RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016
Wrodzony brak, zarośnięcie i zwężenie odbytu z przetoką (Q42.2)
Choroby wrodzone, Pediatria, Chirurgia dziecięca
informacje ogólne
Krótki opis
Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości usługi medyczne
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 27 października 2016 r
Protokół nr 14
Wady rozwojowe odbytu i odbytu, w tym atrezja odbytu z przetoką lub bez- wrodzona wada rozwojowa okolicy odbytu, wymagająca korekcji chirurgicznej na różnych etapach, w zależności od postaci.
Korelacja kodów ICD-10 i ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
|
Kod |
Nazwa |
Kod | Nazwa |
| Pytanie 42.2 | Wrodzony brak, atrezja i zwężenie odbytu z przetoką | 49.11 | Rozwarstwienie przetoki odbytu |
| 449.90 | Inne operacje odbytu | ||
|
49.93 |
Inne rodzaje sekcji odbytu | ||
| 49.99 | Inne manipulacje na odbycie | ||
| 48.792 | Anorektoplastyka strzałkowa tylna i strzałkowa przednia | ||
Data opracowania: 2016
Użytkownicy protokołu: chirurdzy pediatryczni.
Skala poziomu dowodu:
| A | Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| W | Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| Z | Badanie kohortowe, kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji o niskim ryzyku błędu systematycznego (+), którego wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio podzielić na odpowiednią populację. |
| D | Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta. |
Klasyfikacja
Klasyfikacja
Obecnie powszechnie przyjmuje się klasyfikację Consensus Krickenbecka wad odbytowo-odbytniczych (Niemcy, 2005), w której nie rejestruje się takich pojęć, jak „wysoki”, „niski”, „pośredni”.
| Duże grupy kliniczne | Rzadkie odmiany lokalne |
| Przetoka krocza | Uchyłek odbytnicy |
|
Przetoka odbytniczo-cewkowa (opuszkowy i prostatyczny) |
Atrezja (zwężenie) odbytnicy |
| Przetoka odbytniczo-pęcherzowa | Przetoka odbytniczo-pochwowa |
| Przetoka przedsionkowa | N-przetoka |
| Stek | Inny |
| Atrezja bez przetoki | - |
| Zwężenie odbytu | - |
Diagnostyka (przychodnia)
DIAGNOSTYKA Ambulatoryjna
Kryteria diagnostyczne:
Uskarżanie się:
· brak odbytu w typowym miejscu;
· obecność przetoki w okolicy krocza;
· ewentualnie kolostomia zastosowana wcześniej w okresie noworodkowym.
Anamneza życia:
· obecność czynników teratogennych w czasie ciąży (niedokrwistość, choroby zakaźne matki w pierwszym trymestrze ciąży, złe nawyki, używanie leki mający czynnik teratogenny i inne).
Badania fizykalne:
Badanie ogólne/ perrectum: Odbytu brak w typowym miejscu, na kroczu uwidocznione ujście przetoki, odruch odbytu jest osłabiony.
Zarośnięcie odbytu z przetoką odbytniczo-kroczową:
· obecność kolostomii (ewentualnie narzuconej wcześniej);
· brak odbytu w typowym miejscu;
· obecność ujścia przetoki w kroczu.
Badania laboratoryjne:
· morfologia krwi – leukocytoza, możliwa niedokrwistość, przyspieszona ESR;
· ogólne badanie moczu – leukocyturia związana z wtórnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, w zaawansowanych stadiach, wtórne zmiany w nerkach z upośledzoną funkcją, na skutek obecności przetoki w układzie moczowym;
· analiza biochemiczna krew - możliwe zmiany związane z wtórnymi patologiami nerek (stężenie kreatyniny, klirens kreatyniny, test Rehberga, mocznik).
· Posiew bakteryjny moczu i wrażliwość na antybiotyki – określenie krajobrazu drobnoustrojów, określenie wrażliwości na antybiotyki w celu przeprowadzenia odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej.
Studia instrumentalne:
· EKG/EchoCG – w celu wykluczenia patologii serca, ewentualnych współistniejących wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego w celu przygotowania przedoperacyjnego
· USG narządów jamy brzusznej i nerek – w celu wykluczenia ewentualnych współistniejących wad rozwojowych układu moczowego;
· RTG zwykłe kości krzyżowej – w celu określenia wskaźnika krzyżowego i określenia anomalii rozwojowych kości ogonowej i kości krzyżowej;
· stomoproktografia dystalna – pozwoli zobrazować stan anatomiczny i morfologiczny odbytnicy oraz zdiagnozować niewykrytą wcześniej przetokę;
· MRI miednicy – umożliwia dokładniejsze określenie stopnia atrezji jelit i stanu mięśni dna miednicy (określenie stopnia nietrzymania moczu);
· Tomografia komputerowa odbytnicy i aparatu zwieracza w 3D - pozwala ocenić poziom położenia kanału odbytu i odbytnicy w stosunku do środka mięśnia łonowo-odbytniczego, określić jego rodzaj oraz stan odłączonego odcinka jelita.
Algorytm diagnostyczny:
Pacjent z wadą odbytowo-odbytniczą (chłopcy)
PACJENTKA Z WADY ODBYTU ODBYTczo-Odbytniczego (dziewczęta)
Diagnostyka (szpital)
DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA
Kryteria diagnostyczne na poziomie szpitala
Reklamacje, historia choroby zobacz poziom ambulatoryjny.
Badania laboratoryjne i instrumentalne- w czasie hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne, których nie przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych, a także monitoruje przebieg okresu pooperacyjnego - zgodnie z § 9 pkt 1.
Algorytm diagnostyczny: zobacz poziom ambulatoryjny .
Lista głównych środków diagnostycznych:
· ultrasonografia narządy jamy brzusznej i nerki;
Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
· radiografia kości krzyżowej w projekcji bezpośredniej i bocznej, określenie indeksu krzyżowego oraz określenie patologii kości krzyżowej i kości ogonowej
;
MRI miednicy;
· RTG jelita z kontrastem (stomografia dystalna, proktografia);
· Tomografia komputerowa aparatu odbytnicy i zwieracza w 3D;
· USG serca w przypadku podejrzenia różnych par i zaburzeń pracy serca;
· neurosonografia, jeśli to konieczne, w celu wykluczenia patologii mózgu;
· UAC, OAM – według wskazań;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite i jego frakcje, mocznik, kreatynina, azot resztkowy, ALT, AST, glukoza, bilirubina całkowita, frakcja bezpośrednia i pośrednia, amylaza, potas, sód, chlor, wapń);
· koagulogram (czas protrombinowy, fibrynogen, czas trombinowy, APTT);
Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh;
· EKG – według wskazań;
· Analiza moczu według Nechiporenko - po co.
Diagnostyka różnicowa
| Diagnoza | Uzasadnienie diagnostyki różnicowej | Ankiety | Kryteria wykluczenia diagnozy |
| Przetoka odbytniczo-przedsionkowa | Brak odbytu w obecności przetoki w przedsionku pochwy |
Generalna Inspekcja Przez odbyt |
· Podczas badania stwierdza się przetokę w przedsionku pochwy; · obserwowane tylko u dziewcząt |
| Przetoka odbytniczo-kroczowa | Brak odbytu w obecności przetoki w kroczu |
Generalna Inspekcja Przez odbyt |
· Podczas badania w okolicy krocza uwidacznia się ujście przetoki; · obserwowane zarówno u dziewcząt, jak i chłopców |
Leczenie za granicą
Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA
Leczenie za granicą
Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej
Leczenie
Narkotyki ( Składniki aktywne), stosowane w leczeniu
Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)
LEczenie ambulatoryjne
Taktyka leczenia: Ogranicza się do leczenia objawowego.
Leczenie niefarmakologiczne- schemat i dieta w zależności od ciężkości stanu pacjenta.
Dieta: Tabela nr 16.16 b (wiek).
Mfarmakoterapia- w zależności od ciężkości choroby i objawy kliniczne zgodnie z zasadami IMCI.
