pirogena, bez ftalata
Prije upotrebe nositi rukavice. Podmažite rektalnu cjevčicu vazelinom i uzmite je u desnu ruku. Umetnite u rektum na dubinu od 15-20 cm.Vanjski kraj cijevi mora viriti iz anusa najmanje 10 cm.
Sonda rektalna uputa o primjeni lijekova:
Za davanje lijekova ili ispiranje crijeva potrebno je špricu ili gumeni balon spojiti na kanilu rektalne sonde. Unesite lijek, upuhnite zrak kroz sondu kako biste potpuno oslobodili lijek. Nakon primjene lijekova, odvojite gumeni balon od kanile sonde bez otpuštanja.
Upute za rektalnu sondu za uklanjanje plinova (rektalna drenaža)
Stavite vanjski kraj cijevi u posudu s vodom.
- Ostavite epruvetu 1-2 sata dok plinovi potpuno ne prođu.
- Na kraju manipulacije izvadite rektalnu sondu kroz ubrus namočen u otopinu za dezinfekciju
- Obrišite područje anusa ubrusom, u slučaju iritacije namažite mašću
- Obrada i zbrinjavanje na propisani način.
Kupite rektalnu sondu Apexmed
Proizvođač:
“Apexmed International B.V.” , Nizozemska (tj."Apexmed")
"Ningbo Greetmed Medical Instruments Co., Ltd", Kina (t.m. "INEKTA")
Cijena: 15,00 rub.
Rektalna sonda, cijev za odvod plinova Apexmed za djecu
koristi se za uvođenje lijekova u crijeva i uklanjanje plinova u male djece. Izrađen od prozirnog, implantabilnog, netoksičnog termoplastičnog polivinil klorida (PVC). Termoplastični materijal omekšava pod utjecajem temperature okolnih tkiva. Postoje oznake od 1 cm na udaljenosti od 5 cm od distalnog kraja. Rubovi ove cijevi pažljivo su obrađeni i zaobljeni kako bi se osiguralo sigurno umetanje i smanjio rizik od ozljeda. Odvodna cijev za plin Apexmed za novorođenčad pomoći će osloboditi bebu od crijevnih kolika.
12571 0
U akutnoj NK provodi se kirurško i konzervativno liječenje, uzimajući u obzir kako lokalne promjene u crijevu i trbušnoj šupljini, tako i opće patofiziološke promjene u tijelu.
Konzervativno liječenje primjenjuje se prema strogim indikacijama: s dinamičkim NK, u početnim fazama nekih oblika mehaničkih NK, i to: a) s adhezivnim NK; b) u početnim fazama invaginacije i volvulusa sigmoidnog OC; c) u uznapredovalim slučajevima niske opstruktivne opstrukcije OK [AA. Šalimov, V.F. Saenko, 1987], kao i zasebni oblici opstruktivna (koprostaza, helmintski glomeruli, žučni kamenci) opstrukcija.
U slučaju rane hospitalizacije i izostanka očitih znakova mehaničke NK, rade se sifonske klizme, dekompresija gornjeg probavnog trakta, a ako su dostupne odgovarajuće sonde, ispumpava se želučani sadržaj i intubira crijeva. Posebno su učinkovite u tu svrhu takozvane upravljive sonde Smith, Edlich i Leonard. Fibrogastroskop se može koristiti za provođenje nevođenih sondi kroz pilorus. Hemodinamski poremećaji u bolesnika ove skupine obično nisu izraženi, a za nadoknadu gubitka tekućine i elektrolita dovoljno je primijeniti 1,5-2 litre fiziološke otopine, a učestalo povraćanje, dodatno, 300-500 ml plazme ili njezinih zamjena.
U bolesnika s izraženim simptomima intoksikacije (peritonitis s teškom strangulacijom i opstruktivnim NK) konzervativno liječenje je kontraindicirano.
Prilikom dirigiranja konzervativno liječenje provoditi stalnu aspiraciju želučanog i crijevnog sadržaja, sifonski klistir, lumbalnu novokainsku blokadu prema A.V. Vishnevsky, koriste se blokatori ganglija, simlatolitici i antispazmodici. Ove mjere omogućuju brojnim pacijentima da vrate motoričku funkciju želuca i crijeva kada su u atoniji. Sukcija želučanog, osobito intestinalnog sadržaja indicirana je kod paralitičke i parcijalne opstruktivne NK, prisutnost upalni proces u trbušnoj šupljini, ljepilo NK, posebno lako za dekompresiju. Za moguću perforaciju crijeva kada je sonda dugo na mjestu i brzo se izvadi, preporučuje se vrlo sporo (50-60 cm/h) uklanjanje sonde (V.I. Chernov i sur., 1999.).
Pražnjenje distalnih dijelova crijeva postiže se pročišćavajućim i sifonskim klistirom. U svrhu stimulacije motorička funkcija crijeva, naširoko se koristi bilateralna lumbalna (perinefrična) novokainska blokada prema A.B. Vishnevsky, koji je u određenoj mjeri terapeutsko i dijagnostičko sredstvo koje u nekim slučajevima omogućuje razlikovanje mehaničkog NK od dinamičkog. Pokazatelj učinkovitosti konzervativnog liječenja obično je obnova prohodnosti crijeva i poboljšanje općeg stanja bolesnika. Oporavak prohodnosti crijeva obično je indiciran obilnom stolicom s odlaskom velike količine plinova, smanjenjem nadutosti i boli.
Kod evakuacije sadržaja želuca, dvanaesnika i debelog crijeva dobre rezultate često daje tanka dvolumenska sonda s gumenim balonom na napuhavanje na kraju (Miller-Abbottova sonda), sifonski klistir, koji omogućuje, u slučaju opstruktivni tumor NK, za uklanjanje plinova i crijevnog sadržaja izvan suženog područja. Intravenska primjena poliionskih i plazmonadomjesnih otopina omogućuje obnavljanje bcc i uklanjanje hidroionskih poremećaja. Uvođenje samo poliionskih otopina i 5-10% otopina glukoze dovodi do povećane sekvestracije tekućine u "trećem" prostoru (zbog visokog osmotskog tlaka u lumenu crijeva). Stoga se moraju koristiti u kombinaciji s plazmom i nadomjesnim otopinama za plazmu.
Treba napomenuti da u nekim slučajevima izlazak manje količine plinova i fecesa nakon klistira ne može imati posebno dijagnostičko značenje, jer oni mogu otići iz distalnih dijelova začepljenog crijeva, ali NC kao takav ostaje. Ako je nemoguće izvesti klistir, može se pretpostaviti da se mehanička prepreka nalazi u donjim dijelovima OC. Moguće je eliminirati NK konzervativnim mjerama u 40-50% bolesnika s dinamičkom NK, adhezivnom bolešću, kod kojih klinička slika nije uzrokovana mehaničkom preprekom, već uglavnom kršenjem motoričke funkcije crijeva, u bolesnika s koprostazom. , crijevna opstrukcija grubom, neprobavljivom hranom itd.
Konzervativno liječenje (ispiranje želuca, aspiracija duodenalnog i intestinalnog sadržaja, sifonski klistir, antispazmodici ili antiholinesterazni lijekovi) u nedostatku izraženog učinka treba provoditi ne više od 3-4 sata. Ako tijekom tog vremena konzervativne mjere ne daju rezultate učinak, tada je NC mehaničke prirode i indicirana je hitna operacija. Produljenje tog razdoblja opasno je zbog mogućnosti razvoja nepovratnih promjena u crijevima, trbušnoj šupljini i vitalnim organima. Učinkovitost konzervativnog liječenja može se odrediti kontrolnim RI trbušnih organa; očuvanje razine tankog crijeva obično ukazuje na nedostatak rezultata konzervativne terapije.
Apsolutne kontraindikacije konzervativnoj metodi liječenja kao glavnoj u liječenju NK su znakovi rastuće intoksikacije i peritonitisa.
Taktika bi trebala biti drugačija za pacijente rano rođene, ali u teškom stanju s očitom strangulacijskom NK (brzo pogoršanje hemodinamike, prisutnost slobodna tekućina u trbušnoj šupljini, povećanje leukocitoze, povećanje proteolitičke aktivnosti krvi).
U slučaju akutne NK, čak i prije operacije, potrebna je posebna korekcija ravnoteže vode i elektrolita (WEB), t.j. neophodna je preoperativna priprema. Ovo je pitanje od posebne važnosti za starije i senilne bolesnike.
Preoperativna priprema ovih bolesnika treba biti intenzivna i trajati minimalno. Neravnoteža poremećaja EBV (osobito kalija) prije operacije može biti uzrok niza komplikacija koje se razvijaju nakon kirurške traume (stalna intestinalna pareza, akutna dilatacija želuca, atonija mjehura, opća mišićna adinamija, acidoza, alkaloza, plućne komplikacije , pad kardiovaskularne aktivnosti) [I.D. Ustinovskaya, 1971].
Nelikvidirani poremećaji hidroelektrolita u prijeoperacijskom razdoblju povećavaju rizik. Tijekom razdoblja dinamičkog promatranja i dijagnostičkog istraživanja, pacijenta treba istovremeno pripremiti za mogući kirurški zahvat. Prijeoperacijska priprema provodi se intenzivnom infuzijskom terapijom. Uzima se krv za opću analizu, određivanje hematokrita, ukupnih proteina, sadržaja natrija, kalija i klorida. Ako je moguće, ispituju se pokazatelji DZS. Prijeoperacijska priprema ne smije trajati duže od 3-4 sata od trenutka prijema pacijenta u bolnicu. Svrha ovog pripravka je nadoknaditi deficit volumena krvi, izvući bolesnika iz stanja šoka i ispraviti patofiziološke poremećaje koji se javljaju u unutarnjoj sredini tijela bolesnika i oštećene vitalne funkcije. važni organi i sustavi.
