Медсестра фиксирует оценки пациента и его семьи в отношении плана мероприятий и вносит в него необходимые изменения, основываясь на мнении семьи о возможности достижения ожидаемых результатов. Она обобщает работу, проделанную членами семьи.

Ознакомившись с несколькими моделями из множества существующих мы видим, что единой модели на сегодняшний день не существует.

Практикующие сестры во многих странах одновремен­но используют несколько моделей, причем выбор модели зависит от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.

Осмысление уже разработанных моделей помогает выб­рать те, которые пригодны для конкретного пациента.

Модель сестринского ухода помогает акцентировать вни­мание медицинской сестры при обследовании пациента, постановки диагноза и планировании сестринского вме­шательства.

Домрачев Е.О. Лекция.

ЛЕКЦИЯ №5.

Тема:"Сестринский процесс: понятия и термины".

Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов -- в западноевропейских моделях сестринского дела.

Сестринский процесс -- это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс -- динамичный, цикличный процесс.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплекс­ного (холистического) подхода к личности пациента.

ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ

ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ

Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал в1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) -- это профессиональный информацион­ный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринс­кой практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.

В МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринс­кий -- нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;

Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме­шательства в пределах ее компетенции и практики.

Врачебный диагноз связан с возник­шими пато-физиологическими изменениями в орга­низме. Сестринский -- часто связан с представления­ми пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько, 5--6, а врачебный, чаще всего, только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и при­оритетные сестринские диагнозы.

Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов

1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину).

2. Недостаточное питание, не соответствующее потребнос­тям организма.

3 Избыточное питание, превышающее потребности орга­низма.

4. Снижение защитных функций организма в связи с...

5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...).

6. Дефицит знаний и навыков для осуществ­ления... (например, гигиенических мероприятий).

7. Усталость (общая слабость).

ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:

1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.

Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.

Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3.

2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.

3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.

5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7) обучить пациента особенностям питания при запорах.

Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".

Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

1. зависимые;

2. независимые;

3. взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,

2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,

3) обучение и консультирование пациента и его семьи,

4) организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;

Изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.

Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:

Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.

Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.

Таким образом, сестринский процесс - гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.

Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.

Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр - это значит научить помогать больному жить".

ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;

2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;

3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;

4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;

5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;

6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.

Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Домрачев Е.О. Лекция.

ЛЕКЦИЯ №6.

Тема:"1 этап сестринского процесса"

Первый этап сестринского процесса - это субъективное и объективному обследование, т. е. оценка состояния здоровья человека.

Субъективный метод- это беседа с пациентом (выявление жалоб, образа жизни, факторов риска и т.д.) источником информации м. б. пациент, родственники и мед. документация (медицинская карта больного или выписка из истории болезни) , мед. персонал, специальная мед. литература.

Методами обследования являются: субъективный, объек­тивный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время -- физиологических, пси­хологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­менением состояния здоровья;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ние пациента в постели, состояние кожных покро­вов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления;

в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

Оцениваются социально-экономические данные, оп­ределяются факторы риска, данные об окружаю­щей среде, влияющие на состояние здоровья па­циента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия рабо­ты, материальное положение;

Описывается наблюдаемое поведение, динамика эмо­циональной сферы.

2. Целью анализа собранной информации яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.

Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.

Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.

Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.

Объективное обследование- это осмотр пациента т. е. наблюдение за тем как пациент удовлетворяет свои 14 жизненно- важных потребностей.

Дополнительное обследование - это данные лабораторных исследований, инструментальных исследований. Из чего же состоит объективное обследование?

1. Состояние пациента

2. Сознание,выражение лица

3.Положение в кровати, движение в суставах

4.Состояние кожи и слизистых

5.Лимфоузлы

6.Состояние костно-мышечной системы

7.Состояние дыхательной системы

8.Желудочно-кишечный тракт

9.Мочевыделительная система

10.Сердечно-сосудистая система

12.Нервная система

13.Половая система

14.Темпераеура тела, ЧДД, пульс. А/Д, рост, масса тела

Современная мед. сестра должна владеть навыками по проведению общего осмотра, пальпации лимфатических узлов, живота, щитовидной железы, владеть аускультацией лёгких и сердца, живота, перкуссией лёгких, проводить осмотр молочных желез, половых органов.

Проводить антропометрию: т. е.измерение роста, массы тела, окружности головы. груди.

1Состояние пациента; лёгкой, средней, тяжёлой степени, критическое. агональное.

