Zamisel o vstavitvi odprtine, ki bi povezala črevesno votlino z zunanjim okoljem z namenom njene dekompresije, je prvič dobila praktično utelešenje v obliki operacije enterostomije, ki je bila izvedena na bolniku z strangulirana kila Francoski kirurg Renaut leta 1772. Vashp je leta 1879 poročal o naložitvi izpustne ileostome bolniku s stenozirajočim tumorjem naraščajočega kolona. Izid operacije je bil neugoden zaradi zastrupitve z živim srebrom, ki ga je bolnik jemal na predvečer operacije kot odvajalo. MausN je prvi dosegel ugoden izid po takšni operaciji leta 1883. Odslej enterostomija kot metoda zdravljenja črevesna obstrukcija, začeli uporabljati v zdravstvenih ustanovah v Evropi in Ameriki. Leta 1902 je Heidenhain na kongresu nemških kirurgov poročal o uporabi enterostome pri šestih bolnikih s paralitično obstrukcijo, od katerih so štirje ozdraveli. Do leta 1910 je Krogis doživel že 107 tovrstnih posegov. Izraz "ileostomija" je leta 1913 predlagal Brown, ki je poročal o uspešnem zdravljenju na ta način 10 bolnikov z ulceroznim kolitisom in črevesno obstrukcijo. V Rusiji sta uporabo ileostomije pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije podprla A. A. Bobrov (1899) in V. M. Zykov (1900).
Ko pa se je klinični material kopičil, so mnogi kirurgi začeli biti previdni pri takšnih operacijah, kar je bilo povezano s hudimi gnojno-septičnimi zapleti in visoko smrtnostjo po stomi. Tako je I. I. Grekov leta 1912 priporočil zamenjavo enterostomije s praznjenjem preraztegnjenih črevesnih zank s punkcijo, ki ji sledi šivanje punkcijske luknje. V tem času so se pojavila prva poročila o uspešnem zdravljenju črevesne pareze s sondo, vstavljeno v želodec in dvanajsternik.
Westermann je že leta 1910 povzel izkušnje zdravljenja 15 bolnikov s peritonitisom z aktivno aspiracijo želodca.
POGLAVJE 2
Vsebino in ji dal visoko oceno. Po predlogu Kanavela (1916) so v ta namen začeli uporabljati duodenalno sondo. Do leta 1913 je imel Wan-gensteen izkušnje z zdravljenjem 32 bolnikov s peritonitisom in črevesno obstrukcijo na podoben način. Pomemben dogodek pri izboljšanju metod dekompresije črevesja je predlog T. Millerja in W. Abbotta (1934) za uporabo sonde z gumijasto manšeto na koncu za odvajanje tankega črevesa. Peristaltični valovi, ki potiskajo napihnjeno manšeto skozi ločen kanal v aboralno smer, naj bi zagotovili napredovanje sonde vzdolž črevesne cevi. Ker se je sonda pogosto zvila v želodcu in ni prešla v dvanajstnik in jejunum, je bila kasneje deležna številnih izboljšav. Tako je leta 1946 M. O. Cantor predlagal zamenjavo manšete s posodo, napolnjeno z živim srebrom. Sonda se je skozi prebavila premikala zaradi fluidnosti živega srebra. Leta 1948 je G.A. Smith predlagal fleksibilno stiletto za nadzor vrha zadnjice. Sondo smo vstavili v jejunum pod rentgenskim nadzorom. D. L. Larson et al. (1962) je izumil črevesno cevko z magnetom na koncu. Sonda se je premikala s pomočjo magnetnega polja. Kljub tehničnim izboljšavam sonde Miller-Abbott pa se je pozneje izkazalo, da je ta metoda malo uporabna za drenažo tankega črevesa v stanjih trdovratne pareze. Zahtevala je dolgotrajne in zapletene manipulacije, povezane s prisilnim položajem hudo bolnih bolnikov, pogoste kontrolne rentgenske preiskave, poleg tega pa je zahtevala prisotnost črevesne peristaltike. Kot predlagata G. A. Smith (1956) in J. C. Thurner et al. (1958) so sondo Miller-Abbott začeli uporabljati za transnazalno intubacijo tankega črevesa med operacijo.
Zanimanje za enterostomijo kot operacijo drenaže se je obnovilo, potem ko je Richardson (1927) razvil visečo enterostomo z vstavitvijo napajalne cevke v črevesni lumen za hranjenje bolnikov z želodčnimi tumorji, pa tudi Hellerjev (1931) predlog za uporabo gastrostome za zdravljenje paralitične črevesne obstrukcije. Istočasno je F. Rankin (1931) predlagal oblikovanje ileostome zunaj laparotomske rane. V Rusiji je suspenzijsko enterostomijo za zdravljenje peritonitisa in črevesne obstrukcije prvič izvedel B. A. Petrov leta 1935. Toda pomembnejši prispevek k razvoju in promociji te metode je prispeval S.S. Yudin. Podroben opis uporabe viseče enterostome je orisal v delu »Kako zmanjšati pooperativno smrtnost«.
1Gost med ranjenimi v želodec«, objavljeno leta 1943. Ta tehnika je postala razširjena med velikim domovinska vojna pri kirurški oskrbi ranjenih v želodcu.
Po A. A. Bocharovu (1947) in S. I. Banaitisu (1949) je bila izvedena pri najmanj 12,8% operacij strelnih ran trebuha s poškodbo črevesja. IN povojnih letih začelo se je postopno zmanjševanje zanimanja za enterostomijo po S.S. Yudinu. Številni avtorji so se sklicevali na dejstvo, da v primeru črevesne paralize povzroči razbremenitev le tistega dela črevesja, na katerega se nanese. Poleg tega je nastanek visokih fistul tankega črevesa pogosto povzročil izčrpanost in smrt bolnikov. Odnos do tega vprašanja se je spremenil, potem ko je J. W. Baxer leta 1959 predlagal uporabo dolgih črevesnih cevi in intubacijo celotnega tankega črevesa pri izvajanju viseče enterostomije.
Pri nas je tehniko dekompresije tankega črevesa z visečo ileostomo z uporabo dolgih črevesnih cevi podrobno razvil v začetku šestdesetih let profesor I.D. Zhitnyuk. Od takrat se imenuje "retrogradna intubacija tankega črevesa po I.D. Zhitnyuku" in se že trideset let uspešno uporablja pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije.
J.M.Farris in G.K.Smith sta leta 1956 prva podala poglobljeno analizo in utemeljila prednosti drenaže tankega črevesa preko gastrostome. Med domačimi kirurgi je ta metoda postala razširjena po objavi Yu.M.Dedererja leta 1962 o rezultatih zdravljenja z uporabo gastroenterostomije pri bolnikih s paralitično črevesno obstrukcijo.
Leta 1959 je I. S. Mgaloblishvili predlagal uporabo apendikostomije za intubacijo tankega črevesa. Vendar pa je metoda enterostomije skozi cekostomijo, ki jo je leta 1965 predlagal G. Scheide, postala bolj razširjena.
S pojavom novih modelov nazoenteričnih sond so mnogi kirurgi začeli dajati prednost zaprtim metodam intraoperativne drenaže tankega črevesa. Tudi podporniki in pionirji odprtih drenažnih metod, kot sta O. H. Wangensteen in J. W. Baker, so začeli uporabljati nazoenterično drenažo pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije.
Tako so imeli kirurgi že v poznih petdesetih in zgodnjih šestdesetih letih v svojem arzenalu številne metode za de-
Stiskanje tankega črevesa in črevesne cevi je po H. Hamelmannu in H. Piechlmairju (1961) postalo tako nujno orodje v operacijskem kompletu kot skalpel in pinceta.
Čeprav je od enega prvih poročil o uporabi drenaže tankega črevesa pri zdravljenju paralitične obstrukcije minilo šestdeset let, se je ta metoda v zadnjih dveh desetletjih močno razširila. To je postalo mogoče zaradi poglobljene študije terapevtskih možnosti drenaže tankega črevesa in intraintestinalne transtubusne terapije ter izboljšave metod in tehnik intubacije, izboljšave zasnove enterostomskih sond in uporabe visokokakovostnih polimernih materialov pri njihovi izdelavi. Ugotovljeno je bilo, da terapevtski učinek drenaže tankega črevesa ni omejen na odpravo intraintestinalne hipertenzije in odstranitev strupenih snovi iz črevesja. Eksperimentalno ugotovljeno in klinično potrjeno je, da dolgotrajna drenaža tankega črevesa izboljša mikrocirkulacijo in prekrvavitev sluznice, zmanjša splošno zastrupitev in toksemijo, pomaga odpraviti distrofične spremembe v črevesni steni, zmanjša transudacijo tekočine v njen lumen, obnavlja motorično aktivnost in absorpcijsko sposobnost, preprečuje ponovitev paralitične in adhezivne črevesne obstrukcije.
Obstaja enkratno praznjenje tankega črevesa in dolgotrajna drenaža. Med operacijo se izvede enkratno praznjenje.
Dolgotrajno drenažo lahko izvajamo tako z neoperativnimi kot kirurškimi metodami. Neoperativne možnosti vključujejo: drenažo tankega črevesa s cevkami tipa Miller-Abbott, nazoenterično endoskopsko intubacijo in transrektalno intubacijo debelega in tankega črevesa. Po drugi strani pa so kirurške metode drenaže razdeljene na zaprte, ki se izvajajo brez odpiranja lumena prebavil, in odprte, ko je drenaža tankega črevesa povezana s tvorbo umetnih fistul želodca ali črevesja. Poleg tega je drenaža tankega črevesa razdeljena na antegradno in retrogradno. Z antegradno drenažo se intubacija izvaja iz zgornjih delov prebavni trakt v aboralni (kaudalni) smeri, v retrogradni smeri - črevo se intubira od spodaj navzgor. Zaprte kirurške metode vključujejo nazoenterično drenažo in transrektalno intubacijo tankega črevesa.
__________________ 69
operativni - drenaža tankega črevesa, enterostomija in cekostomija.V ločeni skupini so kombinirane metode, ki zagotavljajo ločeno drenažo zgornjega in spodnjega dela tankega črevesa. - kshpkiGa ima tudi drenažo celega črevesa od konca do konca. Z "binned drenažo" je lahko hkrati IN odprta in zaprta ter antegradna in retrogradna intestinalna intubacija.
21 NEOPERATIVNE METODE DRENAŽE TANKEGA ČREVESA
Nekirurška metoda drenaže tankega črevesa s sondami tipa Miller-Abbott. Leta 1934 sta T. M. Sher in W. Abbott poročala o uspešni uporabi posebne sonde za dekompresijo tankega črevesa, ki je dolga (do 3,5 m) mehka gumijasta cev s premerom do 1,5 cm z eno ali več stranicami. luknje na koncu. Konec sonde je opremljen z manšeto, ki se napihne, ko se sonda premika skozi gastrointestinalni trakt. Pacient pogoltne sondo in se uleže na desni bok. Nenehno sesanje vsebine želodca in tankega črevesa, sonda se postopoma premika 5-7 cm vsakih 30-40 minut.Položaj sonde v črevesju se nadzoruje z rentgenskim pregledom. Peristaltični valovi, ki potiskajo napihnjeno manšeto v aboralno smer, zagotavljajo napredovanje sonde na želeno raven. Celoten postopek praznjenja tankega črevesa traja tri do štiri ure. Kasnejša izboljšava sonde z zamenjavo gumijaste manšete z vložkom živega srebra (Cantorjeva sonda) je prispevala k njenemu hitrejšemu premikanju po črevesju.
Po mnenju Yu.M. Dedererja in sod. (1971) je ta metoda lahko učinkovita le ob prisotnosti črevesne peristaltike. Poleg tega zahteva dolgotrajne in zapletene manipulacije, povezane s spreminjanjem položaja hudo bolnih bolnikov in pogostimi kontrolnimi rentgenskimi pregledi, hkrati pa uspešni poskusi vstavitve sonde v jejunum ne presegajo 60%. R. E. Brolin et al. (1987) menijo, da je uporaba zaprte drenažne metode z uporabo sonde Miller-Abbott indicirana ob delni prehodnosti. V tem primeru razlika med obstrukcijo in delno prehodnostjo temelji na interpretaciji rentgenskih posnetkov trebuha.
Avtorji menijo, da je glavni radiološki znak določanje plinov v tankem in debelem črevesu. Za popolno obstrukcijo je značilna prisotnost plina v tankem črevesu z ravnijo tekočine. kosti in odsotnost plinov v debelem črevesu, v primerih delne prehodnosti pa so ob oteklih zankah tankega črevesa plini v debelem črevesu. Učinek zdravljenja po vstavitvi sonde v črevo ocenimo v prvih 6-12 urah. Kirurški poseg je bil potreben pri 38 od 193 (19%) bolnikov z delno prehodnostjo in 125 od 149 (84%) bolnikov z radiološkimi znaki popolne obstrukcije.
Dobre rezultate neoperativne dekompresije tankega črevesa so dosegli F.G.Quatromoni in sod. (1989) pri 41 bolnikih s pooperativno obstrukcijo tankega črevesa. Pri 10 ponovno operiranih bolnikih je bila diagnosticirana mehanska oblika obstrukcije, pri enem pa je bil vzrok trdovratne pareze abdominalni absces.
Obstajajo poročila o uspešnem zdravljenju s sondami Miller-Abbott in Cantor pri bolnikih z adhezivno črevesno obstrukcijo (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).
Vstavitev toge sonde z olivo v dvanajstnik in jejunum se pogosto uporablja za nujno sondo enterografijo pri diagnozi akutne črevesne obstrukcije. V takih primerih je sonda opremljena s kovinskim vodnikom, katerega konec se nahaja 10 cm proksimalno od začetnega dela sonde. Napredovanje sonde iz želodca v dvanajsternik kontroliramo fluoroskopsko. Prehod sonde skozi pilorus olajšajo globoki dihalni gibi, pa tudi položaj pacienta na desni strani z obratom na trebuhu. Za odpravo spazma sfinktra pilorice subkutano injiciramo 1 ml proserina. Ko sonda preide Treitzov ligament, se kovinsko vodilo odstrani. Od 500 do 1000 ml 20% suspenzije barijevega sulfata se injicira v črevesni lumen. Praviloma 20-30-minutni rentgenski pregled daje popolne informacije o naravi ovire (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Če je slika nejasna, se rentgenski pregled ponovi po dveh urah. Po K. D. Toskinu in A. N. Paku (1988) je diagnostična učinkovitost dekompresijske enterografije s sondo 96,5%. Odkrivanje sledi ali kopičenja barijeve suspenzije v cekumu, kot tudi slika reliefa sluznice debelega črevesa na rentgenskih slikah izključuje akutno obstrukcijo. V takih primerih sonda
Ima dekompresijsko funkcijo in se uporablja za uvajanje b
V povezavi s široko uvedbo fibroskopske tehnologije v jajčno prakso je postala možna možnost nekirurške azoenterične endoskopske drenaže začetnih delov tankega črevesa. Do danes sta bili razviti dve metodi za vstavljanje sonde v tanko črevo z uporabo fibroskopa: skozi instrumentalni kanal naprave in vzporedno z njim pod vizualnim nadzorom.
V prvem primeru se vstavi cev za enteralno prehrano in skozcevno intraintestinalno korekcijo presnovnih motenj. Premer lumna sonde je v tem primeru 0,2 cm, kar je povsem dovolj za infuzije. Druga metoda vključuje vstavitev sonde za dekompresijo začetnih delov tankega črevesa in zahteva uporabo sond s premerom lumna od 0,4 do 0,8 cm.
V obeh primerih manipulacije izvaja endoskopist. Po Yu.M.Pantsyrev in Yu.I.Gallinger (1984) je metoda vstavljanja sonde skozi instrumentalni kanal endoskopa bolj učinkovita in varna v primerjavi z metodo vstavljanja sonde vzporedno z endoskopom. Od 111 opazovanj avtorji pri nobenem niso opazili zapletov. Število neuspešnih poskusov ne presega 1,3 %.
Indikacije za prehod sonde skozi instrumentalni kanal endoskopa so organske ali funkcionalne motnje prehodnosti gastroduodenalne cone prebavnega trakta (ulcerozna ali tumorska stenoza, moten prehod skozi gastroenterično ali gastroduodenalno anastomozo, želodčna atonija, pooperativni pankreatitis itd.). .).
Anestezijo sluznice žrela in premedikacijo izvajamo v obsegu, ki je običajen za diagnostično gastroduodenoskopijo. Najprej pregledamo sluznico želodca in dvanajstnika ter ugotovimo vzrok zapore. Z ohranjenim duodenalnim prehodom konica endoskopa doseže spodnji vodoravni del dvanajstnika, nato pa skozi instrumentalni kanal vstavimo črevesno cevko. Ko se sonda premakne v črevesni lumen, se endoskop odstrani. Pri bolnikih z gastroenteroanastomozo popeljemo endoskop 40-50 cm v izhodno zanko jejunuma distalno od anastomoze. Če endoskopa ni mogoče prenesti skozi območje zožitve, poskusite prenesti sondo skozi vidno luknjo. Opozoriti je treba, da pri bolnikih po resekciji
Ni težko najti želodca z atonijo panja in oteklino anastomoze iz ust. Ko se napihne z zrakom, se zlahka odpre in ga endoskop zlahka premaga. Enaka situacija se lahko pojavi pri izvajanju piloroplastike z dvovrstnim šivom in pooperativnem pankreatitisu. V primerih anastomozita se endoskop izvaja tako, da previdno odmaknemo stene anastomoze. Po odstranitvi endoskopa prosti konec sonde napeljemo skozi nosni prehod in ga pritrdimo na kožo obraza z lepilnim obližem ali prišijemo na nosno krilo. V želodec se vstavi dodatna cevka. Pred dajanjem hranilnih mešanic in infuzijskih raztopin rentgensko kontroliramo položaj sonde in njeno prehodnost s tekočimi radiokontaktnimi sredstvi.
Endoskopsko dekompresijsko drenažo začetnih delov tankega črevesa izvedemo, če obstaja prepričanje o odsotnosti. potreba po nujni operaciji. Po R.E.Brolin et al. (1987) je glavna indikacija za njegovo izvajanje potreba po nujni diferencialni diagnozi med akutno obstrukcijo tankega črevesa in drugimi boleznimi, ki jih spremlja motena prehodnost skozi tanko črevo. G. F. Gowen et al. (1987) in L. Stilianu et al. (1988) postavljajo širše indikacije za endoskopsko drenažo tankega črevesa in priporočajo dekompresijsko sondo kot stopnjo predoperativne priprave pri večini primerov črevesne obstrukcije. To po mnenju avtorjev omogoča, da se izognemo nepotrebnim laparotomijam, zagotovimo varnost endotrahealne anestezije, izvedemo manj travmatičen pregled trebušnih organov in s tem zmanjšamo trajanje kirurškega posega. Kot dokazujejo podatki T.P.Gurchumelidze et al. (1990) lahko največje uspehe z endoskopsko intubacijo dosežemo pri zdravljenju bolnikov s pooperativno parezo ali zgodnjo adhezivno obstrukcijo tankega črevesa. Avtorji so rešili pooperativno obstrukcijo tankega črevesa pri 40 od 54 bolnikov z endoskopsko vstavitvijo sonde v proksimalni jejunum. Preostali bolniki so bili operirani v 12 do 48 urah zaradi pomanjkanja pozitivne dinamike.
"Ko izvajate dekompresijske sonde, morate uporabiti
"Majhne in dolge gastrointestinalne naprave (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympusa, TX-7, TX-8 slim od ACM" ali njihovi analogi).
^ jq V. Sinev et al. (1988) predlagajo predhodno vstavitev kanala sonde s kovinsko vrvico, ki omogoča manipulacijo konice sonde. S postopnim odstranjevanjem vrvice se zmanjša togost sonde. Yu.M.Pantsyrev in K) I. Gallinger (1984) priporočata šivanje sonde s 5-6 svilenimi ligaturami v začetnem delu ali uporabo trakov, ki se nahajajo na razdalji 4-5 cm drug od drugega. Služijo za prijem z biopsijskimi kleščami. Na ta način lahko enostavno podate želene smeri začetnemu delu sonde, še posebej pri njenem prehodu iz želodca skozi zavoje dvanajstnika.
Preden se začne endoskopska drenaža, se želodec izprazni.
V položaju na levem boku črevesno sondo s premerom 0,6-0,8 cm vnesemo skozi nosni prehod v kardialni del želodca.
Fiberskop se vstavi v želodec in pod vizualnim nadzorom se sonda pomakne do pilorusa.
Nepogrešljiv pogoj za uspešen prehod sonde vzdolž velike ukrivljenosti v pilorični kanal je dobra ekspanzija želodca z zrakom. Prisotnost ligatur, pritrjenih na sondo, olajša napredovanje sonde v dvanajstnik. V ta namen se uporablja naslednji termin. Po identifikaciji začetnega konca sonde zgrabimo prvo ligaturo z biopsijskimi kleščami, z vlečenjem sondo pritisnemo na endoskop in v tem položaju prepeljemo v dvanajsternik. Po odstranitvi biopsijske klešče iz ligature se endoskop vrne v želodec, kjer se zajame naslednja ligatura. Manipulacija se ponavlja, dokler sonda ne doseže spodnjega vodoravnega dela dvanajstnika ali preide Treitzovega ligamenta. V odsotnosti ligatur, pritrjenih na sondo, sondo zgrabimo s kleščami za stranske luknje.
