Kompleksni in sestavljeni odontomi. Odontomi so malformacije zobnega tkiva. Njihova delitev na kompleksne in sestavljene je povsem poljubna. V kompleksnem odontomu so kalcificirana zobna tkiva razporejena kaotično in tvorijo gost konglomerat. Kompozitni odontom vsebuje posamezne zobom podobne strukture, v katerih so vsa tkiva pravilno predstavljena, kot pri normalnem zobu.
Odontomi so pogostejši pri mladih in se pojavijo med izraščanjem zob. Pri odraslih jih pogosto odkrijejo naključno ali zaradi vnetja. Rast odontomov je samoomejujoča in povezana z dokončanjem nastajanja in izraščanjem zob.
Klinična slika. Običajno odontoma se prikaže, ko dosežete velike velikosti. Pojavi se deformacija čeljusti zaradi redčenja kosti. Z nadaljnjim rast tumorja pokostnico in sluznica lupina čez ona, odontoma tako rekoč"prereže." Pogosto Všečkaj to slika razvije pri ljudeh, ki uporabljajo snemna proteza. Pri sondiranju skozi napako sluznica lupina orodje počiva v tesnem zobu podobno tkivo. IN mesto običajno opazimo lokalizacijo odontoma zapoznelo izraščanje zob. Kdaj dodatek okužbe bolezen je včasih napačno diagnosticirana kot kronično osteomielitis.
Rentgenski posnetek odontoma je značilen (slika 142). Omejeno homogeno senca, gostota podoben senci zobne krone z neenakomernimi robovi in črtami razsvetljenje naokrog njo (kapsula). S sestavljenim odontomom senca ni enakomerna zaradi prisotnost območij redčenja, ki ustrezajo vlaknat plasti med posameznimi zobmi podobnimi vključki.
Diagnoza odontoma, kako ponavadi ne predstavlja težav.
Zdravljenje je sestavljeno iz odstranitve odontoma s kapsulo. Prikazana operacija pri klinične manifestacije (deformacija čeljusti
Sl. 142 Kompleksni odontom zgornje čeljusti na levi.
sti, fistule itd.). Majhen odontom, asimptomatičen in naključen radiološki izvid, ne zahteva zdravljenja.
Cementomi razvijejo iz odontogenih vezivnega tkiva, diferencira v cement in je tesno povezan s korenino enega ali več zob.
Med cementomi ločimo benigni cementoblastom (pravi cementom), cementni fibrom, periapikalni cementom (periapikalna fibrozna displazija) in gigantski cementom (družinski multipli cementomi).
Benigni cementoblastom (pravi cementom). Za ta benigni tumor je značilna tvorba cementu podobnega tkiva, v katerem so določene različne stopnje mineralizacije. Neoplazma je najpogosteje lokalizirana na spodnja čeljust v območju velikih ali majhnih molarjev in tesno privarjeni na njihove korenine. Odstranitev takšnih zob privede do zloma korenine in šele rentgenski pregled odkrije cementom.
Potek tumorja je običajno asimptomatičen. V primeru uničenja kortikalne plošče opazimo blago bolečino
Slika 143 Benigni cementoblastom spodnje čeljusti desno
ob palpaciji in deformaciji čeljusti. Rentgen razkriva uničenje kostno tkivo zaobljene oblike z jasnimi mejami zaradi menjavanja območij redčenja in zbitosti zaradi neenakomerne mineralizacije, obdane s kapsulo v obliki čistilne cone. Zdi se, da tvorba izvira iz korenine zoba, ki ni popolnoma oblikovana, njena periodontalna vrzel v območju tumorja ni definirana (slika 143).
Makroskopsko je tumor rumeno-belo tkivo, ki je glede na stopnjo mineralizacije lahko gosto ali mehko, kot sir. Mikroskopsko je tumor sestavljen iz različne stopnje mineralizirano cementu podobno tkivo. Komponento mehkega tkiva predstavlja vaskularno gosto vlaknato tkivo s prisotnostjo osteoklastov in velikih, močno obarvanih celic z enim samim jedrom.
Kirurško zdravljenje je sestavljeno iz odstranitve tumorja in kapsule.
Periapikalna cementna displazija - tumorju podobna lezija, pri kateri je tvorba cementnega tkiva motena, v bistvu podobna fibrozni kostni displaziji. Ta bolezen je redka in difuzno prizadene čeljusti, pri čemer ne zajame le kostnega tkiva, temveč tudi korenine skupin zob. Je asimptomatsko. Pogosto se odkrije po naključju med rentgenskim pregledom ali puljenjem zoba, ki je zapleteno z zlomom korenine. Rentgenski posnetek razkriva razpršene destruktivne spremembe v obliki izmenjujočih se velikih gostih senc, ki so neposredno povezane s koreninami zob in jim ustrezajo po intenzivnosti, s področji redčenja različnih stopenj.
oblike in velikosti. Korenine zob, ki se nahajajo na prizadetem območju, nimajo parodontalne vrzeli. Nekatera gosta območja, ki se združujejo med seboj, tvorijo konglomerate, nekatera so izolirana. Meje gostih žarišč niso vedno jasne, opazen je postopen prehod patološkega tkiva v normalno kost (slika 144).
Mikrostruktura je podobna cementiranemu fibromu. Kirurško zdravljenje se ne izvaja, priporočljivo je opazovanje.
Miksom (miksofibrom). Odontogeni miksom je benigni tumor z lokalno invazivno rastjo. Nima kapsule in z uničenjem kosti raste v mehko tkivo. Gledano primerjalno hitra rast tumorji zaradi kopičenja sluzne snovi. Pogosto se ponavlja, ne metastazira. Opažamo ga predvsem pri mladih in srednjih letih.
Klinične manifestacije neznačilna. Na mestu tumorja je neboleča štrlina čeljusti. Zobje v mejah neoplazme so lahko mobilni in se premikajo, korenine pa se lahko raztopijo. Koža in sluznica se ne spremenita. Rentgensko slikanje razkriva destrukcijo kosti v obliki majhnih celičnih tvorb, ločenih s kostnimi pregradami (videz "milnih mehurčkov").
Diferencialna diagnoza izvajajo z ameloblastomom, velikanskim celičnim tumorjem. Diagnozo potrdimo z morfološkim pregledom.
Makroskopsko je tumorsko tkivo sivkaste barve, mehko
konsistenco s sluzi podobno komponento. Mikroskopsko je sestavljen iz okroglih in oglatih celic, ki ležijo v miksoidni stromi. Pogosto so v miksomu prisotne druge komponente vezivnega tkiva; v takih primerih se tumor imenuje miksofibrom, miksohondrom itd.
Zdravljenje. Indicirana je resekcija čeljusti.
Odontogene raki. To so maligni epitelijski odontogeni tumorji. So zelo redki.
Maligni ameloblastom za katerega so značilni vsi znaki maligne rasti primarnega tumorja in metastaz.