2Сознание - ясное, спутанное, без сознания. кома, нет реакции на словесный и болевой раздражитель.

3Положение пациента- активное, вынужденное(когда он сидит или лежит определённым образом), пассивное.

4 Состояние кожи и слизистых- бледная, цианотичная, гиперемированная, мраморность кожных покровов, холодной, горячей, сухой, влажной, нормальной.

5 Состояние костно-мышечной системы- без патологии -правильно развито, дисгармония костной системы(искривление костей)

6 Состояние лимфоузлов не пальпируются, мелкие, крупные до 1 см. и т. д.

7 Состояние дыхательной системы -нормальный тип дыхания, поверхностное дыхание, глубокое дыхание, учащение, патологическое. Частота дыхательных движений у новорожденного от 36-42-45, переходный возраст с30-24, взрослые 16-18движений.

При аускультации выслушивается несколько типов дыхания:

1.пуэриальное 1 с рождения до 2 лет жизни

2. везикулярное- нормальное дыхание

3.жесткое -усиление звука дыхания, при ОРЗ, и т. д.

4.ослабленное- уменьшение звука дыхания.

3 типа дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

При осмотре сердечнососудистой системы мед. сестра исследует пульс, измеряет А/Д, проводит аускультация сердца.

При аускультации сердца выслушивается ритм, тени сердца и наличие или отсутствие патологических шумов.

Пульс- это колебания стенки артерии, обусловленное выбросом крови в артериальную систему. Чаще определяют на лучевой артерии, сонной артерии. Пульс бывает артериальный, венозный, каппелярный.

Медсестра определяют пульс на лучезапястном суставе, височной артерии, подколенной артерии, сонной артерии, задней большеберцовой артерии, артерии выше стопы.

Артериальный пульс - центральный и периферический.

Центральный- сонная артерия, брюшная аорта.

Показатели пульса: ритм, частота, напряжение(твердый, мягкий), наполнение(удовлетворительный, полный, нитевидный)

А/Д- сила, с которой кровь производит давление на стенки сосудов, зависит от величины сердечного выброса и тонуса артериальной стенки. А/Д зависит от возраста, состояния здоровья. У ребенка младшего возраста 80/40-60/40 мм ртутного столба, у взрослого человека (12-13;30-40лет)120/60-70

Гипотония- снижение А/Д(гипотензия)

Гипертония- повышение А/Д(гипертензия)

9.Желудочно-кишечный тракт-осмотр языка, пальпация живота, регулярность опорожнения кишечника.

10.мочувыделительная система- частота мочевыделения, болезненность, наличие отеков.

Водный баланс-это соответствие выпитой и выделенной жидкости человеком за сутки (1.5-2 литра) отеки могут быть скрытыми, явными.

11.Эндокринная система-пальпация щитовидной железы(увеличение, болезненность)

12.Нервная система -гладкие рефлексы(рефлекс на свет),болевые рефлексы.

13.Половая система-тип женский, мужской, развитие правильно или нет.

На основании субъективных и объективных обследований выявляются нарушения удовлетворения потребностей.

Например: пациент 40 лет жалуется на головную боль, сонливость, слабость. Из анализа выяснено: данные симптомы мучают пациента уже 3 месяца, он перегружается на работе, очень устает, курит, работа- экономист.

Из осмотра: состояние средней тяжести, в сознании, положение активное, кожа чистая, гиперемия-румянец, пристеночная клетчатка развита чрезмерно. Лимфоузлы мелкие. При аускультации дыхание везикулярное. А/Д160/100, ЧСС 88.Живот мягкий. Аппетит снижен.Половые органы развиты по мужскому типу. Нарушены потребности: спать. есть, отдыхать, работать. Факторы риска- гиподинамия, курение. Далее планирование и т. д.

3.Регисрация данных: данные осмотра документируются и регистрируются в сестринской карте стационарного больного. Где фиксируется:

Дата и время поступления больного

Дата и время выписки больного.

Отделение № палата №

Вид транспортировки: на каталке, может идти

Группа крови, резус фактор

Побочное действие лекарств

Год рождения

Место жительства

Место работы(должность)

Род и группа инвалидности

Кем направлен

Направлен в стационар по эпидемиологическим показателям, через часов после начала заболевания

Врачебный диагноз

5 оценка сестринского вмешательства

После осуществляется регистрация данных сестринского процесса

регистрация данных производится для того чтобы:

1 Зафиксировать все данные о пациенте

3 Чтобы легче было скорректировать план ухода.