Terapia włączona etap przedszpitalny zależy od obecności konkretnego zespołu:
· z zespołem anemicznym - Terapia zastępcza zawiesina jednogrupowych leukofiltrowanych erytrocytów (wg zarządzenia nr 666 „Po zatwierdzeniu Nomenklatury, Zasady pobierania, przetwarzania, przechowywania, sprzedaży krwi oraz Zasady przechowywania, przetaczania krwi, jej składników i produktów krwiopochodnych” z dnia 6 marca 2011 r., Załącznik do zarządzenia nr 417 z dnia 29 maja 2015 r.);
· w przypadku zespołu krwotocznego – terapia zastępcza jednogrupowym koncentratem płytek krwi filtrowanym leuko, inaktywowanym wirusem, w przypadku niedoboru czynniki plazmowe krzepnięcie i zespół DIC, transfuzja FFP;
· w obecności powikłania infekcyjne- odpowiednia terapia przeciwbakteryjna i przeciwgrzybicza.
Zwój podstawowe i dodatkowy leki: Patrz poziom ambulatoryjny.
Algorytm działania Na pilny sytuacje zgodnie z wytycznymi IMCI – WHO dotyczącymi postępowania w przypadku najczęstszych chorób w szpitalach pierwszego stopnia, dostosowanymi do warunków Republiki Kazachstanu (WHO 2012).
Inne zabiegi: NIE.
· konsultacja z dietetykiem – przy doborze mieszanek odżywczych;
· konsultacja u nefrologa dziecięcego – leczenie zmian zapalnych w nerkach;
· konsultacja z ginekologiem dziecięcym – w przypadku połączenia wad zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych;
Działania zapobiegawcze
Profilaktyka pierwotna: zmniejszenie wpływu porodu na matkę różne powody VPR. VPR rozróżnia endogenne i egzogenne.
przyczyny endogenne (czynniki wewnętrzne) – obejmują zmiany w strukturach dziedzicznych (mutacje), choroby endokrynologiczne i wiek rodziców;
przyczyny egzogenne (czynniki środowiskowe) - obejmują: czynniki fizyczne(promieniowanie, mechaniczne); czynniki chemiczne (substancje lecznicze, chemikalia stosowane w życiu codziennym i przemyśle, choroby endokrynologiczne, niedotlenienie itp.); biologiczne (wirusy, pierwotniaki).
Profilaktyka wtórna: zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym:
· przed wypisem przeprowadzić szkolenie z rodzicami na temat pielęgnacji kolostomii (umiejętności praktyczne i broszury teoretyczne);
· ambulatoryjna pielęgnacja kolostomii obejmuje ciągłą wymianę worka kolostomijnego, smarowanie skóry wokół stomii pastą Lassar lub innymi kremami zapobiegającymi podrażnieniom (przeszkoleni rodzice);
· Bugienizacja neoanusa za pomocą bougów Hegar według schematu przez 6 miesięcy;
Bugienizacja neoanusa przez chirurga w miejscu zamieszkania według schematu w 14 dniu po zabiegu przed bougie związanym z wiekiem.
· 1 raz dziennie przez 1 miesiąc;
· 1 raz na 2 dni 2. miesiąc;
· 1 raz na 3 dni 3. miesiąc;
· 1 raz w tygodniu od 5-6 miesiąca.
(pod koniec bugienage odbytu konieczny nadzór chirurga w miejscu zamieszkania, w razie potrzeby przedłużenie bougienage według indywidualnych wskazań)
Podstawowe zasady neoanus bougienage:
· atraumatyczny i bezbolesny;
· stopniowe, niewymuszone zwiększanie średnicy bougie;
bougienage przez długi czas (średnio 1 rok po anorektoplastyce).
Maksymalne rozmiary wózków dziecięcych w zależności od wieku (Tabela 1) (zalecenia A. Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):
Maksymalny wiek wózków.
Monitorowanie stanu pacjenta:
· monitorowanie obecności codziennych, odpowiednich do wieku wypróżnień;
· kontrola podstawowych funkcji życiowych;
· kontrola parametrów laboratoryjnych (UAC, OAM, biochemiczne badanie krwi, koagulogram).
Wskaźniki skuteczności leczenia: należy wziąć pod uwagę wadę odbytowo-odbytniczą:
· codzienne jedno- lub dwukrotne wypróżnienie;
· minimalny stopień nietrzymania moczu;
· chęć wypróżnienia się;
· obecność neoanusu;
· brak nawrotu przetoki odbytniczo-pęcherzowej;
· brak zwężenia neoanalnego.
Leczenie (szpitalne)
LECZENIE SZACUNKOWE
Taktyka leczenia
Leczenie niefarmakologiczne- schemat i dieta w zależności od ciężkości stanu pacjenta. Tryb oddziałowy, leżenie w łóżku we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Dieta: Tabela nr 16.16 b (pożywienie o niskiej zawartości bakterii, wzbogacone odżywianie - dieta wysokokaloryczna, zawierająca półtora raza więcej białka w porównaniu z normami wieku, wzbogacona, bogata w minerały; w przypadku przepisywania glikokortykosteroidów dietę wzbogaca się żywność zawierająca dużo soli potasu i wapnia).
· dbając o cewnik centralny, zabronione jest zmienianie cewnika wzdłuż linii;
· po anorektoplastyce zakłada się cewnik Foleya do cewki moczowej;
· opatrunek codzienny 2-3 razy dziennie;
· Uwaga! osuszenie rany pooperacyjnej, aby zapobiec rozejściu się delikatnych szwów krocza;
· opieka Cewnik moczowy;
cewnik od Pęcherz moczowy usunięte w ciągu 7-10 dni.
Mfarmakoterapia- w zależności od ciężkości choroby i objawów klinicznych
Terapia antybakteryjna zapobiegająca powikłaniom pooperacyjnym
· przeciwgrzybiczy.
Lista niezbędnych leków:
· uśmierzanie bólu nienarkotycznymi środkami przeciwbólowymi – w celu odpowiedniego złagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym
· terapia infuzyjna mająca na celu łagodzenie zaburzeń wodno-elektrolitowych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Tabela porównawcza leków:
|
№ p/s |
Nazwa leku | Drogi podawania | Dawka i częstotliwość stosowania (liczba razy dziennie) |
Czas trwania łatwość użycia |
UD, połączyć |
|
Środki przeciwbakteryjne: antybiotyki b-laktamowe i inne środki przeciwbakteryjne (antybiotyki dobiera się w zależności od wrażliwości drobnoustroju) |
|||||
| 1. | cefuroksym | i/m, i/w | Dla profilaktyka chirurgiczna Dzieciom od 1. miesiąca do 18. roku życia zaleca się podawanie cefuroksymu dożylnie na 30 minut przed zabiegiem w dawce 50 mg/kg (maks. 1,5 g), następnie dożylnie lub dożylnie w dawce 30 mg/kg (maks. 750 mg) co 8 godzin na zabiegi o wysokim ryzyku infekcji. | 7-10 dni | A |
| 2. | ceftazydym | i/m, i/w | Dawkowanie dla dzieci wynosi: do dwóch miesięcy - 30 mg na kg masy ciała dożylnie, podzielone na dwa razy; od dwóch miesięcy do 12 lat - 30-50 mg na kg masy ciała dożylnie, podzielone na trzy razy. | 7-10 dni | A |
| 3. | amikacyna | i/m, i/w | Amikacynę podaje się domięśniowo lub dożylnie co 8 godzin w dawce 5 mg/kg lub co 12 godzin w dawce 7,5 mg/kg. W niepowikłanych zakażeniach bakteryjnych dróg moczowych wskazane jest stosowanie amikacyny w dawce 250 mg co 12 godzin. W przypadku noworodków wcześniaków lek rozpoczyna się od dawki 10 mg/kg, po czym przechodzi się na dawkę 7,5 mg/kg, którą podaje się co 18-24 godziny. Przy podaniu domięśniowym terapia trwa 7-10 dni, przy podaniu dożylnym - 3-7 dni. | 7-10 dni | A |
| 4. | gentamycyna | i/m, i/w |
IM, IV, miejscowe, podspojówkowe. Dawkę ustala się indywidualnie. Przy podawaniu pozajelitowym, jak zwykle dzienna dawka na choroby umiarkowane nasilenie dla dorosłych z prawidłową czynnością nerek ta sama dawka przy podawaniu dożylnym i domięśniowym wynosi 3 mg/kg/dobę, częstotliwość podawania 2-3 razy dziennie; w przypadku ciężkich infekcji – do 5 mg/kg (maksymalna dawka dobowa) w 3-4 dawkach. Średni czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. Zastrzyki dożylne wykonuje się przez 2-3 dni, następnie przechodzi się na podawanie domięśniowe. Na infekcje dróg moczowych Dawka dzienna dla dorosłych i dzieci powyżej 14. roku życia wynosi 0,8-1,2 mg/kg. Małe dzieci są przepisywane wyłącznie oznaki życia w przypadku ciężkich infekcji. Maksymalna dawka dobowa dla dzieci w każdym wieku wynosi 5 mg/kg. |
7 dni | W |
| 5. | metronidazol | IV |
Okres noworodkowy 5-10 mg/kg w 2 dawkach. Dzieci od 1 miesiąca do 1 roku życia 5-10 mg/kg w 2 dawkach podzielonych. Dzieci od 1 roku do 18 lat 10 mg/kg (maks. 600 mg) w 2 dawkach podzielonych. |
