Z.K. Zeinulina

GKP na mestni kliniki RVC št. 4, pediater

Široka razširjenost akutne pljučnice predstavlja veliko nevarnost za otroke. Pravočasna pravilna diagnoza akutne pljučnice pri otrocih, ocena resnosti bolezni ob upoštevanju sočasnih bolezni, pravilna izbira antibakterijske terapije omogoča otrokom, da popolnoma okrevajo po pljučnici, zmanjšajo zaplete in umrljivost zaradi pljučnice.

Bibliografija: 5.

Ključne besede: otroci, pljučnica, etiologija, antibiotiki.

Pljučnica je skupina akutnih nalezljivih bolezni (nalezljivih procesov) različne etiologije, patogeneze in morfologije, za katere je značilna poškodba dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarnega izločanja.

Vsako leto v Rusiji za pljučnico zboli 1,5 milijona ljudi, pravilno diagnozo pa postavijo pri 1/3 bolnikov (3).

Akutna pljučnica (AP) je akutna bolezen dihal z lokalnimi manifestacijami v pljučih, potrjenimi z rentgenskim slikanjem.

Trenutni trendi pri akutni pljučnici (5):

Povečana pogostnost intracelularnih mikroorganizmov;

Prekomerna (56 %) in premajhna diagnoza (33 %);

Prednost jemanju antibakterijskih zdravil peroralno;

Krajši tečaji antibakterijske terapije;

Zavrnitev intravenskih tekočin in gama globulina;

Neprimernost fizioterapije.

Razvrstitev pljučnice danes (2):

Glede na obliko - žariščno, žariščno-konfluentno, lobarno, segmentno, intersticijsko;

Glede na mesto pojava in etiologijo - zunajbolnišnično pridobljeno, bolnišnično pridobljeno, perinatalno, imunsko pomanjkljivost, atipično, povezano z gripo, aspiracijo;

Glede na potek - akutno do 6 tednov, dolgotrajno v odsotnosti resolucije za obdobje od 6 tednov do 8 mesecev;

Glede na prisotnost zapletov - nezapleteno, zapleteno.

Merila za diagnosticiranje pljučnice: kršitev splošno stanje, povišana telesna temperatura, kašelj, zasoplost različne resnosti, značilne telesne spremembe v pljučih. Rentgenska potrditev temelji na prepoznavanju infiltrativnih sprememb na radiografiji. V patogenezi razvoja pljučnice imajo velik pomen naslednji dejavniki:

mikroaspiracija nazofaringealnih izločkov se pojavi pri 70% zdravih posameznikov (oslabljeno samočiščenje);

vdihavanje aerosola z mikroorganizmi: 60 % otrok pod šolska doba in 30% šoloobveznih otrok in odraslih je nosilcev pnevmokoka;

20-40% otrok v vrtcih je nosilcev Haemophilus influenzae;

lahko pride do hematogenega širjenja okužbe in neposrednega širjenja okužbe iz sosednjih organov.

Zlati standard za klinično diagnozo (4):

Povečana telesna temperatura;

Zasoplost (do 2 meseca - 60; 2 - 12 mesecev - 50; 1 - 5 let - 40);

Lokalni avskultatorni in tolkalni simptomi;

levkocitoza v analizi periferne krvi;

Rentgenske spremembe;

Toksikoza.

Ko je diagnoza postavljena, je pomembna izbira začetnega antibiotika (1).

Izbira začetnega antibiotika je odvisna od klinične situacije, protimikrobnega spektra delovanja izbranega antibiotika, rezultatov bakterioskopije razmaza sputuma, farmakokinetike protimikrobnega zdravila, resnosti pljučnice, varnosti in cene zdravila, spekter antibakterijskega delovanja, vključno s potencialnimi patogeni, dokazana klinična in mikrobiološka učinkovitost, enostavna uporaba, kopičenje na mestu vnetja, dobro prenašanje in varnost, dostopna cena.

Starost 1-6 mesecev. Hospitalizacija je nujna!

"Tipična" pljučnica: amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefalosporini 3. generacije.
"Atipična" pljučnica - makrolidi.

Lahka pljučnica pri otrocih od 6 mesecev do 6 let

zdravila izbire: amoksicilin, makrolidi, alternativna zdravila amoksicilin/klavulanat, cefuroksimaksetil.Nad 7 let amoksicilin, makrolidi.

Pojdi do peroralno dajanje antibiotiki so možni z

stabilna normalizacija temperature, zmanjšanje zasoplosti in kašlja, zmanjšanje levkocitoze in nevtrofilije v krvi (5-10 dni zdravljenja).

Če obstaja jasna klinična pozitivna dinamika, kontrolna rentgenska slika ob odpustu ni potrebna, vendar je potrebna ambulantna rentgenska kontrola po 4-5 tednih.

Naslednje niso indikacije za nadaljevanje antibakterijskega zdravljenja: nizka telesna temperatura, suh kašelj, vztrajno piskajoče dihanje v pljučih,

pospešek ESR, vztrajna šibkost, potenje, obstoj preostalih sprememb na radiografiji (infiltracija, izboljšanje vzorca)

Terapija se šteje za neučinkovito, če v 24 do 48 urah ni izboljšanja: znaki odpovedi dihanja se povečajo; padec sistoličnega tlaka, kar kaže na razvoj infekcijskega šoka; povečanje velikosti pljučne infiltracije za več kot 50% v primerjavi z začetnimi podatki; pojav drugih manifestacij organske odpovedi. V teh primerih je treba preiti na alternativne AB in okrepiti funkcionalno podporo organov in sistemov.

Napake pri antibakterijskem zdravljenju: predpisovanje gentamicina, kotrimoksazola, peroralnih ampicilina in antibiotikov v kombinaciji z nistatinom, pogoste menjave antibiotikov med zdravljenjem,

nadaljevanje protibakterijske terapije do popolnega izginotja vseh kliničnih in laboratorijskih parametrov (2,3).

Zahteve za hospitalizacijo (3):

Otrok je star manj kot 2 meseca. ne glede na resnost in obseg procesa

Starost do 3 let z lobarno poškodbo pljuč

Starost do 5 let s poškodbo več kot enega pljučnega režnja

levkopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tisoč

Atelektaza

Neugodna lokalizacija (C4-5)

Otroci s hudo encefalopatijo katerega koli izvora

Otroci prvega leta življenja z intrauterinimi okužbami

Otroci s prirojenimi malformacijami, zlasti s srčnimi napakami

Otroci s sočasno bronhialna astma, diabetes mellitus, bolezni srca in ožilja, ledvice, onkohematologija

Otroci iz slabih socialnih razmer

Pomanjkanje zagotovljenega izvajanja terapevtskih ukrepov doma

Neposredna indikacija za hospitalizacijo je toksični potek pljučnice: kratka sapa več kot 60 na minuto za otroke prvega leta življenja in več kot 50 na minuto za otroke, starejše od enega leta; retrakcija medrebrnih prostorov in zlasti jugularne jame med dihanjem; ječeče dihanje, nepravilen ritem dihanja; znaki akutnega srčnega popuščanja; nevzdržna hipertermija; motnje zavesti, konvulzije.

Zapleten potek pljučnice: pljučna toksikoza različne resnosti; plevritis; uničenje pljuč, pljučni absces; pnevmotoraks; piopnevmotoraks.

Zaključki: V zadnjih 3 letih so pediatri izvajali zgodnje odkrivanje akutna pljučnica in pravočasna hospitalizacija v bolnišnicah. Po odpustu iz bolnišnice se izvajajo rehabilitacijski ukrepi in zdravniški pregled. Ni bilo mrtvih, ker Zgodaj so jih diagnosticirali in predpisali ustrezno terapijo.

Za ponudbo: Pljučnica, pridobljena v skupnosti. Intervju s prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. št. 25. S. 1816

Intervju z vodjo oddelka za interno medicino Prve moskovske državne medicinske univerze po imenu I.M. Sechenov«, doktor medicinskih znanosti, profesor L.I. Butler

Pljučnica, ki je bila stoletja huda, pogosto smrtna bolezen, je še vedno resen klinični problem, katerega številni vidiki danes zahtevajo natančno analizo. Kaj določa aktualnost problema pljučnice danes?
- Incidenca zunajbolnišnične pljučnice (CAP) v naši državi doseže 14-15%, skupno število bolnikov letno presega 1,5 milijona ljudi. V Združenih državah Amerike letno odkrijejo več kot 5 milijonov primerov CAP, od tega več kot 1,2 milijona ljudi potrebuje hospitalizacijo, več kot 60 tisoč jih umre. Če stopnja umrljivosti zaradi CAP pri mladih in srednjih letih brez sočasnih bolezni ne presega 1-3%, potem pri bolnikih, starejših od 60 let, ob prisotnosti resnih bolezni. sočasna patologija, in tudi v primerih hude bolezni ta številka doseže 15-30%.

Ali obstajajo dejavniki tveganja za hudo pljučnico, ki jih je treba upoštevati? praktični zdravniki, predvsem ambulantno?
- Dejavniki, ki jih zdravniki na žalost ne upoštevajo vedno, so moški spol, prisotnost hudih sočasnih bolezni, visoka razširjenost pljučne infiltracije glede na rentgenski pregled, tahikardija (> 125 / min), hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), nekaj laboratorijskih podatkov.

Eden od pomembne vidike Težave s pljučnico - pravočasna in pravilna diagnoza. Kakšno je trenutno stanje glede diagnoze pljučnice?
- Stopnja diagnoze pljučnice se je na žalost izkazala za nizko. Tako je od 1,5 milijona primerov pljučnice bolezen diagnosticirana pri manj kot 500 tisoč, to je le pri 30% bolnikov.