Infuzijska terapija provodi se davanjem albumina, plazme i koloidnih plazmonadomjesnih tekućina, makromolekularnih dekstrana, izotonične otopine natrijevog klorida pomiješane s jednakom količinom 1,9% otopine natrijevog laktata, otopine glukoze, elektrolita, vitamina, proteinskih nadomjestaka u mlazu, po mogućnosti u dvije vene odjednom . Za ispravljanje acidoze koristite 4% otopinu natrijevog bikarbonata (250-300 ml), Trisbuffer. Njegova uporaba je indicirana za srčane bolesnike, jer sadrži malo natrija. Međutim, treba napomenuti da u slučaju predoziranja dolazi do alkaloze, hiperkalijemije i hipotenzije.
U slučaju poremećaja mikrocirkulacije, otprilike polovica primijenjenog poliglucina nadomješta se hemodezom ili reopoliglucinom. Ako je bolesnik s nodulacijama ili opsežnim volvulusom tuberkuloze primljen 8-10 sati nakon početka bolesti ili kasnije s prijetnjom bakterijskog šoka, 200-300 mg prednizolona dodaje se primijenjenoj tekućini, čime se njegova ukupna doza dovodi do 800-1000 mg/dan.
Istodobno se daju srčani glikozidi, ATP, kokarboksilaza i askorbinska kiselina. Preporuča se davati tekućinu pod kontrolom središnjeg venskog tlaka (CVP), za što se odmah nakon prijema u venu subklaviju uvodi kateter.
U bolesnika primljenih u teškom stanju, ali u kasnijoj fazi (3-4 dana i kasnije), prijeoperacijska priprema trebala bi biti znatno duža, jer poremećaji homeostaze kod njih ovise ne samo o težini procesa, već io većem opsegu njegovo trajanje. Vrijeme preoperativne pripreme takvih pacijenata može doseći i do 3-4 sata.U ovom slučaju koristi se jednostavno pravilo: svaki dan bolesti zahtijeva najmanje 1 sat preoperativne pripreme [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. Ovo je okvirno pravilo, vrijeme pripreme prilagođava se ovisno o kliničkoj slici, hemodinamskim parametrima, sastavu elektrolita krvne plazme itd. Ako postoji opasnost od intestinalne nekroze, vrijeme prijeoperacijske pripreme se oštro smanjuje.
U kasno rođenih bolesnika, kada je cijeli gastrointestinalni trakt koji se nalazi iznad opstrukcije značajno prenapregnut tekućinom i plinovima, u predoperativnoj pripremi od velike je važnosti intestinalna dekompresija: prvo se ispumpava želučani sadržaj, a zatim se uvodi sonda za intestinalnu intubaciju. nos, postupno ga pomičući distalno i istovremeno isisavajući crijevni sadržaj.
Treba uzeti u obzir da deficit tekućine u tijelu 3-4 dana bolesti može doseći 6-8 litara ili više, stoga je glavna terapijska mjera davanje velikih količina izotoničnih (Ringerova otopina) ili slabih hipertonične (1-1,5% - j) otopine soli i 5% otopine glukoze. Nakon uspostavljanja diureze, primijenjenoj tekućini dodaje se 150-200 ml 1% otopine kalijevog klorida. Kod niskog krvnog tlaka slanim otopinama dodaje se otopina poliglucina, plazma ili albumin. Albumin se preporuča davati na kraju prijeoperacijske pripreme, budući da lako difundira u lumen začepljene crijevne petlje i, povećavajući tamo osmotski tlak, potiče transudaciju tekućine u njezin lumen. Daju se tiamin ili još bolje kokarboksilaza, ATP u velikim dozama (do 2 g) i srčani glikozidi. Nakon primjene 1,5-2 litre slanih otopina, dodaju im se 300-500 ml hemodeza ili reopoliglucina. Ako se bubrežna funkcija ne uspostavi, preporučljivo je primijeniti istu količinu manitola.
Za prosudbu težine dehidracije i ocjenu prijeoperacijske pripreme utvrđuje se vrijeme u kojem bolesnik nije uzimao hranu i vodu te se procjenjuje količina izlučenog bljuvotina i urina u posljednja 24 sata. “Neprimjetne gubitke” također treba izračunati na temelju činjenice da oni iznose 1-1,5 l/dan za osobu prosječne tjelesne težine.
Prije svega treba obratiti pozornost na suhu kožu i CO, poremećaj turgora tkiva. Važne podatke daje određivanje hematokrita i, ako je moguće, bcc. O gubitku elektrolita prosuđuje se prema sadržaju natrija, kalija i klorida u krvnoj plazmi, no s primjenom fizioloških otopina treba započeti odmah po prijemu bolesnika, ne čekajući rezultate pretraga koji su od velike važnosti za daljnju korekciju. infuzijske terapije, čija se učinkovitost prosuđuje i prema količini izlučenog urina ubačenog u mjehur stalni kateter. Trebao bi biti 40-50 ml / h s potpunom nadoknadom gubitaka. Još jedan znak dostatne primjene tekućine je smanjenje relativne gustoće urina ispod 1020 i normalizacija vrijednosti hematokrita. S strangulacijskom NK, operacija se izvodi u pozadini infuzijske terapije, bez čekanja na potpunu kompenzaciju poremećene homeostaze. Odgađanje operacije zbog nadolazeće nekroze crijeva je pogreška.
Gruba procjena količine izgubljene plazme može se dati promjenama u količini tekućine evakuiranoj iz trbušne šupljine i strangulacijske petlje crijeva. Uz svijetlu i svijetlo ružičastu boju tekućine, volumen izgubljene plazme je približno 1/3 volumena evakuirane tekućine, s tamnocrvenom ili smeđom bojom - od 1/2 do 1/3 volumena. Ako su gubici plazme mali, mogu se nadoknaditi uvođenjem nadomjestaka plazme. U slučaju vrlo velikih gubitaka plazme (tijekom strangulacije značajnog dijela TK) plazma nadomjesne tekućine i plazma daju se u približno jednakim volumenima, s tim da se prednost daje niskomolekularnim plazmonadomjescima (gemodee, rsopolyglucin, neocomlensan), osobito kod slučajevi teških poremećaja mikrocirkulacije. Nadoknada gubitka staničnih proteina nije tako hitan zadatak, a provodi se u postoperativnom razdoblju.
Približan volumen crvenih krvnih stanica isključenih iz cirkulirajuće krvi može se odrediti sadržajem hemoglobina u trbušnoj šupljini i lumenu intestinalne strangulacijske petlje. Resecirana crijevna petlja također sadrži krv, čija količina iznosi prosječno 40-60% njegove mase. Ako ovako provedeni izračuni pokažu da se iz cirkulacije ne isključuje više od 20% ukupne mase crvenih krvnih stanica (što doprinosi gubitku 1 litre krvi za osobu prosječne tjelesne težine), nema potrebe za transfuziju krvi i može se ograničiti na uvođenje plazme i njezinih nadomjestaka. U slučaju masovnijeg gubitka crvenih krvnih zrnaca transfuzira se svježe citrirana ili konzervirana krv kratkotrajnog čuvanja (rok trajanja do 3-4 dana). Količina transfuzirane krvi treba biti 1,5-2 puta manja od volumena izgubljene krvi, a količina plazme i nadomjestaka za plazmu mora biti odgovarajuće veća od volumena gubitka plazme kako bi se stvorila umjerena hemodilucija. To pomaže u poboljšanju mikrocirkulacije.
Uklanjanje izvora šokogenih utjecaja, metaboličkih i hemodinamskih poremećaja, kao i uzroka koji ih uzrokuju, služi kao pouzdano jamstvo uspješnog djelovanja na zaštitne reakcije i poboljšanja rezultata liječenja. Ovisno o prirodi poremećaja homeostaze, koriste se različita rješenja. Ako bolesnik uz simptome izvanstanične dehidracije (mučnina, povraćanje, suh jezik i suha usta bez žeđi, hipotenzija, učestali slab puls, vrtoglavica, glavobolja i dr.) ima i porast pokazatelja koji ukazuju na hemokoncentraciju, kao i smanjenje elektrolita, Preporuča se koristiti poliionski sastav: glukoza 15 g, natrijev klorid 4,5 g, kalijev klorid 3,7 g, kalcijev klorid 0,2 g i destilirana voda do 500 ml u količini od 1000-2000 ml. S normalnim ili povišena razina natrija, ali s nedostatkom samo kalija koristi se mješavina (predstavlja 5% otopinu glukoze, 1 litra sadrži 7,4 g kalijevog klorida, tj. decinormalna koncentracija), od kojih 1 ml sadrži 0,1 meq kalija i klora.
Kada nadoknađujete izgubljenu vodu i elektrolite prije operacije, razmotrite mogućnost davanja tekućine tijekom i nakon operacije. Ako su poremećaji metabolizma vode i elektrolita povezani s razvojem metaboličke acidoze, koristi se 4,2% otopina natrijevog bikarbonata, au slučaju respiratorne acidoze primjenjuje se terapija kisikom. Kada se koriste korektivne smjese, dodatno se uvode vitamini C i skupine B, kao i inzulin 1 jedinica na 3-4 g glukoze.
Nedostatak kalija otklanja se sporom intravenskom primjenom Le Quesne otopine u modifikaciji AA. Krokhalev (3,0 kalijev klorid, 2,0 natrijev klorid na 1 litru 3% otopine glukoze) u količini od 1 litre. Za bolju iskoristivost kalija u stanicama primjenjuje se 40% otopina glukoze s inzulinom.
Za ispravljanje poremećenog metabolizma proteina koriste se mješavine slobodnih aminokiselina u omjerima koji odgovaraju onima u krvi zdrave osobe.
