Należy go odróżnić od prawdziwego zespołu hiperwitaminozy D, w którym w wyniku niedoboru enzymatycznego aparatu kanalikowego nerek w organizmie dziecka rozwijają się ciężkie zaburzenia metaboliczne. VV Shitskova i in. (1971) na podstawie własnych obserwacji podają następującą tabelę diagnostyki różnicowej tych chorób (Tabela 7) z niektórymi dodatkami.
| Wskaźniki | Hiperwitaminoza D | Syndrom de Tony-Debre-Fanconi |
| Częstotliwość | Stosunkowo często | Rzadko |
| Patogeneza | Naruszenie procesy metaboliczne, głównie wapnia, na skutek przedawkowania witaminy D | Enzymopatia. Wrodzona tubulopatia. Naruszenie resorpcji fosforu, glukozy i azotu aminowego |
| Obraz kliniczny | Suchość i bladość skóry, pragnienie, wymioty, zaparcia, niedożywienie, nadciśnienie, powiększenie wątroby | Suchość i bladość skóry, jadłowstręt, pragnienie, wymioty, zaparcia, wielomocz, niedożywienie, powiększenie wątroby. Nie ma nadciśnienia. Niedociśnienie mięśniowe |
| Biochemiczne badania krwi | Hiperkalcemia w ostry okres. Fosfor jest zredukowany. Cukier i białko w normie. Fosfataza alkaliczna nie ulega zmianie | Wapń jest normalny lub niski. Fosfor jest znacznie zredukowany. Cukier i białko są zmniejszone, aktywność fosfatazy alkalicznej gwałtownie wzrasta. kwasica metaboliczna |
| Mocz | Reakcja Sułkowicza jest pozytywna. Białkomocz, mikrohematuria, leukocyturia. Azot aminowy cukru jest częściej normalny | Reakcja Sułkowicza jest negatywna. Białkomocz, fosfaturia, cukromocz, aminoacyduria |
| Radiografia kości rurkowych | Ekspansja i zagęszczanie stref przedzwapnieniowych | Osteoporoza kości rurkowatych, strefy zwapnień są słabe |
Zespół Fanconiego- cukrzyca aminowa. Zaburzenia metabolizmu cystyny, którym towarzyszy cukromocz, aminoacydouria, fosfaturia, zwiększone wydzielanie alanina, utrata alkaliów. Jest to spowodowane dziedziczną wadą kanalików nerkowych, która uniemożliwia ponowne wchłanianie glukozy, aminokwasów i fosfatonu. Zakłócona jest wymiana cystyny, która osadza się w postaci kryształów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, rogówce, kanalikach nerkowych i innych tkankach. Prowadzi to z czasem do postępującej niewydolności. różne funkcje kanaliki nerkowe.
Konieczne jest odróżnienie zespołu Fanconiego od cystynurii, w której cystyna nie odkłada się w tkankach. W przypadku tego zespołu zdolność funkcjonalna aparatu kłębuszkowego pozostaje prawidłowa. Stężenie wapnia w surowicy jest prawidłowe, poziom fosforu nieorganicznego gwałtownie spada. Na zdjęciu rentgenowskim odnotowuje się osteomalację i rozproszone zubożenie kości alkaliami.
Zespół Fanconiego (de Toni-Debre-Fanconi) jest uważany za „poważną” dysfunkcję kanalików, charakteryzującą się upośledzoną reabsorpcją większości substancji i jonów (aminoacyduria, cukromocz, hiperfosfaturia, zwiększone wydalanie wodorowęglanów) oraz ogólnoustrojowymi zmianami metabolicznymi.
Zespół Fanconiego obejmuje liczne defekty reabsorpcji w proksymalnych kanalikach nerkowych, prowadzące do cukromoczu, fosfaturii, uogólnionej aminoacydurii i obniżonego poziomu wodorowęglanów. Objawy u dzieci obejmują niedożywienie, opóźnione rozwój fizyczny i krzywicy, objawy u dorosłych to osteomalacja i osłabienie mięśni. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu cukromoczu, fosfaturii i aminoacydurii. Leczenie obejmuje wyrównanie niedoboru wodorowęglanów, a także leczenie niewydolność nerek.
kod ICD-10
E72.0 Naruszenie transportu aminokwasów
Epidemiologia
Zespół Fanconiego występuje w różnych regionach świata. Częstość występowania choroby wynosi według współczesnych danych 1 na 350 000 noworodków. Wydaje się, że bierze się pod uwagę nie tylko zespół Fanconiego, ale także zespół Fanconiego, który rozwinął się w okresie noworodkowym.
Przyczyny zespołu Fanconiego
Zespół Fanconiego - wrodzony lub rozwija się w ramach chorób nabytych.
