Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego(K35)
Chirurgia dziecięca
informacje ogólne
Krótki opis
Rosyjskie Stowarzyszenie Chirurgów Dziecięcych
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci(Moskwa 2013)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - ostre zapalenie robakowaty wyrostek jelita ślepego (sklasyfikowany według ICD-10 w K.35).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- jeden z najbardziej częste choroby jama brzuszna wymagająca leczenia operacyjnego.
W dzieciństwo zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się szybciej, a zmiany wyniszczające w wyrostku, prowadzące do zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego, występują znacznie częściej niż u dorosłych. Wzorce te są najbardziej widoczne u dzieci w pierwszych latach życia, co wynika z cech anatomicznych i fizjologicznych ciało dziecka, wpływając na charakter obraz kliniczny chorób, a w niektórych przypadkach wymagających specjalnego podejścia do rozwiązywania problemów taktycznych i terapeutycznych.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku, także u noworodków, jednak najczęściej obserwuje się je po 7. roku życia, u dzieci do 3. roku życia częstość występowania nie przekracza 8%. Szczyt zachorowań przypada na wiek pomiędzy 9 a 12 rokiem życia. Ogólna częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego waha się od 3 do 6 na 1000 dzieci. Dziewczęta i chłopcy chorują równie często. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej u dzieci powyżej pierwszego roku życia.
Klasyfikacja
Klasyfikacja
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego klasyfikuje się według zmiany morfologiczne w wyrostku robakowatym. Próby przedoperacyjnej diagnostyki morfologicznej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są niezwykle trudne i pozbawione praktycznego znaczenia.
Ponadto występują niepowikłane i powikłane zapalenia wyrostka robaczkowego (naciek i ropień okołowyrostkowy, zapalenie otrzewnej).
Klasyfikacja morfologiczna typów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Nieniszczący (prosty, nieżytowy);
Destrukcyjny:
Flegmoniczny,
Gangrenowaty.
Szczególnie trudne dla klinicysty są formy nieniszczące, których makroskopowa ocena nie wyklucza subiektywizmu.
Najczęściej ta forma ukrywa inne choroby symulujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Etiologia i patogeneza
ANATOMICZNE SZCZEGÓŁY
Badanie funkcji anatomia chirurgiczna prawego regionu biodrowego u dzieci ma ogromne znaczenie praktyczne, zarówno w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i przy przeprowadzaniu interwencji chirurgicznej. Najbardziej interesująca jest topografia jelita krętniczo-kątniczego - najbardziej złożonej formacji przewód pokarmowy. Wyjaśnia to fakt, że w dzieciństwie w tym obszarze można zlokalizować wiele chorób: wady wrodzone rozwój, wgłobienie, nowotwory, procesy zapalne.
Pomimo różnorodności pozycji wyrostka robaczkowego, najczęściej spotykane są następujące typy lokalizacji.
Najczęściej (do 45%) wyrostek ma pozycję zstępującą. Dzięki tej opcji lokalizacji wyrostek schodzi w dół do obszaru wejścia do miednicy. Jeśli kątnica znajduje się nisko, a wyrostek ma wystarczającą długość, jego wierzchołek może przylegać do niego pęcherz moczowy lub ścianę odbytnicy.
Przy takim wariancie umiejscowienia wyrostka robaczkowego w obrazie klinicznym mogą dominować zaburzenia dyzuryczne i wzmożone wypróżnienia.
Przednie, rosnące położenie wyrostka obserwuje się u 10% pacjentów. Dzięki tej opcji obraz kliniczny jest najbardziej wyraźny i zwykle nie sprawia trudności diagnostycznych.
U 20% pacjentów obserwuje się tylne, wstępujące (retrocecal) położenie wyrostka robaczkowego. W tej opcji wyrostek robaczkowy znajduje się za jelitem ślepym i jest skierowany grzbietowo do góry. Największe trudności diagnostyczne w zapaleniu wyrostka robaczkowego stwarza retrocelna lokalizacja wyrostka robaczkowego, szczególnie jeśli jest on umiejscowiony zaotrzewnowo.
Boczne położenie wyrostka stwierdzono w 10% przypadków. Zwykle wyrostek znajduje się na zewnątrz jelita ślepego, skierowany lekko w górę. Rozpoznanie choroby w tej lokalizacji zwykle nie sprawia trudności.
Przyśrodkowe położenie wyrostka robaczkowego występuje w 15% przypadków. Wyrostek skierowany jest w stronę linii środkowej, a jego wierzchołek skierowany jest w stronę korzenia krezki jelito cienkie. W w tym przypadku obraz kliniczny jest nietypowy. Proces zapalny łatwo rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną, powodując rozsiane zapalenie otrzewnej lub powstawanie ropni międzypętlowych.
Znajomość anatomii i topografii sieci większej ma znaczenie praktyczne. W zależności od wieku dziecka położenie i wielkość sieci są różne. Jest szczególnie słabo rozwinięty u dzieci w pierwszych latach życia (chudy, niski, ubogi w tkankę tłuszczową).
Obraz kliniczny
Objawy, oczywiście
DOLINIC OBRAZ OSTRY ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Różnorodność objawów klinicznych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zależy od lokalizacji wyrostka robaczkowego, nasilenia procesu zapalnego, reaktywności organizmu i wieku pacjenta. Największe trudności pojawiają się w grupie dzieci do 3. roku życia.
U dzieci powyżej 3. roku życia ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się stopniowo. Głównym objawem jest ból pojawiający się w okolicy nadbrzusza lub w okolicy pępka, następnie obejmujący cały brzuch i dopiero po kilku godzinach zlokalizowany w prawej okolicy biodrowej. Zwykle ból jest stały i bolesny.
Wymioty zwykle obserwuje się w pierwszych godzinach choroby i z reguły występują raz. Język jest lekko pokryty białym nalotem. U wielu dzieci występuje zatrzymanie stolca. Płyn, częsty stolec z domieszką śluzu często obserwuje się lokalizację wyrostka w miednicy.
Temperatura ciała w pierwszych godzinach może być normalna lub podgorączkowa. Wysoka gorączka nie jest typowa dla niepowikłanych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Charakterystyczny objaw to tachykardia, która nie odpowiada wysokości gorączki.
Ogólny stan ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nieznacznie się pogarsza, ale może się pogorszyć, gdy zapalenie rozprzestrzeni się na otrzewną. Pacjenci zazwyczaj przyjmują pozycję wymuszoną, leżąc na prawym boku z kończynami dolnymi ugiętymi i przyciąganymi w stronę brzucha.
Z reguły u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego sen jest zakłócany, dzieci śpią bardzo niespokojnie, budzą się we śnie lub w ogóle nie śpią. Apetyt dziecka z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest zmniejszony lub nieobecny.
Podczas badania kształt brzucha zwykle nie ulega zmianie. Na początku choroby przednia ściana brzucha bierze udział w oddychaniu, w miarę rozprzestrzeniania się procesu zapalnego zauważalne jest opóźnienie w oddychaniu prawej połowy.
Najwięcej informacji dla lekarza ma badanie palpacyjne brzucha. Palpację brzucha przeprowadza się według ogólnie przyjętych zasad. Zwykle zaczyna się od lewego obszaru biodrowego w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Powierzchowne badanie palpacyjne pozwala zidentyfikować miejscowy ból, napięcie mięśni przednich ściana jamy brzusznej. Aby zapewnić brak lub obecność sztywności mięśni przedniej ściany brzucha, ważne jest, aby trzymać rękę na brzuchu za każdym razem, gdy zmieniasz punkt palpacji, czekając, aż pacjent wykona wdech. Pozwala to na odróżnienie napięcia aktywnego od pasywnego.
