Послеродовой параметрит лечение. Послеродовые инфекции. Острый и хронический

Параметрит Этиология и патогенез Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, возникает, как правило, в послеродовый период, иногда после гинекологических заболеваний и очень редко при заболеваниях матки. Процесс в послеродовый период обычно развивается при

Послеродовый параметрит - это гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза. Как осложнение послеродового периода в настоящее время параметрит встречается достаточно редко. Клетчатка малого таза инфицируется лимфогенным путем, и воспалительный процесс распространяется по ходу вен и лимфатических сосудов.

Причины

Микрофлора при параметрите, как и при других формах послеродовой инфекции, носит смешанный характер. Среди возбудителей преобладают E. coli, клебсиелла, протей. Часто выделяются неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки.

Предрасполагающие факторы развития параметрита

• Разрывы шейки матки II-III степени (нераспознанные, незашитые или зашитые неправильно).
• Несвоевременная диагностика и неверная лечебная тактика при наличии раневой инфекции и послеродового эндометрита .
• Послеродовый тромбофлебит вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов.

В зависимости от топографии клетчатки малого таза различают передний, боковой и задний параметрит.

Симптомы послеродовый параметрита

• Озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
• Постоянные боли внизу живота , в левой или правой подвздошной области, иррадиирущие в крестец и поясничную область.
• При угрожающем прорыве абсцесса в мочевой пузырь наблюдаются боли при мочеиспускании и пиурия, в прямую кишку - тенезмы, поносы.

Заболевание начинается обычно на 7-10 сутки после родов.

Диагностика

• Гинекологический осмотр : - отмечается инфильтрация и резкая болезненность при пальпации пораженного параметрия; - боковой свод влагалища резко укорочен; - шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную пораженному параметрию; - смещение органов малого таза затруднено; - матка отдельно не пальпируется; - определяется конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы).
• Клинический анализ крови.
• Коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• Бактериологическое исследование.

Комплексное лечение послеродового параметрита

• Антибактериальная терапию.
• Противогрибковые антибиотики.
• Инфузионная терапию.
• Десенсибилизирующая терапию.
• Иммунокорригирующая терапию.
• Улучшение микроциркуляции.
• Коррекция микробиоценоза влагалища.

Если при параметрии формируется абсцесс - необходимо оперативное лечение со вскрытием и дренированием гнойника путем вагинального доступа.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - возникает обычно при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в околоматочную клетчатку либо через неповрежденную стенку матки, либо через разрывы влагалища, шейки или тела матки, открывающие доступ микробам в клетчатку.

Особенностью воспаления клетчатки является плохая способность этой ткани к отграничению воспалительного процесса.

Поэтому анатомические условия (направление лимфатических и кровеносных сосудов, наличие фиброзных образований, разграничивающих клетчатку на отделы) имеют существенное значение при распространении и локализации воспалительного процесса в клетчатке.

В анатомическом отношении клетчатка малого таза разделяется на четыре больших отдела: передний - околопузырный, задний - параректальный и два боковых - околоматочных (параметральных). Воспаление клетчатки переднего отдела носит название паравезицита.

Паравезицит может возникнуть при переходе воспаления с боковых отделов клетчатки, а также и первично. В последнем случае входными воротами инфекции является передняя часть шейки матки или слизистая оболочка мочевого пузыря.

Задний отдел клетчатки расположен в области прямой кишки. Крестцово-маточные связки делят его на две части - на верхний и нижний отделы.

В верхнем отделе клетчатка находится между прямой кишкой и крестцом, в нижнем - она со всех сторон окружает прямую кишку, образуя спереди перегородку между влагалищем и кишкой.

Воспаление клетчатки нижнего отдела обусловлено распространением инфекции из влагалища или прямой кишки и называется паракольпитом или парапроктитом.