Strinjam se, da je treba trenutno stanje obravnavati kot očitno nezadovoljivo, če ne preprosto zaskrbljujoče. Konec koncev je to 21. stoletje in morali bi narediti napredek pri izboljšanju diagnoze bolezni, kot je pljučnica. Kaj je razlog za tako nezadovoljivo diagnozo?
- Poleg subjektivnih dejavnikov, ki v določeni meri določajo nezadovoljivo diagnozo CAP, je treba upoštevati objektivne razloge. Postavitev diagnoze pljučnice je zapletena zaradi dejstva, da ni specifičnega kliničnega znaka ali niza takih znakov, na katere bi se lahko zanesljivo zanesli pri sumu na pljučnico. Po drugi strani pa odsotnost kakršnih koli nespecifičnih simptomov in lokalnih sprememb v pljučih (potrjenih z rezultati klinične in/ali radiološke preiskave) onemogoča diagnozo pljučnice. Pri diagnosticiranju pljučnice mora zdravnik temeljiti na glavnih znakih, med katerimi je treba poudariti naslednje:
1. Za pnevmokokno etiologijo CAP je značilen nenaden pojav, febrilna vročina, tresoča mrzlica, bolečina v prsnem košu (pogosto je mogoče iz krvi izolirati Streptococcus pneumoniae), deloma za Legionella pneumophila, redkeje za druge povzročitelje. Nasprotno, ta slika bolezni je popolnoma netipična za okužbe z Mycoplasma pneumoniae in Chlamydophila pneumoniae.
2. "Klasični" znaki pljučnice (povišana telesna temperatura, bolečine v prsnem košu itd.) so lahko odsotni, zlasti pri oslabljenih bolnikih in starejših / senilnih ljudeh.
3. Približno 25% bolnikov, starejših od 65 let, ki doživijo CAP, nima povišane telesne temperature, levkocitoza pa je zabeležena le v polovici primerov. V tem primeru lahko klinične simptome pogosto predstavljajo nespecifične manifestacije (utrujenost, šibkost, slabost, anoreksija, motnje zavesti itd.).
4. Klasični objektivni znaki pljučnice so skrajšanje (otopelost) tolkalnega tona na prizadetem območju pljuč, lokalno avskultirano bronhialno dihanje, žarišče zvočnih drobnih hropev ali krepitacije, povečana bronhofonija in vokalni tremor. Pri znatnem deležu bolnikov pa se objektivni znaki pljučnice lahko razlikujejo od značilnih, pri približno 20 % bolnikov pa so lahko popolnoma odsotni.
5. Ob upoštevanju pomembne klinične variabilnosti slike CAP in dvoumnosti rezultatov Zdravniški pregled Diagnoza CAP skoraj vedno zahteva Rentgenski pregled, kar potrjuje prisotnost žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih.

kako je diagnostična vrednost metode sevanjaštudije, vključno s tistimi visoke ločljivosti, pri bolnikih s CAP? Ponovno lahko zastavimo banalno vprašanje, ki se pogosto pojavlja: ali je diagnoza pljučnice klinična ali radiološka?
- Eden od diagnostičnih kriterijev za pljučnico je prisotnost pljučne infiltracije, odkrite z metodami radiološka diagnostika, zlasti med rentgenskim pregledom pacienta. Medtem pa analiza kakovosti obravnave bolnikov s SKP kaže na premajhno uporabo ta metodaštudije pred predpisovanjem ABP. Po mnenju S.A. Rachina, je bil rentgenski pregled bolnika pred začetkom terapije opravljen le pri 20% bolnikov.
Rentgensko negativna pljučnica očitno obstaja, čeprav z vidika sodobnih pulmoloških konceptov diagnoza vnetja pljučnega tkiva brez obsevanja, predvsem rentgenskega, ne more veljati za dovolj utemeljeno in natančno.

Ključni problemi protibakterijskega zdravljenja (ABT) pri bolnikih s CAP so izbira optimalne protibakterijske terapije, časovni razpored uporabe, spremljanje učinkovitosti in prenašanja, odločanje o spremembi protibakterijske terapije in trajanje uporabe antibakterijske terapije. S.A. Rachina, ki je analiziral kakovost oskrbe bolnikov s CAP v različnih regijah Rusije, je pokazal, da zdravniki pri izbiri ABP vodijo različna merila. To vključuje prodiranje ABP v pljučno tkivo, razpoložljivost v peroralni obliki, ceno zdravila in drugo. Ali obstaja kakšno splošno, enotno načelo za izbiro ABP pri bolnikih s CAP?
- Pri izbiri ABP pri tej kategoriji bolnikov se je treba najprej osredotočiti na eni strani na klinično situacijo, na drugi strani pa na farmakološke lastnosti predpisanega ABP. Zavedati se je treba, da se ABT pri bolniku s CAP začne (vsaj začeti) takoj po klinični in radiološki diagnozi bolezni, če ni podatkov bakteriološke preiskave sputuma. Največ, kar lahko naredimo, je bakterioskopija vzorcev sputuma, obarvanih po Gramu. Zato govorimo o okvirni etiološki diagnozi, to je verjetnosti prisotnosti določenega patogena, odvisno od specifične klinične situacije. Dokazano je, da je določen patogen običajno "vezan" na ustrezno klinično situacijo (starost, narava sočasne in osnovne patologije, epidemiološka anamneza, tveganje odpornosti na antibiotike itd.). Po drugi strani pa je pomembno, da ima zdravnik izčrpne informacije o ŽSP, ki naj bi ga predpisal. Še posebej pomembno je, da lahko te informacije pravilno interpretiramo v zvezi s specifičnim bolnikom s CAP.
Danes obstaja možnost »antigenske« hitre diagnoze pljučnice z imunokromatografskim določanjem topnih antigenov Streptococcus pneumoniae in Legionella pneumophila v urinu. Vendar pa je ta diagnostični pristop praviloma upravičen v hudih primerih bolezni. V praksi je protimikrobna terapija CAP v veliki večini primerov empirična. Strinjam se, da tudi temeljita analiza klinične slike bolezni komajda omogoča zanesljivo določitev etiologije pljučnice, je treba opozoriti, da je v 50-60% primerov povzročitelj CAP Streptococcus pneumoniae. Z drugimi besedami, CAP je predvsem pnevmokokna okužba spodnjih dihalni trakt. In od tod očiten praktični zaključek - predpisano ABP mora imeti sprejemljivo antipnevmokokno aktivnost.

Ali je prav govoriti o »najučinkovitejšem« ali »idealnem« zdravilu med razpoložljivim arzenalom ŽSP za zdravljenje SKP, ob upoštevanju rezultatov dosedanjih kliničnih preskušanj?
- Želja zdravnikov, da bi imeli "idealen" antibiotik za vse priložnosti, je razumljiva, a praktično težko dosegljiva. Pri mlajših ali srednjih letih s CAP brez komorbiditete je glede na domnevno pnevmokokno etiologijo bolezni optimalen antibiotik amoksicilin. Pri starejših bolnikih starostne skupine ali s kronično obstruktivno pljučno boleznijo bi bil optimalen antibiotik amoksicilin/klavulanska kislina ali parenteralni cefalosporin tretje generacije - ob upoštevanju verjetne vloge v etiologiji CAP, poleg pnevmokoka, Haemophilus influenzae in drugih gramnegativnih bakterij. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za okužbe, ki jih povzročajo patogeni, odporni na antibiotike, komorbidnostjo in/ali hudo CAP bo optimalen antibiotik "respiratorni" fluorokinolon - moksifloksacin ali levofloksacin.

Občutljivost ključnih respiratornih patogenov na ABP postane pomembna pri izbiri začetnega ABP. V kolikšni meri lahko prisotnost odpornosti na antibiotike vpliva na izbiro antibiotikov?
- Obstajajo koncepti mikrobiološke in klinične odpornosti patogenov na antibiotike. In za nekatere skupine antibiotikov ne sovpadajo vedno. Tako z nizko stopnjo odpornosti pnevmokoka na penicilin amoksicilin in cefalosporini tretje generacije ohranijo klinično učinkovitost, čeprav v višjih odmerkih: amoksicilin 2-3 g / dan, ceftriakson 2 g / dan, cefotaksim 6 g / dan. Hkrati mikrobiološko odpornost pnevmokokov na makrolide, cefalosporine druge generacije ali fluorokinolone spremlja klinična neučinkovitost zdravljenja.

Kakšni so pristopi k izbiri ustreznega antibakterijskega zdravila za zdravljenje bolnikov s CAP? Na čem temeljijo in kako se izvajajo v klinični praksi?
- Za optimizacijo izbire ABP za zdravljenje bolnika s CAP je treba glede na resnost bolezni ločiti več skupin bolnikov. To določa prognozo in odločanje o kraju zdravljenja bolnika (ambulantno ali bolnišnično), nam omogoča, da okvirno predlagamo najverjetnejšega povzročitelja in ob upoštevanju tega razvijemo taktiko ABT. Če pri bolnikih z blago pljučnico ni razlik v učinkovitosti aminopenicilinov, pa tudi posameznih predstavnikov razreda makrolidov ali "respiratornih" fluorokinolonov, ki jih je mogoče predpisati peroralno, zdravljenje pa se lahko izvaja ambulantno, potem v hujših primerih bolezni je indicirana hospitalizacija, zdravljenje pa je priporočljivo začeti s parenteralnimi antibiotiki. Po 2-4 dneh zdravljenja, ko se telesna temperatura normalizira, zastrupitev in drugi simptomi zmanjšajo, je priporočljivo preiti na peroralno dajanje antibiotikov, dokler ni končan celoten potek zdravljenja (stopenjska terapija). Bolnikom s hudo pljučnico so predpisana zdravila, ki delujejo proti "atipičnim" mikroorganizmom, kar izboljša prognozo bolezni.
- Kako pogosto se pljučnica zdravi s postopno terapijo?
- Klinična praksa kaže, da se stopenjska terapevtska shema pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov s CAP uporablja redko. Po mnenju S.A. Rachina, stopenjska terapija se izvaja v največ 20% primerov. To je mogoče razložiti z neozaveščenostjo in inertnostjo zdravnikov ter njihovim temeljnim prepričanjem, da so parenteralna zdravila očitno učinkovitejša od peroralnih. To ni vedno in ni povsem res. Seveda pa je pri bolniku z večorgansko odpovedjo način dajanja antibiotika lahko le parenteralni. Pri klinično stabilnem bolniku brez disfunkcije prebavil pa ni bistvenih razlik v farmakokinetiki različnih farmacevtskih oblik antibiotikov. Zato je prisotnost antibiotika v peroralni obliki z dobro biološko uporabnostjo zadostna podlaga za prehod bolnika s parenteralnega zdravljenja na peroralno zdravljenje, ki je zanj lahko tudi bistveno cenejše in ugodnejše. Mnogi parenteralni antibiotiki imajo peroralne dozirne oblike z visoko biološko uporabnostjo (več kot 90%): amoksicilin/klavulanska kislina, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin. Možna je tudi stopenjska terapija v primeru uporabe parenteralnega antibiotika, ki nima podobne peroralne oblike z visoko biološko uporabnostjo. V tem primeru je predpisan peroralni antibiotik z enakimi mikrobiološkimi lastnostmi in optimizirano farmakokinetiko, na primer cefuroksim IV - cefuroksim aksetil peroralno, ampicilin IV - amoksicilin peroralno.

