Optimalen čas za ultrazvok z materničnimi fibroidi. Znaki materničnih fibroidov na ultrazvoku: kako prepoznati in ne zamenjati z rakom ali drugimi resnimi boleznimi. Opis ultrazvoka z fibroidi od zdravnika

Ultrazvok je običajen način za diagnosticiranje bolezni in neoplazem. Uporablja se za notranji organi in mehkih tkiv. Zelo pogosto se uporablja v ginekologiji. Diagnoza fibroidov na ultrazvoku je najpogostejša metoda, ki jo predpisujejo zdravniki. To je posledica dejstva, da je preprosta in precej informativna.

Strni

Značilnosti postopka

Ultrazvok je ultrazvočna preiskava, ki jo imenujemo tudi sonografija. Omogoča vam raziskovanje organov in mehkih tkivčlovek z uporabo ultrazvočnih valov. Valove napaja poseben senzor. Zaradi različne prepustnosti določenih tkiv za te valove se na zaslonu monitorja ultrazvočnega aparata oblikuje kontrastna slika organa.

Miom na ultrazvoku

S preučevanjem lahko zdravnik sklepa, da obstajajo neoplazme in včasih vnetni procesi. Tako se postavi diagnoza. Informativnost in natančnost metode je precej visoka. Toda včasih je odvisno tudi od usposobljenosti strokovnjaka.

Metode

IN različne priložnosti je lahko uporabljen različne poti opravljanje ultrazvočnega pregleda. Odvisno je od predvidene (ali dejanske) lokacije fibroidov. Pomembna je tudi anatomija bolnika, njeno zdravstveno stanje. Na izbiro metode vpliva tudi več drugih dejavnikov. Najpogosteje se fibroidi na ultrazvoku diagnosticirajo na enega od treh načinov.

transabdominalno

Diagnoza fibroidov na ultrazvok na ta način se izvaja relativno redko. Ta metoda vključuje postopek z uporabo velike sonde. Namesti se na trebušno votlino. To pomeni, da se vizualizacija pojavi neposredno skozi peritonej. Če sumite na tvorbo v maternični votlini, je ta metoda boljša. Uporablja se tudi za ženske, ki še niso začele spolne aktivnosti.

Transabdominalna metoda

V drugih primerih se ne uporablja. To je posledica dejstva, da se maternični fibroidi na ta način slabše vizualizirajo. Strokovnjak tega morda sploh ne opazi. Še posebej, če gre za majhne formacije.

Metoda se uporablja tudi pri nekaterih drugih kontraindikacijah za transvaginalni pregled. Lahko je nosečnost mehanske poškodbe nožnice, nalezljive bolezni itd.

transvaginalno

Pri transvaginalnem pregledu se fibroidi maternice vizualizirajo drugače. Ta metoda uporablja senzor drugačne oblike. Je manjše velikosti. Tak senzor se vstavi neposredno v nožnico. Tako je doseženo največje približevanje vira sevanja proučevanemu organu. Natančnost in informativnost te metode je veliko večja.

Metoda se ne uporablja za nalezljive in vnetne bolezni. Tudi s poškodbo vaginalne sluznice. Metoda je kontraindicirana v nosečnosti. Skoraj nikoli ni mogoče izvesti pri dekletih, ki niso spolno aktivna. Vendar pa ga je v teh primerih včasih mogoče predpisati po zdravnikovem receptu.

Histerografija

Posebna vrsta ultrazvočnega pregleda maternice. Zgodi se takole:

1. V maternično votlino se vnese fiziološka raztopina, raztopina glukoze ali furacilin;
2. Neposredna vizualizacija se izvaja z uporabo ultrazvočnih senzorjev.

Ni posebnega smisla izvajati takšno študijo s sumi na neoplazmo. Glede na predhodno uvedeno gibanje tekočine lahko sklepamo na prehodnost jajcevodov. To le posredno kaže na prisotnost ali odsotnost vozlišč.

Pogosteje se metoda uporablja pri diagnozi obstrukcije, neplodnosti. Če obstaja sum na neoplazme, ga skoraj nikoli ne predpisujejo.

Indikacije

Indikacije za ultrazvok so značilnosti maternični fibroidi. To so stvari, kot so:

1. Bolečina v spodnjem delu trebuha med menstruacijo ali brez povezave s ciklom;
2. Vlečna in boleča bolečina v spodnjem delu hrbta;
3. Pojav madežev ne med menstruacijo;
4. Povečana izguba krvi med menstruacijo;
5. Kršitve menstrualnega cikla (pogosteje - njegovo skrajšanje, redko - podaljšanje);
6. Povečanje trebuha zaradi rasti same neoplazme.

Druga indikacija za študijo je povečanje simptomov pri diagnosticiranih fibroidih. Če so se znaki okrepili ali so se v klinični sliki pojavile nove manifestacije, je treba opraviti izredni ultrazvok. Ker to lahko kaže na povečanje stopnje rasti vozlišča, njegovo nekrozo, torzijo nog itd. Vsi ti pogoji zahtevajo takojšnjo diagnozo in kirurški poseg.

Kontraindikacije

Čeprav je ultrazvok varen študij, obstajajo nekatere kontraindikacije in omejitve za njegovo izvajanje.

1. V nekaterih primerih je priporočljivo, da se transabdominalni pregled opravi na tešče;
2. Nemogoče je opraviti transabdominalni pregled s povečano tvorbo plinov;
3. Transvaginalni pregled se ne izvaja pri devicah;
4. Prav tako se transvaginalni ultrazvok ne izvaja po nekaterih ginekoloških operacijah;
5. Transabdominalni pregled je zapleten, če so na koži vnetja, dermatološke bolezni preprečuje tesni stik senzorja s kožo.

V nekaterih primerih lahko obstajajo druge kontraindikacije. O njih vas bo obvestil zdravnik.

Potek postopka

Postopek transabdominalne metode poteka na naslednji način:

1. Bolnica leži na hrbtu;
2. Na njen trebuh se nanese poseben gel za izboljšanje prevodnosti ultrazvoka;
3. Zdravnik premakne senzor po površini spodnjega dela trebuha.

Pri transvaginalnem pregledu se na pretvornik namesti kondom (da preprečimo okužbe). Nanj se nanese prevodni gel. Senzor se vstavi v vagino. Pri histerografskem pregledu najprej v maternico vnesemo diagnostično raztopino.

Kdaj narediti?