Za popunjavanje energetskih rezervi u obje otopine dodajte 100 ml 40% otopine glukoze s inzulinom.
Ni pod koju cijenu ne biste trebali nastojati u potpunosti nadoknaditi svu tekućinu i elektrolite koje je tijelo izgubilo prije operacije, jer to može biti povezano s neopravdano dugim odgađanjem kirurške intervencije, a prebrzo davanje velikih količina otopina može dovesti do opasnog preopterećenja srca, osobito kod osoba starije i senilne dobi.
Uz stalnu preoperativnu pripremu, dovoljno je 2-3 sata za davanje 1-1,5 litara. Preostali iznos potreban za punu naknadu mora se primijeniti tijekom i nakon operacije.
Kod nadoknade gubitka tekućine u kardioloških bolesnika, kao iu svakom slučaju kod intravenske primjene velikih količina tekućine (preko 200 ml/h), bolesnika je potrebno auskultirati svakih 30 minuta kako bi se što prije prepoznalo kongestivno hripanje u plućima i smanjilo stopa administracije.
Da biste odredili potrebnu stopu uvođenja otopina, možete koristiti sljedeću približnu formulu:
(Broj mililitara tekućine)/(4 x broj sati prije operacije)=Broj kapi u minuti
Učinkovitost poduzetih mjera može se procijeniti prema razini i poboljšanju punjenja pulsa, porastu krvnog tlaka, povećanju količine izlučenog urina (40-50 ml/h sa specifičnom težinom ispod 1020) i smanjenju u hematokritu. Preporuča se davati fiziološke otopine uz nadzor testa urina dok se količina klora u mokraći ne normalizira. To će pokazati dovoljnu kompenzaciju za gubitke natrija, iako se potonji ne podudaraju točno s gubicima klora, ali im općenito odgovaraju.
Postoji točniji način utvrđivanja nedostatka klora: klor se kao izvanstanični ion raspoređuje u izvanstaničnoj tekućini koja čini oko 20% svih tjelesnih tekućina. Sadržaj klora u izvanstaničnoj tekućini iznosi prosječno 10 3 meq/l. Dakle, ukupna količina klora iznosi 10 3 x 20% tjelesne težine. Na temelju ovih podataka, nedostatak klora može se izračunati pomoću formule (Alder, 1960.):
Nedostatak klora = (tjelesna težina (kg) x 10 3 mEq/l)/5
Ovom broju treba dodati i kloride, koji odgovaraju izvanstaničnom dijelu vode, koji se unosi za pokrivanje nedostatka. Izvanstanična voda čini oko 1/3 ukupne vode u tijelu. Stoga se točnija formula može prikazati na sljedeći način:
Količina klora potrebna za nadoknadu (meq) = (Tjelesna težina (kg) x 10 3 meq/l)/5 + (Procijenjeni deficit vode (l))/3
Ako nema znakova hipokalijemije (elektrokardiogram (EKG)), dovoljna je količina sadržana u primijenjenoj Ringerovoj otopini prije operacije. Osim toga, učinkovita nadoknada nedostatka kalija može se provesti samo ako bubrezi dobro funkcioniraju i količina izlučenog urina je normalna, budući da kalij relativno sporo apsorbiraju stanice, a nakupljanje njegovog viška u krvnoj plazmi može dovesti do do pogoršanja aktivnosti pa čak i srčanog zastoja.
U vrlo kasnim stadijima prijema pacijenata (4-5 dana i kasnije), kod kojih se, kao rezultat "neosjetljivih" gubitaka, gubi relativno više tekućine nego elektrolita, koncentracija potonjih u tjelesnim tekućinama, unatoč gubicima, raste. može se povećati i, prema tome, dehidracija će postati hipertonična (stanična). U takvim slučajevima uvijek se opaža izražena metabolička acidoza. Liječenje treba započeti primjenom izotoničnih otopina glukoze i bikarbonata ili natrijevog laktata, zatim infuzijom plazme, a tek kasnije, kada se diureza počne oporavljati, daju se izotonične otopine soli.
Kod strangulacijske NK gubici tekućine su vrlo značajni i mogu se dogoditi u kratkom vremenu. Gubici plazme također su puno veći nego kod opstruktivne NK, a za razliku od ove druge, značajan volumen crvenih krvnih stanica često se isključuje iz cirkulacije zbog njihovog taloženja u stijenci i lumenu strangulirane crijevne petlje i znojenja u trbušnu šupljinu (što daje transudatu hemoragični karakter).
Tijekom prijeoperacijske pripreme provodi se terapija kisikom, daju srčani lijekovi i lijekovi protiv bolova (promedol, fentanil).
Operacija se izvodi u kombiniranoj endotrahealnoj površinskoj anesteziji dušikovim oksidulom uz primjenu depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Kako bi se izbjegla moguća regurgitacija, potrebno je isprazniti želudac prije operacije. Također treba uzeti u obzir povećana osjetljivost bolesnika s NK na barbiturate i mišićne relaksanse. Ova vrsta anestezije osigurava dovoljnu dubinu anestezije i dobru relaksaciju mišića trbušne stijenke.
Kirurški pristup NK trebao bi stvoriti najpovoljnije uvjete za reviziju trbušne šupljine ne samo ručno, već i vizualno, određujući razinu prepreke i obavljajući potrebnu intervenciju. Češće se koristi široka središnja medijalna laparotomija, u kojoj se rez može proširiti prema gore ili dolje, ovisno o prirodi otkrivene patologije. Ovaj rez vam omogućuje da izvršite potpunu reviziju uz najmanje traume i brže te izvršite cijeli potreban volumen operacije.
Kada se bolesnik primi u ranom stadiju bolesti, kada još nema jake nadutosti crijeva, nije teško utvrditi mjesto i prirodu NK i može se vrlo lako eliminirati bez pribjegavanja intestinalnoj eventtraciji. Intestinalne petlje uz ranu uklanjaju se u ranu i u korijen mezenterija ubrizgava se 100-150 ml 0,25% novokaina. Isto se radi s poprečnim mezenterijem iu području solarnog pleksusa. Takva blokada omogućuje vam uklanjanje aferentnih impulsa, koji se ne zaustavljaju pod utjecajem anestezije. Sprječava razvoj šoka tijekom operacije. Nakon novokainske blokade uklanja se izljev prisutan u trbušnoj šupljini i započinje pregled crijeva. Mjesto NK obično se određuje stanjem stranguliranih crijevnih petlji: iznad prepreke su natečene, ispod - kolabirane. Inspekciju crijeva najbolje je započeti iz ileocekalnog kuta. Često je takva revizija i identifikacija NK mjesta teška zbog jake nadutosti crijeva. Kada je opstrukcija lokalizirana u debelom crijevu, debelo crijevo je obično oštro natečeno. Ovaj znak je vrlo karakterističan, a nakon što ga otkrijete, trebali biste odmah početi revidirati OK. Ako postoji patologija u samom OC ili u završnom dijelu ileuma, uzrok opstrukcije se otkriva odmah. Istodobno se poduzimaju mjere za sprječavanje hlađenja i sušenja crijevnih petlji.
Krećući se od ileocekalnog kuta prema gore duž TC, dopiru do mjesta prepreke. Kod iznenadne nadutosti i prelijevanja sadržaja prvo treba isprazniti crijeva. Time se značajno smanjuje traumatizam operacije i olakšava izvođenje. Osim toga, uklanjanje sadržaja rastegnutog crijeva (dekompresija) doprinosi ranoj obnovi tonusa crijevne stijenke, njegovoj opskrbi krvlju, smanjenju intraintestinalnog tlaka, ranoj obnovi peristaltike i rješavanju fenomena postoperativne paralitičke NK.
Za pražnjenje crijeva od ustajalog sadržaja često se koriste zatvorene metode (transnazalne) intubacije TBC-a sondom s više rupa, uz istodobnu sukciju ustajalog sadržaja (slika 4) već na operacijskom stolu. Slična dekompresija se nastavlja u postoperativnom razdoblju. U nedostatku dugačke posebne sonde, možete koristiti običnu sondu umetnutu u želudac ili u početni dio debelog crijeva.
Slika 4. Transnazalna intubacija TBC-a
U nekim slučajevima, ako je nemoguće koristiti zatvorenu metodu, postoji opasnost od rupture crijeva, pribjegavaju se entrostomi ili evakuaciji crijeva kroz gestostomiju. Pražnjenje crijeva enterotomijom izvodi se kroz kolabirano crijevo, tj. ispod prepreke. Kada je crijevo nekrotično promijenjeno, njegov distalni segment se vadi iz operativnog polja i proksimalni segment se križa kroz njega unutar zdravih tkiva i uklanja se dio crijeva koji se resecira.
Dekompresiju želuca i gornjeg crijeva preporuča se provoditi tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju, također uz pomoć posebne sonde umetnute kroz gastrostomiju (Yu.M. Dederer, 1971.), kako bi se ispraznile crijevne petlje, kao s cekostomijom (D.A. Arapov i V.V. Umansky, 1971).
Glavni cilj kirurške intervencije je uklanjanje mehaničke opstrukcije ili stvaranje premosnice za crijevni sadržaj. Priroda poduzetih mjera ovisi o uzrocima opstrukcije, stanju crijeva i pacijentu. U slučaju opstrukcije tankog crijeva treba težiti potpunom uklanjanju uzroka, sve do resekcije crijeva s nametanjem interintestinalne anastomoze (disekcija priraslica, resekcija crijeva za tumor, disekcija crijeva s uklanjanjem žučnih kamenaca itd.). Ovo se pravilo ne odnosi na opstrukciju debelog crijeva, u čijem liječenju istovremena primjena interintestinalne anastomoze dovodi do nedovoljnog šavova i razvoja peritonitisa. Samo ako se tumor nalazi na desnoj strani i opstruira OC, u mladih bolesnika s neuznapredovalim NC prihvatljivom se smatra desna hemikolektomija s ileotransverzalnom anastomozom (Slika 5). U drugim slučajevima, dvostupanjske i trostupanjske operacije smatraju se prikladnijima. Dvostupanjski zahvat - resekcija crijeva koje nosi tumor, s nametanjem neprirodnog anusa (AP) na adukcijsku petlju, drugi stupanj je anastomoza između aduktivne i eferentne petlje.
