Proteinurija je prisotnost beljakovin v urinu, katerih raven je višja od standardnih vrednosti. Pojavi se pri novorojenčkih in otrocih različne starosti, pri mladih in odraslih, ne glede na spol. Normalna količina beljakovin (beljakovin) za moške in ženske je od 0,15 g / l do 0,33 g / l. V analizi urina zdravih otrok je odsoten. Za najmanjše je meja 0,025 g / l, za najstarejše - 0,33 g / l.
Kriteriji za razvrščanje
Pogosto proteinurijo spremlja levkocitoza in eritrocitoza - povečana vsebnost belih in rdečih krvnih celic. V tem primeru je mogoče zaznati prisotnost jeklenk in bakterij.
V urin vstopijo različne beljakovine iz krvne plazme. Večinoma so albumini, prevladuje albuminurija. Tkivne beljakovine predstavljajo kompleksni glikoproteini. Proizvajajo jih ledvični tubuli in sluznice genitourinarnega sistema.
Osnovne vrste proteinurije so naslednje:
- Ledvična.
- Postrenalno (ekstrarenalno).
Ekstrarenalna proteinurija se imenuje psevdoproteinurija, ker ni odvisna od prepustnosti glomerularnih kapilar. Ledvični tip je pogosteje diagnosticiran, ker je manifestacija bolezni ledvic in drugih organov urinskega sistema. Pojavi se, ko pride do kršitve procesa reabsorpcije beljakovin v krvi. To se zgodi, ko je ledvični filter poškodovan zaradi motene krvne oskrbe ledvic, hipoksije njegovega parenhima in degeneracije epitelijskih tubulov.
Običajno kri, ki vsebuje beljakovine, vstopi v žile ledvičnih glomerulov. velike molekule negativno nabiti imunoglobulini in albumini ne gredo skozi glomerulni filter in vstopijo v proksimalni tubul. Lahki proteini z nizko molekulsko maso in pozitivnim nabojem se filtrirajo, vendar se v zavitih tubulih nefrona ponovno absorbirajo v kri.
Beljakovine ne prehajajo v urin. Tja gredo odpadni produkti organov in sistemov, strupene snovi. Zato je njihova raven v urinu odločilni simptom za diagnozo patologije. Indikator prisotnosti beljakovin nad 1 g / l kaže na bolezen ledvic s kršitvijo prepustnosti membran ledvičnih glomerulov.
Je pomembno! Pri novorojenčkih se raven beljakovin v urinu poveča zaradi nekaterih fizioloških značilnosti. Če se osmi dan življenja ta indikator ni vrnil v normalno stanje, je nujno treba ugotoviti vzrok.
Ogromno proteinurijo opazimo pri drugih kronične bolezni razvoj z ledvičnimi manifestacijami. To je lahko diabetična nefropatija, ateroskleroza ledvičnih arterij v ozadju hipertenzija, lipoidna nefroza in drugi.
Visoke ravni beljakovin (približno 10 g / l) so odkrite pri srčnem popuščanju, zapletenem z nefrotskim sindromom. Hipertenzivne krize povzročajo proteinurijo od 16 g / l. Velika količina beljakovin v urinu je značilna za nekatere maligne neoplazme (mielom, ledvični karcinom, rak mehurja).
Toda raven beljakovin v urinu ne označuje vedno resnosti poškodbe ledvic. Torej se lahko nizka proteinurija manifestira z odpoved ledvic. Majhna raven beljakovin v urinu ni vedno simptomatična. Z visoko proteinurijo urin postane penast, otekanje zgornjega in spodnjih okončin, obrazi.
Faze in nepatološke oblike bolezni
Razvrstitev proteinurije je dvoumna. Teh je več, a glavna sta dva, ki sta povezana z imeni znanstvenikov - Bernstein in Robson, ki sta to temo preučevala v 20. stoletju. Dodelite njegove vrste po izvoru:
- nepatološki (funkcionalni, fiziološki);
- patološki (organski).
Proteinurija je lahko tudi trajna - manifestacije ledvičnih patologij in prehodna (začasna) - fiziološka. Obstajajo tri stopnje resnosti manifestacij proteinurije:
Če se v testu urina odkrijejo sledi beljakovin ali njihova majhna koncentracija in druga študija ni spremenila kazalcev prejšnje, je to lahko prva manifestacija lezije glomerularnega filtra.
Funkcionalna proteinurija začasno - v urinu se pojavi prehodna beljakovina nizke koncentracije (ne več kot 1 g / l), ki izgine po odpravi dejavnikov vpliva. Niso odvisni od bolezni ledvic, se ne zdravijo.
Najbolj znana med njimi je ortostatska proteinurija.. Lahko se pojavi pri otrocih katere koli starosti. Najpogosteje se pojavi pri dolgotrajnem bivanju na nogah v gibanju. Njen nivo je nizek. Ledvice so zdrave. Po spanju, počitku in vodoravnem položaju v jutranjem urinu beljakovin običajno ni.
Natančni razlogi za njegov pojav niso znani. Po mnenju nekaterih medicinskih znanstvenikov je ta funkcionalna proteinurija posledica stiskanja leve ledvične vene. Določi se s posebnimi testi. Vendar je pomembno, da ne zamudite začetka bolezni ledvic.
Prehodna proteinurija je tudi funkcionalen. Beljakovine v urinu se odkrijejo po hipotermiji ali pregrevanju, živčna napetost, dehidracija, visoka temperatura, velik telesna aktivnost zaradi beljakovinske diete.
Je začasen, beljakovina izgine brez zdravljenja, simptomi bolezni niso opaženi. Če raven beljakovin v urinu istočasno doseže 2 g / l, se analiza dvakrat ponovi. Odsotnost beljakovin bo potrdila prehodno naravo proteinurije.
Včasih je izolirana fiziološka proteinurija napetosti, ki se pojavi med fizično preobremenjenostjo in izgine po njenem vplivu, in vročina. Vročinska proteinurija se razvije v otroštvu pri boleznih, ki niso povezane s poškodbo ledvic in jih spremlja telesna temperatura nad 38 ° C. Po njegovem zmanjšanju beljakovin v urinu ni več.
Patološka proteinurija
V skladu z izvorom beljakovin v urinu se te vrste organske proteinurije imenujejo:
- prerenalna;
- ledvična;
- postrenalno.
prerenalni tip
Prerenalna oblika se pojavi zaradi aktivne proizvodnje lahkih imunoglobulinov (proteini Bence-Jones) v količini, ki je tubuli ne morejo ponovno absorbirati, pa tudi zaradi razvoja hemoglobinurije, ki jo spremlja razpad rdečih krvnih celic in njihov pojav v urinu. . To opazimo pri mielomu in nekaterih drugih malignih tumorjih, intravaskularni hemolizi, obsežni nekrozi tkiv.
Kaj so Bence-Jonesovi proteini
Hkrati lahko kazalniki beljakovin dosežejo 20 g / dan. Nujno je izvesti posebna študija urina za prisotnost monoklonskega proteina Bence-Jones v njem. IN splošna analiza urin razkriva rdeče in bele krvničke, določeno količino prostega hemoglobina, specifične tkivne beljakovine. Obstaja tudi zmanjšanje proizvodnje urina, visok krvni tlak, otekanje. V krvnem testu se določi anemija in znižanje ravni bilirubina.
Ledvična vrsta bolezni
Ledvična proteinurija je lahko:
- cevasto (turbularno).
- Glomerularni (glomerularni).