Kdaj je bolje narediti ultrazvok za najbolj natančen in informativen rezultat? Na splošno zdravnik določi datum postopka, ne glede na menstrualni cikel. Na vseh stopnjah je verjetnost natančne diagnoze tumorja enako visoka.

Obstaja samo ena izjema. To je sum na submukozni vozel. Ta se nahaja v endometriju. Zato je treba študijo opraviti v obdobju, ko je endometrij hiperehogen. Takšna študija bi bila veliko bolj informativna. Možno je diagnosticirati tudi najmanjše vozlišče. V tem stanju pride endometrij na 19-24 dan cikla.

Transvaginalni pregledi se med menstruacijo ne izvajajo. Izjema je nujna potreba.

Kako pogosto?

Kdaj narediti ultrazvok za maternične fibroide? Odgovor na to vprašanje je odvisen od tega, kako hitro raste. Takoj po odkritju je predpisana analiza hormonov. Temu sledi terapija. Običajno se po šestih mesecih izvede druga študija za oceno učinkovitosti zdravljenja. Nadaljnje raziskave se izvajajo vsakih šest mesecev. Ko ugotovimo, da je tumor prenehal rasti, lahko ultrazvok opravimo manj pogosto - enkrat letno.

Če zdravljenje ni bilo predpisano (na primer pred menopavzo), se drugi postopek izvede po 3-4 mesecih. Če neoplazma ne raste, je naslednja čez šest mesecev. Če raste, potem v naslednjih 3-4 mesecih. Če se ugotovi, da se neoplazma ne povečuje, se lahko študija izvede enkrat letno. In po menopavzi - še manj pogosto (po pričevanju zdravnika).

Miom med nosečnostjo in ultrazvok

Redni ultrazvok materničnih fibroidov med nosečnostjo ima zelo pomembno vlogo. Ker se v obdobju rojevanja otroka raven estrogena v krvi dvigne, se celice v materničnem tkivu začnejo aktivno deliti. Zaradi te lastnosti se lahko pojavijo fibroidi. Prav tako ni nenavadno, da obstoječi fibroidi rastejo. Iz tega razloga pravočasno ultrazvočne preiskave zelo pomembna med nosečnostjo.

Miom med nosečnostjo

Velike neoplazme lahko znatno otežijo proces poroda. Povzročajo krvavitev med porodom. Lahko tudi otežijo prehod otroka skozi porodni kanal. Možno fizično stiskanje ploda. Kršitev delovanja posteljice in posledično - nezadosten vnos plodu hranila. Zaradi tega je treba pravočasno opraviti študije tumorja med nosečnostjo.

Pogoste napake

čeprav ta metoda diagnoza ena najbolj natančnih, obstaja možnost napake pri postavitvi diagnoze. V nekaterih primerih lahko fibrome zamenjamo z drugimi stanji ali izrastki. To pogosto ni odvisno od usposobljenosti zdravnika. Sledijo najpogostejše napake:

• Enakomerno povečanje maternice in fibroidov. Ženske, ki so pogosto ali pred kratkim rodile, imajo lahko povečano maternico. V nekaterih primerih lahko to stanje zamenjamo z fibroidi. Tudi takšna napaka je možna v prisotnosti prirojenih razvojnih nepravilnosti;
• Intramuralne (mišične) vozle je mogoče zamenjati z razširjenimi venami miometrija. V tem primeru se za razjasnitev diagnoze uporablja polipozicijsko slikanje, včasih se izvaja tudi barvno Dopplerjevo kartiranje. V slednjem primeru najdemo značilen pretok krvi v veni, ki ga pri miomu ni;
• Pri ultrazvoku materničnih fibroidov lahko včasih majhno subserozno vozlišče zamenjamo z veliko neoplazmo jajčnikov. Vendar pa je takšna netočnost skoraj popolnoma izključena v primeru, ko se študija izvaja s transvaginalno metodo;
• Submukozni tumor je mogoče zamenjati s polipom. Za natančno diagnozo natančno zberite anamnezo.

Kljub možne napake pri postavljanju diagnoze je ultrazvok trenutno glavni diagnostični kriterij. Ni preveč zapleteno in drago, zato se predpisuje precej pogosto.

Video

Fibroidi - benigna neoplazma mišičnega sloja maternice, je ena najpogostejših "ženskih" bolezni. Zelo pomembno je zgodnje odkrivanje patologije. Če obstaja sum materničnih fibroidov, je ultrazvočna diagnostika najbolj informativna, varna in natančna metoda sposobni hitro diagnosticirati in pravočasno začeti zdravljenje.

Vse nadaljnje informacije so informativne narave - indikacij in simptomov ne smete iskati sami, to lahko storijo strokovnjaki, s katerimi sodelujemo.

Upoštevajte, da je bilo to besedilo pripravljeno brez podpore našega.

S svojim vprašanjem se lahko kadar koli posvetujete s kvalificiranim zdravnikom prek spleta. Kandidat bo z veseljem odgovoril na vaša vprašanja medicinske vede, specialist za zdravljenje materničnih fibroidov Dmitry Mikhailovich Lubnin in endovaskularni kirurg, največji specialist v ZAE Boris Yuryevich Bobrov.

Indikacije za ultrazvok

Fibrome na ultrazvoku se določijo že v začetnih fazah, kar je zelo pomembno za žensko in zdravnika, saj je majhen tumor lažje zdraviti, kar omogoča ustavitev njegove rasti. Razvoj tumorja se diagnosticira med rutinskimi pregledi ali če ženska zaprosi za takšne neprijetne manifestacije:

• močna menstrualna krvavitev;
• podaljšana menstruacija - več kot 8 dni;
• hude bolečine med menstruacijo;
• periodične bolečine v spodnjem delu trebuha, ki segajo v spodnji del hrbta;
• težave z uriniranjem in defekacijo;
• pri opazovanje ne med menstruacijo;
• v primeru nezmožnosti zanositve in neplodnosti;
• po splavu ali spontani prekinitvi nosečnosti;
• kot preventiva med načrtovanjem spočetja;
• s patološkimi manifestacijami menopavze.

Kot rezultat pregleda materničnih fibroidov na ultrazvoku bo potrjen ali določen drug razlog za neuspeh v delovanju ženske reproduktivne sfere.

Če obstaja sum na diagnozo fibroidov, je ultrazvočni pregled predpisan brez omejitev, saj je popolnoma varna metoda. Napotnico za pregled izda ginekolog ali zdravnik, ki vodi nosečnost.