Slika 5. Desna hemikolektomija (shema): a - granice resekcije crijeva (osjenčano); b — primjenjuje se ileotranseverzoanastomoza
Operacija u tri faze - rasterećenje cekostome ili neprirodnog ZP proksimalno od mjesta opstrukcije; resekcija OC područja s tumorom s interintestinalnom anastomozom; zatvorene cekostome.
Ako postoji stezanje crijeva s priraslicama ili uzicama, ono se uklanja disekcijom. Kad je crijevo steženo zalemljenim apendiksom (40), ilealnim divertikulom ili jajovodom, priraslice se presijecaju na vrhu ovih organa kako im se ne bi otvorio lumen. Tijekom volvulusa, crijevo i njegov mezenterij su devalvirani (zakrenuti) u smjeru suprotnom od smjera volvulusa. U nekim slučajevima (volvulus sigmoidnog kolona, cecum), detorzija se nadopunjuje operacijom fiksacije. U slučaju volvulusa sigmoidne OC i velikih promjena na njegovim stijenkama, preporuča se napraviti dvostupanjsku resekciju crijeva. U prvoj fazi uklanja se odgovarajući dio crijeva i usitnjava neprirodni gastrointestinalni trakt; u drugoj fazi se uklanja.
Kod PC-a uzrokovanog žučnim kamencima radi se enterotomija, uklanja se kamenac i zašije incizija crijeva.
Nakon uklanjanja zapreke, procjenjuje se stanje održivosti zahvaćene crijevne vijuge, ali ako je jasno da je nesposobna, provodi se njena resekcija i prije uklanjanja zapreke. U ovom slučaju, prije svega, potrebno je previti ili barem odmah stegnuti žile mezenterija. To treba učiniti kako bi se izbjegao ulazak otrovnih tvari koje teku iz strangulacijske petlje crijeva.
Ako je vitalnost crijeva narušena i njegova očita nekroza, radi se resekcija crijeva (Slika 6). Treba imati na umu da intestinalna nekroza počinje s CO i njegovi znakovi u seroznoj membrani mogu biti odsutni. Za određivanje održivosti crijeva koriste se brojne tehnike. Kada se zagrije, crijevo koje je promijenilo izgled, ako je održivo, obično postaje ružičasto, javlja se peristaltika i izrazito pulsiranje krvnih žila. Peritoneum sposobnog crijeva obično je sjajan. Za bržu identifikaciju potonjeg, 0,2-0,3 ml 0,01% otopine acetilkolina 1:10 može se ubrizgati u mezenterij upitnog područja crijeva.
Slika 6. Resekcija tuberkuloze:
a — presjek mezenterija, njegova klinasta resekcija; b — sjecište crijeva između stezaljki; c — formiranje anastomoze od kraja do kraja; d — konačni izgled anastomoze tankog crijeva
Održivo crijevo reagira brzom pojavom snažne peristaltike [V.V. Ivanov, 1966]. U tu svrhu koristi se transiluminacija - luminiscentna istraživanja (M.Z. Seagal, 1973). Opstojnost crijeva utvrđuje se lokalnom intestinalnom termometrijom razlikom u temperaturi između zdravog i promijenjenog crijeva. Temperaturna razlika veća od 2 o C ukazuje na duboko oštećenje stijenke crijeva (K.Ya. Chuprakova i L.A. Kozmina, 1973).
Za određivanje održivosti crijevne stijenke koristi se simptom "mokrog papira": ako se nakon formiranja nabora crijevne stijenke ne ispravi, tada se smatra da crijevna petlja nije održiva.
U svim slučajevima, ako postoji sumnja na neviabilnost crijevne stijenke, preporuča se izvršiti njegovu resekciju.
Kada se stvori čvor između tankog i sigmoidnog OC, čvor se odveže nakon što se sigmoidni OC isprazni punkcijom. Ako nije moguće razvezati čvor između omči debelog crijeva, tada je potrebno disecirati crijevnu omču koja je formirala čvor i osloboditi stranguliranu crijevnu omču, a zatim uspostaviti cjelovitost diseciranog crijeva.
Ako je prisutna invaginacija, radi se dezinvaginacija (Slika 7). Nakon toga može biti potrebno prekidnim šavovima fiksirati stijenku crijeva za anterolateralnu trbušnu stijenku. Ako je nemoguće izvršiti dezinvaginaciju ili je umetnuto crijevo nekrotično, radi se resekcija crijeva.
Slika 7. Dezinvaginacija: a - konvencionalna metoda; b - prema Hutchinsonu; c - prema Feldmanu
S opstruktivnim NC uklanja se prepreka koja začepljuje crijevni lumen (disekcija priraslica koje su uzrokovale opstrukciju). Prilikom resekcije potrebno je disecirati crijevo proksimalno od prepreke na udaljenosti od 20-30 cm, potrebno je isprazniti veliku količinu tekućeg sadržaja nakupljenog u lumenu crijeva. Značaj potonjeg je značajno velik u smislu smanjenja intoksikacije, uklanjanja pritiska na stijenku crijeva i vraćanja njegovog tonusa. U tu svrhu postavlja se vrećasti šav na suprotni rub mezenteričnog nastavka ili se lumen crijeva otvara u njegovom središtu. U lumen potonjeg umetnuta je staklena cijev promjera 10-12 mm i duljine oko 15 cm, na koju je pričvršćena gumena cijev. Konac kese je zategnut oko cijevi, ali nije vezan. Pomoćnik pomaže u pražnjenju crijevnog sadržaja bez nepotrebnog pritiska.
Nakon pražnjenja crijevnog sadržaja, cijev se izvadi iz lumena, podveže kesičasti šav i na vrh se stavi nekoliko prekinutih šavova. Brojni autori preporučuju da se u posebno teškim slučajevima izvede enterostoma na jednom ili više mjesta.
Resekciju crijeva treba izvesti unutar zdravog tkiva. U ovom slučaju, aduktor koljena se resecira na velikoj udaljenosti - do 50 cm od područja nekroze, a abduktor koljena - do 20 cm. U slučaju opsežne intestinalne nekroze, Trasylol se primjenjuje tijekom operacije 1 -2 dana postoperativnog razdoblja.
Nakon resekcije crijeva, bolje je izvesti anastomozu od kraja do kraja (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.). Kod resekcije nekrotičnog crijeva potrebno je ukloniti i nekrotični mezenterij, jer njegovo napuštanje može uzrokovati peritonitis i smrt. Peritonitis i teško stanje bolesnika nisu kontraindikacija za resekciju neodrživog crijeva. U slučajevima NK uzrokovanih upalnim infiltratima i snažnim adhezivnim procesom izvode se premosne anastomoze. Nakon završetka operacije trbušna šupljina se drenira, navodnjava otopinom antibiotika (intraoperativna sanitacija) i čvrsto zašije. Ako je indicirano, trbušna šupljina se drenira radi dreniranja eksudata i primjene antibiotika u postoperativnom razdoblju. Intraoperativno rasterećenje proširenog dijela crijeva pomaže obnoviti mikrocirkulaciju u crijevnoj stijenci, njezin tonus i peristaltiku. Rasterećenje dilatiranog segmenta može se postići transnazalnim uvođenjem perforiranih sondi u TC tijekom operacije ili umetanjem sličnih sondi kroz gastro- ili cekostomu (Slike 8, 9).
Slika 8. Intubacija TBC-a kroz gastrostomsku cjevčicu
Slika 9. Intubacija TBC-a kroz cekostomu
U postoperativnom razdoblju provodi se niz terapijskih mjera usmjerenih na prevenciju i uklanjanje pacijenta iz stanja šoka, ispravljanje poremećaja metabolizma vode i soli i proteina, prevenciju i liječenje komplikacija. Aktivna infuzijska terapija provodi se do stabilnog poboljšanja stanja bolesnika. Prvih dana želudac i gornji dio crijeva prazne se nazointestinalnom sondom. U slučajevima teške TBC pareze, enterostoma se tradicionalno postavlja na jedno ili više mjesta. Posljednjih godina naša zapažanja pokazuju da intraoperativna nazointestinalna intubacija omogućuje, čak i na operacijskom stolu, brzo pražnjenje crijeva od truležnog sadržaja i plinova, vraćanje tonusa crijevne stijenke, poboljšanje njegove cirkulacije i motoričke funkcije. Naše iskustvo pokazuje da je intraoperativna nazointestinalna intubacija prilično učinkovito sredstvo za uklanjanje intoksikacije tijela i vraćanje crijevne pokretljivosti.
U postoperativnom razdoblju bolesnika se stalno prati, određuju hemodinamski parametri i mjeri dnevni gubitak tekućine (količina tekućine otpuštena iz želuca i crijeva kroz endotrahealni tubus, pri povraćanju i dr.).
