Len 14 % pôrodov prebieha bez komplikácií. Jednou z patológií popôrodného obdobia je popôrodné krvácanie. Existuje mnoho dôvodov pre túto komplikáciu. Môžu to byť choroby matky aj komplikácie tehotenstva. Popôrodné krvácanie je tiež.

Skoré popôrodné krvácanie

Včasné popôrodné krvácanie je krvácanie, ku ktorému dochádza počas prvých 2 hodín po pôrode placenty. Rýchlosť straty krvi v ranom popôrodnom období by nemala presiahnuť 400 ml alebo 0,5 % telesnej hmotnosti ženy. Ak strata krvi presiahne uvedené hodnoty, hovorí sa o patologickom krvácaní, ale ak je to 1 percento alebo viac, znamená to masívne krvácanie.

Príčiny skorého popôrodného krvácania

Príčiny skorého popôrodného krvácania môžu byť spojené s chorobami matky, komplikáciami tehotenstva a / alebo pôrodu. Tie obsahujú:

• dlhý a ťažký pôrod;
• stimulácia kontrakcií oxytocínom;
• nadmerné napínanie maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo);
• vek ženy (nad 30 rokov);
• choroby krvi;
• rýchly pôrod;
• používanie liekov proti bolesti počas pôrodu;
• (napríklad strach z operácie);
• tesné pripojenie alebo narastanie placenty;
• oneskorenie časti placenty v maternici;
• a / alebo prasknutie mäkkých tkanív pôrodných ciest;
• malformácie maternice, jazva na maternici, myomatózne uzliny.

Klinika pre skoré popôrodné krvácanie

Včasné popôrodné krvácanie sa spravidla vyskytuje ako hypotonické alebo ako atonické (s výnimkou traumy pôrodných ciest).

Hypotonické krvácanie

Toto krvácanie je charakterizované rýchlou a masívnou stratou krvi, kedy žena po pôrode stratí 1 liter krvi a viac v priebehu niekoľkých minút. V niektorých prípadoch dochádza ku strate krvi vo vlnách, ktoré sa striedajú s dobrou kontrakciou maternice a bez krvácania s náhlym uvoľnením a ochabnutím maternice so zvýšeným krvavým výtokom.

Atonické krvácanie

Krvácanie, ktoré vzniká v dôsledku neliečeného hypotonického krvácania alebo jeho nedostatočnej liečby. Maternica úplne stráca kontraktilnú schopnosť a nereaguje na podnety (štipnutie, vonkajšia masáž maternice) a terapeutické opatrenia (Couvelerova maternica). Atonické krvácanie je hojné a môže viesť k smrti rodičky.

Terapeutické opatrenia na skoré popôrodné krvácanie

V prvom rade je potrebné posúdiť stav ženy a množstvo straty krvi. Položte ľad na žalúdok. Potom skontrolujte krčok maternice a vagínu a ak sú praskliny, zašite ich. Ak krvácanie pokračuje, mali by ste pristúpiť k manuálnemu vyšetreniu maternice (vždy v narkóze) a po vyprázdnení močového mechúra katétrom. Pri ručnom ovládaní dutiny maternice sa starostlivo skúmajú všetky steny maternice a zisťuje sa prítomnosť prasknutia alebo praskliny maternice alebo zvyškov placenty / krvných zrazenín. Opatrne sa odstránia zvyšky placenty a krvné zrazeniny, potom sa maternica ručne masíruje. Súčasne sa intravenózne injikuje 1 ml skracujúceho prostriedku (oxytocín, metylergometrín, ergotal a iné). Na konsolidáciu účinku môžete vstreknúť 1 ml uterotonika do prednej pery krčka maternice. Ak nedôjde k ručnému ovládaniu maternice, je možné, že sa do zadného fornixu vagíny zavedie tampón s éterom alebo sa na zadnú peru krčka maternice aplikuje priečny katgutový steh. Po všetkých procedúrach sa objem straty krvi dopĺňa infúznou terapiou a transfúziou krvi.

Atonické krvácanie si vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok (extirpácia maternice alebo podviazanie vnútorných iliakálnych artérií).

Neskoré popôrodné krvácanie

Neskoré popôrodné krvácanie je krvácanie, ktoré sa objaví 2 hodiny po pôrode a neskôr (ale nie viac ako 6 týždňov). Po pôrode je maternica rozsiahly povrch rany, ktorý prvé 2 - 3 dni krváca, potom sa výtok stáva sakrálnym a po seróznom (lochia). Lochia trvá 6 až 8 týždňov. V prvých 2 týždňoch popôrodného obdobia sa maternica aktívne sťahuje, takže do 10-12 dní zmizne za prsiami (to znamená, že ju nemožno prehmatať cez prednú brušnú stenu) a pri bimanuálnom vyšetrení dosiahne veľkosť ktoré zodpovedajú 9-10 týždňu tehotenstva. Tento proces sa nazýva involúcia maternice. Súčasne s kontrakciou maternice sa vytvára cervikálny kanál.

Príčiny neskorého popôrodného krvácania

Hlavné príčiny neskorého PPH sú:

• retencia častí placenty a / alebo membrán plodu;
• poruchy zrážanlivosti krvi;
• subinvolúcia maternice;
• krvné zrazeniny v maternicovej dutine s uzavretým cervikálnym kanálom (cisársky rez);
• endometritída.

Klinika neskorého popôrodného krvácania

Krvácanie v neskorom popôrodnom období začína náhle. Často je veľmi masívny a vedie k prudkej anemizácii rodičky až ku hemoragickému šoku. Neskoré popôrodné krvácanie treba odlíšiť od zvýšeného krvavého výtoku počas dojčenia (maternica sa začne sťahovať v dôsledku zvýšenej tvorby oxytocínu). Charakteristickým znakom neskorého krvácania je nárast jasne červených škvŕn alebo výmena vložky častejšie ako každé 2 hodiny.

Liečba neskorého popôrodného krvácania

Ak dôjde k neskorému popôrodnému krvácaniu, je potrebné, ak je to možné, vykonať ultrazvuk panvových orgánov. Na ultrazvuku sa určuje maternica, je väčšia ako predpísaná veľkosť, prítomnosť krvných zrazenín a / alebo zvyškov membrán a placenty, rozšírenie dutiny.

Pri neskorom popôrodnom krvácaní je nutné vyliečiť dutinu maternice, hoci mnohí autori túto taktiku nedodržiavajú (narušuje sa šachta leukocytov v dutine maternice a jej steny sú poškodené, čo môže ďalej viesť k šíreniu infekcie mimo maternice alebo). Po chirurgickom zastavení krvácania pokračuje komplexná hemostatická liečba zavedením redukčných a hemostatických činidiel, doplnením objemu cirkulujúcej krvi, transfúziou krvi a plazmy a predpisovaním antibiotík.

Prednáška číslo 4

Patologický priebeh pôrodu a popôrodné obdobie

PM.02 Účasť na liečebných, diagnostických a rehabilitačných procesoch

MDK 02.01 SP v pôrodníctve a v patológii reprodukčného systému u mužov a žien

Podľa špeciality

Ošetrovateľstvo

Krvácanie v nasledujúcom štádiu pôrodu

Príčiny krvácania v nasledujúcom štádiu pôrodu:

- Znížený tonus maternice.

- Porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

- Anomálie uchytenia placenty: neúplná placenta previa.

- Placentárne anomálie: nízke pripojenie alebo umiestnenie v jednom z tubulárnych rohov maternice.

- Iracionálne riadenie sekvenčného obdobia: masírovanie maternice, tlačenie na jej dno, ťahanie pupočnej šnúry je neprijateľné.

Klinické príznaky krvácania v nasledujúcom štádiu pôrodu:

1) Ak krvácanie dosiahne 350 ml (alebo 0,5 % telesnej hmotnosti ženy) a pokračuje, ide o patologické krvácanie. Závažnosť krvácania závisí od veľkosti odlúčenej časti placenty a od miesta prichytenia placenty.

2) Bledá koža, tachykardia, tachypnoe, hypotenzia.

3) Maternica je zväčšená, guľovitá, ostro napätá, ak krv nevyteká, ale hromadí sa v dutine maternice.

Diagnostika oneskorenej placenty:

1) Aby ste pochopili, či sa placenta oddelila alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:

- Schroederovo znamenie: po oddelení placenty maternica stúpa nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;

- Alfeldov znak: exfoliovaná placenta klesá do vnútornej časti krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočníka je predĺžená o 10-12 cm;

- Mikulichov znak: po oddelení placenty a jej znížení má rodiaca žena potrebu tlačiť;

- Kleinov znak: keď sa rodiaca žena natiahne, predĺži sa pupočná šnúra. Ak je placenta oddelená, potom po zatlačení nie je pupočná šnúra utiahnutá;

- Značka Küstner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu s oddelenou placentou, pupočná šnúra sa nestiahne.

Ak pôrod prebieha normálne, potom sa dorodenie oddelí najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.

Diagnostika oneskorenia častí placenty:

1) Vyšetrenie placenty a membrán po pôrode: ak sú nepravidelnosti, drsnosť a prehĺbenie, ide o defekt placenty.

Liečba oneskorenej placenty a jej častí v dutine maternice:

1) Konzervatívna metóda:

Injekcia 1 ml (5 U) oxytocínu na zvýšenie sekvenčných kontrakcií

V prípadoch oddelenia placenty od maternice, ale jej zadržiavania v dutine, sa používajú externé metódy izolácie placenty z maternice: metódy Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich atď.

2) Operatívna metóda: ak konzervatívne opatrenia nedávajú účinok a krvná strata prekročila fyziologické limity, okamžite pristúpiť k operácii manuálneho oddelenia a izolácie placenty (vykonávanej lekárom)

Po vyprázdnení maternice sa napichnú kontraktory, brucho je na nich studené.