Tubularna proteinurija spremlja prirojene spremembe v njih, nefritis, tubularna nekroza in druge bolezni ledvic, povezane z njihovim porazom. V tem primeru postane povratna absorpcija beljakovin v kri nemogoča. Raven proteinurije ni višja od 2 g / dan. V urinu prevladujejo lahki proteini, albumini. Odsoten - z veliko molekulsko maso. Pojavlja se manj pogosto kot glomerularna.
Z razvojem večine patologij ledvic s povečanim prodiranjem beljakovin skozi glomerularne filtre (glomerulopatija) se pojavi glomerularna proteinurija.
Posebej izrazit je pri glomerulonefritisu (primarnem in sekundarnem). To je najpogostejša oblika proteinurije. Koncentracija beljakovin lahko doseže 20 g / dan.
Pri nefrotskem sindromu, največje število beljakovine v urinu. Albumin se znatno izgubi, kar vodi do edema tkiva. V urinu so prisotne težke beljakovine, saj je poškodovana tudi bazalna membrana. Glomerularna proteinurija je lahko selektivna ali neselektivna.
Selektivna proteinurija je prisotnost nizkomolekularnih beljakovin (albumin, transferin, ceruloplazmin) v urinu, ki potrjuje manjše motnje v ledvičnem filtru. Hkrati so nefrotične manifestacije rahlo izražene, pravočasno zdravljenje hitro obnovi svoje funkcije.
Z neselektivno proteinurijo pljuča in velika količina visokomolekularnih beljakovin vstopijo v urin, kar kaže na hudo poškodbo filtra. Če selektivna proteinurija kaže znake neselektivne proteinurije, se razvije in poslabša glomerulopatija.
Neselektivna vrsta, tako kot selektivna, je precej nevarna diagnoza.
Postrenalne in izolirane oblike
Postrenalna oblika je lažna proteinurija. Protein vstopi v urin iz eksudata vnetne bolezni urinarni sistem in spolnih organov (cistitis, uretritis, vaginitis, kolpitis).
Z lažno proteinurijo se v urinu najdejo odlitki, levkociti in bakterije. Vrednosti beljakovin so pod 1 g/dan.
Vedeti morate, da lahko povečanje beljakovin v urinu povzroči jemanje nekaterih zdravil. V tem primeru se pojavi ekstrarenalna proteinurija lažnega izvora.
Poleg lažne proteinurije je ugotovljena tudi izolirana proteinurija, ki jo diagnosticirajo pri precejšnjem številu pregledanih (do 10%). Lahko je benigna – vse vrste fiziološke ali trajna.
Ta proteinurija se pojavi v ozadju manjših funkcionalnih motenj v ledvičnih glomerulih, pogosteje z glomerulonefritisom. V urinu se določi 2 g / dan beljakovin, drugi kazalci so normalni. Njena nevarnost je, da se lahko postopoma, počasi razvije odpoved ledvic.
Raven beljakovin v urinu niha čez dan. Najbolj natančni podatki so v študiji urina, zbranega na dan. Prisotnost beljakovin v urinu je mogoče določiti le v zdravstveni ustanovi, le zdravnik lahko postavi pravilno diagnozo in predpiše zdravljenje.
Izraz "proteinurija" se nanaša na pojav katere koli vrste beljakovin v urinu, ki presega fiziološke (normalne) vrednosti.
Razkrivanje napredni nivo beljakovine v urinu so najbolj raziskan in pomemben patološki simptom v praksi zdravnika, ki kaže na kršitev urinskega sistema.
Pri različnih bolnikih se lahko resnost proteinurije zelo razlikuje, odvisno od bolezni, ki je v njeni osnovi. Poleg tega lahko odkrivanje beljakovin v urinu opazimo ločeno ali v kombinaciji z drugimi spremembami TAM (hematurija, levkociturija, bakteriurija).
- 1 Notranja plast, ki jo predstavlja endotelij, večina ki je prekrit s porami s premerom 40 nm. Pore so prekrite z diafragmo, zato je filtracija beljakovin tej stopnji določen z velikostjo por in stanjem te diafragme;
- 2 Troslojna membrana (bazalna), ki se nahaja zunaj notranje plasti. Njegova prepustnost za beljakovinske molekule je določena z električnim nabojem in razporeditvijo kolagenskih filamentov;
- 3 Epitelna obloga (podocitni aparat), ki se nahaja na urinarni strani bazalne membrane. Ta plast je odgovorna za proces aktivne filtracije z uporabo mikrofilamentov.
- 1 Hud psiho-čustveni stres;
- 2 Uživanje veliko beljakovin;
- 3 Dehidracija, elektrolitske motnje;
- 4 Kronično srčno popuščanje, hipertenzija;
- 5 vročina;
- 6 V ozadju izčrpavajočega telovadba(pohodna proteinurija);
- 7 V ozadju hipotermije.
- 1 Prerenalna ali preobremenitev, povezana s povečano razgradnjo beljakovin in pojavom povečane koncentracije beljakovin z nizko molekulsko maso v krvni plazmi.
- 2 Ledvična, povezana s poškodbo filtracijskega aparata ledvičnega glomerula in/ali tubulov ledvic, kjer se beljakovinske molekule ponovno absorbirajo.
- 3 Postrenalno, zaradi patologije v ozadju sečila. Pogosto zaradi vnetnega izločanja.
- 1 plazmablastna levkemija;
- 2 multipli mielom;
- 3 Bolezni vezivnega tkiva;
- 4 Rabdomioliza;
- 5 Limfom s paraproteinemijo;
- 6 Hemolitična anemija;
- 7 Makroglobulinemija.
- 1 Glomerulonefritis (akutni ali kronični);
- 2 Nefropatija pri sladkorni bolezni;
- 3 Nefropatija nosečnosti;
- 4 Amiloidoza;
- 5 Tumorji ledvic;
- 6 Hipertenzivna nefroskleroza;
- 7 Protin.
- 1 Ledvična glomerularna (glomerularna) proteinurija, ki se razvije, ko je poškodovana kortikalna snov ledvic, v kateri se nahajajo nefroni.
- 2 Ledvična tubularna proteinurija, ki se razvije v ozadju težav z reabsorpcijo beljakovin v proksimalnih tubulih.
- 1 Ko se izgubi negativni naboj bazalne membrane v urinu začnejo prevladovati nizkomolekularne proteinske molekule (albumin in transferin).
- 2 V primeru kršitve celovitosti por v membranah se v urinu določi velika molekulska masa (imunoglobulin G).
- 1 Visoko selektivno - izločanje beljakovin z nizko molekulsko maso z maso do 70 kDa (predvsem albumin);
- 2 Selektivno - izločanje nizkomolekularnih in beljakovin s težo do 150 kDa;
- 3 Neselektivna - izolacija proteina z maso od 830 do 930 kDa.
- 1 Intersticijski nefritis;
- 2 Okužbe sečil;
- 3 Urolitiaza;
- 4 Toksični učinki;
- 5 Wilsonova bolezen;
- 6 Fanconijev sindrom.
- 1 Vnetna patologija sečila(cistitis, uretritis, prostatitis);
- 2 Krvavitev iz urinarnega trakta;
- 3 Polipi mehurja;
- 4 Tumorji sečil.
Pokaži vse
1. Zgodovina odkritja sindroma
Prve informacije o spremembi kemična sestava urin za nekatere bolezni so pridobivali že v 17. stoletju. Tako je leta 1694 izjemni leidenski zdravnik F. Dekker prvič odkril beljakovine v urinu bolnikov z dokazano ledvično patologijo.
