Гнойный холецистит - острый, гнойный воспалительный процесс жёлчного пузыря, развивающийся со стремительной скоростью и приводящий к серьёзным осложнениям. При первых признаках специалисты назначают лабораторное и инструментальное обследование, чтобы вовремя выявить недуг и предотвратить серьёзные последствия.
При развитии болезни в полости жёлчного пузыря скапливается гнойное вещество. Коварство недуга заключается в том, что у него отсутствует яркая, характерная симптоматика и нет точных признаков.
В основном страдают гнойным холециститом женщины старше 50 лет, дети - крайне редко.
Врачи выделяют 3 экссудативных формы холецистита:
- флегмона - гнойное воспаление разливается в стенках органа;
- абсцесс - гной располагается на внутренней стенке пузыря;
- эмпиема - воспаление, охватывающее все полости жёлчного пузыря.
Клиническая картина гнойного холецистита определяется развивающейся интоксикацией.
сборе анамнеза больные выделяют следующие признаки:
- приступообразные боли с правой стороны в области рёбер;
- желтушность кожного покрова;
- высокая температура тела.
Диагностика заболевания в острый период довольно затруднительна, так как болезнь нередко сопровождается дополнительными факторами (лишняя масса тела, энтероколит и т.д.).
Симптоматику патологии условно делят на 2 группы:
- Местные - постоянная, усиливающаяся боль. Она располагается в верхней части живота. Наиболее болезненное место - расположение жёлчного пузыря. Боль может отдавать в плечевую зону и под правую лопатку. При прощупывании верхней части живота боль резко усиливается, а мышцы брюшной стенки находятся в тонусе. Спустя некоторое время она распространяется по всему животу. Это говорит о том, что воспаление поразило большую часть брюшины. При прощупывании размер жёлчного пузыря, печени значительно увеличен.
- Общие - боль, жёлтый оттенок кожного покрова, привкус горечи во рту, рвота, тошнота, диарея, повышение температуры тела, снижение аппетита.
Увеличение печени происходит при застойных процессах, а также при развитии плохого оттока жёлчи.
Основная первопричина развития гнойного холецистита - наличие каменистых новообразований в органе, сформированных из холестерина (калькулезный холецистит).
Воспаление и появление гноя происходит из-за нарушенной моторики органа, вызванной по нескольким факторам:
- заражение организма глистами;
- заболевания инфекционного характера, локализующиеся в печени, ЖКТ и жёлчном пузыре;
- закупоривание каменистыми отложениями протоков, ведущих к органу.
Значимыми являются признаки, способствующие недостаточному кровоснабжению пузырных стенок органа (ишемия):
- шоковое состояние;
- повышенный уровень глюкозы в крови;
- атеросклероз;
- приём лекарственных препаратов, наркотических средств;
- дисфункция сердца, кровеносных сосудов.
При вышеуказанных причинах нарушается работа жёлчного пузыря, так как жёлчь изменяет свой химический состав и застаивается в органе, а также ухудшается перистальтика.
Застой увеличивает риск образования ишемии, в результате которой некротические процессы распространяются быстрее - в итоге стенка органа истончается, образуя сквозные отверстия.
Диагностика
После сбора анамнеза врач назначает детальное обследование пациенту с целью подтвердить или исключить заболевание. Рассмотрим основные диагностические меры.
Для более детального подтверждения острого воспалительного процесса жёлчного пузыря используются:
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- гастродуоденоскопия;
- динамическая гепатобилисцинтиграфия.
Методы лечения и последствия
При появлении острой боли в области живота большинство людей задаются вопросом: «К какому врачу стоит обратиться?» В основном при подозрениях на холецистит необходимо в первую очередь посетить терапевта. После проведения первичного осмотра и сбора дополнительной информации специалист отправляет пациента к гастроэнтерологу, хирургу для дальнейшего обследования и назначения грамотного лечения.
При единичном диагностировании холецистита и его успешном лечении возможно проявление повторного развития воспалительного процесса.
Устранить признаки гнойного холецистита может исключительно врач. Консервативные методы в данном случае неэффективны. Их применяют для подготовки больного к оперативному вмешательству.
Развитие патологии увеличивает риск образования сквозных отверстий в органе. Явление приводит к дополнительному инфицированию брюшной полости.
При несвоевременном реагировании на болезнь возможно развитие следующих неблагоприятных явлений:
- Сепсис появляется из-за проникновения в системный кровоток токсичных соединений и патогенной микрофлоры. У больного резко увеличивается температура тела, появляется озноб, а эпидермис приобретает бледно-землистый цвет. Второе название осложнения - заражение крови.
