Obstaja 3 skupine vzrokov, ki povzročajo krvavitve.
1. skupina vključuje mehanske poškodbe vaskularna stena. Te poškodbe lahko odprete, ko ran kanal prodre v kožo z razvojem zunanjega krvavitve ali zaprt (na primer, kot posledica krvnih ran, delcev kosti zaprte zlomi, travmatične vrzeli mišic in notranjih organov), ki vodijo do razvoja notranje krvavitve.
V 2. skupino razlogov, ki povzročajo krvavitev patoloških stanj žilne stene.Takšne države se lahko razvijejo kot posledica ateroskleroze, gnojenega taljenja, nekroze, posebnega vnetja, procesa tumorja. Posledica tega je, da se žilna stena postopoma uniči, kar na koncu lahko privede do "nenadoma" arrozične krvavitve.
V tretji skupini razlogov skupaj kršitve različnih blokov sistema koagulacije krvi(Koagulopatska krvavitev). Takšne kršitve lahko povzročijo ne le dedno (hemofilija) ali pridobljene (trombocitopenične purpure, dolge zlatenice itd.) Bolezni, temveč tudi dekompenziran travmatični udarci, kar vodi do razvoja razširjanega intravaskulalnega koagulacijskega sindroma (coagulopatija porabe).
Odvisno od tega, kje se preliva kri, se razlikuje na prostemkrvavitev, v kateri se kri vlije v zunanje okolje (ali neposredno ali skozi naravne luknje telesa), in notranjeko se krva nabira v telesnih votlinah, intersticijskih prostorih, Enhibits tkanine.
Glede na čas pojava se razlikujejo primarna in sekundarna krvavitev.
Primarno.krvavitev je posledica poškodb plovila ob poškodbi in se zgodi takoj po tem.
Sekundarna zgodnjakrvavitev (od nekaj ur do 2-3 dni po poškodbi) lahko povzroči poškodbe plovil ali ločevanja grobnice zaradi nepopolne imobilizacije med prevozom, grobimi manipulacijami pri premestitvi kostnih fragmentov itd.
Sekundarno in poznejekrvavitev (5-10 dni in več po poškodbi), praviloma je posledica uničenja stene plovila zaradi dolgoročnega pritiska iz kostnega fragmenta ali tujega telesa (izločanja), gnojenega taljenja Tromb, arozijo, aneurizma odlikovanja.
Odvisno od anatomske strukture poškodovanih plovil lahko krvavitev arterial, venom, kapilarna (parenhim) in mešana.
Ustavite krvavitev.
Dodeli začasni (preganjanja cilja oblikovanja pogojev za nadaljnji prevoz žrtve) in končno prenehanje krvavitve.
Začasna zaustavitev krvavitve na prostem
pri zagotavljanju prve medicinske, prednostne in prve zdravstvene oskrbe. Hkrati uporabite naslednje metode:
Stisnjena arterija za prst;
Največja upogibanje udov;
Prekrivni pas;
Uvedba gaga
Vpenjanje v rani (prva zdravniška pomoč);
Tampon na rani (prva zdravstvena oskrba).
Pri zagotavljanju kvalificirane kirurške pomoči v primeru škode na glavnem plovilu se opravi njen začasni ranžiranje (zmanjšanje pretoka krvi skozi začasno protezo) je edina metoda časovnega ustavitve krvavitve, ki je neločljivo povezana s tem
vrsto pomoči.
Končna krvavitev ustavi
(Zunanja in notranja) je naloga usposobljene in specializirane kirurške oskrbe. Hkrati uporabite naslednje metode:
Nalaganje ligature na krvavitvi (plovilo povoj v rani);
Posoda za plovilo za;
Prekrivna stranska ali krožna vaskularna šiva;
Avtoplastna posoda (pri zagotavljanju specializirane pomoči).
Pomoč:
Nadzor hemostaza; Revizija kabla (prestavljanje pasu, čas iskanja, ki se približuje najvišji, pritisk prstov); Uvedba hemostatskih objemk, ligatur. Z venustom in kapilarno - nanesite povoj zaganjanja.
Usposobljena pomoč:
Končni ustavitev krvavitve na prostemproizvaja se v prelivu, kjer usmerjajo žrtve s kompenziranim šokom ali nadaljevanjem zunanjega krvavitve, pa tudi s pasom z namenom njegove revizije in odstranitve. Žrtve z dekompenziranim šokom in popolnoma dokončanim začasnim ustavljanjem krvavitev, ne da bi se uporabljala pas, ki se pošljejo proti šoku; Končni postanek krvavitve je deponiran, preden odstranite šok.
Končne krvavitve se izvede, praviloma, vzporedno s primarno kirurško zdravljenje rane in je uvedba ligature na poškodovanih plovilih.
Majhna plovila se lahko koagulirajo.
Fizične metode ustavljanja krvavitve
Fizikalne metode se sicer imenujejo toplotno, saj temeljijo na nizki ali visoke temperature.
Vpliv nizke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka hipotermije je krč krvnih žil, upočasnjuje pretok krvi in \u200b\u200btromboze plovila.
Lokalna hipotermija
Za preprečevanje krvavitve in zdravljenja z hematom v zgodnjem pooperativnem obdobju je led mehurček z ledom položen na rano za 1-2 uri. Ista metoda se lahko uporabi z nosno krvavitvijo (mehurček z ledom na območju slanice), s krvavitvijo želodca (mehurček z ledom na epigastričnem območju).
V krvavitvi želodca, uvedba mraza (+ 4 ° C) raztopin v želodcu skozi sondo (običajno uporabljajo kemična in biološka hemostatična sredstva, ki se uporabljajo).
CryoSurgery.
CryoSururgery - posebna regija operacije. Tukaj se uporabljajo zelo nizke temperature. Lokalno zamrzovanje se uporablja v operacijah na možganih, jetra, pri zdravljenju vaskularnih tumorjev.
Izpostavljenost visoke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka visoke temperature je koagulacija beljakovin žilne stene, pospeševanje koagulacije krvi.
Uporaba vročih rešitev
Metoda se lahko uporabi med delovanjem. Na primer, z razpršeno krvavitvijo iz rane, parenchamato krvavitev Iz jeter, posteljo mehurčkov itd. Obrišite z vročo fiziološko raztopino in ima 5-7 minut, po odstranitvi prtine, se zanesljivost hemostaza nadzoruje.
Diathermocoagulation.
Diathermokoagulacija je najpogosteje uporabljena fizična metoda ustavitve krvavitve. Metoda temelji na uporabi visokofrekvenčnih tokov, ki vodi do koagulacije in nekroze žilne stene na mestu stika s konico naprave in tvorbo tromb. Diathermocoagulation vam omogoča hitro, ne da bi zapustili ligature (tuje telo), da ustavite krvavitev iz majhnih plovil in delujejo na ta način na suho rano.
Slabosti metode elektrokaagulacije: Se ne uporablja na velikih plovil, z nepravilno pretirano koagulacijo, obsežna nekroza se pojavi, ki lahko ovira naknadno zdravljenje rane.
Metoda se lahko uporabi pri krvavitvi iz notranjih organov (koagulacija krvavitvenega posode v želodčnem sluznici skozi fibrogastroskop) itd. Elektro generacije se lahko uporablja tudi za ločevanje tkiv s hkratnim koagulacijo majhnih plovil (orodje - elektron), ki Omogoča veliko lažje izvesti številne operacije, kako je izvedba rezanja v bistvu ne spremlja krvavitev.
Na podlagi preudarkov protiblastičnega, se elektron pogosto uporablja v onkološki praksi.
Laserska fotokoagulacija, plazma skalpela
Metode se nanašajo na nove tehnologije v kirurgiji. Temeljijo na enakih načelih (ustvarjanje lokalne koagulacijske nekroze), ki je diametromaagulacija, vendar omogoča več odmerka in nežno ustavi krvavitev. To je še posebej pomembno pri parenhimske krvavitve.
Možno je uporabiti metodo in za ločevanje tkiv (plazma skalpel). Laserska fotokoagulacija in plazma skalpela sta zelo učinkovita in povečata možnosti tradicionalne in endoskopske kirurgije.
3.3.Femične metode zadnjega zaustavitve krvavitve
Metode kemijske krvavitve Nanesite samo med krvavitvijo iz majhnih plovil, parenhima in kapilarne, saj se lahko krvavitev iz srednje ali velikih žil kalibra in arterije ustavijo le mehansko.
Z načinom uporabe so vse kemijske metode razdeljene na lokalni in splošni (ali resorven ukrep).
Lokalno hemostatično vrednost Uporablja se za ustavitev krvavitve v rani, v želodcu, na drugih sluznice.
Glavni pripravki:
1. Vodikov peroksid. Uporabljajte med krvavitvijo v rani, deluje zaradi pospeševanja tromboze.
2. Vasomovunts (adrenalin). Uporablja se za preprečevanje krvavitve med ekstrakcijo zoba, se vnesejo v podmornico med želodčno krvavitvijo itd.
3. Inhibitorji fibrinolize - Epsilon-aminocaporska kislina. Vprašamo v želodec med krvavitvijo želodca.
4. Želatinasti pripravki (gelasson). Predstavijo gobice iz peneče želatine. Pospešite hemostazo, saj so trombociti poškodovani z želatino, se sproščajo dejavniki, ki pospešujejo nastanek tromb. Poleg tega imajo tampon učinek. Uporabljen pri zaustavitvi krvavitve v delovanju ali naključni rani.
5. Vosek. Uporablja se za premik njegovega učinka. Poškodovane ploske kosti lobanje (zlasti med delovanjem delovanja trepanacije).
6. Carbazochrom.. Uporablja se s kapilarno in parenhimsko krvavitvijo. Zmanjšuje prepustnost plovila, normalizira mikrocirkulacijo. Posmehovana z raztopino brisanja na površini rane.
Hemostatične snovi resordovalnega delovanja V organizem bolnika, ki povzroča pospešitev procesa trombinga v poškodovanih plovilih.
Glavni pripravki:
1. Inhibitorji fibrinolize (Epsilon-aminocapronska kislina).
2. Kalcijev klorid - uporabljen v hipokalcimiji, saj so kalcijevi ioni eden od dejavnikov koagulacijskega sistema krvi.
3. Snovi, ki pospešujejo tvorbo tromboplastina - ditinona, etalata (poleg tega, normalizira prepustnost žilne stene in mikrocirkulacije).
4. Posebni učinki. Na primer, uporaba pituicrina. za kraljeva krvavitev: Zdravilo povzroča zmanjšanje maternice mišic, ki zmanjšuje velikost žilnih žil in tako prispeva k ustavitvi krvavitve.
5. Sintetični analogi vitamina K (Vikasola). Zaščititi sintezo protecrin. Posebej kaže kršitev funkcije jeter (na primer s holemično krvavitvijo).
6. Snovi, ki normalizirajo prepustnost žilne stene (askorbinska kislina, rutin, karbazochrom).
Izvajajo se z mehanskimi, fizikalnimi, kemičnimi in biološkimi metodami. Mehanske metode:
- Ligacija plovila v rani izvaja ligatura šifra. Metoda se pogosto uporablja med operacijami, plovila so vezana, do katerih so bile uporabljene hemostatne sponke (metoda začasnega ustavitve krvavitve). Metoda minimalno moti preskrbo s krvjo tkanilom.
- Ligacija plovila na njeni dolžini - velja z zelo okuženimi ranami ali če je težko najti krvavitveno plovilo v rani. Hkrati je vezala veliko krvavitveno plovilo, ki bistveno moti oskrbo krvi tkiv.
- Vaskularni šiv se izvaja z atraumatsko iglo z ne-razširjanjem širnega materiala ali kompozitne naprave. Seam se prekriva vzdolž celotnega oboda plovila ali njegovih delov. Hkrati veljajo in različne metode Rekonstrukcija plovil. Metoda je najboljša, saj ne krši oskrbe s krvjo tkiv.
- Posebne metode - To je odstranjevanje vranice ali pljuča s krvavitvijo parenhima; To so metode, ki se uporabljajo v endovaskularni kirurgiji itd.
- Od časovnih metod postajajo končni povoj za predvajanje (trombomstvo na 2-3. dan) in tesno rano tamponade (trommba se pojavi na 4-5. dan).
- Ranžirne in žilne protetike.
Fizične metode:
- Nizka temperatura: mehurček ledu s kapilarno krvavitvijo, nos, maternica itd., CryoSururgery - zamrzovanje, ki se uporablja v nevrokirurgiji in onkologiji.