Wśród licznych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego najważniejsze są: miejscowy ból prawej okolicy biodrowej (94-95%), bierne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha (86-87%) oraz objawy podrażnienia otrzewnej, przede wszystkim Objaw Szczekina-Blumberga. Objawy podrażnienia otrzewnej nabierają jednak wartości diagnostycznej dopiero u dzieci powyżej 6-7 roku życia i nie są trwałe (55-58%). Opukiwanie przedniej ściany brzucha jest zwykle bolesne.
Cenną metodą diagnostyczną jest badanie palpacyjne jamy brzusznej w czasie snu, które pozwala na stwierdzenie miejscowego napięcia biernego w mięśniach przedniej ściany brzucha, szczególnie u dzieci niespokojnych, których badanie na jawie jest trudne.
W przypadku długotrwałego braku stolca (ponad 24 godziny) wskazana jest lewatywa oczyszczająca. Jeśli przyczyną bólu brzucha było zatrzymanie stolca, to po wykonaniu lewatywy zespół bólowy zatrzymany.
W niektórych przypadkach, gdy występują trudności w postawieniu diagnozy, celowe jest wykonanie badania palpacyjnego przez odbyt, szczególnie w przypadku umiejscowienia wyrostka robaczkowego w miednicy lub obecności nacieku, co pozwala na rozpoznanie bólu przedniej ściany odbytnicy. Jeżeli rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie budzi żadnych wątpliwości, badanie palpacyjne przez odbyt nie jest obowiązkowym badaniem diagnostycznym.
Cechy obrazu klinicznego u małych dzieci
U noworodków zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się niezwykle rzadko i z reguły diagnozuje się dopiero wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej. Aplikacja nowoczesne środki Badania obrazowe, przede wszystkim ultrasonograficzne, pozwalają na rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u noworodków, zanim rozwiną się powikłania.
Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci najczęściej rozwija się szybko, na tle pełnego zdrowia. Dziecko staje się niespokojne, kapryśne, odmawia jedzenia, a temperatura ciała wzrasta do 38 – 39°C. Występują powtarzające się wymioty. Często rozwija się wiele luźny stolec. W kale można wykryć patologiczne zanieczyszczenia (smugi krwi, śluz).
Badanie brzucha u małego dziecka jest często trudne. Dziecko jest niespokojne i opiera się badaniu. Palpację brzucha u takich pacjentów należy wykonywać ciepłymi rękami, po uspokojeniu dziecka.
U małych dzieci w prawej połowie brzucha występuje opóźnienie w oddychaniu i umiarkowany obrzęk. Stały objaw to bierne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które czasami może być trudne do zidentyfikowania, jeśli dziecko jest niespokojne.
Główna zasada w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest następująca: co młodsze dziecko, tym częściej objawy zatrucia przeważają nad lokalnym obrazem klinicznym, osiągając szczyt u noworodków, u których lokalne objawy na początku choroby mogą być całkowicie nieobecne.
Diagnostyka
DIAGNOZA
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ustala się na podstawie połączenia danych z wywiadu, badania i szeregu laboratoryjnych i instrumentalnych metod diagnostycznych. W większości przypadków rozpoznanie można postawić jedynie na podstawie obrazu klinicznego, bez stosowania dodatkowych metod badawczych. Mimo to szereg badań diagnostycznych jest obowiązkowych.
Obowiązkowe jest wykonanie klinicznego badania krwi, które wykazuje nieswoiste zmiany charakterystyczne dla procesu zapalnego: leukocytozę (zwykle do 15 – 10 x 109/ml) z przesunięciem wzoru w lewo i przyspieszeniem ESR.
NA nowoczesna scena U chorych z ostrymi bólami brzucha zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego, które pozwala na wykrycie zarówno zmian charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i uwidocznienie zmian w obrębie jamy brzusznej i narządów miednicy, co może dać obraz kliniczny zbliżony do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Aby uzyskać wiarygodne informacje, badanie powinien przeprowadzić specjalista, który dobrze się na tym zna cechy anatomiczne narządów jamy brzusznej u dzieci w stanach prawidłowych i patologicznych.
Badanie ultrasonograficzne pozwala na identyfikację wyrostka robaczkowego, który w przypadku rozwinięcia się w nim stanu zapalnego definiuje się jako nieperystaltyczną strukturę kanalikową o pogrubionych, hipoechogenicznych ściankach, której światło wypełnione jest niejednorodną treścią płynną lub kamieniem kałowym. Wokół wyrostka robaczkowego stwierdza się nagromadzenie płynu, obrzękową sieć przylegającą do wyrostka robaczkowego, powiększoną krezkę Węzły chłonne o budowie hipoechogenicznej.
Ultrasonografia umożliwia również wykrycie skomplikowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, przede wszystkim nacieku okołowyrostkowego i ropnia.
Laparoskopia diagnostyczna jest jedyną metodą wizualnej oceny stanu wyrostka robaczkowego przed operacją. Zastosowanie laparoskopii diagnostycznej w wątpliwych przypadkach pozwala nie tylko ustalić obecność lub brak stanu zapalnego w wyrostku robaczkowym, ale także, wykluczając rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przeprowadzić delikatne badanie narządów jamy brzusznej i u ponad 1/3 pacjentów w celu ustalenia prawdziwej przyczyny bólu brzucha.
W razie wątpliwości co do rozpoznania dziecko należy hospitalizować i poddać obserwacji dynamicznej, która nie powinna trwać dłużej niż 12 godzin. Badanie odbywa się co 2 godziny, co jest odnotowywane w wywiadzie lekarskim ze wskazaniem daty i godziny badania. Jeżeli po 12 godzinach obserwacji nie można wykluczyć rozpoznania, wskazana jest interwencja chirurgiczna.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku wielu chorób, w których ostre bóle w żołądku.
Pleuropneumonia szczególnie u małych dzieci, może towarzyszyć ból brzucha. Objawy kliniczne i radiologiczne zapalenia płuc są dość typowe, a trudności w diagnostyce pojawiają się zwykle dopiero na samym początku choroby. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania, obserwacja dynamiczna pozwala wykluczyć rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Infekcje jelitowe towarzyszą zespoły bólowe brzucha, jednak w zdecydowanej większości przypadków charakteryzują się nudnościami, powtarzającymi się wymiotami, luźnymi stolcami, kurczowymi bólami brzucha i silną gorączką. W tym przypadku brzuch z reguły pozostaje miękki i nie ma objawów podrażnienia otrzewnej.
Obserwacja dynamiczna pozwala również wykluczyć obecność ostrej patologii chirurgicznej.
Wirusowe choroby układu oddechowego często towarzyszy ból brzucha. Dokładne zebranie wywiadu, badanie kliniczne, ultrasonografia i obserwacja dynamiczna mogą wykluczyć rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Zespół brzusznej choroby Henocha-Schönleina towarzyszy silny ból brzucha, nudności, wymioty i podwyższona temperatura ciała. Powinieneś bardzo dokładnie zbadać skórę dziecka, ponieważ choroba Henocha-Schönleina zwykle objawia się krwotocznymi wybroczynami, szczególnie w okolicy stawów.
Kolka nerkowa zwłaszcza w przypadku porażki prawa nerka może dawać obraz bardzo podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykonanie badania moczu, badania ultrasonograficznego nerek i dróg moczowych pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.
Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej(zapalenie miednicy i otrzewnej, skręt torbieli jajnika, zapalenie uchyłka) może być dość trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Badanie USG w niektórych przypadkach pozwala zidentyfikować takie schorzenia. Jeżeli nie można wykluczyć rozpoznania, wskazana jest pilna operacja, a w przypadku odpowiednich warunków – laparoskopia diagnostyczna.
Należy zaznaczyć, że nawet trafne rozpoznanie choroby symulującej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego nie pozwala na wykluczenie samego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdyż możliwe jest ich połączenie, o czym zawsze należy pamiętać.
Leczenie za granicą
Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA
Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej
Leczenie
LECZENIE DZIECI Z Ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego
Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wyłącznie chirurgiczne.
Wskazania do leczenia operacyjnego w trybie nagłym
Wskazana jest doraźna interwencja chirurgiczna bezpośrednio po hospitalizacji w szpitalu chirurgicznym lub po krótkotrwałym przygotowaniu przedoperacyjnym (w zależności od ciężkości stanu pacjenta):
Kiedy zostanie postawiona diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
Nie można tego wykluczyć po przeprowadzeniu całego kompleksu badań diagnostycznych i obserwacji dynamicznej przez ponad 12 godzin.
Pprzedoperacyjny Przygotowanie I znieczulenie.
Dzieci z niepowikłanymi postaciami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z reguły nie wymagają specjalnego przygotowania przedoperacyjnego. Przygotowanie przedoperacyjne wskazane jest u pacjentów z nawracającymi wymiotami, wysoką gorączką (powyżej 38°C) i innymi objawami ciężkiego zatrucia. Prowadzona jest korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej oraz obniżenie temperatury ciała (NLPZ, metody fizyczne). Czas przygotowania przedoperacyjnego nie powinien przekraczać 2 godzin.
Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, stosując leki zwiotczające mięśnie i wentylację mechaniczną.
Przed zabiegiem, w ramach premedykacji lub korzystniej podczas indukcji znieczulenia, podaje się lek przeciwbakteryjny. Stosuje się cefalosporyny I - II generacji: cefazolina 20 - 30 mg/kg, cefuroksym 20 - 30 mg/kg; penicyliny półsyntetyczne: koamoksyklaw 25 mg/kg.
Leczenie chirurgiczne
Operację ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wykonuje wykwalifikowany lekarz oddziału, a dyżurujący starszy chirurg zespołu z obowiązkową obecnością asystenta.
Obecnie preferuje się wycięcie wyrostka laparoskopowego, które pozwala na pełną rewizję narządów jamy brzusznej, wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań zrostowych i infekcji ran, jest mniej traumatyczne i daje doskonały efekt kosmetyczny. Mimo to tradycyjna interwencja nie straciła całkowicie na znaczeniu.
Appendektomię wykonuje się według wskazań życiowych, jedynym przeciwwskazaniem do jej wykonania jest stan agonalny pacjenta.
Ttradycyjny wycięcie ślepej kiszki
Wykonuje się nacięcie w prawej okolicy biodrowej według McBurneya-Volkovicha-Dyakonova. Do rany wprowadza się kątnicę z wyrostkiem robakowatym. W krezce wyrostka robaczkowego u jego podstawy wykonuje się „okno” z zaciskiem, przez które przechodzi podwiązanie z syntetycznego niewchłanialnego materiału 2-0 - 3-0, krezka zostaje zabandażowana i odcięta. Dopuszczalne jest wykonanie wyrostka robaczkowego metodą podwiązkową i zanurzeniową. Podczas wykonywania wyrostka robaczkowego metodą zanurzeniową najpierw zakłada się szew kapciuchowy z wchłanialnego materiału syntetycznego 3-0 - 4-0 wokół podstawy wyrostka robaczkowego oddzielonego od krezki. Do podstawy wyrostka zakłada się zacisk Kochera, zacisk usuwa się i w tym miejscu wyrostek wiąże się podwiązaniem z materiału wchłanialnego. Nad ligaturą nakłada się zacisk Kochera i proces krzyżuje się pomiędzy zaciskiem a ligaturą. Kikut wyrostka robaczkowego traktuje się roztworem jodu i, jeśli to konieczne, zanurza się szwem kapciuchowym w ścianie jelita ślepego.
W przypadkach, gdy nie można wprowadzić wyrostka robaczkowego do rany, wykonuje się wyrostek robaczkowy wsteczny. Kąt ślepy wprowadza się do rany tak bardzo, jak to możliwe. Następnie podstawę procesu zaciska się zaciskiem Kochera i wiąże w tym miejscu ligaturą. Proces przebiega pomiędzy zaciskiem a ligaturą. Kikut traktuje się jodem i zanurza szwem kapciuchowym. Następnie kątnica staje się bardziej mobilna. Wyizolowany proces jest usuwany do rany, a jego krezka jest zabandażowana.
Rana chirurgiczna jest szczelnie zszywana warstwami.
Laparoskopowe wycięcie ślepej kiszki
Aby wykonać laparoskopową wycięcie wyrostka robaczkowego, należy spełnić szereg warunków.
- Dostępność specjalisty znającego technikę zabiegów laparoskopowych i posiadającego odpowiedni certyfikat;
- Dostępność niezbędny sprzęt: monitor, cyfrowa kamera wideo, insuflator, koagulator, system podawania dwutlenku węgla (centralna dystrybucja lub butla) oraz narzędzia specjalne;
- Dostępność anestezjologa znającego technikę znieczulenia do zabiegów połączonych z założeniem karboksyotrzewnej.
Interwencje laparoskopowe są przeciwwskazane w ciężkich przypadkach współistniejąca patologia z układu krążenia i oddechowego. Względnym przeciwwskazaniem jest obecność wyraźnego procesu adhezyjnego w jamie brzusznej. W każdym przypadku możliwość wykonania zabiegu laparoskopowego ustalana jest przy udziale chirurga operacyjnego, anestezjologa i specjalisty specjalisty.
Do przeprowadzenia interwencji stosuje się instrumenty trzymilimetrowe u dzieci poniżej trzeciego lub czwartego roku życia oraz instrumenty pięcio- i dziesięciomilimetrowe u starszych dzieci.
Trokary zakłada się w trzech punktach: przez pępek, w punkcie McBurneya po lewej stronie i nad macicą. Po wprowadzeniu trokarów i zastosowaniu odmy otrzewnowej bada się jamę brzuszną. Badanie rozpoczyna się od okolicy biodrowej prawej, następnie jamy miednicy, lewego odcinka brzucha, ostatnie piętro Jama brzuszna.
W typowym miejscu wyrostka chwyta się go za pomocą zacisku i delikatnie pociąga. Za pomocą standardowych kleszczyków bipolarnych krezka wyrostka robaczkowego jest koagulowana od wierzchołka do podstawy, a następnie przecinana nożyczkami.
Jeżeli wyrostek zlokalizowany jest nietypowo (zaoczodołowo, zaotrzewnowo), wykonuje się wycięcie wyrostka wstecznego. W krezce w miejscu dostępnym do manipulacji tworzy się okienko. Następnie krezka ulega koagulacji i dzieli się najpierw wstecznie do wierzchołka, a następnie wstecznie do podstawy.
Następnie na podstawie szkieletowego wyrostka robaczkowego zakłada się 2 pętle Raedera. Aby to zrobić, proces umieszcza się w pętli za pomocą zacisku, chwyta i lekko ciągnie. W tej pozycji pętla jest napięta u podstawy. Ligatura jest skrzyżowana.
