Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Пункция перикарда представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой врач проникает в полость сердечной сорочки для эвакуации патологического содержимого, забора его для исследований, установки дренажа. Процедуру должен проводить высококвалифицированный специалист, знающий не только тонкости манипуляции, но и способы преодоления возможных препятствий.
Чаще всего перикард пунктируют в стационаре, однако случается, что это необходимо срочно для стабилизации состояния пациента вне лечебного учреждения, и тогда пункцию проведут в реанимобиле, с соблюдением всех мер предосторожности. Таким образом, пункция помогает не только спасти жизнь, но и выиграть драгоценное время для транспортировки больного в стационар.
Пункция полости перикарда необходима при травмах с кровоизлиянием либо кровотечением в полость сердечной сорочки. Ее проводят амбулаторно тогда, когда несомненна гемотампонада сердца либо нет возможности срочно госпитализировать пациента в стационар. Плановая операция производится, как правило, в операционной, кардиохирургом.
При проведении пункции перикарда пациента укладывают на спину, под область поясницы помещается валик. Возможно сидячее положение в специальном кресле с запрокинутой головой. Перед проколом кожи последнюю обрабатывают антисептическим средством (этанол, йод). Врач использует длинную тонкую иглу и шприц объемом 20 мл. Для обеспечения местной анестезии иглу заполняют раствором анестетика (новокаин, лидокаин). Процедура делается натощак.
Пункцию осуществляют в точке, лежащей немного левее от основания мечевидного отростка грудины либо строго под ним, а затем игла направляется кверху в косом направлении по внутренней поверхности грудины на глубину до 3 см. После проникновения иглы в перикардиальную сумку, в шприц начинает поступать кровь или иная жидкость, которую эвакуируют. Показателем положительного эффекта является улучшение состояния пациента, нормализация тонов сердца и артериального давления, восстановление ритмичности и частоты сокращений миокарда.
Показания и противопоказания к пункции
Сердце человека находится в замкнутом пространстве сердечной сумки, выстланной изнутри тонкой серозной оболочкой - перикардом, который переходит на наружную поверхность самого сердца. В этом пространстве в норме есть небольшое количество жидкости, нужной для плавного скольжения листков перикарда во время сокращения и расслабления сердечной мышцы. Однако содержимое перикардиальной полости может существенно меняться как в количественном, так и в качественном отношении при самой разной патологии.
Накопление выпота может длиться годами, в других случаях - она почти мгновенно заполняет сердечную сумку. В ее составе могут обнаружиться кровь, гной, примесь белка и микробов, клетки злокачественных опухолей и т. д. Выяснить, что на самом деле накапливается вокруг сердца, а также удалить избыток выпота помогает пункция перикарда.
В полости сердечной сорочки способно скопиться довольно большое количество жидкости. При хронической недостаточности сердца накопление выпота происходит постепенно, а объем может превышать 1-1,5 литра. В случае опухолей содержимое носит геморрагический характер и может сочетаться с наличием разрастаний опухоли в листках перикарда. В тяжелых случаях онкопатологии геморрагический экссудат способен стремительно заполнить перикардиальную полость и спровоцировать остановку сердца.
Тяжелая острая сердечная патология, травмы могут привести к внезапному излитию большого объема крови в пространство между перикардиальными листками, затрудняя работу и без того страдающего сердца. Это чревато не только тяжелыми аритмиями, но и остановкой сердечной деятельности. Необходимость эвакуации жидкости при большом ее количестве вызвана нарастанием сердечной недостаточности из-за компрессии органа выпотом, который мешает нормальным сокращениям и расслаблениям миокарда.
Если жидкости относительно немного, но характер ее неизвестен, пункция будет диагностической. Врач извлечет небольшой объем выпота и направит его на цитологическое или бактериологическое исследование с целью установления точного диагноза.
Пункция и дренирование перикардиальной полости при скоплении в ней жидкости показаны в тех случаях, когда имеет место большой объем содержимого, при этом на ЭхоКГ между перикардиальными листками должно определяться расстояние не менее 2 см, которое говорит о необходимости удаления выпота. Процедура может носить как диагностический, так и лечебный характер.
Показаниями к пункции перикарда считаются:
При острой тампонаде сердца пункция и постоянное дренирование позволяют специалистам выиграть время, стабилизировав сердечную деятельность, а потом провести необходимое хирургическое лечение.