Ko se prepričate, da je sonda vstavljena v tanko črevo, se endoskop odstrani. Po odstranitvi endoskopa se vrvica odstrani iz sonde. Položaj sonde in stanje črevesja spremljamo z rentgenskim pregledom. Da bi olajšali vstavljanje sonde, sta Yu.M.Pantsyrev in Yu.I.Gallinger (1984) razvila endoskopsko metodo intubacije s kovinskim vodilom. Endoskop pod vizualnim nadzorom se izvaja čim bolj
V dvanajstniku. Nato po ___ g #-“”-“dihajte
V črevesni lumen vstavimo dolgo in togo kovinsko spiralno sondo z zavitim koncem - žico s premerom 0,2 cm, odstranimo endoskop, črevesno sondo pa namestimo na kovinski vodnik in vzdolž njega vstavimo v črevesje.
Drenažo s fibroskopom običajno bolniki dobro prenašajo in traja relativno kratek čas - od 10 do 30 minut. Največje težave nastanejo, ko sonda preide območje Treitzovega ligamenta. To manipulacijo lahko olajšamo z uporabo sonde z zračnim balonom na njenem začetnem delu (GowenG.F. et al., 1987). Sonda se vstavi v padajoči del dvanajstnika. Balon je napihnjen, nadaljnje premikanje sonde pa poteka zaradi peristaltičnih valov, ki se pojavijo med praznjenjem črevesja. Vendar pa T. P. Gurchumelidze et al. (1990) menijo, da je intubacija končana šele, ko je konica sonde distalno od Treitzovega ligamenta ali v višini duodenojejunalne gube. Njihova analiza serijskih radiografij je pokazala postopno spontano migracijo sonde v diotski smeri.
Predpogoj po končani drenaži je aktivna dekompresija črevesja. V ta namen so B.G. Smolsky et al. (1980) in Yu.V. Sinev et al. (1988) so predlagali uporabo sonde z dvema kanaloma - perfuzijskim in aspiracijskim. Oba kanala se odpirata na različnih ravneh v lumnu črevesja, kar omogoča ne samo dekompresijo, temveč tudi aktivno črevesno dializo ali enterosorpcijo.
Z ustrezno dekompresijo začetnih delov tankega črevesa v prvem dnevu po intubaciji se količina aspiracijske vsebine ustvari podtlak 30-40 mm vodnega stolpca. je najmanj 1500 ml, drugi dan - približno 1000 ml, tretji - 800 ml.
Poleg tega vam sonda z dvojnim lumnom omogoča pregled prebavne in absorpcijske funkcije zgornjih delov tankega črevesa in v skladu s podatki pregleda izberete medije za enteralno prehrano.
Neoperativna transrektalna dekompresija debelega in tankega črevesa se najpogosteje uporablja za odpravo obstruktivne obstrukcije debelega črevesa ali korekcijo sigmoidnega volvulusa.
Popolna obstrukcija črevesja s tumorjem je redka, vendar
»Prehodnost se pojavi, ko se lumen zoži do svoje globine< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * zalet vsebine debelega črevesa v tanko črevo, njegova mehanska preraztegnjenost in razvoj pareze. Obstrukcija debelega in tankega črevesa, ki se razvije na ta način, poveča endogeno zastrupitev in toksemijo ter jo lahko spremlja razvoj endotoksinskega šoka.
Dekompresijo debelega črevesa s proktoskopom lahko izvajamo le pri nizko ležečih rektalnih tumorjih. Po očiščevalnem klistirju bolnik opravi sigmoidoskopijo in želodčno cevko z dvema ali tremi stranskimi luknjami in zaobljenim koncem, izdatno navlaženo z vazelinom, napeljemo skozi kanal v stenozirajoči lumen tumorja. Če se tumor nahaja nad 30 cm od anusa, lahko za dekompresijo uporabimo fibrokolonoskop. Vendar pa je izpiranje črevesja skozi manipulacijski kanal endoskopa praviloma neučinkovito. Najpogosteje s pomočjo fibrokolovoskopa poiščemo in razširimo mesto zožitve, nato pa pod vizualnim nadzorom napeljemo enterostomsko cevko skozi vidno režo kanala nad obstrukcijo. V tem primeru lahko uporabite iste tehnike kot pri endoskopski drenaži začetnih delov tankega črevesa. Endoskop lahko prepeljemo skozi stenozirani tumor v primerih, ko ima eksofitično rast in je lumen deformiran zaradi polipov podobnih izrastkov na površini tumorja. Za razširitev lumena kanala v tumorju je predlagana uporaba elektro- in laserske fotokoagulacije (Mamikonov I.L. in Savvin Yu.N., 1980). Vendar je treba zapomniti, da lahko pretirano nasilne manipulacije povzročijo poškodbe črevesne stene in močno krvavitev iz tumorja.
Ko se sonda premika naprej, se vsebina debelega črevesa evakuira z brizgo Janet ali z uporabo vakuumskega odsesavanja. V večini primerov brez kontrole fibrokolonoskopa s sondo ni mogoče prehoditi vranične ali jetrne flekture debelega črevesa. Vendar za dekompresijo debelega črevesa in odpravo obstrukcije pogosto zadostuje praznjenje.
76__________________________________________ ODSEK 2
razumevanje njegovih prehranskih oddelkov. Drugi dan sondo odstranimo iz lumna črevesja.
Drenaža tankega črevesa s prehodom sonde skozi bauhinijevo zaklopko z uporabo fibrokolonoskopa se še vedno obravnava samo teoretično in je malo verjetno, da bo v bližnji prihodnosti našla široko klinično uporabo. Po Yu. V. Sinev et al. (1988)«, tako vstavljanje sonde v distalne dele tankega črevesa postane možno le ob skrbnem praznjenju debelega črevesa vsebine. Istočasno je skozi biopsijski kanal s premerom 0,5 cm mogoče prenesti euterostomsko sondo z lumnom največ 0,3 cm, kar ni dovolj za popolno dekompresijo.
2.2. OPERATIVNE METODE DRENAŽE TANKEGA ČREVESA
2.2.1. Enkratne metode dekompresije tankega črevesa
obstajati različne načine enkratno praznjenje tankega črevesa med operacijo.
V nekaterih primerih se dekompresija tankega črevesa izvede brez odpiranja lumena z zaporedno iztiskanjem (»stiskanjem«) vsebine retrogradno v želodec ali pogosteje antegradno v debelo črevo. Kljub dejstvu, da večina avtorjev govori proti tej metodi, menijo, da je travmatično in neučinkovito, obstajajo tudi njeni podporniki. Tako P.D. Rogal in A.A. Plyapuk (1977) pri bolnikih s črevesno obstrukcijo priporočata uporabo nežne metode enkratnega premikanja črevesne vsebine v spodnje dele.
GG je v tem, da po odpravi vzroka obstrukcije perioperativni kirurg drži črevo 111 med prvim in drugimi prsti leve roke z vlažno gazo, ki pokriva njegov lumen, in med drugim in tretjim prstom leve roke. desna roka »In jo raztegne, jo zlahka približa stenam (slika 17). Ta pboaza premakne črevesno vsebino v spodnje dele. V tem času pomočnik prestreže črevo, osvobojeno vsebine, vsakih 15-20 cm.
V nekaterih primerih, da osvobodimo črevo vsebine, ga prebodemo z debelo iglo. Vendar na ta način ni vedno mogoče osvoboditi niti ene same črevesne zanke plinov, še manj tekoče vsebine. Da bi dosegli zadostno praznjenje črevesja, ga je treba punktirati na več mestih, kar je neučinkovito in nevarno v zvezi z okužbo trebušne votline. Zato se ta metoda uporablja
fti ">
 |
| GLAVd |
riž 19. Praznjenje tankega peresa s pomočjo električno sesanje,
zelo redko. Veliko pogosteje se v ta namen uporablja posebej zasnovan troakar z dvema stranskima luknjama (Dederer Yu.M., 1971). Eden od njih s širokim lumnom je povezan z električnim sesalnikom, drugi je manjši in služi za izpiranje cevi, če se zamaši z gosto vsebino. S stiletom troakarja predremo steno preraztegnjenega tankega črevesa v sredini predhodno nanešenega mošnjičastega šiva. Stilet se dvigne v zgornji položaj, rokav pa se premika vzdolž lumna črevesja (slika 18). Črevesna vsebina se evakuira z električnim odsesavanjem. Za izpraznitev bližnjih zank se črevesna vsebina "stisne" na mesto vboda ali pa se skozi končno luknjo troakarja vstavi sonda v črevo. Po evakuaciji črevesne vsebine odstranimo troakar, zategnemo mošnjičasti šiv in namestimo dva ali tri dodatne seromuskularne šive.
Mnogi kirurgi izvajajo enterotomijo, da izpraznijo tanko črevo. Med dvema držaloma za nitke se konica električnega odsesovalnika vstavi v svetlino črevesa in z njegovo pomočjo najprej sprostijo najbližje dele črevesa, nato pa se na odsesovalno konico napeljejo še druge prenapete črevesne zanke ( Slika 19). N.Balsano in M.Reynolds (1970) sta predlagala uporabo Foleyjevega katetra št. 22 za aspiracijo vsebine iz tankega črevesa.
 |
Rns. 20. Enkratno praznjenje povezava s Foleyjevim katetrom.
dno katetra napolnimo s 3 ml vode, kar zagotavlja njegovo prosto gibanje, preprečuje lepljenje sluznice na odprtino sonde in preprečuje iztekanje vsebine tankega črevesa skozi enterotomsko odprtino poleg sonde (slika 20) . Na koncu posega luknjo v črevesju zašijemo v prečni smeri z dvovrstnim šivom.
Praznjenje tankega črevesa skozi enega od koncev reseciranega dela je dokaj pogosta metoda enkratne dekompresije. Odstranjevanje črevesne vsebine poteka s konico električnega odsesovalnika ali z vstavitvijo sonde v črevesni lumen. Po praznjenju črevesja se vzpostavi njegova kontinuiteta ali pa se proksimalni konec izpelje v obliki enterostome.
Kljub navidezni preprostosti imajo naštete metode številne pomembne pomanjkljivosti. Niso aseptični in lahko povzročijo mikrobno kontaminacijo kirurškega polja. Te metode lahko izpraznijo le najbližje črevesne zanke. Poleg tega obstaja nevarnost odpovedi šivov, položenih na spremenjeno črevesno steno. Zato so priporočila za izvedbo enkratne dekompresije tankega črevesa z zaprtimi metodami, transnazalno ali transrektalno, povsem upravičena.
2.2.2. Nazoenterična drenaža
Serijska proizvodnja standardnih nazoenteralnih sond, odprava potrebe po posebnem odpiranju lumna votlih neoplazem in tvorba zunanjih želodčnih ali črevesnih juh je omogočila priporočilo nazoenteralne drenaže kot metode izbire za preprečevanje in zdravljenje enteralne insuficience.
V ta namen se trenutno uporabljajo sonde, ki so izdelane iz trpežnega elastičnega materiala, ki je odporen na vplive želodčne in črevesne vsebine, je termolabilen, radioneprepusten in ne vsebuje škodljivih kemičnih primesi. Njihov premer ne presega 1,2 cm, lumen kanala je 0,8 cm, "delovni del" sonde s stranskimi luknjami, nameščenimi skozi 6-8 cm, ima dolžino 160-170 cm s skupno dolžino 250-300 cm. Konec sonde je opremljen z vodnikom v obliki olive, ki je izdelan iz istega materiala, ima enak premer in je v obliki ročice povezan z glavnim delom sonde (slika 21). Pri temperaturi 37°C in več sonda postane mehka in ne poškoduje črevesne stene. V odsotnosti standardne sonde lahko nazoenteralno drenažo izvedemo z uporabo dolge (250-300 cm) gumijaste ali silikonske cevi s premerom 0,4-0,8 cm, za elastičnost sonde pa vstavimo trn iz nerjaveče žice. njegov lumen. Začetni del sonde je zaprt s čepom iz gume ali silikona, zaradi česar je manipulacija varna. Priporočljivo je narediti konec mandrina v obliki oljčne odebelitve, kar bistveno zmanjša poškodbe sluznice pri prehodu sonde skozi lumen požiralnika, želodca in dvanajstnika. Za zagotovitev prostega drsenja prevodnika je notranja površina sonde namazana z vazelinom ali glicerinom. Kot vodilo lahko uporabimo biopsijske klešče fibrogastroduodenoskopa ali fluoroplastični kateter s premerom od 0,2 do 0,3 cm.
Obstajajo poročila o drenaži tankega črevesa z uporabo topne sonde, ustvarjene iz sintetičnega proteina (Jung D. et al." 1988). Raztapljanje sonde v lumnu črevesja se pojavi 4. dan od trenutka intubacije. Avtorji so sondo uporabili pri zdravljenju 52 bolnikov z adhezivno črevesno obstrukcijo. Ni bilo nobenih zapletov, povezanih s prisotnostjo takšne sonde v lumnu črevesja in želodca, kot tudi recidivov adhezivne obstrukcije.
Po odločitvi o nazoenterični drenaži se kirurg
riž. 21. Odioluminalni nazoenterični tubus.
pregleduje zgornji del trebušne votline. Osvobodi subhepatični prostor adhezij in adhezij. Palyshtorno ocenjuje stanje abdominalnega požiralnika, želodca in dvanajstnika. Pregleduje območje duodenojejunalne fleksure.
Med adhezivnim procesom se tanko črevo sprosti po celotni dolžini. Deserozirana področja se zašijejo pred začetkom intubacije. Če obstaja tumor kardioezofagealne cone, kronična razjeda želodca ali dvanajstnika ali stenotični tumor izhoda iz želodca, je treba zavrniti prehod sonde skozi želodec in opraviti intubacijo tankega črevesa z eno od retrogradnih metod.
Pred vstavitvijo črevesne sonde v požiralnik anesteziolog kontrolira raztezanje manšete endotrahealne tubuse. Zon-Dom izprazni želodec. Dosežena je popolna sprostitev in globina anestezije. Olivo črevesne sonde izdatno namažemo z vazelinom, njen prosti konec pa priključimo na električni sesalni sistem.
Anesteziolog pomakne sondo skozi zunanjo odprtino nosnega prehoda v požiralnik. Sondo lahko vstavite tudi skozi usta. Vendar pa lahko v pooperativnem obdobju ta položaj sonde povzroči bruhanje in moti dejanje požiranja. Zato se po končani intubaciji prosti konec sonde prenese v nosni prehod (slika 22).
 |
| mešanje ščitnikov navzgor v oba hrustanca. |
| . |
 |
riž. 22. Prenos nazoevteralne sonde iz ustne votline v enega od kanalov.
V 80% primerov sondo vstavimo v požiralnik brez večjega napora. Včasih pa se med intubacijo pojavijo težave zaradi pritiska intubiranega sapnika na sprednjo steno požiralnika, nezadostne ali pretirane elastičnosti sonde, ozkega nosnega prehoda, ukrivljenosti nosnega pretina,
Za odpravo stiskanja požiralnika z intubiranim sapnikom je lahko učinkovit premik ščitničnega hrustanca navzgor (slika 23). Če ni učinka, lahko uporabite naslednjo tehniko. Kazalec desne roke vstavimo v ustno votlino, konico sonde otipamo in pritisnemo na zadnja stenažrelo, sondo pa potisnemo v požiralnik (slika 24), včasih pa prehod sonde kontroliramo z laringoskopom (slika 25).
Yu.P. Svirgunenko et al. (1982) in B. K. Shurkalin et al. (1986) za uspešno premikanje sonde skozi požiralnik so predlagali intubacijo z endotrahealnim tubusom (slika 26). Po mnenju avtorjev endotrahealni tubus, nameščen v požiralnik, zanesljivo deluje kot prevodnik, ki olajša prehod sonde v želodec in ščiti sluznico nazofarinksa in požiralnika pred
nadzor
Poleg tega so s pomočjo napihljive manšete zaščiteni dihalni trakt pred prebavili
| Juhu |
s PZHI mogo. Za isti namen je E. S. Babiev (1983) predlagal uporabo prevodne sonde dolžine do 100 cm in premera 1,5 cm.
"Skozi lumen uvedemo začetni del črevesne sonde, nato obe sondi pomaknemo v želodec. Vodilno sondo odstranimo
po* konec črevesne sonde s stranskimi luknjami je v dvanajstniku. V G. Dorofeev et al. (1986) uspešno uporabljajo debelo gumijasto želodčno sondo kot vodilno sondo.
V. V. Izosimov in V. A. Borisenko (1984) priporočata prehod vodilne sonde po celotni dolžini tankega črevesa. Kot črevesno cevko se uporablja tanka polivinilkloridna cev. Po končani intubaciji se vodilna cev odstrani. P. Yu Plevokas (1989) je bistveno izboljšal vodniško sondo tako, da jo je opremil s kovinskimi obroči. Obroči ustvarjajo izbokline na steni sonde, ki so priročne za oprijem, držanje in vodenje sonde skozi črevo. Dolžina vodilne sonde je 170-200 cm, zunanji premer 1,2 cm, notranja cev, ki ostane v lumnu črevesja za njegovo dekompresijo, ima dolžino 300-350 cm in premer 0,5 cm.
Ko sonda napreduje, jo kirurg iz trebušne votline usmeri vzdolž večje ukrivljenosti želodca in jo z desno roko fiksira v predelu izhodnega dela. Z levo roko usmerimo konec sonde skozi pilorus v čebulico dvanajstnika. Pogosto krč pilorskega sfinktra moti napredovanje sonde. Razlog za to so lahko travmatične manipulacije in pomanjkanje usklajenih dejanj med kirurgom in anesteziologom. V takih primerih lahko naslednja tehnika pomaga manipulirati s sondo. Z desno roko skozi sprednjo steno želodca na meji njegovega telesa in antruma primemo sondo na razdalji 2-3 cm od oljke. Pilorični sfinkter je fiksiran z dvema prstoma leve roke s strani dvanajstnika. Obroč pilorskega sfinktra je pod nadzorom prstov leve roke "nanizan" na olivo sonde (slika 27). Takoj, ko je konec sonde v duodenalnem bulbusu, kirurg z desno roko premakne enterostomsko cev v distalni smeri, sinhrono z gibi anesteziologa. S prsti leve roke nadzoruje in usmerja njegov konec navzdol in nazaj do spodnjega vodoravnega pregiba in naprej v levo proti Treitzovemu ligamentu.
Prisilno premikanje sonde skozi črevo ob občutku
 |
| ________ |
| POGLAVJE 2 |
| " |
riž. 27. Prehajanje sonde v dvanajstniku.
ovire so nesprejemljive. V takih primerih se dvanajsternik mobilizira po Kocherju (slika 28).
Ko se sonda pojavi v začetnem delu jejunuma, jo zgrabijo trije prsti desne roke in napredujejo 10-15 cm, v želodcu pa se sonda postavi vzdolž manjše ukrivljenosti.
Ovira za napredovanje sonde v območju duodenojejunalnega spoja so lahko dodatni zavoji začetnega dela jejunuma, fiksni ligamentni aparat peritonej ali adhezije. V takšnih primerih poskusite zgrabiti olivo sonde in jo z vrvnimi gibi premakniti v distalno smer (slika 29).
Za lažji zajem sonde skozi črevesno steno so priporočeni številni pripomočki. Tako sta A. L. Prusov in N. S. Poshshdopulo (1983) predlagala, da se na "delovni del" sonde vsake 4 cm postavijo rdeči gumijasti obroči. Intubacijo izvajamo skozi usta. Po njegovem zaključku se sonda prenese v enega od nosnih prehodov. A.I.Antukh (1991) uporablja želatino za oblikovanje zgostitev požiralnika. Po mnenju avtorja se želatinski spoji tretji dan raztopijo pod vplivom črevesnih sokov in ne ovirajo odstranitve sonde. Za isti namen je bilo predlagano, da se začetni del sonde opremi z eno ali več manšetami iz
riž. 28. Prenos sonde na ligament Trend.
lateksna guma (Miller-Abbottova sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Manšete so napihnjene v želodcu in tako ustvarjajo udobje pri prehodu sonde skozi zavoje dvanajstnika.
Da bi olajšali intubacijo črevesja in preprečili poškodbe, ga nekateri avtorji napihnejo s kisikom ali zrakom (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). V ta namen pred intubacijo v lumen sonde vstavimo tanko polivinilkloridno cevko premera 2-2,5 mm z več stranskimi luknjami v njenem začetnem delu, skozi katero med intubacijo dovajamo kisik ali zrak. Z uporabo te tehnike so D-G. Weller et al. (1985) je uspelo bistveno zmanjšati črevesno travmo, sam poseg drenaže pa je bil izveden v 30 minutah.
Če je sonda zvita v želodcu v obliki obročev, se nato poravnajte.
riž. 29. Izvajanje cona na začetnico Oddelek tanekčrevesje-
z nadaljnjim potegom sonde v distalni smeri. Manj koristno je, če cevko zategne anesteziolog.