Glavni ciljevi liječenja bolesnika s NK nakon operacije su:
1) obnova promjena u unutarnjem okruženju tijela i održavanje njegovog normalnog sastava;
2) točna kompenzacija i održavanje normalnog volumena intracelularne, izvanstanične tekućine i cirkulirajuće krvi općenito izračunavanjem vanjskih gubitaka (povraćanje) i unutarnjih kretnji (transudacija u trbušnu šupljinu i lumen crijeva), kao i "neosjetljivih" gubitaka pod kontrola diureze;
3) uspostavljanje ravnoteže elektrolita u tijelu;
4) nadoknada gubitaka proteina transfuzijom plazme i proteinskih preparata;
5) otklanjanje povreda UPOV-a;
6) poboljšanje funkcije vitalnih organa;
7) obnova bcc;
8) otklanjanje poremećaja hemomikrocirkulacije i poboljšanje reoloških svojstava krvi;
9) suzbijanje bolnog šoka (lijekovi, analgetici);
10) prevencija hipoksije, anoksije i cerebralnog edema - terapija kisikom i transfuzija plazme;
11) održavanje funkcije jetre infuzijom otopina glukoze s inzulinom, davanjem vitamina, glutaminske kiseline, bjelančevina u lako probavljivom obliku;
12) uspostavljanje količine tekućine u tijelu i onkotski tlak krvi;
13) poboljšanje opskrbe bubrega krvlju, precizna kontrola diureze;
14) suzbijanje intoksikacije (detoksikacija) uvođenjem antibiotika širokog spektra u trbušnu šupljinu, lumen crijeva i parenteralno, pažljivo uklanjanje transudata iz trbušne šupljine, liječenje crijevnih petlji;
15) suzbijanje prekomjernog istezanja crijevnih petlji i vraćanje crijevnog motiliteta evakuacijom crijevnog sadržaja tijekom operacije, crijevna dekompresija u postoperativnom razdoblju stalnim usisavanjem želučanog sadržaja, poticanjem njegove motoričke funkcije;
16) parenteralna prehrana;
17) smanjenje proteolitičke aktivnosti krvi;
18) stimulacija imunoaktivnih snaga organizma.
Sve te terapijske mjere moraju biti individualizirane u skladu s karakteristikama tijeka bolesti u određenom obliku i u određenog bolesnika.
U tijelu istog pacijenta odvijaju se vrlo različiti procesi, stoga liječenje treba biti sveobuhvatno. Za ispunjenje oba zahtjeva - individualnog pristupa i složenosti, potrebno je poznavati prirodu procesa koji se odvijaju u tijelu pojedinog bolesnika i znati ih kvantitativno ocijeniti.
Potrebno je u svakom konkretnom slučaju znati i moći izračunati koliko pojedine otopine treba primijeniti, koju je poželjno uliti u u ovom slučaju- plazma, otopine glukoze ili soli, izotonične ili hipertonične otopine itd. Različiti poremećaji koji se javljaju u tijelu bolesnika kao posljedica NK mogu se podijeliti u sljedeće glavne skupine:
1) gubitak najvažnijih komponenti ljudskog tijela - vode, elektrolita, plazme, staničnih proteina, crvenih krvnih stanica, što dovodi do poremećaja homeostaze;
2) diskordinacija regulacijskih mehanizama – živčani endokrilni sustav, enzimski procesi;
3) distrofični procesi u stanicama vitalnih organa, koji se razvijaju kao posljedica opijenosti i poremećaja sastava unutarnjeg okruženja tijela.
Napredak u liječenju NK, postignut posljednjih godina, uvelike je povezan s uspostavljanjem homeostaze, nadoknadom gubitaka tekućine, proteina i elektrolita. U posljednje vrijeme, u vezi s razvojem našeg znanja o prirodi poremećaja unutarnje okoline tijela, mjere intenzivne terapije usmjerene na korekciju regulatornih mehanizama postaju sve važnije. Suvremene metode proučavanja prirode promjena u unutarnjem okruženju tijela pomažu u točnoj procjeni prirode patoloških procesa koji se javljaju u tijelu pacijenta. Međutim, većina ovih metoda zahtijeva određeni vremenski period, složenu opremu i stoga su malo primjenjive u hitnoj kirurgiji, posebice u regionalnim uvjetima. Na temelju toga možete koristiti na jednostavne načine kvantitativna procjena poremećaja u volumenu vode, soli, proteina, promjena u volumenu krvi i dr., što može pomoći kirurgu u izradi pravilnog plana liječenja.
Primjerice, poznavanje klinike, simptomatologije dishidrije te pretrage krvi i urina dovoljni su za određivanje oblika dehidracije. Značaj toga je vrlo velik jer mjere intenzivne njege koje su spasonosne u jednom obliku dehidracije mogu biti štetne ili čak pogubne u drugom. U kasnoj fazi bolesti kompenzacija oštećenja CBS-a postaje od određenog značaja. Ovdje je potrebno točno znati prirodu promjena koje se javljaju, budući da su terapijske mjere za acidozu (promatranu u većini slučajeva u kasnijim fazama bolesti) i alkalozu dijametralno suprotne. U kasnim stadijima akutne NK u velikoj većini slučajeva opaža se metabolička acidoza. Kod nadoknade gubitaka vode i elektrolita može biti važna primjena pripravaka kore nadbubrežne žlijezde koji sudjeluju u regulaciji metabolizma vode i soli.
Ti se lijekovi mogu davati u postoperativnom razdoblju samo prema strogim indikacijama, kada doista postoje uvjerljivi dokazi o smanjenju funkcije kore nadbubrežne žlijezde. S druge strane, glukokortikoidi poboljšavaju hemodinamske parametre tijekom šoka, jer pridonose zbijanju stijenki, kapilara i smanjenju njihove propusnosti, pojačavaju odgovor glatkih mišićnih elemenata krvnih žila na impulse pritiska i norepinefrina te normaliziraju izmjenu elektrolita. miokarda i vaskularnog zida (Yu.M. Dederer, 1971).
Gubitak proteina mora se hitno nadoknaditi, za što se preporuča transfuzija tekućina koje sadrže proteine plazme ili otopine visokomolekularnih nadomjestaka plazme. Nadoknada njihovih gubitaka, koja nije tako hitna kao nadoknada gubitaka intracelularnih proteina, sastoji se od parenteralne primjene otopina aminokiselina, proteinskih hidrolizata i oralne primjene proteina s hranom. Zbog činjenice da se izvanstanični proteini gube uglavnom kao rezultat transudacije u trbušnu šupljinu, lumen i stijenku začepljene petlje, ti se gubici mogu približno procijeniti mjerenjem volumena transudata u trbušnoj šupljini, sadržajem opstruktivne šupljine. (ili strangulacijske) petlje i određivanje postotka proteina u njima. Možete koristiti približan izračun na temelju prosječnog sadržaja proteina u transudatu: svijetli ili ružičasti transudat sadrži 2-3% proteina; s tamnom hemoragičnom bojom, sadržaj proteina u njemu se povećava na 4-5%. Gubitak stanične bjelančevine treba nadoknaditi na temelju činjenice da je dnevna potreba osobe u bjelančevinama u prosjeku 100-120 g.
Kod gubitka proteina plazme najhitniji zadatak je otklanjanje hemodinamskih poremećaja, prvenstveno normalizacijom onkotskog tlaka i posljedično vraćanjem volumena.
U tu svrhu mogu se koristiti samo koloidne otopine velikih molekularnih spojeva koje mogu dati dovoljan CODE. Osim plazme i krvnog seruma mogu se koristiti i otopine visokomolekularnih nadomjestaka plazme neproteinske prirode (poliglukin, dekstran). Ove tvari obavljaju funkciju održavanja onkotskog tlaka. Gubitke izvanstaničnih proteina (plazme) potrebno je hitno nadoknaditi i prije operacije, budući da smanjenje volumena krvi predisponira šok.
Nadoknada intracelularnih gubitaka proteina provodi se parenteralnom primjenom otopina aminokiselina, proteinskih hidrolizata i oralnom primjenom proteina.
Da bi se pokrio gubitak izvanstaničnih proteina, potrebno je transfuzirati plazmu ili serum u količini od najmanje polovice volumena tekućine evakuirane iz lumena crijeva i trbušne šupljine.
Da bi se pokrila minimalna potreba organizma za proteinima koji se konzumiraju kao rezultat metaboličkih procesa, dovoljno je unošenje 300-400 ml plazme dnevno.
Zamjena izvanstaničnog proteina posebno je važna u prijeoperativnom razdoblju i tijekom operacije, kada je potrebno brzo eliminirati hemodinamske poremećaje, vratiti bcc i zadržati tekućinu u vaskularnom krevetu povećanjem onkotskog tlaka [Yu.M. Dederer, 1971]. U postoperativnom razdoblju gubitak proteina zbog procesa transudacije praktički se ne opaža; proteini se gube tijekom prirodnih metaboličkih procesa, pa se njihova parenteralna primjena može prekinuti kada se crijevna funkcija obnovi i bude ih moguće davati s hranom.
Pri odlučivanju o količini plazme koju treba transfuzirati bolesniku s NK potrebno je voditi računa kako o trajanju bolesti tako i o općem stanju bolesnika. Gore navedena pravila korisna su kao vodič za određivanje gubitka izvanstaničnih proteina kada okolnosti ne dopuštaju pribjegavanje složenijim metodama istraživanja.
Kod strantulacijskih oblika NK također se opaža značajno smanjenje volumena krvi, što dovodi do teških hemodinamskih poremećaja. Utvrđeno je (Yu.M. Dederer, 1971.) da se BCC s strangulacijskim oblicima može smanjiti za 30% ili više.
Gubitke vode i elektrolita tijekom NK potrebno je brzo i adekvatno nadoknaditi. Istodobno, važno je znati prirodu dehidracije koja se razvija tijekom akutne NK, budući da terapijske mjere za različite vrste potonjeg nisu iste.
Potrebno je riješiti dva glavna pitanja: 1) koliko je tekućine bolesnik izgubio i 2) koje otopine i u kojim omjerima treba primijeniti.
