Методика перевязки наружной сонной артерии. Как действовать при ранении сонной артерии. Показания к операции

13.1. ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.

Трахеостомия подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром для подразделения является перешеек щитовидной железы. Он прилежит к трахее спереди на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящей.

При верхней трахеостомии вскрытие просвета трахеи выполняют выше перешейка щитовидной железы рассечением 2-го и 3-го полуколец, при средней - на уровне перешейка после его пересечения и разве- дения культей в стороны, при нижней трахеостомии трахею вскрывают ниже перешейка, обычно пересекают 4-е и 5-е хрящевые полукольца.

Особой разновидностью трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез). Микротрахеостомия (микро- + трахеостомия) - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовид- ным хрящом . Через прокол с помощью проводника в просвет трахеи вводят тонкую эластическую трубку для отсасывания содержимого из трахеи и бронхов, введения лекарственных средств или проведения высокочастотной инжекционной вентиляции легких.

Показания к трахеостомии: обструкция верхних дыхательных путей - для предотвращения механической асфиксии; нарушение проходимости нижних отделов дыхательного тракта вследствие попадания продуктов аспирации и секреции - для дренирования и санации дыхательных путей; нарушение спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, шейных сегментов спинного мозга, острой сосудистой патологии головного мозга и др. - для искусственной вентиляции легких; проведение интубационного наркоза при невозможности интубации через рот или нос.

В зависимости от сроков выполнения трахеостомию подразделяют на экстренную, срочную, плановую и профилактическую.

Экстренная трахеостомия выполняется в кратчайшие сроки с минимальной предоперационной подготовкой или без нее, в отдельных случаях без анестезии у постели больного, а в походных условиях подручными средствами.

Показаниями к экстренной трахеостомии являются: обтурационная асфиксия при закрытии просвета гортани инородным телом, тугая тампонада полости рта и глотки с целью остановки массивного кровотечения, аспирационная асфиксия при невозможности отсасывания аспирированных масс, стенотическая асфиксия из-за сдавления гортани и трахеи быстро нарастающей гематомой, ранения гортани. Экстренная трахеостомия выполняется при параличе и спазме голосовых складок, остром стенозе гортани III-IV степени. Острый стеноз вызывают наиболее часто воспалительные и токсикоаллергические поражения гортани, флегмоны дна полости рта, языка, окологлоточного пространства, шеи.

Срочная трахеостомия производится после кратковременного (в течение нескольких часов) консервативного лечения острой дыхательной недостаточности, если предпринимаемые меры не приводят к улучшению состояния больного, для интубации трахеи и дачи наркоза при срочных операциях по поводу заболеваний, сопровождающихся ограничением открывания рта, выраженным отеком тканей дна полости рта, глотки, гортани, препятствующим интубации. Она выполняется для проведения длительной искусственной вентиляции легких при нарушении спонтанного дыхания, вызываемого повреждениями грудной клетки, черепно-мозговой травмой, травмой позвоночника, расстройством мозгового кровообращения, отравлениями, полиомиелитом, столбняком.

Плановая трахеостомия производится для проведения интубационного наркоза через трахеостому при плановых операциях, если невозможна интубация через рот или нос или операция выполняется на гортани. Показания к плановой трахеостомии могут возникнуть при хронических прогрессирующих стенозах гортани, постепенном сдавлении ее опухолями шеи, при нарушениях проходимости нижних дыхательных путей продуктами воспаления и секреции для дренирования и санации трахеи и бронхов.

Профилактическая трахеостомия выполняется как этап расширенного хирургического вмешательства при опухолях дна полости рта, языка и нижних отделов лица, органов шеи, при операциях на легких, сердце, трахее, пищеводе. Необходимость трахеостомии возникает

в этих случаях из-за возможности развития выраженного отека в области гортаноглотки и гортани вследствие операционой травмы, для проведения искусственной вентиляции легких и выполнения эндотрахеальных или эндобронхиальных лечебных вмешательств в послеоперационном периоде.

Трахеостомия является операцией повышенного риска, так как она выполняется вблизи от магистральных сосудов и жизненно важных органов шеи.

Инструментарий. Для выполнения трахеостомии необходим набор общехирургических и специальных инструментов: скальпель - 1, крючки для расширения раны - 2, крючки острые однозубые - 2, зонд желобоватый - 1, зажимы кровоостанавливающие - 6, иглодержатель - 1, ножницы - 1, двухили трехлопастный расширитель Труссо - 1, трубки трахеотомические? 1, 2, 3, 4, 5, 6, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы (рис. 13.1). Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Рис.13.1. Набор для чрескожной дилатационной трахеостомии

Положение больного: на спине, под плечи на уровне лопаток подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута (рис. 13.2).

Техника верхней трахеостомии. Хирург располагается справа от больного, ассистент - с другой стороны, операционная медсестра находится справа от помощника за столиком для хирургического инструментария. После обработки операционного поля на коже обозначают среднюю линию шеи, от нижнего края щитовидного хряща до вырезки грудины, обычно раствором бриллиантового зеленого. Эта линия служит ориентиром направления разреза.

Кожный разрез для доступа к трахее может быть вертикальным и поперечным. Поперечный разрез используют некоторые хирурги, производя его на 1-2 см ниже дуги перстневидного хряща. Они считают, что поперечная рана на шее меньше зияет, быстрее заживает, а рубец после заживления менее заметен. В клинической практике чаще применяют вертикальный кожный разрез.

Опознавательными пунктами при выполнении трахеостомии являются угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Хирург поме- щает I и III пальцы левой руки на боковые поверхности щитовидного хряща, а II палец ставит в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Этим достигается надежная фиксация гортани,

Рис.13.2. Положение больного при трахеостомии и расположение пальцев хирурга для фиксации гортани (из: Преображенский Б.С. и др., 1968)

а вместе с ней трахеи и удержание их в срединной плоскости. По намеченной заранее средней линии проводят разрез кожи; его начинают под выступом щитовидного хряща и продолжают вниз на 6-7 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхност- ную фасцию шеи. Кровотечение из кожных сосудов останавливают путем пережатия кровоостанавливающими зажимами и их перевязки или электрокоагуляцией. Помощник растягивает края раны тупыми крючками.

Отыскивают белую линию шеи. Она образуется второй и третьей фасциями шеи, которые на уровне перешейка щитовидной железы по срединной линии сливают между собой, образуя апоневроз. Ширина белой линии 2-3 мм, книзу она не достигает вырезки грудины примерно на 3 см, где фасции расходятся и образуют межапоневротическое надгрудинное пространство. Белая линия шеи обычно хорошо заметна, она соответствует промежутку между правой и левой грудиноподъязычной мышцей. В ее проекции сращенные листки второй и третьей фасций шеи строго по средней линии надсекают скальпелем в нижнем отделе раны, отслаивают от подлежащих тканей изогнутым кровоостанавливающим зажимом, рассекают по желобоватому зонду. При проведении этого этапа операции следует учитывать, что по передней поверхности грудино-подъязычных мышц спускаются вниз передние яремные вены, а иногда они сливаются в один сосуд - срединную вену шеи, которая располагается по средней линии. Эту вену или отводят в сторону тупым крючком, или пересекают между двумя лигатурами.

Рис. 13.3. Схема расположения точек вкола и направлений введения раствора анестетика при инфильтрационной анестезии при трахеотомии; стрелками показано направление продвижения иглы и введения анестезирующего раствора (из: Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005).

трахеи. Для этого правую и левую грудиноподъязычные мышцы разъединяют по средней линии зажимом, затем раздвигают в стороны тупыми крючками вместе с передними яремными венами. Визуально и путем пальпации определяют перстневидный хрящ и расположенный под ним перешеек железы. Следует помнить, что выше перстневидного хряща располагается перстнещитовидная мышца, которую можно принять за перешеек. По бокам трахеи находится щитовидная железа, которая отличается от окружающих тканей более мягкой консистенцией и своеобразным коричнево-красным цветом.

Дальнейшей задачей хирурга является смещение перешейка книзу, чтобы обнажить верхние кольца трахеи. Рассекают вдоль нижнего края перстневидного хряща листок четвертой фасции шеи, соединяющий перешеек и хрящ (связка Бозе) (рис. 13.4 и 13.5).

Тупым инструментом (лопатка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) перешеек отделяют вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от перстневидного хряща и трахеи, тупым крючком смещают книзу и обнажают три верхних полукольца трахеи. Определенные трудности при выполнении верхней трахеостомии может создавать пирамидальная долька щитовидной железы, которая

Рис. 13.4. Линия рассечения четвер- Рис. 13.5. Оттягивание перешейка

той фасции шеи вдоль нижнего края щитовидной железы книзу тупым

перстневидного хряща (из: Ермола- крючком и обнажение верхних колец

ев В.Г., Преображенский Б.С., 1954) трахеи

встречается у 1/3 людей. Чтобы произвести верхнюю трахеостомию, дольку следует рассечь между двумя кровоостанавливающими зажимами, культи прошить и перевязать кетгутом.

Далее предстоит вскрыть просвет трахеи. Предварительно необходимо остановить даже небольшое кровотечение. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует оставить под зажимами; рану высушивают марлевыми тампонами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления, усиление кровотечения, а в послеоперационном периоде возможно возникновение пневмонии.

Для облегчения вскрытия трахеи по средней линии необходима ее фиксация. С этой целью острым однозубым крючком прокалывают дугу перстневидного хряща или связки последнего - перстнетрахеальную, перстнещитовидную либо захватывают 1-е кольцо трахеи. Ассистент подтягивает гортань и трахею крючком кверху и фиксирует их в срединном положении, перешеек отводят книзу тупым крючком.

Перед вскрытием трахеи целесообразно ввести в ее просвет шприцем через промежуток между хрящами 0,25-0,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. На лезвие скальпеля наматывают вату, которая отграничивает свободный острый конец длиной 1 см, чтобы при рассечении трахеи не повредить ее заднюю стенку.

Переднюю стенку трахеи рассекают вертикальным, горизонтальным, лоскутным разрезами или в ней иссекают участок диаметром 10-12 мм для формирования постоянной трахеостомы.

Вертикальным разрезом пересекают 2-е и 3-е кольца трахеи (рис. 13.6). При этом остроконечный скальпель толчком погружают в ее просвет на глубину не более 1 см над перешейком щитовидной железы и продвигают снизу вверх, а не наоборот, чтобы не повредить железу и ее венозное сплетение. Не рекомендуется пересекать 1-й хрящ трахеи и перстнетрахеальную связку из-за возможности развития в последующем хондроперихондрита гортани.

Признаками вскрытия просвета трахеи являются кратковременная задержка дыхания, характерный свистящий звук, обусловленный прохождением воздуха через узкую щель, появление кашля, сопровождающегося выбросом слизи и крови. Вскрытие просвета трахеи является ответственным этапом операции. Слизистая оболочка трахеи при ее воспалительных и инфекционных заболеваниях легко отслаивается от надхрящницы, что может создать ложное

Рис. 13.6. Рассечение хрящей гортани вертикальным разрезом при верхней трахеостомии. Трахея фиксирована острым крючком, перешеек щитовидной железы отодвинут крючком книзу

впечатление о проникновении в просвет трахеи, влекущее за собой грубейшую ошибку - встав ление трахеотомической трубки не в просвет трахеи, а между ее стенкой и отслоившейся слизистой оболочкой (рис. 13.7). Это приводит к стремительному нарастанию явлений асфиксии у больного. В таких случаях следует вколоть острый крючок в слизистую оболочку, подтя- нуть ее кверху, рассечь скальпелем в вертикальном направлении.

При продольном разрезе мягких тканей над трахеей возможно

Рис. 13.7. Ошибка при вскрытии просвета трахеи - слизистая оболочка не рассечена, трахеотомическая трубка введена между ней и стенкой трахеи

вскрытие ее просвета поперечным разрезом передней стенки (продольно-поперечная трахеостомия по В.И. Воячеку). Рассечение производят между 2-м и 3-м кольцами, при этом скальпель вкалывают в промежуток между ними, состоящий из плотной волокнистой ткани, сбоку, лезвием кверху на глубину, позволяющую сразу же проникнуть в полость трахеи.

Методика лоскутного вскрытия просвета трахеи по Бьерку заключается в выкраивании на ее передней стенке прямоугольного лоскута на нижней питающей ножке, при этом трахею с двух сторон удерживают острыми крючками. Этот лоскут поворачивают вперед и книзу и сшивают с кожей в нижнем отделе раны.

Трахеостому для длительного или постоянного использования формируют путем выкраивания в стенке трахеи на уровне 2-4-го хрящей отверстия диаметром 10-12 мм (рис. 13.8). Края отверстия сшивают с кожей 4-6 капроновыми швами. Края кожи при затягивании швов двумя хирургическими пинцетами вворачивают в просвет трахеи.

Рис. 13.8. Схема выкраивания отверстия на передней стенке трахеи для формирования постоянной трахеостомы:

1 - перстневидный хрящ; 2 - щитовидная железа; 3 - иссекаемый участок стенки трахеи; 4 - перешеек щитовидной железы

Предложено много способов формирования постоянной трахеостомы, функционирующей без трахеостомической трубки при полном удалении гортани. Общепринятой является методика А.И. Коломийченко, по которой срединный разрез на шее завершают иссечением кожи в виде ракетки над яремной вырезкой грудины. На заключительном этапе операции ларингэктомии культю трахеи вшивают в овальный дефект кожи и формируют трахеостому.

Важной деталью при выполнении трахеостомии является величина разреза стенки трахеи. Она должна соответствовать величи- не диаметра трахеостомической трубки. При разрезе, значительно большем, чем диаметр трубки, воздух проникает из трахеи в тканевые щели под швами на ране и возникает подкожная эмфизема. Введение трубки в узкий разрез приводит к некрозу слизистой оболочки и участков хрящей трахеи с последующим развитием грануляций и ее стеноза.

После вскрытии трахея в ее просвет вставляют расширитель Труссо, разводят края раны и под его защитой вводят трахеостоми- ческую канюлю (рис. 13.9).

Трахеостомическую канюлю вводят в три этапа. На первом этапе конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вер- тикальном положении; на втором этапе канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 90? по часовой стрелке вниз и вращательным движением в

Рис. 13.9. Схема вставления расширителя Труссо и начального этапа введения трахеостомической трубки в просвет трахеи (из: Григорьев Г.М. и др.,1998)

сагиттальной плоскости перемещают в просвет трахеи; на третьем - трахеостомическую канюлю полностью вводят в полость трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

После введения трахеостомической трубки накладывают направляющие швы на верхний и нижний углы раны.