Каждый из боковых отделов клетчатки разделяется еще на два отдела - верхний, заключенный между близко прилегающими друг к другу брюшинными листками широких маточных связок и содержащий небольшое количество рыхлой клетчатки, и нижний, содержащий мощное скопление соединительнотканных пучков с примесью мышечных элементов (lig. cardinale uteri). В верхний отдел инфекция проникает обычно из тела матки, с плацентарной площадки, в нижний - чаще всего из шейки при ее боковых разрывах. В зависимости от поражения верхнего или нижнего отдела околоматочной клетчатки различают верхний или нижний параметрит.

Помимо четырех больших отделов клетчатки, в малом тазу существуют еще два небольших отдела - прецервикальный и ретроцервикальный. Они являются как бы связующим звеном между большими отделами. Воспаление клетчатки этих отделов носит название переднего и заднего параметрита.

Только в начале заболевания или при сравнительно легкой форме инфекции воспалительный процесс локализуется в пределах одного из отделов тазовой клетчатки. При тяжелом воспалительном процессе пластинки уплотненной клетчатки, отделяющие один отдел от другого, разрушаются и процесс захватывает соседние отделы.

Патологоанатомическая картина параметрита существенно не отличается от обычного воспаления клетчатки. Воспалительный выпот вначале имеет серозный характер, но вскоре становится серозно-фибринозным. Количество фибрина в нем нарастает, происходит выпадение фибрина, воспалительный выпот уплотняется. Вокруг воспалительного очага образуется мелкоклеточный инфильтрат.

В расширенных лимфатических сосудах развивается тромбоз. Все это в известной мере способствует локализации процесса. В дальнейшем на периферии пораженной области образуется плотная соединительнотканная (грануляционная) оболочка, отграничивающая воспалительный очаг.

Образовавшийся при параметрите воспалительный инфильтрат постепенно рассасывается или подвергается нагноению.

Параметрит обычно начинается на 10-12-й день после родов с озноба и подъема температуры до 39-40°. Параметриту, как правило, предшествует эндомиометрит. Нередко перед подъемом температуры отмечается ее снижение, обусловленное течением эндомиометрита.

Температурная кривая при параметрите имеет относительно постоянный характер с ремиссиями в 0,5-1°. Общее состояние больной страдает сравнительно мало, жалобы обычно сводятся к несильным тянущим болям внизу живота.

Сильные боли отмечаются или в самом начале заболевания - при раздражении брюшины, покрывающей пораженный отдел тазовой клетчатки, или при переходе патологического процесса в нагноение. Нарушения функции смежных органов наступают при соответствующей локализации инфильтрата.

При расположении его в переднем отделе тазовой клетчатки, вокруг мочевого пузыря, наблюдается болезненное, учащенное мочеиспускание или задержка его, при локализации в заднем отделе, вокруг прямой кишки, - затрудненная дефекация.

В самом начале заболевания местные симптомы выражены незначительно. При внутреннем исследовании определяется отечность, пастозность в области пораженного воспалением отдела клетчатки.

Спустя 2-3 дня начинает отчетливо контурироваться инфильтрат, который вначале имеет тестоватую, а затем плотную консистенцию. В зависимости от локализации инфильтрата форма и расположение его бывают различными. Чаще всего встречается боковой параметрит.

При этом заболевании инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещает матку в противоположную сторону, доходит до боковой стенки таза, переходя на нее широким крылом.

Боковой свод уплощается, его слизистая оболочка теряет подвижность вследствие инфильтрации влагалищной стенки. При двустороннем боковом параметрите матка оказывается как бы замурованной в инфильтрате.

Иногда при боковом параметрите наблюдается поражение только верхнего или только нижнего отдела параметрия. При верхнем боковом параметрите инфильтрат, располагаясь в верхней части широкой связки, наклоняет матку в противоположную сторону и «одевает матку как бы капюшоном» (В. Я. Илькевич). При изолированном воспалении нижнего отдела матка наклоняется в сторону, пораженную воспалением.