Vrste ultrazvoka pri sumu na fibroide

Kako se imenuje ultrazvok materničnih fibroidov in v čem se te vrste preiskav razlikujejo? Za diagnosticiranje neoplazem maternice se uporabljajo tri metode:

• Transabdominalni pregled. Izvedeno na sprednji steni trebušna votlina. Predpisano je v primarni diagnozi pri pregledu vseh organov majhne medenice, da se določi natančno lokacijo patologije. Takšna ultrazvočna diagnoza fibroidov materničnega vratu in njegovega telesa pomaga ugotoviti natančno lokacijo neoplazme, njeno ocenjeno velikost na vseh stopnjah.
• transvaginalni pregled. Izvaja se skozi nožnico, z namestitvijo senzorja, ženska je na ginekološkem stolu. Tako so fibroidi materničnega vratu na ultrazvoku natančno določeni glede na lokacijo, velikost in vpliv na okoliška tkiva in organe. Ta metoda je boljša v začetnih fazah bolezni, ko je velikost novotvorb majhna.
• Ultrazvočni pregled maternice. Najbolj zapletena tehnika, pri kateri se sonda sonda vstavi v samo maternico skupaj s fiziološka raztopina. Ta metoda se uporablja zelo redko, pri čemer je treba izključiti uporabo anestezije bolečine. Indikacije za ultrazvočno skeniranje - sum na submukozni miom, ki se nahaja poleg endometrija in ni določen z drugimi metodami. Izvaja se na ginekološkem stolu.
• Transrektalni ultrazvok se izvaja z vstavitvijo pretvornika skozi rektum. Uporablja se pri najstnicah, devicah in ženskah z obilno izgubo krvi med menstruacijo. Izvaja se na mizi v položaju - leže na boku.

Izbira, kateri ultrazvok bo opravljen za miom maternice, ostane pri lečečem zdravniku glede na stopnjo, lokacijo, velikost tumorja, splošno stanje bolnik, prisotnost nosečnosti ali menopavze, drugi parametri.

Kdaj in kolikokrat naredite ultrazvok z miomom

Ob upoštevanju vseh dejavnikov se zdravnik odloči, na kateri dan ciklusa naj opravi ultrazvok medenice pri ženskah z miomom. Optimalni čas za ultrazvok materničnih fibroidov je prva faza mesečni ciklus, v tem času lahko dobite največ zanesljive rezultate. Na koncu prve stopnje so rezultati že izkrivljeni, saj se začne priprava na naslednjo ovulacijo in s tem otekanje materničnega telesa, tudi pod vplivom hormona progesterona, sam miomatozni tumor se lahko poveča v velikosti, kar bo popačilo rezultat. Poleg tega zgoščevanje endometrija tvori gube, ki prikrijejo tumor in se povečajo rumeno telesce ali jajčnega folikla.

Kateri dan cikla

Optimalni dnevi, ko je bolje opraviti ultrazvočni pregled materničnih fibroidov:

• 3-5 dni - najbolj natančen rezultat;
• 5-7 dan - natančni kazalniki;
• 7-10 - samo v brezizhodne situacije, z nujno hospitalizacijo;
• po 10. dnevu ultrazvoka se ugotovitev materničnih fibroidov šteje za nezanesljivo.

Običajna praksa je, da lahko natančne dimenzije fibroidov in drugih novotvorb dobimo šele z ultrazvočno diagnostiko od 3. do 7. dne po koncu menstruacije. Tanek endometrij vam omogoča, da vidite tudi zelo majhne miomske vozle

Če obstaja sum na submukozni miom, je predpisan še en pregled za 19-24 dni - ultrazvočni pregled maternice z odebeljenim endometrijem lahko natančno diagnosticira tumor te vrste. Ta patologija je izjemno redka, zato je pogosto niti ne omenjajo v informativnih člankih.

Da bi natančno določili, na kateri dan cikla narediti ultrazvok medenice za miom maternice, mora ženska poznati svoj urnik menstruacije in o tem obvestiti zdravnika. Priporočljivo je, da o tem redno vodite evidenco, saj bo anketo treba izvajati večkrat. Takšne informacije bodo lečečemu zdravniku pomagale pri natančnem imenovanju ultrazvoka materničnih fibroidov - na kateri dan je treba pregled opraviti naslednjič.

Če med načrtovanim ginekološki pregled zdravnik sumi na prisotnost fibroidov, lahko predpiše prvi ultrazvok brez upoštevanja cikla - za potrditev ali zavrnitev diagnoze. Že po zaključku začetnih rezultatov bo dodeljena naknadna, natančnejša diagnoza.

Kolikokrat se opravi test

To vprašanje skrbi tudi ženske: kako pogosto ultrazvok za maternične fibroide? Odgovor je odvisen od opredelitve vrste neoplazme. Za spremljanje stabilnosti in rasti miomov se lahko naroči kontrolni pregled po 3-6 mesecih.

Če je zdravnik prepričan, da je fibroid stabilen in se ne povečuje, je dovolj, da enkrat letno opravi diagnostiko. Zdravljenje je konzervativno.

Slika hitro rastočih fibroidov zahteva ultrazvočni pregled pogosteje - enkrat na 4-6 mesecev, da ne bi zamudili njegove nenadzorovane, nevarne rasti. Pogostejše raziskave ne bodo pokazale dinamike rasti. Praviloma se maternični fibroidi na ultrazvoku fiksirajo na fotografiji v različnih ravninah, nato pa se slike primerjajo za več pregledov.

Priprava na ultrazvočni pregled

Če je predpisan ultrazvok materničnih fibroidov, kako se pripraviti na to? Odvisno je od vrste pregleda, ki ga je izbral zdravnik.

Pri transabdominalnem pregledu (skozi trebuh) je treba upoštevati naslednja pravila:

• 3 dni za prehod na dieto, ki izključuje mastna hrana, stročnice, surovo mleko in mlečni izdelki, surova zelenjava;
• samo pijača čisto vodo brez plina, izključite kavo, sokove, močan čaj, alkohol;
• jemljite zdravila za nastajanje plinov (Espumizan ali Smektu) na dan, zadnjič - zvečer pred pregledom;
• zjutraj - lahek zajtrk;
• obvezno - polno polnjenje mehurja: v 2-3 urah popijte vsaj 1 liter negazirane vode in ne hodite na stranišče.

