Определение
Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.
Поддиафрагмальное пространство - это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу - печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди - передней брюшной стенкой.
Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.
Причины
Источник инфекции и пути ее распространения в конкретном случае не всегда можно установить. Наиболее частыми источниками являются гнойные процессы в брюшной области.
Наиболее частыми источниками являются прободные язвы желудка и двенадцатиперстника, острый аппендицит, нагноения печени и желчного пузыря. Другими источниками могут быть селезенка, поджелудочная железа, паранефритический абсцесс, придатки матки, толстая кишка, остеомиелит ребра. В более новых статистиках преобладают указания на послеоперационное происхождение поддиафрагмального абсцесса – в основном вследствие операций на органах поджелудочной области (желудок, двенадцатиперстник, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа).
Возможны также непосредственная (открытая травма), лимфогенная (легочный абсцесс, гангрена, бронхоэктазы) и гематогенная инфекции поддиафрагмального пространства.
Перенесению инфекции в поддиафрагмальное пространство благоприятствуют такие факторы, как: синхронные с дыханием движения диафрагмы с колебаниями в давлении и создание эффекта выкачивания к поддиафрагмальному пространству, отток экссудата из брюшной полости в положении лежа, согласно законам гидравлики.
Применение антибиотиков и сульфонамидов маскирует клиническую картину, но не препятствует возникновению абсцесса.
Чаще всего при этом абсцессе обнаруживают коли-бактерии, стрептококки и стафилококки. Реже встречаются и другие возбудители, в том числе и анаэробные бактерии.
Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются чаще, чем внебрюшинные. Более часто они бывают правосторонними. Двусторонние поддиафрагмальные абсцессы образуются редко.
Типичными локализациями поддиафрагмальных абсцессов являются:
- между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени. Локализация может быть передней и задней;
- пространство под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка;
- пространство между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным сгибом ободочной кишки.
Поддиафрагмальные абсцессы могут достигать значительных размеров. Они резко увеличиваются при образовании газов. Под напряжением гноя наступают смещения смежных органов. Так, например, диафрагма смещается кверху, средостение - к противоположной стороне.
Симптомы
Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее "время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков - озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.
Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.
Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.
Диагностика
Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе - водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.
Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.
Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.
Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.
Профилактика
Лечение поддиафрагмального абсцесса хирургическое. Оно состоит во вскрытии абсцесса и дренировании. Осуществляется через три классических доступа: 1. Абдоминальный чрезбрюшинный или абдоминальный внебрюшинный; 2. Чресплевральный; 3. Задний ретроперитонеальный.
Наилучшую возможность для обозрения создает чресплевральный доступ. Ввиду опасности инфекции плевры необходимо при отсутствии сращений провести предварительную плевроскопию - подшить диафрагму к париетальной плевре. Наиболее безопасны внеплевральные и внеперитонеальные доступы. Дренаж больших абсцессов желательно связывать с системой для отсасывания. В послеоперационном периоде применяются антибиотики для общего и местного лечения согласно антибиограмме.
Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.
В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.
Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.
Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.
Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.
Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.
Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.
Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.
Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.
Несмотря на многообразие форм и вариантов течения Поддиафрагмальный абсцесс, в клинические, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесённого, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37-39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анемизация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне Поддиафрагмальный абсцесс У некоторых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидячее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.
Забрюшинные Поддиафрагмальный абсцесс в начальной стадии отличаются стертой клинические, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37-38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних рёбер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.
Диагноз. При передне-верхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к Поддиафрагмальный абсцесс участков брюшины. Пальпация IX - XI рёбер справа, особенно в области их слияния у рёберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).
Результаты физикальных исследований при Поддиафрагмальный абсцесс во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия даёт мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III - IV рёбер спереди и сдавливать лёгкое. Во многих случаях увеличиваются границы печёночной тупости. При правосторонних Поддиафрагмальный абсцесс перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление лёгочного звука в нижних её отделах, границы которого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной линиям. Сдавление лёгочной ткани при этой локализации Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счёт высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удаётся обнаружить участок лёгочного звука в промежутке между Поддиафрагмальный абсцесс латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).