- Visoka temperatura - elektrokaagulacija, ki se izvede z uporabo elektrokaagulatorja, da se med operacijo ustavi krvavitev iz majhnih plovil. Visoka temperatura ustvarja visokofrekvenčni tok. Plovilo se preseli, se oblikuje tromb.
V trebuhu, toračičnosti in nevrokirurgiji se uporablja vroča izotonska raztopina tabele sol (60-80 ° C). Sterilni prtički so potopljeni v to in nanesite na krvavito površino organa približno 5 minut za hemostazo.
Laserski žarek se uporablja za ustavitev kaminalne krvavitve, povzroča koagulacijo tkivnega beljakovina.
Kemijske metode:
- Snovi, ki povečujejo koagulacijo krvi (vodikov peroksid, kalcijev klorid, vikasol, aminokaprojska kislina).
- Vacnonishing Droge (adrenalin, Ardor, Pituicrine).
- Snovi, ki zmanjšujejo prepustnost vaskularne stene (karbazokrome, rutin, askorbinska kislina, rutin).
Biološke metode:
- Lokalna uporaba živih tkanin - mišice, žleze (loputa na nogi) se uporabljajo za ustavitev krvavitve med operacijami v trebušni votlini in na kosth, saj so bogate s trombocinazo.
- Lokalna uporaba snovi iz biološkega izvora: hemostatična goba, želatinasta goba, fibrin film, trombin.
- Intravenska uporaba hemostatskih zdravil: kri (150-200 ml), plazma, trombocitna masa, fibrinogen, trasilol.
Vdmitriev, A. Koshelev, a.tert
"Končni načini za ustavitev krvavitev" in drugi izdelki iz oddelka
Krvavitev je ena izmed najbolj dramatičnih situacij v medicini in zato zaseda posebno mesto v kirurgiji. Sposobnost kirurga, da robuble s krvavitvijo je pokazatelj njegove profesionalnosti.
Krvavitev je zaplet mnogih, zdi se, da bi se zdi neškodljive bolezni in poškodbe, pa tudi posledica kirurškega dejanja.
Nadaljnja krvavitev je neposredna nevarnost za življenje bolnika.
Pri krvavitvi je hitro odločanje in pomoč izjemno pomembna.
Krvavitev: Opredelitev, Opredelitev klasifikacije
Krvavitev(HAMRRHAGIA)- izteka (Outlook) krvi iz lumna krvne žile zaradi poškodbe ali motenja prepustnosti njegove stene.
Hkrati se uvrščajo trije koncepti - krvavitve, krvavitev in hematom.
Približno krvavitevpravijo, da kri aktivno prihaja iz plovila (plovil) v zunanje okolje, votli organ, votlino telesa. V tistih primerih, ko je kri, ki prihaja iz lumna plovila, impregnira, etihibira okoliška tkiva, pravijo krvavitev.Obseg tega je običajno majhen, stopnja pretoka krvi. Če tekoča krva povzroči sveženj snopa, razširi organe in zaradi tega je oblikovana umetna votlina, napolnjena s krvjo, govorimo o tem hematoma.Naknadni razvoj hematoma lahko vodi do resorpcije, supnosti ali organizacije. V primeru, da je hematom sporočen pri lumnu poškodovane arterije, pravijo, da utripajova hematom. Klinično se kaže z določitvijo pulziranja hematoma med palpacijo in prisotnostjo sistoličnega hrupa z auskultation.
Klasifikacija krvavitve
Obstajajo različne klasifikacije krvavitev.
Anatomska klasifikacija
Vse krvavitve se odlikujejo po vrsti poškodovane plovila in razdeli na arterijsko, venusto, kapilarno in parenhim.
Krvavitev.Kri poteče hitro, pod pritiskom, pogosto pulzirajoči jet, svetlo škrlatno. Hitrost izgube krvi je precej visoka. Obseg izgube krvi je odvisen od kalibra plovila in narave škode (stran, popolna itd.).
Venska krvavitev.Nenehno izteče krvi češnjeve barve. Hitrost izgube krvi je nižja kot v arterijski krvavitvi, vendar je lahko velik premer poškodovanega vena precej pomemben. Šele takrat, ko se poškodovana vena nahaja v bližini velike arterije, je udarna pulzacija možna zaradi valovanja prenosa. Pri krvavitvi iz žile je treba vratu spomniti na nevarnost zračne embolije.
Kapilarna krvavitev.Krvavitev mešane narave, ki jo povzroča poškodba kapilar, majhnih arterij in žil. V tem primeru je praviloma celotna površina rane po sušenju ponovno prekrita s krvjo. Takšna krvavitev je običajno manj masivna kot pri poškodbah večjih plovil.
Parenchamato krvavitevobstaja zaradi poškodb parenhimskih organov: jetra, vranica, ledvice, pljuča. Pravzaprav je kapilarna krvavitev, vendar je običajno bolj nevarna, kar je povezano z anatomičnimi fiziološkimi značilnostmi organov.
Glede na mehanizem dogodka
Glede na vzrok dogodka se razlikujejo tri vrste krvavitev:
Hemoragija na rhexin.- Krvavitev z mehanskimi poškodbami (prelom) stene plovila - najpogostejša vrsta krvavitve.
Hemoragija na diabrozin.- Krvavitev v Arrinek (uničenje, ulceracija, nekroza) vaskularna stena zaradi patološkega procesa. Takšna krvavitev se zgodi, ko vnetni proces, razpadanje tumorja, encimskega peritonitisa itd.
Hemoragija na diapedesin.- krvavitev kršitve prepustnosti žilne stene na mikroskopski ravni. Porast
prepustnost prepustnosti žilne stene se pojavi v primeru bolezni, kot so avitaminoza s hemoragičnim vaskulitisom, kronično odpovedjo ledvic, scarlatine, sepsis itd.
Določena vloga pri razvoju krvavitve je odvisna od pogoja nastalega sistema krvi. Kršitev tvorbe trombo sama po sebi ne vodi do krvavitve, temveč bistveno otežuje situacijo. V primeru poškodb plitve žile se sproži sistem spontane hemostaze, če je stanje nastalega sistema zlomljeno, potem vse, tudi najbolj neznatne poškodbe lahko privede do smrtne krvavitve. Znana bolezen s kršitvijo procesa pretoka krvi - hemofilija.
V zvezi z zunanjim okoljem
Na tej podlagi je vsa krvavitev razdeljena na dve glavni vrsti: na prostem in notranje.
V primerih, ko kri iz rane izhaja, do zunanjega okolja, pravijo na prostemkrvavitev. Takšna krvavitev je očitna, hitro jih je diagnosticirana. Na prostem vključujejo tudi krvavitev z drenažo iz pooperativne rane.
Notranjekličite krvavitev, v kateri kri vstopi v lumen votlih organov, tkanin ali notranjih votlin telesa. Obstajajo izrecne in skrite notranje krvavitve. Notranje očitnokličejo tiste krvavitve, v katerih kri, tudi v spremenjeni obliki, po določenem času, se pojavi čas zunaj, in diagnoza je zato lahko brez kompleksnega pregleda in odkrivanja posebnih simptomov. Na primer, ko krvavitev iz razjede želodca, kri vstopi v svoj lumen, in bruhanje se pojavi, ko se njegova kopičenje pojavi. Kri v želodcu, ko se obrnete klorovodikova kislina Spremeni njegovo barvo in doslednost - obstaja tako imenovana bruhanje tipa "kava GONE". Če krvavitev ni masivna ali razjede, ki se nahajajo v dvanajstniku, kri preide na naravno za črevesno vsebnosti pot in gre skozi anus. V obliki pevke (Melena).Notranja eksplicitna krvavitev vključuje tudi krvavitev iz žolčevega sistema - heemobilia.iz ledvic I. sečila - hematurija.
Za skritanotranje krvavitev kri vstopi v različne votline in zato ni vidna. Izkušnje krvi v trebušni votlini se imenuje heemopedioneum.v prsih - hemothorax.v
perikardija - heemopericardium.v votlini sklepa - hemarttroza.Ko se krvavitev v serozne votline, se plazma fibrin usede v seroznem pokrovu, se tekoča kri zniža in ponavadi ni prepognjena.
Predvideva se diagnostika skritega krvavitve. Hkrati se določijo lokalni in splošni simptomi, uporaba posebnih diagnostičnih metod.
S časom
Do trenutka nastanka krvavitve je lahko primarna in sekundarna.
Videz. primarno.krvavitev je povezana z neposredno škodo plovilu med poškodbami. Takoj ali v prvih urah po poškodbi se manifestira.
Sekundarnoodzračevanje so zgodaj (običajno od nekaj ur do 4-5 dni po poškodbi) in pozno (več kot 4-5 dni po poškodbi).
Obstajata dva glavna vzroka razvoja. zgonusekundarna krvavitev:
Pomikanje iz ligaturne plovila, uvedene pri ustavljanju primarne krvavitve;
Izpust iz plovila grobnice zaradi povečanja tlaka sistema in pospeševanja pretoka krvi ali zaradi zmanjšanja spastičnega zmanjšanja plovila, ki izhaja iz izguba akutne krvi..
Pozensekundarna, Or. aRORROSIVE.odzračevanje so povezane z uničenjem žilne stene kot posledica razvoja na rani infekcijskega procesa. Takšni primeri so eden od najtežjih, saj je bila celotna vaskularna stena spremenjena na tem področju in v vsakem trenutku je ponovitev krvavitve.
S pretokom
Vse krvavitve so lahko ostre ali kronične. Za akutnakrvavitev izteka krvi se pojavi v kratkem času, in kdaj kronično- To se pojavi postopoma, majhne dele, včasih manjšo, periodično sproščanje krvi, opazimo več dni. Kronična krvavitev je lahko z želodcem in dvanajstnika, maligni tumorji, hemoroidi, materine fibromomijo itd.
Glede na resnost izgube krvi
Ocena resnosti izgube krvi je izjemno pomembna, saj natančno določa naravo obtočnih motenj pri bolnikovem organu in nevarnosti krvavitve za bolnikovo življenje. Smrt med krvavitvijo se pojavi zaradi obtočne motnje (akutna kardiovaskularna napaka), kot tudi, kar je veliko manj verjetno zaradi izgube funkcionalnih lastnosti krvi (kisik prenos, ogljikov dioksid, hranila in izmenjujejo izdelke). Dva dejavnika sta ključnega pomena pri razvoju izida krvavitve: volumen in hitrost izgube krvi. Hkratna izguba približno 40% prostornine kroženja krvi (BCC) se šteje za nezdružljivo z življenjem. Ob istem času, obstajajo situacije, kjer, v ozadju kronične ali periodične krvavitve, bolniki izgubijo veliko količino krvi, ostro zmanjšane kazalnike rdeče krvi, in pacient vstane, hodi, in včasih deluje. Tudi vrednost somatske bolezni, na podlagi katerih je krvavitev [prisotnost udarnega (travmatičnega), anemije, izčrpavanja, pomanjkljivosti kardiovaskularnega sistema], kot tudi spolov in starost.
Obstajajo različne klasifikacije resnosti izgube krvi. Primerno je poudariti štiri resnosti izgube krvi:
Enostavna stopnja - izguba do 10% OCC (do 500 ml);
Povprečna stopnja - izguba 10-20% BCC (500-1000 ml);
Huda stopnja - izguba 21-30% BCC (1000-1500 ml);
Masivna izguba krvi je izguba več kot 30% OCC (več kot 1500 ml). Določitev resnosti izgube krvi je izjemno pomembna za reševanje vprašanja izbire taktike zdravljenja.
Spremembe v telesu z akutno izgubo krvi
Kompenzacijski in prilagodljivi mehanizmi
Zaradi izteka krvi iz žilne postelje v bolnikovem telesu se pojavi hipovolemijo - zmanjšanje prostornine kroženja tekočine. V odgovor na to so vključeni nekateri nadomestilo za prilagodljive mehanizme:
Žile;
Pretok tekočine tkiva;
Tahikardija;
Oligurija;
Hiperventilacija;
Periferna arterioloskasm.
Mehanizem žilnih sprememb je povezan z refleksno reakcijo, ki se začne z volumenskim, baro- in kemoreceptorjem plovil. Stimulacija sistema Simpoto-adrenalov ima pomembno vlogo. Draženje voltoreceptorjev srca in velikih plovil vodi do aktiviranja struktur hipotalamusa, nato pa hipofize in nadledvične žleze. Aktivacijska shema sistema Simpoto-adrenalov je predstavljena na sl. 5-1.
Žilmope.