V svojih raziskavah mu je uspelo dokazati, da urin vsebuje snov, ki se pri segrevanju koagulira in koagulira, kar posledično povzroči nastanek »motnosti«.
Na podlagi poskusov je F. Dekker predlagal posebne metode za odkrivanje te nečistoče ocetna kislina.
Kot patološki sindrom je proteinurijo leta 1764 opisal D. Cotugno in jo identificiral pri bolniku z akutni pielonefritis. Končno povezal proteinurijo in ledvično patologijo R. Bright.
Za identifikacijo beljakovine je uporabil dokaj preprosto in specifično tehniko – segrevanje majhne količine urina v žlički nad plamenom (protein se je po denaturaciji oboril). Številni poskusi so uporabili dušikovo kislino za odkrivanje beljakovin.
R. Bright je zanesljivo ugotovil povezavo proteinurije s kroničnim nefritisom, ki se je nekaj časa imenoval "Brightova bolezen".
2. Meje norme in patologije
Pogosto je na vprašanje o prisotnosti beljakovin v urinu zdravih posameznikov mogoče odgovoriti dvoumno. Kaj velja za normalno območje za diagnosticiranje patološke proteinurije? V medicinski literaturi obstajajo nasprotujoči si podatki.
S koncentracijo beljakovin v enem delu urina je vse precej preprosto, običajno ne sme presegati 0,03 g / l (pri otrocih do enega leta do 0,002 g / l, pri otrocih, starejših od enega leta - 0,036 g / l). ).
Raven dnevne izgube beljakovin v urinu običajno ne sme presegati 0,15 g / dan (do 100 mg / dan Pushkarev I.A. 1985; 150 mg / dan Bergstein J., 1999; 200 mg / dan B.M. Brenner, 2007) .
Hkrati so izračunane koncentracije ravni dnevne proteinurije na podlagi danih norm v zdrava oseba(ob upoštevanju diureze do 1,5 l / dan) kažejo možnost odstranitve do 0,1 g beljakovin.
Takšna odstopanja so razložena z individualnimi in rasnimi značilnostmi izločanja beljakovin z urinom.
Za veliko večino ljudi je značilna rahla proteinurija (približno 40-50 mg na dan). Pri 10-15% prebivalstva dnevno izločanje beljakovin z urinom doseže 0,150 g / dan brez potrditve patologije urinarnega sistema.
Za oceno stopnje dnevne izgube beljakovin v urinu velik pomen ima izbrano diagnostično metodo.
Splošno sprejete metode, kot sta test s sulfosalicilno kislino ali biuretna reakcija, ne zaznavajo beljakovin v urinu zdrave populacije. Ko se odkrije enkratno povečanje ravni beljakovin v urinu, se bolnikom pogosto predpisujejo zdravila.
3. Beljakovinska sestava urina
Za pravilno oceno proteinurije morate imeti predstavo o kvalitativni in kvantitativni sestavi normalnega urina.
V delu urina zdrave osebe je mogoče zaznati do 200 različnih beljakovin, ki se filtrirajo iz krvi ali izločajo epitelne celice urinarnega sistema.
Približno 50-70% beljakovin v urinu je uroromukoid (uromodulin) - produkt sinteze ledvičnega tkiva.. V lumnu ledvičnih tubulov uromodulin tvori specifično gelasto strukturo, ki je neprepustna za vodo, vendar prepustna za ione.
Uromodulin najdemo v ledvičnem tkivu od 16. dne embriogeneze. V dnevnem urinu se odkrije v količini 20-100 mg, njegova sinteza pa se poveča z visokim vnosom soli, jemanjem diuretikov zanke (furasemid, torasemid).
Pojav tkivnih beljakovin je lahko posledica normalnega ledvičnega izločanja in nenehnega obnavljanja ledvičnega tkiva.
Plazemske beljakovine so druge po specifični teži.. Pri uporabi visokokakovostnih diagnostičnih sistemov je v urinu mogoče zaznati približno 30 plazemskih beljakovin, med katerimi je vodilni albumin.
V urinu je mogoče zaznati beljakovine tkiv srca, trebušne slinavke, jeter in transplantacijske antigene. Poškodbe srčnega tkiva pri bolnikih spremlja mioglobinurija, nekateri tumorji pa vodijo do povečanega izločanja beljakovin z nizko molekulsko maso.
Skoraj vsi znani človeški hormoni se izločajo z urinom. Pri nosečnicah lahko v urinu odkrijemo beljakovine, ki jih izločajo tkiva posteljice.
4. Mehanizem pojava beljakovin v urinu
Tvorba urina se pojavi v glavnem strukturnem elementu ledvic - ledvičnem glomerulu (mreža arterijskih kapilar, zaprtih v kapsulo).
Kri, ki vstopa v kapilare glomerula, se filtrira skozi posebno glomerularno membrano s tvorbo primarnega urina. Glomerularna filtracijska membrana ima precej zapleteno strukturo in vključuje:
Pri zdravi osebi lahko glomerularni filter prehaja beljakovine določene velikosti (ne več kot 4 nm, tehtajo največ 70 kDa). Proteini, kot so serumski albumin, mioglobin, prealbumini, lizocim, mikroglobulini itd., se prosto filtrirajo.
Poleg velikosti ima v procesu filtracije pomembno vlogo naboj beljakovinske molekule. Bazalna membrana je običajno negativno nabita in ne omogoča aktivne filtracije plazemskih proteinov, ki imajo enak naboj.
Slika 1 - Struktura nefrona
Če majhnim plazemskim beljakovinam uspe preiti ledvični filter, se skoraj popolnoma absorbirajo v ledvičnih tubulih.
Če povzamemo zgoraj navedeno, je fiziološko izločanje beljakovin posledica interakcije glomerulnih in tubularnih mehanizmov, poškodba katerega koli oddelka nefrona pa lahko povzroči proteinurijo.
Identifikacija prehodne ali trajne proteinurije pri osebi zahteva temeljit pregled. Nato se obrnemo na študijo glavnih razlogov za povečanje ravni beljakovin v urinu.
5. Funkcionalna proteinurija
Funkcionalna proteinurija ni povezana s poškodbo ledvičnega tkiva. Temelji na prehodni kršitvi filtracije beljakovin. To stanje se lahko pojavi, ko:
Pri dojenčkih pogosto najdemo dehidracijsko proteinurijo, ki temelji na kršitvah režima hranjenja, toksikoze, driske in bruhanja. Po odstranitvi sprožilnega dejavnika se takšna proteinurija ustavi.
Pri mladostnikih lahko ugotovimo tako imenovano ortostatsko proteinurijo - povečano izločanje beljakovin z urinom med prehodom v stoječi položaj. Pri otrocih, ki so nagnjeni k ortostatski proteinuriji, se diagnosticira aktivna rast, majhna mišična masa, kifozo, ledveno lordozo, nizek krvni tlak in popolnoma normalno delovanje ledvic.
Proteinurija se pojavi, ko najstnik stoji. Lordoza hrbtenice vodi do dejstva, da se sprednja površina jeter spusti navzdol in rahlo pritisne na spodnjo veno cavo. Stagnacija krvi v ledvičnih žilah in izzove sproščanje beljakovin v urinu.
Pri fiziološki proteinuriji je največji delež beljakovin z nizko molekulsko maso (do 20 kDa), na primer Ig, 40% beljakovin z visoko maso (65 kDa), 40% je uromodulina.