Antibiotiká

Pri strate krvi viac ako 0,7% telesnej hmotnosti - infúzna terapia.

Prevencia retencie častí placenty:

1) Racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie.

2) Prevencia potratov a zápalových gynekologických ochorení.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Krvácanie v skorom popôrodnom období – krvácanie z pohlavného traktu, ku ktorému došlo v prvých 4 hodinách po pôrode placenty.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Oneskorenie v maternicovej dutine častí miesta dieťaťa.

2) Atónia alebo hypotenzia maternice.

3) Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Hypotonické krvácanie (grécky hypo- + tonos napätie) - krvácanie z maternice, ktorého príčinou je zníženie tonusu myometria.

Príčiny hypotonického krvácania:

1) Vyčerpanie síl tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhotrvajúceho bolestivého pôrodu.

2) Ťažká gestóza, GB.

3) Anatomická menejcennosť maternice.

4) Funkčná menejcennosť maternice: pretiahnutie maternice v dôsledku viacpočetnej gravidity, viacpočetnej gravidity.

5) Predloženie a nízke uchytenie detskej sedačky.

Klinika hypotonického krvácania:

1) Masívne krvácanie z maternice: krv vyteká prúdom alebo vo veľkých zrazeninách.

2) Hemodynamické poruchy, príznaky anémie.

3) Postupne vzniká obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácania:

1) Prítomnosť krvácania.

2) Objektívne údaje o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká, uvoľnená.

Liečba hypotonického krvácania:

1) Opatrenia na zastavenie krvácania: vykonávajú súčasne všetci pracovníci bez prerušenia

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Oxytocín alebo Ergometrín 1 ml IV.

Vonkajšia masáž maternice. Ak sa maternica počas masáže nestiahne alebo sa stiahne zle, pokračujte:

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice. Ak je to neúčinné, laparotómia. Ak sa krvácanie zastavilo, zvýšenie tonusu maternice je konzervatívne.

2) Boj proti hemodynamickým poruchám.

3) Obžerstvo a odstránenie maternice.

4) Chirurgické metódy:

Ligácia ciev maternice. Ak to nepomôže, tak

Amputácia (odstránenie tela maternice) alebo exstirpácia (odstránenie tela aj krčka maternice) maternice.

Prevencia krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Identifikácia a hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici pred pôrodom tehotných žien s patológiou.

Anomálie generických síl

Pomerne častou komplikáciou pôrodného aktu sú anomálie pôrodných síl. Následky abnormalít v kontrakčnej činnosti maternice počas pôrodu môžu byť veľmi nebezpečné pre matku aj pre plod.

Príčiny abnormalít pôrodu:

Patológia matky: somatické a neuroendokrinné ochorenia; komplikovaný priebeh tehotenstva; patologické zmeny v myometriu; nadmerné napínanie maternice; genetická alebo vrodená patológia myocytov, pri ktorej je prudko znížená excitabilita myometria.

Patológia plodu a placenty: malformácie nervového systému plodu; aplázia nadobličiek plodu; placenta previa a jej nízka poloha; zrýchlené, oneskorené dozrievanie.

Mechanické prekážky v napredovaní plodu: úzka panva; nádory malej panvy; nesprávne postavenie; nesprávne vloženie hlavy; anatomická stuhnutosť krčka maternice;

Nesimultánna (asynchrónna) pripravenosť tela matky a plodu;

Iatrogénny faktor.

Dotkne sa znakov fyziológie, hormonálnej regulácie, biochemických procesov reprodukčného systému mužov a žien. Samostatne sa rieši problematika antikoncepcie, chorôb mužských pohlavných žliaz a semenníkov, neplodnosti a zníženej plodnosti. Samostatná kapitola je venovaná sexuálnym dysfunkciám u mužov a žien.

3 290 R




Príručka pokrýva široké spektrum problémov (od hormonálnej antikoncepcie a sterilizácie až po gynekologickú onkológiu), rôznorodosť patologických stavov, s ktorými sa gynekológ vo svojej praxi stretáva, spôsoby ich diagnostiky a liečby. Okrem toho informačná bohatosť knihy naznačuje, že lekári iných špecializácií v nej budú môcť získať úplné informácie a aktuálne odporúčania.

1 640 R




V klinickej časti knihy sú zvažované všetky hlavné endokrinné poruchy, s ktorými sa stretávame v gynekologickej praxi; sú zoskupené do syndrómov (napríklad syndrómy výtoku bradaviek, androgenizácia, amenorea, postmenopauzálna osteoporóza a pod.) alebo diskutované samostatne (napríklad endometrióza), niektoré kapitoly rozoberajú stále nedostatočne prebádané aspekty gynekologickej endokrinológie (napríklad patológiu štítnej žľazy ).

2 620 R




Kniha obsahuje moderné teoretické predstavy o etiológii, patogenéze, patomorfológii preeklampsie na základe zovšeobecnenia údajov svetovej literatúry a výsledkov vlastného výskumu. Na základe teoretických konceptov je podložená patogenetická terapia a prevencia gestózy.

1 690 R




Táto príručka poskytuje informácie o etiológii a patogenéze väčšiny vnútromaternicových infekcií, ich diagnostike, manažmente tehotných žien s rôznymi infekciami v trimestroch tehotenstva, pri pôrode a v popôrodnom období, indikáciách na ukončenie tehotenstva.

850 R




Šetrí čas pri príprave na akreditáciu. Pripravené algoritmy na akreditáciu.

2 590 R




Hysteroskopia: indikácie, kontraindikácie, príprava na výskum, vybavenie, techniky. Hysteroskopický obraz je normálny. Varianty hysteroskopického obrazu pre vnútromaternicovú patológiu. Liečba hlavných foriem vnútromaternicovej patológie.

1 690 R




Ide o atlasového sprievodcu patológiou tehotenstva, pôrodníckou patológiou a, čo je dôležité, aj vrodenými vývojovými chybami a najčastejšími dedičnými chorobami u detí. Jeden z mála atlasov o vrodených vývojových vadách u detí, ktorý predstavuje množstvo klinického materiálu, a čo je obzvlášť cenné, je úžasne ilustrovaný kvalitnými fotografiami.

2 790 R




Sú prezentované algoritmy lekárskych opatrení pri diagnostike, liečbe a prevencii týchto infekcií, ktoré umožnia pôrodníkovi-gynekológovi rýchlo robiť informované klinické rozhodnutia. Osobitná pozornosť sa venuje organizácii práce na prevencii infekčných ochorení v pôrodníckej nemocnici, prevencii, včasnej diagnostike a liečbe vzniknutých komplikácií.

2 890 R




Kniha obsahuje široký zoznam moderného laboratórneho výskumu a klinickú a diagnostickú hodnotu ich zmien pri rôznych ochoreniach, stavoch a syndrómoch. Výskumné indikátory a markery sú zoskupené podľa typov: proteíny "akútnej fázy", minerálny, pigmentový, lipidový a iný metabolizmus; enzýmy, hormóny, markery infekcií, nádorové markery atď.

776 R




Monografia je určená urológom, mikrobiológom, klinickým farmakológom, pôrodníkom-gynekológom, ako aj výskumníkom pôsobiacim v tejto oblasti vedy.

3 099 R




Liečebné režimy sú kombinované s popisom liekov, najčastejších chýb a ako im predchádzať a napraviť ich. Samostatné časti knihy sú venované endokrinným, zápalovým a infekčným ochoreniam oblasti ženských pohlavných orgánov, patológii prsníkov, využívaniu rôznych metód antikoncepcie

2 290 R




Mimoriadny dôraz je kladený na analýzu logiky sekvenčnej analýzy a použitie dodatočných ultrazvukových techník (CDC, ED, 3D, elastografia a elastometria) okrem štandardného vyšetrenia prsného tkaniva v odtieňoch šedej. Nutnosť multiparametrického prístupu k ultrazvukovému hodnoteniu stavu žliaz je opodstatnená. Uvádza sa aplikácia systému BI-RADS pri konečnom súhrnnom hodnotení rizík zhubných nádorov mliečnej žľazy.

3 190 R




Určené na liečbu neplodnosti u žien v neskorom reprodukčnom veku. Kniha obsahuje informácie o vlastnostiach liečby neplodnosti, a to aj na pozadí chorôb, ako sú maternicové myómy a genitálna endometrióza, ako aj o programoch asistovaných reprodukčných technológií u žien v neskorom reprodukčnom veku a o zásadách manažmentu takýchto pacientov počas tehotenstva a pôrodu. Samostatná kapitola je venovaná novým bunkovým technológiám v reprodukčnej medicíne.

1 880 R




Zdôrazňujú sa nové informácie o vzťahu ukazovateľov mikrocenózy, celkovej a lokálnej imunity pri zápalových ochoreniach pohlavných orgánov. Veľká pozornosť sa venuje diagnostike a taktike zvládania najčastejších ochorení v gynekologickej praxi, problémom potratu infekčnej genézy a vzniku vnútromaternicovej infekcie.

1 850 R




Sú formulované moderné princípy diagnostiky a liečby a prezentované algoritmy pre manažment pacientov s hormonálnymi poruchami v reprodukčnom systéme. Účelom tejto knihy je zhrnúť a prezentovať najnovšie údaje z oblasti endokrinnej gynekológie pre praktických lekárov v rôznych oblastiach.

2 290 R




Kniha načrtáva základy kardiotokografie a patofyziológie plodu, pravidlá používania terminológie, uvádza bežné chyby spojené s vybavením a interpretáciou kardiotokogramov, poskytuje údaje z klinických štúdií a zodpovedajúce klinické scenáre. V tomto vydaní bola pridaná kapitola o testovaní spôsobilosti špecialistov, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu.