- Перитонит проявляется попаданием гноя в брюшную полость через отверстия в жёлчном пузыре. Клиническая картина негативного последствия - общая интоксикация организма.
- Реактивный гепатит - это когда воспаление переходит с жёлчного пузыря на печень. Основной симптом - жёлтый эпидермис, болезненное ощущение в области правого ребра. Осложнение приводит к циррозу печени.
- Гнойный холангит - появление воспаления в жёлчных протоках. Основным фактором выступает закупоривание их каменистыми новообразованиями.
- Панкреатит наиболее часто появляется у больных с гнойным холециститом. Образуется из-за изменения функционирования органа поджелудочной железы. В качестве основной симптоматики - боль в верхних отделах живота.
Несмотря на правильно подобранное лечение, жёлчный пузырь частично или полностью утрачивает функциональность.
При отсутствии экстренного оперативного вмешательства используют следующий вариант консервативного лечения:
- постельный режим и госпитализация пациента в хирургическое отделение;
- питание. В 1 сутки - полная голодовка (разрешается пить чистую воду), на 2 и 3 день - применяется жидкая часть диетического стола №5;
- с правой стороны в районе рёбер укладывается сухой, холодный компресс;
- спазмолитики (по назначению врача) в течение 5 дней от начала развития патологии;
- приём антибиотиков.
Меры подготовки к операции:
- нормализация артериального давления;
- полный отказ от еды;
- холодный компресс на больную область;
- перед операцией проводится очистительная клизма;
- соблюдение постельного режима.
Оперативное вмешательство
Основное лечение гнойного холецистита - проведение операции, причём в минимальные сроки. Именно хирургическое вмешательство снижает риск образования серьёзных осложнений.
Оперативное вмешательство проводится 2 методами:
- холецистостомия (процедура при которой хирурги создают отверстие для удаления гноя). Данный вид применяется крайне редко из-за высокого риска образования недуга вновь.
- холецистэктомия - полное удаление жёлчного пузыря через разрез в брюшной полости.
После проведения терапии специалисты назначают медикаменты, направленные на устранение гноя и интоксикации всего организма.
Важным моментом в послеоперационный период и при обострении гнойного холецистита считается соблюдение режима питания:
- Первые двое суток после возникновения гнойного воспаления стоит придерживаться голодовки, разрешается пить чистую, отфильтрованную воду без газа.
- Затем стоит вводить пищу предельно аккуратно и небольшими порциями. В первую очередь стоит отдавать предпочтение жидким или полужидким блюдам.
- При острой симптоматике пища используется щадящая для пищеварительной системы.
- Обильное питьё в тёплом виде: сок фруктовый или овощной в разбавленном виде (1:1), настой ягод шиповника, чай свежезаваренный - чёрный либо зелёный.
- Пища используется в протёртом виде: супы-пюре, кисели, фруктовые муссы, желе.
- Постепенно разрешается добавлять нежирные сорта рыбы, мяса, обезжиренные кисломолочные напитки.
- Тепловая обработка - варка на воде и на пару, запекание без образования корочки, тушение.
- Хлеб используется в подсушенном виде.
При выздоровлении человека суточный рацион разрешается увеличивать, но важно при этом соблюдать диетическое питание.
К запрещённым блюдам относят всё жирное, жареное, острое, солёное, консервированное, копчёное. Нельзя употреблять алкогольные, газированные напитки, крепкий чай и кофе. Во время лечения стоит исключить бобовые, редьку, чеснок, лук, натуральное молоко.
Профилактика заболевания
Для предотвращения развития патологий врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:
- своевременно лечить инфекционные, воспалительные болезни;
- проводить регулярно ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- придерживаться правильного питания, исключая еду быстрого приготовления, фастфуд, жиры животного происхождения;
- соблюдать правильный режим дня;
- вести активный образ жизни;
- поддерживать вес, не давая ему увеличиваться;
- устранить факторы, приводящие к развитию стрессовых, депрессивных состояний;
- исключить физические и умственные перегрузки.
Холецистит с гнойным содержимым - серьёзное заболевание, сопровождающееся скоплением гнойной жёлчи в полости органа. При игнорировании признаков болезнь может спровоцировать серьёзное осложнение, которое в итоге приведёт к летальному исходу. Соблюдение простых правил, поможет быстро восстановиться организму и предотвратить повторное развитие недуга.
