Cechy anatomiczne i fizjologiczne. Żołądek (ventriculus) znajduje się w okolicy nadbrzusza, głównie w lewym podżebrzu. Jego pojemność to 1,5 - 2,5 litra.

Funkcje żołądka są wielopłaszczyznowe, najważniejszą z nich jest trawienie. Mechaniczna, chemiczna i enzymatyczna obróbka pokarmu w żołądku jest bardzo ważna. znaczenie fizjologiczne na cały proces trawienia.

Żołądek bierze udział w metabolizmie wody i soli, hematopoezie, ma zdolność autonomicznego działania, jest ściśle powiązany z ośrodkowym i autonomicznym układem nerwowym, gruczołami dokrewnymi i ma złożoną budowę, obejmującą aparat gruczołowy i mięśniowy, urządzenia ssące, układ naczyniowy i nerwowy formacje.

Żołądek składa się z następujących części: sercowej, dna, trzonu, antrum i odźwiernika.

Ściana żołądka składa się z błony surowiczej, mięśniowej, podśluzówkowej i śluzowej. Błona surowicza, przechodząc do sąsiednich narządów, tworzy aparat więzadłowy żołądka.

W obszarze trzonu i dna żołądka znajduje się większość komórek głównych i okładzinowych, które produkują kwas solny i pepsynę.

W antrum znajdują się gruczoły odźwiernikowe, które wytwarzają śluz, a ponadto w komórkach antrum produkowany jest hormon gastryna.

Dopływ krwi do żołądka odbywa się przez gałęzie pnia trzewnego: lewą tętnicę żołądkową, wątrobową i śledzionową. Wszystko Odtleniona krew z żołądka wpływa do układu v. portae, gdzie żyły sąsiadują z tętnicami o tej samej nazwie.

Żołądek jest unerwiony przez włókna współczulne i przywspółczulne, które tworzą nerwy pozażołądkowe i sploty śródścienne.

W zależności od kierunku przepływu limfy powierzchnia żołądka dzieli się na obszary związane z węzłami chłonnymi, które znajdują się wzdłuż naczyń zaopatrujących żołądek:

1) terytorium tętnicy wieńcowej;

2) terytorium tętnicy śledzionowej;

3) terytorium tętnicy wątrobowej.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy

wrzód trawienny i dwunastnica- jeden z głównych problemów gastroenterologii.

Podczas badania tych pacjentów niezbędne są: starannie zebrany wywiad, badanie faz wydzielania żołądkowego, ph-metria, określenie motoryki żołądka, fluoroskopia, fibrogastroskopia, fibroduodenoskopia.

W zależności od lokalizacji wrzody dwunastnicy, odźwiernikowej części żołądka, wrzody krzywizny mniejszej żołądka, wrzody części sercowej żołądka, inne lokalizacje (krzywizna większa żołądka, przełyku, jelito cienkie), wrzód trawienny zespolenia i jelita cienkiego.

Ze względu na charakter wydzielania żołądkowego wyróżnia się wrzody ze zmniejszonym wydzielaniem w obu fazach (neuroodruchowej i neurohumoralnej, czyli antralnej), z prawidłowym wydzielaniem w obu fazach, z prawidłowym wydzielaniem w pierwszej fazie i zwiększonym w drugiej, ze zwiększonym wydzielaniem w pierwszej fazie i normalnej w drugiej, ze zwiększonym wydzielaniem w obu jej fazach.

W przebiegu choroby owrzodzenia są niepowikłane i powikłane. Tym ostatnim towarzyszą nasilone procesy proliferacyjno-stwardniałe z tkanki łącznej (owrzodzenia zrogowaciałe), penetracja, perforacja, krwawienie, nowotwór złośliwy, zwężenie odźwiernika i deformacje żołądka z upośledzoną ewakuacją.

Leczenie skomplikowane wrzód trawiennyŻołądek i dwunastnica sprawna. Rozróżnij bezwzględne i względne wskazania do leczenia chirurgicznego ta choroba.

Bezwzględne wskazania obejmują perforację (perforację) wrzodu, niepowstrzymane krwawienie, organiczne zwężenie odźwiernika z upośledzoną ewakuacją z żołądka, podejrzenie przekształcenia się wrzodu żołądka w nowotwór.

Wskazania względne - owrzodzenia zrogowaciałe z penetracją, nie wykazujące tendencji do gojenia, owrzodzenia nawrotowo krwawiące, wrzód trawienny z towarzyszącym ostrym ograniczeniem lub kalectwem, brak efektu leczenie terapeutyczne w ciągu 3 - 5 lat owrzodzenia odźwiernika, owrzodzenia krzywizny większej i tylnej ściany, wpust żołądka, jako najczęściej złośliwe.

Obecnie w chirurgicznym leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy stosuje się trzy metody operacyjne – gastroenterostomię, resekcję żołądka i wagotomię.

Gastroenterostomia(założenie zespolenia żołądkowo-jelitowego). Istotą tej operacji jest stworzenie komunikatu między żołądkiem a jelitem czczym, umożliwiającego przejście pokarmu z żołądka do jelita cienkiego z pominięciem odźwiernika i dwunastnicy.

Spośród istniejących metod gastroenterostomii obecnie stosuje się gastroenterostomię przednią i tylną. Podczas pierwszej operacji jelito cienkie wprowadza się do żołądka przed poprzecznicą i przyszywa do przedniej ściany żołądka. Aby uniknąć „błędnego koła” między pętlą doprowadzającą i odprowadzającą jelita cienkiego, stosuje się zespolenie międzyjelitowe według Browna. W drugiej operacji jelito cienkie jest przyszyte za okrężnicą poprzeczną do tylnej ściany żołądka.

Wskazaniem do wykonania zespolenia gastroenteroenterologicznego w chorobie wrzodowej jest bliznowaciejące zwężenie odźwiernika w przypadku przeciwwskazań do resekcji żołądka z powodu złego stanu ogólnego chorego.

Resekcja żołądka. Polega na usunięciu części żołądka. W zależności od objętości usuniętej części żołądka wyróżnia się resekcję jednej trzeciej, połowy i dwóch trzecich. Usunięcie całego żołądka z wyjątkiem części sercowej i sklepienia nazywa się resekcją subtotalną, a całkowite usunięcie żołądka wraz z wpustem i odźwiernikiem nazywa się resekcją całkowitą lub gastrektomią.

Istnieją dwie główne metody działania: według Billroth-1 (B1) i według Billroth-H (B2).

Wagotomia. W wielu klinikach w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej żołądka wraz z resekcją żołądka stosuje się operacje na nerwach błędnych w połączeniu z antrumeklumią i operacjami drenażowymi. Celem takich operacji jest uratowanie całego lub prawie całego zbiornika żołądkowego bez nawrotu owrzodzenia poprzez zmniejszenie wzmożonego wydzielania kwasu solnego.

Istnieje pięć rodzajów wagotomii:

1) dwustronny trzon;

2) przedni mostek, tylny selektywny;

3) przedni selektywny, tylny mostek;

4) dwustronny selektywny;

5) proksymalna selektywna lub selektywna wagotomia komórek okładzinowych.

Stosowana jest również wagotomia z operacjami drenującymi - gastroenterostomia, pyloroplastyka, gastroduodenostomia itp.

Zwężenie odźwiernika

Przez zwężenie odźwiernika należy rozumieć patologiczną zmianę w odźwiernikowej części żołądka, która powoduje zwężenie jego światła i zaburza prawidłowe opróżnianie żołądka z jego treści.

Największe znaczenie kliniczne ma bliznowaciejące zwężenie odźwiernika lub zwężenie początkowego odcinka dwunastnicy, w którym zaburzone jest odprowadzanie treści żołądkowej. Uporczywe zwężenie odźwiernika zwykle rozwija się po wielu latach choroby wrzodowej.

Podczas Istnieją trzy etapy zwężenia wrzodziejącego: kompensowany (lub względny), subkompensowany i zdekompensowany.

W stadium skompensowanym zwężenie odźwiernika nie objawia się żadnymi wyraźnymi objawami klinicznymi. Stan ogólny tacy pacjenci zwykle cierpią niewiele. Odnotowują uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza, głównie po obfitym posiłku. Niektórzy pacjenci mają kwaśne odruchy, a czasami wymioty. Badanie treści żołądkowej ujawnia nadmierne wydzielanie. Na tym etapie rozpoznanie zwężenia odźwiernika jest trudne. Badanie rentgenowskie żołądka wydaje się być hipertoniczne, ewakuacja środka kontrastowego przebiega terminowo.

W fazie subkompensacji nasila się uczucie ciężkości i pełności w żołądku. Nasilają się napadowe bóle związane ze wzmożoną perystaltyką żołądka. Z powodu nieprzyjemnych erupcji o zapachu „zgniłych jaj”. duże opóźnienie jedzenie w żołądku. Czasami pojawiają się obfite wymioty, które przynoszą ulgę, dlatego pacjenci sami próbują je wywołać. Obiektywne badanie większości pacjentów ujawnia na czczo „szum plusku” w żołądku i widoczną perystaltykę. Faza ta charakteryzuje się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, wycieńczeniem, zmniejszoną strawnością pokarmu, wymiotami, zaburzeniami gospodarki wodno-solnej. Radiologicznie następuje wyraźne spowolnienie ewakuacji masy kontrastowej, po 6-12 godzinach jej pozostałości pozostają jeszcze w żołądku, ale po 24 godzinach zwykle nie są wykrywane.

Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika przerośnięte mięśnie żołądka nie są już w stanie całkowicie go opróżnić, zwłaszcza przy obfitym posiłku. Stagnuje przez dłuższy czas i ulega fermentacji. Żołądek jest rozciągnięty, dochodzi do zjawiska tzw. gastroektazji. Stopniowo nasilają się również objawy kliniczne: uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu wydłuża się, a następnie jest prawie stałe, zmniejsza się apetyt, pojawiają się kwaśne wybroczyny, niekiedy o cuchnącym zapachu. Czasami rozwija się rozdzierające pragnienie z powodu gwałtownie zmniejszonego przepływu płynu do jelit. Tylko niewielka ilość treści żołądkowej przechodzi do dwunastnicy. Pełny żołądek zaczyna się opróżniać wraz z wymiotami, podczas gdy wymiociny zawierają resztki pokarmu zjedzonego dzień wcześniej lub kilka dni wcześniej, aw zaawansowanych przypadkach nawet tydzień lub dłużej.

U części chorych na skutek niedostatecznego spożycia mas pokarmowych i wody do jelit rozwijają się zaparcia, u innych biegunka na skutek przedostania się patologicznych produktów fermentacji z żołądka do jelit.

U pacjentów zaburzona jest gospodarka wodno-solna, zmniejsza się diureza, zawartość chlorków we krwi iw moczu, co prowadzi do zgrubienia krwi, co nie odpowiada rzeczywistemu stanowi wyczerpania pokarmowego, wycieńczenia i anemizacji. Upośledzony przepływ krwi przez nerki powoduje albuminurię i azotemię. Występują zmiany pobudliwości nerwowo-mięśniowej z objawami ręki położniczej, szczękościsku i drgawkami ogólnymi (tężyczka żołądkowa).

Obiektywne badanie wykazuje u pacjenta utratę wagi, suchość skóry, łatwo zbierającą się w fałdy. Czasami rozdęty, opadający żołądek można wyczuć przez ścianę brzucha. Boas opisał ten stan jako „napięcie żołądka”. Czasami można zauważyć drgawkową perystaltykę żołądka, widoczną gołym okiem i wyczuwalną przyczepioną ręką.

Diagnoza zdekompensowane zwężenie odźwiernika ustala się na podstawie badania rentgenowskiego. Z powodu utraty napięcia mięśniowego żołądka funkcja perystaltyczna jest znacznie zmniejszona i ostatecznie utracona. Kontrastująca masa, przechodząc przez obfitą treść żołądkową, opada na dno, gromadzi się w dolnej części żołądka w postaci szerokiej misy lub półksiężyca z szeroką górną poziomą płaszczyzną, powyżej której widoczna jest tzw. strefa pośrednia - mniej lub bardziej szeroka szara warstwa płynnej zawartości żołądka. Przy ciężkim zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika masa kontrastowa znajduje się w żołądku po 24 godzinach, aw niektórych przypadkach nawet po kilku dniach, tygodniu, a nawet po dłuższym okresie.

Leczenie operacyjne zdekompensowane i subkompensowane zwężenie odźwiernika - resekcja żołądka. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak u chorych z owrzodzeniami zrogowaciałymi penetrującymi żołądka i dwunastnicy, z dodatkiem płukania żołądka 2 razy dziennie (rano i wieczorem) gotowana woda, zakwaszona kwasem solnym. Postępowanie z chorymi w okresie pooperacyjnym jest takie samo, jak w przypadku owrzodzeń penetrujących zrogowaciały.

skurcz odźwiernika. Istota tego procesu wynika z przedłużonego skurczu odźwiernika. Aby odróżnić skurcz odźwiernika od zwężenia odźwiernika, stosuje się różnicową technikę diagnostyczną. 3 - 5 dni wcześniej badanie rentgenowskie pacjentowi podaje się obustronną blokadę przynerkową z 0,25% roztworem nowokainy, podskórnie z 0,1% atropiną 1 ml 2 razy dziennie, płukanie żołądka. Dzięki tej technice diagnostycznej usuwa się zjawisko skurczu odźwiernika.

Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy

W przebiegu klinicznym perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy do wolnego Jama brzuszna I. I. Neimark warunkowo rozróżnia trzy okresy - szok, wyimaginowane samopoczucie, zapalenie otrzewnej.