Г. Г. Яуре (1921) описал при Поддиафрагмальный абсцесс симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие Поддиафрагмальный абсцесс в ряде случаев могут сопровождаться так называемый перкуторной трёхслойностью. Ясный звук над лёгким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой - над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).
Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (смотри полный свод знаний: Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних Поддиафрагмальный абсцесс, выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.
Аускультация при Поддиафрагмальный абсцесс небольших размеров не даёт результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении лёгкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, которое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удаётся прослушать шум плеска.
Рентгенологические исследование при подозрении на Поддиафрагмальный абсцесс включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (смотри полный свод знаний: Полипозиционное исследование).
Рентгенологические картина Поддиафрагмальный абсцесс складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (смотри полный свод знаний: Диафрагма). При Поддиафрагмальный абсцесс травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенологическое признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.
Рентгенодиагностика наиболее эффективна в случае газосодержащего Поддиафрагмальный абсцесс При рентгеноскопии и рентгенографии, производимых в вертикальном положении больного (при тяжёлом состоянии больных - в латеропозиции), под куполом диафрагмы определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости (рисунок 2). При перемене положения тела больного жидкость перемещается в полости, причём уровень её остаётся горизонтальным и мало меняется в размерах, что отличает Поддиафрагмальный абсцесс от скопления газа и жидкости в желудке или кишечной петле. Снимки в разных проекциях позволяют уточнить величину полости и топографию Поддиафрагмальный абсцесс Чаще всего он располагается в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, занимая все это пространство или только его передние, задние или латеральные отделы. При левосторонней локализации удаётся разграничить около-селезеночный Поддиафрагмальный абсцесс и гнойники, сформировавшиеся выше или ниже левой доли печени. В отдельных случаях наблюдается не одна, а две три полости (рисунок 3).
Правосторонний Поддиафрагмальный абсцесс, не содержащий газа, не даёт самостоятельного изображения на обычных снимках, левосторонний - обусловливает интенсивное затемнение, различимое на фоне газа в желудке и кишечнике. Дифференциальной диагностике Поддиафрагмальный абсцесс и внутригрудного патологический процесса в таких случаях помогает симптом деформации и оттеснения книзу свода желудка и левого (селезёночного) изгиба ободочной кишки. Для большей уверенности больному дают внутрь два-три глотка водной взвеси сульфата бария. Если при этом выявляется вдавление на своде желудка, то это означает, что инфильтрат находится под диафрагмой. В случае Поддиафрагмальный абсцесс, развившегося из-за недостаточности швов анастомоза после резекции желудка, контрастная масса иногда переходит из желудка в полость Поддиафрагмальный абсцесс
Новые возможности в распознавании Поддиафрагмальный абсцесс открыли компьютерная томография (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная), ультразвуковая диагностика (смотри полный свод знаний) и ангиография (смотри полный свод знаний). На компьютерных томограммах получается непосредственное изображение Поддиафрагмальный абсцесс При этом устанавливается точная локализация гнойника, в том числе разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных Поддиафрагмальный абсцесс, располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки. Аортография (смотри полный свод знаний) в сочетании с целиакографией (смотри полный свод знаний) даёт возможность определить положение и состояние диафрагмальных и печёночной артерий. Наряду с данными ультразвукового сканирования это облегчает порой сложную задачу дифференциации Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.
Большое значение в рентгенодиагностике Поддиафрагмальный абсцесс, по данным М. М. Виккера (1946), В. И. Соболева (1952), имеет синдром острого диафрагматита. Он выражается в деформации и высоком положении поражённой половины диафрагмы или её части, в резком ослаблении, отсутствии или парадоксальном характере её движений при дыхании, в утолщении и нечёткости контуров диафрагмы вследствие её отёка и воспалительной инфильтрации. Реберно-диафрагмальные синусы уменьшаются за счёт инфильтрации клетчатки и реактивного выпота. Как правило, к этому присоединяются мелкие ателектазы и очаги дольковой пневмонии в основании лёгкого и выпот в плевральной полости. Однако синдром острого диафрагматита с поражением правой половины диафрагмы может быть при абсцессе печени (смотри полный свод знаний). Поэтому для окончательного заключения очень важно сопоставление клинические, симптомов и результатов рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований.