W odległości 5–6 mm od podwiązania wykonuje się bipolarną koagulację wyrostka robaczkowego, po czym przekracza się go wzdłuż dolnej granicy strefy krzepnięcia i usuwa z jamy brzusznej. Jama brzuszna jest dezynfekowana i usuwane są trokary. Na rany zakładane są przerwane szwy.
POpooperacyjny leczenie
W okres pooperacyjny przeprowadzić terapię antybakteryjną. Z reguły stosuje się kombinację cefalosporyn I i II generacji lub penicylin półsyntetycznych z aminoglikozydami. Można stosować wyłącznie cefalosporyny trzeciej generacji. Wymagane na schemacie Metronidazol jest dodawany do terapii przeciwbakteryjnej. Terapia antybakteryjna przeprowadzane przez 4 - 5 dni.
Zaczynają karmić dziecko od pierwszego dnia po operacji, przepisują delikatną dietę przez 2-3 dni, następnie pacjent zostaje przeniesiony na dietę ogólną.
W 4-5 dobie pooperacyjnej wykonuje się kontrolne badanie USG oraz kliniczną analizę krwi i moczu. W przypadku braku powikłań (nagromadzenie płynu, obecność nacieku) oraz prawidłowego obrazu krwi obwodowej i moczu po usunięciu szwów (w 7. dobie po wycięciu wyrostka robaczkowego metodą tradycyjną oraz w 4. – 5. po laparoskopii) dziecko może zostać wypisane do domu. .
Dziecko może uczęszczać do przedszkola lub szkoły tydzień po wypisaniu ze szpitala. Z zajęć Kultura fizyczna zwolnienie udzielane jest na okres 1 miesiąca.
Informacja
Źródła i literatura
- Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Stowarzyszenia Chirurgów Dziecięcych
- 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. – M.: Medycyna, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u małych dzieci. – M.: Medycyna, 1974. 3. Bairov G. A. Pilna operacja dla dzieci. – Poradnik dla lekarzy. – Petersburg, 1997. – 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Chirurgia ropna u dzieci: Poradnik dla lekarzy. – L.: Medycyna, 1991. – 272 s. 5. Chirurgia operacyjna z anatomią topograficzną dzieciństwa / Pod redakcją Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Medycyna, 1989. – 592 s. 6. Praktyczne wskazówki dotyczące korzystania z listy kontrolnej bezpieczeństwa chirurgicznego WHO, 2009. Wydrukowano przez Biuro Produkcji Dokumentów WHO, Genewa, Szwajcaria. 20 s. 7. Dronow A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Chirurgia endoskopowa u dzieci / wyd. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 s. 8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego / W książce. Chirurgia dziecięca: wytyczne krajowe / wyd. wyd. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Czułość i swoistość badania ultrasonograficznego w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. East Mediterr Health J. 2012 styczeń; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Techniki chirurgiczne wycięcia wyrostka robaczkowego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. J Chir 2009 październik; 146 Spec nr 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Appendektomia laparoskopowa. Minerwa Chir. 2007 grudzień; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Eksploracja laparoskopowa w nagłych przypadkach w chirurgii dziecięcej. J Med Life. 2010 styczeń-marzec; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optymalizacja roli obrazowania w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pediatra Radiol. 2009 kwiecień; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u bardzo małych dzieci. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Krótkoterminowe i długoterminowe wyniki po otwarciu vs. Laparoskopowa wycięcie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie i okresie dojrzewania: analiza podgrup. BMC Pediatra. 1 października 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antybiotyki i zapalenie wyrostka robaczkowego w populacji pediatrycznej: przegląd systematyczny Komisji ds. wyników i badań klinicznych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Dziecięcej, 2010 Komisja ds. wyników i badań klinicznych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Dziecięcej. J. chirurg dziecięcy. 2010 listopad; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie: korelacja danych klinicznych z wynikami histopatologicznymi. Klin Padiatr. 2010 grudzień; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ultrasonograficzna ocena ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci i młodzieży: metodologia i obrazowy przegląd zaobserwowanych wyników. Obrazowanie spostrzeżeń. 2013 31 sierpnia. 22 11.Sinha S, Salter MC. Nietypowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Emerg Med J. 2009 grudzień; 26(12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Wpływ wczesnej oceny ultrasonograficznej na przyjęcia do szpitala dzieci z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pediatr Surg Int. 2011. wrzesień; 27 (9): 981 – 4.
Informacja
DEWELOPERS PUBLIKACJE
Redaktor naczelny ROSINOW Włodzimierz Michajłowicz, lekarz Nauki medyczne, profesor, zastępca dyrektora Moskiewskiego Instytutu Badawczego Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Rosji
METODOLOGIA ZBUDYNKI I PROGRAM BEZPIECZEŃSTWOJAKOŚĆ KLINICZNY ZALECENIA
Iinformacyjny zasoby, używany Dla rozwój kliniczny zalecenia:
· Elektroniczne bazy danych (MEDLINE, PUBMED);
· Skonsolidowane doświadczenie kliniczne wiodących klinik pediatrycznych w Moskwie;
· Monografie tematyczne publikowane w latach 1952 - 2012.
Metody, używany Dla oceny jakość I niezawodność kliniczny zalecenia:
· konsensus ekspertów (skład specjalistycznej komisji Ministerstwa Zdrowia Rosji w specjalności „chirurgia dziecięca”);
· ocena istotności zgodnie ze schematem ocen (tabela).
|
Poziom A |
Wysoka niezawodność |
Na podstawie wniosków z przeglądów systematycznych i metaanaliz. Przegląd systematyczny - systematyczne przeszukiwanie danych ze wszystkich opublikowanych badań klinicznych z krytyczną oceną ich jakości i syntezą wyników za pomocą metaanalizy. |
|
Poziom W |
Umiarkowana pewność siebie |
Na podstawie wyników kilku niezależnych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych |
|
Poziom Z |
Ograniczona ważność |
Na podstawie wyników badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych |
|
Poziom D |
Niepewna ważność |
Na podstawie opinii ekspertów lub serii przypadków |
Iwskaźniki łagodny praktyki (Dobry Ćwiczyć Zwrotnica - GPP): Zalecana dobra praktyka opiera się na doświadczeniu klinicznym członków Grupa robocza w celu opracowania rekomendacji.
migospodarczy analiza: nie zostało przeprowadzone
Opismo metoda walidacja zalecenia:
Wstępna wersja rekomendacji została zweryfikowana przez niezależnych ekspertów zewnętrznych, których uwagi zostały uwzględnione przy przygotowaniu niniejszego wydania.
OTwnętrz dyskusja kliniczny zalecenia:
· w formie dyskusji odbywających się przy okrągłym stole „Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci” w ramach Zgromadzenia Moskiewskiego „Stolica Zdrowia” (Moskwa, 2012);
· Rosyjskie Sympozjum Chirurgów Dziecięcych „Zapalenie otrzewnej u dzieci” (Astrachań, 2013);
· wstępna wersja została umieszczona do szerokiej dyskusji na stronie internetowej RADH, tak aby osoby niebiorące udziału w kongresie miały możliwość wzięcia udziału w dyskusji i udoskonaleniu rekomendacji;
· Tekst zalecenia kliniczne opublikowane w czasopiśmie naukowo-praktycznym „Rosyjski Biuletyn Chirurgii Dziecięcej, Anestezjologii i Reanimatologii”
Pracujący Grupa:
Członkowie grupy roboczej dokonali ponownej oceny ostatecznej wersji i kontroli jakości wytycznych, stwierdzając, że wzięto pod uwagę wszystkie uwagi ekspertów i zminimalizowano ryzyko stronniczości przy opracowywaniu wytycznych.