U starijih i senilnih bolesnika, unošenje tekućine u krvotok uzrokuje dodatni stres na srce ako se brzo primijeni veliki volumen, ne uzimajući u obzir individualne karakteristike stanja kardiovaskularnog sustava. U svakom konkretnom promatranju pojedinačno se odlučuje o izboru medija za infuziju ili optimalne kombinacije nekoliko medija, volumena tekućine, njezine raspodjele u vremenu i slijeda davanja. Brzina primjene otopina u bolesnika s teškim oštećenjem kontraktilne funkcije srca ne smije biti veća od 60 kapi/min.
S početnim hipohemodinamskim tipom poremećaja cirkulacije, smatra se preporučljivim davati lijekove u sljedećem slijedu: otopine glukoze, proteinski lijekovi, fiziološke otopine. U slučaju izražene hiperdinamske cirkulacije, infuzijska terapija započinje slanim otopinama, zatim se uvode otopine glukoze i proteinski pripravci.
Za normalizaciju hemomikrocirkulacije i poboljšanje metaboličke acidoze preporučljivo je postići umjerenu hemodiluciju (hematokrit 35) i zagrijati injektirane otopine na temperaturu tijela.
Koloidne otopine i proteinski pripravci (plazma, albumin, protein) u kombinaciji s kristaloidima djelotvorni su u otklanjanju hipovolemije. Kada prevladavaju fenomeni izvanstanične hipohidratacije, koriste se otopine natrijevog klorida uz ograničenu infuziju glukoze, koja se primjenjuje tek nakon nadoknade osmotskog nedostatka u izvanstaničnoj tekućini. Ako prevladavaju fenomeni stanične hipohidracije, infuzijsku terapiju treba započeti uvođenjem izo- ili hipotoničnih otopina glukoze kako bi se nadoknadio gubitak vode.
Korekcija hidroionskih poremećaja mora zadovoljiti sljedeće zahtjeve: 1) nadoknada gubitka unutarstanične tekućine; 2) obnavljanje ukupne količine vode, prvenstveno u unutarstaničnom prostoru; E) kombinirana nadoknada gubitka tekućine u izvanstaničnom prostoru i nedostatak elektrolita.
Za nadomjesnu terapiju potrebno je: a) bazalna otopina za nadoknadu gubitka vode (otopina glukoze, fruktoze); b) glavna otopina za nadoknadu gubitka vode i elektrolita Rinter-Lactate otopina; c) tri otopine za nadoknadu gubitka elektrolita: natrijev klorid, natrijev laktat, kalijev klorid.
Kada se sastav elektrolita normalizira pomoću otopine kalijevog klorida, CBS se zaustavlja.
Kompenzacija poremećene ravnoteže natrija provodi se u skladu s razinom natrija u plazmi.
Dok diureza ostaje negativna u postoperativnom razdoblju, treba se suzdržati od primjene kalija, ali ako je diureza dovoljna, naprotiv, treba dati važnost davanju kalija.
Za podmirenje energetskih troškova organizma daje se 600-1000 ml 10%, 20% otopine glukoze uz dodatak potrebne količine inzulina (1 jedinica inzulina na 4 g glukoze). Za održavanje metabolizma miokarda koriste se kokarboksilaza, adenozin trifosforna kiselina, vitaminski pripravci i srčani glikozidi.
Količina glukoze ograničena je na 1 litru na temelju sljedećih razloga: tijelo gubi tekućinu bez gubitka elektrolita isparavanjem kroz kožu i tijekom disanja. Ti gubici iznose oko 1 litre, preostali gubici (urinom, znojem, prehrambenim sokovima) nastaju uz istovremeni gubitak elektrolita i stoga se moraju nadomjestiti fiziološkim otopinama ili drugim tekućinama koje sadrže elektrolite.
Količina tekućine koja sadrži proteine, u pravilu, iznosi oko 20-25% ukupnog volumena primijenjene tekućine (sve dok pacijent ne počne uzimati tvari koje sadrže proteine oralno).
Preostala količina tekućine daje se u obliku polielektrolitnih izotoničnih otopina soli, čiji je volumen bio 1,5-2 l/dan u prvim danima nakon operacije. Kada pacijent počne piti, količina primijenjene fiziološke otopine se smanjuje. Kod sukcije sadržaja probavnog trakta intubacijom količina fizioloških otopina se povećava prema količini evakuiranog sadržaja.
Za koliko-toliko točan izračun gubitaka tekućine i elektrolita potrebno je poznavati kliničke znakove pojedinog stanja. Znakovi trovanja vodom su slinjenje, suzenje, povraćanje, proljev, oticanje kože i znakovi pojačanog intrakranijalni tlak(glavobolja, dezorijentacija, trzanje mišića, bradikardija, hipertenzija). Znakovi intoksikacije solju uključuju anoreksiju, mučninu, povraćanje, promuklost, potkožni edem, plućni edem, ascites, hidrotoraks. Opći simptomi nedostatka soli: slabost, motorički nemir, "tišina u želucu", a kasnije periferni vaskularni kolaps. Budući da su navedeni znakovi dijelom nespecifični, vrlo je poželjno odrediti sadržaj hematokrita, klorida i natrija u krvi.
Adekvatna nadoknada gubitka iona kalija vrlo je važna u postoperativnom razdoblju. Njegova količina u probavnim sokovima i znoju je 2-3 puta veća nego u plazmi, pa prekomjerni gubitak probavnih sokova povraćanjem može dovesti do značajnog manjka kalija u organizmu. Tome pridonosi i znojenje, koje je u nekih bolesnika dosta obilno. U postoperativnom razdoblju, kada se diureza normalizira, primjenjuje se kalijev klorid (2,5 g u 1 litri izotonične otopine glukoze).
Ako je prijeoperacijski manjak kalija bio mali i postoperativno razdoblje teče glatko, ta je količina dovoljna za pokrivanje minimalnih dnevnih potreba. U slučajevima kada je bolesnik kasno primljen, kao iu postoperativnom razdoblju, dolazi do gubitka značajne količine kalija, što znači da se povećava količina otopine kalijevog klorida. S obzirom da probavni sokovi sadrže prosječno 10 meq/l kalija, na svaku litru ispražnjenog sadržaja treba dati 0,75 g kalijevog klorida (250 ml 0,3% otopine).
Nadalje, primjenjuje se količina kalija za koju se očekuje da će je pacijent izgubiti prije operacije. Prosječno se dnevno iz tijela oslobađa 70-100 meq (2,7-4 g) kalija (Yu.M. Dederer, 1971.); ako je trajanje bolesti 3 dana i tijekom tog razdoblja bolesnik nije jeo hranu i nije dobivao dodatke kalija, tada je gubitak kalija najmanje 210 mEq (8,1 g), što odgovara 15 g kalijevog klorida. S obzirom na prisutnost rezervi kalija u organizmu i opasnost od brzog unošenja prevelikih količina, ove gubitke treba nadoknađivati postupno.
Kod primjene otopina kalija potrebno je pridržavati se nekih pravila: 1) diureza je prijeko potrebna - 40-50 mg eq/sat; 2) otopine ne smiju sadržavati više od 30-40 meq kalija po litri; 3) maksimalna dnevna doza - 3 mEq po 1 kg težine; 4) maksimalna brzina primjene je 20 mEq/h. Predoziranje može dovesti do srčanog zastoja pri serumskim razinama od 7-14 mEq/L. Predoziranje kalijem najbolje se prepoznaje po promjenama na EKG-u (Yu.M. Dederer, 1971).
U prvim danima postoperativnog razdoblja najkarakterističnija promjena u CBS-u je metabolička acidoza. U budućnosti, osobito kod dugotrajnog usisavanja crijevnog sadržaja, može se razviti hipokalemijska alkaloza, što se objašnjava gubitkom kalija probavnim sokovima i urinom. Osim toga, pojačano lučenje antidiuretskog hormona aldosterona od strane nadbubrežnih žlijezda tijekom stresne situacije također povećava izlučivanje kalija. Aldosteron oštro smanjuje izlučivanje natrija i uzrokuje povećanu resorpciju vode u bubrezima i doprinosi smanjenju COD u izvanstaničnom prostoru (A.S. Sons i I.F. Lvov, 1966.). Autori su pokazali da se uvođenjem mineralokortikoida značajno povećava količina natrija u krvnom serumu, što je rezultat mobilizacije inaktivnog natrija koji ne sudjeluje u metabolizmu zbog nedovoljnog lučenja mineralokortikoida kore nadbubrežne žlijezde (deplecija kora nadbubrežne žlijezde). U tom smislu, mineralokortikoidi se također koriste u kompleksu terapijskih mjera za NK.
Mješavine glukoze i elektrolita također se koriste za korekciju razine kalija. Dnevno se daje do 200-600 mmol kalija u obliku otopina panangina i kalijevog klorida.
Troškovi energije nadoknađuju se korištenjem različitih kombinacija otopina glukoze i aminokiselina (2500-3000 cal).
Kako bi se poboljšala apsorpcija dušika iz primijenjenih lijekova, treba ih kombinirati s primjenom anaboličkih steroida, inzulina i kompleksa vitamina.
Detoksikacija se provodi antitoksičnim lijekovima i metodom prisilne diureze. Normalizacija CBS-a provodi se uzimajući u obzir pomake elektrolita. Metabolička acidoza korigira se primjenom natrijevog bikarbonata, laktasola, trisamina; u slučaju metaboličke alkaloze, nedostatak kalija nadoknađuje se uvođenjem velikih doza askorbinske kiseline, inhibitora enzima (trasilol 300 tisuća jedinica / dan ili njegovi analozi). Za suzbijanje infekcije, uz racionalnu uporabu antibiotika, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore, koristi se pasivna i aktivna imunizacija. Preporučljivo je parenteralno ili oralno davati otopine kalijevog klorida u količini koja odgovara dnevnom gubitku 3-5 dana nakon normalizacije sadržaja u plazmi.