2 790 R




Podrobne sú uvedené klinické charakteristiky liekov používaných na anestéziu tehotných žien a žien počas pôrodu. osobitná pozornosť sa venuje anestetickej podpore cisárskeho rezu a anestézii pri menších pôrodníckych operáciách, ako aj komplikáciám anestézie. Uvažuje sa o probléme intenzívnej starostlivosti o maternicové popôrodné krvácanie, neskorú gestózu a iné urgentné stavy v pôrodníctve.

2 390 R




Praktický sprievodca ambulantnou starostlivosťou obsahuje materiály o najdôležitejších úsekoch pôrodníctva a gynekológie, gynekologickej endokrinológie a gynekologickej onkológie. Problematike etiológie, patogenézy a diagnostiky patologických stavov sa podrobne venujeme vo svetle najnovších poznatkov domácich a zahraničných autorov. Prezentované sú moderné metódy prevencie a terapie v pôrodníctve a gynekológii.

2 190 R




Kniha podrobne pokrýva problematiku všeobecnej a onkologickej gynekológie, reprodukčnej endokrinológie a neplodnosti, antikoncepcie a plánovaného rodičovstva, detskej a dorastovej gynekológie, urogynekológie atď. Psychologické aspekty gynekológie, problematika domáceho týrania a sexuálneho násilia sú odkryté v samostatných kapitolách .

2 790 R




Kniha podrobne pokrýva základy reprodukcie, normálne pôrodníctvo, diagnostiku a zvládanie rôznych komplikácií v tehotenstve a pôrode, núdzové stavy v pôrodníctve. Pozornosť sa v tehotenstve venuje extragenitálnym ochoreniam (aj chirurgickým). Samostatná kapitola je venovaná resuscitácii novorodencov a starostlivosti o deti z rizikových skupín.

2 690 R




V súčasnosti sú prípady, keď študent už mesiac po zložení štátnych skúšok ide na polikliniku a musí vykonávať funkciu detského lekára. Dlhé roky študoval pediatriu, ale z toho len 10 dní - oftalmológiu; Zároveň lekári, ktorí pracujú s deťmi, majú oveľa väčšiu zodpovednosť, na rozdiel od lekárov, ktorí pracujú s dospelými pacientmi, za stav zrakového systému novorodenca - nezrelý, citlivý, vyvíjajúci sa, veľmi zraniteľný, bohatý na vrodené odstrániteľná a nenapraviteľná patológia, anomálie.

1 590 R




Kniha skúma základné princípy manažmentu pacientov so sťažnosťami na bolesť, najčastejšie príčiny bolesti a najbežnejšie spôsoby ich riešenia a množstvo príkladov z praxe. Samostatná časť je venovaná invazívnym metódam zvládania bolesti pod fluoroskopickou kontrolou.

2 890 R




Praktická príručka môže byť užitočná pre odborníkov, ktorí sa stretávajú s problémami diagnostiky, liečby a rehabilitácie septických pacientov, vrátane pacientov s chorobami reprodukčného systému.

790 R




Knihu napísali lekári rôznych odborností pre pôrodníkov a gynekológov. Načrtáva moderné predstavy o anémii, prevalencii rôznych typov tohto ochorenia a ich vplyve na stav reprodukčného systému žien.

1 890 R




V tomto Atlase sú všetky aspekty štúdie jasne štruktúrované a prehľadne vysvetlené - od pravidiel organizácie pracovného postupu až po najjemnejšie nuansy kolposkopických obrázkov pre rôzne ochorenia krčka maternice. Toto je krátky, ale najkompletnejší kurz kolposkopie, návod pre lekára.

2 790 R




Praktické rady môžu byť užitočné pre pôrodníkov-gynekológov, pediatrov, rodinných lekárov a iných špecialistov, ktorí čelia problémom laktácie, hypogalaktie, laktostázy a iných patologických stavov, ktoré vznikajú počas laktácie, ako aj problémom s antikoncepciou u dojčiacich matiek.

1 290 R




Kniha skúma znaky a možnosti priebehu migrény u žien a strategické prístupy k liečbe a prevencii tohto ochorenia v rôznych obdobiach ich života. Kniha je určená pre neurológov, pôrodníkov-gynekológov, terapeutov, všeobecných lekárov a iných špecialistov, ktorí sa priamo podieľajú na liečbe žien so záchvatmi migrény.

1 590 R




Osobitná pozornosť je venovaná metóde ultrazvukového vyšetrenia anatomických štruktúr plodu vo včasnom štádiu tehotenstva, úlohe echografie pri skríningu častých chromozomálnych syndrómov, ako aj viacpočetnej gravidity. Druhá časť knihy je venovaná podrobnému ultrazvukovému vyšetreniu orgánov a systémov plodu (centrálny nervový systém, oblasť tváre a krku, hrudník, srdce a veľké cievy, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém, kostra), placenty a pupočnej šnúry v normálnom a patologických stavov. Zvažujú sa algoritmy na diagnostiku niektorých genetických, vrátane chromozomálnych, syndrómov.

4 990 R




Indikácie, kontraindikácie pre túto operáciu; podmienky, v ktorých je vhodné ho vyrábať. Zvažuje sa problematika optimálnej chirurgickej a anestetickej podpory operácie, prevencie a liečby pooperačných komplikácií, intenzívnej starostlivosti a resuscitácie novorodencov po pôrode brucha.

1 990 R




Cieľom tejto publikácie je oboznámiť lekárov so špecifikami IVF programov pri niektorých gynekologických a endokrinných ochoreniach. Kniha je určená pre všeobecných lekárov a pôrodníkov-gynekológov, ako aj pracujúcich v IVF ambulanciách, endokrinológov, špecialistov, ktorí sa vzdelávajú a zvyšujú si kvalifikáciu.

1 790 R




Kniha sa zaoberá nejednoznačnými situáciami spojenými s prítomnosťou vnútromaternicovej patológie, ochoreniami štítnej žľazy a infekciou HIV. Rozšírenie indikácií používania metód asistovanej reprodukcie za účelom dosiahnutia tehotenstva viedlo k tomu, že viac ako tretina pacientok s rôznymi gynekologickými, endokrinnými a inými ochoreniami vyžaduje „neštandardné“ riešenia pri príprave na IVF programy a počas samotná liečba

1 890 R




Klinické diagnostické metódy. Laboratórne diagnostické metódy. Inštrumentálne diagnostické metódy. Chirurgické liečby. Antikoncepcia. Patológia reprodukčného systému v detstve a dospievaní. Endokrinné poruchy v reprodukčnom období. Bezvýsledné manželstvo. Klinické formy zápalových ochorení panvových orgánov.

2 790 R




Špecialisti, ktorí pracovali na knihe, sú presvedčení, že po prečítaní prezentovaných informácií nebudú mať čitatelia žiadne otázky týkajúce sa liečby porúch reprodukčného systému. Kniha „Diabetes mellitus a reprodukčná sústava“ bude užitočná pre špecialistov v oblasti reprodukcie, gynekológov, diabetológov a endokrinológov.

2 190 R




Choroby a patologické stavy spojené s tehotenstvom, pôrodom a popôrodným obdobím sú plne hradené. Ďalej sú popísané choroby, vrátane infekčných, najvýznamnejšie z hľadiska vplyvu na zdravie matiek a detí, sú uvedené moderné metódy liečby a prevencie týchto chorôb. Príčiny výskytu a metódy riešenia prenatálnych a popôrodných krvácaní sa posudzujú oddelene.

4 590 R




2 190 R




Údaje o liečbe kožných chorôb a pohlavne prenosných infekcií sú publikované v najúplnejšom zväzku. Prvá časť poskytuje podrobné informácie o všeobecných zásadách liečby kožných a pohlavne prenosných chorôb. 2. zväzok príručky popisuje spôsoby liečby (so základmi klinického obrazu a etiopatogenézy) kožných ochorení - viac ako 500 nozologických foriem

3 890 R




Príručka je rozdelená do dvoch častí, ktoré načrtávajú teoretické a klinické aspekty lekárskej genetiky. V prvej časti sú uvedené najnovšie údaje o teoretických otázkach lekárskej genetiky. Informácie o organizácii a funkciách genómu, génov a chromozómov sú prezentované vo forme, ktorá je pre lekárov zrozumiteľná, avšak bez zbytočného zjednodušovania. Druhá časť predstavuje problematiku klinickej genetiky, konkrétne metódy diagnostiky dedičných chorôb (od klinickej úrovne až po sekvenovanie DNA a RNA)

3 590 R




Kniha je venovaná patogenéze, prevencii a liečbe celého radu život ohrozujúcich stavov v modernej perinatológii: masívne pôrodnícke krvácanie spôsobené primárnymi poruchami hemostatického systému; anafylaktoidný syndróm tehotných žien; predpôrodná starostlivosť a manažment tehotenstva.

2 790 R




Príručka obsahuje viac ako 1400 echogramov a 264 klipov, ktoré sú fragmentmi skutočných ultrazvukových vyšetrení. Každý klip je vybavený komentármi označujúcimi prístup, rovinu skenovania a popis zóny vizualizácie. Pre sebavzdelávanie sú uvedené testové kontrolné otázky a vizuálne úlohy s odpoveďami na sebakontrolu.

2 990 R




Kniha obsahuje informácie o regulačnej podpore ambulantnej pôrodnícko-gynekologickej starostlivosti, organizácii práce prenatálnej poradne, denného stacionára, špecifikách organizácie detskej gynekologickej starostlivosti, prevencii, diagnostike a liečbe najčastejších ochorení, ktoré sa vyskytujú u dievčat a žien všetkých vekových skupín.