Операцию завершают фиксацией трахеостомической трубки. Для этого в ушки щитка трахеостомической канюли продевают две длинных марлевых завязки, которые образуют 4 конца. Их завязывают вокруг шеи узлом с бантиком сбоку так, чтобы между завязками и шеей мог поместиться указательный палец. Под щиток снизу подкладывают несколько сложенных вместе марлевых салфеток с надрезом посередине до половины, в который ложится трубка. Под верхние концы этой салфетки подкладывают сложенную в несколько слоев вторую салфетку. Затем накладывают выше отверстия трахеостоми- ческой трубки повязку из марлевого бинта. После этого непосредственно под щиток подводят фартучек из медицинской клеенки с вырезом для трубки, чтобы выделения из нее не пропитывали повязку. Фартучек при помощи прикрепленных к его верхним концам завязок привязывают к шее так же, как и трахеостомическую канюлю.

Техника выполнения средней трахеостомии. Техника выполнения этой операции в основном аналогична технике верхней трахеостомии, она включает лишь один дополнительный этап - пересечение перешейка щитовидной железы. После обнажения перешейка и рассечения связки между ним и перстневидным хрящом, его тупым путем отсепаровывают от трахеи. Затем на перешеек накладывают два кровоостанавливающих зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают, перевязывают кетгутом и разводят в стороны крючками. Остальные этапы операции выполняют как при верхней трахеостомии.

Техника нижней трахеостомии. Нижние полукольца шейного отдела трахеи отделены от кожи передней поверхности шеи подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи, надгрудинным клетчаточным пространством, листком третьей фасции, предтрахеальным клетчаточным пространством, сама трахея покрыта висцеральным листком четвертой фасции.

Положение больного на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Хирург пальцами левой руки фиксирует гортань. Разрез проводят строго по средней линии шеи от бугорка перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, под которой

может располагаться срединная вена шеи. Ее выделяют из клетчатки с помощью зажима, отводят кнаружи или пересекают между двумя лигатурами.

Клетчатку этого пространства по средней линии тупо разъединяют зажимом, при этом в нижнем отделе раны обнаруживается яремная венозная дуга. Тупыми крючками клетчатку разводят в стороны, венозную дугу отодвигают книзу, после чего обнажается третья фасция шеи.

Ее рассекают посередине в продольном направлении и несколько отсепаровывают по сторонам от разреза, что позволяет обнаружить грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы. Тупыми крючками мышцы разводят в стороны, под ними располагается париетальный листок четвертой фасции шеи.

Этот листок осторожно надсекают или тупо разъединяют на небольшом участке, через разрез отслаивают изогнутым зажимом и рассекают по желобоватому зонду, края раны разводят крючками, после чего открывается претрахеальное клетчаточное пространство.

Пространство целесообразно обследовать пальцем, что поможет хирургу ориентироваться в положении трахеи и своевременно обнаружить аномально расположенные впереди нее крупные артерии, ощутив их пульсацию (рис. 13.10).

Клетчатку претрахеального пространства тупо разъединяют по средней линии до передней стенки трахеи и разводят в стороны, встречающиеся сосуды отодвигают, защищают тупыми крючками или пересекают между лигатурами. Особенно осторожно необходимо манипулировать вблизи грудины из-за опасности ранения крупных венозных и артериальных сосудов.

Трахею тупым путем освобождают от окутывающего ее висцерального листка четвертой фасции шеи. В верхнем углу раны обнаруживается перешеек щитовидной железы, его отсепаровывают от трахеи и подтягивают кверху тупым крючком для обнажения 4-5-го хрящевых полуколец. Производят тщательную остановку кровотечения, рану высушивают марлевыми салфетками.

Острый однозубый крючок вкалывают в переднюю стенку трахеи, ее подтягивают вверх и в сторону операционной раны и фиксируют в таком положении. В просвет трахеи через прокол стенки иглой вводят 0,25-0,5 мл 1% раствора дикаина.

Перешеек щитовидной железы защищают тупым крючком. Движением скальпеля снизу вверх рассекают два кольца трахеи, обычно 4-е и 5-е или 5-е и 6-е. Величина разреза должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки. Кроме вертикального также проводят горизонтальный (поперечный) разрез, лоскутный разрез по Бьерку, иссечение тканей передней стенки трахеи для создания в ней отверстия.

Края раны трахеи разводят введенным в нее расширителем Труссо или изогнутым зажимом, в отверстие вводят трахеостомическую канюлю.

Завершающий этап операции такой же, как при верхней трахеостомии.

Осложнения трахеостомии и их профилактика. Осложнения во время трахеостомии чаще возникают при беспокойном поведении больного и выполнении экстренной операции во время наступающей или наступившей клинической смерти.

Если разрез проведен не строго по средней линии, то ассистент может захватить крючком вместе с мягкими тканями трахею, сместить в сторону, что препятствует ее обнаружению. Положение в этом случае может стать угрожающим, особенно при экстренной трахеостомии. Если трахею не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной обструкции дыхательных путей, то немедленно производят рассечение перстнещитовидной связки вместе с дужкой перстневидного хряща, в некоторых случаях рассекают щитовидный хрящ.

После восстановления дыхания и проведения необходимых реанимационных мероприятий производят типичную трахеостомию, а рассеченные части гортани сшивают.

Возникновению осложнений во время трахеостомии способствуют нарушения топографических взаимоотношений анатомических структур шеи вследствие различных патологических процессов. Нарушения вызывают выраженный отек и инфильтрация тканей при гнойно-воспалительных заболеваниях и ранениях шеи, дна полости рта, языка, метастазы рака в паратрахеальные лимфатические узлы, перенесенные ранее операции на шее. При асфиксии многочисленные вены щитовидной железы переполняются кровью, что значительно увеличивает ее объем и усугубляет затруднения при трахеостомии. Как уже указывалось, аномальное расположение крупных артериальных стволов впереди нижнего отдела шейной

Рис. 13.10. Варианты взаимоотношений между шейной частью трахеи и крупными артериями (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - общие сонные артерии располагаются по бокам трахеи; 2 - плечеголовной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 - плечеголовной ствол расположен спереди трахеи; 4 - левая общая сонная артерия частично закрывает трахею; 5 - над яремной вырезкой рукоятки грудины выступает дуга аорты; 6 - спереди трахеи располагается самая нижняя щитовидная артерия

части трахеи создает возможность их ранения и возникновения опасного кровотечения.

К наиболее частым осложнениям при трахеостомии относятся остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, кровотечение из нижних щитовидных вен, перешейка и самой щитовидной железы при их случайных ранениях. При кровотечении вены перевязывают, кровоточащие участки железы и перешейка обшивают кетгутовыми швами. Возможны ранения_задней стенки трахеи и пищевода и, как уже указывалось, отслойка слизистой оболочки и введение трубки между ней и кольцами трахеи (рис. 13.11 и 13.12).

Рис. 13. 11. Схема образования клапанного механизма в трахеостомической трубке. Разорванная и спавшаяся обтурационная манжета препятствует выдоху

Рис. 13.12. Схема механизма давления трахеостомической трубки на стенку трахеи

Описаны случаи повреждения купола плевры с возникновением пневмоторакса, ошибочного вскрытия пищевода вместо просвета трахеи, полного разрыва трахеи при грубом введении трахеостомической трубки в отверстие недостаточного диаметра. Избежать этих осложнений можно, тщательно выполняя технику оперативного вмешательства.

13.2. КОНИКОТОМИЯ

Коникотомия - рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани.

Между конической связкой и кожей по средней линии шеи располагается тонкий слой подкожной клетчатки и имеется незначи- тельная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. По нижнему краю щитовидного хряща проходит средняя гортанная артерия. Чтобы не повредить эту артерию при операции коникотомии, следует проводить поперечный разрез срединной перстнещитовидной (конической) связки ближе к перстневидному, а не к щитовидному хрящу. Иногда среднюю часть связки прободают сравнительно тонкие перстнещитовидные артерии.

Для обнаружения срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют бугорок перстневидного хряща,

Рис. 13.13. Схема обнаружения пальцем перстневидного хряща и перстнещитовидной связки:

1 - щитовидный хрящ; 2 - перстнещитовидная связка; 3 - перстневидный хрящ

выше которого и располагается связка (рис 13.13). У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним - срединную перстнещитовидную связку.

Показания. Коникотомия производится при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеостомии или интубации.

Преимущество коникотомии перед трахеостомией заключается в быстроте (в течение нескольких десятков секунд) выполнения, технической простоте и безопасности. При коникотомии исключается возможность повреждения магистральных сосудов, глотки, пищевода, так как заднюю стенку гортани на уровне разреза образует плотная пластинка перстневидного хряща. Голосовые складки расположены выше перстнещитовидной мембраны, поэтому при ее рассечении они не повреждаются.

Недостатки коникотомии. Нахождение в просвете гортани канюли может приводить к быстрому развитию хондроперихондрита ее хрящей с последующим возникновением стойкого стеноза. Поэтому после восстановления дыхания производят типичную трахеостомию и канюлю перемещают в трахеостому.

Рис. 13.14. Схема выполнения пункционной коникотомии (из: Попова Т.Г., Гребенников В.А., 2001)

Положение больного: на спине под лопатки подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута. По возможности производят обработку операционного поля и проводят инфильтрационную анестезию.

Техника операции. Врач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хряща, соответствующее расположению конической связки. Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находится между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща. Скальпелем проводят горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. Второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с. Трубку, введенную в просвет трахеи, фиксируют к шее.

В примитивных условиях при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать перочинный нож. Для расширения раны после рассечения конической связки в нее вводят плоский пред- мет подходящего размера и разворачиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

Пункционная коникотомия (рис 13.14). Типичная коникотомия у детей опасна из-за высокой вероятности повреждения хрящей гортани. Поврежденные хрящи отстают в развитии, что приводит к сужению дыхательных путей. Поэтому у больных в возрасте до 8 лет выполняют пункционную (с помощью иглы) коникотомию. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки.

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Техника операции. Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем

определяют щитоподъязычную связку. Иглу с широким просветом вводят в мембрану строго по срединной линии до ощущения «про- вала». Это указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани. Иглу фиксируют полоской липкого пластыря. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл. Микроконикоостомию выполняют за несколько секунд.

В настоящее время выпускаются специальные коникотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

13.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

НА ШЕЕ

13.3.1. Характеристика флегмон шеи и пути распространения гнойных затеков

Абсцессы и флегмоны шеи подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные флегмоны возникают, как правило, вследствие проникновения в подкожный жировой слой шеи инфекции через кожу при ее повреждениях, фурункулах, карбункулах.

Глубокие флегмоны переднего отдела шеи чаще всего развиваются в клетчаточном пространстве сосудисто-нервного пучка, клетчаточных пространствах вокруг трахеи и пищевода, предпозвоночном клет- чаточном пространстве. Чаще всего они возникают как осложнение флегмон дна полости рта и окологлоточного пространства, а также заглоточного абсцесса, нагноения кист шеи, ранения шейных отделов пищевода и трахеи, гнойного воспаления лимфатических узлов шеи.

Хирургическое лечение глубоких флегмон шеи должно включать вскрытие первичного гнойника и гнойных затеков, распространяю- щихся по шейным клетчаточно-фасциальным пространствам. Гной от дна полости рта проникает в сосудисто-нервный пучок шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. Это распространение возможно и по лимфатическим сосудам, связывающим поднижнечелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчаточному пространству сосудисто-нервного пучка шеи инфекция проникает в переднее средостение; если при этом разрушается

сосудистое влагалище, то воспалительный процесс распространяется и в клетчатку надключичной ямки.

Второй путь распространения гноя на шею при разлитой флегмоне дна полости рта и корня языка возникает при расплавлении глубокого листка собственной фасции шеи, в этом случае гнойный экссудат преодолевает барьер в области подъязычной кости и попадает в претрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. По щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи, превисцеральному клетчаточному пространству гной спускается вниз в переднее средостение.

Из окологлоточного пространства (заднего отдела) воспалительный процесс распространяется на шею и в переднее средостение также по ходу сосудисто-нервного пучка. Прорыв гноя из заглоточ- ного абсцесса приводит к развитию флегмоны ретровисцерального клетчаточного пространства, из которого воспалительный процесс вдоль пищевода быстро распространяется в заднее средостение.

13.3.2. Техника операций при абсцессах и флегмонах шеи

Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскры- тия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.

Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают тра- хеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.

Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для

Рис. 13.15. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)

предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.

Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в подниж- нечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.

Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).

Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.

При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.

При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.

Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении

Рис. 13.16. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалищагрудиноключично-сосце- видной мышцы

к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространс- тва. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.

При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.

При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.

13.3.3. Шейная медиастинотомия

Методика вскрытия средостения в ее верхнем отделе через шейный доступ предложена в 1889 г. В.И. Разумовским.

Показания. Наличие клинических и рентгенологических признаков медиастинита при одонтогенных воспалительных процессах, обнаружение гнойного затека в средостение при вскрытии глубокой флегмоны шеи являются показаниями для медиастинотомии.

Обезболивание: интубационный наркоз, при невозможности интубации через рот ее выполняют через трахеостому.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Техника операции. Разрез кожи проводят в проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудиноключичного сочленения. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую мобилизуют и отводят латерально. Далее рассекают внутренний листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и перерезают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Фасцию и клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи расслаивают, обнажают пучок, при наличии глубокой флегмоны шеи вскрывают гнойный очаг.

Сосудисто-нервный пучок шеи оттягивают кнаружи, палец перемещают по боковой и передней поверхностям трахеи вниз в грудную полость и вскрывают гнойник в клетчатке переднего средостения. Перемещением пальца вдоль стенок пищевода вскрывают клетчатку заднего средостения.

Шейную медиастинотомию можно выполнить через поперечный разрез тканей непосредственно над рукояткой грудины. Палец вводят через рану в передний отдел средостения между грудиной и передней поверхностью трахеи, вскрывают гнойник, в него вводят трубчатые дренажи.

13.4. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ШЕИ

13.4.1. Показания к перевязке сосудов шеи

Показанием для перевязки кровеносных сосудов шеи является необходимость остановки кровотечения из ран челюстно-лицевой области и шеи при механических повреждениях как самих артерий и вен, так и их крупных ветвей или возникший вследствие аррозии стенки сосуда опухолью гнойный воспалительный процесс.

Внутреннюю и общую сонные артерии перевязывают при их ранении вблизи бифуркации при невозможности наложения сосудистого шва, хирургическом лечении их аневризм, удалении хемодектомы, если ее не удается отделить от артериальной стенки.

Перевязка внутренней яремной вены показана при образовании в ней септического тромба для предупреждения его распространения в

полость черепа, метастазирования в легкие и другие внутренние органы. Ее перевязывают и иссекают в процессе выполнения операции Крайла.