Ako postoje znakovi šoka, daju se koloidne otopine (oko 15-20 ml/kg tjelesne težine) za nadoknadu tekućine, a zatim infuzijske otopine elektrolita. Ako nema znakova šoka, odmah se započinje s terapijom elektrolitnim infuzijskim otopinama.
Treba imati na umu da višak ubrizgane tekućine, ako nije prevelik, ne predstavlja posebnu opasnost za normalan rad bubrega, ali je nepoželjan ako postoje patološke promjene u bubrezima ili srcu.
Da bi se izračunala ukupna količina primijenjene tekućine, treba zbrojiti volumen povraćanog sadržaja, urina (izlučenog od početka bolesti), transudata, intestinalnog sadržaja i “neosjetljivih” gubitaka.
U slučajevima kada je teško izračunima uzeti u obzir gubitke tekućine od početka bolesti, potrebno je napraviti grubu procjenu na temelju trajanja bolesti, oblika NK, kliničkih znakova i težine dehidracija (suha koža i CO, krvni tlak).
Jednostavan, iako ne osobito točan, izračun gubitka tekućine može se napraviti na temelju hematokrita, koristeći Vandallovu formulu:
gdje je G pokazatelj hematokrita.
Vrlo je važna kontrola količine izlučene mokraće, osobito u postoperativnom razdoblju. Proizvodnja normalne količine urina na dan (1400 ml) prilično je pouzdan pokazatelj dostatnosti unesene količine tekućine. Da biste to učinili, kateter se umetne u mjehur i mjeri se količina urina svaki sat (normalno se oslobađa 50-60 ml po satu).
Potrebno je točno uzeti u obzir količinu unesene i uklonjene tekućine iz tijela. Bolesnik težak 70 kg trebao bi dobiti 3,5 litara tekućine dnevno plus količinu koju gubi drenažom ili povraćanjem.
Liječenje opće dehidracije sastoji se od kombinacije primjene bazičnih otopina i otopina glukoze. Uvod hipertonične otopine je strogo kontraindiciran, budući da će čak i privremeno povećanje osmotskog tlaka u izvanstaničnom prostoru povećati staničnu dehidraciju i pogoršati stanje pacijenta neko vrijeme [Yu.N. Dederer, 1971].
Adekvatno doziranje primijenjene tekućine i elektrolita može se provesti ako su poznati njihovi gubici primjenom suvremenih metoda proučavanja EBV-a. Međutim, u bolesnika s NK u većini slučajeva značajan dio laboratorijskih pretraga nije moguće provesti jer oduzimaju previše vremena, a kirurg u 1-2 sata koliko ima na raspolaganju mora ne samo procijeniti stupanj gubitka EBV otopina, ali i imati vremena pripremiti bolesnika. Osim toga, ovi se pacijenti često primaju noću kada je laboratorij zatvoren, au većini bolnica, osobito u ruralnim, testiranje na EBV obično se ne provodi.
Dakle, ako su za istraživački rad ove studije od nedvojbene vrijednosti, onda se u praktičnom radu kirurg mora oslanjati na kliničke podatke i neke jednostavne laboratorijske testove koji se mogu izvesti u većini slučajeva. medicinske ustanove. U takvim slučajevima trebate obratiti pozornost na sljedeće točke:
1) pacijentove tegobe i povijest bolesti (žeđ, mučnina, učestalost povraćanja, trajanje bolesti, količina povraćanja, količina urina);
2) podaci pregleda (turgor kože, suhoća CO, puls, krvni tlak, poremećaji NS);
3) količinu unesene i izlučene tekućine (mokraća, povraćani sadržaj, aspirirani sadržaj želuca i crijeva);
4) pokazatelj hematokrita;
5) količina proteina u krvnoj plazmi;
6) određivanje sadržaja elektrolita u krvnoj plazmi;
7) određivanje sadržaja elektrolita u mokraći i evakuiranom sadržaju želuca i crijeva.
Za borbu protiv trovanja tijekom NK predlažu se sljedeće mjere:
1) suzbijanje vitalne aktivnosti mikroflore koja se nalazi u lumenu crijeva i izvan njega, putem lokalnih i opće uporabe antibiotici i druga antibakterijska sredstva;
2) uklanjanje toksičnih tvari iz organizma evakuacijom transudata iz trbušne šupljine i crijevnog sadržaja abdominalnom dijalizom, kao i liječenje trbušnih organa surfaktantima;
3) uvođenje specifičnih antitoksičnih seruma, koji, međutim, još nisu izašli iz eksperimentalne faze;
4) nespecifično povećanje otpornosti tijela pacijenta na otrovne tvari primjenom hormona nadbubrežne žlijezde.
Zbog činjenice da su otrovni produkti uglavnom egzo- i endotoksini mikroorganizama, suzbijanje održivosti potonjih može pomoći u smanjenju intoksikacije. U tu svrhu preporuča se primjena antibiotika širokog spektra u lumen crijeva kroz sondu. Istodobno, dekompresija crijeva koja se provodi ovom tehnikom sprječava razvoj mikroba i nekrobiotičkih procesa u njemu.
Detoksikacija organizma postiže se uspostavljanjem normalne diureze. To zahtijeva adekvatnu nadoknadu izgubljene tekućine. Dobar učinak detoksikacije postiže se stimulacijom, forsiranjem diureze davanjem Lasixa (30-40 mg) uz umjerenu hemodiluciju. Dobri adsorbenti toksina koji potiču njihovu eliminaciju putem bubrega su sintetski izmjenjivači plazme (reopoliglukin, neokomlensan, hemodez, neodez).
Hiperbarična terapija kisikom (HBO) i primjena vitamina i glukoze mogu biti od određene važnosti za normalizaciju rada unutarnjih organa. Potonje je posebno potrebno kada se infuzije tonika srčanog mišića koriste kao izvor energije.
Korištenje HBOT-a potiče raniju normalizaciju parametara homeostaze i obnovu crijevne funkcije.
Terapija kisikom provodi se tijekom prva 2-3 dana nakon operacije. Donosi značajne prednosti, smanjuje hipoksiju, poboljšava apsorpciju plinova u crijevima, a time i smanjuje nadutost. Terapija kisikom se daje u ovlaženom obliku kroz kateter. Baroterapija kisikom vrlo je učinkovita.
Za bolesnike u teškom stanju, kod kojih se može očekivati smanjenje funkcije kore nadbubrežne žlijezde, 100-125 mg hidrokortizona dodaje se primijenjenoj tekućini unutar 2-4 dana nakon operacije, smanjujući dozu na 50 mg za 3- 4. dan.
Lijekovi za srce propisuju se ovisno o stanju srca i krvnom tlaku. Preporuča se izbjegavati uporabu snažnih vazokonstriktora kako bi se izbjegao naknadni vaskularni kolaps. Ako postoje znakovi pada srčane aktivnosti, propisuju se intravenske infuzije strofantina (ubrizgava se kao dio primijenjenih otopina glukoze u malim dozama) i kordiamina (2 ml 3-4 puta dnevno). Kako bi se poboljšali metabolički procesi, vitamini B i C se primjenjuju parenteralno (sve dok se rad crijeva ne normalizira i stoga pacijent ne može dobiti odgovarajuću prehranu).
Ako se razvije anurija, potrebno je provesti lumbalnu novokainsku blokadu prema Višnevskom i primijeniti manitol (500-1000 ml 10% otopine).
Više od 1/4 svih komplikacija koje se razvijaju u postoperativnom razdoblju kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji akutnog NK povezano je s infekcijom. Najstrašniji zarazna komplikacija Akutni NK, koji se često javlja čak i prije operacije, je peritonitis, čija je prevencija i liječenje jedan od glavnih zadataka postoperativnog razdoblja. U tom smislu, potrebno je provesti antibakterijsku terapiju korištenjem najjačih sredstava, kao što su antibiotici. U tom slučaju, stalni nadzor osjetljivosti mikrobne flore na antibiotike treba smatrati neizostavnim uvjetom za učinkovitost antibiotske terapije. Obično se koriste antibiotici širokog spektra: aminoglikozidi (monomicin, kanamicin, gentamicin) i polusintetski penicilini (oksacilin, ampicilin i dr.), te cefalosporini (ceporin), koji se daju intramuskularno, intravenski, endolimfatski, intraperitonealno.
Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, provodi se niz mjera: elastična kompresija vena Donji udovi, aktivni način, propisivanje antiagregacijskih lijekova, izravnih i neizravnih antikoagulansa.
Kako bi se spriječila ponekad pojava tromboze malih vena crijevne stijenke, započinje heparinizacija (20-30 tisuća jedinica/dan).
Jedna od značajki postoperativnog razdoblja u akutnoj NK je prisutnost intestinalne pareze, stoga su važne mjere usmjerene na pražnjenje crijeva, obnavljanje njegove peristaltike i aktiviranje njegove motoričke funkcije. Suzbijanje pareze i paralitičke NK te poticanje intestinalne motoričke funkcije važan su zadatak postoperativnog razdoblja.
Važna faza operacije je evakuacija sadržaja iz crijevnih petlji koje su naglo prepunjene tekućinom i plinovima. Ako je aferentna petlja blago natečena, tada se ne smije provoditi evakuacija, a sadržaj strangulirane crijevne petlje uklanja se reseciranom petljom. Ne smiju se koristiti zastarjele tehnike (na primjer, uklanjanje jedne od petlji nakon čega slijedi enterotomija i evakuacija crijevnog sadržaja "mužnjom") povezane s kršenjem asepse s traumatizacijom crijevnih petlji.
