40. Technika zakładania i usuwania szwów.Podstawowy oczyszczenie(PHO) rany – jest dla nich głównym elementem leczenia operacyjnego. Jego celem jest stworzenie warunków dla szybkie gojenie rany i zapobiegają rozwojowi infekcji ran.
Istnieją wczesne PST, przeprowadzane w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie, opóźnione – w drugiej dobie i późne – po 48 godzinach.
Zadanie podczas dyrygowania Rany PSO polega na usunięciu z rany nieżywotnych tkanek i zawartej w nich mikroflory. PST, w zależności od rodzaju i charakteru rany, polega na całkowitym wycięciu rany lub jej rozwarstwieniu z wycięciem.
Całkowite wycięcie jest możliwe pod warunkiem, że od urazu nie minęło więcej niż 24 godziny i jeśli rana ma prosty układ z niewielkim obszarem uszkodzenia. W tym przypadku PST rany polega na wycięciu brzegów, ścian i dna rany w obrębie zdrowych tkanek, z przywróceniem powiązań anatomicznych (ryc. 3).
Ryż. 3. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany (schemat):
a – wycięcie brzegów, ścian i dna rany;
b – założenie szwu pierwotnego.
Rozbiórkę z wycięciem wykonuje się w przypadku ran o złożonej konfiguracji i dużym obszarze uszkodzenia. W takich przypadkach podstawowe leczenie ran obejmuje następujące punkty:
1) szerokie rozwarstwienie rany;
2) wycięcie pozbawionych i zanieczyszczonych tkanek miękkich w ranie;
3) zatrzymanie krwawienia;
4) usunięcie luzów ciała obce oraz fragmenty kości pozbawione okostnej;
5) drenaż rany;
6) unieruchomienie uszkodzonej kończyny.
PST ran rozpoczyna się od leczenia pole chirurgiczne i odgraniczenie go sterylną pościelą. Jeśli rana znajduje się na skórze głowy, najpierw ogol włosy na obwodzie 4-5 cm, starając się golić od rany do obwodu. W przypadku małych ran zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe.
Leczenie rozpoczyna się od uchwycenia skóry w jednym z kącików rany pęsetą lub zaciskiem Kochera, lekkiego uniesienia i stamtąd stopniowego wycinania skóry na całym obwodzie rany. Po wycięciu zmiażdżonych brzegów skóry i tkanki podskórnej ranę poszerza się haczykami, bada się jej jamę ustną i usuwa się nieżywotne obszary rozcięgna i mięśni. Istniejące kieszonki w tkankach miękkich otwiera się dodatkowymi nacięciami. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego rany należy okresowo zmieniać skalpele, pęsety i nożyczki podczas operacji. PSO wykonuje się w następującej kolejności: najpierw wycina się uszkodzone brzegi rany, następnie jej ściany, a na koniec dno rany. Jeżeli w ranie znajdują się drobne fragmenty kości, konieczne jest usunięcie tych, które utraciły kontakt z okostną. Podczas PST otwartych złamań kości ostre końce odłamów wystających do rany, które mogą powodować wtórne uszkodzenie tkanek miękkich, naczyń krwionośnych i nerwów, należy usunąć kleszczami kostnymi.
W zależności od terminu PCO dzieli się je na wczesne, opóźnione i późne. Wczesne leczenie przeprowadzić w ciągu 24 godzin od urazu. Stosowanie profilaktyczne Antybiotyki często pozwalają wydłużyć ten okres do 2 dni. W tym przypadku nazywa się przetwarzanie opóźniony pierwotny. Pomimo więcej późne daty interwencja, opóźnione przetwarzanie pierwotne ma na celu rozwiązanie tego samego problemu już wcześniej, tj. zapewnić zapobieganie zakażeniom ran. Późne oczyszczenie chirurgiczne ma na celu nie zapobieganie, ale leczenie infekcji ran. Wykonuje się go po 2 dniach (48 godzinach) u osób, które otrzymały antybiotyki lub w 2 dniu (po 24 godzinach) u osób, które ich nie otrzymały. Jest rzeczą oczywistą, że możliwości zamknięcia rany szwami po późnym leczeniu chirurgicznym są mocno ograniczone.
Pierwotnego leczenia chirurgicznego nie należy wykonywać, jeśli:
1 – drobne powierzchowne rany i otarcia;
2 – małe rany kłute, w tym ślepe, bez uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów;
3 – z wieloma ślepymi ranami, jeśli występują duża liczba małe fragmenty metalu (strzał, fragmenty granatów);
4 – przez rany postrzałowe z gładkimi otworami wlotowymi i wylotowymi przy braku znacznych uszkodzeń tkanek, naczyń i nerwów.
Oprócz podstawowego, istnieją wtórne leczenie chirurgiczne rany, które wykonuje się ze wskazań wtórnych ze względu na powikłania i niewystarczającą radykalność przetwarzanie pierwotne do leczenia infekcji ran.
W zależności od czasu od urazu i charakteru leczenia operacyjnego wyróżnia się szew pierwotny, który zakłada się bezpośrednio na świeżą ranę, oraz szew zakładany po zabiegu lub po 24-48 godzinach, tj. zanim pojawi się granulacja. W tym przypadku nazywa się to opóźnionym szwem pierwotnym (ryc. 4).