W żadnej z ostrych chorób narządów jamy brzusznej nie występuje tak silny, nagły początek bólu, jak w przedziurawionym wrzodzie żołądka i dwunastnicy. Ból w jamie brzusznej jest nie do zniesienia, „sztylet”, powoduje silny wstrząs brzuszny. Twarz pacjenta często wyraża przerażenie, jest pokryta zimnym potem, obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Pozycja pacjenta jest zawsze wymuszona, najczęściej z przywiedzeniem bioder do cofniętego trzeszczkowego napiętego „deskowego” brzucha.

Brzuch nie uczestniczy lub uczestniczy w akcie oddychania w niewielkim stopniu. Rodzaj oddychania staje się klatką piersiową, powierzchowny, szybki. Wraz z bólem pojawia się również podrażnienie otrzewnej. Objaw Shchetkina-Blumberga jest ostro pozytywny. Ból szybko rozprzestrzenia się w całym jamie brzusznej, chociaż wielu pacjentów wskazuje, że ból zaczął się nagle w górnej części brzucha. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się zjawisko odmy otrzewnowej, stwierdzane przez opukiwanie (ustąpienie otępienia wątrobowego - pozytywny objaw Spiżarnego) lub radiologicznie.

W diagnostyce przedziurawionego wrzodu żołądka i dwunastnicy bardzo ważny jest wywiad dotyczący owrzodzenia, jednak u części pacjentów może on być nieobecny, a perforacja występuje w stanie pozornego całkowitego zdrowia (owrzodzenia „ciche”).

Należy odróżnić perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit i inne choroby lokalizacji pozaotrzewnowej, symulujące „ostry brzuch” (zapalenie opłucnej, zawał mięśnia sercowego, kolka wątrobowa i nerkowa itp.).

Pacjenci z przedziurawionymi wrzodami żołądka i dwunastnicy powinni być operowani w trybie pilnym po ustaleniu rozpoznania.

Obecnie przy perforowanym wrzodzie żołądka i dwunastnicy stosuje się dwie operacje - resekcję żołądka i zszycie perforowanego otworu. W niektórych przypadkach wykonuje się całkowite wycięcie żołądka.

Wskazania do resekcji żołądka:

1) czas od perforacji do przyjęcia do szpitala nie powinien przekraczać 6-8 godzin;

2) obecność owrzodzenia w wywiadzie przed perforacją;

3) zadowalający stan ogólny i brak ciężkich chorób współistniejących;

4) wiek pacjenta wynosi od 25 do 59 lat;

5) brak wysięku ropnego i duża ilość treści żołądkowo-dwunastniczej w jamie brzusznej.

Przeciwwskazania do gastrektomii:

1) zjawisko zaawansowanego uogólnionego zapalenia otrzewnej spowodowane późnym przyjęciem;

2) zaawansowany wiek z towarzyszącymi zjawiskami niewydolność krążenia, pneumoskleroza i rozedma płuc.

Wskazania do zamykania owrzodzeń:

1) ostry bezamnezny wrzód z miękkimi krawędziami i bez nacieku zapalnego;

2) ciężki stan ogólny z powodu rozległego ostrego zapalenia otrzewnej;

3) w okresie dojrzewania z perforacją prostego owrzodzenia;

4) podeszły wiek, jeśli nie występują inne powikłania choroby wrzodowej (zwężenie, krwawienie, ryzyko transformacji nowotworowej wrzodu).

Ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Krwawienie z przewodu pokarmowego (żołądkowo-dwunastniczego lub żołądkowo-jelitowego) może pojawić się nagle w okresie pełnego zdrowia lub towarzyszyć przebytym chorobom. Są to groźne, często śmiertelne powikłania wielu chorób. Obraz kliniczny Ostre krwawienia z żołądka i dwunastnicy zależą głównie od ich etiologii oraz stopnia utraty krwi.

Pierwsze objawy krwawienia z żołądka i dwunastnicy: ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, kołatanie serca i zmniejszenie ciśnienie krwi. W niektórych przypadkach może dojść do zapaści ze stosunkowo krótką utratą przytomności: twarz staje się blada, skóra staje się woskowata i pokryta zimnym potem, źrenice rozszerzają się, usta są sine, tętno nitkowate, częste, czasem nie liczone .

Jednym z głównych objawów krwawienia z żołądka i dwunastnicy są krwawe wymioty tego typu ziarna kawy, która towarzyszy krwawieniu z żołądka i przełyku, a niezwykle rzadko - z dwunastnicy. Takie wymioty najczęściej pojawiają się po kilku godzinach (czasami po 1 - 2 dniach) od początku krwawienia, gdy żołądek jest pełen krwi. W niektórych przypadkach może być nieobecny, a krew jest wydalana z przewodu pokarmowego w postaci smolistych stolców. Najczęściej dzieje się tak z krwawieniem z dwunastnicy lub z łagodnym krwawieniem z żołądka, jeśli ma czas na opróżnienie się z krwawej treści przez rozwarty odźwiernik.

Krwawe wymioty, takie jak fusy z kawy, tłumaczy się tworzeniem chlorowodorku hematyny w żołądku, a smoliste stolce (melena) - tworzeniem się siarczanu żelaza z hemoglobiny w jelicie (pod wpływem enzymów).

Wyniki badania krwi (zawartość krwinek czerwonych i hemoglobiny) w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego nie odzwierciedlają rzeczywistej ilości krwawienia i nie mogą stanowić kryterium ciężkości krwawienia warunek. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę wskaźniki hematokrytu i objętość krwi krążącej (VCC). Oznaczanie BCC i jego składowych jest wiarygodną metodą określania ilości utraconej krwi w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy.

Ważnymi obiektywnymi danymi dla rozpoznania ostrego krwawienia z żołądka i dwunastnicy jest pilne prześwietlenie żołądka i dwunastnicy, nie pogarsza ono stanu pacjentów, jest skuteczne diagnostycznie i u zdecydowanej większości pacjentów daje jasne wyobrażenie o źródło krwawienia.

Fibrogastroskopia i fibroduodenoskopia są coraz częściej stosowane w diagnostyce różnicowej krwawienia z żołądka i dwunastnicy. Szczególną rolę odgrywa fibrogastroskopia w rozpoznawaniu ostrych powierzchownych zmian błony śluzowej żołądka, w których badanie rentgenowskie jest mało skuteczne.

Bardzo cenna w rozpoznawaniu przyczyn krwawienia jest angiografia selektywna, której wartość nie ogranicza się jedynie do możliwości określenia tylko lokalizacji źródła i faktu trwającego krwawienia.

Gdy pacjent z krwawieniem z przewodu pokarmowego trafia do szpitala chirurgicznego, lekarz musi ustalić przyczynę, źródło krwawienia i jego lokalizację, czy ono ustało, czy się utrzymuje, a także rozważyć działania niezbędne do jego zatrzymania.

Anamneza, laboratoryjne, radiologiczne i endoskopowe metody badań pomagają rozwiązać pierwsze pytanie. Aby ocenić ciężkość stanu pacjenta, rozwiązując problemy taktyczne, stosuje się sondowanie żołądka. Alokacja krwi przez sondę żołądkową wskazuje na trwające krwawienie z żołądka, brak krwi w żołądku wskazuje, że krwawienie z żołądka ustało.

Wszyscy chorzy z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni być hospitalizowani w szpitalu chirurgicznym.

Do terapii hemostatycznej stosuje się leki zwiększające krzepliwość krwi oraz środki zmniejszające przepływ krwi w obszarze krwawienia. Działania te obejmują:

1) domięśniowe i dożylne podanie frakcyjne osocza, 20-30 ml co 4 godziny;

2) wstrzyknięcie domięśniowe 1% roztworu vikasolu do 3 ml dziennie;

3) podanie dożylne 10% roztworu chlorku wapnia;

4) kwas aminokapronowy (jako inhibitor fibrypolizy) dożylnie w kroplach po 100 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach.

Stosowanie środków hemostatycznych musi być monitorowane na podstawie czasu krzepnięcia krwi, czasu krwawienia, aktywności fibrynolitycznej i stężenia fibrynogenu.

Ostatnio, obok ogólnej terapii hemostatycznej, do tamowania krwawienia z przewodu pokarmowego stosuje się metodę miejscowej hipotermii żołądka. Podczas badania endoskopowego krwawiące naczynie jest zaciskane lub koagulowane.

Przy krwawieniu z zarośniętych żylaków przełyku najskuteczniejsze jest zastosowanie sondy przełykowej z balonikami Blakemore'a.

W kompleksie środków na ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy ważne miejsce zajmuje transfuzja krwi w celu wyrównania utraty krwi. Oprócz kompensacji utraty krwi, przetoczona krew zwiększa siły obronne organizmu, pobudza mechanizmy kompensacyjne.

Pilny leczenie chirurgiczne wskazany przy nieprzerwanym krwawieniu. Skuteczność leczenia operacyjnego zależy jednak w dużej mierze od ustalenia czynnika etiologicznego, który spowodował krwawienie z przewodu pokarmowego.

Późne powikłania po operacji żołądka

Późne powikłania po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej nazywane są zespołami po gastroresekcji lub chorobą operowanego żołądka.

W ostatnim czasie problematyka leczenia zespołów po gastroresekcji została dokładnie i wszechstronnie zbadana. Określa się zmiany czynnościowe w ośrodkowym układzie nerwowym, objętość krążącego osocza, czynność gruczołów dokrewnych, wymianę serotoniny i bradykininy.

Klasyfikacja A. A. Shalimova i V. F. Saenko jest uważana za najbardziej kompletną i zróżnicowaną:

1. Zaburzenia czynnościowe:

1) syndrom dumpingu;

2) zespół hipoglikemii;

3) osłabienie po gastroresekcji;

4) zespół małego żołądka, zespół pętli doprowadzającej (pochodzenie czynnościowe);

5) alergia pokarmowa (odżywcza);

6) refluks żołądkowo-przełykowy i jejuno- lub dwunastniczo-żołądkowy;

7) biegunka po wagotomii.

2. Zmiany organiczne:

1) nawrotów wrzodów, w tym wrzodów trawiennych, wrzodów w przebiegu zespołu Zollingera-Ellisona, przetoki żołądkowo-jelitowej;

2) zespół pętli doprowadzającej (pochodzenie mechaniczne);

3) zespolenie;

4) deformacje bliznowaciejące i zwężenie zespolenia;

5) błędy w technice działania;

6) po gastroresekcji choroby towarzyszące(zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zapalenie wątroby).

Zaburzenia mieszane, głównie w połączeniu z syndromem dumpingu.

Rak żołądka

Z całego przewodu pokarmowego rak najczęściej atakuje żołądek. Według statystyk występuje w około 40% wszystkich lokalizacji nowotworów. Obecnie możliwości badania rentgenowskiego w diagnostyce raka żołądka znacznie się rozszerzyły, co wiąże się ze stosowaniem zarówno nowych metod, jak i nowych technik (parietografia, podwójne kontrastowanie, badanie wielopozycyjne, kinematografia rentgenowska itp.) .

choroby przedrakowe. Konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na tzw. choroby przedrakowe, do których zalicza się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka i polipowatość błony śluzowej żołądka. Stosując aktywne badanie kliniczne i środki terapeutyczne można osiągnąć prawdziwy sukces w profilaktyce raka żołądka.

Międzynarodowy klasyfikacja kliniczna Rak żołądka wg TNM tak samo jak w raku jelita grubego.

VV Serov rozważa następujące formy morfologiczne:

1) raki o przeważającym ekspansywnym wzroście egzofitycznym:

a) rak blaszki miażdżycowej

b) polipowatość lub rak grzybowaty (w tym wywodzący się z polipa żołądka),

c) owrzodzony rak (owrzodzenia złośliwe); pierwotna wrzodziejąca postać raka żołądka (w kształcie spodka lub miski);

2) raki z przewagą naciekającego wzrostu endofitycznego:

a) rak naciekowo-wrzodziejący,

b) rozlany rak;

3) raki o endoegzofitycznym mieszanym wzorcu wzrostu (formy przejściowe).

Zespół małych znaków Savitsky A.P. obejmuje:

1) utrata zainteresowania otoczeniem, pracą, apatia, depresja psychiczna, wyobcowanie;

2) pojawienie się u pacjentów w ostatnich tygodniach lub miesiącach ogólnego osłabienia, zmęczenia, obniżonej zdolności do pracy;

3) postępująca utrata masy ciała;

4) utrata apetytu, niechęć do jedzenia lub niektórych jego rodzajów (mięso, ryby);

5) zjawiska tzw. dyskomfortu żołądkowego – utrata fizjologicznego uczucia satysfakcji z przyjmowanego pokarmu, uczucie pełności i pełności w żołądku, uczucie ciężkości w nadbrzuszu, odbijanie;

6) utrzymująca się lub narastająca anemia.

Obraz kliniczny Rak żołądka zależy również od jego lokalizacji. Tak więc, z rakiem odźwiernika jest typowe obraz kliniczny zwężenie odźwiernika, pojawiają się wymioty. Po śniadaniu pacjent ma uczucie ciężkości w nadbrzuszu, które nasila się po obiedzie, ponieważ nie cały pokarm jest wydalany z żołądka.

Rak części sercowej żołądka może nie objawiać się przez długi czas, ale w miarę naciekania okrężnego wejścia do żołądka i przejścia do przełyku pojawiają się różnorodne objawy dysfagii. W niektórych przypadkach pacjenci skarżą się na zatrzymywanie pokarmu podczas połykania w okolicy wyrostek mieczykowaty, początkowo to opóźnienie jest tymczasowe, a następnie staje się bardziej trwałe.

Na diagnostyka różnicowa konieczne jest szersze prowadzenie ezofagoskopii, która w szczególnie trudnych przypadkach może okazać się nieocenioną usługą.

Obecnie leczenie raka żołądka jest wyłącznie chirurgiczne, jeśli nie ma do niego przeciwwskazań. Dlatego każdy pacjent, u którego rozpoznano lub podejrzewa się raka żołądka, powinien być operowany.