Provodi se dekompresija crijeva u svrhu prevencije i liječenja pareze razne metode. Najučinkovitiji od njih su oni koji osiguravaju evakuaciju, prije svega, crijevnog sadržaja iz gornjeg dijela crijeva.
U svrhu vraćanja tonusa i motoričke funkcije želuca i crijeva u postoperativnom razdoblju provodi se kontinuirana aspiracija gastrointestinalnog sadržaja.
Pražnjenje gastrointestinalnog trakta postiže se povremenim ispiranjem želuca uz pomoć tanke nazogastrične sonde koja se u želudac uvodi kroz nos ili, što je mnogo učinkovitije, stalnom aspiracijom tankom sondom uz pomoć uređaja za usisavanje. Klistiri za čišćenje pomažu isprazniti crijeva i vratiti im tonus. Međutim, njihova uporaba zahtijeva uzimanje u obzir prirode operacije. Umetanje plinske cijevi može biti učinkovito.
Dobar učinak drenaže opaža se kada se sfinkter rasteže na kraju operacije. U bolesnika koji nisu podvrgnuti resekciji OC-a, može se koristiti sifonski klistir.
Pražnjenje crijeva endotrahealnim tubusom (nazointestinalna intubacija tijekom operacije) vrlo je učinkovito.
Konstantno uklanjanje ustajalog crijevnog sadržaja sondom smanjuje učinke intoksikacije i poboljšava njegov tonus. Osim toga, stalna dekompresija crijeva stvara najpovoljnije uvjete za obnovu crijevnog motiliteta. Kada se crijevni motilitet uspostavi i pojavi se crijevni šum, usisavanje se zaustavlja i sonda se uklanja.
Bit intestinalne intubacije sondom uvedenom transnazalno ili (ako je indicirano) kroz gastrostomsku cjevčicu sastoji se u tome da se gumena ili plastična sonda opremljena rupicama provuče kroz nos ili gastrostomsku cjevčicu u želudac, dvanaesnik i debelo crijevo. Prolazak sonde može predstavljati neke poteškoće. Nakon što se sonda provuče u područje duodenuma - fleksure tankog crijeva, njen kraj može prisloniti na stijenku crijeva i na tom mjestu joj se mora pravilno usmjeriti. Ako je značajan dio ili gotovo cijeli TC uključen u patološki proces, sonda se može proći do kraja TC. Posljednja rupa u stijenci cijevi trebala bi se nalaziti u antrumu želuca. Mjesto umetanja sonde u želudac je zapečaćeno s nekoliko vrećastih šavova ili kao kod Witzelove gastrostome.
U slučajevima kada su samo donji dijelovi TC prenapunjeni tekućinom i plinovima, smatra se uputnim provući endotrahealni tubus kroz cekostomu u TC u oralnom smjeru (vidi sliku 9).
Ako je učinjena intestinalna resekcija ili enterotomija, ili ako postoje znakovi peritonitisa, u trbušnu šupljinu se ugrađuju mikroirigatori za davanje antibiotika. Trbušna šupljina obično je čvrsto zašivena. Nakon završetka operacije, analni sfinkter se rasteže.
Od posebne je važnosti u neposrednom postoperativnom razdoblju parenteralna prehrana povezana s ograničenim oralnim unosom. hranjivim tvarima, povećana razgradnja proteina tkiva i značajni gubici dušika. Slijedom toga, parenteralnu prehranu u neposrednom postoperativnom razdoblju treba usmjeriti, uz korekciju metabolizma energije i vode i soli, i na ponovno uspostavljanje pozitivne ravnoteže dušika (N.H. Malinovsky et al, 1974; A.B. Sudzhyan, 1991).
Da bi se osigurala uredna peristaltika, prvo je potrebno korigirati ravnotežu vode i elektrolita.
Uklanjanje postoperativne pareze ili intestinalne atonije također se postiže poboljšanjem mezenterične cirkulacije primjenom hiperosmolarno-hiperonkotskih otopina u dozi od 8 ml/kg tjelesne težine. U nekim slučajevima, osobito s utvrđenom intestinalnom atonijom, smatra se potrebnim ponoviti infuziju. Pri tome se uzimaju u obzir kontraindikacije (zatajenje srca, organsko oštećenje bubrega, dehidracija) i rizik od hiperosmolarne kome. Treba imati na umu da svi stupnjevi hipoproteinemije mogu dovesti do smanjenja gastrointestinalnog motiliteta sve do razvoja paralitičke NK.
Za stimulaciju crijevnog motiliteta koriste se ganglioblokatori - α i β-adrenergički blokatori (dimekolin i dr.), koji inhibiraju inhibitorne eferentne impulse u ganglijima i istovremeno stimuliraju motilitet crijevne muskulature [N.M. Baklykova, 1965.; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
Poticanje peristaltike (i istodobno nadopunjavanje nedostatka klorida) olakšava se intravenskom primjenom 20-40 ml 10% otopine natrijevog klorida. A.P. Chepky i sur. (1980) na pozadini uravnotežene transfuzijske terapije, sljedeći dan nakon operacije, propisano je 400-800 ml 15% otopine sorbitola i 2-3 ml 20% kalcijevog pantotenata. Ako nema učinka, aminazin se dodatno primjenjuje dan kasnije (0,2-0,3 ml 2,5% otopine 3-4 puta dnevno), nakon čega slijedi klistir za čišćenje.
Ova terapija traje 3-4 dana. Indicirana je uporaba inhibitora kolinesteraze za poboljšanje parasimpatičke inervacije (1-2 ml 0,05% otopine proserina) i m-kolinergičkih lijekova (aceklidin - 1-2 ml) s ponovljenim čišćenjem i hipertoničnim klistirima.
Za ranu obnovu motoričke funkcije crijeva koriste se gvanitidin, izobarin i ornid. Ornid se primjenjuje intravenski u 0,5-1 ml 5% otopine.
Aminazin ima veliku aktivnost [Yu.L. Shalkov et al., 1980], koji se koristi u 1 ml 2,5% otopine 2 puta dnevno.
Leriduralna anestezija ima dobar učinak.
U slučajevima teške postoperativne intestinalne pareze, lumbalna novokainska blokada prema Višnevskom često daje dobar terapeutski učinak. Električna stimulacija također se koristi u kompleksu terapijskih mjera usmjerenih na obnavljanje motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta. U nedostatku mehaničkih uzroka i povećanja peritonitisa, pozitivan učinak postiže se nakon 4-5 sesija električne stimulacije.
Kada se pojave znakovi oporavka motoričke, probavne i apsorpcijske funkcije crijeva, savjetuje se enteralno hranjenje sondom, čime se smanjuje broj komplikacija povezanih s potrebom dugotrajne parenteralne prehrane (komplikacije tijekom kateterizacije velikih vena, alergijske reakcije, rizik od infekcije). U tu svrhu može se koristiti nazojejunalna sonda.
Uz sredstva koja se koriste za poticanje crijevnog motiliteta, neophodan uvjet za obnovu peristaltike je normalizacija metabolizma, nadoknada nedostatka proteina, tekućine i elektrolita, povećanje doze primijenjenih vitamina i uvođenje vikasola, u odnosu na pozadinu od kojih se povećava učinkovitost drugih sredstava [Yu.N. Dederer, 1971].
U istu svrhu propisuju se adrenolitički lijekovi (kontraindicirani su pri sniženju krvnog tlaka) ili blokada novokainom, nakon čega se intravenski daje 10% hipertonična otopina natrijevog klorida (0,5 ml 10% otopine na 1 kg težine pacijenta). ). Infuzija se može ponoviti 2-3 puta dnevno. Nakon intravenske primjene natrijevog klorida, nakon 30 minuta izvodi se sifonski klistir.
Stimulacija crijevnog motiliteta lijekovi u slučaju teške pareze treba je kombinirati sa stalnom sukcijom želučanog sadržaja ili, što je mnogo učinkovitije, s intestinalnom intubacijom.
Prehrana bolesnika počinje čim se uspostavi evakuacijska funkcija želuca i crijeva. U slučaju opstrukcije sa značajnim rastezanjem crijevnih petlji, peristaltika se obnavlja tek nakon 3-4 dana. U slučaju opstruktivne opstrukcije kolona, ileo-ocekalne invaginacije, motorička funkcija želuca i debelog crijeva u pravilu nije poremećena. Ovi pacijenti smiju uzimati tekuću hranu sljedeći dan nakon operacije.
Nakon resekcije debelog crijeva, ako je preostali dio crijeva funkcionalno završen, dopušteno je piti sljedeći dan. U slučajevima kada se bolesnik uvodi kroz nos u crijeva tanka sonda, piće je dopušteno sljedeći dan nakon operacije. Drugi dan dopuštena su meko kuhana jaja, žele, tekuća kaša od krupice, mali komad maslaca i juha. Sljedećih dana potrebno je osigurati dovoljnu količinu bjelančevina u prehrani bolesnika.
U akutnoj NK, unatoč postignutim uspjesima, mortalitet ostaje visok i prosječno iznosi 13-18% (M.I. Kuzin, 1988).
Glavni razlog visoke stope smrtnosti je kasna hospitalizacija bolesnika i duboki poremećaji metabolizma soli, vode i proteina, kao i intoksikacija, koja se razvija kao posljedica razgradnje crijevnog sadržaja i stvaranja velikog broja toksičnih tvari. . Kod ove bolesti stopa smrtnosti jednaka je vremenu (broju sati) koje je proteklo od početka bolesti do operacije.
Pravovremena hospitalizacija i rana kirurška intervencija glavno su jamstvo povoljnog ishoda liječenja. Prema statistici, stopa smrtnosti kod pacijenata s akutnom NK koji su operirani u prvih 6 sati je 3,5%, a kod onih koji su operirani nakon 24 sata - 24,7% ili više.