Пунктировать перикард противопоказано при:
- Нарушениях свертываемости крови;
- Приеме пациентом кроверазжижающих средств;
- Тромбоцитопении ниже 50х10 9 /л;
- Небольшом объеме содержимого перикарда;
- Расслаивающей аневризме аорты;
- Травмах сердца с гемотампонадой (нужна открытая кардиохирургическая операция);
- Разрыве сердечной мышцы после инфаркта.
При наличии противопоказаний к пункции пациенту необходимо хирургическое лечение на сердце, которое проведет кардиохирург профильной клиники.
Техника проведения пункции и необходимое оснащение
Для осуществления пункции перикарда необходимо наличие комплекта инструментов, включающего:
- Специальную иглу длиной 15 см или катетер для внутривенных инъекций, а также катетер с отверстиями по бокам;
- Проводник длиной не менее 80 сантиметров;
- Расширитель;
- Дренажную емкость и многоцелевой переходник;
- Стерильное белье, перевязочный материал, пластыри.
Непосредственно перед пункцией пациенту нужно провести рентгенологическое исследование грудной клетки или УЗИ сердца. Пункция проводится в положении полулежа или лежа с приподнятым головным концом операционного стола, чтобы жидкость в сердечной сумке сместилась книзу и вперед.
Существует несколько точек пункции, каждая из которых применяется в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Наиболее часто используют точки Ларрея и Марфана, другие применяют при невозможности пунктировать через указанные точки. Важно, чтобы доступ обеспечил максимальную безопасность манипуляции и препятствовал травмированию соседних с сердцем структур.
точки пункции перикарда
Процедура требует обязательного ЭКГ-контроля и катетеризации периферической вены. Кроме того, у пациента определяют группу крови и резус-фактор на случай, если понадобится провести гемотрансфузию. На протяжении пункции проводится мониторинг артериального давления, пульса, насыщенности крови кислородом.
Учитывая риск при проведении пункции и тяжелое состояние, которое обычно сопутствует тампонаде сердца, все необходимые приборы, включая дефибриллятор, и медикаменты для проведения реанимации должны быть в ближайшей доступности. Специалист заранее проверяет их на исправность и наличие.
Перед пункцией перикарда вводятся седативные препараты (мидазолам) в вену. Хирург надевает стерильные халат, маску и перчатки, обрабатывает кожные покровы грудной клетки и частично живота, включая его верхнюю треть, антисептиками, обкладывает область прокола стерильным бельем.
Чтобы процедура была максимально безболезненной, кожа, подкожный слой и предстоящий путь катетера инфильтрируются местным анестетиком, затем врач делает небольшой кожный надрез и приступает к введению катетера.
Для эвакуации содержимого полости перикарда берется шприц с раствором анестетика объемом 10 ил 20 мл, к которому подсоединена игла или катетер. Игла вводится в направлении яремной вырезки грудины, наклоняется на 30 градусов для прохождения под реберным краем, по мере проникновения иглы вводится анестетик.
Когда патологическое содержимое из перикарда начнет поступать в шприц, врач отсоединит его и введет специальный длинный проводник, положение которого определяют рентгенографическим путем или посредством УЗИ. Если проводник установлен правильно, через расширитель вводится другой катетер, по которому будет эвакуироваться содержимое перикардиальной полости.
Полученная жидкость полностью извлекается из полости сердечной сорочки, часть ее отправляется на микроскопию, бактериологический и цитологический анализы. На кожный надрез накладывается шов. Для длительного отведения выпота из перикарда катетер и дренажная емкость надежно фиксируются к коже пластырем.
Пункция перикарда по Ларрею проводится через точку, составляющую вершину угла, образованного реберной дугой слева и нижней частью мечевидного отростка, по Марфану - под мечевидным отростком.
