Какие бывают осложнения после лечения периодонтита? Какие врачебные ошибки допускают стоматологи? Как их исправить? Свищ, киста и остеомиелит - как осложнения периодонтита.
Осложнения при периодонтите
Одно из самых сложных стоматологических заболеваний — периодонтит. Могут возникнуть осложнения при лечении периодонтита или уже после пломбировки. При обработке формалин и другие сильнодействующие препараты раздражают канал. Это выражается в неострой боли. Поэтому в канале оставляют антибиотики или другие медикаменты, снимающие боль . Можно также делать электрофорез с этой целью. Боли стихают и примерно на третье посещение зуб пломбируют.
Врачебные ошибки
- Осложнения хронического периодонтита могут возникнуть при неправильной механической обработке. При обработке бором нельзя прикладывать лишних усилий. Движения совершаются поступательные в двух направлениях. Только при такой работе можно избежать слома инструмента. Если произошло заклинивание, нужно повернуть инструмент в другую сторону. После этого можно продолжать расширять канал.
- При работе машинным бором врач может перфорировать стенку канала. Исправление перфорации требует дорогостоящих материалов. По правилам это делается за счет клиники. Поэтому вначале действуют ручным бором.
- Чтобы не совершались ошибки и осложнения при лечении периодонтита нужна квалификация. Но даже опытные стоматологи иногда попадают в подобные ситуации. Нужно подробно знать параметры работы каждого инструмента. Не стоит ставить обороты прибора на максимум. Это увеличивает вероятность ошибки или слома.
- Чтобы избежать осложнения после лечения периодонтита , следят за состоянием инструмента. Если слом случился, нужно вытащить осколок. Если он выглядывает из канала, то высверливают вокруг. Потом его вытаскивают щипцами. Если кусок застрял в канале, его расширяют специальными инструментами. Иногда это сделать не удается. Тогда проводят электрофорез медикаментов или импреннационную методику.
- Перфорация — еще один вариант . Только контроль движений способен обезопасить от перфорации. Направление движение иголки должно соответствовать оси зуба. Для контроля процесс, чтобы не возникли осложнения после периодонтита , постоянно отслеживают. Он осуществляется при помощи рентгенограммы в ходе расширения. Вводят корневую иголку и снимают зуб на рентгенограмме вместе с ней. По окончании расширения тоже делают рентгенограмму. Если во время обработки канала становится больно — нужно прекратить работу. После этого проверяется положение инструмента в зубе. Боль иногда возникает, если инструмент коснулся периодонта с последующей перфорацией.
- Перфорация затрудняет последующую пломбировку. Если не заметить перфорацию, возникнет очаг воспаления. Именно такие осложнения пульпита и периодонтита возникают спустя месяцы после лечебных мер. При исправлении нельзя пломбировку внедрять в периодонт через перфорацию. Ее пломбируют цементом, вводя у корня зуба.
- При периодонтите зуб может не вынести герметичного закрытия. В канале начинает собираться экссудат. Для лечения нужно организовать его отток. Приписываются обезболивающие и назначаются физиопроцедуры.
- Ведение лишнего материала во время пломбирования — частая ошибка. При прощупывании десны пациент испытывает боль по окончании процедур. Может быть больно при жевании. Чтобы исправить положение, врач должен удалить лишнее. Иногда по причине перепломбировки может возникнуть свищ. Лечение довольно болезненное и требует анестезии.
- По истечении длительного срока может обнаружиться недостаточная пломбировка. Делается рентгенограмма, на ее основе выносится решение. Канал можно распломбировать или провести резекцию верха корня. Можно также реплантировать зуб.
Иногда обострения происходят из-за кривых каналов. Лечение их при помощи электрофореза неэффективно. Такие зубы обычно удаляют.
Осложнения после периодонтита
- Интоксикация всего организма.
- Септическое заражение крови.
- Свищ.
- Кистозное образование.
- Остеомиелит.
Первые два из представленных осложнений общие, остальные — местные.
Свищ
Может быть как внутренним, так и давать дефект лица. Через него выходят гнойные выделения. Наличие свища после лечения говорит о его неэффективности. В некачественно запломбированном зубе размножаются бактерии, провоцируя воспаление. Лечат свищ антибиотиками, антигистаминами. Эффективно местное лечение раствором соли. Лечение долгое и требует тщательного контроля. Врач старается сделать все, чтобы спасти зуб. Если врач действовал правильно, свищ закрывается сам. Иногда приходится применять оперативное вмешательство. При возникновении свища очень важно оперативно обратиться к стоматологу.
Киста
Это образование локализуется обычно в верхней части зуба. Киста разрастается очень медленно и вначале не беспокоит. Если ее размеры становятся значительными, происходят осложнения. Может начаться нагноение или происходит перелом челюсти. Диагностировать кисту можно только при помощи рентген-аппарата. Лечение сводится обычно к полному или частичному удалению кисты. Для операции требуется местный анестетик. После удаление нужно послеоперационное лечение.
Остеомиелит
Это инфекционное заболевание, приводящее к распаду костей челюсти. Для диагностики нужны лабораторные и клинические методы. Это анализ крови, рентген и другие. Лечение только хирургическое — удаление больного зуба. Затем проводится антибактериальная терапия. В хронической форме при остеомиелите могут быть свищи.