V odsotnosti črevesne pareze (slika 3O) sondo pomaknemo naprej tako, da nanjo »nanizamo« črevesne zanke. Po valovitosti 8-10 cm črevesja kirurg sinhrono z anesteziologom potisne jajčnik in poravna črevo v proksimalni smeri. Intubacijo črevesja v takih primerih lahko pospešimo*, če kirurg
Rns. trideset. Izvajanje nazoenterični sondo skozi črevesni lumen.
bazen v predelu Treitzovega ligamenta, asistent pa vodi olivo sonde po črevesni svetlini.
Drenaža tankega črevesa s transnazalno metodo se v večini primerov izvaja po celotni dolžini (totalna nazoenterična drenaža). Vendar pa obstajajo poročila (Gauens Y.K. et al., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. et al., 1984) o uspešni dolgotrajni dekompresiji tankega črevesa z drenažo le njegovega začetnega dela več kot 20-krat. 70 cm (proksimalna nazoenterična drenaža). Za te namene so zaposleni v Moskovskem mestnem raziskovalnem inštitutu za nujno medicino poimenovani po. KV.Sklifosovsky je razvil kanalno večnamensko nazoenteralno sondo z več luknjami v distalnem delu. Sonda se med operacijo vstavi za Treitzovim ligamentom za 50-70 cm, aspiracija črevesne tekočine se izvede skozi enega od kanalov sonde z ustvarjanjem vakuuma 20-40 mm vodnega stolpca.
Vendar pa je doseganje ustrezne dekompresije **Ppsh na ta način možno le pri zmernem peritonitisu in ohranjeni peristaltiki KV1 pečice. V pogojih trdovratne črevesne pareze
| - | ||
riž. 81. Položaj nazoenteralne cevi v prebavnem traktu -
Nujna je intubacija celotnega tankega črevesa. V zvezi s tem N.S. Uteshev et al. (1985) so predlagali, da najprej izvedemo popolno intubacijo tankega črevesa in po izpraznitvi vstavimo sondo z dvojnim lumnom 50 cm za Treitzovim ligamentom.
Upoštevati je treba tudi, da se tudi v primerih popolne intestinalne intubacije kmalu po obnovitvi njegove gibljivosti začetni del sonde premakne v proksimalno smer.
*rvm dan po operaciji se ob prisotnosti peristaltičnega plina sonda premakne za 15-20 cm, do petega dne pa 2/3 tankega črevesa ostane nedotaknjeno. Za držanje sonde v položaju *^ M. Regent et al. (1974) in H.W.Waclawiczek ^iS?) menijo potrebno ga za Bauginovo pregrado – slepo črevo. Pri uporabi sonde Miller-Abbott-Kerp (1980) in L. Nitzche et E. Hutter (1984) je bila njegova fiksacija izvedena z napihovanjem manšete v cekumu. Avtorji so sondo pustili v tem položaju 7-8 dni.
Nezmožnost hkratne ločene drenaže tankega črevesa in želodca je glavna pomanjkljivost standardnih nazoenteralnih sond. Razlika v intraluminalnem tlaku v tankem črevesu in želodcu ne le moti drenažno funkcijo tubusa, ampak vodi tudi do stagnacije želodčne in duodenalne vsebine, ki se kopiči v želodcu kot posledica črevesne pareze in motenj obturatorne funkcije črevesja. pilorični sfinkter. Prenapolnjen želodec poveča refleks bruhanja in zahteva dodatno praznjenje.
Tako je od 114 bolnikov, ki smo jih opazovali, pri katerih so med transnazalno intubacijo iz takšnih ali drugačnih razlogov stranske luknje sonde ostale v lumnu želodca, pri 67 (58 %) drenažna funkcija sonde je bila oslabljena. možno le pod pogojem aktivne aspiracije z brizgo Janet ali vakuumsko sesanje. Vendar pa pri 23 bolnikih (20,8 %) ni bilo mogoče doseči popolne dekompresije in so želodčno vsebino evakuirali z dodatno sondo. Poleg tega za te bolnike ni bilo mogoče opraviti popolne črevesne terapije. Enterosorbenti, ki se dajejo po poti najmanjšega upora skozi stranske odprtine, najprej vstopijo v želodec.
Bruhanje med drenažo z enolumnsko sondo so opazili pri 36 % bolnikov. Poleg tega se je to zgodilo z enako pogostostjo tako v primerih zapuščanja stranskih lukenj cevi v želodcu kot brez njih. Med pooperativni zapleti pri teh bolnikih najpogosteje opazimo pljučnico in gnojni traheobronhitis, katerih specifična teža je 21,1% oziroma 12,7% (tabela 22).
Po podatkih obdukcije je bila regurgitacija želodčne vsebine med bruhanjem vzrok smrti pri 5 bolnikih, operiranih zaradi črevesne obstrukcije.
V zvezi s tem je treba pri izvajanju nazoenteralne intubacije med operacijo prizadevati s sondo spodnjega lumena.
Tabela 22 Pogostnost pooperativnih infekcijsko-vnetnih bolezni
respiratorni zapleti pri transnazalna drenaža tankega črevesa
| 91 34 57 , 249 |
| 35 21 11 5 |
Naeoenterična intubacija z enolumnsko sondo:
Puščanje lukenj
cev v želodcu
Ne da bi pustil luknjo
sonda v želodcu Ločena drenaža tankega črevesa in želodca:
Ločene sonde
Naeogastro z dvojnim lumnom
enteralno cevko
Skupaj:
Opomba. Sonda v lumnu tankega črevesa pri predstavljenih skupinah bolnikov ni bila mlajša od treh dni pooperativnega obdobja.
vstavite dodatno cevko v želodec. Z njegovo pomočjo se črevesna vsebina, ki se med intubacijo nabere v želodcu, zlahka evakuira. Tehnično je težje vstaviti cevko v želodec, ko se izvaja nazoenterična intubacija. V takšnih primerih se uporabi tehnika, pri kateri sondo pomaknemo v požiralnik s kazalcem, ki ga vstavimo v ustno votlino. Da bi sondi zagotovili elastičnost, je v njen lumen vstavljena kovinska vrvica. Prosta konca obeh sond sta nameščena v en nosni prehod in ločeno pritrjena na nosna krila.
V izjemnih primerih se uporablja razbremenilna gastrostoma.
Ločena drenaža tankega črevesa in želodca omogoča ne le dekompresijo prebavnega trakta, temveč tudi popolno transtube intestinalno terapijo. Kot so pokazale izkušnje, pa ima drenaža tankega črevesa in želodca z ločenima sondama vrsto slabosti. Bolniki težje prenašajo prisotnost dveh sond v žrelu in
Hkrati se pojavljajoča neustavljiva želja po razjedah ne ustavi niti pri šivanju na krila razjede.Prisotnost dveh sond v razjedi in požiralniku je še posebej težka za starejše in senilne bolnike s kroničnimi boleznimi srca in ožilja ter dy- dy!1 lnih sistemih. Pri teh bolnikih obstaja večja verjetnost za nastanek preležanin požiralnika, motnje zapiralne funkcije pdialnega sfinktra pa pogosteje kot pri drenaži z eno sondo povzročijo refluksni ezofagitis in regurgitacijo želodčne vsebine. V zvezi s tem so bile v domači in tuji literaturi predlagane različne vrste sond z ločeno drenažo želodca in tankega črevesa (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazash-vili T.Sh., 1986; Schmoz G et al. , 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Vendar ima večina od njih zapleteno tehnično zasnovo in priporočila za večkratno uporabo, kar je neprimerno za bolnišnice, ki se ukvarjajo z nujno abdominalno kirurgijo. Tako je T.Sh. Tamazashvili (1986) za hkratno in ločeno drenažo želodca in tankega črevesa predlagal uporabo nazoenterične cevi, ki ima na ravni telesa želodca komoro, opremljeno s kroglo. ventil. Zaklopka prepušča vsebino želodca in hkrati preprečuje hkratni vstop črevesne vsebine. Sonda, ki so jo predlagali E. J. Seidmon et al. (1984) je poleg dveh kanalov opremljen z manšetami, od katerih je ena, da prepreči regurgitacijo črevesne vsebine v želodec, napihnjena v lumnu dvanajstnika. Želodec se odvaja skozi dodatni kanal sonde.
Poudariti je treba, da je glavna pomanjkljivost predlaganih večkanalnih sond majhen premer kanalov, namenjenih drenaži črevesja in želodca. Kot so pokazale eksperimentalne in klinične študije, mora biti premer lumna, ki omogoča ustrezno dekompresijo prebavnega trakta, vsaj 0,4 cm, kar je trenutno tehnično dopustno pri izdelavi le dvolumnskih sond. Ustvarjanje treh ali več kanalov vodi do povečanja premera sonde, zaradi česar je težko preiti skozi nosne poti in požiralnik.
V zvezi s tem smo razvili dvolumenski nazogastroenterični tubus za hkratno ločeno drenažo debelega črevesa in želodca (prioritetni certifikat za izum št. 4935940 z dne 05.12.91) (sl. 32, sl. 33). Sonda je elastičen, termolabilen in radiokontakten poliklorovit
riž. 33. Splošni pogled na gastro-evterično sondo v masovni proizvodnji, nyl cev z zamašenim delovnim koncem in vodilnim delom v obliki palice (A). Delovni del sonde vsebuje kanal (B) s 40-50 stranskimi luknjami, ki se nahajajo na razdalji 5 cm drug od drugega, ki služi za drenažo tankega črevesa, in kanal (B) v začetnem delu črevesa. ki ima 3-4 luknje za drenažo želodca. Prehodni del (D) je trdna cevka dolžine 30 cm, kar ustreza dolžini dvanajstnika. Nima stranskih odprtin in je nadaljevanje črevesnega kanala. Želodčni kanal sonde v začetnem delu prehodnega dela je zaprt s silikonskim tulcem, katerega premer ustreza 1/2 lumna sonde. Dolžina delovnega dela črevesnega kanala je od 1,6 m do 2 m.
k je razvidno iz podatkov, predstavljenih v tabeli 22, se je yay pri bolnikih z dreniranim tankim črevesom z dvolumnsko gastroenterično cevko zmanjšala na 10,5 % in je bila bistveno manjša kot v skupinah bolnikov, ki so jim drenirali enolumnsko cevko. sondo ali ločeno s črevesno in želodčno sondo. Zmanjšalo se je število gnojnih traheobronskih okužb. To je omogočilo razširitev indikacije za intubacijo tankega črevesa s transnazalno metodo pri starejših in senilnih bolnikih.
starosti.
V večini primerov bolniki ne prenašajo dolgotrajnega bivanja sonde v nazofarinksu in jo pogosto samostojno odstranijo v prvih urah po operaciji. Zato je potrebna zanesljiva fiksacija sonde na nosnem prehodu. Najpogosteje, glede na pomen dolgotrajne črevesne drenaže, sondo pritrdimo tako, da jo prišijemo na nosno krilo. To še posebej velja za starejše in senilne ljudi, bolnike z nestabilnim duševnim zdravjem, pa tudi s hudim sindromom zastrupitve in delirijem. G.-A.Sh. Kagan (1982), ki je navajal travmatično naravo te metode, je predlagal uporabo ligature, ki je bila predhodno narisana okoli nosnega septuma, da bi pritrdili sondo. Bolniki v takih primerih po mnenju avtorja občutijo manj nelagodja. E. J. Seidmon et al. (1984) so predlagali posebno zasnovo, ki vključuje pritrditev sonde v nosne poti z napihovanjem manšete iz mehke gume iz lateksa. Poleg tega lahko sondo pritrdite s povojnimi trakovi, katerih konce napnete in zavežete okoli glave. R.Sh. Vakhtaigishvili in M. V. Belyaev (1983) predlagata uporabo sonde z zanko, ki je posebej zasnovana za prehod povojnega traku.
2,2.3. Transrektalna intubacija tankega črevesa Transrektalna intubacija tankega črevesa z namenom njegove dolgotrajne dekompresije je postala razširjena v pediatrični kirurgiji.
(Doletsky S.Y. et al., 1973; Topuzov V.S. et al., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). To je posledica fizioloških in astomo-topografskih značilnosti otrokovega črevesja, pa tudi težav pri obvladovanju pooperativnega obdobja pri tej kategoriji bolnikov z metodami nosne in transfistularne drenaže. Pri odraslih je vstavljanje sonde skozi debelo črevo v tanko črevo bolj travmatična manipulacija, zlasti pri prehodu sonde skozi vranični kot in Bauhinovo zaklopko. Poleg tega se cev, ki ima stranske luknje, v lumnu debelega črevesa hitro zamaši z blatom in preneha odvajati črevo. Vendar pa obstajajo poročila o uspešni uporabi dolgotrajne transrektalne intubacije pri zdravljenju črevesne obstrukcije in peritonitisa pri odraslih (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko). LA. z al., 1987; Griffen W., 1980). Po mnenju teh avtorjev se delež transrektalne drenaže tankega črevesa giblje od 9 do 11 %.
Izum se nanaša na medicino in se lahko uporablja v kirurgiji debelega črevesa (koloproktologija) pri izvajanju ukrepov za konzervativno reševanje tumorske obstrukcije debelega črevesa. Sonda za izpiranje debelega črevesa je izdelana v obliki trikanalne cevi, ki vsebuje želodčni kanal, dva medsebojno izolirana izpustna kanala in elastične delovne cilindre. Delovni cilindri so zasnovani z možnostjo povečanja njihove prostornine v delovnem stanju. V tem primeru so baloni zaporedno nameščeni na razdalji drug od drugega in so namenjeni fiksaciji v bolnikovem rektumu. Vsak od elastičnih valjev je povezan z ustreznim izpustnim kanalom. Injekcijski kanali so povezani z enoto za redčenje z avtonomnimi kanali za dovajanje tekočine. V vsakem avtonomnem kanalu naprave za redčenje je krmilni valj, ki vam omogoča spremljanje stanja delovnega valja. Zunanji premer cevi je 15 mm. Dolžina sonde je 1400 mm. Razdalja med cilindri je 20 mm. Tehnični rezultat je, da je sonda tesno nameščena v rektumu in zatesnjena povezava s črevesnimi stenami preprečuje iztekanje vode iz pacientovega rektuma. 1 plača f-ly, 1 ilustr.
Področje tehnike, na katero se nanaša izum
Izum se nanaša na medicino in se lahko uporablja v kirurgiji debelega črevesa (koloproktologija) pri izvajanju ukrepov za konzervativno reševanje tumorske obstrukcije debelega črevesa.
Stanje tehnike
Trenutno je pri nujni operaciji debelega črevesa, ko pride do zapore debelega črevesa zaradi zaprtja svetline debelega črevesa s tumorjem, edina učinkovita metoda za odstranitev blata iz debelega črevesa in razrešitev zapore pred operacijo klistiranje.
Znana je uporaba steklenih konic za izvajanje klistiranja. Pomanjkljivost te rešitve je tudi nizka učinkovitost dejavnosti, ki se izvajajo s takimi nasveti.
Poznana je tudi enokanalna sonda, ki se uporablja za izvajanje klistiranja za čiščenje rektuma in terminalnih delov debelega črevesa od fekalne vsebine. Pomanjkljivost te rešitve je tudi nizka učinkovitost zaradi pomanjkanja tesnosti med sondo in stenami črevesja ter možnost njenega zloma.
Najbližji analog izuma je sonda za namakanje debelega črevesa, ki vključuje cev iz prožnega materiala in drugo cev manjšega premera, nameščeno v notranji votlini večje zunanje cevi. Cevi omogočajo, da se irigacijska tekočina najprej sprosti skozi komoro ali linijo in tudi dovaja irigacijsko tekočino v oddaljeni del črevesa. Povečan konec zunanje cevke omogoča lažjo fiksacijo cevke, ki jo namestimo v črevo, tako da jo lahko pripeljemo do območja, ki ga namakamo. V eni izvedbi se balon napihne z zrakom skozi tretjo cev, nameščeno znotraj večje zunanje cevi, ki jo je mogoče napihniti, ko je naprava nameščena v črevesju, da olajša fiksacijo (US št. 4842583 A, A 61 M 3/00 , 1989).
Razkritje izuma
Problem, ki ga izum rešuje, je ustvariti sondo, ki omogoča učinkovito izpiranje debelega črevesa.
Problem je rešen zaradi dejstva, da je sonda izdelana v obliki trikanalne cevi, ki vsebuje želodčni kanal, dva izpustna kanala, ločena drug od drugega, in elastični delovni balon, namenjen povečanju volumna v delovnem stanju, medtem ko sonda dodatno vsebuje drugi elastični delovni balon, prav tako izdelan z možnostjo povečanja volumna v delovnem stanju, medtem ko so baloni zaporedno nameščeni na razdalji drug od drugega in so namenjeni fiksaciji v pacientovem rektumu, vsak od elastičnih balonov je povezan z ustreznim injekcijskim kanalom, injekcijski kanali pa so z enoto za redčenje povezani z avtonomnimi kanali za dajanje tekočine, v vsakem avtonomnem kanalu naprave za redčenje pa je krmilni valj, ki vam omogoča spremljanje stanja delovnega valj.
V prednostni izvedbi je zunanji premer cevi 15 mm, dolžina sonde 1400 mm, razdalja med balonoma pa 20 mm.
Koristni medicinski in tehnični rezultat uporabe predlagane rešitve je naslednji. Zaporedno vbrizgavanje fiziološke raztopine v balonih v količini 100 oziroma 80 ml v vsak balon zagotavlja tesen položaj sonde v danki in tesno povezavo s stenami črevesa ter preprečuje iztekanje vode iz pacientovega rektum. Če ni mogoče vstaviti celotnega delovnega dela sonde v rektum, je možno izvesti postopek z vnosom enega balona z vbrizgavanjem manjše količine tekočine. Velikosti in prostornine balonov, dimenzije delovnega dela sonde so bile izbrane eksperimentalno na podlagi povprečnih anatomskih dimenzij rektuma. Zaporedna razporeditev balonov je določena s potrebo, da se nahajajo v srednjem ampularnem delu rektuma (prvi balon) in spodnjem ampularnem delu (drugi balon). Anatomsko se rektum upogne vzdolž čelne ravnine, zato se med baloni naredi 20 mm dolga reža, ki omogoča varno fiksiranje sonde v pacientovem telesu.
Dolžina sonde je 1400 mm za izvajanje klistiranja z odvajanjem vode v posodo, ki se nahaja na tleh, in brez dvigovanja bolnika s kavča. To je zelo pomembno za udobje izvajanja postopka, saj je veliko bolnikov oslabljenih.
Zasnova sonde omogoča izvajanje čistilnega in sifonskega klistiranja.
Ko je sonda v rektumu, se tesnost med balonom (v napihnjenem stanju) in notranjo steno rektuma doseže z enostavnim uravnavanjem volumna tekočine, dovedene v balon. Mehkoba in elastičnost materialov, uporabljenih pri izdelavi sonde (silikonska guma), vam omogoča, da se izognete poškodbam rektalne sluznice pri njeni vstavitvi.
Izum je ponazorjen z risbo, ki prikazuje shemo sonde za izpiranje debelega črevesa.
Izvedba izuma je razkrita na primeru konkretne izvedbe sonde.
Sonda je izdelana v obliki trikanalne cevi 1 iz silikonske gume (trdota 60-70 Shore enot), dolžine 1400 mm in zunanjega premera 15 mm. Vzdolž delovnega dela, dolžine 110 mm, sta zaporedno nameščena elastična delovna valja 2 in 3 z razmikom med cilindroma približno 20 mm. Za lažje vstavljanje sonde v neaktivnem (nenapihnjenem) stanju imata balona 2 in 3 premer blizu premera trikanalne cevi in ga presegata za približno 3-4 mm.
Tlačni kanali sonde so povezani z enoto za redčenje, ki ima avtonomne kanale 5 za dovajanje tekočine v delovna cilindra 2 in 3. Avtonomni kanali 5 imajo krmilne cilindre 4, ki vam omogočajo spremljanje stanja delovnih valjev. Želodčni kanal 6 sonde je namenjen dajanju tekočine in namakanju debelega črevesa.
Sonda deluje na naslednji način.
Sonda se vstavi v rektum bolnika do dolžine 110-120 mm v nenapihnjenem stanju delovnih valjev 2 in 3. Tekočina se dovaja skozi izpustni kanal v prvi delovni valj 2 v količini približno 100 ml, medtem ko je balon napihnjen in fiksiran v rektumu. Mobilnost sonde nadzira zdravstveni delavec z uporabo rahle aksialne sile (naprej in nazaj). Ko dosežemo fiksacijo prvega balona 2, to je, ko se njegove stene tesno prilegajo notranji steni rektuma, se tekočina (v prostornini do 80 ml) skozi drugi izpustni kanal dovaja v drugi balon 3, ki zagotavlja še večjo tesnost stika sonde z rektumom.
Ker je naprava zasnovana tako, da se delovna balona 2 in 3 lahko nahajata nad in pod pregibom rektuma - v srednjem ampularnem delu (prvi delovni balon 2) in spodnjem ampularnem delu (drugi delovni balon 3), , je sonda varno pritrjena v pacientovem telesu, kar preprečuje uhajanje tekočine iz rektuma s šibkostjo sfinktra.
Krmilni cilindri 4 vam omogočajo spremljanje stanja elastičnih cilindrov 2 in 3.