3 499 R




Určené všetkým pôrodníkom-gynekológom zapojeným do liečebného procesu: od ambulantných až po špecializované high-tech služby, vrátane vedúcich lekárskych organizácií a ich zástupcov, ktorí plánujú a vykonávajú obstarávanie liekov

2 099 R




Obsahuje popisy liekov na ruskom farmaceutickom trhu a sekciu "Parafarmaceutiká", ktorá zahŕňa doplnky stravy, medicínske produkty, liečebnú výživu a liečebnú kozmetiku. Informačné stránky výrobcov obsahujú kontaktné údaje, zoznam liekov, ich klasifikáciu a ďalšie informácie.

2 399 R




Venované jednému z hlavných problémov modernej gynekológie – neplodnosti spojenej s endometriózou. hlavnou úlohou knihy bolo poukázať na všetky existujúce kontroverzné otázky. Neštandardným spôsobom kontraverzií (kapitoly „Pro“, „Et contra“, „Hľadisko“) sú z hľadiska dôkazov prezentované informácie o prevalencii, etiológii a patogenéze neplodnosti spôsobenej endometriózou. sú zhrnuté skúsenosti v diagnostike, konzervatívnych a chirurgických metódach liečby.

1 699 R




Učebnica uvádza základné údaje o hlavných ukazovateľoch kardiotokografie, načrtáva ich patofyziologickú a klinickú charakteristiku a uvádza aj ich diagnostickú hodnotu. Je popísaná technika použitia kardiotokografie počas tehotenstva a pôrodu. Je opísaná technika automatizovanej analýzy kardiotokogramu.

1 690 R




Ilustrovaný atlasový sprievodca kolposkopiou a cervikálnou patológiou, ktorý predstavuje kolposkopický obraz v spojení s histopatológiou, ktorá poskytuje úplné pochopenie morfologického obrazu a klinickej diagnózy. Kniha poskytuje aktuálne informácie o ústrednej úlohe ľudského papilomavírusu pri rakovine krčka maternice ao vakcínach proti HPV pri jej prevencii.

3 199 R




IVF u pacientov infikovaných HIV. Algoritmus na predbežné vyšetrenie a prípravu pacientov infikovaných HIV na programy IVF. Algoritmus embryologického laboratória pri liečbe pacientov infikovaných HIV.

1 790 R




Otázky teórie a praxe ultrazvukovej diagnostiky mimomaternicového tehotenstva. Pozornosť je venovaná významu rizikových faktorov ochorenia, moderným diagnostickým algoritmom v gravidite neznámej lokalizácie. Všetky známe ultrazvukové príznaky mimomaternicového tehotenstva sa podrobne zvažujú v závislosti od jeho lokalizácie, ako aj od stupňa naliehavosti klinickej situácie.

2 290 R




Prezentovaná je problematika prenatálnej diagnostiky a manažmentu tehotenstva u rôznych typov dvojčiat. Popisujú sa znaky skríningu chromozomálnej patológie plodu u viacpočetných tehotenstiev, ako aj taktika manažmentu tehotenstva pri detekcii chromozomálneho ochorenia alebo malformácie u jedného z plodov.

2 399 R




Vo vašich rukách je kniha, ktorá odpovedá na otázky, ktorým čelia zdravotnícki pracovníci, keď sa snažia poskytnúť dôsledné, racionálne a efektívne lekárske rady.

2 390 R




Metódy vyšetrenia mliečnych žliaz: samovyšetrenie, dotazníky, elektrická impedančná tomomamografia, rádiotermometria, ako aj tradičné metódy klinického vyšetrenia. Zohľadňujú sa vlastnosti bezdávkových rádiologických digitálnych technológií - ultrazvuková počítačová tomografia (USCT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), laserová tomomamografia.

1 190 R




Krátky sprievodca kľúčovými otázkami diagnostiky chorôb vnútorných orgánov. Všetky sekcie sú prezentované vo forme obrazového materiálu - krátkych štruktúrnych logických diagramov (algoritmov). Obsah knihy je podriadený jednotnej schéme, čo značne uľahčuje možnosť operatívnej práce s knihou a rýchle vyhľadávanie symptómu či syndrómu.

539 R




Usmernenie obsahuje podrobné zváženie ich problémov vrátane analýzy príčin neúčinných liečebných zásahov spojených s primárnou alebo získanou rezistenciou.

1 590 R




Učebnica prináša moderné informácie o epidemiológii, etiopatogenéze, diagnostike a liečbe neplodnosti spôsobenej imunitnými odpoveďami proti spermiám.

1 190 R




Informácie o tom, aká veľká je rozmanitosť foriem mozgových lézií u detí, ako sa tieto lézie líšia od mozgovej patológie u dospelých a akú úlohu zohrávajú infekcie, hypoxia, pôrodná trauma a ďalšie faktory pri ich vzniku. Text je doplnený o viac ako 450 farebných ilustrácií (fotografie, schémy a grafiky)

2 190 R




Ultrazvuk, echohysterografia, MSCT, MRI, PET / CT. Vagína a vulva. Anatómia vagíny a vulvy. Vrodené poruchy. Vaginálna atrézia. Prerastená panenská blana. Vaginálna priehradka. Benígne novotvary. Leiomyóm vagíny. Hemangióm vulvy. Paraganglióm vagíny. Zhubné novotvary. Vaginálna rakovina. Leiomyosarkóm vagíny.

4 290 R




Panva. Ultrazvukové vyšetrenie: technológia a anatómia. Hysterosalpingografia. Infúzna sonohysterografia. Počítačová tomografia: výskumná technológia a anatómia. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou: výskumná technológia a anatómia. Pozitrónová emisná tomografia / počítačová tomografia: výskumná technológia a funkcie vizualizácie

4 290 R




V prvom rade hovoríme o benígnych ochoreniach a prevencii rakoviny prsníka. Všetky ponúkané lieky na liečbu ochorení mliečnych žliaz sú posudzované z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch a súčasných postupov pri poskytovaní lekárskej starostlivosti, klinických odporúčaní. Kniha predstavuje moderné vedecké a praktické prístupy k diagnostike, liečbe a prevencii nenádorových ochorení mliečnych žliaz, hodnotenie rizikových faktorov, zameriava sa na zavedenie mamografického skríningu ako jedného z najdôležitejších spôsobov včasného záchytu nádorových ochorení.

1 890 R




Choroby urogenitálneho systému a ich vzťah s urogenitálnymi infekciami. Podľa etiológie, patogenézy oboch najbežnejších - cystitída, uretritída, prostatitída a zriedkavejšia patológia sprevádzaná dezorganizáciou epitelu - polypy močovej trubice, leukoplakia močového mechúra.

1 390 R




Chronická bolesť v dolnej časti brucha je častou sťažnosťou pacientov. Jedným z najnepríjemnejších a najdepresívnejších faktorov je nedefinovaná príčina panvovej bolesti. Kniha umožňuje komplexný prístup k diagnostike a úspešnejšej liečbe syndrómu chronickej panvovej bolesti.

1 290 R




Sú uvedené racionálne liečebné režimy. Samostatné časti knihy sú venované korekcii bolestivého syndrómu, infekčným komplikáciám v onkourológii a klinickým štúdiám. Moderné liečebné režimy sú kombinované s popisom liekov, rozborom najčastejších chýb, ako aj spôsobmi, ako im predchádzať a napraviť ich.

1 290 R




Podrobne sa zvažujú všetky aspekty protokolu ultrazvukového skríningu v II trimestri gravidity. Osobitná pozornosť sa venuje ultrazvukovej fetometrii, hodnoteniu placenty, plodovej vody a pupočnej šnúry. Podrobne je popísaná problematika ultrazvukovej anatómie plodu v II. trimestri gravidity s normálnym vývojom a rôznymi vrodenými chybami. Samostatná kapitola je venovaná echografickým markerom chromozomálnych abnormalít u plodu.

Moderná antibiotická terapia infekcií dolných močových ciest u žien v diagramoch a tabuľkách




Publikácia je venovaná moderným prístupom k antibiotickej terapii nekomplikovaných infekcií dolných močových ciest. Prezentuje sa algoritmus na diagnostiku akútnej cystitídy, znaky liečby infekcií dolných močových ciest u tehotných žien.

990 R




Moderné zabezpečenie ultrazvukovej diagnostiky v gynekológii na základe konsenzu medzinárodných odborných skupín o morfologickej ultrazvukovej analýze maternice, hlbokej endometrióze, nádoroch endometria a vaječníkov.

3 099 R




Základné ustanovenia skríningovej štúdie v 30. – 34. týždni tehotenstva. Podrobne sa zvažujú všetky aspekty protokolu ultrazvukového skríningu v treťom trimestri tehotenstva. Osobitná pozornosť sa venuje ultrazvukovej fetometrii

3 280 R




Zbierka klinických protokolov zahŕňa hlavné nozologické formy a klinické situácie, s ktorými sa stretávame v praktickej práci lekárov pôrodníckej nemocnice. Protokoly boli vypracované na základe aktuálnych regulačných dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

1 190 R




Zbierka klinických protokolov zahŕňa hlavné nozologické formy a klinické situácie, s ktorými sa stretávame v praktickej práci lekárov prenatálnych ambulancií a gynekologických nemocníc. Protokoly boli vypracované na základe aktuálnych regulačných dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

1 090 R




Venuje sa patogenéze, etiológii, diagnostike a liečbe syndrómu polycystických ovárií (PCOS), ako najčastejšej endokrinnej choroby u žien v reprodukčnom veku. Uvádza sa podrobný opis fyziologických znakov ženského reprodukčného systému. Značná pozornosť sa venuje diferenciálnej diagnostike PCOS a morfologickým zmenám vo vaječníkoch.

1 150 R




Sú načrtnuté moderné koncepcie patogenézy endometrioidného ochorenia. Sú vymenované indikácie na použitie špeciálnych výskumných metód, popísaná je technika rôznych metód chirurgickej liečby a možnosti konzervatívneho štádia terapie.