Осложнения острого периодонтита или хронического могут быть по естественным причинам. Но часто они случаются по вине врача. В обоих случаях требуется медицинская помощь.
Общее время занятий: 6 часовМотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.
Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать :
Возможные ошибки при диагностике апикальных периодонтитов у детей.
Возможные ошибки при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей и причины их возникновения.
Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Анализировать данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов исследования у детей, с целью предупреждения диагностических ошибок.
Оказать первую помощь и провести лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Проводить мероприятия первичной профилактики кариеса зубов.
Диагностировать кариес, пульпит у детей и проводить их качественное лечение.
Предвидеть и предупредить возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.
из анатомии – строение временных и постоянных зубов, челюстей;
гистологии – морфологическая характеристика периодонта;
стоматологии детского возраста - особенности временных зубов; сроки формирования и резорбции корней временных зубов; сроки формирования корней постоянных зубов; особенности лечения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у детей;
общей стоматологии - инструменты для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов, техники препарирования и пломбирования корневых каналов;
из хирургической стоматологии - клинические проявления и методы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона).
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Назовите количество корней и корневых каналов в зубах 55, 74, 26, 47.
Что представляет собой гистологически и рентгенологически "зона роста"?
Назовите стадии формирования корней.
Что понимают под терминами "апексификация" и "апексогенез"?
Какие клетки периодонта участвуют в формировании апикального барьера?
Назовите назначение инструментов: Gates Glidden, ример, К-файл, спредер.
Контрольные вопросы по теме занятия
Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.
Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов временных зубов, и возможности их предупреждения.
Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями.
Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями, и возможности их предупреждения.
Особенно тяжелые осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов. Оказание неотложной помощи при аспирации инородного тела, воздушной эмфиземе, абсцессе, флегмоне, остеомиелите и возможности их предупреждения.
Учебный материал
При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помогает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.
^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.
Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.
Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.
При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.
^ Ошибки и осложнения при лечении
апикальных периодонтитов временных зубов
| ^ Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов
| Осложнения | Меры профилактики и устранения осложнений
|
| Неправильный выбор показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½; нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита. | Обострение воспалительного процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Своевременное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места. |
| Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы. | Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса. Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера. | Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ. | Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах. | Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из непройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба. | Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению. | Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба. При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места |
| Усиленное препарирование в центре дна полости зуба. | Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней. | Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии. Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ. |
| Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале. | Перфорация корня. | Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корня временный зуб удаляют с Последующим контролем места. |
| Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала. | Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани. | Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительная антисептическая обработка содержимого корневого канала. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и расширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов. | Облом инструмента в канале. | Соблюдение технологии препарирования корневого канала, контроль качества эндодонтических инструментов. Переломы гибких инструментов можно предотвратить,работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале. В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. |
| Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала | Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы. При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места. |
| Выведение пломбировочного материала за пределы канала. | Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба. | Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной. ^ Абсолютными показаниями к удалению временного зуба являются: Выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба; Периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня; Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус. Относительные показания к удалению временных зубов: Выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев. |
| Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами. | Замедленная (прекращение) резорбция корня. | Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены. |
| Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита. | Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона. | Создание адекватных условий для оттока экссудата. При прогрессировании воспалительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптома-тическое и противовоспалительное лечение. Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению. |
| Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. | Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности. Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения. | Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки. |
| Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка. | Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса. | Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка. У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места. |
^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней
1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)
^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня
^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.
^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.
^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.
^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.
Особенно тяжелые осложнения
^ 1. Аспирация инородного тела.
Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.
Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.
^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.
Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.
Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.
Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.
Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.
Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.
^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при
Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.
Задания для самостоятельной работы студента
Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.
Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.
Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.
Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?
Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.
Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.
Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.
На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.
Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.
Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.
Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.
На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.
Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.
Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?
Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.
Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?
Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.
Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.
Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6
На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.
Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.
Литература
Основная
Лекционный материал.
Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. – С. 156-168.
Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.
Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17.
Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.
Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". - 1978. С. 77-99.
Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.
Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.
Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.
Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.
Главная причина, по которой возможны ошибки при лечении периодонтита, это неправильная диагностика, при которой неточно определяется первопричина, следовательно неверно классифицируется процесс, как следствие, терапевтические действия не приносят результата или сопровождаются осложнениями. Важным моментом в диагностике считается тщательное и комплексное обследование больного, большую роль в котором играет рентген зуба и альвеолярных отростков. Точно определяя состояние апикальных тканей, врач может выбрать действительно результативную терапевтическую стратегию. Если этого не происходит, зуб, как правило, удаляется, так как процесс воспаления заходит слишком далеко. Кроме того, очень важен контроль процесса лечения, который проводится также с помощью рентгенографии. Отслеживание результатов лечения и динамики восстановления апекса, периодонта помогает своевременно скорректировать лечение и добиться нужного результата.
Ошибки в лечении периодонтита могут быть связаны с такими неверными действиями:
Недостаточно глубокая и тщательная обработка корневых каналов.
Не до конца проведенное раскрытие верхушечного отверстия в лечении острого периодонтита. Если не обеспечен надлежащий отток экссудата, гноя, воспаление быстро распространяется на прилежащие к корню ткани.
