Paznokcie Hipokratesa - czym one są? Palce pałeczki perkusyjnej Objaw pałeczki perkusyjnej z tym, co jest połączone

Poteyko P.I., Charkowska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego, Katedra Ftyzjologii i Pulmonologii

Już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisał zmiany w kształcie dystalnych paliczków palców, które stwierdzono w przewlekłej patologii płuc (ropień, gruźlica, nowotwór, ropniak opłucnej) i nazwał je „podudzia”. Od tego czasu syndrom ten nosi jego imię – palce Hipokratesa (PG) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „okulary zegarkowe” (paznokcie Hipokratesa - ungues Hippocraticus) i deformacja w kształcie maczugi końcowych paliczków palców, taka jak „pałeczki perkusyjne” (pałeczki palców).

Obecnie PH jest uważany za główny objaw osteoartropatii przerostowej (GOA, zespół Marie-Bamberger) - wielokrotnej kostniejącej okostnej.

Mechanizmy rozwoju GHG nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że tworzenie PG następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, zaburzenie trofizmu okostnej i unerwienie autonomiczne na tle przedłużonego zatrucia endogennego i hipoksemii. W procesie tworzenia PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („okularów zegarkowych”), a następnie kształt dalszych paliczków palców zmienia się na kształt maczugi lub kolby. Im wyraźniejsze jest endogenne zatrucie i hipoksemia, tym bardziej rażąco modyfikowane są końcowe paliczki palców rąk i nóg.

Istnieje kilka sposobów ustalenia zmiany dystalnych paliczków palców w zależności od rodzaju „podudzia”.

Konieczne jest odsłonięcie wygładzenia normalnego kąta między podstawą paznokcia a fałdem paznokciowym. Zanik „okna”, które powstaje, gdy dystalne paliczki palców są zestawione z tylnymi powierzchniami, jest najbardziej wczesny znak pogrubienie paliczków końcowych. Kąt między gwoździami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska gwoździa. Wraz z pogrubieniem dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmienionych palcach odległość między punktami A i B powinna przekraczać odległość między punktami C i D. Przy "podudziach" stosunek jest odwrotny: C - D staje się dłuższe niż A - B (rys. 2).

Inną ważną oznaką PG jest wartość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180 °, przy „podudziach” jest większy niż 180 ° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” w paraneoplastycznym zespole Marie-Bamberger pojawia się zapalenie okostnej w obszarze końcowych odcinków długich kości rurkowych (częściej przedramion i nóg), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych może wystąpić silny ból ossalgi lub stawów i miejscowy ból palpacyjny, z badanie rentgenowskie ujawnia się podwójna warstwa korowa spowodowana obecnością wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zwartej substancji kostnej lekką szczeliną (objaw „torów tramwajowych”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bamberger jest patognomoniczny dla raka płuc, rzadziej występuje z innymi pierwotnymi guzami klatki piersiowej (łagodne nowotwory płuc, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami ten zespół występuje w raku przewodu pokarmowego przewód pokarmowy, chłoniak z przerzutami w węzłach chłonnych śródpiersia, limfogranulomatoza. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się także w chorobach nieonkologicznych – amyloidozie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeni oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. cechy charakterystyczne Zespół ten w chorobach nienowotworowych jest długotrwałym (na przestrzeni lat) rozwojem charakterystycznych zmian w aparacie kostno-stawowym, natomiast w nowotworach złośliwych proces ten liczony jest na tygodnie i miesiące. Po radykalnym chirurgicznym leczeniu raka zespół Marie-Bamberger może w ciągu kilku miesięcy ustąpić i całkowicie zniknąć.

Obecnie znacznie wzrosła liczba chorób, w których zmiany w dystalnych paliczkach palców określa się jako „podudzia”, a paznokcie jako „okulary zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często przewyższa bardziej specyficzne objawy. Szczególnie należy pamiętać o „złowieszczym” związku tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja oznak GHG wymaga prawidłowej interpretacji oraz metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych w celu szybkiego ustalenia wiarygodnej diagnozy.

Związek GHG z choroby przewlekłe płuc, któremu towarzyszy przedłużone zatrucie endogenne i niewydolność oddechowa(DN), uznaj to za oczywiste: ich powstawanie jest szczególnie często obserwowane w ropniach płuc - 70-90% (w ciągu 1-2 miesięcy), rozstrzeni oskrzeli - 60-70% (w ciągu kilku lat), ropniaku opłucnej - 40-60% ( przez 3–6 miesięcy lub dłużej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W przypadku gruźlicy narządów oddechowych GHG powstają w przypadku rozległego (powyżej 3-4 segmentów) procesu destrukcyjnego o przedłużonym lub przewlekły przebieg(6–12 miesięcy lub więcej) i charakteryzują się głównie objawem „okularów zegarkowych”, zgrubienia, przekrwienia i sinicy fałdu paznokciowego („delikatne” palce Hipokratesa – 60–80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniącym zapaleniu pęcherzyków płucnych (ELISA) PG występują u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Stwierdzono, że nasilenie przekrwienia i sinicy fałdu paznokciowego, a także sama obecność PG, świadczą o niekorzystnym rokowaniu w teście ELISA, odzwierciedlając w szczególności występowanie aktywnych zmian pęcherzyków (strefy „szkło matowe” znalezione w tomografia komputerowa) oraz nasilenie proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w ogniskach zwłóknienia. PH jest jednym z czynników, który najbardziej wiarygodnie wskazuje na wysokie ryzyko nieodwracalnego zwłóknienia płuc u pacjentów z testem ELISA, co wiąże się również ze spadkiem ich przeżycia.