Kako pomemben je čas uvedbe protimikrobne terapije, ko je CAP postavljena diagnoza?
- Času pred prvim dajanjem antibiotika pri bolnikih s SKP se je začela posvečati posebna pozornost relativno nedavno. V 2 retrospektivnih študijah je bilo to mogoče statistično dokazati znatno zmanjšanje umrljivosti med hospitaliziranimi bolniki s CAP z zgodnjo uvedbo protimikrobne terapije. Avtorji prve študije so predlagali prag 8 ur, vendar je kasnejša analiza pokazala, da je bila umrljivost nižja pri pragu, ki ni bil daljši od 4 ur. Pomembno je poudariti, da so v omenjenih študijah bolniki, ki so prejeli antibiotike v prvem 2 uri po zdravniškem pregledu so bili klinično hujši kot bolniki, ki so začeli protimikrobno terapijo 2-4 ure po sprejemu na urgentni oddelek bolnišnice. Trenutno strokovnjaki, ki menijo, da ni mogoče določiti določenega časovnega intervala od začetka pregleda bolnika do dajanja prvega odmerka antibiotika, zahtevajo čimprejšnji začetek zdravljenja po predhodni diagnozi bolezni. ustanovljena.

Predpisovanje ŽSP, tudi čim zgodnejše, seveda ne izčrpa poslanstva nadzornega zdravnika in ne reši dokončno vseh vprašanj. Kako oceniti učinek predpisanega ABP? Kakšna so merila uspešnosti? Katere časovne okvire je treba šteti za kritične za odločitev o pomanjkanju učinka in posledično o zamenjavi antibiotika?
- Obstaja pravilo "tretjega dne", po katerem je treba učinkovitost protimikrobne terapije oceniti 48-72 ur po začetku. Če se bolnikova telesna temperatura normalizira ali ne preseže 37,5 ° C, znaki zastrupitve so se zmanjšali, ni respiratorne odpovedi ali hemodinamičnih motenj, je treba učinek zdravljenja obravnavati kot pozitiven in nadaljevati z antibiotikom. V odsotnosti pričakovanega učinka je priporočljivo dodati peroralne makrolide (po možnosti azitromicin ali klaritromicin) zdravilu prve izbire, na primer amoksicilin ali "zaščitene" aminopeniciline. Če je ta kombinacija neučinkovita, je treba uporabiti alternativno skupino zdravil - "respiratorne" fluorokinolone. V primeru prvotno neracionalnega predpisovanja antibiotikov se praviloma ne uporabljajo več zdravila prve izbire, temveč preidejo na "respiratorne" fluorokinolone.

Enako pomembno vprašanje v taktiki ABT pri bolnikih s CAP je trajanje zdravljenja. Zdravniki so pogosto zaskrbljeni zaradi premajhnega zdravljenja bolezni. Ali obstaja enaka nevarnost pri "premalo" in "prekomernem zdravljenju" bolnika?
- Številni bolniki s CAP, ki so dosegli klinični učinek v ozadju ABT, so poslani v bolnišnico, da nadaljujejo zdravljenje. Z vidika zdravnika so razlogi za to nizka telesna temperatura, vztrajna, čeprav zmanjšana v volumnu, pljučna infiltracija glede na rentgenski pregled in povečanje ESR. V tem primeru se ABT izvede kot prej ali pa se predpiše nova ABT.
V večini primerov se protimikrobna terapija pri bolnikih s CAP nadaljuje 7-10 dni ali več. Primerjalne študije Učinkovitost kratkih in običajnih (po trajanju) tečajev antibiotikov ni pokazala pomembnih razlik tako pri ambulantnih kot hospitaliziranih bolnikih, če je bilo zdravljenje ustrezno. Po sodobnih konceptih je protimikrobno zdravljenje CAP mogoče zaključiti, če se je bolnik zdravil vsaj 5 dni, se je njegova telesna temperatura normalizirala v zadnjih 48-72 urah in ni meril za klinično nestabilnost (tahipneja, tahikardija, hipotenzija itd.). Daljše zdravljenje je potrebno v primerih, ko predpisana ABT ni vplivala na izoliranega povzročitelja ali ko se razvijejo zapleti (nastanek abscesa, plevralni empiem). Vztrajanje posameznih kliničnih, laboratorijskih ali radioloških znakov CAP ni absolutna indikacija za nadaljevanje protimikrobne terapije ali njeno spremembo.
Po nekaterih podatkih se do 20 % bolnikov z manj hudo CAP ne odzove pravilno na zdravljenje. To je resna številka, zaradi katere je priporočljivo skrbneje in po možnosti pogostejše obsevanje stanja pljuč. Dolgotrajno reševanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih, odkritih med obsevanjem, tudi v ozadju jasnega obratnega razvoja kliničnih simptomov bolezni, je pogosto razlog za nadaljevanje ali spreminjanje ABT.
Glavno merilo učinkovitosti ABT je povratni razvoj kliničnih manifestacij CAP, predvsem normalizacija telesne temperature. Čas radiološkega okrevanja praviloma zaostaja za časom kliničnega okrevanja. Tu je še posebej primerno opozoriti, da sta popolnost in čas radiološke razrešitve pljučne infiltracije odvisna tudi od vrste povzročitelja SKP. Torej, če je mikoplazmatska pljučnica ali pnevmokokna pljučnica brez bakteriemije, je obdobje radiološkega okrevanja v povprečju 2 tedna. - 2 meseca in 1-3 mesece. v skladu s tem v primerih bolezni, ki jih povzročajo gramnegativne enterobakterije, ta časovni interval doseže 3-5 mesecev.

Kaj lahko rečete o pljučnici z zapoznelim kliničnim odzivom in zapoznelo radiološko razrešitvijo pri imunsko kompetentnih bolnikih?
- V takih situacijah zdravnike pogosto zgrabi panika. Na pomoč kličejo svetovalce, predvsem specialiste za tuberkulozo in onkologe, predpisujejo nove antibiotike itd.
Pri večini bolnikov s CAP se do konca 3-5 dni od začetka ABT telesna temperatura normalizira in druge manifestacije zastrupitve regresirajo. V tistih primerih, ko se v ozadju izboljšanja stanja do konca 4. tedna. od začetka bolezni ni mogoče doseči popolne radiološke razrešitve, govorimo o nerazrešljivi/počasi izzvenljivi ali dolgotrajni VP. V takšni situaciji je treba najprej ugotoviti možne dejavnike tveganja za podaljšan potek CAP, ki vključujejo visoko starost, komorbidnost, hud potek CAP, multilobarno infiltracijo in sekundarno bakteriemijo. Ob prisotnosti zgornjih dejavnikov tveganja za počasno razrešitev CAP in sočasno klinično izboljšanje je priporočljivo po 4 tednih. opraviti kontrolni rentgenski pregled organov prsni koš. Če ni opaziti kliničnega izboljšanja in/ali bolnik nima dejavnikov tveganja za počasno razrešitev VP, sta v teh primerih indicirani računalniška tomografija in bronhoskopija z optičnimi vlakni.

V klinični praksi so diagnostične in terapevtske napake neizogibne. Pogovarjali smo se o razlogih za pozno ali napačno diagnozo pljučnice. Katere so najpogostejše napake ABT pri bolnikih s CAP?
- Najpogostejša napaka je neskladnost začetnega antibiotika s sprejetimi kliničnimi priporočili. To je lahko posledica pomanjkanja zdravnikov, ki so na voljo klinične smernice bodisi tako, da jih ignorirajo ali pa se preprosto ne zavedajo njihovega obstoja. Druga napaka je pomanjkanje pravočasne spremembe ABP v primeru njegove očitne neučinkovitosti. Ukvarjati se moramo s situacijami, ko se ABT nadaljuje 1 teden, kljub pomanjkanju kliničnega učinka. Manj pogoste so napake pri odmerjanju antibiotikov in trajanju antibiotične terapije. Če obstaja tveganje za pojav na antibiotike odpornih pnevmokokov, je treba uporabiti peniciline in cefalosporine v povečanem odmerku (amoksicilin 2-3 g/dan, amoksicilin/klavulanska kislina 3-4 g/dan, ceftriakson 2 g/dan). , nekateri antibiotiki pa se ne smejo predpisovati (cefuroksim, makrolidi). Poleg tega se izvaja predpisovanje antibiotikov za CAP v subterapevtskih odmerkih proti pnevmokokom, na primer azitromicin v dnevnem odmerku 250 mg, klaritromicin v dnevnem odmerku 500 mg, amoksicilin/klavulanska kislina v dozirni obliki 625 mg (in še več, 375 mg) je treba priznati kot napačno. . V tem času je lahko upravičeno povečanje odmerka levofloksacina na 750 mg.

Pogosto smo priča nepotrebni hospitalizaciji bolnikov s SKP, ki se po nekaterih podatkih pojavlja v skoraj polovici primerov SKP. Zdi se, da večina zdravnikov pri odločanju o hospitalizaciji bolnika s CAP vodi subjektivna ocena, čeprav za to obstajajo specifične, predvsem klinične indikacije.
- Glavna indikacija za hospitalizacijo je resnost bolnikovega stanja, ki ga lahko povzroči tako pljučno vnetje, kar vodi do razvoja respiratorne odpovedi, kot dekompenzacija bolnikove sočasne patologije (poslabšanje srčnega popuščanja, odpoved ledvic, dekompenzacija). sladkorna bolezen, povečane kognitivne motnje in številni drugi znaki). Pri odločanju o hospitalizaciji je pomembno oceniti bolnikovo stanje in določiti indikacije za hospitalizacijo v enoti intenzivne terapije. Obstajajo različne lestvice za ocenjevanje resnosti pljučnice. Za ta namen je najprimernejša lestvica CURB-65, ki ocenjuje stopnjo zavesti, frekvenco dihanja, sistolični krvni tlak, vsebnost sečnine v krvi in ​​bolnikovo starost (65 let ali več). Pokazala se je visoka korelacija med rezultati resnosti CAP na lestvici CURB-65 in umrljivostjo. V idealnem primeru bi bilo treba uvesti standardiziran pristop k obravnavi bolnika s CAP na podlagi ocene CURB-65: število točk je 0-1 - bolnik se lahko zdravi ambulantno, višje - mora biti hospitaliziran in v bolnišnici, če je 0-2 točk, je bolnik na terapevtskem (pulmološkem) oddelku, če so 3 ali več točk - je treba prenesti v enoto za intenzivno nego.

obstajati praktična priporočila za zdravljenje bolnikov s CAP. Kako pomembno je upoštevati ta priporočila in ali obstajajo dokazi o boljših rezultatih zdravljenja v takih primerih?
- Priporočila določajo načela pregleda bolnika in predstavljajo enoten pristop k obravnavi te kategorije bolnikov. Dokazano je, da upoštevanje določenih določil priporočil zmanjša verjetnost zgodnjega terapevtskega neuspeha (v prvih 48-72 urah) za 35% in tveganje smrti za 45%! Zato je za izboljšanje diagnoze CAP in zdravljenja te kategorije bolnikov mogoče zdravnike spodbuditi k upoštevanju kliničnih priporočil.