W zależności od lokalizacji guza E. L. Berezov zaleca stosowanie czterech rodzajów resekcji żołądka: prosta, tj. prosta resekcja żołądka, częściowa, całkowita-częściowa i całkowita.

21967 -1

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy jest chorobą przewlekłą i nawracającą. Przejawia się to powstaniem ubytku (wrzodu) na ścianie żołądka lub dwunastnicy. Częstość wykrywania wrzodów żołądka i dwunastnicy u dorosłych wynosi średnio 10-12%. Ponad 80% owrzodzeń zlokalizowanych jest w dwunastnicy. Choroba występuje częściej (70-80%) w wieku 30-40 lat, jednak około 1% wrzodów dwunastnicy i 0,7% wrzodów żołądka występuje w wieku dziecięcym i młodzieńczym.

Wrzód dwunastnicy występuje w młodszym wieku, a wrzód żołądka u osób starszych i starczych. W obu grupach chorych występuje wyraźna przewaga mężczyzn (4:1), co jest jeszcze bardziej istotne w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy. Wrzód dwunastnicy występuje 6 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, a stosunek wrzodów żołądka wynosi 27:1. Wrzód dwunastnicy u 94% chorych jest zlokalizowany w opuszce jelita. W tym samym czasie mogą występować dwa owrzodzenia - na przedniej i tylnej ścianie („całujące się wrzody”). Średnica owrzodzeń tutaj zwykle nie przekracza 1,5 cm W błonie śluzowej dwunastnicy stwierdza się różne stadia przewlekłego zapalenia dwunastnicy. Wrzód ten często przenika do głowy trzustki, do więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Bliznowacenie owrzodzenia powoduje deformację bańki, powstawanie uchyłkowatych wypukłości jej ścian, zwężenie światła.

Etiologia i patogeneza PUD pozostają niedostatecznie zbadane. Obecnie nie ma ogólnie przyjętej teorii jej etiopatogenezy. PU jest chorobą polietiologiczną, jej patogeneza jest wieloczynnikowa.

We współczesnym ujęciu w etiologii przyjmuje się szereg podstawowych i predysponujących czynników, które w oczywisty sposób przyczyniają się do rozwoju choroby i jej zaostrzenia:

1) długotrwałe lub często nawracające przeciążenie neuro-emocjonalne (stres), negatywne emocje, które zaburzają nerwowe i hormonalne mechanizmy regulacji funkcji żołądka, jego trofizmu i dwunastnicy. W efekcie zaburzone zostaje krążenie krwi i dopływ tlenu do żołądka i dwunastnicy, co prowadzi do powstania wrzodu. W związku z zaburzeniami krążenia ściana żołądka i dwunastnicy staje się wrażliwa i niestabilna na FS bogate w pepsynę i kwas solny;
2) genetyczne predyspozycje, w tym utrzymujący się wzrost kwasowości ZhS, o charakterze konstytucyjnym;
3) miejscowe zaburzenia procesu trawienia i zmiany trofizmu układu żołądkowo-dwunastniczego;
4) obecność przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, dwunastnicy, zaburzeń czynnościowych żołądka i dwunastnicy (stan przedwrzodowy);
5) naruszenie diety;
6) palenie;
7) długotrwałe użytkowanie mocne napoje alkoholowe, niektóre leki(aspiryna, butadnon, indomstacyna, rezerpina, glukokortykoidy itp.).

Leki te mają niekorzystny wpływ na bariery ochronne błony śluzowej żołądka, hamują tworzenie się śluzu i zmieniają jego skład jakościowy, powodują naruszenie krążenia włośniczkowego itp.

Czynniki miejscowe obejmują naruszenie mechanizmów ochronnych bariery śluzowej, zaburzenia krążenia oraz zmiany strukturalne w CO. Rozwój wrzodów żołądka związany jest głównie z osłabieniem odporności na CO, rozwojem tzw. zastoju antralnego i refluksu dwunastniczo-żołądkowego. Występowanie wrzodów dwunastnicy jest realizowane przez agresję kwasowo-trawienną. Prawidłowa błona śluzowa żołądka i dwunastnicy stabilnie wytrzymuje, jest chroniona przed czynnikami agresywnymi (kwas solny, pepsyna, lizolecygina i kwasy żółciowe) żołądka i dwunastnicy.

Czynnikami ochronnymi są przepływ krwi przez CO, wydzielanie śluzu i soku trzustkowego, regeneracja nabłonka powierzchniowego, miejscowa synteza prostaglandyn itp. Uszkodzenie CO z powstawaniem owrzodzeń, nadżerek i stanów zapalnych wiąże się z przewagą czynników agresji (chlorowodorek kwas, pepsyna, czynniki żywieniowe, zaburzenia perystaltyki, urazowa błona śluzowa) nad czynnikami ochronnymi (odporność na CO, „hamulec” kwasu antrodwunastniczego, wydzielanie alkaliczne, pokarm).

Cechy reaktywności NS, predyspozycje genetyczne (wzrost masy komórek okładzinowych), związane z wiekiem zmiany neuroendokrynne w organizmie (cechy dojrzewania, menopauza), naruszenia procesów regulacyjnych z powodu różne choroby, zwiększone wydzielanie kwasu solnego, metaplazja jelitowa błony śluzowej żołądka, zaburzenia motoryki przeddwunastniczej, wpływy endokrynologiczne itp.

Przewlekła choroba wątroby (naruszenie inaktywacji histaminy i gastryny, zastój w żyle wrotnej - naruszenie mikrokrążenia), choroba nerek, ostre i przewlekłe zaburzenia krążenia, sytuacje stresowe. Wrzód może powstać u pacjentów w podeszłym wieku („wrzód starczy”), ze zmianami ośrodkowego układu nerwowego, z rozległymi oparzeniami i ciężkimi chorobami ropnymi.

Do miejscowych mechanizmów powstawania owrzodzeń zalicza się również spowolnienie i nieregularność wydalania treści jelitowej, przedłużony zastój treści pokarmowej w jamie brzusznej, rozwarcie odźwiernika, refluks dwunastniczo-żołądkowy z zarzucaniem kwasów żółciowych i lizolecytyn, które niszczą barierę śluzową i powodują retrodyfuzję H- jony i powstawanie wrzodów pod wpływem pepsyny (P. Ya. Grigoriev i E.P. Yakovenko, 1993).

jako indywidualny czynniki patogenetyczne może służyć jako zwiększenie uwalniania kwasu solnego i pepsyny, zmniejszenie aktywnego uwalniania wodorowęglanów i procesu powstawania śluzu.

Na owrzodzenie błony śluzowej odźwiernika i dwunastnicy wpływa także przedłużająca się hiperchlorhydria z proteolizą trawienną spowodowana hiperwagotonią, hipergastrynemią i rozrostem głównych gruczołów żołądkowych, nieskuteczna neutralizacja SF przez substancje śluzowe i zasadowy składnik dwunastnicy oraz przedłużające się miejscowe zakwaszenie środowiska odźwiernika i dwunastnicy . Głównymi agresywnymi i szkodliwymi czynnikami są SA i pepsyna. Stare stwierdzenie: „Bez kwasu – bez wrzodu” pozostaje w rzeczywistości aktualne w chwili obecnej, pomimo faktu, że granice wytwarzania kwasu u pacjentów z wrzodem znacznie się wahają.

W regulacji wydzielania kwasu m.in. istotną rolę odgrywają również prostaglandyny, które są w stanie hamować ten proces. Ponadto wykazują działanie cytoprotekcyjne dzięki stymulacji wydzielania śluzu. Najważniejszymi mechanizmami ochrony błony śluzowej żołądka i dwunastnicy przed działaniem czynników uszkadzających jest prawidłowa regulacja funkcji wydzielniczej, odporność błony śluzowej na barierę ochronną, jej mikrokrążenie oraz wysoka zdolność regeneracyjna powierzchniowego nabłonka.

Duże znaczenie w zapewnianiu odporności na CO ma mucyna, która jest wydzielana przez komórki nabłonka powłokowego, dodatkowe komórki części szyjnej gruczołów żołądkowych, odźwiernika, aw dwunastnicy - gruczoły Brunnera i komórki kubkowe. Mucyna, mając dużą pojemność buforową, neutralizuje zarówno kwasy, jak i zasady, absorbuje pepsynę, jest odporna na różne czynniki fizjologiczne i chemiczne. Śluz pokrywa powierzchnię przewodu pokarmowego warstwą w postaci błony o grubości 1-1,5 mm i stanowi barierę ochronną.

Wraz ze spadkiem rezystancji CO z powodu uszkodzenia jego bariery ochronnej wzrasta odwrotna dyfuzja jonów H. Powstała kwasica tkankowa sprzyja uwalnianiu histaminy z komórek CO i acetylocholiny z śródściennych splotów nerwowych. W efekcie dochodzi do pobudzenia wydzielania kwasu solnego i pepsyny, zaburzenia mikrokrążenia i przepuszczalności naczyń włosowatych, powstania zastoju i obrzęku, krwotoku w CO. Taki CO jest łatwo uszkadzany przez kwas solny, pepsynę i inne czynniki.
Błona śluzowa żołądka jest uszkodzona iw wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego żółć zmienia właściwości mucyny, rozpuszcza wierzchnią warstwę śluzu.

Kwasy żółciowe w obecności kwasu solnego nabywają zdolność przenikania błony komórkowe i uszkadzają powierzchniowe komórki nabłonka. Odporność na CO maleje wraz ze zmianami zapalnymi i zwyrodnieniowymi CO, czemu towarzyszy zmniejszenie uwalniania mucyny i zmiana jej właściwości. Opór CO zależy od przepływu krwi w narządzie, niedotlenienia w wyniku upośledzonego przepływu krwi w wyniku skurczów spastycznych mięśni żołądka itp.

Pokarm w wyniku mechanicznego i chemicznego oddziaływania na CO może powodować wzmożone odrzucanie komórek nabłonka powłokowego. Niedobór zdolności regeneracyjnych SO stwarza warunki do wzrostu odwrotnej dyfuzji jonów H, wyczerpania wewnątrzkomórkowego układu buforowego, pojawienia się krwotoków, nadżerek i owrzodzeń SO (V.T. Perederni i in., 1997).

Czynniki żywieniowe, oprócz zdolności do nasilenia przesunięć w czynności wydzielniczej i ruchowej żołądka i dwunastnicy, mogą również działać ochronnie ze względu na rozcieńczanie i neutralizację kwasu solnego, wiązanie pepsyny przez składniki białkowe.

W ostatnich latach zainteresowanie naukowców nowym czynnikiem występowania Helicobacter pylori. Ten ostatni wykrywany jest w PU z lokalizacją owrzodzenia w strefie antropyloro-dwunastniczej w prawie 100% przypadków, co skłania do zastanowienia się nad jego istotną rolą w patogenezie tej choroby i uznania jej za jeden z najważniejszych czynników (P. Ya Grigoriev i in., 1993; M. G. Gonchar i in., 1999).

PU ma różne mechanizmy patogenetyczne w różnych lokalizacjach (żołądek, dwunastnica, trzony żołądka, wrzody przed odźwiernikiem i odźwiernikiem, połączone wrzody żołądka i dwunastnicy).

Dwunastnica YaB ma pewne cechy, które są następujące:

1. U pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy często obserwuje się nadmierne wydzielanie ze zwiększoną kwasowością SF, co jest spowodowane wysokim napięciem nerwu błędnego, wzrostem liczby komórek okładzinowych, zwiększonym uwalnianiem komórek G gastryny, osłabienie przeddwunastniczego mechanizmu autoregulacji hamowania produkcji kwasu, zmniejszenie zdolności neutralizowania kwasu przez żołądek związane ze zmniejszeniem wydzielania odźwiernika.

2. Bardziej nasilone są zaburzenia perystaltyki żołądkowo-dwunastniczej, objawiające się przyspieszoną ewakuacją z żołądka, co skutkuje zmniejszeniem buforowej roli pokarmu i wzrostem kwasowości w dwunastnicy.

3. W chorobie wrzodowej dwunastnicy wpływ fizjologicznego mechanizmu depresyjnego na uwalnianie kwasu solnego jest mniej wyraźny, a uwalnianie zasadowej wydzieliny trzustki jest znacznie zmniejszone.

4. W wyniku spadku odporności SO2 dwunastnicy na działanie JS i naruszenia jej bariery ochronnej nasila się odwrotna dyfuzja jonów H.

5. Stosunkowo większe znaczenie mają czynniki psychosomatyczne, prowadzące do zaburzeń funkcji wydzielniczych i motorycznych żołądka i dwunastnicy.

6. Związek między chorobą wrzodową dwunastnicy a MPD zwiększa częstość występowania choroby wrzodowej dwunastnicy wśród pacjentów z MPD. Wynika to ze zmniejszenia pojemności buforowej treści dwunastnicy na skutek zmniejszenia stężenia wodorowęglanów w soku trzustkowym.

Tak więc, jeśli czynnik trawienny jest ważny w patogenezie powstawania wrzodu dwunastnicy, to w wielu przypadkach z wrzodem żołądka ważny jest nie tylko czynnik trawienny, ale także osłabienie zdolności ochronnych błony śluzowej żołądka (upośledzone powstawanie śluzu, pogorszenie krążenia krwi itp.).

Anatomia patologiczna. Wrzód trawienny definiuje się jako ubytek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, który rozprzestrzenia się przez kadź. błona śluzowa, błona śluzowa. Owrzodzenie może wnikać na różne głębokości, aż do warstwy surowiczej lub, gdy ta ostatnia zostanie zniszczona, komunikować się z wolną jamą otrzewnej (perforacja) lub powierzchnią jednego z sąsiednich narządów (penetracja) może służyć jako jej dno .