Z chorobami rozsianymi tkanka łączna przy zaangażowaniu miąższu płucnego PG zawsze odzwierciedlają nasilenie DN i są niezwykle niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc tworzenie PG jest mniej charakterystyczne: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płuc X. B. Holcomb i in. ujawniono zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od typu „podudzia” i paznokci w zależności od typu „okularów zegarkowych” u 5 z 11 pacjentów z chorobą zarostową żył płucnych.

Wraz z progresją zmian w płucach PG pojawiają się u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych. Należy podkreślić wiodące znaczenie utrzymującego się spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienia tkanek w rozwoju GOA u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. Tak więc u dzieci z mukowiscydozą ciśnienie parcjalne tlenu w krew tętnicza a natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy była najmniejsza w grupie z najbardziej wyraźnymi zmianami w dystalnych paliczkach palców i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i wsp., 1972). Zaobserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z wewnątrzklatkową sarkoidozą. węzły chłonne i płuca, w tym te z objawami skórnymi, iw żadnym przypadku nie wykryto tworzenia PG. Dlatego uważamy obecność / brak PG za różnicowe kryterium diagnostyczne sarkoidozy i innych patologii narządów. Klatka piersiowa(włóknienie pęcherzyków płucnych, guzy, gruźlica).

W chorobach zawodowych obejmujących śródmiąższowe płuca często odnotowuje się zmiany w dystalnych paliczkach palców według typu „podudzia” i paznokciach według typu „okulary zegarkowe”. Względnie wczesne pojawienie się GOA jest charakterystyczne dla pacjentów z azbestem; ten objaw wspiera wysokie ryzyko śmierci. Według S. Markowitza i in. , przy 10-letniej obserwacji 2709 chorych na azbestę z rozwojem PH, prawdopodobieństwo zgonu u nich wzrosło co najmniej 2-krotnie.
Gazy cieplarniane wykryto u 42% ankietowanych pracowników kopalń cierpiących na krzemicę; w niektórych z nich wraz z rozlaną pneumosklerozą stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od typu „podudzia” i paznokci w zależności od typu „okularów zegarkowych” opisano u pracowników fabryk produkujących zapałki w kontakcie z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek między rozwojem PG a hipoksemią potwierdza także wielokrotnie opisywana możliwość zaniku tego objawu po przeszczepieniu płuca. U dzieci z mukowiscydozą charakterystyczne zmiany w palcach dłoni ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PG u pacjenta ze śródmiąższową chorobą płuc, zwłaszcza z długą historią choroby i przy braku klinicznych oznak aktywności uszkodzenia płuc, wymaga ciągłego poszukiwania nowotworu złośliwego w tkance płucnej. Wykazano, że w raku płuca rozwijającym się na tle ELISA częstość GOA sięga 95%, natomiast w przypadku uszkodzenia śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej stwierdza się ją rzadziej – u 63% pacjentów .

Szybki rozwój zmian w dystalnych paliczkach palców, takich jak „podudzia”, jest jednym ze wskazań rozwoju raka płuc przy braku chorób przedrakowych. W takiej sytuacji kliniczne objawy niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne, a objaw ten rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia PH u pacjenta wzrasta 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuca, jej częstość w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Wykazano zależność wskaźnika wykrywalności PG od postaci morfologicznej raka płuca: sięgając 35% w wariancie niedrobnokomórkowym, w wariancie drobnokomórkowym wskaźnik ten wynosi tylko 5%.

Rozwój GOA w raku płuca jest związany z nadprodukcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) przez komórki nowotworowe. Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi obwodowej może pozostać normalne. Stwierdzono, że we krwi chorych na raka płuca z objawami PG poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom u chorych bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Tak więc TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, stosunkowo specyficzne dla raka płuc; najwyraźniej mediator ten nie bierze udziału w rozwoju omawianego zjawiska klinicznego w innych przewlekłych chorobach płuc z DN.

Paraneoplastyczny charakter zmian w dystalnych paliczkach palców typu "podudzia" wyraźnie pokazuje zanik tego zjawiska klinicznego po udanej resekcji guza płuca. Z kolei, ponowne ukazanie się tego objawu klinicznego u pacjenta, który został skutecznie wyleczony z powodu raka płuca, jest prawdopodobną wskazówką nawrotu guza.