6. Patološka proteinurija
Patološka proteinurija se razvije, ko so poškodovani ledvični glomeruli, kjer pride do filtracije, ali ledvični tubuli, kjer pride do reabsorpcije beljakovinskih molekul.
Glede na stopnjo poškodbe lahko ločimo tri vrste patološke proteinurije:
6.1. prerenalno
Prerenalna proteinurija temelji na pojavu beljakovin v krvni plazmi bolnika z majhno velikostjo molekul, ki lahko prehajajo skozi zdrav ledvični filter in v velikih količinah vstopijo v urin.
Pojav takšnih beljakovin v plazmi je povezan bodisi z njihovo povečano sintezo bodisi z razgradnjo tkivnih struktur in celic. To stanje se lahko pojavi, ko:
Najpogosteje je ta vrsta proteinurije posledica povečanja lahkih verig Ig (protein Bence-Jones), mioglobina, hemoglobina, lizocima v krvi.
Možne so kongestivne oblike prerenalne proteinurije, ki se pojavijo pri dekompenzirani srčni bolezni, metastazah in tumorjih trebušne votline.
V ločeni kategoriji je mogoče razlikovati nevrogeno prerenalno proteinurijo, ki jo je mogoče izzvati epileptični napad, travmatska poškodba možganov, krvavitev, avtonomna kriza.
6.2. Ledvična
IN ta primer zvišanje ravni beljakovin v urinu je povezano s poškodbo ledvičnega parenhima ali ledvičnega intersticija. To je značilno za naslednje pogoje:
Glede na lokacijo poškodbe se spreminja sestava in količina beljakovin, izločenih z urinom, kar omogoča razlikovanje med:
6.2.1. Glomerularna poškodba
Pri poškodbah ledvičnih glomerulov se v urinu zabeležijo spremembe glomerularnega tipa:
Tako narava poškodbe ledvičnega filtra vpliva na sposobnost prehajanja beljakovinskih molekul. drugačna velikost in maše.
Zato glede na sestavo uroproteinov razlikujemo proteinurijo:
Za določitev stopnje selektivnosti se uporablja poseben indeks, ki je razmerje izolacije proteinov z visoko maso proti nizki molekulski masi (običajno razmerje IgG/albumin).
Razmerje do 0,1 (selektivno) kaže na napako filtracije, povezano s kršitvijo sposobnosti zadrževanja negativno nabitih molekul. Povečanje indeksa nad 0,1 kaže na neselektivnost in prepustnost por filtra za makromolekule.
Določitev stopnje selektivnosti glomerularne proteinurije je pomembna za razvoj taktike zdravljenja bolnika.
Selektivna narava izgube beljakovin v urinu kaže na minimalno škodo, zato je pri takih bolnikih učinkovitost glukokortikosteroidov visoka.
Neselektivnost je povezana s hujšimi spremembami ledvičnega filtra (membranska nefropatija, glomeruloskleroza, proliferativni glomerulonefritis), pri zdravljenju pa praviloma opazimo odpornost na steroide.
Povečanje glomerularnega hidrostatskega tlaka lahko povzroči tudi povečano filtracijo beljakovin, kar je različica glomerularne proteinurije.
6.2.2. tubularna izguba beljakovin
Razvija se v ozadju motene reabsorpcije beljakovin v ledvičnih tubulih in se kaže v sproščanju beljakovin z nizko molekulsko maso (masa pod 40 kDa), ki se običajno popolnoma reabsorbirajo.
Tubularna proteinurija praviloma ne presega 2 g / 1,73 mx2 / dan.
Patologije, povezane z izgubo tubularne beljakovine, vključujejo:
Indikatorji tubularne proteinurije so B2-mikroglobulin, retinol-vezavni protein in/ali alfa1-mikroglobulin.
Največjo diagnostično vrednost ima raven izločanja B2-mikroglobulina. Povečanje ravni albumina v urinu z normalno vsebnostjo B2-mikroglobulina kaže na poškodbo glomerulov, medtem ko prevlada B2-mikroglobulina kaže na tubulno patologijo. Vendar pa ne smemo pozabiti na možnost napačen rezultat analizo.
6.3. postrenalno
Postrenalna proteinurija je posledica zaužitja vnetnega eksudata, bogatega z beljakovinami, v urinu in je povezana s poškodbo spodaj ležečega urinarnega trakta. To stanje se lahko pojavi, ko:
Slika 1 - Diferencialna diagnoza proteinurije. Vir -V.L. Emanuel. Problemi patologije urogenitalnega sistema // Journal of laboratory medicine. št. 7, 2015.
7. Gradacije proteinurije
Glede na količino izločenih beljakovin je priporočljivo razlikovati med variabilnostjo proteinurije, ki sega od mikroproteinurije do visoke, nefrotične stopnje (nad 3 g / dan).
Izraz MAU (mikroalbuminurija) pomeni izločanje albumina z urinom v količini nad fiziološko normo, vendar pod občutljivostjo standardnih testnih sistemov.
Običajno govorimo o MAU z dnevno izgubo od 10 mg do 300 mg albumina. UIA je morda edina zgodnji znak poškodbe glomerulusa, na primer pri diabetični nefropatiji.
MAU se pojavi dolgo pred začetkom zmanjšanja ravni GFR (hitrost glomerularne filtracije). Mikroalbuminurija se pojavi tudi pri hipertenziji, zavrnitvi ledvičnega presadka.
Proteinurijo nizkih gradacij (300 mg -1 g / dan) je mogoče zaznati z akutne okužbe obstrukcija sečil, urolitiaza, nespecifični nefritis.
Zmerna izguba beljakovin (1 g - 3 g / s) se razvije z akutno tubulno nekrozo, glomerulonefritisom, hepatorenalnim sindromom, amiloidozo.
Velika izguba beljakovin v urinu (več kot 3 g / s) je pravzaprav vedno povezana s kršitvijo glomerularnega filtra in spremembo "razmerja med velikostjo in nabojem" beljakovin in membran.
8. Klinične manifestacije
Proteinurija, ki se pojavi pri blaga oblika, običajno nima št klinične manifestacije ali prikriti s simptomi osnovne patologije.
Ob znatnem povečanju koncentracije beljakovin v urinu opazimo penjenje med uriniranjem. Takšna "pena" ostane dovolj dolgo.
Stalna in pomembna izguba beljakovine z urinom lahko povzročijo razvoj edema obraza, okončin, trebuha.
9. Odpoved ledvic
Proteinurija je eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za nastanek in napredovanje KLB ( kronična bolezen ledvice). Dokazana je povezava med povečanjem izgube beljakovin z urinom in hitrostjo upada delovanja ledvic.
V eni najnovejših metaanaliz (Stoycheff, 2011) je bila ponovno dokazana vloga proteinurije kot neodvisnega dejavnika tveganja za napredovanje kronične ledvične bolezni.
Proteinurija (vključno z MAU) je dejavnik tveganja za razvoj zapletov s strani kardiovaskularnega sistema.
V mednarodnih strokovnih priporočilih se normogram uporablja za ugotavljanje tveganja za neugodno prognozo za razvoj kronične ledvične bolezni in odpovedi ledvic (slika 2). Višja kot je raven proteinurije, večje je tveganje za smrtne izide.