Primarni intraosalni rak nastane iz ostankov odontogenega epitelija. Razlikuje se v klinični potek pred rakom ustne sluznice in obnosnih votlin nos, po dolžini raste v čeljustne kosti. Ob odsotnosti vidnih kostnih sprememb opazimo sevalno bolečino in Vincentov simptom. Šele rentgenski pregled razkrije kostno destrukcijo maligne narave: osteolizo brez jasnih meja v obliki "talilnega sladkorja".
Druge vrste raka, ki izhajajo iz odontogenega epitelija, se lahko razvijejo iz epitelija odontogenih cist, vključno s primarnimi cistami (keratociste) in odontogenimi (folikularnimi) cistami. So redki.
Primarni odontogeni rak je treba razlikovati od hematogenih metastaz maligni tumor v čeljusti. Za potrditev metastaze je pomembna identifikacija primarnega žarišča in morfološka verifikacija (dokaz njegove povezave s primarnim tumorjem drugega organa). Odkrivanje metastaz določa taktiko zdravnika pri zdravljenju bolnika in daje idejo o prognozi.
Odontogeni sarkomi - maligni odontogeni tumorji vezivnega tkiva. So zelo redki. Obstajata ameloblastični fibrosarkom in ameloblastični odontosarkom, ki se mikroskopsko razlikujeta po prisotnosti displastičnega dentina in sklenine pri slednjem.
Odontogene epitelijske ciste čeljusti. Cista je votlina z lupino, ki je sestavljena iz zunanjega sloja vezivnega tkiva in notranjega sloja, obloženega pretežno s stratificiranim skvamoznim epitelijem. Votlina ciste je običajno napolnjena s tekočino rumena barva, opalescentna zaradi prisotnosti kristalov holesterola v njej, včasih sirasta masa sivo-umazano-bele barve (s keratocisto). Njegova rast je posledica intracističnega pritiska, kar vodi do atrofije okoliškega kostnega tkiva in proliferacije epitelija. Etiopatogeneza odontogenih cist je drugačna. Cista, katere razvoj temelji na vnetnem procesu v peri-apikalnem tkivu, se imenuje koren (radikularna).
Druge ciste so malformacije odontogenega epitelija. Med njimi so primarna cista (keratocista), zobna (folikularna), erupcijska cista in gingivalna cista.
Čeljustne ciste zasedajo prvo mesto med drugimi odontogenimi formacijami. Najdemo jih pri osebah različnih starosti, nastanejo na zgornji čeljusti 3-krat pogosteje kot na spodnji čeljusti. Klinične in radiološke manifestacije različnih odontogenih cist in metode njihovega zdravljenja imajo veliko skupnega. Vendar pa ima vsaka vrsta ciste svoje značilnosti, kar jim omogoča, da se med seboj razlikujejo.
Korenska (radikularna) cista. Pojav koreninske ciste je povezan z razvojem kroničnega vnetni proces v periapikalnem tkivu zoba. Slednji prispeva k nastanku granuloma. Znotraj tega granuloma se z vnetjem aktivirajo epitelijski ostanki (Malassejevi otočki) periodontalnega ligamenta, kar vodi najprej v nastanek cističnega granuloma, nato pa ciste.
Klinično se koreninska cista običajno nahaja v predelu poškodovanega ali zdravljenega zoba, včasih tudi v navidezno zdravem, a predhodno poškodovanem, redkeje v predelu ekstrahiranega zoba.
Cista raste počasi več mesecev in celo let, ne da bi jo bolnik opazil, ne da bi povzročil nelagodje. Širi se predvsem proti vestibulumu ustne votline, pri tem pa stanjša kortikalno ploščo in vodi do izbočenja čeljustnega predela.
Ko cista nastane iz zoba, katerega korenina je obrnjena proti nebu, opazimo tanjšanje in celo resorpcijo nebne plošče. Cista, ki se razvije v mejah maksilarne in nosne votline, se širi proti njim.
Pri pregledu se razkrije gladkost ali izboklina prehodne gube loka vestibuluma ustne votline okrogle oblike z dokaj jasnimi mejami. Pri lokalizaciji na nebu opazimo omejeno otekanje. S palpacijo se kostno tkivo nad cisto upogne, z ostrim redčenjem se določi tako imenovani pergamentni krč (Dupuytrenov simptom), v odsotnosti kosti - nihanje. Zobje, ki se nahajajo znotraj meja ciste, so lahko premaknjeni, nato se njihove krone zbližajo in pri udarjanju vzročnega zoba se pojavi dolgočasen zvok. Elektroodontodiagnostika (EDD) intaktnih zob, ki se nahajajo v območju ciste, razkrije zmanjšanje električne vzdražnosti.
Pogosto se cista diagnosticira, ko se njena vsebina supurira, ko se razvije vnetje okoliških tkiv, na primer periostitis; Lahko opazimo Vincentov simptom - otrplost spodnje ustnice zaradi vpletenosti spodnjega alveolarnega živca v akutni vnetni proces.Z nastankom ciste na zgornji čeljusti je možno kronično vnetje maksilarni sinus.
Za rentgensko sliko koreninske ciste je značilno redčenje kostnega tkiva okrogle oblike z jasnimi mejami. Korenina vzročnega zoba je obrnjena proti votlini ciste (slika 145). Razmerje korenin sosednjih zob s cistično votlino je lahko različno. Če korenine štrlijo v votlino ciste,
Na rentgenskem posnetku ni parodontalne reže zaradi resorpcije končne plošče vtičnic teh zob. Če se odkrije periodontalna razpoka, so takšni zobje samo projicirani na območje ciste, v resnici pa se njihove korenine nahajajo v eni od sten čeljusti. V nekaterih primerih korenine zob potisnejo narazen zaradi rastoče ciste. Resorpcija korenin se praviloma ne pojavi.
Velika cista spodnje čeljusti tanjša osnovo slednje in lahko povzroči patološki zlom. Cista, ki raste proti dnu nosu, povzroči uničenje kostne stene. Cista, ki se nahaja znotraj meja maksilarnega sinusa, ima drugačen odnos do njegovega dna. Ohranjanje nespremenjenega kostnega dna je značilno za cisto, ki meji na maksilarni sinus (slika 146, a). Tanjšanje kostnega septuma in njegov kupolasti premik sta značilna za cisto, ki potisne nazaj sinus (slika 146, b).
Za cisto, ki prodira v sinus, je značilna odsotnost kostne stene, medtem ko je na ozadju maksilarnega sinusa določena senca mehkega tkiva v obliki kupole (slika 146, c).
Diagnoza koreninske ciste na podlagi klinične in radiološke slike običajno ne povzroča težav. V dvomljivih primerih se opravi punkcija ciste in citološki pregled vsebine.
Mikroskopsko je membrana koreninske ciste sestavljena iz fibrozno tkivo, pogosto z vnetno infiltracijo okroglih celic in je obložen z nekeratinizirajočim stratificiranim epitelijem.