PG może być paranowotworową manifestacją guzów zlokalizowanych i poza płucami, a nawet może poprzedzać pierwszy objawy kliniczne nowotwory złośliwe. Ich powstawanie opisano w nowotworach złośliwych grasicy, raku przełyku, jelita grubego, gastrinoma, charakteryzujących się klinicznie typowym zespołem Zollingera-Ellisona, mięsakiem tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PG w nowotworach złośliwych gruczołu sutkowego, międzybłoniaka opłucnej, któremu nie towarzyszył rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczkach, w tym w ostrej szpiku, w której odnotowano je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która powstrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. z nawrotem guza. W jednej z obserwacji stwierdzono regresję typowych zmian w dystalnych paliczkach palców z udaną chemio- i radioterapia limfogranulomatoza.

Tak więc PG, wraz z różnymi typami zapalenia stawów, rumienia guzowatego i wędrującego zakrzepowego zapalenia żył, należy do wielu częstych pozanarządowych, niespecyficznych objawów nowotworów złośliwych. Można założyć paranowotworowe pochodzenie zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” z ich szybkim powstawaniem (szczególnie u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), a także w połączenie z innymi możliwymi pozanarządowymi, nieswoistymi objawami nowotworu złośliwego - podwyższony ESR, zmiany w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytoza), utrzymująca się gorączka, zespół stawowy i nawracająca zakrzepica inna lokalizacja.

Jeden z najbardziej wspólne powody pojawienie się PG uważa się za wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Wśród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-żylnymi płuc, obserwowanych w klinice Mauo od 15 lat, podobne zmiany w palcach odnotowano u 19%; częstość przekraczała krwioplucie (14%), ale była gorsza od szmerów powyżej tętnica płucna(34%) i duszność (57%).

R. Khouzam i in. (2005) opisane udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, które rozwinęło się 6 tygodni po porodzie u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie, wymagające wspomagania oddychania, skłoniło do poszukiwania anomalii w budowie serca: w echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej stwierdzono ujście żyły głównej dolnej do lewego przedsionka.

PG może „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewego do prawego serca, w tym powstałego w wyniku operacji kardiochirurgicznej. M. Essop i in. (1995) zaobserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i nasilającą się sinicę w ciągu 4 lat po balonowym poszerzeniu reumatycznego zwężenia mitralnego, którego powikłaniem był niewielki ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. W okresie, jaki upłynął od operacji, jego znaczenie hemodynamiczne znacznie wzrosło ze względu na fakt, że u pacjenta rozwinęło się również zwężenie reumatyczne zastawki trójdzielnej, po korekcji określone objawy całkowicie zniknął. J. Dominik i in. zauważył pojawienie się PG u 39-letniej kobiety 25 lat po udanej eliminacji ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważany za jeden z najbardziej typowych nieswoistych, tak zwanych niekardiologicznych, klinicznych objawów zakaźnego zapalenia wsierdzia (IE). Częstotliwość zmian w dystalnych paliczkach palców w zależności od typu „podudzia” w IE może przekraczać 50%. Wysoka gorączka z dreszczami, zwiększona OB, leukocytoza przemawiają za IZW u pacjenta z PG; często obserwuje się anemię, przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy, różne opcje uszkodzenie nerek. W celu potwierdzenia IE we wszystkich przypadkach wskazane jest wykonanie przezprzełykowego echokardiogramu.

Według niektórych ośrodków klinicznych jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska nadciśnienia wątrobowego jest marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i postępującym rozszerzeniem naczyń krążenia płucnego prowadzącym do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA z reguły łączy się z teleangiektazjami skórnymi, często tworząc "pola pajączków".
Ustalono związek między powstawaniem GOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii zwykle nie wykrywa się PG. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych zmian cholestatycznych wątroby wymagających jej przeszczepienia do dzieciństwo, w tym wrodzona atrezja drogi żółciowe.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów rozwoju zmian w dystalnych paliczkach palców w zależności od typu „podudzia” w schorzeniach, w tym również wymienionych (przewlekłe choroby płuc, wrodzone wady serca, IE, marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym), któremu towarzyszy uporczywa hipoksemia i niedotlenienie tkanek. Wiodącą rolę w powstawaniu zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach przypisuje się wywołanej hipoksją aktywacji tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi. Ponadto u pacjentów z PG wykryto wzrost poziomu czynnika wzrostu hepatocytów w surowicy, a także czynnik naczyniowy wzrost. Związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej jest uważany za najbardziej oczywisty. Również u pacjentów z PG stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników typu 1a i 2a, indukowanej hipoksją.

W rozwoju zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej może mieć pewną wartość. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie w surowicy endoteliny-1, której ekspresja jest indukowana głównie przez hipoksję, znacznie przewyższa stężenie u osób zdrowych.
Mechanizmy powstawania PH w przewlekłych chorobach zapalnych jelit, dla których hipoksemia nie są typowe, są trudne do wyjaśnienia. Jednocześnie często spotyka się je w chorobie Leśniowskiego-Crohna (w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego nie są typowe), w której zmiana palców typu „podudzia” może poprzedzać faktyczne jelitowe objawy choroby.