Slika 2. Nomogram tveganja za slabo prognozo KDIGO-2012, 2013: zelena - nizko tveganje (če ni drugih markerjev ledvične patologije ali same patologije), rumena - zmerno tveganje, oranžna - visoko tveganje, rdeča - zelo visoko tveganje
10. Taktika zdravljenja
Taktika obvladovanja bolnika s proteinurijo je neposredno odvisna od vzroka, tveganja neugodnega izida, prognoze, ki določa potrebo po dinamičnem spremljanju s strani terapevta ali nefrologa.
Proteinurija (proteinurija) - pojav beljakovin v urinu v koncentracijah, ki omogočajo identifikacijo s kvalitativnimi metodami.
Razlikovati
- Ledvična proteinurija in
- Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija
Ledvična proteinurija
Ledvična proteinurija je posledica poškodbe glomerulnega filtra ali disfunkcije epitelija zvitih tubulov.
Razlikovati med selektivno in neselektivno proteinurijo odvisno od razmerja določenih beljakovin v plazmi in urinu, njihove molekulske mase in naboja.
Selektivna proteinurija
Selektivna proteinurija se pojavi z minimalno (pogosto reverzibilno) kršitvijo glomerularnega filtra, ki ga predstavljajo beljakovine z nizko molekulsko maso (molekulska masa ne presega 68.000) - albumin, ceruloplazmin, transferin.
Neselektivna proteinurija
Neselektivna proteinurija je pogostejša pri hujši poškodbi filtra, ko se začnejo izgubljati velike molekularne beljakovine. Selektivnost proteinurije je pomembna diagnostična in prognostična značilnost.
Ledvična proteinurija je lahko:
- organsko in
- funkcionalni (fiziološki).
Organska ledvična proteinurija
Organska ledvična proteinurija se pojavi pri organski poškodbi nefrona. Glede na prevladujoči mehanizem nastanka lahko ločimo nekatere vrste organske proteinurije.
Glomerularna proteinurija
Glomerularna proteinurija – zaradi okvare glomerularnega filtra se pojavi ob glomerulonefritisu in nefropatiji, povezani s presnovnimi oz. žilne bolezni. (glomerulonefritis, hipertenzija, infekcijski in alergijski dejavniki, srčna dekompenzacija)
tubulna proteinurija
Tubularna proteinurija - povezana z nezmožnostjo tubulov, da reabsorbirajo plazemske beljakovine z nizko molekulsko maso, ki so prešle skozi nespremenjen glomerularni filter. (amiloidoza, akutna tubularna nekroza, intersticijski nefritis, Fanconijev sindrom)
Prerenalna proteinurija
Prerenalna proteinurija (prekomerna) - se razvije v prisotnosti nenavadno visoke plazemske koncentracije beljakovine z nizko molekulsko maso, ki jo normalni glomeruli filtrirajo v količini, ki presega fiziološko sposobnost reabsorpcije tubulov. (mielom, nekroza mišično tkivo, hemoliza eritrocitov)
Funkcionalna ledvična proteinurija
Funkcionalna ledvična proteinurija ni povezana z boleznijo ledvic in ne zahteva zdravljenja.
Funkcionalna proteinurija vključuje:
- korakanje,
- čustveno
- hladno,
- zastrupitev,
- ortostatski (samo pri otrocih in samo v stoječem položaju).
Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija
Z ekstrarenalno (postrenalno) proteinurijo lahko beljakovine vstopijo v urin iz sečil in genitalnega trakta (s kolpitisom in vaginitisom - z nepravilno zbranim urinom). V tem primeru to ni nič drugega kot primesi vnetnega eksudata.
Ekstrarenalna proteinurija običajno ne presega 1 g/dan in je pogosto prehodna.
Diagnozo zunajledvične proteinurije pomagata test s tremi skodelicami in urološki pregled.
Postrenalna proteinurija se pojavi pri cistitisu, uretritisu.
Metode za določanje beljakovin v urinu
Predpogoj za izvajanje študij o prisotnosti beljakovin je absolutna preglednost urina.
Kakovostni vzorci
Vzorec s sulfosalicilno kislino
V dve epruveti vlijemo 3–4 ml filtriranega urina. V poskusno epruveto dodajte 6–8 kapljic 20 % raztopine sulfosalicilne kisline. Druga cev je krmilna. Na temnem ozadju primerjaj kontrolno epruveto s poskusno. Ob prisotnosti beljakovin v vzorcih urina se pojavi opalescentna motnost.
Rezultat je prikazan na naslednji način:
- reakcija je šibko pozitivna (+),
- pozitivno (++),
- izrazito pozitivno (+++).
Vzorec je zelo občutljiv.
Uporabite lahko tudi suhi test, ko več mililitrom urina dodate nekaj kristalov sulfosalicilne kisline ali filtrirni papir, predhodno namočen z raztopino te kisline.
Lažno pozitivni rezultati je lahko posledica vnosa jodovih pripravkov, sulfanilamidov, velikih odmerkov penicilina in prisotnosti sečne kisline v urinu v visokih koncentracijah.
Test z dušikovo kislino (Gellerjev test)
V epruveto vlijemo 1-2 ml 50% raztopine dušikove kisline, nato pa na kislino nanesemo enako količino urina. V prisotnosti beljakovin se na meji med dvema tekočinama pojavi bel obroč. Včasih se nekoliko nad mejo med tekočinama oblikuje rdečkast obroč. vijolična zaradi prisotnosti uratov. Uratni obroč se za razliko od beljakovinskega obroča raztopi z rahlim segrevanjem.
Svetel vzorec
Test Bright boil in presejalni testi proteinurije (suhi kolorimetrični vzorci) ne zahtevajo skoraj nobenih reagentov.
Pri kuhanju urina, ki vsebuje beljakovine, se denaturira, pri čemer nastane motna oborina ali kosmiči, ki se za razliko od fosfatnih soli ne raztopijo v 6% ocetni kislini. Presejalni testi temeljijo na sposobnosti beljakovine (albumina), da spremeni barvo papirja, prevlečenega z indikatorjem (običajno bromofenol modrim) in pufrom. Neposredna povezava med intenzivnostjo barve indikatorskega papirja (Albufan, Albutest - Češka; Labstix, Multistix - ZDA; Comburtest - Nemčija) in količino beljakovin omogoča približno oceno količine proteinurije. Vendar trenutno uporabljeni presejalni testi niso brez pomanjkljivosti. Zlasti bromofenol modro ne zazna beljakovin Bence-Jones.
Kvantitativne metode
Brandberg-Roberts-Stolnikova metoda
Metoda temelji na kvalitativnem vzorcu z dušikovo kislino. Potek testa je opisan zgoraj. Pojav tankega obroča na meji dveh tekočin med 2. in 3. minuto po plastenju kaže na prisotnost 0,033 g / l beljakovin v urinu (koncentracija beljakovin v urinu je običajno izražena v ppm, tj. v gramih na liter ). Če se obroček pojavi prej kot po 2 minutah, je treba urin razredčiti z vodo. Takšna razredčitev urina je izbrana tako, da se ob nanosu na dušikovo kislino obroč pojavi v 2-3 minuti. Stopnja redčenja je odvisna od širine in kompaktnosti obroča ter časa njegovega pojava.
Koncentracijo beljakovin izračunamo tako, da 0,033 g/l pomnožimo s stopnjo razredčitve urina (tabela 8).
Roberts-Stolnikova metoda redčenja ima številne pomanjkljivosti: je subjektivna, dolgotrajna, natančnost določanja koncentracije beljakovin se z redčenjem urina zmanjšuje.