Ryż. 4. Zakładanie pierwotnych szwów opóźnionych.
Stosując opóźniony szew pierwotny, wielu chirurgów zakłada szwy na ranę natychmiast po leczeniu chirurgicznym, pozostawia je rozwiązane, a przy braku ropienia wiąże je na kilka dni, łącząc brzegi rany. Oprócz pierwotnego, w praktyce chirurgicznej stosuje się szew wtórny, który może być wczesny lub późny. Wczesny szew wtórny zakłada się w 2. tygodniu (8-14 dni) po leczeniu na ranę ziarninującą, która została oczyszczona z tkanki martwiczej i nie ma na niej żadnych śladów. oczywiste znaki zapalenie na jego brzegach. Późny szew wtórny zakłada się po 3-4 tygodniach (20-30 dniach) po dokładnym wycięciu ziarnin i blizn.
W przypadku ran ropnych stosuje się leczenie zachowawcze i chirurgiczne, które ma na celu szybki powrót do zdrowia cierpliwe i pełne przywrócenie relacji anatomicznych i funkcjonalnych. Jednak w zdecydowanej większości przypadków tylko interwencja chirurgiczna może zapewnić niezbędne warunki dla optymalnego gojenia ran poprzez usunięcie nieżywotnej tkanki ropnej, zapewnienie odpowiedniego wypływu z rany i zmniejszenie zatrucia. Pełny chirurgia tworzy Lepsze warunki za powodzenie terapii zachowawczej.
Leczenie chirurgiczne ropna rana wykonywane zgodnie z zasadami stosowanymi w pierwotnym leczeniu chirurgicznym. Wskazane jest wykonanie operacji w znieczuleniu ogólnym. Pozwala to w razie potrzeby bezboleśnie rozszerzyć ranę, usunąć uszkodzoną i martwą tkankę, przeprowadzić skuteczną hemostazę i zapewnić odpowiedni drenaż (ryc. 5).
Ryż. 5. Drenaż próżniowy według Redona: w butelce (a) powstaje znaczne podciśnienie, dzięki któremu usuwana jest nie tylko krew i płyn z rany, ale także krawędzie rany są aktywnie dociskane do siebie (b).
Objętość wyciętej tkanki zależy od rozległości martwicy, rozległości wyrostka ropnego oraz obecności w okolicy ważnych struktur anatomicznych ograniczających działania chirurga. Bardzo ważne ma śródoperacyjną dezynfekcję rany. W tym celu skutecznie można zastosować wielokrotne przemywanie rany roztworem antyseptycznym, leczenie jamy rany pulsującym strumieniem roztworu antyseptycznego lub ultradźwiękami, odkurzanie rany, fotokoagulację ropnej jamy rany za pomocą lasera wysokoenergetycznego . Dzięki tym działaniom możliwe jest zmniejszenie skażenia bakteryjnego rany poniżej poziomu krytycznego, co w niektórych przypadkach pozwala na zaszycie rany za pomocą drenażu przelotowego, zapewniającego stałe płukanie przepływowe (ryc. 6).
Ryż. 6. Schemat drenażu przepływowego.
Podczas leczenia zachowawczego należy wziąć pod uwagę fazę procesu rany. W Ifaza- faza nawodnienia - w pierwszej kolejności należy zapewnić odpocząć zranionemu miejscu, przepisać antybiotyki i środki antyseptyczne, przeprowadzić detoksykację i aktywować mechanizmy obronne organizmu, aplikacja lokalna leki odwadniające, roztwory hipertoniczne, tampony detoksykujące, enzymy proteolityczne przy ostrożnym i delikatnym obchodzeniu się z tkankami.
W Etap II - faza regeneracji i epitelializacji – w celu skrócenia czasu leczenia i uzyskania lepszych wyników funkcjonalnych należy szerzej uciekać się do stosowania wczesnych i późnych szwów wtórnych, chirurgii plastycznej tkanek miejscowych, autodermoplastyki, a w przypadku leczenia zachowawczego stosować maści biostymulujące .
Technika usuwania szwów z rany pooperacyjnej.
Wszelkie manipulacje w ranie należy wykonywać przy użyciu sterylnego instrumentu. Najpierw usuń bandaż z rany. W przypadku wyschnięcia materiał opatrunkowy konieczne jest zwilżenie bandaża sterylnym roztworem antyseptycznym. Skórę wokół rany i same szwy należy leczyć roztworem antyseptycznym (1% jodonian, 0,5% roztwór chlorheksydyny itp.). Założony szew trzyma się pęsetą bliżej guzka, chwytając za końce podwiązki, która przy zakładaniu szwu nie jest obcinana na krótko, lecz pozostawiana na długość około 1 cm. Ligatura jest podciągana tak, aby obszar, który się w niej znajdował pojawia się tkanka. Najczęściej jest bezbarwna, jeśli rana była leczona roztworami jodu i jest wyraźnie widoczna. Do zmniejszania ból Możesz przytrzymać skórę w obszarze szwu za pomocą nożyczek. Gdy tylko szew się przesunie, musisz przestać go napinać, ponieważ towarzyszy temu reakcja bólowa. Za pomocą ostrych nożyczek podwiązanie w obszarze przecięcia (obszar niemalowany) jest wycinane i wyciągane pęsetą. W takim przypadku odcinek szwu znajdujący się na skórze nie przechodzi przez ranę, co zapobiega przedostawaniu się infekcji do rany.
W trakcie pierwotnego leczenia chirurgicznego rozumieć pierwszą interwencję (dla danej rannej osoby) przeprowadzoną wg wskazania pierwotne, tj. w odniesieniu do samego uszkodzenia tkanki. Oczyszczenie wtórne- jest to interwencja podejmowana ze wskazań wtórnych, tj. dotyczących późniejszych (wtórnych) zmian w ranie, spowodowanych rozwojem infekcji.
W przypadku niektórych rodzajów ran postrzałowych nie ma wskazań do pierwotnego leczenia chirurgicznego ran, dlatego ranni nie są poddawani tej interwencji. Następnie w takiej nieleczonej ranie mogą powstać znaczne ogniska wtórnej martwicy i wybuchnie proces zakaźny. Podobny obraz obserwuje się w przypadkach, gdy wskazania do pierwotnego leczenia operacyjnego były oczywiste, ale ranny pacjent spóźnił się do chirurga i w ranie rozwinęła się już infekcja. W takich przypadkach konieczna jest operacja ze wskazań wtórnych - wtórne leczenie chirurgiczne rany. U takich rannych pacjentów pierwszą interwencją jest wtórne leczenie chirurgiczne.
Często wskazania do leczenia wtórnego pojawiają się, gdy pierwotne leczenie chirurgiczne nie zapobiegło rozwojowi infekcji rany; takie wtórne leczenie, przeprowadzane po pierwotnym (tj. drugim z rzędu), nazywane jest również ponownym leczeniem rany. Czasami konieczne jest powtórzenie leczenia, zanim pojawią się powikłania w ranie, tj. zgodnie z pierwotnymi wskazaniami. Dzieje się tak, gdy pierwszego zabiegu nie można było przeprowadzić w całości, np. z powodu braku możliwości wykonania badania RTG rannego ze złamaniem postrzałowym. W takich przypadkach pierwotne leczenie chirurgiczne przebiega właściwie dwuetapowo: podczas pierwszej operacji leczy się głównie ranę tkanek miękkich, podczas drugiej operacji leczy się ranę kostną, repozycjonuje odłamy itp. Technika wtórnego leczenie chirurgiczne jest często takie samo jak pierwotne, ale czasami leczenie wtórne można ograniczyć jedynie do zapewnienia swobodnego odpływu wydzieliny z rany.
Głównym zadaniem pierwotnego leczenia chirurgicznego rany- tworzyć niekorzystne warunki do rozwoju infekcji ran. Dlatego tę operację Okazuje się, że im wcześniej zostanie wyprodukowany, tym jest skuteczniejszy.
W zależności od czasu operacji zwyczajowo rozróżnia się leczenie chirurgiczne - wczesne, opóźnione i późne.
Wczesne leczenie chirurgiczne odnosi się do operacji wykonanej przed widocznym rozwojem infekcji w ranie. Doświadczenie pokazuje, że zabiegi chirurgiczne wykonywane w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu urazu w większości przypadków „wyprzedzają” rozwój infekcji, czyli należą do kategorii wczesnej. Dlatego w różnych obliczeniach planowania i organizacji opieki chirurgicznej w czasie wojny warunkowo przyjmuje się, że wczesne leczenie chirurgiczne obejmuje interwencje wykonane w pierwszym dniu po urazie. Jednak sytuacja, w której prowadzi się etapowe leczenie rannych, często wymusza odroczenie operacji. W niektórych przypadkach profilaktyczne podanie antybiotyków może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takiego opóźnienia – opóźnić rozwój infekcji rany, a tym samym wydłużyć okres, w którym leczenie chirurgiczne rany zachowuje swoje walory zapobiegawcze (profilaktyczne). Takie leczenie, prowadzone wprawdzie z opóźnieniem, ale przed pojawieniem się klinicznych objawów zakażenia rany (którego rozwój opóźniają antybiotyki), nazywa się opóźnionym leczeniem chirurgicznym rany. Przy kalkulacji i planowaniu leczenia odroczonego uwzględnia się interwencje wykonywane w drugiej dobie od momentu urazu (pod warunkiem systematycznego podawania rannemu antybiotyków). Zarówno wczesne, jak i opóźnione leczenie rany może w niektórych przypadkach zapobiec ropieniu rany i stworzyć warunki do jej zagojenia, zgodnie z pierwotnym zamiarem.
Jeżeli rana ze względu na charakter uszkodzenia tkanek jest poddawana pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, wówczas pojawienie się wyraźnych oznak ropienia nie uniemożliwia interwencji chirurgicznej. W takim przypadku operacja nie zapobiega już ropieniu rany, ale pozostaje skuteczną metodą zapobiegania poważniejszym powikłaniom infekcyjnym i może je zatrzymać, jeśli już się pojawiły. Takie leczenie, przeprowadzane podczas ropienia ran, nazywa się późne leczenie chirurgiczne. Przy odpowiednich obliczeniach do kategorii późnych zalicza się zabiegi wykonane po 48 (a dla osób rannych, które nie otrzymały antybiotyków, po 24) godzinach od momentu urazu.
Późne oczyszczenie chirurgiczne realizowane z tymi samymi zadaniami i technicznie w taki sam sposób, jak wcześniejsze lub opóźnione. Wyjątkiem są przypadki, gdy interwencję podejmuje się wyłącznie ze względu na rozwijające się powikłanie infekcyjne, a uszkodzenie tkanek ze swej natury nie wymaga leczenia chirurgicznego. W takich przypadkach operacja ogranicza się przede wszystkim do zapewnienia odpływu wydzieliny (otwarcie flegmy, wyciek, zastosowanie przeciwapertury itp.). Klasyfikacja chirurgicznego leczenia ran w zależności od terminu ich wykonania jest w dużej mierze dowolna. Jest całkiem możliwe, że w ranie rozwinie się ciężka infekcja 6-8 godzin po urazie i odwrotnie, przypadki bardzo długiego inkubacji infekcji rany (3-4 dni); przetwarzanie, które wydaje się opóźnione w czasie wykonania, w niektórych przypadkach okazuje się spóźnione. Dlatego chirurg musi postępować przede wszystkim od stanu rany i od obraz kliniczny ogólnie, a nie tylko z okresu, jaki upłynął od urazu.
Wśród środków zapobiegania rozwojowi infekcji ran antybiotyki odgrywają ważną, choć pomocniczą, rolę. Dzięki swoim właściwościom bakteriostatycznym i bakteriobójczym zmniejszają ryzyko infekcji w ranach po oczyszczeniu chirurgicznym lub tam, gdzie oczyszczanie uznano za niepotrzebne. Antybiotyki odgrywają szczególnie ważną rolę, gdy operacja jest zmuszona zostać przełożona. Należy je przyjąć jak najszybciej po urazie, a wielokrotne podanie przed, w trakcie i po zabiegu powinno utrzymać skuteczne stężenie leków we krwi przez kilka dni. W tym celu stosuje się zastrzyki penicyliny i streptomycyny. Jednakże w warunkach leczenia etapowego wygodniejsze jest podawanie w celach profilaktycznych leku o przedłużonym działaniu streptomyceliny (900 000 jednostek domięśniowo 1-2 razy dziennie, w zależności od ciężkości rany i czas pierwotnego leczenia chirurgicznego rany). Jeśli nie można wykonać zastrzyków streptomyceliny, biomycynę przepisuje się doustnie (200 000 jednostek 4 razy dziennie). W przypadku rozległego zniszczenia mięśni i opóźnienia w zapewnieniu opieki chirurgicznej wskazane jest połączenie streptomyceliny z biomycyną. W przypadku znacznych uszkodzeń kości stosuje się tetracyklinę (w takich samych dawkach jak biomycyna).
Nie ma wskazań do pierwotnego leczenia chirurgicznego rany w przypadku następujących rodzajów ran: a) przez rany postrzałowe kończyn z punktowymi otworami wejściowymi i wyjściowymi, przy braku napięcia tkanek w okolicy rany, a także krwiaki i inne oznaki uszkodzenia dużego naczynia krwionośnego; b) rany postrzałowe lub odłamkowe klatki piersiowej i pleców, jeśli nie ma krwiaka ściana klatki piersiowej, oznaki fragmentacji kości (na przykład łopatki), a także otwarta odma opłucnowa lub znaczne krwawienie doopłucnowe (w tym drugim przypadku konieczna jest torakotomia); c) rany powierzchowne (zwykle nie penetrujące głębiej niż tkanka podskórna), często mnogie, rany od małych fragmentów.
W takich przypadkach rany zwykle nie zawierają znacznej ilości martwej tkanki, a ich gojenie najczęściej przebiega bez powikłań. Można to w szczególności ułatwić poprzez stosowanie antybiotyków. Jeżeli w ranie takiej następnie rozwinie się ropienie, wskazaniem do wtórnego leczenia chirurgicznego będzie głównie zaleganie ropy w kanale rany lub w otaczających tkankach. Przy swobodnym odpływie wydzieliny ropiejącą ranę leczy się zwykle zachowawczo.
Pierwotne leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane u rannych, w stanie szoku (przeciwwskazanie tymczasowe) iw agonii. Według danych uzyskanych w okresie Wielkiego Wojna Ojczyźniana, ogólna liczba osób niepoddawanych pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu wynosi około 20–25% wszystkich osób dotkniętych bronią palną (S.S. Girgolav).
Wojskowa chirurgia polowa, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreibera, 1968
Według terminów są one rozróżniane wczesne, opóźnione i późne PHO. PST wczesną i PST opóźnioną wykonuje się w ranie, gdy nie występują objawy stanu zapalnego (brak obrzęku brzegów rany, brak krwawej wydzieliny) i ma ona na celu umożliwienie gojenia się ran bez powikłań; PST późne wykonuje się w ranie, gdy występują objawy ogólne i lokalne znaki stanów zapalnych (obrzęk, wydzielina krwawa) i ma za zadanie zapobiegać poważnym powikłania infekcyjne.
Zgodnie z kanonami wojskowych chirurgów polowych, wczesne PSO wykonuje się w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie; opóźnione - do 48 godzin, jeśli podjęto środki zapobiegające powikłaniom infekcyjnym; późno – po 24 godzinach, jeśli nie podano antybiotyków i po 48 godzinach, jeśli podano antybiotyki w celu zapobiegania powikłaniom infekcyjnym.
Obecnie, w związku z wprowadzeniem do chirurgii środków konserwujących rany, okresy te wydłużają się do 3-4 dni.
Operacji pierwotnego leczenia chirurgicznego rany nie wykonuje się w przypadku wstrząsu (ale jeśli nie obejmuje ona zatrzymania krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego). W przypadku rozległego zniszczenia kończyn, pierwotne leczenie chirurgiczne z utworzeniem kikuta przeprowadza się jednocześnie z rekonwalescencją po szoku. Pierwotne leczenie chirurgiczne można pominąć w przypadku ran penetrujących kończyn, jeśli nie dochodzi do znacznego zniszczenia tkanek (pocisk o małej prędkości lotu), uszkodzeń naczyń krwionośnych, nerwów, kości; na rany przelotowe i ślepe klatki piersiowej, jeśli nie ma krwawienia wewnętrznego,
otwarta i rosnąca odma opłucnowa. Założenie to jest szczególnie racjonalne w przypadku jednoczesnego przyjęcia duża liczba ofiary. W sprzyjającym środowisku należy przeprowadzić pierwotne leczenie chirurgiczne, jeśli nie jest ono bardziej traumatyczne niż sama rana. Ale jeśli leczenie nie zostanie zakończone, to intensywne terapia antybakteryjna, a chirurg uważnie obserwuje rannego mężczyznę. Przy najmniejszych oznakach zakażenia rany (temperatura, wzmożony obrzęk, ból rany) natychmiast podejmuje się późne pierwotne leczenie chirurgiczne.
W warunkach szpital powiatowy Wskazane jest pierwotne leczenie chirurgiczne rany albo na sali operacyjnej (otwarte złamanie, rozległe rany, rany postrzałowe zmiażdżenia i wyrwania kończyn) lub w czystej opatrunku (rany tkanek miękkich bez uszkodzenia dużych naczyń, nerwów i narządy wewnętrzne). Planując pracę pomieszczeń funkcjonalnych oddziału, chirurg musi zapewnić, oprócz sali operacyjnej awaryjnej, gdzie operacje dla ostre choroby narządy jamy brzusznej, możliwość operowania w czystej garderobie. Dlatego też pomieszczenie to musi być duże, aby można było w nim umieścić stół operacyjny, stoły do materiałów sterylnych i komplety narzędzi w utleniaczach paraformalinowych. W tej opatrunkowej sali operacyjnej możliwe jest wyprowadzenie poszkodowanego ze stanu szoku, wykonanie zabiegów diagnostycznych i drobnych zabiegów leczniczych (torocenteza, nakłucie jama opłucnowa, laparocenteza, laparotomia diagnostyczna, trakcja szkieletowa, nakłucie lędźwiowe, opatrzenie rany, unieruchomienie transportowe przed ewakuacją poszkodowanego do specjalistycznej opieki, nastawienie złamań promień w typowym miejscu oraz złamanie-zwichnięcie stawu skokowego, założenie opatrunku gipsowego). Nie zaleca się wykonywania tego wszystkiego na sali operacyjnej w nagłych przypadkach ze względu na możliwe zanieczyszczenie przez ofiarę z ulicy i możliwe zanieczyszczenie podczas awaryjnych operacji brzusznych.
Oczywiście pierwotne leczenie chirurgiczne ran klatki piersiowej, brzucha i głowy powinno odbywać się na sali operacyjnej.
Warunki wykonywania pierwotnego leczenia chirurgicznego (PST).
Niezbędnymi warunkami pierwotnego leczenia operacyjnego powinno być całkowite znieczulenie i dokładne oczyszczenie samej rany z zanieczyszczeń przed pierwotnym leczeniem chirurgicznym.
Po prostu niemożliwe jest prawidłowe wykonanie drugiego bez pierwszego. Znieczulenie nasiękowe również nie zapewnia rozluźnienia mięśni i swobody działania dostęp operacyjny staranne wykonanie wszystkich elementów pierwotnego leczenia chirurgicznego.
Pod znieczulenie miejscowe Roztwór nowokainy o stężeniu 0,25–0,5% umożliwia pierwotne leczenie chirurgiczne ran niepodlegających leczeniu szpitalnemu (rany nie wnikające głębiej niż własna powięź).
Analiza materiału klinicznego wykazała, że podczas leczenia ran w znieczuleniu miejscowym pierwotne ropienie występowało 5 razy częściej niż podczas leczenia w znieczuleniu.
Jakie rodzaje środków przeciwbólowych powinny być preferowane w szpitalu powiatowym?
Wszystko zależy od doświadczenia pracującego tam anestezjologa. Oczywiście najlepszą ulgą w bólu jest znieczulenie. Jednak ze względu na niemożliwe, a czasem wręcz minimalne badanie pacjenta w trybie nagłym przyjętego do centralnego szpitala powiatowego, możliwości zastosowania okresu inhalacyjnego z intubacją i rozluźnieniem mięśni są ograniczone. I to jest jedna z przeszkód w wykonaniu pełnego i wyczerpującego pierwotnego leczenia chirurgicznego otwarte złamania w warunkach centralnego szpitala powiatowego.
Nie zalecamy stosowania znieczulenia śródkostnego przy pierwotnym leczeniu chirurgicznym ran kończyn, urazów dłoni, stóp, otwartych złamań i zwichnięć, ponieważ wymaga to założenia opaski uciskowej, co z jednej strony ogranicza czas operacji , a z drugiej strony zwiększa niedokrwienie tkanek, a tym samym zwiększa możliwość powikłań infekcyjnych.
W warunkach centralnego szpitala powiatowego zaleca się preferowanie znieczulenia przewodowego. W połączeniu z innymi technikami znieczulającymi, które nie są niebezpieczne dla pacjenta w trybie pilnym, zapewnia całkowitą ulgę w bólu podczas operacji na obojczyku, całym Górna kończyna, na stopie, podudziu i staw kolanowy. Znieczulenie przewodowe nadobojczykowe wskazane jest przy operacjach stawu barkowego i barku, staw łokciowy, przedramię i dłonie.
„Operacja uszkodzenia”
V.V. Klyuchevsky
Rana – uszkodzenie o dowolnej głębokości i obszarze, w którym dochodzi do naruszenia integralności barier mechanicznych i biologicznych organizmu człowieka, oddzielających go od środowisko. W instytucje medyczne Przyjmowani są pacjenci z urazami, które mogą być spowodowane czynnikami o różnym charakterze. W odpowiedzi na ich wpływ w organizmie rozwijają się reakcje miejscowe (zmiany bezpośrednio w obszarze zranienia), regionalne (odruchowe, naczyniowe) i ogólne.
Klasyfikacja
W zależności od mechanizmu, lokalizacji i charakteru uszkodzenia wyróżnia się kilka rodzajów ran.W praktyka kliniczna Rany są klasyfikowane na podstawie szeregu cech:
- pochodzenie (operacyjne, bojowe);
- lokalizacja uszkodzeń (rany szyi, głowy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn);
- liczba obrażeń (pojedyncza, wielokrotna);
- cechy morfologiczne (pocięte, posiekane, dźgnięte, posiniaczone, oskalpowane, ugryzione, mieszane);
- zasięg i stosunek do jam ciała (penetrujących i niepenetrujących, ślepych, stycznych);
- rodzaj uszkodzonej tkanki ( miękkie tkaniny, kość, uszkodzona naczynia krwionośne i pnie nerwowe, narządy wewnętrzne).
Osobną grupę stanowią rany postrzałowe, które są szczególnie poważne. proces rany w wyniku narażenia na znaczną tkankę energia kinetyczna I fala uderzeniowa. Charakteryzują się:
- obecność kanału rany (ubytek tkanki o różnej długości i kierunku, z przenikaniem do jam ciała lub bez, z możliwością tworzenia się ślepych „kieszeni”);
- tworzenie strefy pierwotnej martwicy urazowej (obszar nieżywotnej tkanki, który stanowi sprzyjające środowisko dla rozwoju infekcji rany);
- utworzenie strefy wtórnej martwicy (tkanki w tej strefie ulegają uszkodzeniu, ale można przywrócić ich funkcje życiowe).
Wszystkie rany, niezależnie od ich pochodzenia, uważa się za skażone mikroorganizmami. Jednocześnie należy rozróżnić pierwotne zanieczyszczenie mikrobiologiczne występujące w momencie urazu od wtórnego zanieczyszczenia powstałego w trakcie leczenia. Do zakażenia rany przyczyniają się następujące czynniki:
- obecność skrzepów krwi, ciał obcych, tkanki martwiczej;
- uraz tkanki podczas unieruchomienia;
- zaburzenia mikrokrążenia;
- osłabiona odporność;
- liczne urazy;
- ciężkie choroby somatyczne;
Jeśli obrona immunologiczna organizmu jest osłabiona i nie jest w stanie poradzić sobie z drobnoustrojami chorobotwórczymi, rana ulega zakażeniu.
Fazy procesu rany
Podczas procesu rany wyróżnia się 3 fazy, systematycznie zastępując się sobą.
Pierwsza faza opiera się proces zapalny. Bezpośrednio po urazie dochodzi do uszkodzenia tkanek i pęknięcia naczyń, czemu towarzyszy:
- aktywacja płytek krwi;
- ich degranulacja;
- agregacja i utworzenie pełnego skrzepliny.
Początkowo naczynia reagują na uszkodzenie natychmiastowym skurczem, który szybko ustępuje paraliżującemu rozszerzeniu w obszarze uszkodzenia. Zwiększa to przepuszczalność ściana naczyń i obrzęk tkanek wzrasta, osiągając maksimum w dniach 3-4. Dzięki temu następuje pierwotne oczyszczenie rany, którego istotą jest usunięcie martwej tkanki i skrzepów krwi.
Już w pierwszych godzinach po ekspozycji na czynnik uszkadzający leukocyty wnikają do rany przez ścianę naczyń krwionośnych, a nieco później przyłączają się do nich makrofagi i limfocyty. Fagocytują drobnoustroje i martwe tkanki. W ten sposób proces oczyszczania rany trwa i tworzy się tzw. linia demarkacyjna, która oddziela tkankę żywą od tkanki uszkodzonej.
Kilka dni po urazie rozpoczyna się faza regeneracji. W tym okresie tworzy się tkanka ziarninowa. Szczególne znaczenie mają komórki plazmatyczne i fibroblasty, które biorą udział w syntezie cząsteczek białek i mukopolisacharydów. Uczestniczą w edukacji tkanka łączna zapewnienie gojenia się ran. To ostatnie można wykonać na dwa sposoby.
- Uzdrowienie w pierwotnym zamyśle prowadzi do powstania blizny tkanki łącznej miękkiej. Jest to jednak możliwe tylko w przypadku nieznacznego skażenia mikrobiologicznego rany i braku ognisk martwicy.
- Zainfekowane rany goją się intencja wtórna, co staje się możliwe po oczyszczeniu ubytku rany z mas ropno-martwiczych i wypełnieniu go granulkami. Proces ten jest często komplikowany przez formację.
Wyróżnione fazy są charakterystyczne dla wszystkich typów ran, pomimo znaczących różnic między nimi.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran
Przede wszystkim należy zatamować krwawienie, następnie zdezynfekować ranę, wyciąć martwe tkanki i założyć bandaż, który zapobiegnie infekcji. Zabezpieczenie skuteczne leczenie rany uważa się za terminowe i radykalne leczenie chirurgiczne. Aby wyeliminować bezpośrednie skutki uszkodzenia, przeprowadza się pierwotne leczenie chirurgiczne. Realizuje następujące cele:
- zapobieganie powikłaniom ropnym;
- tworzenie optymalnych warunków dla procesów gojenia.
Główne etapy pierwotnego leczenia chirurgicznego to:
- kontrola wzrokowa rany;
- odpowiednia ulga w bólu;
- otwarcie wszystkich jej odcinków (należy wykonać na tyle szeroko, aby uzyskać pełny dostęp do rany);
- usuwanie ciał obcych i tkanek nieżywotnych (skóra, mięśnie, powięzi są wycinane oszczędnie, a podskórna tkanka tłuszczowa jest wycinana w szerokim zakresie);
- zatrzymanie krwawienia;
- odpowiedni drenaż;
- przywrócenie integralności uszkodzonych tkanek (kości, mięśni, ścięgien, wiązek nerwowo-naczyniowych).
Jeżeli stan pacjenta jest poważny, operacje rekonstrukcyjne można wykonać z opóźnieniem, po ustabilizowaniu się parametrów życiowych. ważne funkcje ciało.
Ostatnim etapem leczenia operacyjnego jest zszycie skóry. Co więcej, nie zawsze jest to możliwe natychmiast podczas operacji.
- Podstawowe szwy są obowiązkowe w przypadku ran penetrujących brzucha, urazów twarzy, narządów płciowych i dłoni. Również ranę można zaszyć w dniu zabiegu, przy braku zanieczyszczenia mikrobiologicznego, chirurg ma pewność, że interwencja jest radykalna, a brzegi rany są swobodnie przybliżone.
- W dniu zabiegu można założyć szwy tymczasowe, które nie zaciąga się od razu, lecz po pewnym czasie, pod warunkiem, że wyrostek rany jest nieskomplikowany.
- Często ranę zaszywa się kilka dni po zabiegu (szwy pierwotne opóźnione) przy braku ropienia.
- Szwy wtórno-wczesne zakłada się na ranę ziarninującą po jej oczyszczeniu (po 1-2 tygodniach). Jeśli rana wymaga późniejszego zszycia, a jej brzegi są zabliźnione i sztywne, należy najpierw wyciąć ziarniny i wypreparować blizny, a następnie rozpocząć właściwe szycie (szwy wtórne-późne).
Należy pamiętać, że blizna nie jest tak trwała jak nienaruszona skóra. Właściwości te nabywa stopniowo. Dlatego wskazane jest stosowanie wolnowchłanialnych materiałów do szycia lub uszczelnienie brzegów rany plastrem samoprzylepnym, co pozwala zapobiec rozbieżności brzegów rany i zmianom w strukturze blizny.
Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować?
Z każdą raną, nawet pozornie małą, należy udać się na pogotowie. Lekarz musi ocenić stopień zanieczyszczenia tkanki, przepisać antybiotyki, a także leczyć ranę.