Техника выполнения прокола по Ларрею проводится кардиохирургом в стерильных условиях и включает несколько последовательных этапов:
- Обработка кожных покровов грудной и верхней абдоминальной области антисептиком, ограничение зоны прокола чистым бельем либо специальной пленкой;
- Определение точки Ларрея между реберной дугой и отростком грудины, введение анестезирующего препарата (лидокаин, новокаин);
- Вкол иглы в выбранную точку под углом 30 градусов, при этом игла должна плотно соприкасаться с поверхностью ребра;
- У края реберной дуги в мягкие ткани аккуратно вводится анестетик, после чего игла движется вперед на полсантиметра, а хирург постоянно тянет поршень шприца на себя;
- Путь, который игла проходит от поверхности кожи и до наружного листка оболочки сердца у взрослых равен примерно 7-8 см; введение производят под контролем кардиограммы либо УЗИ; нахождение иглы в перикардиальном пространстве дает появление на ЭКГ негативного зубца ST;
- Эвакуация жидкости, выведение иглы, фиксация катетера и дренажа.
пункция перикарда по Ларрею
Если в околосердечной полости слишком много жидкости, ее извлечение может вызвать внезапное расширение камеры правого желудочка, поэтому манипуляцию нужно проводить медленно и частями, не больше 1 литра за один раз.
При проколе по Марфану
игла идет из другой точки, лежащей ниже мечевидного отростка строго в проекции его середины. Игла из этой точки попадает в перикардиальную полость близ правого желудочка, затем движется медленно внутрь и располагается под углом от 30 до 45 градусов к поверхности кожи. Вблизи к сокращающемуся миокарду хирург может почувствовать характерные толчки, а момент перфорации серозного листка ощущается как провал, преодоление какого-то препятствия.
Сквозь иглу в полость сердечной сорочки может быть помещен катетер для выведения содержимого или инфузии внутрь полости медикаментов - антибиотиков, глюкокортикостероидов. Завершается операция так же, как и при технике по Ларрею.
Если описанными доступами провести манипуляцию технически невозможно, применяют прокол в окологрудинной области. К примеру, так происходит при воронкообразной деформации грудной клетки, большом размере печени, при воспалительном процессе в перикардиальной полости с наличием спаек, ограничивающих экссудат.
Место прокола лежит у края грудины, слева - в 4-6 межреберье, справа - в 4-5 межреберном промежутке. Иглу вкалывают под прямым углом, а затем поворачивают ее к грудине и позади нее вводят на 1-2 сантиметра вглубь. Недостатком этой методики считается сложность в полном опорожнении полости перикарда. Кроме того, способ противопоказан при гнойном воспалении перикарда из-за риска инфицирования грудной полости.
Видео: техника выполнения пункции перикарда
Возможные трудности и осложнения пункции
Пункция перикарда не считается простой манипуляцией. Она проводится пациентам с тяжелой патологией сердца и сосудов, самыми разными сопутствующими заболеваниями, в состоянии разной степени тяжести. При соблюдении техники ее проведения и всех мер предосторожности неблагоприятные последствия крайне редки, однако в случаях, если имели место непредвиденные обстоятельства, не зависящие от хирурга, либо была нарушена техника манипуляции по вине врача, могут развиться осложнения :
- Прокол какой-либо из полостей сердца с развитием острой гемотампонады;
- Повреждение венечной артерии;
- Нарушение ритма;
- Попадание воздуха в грудную полость, травма легкого;
- Повреждение желудка, стенки кишки;
- Отек легких;
- Инфицирование с нагноением.
Эти осложнения могут быть связаны как с нарушением техники пункции, так и с тяжестью заболевания, с которым пришлось иметь дело хирургу. Самое тяжелое последствие - нарушение целостности венечной артерии или миокарда. При перфорации мышцы сердца возможна повторная попытка пункции. Если она будет успешной, то кардиохирургического вмешательства можно будет избежать, перелив пациенту обратно его же кровь из перикардиальной полости после предварительной очистки и подготовки.
Даже при соблюдении техники выполнения пункции хирург все же может столкнуться с некоторыми трудностями:
- Содержимое получить не получается - возможно, выпот не жидкий и следует уточнить диагноз; можно использовать другой доступ;
- Невозможно ввести катетер по проводнику - возможно, он расположен неправильно или завернут в петлю.
Если специалист получил из перикардиальной полости жидкость, окрашенную кровью, необходимо определить причину такого состояния:
- Не исключена злокачественная опухоль;
- Синдром Дресслера (осложнение инфаркта сердца);
- Мог быть поврежден кровеносный сосуд или правый желудочек.
Чтобы отличить кровь от выпота, с ней смешанного, врач наберет небольшое количество содержимого в пробирку, при этом кровь неизбежно свернется, а выпот, даже если кровь в нем преобладает, - нет. Можно сравнить гематокрит венозной крови пациента и полученного выпота.