Инфильтрат может распространяться в разных направлениях. Чаще всего он распространяется кпереди и, выйдя из полости малого таза, прощупывается снаружи в виде плотного образования, расположенного над пупартовой связкой, нередко выше верхне-передних подвздошных остей.

Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхняя пальпаторная (т. е.

определяемая путем пальпации) и верхняя перкуторная (определяемая путем перкуссии) границы его совпадают; при перкуссии верхне-передних подвздошных остей на стороне поражения получается притупление тона (симптом Гентера).

При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат, распространяясь по задней поверхности передней брюшной стенки, принимает треугольную форму (треугольник с вершиной, обращенной к пупку); брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки (plastron abdominal).

При воспалении заднего отдела околоматочной клетчатки над задним сводом влагалища определяется плотный плоский инфильтрат, который распространяется кзади и охватывает прямую кишку, нередко суживая ее просвет.

При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает вынужденное положение на спине с отведенной и согнутой под углом ногой.

Течение параметрита бывает различным. Иногда лихорадочный период продолжается 1-2 недели и температура снижается критически или литически, иногда лихорадочный период затягивается до 4-5 недель. В некоторых случаях температура бывает субфебрильной и параметрит протекает вяло. Рассасывание инфильтрата также происходит не с одинаковой быстротой.

Сравнительно редко при параметрите наблюдается нагноение (на 3-5-й неделе заболевания).

Page 3

Абсцесс околоматочной клетчатки чаще всего образуется в боковом параметрии или в клетчатке позади матки. Относительно редко гнойник возникает в ретроцервикальной или превезикальной клетчатке.

При нагноении температура становится ремиттирующей. Инфильтрат размягчается, появляется флюктуация.

Если гнойник не будет вовремя вскрыт, гной выйдет наружу по тем путям, которые связывают тазовую клетчатку с наружной клетчаткой тела, или прорвется в смежные полые органы.

Нагноение околоматочной клетчатки может распространяться: 1) над пупартовой связкой; 2) через седалищное отверстие по ходу a. glutea или a. ischiadic» и п.

ischiadicus под ягодичные мышцы; 3) под пупартовой связкой через lacuna vasorum на бедро; 4) в околопочечную область; 5) через запирательное отверстие (редко); 6) через малое седалищное отверстие в седа-лнщно-прямокишечное пространство (редко). Наиболее опасным является распространение нагноения в околопочечную область.

На месте угрожающего прорыва гнойника обычно раньше всего отмечается выпячивание, затем покраснение кожных покровов и флюктуация. Образовавшийся гнойник может вскрыться в мочевой пузырь, в прямую кишку, реже во влагалище. При угрожающем прорыве гнойника в мочевой пузырь возникают сильные тенезмы, при прорыве в прямую кишку - тенезмы и поносы.

В отдельных случаях заболевания образуются множественные мелкоячеистые гнойные очаги. Развивается длительный нагноительный процесс, который ведет к истощению больной (раневое истощение). Больные обычно погибают от дистрофии, особенно в связи с присоединившейся бронхопневмонией; сравнительно редко отмечается амилоидное перерождение паренхиматозных органов (почек, печени, селезенки).

Следует различать параметрит: 1) как самостоятельную форму заболевания (первичный параметрит); 2) как реактивное воспаление клетчатки при воспалении придатков матки, при тромбофлебитах (вторичный параметрит); 3) как частичное проявление септической инфекции.

Применение антибиотиков привело к тому, что параметрит как самостоятельная форма заболевания в настоящее время встречается редко, при этом обычно наблюдаются легкие абортивные формы заболевания, протекающие с субфебрильной температурой и образованием сравнительно небольших инфильтратов, подвергающихся в дальнейшем рассасыванию.

Однако при позднем назначении антибиотиков не исключена возможность перехода инфильтративного процесса в нагноение, которое клинически может протекать атипично. Основным признаком этого осложнения служит появление в отдельных участках инфильтрата более или менее отчетливого размягчения.