Dunaj je glavni kapacitivni del žilne postelje, 70-75% BCC. Povečanje venečega učinka med izgubo krvi (povečanje žil) nadomesti izgubo do 10-15% BCC. Hkrati pa vensko povračilo srcu praktično ne trpi.
Pritok tkivne tekočine
Zaradi hipovolemije, kot tudi zaradi naknadnega simptoma majhnih srčnih emisij in krčev, arteriole zmanjšuje hidrostatski tlak v kapilarjih, ki vodi do medcelične tekočine v njih. Takšen mehanizem v prvih 5 minutah med krvavilom lahko zagotovimo dotok v plovilih do 10-15% BCC. Tako se hemodulacija razvija, po kratkem hemokoncentraciji. Glavni kazalniki stopnje hemodillacije so specifična teža krvi, hematokrita, raven hemoglobina in število eritrocitov. To so ti kazalniki, ki se uporabljajo v kliniki pri ocenjevanju obsega in resnosti izgube krvi.
AutogeModiation, ki se razvija v akutni izgubi krvi, zagotavlja naslednje učinke:
Kompenzira hipovolemijo;
Izboljšuje reološke lastnosti krvi;
Spodbuja izpiranje iz depoja eritrocitov in obnavlja zmogljivost kisika krvi.
Fiziološki skladišče organizma vključuje netrovne kapilare (90% vseh kapilarov), večinoma kapilarna mreža skeletnih mišic, pa tudi jetra (deponirana na 20% BCC) in vranice (do 16% BCC).
Z akutno izgubo krvi, lahko transapilno gibanje tekočine doseže polovico ali tretjino prostornine zunajcelične tekočine, t.j. 4-7 litrov V sestavi medcelične tekočine se razlikuje od krvi
Sl. 5-1.Shema stimulacija simpatija-nadledvičnega sistema. OPS - splošna periferna odpornost; WOS - Srce vpliva; IOC - minutni krvni obtok; Olje - volumen kroženja plazme; OCE - volumen kroženja rdečih krvnih celic
Tabela 5-1.Pogoji nadomestila za izgubo krvi
odsotnost enotnih elementov in nizke vsebnosti beljakovin. Zato se kljub hitremu dopolnitvi OCC-a njegova kvalitativna sestava zmanjša postopoma, ki je predstavljena v tabeli. 5-1.
Tahikardija
Razvoj hipovolemije vodi do zmanjšanja venskega dotoka v srce in v skladu s tem, srčnim izhodom. Razvoj tahikardije, povezan z vplivom sistema sočutja adrenalov, določen čas vam omogoča, da ohranite minutni srčni volumen na normalni ravni.
Oligurija
V hipovolemiji se stimulira izločanja antidiuretične hormonske hipofize in aldosterona. To vodi do povečanja reabsorpcije vode, zamude pri natriju in klorovih ionih, razvoj Oligurije.
Hiperventilacijo
Prvič, prilagodljiva hiperventilacija je namenjena povečanju sesalnega ukrepanja prsni koš in kompenzacijsko povečanje dotoka krvi v srce. Nato je njegov razvoj v mnogih pogledih zaradi presnovnih sprememb v organih in tkivih ter motnje kislinsko-alkalskega ravnovesja.
Periferna arterioloskasm.
Spazme perifernih arterij je prehodna faza med kompenzacijskimi in patološkimi reakcijami v izgubi krvi, najpomembnejši mehanizem za vzdrževanje sistemskega krvnega tlaka in oskrbe s krvjo zavoro
ha, srca in pljuča. V primerih, ko so določeni kompenzacijski mehanizmi zadostni za vzdrževanje običajnega BCC in krvavitve, se stanje vseh organov in sistemov postopoma normalizira. Če količina izgube krvi presega kompenzacijsko zmogljivost telesa, se pojavi kompleks patoloških motenj.
Spremembe v obtočnem sistemu
Centralizacija cirkulacije
Izguba akutne krvi vodi do hipovolemije, ki zmanjšuje venski vrnitev in zmanjšanje srčnega izhoda. V prihodnje je povečanje vena in perifernega arteriolosma, ki je povezano z vplivom sistema za sočutje-nadledvičke, nastane α-adrenergična stimulacija. Zato se v večji meri zožijo arteriole kože, trebušne votline in ledvic, kjer je število α-adrenoreceptorjev veliko. Nasprotno, koronarne in možganske plovila, revne s temi receptorji, vazokonstrikcije praktično niso izpostavljene. Tako se centralizacija merila razvija.
Centralizacija krvnega obtoka je zaščitni mehanizemPodpora pri izgubi krvi in \u200b\u200bhipovolemijo sistemsko hemodinamiko in
bolj optimalno pretok krvi v možganih, pljučih in srcu, da se zagotovi preživetje telesa. Vendar pa z dolgim \u200b\u200bobstojem take situacije povečanje periferne vaskularne odpornosti vodi do nadaljnjega zmanjšanja srčnega izhoda, kršitve reoloških lastnosti krvi, njene sekvestracije in napredovanje hipovolemije. To je tvorba začaranega hipovolemičnega kroga (Sl. 5-2).
Sl. 5-2.Začakan hipovolemični krog (z A.P. ZILBERA, 1984)
Decentralizacija krvnega obtoka
Centralizacija krvnega obtoka spremlja izrazito zmanjšanje pretoka krvi v jetrih, ledvicah in podkožnem tkivu, ki vodi do okvare organov in oslabljenega presnove. V tkivih, katerih perfuzija se bistveno zmanjša, vsebnost histamina, mlečne kisline raste, razvija acidoza, ki prispeva k širitvi kapilarov in sekvestracije v njih 10% BCC in še več. Torej decentralizacija nadomešča centralizacijo krvnega obtoka in vodi do izgube učinkovitega OCC, neobvladljivega arterijska hipotenzija In smrt.
Najpomembnejša povezava v razvoju hipovolemije je kršitev mikrocirkulacije in reoloških lastnosti krvi.
Kršitev reoloških lastnosti krvi
Periferni pretok krvi ni odvisen samo od perfuzije krvnega tlaka, BCC in tona plovil. Pomembna vloga pripada reološkim lastnostim krvi in, najprej njegova viskoznost.
Zmanjševanje pred- in posturbs bistveno zmanjšuje krvni obtok s kapilari, ki ustvarja pogoje za združevanje rdečih krvnih celic, krvi-boge in razvoj tako imenovanih "sladkih" oblikovanih elementov. Posledica tega je, da se viskoznost krvi poveča. Pri povečanju acidoze, zaradi hipoksije tkiv, se predhodno gledanje sfincters odpira, medtem ko so postkaze še vedno zaprte. Pod temi pogoji priliv krvi na kapilare povzroči povečanje tlaka znotraj pyllarja, pri donosu tekočine v intersticijski prostor in ustvarjanje lokalne hemokoncentracije, ki še dodatno povečuje viskoznost krvi. Tako hemokoncentracija, krvna staza, acidoza in hipoksija prispevajo k oblikovanju intravaskularnim enotam enotnih elementov - "sladki" eritrociti in trombociti, ki povzročajo blokado kapilarov in jih izklopi iz krvnega pretoka. Poleg progresivnega tkiva hipoksije vodi do posebnega sekvestracije krvi (tako imenovana posredna izguba krvi), ki nadalje zmanjšuje BCC.
Presnovne spremembe
Bolezni sistemske hemodinamike, mikrocirkulacije in reoloških lastnosti krvi vodijo do znatnega poslabšanja perfuzije tkiv, zmanjšanje dobave na kisikovo tkivo, hipoksijo. Obstaja sprememba narave presnove od aerobskega do anaerobnega. Manj piruvata je vključen v cikel KREBS in
dIT v laktatu, ki, skupaj s hipoksijo, vodi k razvoju tkivnega acidoze. Kidos, nato pa krši mikrocirkulacijo in na splošno funkcije glavnih organov in sistemov. Poleg tega se sistem kinine predvaja določeno vlogo, ki jo aktivirajo proteolitični encimi, ki padejo v krvi v hipoksiji trebušne slinavke, črevesja in ledvic.
Spremembe organov
Bolezni mikrocirkulacije in presnove vodijo k razvoju patoloških procesov v vseh organih, najpomembnejše spremembe v srcu, pljučih, jeter in ledvicah so najpomembnejše.
Srce opazimo zmanjšanje pogodbene dejavnosti miokarda, zmanjšanje srčne proizvodnje.
V pljučih prikazanih sprememb v presnovi in \u200b\u200bmikrocirkulaciji, razvoj progresivnega intersticijskega edema in oblikovanja zaradi vpliva prepustnosti pljučne kapilarne membrane tako imenovane "šok svetlobe" je.
V ledvicah je opaziti preferencialno zmanjšanje kortikalnega pretoka krvi, ki vodi do padca glomerularnega tlaka in zmanjšajo ali prenehajo glomerularno filtracijo, tj. Oligo ali Annuria se pojavi. To lahko povzroči razvoj akutne odpovedi ledvic.
V jetrih izguba krvi povzroči zmanjšanje pretoka krvi, zlasti arterij, se pojavi razvoj centralne nekroze. Zaradi kršitve funkcij jeter se aktivnost transaminaze poveča, količina protrombina in albumina se zmanjša, včasih se pojavi zlatenica.
Diagnoza krvavitve
Da bi razkrili krvavitev bolnika, je treba poznati svoje lokalne in splošne simptome, uporabiti posebne diagnostične metode.
Lokalni simptomi
Z na prostem krvavitvami je enostavno diagnosticirati. To je skoraj vedno mogoče identificirati svoj značaj (arterija, venski, kapilar) in ustrezno, s številom pretoka krvi, določiti
volumen izgube krvi. Več bolj zapletenih za diagnozo notranje izrecne krvavitve, ko kri v enem ali drugem pade v zunanje okolje, ni takoj, ampak po določenem času. V primeru svetlobne krvavitve se opazijo herojenje ali poudarjanje ust in nosu penjenja krvi. V primeru krvavitve iz požiralnika in želodca ima bruhanje kri ali z vrsto "kavnih razlogov". Krvavitev iz želodca, dvanajstnika in žolčevega trakta je lahko v obliki stola v obliki katrana - melena,in iz debelega ali rektuma - v obliki maline, češnje, škrlatne krvi v blatu. Alay Urine Slikarstvo (Haimaturija)označuje krvavitev iz ledvic. Opozoriti je treba, da z notranjim izrecnim krvavitvijo izvolitev krvi postane očitno nemudoma, ampak nekoliko kasneje, kar je potrebno uporabiti skupne simptome in uporabo posebnih diagnostičnih metod.
Najbolj zapletena diagnoza notranjih skritih krvavitev. Lokalni simptomi lahko razdelimo na dve skupini:
Odkrivanje pretoka krvi;
Spremenite funkcije poškodovanih organov.
Zaznavanje znakov krvi, ki tečejo na različne načine, odvisno od lokalizacije krvavitvenega vira. Ko krvavitev v plevralno votlino (Haemotorax)obnovitev zvoka tolkanja nad ustrezno površino prsnega koša, sprostitev dihanja, gibanje mediastinuma, kot tudi pojavov odpoved na dihanju. Ko krvavitev v trebušno votlino (heemopesitoneum)- napihnjenost, oslabitev peristaltike, lullness tolkalnega zvoka v samostojnih mestih sprednje trebušne stene, in včasih simptomi draženja peritoneuma. Krvavitev (hamartroza)manifestira se s povečanjem spoja v obsegu, ostrih bolečinah, kršitvi funkcij. V primeru krvavitev in hematome je otekanje in izraženo bolečine.
V nekaterih primerih spremembe v funkcijah organov, ki izhajajo iz krvavitve, in ne same izgube krvi - razlog za poslabšanje države in celo smrti bolnikov. To velja, na primer, krvavitev v perikardia votlino. Srčni tamponada se pojavi, kar vodi do močnega zmanjšanja srčnega izhoda in srčnega zastoja, čeprav je količina izgube krvi majhna. Telo je zelo težko za telo v krvavitvi v možganih, podudarju in intracerebralnih hematomah. Izguba krvi je tu zanemarljiva, vsi simptomi pa so povezani z nevrološkimi motnjami. Torej, krvavitev v bazenu srednjega možganov
običajno vodi do nadzorovane hemipareze, kršitve govora, znake škode na kraljevih živcih itd.
Diagnosticiranje krvavitev, zlasti notranje, večja vrednost so posebne diagnostične metode.
Posebne diagnostične metode
Med posebnimi raziskovalnimi metodami za diagnozo krvavitve so najpomembnejše:
Diagnostična punkcija;
Endoscopija;
Angiografija;
Ultrazvok, rentgenski pregled, CT, magnetna resonančna tomografija (MRI).