Пункция перикарда - сложная и травматичная процедура, которая требует определенного навыка и аккуратности со стороны хирурга. Пациент перед проведением манипуляции дает свое письменное согласие, будучи информированным о целях и возможных осложнениях операции. Технически верная пункция практически сразу приводит к улучшению состояния пациента, нормализации гемодинамики, давления и пульса, а в иных случаях это не просто способ лечения, а возможность спасти жизнь.
– диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемиперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.
– диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемоперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.
В ходе пункции перикарда существует вероятность повреждения плевры с развитием гемо- или пневмоторакса , которые устраняются плевральной пункцией или дренированием плевральной полости. Для исключения инфицирования полости перикарда или плевры требуются надлежащие асептические условия при проведении пункции перикарда, антибиотикопрофилактика, контроль за дренажом. Внезапная смерть вследствие пункции перикарда может наступить у пациентов в терминальном состоянии или при форсированной аспирации экссудата.
Стоимость пункции перикарда в Москве
Данная процедура осуществляется в специализированных центрах и кардиологических отделениях крупных многопрофильных столичных клиник. Имеет доступную стоимость. Цена пункции перикарда в Москве определяется организационно-правовым статусом медицинской организации. В государственных больницах цены, как правило, более доступны, чем в частных клиниках. Кроме того, на стоимость манипуляции влияет необходимость проведения перикардиоцентеза. При установке катетера для длительного дренирования перикардиальной полости цена пункции перикарда в Москве может повышаться.
Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.
Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.
Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам
Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.
Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.
Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.
Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.
Жизненные показания к пункции перикарда
Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.
При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания
Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.
Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.
При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.
Тампонада сердца возникает в ряде случаев:
- Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
- Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
- Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
- Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
- Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
- Нарушение целостности аневризмы аорты.
- Перикардит.
- Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
- Воздействие радиации высокого уровня.
- Гипотиреоз.
- Сердечная недостаточность.
- Почечная недостаточность.
- Инфекции, влияющие на сердце.
Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.
Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда
Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.
Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.
Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард
Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.
Причины перикардита:
- Идиопатические заболевания.
- Инфекции вирусной и бактериальной природы.
- Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
- Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
- Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
- Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.
Диагностические показания
Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.
Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.
Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда:
Кардиохирургия – область медицины, позволяющая регулировать работу сердца путем операционного вмешательства. В ее арсенале есть множество различных операций на сердце. Некоторые из них считаются достаточно травматичными и проводятся в лечебных целях по острым показателям. Но существуют и такие виды кардиологических операций, как пункция перикарда, которые не требуют вскрытия грудины и проникновения в полость сердца. Эта довольно информативная мини-операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. И, несмотря на всю кажущуюся простоту исполнения, способна даже спасти человеку жизнь.
Показания
Пункция перикарда (перикардиоцентез) – операция, суть которой сводится к удалению экссудата из околосердечной сумки. Нужно понимать, что некоторое количество жидкости постоянно находится в полости перикарда, но это физиологически обусловленное явление, которое не оказывает негативного влияния на работу сердца. Проблемы возникают, если жидкости набирается больше, чем обычно.
Операция по откачке жидкости из перикардиального мешка проводится лишь в том случае, если предварительные диагностические исследования подтверждают наличие выпота в нем. Присутствие большого количества экссудата может наблюдаться при воспалительном процессе в перикарде (перикардит), который в свою очередь может быть экссудативным или гнойным, если присоединяется бактериальная инфекция. При такой разновидности патологии как гемоперикард в экссудате присутствует значительное количество кровяных клеток и откачиваемая жидкость имеет красный цвет.
Подготовка
Какой бы легкой ни казалась процедура откачки жидкости из полости перикарда, проводить ее можно лишь после серьезного диагностического исследования работы сердца, включающего в себя:
- Физикальный осмотр кардиолога (изучение анамнеза и жалоб пациента, выслушивание тонов и шумов в сердце, простукивание его границ, измерение артериального давления и пульса).
- Сдача анализа крови, который позволяет выявить воспалительный процесс в организме и определить показатели свертываемости крови.
- Проведение электрокардиографии. При нарушенном перикардиальном выпоте на электрокардиограмме будут заметны определенные изменения: признаки синусовой тахикардии, изменение высоты зубца R, что указывает на смещение сердца внутри околосердечной сумки, низкий вольтаж вследствие уменьшения электрического тока после прохождения через жидкость, скопившуюся в перикарде или плевре.