Одновременно отмечаются ухудшение общего состояния больной, повышение температуры, увеличение лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ.

Лечение параметрита в основном проводится согласно положениям, изложенным в главе «Общие принципы терапии послеродовых заболеваний».

Параметрический абсцесс необходимо своевременно вскрыть. Однако распознать абсцесс не всегда легко, особенно если имеются небольшие гнойные очаги. В сомнительных случаях для уточнения диагноза применяют пробную пункцию.

Хирургическое лечение гнойного параметрита состоит в экстраперитонеальном вскрытии гнойника. Успех лечения во многом зависит от своевременного оперативного вмешательства.

Оперировать следует при первых признаках размягчения инфильтрата - при условии, что гнойник без особого риска доступен для вскрытия. Иногда целесообразно выждать, пока гнойник не станет более доступным. Нередко для уточнения расположения гнойника применяют пункцию.

Page 4

При гнойном боковом параметрите гнойник чаще всего распространяется выше пупартовой связки. В отдельных случаях, обычно когда оперативное вмешательство запоздало, достаточно разрезать кожу, чтобы вскрыть гнойник.

При операции, выполняемой своевременно, применяют послойный разрез (длиной 5-6 см).

После рассечения апоневроза к гнойнику подходят чаще всего тупым способом, при этом нередко производят пункцию гнойного очага и проникают к нему по игле.

Во время операции необходимо учитывать топографию кровеносных сосудов нижнего отдела передней брюшной стенки. Примерно на линии, идущей от середины пупартовой связки вверх, между подкожной клетчаткой и апоневрозом, встретится при разрезе поверхностная надчревная артерия, а на линии, проходящей на 2 см кнутри от первой, между поперечной фасцией и брюшиной, - нижняя надчревная артерия.

При высоко и латерально расположенном гнойнике разрез проводят параллельно пупартовой связке (на 2 см над ней), начинают разрез кнаружи от линии, идущей от середины пупартовой связки, и ведут по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. На этом участке надчревные сосуды отсутствуют.

При гнойнике, верхняя граница которого определяется над медиальной половиной пупартовой связки, разрез делают в этом месте - его ведут параллельно связке (на 2 см выше нее), по направлению от середины ее к лобковому бугорку. Имеющиеся на этом участке сосуды должны быть тщательно перевязаны. Если невозможно произвести изолированную их перевязку, то применяют обкалывающие швы.

Если при боковом параметрите гнойник располагается низко и прилегает к влагалищу, производят сначала поперечный разрез в области заднего влагалищного свода близко к задней поверхности шейки и затем прокладывают путь к гнойнику тупым способом.

При переднем параметрите инфильтрат располагается непосредственно позади передней брюшной стенки.

По средней линии в месте наибольшего притупления перкуторного звука производят пункцию и затем, не вынимая иглы, делают продольный разрез, продлевая его в случае необходимости по направлению к лону.

Прокол при пункции и разрез не должны быть слишком глубокими из-за опасности проникновения в брюшную полость и ранения кишечника и замурованного в инфильтрате растянутого мочевого пузыря.

При гнойном заднем параметрите, отступя немного от задней губы шейки матки, производят поперечный или полулунный разрез стенки влагалища в области заднего влагалищного свода, тупым способом продвигаются к гнойнику, пунктируют его и вскрывают по игле, тоже тупым способом. Гнойник, располагающийся между мочевым пузырем и передней поверхностью матки, вскрывают посредством поперечного разреза в области переднего влагалищного свода. Эта операция должна выполняться только опытным акушером-гинекологом.

Операции по поводу гнойного параметрита в зависимости от их особенностей проводят либо под общим наркозом с использованием смеси эфира с кислородом или закиси азота, либо под местной анестезией.

Операционный разрез должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить хороший отток гноя из полости гнойника.

