Depresija i otpor: kako pomoći patničkoj svijesti? Suvremene metode prevladavanja terapeutske rezistencije kod rekurentne depresije “Naši snovi su odraz nas samih”

Terapijski rezistentne bolesnike sa shizofrenijom, unatoč kontinuiranom liječenju, karakteriziraju dosta izraženi pozitivni i negativni sindromi bolesti, uočljive manifestacije kognitivnih deficita, postojano neuobičajeno ponašanje, izraziti afektivni poremećaji i visok rizik od suicida.

Kriteriji za terapijsku otpornost:

Simptomi bolesti ne mogu se liječiti i traju dulje vrijeme;
Nepovoljan tijek bolesti s čestim razdobljima pogoršanja;
Tijek bolesti postaje kroničan;
Nedostatak učinka unatoč tretmanu usmjerenom na glavne karike patogeneza bolesti;
Teške nuspojave terapije;
Niska razina socijalne i radne prilagodbe.

U kontekstu problema refraktornih varijanti tijeka shizofrenije, treba imati na umu da postoje etničke, dobne i spolne razlike u osjetljivosti na psihotropne lijekove i karakteristikama njihovog metabolizma.

Već tijekom prve psihotične epizode otprilike 10% bolesnika sa shizofrenijom pokazuje loš odgovor na terapiju antipsihoticima. Primjena klozapina poništava stanje u polovice ovih bolesnika.

Sa svakim sljedećim relapsom shizofrenije povećava se opasnost od stvaranja rezistentnih varijanti bolesti.

Između 20 i 45% svih pacijenata smatra se djelomičnim odgovorom na liječenje. Ovi pacijenti imaju relativno nisku razinu socijalne i radne prilagodbe, doživljavaju pogoršanje kvalitete života, česte recidive bolesti i ekstrapiramidalne simptome.

Ako psihotropni lijek ne daje očekivani učinak i ne smanjuje ozbiljnost ciljanih simptoma, treba ga zamijeniti drugim lijekom.

Brojna istraživanja pokazuju da se promjena psihotropnog lijeka ne smije provesti prije 6-8 tjedana nakon propisivanja prvog lijeka.

Domaći psihijatri preferiraju raniju promjenu lijeka - 4-6 tjedana terapije. Međutim bolesnik mora primati odgovarajuće doze lijekova kroz dovoljno dugo razdoblje. Ovo pravilo je važno poštovati posebno kada se planira dodatno propisivanje novog lijeka. Često se može primijetiti da pod vanjskim pritiskom pacijenta, a posebno njegove rodbine, liječnik počinje nerazumno povećavati dozu lijeka ili u monoterapiju dodaje nove lijekove. Međutim, treba imati na umu da u većini studija nije dokazana učinkovitost kombiniranog liječenja shizofrenije s nekoliko psihotropnih lijekova. Po našem mišljenju, štetna praksa propisivanja nekoliko antipsihotika pacijentu sa shizofrenijom u slučaju "otporne", prema liječniku, verzije bolesti, prilično je uobičajena pojava. Vjerojatno je za malu skupinu pacijenata (mlada dob, muški spol) razumna kombinacija dvaju antipsihotika, primjerice tipičnog i atipičnog, još uvijek moguća tijekom ograničenog vremenskog razdoblja. Ističemo da moderna psihijatrija daje apsolutnu prednost monoterapiji shizofrenije.

Trenutno se koriste sljedeće formalne definicije rezistencije na liječenje shizofrenije: trajni pozitivni simptomi u kategorijama BPRS ljestvice, kao što su halucinantno ponašanje, sumnjičavost, neobičan sadržaj misli, umjerena dezorganizacija mišljenja; umjerena težina shizofrenije (prema BPRS i CGI); nedostatak stabilnog razdoblja dobrog društvenog i/ili profesionalnog funkcioniranja najmanje 5 godina.

Refraktornost na terapiju može se utvrditi nakon najmanje tri razdoblja od 4 tjedna terapije antipsihoticima iz dvije ili više različitih kemijskih skupina, od kojih jedna mora biti atipični antipsihotik koji se koristi tijekom 5 godina u dozama od 400-600 mg dnevno ekvivalenta klorpromazina. .

Kriterijem za otpornost simptoma bolesti na liječenje ranije se smatralo odsutnost terapijskog učinka tijekom sekvencijalnog liječenja s dva antipsihotika različitih kemijskih klasa tijekom 6 tjedana, u dnevnoj dozi koja odgovara 700 ekvivalenata klorpromazina (aminazin).

Ostale definicije refraktornosti uključuju odsutnost promjene od 20% u ukupnom rezultatu BPRS-a ili nepodnošljivost 6-tjednog tečaja haloperidola od 10 do 60 mg dnevno.

Uočene su korelacije refraktornih stanja kod shizofrenije s težinom alogije i abulije, morfološkim promjenama i nekim rezultatima neuropsiholoških studija.

Anksiozna i depresivna stanja povećavaju otpornost nekih oblika shizofrenije.

Prisutnost dobre suradljivosti značajno smanjuje otpornost na terapiju. Identificiranje psiholoških problema pacijenta s njihovom naknadnom korekcijom, proučavanje karakteristika njegovog obiteljskog statusa koje sprječavaju stvaranje remisije važan je dio rada psihijatra, psihologa i socijalnog radnika.

Otpor kod shizofrenije ne pokazuje korelaciju s trajanjem psihičkog poremećaja.

Nakon prve psihotične epizode rezistentna stanja se razvijaju u prosjeku u 11% slučajeva (Lieberman J., 1989). Sa svakom sljedećom epizodom egzacerbacije bolesti postotak rezistentnih bolesnika raste. Pacijenti s rezistentnim oblicima shizofrenije obično se "smještaju" u psihijatrijskim bolnicama ili su često hospitalizirani u njima. Istodobno, među pacijentima Dugo vrijeme, u psihijatrijskim bolnicama, osobito u Rusiji, nema toliko pacijenata s istinskim otporom.

Nema sumnje da je stvaranje rezistentnih stanja olakšano prisutnošću "patološki promijenjenog tla" u bolesnika - organskog zatajenja središnjeg živčanog sustava. Osim toga, potonji često uzrokuje ranu pojavu neuroleptičkih komplikacija. Liječenje neuroloških poremećaja i disfunkcije autonomnog živčanog sustava pomaže u prevladavanju otpora.

Nedovoljne ili, naprotiv, pretjerano visoke doze antipsihotika mogu biti jedan od razloga neučinkovitog liječenja.

U bolesnika otpornih na liječenje najprije se provjerava suradljivost s lijekom. Glavni prediktori nepridržavanja terapije su: smanjena kritičnost, negativan stav prema lijekovima, povijest epizoda nepridržavanja terapije, ovisnost o supstancama, nedavni početak bolesti, neadekvatna terapija nakon otpusta iz bolnice, nepovoljno obiteljsko okruženje i nedostatak usklađenosti između liječnika i pacijenta. Izborni prediktori nepoštivanja uključuju dob, etničku pripadnost, spol, bračni status, obrazovanje, kognitivno oštećenje, ozbiljnost pozitivnih simptoma, ozbiljnost nuspojava, visoke doze lijeka, prisutnost značajnih poremećaja raspoloženja i način primjene lijeka.

Ako psihijatar ne vidi očekivani učinak propisanog antipsihotika, prije nego što traži farmakokinetička objašnjenja te činjenice, uzima li pacijent uopće te lijekove. Kako bismo identificirali neusklađenost, možemo preporučiti "kratko testno razdoblje": djelomično ili privremeni prijenos za dugodjelujuće injekcijske oblike lijeka.

U bolesnika koji ne reagiraju na terapiju antipsihoticima, razjasniti dijagnozu bolesti, pokušajte identificirati skrivene somatske poremećaje.

Poznato je da rezistencija može biti povezana s vrlo visokom aktivnošću jetrenih enzima, zbog čega će čak i visoke doze lijeka proizvesti samo subterapijske koncentracije u krvnoj plazmi.

Treba izbjegavati zlouporabu alkohola ili droga(kanabis, heroin, amfetamin). U nekim slučajevima uzrok rezistencije može biti uporaba lijekova propisanih za liječenje popratnih bolesti.

U svim slučajevima rezistencije ciljni simptomi moraju biti jasno definirani. U slučaju primjene dva atipična antipsihotika, za svaki od njih treba izračunati odgovarajuću dozu za ublažavanje psihopatoloških simptoma.

Metode intenziviranja terapije bolesnika sa shizofrenijom s terapeutskom rezistencijom uvijek su bile u središtu pozornosti psihijatara.

Za prevladavanje otpornosti shizofrenije u različitim vremenima korišteni su: modificirane verzije inzulinske šok terapije (Sereysky M.Ya., Zak N.A., 1949; Lichko A.E., 1962; Avrutsky G.Ya. et al.), piroterapija ( sulfozin, pirogenal) (Schrodet-Knud, V.P. Vakhov, R.Ya. Vovin, 1973), razne modifikacije trenutnog povlačenja lijeka (Avrutsky G.Ya., et al., 1974; Tsygankov B.D., 1979), cik-cak metoda terapije (Belyakov A.V., 1984), kombinacija psihofarmakoterapije s atropinom (Matvienko O.A., 1985), kontrastna terapija (Petrilovich, Baet R., 1970), titracijska metoda primjene psihotropnih lijekova(Donlon P., Tipin J., 1975; Skorin A.I., Vovin R.F., 1989), beta-blokatori i rezerpin (Conley R. i sur., 1997), autohemoterapija u kombinaciji s psihofarmakoterapijom (Baranov V .F., i sur. ., 1967), levamisol (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982); timalin (Krasnov V.N. et al., 1991), prodigiozan (Ezhkova V.A., 1970), imunosupresivi (Stukalova L.A., Vereshchagina A.S., 1980), ECT (Rakhmadova L.D., 1985), dijetalna terapija (RDT) (Nikolaev Yu.S. ., 1948.), plazmafereza (Malin D.I., Kostitsin N.V., 1994.), laserska terapija (Kutko I.I., Pavlenko V.V. , 1992.), elektromagnetsko polje (Kikut R.P., 1976.), EHF terapija (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997.), akupunktura (Efimenko V.L., 1959, 1982; Gorobets L.N., 1991) i druge metode.

Jedan od prvih koraka za prevladavanje otpora je zamjena tradicionalnog antipsihotika atipičnim antipsihotikom. Ako se otkrije otpornost na potonje, trebali biste se prebaciti na drugi atipični antipsihotik.

Smatra se najučinkovitijim lijekom za liječenje rezistentne shizofrenije klozapin. Pozitivan učinak pri uzimanju ovog lijeka zabilježen je kod gotovo polovice pacijenata s rezistentnom vrstom bolesti (Kane J. et al., 1988). Podsjetimo, klozapin se također preporuča koristiti kod pacijenata sa shizofrenijom koji imaju suicidalne misli.

Učinkovita dnevna doza lijeka može varirati od 100 do 600 mg, s početnom dozom od 12,5 mg

Pozitivan rezultat nakon propisivanja klozapina može se postići i nakon 6-12 mjeseci terapije. Međutim, zbog razvoja teške komplikacije Zbog primjene klozapina njegova je uporaba značajno ograničena.

Kao što je gore navedeno, uz dugotrajnu terapiju klozapinom moguć je razvoj miokarditisa, neutropenije, agranulocitoze, prekomjerne sedacije, hipersalivacije i povećanja tjelesne težine.

Brojne studije nisu potvrdile da primjena klozapina u ranim fazama liječenja shizofrenije može pomoći u sprječavanju nastanka rezistentnih varijanti (Lieberman J. i sur., 2003.).

Kako bi se prevladala rezistencija u liječenju shizofrenije, predložena je kombinacija klozapina s risperidonom, ali se pokazalo da je neučinkovita i, naprotiv, dovodi do pogoršanja radnog pamćenja pacijenata koji primaju sličnu kombinaciju lijekova. .

Olanzapin se pokazao učinkovitim u liječenju rezistentnih oblika shizofrenije. Naše iskustvo pokazuje mogućnost uspješno liječenje rezistentni oblici shizofrenije s produljenom intramuskularnom primjenom ovog lijeka (3-4 tjedna).

Više se ne preporučuju litij ili antiepileptički lijekovi prethodno propisivani za prevladavanje otpornosti. Mogu se propisati samo ako su se sve druge metode terapije pokazale neučinkovitima. Neki autori navode pozitivan učinak dodavanja valproata ili lamotrigina terapiji antipsihoticima.

Ne postoji konsenzus o upotrebi anaprilina (propranolol) za prevladavanje rezistentnih stanja.

Neučinkovitost metoda brzog rasta i zatim nagli pad doze antipsihotika (metode "cik-cak", "prekid") (Morozova M.A., 2002).