Numer prawdopodobne przyczyny, powodując zmianę dystalnych paliczków palców w zależności od typu „okularów zegarkowych”, stale się zwiększa. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K. Packard i in. (2004) zaobserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się, gdy losartan został zastąpiony walsartanem, co pozwala uznać je za niepożądaną reakcję na całą klasę blokerów receptora angiotensyny II. Po przejściu na kaptopryl zmiany w palcach całkowicie ustąpiły w ciągu 17 miesięcy. ...

A. Harris i in. Stwierdzono charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u chorego z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym, podczas gdy nie stwierdzono objawów zmian zakrzepowych w łożysku naczyniowo-płucnym. Powstawanie PG opisano również w chorobie Behceta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG są uważane za możliwe pośrednie markery używania narkotyków. U części z tych pacjentów ich rozwój może być związany z wariantem zmian w płucach lub IE, charakterystycznym dla osób uzależnionych od narkotyków. Zmiany w dystalnych paliczkach palców, takie jak „podudzia”, opisywane są nie tylko u narkomanów dożylnych, ale także wziewnych, np. palaczy haszyszu.

Coraz częściej (co najmniej 5%) PG jest rejestrowane u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach chorób płuc związanych z HIV, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Stwierdzono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców podczas zakażenia wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u tych pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PG jest prawdopodobnym wskaźnikiem gruźlicy płuc, co jest możliwe nawet przy braku Mycobacterium tuberculosis w próbkach plwociny.

Znany jest tzw. pierwotny, niezwiązany z chorobami narządy wewnętrzne forma GOA, często o charakterze rodzinnym (zespół Touraine-Solant-Golay). Jest diagnozowana tylko wtedy, gdy wykluczona jest większość przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z pierwotną postacią GOA często skarżą się na ból w okolicy zmienionych paliczków, nadmierne pocenie... R. Seggewiss i in. (2003) obserwowali pierwotny GOA z zajęciem tylko palców kończyn dolnych. Jednocześnie, stwierdzając obecność PG u członków jednej rodziny, należy wziąć pod uwagę możliwość dziedziczenia w nich wrodzonych wad serca (na przykład niezamknięcia przewodu botalicznego). Powstawanie charakterystycznych zmian w palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia” wymaga diagnostyki różnicowej różnych chorób, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. klinicznie manifestowana DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IE. Choroby śródmiąższowe płuc, zwłaszcza ELISA, są jedną z najczęstszych przyczyn pojawienia się PG; Nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności uszkodzenia płuc. Szybkie powstawanie lub wzrost ciężkości GOA wymaga poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy brać pod uwagę możliwość pojawienia się tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż określone objawy.

Zespół podudzia nie jest niezależną chorobą, ale raczej informacyjną oznaką innych chorób i objawów patologicznych.

Powoduje

Prawdziwe powody, dla których palce w kształcie podudzia rozwijają się u doświadczonych palaczy, u osób cierpiących na patologie płuc i serca, nie są jeszcze jasne. Przyjmuje się, że przyczyną jest naruszenie regulacji humoralnej pod wpływem czynników prowokujących, w tym przewlekłej hipoksji. Prowokatorami rozwoju tego objawu mogą być choroby płuc: rak płuc, przewlekłe zatrucie płucne, rozstrzenie oskrzeli, ropień płucny, zwłóknienie.

Często podudzia występują u osób cierpiących na marskość wątroby, chorobę Leśniowskiego-Crohna, guzy przełyku i zapalenie przełyku. Chłoniak, białaczka szpikowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia, wady serca i przyczyny dziedziczne może również spowodować, że twoje palce będą wyglądać jak pałeczki do gry na perkusji.

Objawy

Objaw palców - podudzi pojawia się początkowo niezauważony przez pacjenta, ponieważ nie powoduje bólu i nie jest tak łatwo zauważyć zmiany. Najpierw zagęścić delikatna chusteczka na końcowych paliczkach palców (częściej dłoni). Tkanka kostna nie ulega zmianie. Wraz ze wzrostem dystalnych paliczków palce coraz bardziej przypominają pałeczki do perkusji, a paznokcie przybierają wygląd szkieł do zegarków.

Jeśli dociskasz podstawę paznokcia, masz wrażenie, że gwóźdź zaraz odpadnie. W rzeczywistości między paznokciem a paliczkiem utworzyła się warstwa giętkiej gąbczastej tkanki, co powoduje uczucie obluzowania płytki paznokcia. W przyszłości zmiany stają się bardziej zauważalne i szorstkie, a po złożeniu palców tak zwane „okno Shamrotha” znika.

Diagnoza i leczenie

W wyjaśnieniu, czy rzeczywiście są to palce w postaci podudzi, a nie wrodzona dziedziczna osteoartropatia, pomoże radiografia i scyntygrafia kości.

Kiedy pojawia się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia źródła tego objawu. Leczenie etiotropowe może być różne - w zależności od przyczyny, która doprowadziła do rozwoju palców podudzi.