Natura defektu genetycznego i pierwotny produkt biochemiczny pozostają słabo poznane. Przyjmuje się, że podstawą jest albo anomalia białek transportujących kanalików nerkowych, albo mutacja genu zapewniająca niższość enzymów warunkujących reabsorpcję glukozy, aminokwasów i fosforu. Istnieją dowody na pierwotne zaburzenia mitochondrialne w zespole Fanconiego. Wada genetyczna decyduje o ciężkości choroby. Istnieje pełny i niekompletny zespół Fanconiego, to znaczy mogą występować wszystkie 3 główne defekty biochemiczne lub tylko 2 z nich.
Czynniki ryzyka
Zespół Fanconiego (choroba de Toniego-Debre-Fanconiego) jest częściej uważany za zespół związany z cystynozą, galaktozemią, glikogenozą, tyrozynemią, nietolerancją fruktozy, chorobą Konovalova-Wilsona, leukodystrofią metachromatyczną, niedoborem karboksylazy pirogronianowej, niedoborem mitochondrialnej karboksykinazy fosfoenolopirogronianowej, ekspozycją na substancje toksyczne (ifosfamid, aminoglikozydy, przeterminowane tetracykliny, metale ciężkie) lub rozwijające się w związku z takimi chorobami nabytymi jak amyloidoza, niedobór witaminy D itp. Jednak według niektórych autorów zespół Fanconiego może być samodzielną chorobą związaną z najcięższą krzywicą -jak choroby.
Patogeneza
W literaturze krajowej termin „zespół Fanconiego” lub „zespół Debre de Toni-Fanconiego” jest częściej używany, terminy są również powszechne: „cukrzyca glukoaminofosforanowa”, „cukrzyca glukofosfaminowa”, „karłowatość nerkowa z krzywicą oporną na witaminę D ", "idiopatyczny zespół nerkowy". Fanconi", " zespół dziedziczny Fanconiego". W literaturze zagranicznej najczęstsze terminy to: „Zespół nerkowy Fanconiego”, „zespół Fanconiego”, „pierwotny zespół de-Tbni-Debre-Fanconiego”, „dziedziczny zespół Fanconiego” itd.
Dane kliniczne i eksperymentalne potwierdzają naruszenie transportu przezbłonowego w proksymalnych krętych kanalikach nefronu. Nadal nie jest jasne, czy u podłoża choroby leży defekt strukturalny lub biochemiczny. Zmiany przypominające krzywicę rozwijają się albo z powodu połączonego efektu kwasicy i hipofosfatemii, albo tylko z powodu hipofosfatemii. Według wielu badaczy patologia opiera się na zmniejszeniu wewnątrzkomórkowych rezerw ATP.
Dziedziczny zespół Fanconiego zwykle towarzyszy innym choroby wrodzone zwłaszcza cystynoza. Zespół Fanconiego może być również związany z chorobą Wilsona, dziedziczną nietolerancją fruktozy, galaktozemią, chorobami spichrzania glikogenu, zespołem Lowa i tyrozynemią. Sposób dziedziczenia różni się w zależności od towarzyszącej choroby.
Nabyty zespół Fanconiego mogą być spowodowane różnymi leki w tym niektóre leki do chemioterapii raka (np. ifosfamid, streptozocyna), leki przeciwretrowirusowe (np. dydanozyna, cydofowir) i przeterminowane tetracykliny. Wszystkie te leki są nefrotoksyczne. Ponadto zespół Fanconiego może rozwinąć się po przeszczepie nerki, szpiczaku mnogim, amyloidozie, zatruciu metalami ciężkimi i innymi czynnikami chemicznymi lub niedoborem witaminy D.
Objawy zespołu Fanconiego
Objawy zespołu Fanconiego są zróżnicowane. U dzieci objawy częściej przypominają cukrzycę fosforanową. U dorosłych obserwuje się wielomocz, hipostenurię, osłabienie mięśni i bóle kości. Możliwy nadciśnienie tętnicze, w przypadku braku leczenia - powstawanie przewlekłej niewydolności nerek.
Z reguły pierwsze objawy choroby objawiają się w pierwszym roku życia dziecka. To prawda, że u 10 obserwowanych przez nas dzieci z chorobą przed Toni-Debre-Fanconi pierwsze objawy pojawiły się po półtora roku życia. W pierwszej kolejności zwraca się uwagę na wielomocz i polidypsję, stany podgorączkowe, wymioty i uporczywe zaparcia. Dziecko zaczyna pozostawać w tyle w rozwoju fizycznym, pojawiają się głównie deformacje kostne kończyny dolne typu koślawego lub szpotawego. Rozwija się hipotonia mięśniowa, aw wieku 5-6 lat dzieci nie mogą samodzielnie chodzić. Wraz z postępem zaburzeń kanalikowych do 10-12 roku życia możliwy jest rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Oprócz powyższych objawów, zmiany patologiczne oraz z innych organów. Spośród 10 wymienionych dzieci, które były pod naszą opieką, 7 miało nieprawidłowości okulistyczne, 6 miało patologię ośrodkowego układu nerwowego, 5 miało patologię układu sercowo-naczyniowego i anomalie anatomiczne układu moczowego, w 4 - patologia narządów laryngologicznych i przewodu pokarmowego, w pojedynczych przypadkach - zaburzenia endokrynologiczne i stany niedoboru odporności.