После опорожнения гнойника полость его промывают перекисью водорода и раствором фурацилина (1:5000) или раствором мономицина (250 000- 500 000 ЕД на 1 л 0,25% раствора новокаина).

После промывания гнойной полости раствором мономицина этот препарат вводят в саму полость (250000-500 000 ЕД в 20 мл 0,5% раствора новокаина). Полость гнойника обычно дренируют посредством марлевых тампонов или дренажных трубок.

Источник: http://www.medical-enc.ru/poslerodov/parametrit.shtml

Послеродовые инфекции

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции – гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами.

Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.

), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения – от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода.

Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов.

Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении.

При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна.

Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки).

Велика значимость специфических возбудителей – хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет).

Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы.

При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы – С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)

2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)

3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр.

Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое.

Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто – в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения.

В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом.

Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика.

Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий – околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец.

Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса.

Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов.

Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин.

Субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит , или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота.

Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена.

Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель).

Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование.

В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите – пункция заднего свода влагалища.

По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки.

Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов.

При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование.

При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии.

В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом.

На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма.

С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды.

На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия – при тромбофлебитах.

Прогноз и профилактика послеродовых инфекций

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций.

Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным.

Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Что такое Послеродовой параметрит –

Представляет собой гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза. Как осложнение послеродового периода в настоящее время параметрит встречается достаточно редко. Клетчатка малого таза инфицируется лимфогенным путем, и воспалительный процесс распространяется по ходу вен и лимфатических сосудов.

Что провоцирует / Причины Послеродового параметрита

Микрофлора при параметрите, как и при других формах послеродовой инфекции, носит смешанный характер. Среди возбудителей преобладают Е. coli, клебсиелла, протей. Часто выделяются неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки.

Предрасполагающими факторами развития параметрита чаще всего служат:

• боковые разрывы шейки матки II-III степени (нераспознанные, незашитые или зашитые неправильно), иногда осложненные гематомой между листками широкой связки матки;
• несвоевременная диагностика и неверная лечебная тактика при наличии раневой инфекции и послеродового эндометрита;
• послеродовой тромбофлебит вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов.

В развитии и прогрессировании параметрита выделяют три основные стадии:

• стадия экссудации наблюдается в начале развития патологического процесса, начинается с гиперемии и серозного пропитывания тканей;
• стадия инфильтрации , во время которой происходит постепенное замещение экссудата плотным инфильтратом за счет выпадения фибрина;
• стадия нагноения характеризуется образованием в структуре инфильтрата множества микроабсцессов. При этом может иметь место прорыв гноя в мочевой пузырь и прямую кишку, формирование паранефральных и поддиафрагмальных абсцессов (при верхнем боковом параметрите).

Симптомы Послеродового параметрита

Заболевание начинается обычно на 7-10-е сутки после родов. Сопровождается ознобом с повышением температуры тела до 38-390С.

Пациентка предъявляет жалобы на постоянные боли внизу живота, в левой или правой подвздошной области, иррадиирующие в крестец и поясничную область.

При угрожающем прорыве абсцесса в мочевой пузырь наблюдаются боли при мочеиспускании и пиурия, в прямую кишку – тенезмы, поносы.

Особенностью клиники верхнего бокового параметрита является возможность появления тромбоэмболических симптомов, связанных с перифлебитом наружной подвздошной вены и ее тромбозом.

Диагностика Послеродового параметрита

В диагностике данного заболевания следует прежде всего обращать внимание на клиническую картину и жалобы пациентки.

При бимануальном исследовании отмечается инфильтрация и резкая болезненность при пальпации пораженного параметрия; боковой свод влагалища резко укорочен; шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную пораженному параметрию; смещение органов малого таза затруднено; матка отдельно не пальпируется; определяется конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы).

Обязательным является проведение ректовагинального исследования, при котором оценивают пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, а также состояние слизистой оболочки над инфильтратом (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

В комплекс диагностических мероприятий обязательно входит клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, бактериологическое исследование.