– это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия. Основное значение для диагностики имеют клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ печени и желчного пузыря, гепатобилиарная сцинтиграфия. Лечение исключительно хирургическое; обязательно проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, обезболивания.
Общие сведения
Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.
У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тракт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.
В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.
Симптомы гнойного холецистита
Выявление воспалительного процесса обычно затруднено, так как данное заболевание в большинстве случаев развивается на фоне другой тяжелой патологии и имеет неспецифические проявления. Боль достаточно выраженная, локализуется в правой половине живота, по описанию напоминает желчную колику . Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями, приступ сопровождается повышенной потливостью, бледностью кожи, тахикардией , страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку, плечо.
Температура тела поднимается значительно, характерна гектическая лихорадка. Чаще всего повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, проливным потом. У пожилых и ослабленных больных температура может повышаться только до субфебрильных цифр (даже при развитии эмпиемы и перитонита). Гнойный холецистит обычно сопровождается признаками поражения других органов брюшной полости: метеоризмом , чувством распирания в брюшной полости, тошнотой, рвотой желчью , приступом острого панкреатита. При обструкции желчевыводящих путей может развиваться желтуха.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы - болезненность усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке (с-м Менделя), перкуссии в области правой реберной дуги (с-м Ортнера), пальпации в области правого подреберья на вдохе (с-м Кера). Иногда может выявляться с-м Мерфи – при пальпации правого подреберья пациент непроизвольно задерживает дыхание; локально положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отнятии пальпирующей руки от передней брюшной стенки в области правого подреберья боль значительно усиливается.
Диагностика
Консультация абдоминального хирурга и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на гнойный холецистит. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов. Для верификации диагноза используют клинический анализ крови (выявляется лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, повышение СОЭ, сгущение крови или анемия); печеночные пробы (повышение уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ).
На УЗИ желчного пузыря отмечается утолщение и удвоение контура стенки пузыря, негомогенность его содержимого, скопление жидкости перипузырно. Компьютерная томография желчевыводящих путей в 95% случаев выявляет некроз стенки желчного пузыря, десквамацию слизистой, перипузырный воспалительный инфильтрат. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы позволяет оценить отток желчи, работу желчного пузыря, а также обнаружить его перфорацию (при этом изотоп будет накапливаться в околопузырном пространстве).абдоминальной хирургии . Консервативная терапия обычно используется в качестве подготовки больного к вмешательству. Оперативное лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высокий. Обычно применяются две методики: холецистостомия (чаще как промежуточный вариант у тяжелых больных) и холецистэктомия лапаротомным либо лапароскопическим доступом.
Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает в себя голод, инфузионную терапию, обезболивание и мощную антибактериальную терапию. Использовать морфин для обезболивания не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и застой желчи. Часто в схему лечения включают спазмолитики.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гнойном холецистите неблагоприятный, так как заболевание развивается стремительно, часто сопровождается угрожающими жизни осложнениями. Смертность при колеблется в пределах 10-50%. Профилактика включает своевременное устранение факторов риска: раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих патологий, адекватную коррекцию состояния тяжелых больных в ОРИТ и пр.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2013 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Вопросы, которые студент должен знать по теме:
Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.
Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.
Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.
Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.
Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.
В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.
Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».
Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.
Классификация острого холецистита .
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).
3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.
4. Острый холецисто-панкреатит
5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).
Клиническая картина.
Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.
Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.
При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.
В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.
Симптомы острого холецистита
Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.
Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.
В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.
Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.
Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.
Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.
Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.
Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).
Инструментальные методы исследования.
Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.
При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.
Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.
Тактика и лечение:
При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:
1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.
2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.
3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии . Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).
Операция:
Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.
Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».
Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.
1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.
2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.
3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.
Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.
Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.
Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.
При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).
При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.
Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.
Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.
Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».
Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.
Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».
Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.
Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.
Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.
Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию .
Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка , где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.
По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.
Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.
Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.
При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.
При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.
При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.
Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.
Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков . Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.
Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-40 0 С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 40 0 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.
Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).
Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.
В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).
Гнойный холангит является показанием к экстренной операции .
Если
холангит развился на фоне острого
холецистита больному выполняют операцию
холецистэктомии, но лечение самого
гнойного холангита требует выполнения
наружного дренирования желчных протоков
(см. рис). Через культю пузырного протока
или холедохотомическое отверстие в
просвет холедоха устанавливают
пластиковый дренаж. По дренажу оттекает
гной и желчь, что приводит к исчезновению
желтухи и купированию явлений желтухи.