Zdravljenje je kirurško. Izvedemo cistektomijo, cistotomijo, dvostopenjsko operacijo in plastično cistektomijo.
Primarna cista (keratocista) se razvije predvsem v spodnji čeljusti, opazimo relativno redko, začne se neopazno in dolgo časa se ne prikaže. Pri pregledu se odkrije rahlo neboleče izbočenje čeljustnega predela v predelu enega od velikih kočnikov. Pri nekaterih bolnikih
Cista se odkrije zaradi dodatka vnetnega procesa, ki ga včasih odkrijejo po naključju med rentgenskim pregledom drugih bolezni.
Keratocista se razteza po dolžini čeljusti in ne povzroča pomembne deformacije kosti. Zato se določi, ko doseže velike velikosti. Cista se razširi na telo, kot in ramus čeljusti.
Za rentgensko sliko je značilna prisotnost obsežne izgube kosti z jasnimi policikličnimi konturami, medtem ko neenakomerna resorpcija kosti ustvarja vtis večkomornosti. Pogosto so v proces vključeni koronoidni in kondilarni procesi. Kortikalna plošča postane tanjša in je včasih na nekaterih področjih odsotna. Rentgenski posnetek običajno razkrije periodontalno režo v koreninah zob, ki štrli na območje ciste (slika 147).
Primarna odontogena cista se diagnosticira na podlagi značilnih kliničnih in radioloških manifestacij. Treba ga je razlikovati od ameloblastoma. Pri slednjem opazimo izrazito otekanje čeljusti. Končna diagnoza se postavi po morfološke raziskave material za biopsijo. Pro-
Rak čeljusti je neprijeten in nevarna bolezen, ki zahteva takojšnje zdravljenje. Statistični podatki kažejo, da je 15% vseh obiskov zobozdravnika povezanih z različnimi neoplazmi, ki izvirajo iz kostnega tkiva. Niso vsi posledica razvoja rakavih celic. Le 1-2 % je znak raka. Za te bolezni ni določene starosti. Rak čeljusti se razvije pri starejših ljudeh in dojenčkih. Zdravljenje bolezni v v tem primeru ima veliko težav, saj se na tem območju nahajajo velike žile in živci. Vsak bolnik zahteva individualni pristop.
Zakaj pride do bolezni?
Rakave celice se običajno razvijejo iz gobastega kostnega mozga, pokostnice, nevrogenih celic, krvnih žil in odontogenih struktur. Razlogi za razvoj te bolezniše niso v celoti raziskani. Vendar pa so strokovnjaki ugotovili več glavnih dejavnikov, ki povzročajo razvoj raka čeljusti:
- Poškodba je kronična. To vključuje modrico, nepravilno nameščeno krono, plombo, pa tudi protezo, ki povzroča nenehno drgnjenje dlesni.
- Poškodbe ustne sluznice.
- Vnetni proces.
- kajenje.
- Ionizirajoče sevanje.
Rak čeljusti: simptomi
Kako prepoznati bolezen? Vklopljeno začetni fazi rak poteka brez simptomov. Prvi simptomi so:
- odrevenelost kožo obrazi.
- Slab zadah in tudi gnojni izcedek iz nosu.
- glavobol
- Bolečina v spodnji ali zgornji čeljusti brez očitnega razloga.
Podobni simptomi so lahko znaki drugih bolezni, na primer nevritisa, sinusitisa, sinusitisa itd. Za natančno diagnozo mora bolnik opraviti dodatni pregled. V mnogih primerih je izgubljena možnost pravočasnega zdravljenja raka.
Drugi znaki
S sarkomom se postopoma pojavijo drugi simptomi. Bolniki se začnejo pritoževati zaradi:
- Oteklina v predelu ličnic.
- Bolečina ali otrplost v zobeh, ki se nahajajo v neposredni bližini tumorja.
- Majhni zobje, kar je znak osteoporoze.
- Porast
- Ukrivljenost čeljusti in deformacija obraza.
Rak čeljusti, katerega simptomi so opisani zgoraj, lahko napreduje zelo hitro. Zaradi razvoja pogosto pride do otekanja tkiva, kar na koncu privede do asimetrije. Po tem se bolniki začnejo pritoževati zaradi hude bolečine.
Resne posledice
Rak zgornje čeljusti se običajno razširi na predel okoli oči. Pogosto tumorji začnejo kaliti in povzročijo naslednje posledice:
- Premik zrkla.
- Raztrganje.
- Patološki zlom v predelu čeljusti.
- Krvavitve iz nosu, ki se ponavljajo brez posebnega razloga.
- Glavobol, ki seva v čelni del ali templje.
- Bolečina v predelu ušesa. Ta pojav se pojavi po vključitvi trigeminalnega živca v proces.
Poleg zgoraj navedenega se lahko pri bolniku pojavijo majhne krvaveče razjede, lokalizirane na sluznici ust, dlesni, lic in drugih mehkih tkiv. Pogosto pride do kršitve odpiranja in zapiranja čeljusti. Zaradi tega je težko jesti. Ta pojav kaže na to rakavi tumor razširil na žvekalne in pterigoidne mišice.
Simptomi raka spodnje čeljusti
Za raka so značilni nekoliko drugačni simptomi. To bi moralo vključevati:
- Bolečina pri palpaciji.
- Izguba in majavost zob.
- Nelagodje in bolečina pri stiku z zobmi.
- Slab zadah.
- Krvaveče razjede na ustni sluznici.
- Otrplost spodnje ustnice.
Omeniti velja, da se nahaja v spodnji čeljusti in se razvija precej hitro in ga spremlja sindrom bolečine, pa tudi hitre metastaze.
Diagnoza patologije
Čeljustni rak na v zgodnji fazi zelo težko diagnosticirati zaradi nespecifični simptomi. Navsezadnje lahko znake bolezni pripišemo drugim boleznim. Diagnoza raka čeljusti se izvaja na stopnji metastaz. Veliko bolnikov zgoraj opisani simptomi ne vznemirijo. Poleg tega lahko bolezen traja dlje časa brez očitni znaki. Zaradi tega je težko diagnosticirati v zgodnjih fazah.
Rentgenski žarki lahko odkrijejo bolezen. Če rakavi tumorji izvirajo ravno iz odontogenega materiala, potem tak pregled da veliko več informacij kot druge metode. Rentgensko slikanje lahko razkrije destrukcijo septuma in razširitev parodontalnih fisur.
Na slikah je mogoče videti morebitne spremembe: zdravi zobje ne pridejo v stik s kostjo, alveolarni rob ima nejasne konture, cona dekalcinacije se je razširila na telo čeljusti itd.
Bolezen ugotavljamo z rentgenskim slikanjem
Torej, kako lahko odkrijete raka čeljusti z rentgenskim slikanjem? Diagnoza te bolezni je zapleten proces. Rentgenski pregled vam omogoča, da ugotovite prisotnost patologije z naslednjimi znaki:
- Uničenje kosti.