1 350 R




Kniha využíva tradičnú formu série „Tajomstvá“ prezentovania materiálu vo forme otázok a odpovedí. Preberaná problematika obsahuje stručné informácie o teoretických základoch ultrazvuku, no podstatnú časť publikácie zaberajú praktické odporúčania na jeho využitie v diagnostike. Zároveň sa zvažujú špecifické, praktické otázky súvisiace s určitými chorobami a patologickými stavmi, z ktorých niektoré sú zriedkavo diskutované v špeciálnych periodikách a monografiách.

2 899 R




Podrobne sú opísané znaky vývoja embrya a plodu v závislosti od trimestra tehotenstva. Uvádzajú sa údaje o formovaní jeho vyvíjajúcich sa orgánov a systémov. Popísané sú aj komplikácie, ktoré vznikajú v rôznych obdobiach tehotenstva, ich rizikové faktory, etiológia, patogenéza, klasifikácia, diagnostika, liečba a prevencia.

1 690 R




Sú opísané metódy núdzovej ezofagogastroduodenoskopie, kolonoskopie, bronchoskopie a laparoskopie, endoskopický obraz rôznych urgentných patológií gastrointestinálneho traktu a tracheobronchiálneho stromu, brušných a panvových orgánov, ako aj hlavné chirurgické zákroky vykonávané endoskopom u detí rôznych vekových skupín. .

1 999 R




Príručka popisuje takmer všetky vrodené srdcové chyby, ktoré je možné u plodu diagnostikovať, ako aj liečbu arytmií u plodu a skríningový ultrazvuk v prvom trimestri tehotenstva. Samostatná kapitola je venovaná prehľadu pravdepodobných výsledkov každej z vrodených srdcových chýb. Údaje sú založené na štúdii takmer 4 000 plodov so srdcovými abnormalitami.

3 520 R




Odporúčania na vykonávanie biopsií s ultrazvukovým vedením, pomocou ultrazvuku na zabezpečenie prístupu k rôznym orgánom a štruktúram, pri diagnostických a terapeutických intervenčných výkonoch, inštalácii drénov a tiež pri sonohysterografii. Podrobne sú opísané kľúčové výkony ako biopsia štítnej žľazy a mliečnych žliaz, povrchových lymfatických uzlín, sonohysterografia, muskuloskeletálne a iné intervencie.

2 750 R




Článok prezentuje optimálnu taktiku liečby pacientok s gynekologickými a urologickými patológiami sprevádzanými chronickou panvovou bolesťou pomocou moderných radiačných a endoskopických metód. Navrhujú sa základné odporúčania pre manažment pacientov so syndrómom chronickej panvovej bolesti.

652 R




Vyzdvihnuté sú aspekty hysteroskopie, fluorescenčnej diagnostiky, hysteroresektoskopie v prípade vnútromaternicovej patológie endometria.

1 180 R




Prezentované sú údaje o modernej liečbe zápalových ochorení, endokrinných a reprodukčných porúch. Kapitola o maternicových myómoch prináša nové informácie o etiológii, patogenéze a liečbe tohto ochorenia.

990 R




Obsahuje informácie o problematike antikoncepcie, sexuálnej dysfunkcie, endometriálnych hyperplastických procesov, postmenopauzálnej osteoporózy, obezity a reprodukčného systému, genitálnej herpetickej infekcie, myómu maternice, aplikovaných aspektoch funkčnej morfológie hrádze a panvového dna, gynekologickej endokrinológii.

1 410 R




Obsahuje informácie o problematike detskej a dorastovej gynekológie, základných metódach diagnostiky a liečby, rozhodovacích algoritmoch v zdravotníctve. Poruchy vývoja reprodukčného systému. Dynamika fyziológie puberty. Metódy vyšetrenia dospievajúcich dievčat.

2 690 R




Podrobne sú prezentované informácie klasického pôrodníctva o fyziologickom a komplikovanom priebehu tehotenstva a pôrodu, pôrodníckych operáciách. Prezentované sú moderné údaje o patogenéze, liečbe a prevencii najčastejších komplikácií tehotenstva.

1 260 R




Príručka obsahuje aktuálne a aktuálne informácie o diagnostike a liečbe závažných ochorení prsníka. Zahŕňa hlavné aspekty mamológie. Príručka reflektujúca dohodnutý postoj k aktuálnym otázkam modernej diagnostiky a terapie ochorení prsníka.

3 199 R




Informácie o hlavných charakteristikách stavu ženského reprodukčného zdravia a komparatívnych svetových medicínskych ukazovateľoch. Autori zdôraznili prioritné faktory ovplyvňujúce reprodukčnú funkciu u žien a formulovali možnosti jej zlepšenia. Hlavné klinické aspekty pôrodníckych a gynekologických patológií sa zvažujú s prihliadnutím na moderné vedecké údaje o ich účinnej liečbe a prevencii.

1 099 R




Uvádzajú sa hlavné dôvody ukončenia tehotenstva, diagnostika, taktika prípravy na tehotenstvo a základné princípy manažmentu a liečby počas tehotenstva. Veľká pozornosť sa venuje takým aspektom, ako sú endokrinné príčiny straty tehotenstva, a to aj v prípade senzibilizácie na hormóny.

2 150 R




880 R




Opisujú sa hlavné genetické formy trombofílie a mechanizmy vzniku trombózy a tromboembolizmu v prítomnosti trombofilných stavov. Uvažuje sa o patogenetických mechanizmoch trombohemoragických komplikácií u pacientov so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, dyspláziou spojivového tkaniva a malígnymi novotvarmi.

2 350 R




Opisuje sa etiológia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika a liečba ochorení pohlavných žliaz spôsobených endokrinnými poruchami. Sú zhrnuté aktuálne údaje o klinike, diagnostike a liečbe syndrómu polycystických ovárií. Zdôrazňuje sa problematika patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky a liečby pacientov s klimakterickým syndrómom a postvariektomickým syndrómom.

1 990 R




Moderné údaje o etiológii, molekulárnej patogenéze, chirurgickej a medikamentóznej liečbe rakoviny vaječníkov. Genetické a epigenetické poruchy menia epitel vaječníkov a identifikuje sa množstvo markerov, ktoré slúžia ako diagnostické aj prognostické faktory tohto ochorenia.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET / CT. Uterus. Úvod a prehľad anatómie maternice. Zmeny súvisiace s vekom. Atrofia endometria. Vrodené poruchy. Anomálie vo vývoji Müllerových kanálikov. Hypoplázia / agenéza maternice. Jednorohá maternica. Dvojitá maternica (uterus didelphys). Dvojrohá maternica. Vnútromaternicové septum. Sedlová maternica. Anomálie vo vývoji maternice spojené s vystavením dietylstilbestrolu. Vrodené cysty maternice. Zápaly / infekcie

3 390 R




Popísané nielen malígne a benígne novotvary, ale aj prekancerózne ochorenia na pozadí, ako aj cystický drift a trofoblastické ochorenie. Pre každú lokalizáciu nádoru (mliečna žľaza, vajcovod, krčok maternice, telo maternice, vaječník) je podrobne uvedená klinika, diagnostika a možnosti chirurgickej, medikamentóznej a radiačnej liečby.

750 R




Zohľadňuje sa problematika moderných princípov diagnostiky, charakteristiky klinického priebehu, liečby a prevencie najčastejších ochorení vnútorných orgánov v pôrodníckej praxi.

Kniha podrobne skúma epidemiológiu, rizikové faktory, etiológiu, patogenézu, ako aj znaky klinických prejavov a moderné možnosti diagnostiky bakteriálnej vaginózy. Opisujú sa nové varianty etiotropnej a patogenetickej terapie, ako aj prevencia bakteriálnej vaginózy.

2 440 R




Moderné údaje o neplodnosti a endometrióze vonkajších pohlavných orgánov. Prvýkrát sú prezentované algoritmy na chirurgickú liečbu endometriózy vonkajších genitálií a protokoly na použitie argónovej plazmovej koagulácie.

1 190 R




Ukážka skutočnej anatómie a prístupný popis operačných techník, najdôležitejších operačných a technických jemností, ktoré sú pre prácu praktizujúcich chirurgov také potrebné.

11 900 R




Zvažujú sa otázky prevencie a nápravy chýb pri novotvaroch vaječníkov v štádiách liečby pred prijatím do špecializovanej onkologickej ambulancie. Ukazuje sa účelnosť použitia komplexu morfologických, morfometrických a imunohistochemických štúdií na predpovedanie recidívy hraničného ovariálneho nádoru. Navrhujú sa odporúčania pre optimálne sledovanie vyliečených žien, možnosť včasnej diagnostiky a terapeutické opatrenia v prípade recidívy nádoru.

940 R




Moderné údaje o etiológii, patogenéze, klinickom priebehu, diagnostike a liečbe benígnych a hraničných nádorov vaječníkov. Materiál je prezentovaný v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb a súvisiacich zdravotných problémov.

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM OBDOBÍ

Príčiny krvácania v III. štádiu pôrodu sú:

1) porušenie oddelenia a výtoku placenty z maternice;

2) trauma mäkkých tkanív pôrodných ciest;

3) dedičné a získané poruchy hemostázy.

Osobitnú úlohu pri oddialení odlúčenia placenty zohrávajú rôzne typy patologického pripojenia placenty k stene maternice: (placenta adhaerens),úplné alebo čiastočné (obr. 60), skutočný prírastok (placenta accreta),Úplné alebo čiastočné. Kompletná placentárna acreta je extrémne zriedkavá.

Najčastejšie patologické uchytenie placenty, jej husté prichytenie, kedy dochádza k patologickej zmene hubovitej vrstvy decidua, pri ktorej sa pri fyziologickom pôrode oddeľuje placenta od steny maternice. V dôsledku zápalových alebo rôznych

Ryža. 60.Čiastočné tesné pripojenie placenty

dystrofické zmeny, hubovitá vrstva jazvy sa znovu zrodí, v dôsledku čoho nie je možné pretrhnúť tkanivá v III. štádiu pôrodu a placenta nie je oddelená.