Patologicznie rozróżnij:

1) ostre wrzody (OYA);
2) przewlekłe wrzody (CH);
3) penetrujące owrzodzenia;
4) zmiany bliznowaciejące spowodowane wrzodem (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

OA mają okrągły lub owalny kształt z wyraźnie zaznaczonymi krawędziami, które przeniknęły przez warstwę podśluzówkową aż do surowiczej. Podstawą rozwoju OT nie jest proces zapalny, ale martwica z wyraźnymi zmianami w naczyniach i tkance łącznej żołądka. Podczas gojenia OT powstają blizny liniowe lub gwiaździste.

Charakterystyczną cechą CN jest postępujące zagęszczenie jego krawędzi i dna (zrogowaciały wrzód) z powodu obfitego rozwoju tkanki łącznej bliznowatej. Z biegiem czasu rozwój tkanki łącznej staje się coraz bardziej wyraźny, staje się sklerotyczny, brzegi wrzodu stają się coraz bardziej gęste i zamieniają się w kalus (przyczynowy) wrzód (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988; V.N. Chernov i in., 1993), co sprawia, że ​​wrzód wygląda jak guz (guz wrzodowy).

Wrzód ten przenika do różnych głębokości ściany narządu i dalej (owrzodzenie penetrujące). Średnica wrzodu wynosi od 0,3 do 6 cm W CO ujawniają się różne stadia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia dwunastnicy. Zmiany bliznowaciejące napinają CO w postaci fałd, zbiegających się do brzegów owrzodzenia. Wokół owrzodzenia naczynia mają pogrubione ściany, ich światło jest zwężone lub zatarte z powodu zapalenia naczyń, proliferacji tkanki łącznej. Włókna nerwowe i komórki zwojowe ulegają zmianom dystroficznym i rozpadowi.

Zrogowaciały wrzód nie ma tendencji do gojenia, często towarzyszy mu zniszczenie ściany jednego z sąsiednich naczyń. Po wygojeniu CN pozostają blizny gwiaździste z charakterystycznym cofnięciem pośrodku. Bliznom może towarzyszyć znaczne zniekształcenie żołądka (żołądek w postaci „ślimaka”, „klepsydry”) lub zwężenie jego ujścia (zwężenie odźwiernika). Głęboko penetrujące wrzody są z reguły komplikowane przez rozwój zrostów otrzewnej (zapalenie okołożołądkowe, zapalenie okołodwunastnicze), które również deformują żołądek i dwunastnicę.

Przez owrzodzenie penetrujące rozumie się postać, w której proces wrzodziejący przechodzi przez wszystkie warstwy ściany żołądka lub dwunastnicy, ale nie perforuje do wolnej jamy brzusznej. W przypadku tego wariantu PU proces destrukcyjny jest powolny, a dno owrzodzenia komunikuje się z sąsiednimi narządami. Dlatego, gdy błona surowicza żołądka i dwunastnicy jest zniszczona, wrzód niejako przenika do odpowiedniego narządu, którego tkanki tworzą dno krateru.

Klasyfikacja. Obecnie nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji PU. Klasyfikacja zaproponowana przez CM jest najbardziej rozpowszechniona. Ryś (1968).

Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się:

- lokalizacja wrzodu; ciało żołądka; mała krzywizna; oddział kardiologiczny; duża krzywizna; bańka dwunastnicy;
- współistniejące zmiany błony śluzowej żołądka i dwunastnicy: prawidłowa błona śluzowa żołądka (przerost komórek okładzinowych), dwunastnica; XP, powierzchowne, ze zmianami gruczołowymi bez atrofii; atroficzny; przewlekłe zapalenie dwunastnicy, powierzchowne, rozproszone, zanikowe;
- wydzielanie żołądkowe: normalne, zmniejszone, zwiększone, prawdziwy achlorhydria;
- przebieg: okresowo nawracający, często nawracający, utajony; młodzieńczy wrzód, wrzód u osób starszych, wiek starczy; łagodny, złośliwy nowotwór wrzodu, konsekwentny rozwój raka poza wrzodem;
- postacie specjalne: wrzód odźwiernika, wrzód olbrzymi, wrzód zaopłucowy;
— powikłania: krwawienie, penetracja, perforacja, zmiany bliznowaciejące.

W praktyce chirurgicznej stosuje się klasyfikację IL zaproponowaną przez Johnsona: typ I - owrzodzenia krzywizny mniejszej - wrzód żołądka środkowego (powyżej 3 cm od odźwiernika); Typ II - pikowane wrzody żołądka i dwunastnicy; Typ III - wrzody żołądka przedodźwiernikowego (do 3 cm od odźwiernika).

Obraz kliniczny i diagnoza. Przebieg PU jest długi, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i przedłużających się remisji. Zaostrzenia są związane z błędem w diecie, przepracowaniem, napięciem emocjonalnym i nerwowym. Dla YaB typowy „sezonowy”. Zaostrzenia najczęściej występują wiosną i jesienią. Najbardziej charakterystyczna jest obecność w wywiadzie iw badaniu przedmiotowym „triady” objawów: bólu, wymiotów i krwawienia.

Sezonowość choroby tłumaczy się zmianą stanu w różne czasy lat układ neuroendokrynny, który reguluje funkcje wydzielnicze i ruchowe żołądka i dwunastnicy.

Jednym z głównych subiektywnych objawów PU jest ból. Będąc głównym zarzutem pacjentów, zwykle obserwuje się go w okolicy nadbrzusza. Ból może być również zlokalizowany na prawo od linii środkowej brzucha. Ból zwykle pojawia się po jedzeniu. Czas jego wystąpienia (po jedzeniu) może pomóc w ustaleniu lokalizacji owrzodzenia. Istnieją bóle wczesne, późne, nocne i głodowe. Jeśli wrzód zlokalizowany jest w okolicy wejścia i trzonu żołądka, pojawia się wczesny ból (pierwsze 30 minut). Powstający natychmiast po spożyciu pokarmu, ustaje po opróżnieniu żołądka.

Wraz z lokalizacją wrzodu w okolicy wylotowej części żołądka lub dwunastnicy obserwuje się późny ból. Te ostatnie pojawiają się po pewnym czasie (1,5-2 godziny po jedzeniu), na czczo, w głodnych bólach lub w nocy (bóle nocne). Ból może promieniować do lewej połowy klatki piersiowej, okolicy wyrostka mieczykowatego, lewej łopatki, trudnej części kręgosłupa. Bóle głodowe wiążą się z tym, że wrzodowi dwunastnicy często towarzyszy ciągłe wydzielanie, które trwa nawet poza posiłkiem i podczas snu. To naruszenie jest spowodowane gwałtownym wzrostem napięcia BN, aw przypadku wrzodu zlokalizowanego w żołądku, wzrostem wydzielania gastryny.

Geneza bólów głodowych, które pojawiają się podczas długiej przerwy w przyjmowaniu pokarmu, jest spowodowana hipoglikemią, która powoduje wzrost napięcia BN i w efekcie wzrost aktywności wydzielniczej i ruchowej żołądka.

Bóle nocne pojawiają się między godziną 24 a 3 nad ranem, ustępują po spożyciu pokarmu (mleka) lub po obfitych wymiotach kwaśnej treści żołądkowej. Pojawienie się bólu wiąże się ze wzrostem napięcia BN w nocy. Bóle nocne do pewnego stopnia mogą być również bólami głodowymi.

W przypadku wrzodu wpustu ból jest zlokalizowany w okolicy wyrostka mieczykowatego i lewej połowy okolicy nadbrzusza z napromieniowaniem lewego ramienia i łopatki, z wrzodami odźwiernikowymi i dwunastniczymi, ból jest najbardziej zauważalny po prawej stronie w mezożołądku , prawe podżebrze, promieniujące do tyłu. Gdy zajęta jest krzywizna mniejsza, ból obserwuje się wzdłuż białej linii w okolicy nadbrzusza.

Napromieniowanie bólu może być w dolnej części pleców po lewej stronie żebra XII - punkt Boasa i kręgosłupa, zgodnie z lokalizacją wrzodu - punkt Openhovsky'ego. Należy jednak zauważyć, że ból w PU dość często nie ma wyraźnego rytmu. Intensywność, lokalizacja, napromieniowanie i rytm bólu zależą od głębokości procesu wrzodziejącego, jego występowania i nasilenia w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy.

W przypadku powierzchownych owrzodzeń ból może być nieobecny lub wyrażany tak słabo, że praktycznie nie przyciąga uwagi pacjenta. Ból pojawia się lub nasila, gdy owrzodzenie lub zapalenie okołopiersiowe wnika w głębokie warstwy (mięśniowe, podsurowicze) ściany narządu. Warstwy te są unerwione przez wrażliwe włókna nerwów współczulnych, które reagują na skurcz.

Ból może być spowodowany nadmiernym wydzielaniem kwaśnych kwasów tłuszczowych, zwiększoną motoryką żołądka, skurczem odźwiernika i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzżołądkowym. Wraz z penetracją wrzodu i okołorzędowym procesem zapalnym ból nasila się, staje się prawie stały, uporczywy, czasami bardzo ostry. U szczytu bólu pojawia się napromieniowanie w lewo z owrzodzeniami wyższe dywizjeżołądka iw prawym podżebrzu - z wrzodami odcinka wyjściowego żołądka i opuszki dwunastnicy.

Ból podczas penetracji owrzodzenia wynika z zaangażowania w patologiczny proces tkanek unerwionych przez włókna czuciowe nerwów międzyżebrowych. Kiedy wrzód jest perforowany, pojawia się ostry, stały ból o „charakterze sztyletu”. Stan krążenia narządowego, zastój żylny w naczyniach krzywizny mniejszej żołądka również ma znaczenie w powstawaniu bólu.

Penetracji wrzodu do otaczających narządów i tkanek towarzyszy rozwój procesów zapalnych w dotkniętych narządach i powstawanie rozległych procesów adhezyjnych (zapalenie okołonaczyniowe). Zespół bólowy podczas penetracji staje się bardziej intensywny, trwale polimorficzny, pojawiają się bóle charakterystyczne dla chorób sąsiednich narządów zaangażowanych w proces patologiczny. Ból w tym przypadku zależy głównie od narządu, do którego wnika wrzód. Gdy owrzodzenie wnika do sieci mniejszej, ból promieniuje do prawego podżebrza, czasem do prawej łopatki, gdy penetruje do więzadła żołądkowo-śledzionowego - w górę i na lewo, gdy owrzodzenia penetrują do przepony, typowy „frenicus pojawia się zespół” (lewy lub prawy), gdy owrzodzenie wnika do krezki poprzecznej OK, pojawia się ból w okolicy pępka.

Wrzody dwunastnicy i odźwiernika często przenikają do trzustki. wrzody duże rozmiary towarzyszy więcej silny ból niż przewlekłe i mają gęste brzegi.

Dla PU typowy jest cykliczny ból, spokój po odpoczynku i leczeniu. Charakterystycznym objawem PU jest zgaga, uczucie pieczenia w okolicy nadbrzusza i za mostkiem. Po jedzeniu zgaga zmniejsza się lub zanika. Występowanie zgagi wiąże się z zaburzeniami motorycznymi, czynność wydzielniczażołądka i refluksu jego treści w wyniku niewydolności funkcji zamykania połączenia przełykowo-żołądkowego, wzmożonego napięcia mięśni żołądka i skurczu odźwiernika. Niewydolność „fizjologicznego wpustu” może być również spowodowana przepukliną POD, często połączoną z PUD.

Czasami dochodzi do kwaśnego odbijania z powodu zarzucania treści żołądkowej do przełyku z powodu niewydolności wpustu i zwiększonego ciśnienia w żołądku. Kwaśne odbijanie często występuje w przypadku wrzodu dwunastnicy. W przypadku wrzodu żołądka jest pusty lub zawiera resztki jedzenia. Nudności, zgniłe odbijanie i wymioty są rzadkie w nieskomplikowanym PU. Objawy te wskazują na naruszenie ewakuacji treści żołądkowej z powodu przedłużającego się skurczu i ciężkiego obrzęku zapalnego odźwiernika lub opuszki dwunastnicy, a ich utrzymywanie się w fazie remisji wskazuje na bliznowaciejące zwężenie odźwiernika.

Bycie mniej stały objaw niż ból, wymioty z GU występują nieco częściej (68%) niż z wrzodem dwunastnicy (53%). Wymiociny zawierają kwaśną treść żołądkową, niestrawione resztki pokarmu i obfitość śluzu. W przypadku powikłań PU (zwężenie odźwiernika, krwawienie) odpowiednio zmienia się charakter wymiotów i wymiotów. Wymioty w niepowikłanym PU występują na wysokości bólu. Może być wcześnie lub późno. Wymioty są spowodowane podrażnieniem zapalnego SO i najwyraźniej mają charakter odruchowy.

U większości pacjentów, zwłaszcza z chorobą wrzodową dwunastnicy, w fazie ostrej występują zaparcie, często spowodowane przez spastyczne dyskinezy okrężnicy. U niektórych pacjentów zatrzymanie stolca może być zwiastunem zaostrzenia PU.

Apetyt przy nieskomplikowanej postaci PU zwykle nie maleje, a często nawet wzrasta, szczególnie przy wrzodach dwunastnicy („bolesny głód”).

chorować stopniowo schudnąć, schudnąć, ponieważ, pomimo dobry apetyt, celowo unikają jedzenia z obawy przed zaostrzeniem bólu. Faza zaostrzeń trwa zwykle 4-5 dni, aw niektórych przypadkach nawet do 6-8 tygodni, po czym następuje okres mniej lub bardziej dobrego samopoczucia, który może trwać kilka lat. Stan ogólny pacjentów z PU jest zwykle zadowalający.