Некорректное проведение вскрытия канала верхушки, когда инфицированное содержимое проталкивается за апекс корня.
Травматическое повреждение периодонта при проведении вскрытия гайморовой пазухи при лечении зубного ряда верхней челюсти.
Недостаточная механическая обработка канала. Так бывает, когда врач полагается на действие сильнодействующих препаратов, пренебрегая ручной очисткой. В результате в канале остается дентин, надлежащая герметизация канала проводится некачественно.
Медикаментозный периодонтит является редкой ошибкой на сегодняшний день, однако единичные случаи все еще встречаются. Слишком высокая доза препарата, или наоборот неразумно малая, может спровоцировать токсическое воспаление тканей периодонта. Кроме того, что некротизируется костные ткани, сильнодействующие химические препараты в периапикальных тканях могут вызвать остеомиелит лунки.
Ошибкой считается лечение зуба в то время, когда есть все показания к его экстракции. Попытка вылечить уже неживой зуб приводит к обострению воспаления и трансформации его в генерализированную форму.
Использование неверно подобранных инструментов в процессе лечения уже давно стало неприятным историческим фактом. Современные методы лечения зубов практически на 100% исключают такие погрешности, поскольку многие годы стоматологи пользуются в практике терапевтическими, инструментальными алгоритмами действий.
Перфорация канала также стала редкостью, раньше такие случаи встречались, так как у стоматологов не было эффективных способов оценить топографию корневого канала. Сегодня рентгенография достигла таких высот, что позволяет «увидеть» практически все, что необходимо врачу для результативного лечения.
Не до конца доведенный пломбировочный материал. Это случается, когда цемент не достигает верхушечного отверстия. Этой ошибки можно избежать, используя для контроля рентген.
Неверная оценка состояния зуба и проведение напрасной экстракции. Хирургию используют в крайних случаях, когда действительно невозможно спасти пораженный зуб.
Лечение периодонтита представляет собой сложный и довольно длительный процесс, кроме того периодонтит имеет множественные варианты и не всегда они проявляются специфичными симптомами. Поэтому терапевтическая стратегия выстраивается комплексно, обязательным является мониторинг состояния периодонта и лечение должно быть многоэтапным.
Классификация периодонтитов. По течению выделяют три группы периодонтитов - острые, хронические и обострившиеся хронические. Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации - на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические - на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.
Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает нерезко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.
При рентгенологическом исследовании иногда трудно дифференцировать периодонтит от пародонтита. Выявление этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.
Клинически трудно отличить первичный острый периодонтит от обострившегося хронического. В связи с этим могут быть ошибки при постановке диагноза верхушечного периодонтита. Необходимо решить, какой у больного периодонтит - острый или обострение хронического, так как лечение их различное. Для установления окончательного диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование: если выраженных изменений в кости нет, то процесс острый и развился впервые; если имеются нарушения рисунка кости, участки разрежения, расширение периодонтальной щели, то диагностируется хронический процесс в стадии обостре ния. Иногда клинические и рентгенологические данные разноречивы - при резко выраженной клинической картине обострившегося хронического периодонтита на рентгенограмме верхушечный очаг слабо выражен и наоборот.
Нелегко установить диагноз периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в некоторых корнях пульпа остается живой и даже мало измененной. В таких случаях применяют комбинированные методы лечения.
В целях предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно исследовать пульпу в каждом канале электрометрическими и термическими методами, а также проанализировать рентгенологические данные. Очень внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. При воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе, на небе"могут быть те же симптомы, что и при периодонтитах. Только тщательное обследование и исключение признаков, характерных для гайморита и процессов на небе, помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.
Осложнения острого или обострившегося хронического периодонтита - периостит и острый одонтогенный остеомиелит. У ряда больных дифференциальная диагностика между периодонтитом и его осложнениями представляет значительные трудности, однако она необходима для правильного выбора терапии.
Воспалительный процесс при периодонтите имеет четкие границы; он захватывает периодонт пораженного зуба и окружающую костную ткань альвеолы, отек ограничивается десной. А периостит челюсти - острое абсце- дирующее воспаление надкостницы альвеолярного отростка. Характерной особенностью периостита является выраженный коллатеральный отек мягких тканей, вызывающий асимметрию лица и распространяющийся далеко за пределы очага воспаления. Если периостит развился на вестибулярной поверхности верхней челюсти, то наблюдается отек нижнего века, иногда и верхнего, щеки, верхней губы. При локализации периостита на нижней челюсти определяется отек нижней губы, щеки, мягких тканей в подбородочной и подчелюстной областя-х. В случаях же острого гнойного или обострившегося хронического периодонтита определяется лишь сглаженность контуров костной ткани вследствие реактивных воспалительных изменений надкостницы.