- Uničenje gobastih zank.
- Zabrisani prehodi zdrave kosti na območje uničenja.
- Prepleteni trakovi so nastali kot posledica združitve več žarišč uničenja.
Druge diagnostične metode
Poleg rentgenskih žarkov je rak čeljusti, katerega fotografija je predstavljena zgoraj, mogoče diagnosticirati na druge načine. Pacient mora opraviti popoln splošni klinični pregled, vključno s preiskavami krvi in urina, fluorografijo dihalnega sistema. Te študije lahko razkrijejo prisotnost vnetnega procesa v telesu, pospešeno sedimentacijo eritrocitov in anemijo. Za izključitev metastaz je potreben pregled pljuč.
Pogosto se za diagnosticiranje raka čeljusti uporablja računalniška metoda, ki omogoča določitev natančne lokacije onkoloških tumorjev. Poleg tega se uporabljata tomografija in scintigrafija. Specialist lahko predpiše pregled, kot je punkcijski test.Ta metoda vam omogoča določanje metastaz.
Najbolj natančna diagnostična metoda je študija prizadetega tkiva v laboratoriju. V nekaterih primerih je potrebna trepanacija čeljusti. Če tumor ne izvira iz kosti, lahko material vzamemo iz luknje, ki je nastala po ekstrakciji zoba.
Rak čeljusti: zdravljenje
Terapija patologije je kompleksna. Vključuje ne samo kirurški poseg, ampak gama terapija. Izvajajo se operacije za odstranitev čeljusti. To je lahko dezartikulacija ali resekcija. Rak čeljusti se ne zdravi s kemoterapijo, saj ne daje rezultatov.
Za začetek je bolnik izpostavljen gama sevanju. Omogoča vam znatno zmanjšanje velikosti tumorja raka. Tri tedne kasneje se čeljust odstrani. V nekaterih primerih je potreben obsežnejši kirurški poseg, ki pogosto vključuje eksenteracijo orbite, limfadenektomijo in debridement paranazalnih sinusov.
Po operaciji
Več let po operaciji je potrebna ortopedska korekcija, ki vam omogoča, da skrijete vse pomanjkljivosti. Običajno se izvaja z različnimi kostnimi ploščicami in opornicami. Takšni postopki od bolnika zahtevajo potrpljenje, saj je v nekaterih primerih treba obnoviti funkcije požiranja in žvečenja ter govora.
Omeniti velja, da je obnova spodnje čeljusti zelo zapleten proces, ki se ne konča vedno uspešno. V takšnih situacijah se za pritrditev vsadkov pogosto uporabljajo nerjavno jeklo, tantal in plastika.
Napoved
Ali se rak čeljusti lahko ponovi? Napoved v tem primeru je razočarajoča, saj lahko pride do ponovitve v nekaj letih po operaciji. Petletna stopnja preživetja za to patologijo ni večja od 30%. Ko se rak odkrije v poznih fazah, se ta številka znatno zmanjša. Petletna stopnja preživetja v tem primeru ni večja od 20%.
28.5. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MALIGNIH TUMORJEV ČELJUSTNIC
Resekcija spodnje čeljusti . Za sistematizacijo resekcij spodnje čeljusti priporočamo uporabo klasifikacije M.V. Mukhina (1985), ki je predstavljen v tabela 28.5.1.
Tabela 28.5.1. Razvrstitev resekcij spodnje čeljusti (po M. V. Mukhinu, 1985).
|
Resekcija brez prekinitve kontinuitete čeljusti |
Resekcija z motnjo kontinuitete čeljusti. |
|
|
Brez artikulacije v temporomandibularnem sklepu |
Z dezartikulacijo v temporomandibularnem sklepu |
|
|
Resekcija zunanje kompaktne plošče čeljusti (za ciste, osteoblastome itd.) |
Resekcija podbradnega dela čeljusti * |
Resekcija kondilarnega procesa |
|
Resekcija alveolarnega procesa (včasih s sosednjim delom telesa čeljusti)** |
Resekcija v predelu telesa čeljusti * |
Resekcija čeljustne veje |
|
Resekcija spodnjega roba čeljusti |
Resekcija celotnega telesa čeljusti od kota do kota** |
Resekcija dela telesa in veje čeljusti * |
|
Resekcija na vogalu Resekcija sprednjega roba veje Resekcija zadnjega roba veje | ||
|
Resekcija koronoidnega procesa |
Resekcija telesa in dela čeljustne veje* |
Polovična dezartikulacija čeljusti Popolna dezartikulacija čeljusti |
* - potrebno je navesti, od katerega zoba je bila opravljena resekcija telesa čeljusti.
** - pri malignih tumorjih lahko resekcijo spodnje čeljusti spremlja hkratna odstranitev limfnega sistema vratu, submandibularne regije, ligacija karotidne arterije, traheotomija itd.
Oglejmo si to operacijo na primeru polovična artikulacija spodnje čeljusti, ki se izvaja pri nekaterih benignih in malignih tumorjih.
V predoperativnem obdobju mora pacient izdelati Vankevichevo opornico (glej poglavje 17.4., Zvezek II tega priročnika), ki bo potrebna za držanje fragmenta čeljusti in presadka v pravilnem položaju.
Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo. Vzporedno z robom čeljusti in 2 cm pod njim naredimo ločni kožni rez, ki se začne v retromandibularni fosi, meji na čeljustni kot in se nadaljuje do središčne črte.
Vse plasti mehkega tkiva razrežemo plast za plastjo do kosti z ligacijo obrazne arterije in vene.
Pri benignih tumorjih ohranimo pokostnico v celoti ali delno, pri malignih tumorjih pa izoliramo prizadeto kost skupaj z okolnim mehkim tkivom. Telo in veja spodnje čeljusti sta izpostavljena mišicam, ki ga obkrožajo (žvečilni, medialni pterigoidni, milohioidni itd.).
Ko se okoliška mehka tkiva, tako zunaj kot znotraj, ločijo od roba čeljusti do roba alveolarnega procesa, začnejo disekcijo sluznice okoli zob na bukalni in lingvalni strani (slika 28.5.1) .
Čeljust prežagamo v mentalnem (srednjem) delu z žago Gigli (krožna žaga).
S premikom prizadetega območja čeljusti navzven se koronoidni proces sprosti z rezanjem temporalne mišične tetive s škarjami.
Spodnjo čeljust umaknemo navzdol in navzven, sklepno glavico osvobodimo sklepne kapsule in lateralne pterigoidne mišice.
Čeljust je disartikulirana (zasukana). Hemostaza.
Rano sluznice zašijemo s strani ustne votline s sintetično nitjo ali kromiranim katgutom. Nato na submukozno tkivo nanesemo drugo plast katguta in rano zašijemo plast za plastjo (v dveh vrstah).