- Дополнительно может проводиться измерение центрального венозного давления, которое при перикардите с большим выпотом повышено.
- Назначение рентгенограммы грудной клетки. На рентгеновской пленке будет четко виден увеличенный силуэт сердца, имеющий округлые формы и расширенную каудальную полую вену.
- Эхокардиография. Проводится накануне операции и помогает уточнить причину нарушенного выпота, например, наличие злокачественного новообразования или разрыва стенки левого предсердия.
Лишь после того, как подтвержден диагноз перикардита или выявлено скопление экссудата в полости перикарда, назначается экстренная или плановая операция по забору жидкости из околосердечной сумки с целью ее изучения или облегчения работы сердца. Результаты инструментальных исследований позволяют врачу наметить предполагаемые точки пункции перикарда и определиться с актуальными способами проведения операции.
Во время физикального осмотра и общения с лечащим врачом нужно обязательно рассказать ему обо всех принимаемых лекарствах, особенно тех, которые способны уменьшать свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота и другие антикоагулянты, некоторые противовоспалительные препараты). Обычно в течение недели накануне операции врачи запрещают принимать подобные лекарства.
При сахарном диабете нужно обязательно проконсультироваться по поводу приема сахароснижающих медикаментозных средств перед проведением пункции перикарда.
Это что касается лекарств, теперь поговорим о питании. Операция должна проводиться натощак, поэтому употребление пищи и даже воды придется ограничить заранее, о чем врач предупредит на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.
Еще до начала операции медперсонал должен подготовить все необходимые лекарства, применяемые во время данной процедуры:
- антисептики для обработки кожного покрова в области прокола (йод, хлоргексидин, спирт),
- антибиотики для введения в полость перикарда после удаления гнойного экссудата (при гнойном перикардите),
- анестетики для местного инъекционного обезболивания (обычно, лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
- седативные препараты для внутривенного введения (фентанил, мидазолам и др.).
Пункция перикарда проводится в специально оборудованном помещении (операционная, манипуляционный кабинет), который должен быть снабжен всеми необходимыми инструментами и материалами:
- Специально подготовленный столик, на котором можно найти все необходимые медикаменты, скальпель, хирургическая нить, шприцы с иглами для введения анестезии и перикардиоцентеза (20-кубовый шприц с иглой 10-15 см в длину и диаметром около 1,5 мм).
- Стерильно чистые расходные материалы: полотенца, салфетки, марлевые тампоны, перчатки, халаты.
- Расширитель, стерильные зажимы, трубка для отхождения экссудата (при большом объеме жидкости, если она будет выводиться естественным путем), дренажный пакет с переходниками, большой катетер, проводник, изготовленный в виде буквы «J».
- Специальное оборудование для контроля состояния пациента (электрокардиомонитор).
В кабинете должно быть все подготовлено для проведения срочных реанимационных мероприятий, все-таки операция проводится на сердце и всегда возможны осложнения.
Техника проведения пункции перикарда
После того, как подготовительная часть процедуры окончена, приступают непосредственно к операции. Пациент располагается на операционном столе полулежа на спине, т.е. верхняя часть его туловища приподнята относительно плоскости на 30-35 градусов. Это необходимо для того, чтобы скопившаяся жидкость во время манипуляций находилась в нижней части полости околосердечной сумки. Пункция перикарда может проводиться и в сидячем положении, но это менее удобно.
Если пациент заметно нервничает, ему вводят седативные препараты, чаще всего посредством венозного катетера. Дело в том, что операция проводится под местным наркозом, и человек все это время находится в сознании, а значит, может видеть происходящее с ним и неадекватно среагировать.
Далее антисептиком обеззараживают кожу в области проведения пункции (нижняя часть грудной клетки и ребра с левой стороны). Остальная часть тела покрывается чистым бельем. Место введения иглы (кожа и подкожный слой) обкалывается анестетиком.
Операцию можно проводить несколькими способами. Они отличаются местом введения иглы и ее движением до достижения стенки перикарда. Например, согласно методу Пирогова-Караваева игла вводится в область 4 межреберья с левой стороны. Точки пункции перикарда при этом расположены на 2 см вбок от грудины.