Studije o liječenju rezistentnih oblika shizofrenije pokazale su da kombinirana terapija (antipsihotici, stabilizatori raspoloženja, antidepresivi) ne potvrđuje svoju učinkovitost. Češće se preporuča naizmjenična primjena različitih atipičnih antipsihotika za suzbijanje rezistencije (Davis D., 2006.).

Za rezistentne bolesnike sa shizofrenijom posebno je indicirana kombinirana i medikamentozna terapija.

Posljednjih desetljeća velika je pažnja posvećena razvoju i proučavanju sredstava koja stimuliraju ili potiskuju (moduliraju) imunološke odgovore tijela. Ovi lijekovi povećavaju ukupnu otpornost tijela, njegov nespecifični imunitet, a također utječu na specifične imunološke reakcije. Sredinom 80-ih pisali su o sposobnosti lijekova kao što su dibazol, metiluracil i pentoksil da stimuliraju imunološke procese (Lazareva D.N., Alekhin E.K., 1985.). S obzirom na to da ovi lijekovi potiču procese regeneracije krvnih stanica (leukopoezu), a možda i neurona središnjeg živčanog sustava, može se očekivati njihov pozitivan učinak kod shizofrenije. Lijekovi koji mogu utjecati na imunološke procese, posebno aktivirajući imunokompetentne stanice: T- i B-limfocite, uključuju niz lijekova mikrobnog i gljivičnog podrijetla, kao što su prodigiosan i pirogenal. U psihijatriji, najuočljiviji učinak na tijek shizofrenije imali su decaris, lijekovi s timusnom žlijezdom i intravensko zračenje krvi laserom (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982; Vasilyeva O.A., Longvinovich G.V., 1995, itd.). ).

Imunoterapija se koristi za prevladavanje otpornosti kliničkih simptoma na farmakoterapiju u bolesnika sa shizofrenijom. Prije početka imunoterapije provodi se ispitivanje imunološkog (IS) i interferonskog (IS) statusa, reakcija inhibicije leukocitne adhezije (LAI) u prisutnosti niza neuroantigena. Uočeno je da tri komponente igraju glavnu ulogu u razvoju sekundarne imunološke deficijencije u patologiji CNS-a: imunogenetski čimbenici, disregulacijska imunodeficijencija zbog nekompenziranih poremećaja neuroimune regulacije; okolišna imunopatologija (Vasilieva O.A., 2000.).

Ovisno o težini poremećaja IS i IFS propisuju se pripravci timusa ili pripravci koji sadrže interferone. Ovakav pristup imunoterapiji posljedica je činjenice da peptidi timusa specifično utječu na imunitet, povećavajući broj citokinskih receptora na T stanicama, povećavajući proizvodnju citokina, a primjena lijekova koji sadrže interferon dovodi do brže stabilizacije interferonskog sustava, pomažući za stabilizaciju imunoloških parametara (Butoma B.G., Vasilyeva O.A., 2000.).

U liječenju bolesnika s oblicima shizofrenije rezistentnim na liječenje korišteni su imunosupresivi (ciklofosfamid, ciklofosfamid, azatioprin) koji utječu na imunološki status bolesnika. Unatoč privremenom pogoršanju stanja bolesnika, na kraju je zabilježeno poboljšanje kliničke slike shizofrenije (Stukalova L.A. et al., 1981.).

Istraživanje mehanizma djelovanja levamisola (Decaris) pokazalo je da ima učinak imunomodulatora koji može pojačati slabu reakciju stanični imunitet, oslabiti jačeg i nema utjecaja ako ga ima normalna reakcija(Shaidarov M.Z., 1987). Primjenom levamisola u kompleksnoj terapiji s antipsihoticima za nepovoljne juvenilne shizofrenije, pozitivan učinak postignut je u 50% slučajeva. Prve promjene mentalnog statusa pojavile su se postupno nakon 2-3 tjedna terapije. Na sindromskoj razini uočena je tendencija smanjenja manifestacija depresije, hipohondrije, niza znakova negativnih simptoma, kao i utjecaja na rudimentarne katatoničke simptome. Istodobno, dodatak levamisola antipsihoticima nije utjecao na halucinatorne i paranoidne sindrome. Pozitivan učinak lijeka zabilježen je u liječenju bolesnika sa shizofrenijom sa simptomima sličnim neurozi i anksiozno-depresivnim sindromom.

U liječenju rezistentne shizofrenije, levamisol se obično propisuje u dozi od 150 mg dva dana u tjednu tijekom 1,5-2 mjeseca.

U psihijatrijskoj praksi, timalin, koji je kompleks polipeptidnih faktora izoliranih iz timusna žlijezda(timus). Među učincima timalina zabilježen je utjecaj lijeka na poboljšanje integrativnih procesa u središnjem živčanom sustavu. Timalin je također imao psihostimulirajući učinak i smanjio manifestacije poremećaja depresivnog spektra. Učinak timalina pojavio se nekoliko dana nakon početka primjene i dosegao je svoj maksimum krajem 2. - početkom 3. tjedna terapije. Istraživači su primijetili sposobnost timalina da smanji težinu ekstrapiramidalnih simptoma koji su se pojavili tijekom uzimanja antipsihotika (Govorin N.V., Stupina O.P., 1990.). Dodavanje timalina terapiji psihotropnim lijekovima značajno je poboljšalo imunološki status bolesnika sa shizofrenijom. Pokušavalo se koristiti timalin u kombinaciji s forsiranom diurezom. Tipično, timalin je propisan u dozi od 20 mg dnevno tijekom 8-10 dana.

70-ih godina dvadesetog stoljeća otvorena je nova klasa biološki aktivni spojevi - timusni peptidni hormoni imunosti: timozini, timopoetini i serumski timusni faktor (timulin). Nešto kasnije, za liječenje rezistentnih oblika shizofrenije, predloženo je korištenje imunofana, sintetskog derivata hormona timopoetina, u kombinaciji s psihotropnim lijekovima. Ovaj lijek može aktivirati antioksidativni sustav i eliminirati spojeve slobodnih radikala i perokside. U kombiniranom liječenju shizofrenije, imunofan se primjenjuje 1,0 intramuskularno 1 puta dnevno (tijek od 10 injekcija).

Nedavno su se pojavila izvješća o učinkovitosti nemedicinskih metoda prevladavanja rezistencije u bolesnika sa shizofrenijom - primjena intravenskog laserskog zračenja krvi i EHF terapije (Kutko M.I. i sur., 1992; Muzychenko A.P. i sur., 2002).

Laserska terapija koristi se za poboljšanje učinkovitosti liječenja pacijenata sa shizofrenijom otpornih na liječenje. Glavni mehanizam laserske terapije trebao bi smanjiti težinu endotoksemije i normalizirati hemostazu (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005.). Za praćenje učinkovitosti laserske terapije preporuča se obratiti pozornost na aktivnost trombocitne monoaminooksidaze (MAO), razine “srednjih molekula” (MM) u krvnoj plazmi i svojstva albumina (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005), kao i citokini (IL-1, IL-2, IL-3, L-6, IL-10) a-TNF i interferoni: alfa, beta i gama INF (Palko O.L., 2005).

Intravensko lasersko zračenje krvi (ILBI) provodi se na helij-neonskom uređaju niskog intenziteta (FALM-1), valna duljina laserskog zračenja je 0,63 mikrona. Snaga zračenja na izlazu svjetlovoda je 8 mW. Trajanje sesije je 15 minuta, tijek terapije je 8-12 sesija. Najveća učinkovitost laserske terapije zabilježena je u bolesnika s postpsihotičnom depresijom s prevladavanjem melankolije, apato-anergičnih poremećaja, kao i s blagim stupnjem poremećaja nedostatka. laserska terapija značajno smanjuje težinu ekstrapiramidalnih simptoma (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005.).

Za liječenje shizofrenije laserskim zračenjem - I.I. Kutko i V.M. Frolov (1996) je koristio snagu zračenja od 0,2 do 1,0 W. Vrijeme pojedinačnog zračenja bilo je 12 minuta, tijek liječenja bio je 8-15 sesija jednom dnevno. Autori su primijetili najizrazitiji učinak u liječenju depresivno-paranoidnog sindroma, a zabilježen je i pozitivan psihoenergetizirajući učinak laserskog zračenja krvi. Maksimalni učinak terapije uočen je 7. dana zračenja. Kontraindikacije za lasersku terapiju su: onkološke bolesti, aktivna tuberkuloza, febrilna stanja, trudnoća, kaheksija, nekompenzirani dijabetes melitus, hipertireoza (Pletnev S.D., 1981).

U kombiniranom liječenju rezistentne shizofrenije koristi se EHF terapija - elektromagnetska radijacija niskog intenziteta (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997.).

ECT se koristi za prevladavanje rezistentnih psihopatoloških simptoma kod shizofrenije.

Njezina bit leži u činjenici da takva depresija ne nestaje nakon standardne metode liječenja, već se ponovno javlja nakon određenog vremena. Ova vrsta depresije javlja se kod osoba koje su više puta u životu doživjele tu bolest ili kod osoba s kroničnom depresijom.

Popratni čimbenici povezani s depresijom otpornom na liječenje

Bolest se često javlja u mladosti. Pacijenti slabo reagiraju na liječenje antidepresivima i depresija se često vraća tijekom njihova životnog ciklusa.

Pretjerana uporaba droga i alkohola pridonosi lošim rezultatima liječenja. Postoji velika vjerojatnost recidiva. Među takvim bolesnicima najčešće se javljaju samoubojstva ili pokušaji samoubojstva.

Javljaju se poremećaji prehrane, oboljeli razvijaju bulimiju i anoreksiju. Pokazatelji teške depresije su panični poremećaji, koji ne reagiraju dobro na standardne metode u liječenju bolesti.

Loši rezultati liječenja javljaju se u prisutnosti somatskih bolesti u kombinaciji s rezistentnom depresijom, a ponekad su i uzrok depresije.

Oblici otpora

Apsolutni (primarni) uvjetovani klinička bolest a javlja se kod svih lijekova.

Sekundarni oblik otpora je negativna reakcija na određene lijekovi koje je pacijent prethodno uzeo. Manifestira se u obliku ovisnosti o lijekovima, dok se smanjuje učinkovitost liječenja.

Negativni oblik je vrlo rijedak i izražava se u netoleranciji na propisane lijekove.

Pseudorezistencija je reakcija bolesnika na nepravilno propisano liječenje.

Simptomi rezistencije

Pacijenti doživljavaju trajnu (kroničnu) depresiju ili psihološke patologije. Bolesna osoba postaje povučena i manje komunicira s voljenima. Osoba koja pati od depresije stalno je usamljena i izbjegava velika bučna društva. Javlja se osjećaj melankolije, nisko je samopoštovanje, osoba je stalno nezadovoljna sobom, javlja se osjećaj tjeskobe. Među svim tim čimbenicima često se javlja ovisnost o drogama i alkoholu.

Osim emocionalnih poremećaja, popratnih bolesti i fiziološki simptomi. Poremećaji nastaju u spolnom životu. Pacijentov apetit se smanjuje ili, obrnuto, pacijent "jede" sva iskustva, to jest, pati od prejedanja. Osjećate se umorno ujutro čim se probudite. Postoje problemi sa spavanjem, ustajanje noću bez razloga, stalna nesanica. Dnevna rutina je poremećena, a bolesnik je budan usred noći i želi spavati danju. Kako se bolest komplicira, javljaju se pokušaji samoubojstva.

Uzroci bolesti

Razlozi otpora su različiti:

dijagnoza je netočna. U ovom slučaju liječnik nije uzeo u obzir sve simptome bolesti, a propisano liječenje nije prikladno. Neodgovarajuće propisano liječenje neće dati pozitivan rezultat;
ozbiljnosti bolesti. Kada pacijent često pati od depresije i nalazi se u kroničnom stadiju bolesti, razvija tzv. “depresivni stil života”. U tom slučaju tijelo slabi i razina energije se smanjuje;
režim uzimanja lijekova. Pacijent ne dobiva željeni rezultat liječenja zbog otpornosti na određene lijekove;
vanjski faktori. Razvoj i formiranje refraktorne depresije olakšava okolno društveno okruženje, koje nije uvijek povoljno;
učinkovitost liječenja smanjuje se tijekom uzimanja drugih lijekova. Ako se ne pridržava propisanog režima lijekovi smanjuje se rezultat cjelokupnog tretmana;
otpornost se formira na genetskoj razini. Tijelo pokazuje toleranciju na lijekove koji se koriste u depresivnom stanju osobe;
paralelna bolest. Depresija se javlja istodobno s drugim bolestima, što dovodi do slabljenja tijela i neučinkovitosti njegovog liječenja.