Najbolj priročne in natančne so nefelometrične in biuretne metode.
Nefelometrična metoda
Temelji na lastnosti beljakovine, da daje motnost s sulfosalicilno kislino, katere intenzivnost je sorazmerna s koncentracijo beljakovine. 1,25 ml filtriranega urina vlijemo v graduirano epruveto in dodamo 3% raztopino sulfosalicilne kisline do prostornine 5 ml, dobro premešamo. Po 5 minutah izmerimo ekstinkcijo na FEK-M (ali katerem koli drugem fotometru) pri valovni dolžini 590–650 nm (oranžni ali rdeči svetlobni filter) proti kontroli v kiveti s slojem debeline 0,5 cm Za kontrolo , uporabimo 1,25 ml filtriranega urina (enako), ki mu dodamo prostornino 5 ml. izotonična raztopina natrijev klorid.
Umeritvena krivulja je predhodno zgrajena glede na vrednost ekstinkcije na koncentracijo beljakovin. Standardna raztopina albumina (iz človeškega ali govejega seruma) se uporablja za pripravo različnih beljakovinskih koncentracij. Izpolni delovni list.
Biuretna metoda
Temelji na zmožnosti beljakovine, da z bakrovim sulfatom in jedkimi alkalijami tvori vijoličen biuretni kompleks, katerega intenzivnost barve je neposredno sorazmerna s količino beljakovine. 2 ml urina dodamo 2 ml raztopine trikloroocetne kisline, da oborimo beljakovine in centrifugiramo. Supernatant se zavrže. Usedlini (beljakovini) dodamo 4 ml 3% raztopine NaOH in 0,1 ml 20% raztopine bakrovega sulfata, premešamo in centrifugiramo. Vijolični supernatant se fotometrira pri valovni dolžini 540 nm (zeleni svetlobni filter) proti destilirani vodi v kiveti s plastjo debeline 1,0 cm Koncentracija beljakovin se določi iz tabele, pridobljene empirično (umeritvena krivulja je zgrajena kot v prejšnjem metoda).
Ortostatski test
Indicirano pri sumu na ortostatsko proteinurijo in nefroptozo. Po popolnem praznjenju mehurja preiskovanec vzdržuje vodoravni položaj 2 uri, nato pa brez vstajanja izloči en (kontrolni) del urina. V naslednjih 2 urah preiskovanec neprekinjeno hodi, ohranja položaj maksimalne ledvene lordoze (drži palico za spodnjim delom hrbta), nato pa odda drugi del urina. V obeh delih urina se določi koncentracija beljakovin in vsebnost beljakovin v gramih, v primeru nefroptoze pa število rdečih krvnih celic v 1 ml. Z ortostatsko proteinurijo se v drugem odmerku odkrije proteinurija ali 2-3-kratno povečanje začetne vsebnosti beljakovin v gramih. Pojav hematurije, pogosto v kombinaciji s proteinurijo v sledovih v drugem delu, je značilen za nefroptozo.
Določanje uroproteinov Bence-Jones
Bence-Jonesovi proteini so termolabilni paraproteini z nizko molekulsko maso (relativna molekulska masa 20.000–45.000), ki jih najdemo predvsem pri multiplem mielomu in Waldenströmovi makroglobulinemiji. So lahke L-verige imunoglobulinov. Zaradi majhne molekulske mase L-verige zlahka preidejo iz krvi skozi nepoškodovan ledvični filter v urin in jih tam lahko določimo z reakcijo termoprecipitacije. Študijo je priporočljivo izvajati le s pozitivnim testom s sulfosalicilno kislino. Opredelitev se izvede na naslednji način. V 10 ml urina dodamo 3-4 kapljice 10% raztopine ocetne kisline in 2 ml nasičene raztopine natrijevega klorida, rahlo segrevamo v vodni kopeli in postopoma povečujemo temperaturo. Če so v urinu proteini Bence-Jones, se pri temperaturi 45–60 ° C pojavi razpršena motnost ali nastane gosta bela oborina. Pri nadaljnjem segrevanju do vrelišča se oborina raztopi in se ob ohlajanju ponovno pojavi. Ta vzorec ni dovolj občutljiv in ga je treba preveriti z elektroforezo in imunoelektroforezo.
Proteinurija - izločanje beljakovin v urinu v količini, ki presega normalne vrednosti(50 mg/dan). To je najpogostejši znak poškodbe ledvic.
IN klinična praksa običajno se uporabljajo standardni trakovi in obarjanje beljakovin s sulfasalicilno ali trikloroocetno kislino, ki ji sledi nefelometrija ali refraktometrija, ki določa beljakovine nad 20 mg / dan. Nekoliko natančnejši sta biuretna metoda in metoda po Kjeldahlu, ki določata količino beljakovin v tkivih in tekočinah z dušikom (azotometrična metoda). S takšnimi metodami beljakovinske kemije in radioimunskih testov lahko določimo različne beljakovine z nizko molekulsko maso (prealbumin, albumin, α1-kisli glikoprotein, β2-mikroglobulin, α2-antitripsin, α-lipoprotein, siderofilin, ceruloplazmin, haptoglobin, transferin, lahke verige imunoglobulina). odkritih v urinu, kot tudi visokomolekularnih (a2-makroglobulin, y-globulin) proteinov.
Upošteva se sproščanje beljakovin v količini 30-50 mg / dan fiziološka norma za odraslo osebo. Ta količina je 10-12-krat manjša od tiste, ki se običajno filtrira iz krvne plazme skozi glomerule (pri zdravih osebah se filtrira približno 0,5 g albumina na dan), saj se večina filtriranih beljakovin normalno reabsorbira v proksimalnih tubulih. Tubularna reabsorpcija poteka z endocitozo proteinov s pomočjo membrane ščetkaste meje tubularnih celic. Hkrati nekatere beljakovine izločajo v urin celice tubularnega epitelija (na primer uroprotein Tamm-Horsfall, kompleksen glikoprotein z zelo visoko molekulsko maso, ki ga sintetizirajo in izločajo celice naraščajoče zanke Henleja in distalnih tubulov), izhajajo pa tudi iz odmrlih celic urinarnega trakta.
Pri patologiji ledvic (redkeje pri ekstrarenalni patologiji) nastanejo stanja, ki prispevajo k pojavu velike količine beljakovin v urinu, predvsem zaradi povečane filtracije beljakovin skozi glomerularni kapilarni filter, pa tudi zmanjšanja tubularne reabsorpcije filtrirane beljakovine.
Filtracija beljakovin krvne plazme skozi steno glomerularnih kapilar je odvisna od strukturnih in funkcionalno stanje stene glomerulnih kapilar, njen električni naboj, lastnosti proteinskih molekul, hidrostatični tlak in hitrost krvnega pretoka, ki določajo hitrost glomerularne filtracije.
Običajno prodiranje plazemskih proteinov v urinski prostor preprečujejo anatomska pregrada (zgradba glomerulnega filtra), elektrostatični naboj kapilarne stene in hemodinamske sile.
Steno glomerulnih kapilar sestavljajo endotelne celice (z zaobljenimi luknjicami med celicami - fenestra), trislojna bazalna membrana (hidratizirani gel), pa tudi epitelne celice (podociti) s pleksusom peceljnih procesov in por. med njimi s premerom približno 4 nm (režasta diafragma). Zaradi te zapletene strukture lahko glomerularna kapilarna stena »preseje« molekule plazme iz kapilar v prostor glomerularne kapsule, ta funkcija »molekularnega sita« pa je v veliki meri odvisna od velikosti in oblike makromolekul.