Prognoza

Zależy wyłącznie od przyczyny, która doprowadziła do jej rozwoju. Jeśli palce podudzi rozwinęły się w wyniku choroby, którą można wyleczyć lub przenieść w stadium stabilnej remisji, to możliwy jest odwrotny rozwój objawów, w tym palców podudzi i paznokci - okulary zegarkowe.

Palce podudzia są dość typowym objawem, który rozwija się u osób cierpiących na przewlekłe choroby płuc, także te występujące w formie utajonej. Rzadko ktoś zauważa pojawienie się tego objawu, ponieważ palce są częścią ciała, którą człowiek widzi na co dzień. Zespół podudzia nie jest niezależną chorobą, ale raczej informacyjną oznaką innych chorób i objawów patologicznych.

Objaw palców - podudzi pojawia się początkowo niezauważony przez pacjenta, ponieważ nie powoduje bólu i nie jest tak łatwo zauważyć zmiany. Po pierwsze, miękkie tkanki na końcowych paliczkach palców (częściej dłoni) zagęszczają się. Tkanka kostna nie ulega zmianie. Wraz ze wzrostem dystalnych paliczków palce coraz bardziej przypominają pałeczki do perkusji, a paznokcie przybierają wygląd szkieł do zegarków.

Przyczyny palców podudzia

Prowokatorami rozwoju tego objawu mogą być choroby płuc:

rak płuc,
przewlekłe zatrucie płucne,
rozstrzenie oskrzeli,
ropień płucny
zwłóknienie.

Często podudzia występują u osób cierpiących na marskość wątroby, chorobę Leśniowskiego-Crohna, guzy przełyku, zapalenie przełyku. , białaczka szpikowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia, wady serca i przyczyny dziedziczne mogą również prowadzić do tego, że palce będą wyglądać jak podudzia.

W wyjaśnieniu, czy rzeczywiście są to palce w postaci podudzi, a nie wrodzona dziedziczna osteoartropatia, pomoże radiografia i scyntygrafia kości. Kiedy pojawia się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia źródła tego objawu. Leczenie etiotropowe może być różne - w zależności od przyczyny, która doprowadziła do rozwoju palców podudzi.

Osoby cierpiące na przewlekłe patologie płuc, serca i wątroby mogą mieć kształt bulwiasty. W medycynie nazywa się to zespołem podudzia. Choroba z reguły nie powoduje namacalnego bólu i nie wpływa na tkanki układu kostnego. Tkanki miękkie wszystkich palców dłoni i stóp zmieniają swoją grubość, zmieniając kąt ku górze w odstępie między płytką paznokcia a fałdem paznokciowym tylnej ściany paznokcia. Paznokieć staje się zniekształcony, zdeformowany.

informacje ogólne

Po raz pierwszy świat dowiedział się o istnieniu palców w postaci podudzi od Hipokratesa, który wspomniał o nich w opisie nagromadzeń ropnych w ciele i genitaliach. Następnie tę patologię kończyn zaczęto nazywać palcami Hipokratesa.

Lekarze Eugene Bamberger z urodzenia Niemiec i Francuz Marie Pierre już w XIX wieku wskazali osteoartropatię o etiologii przerostowej, w której na paliczkach palców rozwinęła się patologia zwana pałeczkami do perkusji. To wtedy lekarze ustalili, że powód ta choroba są przewlekłymi zakażeniami powodującymi choroby.

Formy choroby

Często palce przypominające pałeczki do perkusji pojawiają się jednocześnie na stopach i dłoniach. Zdarzają się jednak przypadki, gdy patologia występuje w izolacji, tylko na nogach lub ramionach. Szczególne zmiany o charakterze siniczym w kończynach pojawiają się u osób z przewlekłą chorobą serca, kiedy tylko połowa ludzkiego ciała jest ukrwiona: odpowiednio dolna lub górna.

„Pałki perkusyjne” na paliczkach kończyn są kilku rodzajów:

Tkanki miękkie obrastają całą falangę. Prawdziwe patyczki w kształcie kolby.
Dalsza falanga maksymalnie powiększa się tylko z jednej strony. Wizualnie przypominają dziób papugi.
Paznokieć jest zdeformowany z powodu wzrostu tkanek miękkich pod płytką. Ten typ jest podobny do szkiełka zegarka.

Główne powody

Główne powody, które wywołują objawy podudzia:

Choroby płuc, w tym: ropnie, choroby onkologiczne, zapalenie opłucnej, torbiel płuc, włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych, przewlekłe procesy ropne.
Choroby układu sercowo-naczyniowego: wrodzona wada serca, zapalenie wsierdzia pochodzenia zakaźnego. W takich przypadkach chorobie towarzyszy dodatkowy obrzęk i sinica. skóra na rękach i nogach.
Choroby przewodu pokarmowego: wrzody żołądka, marskość wątroby, zapalenie okrężnicy, enteropatia.