Za transvaginalni pregled (skozi nožnico) je priprava naslednja:

• popolnoma brezplačno mehur pred pregledom;
• jemanje zdravil iz nastajanja plinov dan pred diagnozo;
• Zvečer je treba dati čistilni klistir.

Pri transrektalnem ultrazvoku (preko rektuma) je priprava popolnoma enaka kot v prejšnjem primeru, le da se tik pred diagnozo izvede še en klistir s hladno vodo. Ali pa zdravnik predpiše odvajala.

Kako izgleda fibroid na ultrazvoku?

Med raziskavo specialist določi naslednje kazalnike:

• kako se je spremenila sama maternica, njena velikost, struktura in gostota;
• določitev tonusa maternice (lahko se poveča);
• velikost, vrsta, lokacija, konfiguracija miomskih vozlov;
• stopnja razvoja neoplazme;
• prisotnost hipoehogenih formacij in različnih trakov;
• določitev obrisov vozlišča;
• prisotnost drugih vključkov v novotvorbah - ciste, katifikati itd.

Na podlagi rezultatov videnega na monitorju, kako izgledajo maternični fibroidi na ultrazvoku, je opis izdelan s posebnimi tabelami, ki dajejo dokaj natančne in popolne informacije o patologiji.

Ultrazvok kot diagnostična metoda vam omogoča, da določite fibroide z vozlišči do velikosti 1 cm in s težko dosegljivo lokalizacijo - od 1,5 cm, izgledajo kot temne izbokline.

Značilnosti ultrazvoka mioma maternice pri nosečnicah

Maternični fibroidi se ne štejejo za kontraindikacijo pri spočetju, nosečnosti in porodu. Ampak kljub temu, hitra rast novotvorbe in njihova lokacija v bližini mesta, kjer je posteljica pritrjena, lahko povzročijo fetoplacentalno insuficienco in nevarnost spontanega splava.

Obstaja mnenje, da povečana hormonska aktivnost med nosečnostjo povzroči močno povečanje celo prej stabilnih fibroidov. A to se ne zgodi vedno in zaradi tega nima smisla skrbeti.

Določitev prisotnosti fibroidov, dinamika njegove rasti se določi med rutinskimi ultrazvočnimi pregledi v 12-14, 22-24 in 32-34 tednih nosečnosti. In le, če se odkrije močno povečanje vozlišč ali poslabšanje dobrega počutja bodoča mati, pojav madežev, kontrolni ultrazvočni pregledi se lahko izvajajo vsake 2-3 tedne, ženska pa se vnaprej pripravlja na carski rez.

Naredite ultrazvok fibroidov med menstruacijo

IN posamezne primere- z ostro paroksizmično bolečino med menstruacijo, zelo veliko izgubo krvi, lahko med menstruacijo predpišete ultrazvok. Najpogosteje je predpisana transabdominalna diagnostika. Rezultat takšne raziskave zahteva potrditev v prvem obdobju cikla.

10

Kaj storiti, če se odkrijejo maternični fibroidi

sodobna medicina ima več metod zdravljenja patologije. Tradicionalni načini Simptomi yome so:

Konzervativno zdravljenje - daje rezultat v najzgodnejših fazah in majhnih velikostih vozlov (do 3 cm). Prikazana je ženskam, starim do 30 let. Zdravilna učinkovina je ulipristalacetat, ki blokira progesteronske receptorje. Potek zdravljenja je precej dolg - vključuje do 4 cikle z odmori do 2 mesecev.

Zdravljenje fibroidov z zdravili se nanaša na varčne metode, bolniki ga zlahka prenašajo, vendar učinkovitosti ni mogoče imenovati visoke, tudi če so izpolnjeni vsi pogoji. Povprečje popolna ozdravitev se pojavi v 60% primerov. Poleg tega niso izključeni recidivi.

Kirurško zdravljenje obsega fizično odstranitev fibroidov, v hujših primerih pa celotne maternice. Prednost metode je, da se znebite fibroidov z garancijo, ponovitev je malo verjetna (ne več kot 14%), pri odstranitvi maternice pa je izključena. Vendar so očitne tudi slabosti: stres zaradi anestezije, travmatični učinki, Negativne posledice operacije do izgube sposobnosti ženske za rojstvo. V vsakem primeru se morate po miomektomiji vsaj šest mesecev (po možnosti eno leto) vzdržati poroda.

Prej so med minusi opazili tudi kozmetične poškodbe - opazno brazgotino na intimnem območju. Zdaj pa operacija odprtega tipa(skozi rez) redko izvajajo. Kirurški poseg z laparoskopijo velja za standard - fibroid se odstrani s punkcijo, na pacientovem telesu ostane le komaj opazna sled.

Metoda UAE (embolizacija maternične arterije) je najbolj napreden in nežen način za rešitev problema. Na podlagi prijave posebna sestava ki vsebujejo mikroskopske kroglice (embolije). Sestavek se injicira v arterije maternice s katetrom skozi punkcijo na stegnu - invazivna invazija tkiva ni potrebna, brazgotin in brazgotin ni.

Emboli blokirajo žile mioma in tvorijo tromb. Ker so fibroidne celice prikrajšane za prehrano, odmrejo in se spremenijo v neškodljivo brazgotino, ki se sčasoma razreši.

Metoda EMA je varna za reproduktivno zdravježenskam, zato je še posebej indiciran za ženske in dekleta, ki načrtujejo nosečnost.

Poleg tega opazimo količino izgube krvi med menstruacijo, njeno bolečino in druge pozitivne učinke.

Da bi preprečili žalosten razvoj dogodkov, morajo ženske opraviti redne ginekološke preglede in če simptomi anksioznosti- Ultrazvok maternice. Ne pozabite, da je le s pravočasnim odkrivanjem bolezni mogoče učinkovito zdraviti.

Bibliografija

• Bobrov B.Yu. Porodništvo in ginekologija / Bobrov B.Yu., Alieva, A.A. - št. 5, 2004.-68 str.
• Mihalevič S.I. Premagovanje neplodnosti. Klinika, diagnoza, zdravljenje. / Mihalevič S.I. - Minsk: Medicina - 2002 - 234 str.
• Kustarov V.N. Maternični fibroidi / Kustarov V.N., Linde V.A., Aganezova N.V. - Sankt Peterburg: Spec. Lit -2001 - 360 str.