W fazie zaostrzenia choroby pogarsza się, obserwuje się zwiększone zmęczenie, osłabienie, pocenie się, niepełnosprawność, depresję lub odwrotnie, zwiększoną pobudliwość. Mogą wystąpić różne reakcje neurologiczne spowodowane zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego. Pacjenci często przestrzegają normalnego lub nawet zwiększonego odżywiania, ale częściej zmniejszonego. Wynika to z kilku przyczyn: samoograniczania się w diecie, czasu trwania, zaburzeń snu podczas nocnych bólów, uporczywych nudności i wymiotów.

Objawy kliniczne PUD pod względem nawrotów zależy również od lokalizacji owrzodzenia. Owrzodzenia odźwiernika charakteryzują się uporczywym, nawracającym przebiegiem, krótkimi niestabilnymi remisjami, częstymi powikłaniami krwawień i zwężeń. Zespół bólowy może być niezwykle intensywny, wielokrotnie odnawiający się w ciągu dnia, co wynika z zaangażowania w proces patologiczny bardzo wrażliwego aparatu nerwowo-mięśniowego odźwiernika.

Wrzód nadbrzusza klinicznie często nie mieści się w opisie klasycznych postaci choroby, maskowanych objawami dusznicy bolesnej, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia opłucnej itp. Ze względu na trudności klinicznej, radiologicznej, a nawet endoskopowej oceny owrzodzeń żołądka w tej lokalizacji często nie są diagnozowane przez długi czas.

Owrzodzenia pozabulwiaste występują z częstymi zaostrzeniami, nawracającymi krwawieniami, którym towarzyszy uporczywy ból, zgaga, gorycz w jamie ustnej i stosunkowo rzadko wymioty. Jednym z objawów owrzodzeń pozabulwiastych może być żółtaczka spowodowana procesem zapalnym wokół kości, który rozprzestrzenia się na zwieracz dużego brodawka dwunastnicy(BDS), penetracja owrzodzenia do trzustki z rozwojem w niej reaktywnego zapalenia, wyciskanie CBD. Reaktywnemu zapaleniu trzustki, które występuje u pacjentów z owrzodzeniami pozagałkowymi, towarzyszy intensywny, stały ból po lewej stronie brzucha, nasilający się podczas aktywność fizyczna i w badaniu palpacyjnym. Po spożyciu pokarmu dołącza uczucie pełności w żołądku i ciężkości.

Podczas badania palpacyjnego można określić umiarkowany ból w okolicy nadbrzusza, niewielkie napięcie mięśni. Duże znaczenie ma identyfikacja stref bolesności uderzeniowej (K. Mendel): w przypadku wrzodów dwunastnicy - w prawej połowie nadbrzusza z rozprzestrzenieniem się do prawego podżebrza; w przypadku wrzodów żołądka - wzdłuż linii środkowej i nieco na lewo od niej; z wrzodem serca - w procesie wyrostka mieczykowatego.

Wartość diagnostyczna LI to identyfikacja ukryta krew w kale i retikulocytach we krwi obwodowej, potwierdzając krwawiący wrzód, ale oczywiście nie wyklucza innych chorób przewodu pokarmowego z krwawieniem. Rozpoznanie PU opiera się przede wszystkim na danych z obiektywnego badania żołądka i dwunastnicy.

Spośród specjalnych metod diagnostycznych RI jest nadal powszechne. Ta metoda jest bezpieczna, obiektywna i pozwala zidentyfikować nie tylko zmiany morfologiczne, ale także dokładną lokalizację owrzodzenia, wielkość, ocenić wtórne zmiany w badanym narządzie, deformację, połączenie z sąsiednimi narządami itp. Metoda ta staje się coraz bardziej pouczająca w związku z udoskonalaniem urządzeń do diagnostyki rentgenowskiej wyposażonych we wzmacniacze obrazu, systemy telewizyjne, komputery i magnetowidy. Wszystko to umożliwia dokładniejszą ocenę zmian morfologicznych i badanie ich Funkcje motoroweżołądka i dwunastnicy.

Wiarygodność ustalenia owrzodzenia radiologicznego na podstawie porównań chirurgicznych rentgenowskich wynosi 95-97% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). RI jest priorytetem przy podejrzeniu zwężenia, upośledzonego opróżniania żołądka, anomalii ułożenia, przepukliny strąkowej, przetoki, uchyłkowatości, a także u pacjentów z tzw. zwiększonym ryzykiem endoskopowym.

Głównym i bezpośrednim objawem radiologicznym, pozwalającym na pewne rozpoznanie owrzodzenia, jest objaw „niszy” otaczającej jego trzon zapalny, zbieżność fałdów CO. Wrzodziejąca „nisza” (objaw Gaudecka) jest nieustrukturyzowanym magazynem zawiesiny baru, dodatkowym cieniem („plus cień”), który wystaje poza kontury żołądka i jest najbardziej niezawodny znak owrzodzenia, decydujące w diagnostyce. W wyniku nacieku tkanki zapalnej i czynnościowych zmian spastycznych w mięśniach warstwy podśluzówkowej wokół owrzodzenia powstaje okołopierścieniowy grzebień pierścieniowy, wystający ponad poziom CO. Wrzodziejąca „nisza” jest zwykle poprawną formą, z wyraźnymi konturami.

Występuje również bliznowata deformacja bańki dwunastnicy (w postaci koniczyny, zwężenie rurkowate). Wokół wrzodziejącej „niszy”, przy dokładnym i metodycznie poprawnym badaniu, widoczna jest krawędź oświecenia o większej lub mniejszej szerokości - trzon zapalny, do którego zbiegają się fałdy CO. Na podstawie tego znaku można ocenić okołorzędowy trzon zapalny. Powierzchowne ostre owrzodzenia bez trzonu zapalnego nie dają charakterystyczny objaw„nisze”. Krwawiącym owrzodzeniom rzadko towarzyszy rentgenowski objaw „niszy”, ponieważ ich krater jest wypełniony masami zakrzepowymi, a trzon zapalny gwałtownie się zmniejsza, ubytek CO wydaje się powierzchowny.

Łatwiej rozpoznać głębokie nisze wrzodziejące w trzonie żołądka i opuszce dwunastnicy. Identyfikacja wrzodziejących „nisz” w przekrojach sercowych i podsercowych, a także w odcinku odźwiernikowym żołądka i owrzodzeń pozabulwiastych wymaga specjalnych technik metodologicznych. Złożoność identyfikacji takich owrzodzeń wynika z anatomicznych i funkcjonalnych cech tych działów.

Trudności w rozpoznaniu ubytków wrzodziejących pojawiają się również wtedy, gdy są zlokalizowane w strefie wyraźnych zniekształceń bliznowatych żołądka i dwunastnicy (MA Filipkin, 1977 i in.). Wrzody starcze są stosunkowo łatwe do rozpoznania (A.S. Loginov, V.M. Mayorov, 1979). W celu zwiększenia zawartości informacyjnej metody rentgenowskiej przeprowadzane jest badanie pozycyjne reliefu CO oraz wykonywanie zdjęć ogólnych i widokowych. Bezpośrednimi objawami radiologicznymi PU są bliznowaciejące zniekształcenia żołądka lub dwunastnicy (zmniejszona objętość bańki, wypukłości przypominające uchyłki, żołądek w kształcie klepsydry, kaskadowy żołądek ślimakowy itp.).

Objawy pośrednie, będące wskaźnikami zaburzeń czynnościowych, mają niewielkie znaczenie w diagnostyce owrzodzeń. Pomocnicze objawy radiologiczne obejmują wzmożoną motorykę, wzmożone napięcie, zbieżność fałdów CO, nadmierne wydzielanie i upośledzenie funkcji ewakuacji, miejscowy skurcz, deformację ściany narządu, przyspieszone wydalanie masy barowej z żołądka i jej szybkie przejście przez dwunastnicę do górnych pętle TC itp. specjalna uwaga zasługują na gwałtowne rozszerzenie żołądka z powodu zmian bliznowatych w odcinku odźwiernikowo-dwunastniczym, niewydolności wpustu, przewodu pokarmowego, deformacji bańki dwunastnicy.

Obecnie z powodzeniem stosowana jest metoda podwójnego kontrastowania, która pozwala na ujawnienie drobnych szczegółów struktury SO w warunkach normalnych i stany patologiczne. Ta metoda umożliwia częstsze diagnozowanie powierzchownych owrzodzeń, które przy zwykłej metodzie są niezwykle rzadkie.

Rozpoznanie starych, zrogowaciałych wrzodów żołądka opiera się na nieregularnym kształcie „niszy” i wydostawaniu się złoża baru poza cień żołądka w różnych pozycjach pacjenta. Rozpoznanie CN z lejkowatym lub szczelinowatym kraterem i innymi nietypowymi owrzodzeniami wymaga podwójnego kontrastu i jednoczesnej premedykacji. Stosowanie leków antycholinergicznych i przeciwskurczowych w trakcie badania pozwala uzyskać lepszą dystrybucję CO, a tym samym uzyskać lepszą informację o stanie narządu.

Rentgenowskie rozpoznanie bliznowaciejącego owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, zwłaszcza blizny poowrzodowej, często opiera się na objawach pośrednich (zbieżność fałdów z obrysem ściany żołądka, nagromadzenie zawiesiny baru o wyraźnych nierównych konturach i zbieżności) fałdów ściany żołądka).

Poza wykrywaniem wrzodziejącego ubytku w żołądku i dwunastnicy, metoda rentgenowska jest cenna w przypadku podejrzenia zwężenia, przepukliny podśluzówkowej, uchyłkowatości, z formacjami podśluzówkowymi, a także u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem endoskopowym. RI zależy również od ruchliwości żołądka. Przy wrzodziejących zmianach w żołądku jego ruchliwość często nie różni się od normalnej nawet podczas zaostrzenia iz bólem. Czasami jest zmniejszona. W przypadku wrzodu dwunastnicy dochodzi do wzrostu ruchliwości żołądka, zwłaszcza jego antrum. U większości pacjentów okresowa czynność żołądka jest zaburzona: skurcze narządu na czczo są ciągłe lub dochodzi do wydłużenia okresu pracy i skrócenia okresów odpoczynku.

Niezawodną metodą, która z nielicznymi wyjątkami pozwala potwierdzić lub odrzucić rozpoznanie PU, jest esophagogastroduodemoscopy. Pozwala nie tylko zidentyfikować ubytek wrzodziejący, ale także kontrolować jego bliznowacenie, a IG materiału uzyskanego w wyniku biopsji celowanej pozwala ocenić zmiany w SO, niezawodnie gwarantując trafność rozpoznania na poziomie morfologicznym, a nawet morfofunkcjonalnym. Obraz endoskopowy w przewlekłych owrzodzeniach zależy od lokalizacji procesu, stopnia zaawansowania gojenia lub zaostrzenia.

Obraz endoskopowy zaostrzenia procesu wrzodowego charakteryzuje się obecnością okrągłego lub owalnego owrzodzenia oraz stanu zapalnego błony śluzowej. Różnią się rozmiarami, kształtami, głębokością, dnem, krawędziami, stopniem nasilenia zapalenia okołopiersiowego i naciekania CO. Różnicowanie jest ułatwione dzięki próbkom biopsji GI lub SO, pobranym z brzegów owrzodzenia i strefy okołopiersiowej.

Przy pomocy duodenoskopii znacznie poprawiła się diagnostyka owrzodzeń pozagałkowych, które stanowią co najmniej 1% wszystkich owrzodzeń dwunastnicy. Te owrzodzenia mogą być pojedyncze lub mnogie. Gdy proces zapalny ustępuje, zmniejsza się przekrwienie wokół owrzodzenia, otaczający go wał zostaje wygładzony, spłaszczony. Owrzodzenie staje się mniej szorstkie, zarówno na skutek zmniejszenia wysokości trzonu zapalnego, jak i na skutek rozwoju ziarnin na dnie. Owrzodzenia w procesie gojenia mogą przybierać inny kształt, fragment. Przy całkowitym wygojeniu w miejscu wrzodu widoczne są delikatne różowe blizny o liniowym lub gwiaździstym kształcie. Z reguły bliznowacenie owrzodzenia prowadzi do mniej lub bardziej wyraźnej deformacji SO narządu.

Zastosowanie endoskopii jest bardzo ważne dla diagnostyka różnicowałagodne i złośliwe wrzody żołądka. W niejasnych przypadkach niezbędna staje się wielokrotna (sześć kawałków od krawędzi i dna owrzodzenia) gastrobiopsja celowana z histologicznie przebadanych próbek biopsyjnych. Diagnostyka morfologiczna PU jest ważna nie tylko w diagnostyce różnicowej choroby, ale także w ustaleniu odpowiedniej terapii.

Metodę endoskopową stosuje się również do określenia strefy kwasotwórczej żołądka (Yu.M. Pantsyrev i in., 1978). Metodę tę z powodzeniem stosuje się do wyznaczania strefy pośredniej w okresie przedoperacyjnym. Badanie endoskopowe (EI) służy również do badania charakteru i lokalizacji mikroflory błony śluzowej, a także do określenia jej wrażliwości na antybiotyki. Endoskopia pozwala rozpoznać naruszenia funkcji motorycznych i ewakuacyjnych tych narządów (niewydolność wpustu, refluks żołądkowo-przełykowy i dwunastniczo-żołądkowy itp.).

Jednym z najważniejszych osiągnięć było wykorzystanie EI do diagnozowania przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

U pacjentów z PU ważne jest badanie wydzielania żołądkowego, zwłaszcza w celu wykrycia zaburzeń czynnościowych żołądka. Badana jest objętość LS, kwasowy skład zawartości, debet NS i pepsyny. W ocenie funkcji kwasotwórczej i enzymatycznej żołądka bierze się pod uwagę godzinę debetową HCl i pepsyny w podstawowej i stymulowanej fazie wydzielania.
Wydzielanie żołądkowe w PU różni się znacznie w zależności od lokalizacji. W przypadku owrzodzeń opuszkowych i odźwiernika produkcja kwasu najczęściej wzrasta zarówno w fazie podstawowej (na czczo), jak iw fazie stymulacji.

U większości pacjentów z wrzodem odźwiernikowo-opuszkowym występuje ciągłe wytwarzanie kwasu z ostrym i stałym zakwaszeniem żołądka i bańki dwunastnicy. Wysokie wskaźniki wydzielania żołądkowego są również ustalane przy połączonych zmianach żołądka i dwunastnicy. W przypadku wrzodów żołądka funkcja kwasotwórcza jest zwykle prawidłowa lub znacznie niższa, jeśli wrzód znajduje się bliżej wpustu żołądka. Tylko niektórzy pacjenci wykazują umiarkowaną hipersekrecję.

diagnostyka różnicowa. PU różni się od zapalenia błony śluzowej żołądka, raka żołądka, chorób dróg żółciowych, naczyń wieńcowych, niedrożności dwunastnicy, zapalenia trzustki, zapalenia wyrostka robaczkowego, patologii prawa nerka i moczowodu, okrężnicy itp. Rozpoznanie choroby wrzodowej dwunastnicy z typowymi objawami klinicznymi nie jest trudne. Choroba ta charakteryzuje się sezonowością przebiegu choroby, dobowym rytmem bólu związanym z przyjmowaniem pokarmu itp. W każdym przypadku ostateczne rozpoznanie może być zagwarantowane jedynie przez RI i EI z celowaną gastrobiopsją.

Z lokalizacją napadowego bólu w prawym podżebrzu może przypominać kamicę żółciową, XX. Jednak obserwowana sezonowość zaostrzeń choroby trwająca 3-4 tygodnie, rytm dobowy bólu, ustąpienie bólu po wymiotach świadczą o wrzodzie, a nie o kolce wątrobowej, która pojawia się sporadycznie po spożyciu tłustych potraw smażonych i w której ból ustępuje po wymiotach. Przy kolce wątrobowej pacjenci są niespokojni, szukają wygodnej pozycji, napady są krótkotrwałe, po zastosowaniu leków przeciwskurczowych ból ustępuje itp.

W chorobach pęcherzyka żółciowego badanie palpacyjne brzucha powoduje ból w prawym podżebrzu (poza krawędzią prawego mięśnia prostego), a w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy w okolicy prawego mięśnia prostego (w okolicy rzut dwunastnicy na ścianę brzucha). W diagnostyce różnicowej pomaga badanie RI, które ujawnia zmiany czynnościowe dróg żółciowych związane z chorobą wrzodową dwunastnicy lub ich współistnieniem z kamicą żółciową. CP może mieć podobieństwa z chorobą wrzodową dwunastnicy, w której zwiększony ból w nadbrzuszu jest związany z przyjmowaniem pokarmu. Jednak w przewlekłym zapaleniu trzustki ból często przybiera charakter pasa, nie ustępuje po zażyciu leków zobojętniających sok żołądkowy, a może nasilać się po wymiotach.

Rozpoznając PZT, należy wziąć pod uwagę rolę alkoholizmu w wywiadzie. PZT może towarzyszyć chorobie wrzodowej dwunastnicy, częściej w przypadkach wnikania wrzodu do trzustki. Zastosowanie ultrasonografii trzustki, pęcherzyka żółciowego dostarcza informacji wykorzystywanych w diagnostyce różnicowej choroby wrzodowej dwunastnicy z chorobami trzustki i pęcherzyka żółciowego.

Wrzód jest zaburzeniem błony śluzowej żołądka, które wynika z nadmiaru żółci, kwasu solnego lub pepsyny. Wrzody żołądka są często leczone ambulatoryjnie, ale niektórzy pacjenci nadal wymagają operacji. Operacja wrzodu żołądka jest przepisywana głównie w trakcie skomplikowanego przebiegu choroby. Jest natychmiast przepisywany podczas krwawienia, zwężenia zwieracza między żołądkiem a dwunastnicą, tworzenia zrostów, przebicia wrzodu do jamy brzusznej lub innych sąsiednich narządów. Operację niepilną można przepisać w sytuacji, gdy leki nie są w stanie pomóc, a samopoczucie chorego z czasem się pogarsza.

Przyczyny choroby

Istnieją różne przyczyny powstawania wrzodów żołądka. Główne z nich obejmują:

1. Stosowanie różnych leków, które negatywnie wpływają na błonę śluzową żołądka, występują procesy zapalne.
2. Niewłaściwa dieta - nadmierne spożywanie gorących, zimnych, pikantnych, wędzonych.
3. Wrzody często występują u pacjentów z zaburzeniami OUN. Krążenie krwi w błonie śluzowej jest zaburzone i powstają procesy zapalne.
4. Zatrucie organizmu nikotyną lub alkoholem.
5. U pacjentów z różnymi dolegliwościami mięśnia sercowego mogą rozwinąć się mnogie owrzodzenia.
6. Wstrząs, zawał serca, uraz i oparzenia prowadzą do obniżenia ciśnienia krwi, aw rezultacie do procesów zapalnych w błonie śluzowej.
7. Uporczywa choroba prowokuje również pojawienie się wrzodów żołądka.

Wskazania do interwencji chirurgicznej

Jednym ze wskazań do operacji jest brak możliwości leczenie zachowawcze wrzodów żołądka czy zwiększonego ryzyka wystąpienia niebezpiecznych skutków ubocznych wynikających ze stosowania różnych leki. Operacja podczas owrzodzenia, która jest wykonywana bez mocnych wskazań, może wywołać niezadowalające wyniki.

Ponadto przeprowadza się go w sytuacji, gdy wrzód żołądka jest powikłany krwawieniem, istnieje podejrzenie złośliwości, obserwuje się perforację lub penetrację wrzodu.

Tak więc krwawienie w trakcie choroby jest wskazaniem, ponieważ w wielu przypadkach pojawia się po leczeniu zachowawczym i stanowi zwiększone ryzyko dla zdrowia pacjenta.

Wraz z penetracją choroby, w takiej sytuacji interwencja chirurgiczna w celu wyeliminowania wrzodu żołądka jest zwykle przeprowadzana po tym, jak leczenie farmakologiczne nie przyniosło odpowiedniego rezultatu.

Czynnikami pomocniczymi, które wpływają na potrzebę operacji w okresie owrzodzenia są:

• wiek pacjenta;
• osobista podatność na różne leki;
• obecność ciężkich procesów patologicznych;
• czas trwania choroby.

Chirurgiczne leczenie wrzodów żołądka

Chirurgiczne usuwanie ubytków błony śluzowej polega nie tylko na wycięciu owrzodzenia, ale również na likwidacji funkcji ewakuacyjnych i perystaltycznych żołądka. Podobne zjawiska można wyrazić w częściowych skurczach w niektórych częściach jamy brzusznej i przedwczesnym opróżnianiu.

Ponadto, większość pacjenci obserwują wzmożoną pracę układu przywspółczulnego system nerwowy i zwiększone wydzielanie. Takie zjawiska negatywnie wpływają na organizm i ogólne samopoczucie pacjenta. Aby rozwiązać ten problem, konieczna jest operacja wrzodu żołądka.

Resekcja wrzodu

Celem resekcji żołądka jest usunięcie uszkodzonej części narządu (głównie jego dużej połowy). Ta metoda jest uważana za jedną z najtrudniejszych, a jednocześnie najbardziej skuteczną i popularną.

Resekcja żołądka charakteryzuje się różnymi przeciwwskazaniami i niekorzystne skutki, ale nawet przy prawidłowej interwencji chirurgicznej istnieje ryzyko wystąpienia różnych działań niepożądanych, które w skrajnie negatywny sposób wpłyną na ogólne samopoczucie i zdrowie pacjenta.

Sam zabieg trwa około 2-3 godzin. Kiedy pacjent dobrze przeszedł operację, po 7 dniach może już siedzieć, a po kolejnych 10 dniach można zacząć wstawać i jeść buliony, płatki, zupy.

Wagotomia wrzodowa

Celem wykonania takiego zabiegu jest przecięcie włókien nerwowych odpowiedzialnych za produkcję gastryny (hormonu biorącego udział w regulacji procesu trawienia). Sam żołądek pozostanie nienaruszony. W przyszłości wszystkie ubytki błony śluzowej goją się samoistnie po pewnym czasie.

Wagotomia staje się popularna ze względu na wzrost liczby zgonów podczas procesu resekcji. Podobna operacja wrzodu żołądka dotyczy nerwu błędnego, który pełni funkcje wydzielnicze i motoryczne.

Zwykle wagotomia żołądka jest przepisywana w trakcie przewlekłych dolegliwości, aby zapobiec różnym niepowodzeniom. Dzięki przecięciu nerwu wszystkie ważne narządy pozostaną nienaruszone, z wyjątkiem wydzieliny sok żołądkowy zejdzie. Prowadzi to do zmniejszenia nawrotów. Główną zaletą tej metody jest to, że samo funkcjonowanie wydzieliny pozostanie takie samo, ale będzie ona magazynowana w przedsionkowej części narządu.

Szycie wrzodu żołądka

W przeciwieństwie do tak radykalnej metody leczenia, jak usunięcie odcinka żołądka, zszycie paliatywne przynosi znacznie mniejsze szkody dla zdrowia pacjenta.

Najczęściej szyte w sytuacjach, gdy pacjent z długą historią owrzodzeń jest perforowany.

W trakcie interwencji chirurgicznej chirurg otwiera jamę brzuszną i za pomocą aspiratora usuwa z niej wypływającą zawartość żołądka. Po wykonaniu badania żołądka w celu wykrycia przedziurawionego wrzodu, a następnie w przypadku stwierdzenia ograniczeniu go serwetkami z gazy. Sam wrzód zszywa się szwem surowiczo-mięśniowym w taki sposób, aby szew był poprzeczny do osi żołądka, co pozwoli uniknąć zwężenia światła okolicy odźwiernika.

Możliwe komplikacje

Operacja wrzodu trawiennego, jak wspomniano wcześniej, jest możliwa tylko wtedy, gdy istnieją pewne wskazania do zabiegu. Ale to nie będzie w stanie uchronić pacjenta przed możliwymi negatywnymi konsekwencjami w przyszłości.

Co więcej, takie powikłania po operacji wrzodów żołądka mogą pojawić się bezpośrednio po zakończeniu zabiegu lub po określonym czasie.

Tak więc pod koniec operacji prawdopodobne jest:

• pojawienie się krwawienia;
• powstawanie stanu zapalnego w szwach pośrodku jelito cienkie i żołądek;
• rozbieżność szwów w środku jelita cienkiego i żołądka.

W późniejszych etapach powstają następujące komplikacje:

• syndrom dumpingu. Zjawisko to, podczas którego pokarm, który dostaje się do organizmu, nie trafia do jelit we właściwym czasie, zbyt szybko przechodząc przez żołądek;
• zespół przywodziciela jelit. Podobny efekt uboczny po owrzodzeniu rozwija się, gdy wykonuje się resekcję. Jedzenie w określonym miejscu w ślepej części jelita nie ma dalszego postępu;
• zasadowe refluksowe zapalenie żołądka. Najpopularniejsze schorzenie, które rozwija się u pacjentów po resekcji żołądka. W efekcie wszystkie gromadzące się w dwunastnicy masy zostaną wydalone z powrotem do żołądka, co niekorzystnie wpływa na stan błony śluzowej. W rezultacie powstaje zapalenie żołądka.

Okres pooperacyjny

Do tej pory eksperci doradzają pacjentom aktywny okres rehabilitacji po operacji. Należy zwiększyć aktywność fizyczną, wykonać specjalne ćwiczenia lecznicze oraz jak najszybciej rozpocząć pełnowartościową i zbilansowaną dietę, przestrzegając ścisłej diety. Pacjent powinien przyjąć wygodną pozycję w łóżku, przy wezgłowiu należy podnieść część łóżka. Zapobiegnie to pewnym niekorzystnym konsekwencjom na koniec operacji. Pacjent może wstać z łóżka po 2 dniach.

Każdy pacjent musi przestrzegać specjalnej diety. Gdy działania niepożądane nie pojawiły się, drugiego dnia można wypić pół szklanki wody małymi łykami. Trzeciego dnia ilość płynu można zwiększyć do pół litra. Może to być woda, herbata lub rosół. Tydzień później pacjent otrzymuje puree z mięsa.

Jeśli zastosujesz się do wszystkich zaleceń, działania niepożądane po operacji usunięcia wrzodu trawiennego występują rzadziej, a sam okres rehabilitacji przebiega szybciej. Większość szwów jest usuwana po 7 dniach. Jeśli okres pooperacyjny przebiega pomyślnie, pacjent może zostać wypisany po 14 dniach.

Niezależnie od wybranej metody interwencji chirurgicznej nie należy zapominać, że podczas choroby wrzodowej operację należy przeprowadzić pomyślnie za pierwszym razem, ponieważ przeprowadzenie drugiej interwencji chirurgicznej jest dość trudne, aw niektórych sytuacjach jest to po prostu niemożliwe. Początkowo specjalista musi zrobić wszystko poprawnie.

Koniec XX wieku w medycynie zaznaczył się znacznym rozszerzeniem możliwości leczenia zachowawczego choroby wrzodowej. Pojawiły się nowe leki i technologie, przede wszystkim długodziałające blokery receptorów histaminowych (fomacid, kvamatel itp.), inhibitory „przepływu protonów” (omez, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol itp.), środki eradykacyjne (ranitydyna, cytrynian bizmutu, zapalenie odźwiernika itp.), schemat quadriterapii, metoda waporyzacji przewlekłych zrogowaciałych wrzodów żołądka (G.P. Rychagov i in., 1998) itp. Ich zastosowanie w wielu przypadkach prowadzi do wygojenia wrzodów i pozwala na uzyskanie stabilnej remisji choroby. Powyższe może na pierwszy rzut oka poddawać w wątpliwość odwieczne twierdzenie, że chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej powinno poprzedzać rozwój powikłań.