Rozpoznanie zespołu Fanconiego
Aby potwierdzić diagnozę, radiocieniujące badania kości i zaawansowane badania laboratoryjne krew i mocz.
Diagnostyka laboratoryjna zespołu Fanconiego
W analiza biochemiczna krew charakterystyczne cechy rozważyć zmniejszenie zawartości wapnia (2-mikroglobulin. Odnotowują spadek stężenia sodu i potasu we krwi, wzrost klirensu kwas moczowy ze spadkiem jego zawartości we krwi. Nadmierna utrata wodorowęglanów w moczu prowadzi do wyraźnego wzorca kwasicy metabolicznej. Ujawniono naruszenie bioenergetyki w postaci spadku aktywności enzymów metabolizm energetyczny: dehydrogenaza a-glicerofosforanowa, dehydrogenaza glutaminianowa, dehydrogenaza bursztynianowa. W tym samym czasie prawie wszyscy pacjenci mieli naruszenie peroksydacji w postaci wzrostu zawartości kwasu mlekowego i pirogronowego we krwi.
Testy laboratoryjne
- Uogólniona aminoacyduria.
- Proksymalna kwasica kanalików nerkowych z bikarbonaturią.
- Fosfaturia, hipofosfatemia, cukrzyca fosforanowa.
- Hipostenuria, wielomocz.
- Białkomocz kanalikowy (beta 2-mikroglobulina, łańcuchy lekkie immunoglobulin, białka o małej masie cząsteczkowej).
- Hipokaliemia.
- Hipokalcemia.
- Hiponatremia.
- Hiperurykozuria.
Diagnostyka instrumentalna zespołu Fanconiego
Jako obowiązkowe badania instrumentalne w diagnostyce zespołu Fanconiego, radiografia kości szkieletowych jest szeroko stosowana do wykrywania deformacji kończyn i zaburzeń strukturalnych. tkanka kostna- osteoporoza (z reguły ogólnoustrojowa) i opóźnienie tempa wzrostu tkanki kostnej od wieku kalendarzowego dziecka. Tkanka kostna charakteryzuje się gruboziarnistą strukturą, często stwierdza się epifizjolizę. W dystalne części kości udowej i bliższej kości piszczelowej ujawniają strukturę komórkową tkanki kostnej i formacje przypominające ostrogi. W późniejszych stadiach choroby wykrywa się osteoporozę i możliwe są złamania kości rurkowych. Densytometria rentgenowska służy do określenia stopnia zaawansowania osteoporozy.
Na badanie radioizotopowe wykryć nagromadzenie radioizotopu w strefach kostnych intensywnego wzrostu pacjenta.
W badaniu morfologicznym preparatów biopsyjnych tkanki kostnej dochodzi do zaburzenia struktury wiązek kostnych, ujawnienia luk i słabej mineralizacji kości.
W przypadku nefrobiopsji obserwuje się szczególny obraz kanalików proksymalnych (przypominają one kształt „łabędziej szyi”), ujawnia się zanik nabłonka, zwłóknienie śródmiąższowe. Kłębuszki biorą udział w procesie w najbardziej końcowych stadiach choroby. Badanie mikroskopem elektronowym w nabłonku ujawnia duża liczba mitochindria.
Przykłady formułowania diagnozy
Zespół Fanconiego. OMIM-134 600. Przewlekła niewydolność nerek, etap końcowy. Wtórna nadczynność przytarczyc. Ogólnoustrojowa osteoporoza. Varus deformacja kończyn.
Glikogenoza typu I. Zespół Fanconiego. Przewlekła niewydolność nerek I stopnia.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostykę różnicową przeprowadza się przy wszystkich chorobach, w których rozwija się zespół Fanconiego. Należą do nich następujące choroby dziedziczne:
- galaktozemia;
- glikogenoza typu I;
- tyrozynemia;
- cystynoza;
- niedoskonała osteogeneza;
- choroba Konowałowa-Wilsona;
- talasemia;
- wrodzony zespół nerczycowy;
- nerkowa kwasica kanalikowa.
Oprócz chorób dziedzicznych diagnostyka różnicowa przeprowadzane z nabytymi stanami patologicznymi:
- zatrucia metalami ciężkimi, chemikalia I leki, zwłaszcza tych, których ważność wygasła;
- wtórna nadczynność przytarczyc;
- Poważne oparzenia;
- szpiczak mnogi;
- cukrzyca.
Leczenie zespołu Fanconiego
Leczenie zespołu Fanconiego ma na celu wyrównanie hipokaliemii, kwasicy kanalików bliższych nerek i innych zaburzeń elektrolitowych. Terapię cukrzycy fosforanowej przeprowadza się wg Główne zasady. Pacjentów z zespołem Fanconiego należy zachęcać do picia dużej ilości płynów.