1

Članek je posvečen pomembnosti preučevanja pljučnice v sodobnem svetu. Stopnje zapletov in smrti naraščajo kljub izboljšavam v medicini. Pojav novih sevov mikroorganizmov, odpornih na antibiotike, narašča. Moderno zdravila pomagajo preprečiti hude zaplete in pozdraviti skoraj vsako obliko pljučnice brez posledic. Vendar pa je treba zapomniti, da je za učinkovito zdravljenje in uspešno preprečevanje zapletov terapije te bolezni mora obravnavati strokovnjak. Vse te težave povzročajo potrebo po ustvarjanju novih zdravil, pa tudi izboljšanju obstoječega znanja o vzrokih in dejavnikih tveganja za pljučnico različnih etiologij. Ugotovljene so bile glavne metode terapije, katerih cilj je odpraviti vnetni proces v pljučnem tkivu. Razlike med potekom, diagnozo in taktiko zdravljenja pljučnice pri moških in ženskah. Diagnozo pljučnice postavimo na podlagi klinične slike in številnih instrumentalnih in laboratorijske raziskave. Na podlagi raziskav so preučeni glavni vzroki bolezni. Ugotovljene so bile skupine ljudi, nagnjenih k tej bolezni. V delu so prikazane vse vrste pljučnice in njeni povzročitelji, potek bolezni, pa tudi rizične skupine, zapleti, načini zdravljenja in preprečevanja.

preprečevanje

zapleti

statistika

pljučnica

1. A. L. Grebnev, V. Kh. Vasilenko - Propedevtika notranjih bolezni. 5. izd., dodatna in revidirana. - M.: Medicina, 2001 - 592 str. -

2. V.I. Pokrovsky Etiološka diagnoza in etiotropna terapija akutne pljučnice / V.I. Pokrovsky, S.V. Prozorovski, V.V. Maleev et al. - M .: Medicina. – 1995. – 272 str. -

3. Ignatova G. L., Fedosova N. S., Stepanishcheva L. A. Preventivna in terapevtska uporaba pnevmokoknega cepiva pri bolnikih s kroničnimi kroničnimi boleznimi, ki delajo v industrijskem podjetju. bronhopulmonalne bolezni. ("Ural-Truck ChTZ", Čeljabinsk). Pulmologija, 2007, št. 3 -

4. N.A. Mukhin, Moiseev - Propedevtika notranjih bolezni: učbenik. - 2. izd., dod. in predelano -M .: GEOTAR-Media, 2008 - 848 str. -

5. Tatochenko V.K., Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otrocih. Pharmateka, št. 11, 2002 -

6. Zvezna državna statistična služba (Rosstat) - Zdravstvo v Rusiji. 2017: Statistična zbirka / Rosstat. - M., Z-46 2017. – 170 str. -

Zdravljenje pljučnice pri Zadnje čase je eden najbolj perečih problemov sodobne medicine.

Pljučnica je dokaj pogosta bolezen dihal. Z vsakim stoletjem se potek te bolezni poslabša, saj se pojavlja vedno več novih sevov virulentnih mikroorganizmov, ki povzročajo pljučnico. Učinek antibiotikov oslabi, smrtnost zaradi bolezni se poveča. V Rusiji vsako leto zabeležijo približno 1,5 milijona primerov pljučnice. Število bolnikov z zapletenim potekom bolezni narašča zaradi nezadostne ocene resnosti bolnikovega stanja. Število obolelih za pljučnico ostaja eden glavnih problemov pri nas.

Cilj: preučevanje vzrokov pljučnice, načinov preprečevanja, pa tudi določanje nadaljnjih možnosti pri reševanju problema odpornosti bakterij na antibiotike.

Materiali in metode.Študij ruskih statističnih podatkov in analiza znanstvene literature.

Rezultati in razprava.

Pred dvema stoletjema je pljučnica veljala za eno najbolj nevarne bolezni, saj je večina bolnikov umrla. Zdelo se je, da bo z odkritjem antibiotikov zdravljenje postalo boljše, a na žalost so mikroorganizmi postali bolj odporni na antibiotike, kar je postalo nova ovira za zdravnike.
Povzročitelji te bolezni so vsako leto bolj odporni, spreminjajo svoj genom, mutirajo, postajajo bolj virulentni.
Prva omemba pljučnice je v spisih starorimskega zdravilca Celsusa.
Tudi slavni starogrški zdravilec Hipokrat je izrazil sodbo o vnetnih procesih v dihalih kot o bolezni celotnega organizma.

Pljučnico je štel za lokalni vnetni proces. Za zdravljenje te bolezni so takrat uporabljali obsežno puščanje krvi, kar je zagotovo povečalo umrljivost.
Leta 1684 je angleški zdravnik Thomas Willis identificiral glavne simptome pljučnice: zvišana telesna temperatura, visoka telesna temperatura, kašelj, zasoplost, dispneja, izpljunek.
Leta 1830 angleški zdravnik Laencom je opisal avskultatorno sliko pljučnice. Zdravnik je identificiral več oblik te bolezni: lobar, lobar in bronhopnevmonija.
V 19. stoletju so pljučnico imenovali "vročinska bolezen prsnega koša".
Konec 19. stoletja je bila potrjena nalezljivost pljučnice, takoj po odkritju pnevmokokov, Haemophilus influenzae in rikecij.

Zahvaljujoč novim odkritjem so znanstveniki razvili novo klasifikacijo bolezni in opredelili tudi nove metode zdravljenja.
"Pljučnica je vnetna lezija pljučnega parenhima, alveolov, delno majhnih bronhijev, nalezljive narave, najpogosteje reverzibilna."
Pljučnica se razlikuje po izvoru in lokaciji.

»Seveda je to bolezen posledica različnih vrst okužb. Lahko je bakterijska (pnevmokoki, stafilokoki), virusna, mikoplazmatska, glivična (aspergiloza, kandidiaza), rikeciozna, klamidijska. Legionelo izolirajo tudi kot povzročitelja akutne pljučnice. »

Po lokalizaciji ločimo: lobarno pljučnico (lobarna, plevropnevmonija) in žariščno (lobularna, bronhopnevmonija)
Lobarna pljučnica je lezija enega ali več pljučnih režnjev z vnetjem poprsnice.
Povzročitelj te pljučnice je predvsem pnevmokok, včasih stafilokok ali Klebsiella.
Klinična manifestacija lobarna pljučnica je povišana temperatura telesna temperatura do 39-40 C, huda zastrupitev, kašelj, izpljunek.
"Žariščna pljučnica- vnetni proces v pljučnem parenhimu in sosednjih bronhih.

Povzročitelj žariščne pljučnice je Pfeifferjev bacil, stafilokok, pnevmokok.”

Glavni povzročitelj večine pljučnic je S. Pneumoniea (15-35%).

Drugi najpogostejši povzročitelj je Legionella pneumoniea, sledi Haemophilus influenzae (10 %).

Tako lahko sklepamo, da so najpogosteje ugotovljene asociacije pnevmokoki in Haemophilus influenzae (51 %), klamidije in pnevmokoki (20 %).

Ne pozabite na SARS. Takšno pljučnico lahko povzročijo mikoplazme, klamidija, Pseudomonas aeruginosa in zlati stafilokok. Incidenca mikoplazmatske in klamidijske pljučnice se giblje od 5 do 15%, najpogosteje prizadene mlade ljudi.

"Atipična pljučnica se pojavi kot posledica okužbe človeka z atipičnimi povzročitelji pljučnice, kar povzroči nenavaden klinični potek bolezni."

Na primer, pljučnico lahko povzročijo gramnegativne bakterije E. coli, Pseudomonas aeruginosa.

Takšna pljučnica, ki jo povzročajo ti patogeni, je pogostejša pri bolnikih, ki so bili operirani na organih sečil, črevesju, pa tudi pri bolnih bolnikih, ki so močno oslabljeni, izčrpani, trpijo zaradi nevtropenije ali s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti.

Atipična pljučnica je zelo zahrbtna, saj jo je težko diagnosticirati v prvi fazi, zato se zdravljenje ne začne takoj.

Zaradi hude pljučnice različnih vrst se lahko pojavijo najrazličnejši zapleti.

Plevritis, miokarditis, perikarditis in endokarditis, meningitis, infekcijsko-toksični šok, sepsa, obstrukcija pljučnega tkiva in še veliko več.

V celičnih infiltratih pljuč, ki jih povzročajo pnevmokoki, Klebsiella, streptokoki in stafilokoki, se pojavi gnojenje s tvorbo abscesov. Celični infiltrat se razvije v prvih dneh bolezni, zato uporaba antibiotikov pogosto ne vpliva na potek dogodkov.

Takšne abscese spremlja vztrajna vročina in nevtrofilna levkocitoza, dokler se gnojna vsebina votline ne sprosti v pljuča. Če pride do praznjenja v plevralno votlino, se pojavi pnevmotoraks.

Gangrena pljuč je manj pogost zaplet, a zelo nevaren. Pljučna gangrena je gnojno-gnitna nekroza enega režnja ali celotnega pljuča, ki se nagiba k širjenju. Gangrena se pojavi šele, ko se deli prizadetih pljuč začnejo zavračati.

Resen zaplet je tudi akutna respiratorna odpoved. Zaradi ostrega pomanjkanja kisika so organi in organski sistemi poškodovani.

Telo preneha delovati v celoti.

Plevralni empiem se razvije, če se plevritisu pridruži sekundarna okužba. Posledično se pojavi intenzivnejši intoksikacijsko-vnetni sindrom.

Sepsa kot najnevarnejši zaplet v medicini je najhujši od vseh obstoječe vrste zapleti pljučnice. Mikroorganizmi pridejo v krvni obtok, se namnožijo in krožijo po krvnem obtoku. Največja umrljivost je pri sepsi.

Zapletena pljučnica lahko prizadene ne samo bronhije in pljuča, ampak tudi druge organe in celo celotno telo.

Pljučnica ne prizadene samo odraslih, ampak tudi otroke. Pogosto se pljučnica pogosteje odkrije pri otrocih.

Po statističnih podatkih pljučnica predstavlja približno 75% vseh pljučnih bolezni v pediatriji.

Otroci s tveganjem za pljučnico vključujejo: nedonošenčke; otroci, ki pogosto trpijo zaradi ARVI, pa tudi otroci s kroničnimi boleznimi dihal (laringitis, sinusitis, tonzilitis).

Pljučnica pri otrocih ima edinstven potek, običajno v hudi obliki in je eden vodilnih vzrokov smrti.

»Pljučnica se najpogosteje pojavi pri otrocih po prebolelih zapletih akutne okužbe dihal.

Pri novorojenčkih se lahko bolezen pojavi zaradi intrauterine okužbe. Takšna pljučnica nastane zaradi herpesa, gliv, klebsiele in klamidije.«

Poleg tega ti povzročitelji povzročajo atipično pljučnico, kar poveča tveganje za zaplete. Slika te bolezni ni tipična za pljučnico, kar otežuje diagnozo. kako mlajši otrok, hujši in resnejši je potek bolezni.