Важное значение в диагностике послеродового параметрита приобретает УЗИ. На эхограмме воспалительные инфильтраты определяются в виде эхопозитивных образований неправильной формы без четких контуров и капсулы.

Инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям и при нагноении содержат в своей структуре кистозные образования с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.

Среди других инструментальных методов диагностики целесообразно использование КТ и эхографии почек.

Лечение Послеродового параметрита

Комплексное лечение послеродового параметрита в целом схоже с лечением послеродового эндомиометрита и включает в себя: антибактериальную терапию, противогрибковые антибиотики, инфузионную терапию, десенсибилизирующую терапию, иммунокорригирующую терапию, улучшение микроциркуляции, коррекцию микробиоценоза влагалища.

В том случае если в параметрии формируется абсцесс, то необходимо оперативное лечение со вскрытием и дрениерованием гнойника путем вагинального доступа.

Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом, Расстройство приспособительных реакций, Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, Липодистрофия постинъекционная, Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром), Акушерский перитонит в послеродовой период, Посткоммоционный синдром, Синдром после тотальной овариэктомии, Постгастрорезекционные расстройства, Лактационный мастит в послеродовый период

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - возникает при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища, редко с плацентарной площадки. Параметрит преимущественно бывает односторонним. Экссудат вначале имеет серозный характер, количество фибрина в нем быстро нарастает, происходит выпадение фибрина, образуется плотный инфильтрат. Воспалительный процесс может остаться локализованным в пределах параметрия. Локализации способствуют выпадение фибрина и блокада лимфатических путей в очаге воспаления, образование грануляционного вала вокруг него, наличие в клетчатке таза фиброзных образований, разграничивающих ее на отделы. При тяжелой инфекции эти защитные приспособления оказываются несостоятельными и инфекция переходит на соседние отделы.Параметрит начинается на 10-12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 39°С, редко до 40°. Общее состояние родильницы страдает мало, жалобы на несильные тянущие боли внизу живота. Сильные боли могут появиться в самом начале заболевания - при раздражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки. В самом начале заболевания местные симптомы плохо выражены - при влагалищном исследовании определяется пастозиость в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо контурируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Инфильтрат умеренно болезнен, неподвижен. При параметрите он располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, переходя на нее широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его теряет подвижность. Матка отдельно от инфильтрата не прощупывается и смещена при одностороннем параметрите в противоположную сторону, при двустороннем - кверху и кпереди. Инфильтрат может выхолить за пределы параметрия. При распространении его кпереди он прощупывается снаружи над пупартовой связкой. Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхняя пальпаторная и верхняя перкуторная границы его совпадают; при перкуссии верхнепередних подвздошных остей на стороне поражения получается приглушение тона (симптом Гентера). При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку; брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может продвинуться позади брюшины вплоть до почечной области. При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает положение на спине с отведенной и согнутой ногой.Течение параметрита различное. Лихорадочный период (с небольшими ремиссиями температуры) продолжается 1-2 нед. Инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно редко наблюдается нагноение (на 3-4-й неделе заболевания).Температура становится ремиттирующей, появляются приступы озноба. Если гнойник не будет своевременно вскрыт, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, под пупартовой связкой на бедро, в околопочечную область. На месте угрожающего прорыва гнойника сначала отмечаются выпячивание, а затем покраснение кожи и флюктуация. Гнойник может также вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку. При угрожающем прорыве в мочевой пузырь возникают тенезмы, в прямую кишку - тснезмы, поносы.Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первичный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, адиекситах (вторичный параметрит). Вторичные параметриты, как правило, небольших размеров.В настоящее время в результате применения антибиотиков первичные параметриты встречаются редко и обычно протекают легко. Однако и при лечении антибиотиками не исключена возможность перехода в нагноение, причем клиническая картина его может быть стертой.