Nato se tekočina za namakanje debelega črevesa (voda, raztopina zdravil, decoction zdravilnih rastlin itd.) Dovaja v želodčni kanal 6 sonde v zahtevanem volumnu (1-1,5 l) pod nadzorom zdravnika. , ob upoštevanju bolnikovega počutja.
Nato želodčni kanal 6 sonde odklopimo od vira tekočine, ne da bi spremenili položaj sonde v pacientovem telesu, in konec sonde spustimo v posodo, v katero se vlije voda z blatom. Zadostna dolžina sonde (do enega in pol metra) omogoča izvedbo celotnega postopka brez dvigovanja bolnika s kavča.
Po potrebi se postopek ponovi tolikokrat, da se črevesje popolnoma očisti blato.
Viri informacij
1. Aleksandrov I.I., Lytkin M.M., Petrov V.P. Nujna operacija raka debelega črevesa. Minsk, 1980, str.303.
2. Erokhina I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Črevesna obstrukcija. Vodnik za zdravnike. 1999, str.448.
Zahtevek
1. Sonda za namakanje debelega črevesa, izdelana v obliki trikanalne cevi, ki vsebuje želodčni kanal, dva izpustna kanala, ločena drug od drugega, in elastični delovni balon, zasnovan za povečanje volumna v delovnem stanju, označen s da dodatno vsebuje drugi elastični delovni balon, prav tako izdelan z možnostjo povečanja volumna v delovnem stanju, medtem ko so baloni zaporedno nameščeni na razdalji drug od drugega in so namenjeni fiksaciji v pacientovem rektumu, vsak od elastičnih balonov je povezan z ustreznim injekcijskim kanalom, injekcijski kanali pa so z enoto za redčenje povezani z avtonomnimi kanali za dajanje tekočine, v vsakem avtonomnem kanalu naprave za redčenje pa je krmilni valj, ki vam omogoča spremljanje stanja delovnega valj.
2. Sonda po zahtevku 1, označena s tem, da je zunanji premer cevi 15 mm, dolžina sonde 1400 mm in razdalja med cilindri 20 mm.
Predlagane so bile številne metode dekompresije črevesja, katerih zahteve vključujejo: največjo sprostitev črevesja iz plina in tekočine, preprečevanje okužbe trebušne votline, neovirano odstranjevanje vsebine v pooperativnem obdobju, minimalno travmatsko manipulacijo.
Odprava mehanske ovire še ne pomeni popolne odprave ovire, saj lahko ostane ali nastane ena ali druga stopnja funkcionalne ovire. Zato je ena glavnih nalog preprečiti ali hitro odpraviti pooperativno črevesno parezo. Ugotovljeno je bilo razmerje med naravo in količino črevesne vsebine ter stopnjo motenj črevesne gibljivosti.
Dekompresija črevesja s punkcijo
Običajna metoda črevesne dekompresije je bila odstranitev vsebine s punkcijo črevesne stene in odsesavanjem, čemur je sledilo šivanje luknje. Metoda je preprosta, a ne odstrani vsaj večine tekočine. Njegovo kopičenje se nadaljuje, tveganje za okužbo trebušne votline pa je zelo veliko. Popolneje je možna evakuacija vsebine skozi enterotomsko odprtino z električnim odsesavanjem ali neposredno skozi konce prerezanega črevesa med njegovo resekcijo. Poleg teh pomanjkljivosti v takih primerih obstaja visoka stopnja travme.
Dekompresija črevesja z molžo
Metoda "molže" - premikanje vsebine v spodaj ležeče zanke - se skoraj nikoli ne uporablja, saj črevesja ni mogoče dovolj popolnoma izprazniti, poškodba pa je velika. Progresivno napenjanje in kopičenje tekočine lahko povzročita neuspeh zašite punkcije ali enterotomije. Po literaturi je stopnja umrljivosti bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo, zapleteno z odprtjem lumna prebavnega kanala, 3-krat večja kot pri nepoškodovanem črevesju.
Dekompresija črevesja z enterostomijo
Na raziskovalnem inštitutu poimenovan po. N.V. Sklifosovsky je razvil metodo črevesne dekompresije z visečo enterostomijo z uvedbo kratke cevi v črevesni lumen za ustvarjanje odtoka, ki se pogosto uporablja. Vendar se danes le redko uporablja. To je razloženo z dejstvom, da na ta način ni mogoče doseči popolne sprostitve črevesnih zank. V najboljšem primeru so najbližje zanke izpraznjene. V zadnjem času so bile razvite varnejše metode črevesne dekompresije z uporabo nazojejunalnih tubusov.
Glede na to, da je glavna pomanjkljivost viseče enterostomije nepopolno praznjenje črevesja, je bilo predlagano, da se v črevesni lumen vstavi ne kratka, ampak precej dolga cev (1,5-2 m) s številnimi stranskimi luknjami (I. D. Zhitnyuk).
Če pa je vprašanje izvedljivosti črevesja na dolgi razdalji pozitivno rešeno, potem prednosti ene ali druge metode drenaže še niso dokončno ugotovljene. Nekateri so na primer zagovorniki vstavitve črevesne sonde skozi gastrostomo, drugi dajejo prednost retrogradni intubaciji črevesa skozi ileostomo, drugi avtorji priporočajo uporabo transnazalne dekompresije, ne da bi v nekaterih primerih zanikali pozitiven učinek vstavitve črevesne sonde skozi cekum. .
Dekompresija črevesja s sondo
Drenaža črevesja z dolgo sondo vam omogoča, da skrbno odstranite vsebino takoj med postopkom in ustvarite pogoje v pooperativnem obdobju za njen neoviran odtok. Skladnost z drugima dvema zahtevama - izogibanje okužbi in minimalna travma - je v celoti odvisna od načina vstavitve in vrste sonde.
Kljub očitnim prednostim črevesne dekompresije z dolgo sondo metoda še ni dobila široke uporabe. Glavni razlog za to je po našem mnenju v tem, da je prehod sonde iz navadne gumijaste cevke skozi črevo povezan z velikimi tehničnimi težavami. Takšna sonda je zelo mehka in se nenehno upogiba; poleg tega ga je zaradi velikih tornih sil, ki nastanejo, zelo težko pripeljati na ustrezno mesto. Našteti dejavniki in z njimi povezana znatna črevesna travma so mnoge prisilili, da so to metodo opustili in jo nadomestili z enkratno odstranitvijo črevesne vsebine.
Črevesna cevka iz polivinilkloridne cevke je praktično brez teh pomanjkljivosti. Sonda je precej elastična in prožna. Ko je potopljen v črevesni lumen, zmočen prosto drsi vzdolž sluznice, zato je manipulacija manj travmatična in kratkotrajna. Na distalnem koncu sonde sta nameščeni 1-2 kovinski okrogli kroglici (ležaji) s premerom 5-5,5 mm na razdalji 15-20 mm ena od druge. To je potrebno za boljši zajem sonde skozi črevesno steno. Poleg tega prisotnost kovine omogoča, če je potrebno, rentgenski pregled lokacije distalnega konca sonde. Enako pomembna konstrukcijska značilnost sond je prisotnost "slepega", to je brez stranskih lukenj, proksimalnega odseka dolžine 65-70 cm pri sondah za intubacijo skozi nos in 15-20 cm pri sondah za vstavljanje skozi cekum. (ali ileostoma, gastrostoma) . Prisotnost "slepega" konca preprečuje uhajanje črevesne vsebine skozi požiralnik v nazofarinks in sapnik med transnazalno intubacijo ali ščiti kožo okoli fistule pred kontaminacijo med cekostomijo.
Tehnika intestinalne intubacije
Sondo lahko vstavimo skozi nos, gastrostomo, ileostomo ali cekostomo, rektum.Vsaka metoda ima svoje prednosti in slabosti, ki jih je treba upoštevati pri izbiri metode intubacije glede na vaše cilje.
Transnazalna dekompresija črevesa
Transnazalno vstavljanje sonde za črevesno dekompresijo običajno izvedemo v povezavi s cevko, ki spelje sondo, namazano z vazelinom, skozi nosni prehod skozi požiralnik v želodec. Kirurg nato zgrabi sondo skozi steno želodca, jo pelje vzdolž pregiba dvanajstnika, dokler konico sonde na dotik ne začutimo v začetnem delu jejunuma pod Treitzovim ligamentom. Na prvi pogled je prehod sonde skozi dvanajstnik težka manipulacija. Če pa sondo, ki se pojavi v kardialnem delu želodca, pritisnemo na manjšo ukrivljenost, tako da v želodcu ne nastane vzmeten zavoj (in še posebej, da se sonda ne zvije), potem se zlahka premakne naprej. s prizadevanji anesteziologa. Nadaljnji prehod sonde skozi črevesje ni težaven in običajno traja še 5-15 minut. Priporočljivo je, da sondo namestimo čim nižje na ileocekalni spoj, zlasti v primeru adhezivne črevesne obstrukcije. V takih primerih sonda poskrbi tudi za nemoten upogib črevesja.
Pri kateri koli metodi izvajanja intestinalne intubacije za dekompresijo je potrebno med prehodom sonde odstraniti črevesno vsebino (običajno z električnim odsesavanjem, priključenim na proksimalni konec sonde). Ta zelo pomemben vmesni postopek pa se lahko izkaže za popolnoma neučinkovitega, če pred tem ne zapremo stranskih odprtin, saj se vanje vsesa zrak in ne viskozna črevesna vsebina. Najenostavnejša tehnika je, da luknje začasno zalepimo z lepilnim obližem, ki ga nato ob potopitvi sonde odstranimo v višini nosnega prehoda. Uvedba cevke nekoliko manjšega premera v lumen sonde za zapiranje luknjic od znotraj ni bila upravičena, saj je po prvem obratu sonde v črevesju skoraj nemogoče odstraniti cevko, ki moti. .
Ena od prednosti transnazalne intubacije je ohranjanje čistoče kirurgovih rok in operacijskega polja, saj se sonda vstavi skozi naravno odprtino. To omogoča tudi uporabo nesterilnih sond. Enako pomembna prednost transnazalne prevodnosti je temeljita izpraznitev zgornjih delov prebavne cevi (želodec, dvanajstnik), ki je z retrogradno intubacijo običajno ne dosežemo. Edina, a zelo pomembna pomanjkljivost prehajanja sonde skozi nos je pojav vnetja zgornjih dihalnih poti, pljučnice, saj prisotnost tujka v nazofarinksu do določene mere oteži dihanje in ob nezadostni oskrbi pri takšnih bolnikih obstaja možnost refluksa črevesne vsebine v požiralnik in vstopa v sapnik. V zvezi s tem je transnazalna intubacija za črevesno dekompresijo nezaželena pri bolnikih, starejših od 50-60 let, in je kontraindicirana v primerih sočasnega bronhitisa in pljučnice.
Preprečevanje teh zapletov je sistematično (vsake 2-3 ure) aktivno aspiracijo črevesne vsebine, jemanje tekočine skozi usta, takoj ko bolnik po anesteziji postane primeren. Vendar pa je glavni preventivni ukrep pravočasna odstranitev sonde - najkasneje 3-4 dni. Ta čas je praviloma dovolj za odpravo funkcionalne črevesne obstrukcije.
Transnazalna intestinalna intubacija je bila metoda izbire od uporabe fleksibilnih PVC tubusov.
Dekompresija črevesja skozi gastrostomsko cev
Ta tehnika je našla široko uporabo, zlasti v pediatrični kirurški praksi. Brez glavne pomanjkljivosti transnazalne intubacije - razvoja zapletov iz dihalnih poti. Z dovolj elastično sondo je enostavno prenesti ovinek dvanajstnika. Sondo lahko pustimo v prebavnem kanalu za dolgo časa. Slabosti te metode črevesne dekompresije so prisilna deformacija želodca in njegova fiksacija na sprednjo trebušno steno, možnost okužbe rok kirurga in kirurškega polja. Nevarni zapleti so odmik stome od trebušne stene, kar se najpogosteje pojavi pri peritonitisu, ko se izgubijo plastične lastnosti peritoneja. Zato je priporočljivo izvesti intubacijo skozi gastrostomsko cev akutna obstrukcijačrevesje in druge patologije, ki niso zapletene s peritonitisom.
Dekompresija črevesja z ileostomo
Ileostomija s črevesno intubacijo po Zhitnyuku se trenutno uporablja precej redko. To je posledica velike deformacije ileuma in možnosti okužbe. Poleg tega se intubacija izvaja retrogradno, to je od spodaj navzgor, tako da gre konec sonde hitro navzdol in zgornji deli prebavnega kanala niso drenirani, kar zahteva transnazalno vstavitev običajne želodčne sonde. In končno, ne v vseh primerih se po odstranitvi sonde stoma zapre sama, zato je v prihodnosti potrebna ponovna operacija.
Dekompresija črevesja s cekostomo
Tehnika ima številne prednosti.
Prvič, priporočljivo ga je uporabljati pri starejših bolnikih, bolnikih s srčnimi in pljučnimi boleznimi, predvsem pa v primerih, ko nameravajo pustiti cev več kot 5 dni. Podobno stanje najpogosteje opazimo pri odpravljanju adhezivne črevesne obstrukcije, ki običajno prizadene ileum. Sonda, vstavljena skozi slepo črevo, zahvaljujoč gladkim zavojem, kot pnevmatika, poravna zanke črevesja. Drugič, slepo črevo je precej velik organ, zato se lahko, če je potrebno, uporabi trivrstni šiv v obliki vrvice, da okrepi sondo, ne da bi pri tem povzročil resno deformacijo črevesja. Pravilno nameščena cekostoma (z dvovrstnim ali enorednim potopnim mokrim šivom) se običajno zapre sama od sebe v naslednjih 5-14 dneh.
Slabosti črevesne dekompresije skozi cekum, tako kot pri ileostomiji, so povezane z retrogradno namestitvijo sonde. Pogosto je zelo težko prenesti sondo skozi ileocekalno zaklopko v ileum. V takih primerih se je treba zateči k dodatni enterotomiji 7-10 cm nad zaklopko in skozi to luknjo in zaklopko v slepo črevo prenesti tanko kovinsko palico (na primer gumbasto sondo). Po vezavi elastičnega konca sonde na kovinsko palico le-to skupaj s sondo odstranimo v ileum, odstranimo, zašijemo luknjo v črevesju in nadaljujemo z intubacijo na običajen način (Sandersonov manever).
Ne smemo pozabiti na nevarnost okužbe tkiva ob intubaciji. Da bi izključili možnost vstopa črevesne vsebine v trebušno votlino, je priporočljivo najprej zašiti slepo črevo na peritoneum in nato, po predhodni ogradi rane s prtički, vstaviti sondo.
Transanalna intubacija
Ta manipulacija praviloma dopolnjuje že opravljeno dekompresijo črevesja z omenjenimi metodami. Absolutno je indicirano za resekcijo sigmoidnega kolona z uvedbo primarne anastomoze, sondo pa je treba prenesti preko anastomoze do vraničnega kota debelega črevesa. Kot neodvisna metoda se v pediatrični praksi običajno uporablja transrektalna dekompresija. Za odrasle je ta tehnika travmatična. Pogosto je treba mobilizirati vranični kot debelega črevesa.
Predpogoj za dokončanje katere koli metode intubacije je pritrditev sonde (na nosnem prehodu, na trebušno steno, na perineum), pa tudi bolnikovih rok, saj lahko bolnik pogosto v neustreznem stanju po nesreči odstrani sondo. sonda.
Dekompresija črevesja z dolgo črevesno cevjo je terapevtski in preventivni ukrep: v primeru peritonitisa je eden glavnih terapevtskih dejavnikov, po odpravi mehanske črevesne obstrukcije pa preprečuje razvoj funkcionalne obstrukcije. Prisotnost sonde v lumnu črevesja poleg tega zmanjša verjetnost črevesnih pregibov in razvoja adhezivne obstrukcije.
Ob upoštevanju osnovnih pravil intestinalne dekompresije in tehnik intubacije pooperativno obdobje poteka gladko, brez običajnih simptomov črevesne pareze: napenjanja, oteženega dihanja, riganja ali celo bruhanja. Včasih lahko opazimo manjše napenjanje zaradi plinov v debelem črevesu med izolirano intubacijo tankega črevesa.
Poleg rednega (vsake 2-3 ure) odstranjevanja črevesne vsebine je priporočljivo izpirati črevesni lumen z majhnimi (300-500 ml) porcijami tople izotonične raztopine natrijevega klorida (le 1-1,5 litra za vsako sejo). S pomočjo izpiranja je mogoče hitro zmanjšati zastrupitev; pojav peristaltike v nekaterih primerih opazimo že do konca 1. dneva po operaciji.
Pomembna točka pri zdravljenju takih bolnikov je strogo beleženje dnevne količine tekočine, sproščene skozi cevko (razen izpiranja). Izgubo tekočine nadomestimo s parenteralnim dajanjem ustrezne količine. S ciljno sondo je mogoče predpisati druga zdravila in 2-3 dni po tem - prehranske mešanice.
Za določitev časa začetka peristaltike je potrebna pogosta avskultacija trebuha. Objektivni pokazatelji njegovega okrevanja so tudi narava in dinamika črevesnih izločkov. Enakomerno sproščanje tekočine skozi sondo med vdihom kaže na njen pasivni pretok in odsotnost peristaltičnih valov. In nasprotno, občasno, sunkovito sproščanje črevesne vsebine kaže na pojav aktivne črevesne gibljivosti. Običajno 3. - 4. in redkeje 5. dan je črevesna motorična funkcija popolnoma obnovljena, kar dokazujejo podatki avskultacije, spontani prehod plinov in narava sproščanja tekočine skozi cev. Vse to služi kot indikacija za odstranitev sonde. V številnih dvomljivih primerih je za oceno stanja gibljivosti mogoče izvesti dinamično rentgensko spremljanje s predhodnim dajanjem 40-60 ml 50-70% raztopine kardiotrusta (Verografin) skozi sondo. Rentgenski posnetki ali pregledna fluoroskopija po 5-10 minutah dajejo jasno predstavo o naravi peristaltike.
Sondo odstranimo tako, da njen konec potegnemo 15-30 s. V tem primeru bolniki običajno občutijo slabost in celo željo po bruhanju. Med retrogradno intestinalno intubacijo se sonda odstrani počasneje, ker se lahko zvije v terminalnem ileumu.
Dekompresija črevesja se je izkazala kot zelo učinkovita metoda za preprečevanje in zdravljenje funkcionalne črevesne obstrukcije. Nepogrešljiva je za kirurško zdravljenje splošni peritonitis, hude oblike funkcionalne črevesne obstrukcije, sočasna mehanska obstrukcija, zlasti strangulacija z gangreno črevesja. Dekompresija je indicirana in upravičena zaradi tehnične ali klinične razbremenitve šivov težke situacije, zlasti kadar je možen razvoj pooperativnega peritonitisa.
Popolna intubacija tankega črevesa je indicirana za preprečevanje črevesne pareze po dolgotrajnih in travmatičnih operacijah na trebušnih in retroperitonealnih organih, zlasti z anamnezo motoričnih motenj in motenj presnove vode in elektrolitov.
Po široki in uspešni uporabi te metode črevesne dekompresije pri peritonitisu in črevesni obstrukciji menimo, da je treba opozoriti na napake, ki so bile storjene v procesu obvladovanja tehnike.
Kot že rečeno, je transnazalna pot vstavitve sonde kontraindicirana ob prisotnosti pljučnice ali v primerih, ko je njen pojav zelo verjeten (težko stanje, starost, debelost, adinamija zaradi osnovne oz. sočasna patologija). Pri 6 bolnikih, ki smo jih opazovali, je bila pljučnica glavni vzrok smrti.
Zapleti dekompresije črevesja
Pri transnazalnem vstavljanju sonde mora biti njen ustni segment, ki nima lukenj v stranskih stenah, v požiralniku in zunaj. Zadnja stranska odprtina, najbližja ustnemu koncu, mora biti zagotovo v želodcu. Če tega pravila ne upoštevamo, lahko pride do dveh zapletov. Če sondo vstavimo pregloboko, želodec ne bo dreniran, kar se bo pokazalo kot regurgitacija. Če sonda ni dovolj globoko in ena od stranskih lukenj konča v požiralniku ali ustni votlini, je možen refluks črevesne vsebine z nevarnostjo regurgitacije in aspiracijske pljučnice. Po končani intubaciji je treba konec sonde, ki štrli iz nosu, prišiti na nosno krilo z monolitno nitjo št. 5-6. Pri enem od bolnikov, ki smo jih opazovali, ta pogoj ni bil izpolnjen. Ob prebujanju je pacient cevko delno odstranil in v naslednjih urah po operaciji se je začelo regurgitacijo zastale vsebine. Sonde ni bilo mogoče vstaviti nazaj v želodec in je bilo zelo nezaželeno, da bi jo popolnoma odstranili, saj je imel bolnik splošni peritonitis. Nesprejemljivo je pustiti sondo, skozi katero se vsebina črevesja vlije v nazofarinks. Zato je bila najdena naslednja rešitev. Na del sonde, ki se nahaja v nosni votlini, žrelu, požiralniku in proksimalnem delu želodca (približno 60 cm), smo vstavili gumijasto cevko, ki je prekrila obstoječe stranske luknje. Glavna sonda je v tem času igrala vlogo prevodnika. Odvodnjavanje je bilo ohranjeno. Bolnik je ozdravel.