Na podlagi rezultatov diagnoze se sprejme odločitev o nadaljnjem zdravljenju. Ultrazvok pokaže objektivno sliko - v kakšnem stanju je samica razmnoževalni sistem kakšna škoda je bila ugotovljena v njem.

Ultrazvok maternice je predpisan za naslednje indikacije:

• vsakih šest mesecev - za preventivne namene;
• če ženska načrtuje nosečnost in je potrebno pridobiti splošno sliko o stanju dodatkov;
• poporodno obdobje (da bi izključili patologije, ki pogosto "napadajo" ženske po porodu);
• doseganje starosti menopavze (če je fibroid, se lahko zmanjša in izgine iz vida, kasneje pa se spremeni v sarkom maternice);
• puberteta najstnice (ugotovite, ali obstajajo začetna odstopanja - in so možna zaradi slabe ekologije, povečanega faktorja stresa, številnih genetskih nepravilnosti);
• boleča menstruacija;
• prejšnji splav ali spontani splav;
• čezmerno trajanje menstruacije (več kot 8-10 dni);
• izpadi cikla (vključno s prekratkimi premori med menstruacijami);
• krčne bolečine v spodnjem delu trebuha in na strani;
• vlečenje bolečine v spodnjem delu trebuha;
• neplodnost;
• madeži v intervalih med menstruacijami različnih ciklov.

Tudi ultrazvok maternice je indiciran trikrat za nosečnice (v 12., 23. in 30. tednu).

Kako poteka postopek

Ultrazvok materničnih fibroidov ni le vizualna stran stvari. Velik pomen imajo genetske značilnosti ženske, njene spolno življenje, pretekle izkušnje (težave in težave povezane z maternico).

Myoma se obnaša zahrbtno: sprva se ne manifestira na noben način (po statističnih podatkih - v 85 primerih od sto). In tudi v resnih fazah, ko je edini izhod kirurški poseg. In to je posledično nevarno. ženska neplodnost po operaciji.

Med postopkom mora biti specialist pozoren na naslednje točke:

• povečana maternica;
• neenakomerne konture maternice;
• prisotnost zaobljenih struktur v votlini ali mišični plasti;
• lokacija fibroidov.

Anketa

Zdravnik mora pojasniti, ženska pa mora zagotoviti zanesljive informacije:

• o začetku in naravi menstruacije;
• ali je imela ženska v preteklosti splav (in če da, koliko, morebitni podatki o posledicah);
• o številu porodov, kakšni so bili zapleti pri porodu;
• ali obstajajo informacije o fibroidih pri drugih ženskah v družini.

Od ženske se pričakujejo izčrpne informacije. Za to je zainteresirana tudi bolnica sama, saj bo glede na rezultate pregleda lažje predpisala optimalno zdravljenje.

vizualni pregled

Skupaj z raziskavo zdravnik pregleda kožo in sluznico. Precej pogosto se tik nad pubisom s palpacijo trebuha določi povečano območje. Res je, da ta simptom ni odločilen - prisotnost fibroidov je možna tudi v odsotnosti njegovih znakov med palpacijo.

Strojni ultrazvok maternice

Transabdominalni pregled:

• naprava za skeniranje deluje skozi trebuh;
• ni prodora v vaginalno votlino;
• hkrati se pregleda ne le maternica, temveč tudi dodatki (jajčniki);
• za boljšo prepustnost signala se uporablja poseben gel (nanese se na spodnji del trebuha in na senzor, ki oddaja ultrazvok).

Transvaginalni pregled:

• signal opreme je bolj občutljiv;
• rezultat je natančnejši;
• pregledujejo se tudi medenični organi (poleg maternice);
• majhna sonda prodre v vaginalno votlino.

Oba posega sta popolnoma neboleča. Sodobna oprema omogoča:

• podrobno preučite naravo krvnega pretoka znotraj fibroidov;
• natančno določite lokacijo tumorja, njegovo velikost;
• dobite objektivno sliko.

Na podlagi rezultatov ultrazvoka se odloči o nadaljnjih ukrepih. Izziv je preprečiti ponovno rojstvo benigni tumor(ki je miom) v malignega. V večini primerov se bolnikom daje histološki pregled(histeroskopija) fibroidov.

Histeroskopija- metoda minimalno invazivnega pregleda maternične votline s histeroskopom, ki ji sledijo diagnostične in kirurške manipulacije.

Histeroskopija vam omogoča prepoznavanje in odpravo intrauterinih patologij, odstranitev tujki, vzeti biopsijo tkiva, odstraniti endometrijske polipe. Med pregledom so na voljo kirurški posegi za odpravo materničnih vzrokov neplodnosti - endometrijskih polipov, submukoznih miomatoznih vozlov, hiperplastičnih žarišč endometrija, intrauterine sinehije in septe.

Možna je tudi rekanalizacija jajcevodov in ovrednotenje njihove sluznice do fimbrialnega predela.

Priprava na ultrazvočni pregled materničnih fibroidov

Pripravljalni ukrepi so odvisni od tega, kako je načrtovan ultrazvok - transvaginalno (skozi nožnico) ali transabdominalno (navzven skozi kožo trebuha). In zato:

• dejstvo je, da ultrazvočni valovi skoraj ne prehajajo skozi zrak in skozi gosto vodo - čim bolje;
• v skladu s tem bo v drugem primeru nastala slika notranjih organov najvišje kakovosti.

Na podlagi tega je priprava drugačna:

• pri pregledu skozi nožnico je treba izprazniti mehur (pojdite na stranišče tik pred obiskom zdravnika);
• med zunanjim pregledom je treba 1,5-2 ure pred začetkom ultrazvoka popiti 1 liter vode (mehur naj bo poln do konca postopka).

Čas ultrazvoka za miom maternice

Pregled je treba opraviti v določenem obdobju, ki je povezano z ženskim menstrualnim ciklom. Le če je ta pogoj izpolnjen, bo rezultat čim bolj natančen in bo dal popolno sliko objektivne slike.

rast foliklov

Medtem ko je ženska notri reproduktivna starost, je njen menstrualni ciklus osnova najpomembnejšega fiziološkega pojava:

• enkrat med ciklom dozori mehurček, znotraj katerega je jajčece (takšen mehurček se imenuje dominantni folikel);
• maternična sluznica se zgosti;
• proizvaja posebne snovi za podporo razvoju ploda na začetku potencialno možna nosečnost(ki ga narava sprogramira enkrat mesečno).