Sklepi.

»Statistični podatki ruskega zdravstvenega sistema kažejo, da je bilo v januarju in juliju 2017 zabeleženih skupno 341.421 primerov okužbe, pridobljene v skupnosti.
Od tega otroci, mlajši od 17 let - 112.725 ljudi, otroci, mlajši od 14 let - 106.870 In za januar-julij 2016 naslednji kazalniki: skupaj - 367.011 ljudi, otroci, mlajši od 17 let - 114.687, otroci, mlajši od 14 let - 109.467 . »
Pljučnica je dokaj pogosta bolezen, tako da od 1000 ljudi zboli od 12 do 14 odraslih.
S staranjem so ljudje bolj dovzetni za pljučnico. Za osebe, starejše od 55 let, bo torej razmerje 17:1000.
Med bolniki prevladujejo moški. Ti predstavljajo 52 - 56 % bolnikov, ženske 44 - 48 %.

Antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov s pljučnico širok spekter. Kot so beta-laktami (cefalosporini, karbopenemi, monobaktami), levofloksacin, amoksicilin.

Pljučnica, ki jo povzroča gripa (virus), se zdravi s protivirusnimi zdravili. Omeniti velja, da virusne okužbe povzročijo 5% vseh hudih pljučnic.

Virusna pljučnica je zapletena zaradi dodatka bakterijskega sredstva, zato so predpisani antibiotiki.
Zdravljenje pljučnice je precej zapleten proces in da bi dosegli učinek in ohranili zdravje, je treba opraviti številne diagnostične študije in izvajati dolgoročno kompleksno terapijo ter ne pozabiti na preventivne ukrepe.

Preprečevanje pljučnice je predvsem preprečevanje akutnih respiratornih virusnih okužb, saj je virusna pljučnica pogosto zapletena z dodatkom bakterijske pljučnice.

»Med obvezno cepljenje sodijo cepiva proti oslovskemu kašlju, ošpicam in tuberkulozi, katerih povzročitelji so pogosto vzrok za razvoj pljučnice. Poleg tega uporaba cepiv proti gripi ne le zmanjša pojavnost gripe, ampak tudi zmanjša umrljivost zaradi gripe in pljučnice. Ne pozabite na pnevmokokno cepivo, ki zmanjša pojavnost pljučnice za 2-3 krat.« .

Na koncu bi rad povedal, da lahko pravočasno posvetovanje z zdravnikom in odkrivanje pljučnice z naknadnim zdravljenjem človeku reši življenje.

Bibliografska povezava

Fatullaeva G.A., Bogdanova T.M. PLJUČNICA JE AKTUALNI PROBLEM MEDICINE // International Student Scientific Bulletin. – 2018. – št. 5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158 (datum dostopa: 05.01.2020). Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Akademija naravoslovnih znanosti"

V zimski sezoni se z nastopom hladnega vremena poveča tveganje za bolezni zgornjih in spodnjih dihalnih poti: pljučnica, vneto grlo, traheitis.

Pljučnica je danes ena najpogostejših bolezni. Kljub uspehom zdravljenja z zdravili pljučnica še vedno velja za nevarno in včasih celo smrtno bolezen. Bolniki s pljučnico predstavljajo pomemben odstotek tistih, ki iščejo zdravniško pomoč na klinikah, terapevtskih in pulmoloških oddelkih bolnišnic, kar je povezano z visoko obolevnostjo, zlasti med epidemijami gripe in izbruhi akutnih bolezni dihal.

To je pikantno okužba, pretežno bakterijske (virusne) etiologije, za katero je značilna žariščna poškodba dihalnih delov pljuč, prisotnost intraalveolarnega izločanja, odkritega med fizičnim in instrumentalnim pregledom, ki se v različnih stopnjah izraža s febrilno reakcijo in zastrupitvijo.

Osumljenec vnetna bolezen pljuč je možno, če so prisotni naslednji simptomi:

• Vročina (temperatura nad 38 stopinj);
• Zastrupitev, splošno slabo počutje, izguba apetita;
• Bolečina pri dihanju na strani prizadetega pljuča, poslabšana s kašljem (ko je pleura vključena v vnetni proces);
• Kašelj je suh ali s sluzjo;
• dispneja.

Diagnozo postavi zdravnik. Pomembno je, da prvi dan bolezni poiščete zdravniško pomoč. Rentgen prsnega koša, računalniška tomografija in avskultatorni podatki pomagajo zdravniku pri postavitvi diagnoze. Izbira terapije z zdravili je strogo individualna, odvisno od domnevnega povzročitelja bolezni. Zdravljenje pljučnice se izvaja ambulantno ali bolnišnično, odvisno od resnosti bolezni. Indikacije za hospitalizacijo določi zdravnik.

Pomen problematike pljučnice

Problem diagnoze in zdravljenja pljučnice je eden najbolj perečih v sodobni terapevtski praksi. Samo v zadnjih 5 letih se je pojavnost v Belorusiji povečala za 61%. Stopnja umrljivosti zaradi pljučnice se po različnih avtorjih giblje od 1 do 50%. V naši republiki se je umrljivost v 5 letih povečala za 52%. Kljub izjemnim uspehom farmakoterapije in razvoju novih generacij antibakterijskih zdravil je delež pljučnice v strukturi obolevnosti precej velik. Tako v Rusiji vsako leto zdravniki opazujejo več kot 1,5 milijona ljudi zaradi te bolezni, od tega jih je 20% hospitaliziranih zaradi resnosti stanja. Med vsemi hospitaliziranimi bolniki z bronhopulmonalnim vnetjem, brez ARVI, število bolnikov s pljučnico presega 60%.

V sodobnih razmerah »ekonomičnega« pristopa k financiranju zdravstvenega varstva je prednostna naloga najustreznejše porabe dodeljenih proračunskih sredstev, kar vnaprej določa razvoj jasnih kriterijev in indikacij za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, optimizacijo terapije za pridobitev dobrega končni rezultat z nižjimi stroški. Na podlagi načel medicine, podprte z dokazi, se nam zdi pomembna obravnava tega problema v povezavi z nujno uvedbo jasnih kriterijev za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico v vsakodnevno prakso, ki bi olajšala delo lokalnega terapevta, razen proračunskih sredstev, ter pravočasno predvideti možne izide bolezni.

Umrljivost zaradi pljučnice je danes eden glavnih kazalcev dejavnosti zdravstvenih ustanov. Organizatorji zdravstvenega varstva in zdravniki morajo nenehno zmanjševati ta kazalnik, žal, ne da bi upoštevali objektivne dejavnike, ki vodijo v smrt različnih kategorij bolnikov. Vsak primer smrti zaradi pljučnice se obravnava na kliničnih in anatomskih konferencah.

Medtem pa svetovna statistika kaže porast umrljivosti zaradi pljučnice, kljub napredku pri diagnosticiranju in zdravljenju le-te. V ZDA je ta patologija na šestem mestu v strukturi umrljivosti in je najpogostejši vzrok smrti zaradi nalezljivih bolezni. Letno zabeležimo več kot 60.000 smrtnih izidov zaradi pljučnice in njenih zapletov.

Treba je domnevati, da je v večini primerov pljučnica resna in resna bolezen. Pod njeno masko se pogosto skrivata tuberkuloza in pljučni rak. Študija poročil o obdukciji ljudi, ki so v petih letih umrli zaradi pljučnice v Moskvi in ​​Sankt Peterburgu, je pokazala, da je bila pravilna diagnoza postavljena v prvem dnevu po sprejemu v bolnišnico pri manj kot tretjini bolnikov in v prvem tednu - v 40 %. 27 % bolnikov je umrlo prvi dan bivanja v bolnišnici. Sovpadanje klinične in patoanatomske diagnoze je bilo ugotovljeno v 63% primerov, pri čemer je bila poddiagnoza pljučnice 37%, prevelika diagnoza pa 55% (!). Lahko domnevamo, da je stopnja odkritja pljučnice v Belorusiji primerljiva s stopnjo v največjih ruskih mestih.

Morda je razlog za tako depresivne številke sprememba v sedanji fazi "zlatega standarda" za diagnosticiranje pljučnice, ki vključuje akutni začetek bolezni s povišano telesno temperaturo, kašelj z izpljunkom, bolečino v prsnem košu, levkocitozo in manj pogosto levkopenijo z nevtrofilno premik v krvi, radiološko zaznaven infiltrat v pljučnem tkivu , ki prej ni bil opredeljen. Številni raziskovalci ugotavljajo tudi formalni, površen odnos zdravnikov do vprašanj diagnoze in zdravljenja tako "dolgo znane in dobro raziskane" bolezni, kot je pljučnica.

Berete temo:

O problemu diagnoze in zdravljenja pljučnice

Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

Orenburška državna medicinska akademija

Ustreznost. Bolezni dihal zasedajo eno vodilnih mest v strukturi obolevnosti in umrljivosti otrok. Med njimi ima pomembno vlogo pljučnica. To je posledica visoke incidence lezij dihalnih poti pri otrocih in resne prognoze številnih prepozno diagnosticiranih in nezdravljenih pljučnic. IN Ruska federacija incidenca pljučnice pri otrocih je v razponu od 6,3 do 11,9%.Eden glavnih razlogov za povečanje števila pljučnic je visoka stopnja diagnostične napake in pozna diagnoza. Močno se je povečal delež pljučnic, pri katerih klinična slika ne ustreza radiološkim podatkom, povečalo pa se je tudi število asimptomatskih oblik bolezni. Težave so tudi pri etiološki diagnozi pljučnice, saj se sčasoma seznam povzročiteljev širi in spreminja. Do relativno nedavnega je bila pljučnica, pridobljena v skupnosti, povezana predvsem s Streptococcus pneumoniae. Trenutno se je etiologija bolezni močno razširila in poleg bakterij jo lahko predstavljajo tudi atipični patogeni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), glive, pa tudi virusi (gripa, parainfluenca, metapnevmovirusi itd.), vloga slednjega je še posebej velika pri otrocih, mlajših od 5 let 4. Vse to vodi do nepravočasne korekcije zdravljenja, poslabšanja bolnikovega stanja in predpisovanja dodatnih zdravil, kar na koncu vpliva na prognozo bolezni. Tako kljub dokaj podrobni študiji problematike pljučnice otroštvo, je treba pojasniti sodobno klinične značilnosti pljučnico, ki preučuje pomen različnih patogenov, vključno s pnevmotropnimi virusi, pri tej bolezni.