Pri benignih tumorjih spodnje čeljusti se hkrati izvaja presaditev kosti.
riž. 28.5.1. Shema stopenj (a, b, c) spodnje resekcije
Za maligne tumorje, ki se niso razširili preko kostnega tkiva, pa tudi za osteomielitis presaditev kosti se na tej stopnji ne izvaja.
Pri malignih tumorjih čeljusti, ki segajo preko kosti ali z regionalnimi metastazami, je treba sočasno kombinirati resekcijo spodnje čeljusti z ekscizijo fascialnega ovoja vratnega tkiva ali operacijo Crile.
Resekcija maksilarne kosti izvajajo pod endotrahealno anestezijo. Indikacije vključujejo nekatere benigne in maligne tumorje.
Pristopi (za resekcijo maksile) iz ustne votline so iz kozmetičnih razlogov najboljši. Vendar bistveno omejujejo kirurško področje, zato se uporabljajo le v začetnih fazah razvoja malignega tumorja. Veliko pogosteje se uporabljajo ekstraoralni pristopi.
Dieffenbach uporabil rez, ki sega od nosnega mostu skozi nosni most in sredino ustnice. Velpeau - rez od začetka zigomatskega loka, usmerjen poševno proti kotu ust. Malgaigne - rezu je Velpeau dodal rez na sredini zgornje ustnice. Kocher uporabil rez blizu filtrum do nosnice in nato navzven okoli nosnega krila, ob robu nosu navzgor in navznoter do notranjega očesnega kota, po potrebi pa se ta rez dopolni še z rezom, ki gre navzven in navzdol po spodnjem rob muskuli orbicularis oculi. Weber nanesel rez skozi sredino filtrum, ki gre okoli nosnega krila in se dvigne po stranski steni nosu do notranjega kota očesa, od tu pa gre navzven po spodnjem robu orbite.
riž. 28.5.2. Shema stopenj (a, b, c) resekcije
čeljustna kost.
Sprednja površina čeljustne kosti in njeni čelni zigomatični, alveolarni in palatinalni odrastki so izpostavljeni na izbran način.
Mehkotkivni reženj se loči skupaj s periostom.
Nato ločimo kostne povezave čeljustne kosti na štirih mestih (zažagamo zigomatični in čelni odrastek, sredinsko prerežemo trdo nebo in ločimo zadnjo površino čeljustne kosti od pterigoidnega odrastka sfenoidne kosti)
Delitev kosti je treba izvesti znotraj zdravih tkiv, ne da bi uničili ali dotaknili tumor. S kostnimi kleščami primemo sproščeno kost in jo z rotacijskimi gibi izpahnemo.
Vlakna obeh pterigoidnih mišic, pritrjena na zadnjo površino kosti, se odrežejo. Nastalo ogromno rano zapolnimo in izvedemo skrbno hemostazo. (Slika 28.5.2- 28.5.3).
Da bi ohranili položaj zrkla po resekciji čeljustne kosti, temporalno mišico odrežemo od veje spodnje čeljusti skupaj s koronoidnim procesom do ravni vodoravne veje (metoda). Kö nig, 1900) in okrepite to območje mišice pod očesnim jabolkom v notranjem kotu rane na mestu reseciranega čelnega procesa s kromiranim katgutom ali poliamidno nitjo.
riž. 28.5.3. Vrsta pooperativne okvare, ki je nastala kot posledica resekcije maksilarne kosti (a, b).
Da bi preprečili cicatricialno kontrakturo medialne pterigoidne mišice, ki vodi do ostre omejitve pri odpiranju ust, se izvede njeno presečišče.
Pri šivanju rane si morate prizadevati za ločitev mehkih tkiv nos in ustne votline. To je mogoče, če je shranjen mehko nebo in mukoperiostalni reženj trdega neba. Prišijejo se na linijo reza prehodne gube ustne sluznice. Nastalo votlino tamponiramo z jodoformskim tamponom in odstranimo skozi nosnico z operirane strani. Kožni reženj se namesti na mesto in tesno zašije s katgutovo in poliamidno nitjo.
V. G. Tsentilo (1992) predlaga istočasno resekcijo medialne pterigoidne mišice skupaj z delom tkiva sprednjega dela perifaringealnega prostora v bloku z maksilarno kostjo. Prednost te metode je, da se radikalnost operacije poveča zaradi dejstva, da so medialna pterigoidna mišica in del tkiva sprednjega perifaringealnega prostora, ki meji nanjo v območju tuberkuloze, vključeni v blok tkiva, odstranjenega skupaj z čeljustna kost. Tako se poveča ablastičnost kirurškega posega v primeru posteriorne lokalizacije malignega tumorja zgornje čeljusti zaradi dejstva, da prizadeto območje kosti ni izpostavljeno, ampak se odstrani obdano s sosednjimi mehkimi tkivi.
Odstranitev vratnih bezgavk izvajajo z vodenjem operacijeKraila, ekscizija fascialne ovojnice tkiva materničnega vratu, ekscizija zgornje fascialne ovojnice tkiva materničnega vratu (operacija Banach).
riž. 28.5.4. Kožni zarezi, uporabljeni pri operaciji Krile: 1 - po Krilu, 2 - po Kocherju, 3 - po Duquesnu, 4 - po Brownu.
riž. 28.5.5. Shema ekscizije fascialne ovojnice tkiva materničnega vratu po A.I. Pachesu in
al. (risbe in njihovi opisi so vzeti iz knjige A.I. Pachesa, 1971):
a - na vratu so narisane linije kožnih rezov za ekscizijo fascialne ovojnice tkiva materničnega vratu. Transverzalni rez: 2 cm pod spodnjim robom spodnje čeljusti od zunanjega roba sternokleidomastoidne mišice do submentalne regije. Navpično: od kota spodnje čeljusti do zunanjega kraka sternokleidomastoidne mišice; po mobilizaciji kožnih režnjev se oblikuje kirurško polje, prekrito s podkožno mišico vratu, v naslednjih mejah: zadnji rob sternokleidomastoidne mišice, srednja črta vratu, klavikula, spodnji rob mandibule. (črtkana črta prikazuje fascialne reze).
b - razrežite podkožno mišico vratu, drugo in tretjo fascijo vratu nad sternokleidomastoidno mišico od mastoidnega procesa do klavikule. Določena mišica je izolirana od ležišča ohišja in povlečena čim bolj nazaj. Pred disekcijo fascije se zunanja jugularna vena (zgoraj v okvirju) prereže in podveže s katgutom.
c - vzdolž srednje črte vratu se secirajo površinska, druga in tretja fascija vratu. Fascija je premaknjena in sternohioidna mišica je izpostavljena.
d - sternokleidomastoidna mišica se čim bolj umakne. To razkrije fascijo, ki prekriva tkivo materničnega vratu skupaj z limfnimi žilami in vozli na vratu. Fascijo vratu prečno prerežemo nad ključnico na notranjo jugularno veno; se zazna in osvobodi okoliškega tkiva.