Debelina endometrija

Pri materničnih fibroidih je treba ultrazvok opraviti le v prvi fazi menstrualnega cikla. V tem obdobju postane debelina endometrija (notranja sluznica maternice) najmanjša. To pomeni, da če ima ženska kakršne koli patologije (pečate), jih bo lažje videti kot na ozadju odebeljenega endometrija.

Če se pregled opravi v drugi fazi, bo endometrij prepognjeno gosto tkivo - v njem bodo majhni vozlički popolnoma izgubljeni in bodo zdrsnili iz vidnega polja tudi najbolj občutljive ultrazvočne opreme.

Optimalen čas

Čas ultrazvoka:

• da bi spremljali stanje debeline maternične mišice, se v večini primerov ultrazvok izvaja na 5-7 dan menstrualnega cikla (šteje se od prvega dne, ko se je začela menstruacija). Optimalni roki so 3-5 dni, vendar v nobenem primeru ne kasneje kot 7-10 dni;
• za oceno dinamike zorenja folikla in dela jajčnikov se včasih ultrazvok izvaja trikrat v celotnem menstrualnem ciklusu (približno od 8. do 10., od 14. do 16. in od 22. do 24. dan cikla).

Pri ženskah z nestabilnim ciklusom so lahko dnevi preiskav veliko daljši. Vsaka situacija je drugačna.

Možne napake pri diagnostiki

Na žalost nobena diagnostična metoda ne brez napak. Naslednji dejavniki lahko povzročijo napačno razlago rezultatov ultrazvoka:

• nizka usposobljenost diagnostika (nezmožnost pravilne interpretacije slik, pridobljenih med skeniranjem);
• neskladnost optimalen čas izvajanje ultrazvoka.

Obstajajo primeri, ko se fibroidi zamenjajo za maternični polip ali obratno.

Razlike med polipom in fibroidom

• se tvori v mišici maternice (to pomeni, da je sestavljen iz mišično tkivo). Raste znotraj stene maternice;
• če se pojavi, nikakor ne izgine sama od sebe - le poveča se v rodni dobi ali pa se po nastopu menopavze rahlo zmanjša;
• v zgodnjih fazah so zelo majhne, ​​vendar v razvoju včasih dosežejo velikanska velikost- z jabolkom ali celo lubenico;
• možnost preobrazbe benignega tumorja v malignega je zelo velika.

• se razvije na endometriju (to pomeni, da je sestavljen iz sluznice maternice). Polip raste na stenah jajcevodov ali maternice. Po obliki je tvorba na dobro označenem tankem peclju;
• polipi spremenijo svojo velikost, včasih se raztopijo (to je, izginejo brez sledu);
• polipi v premeru običajno znašajo od 4 do 5 mm (zelo redko dosežejo 12-15 cm);
• polipi ne predstavljajo tveganja za raka.

Zakaj je diagnostična natančnost pomembna?

Simptomi polipov in fibroidov so zelo podobni:

• polipi in fibroidi so približno enako pogosti;
• oboje lahko povzroči vaginalno krvavitev v obdobju po menopavzi;
• oboje vključuje vprašanja reproduktivne sposobnosti.

Res je, da veliki fibroidi poleg tega povzročajo pogosto potrebo po uriniranju (to je naravno, ker obstaja pritisk na mehur) - in polipi (glej zgoraj) s svojo majhnostjo se sploh ne čutijo.

Da bi se izognili napakam pri diagnozi, morate redno pregledovati. Mnoge ženske so malomarne do svojega zdravja. Toda v preventivne namene morate vsaj enkrat opraviti ultrazvočni pregled maternice in dodatkov. Če se najdejo najmanjša tesnila, bo zdravnik predpisal ponavljajoče se postopke. Prikazali bodo dinamiko, ugotovili naravo formacij (polip ali miom).

Napaka ultrazvočnega skeniranja

Ultrazvočni pregled maternice ne zagotavlja 100-odstotnega rezultata prvič. Treba je razumeti, da ima vsak tumor nepopolno obliko. Dvodimenzionalna projekcija, še posebej enkratna, ne zagotavlja absolutne natančnosti.

To je, na primer, če je danes ultrazvočni pregled pokazal dimenzije 26 mm, v naslednjem ciklu pa 29 mm, to ni razlog za dokončen sklep o divji rasti formacije. Glede na merilne napake potrebujete:

• vsaj večkrat pregledati in natančno preučiti več slik (pridobljenih s skeniranjem);
• vsaj 1-2 krat proti MRI (3D slika bo pokazala obliko fibroidov v različnih projekcijah).

Stroški MRI preiskave so veliko višji. Zato se zatečejo le v primerih, ko obstaja zaskrbljujoč razlog za razjasnitev rezultata ultrazvočnega pregleda.

Miom (adenomioza) je ena od pogoste boleznižensko spolovilo. Po pogostosti je uvrščen na 5. mesto. Benigni tumorji so dveh vrst. Prvi je leiomiom, ki raste iz mišične plasti. Drugi je fibrom, ki raste iz dveh vrst tkiva – vezivnega in mišičnega. Imenuje se tudi mešano. Velikost tumorja je običajno označena s tedni nosečnosti.

Vzroki za to patologijo niso bili natančno ugotovljeni. Obstajajo dejavniki, ki prispevajo k pojavu bolezni:

• diagnostična kiretaža;
• splavi;
• hormonsko neravnovesje;
• kronično vnetje medeničnih organov;
• slaba prehrana;
• dednost.

Znaki nastanka miomatoznih vozlov so:

Težava pri diagnosticiranju fibroidov je, da se začetna stopnja bolezni ne manifestira. Simptomi so blagi in ženska lahko zdrži nelagodje ne da bi vedeli, s čim so povezani. Tumor se odkrije po naključju med fizičnim pregledom.

Z ročno metodo je mogoče sumiti na prisotnost nodularne oblike fibroidov v maternici, potem pa vas je treba podrobneje pregledati.

Znani primeri maligna degeneracija fibroidnega tkiva, zato je treba nadzorovati rast tumorja s pomočjo ultrazvočnega aparata ali MRI.

Miomatozni vozli - kakšne vrste pregledov so potrebne

Za načrtovanje zdravljenja morate opraviti teste:

• kri za hormone;
• kemija krvi;
• kri, če obstaja sum na nevarno degeneracijo tkiva, saj se lahko hitro rastoči fibroid izkaže za sarkom;
• analiza tkiva za histološki pregled.