V niektorých prípadoch je zmena decidua výrazne výrazná, kompaktná vrstva je nevyvinutá, hubovitá a bazálna vrstva atrofujú, chýba zóna fibrinoidnej degenerácie. V takýchto podmienkach katelidóny (jeden alebo viac) placenty priamo susedia so svalovou vrstvou maternice. (placenta accreta) alebo niekedy prenikajú do jeho hrúbky. V tomto prípade hovoríme o skutočnom prírastku. V závislosti od stupňa vrastania klkov do svalovej membrány maternice sa rozlišujú placenta increta, keď prerastie do svalovej vrstvy, a placenta percreta- klíčenie klkov celej hrúbky svaloviny a seróznej vrstvy maternice. Pravdepodobnosť placenty accreta sa zvyšuje, keď sa nachádza v oblasti pooperačnej jazvy alebo v dolnom segmente maternice, ako aj pri malformáciách maternice, novotvaroch maternice.

Rozpoznanie foriem patologického uchytenia placenty je možné len pri manuálnom vyšetrení maternice za účelom oddelenia placenty. V prítomnosti hustého pripojenia placenty je spravidla možné odstrániť všetky jej laloky ručne. Pri skutočnej augmentácii placenty nie je možné oddeliť placentu od steny maternice bez narušenia celistvosti maternice. Často sa skutočný prírastok placenty zistí patomorfologickým a histologickým vyšetrením maternice.

Porušenie odlúčenia a výtoku placenty môže byť spôsobené miestom uchytenia placenty: v dolnom segmente maternice, v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, kde je svalstvo menej úplné, a nemôže sa vyvinúť dostatočná kontraktilná aktivita potrebná na oddelenie placenty.

Príčinou krvácania môže byť nielen porušenie oddelenia placenty, ale aj porušenie výtoku placenty, ktoré sa pozoruje pri poruche koordinácie kontrakcií maternice. V tomto prípade je možné oneskorenie už oddelenej placenty v maternici v dôsledku jej porušenia v jednom z rohov maternice alebo v dolnom segmente v dôsledku ich kontrakcie a kŕčov. Maternica má často tvar „presýpacích hodín“, čo sťažuje izoláciu placenty.

Táto patológia sa pozoruje pri nesprávnom riadení popôrodného obdobia. Predčasné, zbytočné manipulácie,

bojový záchvat maternice alebo hrubá kontrola nad oddelením placenty, masáž maternice, pokusy o stlačenie placenty podľa Krede-Lazarevicha pri absencii známok odlúčenia placenty, pritiahnutie k pupočnej šnúre, zavedenie veľkých dávok uterotonických liekov môže narušiť fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej. Pri predčasnom stlačení maternice ručne sa vytlačí retroplacentárny hematóm, ktorý normálne prispieva k oddeleniu placenty.

Klinický obraz. V prípade porušenia oddelenia placenty a výtoku placenty sa objaví krvácanie z pohlavného traktu. Krv vyteká akoby trhavo, dočasne sa zastavuje, niekedy sa krv hromadí vo vagíne a následne sa zráža, krvácanie sa zvyšuje pri použití vonkajších metód oddeľovania placenty. Zadržiavanie krvi v maternici a vo vagíne vytvára falošnú predstavu o absencii krvácania, v dôsledku čoho sa opatrenia zamerané na jeho identifikáciu a zastavenie oneskorujú. Pri externom vyšetrení maternice nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Celkový stav rodiacej ženy je určený stupňom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.

Krvácanie je niekedy spôsobené traumou mäkkých tkanív pôrodných ciest. Tie sa častejšie pozorujú pri ruptúrach alebo stratifikácii tkanív krčka maternice, keď do nich spadajú vetvy krčných ciev. Krvácanie v tomto prípade začína hneď po narodení dieťaťa, môže byť masívne a prispievať k rozvoju hemoragického šoku a úmrtiu rodiacej ženy, ak nie je včas rozpoznané. Ruptúry podnebia, kde je veľká sieť žilových ciev, sú tiež často sprevádzané silným krvácaním. Je tiež možné krvácanie zo stien vagíny, z poškodených žíl. Ruptúry hrádze alebo pošvových stien zriedka spôsobujú masívne krvácanie, pokiaľ nie sú poškodené veľké cievy vetvy. a. vaginalis alebo a. pudenda. Výnimkou sú vysoké vaginálne slzy, ktoré prenikajú do fornice.

Pri absencii známok oddelenia placenty do 30 minút na pozadí zavedenia redukčných činidiel sa placenta manuálne oddelí a placenta sa izoluje v anestézii (obr. 61).

Ak máte podozrenie na skutočný prírastok placenty, je potrebné prestať sa snažiť o jej oddelenie a miesto klíčenia amputovať, extirpovať alebo resekovať.

Ryža. 61. Manuálne odstránenie placenty a oddelenie placenty

Steny maternice sa starostlivo skúmajú, aby sa identifikovali ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia krvné zrazeniny. Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne sa ovinie okolo paže. Ak nie je obnovený tón maternice, potom sa dodatočne podávajú uterotonické lieky, na päsť sa vykonáva vonkajšia vnútorná dávkovaná masáž maternice.

Ak máte podozrenie na skutočný prírastok placenty, je potrebné zastaviť jej oddeľovanie a amputovať alebo exstirpovať maternicu. Prílišná usilovnosť pri pokuse o manuálne odstránenie placenty môže mať za následok masívne krvácanie a prasknutie maternice.

Diagnostika. Hlavné klinické prejavy: krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa; napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre stiahnutá, krv vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde svetlej farby.

Liečba. Terapeutické opatrenia by mali byť jednoznačne zamerané na oddelenie placenty a alokáciu placenty.

Postupnosť opatrení na krvácanie v III. štádiu pôrodu

1. Katetrizácia močového mechúra.

2. Punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily.

3. Stanovenie príznakov oddelenia placenty:

1) s pozitívnymi znakmi je placenta izolovaná podľa Krede-Lazarevicha alebo Abuladzeho;

2) pri absencii účinku z použitia vonkajších metód na izoláciu placenty je potrebné manuálne odstrániť placentu a izolovať placentu.

3) pri absencii účinku je indikovaná nižšia stredná laparotómia, zavedenie činidiel na redukciu maternice do myometria a podviazanie ciev maternice. Pri pokračujúcom krvácaní na pozadí zavedenia látok na kontrakciu maternice, plazmy na korekciu hemostázy, extirpácie maternice sa ukazuje po ligácii vnútorných iliakálnych artérií.

4. Krvácanie z ruptúr krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví obnovením integrity tkaniva.

krvácanie v skorom popôrodnom období

Príčinami krvácania, ktoré sa začína po pôrode placenty, sú ruptúry maternice alebo mäkkých tkanív pôrodných ciest, poruchy hemostázy, ako aj zadržiavanie častí placenty v dutine maternice (laloky placenty, membrány), ktorá zabraňuje normálnej kontrakcii maternice a podporuje krvácanie. Diagnostika sa vykonáva na základe dôkladného vyšetrenia placenty bezprostredne po pôrode s cieľom určiť defekt tkaniva. Ak sa zistí defekt v tkanivách placenty, membránach, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (môže byť oddelený ďalší lalok, ktorý pretrváva v maternici dutiny), alebo ak existujú pochybnosti o celistvosti placenty, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vymazať jej obsah.

Hypotonické a atonické krvácanie. Hypotenzia a atónia maternice sú bežné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období. Pod hypotenziou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne podnety, ale stupeň reakcií je neadekvátny sile podnetu. Hypotenzia maternice je reverzibilný stav. S atóniou maternice myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania. Príčiny hypotenzie a atónie maternice: malformácie maternice, myómy, dystrofické zmeny svalov, nadmerné natiahnutie maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod), rýchly alebo predĺžený pôrod so slabým pôrodom, prítomnosť rozsiahleho pôrodu placentárne miesto, najmä v

dolný segment, vysoký alebo mladý vek, neuroendokrinná insuficiencia. Ťažké formy hypotenzie a masívneho krvácania sa spravidla kombinujú s poruchou hemostázy, pričom sa postupuje podľa typu syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC). Masívne krvácanie môže byť prejavom zlyhania viacerých orgánov. Súčasne sa na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti v svaloch maternice vyvíjajú ischemické a dystrofické zmeny, krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šoku maternice.

Klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá a veľká. Pri vykonávaní vonkajšej masáže maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých sa obnoví tón maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia. S atóniou je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú určené. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Dochádza k nepretržitému a hojnému krvácaniu. Klinický obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja.

Diagnostika nie je ťažké. Najprv sa krv uvoľňuje so zrazeninami, neskôr stráca schopnosť zrážania. Pri atónii maternica nereaguje na mechanické podnety, zatiaľ čo pri hypotenzii sú v reakcii na mechanické podnety zaznamenané slabé kontrakcie.

Opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie (tabuľka 16) a zahŕňajú nasledujúce.

1. Vyprázdnenie močového mechúra.

2. Pri strate krvi presahujúcej 350 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Pri pokračujúcom krvácaní a strate krvi viac ako 400 ml v narkóze sa robí manuálne vyšetrenie maternice, ako aj dávkovaná vonkajšo-vnútorná masáž maternice na päsť, súčasne sa aplikujú uterotonické lieky s prostaglandínmi. intravenózne. Po stiahnutí maternice sa ruka vyberie z maternice.

4. Pri pokračujúcom krvácaní, ktorého objem bol 1000-1200 ml, by sa mala vyriešiť otázka chirurgickej liečby a odstránenia maternice. Nemôžete sa spoliehať na opakované podávanie uterotonických liekov, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak boli na prvý raz neúčinné. Strata času pri opakovaní týchto metód

Dov vedie k zvýšeniu krvných strát a zhoršeniu stavu ženy po pôrode, krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacientku je nepriaznivá.