Сам дренаж может иметь Т-образную форму
(дренирование по Керу), либо это обычная
пластиковая трубка с дополнительным
боковым отверстием на конце (дренирование
по Вишневскому).
Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха . С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).
Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.
При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».
Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.
Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Холецистит является весьма распространенным заболеванием, чаще встречающимся у женщин. По течению холециститы делят на острые и хронические; калькулезные и бескаменные.
Этиология и патогенез . В возникновении холецистита имеет значение: разнообразная инфекция (вирусы, кишечная палочка, кокки и др.), глистная инвазия (аскариды), лямблиоз, поражение слизистой оболочки желчного пузыря при забрасывании в него сока поджелудочной железы. Инфекция может проникать в желчный пузырь гематогенным, энтерогенным (из кишечника) и лимфогенным путем.
Однако одной инфекции недостаточно для возникновения холецистита. Фактором, способствующим его развитию, является застой желчи в желчном пузыре, возникающий в связи с наличием в нем камней (калькулезный холецистит), нарушением его моторной деятельности (дискинезия), длительными перерывами в приеме пищи и малоподвижным образом жизни. Помимо этого, двигательная функция желчного пузыря может изменяться под воздействием многочисленных рефлексов со стороны других патологически измененных органов (висцеро-висцеральные рефлексы).
Патологическая анатомия . По характеру воспалительного процесса при остром холецистите различают формы: катаральную, гнойную, флегмонозную и гангренозную. При хроническом холецистите стенка желчного пузыря постепенно склерозируется. Образующиеся (перихолецистит) деформируют желчный пузырь, и тем самым создаются условия для застоя желчи и периодических обострений хронического воспалительного процесса. Обычно воспаление желчного пузыря сочетается с воспалением желчных протоков (см. ).
Клиническая картина (симптомы и признаки). Острый холецистит . Ведущим симптомом является внезапно появляющаяся боль в правом подреберье, эпигастральной области, реже вокруг . Иррадиируют боли в правую надключичную область, в правую лопатку и иногда в область сердца. Приступ болей обычно сопровождается , горечью во рту, рвотой, умеренной лихорадкой (t 38-39°); иногда бывает желтуха в результате давления увеличенного и напряженного желчного пузыря на общий желчный проток или закупорки его камнем либо при возникновении изменений в печеночных клетках. Печень увеличена, особенно при гнойном холецистите. Желчный пузырь пальпируется не всегда. При остром холецистите поколачивание по брюшной стенке и в правом подреберье резко болезненны, здесь же обычно имеется мышечное напряжение, положителен симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
При пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживается - симптом Мюсси - Георгиевского. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины появляется симптом Щеткина - Блюмберга-появление резкой боли в животе после быстрого прекращения давления пальцем на переднюю стенку брюшной полости. При исследовании крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз (8000-10 000 лейкоцитов в 1 мм 3 крови) с небольшим сдвигом влево. Все больные острым холециститом должны госпитализироваться в хирургическое отделение, так как на основании клинической картины нельзя точно судить о характере патологоанатомических изменений желчного пузыря. Только хирургом на основании анализа симптомов заболевания и их изменения в процессе наблюдения определяются показания к консервативному или хирургическому лечению и степень срочности операции.
Острый холецистит может осложниться разлитым или ограниченным гнойным перитонитом (см.), перфорацией желчного пузыря с развитием желчного перитонита, (см.), механической желтухой и гнойным холангитом (см.). Любое из этих осложнений может развиться как в течение первого, так и каждого последующего приступа; при каменном (калькулезном) холецистите - чаще, бескаменном холецистите - реже.
Острый холецистит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом (см.), печеночной коликой (см. ), прободной язвой двенадцатиперстной кишки (см. ), инфарктом миокарда (см.), диафрагмальным (см.).
Хронический холецистит может развиться после острого, но чаще развивается постепенно. Больные ощущают тупые ноющие боли в правом подреберье, под правой лопаткой и в правом плече. Хронический холецистит может протекать и без болей, проявляясь лишь ощущением тяжести в подложечной области, вздутием живота, тошнотой через 1-3 часа после еды, особенно жирной, ощущением горечи во рту. При ощупывании определяется болезненность в области правого подреберья. Мышечное напряжение отсутствует. Симптомы Ортнера и Мюсси-Георгиевского могут быть отрицательными. Увеличение печени наблюдается при осложнении хронического холецистита холангитом. В порциях В и С дуоденального содержимого обнаруживаются признаки воспаления (см. Дуоденальное зондирование). При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (см. ) можно обнаружить нарушение его функциональной способности, формы, а также наличие в нем камней. При неосложненном хроническом холецистите часто обнаруживают субфебрильную температуру, несколько ускоренную . Периодически могут наступать обострения, напоминающие клиническую картину острого холецистита.