ZOtrzymać
Zalecenia obejmują szczegółowy opis sekwencyjne działania chirurga w określonych sytuacjach klinicznych. Szczegółowe informacje na temat epidemiologii i etiopatogenezy rozpatrywanych procesów przedstawiono w specjalnych podręcznikach.
Gwarancje
Gwarantujemy trafność zaleceń klinicznych, ich rzetelność, uogólnienie w oparciu o współczesną wiedzę i doświadczenia światowe, możliwość zastosowania w praktyce oraz skuteczność kliniczną.
OBinnowacja
W miarę pojawiania się nowej wiedzy na temat istoty choroby, w zaleceniach będą wprowadzane odpowiednie zmiany i uzupełnienia. Niniejsze wytyczne kliniczne opierają się na badaniach opublikowanych w latach 2000–2013.
ZAwystarczalność mody
Format zaleceń klinicznych obejmuje definicję choroby, epidemiologię, klasyfikację, w tym, zgodnie z ICD-10, objawy kliniczne, diagnostyka, Różne rodzaje leczenie. Wybór tematu zaleceń klinicznych podyktowany jest dużą częstotliwością występowania omawianego stanu patologicznego, jego znaczeniem klinicznym i społecznym.
ANapubliczność
Zalecenia kliniczne przeznaczone są dla chirurgów dziecięcych, chirurgów ogólnych opieka medyczna dzieci, studenci szkół wyższych i studiów podyplomowych.
Załączone pliki
Uwaga!
- Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
- Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
- Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać właściwe lekarstwo i jego dawkowanie z uwzględnieniem choroby i stanu organizmu pacjenta.
- Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne„MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog terapeuty” stanowią wyłącznie zasoby informacyjne i referencyjne. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
- Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- najczęstsza choroba wieku dziecięcego wymagająca natychmiastowej opieki chirurgicznej. W przeciwieństwie do dorosłych przebieg kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest cięższy, a diagnoza znacznie trudniejsza. Wzorce te są najbardziej widoczne u dzieci w pierwszych latach życia, co wynika z anatomicznych i fizjologicznych cech rozwoju dziecka.
- Po pierwsze, z powodu niedojrzałości funkcjonalnej system nerwowy w tym wieku prawie każdy jest ostry choroby zapalne mają podobny obraz kliniczny ( ciepło, powtarzające się wymioty, zaburzenia pracy jelit).
- Po drugie, proces zapalny w wyrostku robaczkowym u dzieci jest niezwykle gwałtowny. Jednocześnie mechanizmy jego delimitacji są słabo wyrażone.
- Po trzecie, istnieją szczególne trudności w badaniu małych dzieci. Niepokój, płacz i opór podczas badania utrudniają identyfikację głównych lokalnych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje u dzieci w każdym wieku, w tym u noworodków. Jednak w niemowlęctwie występuje niezwykle rzadko, ale później jego częstotliwość stopniowo wzrasta, osiągając maksimum w wieku 10-12 lat.
Rzadkość zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej pierwszego roku życia wynika z cech budowa anatomiczna wyrostek robaczkowy (brak zastoju treści jelitowej) i charakter żywienia w tym wieku (głównie płynny nabiał).
Aparat pęcherzykowy wyrostka robaczkowego odgrywa pewną rolę w występowaniu procesu zapalnego. U dzieci w pierwszym roku życia w błonie śluzowej wyrostka robaczkowego znajduje się niewielka liczba pęcherzyków. Wraz z wiekiem zwiększa się liczba pęcherzyków, a jednocześnie zwiększa się częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego. Chłopcy i dziewczęta chorują równie często.
Nie ma specyficznego patogenu bakteryjnego odpowiedzialnego za ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W rozwoju stanu zapalnego wiodącą rolę odgrywa własna mikroflora wyrostka robaczkowego i jelit. Możliwa jest krwiopochodna i limfogenna droga zakażenia, ponieważ istnieje bezpośredni związek z przeszłymi chorobami: ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych, pęcherzykowym zapaleniem migdałków, zapaleniem ucha środkowego itp.
Wpływ czynnika nerwowo-naczyniowego również nie pozostawia wątpliwości: im młodsze dziecko, tym szybciej zachodzą zmiany destrukcyjno-nekrotyczne w ścianie wyrostka robaczkowego, co najwyraźniej wiąże się z niedojrzałością aparatu nerwowego wyrostka robaczkowego i okolicy krętniczo-kątniczej. Nie można wykluczyć roli odporności miejscowej.
Szereg cech morfologicznych małych dzieci predysponuje do szybkiego rozwoju reakcji naczyniowych i dodatku składnika bakteryjnego. U dzieci błona śluzowa jelit jest bardziej przepuszczalna dla mikroflory i substancji toksycznych niż u dorosłych, dlatego przy zakłóceniu trofizmu naczyniowego dochodzi do szybkiego zakażenia dotkniętego wyrostka robaczkowego i przyspieszonego rozwoju ciężkich niszczycielskich postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym zgorzelinowo-perforacyjnego.
W profilaktyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci bardzo ważne konieczne jest zapewnienie właściwej diety, monitorowanie prawidłowej pracy jelit i leczenie przewlekłych chorób zapalnych.
W rezultacie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci, podobnie jak u dorosłych, ma wspólne podstawowe wzorce w głównych powiązaniach etiologicznych i patogenetycznych. Jednak anatomiczne i fizjologiczne cechy okolicy krętniczo-kątniczej i jamy brzusznej jako całości determinują istotne różnice w częstotliwości i rozwoju procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym u dzieci w różnych grupach wiekowych.
Obraz kliniczny i diagnostyka ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci
Objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci są bardzo zróżnicowane i w dużej mierze zależą od reaktywności organizmu, anatomicznego położenia wyrostka robaczkowego i wieku dziecka. Najbardziej ogólną cechą obrazu klinicznego choroby jest przewaga objawów ogólnych niespecyficznych nad lokalnymi. W genezie takich reakcji istotna jest względna niedojrzałość poszczególnych narządów i układów, przede wszystkim ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego. Zjawiska te są tym wyraźniejsze, im młodsze jest dziecko.
Trudności w diagnozie pogłębiają także trudności w badaniu dzieci i identyfikacji obiektywnych lokalnych objawów choroby. Ich wiarygodność zależy od wielu czynników (stopień kontaktu z dzieckiem, opanowanie technik badawczych, indywidualne doświadczenie lekarza itp.). Wpływ tych czynników jest szczególnie zauważalny w przypadku rozpoznawania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci.
W związku z powyższymi okolicznościami należy osobno rozważyć problematykę obrazu klinicznego i diagnostyki u dzieci w pierwszych 3. roku życia oraz w starszej grupie wiekowej.
Typowy obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u starszych dzieci jest bardziej odrębny i składa się z następujących głównych cech:
- ból brzucha,
- wzrost temperatury,
- wymioty,
- zatrzymanie stolca,
- napięcie mięśni brzucha,
- leukocytoza.
Ból brzucha najczęściej pojawiają się stopniowo i mają ciągły charakter bolesny. W pierwszych godzinach choroby obserwuje się je w całym brzuchu lub w okolicy nadbrzusza. Następnie ból jest wyraźniej zlokalizowany w prawej okolicy biodrowej, nasilając się wraz z ruchem.