Liječenje depresije

psihoterapijski;
mikrovalna pećnica;
post i dijete;
ljekovito;
X-zračna terapija;
elektrokonvulzivan;
biološki.

Ako jedna od metoda ne pomogne, kombiniraju se, što daje dobre rezultate u liječenju iu teškim slučajevima.

Najpopularnija metoda liječenja su lijekovi. Nakon postavljanja dijagnoze, liječnik utvrđuje učinkovitost propisanog lijeka, često antidepresiva. Njihovo uzimanje trebalo bi pokazati dobre rezultate.

U liječenju depresije otporne na liječenje koriste se različite metode psihoterapije. Prilično se često koristi kratkoročna terapija usmjerena na rezultate kako bi se lakše nosilo s problemom.

Ako liječenje tečajem psihoterapije ne daje pozitivan rezultat, pokušajte s drugim tečajem. To može biti obiteljska ili grupna terapija. Pokušajte posjetiti drugog terapeuta.

Kada psihoterapija i lijekovi ne djeluju na vas, mogu se koristiti alternativni tretmani poput neuroterapije.

Duboka moždana stimulacija (DBS). Ova terapija šalje visokofrekventne električne signale u tkivo mozga kroz žice spojene na struju kroz lubanju.

Stimulacija živca vagus. Električna stimulacija mozga događa se pomoću elektrode omotane oko živca vagusa u vratu.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Napadaji i konvulzije uzrokovani su iritacijom ljudskog mozga električnom strujom. Ova terapija je učinkovita u ublažavanju simptoma depresije, ali mnogi sumnjaju u njenu sigurnost.

Transkranijalna magnetska stimulacija mozga. U blizini glave pacijenta nalazi se elektromagnetska zavojnica.

U ovom trenutku, izmjenična električna struja se stvara u sivoj tvari kada brzo promjenjivo, snažno magnetsko polje prodire par centimetara duboko.

Kopiranje materijala stranice moguće je bez prethodnog odobrenja ako instalirate aktivnu indeksiranu poveznicu na našu stranicu.

Uzroci i varijante rezistentne depresije

Depresija se smatra jednim od najopasnije bolesti XXI stoljeće. Mnoge oblike bolesti preporučuje se liječiti odgovarajućim metodama. Ispravna dijagnoza i adekvatno propisivanje lijekova glavna je stvar u liječenju.

U slučaju kombinacije nepovoljnih čimbenika, postoji rizik od rezistentne depresije.

Što je rezistentna depresija

Rezistentna depresija je depresija koja se ne može liječiti konvencionalnim metodama. Stručnjaci primjećuju da su nedostatak učinkovitosti liječenja ili njegova nedovoljnost tijekom dva uzastopna tečaja glavni znakovi otpornosti.

Nemoguće je izjednačiti dugotrajne, kronične oblike s rezistentnom depresijom. 6-10 tjedana je period u kojem bi lijekovi trebali biti barem 50% učinkoviti.

Uzroci

Težina bolesti. Razina otpornosti povećava produljenu prirodu bolesti. U kroničnom obliku depresije može se pojaviti "depresivan način života" - smanjenje energetski potencijal, slabost tijela, promjene osobnosti.
Pogrešna dijagnoza. Kada pogrešna dijagnoza, nisu svi simptomi uzeti u obzir i ispravno protumačeni. Postojanost heterokromnih znakova bolesti otežava postavljanje prave dijagnoze i početak liječenja na vrijeme. Neadekvatno propisani terapijski tretmani možda neće biti učinkoviti.
Paralelna bolest. Tijek depresije može biti popraćen drugim bolestima koje oslabljuju tijelo i smanjuju učinkovitost liječenja. U prisutnosti kardiovaskularnih, psihičkih i endokrinih bolesti otpor je jedan od oblika zaštitne reakcije organizma. Histerične, paranoične i shizoidne crte osobnosti povećavaju otpornost na liječenje.
Vanjski faktori. Prisutnost nepovoljnog društvenog okruženja može pojačati ili stvoriti otpor. Stručnjaci su utvrdili da je razvoj društva i civilizacije utjecao na patomorfozu bolesti. Studije su pokazale da se učinkovitost lijekova koji su se uspješno koristili prije 50 godina znatno smanjila. To zahtijeva potragu za novim metodama liječenja. Promjene u tijeku depresije koincidirale su s razvojem masovne kulture - ovaj faktor se ne može zanemariti. Općeprihvaćeno mišljenje je da je depresija postmoderna bolest. Kulturalni čimbenici smatraju se važnima u određivanju nepopustljivosti mentalnih poremećaja.
Režim uzimanja lijekova U 11-18% bolesnika uočava se rezistencija na djelovanje pojedinih lijekova. Jednostavno rečeno, lijek ne djeluje na ljude ili nema potrebnu razinu učinkovitosti.
Otpornost se može formirati na genetskoj razini - to se očituje u toleranciji tijela na učinke lijekova koji se tradicionalno koriste za liječenje depresije.
Učinkovitost liječenja može biti smanjena konkurencijom između lijekova ili međusobnim smanjenjem njihove učinkovitosti.Na tijek liječenja negativno utječe pacijentovo nepridržavanje režima uzimanja lijekova. U polovice bolesnika s rezistencijom lijek je pogrešno propisan, pa liječenje nije dalo željene rezultate.

Koji su uzroci suicidalne depresije? Pročitaj članak.

Mogućnosti otpora

Primarni ili apsolutni – oblik koji se javlja u odnosu na sve droge. Ovo je osnovni mehanizam tijela koji radi na genetskoj razini. Određuje se primarni oblik klinička slika bolesti.
Sekundarni – je reakcija na određene lijekove koje je pacijent već uzeo. Manifestira se kao ovisnost o lijeku - to je povezano sa smanjenjem njegove učinkovitosti.
Pseudorezistencija je reakcija na neadekvatno propisane lijekove, može biti manifestacija nedovoljnog liječenja ili pogrešne dijagnoze.
Negativno je rijetko. Posljedica je netolerancije i osjetljivosti na lijek – u ovom slučaju tijelo se štiti od nuspojava lijeka.

Metode psihoterapije

Postoji nekoliko područja psihoterapije:

post i dijete;
X-zračna terapija;
izvantjelesni;
biološki;
mikrovalna pećnica;
ljekovito;
elektrokonvulzivan;
psihoterapijski.

Ako svaka metoda pojedinačno nije učinkovita, koriste se kombinacije. Kombinacija nekoliko metoda borbe protiv depresije daje dobre rezultate, čak iu teškim slučajevima.

Liječenje

Najpopularnija metoda liječenja su lijekovi. Nakon dijagnoze, liječnik mora odrediti učinkovitost lijeka. Korištenje antidepresiva trebalo bi imati pozitivan rezultat.

U slučaju niske učinkovitosti ili njezine odsutnosti, potrebno je propisati drugi lijek. Važan uvjet za liječenje je usklađenost s režimom njihovog uzimanja.

U nedostatku pozitivnog rezultata, preporučuje se kombinirano liječenje - to je uporaba kombinacije različitih lijekova. Drugi lijek može biti antidepresiv ili lijekovi koji sadrže litij. Mogućnost kombinirane terapije je antidepresiv i ketiapin.

Što učiniti ako nema rezultata. Alternativa

Popularna metoda liječenja je psihoterapija. Postoje dva oblika - bihevioralni i racionalni. Stručnjaci preporučuju započeti tečaj liječenja ovom metodom.

Zašto je recidivna depresija opasna? Pročitaj članak.

Koja je dijagnoza depresivnih stanja? Odgovor je ovdje.

Postupno se lijekovi uvode u tijek liječenja ili se nekoliko metoda međusobno kombinira ako nema pozitivnog učinka.

Metoda elektrošokova je vrlo učinkovita i koristi se već dugi niz godina.
Upotreba antipsihotika. Ova metoda liječenja je moderna i učinkovita. Učinkovitost je zabilježena istraživanjem znanstvenika u industriji.
Metoda elektrostimulacije je u fazi eksperimentalnog istraživanja. Stručnjaci bilježe njegovu učinkovitost, ali sve moguće posljedice još nisu proučene.

Prilikom propisivanja liječenja potrebno je uzeti u obzir karakteristike osobnosti pacijenta, prisutnost kontraindikacija i drugih bolesti. To se posebno odnosi na kardiovaskularne bolesti i patologije.

Ključ izlječenja od depresije je pravilna dijagnoza i pravovremena pomoć bolesniku.

Video: Samopoštovanje i depresivni poremećaj

Reci prijateljima! Podijelite ovaj članak sa svojim prijateljima na svojoj omiljenoj društvenoj mreži pomoću gumba na ploči s lijeve strane. Hvala vam!

Otporna depresija: što učiniti?

Kod većine ljudi depresija nestane nakon liječenja i vraćaju se uobičajenom životu punom ugodnih događaja. Međutim, u nekih bolesnika tradicionalni tretman depresija ne daje željeni učinak. Čak i nakon tretmana ostaje im osjećaj beznađa, ne javlja se interes za aktivnosti, a neke i dalje progone misli o samoubojstvu.

Ako ste već bili liječeni od depresije, ali niste primijetili značajan napredak u svom blagostanju, tada imate neizlječivu depresiju. Ova vrsta depresije naziva se kroničnom ili rezistentnom. Ovaj članak pomoći će vam razumjeti razloge neuspješnog liječenja i upoznati se s mogućnostima koje suvremena medicina ima.

Što je depresija otporna na liječenje?

Otporna depresija je ona čiji se simptomi ne popravljaju nakon liječenja s najmanje tri različita lijeka. Drugim riječima, mjesecima ili čak godinama vi i vaš liječnik borite se s depresijom, ali svi pokušaji dovode do ponovno pojavljivanje simptoma bolesti. Ova vrsta kronične depresije i distimije su različite bolesti. Za razliku od kronične depresije, simptomi distimije su manje izraženi i, iako je također teško liječiti, njezini simptomi rijetko onesposobe osobu i nemaju značajniji utjecaj na svakodnevni život.

Zašto je depresija ponekad otporna na liječenje?

Depresija možda neće reagirati na liječenje zbog nekoliko čimbenika.

Ozbiljnost depresije. Što su simptomi depresije jači i dulje traju, to ih je teže liječiti, razvijajući se u kroničnu depresiju. Što uraditi? Pažljivo pregledajte svoju povijest depresije sa svojim liječnikom. Samo poznavanjem točnog trajanja i intenziteta Vaših simptoma Vaš liječnik može propisati najučinkovitije liječenje.
Pogrešna dijagnoza. Kada pacijent ima emocionalni poremećaj, ponekad može biti teško postaviti točnu dijagnozu. Primjerice, kod bipolarnog poremećaja depresija se često pogrešno dijagnosticira, budući da manična faza može biti mnogo manje izražena od depresivne faze, a bolest je sličnija depresiji nego klasičnom bipolarnom poremećaju. Što uraditi? Ponovno razmotrite dijagnozu. Provjerite ima li tko u krvnom srodstvu tko pati bipolarni poremećaj. Potaknite bliskog prijatelja ili člana obitelji kojem vjerujete da razgovara s vašim liječnikom. Možda će mu reći o simptomima koje ne primjećujete, a to će pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze.
Još jedna bolest. Neke bolesti mogu oponašati ili pogoršati simptome depresije. Te bolesti uključuju bolesti štitnjače, kroničnu bol, anemiju, kardiovaskularne bolesti, anksiozni poremećaj, alkohol, duhan ili ovisnost o drogi. Što uraditi? Pregledajte se za druge bolesti. Iskreno recite svom liječniku o zlouporabi alkohola, cigareta ili droga.
Vanjski faktori. Ako ste zbog životnih okolnosti u stalnom stanju stresa ili tjeskobe, lijekovi vam najvjerojatnije neće pomoći. Takve dugotrajne stresne situacije mogu biti napet odnos s voljenom osobom, nestabilna financijska situacija ili loši životni uvjeti. Štoviše, teško djetinjstvo, kada je dijete često kažnjavano ili zanemarivano, može dovesti do ozbiljnih psihički problemi u odrasloj dobi i izazvati depresiju. Što uraditi? Ispričajte svom liječniku probleme u svom životu koji vas svakodnevno muče kako bi razumio s čime se borite. Ako još niste probali psihoterapiju, ovo je upravo ono što vam treba. Psihoterapeut će vas naučiti kako se ponašati u stresnim situacijama, čime ćete kontrolirati svoje raspoloženje.
Režim uzimanja lijekova. Mnogi pacijenti ne pridržavaju se režima uzimanja lijekova koje je propisao liječnik, što može smanjiti njihovu učinkovitost. Mogu prestati uzimati lijek, namjerno smanjiti dozu, smanjiti broj doza ili jednostavno zaboraviti redovito uzimati lijek. Ali najgore je što takvi pacijenti to rijetko prijavljuju liječniku. Što uraditi? Ako ste i vi jedan od tih pacijenata, onda se barem nemojte ustručavati o tome obavijestiti svog liječnika. Ako vam je teško zapamtiti upute liječnika, kupite u ljekarni kutiju za tablete s utorima za svaku tabletu. Takve se kutije pune tabletama jednom tjedno u skladu s režimom liječenja koji je sastavio liječnik i uvijek se nose sa sobom. Moderniji, skuplji modeli ovakvih kutija sadrže mjerač vremena koji zvučnim signalom pokazuje vrijeme uzimanja lijeka.

Ako vi i vaš liječnik možete identificirati barem jedan od gore navedenih čimbenika, to će vam dati priliku da razvijete učinkovitiju strategiju liječenja.

Što učiniti ako nije moguće identificirati čimbenike koji ometaju proces liječenja?

Nije uvijek poznato koji čimbenici uzrokuju ili kompliciraju tijek depresije. Na primjer, u vašem slučaju može biti postavljena točna dijagnoza i možda nema popratne bolesti. Onda ne biste trebali prestati tražiti učinkovita shema liječenje. Idite na konzultacije s drugim stručnjakom, isprobajte one metode i lijekove koje prije niste koristili za svoje liječenje. Ako to ne pomogne, potražite alternativnu medicinu i eksperimentalne tretmane za depresiju.

Koji stručnjak treba liječiti depresiju otpornu na liječenje?

Najbolje je konzultirati liječnika specijaliziranog za liječenje psihičkih bolesti – psihijatra ili psihoterapeuta. Prilikom utvrđivanja popratnih bolesti mogu biti potrebni specijalizirani stručnjaci - endokrinolog, neurolog, kardiolog itd. U nekim slučajevima može biti potrebno istodobno promatranje psihijatra i psihologa kako bi mogli adekvatno procijeniti vaše stanje i pratiti napredak liječenja postupak.

Što bi trebao biti cilj kod liječenja depresije otporne na liječenje?

Poznato je da neki liječnici, a time i njihovi pacijenti, nisu dovoljno motivirani za liječenje depresije. Međutim, cilj liječenja depresije trebao bi biti potpuni nestanak svih simptoma bolesti. Istraživanja pokazuju da pacijenti koji postignu potpunu remisiju imaju puno manje šanse za recidiv nego oni koji ne postignu potpunu remisiju. Zato je važno postići maksimalnu učinkovitost liječenja. Djelomična poboljšanja ne bi trebala biti razlog za pretpostavku da je pronađen učinkovit tretman.

Koje se psihoterapijske metode koriste za liječenje depresije otporne na liječenje?

Mnoge psihoterapije mogu se koristiti za liječenje depresije otporne na liječenje. Danas se kratkoročna psihoterapija usmjerena na ishod često koristi kao pomoć u suočavanju s određenim problemom. U većini slučajeva to je kognitivno bihevioralna terapija. Ako vaša depresija ne reagira na liječenje, a još je niste pokušali liječiti psihoterapijom, učinite to što je prije moguće, ako je moguće.

Ako ste već bili na psihoterapiji i nije vam pomoglo, pokušajte sljedeće.

Promjena psihoterapeuta.
Pokušajte s drugom metodom psihoterapije, kao što je grupna terapija, obiteljska terapija ili dijalektička terapija bihevioralna terapija. Posljednja vrsta psihoterapije je vrsta kognitivne bihevioralne terapije koja podučava bihevioralne vještine za učinkovito suočavanje sa stresom, reguliranje emocija i poboljšanje odnosa s drugima.
Dajte psihoterapiji još jednu priliku, jer se vaš stav prema ovoj vrsti liječenja može promijeniti na bolje.

Koji se lijekovi koriste za liječenje depresije otporne na liječenje?

Ako ste već isprobali nekoliko antidepresiva i drugih lijekova propisanih za liječenje depresije, ali vam nijedan nije pomogao, ne gubite nadu. Možda jednostavno još niste pronašli lijek koji vam odgovara. Nažalost, do sada je odabir lijeka kreativan proces koji se odvija metodom pokušaja i pogrešaka.

Čak i ako ste već isprobali brojne lijekove, još uvijek postoji nekoliko načina da pronađete učinkovit lijek.

Testovi za osjetljivost na antidepresive. Postoje posebni genetski testovi koji mogu odrediti kako će tijelo reagirati na određeni antidepresiv: hoće li biti učinkovit, hoće li se pojaviti nuspojave. Na taj način možete značajno smanjiti vrijeme potrebno za pronalazak učinkovitog lijeka. Štoviše, postoje testovi za identifikaciju određenih gena koji su odgovorni za prijenos serotonina između neurona. Oni vam omogućuju da odredite hoće li antidepresivi iz klase inhibitora serotonina biti učinkoviti i u koje vrijeme ih je najbolje koristiti.

Jačanje učinka antidepresiva. Neki psihijatrijski lijekovi koji se obično ne koriste za liječenje depresije mogu pojačati učinke antidepresiva. Pojačani učinak može se postići zahvaljujući činjenici da ti lijekovi djeluju na različite neurotransmitere od onih na koje djeluju antidepresivi. Učinak antidepresiva može se pojačati i lijekovima protiv anksioznosti. Loša strana ovog tretmana je potreba za redovitim praćenjem krvne slike i povećanje nuspojava. Treba napomenuti da se odabir "poboljšavajućeg" lijeka također može provesti pokušajem i pogreškom prije nego što se pronađe istinski uspješna kombinacija. To je zato što "poboljšivači" mogu uključivati antikonvulzive, stabilizatore raspoloženja, beta blokatore, antipsihotike i stimulanse.

Kombinacija antidepresiva. Kako bi se pojačao učinak, mogu se istovremeno propisati dva antidepresiva iz različitih skupina. Na primjer, može vam se propisati selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI) i selektivni inhibitor ponovne pohrane norepinefrina dopamina (SNRI) u isto vrijeme ili triciklički antidepresiv i SSRI. Smisao kombinacije lijekova je istodobno utjecati na različite tvari - serotonin, norepinefrin i dopamin. U tom slučaju također može biti potrebno više od jednog pokušaja da se identificira najuspješnija kombinacija, a istovremena primjena dvaju antidepresiva može povećati nuspojave.

Prelazak na novi antidepresiv. Prelazak na novi antidepresiv uobičajena je tehnika kada propisani antidepresiv ne djeluje dovoljno učinkovito. Možda će vam biti propisana druga klasa antidepresiva, kao što je sertralin, ako citalopram nije učinkovit (oba lijeka su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina), ili vam može biti propisan lijek iz druge klase antidepresiva, kao što je selektivni ponovni unos serotonina i norepinefrina inhibitor (SNRI). Nova droga može biti učinkovitiji.

Proširenje upotrebe antidepresiva. Antidepresivi i drugi lijekovi za liječenje mentalnih bolesti postaju potpuno učinkoviti 4-6 tjedana nakon početka liječenja. Isto toliko vremena potrebno je za smanjenje nuspojava. Glavne smjernice za antidepresive preporučuju uzimanje ovih lijekova najmanje 6 tjedana i tek nakon tog razdoblja promjenu antidepresiva ako je neučinkovit. Ne prežive svi pacijenti ovo razdoblje. Neke velike studije pokazuju da antidepresivi mogu biti učinkoviti tjednima nakon početka. Stoga nemojte žuriti s promjenom lijeka ako vam se čini neučinkovitim. Posavjetujte se s liječnikom i pokušajte nastaviti uzimati lijek još neko vrijeme.

Alternativni tretmani za depresiju otpornu na liječenje

Ako tradicionalni tretmani za depresiju - lijekovi i psihoterapija - nisu bili učinkoviti, razmislite o alternativnim metodama. Koje metode uključuju neuroterapijski tretmani?

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Elektrokonvulzivna terapija temelji se na izazivanju konvulzivnih napadaja u bolesnika draženjem mozga električnom strujom. Mnogi ljudi jako sumnjaju u sigurnost ove vrste terapije, iako se radi o brzom i učinkovitom načinu ublažavanja simptoma depresije.
Stimulacija živca vagus. Ova vrsta terapije cilja na živce u mozgu. Elektroda se omota oko živca vagusa u vratu, a zatim spoji na generator pulsa ugrađen u zid prsa. Uređaj je programiran za električnu stimulaciju mozga.
Transkranijalna magnetska stimulacija mozga. Elektromagnetska zavojnica nalazi se blizu glave pacijenta. Tada snažno i brzo promjenjivo magnetsko polje prodire nekoliko centimetara duboko u sivu tvar mozga stvarajući u njoj izmjeničnu električnu struju.
Duboka moždana stimulacija (DBS). Ova vrsta terapije uključuje umetanje žica povezanih s izvorom struje u mozak kroz lubanju. Visokofrekventni električni signali zatim se šalju u tkivo mozga. Pogledaj detalje.

Članci

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Ruski medicinski časopis

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Pretplatite se na RSS vijesti

Izvrsna fizička forma u mladosti ključ je dobrog raspoloženja u starosti

Botulinum toksin kao lijek za depresiju

Trećina osoba koje skrbe o dementnom rođaku razvije depresiju

Na moderna pozornica Liječnici mogu puno učiniti. Sve je moguće. Ali nitko još ne zna kako liječiti starost. Procesi vezani uz starenje su neumoljivi: što čovjek duže živi, to je veća vjerojatnost da će u nekom trenutku i mozak "ostariti" i razviti demenciju (demenciju).

Duboka moždana stimulacija za depresiju

Zbog činjenice da više od 30% depresije ne reagira na tradicionalno liječenje, raste interes za istraživanja usmjerena na pronalaženje alternativnih načina liječenja.

Liječenje rezistentne depresije

Depresija otporna na liječenje (TRD), ili rezistentna depresija, refraktorna depresija, izraz je koji se koristi u psihijatriji za opisivanje slučajeva velike depresije koji su otporni na liječenje, odnosno ne reagiraju na najmanje dva odgovarajuća ciklusa liječenja antidepresivima od različite farmakološke skupine (ili ne reagiraju dovoljno, odnosno nema kliničkog učinka). Smanjenje simptoma depresije prema Hamiltonovoj ljestvici ne prelazi 50%.

Adekvatnost terapije treba shvatiti kao propisivanje antidepresiva u skladu s kliničkim indikacijama i karakteristikama spektra njegovog psihotropnog, neurotropnog i somatotropnog djelovanja, korištenje potrebnog raspona doza uz njihovo povećanje u slučaju neučinkovitosti terapiju do maksimuma ili s parenteralnom primjenom i usklađenost s trajanjem tijeka liječenja (najmanje 3 -4 tjedna).

Izraz "depresija otporna na liječenje" prvi put je korišten u psihijatrijskoj literaturi s pojavom odgovarajućeg koncepta 1974. godine. U literaturi se također koriste izrazi “rezistentna depresija”, “depresija rezistentna na lijekove”, “depresija rezistentna na lijekove”, “rezistentna depresija”, “terapeutski rezistentna depresija”, “refraktorna depresija”, “depresija rezistentna na liječenje” itd. Svi ti pojmovi nisu striktno sinonimi ili ekvivalenti.

Klasifikacija turbomlaznih motora i njezini razlozi

postoji veliki broj razne klasifikacije turbomlaznih motora. Tako je, na primjer, I. O. Aksenova 1975. predložila razlikovati sljedeće podvrste turbomlaznih motora:

Depresivna stanja koja u početku imaju dugotrajan tijek.
Depresivna stanja koja iz nepoznatih razloga poprimaju dulji i dugotrajniji tijek.
Depresivna stanja s nepotpunim remisijama, odnosno s “djelomičnim oporavkom” (nakon liječenja kojih su bolesnici zadržali rezidualne, rezidualne simptome depresije).

Ovisno o razlozima, razlikuju se sljedeće vrste otpora:

Primarna (prava) terapijska rezistencija, koja je povezana s lošom izlječivošću stanja bolesnika i nepovoljnim tijekom bolesti, a ovisi i o drugim biološkim čimbenicima (ovakav tip rezistencije u praksi je iznimno rijedak).
Sekundarna terapijska (relativna) rezistencija povezana s razvojem fenomena prilagodbe na psihofarmakoterapiju, odnosno nastala kao posljedica uzimanja droga (terapijski odgovor se razvija mnogo sporije od očekivanog, samo su određeni elementi psihopatoloških simptoma smanjeni).
Pseudorezistencija, koja je povezana s neadekvatnom terapijom (ovaj tip rezistencije je vrlo čest).
Negativna terapijska rezistencija (intolerancija) je povećana osjetljivost na razvoj nuspojava, koje u ovom slučaju premašuju glavni učinak propisanih lijekova.