Pri retrogradni intubaciji skozi apendikocekostomo je med prehodom ileocekalne zaklopke možna perforacija cekalne stene s tubusom. Opazovali smo bolnika, ki je umrl zaradi peritonitisa. Sondo je treba vstaviti počasi. Če ta manipulacija ne uspe, lahko uporabite Sandersonov manever. Po uspešnem prehodu cevi skozi ileocekalno zaklopko je priporočljivo skrbno pregledati cekum v predelu ileocekalnega kota, da poškodba ne ostane neopažena.
Prehod iz cekuma v ileum je lahko otežen tudi z uporabo posebne sonde. Če se uporablja običajna gumijasta cev z veliko luknjami, je včasih treba uporabiti klešče, da jo izvedete, kar povzroča dodatne težave in povečuje verjetnost nenamerne poškodbe črevesja.
Če ste prisiljeni uporabiti običajno gumijasto cevko za odvajanje tankega črevesa, se lahko razvije še en zaplet. Po 5-7 dneh, ko ni več potrebe po drenaži, se lahko cev, ko jo odstranimo, stisne v mošnjičastem šivu, ki je zategnjen okoli nje na dnu cekostome. Takšna ligatura, ki se spušča iz cevi v eno od stranskih lukenj, jo prereže pri odstranjevanju drenaže. Del cevke ostane v črevesju in je pritrjen v cekostomijsko odprtino. Za njegovo odstranitev je potrebna posebna operacija.
Tega zapleta pri uporabi polivinilkloridnih sond ne opazimo. Če še vedno uporabljate gumijasto cev, je treba stranske luknje narediti čim manjšega premera, da se med odstranjevanjem ne zlomi. Mošnjičastih šivov, ki privijejo črevo na mesto stome in zagotavljajo tesnjenje, ne smete zategniti premočno, pri odstranjevanju sonde pa nikoli ne uporabite sile. Če je dezintubacija težavna, je priporočljivo cevko zasukati za 90-180°, če pa to ne pomaga, počakati nekaj dni, da se ligatura zrahlja ali prereže. Za razliko od nazogastrične intubacije se pri retrogradnem prehodu cevke skozi slepo črevo z odstranitvijo ne sme mudi.
Razmislimo o drugem zapletu. Na presečišču drenažne cevi rokavične cevi, ki odvaja trebušno votlino, in sonde, ki zagotavlja dekompresijo črevesja, je stena slednje izpostavljena stiskanju. V nekaterih primerih se 4.-5. dan s tvorbo razvije preležanina črevesne stene. Pri bolnikih, ki smo jih opazovali, so se fistule po odstranitvi tubularnega dela diplomanta same zaprle v 7-10 dneh. Vendar je možen tudi manj ugoden izid.
Da bi preprečili ta zaplet, je treba trebušno votlino postaviti tako, da ne pritiskajo na črevesje; Toge cevi se ne smejo uporabljati; cevni del cevne rokavične diplome je mogoče odstraniti že prej.
Dekompresija črevesja z dolgo sondo radikalno izboljša rezultate boja proti peritonitisu in paralitičnemu ileusu. Metodo je treba široko izvajati v vseh kirurških bolnišnicah, ki nudijo nujno oskrbo.
Članek pripravila in uredila: kirurgRektalna sonda, rektalna cev se nanaša na proktološke instrumente in se uporablja za vnos zdravil v rektum in odstranjevanje plinov.
Kupite rektalno sondo, cev za izpust plina
Rektalna sonda, VIRORBAN, Rusija
Rektalna sonda, sterilna, VIRORBAN, Rusija - Zasnovan za rektalno dajanje zdravil, izpiranje in drenažo rektuma.
Izdelano iz prozornega medicinskega PVC-ja.
Atravmatski distalni konec je zaprt z dvema stranskima odprtinama.
Razdalja med luknjami na cevi sonde je 20 mm, 40 mm glede na distalni konec.
Globina vstavitve sonde je vizualno nadzorovana s posebnimi oznakami.
Oznake se nanesejo z laserjem in se nahajajo na razdalji: 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm od distalnega konca.
Izdelek je pakiran v posamezno zaprto vrečko iz večplastnega filmskega kompozitnega materiala, ki zagotavlja ohranjanje operativnih in medicinskih lastnosti skozi celoten rok uporabnosti.
Proizvedeno v skladu z ruskimi in mednarodni standardi kakovosti.
Rok uporabnosti: 5 let
Sterilno, za enkratno uporabo.
| Velikost CH/Fr | Notranji premer I.D. (mm) | Zunanji premer O.D. (mm) | Dolžina, cm |
| 6 | 1,1 | 2,0 | 40 |
| 8 | 1,8 | 2,7 | |
| 10 | 2,3 | 3,3 | |
| 12 | 2,9 | 4 | |
| 14 | 3,4 | 4,7 | |
| 16 | 3,9 | 5,3 | |
| 18 | 4,5 | 6,0 | |
| 20 | 5,2 | 6,7 | |
| 22 | 5,6 | 7,3 |
Proizvajalec: "VIRORBAN", Rusija
Cena: 11,50 rub.
Rektalna sonda, cev za izpust plina, proizvajalec Kitajska
Rektalna sonda Narejen iz prozornega polivinil klorida brez vsaditve. Termoplastični material se zmehča pri telesni temperaturi, kar olajša vstavljanje in odpravi potrebo po mazivu. Atravmatski zaprt terminalni konec ima 2 stranski odprtini. Sterilno, sterilizirano z etilen oksidom. Namenjen za enkratno uporabo. Primeren za uporabo kot plinska cevka pri otrocih.
Rektalna sonda za otroke
| Velikost CH/Fr | Notranji premer I.D. (mm) | Zunanji premer O.D. (mm) | Dolžina | barva |
| CH-06 | 1,0 | 2,0 | 40 cm | svetlo zelena |
| CH-0 8 | 1,7 | 2,7 | 40 cm | modra |
| CH-10 | 2,3 | 3,3 | 40 cm | Črna |
Rektalna sonda za odrasle
| Velikost CH/Fr | Notranji premer I.D. (mm) | Zunanji premer O.D. (mm) | Dolžina | barva |
| CH-12 | 2,7 | 4,0 | 40 cm | bela |
| CH-14 | 3,3 | 4,7 | 40 cm | zelena |
| CH-16 | 3,7 | 5,3 | 40 cm | oranžna |
| CH-18 | 4,2 | 6,0 | 40 cm | rdeča |
| CH-20 | 4,7 | 6,7 | 40 cm | rumena |
| CH-22 | 5,3 | 7,3 | 40 cm | vijolična |
| CH-24 | 5,4 | 8,0 | 40 cm | modra |
| CH-26 | 6,0 | 8,7 | 40 cm | bela |
| CH-28 | 6,9 | 9,3 | 40 cm | zelena |
Paket: posamezen sterilni pretisni omot
Transportna embalaža:
rektalna sonda za otroke - 100/1000 kosov.
rektalna sonda za odrasle - 100/800 kosov.
Rok uporabnosti: 5 let.
Kupite rektalno sondo:
Proizvajalec:
"Jiansu Suyun Medical Materials Co., Ltd", Kitajska
, Kitajska (t.m. "INEKTA") Kitajska
Cena:
Rektalna sonda (cevka za izpust plinov pri otrocih) CH/FR-06-10, dolžina 40 cm cena: 13,00 rub.
Rektalna sonda (kateter, cev) CH/FR 12-28 odrasli, dolžina 40 cm cena: 13,00 rub.
ima atravmatično zaprt konec, izdelan iz transparentnega termoplastičnega vsadnega nestrupenega PVC (polivinil klorida). Dve stranski luknji. Dolžina rektalne cevi Apexmed - 38 cm, rektalna sonda za enkratno uporabo, sterilna, sterilizirana z etilen oksidom.
A - telo sonde;
B - priključek;
C - 2 stranski luknji;
D - zaprt konec.
Barvno kodiranje velikosti konektorja
| Velikost CH/Fr | Notranji premer I.D. (mm) | Zunanji premer O.D. (mm) | Dolžina | barva |
| 12 | 2,8 | 4,0 | 38±2 cm | bela |
| 14 | 3,3 | 4,7 | 38±2 cm | zelena |
| 16 | 3,8 | 5,3 | 38±2 cm | oranžna |
| 18 | 4,5 | 6,0 | 38±2 cm | rdeča |
| 28 | 7,5 | 9,3 | 38±2 cm | rumena |
Rok uporabnosti: 5 let
Pakiranje: individualno
Netoksično, brez pirogenov, brez ftalatov
Pred uporabo nosite rokavice. Rektalno cevko namažite z vazelinom in jo vzemite v desno roko. Vstavite v rektum do globine 15-20 cm Zunanji konec cevi naj štrli iz anusa vsaj 10 cm.
Sonda rektalno navodilo o dajanju zdravil:
Za dajanje zdravil ali izpiranje črevesja je potrebno na kanilo rektalne sonde priključiti brizgo ali gumijast balon. Vnesite zdravilo, vpihnite zrak skozi sondo, da se zdravilo popolnoma sprosti. Po dajanju zdravil odklopite gumijasti balon s kanile sonde, ne da bi ga izpustili.
Navodila za rektalno sondo za odstranjevanje plinov (rektalna drenaža)
Zunanji konec cevi postavite v posodo z vodo.
- Pustite cevko 1-2 uri, dokler plini popolnoma ne izginejo.
- Na koncu manipulacije odstranite rektalno sondo skozi prtiček, namočen v razkužilno raztopino
- Območje anusa obrišite s prtičkom, v primeru draženja namažite z mazilom
- Predelava in odlaganje na predpisan način.
Kupite rektalno sondo Apexmed
Proizvajalec:
"Apexmed International B.V." , Nizozemska (tj."Apexmed")
"Ningbo Greetmed Medical Instruments Co., Ltd", Kitajska (t.m. "INEKTA")
Cena: 15,00 rub.
Rektalna sonda, cev za odvod plina Apexmed za otroke
uporablja se za vnos zdravil v črevesje in odstranjevanje plinov pri majhnih otrocih. Narejen iz prozornega, vsadljivega, nestrupenega termoplastičnega polivinilklorida (PVC). Termoplastični material se zmehča pod vplivom temperature okoliških tkiv. Na razdalji 5 cm od distalnega konca so 1 cm oznake. Robovi te cevi so skrbno obdelani in zaobljeni, da zagotovijo varno vstavljanje in zmanjšajo tveganje poškodb. Odvodna cev za plin Apeksmed za novorojenčke bo pomagal razbremeniti otroka črevesne kolike.
12571 0
Pri akutni NK se izvaja kirurško in konzervativno zdravljenje, pri čemer se upoštevajo lokalne spremembe v črevesju in trebušni votlini ter splošne patofiziološke spremembe v telesu.
Konzervativno zdravljenje se uporablja po strogih indikacijah: z dinamično NK, v začetnih fazah nekaterih oblik mehanske NK, in sicer: a) z adhezivno NK; b) v začetnih fazah invaginacije in volvulusa sigmoidnega OC; c) v napredovalih primerih nizke obstruktivne obstrukcije OK [AA. Šalimov, V.F. Saenko, 1987], pa tudi ločene oblike obstruktivna (koprostaza, helmintski glomeruli, žolčni kamni) obstrukcija.
V primeru zgodnje hospitalizacije in odsotnosti očitnih znakov mehanske NK naredimo sifonsko klistiranje, dekompresijo zgornjih prebavil, ob ustreznih sondah pa izčrpamo želodčno vsebino in intubiramo črevesje. Za ta namen so še posebej učinkovite tako imenovane vodljive sonde Smith, Edlich in Leonard. Fibrogastroskop se lahko uporablja za prehod nevodenih sond skozi pilorus. Hemodinamične motnje pri bolnikih v tej skupini običajno niso izrazite in za nadomestitev izgube tekočine in elektrolitov je dovolj, da dajemo 1,5-2 litra fiziološke raztopine in pogosto bruhanje, poleg tega pa 300-500 ml plazme ali njenih nadomestkov.
Pri bolnikih s hudimi simptomi zastrupitve (peritonitis s hudo strangulacijo in obstruktivno NK) je konzervativno zdravljenje kontraindicirano.
Pri vodenju konzervativno zdravljenje izvajati stalno aspiracijo želodčne in črevesne vsebine, sifonski klistir, ledveno novokainsko blokado po A.V. Uporabljajo se Vishnevsky, zaviralci ganglijev, simlatolitiki in antispazmodiki. Ti ukrepi omogočajo številnim bolnikom, da obnovijo motorično funkcijo želodca in črevesja v atoniji. Aspiracija želodčne, zlasti črevesne vsebine je indicirana pri paralitični in delni obstruktivni NK, prisotnost vnetni proces v trebušni votlini lepilo NK, še posebej enostavno za dekompresijo. Za morebitno perforacijo črevesa, ko je sonda dolgo časa na mestu in se hitro odstrani, je priporočljivo zelo počasno (50-60 cm / h) odstranitev sonde (V.I. Chernov et al, 1999).
Praznjenje distalnih delov črevesja dosežemo s čistilnimi in sifonskimi klistirji. Za namene stimulacije motorična funkcijačrevesja se široko uporablja dvostranska ledvena (perinefrična) novokainska blokada po A.B. Vishnevsky, ki je v določeni meri terapevtsko in diagnostično orodje, ki v nekaterih primerih omogoča razlikovanje mehanske NK od dinamične. Kazalnik učinkovitosti konzervativnega zdravljenja je običajno obnovitev črevesne prehodnosti in izboljšanje splošnega stanja bolnika. Obnovitev črevesne prehodnosti običajno kaže obilno blato z odvajanjem velike količine plina, zmanjšanje napenjanja in bolečine.
Pri evakuaciji vsebine iz želodca, dvanajstnika in debelega črevesa dobre rezultate pogosto daje tanka dvolumnska sonda z nameščenim napihljivim gumijastim balonom na koncu (Miller-Abbottova sonda), sifonski klistir, ki omogoča v primeru obstruktivni tumor NK, za odstranitev plinov in črevesne vsebine izven zoženega področja. Intravensko dajanje poliionskih in plazmonadomeščajočih raztopin omogoča obnovitev bcc in odpravo hidroionskih motenj. Uvedba samo poliionskih raztopin in 5-10% raztopin glukoze vodi do povečane sekvestracije tekočine v "tretjem" prostoru (zaradi visokega osmotskega tlaka v črevesnem lumnu). Zato jih je treba uporabljati v kombinaciji s plazmo in raztopinami za nadomestke plazme.
Treba je opozoriti, da v nekaterih primerih prehod majhne količine plinov in blata po klistirju ne more imeti posebnega diagnostičnega pomena, saj lahko odidejo iz distalnih delov zamašenega črevesa, vendar NC kot tak ostane. Če klistirja ni mogoče izvesti, lahko domnevamo, da se mehanska ovira nahaja v spodnjih delih OC. S konzervativnimi ukrepi je mogoče odpraviti NK pri 40-50% bolnikov z dinamično NK, adhezivno boleznijo, pri katerih klinična slika ni posledica mehanske ovire, temveč predvsem motnje motorične funkcije črevesja, pri bolnikih s koprostazo. , črevesna obstrukcija z grobo, neprebavljivo hrano itd.
Konzervativno zdravljenje (izpiranje želodca, aspiracija duodenalne in črevesne vsebine, sifonski klistir, antispazmodiki ali antiholinesterazna zdravila) v odsotnosti izrazitega učinka ne sme trajati več kot 3-4 ure.Če v tem času konzervativni ukrepi ne prinesejo rezultatov. učinek, potem je NC mehanske narave in je indicirana nujna operacija. Podaljšanje tega obdobja je nevarno zaradi možnosti razvoja nepopravljivih sprememb v črevesju, trebušni votlini in vitalnih organih. Učinkovitost konzervativnega zdravljenja je mogoče določiti s kontrolnim RI trebušnih organov; ohranitev ravni tankega črevesa običajno kaže na pomanjkanje rezultatov konzervativne terapije.
Absolutne kontraindikacije za konzervativno metodo zdravljenja kot glavno pri zdravljenju NK so znaki naraščajoče zastrupitve in peritonitisa.
Taktika mora biti drugačna pri bolnikih, ki so bili rojeni zgodaj, vendar v resnem stanju z očitno strangulacijsko NK (hitro poslabšanje hemodinamike, prisotnost prosta tekočina v trebušni votlini, povečana levkocitoza, povečana proteolitična aktivnost krvi).
Pri akutni NK je še pred operativnim posegom potrebna posebna korekcija vodno elektrolitskega ravnovesja (WEB), t.j. potrebna je predoperativna priprava. To vprašanje je še posebej pomembno pri starejših in senilnih bolnikih.
Predoperativna priprava teh bolnikov mora biti intenzivna in minimalna. Neravnovesje motenj EBV (zlasti kalija) pred operacijo je lahko vzrok za številne zaplete, ki se razvijejo po kirurški travmi (vztrajna intestinalna pareza, akutna dilatacija želodca, atonija mehurja, splošna mišična adinamija, acidoza, alkaloza, pljučni zapleti). , upad kardiovaskularne aktivnosti) [I.D. Ustinovskaya, 1971].
Nelikvidirane hidroelektrolitske motnje v predoperativnem obdobju povečajo tveganje. V obdobju dinamičnega opazovanja in diagnostičnih raziskav je treba bolnika hkrati pripraviti na morebitno operacijo. Predoperativno pripravo izvajamo z intenzivno infuzijsko terapijo. Vzame se kri za splošno analizo, določitev hematokrita, skupnih beljakovin, vsebnosti natrija, kalija in klorida. Če je mogoče, se pregledajo kazalniki CBS. Predoperativna priprava ne sme trajati več kot 3-4 ure od trenutka, ko je bolnik sprejet v bolnišnico. Namen tega pripravka je zapolniti primanjkljaj volumna krvi, odstraniti bolnika iz stanja šoka in popraviti patofiziološke motnje, ki se pojavljajo v notranjem okolju bolnikovega telesa in okvarjenih vitalnih funkcijah. pomembne organe in sistemi.
Infuzijsko zdravljenje poteka z dajanjem albumina, plazme in koloidnih nadomestkov plazme, makromolekularnih dekstranov, izotonične raztopine natrijevega klorida, pomešane z enako količino 1,9 % raztopine natrijevega laktata, raztopine glukoze, elektrolitov, vitaminov, beljakovinskih nadomestkov v toku, po možnosti v dve žili hkrati . Za korekcijo acidoze uporabite 4% raztopino natrijevega bikarbonata (250-300 ml), Trisbuffer. Njegova uporaba je indicirana za srčne bolnike, saj vsebuje malo natrija. Vendar je treba upoštevati, da se v primeru prevelikega odmerjanja pojavijo alkaloza, hiperkaliemija in hipotenzija.
V primeru mikrocirkulacijskih motenj se približno polovica uporabljenega poliglukina nadomesti s hemodezom ali reopoliglukinom. Če je bolnik z nodulacijo ali obsežnim volvulusom tuberkuloze sprejet 8-10 ur po začetku bolezni ali kasneje z grožnjo bakterijskega šoka, dodamo 200-300 mg prednizolona apliciranim tekočinam, tako da njegov skupni odmerek doseže 800-1000 mg/dan.
Hkrati se dajejo srčni glikozidi, ATP, kokarboksilaza in askorbinska kislina. Tekočino je priporočljivo dajati pod nadzorom centralnega venskega tlaka (CVP), za kar takoj po sprejemu vstavimo kateter v subklavialno veno.
Pri bolnikih, ki so sprejeti v resnem stanju, vendar v poznejši fazi (3-4 dni in kasneje), mora biti predoperativna priprava veliko daljša, saj so motnje homeostaze pri njih odvisne ne le od resnosti procesa, ampak tudi od večjega obsega njegovo trajanje. Čas za predoperativno pripravo takih bolnikov lahko doseže do 3-4 ure.V tem primeru se uporablja preprosto pravilo: vsak dan bolezni zahteva vsaj 1 uro predoperativne priprave [Yu.M. Pantsyrev, 1988]. To je okvirno pravilo, čas priprave se prilagodi glede na klinično sliko, hemodinamske parametre, elektrolitsko sestavo krvne plazme itd. Če obstaja nevarnost črevesne nekroze, se čas predoperativne priprave močno zmanjša.
Pri prepozno porodenih bolnikih, ko je celotno prebavilo, ki se nahaja nad obstrukcijo, znatno preobremenjeno s tekočino in plini, je dekompresija črevesja velikega pomena v predoperativni pripravi: najprej izčrpamo želodčno vsebino, nato pa skozi črevesno sondo vstavimo sondo za intestinalno intubacijo. nosu, ga postopoma pomika distalno in hkrati izsesava črevesno vsebino.