riž. 28.5.5. (nadaljevanje):
d - izrežite tkivo materničnega vratu vzdolž nevrovaskularni snop. Skupaj s tem vlaknom se vlakno najprej v enem bloku odstrani iz stranskega trikotnika vratu. Peta fascija vratu lestvičnih mišic je izrezana do mesta akcesornega živca.
e - pomožni živec je izoliran in dvignjen. Podležeče tkivo se zgrabi s pinceto, potegne navzdol in izreže v enem samem bloku. Parotidno fascijo diseciramo (v okvirju zgoraj), spodnji pol parotidne žleze zašijemo in reseciramo. Nato se vlakno izreže vzdolž zunanjo površino zadnji trebuh digastrične mišice. Tkivo se premakne proti zunanji površini notranje jugularne vene, pri čemer se ohrani celovitost glosofaringealnega in pomožnega živca. Tkivo skrbno izrežemo vzdolž notranje jugularne vene do višine skupne obrazne vene – ga podvežemo in prerežemo. Vlakna se odstranijo iz območja vilic skupne karotidne arterije. Zunanji karotidna arterija povoji v primerih, ko se ekscizija tkiva materničnega vratu izvaja sočasno z odstranitvijo primarnega tumorja. Nato se tkivo, ki se nahaja vzdolž hipoglosalnega živca, izreže.
g - tkivo se odstrani iz submandibularnega trikotnika. Obrazno arterijo povežemo preko digastrične mišice in razdelimo. Prečka se kanal slinavke submandibularne žleze. h - v rano se vstavi drenažna cev. Nevrovaskularni snop je prekrit s sternokleidomastoidno mišico, ki je z več katgutovimi šivi prišita na sternohioidno mišico.
Blok odstranjenih tkiv vključuje vlakna in Bezgavke vrat, sternokleidomastoidna mišica, notranja jugularna vena, akcesorni živec, submandibularna žleza in spodnji pol parotidne žleze.
Vse to se izvaja v naslednjih mejah: srednja črta vratu, klavikula, sprednji rob trapezne mišice, spodnji pol obušesne žleze in spodnji rob mandibule.
Po tej operaciji opazimo znatno deformacijo vratu, pride do atrofije vratnih mišic in povešene rame.
Ekscizija fascialne ovojnice tkiva materničnega vratu predlagal A. I. Paches et al. (1968, 1969, 1971). Kljub svoji radikalnosti je ta poseg manj travmatičen kot Crileova operacija, ker se izvaja brez odstranitve notranje jugularne vene, sternokleidomastoidne mišice in pomožnega živca. Tako ta operacija vključuje odstranitev tkiva materničnega vratu, bezgavk, submandibularne žleze in spodnjega pola parotidne žleze. Kirurška tehnika, ki so jo predlagali A.I. Paches et al. predstavljen na sliki 28.5.5.a-h. Fascialna ekscizija tkiva materničnega vratu ne povzroča resnih zapletov, ki nastanejo med operacijo Crile.
V. G. Tsentilo (1994) priporoča vključitev bezgavk submentalnega trikotnika in bezgavk, ki se nahajajo vzdolž omohioidne mišice, v odstranjenem bloku tkiva, kar povečuje radikalnost te operacije.
Ekscizija zgornjega fascialnega ovoja materničnega vratu (operacija Vanaha)
sestoji ne le iz odstranitve submentalnih in submandibularnih bezgavk, temveč tudi globokih vratnih bezgavk v območju od zadnjega trebuha digastrične mišice do zgornjega roba tetive omohioidne mišice, pa tudi obeh submandibularnih žlez in resekcije spodnjega pola parotidne žleze.
Da bi preprečili potiskanje rakavih celic skozi limfne žile, V. G. Tsentilo (1996) priporoča, da se v začetni fazi odstranitve bloka tkiva stisnejo ali podvežejo obrazne arterije na posteriornih trebuhih digastričnih mišic, kar zmanjša venski povratek in povzroči zmanjšanje tlaka v obraznem venskem sistemu ter prerazporedi gibanje intersticijske tekočine stran od limfnega korita in zmanjša pretok limfe v tkivih odstranjenega bloka. V odstranjenem bloku tkiva avtor vključi sprednji rob ovojnice sternokleidomastoidnih mišic v predelu kirurško področje, in pred njihovim presekom zašije fascialne noge obrazne in sprednje jugularne vene, koagulira njihove aducirane konce po preseku. Razvito metodo je mogoče uporabiti za boj proti metastazam malignih tumorjev konice jezika, ustnega dna in ustnic, kadar bezgavke v suprahioidnem predelu še niso zaznane s palpacijo ali ko je v njem odkrita ena sama mobilna bezgavka. submentalni trikotnik (V. G. Tsentilo, 1996) .
Enostransko operacijo po Vanachu izvajamo le, če obstaja sum na metastazo v submentalni ali submandibularni regiji, tj. je treba uporabiti kot razširjeno metodo biopsije.
Indikacije: maligne neoplazme.
Anestezija: zaradi visoke travmatične narave operacije je bolje, da jo izvedete pod endotrahealno anestezijo.
Tehnika delovanja (slika 95). Pacientov položaj je na hrbtu z blazino pod rameni. Namen operacije, če ima bolnik maligni tumor, je radikalna odstranitev tumorja, zato mora kirurg operirati znotraj zdravega tkiva. Včasih sta zunanja karotidna arterija in notranja jugularna vena predhodno ligirani.
riž. 95. Faze resekcije spodnje čeljusti.
A - princip disekcije mehkih tkiv; B - koronoidni proces je prekrižan, telo čeljusti je žagano; B - čeljust je ločena od mišic, ki so na njej pritrjene; artikulacija se izvaja na sklepu. 1 - rezalna linija telesa čeljusti; 2 - linija presečišča koronoidnega procesa; 3 - m, mylohyoideus; 4 - m. digastrikus; 5 - kot spodnje čeljusti; 6 - loputa mehkega tkiva; 7 - kostne klešče; S - križan koronoidni proces; 9 - sklep spodnje čeljusti.
Spodnjo ustnico in mehko tkivo brade razrežemo vzdolž srednje črte do kosti. Od tu se zareže vzdolž roba spodnje čeljusti in vzdolž zadnjega roba veje 3-5 cm nad čeljustnim kotom. Če je treba odstraniti regionalne bezgavke, se rez iz brade nadaljuje ne vzdolž roba spodnje čeljusti, temveč vzdolž digastrične mišice do mastoidni proces. Za dostop do globokih vratnih bezgavk naredimo dodaten rez vzdolž sprednjega roba m. sternocleidomastoideus s križiščem na podjezični kosti zadnjega dela trebuha m. digastricus in m. stylohyoideus. Odstranite submandibular žleza slinavka z bezgavkami, ki se nahajajo v njenem ležišču, po možnosti kot en blok z delom spodnje čeljusti. S strani preddverja ust prerežemo sluznico po gingivalnem robu do kosti, nato pa na enaki razdalji prerežemo sluznico s strani ustne votline. Mehka tkiva se odluščijo od kosti, začenši od predela brade. Na ravni predvidenega križišča kosti odstranimo zob ali uporabimo del čeljusti brez zoba. Z znotrajčeljusti izvajajo žago Gigli. Spodnjo čeljust prežagamo vzdolž srednje črte in jo umaknemo navzven, nato pa s skalpelom ali Cooperjevimi škarjami prerežemo mehko tkivo od notranjosti telesa čeljusti do koronoidnega odrastka.