Najčešći uzroci pseudorezistencije su neadekvatnost terapije (doza i trajanje uzimanja antidepresiva); podcjenjivanje čimbenika koji pridonose kroničnosti stanja; nedovoljno praćenje pridržavanja terapije; Mogući su i drugi razlozi: somatogeni, farmakokinetički itd. Postoji veliki broj eksperimentalnih podataka koji potvrđuju značajnu ulogu psiholoških i socijalnih čimbenika u formiranju rezistencije depresije na lijekove.

Depresija otporna na liječenje također se često razvija u bolesnika s hipotireozom. Prevalencija hipotireoze u bolesnika s depresijom otpornom na liječenje posebno je visoka i doseže do 50%. U tim slučajevima potrebno je liječenje osnovne bolesti: i za hipo- i za hipertireozu, adekvatno propisana terapija usmjerena na normalizaciju hormonalne ravnoteže, u većini slučajeva dovodi do radikalnog poboljšanja psihičkog stanja bolesnika.

Primarna prevencija TRD-a

Mjere primarne prevencije TRD-a, odnosno mjere sprječavanja razvoja terapijske rezistencije tijekom liječenja depresivnih stanja, dijele se na:

Dijagnostičke mjere.
Terapijske mjere.
Mjere socijalne rehabilitacije.

Liječenje TRD-a

Kako bi se prevladala terapijska otpornost depresije, razvijene su mnoge metode, kako farmakološke tako i nefarmakološke. Međutim, prvi značajan korak u slučaju neučinkovitosti antidepresiva trebala bi biti potpuna ponovna procjena prethodne terapije antidepresivima, koja se sastoji u utvrđivanju mogućih uzroka rezistencije, što može uključivati, posebice:

nedovoljna doza ili trajanje uzimanja antidepresiva;
metabolički poremećaji koji utječu na koncentraciju antidepresiva u krvi;
interakcije lijekova, koje također mogu utjecati na koncentraciju antidepresiva u krvi;
nuspojave koje su spriječile postizanje dovoljno visoke doze;
komorbiditet s drugima mentalni poremećaji ili sa somatskom ili neurološkom patologijom;
netočna dijagnoza (ako, na primjer, u stvarnosti pacijent nema depresiju, već neurozu ili poremećaj osobnosti);
promjena u strukturi psihopatoloških simptoma tijekom liječenja - na primjer, liječenje može uzrokovati prijelaz bolesnika iz depresivnog u hipomanično stanje ili se biološki simptomi depresije mogu eliminirati, ali melankolija i tjeskoba i dalje traju;
nepovoljne životne okolnosti;
genetska predispozicija za određenu reakciju na antidepresiv;
nedovoljno praćenje usklađenosti s režimom terapije.

U gotovo 50% slučajeva rezistentnu depresiju prati skrivena somatska patologija, u čijem razvoju veliku ulogu igraju psihološki i osobni čimbenici. Stoga je malo vjerojatno da će samo psihofarmakološke metode prevladavanja otpora bez sveobuhvatnog utjecaja na somatsku sferu, utjecaja na socio-psihološku situaciju i intenzivne psihoterapijske korekcije biti potpuno učinkovite i dovesti do održive remisije.

Konkretno, u liječenju depresije uzrokovane hipotireozom ili hipertireozom (tirotoksikoza) u većini slučajeva dovoljno je propisati odgovarajuću terapiju za normalizaciju hormonske ravnoteže, što dovodi do nestanka simptoma depresije. Terapija antidepresivima za hipotireozu obično je neučinkovita; osim toga, pacijenti s disfunkcijom štitnjače imaju povećani rizik od razvoja neželjenih učinaka psihotropnih lijekova: na primjer, triciklički antidepresivi (i rjeđe, MAO inhibitori) mogu dovesti do brzog cikliranja u bolesnika s hipotireozom; primjena tricikličkih antidepresiva za tireotoksikozu povećava rizik od somatskih nuspojava.

Promjena lijeka i kombinirana terapija

Ako navedene mjere ne dovedu do dovoljne učinkovitosti antidepresiva, pristupa se drugom koraku - zamjeni lijeka drugim antidepresivom (obično iz druge farmakološke skupine). Treći korak, ako je drugi neučinkovit, može biti propisivanje kombinirane terapije s antidepresivima različitih skupina. Na primjer, u kombinaciji možete uzeti bupropion, mirtazapin i jedan od SSRI lijekova, kao što su fluoksetin, escitalopram, paroksetin, sertralin; ili bupropion, mirtazapin i SNRI antidepresiv (venlafaksin, milnacipran ili duloksetin).

Inhibitori monoaminooksidaze, unatoč velikom broju nuspojava (zbog toga ih je najbolje koristiti samo ako svi drugi lijekovi nisu dali terapijski učinak), i dalje su najučinkovitiji lijekovi za liječenje nekih oblika depresije, koji se smatraju vrlo otpornima na tradicionalnu terapiju antidepresivima, posebice atipična depresija, kao i depresija komorbidna sa socijalnom fobijom, paničnim poremećajem.

Potenciranje

Ako je kombinirana terapija s antidepresivima neučinkovita, koristi se potenciranje - dodavanje druge tvari, koja se sama ne koristi kao specifičan lijek za liječenje depresije, ali može pojačati odgovor na uzeti antidepresiv. Postoje mnogi lijekovi koji se mogu koristiti za potenciranje, ali većina njih nema odgovarajuću razinu dokaza za svoju primjenu. Najveći stupanj dokaza je za litijeve soli, lamotrigin, kvetiapin, neke antiepileptike, trijodtironin, melatonin, testosteron, klonazepam, skopolamin i buspiron; oni su lijekovi prve linije za potenciranje. Međutim, lijekovi koji imaju nisku razinu dokaza također se mogu koristiti za depresiju otpornu na liječenje ako su sredstva za potenciranje prve linije neučinkovita. Konkretno, za potenciranje se mogu koristiti benzodiazepini poput alprazolama, koji također smanjuju nuspojave antidepresiva. Neki autori preporučuju dodavanje niskih doza hormona štitnjače tiroksina ili trijodtironina za depresiju otpornu na liječenje.

Prema rezultatima meta-analize, u slučaju TRD-a, dodatak liječenju antidepresivima litija ili atipičnih antipsihotika poput kvetiapina, olanzapina, aripiprazola dovodi do poboljšanja stanja bolesnika u približno jednakoj mjeri kao i liječenje litijem. je jeftiniji. Olanzapin je posebno učinkovit u kombinaciji s fluoksetinom i proizvodi se u kombinaciji pod imenom Symbiax za liječenje bipolarnih depresivnih epizoda i depresije otporne na liječenje. Prema studiji koja je uključila 122 osobe, u dodatnom liječenju pacijenata s psihotičnom depresijom, kvetiapin u kombinaciji s venlafaksinom dao je značajno bolju stopu terapijskog odgovora (65,9%) nego venlafaksin kao monoterapija, a stopa remisije (42%) bila je viša u usporedbi s monoterapijom imipraminom (21%) i venlafaksinom (28%). Drugi podaci sugeriraju da iako je učinak na depresiju kada se antipsihotici dodaju glavnom režimu klinički značajan, općenito se ne postiže remisija, a pacijenti koji su uzimali antipsihotike vjerojatnije su rano napustili studiju zbog nuspojava. Uglavnom, postoje dokazi o djelotvornosti atipičnih antipsihotika u liječenju rezistentne depresije, tipični se spominju puno rjeđe. Osim toga, sami tipični antipsihotici imaju depresogeno djelovanje, odnosno mogu dovesti do razvoja depresije.

Psihostimulansi i opioidi

Psihostimulansi, kao što su amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, modafinil, mezokarb, također se koriste u liječenju nekih oblika depresije otporne na liječenje, ali treba uzeti u obzir njihov adiktivni potencijal i mogućnost razvoja ovisnosti o drogama. Međutim, pokazalo se da psihostimulansi mogu biti učinkovit i siguran tretman za depresiju otpornu na liječenje kod onih bolesnika koji nemaju predispoziciju za ovisničko ponašanje i koji nemaju popratnu srčanu patologiju koja ograničava upotrebu psihostimulansa.

Također u liječenju nekih oblika rezistentne depresije koriste se opioidi - buprenorfin, tramadol, NMDA antagonisti - ketamin, dekstrometorfan, memantin, neki centralni antikolinergici - skopolamin, biperiden i dr.

Nefarmakološke metode

Elektrokonvulzivna terapija također se može koristiti za liječenje depresije otporne na liječenje. Danas se intenzivno istražuju novi načini liječenja ovih stanja, poput transkranijalne magnetske stimulacije. U liječenju najrefraktornijih oblika depresije mogu se koristiti invazivne psihokirurške tehnike, primjerice električna stimulacija nervusa vagusa, duboka moždana stimulacija, cingulotomija, amigdalotomija, prednja kapsulotomija.

Stimulaciju vagusnog živca odobrila je američka FDA kao dodatni tretman za dugotrajno liječenje kronične ili rekurentne depresije kod pacijenata koji nisu odgovorili na 4 ili više adekvatno odabranih antidepresiva. Podaci o antidepresivnom djelovanju ove metode su ograničeni.

The Lancet je 2013. godine objavio rezultate studije koja pokazuje da kod pacijenata kod kojih liječenje antidepresivima nije bilo uspješno, kognitivno-bihevioralna terapija, koja se koristi uz liječenje ovim lijekovima, može smanjiti simptome depresije i poboljšati kvalitetu života bolesnika.

Postoje dokazi o učinkovitosti tjelesna aktivnost kao sredstvo za potenciranje depresije otporne na liječenje.

Što znači otporan?

Otporan je tvrdoglav, nekontroliran, neosjetljiv, otporan, nepopustljiv.

Pojam s takvim značenjima naširoko se koristi u psihologiji, medicini, tehnologiji i kolokvijalnom govoru.

Otporan znači:

ljudi kojima je teško upravljati (nekontrolirati) i kontrolirati svoje ponašanje;

patološka stanja koja ne reagiraju na pokušaje terapije;

bolesti koje je teško ili nemoguće izliječiti;

neuroni koji ne reagiraju na stimulaciju;

površina koju je teško oštetiti konvencionalnim sredstvima;

bakterije koje su otporne na mnoge antibiotike i tako dalje.

Provela anketu: “ Ono što je otporno ? Dobio sam odgovor: Otporan je onaj koji svemu odolijeva. Da, možete i to reći!

Što znači neizlječivi oblik epilepsije?

Rezistentna epilepsija – ovo je neizlječivi oblik epilepsije ili otporan na terapiju.

Remisija epilepsije, odnosno potpuni prestanak napadaja, obično se postiže odmah nakon početka uzimanja prvog pravilno odabranog antiepileptika. Da bi se to postiglo, lijekovi prvog izbora trebaju se koristiti u monoterapiji i koristiti u prosječnoj terapijskoj dozi.

Ali u 30% slučajeva epilepsija se ne može izliječiti, unatoč naporima liječnika.

Mjere za prevladavanje rezistencije epilepsije:

Liječenje različitim antiepilepticima u monoterapiji.
Primjena politerapije - različite kombinacije dva, tri ili četiri lijeka.
Primjena novih AED-a.

Ako sve ove mjere ne dovedu do kontrole napadaja, onda jest rezistentnih slučajeva epilepsije , odnosno ne može se liječiti.

Na rezistentna epilepsija liječnici su prisiljeni razmotriti moguće opcije antikonvulzivi, a to ne vodi do uspjeha.

Posljednjih desetljeća uvedeni su novi lijekovi za liječenje epilepsije s dosad neiskorištenim mehanizmima djelovanja. Nekima su dali nadu rezistentnih pacijenata kod epilepsije za smanjenje, ublažavanje napadaja ili za remisiju. Proces izrade i registracije novih AEP-ova ne prestaje. Možda će u budućnosti biti manje rezistentnih slučajeva epilepsije.

Uzroci rezistencije epilepsije

1. Postoje nasljedni mehanizmi koji određuju negativan odgovor na liječenje.

Na primjer, u početku teške, nasljedno uvjetovane, otporan oblik su Lennox-Gastautov sindrom.

2. Neki žarišni oblici epilepsije, koji se temelje na strukturnom oštećenju mozga, također mogu loše reagirati na liječenje.

Primjer su malformacije cerebralnog korteksa. Tijekom vremena, kao rezultat ove razvojne abnormalnosti (kao što je žarišna kortikalna displazija, heterotopija), može se razviti simptomatska žarišna epilepsija koja ne reagira na terapiju.

U kojim slučajevima je otpor moguć?:

ako je antiepileptička terapija neučinkovita,

u prisutnosti lokaliziranog žarišta epileptičke aktivnosti,

s rafiniranom dijagnozom utvrđenom MRI mozga.