Istnieje wiele innych chorób, w których występują objawy:

Ta patologia kończyn jest głównym typem zespołu Marie-Bamberger, który wpływa na kości rurkowe w ciele i jest pogarszany przez raka oskrzeli. Druga nazwa to osteoartropatia przerostowa.

Przyczyny wywołujące jednostronną patologię kończyn:

Obecność procesu zapalnego w naczyniach limfatycznych.
Formacja Pancoast to guz, który pojawia się na pierwszym odcinku płucnym.
Zastosowanie przetoki tętniczo-żylnej w okresie leczenia niewydolność nerek, metodą hemodializy.

Mechanizm rozwoju choroby

Nawet dzisiaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: dlaczego pojawia się objaw pałeczek na kończynach i jak się rozwija. Medycyna ustaliła, że patologia występuje poprzez zaburzenia mikrokrążenia krwi, w wyniku których występuje brak wymiany tlenu w tkankach. W rezultacie rozwija się przewlekłe niedotlenienie, które prowokuje ekspansję naczynia krwionośne w palcach i dłoniach. Zwiększa się przepływ krwi w paliczkach.

Zakłócenia w pracy układu hormonalnego prowadzą do ich nasilenia poprzez zarastanie między paznokciami a kośćmi. Zwiększa to ryzyko hipoksemii, a także zatrucia endogennego. Palce zaczynają gęstnieć, nabierając szorstkiego kształtu.

U osób cierpiących na przewlekłe patologie przewodu pokarmowego hipoksemia nie rozwija się. Palce są modyfikowane w obecności choroby Leśniowskiego-Crohna w ciele, zaostrzenie jelitowych postaci manifestacji choroby.

Jakie są objawy

Prawie zawsze choroba rozwija się bez bólu i odczuwalnego dyskomfortu, co uniemożliwia pacjentowi zwrócenie uwagi na problem na czas. Widoczne objawy:

Z biegiem czasu odczuwalne są inne objawy choroby. Do głównych schorzeń dołącza się osteoartropatię, której towarzyszy dodatkowa liczba objawów:

Patologia nerwowo-naczyniowa stóp.
Tkanka podskórna staje się szorstka.
Dostępność zespół bólowy w układzie kostnym.
Stawy, jeden lub kilka naraz, są modyfikowane jak w zapaleniu stawów.

Diagnoza

Aby prawidłowo określić obecność objawu podudzi, należy skontaktować się z wykwalifikowanym specjalistą i przejść szereg badań. Obecność tych kryteriów pomoże ustalić diagnozę:

Podczas sondowania wyczuwalna jest zwiększona elastyczność paznokcia. Poprzez dociśnięcie skóry, a następnie jej uwolnienie, następuje efekt sprężystości.
Kąt Lovibonda nie jest całkowicie widoczny. Można to sprawdzić ołówkiem. Nakładaj wzdłuż palca, jeśli światło nie jest widoczne, będzie to objaw patologii w paliczkach.
Nadmierny stosunek całej grubości dystalnego paliczka naskórka do stawu między paliczkami. Jeśli dana osoba ma zespół podudzia, stosunek będzie wyższy niż normalny wskaźnik 0,895.

Przeprowadzając diagnostykę w celu zidentyfikowania tej patologii, konieczne jest ustalenie przyczyny wystąpienia choroby za pomocą następujących procedur:

Rutynowa analiza moczu, krwi.
Badanie historii medycznej.
Wiersz badania USG: serce, wątroba, płuca.
Prześwietlenia klatki piersiowej.
Sprawdź, jak działa oddychanie zewnętrzne.
Ustal skład gazu we krwi.

Jak traktować?

Do dotkniętych palców należy przede wszystkim wyeliminować przyczynę, która pociągnęła za sobą ten problem... W tym celu lekarze zalecają przestrzeganie diety, przyjmowanie leków wzmacniających układ odpornościowy, a także przepisywanie leków przeciwzapalnych i antybiotyków. Eliminując w ten sposób przyczynę, możliwe jest przywrócenie kończynom ich pierwotnego, normalnego wyglądu.

Palce Hipokratesa (objaw podudzi) to charakterystyczny objaw wiele chorób. Ta patologia jest również nazywana „okularami zegarkowymi”, ponieważ palce kończyn nabierają nieregularny kształt... Na końcach stają się wypukłe, gęstnieją, a płytka paznokcia jest zaokrąglona. Najczęściej palce - podudzia - można zobaczyć u osób starszych, ale rozwój choroby nie jest związany z wiekiem pacjenta.

Kluczowym mechanizmem jest niedotlenienie, czyli niedobór tlenu w tkankach. Zjawisko jest bezbolesne i nie powoduje dyskomfortu, ale prawie niemożliwe jest przywrócenie palców do ich zwykłego kształtu. Nawet jeśli leczenie choroby podstawowej jest skuteczne, odwrotny rozwój nie występuje.