Tabuľka 16

Protokol pre infúzno-transfúznu terapiu pôrodníckeho krvácania

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení: pritlačenie brušnej aorty k chrbtici cez prednú brušnú stenu, priloženie Baksheevových svoriek na krčok maternice; Na bočné steny sa aplikujú 3-4 potraty, maternica je posunutá nadol.

Ak sa operácia vykoná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300 - 1500 ml a komplexná terapia umožnila stabilizovať funkcie životne dôležitých systémov, môžete sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Pri pokračujúcom krvácaní a rozvoji syndrómu DIC sa prejavuje hemoragický šok, extirpácia maternice, drenáž brušnej dutiny a podviazanie vnútorných iliakálnych artérií. Sľubnou metódou je zastavenie krvácania embolizáciou ciev maternice.

Prevencia krvácania v popôrodnom období

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti potratom a opakovaným potratom.

2. Správny manažment tehotenstva, prevencia preeklampsie a komplikácií tehotenstva.

3. Správne vedenie pôrodu: kompetentné posúdenie pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu. Úľava od bolesti počas pôrodu a včasné vyriešenie problému operatívneho pôrodu.

4. Profylaktické podávanie uterotonických liekov od zavedenia hlavičky, starostlivé sledovanie v popôrodnom období. Najmä v prvých 2 hodinách po pôrode.

5. Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po pôrode, ľad na podbrušku po pôrode placenty, periodická vonkajšia masáž maternice. Starostlivá registrácia stratenej krvi a posúdenie celkového stavu ženy po pôrode.

Krvácanie v následnom a skorom popôrodnom období

Čo je následné a skoré popôrodné krvácanie -

Krvácanie za sebou (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku narušenia procesov separácie placenty a uvoľnenia placenty, zníženia kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatických poranení pôrodných ciest, porúch v hemokoagulačnom systéme.

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi nad týmto indikátorom by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1% alebo viac je klasifikovaná ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie v dôsledku takého stavu maternice, v ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liekové účinky. V tomto prípade môžu nastať obdobia striedavého poklesu a obnovy tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. Zároveň myometrium nedokáže zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnej straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby a rozvoj DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v následnom a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za nepredvídané, pretože pri každom špecifickom klinickom pozorovaní sa identifikujú určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5 % telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvorí rozsiahle, hojne vaskularizované (150-200 špirálových artérií) subplacentárne miesto, čo vytvára reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových prvkov myometria a tvorbou trombu v cievach placenty.

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stlačeniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do svalu. Súčasne začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou krvných doštičiek a plazmatických faktorov zrážania krvi a vplyvom prvkov vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne spojené s cievou. Pri vývoji hypotenzie maternice sa ľahko odtrhnú a vyplavia prietokom krvi. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových trombov, pevne spojených so stenou cievy a uzatvárajúcich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženia tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tónu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v následnom a skorom popôrodnom období.

• Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

• zmeny hemostázy, ktoré boli prítomné pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho dlhé zadržiavanie v maternici, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty).

Porušenie kontraktility myometria, ktoré vedie k hypo- a atonickému krvácaniu, je spojené s rôznymi príčinami a môže sa vyskytnúť pred začiatkom pôrodu a počas pôrodu.

Okrem toho môžu byť všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice podmienene rozdelené do štyroch skupín.

• Faktory vzhľadom na charakteristiky sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory spôsobené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory v dôsledku charakteristík priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

V dôsledku toho možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

• Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u prvorodičiek.
• Rozvoj popôrodných krvácaní u študentiek napomáha veľký psychický stres, emocionálny stres a prepätie.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologické straty krvi u prvorodičiek sú zaznamenané rovnako často ako u viacrodičiek.
• Dysfunkcia nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v súvislosti s rôznymi extragenitálnymi ochoreniami (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene, štítnej žľazy choroby, cukrovka), gynekologické choroby, endokrinopatie, poruchy metabolizmu tukov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcom pôrode a potrate, operácie na maternici (prítomnosť jazvy na maternici ), chronický a akútny zápalový proces, nádory maternice (myóm maternice).
• Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice na pozadí infantilizmu, anomálie vo vývoji maternice, hypofunkcia vaječníkov.
• Komplikácie tohto tehotenstva: prezentácia plodu koncom panvy, FPI, hroziaci potrat, previa alebo nízka placenta. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou priepustnosťou cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Pretiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión.

Najčastejšie príčiny zhoršenej funkčnej schopnosti myometria vznikajúcej alebo zhoršenej počas pôrodu sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• príliš intenzívna práca (rýchla a náhla práca);
• nekoordinovanosť práce;
• zdĺhavý priebeh pôrodu (slabosť pôrodu);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, neovplyvňuje významne tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade, aby sa zachovala kontraktilná aktivita maternice, je potrebná jej dlhodobá intravenózna kvapka.

Dlhodobé používanie oxytocínu na stimuláciu pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, v dôsledku čoho sa vyvíja jeho atónia a ďalej imunita voči liekom, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a u žien nad 30 rokov. Zároveň bola u pacientov s diabetes mellitus a s patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Operatívna dodávka. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po chirurgickom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a ochorenia, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabosť pôrodu, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, abnormality pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tón myometria.

Treba si uvedomiť, že pri operačnom pôrode sa zvyšuje nielen riziko hypotonického krvácania, ale sú vytvorené aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok s prvkami vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktov infekčného procesu (chorioamnionitída) do cievneho systému maternice. V niektorých prípadoch môže byť klinický obraz spôsobený embóliou plodovej vody, chorioamnionitídou, hypoxiou a inou patológiou vymazaný, má abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tón myometria.

V následnom a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

• hrubý, nútený manažment následného a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo narastanie placenty;
• oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých z uvedených príčin. Potom krvácanie nadobudne najhrozivejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj celý rad nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien v predpôrodnej poradni aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť komplikujúce predpoklady pri pôrode pre rozvoj hypotonického krvácania:

• narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pôrodu (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k pretiahnutiu maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoký traumatizmus pôrodných ciest (až 90% pozorovaní).

Názor na nevyhnutnosť smrti pri pôrodníckom krvácaní je hlboko mylný. V každom prípade je zaznamenaných množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorená a nedostatočná náhrada straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód zastavenia krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
• porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, poranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas krvácania v následnom a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Pri histologickom vyšetrení maternicových preparátov odstránených v dôsledku hypotonického krvácania sú takmer vo všetkých prípadoch prítomné známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených roztvorených krvných ciev, absenciou krvných ciev v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Značný počet preparátov (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. Avšak v dôsledku traumatického vedenia pôrodu, predĺženej stimulácie pôrodu, opakované

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami, veľké množstvo erytrocytov s prvkami hemoragickej impregnácie, mnohopočetné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu maternice. myometrium.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída pri pôrode, zistená v 1/3 pozorovaní, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontrakčnej schopnosti maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení, preeklampsie, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často nižšia kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku prenesených zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A iba v ojedinelých pozorovaniach sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetných fibroidov, rozsiahlej endometriózy.

Príznaky krvácania v následnom a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v nasledujúcom období

Hypotenzia maternice často začína už v nasledujúcom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nedochádza k intenzívnym kontrakciám maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo oveľa vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie v tomto období nastáva, ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď je placenta oddelená, prvé časti krvi sa hromadia v dutine maternice a vo vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré nie sú vylučované v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vo vagíne môže často vytvárať falošný dojem o absencii krvácania, v dôsledku čoho sa môžu príslušné liečebné opatrenia začať neskoro.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v nasledujúcom období spôsobené oneskorením oddelenej placenty v dôsledku porušenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálneho spazmu.

Cervikálny spazmus sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatického panvového plexu v reakcii na traumu pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou excitabilitou jej nervovosvalového aparátu vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku kŕčov krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné pomocou antispazmických liekov, po ktorých nasleduje uvoľnenie placenty. V opačnom prípade treba v narkóze vykonať manuálnu izoláciu placenty s revíziou popôrodnej maternice.

Porušenia výtoku z placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou s predčasným pokusom o izoláciu placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku abnormálneho pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria zmenená počas tehotenstva a skladá sa z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúcej dutinu maternice).

V bazálnej decidua sa rozlišujú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna doska placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom oddelení placenty dochádza k jej odlúčeniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej hustým prichytením alebo narastaním a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predchádzajúce zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po operácii (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne odlúčenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v isthme a krčku maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej decidua, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté pripojenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche miesta placenty.

Placentárna accreta (placenta accreta) je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky priamo priliehajú k svalovej membráne alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Rozlišujte medzi čiastočnou placentou accreta (placenta accreta partialis) a úplnou accretou (placenta accreta totalis).

Oveľa menej časté sú také hrozivé komplikácie ako vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a klíčenie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až do viscerálnej oblasti. pobrušnice.

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej fáze pôrodu od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) porušenia pripojenia placenty.

Pri čiastočnom hustom prichytení placenty a pri čiastočnom zväčšovaní placenty v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené časti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od porušenia kontraktilnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, keďže časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v priľahlých častiach maternice sa nesťahuje do takej miery potrebné na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa pohybuje v širokých medziach, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty sa zvyčajne udržiava na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie počas relatívne dlhého času nevýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí jej hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom hustom prichytení placenty a úplnom zrastení placenty a absencii jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita medzivilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddeľovaní. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom rohu dvojrohej a zdvojenej maternice.

Pri tesnom uchytení placenty je spravidla vždy možné ručne úplne oddeliť a odstrániť všetky laloky placenty a zastaviť krvácanie.