4 Чтобы отразить динамику состояния больного.

5Чтобы легче было оценить эффективность сестринских вмешательств.

На протяжении всего ухода медсестра отображает динамику субъективного и объективного состояния больного в дневнике наблюдения.

Вывод: Мы познакомились с 1 этапом - объективным обследованием. Проведение осмотра объективного пациента выявление его нарушенных потребностей.

Домрачев Е.О. Лекция.

ЛЕКЦИЯ №7.

Тема:"Инфекционный контроль и профилактика внутрибольничной инфекции".

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения как в России, так и за ее пределами. В Соединенных Штатах Америки, странах Европы и Азии работа по профилактике ВБИ носит название инфекционного контроля, в нашей стране принят термин "эпиднадзор".

Программа инфекционного контроля носит 2-ступенчатый характер и проводится в жизнь двумя организационными структурами: комиссией по профилактике внутрибольничных инфекций и госпитальным эпидемиологом (помощником эпидемиолога).

Эпиднадзор за внутрибольничными инфекциями включает выявление ВБИ, расследование этих случаев, выявление причин и механизмов инфицирования, определение возбудителей и разработку мероприятий в лечебном учреждении для снижения уровня внутрибольничных инфекций и для их профилактики.

В больницах США существуют отделения инфекционного контроля. Штат укомплектовывается врачами-эпидемиологами и медицинскими сестрами, прошедшими подготовку по инфекционному контролю на специальных курсах. Сестры берутся в отделение при наличии опыта работы не менее 10 лет, затем их прикрепляют к наиболее опытной сестре отделения инфекционного контроля, и только после прохождения стажировки сотрудник отдела имеет право на самостоятельную работу.

Работа построена по принципу курации отделений (1 сотрудник на 250 коек), сбора информации и анализа случаев ВБИ.

Данные, полученные в результате этого анализа, доводятся до сведения персонала отделений и обсуждаются с ним.

В нашей стране эта работа начала планомерно проводиться после выхода в свет приказа N 220 МЗ "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ" в 1993 г. До этого работа по эпиднадзору возлагалась на врача-эпидемиолога санэпидслужбы. Появление в стационарах своих эпидемиологов со временем, безусловно, приведет к снижению уровня ВБИ. Добиться успеха можно лишь при установлении доверительных отношений между специалистами, занимающимися инфекционным контролем, и персоналом отделений. Значительная роль в этом сотрудничестве отводится средним медработникам, от работы которых зависит уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях.

По экспертной оценке специалистов, внутрибольничные инфекции передаются 7-8% пациентов.

Борьба с внутрибольничными инфекциями - комплекс мер, которые направлены на разрыв цепи передачи инфекции от одного пациента или медработника к другому.

Пути передачи ВБИ многообразны, однако чаще всего инфекция распространяется через плохо поддающиеся обеззараживанию медицинские инструменты и оборудование. Наиболее сложными для санобработки являются эндоскопы.

Важно обеспечить качество обработки инструментов на всех этапах - от очистки до дезинфекции и стерилизации. Очистка позволяет снизить обсемененность микроорганизмами в 10000* раз, т.е. на 99,99%. Поэтому ключевым моментом обработки инструментов и оборудования является проведение тщательной очистки.

ВБИ - любое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.

ВБИ В РОССИИ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ - 52-60 ТЫС. БОЛЬНЫХ

РАСЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ - 2,5 МЛН.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВБИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ

ДАННЫЕ ОФИЦИАЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ -1,0-1,4%

ВЫБОРОЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - 10-15%

УЩЕРБ, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ВБИ В РОССИИ

УВЕЛИЧЕНИЕ КОЙКО-ДНЯ НА 6,3 ДНЯ

СТОИМОСТЬ 1 КОЙКО-ДНЯ С ВБИ ~ 2 ТЫС.РУБ.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ -2,5 МЛРД. РУБ. В ГОД

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ ВБИ В США

ВБИ переносят 2 млн. пациентов в год

Погибает от ВБИ 88 000 больных

Экономический ущерб 4,6 млрд. долл.

ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения:

У пациентов, инфицированных в стационарах;

У пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;

У медработников, заразившихся при оказании помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

ВБИ - понятие собирательное, включающее различные заболевания. Определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".

Данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. В частности, в возникновении и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал.