Namen študije: prepoznavanje sodobnih kliničnih, laboratorijskih in etioloških značilnosti poteka pljučnice pri otrocih. Materiali in metode. Opravljen je bil celovit pregled 166 otrok s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, starih od 1 do 15 let, ki so bili zdravljeni na pulmološkem oddelku otroške bolnišnice Otroške mestne klinične bolnišnice Orenburg. Med pregledanimi otroki je bilo 85 fantov (51,2 %) in 81 deklic (48,8 %). Vsi bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini glede na morfološke oblike pljučnice (bolniki z žariščno pljučnico in segmentno pljučnico) in v 4 skupine glede na starost - majhni otroci (1 - 2 leti), predšolski otroci (3 - 6 let), osnovnošolci. (7 - 10 let) in starejši šolarji (11 - 15 let). Vsi bolniki so opravili naslednje preiskave: klinični krvni test, splošna analiza urina, biokemični krvni test z določitvijo ravni C-reaktivnega proteina (CRP), rentgensko slikanje prsnega koša, mikroskopsko in bakteriološki pregled pljuna flora in občutljivost na antibiotike. Za identifikacijo respiratornih virusov in S. pneumoniae je bilo pri 40 bolnikih opravljena študija traheobronhialnih aspiratov z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR) v realnem času za odkrivanje ribonukleinske kisline (RNA) respiratornega sincicijskega virusa, rinovirusa, metapnevmovirusa, virusa parainfluence 1, 2, 3 , 4 vrste, adenovirus deoksiribonukleinske kisline (DNA) in pnevmokok. Med študijo pridobljeni podatki so bili obdelani s programskim produktom STATISTICA 6.1. Med analizo je bil izveden izračun elementarne statistike, konstrukcija in vizualna analiza korelacijskih polj povezave med analiziranimi parametri, primerjava frekvenčnih karakteristik je bila izvedena z uporabo neparametričnih metod hi-kvadrat, hi-kvadrat z Yatesovo korekcijo. in Fisherjevo natančno metodo. Primerjavo kvantitativnih kazalnikov v študijskih skupinah smo izvedli s Studentovim t-testom za normalno porazdelitev vzorcev in Wilcoxon-Mann-Whitneyjevim U testom za nenormalno porazdelitev. Razmerje med posameznimi kvantitativnimi značilnostmi smo ugotavljali s Spearmanovo metodo rang korelacije. Razlike v povprečnih vrednostih in korelacijskih koeficientih so veljale za statistično pomembne na ravni pomembnosti p 9 /l, segmentno - 10,4±8,2 x10 9 /l.

V skupini segmentne pljučnice je bila vrednost ESR višja kot pri žariščni pljučnici - 19,11±17,36 mm/h v primerjavi z 12,67±13,1 mm/h (p 9/l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Seznam uporabljenih virov:

1. Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje. – M.: Izvirna postavitev, 2012. – 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike - M .: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 str.

Bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

UVOD

Pljučnica je trenutno zelo pereč problem, saj kljub nenehnemu naraščanju števila novih antibakterijskih zdravil ostaja stopnja umrljivosti zaradi te bolezni visoka. Trenutno je za praktične namene pljučnica razdeljena na zunajbolnišnično pridobljeno in bolnišnično. V teh dveh velikih skupinah so tudi aspiracijske in atipične pljučnice (ki jih povzročajo intracelularni povzročitelji - mikoplazma, klamidija, legionela), pa tudi pljučnica pri bolnikih z nevtropenijo in / ali v ozadju različnih imunskih pomanjkljivosti.

Mednarodna statistična klasifikacija bolezni določa definicijo pljučnice izključno na podlagi etiologije. V več kot 90% primerov je HP bakterijskega izvora. Za viruse, glive in protozoe je značilen minimalen "prispevek" k etiologiji bolezni. V zadnjih dveh desetletjih so se v epidemiologiji HP zgodile pomembne spremembe. Za to je značilen povečan etiološki pomen povzročiteljev, kot so mikoplazma, legionela, klamidija, mikobakterije, pnevmociste in znatno povečanje odpornosti stafilokokov, pnevmokokov, streptokokov in Haemophilus influenzae na najpogosteje uporabljene antibiotike. Pridobljena odpornost mikroorganizmov je v veliki meri posledica sposobnosti bakterij, da proizvajajo betalaktamaze, ki uničujejo strukturo betalaktamskih antibiotikov. Nozokomialni sevi bakterij so običajno zelo odporni. Te spremembe so deloma posledica selektivnega pritiska na mikroorganizme zaradi široke uporabe novih antibiotikov širokega spektra. Drugi dejavniki so povečanje števila multirezistentnih sevov in povečanje števila invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegov v sodobni bolnišnici. V zgodnji dobi antibiotikov, ko je bil zdravniku na voljo le penicilin, je bilo približno 65 % vseh bolnišničnih okužb, vključno z GP, posledica stafilokokov. Uvedba na penicilinazo rezistentnih betalaktamov v klinično prakso je zmanjšala pomen stafilokokne bolnišnične okužbe, hkrati pa se je povečal pomen aerobnih gram-negativnih bakterij (60 %), ki so nadomestile gram-pozitivne patogene (30 %) in anaerobe ( 3 %). Od tega časa so gram-negativni mikroorganizmi, odporni na več zdravil (coliform aerobi in Pseudomonas aeruginosa), postali eden najpomembnejših bolnišničnih patogenov. Trenutno prihaja do oživljanja gram-pozitivnih mikroorganizmov kot dejanskih bolnišničnih okužb s povečanjem števila odpornih sevov stafilokokov in enterokokov.

V povprečju je incidenca bolnišnične pljučnice (HAP) 5-10 primerov na 1000 hospitaliziranih bolnikov, pri bolnikih na mehanskem prezračevanju pa se ta številka poveča 20-krat ali več. Umrljivost pri HP je kljub objektivnemu napredku protimikrobne kemoterapije danes 33-71%. Na splošno bolnišnična pljučnica (NP) predstavlja približno 20 % vseh bolnišničnih okužb in je na tretjem mestu za okužbami ran in okužbami sečil. Pogostost NP se poveča pri bolnikih, ki ostanejo v bolnišnici dlje časa; pri uporabi imunosupresivnih zdravil; pri osebah s hudimi boleznimi; pri starejših bolnikih.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA bolnišnične pljučnice

Bolnišnična (nozokomialna, bolnišnična) pljučnica (razlaga se kot pojav 48 ur ali več po hospitalizaciji novega pljučnega infiltrata v kombinaciji s kliničnimi podatki, ki potrjujejo njegovo infekcijsko naravo (nov val vročine, gnojni izpljunek, levkocitoza itd.) In z izključitev okužb, ki so bile v inkubacijska doba ob sprejemu bolnika v bolnišnico) je drugi najpogostejši in vodilni vzrok smrti v strukturi bolnišničnih okužb.

Študije, izvedene v Moskvi, so pokazale, da so najpogostejši (do 60%) bakterijski povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice pnevmokoki, streptokoki in Haemophilus influenzae. Manj pogosto - stafilokok, klebsiella, enterobacter, legionela. Pri mladih ljudeh pljučnico pogosteje povzroča monokultura povzročitelja (običajno pnevmokok), pri starejših pa združba bakterij. Pomembno je omeniti, da so te povezave predstavljene s kombinacijo gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov. Pogostnost mikoplazmatske in klamidijske pljučnice se razlikuje glede na epidemiološko situacijo. Za to okužbo so pogosteje dovzetni mladi.

Okužbe dihalnih poti se pojavijo ob prisotnosti vsaj enega od treh pogojev: kršitev obrambe telesa, vstop patogenih mikroorganizmov v spodnje dihalne poti bolnika v količinah, ki presegajo obrambo telesa, in prisotnost zelo virulentnega mikroorganizma. .
Lahko pride do prodiranja mikroorganizmov v pljuča na različne načine, vključno z mikroaspiracijo orofaringealnih izločkov, koloniziranih s patogenimi bakterijami, aspiracijo vsebine požiralnika/želodca, vdihavanjem okuženega aerosola, prodiranjem iz oddaljenega okuženega mesta po hematogeni poti, eksogenim prodiranjem iz okuženega mesta (na primer plevralno votlino), neposredna okužba dihalnih poti pri intubiranih bolnikih od osebja intenzivne nege ali, kar ostaja dvomljivo, s prenosom iz prebavila.
Vse te poti niso enako nevarne z vidika prodiranja patogenov. Od možnih poti prodiranja patogenih mikroorganizmov v spodnja dihala je najpogostejša mikroaspiracija majhnih količin orofaringealnih izločkov, predhodno kontaminiranih s patogenimi bakterijami. Ker se mikroaspiracija pojavlja precej pogosto (na primer, mikroaspiracijo med spanjem opazimo pri vsaj 45% zdravih prostovoljcev), je prisotnost patogenih bakterij tista, ki lahko premaga obrambni mehanizmi v spodnjih dihalih, igra pomembno vlogo pri nastanku pljučnice. V eni študiji je bila orofaringealna kontaminacija z enteričnimi gram-negativnimi bakterijami (EGN) relativno redka (

Študija dejavnikov, ki prispevajo k razvoju zunajbolnišnične pljučnice, in analiza učinkovitega zdravljenja

Opis: V zadnjih letih število bolnikov s hudo in zapleteno zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico narašča. Eden glavnih razlogov za hud potek pljučnice je podcenjevanje resnosti stanja ob sprejemu v bolnišnico zaradi slabe klinične, laboratorijske in radiološke slike v začetnem obdobju razvoja bolezni. V Rusiji medicinsko osebje aktivno sodeluje na konferencah o preprečevanju pljučnice.

Datum dodajanja: 2015-07-25

Velikost datoteke: 193,26 KB

Če vam to delo ne ustreza, je na dnu strani seznam podobnih del. Uporabite lahko tudi gumb za iskanje

Poglavje 1. Kaj je zunajbolnišnična pljučnica?

1.6. Diferencialna diagnoza

1.8. Antibakterijska terapija

1.9. Celovito zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice

1.10. Socialno-ekonomski vidiki

1.11. Preventivni ukrepi

POGLAVJE 2. Analiza statističnih podatkov o pljučnici v mestu Salavat

Rezultati opravljenega dela

Bolezni dihal so eden vodilnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti po vsem svetu. Na današnji stopnji se klinični potek spreminja, resnost teh bolezni pa se poslabšuje, kar vodi do povečanja različnih zapletov, invalidnosti in naraščajoče umrljivosti. Zunajbolnišnična pljučnica še vedno ostaja ena vodilnih patologij v skupini bolezni dihal. Incidenca zunajbolnišnične pljučnice je v večini držav 10-12 %, odvisno od starosti, spola in socialno-ekonomskih razmer.