По методу Делорма – Миньона прокол должен быть расположен по левому краю грудины между 5 и 6 ребром, а точки пункции перикарда по методу Шапошникова возле правого края грудины между 3 и 4 ребром.
Самыми распространенными в силу своей низкой травматичности считаются методы Ларрея и Марфана. При их использовании риск повреждения плевры, сердца, легких или желудка минимален.
Пункция перикарда по Ларрею подразумевает прокол кожи возле мечевидного отростка с левой стороны в том месте, где к нему примыкают хрящи VII ребра (нижняя часть мечевидного отростка). Сначала пункционная игла вводится перпендикулярно поверхности тела на 1,5-2 см, далее она резко меняет направление и идет параллельно плоскости, в которой лежит пациент. Через 2-4 см она упирается в стенку перикарда, прокол которой осуществляется с заметным усилием.
Далее появляется ощущения движения иглы в пустоте (сопротивление практически отсутствует). Это значит, что она проникла в полость перикарда. Потянув поршень шприца на себя можно увидеть поступающую в него жидкость. Для диагностического забора экссудата или откачки небольшого количества жидкости достаточно 10-20-кубового шприца.
Прокол нужно осуществлять очень медленно. Движение иглы внутри тела сопровождается введением анестетика через каждые 1-2 мм. Когда игла шприца достигла полости перикарда, дополнительно впрыскивается небольшая доза анестетика, после чего приступают к аспирации (откачке экссудата).
Движение иглы контролируется на мониторе при помощи специального электрода, прикрепленного к ней. Правда, врачи предпочитают опираться на свои ощущения и опыт, ведь прохождение иглы сквозь стенку перикарда не остается незамеченным.
Если ощущается ритмичное подергивание шприца, возможно игла упирается в сердце. В этом случае ее немного отводят назад и прижимают шприц ближе к грудине. После этого можно спокойно приступать к удалению выпота из околосердечной сумки.
Если пункция перикарда проводится в лечебных целях при подозрении на гнойный перикардит, после откачки выпота полость перикарда обрабатывается антисептиком, в объеме, не превышающем количество откачанного экссудата, а затем в нее вводят кислород и эффективный антибиотик.
Пункция перикарда на этапе скорой может проводиться в условиях, когда присутствует большое количество экссудата, представляющее опасность для жизни пациента. Одним шприцом здесь не обойтись. После удаления иглы из тела в нем оставляют проводник, в инъекционное отверстие вставляют расширитель и вводят по проводнику катетер с зажимами, к которому присоединяется дренажная система. Посредством этой конструкции в дальнейшем и отводится жидкость из полости перикарда.
Катетер по окончании операции плотно крепят к телу пациента и оставляют на определенное время, в течение которого пациент будет находиться в медучреждении под наблюдением врача. Если жидкость откачивается шприцом, то по окончании процедуры после удаления иглы из тела место прокола ненадолго прижимают и заклеивают медицинским клеем.
Пункция перикарда по Марфану проводится сходным образом. Только игла для перикардиоцентеза вводится наклонно под верхушку мечевидного отростка и движется по направлению задней грудины. Когда игла упирается в листок перикарда, шприц немного отводят от кожи и прокалывают стенку органа.
Длительность процедуры отвода жидкости из околосердечного мешка может колебаться от 20 минут до 1 часа. Экссудат окачивают понемногу, давая сердцу возможность привыкнуть к изменениям давления снаружи и внутри. Глубина проникновения в большой степени зависит от конституции пациента. Для худых людей этот показатель колеблется в пределах 5-7 см, у полных в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя может достигать 9-12 см.
Противопоказания к проведению
Несмотря на то, что пункция перикарда является серьезной и в какой-то степени опасной операцией, проводят ее в любом возрасте. Не является исключением и период новорожденности, если нет других способов восстановить коронарный кровоток у малыша, в перикарде которого скапливается жидкость.
Возрастных ограничений операция не имеет. Что касается ограничений по здоровью, то и тут абсолютных противопоказаний нет. По возможности нужно стараться избежать такой операции при плохой свертываемости крови (коагулопатия), расслоении центральной аорты, низком содержании тромбоцитов. Однако если есть риск серьезного нарушения кровообращения, врачи все равно прибегают к пункционному лечению.