V prípade placenta accreta pri pokuse o manuálne oddelenie dochádza k profúznemu krvácaniu. Placenta je odtrhnutá na kusy, nie je úplne oddelená od steny maternice, časť lalokov placenty zostáva na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a klíčení klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po uvoľnení placenty, za zadržiavanie jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré narúšajú normálnu kontrakciu maternice. Dôvodom oneskorenia v častiach placenty je najčastejšie čiastočné zväčšenie placenty, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Starostlivé vyšetrenie placenty po pôrode, najčastejšie bez zvláštnych ťažkostí, odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach, prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty je indikáciou pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva, aj keď pri zistení defektu placenty nedochádza ku krvácaniu, pretože sa nevyhnutne objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach miesta placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až neskôr sa rozvinie atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického krvácania je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium nám však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často výsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie od samého začiatku, hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických činidiel a manipulácií zameraných na zvýšenie kontraktility maternice;
• hypovolémia rýchlo postupuje;
• vzniká hemoragický šok a diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
• zmeny v životne dôležitých orgánoch rodičky sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• dochádza k prechodnej adaptácii ženy po pôrode na rozvíjajúcu sa hypovolémiu: krvný tlak zostáva v rámci normálnych hodnôt, dochádza k určitej bledosti kože a miernej tachykardii. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, kedy kolaps a smrť sa môže vyvinúť rýchlejšie.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak sú sily tela ženy po pôrode vyčerpané a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz, ak už na začiatku došlo k poklesu BCC (anémia, preeklampsia, ochorenia srdcovo-cievneho systému, porucha metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice dochádza k progresii jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a pripája sa syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC), ktorý čoskoro dosiahne fázu hypokoagulácie.

V súlade s tým sa menia ukazovatele hemokoagulačného systému, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu, aktivita faktora VIII;
• zvýšená spotreba protrombínového a trombínového času;
• fibrinolytická aktivita sa zvyšuje;
• vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri závažnej hypotenzii maternice a primárnych poruchách hemokoagulačného systému v kombinácii so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa trvanie krvácania zvyšuje a prognóza sa zhoršuje v dôsledku významnej zložitosti liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a profúzne krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi v atónii. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologickým vyšetrením sa zistí akútna anémia, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétora a atelektáza pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania v prípade hypotenzie maternice by sa mala vykonávať s traumatickým poškodením tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest sa odhalí pri vyšetrení pomocou zrkadiel a adekvátne narkózou sa opraví.

Liečba krvácania v následných a skorých popôrodných obdobiach:

Následná liečba krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku následného obdobia.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje predĺženú (v priebehu 2-3 hodín) normotenznú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby na profylaxiu počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Nemá zmysel podávať metylergometrín intramuskulárne na prevenciu a zastavenie krvácania v dôsledku straty časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenóznym kvapkaním sa začne vstrekovať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 U oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa nastupuje infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia známky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Opakované a opakované použitie vonkajších techník na izoláciu placenty je neprijateľné, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k everzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Pri absencii známok odlúčenia placenty, po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku pri použití vonkajších metód izolácie placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a izolovať placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty, aj keď nie je sprevádzané veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu BCC v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placentárneho výrastku, pokusy o jeho manuálne odstránenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je extirpácia maternice.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vytiahne z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu pri popôrodnom hypotonickom krvácaní, je množstvo stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie je to od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do Uz pozorovaní je strata krvi od 600 do 1500 ml, pri 16-17% je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
• prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• prevencia poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma riešenia hypotenzie maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom sa pôsobenie schémy obmedzí na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), začína sa prvá fáza boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, čím sa zabráni väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu časovú a objemovú infúznu terapiu;
• viesť presné záznamy o strate krvi;
• nepovoliť deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s po 1 min (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prúdeniu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a vykonáva sa krúživé masážne pohyby bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, pokračujte v ďalšej činnosti.
• Lokálna hypotermia (aplikácia ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
• Punkcia / katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne kvapkanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 U oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších pohlavných orgánov ženy po pôrode a rúk chirurga sa v celkovej anestézii vyšetrí ruka vložená do dutiny maternice, aby sa vylúčila trauma a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často príčinou krvácania je myomatózny uzol).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž päsťou) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní do hrúbky myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

V manuálnej štúdii sa vykonáva biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár nahmatá rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Vyšetrenie pôrodných ciest a zošitie všetkých trhlín krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného hltana sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Netreba počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri prvej aplikácii.

Na boj proti hypotonickému krvácaniu sú nevhodné a nedostatočne odôvodnené také spôsoby liečby, ako je ukladanie svoriek na parametrium za účelom stlačenia ciev maternice, prečistenie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod. nepatria k patogeneticky odôvodneným metódam liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód zastavenia krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znova neobnovilo a je 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali prejsť do druhej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa deficitu kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• Do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicovým hltanom sa vstrekuje 5 mg prostínu E2 alebo prostanónu, ktorý podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa injikuje 5 mg Prostinu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Malo by sa pamätať na to, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických liekov môže byť neúčinné pri pokračujúcom masívnom krvácaní, pretože hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Zaviesť zložky krvi, plazmu nahrádzajúce onkoticky aktívne lieky (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky, izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by mala byť nasadená operačná sála, darcovia by mali byť pripravení a pripravení na núdzové obžerstvo. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

S obnoveným BCC je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglikonu, panangínu, vitamínov C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádium, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
• prevencia deficitu kompenzácie straty krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

Pri nezastaviteľnom krvácaní sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a v endotracheálnej anestézii sa spustí obžerstvo.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgie, najmä na pozadí diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC), sú vnútorné iliakálne artérie podviazané. Potom pulzný tlak v cievach malej panvy klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa exstirpácia maternice vykonáva v „suchých“ podmienkach, čím sa zníži celková strata krvi a zníži sa prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie je potrebné vypustiť brušnú dutinu.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je potrebná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky vykonávané liečebné opatrenia by mali byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používať iba intravenóznu cestu podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia by sa mala vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• zabrániť dlhodobému poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Vnútorná ligácia iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné obviazať hlavné cievy vyživujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde budú cievy podviazané. V prvom rade by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy zásobujúcej krvou ženské pohlavné orgány, vnútornej bedrovej tepny. Brušná časť aorty na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie sú nasmerované zo stredu von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa bedrová artéria communis delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu internú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná genitálna tepna, maternicová tepna, pupočníková tepna, dolná močová tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, ktoré dodávajú krv do panvových orgánov. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: ilio-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna artéria, ktorá zásobuje krvou steny a svaly panvy.

Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení uterinnej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa zadná parietálna pobrušnica vypreparuje od mysu smerom nadol a von, potom sa pomocou klieští a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa zhora nadol a zvonku dovnútra tiahne ľahká šnúra močovodu, ktorá je ľahko rozpoznateľná podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalizovať) pri dotyku a pri vykĺznutí z močovodu vydávať charakteristický praskavý zvuk. prsty. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampovej ihly s tupým hrotom.

Deschampovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrot nepoškodil k sprievodnej vnútornej bedrovej žile, ktorá v tomto mieste prebieha zboku a pod rovnomennou tepnou. Je vhodné aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej bedrovej tepny na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom ošetrujúci lekár skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria zovrie a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom sa podviaže vonkajšia iliakálna artéria, takže treba rozviazať prvý uzol a znova hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi ilio-bedrovými tepnami, siahajúcimi od zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny, a bedrovými tepnami, rozvetvenými z brušnej časti aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá sa rozprestiera od arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár je pripojený iba v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. AT Bunin a AL Gorbunov (1990) sa domnievajú, že keď je vnútorná iliakálna artéria podviazaná, krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy ilio-bedrových a laterálnych sakrálnych artérií, v ktorých má prietok krvi opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a svojimi charakteristikami sa približuje k venóznej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj nasledujúceho tehotenstva.

Prevencia krvácania v následnom a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po gynekologických operáciách.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba vzniknutých komplikácií. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu, ak je to možné, pre rozvoj krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, dopplerometria, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania spočívajú preventívne opatrenia na ambulantnej báze v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, vykonávaní zdravotných procedúr zameraných na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability tela. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva starostlivo sledujú povahu jeho priebehu, včas identifikujú a odstraňujú možné porušenia.

Všetky tehotné skupiny ohrozené rozvojom popôrodného krvácania pre konečnú fázu komplexnej predpôrodnej prípravy 2-3 týždne pred pôrodom by mali byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu a vhodné kontrolné vyšetrenie. tehotnej ženy sa vykonáva.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. Posúdenie systému hemostázy pacienta si zasluhuje vážnu pozornosť v predvečer pôrodu. Vopred by ste si mali pripraviť aj zložky krvi na prípadnú transfúziu, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné plánovaným spôsobom vybrať skupinu tehotných žien na vykonanie cisárskeho rezu.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu abnormalít v pôrode a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému dátumu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod dohľadom srdca.

V procese vedenia pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• prispôsobenie veľkosti prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pracovnej činnosti, mali by sa včas odstrániť a ak to nebude mať žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech rýchleho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie sekvenčného a popôrodného obdobia s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Pozorné sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať fázovanie opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní efektívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a konkrétne rozdelenie funkčných povinností medzi všetkých zdravotníckych pracovníkov pôrodníckeho oddelenia. Všetky pôrodnícke zariadenia by mali mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúzno-transfúznu liečbu.

S ktorými lekármi by ste sa mali poradiť, ak máte krvácanie v nasledujúcom a skorom popôrodnom období:

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v následnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a diéte po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- poliklinika eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov... Poliklinika eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve je (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu návštevy lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené