RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016
Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza anusa s fistulo (Q42.2)
Prirojene bolezni, Pediatrija, Pediatrična kirurgija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvene storitve
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 27. oktober 2016
Protokol št. 14
Anorektalne malformacije, vključno z analno atrezijo s fistulo in brez nje- prirojena malformacija anorektalne regije, ki zahteva kirurško korekcijo na različnih stopnjah, odvisno od oblike.
Korelacija kod ICD-10 in ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
|
Koda |
Ime |
Koda | Ime |
| V42.2 | Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza anusa s fistulo | 49.11 | Disekcija analne fistule |
| 449.90 | Druge operacije na anusu | ||
|
49.93 |
Druge vrste analne disekcije | ||
| 49.99 | Druge manipulacije na anusu | ||
| 48.792 | Posteriorna sagitalna in anteriorna sagitalna anorektoplastika | ||
Datum razvoja: 2016
Uporabniki protokola: otroški kirurgi.
Lestvica stopnje dokazov:
| A | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| IN | Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| Z | Kohortna študija ali študija primera-kontrole ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posredovati ustrezni populaciji. |
| D | Serija primerov ali nenadzorovana študija ali strokovno mnenje. |
Razvrstitev
Razvrstitev
Trenutno je splošno sprejeta klasifikacija anorektalnih okvar Consensus Krickenbeck (Nemčija, 2005), v kateri ni registracije konceptov, kot so "visoka", "nizka", "srednja".
| Velike klinične skupine | Redke lokalne variante |
| Perinealna fistula | Rektalni divertikulum |
|
Rektouretralna fistula (bulbarna in prostata) |
Atresija (stenoza) rektuma |
| Rektovezikalna fistula | Rektovaginalna fistula |
| Vestibularna fistula | N-fistula |
| Kloaka | drugo |
| Atrezija brez fistule | - |
| Analna stenoza | - |
Diagnostika (ambulanta)
AMBULANTNA DIAGNOSTIKA
Diagnostična merila:
Pritožbe:
· odsotnost anusa na tipičnem mestu;
· prisotnost fistule v perinealnem območju;
· po možnosti kolostomija, ki je bila predhodno uporabljena v neonatalnem obdobju.
Anamneza življenja:
· prisotnost teratogenih dejavnikov med nosečnostjo (anemija, nalezljive bolezni matere v prvem trimesečju nosečnosti, slabe navade, uporaba zdravila ki imajo teratogeni faktor in drugi).
Telesni pregledi:
Splošni pregled/ perrectum: anusa na značilnem mestu ni, na presredku se vidi ustje fistule, analni refleks je oslabljen.
Analna atrezija z rektoperinealno fistulo:
· prisotnost kolostomije (po možnosti naložene prej);
· odsotnost anusa na tipičnem mestu;
· prisotnost ustja fistule v perineumu.
Laboratorijske raziskave:
· popolna krvna slika - levkocitoza, lahko anemija, pospešen ESR;
· splošna analiza urina - levkociturija, povezana s sekundarnim pielonefritisom, v napredovalih fazah, sekundarne spremembe v ledvicah z zmanjšano funkcijo, zaradi prisotnosti fistule v sečnem sistemu;
· biokemična analiza kri - možne spremembe, povezane s sekundarnimi patologijami ledvic (vrednosti kreatinina, očistek kreatinina, Rehbergov test, sečnina).
· bakterijska kultura urina in občutljivost na antibiotike - določitev mikrobne pokrajine, določitev občutljivosti na antibiotike za izvedbo ustrezne antibakterijske terapije.
Instrumentalne študije:
· EKG / EchoCG - za izključitev srčne patologije, morebitne sočasne malformacije kardiovaskularnega sistema za namen predoperativne priprave
· Ultrazvok trebušnih organov in ledvic - za izključitev morebitnih sočasnih malformacij urinarnega sistema;
· pregledna rentgenska slika križnice - za določitev sakralnega indeksa in določitev razvojne anomalije kokciksa in križnice;
· distalna stomoproktografija - vam bo omogočila vizualizacijo anatomskega in morfološkega stanja rektuma in diagnosticiranje prej neodkritega fistuloznega trakta;
· MRI medenice – lahko natančneje določi stopnjo atrezije črevesja in stanje mišic medeničnega dna (ugotavljanje stopnje enkopreze);
· CT aparata rektuma in sfinktra v 3D - omogoča presojo ravni lokacije analnega kanala in rektuma glede na sredino puborektalne mišice, določitev njegove vrste in stanja odklopljenega dela črevesja.
Diagnostični algoritem:
BOLNIK Z ANOREKTALNO MALFORMACIJO (fantje)
BOLNIK Z ANOREKTALNO MALFORMACIJO (dekleta)
Diagnostika (bolnišnična)
DIAGNOSTIKA NA BOLNIŠNIČNEM NIVOJU
Diagnostični kriteriji na ravni bolnišnice
Pritožbe, anamneza glej ambulantno raven.
Laboratorijske in instrumentalne študije- med nujno hospitalizacijo se izvajajo diagnostični pregledi, ki niso bili opravljeni na ambulantni ravni, pa tudi za spremljanje poteka pooperativnega obdobja - v skladu s prvim odstavkom 9.
Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven .
Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· ultrazvok trebušni organi in ledvice;
Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· radiografija križnice v direktni in stranski projekciji, določanje sakralnega indeksa in ugotavljanje patologije križnice in kokciksa.
;
MRI medenice;
· Rentgen s kontrastom črevesja (distalna stomografija, proktografija);
· CT rektuma in sfinkterskega aparata v 3D;
· Ultrazvok srca pri sumu na različne pare in motnje v delovanju srca;
· nevrosonografija, če je potrebna za izključitev možganske patologije;
· UAC, OAM - glede na indikacije;
· biokemični krvni test (skupni protein in njegove frakcije, sečnina, kreatinin, preostali dušik, ALT, AST, glukoza, skupni bilirubin, direktna in indirektna frakcija, amilaza, kalij, natrij, klor, kalcij);
· koagulogram (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, APTT);
Določitev krvne skupine in Rh faktorja;
· EKG - glede na indikacije;
· Analiza urina po Nechiporenko - za kaj.
Diferencialna diagnoza
| Diagnoza | Utemeljitev diferencialne diagnoze | Ankete | Merila za izključitev diagnoze |
| Rektovestibularna fistula | Odsotnost anusa v prisotnosti fistule v vestibulu vagine |
Splošni pregled Per rektum |
· Pri pregledu opazimo fistulo v vestibulu vagine; · opazimo samo pri deklicah |
| Rektoperinealna fistula | Odsotnost anusa v prisotnosti fistule v perineumu |
Splošni pregled Per rektum |
· Pri pregledu v območju perineuma se vizualizira ustje fistule; · opazili tako pri deklicah kot pri dečkih |
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Zdravljenje v tujini
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Droge ( aktivne sestavine), ki se uporablja pri zdravljenju
Zdravljenje (ambulanta)
AMBULANTNO ZDRAVLJENJE
Taktike zdravljenja: Zmanjša na simptomatsko terapijo.
Zdravljenje brez zdravil- režim in prehrana glede na resnost bolnikovega stanja.
Prehrana: tabela št. 16.16 b (starost).
Mzdravljenje z zdravili- odvisno od resnosti bolezni in klinični simptomi po načelih IMCI.