Najbolj informativna je ultrazvočna metoda in slikanje z magnetno resonanco.

• Med začetnim pregledom se ultrazvok izvaja s transabdominalno metodo. To omogoča ogled vozlišč, oblikovanih v .
• Za razjasnitev diagnoze se lahko priporoči transvaginalni pregled. Poseg izvajamo z vaginalnim notranjim skenerjem.
• Ultrazvočno skeniranje, pri katerem se senzor nahaja znotraj maternice, vam omogoča, da vidite sluznico in število vozlišč, ki se nahajajo blizu endometrija.

Indikacije za ultrazvok:

Dešifriranje odčitkov ultrazvočnega skenerja omogoča:

Maternični fibroidi na ultrazvoku so vidni kot temno območje. Več kot je takšnih pik na monitorju, več je novotvorb v maternici.

Metoda MRI je dražja, vendar vam omogoča, da vidite natančno lokacijo fibroma, še posebej, če je vozlišč več in je načrtovana ginekološka operacija.

Časovni razpored ultrazvočnih preiskav

Ženske naredijo ultrazvok z materničnimi fibroidi na 5. - 7. dan cikla. To je posledica dejstva, da je debelina endometrija v teh dneh najmanjša. Nadalje pride do postopnega zgoščevanja sluznice in težje bo določiti prisotnost tumorjev. Majhni vozli so praktično nevidni. Zato je mogoče zamuditi začetek bolezni.

Pomembno! Po 10. dnevu cikla je nemogoče narediti ultrazvok z miomom maternice. Izjema so submukozni miomi, ki so najbolje vidni, ko je endometrij povečan.

Drugi razlog, zakaj se pregledi ne opravljajo v drugi fazi ciklusa, je visoka stopnja progesteron, ki izzove povečanje tumorjev. V tem primeru bodo odčitki napačni.

Postopek priprave na ultrazvočni pregled je preprost. Odvisno od vrste opreme v zdravstveni ustanovi lahko zdravnik priporoči pitje veliko vode in polnjenje mehurja. Ali obratno - pojdite na stranišče.

Med transvaginalnim pregledom lahko pride do bolečine zato je priporočljivo jemati pomirjevala ali zdravila proti bolečinam.

Ta vrsta pregleda ima naslednje prednosti:

• nima kontraindikacij;
• lahko hitro pripravite;
• sklep se izda takoj;
• lahko izvajate pogosto
• vzporedno je mogoče opraviti pregled vseh organov majhne medenice;
• diagnoza je potrjena z veliko verjetnostjo.

Pravilen pristop k diagnozi in izvajanje zdravniških priporočil glede časa povečata natančnost diagnoze.

Endometrioza - kdaj opraviti ultrazvočni pregled

Za razliko od diagnoze fibroidov je endometrioza bolj primerna za drugo fazo cikla, ko se maternica pripravlja na zavrnitev sluznice.

Naslednja dejstva kažejo na prisotnost endometrioze:

• neenakomerna debelina sten maternice;
• okrogla oblika organa;
• povečanje velikosti maternice;
• v mišičnem sloju bo zdravnik videl področja s povečano ehogenostjo.

Pregled jajčnikov za prisotnost cist je treba opraviti tudi v drugi polovici, saj se postopoma povečujejo v velikosti bližje menstruaciji.

Zdravljenje materničnih fibroidov

Vrste zdravljenja materničnih fibroidov so odvisne od:

• na velikost in hitrost rasti tumorja;
• koliko tumor krvavi;
• ali je nevarno lociran, koliko vozlišč - eno ali več;
• ali bo ženska v prihodnosti imela otroke;
• pri kateri starosti je bolnik.

Kiretaža - ali se lahko izvaja z miomom, na kateri dan

Kiretaža maternične votline je indicirana v naslednjih primerih:

• telo je oslabljeno zaradi stalne krvavitve, razvije se anemija;
• čiščenje maternične votline je potrebno za krčne bolečine;
• s pospešeno rastjo tumorja;
• priporočljivo je odstraniti, ko ženska ne namerava zanositi;
• ko tumor prizadene reproduktivna funkcijaženske;
• pojavijo se nova vozlišča.

Za odstranitev submukoznih tvorb v ginekologiji se najpogosteje uporablja histeroskopija - kirurška metoda, ki temelji na prenosu slike maternične votline na monitor in nadzor nad dejanji z uporabo laparoskopa. Lahko se uporablja za mlade ženske.

Miomektomija se opravi 5.-7. dan cikla. Prej je nezaželeno, saj menstruacija moti vidnost. Kasneje ni dobro, ker se plast endometrija zadebeli in lahko pride do krvavitve, ki jo bo treba med operacijo ustaviti.

Ženskam po tem priporočamo odstranitev maternice, če obstaja veliko številožarišča mioma. Da bi se izognili ponovitvi. Če se maternica odstrani, ženska preneha z menstruacijo, vendar se proizvodnja hormonov nadaljuje, torej nadomestno zdravljenje ne bo treba izvesti.

Priprave

Od medicinski pripravki uporabite hormonska sredstva, ki normalizirajo cikel. Pomoč zagotavljajo utrjevalna sredstva - vitamini, stimulansi imunosti, homeopatski pripravki.

Dieta

• vlakno;
• oreški;
• stročnice;
• jagode - sveže ali zamrznjene;
• zelenjava sadje;
• zelenje je obvezno.

Ribe je treba jesti vsaj 3-krat na teden. Mlečni izdelki priporočljivo je kupiti domače (razl domače mleko od kupljenega v surovini). V meniju naj bodo dietni jogurti, ki so pripravljeni doma. Če imate zaprtje, potem vam bo jogurt s suhim sadjem in otrobi pomagal odpraviti to in izboljšati delovanje črevesja. Opis receptov najdete na katerem koli kulinaričnem forumu.

zaključki

Za ozdravitev se je treba zanimati za vzroke bolezni in narediti vse, da jih odpravimo. Redni pregledi pri ginekologu lahko odpravijo bolezen na začetni fazi, kar bo zahtevalo veliko manj moči in sredstva.

Video: Kateri dan po menstruaciji naredite ultrazvok?