13.4.2. Перевязка лицевой артерии

Наиболее короткое расстояние между кожей и лицевой артерией определяется на участке ее прохождения около нижнего края и наружной поверхности тела нижней челюсти, которые артерия пересекает снаружи в направлении снизу вверх у переднего края жевательной мышцы. В этой анатомической зоне пальцем прижимают и перевязывают лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от нее.

Техника операции. Разрез кожи длиной 5 см проводят в подниж- нечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступив на 2 см вниз от него. Начало разреза на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, вторую шейную фасцию, которая в этой области образует поверхностный листок капсулы поднижнечелюстной слюнной железы. Рассеченные ткани отсепаровывают и оттягивают вверх вместе с проходящей в этом слое краевой ветвью лицевого нерва. Под нижним краем тела нижней челюсти в проекции переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают лицевую артерию.

13.4.3. Перевязка язычной артерии

Язычную артерию перевязывают в треугольнике Пирогова. Он представляет собой небольшой участок области поднижнечелюстного треугольника, ограниченный сверху подъязычным нервом и расположенной параллельно ему язычной веной, снизу - промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы, спереди - свободным задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образует подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой и располагается язычная артерия.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и максимально отклонена в противоположную сторону. В таком положении лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией разрез длиной 6 см проводят в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него вниз на 2-3 см. Начало

разреза на 1 см кпереди от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Затем по желобоватому зонду рассекают листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы поднижнечелюстной слюнной железы, которую высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутренний листок капсулы разъединяют тупым путем, и хирург ориентируется в расположении треугольника Пирогова. Расслаивают фасциальный покров и выделяют промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний край челюстно-подъязычной мышцы и подъязычный нерв. Сухожилие двубрюшной мышцы оттягивают книзу, а подъязычный нерв - кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы и обнаруживают язычную артерию. Артерию выделяют, под нее от нерва в направлении сверху вниз подводят иглу Дешана с лигатурой и ее перевязывают. Расслоение волокон подъязычно-язычной мышцы необходимо производить осторожно, так как мышца тонкая, прилежит к среднему констриктору глотки и при грубом вмешательстве возможно вскрытие просвета последней.

13.4.4. Обнажение сосудисто-нервного пучка шеи

Показания. Обнажение сосудисто-нервного пучка шеи является общим этапом операций перевязки общей, внутренней, наружной сонных артерий и внутренней яремной вены.

Техника операции. Разрез выполняют вдоль переднего края груди- ноключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня нижнего края щитовидного хряща или до грудиноключичного сочленения. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи. В верхнем углу раны наружную яремную вену оттягивают латерально или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают передний листок фас- циального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую с помощью тупого инструмента (зажима, сомкнутых куперовских ножниц) выделяют из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видимой лопаточно-подъязычная мышца, образующая угол с грудиноключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии. Через внутренний листок фасциального влагалища груди- ноключично-соцевидной мышцы пальцем определяют ее пульсацию, кнаружи от артерии обычно просвечивается синеватая внутренняя

яремная вена. Вдоль раны по желобоватому зонду осторожно, чтобы не повредить вену, рассекают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, тупо расслаивают клетчатку и фасцию сосудисто-нервного пучка, ткани разводят крючками, после чего становятся видимыми образующие его сосуды и нервы.

13.4.5. Перевязка общей и внутренней сонных артерий

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.

Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.

13.4.6. Перевязка наружной сонной артерии

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пере- жатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.

Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

13.4.7. Перевязка внутренней яремной вены

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.

Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана под- водят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают.

13.5. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства..

Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды (sulcus tracheooesophageus), в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

После удаления инородного тела рану пищевода зашивают также послойно. Перед ушиванием раны через носовой ход вводят стериль- ный желудочный зонд для питания больного.

13.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

Метастазы в лимфатические узлы шеи возникают при злокачественных опухолях полости рта и челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, шейного отдела пищевода, щитовидной железы; в нижнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта и легких.

Разработаны 4 типа операций для лечения и профилактики метастазов в лимфатические узлы шеи: операция Ванаха (верхняя шейная эксцизия по первому варианту), верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (верхняя шейная эксцизия по второму варианту), фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, операция Крайла.

Операция Ванаха названа именем автора, русского врача Р.Х. Ванаха, впервые описавшего ее в 1911 г. Цель операции - уда- ление поднижнечелюстных слюнных желез, лимфатических узлов с клетчаткой поднижнечелюстных и подбородочной областей.

При выполнении верхнего футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляют лимфатические узлы поднижнечелюстных и подбородочного треугольников, поднижнечелюстную слюнную железу, а также верхние глубокие шейные лимфатические узлы от уровня бифуркации общей сонной артерии, включая расположенные по ходу добавочного нерва.

Футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки заключается в удалении всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и под- нижнечелюстной слюнной железой. Этот тип операции применяется наиболее часто.

Операция Крайла названа именем автора (G. Cril), впервые описавшего ее в 1906 г. Операция Крайла отличается от фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки тем, что вместе со всеми поверхностными и глубокими лимфатическими узлами, клетчаткой,

поднижнечелюстной слюнной железой на половине шеи удаляют грудиноключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену. При этом неизбежно повреждаются добавочный, большой ушной, малый затылочный нервы. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать. Операцию одномоментно выполняют только на одной стороне шеи.

13.7. ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе выполняют при тиреотоксическом узловом или диффузном зобе, не поддающемся консервативному лечению, эутиреоидном узловом зобе, увеличивающемся на фоне консервативной терапии, вызывающем сдавление органов шеи и ее косметическую деформацию, доброкачественных и злокачественных опухолях. В некоторых случаях операции производят при аутоиммунном тиреоидите и фиброзном тиреоидите Риделя.

В зависимости от объема удаляемых тканей железы выделяют: экономную резекцию - удаление узла с прилежащими тканями; субтотальную резекцию - почти полное удаление железы с оставлением в каждой доле 3-6 г ее тканей; гемитиреоидэктомию (лобэктомию) - удаление доли железы; гемитиреоидэктомию с удалением перешейка; тиреоидэктомию - полное удаление щитовидной железы при распространенной злокачественной опухоли.

13.7.1. Субтотальная резекция щитовидной железы

Наиболее часто выполняют субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Техника операции. Воротникообразный разрез кожи с подкожной клетчаткой проводят от медиального края одной грудиноключично-сосцевидной мышцы до медиального края другой на 1,5 см выше яремной вырезки грудины. Рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края разреза оттягивают кверху и книзу, захва- тывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены, расположенные между первой и второй фасцией. Под вторую и третью фасции вводят раствор новокаина для облегчения выполнения следующего этапа - отсепаровки и рассечения фасции.

Затем обнажают грудиноподъязычные, грудинощитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы, покрывающие щитовидную железу

спереди. С помощью зажима Кохера тупо отделяют от остальных мышц медиально расположенные грудиноподъязычные мышцы, захватывают их двумя зажимами, наложенными в поперечном направлении, и рассекают между ними.

Раствор новокаина вводят под париетальный листок четвертой фасции по обе стороны от срединной линии, с тем чтобы он распространился под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал подходящие к железе нервы. Это облегчает выполнение следующего этапа операции - выделение правой доли железы и вывихивание ее в рану. Для этого разводят края грудинощитовидных мышц, по средней линии вертикально рассекают париетальный листок четвертой фасции и тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный листок фасции железы от висцерального. Затем хирург пальцем вывихивает в рану долю железы. Далее надсекают висцеральный листок четвертой фасции, окружающий железу, он отслаивается от ее собственной капсулы спереди назад в пределах границ зоны резекции доли, при этом освобождаются ее верхний и нижний полюсы. В процессе препаровки захватывают зажимами и пересекают сосуды, проходящие между наружной фасциальной и внутренней собственной оболочкой железы.

Пересекают перешеек, кровоточащие сосуды захватывают зажимами. Затем производят частичное поэтапное отсечение доли железы, начиная от трахеи в латеральном направлении, долю при этом фиксируют пальцем. Ткань железы вместе с собственной капсулой последовательно захватывают небольшими порциями зажимами и отсекают. Если больного оперируют под местной анестезий, то после каждого захвата паренхимы железы производят голосовой контроль состояния возвратного нерва. Изменение тембра голоса свидетельствует о раздражении нерва и необходимости уменьшения объема захваченных тканей.

Сшивают рассеченные части наружной капсулы железы, тем самым закрывается культя правой доли. Затем аналогичными приемами резецируют левую долю железы.

Культи долей железы прикрывают грудинощитовидными мышцами, удаляют валик из-под плеч больного, матрасными швами сшивают грудиноподъязычные мышцы. Полость раны вновь промывают, к культям железы подводят дренажи из полоски резины, на кожу и подкожную клетчатку накладывают швы.

Осложнения в процессе оперативного вмешательства: кровотечение, удаление околощитовидных желез, повреждение возвратного нерва, воздушная эмболия вследствие пересечения вен без их предва- рительного лигирования.

Профилактика осложнений заключается в тщательности выполнения оперативных приемов

13.7.2. Эндоскопические операции на щитовидной железе

Эндоскопические или эндовидеоскопические операции на щитовидной железе - это вмешательства, выполняемые через кожный разрез или троакар инструментами для эндохирургии под визуальным контролем через оптическую систему. В процессе операции изображение анатомических структур с помощью видеокамеры выводится на монитор.

Техника операции. Для выполнения операции обычно используется так называемый мини-доступ, при котором длина кожного разреза 2-5 см. При его выполнении не пересекают поверхностные вены шеи, грудиноподъязычные мышцы, что предупреждает развитие выраженного отека тканей после операции и формирование грубого рубца. Система наблюдения обеспечивает оптическое увеличение операционного поля и облегчает хирургу ориентирование в топографических взаимоотношениях анатомических структур. Эндохирургические инструменты диаметром от 2 до 12 мм позволяют выполнять все оперативные приемы, присущие традиционной хирургической технике. Захват органа производят зажимом, разделение тканей - диссектором, рассечение тканей - эндоскопическими ножницами или электрохирургическим способом. Перед пересечением сосуды перевязывают лигатурами или на них накладывают титановые клипсы, их прошивают скобками эндоскопическим сшивающим аппаратом, используют электро-, лазеро-, ультразвуковую коагуляцию. Преимущества эндоскопических операций перед традиционными заключаются в снижении интенсивности боли в послеоперационном периоде, уменьшении числа осложнений, сокращении сроков стационарного лечения, формировании малозаметного кожного рубца.

13.8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

13.1. Показания к трахеостомии:

1. Отек гортани.

2. Терминальные состояния с нарушением функции дыхательного центра.

3. Истинный дифтерийный круп.

4. Расстройство дыхания при заболеваниях и патологических состояниях.

5. Инородные тела трахеи.

13.2. Специальные инструменты для производства трахеостомии:

1. Скальпель.

2. Острый однозубый крючок.

3. Кровоостанавливающий зажим.

4. Канюля Люэра.

5. Трахеорасширитель.

13.3. Инструмент, используемый для расширения раны трахеи при трахеостомии:

1. Расширитель Янсена.

2. Расширитель Пассова.

3. Расширитель Труссо.

4. Пластинчатый S-образный крючок Фарабефа.

5. Реечный расширитель.

13.4. По отношению к какому анатомическому образованию различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию?

1. К перстневидному хрящу.

2. К щитовидному хрящу.

3. К подъязычной кости.

4. К перешейку щитовидной железы.

5. К кольцам трахеи - верхним, средним и нижним.

13.5. Какой вид трахеостомии производят детям?

1. Верхнюю.

2. Нижнюю.

3. Среднюю.

4. Микротрахеостомию.

5. Коникотомию.

13.6. Какой вид обезболивания выполняют при трахеостомии?

1. Ингаляционный наркоз.

2. Эндотрахеальный наркоз.

3. Внутривенный наркоз.

4. Местную анестезию.

5. Проводниковую анестезию.

13.7. При выполнении трахеотомии больному следует придать положение:

1. На спине, голова запрокинута, под лопатки подложен валик.

2. На спине, голова повернута влево, под лопатки подложен валик.

3. На спине, голова повернута влево, правая рука оттянута вниз.

4. Полусидя с запрокинутой головой.

5. Лежа на правом или левом боку.

13.8. Для проведения разреза при трахеостомии точно по срединной линии должны быть совмещены на одной линии в области шеи два ориентира:

1. Верхняя вырезка щитовидного хряща.

2. Середина тела подъязычной кости.

3. Середина подбородка.

4. Перешеек щитовидной железы.

5. Середина яремной вырезки грудины.

13.9. Определите последовательность действий хирурга, выполняющего верхнюю трахеостомию, после рассечения по срединной линии кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией:

1. Отделение тупым путем и сдвигание книзу перешейка щитовидной железы.

3. Рассечение белой линии шеи.

5. Рассечение стенки трахеи.

6. Фиксация гортани.

13.10. Определите последовательность действий хирурга, выполнявшего нижнюю трахеостомию, после рассечения по срединной линии кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией:

1. Отодвигание книзу яремной венозной дуги.

2. Раздвигание грудиноподъязычных и грудинощитовидных мышц.

3. Рассечение лопаточно-ключичной фасции.

4. Рассечение париетального листка внутришейной фасции.

5. Рассечение собственной фасции.

6. Рассечение стенки трахеи.

13.11. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное межапоневротическое пространство, должен остерегаться повреждения:

1. Артериальных сосудов.

2. Венозных сосудов.

3. Нервов.

13.12. При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью являются:

1. Верхний полюс боковых долей.

2. Задневнутренняя часть боковых долей.

3. Задненаружная часть боковых долей.

4. Передневнутренняя часть боковых долей.

5. Передненаружная часть боковых долей.

6. Нижний полюс боковых долей.

13.13. Какой нерв может быть поврежден во время резекции щитовидной железы?

1. Симпатический ствол.

2. Блуждающий нерв.

3. Диафрагмальный нерв.

4. Подъязычный нерв.

5. Возвратный гортанный нерв.

13.14. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после введения трахеостомической канюли дыхание не восстанавливается:

1. Повреждение пищевода.

3. Не вскрыта слизистая оболочка.

4. Трахеостома наложена низко.

5. Повреждение возвратного гортанного нерва.

13.15. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию:

1. Восходящая шейная.

2. Нижняя гортанная.

3. Нижняя щитовидная.

4. Непарная щитовидная.

13.16. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за:

1. Нарушения кровоснабжения гортани.

2. Сдавления верхнего гортанного нерва.

3. Сдавления возвратного гортанного нерва.

13.17. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому можно отличить эти артерии друг от друга:

1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной.

2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи относительно начала наружной сонной артерии.

3. От наружной сонной артерии отходят боковые ветви.

13.18. Установите соответствие между нарушениями техники рассечения трахеи при трахеостомии и возможными осложнениями.

1. Несквозное рассечение передней А. Некроз колец трахеи. стенки трахеи.