Острый остеомиелит челюсти определяется прежде всего особенностями клинического течения и характерной рентгенологической картиной - наличие грубых костных поражений, ведущих к некрозу и секвестрации отдельных участков. Клиническая картина характеризуется острой, сверлящей, стреляющей болью в челюсти, бессонницей, отсутствием аппетита, затрудненным глотанием, высокой температурой, нередко достигающей 39-40 °С, со значительными колебаниями и сопровождающейся ознобом, бредом. Лицо асимметрично за счет коллатерального отека, язык обложен, резкая болезненность в нескольких зубах, их подвижность, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. В крови: СОЭ 40-70 мм/ч, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, снижение лимфоцитов до 10-15 %, уменьшается содержание альбуминов и увеличивается щ- и аг-глобулинов. Проба на С-реактивный протеин положительная. Через 7- 10
дней рентгенологически определяется зона разрежения кости соответственно величине фокуса остеомиелита. При знании этой симптоматики и индивидуальном подходе к каждому больному врач не допустит ошибки при дифференциальной диагностике острого и обострившегося хронического периодонтита и их осложнений - периостита и остеомиелита.
Верхушечный периодонтит. Верхушечный периодонт тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде заболеваний альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр. В затруднительных случаях через 2-3 дня необходимо провести повторное обследол вание.
Во избежание ошибок при постановке диагноза и лечении необходимо прежде всего разобраться в причинах патологического изменения тканей вокруг верхушки корня. Все внимание должно быть обращено на состояние" пульпы. Нужно выяснить, откуда началось заболевание- с верхушки корня вследствие поражения пульпы или процесс распространился с маргинального периодонта по протяжению. При этом важно не пропустить С большими трудностями сталкивается врач-стомл- толог, когда нужно установить, в какой степени верхушечный периодонтит является очагом скрытой инфекции и в какой степени он в данное время не проявляется клиническими симптомами, но оказывает действие на организм. Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление, возможно, подвергавшееся медикаментозному воздействию, но способное вызвать или обусловить патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем. Очаг инфекции - это не только скопление микробов, продуктов их жизнедеятельности и распада тканевых элементов, которые являются антигенами, но и постоянно рефлекторно действующий очаг раздражения нервных рецепторов.
Чтобы не допустить ошибок в решении вопроса об опасности скрытой инфекции при периодонтите, нужно прежде всего исходить из возможности устранить очаг консервативными методами и сохранить зуб.
Опыт показывает, что при всех видах периодонтитов использование современных методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов и пломбирование их за верхушку корня позволяет ликвидировать инфекционный очаг. Однако если после лечения остаются явления периодонтита, а также лейкоцитоз, субфебрильная температура, повышенная СОЭ, положительные пробы, то зуб должен быть удален.
Консервативное лечение хронического верхушечного периодонтита считается полноценным в тех случаях, когда вылеченный зуб нормально функционирует, корневой канал запломбирован на всем протяжении и на повторных рентгенограммах определяются признаки восстановления структуры костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенсибилизирующего эффекта лечения, его благоприятного влияния на состояние неспецифической резистентности организма и проницаемость капилляров.
Имеющиеся в распоряжении врача диагностические средства позволяют правильно и своевременно поставить диагноз верхушечного периодонтита и оценить его значение как скрытого инфекционного очага в полости рта.
Несмотря на хорошо разработанные методы лечения периодонтитов, при инструментальной и медикаметоз- ной обработке корневых каналов, их пломбировании допускаются ошибки, которые влекут за собой различные осложнения или необходимость удаления периодонтитно- го зуба. Все допускаемые ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах лечения периодонтитов, можно разделить на следующие группы: 1) перфорация полости зуба; 2) перфорация стенок корневого канала; 3) образование уступа в корневом канале; 4)
аспирация или заглатывание инструмента; 5) развитие эмфиземы; 6) отлом инструмента в канале; 7) раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; 8) обострение на выведение пломбировочного материала; 9) неполное пломбирование канала; 10) глубокое выведение штифта; 11) постановка по рентгенограмме неправильного диагноза.
При препарировании полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или смещенного в язычном либо щечном направлении, может произойти перфорация боковой стенки полости. Как правило, это происходит при неправильном расположении бора (не учитывается ось зуба). Перфорация не представляет большой опасности. Ее устраняют одновременно с наложением пломбы. Если же перфорировано дно полости зуба во время поиска устья корневого канала, то после того как каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение из перфорационного отверстия (прижигают фенолом, резорцином или раскаленным штопфером), закрывают его кусочком амальгамы и накладывают пломбу. Значительно труднее устранить большое перфорационное отверстие, образованное на дне полости в области бифуркации корней при неправильном препарировании полости зуба или удалении неорганизованного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют два варианта лечения: 1) перфорационное отверстие закрывают так же, как и при закрытии перфорации в области устья канала, 2) производят сепарацию (разъединение корней), гемисекцию одного из корней в верхних премо- лярах или молярах нижней челюсти либо короноради- кулярную ампутацию в молярах верхней челюсти.
Перфорация стенок корневого канала может произойти при неправильной инструментальной обработке его (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала), что чаще наблюдается при применении машинного дрильбора или же инструмента большого калибра, не соответствующего форме канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти вблизи устья кана ла при попытке расширить его бором или разверткой на глубину более 3 мм. В этом случае в месте перфорации поврежденный периодонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо виден.
При перфорации стенки корневого канала может наблюдаться кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба, после чего перфорационное отверстие туго тампонируют маленьким ватным шариком, а канал ниже перфорационного отверстия пломбируют цементом или твердеющей пастой. Затем ватный шарик удаляют, устьевую часть канала с перфорационным отверстием заполняют амальгамой. При образовании ложного хода в средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти, инструментально и ме- дикаментозно обработать истинный корневой канал. В момент пломбирования истинного корневого канала пломбировочный материал при конденсации попадает в ложный ход и заполняет его на всем протяжении.