Terapija vklopljena prehospitalni fazi odvisno od prisotnosti določenega sindroma:
· z anemičnim sindromom - nadomestno zdravljenje suspenzija eritrocitov z eno skupino levkofiltra (v skladu z Odredbo št. 666 "O odobritvi nomenklature, pravil za pridobivanje, predelavo, shranjevanje, prodajo krvi, kot tudi pravil za shranjevanje, transfuzijo krvi, njenih komponent in krvnih pripravkov" z dne 06.03.2011, Priloga k Odredbi št. 417 Odredba z dne 29.05.2015);
· v primeru hemoragičnega sindroma - nadomestno zdravljenje z enoskupinskim levkofiltriranim, z virusom inaktiviranim koncentratom trombocitov, v primeru pomanjkanja plazemski faktorji koagulacija in DIC sindrom transfuzija FFP;
· v prisotnosti infekcijski zapleti- ustrezno antibakterijsko in protiglivično zdravljenje.
Pomikanje osnovni in dodatno zdravila: Glej ambulantno raven.
Algoritem dejanja pri nujno situacije po smernicah IMCI - WHO za obvladovanje najpogostejših bolezni v bolnišnicah na primarni ravni, prilagojenih razmeram Republike Kazahstan (WHO 2012).
Druga zdravljenja: Ne.
· posvet z nutricionistom – pri izbiri prehranskih mešanic;
· posvet pediatra nefrologa - zdravljenje vnetnih sprememb v ledvicah;
· posvetovanje s pediatričnim ginekologom - v primeru kombinacije okvar zunanjih in notranjih spolnih organov;
Preventivni ukrepi
Primarna preventiva: zmanjšanje vpliva na porodnico različni razlogi VPR. VPR razlikuje med endogenim in eksogenim.
endogeni vzroki (notranji dejavniki) – vključujejo spremembe dednih struktur (mutacije), endokrine bolezni in starost staršev;
eksogeni vzroki (okoljski dejavniki) - vključujejo: fizikalni dejavniki(sevanje, mehansko); kemični dejavniki (zdravila, kemikalije, ki se uporabljajo v vsakdanjem življenju in industriji, endokrine bolezni, hipoksija itd.); biološki (virusi, praživali).
Sekundarna preventiva: preprečevanje pooperativnih zapletov:
· pred odpustom izvedba izobraževanja s starši o negi kolostome (praktična znanja in teoretične knjižice);
· ambulantna nega kolostome vključuje stalno menjavo kolostomske vrečke, nego kože okoli stome z Lassar pasto ali drugimi kremami za preprečevanje draženja (usposobljeni starši);
· bougienage neoanusa z bougiji Hegar po shemi 6 mesecev;
Bougienage neoanusa s strani kirurga v vašem kraju stalnega prebivališča po shemi 14. dan po operaciji pred starostnim bougiejem.
· 1-krat na dan 1 mesec;
· 1-krat v 2 dneh 2. mesec;
· 1-krat v 3 dneh 3. mesec;
· 1-krat na teden od 5-6 mesecev.
(po koncu bougienage neoanusa je potreben nadzor kirurga v kraju stalnega prebivališča, če je potrebno, podaljšanje bougienage glede na posamezne indikacije)
Osnovna načela neoanus bougienage:
· atravmatično in neboleče;
· postopno, neprisiljeno povečanje premera bougieja;
bougienage za dolgo časa (povprečno 1 leto po anorektoplastiki).
Največje starostne velikosti bougijev (tabela 1) (priporočila A. Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):
Največje starostne velikosti bougijev.
Spremljanje bolnikovega stanja:
· spremljanje prisotnosti vsakodnevnega starosti primernega odvajanja blata;
· nadzor osnovnih vitalnih funkcij;
· kontrola laboratorijskih parametrov (UAC, OAM, biokemijski krvni test, koagulogram).
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja: anorektalne malformacije je treba upoštevati:
· dnevno enkratno ali dvakratno odvajanje blata;
· minimalna stopnja enkopreze;
· nagnjenost k defekaciji;
· prisotnost neoanusa;
· brez ponovitve rektovezikalne fistule;
· odsotnost neoanalne stenoze.
Zdravljenje (bolnišnično)
BOLNIŠNIČNO ZDRAVLJENJE
Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil- režim in prehrana glede na resnost bolnikovega stanja. Oddelčni režim, počitek v postelji v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Prehrana: tabela št. 16.16 b (nizka bakterijska hrana, izboljšana prehrana - visokokalorična dieta z enoinpolkratno količino beljakovin v primerjavi s starostnimi normami, obogatena, bogata z minerali; pri predpisovanju glukokortikoidov je prehrana obogatena z živila, ki vsebujejo veliko kalijevih in kalcijevih soli).
· skrb za centralni kateter, menjava katetra po liniji je prepovedana;
· po anorektoplastiki se vgradi uretralni Foleyjev kateter;
· vsakodnevno previjanje, 2-3 krat dnevno;
· Opomba! sušenje pooperativne rane, da se prepreči dehiscenca občutljivih perinealnih šivov;
· nega urinski kateter;
kateter iz Mehur odstraniti v 7-10 dneh.
Mzdravljenje z zdravili- odvisno od resnosti bolezni in kliničnih simptomov
Antibakterijska terapija za preprečevanje pooperativnih zapletov
· antimikotik.