В структуре ВБИ, выявляемых в ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80%. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, обстановки и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними.

Другая большая группа - кишечные инфекции. Они составляют 7-12% от общего количества. Среди них преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Значимую роль играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7%. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующим переливанием крови, гемодиализ, инфузионная терапия. У 7-24% больных в крови обнаруживаются маркеры этих инфекций. Категорию риска представляет персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью. При обследованиях выявляется, что носителями маркеров вирусных гепатитов являются от 15 до 62% персонала, работающего в этих отделениях.

На долю других инфекций в ЛПУ приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие ОРВИ, дифтерия, туберкулез.

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения. Конструктивное решение здания ЛПУ должно соответствовать научным достижениям, ЛПУ должно иметь современное оснащение, должен строго соблюдаться противоэпидемический режим на всех этапах медицинской помощи. В ЛПУ должны выполняться три важнейших требования:

Сведение к минимуму возможности заноса инфекции;

Исключение внутригоспитальных заражений;

Исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах среднему медперсоналу отводится роль организатора, ответственного исполнителя, контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. Следует подчеркнуть значимость роли старшей сестры отделения. Это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение одного из путей передачи инфекции внутри стационара.

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ БОРЬБЫ И ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ

Сокращение масштабов госпитализации больных.

Расширение медицинской помощи на дому.

Организация дневных стационаров.

Обследование больных при плановых операциях на догоспитальном уровне.

Тщательное соблюдение противоэпидемического режима.

Своевременная изоляция больных ВБИ.

Сокращение сроков госпитализации (ранняя выписка).

Пресечение механизма передачи при медицинских процедурах:

Сокращение инвазивных процедур;

Использование алгоритмов процедур;

Расширение сети ЦСО;

Меры по разрыву естественных механизмов передачи:

Использование современных эффективных дезинфицирующих препаратов;

Использование иммунокорректоров контингентам риска (бифидумбактерин и др.).

Обучение медицинского персонала.

Разработка программы профилактики ВБИ в каждом ЛПУ.

МЕРЫ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.

Специфическая профилактика (прививки, ГЛ - геморрагическая лихорадка, дифтерия, столбняк).

Предупреждение заражений при инвазивных процедурах.

Пресечение естественного механизма передачи (контактно-бытовой, воздушно-капельный).

Экстренная профилактика при аварийных ситуациях (ВИЧ, холера, чума, ГЛ).

Ухаживая за больным человеком, необходимо соблюдать санитарно-противоэпидемический режим (СПЭР) и помнить о том, что при несоблюдении СПЭР вы можете заразиться от больного инфекционным заболеванием или заразить его.

При оценке ухода важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана и об эффективности сестринских вмешательств.

В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении плановых сестринских вмешательств.

В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.

На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценка результатов сестринского вмешательства.

Дата/время:

Оценка (текущая и итоговая) и комментарии:

Подпись:

Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.

Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода

План по уходу целесообразен и даёт положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость.

Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, так как их состояние быстро изменяется.

Основания для изменения плана:

Цель достигнута и проблема снята;

Цель не достигнута;

Цель достигнута не полностью;

Возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проблемы.

Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:

Имеется ли у меня вся необходимая информация;

Правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;

Может ли быть достигнут ожидаемый результат;

Правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели;

Обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.

Таким образом, итоговая оценка - последний этап сестринского процесса. Она так же важна, как и все предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу гарантирует повышение качества стандартов по уходу и более чёткое их выполнение.

Запомните! При ведении документации сестринского процесса необходимо:

Документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;

Записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно;

Соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактическим учреждением;

Всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента;

Расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе;

Документировать факты, а не собственное мнение;

Не использовать «туманные» термины;

Быть точным, описывать кратко;

Ежедневно сосредоточиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;

Записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;

При заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода;

Не оставлять свободные графы в документации;

Записывать только выполненные сестрой вмешательства.

ГЛАВА 8 ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АДАПТИРОВАННОЙ АВТОРАМИ МОДЕЛИ УХОДА В. ХЕНДЕРСОН

Прочитав эту главу, Вы узнаете:

О проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;

О проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;

О планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);

О текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.