Закрытие перфорационного отверстия серебряной амальгамой считается идеальным, но если нет амальгамы, то перфорационное отверстие может быть закрыто любой твердеющей пастой (например, резорцин-форма- линовой), которая применяется для пломбировки каналов.
Образование уступа в корневом канале при его инструментальной обработке является врачебной ошибкой. Это может произойти по двум причинам: 1) доступ в корневой канал был сделан неправильно и инструмент направлялся к апексу не по прямой линии, 2) в изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые инструменты. Не исключена также возможность неожиданных анатомических отклонений канала. При образовании уступа врач теряет ощущение прохождения корневого канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент не заклинен, он свободно вращается в канале. Чтобы определить местоположение уступа, нужно сделать рентгеновский снимок.
Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий конец инструмента изгибают под углом и вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут следующий по диаметру инструмент и доводят его до апекса. После этого для определения положения инструмента делают контактный рентгеновский снимок, а затем вертикальными движениями шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу. При работе в канале необходимо постоянно следить за рабочим концом инструмента, чтобы он не был прямым и не упирался в уступ.
Аспирация или заглатывание инструмента. Если инструмент плохо зафиксирован или инструментальная обработка канала была небрежной, при непроизвольном движении языка больного инструмент может выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних премоля- ров и моляров, а также тогда, когда больного направляют на рентгенографию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой. Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблюдать простые меры предосторожности - никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.
А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на серьезность данного осложнения и меры его профилактики. Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов описывают Д. Свраков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы компетенции стоматологов. Врач- стоматолог в таких случаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим специалистам - отоларингологу или хирургу. На основании рентгенологического исследования устанавливают локализацию проглоченного или аспирированного инструмента, после чего выбирают необходимый метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства.
При заглатывании инструмента назначают специальную диету, в которую входят картофель, горох, желе, жидкие каши. Эти виды пищи увеличивают возможность отделения инструмента от местд фиксации и продвижения его по пищеварительному тракту. На протяжении нескольких дней необходим рентгенологический контроль. Если на рентгеновских снимках в течение 3-8 дней инструмент находится на одном месте, то принимают решение об оперативном вмешательстве по его удалению. Конечно, при таком осложнении, помимо физических повреждений, больному наносится тяжелая психическая травма. В связи с этим следует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог должен быть предельно сосредоточен при инструментальной обработке корневых ка налов, не отвлекаться на разговоры с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать инструмент из рук.
После инструментальной обработки корневых каналов* с целью их высушивания применяют воздушные пистолеты. Сжатый воздух с большой силой проходит в корневые каналы, проникает через апикальное отверстие и вызывает подкожную эмфизему лица и шеи (широкое апикальное отверстие способствует этому). При этом с током воздуха в подкожную основу попадают микробы из зуба, происходит ее инфицирование, которое может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиасти- нита, поэтому высушивать воздухом можно только непроходимые или ранее запломбированные каналы.
Во время манипуляций в корневых каналах при неправильной нагрузке на инструмент, несоответствии оси зуба и его направления может произойти поломка дрильбора, пульпэкстрактора или корневой иглы. Поломка инструмента в процессе обработки канала не является серьезным осложнением, но аспирирование или заглатывание отломка инструмента является серьезным осложнением. Поэтому следует принять меры к извлечению отломка или (в отдельных случаях) законсервировать его в канале. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, захватывают клювовидными щипцами, пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекают. Но если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом не удается. Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов. Заклиненный в корневом канале отломок удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное сопротивление при извлечении. При невозможности захватить отломок с помощью бора-трепана высверливают твердые ткани вокруг отломка, а затем конец отломка захватывают цанговыми щипцами. Вместо цанговых щипцов врач Н. Ф. Противень (1970) предложил применять инъекционную иглу с ввинчиваемым в нее дрильбором. Срезанную инъекционную иглу надевают на конец отломка и ввинчивают в нее дрильбор. Небольшим усилием дрильбор прижимает конец отломка к стенке иглы, прочно заклинивает его и после этого врач свободно извлекает отломок. Отломки инструмента, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.
Если отломок инструмента невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около него с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При невозможности извлечь отломок рекомендуется электрофорез канала калия йодида (в однокорневых зубах) либо 5 % спиртового раствора йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинк-оксиэвгеноло- вой или резорцин-формалиновой пастой. Иногда удается пройти дрильбором верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал.
При наличии клинических показаний при выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани нужно сделать разрез на десне, трепанацию челюсти над отломком инструмента и попытаться через это отверстие извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. При наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и если зуб депульпирован и нет разрежения у верхушки корня, но если до начала лечения была область разрежения, прогноз благоприятен менее чем у 50 % больных.