V zadnjih letih število bolnikov s hudo in zapleteno zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico narašča. Eden glavnih razlogov za hud potek pljučnice je podcenjevanje resnosti stanja ob sprejemu v bolnišnico zaradi slabe klinične, laboratorijske in radiološke slike v začetnem obdobju razvoja bolezni. Vendar pa številna dela kažejo podcenjevanje podatkov iz kliničnih in laboratorijskih študij, predlagajo zapletene metode prognoze in pogosto zanemarjajo celovit pristop k pregledu bolnikov. V zvezi s tem je pomembnost problema zapletena kvantifikacija poveča se resnost bolnikovega stanja s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, in napovedovanje poteka bolezni v zgodnjih fazah hospitalizacije.

V Rusiji medicinsko osebje aktivno sodeluje na konferencah o preprečevanju pljučnice. Pregledi se izvajajo letno v zdravstvenih ustanovah. A žal kljub takemu delu število primerov pljučnice ostaja eden glavnih problemov pri nas.

Relevantnost problema. To delo se osredotoča na resnost bolezni zaradi velika količina primerih hudih posledic. Stanje se nenehno spremlja in preučuje statistika obolevnosti, zlasti pljučnice.

Glede na to situacijo glede pljučnice sem se odločil, da se tega problema lotim.

Namen študije. Študija dejavnikov, ki prispevajo k razvoju zunajbolnišnične pljučnice, in analiza učinkovitega zdravljenja.

Predmet študija. Bolniki z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico v bolnišničnem okolju.

Predmet študija. Vloga reševalca pri pravočasnem odkrivanju zunajbolnišnične pljučnice in ustreznem zdravljenju.

1) Ugotovite in preučite vzroke, ki prispevajo k bolezni zunajbolnišnične pljučnice.

2) Določite dejavnike tveganja za pojav zunajbolnišnične pljučnice.

3) Ocenite primerjalno klinično, bakteriološko učinkovitost in varnost različnih režimov protibakterijske terapije pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico.

4) Seznanitev z vlogo reševalca pri preprečevanju in zdravljenju zunajbolnišnične pljučnice.

Hipoteza. Zunajbolnišnična pljučnica je opredeljena kot zdravstveni in socialni problem.

Praktični pomen mojega dela bo v tem, da bodo prebivalci dobro poznali simptome pljučnice, razumeli dejavnike tveganja za nastanek bolezni, preventivo ter pomen pravočasnega in učinkovitega zdravljenja te bolezni.

Zunajbolnišnična pljučnica je ena najpogostejših nalezljivih bolezni dihalnih poti. Najpogosteje je ta bolezen vzrok smrti zaradi različnih okužb. To se zgodi kot posledica zmanjšanja imunosti ljudi in hitrega prilagajanja patogenov na antibiotike.

Zunajbolnišnična pljučnica je nalezljiva bolezen spodnjih dihalnih poti. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pri otrocih in odraslih v večini primerov razvije kot zaplet predhodne bolezni. virusna infekcija. Ime pljučnice označuje pogoje, v katerih se pojavi. Oseba zboli doma, brez stika z zdravstveno ustanovo.

Kakšna je pljučnica? Ta bolezen je običajno razdeljena na tri vrste:

Največja skupina je blaga pljučnica. Zdravi se ambulantno, doma.

Bolezen zmerna resnost. Takšna pljučnica se zdravi v bolnišnici.

Huda oblika pljučnice. Zdravi se le v bolnišnici, na oddelku za intenzivno nego.

Kaj je zunajbolnišnična pljučnica?

Zunajbolnišnična pljučnica akutna nalezljiva vnetna bolezen pretežno bakterijske etiologije, ki se je pojavila v skupnosti (zunaj bolnišnice ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz nje, ali je bila diagnosticirana v prvih 48 urah po hospitalizaciji ali se je razvila pri bolniku, ki ni bil v domovih/oddelkih za starejše ob dolgotrajnem zdravniškem nadzoru nad 14 dni), s poškodbo dihalnih delov pljuč (alveole, bronhijev majhnega kalibra in bronhiolov), pogosto prisotnost značilnih simptomov (akutna vročina, suh kašelj, ki mu sledi izločanje izpljunka). , bolečine v prsih, težko dihanje) in prej odsotni klinični simptomi - radiološki znaki lokalne poškodbe, ki niso povezani z drugimi znanimi vzroki.

Zunajbolnišnična pljučnica je ena najpogostejših bolezni dihal. Njegova incidenca je 8-15 na 1000 prebivalcev. Njegova pogostost se znatno poveča pri starejših in senilnih ljudeh. Seznam glavnih dejavnikov tveganja za razvoj bolezni in smrti vključuje:

Kajenje

Kronične obstruktivne pljučne bolezni,

Postopno srčno popuščanje,

Stanja imunske pomanjkljivosti, prenatrpanost itd.

Opisanih je več kot sto mikroorganizmov (bakterij, virusov, gliv, praživali), ki so pod določenimi pogoji lahko povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice. Vendar pa je večina primerov bolezni povezana z relativno majhnim obsegom patogenov.

Pri nekaterih kategorijah bolnikov - nedavna uporaba sistemskih protimikrobnih zdravil, dolgotrajno zdravljenje s sistemskimi glukokortikosteroidi v farmakodinamičnih odmerkih, cistična fibroza, sekundarna bronhiektazija - pomembnost Pseudomonas aeruginosa v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice se znatno poveča.

Pomen anaerobov, ki kolonizirajo ustno votlino in zgornja dihala, v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice še ni povsem pojasnjen, kar je predvsem posledica omejitev tradicionalnih kulturnih metod preučevanja dihalnih vzorcev. Verjetnost okužbe z anaerobi se lahko poveča pri osebah z dokazano ali domnevno aspiracijo zaradi epizod motnje zavesti zaradi epileptičnih napadov, nekaterih nevroloških bolezni (na primer možganske kapi), disfagije, bolezni, ki jih spremlja oslabljena gibljivost požiralnika.

Pogostnost pojavljanja drugih bakterijskih patogenov - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis itd. Običajno ne presega 2-3%, pljučne lezije, ki jih povzročajo endemični mikromiceti (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis itd.), So izjemno redke.

Zunajbolnišnično pljučnico lahko povzročijo respiratorni virusi, najpogosteje virusi influence, koronavirusi, rinosincicijski virus, humani metapnevmovirus, humani bocavirus. V večini primerov je za okužbe, ki jih povzroča skupina respiratornih virusov, značilen blag potek in so samoomejujoče narave, vendar pri starejših in senilnih ljudeh, ob prisotnosti sočasnih bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih bolezni ali sekundarna imunska pomanjkljivost lahko so povezani z razvojem hudih, življenjsko nevarnih zapletov.

Vse večji pomen virusne pljučnice v zadnjih letih je posledica pojava in širjenja pandemskega virusa influence A/H1N1pdm2009 v populaciji, ki lahko povzroči primarno poškodbo pljučnega tkiva in razvoj hitro napredujoče respiratorne odpovedi.

Obstaja primarna virusna pljučnica (razvije se kot posledica neposredne virusne poškodbe pljuč, za katero je značilen hitro napredujoč potek z razvojem hude respiratorne odpovedi) in sekundarna bakterijska pljučnica, ki se lahko kombinira s primarno virusno poškodbo pljuč ali neodvisen pozni zaplet gripe. Najpogostejša povzročitelja sekundarne bakterijske pljučnice pri bolnikih z gripo sta Staphylococcus aureus in Streptococcus pneumoniae. Pogostost odkrivanja respiratornih virusov pri bolnikih z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico je izrazito sezonska in se poveča v hladni sezoni.

V primeru zunajbolnišnične pljučnice lahko odkrijemo sočasno okužbo z dvema ali več povzročitelji, ki jo lahko povzroči združenje različnih bakterijskih povzročiteljev ali njihova kombinacija z respiratornimi virusi. Incidenca zunajbolnišnične pljučnice, ki jo povzroča povezava patogenov, se giblje od 3 do 40 %. Glede na številne študije je zunajbolnišnična pljučnica, ki jo povzroča združenje patogenov, hujša in ima slabšo prognozo.

Najpogostejša pot mikroorganizmov do pljučnega tkiva je:

1) Bronhogeni in to olajšujejo:

Vdihavanje mikrobov iz okolja,

Premestitev patogene flore iz zgornjih delov dihalnega sistema (nos, žrelo) v spodnje,

Medicinski posegi (bronhoskopija, intubacija sapnika, umetna ventilacija, vdihavanje zdravilnih učinkovin iz kontaminiranih inhalatorjev) itd.

2) Hematogena pot širjenja okužbe (skozi krvni obtok) je manj pogosta pri intrauterini okužbi, septičnih procesih in odvisnosti od drog z intravenskim dajanjem zdravil.

3) Limfogena pot prodiranja je zelo redka.

Poleg tega se pri pljučnici katere koli etiologije povzročitelj okužbe fiksira in razmnožuje v epiteliju dihalnih bronhiolov; razvije se akutni bronhitis ali bronhiolitis različnih vrst, od blage kataralne do nekrotične. Širjenje mikroorganizmov izven respiratornih bronhiolov povzroči vnetje pljučnega tkiva – pljučnico. Zaradi motenj bronhialne obstrukcije se pojavijo žarišča atelektaze in emfizema. Refleksno, s pomočjo kašljanja in kihanja, telo poskuša obnoviti prehodnost bronhijev, vendar se posledično okužba razširi na zdrava tkiva in nastanejo nova žarišča pljučnice. Razvije se pomanjkanje kisika, odpoved dihanja in v hujših primerih srčno popuščanje. Najbolj so prizadeti segmenti II, VI, X desnega pljuča in segmenti VI, VIII, IX, X levega pljuča.

Aspiracijska pljučnica je pogosta pri duševno bolnih; pri osebah z boleznimi centralnega živčni sistem; pri osebah, ki trpijo zaradi alkoholizma.

Pljučnica v stanju imunske pomanjkljivosti je značilna za bolnike z rakom, ki prejemajo imunosupresivno terapijo, pa tudi za odvisnike od drog in okužene s HIV.

Velik pomen je pripisan klasifikaciji pljučnice pri diagnosticiranju resnosti pljučnice, lokalizacije in obsega poškodbe pljuč, diagnosticiranju zapletov pljučnice, kar omogoča bolj objektivno oceno prognoze bolezni, izbiro racionalnega programa kompleksnega zdravljenja. in identificirati skupino bolnikov, ki potrebujejo intenzivno nego. Nobenega dvoma ni, da bi morali biti vsi ti naslovi skupaj z empiričnimi ali objektivno potrjenimi podatki o najverjetnejšem povzročitelju bolezni predstavljeni v sodobni klasifikaciji pljučnice.