Odstranitev spodnje čeljusti zaradi malignega tumorja opravimo z dezartikulacijo na temporomandibularnem sklepu ali v skrajnem primeru resekcijo veje nad for. mandibulare, saj se rakave celice lahko razširijo po limfnih poteh nevrovaskularnega snopa in skozi gobasto snov kosti v vejo spodnje čeljusti. Zato morate m odrezati s škarjami. pterygoideus medialis in dosežejo mandibularni foramen, prečkajo nevrovaskularni snop. Krvaveča spodnja alveolarna arterija je ligirana.
S kleščami Liston ali Cooperjevimi škarjami ločimo koronoidni proces. Ligamentni aparat Temporomandibularni sklep razrežemo tako, da ga potegnemo navzdol in zavrtimo znotraj predela čeljusti, ki ga želimo odstraniti. Da bi se izognili poškodbi maksilarne arterije m. pterygoideus lateralis se prereže neposredno na sklepnem procesu. Čeljust previdno izpahnemo iz sklepa, poskušamo odstraniti celoten blok tkiva, ki ga odstranimo hkrati. Izpostavljeni konci kosti so pokriti z mehkim tkivom s katgutovimi šivi. Operacijo zaključimo s šivanjem ustne sluznice na ustno sluznico s katgutovimi šivi. Šivi se namestijo na kožno rano. Pri odstranjevanju predela brade, da preprečimo umik jezika, ligaturo, s katero je zašit, potegnemo naprej in jo pritrdimo na povoj ali opornico. Da bi preprečili nastanek hematoma, se gazne turunde vstavijo v območje odstranjene čeljusti in submandibularnega prostora 1-2 dni. Za odpravo premikanja preostalih kostnih območij se uporabljajo različne opornice.
Pri brisanju benigni tumorji ne reži spodnja ustnica vzdolž sredinske črte in naredite rez, ki meji na kot spodnje čeljusti vzdolž spodnje meje submandibularnega trikotnika, da preprečite poškodbe ramus marginalis mandibularis obrazni živec. Območje čeljusti, ki ga je treba odstraniti, se izreže subperiostalno. Regionalnih bezgavk ni treba odstraniti. Operacijo lahko zaključimo s presaditvijo kostnega presadka v predel nastale okvare spodnje čeljusti.
11.9.2. Resekcija zgornje čeljusti
Resekcija zgornje čeljusti po metodi Weber. Pred operacijo se izdela zaščitna palatinalna ploščica. Indikacije: benigne neoplazme zgornje čeljusti, rak sluznice alveolarnega roba zgornje čeljusti, maligni tumorji nosu in obnosnih votlin.
Anestezija: endotrahealna anestezija. Za lažjo in hitrejšo operacijo lahko najprej podvežemo zunanjo karotidno arterijo na operirani strani.
Položaj bolnika: ležanje na hrbtu, glava rahlo obrnjena v nasprotni smeri tistega, ki ga operiramo.
Operacija se začne z odstranitvijo srednjega sekalca na prizadeti strani. Weberjev rez se izvede vzdolž spodnjega roba orbite od njenega notranjega kota do zunanjega, ne da bi ga dosegel za 1-1,5 cm, če je potrebno odstraniti zigomatično kost, se ta rez nadaljuje poševno navzven in navzdol. Od notranjega konca prvega reza vzdolž dna stranske površine nosnega hrbta se naredi drugi rez, ki se upogne okoli nosnega krila do dna nosnega septuma. Za disekcijo se uporablja navpični rez Zgornja ustnica vzdolž srednje črte. Po celotni dolžini je rez poglobljen do kosti. Sluznico iz vestibuluma ust razrežemo vzdolž prehodne gube od navpičnega reza ustnice do tuberkula zgornje čeljusti. Po rezu mehkih tkiv in hemostazi ločimo kožno-maščobni lični reženj skupaj z obraznimi mišicami od kosti po liniji kožnega reza. Z ločitvijo tkiva od kosti izpostavimo sprednji rob žvečne mišice in jo s skalpelom ločimo od spodnjega roba zigomatične kosti. Orbitalni septum razrežemo po spodnjem robu orbite in ga skupaj z zrklom potisnemo navzgor. Če spodnja stena orbite ni uničena s tumorjem, je priporočljivo ohraniti del te stene, da preprečimo premik zrkla navzdol.
V ustni votlini se vzdolž sredinske črte razreže sluznica alveolarnega procesa in trdega neba. Z rapatorjem se mehko tkivo loči 0,5 cm na obeh straneh tega reza. Če je možno ohraniti mehko nebo, ga s prečnim rezom odrežite od trdega neba in povežite narejeni rez z rezom sluznice v ustnem preddverju. Nato zgornjo čeljust ločimo od zigomatične kosti z Giglijevo žago, ki jo prepeljemo skozi spodnjo orbitalno fisuro pod spodnjim robom zigomatičnega loka,
ali z uporabo osteotoma. Smer reza, če je mogoče, ne sme biti navpična, ampak vodoravna: to ohranja del spodnje stene orbite in preprečuje spuščanje zrkla.
Po disekciji nosne sluznice ob robu nosne zareze osvobodimo sprednji odrastek zgornje čeljusti mehkih tkiv in ga odrežemo s kostnimi kleščami Liston ali odrežemo z dletom. Raven presečišča je odvisna od lokacije tumorja.
Z dletom ali osteotomom prečkamo alveolarni odrastek na mestu izpuljenega zoba in nato trdo nebo od spredaj nazaj. Po tem se razreže povezava med piramidalnim procesom palatinske kosti in pterigoidnim procesom glavne kosti.
Zgornjo čeljust zgrabimo s kostnimi kleščami ali prsti skozi gazo za alveolarni proces in jo izpahnemo, odrežemo mehko tkivo, ki ga držimo z ukrivljenimi škarjami. Krvavitev se ustavi z ligacijo ali šivanjem krvavečih žil. V primeru hude krvavitve, zlasti iz maksilarne arterije, rano hitro zapolnimo. Nato s postopnim odstranjevanjem tamponov krvaveče žile obložimo. Natančno pregledamo stene in dno operacijske votline, z ostro žlico postrgamo celice etmoidne kosti in zgladimo štrleče kostne robove.