Seznam osnovnih zdravil:
· lajšanje bolečin z nenarkotičnimi analgetiki - za ustrezno lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju
· infuzijsko zdravljenje za lajšanje vodno-elektrolitskih motenj v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Primerjalna tabela zdravil:
|
№ p/p |
Ime zdravila | Poti dajanja | Odmerek in pogostnost uporabe (število krat na dan) |
Durator Enostavnost uporabe |
UD, povezava |
|
Protibakterijska sredstva: b-laktamski antibiotiki in druga protibakterijska sredstva (antibiotike izberemo glede na občutljivost mikroba) |
|||||
| 1. | cefuroksim | i/m, i/v | Za kirurška profilaksa Pri otrocih od 1 meseca do 18 let je cefuroksim priporočljivo dajati intravensko 30 minut pred posegom 50 mg/kg (največ 1,5 g), nato intravensko ali intravensko 30 mg/kg (največ 750 mg) vsakih 8 ure za postopke z velikim tveganjem okužbe. | 7-10 dni | A |
| 2. | ceftazidim | i/m, i/v | Odmerjanje za otroke je: do dveh mesecev - 30 mg na kg telesne mase intravensko, razdeljeno na dva krat; od dveh mesecev do 12 let - 30-50 mg na kg telesne teže intravensko, razdeljeno na trikrat. | 7-10 dni | A |
| 3. | amikacin | i/m, i/v | Amikacin se daje intramuskularno ali intravensko vsakih 8 ur s hitrostjo 5 mg / kg ali vsakih 12 ur s 7,5 mg / kg. Pri nezapletenih bakterijskih okužbah sečil je indicirana uporaba 250 mg amikacina vsakih 12 ur. Pri novorojenčkih prezgodaj se zdravilo začne dajati v odmerku 10 mg / kg, nato preidejo na odmerek 7,5 mg / kg, ki se daje vsakih 18-24 ur. Pri intramuskularnem dajanju zdravljenje traja 7-10 dni, pri intravenskem dajanju - 3-7 dni. | 7-10 dni | A |
| 4. | gentamicin | i/m, i/v |
IM, IV, lokalno, subkonjunktivalno. Odmerek se določi individualno. Pri parenteralni uporabi običajno dnevni odmerek za bolezni zmerna resnost za odrasle z normalnim delovanjem ledvic je enak odmerek za IV in IM dajanje 3 mg/kg/dan, pogostost dajanja je 2-3 krat na dan; pri hudih okužbah - do 5 mg/kg (največji dnevni odmerek) v 3-4 odmerkih. Povprečno trajanje zdravljenja je 7-10 dni. IV injekcije se izvajajo 2-3 dni, nato preidejo na intramuskularno dajanje. Za okužbe sečila Dnevni odmerek za odrasle in otroke, starejše od 14 let, je 0,8-1,2 mg/kg. Predpisani so samo majhnim otrokom življenjski znaki za hude okužbe. Največji dnevni odmerek za otroke vseh starosti je 5 mg/kg. |
7 dni | IN |
| 5. | metronidazol | IV |
Neonatalno obdobje 5-10 mg / kg v 2 odmerkih. Otroci od 1 meseca do 1 leta 5-10 mg/kg v 2 deljenih odmerkih. Otroci od 1 leta do 18 let 10 mg/kg (največ 600 mg) v 2 deljenih odmerkih. |
7-10 dni | IN |
| Protiglivična zdravila (za preprečevanje disbakterioze) | |||||
| 6. | flukonazol | IV | Pri intravenski uporabi flukonazola pri otrocih s kandidozo kože in sluznic je odmerek 1-3 mg/kg, pri invazivnih mikozah pa se odmerek poveča na 6-12 mg/kg. | 7-10 dni | IN |
| Simptomatsko zdravljenje | |||||
| 7. | albumin 10%. | IV | IV kapljanje za kirurški šok, hipoalbuminemijo, hipoproteinemijo. Pri otrocih se albumin predpisuje v odmerku največ 3 ml / kg telesne teže na dan (glede na indikacije). | glede na indikacije | IN |
| 8. | albumin 20%. | IV | Enkratni odmerek za otroke je 0,5-1 g / kg. Zdravilo se lahko uporablja pri nedonošenčkih (glede na indikacije) | glede na indikacije | IN |
| 9. | furosemid | i/m, i/v | Povprečni dnevni odmerek za intravensko ali intramuskularno dajanje pri otrocih, mlajših od 15 let, je 0,5-1,5 mg/kg. | glede na indikacije | IN |
| Infuzijska terapija | |||||
| 11 | Raztopina natrijevega klorida je kompleksna [kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid]. | IV | 200 ml plastenka | glede na indikacije | IN |
| 12 |
dekstroza 5%, 10% |
IV | Steklenička 200 ml | glede na indikacije | IN |
ki navaja indikacije za kirurški poseg:
Metode kirurškega in diagnostičnega posega:
· anoplastika po Salomonu;
Mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peñi.
Namen kirurškega posega:
odprava patološke rekperinealne fistule in nastanek neoanusa
Indikacije za kirurški poseg:
· klinična in radiološka potrditev malformacije.
Kontraindikacije:
akutno vnetje zgornjih dihalnih poti;
· akutne nalezljive bolezni;
· huda podhranjenost;
· hipertermija neznane etiologije;
· gnojne in vnetne kožne spremembe;
· psiho-nevrološke motnje;
· absolutne kontraindikacije s strani kardiovaskularnega sistema.
Postopek/tehnika posega:
· anoplastika po Salomonu: v splošni anesteziji, v aseptičnih pogojih v ginekološkem položaju. Fistula je sondirana. Fistulo razrežemo vzdolž sonde. Sprednji del mišic zapiralke se okrepi s šivanjem. Izvedena je bila anoplastika. Hemostaza med operacijo.
· Mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peni: str V splošni anesteziji, v ležečem položaju, po obdelavi kirurškega polja se vzdolž interglutealne gube naredi rez do 4-6 cm. Z električnim stimulatorjem se izvede sfinterorefleksometrija in zaznajo vlakna zunanjega sfinktra. Fistulo vzamemo na držala. Rektum se mobilizira z akutno in topo metodo. Anorektoplastika se izvaja s tehniko Peña. Hemostaza z elektrokoagulacijo med operacijo.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
· posvet z anesteziologom – za določitev in izključitev možne kontraindikacije do operacij;
· posvet z nutricionistom - za izbiro diete;
· posvetovanje s pediatričnim urologom - v primeru kombinacije okvar urinarnega sistema;
· posvetovanje s pediatričnim ginekologom - v primeru kombinacije okvar zunanjih in notranjih spolnih organov;
· posvet z reanimatorjem - zgodnje pooperativno obdobje v enoti za intenzivno nego, intenzivna nega;
· posvetovanje z drugimi ozkimi specialisti - po indikacijah.
Indikacije za premestitev v enoto intenzivne nege:
· depresija zavesti;
· huda motnja v življenju pomembne funkcije(VHF): hemodinamika, dihanje, požiranje, ne glede na stanje zavesti;
· nerešljiv epileptični status ali ponavljajoči se napadi;
· hipertermija, ki se ne more rešiti;
Pooperativni zapleti (krvavitve, intestinalna eventeracija, intestinalna evaginacija).
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja.
· prisotnost neoanusa;
· odsotnost ponavljajoče se fistule;
· odsotnost neoanalne stenoze.
Nadaljnje upravljanje: Prehod na naslednjo stopnjo anorektalne korekcije
Medicinska rehabilitacija
po kliničnem protokolu za rehabilitacijo te nozologije.
Hospitalizacija
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· Radikalna operacija v starosti 1-2 mesecev življenja. Nezmožnost zagotavljanja defekacije, ki ustreza obsegu prehrane.
Indikacije za nujno hospitalizacijo: klinika za akutno črevesno obstrukcijo
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2016
- Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatrična koloproktologija. – M., 2009. – 398 str. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektalne malformacije // Bilten. za zdravnike. – M, 2004. - št. 2 (42). – Str.19-31. 3) Aipov R.R. Aktualna vprašanja pri klasifikaciji anorektalnih malformacij pri otrocih. Pediatrija in pediatrična kirurgija Kazahstana, 2008 - št. 2, str. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitalna anastomoza z normalno oblikovanim anusom pri deklicah. dis. dr. - M., 1977. - 149 str. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektalnih malformacij pri otrocih. – Almaty, 2011, 176 str.. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Kirurška taktika anorektalnih malformacij // “Sedanjost in prihodnost pediatrične kirurgije”: zbornik konference. - Moskva, 2001. - Str. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Izboljšanje diagnostike in kirurškega zdravljenja otrok z anorektalnimi malformacijami: disertacija. dr. – Almaty, 2006. - 89 str. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofiziologija kroničnega zaprtja pri anorektalnih malformacijah. Dolgoročni rezultati in preliminarne anatomske preiskave. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Št. 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektalna inkontinenca: etiologija, patofiziologija in vrednotenje //ActaChir Belg. – 2004, - št. 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S, et al. Prirojena segmentna dilatacija debelega črevesa z anorektalno malformacijo. // J Pediatr Surg. – 2004. - Št. 8(39).–Str.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvojna prekinitev prebavnega trakta pri ženskah: poročilo o 12 primerih in pregled literature. J PediatrSurg 1984; 19: 292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K. Tridimenzionalne računalniško tomografske slike medenične mišice pri anorektalnih malformacijah. // J Pediatr Surg. - 2005. - Št. 40. – Str.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative pediatric Surgery, ZDA, 2003, str. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, “Zdravljenje anorektalnih malformacij” 2006
Informacije
Okrajšave, uporabljene v protokolu
| IV | intravenozno |
| sem | intramuskularno |
| ALT | alanin aminotransferaza |
| AWS | anorektalne malformacije |
| AST | aspartat aminotransferaza |
| APTT | aktivirani delni tromboplastinski čas |
| sonce | vestibularna fistula |
| ZSARP | posteriorna sagitalna anorektoplastika |
| IMCI | Integrirano obvladovanje bolezni Otroštvo |
| ESR | hitrost sedimentacije eritrocitov |
| CT | pregled z računalniško tomografijo |
| MRI | Slikanje z magnetno resonanco |
| MO | medicinska organizacija |
| Ultrazvok | ultrazvok |
| UD | raven dokazov |
Seznam razvijalcev protokola:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor medicinskih znanosti, vodja oddelka za kirurgijo republiškega državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan".