7-10 dni | W |
| Leki przeciwgrzybicze (w zapobieganiu dysbakteriozie) | |||||
| 6. | flukonazol | IV | W przypadku dożylnego podawania flukonazolu dzieciom z kandydozą skóry i błon śluzowych dawka wynosi 1–3 mg/kg, w przypadku inwazyjnych grzybic dawkę zwiększa się do 6–12 mg/kg. | 7-10 dni | W |
| Terapia objawowa | |||||
| 7. | albumina 10%. | IV | Kroplówka dożylna w przypadku wstrząsu chirurgicznego, hipoalbuminemii, hipoproteinemii. U dzieci albuminę przepisuje się w ilości nie większej niż 3 ml/kg masy ciała na dzień (zgodnie ze wskazaniami) | według wskazań | W |
| 8. | albumina 20%. | IV | Pojedyncza dawka dla dzieci wynosi 0,5-1 g/kg. Lek można stosować u wcześniaków (w zależności od wskazań) | według wskazań | W |
| 9. | furosemid | i/m, i/w | Średnia dzienna dawka do podawania dożylnego lub domięśniowego u dzieci w wieku poniżej 15 lat wynosi 0,5-1,5 mg/kg. | według wskazań | W |
| Terapia infuzyjna | |||||
| 11 | Roztwór chlorku sodu jest złożony [chlorek potasu + chlorek wapnia + chlorek sodu]. | IV | Butelka 200ml | według wskazań | W |
| 12 |
glukoza 5%, 10% |
IV | Butelka 200ml | według wskazań | W |
wskazując wskazania do interwencji chirurgicznej:
Metody interwencji chirurgicznej i diagnostycznej:
· anoplastyka wg Salomona;
Mini anorektoplastyka strzałkowa tylna wg Peñy.
Cel interwencji chirurgicznej:
likwidacja patologicznej przetoki odbytniczo-kroczowej i powstanie nowego odbytu
Wskazania do interwencji chirurgicznej:
· kliniczne i radiologiczne potwierdzenie wady rozwojowej.
Przeciwwskazania:
ostre zapalenie górnych dróg oddechowych;
· ostre choroby zakaźne;
· poważne niedożywienie;
· hipertermia o nieznanej etiologii;
· zmiany ropne i zapalne skóry;
· zaburzenia psychoneurologiczne;
· Bezwzględne przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Technika postępowania/interwencji:
· anoplastyka według Salomona: w znieczuleniu ogólnym, w warunkach aseptycznych, w pozycji ginekologicznej. Przetoka jest sondowana. Przetokę wycina się wzdłuż sondy. Przednia część mięśni zwieracza jest wzmacniana przez szycie. Wykonano anoplastykę. Hemostaza podczas operacji.
· Mini anorektoplastyka strzałkowa tylna wg Peny: s W znieczuleniu ogólnym, w pozycji na brzuchu, po opracowaniu pola operacyjnego, wykonuje się nacięcie wzdłuż fałdu międzypośladkowego o długości do 4-6 cm. Za pomocą stymulatora elektrycznego wykonuje się sfinterorefleksometrię i wykrywa włókna zwieracza zewnętrznego. Przetoka jest pobierana na uchwyty. Odbytnicę mobilizuje się metodami ostrymi i tępymi. Anorektoplastykę wykonuje się techniką Peña. Hemostaza poprzez elektrokoagulację podczas operacji.
Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
· konsultacja z anestezjologiem – w celu ustalenia i wykluczenia możliwe przeciwwskazania do operacji;
· konsultacja z dietetykiem – w celu doboru diety;
· konsultacja z urologiem dziecięcym – w przypadku splotu wad układu moczowego;
· konsultacja z ginekologiem dziecięcym – w przypadku połączenia wad zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych;
· konsultacja z resuscytatorem – wczesny okres pooperacyjny na oddziale intensywnej terapii, intensywna terapia;
· konsultacje z innymi wąskimi specjalistami – według wskazań.
Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii:
· depresja świadomości;
· poważne zakłócenie życia ważne funkcje(VHF): hemodynamika, oddychanie, połykanie, niezależnie od stanu świadomości;
· nieuleczalny stan padaczkowy lub powtarzające się napady;
· hipertermia trudna do opanowania;
Powikłania pooperacyjne (krwawienie, wytrzewienie jelit, wytrzewienie jelit).
Wskaźniki skuteczności leczenia.
· obecność neoanusu;
· brak przetoki nawrotowej;
· brak zwężenia neoanalnego.
Dalsze zarządzanie: Przejście do kolejnego etapu korekcji odbytu i odbytu
Rehabilitacja medyczna
zgodnie z protokołem klinicznym dotyczącym rehabilitacji tej nozologii.
Hospitalizacja
Wskazania do planowej hospitalizacji:
· Radykalna operacja w wieku 1-2 miesięcy życia. Niemożność zapewnienia defekacji odpowiedniej do objętości pożywienia.
Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym: klinika ostrej niedrożności jelit
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2016
- Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Koloproktologia dziecięca. – M., 2009. – 398 s. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Wady odbytowo-odbytnicze // Biuletyn. dla lekarzy. – M, 2004. – nr 2 (42). – s. 19-31. 3) Aipow R.R. Aktualne zagadnienia w klasyfikacji wad rozwojowych odbytu i odbytu u dzieci. Pediatria i chirurgia dziecięca Kazachstanu, 2008 - nr 2, s. 30-32 4) Lukin V.V. Zespolenie odbytniczo-płciowe z prawidłowo uformowanym odbytem u dziewcząt. dis. Doktorat - M., 1977. - 149 s. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas wad rozwojowych odbytu i odbytu u dzieci. – Almaty, 2011, 176 s. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Taktyka chirurgiczna w przypadku wad rozwojowych odbytu i odbytnicy // „Teraźniejszość i przyszłość chirurgii dziecięcej”: Materiały konferencyjne. - Moskwa, 2001. - s. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Usprawnienie diagnostyki i leczenia operacyjnego dzieci z wadami odbytowo-odbytniczymi: rozprawa doktorska. Doktorat – Ałmaty, 2006. - 89 s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofizjologia przewlekłego zaparcia w przypadku wad rozwojowych odbytu i odbytnicy. Wyniki długoterminowe i wstępne badania anatomiczne. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Nietrzymanie odbytu i odbytnicy: etiologia, patofizjologia i ocena //ActaChir Belg. – 2004, - nr 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S i in. Wrodzone segmentowe poszerzenie okrężnicy z wadą odbytowo-odbytniczą. // J Pediatr Chirurg. – 2004. - Nr 8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Podwójne zakończenie przewodu pokarmowego u kobiet: opis 12 przypadków i przegląd literatury. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trójwymiarowe obrazy tomografii komputerowej mięśni miednicy w malformacjach odbytowo-odbytniczych. // J Pediatr Chirurg. - 2005. - nr 40. – s. 1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operacyjna Chirurgia Dziecięca, USA, 2003, s. 10-10. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D., „Leczenie wad rozwojowych odbytu i odbytnicy” 2006
Informacja
Skróty stosowane w protokole
| IV | dożylnie |
| Jestem | domięśniowo |
| ALT | aminotransferaza alaninowa |
| AWS | wady rozwojowe odbytu |
| AST | aminotransferaza asparaginianowa |
| APTT | czas częściowej tromboplastyny po aktywacji |
| Słońce | przetoka przedsionkowa |
| ZSARP | Anorektoplastyka strzałkowa tylna |
| IMCI | Zintegrowane zarządzanie chorobami Dzieciństwo |
| ESR | szybkość sedymentacji erytrocytów |
| CT | tomografia komputerowa |
| MRI | Rezonans magnetyczny |
| MO | organizacja medyczna |
| Ultradźwięk | ultrasonografia |
| UD | poziom dowodów |
Lista twórców protokołów:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich – doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu”.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich – lekarz I kategorii Oddziału Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurga Dziecięcego Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu”.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich – lekarz II kategorii Oddziału Chirurgii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego „Centrum Naukowe Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Socjalistycznej Republiki Kazachstanu”.
4) Ospanov Marat Mazhitovich – chirurg, Narodowe Centrum Naukowe ds. Macierzyństwa i Dzieciństwa JSC, Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich – lekarz oddziału chirurgii dziecięcej Oddziału CF „Uniwersyteckie CENTRUM MEDYCZNE” JSC „Narodowe Centrum Naukowe ds. Macierzyństwa i Dzieciństwa”, Astana.
6) Mira Maratovna Kalieva – Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Farmakologii Klinicznej i Farmakoterapii KazNMU im. S. Asfendiyarova.
Ujawnienie braku konfliktu interesów: NIE.
Lista recenzentów:
Amanzhol Bakievich Mardenov – doktor nauk medycznych, profesor Katedry Chirurgii Dziecięcej, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie.
Rewizja protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub w przypadku pojawienia się nowych metod o określonym poziomie dowodowym.
Załączone pliki
Uwaga!
- Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
- Informacje zamieszczone w serwisie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
- Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
- Strona internetowa MedElement ma wyłącznie charakter informacyjny i źródłowy. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
- Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.
Badanie ginekologiczne przeprowadza się na fotelu ginekologicznym w następującej kolejności:
Badanie zewnętrznych narządów płciowych – zbadaj łono, wargi sromowe większe i mniejsze oraz odbyt. Odnotowuje się stan skóry, charakter porostu włosów, obecność form zajmujących przestrzeń i wyczuwalne są podejrzane obszary. Rozsuwając wargi sromowe większe palcem wskazującym i środkowym dłoni w rękawiczce, bada się następujące struktury anatomiczne: wargi sromowe mniejsze, łechtaczkę, ujście zewnętrzne cewki moczowej, wejście do pochwy, błonę dziewiczą, krocze, odbyt. Jeśli podejrzewa się chorobę małych gruczołów przedsionka, bada się je dotykając, naciskając dolną część cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy. W przypadku wydzieliny wskazana jest mikroskopia rozmazowa i posiew. Jeśli w przeszłości występowały obszerne formacje warg sromowych większych, badane są duże gruczoły przedsionka. Dla tego kciuk umieszcza się na zewnątrz warg sromowych większych, bliżej spoidła tylnego, a palec wskazujący wprowadza się do pochwy. Podczas dotykania warg sromowych mniejszych można wykryć cysty naskórkowe. Wargi sromowe mniejsze rozsuwa się palcem wskazującym i środkowym, następnie pacjent proszony jest o pchnięcie. W przypadku cystocele przy wejściu pojawia się przednia ściana pochwy, w przypadku rectocele - tylna ściana, w przypadku wypadania pochwy - obie ściany. Stan dna miednicy ocenia się podczas badania oburęcznego.
Specjalne badania ginekologiczne dzielą się na trzy rodzaje w zależności od zakresu i wyników badań, jakie mogą dostarczyć. Należą do nich badanie przezpochwowe, odbytnicze i odbytniczo-pochwowe. Badanie przezpochwowe i odbytniczo-pochwowe dostarcza w swoich możliwościach znacznie więcej informacji niż samo badanie przezodbytnicze. Najczęściej badanie przez odbyt wykonuje się u dziewcząt lub u kobiet nieaktywnych seksualnie.
BADANIE ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
W większości przypadków jedną z oznak prawidłowej budowy i niezakłóconych funkcji układu rozrodczego jest, jak wiadomo, wygląd zewnętrznych narządów płciowych. W związku z tym ważne jest określenie charakteru owłosienia łonowego, ilości i rodzaju rozmieszczenia włosów. Badanie zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych dostarcza istotnych informacji, zwłaszcza u kobiet z nieregularnymi miesiączkami i niepłodnością. Obecność hipoplazji warg sromowych mniejszych i większych, bladość i suchość błony śluzowej pochwy są przyczyną objawy kliniczne hipoestrogenizm. „Soczysty”, cyjanotyczny kolor błony śluzowej sromu, obfita, przezroczysta wydzielina są uważane za oznaki zwiększonego poziomu estrogenów. W czasie ciąży, z powodu nadmiaru zastoin, kolor błon śluzowych staje się siniczy, którego intensywność jest tym bardziej wyraźna, im dłużej trwa ciąża. Hipoplazja warg sromowych mniejszych, powiększenie głowy łechtaczki, zwiększenie odległości między podstawą łechtaczki a zewnętrznym otworem cewki moczowej (ponad 2 cm) w połączeniu z nadmiernym owłosieniem wskazują na hiperandrogenizm. Objawy te są charakterystyczne dla wrodzonej wirylizacji, którą obserwuje się tylko w jednej patologii endokrynologicznej - CAH (zespół nadnerczowo-płciowy). Takie zmiany w budowie zewnętrznych narządów płciowych z wyraźną wirylizacją (nadmierne owłosienie, pogłębienie głosu, brak miesiączki, zanik gruczołów sutkowych) pozwalają wykluczyć rozpoznanie guza wirylizującego (zarówno jajnika, jak i nadnerczy), ponieważ guz rozwija się w okresie poporodowym, a CAH jest wrodzoną patologią, która rozwija się przed porodem, podczas tworzenia zewnętrznych narządów płciowych.
W przypadku rodzących należy zwrócić uwagę na stan krocza i otworu narządów płciowych. Przy prawidłowych anatomicznych stosunkach tkanek krocza szczelina narządów płciowych jest zwykle zamknięta i dopiero przy nagłym naprężeniu lekko się otwiera. Przy różnych naruszeniach integralności mięśni dna miednicy, które zwykle rozwijają się po porodzie, nawet niewielkie napięcie prowadzi do zauważalnego rozwarcia szczeliny narządów płciowych i wypadania ścian pochwy z utworzeniem cysto i rectocele. Często podczas wysiłku obserwuje się wypadanie macicy, a w innych przypadkach mimowolne oddawanie moczu.
Oceniając stan skóry i błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych, identyfikuje się różne formacje patologiczne, takie jak zmiany wypryskowe i kłykciny. W obecności choroby zapalne Wygląd i kolor błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych może się radykalnie zmienić. W takich przypadkach błona śluzowa może być intensywnie przekrwiona, czasami z ropnymi złogami lub wrzodziejącymi formacjami. Wszystkie zmienione obszary są dokładnie omacywane, określając ich konsystencję, ruchliwość i ból. Po badaniu i palpacji zewnętrznych narządów płciowych przystępują do badania pochwy i szyjki macicy we wzierniku.
KONTROLA SZYJKI SZYJKI PRZY UŻYCIU LUSTER
Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na obecność krwi, charakter wydzieliny, zmiany anatomiczne (wrodzone i nabyte); stan błony śluzowej; zwróć uwagę na obecność stanów zapalnych, zmian zajmujących przestrzeń, patologii naczyń, urazów i endometriozy. Podczas badania szyjki macicy należy zwrócić uwagę na te same zmiany, co podczas badania pochwy. Ale musisz pamiętać o następujących kwestiach: kiedy krwawa wydzielina z zewnętrznej macicy poza miesiączką wyklucza się złośliwy nowotwór szyjki macicy lub trzonu macicy; w przypadku zapalenia szyjki macicy obserwuje się śluzowo-ropną wydzielinę z zewnętrznej części gardła macicy, przekrwienie, a czasami erozję szyjki macicy; Raka szyjki macicy nie zawsze można odróżnić od zapalenia szyjki macicy lub dysplazji, dlatego przy najmniejszym podejrzeniu nowotworu złośliwego wskazana jest biopsja.
W przypadku kobiet aktywnych seksualnie do badania nadają się samonośne wzierniki dopochwowe firmy Pederson lub Grave w Cusco, a także wziernik w kształcie łyżki i podnośnik. Składane samonośne lusterka typu Cusco są szeroko stosowane, ponieważ ich użycie nie wymaga asystenta, a przy ich pomocy można nie tylko zbadać ściany pochwy i szyjki macicy, ale także przeprowadzić niektóre procedury i operacje medyczne (ryc. 5-2).
Ryż. 5-2. Lustro składane typu Cusco. Aby zbadać pacjenta, wybierz najmniejsze lustro umożliwiające pełne badanie pochwy i szyjki macicy. Wzierniki składane wprowadza się do pochwy w formie zamkniętej, ukośnie w stosunku do szczeliny narządów płciowych. Po przesunięciu lusterka do połowy obróć je częścią śrubową w dół, jednocześnie przesuń je głębiej i rozsuń lusterko tak, aby część pochwowa szyjki macicy znalazła się pomiędzy rozwartymi końcami zastawek. Za pomocą śruby ustala się pożądany stopień rozszerzenia pochwy (ryc. 5-3).
Ryż. 5-3. Badanie szyjki macicy za pomocą jednorazowego wziernika Cusco.
Wzierniki łyżeczkowe i płytkowe są wygodne, gdy konieczne jest wykonanie jakichkolwiek operacji w pochwie. Najpierw wprowadza się lusterko dolne w kształcie łyżki, wypychając krocze do tyłu, a następnie równolegle do niego lusterko płaskie (przednie) („lift”), za pomocą którego unosi się przednią ścianę pochwy do góry (ryc. 5). -4).
Ryż. 5-4. Kontrola powstającego podśluzowego węzła mięśniakowego za pomocą lusterka w kształcie łyżki i kleszczyków kulistych.
Podczas badania za pomocą lusterek określa się stan ścian pochwy (charakter fałdowania, zabarwienie błony śluzowej, owrzodzenia, narośla, nowotwory, wrodzone lub nabyte zmiany anatomiczne), szyjkę macicy (wielkość i kształt: cylindryczna, stożkowa; kształt gardła zewnętrznego: okrągły u nieródek, w postaci poprzecznej szczeliny u kobiet, które rodziły; różne stany patologiczne: pęknięcia, ektopia, nadżerki, wywinięcia, guzy itp.), a także charakter gardła wypisać.
W przypadku stwierdzenia wypływu krwi z gardła zewnętrznego macicy poza miesiączką podczas badania ścian pochwy i szyjki macicy należy wykluczyć nowotwór złośliwy szyjki macicy i trzonu macicy. W przypadku zapalenia szyjki macicy obserwuje się śluzowo-ropną wydzielinę z kanału szyjki macicy, przekrwienie i erozję szyjki macicy. Polipy mogą być zlokalizowane zarówno w części pochwowej szyjki macicy, jak i w jej kanale. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne. Ponadto podczas wizualnej oceny szyjki macicy gołym okiem określa się zamknięte gruczoły (ovulae nabothi). Ponadto podczas badania szyjki macicy we wzierniku można wykryć heterotopie endometrioidalne w postaci „oczu” i liniowych struktur o kolorze cyjanotycznym. W diagnostyce różnicowej zamkniętych gruczołów za charakterystyczną cechę tych formacji uważa się zależność ich wielkości od fazy cyklu miesiączkowego, a także pojawienie się wypływu krwi z heterotopii endometriotycznych na krótko przed i podczas miesiączki.
Podczas badania ginekologicznego nie zawsze da się odróżnić raka szyjki macicy od zapalenia szyjki macicy lub dysplazji, dlatego konieczne jest wykonanie wymazów do badania cytologicznego, a w niektórych przypadkach wykonanie celowanej biopsji szyjki macicy. Specjalna uwaga zwróć uwagę na sklepienia pochwy: trudno je zbadać, ale często znajdują się tu formacje zajmujące przestrzeń i brodawki narządów płciowych. Po usunięciu wziernika wykonuje się badanie pochwy oburęcznie.
BADANIE DWUSTRONNE POCHWY
Do pochwy wprowadza się palec wskazujący i środkowy jednej dłoni w rękawiczce. Palce należy nasmarować kremem nawilżającym. Drugą rękę połóż na przedniej ścianie brzucha. Prawą ręką ostrożnie dotknij ścian pochwy, jej sklepienia i szyjki macicy. Odnotowuje się wszelkie formacje masowe i zmiany anatomiczne (ryc. 5-5).
Ryż. 5-5. Dwuręczne badanie pochwy. Wyjaśnienie położenia macicy.
Jeżeli w jamie brzusznej występuje wysięk lub krew, w zależności od ich ilości stwierdza się spłaszczenie lub nawisanie sklepień. Następnie wkładając palec do tylnego sklepienia pochwy, macica przesuwa się do przodu i do góry, dotykając ją drugą ręką przez przednią ścianę brzucha. Określ rozmiar, kształt, konsystencję i mobilność, zwróć uwagę na formacje objętościowe. Zwykle długość macicy wraz z szyjką macicy wynosi 7–10 cm, u nieródki jest nieco mniejsza niż u kobiety, która urodziła. Zmniejszenie macicy jest możliwe w okresie niemowlęcym, menopauzy i pomenopauzy. Powiększenie macicy obserwuje się w przypadku nowotworów (mięśniaków, mięsaków) i podczas ciąży. Kształt macicy ma zwykle kształt gruszki, nieco spłaszczony od przodu do tyłu. W czasie ciąży macica jest kulista, natomiast w przypadku nowotworów ma nieregularny kształt. Konsystencja macicy jest zwykle ciasno-elastyczna, w czasie ciąży jej ścianki ulegają rozmiękczeniu, a w przypadku mięśniaków pogrubieniu. W niektórych przypadkach macica może ulegać wahaniom, co jest typowe dla krwiaków i ropomacicza.
Bardzo ważne jest położenie macicy: pochylenie (versio), zgięcie (flexio), przemieszczenie wzdłuż osi poziomej (positio), wzdłuż osi pionowej (elevatio, prolapsus, descensus) (ryc. 5-5). Zwykle macica znajduje się pośrodku miednicy małej, jej dno znajduje się na poziomie wejścia do miednicy małej. Szyjka macicy i trzon macicy tworzą kąt otwarty do przodu (anteflexio). Cała macica jest lekko pochylona do przodu (anteversio). Pozycja macicy zmienia się wraz ze zmianą pozycji tułowia, gdy pęcherz i odbyt są pełne. W przypadku nowotworów w okolicy przydatków macica przemieszcza się w przeciwnym kierunku, a przy procesach zapalnych - w kierunku zapalenia.
Ból macicy podczas badania palpacyjnego obserwuje się tylko w procesach patologicznych. Zwykle, szczególnie u kobiet, które urodziły, macica ma wystarczającą ruchliwość. Kiedy macica wypada i wypada, jej ruchliwość staje się nadmierna z powodu relaksacji aparat więzadłowy. Ograniczoną ruchliwość obserwuje się w przypadku nacieków tkanki parametrycznej, zespolenia macicy z guzami itp. Po zbadaniu macicy rozpoczyna się badanie palpacyjne przydatków, jajników i jajowodów (ryc. 5-6). Palce dłoni zewnętrznej i wewnętrznej poruszają się w sposób skoordynowany z kącików macicy w prawą i lewą stronę. W tym celu dłoń wewnętrzną przenosi się na sklepienie boczne, a dłoń zewnętrzną na odpowiednią boczną stronę miednicy do poziomu dna macicy. Jajowody i jajniki są dotykane pomiędzy zbiegającymi się palcami. Niezmienione jajowody zwykle nie są wykrywane.
Ryż. 5-6. Badanie pochwy okolicy przydatków, macicy i sklepienia.
Czasami w badaniu stwierdza się cienki, okrągły sznur, bolesny przy palpacji lub guzkowe zgrubienia w okolicy rogów macicy i w cieśni jajowodu (zapalenie jajowodu). Sactosalpinx jest wyczuwalny w postaci podłużnej formacji rozszerzającej się w kierunku lejka jajowodu, który ma znaczną ruchliwość. Piosalpinx jest często mniej mobilny lub utrwalony przez zrosty. Często podczas procesów patologicznych zmienia się położenie rurek, można je przylutować ze zrostami przed lub za macicą, czasem nawet po przeciwnej stronie. Jajnik jest wyczuwalny jako ciałko w kształcie migdała o wymiarach 3 x 4 cm, dość ruchliwe i wrażliwe. Ucisk jajników podczas badania jest zwykle bezbolesny. Jajniki są zwykle powiększone przed owulacją i podczas ciąży. W okresie menopauzy jajniki stają się znacznie mniejsze.
Jeśli podczas badania ginekologicznego zostaną określone formacje wolumetryczne przydatków macicy, ocenia się ich położenie względem ciała i szyjki macicy, kształt, konsystencję, bolesność i ruchliwość. W przypadku rozległych procesów zapalnych nie jest możliwe oddzielne badanie palpacyjne jajnika i jajowodu, często stwierdza się bolesny konglomerat.
Po palpacji przydatków macicy bada się więzadła. Niezmienione więzadła macicy zwykle nie są identyfikowane. Więzadła okrągłe można zwykle wyczuć podczas ciąży i rozwoju w nich mięśniaków. W tym przypadku więzadła są dotykane w postaci sznurków biegnących od krawędzi macicy do wewnętrznego otworu kanału pachwinowego. Więzadła maciczno-krzyżowe bada się po zapaleniu przymacicza (naciek, zmiany bliznowate). Więzadła biegną w postaci sznurków od tylnej powierzchni macicy na poziomie cieśni tylnej części kości krzyżowej. Więzadła maciczno-krzyżowe można lepiej zidentyfikować, badając je przez odbyt. Tkankę okołomaciczną (parametrium) i błonę surowiczą bada się palpacyjnie tylko wtedy, gdy zawierają nacieki (nowotworowe lub zapalne), zrosty lub wysięk.
BADANIE ODBYTNICZYM POCHWY
Badanie odbytniczo-pochwowe jest obowiązkowe w okresie pomenopauzalnym, a także w przypadkach, gdy konieczne jest wyjaśnienie stanu przydatków macicy. Czasami ta metoda dostarcza więcej informacji niż standardowe badanie dwuręczne.
Badanie przeprowadza się, jeśli istnieje podejrzenie rozwoju procesów patologicznych w ścianie pochwy, odbytnicy lub przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Palec wskazujący wprowadza się do pochwy, a palec środkowy do odbytnicy (w niektórych przypadkach w celu zbadania przestrzeni pęcherzowo-macicznej kciuk wprowadza się w sklepienie przednie, a palec wskazujący w odbytnicę) (ryc. 5-7 ). Pomiędzy wprowadzonymi palcami określa się ruchliwość lub spoistość błon śluzowych, lokalizację nacieków, guzów i innych zmian w ścianie pochwy, odbytnicy w postaci „kolców”, a także we włóknie przegrody odbytniczo-pochwowej.
Ryż. 5-7. Badanie odbytniczo-pochwowe.
Badanie doodbytnicze. Zbadaj odbyt i otaczającą skórę, krocze, okolicę krzyżowo-guziczną. Należy zwrócić uwagę na obecność śladów drapania na kroczu i w okolicy odbytu, szczelin odbytu, przewlekłego zapalenia przyzębia, zewnętrznych hemoroidy. Określ napięcie zwieraczy odbytu i stan mięśni dna miednicy, wyklucz formacje zajmujące przestrzeń, hemoroidy wewnętrzne i nowotwory. Określa się również ból lub formacje zajmujące przestrzeń w jamie odbytnicy. U dziewic wszystkie wewnętrzne narządy płciowe są dotykane przez przednią ścianę odbytnicy. Po zdjęciu palca należy zwrócić uwagę na obecność krwi, ropy lub śluzu na rękawicy.
W przypadkach, gdy konieczne jest ustalenie związku guza jamy brzusznej z narządami płciowymi, w połączeniu z badaniem oburęcznym wskazane jest badanie kleszczami kulowymi. Wymagane narzędzia- lusterka w kształcie łyżek, szczypce do podnoszenia i pocisków. Szyjkę macicy odsłonięto za pomocą wziernika, poddano działaniu alkoholu i przykładano pęsety do przedniej wargi (drugie pęsety można przyłożyć do wargi tylnej). Lustra są usuwane. Następnie do pochwy lub odbytnicy wprowadza się palec wskazujący i środkowy (lub tylko jeden palec wskazujący), a palcami lewej ręki wypycha się dolny biegun guza w górę przez ścianę brzucha. Jednocześnie asystent pociąga kleszcze kulowe, przesuwając macicę w dół. W tym przypadku łodyga guza wychodząca z narządów płciowych jest znacznie rozciągnięta i staje się bardziej dostępna dla palpacji. Możesz użyć innej techniki. Uchwyty szczypiec kulowych pozostają w środku spokojny stan, a technikami zewnętrznymi guz przesuwa się w górę, w prawo, w lewo. Jeśli guz pochodzi z narządów płciowych, wówczas uchwyty kleszczyków są cofane do pochwy podczas przesuwania guza, a w przypadku guzów macicy (MM z podskórnym położeniem węzła) ruch kleszczyków jest bardziej wyraźny niż w przypadku guzów przydatków macicy. Jeżeli guz pochodzi z innych narządów jamy brzusznej (nerki, jelita), kleszcze nie zmieniają swojego położenia.
Diagnostyczne Centrum Kliniczne nr 1, Moskwa
(1) Rosyjski Uniwersytet Przyjaźni Narodów w Moskwie
Wydaje się, że wraz z rozwojem zaawansowanych technologii i nowych metod diagnostycznych w diagnostyce raka prostaty nie ma już żadnych pytań. Ale niestety, antygen specyficzny dla prostaty nie zawsze ma tendencję do zwiększania się w raku prostaty, a obecność złośliwej choroby prostaty można rozpoznać jedynie poprzez wykonanie kompleksowego badania struktury tkanki prostaty, w tym z wykorzystaniem ultrasonografii przezodbytniczej i palcowej doodbytnicy badanie.
Słowa kluczowe: antygen specyficzny dla prostaty, badanie palpacyjne przezodbytnicze, USG przezodbytnicze, rak prostaty.
Informacje o autorach:
Bobrinev Maxim Michajłowicz – urolog Diagnostyki ośrodek kliniczny Nr 1, Moskwa
Strachuk Alexander Georgievich – profesor nadzwyczajny, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Ogólnej Praktyki Medycznej Uniwersytetu RUDN w Moskwie
Na badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Moskiewskie Diagnostyczne Centrum Kliniczne nr 1, Moskwa
(1) Uniwersytet Przyjaźni Narodów w Rosji, Moskwa
Wydaje się, że wraz z osiągnięciami technologii diagnostyka raka prostaty nie jest już problemem szczególnym. Ale niestety, antygen specyficzny dla prostaty nie zawsze powoduje znaczny wzrost w przypadku raka prostaty. Prawidłową diagnostykę można uzyskać jedynie poprzez kompleksowe badanie tkanki prostaty, obejmujące badanie TRUS (USG przezodbytnicze) i badanie palpacyjne przezodbytnicze (DRE).
Słowa kluczowe: antygen specyficzny dla prostaty, badanie palcowe przezodbytnicze, badanie ultrasonograficzne przezodbytnicze, rak prostaty.
Rak prostaty (PCa) jest palącym problemem medycznym i społecznym; w Rosji rak prostaty zajmuje drugie miejsce rak płuc w strukturze nowotworów złośliwych u mężczyzn. Rozkład chorych według stopnia zaawansowania: stopień I–II – 44,9%; Etap III – 35,3%; Etap IV – 17,8; etap nieokreślony – 2%. Śmiertelność w ciągu roku od rozpoznania wynosi 12,2%. W krajach posiadających lepsze systemy wykrywania raka prostaty wskaźniki zachorowalności na tę postać raka są wyższe. W USA od 2007 roku do chwili obecnej na pierwszym miejscu znajduje się zachorowalność na raka prostaty.
Zgodnie z obowiązującymi standardami, w przypadku podejrzenia raka prostaty zwyczajowo w pierwszej kolejności przeprowadza się trzy niezbędne badania przesiewowe:
1. Oznaczanie poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA).
2. Badanie palpacyjne prostaty (DRE) gruczołu krokowego.
3. Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (TRUS) gruczołu krokowego
W przypadku zmian w którymkolwiek z badań (podwyższone PSA lub obecność wyczuwalnego guzka w DRE lub obecność zmiany hipoechogenicznej wg TRUS) wykonuje się biopsję prostaty.
Niestety, w obecności wyczuwalnego węzła prostaty w DRE lub hipoechogenicznego ogniska w TRUS, PSA nie zawsze wzrasta, co często skłania wielu urologów do stosowania taktyki obserwacyjnej, a to w konsekwencji prowadzi do rozpoznania raka prostaty już na samym początku. późniejsze etapy i odpowiednio skrócenie czasu trwania i jakości życia pacjenta. Tak jak obecność poziomu PSA we krwi w granicach normy wiekowej w niektórych przypadkach prowadzi do tego, że pacjenci nie poddawani są DRE ani TRUS.
Przyjrzyjmy się bliżej budowie i funkcji antygenu specyficznego dla prostaty. Antygen specyficzny dla prostaty jest polipeptydem składającym się z 237 reszt aminokwasowych i posiadającym kilka mostków dwusiarczkowych. Białko jest glikozylowane i jest wytwarzane zarówno przez komórki prawidłowe, jak i komórki nowotworowe przewodów wydalniczych gruczołów krokowych. PSA jest proteazą typu chymotrypsyny, ta funkcja enzymatyczna jest niezbędna do upłynnienia ejakulatu. Zwykle niewielka ilość PSA przedostaje się do wydzieliny ejakulatu i prostaty, a bardzo mała ilość przedostaje się do krwi. Źródła pozaprostatyczne obejmują gruczoły przycewkowe, gruczoł sutkowy i płyn owodniowy.
Należy zwrócić uwagę na strefowy podział gruczołu krokowego. Posiada 4 strefy:
– przejściowy, jako najmniejszy, stanowi jedynie 5–10% objętości gruczołu krokowego, zlokalizowanego w przedniej części cewki moczowej sterczowej. Około 25% nowotworów pochodzi z tego regionu;
– centralny, tworzący podstawę prostaty, ma kształt stożka, stanowi 25% objętości prostaty, będąc źródłem rozwoju 5–10% nowotworów tego narządu. Ten obszar jest najbardziej narażony na infekcję;
– obwodowy, tworzy tylno-dolny obszar gruczołu i stanowi 70% objętości prostaty, będąc przyczyną rozwoju gruczolakoraka u 65–70% chorych;
– przednia, zwana włóknisto-mięśniowa, pozbawiona jest struktur gruczołowych.
Antygen specyficzny dla prostaty jest markerem apoptozy struktury nabłonkowej gruczołu krokowego. Brak wzrostu PSA w raku prostaty wynika najprawdopodobniej z obecności głównie komórek zrębowych w strefie obwodowej i przejściowej prostaty, podczas gdy większość komórek nabłonkowych gruczołu krokowego zlokalizowana jest w strefie centralnej, odpowiedzialnej za produkcja PSA.
Rak prostaty, z nielicznymi wyjątkami, rozpoczyna się przed 50. rokiem życia. Natomiast badania histologiczne gruczołu krokowego podczas sekcji zwłok młodych mężczyzn w wieku 30–40 lat wykazały w 20% przypadków mikroskopijne ogniska utajonego raka. Ponieważ takie mikroskopijne guzy rosną niezwykle powoli, choroba nie objawia się klinicznie. Z biegiem czasu ogniska utajonego raka stopniowo się zwiększają i zaczynają tracić cechy charakteru różnicowanie. Powszechnie przyjmuje się, że gdy guz osiągnie objętość 0,5 cm3, staje się istotny klinicznie i wymaga odpowiedniego leczenia.
Materiał i metody
U 16 chorych wykonano wieloogniskową biopsję krocza gruczołu krokowego (od 12–14 punktów) z wartościami PSA nieprzekraczającymi normy wieku, z guzkowymi (hipoechogenicznymi) formacjami wykrytymi palpacyjnie w trakcie DRE i według danych TRUS.
Wieloogniskową biopsję prostaty wykonano przezkroczowo pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej, z wstępną i następczą terapią przeciwbakteryjnymi fluorochinolami. Zabieg wykonywany jest na oddziale dziennym Dziecięcego Centrum Klinicznego nr 1 we wzmocnieniu dożylnym i dodatkowym znieczuleniu miejscowym nasiękowym tkanki krocza. Nie odnotowano przypadków powikłań we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.
U 7 z 16 pacjentów zdiagnozowano gruczolakoraka prostaty. Potwierdzenie rozpoznania przeprowadzono na podstawie badania morfologicznego materiału biopsyjnego oraz w razie potrzeby dodatkowego badania immunohistochemicznego w oddziale anatomia patologiczna na podstawie DCC nr 1. Wyniki materiału histologicznego poddano dalszej ocenie w innych placówkach medycznych w Moskwie.
Wyniki i dyskusja
W wyniku naszego badania u 7 z 16 pacjentów zdiagnozowano raka prostaty, histologicznie określanego jako mały gruczolakorak groniasty, z oceną 6 punktów w skali Gleasona (3+3), a u pozostałych 9 pacjentów stwierdzono łagodny rozrost prostaty, przewlekłe aktywne lub nieaktywne zapalenie gruczołu krokowego Należy zauważyć, że u wszystkich tych 9 pacjentów występowały ogniska PIN o niskim lub wysokim stopniu.
U wszystkich pacjentów przed biopsją prostaty wykonano USG przezodbytnicze i badanie palpacyjne przezodbytnicze. U 12 z 16 pacjentów według TRUS stwierdzono hipoechogeniczne tworzenie się gruczołu krokowego, a u 4 z 16 pacjentów tworzenie to wykryto jedynie w badaniu palpacyjnym (u 3 z nich - histologiczno-zrębowo-gruczołowy przerost gruczołu krokowego z niski lub wysoki stopień PIN, przewlekłe nieaktywne zapalenie gruczołu krokowego, a u jednego z pacjentów występował mały gruczolakorak groniasty). Wyniki badań przedstawiono w tabeli.
Wiek badanych pacjentów wahał się od 58 do 77 lat. Średni wiek pacjenci mieli 68 lat. PSA u 7 pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem prostaty wynosiło średnio 1,52 ng/ml, a wielkość gruczołu krokowego według TRUS wynosiła średnio 23,12 cm3. Według danych z biopsji prostaty u tych 6 pacjentów, drobnoraka gruczolakoraka groniastego wykryto w 1–2 loci z 12–14 pobranych obszarów gruczołu krokowego.
Wszystkich chorych, u których rozpoznano gruczolakoraka, kierowano do onkologa, gdzie przed dalszym leczeniem preparaty histologiczne przeglądali specjaliści morfolodzy z różnych placówek służby zdrowia i we wszystkich przypadkach potwierdzono rozpoznanie.
Podajmy przykłady kliniczne.
Przykład 1. Pacjent Z., lat 58, zgłosił się do urologa, nie zgłaszając problemów z układem moczowym. Z historii choroby: od dłuższego czasu był obserwowany przez urologa z powodu przewlekłego zapalenia prostaty. Stale terapia lekowa nie otrzymuje ze względu na dobry stan zdrowia. W tej chwili zgłosiłem się na badanie kontrolne i badanie, które wykonuje się raz w roku na polecenie urologa kliniki.