Хронический холецистит следует дифференцировать с дуоденальной язвой, колитом, .
Прогноз при остром холецистите зависит от своевременной госпитализации и раннего начала показанного лечения. Хронический калькулезный холецистит требует хирургического лечения, так как при длительном консервативном лечении возможно развитие ряда тяжелых осложнений (острый холецистит и , острый и , механическая желтуха и холангит, рак желчного пузыря).
Холецистит (cholecystitis; от греч. chole - желчь и kystis - пузырь) - воспаление желчного пузыря. Относительно частое заболевание; женщины болеют чаще мужчин.
Классификация . В СССР наиболее употребительна с некоторыми модификациями классификация С. П. Федорова, различающая: 1) острый первичный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный); 2) хронический рецидивирующий; 3) хронический осложненный (гнойный, язвенный); 4) склероз желчного пузыря; 5) водянку желчного пузыря.
Этиология и патогенез . В большинстве случаев причиной холецистита является инфекция, чаще кишечная палочка, паракишечная палочка и кокковая флора (стрепто- и стафилококки), реже анаэробы. В последние годы доказана возможность вирусной природы заболевания (вирус, вызывающий эпидемический гепатит). В отдельных случаях имеют значение интоксикация, раздражение слизистой оболочки желчного пузыря забрасываемым в него панкреатическим соком, а также инвазия гельминтами (аскариды); этиологическая значимость лямблий спорна.
Этиологическую роль инфекции доказывает обнаружение в результате бактериологического исследования микробной флоры в пузырной желчи, добытой на операционном столе, а также в желчи, полученной при дуоденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).
Проникновение микробной флоры или иных возбудителей (вирус, гельминты, простейшие) в желчный пузырь может произойти тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, по-видимому, первые два являются наиболее частыми. На этом основании холецистит может быть отнесен к группе аутоинфекций.
Непременным условием развития холецистита является застой желчи, без чего воспаление не возникает, несмотря на уже гнездящуюся в желчном пузыре микрофлору. Известна также роль желчных камней. При бескаменном холецистите стазу желчи способствуют дискинезии желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчевыделительную систему из патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение в отдельных случаях имеет аллергический фактор.
Патологическая анатомия . Холецистит по характеру воспалительного процесса делят на катаральные, гнойные, дифтеритические, гангренозные.
При остром катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, слизистая оболочка его гиперемирована, набухшая, желчь в полости пузыря водянистая, мутная от примеси слизисто-серозного или слизисто-гнойного экссудата. Микроскопически стенка желчного пузыря полнокровна, отечна, в слизистой и подслизистой оболочках инфильтрация лейкоцитами, лимфоидными клетками, макрофагами, отмечается десквамация клеток эпителия. Острый холецистит может наблюдаться при острых инфекциях (брюшной тиф, паратиф), при желчнокаменной болезни, часто является следствием аутоинфекционного процесса (коли-инфекции).
Катаральный холецистит может принимать хроническое рецидивирующее течение. При этом стенка желчного пузыря уплотняется, склерозируется, слизистая оболочка атрофируется, местами образуются полипозные разрастания. Под эпителием появляется большое количество макрофагов, содержащих холестерин (ксантомных клеток),- холестероз желчного пузыря (цветн. таблица, рис. 2 и 4). Микроскопически в склерозированной стенке желчного пузыря наблюдаются лимфоцитарные и плазмоцитарные инфильтраты; в период рецидива на фоне хронических изменений развиваются гиперемия, отек, инфильтрация лейкоцитами.
Рис. 1. Острый геморрагический холецистит. Рис. 2. Холестероз желчного пузыря. Рис. 3. Гнойно-геморрагический холецистит. Рис. 4. Хронический холецистит. Рис. 5. Гнойный холангит, возникший как осложнение холецистита.