2. Разрез больше диаметра канюли. Б. Трахеопищеводный свищ.

3. Разрез меньше диаметра канюли. В. Закрытие просвета трахеи.

4. Повреждение задней стенки трахеи. Г. Подкожная эмфизема.

13.19. Флегмоны какого клетчаточного пространства шеи могут осложниться задним медиастенитом?

1. Надгрудинного межапоневротического.

2. Превисцерального.

3. Ретровисцерального.

4. Параангиального.

5. Клетчаточные пространства шеи не сообщаются с клетчаткой заднего средостения.

13.20. На каком уровне проводится коникотомия?

1. Выше подъязычной кости.

2. Между 1-м кольцом трахеи и перстневидным хрящом.

3. Между перстневидным и щитовидным хрящами.

4. Между подъязычной костью и щитовидным хрящом.

13.21. Определите три утверждения, характеризующие оперативный доступ к шейному отделу пищевода:

1. Выполняется в нижнем отделе шеи слева.


  • Перевязка общей сонной артерии

    Содержание

    • Anamnesis witae
    • 7. Обезболивание
    • 8. Оперативный доступ
    • 9. Оперативный приём
    • 11. Послеоперационое лечение

    Регистрационные данные о животном

    Anamnesis witae

    Корова содержится в типовом коровнике на 200 голов. Система содержания на данный период пастбищная. Доение осуществляется на ферме в молокопровод. Уход за животными удовлетворительное. Поение из автопоилок вволю. Рацион состоит из зеленой массы вволю и концентрированные корма-1,5 кг в сутки.

    1. Показания и противопоказания к операции

    Показания к операции:

    Аневризмы

    Повреждения общей сонной артерии и ее ветвей;

    Для профилактики кровотечения

    При операции в зоне крупных ее ветвей.

    Противопоказания к операции:

    Поздние сроки беременности;

    Состояние половой охоты;

    За две недели до и после прививок;

    Карантин в хозяйстве;

    Истощение.

    2. Общая подготовка животного к операции

    Подготовка животного к операции

    Для благоприятного исхода операции важное значение имеет подготовка к ней животного. Перед операцией у животного проводят клинические исследования, в частности, измеряют температуру тела, дыхание, частоту пульса. Нельзя проводить операцию у животных с повышенной температурой, не рекомендуется также ее проводить при наличии инфекционных заболеваний, у истощенных животных. Если операцию проводят не в срочном порядке, то перед ней животному уменьшают дачу корма и, если это возможно, то назначают голодную диету не более чем на 12 ч.

    При выполнении операции с применением наркоза следует иметь в виду, что некоторые препараты, например рометар, во второй половине беременности может вызвать гибель плода.

    животное операция сонная артерия

    С благоприятным исходом в этих случаях можно проводить операцию под местной анестезией, так как установлено, что она не отражается на развитии плода.

    Перед операцией животных выгуливают с целью освобождения толстого отдела кишечника, проводят чистку или частичное обезболивание.

    3. Частная подготовка животного к операции

    Обработка операционного поля включает четыре основных момента: удаление волосяного покрова, механическую очистку с обезжириванием, дезинфекцию (асептизацию) поверхности с дублением и изоляцию от окружающих участков тела.

    Волосяной покров выстригают или сбривают. Последнее имеет большое преимущество, так как асептизация кожи может быть сделана с большей тщательностью. Удобнее всего пользоваться обычной безопасной бритвой с обломанной пластинкой. Такую обработку легче осуществить уже на фиксированном животном.

    При механической очистке и обезжиривании операционное поле протирают тампоном или салфеткой, смоченной 0,5% -ным раствором нашатырного спирта или спиртом-эфиром (поровну), можно чистым бензином, только после сухого бритья. Способов асептизации и дубления операционного поля много.

    Так, по способу Филончикова дубление осуществляется двукратной обработкой операционного поля 5% -ным спиртовым раствором йода, причем интервал между обработками должен быть не менее 3 минут.

    По способу Борхерса - двукратной обработкой 5% -ным спиртовым раствором формалина. Этот способ лучше применять на коже с усиленным потоотделением.

    По Лепша операционное поле трижды обрабатывают 5% -ным водным раствором калия перманганата (при дерматитах), а по способу Боккала - 1% -ным спиртовым раствором бриллиантового зелёного, Асептирацию и дубление кожи можно выполнить раствором алтина, 1% -ным раствором дегмина или 3% -ным дегмицида.

    Эффективным средством для этих целей является 1 - 3-ный раствор поверхностно-активных антисептиков патанола и атония.

    Обработка операционного поля раствором фурацилина состоит в следующем, механическую очистку и обезжиривание кожи проводят водным раствором фурацилина в разведении 1: 5000, асептирацию и дубление - спиртовым раствором фурацилина в концентрации 1: 5000 - 500,0

    Recipe: Solutions Furacilini 1: 5000 - 500,0

    Misce. Da. Signa. Для механической очистки и обезжиривания операционного поля.

    Recipe: Solutionis Furacilini spirituosae 1: 5000 - 300,0

    Misce. Da. Signa. Наружное. Для дизенфекции и дубления кожи операционного поля.

    При обработке операционного поля поверхность кожи протирают и смазываю в определённом порядке - от центральной части к периферии. Исключение составляют наличие вскрытого гнойного очага. В этом случае обрабатывают от периферии к центру.

    Современные антисептики для подготовки операционного поля: Септоцид к-1 (окрашенный, применяется для пигментированных учатсков кожи); септоцид к-2 (не окрашенный); ассипур (содердит йод); алтин (1-% спиртовой раствор. Недостаток - после обработки скользкое поле); асептол (2% -ный раствор. Поле обрабатывают в течении 3-х минут); йодонат (1% -ный раствор. Поле обрабатывать двукратно).

    4. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного и перевязочного материала

    Различают три основных приёма современной подготовки рук к операции:

    а) механическая очистка;

    б) химическая асептизация;

    в) дубление кожи.

    Механическая очистка заключается в обстригании ногтей, обработке заусениц. С рук снимаются все лишние предмет, рукава закусываются не ниже чем до локтя. Руки моются в воде с мылом, в щелочных растворах или в 0,5% -ном растворе нашатырного спирта. Руки моются при помощи щётки или в нескольких ванночках последовательно.

    Мыть до тех пор, пока вода не станет чистой. Затем руки вытираются грубым стерильным полотенцем.

    Химическая асептизация - руки обрабатываются от кончиков пальцев до локтей ватно-марлевым тампоном, смоценым антисептиком.

    Дубление достигается путём обработки рук спиртами или квасцами. Происходит уплотнение верхних слоёв кожи и закрываются выводные протоки желез. Дополнительно кончики пальцев и ногти обрабатывают 5% -ным спиртовым раствором йода. Большинство антисептиков одновременно.

    Способ Альфельда. Сначала руки моют с мылом тёплой водой, щёткой, вытирают полотенцем и затем 3-5 минут руки протирают ватно-марлевым тампоном смоченным 96 0 спиртом.

    Дополнительно кончики пальцев обрабатывают 55-ным спиртовым раствором йода.

    Способ Спасолукоцкого - Кочергина. Руки 3-5 минут моют в 0,5% -ном растворе нашатырного спирта, затем вытирают полотенцем и проводят дезинфекцию и дубление 70-96 0 спиртом. Кончики пальцев - спиртовым раствором йода 5%.

    Способ Оливеова. Руки моются 5-10 минут в 0,5% -ном растворе нашатырного спирта, затем вытираются и протираются дважды ватномарлевым тампоном, смоченным йодированным спиртом (1: 1000).

    Если руки условно чистые, то применяют йодированный спирт в концентрации 1: 3000. Кончики пальцев не обрабатываются.

    Способ Киянова. Руки моют 5 минут в 0,5% -ном растворе нашатырного спирта, вытирают и обрабатывают 3 минуты. Под текучей струёй 3% -ным раствором сульфата цинка. Кончики пальцев обрабатываются 5% -ным спиртовым раствором йода.

    Способ растворами фурацилина. Руки моются с мылом, вытираются и обрабатываются тампоном смоченным йодным раствором фурацилина (1: 5000) и затем обрабатываются тампоном смоченным спиртовым раствором фурацилина (1: 1500). Кончики пальцев обрабатывают 5% -ным спиртовым раствором йода.

    Современные антисептики для рук.

    Хлоргексидинабиглюконат (гибитан) выпускаются в виде 20% -ного концентрата. Перед применением разводится 70 0 спиртом до концентрации 0,5-1%.

    Хибисент (действющее начало гибитан).

    Пливасепт (действующее начало гибитан) применяют 5% -ный. Кончики пальцев не обрабатывают спиртовым раствором йода, так как их соединение с йодом вызывает раздражение.

    Также применяется 1% -ный раствор Демина, 3% -ный раствор дегмицида, 1-3% -ный раствор новосепта, настойка атония (стерильность сохраняется до 120 минут), роккал 0,1-0,3% -ный, церигель (при высыхании образуется защитная плёнка, которую можно снять этиловым спиртом), полиалкогольный антисептик для рук, стрептоцид первомур (действующее начало Н 2 О 2 + муравьиная кислота), 0,25-0,5% -ный раствор хлорамината Б. Можно обрабатывать руки ультразвуком, пропуская его через жидкость антисептика 30 секунд.

    При данной операции применяется следующий способ обработки рук: руки моются в 0,5%ном растворе нашатырного спирта, вытираются грубым полотенцем. Затем в течении 5 минут обрабатываются дважды поли алкогольным антисептиком для рук при помощи ватно-марлевого тампона.

    Recipe: Solutionis Ammonii caustic 0,5% -5000,0

    D. Signa. Наружное. Для мытья рук и обезжиривание.

    Recipe: Полиалкогольный антисептик для рук 400,0

    Da. Signa. Наружное. Для обработки рук хирурга.

    Подготовка инструмента

    При перевязки общей сонной артерии используют следующие инструменты: скальпель, пинцет,раневые крючки: острые и тупые, простые и автоматические,зонды пуговчатые, гемастатик, хирургические ложки, кюретки, зажим кровоостанавливающий, хирургические иглы, иглодержатель.

    Еще необходимы ватно-марлевые тампоны.

    Все металлические инструменты стерилизуют в воде с добавлением щелочей: 1% -ного натрия карбоната, 3% -ного натрия тетракарбоната (бура), 0,1% -ной гидроокиси натрия.

    Щёлочи повышают эффект стерилизации, осаждают соли, имеющиеся в обыкновенной воде, и предупреждают возникновение коррозии и потемнение инструментов. Перед кипячении инструмента очищают от покрывающей их смазки, крупные и сложные инструменты разбирают.

    Жидкость кипятят в специальных металлических сосудах - стерилизаторах простых и электронных. Стерилизаторы имеют объёмную решётку. Решётку вынимают специальными крючками и на неё укладывают инструменты, которые затем опускают в стерилизатор после 3-минутного кипячения жидкости. За этот период вода освобождается от растворённого в нём кислорода и нейтрализуются щёлочью. После кипячения решётку с инструментами извлекают из стерилизатора и инструменты перекладывают на инструментальный столик. Если инструменты необходимо приготовить заранее, то их после стерилизации вытирают стерильными тампонами, завёртывают в 2-3 слоя стерильной простыни или полотенца, а затем в плёнку; хранят и перевозят инструменты в стерилизаторе.

    Другие способы стерилизации применяют в зависимости от обстоятельств и вида инструментов. В экстренных случаях допускают фламбирование металлических инструментов; их помещают в таз, обливают спиртом и обжигают. Однако режущие и колющие инструменты от обжигания тупятся и теряют блеск.

    Если нет условий для стерилизации кипячением, инструменты стерилизуют химическим способом, опуская их на определённое время в антисептический раствор: в спиртовой раствор фурацилина в концентрации 1: 500 на 30 минут.

    Можно опустить инструменты на 15 мин. в жидкость Карепникова: 20 г формалина, 3 г карбоновой кислоты, 15 г натрия карбоната и 1000 мл дистиллированной воды или в 5% -ный спиртовой раствор формальна, 1% -ный спиртовой раствор бриллиантового зелёного.

    Подготовка шовного материала

    Шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность, быть эластичным, достаточно растяжимым и биологически совместимым с живыми тканями, обладая при этом минимальной реактогенностью и оказывать аллергизирующее воздействие на организм.

    Перед стерилизацией их рыхло наматывают на стеклянные палочки или стекла с отшлифованными краями, а затем кипятят до 30 минут с приоткрытой крышкой, чтобы температура воды не превышала 100 0 С, иначе нити будут рваться. Еще можно использовать хлопчатобумажные и льняные нити. Их стерилизуют по способу Садовского: нити в мотках моются в горячей воде с мылом, затем тщательно прополаскиваются, наматывают на предметные стекла и опускают на 15 минут в 1,5% -ный нашатырный спирт, после этого на 15 минут в 2% -ный раствор формалина, приготовленном на 65 0 спирте.

    Можно погружать на 24 часа в 4% -ный раствор формалина.

    Повторно стерилизуют в спиртовом растворе фурацилина 1: 1500, септоциде.

    Стерилизацию ватно-марлевых тампонов осуществляют автоклавированием. Перед автоклавированием тампоны укладывают (неплотно) в биксы. Имеющиеся на боковой стенке отверстия открывают перед загрузкой автоклава и закрывают после стерилизации. В автоклав ставят одновременно несколько биксов. Продолжительность стерилизации зависит от показаний манометра: при 1,5 атм. (126,8 0) - 30 мин., при 2 атм. (132,9 0) - 20 мин. Контроль стерилизации в автоклаве - смотрят пробирки с серой, чем она расплавилась, то стерилизация проведена надежно. По прошествии нужного времени нагревание прекращают, осторожно открывают спусковой кран, выпускают пар и доводят давление до атмосферного (до нуля), только после этого осторожно открывают крышку автоклава и вынимают материал.

    Еще тампоны можно стерилизовать текучим паром, либо в специальном текучепаровом стерилизаторе Коха, либо используют кастрюлю или ведро с крышкой.

    Начало стерилизации с момента, когда пар начинает некоторое время выходить из-под крышки непрерывное струей. Температура пара достигает 100 0 ; продолжительность стерилизации не менее 30 мин.

    5. Фиксация животного во время операции

    Главное при фиксации животных - применить нужный приём, успокаивающий их, создать условия для безопасного исследования и оперирования.

    Фиксация в стоячем положении. При групповом обследовании тесно расставленных животных привязывают к коновязи или к туго натянутой у забора веревке. В таком положении они фиксируют друг друга. Это дает возможность обследовать область головы, шеи, таза, наружных половых органов, делать прививки, исследовать ректально на беременность, кастрировать бычков в стоячем положении и т.д.

    Голову животного прочно привязывают к столбу, тем самым ограничивая его движения.