Największe natężenie bólu obserwuje się w pierwszych godzinach choroby, następnie z powodu śmierci aparatu nerwowego wyrostka robaczkowego ból maleje. Zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się ciągłym bólem, który nie znika, a jedynie nieznacznie ustępuje. Ciągły ból prowadzi do zaburzeń snu, co powoduje, że dzieci często się budzą.
Podczas ataku pacjenci najczęściej leżą na plecach lub prawym boku. Bardzo rzadko dziecko leży na lewym boku, ponieważ ruch i napięcie jelita ślepego wraz ze stanem zapalnym wyrostka robaczkowego zwiększają ból.
Czasami zespół bólowy ma znaczną intensywność. Jednocześnie dzieci okresowo skarżą się na ostry ból brzucha, biegają i przyjmują wymuszoną pozycję. Wyraźna reakcja bólowa jest związana z nadmiernym rozciągnięciem wyrostka robaczkowego, który jest wypełniony ropą.
Wymiociny- dość stały objaw ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, obserwowany głównie w pierwszym dniu choroby (odruch) i zwykle występuje raz lub dwa razy. W późniejszych stadiach rozwoju rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej wymioty są bardziej trwałe; pojawia się w nim domieszka żółci.
Temperatura z reguły nie przekracza 37,5-38°C. Tylko w ciężkich, powikłanych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego (rozlane zapalenie otrzewnej, ropień okołowyrostkowy, naciek w fazie ropnia) temperatura osiąga 39°C i więcej. Jednocześnie należy pamiętać, że w niektórych przypadkach (około 15%) temperatura może być normalna na wszystkich etapach choroby, a podczas operacji u tych pacjentów czasami wykrywane są rażąco niszczące zmiany w wyrostku robaczkowym, aż do perforacja i rozwój zapalenia otrzewnej.
Objaw rozbieżności między tętnem a temperaturą u dzieci Jest to bardzo rzadkie i z reguły obserwuje się w przypadku ciężkiego rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej.
Na początku choroby język jest zwykle czysty, czasami lekko pokryty. W miarę uogólniania się procesu zapalnego w jamie brzusznej, język staje się suchy i pojawiają się na nim wyraźniejsze nakładki. Wielu pacjentów doświadcza zatrzymania stolca. Luźne stolce są rzadkie i pojawiają się nie wcześniej niż 2. dnia od wystąpienia choroby. Po stronie krwi następuje wzrost liczby leukocytów w zakresie II 000-15 000 i przesunięcie krwi białej w lewo.
Badając brzuch, zwróć uwagę na trzy główne objawy otrzewnowe wyrażone w prawym obszarze biodrowym: ból przy palpacji, bierne napięcie mięśni i objaw Szczekina-Blumberga. Wszystkie pozostałe objawy u dzieci są niespecyficzne.
Palpacja brzucha dziecka zawsze zaczyna się od lewej okolicy biodrowej w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można zauważyć zwiększony ból przy palpacji w prawym regionie biodrowym (objaw Filatowa). To jest bardzo ważny znak co w praktyce nazywa się „bolesnością miejscową”.
Innym wiodącym obiektywnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bierne napięcie mięśni w prawym obszarze biodrowym. Aby zapewnić brak lub obecność „sztywności” mięśni przedniej ściany brzucha, za każdym razem, gdy zmieniasz punkt palpacji, trzymaj rękę na brzuchu, czekając, aż pacjent wykona wdech. W ten sposób możliwe jest odróżnienie napięcia czynnego od napięcia biernego (prawdziwego), które można wykryć jedynie przy powtórnym badaniu palpacyjnym. Czasem lekarz stawia swoje prawa ręka na lewej okolicy biodrowej pacjenta, a lewą ręką na prawej okolicy biodrowej i naprzemiennie naciskając prawą i lewą stronę, stara się znaleźć różnicę w napięciu mięśniowym.
Opisany obraz kliniczny obserwuje się u większości chorych. Jednakże z nietypową lokalizacją wyrostka robaczkowego (15%) obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zamazany, co znacznie utrudnia jego przebieg terminowa diagnoza. Tak więc, przy niskim położeniu wyrostka robaczkowego w proces patologiczny zajęte są narządy i otrzewna miednicy małej. W tym przypadku ból jest zlokalizowany nad macicą i nieco po prawej stronie, zwykle jest skurczowy. Może wystąpić luźny stolec i częste oddawanie moczu. Jeśli wierzchołek wyrostka znajduje się przyśrodkowo (bliżej nasady krezki), obserwuje się kurczowy ból w jamie brzusznej, bliżej pępka i zwiększoną ruchliwość jelit. Czasami występują umiarkowane wzdęcia i luźne stolce.
Przy lokalizacji zakątniczej wyrostek przykrywa się kopułą jelita ślepego, a otrzewna przedniej ściany jamy brzusznej zostaje później zaangażowana w proces zapalny, dlatego ból i osłabienie mięśni są mniej nasilone. Zaotrzewnowy wyrostek robaczkowy znacznie utrudnia rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jego objawy kliniczne przypominają kolka nerkowa. Zazwyczaj dzieci skarżą się na umiarkowany ból w prawej okolicy lędźwiowej, promieniujący do okolicy pachwiny, czasem do okolicy wątroby, symulujący obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Nietypowy obraz kliniczny jest również charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego, które rozwija się w wyniku stosowania antybiotyków. Należy zauważyć, że jest to najniebezpieczniejsza grupa pacjentów, ponieważ zanikanie w nich nasilenia objawów klinicznych wcale nie oznacza, że proces destrukcyjny i ropny ustał.
Diagnostyka ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u starszych dzieci z typowym obrazem klinicznym nie nastręcza żadnych szczególnych trudności. Należy jedynie zauważyć, że rzadko obserwuje się obronę mięśni w kształcie deski. Najczęściej obserwuje się umiarkowaną, ale stałą sztywność przedniej ściany brzucha. Objaw Szczekina-Blumberga zwykle wskazuje na zajęcie otrzewnej w procesie zapalnym i w zależności od rozległości zapalenia otrzewnej określa się go w prawej okolicy biodrowej lub w całym jamie brzusznej. Objaw ten charakteryzuje się stopniowym, głębokim uciskiem na przednią ścianę brzucha, a następnie „szybkim cofaniem ręki w różnych częściach brzucha. Przy pozytywnym objawie Szczetkina-Blumberga dziecko reaguje na pojawiający się ból.
Powyższe warianty położenia wyrostka robaczkowego stwarzają znaczną trudność diagnostyczną. Dają nietypowy przebieg ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i często są przyczyną błędnej diagnozy. W takim przypadku, aby to ustalić, konieczna jest dynamiczna obserwacja pacjenta w warunkach szpitalnych. Prawidłowa ocena subiektywnych i obiektywnych danych dotyczących atypowego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci przy pierwszym badaniu może być trudna. Po pierwsze, obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może być symulowany przez inne choroby; po drugie, ból brzucha u dziecka nie zawsze jest spowodowany wyłącznie zapaleniem wyrostka robaczkowego. Dzieci w wieku szkolnym często ukrywają ból w obawie przed operacją, a czasami wręcz przeciwnie, go pogłębiają. Ma to ogromne znaczenie praktyczne, gdyż wielu chirurgów wykonuje u dzieci wycięcie wyrostka robaczkowego z rozszerzonych wskazań, czyli preferują naddiagnostykę zapalenia wyrostka robaczkowego, co nie zawsze jest uzasadnione.
W przypadkach trudnych do zdiagnozowania konieczne jest oburęczne badanie palcowo-odbytnicze. Umożliwia to w wielu przypadkach stwierdzenie obecności powikłań (naciek wyrostka robaczkowego) lub wyjaśnienie rozpoznania, zwłaszcza w okresie przedpokwitaniowym i pokwitaniowym u dziewcząt (torbiele pęcherzykowe i lutealne, skręt torbieli jajnika, ból podczas niestabilnego cyklu miesiączkowego). .
Badanie przez odbyt w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ujawnia ból w ścianie odbytnicy z przodu i po prawej stronie, a w niektórych przypadkach zwis łuku po prawej stronie. Dane te oraz stale wykrywany miejscowy ból przy badaniu palpacyjnym są w połączeniu z innymi objawami pewnym kryterium postawienia diagnozy.
Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest bardzo trudna. Wynika to z faktu, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie w swojej postaci klinicznej (szczególnie w nietypowych lokalizacjach wyrostka robaczkowego) symuluje dużą liczbę chorób, które na ogół nie wymagają interwencji chirurgicznej. Jeszcze więcej jest chorób, zarówno somatycznych, jak i chirurgicznych (z lokalizacją w jamie brzusznej i poza nią), które z kolei maskują ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Duże znaczenie praktyczne ma kwestia czasu obserwacji pacjenta w przypadkach niejasnego obrazu klinicznego i wynikających z tego trudności w diagnostyce różnicowej. U dzieci nigdy nie należy polegać na wyznaczaniu procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Ważne jest, aby jak najszybciej przeprowadzić wszystkie niezbędne badania kliniczne, angażując w razie potrzeby lekarzy zawodów pokrewnych (pediatra, specjalista chorób zakaźnych, otolaryngolog) na konsultacje. Zwykle do postawienia ostatecznej diagnozy wystarczy 2–6 godzin aktywnej obserwacji. W niektórych przypadkach terminy te mogą ulec zmianie.
Złożoność diagnostyki u dzieci tłumaczy się także faktem, że zakres chorób, z którymi należy różnicować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zmienia się w zależności od wieku. U dzieci w pierwszych latach życia błędy diagnostyczne często wynikają z chorób występujących głównie w tym wieku (zapalenie ucha środkowego, wgłobienie, infekcje dziecięce, zapalenie płuc itp.). W starszym wieku diagnostyka różnicowa konieczne jest prowadzenie głównie w przypadku chorób przewodu żołądkowo-jelitowego, patologii narządów płciowych u dziewcząt i chorób urologicznych. Wreszcie istnieje wiele chorób (na przykład ostrych infekcje dróg oddechowych), którym towarzyszą bóle brzucha, są powszechne u dzieci w każdym wieku, jednak najczęściej występują z obrazem klinicznym symulującym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego we wczesnym dzieciństwie. Wynika to z szeregu cech anatomicznych i fizjologicznych ciała dziecka.
Isakov Yu F. Chirurgia dziecięca, 1983
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci:
1) rzadko rozwija się u dzieci poniżej 2. roku życia, najczęściej powyżej 7. roku życia, gdyż w młodym wieku aparat limfatyczny nie jest jeszcze rozwinięty.
2) u małych dzieci sieć większa jest słabo rozwinięta. Jest mniejszy, cieńszy i krótszy niż u dorosłych i dopiero po 7-8 latach dociera do prawej okolicy biodrowej, choć nie zawsze. Właściwości plastyczne otrzewnej u dzieci nie są dostatecznie rozwinięte i ich odporność na infekcje. zdegradowany. Proces zapalny p.o. postępuje u nich szybciej niż u dorosłych, a często już u pierwszej płci. dni od wystąpienia choroby prowadzi do zniszczenia i perforacji. Dlatego szybko rozwinęło się rozlane zapalenie otrzewnej.
3) Har-ale hiperreaktywny. stan, dominujący objawy ogólne(nie ma lokalnych reakcji na proces), często formy toksyczne: zachorowanie. zaczęło się ostro, dziecko zachowuje się niespokojnie z powodu silnego ból brzucha, powtarzające się wymioty, w niektórych przypadkach na początku choroby - częsty płyn. krzesło. t wzrosło do 38,5-39,5 stopnia, puls jest częsty, co odpowiada t. Język jest pokryty i wilgotny.
4) Dzieci są trudne do zbadania, więc zabierz je leczniczy sen lub lewatywy z hydratu chloralu. Obecnie – znieczulenie maskowe (fluoroetan) – ból i napięcie mięśniowe przy zapaleniu wyrostka robaczkowego zostają zachowane. W tym przypadku - + objaw „odpychania ręki” (obmacywanie lewej połowy brzucha nie powoduje zauważalnego niepokoju u dziecka, przy palpacji prawej połowy niepokój nasila się, a dziecko odpycha rękę lekarza własnymi rękami), + objaw „podciągania nóg” (przy symetrycznym palpacji obu okolic biodrowych po prawej stronie towarzyszy zgięcie prawej nogi dziecka).
Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży (zwykle od 4 miesiąca ciąży):
1) zmienić pozycję c.o. (z powodu powiększenia macicy)
2) trudno jest określić napięcie mięśni, ponieważ macica je rozciąga
3) weź to. kobieta podczas badania. przebywanie w pozycji po lewej stronie (macica przesuwa się w lewo, a podczas badania palpacyjnego rozluźnia się prawy obszar biodrowy) + przez odbyt.
4) Trudna diagnoza podczas porodu
5) Wysięk zapalny łatwo rozprzestrzenia się po wszystkich częściach jamy brzusznej, ponieważ h.o. wypychana ku górze przez ciężarną macicę, leży swobodnie pomiędzy pętlami jelit, sieć większa jest wypychana ku górze – jest to stan zapalny otrzewnej.
6) Zamiast p.o. można usunąć jajowód.
7) Po operacji m.b. poronienie.
8) W drugim trymestrze ciąży znacznie wzrasta nawilżenie tkanek, przez co rana goi się trudniej.
Cechy prądu zapalenie wyrostka robaczkowego u osób starszych:
1) wszystkie objawy są zamazane - brak reakcji, połączenie. z procesami inwolucyjnymi
2) wiotkość mięśni przedniej ściany brzucha (słabe napięcie mięśni)
3) pacjent nie potrafi zlokalizować bólu brzucha
4) częściej niszczenie co, ponieważ po stronie naczyń występują zmiany sklerotyczne
5) trudno jest odróżnić naciek wyrostka robaczkowego od raka jelita ślepego
6) po operacji często jest to skomplikowane. z zewnątrz; płuca, serce, naczynia krwionośne
7) osoby starsze mają doświadczenie życiowe, częściej niż raz zdarzały im się bóle brzucha. Sam nie pójdzie według wskazówek, trzeba go przekonać.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje rzadziej niż u dorosłych, do 5. roku życia występuje szczególnie rzadko ze względu na lejkowaty kształt wyrostka robaczkowego, który dobrze się opróżnia oraz osłabienie aparatu limfatycznego wyrostka robaczkowego w tym wieku.
Częstość jej występowania wynosi 0,5–0,8 na 1000 dzieci, śmiertelność waha się od 0,008 w starszej grupie wiekowej do 3–4% u dzieci w pierwszych trzech latach życia.
OBJAWY I DIAGNOZA
U dzieci objawy kliniczne ostrej choroby są bardziej wyraźne. Ból brzucha ma charakter skurczowy i nie ma wyraźnej dynamiki, dzieci nie potrafią zlokalizować bólu. Wymioty u dzieci często się powtarzają, stolce nie są opóźnione, a u małych dzieci nawet stają się częstsze. Pozycja dziecka jest typowa: leży na prawym boku lub na plecach, podciągając nogi do brzucha i kładąc dłoń na prawej okolicy biodrowej, chroniąc ją przed badaniem.
Czuwanie brzucha dziecka należy rozpocząć od jego lewej połowy, kładąc na nim całą dłoń i delikatnie gładząc i bardzo lekko dociskając opuszkami palców, określając różnicę napięcia po lewej i prawej stronie.
Przy ostrożnym badaniu palpacyjnym jest to określane zwiększona wrażliwość, napięcie mięśni i największy ból w prawej okolicy biodrowej. Miejscowy ból podczas dotykania brzucha objawia się płaczem dziecka. Lepiej badać niespokojne dzieci w ramionach matki lub podczas snu.
Już w pierwszych godzinach choroby wyraźnie wyrażają się objawy Szczetkina – Blumberga, Woskresenskiego, Krymowa, Rovziiga, Sitkowskiego, Bartomiera – Michelsona. Temperatura ciała 39–40°C, leukocytoza umiarkowana. U dzieci w wieku poniżej 3 lat ogólne objawy choroby przeważają nad lokalnymi; w nich zapalenie wyrostka robaczkowego szybko rozprzestrzenia się na otaczającą otrzewną.
U dzieci lekarz przeprowadza diagnostykę różnicową ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z ostrym zapaleniem płuc, zapaleniem żołądka i jelit, czerwonką i krwotoczną zatruciem włośniczkowym.
W przypadku ostrego zapalenia płuc należy pamiętać, że choroba objawia się nie tylko bólem rozprzestrzeniającym się w okolicy brzucha, ale także kaszlem, sinizną warg, skrzydełek nosa, dusznością; stosunek częstości oddechów i zmian tętna (w zapaleniu płuc 1:2, u zdrowych dzieci 1:4). W płucach słychać świszczący oddech i przyspieszony oddech.
Zapalenie żołądka i jelit i czerwonka z reguły nie zaczynają się od bólu brzucha, ale od wymiotów i pojawienia się luźnych stolców ze śluzem i krwią. Ból brzucha pojawia się później i ma wyraźny charakter skurczowy, któremu towarzyszą fałszywe popędy do defekacji (tenez-mami). Temperatura jest podwyższona, leukocytoza jest nieobecna.
W przypadku kapilarotoksykozy ból brzucha jest spowodowany wieloma małymi krwotokami podskórnymi i nie ma wyraźnej lokalizacji. Na skórze w symetrycznych obszarach tułowia i kończyn widoczne są wykwity krwotoczne, w badaniu per rectum stwierdza się obecność krwi w odbytnicy.
LECZENIE
W przypadku bólów brzucha i wzdęć często stosuje się lewatywę oczyszczającą z 1% roztworem. sól kuchenna temperatura pokojowa; przy dyskinezach jelitowych, koprostazie i chorobach pozabrzusznych, po wypróżnieniu poprawia się postawa dziecka, zmniejsza się wielkość brzucha, dzięki czemu można zapewnić brak napięcia w ścianie brzucha i bólu.
Po lewatywie z powodu ostrej patologii chirurgicznej obraz nie zmienia się, a nawet pogarsza. Ale lewatywę można przepisać tylko wtedy, gdy wykluczona jest perforacja pustego narządu. Ze względu na trudności diagnostyczne dzieci do lat 3 z bólami brzucha hospitalizowane są w szpitalu oddział chirurgii do obserwacji; Wszystkie dzieci, niezależnie od wieku, podlegają hospitalizacji w przypadku ponownego zgłoszenia się z powodu dolegliwości bólowych brzucha.
Taktyka chirurgiczna u dzieci jest bardziej aktywna niż u dorosłych, ponieważ u nich zapalenie wyrostka robaczkowego staje się destrukcyjne w pierwszym dniu choroby, już w drugim dniu choroby tworzy się pieczęć wyrostka robaczkowego, leczenie chirurgiczne wskazane nawet przy rozwijającym się zagęszczeniu wyrostka robaczkowego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może rozwinąć się u dzieci z chorobami zakaźnymi. U 5-10% pacjentów rozwija się na tle ostrego zakaźnego zapalenia żołądka i jelit i zapalenia jelit. Częściej niż inne salmonellozy, jersinioza i czerwonka odgrywają rolę w rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
W mechanizmie rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego w zakaźnym zapaleniu żołądka i jelit ważna jest szybka penetracja organizmy chorobotwórcze w ścianę, wzmożona perystaltyka jelit, prowadząca do wrzucania kamieni kałowych do wyrostka robaczkowego i zaburzeń dopływu krwi do ściany wyrostka robaczkowego, reakcja tkanki limfatycznej wyrostka robaczkowego, uszkodzenie błony surowiczej w ospie wietrznej, ucisk wyrostka robaczkowego przez powiększone węzły chłonne.
W ostrych chorobach zakaźnych jelit rozwija się zapalenie otrzewnej w wyniku przedłużonego przedostawania się endogennej mikroflory przez powstały ubytek w jej ścianie. Główne skargi na ból brzucha różne lokalizacje, wzrost temperatury; nudności, wymioty, częste luźne stolce, ogólne złe samopoczucie, stany lękowe, oznaki odwodnienia. U chorych z takimi objawami należy wykonać USG jamy brzusznej i laparoskopię diagnostyczną. Pacjenci przychodzą późno, w dniach 2-14 dnia od momentu zachorowania.
Podczas badania i leczenia podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego oraz obecności chorób zakaźnych stosuje się następującą taktykę:
Lęk, utrata apetytu, odmowa jedzenia, wymioty, bóle brzucha, powtarzające się luźne stolce wymagają hospitalizacji w szpitalu wielospecjalistycznym, w domu nie można przepisywać antybiotyków i leków przeciwbólowych;
Wydajność ogólna analiza krew, obliczanie wskaźnika leukocytów zatrucia;
Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i choroba zakaźna;
Aby zmniejszyć ilość ropnej powikłania pooperacyjne u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w połączeniu z chorobami zakaźnymi należy stosować nowoczesne leki przeciwbakteryjne - cefalosporyny (cefalosporyny III, IV generacji), leki złożone penicylin i kwasu klawulanowego, fluorochinolony. Leki te działają bakteriobójczo na większość patogenów infekcja jelitowa;
W skomplikowanych przypadkach diagnostycznych wykonuje się laparoskopię diagnostyczną, która może prowadzić do terapeutycznego wycięcia wyrostka robaczkowego;
Wymagana jest ekspresowa mikroskopia kału i wymiocin. Leczenie infekcji jelitowych u chorych operowanych z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego powinno mieć charakter etiotropowy, a w przypadku izolacji patogenu należy określić jego wrażliwość na antybiotyki i bakteriofagi.
Pamiętaj o przywróceniu równowagi wodnej, najlepiej za pomocą rehydronu; transfuzja roztworów soli glukozy. Enterosorbenty - smecta, filtrum, węgiel aktywny do eliminacji enterotoksyn. Produkty biologiczne - normofloryna A i B, linex, probifor, bifidumbakteryna, laktobakteryna w celu przywrócenia prawidłowego składu mikroflory jelitowej.
Enzymy trawienne - Pankreatyna, Mezim-Forte, Creon - przywracają zaburzoną funkcję trzustki, która często towarzyszy infekcjom jelitowym. Od pierwszego dnia po zabiegu przepisuje się leki przeciwbakteryjne, które działają bezpośrednio na patogeny infekcji jelitowych w świetle jelita.