Opozoriti je treba, da je treba uporabiti v primerih, ko diagnoza krvavitve ni jasna ali je treba pojasniti; To lahko vpliva na taktiko zdravljenja. Če je diagnoza jasna in taktika je nedvoumna, morate začeti zagotavljati pomoč bolniku.
Diagnostične punkcije nanesite pod številne skrite notranje krvavitve. Puntracija. plevralna votlina - v sumljivi hemotoraku, punkciji sklepa - z sumom hemartroze, punkcijo trebušne votline (ali laparocents) - z osumljenim hemoperitoneumom, lumbalni punkcijo - za diagnozo intrakranialnih krvavitev in hematome, punkcijo zadnje osi vagine - \\ t Ko je osumljen vrzel jajčnikov ali royalija Cyste cevi za ektopično nosečnost. Pnias se uporabljajo za diagnosticiranje hematome v mehkih tkivih, ki izvajajo iglo z brizgo. Po uvedbi igle v ustrezno votlino, se bat brizge zategni. Videz v krvni brizgi potrjuje diagnozo krvavitve. V Hemoperpetoneum, namesto punkcije, igla uporablja uvedbo tanke drenažne cevi skozi Trocar (LaparocentsIs), ki zmanjšuje verjetnost škode na notranjih organov,
Endoskopske metode so glavni diagnosticiranje notranje krvavitve. Ko krvavitev v lumen prebavila Opravlja ga esophagogastroduodenoskopija ali kolonoskopija, s hematurijo - cistoskopijo, s hemarttrozo - artroskopijo, krvavitev v trebuh ali prsi - Opeljena torakoskopija.
Angiografija- precej zapletena študija. Uporablja se v primeru neobčutljive izgube krvi, nejasne lokalizacije in značaja
poškodbe plovila. Torej, med retroperitonskima hematoma je mogoče izvesti aortografijo. Obstajajo številne krvavitve, diagnosticiranje, ki je brez angiografije zelo težko (na primer krvavitev iz anevrizma arterij želodčne stene ali dvanajstnika v svojem lumnu).
Ultrazvok, rentgenski pregled, CT, MRI. Vse te metode omogočajo določitev lokalizacije krvavitve, količine izgube krvi. Tako se lahko med hemotorakom diagnozo postavimo na pregledno radiografijo, s hemoperitoneum - po ultrazvodu trebušne votline, hematome in krvavitve v lobani votlini so dobro diagnosticirani z eholokacijo, CT, MRI.
Splošni simptomi
Vrednost določanja skupnih simptomov med krvavitvijo je zelo visoka. Prvič, potrebno je diagnozo notranje krvavitve, ko bolnikovo stanje trpi, in razlog je nejasen. Drugič, identifikacija skupnih simptomov je potrebna za oceno resnosti (obseg) izgube krvi, kar je izjemno pomembno za določanje taktike in narave zdravljenja.
Klasični znaki krvavitve:
Bledo mokro pokrov kože;
Tahikardija;
Zmanjšan krvni tlak.
Seveda je resnost simptomov odvisna od količine izgube krvi. S podrobnejšo študijo lahko klinična slika keratinga predstavljajo na naslednji način.
Pritožbe bolnikov:
Šibkost;
Omotica, še posebej, ko je glava dvignjena;
"Temna v očeh", "leti" pred vašimi očmi;
Občutek pomanjkanja zraka;
Anksioznost;
Slabost.
Objektivni podatki o študiji:
Bledo kože, hladni znoj, akrilikat;
Hipodinamin;
Inhibicija in druge motnje zavesti;
Tahikardija, impulz z navojem;
Zmanjšanje krvnega tlaka;
Dispneja;
Zmanjšana diureze.
Laboratorijski kazalniki
Študija laboratorijskih podatkov med krvavitvijo je pomembna zaradi potrebe po diagnozi, ki določa prostornino izgube krvi, kot tudi za nadzor dinamike bolnikovega stanja (ostaja krvavitev ostaja ali se nadaljuje).
Naslednji kazalniki:
Število eritrocitov. Norma 4-5x10 12 / l.
Hematokritis - razmerje med volumen enotnih elementov do nosilca polno krvi. Običajno 44-47%.
Specifična kri. V praktični medicini se redko odloča. Norma 1057-1060.
Pri krvavitvi se vrednost teh kazalnikov zmanjša.
Od drugih laboratorijskih kazalnikov je treba opozoriti na pomen določanja količine retikulocitov v kronični krvni obtok. Za oceno stanja nastalega sistema, zlasti z masivno izgubo krvi, je treba izvesti koagulogram.
Ocena količine izgube krvi
Komponente BCC in njegova distribucija v telesu
Poleg neposredne diagnostike krvavitve je pomembno določiti količino izgube krvi. To je ta kazalnik, ki določa resnost stanja bolnika in taktike zdravljenja.
Po njegovih sestavnih delih je BCC vse enotne elemente in plazma. Njihovo razmerje in distribucijo v žilni postelji je zastopana na sl. 5-3.
Metode za določanje BCC
Za določitev izvirnika OCC ima določena oseba številne metode, predstavljene v tabeli. 5-2 in 5-3. V povprečju je OCC 5-6 litrov.
Sl. 5-3.Komponente BCC in njegova distribucija v žilni postelji
Tabela 5-2.Metode za določanje BCC zdravi ljudje
Če želite natančno določiti BCC Barve (Evans Syntank) ali metoda radioizotopa Z uporabo I 131 in I 132, in določiti maso rdečih krvnih celic - SG 51 in SG 52. Vendar pa se v kliniki te metode uporabljajo izjemno redko, ki je povezana s časovnim primanjkljajem za preiskavo bolnika.
Načinov za določitev obsega izgube krvi
Obstajajo neposredne metode za ocenjevanje izgube krvi:
Na neposrednem številu krvi na krvavi na prostem;
Po masi gardernega materiala (med delovanjem). Te metode so netočne in manjše informativne. veliko
trenutno določa relativni kazalnik - stopnja izgube BCC pri tem pacientu.
Tabela 5-3.Opredelitev OCC pri zdravih ljudeh Moore (v ml)
Klinika je sprejela oceno obsega izgube krvi v glavnih laboratorijskih kazalnikih (tabela 5-4).
Poleg tega se uporablja ocena resnosti izgube krvi v indeksu šoka algreva (razmerje srčnega utripa [srčni utrip] do oglasa), ki je normalno enaka 0,5, in ko se izguba v krvi poveča (sl. 5 -4).
Ocenjuje se, da določi pomanjkljivost BCC pri merjenju centralnega venskega tlaka (CVD). Običajno je 5-15 cm voda., Njegovo zmanjšanje je značilno za izgubo krvi več kot 15-20% BCC. Številni kliniki uporabljajo tako imenovani poliglyukin test, da se določi količina izgube krvi: intravensko
Tabela 5-4.Določanje stopnje izgube krvi v specifični masi krvi, vsebnost hemoglobina in hematokrita
Sl. 5-4.Indeks šoka v Allhoverju. Srčni utrip - srčna frekvenca
dektorat je uveden 200 ml dekstrana (Stra. Massa.massa 50.000-70,000) in izmerila CLAS. Če se nizko FLVD poveča na tem ozadju - izguba krvi je zmerna, če se povečanje ne pojavi - masivno.
Skladnost klinični simptomi. različne stopnje Krvavice so predstavljene v tabeli. 5-5. Klinična ocena resnosti izgube krvi je še vedno najpogosteje uporabljena metoda.
Tabela 5-5.Klinični simptomi z različnimi stopnjami izgube krvi
Koncept hemoragičnega šoka
Hemoragičen šok je ena od vrst hipovolemičnega udara (glej poglavje 8). Klinična slika šoka je lahko pri izgubi krvi 20-30% BCC in v veliki meri odvisna od začetnega stanja bolnika.
Hude tri faze hemoragičnega šoka:
Stopite stopnjo - kompenzirani reverzibilni šok;
Faza II - dekompenziran reverzibilni šok;
III Faza - nepovraten šok.
Nadomestilo reverzibilen šok - Obseg izgube krvi, ki se dobro napolnjujejo s kompenzacijskimi in prilagodljivimi zmogljivostmi bolnikovega telesa.
Dekompenzirano reverzibilno šok pojavi se z globljimi motnjami krvnega obtoka, krči arteriole ne more več podpirati centralne hemodinamike, normalnega tlaka krvnega tlaka. V prihodnje, zaradi kopičenja metabolitov v tkivih, se pojavi pareza kapilarnega kanala, decentralizacija pretoka krvi.
Nepovratno hemoragično šok. zanj je značilna dolga (več kot 12 ur) neizkoriščena arterijska hipotenzija, neučinkovitost transfuzijske terapije, razvoj pomanjkanja poliorgana.
Kirurška taktika pri krvavitvi
Krvavitev je obvezen znak katere koli rane, ki v eni stopnji ali druga resnost spremlja vsako kirursko intervencijo in manipulacijo. Krvavitev je država, zdaj, v dani minuti, pacientovo življenje nevarna in zahteva hitre ukrepe, namenjene ustavljanju.
Kirurg je predstavljen s tremi glavnimi nalogami:
V najkrajšem možnem času vsaj začasno prekine krvavitev, ustavi izgubo bolezni krvi in \u200b\u200bs tem odpravite nevarnost njegovega življenja;
Doseči zanesljive krvavitvene ustavitve z minimalnimi izgubami za funkcije različnih organov in sistemov organizmov;
Odstranite v kršitvah, ki izhajajo iz izgube krvi.
Šele potem, ko se je krvavitev ustavila, si lahko razmislite, razložiti, dodati pacienta, zbiranje koncepta, pokličite svetovalca itd. Do neke mere kirurške tožbe v krvi
pretok se lahko primerja z izločitvijo lukenj na plovilu: Morate ga hitro pokriti z nečim hitro, da bi odpravili vodo, tako da voda ne pride v notranjost, in popolno popravilo časa ladje dopušča. To ne pomeni, da se krvavitev lahko začasno prekine, nato pa ne hitite nikjer, ne, takoj, ko lahko uporabite ustrezen način za ustavitev krvavitve, ki izpolnjuje zahtevo druge naloge (zanesljivost in varnost funkcij), vas to mora storiti.
Hitro je. zanesljive načine Ustavite krvavitev. Na primer, krvavitev iz rane zgornja okončina - kaj storiti? Vezala je ramenska arterija - krvavitev, samo in zanesljivo. Hkrati pa vam prikrajšan za oskrbo krvi celotnemu delu, ishemiji in skoraj vedno - gangrena, ki zahteva njeno amputacijo. Zato se ta metoda ne uporablja. Pri zagotavljanju zanesljivosti ni mogoče zanemariti s kršitvami organov organov. Rane lahko razkrijete, skrbno izvedete revizijo, označite poškodovane arterijske vejice in jo raztrgajte. V tem primeru bo ud, ki bo ostal sposoben in se bo krvavitev ustavila. V primeru škode na velikem glavnem plovilu lahko uporabite žilne šive (šivajte napako plovila, ne da bi zapirali svoj lumen) in ohranite pretok krvi v organu.
Vendar pa tudi po prenehanju krvavitve, je nemogoče govoriti o popolnem okrevanju bolnika. Izguba krvi in \u200b\u200banemijo, ki izhaja iz njega, lahko privede do dekompenzacije funkcij kardiovaskularnega sistema, pomanjkanja poliorgana, zato je potrebno povračilo izgube krvi in \u200b\u200bnadomestiti motene funkcije organov.
Vse metode ustavljanja krvavitve so razdeljene na dve skupini: začasnoin končno.Začasne metode so namenjene reševanju prve naloge, končno - rešiti drugo nalogo. Včasih se najprej uporabijo časovne metode, nato pa končno. Če je mogoče, se končne metode nemudoma uporabljajo brez začasnega začasnega, kar je zagotovo optimalno. Odvisno od kraja pomoči (na ulici, v bolnišnici ali operacijski sobi), bolnišnično opremo, kvalifikacije kirurga in, seveda, dejstvo, da je krvavitev.
Preden razstaviti metode začasnega in končnega prenehanja krvavitve, morate paziti na spontani sistem hemostaza.
Spontani sistem hemostaza
V telesu je sistem spontane hemostaze, ki mu v številnih primerih mu omogoča neodvisno, brez pomoči, spopasti s krvavitvijo. Pogosto obstajajo majhne krvavitve, ki včasih preprosto ne posvečajo pozornosti. Vsaka manjša poškodba (poškodba, obraba, praska, krvni tlak za analizo, injekcijo itd.) Povzroča poškodbe majhnih plovil, in če ni bila za spontani sistem hemostaza, lahko taka škoda pripelje do smrti žrtve.