    Фиксация крупного рогатого скота .

    6. Анатомо-топографические данные оперируемой области

    Вентральная область шеи простирается вниз от шейных позвонков. Границы: передняя - линия, соединяющая углы нижней челюсти и идущая по контуру наружной челюстной вены; задняя - рукоятка грудной кости, верхняя - контур плечеголовного мускула и нижняя - свободный край шеи. В состав вентральной области шеи входят: гортань и трахея, пищевод, щитовидная железа, окружающие их мышцы и фасции. Взаимное расположение этих органов и покрывающих их слоев неодинаково в различных третях шеи, что и следует учитывать при выполнении операции (рис.1). Слоя и органы. Кожа тонкая, подвижная, у крупного рогатого скота свисает на свободном крае шеи в виде складки. Под ней находится подкожная клетчатка с разветвляющимися в ней вентральными ветвями кожных шейных, нервов, кожные кровеносные и межфасциальные сосуды. Поверхностная двухлистковая фасция шеи относительно рыхло соединяется с подлежащим слоем, а по срединной линии срастается с наружным листком глубокой фасции. В средней и каудальной трети шеи имеется подкожный мускул шеи, который верхним краем сливается с плечеголовным мускулом, а ниже покрывает яремный желоб.

    Сосудисто-нервный пучок шеи включает в себя общую сонную артерию, блуждающий и симпатический нервы, а также возвратный нерв. Последний отдает трахеальные, пищеводные и щитовидные ветви и заканчивается в гортани.

    У крупного рогатого скота симпатический ствол, входя в грудную полость, вступает в каудальный шейный ганглий или звездчатый узел.

    Рис.2. Поперечный разрез вентральной области шеи у крупно рогатого скота на уровне 3-го позвонка: 1 - кожа; 2 - поверхностная фасция; 3 - плечеголовная мышца; 4 - грудиночелюстная мышца; 5 - наружная яремная мышца; 6 - собственная фасция плечеголовной, грудино-челюстной мышц и ярёмной вены; 7 - грудино-сосцевидная мышца; 8 - глубокая фасция шей и с пластинки (а - предпозвоночная, б - позадитрахеальная, в - предтрахеальная); 9 - фасция трахеи; 10 - трахея; 11 - пищевод; 12 - внутренняя яремная вена; 13 - сонная артерия; 14 - вагосимпатический ствол; 15 - возвратный нерв; 16 - грудина подъязычная к 17 - грудино-щитовидная мышца; 18 - длинная мышца шеи; 19 - белая линия шей.

    7. Обезболивание

    Наркоз и инфильтрационная анестезия по линии разреза, а также инъецируют нейролептик.

    8. Оперативный доступ

    Разрез кожи делают в каудальной трети яремного желоба длиной 8-10 см по нижнему краю плечеголовной мышцы, вдоль и выше яремной вены. После этого рассекают поверхностную фасцию и подкожный мускул. Останавливают кровотечение. Раневыми крючками расширяют рану. Двумя хирургическими пинцетами захватывают в складку фасцию и рассекают ее. Определив местоположение артерии путем пальпации пульса, пинцетами подтягивают глубокую фасцию шеи и также рассекают ее ножницами.

    9. Оперативный приём

    При расширении всех слоев раны хорошо виден сосудисто-нервный пучок. В дальнейшем разрезают ножницами собственную фасцию артерии, пинцетами изолируют ее на протяжении 2-3 см, иглой Дешена подводят под нее лигатуру, не захватывая нервов, и перевязывают. Операцию завершают наложением узловатого шва на глубокую фасцию из кетгута, на кожу из шелка.

    При случайных ранениях артерии ее обнажают на месте ранения с таким расчетом, чтобы можно было перевязать центральный и периферический концы сосуда.

    10. Заключительный этап операции

    Из полости раны удаляют сгустки крови и припудривают её порошком антибиотика.

    Recipe: Benzylpenicilini-natrii 100000 ED

    Streptocidi 20.0

    Misce, fiat pulvis.

    Da. Signa. Присыпка на рану.

    11. Послеоперационое лечение

    После перевязки общей сонной артерии за животным ведётся наблюдение. Если возникают нагноительные процессы, то рану очищают и обрабатывают раствором антисептика.

    12. Кормление, уход и содержание животного

    После операции животных помещают в отдельный станок. Специального кормления не требуется. Не должно быть сквозняков. Ставят на диету, исключают пылящиеся корма.

    13. Список используемой литературы

    1. Веремей Э.И., Семенов Б.С. Практикум по оперативной хирургии с сосновами топографической анатомии животных: Учеб. пособие. - Мн.: Ураджай, 2001. - 204 стр.

    2. Ельцов С.Г., Иткин Б.З., Сороковой И.Ф. И др. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных Под ред. С.Г. Ельцова. - М.: Государственное издательство сельскохозяйственной литературы, 1958.

    3. Магда И.И. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. - М.: Селхозиздат, 1963.

    4. Оперативная хирургия / И.И. Магда, Б.З. Иткин, И.И. Воронин и др.; Под ред. И.И. Магды. - М.: Агрпромиздат, 1990. - 333 с.

    5. Плахотин М.В. Справочник по ветеринарной хирургии. - М.: Колос, 1977. - 256 с.

    6. Конспект лекций по оперативной хирургии.

    Подобные документы

      Общая подготовка животного к операции. Показания и противопоказания к операции. Анатома–топографические данные оперируемой области. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного, перевязочного материала и хирургического белья. Послеоперационное лечение.

      курсовая работа , добавлен 06.12.2011

      Показания и противопоказания к операции кастрации хряков. Подготовка животного к операции, фиксация его во время ее проведения. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного и перевязочного материала. Анатомо-топографические данные оперируемой области.

      курсовая работа , добавлен 03.12.2011

      Показания и противопоказания к операции в области брюшной стенки у лошади. Подготовка животного к операции. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного, перевязочного материала и хирургического белья. Анатомо-топографические данные оперируемой области.

      курсовая работа , добавлен 16.06.2015

      Общая и частная подготовка животного к операции. Подготовка рук хирурга, инструментов и материалов. Анатомо-топографические данные оперируемой области, фиксация животного и обезболивание. Послеоперационное лечение, кормление, уход и содержание животного.

      история болезни , добавлен 23.12.2014

      Общая и частная подготовка животного к операции. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного и перевязочного материалов. Анатомо-топографические данные оперируемой области, этапы проведения операции. Меры для предотвращения послеоперационных осложнений.

      курсовая работа , добавлен 03.02.2012

      Показания к операции крупного рогатого скота - коровы. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного, перевязочного материала и хирургического белья. Анатомо-топографические данные оперируемой области, методика обезболивания и послеоперационного лечения.

      курсовая работа , добавлен 05.12.2011

      Показания и противопоказания к операции, общая подготовка животного к ее проведению: этапы, принципы и особенности. Подготовка рук хирурга, инструментов, шовного и перевязочного материалов. Анатомо-топографические данные овец. Принципы обезболивания.

      история болезни , добавлен 30.11.2011

      Показания и противопоказания к ринопластике у быка. Общая и частная подготовка животного к операции. Фиксация быка во время операции. Анатомо-топографические данные оперируемой области. Послеоперационное лечение, кормление, уход, содержание животного.

      курсовая работа , добавлен 03.12.2011

      Прокол рубца - экстренная операция. Общая подготовка животного (коровы) к операции. Стерилизация инструментов. Анатомо-топографические данные оперируемой области. Оперативный доступ. Послеоперационное лечение. Кормление, уход и содержание животного.

      курсовая работа , добавлен 08.12.2011

      Подготовка животного к вскрытию брюшной полости (лапаротомии). Показания и противопоказания к операции. Подготовка рук хирурга, инструментов, перевязочного материала и хирургического белья. Обезболивание, послеоперационное лечение, уход за животным.

    Перевязка общей сонной артерии
    (a. carotis communis)

    Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).
    Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
    (aa. carotis externa et interna)

    Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.
    Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.
    Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

    Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.
    1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв;13 - двубрюшная мышца.
    Перевязка язычной артерии
    (a. lingualis).

    Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
    В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

    Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
    1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

    Показания:

      Ранение артерии или крупных ее ветвей.

      Травматическая аневризма.

      Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

    Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

    Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

    Этапы операции:

      Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

      Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

      Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

      Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

      Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

      Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

      Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

    При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

    ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

    При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

    Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

    Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

    Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

    Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

    При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

    При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

    Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

    Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

    Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

    Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

    На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

      очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

      очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

      диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

    Профилактика осложнений заключается:

      в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

      в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

          все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

          вывихнутые и сломанные зубы;

          зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

    Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

      в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

      в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

      в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

    Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

    Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

    Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

    Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

    Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

    Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны

    Гамиловская Юлия Владимировна

    КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

    14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.14 - онкология

    Москва - 2009

    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

    Научные руководители:

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

    Клочихин Аркадий Львович Трофимов Евгений Иванович

    Антонив Василий Федорович Решетов Игорь Владимирович

    Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

    Защита состоится " 31 " марта 2009 года в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских дисссертаций Д208.059.01 при ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА. По адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д.15, в конференц-зале поликлиники КБ № 86.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф1У «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

    Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

    Е. М. Зеленкин

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований^ том числе и наружных локализаций,70 - 80% пациентов поступают на специальное лечение в III - IY стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

    Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако ряд авторов считают, что при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Ходжаев В.Г., 2000; Любаев B.JL, 2006; Ampil F., 2001].

    Существует много сторонников лигирования наружной сонной артерии на стороне поражения при проведении электрохирургических резекций языка, ротоглотки. При этом, кроме существенного снижения интраоперационной кровопотери, подчеркивается снижение риска отсроченных кровотечений в послеоперационном периоде. Поэтому, несмотря на внедрение в практику современных хирургических технологий, таких как, радиоскальпель, лазер, лигирование наружной сонной артерии остается актуальной [Кононученко В.П., 1967; Прокофьев В.Е., 2004; Jahnke V., 1985; Ampil F.L., et al. 2001].

    Тщательный анализ литературы показал, что в настоящее время у врачей отсутствует единство во мнении относительно возможного влияния наружной сонной артерии на кровоснабжение головного мозга и органа зрения. Ряд авторов считает, что данный сосуд не оказывает никакого влияния на эти жизненно важные органы, поэтому эта операция может с успехом применятся у разных категорий больных [Брагина Л.К., 1974; Anzola G.P., 2000].

    сонной артериями влияние наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и органа зрения существенно. Это воздействие усиливается при стенозах внутренней сонной артерии, что в значительной степени ухудшает функциональное состояние этих органов при лигировании наружной сонной артерии и может приводить к ряду серьезных последствий, таких как: развитие ишемических кист головного мозга, явлений преходящего амавроза или инфаркта сетчатки [Завгородняя Н.Г., 1997; Роен Й.В., 2003; Степанов О.П., 2006; Mcln-tyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et ah, 2000].

    Остается дискутабельным вопрос о влиянии перевязки наружной сонной артерии на частоту регионарного метастазирования у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны. По мнению некоторых авторов, при применении перевязки наружной сонной артерии перед началом лучевого лечения реже происходит метастазирование опухоли в лимфатические узлы шеи [Гессен E.H., 1964]. Однако, существует и противоположная точка зрения, согласно которой операции на основном сосудисто - нервном пучке приводят к травматизации путей регионарного лимфоотгока, что способствует развитиюметаста-зов в лимфоузлы шеи [Гремилов В.А., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].

    Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки. В доступной литературе сообщений о возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок наружной сонной артерии в ближайший и отдаленный послеоперационный период мы не встретили [Умрихина З.А., 1963; Ваккер A.B., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

    Таким образом, анализ литературных данных показал неоднозначность мнений по вопросам целесообразности выполнения операции перевязки наружной сонной артерии в хирургии головы шеи, что доказывает необходимость и своевременность проведения данного исследования.

    Цель исследования

    Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных орофарингеальным раком.

    Задачи исследования

    1. Выявить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерогра-фии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путем статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

    4. Исследовать влияние операции перевязки наружной сонной артерии на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

    5. Оценить целесообразность выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

    Научная иовнзна исследования

    1. Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

    2. Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки.

    3. Впервые определено влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объема циркулирующей крови при операциях по поводу орофарингеального рака.

    4. Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в ротоглотке, а также на реци-дивирование, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком.

    5. Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны при проведении радикального лечения.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Перевязка наружной сонной артерии ухудшат функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статическорй квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

    2. Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

    Практическая значимость

    Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

    Теоретические положения и практические рекомендации исследования могут быть использованы в работе оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей.

    Структура диссертации

    Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 работу, в том числе 86 - иностранных авторов. Материал изложен на 119 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 26 рисунков.

    Реализапия работы

    Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются

    при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней и онкологии Ярославской государственной медицинской академии.

    Основные положения диссертации были представлены на международной конференции молодых ученых - оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004), Российской научно - практическая конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на конференции молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007).

    Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин).

    ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

    Характеристика клинических наблюдений

    В работе проанализированы результаты лечения 65 больных распространенным орофарингеальным раком, находившихся на лечении в клинике лор-болезней Ярославской медицинской академии на базе отделения опухолей головы и шеи областной клинической онкологической больницы в период с 2004 по 2007 год. Все пациенты были в возрасте от 40 до 79 лет.

    Всем больным проведено радикальное противоопухолевое лечение, как правило, по комбинированной или комплексной программе. Основным компонентом специального лечения явилась радикальная операция. В зависимости от особенностей проведения оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы. В группу сравнения вошло 32 человека, им превентивно выполнялась перевязка наружной сонной артерии. У пациентов основной группы (33 человека) перевязка наружной сонной артерии не выполнялась. По полу, возрасту, стадии раковой болезни, характеру метастатического поражения, по степени дифференцировки опухоли, сопутствующей патологии, а также ио объему, характеру хирургического лечения сравниваемые группы статистически сопоставимы.

    В исследование вошли пациенты с III и IV стадиями орофаринге-ального рака, что соответствует Тз^о-зМд согласно международной классификации. Метастазирование в лимфатические узлы шеи диаг-

    ностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим подтверждением диагноза. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный орогове-вающий рак (57,1% - основная группа; 52,5% - группа сравнения), неороговевающая форма имелась в 22,9% и 18,4 наблюдений соответственно. У остальных больных (20% - основная группа; 25% - контрольная группа) был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. У 53 пациентов (87%) диагностирована сопутствующая соматическая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит и другие заболевания основных жизненно важных органов и систем.

    Учитывая распространенность опухоли, большинству пациентов, а именно, 75% больных группы сравнения и 84,8% больных основной группы проведено комбинированное или комплексное противоопухолевое лечение, что соответствует современным стандартам лечения больных распространенным орофарингеальным раком. При этом 13 больным основной группы и 18 пациентам группы сравнения радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге дополнялось превентивной либо лечебной операцией на лимфатических путях шеи: операцией Крайля либо футлярно - фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи.