Najbolj popolna diagnoza pljučnice mora vključevati naslednje kategorije:

Oblika pljučnice (izvenbolnišnična, bolnišnična, pljučnica zaradi stanj imunske pomanjkljivosti itd.);

Prisotnost dodatnih kliničnih in epidemioloških pogojev za pojav pljučnice;

Etiologija pljučnice (potrjeno ali sum na povzročitelja);

Lokalizacija in obseg;

Klinična in morfološka različica poteka pljučnice;

Resnost pljučnice;

Stopnja odpovedi dihanja;

Prisotnost zapletov.

Tabela 1. Sočasne bolezni/dejavniki tveganja, povezani s specifičnimi patogeni, povezanimi z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico.

Oris predavanja

• Opredelitev, pomen pljučnice

• Patogeneza pljučnice

• Razvrstitev pljučnice

• Merila za diagnosticiranje pljučnice

• Načela zdravljenja: organizacija režima, aeroterapija, antibakterijska terapija, imunoterapija in fizioterapevtske metode zdravljenja, preventiva

• Pljučnica je nespecifično vnetje pljučnega tkiva, ki temelji na infekcijski toksikozi, odpovedi dihanja, motnjah vode in elektrolitov ter drugih presnovnih motnjah s patološkimi spremembami v vseh organih in sistemih otrokovega telesa.

Ustreznost:

• Incidenca pljučnice se giblje od 4 do 20 primerov na 1000 otrok, starih od 1 meseca do 15 let.

• V Ukrajini se je v zadnjih treh letih povečala prevalenca pljučnice pri otrocih (z 8,66 na 10,34).

• Umrljivost zaradi pljučnice pri otrocih v prvem letu življenja je od 1,5 do 6 primerov na 10.000 otrok, kar je 3-5% v celotni strukturi umrljivosti pri otrocih, mlajših od 1 leta.

• Vsako leto po svetu zaradi pljučnice umre približno 5 milijonov otrok.

Etiologija

• Bolnišnično (nozokomialno) Pljučnico v večini primerov povzroči Ps. aeruginosa, tudi – Kl. pljučnica, sv. aureus, Proteus spp. itd. Ti patogeni so odporni na antibiotike, kar povzroči hude bolezni in smrt.

• Pljučnica, pridobljena v skupnosti(doma, nebolnišnično). Spekter patogenov je odvisen od starosti bolnikov.

• Novorojenčki: odvisno od spektra urogenitalnih okužb pri ženskah.

• Poporodna pljučnica pogosteje povzročajo streptokoki skupine B, redkeje E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, sv. epidermalis.

• Predporodno– streptokoki skupin G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Otroci prve polovice leta: stafilokoki, gram-negativna črevesna flora, redko - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Od 6 mesecev do 5 let Str. pride na prvo mesto. Pneumoniae (70-88% vseh pljučnic) in H. influenzae tipa b (okužba s Hib) - do 10%. Ti otroci pogosto izolirajo tudi respiratorni sincicijski virus, viruse gripe, parainfluence, rino- in adenoviruse, vendar jih večina avtorjev šteje za dejavnike, ki prispevajo k okužbi spodnjih dihalnih poti z bakterijsko floro.

• Za otroke 6-15 let: bakterijske pljučnice predstavljajo 35-40% vseh pljučnic in jih povzročajo pnevmokoki Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Vloga okužbe s Hib se zmanjša.

• V primeru pomanjkanja humoralne imunosti opazimo pnevmokokno, stafilokokno in citomegalovirusno pljučnico.

• V primeru primarnih celičnih imunskih pomanjkljivosti, ob dolgotrajni terapiji z glukokortikoidi - P. carinii, M. avium, glive iz rodu Candida, Aspergilus. Pogosto virusno-bakterijska in bakterijsko-glivična združenja (65-80%).

Patogeneza

• V patogenezi razvoja akutne pljučnice V. G. Maidannik razlikuje šest faz.

• Prvi je kontaminacija z mikroorganizmi in edematozno-vnetna destrukcija zgornjih dihalnih poti, disfunkcija ciliiranega epitelija in širjenje patogena po traheobronhialnem drevesu.

• Druga je primarna sprememba pljučnega tkiva, aktivacija procesov peroksidacije lipidov in razvoj vnetja.

• Tretjič: poškodbe s prooksidanti ne le struktur povzročitelja, temveč tudi makroorganizma (surfaktanta), destabilizacija celičnih membran→faza sekundarne toksične avtoagresije. Poveča se območje poškodbe pljučnega tkiva.

• Četrti: motnje tkivnega dihanja, centralne regulacije dihanja, ventilacije, izmenjave plinov in perfuzije pljuč.

• Petič: nastanek DN in motnje nerespiratorne funkcije pljuč (čistilne, imunske, izločevalne, presnovne itd.).

• Šesti: presnovne in funkcionalne motnje drugih organov in sistemov telesa. Najhujše presnovne motnje opazimo pri novorojenčkih in majhnih otrocih.

• Obstajajo 4 načini okužbe pljuč s patogeno floro:

• aspiracija orofaringealne vsebine (mikroaspiracija med spanjem) je glavna pot;

• v zraku;

• hematogeno širjenje patogena iz zunajpljučnega vira okužbe;

• Širjenje okužbe iz sosednjih tkiv sosednjih organov.

Razvrstitev

• Pljučnica

• primarni (nezapleteni)

• sekundarno (zapleteno)

• Oblike:

• žariščna

• segmentni

• lobar

• intersticijski

Lokalizacija

• enostranski

• dvostranski

• pljučni segment

• pljučni reženj

• pljuča

Tok

• akutna (do 6 tednov)

• podaljšano (od 6 tednov do 6 mesecev)

• ponavljajoče se

Odpoved dihanja

• 0 žlic.

• I čl.

• II čl.

• III čl.

Zapletena pljučnica:

• Splošne kršitve

• toksično-septično stanje

• infekcijsko-toksični šok

• kardiovaskularni sindrom

• DVZ sindrom

• spremembe v centralnem živčnem sistemu - nevrotoksikoza, hipoksična encefalopatija

• Pljučni gnojni proces

• uničenje

• absces

• plevritis

• pnevmotoraks

• Vnetje različnih organov

• vnetje sinusov

• pielonefritis

• meningitis

• osteomielitis

Koda pljučnice po MKH-10:

• J11-J18 – pljučnica

• P23 – prirojena pljučnica

Klinična merila za pljučnico pri novorojenčku

• obremenjena ante- in intrapartalna anamneza;

• bledica, perioralna in akrocianoza;

• stokanje dih;

• napetost in otekanje nosnih kril; retrakcija upogljivih predelov prsnega koša;

• dihalna aritmija;

• hitro povečanje pljučnega srčnega popuščanja in toksikoze;

• hipotonija mišic, zaviranje refleksov novorojenčka;

• hepatolienalni sindrom;

• izguba teže;

• kašelj; manj pogost kašelj;

• povišana telesna temperatura; je lahko normalno pri nezrelih novorojenčkih;

• RTG: infiltrati pljučnega tkiva, običajno obojestranski; povečan pljučni vzorec v perifokalnih območjih.

Klinična merila za diagnozo pljučnice pri majhnih otrocih:

• moker ali neproduktiven kašelj;

• težko dihanje, dihanje s sodelovanjem pomožnih mišic;

• oddaljeno piskanje pri bronhoobstruktivnem sindromu;

• splošna šibkost, zavračanje hrane, zapoznelo povečanje telesne mase;

• bleda koža, perioralna cianoza, poslabša se z vadbo;

• kršitev termoregulacije (hiper- ali hipotermija, toksikoza);

• težko bronhialno ali oslabljeno dihanje, po 3-5 dneh se pojavijo vlažni hripi;

• skrajšanje tolkalnega zvoka v projekciji infiltrata;

• hemogram: nevtrofilna levkocitoza, premik formule v levo;

• Rentgen: infiltrati pljučnega tkiva, povečan pljučni vzorec v perifokalnih predelih.

Merila za stopnjo DN

Zdravljenje pljučnice

• Otroci z akutno pljučnico se lahko zdravijo doma ali v bolnišnici. Indikacije za hospitalizacijo so naslednje:

• 1) vitalne indikacije - potrebni so ukrepi intenzivne nege in oživljanja;

• 2) zmanjšana reaktivnost otrokovega telesa, nevarnost zapletov;

• 3) neugodne življenjske razmere družine, ni možnosti organiziranja "bolnišnice na domu".

• V bolnišnici mora biti otrok v ločeni sobi (boksu), da preprečimo navzkrižno okužbo. Do 6. leta starosti mora biti ob otroku mati.

• Prostor je treba mokro očistiti, kremenčiti in prezračevati (4-6 krat na dan).

• Vzglavje postelje mora biti dvignjeno.

Prehrana

• Odvisno od starosti otroka. V hudem stanju bolnika v prvem letu življenja se lahko število hranjenja poveča za 1-2, dopolnilno hranjenje pa se lahko izključi za nekaj dni. Glavna hrana je materino mleko ali adaptirana mlečna formula. Če je potrebna peroralna rehidracija, predpišemo rehidron, gastrolit, ORS 200, zeliščni čaj v frakcijah.

Zdravljenje respiratorne odpovedi

• Poskrbite za proste dihalne poti.

• Mikroklima prostora: svež, dokaj vlažen zrak, temperatura v prostoru naj bo 18-19ºС.

• V primeru dihalne odpovedi 2. stopnje dodamo kisikovo terapijo: skozi nosno cevko - 20-30% izraba kisika; skozi masko - 20-50%, v inkubatorju - 20-50%, v kisikovem šotoru - 30-70%.

• Za stopnjo III DN je potrebna umetna ventilacija.

Antibakterijska terapija

• Osnovna načela racionalne antibakterijske terapije pri otrocih.

• Zdravljenje se začne po diagnozi. Za določitev občutljivosti na antibiotike je priporočljivo opraviti kulture flore. Rezultati bodo na voljo v 3-5 dneh. Začetno terapijo izberemo empirično, pri čemer upoštevamo bolnikovo starost, domačo ali bolnišnično pljučnico in regionalne značilnosti.

• Prvi tečaj – predpisani so antibiotiki širokega spektra (predvsem β-laktami).

• Glavna jed – (zamenjava empirično izbranega antibiotika) je odvisno od izvida kulture ali klinične slike.

• Izbira odmerka – odvisno od resnosti, starosti, telesne teže.

• Izbira načina dajanja: v hudih primerih se prednostno daje parenteralno.

• Izbira pogostosti dajanja: potrebno je ustvariti stalno koncentracijo antibiotika v telesu.

• Izbira racionalne kombinacije: potreben je sinergizem, samo baktericiden ali samo bakteriostatski. Zdravila drug drugega ne smejo krepiti toksičnih učinkov.

• Pogoji za prekinitev zdravljenja: ne prej kot 3 dni normalne temperature in splošnega stanja otroka.

• Natančnost empirične terapije je lahko 80-90%.