Hemostasis se izvaja zaradi treh glavnih mehanizmov.
1. Reakcija plovil.
2. Aktiviranje trombocitov (mobilnega mehanizma).
3. Združevanje krvnega sistema (plazemski mehanizem).
Reakcija plovila
V primeru škode na plovilu se pojavi vazokonstrikcija - povečanje tona poškodovanega plovila. To je posledica zmanjšanja gladkih mišičnih celic žilne stene. Poleg tega, ko je poškodovana na endotelij, njegove vnetne ali alergijske spremembe v steni plovila izhaja iz starejših območij, je prepustnost stene plovila motena. To zmanjšuje hidrofobne lastnosti notranje plasti žilne stene, ki običajno ovirajo intravaskularni premaz in spodbuja hitro pridelavo kup.
Pomembna točka pri zagotavljanju hemostaze je stanje hemodinamike. Sprememba sistemske hemodinamike zaradi velike izgube krvi se pojavi zaradi vazokonstrikcij, kršitev reoloških lastnosti krvi, zmanjšan krvni tlak. Vse to vodi do zmanjšanja stopnje pretoka krvi in \u200b\u200bizboljša pogoje za trombozo plovila. Poleg tega je poškodba vaskularne stene, ki sproži naslednja dva mehanizma - celična in plazma.
Aktiviranje trombocitov (celični mehanizem hemostaze)
Celični mehanizem spontane hemostaze je pretežno biofizikalni proces, na podlagi katerih je osnova fenomena z električno energijo v žilni steni in učinek sproščenih biološko aktivnih snovi.
V celičnem mehanizmu hemostaze se izolirajo tri faze:
Adhezija trombocitov;
Agregacija trombocitov;
Tvorba trombocitne ure.
Adhezijska trombocita
Adhezija trombocitov - lepljenje, pritrditev trombocitov na vaskularno steno v območju poškodb intima, povezana s spremembo električnega potenciala na področju poškodb in izpostavljenosti kolagena. Poleg kolagena, v procesu adhezije trombocitov, je Glikoproteis IB vključen, faktor Willebrand, kalcijevih ionov in drugi dejavniki (tromboopondin, fibronektin).
Adhezija trombocitov na goli kolagen žilne stene se pojavi v nekaj sekundah in jo spremlja sproščanje biološko aktivnih snovi, ki prispevajo k razvoju naslednje faze - agregacijo trombocitov.
Združevanje trombocitov
Agregacija trombocitov poteka nekaj minut. V tej fazi se razlikujejo začetna, sekundarna faza agregacija in faza oblikovanja equasoides.
Začetno združevanje. Agregacija se sproži biološko aktivne snovi: adenozin difosfat, epinimifrin, trombin. Mehanizem združevanja: CA 2+ - odvisen transmembranski glikoprotein IIb-IIIa je fibrinogen receptor (plazemski faktor I) - veže na fibrinogen.
Sekundarna agregacija. Ker so trombociti pritrjeni na podrazdelno vezno tkivo, se njihova aktivacija pojavi, pridobijo sferično obliko, oblikujejo metabolite arachidonske kisline in izločajo serotonin, ki omejuje pretok krvi v poškodovano območje.
EkoSanoid tvorba. Arahidonska kislina, ki se sprosti iz fosfolipidov s trombocitom, pretvori s ciklooksigenazo v nestabilne ciklične endorke (prostaglandins G2 in H 2). ThromboxanextionTase pretvori prostaglandin H 2 v Thromboxane A 2, ki spodbuja nadaljnje sproščanje brezbrižnosti adenozina, kar povečuje agregacijo trombocitov.
Tvorba trombocitov
V interakciji agregiranih trombocitov s trombinom in fibrin se pojavi tvorba trombocitne ure, ki ustvarja površino za sestavljanje kompleksa koagulacijskih beljakovin.
Združevanje krvnega sistema (plazemski mehanizem)
Delovanje tekočega krvnega sistema temelji na klasični encimatski teoriji A.A. Schmidt (1861).
Dejavniki nastalega sistema
V skladu s sodobno shemo, krvi struženje zagotavlja trinajst dejavnikov nastalega sistema (tabela 5-6). Za izključitvijo CA 2+ ionov, VIII faktor, tromboplastin in trombocitov dejavnikov, so vsi sintetizirani v jetrih.
Mehanizem koagulacije krvi
Proces selitve je sestavljen iz treh faz.
Prva faza- tvorba krvi in \u200b\u200btkivnega tromboplastina (traja 3-5 minut, obenem pa 2-5 S). Druga faza- Prehod Prombrin v trombin. Tretja faza- tvorba fibrin.
Postopek pretoka krvi se pojavi kot posledica stika s površino tujca - poškodovana plovila. V prvi fazi - faza nastajanja tromboplastina se pojavi dve vzporedni reakciji: tvorba krvnega tromboplastina (notranji sistem hemostaza) in tkivni tromboplastin ( zunanji sistem Hemostasis) (Sl. 5-5).
Prehod protrombina v trombin (druga faza hladilnika) se pojavi pod vplivom krvi in \u200b\u200bTombralastin.
Tretja faza - tvorba fibrin se pojavi v treh fazah: najprej kot posledica encimskega procesa iz fibrinogena, je PROFIBR tvorjen, nato po dekoltage fibrinolastinov A in B - fibrin-monomer, molekule, ki so v Prisotnost IOV CA 2+ je podvržena polimerizaciji. Ta faza je zaključena s sodelovanjem XIII plazemskega faktorja in trombina. Celoten proces se konča z umikom oblikovanega kup. Vendar pa bi prisotnost samo takšnega sistema postala nevarni videz notranjega
Tabela 5-6.Dejavniki nastalega sistema
rIOCUdious krvi obračanja. Da bi to preprečili, obstaja več mehanizmov:
V običajni državi so vsi dejavniki nastalega sistema v neaktivnem stanju, je potrebna aktivacija Hagemana faktorja (XII) za začetek postopka;
Sl. 5-5.Mehanizem koagulacije krvi
Poleg proslagulantov obstajajo inhibitorji procesa hemostaza; Univerzalni inhibitor, ki vpliva na vse faze dokončanega - heparin natrijev, ki ga sintetizirajo debele celice, predvsem v jetrih;
Fibrinolitični sistem je del protikorantarnega sistema, zagotavlja lizo oblikovanega števila fibrin.
Ravnovesje naštetih sistemov vodi do dejstva, da v normanju krva mirno teče na plovila in intravaskularni trombom, ki se praktično ne pojavi, čeprav je nastajanje tribijevega fibrin nenehno.
Ko krvavitev poškodbe poškodbe, trombocitarni nered, ki "sedi" fibrin, hitro nastane
kaj vodi do dovolj zanesljivega hemostaste. Tako je krvavitev iz majhnih plovil precej hitro. Če telo ne samostojno spopade s krvavitvijo, se zateka k umetne metode ustavitve.
Metode začasnega ustavitve krvavitve
Načini začasnega ustavitve krvavitve so mehanski. Nanesite najdaljši položaj upogibanja ali povišanega upogibanja, povoj zavisanja, arterij, stisnjenih prstov, uvedba pasu, rane tamponade, uvedba sponke na krvavitvi, začasno ranžiranje.
Metoda je učinkovita pri krvavitvi iz stegna plovil (največja upogibanje kolka), noge in noge (največja upogibanje kolena), ščetke in podlakti (največja upogibanje komolce) (Sl. 5-6).
Indikacije
Največja upogibanje udov se uporablja v arterijski krvavitvi, pa tudi z masivnimi krvavitvijo iz RM udov. Metoda je manj zanesljiva kot uporaba hemostatskega pasu (glej spodaj), vendar hkrati manj travme. Največja upogibanje v komolcu se pogosto uporablja za ustavitev krvavitve po punkciji komolca (intravenska infuzija, krvni tlak za raziskave).
Sl. 5-6.Največja upogibanje udov
Povišani položaj okončine
Metoda je izjemno preprosta - je treba dvigniti poškodovani ud. Uporablja se v venski ali kapilarni krvavitvi, zlasti iz ran spodnjih okončin.
Raziskovalno pričevanje
Vlačilski povoj se uporablja z zmerno krvavitvijo iz majhnih plovil, venski ali kapilarne krvavitve. Navedena metoda je metoda izbire pri krvavitvi iz krčne razširjene žile spodnjih okončin. Bulling povoj se lahko naloži na rano, da se prepreči krvavitev v zgodnjih pooperativno obdobje (Po flebektomiji, sektorska resekcija dojk, mastektomija itd.). Če želite uporabiti to preprosto metodo, je potrebno le oblačen material.
Technics.
Obstaja več sterilnih prtičkov na rani (valj je včasih oblikovan od zgoraj) in tesen povoj. Pred nanosom oblačenja za ud, je potrebno dati povišan položaj. Povoj je treba nanesti od periferije do središča.
Arterije, odporne na prst
To je precej preprosta metoda, ki ne zahteva pomožnih predmetov. Njena glavna prednost je najbolj hitra izvedba, slabost - učinkovitost le za 10-15 minut, t.j. kratkoročno.
Indikacije
Navedba na arterij, ki pritisnega prsta je arterijska ali masivna krvavitev iz ustreznega arterialnega bazena. Metoda je pomembna v izrednih razmerah, za pripravo na uporabo druge metode hemostaze, na primer, uvedba pasu.
Točke stiskalnih plovil
V zavihku. 5-7 so imena glavnih arterij, zunanja merila točk njihovega pritisnega in kostnega poudarka, na katero so pritisnjene arterije.
Na sl. 5-7 predstavlja glavne točke stiskanja glavnih arterij, ki ležijo najbolj površno, in pod njimi - kost, ki omogoča natančen tlak prsta, je precej enostavno prekrivati \u200b\u200bočistek arterij.
S pritiskom na krvavitveno posodo v rani
Nekateri dvorski je stiskano plovilo v rani. Ta sprejem kirurgov se pogosto uporablja v pojavu krvavitve v času delovanja. Kraj poškodb plovila ali plovila je proksimalen z enim ali več prsti, krvavitev se zaključi, rana izsuši in izbere najbolj ustrezno končno metodo ustavljanja krvavitev.
Tabela 5-7.Glavne točke prstov stisnjenih arterij
Prekrivanje zhgut.
Uvedba pasu je zelo zanesljiv način za začasno ustavitev krvavitve. Standardni pas je gumijasti trak 1,5 m dolga z verigo in kvačkanje na koncih.
Sl.5-7.Glavne točke stiskanja glavnih arterij
Indikacije
Običajno se metoda uporablja pri krvavitvi iz ran udov (sl. 5-8 A), čeprav je mogoče uvesti snop v dimljah in aksilarni regijah, kot tudi na vratu (hkrati, vaskular- živčni snop na neokrnjeni strani je zaščiten z avtobusom, sl. 5-8 B).
Glavne indikacije za uvedbo pasu:
Arterijska krvavitev iz RM okončin;
Vse masivne krvavitve iz RM okončin.
Posebnost te metode je popolna ukinitev pretoka krvi, ki je distalna kot snop. To zagotavlja zanesljivost ustavitve krvavitve, hkrati pa povzroča znatno ishemijo tkiva. Poleg tega lahko pas pritiskajo živce in drugo izobraževanje.
Sl. 5-8.Uvedba pasu: a - na stegnu, B - na vratu
Splošna pravila za uvedbo kabla
Pravila za uvedbo kabla.
1. Pred uporabo pasu, dvignite ud.
2. Okvir naloži proksimalno kot rano in čim bližje.
3. Pod pasom je potrebno dati tkanine (oblačila).
4. Ko vdelate pas, je 2-3 krogov, enakomerno raztezajo, in ogledi ni treba uporabiti enega na drugem.
5. Po prekrivanju pasu je treba določiti točen čas njegovega prekrivanja (običajno list papirja z ustreznim vnosom) je na pasu).
6. Del telesa, kjer je uvedena snop, bi morala biti na voljo za pregled.
7. Žrtve s pasom se prevažajo in servisirajo na prvem mestu.
Merila pravilno uvedena snop:
Ustavite krvavitev;
Prenehanje perifernih pulz;
Bledo in hladno okončino.