Upoštevati je treba, da lahko pomanjkanje tekočine v telesu na 3-4 dan bolezni doseže 6-8 litrov ali več, zato je glavni terapevtski ukrep dajanje velikih količin izotoničnih (Ringerjeva raztopina) ali šibkih. hipertonične (1-1,5% - j) fiziološke raztopine in 5% raztopina glukoze. Po vzpostavitvi diureze dodamo tekočini 150-200 ml 1% raztopine kalijevega klorida. Pri nizkem krvnem tlaku fiziološkim raztopinam dodamo raztopino poliglucina, plazmo ali albumin. Albumin je priporočljivo dajati na koncu predoperativne priprave, saj zlahka difundira v lumen obstrukirane črevesne zanke in s povečanjem osmotskega tlaka tam spodbuja transudacijo tekočine v njen lumen. Dajemo tiamin ali še bolje kokarboksilazo, ATP v velikih odmerkih (do 2 g) in srčne glikozide. Po dajanju 1,5-2 litrov solnih raztopin jim dodamo 300-500 ml hemodeza ali reopoliglucina. Če se ledvična funkcija ne obnovi, je priporočljivo dati enako količino manitola.
Za presojo resnosti dehidracije in oceno predoperativne priprave se določi čas, v katerem bolnik ni jedel hrane ali vode, ter se oceni količina izbljuvkov in izločenega urina v zadnjih 24 urah. "Neopazne izgube" je treba izračunati tudi na podlagi dejstva, da znašajo 1-1,5 l / dan za osebo s povprečno telesno težo.
Najprej morate biti pozorni na suho kožo in CO, motnje turgorja tkiv. Pomembne informacije daje določitev hematokrita in, če je mogoče, bcc. Izgubo elektrolitov ocenjujemo po vsebnosti natrija, kalija in kloridov v krvni plazmi, vendar je treba dajanje fizioloških raztopin začeti takoj po sprejemu bolnika, ne da bi čakali na rezultate testov, ki so zelo pomembni za nadaljnjo korekcijo. infuzijskega zdravljenja, katerega učinkovitost presojamo tudi po količini izločenega urina, vstavljenega v mehur. stalni kateter. Biti mora 40-50 ml / h s popolno kompenzacijo izgub. Drug znak zadostnega vnosa tekočine je zmanjšanje relativne gostote urina pod 1020 in normalizacija vrednosti hematokrita. Z strangulacijsko NK se operacija izvaja v ozadju infuzijske terapije, ne da bi čakali na popolno kompenzacijo motene homeostaze. Odlašanje operacije zaradi grozeče črevesne nekroze je napaka.
Grobo oceno količine izgubljene plazme je mogoče podati s spremembami v količini evakuirane tekočine iz trebušne votline in strangulacijske zanke črevesja. S svetlo in svetlo rožnato barvo tekočine je volumen izgubljene plazme približno 1/3 volumna izpraznjene tekočine, s temno rdečo ali rjavo barvo - od 1/2 do 1/3 volumna. Če so izgube plazme majhne, jih lahko nadomestimo z uvedbo nadomestkov plazme. Pri zelo velikih izgubah plazme (pri strangulaciji pomembnega dela TK) dajemo plazemske nadomestne tekočine in plazmo v približno enakih količinah, pri čemer dajemo prednost nizkomolekularnim nadomestkom plazme (gemodee, rsopoliglucin, neokomlensan), zlasti pri hude motnje mikrocirkulacije. Nadomestilo izgube celičnih beljakovin ni tako nujna naloga in se izvaja v pooperativnem obdobju.
Približen volumen rdečih krvnih celic, izločenih iz krvi v obtoku, je mogoče določiti z vsebnostjo hemoglobina v trebušni votlini in lumnu črevesne strangulacijske zanke. Resecirana črevesna zanka vsebuje tudi kri, katere količina v povprečju znaša 40-60% njegove mase. Če tako izvedeni izračuni pokažejo, da iz obtoka ni izločenih več kot 20 % celotne mase rdečih krvničk (kar prispeva k izgubi 1 litra krvi pri osebi s povprečno telesno težo), ni potrebe za transfuzijo krvi in se lahko omejite na vnos plazme in njenih nadomestkov. V primeru večje izgube rdečih krvnih celic se transfuzira sveže citrirana ali konzervirana kri kratkotrajnega shranjevanja (rok uporabnosti do 3-4 dni). Količina transfundirane krvi mora biti 1,5-2 krat manjša od količine izgubljene krvi, količina plazme in plazemskih nadomestkov pa mora biti ustrezno večja od količine izgube plazme, da se ustvari zmerna hemodilucija. To pomaga izboljšati mikrocirkulacijo.
Odprava vira šokogenih vplivov, presnovnih in hemodinamskih motenj ter vzrokov, ki jih povzročajo, služi kot zanesljivo zagotovilo uspešnega vpliva na zaščitne reakcije in izboljšanje rezultatov zdravljenja. Glede na naravo motenj homeostaze se uporabljajo različne rešitve. Če ima bolnik poleg simptomov zunajcelične dehidracije (slabost, bruhanje, suh jezik in suha usta brez žeje, hipotenzija, pogost šibek pulz, omotica, glavobol itd.) Povečanje kazalcev, ki kažejo na hemokoncentracijo, kot tudi zmanjšanje elektrolitov, Priporočljivo je, da uporabite poliionsko sestavo: glukoza 15 g, natrijev klorid 4,5 g, kalijev klorid 3,7 g, kalcijev klorid 0,2 g in destilirana voda do 500 ml v količini 1000-2000 ml. Z normalno oz povišana raven natrija, pri pomanjkanju le kalija pa uporabimo mešanico (predstavlja 5% raztopino glukoze, 1 liter vsebuje 7,4 g kalijevega klorida, tj. decinormalna koncentracija), katere 1 ml vsebuje 0,1 meq kalija in klora.
Pri nadomeščanju izgubljene vode in elektrolitov pred operacijo razmislite o možnosti dajanja tekočine med operacijo in po njej. Če motnje v presnovi vode in elektrolitov spremljajo razvoj metabolične acidoze, se uporablja 4,2% raztopina natrijevega bikarbonata, v primeru respiratorne acidoze pa se uporablja kisikova terapija. Pri uporabi korektivnih mešanic se dodatno dodajo vitamini C in skupine B ter insulin 1 enota na 3-4 g glukoze.
Pomanjkanje kalija se odpravi s počasnim intravenskim dajanjem raztopine Le Quesne v modifikaciji AA. Krokhalev (3,0 kalijevega klorida, 2,0 natrijevega klorida na 1 liter 3% raztopine glukoze) v količini 1 liter. Za boljšo izrabo kalija v celicah dajemo 40% raztopino glukoze z insulinom.
Za odpravo motene presnove beljakovin se uporabljajo mešanice prostih aminokislin v razmerjih, ki ustrezajo tistim v krvi zdravega človeka.
Za dopolnitev zalog energije obema raztopinama dodajte 100 ml 40 % raztopine glukoze z inzulinom.
Za vsako ceno si ne smemo prizadevati, da bi v celoti nadomestili vso tekočino in elektrolite, ki jih telo izgubi pred operacijo, saj je to lahko povezano z nerazumno dolgo zamudo pri kirurškem posegu, prehitro dajanje velikih količin raztopin pa lahko povzroči nevarna preobremenitev srca, zlasti pri starejših in senilnih osebah.
Ob stalni predoperativni pripravi je 2-3 ure dovolj za dajanje 1-1,5 litra. Preostali znesek, potreben za polno nadomestilo, je treba dati med operacijo in po njej.
Pri zapolnjevanju izgube tekočine pri srčnih bolnikih, kakor tudi v vsakem primeru pri intravenskem dajanju velikih količin tekočine (nad 200 ml/h), je treba bolnika avskultirati vsakih 30 minut, da čim prej prepoznamo kongestivno piskanje v pljučih in zmanjšamo hitrost administracije.
Za določitev zahtevane stopnje vnosa raztopin lahko uporabite naslednjo približno formulo:
(Število mililitrov tekočine)/(4 x število ur pred operacijo)=Število kapljic na minuto
Učinkovitost sprejetih ukrepov je mogoče oceniti po stopnji in izboljšanju polnjenja pulza, zvišanju krvnega tlaka, povečanju količine izločenega urina (40-50 ml / h s specifično težo pod 1020) in zmanjšanju v hematokritu. Priporočljivo je dajanje fizioloških raztopin pod nadzorom preiskave urina, dokler se količina klora v urinu ne normalizira. To bo pomenilo zadostno kompenzacijo izgub natrija, čeprav slednje ne sovpadajo natančno z izgubami klora, ampak jim na splošno ustrezajo.
Obstaja natančnejši način za ugotavljanje pomanjkanja klora: klor se kot zunajcelični ion porazdeli v zunajcelični tekočini, ki predstavlja približno 20 % vseh telesnih tekočin. Vsebnost klora v zunajcelični tekočini je v povprečju 10 3 meq/l. Tako je skupna količina klora 10 3 x 20 % telesne teže. Na podlagi teh podatkov lahko izračunamo pomanjkanje klora po formuli (Alder, 1960):
Pomanjkanje klora = (telesna teža (kg) x 10 3 mEq/l)/5
Temu številu je treba prišteti tudi kloride, ki ustrezajo zunajceličnemu delu vode, ki se vnese za pokrivanje pomanjkanja. Zunajcelična voda predstavlja približno 1/3 celotne telesne vode. Tako lahko natančnejšo formulo predstavimo na naslednji način:
Količina klora, potrebna za nadomestitev (meq) = (telesna teža (kg) x 10 3 meq/l)/5 + (ocenjeni primanjkljaj vode (l))/3
Če ni znakov hipokalemije (elektrokardiogram (EKG)), zadostuje količina, ki jo vsebuje Ringerjeva raztopina pred operacijo. Poleg tega je učinkovito nadomestilo pomanjkanja kalija mogoče izvesti le, če imajo ledvice dobro delovanje in je količina izločenega urina normalna, saj celice kalij absorbirajo razmeroma počasi, kopičenje njegove presežne količine v krvni plazmi pa lahko povzroči do poslabšanja aktivnosti in celo srčnega zastoja.
V zelo poznih fazah sprejema bolnikov (4-5 dni in kasneje), pri katerih se zaradi »nezaznavnih« izgub izgubi relativno več tekočine kot elektrolitov, se koncentracija slednjih v telesnih tekočinah kljub izgubam zmanjša. se lahko poveča, zato bo dehidracija postala hipertonična (celična). V takih primerih vedno opazimo izrazito metabolno acidozo. Zdravljenje začnemo z dajanjem izotoničnih raztopin glukoze in bikarbonata ali natrijevega laktata, čemur sledi infuzija plazme in šele kasneje, ko se diureza začne obnavljati, dajemo izotonične fiziološke raztopine.
Pri strangulacijski NK so izgube tekočine zelo velike in se lahko pojavijo v kratkem času. Tudi izgube plazme so veliko večje kot pri obstruktivni NK, v nasprotju s slednjo pa je zaradi odlaganja v steni in lumnu strangulirane črevesne zanke in znojenja v trebušno votlino iz obtoka pogosto izključen znaten volumen rdečih krvničk. (kar daje transudatu hemoragični značaj).
Med predoperativno pripravo izvajamo kisikovo terapijo, dajemo srčna in protibolečinska zdravila (promedol, fentanil).
Operacija poteka v kombinirani endotrahealni površinski anesteziji z dušikovim oksidom z uporabo depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Da bi se izognili morebitni regurgitaciji, je treba pred operacijo izprazniti želodec. Upoštevati je treba tudi povečana občutljivost bolnike z NK na barbiturate in mišične relaksante. Ta vrsta anestezije zagotavlja zadostno globino anestezije in dobro sprostitev mišic trebušne stene.
Kirurški pristop za NK mora ustvariti najugodnejše pogoje za revizijo trebušne votline ne samo ročno, ampak tudi vizualno, določitev stopnje ovire in izvedbo potrebnega posega. Pogosteje se uporablja široka sredinska laparotomija, pri kateri se lahko rez razširi navzgor ali navzdol, odvisno od narave odkrite patologije. Ta rez vam omogoča, da opravite popolno revizijo z najmanj travme in hitreje ter izvedete celoten zahtevani obseg operacije.
Pri sprejemu bolnika v zgodnji fazi bolezni, ko še ni hudega napihnjenosti črevesja, ni težko ugotoviti lokacije in narave NK in jo je mogoče precej enostavno odpraviti brez črevesne eventracije. Črevesne zanke, ki mejijo na rano, odstranimo v rano in v koren mezenterija injiciramo 100-150 ml 0,25% novokaina. Enako se naredi s prečnim mezenterijem in v območju solarnega pleksusa. Takšna blokada vam omogoča, da odstranite aferentne impulze, ki se ne ustavijo pod vplivom anestezije. Preprečuje razvoj šoka med operacijo. Po novokainski blokadi odstranimo izliv, ki je prisoten v trebušni votlini, in začnemo pregled črevesja. Lokacija NK je običajno določena s stanjem stranguliranih črevesnih zank: nad oviro so otekle, spodaj - kolapsirane. Najbolje je začeti pregled črevesja iz ileocekalnega kota. Pogosto sta takšna revizija in identifikacija mest NK težavna zaradi hudega napihnjenosti črevesja. Ko je obstrukcija lokalizirana v debelem črevesu, je debelo črevo običajno močno otečeno. Ta znak je zelo značilen in ko ga odkrijete, morate takoj začeti revidirati OK. Če obstaja patologija v samem OC ali v končnem delu ileuma, se vzrok obstrukcije odkrije takoj. Hkrati se izvajajo ukrepi za preprečevanje hlajenja in sušenja črevesnih zank.
Ko se premikajo od ileocekalnega kota navzgor vzdolž TC, dosežejo mesto ovire. Pri nenadnem napihnjenju in prenapolnjenosti vsebine je treba najprej izprazniti črevesje. To bistveno zmanjša travmatično operacijo in jo olajša. Poleg tega odstranitev vsebine raztegnjenega črevesja (dekompresija) prispeva k zgodnji obnovi tonusa črevesne stene, njeni prekrvavitvi, zmanjšanju intraintestinalnega tlaka, zgodnji obnovi peristaltike in razrešitvi pojavov pooperativne paralitične NK.
Za praznjenje črevesja zastale vsebine se pogosto uporabljajo zaprte metode (transnazalne) intubacije tuberkuloze s sondo z več luknjami ob hkratnem izsesavanju zastale vsebine (slika 4) že na operacijski mizi. Podobna dekompresija se nadaljuje v pooperativnem obdobju. Če dolge posebne sonde ni, lahko uporabite običajno sondo, ki jo vstavite v želodec ali začetni del debelega črevesa.
Slika 4. Transnazalna intubacija TB
V nekaterih primerih, če je nemogoče uporabiti zaprto metodo, obstaja nevarnost rupture črevesja, se zatečejo k entrostomi ali evakuaciji črevesja skozi gestostomijo. Praznjenje črevesja z enterotomijo se izvede skozi kolabirano črevo, tj. pod oviro. Ko je črevo nekrotično spremenjeno, njegov distalni segment vzamemo iz kirurškega polja in skozenj znotraj zdravih tkiv prečkamo proksimalni segment in odstranimo del črevesa, ki ga reseciramo.
Dekompresijo želodca in zgornjega črevesa je priporočljivo izvajati tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju, tudi s pomočjo posebne sonde, vstavljene skozi gastrostomo (Yu.M. Dederer, 1971), za izpraznitev črevesnih zank, kot s cekostomijo (D.A. Arapov in V.V. Umansky, 1971).
Glavni cilj kirurškega posega je odpraviti mehansko oviro ali ustvariti obvod za črevesno vsebino. Narava sprejetih ukrepov je odvisna od vzrokov obstrukcije, stanja črevesja in bolnika. V primeru obstrukcije tankega črevesa si je treba prizadevati za popolno odpravo vzroka, do resekcije črevesja z namestitvijo interintestinalne anastomoze (disekcija adhezij, resekcija črevesja za tumor, disekcija črevesja z odstranitvijo žolčnih kamnov itd.). To pravilo ne velja za obstrukcijo debelega črevesa, pri zdravljenju katere sočasna uporaba interintestinalne anastomoze povzroči nezadostne šive in razvoj peritonitisa. Le če se tumor nahaja na desni strani in ovira OC, se pri mladih bolnikih z nenapredovalim NC šteje za sprejemljivo desnostransko hemikolektomijo z ileotransverzalno anastomozo (slika 5). V drugih primerih se štejejo za primernejše dvostopenjske in tristopenjske operacije. Dvostopenjska operacija - resekcija črevesja, ki nosi tumor, z namestitvijo nenaravnega anusa (AP) na adukcijsko zanko, druga stopnja je anastomoza med adukcijsko in eferentno zanko.
Slika 5. Desna hemikolektomija (shema): a - meje črevesne resekcije (zasenčeno); b - uporablja se ileotranseverzoanastomoza
Tristopenjska operacija - razbremenitev cekostome ali nenaravnega ZP proksimalno od mesta obstrukcije; resekcija območja OC s tumorjem z interintestinalno anastomozo; zaprte cekostome.
Če pride do zožitve črevesja z adhezijami ali vrvicami, jo odpravimo z disekcijo. Kadar je črevo zoženo s spajkanim slepičem (40), ilealnim divertikulumom ali jajcevodom, se zarastišča prerežejo na vrhu teh organov, da se ne odpre njihova lumen. Pri volvulusu se črevo in njegov mezenterij razvrednotita (obrneta) v smeri, nasprotni smeri volvulusa. V nekaterih primerih (volvulus sigmoidnega kolona, cekuma) se detorzija dopolni s fiksacijskim kirurškim posegom. V primeru volvulusa sigmoidnega OC in velikih sprememb v njegovih stenah je priporočljivo opraviti dvostopenjsko resekcijo črevesja. V prvi fazi odstranijo ustrezen del črevesja in zmeljejo nenaravna prebavila, v drugi fazi pa jo izločijo.
Pri PC, ki ga povzročajo žolčni kamni, naredimo enterotomijo, odstranimo kamen in zašijemo črevesni rez.
Po odstranitvi ovire ocenimo stanje preživetja prizadete črevesne zanke, če pa je očitno nesposobna, izvedemo njeno resekcijo, še preden je ovira odpravljena. V tem primeru je najprej potrebno zaviti ali vsaj takoj stisniti žile mezenterija. To je treba storiti, da se prepreči vstop strupenih snovi, ki tečejo iz strangulacijske zanke črevesja.
Če je zmanjšana sposobnost preživetja črevesja in njegova očitna nekroza, naredimo resekcijo črevesa (slika 6). Ne smemo pozabiti, da se črevesna nekroza začne s CO, njeni znaki v serozni membrani pa so lahko odsotni. Za določitev sposobnosti preživetja črevesja se uporabljajo številne tehnike. Ko se segreje, črevo, ki je spremenilo svoj videz, če je sposobno preživetja, običajno postane rožnato, pojavi se peristaltika in izrazito utripanje krvnih žil. Peritoneum sposobnega črevesa je običajno sijoč. Za hitrejšo identifikacijo slednjega lahko v mezenterij vprašljivega dela črevesja injiciramo 0,2-0,3 ml 0,01% raztopine acetilholina 1:10.
Slika 6. Resekcija tuberkuloze:
a - presečišče mezenterija, njegova klinasta resekcija; b — presečišče črevesja med sponkami; c - tvorba anastomoze od konca do konca; d - končni pogled na anastomozo tankega črevesa
Življenje sposobno črevo reagira s hitrim pojavom močne peristaltike [V.V. Ivanov, 1966]. V ta namen se uporablja transiluminacija - luminiscentna raziskava (M.Z. Seagal, 1973). Preživetje črevesja se določi z lokalno črevesno termometrijo z razliko v temperaturi med zdravim in spremenjenim črevesjem. Temperaturna razlika več kot 2 o C kaže na globoko poškodbo črevesne stene (K. Ya. Chuprakova in L. A. Kozmina, 1973).
Za določitev sposobnosti preživetja črevesne stene se uporablja simptom "mokrega papirja": če se po nastanku gube iz črevesne stene ne poravna, se šteje, da črevesna zanka ni sposobna preživeti.
V vseh primerih, če obstaja sum na nezmožnost preživetja črevesne stene, je priporočljivo opraviti njeno resekcijo.
Ko nastane vozel med tankim in sigmoidnim OC, se vozel po izpraznitvi sigmoidnega OC s punkcijo odveže. Če vozla med zankami debelega črevesa ni mogoče razvezati, je treba razrezati črevesno zanko, ki je tvorila vozel, in sprostiti strangulirano črevesno zanko ter nato obnoviti celovitost razrezanega črevesa.
Če je prisotna invaginacija, se izvede dezinvaginacija (slika 7). Po tem bo morda treba fiksirati črevesno steno na anterolateralno trebušno steno s prekinjenimi šivi. Če dezinvaginacije ni mogoče izvesti ali je vstavljeno črevo nekrotično, naredimo resekcijo črevesa.
Slika 7. Dezinvaginacija: a - konvencionalna metoda; b - po Hutchinsonu; c - po Feldmanu
Pri obstruktivnem NC odpravimo oviro, ki ovira črevesni lumen (disekcija adhezij, ki so povzročile obstrukcijo). Med resekcijo je potrebno črevo razrezati proksimalno od ovire na razdalji 20-30 cm, izprazniti je treba veliko količino tekočine, ki se je nabrala v črevesni lumnu. Pomen slednjega je bistveno velik z vidika zmanjševanja zastrupitve, odprave pritiska na črevesno steno in ponovne vzpostavitve njenega tonusa. V ta namen se na nasprotni rob mezenteričnega nastavka namesti mošnjičasti šiv ali pa se v njegovem središču odpre črevesni lumen. V lumen slednjega se vstavi steklena cev premera 10-12 mm in dolžine približno 15 cm, na katero je pritrjena gumijasta cev. Mošnični šiv je zategnjen okoli cevi, vendar ne zavezan. Asistent pomaga izprazniti črevesno vsebino brez nepotrebnega pritiska nanjo.