При Поддиафрагмальный абсцесс медиальной локализации наблюдается утолщение ножек диафрагмы и исчезновение их очертаний. При забрюшинном надпочечном Поддиафрагмальный абсцесс на снимках отмечается смазанность или отсутствие очертаний верхнего полюса почки, а при большом гнойнике - и смещение почки книзу.
В случае диагностической пункции абсцесса некоторые хирурги и рентгенологи считают целесообразным заменить часть удаляемого гноя газом или высоко-атомным три-йодированным контрастным веществом. Это обеспечивает полное представление о положении и размерах гнойной полости и обычно облегчает дифференциальную диагностику Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.
При Поддиафрагмальный абсцесс в результате огнестрельного ранения возможно развитие наружного гнойного свища (Б. В. Петровский). При этом прибегают к фистулографии (смотри полный свод знаний) для изучения направления и протяжённости свищевого хода, выявления гнойных затёков, установления связи свища с полостью абсцесса, очагами деструкции в повреждённых костях, с инородными телами.
Лечение. Консервативное лечение Поддиафрагмальный абсцесс обычно проводят при сомнении в диагнозе или с целью предоперационной подготовки. Оно заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и лечении основного заболевания, послужившего источником Поддиафрагмальный абсцесс Диагностированный Поддиафрагмальный абсцесс подлежит обязательному вскрытию и дренированию.
Операционный доступ и характер оперативного вмешательства во многом зависят от локализации Поддиафрагмальный абсцесс и сопутствующих осложнений.
Трансплевральный доступ впервые был описан Розером (Roser) в 1864 год Он заключается в торакотомии (смотри полный свод знаний) в зоне проекции гнойника, рассечении диафрагмы, вскрытии и дренировании Поддиафрагмальный абсцесс Способ довольно прост, но в результате инфицирования плевральной полости нередко возникает её эмпиема, протекающая тяжело.
Для профилактики этого осложнения Ф. Тренделенбург (1885) разработал следующий способ. Производят разрез по ходу X ребра сбоку между задней и передней подмышечными линиями справа или сзади между околопозвоночной и средней подмышечной линиями в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс, а затем поднадкостничную резекцию его (рисунок 4). После осторожного рассечения надкостницы, не вскрывая плевры, сшивают её с диафрагмой непрерывными швами в виде овала для изоляции плевральной полости. Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают продольным разрезом между швами через плевру и диафрагму.
Многие хирурги предпочитают пользоваться внеплевральным доступом, разработанным А. В. Мельниковым в 1921 год При этом доступе обнажение диафрагмы и вскрытие Поддиафрагмальный абсцесс производится через так называемый параплевральное пространство после смещения кверху рёберно-диафрагмального синуса, в результате чего плевральная полость остаётся интактной. Разрез кожи намечается в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс в переднем или заднем отделе поддиафрагмального пространства и проходит на 2-3 поперечных пальца выше края рёберной дуги. После поднадкостничной резекции одного-двух рёбер (чаще всего IX - X) на протяжении нескольких сантиметров надкостницу рассекают и отслаивают от плеврального синуса, который острым и тупым путём отделяют от грудной стенки и отодвигают кверху. По ходу раны рассекают диафрагму до париетальной брюшины и осторожно отслаивают её. Краниальный край пересечённой диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки вдоль верхнего периметра раны (рисунок 5).
К внеплевральному и внебрюшинному способу вскрытия Поддиафрагмальный абсцесс относится забрюшинный доступ, который чаще используется при правосторонних задне-верхних гнойниках. Эта операция основана на том, что плевральный синус справа практически никогда не опускается ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Операцию производят в положении больного на левом боку. Разрез проводят по ходу XII ребра с поднадкостничной его резекцией. Поперечным разрезом на уровне остистого отростка I поясничного позвонка рассекают задний листок надкостницы, прилегающие к ней межрёберную и заднюю зубчатую мышцы и обнажают диафрагму вблизи её прикрепления. Последнюю вскрывают и отслаивают брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, находят Поддиафрагмальный абсцесс (рисунок 6) и вскрывают его.