Zelo pomembno je, da se snop ne more hraniti več kot 2 uri spodnje okončine In 1,5 ure na vrhu. V nasprotnem primeru je nekroza udov možna zaradi svoje dolgoročne ishemije. Če potrebujete dolgoročni prevoz žrtve, se pas raztopijo za približno 10-15 minut, ki nadomešča to metodo z drugo začasno metodo ustavljanja krvavitve (pritisnjen prst). Morate ustreliti pasu, ki jo postopoma sprostite s predhodnim dajanjem zdravila proti bolečinam.
Tamponadne rane
Metoda je prikazana v zmerni krvavitvi iz majhnih plovil, kapilarne in venske krvavitve v prisotnosti votline rane. Ta metoda se pogosto uporablja med operacijo: votlina rane tesno napolni tampon in pusti nekaj časa. V tem primeru se krvavitev prekine, nato pa uporabite ustreznejšo metodo.
Vpenjanje na krvavitvi
Metoda se prikaže, ko ustavite krvavitev med operacijo. Kirurg nalaga krvavito plovilo poseben krvni tlak (Bilro objemka), krvavitve se ustavi. Končna metoda se nato uporabi, najpogosteje - obleko plovila. Metoda je zelo preprosta, učinkovita in zanesljiva, zato je bila zelo razširjena. Ko vdelate posnetek, je treba zapomniti, da je to potrebno izredno nežno, sicer pa se lahko prtljažnik ali živce udari v posnetek, razen poškodovanega.
Začasno ranžiranje
Uporaba metode je potrebna, ko je poškodovana zaradi velikih mainstore plovil, predvsem arterij, prenehanje pretoka krvi, na katerem lahko povzroči neželene posledice in celo ogrozijo življenje bolnika.
Razložimo primer na primer. Bolnik s poškodbami femoralne arterije pride na mladega kirurga kot posledica prometne nesreče. Na prizorišču je bil uveden snop, 1.5 ur. Kirurg opravlja pHO rane in v reviji razkriva popolno presečišče femoralne arterije s posebnimi potrebami njegovih koncev. Če se bo nastala arterija za povoj - grožnja razvoja gangrena. Opraviti kompleksno vaskularno motnje z obnovo plovila, so potrebne posebna orodja in ustrezne izkušnje. Da bi postavili pas in prevoz bolnika na vaskularni center, je zaradi že dovolj dolgotraje ishemije nevaren. Kaj storiti? Kirurg lahko vstavi v poškodovane konce cevi za plovilo (polietilen, steklo) in ga pritrdi z dvema ligaturama. Krvni obtok v okončin je ohranjen, brez krvavitve. Takšne začasne shunts deluje več ur in celo nekaj dni, ki vam nato omogoča razširitev vaskularnega šiva ali plovil protetike.
Metode končnega ustavitve krvavitve
Metode končnega ustavitve krvavitve, odvisno od narave uporabljenih metod, so razdeljene na mehanske, fizične (toplotne), kemične in biološke.
Mehanske metode
Mehanske metode za ustavitev krvavitve so najbolj zanesljive, ki se uporabljajo pri poškodbah velikih plovil, žil srednje kalibra, arterije.
Vezava plovila
Povoj (ligacija) plovila je zelo stara pot, ki jo je prvič predlagal Cornell CELSIO, na zori našega obdobja (I stoletja). V XVI stoletju, je metoda oživila Ambruz pare, od takrat glavna
todom ustavi krvavitev. Plovila, vezana na phone rane med katerim koli kirurški operacije.. Obstajata dve vrsti preliv plovil:
Vezava plovila v rani;
Obnovo plovila.
Vezava plovila v rani
Tinguring plovilo v rani, neposredno na kraju škode je vsekakor bolje. Ta metoda ustavitve krvavitve moti prevod krvi z minimalnim volumnom tkiv. Najpogosteje, med kirurgijo, kirurg nastavi krvno sponko na plovilu, nato pa ligatura (začasna metoda se nadomesti s končno-sl. 5-9 A). V nekaterih primerih, ko je plovilo vidno poškodb, je sekajo med dvema predhodno prekritljivima ligaturama (sl. 5-9 B). Alternativa omejevanju je lahko mirnost plovil - prekrivanje plovila s pomočjo posebnega posnetka kovinskih sponk (posnetek). Ta metoda se pogosto uporablja v endoskopski kirurgiji.
Posoda za plovilo za
Povoje plovila po vsej bistveno razlikuje od oblačenja v rani. Govorimo o revigaciji velikega, pogosto čarobnega debla proksimalnega do kraja škode. Hkrati pa ligatura zelo zanesljivo prekriva krvni obtok na prtljažniku, vendar krvavitev, čeprav je manj resna, se lahko nadaljuje zaradi zavarovanj in povratnega pretoka krvi.
Sl. 5-9.Tehnika oblačenja plovila: A - Preizkušanje plovila po uvedbi hemostatične sponke; B - presečišče plovila po predhodnem omejevanju
Najpomembnejše pomanjkanje oblačenja plovila je, da se oskrbi krvi odvzame večjo količino tkiv, kot pri oblačenju v rano. Ta metoda je bistveno slabša, se uporablja kot prisilni ukrep.
Obstajata dva preskusa za oblačenje plovila.
1. Poškodovano plovilo ni mogoče najti, da se zgodi, ko se krvavitev iz velikega mišičnega polja (masivna krvavitev iz jezika - privežite pogansko arterijo na vratu v trikotniku Pirogova, krvavitev iz mišic zarodka - vezana navzgor iliac arterija. in itd.).
2. Sekundarna arozična krvavitev iz gnojne ali pokvarjene rane (povoj v rani je nezanesljiv, saj je arora kulture plovila in ponovitvi krvavitve možno, poleg tega pa bo manipulacija v gnojnem ranu prispevala k napredovanju vnetnega postopka).
V teh primerih, v skladu z topografskima anatomskimi podatki, je plovilo izpostavljeno in vezano, proksimalno do škode.
Upravljanje plovila
V primerih, ko plovilo izkrvavitve ne štrli nad površino rane in zajemite, je nemogoče, uvedba okoli pršilnega plovila ali Z-oblikovanega šiva po okoliških tkivih, ki ji sledi zategovanje navoja - tako imenovana vdelana programska oprema plovilo (sl. 5-10).
Sl. 5-10.Sveže krvavito plovilo
Twisting, Crush Plovila
Metoda se redko uporablja pri krvavitvi iz majhnih žil. Na Dunaju uvedejo objemko, ki se po nekaj časa odstrani. Poleg tega lahko objemko večkrat obrnete okoli svoje osi, medtem ko je plovilo steno maksimalno in zanesljivo trombomstvo.
Rane tamponade, pašo povoj
Rane tamponade in uvedba velednega povoj - metode začasnega zaustavitve
tokovi, vendar lahko postanejo dokončni. Po odstranitvi povoj za predvajanje (običajno na 2-3 dneh) ali odstranjevanje tamponov (navaden na 4-5. dan), se lahko krvavitev ustavi zaradi trombinga poškodovanih plovil.
Ločeno je treba opozoriti na tamponado v operaciji trebuha in z nosno krvavitvijo.
Tamponade v trebušni kirurgiji
Z operacijami na trebušnih organih v primerih, ko je nemogoče zanesljivo ustaviti krvavitve in "izstopiti iz trebuha" s suho rano, je tampon dobavljen na kraj puščanja krvi, ki je navijan s šivanjem glavne rane. To se zgodi zelo redko, ko se krvavitev iz jetrnega tkiva, venske ali kapilarne krvavitve iz vnetnega območja, itd Tamponi imajo 4-5 dni, in po njihovi odstranjevanje krvavitev običajno ni obnovljena.
Tamponade z nosno krvavitvijo
Z nazalnim krvavitvijo je tamponade metoda izbire. Ustavite krvavitev z drugačno mehansko metodo praktičnega načina. Obstajajo sprednji in zadnji tamponads: sprednja se izvede skozi zunanje nosne poteze, je metoda izvajanja zadaj je predstavljena na sl. 5-11. Tampon se odstrani na 4-5. dan. Praktično obstaja stalna hemostaza.
Sl. 5-11.Metode zadnjega tamponade nosne votline: A - držite kateter skozi nos in ga prinaša skozi Čistila navzven B - pritrditev na kateter svilene nit z tamponom; B - Povratno odstranitev katetra s tamponom
Embolizacija plovil
Metoda se nanaša na endovaskularno kirurgijo. Uporabljen pri krvavitvi iz vej svetlobnih arterij, končne veje Trebušno aorto in drugi. Hkrati, v skladu z metodo Herbler, je femoralna arterija kateter, kateter je na voljo v krvavitveni coni, kontrastno sredstvo je uvedena in izvaja rentgenske žarke, zaznavanje poškodb (diagnostična faza ). Potem, na katetru do kraja škode, umetni poudarek (spirala, kemična snov: Alkohol, polistiren), ki pokriva očistek plovila in povzroča hitro trombozo. Metoda je manjša, izogniti se veliki kirurški posegi, vendar je pričevanje omejeno nanj, poleg tega pa so potrebne posebne opreme in usposobljeni strokovnjaki.
Embolizacija se uporablja tako za ustavitev krvavitve in v predoperativnem obdobju, da se prepreči zaplete (na primer embolizacija ledvične arterije na tumorju ledvic za naslednjo nefrektomijo na »suhi ledvici«).
Posebne metode boja proti krvavitvi
Mehanske metode ustavitve krvavitve vključujejo nekatere vrste operacij: slektromijo v parenhimske krvavitve iz vranice, resekcija želodca med krvavitvijo iz razjed ali tumorja, lobetomijo z svetlobo krvavitev itd.
Ena od posebnih mehanskih metod je uporaba sonde-obturatorja med krvavitvijo iz varicoletno razširjenih žil požiralnika - precej pogostega zapleta bolezni jeter, ki jih spremlja portal Hypertension sindrom. Sonda za blackmore se uporablja, opremljena z dvema manšetama, nižji oddelka v oddelku za srčni želodec in zgornja vezana z esophagus stiskanje krvavitve.
Vaskularni šivi in \u200b\u200bobnova plovil
Vaskularni šiv - dovolj kompleksna metodaZahteva posebnega kirurga in določenega orodja. Uporablja se v primeru škode na glavnih veznih plovilih, prenehanje pretoka krvi, na katerem bi pripeljal do neugodnih bolnih posledic. Razlikovati ročne in mehanske šive. V zadnjem času se pogosteje uporablja ročni šiv.
Sl. 5-12.Tehnika vaskularnega šiva za kodre
Postopek prekrivanja žilnega šiva v Carrelly je predstavljen na sl. 5-12. Običajno uporabite atraumatsko ne-razširjanje širnega materiala (niti? 4 / 0-7 / 0, odvisno od kalibra posode).
Z drugačno naravo škode na žilni steni se uporabljajo različne možnosti za rekonstrukcijsko intervencijo na klobasah: stranski šiv, stranski popravek, resekcija z anastomozo "konec na koncu", protetika (zamenjava posode), ranžiranje (ustvarjanje prevleke) Pot za kri).
Med rekonstrukcijo plovil se kot proteze in shunts običajno uporabljajo samodejno-avto-andrarteria ali sintetični material. S tako žilno operacijo je treba izpolniti naslednje zahteve:
Visoka stopnja tesnosti;
Pomanjkanje motenj pretoka krvi (ozkowings in twsters);
Kolikor je mogoče čim bolj širši material v lumnu plovila;
Natančna primerjava plasti žilne stene.
Opozoriti je treba, da je med vsemi metodami ustavljanja krvavitev najboljša - uvedba žilnega šiva (ali proizvodnje obnove plovila). Samo v tej metodi v celoti ohranja oskrbo krvi v tkiva.
Fizične metode
Opozoriti je treba, da je treba opozoriti, da se uporabljajo samo med krvavitvijo iz majhnih plovil, parenhima in kapilarne, saj krvavitev iz žil srednje ali velike kalibra in še več, da se arterije lahko ustavijo le mehansko.
Fizične metode se sicer imenujejo toplotno, saj temeljijo na uporabi nizkih ali visokih temperatur.
Vpliv nizke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka hipotermije je krč krvnih žil, upočasnjuje pretok krvi in \u200b\u200btromboze plovila.
Lokalna hipotermija
Za preprečevanje krvavitve in zdravljenja hematoma v zgodnjem pooperativnem obdobju, se mehurček z ledom na 1 do 2 uri postavljen na rano. Metoda se lahko nanese z nosno krvavitvijo (led mehurček na območju hlač), krvavitev želodca (mehurček z ledom na epigastričnem območju). V krvavitvi želodca je možno tudi uvesti hladno (+4 C) raztopine v želodcu skozi sondo (običajno se uporabljajo kemična in biološka hemostatična sredstva).
Cryochirgia.