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - zdravnik 1. kategorije oddelka za kirurgijo republiškega državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in otroški kirurg Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan."
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - zdravnik II kategorije Oddelka za kirurgijo, republiško državno podjetje "Znanstveni center za pediatrijo in otroško kirurgijo Ministrstva za zdravje Socialistične republike Kazahstan."
4) Ospanov Marat Mazhitovič - kirurg, JSC Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo, Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - zdravnik oddelka za pediatrično kirurgijo podružnice CF "UNIVERZITETNI MEDICALCENTER" JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo", Astana.
6) Mira Maratovna Kalieva - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Oddelka za klinično farmakologijo in farmakoterapijo KazNMU poimenovana po. S. Asfendijarova.
Razkritje odsotnosti nasprotja interesov:št.
Seznam recenzentov:
Amanzhol Bakievich Mardenov - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za pediatrično kirurgijo RSE na Državni medicinski univerzi Karaganda.
Revizija protokola 3 leta po objavi in od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletno mesto MedElement je izključno informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
Ginekološki pregled se opravi na ginekološkem stolu po naslednjem vrstnem redu:
Pregled zunanjih genitalij - pregledamo pubis, velike in male sramne ustnice ter anus. Opazimo stanje kože, naravo rasti dlak, prisotnost prostorskih formacij in palpacijo sumljivih območij. Z razpiranjem velikih sramnih ustnic s kazalcem in sredincem orokavičene roke pregledamo naslednje anatomske strukture: male sramne ustnice, klitoris, zunanjo odprtino sečnice, vhod v nožnico, himen, perineum, anus. Če obstaja sum na bolezen malih žlez preddverja, jih palpiramo s pritiskom na spodnji del sečnice skozi sprednjo steno nožnice. Če je izcedek, sta indicirana mikroskopija brisa in kultura. Če v anamnezi obstajajo voluminozne tvorbe velikih sramnih ustnic, se palpirajo velike žleze vestibuluma. Za to palec namestimo na zunanjo stran velikih sramnih ustnic bližje zadnji komisuri, kazalec pa vstavimo v nožnico. Pri palpaciji malih sramnih ustnic je mogoče odkriti epidermalne ciste. Male sramne ustnice se razprejo s kazalcem in sredincem, nato se pacientka prosi, naj potisne. V prisotnosti cistocele se na vhodu pojavi sprednja stena vagine, v primeru rektokele - zadnja stena, v primeru prolapsa vagine - obe steni. Stanje medeničnega dna ocenimo med bimanualnim pregledom.
Posebne ginekološke preglede delimo na tri vrste glede na obseg in rezultate pregleda, ki jih lahko dajo. Ti vključujejo vaginalni, rektalni in rektovaginalni pregled. Vaginalni in rektovaginalni pregled dajeta po svojih zmožnostih bistveno več informacij kot sam rektalni pregled. Najpogosteje se rektalni pregled uporablja pri dekletih ali ženskah, ki niso spolno aktivne.
PREGLED ZUNANJIH SPOLNIH ORGANOV
V večini primerov je eden od znakov normalne strukture in nemotenih funkcij reproduktivnega sistema, kot je znano, videz zunanjih genitalij. V zvezi s tem je pomembno določiti naravo sramnih dlak, količino in vrsto porazdelitve dlak. Pregled zunanjih in notranjih spolnih organov daje pomembne informacije, zlasti pri ženskah z motnjami menstruacije in neplodnostjo. Prisotnost hipoplazije malih in velikih sramnih ustnic, bledica in suhost vaginalne sluznice služijo kot klinične manifestacije hipoestrogenizem. "Sočna", cianotična barva sluznice vulve, obilno prozorno izločanje se štejejo za znake povečane ravni estrogena. Med nosečnostjo postane zaradi kongestivnega pletorusa barva sluznic cianotična, katere intenzivnost je izrazitejša, čim daljša je nosečnost. Hipoplazija malih sramnih ustnic, povečanje glavice klitorisa, povečanje razdalje med dnom klitorisa in zunanjo odprtino sečnice (več kot 2 cm) v kombinaciji s hipertrihozo kažejo na hiperandrogenizem. Ti znaki so značilni za prirojeno virilizacijo, ki jo opazimo le pri eni endokrini patologiji - CAH (adrenogenitalni sindrom). Takšne spremembe v strukturi zunanjih genitalij z izrazito virilizacijo (hipertrihoza, poglabljanje glasu, amenoreja, atrofija mlečnih žlez) omogočajo izključitev diagnoze virilizirajočega tumorja (tako jajčnikov kot nadledvičnih žlez), saj tumor se razvije v postnatalnem obdobju, CAH pa je prirojena patologija, ki se razvije antenatalno, med nastajanjem zunanjih genitalij.
Pri porodnicah bodite pozorni na stanje presredka in genitalne odprtine. Pri normalnem anatomskem razmerju tkiv presredka je genitalna razpoka običajno zaprta in le pri nenadnem nategu se rahlo odpre. Z različnimi kršitvami celovitosti mišic medeničnega dna, ki se običajno razvijejo po porodu, celo rahla napetost vodi do opaznega zevanja genitalne razpoke in prolapsa vaginalnih sten s tvorbo ciste in rektokele. Pogosto pri napenjanju opazimo prolaps maternice, v drugih primerih pa nehoteno uriniranje.
Pri ocenjevanju stanja kože in sluznice zunanjih genitalij se odkrijejo različne patološke formacije, kot so ekcematozne lezije in kondilomi. V prisotnosti vnetne bolezni Videz in barva sluznice zunanjih genitalij se lahko dramatično spremenita. V teh primerih je lahko sluznica močno hiperemična, včasih z gnojnimi usedlinami ali ulcerativnimi tvorbami. Vsa spremenjena področja skrbno pretipamo, ugotavljamo njihovo konsistenco, mobilnost in bolečino. Po pregledu in palpaciji zunanjih genitalij nadaljujejo s pregledom vagine in materničnega vratu v spekulumu.