Po izpraznitvi črevesne vsebine cevko odstranimo iz lumna, zavežemo mošnjičasti šiv in na vrh položimo več prekinjenih šivov. Številni avtorji priporočajo, da se v posebej hudih primerih izvede enterostomija na enem ali več mestih.
Resekcijo črevesja je treba izvesti znotraj zdravega tkiva. V tem primeru se adduktorsko koleno resecira na dolgi razdalji - do 50 cm od območja nekroze in abduktorsko koleno - do 20 cm.V primeru obsežne črevesne nekroze se Trasylol daje med operacijo 1 -2 dni pooperativnega obdobja.
Anastomozo po resekciji črevesja je najbolje narediti od konca do konca (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Pri resekciji nekrotičnega črevesa je treba odstraniti tudi nekrotični mezenterij, saj lahko njegovo puščanje povzroči peritonitis in smrt. Peritonitis in bolnikovo resno stanje nista kontraindikacija za resekcijo nesposobnega črevesa. V primerih NK, ki jih povzročajo vnetni infiltrati in močan adhezivni proces, izvajamo obvodne anastomoze. Po končani operaciji trebušno votlino dreniramo, namakamo z raztopino antibiotika (intraoperativna sanacija) in tesno zašijemo. Če je indicirano, se v pooperativnem obdobju trebušna votlina drenira za odtok eksudata in dajanje antibiotikov. Intraoperativno razbremenitev razširjenega dela črevesja pomaga obnoviti mikrocirkulacijo v črevesni steni, njen tonus in peristaltiko. Razbremenitev dilatiranega segmenta lahko dosežemo s transnazalno vstavitvijo perforiranih sond v TC med operacijo ali z vstavitvijo podobnih sond skozi gastro- ali cekostomo (Sliki 8, 9).
Slika 8. Intubacija tuberkuloze skozi gastrostomsko cev
Slika 9. Intubacija TB skozi cekostomo
V pooperativnem obdobju se izvaja niz terapevtskih ukrepov, namenjenih preprečevanju in odstranitvi bolnika iz stanja šoka, odpravljanju motenj presnove vode, soli in beljakovin, preprečevanju in zdravljenju zapletov. Aktivna infuzijska terapija se izvaja do stabilnega izboljšanja bolnikovega stanja. V prvih dneh želodec in zgornji del črevesja izpraznimo z nazointestinalno cevko. V primerih hude tuberkulozne pareze se enterostoma tradicionalno namesti na eno ali več mest. V zadnjih letih so naša opažanja pokazala, da intraoperativna nazointestinalna intubacija omogoča, tudi na operacijski mizi, hitro izpraznitev črevesja gnitnih vsebin in plinov, obnovitev tonusa črevesne stene, izboljšanje njegove prekrvavitve in motorične funkcije. Naše izkušnje kažejo, da je intraoperativna nazointestinalna intubacija dokaj učinkovito sredstvo za odpravo zastrupitve telesa in obnovo črevesne gibljivosti.
V pooperativnem obdobju bolnika stalno spremljamo, določamo hemodinamske parametre in merimo dnevno izgubo tekočine (količina tekočine, sproščene iz želodca in črevesja skozi endotrahealno cevko, z bruhanjem itd.).
Glavni cilji zdravljenja bolnikov z NK po operaciji so:
1) obnovitev sprememb v notranjem okolju telesa in vzdrževanje njegove normalne sestave;
2) natančna kompenzacija in vzdrževanje normalnega volumna intracelularne, zunajcelične tekočine in krvi v obtoku na splošno z izračunom zunanjih izgub (bruhanje) in notranjih gibov (transudacija v trebušno votlino in črevesni lumen), pa tudi "neopazne" izgube pod nadzor diureze;
3) ponovna vzpostavitev ravnovesja elektrolitov v telesu;
4) nadomestilo izgub beljakovin s transfuzijo plazme in beljakovinskih pripravkov;
5) odprava kršitev ČN;
6) izboljšanje delovanja vitalnih organov;
7) obnovitev bcc;
8) odprava motenj hemomikrocirkulacije in izboljšanje reoloških lastnosti krvi;
9) boj proti bolečinskemu šoku (zdravila, analgetiki);
10) preprečevanje hipoksije, anoksije in možganskega edema - kisikova terapija in transfuzija plazme;
11) vzdrževanje delovanja jeter z infundiranjem raztopin glukoze z inzulinom, dajanjem vitaminov, glutaminske kisline, beljakovin v lahko prebavljivi obliki;
12) obnovitev količine tekočine v telesu in onkotičnega tlaka krvi;
13) izboljšanje oskrbe ledvic s krvjo, natančen nadzor diureze;
14) boj proti zastrupitvi (razstrupljanje) z vnosom antibiotikov širokega spektra v trebušno votlino, črevesni lumen in parenteralno, previdno odstranjevanje transudata iz trebušne votline, zdravljenje črevesnih zank;
15) boj proti prekomernemu raztezanju črevesnih zank in obnavljanje črevesne gibljivosti z evakuacijo črevesne vsebine med operacijo, črevesna dekompresija v pooperativnem obdobju s stalnim sesanjem želodčne vsebine, spodbujanje njegove motorične funkcije;
16) parenteralna prehrana;
17) zmanjšanje proteolitske aktivnosti krvi;
18) stimulacija imunoaktivnih sil telesa.
Vsi ti terapevtski ukrepi morajo biti individualizirani glede na značilnosti poteka bolezni v dani obliki in pri danem bolniku.
V telesu istega bolnika potekajo zelo različni procesi, zato mora biti zdravljenje celovito. Za izpolnitev obeh zahtev - individualnega pristopa in kompleksnosti, je potrebno poznati naravo procesov, ki se dogajajo v telesu danega bolnika, in jih znati kvantitativno oceniti.
V vsakem posameznem primeru je treba vedeti in znati izračunati, koliko določene raztopine je treba dati, ki jo je najbolje vliti v v tem primeru- raztopine plazme, glukoze ali soli, izotonične ali hipertonične raztopine itd. Različne motnje, ki se pojavijo v bolnikovem telesu kot posledica NK, lahko razdelimo v naslednje glavne skupine:
1) izguba najpomembnejših sestavin človeškega telesa - vode, elektrolitov, plazme, celičnih beljakovin, rdečih krvnih celic, kar vodi do motenj homeostaze;
2) diskoordinacija regulativnih mehanizmov - živčni endokrini sistem, encimski procesi;
3) distrofični procesi v celicah vitalnih organov, ki se razvijejo kot posledica zastrupitve in motenj sestave notranjega okolja telesa.
Napredek pri zdravljenju NK, dosežen v zadnjih letih, je v veliki meri povezan z vzpostavitvijo homeostaze, nadomestitvijo izgube tekočine, beljakovin in elektrolitov. V zadnjem času, v povezavi z razvojem našega znanja o naravi motenj notranjega okolja telesa, postajajo vse pomembnejši ukrepi intenzivne terapije, namenjeni popravljanju regulativnih mehanizmov. Sodobne metode preučevanja narave sprememb v notranjem okolju telesa pomagajo natančno oceniti naravo patoloških procesov, ki se pojavljajo v telesu pacienta. Vendar pa večina teh metod zahteva določeno časovno obdobje, zapleteno opremo in so zato malo uporabne v urgentni kirurgiji, zlasti v regionalnih razmerah. Na podlagi tega lahko uporabite na preproste načine kvantitativno oceno motenj v volumnu vode, soli, beljakovin, sprememb v volumnu krvi ipd., kar lahko kirurgu pomaga pri oblikovanju pravilnega načrta zdravljenja.
Za določitev oblike dehidracije zadoščajo na primer poznavanje klinike, simptomatologija dishidrije ter preiskave krvi in urina. Pomen tega je zelo velik, saj so lahko ukrepi intenzivne nege, ki rešujejo življenja pri eni obliki dehidracije, pri drugi škodljivi ali celo pogubni. V pozni fazi bolezni postane kompenzacija okvare CBS določenega pomena. Tukaj je treba natančno poznati naravo nastalih sprememb, saj so terapevtski ukrepi za acidozo (opaženo v večini primerov v kasnejših fazah bolezni) in alkalozo diametralno nasprotni. V poznih fazah akutne NK je v veliki večini primerov opažena presnovna acidoza. Pri kompenzaciji izgube vode in elektrolitov je lahko pomembna uporaba pripravkov nadledvične skorje, ki sodelujejo pri uravnavanju presnove vode in soli.
Ta zdravila se lahko dajejo v pooperativnem obdobju le v skladu s strogimi indikacijami, če obstajajo prepričljivi dokazi o izčrpanosti funkcije nadledvične skorje. Po drugi strani pa glukokortikoidi izboljšajo hemodinamske parametre med šokom, saj prispevajo k zbijanju sten, kapilar in zmanjšanju njihove prepustnosti, povečajo odziv gladkih mišičnih elementov krvnih žil na impulze presorja in noradrenalina ter normalizirajo izmenjavo elektrolitov. miokarda in žilne stene (Yu.M. Dederer, 1971).
Izgubo beljakovin je treba nujno nadomestiti, za kar je priporočljivo transfuzirati tekočine, ki vsebujejo plazemske beljakovine, ali raztopine visokomolekularnih nadomestkov plazme. Nadomestilo za njihovo izgubo, ki ni tako nujno kot nadomestilo za izgubo intracelularnih beljakovin, je sestavljeno iz parenteralne uporabe raztopin aminokislin, beljakovinskih hidrolizatov in peroralnega dajanja beljakovin s hrano. Ker se ekstracelularne beljakovine izgubljajo predvsem zaradi transudacije v trebušno votlino, lumen in steno zamašene zanke, lahko te izgube približno ocenimo z merjenjem volumna transudata v trebušni votlini, vsebine obstruktivne votline. (ali strangulacijske) zanke in določanje odstotka beljakovin v njih. Uporabite lahko približen izračun, ki temelji na povprečni vsebnosti beljakovin v transudatu: svetlo ali roza transudat vsebuje 2-3% beljakovin; s temno hemoragično obarvanostjo se vsebnost beljakovin v njem poveča na 4-5%. Izgubo celičnih beljakovin je treba nadomestiti na podlagi dejstva, da je dnevna potreba osebe po beljakovinah v povprečju 100-120 g.
Pri izgubi plazemskih proteinov je najnujnejša naloga odpraviti hemodinamske motnje, predvsem z normalizacijo onkotskega tlaka in posledično povrnitvijo volumna.
V ta namen se lahko uporabljajo samo koloidne raztopine visokomolekularnih spojin, ki lahko zagotovijo zadosten CODE. Poleg plazme in krvnega seruma se lahko uporabljajo tudi raztopine visokomolekularnih nadomestkov plazme neproteinske narave (poliglukin, dekstran). Te snovi opravljajo funkcijo vzdrževanja onkotičnega tlaka. Izgube zunajceličnih beljakovin (plazme) je treba nujno nadomestiti že pred operacijo, saj zmanjšanje volumna krvi povzroča nagnjenost k šoku.
Kompenzacija znotrajcelične izgube beljakovin se izvaja s parenteralnim dajanjem raztopin aminokislin, beljakovinskih hidrolizatov in peroralnim dajanjem beljakovin.
Za pokrivanje izgube zunajceličnih beljakovin je potrebna transfuzija plazme ali seruma v količini vsaj polovice volumna tekočine, evakuirane iz črevesnega lumna in trebušne votline.
Za pokritje minimalne potrebe telesa po beljakovinah, zaužitih zaradi presnovnih procesov, zadostuje vnos 300-400 ml plazme na dan.
Nadomeščanje zunajceličnega proteina je še posebej pomembno v predoperativnem obdobju in med operacijo, ko je treba hitro odpraviti hemodinamske motnje, obnoviti bcc in zadržati tekočino v žilni postelji s povečanjem onkotskega tlaka [Yu.M. Dederer, 1971]. V pooperativnem obdobju izgube beljakovin zaradi transudacijskih procesov praktično ni, beljakovine se izgubijo med naravnimi presnovnimi procesi, zato se lahko njihova parenteralna uporaba ustavi, ko se črevesna funkcija obnovi in jih je mogoče dajati s hrano.
Pri odločanju o količini plazme, ki jo bomo transfuzirali bolniku z NK, je treba upoštevati tako trajanje bolezni kot splošno stanje bolnika. Zgornja pravila so uporabna kot vodilo za določanje izgube zunajceličnih beljakovin, kadar okoliščine ne dopuščajo uporabe kompleksnejših raziskovalnih metod.
Pri strantulacijskih oblikah NK opazimo tudi znatno zmanjšanje volumna krvi, kar vodi do hudih hemodinamičnih motenj. Ugotovljeno je bilo (Yu.M. Dederer, 1971), da se lahko BCC z zadavljenimi oblikami zmanjša za 30% ali več.
Izgube vode in elektrolitov med NK moramo hitro in ustrezno nadomestiti. Hkrati je pomembno poznati naravo dehidracije, ki se razvije med akutno NK, saj terapevtski ukrepi za različne vrste slednjih niso enaki.
Rešiti je treba dve glavni vprašanji: 1) koliko tekočine je bolnik izgubil in 2) katere raztopine in v kakšnih razmerjih je treba dajati.
Pri starejših in senilnih bolnikih vnos tekočine v krvni obtok povzroči dodatno obremenitev srca, če se hitro vnese velik volumen, ne da bi se upoštevale posamezne značilnosti stanja kardiovaskularnega sistema. Pri vsakem konkretnem opazovanju se vprašanje izbire medija za infundiranje ali optimalne kombinacije več medijev, količine tekočine, njene porazdelitve v času in zaporedja dajanja odloča posamično. Hitrost dajanja raztopin pri bolnikih s hudo okvaro kontraktilne funkcije srca ne sme presegati 60 kapljic/min.
Pri začetni hipohemodinamični vrsti motnje krvnega obtoka je priporočljivo dajati zdravila v naslednjem zaporedju: raztopine glukoze, beljakovinska zdravila, fiziološke raztopine. Pri izrazitem hiperdinamičnem krvnem obtoku se infuzijska terapija začne s fiziološkimi raztopinami, nato se uvedejo raztopine glukoze in beljakovinski pripravki.
Za normalizacijo hemomikrocirkulacije in izboljšanje presnovne acidoze je priporočljivo doseči zmerno hemodilucijo (hematokrit 35) in segreti injicirane raztopine na telesno temperaturo.
Koloidne raztopine in proteinski pripravki (plazma, albumini, proteini) v kombinaciji s kristaloidi so učinkoviti pri odpravljanju hipovolemije. Kadar prevladujejo pojavi zunajcelične hipohidracije, se uporabljajo raztopine natrijevega klorida z omejeno infuzijo glukoze, ki se daje šele po kompenzaciji osmotske pomanjkljivosti v zunajcelični tekočini. Če prevladujejo pojavi celične hipohidracije, je treba infuzijsko terapijo začeti z uvedbo izo- ali hipotoničnih raztopin glukoze za nadomestitev izgube vode.
Korekcija hidroionskih motenj mora izpolnjevati naslednje zahteve: 1) dopolnitev izgube znotrajcelične tekočine; 2) obnovitev celotne količine vode, predvsem v znotrajceličnem prostoru; E) kombinirano dopolnjevanje izgube tekočine v zunajceličnem prostoru in pomanjkanje elektrolitov.
Za nadomestno zdravljenje je potrebno: a) bazalna raztopina za nadomestitev izgube vode (raztopina glukoze, fruktoze); b) glavna raztopina za nadomestitev izgube vode in elektrolitov, raztopina Rinter-Lactate; c) tri raztopine za nadomestitev izgube elektrolitov: natrijev klorid, natrijev laktat, kalijev klorid.
Ko se sestava elektrolitov normalizira z raztopino kalijevega klorida, se CBS ustavi.
Kompenzacija porušenega ravnovesja natrija se izvaja v skladu z nivojem natrija v plazmi.
Medtem ko je diureza v pooperativnem obdobju negativna, se je treba vzdržati dajanja kalija, če pa je diureza zadostna, je treba, nasprotno, dajati kalij.
Za pokritje energetskih stroškov telesa dajemo 600-1000 ml 10%, 20% raztopine glukoze z dodatkom potrebne količine insulina (1 enota insulina na 4 g glukoze). Za vzdrževanje metabolizma miokarda se uporabljajo kokarboksilaza, adenozin trifosforna kislina, vitaminski pripravki in srčni glikozidi.
Količina glukoze je omejena na 1 liter na podlagi naslednjih razlogov: telo izgublja tekočino brez izgube elektrolitov z izhlapevanjem skozi kožo in med dihanjem. Te izgube znašajo približno 1 liter, preostale izgube (z urinom, znojem, prehranskimi sokovi) nastanejo ob sočasni izgubi elektrolitov in jih je zato treba nadomestiti s fiziološkimi raztopinami ali drugimi tekočinami, ki vsebujejo elektrolite.
Količina tekočin, ki vsebujejo beljakovine, je praviloma približno 20-25% celotne količine vnesene tekočine (dokler bolnik ne začne jemati snovi, ki vsebujejo beljakovine, peroralno).
Preostalo količino tekočine dajemo v obliki polielektrolitnih izotoničnih fizioloških raztopin, katerih volumen je bil v prvih dneh po operaciji 1,5-2 l / dan. Ko bolnik začne piti, se količina aplicirane fiziološke raztopine zmanjša. Pri odsesavanju vsebine prebavil z intubacijo se količina fizioloških raztopin povečuje glede na količino izpraznjene vsebine.
Za bolj ali manj pravilen izračun izgub tekočine in elektrolitov je potrebno poznati klinične znake posameznega stanja. Znaki zastrupitve z vodo so slinjenje, solzenje, bruhanje, driska, otekanje kože in znaki povečanega intrakranialni tlak(glavobol, dezorientacija, trzanje mišic, bradikardija, hipertenzija). Znaki zastrupitve s soljo so anoreksija, slabost, bruhanje, hripavost, podkožni edem, pljučni edem, ascites, hidrotoraks. Splošni simptomi pomanjkanja soli: šibkost, motorični nemir, "tišina v želodcu" in kasneje periferni vaskularni kolaps. Ker so zgornji znaki deloma nespecifični, je zelo zaželeno določiti vsebnost hematokrita, kloridov in natrija v krvi.
V pooperativnem obdobju je zelo pomembna ustrezna kompenzacija izgube kalijevih ionov. Njegova količina v prebavnih sokovih in znoju je 2-3 krat večja kot v plazmi, zato lahko prekomerna izguba prebavnih sokov z bruhanjem povzroči znatno pomanjkanje kalija v telesu. K temu pripomore tudi znojenje, ki je pri nekaterih bolnikih precej obilno. V pooperativnem obdobju, ko se diureza normalizira, se daje kalijev klorid (2,5 g v 1 litru izotonične raztopine glukoze).
Če je bilo predoperativno pomanjkanje kalija majhno in pooperativno obdobje poteka gladko, ta količina zadostuje za pokritje minimalne dnevne potrebe. V primerih, ko je bolnik sprejet pozno, pa tudi v pooperativnem obdobju, pride do znatne izgube kalija, kar pomeni, da se poveča količina raztopine kalijevega klorida. Glede na to, da prebavni sokovi vsebujejo povprečno 10 meq/l kalija, je treba na vsak liter izpraznjene vsebine dati 0,75 g kalijevega klorida (250 ml 0,3 % raztopine).
Poleg tega se daje količina kalija, ki naj bi jo bolnik izgubil pred operacijo. Na dan se iz telesa sprosti povprečno 70-100 meq (2,7-4 g) kalija (Yu.M. Dederer, 1971); če je trajanje bolezni 3 dni in v tem obdobju bolnik ni užival hrane in ni prejemal dodatkov kalija, je izguba kalija najmanj 210 mEq (8,1 g), kar ustreza 15 g kalijevega klorida. Glede na prisotnost zalog kalija v telesu in nevarnost hitrega vnosa prevelikih količin je treba te izgube nadomestiti postopoma.
Pri dajanju raztopin kalija je potrebno upoštevati nekaj pravil: 1) diureza je nujno potrebna - 40-50 mg eq/uro; 2) raztopine ne smejo vsebovati več kot 30-40 meq kalija na liter; 3) največji dnevni odmerek - 3 mEq na 1 kg teže; 4) največja hitrost dajanja je 20 mEq/h. Preveliko odmerjanje lahko povzroči srčni zastoj pri serumskih ravneh 7-14 mEq/L. Preveliko odmerjanje kalija je najbolje prepoznati po spremembah v EKG (Yu.M. Dederer, 1971).