Для предотвращения отлома инструментов в канале врач должен соблюдать следующие правила: 1)
использовать качественные инструменты, сделанные из нержавеющей или углеродистой стали; 2)
применять только острые инструменты; 3)
тщательно осматривать лезвия инструмента до начала, в процессе и после работы для выявления деформаций; 4)
использовать пульпэкстракторы 1-2 раза, корневые буравы и дрильборы - 2-5 раз, корневые рашпили и развертки - 5 раз и больше; 5)
соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корнерьдх каналах; 6)
применять дрильборы и буравы в строгой последовательности калибров, без «перескакивания» через размер; 7)
не использовать инструмент с изгибом под острым углом; 8)
не применять инструменты, покрытые ржавчиной или* прожженные на огне; 9)
работать инструментом только во «влажном окружении».
Частой ошибкой при лечении периодонтита является недостаточное раскрытие верхушечного отверстия. Особенно это имеет значение при лечении острого периодонтита, когда в периапикальных тканях скапливается серозный экссудат или гной. Инструментальное очищение канала без достаточного раскрытия верхушечного (апикального) отверстия не только не приносит облегчения, но и способствует распространению процесса на прилежащие ткани. Появление гноя или экссудата из канала показывает, что верхушечное отверстие вскрыто. Явной ошибкой при вскрытии верхушечного отверстия зуба является глубокое и резкое продвижение иглы в периапикалъные ткани. При этом возможны проталкивание инфицированного содержимого за верхушку корня, травма периодонта и вскрытие гайморовой полости (при лечении боковых зубов верхней челюсти).
Некоторые врачи, рассчитывая на всемогущее действие медикаментов, пренебрегают тщательной инструментальной обработкой канала, что является ошибкой. Однако и при медикаментозной обработке корневых каналов допускают ошибки, используя для их обработки сильнодействующие средства, вызывающие раздражение периодонта (высокие концентрации формалина, трикри- зол фор малина, нитрата серебра и т. д.). Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью, появляющейся в основном при накусывании на больной зуб. В этих случаях в каналах следует оставить какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, антибиотики с ферментами), в результате боль обычно стихает и во второе-третье посещение зуб удается замплом- бировать. В настоящее время вместо сильнодействующих средств рекомендуется применять антибиотики с ферментами, которые хорошо растворяют содержимое каналов и благоприятно действуют на ткани пародонта. При применении ферментов возможны такие ошибки: 1) использование ферментов при повышенной чувствительности к ним; 2) использование ферментов с истекшим сроком годности; 3) применение ферментов, когда они уже не эффективны; 4) одновременное применение ферФерменты очень чувствительны к различным веществам. Грубейшей ошибкой является применение ферментов вместе с сильнодействующими веществами, которые инактивируют их.
Особое внимание при лечении периодонтита необходимо обратить на зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние возникает при* недостаточно полном прохождении корневого канала. После расширения корневого канала и его медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки не возникает. Однако иногда обострение воспалительного процесса может возникнуть и при хорошо проходимом канале, как только на зуб накладывают герметическую повязку. В таком случае необходимо назначить электрофорез или наложить дренирующую повязку. В корневой канал после его антисептической обработки на корневой игле вводят турунду с лекарственным веществом, а затем, не вынимая иглы, накладывают повязку из искусственного дентина. После затвердения дентина удаляют корневую иглу, причем повязку придерживают ватным тампоном. Дренаж в повязке можно сделать и после ее наложения, проделав в ней отверстие зондом. Через 1-2 дня турунду заменяют и накладывают герметическую повязку.
В однокорневых зубах, не выдерживающих герметического закрытия, также целесообразно немедленно пломбировать корневой канал фосфат-цементом с предварительным введением антибиотика через корневой канал или в переходную складку (100 ООО-200 ООО ЕД пенициллина, разведенного в новокаине).
Лечение периодонтитов часто сопровождается пост- пломбировочной болью, связанной с непосредственным воздействием пломбировочного материала на периапи- кальные ткани или избыточным его выведением. Как правило, боль носит ноющий или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию резко болезненна. Замечено, что боль после пломбирования канала фосфат- цементом менее интенсивная и продолжительная (в течение нескольких дней), чем боль после пломбирования цинк-оксиэвгеноловой или резорцин-формалиновой пастами, продолжающаяся иногда до 7-10 дней. При этом отмечаются болезненность при вертикальной пер кус" рщ} и пальпации, отечность десны, появление свищевого хода. Некоторые врачи допускают при этом грубую ошибку, пытаясь распломбировать корневой канал, однако удалить выведенную за верхушку зуба пломбировочную
массу невозможно. Для устранения постиломбировочной боли рекомендуются холодные полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкту- ризация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона в переходную складку в области леченого зуба. В тех случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, его следует вскрыть и оставить на 1-2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник (дренаж). Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.
Значительно реже (в случаях использования большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного материала при незначительой деструкции околовер- хушечных тканей) у больных длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход.
Тяжелым, хотя и редким осложнением является попадание пломбировочного материала (пасты или фосфат- цемента) в нижнечелюстной канал при пломбировании премоляров и дистальных каналов корней моляров нижней челюсти. Это осложнение приводит к раздражению и сдавлению нервного ствола, что сопровождается онемением кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей на соответствующей стороне. Прогноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия и другое противовоспалительное лечение, как правило, не дают желаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лида- зы слизистой оболочки десны соответственно проекции верхушки корня леченого зуба; при отсутствии эффекта - удаление инородного тела.