PREGLED MATERNIČNEGA VRATU Z OGLEDALOM
Pri pregledu vagine bodite pozorni na prisotnost krvi, naravo izcedka, anatomske spremembe (prirojene in pridobljene); stanje sluznice; bodite pozorni na prisotnost vnetja, lezij, ki zasedajo prostor, vaskularne patologije, travme in endometrioze. Pri pregledu materničnega vratu bodimo pozorni na enake spremembe kot pri pregledu nožnice. Upoštevati pa morate naslednje: kdaj krvav izcedek iz zunanje maternične odprtine zunaj menstruacije je izključen maligni tumor materničnega vratu ali telesa maternice; pri cervicitisu opazimo mukopurulentni izcedek iz zunanjega materničnega žrela, hiperemijo in včasih erozijo materničnega vratu; Rak materničnega vratu ni vedno mogoče razlikovati od cervicitisa ali displazije, zato je ob najmanjšem sumu na maligni tumor indicirana biopsija.
Za ženske, ki so spolno aktivne, so za pregled primerni vaginalni samonosni spekulumi proizvajalca Pederson ali Grave, Cusco ter spekulum v obliki žlice in dvigalo. Zložljiva samonosna ogledala tipa Cusco se pogosto uporabljajo, saj njihova uporaba ne zahteva pomočnika in z njihovo pomočjo ne morete samo pregledati sten nožnice in materničnega vratu, temveč tudi izvajati nekatere medicinske postopke in operacije (slika 1). 5-2).
riž. 5-2. Zložljivo ogledalo tipa Cusco. Za pregled bolnika izberite najmanjše ogledalo, kar omogoča popoln pregled vagine in materničnega vratu. Zložena spekuluma se v zaprti obliki vstavijo v nožnico poševno glede na genitalno režo. Ko ogledalo premaknete do polovice, ga obrnite z vijačnim delom navzdol, hkrati ga premaknite globlje in razširite ogledalo tako, da je vaginalni del materničnega vratu med razmaknjenima koncema zaklopk. Z vijakom se fiksira želena stopnja vaginalne dilatacije (slika 5-3).
riž. 5-3. Pregled materničnega vratu z spekulumom Cusco za enkratno uporabo.
Žličasti in ploščati spekulumi so primerni, kadar je potrebno opraviti kakršen koli poseg v nožnici. Najprej se vstavi žličasto spodnje zrcalo, ki presredek potisne nazaj, nato vzporedno z njim ravno (sprednje) zrcalo (»dvig«), s pomočjo katerega se sprednja stena nožnice dvigne navzgor (slika 5). -4).
riž. 5-4. Pregled nastajajočega submukoznega miomatoznega vozla z žličastim ogledalom in kleščami.
Med pregledom z ogledali se določi stanje vaginalnih sten (narava gube, barva sluznice, razjede, izrastki, tumorji, prirojene ali pridobljene anatomske spremembe), materničnega vratu (velikost in oblika: valjasta, stožčasta; oblika zunanjega žrela: okrogla pri ženskah, ki niso rodile, v obliki prečne reže pri ženskah, ki so rodile; različna patološka stanja: rupture, ektopija, erozija, ektropij, tumorji itd.), pa tudi narava praznjenje.
Pri pregledu vaginalnih sten in materničnega vratu, če se zunaj menstruacije odkrije krvni izcedek iz zunanjega materničnega žrela, je treba izključiti maligni tumor materničnega vratu in telesa maternice. Pri cervicitisu opazimo mukopurulentni izcedek iz cervikalnega kanala, hiperemijo in erozijo materničnega vratu. Polipi se lahko nahajajo tako na vaginalnem delu materničnega vratu kot v njegovem kanalu. Lahko so enojni ali večkratni. Tudi pri vizualni oceni materničnega vratu s prostim očesom se določijo zaprte žleze (ovulae nabothi). Poleg tega je pri pregledu materničnega vratu v spekulumu mogoče odkriti endometrioidne heterotopije v obliki "oči" in linearnih struktur cianotične barve. Pri diferencialni diagnozi zaprtih žlez se šteje, da je značilnost teh formacij odvisnost njihove velikosti od faze menstrualnega cikla, pa tudi pojav krvnega izcedka iz endometrijskih heterotopij tik pred in med menstruacijo.
Pri ginekološkem pregledu raka materničnega vratu ni vedno mogoče ločiti od cervicitisa ali displazije, zato je treba narediti bris za citološko preiskavo, v nekaterih primerih pa tudi ciljno biopsijo materničnega vratu. Posebna pozornost bodite pozorni na vaginalne oboke: težko jih je pregledati, vendar se tukaj pogosto nahajajo prostorske formacije in genitalne bradavice. Po odstranitvi spekuluma se opravi bimanualni vaginalni pregled.
BIMANUALNI VAGINALNI PREGLED
Kazalec in sredinec ene roke v rokavici sta vstavljena v nožnico. Prste je treba namazati z vlažilno kremo. Druga roka je položena na sprednjo trebušno steno. Z desno roko previdno pretipamo stene nožnice, njen forniks in maternični vrat. Opažene so kakršne koli množične tvorbe in anatomske spremembe (slika 5-5).
riž. 5-5. Bimanualni vaginalni pregled. Pojasnitev položaja maternice.
Če je v trebušni votlini izliv ali kri, se glede na njihovo količino določi sploščenost ali previs obokov. Nato z vstavitvijo prsta v zadnji vaginalni forniks premaknemo maternico naprej in navzgor, z drugo roko palpiramo skozi sprednjo trebušno steno. Določite velikost, obliko, konsistenco in mobilnost, bodite pozorni na volumetrične formacije. Običajno je dolžina maternice skupaj z materničnim vratom 7–10 cm, pri nosečnici je nekoliko manjša kot pri porodnici. Zmanjšanje maternice je možno med infantilnostjo, menopavzo in postmenopavzo. Povečanje maternice opazimo pri tumorjih (fibroidi, sarkom) in med nosečnostjo. Oblika maternice je običajno hruškaste oblike, nekoliko sploščena od spredaj nazaj. Med nosečnostjo je maternica okrogla, pri tumorjih pa nepravilne oblike. Konzistenca maternice je običajno tesno-elastična, med nosečnostjo je stena zmehčana, pri fibroidih pa zadebeljena. V nekaterih primerih lahko maternica niha, kar je značilno za hemato in piometro.
Zelo pomemben je položaj maternice: nagib (versio), upogib (flexio), premik vzdolž vodoravne osi (positio), vzdolž navpične osi (elevatio, prolapsus, descensus) (slika 5-5). Običajno se maternica nahaja v središču majhne medenice, njeno dno je na ravni vhoda v majhno medenico. Maternični vrat in telo maternice tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Celotna maternica je rahlo nagnjena naprej (anteversio). Položaj maternice se spremeni, ko se spremeni položaj trupa, ko sta mehur in danka polna. Pri tumorjih v predelu dodatkov se maternica premakne v nasprotni smeri, pri vnetnih procesih pa v smeri vnetja.
Bolečina v maternici pri palpaciji je opažena le pri patoloških procesih. Običajno, zlasti pri ženskah, ki so rodile, je maternica dovolj gibljiva. Pri prolapsu in prolapsu maternice postane zaradi sprostitve njena gibljivost pretirana ligamentni aparat. Omejeno mobilnost opazimo z infiltrati parametričnega tkiva, fuzijo maternice s tumorji itd. Po pregledu maternice se začne palpacija dodatkov, jajčnikov in jajcevodov (sl. 5-6). Prsti zunanje in notranje roke se koordinirano premikajo od vogalov maternice na desno in levo stran. V ta namen notranjo roko prenesemo na lateralni forniks, zunanjo roko pa na pripadajočo lateralno stran medenice do višine materničnega fundusa. Jajcevod in jajčnike palpiramo med konvergentnima prstoma. Nespremenjenih jajcevodov običajno ne identificiramo.
riž. 5-6. Vaginalni pregled področja dodatkov, maternice in forniksa.