Понятия и термины:

Альцгеймера болезнь - слабоумие в результате возрастных изменений головного мозга;

аналгезия - потеря болевого чувства;

аутизм (от греч. autos - сам) - психическое состояние рефлексии, отчуждённости от коллектива;

аутизм (ранний детский) - синдром, характеризующийся нарушением социальных взаимоотношений, расстройством речи и понимания, неравномерностью интеллектуального развития;

афазия - расстройство (полное или частичное) речи вследствие поражения головного мозга;

гемиплегия - односторонний паралич мышц;

дефекация - опорожнение кишечника;

инсульт - внезапное нарушение мозговой деятельности из-за недостаточности мозгового кровообращения;

кахексия - истощение;

контрактура (от лат. contractura - стягивание, сокращение) - нарушение подвижности;

метаболизм - обмен веществ;

ОСТ - отраслевой стандарт;

параплегия - паралич обеих (нижних или верхних) конечностей;

парез - неполный паралич;

пикфлоуметрия - определение пиковой скорости выдоха;

постуральный дренаж - положение тела, способствующее улучшению отхождения мокроты;

синдром ночного апноэ - кратковременная остановка дыхания во сне;

тетраплегия - паралич верхних и нижних конечностей;

тремор - непроизвольно возникающее дрожание;

эйфория - повышенное, радостное настроение;

электроэнцефалография (ЭЭГ) - запись электрических импульсов коры головного мозга.

Сестринский процесс, разработанный Сестринской школой Йельского университета в 1960-е годы, базируется на системном подходе к оказанию медсестринской помощи, направленной на обеспечение потребностей пациента.

В. Хендерсон, наиболее известная исследовательница сестринского дела того времени, указывала, что люди, как здоровые, так и больные, имеют определённые жизненные потребности. В список жизненно важных потребностей она включила пищу, жильё, любовь и признание окружающих, востребованность, чувство принадлежности к сообществу людей и независимость от них. Она детально разработала положение об основных действиях медицинской сестры по удовлетворению потребностей пациента и предложила список мероприятий, которые, по её мнению, охватывают наиболее важные направления деятельности медицинской сестры по отношению к пациенту:

Обеспечение нормального дыхания;

Обеспечение нормального питания и питья;

Обеспечение удаления из организма продуктов жизнедеятельности;

Помощь в поддержании правильного положения тела, перемене положения;

Обеспечение сна и отдыха;

Помощь в подборе необходимой одежды и её надевании;

Помощь в поддержании нормальной температуры тела;

Помощь в поддержании чистоты тела и защите кожи;

Помощь в предупреждении всевозможных опасностей извне и наблюдение за тем, чтобы пациент не нанёс вреда другим;

Помощь в поддержании контактов с другими людьми, выражении своих желаний и чувств;

Содействие отправлению религиозных обрядов пациентом;

Помощь в поиске возможности заниматься каким-либо делом;

Содействие развлечениям пациента;

Содействие обучению пациента.

Каждый из перечисленных пунктов В. Хендерсон иллюстрировала различными примерами. В одних случаях медицинская сестра действует по собственной инициативе, в других выполняет предписания врача .

В модели В. Хендерсон в большей степени учитываются физиологические нужды человека, в меньшей - психологические, духовные и социальные потребности.

Адаптируя к современным российским условиям модель, предложенную В. Хендерсон в книге «Основные принципы деятельности по уходу за пациентами», авторы данного учебного пособия несколько изменили перечень фундаментальных потребностей человека, сократив и объединив некоторые из них. Это обусловлено уровнем развития сегодняшнего сестринского дела и сестринского образования в РФ, реформа которого началась недавно, а также современным запросом населения в той или иной (новой по содержанию) сестринской помощи.

Так, например, в обязанности медицинской сестры входит помощь пациентам и их родственникам в отправлении религиозных обрядов в соответствии с их вероисповеданием. Для этого медицинской сестре нужны знания в области обычаев и обрядов различных конфессий. Понимание и уважение чувств человека, исповедующего ту или иную религию, помогут медицинской сестре завоевать доверие пациента и членов его семьи, а значит, сделать сестринскую помощь более эффективной.

Человек должен быть уверен, что и при его жизни, и в случае его смерти медицинская сестра будет осуществлять уход, учитывая существующие религиозные обряды и обычаи.

Потребность человека в «удовлетворении своей любознательности» (14-я потребность по В. Хендерсон) не выделена авторами в качестве самостоятельной потребности, однако вопросы, связанные с мотивацией и обучением пациента здоровому образу жизни, рассматриваются в рамках 10 потребностей (а также в главе 10):

Нормальное дыхание;

Адекватное питание и питьё;

Физиологические отправления;

Движение;

Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать одежду;

Личная гигиена;

Поддержание нормальной температуры тела;

Поддержание безопасной окружающей среды;

Общение;

Труд и отдых.