W przypadku wtórnego zespołu Fanconiego jego objawy zmniejszają się lub całkowicie znikają po skutecznym leczeniu choroby podstawowej.
Cele leczenia
Nielekowe i farmakoterapia pacjentów z chorobą Fanconiego jest w istocie bardzo zbliżona, gdyż przewiduje korektę zaburzeń elektrolitowych (eliminację niedoboru potasu i wodorowęglanów), przesunięcia równowagi kwasowo-zasadowej. Konieczna jest wizyta i leczenie objawowe.
terapia dietetyczna
Ponieważ konieczne jest ograniczenie wydalania aminokwasów zawierających siarkę, pokarmy z ziemniaków i kapusty są odpowiednie jako środki dietetyczne. Leczenie aktywne leki witamina D jest wskazana do przeprowadzenia z dietą z ograniczeniem soli, włączeniem produktów, które mają działanie alkalizujące: mleko, soki owocowe. Konieczne jest szerokie stosowanie preparatów zawierających potas, należy stosować suszone śliwki, suszone morele, rodzynki. Przy wyraźnym niedoborze potasu wskazane jest dodanie pananginy lub asparkamu. Jeśli kwasica jest wyraźna, jedna dieta nie wystarczy, należy zastosować wodorowęglan sodu, mieszaniny cytrynianów.
Choroba De Toniego - Debre - Fanconi (cukrzyca glukoaminofosforanowa) jest najcięższą chorobą wśród R. b. Jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, ale ekspresja zmutowanego genu w stanie homozygotycznym znacznie się różni; zdarzają się sporadyczne przypadki spowodowane świeżą mutacją.
Oni w to wierzą u źródła choroby leżą genetycznie uwarunkowane defekty fosforylacji enzymatycznej w kanalikach nerkowych (tubulopatia mieszana). Prowadzi to do zakłócenia procesów zaopatrzenia w energię do transportu fosforanów, glukozy i aminokwasów w kanalikach nerkowych i zwiększonego ich wydalania z moczem, a także do załamania mechanizmów utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej. Rozwijająca się kwasica metaboliczna i brak związków fosforu przyczyniają się do zaburzeń tworzenia tkanki kostnej przez rodzaj osteomalacji i krzywicowych zmian szkieletowych. W niektórych przypadkach ujawniają się zmiany morfologiczne w kanalikach nerkowych, dysfunkcja przytarczyc, zaburzenia syntezy 1,25-dioksycholekalcyferolu.
W większości przypadków pierwszy oznaki choroby pojawiają się w drugiej połowie pierwszego roku życia, rozwinięty zespół objawów tworzy się w drugim roku życia; rzadziej występuje późna manifestacja choroby - w wieku 6-7 lat. Początkowe objawy kliniczne - zwiększone pragnienie, wielomocz, czasami przedłużający się stan podgorączkowy, wymioty. W drugim roku życia stwierdza się opóźnienie w rozwoju fizycznym i deformacje kostne kończyn dolnych (koślawość lub szpotawość), klatka piersiowa, przedramiona i kość ramienna(Rys. 3). Rentgen jednocześnie określa osteoporozę ogólnoustrojową o różnym nasileniu, ścieńczenie warstwy korowej kości rurkowych, rozluźnienie stref wzrostu, opóźnienie tempa wzrostu tkanki kostnej od biologicznego wieku dziecka.
Charakterystyczne cechy zaburzenia biochemiczne w chorobie de Toni – Debre – Fanconi to spadek poziomu wapnia i fosforu we krwi, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, kwasica metaboliczna (pH – 7,35-7,25; BE=-10-12 mmol/ l). Wydalanie wapnia z moczem zwykle pozostaje prawidłowe ze zwiększonym klirensem fosforanów w moczu. Należy zwrócić uwagę na glukozurię (20-30 g/l i więcej), uogólnioną hiperaminokwasicę i upośledzone funkcje kwasicy amonowej – spadek kwasowości miareczkowej, wzrost pH moczu > 6,0. Przy wielomoczu do 2 litrów lub więcej dziennie ciężar właściwy moczu jest zwykle wysoki (1025-1035), co zwykle wiąże się z cukromoczem.
W zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych, dwie opcje kliniczne i biochemiczne choroba de Toniego-Debre-Fanconiego. Pierwszy charakteryzuje się znacznym opóźnieniem w rozwoju fizycznym, ciężkim przebiegiem choroby z poważnymi deformacjami kości i często złamaniami kości, ciężką hipokalcemią (1,6-1,8 mmol/l) oraz zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie. W drugim wariancie stwierdza się umiarkowane opóźnienie w rozwoju fizycznym, łagodny przebieg z niewielkimi deformacjami kostnymi, normokalcemię i prawidłowe wchłanianie wapnia w jelicie.
Kryteria diagnostyczne to wyraźny deficyt masy ciała i wzrostu dziecka, opóźnienie w kształtowaniu się funkcji statyczno-ruchowych, krzywicowe deformacje szkieletu z charakterystycznym rentgenowskim obrazem zaburzeń struktury tkanki kostnej oraz stwierdzone cechy zaburzeń elektrolitowych.
Diagnostyka różnicowa przeprowadzane z krzywicą, osteopatiami z powodu przewlekłej niewydolności nerek; Oprócz, bardzo ważne ma zróżnicowanie pierwotnej choroby de Toniego – Debre – Fanconiego z zespołem wtórnym występującym w innych chorobach dziedzicznych i nabytych (zespół Lowa, młodzieńcze zapalenie nerek, cystynoza, tyrozynemia, galaktozemia, glikogenoza, dziedziczna nietolerancja fruktozy, dystrofia wątrobowo-mózgowa, szpiczak mnogi, amyloidoza, zespół Sjögrena, zespół nerczycowy, przeszczep nerki, nadczynność przytarczyc, uszkodzenie nerek solami metali ciężkich, zatrucie lekami, w tym witaminą D, lizolem itp.). Zespół Lowe'a (zespół oczno-mózgowo-nerkowy), w przeciwieństwie do choroby de Toniego - Debre - Fanconiego, charakteryzuje się opóźnieniem rozwój mentalny, obustronna zaćma, jaskra, hiporefleksja i recesywne dziedziczenie sprzężone z płcią. Młodzieńcza nefronoftyza Fanconi, której podstawą morfologiczną są torbiele w rdzeniu nerki na poziomie przewodów zbiorczych i hialinoza kłębuszków nerkowych, charakteryzuje się wczesnym naruszeniem funkcji koncentracji nerek (hipotenuria), niedokrwistością normochromiczną, hiperazotemią ; zmiany przypominające krzywicę w szkielecie łączą się później. Decydującą rolę w diagnostyce nefronoftyzy Fanconiego odgrywa badanie biopsji tkanki nerki.
Podstawowe zasady leczenie polegają na wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, przesunięciach równowagi kwasowo-zasadowej, eliminacji niedoboru potasu i wodorowęglanów. Cechy zastosowania witaminy D i jej metabolitów w celu eliminacji zaburzeń homeostazy fosforowo-wapniowej sprowadzają się do konieczności powtarzania kuracji (początkowa dzienna dawka witaminy D to 25 000-30 000 IU, maksymalna to 75 000-150 000 j.m., dawka oksidevitu to 0,5-1,5 mcg dziennie), bo po odstawieniu leków często obserwuje się nawroty (tzw. kryzysy metaboliczne, progresja osteoporozy i krzywicowe zmiany w tkance kostnej). Kompleks leczenia obejmuje preparaty wapnia, fosforu, witamin A, C, E, grupy B w dawkach wiekowych. Pokazano ograniczenie soli kuchennej i włączenie do diety produktów o działaniu alkalizującym, a także bogatych w potas. W fazie remisji zaleca się masaż, kąpiele solankowo-igłowe. Korekta chirurgiczna w chorobie de Toniego-Debre-Fanconiego jest wskazana tylko w przypadku rozwoju ciężkich deformacji kości i uzyskania stabilnej remisji klinicznej i biochemicznej w ciągu 2 lat.
Zespół Fanconiego (cukrzyca glukozo-fosforanowo-aminowa, choroba de Toni-Debre-Fanconiego, pierwotnie izolowany zespół Fanconiego) - Choroba genetyczna, opracowany w wyniku mutacji autosomalnej recesywnej, charakteryzujący się naruszeniem wchłaniania zwrotnego wody i bio substancje czynne z pierwotnego moczu (reabsorpcja kanalikowa), z powodu uszkodzenia kanalików nerkowych. Odnosi się do grupy chorób podobnych do krzywicy, w których zachodzą ogólnoustrojowe zmiany metaboliczne.
Powoduje
Zmiany patologiczne są jedną z postaci nadczynności przytarczyc - zaburzenia endokrynologicznego, które rozwija się wraz z nadmierną produkcją parathormonu (wytwarzanego przez przytarczyce) w wyniku przerostu gruczołów lub zmian złośliwych.
Możliwości dziedziczenia zespołu de Toniego-Debre-Fanconiego:
- Autosomalny dominujący - wadliwy gen jest dziedziczony od jednego z rodziców (forma rodzinna).
- Autosomalny recesywny - wadliwy gen występuje u obojga rodziców. W przypadku zespołu mówimy o miejscowej postaci dziedziczenia autosomalnego recesywnego (chromosom 15q15.3.)
Zespół Fanconiego u dzieci może być składową innych chorób genetycznych:
- Cystynoza to nadmierne nagromadzenie cystyny (aminokwasu) w cytoplazmie (wewnętrznym płynnym środowisku komórkowym) komórki.
- - naruszenie konwersji galaktozy (monosacharydu) w glukozę, z powodu mutacji genu odpowiedzialnego za produkcję urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanu (enzymu).
- Tyrozynemia typu I to niedobór hydrolazy fumaryloacetooctanowej, powodujący upośledzenie metabolizmu tyrozyny.
- - ciężka dystrofia wątrobowo-mózgowa spowodowana zaburzeniami metabolizmu miedzi.
- fruktoza - utrata enzymu w wyniku złego wchłaniania fruktozy, jej nietolerancji, na skutek niedoboru białka transportera fruktozy.
Ustalono, że patologia opiera się na złożonej tubulopatii - grupie chorób, w których upośledzony jest transport substancji biologicznie czynnych w układzie rurkowym. Głównym ogniwem mechanizmu rozwoju zespołu Fanconiego jest defekt mitochondriów (magazynu energetycznego komórki) w cyklu kwasów trójkarboksylowych (cykl Krebsa), który jest kluczowym etapem oddychania komórkowego.
Etapy mechanizmu rozwoju choroby, gdzie każdy kolejny etap będzie konsekwencją poprzedniego, można przedstawić w następujący sposób:
- Defekt mitochondrialny, tubulopatia enzymatyczna.
- Naruszenie wchłaniania zwrotnego aminokwasów i enzymów w kanalikach nerkowych.
- Akumulacja kwasów ().
- Resorpcja kości (zniszczenie).
- Naruszenie odwrotnej absorpcji wapnia i potasu w kanalikach.
Komórki tracą zaopatrzenie w energię, co skutkuje poważnymi zaburzeniami metabolicznymi. Czynniki ryzyka obejmują:
- zatrucie metalami ciężkimi;
- toksyczne infekcje;
- przyjmowanie przeterminowanych antybiotyków tetracyklinowych;
- niedobór witaminy D;
- (naruszenie metabolizmu białek).
Klasyfikacja
Istnieją pierwotne (idiopatyczne) i wtórne postacie choroby Fanconiego. Forma pierwotna rozwija się w wyniku dziedziczenia wadliwego genu. Postać wtórna występuje przy innych chorobach wrodzonych, uwarunkowanych genetycznie.
Zespół wtórny może wystąpić na tle nabytych patologii:
- paraproteinemia - obecność nieprawidłowych ciał białkowych we krwi;
- - ciężkie zaburzenia, które rozwijają się wraz z uszkodzeniem kłębuszków nerkowych;
- kanalikowo-śródmiąższowe - grupa chorób nerek charakteryzująca się pierwotnym uszkodzeniem kanalików;
- nowotwór złośliwy(zespół paranowotworowy);
- w przypadku zatrucia;
- Poważne oparzenia.
Objawy
Zespół Fanconiego, którego objawy pojawiają się u dzieci do drugiego roku życia, ma dwie możliwości rozwoju, w zależności od parametrów klinicznych i laboratoryjnych:
- Pierwsza opcja charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, wyraźnym opóźnieniem w rozwoju fizycznym, złamaniami i deformacjami kości w wyniku hipokalcemii i złego wchłaniania w jelicie.
- Drugi wariant to stosunkowo łagodny przebieg, umiarkowane objawy opóźnienia rozwoju fizycznego, deformacje kostne przy prawidłowym poziomie wapnia, wchłanianie wapnia w jelicie mieści się w granicach normy.
Pierwsze objawy choroby u dzieci poniżej drugiego roku życia:
- gwałtowny spadek apetytu;
- niedobór masy ciała;
- letarg;
- (niestrawność spowodowana niedoborem energii białkowej);
- pragnienie;
- niskie ciśnienie krwi;
- (duża ilość moczu);
- temperatura podgorączkowa;
- wymiociny.
Te dzieci nie są w stanie chodzić w wieku pięciu lat.
W szczytowym momencie choroby w wieku pięciu lub sześciu lat pierwszym objawem będzie (rozmiękczenie kości), deformacje kości, paraliż związany z brakiem wapnia.
Po pojawieniu się pierwszych oznak następuje opóźnienie w rozwoju umysłowym i fizycznym. Uogólnione (rozprzestrzeniające się na całe ciało) odwapnienie objawia się zniekształceniami kończyn dolnych (koślawość - skrzywienie do wewnątrz, szpotawość - skrzywienie na zewnątrz), utratą napięcia mięśniowego, skrzywieniem klatki piersiowej, kości przedramion i barków. Brak fosforu u dzieci prowadzi do pojawienia się.
Wraz z postępem zespołu u dzieci, zaburzeniami widzenia, chorobami system nerwowy, moczowego i układ trawienny, choroby narządów laryngologicznych. Rzadko występują.
W przypadku zespołu Fanconiego u dorosłych osteomalacja występuje z powodu niedoboru minerałów i pierwiastków śladowych. Pacjenci skarżą się na ból kości, osłabienie mięśni, letarg, prawdopodobnie nasilony ciśnienie krwi, rozwój niewydolności nerek w przypadku braku terapii.
U dzieci młodym wieku nawet w pierwszych tygodniach życia mogą wystąpić objawy zespołu Wisslera-Fanconiego z powodu ciężkiego przebiegu Reakcja alergiczna. Patologia charakteryzuje się gorączką, rumieniową wysypką, uszkodzeniem stawów (zwykle rąk).