Včasih se pri pregledu odkrije tanka okrogla vrvica, boleča na palpacijo, ali nodularne zadebelitve v predelu materničnih rogov in v prežici jajcevodne cevi (salpingitis). Saktosalpinks je palpiran v obliki podolgovate tvorbe, ki se širi proti lijaku jajcevodne cevi, ki ima veliko mobilnost. Piosalpinks je pogosto manj gibljiv ali fiksiran z adhezijami. Pogosto se med patološkimi procesi spremeni položaj cevi, lahko so spajkane z adhezijami spredaj ali za maternico, včasih celo na nasprotni strani. Jajčnik je palpiran kot telo mandljaste oblike velikosti 3x4 cm, precej gibljivo in občutljivo. Stiskanje jajčnikov med pregledom je običajno neboleče. Jajčniki so običajno povečani pred ovulacijo in med nosečnostjo. Med menopavzo se jajčniki znatno zmanjšajo.
Če med ginekološkim pregledom določimo volumetrične tvorbe materničnih dodatkov, ocenimo njihov položaj glede na telo in maternični vrat, obliko, konsistenco, bolečino in gibljivost. Pri obsežnih vnetnih procesih jajčnika in jajčnika ni mogoče posebej palpirati, pogosto se ugotovi boleč konglomerat.
Po palpaciji materničnih dodatkov se pregledajo ligamenti. Nespremenjenih materničnih vezi običajno ne prepoznamo. Okrogle vezi lahko običajno pretipamo med nosečnostjo in ko se v njih razvijejo fibroidi. V tem primeru se vezi palpirajo v obliki vrvic, ki potekajo od robov maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Uterosakralni ligamenti so palpirani po parametritisu (infiltracija, brazgotine). Vezi potekajo v obliki vrvic od zadnje površine maternice na ravni prevlake posteriorno do križnice. Uterosakralni ligamenti so bolje prepoznavni pri pregledu per rektuma. Periuterino tkivo (parametrij) in serozno membrano pretipamo le, če vsebujejo infiltrate (rakaste ali vnetne), adhezije ali eksudat.
REKTOVAGINALNI PREGLED
Rektovaginalni pregled je obvezen v postmenopavzi, pa tudi v primerih, ko je treba razjasniti stanje materničnih dodatkov. Včasih je ta metoda bolj informativna kot standardni bimanualni pregled.
Študija se izvede, če obstaja sum na razvoj patoloških procesov v steni vagine, rektuma ali rektovaginalnega septuma. Kazalec se vstavi v nožnico, sredinec pa v rektum (v nekaterih primerih se za preučevanje vezikouterinega prostora palec vstavi v sprednji forniks, kazalec pa v rektum) (sl. 5-7 ). Med vstavljenimi prsti se določi gibljivost ali kohezija sluznice, lokalizacija infiltratov, tumorjev in drugih sprememb v vaginalni steni, rektumu v obliki "konic", pa tudi v vlaknu rektalno-vaginalnega septuma.
riž. 5-7. Rektovaginalni pregled.
Rektalni pregled. Preglejte anus in okoliško kožo, perineum, sacrococcygeal regijo. Bodite pozorni na prisotnost sledi praskanja na perineumu in v perianalnem območju, analne razpoke, kronični paraproktitis, zunanji hemoroidi. Določite tonus analnih sfinkterjev in stanje mišic medeničnega dna, izključite tvorbe, ki zasedajo prostor, notranje hemoroide in tumorje. Določene so tudi bolečine ali prostorske tvorbe rektouterinske votline. Pri devicah so vsi notranji genitalni organi palpirani skozi sprednjo steno rektuma. Po odstranitvi prsta bodite pozorni na prisotnost krvi, gnoja ali sluzi na rokavici.
V primerih, ko je treba ugotoviti povezavo med abdominalnim tumorjem in genitalijami, je poleg bimanualne preiskave indiciran pregled s kleščami. Zahtevana orodja- zrcala v obliki žlice, dvižne in kroglične klešče. Maternični vrat je izpostavljen s spekulumom, obdelan z alkoholom, na sprednjo ustnico pa se namestijo klešče (druga klešča se lahko nanese na zadnjo ustnico). Ogledala se odstranijo. Nato se kazalec in sredinec (ali samo en kazalec) vstavi v nožnico ali danko, spodnji pol tumorja pa s prsti leve roke potisne navzgor skozi trebušno steno. Istočasno pomočnik potegne klešče in premakne maternico navzdol. V tem primeru se steblo tumorja, ki izhaja iz spolnih organov, močno raztegne in postane bolj dostopno za palpacijo. Lahko uporabite drugo tehniko. Ročaji klešč za naboje so ostali noter mirno stanje, z zunanjimi tehnikami pa se tumor premakne navzgor, v desno, v levo. Če tumor izvira iz spolnih organov, se ročaji klešč pri premikanju tumorja umaknejo v nožnico, pri tumorjih maternice (MM s subserozno lokacijo vozlišča) pa je gibanje klešč bolj izrazito. kot pri tumorjih materničnih dodatkov. Če tumor izvira iz drugih trebušnih organov (ledvic, črevesja), klešče ne spremenijo svojega položaja.
Diagnostični klinični center št. 1, Moskva
(1) Ruska univerza prijateljstva narodov, Moskva
Z rastjo naprednih tehnologij in novih diagnostičnih metod se zdi, da pri diagnozi raka prostate ni več vprašanj. Toda na žalost za prostato specifični antigen ni vedno nagnjen k povečanju pri raku prostate, prisotnost maligne bolezni prostate pa je mogoče prepoznati le z izvedbo celovite študije strukture tkiva prostate, vključno z uporabo transrektalnega ultrazvoka in digitalnega rektalno. pregled.
Ključne besede: prostata specifični antigen, digitalni rektalni pregled, transrektalni ultrazvok, rak prostate.
Podatki o avtorjih:
Bobrinev Maxim Mikhailovich - urolog diagnostike klinični centeršt. 1, Moskva
Strachuk Alexander Georgievich – izredni profesor, kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Oddelka za splošno medicinsko prakso Univerze RUDN v Moskvi
Na presejalni pregled za raka prostate
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Moskovski diagnostični klinični center št. 1, Moskva
(1) Ruska univerza prijateljstva narodov, Moskva
Ob tehnoloških dosežkih se zdi, da diagnostika raka prostate ni več posebna tema. Toda na žalost se pri raku prostate specifični antigen prostate ne poveča vedno. Pravilno diagnostiko lahko dosežemo le s kompleksnim pregledom tkiva prostate, vključno s TRUS (transrektalnim ultrazvokom) in digitalnim rektalnim pregledom (DRE).
Ključne besede: prostata specifični antigen, digitalni rektalni pregled, transrektalni ultrazvočni pregled, rak prostate.