Pooperativno votlino napolnimo z tamponi iz jodoformne gaze, navlaženimi z vazelinom, ki jih pritrdimo s predhodno izdelano zaščitno ploščico, pritrjeno na zobe zdrave strani. Na podkožje polagamo potopne katgutove šive, robove kožne rane pa zašijemo s svilo. Prva menjava tamponov se izvede 5-10 dni po operaciji.
Resekcija zgornje čeljusti z intraoralno metodo. S skalpelom ali električnim nožem naredimo rez na sluznici vzdolž prehodne gube, začenši od osrednjih sekalcev in nadaljujemo do zadnjega molarja, ki gre za maksilarnim tuberkulom. Zgornja čeljust je izpostavljena z rašpo do spodnjega orbitalnega roba, navzven do zigomatskega odrastka in navznoter do piriformnega foramna. Čeljust se resecira skupaj s tumorjem z metodo rezanja.
Prva skupina vključuje odstranitev zunanje ali notranje kompaktne plošče čeljusti, resekcijo alveolarnega ali koronoidnega procesa, spodnjega roba telesa ali kota, sprednjega ali zadnjega roba čeljustne ramuse.
Pri izvajanju resekcije s kršitvijo kontinuitete čeljusti se slednja lahko izvede brez dezartikulacije (druga skupina operacij) in z dezartikulacijo v temporomandibularnem sklepu (tretja skupina).
riž. 11.21. Stopnje možnih resekcij spodnje čeljusti glede na velikost tumorja raka
riž. 11.22. Faze operacije resekcije spodnje čeljusti z artikulacijo na sklepu
Pri operacijah druge skupine izvajamo resekcijo v predelu podbradka čeljusti, v predelu telesa čeljusti, celega telesa čeljusti od kota do kota, telesa in dela čeljustna veja.
Pri operacijah tretje skupine se izvaja resekcija kondilarnega procesa, vej čeljusti, delov telesa in vej čeljusti, polovična dezartikulacija čeljusti in popolna dezartikulacija čeljusti (slika 11.22).
V primeru malignega tumorja opravimo resekcijo spodnje čeljusti z ekscizijo fascialne ovojnice cervikalnega tkiva.
Resekcija spodnje čeljusti
Indikacije: maligne neoplazme. Anestezija: zaradi visoke travmatične narave operacije je bolje, da jo izvedete pod endotrahealno anestezijo. Tehnika delovanja (slika 95). Pacientov položaj je na hrbtu z blazino pod rameni. Namen operacije, če ima bolnik maligni tumor, je radikalna odstranitev tumorja, zato mora kirurg operirati znotraj zdravega tkiva. Včasih sta zunanja karotidna arterija in notranja jugularna vena predhodno ligirani. Spodnjo ustnico in mehko tkivo brade razrežemo vzdolž srednje črte do kosti. Od tu se zareže vzdolž roba spodnje čeljusti in vzdolž zadnjega roba veje 3-5 cm nad čeljustnim kotom. Če je potrebno odstraniti regionalne bezgavke, se rez od brade nadaljuje ne vzdolž roba spodnje čeljusti, temveč vzdolž digastrične mišice do mastoidnega procesa. Za dostop do globokih vratnih bezgavk naredimo dodaten rez vzdolž sprednjega roba m. sternocleidomastoideus s presečiščem t.digastricus in m.na podjezični kosti posteriornega abdomna. stylohyoideus. Submandibularna žleza slinavka z bezgavkami, ki se nahajajo v njenem ležišču, se odstrani, po možnosti v enem bloku z delom spodnje čeljusti. S strani preddverja ust prerežemo sluznico po gingivalnem robu do kosti, nato pa na enaki razdalji prerežemo sluznico s strani ustne votline. Mehka tkiva se odluščijo od kosti, začenši od predela brade. Na ravni predvidenega križišča kosti odstranimo zob ali uporabimo del čeljusti brez zoba. Od znotraj. Odstranitev spodnje čeljusti zaradi malignega tumorja je treba opraviti z dezartikulacijo na temporomandibularnem sklepu ali v skrajnem primeru resecirati vejo čeljusti z žago Gigli. Spodnjo čeljust prežagamo vzdolž srednje črte in jo umaknemo navzven, nato pa s skalpelom ali Cooperjevimi škarjami prerežemo mehko tkivo od notranjosti telesa čeljusti do koronoidnega odrastka. zgoraj za. mandibulare, saj se rakave celice lahko razširijo po limfnih poteh nevrovaskularnega snopa in skozi gobasto snov kosti v vejo spodnje čeljusti. Zato morate m odrezati s škarjami. pterygoideus medialis in dosežejo mandibularni foramen, prečkajo nevrovaskularni snop. Krvaveča spodnja alveolarna arterija je ligirana. S kleščami Liston ali Cooperjevimi škarjami ločimo koronoidni proces. Ligamentni aparat temporomandibularnega sklepa seciramo tako, da ga potegnemo navzdol in zavrtimo znotraj predela čeljusti, ki ga želimo odstraniti. Da bi se izognili poškodbi maksilarne arterije m. pterygoideus lateralis se prereže neposredno na sklepnem procesu. Čeljust previdno izpahnemo iz sklepa, poskušamo odstraniti celoten blok tkiva, ki ga odstranimo hkrati. Izpostavljeni konci kosti so pokriti z mehkim tkivom s katgutovimi šivi. Operacijo zaključimo s šivanjem ustne sluznice na ustno sluznico s katgutovimi šivi. Šivi se namestijo na kožno rano. Pri odstranjevanju predela brade, da preprečimo umik jezika, ligaturo, s katero je zašit, potegnemo naprej in jo pritrdimo na povoj ali opornico. Da bi preprečili nastanek hematoma, se gazne turunde vstavijo v območje odstranjene čeljusti in submandibularnega prostora 1-2 dni. Za odpravo premikanja preostalih kostnih območij se uporabljajo različne opornice. Pri odstranjevanju benignih tumorjev se spodnja ustnica ne razreže vzdolž srednje črte, ampak se naredi rez, ki meji na kot spodnje čeljusti vzdolž spodnje meje submandibularnega trikotnika, da se prepreči poškodba ramus marginalis mandibularis obraznega živca. Območje čeljusti, ki ga je treba odstraniti, se izreže subperiostalno. Regionalnih bezgavk ni treba odstraniti. Operacijo lahko zaključimo s presaditvijo kostnega presadka v predel nastale okvare spodnje čeljusti.
riž. 95. Faze resekcije spodnje čeljusti. A - princip disekcije mehkih tkiv; B - koronoidni proces je prekrižan, telo čeljusti je žagano; B - čeljust je ločena od mišic, ki so na njej pritrjene; artikulacija se izvaja na sklepu. 1 - rezalna linija telesa čeljusti; 2 - linija presečišča koronoidnega procesa; 3 - m, mylohyoideus; 4 - m. digastricus; 5 - kot spodnje čeljusti; 6 - loputa mehkega tkiva; 7 - kostne klešče; S - križan koronoidni proces; 9 - sklep spodnje čeljusti.