Definicja i informacje ogólne

Zespół nosi imię lekarza, który jako pierwszy go opisał i powiązał z rozwojem chorób. Układ oddechowy: gruźlica, ropniaki, ropnie i różne nowotwory. Zmiany kształtu paliczków towarzyszyły głównym objawom chorób lub wyprzedzały ich rozwój. Dziś palce Hipokratesa są uważane za oznakę osteoartropatii przerostowej - choroby, w której zaburzone są mechanizmy powstawania okostnej i intensywnie rośnie duża liczba tkanka kostna.

Diagnozę można postawić, gdy jednocześnie występują dwa objawy:

„Okulary zegarkowe” – płytka paznokcia staje się okrągła i powiększa się;
„Podudzia” – zgrubienie dystalnych paliczków palców.

Palce Hipokratesa mogą powstać w ciągu kilku tygodni. Proces ten można zatrzymać, lecząc podstawową patologię, ale prawie nigdy nie osiąga się odwrotnego rozwoju.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Głównym wyzwalaczem powstawania palców Hipokratesa jest niedotlenienie, czyli brak tlenu w tkankach. Nie udało się go szczegółowo zbadać, ale lekarze mają kilka założeń. A więc zmniejszenie tempa dopływu krwi do okostnej i niedostateczne spożycie składniki odżywcze następuje jego odkształcenie. Podczas niedotlenienia aktywowane są reakcje kompensacyjne, a małe naczynia rozszerzają się. Powoduje to przyspieszony podział komórek tkanki łącznej, co leży u podstaw tworzenia palców Hipokratesa.

Choroba częściej diagnozowana jest jednocześnie na kończynach górnych i dolnych, ale jej objawy pojawiają się tylko na rękach lub nogach. Uważa się, że tempo rozwoju choroby zależy od poziomu niedoboru gazów życiowych, w tym tlenu: im mniejszy jest jego dopływ do tkanek, tym szybciej następuje deformacja paliczków palców.

Początkowo przyczyny patologii uznano za przewlekłe infekcje płuc, które występują z objawami ropne zapalenie i ogólne niedotlenienie. Jednak dzisiaj odkryto wiele chorób, które mogą objawiać się jako objaw podudzi. Są one zwykle klasyfikowane zgodnie z lokalizacją dotkniętego narządu.

Choroby układu oddechowego, które wywołują pojawienie się palców Hipokratesa, są poważnymi patologiami zagrażającymi życiu pacjenta. Należą do nich rak, przewlekłe postępujące procesy ropne, gruźlica, powstawanie rozstrzeni oskrzeli (miejscowe powiększenie oskrzeli), ropnie, ropniak (nagromadzenie ropy w jama opłucnowa) inny. Wszystkie objawiają się również niewydolnością oddechową, ogólnym niedotlenieniem, bolesnymi odczuciami w Jama klatki piersiowej i ogólne pogorszenie samopoczucia.
Choroby serca i naczyń krwionośnych to kolejna grupa patologii, które występują z objawami niedotlenienia. Palce Hipokratesa mogą świadczyć o wrodzonych wadach serca typu niebieskiego. Otrzymali swoją nazwę, ponieważ pacjenci mają niebieskawy odcień skóry (choroba Fallota, atrezja zastawki trójdzielnej, drenaż żyły płucnej, transpozycja naczynia mitralnego, wspólny pień tętniczy). A także zespołowi mogą towarzyszyć powolne choroby zapalne błon serca o charakterze zakaźnym.
Choroby przewodu pokarmowego mogą również leżeć u podstaw rozwoju palców Hipokratesa. Należą do nich marskość wątroby, wrzodziejące zapalenie okrężnicy(zapalenie błony śluzowej jelita grubego), choroba Leśniowskiego-Crohna (proces zapalny pochodzenia autoimmunologicznego, który może objawiać się w dowolnej części przewodu pokarmowego), różne enteropatie.

Zwykle między podstawą dwóch paznokci, na poziomie naskórka, powinna pozostać szczelina - jej brak wskazuje na zespół podudzi.

Palce Hipokratesa w większości przypadków pojawiają się jednocześnie na kończynach górnych i dolnych. Jednak w niektórych przypadkach można zauważyć ich jednostronne powstawanie. Może to wynikać z kilku zjawisk:

Guz Pancosta jest specyficznym nowotworem zlokalizowanym w górnej części płuc;
zapalenie naczyń chłonnych - procesy zapalne w ścianach naczynia limfatyczne;
przetoka przedsionkowo-żylna - połączenie między tętnicą a żyłą, które można sztucznie wytworzyć w celu oczyszczenia krwi metodą hemodializy u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Palce hipokraty są często jednym z objawów kompleksu Marie-Bamberger. To syndrom, który objawia się w pobliżu charakterystyczne cechy... U pacjentów okostna rośnie jednocześnie w kilku obszarach, najczęściej dotyczy to dystalnych paliczków palców rąk i nóg. A także występują reakcje zapalne w okolicy końcowych odcinków kości długich (podudzia, łokieć i promień), co objawia się bolesną reakcją. Przyczynami zespołu Marie-Bamberger są choroby płuc, serca i naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego i inne specyficzne patologie. Przy radykalnym (chirurgicznym) usunięciu pierwotnej przyczyny choroby istnieje możliwość odwrotnego rozwoju. W niektórych przypadkach stan okostnej wracał do normy w ciągu kilku miesięcy.