Kirurško liječenje epilepsije moguće je samo za manji dio populacije. rezistentnih pacijenata s epilepsijom uz pomnu prijeoperacijsku selekciju, specijaliziranu obuku, kao i uz tehničku opremljenost i kadrovsku pripremljenost specijaliziranih medicinskih neurokirurških centara. Posljednjih desetljeća takve su operacije zahvaljujući državnoj potpori postale dostupne širem krugu ljudi.

Učinkovita metoda u slučaju farmakorezistencija epilepsije je specijalizirana ketogena dijeta. sada je dostupan pacijentima u Novosibirsku.

Kriteriji za teško izlječivu epilepsiju:

Rezistentna epilepsija - epilepsija, kod koje se primjenom dva osnovna antiepileptika u kombinaciji s jednim od novih lijekova u odgovarajućoj dozi ne postiže potpuna kontrola napadaja.

Napadaji kod oblika epilepsije otpornih na liječenje ponekad se mogu smanjiti povećanjem broja lijekova ili povećanjem njihovih doza iznad preporučene. Ali to dovodi do povećanja neželjenih nuspojava i smanjuje kvalitetu života pacijenata. Potrebno je postići optimalnu ravnotežu između učinka terapije i podnošljivosti lijekova. Da ne ispadne ovako , da jedno liječiš, a drugo osakaćuješ . Ponekad nije potrebno težiti potpunom prestanku napadaja, već samo smanjiti i ublažiti napade.

Otpor može biti apsolutni i relativni.

Vrste rezistencije epilepsije:

De nova otpor – kod kojih se od početka bolesti nikada neće postići remisija.

Progresivni otpor – dolazi do izbjegavanja terapije i narušavanja već postignute remisije, napadaji tada postaju nekontrolirani.

Valoviti otpor – promjena remisije dulje od 1 godine s razdobljima ponovnih napadaja.

Svladavanje otpora- u početku rezistentna epilepsija, kasnije se postiže remisija.

Ranije propisivanje visokoučinkovitih AEL-a povećava vjerojatnost remisije i očuvanja inteligencije.
Liječenje treba započeti novim antiepileptičkim lijekovima. Svaki slijedeći isprobani lijek smanjuje mogućnost remisije.
Primjena učinkovitih kombinacija novih AEL: okskarbazepina, levetiracetama, topiramata, lakozamida i drugih.
Postizanje maksimalne suradljivosti, uključujući provođenje edukacijskog rada s pacijentima, njihovim najbližima, kao i među stručnjacima o kojima ovisi stvaranje optimalnih uvjeta liječenja.

Tako, otporan znači otporan, nepopustljiv. Otporna epilepsija - ovo je neizlječivo oblik epilepsije ili otporan na liječenje. U članku su ispitani kriteriji, vrste, načini mogućeg svladavanja otpora te navedeni primjeri.

Otporna depresija, koju treba liječiti samo pod nadzorom stručnjaka, prilično je ozbiljna bolest. Rezistentna depresija (neodgovaranje na liječenje) jedna je od vrsta depresije.

Popratni čimbenici povezani s depresijom otpornom na liječenje

Bolest se često javlja u mladosti. Pacijenti slabo reagiraju na liječenje antidepresivima i depresija se često vraća tijekom njihova životnog ciklusa.

Javljaju se poremećaji prehrane, oboljeli razvijaju bulimiju i anoreksiju. Indikator su panični poremećaji, koji ne reagiraju dobro na standardne metode liječenja bolesti.

Loši rezultati liječenja javljaju se u prisutnosti somatskih bolesti u kombinaciji s rezistentnom depresijom, a ponekad su i uzrok depresije.

Povratak na sadržaj

Oblici otpora

Apsolutni (primarni) uzrokovan je kliničkom bolešću i očituje se u svim lijekovima.

Sekundarni oblik rezistencije je negativna reakcija na određene lijekove koje je bolesnik prethodno uzimao. Manifestira se u obliku ovisnosti o lijekovima, dok se smanjuje učinkovitost liječenja.

Negativni oblik je vrlo rijedak i izražava se u netoleranciji na propisane lijekove.

Pseudorezistencija je reakcija bolesnika na nepravilno propisano liječenje.

Povratak na sadržaj

Simptomi rezistencije

Uz emocionalne poremećaje pridruženi su i bolesni i fiziološki simptomi. Poremećaji nastaju u spolnom životu. Pacijentov apetit se smanjuje ili, obrnuto, pacijent "jede" sva iskustva, to jest, pati od prejedanja. Osjećate se umorno ujutro čim se probudite. Postoje problemi sa spavanjem, ustajanje noću bez razloga, stalna nesanica. Dnevna rutina je poremećena, a bolesnik je budan usred noći i želi spavati danju. Kako se bolest komplicira, javljaju se pokušaji samoubojstva.

Povratak na sadržaj

Uzroci bolesti

Razlozi otpora su različiti:

dijagnoza je netočna. U ovom slučaju liječnik nije uzeo u obzir sve simptome bolesti, a propisano liječenje nije prikladno. Neodgovarajuće propisano liječenje neće dati pozitivan rezultat;
ozbiljnosti bolesti. Kada pacijent često pati od depresije i nalazi se u kroničnom stadiju bolesti, razvija tzv. “depresivni stil života”. U tom slučaju tijelo slabi i razina energije se smanjuje;
režim uzimanja lijekova. Pacijent ne dobiva željeni rezultat liječenja zbog otpornosti na određene lijekove;
vanjski faktori. Razvoj i formiranje refraktorne depresije olakšava okolno društveno okruženje, koje nije uvijek povoljno;
učinkovitost liječenja smanjuje se tijekom uzimanja drugih lijekova. Ako se ne poštuje propisani režim uzimanja lijekova, smanjuje se i rezultat cjelokupnog liječenja;
otpornost se formira na genetskoj razini. Tijelo pokazuje toleranciju na lijekove koji se koriste u depresivnom stanju osobe;
paralelna bolest. Depresija se javlja istodobno s drugim bolestima, što dovodi do slabljenja tijela i neučinkovitosti njegovog liječenja.

Povratak na sadržaj

Liječenje depresije

Područja psihoterapije:

psihoterapijski;
mikrovalna pećnica;
post i dijete;
ljekovito;
X-zračna terapija;
elektrokonvulzivan;
biološki.

Ako jedna od metoda ne pomogne, kombiniraju se, što daje dobre rezultate u liječenju iu teškim slučajevima.

U liječenju depresije otporne na liječenje koriste se različite metode psihoterapije. Prilično se često koristi kratkoročna terapija usmjerena na rezultate kako bi se lakše nosilo s problemom.

Ako liječenje tečajem psihoterapije ne daje pozitivan rezultat, pokušajte s drugim tečajem. To može biti obiteljska ili grupna terapija. Pokušajte posjetiti drugog terapeuta.

Kada psihoterapija i lijekovi ne djeluju na vas, mogu se koristiti alternativni tretmani poput neuroterapije.

Neuroterapijske metode:

Duboka moždana stimulacija (DBS). Ova terapija šalje visokofrekventne električne signale u tkivo mozga kroz žice spojene na struju kroz lubanju.

Stimulacija živca vagus. Električna stimulacija mozga događa se pomoću elektrode omotane oko živca vagusa u vratu.

Transkranijalna magnetska stimulacija mozga. U blizini glave pacijenta nalazi se elektromagnetska zavojnica.

UDC 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbačov, N. N. Petrova

TERAPEUTSKI OTPORNE DEPRESIJE:

SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU

Državno sveučilište St. Petersburg, Medicinski fakultet

Problem depresije otporne na liječenje (TRD) ostao je aktualan od pojave prvog antidepresiva do danas na svim razinama skrbi. psihijatrijsku skrb. Otporna depresija javlja se u medicinskoj praksi češće nego što pokazuju podaci kliničkih ispitivanja, prema kojima je granica učinkovitosti monoterapije antidepresivima ograničena i ne prelazi 70%. 20-30% bolesnika s velikom depresijom ne reagira na liječenje jednim antidepresivom propisanim u odgovarajućoj dozi u razdoblju dovoljnom za postizanje terapijskog učinka. Otprilike polovica ovih pacijenata može povoljno reagirati na drugi antidepresiv. Prema drugim podacima, samo 40 do 50% depresivnih pacijenata koji primaju antidepresive ostaje na ovoj terapiji i osjetljivi su na nju nakon 4-6 tjedana liječenja. Osim toga, neke studije tvrde da čak do 60% pacijenata ne postigne potpuno smanjenje simptoma depresije tijekom terapije antidepresivima, a kod 20% pacijenata simptomi depresije perzistiraju nakon 2 godine liječenja. 30-60% bolesnika s patologijom vezanom uz poremećaje depresivnog spektra rezistentno je na timoanaleptičku terapiju.

Razlike u procjeni registracije terapijske rezistencije najvjerojatnije su posljedica nepostojanja jedinstvenog pristupa dijagnosticiranju ovog stanja.

Definicija depresije otporne na liječenje. Definicija otpornosti na liječenje promijenila se zajedno s razvojem tretmana za depresivna stanja. Samo u razdoblju od 1973. do 1983. godine predloženo je 15 različitih definicija TRD-a, što je najvjerojatnije posljedica različitih metodoloških pristupa ovom kliničkom fenomenu. Dakle, 1970-ih. Terapijski rezistentna depresija definirana je kao depresivna stanja čije trajanje nije moguće skratiti svim poznatim metodama ili kao depresivna stanja čije neodređeno trajanje ne daje učinak niti uz “dovoljno aktivnu terapiju”. Glavne faze u razvoju ideja o terapijskoj rezistenciji bile su: identifikacija primarne (genetske) i sekundarne (nastale pod utjecajem različitih čimbenika) rezistencije; odvajanje depresije otporne na liječenje i kronične depresije; utvrđivanje apsolutne i relativne otpornosti; definicija pseudorezistencije kao odgovora na nedovoljno intenzivno ili neadekvatno liječenje; isticanje negativne rezistencije – nemogućnost propisivanja adekvatnih doza lijekova zbog nuspojava.

Suvremena taksonomija terapeutske rezistencije prikazana u dijagramu omogućuje nam da nedostatak kliničkog učinka psihofarmakoterapije podijelimo na primarnu (pravu) rezistenciju, sekundarnu rezistenciju, pseudorezistenciju i negativnu rezistenciju.

Primarna rezistencija povezana je prvenstveno s predviđenom slabom izlječivošću stanja ili nepovoljnim tijekom bolesti. Ova kategorija također uključuje odsutnost učinka uzrokovanog drugim biološkim, uključujući genetski uvjetovanim čimbenicima, kada pacijenti ne reagiraju na određene skupine psihotropnih lijekova zbog smanjene osjetljivosti pojedinih neuroreceptora.

Sekundarna rezistencija nije rezistencija sama po sebi, već nedostatak učinka primijenjenog liječenja, koji se razvija s produljenjem njegovog trajanja i povezan je s fenomenom prilagodbe na psihofarmakoterapiju, posebice njezinom rutinskom primjenom.

Pseudorezistencija, koja uključuje većinu slučajeva rezistencije, povezana je s neadekvatnošću terapije. Prema S.N. Mosolov, udio pacijenata kod kojih je neuspjeh liječenja određen pseudorezistencijom doseže 50-60%. U tim se slučajevima nedostatak učinka može objasniti ne samo nepreciznošću u odabiru lijeka, nedovoljnom dozom ili nepoštivanjem trajanja terapije, već i drugim čimbenicima (somatogenim, farmakokinetičkim, itd.). U takvim slučajevima, primjerice kod bolesti želuca, kada je poremećen proces apsorpcije lijeka, za postizanje pozitivnog odgovora na liječenje dovoljan je jednostavan prijelaz s oralnog na parenteralni način primjene.

S negativnom rezistencijom ili netolerancijom na terapiju govorimo o povećanoj osjetljivosti na razvoj nuspojava (ekstrapiramidnih, somatskih, neurointoksikacijskih), čija težina premašuje glavnu psihotropnu

učinak lijeka. Posljedica je nemogućnost primjene adekvatnih doza i posljedična nemogućnost postizanja željenog terapijskog učinka.

Svi oblici otpora međusobno djeluju. Dakle, u situaciji kada je kod bolesnika s primarnom, odnosno pravom rezistencijom, ipak bilo moguće postići određeni pozitivan učinak, rezultati liječenja mogu biti nezadovoljavajući zbog dodavanja fenomena prilagodbe na lijek ili intolerancije zbog razvoja znakova alergizacije tijela.