Wskazania do leczenia operacyjnego choroby wrzodowej u osób z lokalizacją wrzodów dwunastnicy i żołądka są niejednoznaczne, co tłumaczy się różnicą w ich patogenezie, skłonnością owrzodzeń ciała i żołądka przedodźwiernikowego do złośliwości.

Bezwzględnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej są: perforacja wrzodów; podejrzenie przejścia wrzodu w raka (nowotwór złośliwy wrzodu); obfite krwawienie z przewodu pokarmowego, które nie ustępuje zachowawczo lub krwawienie, które powraca podczas obserwacji; subkompensowane i zdekompensowane zwężenie odźwiernika.

Warunkowo bezwzględnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej są owrzodzenia penetrujące i zrogowaciałe; nawracające krwawienia, które ustępują pod wpływem leczenia zachowawczego; skompensowane zwężenie odźwiernika.

Obecnie doprecyzowano wskazania do chirurgicznego leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy, głównie ze względu na grupę pacjentów z niepowikłaną przewlekłą chorobą wrzodową żołądka. Tak więc kwestia u osób z niepowikłaną histologicznie potwierdzoną chorobą wrzodową trzonu żołądka (typ 1 według Johnsona) i odcinka przedodźwiernikowego powinna zostać rozwiązana w ciągu roku od daty wykrycia choroby. Oznacza to, że jeśli owrzodzenie, pomimo odpowiedniego, długotrwałego (do 2 miesięcy) leczenia zachowawczego, nie goi się lub szybko nawraca, to chorego należy operować.

W chorobie wrzodowej dwunastnicy czas interwencji chirurgicznej dobierany jest indywidualnie w zależności od skuteczności leczenia zachowawczego, częstości nawrotów oraz ryzyka powikłań. Dlatego osobom z nowo zdiagnozowaną diagnozą przepisuje się kompleksowe leczenie farmakologiczne. Jeśli następnie owrzodzenie, pomimo prowadzonego leczenia, nawraca 3-4 razy w roku, goi się powoli, towarzyszy mu powtarzające się krwawienie w wywiadzie, nawraca po zaszyciu, zmniejsza zdolność do pracy, a także w przypadku mnogich owrzodzeń, operacja jest wskazana podczas pierwsze 1-2 lata istnienia choroby. Przy rzadszym wskaźniku nawrotów kwestię leczenia chirurgicznego rozstrzyga się po 4-6 latach, w oparciu o ryzyko wystąpienia powikłań wrzodów (zwężenie, penetracja itp.).

Istnieją dwie metody chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej: oraz operacja oszczędzająca narządy.

Objętość resekcji jest wprost proporcjonalna do kwasowości soku żołądkowego. Im większa kwasowość, tym wyższy stopień przecięcia żołądka. W efekcie resekcja zmniejsza kwaśność soku żołądkowego, eliminuje wrzód jako źródło powikłań i poprawia wydalanie z żołądka. Jednocześnie przy nisko położonych i trudnych do usunięcia owrzodzeniach poopuszkowych dwunastnicy wykonuje się resekcję w celu wykluczenia; wrzód pozostaje w kikucie dwunastnicy, resekcja kończy się utworzeniem gastrojejunostomii.

Resekcje żołądka dzielimy w zależności od:

techniki wykonawcze; a) otwarte; całkowicie laparoskopowo; resekcja wspomagana laparoskopowo; b) z przecięciem żołądka i dwunastnicy za pomocą tradycyjnego narzędzia tnącego lub o dużej intensywności Wiązka laserowa(laser CO2, laser YAG itp.). Zastosowanie lasera umożliwia uzyskanie pełniejszej hemostazy ze sterylizacją brzegów nacięcia, stwarza efekt biozgrzewania wypreparowanych tkanek z minimalną strefą martwicy termicznej;

Lokalizacja wyciętej części żołądka - dystalna i proksymalna;

Rozmiary resekcji są rozległe (2/3, 3/4, częściowa, całkowita-częściowa), gastrektomia, ekonomiczna (hemigastrektomia, antrumektomia).

Całkowicie subtotalna resekcja jest przeprowadzana wzdłuż linii wpustowej - górnego bieguna śledziony (linia Sapożkowa).

Połowę żołądka (hemigastrektomia) odcina się wzdłuż linii łączącej punkt leżący na krzywiźnie mniejszej w odległości 4 cm od przełyku, na krzywiźnie większej, punkt oddzielający lewą zewnętrzną trzecią więzadła żołądkowo-jelitowego (gdzie linia pionowa opada , kontynuując prawą krawędź przełyku).

Antrumektomia - na krzywiźnie mniejszej preparuje się żołądek w miejscu wejścia w jego ścianę nerwu Lattarjego, a na krzywiźnie dużej 5-6 cm proksymalnie od odźwiernika.

Najbardziej fizjologiczną resekcją w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej jest resekcja żołądka według Billroth-1, która zachowuje pasaż pokarmu przez dwunastnicę, która odgrywa ważną rolę w procesie trawienia. Jednak w celu utworzenia zespolenia żołądkowo-dwunastniczego, specjalne warunki: brak napięcia zszytych narządów, naciek, bliznowata deformacja dwunastnicy, dwunastnica.

Wadą resekcji żołądka jest zniszczenie aparatu zastawkowego odźwiernika, co następnie prowadzi do rozwoju refluksu dwunastniczo-żołądkowego, alkalicznego refluksowego zapalenia żołądka. Zmniejszenie odpływu enzymów żółciowych i trzustkowych do kikuta żołądka ułatwia resekcja żołądka z zachowaniem zwieracza odźwiernika (według Shalimova-Makiego, Saenko-Gorbashko) lub utworzenie zespolenia zastawkowego żołądka z jelito czcze, sztuczne zastawki w pętli jelita cienkiego (według Ya. D. Vitebsky, And Ya. Makshanov i innych).

Pomimo istnienia niezaprzeczalnych zalet, negatywnymi aspektami resekcji żołądka w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej są wysoka śmiertelność pooperacyjna (1-5%), rozwój zespołów po gastroresekcji (10-15%), które często mają cięższy przebieg niż sam wrzód trawienny i nie zawsze nadają się do korekcji terapeutycznej lub chirurgicznej, wyjście ponad połowy pacjentów w ciągu pierwszego roku po operacji, niepełnosprawność.

Te niedociągnięcia są w dużej mierze pozbawione operacji oszczędzających narządy do chirurgicznego leczenia wrzodów trawiennych.

Opracowano trzy warianty wagotomii: pnia, selektywna i selektywna proksymalna.

Zaproponowano ponad 60 wariantów selektywnej i selektywnej wagotomii proksymalnej.

W praktyce klinicznej selektywna wagotomia proksymalna jest częściej wykonywana jako najbardziej fizjologiczna metoda wagotomii (jednak w ostatnich latach pojawiają się doniesienia, że ​​nie ma istotnej różnicy w długoterminowych wynikach selektywnej wagotomii proksymalnej i wagotomii pnia). Wszystkie istniejące opcje selektywnej wagotomii proksymalnej są podzielone: ​​1) zgodnie z metodą krzyżowania gałęzi nerwy błędne(nierozszerzone i rozszerzone); 2) zgodnie z techniką odnerwienia żołądka (pozaorganiczne, śródścienne i łączone).

Nierozszerzone metody selektywnej wagotomii proksymalnej polegają na przecięciu gałęzi nerwów błędnych, idących tylko do trzonu i dna żołądka, czyli wzdłuż krzywizny mniejszej i większej, wzdłuż przedniej i tylnej powierzchni przełyku brzusznego.

Podstawą rozszerzonej ultraselektywnej wagotomii jest dodatkowe wykonanie zabiegów chirurgicznych mających na celu pełniejsze odnerwienie strefy kwasotwórczej, w tym szkieletowanie co najmniej 5 cm przełyku brzusznego, rozwarstwienie warstwy surowiczo-mięśniowej żołądka wzdłuż przełyku mniejszego skrzywienie na granicy trzonu i antrum, obu tętnic sieciowych przewodu pokarmowego itp.

Istotą pozanarządowej selektywnej proksymalnej wagotomii jest przecięcie gałęzi nerwów błędnych przed wejściem do żołądka i śródścienne - podczas wycinania surowiczo-mięśniowej warstwy jego ściany. Połączone metody selektywnej wagotomii proksymalnej polegają na jednoczesnym wykonaniu zarówno zewnątrzorganicznego, jak i śródściennego odnerwienia strefy kwasotwórczej żołądka.

W celu zwiększenia skuteczności selektywnej wagotomii proksymalnej w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej, profilaktyce reinerwacji, oprócz tradycyjnych narzędzi tnących stosuje się skalpel laserowy oraz kriodestrukcję (kriovagotomię) do przecięcia gałęzi nerwów błędnych.

Obecnie w krajach WNP najczęściej stosowanym w leczeniu operacyjnym choroby wrzodowej żołądka jest rozszerzona wersja selektywnej wagotomii proksymalnej według metody M. I. Kuzina i wsp. (1980).

Wagotomię pnia, selektywną i kombinowaną żołądka można wykonać z otwartego dostępu, laparoskopowo, metodami chirurgii małoinwazyjnej (mini-, wagotomia wspomagana laparoskopowo).

Należy zauważyć, że laparoskopia pozwala na wykonanie prawie wszystkich rodzajów wagotomii; przezklatkowa wagotomia tułowia, tylna selektywna wagotomia w połączeniu z przednią seromiotomią (operacja Taylora).

Wagotomia pnia, selektywna i kombinowana oraz selektywna wagotomia proksymalna w przypadku zwężenia połączenia odźwiernikowo-dwunastniczego powinny być uzupełnione operacjami drenującymi żołądek.
Wszystkie operacje żołądka są podzielone na cztery grupy: 1) gastroduodenoanastomosis; 2) plastyka odźwiernika; 3) gastrojejunostomia; 4) plastyka dwunastnicy.

Gdy wrzód zlokalizowany jest w trzonie żołądka (owrzodzenia typu I) wycina się 2/3 żołądka wg Billrotha-1, Billroth-2, resekcja drabinkowa żołądka, resekcja żołądka z zachowaniem odźwiernika (wg. do Shalimova-Makiego, Gorbashko-Saenko). Decydując o sposobie przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego, należy preferować najbardziej fizjologiczną przetokę żołądkowo-dwunastniczą.

U chorych z wrzodami serca zlokalizowanymi na krzywiźnie mniejszej żołądka z usunięciem górnej krawędzi wrzodu z przełyku o co najmniej 0,4-0,5 cm wykonuje się częściową resekcję pochyłą lub zachowującą odźwiernik żołądka. Duże owrzodzenia serca (2 cm lub więcej średnicy), zlokalizowane w samym wpustu, są wskazaniem do proksymalnej resekcji żołądka,

W przypadku owrzodzeń typu 2 preferowana jest resekcja żołądka według Billroth-2, Billroth-1. Rzadziej wykonuje się resekcję żołądka z zachowaniem odźwiernika z wagotomią.

Obecność owrzodzeń typu 3 jest wskazaniem do resekcji 2/3 żołądka wg Billrotha-1, Billroth-2, antrumektomia z wagotomią pnia. W przypadku uwarunkowań anatomicznych (brak dużego nacieku zapalnego) wykonuje się resekcję zachowującą odźwiernik (według Shalimova-Makiego).

Chirurgia oszczędzająca narządy jest stosowana przede wszystkim w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy i odźwiernika żołądka.

Przeciwwskazania do operacji oszczędzających narządy w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej dzielą się na ogólne, ze względu na charakter i lokalizację procesu wrzodowego, oraz techniczne (AV Shaposhnikov i in., 1989). Ogólne przeciw wskazaniom: 1) otyłość 3-4 stopnie; 2) ; 3) atonia jelitowa o charakterze neurogennym; 4) ciężkich współistniejących chorób wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego, płuca; 5) ograniczone i rozlane zapalenie otrzewnej. Do przeciwwskazań ze względu na charakter i lokalizację procesu owrzodzenia należą: 1) podejrzenie złośliwości owrzodzenia; 2) mnogie wrzody żołądka i dwunastnicy; 3) zespół Zollingera-Ellisona; 4) wrzody żołądka z niskim wydzielaniem. Przeciwwskazania techniczne: 1) wysokie położenie przepony; 2) rozległa przepuklina przeponowa; 3) wyrażone w strefie artykulacji sercowo-przełykowej, zapalenie okołożołądkowe.

Przeciwwskazaniami do wykonania selektywnej wagotomii proksymalnej są:

Wysoka (powyżej 60 mmol / h) kwasotwórcza funkcja żołądka.
Ciężki stan pacjenta z powodu współistniejącej patologii wymagającej minimalnej interwencji chirurgicznej.
Szorstkie zmiany bliznowaciejące i wrzodziejące w sieci mniejszej, utrudniające identyfikację nerwów Lattarje.
Zdekompensowane zwężenie II fazy.
Duże (powyżej 10 mm średnicy) penetrujące owrzodzenia okolicy odźwiernika i dwunastnicy, co stawia pod znakiem zapytania możliwość ich wygojenia po odnerwieniu przywspółczulnym.
dwunastnica.
Otyłość.
Podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

W leczeniu pacjentów z chorobą wrzodową, głównie dwunastnicy, stosuje się również metody endoskopowego lekowego odnerwienia strefy kwasotwórczej żołądka, tzw. wagotomii chemicznej. Wykonuje się go w przypadku przeciwwskazań do chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej, ciężkich współistniejących patologii, odmowy pacjenta od leczenia chirurgicznego, nieskuteczności leczenia zachowawczego, nietolerancji leków, głównie blokerów receptorów histaminowych H, inhibitorów „protonu” pompy" które tłumią aktywność HP, itp.