CryoSurgery je posebno področje operacije, ki temelji na uporabi zelo nizkih temperatur. Lokalno zamrzovanje se uporablja za operacije na možganih, jetra, pri zdravljenju vaskularnih tumorjev.
Izpostavljenost visoke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka visoke temperature je koagulacija beljakovin žilne stene, pospeševanje koagulacije krvi.
Uporaba vročih rešitev
Metoda se lahko uporabi med delovanjem. Na primer, z razpršeno krvavitvijo iz rane, kaminalno krvavitev iz jeter, posteljo BOSEL Bubble itd. Obrišite se s prtičkom, navlaženim z vročimi slanico. Po 5-7 minutah se prtički odstranijo in nadzorujejo zanesljivost hemostaze.
Diathermocoagulation.
Diathermokoagulacija je najpogosteje uporabljena fizična metoda ustavitve krvavitve. Metoda temelji na uporabi
visoka frekvenčna kletka, ki vodi do koagulacije in nekroze žilne stene na točki stika s konico naprave in tvorbo tromb. Brez diametrmokogulacije ni resno delovanje zdaj nepredstavljivo. Metoda vam omogoča, da hitro ustavite krvavitev iz majhnih plovil in deluje na "suho rano", medtem ko telo ne pušča ligatures (tuje telo). Slabosti metode elektrokoagulacije: Neuporabna na velikih plovilih, z nepravilno prekomerno koagulacijo Obstaja obsežna nekroza, zaradi česar je težko za naslednje zdravljenje rane. Metoda se lahko uporabi pri krvavi iz notranjih organov (koagulacija krvavitvene posode v želodčnem sluznici skozi fibrogastroskop) itd. Uporablja se tudi za ločevanje tkiv s hkratnim koagulacijo majhnih plovil (orodje - "Electron"), ki močno olajša vedenje številnih operacij, saj izvršitev zmanjšanja bistveno ne spremlja krvavitve.
Na podlagi preudarkov protiblastičnega, se elektron pogosto uporablja v onkološki praksi.
Laserska fotokoagulacija, plazma skalpela
Metode se nanašajo na nove tehnologije v kirurgiji, temeljijo na istem principu kot diametrmokoagulaciji (ustvarjanje lokalne koagulacijske nekroze), vendar omogočajo več odmerjanja in nežno za ustavitev krvavitve. To je še posebej pomembno pri parenhimske krvavitve. Ta metoda se uporablja za ločevanje tkiv (plazma skalpela). Laserska fotokoagulacija in plazma skalpela sta zelo učinkovita in povečata možnosti tradicionalne in endoskopske kirurgije.
Kemične metode
Glede na način uporabe vse kemične metode Razdeljeni smo na lokalni in splošni (ali resorven ukrep).
Lokalno hemostatično vrednost
Lokalna hemostatična zdravila se uporabljajo za ustavitev krvavitve v rani, od sluznice želodca in drugih notranjih organov. Glavna zdravila so naslednja:
1. Vodikov peroksid se uporablja za krvavitev iz rane. Zdravilo povzroča pospeševanje tromboze.
2. Vzdolžci (epinefrin) se uporabljajo za preprečevanje krvavitve med ekstrakcijo zoba, se vnesejo v podmorsko plast med krvavitvijo želodca itd.
3. Inhibitorji fibrinolize (aminokaprojska kislina) se v želodec med krvavitvijo želodca vnesejo.
4. Želesti (gelasson) Pripravki so gobice peneče želatine. Hemostasis pospešuje, saj so trombociti poškodovani med stikom z želatino, in dejavniki so izvzet. Poleg tega imajo tampon učinek. Uporabljen pri zaustavitvi krvavitve v delovanju ali naključni rani.
5. Vosek ima lastnino tampona. Ospločene so zaradi poškodovanih ploskih kosti lobanje (zlasti med delovanjem krepana lobanje).
6. Karbazochrome se uporablja s kapilarno in parenhimske krvavitve. Zmanjšuje prepustnost plovil, normalizira mikrocirkulacijo. Posmehovana z raztopino brisanja na površini rane.
7. Popfer se uporablja za namakanje želodčne sluznice med krvavitvijo iz erozij, ostrih razjed (med endoskopijo).
Hemostatične snovi resordovalnega delovanja
Hemostatične snovi resordovalnega ukrepa se uvedejo v bolnikovo telo, kar povzroča pospešitev procesa trombinga poškodovanih plovil. Glavna zdravila so navedena spodaj.
1. Inhibitorji fibrinolize (aminokaprojska kislina). Trenutno se učinkovitost tega zdravila kot hemostatični resortivni ukrep šteje za dvomljivo.
2. Kalcijev klorid se uporablja v hipokalcimiji, saj so kalcijevi ioni eden od dejavnikov sistema pretoka krvi.
3. Snovi, ki pospešujejo tvorbo tromboplastina (na primer natrijevega etalata), normalizirajo tudi prepustnost žilne stene in mikrocirkulacije.
4. Posebni učinki. Na primer, uporaba oksitocina v krvavitvi maternice: Priprava povzroči zmanjšanje mišic maternice, ki zmanjšuje očistek vita plovil in tako prispeva k ustavitvi krvavitve.
5. Sintetični analogi vitamina K (Menadion natrijev bisulfit) prispevajo k sintezi Pro Protromina. Prikazano je v kršitvi funkcij jeter (na primer, med holemijo krvavitve).
6. Snovi, ki normalizirajo prepustnost vaskularne stene (askorbinska kislina, kolozid, karbazochrom).
Biološke metode
Biološke metode ustavljanja krvavitve so lahko tudi lokalne in skupne.
Metode lokalnega ukrepanja
Lokalne biološke metode so razdeljene na dve vrsti:
Uporaba lastnih tkiv telesa;
Uporaba sredstev biološkega izvora.
Uporaba lastnih materialov
Najpogosteje uporabljajo maščobo (del žleze) in mišično tkivo, bogato s tromboplastinom. Prosti kos teh tkanin ali pramenov (lopute) na žigi je pritrjen na želeno območje. Hkrati se pojavi določen učinek tampona. Torej, s kapilarno krvavitvijo v trebušni votlini (na primer s parenhimske krvavitve iz jeter), je loputa žleze pritrjena na kraj krvavitve, s trepetacijo cevaste kosti, votlino je napolnjena z razseljenim bližnje mišice in druge.
Uporaba sredstev biološkega izvora
Uporabljajo se homo in heterogene plazme krvne plazme (predvsem dejavniki nastalega sistema), včasih z dodajanjem kolagena, ki ima lastno hemostatično aktivnost.
Glavna zdravila so navedena spodaj.
1. Trombin uporablja samo lokalno (!) V obliki prahu ali v raztopini. Je del drugih hemostatskih zdravil (hemostatske gobice, hemostatična volna itd.). V kompleksu z drugimi biološkimi in kemičnimi zdravili, ki se uporabljajo pri krvavitvi želodca (dajanje skozi ohlajeno mešanico aminokaprojske kisline, trombina in fibrinogena).
2. Fibrinogen v čisti obliki kot lokalni hemostatski agent se ne uporablja. Skupaj s trobinom je del lokalnih hemostatskih zdravil, fibrinskih lepil.
Slednji je običajno sestavljen iz trombina, fibrinogena, kalcijevih soli, XII faktorja nastalega sistema, so pripravljeni iz posameznih komponent. ex tempore.Zdravstvena lepila se uporabljajo za abrazijo, ustavitev krvavitve iz jeter, vranice, pljuč ("Tissel", "Bereplast", "Tissikol", "fibrankler").
3. Hemostatična goba je liofilizirana plazma. Različni pogledi vsebujejo tudi dodatno trombin, kalcijeve ione, včasih inhibitorje fibrinolize (hemostatična goba s aminokaproično kislino), antiseptike (biološki antiseptični tampon), lahko imajo bazo tkiva (hemostatski pohod). Uporablja se za preprečevanje parenhima in kapilarne krvavitve, imajo dovolj visoko hemostatično aktivnost.
Metode general.
Biološke metode splošne uporabe so sredstva biološkega izvora, ki povečuje trombozo. Glavna zdravila so navedena spodaj.
1. Inhibitorji fibrinolize (maricin).
2. fibrinogen.
3. Transfuzija krvnih pripravkov (hemostatični odmerek 250 ml).
4. Transfuzija krvi plazme.
5. Transfuzija mase trombocitov (zlasti za bolezni, ki krši število in funkcije trombocitov - verlgoodske bolezni itd.).
6. Antymemofilna plazma, anti-emofilna krioprecipitata (uporabljena pri zdravljenju hemofilije A in B, bolezni vil-lebrand).
Koncept kompleksnega zdravljenja
Krvavitev
Načeloma je zdravljenje bolnika s krvavitvijo sestavljeno iz naslednjih korakov:
1. Odločanje o vprašanju pričevanja delovanja in zmožnosti ustavitve krvavitev mehansko.
2. reševanje vprašanja možnosti zagotavljanja lokalnega hemostatskega ukrepa (koagulacija plovila na dnu razjede, uvedba mraza
hematostatične rešitve, uporaba lokalnih bioloških dejavnikov).
Kompleksna hemostatična terapija
Kompleksna konzervativna obdelava vključuje štiri povezave: 1. Zamenjava terapija (zamenjava BCC in eritrocite mase). Pri izvajanju nadomestnega zdravljenja najprej je treba upoštevati količino izgube krvi (tabela 5-8).
Tabela 5-8.Zmogljiva nadomestna terapija:
* Starejši in s sočasnimi boleznimi je mogoče transfix do 500 ml krvi.
2. Pravzaprav hemostatična terapija (uporaba kemičnih in bioloških metod splošnega ukrepanja).
3. Boj z acidozo (transfuzija 150-300 ml 4% raztopine natrijevega hidrokarbonata).
4. Simptomatska terapija, namenjena ohranjanju funkcij glavnih organov in sistemov organizmov (predvsem kardiovaskularni sistem, pljuča in ledvice).
Metode končnega ustavitve krvavitve Glede na naravo uporabljenih metod so razdeljene na mehanske, fizične (toplotne), kemične in biološke.
Mehanske metode
Mehanske metode za ustavljanje krvavitev so najbolj zanesljive. V primeru poškodb velikih plovil, živil srednje kalibra, arterije, samo uporaba mehanskih metod vodi do zanesljive hemostaze.
Vezava plovila
Vlečenje (ligacija) plovila - zelo starodaven način. Prvič je predlagal povezati plovilo pri krvavitvi Corneli Celneli Cellis na zori našega obdobja (I stoletje). V XVI stoletju, je metoda oživila z Amberise par in od takrat je glavni način ustavljanja krvavitev. Plovila s poreklom s PHO ranami, med katerimi kirurškimi operacijami. Za eno intervencijo je treba večkrat uvesti ligature na plovilih.
Obstajata dve vrsti preliv plovil:
S plovilom v rani,
Obnovo plovila.
a) Posoda plovila v rani
Tinguring plovilo v rani, neposredno na kraju škode je vsekakor bolje. Takšna metoda ustavljanja krvavitve motivo krvi na minimalno količino tkiv.
Najpogosteje kirurg odpre objemko krvi na plovilu, nato pa ligatura (začasna metoda se nadomesti s končno). V nekaterih primerih, ko je plovilo vidno poškodbe, ga kirurg prečka med dvema predhodno
Sl. 5. Metoda prelivanja plovila
A. Listiranje plovila po uvedbi hemostatične sponke
B. presečišče plovila po njegovem predhodnem ligagu.
guts (sl. 5.). Alternativa takemu ligaciji je poraba plovil - prekrivanje plovila s pomočjo posebnega posnetka kovinskih sponk. Ta metoda se pogosto uporablja v endoskopski kirurgiji.
b. Posoda za plovilo za
Povoje plovila po vsej bistveno razlikuje od oblačenja v rani. Tukaj govorimo o ligaciji precej velikih, pogosto glavno deblo je proksimalno kot kraj škode. Hkrati pa ligatura zelo zanesljivo prekriva krvni obtok magistanske posode, vendar krvavitev, čeprav je manj resna, lahko nadaljuje zaradi zavarovanj in povratnega pretoka krvi.
Najpomembnejše pomanjkanje posode oblačenja v celotnem napajanju krvi je prikrajšano za veliko več tkanin kot pri oblačenju v rano. Ta metoda je bistveno slabša in se uporablja kot prisilni ukrep.