Video: Ultrazvok maternice

Video: ultrazvok - nosečnost z materničnimi fibromi. Multinodularni fibroid

Maternični fibroidi so med petimi najpogostejšimi boleznimi ženskega reproduktivnega sistema. Najpogosteje se ta benigni tumor pojavi pri ženskah, starejših od 40 let, vendar mlade ženske, stare 20-30 let, niso imune na fibroide. Ena od glavnih metod za diagnosticiranje te patologije je ultrazvok. Toda za pravilno diagnozo in ustrezno oceno velikosti in lokacije miomatoznih vozlov je treba ultrazvok opraviti na strogo določen dan menstrualnega cikla. Potrebna je tudi majhna priprava, odvisno od vrste posega.

Kaj je maternični fibroid?

Miom je benigni tumor srednjega (mišičnega) sloja maternice - miometrija. Tumor se razlikuje izključno iz intramuskularnih vlaken (leimomiom) in mešanega iz vezivnega in mišičnega tkiva (fibrom).

Podatki o pogostosti razvoja takih tumorjev so različni. Pri ženskah, starejših od 40 let, se pojavijo v 40% primerov, pri 20-30 letih - v 15-20% primerov. Najbolj nevarni so fibroidi, ki se odkrijejo med nosečnostjo. Ko je tumor velik, lahko povzroči spontani splav ali celo izzove prirojena anomalija plodu zaradi pritiska na maternico.

Natančni vzroki te ginekološke patologije še niso bili ugotovljeni. Glavni dejavniki tveganja, ki lahko povzročijo tumor, so:

• hormonska odpoved (neravnovesje spolnih hormonov);
• vnetje maternice v zgodovini bolnika;
• prenesene ginekološke operacije (kiretaža, splav itd.);
• genetska predispozicija;
• podhranjenost in pogost stres.

Indikacije za ultrazvok

Maternični fibroidi so zelo zahrbtna bolezen. Ona lahko za dolgo časa razvijati brez najmanjši simptomi in samo občasni ultrazvok lahko odkrije patologijo. Če zdravnik med rutinskim pregledom sumi na tumor, bo določil točno določen datum ultrazvoka.

Obstajajo pa tudi specifični znaki, ki skupaj jasno kažejo na leimomiom ali fibrom. To so močne menstruacije in krvavitve v obdobju med njimi, huda bolečina v spodnjem delu trebuha in sega do spodnjega dela hrbta. Če je tumor dovolj zrasel, se zaradi pritiska na sosednje organe pojavijo težave pri odvajanju in uriniranju. Nezmožnost zanositve otroka je tudi eden od znakov tumorja, ki se je pojavil v maternici.

Lečeči ginekolog bo bolnika zagotovo napotil na ultrazvočni pregled s sumom na fibrome z naslednjimi simptomi in situacijami:

• ob nastopu menopavze;
• po spontanem splavu ali splavu;
• s pretirano bolečimi menstruacijami;
• če je menstruacija zelo obilna in dolga (do 8-10 dni);
• z vlečnimi in krčečimi bolečinami v spodnjem delu trebuha;
• z madeži skozi cikel.

Razmišljanje o tem, kateri dan je bolje narediti ultrazvok, je smiselno tudi pri načrtovanju nosečnosti, da bi izključili vse možne patologije. Tudi po porodu. Zdravniki priporočajo tudi profilaktični ultrazvok v puberteti, da bi ugotovili, ali obstajajo začetna odstopanja v zdravju žensk.

Priprava in izvedba ultrazvoka

Pri preučevanju prisotnosti benignega tumorja v maternici se uporabljajo tri glavne metode ultrazvočnega skeniranja.

• Transabdominalni, zunanji, pregled (izvaja se skozi sprednjo trebušno steno).
• Transvaginalni, interni, pregled (izvaja se s senzorjem, ki se vstavi v nožnico).
• Ultrazvočni pregled maternice. V tem primeru ultrazvočno sondo vstavimo v maternico in vzporedno dodamo fiziološko raztopino.

Katero diagnostično metodo izbrati, odloči le zdravnik. Torej je transvaginalni ultrazvok idealen za v zgodnji fazi bolezni, ko so miomatozni vozli dovolj majhni. Transabdominalno skeniranje vam omogoča jasno določitev lokacije tumorja. Skeniranje maternice se običajno opravi, če obstaja sum na submukozni tumor, ki se nahaja čim bližje endometriju.

Za ginekološki ultrazvok je potrebna minimalna priprava. Če imate zunanji pregled, morate uro in pol pred posegom popiti 1,5 litra vode, da bo mehur poln. Pred transvaginalnim pregledom, nasprotno, morate iti na stranišče, da izpraznite mehur.

Pred ultrazvočnim pregledom maternice je priprava enaka kot pred transvaginalnim. Včasih zdravnik pacientu svetuje, naj pred posegom vzame pomirjevalo ali zdravilo proti bolečinam, da odpravi morebitno rahlo nelagodje.

Kako izbrati dan za ultrazvok?

Ampak najbolj glavna priprava na ultrazvok ob prisotnosti miomatoznih vozlov je izbira pravega časa za poseg.

Kateri dnevi mesečnega cikla so najprimernejši za ultrazvok z miomatoznim tumorjem? Zdravniki so v zvezi s tem soglasni: analizo je treba opraviti v prvi polovici cikla, takoj po koncu menstruacije. Idealni dnevi so 3.-5., običajno pa je ultrazvok predpisan 5.-7. Po 10. dnevu natančna diagnoza tumorja maternice ni več mogoča.

Za ta strogi časovni okvir sta dva razloga.

Prvi je, da je v začetni fazi cikla plast endometrija zelo tanka, tako da so tudi majhni vozli zlahka vidni. Nato se plast endometrija zgosti in do konca cikla se oblikujejo celo svojevrstne gube. Pri njih se tumor zlahka skrije pred ostrim "pogledom" ultrazvočnega aparata. Poleg tega lahko v tem obdobju povečan jajčnikov folikel ali rumeno telesce zamenjamo za miomatoznega vozla.

Drugi razlog je hormonski. V lutealni fazi se poveča proizvodnja hormona progesterona, kar lahko povzroči tumor miomatoznih vozlov. In ko so vozlišča povečana, ultrazvok daje napačno predstavo o njihovem stanju in lokalizaciji.

Edina izjema so submukozni fibroidi - včasih je priporočljivo, da to storite na 19-24 dan. V tem primeru zgoščeni endometrij, nasprotno, pomaga pravilno diagnosticirati tumor.