Majhne plazemske beljakovine (lizocim, β2-mikroglobulin, ribonukleaza, proste lahke verige imunoglobulinov, protein, ki veže retinol) zlahka prehajajo skozi te pore v prostor glomerularne kapsule (Bowmanova kapsula) in jih nato popolnoma ponovno absorbira epitelij. zavitih tubulov. V patoloških pogojih se velikost por poveča, usedline imunskih kompleksov povzročijo lokalne spremembe v steni kapilar, kar poveča njeno prepustnost za makromolekule.
Molekule albumina imajo premer 3,6 nm (manjši od velikosti por), vendar v fizioloških pogojih, tako kot večina drugih makromolekul, praktično ne dosežejo režaste diafragme BMC in se zadržujejo na ravni fenestre.
Tu nastane funkcionalna pregrada, katere celovitost zagotavljata negativni naboj in normalen kapilarni pretok krvi. Glomerularna bazalna membrana in pedunculatni izrastki podocitov so prav tako negativno nabiti.
Sialoglikoprotein in glikozaminoglikani, bogati s heparan sulfatom, so odgovorni za negativni naboj glomerularnega filtra. IN normalne razmere negativni naboj glomerularnega filtra odbija anione – negativno nabite molekule (tudi molekule albumina). Izguba negativnega naboja pomaga pri filtraciji albumina, ki nato prosto prehaja skozi pore v režasti diafragmi.
Tako je izločanje albumina povezano predvsem z izgubo negativnega naboja glomerularnega filtra; do izločanja večjih molekul pride šele, ko je bazalna membrana poškodovana.
Funkcionalna bariera vključuje poleg negativnega naboja hemodinamske dejavnike - normalen kapilarni pretok krvi, ravnotežje hidrostatskega in onkotskega tlaka, razliko v transkapilarnem hidrostatskem tlaku in koeficient glomerularne ultrafiltracije.
Poveča se prepustnost kapilarne stene, kar prispeva k proteinuriji, tako z zmanjšanjem hitrosti pretoka v kapilarah kot v pogojih glomerulne hiperperfuzije in intraglomerularne hipertenzije, ki jo povzroča angiotenzin II. Uvedba angiotenzina II ali norepinefrina, ki spremeni intraglomerularno hemodinamiko, poveča izločanje beljakovin v urinu. Pri ocenjevanju nenormalne proteinurije je treba upoštevati morebitno vlogo hemodinamskih sprememb, zlasti prehodnih ali takih, ki se pojavljajo pri bolnikih z odpovedjo krvnega obtoka. Zmanjšanje intraglomerularne hipertenzije z ukrepi, ki povzročijo dilatacijo eferentne arteriole (zaviralci ACE) ali zoženje aferentne arteriole (NSAID, ciklosporin, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin), lahko znatno zmanjša proteinurijo.
Glomerularna proteinurija- najpogostejša oblika proteinurije, povezana s kršitvijo prepustnosti glomerularnega filtra. Opažamo ga pri večini ledvičnih bolezni - glomerulonefritis (primarne in sistemske bolezni), amiloidoza ledvic, diabetična glomeruloskleroza, tromboza ledvičnih žil, pa tudi pri hipertenziji, aterosklerotični nefrosklerozi, kongestivni ledvični bolezni.
Glede na vsebnost določenih beljakovin v krvni plazmi in urinu ločimo selektivno in neselektivno proteinurijo (izraz je pogojen, pravilneje je govoriti o selektivnosti izolacije beljakovinskih frakcij, selektivnosti njihovega dovoljenje). Selektivna proteinurija se imenuje proteinurija, ki jo predstavljajo beljakovine z nizko molekulsko maso - ne več kot 65.000 (predvsem albumin). Za neselektivno proteinurijo je značilno povečanje očistka beljakovin srednje in visoke molekulske mase (v sestavi hrbta urina prevladujejo a2-makroglobulini, B-lipoproteini in y-globulini). Za določitev indeksa glomerulne selektivnosti primerjamo očistek imunoglobulina G z očistkom albumina ali transferina. Selektivna proteinurija ima boljšo prognozo kot neselektivna proteinurija. Trenutno se v klinični praksi ocena indeksa selektivnosti redko uporablja, predvsem pri otrocih.
V zadnjem času je pozornost raziskovalcev pritegnila mikroalbuminurija - izločanje minimalne količine albumina z urinom, ki le malo presega fiziološko. Mikroalbuminurija, katere opredelitev zahteva uporabo zelo občutljivih metod, je prvi simptom diabetične nefropatije, zavrnitve presadka ledvic, poškodbe ledvic pri hipertenziji; povezana z intraglomerularno hipertenzijo.
tubulna proteinurija. Z zmanjšanjem sposobnosti proksimalnih tubulov za reabsorbcijo plazemskih proteinov z nizko molekulsko maso, filtriranih v normalnih glomerulih, se razvije tubularna proteinurija. Količina sproščenih beljakovin presega 2 g / dan, beljakovine so frakcije z nizko molekulsko maso (lizocim, β2-mikrohiobulin, ribonukleaza, proste lahke verige imunoglobulinov).
Poleg tega se v urinu določi poseben protein Tamm-Horsfall (in je normalen), ki ga v količini 20-30 mg / dan izločajo nedotaknjeni tubuli - debelo naraščajoče koleno Henlejeve zanke in začetnih oddelkov zbiralni kanali.
Tubularno proteinurijo opazimo pri intersticijskem nefritisu, pielonefritisu, kalijevi ledvici, akutni tubularni nekrozi, kronični zavrnitvi ledvičnega presadka, prirojenih tubulopatijah (Fanconijev sindrom).
Za določitev tubularne proteinurije se običajno pregleda vsebnost β-mikroglobulina v urinu (običajno ne presega 0,4 μg / l), manj pogosto - lizocim; V Zadnja letaα1-mikroglobulin je bil predlagan kot marker tubularne poškodbe.
Prelivanje proteinurije. Povečano izločanje beljakovin lahko opazimo tudi pod vplivom ekstrarenalnih dejavnikov. Torej se prelivna proteinurija razvije s povečano tvorbo plazemskih beljakovin z nizko molekulsko maso (lahke verige imunoglobulinov, hemoglobina, mioglobina), ki jih normalni glomeruli filtrirajo v količini, ki presega sposobnost reabsorpcije tubulov. To je mehanizem proteinurije pri multiplem mielomu (Bene-Jonesova proteinurija), mioglobinurija, lizocimurija, opisana pri bolnikih z levkemijo. Morda so pomembne tudi spremembe v fizikalno-kemijskih lastnostih, konfiguraciji normalnih plazemskih proteinov. Na primer, večkratne infuzije krvne plazme zaradi motenj strjevanja krvi lahko povzročijo prehodno proteinurijo do 5-7 g/dan. Dajanje albumina bolnikom z nefrotskim sindromom lahko vodi tudi do povečanja proteinurije (čeprav lahko pride do sprememb v ledvični hemodinamiki pri masivnih infuzijah).
Funkcionalna proteinurija. Funkcionalna proteinurija, katere natančni mehanizmi patogeneze niso bili ugotovljeni, vključuje ortostatsko, idiopatsko prehodno, stresno proteinurijo, febrilno proteinurijo in proteinurijo pri debelosti.