8.1. ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ

Первичная оценка

Факторами риска нарушения функции дыхания являются хроническая обструктивная болезнь лёгких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта ит.п.

Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) медицинская сестра должна уметь провести как субъективное (расспрос), так и объективное (осмотр) обследование пациента.

Наиболее часто встречающимися признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, тахикардия.

Одышка - субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать. Признаками одышки являются учащение дыхания, изменение его глубины (поверхностное или, наоборот, более глубокое) и

Рис. 8-1. Патологические типы дыхания.

а - нормальное дыхание; б - дыхание Чейна-Стокса; в - дыхание Биота; г - дыхание Куссмауля

ритма. Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка. Одышка может быть физиологической, если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации, и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.).

В некоторых случаях медицинская сестра может выявить патологическое нарушение ритма и глубины дыхания, которое наблюдается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль и травма мозга, менингит и др.), а также при тяжёлых интоксикациях (уремическая, диабетическая кома идр.).

В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём лёгких, дыхание может быть поверхностным или глубоким. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом - большое дыхание Куссмауля (рис. 8-1), характерное для глубокой комы (длительной потери сознания).

При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений. Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определённое число дыхательных движений наступает заметное на глаз (от нескольких секунд до минуты) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Известно два вида одышки с периодическим дыханием.

Дыхание Биота характеризуется ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными (до 30 с) дыхательными паузами.

Дыхание Чейна-Стокса отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает до очередной кратковременной паузы. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Кашель - защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок - фиксированный звучный выдох.

Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). Мокрота может различаться по консистенции (густая, жидкая, пенистая), цвету (прозрачная, жёлто- зелёная, с кровью) и запаху (без запаха, зловонная, гнилостная).

Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов: вязкости мокроты, смыкания голосовой щели, способности пациента сделать глубокий вдох и напрячь вспомогательные дыхательные мышцы для получения в дыхательных путях высокого давления.

При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличии интубационной трубки или трахеостомы, а также несмыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля невозможна.

Кровохарканье - выделение крови или мокроты с кровью во время кашля.

Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры. Следует уточнить у пациента:

Локализацию боли;

Интенсивность и характер боли;

Причину усиления или уменьшения (например, он лежит на больном боку или прижимает больной бок рукой) боли.

Признаками любой (по локализации) боли могут быть:

Выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);

Телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперёд-назад, почёсывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.);

Снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).

Курение, особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь лёгких и рак лёгких. Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании. Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, запылённость, табачный дым и т.д.).

Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на его положение (например, вынужденное положение сидя - ортопноэ, вынужденное положение на больном боку, высокое положение Фаулера), цвет кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз, бледность).

Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 минуту, причём у женщин на 2-4 больше, чем у мужчин. В положении лёжа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в 1 минуту), а в вертикальном положении увеличивается (18-20 в 1 минуту). Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.

Следует помнить, что в тех случаях, когда потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-либо острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков. Одним из них является тахипноэ (учащение дыхания) до 24 в 1 минуту и более. Изменяется поведение человека: появляется беспокойство, иногда эйфория, многословие, возбуждение. Многословие вызвано страхом смерти.

Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. При высокой степени ОДН человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.

Изменяется и цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз, но ещё более опасной является серая бледность, так называемый землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи. ОДН сопровождается учащением пульса (тахикардия), иногда пульс становится частым и неаритмичным(тахиаритмия)или редким (брадикардия). Артериальное давление вначале повышается (гипертензия), затем понижается (гипотензия).

По мере выполнения плановых мероприятий медицинский работник заполняет карту сестринского процесса, где особенное внимание уделяется графе «реализация».

Здесь важно детально изложить, кто именно и когда должен совершать те или иные действия.

После того, как выполнение всех позиций плана завершается, медицинская сестра может сконцентрироваться на оценке результативности, где стоит учесть следующее:

1. Реакцию больного на действия медсестры и других специалистов – как пациент реагирует на вмешательства и лечебные процедуры.

2. Мнение ребенка о процессе лечения, что он об этом думает, как воспринимает.

3. Эффективность решения задачи – позволяет определить правильность и ошибочность конкретных действий или позиций плана сестринского ухода.