Obstajata dva preskusa za oblačenje plovila v celotnem:
Konci plovila ne odkrijejo, kaj se zgodi, ko se krvavitev iz velikega mišičnega polja (masivna krvavitev iz jezika - vezana s pogansko arterijo na vratu v trikotniku Pirogova, od mišic gumba - so vezani Po vsej notranji iliac arteriji itd.).
Sekundarna arozična krvavitev iz gnojnega ali pustilne rane (povoj v rani je nezanesljiva, saj je možno odrrozijo kulture plovila in ponovitvi krvavitve, poleg tega pa bo manipulacija v gnojnem ranu prispevala k napredovanju vnetni proces).
V teh primerih, v skladu z topografskima anatomskimi podatki, je plovilo izpostavljeno in vezano na proksimalno območje njene škode.
Transportno plovilo
V primerih, ko plovilo krvavitve ne štrli nad površino rane in ga zajame, ne uspe, uvedba okoli pršilnega plovila ali Z-oblikovanega šiva skozi okoliško tkivo, ki ji sledi privijanje navoja - tako imenovano ohišje posode (Sl. 6.).
Sl. 6. Shranjevanje plovila s krvavitvijo.
Twisting, Crush Plovila
Metoda se redko uporablja pri krvavitvi iz majhnih žil. Objemka se naloži na Dunaju, je na plovilu nekaj časa, nato pa odstrani, medtem ko je pred večkrat obrne okoli svoje osi. Hkrati je stena plovila čim bolj poškodovana in je zanesljivo trombour.
Rane tamponade, pašo povoj
Tamponadne rane in uvedba pulling povoj - metode začasne krvavitve, vendar lahko postanejo dokončne. Po odstranitvi pulling povoj (običajno 2-3 dni) ali odstranjevanje tamponov (običajno 4-5 dni), lahko krvavitev ustavi zaradi trombina poškodovanih plovil.
Sl. 7. Postopek zadnjega tampanade nosne votline.
ampak. Kateter skozi nos in ustno votlino zunaj; b. Pritrditev na kateterje za svileno navoj; v. Inverzno uvajanje katetra z tamponom.
Ločeno je treba reči o tamponadi v operaciji trebuha in z nosno krvavitvijo.
a) Tamponada v trebušni kirurgiji
V operacijah na trebušnih organih, v primerih, ko ni mogoče zanesljivo ustaviti krvavitve in "izstopiti iz trebuha" s suho rano, se tampon dobavi na kraj puščanja krvi, ki je navijan s šivanjem glavnega rana. To se zgodi, da je izjemno redko, če se krvavitev iz jetrnega tkiva, venske ali kapilarne krvavitve iz vnetnega območja itd. Tamponi imajo 4-5 dni in po njihovi odstranjevanje krvavitev običajno ni obnovljena.
b) Tamponade z nazalnim krvavitvijo.Z nazalnim krvavitvijo je tamponade metoda izbire. Skoraj nemogoče je ustaviti krvavitev tukaj. Obstaja sprednja in zadnja tamponada. Spredaj se izvedemo z zunanjimi nazalnimi potezami, metoda izvajanja zadnjega je prikazana v diagramu (sl. 7.). Tampon se odstrani za 4-5 dni. To je skoraj vedno mogoče doseči trajnostno hemostazo.
Embolizacija plovil
Metoda se nanaša na endovaskularno kirurgijo. Uporabljen pri krvavitvi iz vej pljučne arterije in končne veje trebušne aorte. Hkrati, v skladu z metodo Herbler, je femoralna arterija kateter, kateter je na voljo v krvavitveni coni, je predstavljen kontrast agent in izvaja rentgenske žarke, zaznavanje poškodb (diagnostična faza). Nato, na katetru, umetni poudarek (spiralna, kemikalija: alkohol, polistirena), zapiranje očistek plovila in povzroča pritrjeno trombozo.
Metoda je manjša in se izogiba velikemu kirurški posegi, vendar je pričevanje omejeno nanj, poleg tega pa so potrebne posebne opreme in usposobljenega osebja.
Embolizacija se uporablja tako za ustavitev krvavitve in v predoperativnem obdobju, da bi preprečili zaplete (na primer em-bolinizacijo ledvične arterije med tumorjem ledvic za naslednjo nefrektomijo na »suhi ledvici«).
Posebne metode krvavitve
Mehanske metode ustavitve krvavitve vključujejo ločene vrste operacij: slektromija pri parenhimske krvavitve iz vranice, resekcija želodca med krvavitvijo iz razjed ali tumorja, lobetomijo na pljučni krvavitvi itd.
Eden od posebnih načinov je uporaba sonde-obturatorja pri krvavitvi iz varičnih žil požiralnika - precej pogostega zapleta bolezni jeter, ki jih spremlja portal Hypertension sindrom. Običajno se uporablja sonda blackmore, opremljena z dvema manšetama, od katerih se dno fiksira v srcu, in zgornja vena za požiralnik stisne krvavitvene žile, ko napihne.
Vaskularni šivi in \u200b\u200bobnova plovil
Vaskularni šiv je precej zapletena metoda, ki zahteva posebno usposabljanje kirurga in določenega orodja. Uporabite ga, ko poškodujejo velike mainstore plovila, prenehanje pretoka krvi, na katerem bi pripeljal do neugodnih bolnih posledic. Razlikovati priročnik in mehanski šiv. V zadnjem času je uporabljen ročni šiv.
Postopek prekrivanja žilnega šiva v Carrelly je predstavljen na sl. 8. Ko se nanese ročni šiv, se uporablja atraumatski ne-razširjanje širša materiala (niti št. 4 / 0-7 / 0 navoja, odvisno od kalibra posode).
Odvisno od narave škode na uporabi žilne stene različne možnosti Intervencije na plovilih: stranski šiv, stranski obliž, resekcija z anastomozo "konec do konca", protetika (zamenjava posode), ranžiranje (ustvarjanje dela za kri).
Sl. 8. Tehnika vaskularnega šiva na Carrelu.
Med rekonstrukcijo plovil se AUT-1 ven ali sintetični material uporablja kot proteze in šantov. S tako žilno operacijo morajo biti izpolnjene naslednje zahteve: \\ t
Visoka stopnja tesnosti
Brez motenj pretoka krvi (zzvezdi in vrtinčki),
Čim večji material za šivanje! V lumnu plovila
Natančna primerjava plasti žilne stene.
Opozoriti je treba, da je med vsemi metodami ustavljanja krvavitve v bistvu najboljša razstava vaskularne šive (ali proizvodnja rekonstrukcije plovila) - samo v tej metodi, oskrba krvi v tkivih ostane v celoti.
Fizične metode
Začetek predstavitve drugih, ne mehanskih metod ustavljanja krvavitve, je treba reči, da se vsi uporabljajo samo med krvavitvijo iz majhnih plovil, parenhima in kapilarne, saj krvavitev iz srednjega ali velikega kalibra žil in še več, da so arterije se lahko mehansko ustavi.
Fizične metode se sicer imenujejo toplotno, saj temeljijo na uporabi nizkih ali visokih temperatur.
Vpliv nizke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka hipotermije je krč krvnih žil, upočasnjuje pretok krvi in \u200b\u200btromboze plovila.
a) Lokalna hipotermija
Za preprečevanje krvavitve in zdravljenja z hematom v zgodnjem pooperativnem obdobju je led mehurček z ledom položen na rano za 1-2 uri. Ista metoda se lahko uporabi z nosno krvavitvijo (mehurček z ledom na območju slanice), s krvavitvijo želodca (mehurček z ledom na epigastričnem območju).
V krvavitvi želodca, uvedba mraza (+ 4 ° C) raztopin v želodcu skozi sondo (običajno uporabljajo kemična in biološka hemostatična sredstva, ki se uporabljajo).
b) Cryoshirogenia.
CryoSururgery - posebna regija operacije. Tukaj se uporabljajo zelo nizke temperature. Lokalno zamrzovanje se uporablja v operacijah na možganih, jetra, pri zdravljenju vaskularnih tumorjev.
Izpostavljenost visoke temperature
Mehanizem hemostatskega učinka visoke temperature je koagulacija beljakovin žilne stene, pospeševanje koagulacije krvi.
a) Uporaba vročih rešitev
Metoda se lahko uporabi med delovanjem. Na primer, z razpršeno krvavitvijo iz rane, v parenhimske krvavitve iz jeter, mehurček posteljo, itd, obrišite v brisanje z vročo slano in držite 5-7 minut, po odstranitvi prtica, zanesljivost Hemostasis je nadzorovan.
b) Diathermocoagulation.
Diathermokoagulacija je najpogosteje uporabljena fizična metoda ustavitve krvavitve. Metoda temelji na uporabi visokofrekvenčnih tokov, ki vodijo do koagulacije in nekroze žilne stene na točki stika s konico naprave in tvorbo grobnice (sl. 9.).
Sl. 9. Diathermococoagulacija plovila.
Brez diametrmokogulacije ni resno delovanje zdaj nepredstavljivo. Omogoča vam hitro, ne da bi zapustili ligature (tuje telo), da ustavite krvavitev iz majhnih plovil in delujejo na ta način na suho rano. Slabosti metode elektrokaagulacije: Ni primerno na velikih plovilih, z nepravilno prekomerno koagulacijo Obstaja obsežna nekroza, ki lahko ovirajo naknadno zdravljenje rane.
Metoda se lahko uporabi v krvavitvi iz notranjih organov (koagulacija krvavitvene posode v želodčnem sluznici skozi fibrogastroskop), itd. Elektro-generiranje se lahko uporablja za ločevanje tkiv s hkratno koagulacijo majhnih plovil (elektronsko orodje), ki močno Olajša številne operacije, kako je izvedba rezanja v bistvu ne spremlja krvavitev.
Na podlagi preudarkov protiblastičnega, se elektron pogosto uporablja v onkološki praksi.
c) laserska fotokoagulacija, plazma skalpela.
Metode se nanašajo na nove tehnologije v kirurgiji. Temeljijo na enakih načelih (ustvarjanje lokalne koagulacijske nekroze), ki je diametromaagulacija, vendar omogoča več odmerka in nežno ustavi krvavitev. To je še posebej pomembno pri parenhimske krvavitve.
Možno je uporabiti metodo in za ločevanje tkiv (plazma skalpel). Laserska fotokoagulacija in plazma skalpela sta zelo učinkovita in povečata možnosti tradicionalne in endoskopske kirurgije.
d) koagulacijska hemostaza.
Toplota vodi do hemostaze z denaturacijskimi proteini. Kako vložiti toplotno energijo na celicah? Najpogosteje za to uporabo spremenljivih elektroteh visoke frekvence. Monopolar učinkovito koagulira plovila, manjša od 1,5 mm s premerom. Bipolarna - do 2 mm premera. Plovila so večje, vendar več in lepljenje, Nagar in širjenje toplote. Nova tehnologijaUporablja ga Wallilab (ZDA), omogoča tkivno hemostazo, v debelini, od katerih se nahajajo žile s premerom do 7 mm. To daje kirurški alternativo vsem obstoječim standardnim metodam prevar - ligatorjev, posnetkov, papirnih posnetkov, kot tudi elektrosurgičnih instrumentov, ultrazvočnih in drugih energetskih tehnologij. Poleg tega tehnologija pomeni zavrnitev v mnogih primerih iz standardne kirurške metodologije mobilizacije organov, v katerih se prevzame plovilo na plovilu srednje in velikega premera iz okoliških tkiv, ki mu sledi njen ligacija. Tehnologija je v veliki meri podobna bipolarni: visokofrekvenčni izmenični tok (470 kHz) napetost max 120 V, 4a moč in maksimalna moč. 150 W (Sl. 10).
Sl.10. Aparati Ligashur.
Tok se hrani s cikli (paketi), na koncu cikla, energija ni na voljo (tkivo se ohladi), hkrati pa je orodje mehansko stisnjeno tkivo. Napajalni cikli se izmenjujejo od premoženja, dokler ne denaturanja beljakovin in kolagenizacijo, nato pa se porazdelijo postopek zaključka. Celoten proces, v povprečju, zavzema 5 sekund. Tkanine, nameščene med vejami orodja (do 5 cm), so varjene, nato pa ostane samo za prečko (sl. 11, 12).
Sl.11. Shema Hemostasis z Ligashore
Sl.12. Pogled na plovilo do (a) in po (b) nanašanje listovskega aparata
Prednosti tehnologije Ligasure:
· Zanesljivost, stalnost, moč lepljivih plovil
· Minimalna porazdelitev toplote
· Zmanjšanje adhezije in Nagar
· Polnjenje trdnosti višje od drugih energetske metode
· Polnjenje trdnosti, primerljivo z obstoječimi mehanskimi metodami