Objawy

Palce Hipokratesa można rozpoznać już przy wstępnym badaniu. Ponieważ zmiany są widoczne gołym okiem, diagnoza ma na celu wyjaśnienie przyczyny objawu. Procesowi formowania palców przypominających podudzia nie towarzyszą bolesne odczucia i następuje stopniowo, przez co wielu pacjentów pomija pierwsze etapy jego rozwoju.

W przyszłości diagnozę można postawić według kilku charakterystycznych znaków:

zagęszczenie i proliferacja tkanki łącznej na dystalnych paliczkach palców, co prowadzi do zaniku kąta Lovibonda (tworzy go podstawa paznokcia i otaczające tkanki);
Objaw Shamrotha - brak szczeliny między podstawami dwóch paznokci, jeśli połączysz je ze sobą;
przerost płytki paznokcia;
tkanki miękkie znajdujące się u podstawy łożyska paznokcia stają się zbyt miękkie i luźne;
balotka paznokcia – po dociśnięciu do płytki paznokcia staje się elastyczna i wchłania.

Wszystkie pomiary można wykonać w domu. Należy rozumieć, że pojawienie się palców Hipokratesa - niebezpieczny objaw i towarzyszy chorobom zagrażającym życiu pacjenta. Jeśli podejrzewasz jeden z charakterystycznych objawów, powinieneś pilnie zasięgnąć pomocy medycznej w celu pilnej diagnozy i leczenia, pomimo bezbolesności procesu.

Formy choroby

Kształt paliczków palców zależy od rodzaju hipoksji i indywidualne cechy Pacjent. Częściej zmiany zachodzą symetrycznie i dotyczą zarówno górnej, jak i dolne kończyny... Jednostronne uszkodzenie jest charakterystyczne dla określonych patologii serca i płuc, w których tylko połowa ciała cierpi na niedotlenienie. Tak więc istnieje kilka odmian palców Hipokratesa, w zależności od ich wygląd zewnętrzny:

„Dziób papugi” - związany ze wzrostem górnych części końcowych paliczków palców;
„Okulary zegarkowe” - powstają, gdy tkanka łączna rośnie wokół płytki paznokcia, w wyniku czego staje się okrągła i szeroka;
„Podudzia” - dystalne paliczki równomiernie zagęszczają się i zwiększają objętość.

Zgrubienie palców to bezbolesny proces, ale zmiany patologiczne może prowadzić do zmian zapalnych i bólu w okostnej.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie „palców Hipokratesa” można postawić za pomocą prostego badania. Wstępna diagnoza obejmuje potwierdzenie głównych cech zespołu. Jeśli płynie w izolacji od kompleksu Marie-Bamberger, należy ustalić następujące aspekty:

brak normalnego kąta Lovibonda - można to sprawdzić, opierając przednią część paliczka palca o dowolną płaską powierzchnię, a także diagnozując objaw Shamrotha;
zwiększona elastyczność płytki paznokcia – przy naciskaniu na górną część paznokcia wpada on w tkankę miękką, a następnie stopniowo się wyrównuje;
wzrost stosunku między objętością końcowego paliczka palca w okolicy naskórka a stawem międzypaliczkowym, ale objaw ten nie występuje u wszystkich pacjentów.

Aby ustalić przyczynę pojawienia się paznokci Hipokratesa, przeprowadza się pełne badanie. Obejmuje prześwietlenia płuc, USG serca i narządów Jama brzuszna, kliniczne i analizy biochemiczne krew i mocz. W razie potrzeby możesz zbadać stan poszczególnych narządów na MRI lub CT - te metody diagnostyczne są uważane za najbardziej niezawodne.

Możliwe jest samodzielne określenie wyglądu palców Hipokratesa, ale bardziej szczegółową diagnostykę i leczenie należy przeprowadzać tylko w placówce medycznej.

Leczenie i rokowanie

Metody terapii dobierane są indywidualnie, w zależności od przyczyny pojawienia się palców Hipokratesa. Mogą one obejmować antybiotykoterapię, określone leki hamujące reakcje autoimmunologiczne, leki przeciwzapalne i inne leki. W niektórych przypadkach wskazana jest operacja (usunięcie nowotworów). Rokowanie zależy od powodzenia leczenia choroby podstawowej, wieku pacjenta i indywidualnych cech.

Palce Hipokratesa są objawem, który może pojawić się po raz pierwszy w wieku dorosłym. Może postępować powoli i nie przeszkadzać pacjentowi przez kilka lat, ale w niektórych przypadkach następuje szybko. Możliwe jest postawienie diagnozy, w tym w domu, ale przyczynę tego objawu można ustalić tylko na podstawie dodatkowych badań. Dalsze leczenie jest również inne i zależy od wyników pełnej diagnozy.