Когда в течение некоторого времени мероприятия не дают желанного результата, медицинская сестра должна проработать ошибки и пересмотреть весь план заново, начав свою помощь с самого первого пункта обновленного и откорректированного плана.

4. Анализ качества выполненной работы. Достигнут ли объективный результат, пришлось ли корректировать свои действия, как скоро получен эффект, каково отношение пациента.

Давая оценку полезности своей деятельности, медсестра уделяет внимание модели «подотчетность – договорные отношения», так как это наиболее перспективное направление сотрудничества, вовлекающее в оздоровительный процесс, по меньшей мере, 2 основные стороны, задевающий вопросы ответственности и отчетности.

Договор, в котором медицинский работник является активным исполнителем, позволяет оптимизировать помощь и сформировать степень ответственности в соответствии с конкретным случаем в педиатрическом отделении.

Договорные отношения в такой модели взаимодействия являются обязательными и учитывают права пациента на волеизъявление, а также объективные и непредвзятые поступки медсестры.

Подотчетность попутно обеспечивает защиту духовных ценностей и традиций в схеме «медсестра-пациент». Социальная роль медицинской сестры при этом возрастает, а ее действия приобретают необходимые обоснования.

Подводя итог, хочется заметить, что модель «сестринского процесса» является наиболее продуманной, грамотной и перспективной в педиатрической сфере медицины, так как обеспечивает сближение и доверие к медицинскому работнику, словно к нянечке, которая заботится и беспокоится о малышах.

При этом сама медицинская сестра чувствует свою высокую значимость и становится уже не исполнителем воли врача, а самостоятельным специалистом, прямо влияющим на ход выздоровления.

Оценка эффективности сестринского ухода

Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями (практическая часть)

В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам.

Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.

Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно.

Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.

Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.

Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.

Не редко встречаются постинъекционные осложнения - инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:

• 1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.
• 2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).
• 3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.
• 4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.

В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента - его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование, постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса - постановка сестринского диагноза Швыявление проблем пациента).

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Например, под наблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В данное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными проблемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).

Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходимо их разделить на существующие и потенциальные.

Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром и стресс - первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения - вторичные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы - раздражительность, снижение тонуса мышц.

По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

• 1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.
• 2. Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;

Обследование ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре. Всем ли доволен пациент? Что хотелось бы изменить? Как переносит процедуры? Считает ли, что к нему достаточно внимательны?

Активный поиск и оценка новых проблем. Вчера Вашего пациента больше всего беспокоила бессонница, а сегодня у него сильнейшая головная боль, и Вы должны реагировать на это. Систематический процесс оценки требует от медсестры умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации к осуществлению сестринского процесса расписывается и проставляет дату. Например:

Цель : пациент будет уметь измерять артериальное давление самому себе к 5.09

Оценк а: пациент измерил артериальное давление и оценил его результаты правильно 5.09

Цель достигнута;

Подпись медсестры.

Когда стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выяснить причину, для чего весь непосредственный сестринский процесс повторяется заново в поисках допущенной ошибки. В результате может быть изменена сама цель с тем, чтобы сделать ее более реалистичной, могут быть пересмотрены сроки, могут быть внесены необходимые коррективы в план сестринской помощи.

Например, при "Обучении измерению артериального Давления медсестра"обнаруживает: пациент не видит обозначения на шкале тонометра либо плохо слышит, что не позволяет ему контролировать результаты измерения. Из-за неполной базы данных, собранных на I этапе, сформулирована нереалистичная цель. Медсестра ставит новую цель - обучить членов семьи пациента, и в соответствии с этим - пересматривает сроки и намечает план обучения.

Таким образом, сестринский процесс - необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.

Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.

Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадёжность, связанные с длительным хроническим заболеванием, чувство страха.

Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием---задача медицинской сестры. Актуальны слова Ф. Найтингейл: “Готовить сестёр-это значит научить помогать больному жить”. Сестринский диагноз может иметь отношение не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже государству.

После обследования, установление диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса---планированию сестринской помощи.

“Если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение”.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с специалистами и службами.

Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентности ухода и предусматривает участие пациента и его семьи. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода даёт направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

“При уходе за больными прегрешают в двух отношениях:

1) относятся к делу односторонне, т.е. сосредоточивают внимание лишь на состояние больного в данный момент;

2)не обращают внимание на его индивидуальные особенности”.