Для вскрытия правосторонних передне-верхних Поддиафрагмальный абсцесс большинство хирургов применяют очень удобный внебрюшинный субкостальный доступ (рисунок 7), предложенный Клермоном (P. Clairmont) в 1946 год Разрез идёт параллельно и тотчас ниже рёберной дуги. Послойно рассекают мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, которую тупо отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы до Поддиафрагмальный абсцесс Последний вскрывают и дренируют.
Летальность при Поддиафрагмальный абсцесс зависит от природы основного заболевания, локализации гнойника, возраста больного, сопутствующих заболеваний, продолжительности болезни, своевременности распознавания и сроков оперативного вмешательства. По данным Уонга и Уилсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальность при Поддиафрагмальный абсцесс, возникших после экстренных операций, составила 35%, после плановых - 26%, а общая летальность - 31%.
Клиника, диагностика и лечение Поддиафрагмальный абсцесс у детей не отличаются от таковых при Поддиафрагмальный абсцесс у взрослых.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
Поддиафрагмальный абсцесс
Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus ; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс , инфрадиафрагмальный абсцесс ) - скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).
Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.
Клиническая картина
Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:
- локализации абсцесса,
- его размеров,
- наличия газа в полости абсцесса,
- симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
- применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение - атипичным).
Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % - в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.
Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса; в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.
Диагностика
Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.
Лечение
Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.
Внесерозные доступы
При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.
Передний внесерозный субкостальный доступ
Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего ее тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса. Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.
Трансплевральные доступы
Трансперитонеальные доступы
Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов
Примечания
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Поддиафрагмальный абсцесс" в других словарях:
Скопление гноя, часто с газом, под грудобрюшной преградой (См. Грудобрюшная преграда) (диафрагмой); осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или… …
МКБ 9 682.9 … Википедия
Или гнойник, очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Существует, однако, и менее… … Энциклопедия Кольера
АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ - мед. Бактериальный абсцесс печени абсцесс печени, развивающийся вследствие её гнойного воспаления. Этиология и патогенез Всегда вторичное заболевание Восходящая билиарная инфекция гнойный холангит Желчнокаменная болезнь Рак внепечёночных… … Справочник по болезням
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО - мед. Абсцесс лёгкого абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология Контактное… … Справочник по болезням
АБСЦЕСС МЕЖКИШЕЧНЫЙ - мед. Межкишечный абсцесс абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малого таза. Клиническая картина Тупые боли в животе нечёткой… … Справочник по болезням
АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ - мед. Полдиафрагмальный абсцесс абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Факторы риска … Справочник по болезням
- (лат. abscessus нарыв) ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях и пр., а также в органах (печень, лёгкие, селезёнка, мозг и пр.) или… … Большая советская энциклопедия
- (а. subdiaphragmaticus) А.. локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости … Большой медицинский словарь
Скопление гноя в пространстве под диафрагмой, чаще всего с правой стороны между печенью и диафрагмой. Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса может являться послеоперационная инфекция (особенно после операций на желудке или кишечнике)… … Медицинские термины
К поддиафрагмальным относятся абсцессы, локализующиеся между диафрагмой и брыжейкой ободочной поперечной кишки, как соприкасающиеся с диафрагмой, так и располагающиеся под печенью, поскольку этиология и патогенез у них общие и в ряде случаев они встречаются одновременно.
Поддиафрагмальный абсцесс встречается справа в 7 раз чаще, чем слева.
Этиология
Причиной поддиафрагмальных абсцессов являются прежде всего осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, панкреатит, а также несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или ее повреждение при травмах, нагноившаяся гематома при травмах печени, гнойные плевриты и др.
Клиника и диагноз.
Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.
При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)
Лечение.
При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.
Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.
Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.
Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).
Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень. Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.
Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.
В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию
Поддиафрагмальный абсцесс - это осумкованное скопление гноя между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени (справа) или сводом желудка и селезенкой (слева). Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и . Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торако-абдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно.
Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. Наиболее типичны затянувшаяся лихорадка, озноб, и аппетит, слабость, угнетение психики. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. Дыхание щадящее. При живота мышечное напряжение и болезненность в правом подреберье, при - увеличение границ печени. В крови лейкоцитоз, ускорение . В более выраженных случаях симптомами поддиафрагмального абсцесса являются боль в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, иррадиирущая в надплечье, правую ключицу, лопатку, лихорадка, лейкоцитоз. при поддиафрагмальном абсцессе играет решающую роль (купол диафрагмы приподнят, неподвижен; под ним - газ и горизонтальный уровень жидкости).
Осложнения поддиафрагмального абсцесса: реактивный , прорыв гноя в плевральную или брюшную полость, в перикард. серьезный, без операции обычно заканчивается смертью.
Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургический. Диагностическая пункция допустима лишь на , чтобы при получении гноя из поддиафрагмального пространства сразу же приступить к операции. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу через грудную клетку чресплевральный и внеплевральный. После опорожнения гнойника полость его дренируют и вводят тампоны с мазью Вишневского и резиновые дренажи. Первый раз тампоны меняют на 5-7-й день.
В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, витаминов, контрольная грудной клетки и брюшной полости. Необходима смена повязок, которые могут промокать в связи с гнойными выделениями, а также уход за кожей: смазывание стерильным вазелином, пастой Лассара.
Поддиафрагмальный абсцесс (субдиафрагмальный абсцесс) - ограниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности органами, главным образом печенью справа, желудком и селезенкой слева.
Поддиафрагмальное пространство над печенью делится подвешивающей связкой печени (lig. suspensorium hepatis) на большую правую и меньшую левую изолированные друг от друга половины.
Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) отграничивает поддиафрагмальную щель сзади, а две треугольные связки (lig. triaagulare dext. et sin.) - с боков. В норме под левым куполом диафрагмы также имеется щель между диафрагмой и прилегающими к нижней ее поверхности желудком и селезенкой. Эти щели сообщаются с брюшной полостью, представляя по существу ее часть; и только при воспалительном процессе на каком-то участке поддиафрагмального пространства очень рано образуются спайки, которыми участок воспаления быстро отграничивается от свободной брюшной полости. Описанные участки поддиафрагмального пространства не сообщаются между собой, а поэтому нагноительный процесс в одном из них обычно не распространяется на другие.
Различают следующие локализации поддиафрагмального абсцесса: правый верхне-передний; правый верхнезадний; левый верхнезадний. Кроме того, выделяют внепеченочные поддиафрагмальные абсцессы. В верхнем этаже брюшной полости над поперечной ободочной кишкой и mesocolon: правый нижнепеченочный; левый нижнепередний (преджелудочный); левый нижне-задний (позадижелудочный). Поддиафрагмальный абсцесс развивается преимущественно в правом поддиафрагмальном пространстве, причем около половины всех гнойников располагается в правом верхне-ааднем пространстве. Объясняется это тем, что при воспалительном процессе в одном из органов брюшной полости лимфа, а вместе с ней инфекция устремляются к centrum tendineum diafragmatis и в первую очередь инфицируется правое поддиафрагмальное пространство.
Поддиафрагмальный абсцесс обычно наблюдается в 30-50-летнем возрасте, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Однако поддиафрагмальный абсцесс может развиться в детском и старческом возрасте, но гораздо реже.
Поддиафрагмальный абсцесс, как правило, является осложнением воспалительных процессов органов брюшной полости: перфоративного аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелых форм острого холецистита и холангита. Реже поддиафрагмальный абсцесс развивается при паранефрите, еще реже при общих гнойных процессах, пиемии. Наконец, поддиафрагмальный абсцесс может развиться в результате прорыва внутрипеченочного абсцесса, при ранениях печени, после торакоабдоминальных ранений.