Diagnostyka
Aby zidentyfikować chorobę Fanconiego, stosuje się laboratoryjne i wizualne metody diagnostyczne. Biochemiczne badanie krwi ujawnia brak wapnia i fosforu, beta-2-mikroglobuliny (białka o niskiej masie cząsteczkowej). W moczu wykrywa się aminoaciduria (produkty metaboliczne aminokwasów), nerki (zaburzenia elektrolitowe), glikozurię (cukier w moczu), dużą ilość fosforanów, niedobór pierwiastków śladowych (sodu, wapnia, potasu, fosforu i innych) .
Ultrasonografia i MRI odgrywają ważną rolę w ocenie czynności nerek.
Badanie rentgenowskie kości pozwala na zbadanie budowy kości, wykrycie zaburzeń strukturalnych, stopnia osteoporozy, deformacji oraz ocenę opóźnienia wiekowego w rozwoju tkanki kostnej. W przypadku choroby Fanconiego radiografia ujawnia:
- gruba włóknista struktura kości;
- - zniszczenie nasadowej (chrzęstnej) płytki wzrostowej;
- struktura komórkowa i ostrogopodobne narośla w kości piszczelowej;
- i złamania - w późniejszych stadiach.
W badaniu emisji pozytonów (PET) wykrywa się nagromadzenie substancji radioizotopowej w strefach wzrostu kości pacjenta.
W materiale biopsyjnym stwierdza się naruszenie struktury kości, luki (zagłębienia patologiczne), słabą mineralizację.
W cukrzycy glukozo-fosforanowo-aminowej diagnostyka różnicowa z następującymi patologiami:
- cystynoza;
- glikogenoza;
- różne zespoły (niski, nerczycowy);
- szpiczak mnogi (złośliwa choroba krwi);
- nietolerancja fruktozy spowodowana czynnikiem genetycznym, inne choroby dziedziczne;
- stany wynikające z przeszczepu nerki.
Leczenie
Zespół Fanconiego leczy hematolog i genetyk. Przy nieprawidłowościach w budowie struktur nerek, ciężkim białkomoczu konieczna jest konsultacja z urologiem i nefrologiem, z zaburzeniami endokrynologicznymi - endokrynologiem, z zaburzeniami widzenia - okulistą.
Terapia ma na celu:
- eliminacja zaburzeń elektrolitowych, w szczególności kwasicy kanalikowej;
- korekta zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej;
- eliminacja objawy kliniczne(leczenie objawowe).
Kurs jest przepisywany potasem i preparatami wapnia, witaminą D ze stopniowym zwiększaniem dawki i dynamicznym badaniem krwi na zawartość fosforu i wapnia. Zalecana obfity napój i dieta. W żywieniu należy ograniczyć spożycie słonych potraw i soli, wprowadzić do diety mleko, suszone morele, suszone śliwki, soki owocowe. Przy normalizacji morfologii krwi można robić masaże, brać iglaste kąpiele.
Interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadku poważnych deformacji kości. Operację przeprowadza się ze stabilną remisją trwającą od półtora roku, co potwierdzają wskaźniki diagnostyczne i objawy kliniczne.
Bardzo ciężka komplikacja cukrzyca glukozo-fosforanowo-aminowa -. Przy ciężkim stopniu choroby zagrażającym życiu pacjenta wskazana jest hemodializa („sztuczna nerka”).
W przypadku niektórych rodzajów niewydolności nerek hemodializa jest wykonywana tymczasowo do czasu poprawy lub przywrócenia funkcji nerek. W innych przypadkach, przy nieodwracalnych procesach w nerkach, zabieg przeprowadza się na całe życie.
Dializa polega na przepuszczaniu krwi specjalny układ, gdzie są oddzielone od biopłynu substancje toksyczne które są usuwane za pomocą dializatu. Organizm zostaje uwolniony od toksycznych produktów rozpadu aż do następnego nagromadzenia.
Prognozy
Rokowanie zależy od choroby podstawowej, przeciwko której rozwinął się zespół. Jeśli choroba podstawowa jest nowotworem, jeśli zostanie skutecznie usunięta, rokowanie może być stosunkowo korzystne.
| Zespół de Toniego-Debre-Fanconiego | |
|---|---|
| ICD-10 | 72.0 72.0 |
| ICD-9 | 270.0 270.0 |
| OMIM | , , , , I |
| ChorobyDB | |
| Med Line Plus | |
| eMedycyna | ped/756 |
| Siatka | D005198 |
Fabuła
Typ dziedziczenia jest autosomalny recesywny, zidentyfikowano również autosomalną dominującą postać z genem zlokalizowanym na chromosomie 15q15.3. Ekspresyjność zmutowanego genu w stanie homozygotycznym jest bardzo różna. Istnieją sporadyczne przypadki z powodu świeżej mutacji. Uważa się, że choroba opiera się na genetycznie uwarunkowanych defektach fosforylacji enzymatycznej w kanalikach nerkowych (tubulopatia mieszana), niedoborze enzymów 2 i 3 kompleksu łańcucha oddechowego - dehydrogenazy bursztynianowej i oksydazy cytochromowej. Naukowcy klasyfikują tę chorobę jako chorobę mitochondrialną [ ] .