Evolucija kliničkog razumijevanja depresije otporne na liječenje omogućila je identificiranje glavnih ključnih koncepata koji se moraju uzeti u obzir pri bilježenju depresivnih stanja otpornih na liječenje. Prije svega, ovo je adekvatan recept antidepresiva, koji bi se trebao temeljiti na farmakološkim razlikama suvremenih timoanaleptičkih lijekova. Osim toga, potrebno je pažljivo analizirati korisnost terapijskog tečaja i procijeniti učinkovitost terapije antidepresivima. Prema suvremenim shvaćanjima, depresija se smatra rezistentnom ako tijekom dva uzastopna ciklusa (3-4 tjedna svaki) odgovarajuće monoterapije farmakološki različitim lijekovima izostane ili je nedovoljan klinički učinak (smanjenje simptoma na Hamiltonovoj ili Montgomery ljestvici je manje). od 50%). Za procjenu učinkovitosti terapije antidepresivima potrebni su sljedeći kriteriji: smanjenje težine simptoma depresije na Montgomery ljestvici za 50% odgovara dovoljnom učinku, za 21-40% umjerenom učinku, a manje od 21% beznačajnom. posljedica. Adekvatnom dozom antidepresiva smatra se doza ekvivalentna 200 mg imipramina ili 200-300 mg amitriptilina.

Suvremene klasifikacije također omogućuju identifikaciju faza terapeutske rezistencije ovisno o tome koje su terapijske intervencije bile neučinkovite. Ovaj pristup prvi je predložio Rusch (1997), koji je razvio svoju klasifikaciju TRD-a po fazama.

Identifikacija stadija terapijske rezistencije nije samo teoretski važna, već i praktična, jer omogućuje, ako su određene metode terapije neučinkovite, usmjeravanje liječnika prema kasnijim terapijskim intervencijama. Međutim, u znanstvenoj literaturi postoje kritike ovog pristupa razmatranju terapeutske rezistencije. To je prije svega zbog nedostatka uputa o potrebnim dozama i trajanju terapije u svakom stadiju rezistencije. Osim toga, ovaj pristup proglašava višu razinu otpornosti kod zamjene antidepresiva antidepresivom iz druge klase nego kod zamjene antidepresivom iz iste klase. Autor tvrdi da je takva procjena dvojbena i poziva se na reprezentativne studije Thasea i sur. (2001.), pokazujući da nema razlike u antirezistentnoj učinkovitosti ovih pristupa. Osim toga, tradicionalna procjena MAO inhibitora kao lijekova s više

Faza 1 Neuspjeh barem jednog odgovarajućeg liječenja antidepresivima iz jedne glavne skupine

Faza 2 Faza 1 plus neuspjeh odgovarajućeg liječenja antidepresivima druge skupine

Faza 3 Faza 2 plus neuspjeh liječenja dodatkom litija

Faza 4 Faza 3 plus neuspjeh liječenja inhibitorima monoaminooksidaze

Stadij 5 Faza 4 plus neuspjeh elektrokonvulzivne terapije

izražen antirezistentni učinak, koji nije potvrđen niti rezultatima meta-analize niti kontroliranog randomiziranog ispitivanja. Dakle, razina pristupa procjeni terapijske rezistencije ne omogućuje odgovor na pitanje: koji je pacijent otporniji.

Kritički ocjenjujući nivoirani pristup procjeni rezistencije, M. Fava je 2003. godine, zajedno sa skupinom znanstvenika iz Massachusetts General Hospital (MGH), predložio još jedan pristup klasifikaciji TRD, koji se temelji na dodjeljivanju rezultata svakom pacijentu, bez odgovora. odgovarajućem tečaju svaki antidepresiv se boduje 1 bodom, optimizacija terapije (povećanje doze, produljenje trajanja tečaja, korištenje kombiniranih strategija liječenja) povećava ukupni rezultat za 5 bodova, a primjena elektrokonvulzivne terapije (ECT) povećava ukupni rezultat za 3 boda. Ovaj pristup nam omogućuje procjenu svih odgovarajućih antirezistentnih mjera dok minimiziramo one koje nisu uvijek opravdane sa stajališta medicina utemeljena na dokazima ideje o različitom antirezistentnom djelovanju određenih antidepresiva.

Preporučljivo je razlikovati terapeutsku rezistenciju od dugotrajnog tijeka poremećaja. Dakle, otpor se odnosi na reaktivnost tijela. To je temeljna biološka karakteristika živog organizma, koja se razumijeva kao ukupnost svih mogućih načina reagiranja na promjene u uvjetima vanjske ili unutarnje okoline svojstvene organizmu. Rezistencija je poseban slučaj reaktivnosti organizma i podrazumijeva se stupanj otpornosti organizma na određeni patogeni (oportunistički) faktor. Odražava individualni izbor jednog ili drugog puta adaptivnih reakcija, specifičan zaštitno-adaptivni odgovor tijela, dok dugotrajni tijek odražava vrstu tijeka samog procesa bolesti.

Prediktori depresije otporne na liječenje. Učinjeni su ponovljeni pokušaji identificiranja prediktora terapijske rezistencije. Tako su, prema različitim autorima, nepovoljni prognostički čimbenici: melankolična depresija, psihotična depresija, komorbidni psihički poremećaji u strukturi depresije, komorbidni somatske bolesti, atipična struktura depresije. Većina studija za utvrđivanje prediktora rezistencije na liječenje temelji se na procjeni odgovora na prvi propisani antidepresiv, a samo vrlo mali broj studija pokušava identificirati prediktore rezistencije na daljnje liječenje kod pacijenata za koje je već procijenjeno da su otporni na prethodne terapije. Istodobno, razumljiva je skepsa prema identificiranju prediktora terapijske rezistencije kod depresije, budući da depresivno stanje bilo koje strukture može biti terapijski rezistentno.

Terapijske strategije za terapijsku rezistenciju. Tijekom proučavanja problema rezistencije predložen je velik broj različitih strategija za nastanak terapijske rezistencije, što je najvjerojatnije posljedica patogenetske heterogenosti depresije rezistentne na liječenje. Izvještaji o učinkovitosti većine metoda temelje se na rezultatima istraživanja malih uzoraka ili na opisima pojedinačnih kliničkim slučajevima a nisu potvrđeni sa suvremenog stajališta medicine utemeljene na dokazima.

Glavne strategije za prevladavanje terapijske rezistencije farmakološkim agensima su: zamjena neučinkovitog antidepresiva drugim antidepresivom, kombinirana terapija, što znači istodobna primjena dvaju antidepresiva, te strategije povećanja, tj.

na terapiju antidepresivima s dodatnim lijekom koji ne pripada skupini antidepresiva. Treba napomenuti da u znanstvenoj literaturi na ruskom jeziku pojam "povećanje" nije uobičajen i uglavnom se koriste pojmovi "potenciranje djelovanja antidepresiva" ili "taktika slojevitosti".

Zamjena antidepresiva. Strategija zamjene neučinkovitog antidepresiva drugim je najčešće korištena kako u klinici tako i ambulantno. Glavno pitanje: na koji antidepresiv treba prebaciti pacijenta ako je liječenje neučinkovito - istu ili drugu klasu? Većina preporuka ukazuje na potrebu propisivanja druge klase antidepresiva, na primjer, zamjenu TCA sa SSRI. Zamjena antidepresiva iz jedne skupine antidepresivom iz druge može koristiti za gotovo 50% pacijenata koji su otporni na prvi lijek.

Međutim, postoje dokazi da njegova zamjena antidepresivom iz iste klase također može biti učinkovita, što je potvrđeno za selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina. Uspjeh takve zamjene objašnjava se činjenicom da, osim glavnog djelovanja, moderni SSRI imaju čitav niz različitih farmakoloških učinaka, karakterističnih za pojedine predstavnike. Osim toga, takav pristup je preporučljiv prvenstveno kod registracije negativne rezistencije (nemogućnost propisivanja odgovarajućih terapijskih doza zbog intolerancije), budući da dodatni farmakološki učinci prvenstveno određuju spektar nuspojava.

Najviše je dokazana učinkovitost nadomjestka lijekovima koji izazivaju snažnije potenciranje i serotonina i norepinefrina, kao što su amitriptilin, klomipramin, venlafaksin.

Prednost taktike zamjene antidepresiva opravdava se činjenicom da se primjenom jednog lijeka eliminira rizik od interakcija lijekova i povezanih nuspojava.

Kombinirana terapija. Kombinirana terapija odnosi se na kombiniranu primjenu dva antidepresiva. Ova strategija je uobičajena klinička praksa. Otprilike 25% pacijenata s depresijom otpuštenih iz bolnice prima više od jednog antidepresiva.

Farmakološko obrazloženje za liječenje kombinacijom lijekova je da uporaba dvaju lijekova uzrokuje širi raspon aktivnosti monoaminskog puta nego bilo koji lijek zasebno. Stoga je najčešći terapijski pristup kombiniranje antidepresiva s pretežno serotonergičkim i noradrenergičkim djelovanjem.

Treba imati na umu da kada se propisuju dva antidepresiva, rizik od nuspojava obično se povećava, a moguće su i neželjene interakcije lijekova - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina fluoksetin, fluvoksamin i paroksetin mogu povećati koncentraciju drugih psihotropnih lijekova potiskivanjem jetrenog sustava citokroma P450 , pa njihova primjena u kombinaciji s kardiotoksičnim tricikličkim antidepresivima zahtijeva poseban oprez. Iz tih razloga, drugi antidepresiv treba dodati oprezno, u niskoj dozi i postupno povećavati na temelju tolerancije.

Zasebno treba napomenuti mogućnost korištenja MAO inhibitora u kombiniranoj terapiji. Kombinacija tricikličkih antidepresiva i MAO inhibitora koristi se od šezdesetih godina prošlog stoljeća, kada je William Sargent uvjerljivo pokazao učinkovitost ove metode, što su kasnije potvrdili i drugi istraživači. Najbolja stvar

započeti liječenje istovremenom primjenom MAO inhibitora i tricikličkog antidepresiva u niskoj dozi ili pažljivo dodati prvi lijek već postignutoj adekvatnoj dozi drugog. Međutim, u kliničkoj praksi ova kombinacija se propisuje vrlo rijetko zbog visokog rizika od nuspojava.

Strategije povećanja. Povećanje se odnosi na dodavanje druge tvari koja se sama ne koristi kao specifičan lijek za liječenje depresije, ali može pojačati odgovor na uzimanje antidepresiva. Razni lijekovi iz različitih klasa predloženi su kao agensi za povećanje, ali samo je nekoliko njih prihvaćeno u kliničkoj praksi.

Povećanje litijem. Korištenje litija za unipolarnu depresiju prvi je opisao de Montigny 1981. Trenutno je augmentacija litijem najčešće korištena metoda i ima najšire znanstvena osnova. Učinci litija u kombinaciji s antidepresivima detaljno su proučavani u pokusima na životinjama i kliničkim studijama. Utvrđeno je da dodatak litija značajno povećava serotonergičku neurotransmisiju. Osim toga, otkriven je značajan učinak litija na hipotalamo-hipofizno-adrenokortikalni sustav, koji se sastoji u povećanju proizvodnje kortizola i ACTH. Nedavno su se dosta proučavali suptilni mehanizmi takvih učinaka. Smatra se da litij utječe na neurotransmisiju na različitim razinama, posebno na razini receptora, sustava drugog glasnika, sustava protein kinaze C i izravno na ekspresiju gena. Jedno od najnovijih saznanja je izrazito povećanje razine neuroprotektivnog proteina pod utjecajem litija, koji određuje zaštitu neurona od proapoptotskih podražaja.

Učinkovitost povećanja litija utvrđena je kod širokog spektra antidepresiva, uključujući TCA i SSRI.

Autori nekontroliranih ispitivanja izvijestili su da je prilično velik broj pojedinaca (60-70%) iskusio brze antidepresivne učinke (unutar 48 sati) nakon suplementacije litija. Podaci iz dvostruko slijepih, placebom kontroliranih ispitivanja podupiru učinkovitost litija, ali u oko 40-50% bolesnika s depresijom, početak njegovog djelovanja je postupniji, tijekom 2-3 tjedna.

Koncentracija litija u krvnoj plazmi potrebna za postizanje antidepresivnog učinka u bolesnika rezistentnih na liječenje nije točno utvrđena, ali se u pravilu koncentracije od 0,5-0,8 mmol/L smatraju primjerenima. Općenito, liječenje litijem najbolje je započeti niskom dozom, kao što je 200-400 mg dnevno, osobito ako pacijenti uzimaju serotonergičke antidepresive kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i MAO inhibitori.

Glavni problemi s augmentacijom litijem povezani su s njegovim nuspojavama, koje mogu ograničiti upotrebu ove metode antirezistentne terapije.