При лечении периодонтитов следует помнить еще об одной ошибке - о недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия, т. е. о неполном пломбировании корневого канала. Для решения вопроса
о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень плом- бй"й&вания канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто разрешается вопрос, если в канале нетвердеющие пасты (йодоформная, цинк-глицери- новая и др.), их удаление не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала зуба затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более - фосфат-цемент.
Если канал запломбирован только на XU- 7з или меньше, то его нередко удается распломбировать. Корни однокорневых зубов, запломбированные цементом на 2/з или 3JI длины канала, желательно резецировать. Для того чтобы канал был запломбирован полностью, нужно пломбировать его не корневой иглой, а каналонаполни- телем под контролем рентгенограмм.
При лечении периодонтитов верхней челюсти возможно глубокое проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, что является грубой ошибкой. Это может произойти вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой, при воспалительных гнойных процессах в периодонте, когда происходит истончение нижней стенки пазухи. Проталкивание пломбировочного материала может произойти и при грубом продвижении материала по каналу. После проталкивания пломбировочного материала под надкостницу челюсти развивается поднадкостничный абсцесс. Измерение канала иглой (глубинометром), рентгенологический контроль, нежная работа позволяют избежать подобных ошибок.
Осложнения при лечении периодонтита могут возникнуть при ошибочной постановке диагноза в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неудачной"про. екции накладываются на верхушку корня зуба и их принимают за патологический очаг. Например, наложение подбородочного отверстия на верхушку корня первого или второго премоляра нижней челюсти или когда резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти.
Часто низко расположенную верхнечелюстную пазуху принимают за околоверхушечную кисту. Для того чтобы избежать этого и ошибочно не травмировать коронку здорового зуба, надо внимательно изучить клиническое состояние самого зуба, а на рентгеновском снимке - периодонтальную щель на всем протяжении корня зуба. Диагноз хронического периодонтита или корневой кисты исключается в том случае, если на фоне верхнечелюстной пазухи отчетливо прослеживается периодонтальнлш щель вокруг всего корня зуба. В тех случаях, когда имеется патологический очаг в периодонте, на фоне затемнения верхнечелюстной пазухи виден дополнительный очаг, связанный с неизмененной периодонтальной щелью.
Еще более грубую ошибку допускают те, кто за патологическое образование (гранулему) принимает ростковую зону в не полностью сформированой верхушке корня зуба.
При пломбировании корневых каналов со штифтом нельзя слишком глубоко продвигать штифт за верхушку зуба, так как он постоянно травмирует околозубные ткани.
Недопустимо пломбировать корневой канал одним штифтом без фосфат-цемента, так как при неполном закрытии корневого канала и верхушечного отверстия корня происходит реинфицирование канала и околозубных тканей, что неизбежно приводит к увеличению патологического очага. На заключительном этапе лечения неправильное наложение пломбы на контактную поверхность зуба приводит к папиллиту или даже маргинальному периодонтиту с резорбцией вершины альвеолярной перегородки..
При лечении периодонтитов ошибки могут быть допущены в определении показаний предела консервативного лечения. Однако после внедрения современных методов лечения периодонтитов (антибиотики с ферментами, глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы, диатермокоагуляция, УВЧ и др.) пределы консервативной терапии значительно расширились. Вместе с тем, при определенных ситуациях консервативные методы противопоказаны и применение их может только скомпрометировать метод. Особенно часто это отмечается при проведении односеансных методов лечения, которые имеют свои строгие показания.
Основным критерием при оценке методов лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (в сроки от 3 до 6 лет), полученные на основании клинико-рент- генологической проверки. Установлено, что уже через 3 мес после качественного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, через 6 мес - значительное восстановление костной ткани, а через 12 мес - почти полное ее востановление. Отдаленные результаты лечения в более поздние сроки (3 года - 7 лет) свидетельствуют о значительном проценте (80- 90t)i благоприятных исходов. При неполноценном пломбировании корневых каналов в эти же сроки наблюдается значительно большее количество случаев прогрессирования и стабилизации патологического процесса и значительно меньшее - восстановления костной ткани.
Наблюдения многих исследователей по изучению отдаленных результатов лечения периодонтитов убедитель* ио показали преимущества терапевтических методов перед хирургическими, поэтому нужно использовать все существующие терапевтические и только в случае неудач переходить к хирургическим. Хирургические методы лечения периодонтитов должны применяться только тогда, когда невозможно пройти каналы и запломбировать их.
Кроме перечисленных ошибок, которые допускаются при лечении периодонтитов, самой существенной является длительность, многосеансность лечения - вместо того, чтобы как можно раньше оградить периодонт от раздражения и влияния вредных факторов, врач с каждым посещением все больше инфицирует канал и ткани периодонта. В результате существующие средства оказываются неэффективными, и зуб вскоре после такого «лечения» приходится удалять.
В литературе имеются различные данные об отдал ленных результатах лечения периапикального воспален иия в зависимости от сроков лечения (число визитов). Большинство авторов считают, что сроки эндодонтичел ского лечения не имеют значения для восстановления деструктивного очага в периодонте. Варьирование сроков лечения в основном связано с бактериологическим статусом корневых каналов, отражающим эффективность применения того или иного антибактериального препарата. Сроки лечения определяются объемом эндодонти- ческого вмешательства за одно посещение (за один визит), наличием или отсутствием осложнений. Именно поэтому сроки лечения не оказывают существенного влияния на процессы регенерации, а имеют лишь опосредованный характер.