Не проводится пункция перикарда, если болезнь не сопровождается большим выпотом или быстрым наполнением околосердечной сумки выделяемым экссудатом. Нельзя проводить пункцию и в том случае, если после процедуры остается большой риск тампонады сердца.
Есть определенные ситуации, требующие особенной осторожности при выполнении пункции. Очень осторожно проводят выведение бактериального экссудата из полости перикарда при гнойном перикардите, при выпоте, связанном с онкологическими патологиями, при лечении гемоперикарда, развивающегося в результате ранения или травмы грудной клетки и сердца. Возможны осложнения во время проведения операции и у пациентов с тромбоцитопенией (из-за низкой концентрации тромбоцитов кровь плохо сворачивается, что может привести к кровотечениям во время хирургических манипуляций), а также у тех, кто по показаниям незадолго до операции принимал антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь и замедляющие ее свертывание).
Последствия после процедуры
Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая, как и любая другая операция на сердце, имеет определенные риски. Непрофессионализм хирурга, незнание методики операционного вмешательства, нарушение стерильности применяемых инструментов может повлечь за собой нарушения работы не только сердца, но и легких, плевры, печени, желудка.
Поскольку все манипуляции проводятся с использованием острой иглы, которая при своем движении может повредить близлежащие органы, важна не только осторожность хирурга, но и знание путей, по которым игла может беспрепятственно попасть в полость перикарда. Все-таки операция проводится практически вслепую. Единственной возможностью контролировать ситуацию остается мониторирование при помощи аппаратов ЭКГ и УЗИ.
Врачу нужно стараться не только строго следовать методике, но и проявлять неимоверную аккуратность. Пытаясь с усилием пройти сквозь стенку перикарда можно переусердствовать и упереть иглу в сердечную оболочку, повредив ее. Этого допускать никак нельзя. Почувствовав пульсацию сердца через подергивания шприца, нужно сразу же отвести иглу назад, пустив ее слегка наискось в полость с экссудатом.
Перед операцией обязательным является тщательное исследование границ сердца и его работы. Пункцию нужно стараться делать в том месте, где наблюдается большое скопление экссудата, при аспирации к нему подтянется и остальная часть внутриполостной жидкости.
Важен и ответственный подход к выбору метода пункции околосердечной сумки. Метод Ларрея хоть и является предпочтительным в большинстве случаев, однако при некоторых деформациях грудной клетки, сильно увеличенной печени, осумкованном перикардите стоит задуматься о других способах проведения пункции перикарда, которые не будут иметь неприятных последствий в виде поражения иглой жизненно-важных органов или неполного выведения экссудата.]
Осложнения после процедуры
В принципе все возможные осложнения, которые развиваются в последующие дни после операции, имеют свое начало еще во время процедуры. Например, повреждение сердечного миокарда или больших коронарных артерий может привести к остановке сердца, что требует срочного вмешательства реаниматологов и соответствующего лечения в дальнейшем.
Чаще всего иглой повреждаются камера правого желудочка, что может спровоцировать если не остановку сердца, то желудочковые аритмии. Нарушение сердечного ритма может возникнуть и во время движения проводника, что будет отражено на кардиомониторе. В этом случае врачи имеют дело с предсердной аритмией, требующей немедленной стабилизации состояния (например, введения антиаритмических лекарств).
Острая игла в неосторожных руках по пути движения может повредить плевру или легкие, тем самым вызвав пневмоторакс. Теперь скопление жидкости можно наблюдать и в плевральной полости, что потребует идентичных дренажных мероприятий (откачивание жидкости) в этой области.
Иногда при откачивании жидкости обнаруживается ее окрашивание в красный цвет. Это может быть как экссудат при гемоперикарде, так и кровь в результате повреждения иглой эпикардиальных сосудов. Очень важно как можно скорее определить характер откачиваемой жидкости. В случае повреждения сосудов кровь в составе экссудата по-прежнему быстро сворачивается при помещении ее в чистую посуду, в то время как геморрагический экссудат эту способность утрачивает еще в полости перикарда.
Прободению иглой могут подвергнуться и другие жизненно важные органы: печень, желудок и некоторые другие органы брюшной полости, что является очень опасным осложнением, способным привести к внутреннему кровотечению или перитониту, требующих срочных мер по спасению жизни пациента.
Может и не столь опасным, но все же неприятным последствием после процедуры пункции перикарда является инфицирование раны или попадание инфекции в полость перикардиального мешка, что приводит к развитию воспалительных процессов в организме, а иногда может даже стать причиной заражения крови.