Za ortostatsko proteinurijo je značilen pojav beljakovin v urinu med dolgotrajnim stanjem ali hojo in hitro izginotje, ko se položaj telesa spremeni v vodoravni. Proteinurija običajno ne presega 1 g / dan, je glomerularna in neselektivna, mehanizem njenega nastanka ni jasen. Pogosteje ga opazimo v adolescenci, pri polovici bolnikov izgine po 5-10 letih. Mehanizem razvoja je lahko povezan z neustrezno povečanim odzivom intrarenalne hemodinamike na spremembe položaja telesa.
Diagnoza ortostatske proteinurije se postavi, ko so združeni naslednji pogoji:
Starost bolnikov 13-20 let;
Izolirana narava proteinurije, odsotnost drugih znakov poškodbe ledvic (spremembe urinskega sedimenta, zvišan krvni tlak, spremembe v posodah fundusa);
Izključno ortostatska narava proteinurije, ko ni beljakovin v vzorcih urina, odvzetih po tem, ko je bolnik v vodoravnem položaju (vključno zjutraj, preden vstane iz postelje).
Za potrditev te diagnoze je potrebno opraviti ortostatski test. Da bi to naredili, se urin zbira zjutraj, preden vstanemo iz postelje, nato pa po 1-2-urnem bivanju v pokončnem položaju (hoja s palico za hrbtom, da poravnamo hrbtenico). Test daje še natančnejše rezultate, če se izlije jutranji (nočni) del urina (od mehur lahko pride do ostankov urina), prvi del pa se zbere po 1-2 urah bivanja subjekta v vodoravnem položaju.
V adolescenci lahko opazimo tudi idiopatsko prehodno proteinurijo, ki jo najdemo pri zdravih posameznikih z zdravstveni pregled in odsoten pri naslednjih preiskavah urina.
Tenzijska proteinurija se odkrije pri 20% zdravih posameznikov (vključno s športniki) po močnem fizičnem naporu. Beljakovine se odkrijejo v prvem odvzetem delu urina. Proteinurija je tubularne narave. Predpostavlja se, da je mehanizem proteinurije povezan s prerazporeditvijo krvnega pretoka in relativno ishemijo proksimalnih tubulov.
Vročinska proteinurija opazimo pri akutnih vročinskih stanjih, zlasti pri otrocih in starejših. Pretežno je glomerularne narave. Mehanizmi te vrste proteinurije so slabo razumljeni in razpravlja se o možni vlogi povečane glomerularne filtracije skupaj s prehodno poškodbo glomerularnega filtra z imunskimi kompleksi.
proteinurija pri debelosti. Proteinurijo pogosto opazimo pri morbidni debelosti (telesna teža nad 120 kg). Po J.P.Domfeldu (1989) je imelo med 1000 debelimi bolniki 410 proteinurijo brez sprememb v urinskem sedimentu; Opisani so tudi primeri nefrotskega sindroma. Predpostavlja se, da razvoj takšne proteinurije temelji na spremembah glomerularne hemodinamike (intraglomerularna hipertenzija, hiperfiltracija), povezanih s povečanjem koncentracije renina in angiotenzina pri debelosti, ki se zmanjša med stradanjem. S hujšanjem in zdravljenjem z zaviralci ACE se lahko proteinurija zmanjša in celo izgine.
Poleg tega je lahko proteinurija neledvičnega izvora. V prisotnosti hude levkociturije in zlasti hematurije je pozitivna reakcija na beljakovine lahko posledica razgradnje krvnih celic med dolgotrajnim stanjem urina, v tem primeru je proteinurija, ki presega 0,3 g / dan, patološka. Testi sedimentnih beljakovin lahko dajo lažno pozitivne rezultate v prisotnosti jodnih kontrastnih sredstev, velikega števila analogov penicilina ali cefalosporina, sulfonamidnih presnovkov v urinu.
Masivna proteinurija ima nedvomno glomerularno naravo in lezije tubulov, ki so v njej večkrat opisane, so sekundarne (to ne odpravlja vprašanja o vlogi tubulov v njenem izvoru v povezavi z oslabljeno reabsorpcijo beljakovin in cepitvijo makromolekul v njih ). Svetlobna mikroskopija ne omogoča opisa morfoloških sprememb, ki so strogo specifične za masivno proteinurijo, saj se v njej pojavi žariščna in difuzna zadebelitev bazalne membrane in zadebelitev kapilarnih zank; masivna proteinurija se pojavi tudi pri diabetični glomerulosklerozi in amiloidozi. Strogo specifičnih sprememb z elektronsko mikroskopijo ne zaznamo. Opisana je vakuolizacija, nabrekanje in zadebelitev endotelijskih celic. V pokrivnih celicah se praviloma odkrijejo zlitje in izginotje celičnih procesov. Bazalna membrana je spremenjena, slabo definirana, nagubana, včasih zlomljena lamelarna struktura in je videti "pojedena od moljev" (Churg et al., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel et al., 1963 ; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Masivna proteinurija je torej povezana z morfološke spremembe nefrona in vodi do sprememb v proteinskem spektru seruma in do najpomembnejša posledica izguba beljakovin - hipoproteinemija. Upoštevati je treba, da ko bazalna membrana pride v stik z elementi proteinske molekule, je lahko slednja encimsko prizadeta (Dubach in Regan, 1960, 1962, 1963). Masivna proteinurija sama po sebi še ne določa kvalitativne sestave izločenih beljakovin, saj ni neposredne povezave med količino izgubljenih beljakovin na dan in uroproteinogramom. Velika dnevna izguba beljakovin (več kot 2,5-3,5 g) je glavna patogenetski dejavnik nefrotski sindrom. Z masivno proteinurijo se praviloma spremeni uroproteinogram in poveča razmerje albumin / globulini v urinu, ki doseže ali preseže razmerje v serumu; po Kühnu (1966) je pri glomerulonefritisu enak 2,7, kar pomeni, da je večina izgubljenih beljakovin albumin (66% pri amiloidozi, 60% pri glomerulonefritisu in 65% pri diabetični glomerulosklerozi). Kühn (1966) je z imunoelektroforezo pokazal, da so glede na stopnjo poškodbe "molekularnega sita" pri masivni proteinuriji lahko v urinu prisotni različni proteini [prealbumini, albumini, α1-nizkomolekularne kisle beljakovine - uromukoid, α2. -glikoprotein (antitripsin), α1-lipoprotein (dvomljivo), haptoglobin, ceruloplazmin, α2-makroglobulin (zelo redko), siderofilin, BA, 1c-globulin, β2-lipoprotein (dvomljivo); үа-glikoprotein, үm-globulin, ү2-globulin in celo fibrinogen (?)].
Vzroki za masivno proteinurijo so različni in podobni vzrokom nefrotskega sindroma (glejte VI. poglavje).
Myeloma ledvic lahko povzroči tudi veliko proteinurijo (G. A. Alekseev, N. E. Andreeva, 1966). Sprostitev uroproteina z nizko molekulsko maso (najpogosteje γ-proteina) v njem sproži eno teoretično težavo: če tubuli selektivno reabsorbirajo beljakovine in normalni glomerularni filtrat vsebuje 40 mg/100 ml beljakovin, to je približno 60 g na dan, potem ni jasno, zakaj se protein ne sprosti v pomembni koncentraciji, ko so tubuli nasičeni z mielomskim proteinom. Zato moramo sprejeti, da ima klavzula o nediskriminatorni reabsorpciji izjemo za mielomatozni protein.