Podczas badania: przez odbytnicę: brodawka odbytnicy jest swobodnie przejezdna, zwieracz jest napięty, w badaniu palpacyjnym nie stwierdza się formacji w odbytnicy, podczas badania palpacyjnego gruczołu krokowego: przednia ściana odbytnicy jest ruchoma nad gruczołem, gruczoł jest nieznacznie powiększona, bezbolesna w badaniu palpacyjnym, miękka elastyczna, bruzda pośrodkowa wygładzona, w badaniu palpacyjnym nie stwierdzono żadnych zmian ogniskowych, objaw fluktuacji był ujemny. Według badań laboratoryjnych i instrumentalnych: PSA we krwi: 0,62 ng/ml.
USG pęcherza: objętość pęcherza – 170 ml, ściany przejrzyste, gładkie, nie pogrubione, nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych ani zajmujących przestrzeń, zalegający mocz – 42 ml. TRUS gruczołu krokowego: objętość gruczołu krokowego wynosi 24,3 cm3 (43×27×40 mm), w strefie obwodowej gruczołu krokowego w płacie lewym określa się obszar hipoechogeniczny o wymiarach około 13 mm i nieregularnym kształcie (ryc. 1).
Mając na uwadze stwierdzone zmiany w gruczole krokowym u pacjentki, w warunkach ambulatoryjnych, w oddziale dziennym, wykonaliśmy biopsję krocza gruczołu krokowego i pobraliśmy 14 loci materiału biopsyjnego do badania morfologicznego z oceną immunohistochemiczną. We wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono żadnych powikłań. Na podstawie wyników badania histologicznego stwierdzono: w jednym z wycinków lewego płata gruczołu krokowego ognisko gruczolakoraka małego groniastego w skali Gleasona 6 (3+3).
Przykład 2. Pacjentka R., lat 63, zgłosiła się do urologa z dolegliwościami związanymi z długotrwałym oddawaniem moczu do jednego razu w nocy. Z historii choroby: Nie byłem wcześniej u urologa.
Przez odbytnicę: brodawka odbytnicy jest swobodnie przejezdna, zwieracz jest napięty, formacje w odbytnicy nie są określane palpacyjnie, podczas badania palpacyjnego gruczoł krokowy jest powiększony 1,5 razy, bezbolesny przy badaniu palpacyjnym, rowek środkowy jest wygładzony, obszar w płacie prawym stwierdza się zagęszczenie 3×4 mm, objaw fluktuacji jest ujemny.
Według badań laboratoryjnych i instrumentalnych: PSA we krwi – 1,8 ng/ml. USG pęcherza: objętość – 415 ml, zalegający mocz – 31 ml. TRUS stercza: objętość – 26,48 cm3, w strefie obwodowej po prawej określa się objętość izoechogeniczną? formacja z bezechowymi wtrąceniami o wymiarach 6,8×5 mm, oznaki objętości? formacje strefy obwodowej gruczołu krokowego, przerost prostaty, zmiany rozsiane, takie jak przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (ryc. 2).
W warunkach ambulatoryjnych wykonaliśmy wieloogniskową biopsję krocza stercza, wniosek histologiczny: gruczołowy, głównie podścieliskowy, przerost stercza z ogniskami PIN o niskim stopniu złośliwości, przewlekłe aktywne zapalenie gruczołu krokowego.
Wniosek
Tym samym urolog podczas badań przesiewowych pacjentów z chorobami prostaty ma obowiązek nie ograniczać się do oznaczenia poziomu antygenu specyficznego dla prostaty we krwi, ale także, niezależnie od wartości PSA, wykonać cyfrowe badanie ultrasonograficzne tkanki prostaty przezodbytniczej i przezodbytniczej, gdyż rutynowe metody badania. Jeśli TRUS wykryje formacje ogniskowe gruczołu krokowego lub formacje guzkowe poprzez badanie palpacyjne podczas badania rentgenowskiego, konieczne jest wykonanie biopsji gruczołu krokowego w celu histologicznej weryfikacji diagnozy.
Literatura
1. Chissov V.I. Wzrost zachorowań choroby onkologiczne, M.: 2012.
2. Przewodnik po urologii / Pod redakcją Lopatkina N.A. „Medycyna”, M.: 1998; 506.
3. Andrologia kliniczna / wyd. W.-B. Schilla, F. Comhaira, T. Hargreave. M.: „GEOTAR-Media”, 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Gruczolak prostaty. Wackler, 1998; 19–20.
5. Onkurologia kliniczna / Pod red. B.P. Matwiejewa. M.: 2011; 497.
Patologię rozwoju seksualnego u dzieci reprezentują głównie wady wrodzone.
W zależności od genezy można wyróżnić aberracje chromosomowe (zespoły Klinefeltera, Shereshevsky'ego-Turnera itp.), Uszkodzenia gonad (agenezja, dysgenezja gonad, prawdziwa hermafrodytyzm) i patologię narządów płciowych (warianty fałszywej hermafrodytyzmu męskiego i żeńskiego).
Należy wziąć pod uwagę, że spektrum patologii płci u dzieci obejmuje „złożone” zaburzenia klasyczne i „małe” formy nieklasyczne (żylaki powrózka nasiennego, wnętrostwo, spodziectwo itp.). Znaczenie prawidłowego rozpoznania wariantu patologii jest niezwykle istotne dla wyboru taktyki leczenia, a często także płci dziecka. Elementy diagnostyczne problemu są różnorodne, ale podstawą diagnozowania i rozróżniania form patologii są także badania laboratoryjne są standardem w chirurgii dziecięcej i andrologii procedury diagnostyczne: badanie zewnętrzne, badanie przez odbyt, badanie USG miednicy i gonad, kompleksowe badanie RTG, tomografia komputerowa, laparoskopia itp.
Klinicznie podczas badania zewnętrznego szczegółowo rejestruje się budowę zewnętrznych narządów płciowych, powierzchnię gruczołów sutkowych, rodzaj owłosienia itp. Przy ocenie drugorzędowych cech płciowych obowiązkowe jest sporządzenie wzoru na rozwój płciowy metodą Tannera (PGMaFAx). Podczas genitometrii określa się wielkość prącia i jąder. Aby zidentyfikować zatokę moczowo-płciową, stosuje się różne sondy urologiczne. Na różne opcje ogólnie rzecz biorąc, badanie zewnętrzne polega na określeniu rodzaju rozwoju zewnętrznych narządów płciowych jako „męski” lub „żeński” lub stwierdzeniu oznak biseksualności. Wszelkie odstępstwa od normy wymagają dalszego wyjaśnienia.
Podczas badania przez odbyt, chłopcy mają możliwość dotykania prostata, u dziewcząt - określić stan macicy i jajników. Niedorozwój tych narządów jest integralną częścią różnych wariantów patologii płci.
Ryż. 179. Wygląd chłopca (zespół Klinefeltera, 47xxy) z obustronną ginekomastią (patrz kolorowa wkładka)
Diagnostyka
Badanie USG – uzyskaj informacje o budowie anatomicznej, wielkości, kształcie itp.
Gonady męskie i żeńskie, obecność macicy, jajowodów; zmniejszenie objętości jąder wskazuje na ich hipoplazję i atrofię; obecność torbielowatej transformacji gonad jest również ważnym sygnałem echa procesów dysgenetycznych; trwałość przewodów Müllera (macica, macica
jajowodów i jedna trzecia pochwy) u pacjentów z kariotypem 46xy jest cechą charakterystyczną dysgenezji gonad
Uretrografia wstępująca – u pacjentów z fałszywą hermafrodytyzmem męskim oraz u pacjentów ze spodziectwem moszny z zespołem niepełnej maskulinizacji określa się wyrostek pochwowy zatoki moczowo-płciowej i nasieniowodów (dukografia); u dzieci z mieszaną postacią dysgynezji gonad stwierdza się wzmocnienie kontrastowe pochwy, macicy, jajowodu i wyciek kontrastu do wolnej jamy brzusznej.
W tomografii komputerowej uwidoczniono poszerzenie kanału pachwinowego na skutek utrzymywania się pr. pochwy otrzewnej i gonady zlokalizowane w jamie brzusznej.
Laparoskopia - określa stan anatomiczny macicy i gonad.
 |
 |