    Методы исследования

    Все пациенты подверглись общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотр всех JIOP - органов. Каждому пациенту выполнялась ригидная эндоскопия всех отделов глотки и полости носа оптическими риноскопами « Азимут», по показаниям больным проводилась фиброволоконная эндоскопия при помощи фиброназо-фаринголарингоскопа фирмы « Pentax» FNL - 15Р2, галогеновым осветителем «Pentax» LH - 150 PC. Кроме того, всем пациентам проводилась стоматофарингоскопия при помощи источника света «Красногвардеец 1534» и «Heine». В сомнительных случаях для определения границ распространения опухоли применялась система четырехкратного увеличения к осветителю «Красногвардеец 1534». Для оценки возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на объем кровопотери у больных проводился подсчет тяжести интраопераци-онной кровопотери по формуле А.Т. Староверова с соавторами

    (1979), в которой оценивается корреляционная связь между фактическим глобулярным объемом, гематокритом, гемоглобином и весом больного.

    ГО факт. = 11.08 + 0.615 Ht + 0.354 Hb -0.254Р, Где Ht - гематокрит в %, НЬ - гемоглобин в гр % Р - вес больного в кг,

    ГО - фактический глобулярный объем в мл/кг, ГО дефицит = ГО должный - ГО фактический ГО должный = Вес тела в кг х 40 мл/кг для мужчин, или

    Вес тела в кг х 35 мл/кг для женщин, где 40 и 35 - средние нормальные величины ГО. Если дефицит глобулярного объема до 20% от должного глобулярного объема, то кровопотеря легкая, не более 500 мл. При дефиците глобулярного объема от 20% до 30%, кровопотеря средняя, до 1000 мл. При дефиците глобулярного объема более 30%, кровопотеря тяжелая, до 1500 мл и более [Вилянский М.П., 1984].

    Для определения возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на церебральный кровоток, функции головного мозга и органа зрения были использованы следующие критерии: ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных артерий (УЗДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), определение полей зрения путем проведения статической квантитивной периметрии. Кроме того, для оценки так называемых «общемозговых» симптомов, мы исследовали неврологический статус пациентов.

    Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. При его отсутствии использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса при уровне значимости различий в пределах 0,05 (р<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

    Пациентам основной группы перевязка наружной сонной артерии в лечении не применялась. Остановка кровотечения проводилась ли-гированием сосудов в ране, а также биполярной коагуляцией.

    При исследовании кровопотери у пациентов при помощи формулы измерения глобулярного объема, мы сочли возможным разделить больных исследуемых групп в зависимости от объема операции на три основные подгруппы, поскольку именно эти три варианта оперативных пособий были выполнены пациентам. Данные подгруппы представлены: а) операцией на первичном очаге и перевязкой наружной сонной артерии, б) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерии и шейной лимфаденэктомией, в) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерией и шейной лимфаденэктомией с реконструкцией нижней и/или средней зоны лица лоскутами с осевым кровообращением.

    При оценке кровопотери у больных группы сравнения наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1-ой подгруппы, т.е. при операции на первичном очаге и перевязке наружной сонной артерии. Интраоперационная кровопотеря у данной категории больных составила 282,5± 35,2 мл. В группе пациентов, которым кроме операции на первичном очаге и перевязки наружной сонной артерии была выполнена шейная лимфаденэктомия, кровопотеря составила 644,7 ± 45,5 мл. Наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов с наибольшим объемом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и/или ротоглотки с перевязкой наружной сонной артерии, сопровождавшейся шейной лимфоденэктомией и реконструкцией дефекта перемещенным кожно - мышечным пектораль-ным лоскутом, и составила 850,2 ± 65,3 мл (р 0,05).

    Данный факт является закономерным, поскольку этап забора лоскута с грудной клетки сопровождается кровоточивостью из краёв резецированной мышцы. Максимальный объём кровопотери составил не более 1000 мл, что является кровопотерей средней степени тяжести.

    При оценке кровопотери у пациентов основной группы отмечены те же закономерности, что и у больных контрольной группы, а именно, наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1 -ой подгруппы, т.е. при операциях на первичном очаге. Интраоперационная кровопотеря у этих больных составила 302,5±,45,2 мл. Во

    второй подгруппе, а именно у пациентов после операции на первичном очаге и шейной лимфаденэктомии кровопотеря составила 680,3±48,5 мл. Очевидно, что наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов основной группы с наибольшим объёмом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и / или ротоглотки, сопровождавшейся шейной лимфаденэктомией и реконструкцией дефекта перемещённым кожно-мышечным пекторальным лоскутом, и составила 861,2±60,3 мл (р<0,05), что иллюстрирует рис. 1.

    кровопотеря, мл

    Рис. 1. Объём кровопотери у пациентов исследуемых групп.

    Полученные цифры коррелируют с данными, полученными при изучении кровопотери у пациентов группы контрольной. Максимальный объём кровопотери у больных контрольной группы так же, как и у больных основной группы составил не более 1000 мл, что не превышает кровопотерю средней степени тяжести. При этом существенной разницы в степени кровопотери у пациентов обеих групп не обнаружено (р<0,05).

    Следует отметить, что при проведении ульразвуковой допплеро-графки сосудов головы и шеи у 85% пациентов контрольной группы и у 78 % больных основной группы была выявлена сопутствующая патология исследованных сосудов атеросклеротического характера,

    о -|КНШНЕЕ-(аяи

    виды операций

    1-ая подгруппа 2-ая подгруппа 3-я подгруппа

    □ Контрольная группа

    Я Основная группа

    что связано с возрастными особенностями исследуемой группы больных. При этом гемодинамически значимых поражений сосудов на до-операционном этапе у пациентов выявлено не было.

    При обследовании пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде путём УЗДГ сосудов головы и шеи выявлено увеличение линейной скорости кровотока практически по всем магистральным сосудам шеи и основным мозговым артериям. Наиболее существенно увеличилась скорость кровотока по внутренней сонной артерии, а именно, от 48,7 см/с до 56,7 см/с, что составило 20,5% от исходных значений. При этом значения скорости кровотока по внутренней сонной артерии несколько снижались в течение года после операции. Однако, полного восстановления исходных значений мы не наблюдали.

    При этом произошло увеличение скорости кровотока по магистральным сосудам и с противоположной стороны, хотя и в значительно меньшей степени. В большей мере скорость кровотока увеличилась по общей и наружной сонной артериям с контрлатеральной стороны. Только кровоток по передней мозговой артерии не подвергся существенной динамике. Закономерным, на наш взгляд, является динамика индекса Пурцелота (Ш). Единственно существенное увеличение данного показателя возникло во внутренней сонной артерии на стороне перевязки, что свидетельствует об увеличении площади поперечного сечения сосуда и ведёт к гиперперфузии зоны кровоснабжения данного сосуда.

    Следует подчеркнуть, что кровоток в перевязанной наружной сонной артерии не лоцировался во все сроки наблюдения у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде. При проведении операции через 1 год после предшествовавшего радикального хирургического вмешательства, сопровождавшегося лигированием наружной сонной артерии, чётко визуализировалась старая лигатура, при этом кровоток дистальнее зоны дотирования не определялся. Таким образом, мы не наблюдали реканализации наружной сонной артерии в срок до 1 года. Данный факт мы связываем с использованием нерас-сасывающегося шовного материала типа лавсан или полиэфир при лигировании данного сосуда.

    Динамика поля зрения часто служит важным критерием для оценки течения заболевания и эффективности лечения, а также имеет прогностическое значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической диагностике поражения

    головного мозга в связи с характерными дефектами поля зрения при повреждении разных участков зрительного пути. Изменения поля зрения при поражении головного мозга нередко являются единственным симптомом, на котором базируется топическая диагностика. Исследование полей зрения также оказывает существенную помощь в диагностике нарушений кровоснабжения основных структур глазного яблока, таких как зрительный нерв и сетчатка.

    В данной работе компьютерная периметрия проводилась пациентам в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в сроки 1, 6 и 12 месяцев. Учитывая, что перевязка наружной сонной артерии опосредованно могла повлиять на кровоснабжение таких структур глазного яблока как сетчатка и зрительный нерв, можно предположить о возможности развития нарушений периферического зрения.

    Подобные нарушения выявляются при компьютерной периметрии в виде сужений периферических границ поля зрения или появления скотом. В контрольной группе было обследовано 15 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено.

    Лишь в двух клинических случаях, что составило 13,3% наблюдений, было обнаружено появление в раннем послеоперационном периоде относительных скотом в верхней половине поля зрения обоих глаз, что клинически никак себя не проявляло. Однако, уже через 6 месяцев после операции мы наблюдали полную нормализацию данного показателя. С целью иллюстрации этого факта мы приводим ниже результаты статической периметрии у пациента с нарушением полей зрения после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

    г л о____о

    Рис. 2. Нормальные показатели исследования полей зрения у пациента до выполнения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

    На рисунке 2 представлены нормальные показатели статической периметрии у пациента до операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерией. При исследовании обнаружены лишь абсолютные скотомы, соответствующие анатомическим зонам выхода зрительного нерва.

    Рис. 3. Показатели исследования полей зрения у пациента на 30 сутки после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

    На рисунке 3 отчётливо видны нарушения полей зрения у пациента через 1 месяц после операции с лигированием наружной сонной

    артерией. Данные изменения проявились появлением относительных скотом в верхних отделах полей зрения больше на стороне перевязанной наружной сонной артерии, т.е. справа. Изменение полей зрения на противоположной стороне, на наш взгляд, носит рефлекторный характер и не оказывает функционального влияния на орган зрения.

    Рис. 4. Показатели исследования полей зрения у пациента через 6 месяцев после операции, сопровождавшейся лигированием наружной сонной артерии.

    Рисунок 4 иллюстрирует нормализацию показателей статической периметрии, при этом наличие относительных скотом не определяется. Полная стабилизация значений полей зрения прослеживается и через год после операции.

    Компьютерная периметрия пациентам основной группы проводилась в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в те же сроки, что и больным контрольной группы. В данной группе было обследовано 14 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено, включая даже отсутствие относительных скотом.

    Для оценки функционального состояния головного мозга мы использовали электроэнцефалографию. Электроэнцефалограмма - кривая, полученная при регистрации колебаний электрического потен-

    циала головного мозга через покровы головы. Показанием для проведения электроэнцефалографии является сосудистые, дисциркуля-торные изменения (оценка степени тяжести нарушений и динамики восстановления функции головного мозга).

    При выполнении злетроэнцефалографии выявлены изменения у троих из пятнадцати пациентов (20%) контрольной группы на 30 сутки после проведённой операции с перевязкой наружной сонной артерии. Данные изменения характеризуются увеличением диффузных изменений биоэлетрической активности головного мозга и появлением или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма. Подобные изменения полностью исчезали через шесть месяцев после исследования.

    С целью иллюстрации приводим виды и характеристики электроэнцефалограмм пациента, с изменениями на ЭЭГ, проявившимися на 30 сутки после операции с перевязкой наружной сонной артерии.

    ~ учф^^ ^ 1 л, ... ,

    Рис. 5. Нормальные показатели ЭЭГ у пациента контрольной группы до проведения радикальной операции.

    На рисунке 5 представлены нормальные показатели электроэнцефалограммы у пациента до проведения операции, сопровождав-

    шейся перевязкой наружной сонной артерии. На представленной ЭЭГ, выполненной в фоновой записи, в ответ на афферентные раздражители определяются умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу раздражения коры с акцентом на лобно-центральные отделы на фоне вспышек стволовой пароксизмальной активности по типу заинтересованности гипоталамо-диэнцефальных структур. Данные изменения характеризованы как вариант нормы.

    Рис. 6. Показатели ЭЭГ у пациента на 30 сутки после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

    Рисунок 6 иллюстрирует изменения на ЭЭГ у пациента через месяц после операции с перевязкой наружной сонной артерии. Определяется усиление биоэлектрической активности головного мозга по типу повышения амплитуды биоритмов в теменных областях преимущественно за счёт остропикового веретенообразного альфа-ритма. При этом в лобной и центральных областях асинхронно регистрируются одиночные вспышки по типу спайков, без тенденции к нарастанию в ответ на афферентные раздражители. Отмечается подавление реакции активации и усвоения ритма, В сравнении с преды-

    дущим исследованием появилась резко выраженная асимметрия в виде появления справа, т.е. на стороне перевязки наружной сонной артерии, выраженной пароксизмальной активности с разрядами высокоамплитудного альфа-ритма в большом количестве, генерализованные по областям в правом полушарии.

    са-м. ■".". -Л-"-М

    _ .............................■!

    __ _ ." -. -.....

    Рис. 7. Показатели ЭЭГ у пациента через 6 месяцев после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

    Однако, вышеописанные изменения на ЭЭГ у пациента полностью нивелировались уже к шестому месяцу после операции, что показано на рисунке 7. Отчётливо прослеживается снижение биоэлектрической активности головного мозга в виде снижения амплитуды альфа-ритмов. При этом, следует отметить, что реакции активации и усвоения ритмов усиливаются.

    При выполнении элетроэнцефалографии у пациентов основной группы в отличие от результатов обследования больных контрольной группы мы не выявили существенных изменений после проведённой радикальной операции без перевязки наружной сонной артерии. В целом биозлетрическая активность головного мозга оставалась в пре-

    делах нормы без появления или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма.

    Учитывая тот факт, что нарушение магистрального кровотока в ветвях аорты может вызывать неврологические нарушения, мы проводили оценку неврологичекого статуса в те же временные промежутки, что и остальные методики специального обследования пациентов.

    У пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалось усиление интенсивности головных болей в теменно-затылочной области, больше на стороне операции. Головокружение, выявленное до операции, усиливалось, однако нарушений походки не отмечалось. Координационные пробы пациенты выполняли удовлетворительно. Следует подчеркнуть, что данные нарушения носили преходящий характер и нормализовались к шестому месяцу после операции.

    У больных после перевязки наружной сонной артерией в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение чувствительности половины лица, соответствующей стороне операции. Однако, данные нарушения носили преходящий характер. Чувствительность лица полностью восстанавливалась к шестому месяцу после операции.

    Наибольшая летальность у пациентов контрольной группы отмечена в первый год после лечения и составила в целом 10 пациентов (31,3%). При этом подавляющее число больных погибло от местного рецидива - 5 клинических наблюдений (15,6%), от регионарного ме-тастазирования - 1 пациент (3,1%), один пациент (3,1%) от генерализации процесса с метастазированием в лёгкие, печень. Трое пациентов (9,4%) погибло от сопутствующих заболеваний, из них 2 - от сердечно-сосудистой недостаточности (6,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (2,3%).