V prvih dneh pooperativnega obdobja je najbolj značilna sprememba CBS metabolna acidoza. V prihodnosti, zlasti pri dolgotrajnem sesanju črevesne vsebine, se lahko razvije hipokalemična alkaloza, kar je razloženo z izgubo kalija v prebavnih sokovih in urinu. Poleg tega povečano izločanje antidiuretičnega hormona aldosterona s strani nadledvičnih žlez med stresno situacijo poveča tudi izločanje kalija. Aldosteron močno zmanjša izločanje natrija in povzroči povečano resorpcijo vode v ledvicah ter prispeva k zmanjšanju COD v zunajceličnem prostoru (A.S. Sons in I.F. Lvov, 1966). Avtorji so pokazali, da se z dajanjem mineralokortikoidov močno poveča količina natrija v krvnem serumu, kar je posledica mobilizacije neaktivnega natrija, ki ne sodeluje pri presnovi zaradi nezadostnega izločanja mineralokortikoidov s strani nadledvične skorje (izčrpanost nadledvična skorja). V zvezi s tem se mineralokortikoidi uporabljajo tudi v kompleksu terapevtskih ukrepov za NK.
Za korekcijo ravni kalija se uporabljajo tudi mešanice glukoze in elektrolitov. Na dan se daje do 200-600 mmol kalija v obliki raztopin panangina in kalijevega klorida.
Stroški energije se napolnijo z uporabo različnih kombinacij raztopin glukoze in aminokislin (2500-3000 cal).
Da bi povečali absorpcijo dušika iz danih zdravil, jih je treba kombinirati z dajanjem anaboličnih steroidov, insulina in kompleksa vitaminov.
Razstrupljanje se izvaja z antitoksičnimi zdravili in metodo prisilne diureze. Normalizacija CBS se izvaja ob upoštevanju premikov elektrolitov. Metabolična acidoza se korigira z uporabo natrijevega bikarbonata, laktasola, trisamina; v primeru presnovne alkaloze se pomanjkanje kalija kompenzira z uvedbo velikih odmerkov askorbinske kisline, zaviralcev encimov (trasilol 300 tisoč enot / dan ali njegovi analogi). Za boj proti okužbi, skupaj z racionalno uporabo antibiotikov, ob upoštevanju občutljivosti mikroflore, se uporablja pasivna in aktivna imunizacija. Priporočljivo je dajanje raztopin kalijevega klorida parenteralno ali peroralno v količini, ki ustreza dnevni izgubi, 3-5 dni po normalizaciji njegove vsebnosti v plazmi.
Če obstajajo znaki šoka, dajemo koloidne raztopine (približno 15-20 ml/kg telesne teže) za nadomeščanje tekočine, čemur sledijo infuzijske raztopine elektrolitov. Če ni znakov šoka, takoj začnemo s terapijo z elektrolitskimi infuzijskimi raztopinami.
Upoštevati je treba, da presežna količina vbrizgane tekočine, če ni prevelika, ne predstavlja posebne nevarnosti za normalno delovanje ledvic, vendar je nezaželena v prisotnosti patoloških sprememb v ledvicah ali srcu.
Za izračun skupne količine dane tekočine seštejte količino bruhanja, urina (izločenega od začetka bolezni), transudata, črevesne vsebine in "neopaznih" izgub.
V primerih, ko je izgube tekočine od začetka bolezni težko upoštevati na podlagi izračunov, je treba narediti grobo oceno glede na trajanje bolezni, obliko NK, klinične znake in resnost bolezni. dehidracija (suha koža in CO, krvni tlak).
Preprost, čeprav ne posebej natančen izračun izgube tekočine je mogoče narediti na podlagi hematokrita z uporabo Vandallove formule:
kjer je G indikator hematokrita.
Zelo pomembna je kontrola količine izločenega urina, še posebej v pooperativnem obdobju. Proizvodnja normalne količine urina na dan (1400 ml) je dokaj zanesljiv pokazatelj zadostne količine vnesene tekočine. Da bi to naredili, se v mehur vstavi kateter in vsako uro se meri količina urina (običajno se sprosti 50-60 ml na uro).
Treba je natančno upoštevati količino vnesene in izločene tekočine iz telesa. Pacient, ki tehta 70 kg, naj prejme 3,5 litra tekočine na dan plus količino, ki jo izgubi z odvajanjem ali bruhanjem.
Zdravljenje splošne dehidracije je sestavljeno iz kombinacije dajanja bazičnih raztopin in raztopin glukoze. Uvod hipertonične raztopine je strogo kontraindicirano, saj bo celo začasno povečanje osmotskega tlaka v zunajceličnem prostoru povečalo celično dehidracijo in za nekaj časa poslabšalo bolnikovo stanje [Yu.N. Dederer, 1971].
Ustrezno odmerjanje dane tekočine in elektrolitov je mogoče izvesti, če so znane njihove izgube z uporabo sodobnih metod za preučevanje EBV. Vendar pa pri bolnikih z NK v večini primerov pomembnega dela laboratorijskih preiskav ni mogoče opraviti, saj vzamejo preveč časa in v 1-2 urah, ki jih ima kirurg na razpolago, ne sme le oceniti stopnjo izgube raztopin EBV, ampak tudi čas za pripravo bolnika. Poleg tega so ti bolniki pogosto sprejeti ponoči, ko je laboratorij zaprt, v večini bolnišnic, še posebej na podeželju, pa testiranja EBV običajno ne izvajajo.
Če so te študije nedvomne vrednosti za raziskovalno delo, se mora kirurg pri praktičnem delu zanašati na klinične podatke in nekaj preprostih laboratorijskih testov, ki jih je mogoče izvesti v večini primerov. zdravstvene ustanove. V takih primerih morate biti pozorni na naslednje točke:
1) bolnikove pritožbe in anamneza (žeja, slabost, pogostost bruhanja, trajanje bolezni, količina bruhanja, količina urina);
2) podatki preiskav (turgor kože, suhost CO, pulz, krvni tlak, motnje NS);
3) količino vnesene in izločene tekočine (urin, bruhanje, aspirirana vsebina želodca in črevesja);
4) indikator hematokrita;
5) količino beljakovin v krvni plazmi;
6) določanje vsebnosti elektrolitov v krvni plazmi;
7) določanje vsebnosti elektrolitov v urinu in evakuirani vsebini želodca in črevesja.
Za boj proti zastrupitvi med NK so predlagani naslednji ukrepi:
1) zatiranje vitalne aktivnosti mikroflore, ki se nahaja v lumnu črevesja in zunaj njega, z lokalnimi in splošno uporabo antibiotiki in druga protibakterijska sredstva;
2) odstranitev strupenih snovi iz telesa z evakuacijo transudata iz trebušne votline in črevesne vsebine z abdominalno dializo ter zdravljenje trebušnih organov s površinsko aktivnimi snovmi;
3) uvedba specifičnih antitoksičnih serumov, ki pa še niso zapustili eksperimentalne faze;
4) nespecifično povečanje odpornosti bolnikovega telesa na strupene snovi z dajanjem nadledvičnih hormonov.
Ker so strupeni produkti predvsem ekso- in endotoksini mikroorganizmov, lahko zatiranje sposobnosti preživetja slednjih pomaga zmanjšati zastrupitev. V ta namen je priporočljivo dajanje antibiotikov širokega spektra v črevesni lumen skozi cevko. Hkrati dekompresija črevesja s to tehniko pomaga preprečiti razvoj mikrobov in nekrobiotičnih procesov v njem.
Razstrupljanje telesa dosežemo z vzpostavitvijo normalne diureze. To zahteva ustrezno nadomestitev izgubljene tekočine. Dober učinek razstrupljanja zagotavlja stimulacija, pospeševanje diureze z dajanjem Lasixa (30-40 mg) z zmerno hemodilucijo. Dobri adsorbenti toksinov, ki olajšajo njihovo izločanje skozi ledvice, so sintetični plazemski izmenjevalci (reopoliglukin, neokomlensan, hemodez, neodez).
Za normalizacijo delovanja notranjih organov so lahko pomembni hiperbarična kisikova terapija (HBO) ter dajanje vitaminov in glukoze. Slednje je še posebej potrebno, kadar se kot vir energije uporabljajo infuzije tonikov srčne mišice.
Uporaba HBOT spodbuja zgodnejšo normalizacijo parametrov homeostaze in ponovno vzpostavitev črevesne funkcije.
Terapija s kisikom se izvaja v prvih 2-3 dneh po operaciji. Prinaša pomembne koristi, zmanjšuje hipoksijo, izboljšuje absorpcijo plinov v črevesju in s tem zmanjšuje napenjanje. Terapija s kisikom se izvaja v navlaženi obliki skozi kateter. Baroterapija s kisikom je zelo učinkovita.
Bolnikom v resnem stanju, pri katerih lahko pričakujemo oslabljeno delovanje skorje nadledvične žleze, dodamo 100-125 mg hidrokortizona tekočinam v 2-4 dneh po operaciji in zmanjšamo odmerek na 50 mg za 3-krat. 4. dan.
Zdravila za srce so predpisana glede na stanje srca in krvni tlak. Priporočljivo je, da se izogibate uporabi močnih vazokonstriktorjev, da preprečite poznejši vaskularni kolaps. Če obstajajo znaki zmanjšanja srčne aktivnosti, so predpisane intravenske infuzije strofantina (injiciranega kot del danih raztopin glukoze v majhnih odmerkih) in kordiamina (2 ml 3-4 krat na dan). Za izboljšanje presnovnih procesov se vitamina B in C dajeta parenteralno (dokler se delovanje črevesja ne normalizira in zato bolnik lahko dobi ustrezno prehrano).
Če se razvije anurija, je treba izvesti ledveno novokainsko blokado po Vishnevskyju in dati manitol (500-1000 ml 10% raztopine).
Več kot 1/4 vseh zapletov, ki nastanejo v pooperativnem obdobju pri bolnikih, operiranih zaradi akutne NK, je povezanih z okužbo. Najbolj mogočna infekcijski zaplet Akutni NK, ki se pogosto pojavi že pred operacijo, je peritonitis, katerega preprečevanje in zdravljenje je ena glavnih nalog pooperativnega obdobja. V zvezi s tem je treba izvajati antibakterijsko terapijo z uporabo najmočnejših sredstev, kot so antibiotiki. V tem primeru je stalno spremljanje občutljivosti mikrobne flore na antibiotike nepogrešljiv pogoj za učinkovitost antibiotične terapije. Običajno se uporabljajo antibiotiki širokega spektra: aminoglikozidi (monomicin, kanamicin, gentamicin) in polsintetični penicilini (oksacilin, ampicilin itd.), Pa tudi cefalosporini (ceporin), ki se dajejo intramuskularno, intravensko, endolimfno, intraperitonealno.
Za preprečevanje trombemboličnih zapletov se izvaja niz ukrepov: elastično stiskanje ven spodnjih okončin, aktivni način, predpisovanje antitrombocitov, neposrednih in posrednih antikoagulantov.
Da bi preprečili včasih nastalo trombozo majhnih ven črevesne stene, se začne heparinizacija (20-30 tisoč enot / dan).
Ena od značilnosti pooperativnega obdobja pri akutnem NK je prisotnost črevesne pareze, zato so pomembni ukrepi, namenjeni praznjenju črevesja, obnovitvi njegove peristaltike in aktiviranju njegove motorične funkcije. Boj proti parezam in paralitičnim NK ter spodbujanje motorične funkcije črevesja je pomembna naloga pooperativnega obdobja.
Pomembna faza operacije je evakuacija vsebine črevesnih zank, ki so močno prenapolnjene s tekočino in plini. Če je aferentna zanka rahlo otekla, evakuacije ne smemo izvajati, vsebino strangulirane črevesne zanke pa odstranimo z resecirano zanko. Zastarele tehnike (na primer odstranitev ene od zank, ki ji sledi enterotomija in evakuacija črevesne vsebine z "molžo"), povezane s kršitvijo asepse s travmatizacijo črevesnih zank, se ne smejo uporabljati.
Izvaja se dekompresija črevesja za preprečevanje in zdravljenje pareze različne metode. Najučinkovitejši med njimi so tisti, ki zagotavljajo evakuacijo predvsem črevesne vsebine iz zgornjega dela črevesja.
Za obnovitev tonusa in motorične funkcije želodca in črevesja v pooperativnem obdobju se izvaja neprekinjena aspiracija vsebine prebavil.
Praznjenje prebavnega trakta dosežemo s periodičnim izpiranjem želodca s pomočjo tanke nazogastrične sonde, ki jo vstavimo v želodec skozi nos, ali, kar je veliko bolj učinkovito, s stalno aspiracijo s tanko sondo z odsesovalnimi napravami. Čistilni klistir pomaga izprazniti črevesje in mu povrne tonus. Vendar pa njihova uporaba zahteva upoštevanje narave operacije. Vstavljanje plinske cevi je lahko učinkovito.
Dober drenažni učinek opazimo, ko se sfinkter na koncu operacije raztegne. Pri bolnikih, ki niso podvrženi resekciji OC, se lahko uporabi sifonski klistir.
Praznjenje črevesja z endotrahealnim tubusom (nazointestinalna intubacija med operacijo) je zelo učinkovito.
Nenehno odstranjevanje zastale črevesne vsebine s sondo zmanjša učinke zastrupitve in izboljša njen tonus. Poleg tega stalna črevesna dekompresija ustvarja najugodnejše pogoje za ponovno vzpostavitev črevesne gibljivosti. Ko se črevesna gibljivost obnovi in se pojavi hrup v črevesju, sesanje prekine in sondo odstrani.
Bistvo intestinalne intubacije s sondo, vstavljeno transnazalno ali (če je indicirano) skozi gastrostomsko cevko, je v tem, da gumijasto ali plastično sondo, opremljeno z luknjicami, vpeljemo skozi nos ali gastrostomsko cevko v želodec, dvanajsternik in debelo črevo. Prehod sonde lahko povzroči nekaj težav. Ko sondo prepeljemo v področje dvanajstnika – fleksure tankega črevesa, se njen konec lahko naslanja na črevesno steno in ji je treba na tem mestu dati pravilno smer. Če je v patološki proces vključen pomemben del ali skoraj ves TC, lahko sondo prenesemo do konca TC. Zadnja luknja v steni cevi mora biti v antrumu želodca. Mesto vstavitve sonde v želodec je zatesnjeno z več mošnjičastimi šivi ali kot pri Witzelovi gastrostomi.
V primerih, ko so le spodnji deli TC prenapolnjeni s tekočino in plini, je priporočljivo, da endotrahealni tubus speljemo skozi cekostomo v TC v oralni smeri (glej sliko 9).
Če je bila opravljena resekcija črevesja ali enterotomija ali če obstajajo znaki peritonitisa, se v trebušno votlino vstavijo mikroirigatorji za dajanje antibiotikov. Trebušna votlina je običajno tesno zašita. Po končani operaciji se analni sfinkter raztegne.
Posebej pomembna v neposrednem pooperativnem obdobju je parenteralna prehrana, povezana z omejenim peroralnim vnosom. hranila povečana razgradnja tkivnih beljakovin in znatne izgube dušika. Zato je treba parenteralno prehrano v neposrednem pooperativnem obdobju usmeriti skupaj s korekcijo presnove energije in vode in soli ter na ponovno vzpostavitev pozitivnega ravnovesja dušika (N.H. Malinovsky et al, 1974; A.B. Sudzhyan, 1991).
Da bi zagotovili pravilno peristaltiko, je treba najprej popraviti ravnotežje vode in elektrolitov.
Odpravo pooperativne pareze ali atonije črevesja dosežemo tudi z izboljšanjem mezenterične cirkulacije z uporabo hiperosmolarno-hiperonkotičnih raztopin v odmerku 8 ml/kg telesne teže. V nekaterih primerih, zlasti z ugotovljeno črevesno atonijo, je treba infuzijo ponoviti. Pri tem se upoštevajo kontraindikacije (srčno popuščanje, organska okvara ledvic, dehidracija) in tveganje za hiperosmolarno komo. Ne smemo pozabiti, da lahko vse stopnje hipoproteinemije povzročijo zmanjšanje motilitete prebavil do razvoja paralitičnega NK.
Za stimulacijo črevesne gibljivosti se uporabljajo zaviralci ganglijev - α in β-adrenergični blokatorji (dimekolin itd.), ki zavirajo inhibitorne eferentne impulze v ganglijih in hkrati stimulirajo gibljivost črevesnih mišic [N.M. Baklykova, 1965; A.E. Norenberg-Charkviani, 1969].
Stimulacijo peristaltike (in hkrati dopolnitev pomanjkanja klorida) olajša intravensko dajanje 20-40 ml 10% raztopine natrijevega klorida. A.P. Chepky et al. (1980) v ozadju uravnotežene transfuzijske terapije naslednji dan po operaciji predpišejo 400-800 ml 15% raztopine sorbitola in 2-3 ml 20% kalcijevega pantotenata. Če ni učinka, dan kasneje dodatno dajemo aminazin (0,2-0,3 ml 2,5% raztopine 3-4 krat na dan), čemur sledi čistilni klistir.
To zdravljenje traja 3-4 dni. Indicirana je uporaba zaviralcev holinesteraze za izboljšanje parasimpatične inervacije (1-2 ml 0,05% raztopine proserina) in m-holinergičnih zdravil (aceklidin - 1-2 ml) s ponavljajočimi čistilnimi in hipertoničnimi klistirji.
Za zgodnjo obnovo motorične funkcije črevesja se uporabljajo gvanitidin, izobarin in ornid. Ornid se daje intravensko v 0,5-1 ml 5% raztopine.
Aminazin ima veliko aktivnost [Yu.L. Shalkov et al., 1980], ki se uporablja v 1 ml 2,5% raztopine 2-krat na dan.
Leriduralna anestezija ima dober učinek.
V primerih hude pooperativne črevesne pareze ledvena novokainska blokada po Višnevskem pogosto daje dober terapevtski učinek. Električna stimulacija se uporablja tudi v kompleksu terapevtskih ukrepov, katerih cilj je obnoviti motorično-evakuacijsko funkcijo prebavil. V odsotnosti mehanskih vzrokov in povečanja peritonitisa se pozitiven učinek doseže po 4-5 sejah električne stimulacije.
Ko se pojavijo znaki ponovne vzpostavitve motorične, prebavne in absorpcijske funkcije črevesja, je priporočljivo enteralno hranjenje po sondi, kar zmanjša število zapletov, povezanih s potrebo po dolgotrajni parenteralni prehrani (zapleti pri kateterizaciji velikih ven, alergijske reakcije, nevarnost okužbe). V ta namen lahko uporabimo nazojejunalno sondo.
Poleg sredstev, ki se uporabljajo za spodbujanje črevesne gibljivosti, je nujen pogoj za ponovno vzpostavitev peristaltike normalizacija metabolizma, kompenzacija pomanjkanja beljakovin, tekočine in elektrolitov, povečanje odmerka danih vitaminov in uvedba vikasola v ozadju od tega se učinkovitost drugih sredstev poveča [Yu.N.Dederer, 1971].
Za isti namen so predpisana adrenolitična zdravila (kontraindicirana pri znižanju krvnega tlaka) ali blokada novokaina, po kateri se intravensko infundira 10% hipertonična raztopina natrijevega klorida (0,5 ml 10% raztopine na 1 kg bolnikove teže). ). Infuzijo lahko ponovite 2-3 krat na dan. Po intravenskem dajanju natrijevega klorida se po 30 minutah izvede sifonski klistir.
Stimulacija črevesne gibljivosti zdravila pri hudi parezi jo je treba kombinirati s stalnim odsesavanjem želodčne vsebine ali, kar je veliko bolj učinkovito, z intestinalno intubacijo.
Prehrana za bolnike se začne takoj, ko se obnovi evakuacijska funkcija želodca in črevesja. V primeru obstrukcije s precejšnjim raztezanjem črevesnih zank se peristaltika obnovi ne prej kot po 3-4 dneh. Pri obstruktivni obstrukciji debelega črevesa, ileo-ocekalni invaginaciji, motorična funkcija želodca in debelega črevesa praviloma ni motena. Ti bolniki smejo jemati tekočo hrano že naslednji dan po operaciji.
Po resekciji debelega črevesa, če je preostali del črevesja funkcionalno dokončan, je dovoljeno piti naslednji dan. V primerih, ko se bolnik uvaja skozi nos v črevesje tanka sonda, pitje je dovoljeno naslednji dan po operaciji. Drug dan so dovoljena mehko kuhana jajca, žele, tekoča zdrobova kaša, majhen kos masla in juha. V naslednjih dneh je treba v prehrani bolnikov zagotoviti zadostno količino beljakovin.
Pri akutnem NK, kljub doseženim uspehom, umrljivost ostaja visoka in v povprečju znaša 13-18% (M. I. Kuzin, 1988).
Glavni razlog za visoko stopnjo umrljivosti je pozna hospitalizacija bolnikov in hude motnje presnove soli, vode in beljakovin ter zastrupitev, ki se razvije kot posledica razgradnje črevesne vsebine in nastajanja velikega števila strupenih snovi. . Pri tej bolezni je umrljivost enaka času (številu ur), ki je pretekel od začetka bolezni do operacije.
Pravočasna hospitalizacija in zgodnji kirurški poseg sta glavno zagotovilo za ugoden izid zdravljenja. Po statističnih podatkih je smrtnost pri bolnikih z akutno NK, ki so bili operirani v prvih 6 urah, 3,5%, med operiranimi po 24 urah pa 24,7% ali več.