Закончить раздел хочется словами А. И. Рыбакова (1976): «Лечение периодонтитов зубов является большим искусством, оно должно широко внедряться в практику стоматологических учреждений. Введение специализированных кабинетов по лечению периодонтитов >А&й только улучшит состояние постановки дела специализированной помощи, но и предотвратит ошибки в лечении заболеваний периодонта».
Навигация:
Периодонтит - диагноз в современной стоматологии, которым называют воспаление зубного корня и тканей, прилегающих к нему. Данная патология возникает достаточно часто и при поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии может привести к полной потере зуба. Но даже при своевременно начатой терапии, могут развиваться ошибки и осложнения при лечении периодонтита.
Осложнения при периодонтите
Сам по себе периодонтит не является опасным для жизни заболеванием, но при наличии осложнений он может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, вплоть до летального исхода. При лечении этого заболевания, очень важно соблюдать все правила асептики и антисептики, чтобы корневой канал не стал местом скопления и размножения патогенной микрофлоры, которая с током крови может разноситься по всему организму. Подобное осложнение может стать причиной развития сепсиса. Сложность диагностики в том, что во многих случаях начало болезни протекает скрыто. Лишь когда появляются симптомы общей интоксикации, сопровождающиеся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела, пациент обращается за медицинской помощью.
Не менее частым осложнением, с которым сталкиваются стоматологи, является хронический периодонтит со свищем. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне гранулирующего периодонтита, при котором вокруг зуба формируется дефект близлежащих тканей, за счет разрастания грануляций. Они могут прорастать даже в надкостницу челюсти в области альвеолярного отростка. Позже в области верхушки зуба может развиваться дефект слизистой оболочки, который является свищевым ходом. В особо запущенных клинических случаях грануляции могут поражать слизистую оболочку рта и щек, что приводит к появлению косметического дефекта, и выделения гнойного содержимого из него. Диагностировать данную патологию помогает рентгенография, основываясь на результаты которой, врач разработает схему лечения.
Киста зуба - это более серьезное осложнение периодонтита, которое требует срочного хирургического вмешательства. Ведь даже после удаления зуба киста не рассасывается, а может еще больше прогрессировать. Но, как утверждает мировая статистика, истинная киста может появляться только в 3% всех случаев. Пациенты, подозревающие у себя зубную кисту, должны обратиться в стоматологическую клинику, где поведут дифференциальную диагностику, поставят диагноз и назначат необходимое лечение. Дело в том, что очень часто кисту путают с гранулемой, которая требует терапевтического лечения, а не оперативного. С точностью определить диагноз помогает гистологическое исследование.
К самым опасным ошибкам и осложнениям при лечении периодонтита относят остеомиелит челюсти, для которого характерно наличие гнойно-некротического, инфекционного поражения кости. Эта патология характеризуется лихорадкой до 40 0 , покраснением и опухлостью пораженного участка тела. Для дифференциальной диагностики врачи проводят ряд исследований, включающих:
- общий анализ крови (количество лейкоцитов и СОЭ существенно превышают норму);
- пункцию костной ткани;
- бактериологическое исследование;
- рентгенография костных тканей челюсти.
При подтверждении диагноза, пациента госпитализируют в стационар, где проводят комплексное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, общеукрепляющую и стабилизирующую терапию.
Врачебные ошибки
Не исключены также ошибки врачей, которые могут привести к развитию осложнений периодонтита. Осложнениями этого типа могут быть:
- неправильная механическая обработка зуба во время лечения;
- перфорирование бором стенок корневого канала;
- неправильно подобранный тип и размер инструмента;
- переизбыток введенного пломбирующего материала;
- полная герметизация зуба и отсутствие оттока экссудата;
- недостаточная пломба.
Если доказано, что осложнение периодонтита возникло по вине врача, то стоимость по лечению и реабилитации пациента возмещает клиника, в которой было произведено лечение.
Возможные осложнения после лечения
Осложнения периодонтита после лечения могут дать о себе знать как сразу после процедуры, так и по истечению 3-4 недель, во время которых развитие патологических процессов происходит скрыто. Помимо всех, вышеописанных осложнений, врачи и пациенты могут сталкиваться с интоксикацией периодонта, которая возникает во время обработки корневого канала сильнодействующими препаратами. Чаще всего это присутствует во время применения высоких концентраций формалина или фенола. Клинически это проявляется появлением притупленной боли в месте пораженного зуба, во время смыкания челюсти и акта жевания.
Врач проводит терапевтическое лечение с применением не раздражающих периодонт антисептических веществ (эвгенол, антисептический раствор фурацилина, гвоздичноемасло), физиотерапевтических процедур (введение йодида калия с помощью электрофореза). После 3-4 дней терапевтического лечения боли утихают, и стоматолог может провести окончательный этап пломбировки.
Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо обращаться к стоматологу при появлении первых симптомов, когда лечение можно провести консервативным путем. Ранняя диагностика и лечение - залог здоровых зубов и красивой улыбки.