Rak prostate (PCa) je pereč zdravstveni in socialni problem; v Rusiji je rak prostate na drugem mestu pljučni rak v strukturi malignih novotvorb pri moških. Porazdelitev bolnikov po stadiju: stadij I–II – 44,9 %; Stopnja III - 35,3%; Stopnja IV - 17,8; stadij ni ugotovljen – 2%. Umrljivost v enem letu po diagnozi je 12,2%. Države z boljšimi sistemi odkrivanja raka na prostati imajo višjo stopnjo obolevnosti za to obliko raka. V ZDA je od leta 2007 do danes na prvem mestu pojavnost raka prostate.
V skladu z obstoječimi standardi, ko obstaja sum na raka prostate, je običajno, da se najprej opravijo tri potrebne študije kot presejanje:
1. Določitev ravni prostata specifičnega antigena (PSA).
2. Digitalni rektalni pregled (DRE) prostate.
3. Transrektalni ultrazvočni pregled (TRUS) prostate
Če pride do sprememb v kateri od preiskav (povišan PSA ali prisotnost tipljivega vozliča na DRE ali prisotnost hipoehogene lezije po TRUS), se opravi biopsija prostate.
Na žalost se ob prisotnosti otipljivega prostatnega vozla na DRE ali hipoehogenega žarišča na TRUS PSA ne poveča vedno, kar mnoge urologe pogosto spodbudi k izvajanju taktike opazovanja, kar posledično vodi do diagnoze raka prostate pri poznejše faze in s tem zmanjšanje trajanja in kakovosti življenja bolnika. Tako kot prisotnost ravni PSA v krvi v okviru starostne norme v nekaterih primerih vodi do dejstva, da bolniki niso podvrženi DRE ali TRUS.
Oglejmo si podrobneje strukturo in delovanje za prostato specifičnega antigena. Prostata specifični antigen je polipeptid, sestavljen iz 237 aminokislinskih ostankov in ima več disulfidnih mostov. Protein je glikoziliran in ga proizvajajo normalne in tumorske celice izločevalnih kanalov prostate. PSA je proteaza tipa kimotripsina, ta encimska funkcija je potrebna za utekočinjenje ejakulata. Običajno majhna količina PSA vstopi v ejakulat in izločke prostate, zelo majhna količina pa v kri. Ekstraprostatični viri vključujejo parauretralne žleze, mlečno žlezo in amnijsko tekočino.
Bodite pozorni na consko delitev prostate. Ima 4 cone:
– prehodna, ki je najmanjša, predstavlja le 5–10% volumna prostate, ki se nahaja v sprednjem delu prostate sečnice. Približno 25 % rakov izvira iz te regije;
- osrednji, ki tvori osnovo prostate, ima stožčasto obliko, predstavlja 25% volumna prostate in je vir razvoja 5-10% raka tega organa. To območje je najbolj ranljivo za okužbo;
- periferni, tvori posteriorno-spodnjo regijo žleze in predstavlja 70% volumna prostate, kar je vir razvoja adenokarcinoma pri 65-70% bolnikov;
– sprednji, imenovan fibromuskularni, je brez žleznih struktur.
Prostata-specifični antigen je marker apoptoze epitelne strukture prostate. Odsotnost povečanja PSA pri raku prostate je najverjetneje posledica prisotnosti predvsem stromalnih celic v perifernem in prehodnem območju prostate, medtem ko je večina epitelijskih celic prostate lokaliziranih v osrednjem območju, odgovornem za proizvodnjo PSA.
Rak prostate se z redkimi izjemami pojavi pred 50. letom. Vendar pa so histološke preiskave prostate pri obdukciji mladih moških, starih od 30 do 40 let, v 20% primerov pokazale mikroskopska žarišča latentnega raka. Ker takšni mikroskopski tumorji rastejo izjemno počasi, se bolezen klinično ne manifestira. Sčasoma se žarišča latentnega raka postopoma povečujejo in začnejo izgubljati značajske lastnosti diferenciacija. Splošno sprejeto je, da ko tumor doseže prostornino 0,5 cm3, postane klinično pomemben in zahteva ustrezno zdravljenje.
Material in metode
Polifokalna perinealna biopsija prostate (od 12 do 14 točk) je bila izvedena pri 16 bolnikih z vrednostmi PSA, ki niso presegle starostne norme, z nodularnimi (hipoehogenimi) formacijami, odkritimi s palpacijo med DRE in glede na podatke TRUS.
Multifokalna biopsija prostate je bila izvedena transperinealno pod nadzorom transrektalnega ultrazvoka s predhodno in naknadno terapijo s fluorokinolnimi antibakterijskimi zdravili. Poseg izvajamo v dnevni bolnišnici Otroškega kliničnega centra št. 1 pod intravensko potenciacijo in dodatno lokalno infiltracijsko anestezijo perinealnega tkiva. V zgodnjem ali poznem pooperativnem obdobju ni bilo primerov zapletov.
7 od 16 bolnikov je imelo diagnozo adenokarcinom prostate. Potrditev diagnoze je bila opravljena na podlagi morfološke preiskave biopsijskega materiala in po potrebi dodatne imunohistokemijske preiskave na oddelku. patološka anatomija na podlagi DCC št. 1. Rezultate histološkega materiala so dodatno pregledali v drugih zdravstvenih ustanovah v Moskvi.
Rezultati in razprava
Kot rezultat naše študije je bilo 7 bolnikov od 16 diagnosticiranih z rakom prostate, histološko opisanim kot majhen acinarni adenokarcinom, Gleasonova ocena 6 točk (3+3), preostalih 9 bolnikov pa je imelo benigno hiperplazijo prostate, kronični aktivni ali neaktivni prostatitis , in Opozoriti je treba, da je imelo vseh teh 9 bolnikov nizko ali visoko stopnjo žarišč PIN.
Vsi bolniki so pred biopsijo prostate opravili transrektalni ultrazvok in digitalni rektalni pregled. Pri 12 od 16 bolnikov je bila glede na TRUS razkrita hipoehogena tvorba prostate, pri 4 od 16 bolnikov pa je bila ta tvorba odkrita le s palpacijo (pri 3 od njih - histološko-stromalno-glandularna hiperplazija prostate z PIN nizke ali visoke stopnje, kronični neaktivni prostatitis in eden od bolnikov je imel majhen acinarni adenokarcinom). Rezultati raziskave se odražajo v tabeli.
Starost preučevanih bolnikov je bila od 58 do 77 let. Povprečna starost bolniki so bili stari 68 let. PSA pri 7 bolnikih z diagnosticiranim rakom prostate je bil v povprečju 1,52 ng/ml, velikost prostate po TRUS pa v povprečju 23,12 cc. Po podatkih biopsije prostate pri teh 6 bolnikih je bil majhen acinarni adenokarcinom odkrit v 1–2 lokusih od 12–14 odvzetih področij prostate.
Vsi bolniki z ugotovljenim adenokarcinomom so bili napoteni k onkologu, kjer so pred nadaljnjim zdravljenjem pregledali histološke preparate s strani specialistov morfologi iz različnih zdravstvenih ustanov in pri vseh potrdili diagnozo.
Navedimo klinične primere.
Primer 1. Bolnik Z., 58 let, se je posvetoval z urologom, ne da bi se pritoževal zaradi težav z uriniranjem. Iz anamneze: dolgo časa je bil opazovan pri urologu zaradi kroničnega prostatitisa. Nenehno zdravljenje z zdravili ne prejema zaradi dobrega zdravja. Trenutno sem prišla na kontrolni pregled in pregled, ki ga po priporočilu urologa v ambulanti opravljajo enkrat letno.