Povećanje hormonima štitnjače. Druga glavna metoda povećanja je dodatak jednog od hormona štitnjače - T3 ili T4 - antidepresivu.

Potencijalni mehanizam djelovanja hormona štitnjače u depresiji otpornoj na liječenje ostaje nepotpuno shvaćen. Postoje dokazi, potvrđeni u pokusima na životinjama, da uporaba hormona štitnjače pomaže smanjiti aktivnost autoinhibitornih 5-HT1A receptora, a posljedično, povećati oslobađanje serotonina u kortikalnim strukturama. Osim toga, čini se da hormoni štitnjače igraju važnu ulogu u regulaciji središnjeg noradrenergičkog sustava, a njihov utjecaj na ovaj sustav također može pojačati

učinak ubrzavanja odgovora na liječenje antidepresivima. Također se sugerira da trijodtironin može djelovati kao kotransmiter norepinefrina u adrenergičkim strukturama živčanog sustava.

Prvu studiju o učinkovitosti trijodtironina objavio je Prange još 1969. Od tada postoje brojni izvještaji o učinkovitosti trijodtironina kada se dodaje tricikličkim antidepresivima. Postoje podaci iz 13 prospektivnih studija (9 otvorenih i 4 kontrolirane dvostruko slijepe studije) koji potvrđuju učinkovitost trijodtironina (T3) u dozama od 25-35,5 mcg/dan. Nema uvjerljivih podataka o učinkovitosti T3 u kombinaciji s novim antidepresivima.

Rezultati T4 su manje jasni. U većini izvješća navedeno je da pri korištenju T4 u dozi od 100 mcg/dan, tj. u dozi koja je ekvivalentna 25-35 mcg/dan T3, nije postignut značajan učinak. Također je opisana uporaba većih doza T4: na primjer, prema Baueru (1998.), uporaba visokih doza T4 (prosječna doza T4 bila je 482 μg/dan) dala je značajan terapijski učinak u usporedbi s placebom, ali ovo pristup izaziva brigu o sigurnosti. Općenito, upotreba T4 je znatno manje proučavana i čini se manje obećavajućom od upotrebe T3.

Kada se analiziraju publikacije o povećanju hormona štitnjače, ostaje kontroverzno je li pozitivan učinak tog povećanja povezan upravo s pojačavanjem djelovanja antidepresiva ili s kompenzacijom latentne hipotireoze. Osim toga, literatura nije posvetila dovoljno pažnje koliko dugo pacijenti trebaju uzimati antidepresive i hormone štitnjače.

Povećanje antipsihoticima Korištenje tipičnih antipsihotika u liječenju depresije trenutno je uglavnom ograničeno na slučajeve s teškim psihotičnim simptomima, iako postoje dokazi da dodavanje antipsihotika tricikličkim antidepresivima može značajno pojačati njihov učinak.

Ideja o korištenju atipičnih antipsihotika za prevladavanje otpora mnogo je optimističnija. Trenutačno je glavni fokus na kombiniranoj primjeni atipičnih antipsihotika i selektivnih serotonergičkih antidepresiva.

Farmakološki mehanizmi djelovanja atipičnih antipsihotika u bolesnika rezistentnih na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina zahtijevaju daljnja istraživanja. Pretpostavlja se da bi učinkovitost atipičnih antipsihotika u kombinaciji sa SSRI mogla biti posljedica suprotnih farmakoloških učinaka lijekova ovih klasa na noradrenergičku aktivnost. Glavna uloga pridana je utjecaju atipičnih antipsihotika na 5-HT2A/2C receptore. Pokazalo se da SSRI mogu značajno povećati serotonergičku transmisiju u locus ceruleusu, potiskujući tako noradrenergičku aktivnost u ovom području. S druge strane, antipsihotici, djelujući na 5-HT2A/2C receptore, stimuliraju otpuštanje norepinefrina, čime se eliminira nedostatak norepinefrina, koji je povezan s razvojem rezistencije. Sličan mehanizam djelovanja potvrđen je u eksperimentalnom radu na štakorima s escitalopramom i risperidonom.

Kada se atipični antipsihotici koriste za pojačavanje učinaka SSRI, niže doze od onih koje se obično propisuju u liječenju shizofrenije mogu biti učinkovite jer se učinkovita blokada 5-HT2A/2C receptora javlja pri nižim dozama od blokade dopaminskih D2 receptora.

Sada su dobiveni uvjerljivi podaci za kombinaciju olanzapina i fluoksetina te kombinaciju risperidona s nizom SSRI-a.

Obećavajući lijekovi za učinkovitost u depresiji otpornoj na liječenje uključuju kvetiapin, ziprasidon i aripiprazol, koji imaju najveće serotonergičke i noradrenergičke učinke među atipičnim antipsihoticima. Trenutno se provode kliničke studije učinkovitosti ovih lijekova u depresiji otpornoj na liječenje.

Iako je uporaba atipičnih antipsihotika za povećanje obećavajuća, pitanja vezana uz specifični učinak ovih lijekova na metaboličke poremećaje (hiperprolaktinemija, seksualni poremećaji, metabolički sindrom) zahtijevaju proučavanje.

Druga sredstva koja se koriste za povećanje. Moguća sredstva za povećanje uključuju buspiron, pindolol, omega-3 masnu kiselinu, modafinil, psihostimulanse (metilfenidat), benzodiazepine, pergolid, lamotrigin, S-adenozil-metionin (SAMe), cink, melatonin, inozitol i mnoge druge. .

Dakle, pindolol, antagonist b-andrenergičkih receptora, ima svojstva antagonista 5-HT1A receptora. Pretpostavka o njegovom djelovanju je da pojačava djelovanje SSRI-a blokiranjem inhibicijskog djelovanja HT1A autoreceptora u raphe jezgri mozga. Doza pindolola (7,5 mg na dan) koja se obično koristi u dodatnim studijama vjerojatno je preniska da bi osigurala učinkovitu blokadu HT1A receptora (Rabiner i sur., 2001.). Trenutno nije utvrđeno mogu li veće doze biti učinkovitije.

Povećanje bez lijekova. Metode povećanja bez lijekova uključuju ECT (u 50-65% slučajeva), plazmaferezu (u 65% slučajeva), transkranijalnu magnetsku stimulaciju (TMS), vagalnu stimulaciju (VNS), djelomičnu deprivaciju sna, hipobaričnu oksigenaciju , intravaskularno lasersko zračenje krvi , akupunktura itd.

Najčešća metoda - ECT - preporučuje se za korištenje kada su sve druge metode svladavanja otpora neučinkovite ili u slučaju teških depresivnih stanja, psihotične razine, sa suicidalnim tendencijama. Anamnestički podaci o otpornosti na terapija lijekovima može poslužiti kao prediktor lošeg terapijskog odgovora na ECT.

Adekvatno farmakološko liječenje (uzimanje TCA u dozi od najmanje 200 mg na dan tijekom najmanje četiri tjedna) prije ECT (64%) bilo je 50% prediktor stope terapijskog odgovora na ECT. Ako bolesnici nisu primili odgovarajuću terapiju lijekovima, stopa terapijskog odgovora na ECT doseže 86%.

Važno je razviti odgovarajuću farmakološku kontinuiranu terapiju nakon ECT-a, budući da je tipična klinička praksa Nastavak iste terapije lijekovima koja je bila primijenjena pacijentu prije ECT-a obično se pokaže neučinkovitim.

Rasprava. Trenutačno ne postoji standardni algoritam za prepoznavanje rezistentne depresije. Glavna poteškoća u sastavljanju takvih algoritama je nedostatak pouzdanih podataka o komparativnoj učinkovitosti jedne ili druge metode. Uz to, potrebno je još jednom naglasiti složenost zadatka, budući da je depresija rezistentna na liječenje heterogena skupina, objedinjena samo na temelju odgovora na terapiju i koja uključuje klinički i patogenetski heterogena stanja.

Predloženi algoritmi (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) općenito preporučuju sekvencijalno korištenje različitih strategija za povećanje učinkovitosti terapije antidepresivima, u rasponu od optimizacije trenutnog liječenja do uporabe najmoćnijih metoda općeg biološkog utjecaja. Zanimljivi su algoritmi koji nude diferencirani pristup liječenju ovisno o prirodi odgovora na antidepresiv. U slučaju potpune neučinkovitosti prednost se daje zamjeni antidepresiva, au slučaju djelomičnog odgovora na terapiju preporučljivije je koristiti kombinaciju antidepresiva ili neku od metoda augmentacije. Većina autora smatra korištenje litija prvim korakom u augmentaciji.

Potrebna su daljnja istraživanja učinkovitosti tretmana za DDD, poput tekućih ispitivanja sekvencijalnog liječenja depresije (STAR*D; Rush et al., 2004.), koje financira Nacionalni institut za mentalno zdravlje (SAD). Rezultat ovih studija mogao bi biti razvoj diferenciranog algoritma djelovanja za terapijsku depresiju, uzimajući u obzir i karakteristike odgovora na određene terapijske intervencije i psihopatološke karakteristike depresivnih stanja.

Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Suvremene strategije dijagnostike i liječenja neodgovora na antidepresive.

Ovaj članak daje pregled mogućnosti liječenja (povećanje, itd.) za depresivne pacijente sa suboptimalnim kliničkim odgovorom na antidepresiv. Otprilike jedna trećina pacijenata s depresijom liječenih antidepresivima pokazuje suboptimalan ili odgođen klinički odgovor na te lijekove. U takvim slučajevima, alternativne mogućnosti uključuju prelazak na drugi antidepresiv ili dodavanje drugog antidepresiva. Strategije povećanja uključuju dodatak litijeva karbonata, atipičnih antipsihotika, psihostimulansa, hormona štitnjače (trijodtironina), pindolola ili buspirona. U približno polovici svih slučajeva velikog depresivnog poremećaja otpornog na antidepresive, kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su da je povećanje litijem ili hormonom štitnjače učinkovito. Pokazalo se da terapija pindololom ubrzava klinički odgovor u nekim, ali ne svim studijama.

Ključne riječi: depresija, oliničke strategije za izostanak reakcije na antidepresive.

Književnost

1. Cowen PJ. Farmakološko liječenje depresije otporne na liječenje // Advances in Psychiatric Treatment. 1998. Vol. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Kada isprva ne uspijete, sekvencijalne strategije za one koji ne reagiraju na antidepresive // J. Clin. Psihijatrija. 1997. Vol. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Definicija i epidemiologija depresije otporne na liječenje // Psychiatr. Clin. novog amer. 1996. Vol. 19. N 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. Afektivne psihoze. L., 1988. (monografija).

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Problem kronizacije psihoza i prevladavanja terapijske rezistencije (na modelu depresivnih stanja) // Farmakoterapijska načela rehabilitacije duševno bolesnih bolesnika. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Klinička primjena suvremenih antidepresiva. Sankt Peterburg, 1995.

7. Taj M.E. Terapijska alternativa depresiji koju je teško liječiti: narativni pregled stanja dokaza // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. Novi lijekovi, stari problemi. Ponovno... Farmakološko liječenje depresije otporne na liječenje // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. Vol. jedanaest.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. Litijeva augmentacijska terapija u refraktornoj depresiji: Klinički dokazi i neurobiološki mehanizmi // Can. J. Psihijatrija. 2003. Vol. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Povećanje litija kod depresije otporne na liječenje: Meta-analiza placebom kontroliranih studija // J. Clin. Psychopharmacol. 1999. Vol. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. Usporedba trijodtironina i tiroksina u potenciranju tricikličkih antidepresiva // Psychiatry Res. 1990. Vol. 32.

12. Joffe R.T. Korištenje dodataka štitnjače za povećanje antidepresivnih lijekova // J. Clin. Psihijatrija. 1998. Vol. 59. Suppl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. et al. Učinak akutnog i kroničnog liječenja trijodtironinom na razine serotonina i podtipove serotonergičkih receptora u mozgu štakora // Life Sci. 1996. Vol. 58. Str. 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Dokazi da se 3,3,5-trijodtironin koncentrira i isporučuje iz locus coeruleusa do svojih noradrenergičkih ciljeva putem anterogradnog aksonalnog transporta // Neuroscience. 1999. Vol. 93. Str. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T Potencijalni mehanizmi djelovanja atipičnih antipsihotika u depresiji i anksioznosti otpornoj na liječenje // J. Clin. Psihijatrija. 2005. Vol. 66. Suppl. 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Učinkovitost olanzapina, risperidona, kvetiapina i ziprasidona kao augmentatora u velikom depresivnom poremećaju otpornom na liječenje // Ibid. 2004. Vol. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. Povećanje uzimanja lijekova nakon neuspjeha SSRI za depresiju // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Depresija otporna na liječenje: Nove terapije na horizontu // Ann. Clin. Psihijatrija. 2003. Vol. 15. N 1.