Гнойный холецистит чаще всего развивается при камнях в желчном пузыре (калькулезный холецистит). Желчный пузырь при этом увеличен, напряжен; серозные покровы тусклые, покрыты фибринозными наложениями (перихолецистит), стенка желчного пузыря резко утолщена (до 0,5-1 см). Слизистая оболочка набухшая, полнокровная, с эрозиями, изъязвлениями. В просвете желчного пузыря скапливается гнойный экссудат, окрашенный желчью. Гнойный холецистит протекает чаще по типу флегмонозного, с обильной диффузной инфильтрацией стенки желчного пузыря сегментоядерными лейкоцитами (флегмонозный холецистит). Острый холецистит может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и просвет пузыря, и тогда процесс принимает характер гнойно-геморрагического воспаления - гнойно-геморрагический холецистит (цветн. таблица, рис. 1 и 3). Нередко при гнойном холецистите возникают некрозы слизистой оболочки с образованием более или менее обширных язв (флегмонозно-язвенный холецистит), иногда некротизированные ткани слизистой оболочки обильно пропитываются фибринозным экссудатом и приобретают вид грязно-зеленых пленок. Эти пленки отторгаются, и на их месте образуются глубокие язвы (дифтеритический холецистит) или некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря, которая при этом становится черно-бурого цвета, тусклой, дряблой (гангренозный холецистит). В патогенезе этой формы холецистита имеют значение гемодинамические расстройства, связанные с поражением интрамуральных кровеносных сосудов, в которых при остром гнойном холецистите, как правило, имеют место воспалительные изменения - гнойные васкулиты, тромбоваскулиты, а также фибриноидный некроз сосудов.
Гангренозный процесс в желчном пузыре может явиться следствием также первичного поражения кровеносных сосудов при гипертонической болезни (см.), узелковом периартериите (см. Периартериит нодозный; Р. А. Хургина, Г. А. Кириллов).
Хронический гнойный холецистит морфологически характеризуется прежде всего деформацией желчного пузыря. Он уменьшен в размере и грубыми спайками сращен с соседними органами - поперечной ободочной кишкой, сальником, желудком. В местах, свободных от спаек, наружная поверхность желчного пузыря «глазурного» вида. Стенка его значительно утолщена, плотная за счет склероза, иногда петрификации. Внутренняя поверхность желчного пузыря - с фиброзными тяжами, которые просвечивают через атрофичную слизистую оболочку. Встречаются язвы слизистой оболочки различной глубины, выполненные грануляционной тканью. Микроскопически на фоне склероза в стенке желчного пузыря обнаруживаются инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток, небольшое количество макрофагов, эозинофильных лейкоцитов. Процессы репарации при хроническом холецистите выражены в форме гранулирования язв с последующим рубцеванием и эпителизацией их, последняя происходит за счет сохранившихся клеток ходов Лушки. Ходы Лушки разрастаются, ветвятся, достигают субсерозного слоя; местами они кистозно расширены и выполнены муцином; среди грануляционной ткани можно видеть образование аденоматозных структур.
Наиболее грозными осложнениями острого гнойного, флегмонозного с нагноением и гангренозного холецистита являются перфорации (иногда микроперфорации) стенки желчного пузыря с последующим развитием желчного или желчно-гнойного разлитого перитонита; реже осумкованный перихолецистит или поддиафрагмальный абсцесс. Гнойное воспаление может распространяться на забрюшинную клетчатку. При затяжном течении иногда образуются свищевые ходы, открывающиеся в просвет кишки, желудка или через брюшную стенку наружу.
При закрытии устья пузырного протока камнем, сгустившимся экссудатом или облитерации его при хроническом течении холецистита в желчном пузыре накапливается большое количество гноя, значительно растягивающего его полость,- так называемая эмпиема желчного пузыря. При затихании воспалительного процесса лейкоцитарный экссудат сменяется серозной жидкостью, развивается водянка желчного пузыря.
Воспалительный процесс, возникший первично в желчном пузыре, нередко распространяется по протяжению желчевыводящих путей. Поэтому в ряде случаев холецистит сочетается с воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков - холангиты (цветн. таблица, рис. 5), перихолангиты, которые в свою очередь могут осложняться абсцессами печени, при длительном течении - билиарным циррозом. Кроме того, воспаление со стенки желчного пузыря по контакту в области ложа его может переходить на ткань печени, где развивается очаговый фибринозный перигепатит, интерстициальный гепатит.
При холецистите иногда развивается поражение поджелудочной железы в форме острого геморрагического ее некроза при попадании инфицированной желчи в панкреатический проток или в форме хронического панкреатита (см.) в случае инфицирования железы лимфогенным путем. Изредка встречается специфическое воспаление в желчном пузыре при туберкулезе, сифилисе; холецистит описан при лямблиозе, аскаридозе, описторхозе и эхинококкозе.