Wniosek
Pomimo Różne rodzaje rany pod względem pochodzenia, głębokości, lokalizacji, zasady ich leczenia są podobne. Jednocześnie ważne jest terminowe i pełne przeprowadzenie pierwotnego leczenia chirurgicznego uszkodzonego obszaru, co pomoże uniknąć powikłań w przyszłości.
Pediatra E. O. Komarovsky opowiada o tym, jak prawidłowo leczyć ranę dziecka.
Spis treści tematu "Chirurgiczne leczenie ran.":1. Gojenie się ran według pierwotnej intencji. Gojenie się ran poprzez intencję wtórną. Gojenie pod strupem.
2. FHO. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Wtórne leczenie chirurgiczne rany.
3. Szew naczyniowy. Szew według Carrela. Szew naczyniowy Carrela zmodyfikowany przez Morozovą. Etapy wykonywania szwu naczyniowego.
4. Operacje na żyłach kończyn. Wenipunktura. Nakłucie żylne. Wenesekcja. Otwarcie żyły. Technika wkłucia żyły, wensekcji.
5. Szew ścięgna. Wskazania do szycia ścięgna. Technika zszywania ścięgien.
6. Szew nerwowy. Wskazania do szycia nerwów. Cel szycia nerwów. Technika szycia nerwu.
FHO. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Wtórne leczenie chirurgiczne rany.
Pod pierwotne leczenie chirurgiczne Przez rany postrzałowe i urazowe rozumie się interwencję chirurgiczną, która polega na wycięciu jej krawędzi, ścian i dna z usunięciem wszelkich uszkodzonych, zanieczyszczonych i przesiąkniętych krwią tkanek oraz ciał obcych.
Cel oczyszczenia- zapobieganie zakażeniom ran i ostremu ropieniu rany, a tym samym szybkie i całkowite gojenie się rany.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany wykonywane w pierwszych godzinach po urazie. Nawet w przypadku pośrednich objawów martwicy (zmiażdżenie, zanieczyszczenie, izolacja uszkodzonej tkanki) uszkodzoną tkankę wycina się.
Chirurgiczne leczenie rany w pierwszych dniach po urazie, z bezpośrednimi objawami martwicy (gnicie, rozpad tkanki martwiczej) i ropieniem rany, nazywa się to wtórnym.
Wycięcie brzegów rany podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.Dla dobrego dostępu do skóry brzegi rany wycięto dwoma półowalnymi nacięciami w obrębie tkanki zdrowej, biorąc pod uwagę topografię dużych form anatomicznych w tym rejonie oraz kierunek fałdów skórnych (ryc. 2.29).
Podczas wycinania skóry należy usunąć jego pokruszone, zmiażdżone, przerzedzone i ostro niebieskawe obszary. Sinica lub silne przekrwienie skóry zwykle wskazuje na jej późniejszą martwicę. Za kryterium żywotności brzegów skóry rany należy uznać obfite krwawienie włośniczkowe, które można łatwo określić podczas wykonywania nacięcia.
Żywotny mięsień błyszczące, różowe, obficie krwawią, kurczą się przy cięciu. Martwy mięsień jest często rozpadający się, siniczy, nie krwawi przy przecięciu i często ma charakterystyczny „zagotowany” wygląd.
Te oznaki przy pewnym doświadczeniu prawie zawsze potrafią poprawnie określić granicę żywych trupów i wystarczająco całkowicie wyciąć nieżywotną tkankę.
W przypadku urazów mieszanych, gdy uszkodzone są duże naczynia, nerwy, kości, pierwotne leczenie chirurgiczne rany produkowane w określonej kolejności.
Po wycięciu tkanki nieżywotne zatrzymują krwawienie: małe naczynia podwiązuje się, duże tymczasowo chwyta się zaciskami.
W przypadku uszkodzenia dużych naczyń żyły podwiązuje się i na tętnicach zakłada się szew naczyniowy.
Pierwotny szew nerwu w ranie stosuje się, jeśli możliwe jest utworzenie łożyska dla nerwu z nienaruszonej tkanki.
Rana kości w przypadku złamań otwartych o dowolnej etiologii należy je leczyć równie radykalnie, jak ranę tkanek miękkich. Cały obszar zmiażdżonej kości, pozbawiony okostnej, należy wyciąć w obrębie zdrowej tkanki (zwykle w odległości 2-3 cm od linii złamania w obu kierunkach)
Po pierwotnym leczeniu chirurgicznym rany przyszyta warstwa po warstwie kończyna zostaje unieruchomiona na okres niezbędny do zagęszczenia kości, regeneracji nerwów lub silnego zespolenia ścięgien. W wątpliwych przypadkach rana nie jest ściśle zszyta, ale brzegi rany są jedynie zaciśnięte podwiązkami. Po 4-5 dniach, jeśli przebieg procesu rany jest korzystny, można zaciągnąć szwy; w przypadku powikłań rana zagoi się wtórnie. Dreny pozostawia się w kącikach rany, jeśli to konieczne, stosując drenaż aktywny – wprowadzenie przez rurkę drenażową roztwory antyseptyczne i odsysanie płynu wraz z ropnym wysiękiem.