    В течение второго года наблюдения погибло четыре пациента (12,5%). Из них 1 пациент (3,1%) от местного рецидива. Три пациента погибли от других причин: один пациент (3,1%) погиб от метастазов в головной мозг, один больной (3,1%) - от пневмонии, от туберкулеза легких так же один пациент (3,1%), что теоретически можно связать с неблагоприятным воздействием перевязки наружной сонной артерии.

    Наименьшие показатели летальности отмечены на третий год наблюдения. Лишь один пациент (3,1%) погиб от местного рецидива.

    Таким образом, из 30 пациентов контрольной группы, прослеженных более трех лет, живы 16 человек, т.е. трехлетняя выживаемость составила 46,7 %. При этом у 6 пациентов (18,8 %) возникли

    местные рецидивы и метастазы в лимфатические узлы шеи. Все эти больные были повторно оперированы.

    При оценке онкологических результатов лечения пациентов основной группы получены следующие результаты. В течение одного года после лечения нами было прослежено 30 пациентов из 33 больных. При этом за этот период погибло 5 больных, что составило 16,7%. От местного рецидива и продолженного роста опухоли погибло 2 пациента (6,6%), от регионарного метастазирования -1 пациент (3,3%). Два пациента (6,6%) погибло от сопутствующих заболеваний из них 1 - от сердечно - сосудистой недостаточности (3,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в течение первой недели после операции (3,3%).

    В течение двух лет прослежено 14 пациентов, 3 пациентов погибло (21,4%). Из них 2 пациентов (14,3%) от местного рецидива. Один пациент (7,2%) погиб острой сердечно-сосудистой недостаточности.

    В течение трёх лет прослежено пять пациентов, из них от рецидива погибло двое (40%). Один - от острого нарушения мозгового кровообращения (20%). Таким образом, среди пациентов основной группы трёхлетняя выживаемость составила 40 %.

    1. У пациентов орофарингеальным раком после проведенной радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической кванти-тивной периметрии.

    2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофаринге-ального рака.

    3. Лигирование наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на частоту послеоперационных осложнений.

    4. Превентивная перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

    5. При планировании и выполнении радикальной операции по поводу орофарингеального рака превентивной перевязка наружной сонной артерии не целесообразна.

    Результаты наших исследований позволяют предложить следующие рекомендации:

    При выполнении радикальных операций у пациентов по поводу рака ротоглотки и полости рта превентивное лигирование наружной сонной артерии нецелесообразно, поскольку в послеоперационной периоде это ведет к преходящим функциональным нарушениям головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается. Так же перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у данной тяжелой категории пациентов.

    1. Влияние превентивной перевязки наружной сонной артерии на онкологические результаты у больных с опухолями головы и шеи // Неотложная хирургия (научный альманах). - Ярославль. -2004. -С.301 - 303 (Соавт. А.Л. Клочихин, Н.В. Чернов).

    2. Онкологические результаты у больных раком гортани после переливания эритроцитарной массы и после превентивной перевязки наружной сонной артерии //Российская оториноларингология. -2004. -№ 6 (12). -С.70 - 73 (Соавт. А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, В.В. Виноградов).

    3. Клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2005. -№1 (14). -С. 132-133 (Соавт. А.Л. Клочихин).

    4. Некоторые особенности лечения больных раком ротоглотки и полости рта // Материалы XYII съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород. -2006. -С.368-369 (Соавт. А.Л.Клочихин, С.В.Мовергоз).

    5. Проблемы комбинированного и комплексного лечения больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2006. -№2 (21). -С.34-36 (Соавт. А.Л. Клочихин, C.B. Мовергоз).

    6. Клинические и онкологические аспекты перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2008. -№2 (приложение). - С.384-388 (Соавт. А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов).

    7. Современные клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии при орофарингеальном раке. // готов, к печати (Соавт. А.Л. Клочихин, Е.И. Трофимов, Е.М. Зеленкин).

    Подписано в печать 25.02.09. Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 132.

    Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

    ВВЕДЕНИЕ.

    Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ

    СОННОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы).

    1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней.

    1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии.

    1.3 Резюме.

    Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

    МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

    2.1 Общая характеристика больных.

    2.2 Характеристика лечебных мероприятий.

    2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии.

    2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии.

    2.3 Методы обследования больных.

    Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ЭТАПА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

    Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ БЛИЖАЙШЕ И ОТДАЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРЕВЯЗКОЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И БЕЗ ПЕРЕВЫ-ЯЗКИ.

    Введение диссертации по теме "Онкология", Гамиловская, Юлия Владимировна, автореферат

    Актуальность проблемы.

    Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 7080% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

    Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

    При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].

    Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С., 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S J. et al., 2000].

    Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

    Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

    В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.

    Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.

    Задачи исследования:

    1. Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

    2. Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.

    3. Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.

    4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде после оперативного лечения.

    5. Изучить целесообразность перевязки НСА у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

    Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

    Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.

    Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.

    Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.

    Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.

    Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

    3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

    Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

    Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

    Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

    Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны"

    1. У пациентов орофарингеальным раком после проведённой радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической квантитивной периметрии.

    2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

    3. Перевязка наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на. частоту послеоперационных осложнений.

    4. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

    5. Отказ от перевязки наружной сонной артерии при выполнении радикальных операций у больных орофарингеальным раком сохраняет функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

    1. При выполнении радикальных операций у пациентов с орофарингеальным раком лигирование наружной сонной артерии ухудшает функциональные показатели головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается.

    2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у пациентов данной тяжелой категории больных.

    Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гамиловская, Юлия Владимировна

    1. Абдулкеримов Х.Т. Наш вариант перевязки наружной сонной артерии / Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева // Российская ринология. 2007. - № 2. - С.81.

    2. Абызов Р.А. Повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей: Автореф. дис. . докт. мед.наук / Р.А. Абызов. Киев, 1990. - С.2-3.

    3. Александровский Ю.К. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях носа, придаточных пазух и глотки / Ю.К. Александровский // Здравоохранение Беларуси. 1962. - № 6. - С. 29 -31.

    4. Александров Н.М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области /Н.М. Александров // Стоматология. 1968. - № 5. - С. 62- 64.

    5. Акулич И.И. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии при юношеской ангиофиброме основания черепа / И.И.Акулич, А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов // Российская ринология. - 2007. № 2. -С.82.

    6. Бахритдинов Ф.Ш. Неинвазивная диагностика окклюзионных поражений внутренних сонных артерий / Ф.Ш. Бахритдинов, Т.А. Лихачева, Ю.Д. Урманова // Вестник хирургии. 1990. - № 11. С.6 - 9.

    7. Белкин А.А. Нейромониторинг церебральной недостаточности. / А.А. Белкин // Материалы международного симпозиума « Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии» Москва - 1999.- С.73.

    8. Белкин А.А. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии: Метод, руководство для врачей / А.А. Белкин, A.M. Алащеев, С.Н. Илюшкин Петрозаводск, 2006. - 105 с.

    9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. С.- Петербург. - 1998. - 657 с.

    10. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология / А.Ф. Бровкина, М.: Медицина, 2002. - с. 248.

    11. Бобров В.М. Угрожающие жизни кровотечения в неотложной оториноларингологии / В.М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1997.-№2- С. 35-37.

    12. Брагина JI.K. Особенности экстра и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг (ангиографическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук./ JI.K. Брагина. - Москва., 1974. - 28 с.

    13. Ваккер А.В. Эффективность перевязки наружных сонных артерий при лучевом лечении опухолей лицевого черепа / А.В. Ваккер // Казанский медицинский журнал. 1965. -№ 6 - С. 31 -34.

    14. Вилянский М.П. Гастродуоденальные кровотечения: Метод, рекомендации / М.П. Вилянский, В.И. Кружилина, А.Н. Хореев.- Ярославль. 1984.- 106 с.

    15. Волков А.Г. Носовые кровотечения / А.Г. Волков, Н.В.Бойков, В.В. Киселев М.: Медицина, 2002. - 189с.

    16. Ворлоу Ч.П. Инсульт / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж.Гейн СПб.: Политехника, 1998. - 106 с.

    17. Гардашников Ф.А. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях лица и челюстей / Ф.А. Гардашников // Клиническая хирургия. 1967. - № 3- С.43 - 45.

    18. Гессен Е.Н. Одномоментная двусторонняя перевязка наружных сонных артерий в системе лечения злокачественных новообразований челюстно лицевой области: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.Н. Гессен.- Иркутск, 1964. - 45 с.

    19. Гладилин Ю.А. Корреляция параметров артериального круга большого мозга и главных мозговых артерий и их изменчивость прианомалиях артериального круга / Ю.А. Гладилин, В.Г. Сперанский // Вопросы нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. 1992. - № 4 - С.29 - 33.

    20. Грачев С.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахеоцефальных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук / С.А. Грачев Ярославль., 1998. - 24 с.

    21. Гремилов В.А. Оценка перевязки наружной сонной артерии- при лечении рака полости рта и языка / В.А. Гремилов// Вопросы онкологии. 1982. - № 11 - С. 77 - 89.

    22. Доброкачественные опухоли- полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, С.В. Яблонская и др. М.: Медицина, 2005. - 185 с.

    23. Дудицкая Т.К. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд.мед.наук / Т.К. Дудицкая, Москва. 1984.-35 с.г / / "

    24. Ермолаев И.И. Лечение злокачественных опухолей челюстно - лицевой области / И.И. Ермолаев, Б.Д. Кабаков, И.М. Александров М.: Медицина. 1957. с. 169 - 201.

    25. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов и др. М.: Медицина, 2003. -204 с.

    26. Завгородняя Н.Г. Способы определения показаний к операции непрямой реваскуляризации глаза / Н.Г. Завгородняя // Вестник офтальмологии. 1997 (ноябрь - декабрь). - № 113. - С.36 - 37.

    27. Зимонт Д.И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки / Д.И. Зимонт. М.: Медгиз. - 1957. - с. 169 - 201.

    28. Зотов С.П. Операция Крайля в сочетании с эндартерэктомией из бифуркации сонной артерии / С.П. Зотов, В.И. Сычев, Н.Г. Горохов // Хирургия. 1992. - № 5 - С. 74 - 75.

    29. Кашманов А.Е. Онкологические результаты и состояние дыхательных функций больных после расширенных и комбинированных резекцийгортани по поводу рака гортани III IV ст.: Автореф. дис. . канд.мед.наук / А.Е. Кашманов. - Москва, 2003. - 38 с.

    30. Клочихин A.JI. Хирургические аспекты лечения лор заболеваний с применением полимерных материалов. Автореф. дис. . докт. мед. Наук / A.JI. Клочихин - Москва, 1996. - 28 с.

    31. Клочихин A.JI. Опыт лечения больных раком гортани / A.JI. Клочихин, Б.В. Виноградский: Сб.тр. /Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. -Москва. -1991. с. 69-70.

    32. Козлова А.В. Опухоли лор-органов / А.В. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург. -М.: Медицина, 1979. 352 с.

    33. Кравцов С.А.Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно- сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. Наук / С.А. Кравцов. Москва, - 2000. - с.25.

    34. Краснова М.Л. Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснова, B.C. Беляева. М.: Медицина, 1998. - 474 с.

    35. Кропотов М.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Современная онкология. -2006. № 3 - т.8 с.12 - 21.

    36. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Кунцевич Москва, 1987.- с. 29.

    37. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Автореф. дис. . докт. мед. наук/Г.И. Кунцевич Москва, 1992. - с. 46 с.

    38. Лойт А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. СПб. : Питер - 2002. - 224 с.

    39. Малевич О.Е. Состояние мозгового кровотока при операциях, связанных с перевязкой сосудов на шее / О.Е. Малевич, А.П. Стырник // Стоматология. 1981. - № 2 - С. 25 - 27.

    40. Мельников М.Н. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа / М.Н. Мельников // Российская ринология. - 2007 № 2 - С.94.

    41. Меркулов В.М. К вопросу трансназальной эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы / В.М. Меркулов // Российская ринология2007.-№2.- с.126.

    42. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию / И.И. Меркулов. Харьков, 1964. - 220 с.

    43. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников-М.: Медицина, 1997. 288 с.

    44. Немцеев Г.И. Современные способы исследования поля зрения / Г.И. Немцеев // Вестник офтальмололгии. 1990. - № 1 - с.22 - 29.

    45. Немцеев Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения / Г.И. Немцеев // Сборник научных трудов ННИИГБ им. Геймгольца. М.: Руссомед. - 1993.- 277 с.

    46. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. Институт неврологии РАМН, Метод.рекомендации / Ю.М. Никитин. -М., 1995,- с. 57.

    47. Никитин Ю.М. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии / Ю.М. Никитин, Е.П. Снетков, Е.Н. Стрельцова// Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 1.-е. 22-29.

    48. Нюер М.Р. Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ: методики, проблемы, клиническое применение / М.Р. Нюер // Успехи физиологических наук., 1992. т.23 № 1. - с. 20 - 39.

    49. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей / Е.С. Огольцова. М.: Медицина, 1984. - 223 с.

    50. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г., Е.Г. Матякин М.: Медицина., 1989. - 224 с.

    51. Панин В.И. Диагностика и лечение злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух / В.И. Панин // Российская ринология. - 2007.-№2. с. 127.

    52. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1983.-416 с.

    53. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1997.-479 с.

    54. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина. - 2000. - 480 с.

    55. Пашкова С.В. Ангиография и эмболизация ветвей внутренней верхнее - челюстной артерии в лечении тяжелых носовых кровотечений / С.В. Пашкова // Российская ринология. - 2007. - № 2 С. 97.

    56. Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно - лицевой зоны реберно мышечным лоскутами у онкологических больных. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Поляков. Москва., 2002. -24 с.

    57. Покровский А.В. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при каротидной эндартерэктомии / А.В. Покровский, Р.С. Ермолюк, Г.И. Кунцевич // Хирургия.- 1991. № 1-е. 16-23.

    58. Покровский А.В. Течение бессимптомных окюпозирующих поражений сонных артерий / А.В. Покровский, П.О. Казанчан, B.JI. Буяновский // Хирургия. 1986. - № 12. - с. 20 - 24.

    59. Погосов B.C. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа/ B.C. Погосов, М.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. 1999. - № 5 - с. 4 - 7.

    60. Погосов B.C. Случай профузного носового кровотечения, потребовавшего перевязки наружной сонной артерии / B.C. Погосов,

    61. B.C. Архипов, Н.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. -2000. № 1- с. 36-7.

    62. Погосов B.C. К вопросу гемостаза при электрохирургической и кровавой резекциях верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей / B.C. Погосов, В.О. Ольшанский, Р.Т. Акопян // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 2 с. 38 - 41.

    63. Прокофьев В.Е. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / В.Е. Прокофьев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. -№ 2 - с. 37 - 39.