Pri pregledu: Per rektum: rektalna ampula prosto prehodna, sfinkter toničen, tvorb v danki palpatorno ne ugotavljamo, palpacija prostate: sprednja stena danke gibljiva nad žlezo, žleza je rahlo povečan, neboleč na palpacijo, mehko elastičen, mediani žleb je zglajen, žariščnih tvorb pri palpaciji ni bilo, simptom fluktuacije je bil negativen. Glede na laboratorijske in instrumentalne študije: PSA v krvi: 0,62 ng / ml.
Ultrazvok mehurja: prostornina mehurja - 170 ml, stene so čiste, gladke, nezadebeljene, patoloških ali prostorsko zasedajočih tvorb ni, rezidualni urin - 42 ml. TRUS prostate: prostornina prostate je 24,3 cm3 (43×27×40 mm), v perifernem predelu prostate v levem režnju se določi hipoehogeni predel velikosti okoli 13 mm nepravilne oblike (slika 1).
Glede na ugotovljene spremembe na pacientovi prostati smo ambulantno, v dnevni bolnišnici, opravili perinealno biopsijo prostate in odvzeli 14 lokusov biopsijskega materiala za morfološko preiskavo z imunohistokemijsko oceno. V zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju niso opazili zapletov. Glede na rezultate histološke preiskave je bilo razkrito: v enem od delčkov iz levega režnja prostate žarišče majhnega acinarnega adenokarcinoma Gleasonove ocene 6 (3+3).
Primer 2. Bolnik R., star 63 let, se je posvetoval z urologom zaradi dolgotrajnega uriniranja do enkrat ponoči. Iz anamneze: Pri urologu še nisem bil.
Per rectum: ampula rektuma je prosto prehodna, sfinkter je toničen, tvorbe v danki se palpatorno ne določajo, prostata je na palpaciji povečana za 1,5-krat, neboleča na palpacijo, mediani žleb je zglajen, območje v desnem režnju se določi zbijanje 3 × 4 mm, simptom fluktuacije je negativen.
Glede na laboratorijske in instrumentalne študije: PSA v krvi - 1,8 ng / ml. Ultrazvok mehurja: volumen - 415 ml, preostali urin - 31 ml. TRUS prostate: prostornina – 26,48 cm3, v periferni coni desno se določi izoehogen volumen? tvorba z anehogenimi vključki velikosti 6,8×5 mm, znaki volumna? tvorbe periferne cone prostate, hiperplazija prostate, difuzne spremembe, kot je kronični prostatitis (slika 2).
Ambulantno smo opravili polifokalno perinealno biopsijo prostate, histološki izvid: glandularna, pretežno stromalno glandularna, hiperplazija prostate z nizkimi PIN žarišči, kronični aktivni prostatitis.
Zaključek
Urolog se torej pri presejanju bolnikov z boleznimi prostate ni dolžan omejiti le na določanje ravni prostatsko specifičnega antigena v krvi, temveč ne glede na vrednosti PSA opraviti tudi digitalni rektalni in transrektalni ultrazvočni pregled tkiva prostate kot rutinske metode pregleda. Če med rentgenskim pregledom odkrijejo žariščne tvorbe s TRUS prostate ali nodularne tvorbe s palpacijo, je za histološko potrditev diagnoze potrebno opraviti biopsijo prostate.
Literatura
1. Chissov V.I. Povečanje incidence onkološke bolezni, M.: 2012.
2. Vodnik po urologiji / Uredil Lopatkin N.A. "Medicina", M.: 1998; 506.
3. Klinična andrologija / Ed. W.-B. Schilla, F. Comhaira, T. Hargreave. M.: "GEOTAR-Media", 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Adenoma prostate. Wackler, 1998; 19–20.
5. Klinična onkurologija / Uredil B.P. Matveeva. M.: 2011; 497.
Patologijo spolnega razvoja pri otrocih večinoma predstavljajo prirojene motnje.
Glede na genezo lahko ločimo kromosomske aberacije (Klinefelterjev, Shereshevsky-Turnerjev sindrom itd.), Poškodbe spolnih žlez (ageneza, gonadna disgeneza, pravi hermafroditizem) in genitalne patologije (različice lažnega moškega in ženskega hermafroditizma).
Upoštevati je treba, da spekter spolne patologije pri otrocih vključuje "kompleksne" klasične motnje in "majhne" neklasične oblike (varikokela, kriptorhizem, hipospadija itd.). Pomen pravilne diagnoze različice patologije je izredno pomemben za izbiro taktike zdravljenja in pogosto tudi spol otroka. Diagnostične komponente problema so raznolike, vendar je osnova za diagnosticiranje in razlikovanje oblik patologije skupaj z laboratorijske raziskave so standardne za pediatrično kirurgijo in andrologijo diagnostični postopki: zunanji pregled, pregled rektuma, ultrazvočni pregled medenice in spolnih žlez, kompleksna rentgenska preiskava, računalniška tomografija, laparoskopija itd.
Klinično se med zunanjim pregledom natančno registrira struktura zunanjih genitalij, območje mlečnih žlez, vrsta rasti las itd. Pri ocenjevanju sekundarnih spolnih značilnosti je obvezna sestava formule za spolni razvoj po Tannerjevi metodi (PGMaFAx). Med genitometrijo se določi velikost penisa in mod. Za identifikacijo urogenitalnega sinusa se uporabljajo različne urološke sonde. pri različne možnosti na splošno je zunanji pregled sestavljen iz določanja vrste razvoja zunanjih genitalij kot "moškega" ali "ženskega" ali ugotavljanja znakov biseksualnosti. Vsa odstopanja od norme zahtevajo dodatna pojasnila.
Pri pregledu per rektuma imajo dečki možnost palpacije prostata, pri dekletih - določite stanje maternice in jajčnikov. Nerazvitost teh organov je sestavni del različnih variant spolne patologije.
riž. 179. Videz dečka (Klinefelterjev sindrom, 47xxy) z obojestransko ginekomastijo (glej barvni vložek)
Diagnostika
Ultrazvočni pregled - pridobi podatke o anatomski zgradbi, velikosti, obliki itd.
Moške in ženske spolne žleze, prisotnost maternice, jajcevodov; zmanjšanje volumna testisov kaže na njihovo hipoplazijo in atrofijo; prisotnost cistične transformacije spolnih žlez je tudi pomemben odmevni znak disgenetskih procesov; obstojnost Müllerjevih vodov (uterus, maternični
cevi in tretjina vagine) pri bolnikih s kariotipom 46xy je odločilna značilnost gonadne disgeneze
Ascendentna uretrografija - pri bolnikih z lažnim moškim hermafroditizmom in pri bolnikih s skrotalno hipospadijo s sindromom nepopolne maskulinizacije se določi vaginalni proces urogenitalnega sinusa in semenovoda (duktografija); pri otrocih z mešano obliko gonadne disginezije se odkrije kontrastna okrepitev vagine, maternice, jajcevodov in uhajanje kontrasta v prosto trebušno votlino.
Z računalniško tomografijo ugotovimo razširitev ingvinalnega kanala zaradi vztrajanja pr. vaginalis peritonei in abdominalno locirane spolne žleze.
Laparoskopija - določa anatomsko stanje maternice in spolnih žlez.
 |
 |