Istotą wagotomii chemicznej jest sekwencyjne wprowadzanie 1,5-3 ml 0,25% roztworu nowokainy i 2 ml 30-40% roztworu etanolu w warstwę mięśniowo-surowiczą ściany żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej co 2 cm. Dystalne miejsce wstrzyknięcia znajduje się w odległości 2-3 cm od kąta żołądka, proksymalne 1 cm poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Całkowita szerokość strefy powstałego nacieku wynosi 4-5 cm.

Po endoskopowym odnerwieniu skrzywienia mniejszego w wyniku zmian zwyrodnieniowych pni nerwowych i splotów tworzonych przez nerw błędny w okolicy skrzywienia mniejszego ciała ustaje pobudzające działanie n. vagi na komórkach okładzinowych i głównych. Wytwarzanie kwasu solnego u pacjentów zmniejsza się o 50-60%, a alkalizująca funkcja antrum wzrasta o 30-40%. Czas gojenia owrzodzenia skraca się z 26-30 dni przy konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym do 10-12 dni. Objawy kliniczne choroby wrzodowej ustępują w 3-5 dniu. Wrzód goi się bez dużych bliznowaciejących deformacji ściany żołądka i dwunastnicy. Jedną z wad tej metody jest możliwość nawrotu owrzodzeń.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Chirurgia choroba wrzodowa dwunastnicy i żołądka w większości wiąże się z radykalną interwencją i tylko w przypadkach skrajnie ciężkiego stanu chorego z powodu rozlanego zapalenia otrzewnej, masywnej utraty krwi lub wyczerpania należy celowo ograniczyć chirurgia paliatywna mające na celu ratowanie pacjenta.

Radykalne interwencje chirurgiczne w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy to resekcja żołądka i wagotomia w połączeniu z operacjami opróżniania żołądka lub bez nich. Jedynym warunkiem, w którym można liczyć na pozbycie się owrzodzenia po operacji, jest zmniejszenie kwaśnego wydzielania żołądkowego do achlorhydrii lub stanu zbliżonego do tego.

Najczęstszą i uznaną interwencją chirurgiczną, która pozwala na zdecydowane i trwałe ograniczenie produkcji kwasu solnego, jest resekcja żołądka. Kilka dekad temu operację tę wykonano w przybliżeniu w takiej samej objętości, jak w przypadku wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy. We wszystkich przypadkach z reguły usuwano dalsze 2/3 żołądka. Kiedy stwierdzono istotne różnice w stanie wydzielania żołądkowego w tych chorobach, okazało się, że przy wrzodzie żołądka wystarczy wyciąć 1/2 narządu, aby uzyskać achlorhydrię. Jednocześnie usuwa się antrum i część strefy wydzielniczej żołądka, eliminując w ten sposób humoralną fazę wydzielania żołądkowego jako najbardziej odpowiedzialne ogniwo w patogenezie wrzodów żołądka.

W przypadku wrzodu dwunastnicy resekcja żołądka w takiej objętości jest często niewystarczająca, ponieważ pozostaje bardzo duże pole wydzielnicze, zachowana jest produkcja wolnego kwasu solnego i pepsyny w fazie mózgowej, regulowana przez jądra nerwu błędnego, w wyniku czego w niektórych przypadkach rozwijają się wrzody trawienne przewodu pokarmowego przetoka.

Ustalono, że u zdrowej osoby wytwarzanie kwaśnego soku żołądkowego zachodzi w przybliżeniu jednakowo w fazie neuroodruchowej i humoralnej i charakteryzuje się normalny typ wydzielanie, u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy około 70-80% całej produkcji kwasu solnego i pepsyny przypada na fazę nerwu błędnego. W tym przypadku najczęściej obserwuje się hiperreaktywne i panhiper-chlorowodorkowe typy wydzielania kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. Ustalono również, że u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy podstawowe wydzielanie kwasu solnego jest 2-3 razy większe niż u osób zdrowych. Jeśli chodzi o pacjentów z chorobą wrzodową żołądka, tylko 30% z nich ma zwiększone wydzielanie podstawowe.

Warto zaznaczyć, że kiedy różne formy wrzody dwunastnicy, zmiany w wydzielaniu żołądkowym nie są tożsame, co może mieć wpływ na wybór interwencji chirurgicznej, w tym rodzaj i rozległość resekcji żołądka. W związku z tym zauważono, że gdy wrzód przenika do sąsiednich narządów i owrzodzeń bulwiastych, z reguły wykrywa się nadmierne wydzielanie, a zatem pacjenci ci cierpią szczególnie ciężko.

Praktyczne znaczenie ma kwestia stanu wydzielania żołądkowego u pacjentów z lokalizacją wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Wiadomo, że obraz kliniczny wrzodu części odźwiernikowej żołądka często przypomina obraz wrzodu dwunastnicy. Jednocześnie funkcja kwasotwórcza żołądka u takich pacjentów jest bardzo podobna. Jednocześnie wrzody odźwiernika, w przeciwieństwie do wrzodów dwunastnicy, często stają się złośliwe.

Kiedy wrzód dwunastnicy łączy się z wrzodem żołądka, który obserwuje się u 3-5% pacjentów z wrzodami dwunastnicy, najczęściej obserwuje się nadmierne wydzielanie kwasu solnego, a wrzód żołądka w takich przypadkach niezwykle rzadko jest złośliwy.

Po krótka dygresja w fizjologii wydzielania żołądkowego konieczne jest bardziej szczegółowe omówienie zagadnień wyboru rodzaju i objętości resekcji żołądka w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Jak już wspomniano, przy wrzodzie żołądka można ograniczyć się do usunięcia dystalnej połowy narządu. Dotyczy to jednak tylko owrzodzeń typu 1 i 3, czyli gdy wrzód jest zlokalizowany do połowy trzonu żołądka. Przy wyższej lokalizacji owrzodzenia objętość resekcji wzrasta do sumy częściowej.

W przypadku owrzodzeń wysokich, pod- i sercowych żołądka, aby uniknąć gastrektomii, należy zastosować nietypowe resekcje żołądka w postaci rurowej lub drabinkowej.

Oryginalne metody chirurgicznego leczenia owrzodzeń sercowo-przełykowych i podsercowych owrzodzeń tylnej ściany żołądka zaproponował A. I. Gorbaszko.

W pierwszym przypadku wycina się przełyk brzuszny wraz z wpustem, zachowując dno żołądka. Światło odcinka sercowego zostaje zszyte i powstaje wklęsłe zespolenie przełykowo-dnawe.

W drugim przypadku wycina się wrzód na tylnej ścianie, zszywa powstały ubytek, wycina środkową część trzonu żołądka i częściowo jego antrum, po czym tworzy się nadodźwiernikowe zespolenie żołądkowo-jelitowe.

Niektórzy autorzy proponują metody chirurgiczne leczenia wrzodów żołądka, które są trudne do zaakceptowania w praktyce ogólnej. Dlatego E. V. Khalimov i jego mentorzy proponują interwencję w przypadku wrzodu żołądka typu 1, w tym rozszerzoną selektywną wagotomię według metody M. I. Kuzina, tj. zasadniczo szkieletowanie krzywizny mniejszej i większej żołądka, resekcję jamy mniejszej do przełyku- połączenie żołądkowe wraz z wrzodem i fundoplikacją Nissena. Ponadto jako bezwzględne wskazania do tej operacji autorzy wymieniają obfite krwawienie z wrzodu oraz perforację wrzodu. Nie ulega wątpliwości, że taka interwencja nie znajdzie poparcia wśród chirurgów. Nawiasem mówiąc, nawet jego autorzy zrezygnowali z rozszerzonego SPV.

Słabą stroną ekonomicznych (wycięcie wrzodu) i oszczędzających narząd operacji wrzodów żołądka, zwłaszcza w trybie pilnym, należy rozważyć ich aspekt onkologiczny.

Obecnie ustalono, że nawet kompleks diagnostyka instrumentalna w połączeniu z badaniem histologicznym licznych wycinków biopsyjnych dają wyniki fałszywie ujemne w 15-20% przypadków. Niemal wiarygodne dane na temat złośliwości wrzodu żołądka lub jego braku można uzyskać, badając preparat chirurgiczny, co jest prawie niemożliwe w przypadku pilnej biopsji, a tym bardziej w nocy. Dlatego w rzadkich przypadkach należy zastosować operacje oszczędzające narząd w postaci wagotomii i wycięcia wrzodu, a także nietypowe resekcje żołądka o wątpliwym charakterze w przypadku wrzodów żołądka. Wyjątkiem mogą być wrzody żołądka typu 2 i 3.

Ogromne znaczenie praktyczne, jak już wspomniano, ma kwestię objętości resekcji żołądka w przypadku wrzodów dwunastnicy. Teraz nie ma wątpliwości co do niedopuszczalności ekonomicznych, do x / 2 narządów, resekcji żołądka z wrzodami dwunastnicy. Jeśli taka operacja jest wykonywana, należy ją połączyć z jednym z rodzajów wagotomii. Nawet S. S. Yudin udowodnił potrzebę resekcji wrzodu dwunastnicy w odległości 3 / A od żołądka, a przy bardzo dużej kwasowości soku żołądkowego i u młodzieży uzupełniać go przecięciem nerwów błędnych. Najczęstszą konsekwencją ekonomicznych resekcji żołądka w chorobie wrzodowej dwunastnicy jest powstawanie wrzodów trawiennych zespoleń żołądkowo-jelitowych.

Ustalono, że wśród przyczyn powstawania wrzodów trawiennych zespolenia żołądkowo-jelitowego na pierwszym miejscu znajduje się niewystarczająca resekcja żołądka, a wrzody trawienne nigdy nie występują na tle achlorhydrii.

Według Yu M. Pantsyreva, spośród 27 pacjentów z wrzodem trawiennym zespolenia żołądkowo-jelitowego, który powstał po resekcji żołądka, u 20 osób był on spowodowany ekonomiczną resekcją wrzodu dwunastnicy.

Wśród naszych 137 pacjentów z chorobą wrzodową 90 miało niewystarczającą resekcję żołądka z powodu wrzodu dwunastnicy z powodu jego powstawania.

Wśród pacjentów z chorobą wrzodową szczególne miejsce zajmują chorzy (3-5%) z chorobą wrzodową żołądka w połączeniu z chorobą wrzodową dwunastnicy (typ 2). Stwierdzono, że obraz kliniczny choroby w takich przypadkach jest zbliżony do wrzodu dwunastnicy z częstym nadmiernym wydzielaniem żołądka i bardzo rzadkim nowotworem wrzodu żołądka. Należy również zauważyć, że takie połączenie owrzodzeń charakteryzuje się trwałym przebiegiem, a pacjenci ci nie reagują dobrze na leczenie zachowawcze. Tak więc spośród 42 naszych pacjentów z połączonym wrzodem żołądka i dwunastnicy tylko 2 miało wywiad chorobowy nieprzekraczający 5 lat, podczas gdy u pozostałych pacjentów wynosił on od 10 do 30 lat. Jeśli chodzi o wydzielanie żołądkowe, tylko u 2 osób było ono prawidłowe, u 5 pacjentów niskie, u pozostałych wysokie (zarówno podstawowe, jak i nocne).

Wiadomo, że gdy wrzód żołądka jest połączony z wrzodem dwunastnicy, wrzód dwunastnicy uważa się za pierwotny, a wrzód żołądka za wrzód wtórny. Występowanie wrzodu żołądka u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy przyczynia się do naruszenia ewakuacji z żołądka. U 2/3 naszych pacjentów z podwójną lokalizacją wrzodu wystąpiło zwężenie dwunastnicy. Zastój treści żołądkowej powoduje wydłużenie humoralnej fazy wydzielania żołądkowego, co sprzyja rozwojowi wrzodu żołądka. Innym przykładem mogą być dowody przemawiające za wtórnym pochodzeniem wrzodów żołądka z upośledzonym usuwaniem treści żołądkowej. Tak więc u ponad 400 naszych pacjentów ze zwężonym wrzodem dwunastnicy wrzód żołądka stwierdzono w 4,7% przypadków, a wśród tej samej liczby pacjentów z wrzodem dwunastnicy bez zwężenia tylko u 1,5% pacjentów, czyli 3 razy rzadziej .

Wiadomo, że gdy choroba wrzodowa dwunastnicy jest połączona z chorobą wrzodową żołądka, ta ostatnia ulega złośliwości wielokrotnie mniej niż samoistny wrzód żołądka. Wśród naszych 42 pacjentów zwyrodnienie wrzodu żołądka w raka wystąpiło u 1 pacjenta. Wszystko to sprawia, że ​​logiczne jest stosowanie wagotomii z operacjami opróżniania żołądka u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka w połączeniu z chorobą wrzodową dwunastnicy. Zwraca się uwagę, że u wielu pacjentów z owrzodzeniami złożonymi wrzód żołądka osiąga duże rozmiary, często penetrując sąsiednie narządy. Okoliczność ta może skłonić chirurga do nieuzasadnionej, jak sądzimy, urazowej resekcji żołądka.

Spośród 42 operowanych przez nas chorych wszyscy dobrze tolerowali wagotomię z drenażem żołądka bez wycięcia owrzodzenia. Jeden pacjent zmarł 8 miesięcy później z powodu przerzutów raka do wątroby, pochodzących, jak już wspomniano, ze złośliwego wrzodu żołądka. U pozostałych obserwowano od 5 do 23 lat, nie wystąpił nawrót choroby wrzodowej ani rozwój raka żołądka. Jednak w tych przypadkach nadal należy zachować maksymalną czujność onkologiczną.

A. Kyrygina, Yu Stoyko, S. Bagnenko

Chirurgiczne leczenie wrzodów dwunastnicy i żołądka oraz innych materiałów z zakresu gastroenterologii chirurgicznej.