Patogeneza
Zmiany patologiczne są jednym z wariantów wtórnej nadczynności przytarczyc. Głównym ogniwem w patogenezie jest defekt enzymu mitochondrialnego w cyklu Krebsa, tubulopatia enzymatyczna, charakteryzująca się naruszeniem wchłaniania zwrotnego glukozy, aminokwasów, fosforanów i wodorowęglanów w kanalikach nerkowych. Utrata aminokwasów i wodorowęglanów przyczynia się do rozwoju kwasicy metabolicznej, wobec której wzrasta resorpcja tkanki kostnej i zmniejsza się resorpcja zwrotna potasu i wapnia w kanalikach nerkowych, co prowadzi do rozwoju hipokaliemii i hiperkalciurii. Utrata fosforu prowadzi do rozwoju krzywicy, a u starszych dzieci i dorosłych do osteomalacji.
Tak więc defekt enzymu mitochondrialnego w cyklu Krebsa prowadzi do zakłócenia procesów zaopatrzenia w energię reabsorpcji fosforanów, glukozy i aminokwasów w kanalikach nerkowych oraz wzmożonego ich wydalania z moczem - zaburzona jest równowaga kwasowo-zasadowa i metaboliczna kwasica i niedobór fosforanów przyczyniają się do niszczenia tkanki kostnej poprzez zmiany krzywicopodobne kośćca i osteomalację.
Obraz kliniczny
Pierwsze oznaki choroby pojawiają się w drugiej połowie życia - dzieci są ospałe, hipotroficzne, apetyt jest znacznie zmniejszony, obserwuje się wymioty, stan podgorączkowy, niedociśnienie, pragnienie, wielomocz, odwodnienie. Do drugiego roku życia tworzy się rozszerzony zespół objawów. Jeśli choroba objawia się w wieku 5-6 lat, to pierwszymi objawami są objawy osteomalacji, deformacji kości i porażenia hipokaliemicznego. Od drugiego roku życia ujawnia się opóźnienie w rozwoju fizycznym i intelektualnym, dochodzi do uogólnionego odwapnienia, objawiającego się deformacjami kości nóg (koślawość lub szpotawość), klatki piersiowej, przedramion i kości ramiennej oraz obniżeniem napięcia mięśniowego. Rentgen ujawnia deformacje kości, kręgosłupa, złamania, osteoporozę ogólnoustrojową o różnym nasileniu, ścieńczenie warstwy korowej kości rurkowatych, rozluźnienie stref wzrostu, opóźnienie tempa wzrostu tkanki kostnej od wieku paszportowego dziecka. Kości stają się kruche.
W badaniu laboratoryjnym stwierdza się normo- lub hipokalcemię, hipofosfatemię, podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej. W wyniku zmniejszenia wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów w kanalikach nerkowych obserwuje się kwasicę hiperchloremiczną na tle nadmiaru parathormonu i normo- lub hipokalcemii. W analizie biochemicznej moczu wykrywa się aminoacydurię, glukozurię (z normalne poziomy glikemia), natriuria, hipokalciuria na tle hiperfosfaturii.
W zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych wyróżnia się dwa warianty kliniczne i biochemiczne choroby:
- Pierwszy charakteryzuje się znacznym opóźnieniem w rozwoju fizycznym, ciężkim przebiegiem choroby z poważnymi deformacjami kości i często złamaniami kości, ciężką hipokalcemią (1,6-1,8 mmol/l) oraz zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie.
- Na drugi Odnotowuje się umiarkowane opóźnienie w rozwoju fizycznym, łagodny przebieg z niewielkimi deformacjami kości, normokalcemię i prawidłowe wchłanianie wapnia w jelicie.
Zaburzenia biochemiczne
- spadek poziomu wapnia we krwi;
- spadek poziomu fosforu we krwi;
- zwiększone poziomy fosfatazy alkalicznej;
- rozwój kwasicy metabolicznej (pH: 7,35…7,25; BE: −10…-12 mmol/l) z powodu defektu reabsorpcji wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych;
- normalne wydalanie wapnia z moczem;
- zwiększony klirens fosforanów w moczu, wchłanianie fosforanów w jelicie nie cierpi;
- rozwój cukromoczu (20-30 g/l i więcej);
- rozwój uogólnionej hiperaminoacydurii;
- naruszenie funkcji kwasicy amonowej - zmniejszenie kwasowości miareczkowania, wzrost pH moczu większy niż 6,0;
- rozwój hipokaliemii.
Konsekwencją choroby jest rozwój przewlekłej niewydolności nerek.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostykę różnicową zespołu de Toniego-Debre-Fanconiego przeprowadza się za pomocą