Избежать возможных осложнений можно, если строго придерживаться методики пункционного лечения (или диагностики), проводить все необходимые диагностические исследования, действовать уверенно, но осторожно, без спешки, суеты и резких движений, соблюдать требования абсолютной стерильности при проведении операции.
Уход после процедуры
Даже если на первый взгляд кажется, что операция проведена успешно, нельзя исключать возможности скрытых повреждений, которые впоследствии напомнят о себе большими неприятностями, как для пациента, так и для врача, проводившего хирургическое вмешательство. Для того, чтобы исключить такие ситуации, а также при необходимости вовремя оказать неотложную помощь больному, после процедуры обязательно проводится рентгенологическое обследование.
В медицинском учреждении пациент после процедуры может оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Если это была диагностическая процедура, которая прошла без осложнений, пациент может покинуть больницу уже на следующий день.
В случае возникновения осложнений, а также при установке катетера, который будет отводить жидкость даже после операции, пациента выпишут лишь после того, как его состояние стабилизируется и необходимость в дренаже отпадет. И даже в этом случае опытные врачи предпочитают перестраховаться, проведя дополнительно ЭКГ, компьютерную томографию или МРТ. Проведение томографии показательно также для выявления новообразований на стенках перикарда и оценки толщины его стенок.
Во время восстановления после пункции перикарда пациент находится под контролем лечащего врача и младшего медперсонала, который регулярно проводит измерения пульса, артериального давления, следит за характеристиками дыхания больного, чтобы вовремя обнаружить возможные отклонения, которые не были обнаружены при помощи рентгенограммы.
И даже после того, как пациент покинет пределы клиники, по настоянию лечащего врача он должен будет придерживаться определенных профилактических мер, предупреждающих осложнения. Речь идет о пересмотре режима и рациона питания, отказе от вредных привычек, выработке умения рационально реагировать на стрессовые ситуации.
Если пункция перикарда имеет лечебные цели, пациент может задержаться в клинике до окончания всех лечебных процедур, которые можно проводить лишь в условиях стационара. Проведение мини-операции в диагностических целях даст врачу направление дальнейшего лечения пациента, которое может проводиться как в условиях стационара, так и дома в зависимости от диагноза и состояния пациента.
Важно знать!
Жидкость вокруг сердца визуализируется в виде анэхогенной полоски вокруг сердечной мышцы. (Анэхогенный жир, расположенный спереди, может симулировать жидкость.) Если имеется небольшое количество жидкости, то форма полоски может варьироваться в зависимости от фазы сердечного цикла.
Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.
Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова
Показания:
· Гнойный перикардит.
· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца
· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.
Противопоказания:
· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.
Оснащение:
2. Анестетик.
3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
5. Длинная игла (7,5см).
6. Шприц 20 мл.
7. ЭКГ-монитор.
8. Стерильный зажим «аллигатор».
9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.
10. Антибиотик для введения в полость перикарда.
11. Стерильные перчатки.
Анестезия:
1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина
Положение:
Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.
Техника выполнения:
Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.
1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
2. Обезбольте место пункции.
3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда
по Ларрею по Ларрею
6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.
Возможные ошибки и осложнения:
Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.
1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.
2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.
3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.
10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.
Показания:
С лечебной целью:
· спонтанный пневмоторакс;
· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;
· напряженный пневмоторакс;
· острый пиопневмоторакс;
· пиоторакс;
· плеврит различной этиологии.
С диагностической целью:
· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Антисептик для обработки кожи.
2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).
3. Анестетик.
4. Стерильные марлевые шарики.
5. Стерильные перчатки.
6. Шприц 20 мл.
7. Иглы № 15, 18 и 22.
8. Кран или резиновая трубка с канюлей.
9. Пинцет.
11. Электроотсос или вакуум-отсос.
12. Бактерицидный пластырь.
Анестезия:
0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.
Положение:
Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.
Техника выполнения:
1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.
2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.
3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.
4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.
5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.
6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.
7. Проникновение в плевральную полость ощущается как « провал в пустоту».
8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.
9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.
10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.
11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.
12. На место пункции наложите асептическую повязку.
Осложнения и их устранение:
Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.
При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.
Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.
При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.
Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.
При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.
Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.
Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.
Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.