Для оценки каждой цели и ожидаемого результата должно быть отведено время. Его продолжительность от природы проблемы, этиологии заболевания, общего состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткий период времени (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, они направлены обычно на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. “Ничто так не располагает больного к ухаживающим за ним, как удовлетворение его потребностей в разнообразии…”,--отмечала Ф.Найтингейл.

При формулировании целей необходимо учитывать действие (исполнение), критерии (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого).

Например, медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина.

Действие-делать инъекции; временной критерий-в течении двух дней; условие-с помощью медсестры.

Для успешного выполнения целей необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:

решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать с пациентом;

решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюд с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим.

Составление плана предусматривает обеспечение того минимального, качественного уровня обслуживания, который гарантирует профессиональный уход за пациентом.

План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения цели сестринского ухода, и записывается в сестринскую историю болезни. Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра приступает к их выполнению. Это четвёртый этап сестринского процесса-осуществление плана сестринских вмешательств.

Цель его-обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим т.е. оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, которые медсестра выполняет по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний других специалистов. Например, обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приёмам ухода за больным и т.д.

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несёт ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например, подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнению инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.

В соответствии с современными требованиями, медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В условиях гарантии качества медицинской помощи, её безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимально разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран способ его введения.

В интересах безопасности медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т.д.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи).

Ф.Найтингейл отмечала: “При уходе за больными первенствующее значение имеет уменье наблюдать за ними. Наблюдать нужно уметь, т.е. надо знать: что наблюдать и как наблюдать; надо уметь судить о том, лучше ли больному или хуже, различать существенные проявления от несущественных, знать наперёд, какие последствия могут произойти при том или другом упущении со стороны ухаживающих”.

Медицинская сестра выполняет намеченный план по уходу, применяя несколько методов, это помощь, связанная с ежедневными, жизненными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т.п. Каждый метод включает теоретические и клинические навыки. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода-при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни-при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д. Реабилитирующая помощь-процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

При уходе за пациентом большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет-это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании, и облегчает межличностные отношения между больными, семьёй и медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни-бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т.п.

Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру и пациента.

Заключительный этап сестринского процесса-оценка его эффективности. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Если поставленные задачи выполнены, и проблема решена, медицинская сестра должна сделать соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение специалиста о проведённых сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости, план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, оценка даёт возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Медсестра должна выяснить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется сначала в поисках допущенной ошибки. Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства даёт медицинской сестре возможность выявить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз-это формализм,

“лишние бумаги”. Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая сестринскую. “Ни на минуту не забывайте, что предупреждать болезни всегда легче, чем лечить их. И потому старайтесь избегать всего того, что может повредить здоровью как собственному, так и тех, которые поручены вашему попечению.

Не думайте, что за больными может ухаживать всякий. Это дело трудное, требующее навыка, умения, знаний, любви к делу и особенного склада характера. Поэтому, если вы сами не обладаете этими качествами, то лучше поручите это дело другим”.

Сегодня меняется имидж медицинской сестры. Медицинская сестра сочетает в себе не только милосердие, трудолюбие, аккуратность, приветливость, но и образование, интеллект, организаторские способности, порядочность, творческое мышление, профессиональную компетентность. Роль медицинской сестры сильно изменилась по сравнению с первыми днями существования этой профессии, она переосмысливается и в здравоохранении, и в обществе, расширяются полномочия сестринского персонала.

“Ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного, повседневного отношения к самому важному и сокровенному для человека: его жизни и смерти”. (Ф.Найтингейл,1886).

ПРЕИМУЩЕСТВА ВНЕДРЕНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

1) системность, тщательная продуманность и спланированность предоставляемого сестринского ухода;

2) индивидуальность, учет конкретной клинической, личностной и социальной ситуации пациента;

3) научность, возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;

4) активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

5) эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной проблеме пациента;

6) повышение компетентности, независимости, творческой активности медсестры, а, значит, престижа профессии в целом;

7) универсальность метода.

Сестринский процесс есть способ (метод) организации деятельности медсестры, содержание этой деятельности не имеет принципиального значения. Это значит, что метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован в стационарах, поликлиниках, хосписах, домах ребенка, отделениях интенсивной терапии и так далее, а также не только по отношению к каждому отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА! ЗАПОМНИТЕ! Именно сестринский процесс обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, предоставит качественный уход пациентам в лечебно-профилактических учреждениях