    64. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. Кузина М.И, Костюченок Б.М. и др. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

    65. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. М: Медицина, 2001. - 200 с.

    66. Роен Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, К. Йокочи, Э.Лютьен Дреколл. - М.: Медицина, 2003. - 500 с.

    67. Рудык А.Н. Результаты лечения местно - распространенных форм рака ротоглотки / А.Н. Рудык, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышов // Материалы научно практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» № 1. - Анапа. - 2006. - с. 129 - 130.

    68. Рудявский Б.А. Рак языка/ Б.А. Рудявский. М.: Медицина, 1968.- 48 с.

    69. Сариуш Залесский Ю.Ф. К вопросу об уменьшении кровотечения при операциях по поводу ангиофибромы носоглотки / Ю.Ф. Сариуш -Залесский, А.Ю. Залесский // Российская ринология. - 2007. - № 2 -с.79.

    70. Светицкий П.В. К вопросу о лечении рака органов полости рта и глотки в Ростовской области / П.В. Светицкий // Материалы научно -практической конференции с международным участием « Опухоли головы и шеи.» № 1. - Анапа, 2006.- с. 118 119.

    71. Сидоренко Ю.С. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки /Ю.С. Сидоренко, П.В. Светицкий-Ростов на - Дону, 1991. - 201 с.

    72. Соколенко С.М. Злокачественные опухоли лор органов / С.М. Соколенко.- Днепропетровск, 2003. - 153 с.

    73. Султанов Д.Д. Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных / Д.Д. Султанов, Н.Р. Карешрва, Д.З. Закиряходжаев // Ангиохирургия и сосудистая хирургия. 2004. - № 4 - с.76 - 84.

    74. Таболиновская Т.Д. Криогенный и фотодинамический методы в лечении рака орофарингеальной области / Т.Д. Таболиновская, Е.Т. Вакуловская, B.JI. Любаев. М.: Медицина, 2005. - 65 с.

    75. Умрихина З.А. О некоторых функциональных нарушениях в коже лица и шеи после перевязки наружной сонной артерии /З.А. Умрихина // Здравоохранение Беларусии. 1963. - № 5 - с.24 -26.

    76. Ходжаев В.Г. Перевязка наружной сонной артерии при саркоме верхней челюсти / В.Г. Ходжаев, К.Д. Мусаев, З.Р. Рахимов // Стоматология. 1978. - № 3 - с. 41 - 43.

    77. Шварц Б.А. Злокачественные новообразования лор-органов / Б.А. Шварц. М.: Медицина, 1961. - 356 с.

    78. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно лицевой области / В.Г. Центило // Вопросы онкологии. - 2005. - № 1- с.55 - 59.

    79. Чиж Г.И. Разработка и усовершенствование диагностики ихирургического лечения рака гортани. Автореф. дис.канд.мед.наук

    80. Г.И. Чиж,-М,- 1971,- 26 с.

    81. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.А. Дарьялова. М.: Москва, 2000 - 736 с.

    82. Шамшинова A.M. Функциональные исследования а офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков М.: Медицина, 1999. - 415 с.

    83. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков- М.: Медицина, 2004. 245 с.

    84. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова- М.: Советский спорт, 2001. 400 с.

    85. Шустер М.А. Неотложная помощь в оториноларингологии / М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М.: Медицина, 1989. - 179 с.

    86. Хирургия сонных артерий / B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Г.И. Злотник и др.- М.: Медицина,1968. 258 с.

    87. Эпштейн Я.З. Кровообращение челюстно лицевой области при перевязке подводящих сосудов в эксперименте. // Стоматология. - 1989. - № 3 с. 70-71.

    88. Экстренная помощь при кровотечениях у больных во время комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно - лицевой области и шеи / B.C. Дмитриев, Л.И. Нудельман, А.Н. Алексеев и др. // Вестник хирургии, 1989. № 6 - с.128 - 129.

    89. Юношеская ангиофиброма основания черепа / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонская, Х.Ш. Давудов и др.- М.: Медицина, 2005.- с. 105-107.

    90. Alaani A. Pseudoaneurysm after total pharygolaryngectomy with jejural gratt in sertion: two different presentations / A. Alaani, R. Hogg, SS. Minhas, A.P. Johnson // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. Apr; 262 (4): 255-8.

    91. Alexander S. Arteriovenous malformation of the mandible - report of a case / S. Alexander, M. Baliga // J. Indian Sol. Pedod Prev. Dent. 1997. Mar; 15 (1): 25 - 7.

    92. Redical combined treatment of loccaly extensive head and neck cancer in the elderl / F. L. Ampil, G. M. Mils, F.J. Stucker et al. // Am J/ of otolar., Vol.22 # 1, 2001, pp 65 69.

    93. Visual loss from arterial steal in patients with maxillofacial arteriovenous malformation / S. Andracchi, M.J. Kupersmith, P.K Nelson et al. // Ophthalmology. 2000 Apr;107(4):730-6.

    94. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni et al. // Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7.

    95. Protective effect of posterior cerebral cicculation on carotid body is chemia / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu et al. // Actaneurochir (Wieh). 2002 Apr; 144 (4): 369 72.

    96. Evolution of different therapeutic strategies in the treatment of cranial dural arteriovenous fistulas-report of 30 cases / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Wien). 1996;138(2):132-8.

    97. Transcranial Doppler: state of the art / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 May;27 Suppl 2:S141-8.

    98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Naumann, C.R. Pfaltz et al. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 s.

    99. A family exhibiting carotid body tumours. / Z.J. Borowy, L.Probst, M. Dietel et al. // Can J Surg. 1992 Oct;35(5):546-51.

    100. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. 1987 Dec 11; 258(22):3286-93.

    101. Primary aneurysms of carotid bifurcation: surgical management / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins et al. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2005 Jul-Sep; 12(3): 163-8.

    102. Treatment of postoperative "uncontrollable" nosebleed by embolization of the maxillary artery / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootologie. 1996 Sep;75(9):529-32.

    103. Carotid chemodectomas. Experience with nine cases with reference to preoperative embolization and malignancy / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine et al. // Acta Chir Belg. 1997 Oct;97(5):220-8.

    104. De Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / E. De Divitiis, P. Cappabianca. Springer, Wien-new York, p. 187.

    105. Intraoperative lesions of the maxillary artery and its immediate treatment. Presentation of a clinical case / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. 2000 Sep;49(9):439-43.

    106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder et al. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Aachen. - 1999, P.349.

    107. An overview of the management of pseudoaneurysm of the maxillary artery: A report of a case following mandibular subcondylar osteotomy / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster et al // J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(l):52-6.

    108. Postoperative bleeding after laser surgery in head and neck tumors / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann et al // Laryngorhinootologie. 2004 Feb;83(2): 102-7.

    109. Fanning NF. External carotid artery ligation for life-threatening hemorrhage in exsanguinating orbital facial congenital hemangiopericytoma / N.F. Fanning, A. Kahn, M.T. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 Aug;32(8): 1252-4.

    110. Large arteriovenous high-flow mandibular, malformation with exsanguinating dental socket haemorrhage: a case report / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 Aug;25(4):228-31.

    111. The surgical treatment of just one thyroid tissue on the tongue due to massive bleeding / T. Gierek, D. Zbrovska Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995;49(2): 103-7.

    112. Halpern VJ. Management of the carotid artery in paraganglioma surgery / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. 2001 Oct;34(5):983-91, vii.

    113. Hofman R. Fulminant post-tonsillectomy haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 Aug;l 19(8):655-7.

    114. The management of life-threatening haemorrhage following blunt facial trauma / К. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge et al. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006 Jun 15.

    115. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma / M.N. Jamal. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(4):241-5.

    116. Jahnke V. Surgery for squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985;12 Suppl 2:S5-9

    117. Clinical therapic procedure of obstinate epistaxis / D. Jian, J. Xiang, J. Chen et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Nov;18(l 1):660-1.

    118. Effective bleeding control during resection of giant carotid body tumor / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip et al. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 Dec;14(6):528-9.

    119. Intra- and perioperative complications of the LeFort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients / F.J. Kramer, C. Baethge, G.Swennen et al. // J Craniofac Surg. 2004 Nov;15(6):971-7; discussion 978-9.

    120. Krapf H. The supratrochlear artery as an indicator of cerebral hemodynamics in carotid occlusion / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. 1998 Jun; 19(3): 114-9.

    121. Krmpotic-Nemanic J. Surgical anatomy of head and neck / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 p.

    122. Ladeinde AL. Malignant haemangio endothelioma (angiosarcoma) concomitant presentation in the mandible and occiput-a case report / A.L. Ladeinde, S.O. Elesha, S.O. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 Mar;10(l):60-3.

    123. Anaplastic carcinoma of the parotid gland: a case report of a patient disease free after nine years. Follow-up / A.L. Ladeinde, J.A. Akinwande, M.O. Ogunlewe et al. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

    124. Changing trends in management of carotid body tumors / C.Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 Nov;61(l l):989-93.

    125. Liu F, Li Z, Zhou S. The influence of nasal blood flow after ligating external carotid artery and its branches in rabbits. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 Aug;13(8):361-3.

    126. Martis С. Case for ligation of the external carotid artery in composite operations for oral carcinoma. // Int J Oral Surg. 1978 Apr;7(2):95-9.

    127. Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnosis and surgical treatment of the carotid body tumors. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1995 Jun;36(3):233-9.

    128. Mclntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. External carotid artery reconstruction: its role in the treatment of cerebral ischemia.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

    129. Michielsen D, Van Нее R, Discart H. Mycotic aneurysm of the carotid artery. A case report and review of the literature. // Acta Chir Belg. 1997 Jan-Feb;97(l):44-6.

    130. Miletich DJ, Ivankovic AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Cerebral hemodynamics following internal maxillary artery ligation in the goat. // J Appl Physiol. 1975 May;38(5):942-5.

    131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Carotid artery injuries and their management. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Jun;41(3):423-31.

    132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in patients with head and neck cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jan; 123(1): 159.

    133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Claudication on mastication following bilateral external carotid artery ligation for posterior epistaxis. // J Laryngol Otol. 1998 Jan;l 12(l):73-4.

    134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

    135. Nmadu PT. External carotid artery control in the surgical treatment of advanced malignant scalp and facial tumours in Zaria, Nigeria: report of seven cases. // Trop Doct. 1994 Oct;24(4):181-2.

    136. O"Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. External carotid revascularization: review of a ten-year experience. // J Vase Surg 1985; 2:709-14.

    137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Distribution of internal carotid artery blood flow in the pony. // Am J Physiol. 1983 Jan;244(1):H142-9.

    138. Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Aneurysms of the distal branches of the external carotid artery. // Vasa. 2000 Feb;29(l):87-8.

    139. Rodrigo JP, Suarez C. Prognostic significance of postoperative wound infection on head and neck cancer. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Feb;118(2):272-5.

    140. Regli L, Meyer FB. Reconstruction of previously ligated external carotid arteries for cranial base arteriovenous malformation embolization: technical note.//Neurosurgery. 1994 Jan;34(l): 185-9; discussion 189-90.

    141. Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformations. // J Vase Surg. 1993 Mar;17(3):491-8.

    142. Rosenberg I, Austin JC, Wright PG, King RE. The effect of experimental ligation of the external carotid artery and its major branches on haemorrhage from the maxillary artery. // Int J Oral Surg. 1982 Aug;ll(4):251-9.

    143. Rosenkranz К, Langer R, Felix R. Transcranial Doppler sonography: collateral pathways in internal carotid artery obstructions. // Angiology. 1991 0ct;42(10):819-26.

    144. Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis. // Laryngorhinootologie. 1997 Feb;76(2):77-82.

    145. Samii M., Draf W. Surgery of the skull base. // Springer-Verlag, 566 p., 1999.

    146. Satiani B, Das BM, Vasko JS. Reconstruction of the external carotid artery. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

    147. Schusterman M.A. Microsurgical reconstruction of the cancer patient. // Lippincott-Raven, New York, 348 p, 1992.

    149. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731.

    150. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg 1990 Oct; 160(4): 405-9.

    151. Shirley J. Fearn, Andrew J. Picton, Andrew J. Mortimer, Andrew D. Parry and Charles N. McCollum. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

    152. Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy of arterial ligation and long-term outcome. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):252-6.

    153. Srinivasan V, Sherman IW, O"Sullivan G. Surgical management of intractable epistaxis: audit of results. // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114(9):697-700.

    154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. External carotid endarterectomy: indications, technique, and late results. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

    155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Vascular supply of recurrent juvenile angiofibroma after external carotid artery ligation. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

    156. Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. Cranifacial resection for the advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinus, the authors experience. // Int. skull base Cong. 1996, P. - 130.

    157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Hemodynamic changes in the head and neck after ligation of the unilateral carotid arteries: a study using color Doppler imaging. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Jan; 103(1):41-5.

    158. Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. A case of giant cell tumor in atlas. // No Shinkei Geka. 2005 Aug;33(8):817

    159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice? // Rhinology. 2005 Dec;43(4):305-8.

    160. Waldron J, Stafford N. Ligation of the external carotid artery for severe epistaxis. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):249-51.1. П9 КУ"

    161. Wang Н, Zhan W, Chen H, Xu J. Sinonasal malignant melanoma: 24 cases report. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(l):21-2.

    162. Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. // J Laryngol Otol. 2002 Apr;l 16(4):299-300.

    163. Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-tonsillectomy hemorrhage. // J Otolaryngol. 2002 Feb;31(l):18-22.

    164. Windfuhr JP. Excessive post-tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

    165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Hemorrhage after tonsillectomy. Analysis of 229 cases. // HNO. 2001 Sep;49(9):706-12.

    166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Ligature of the carotid arteries performed prophylactically or as an emergency procedure in patients with malignant tumours of the head and neck. // HNO. 2000 Jan;48(l):22-7.

    167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Evaluation of murine models of permanent focal cerebral ischemia. // Chin Med J (Engl). 2004 Mar;117(3):389-94.

    168. Yin NT. Effect of multiple ligations of the external carotid artery and its branches on blood flow in the internal maxillary artery in dogs. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 Aug;52(8):849-54.

    169. Zhang ZY. Changes in hemodynamics after ligation and embolization of the external carotid artery. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 Mar;28(2): 117-9, 128.

    170. Zeng ZY. Microwave treatment of 20 patients with oral cancers. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 Nov;14(6):458-60.

    • Материалы из раздела Диабет
    Оформление уголка для родителей в группах доу Что должно быть в уголке для родителей
    Оформление уголка для родителей в группах доу Что должно быть в уголке для родителей
    Беседа в младшей группе «Книги – лучшие друзья Условия реализации проекта
    Беседа в младшей группе «Книги – лучшие друзья Условия реализации проекта